Vstopnica 76
1. Punkcijska kateterizacija subklavialne vene, anatomske osnove, punkcijske točke (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerjeva tehnika punkcijske kateterizacije. 2. Možni zapleti.
1. Punkcijska kateterizacija subklavialne vene, anatomske osnove, punkcijske točke (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerjeva tehnika punkcijske kateterizacije.
Subklavialna vena leži spredaj od sprednje lestvične mišice. Vena se odlikuje po stalni lokaciji, njene stene so pritrjene v prostoru med prvim rebrom in ključnico, pokostnico teh tvorb in izrastki pete fascije. V zvezi s tem se subklavijska vena ne krči, njene stene se nikoli ne zrušijo. To omogoča izvajanje punkcije in kateterizacije subklavialne vene med hudo hipovolemijo (šok, velika izguba krvi). Visoka volumetrična hitrost krvnega pretoka v subklavialni veni preprečuje nastajanje krvnih strdkov in izgubo fibrina na katetru.Končni odsek subklavialne vene se nahaja v predskalenski fisuri. Aubanyak je predlagal uporabo subklavijsko veno za intravensko infuzijo in diagnostične postopke. Punkcija subklavialne vene je kirurški poseg, pri katerem opravimo perkutano punkcijo subklavialne vene in v njen lumen vstavimo kateter za dolgotrajno infuzijsko zdravljenje. Subklavialna vena je velika vena in je dobro povezana z okoliškimi tkivi, kar preprečuje kolaps med kolapsom.
Topografska in anatomska utemeljitev za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene
1. Subklavialna vena je nadaljevanje aksilarne vene in spada med glavne vene. Zato se vena odlikuje po stalni lokaciji.
2. Subklavialna vena prehaja med anterosuperiorno površino prvega rebra in zadnjo površino klavikule, njene stene so pritrjene na pokostnico teh formacij z izrastki pete fascije. V zvezi s tem se subklavijska vena ne krči, njene stene se nikoli ne zrušijo, kar omogoča izvedbo punkcije in kateterizacije med hudo hipovolemijo (šok, velika izguba krvi).
3. Visoka volumetrična hitrost pretoka krvi v subklavični veni preprečuje nastajanje krvnih strdkov in odlaganje fibrina na katetru.
4. Na spodnjem robu srednje tretjine ključnice sta subklavialna arterija in vena ločeni s sprednjo lestvično mišico. Arterija se odstrani iz vene, s čimer se izognemo pomotomu, da bi zadeli arterijo namesto vene.
5. Hkrati arterija ločuje veno od debla brahialnega pleksusa.
6. Nad klavikulo se vena nahaja bližje kupoli plevre, pod klavikulo pa je ločena od plevre s prvim rebrom.
Punkcijske točke subklavialne vene (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Najpogosteje se uporablja lokalna anestezija z raztopino novokaina. Pri otrocih poseg izvajamo v splošni anesteziji - anesteziji maske s ftorotanom.
Kateterizacija zgornje votle vene je sestavljena iz dveh korakov: punkcije subklavialne vene in vstavitve katetra v veno cavo. Vensko punkcijo lahko izvedemo s subklavialnim ali supraklavikularnim dostopom. Bolj priporočljivo je uporabiti desno subklavialno veno, saj pri punkciji leve subklavialne vene obstaja nevarnost poškodbe torakalnega limfnega voda, ki se izliva v venski kot na sotočju notranje jugularne in leve subklavialne vene.
Punkcija subklavijske vene se lahko izvede iz različnih točk: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniakova točka se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki ločuje notranjo in srednjo tretjino ključnice, Wilsonova točka je 1 cm pod ključnico vzdolž srednjeklavikularne črte, Gilesova točka je 1 cm pod ključnico in 2 cm navzven od ključnice. prsnica, Ioffejeva točka - na vrhu sternokleidomastoidnega kota, ki ga tvori zgornji rob klavikula in lateralni križ sternokleidomastoidne mišice (slika 26.1). Pogosteje se subklavialna vena punktira iz točke Aubaniak.
Punkcija subklavične vene. a - anatomske mejnike mesta punkcije, točke: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - smer igle.
Seldingerjeva tehnika punkcijske kateterizacije
Neuspeh kateterizacije zgornje vene cave skozi subklavijsko veno je najpogosteje posledica kršitve tehnike postopka. Za vstavitev katetra je treba uporabiti Seldingerjevo tehniko, tj. vstavitev katetra skozi vodilno žico. Vstavitev katetra skozi lumen široke igle spremlja večja travma vene, zato je njegova uporaba neustrezna (slika 26.2). Pri hipersteničnih in debelih bolnikih je najbolj primerna točka Aubaniak. Pri majhnih otrocih je treba iglo zaboditi na sredino črte, ki je običajno označena med vrhom pazduha in zgornji rob sternalnega konca klavikule proti njeni zadnji površini.
