КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕЦА. По време на физиологичното раждане количеството кръвозагуба в следродилния период и в началото следродилен периодне надвишава 0,5% от телесното тегло (физиологична загуба на кръв). Загуба на кръв, съответстваща на 0,6% от телесното тегло или повече, се счита за патологична. Кървенето по време на периода на разширяване на маточната шийка и периода на експулсиране на плода може да бъде причинено от частично преждевременно отлепване на плацентата, предлежание на плацентата или руптура на матката. В следродилния период и ранния следродилен период кървенето е свързано с хипо- и атонично състояние на матката, частично плътно прикрепване или плацента акрета; може да възникне в резултат на нарушения на хемостазата (вродени или придобити), разкъсвания на тялото и шийката на матката, влагалището и перинеума.

Кървенето, свързано с понижен тонус (хипотония) на миометриума в следродовия и ранния следродилен период, се нарича хипотонично; със загуба на тонус (атония) на миометриума - атоничен. Тези кръвоизливи могат да се наблюдават при дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума във връзка с предишни раждания, аборти (особено сложни), операции на матката, ендометрит, хориоамнионит. Кървенето се насърчава от недоразвитие на матката, хипофункция на яйчниците, прекомерно разтягане на миометриума с голям плод, полихидрамниони и множество плодове. Хипо- и атония на миометриума може да възникне поради прекомерно раждане, продължително раждане, грубо принудително управление, под влияние на редица лекарства, използвани за стимулиране на раждането и анестезия, както и по време на операции по раждане (налагане на акушерски форцепс, екстракция на плода от тазовия край и др.). Контрактилната функция на миометриума в следродовия период може да бъде намалена поради нарушаване на процеса на отделяне на плацентата (ако тя е плътно прикрепена или нараснала), задържане на отделената плацента и нейните части в матката.

от клинична картинаИма два вида хипотонично кървене. Първият се характеризира с незначителна първоначална кръвозагуба, повтарящи се малки кръвоизливи, в интервалите между които тонусът на миометриума временно се възстановява в отговор на консервативно лечение. Пациентът първоначално се адаптира към прогресивна хиповолемия, кръвното налягане остава нормално, леко изразено, кожата е бледа. При недостатъчно лечение прогресира нарушението на контрактилната функция на миометриума и се увеличава обемът на загубата на кръв. Ако количеството на загубата на кръв е 25-30% от обема на циркулиращата кръв или повече, състоянието се влошава рязко, симптомите на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация се увеличават. При втория вариант на хипотоничното кървене е обилно от момента на началото му, матката е отпусната (атонична) и слабо реагира на лекарства, които повишават нейния тонус и контрактилна активност, както и на външен масажи ръчна проверка. Хиповолемия, симптоми на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация прогресират бързо.

Често кървенето в следродовия период е свързано с нарушение на отделянето на плацентата поради частичното й плътно прикрепване или частично натрупване. Плацентната имплантация се образува, когато базалната децидуална (отпадаща) мембрана на матката изтънява, което кара плацентните власинки да проникнат по-дълбоко в нея от обикновено (но не достигат до миометриума). Това обикновено се наблюдава в определени области на плацентата (частично плътно прикрепване на плацентата). Причините за плътното прикрепване на плацентата са предишни аборти и усложнени такива, възпалителни заболяванияженските полови органи и т.н. Процесът на отделяне на плацентата в следродилния период в този случай е нарушен и протича неравномерно (области, свободни от плацентата, се редуват с области, където плацентата е плътно прикрепена). Това води до нарушаване на ретракцията на матката и кървене от зейналите съдове на плацентарната област, свободна от плацентата.

Плацента акрета възниква в резултат на проникване на неговите власинки в миометриума или в неговата дебелина. Placenta accreta се улеснява от имплантиране на оплодената яйцеклетка в областта на провлака и шийката на матката, ендометриума поради хирургични интервенции(цезарово сечение, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания, кюретаж на маточната лигавица), предишен ендометрит, субмукоза и др.

В зависимост от дълбочината на проникване на плацентарните вили се разграничават три варианта на плацентата. Плацента акрета (accreta placenta): плацентните власинки са в контакт с миометриума, без да проникват в него или да нарушават неговата структура; placenta increta (врастнала плацента): плацентните власинки проникват в миометриума и нарушават структурата му; placenta percreta (покълнала плацента): вилите растат в миометриума до цялата дълбочина до висцералния перитонеум. При пълно срастване плацентата се слива с миометриума по цялата си дължина, с частично срастване само в определени области, което води до маточно кървене в следродовия период.

Частичното прирастване и частичното плътно прикрепване на плацентата допринасят за развитието на хипотония на матката, което от своя страна води до повишено маточно кървене. При частична акрета на плацентата бързо се развива хеморагичен и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Няма признаци на отделяне на плацентата в следродовия период с плацента акрета и тясно прикрепване.

