תזונה מלאכותית מובנת כהחדרת מזון לגופו של אדם חולה ( חומרים מזינים) אנטרלית, כלומר דרך מערכת העיכול, ופארנטרלית - עקיפת מערכת העיכול.

חולים שאינם יכולים לבלוע או מסרבים לאכול בעצמם חייבים להאכיל דרך צינור קיבה, עם חוקן תזונתי, או פרנטרלית. אפשר לזהות את האינדיקציות העיקריות עבור תזונה מלאכותיתחולים: פציעות טראומטיות נרחבות ונפיחות של הלשון, הלוע, הגרון, הוושט; מצב לא מודע; חסימה של מערכת העיכול העליונה (גידולים של הוושט, הלוע וכו'); סירוב מזון במחלת נפש, השלב הסופני של קצ'קסיה.

ישנן מספר דרכים למתן אנטראלי של חומרים מזינים:

מנות נפרדות (חלקים

טפטוף, לאט, במשך זמן רב;

התאמה אוטומטית של צריכת המזון באמצעות מתקן מיוחד.

להאכלה אנטרלית משתמשים במזון נוזלי (מרק, משקה פירות, תערובת חלב), מים מינרליים; ניתן להשתמש גם בשימורים הומוגניים (בשר, ירקות) ובתערובות מאוזנות מבחינת תכולת חלבונים, שומנים, פחמימות, מלחים מינרלים וויטמינים. השתמש בתערובות התזונה הבאות לתזונה אנטרלית.

תערובות המקדמות החלמה מוקדמת במעי הדק של הפונקציה של שמירה על הומאוסטזיס ושמירה על מים מאזן אלקטרוליטיםאורגניזם: Glucosolan, Gastrolit, Regidron.

תערובות תזונה יסודיות, מדויקות מבחינה כימית - לתזונה של חולים עם הפרעות עיכול קשות והפרעות מטבוליות ברורות (אי ספיקת כבד וכליות, סוכרתוכו'): Vivonex, Travasorb, Hepatic Aid (בעל תכולה גבוהה של חומצות אמינו מסועפות - לבד, לאוצין, איזולאוצין) וכו'.

תערובות תזונתיות מאוזנות למחצה (ככלל, הן כוללות גם סט שלם של ויטמינים, מאקרו ומיקרו-אלמנטים) לתזונה של חולים עם הפרעות עיכול: Nutrilon Pepti, Reabilan, Pcptamen וכו'.

תערובות תזונה פולימריות ומאוזנות היטב (תערובות תזונתיות שנוצרו באופן מלאכותי המכילות את כל אבות המזון העיקריים בפרופורציות אופטימליות): תערובות תזונתיות יבשות Ovolakt, Unipit, Nutrison וכו'; תערובות תזונה נוזליות ומוכנות לשימוש ("נוטריסון סטנדארט", "נוטריסון אנרג'י" וכו').

תערובות תזונתיות מודולריות (תרכיז של מאקרו או מיקרו-אלמנט אחד או יותר) משמשות כמקור תזונה נוסף להעשרת התזונה האנושית היומית: "חלבון EN-PIT", "Fortogen", "דיאט-15", "AtlanTEN" , "פפטמין" ואחרים.יש חלבון, אנרגיה ותערובות מודולריות של ויטמין-מינרלים. תערובות אלו אינן משמשות כתזונה אנטרלית מבודדת של חולים, מכיוון שהן אינן מאוזנות.

בחירת התערובות לתזונה אנטרלית נאותה תלויה באופי ובחומרה של מהלך המחלה, כמו גם במידת השימור של תפקודי מערכת העיכול. לכן, עם צרכים נורמליים ושמירה על הפונקציות של ZhK "G, נקבעות תערובות תזונה סטנדרטיות, עם קריטיות ו מצבי כשל חיסוני- תערובות תזונתיות בעלות תכולה גבוהה של חלבון קל לעיכול, מועשרות במיקרו-אלמנטים, גלוטמין, ארגינין וחומצות שומן אומגה 3, במקרה של תפקוד לילה לקוי - תערובות תזונתיות המכילות חלבון וחומצות אמינו בעלי ערך ביולוגי גבוה. עם מעי לא מתפקד ( חסימת מעיים, צורות חמורות של תת ספיגה) מוצגת למטופל תזונה פרנטרלית.

כאשר מאכילים מטופל באמצעות בדיקה, ניתן להזין כל מזון (ותרופות) בצורה נוזלית וחצי נוזלית. יש להוסיף ויטמינים למזון. שמנת, ביצים, מרק, מרק ירקות רירי, ג'לי, תה וכו' מוכנסים בדרך כלל.

להאכלה אתה צריך: 1) צינור קיבה סטרילי בקוטר של 8-10 מ"מ; 2) משפך 200 מ"ל או מזרק ג'נט; 3) וזלין או גליצרין.

לפני ההאכלה, הכלים מבושלים ומצננים פנימה מים רותחיםוהאוכל מתחמם.

לפני ההחדרה, קצה צינור הקיבה משומן בגליצרין. הגשש מוחדר דרך האף, ומניע אותו לאט קיר פנימיתוך הטיית ראשו של המטופל. כאשר 15-17 ס"מ מהבדיקה עוברים לתוך הלוע האף, ראשו של המטופל מוטה מעט קדימה, אֶצבַּעמוחדרים לפה, מגששים את קצה הגשושית, ולוחצים אותו קלות אל הקיר האחורי של הלוע, מעבירים אותו הלאה ביד השנייה. אם הבדיקה נכנסת לגרון במקום לוושט, המטופל מתחיל להשתעל בחדות. אם החולה מחוסר הכרה ולא ניתן לשתול, הבדיקה מוחדרת בשכיבה, במידת האפשר בשליטה של ​​אצבע המוחדרת לפה. לאחר ההקדמה הם בודקים אם הגשושית נכנסה לקנה הנשימה, לשם כך מביאים חתיכת צמר גפן לקצה החיצוני של הגשושית והם מסתכלים לראות אם היא מתנדנדת בזמן הנשימה. במידת הצורך, הבדיקה מתקדמת הלאה - לתוך הקיבה. משפך מחובר לקצה החיצוני של הגשש, מזון מוזג לתוכו במנות קטנות. לאחר ההאכלה, ניתן להשאיר את הצינורית, במידת הצורך, עד להאכלה המלאכותית הבאה. הקצה החיצוני של הבדיקה מקופל ומקובע על ראשו של המטופל כך שלא יפריע לו.

לפעמים חולים מוזנים בעזרת חוקנים בטפטוף. חוקנים תזונתיים לשים רק לאחר שחרור פי הטבעת מהתוכן. תמיסות מחוממות ל-36-40 מעלות צלזיוס מוזרקות בדרך כלל לתוך פי הטבעת לספיגה טובה יותר - תמיסה של 5% גלוקוז, תמיסת נתרן כלורי 0.85%. IN תרופה מודרניתשיטה זו משמשת לעתים רחוקות, שכן הוכח כי שומנים וחומצות אמינו אינם נספגים במעי הגס. עם זאת, במקרים מסוימים, למשל, עם התייבשות חמורה עקב הקאות בלתי ניתנות לשליטה, הטכניקה משמשת. ניתן טיפה בזמן של 100-200 מ"ל תמיסה 2-3 פעמים ביום. ניתן להזריק כמויות קטנות של נוזל באמצעות בלון גומי אגס.

תזונה פרנטרלית (האכלה) מתבצעת על ידי הזרקת טפטוף תוך ורידי של תרופות. טכניקת ההזרקה דומה מתן תוך ורידיתרופות.

אינדיקציות עיקריות:

חסימה מכנית למעבר מזון לתוך מחלקות שונותמערכת העיכול: היווצרות גידולים, כוויה או היצרות לאחר ניתוח של הוושט, כניסת או יציאת הקיבה.

הכנה טרום ניתוחית של חולים עם ניתוחי בטן נרחבים, חולים עם תת תזונה.

טיפול לאחר ניתוח של חולים לאחר ניתוחים במערכת העיכול.

מחלת כוויות, אלח דם.

איבוד דם גדול.