Kateterizacija subklavialne vene po Seldingerju. a - prehod vodnika skozi iglo; b - odstranitev igle; c - prehod katetra vzdolž vodila; d - pritrditev katetra.
| " |
A. Dostop do razdelka II subklavialna arterija
Kožni rez po B.V. Petrovskem (horizontalni rez dolžine 10 cm, 1 cm nad ključnico in od sredine vodoravnega reza v obliki črke T navzdol 5 cm) ali po Yu.Yu. Dzhanelidze (vodoravni rez, 1 cm stran od sternoklavikularni sklepi, vzporedni s ključnico in njeno sredino, nato 5 cm dolgi vzdolž deltoidno-prsnega žleba);
Disekcija fascije, pektoralis major, subklavialne mišice, žaganje ključnice in širjenje njenih koncev na straneh;
Po umiku subklavialne vene navzdol in freničnega živca medialno se sprednja lestvična mišica razdeli;
Subklavialna arterija leži med snopi brahialni pleksus in kupolo plevre, se previdno sprosti iz okoliških tkiv.
b. Dostop do tretjega segmenta subklavialne arterije.
Rez kože in podkožja vzdolž vodoravne črte, ki poteka vzporedno s ključnico in 1 cm nad njo od sprednjega roba trapezaste mišice do zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice;
Rez površinske fascije skupaj z mišico, ki napenja kožo vratu po celotni dolžini kožnega reza;
S pomočjo žlebaste sonde se odpre lastna fascija vratu, nato se razreže srednja fascija vratu med ključnico in spodnjim trebuhom omohioidne mišice;
Ko gremo po sprednji lestvični mišici navzdol na prvem rebru, subklavijsko arterijo najdemo s pulzacijo in jo izoliramo od tkiv.
Dostop do aksilarne arterije
A. Dostop do I in II oddelkov aksilarne arterije
kožni rez dolžine 5-7 cm, 1 cm pod in vzporedno s ključnico. Začetek reza mora ustrezati meji med notranjo in srednjo tretjino ključnice. Podkožno tkivo, površinsko fascijo in napeto mišico razrežejo;
Sprednja plošča je razrezana vzdolž žlebaste sonde
lastno fascijo prsnega koša, se lateralna safena vena roke sprosti iz fascije in umakne navzven. Velika prsna mišica je razrezana vzporedno s ključnico, njeni robovi so ločeni;
Posteriorna plošča pectoralis propria in klavipektoralna fascija se prerežeta, po čemer postane vidna mala prsna mišica;
Prvi segment subklavialne arterije se išče med prvim rebrom in notranjim robom male prsne mišice (snopi brahialnega pleksusa ležijo lateralno, subklavialna vena leži medialno, med temi tvorbami in posteriorno subklavijsko arterijo).
Drugi segment subklavialne arterije najdemo po disekciji vzporedno s ključnico male prsne mišice.
B. Dostop do tretjega segmenta subklavialne arterije
Neposreden dostop:
Kožni rez vzdolž nadaljevanja notranjega žleba rame od spodnjega roba velike prsne mišice do vrha aksilarne jame;
Razrežejo se podkožno tkivo in površinska fascija. Gosto aksilarno fascijo, pod katero leži aksilarna vena, razrežemo vzdolž žlebaste sonde. Aksilarna vena se topo izolira in potegne na stran, po kateri postane vidna aksilarna arterija.
Posredni dostop:
kožni rez dolžine 6-8 cm od vrha aksilarne jame do konveksnosti, ki jo tvori medialna glava mišice biceps brachii;
Disekcija podkožja, površinske fascije in fascialne ovojnice biceps brachii mišice. Potiskanje navzven notranja glava, disecirajte zadnjo steno fascialne vagine z žlebasto sondo in se osredotočite na mediani živec, je aksilarna arterija izolirana od tkiv.
Pristopi do brahialne arterije
A. Na rami:
Da bi se izognili stiskanju medianega živca pooperativna brazgotina, je priporočljivo izpostaviti brahialno arterijo ne tako, da naredite rez vzdolž projekcijske črte (notranji žleb rame), ampak tako, da stopite 1 cm od nje navzven, tj. skozi fascialno ovojnico biceps brachii mišice.
6 cm dolg rez kože, podkožja, površinske fascije;
Zarežemo sprednjo steno fascialne ovojnice biceps brachii mišice. Nato se mišica umakne navzven. Nato se z žlebasto sondo odpre zadnja stena fascialne ovojnice mišice biceps brachii, skozi katero je viden mediani živec, ki spremlja brahialno arterijo.
Brahialna arterija je izolirana od okoliških tkiv. pri čemer
Upoštevati je treba, da mediani živec:
v zgornji tretjini rame - leži zunaj brahialne arterije;
v srednji tretjini rame - prečka spredaj;
v spodnji tretjini rame - leži medialno od brahialne arterije.
b. V kubitalni fosi:
Kožni rez od sredine kožne gube fose olekranona do točke 4 cm nad medialnim kondilom humerus;
Saphenous vene so skrbno izolirane in umaknjene na straneh ali prečkane med ligaturami;
Ko najdejo spodnji rob aponeuroze mišice biceps brachii, ga prečkajo z žlebasto sondo. Brahialna arterija se nahaja med medianim živcem (nahaja se bolj medialno) in tetivo mišice biceps brachii (nahaja se bolj lateralno).