В случай на кървене в следродилния период и ранния следродилен период, за да се изключат разкъсванията на шийката на матката и влагалището, е необходимо да се изследват с помощта на вагинален спекулум (разкъсванията се зашиват след освобождаване на плацентата). При поява на кървене поради задържане на плацентата или нейни части в матката, спешно обща анестезияизвършете ръчно отделяне на плацентата (ако е здраво закрепена), последвано от освобождаване на плацентата или ръчно отстраняване на части от плацентата, които не са свързани със стената на матката. При здраво закрепване плацентата се отлепва добре от стената на матката. Опитът за ръчно отделяне на плацентата по време на нейното натрупване води до обилно кървене, плацентата се откъсва на парчета, не се отделя напълно от стената на матката. В този случай е необходимо незабавно да спрете по-нататъшните опити за отделянето му и спешно да извършите операция: суправагинална ампутация на матката (при липса на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) или хистеректомия (ако се развие този синдром).

След ръчно отделяне на плацентата и изолирането й от матката, ръчно отстраняване на плацентата и частите й, задържани в матката, трябва да се направи мануален преглед на матката - с ръка, поставена в нейната кухина, да се провери пълнотата на изпразване на матката и състоянието на нейните стени.

Кюретажът на маточната кухина при родилки със съмнение за задържане на части от плацентата е много травматичен за следродилната матка. Тази операция може да доведе до нарушение на контрактилната функция на матката, нарушено образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата и инфекция. В модерна клиника, след отстраняване на плацентата или части от нея, ехография, при което се определя пълнотата на изпразване на матката.

При хипотонично кървене в ранния следродилен период, което не е свързано със задържане на плацентата или нейните части в матката, се използват средства, които повишават тонуса и контрактилната активност на миометриума (метилергометрин, простагландинови препарати и др.) И външен масаж на матката. посочено. Ако парентерално приложениесредства, които стимулират мускулите на матката и външният масаж на матката са неефективни, необходимо е незабавно да се започне мануален преглед на матката и нежен външно-вътрешен масаж (пръстите на ръката, поставена в матката, се свиват в юмрук , другата ръка масажира матката отвън).

Ако няма ефект от употребата на лекарства, които стимулират мускулите на матката, ръчно изследване на матката и нейния външно-вътрешен масаж, суправагинална ампутация на матката (при липса на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) или хистеректомия (ако това се развива синдром).

Едновременно с мерките, насочени към спиране на кървенето, е необходимо да се извърши попълване на загубата на кръв и други мерки за възстановяване на нарушените жизнени функции. важни функции.

Ако има кървене по време на раждане навън АГ болницанеобходимо е спешно да се достави пациентът в родилния дом. Транспортирането се извършва на носилка. В случай на кървене в следродилния и ранния следродилен период, за да го спрете временно по време на транспортиране, трябва да натиснете коремната аорта с юмрук. Преди да започне транспортирането, е необходимо да се осигури постоянен достъп до венозна системаи интравенозно инжектирайте 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml (5 единици) хифотоцин (за хипотония на матката), аскорбинова киселина(2-3 ml 5% разтвор), аналептични лекарства (1 ml кордиамин или 3 ml 1,5% разтвор на етимизол). В същото време, в случай на хипотония на матката, препоръчително е да се приложат 1 ml 0,02% разтвор на ергометрин малеат интрамускулно. Необходима е инфузия на кръвозаместващи разтвори, която продължава и по време на транспортирането.

Предотвратяването на хипотонично (атонично) кървене по време на раждане се състои в неговото рационално и внимателно управление (регулиране на раждането, изключване на методите за грубо принудително раждане, правилно управление на следродовия период). Продължителността на следродовия период не трябва да надвишава 20 - 30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата рязко намалява и възможността за хипотонично кървене се увеличава. За предотвратяване на кървене по време на раждане са предложени следните мерки: в момента на изригване на главата на плода на родилката се инжектират мускулно 1 ml 0,02% метилергометрин; активна изчакваща тактика за управление на плацентарния период на раждане: ако няма признаци на отделяне на плацентата, 1 ml окситоцин се инжектира интравенозно в 20 ml 40% разтвор на глюкоза 20-25 минути след раждането на плода; ако след още 10-15 минути плацентата не се отделя, продължете с ръчното й отстраняване (появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази операция, независимо от времето, изминало след раждането на плода) .

Маточен следродилен кръвоизлив - този термин се използва най-често сред родилките, когато има кърваво течение в края на раждането. Много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за нормална и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.

За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на жената, в който тя обяснява продължителността и особеностите на следродилния период, а също така насрочва планирано посещение при гинеколога, обикновено след 10 дни.

Характеристики на следродилния период

Продължителност на следродилното кървене

При нормалното протичане на този период кръвотечението обикновено може да се наблюдава за не повече от 2-3 дни. Това естествен процес, което в гинекологията обикновено се нарича лохия.

Както много хора знаят, раждането завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на бебето се откъсва от вътрешната обвивка на матката и се извежда през родовия канал. Съответно в процеса на отделяне се образува значителен размер. повърхност на раната, което отнема време, за да се излекува. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана в вътрешна обвивкаматка, докато заздравее.

