קלוסטרידיה הם מיקרואורגניזמים השייכים לחיידקים נושאי נבגים גרם חיוביים. השם "קלוסטרידיה" מגיע מהמילה היוונית "κλοςτεδ", שמתורגמת כ"ציר". חיידקים קיבלו אותו בגלל התכונה של נפיחות במהלך היווצרות נבגים, אשר כלפי חוץ דומה למעגל ציר. הם חיים במעיים ומהווים חלק בלתי נפרד מהמיקרופלורה הנחוצה לתפקוד תקין של הגוף.

המטרה העיקרית שלהם היא פירוק חלבון כדי להמיר אותו לחומצות אמינו. מיקרואורגניזמים אנאירוביים אלה מתרבים באמצעות ייצור אנדוספורות ומסוגלים להשיג משאבים לחיים בכל תנאי, אפילו עם רמות חמצן נמוכות, מה שהופך אותם לעמידים בפני סוגים שונים של שינויים סביבתיים.

מספר הקלוסטרידיות אינו קבוע ועולה בהתאם לגיל האדם. לדוגמה, אצל ילדים צעירים מספרם יכול להגיע עשרת אלפים יחידות יוצרות מושבות, וזה נחשב לנורמה. קלוסטרידיה בצואה של מבוגר שלא מעל גיל 60 ניתנת לזיהוי בכמויות של כ-105 CFU/g, ובאנשים מעל גיל 60 - עד 106 CFU/g. אבל עלייה מופרזת במספר החיידקים הללו עלולה להזיק לגוף האדם, וכן במקרים נדירים- מוביל למוות.

במקרה של הצטברות כמות גדולהייצור clostridia של המוצרים המטבוליים שלהם יכול להוביל להיווצרות של רעלים, אשר משפיעים לרעה על מחזור הדם ומערכת העצבים, ויכולים גם לגרום לנמק רקמות.

IN פרקטיקה רפואיתנבדלים בין הסוגים הבאים של קלוסטרידיה מזיקה:

• Clostridium botulinum גורם.
• Clostridium tetani גורם, משפיע על מערכת העצבים ועלול לגרום להתקפים.
• Clostridium perfringens גורם לשיכרון חושים, שלשולים, בחילות, קוליק, חום וגנגרנה גזים.
• Clostridium difficile הוא חלק מהמיקרופלורה הרגילה וחי בעיקר במעי הגס.

עם זאת, עלייה מהירה במספרם בשילוב עם פעולת אנטיביוטיקה מסויימת יכולה לעורר שלשולים וקוליק. טיפול ב- Clostridium difficile במקרים בהם מספרם חורג מהנורמה המותרת צריך להתבצע רק על ידי רופא. בנוסף, הצטברות גדולה של מיקרואורגניזמים אלה עלולה לגרום מחלות שונות מערכת גניטורינאריתודלקת הערמונית.

המגוון של clostridia בניתוח של אדם בריא יכול להגיע מאות מינים, שרובם אינם מסוכנים, אך עדיין עלייה מוגזמת במספר המיקרואורגניזמים הללו עלולה להחמיר באופן רציני מצב כלליחוֹלֶה. הסיבה העיקריתזיהום במיקרואורגניזמים פתוגניים הוא הפרה של כללי היגיינה אישית.

קלוסטרידיה במהלך הבקיעה צוֹאָהנכנסים לאדמה ומים בצורה של נבגים ויכולים להתקיים שם לאורך זמן. ישנם מספר גורמים שיכולים לעורר את הצטברותם המסוכנת בגוף האדם:

1. אקולוגיה גרועה.
2. מתח ומתח עצבים תכופים.
3. חסינות לקויה.
4. היפוקסיה במוח.
5. הצטננות.
6. שינה לא סדירה ועייפות תכופה.
7. להשתמש מוצרים מזיקיםתְזוּנָה.
8. התערבויות כירורגיות שונות.
9. דלקות מעיים אחרות.

תסמינים

התסמינים העיקריים שנצפים לרוב אצל ילדים ואנשים בגיל העמידה הם שרפרף רופף, ו . בשלב זה יש לטפל בקלוסטרידיה באנטיביוטיקה. ישנם מספר תסמינים נוספים המלווים בצמיחת נבגי C. difficile:

• טמפרטורה רגילה מעל 39°;
• תיאבון מופחת;
• ירידה במשקל;
• כאב בטן;
• רגישות מעיים בעת מישוש;
• הקאות תכופות;
• נוכחות של דם וליחה בצואה.

אבחון

לאחר שגילו תסמינים כאלה, יש צורך ליצור קשר עם מומחה למחלות זיהומיות או גסטרואנטרולוג בהקדם האפשרי כדי לבצע מחקר לקביעת נוכחות של מיקרואורגניזמים פתוגניים, לרשום טיפול עבור clostridia אם האבחנה מאושרת. מחקר מעבדהיהיה מכוון לאשש הצטברות יתר של נבגי C. difficile בצואה של החולה, וכן נוכחות של אנרוטוקסינים (A) וציטוטוקסינים (B), שהם תוצרי פסולת של קלוסטרידיה.