3.1.1 Arterijski pristopi
Oglejmo si dostop do arterij (karotidne, subklavialne, aksilarne, brahialne, iliakalne, femoralne, poplitealne), ki so najpogosteje dovzetne za travme in poškodbe – do 84 % vseh žilnih poškodb. Dostop do karotidne arterije
Skupna karotidna arterija (a.carotis communis) na desni izvira iz brahiocefalnega debla (truncus brachiocephalicus), na levi - iz aortnega loka. Deli se na notranjo karotidno arterijo (a. carotis interna), ki oskrbuje možganske hemisfere, hipofizo, zrklo, očesne mišice, mehke tkaninečelo in nos; in zunanja karotidna arterija (a.carotis externa), ki oskrbuje s krvjo vrat, glavo, obraz, žrelo, grlo, jezik in ščitnico.
Položaj bolnika: na hrbtu z oporo pod rameni, glava obrnjena na stran, nasprotna stran operacije.
Kirurški dostop: kožni rez vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice dolžine 10-12 cm, mišica se premakne posteriorno in navzven. Zunanji jugularna vena, ki se nahaja površinsko, po potrebi previjte. Notranja jugularna vena je premaknjena posteriorno. Skupna karotidna arterija se nahaja globlje in bolj medialno. Nervus vagus leži posteriorno od arterije (Riž. 9). Ko je ranjen skupna karotidna arterija vedno si je treba prizadevati rekonstruktivna kirurgija, Ker njegova ligacija ima "slab sloves" - umrljivost je do 54%, pri drugih žrtvah je verjetna cerebralna ishemija z različnimi stopnjami nevrološkega izpada. Teža pooperativni zapleti odvisno od stopnje kompenzacije kolateralnega krvnega obtoka - z odprtimi različicami Willisovega kroga ali ipsilateralne hipoplazije vertebralna arterija napoved je običajno pesimistična. "Vaskularni šiv skupne karotidne arterije je treba šteti za idealno operacijo" (A.A. Polyantsev, 1948).
|
|
riž. 10. Dostop do karotidnih arterij na desni: obrazna vena sdostop do notranjih ali zunanjih karotidnih arterij je mogoče podvezati
Subklavialna arterija (a. subclavia) na desni izvira iz brahiocefalnega debla (tr. brachiocephalicus), levo od aortnega loka. Oskrbuje s krvjo mišice in organe vratu, delno mlečno žlezo (a. thoracica interna), zgornji ud, hrbtenjačo in možgane (a. vertebralis).
Dostop je povezan s precejšnjimi tehničnimi težavami zaradi bližine brahialnega pleksusa, velikih žil brez kolapsa, plevralna votlina, lokacija arterije med ključnico in prvim rebrom. Zato je bilo predlaganih več kot 20
kirurški pristopi k subklavialni arteriji (po Akhutinu, Dzhanelidzeju, Dobrovolskaya, Petrovskem, Lexerju, Reichu itd.).
Položaj bolnika: s supraklavikularnimi, subklavialnimi in transklavikularnimi pristopi - na hrbtu z blazino, nameščeno pod rameni; med torakotomijo - na strani, ki je nasprotna intervenciji.
Kirurški dostop: da bi razkrili prvi odsek arterije, je bolje uporabiti posterolateralno torakotomijo v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru. Za izolacijo drugega in tretjega odseka lahko uporabite supraklavikularno (riž. 11) in subklavijo (riž. 12) dostopi.
Supraklavikularni pristop.
Kožni rez sega od sternoklavikularnega do akromioklavikularnega sklepa. Zadnji rob sternokleidomastoidne mišice je delno razrezan. Ne smemo pozabiti, da subklavialna vena leži bolj površinsko in medialno - v predskalenskem prostoru, brahialni pleksus in subklavialna arterija v interskalenskem prostoru. Brahialni pleksus leži globlje in višje od arterije. Za izolacijo drugega dela arterije je potrebno disecirati sprednjo lestvično mišico. NB! Na tej mišici leži frenični živec, ki se pri disekciji lestvične mišice zategne in premakne. Pri velikih hematomih ali anevrizmah klavikulo diseciramo v srednji tretjini, po potrebi reseciramo sternalni del klavikule (z naknadno implantacijo). 
riž. 11. Supraklavikularni dostop do subklavialne arterije (A),topografija subklavialne arterije (B), za dostop do arterijesprednje lestvične in sternokleidomastoidne mišicese lahko prekrižaN.B.!
- Ligacija arterije zelo redko povzroči gangreno (1-2%),
zahvaljujoč dobro razvitim anastomozam. - Posegi na arteriji subklaviji so zelo
so travmatične, saj so pogosto povezane s presekom oz
dezartikulacijo ključnice, izgubo krvi in jih je težko prenašati
bolan.
Dostop do subklavialne arterije
(nadaljevanje)
Subklavijski dostop.
Subklavialna arterija štrli do sredine klavikule.
Položaj pacienta: - na hrbtu z blazino, nameščeno pod zgornji del trup, ramena so dvignjena, okončina na strani reza je umaknjena.
Kirurški dostop: rez dolžine 8 - 10 cm se naredi vzporedno s ključnico 2 cm pod njo, tako da sredina reza ustreza projekciji žile, tj. je bil na sredini ključnice (riž. 12). Če je potrebno, se lahko rez razširi lateralno in navzdol po sulcus deltoideopectoralis. Izvede se plast za plastjo zareza, velika prsna mišica se razreže čez vlakna, vstopi v subpektoralni prostor, katerega zadnja stena globoka fascija prsni koš (f. clavipectoralis),
ki ga prebada v. cephalica, nn. thoracales anteriores in a. thoracoacromialis. Fascijo prerežemo, arterijo in veno podvežemo. Subklavialna vena se nahaja bolj površinsko vzdolž fascije, arterija se nahaja globlje in bočno, brahialni pleksus pa še globlje navzgor in stransko. Tako se subklavijska arterija nahaja med brahialnim pleksusom (zunaj) in subklavijsko veno (znotraj). Ligaturo je bolje namestiti pod arterijo s strani vene. NB!