В първите дни след раждането на детето лохиите се появяват като кръв с парченца децидуа. Освен това, когато матката се свива и се връща към предишния си размер, тъканната течност и кръвната плазма се добавят към секретите, а слузът с левкоцити и частиците от децидуата също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно, а след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено първоначално става жълтеникав.

Заедно с цвета на изхвърлянето, неговата интензивност също се променя към намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията продължи, засили се или стане по-кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Промени в матката и шийката на матката

Самата матка и нейната шийка също претърпяват етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката зараства, а самата матка се свива до стандартни (пренатални) размери; освен това се образува шийката на матката.

Най-изразеният стадий на инволюция (обратно развитие) на матката настъпва през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането фундусът на матката може да се напипа в областта на пъпа и след това, благодарение на нормалната перисталтика, матката ежедневно се спуска с 2 сантиметра (ширината на един пръст).

Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. До около 10 дни след раждането фундусът на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. При гинекологичен преглед може да се установи, че матката е с размер на 9-10 седмица от бременността.

Паралелно с този процес протича образуването на шийката на матката. Цервикалният канал постепенно се стеснява и след 72 часа става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешният фаринкс, а след това външният фаринкс. Пълното затваряне на вътрешния фаринкс става в рамките на 10 дни, докато външният фаринкс изисква 16-20 дни.

Как се нарича кръвоизлив след раждане?

Ако кървенето настъпи 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.

Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава се нарича ранна.

Следродилният кръвоизлив е сериозно акушерско усложнение, което може да причини смъртта на родилка.

Тежестта на кървенето зависи от количеството на загубата на кръв. Здравата родилка губи около 0,5% от телесното си тегло по време на раждането, докато при гестоза, коагулопатия и анемия тази цифра пада до 0,3% от телесното тегло. Ако в ранния следродилен период се загуби повече кръв (от изчисленото количество), се говори за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавни реанимационни мерки, а в някои случаи се налага и операция.

Причини за следродилно кървене

Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.

Хипотония или атония на матката

Това е един от основните фактори, провокиращи кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие, атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не може да се лекува с консервативна терапия. Развива се кървене, което е свързано с нарушен тонус на матката ранен периодслед раждане. Намаляването на тонуса на матката може да бъде причинено от един от следните фактори:

загуба на миометриума при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормално свиване;

силна умора мускулни влакна, което може да бъде причинено от бързо, бързо или продължително раждане, нерационално използванередуциращи агенти;

прекомерно преразтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.

Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:

DIC синдром от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);

хронични екстрагенитални заболявания, гестоза;

аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);

аномалии на родовите сили;

усложнения при бременност;

патологични състояния на матката:

• свръхразширение на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);

  структурно-дистрофични промени ( голям бройанамнеза за раждане, възпаление);

  постоперативни възли на матката;

  дефекти в развитието;

  миоматозни възли;

ранна възраст.

Нарушения на отделянето на плацентата

След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесионен), през който плацентата се отделя от маточната стена и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, затова е задължителен Специално вниманиене само родилките, но и медицинският персонал на родилното отделение. След раждането мястото на бебето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на останки в матката. Такива остатъчни ефекти могат впоследствие да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.

Казус: през нощта в отделение по хирургияПриета е млада жена с едномесечно дете, което се разболя. Докато детето беше подложено на операция, майката на обилно кървене, заради което сестрите веднага извикали гинеколога, без да се консултират с хирурга. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. На рецепцията в предродилна клиникатя беше на 10 дни от раждането и всичко беше наред, а кървенето, според нея, беше причината за стреса поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмици, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал позволява свободно един пръст да премине през него и изхвърля кръв и парченца плацентарна тъкан. Наложи се спешен кюретаж, при който се отстраняват лобули от плацентата. След процедурата жената е предписана инфузионна терапия, добавки с желязо (хемоглобинът, естествено, беше понижен), антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.

За съжаление, такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често явление. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил детето. Защото е пропуснал, че плацентата е лишена от определен дял или по принцип е допълнителен лоб, който съществува отделно от мястото на детето, и не е взел необходимите мерки в такива случаи. Но както казват акушер-гинеколозите: „Няма плацента, която да не може да се сгъне“. С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, но си струва да запомните, че лекарят е само човек, а не рентгенов апарат. В добро родилни домовеКогато родилката се изписва, тя се подлага на ултразвуково сканиране на матката, но за съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Колкото до пациентката, тя пак щеше да има кървене, само че в конкретния случай то беше провокирано от силен стрес.

Травми на родовия канал

Акушерската травма играе важна роля в развитието на следродилен кръвоизлив (обикновено в първите няколко часа). Ако има обилно течение с кръв от родовия каналАкушер-гинекологът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде компрометирана в:

• маточна шийка;

  влагалището.