הפרה של תהליכי העיכול והספיגה במערכת העיכול (כולרה, דיזנטריה, אנטרוקוליטיס, מחלת קיבה מנותחת וכו'), הקאות בלתי ניתנות לשליטה.

אנורקסיה וסרבנות מזון.

להאכלה פרנטרלית משתמשים בסוגים הבאים של תמיסות תזונה:

חלבונים - הידרוליזטים של חלבונים, תמיסות של חומצות אמינו: "Vamin", "Aminosol", פוליאמין וכו'.

שומנים - תחליבים שומניים (ליפופונדין).

פחמימות - תמיסה של 10% גלוקוז, לרוב בתוספת יסודות קורט וויטמינים.

מוצרי דם, פלזמה, תחליפי פלזמה.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של תזונה פרנטרלית.

שלם - כל אבות המזון מוכנסים לתוך מיטת כלי דםהחולה אפילו לא שותה מים.

חלקי (לא שלם) - השתמש רק בחומרי הזנה העיקריים (לדוגמה, חלבונים, פחמימות).

עזר – תזונה דרך הפה אינה מספיקה ויש צורך במתן נוסף של מספר אבות מזון.

כ-2 ליטר תמיסות ניתנים ליום.

לפני המתן, יש לחמם את התרופות הבאות באמבט מים לטמפרטורה של 37-38 מעלות צלזיוס: הידרוליזין, הידרוליזט של קזאין, אמינופפטיד. עם תוך ורידי הזרקת טפטוף"התרופות הנקובות צריכות להקפיד על קצב מתן מסוים: ב-30 הדקות הראשונות, התמיסות ניתנות בקצב של 10-20 טיפות לדקה, ולאחר מכן, עם סבילות טובה למטופל של התרופה הניתנת, קצב המתן הוא גדל ל 30-40 טיפות לדקה. בממוצע, החדרת 500 מ"ל של התרופה נמשכת כ 3-4 שעות. עם החדרה מהירה יותר של תרופות חלבון, החולה עלול לחוות תחושת חום, הסמקה של הפנים, קשיי נשימה.

כאשר מזון נחסם דרך הוושט, החולה מוזן דרך פיסטולה (גסטרוסטומיה) שנוצרה בניתוח. בדיקה מוחדרת לקיבה דרך הפיסטולה, דרכה נשפך מזון לקיבה. משפך מחובר לקצה החופשי של הבדיקה המוכנסת ומזון מחומם מוכנס לקיבה במנות קטנות (50 מ"ל כל אחת) 6 פעמים ביום. בהדרגה, נפח הנוזל המוזרק גדל ל-250-500 מ"ל, ומספר ההאכלות מצטמצם! עד 4 פעמים. יחד עם זאת, יש לוודא שהקצוות, הגסטרוסטומיה אינם מזוהמים במזון, עבורם חיזוק הבדיקה המוכנסת במדבקה דביקה, ולאחר כל האכלה, העור סביב הפיסטולה עובר שירותים, הוא משומן עם 96% אלכוהול אתיליולהחיל תחבושת יבשה סטרילית.

כדי לעמוד במשטר התזונה הטיפולית בכל מחלקה, יש לארגן בקרה על מוצרי המזון שמביאים מבקרים. מקררים לאחסון מזון צריכים להיות בכל מחלקה במחלקות. הרופא והצוות הפרא-רפואי בודקים באופן שיטתי את איכות המוצרים במקררים או בשידות לילה.



החל מ-3-4 ימי צום, חלבוני הרקמה הופכים למקורות אנרגיה. החלבונים הלאביליים של מערכת העיכול והדם במחזור הם הראשונים להתגייס, ואז החלבונים מתפרקים איברים פנימייםושרירים ואחרונים - חלבונים מערכת עצבים. תזונה מלאכותית (IP) יכולה להיות אנטרלית (צינורית) או פרנטרלית.

אינדיקציות עבור ותזונה מלאכותית (אנטרלית ופנטרלית).

• אם החולה לא יכול להתחיל לאכול באופן עצמאי תוך 2-3 ימים;
• אם יש מחסור בחלבון-קלוריות, ולא ניתן להעלים אותו בצריכה פומית של מזון.
• היפופרוטאינמיה< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• מדד מסת גוף< 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• חומצת pH< 7,2;
• רמת לקטט בדם> 3-4 mmol/l;
• PaCO2 > 80 מ"מ כספית רחוב;
• חולים גוססים.

סימנים של מחסור בחלבון-קלוריות

• ירידה מהירה ומתקדמת במשקל עקב מחלה קיימת של 10% או יותר תוך חודש או 20% או יותר תוך 3 חודשים;
• היפופרוטאינמיה< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• מדד מסת גוף< 19 кг/м²;
• מדד מסת הגוף (BMI) מחושב לפי הנוסחה: BMI kg/m²= m/h²
• כאשר: m - משקל גוף בקילוגרמים; h - גובה במטרים;
• התוויות נגד לתזונה מלאכותית (אנטרלית ופנטרלית).
• היפוקסיה שלא ניתן לפצות על ידי אוורור מכני: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• חומצת pH< 7,2;
• רמת לקטט בדם> 3-4 mmol/l;
• PaCO2 > 80 מ"מ כספית רחוב;
• 24-48 השעות הראשונות לאחר פציעה קשה, פעולות נרחבות;
• חולים גוססים.

חישוב הצורך של המטופל באנרגיה וחומרי הזנה ב-IP

ניתן לחזות את הדרישות התזונתיות על ידי נוסחאות או למדוד על ידי קלורימטריה עקיפה. בעת חישוב דרישת האנרגיה, לא משתמשים במשקל הגוף האמיתי של המטופל, אלא במשקל האידיאלי.

כגון נוסחה לחישוב דרישת האנרגיה היומיתללא קשר למין המטופל:

דרישת אנרגיה יומית בקק"ל / ק"ג \u003d 25 × (גובה (ס"מ) - 100);

דרישת החלבון היומית למבוגר היא 1-1.5 גרם/ק"ג ממשקל הגוף. כדי למזער את פירוק החלבונים, צורכי האנרגיה של הגוף מסופקים בכמויות מספקות של פחמימות ושומנים. לרוב החולים מתאימה דיאטה שבה על כל 100-150 קילוקלוריות לא חלבוניות יש 1 גרם חנקן חלבוני. היחס בין חלבון, שומן וגלוקוז צריך להיות בערך 20:30:50%.

אם אין מחסור ראשוני בולט במשקל הגוף, יש להגיע לרמה המצוינת של צריכת אנרגיה וחלבון בהדרגה, במשך 3-5 ימים. עם הפעלת תהליכים קטבוליים (לדוגמה, ב), דרישות האנרגיה עשויות לחרוג מהערך המחושב של חילוף החומרים הראשי ב-40-100%. במקרה של היפרקטבוליזם, יש להכניס כמויות גבוהות יותר של מצעי אנרגיה וחומצות אמינו, להגדיל את שיעור הליפידים באנרגיה ולהפחית את שיעור הגלוקוז ולתת גלוטמין נוסף.

בקרת מעבדה במהלך תזונה מלאכותית

• ניתוח כללי של דם, שתן;
• אלקטרוליטים בדם (Na, K, Mg, פוספטים);
• סוכר בדם;
• רמת חלבון בדם;
• אלבומין בדם;
• רמת השומנים בדם.

רמת האלבומין בדם אינה המדד האמין ביותר להתאמה תזונתית. זה יכול לרדת עם איבוד דם, חריף מחלות דלקתיות, ולא רק עם מחסור בחלבון. שיטות רגישות יותר (אך גם פחות נגישות) הן קביעת רמת חלבוני הסרום קצרי החיים: פראלבומין, חלבון קושר רטינול וטרנספרין.

עם תזונה פרנטרלית, חשוב במיוחד לעקוב אחר רמת האלקטרוליטים ו פרופיל שומנים. ראשית, מחקרים מבוצעים מדי יום, במידת הצורך, התאמת קצב ונפח החדרת תערובת החומרים המזינים. גם INR יכול להשתנות - עם תזונה פרנטרלית ממושכת, מתפתח לעיתים קרובות מחסור בוויטמין K.

מאזן החנקן נקבע במקרים מסוימים (לדוגמה, אם יש חשד לדלדול מוסתר באגירת נוזלים). נזכיר כי 6.25 גרם חלבון מכיל 1 גרם חנקן.