Ligacija subklavialne arterije redko povzroči gangreno, vendar je možen vertebralno-subklavialni steal sindrom (ko je arterija ligirana proksimalno od izvora vertebralne arterije). 
riž. 12. Subklavijski pristop k desni subklavijiarterija (A), topografija subklavialne arterije (B, C, D) Dostop do aksilarne arterije
Aksilarna arterija (a. axilaris) je nadaljevanje subklavialne arterije (a. subclavia), oskrbuje s krvjo mišice prsnega koša in stranskega prsnega koša, mišice ramenski obroč, delno mlečna žleza, ramenski sklep.
Položaj bolnika:
Kirurški dostop: projekcija aksilarne arterije poteka vzdolž meje med sprednjo in srednjo tretjino aksilarne jame (Lisfranc), ki ustreza sprednji meji rasti las (Pirogov). Vzdolž projekcijske črte arterije se naredi kožni rez dolžine 8 cm. Aksilarna vena se nahaja najbolj površinsko, nato srednji živec (oblikovan ali v obliki ločenih debel, ki se povezujejo nad arterijo), globlje - arterija (riž. 13). Veliki živci (srednji, mišično-kožni, ulnarni, radialni) so tesno ob arteriji.
Neprojekcijski pristop - od sredine klavikule vzdolž sulcus deltoideopectoralis skozi fascia clavipectoralis - je povezan z delnim ali popolnim presekom velike in male prsne mišice in je bolj travmatičen kot projekcijski. NB!
- Poškodbo aksilarne arterije pogosto spremlja
poškodbe velikih živčnih debel (srednji živec,
ulnarni živec, radialni živec). - Če so poškodovani živčni debli, ostri
bolečina in odsotnost aktivna gibanja, ki posnema
kritična ishemija Zgornja okončina, in kasneje
možna je gangrena. - Živce je treba natančno pregledati in
treba zašiti živec. - Zlasti nevarna je ligacija aksilarne arterije (razvoj
gangrena) v spodnjem delu aksilarne jame - na meji z
brahialna arterija.
riž. 13. Dostop do aksilarne arterije na desni (A); topografijadesna aksilarna arterija (B)
Dostop do brahialne arterije
Brahialna arterija (a. brachialis) je nadaljevanje aksilarne arterije (a. axilaris). Oskrbuje ramenske mišice s krvjo. Največja veja je globoka brahialna arterija. V spodnji tretjini rame je razdeljen na ulnarno in radialno arterijo.
Diagnosticiranje poškodbe brahialne arterije praviloma ni težko.
Položaj bolnika: na hrbtu je roka abducirana pod pravim kotom in rotirana navzven.
Kirurški dostop: projekcija brahialne arterije je vzdolž notranjega roba dvoglave mišice. Srednji živec leži bolj površinsko (riž. 14), da bi se izognili njenemu vstopu v brazgotino, je predlagan dostop skozi ovoj dvoglave mišice, tj. Priporočljivo je narediti kožni rez 1-2 cm pred črto projekcije. Osrednji in periferni konci posode so skrbno izolirani, nato pa se odloči o vrsti operacije (rekonstrukcija ali ligacija). NB!
- Brahialna arterija ima povečano nagnjenost k krčem,
ki lahko povzroči resne motnje krvnega obtoka v
Zgornja okončina. - Med rekonstruktivnimi operacijami na brahialni arteriji
priporočljivo lokalna aplikacija raztopina novokaina in
raztopina papaverina - prekrivanje s prtički z raztopinami
po zaključku glavne faze operacije. - Če je potrebno podvezati arterijo ali jo poškodovati
arterij in ven, tudi z uspešno rekonstruktivno operacijo
na arterijah za preprečevanje mionevralne pomanjkljivosti
priporoča se profilaktična dekompresija
fasciotomija na podlakti. - Ligacija ene od arterij podlakti (ulnarna, radialna)
zelo redko vodi do gangrene.
|
|
in poteka vzporedno z dimeljskim ligamentom do sramne kosti (riž. 15). Po potrebi lahko rez nadaljujemo v ledveni del. Vzdolž reza razrežemo aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice. Notranje poševne in prečne mišice so premaknjene navzgor. Prečna fascija trebuha je razrezana in vstopi v ohlapno preperitonealno tkivo, ki se premakne navzgor skupaj s peritoneumom. Zunanja iliakalna arterija se nahaja na sprednji površini m.iliopsoasa. Arterija je izolirana navzgor in izpostavljena skupna iliakalna arterija. Vena z istim imenom (lahko poškodovana, ko je arterija izolirana) se nahaja posteriorno in navznoter od arterije. Poškodbe arterije pogosto povzročijo smrtno krvavitev, ker... retroperitonealno tkivo, kot "goba", absorbira kri (3-4 l), le pri nekaterih žrtvah opazimo razvoj posttravmatskih anevrizem. Splošno oblačenje iliakalna arterija skoraj vedno vodi do gangrene okončine ali smrti žrtve (do 73%). Pri poškodbi arterije je absolutno indicirana uporaba žilnega šiva. 