Понякога руптурата на матката е толкова дълга (степен 3 и 4), че се разпространява в долния сегмент на матката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на процеса на експулсиране на плода (например по време на бързо раждане) или в резултат на медицински процедури, които се използват по време на екстракцията на детето (прилагане на вакуумен ескохлеатор, акушерски форцепс).

След цезарово сечениеПоявата на кървене може да бъде причинена от нарушение на техниката при налагане на конци (например разминаване на конците на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение към това, в постоперативен периодМоже да се появи кървене, провокирано от предписването на антикоагуланти (намаляват съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждат кръвта).

Разкъсването на матката може да бъде причинено от следните фактори:

тесен таз;

стимулиране на труда;

акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);

използване на вътрематочни контрацептиви;

аборти и кюртаж;

белези по матката в резултат на предишни хирургични интервенции.

Болести на кръвта

Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на коагулацията, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:

хипофибриногенемия;

болест на фон Вилербранд;

хемофилия.

Също така е невъзможно да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).

Клинична картина

Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор от медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всяка минута и не е факт, че наблизо ще присъства лекар или акушер. Атоничен и хипотензивно кървенепродължете по два начина:

кървенето веднага е масивно. В такива случаи матката е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контракционни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), родилката трябва да бъде оперирана незабавно;

кървенето има вълнообразен характер. Матката периодично се свива и след това се отпуска, така че кръвта се освобождава на порции, по 150-300 ml всяка. Външният масаж на матката и контрактилните лекарства имат положителен ефект. Но в определен момент кървенето се увеличава, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват описаните по-горе усложнения.

Възниква въпросът: как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на отделянето (лохии) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина незабавно да се свържете с гинеколог:

Секреция с неприятна миризма

Остра или гнойна миризма на изхвърляне и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че се е развил възпалителен процес в матката или ендометрит. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или висока температура също може да ви алармира.

Силно кървене

Появата на такова изхвърляне, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде незабавно или периодично, а в изхвърлянето може да има кръвни съсиреци. Кръвта в изхвърлянето може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Също така страда общо състояниездравето на пациента. Появяват се замаяност, слабост, учестено дишане и сърдечен ритъм, жената може да почувства постоянно втрисане. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.

Силно кървене

Ако възникне достатъчно масивно кървене, трябва незабавно да се обадите линейка. За да определите самостоятелно степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час, ако има няколко от тях, трябва да посетите лекар. В такива случаи е забранено да отидете на гинеколог сами, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.

Спиране на отделянето

Също така не може да се изключи такъв сценарий като внезапно спиране на изхвърлянето, това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.

Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. Ако има някакво отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.

Лечение

След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на развитието на ранен следродилен кръвоизлив.

Родилката е оставена в родилна зала

Намиране на жена в родилно отделениев рамките на 2 часа след края на раждането е необходимо, за да се вземат навреме спешни мерки при евентуално кървене. През този период жената е под наблюдението на медицински персонал, който следи пулса и кръвното налягане, количеството на кървенето, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, това състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.

Изпразване на пикочния мехур

След като раждането приключи, урината се отстранява от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълно освобождаване Пикочен мехур, който когато е пълен може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.

Проверка на плацентата

След раждането на бебето акушерът трябва задължителенпрегледайте го, за да изключите или потвърдите целостта на плацентата, да определите наличието на нейните допълнителни лобули, както и възможното им отделяне и задържане в маточната кухина. Ако има съмнение за целостта, извършете ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:

ръчен масаж на матката на юмрук (много внимателно);

отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацента;

преглед за руптура и други наранявания на матката.

Прилагане на утеротоници

След раждането на бебето лекарства, които свиват матката (метилергометрин, окситоцин), се прилагат интравенозно и понякога интрамускулно. Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейната контрактилност.

Изследване на родовия канал

Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в анамнезата. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под местна упойка.

Алгоритъм на действие при наличие на ранен следродилен кръвоизлив

Ако се наблюдава повишено кървене през първите два часа след края на раждането (500 ml или повече), лекарите извършват следните мерки:

външен масаж на маточната кухина;

студенина в долната част на корема;

интравенозно приложение на утеротоници в повишени дози;

изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).

За да извършите масаж, поставете ръката си върху дъното на матката и внимателно извършвайте притискащи и отпускащи движения, докато тя се свие напълно. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.

Ръчен масаж на матката

Провежда се под обща анестезия. В маточната кухина се вкарва ръка и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В същото време другата ръка отвън извършва масажиращи движения.

Тампонада на задния влагалищен свод

IN задна дъгатампон, напоен с етер, се вкарва във влагалището, което води до свиване на матката.

Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се засили и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. Изпълнявайте едновременно венозно приложениеплазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на кръвозагубата. Използвани хирургични интервенции:

лигиране на илиачната артерия;

лигиране на яйчникови артерии;

лигиране на маточните артерии;

отстраняване или ампутация на матката (според случая).