אסוף שתן יומי, קבע את ההפרשה היומית של חנקן אוריאה וחשב את מאזן החנקן לפי הנוסחה. מאזן חנקן = חלבון מוזרק (g) / 6.25 - חנקן בשתן (g) + (גורם תיקון גרם / יום).

חנקן אוריאה בשתן, גרם ליום	מקדם תיקון, גרם ליום

מאזן חנקן שלילי מצביע על הצורך להגביר את צריכת החלבון. מאזן החנקן, המשקף את האיזון בין דרישות החלבון לאספקתו, הוא ההבדל בין כמות החנקן המסופקת והמופרשת. יתרה חיובית (כלומר, כאשר מתקבל יותר ממה שאבד) פירושה אספקה ​​נאותה.

תזונה אנטרלית (צינורית).

תזונה אנטרלית היא השיטה המועדפת לתזונה מלאכותית עבור חולים עם תפקוד מערכת העיכול נשמר. מזון מוכנס דרך צינור אף, jejunostomy, gastrostomy, esophagostomy צוואר הרחם, בדיקה nasoduodenal. הזנה מוקדמת עם צינור מונע שינויים ניוונייםמעיים ומבטיח את בטיחות התפקוד המגן של מערכת העיכול. זה, בהשוואה לתזונה פרנטרלית, עולה פחות וגורם לפחות סיבוכים.

תשומת הלב. בדרך כלל, מטופלים שאינם צפויים לבסס תזונה דרך הפה ב-3-5 הימים הבאים, תזונה אנטרלית נקבעת ב-1-2 הימים הראשונים.

התוויות נגד לשימוש בתזונה אנטרלית:

• חוסר סובלנות למרכיבי תערובת החומרים התזונתיים;
• הפרה של עיכול וספיגה.

נכון להיום, תזונה אנטרלית לא מומלץ להשתמש במוצרים טבעיים ו אוכל לתינוקות. פורמולות תזונתיות (כולל פורמולות הומוגניות ומסחריות ללא לקטוז או על בסיס חלב) זמינות מסחרית ומספקות תזונה מלאה ומאוזנת. ניתן להשתמש בהם להאכלת פה או צינורית רגילה.

תערובות תזונה שונות בהרכב, תכולת קלוריות, אוסמולריות ותכולת אלקטרוליטים. בהשוואה למוצרים נוזליים טבעיים, הם מספקים בצורה מלאה יותר את צורכי הגוף של המטופל לחומרים מזינים, נספגים טוב יותר, ופחות עלולים לגרום להפרעות במעיים.

תערובות שונות במטרתן:

• תערובות אוניברסליות (סטנדרטיות) מכילות קבוצה מאוזנת של רכיבי תזונה חיוניים ומשמשות כמזון בסיס;
• פורמולות מודולריות מכילות רק רכיב תזונתי אחד ומשמשות כתוספת לתזונה העיקרית;
• תערובות מיוחדות נקבעות לתנאים ומחלות מסוימים: פתולוגיה של הריאות, סוכרת, הריון, אי ספיקת כליות, כבד;
• תערובות אימונומודולטוריות המכילות ריכוז גבוה של ארגינין, תחליב שומן מודרני (יחס מופחת בין אומגה 6 לאומגה 3 חומצות שומן), נקבע עבור מצבי ספיגה.

כדי להפחית את עלויות העבודה של כוח אדם, יש להעדיף תערובות נוזליות מוכנות לשימוש. תערובות סטנדרטיות הן כמעט איזוסמולריות ומכילות את כל האלמנטים הדרושים, תכולת הקלוריות שלהן היא בערך 1 קק"ל לכל 1 מ"ל. אם יש צורך להגביל את נפח הנוזל הניתן, השתמש בתערובות בנפח נמוך עם תכולת קלוריות של 1.5-2 קק"ל / מ"ל, הן היפרו-אוסמולריות.

בחירה והנחת צינור הזנה אנטרלי

נעשה שימוש בצינור קליבר רך, רך או נזואנטרי (למשל, nasoduodenal) עשוי סיליקון או פוליאוריטן. אם פגיעה באף או דפורמציה שלו מקשה על הנחת הגשש, אזי מניחים בדיקה אורוגסטרית או אונטרלית. האכלה בצינור במשך יותר משישה שבועות דורשת ברוב המקרים ניתוח גסטרוסטומי או ג'ג'ונוסטומיה לצורך הנחת צינור. בדיקה כזו ממוקמת בדרך כלל אנדוסקופית, כירורגית או רדיוגרפית. בדיקות Eunostomy מתאימות לחולים עם התוויות נגד לגסטרוסטומיה (למשל, כריתת קיבה, חסימת מעיים מעל הג'חנון).

ככל שצינור הקיבה דק יותר, כך הוא גורם פחות אי נוחות למטופל, וסיבוכים (דימום, פצעי שינה, סינוסיטיס) מתרחשים פחות במהלך עמידה ממושכת. יחד עם זאת, הכנסת בדיקות דקות מאוד יכולה להיות קשה, ופינוי של תוכן קיבה בלתי אפשרי דרכם, הם חסומים לעתים קרובות יותר על ידי שאריות מזון. הקוטר האופטימלי נראה 3-4 מ"מ (10-12 Fr).

ארגוני התזונה הקלינית הסמכותית ביותר (American Clinical Nutrition Association, European Clinical Nutrition Association וכו') דורשים שמיקום הבדיקה יאושר באופן רדיולוגי לפני תחילת התזונה האנטרלית. צילום רנטגן בעיצומה חזהאו חלל הבטן.

בהתאם לכך, השיטה המקובלת לקביעת מיקום קצה הגשש על ידי האזנה לקולות גרגור בזמן ההשמעה של האזור האפיגסטרי במהלך החדרת האוויר לבדיקה אינה נחשבת לשיטה אמינה. תמונת קול דומה יכולה להתקבל גם כאשר הבדיקה נכנסת לחלקים התחתונים של הריאה.

תשומת הלב. אתה לא יכול להיכנס לתערובת החומרים המזינים ללא הפרעות במהלך היום, מכיוון שהדבר מוביל להפרה של תהליך הספיגה ולשלשולים.

האכלה דרך הצינור מתבצעת על ידי בולוס או על ידי עירוי מתמשך של התערובת במשך 12-18 שעות. אין לעשות בולוס אם קצה הצינור נמצא במעי הדק. במתן בולוס, הנפח היומי הכולל מחולק ל-6 חלקים, המוכנסים דרך צינור עם מזרק או על ידי כוח המשיכה משקית תלויה. לאחר כל החדרה, יש לשטוף את הגשושית במים. חולים במהלך האכלה אנטרלית, ולאחר מכן עוד שעתיים לאחר סיום הארוחה, צריכים להיות בישיבה או בישיבה למחצה.

עירוי רציף מתבצע באמצעות מכשירי מינון או טפטוף. עם שיטה מתמשכת של החדרת תערובת החומרים התזונתיים, הסבירות לבחילות ושלשולים מצטמצמת. הבדיקה נשטפת, לסירוגין 4-6 פעמים ביום את החדרת תערובת החומרים המזינים עם מים.

טכניקת תזונה אנטרלית

הכנסת תערובת תזונתית לקיבה בחולים עם מעיים ללא שינוי יכולה להתחיל בהחדרת נפח מלא (משוער) המכסה את דרישת האנרגיה היומית. במקרה זה, הקיבה עצמה מתמודדת היטב עם דילול תערובת החומרים המזינים.

עם הכנסת תערובת תזונתית למעי הדק (תריסריון, ג'חנון), או לקיבה, כאשר צפויות הפרעות משמעותיות במבנה הרירית. מעי דק(אלח דם, ניתוחים על מערכת עיכול, תקופת צום ארוך וכו') השתמשו במצב ההתחלה. במקרה זה, ההחדרה של תערובת החומרים המזינים מתחילה עם מהירויות נמוכות- 15-25 מ"ל לשעה. לאחר מכן מדי יום גדל קצב המתן ב-25 מ"ל/שעה עד שהוא מגיע למחושב, כלומר. לאחר 3-5 ימים. תערובות תזונה סטנדרטיות (1 קק"ל ל-1 מ"ל) אינן מכילות מספיק מים כדי לכסות את הדרישה היומית.