riž. 15. Ekstraperitonealni dostop do iliakalnih arterij (A),topografija iliakalnih arterij (B) Dostop do iliakalnih arterij
(nadaljevanje)
Notranja iliakalna arterija odhaja iz skupne iliakalne arterije in oskrbuje s krvjo medenične organe ("glavna" medenična arterija). Topografska anatomija kompleks arterij (riž. 16) - na ravni bifurkacije skupne iliakalne arterije sečevod leži pred notranjo iliakalno arterijo, zunanja iliakalna vena se nahaja zunaj arterije, notranja iliakalna vena pa znotraj. Najpogosteje moramo arterijo eno ali obe strani podvezati pri poškodbah glutealnih arterij, poškodbah medeničnega venskega pleksusa, atonična krvavitev, vertikalni zlomi medenice. Klinično opazovanje: bolnik N., 21 let, je prejel nožpoškodba glutealne arterije (od moža). Obilenzunanje in notranje krvavitve z veliko izgubo krvido 2 litra. Zunanja hemostaza je bila neuspešna. Sredinalaparotomija. Obsežen retroperitonealni hematom. Oblačenjenotranja iliakalna arterija na poškodovani strani ni privedla doustavljanje krvavitve. Ligacija arterije tudi na drugi strani.Hemostaza je dosežena. Odpuščen iz klinike. Po 3 letih sem prestopilnosečnost in v roku rodila zdravega otroka. Sklepi: 1. Kdajindicirana je neustavitev krvavitve iz medeničnih žildvostranska ligacija notranjih iliakalnih arterij, 2.
Možnosti kolateralne cirkulacije medeničnih organovpomembno (zlasti med mladimi).
Rane zunanja iliakalna arterija predstavljajo 1 - 4 % vseh žilnih poškodb, največkrat poškodovane skupaj z veno. Stopnja umrljivosti zaradi ligacije arterije je približno 50 %; vsi ti bolniki razvijejo gangreno noge, ki zahteva visoko amputacijo kolka. Pri poškodbi zunanje iliakalne arterije sta metodi izbora žilni šiv ali rekonstruktivna operacija. Arterijo lahko izpostavimo iz ekstraperitonealnega pristopa, če rez nadaljujemo v predel dimelj. Dostop do velikih arterijskih anevrizem običajno zahteva delitev dimeljskega ligamenta. Operacijo je treba opredeliti kot kompleksno. Skupna dolžina reza je približno 20 - 22 cm, večina je nad dimeljskim ligamentom, manjši je spodaj. 
riž. 16. Dostop do iliakalnih arterij (A), topografijaleva notranja iliakalna arterija (B)
N.B.!
Izolacijo notranje iliakalne arterije je treba opraviti v " najvišja stopnja previdno,« ker sečevod leži spredaj od notranje iliakalne arterije, je zunanja iliakalna vena zunaj arterije, notranja iliakalna vena pa navznoter.
Dostop do femoralne arterije
Femoralna arterija (a. femoralis) je nadaljevanje zunanje iliakalne arterije (a. iliaca externa). Oskrbuje s krvjo sprednjo trebušno steno, stegenske mišice, stegnenica, kolčni sklep, zunanjih genitalij.
Položaj bolnika: na hrbtni strani, Spodnja okončina rahlo zasukan navzven, pod kolenom je majhna blazinica.
Kirurški dostop: Canova projekcijska linija - od sredine dimeljske gube do notranji kondil boki. Za izpostavitev femoralne arterije V predel dimelj
kožni rez začnite 2 cm nad sredino dimeljske gube in vodite vzdolž projekcijske črte arterije. Dolžina reza je 8-10 cm, secira se pravilna fascija stegna. Arterija se nahaja zunaj vene (riž. 17). Po potrebi lahko rez nadaljujemo navzdol in navzgor - s prečnim presekom dimeljskega ligamenta. Po glavni fazi operacije je dimeljski ligament predmet obvezne obnove. NB! Pri moških spermatična vrvica meji na dimeljski ligament.
Za dostop do femoralne arterije v adduktorju (Hunterian)kanal Na srednji tretjini stegna vzdolž projekcijske črte naredimo rez dolžine 10–12 cm. Ovoj mišice sartorius se odpre in premakne navznoter, močna fascia lamina vastoadductoria je prerezana. N.saphenus se nahaja bolj površinsko, nato femoralna arterija, globlje pa je istoimenska vena. NB!
- Najbolj nevarne (gangrene) so poškodbe femoralne arterije
adductor (Gunterjev) kanal in proksimalno od izvora
globoka femoralna arterija. - Vse rane v predelu dimelj blizu nevrovaskularnega snopa
predmet revizije pod splošno anestezijo za pregled
arterijo in njeno obnovo, če je potrebno. Bolj pravilno je uporabiti aktivno taktiko, kot pa ignorirati rano na takšni lokaciji in nato pacienta podvrči kompleksna operacija za pulzirajoči hematom ali anevrizmo. 
riž. 17. Dostop do femoralne arterije (A): topografija desnofemoralna arterija (B), vene Delbejevega snopa so ligirane
Dostop do poplitealna arterija
Poplitealna arterija (a. poplitea) je nadaljevanje femoralne arterije (a. femoralis). Oskrbuje s krvjo kolenski sklep, mišice spodnje tretjine stegna in zgornje tretjine noge. V spodnji tretjini poplitealna fossa Razdeljen je na sprednjo in zadnjo tibialno arterijo, od slednje odhaja peronealna arterija.