הרעלים A ו-B גורמים למחלות שעלולות לפגוע קשות בתאי האפיתל של המעי ולגרום להפרעה במעיים.

קיים גורם חשובלאבחון מוצלח, יש לבצע בדיקות מיד לאחר הופעת התסמינים הראשונים, שכן במקרה זה הרופא יוכל עם הסתברות של 100%.לקבוע אם הפרעת המעיים של המטופל נגרמה על ידי תוצרי פסולת נורמליים של מיקרואורגניזמים, אם נמצאו קלוסטרידיה בכמויות גדולות בניתוח.

אם למטופל אין הזדמנות לקחת את הבדיקות למעבדה בזמן, באיסוף החומר במיכל מיוחד הנמכר בבתי מרקחת, ניתן לאחסן אותו למשך 3 ימים בטמפרטורה נמוכה (2-80C). זה לא ישפיע על התוצאות. אבל לאחסון ארוך יותר, יש להוריד את הטמפרטורה ל-20 מעלות מתחת לאפס.

כדי לזהות רעלים A ו-B בצואה, טכנאי מעבדה משתמשים בבדיקות חיסוניות, שכן סוג זה של מחקר יעזור לקבוע את ריכוזם בגוף. ורק על סמך תוצאות הבדיקה, הרופא יוכל לרשום טיפול נכון, ככל שהמטופל יבקש עזרה מוקדם יותר, כך התרופות יהיו עדינות יותר.

יַחַס

כאשר מגדילים מספר כוללטיפול clostridium במבוגרים, הרופא עשוי לרשום Creon, Enterol, Bacteriophage. פעולתן של תרופות אלו מכוונת לאכלוס המיקרופלורה של המעי בחיידקים מועילים, שיכולים להפחית את ריכוז הקלוסטרידיה ולנרמל את הפונקציות החיוניות שלהם.

אם למטופל יש תסמינים של clostridiosis, נקבע טיפול, שמטרתו לנטרל את ייצור הרעלים ולקדם את שיקום המיקרופלורה של המעיים. הצעד הראשון טיפול מוצלחיפסיק לקחת סוכנים אנטיבקטריאליים, מכיוון שהם מעוררים את הצמיחה של ספיגה של מיקרואורגניזמים אלה.

טיפול עם Bacteriophage עוזר לנרמל בהצלחה את המיקרופלורה של המעי, אך מתאים גם למטרה זו Linex, Hilak-Forte, Lactobacterinוכו' אבל כדאי לזכור שטיפול עצמי יכול רק להחמיר את המצב.

ללא קבלת תוצאות בדיקה מסוימות, אף מטופל ואף רופא אחד לא מסוגלים לבצע אבחנה נכונה ולרשום טיפול יעיל.

אם המחלה מתגלה אצל ילדים, הם מקבלים טיפול דחוף עם Bacteriophage, דיאטה שתוכננה במיוחד, והגבלות מסוימות מוטלות על הבילוי שלהם:

1. הגבלה של מוצרי בשר.
2. שמירה על היגיינה קפדנית.
3. צמצום הזמן המושקע באינטראקציה עם בעלי חיים.
4. מגע מוגבל עם הקרקע.

מְנִיעָה

בנוסף לשימוש בתרופות המסייעות לנרמל את המיקרופלורה של המעי, אתה יכול לזהות מספר אמצעים שיכולים להגן עליך עוד יותר מפני היווצרות כמויות מוגזמות של קלוסטרידיה. במיוחד אלה צעדי מנערלוונטי לילדים.

• היגיינה קפדנית.
• להשתמש רק בשר טריבעת הכנת מזון, לא כולל הקפאה ואחסון לטווח ארוך.
• מַסְפִּיק טיפול בחוםמוצרים שדורשים זאת (בשר, דגים).
• שטיפה יסודית של ירקות ופירות.
• רחיצת ידיים חובה עם סבון לאחר ביקור בשירותים או במקומות ציבוריים.
• שימוש בחומרי חיטוי במשק הבית.
• עמידה בכל תקני ההיגיינה שנקבעו בעת האכלת יילודים.
• אם יש חיות בבית, הן זקוקות לבדיקה וטרינרית קבועה.

נצמד לאלה כללים פשוטים, אתה יכול להגן על עצמך מפני בעיות בריאותיות רבות.

כמו כן, חשוב לזכור כי קשר בזמן עם מומחה הוא תנאי מוקדם לטיפול מוצלח.

טיפול עצמי במקרה הטוב לא ישנה דבר, במקרה הרע זה יחמיר את המצב. לכן, לאחר שגיליתי תסמינים מדאיגים, עליך לפנות מיד למומחה.