כמות המים החסרה לדרישה היומית ניתנת כבולוס דרך צינורית או תוך ורידי - בצורה תמיסות מלחו(או) תמיסות גלוקוז של 5%. לדוגמה, אם דרישת האנרגיה היומית מתמלאת במלואה על ידי החדרת תערובת תזונתית, כדי לשמור על מאזן המים של המטופל, יש להוסיף נפח מים השווה ל-20-25% מסך הנפח היומי של התערובת.

בימים הבאים, קצב מתן תערובת חומרי ההזנה גדל מדי יום ב-25 מ"ל לשעה עד שהוא מגיע לערך המחושב של כ-100 מ"ל לשעה. עם שיטת מתן שלב זו, הסבירות לשלשולים, נפיחות והקאות מצטמצמת. לא כדאי להעלות את קצב החדרת תערובת החומרים התזונתיים ביותר מ-125 מ"ל לשעה.

במשטר הבולוס, הנפח היומי הכולל מחולק ל-6 חלקים, ומוכנס לבדיקה במרווחי זמן קבועים. לפני כל מתן, נקבע נפח השיורי של התערובת בקיבה: אם הוא עולה על מחצית מהנפח של המתן הקודם, המתן נדחה למשך שעה.

האכלה דרך צינור עם eunostoma דורשת דילול עוד יותר של התרופה. האכלה מתחילה בדרך כלל בריכוז< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

שליטה בנפח השיורי של תכולת הקיבה

הסיבות לעלייה בנפח השיורי של תוכן הקיבה (OSZh) עשויות להיות פרזיס של הקיבה, המעיים, היצרות פילורית או חסימה של המעי הדק, נטילת תרופות המחלישות את התנועתיות של מערכת העיכול (אופיואידים, M -אנטיכולינרגיות, קטכולאמינים וכו'). ברור שהצטברות נוזלים ומזון בקיבה מגבירה את הסבירות להקאות, רגורגיטציה ומעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכי שאיפה. שליטה דינמית בנפח השיורי של תכולת הקיבה היא מרכיב חיוני של תזונה אנטרלית המתנהלת כהלכה.

הנה איך ליישם את ההוראה הזו כראוי:

כדי לקבוע את הנפח השיורי של תכולת הקיבה בזמן אמת, דרך נגישההוא שאיבת תוכן קיבה עם מזרק בנפח גדול (מינימום 60 מ"ל), או הורדת קצה הגשושית הפתוחה לתוך מיכל הממוקם מתחת למפלס המיטה;

בדוק את BSF כל 4 שעות במהלך היומיים הראשונים של האכלה תוך קיבה של המטופל. לאחר השגת מטרת התזונה האנטרלית (ניתן להבטיח הכנסת 70-100% מהתערובת ליום למטופל), ניתן לבצע בקרה על תוחלת החיים בחולים שאינם במצב קריטי. בתדירות נמוכה יותר - כל 6-8 שעות. עם זאת, בחולים קשים, יש לעשות זאת כל 4 שעות;

אם EF הוא > 250 מ"ל לאחר המדידה השנייה, יש לתת ממריץ מוטורי בחולים מבוגרים;

אם ה-TSF גדול מ-500 מ"ל, הפסק את התזונה האנטרלית והעריך מחדש את הסבילות באמצעות אלגוריתם מקובל כולל הערכה גופנית, הערכת מערכת העיכול, התקדמות בבקרה גליקמית, מזעור משככי כאבים, ושקול לרשום חומר תנועתי אם לא נרשם כבר;

ההחלטה להעביר את הבדיקה מתחת לרצועה של Treitz צריכה להתקבל במקרה שבמהלך מדידות עוקבות של ה-TSF נשארו> 500 מ"ל;

תשומת הלב. רלוונטי במיוחד הוא יישום אמצעים לשליטה ב-OSZh לרכוש עם עליון לא מבודד דרכי הנשימהחוֹלֶה.

לטיפול, נעשה שימוש בפרוקינטיקה: 10 מ"ג לצינור 3-4 פעמים ביום, במידת הצורך, המינון גדל ל-60 מ"ג ליום, או metoclopramide 10 מ"ג לצינור או IV 4 פעמים ביום. הם גם מנסים למזער את השימוש או לבטל תרופות שמחלישות את תנועתיות המעיים.

סיבוכים של תזונה אנטרלית

הצלחתו ובטיחותו של הליך EN קשורים ישירות לשלמות ולכישורים, קודם כל, של הצוות הסיעודי. הפרה של הטכנולוגיה של EP קשורה לרוב לאי התאמה בין נפח הנוזל שנקבע והזרק.

השימוש במתקן, כולל מזרקים, מאפשר לך לנרמל מאזן מיםושליטה טובה יותר בהליך. שלשול נפוץ בחולים המקבלים תזונה אנטרלית. זה יכול להיגרם הן מסבילות לקויה של רכיבים תזונתיים, והן תוצאה של סיבות אחרות: נטילת אנטיביוטיקה, משלשלים, תרופות לכימותרפיה, זיהום ( Clostridium difficileוכו.). שלשול אינו מהווה אינדיקציה להפסקת האכלה אנטרלית של המטופל.

הם מנסים לבסס ולחסל את הסיבה - להפחית את קצב החדרת תערובת התזונה, להפסיק את מתן הבולוס שלה. אם אמצעים אלו אינם יעילים, יש להחליף את הפורמולה התזונתית, למשל באמצעות תערובת עם סיבים ופחות שומן.

תרופות נוגדות שלשול משמשים רק כאשר אמצעים אחרים אינם יעילים ולאחר הדרה מחלות מדבקות. התרופות הבאות נקבעות: לופרמיד (2-4 מ"ג לאחר כל אחת מהן צואה נוזלית, אך לא יותר מ-16 מ"ג ליום). Sandostatin 0.1 מ"ג שלוש פעמים ביום תת עורית לפעמים יעיל יותר.

מזון נשאב לריאות וגורם לדלקת ריאות. בדרך כלל נגרמת שאיפה מיקום שגויבדיקה או ריפלוקס. שאיפה במקרים שנויים במחלוקת מאושרת על ידי שינוי בצבע ליחה לאחר הוספת צבע (מתילן כחול) לתערובת החומרים המזינים.

שיטת המניעה היא תנוחת ישיבה או חצי ישיבה של המטופל במהלך האכלה וניטור קבוע של מיקום נכוןבדיקה והנפח השיורי של תוכן הקיבה. בדיקות, במיוחד אלה בעלות קטרים ​​גדולים, עלולות לשחוק רקמות באף, בלוע או בוושט. אינו-דה מפתח סינוסיטיס. בדיקות רכות (ממוטטות) ממזערות את הסיבוכים הללו.

הפרעות במאזן האלקטרוליטים, רמות הגלוקוז בדם, אוסמולריות, אם הן מתרחשות, מתוקנות על פי הכללים הקיימים.

תזונה פרנטרלית

בתזונה פרנטרלית (PN), חומרים מזינים ניתנים דרך הווריד. אם תזונה פרנטרלית עונה במלואה על צרכי הגוף לחומרים מזינים, היא נקראת שלמה. אם חלקית - לא שלם. עזר - כאשר PP ניתנת בו-זמנית עם אנטרי או פומי.

על מנת לבצע נכון תזונה מלאכותית בכלל, ותזונה פרנטרלית בפרט, ב מוסד רפואישירות תמיכה תזונתית מיוחד צריך לתפקד, עם צוות, ציוד מיוחד (בקרת חילוף החומרים הבסיסי, מתקנים), המסופקים עם מגוון תערובות תזונתיות וחומרי הזנה.

ברוב בתי החולים, כולל המחלקה שבה אני עובד, כל זה לא שם. מכיוון שאין תנאים מוקדמים שבעתיד הקרוב המצב ישתנה לטובה. אבל יש צורך להאכיל את החולים, בלי זה הם מתאוששים בצורה גרועה מאוד. להלן נדבר על איך לנהל PP בתנאים של מחלקות לא מאובזרות מדי. אני חייב לומר מיד שזו נקודת המבט הסובייקטיבית של המחבר על בעיה זו.