Спиране на кървенето в късния следродилен период

Късното следродилно кървене се получава поради задържане на части от ципите и плацентата в маточната кухина, а по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за оказване на помощ е следният:

незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;

подготовка за кюретаж на матката (прилагане на контракционни лекарства, инфузионна терапия);

извършване на кюретаж на маточната кухина и екстирпация на останалата плацента със съсиреци (под анестезия);

лед върху долната част на корема за 2 часа;

по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, трансфузия на кръвни продукти;

предписване на антибиотици;

предписване на витамини, добавки с желязо, утеротоници.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи от родилката

За да се предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:

Гледайте пикочния си мехур.

Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, това е особено вярно през първите дни след раждането. По време на престоя си в родилния дом е необходимо да ходите до тоалетна на всеки 3 часа, дори и да няма позиви. У дома също трябва да уринирате навреме и да не допускате препълване на пикочния мехур.

Хранене на бебето при поискване.

Честото поставяне на бебето на гърдата позволява не само да се установи и засили психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и увеличава отделянето (естествено изпразване на матката).

Легнете по корем.

Хоризонталното положение спомага за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.

Студ в долната част на корема.

Ако е възможно, родилката трябва да прилага лед в долната част на корема, поне 4 пъти на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилната активност кръвоносни съдовевърху вътрешната лигавица на матката.

• Кърваво изхвърляне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на секрета варира от алено до тъмночервено в зависимост от причината за кървенето. Може да има кръвни съсиреци. Кръвта изтича на тласъци, периодично. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути, в зависимост от причината.
• Замаяност, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
• Загуба на съзнание.
• Откажи кръвно налягане, чест, едва доловим пулс.
• Дълготрайна липса на освобождаване на плацентата (бебешкото място) - повече от 30 минути след раждането на детето.
• „Липса“ на части от плацентата при изследване след раждането.
• Матката е отпусната при палпация (палпация), определена на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.

Форми

Има 3 степени на тежест на състоянието на майката в зависимост от обема на загубената кръв:

• лека степен (обем на загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има повишаване на пулса на майката, леко понижение на кръвното налягане;
• средна степен (обем на кръвозагуба 20-25%) - кръвното налягане е понижено, пулсът е учестен. Появяват се световъртеж и студена пот;
• тежка (обем на кръвозагуба 30-35%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва забележим. Съзнанието е замъглено, количеството урина, произведено от бъбреците, намалява;
• изключително тежко (обем на кръвозагуба над 40%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е учестен, едва забележим. Съзнанието е загубено, няма уриниране.

причини

Причини за кървене от гениталния тракт в следродилния периодса:

• (нарушаване целостта на тъканите, вагината, (тъканите между входа на влагалището и анус);
• (патологично прикрепване на плацентата):
  • плътно прикрепване на плацентата (прикрепване на плацентата в базален слойматочната стена (по-дълбоко от децидуалния (където нормално трябва да се появи прикрепването) слой на маточната лигавица;
  • placenta accreta (прикрепване на плацентата към мускулния слой на стената на матката);
  • placenta accreta (плацентата расте в мускулен слойповече от половината му дебелина);
  • покълване на плацентата (плацентата расте през мускулния слой и прониква в най-външния слой на матката - серозен);

• хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява спирането на кървенето и отделянето и освобождаването на плацентата);
• наследствени и придобити дефекти на системата за коагулация на кръвта.

Причини за кървене от гениталния тракт в ранния следродилен периодса:

• хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
• задържане на части от плацентата (части от плацентата не са се отделили от матката в третия период на раждане);
• (нарушение на системата за коагулация на кръвта с интраваскуларно образуване на тромби (кръвни съсиреци) и кървене).

Факторите, водещи до настъпването на усложненията на бременността, описани по-горе, могат да бъдат:

• тежко (усложнение на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• (нарушаване на утероплацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
• (тегло на плода над 4000 грама).

По време на раждане:

• нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
• :
  • слабост на раждането (контракциите на матката не водят до разширяване на шийката на матката и движение на плода по родовия канал);
  • енергична трудова дейност.

Диагностика

• Анализ на анамнезата и оплакванията - кога (колко време) се е появил кървав секрет от гениталния тракт, неговия цвят, количество, какво е предшествало появата му.
• Анализ на акушерска и гинекологична история (прехвърлена гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременност, раждане, техните характеристики, резултати, особености на хода на тази бременност).
• Общ преглед на бременната жена, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (опипване) на матката.
• Външен гинекологичен преглед– с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката и напрежението на нейния мускулен слой.
• Изследване на шийката на матката в спекулум – лекарят използва вагинален спекулум, за да огледа шийката на матката за наранявания и разкъсвания.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - този метод ви позволява да определите наличието на части от плацентата (бебешко място) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
• Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неотстранени части от плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените й. Ако се намерят останали части от плацентата, те се отстраняват ръчно.
• Проверка на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти.

Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Основната цел на лечението е да спре кървенето, което застрашава живота на майката.

Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:

• лечение на основното заболяване, което е причинило кървенето;
• спиране на кървенето с помощта на инхибитори на фибринолизата (лекарства, които спират естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
• борба с последствията от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).