Položaj bolnika: z zadnjim pristopom - na trebuhu, z dostopom skozi suprakondilarno foso (Joberjeva fosa) - na hrbtu z abduciranim in navzven rotiranim udom, majhna blazinica pod kolenom.
Kirurški dostop: razlikujemo med posteriornim pristopom (pogosteje se uporablja pri poškodbah poplitealnih žil) in pristopom skozi suprakondilarno foso (Jobertova fosa). Slednji dostop je manj uporaben pri poškodbah poplitealne arterije, ker daje omejene možnosti revizijo celotnega plovila, predvsem v distalni odsek. Za posteriorni dostop se uporabljajo bajonetni (bajonetni) rezi dolžine 10 - 12 cm. (riž. 18), ravni rezi, ki prečkajo linijo pregiba, niso priporočljivi, ker lahko nastanejo grobe brazgotine. Po disekciji nativne fascije se izpostavi tibialni živec, ena ali dve poplitealni veni se nahajata globlje in medialno, poplitealna arterija pa še globlje. Poplitealna arterija in istoimenske vene se nahajajo v sklepni fascialni ovojnici, izolacija arterije mora biti previdna, da ne poškodujete žil. NB!
Ligacija arterij noge praviloma ne vodi do gangrene
okončine.
Če je potrebno podvezati ali poškodovati arterije noge
poplitealnih arterij in ven, tudi z uspešnim
rekonstruktivna operacija na arteriji, za preprečevanje
mionevralna pomanjkljivost, preventiva
dekompresijska fasciotomija na nogi.
riž. 18. Dostop do desne poplitealne arterije: A -rez v obliki "bajoneta"; B - prerez na nivojukoleno; B - poplitealna fossa
Kirurška anatomija aksilarne žile in brahialni pleksus, dostop do aksilarne arterije, krožne poti krvnega pretoka po njeni ligaciji.
Aksilarna arterija je nadaljevanje subklavialne arterije. Projekcija: navpična črta vzdolž sprednjega roba poraščenega dela aksilarne jame. Razdeljen na 3 segmente: znotraj klavipektoralnega trikotnika, torakalnega trikotnika, inframamarnega trikotnika.
Sintopija: spredaj in medialno je vena, lateralno in zadaj je arterija, lateralno od arterije je živčni pleksus.
Veje arterije: lateralna torakalna arterija, sprednja in zadnja arterija, cirkumfleksni humerus, subskapularis (obdaja scapulo in torakodorzalno arterijo).
Vena nastane na ravni spodnjega roba velike prsne mišice iz medialne vene safene in dveh brahialnih ven.
Subklavijski pleksus znotraj prsnega trikotnika je sestavljen iz 3 snopov:
1. Stranski: lat pektoralni živec, lat koren srednjega živca, mišično-kožni živec (oddaja lateralni kožni živec podlakti).
2. Medialno: bakreni torakalni živec, bakrena korenina medianega živca, ulnarni živec, bakreni kožni živec rame, bakreni kožni živec podlakti.
3. Posterior: subskapularni, torakodorzalni, radialni, aksilarni živci. Dolgi torakalni živec iz infraklavikularnega dela brahialnega pleksusa inervira sprednjo serratus mišico.
Bezgavke: lateralno, medialno, posteriorno (subskapularno), centralno.
Cirkuferenčni pretok krvi- z anastomozo skapularne regije.
19. Topografija rame. Kirurška anatomija nevrovaskularnih snopov rame, kirurški pristopi do njih. Poti krožnega pretoka krvi po ligaciji brahialne arterije.
Rama je del prostega zgornjega uda, ki se nahaja med ramenskim obročem in komolcem.
Meje: zgornji - črta, narisana vzdolž spodnjega roba pectoralis major in latissimus mc, od spodaj, upognjen okoli robov deltoidne mišice. Spodnja je prečna črta, narisana 2 prečna prsta nad epikondilom rame. 2 utora: medialni in lateralni ulnarni, ki segata do ulnarne jame, lateralni utor med eminencem brahialne mišice in lateralno glavo tricepsa.
Plasti: koža je tanka, gibljiva, zlahka prepognjena, maščobne obloge - posamezno, vena lat safena na roki in vena bakrena safena na roki, bakreni kožni živec rame, zgornji lateralni kožni živec rame, posterior kožni živec rame in spodnji lateralni kožni živec brahialni živec, površinska fascija, brahialna fascija z lat-i in med-i septami, ramenske mišice in humerus.
Projekcija brahialne arterije vzdolž medialnega brahialnega žleba: začenši od robov mišic latissimus dorsi in pectoralis major, od sprednjega roba kosmatega dela aksilarne jame do sredine ulnarne jame. podružnica: globoka brahialna arterija v zgornji tretjini rame v brahiomuskularnem kanalu med lateralno in dolgo glavo tricepsa. Oddaja veje: mediano in radialno kolateralno arterijo.
Mišično-kožni živec inervira korakobrahialno mišico, brahialis in biceps na meji ulnarnega predela prehaja v lateralni kožni živec podlakti.