עמיתים יקרים, יש לזכור שיש המלצות רשמיות של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית על תזונה פרנטרלית בניתוח. אם, לאחר קריאת ההמלצות לעיל, אתה מבין כיצד לנהל PP, אם יש לך את התרופות והציוד המתאימים, אתה יכול לדלג על הטקסט למטה.

אינדיקציות והתחלת תזונה פרנטרלית

תזונה פרנטרליתמצוין כאשר תזונה פומית או אנטרלית אינה אפשרית או שאינה מספקת תזונה ואנרגיה נאותים למטופל. בין המומחים המובילים בתחום זה, אין נקודת מבט אחת כאשר יש צורך להתחיל בתזונה פרנטרלית (טבלה 1):

טבלה 1. עיתוי התחלת תזונה פרנטרלית
האגודה האירופית לתזונה קלינית (ESPEN)	האגודה האמריקאית לתזונה קלינית (ASPEN)
כל החולים שלא צפויים לבסס דיאטה תקינה תוך 3 ימים צריכים לקבל PN למשך 24-48 שעות אם יש התווית נגד או שהמטופלים אינם יכולים לסבול זאת. עבור כל החולים המקבלים EN פחות מהיעד, לאחר יומיים, יש לשקול מרשם נוסף של PN.	אם EN אינו אפשרי במהלך 7 הימים הראשונים לאשפוז בטיפול נמרץ, אין צורך בטיפול תזונתי. בתחילה (לפני מצב קריטי) בחולים בריאים בפועל ללא נתונים על מחסור בחלבון-קלוריות, יש לדחות את השימוש ב-PP ולהתחיל רק 7 ימים לאחר האשפוז (במידה ו-EP אינו אפשרי). אם יש עדות למחסור בחלבון-קלוריות בזמן האשפוז וחוסר אפשרות של EN, יש להתחיל PN בהקדם האפשרי לאחר האשפוז והחייאה מספקת

בגלל ה המלצות רוסיותהם לא אומרים שום דבר ברור על זה, אתה יכול להיות מונחה על ידי כל אחת מההמלצות המוצעות לעיל, או לבחור אפשרות אמצעית האופטימלית ביותר עבור המוסד שלך.

אם למטופל כבר יש מחסור בחלבון-קלוריות, ותזונה דרך הפה או האנטרלית אינה מאפשרת לחסל אותו, אז PN לא שלם נקבע מיד, אם אין התוויות נגד לכך. אם המטופל צפוי שלא להיות מסוגל לספק EN מספק בתוך 3-5 ימים, בהיעדר התוויות נגד, יש להתחיל PN לא שלם לאחר 2-3 ימים. בהקשר זה, תזונה פרנטרלית לא מלאה אמורה לספק כ-50% מדרישות האנרגיה והחלבון.

אם לאחר 5 ימים לא ניתן לספק EN הולם, יש לרשום PN מלא. תזונה פרנטרלית מתבצעת עד שהמטופל יכול ליטול מזון דרך הפה או האנטי בכמות מספקת כדי לכסות את צרכיו המטבוליים.

קביעת צרכים מטבוליים

לאחר שווידאתם כי תזונה פרנטרלית מסומנת למטופל, ואין התוויות נגד, אנו קובעים:

• אנו נבצע תזונה פרנטרלית מלאה או לא מלאה;
• קבע את הצורך באנרגיה וחלבונים.
• אנו קובעים באילו חומרים מזינים לתזונה פרנטרלית נשתמש.

תערובות לתזונה פרנטרלית

קבענו כמה תמיסת גלוקוז, תערובות חומצות אמינו ותחליב שומן צריך לעבור עירוי למטופל. אך על מנת שתערובות חומצות האמינו המוכנסות יוטמעו במידה המרבית, כל מרכיבי התזונה הפרנטרלית חייבים להינתן בו זמנית לאורך היום.

עם זאת, היישום של הוראה פשוטה וידועה זו התברר כבלתי אפשרי למעשה בתנאים של מחלקה ממוצעת להרדמה והחייאה. שלא לדבר על המחלקות המיוחדות של בתי החולים. הסיבה פשוטה - אין מכשירי מינון. ובלעדיהם, אי אפשר היה להבטיח מתן תוך ורידי אחיד של רכיבים תזונתיים.

לפני כעשר שנים הופיעו בשוק שלנו תערובות מוכנות כמו "הכל באחד", וזה שינה את המצב באופן קיצוני.

השימוש בתכשירים אלו פישט משמעותית את תהליך ההאכלה, הגביר את בטיחותו ואיפשר הכנסת כל הרכיבים התזונתיים הדרושים באופן רציף ובקצב קבוע ללא שימוש במכשירי מינון מיוחדים. יתרון נוסף גדול מאוד הוא שניתן להזריק חלק מהתרופות בשוק לוורידים היקפיים, מה שמאפשר לבצע PN יעיל מחוץ ליחידה לטיפול נמרץ.

תשומת הלב. עבור אותם בתי חולים שבהם שירות תמיכה תזונתית אינו זמין, מוצרי All-in-One PN הם התרופות המועדפות לתזונה פרנטרלית מלאה וחלקית.

כיצד לתת מוצרי תזונה פרנטרלית הכל באחד

בשוק הרוסי יש תרופות מיצרנים שונים. לא נדון ביתרונות ובחסרונות שלהם - יש נציגים של חברות בשביל זה. דבר אחד ברור - כל התערובות המוצגות מתאימות למדי ל-PP. נזכיר כי המערכת לתזונה פרנטרלית מורכבת משלושה חלקים: הראשון מכיל תחליב שומן, השני מכיל תמיסה של חומצות אמינו ואלקטרוליטים, ויטמינים, והשלישי מכיל תמיסת גלוקוז. ערבובם מתבצע מיד לפני ההחדרה על ידי השמדת המחיצות המפרידות בין המיכל.

ניתן להזריק תמיסות עם אוסמולריות של פחות מ-900 מוסם/ליטר לוורידים ההיקפיים. אם נדרש PN למשך יותר משבוע, או שהאוסמולריות של התמיסות גבוהה מהערך שצוין, יש להשתמש בצנתר ורידי מרכזי למתןן.

תשומת הלב. בעת הכנסת תערובות תזונה, עליך לפעול לפי המלצות היצרן.

בכל מקרה, ככל שהתערובת התזונתית מוכנסת לאט יותר, כך היא נספגת טוב יותר ופחות סיכוי להתפתח. תופעות לוואי. לכן, הנוהג המקובל הוא לתת אותו ברציפות במשך 24 שעות באותו קצב, ללא קשר לנפח המיועד.

כמה התוויות נגד והגבלות לרישום תרופות All-in-One

לא לעיתים קרובות יש מצבים שבהם השימוש בפורמולות תזונתיות All-in-One אינו מומלץ לאדם מסוים. לרוב זה נובע ממגוון לא מספיק של תרופות. לדוגמה, 32 סוגים של OliClinomel רשומים במדינות אירופה, מה שמאפשר להשתמש בו כמעט בכל המצבים הקליניים. בארצנו, OliClinomel N 4 - להיכרות עם וריד היקפיו- OliClinomel N 7 - להזרקה לווריד המרכזי.

שקול כמה מצבים כאשר מתוך ההקדמה תרופות סטנדרטיות"הכל באחד" עדיף להימנע, או שיש לשנות את תוכנית העירוי בהתאם לדרישות הקליניות:

1. עבור חולים שמנים, תערובות חומצות אמינו וגלוקוז משמשות ל-PN. דחיית שומנים מאפשרת גיוס מאגרי שומן אנדוגניים, ובכך להגביר את רגישותם לאינסולין;

2. חולים עם כשל נשימתיתחליב שומנים (חמור, ARDS) אמור לספק את רוב הקלוריות שאינן חלבוניות כדי למזער את ייצור CO2 ממטבוליזם של פחמימות. על ידי שימוש בעיקר בשומן כמקור אנרגיה, ניתן להשיג ירידה במנה הנשימה. שיעור הקלוריות שאינן חלבוניות שמספק שומן צריך להיות לפחות 35% (וכנראה לא יותר מ-65%);

3. לחולים הסובלים מאי ספיקת לב, נדרש להגביל את כמות הנוזלים הניתנת. מה עושה את זה מתאים יותר לבצע PP באמצעות פתרונות עם ריכוז מוגברחומרים מזינים. לפעמים חולים כאלה צריכים להגביל את כמות הנתרן הניתנת;

4. חולים עם אי ספיקת כליות כרונית ואוליגוריה צריכים לעתים קרובות להגביל את כמות הנתרן והאשלגן הניתנים ואת נפח הנוזלים. באופן כללי, הגבלת חלבון/חנקן אינה מומלצת מכיוון שהיא עלולה לתרום לתת-תזונה שלעתים קרובות מלווה במחלות כרוניות. אי ספיקת כליות. אפשרויות של כליות טיפול חלופיגדל עד כדי כך שניתן להסיר ביעילות את עודפי החנקן גם אם כמות חומצות האמינו בתזונה אינה מוגבלת וכו'.