Интензивно лечение в интензивно отделение е необходимо при тежко състояние на бременната и плода. Ако е необходимо, направете:

• трансфузия на кръвни съставки (със значителна загуба на кръв, причинена от отделяне);
• механична вентилация на белите дробове на майката (ако тя не е в състояние сама да поддържа адекватна дихателна функция).

Ако причината за кървенето е продължително или задържане на части от плацентата, хипотония или атония на матката (слаба или липсваща мускулна контракция), тогава се извършва следното:

• ръчно изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка, за да определи наличието на неотстранени части от плацентата);
• ръчно отделяне на плацентата (лекарят използва ръката си, за да отдели плацентата от матката);
• масаж на матката (лекарят с ръка, поставена в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейната контракция и спира кървенето);
• прилагане на утеротоници (лекарства, които насърчават свиването на матката).

Ако загубата на кръв надвишава 1000 ml, консервативната терапия трябва да се спре и да се предприемат следните мерки:

• исхемия на матката (затягане на съдовете, захранващи матката);
• хемостатични (хемостатични) конци на матката;
• емболизация (въвеждане на частици в съда, които пречат на кръвния поток) на маточните артерии.

Операцията за отстраняване на матката се извършва в интерес на спасяването на живота на жената, ако е невъзможно да се спре кървенето от матката.

Ако причината за кървенето е, тогава изпълнете възстановителни операции(зашиване,).

Усложнения и последствия

• Матката на Kuveler - множество кръвоизливи в дебелината на стената на матката, напоени с кръв.
• - тежко нарушение на системата за коагулация на кръвта с появата на множество тромби (кръвни съсиреци) и кървене.
• Хеморагичен шок (прогресивно увреждане на жизнените функции нервна система, кръвоносната и дихателната система на фона на загуба на значително количество кръв).
• Синдром на Sheehan () – исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза ( ендокринна жлезарегулиране работата на мнозинството ендокринни жлезитяло) с развитието на недостатъчност на неговата функция (липса на производство на хормони).
• Смъртта на майката.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Предотвратяването на акушерски кръвоизлив включва няколко метода:

• планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение хронични болестипреди бременност, предотвратяване на нежелана бременност);
• навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
• редовни посещения (веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през 3-ти триместър);
• облекчаване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулна трескаматка);
• своевременно откриване и лечение (усложнения на бременността, придружени от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладкиши) и достатъчно протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
• Лечебна гимнастика за бременни жени (малки физически упражнения 30 минути на ден – дихателни упражнения, ходене, разтягане).
• Рационално водене на раждането:
  • оценка на показанията и противопоказанията за вагинално раждане или цезарово сечение;
  • адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
  • изключване на необосновано палпиране на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период;
  • извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и ануса) като превантивна мярка за разкъсване на перинеума);
  • изследване на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти;
  • прилагане на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

Третата фаза на раждането - последващото раждане - започва веднага след раждането на детето. През този период последващото раждане, състоящо се от фетални мембрани, трябва да бъде освободено (родено) от тялото на жената. По това време са възможни различни кръвоизливи.

Причини за кървене

Кървенето в третия етап на раждането може да се дължи на различни причини. Най-често е свързано с травма на мекия родов канал и не представлява опасност за родилката.

Такова кървене рядко е обилно, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Обикновено такова кървене спира спонтанно. А разкъсванията на шийката на матката и перинеума след раждането на плацентата се зашиват.

Но в третия етап на раждането може да се развие и масивно кървене, което застрашава живота на жената. Те са свързани с аномалии в отделянето и освобождаването на плацентата.

По-чести са задържането на плацентата в маточната кухина и странгулацията на плацентата в тубарния ъгъл или в областта на устието на матката. Тези състояния са свързани с нарушени контракции на стената на матката и коремните мускули.

Най-опасното кървене е свързано с нарушено прикрепване на плацентата. Има две основни форми на анормално прикрепване на плацентата:

• плътно прикрепване (пълно или частично);
• нарастване (пълно и частично).

Тези състояния са изключително редки: в 1 случай на 25 000 раждания. Рисковите фактори за анормално прикрепване на плацентата са:

• предишни аборти;
• Операции с цезарово сечение;
• ендометрит;
• диагностичен кюретаж.

Тоест всичко, което води до нараняване на стената на матката.

Невъзможно е да се предвиди развитието на анормално прикрепване на плацентата. Няма методи за диагностициране на това състояние по време на бременност - нито ултразвукът, нито други методи могат да открият тези аномалии.

Симптоми на кървене

В случай на забавяне и удушаване на плацентата се отбелязват всички признаци на отделяне, но нейното раждане не се случва. Формата на матката също се променя.

Най-често аномалиите на прикрепване на плацентата се появяват, когато тя се намира в долния сегмент на матката. Частично плътно прикрепване на плацентата или частично истинско натрупване се проявява само с масивно кървене в третия етап на раждането. При пълни форминяма кървене - просто няма признаци на отделяне на плацентата.