Ulnarni živec prehaja na meji zgornje in srednje tretjine v posteriorno mišično posteljo.
Ligacija pod globoko brahialno arterijo Anastomoza zgornje ulnarne kolateralne arterije z vejama radialne in ulnarne arterije.
Kirurška anatomija aksilarnih žil in brahialnega pleksusa, dostop do aksilarne arterije, poti krožnega krvnega obtoka po njeni ligaciji. - pojem in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "Kirurška anatomija aksilarnih žil in brahialnega pleksusa, dostop do aksilarne arterije, krožne poti krvnega pretoka po njeni ligaciji." 2017, 2018.
Izpostavljenost subklavialne arterije in brahialnega pleksusa. Poškodbe subklavialne arterije so povezane s pomembno izgubo krvi in nastankom velikega hematoma. Zato je potreben širok dostop, za katerega ključnico presekamo ali reseciramo. Najpogosteje se uporablja obokani rez Dzhanelidze ali Petrovsky v obliki črke T (slika 235).
Spletni dostop Džanelidze. Bolnik leži na hrbtu. Roko premaknemo vstran in potegnemo navzgor. Rez se začne 2 cm od sternoklavikularnega sklepa, poteka spredaj od klavikule do korakoidnega odrastka lopatice, nato pa se nadaljuje po sulcus deltoideopectoralis. Odrežemo kožo, fascijo, delno veliko prsno mišico in pokostnico ter z rašpo izpostavimo ključnico. Slednje prežagamo z žično žago. Robovi ključnice so ločeni s kavlji. Posteriorna plast periosteuma in subklavialna mišica se nadalje disecirajo. V globini rane najdemo veliko subklavijsko veno, ki prehaja v spatium antescalenum (spredaj od sprednje lestvične mišice), nato pa se subklavialna arterija nahaja bočno in globlje. Še bolj lateralno je brahialni pleksus.
Operativni dostop Petrovskega. Rez v obliki črke T. Vodoravni del reza, dolžine 12 cm, poteka vzdolž sprednje površine ključnice, navpični del se spušča 5-6 cm navzdol od sredine vodoravnega dela. Ključnica je bodisi odžagana (kot
je bilo navedeno zgoraj), ali pa se njegov sternalni del resecira subperiostalno. Če je subklavialna arterija ligirana, se razvije kolateralna cirkulacija zaradi anastomoz transverzalne vratne arterije s cirkumfleksno skapularno arterijo, sprednjo in zadnjo arterijo, cirkumfleksnega humerusa s cirkumfleksno skapularno arterijo, pa tudi notranje torakalne arterije z vejami aksilarno arterijo.
Podobno se izvede dostop do brahialnega pleksusa, ki se, kot je navedeno zgoraj, nahaja lateralno in globlje od subklavialne arterije.
Izpostavljenost aksilarne arterije in vej brahialnega pleksusa. Projekcijsko linijo reza je predlagal N. I. Pirogov in poteka vzdolž sprednjega roba lasišča aksilarne jame. Znane so tudi projekcijske črte Lisfranca (na meji sprednje in srednje tretjine širine aksilarne jame) in Langenbecka. Slednji je nadaljevanje sulcus bicipitalis medialis v aksilarno foso.
Pirogov operativni dostop. Bolnik leži na hrbtu. Pod pas zgornje okončine je nameščena blazina, ud pa je umaknjen pod ravnim kotom. Rez se naredi vzdolž konveksnosti mišice coracobrachialis, to je 1 cm naprej od projekcije aksilarne arterije (krožno, da se izognemo poškodbi medialne aksilarne vene). Dolžina reza je 6-8 cm, koža se razreže, podkožnega tkiva, površinska fascija. Odrežemo pravo fascijo, ki tvori ovoj za mišico coracobrachialis in kratko glavo mišice biceps brachii. Mišice so abducirane spredaj. S sondo
secirajo tanko zadnjo steno vagine teh mišic (sl. 236).
Pri ligiranju aksilarne arterije se obnovi kolateralna cirkulacija zaradi anastomoz prečne arterije vratu (iz A. subclavia) s cirkumfleksno skapularno arterijo (iz A. axillaris) in medrebrnih vej notranje torakalne arterije s stransko torakalna arterija.
Srednji živec leži spredaj od arterije. Za razkritje radialnega živca je potrebno dvigniti vse komponente nevrovaskularnega snopa in najti njegovo deblo za aksilarno arterijo. Slednji se nahaja na tetivi mišice latissimus dorsi. Tu se na zadnji steni aksilarne jame pri štirikotnem foramnu nahaja aksilarni živec (n. axillaris). Ulnarni živec se nahaja medialno od aksilarne arterije.
Izpostavljenost radialnega živca v srednji tretjini rame (posteriorna mišična postelja). Bolnik leži na trebuhu, njegova roka je pomaknjena na stran. Naredi se rez kože, podkožja, površinske fascije dolžine 10-12 cm vzdolž črte, ki povezuje
ki povezuje sredino zadnjega roba deltoidne mišice s spodnjo tretjino zunanjega žleba mišice biceps brachii. Prerežejo lastno fascijo in prodrejo v režo med glavama mišice triceps brachii in na dnu reza - med mišicama brachialis in brachioradialis. Ko se robovi rane razmaknejo, so v majhni plasti tkiva vidni radialni živec, ki leži na kosti, in globoke žile rame.