סיבוכים עם תזונה פרנטרלית

• עלייה ברמות הגלוקוז, במיוחד עם PP מלא, היא די שכיחה. בימים הראשונים של PN, יש למדוד את רמות הגלוקוז שלוש עד ארבע פעמים ביום. עם עלייה, 8-10 יחידות אינסולין מוזרקות לתמיסה עבור PP, קצב מתן התמיסה מופחת. אם אמצעים אלה לא היו יעילים, השתמש באינסולין תת עורי;
• סיבוכים מטבוליים ( הפרעות מים ואלקטרוליטים, היפרטריגליצרידמיה, רמות מוגברות של חנקן אוריאה בדם, רמות מוגברות של אמינוטרנספראזות וכו');
• חוסר סובלנות למרכיבי תערובת החומרים התזונתיים ( תגובות עור, אנפילקסיס);
• סיבוכים הקשורים להתקנה ושימוש קטטר ורידי(זיהומי, פקקת ותרומבואמבוליזם וכו').

תזונה טבעית (דרך הפה) בחלק מהמחלות אינה מספקת או בלתי אפשרית, ובמקרים כאלה יש צורך במריחה זמנית תזונה מלאכותית של חוליםכתוספת, ולפעמים הדרך היחידהתְזוּנָה. ניתן להזין חומרים מזינים דרך צינור דק או פיסטולה לתוך הקיבה או מעי דק, דרך חוקן לתוך פי הטבעת ופרטנרלית - תת עורית ותוך ורידית.

הזנת המטופל דרך צינורית. אינדיקציות:

1. פציעות טראומטיות נרחבות ונפיחות של הלשון, הלוע, הגרון והוושט;
2. הפרות של פעולת הבליעה עקב שיתוק או paresis של שרירי הבליעה במחלות של מערכת העצבים;
3. אָבְדַן חוּשִׁיםחוֹלֶה;
4. סירוב מזון במחלת נפש.

בכל המחלות הללו, תזונה תקינה היא בלתי אפשרית או בלתי רצויה, שכן היא עלולה להוביל לזיהום של פצעים או לבליעה של מזון לדרכי הנשימה, ולאחר מכן לדלקת או לנשימה בריאות.

דרך הגשושית, ניתן להכניס כל מזון (וסמים) בצורה נוזלית ונוזל למחצה, לאחר שפשוף אותו דרך מסננת. יש להוסיף ויטמינים למזון. בדרך כלל מכניסים חלב, שמנת, ביצים גולמיות, מרק, מרק ירקות רירי או מחית, ג'לי, מיצי פירות וירקות, חמאה מומסת, קפה, תה, קקאו.

להאכלה הכינו:

1. צינור קיבה דק ללא זית או צינור PVC שקוף בקוטר 8-10 מ"מ;
2. משפך בקיבולת 200 מ"ל בקוטר צינור המתאים לקוטר הבדיקה, או מזרק ג'נט;
3. 3-4 כוסות אוכל. יש לסמן מראש על הגשש, עד אליו הוא הולך להיות מוכנס: לוושט - 30-35 ס"מ, לתוך הקיבה - 40-45 ס"מ, לתוך תְרֵיסַריוֹן- 50-55 ס"מ. כלים מבושלים ומצננים במים רתוחים, ומחממים את האוכל.

הבדיקה מוכנסת בדרך כלל על ידי רופא. לאחר הכנסת הגשש, מחברים משפך לקצהו החיצוני, יוצקים לתוכו מזון מבושל ומוזרקים במנות קטנות. ואז משקה מוצג באותו אופן. לאחר האכלה, מסירים את המשפך, והבדיקה, במידת האפשר, נשארת למשך כל תקופת התזונה המלאכותית. הקצה החיצוני של הבדיקה מקופל ומקובע על ראשו של המטופל כך שלא יפריע לו.

הזנת המטופל דרך פיסטולה הניתוחית. כאשר מזון נחסם דרך הוושט עקב היצרותו, נוצרת פיסטולה בקיבה. כאשר מצמצמים את הפילורוס, נוצרת פיסטולה לתוך המעי הדק. צינורית גומי מוחדרת לפיסטולה - ניקוז - ומשאירה שם לצמיתות או מוחדרת בכל פעם לפני הכנסת המזון ומוסרת לאחר סיום ההאכלה. הקצה החיצוני של צינור הניקוז מחובר למשפך שאליו יוצקים את תערובת החומרים המזינים.

ל תזונה מלאכותית של חוליםדרך פיסטולה או פיסטולה הפעלה, כמו גם להאכלה דרך צינור, נעשה שימוש במזון נוזלי וחצי נוזלי. בנוסף, ישנם מתכונים רבים לתערובות תזונתיות המכילות חלב, ביצים, סוכר, אלכוהול, שמן צמחי, שמרים וכו'.

נפח כל חלק מהתערובת ותדירות ההאכלה תלויים בזמן שחלף לאחר הטלת הפיסטולה. בפעם הראשונה המטופל ניזון 5-6 שעות לאחר הניתוח, תוך החדרת 50-100 מ"ל מתערובת החומרים המזינים. במהלך השבוע הראשון ניתנת אותה כמות מזון כל שעתיים. בשבוע השני, נפח כל מנה גדל ל-150-200 מ"ל, והמרווחים הם עד 3 שעות; בשבוע השלישי, 250- 500 מ"ל מתערובת החומרים המזינים ניתנים כל 4 שעות (4 האכלות ביום).

כאשר מזון מוכנס דרך הפיסטולה, עירור רפלקס נושר החוצה. הפרשת קיבה מחלל הפה והפעולה האנזימטית של הרוק אינה נכללת. ניתן לתקן זאת על ידי כך שהמטופל ילעס ביסודיות חתיכות של מזון מוצק וירוק אותו לתוך משפך המחובר לצינור הניקוז של הפיסטולה. מוסיפים נוזל למשפך, ותערובת המזון נכנסת לקיבה. ניתן ללמד את המטופל להאכיל באופן עצמאי ולהרחיב את מגוון המוצרים והמנות על ידי העברתו לשולחן מספר 15.

האכלה דרך הפיסטולה צריכה להתבצע בזהירות, כדי שהמזון לא יזהם את שולי פתח המזון. לאחר כל האכלה, העור מסביב לפיסטולה עובר שירותים, משומן במשחת Laccapa ומורחת חבישה סטרילית יבשה.

תזונה פרנטרלית- החדרת חומרים מזינים עוקפים את מערכת העיכול: תת עורית, תוך ורידית ותוך שרירית. שיטה זו משמשת לעתים קרובות יותר כמזון נוסף, לעתים רחוקות יותר - כאחת האפשרית היחידה. הוא אינו יכול להחליף לחלוטין את התזונה הטבעית, אך לתקופה של 10-20 ימים הוא יכול לספק באופן משביע רצון את צורכי הגוף לנוזלים וחומרי תזונה חיוניים.

הצורך בתזונה פרנטרלית מתרחש עם חסימת מעיים, עם מחלות של מערכת העיכול, מלווה בהקאות בלתי נשלטות שלשול שופע, ו תקופה שלאחר הניתוחלאחר ניתוחים בוושט, בקיבה ובמעיים.