Ако раждането настъпи в лечебно заведение, под наблюдението на специалисти, тогава, като правило, те не причиняват сериозни усложнения. Тези състояния се разпознават своевременно от специалистите.

Ако една жена ражда у дома, тя трябва да знае: силното кървене в третия етап на раждането и липсата на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на детето изискват спешна медицинска помощ.

Медицински грижи при кървене

Ако кървенето е повече от 250 ml или при липса на признаци на отделяне на плацентата, се извършва ръчно изследване на маточната кухина в рамките на 30 минути под интравенозна анестезия. В същото време се вливат венозно глюкозо-солеви разтвори и се прилагат препарати от мораво рогче за свиване на матката.

При удушаване на плацентатаприлагат се спазмолитици и при закъснениеПлацентата се изолира по метода на Crede-Lazorevich. В този случай акушерът притиска матката с една ръка, което води до раждането на плацентата.

При здраво закрепванеПлацентата се отделя доста лесно от стената на матката. В следродилния период се предписват антибиотици и задължително ултразвуково наблюдение на състоянието на стената на матката.

При увеличаванеПо време на ръчно отделяне плацентата се откъсва на парчета със сила, обемът и скоростта на кървенето се увеличават. Това е най-неблагоприятният вариант. Налага се спешна суправагинална ампутация на матката или нейната екстирпация - отстраняване на матката заедно с шийката на матката. Просто е невъзможно да се елиминира източникът на кървене по друг начин.

– кървене от родовия канал, което се появява в ранния или късния следродилен период. Следродилният кръвоизлив най-често е следствие от подпл акушерско усложнение. Тежестта на следродовия кръвоизлив се определя от количеството на загубата на кръв. Кървенето се диагностицира по време на изследване на родовия канал, изследване на маточната кухина и ултразвук. Лечението на следродилния кръвоизлив изисква инфузионно-трансфузионна терапия, прилагане на утеротонични средства, зашиване на разкъсвания и понякога хистеректомия.

МКБ-10

O72

Главна информация

Опасността от следродилна хеморагия е, че може да доведе до бърза загуба на голям обем кръв и смърт на майката. Тежката загуба на кръв се улеснява от наличието на интензивен маточен кръвоток и голяма повърхност на раната след раждането. Обикновено тялото на бременната жена е готово за физиологично приемлива загуба на кръв по време на раждането (до 0,5% от телесното тегло) поради увеличаване на интраваскуларния кръвен обем. Освен това се предотвратява следродилно кървене от рана на матката повишена контракциямускулите на матката, компресия и изместване в по-дълбоките мускулни слоеве на маточните артерии с едновременно активиране на системата за коагулация на кръвта и образуване на тромби в малките съдове.

Ранните следродилни кръвоизливи се появяват през първите 2 часа след раждането, късните могат да се развият от 2 часа до 6 седмици след раждането на детето. Резултатът от следродилния кръвоизлив зависи от обема на загубената кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативната терапия и развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Предотвратяването на следродилни кръвоизливи е спешна задача в акушерството и гинекологията.

Причини за следродилен кръвоизлив

Следродилният кръвоизлив често възниква поради нарушение на контрактилната функция на миометриума: хипотония (намален тонус и недостатъчен контрактилна дейностмускулите на матката) или атония ( пълна загубатонус на матката, нейната способност да се свива, липса на реакция на миометриума към стимулация). Причините за такова следродилно кървене са фиброиди и маточни фиброиди, белези в миометриума; прекомерно разтягане на матката по време на многоплодна бременност, полихидрамнион, продължително раждане с голям плод; употребата на лекарства, които намаляват тонуса на матката.

Следродилното кървене може да бъде причинено от задържане на остатъци от плацента в маточната кухина: плацентарни лобули и части от мембраните. Това предотвратява нормалното свиване на матката, провокира развитието на възпаление и внезапно следродилно кървене. Частичната акрета на плацентата, неправилното управление на третия етап на раждането, дискоординираното раждане и спазъм на шийката на матката водят до нарушено отделяне на плацентата.

Факторите, провокиращи следродилния кръвоизлив, могат да бъдат хипотрофия или атрофия на ендометриума поради извършени преди това хирургични интервенции - цезарово сечение, аборт, консервативна миомектомия, кюретаж на матката. Появата на следродилен кръвоизлив може да бъде улеснена от нарушена хемокоагулация при майката, причинена от вродени аномалии, приемане на антикоагуланти, развитие на DIC синдром.

Често следродилният кръвоизлив се развива поради наранявания (разкъсвания) или дисекция на гениталния тракт по време на раждане. Има висок риск от следродилен кръвоизлив с гестоза, предлежание и преждевременно отделяне на плацентата, заплаха от спонтанен аборт, фетоплацентарна недостатъчност, седалищно предлежание на плода, наличие на ендометрит или цервицит при майката, хронични заболявания на сърдечно-съдовата и централната нервна система, бъбреците , и черен дроб.