Izpostavljenost brahialne arterije in medianega živca v srednji tretjini rame. Projekcijska linija nevrovaskularnega snopa poteka vzdolž sulcus bicipitalis medialis.
Spletni dostop. Brahialni arteriji se približamo krožno, tako da naredimo rez 1 cm navzven od projekcijske črte, to je vzdolž konveksnosti trebušne mišice biceps brachii. Razrežemo kožo, podkožje in površinsko fascijo. S pomočjo sonde se odpre sprednja stena biceps vagine. Mišica se potegne navzven. Skozi tanko zadnjo steno vagine je viden srednji živec, ki se nahaja na arteriji (slika 237). Sredina
Novi živec se previdno umakne in brahialna arterija se izolira.
Izpostavljenost brahialne arterije in medianega živca v kubitalni fosi. Projekcijska linija reza je narisana od točke, ki leži 2 cm nad medialnim epikondilom humerusa, skozi sredino komolca do zunanje strani podlakti.
Spletni dostop. Rez je narejen vzdolž projekcijske črte, tako da njegova sredina ustreza sredini komolca (slika 238). Dolžina reza je 5-7 cm, secira se koža, podkožno tkivo, površinska in intrinzična fascija rame. S pomočjo sonde odpremo aponevrozo m. bicipitis brachii, katerega vlakna se nahajajo prečno na linijo kožnega reza. Brahialna arterija se nahaja pod kito na notranjem robu m. biceps brachii, srednji živec - navznoter od arterije. Kolateralna cirkulacija se razvije skozi arterijsko mrežo komolčni sklep- anastomoze med kolateralnimi in rekurentnimi arterijami. Pri povezovanju brahialne arterije nad izvorom globoke arterije ramena opazimo gangreno okončine v 3-6% primerov.
čaji Zato si je treba prizadevati za ligacijo žile (če je mogoče) pod izvorom a. profunda brachii. Ligacija brahialne arterije v kubitalni fosi običajno ne povzroči motenj krvnega obtoka.
Izpostavljenost ulnarne arterije in živca v srednji tretjini podlakti. Projekcijska linija (Pirogova linija) nevrovaskularnega snopa poteka od medialnega epikondila humerusa do pisiforma.
Spletni dostop. Vzdolž projekcijske črte se naredi 5 cm dolg rez (slika 239). Razrežemo kožo, podkožje in površinsko fascijo. Pravo fascijo prerežemo po žlebasti sondi nad površinsko upogibalko prstov in prodremo v prostor med njo in ulnarisno upogibalko. Po disekciji globoke plasti fascije proprie se površinski fleksor prstov potegne naprej in navzven in ulnarna arterija je izpostavljena. Kolateralna cirkulacija se razvije skozi radialno arterijo. Enak pristop se uporablja za ulnarni živec, ki se nahaja medialno od arterije.
Izpostavljenost ulnarne arterije in živca v spodnji tretjini podlakti. Projekcija-
Linija nevrovaskularnega snopa poteka od medialnega epikondila humerusa do pisiforma. Vzdolž projekcijske črte se naredi 5-6 cm dolg rez (slika 240). Izrežemo kožo, podkožje, površinsko in intrinzično fascijo. S topim kavljem potegnemo tetivo flexor carpi ulnaris spredaj in tako izpostavimo ulnarno arterijo. Ulnarni živec se nahaja medialno od arterije.
Izpostavljenost radialne arterije in površinske veje radialnega živca v srednji tretjini podlakti. Projekcijska linija (Pirogova linija) nevrovaskularnega snopa poteka od sredine komolca do stiloidni proces polmer, ali do pulzne točke radialne arterije.
Spletni dostop. Vzdolž projekcijske črte se naredi 5-7 cm dolg rez (slika 241). Izrežite kožo, podkožje
vlakna, površinska fascija. Premaknejo se kožni živci in lateralna vena safena na roki (v. cephalica). Lastno fascijo razrežemo s sondo in arterijo najdemo v radialnem žlebu. Nahaja se lateralno od radialne arterije površinska veja radialni živec. Kolateralna cirkulacija se razvije skozi ulnarno arterijo.
Izpostavljenost radialne arterije v spodnji tretjini podlakti. Projekcijska linija je enaka. Vzdolž projekcijske črte se naredi 5-7 cm dolg rez (slika 242). Izrežemo kožo, podkožje, površinsko in intrinzično fascijo podlakti. V radialnem žlebu najdemo arterijo.
Izpostavljenost površinskega dlanskega loka po V. N. Shevkunenko. Smer linije reza poteka od pisiformne kosti do dlančno-digitalne gube kazalca (II) prsta.
Spletni dostop. Na sredini dlani z ostro iztegnjeno roko naredimo zarez dolžine 3-5 cm vzdolž označene črte. Koža, podkožno tkivo se razrežejo, skozi sondo se razkrije palmarna aponevroza. Po disekciji aponeuroze se odpre dlančni lok (slika 243).
Različice površinskega palmarnega loka podrobno opisuje V. N. Shevku-
nenko V 32% primerov je lahko odsoten. Raznolikost strukture arterijskega loka je odvisna od stopnje sodelovanja v njem vsake od dveh žil, ki ga tvorita.