לתזונה פרנטרלית, תמיסות מלחים, ויטמינים, גלוקוז (5-10-20-40%), פלזמה ותכשירים ממנה (אלבומין וחלבון), סרום הטרוגני, דם, הידרוליזטים של חלבונים, אמינופפטיד, אמינוקרובין, תחליב שומן עתיר קלוריות (אינטרליפיד, ליפופונדין).

תמיסות מי מלח ניתנות בטפטוף, תוך ורידי ותת עורי בכמות של עד 2 ליטר ליום, לבד או יחד עם תחליפי גלוקוז, דם ודם.

פתרונות של הידרוליזטים של חלבונים וחומצות אמינו ניתנות לעתים קרובות יותר תוך ורידי, לעתים רחוקות יותר - תת עורית לאט, טפטוף, 20 טיפות לדקה, מחומם לטמפרטורת הגוף.

באמצעות התמיסות המפורטות לעיל, ניתן להחדיר למטופל כמות מספקת של נוזלים ומלחים, 50-70 גרם חלבון, 100-200 גרם גלוקוז במהלך היום.

חוקנים תזונתיים.בפי הטבעת נספגת רק תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (0.9%), תמיסת גלוקוז 5%, תמיסה של 3-4% אלכוהול מטוהר. החדרת תמיסות אלו משמשת במקרים בהם אי אפשר להיכנס לנוזל דרך הפה, למשל, עם הקאות בלתי ניתנות לשליטה.

לרוב, שתי התמיסות הראשונות ניתנות בשיטת טפטוף בכמות של עד 2 ליטר ליום. אפשר להזריק תמיסות נוזליות אלו בו זמנית עם בלון גומי, 100-150 מ"ל 2-3 פעמים ביום. כדי לעזור למטופל לשמור על התמיסה המוזרקת, עליך להוסיף לה 5 טיפות של תמיסת אופיום. המטופל צריך לשכב בשקט עד שהפתרון נספג.

תזונה מלאכותית הוא היום אחד מסוגי הטיפול הבסיסיים בחולים בבית חולים. אין כמעט תחום רפואה שבו זה לא ישמש. הרלוונטי ביותר הוא השימוש בתזונה מלאכותית (או תמיכה תזונתית מלאכותית) לחולים כירורגיים, גסטרואנטרולוגיים, אונקולוגיים, נפרולוגיים וגריאטרים.

תמיכה תזונתית - מכלול של אמצעים טיפוליים שמטרתם לזהות ולתקן הפרות של המצב התזונתי של הגוף באמצעות שיטות טיפול תזונתי. זהו תהליך של מתן חומרי מזון (חומרי מזון) לגוף בשיטות שאינן צריכת מזון רגילה.

ישנן מספר דרכים להאכיל באופן מלאכותי : דרך בדיקה המוכנסת לקיבה; באמצעות גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה (פתח כירורגי בקיבה ובג'חנון), וכן באמצעות מתן פרנטרלי תרופות שונותעקיפת מערכת העיכול. מכיוון שכאשר מבצעים גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה לתזונה מלאכותית, נעשה שימוש לעתים קרובות גם בבדיקה, שתי השיטות הראשונות משולבות לרוב למושג תזונה בדיקה, או אנטרלית.

בפעם הראשונה, אינדיקציות לתזונה אנטרלית נוסחו בבירור על ידי A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו יכול לאכול מזון (חוסר הכרה, הפרעות בליעה וכו').

תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה לא צריך לאכול מזון (דלקת לבלב חריפה, דימום במערכת העיכול וכו').

תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו רוצה לאכול מזון (אנורקסיה נרבוזה, זיהומים וכו').

תזונה אנטרלית מסומנת כאשר תזונה רגילה אינה מתאימה לצרכים (פציעות, כוויות, קטבוליזם).

עבור תזונה אנטרלית קצרת טווח עד 3 שבועות, משתמשים בדרך כלל בנתיבים nasogastric או nasojejunal. כאשר מספקים תמיכה תזונתית של משך זמן בינוני (מ-3 שבועות עד שנה) או לטווח ארוך (יותר משנה), מקובל להשתמש בקסטרו-, תריסריון או גסטרו- או ג'ונוסטומי ניתוחי אנדוסקופיים.

אינדיקציות לתזונה אנטרלית:

החדרת בדיקה לקיבה דרך האף או דרך הפה לצורך תזונה מלאכותית משמשת בדרך כלל לאחר פגיעה בחלל הפה (לדוגמה, עם שברים בלסתות), עם הפרעות בליעה לאחר פציעות מוח טראומטיות חמורות או תאונות מוחיות. , עם מצבי תרדמת (חוסר הכרה ממושך), עם מחלת נפש כלשהי, מלווה בסירוב לאכול.

השימוש בתזונה מלאכותית בעזרת גסטרוסטומיה הכרחי לאחר פציעות של הגרון, הלוע והוושט או כוויות קשות, לאחר ניתוחים בוושט, עם גידולים בלתי ניתנים לניתוח (לא ניתנים להסרה) של הוושט והלוע.

התוויות נגד לתזונה אנטרלית :

מוּחלָט:

איסכמיה במעיים.

חסימת מעיים מלאה (ileus).

סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו מהתנהלות של תזונה אנטרלית.

דימום מתמשך במערכת העיכול.

קרוב משפחה:

חסימת מעיים חלקית, paresis במעיים)

שלשול חמור בלתי נשלט.

פיסטולות אנטריות חיצוניות.

דלקת לבלב חריפה וציסטה לבלב.

כבדיקות להאכלה מלאכותית נעשה שימוש בצינורות פלסטיק רכים, גומי או סיליקון בקוטר של 3-5 מ"מ, כמו גם בדיקות מיוחדות עם זיתים בקצה, המאפשרים שליטה לאחר מכן על מיקום הבדיקה.

להזנה אנטרלית (צינורית), ניתן להשתמש בתערובות שונות. המכיל מרק, חלב, חמאה, ביצים גולמיות, מיצים, שימורים הומוגניים של בשר וירקות, כמו גם פורמולות לתינוקות. בנוסף, כיום מיוצרים תכשירים מיוחדים לתזונה אנטרלית (חלבון, שומן, שיבולת שועל, אורז ועוד), בהם נבחרים חלבונים, שומנים, פחמימות, מלחים מינרלים וויטמינים ביחסים מוגדרים בהחלט.

הכנסת חומרים מזינים דרך בדיקה או גסטרוסטומיה יכולה להיעשות באופן חלקי, כלומר. במנות נפרדות, למשל 5-6 פעמים ביום; טפטוף לאט, במשך זמן רב, כמו גם בעזרת מכשירי עזר מיוחדים המווסתים אוטומטית את זרימת תערובות המזון.

אחת הדרכים לתזונה אנטרלית מלאכותית היא חוקן תזונתי. , שהמליצה, במיוחד, על הכנסת מרק בשר, שמנת וחומצות אמינו, איבדה כעת את משמעותה. הוכח כי במעי הגס אין תנאים לעיכול ולספיגה של שומנים וחומצות אמינו. לגבי הכנסת מים, מלוחים וכו'. (צורך כזה עשוי, למשל, להתעורר עם הקאות בלתי ניתנות לשליטה והתייבשות חמורה של הגוף), אז כדאי יותר לקרוא לשיטה זו לא חוקן מזין, אלא מרפא.

אינדיקציות לתזונה פרנטרלית

במקרים בהם תזונה אנטרלית לא מצליחה לספק לגוף את הכמות הנדרשת של רכיבי תזונה, נעשה שימוש בתזונה פרנטרלית. הצורך בשימוש בו מתעורר פעמים רבות בחולים עם ניתוחי בטן נרחבים, הן בתהליך ההכנה לפני הניתוח והן בתקופה שלאחר הניתוח, וכן עם אלח דם, כוויות נרחבות ואובדן דם חמור. תזונה פרנטרלית מיועדת גם לחולים עם הפרעות חמורות של עיכול וספיגה במערכת העיכול (לדוגמה, עם כולרה, דיזנטריה קשה, צורות חמורות של דלקת מעיים ואנטירוקוליטיס, מחלות קיבה מנותחת וכו'), אנורקסיה (חוסר מוחלט של תיאבון), הקאות חסרות יכולת, סירוב לאכול.