Симптоми на следродилен кръвоизлив

Клиничните прояви на следродовия кръвоизлив се определят от количеството и интензивността на кръвозагубата. С атонична матка, която не реагира на външни терапевтични манипулацииСледродилното кървене обикновено е обилно, но може да има и вълнообразен характер, като понякога отшумява под въздействието на лекарства, които свиват матката. Обективно се определят артериална хипотония, тахикардия и бледа кожа.

Обемът на загуба на кръв до 0,5% от телесното тегло на майката се счита за физиологично приемлив; с увеличаване на обема на загубената кръв те говорят за патологичен следродилен кръвоизлив. Количеството загуба на кръв, надвишаващо 1% от телесното тегло, се счита за масивно, а над това се счита за критично. При критична загуба на кръв може да се развие хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация с необратими промени в жизненоважни органи.

В късния следродилен период жената трябва да бъде предупредена за интензивни и продължителни лохии, яркочервен секрет с големи кръвни съсиреци, неприятна миризма, заядлива болкадолната част на корема.

Диагностика на следродилен кръвоизлив

Модерен клинична гинекологияизвършва оценка на риска от следродилна хеморагия, която включва наблюдение по време на бременност на нивото на хемоглобина, броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите в кръвния серум, времето на кървене и коагулацията на кръвта, състоянието на системата за коагулация на кръвта ( коагулограма). Хипотонията и атонията на матката могат да бъдат диагностицирани по време на третия етап на раждането чрез отпуснатост, слаби контракции на миометриума и по-дълъг период на следродилния период.

Диагнозата на следродилния кръвоизлив се основава на задълбочено изследване на целостта на освободената плацента и мембрани, както и изследване на родовия канал за нараняване. Под обща анестезия гинекологът извършва внимателно ръчно изследване на маточната кухина за наличие или липса на разкъсвания, остатъци от плацента, кръвни съсиреци, съществуващи малформации или тумори, които възпрепятстват свиването на миометриума.

Важна роля в предотвратяването на късен следродилен кръвоизлив играе ултразвуковото изследване на тазовите органи на 2-3-ия ден след раждането, което позволява да се открият остатъчни фрагменти от плацентарна тъкан и фетални мембрани в маточната кухина.

Лечение на следродилен кръвоизлив

При следродилен кръвоизлив приоритетно е да се установи причината за него, да се спре възможно най-бързо и да се предотврати. остра загуба на кръв, възстановяване на обема на циркулиращата кръв и стабилизиране на нивата на кръвното налягане. Важен в борбата със следродилните кръвоизливи Комплексен подходкато се използват както консервативни (лекарствени, механични), така и хирургични методилечение.

За стимулиране на контрактилната активност на мускулите на матката се извършва катетеризация и изпразване на пикочния мехур, локална хипотермия (лед върху долната част на корема), нежен външен масаж на матката и ако няма резултат, интравенозно приложение на утеротонични средства ( обикновено метилергометрин с окситоцин), инжекции на простагландини в шийката на матката. За възстановяване на обема на кръвта и елиминиране на последствията от остра загуба на кръв по време на следродилен кръвоизлив се провежда инфузионно-трансфузионна терапия с кръвни компоненти и плазмозаместващи лекарства.

Ако по време на изследването на родовия канал в спекулума се открият разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума, те се зашиват под местна анестезия. Ако е нарушена целостта на плацентата (дори при липса на кървене), както и при хипотоничен следродилен кръвоизлив, се извършва спешно ръчно изследване на маточната кухина под обща анестезия. При проверка на стените на матката се извършва ръчно отделяне на остатъците от плацентата и мембраните и отстраняване на кръвни съсиреци; определят наличието на разкъсвания на тялото на матката.

При руптура на матката се извършва спешна лапаротомия, зашиване на раната или отстраняване на матката. Ако се открият признаци на плацента акрета, както и неразрешим масивен следродилен кръвоизлив, е показана субтотална хистеректомия (суправагинална ампутация на матката); ако е необходимо, се придружава от лигиране на вътрешния илиачните артерииили емболизация на маточните съдове.

Хирургичните интервенции за следродилна хеморагия се извършват едновременно с реанимационни мерки: компенсиране на загуба на кръв, стабилизиране на хемодинамиката и кръвното налягане. Навременното им прилагане преди развитието на тромбохеморагичен синдром спасява родилката от смърт.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи

Жените с неблагоприятна акушерско-гинекологична анамнеза, нарушения на кръвосъсирването и приемащи антикоагуланти са с висок риск от развитие на следродилна хеморагия, поради което са под специално медицинско наблюдение по време на бременност и се изпращат в специализирани родилни болници.

За предотвратяване на кръвоизлив след раждането на жените се дават лекарства, които насърчават адекватното свиване на матката. Всички родилки прекарват първите 2 часа след раждането в родилното отделение под динамично наблюдение на медицински персонал, за да се оцени количеството кръвозагуба в ранния следродилен период.