התוויות נגד לתזונה פרנטרלית :

תקופה של הלם, היפובולמיה, הפרעות אלקטרוליטים.

אפשרות להזנה אנטרלית ואורמית מספקת.

תגובות אלרגיות למרכיבים של תזונה פרנטרלית.

סירוב המטופל (או האפוטרופוס שלו).

מקרים בהם PN אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה.

משמש כתזונה פרנטרלית דם תרם, הידרוליזטים של חלבונים, תמיסות מלח ותמיסות גלוקוז עם יסודות קורט ותוספי ויטמינים. תמיסות מאוזנות היטב של חומצות אמינו (לדוגמה, ואמין המכילים 14 או 18 חומצות אמינו, אמינוסול, אמינוסטריל), כמו גם תחליב שומן המכילים טריגליצרידים של חומצות שומן רב בלתי רוויות (אינטרליפיד), נמצאות כיום בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

תכשירים לתזונה פרנטרלית ניתנות לרוב תוך ורידי. במידת הצורך, שימוש תכוף וממושך מייצר צנתור ורידים.

תזונה מלאכותית נחוצה לשמירה על חיים ובריאות במחלות מסוימות. הצלחת הטיפול תלויה בחירה נכונהטכניקות תזונה.

תזונה מלאכותית נמצאת בשימוש ברפואה במשך שנים רבות. התפתחויות מדעיותלאפשר שיפור מתמיד של תכונותיו. תזונה מלאה לאדם במצב קריטי יכולה להיות גורם מכריע בהחלמתו. בחירה נכונה וארגון מוסמך של תזונה מלאכותית הם בעלי חשיבות בסיסית - רק כך הגוף של החולה יסבול את המחלה במינימום הפסדים ויחלים לחלוטין.

הרעיון של תזונה מלאכותית

תזונה מלאכותית היא מכלול שיטות לספק לגוף האדם את החומרים הדרושים במצב בו צריכת מזון עצמאית היא בלתי אפשרית. לתזונה מלאכותית שתי משימות מרכזיות – לשמור על מאזן המים-יון של הגוף ולספק את צרכי האנרגיה והפלסטיק שלו.

עקרונות של תזונה מלאכותית:

• עמידה בזמנים;
• מועדים;
• עמידה במצבו של המטופל.

אינדיקציות לתזונה מלאכותית:

• מצב לא מודע;
• טראומה בפנים;
• הפרעות מטבוליות;
• תקופות לפני ואחרי הניתוח;
• אֶלַח הַדָם;
• מחלות של מערכת העיכול;
• כמה מחלות פסיכיאטריות;
• אנורקסיה;
• כמה מחלות אחרות ומצבים אנושיים.

שיטות לתזונה מלאכותית:

• enteral;
• פרנטרלי.

שיטה אנטרלית של תזונה מלאכותית

המסלול האנטרלי עדיף למתן תזונה מלאכותית. זה די פיזיולוגי, לעתים רחוקות גורם לסיבוכים, אינו כרוך בסיכון של ניוון של מערכת העיכול ומאפשר לך לספק את כל צרכי הגוף ללא כל עלויות מיוחדות. סוג זה של מזון אינו דורש תנאים סטריליים, כך שבמקרים מסוימים הוא משמש ב טיפול ביתילחולים.
תזונה אנטרלית מתבצעת בשתי דרכים:

• בעל פה (דרך חלל פהעם צינור)
• באמצעות בדיקה או סטומה ( חור מלאכותי) בקיבה או במעיים.

מצב אכילה
משטר התזונה האנטרלי תלוי במצבו של המטופל. הוא יכול להיות:

• מתמשך (טפטוף, 24 שעות ביממה, בתנאים קשים);
• מחזורי (10-12 שעות בלילה);
• תקופתית (כל 4-6 שעות בהיעדר הפרעות בעבודה של מערכת העיכול).

IN השנים האחרונותלתזונה אנטרלית השתדלו לא להשתמש במוצרים טבעיים ומזון לתינוקות. תערובות מיוחדות עונות בצורה מלאה יותר על צרכי הגוף של המטופל, תוך התחשבות במצבו ונספגות בקלות ללא השפעה מגרה יתרה על תנועתיות המעיים. אין מספיק מים בתערובות להזנה אנטרלית, לכן, כדי לספק את הצורך של המטופל בנוזל במלואו, מוסיפים לתערובות כ-20-25% (מכלל נפח התערובות היומי) של מים.

ישנם מספר סוגים עיקריים של תערובות:

• תערובות פולימר באבקות או תרחיפים (מכילות מגוון שלם של חומרים מזינים חיוניים, משמשות כמזון בסיס);
• תערובות מודולריות (מכילות רק חומר מזין אחד, המשמש כתוסף לתזונה העיקרית);
• תערובות ממוקדות (המשמשות למצבים מסוימים: סוכרת, הריון, אי ספיקת כליות וכבד);
• תערובות עם סיבים תזונתיים (בתערובות לתזונה מלאכותית אין סיבים תזונתיים, לכן, במשך תקופה ארוכה, יש צורך להשלים את התזונה עם תערובות עם רכיבים אלה);
• תערובות אימונומודולטוריות (בשימוש בסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים).

עם תזונה אנטרלית, במקרים מסוימים, סיבוכים הנגרמים על ידי זיהומים, הפרעות של מערכת העיכול וחילוף החומרים אפשריים.

שיטה פרנטרלית של תזונה מלאכותית

תזונה מלאכותית פרנטרלית היא הכנסת חומרים מזינים ישירות לדמו של המטופל. זה יכול להיות שלם וחלקי (נוסף לאנטרלי).
תזונה פרנטרלית משמשת רק ב אירועים מיוחדים, אם:

• תזונה אנטרלית אינה אפשרית עקב מצבו של המטופל;
• תזונה אנטרלית אינה מספיקה (לדוגמה, עם מחלת כוויות);
• נדרשת מנוחה מלאה של מערכת העיכול.

תזונה פרנטרלית ניתנת לוורידים (היקפיים ומרכזיים) דרך צנתר. בשנים האחרונות צצו שיטות של מתן חוץ-וסקולרי.

תזונה פרנטרלית ידועה לאנושות מאז ימי הביניים.
באמצע המאה ה-19 ניתנה תמיסת מלח דרך הווריד לחולי כולרה.
השימוש ההמוני בתזונה פרנטרלית החל במהלך מלחמת העולם הראשונה.
מלחמות, כשהחלו להזריק תמיסה של גלוקוז כדי לשמור על חיי החולים.

מצב אכילה
תזונה פרנטרלית, ככלל, מתבצעת מסביב לשעון או באופן מחזורי (במרווח של 8-12 שעות).

תכונות של ניסוחים תזונתיים
קומפוזיציות מודרניותתזונה פרנטרלית היא מרובה רכיבים. הם מכילים את כל חומצות האמינו החיוניות, השומנים, האלקטרוליטים והגלוקוז טפסים נחוציםופרופורציות. תכשירים כאלה אינם דורשים ערבוב לפני מתן, מה שמקל על השמירה על סטריליות החיונית בתזונה פרנטרלית.

תופעות לוואי והתוויות נגד
תזונה פרנטרלית היא הרבה יותר יקרה ומסובכת מבחינה טכנולוגית מאשר תזונה אנטרלית. בנוסף, זה יכול לגרום למספר סיבוכים הקשורים לאי ציות לסטריליות. עם דיאטה פרנטרלית מלאה לטווח ארוך, ניוון של המעי הוא בלתי נמנע, מכיוון שהוא אינו פעיל לחלוטין. מחקרים נפרדים הראו זאת שימוש לטווח ארוךסוג זה של דיאטה יכול לגרום לירידה חמורה בחסינות.

ממשבר להתאוששות
שיטות של תזונה מלאכותית משתפרות כל הזמן, והסיכון לסיבוכים פוחת. יישום בזמן ויישום מקצועי של תזונה מלאכותית הוא הבסיס טיפול מוצלחובמידת האפשר, שיקום מלא ככל האפשר של המטופל.

מוּמחֶה:נטליה דולגופולובה, מטפלת
נטליה בקאטינה

החומר משתמש בתמונות בבעלות shutterstock.com