אנונימי, נקבה, בת 28

צהריים טובים, רופא יקר! בבקשה תעזרו לי לפתור את הדילמה. אני סובל מקוליטיס של אטיולוגיה לא מוגדרת, ileitis סופנית של אטיולוגיה לא מוגדרת, עדויות אנדוסקופיות ל-CD עדיין לא נמצאו, תודה לאל. דלקת הלבלב מחמירה ב-5-ASA, אני מטפלת כל הזמן ב-SIBO, AB במעי מקומי - אלפא-נורמיקס ובאנטרופוריל. אין שלשול, רק התכווצויות קוליק ורעש בצד שמאל וימין, לסירוגין, לפעמים ביחד. הקורס האחרון של אלפא-נורמיקס למשך 7 ימים ולאחריו מיד אנטרופוריל למשך 7 ימים בוצע באפריל 2016, לפני הקורס הזה בדקתי צואה לאיתור דיסבקטריוזיס - קלוסטרידיה הייתה תקינה. סבלתי מכאבי בטן מתכווצים ומקוליק - אובחנה IBS. עם זאת, אני ממשיך להתייסר מקוליק ועוויתות, רעש וכאבים מושכים-חותכים-עוויתים בבטן. לאחר חודש נסיון של Pentasa, דלקת הלבלב החמירה, דלקת הקיבה טופלה ב-PPI, ועכשיו אני גם ב-PPI - Pariet ו-De-Nol. הם המליצו לעשות בדיקה לאיתור רעלני קלוסטרידיום - התברר שהיא חיובית. הם המליצו על קורס של flagyl 500 מ"ג - 3 פעמים ביום למשך 7 ימים, לאחר מכן אלפא-נורמיקס 2 טבליות - 2 פעמים ביום למשך 7 ימים, ולאחר מכן ריופלורה-איזון למשך שבועיים. שאלה: 1. יש לי החמרה עונתית של קדחת השחת, עיניים מגרדות ונזלת, פלאגיל (אף פעם לא ניסיתי את זה) מאוד רעיל, האם אני יכול להגביל את עצמי רק לאלפא-נורמיקס ובאיזה מינון ומשך? אני סובל את זה טוב. 2. M.b., שבבדיקת דיסבקטריה, קלוסטרידיה תקינות (אפריל 2016), אך כעת רעלני קלוסטרידיה בצואה חיוביים? האם אלו בדיקות שונות? מה ההבדל ביניהם לקחתי את זה ל-KDL Ekb, אולי. האם אני צריך לקחת אותו שוב במעבדה אחרת? האם ריר הנרתיק ו/או נטילת דה-נול יכולים להשפיע על תוצאת הבדיקה? אבל, באופן מוזר, הניתוח הזה יקר מאוד, 1500 רובל, אולי. האם יש מעבדות ב-ECB, על בסיס בתי חולים ממלכתיים, שבהן מתבצע המחקר הזה? תודה מראש על תשובתך, כי... יש לי קדחת השחת וכאבים במעיים, אבל אני לא יכול להחליט באיזה מהלך של AB להתחיל... עקב פתולוגיות נלוות הקשורות לדלקת פנקרטיטיס ואלרגיות.

שלום! מהכתוב לעיל לא ברור רצף האבחונים, מטרות האבחון והטיפול ( קוליטיס כרונית, IBS, SIBO). עדיף לצרף את דו"ח הקולונוסקופיה האחרון (FCS), צואה וכו'. Clostridium difficile הוא חלק מהמיקרופלורה הרגילה מערכת עיכול(מאכלס בעיקר את המעי הגס, אך ניתן למצוא אותו ב מעי דקובתוך חלל פה, מערכת איברי המין הנשית, לפעמים עור). כמות Clostridium difficile במיקרופלורה התקינה של המעי של מבוגר בריא אינה עולה על 0.01-0.001%. כאשר נוטלים אנטיביוטיקה, נתון זה יכול לעלות ל-15-40%. זאת בשל העובדה שאנטיביוטיקה מדכאת מיקרופלורת מעיים פתוגנית ותקינה, אשר בתנאים רגילים מונעת ממיקרואורגניזמים פתוגניים ואופורטוניסטיים להתרבות. כתוצאה מהשפעת האנטיביוטיקה על המיקרופלורה הרגילה, מספר עמידים לאנטיביוטיקה תרופותחיידקים פתוגניים ואופורטוניסטיים (כולל Clostridium difficile) בגוף האדם יכולים להגדיל באופן משמעותי. הסיבה יכולה להיות כמעט כל חומר אנטי-מיקרוביאלי, אך שכיחות המחלה תלויה באופן משמעותי בסוג האנטיביוטיקה. הגורמים המזיקים העיקריים גוף האדםבמחלות הנגרמות על ידי Clostridium difficile, קיימים רעלים A ו- B. לא כל הזנים מייצרים רעלים אלו. על מנת לזהות זיהום בזנים רעילים של Clostridium difficile, מתבצעת בדיקת צואה לנוכחות רעלים A ו-B. בדרך כלל, תוצאות הבדיקה צריכות להיות שליליות. בדיקות צואה לאיתור דיסבקטריוזיס ורעלים קלוסטרידיאליים חייבים להיעשות בו זמנית, מכיוון הרכב המיקרופלורה של המעי עשוי להשתנות. הטיפול כולל טיפול במטרונידזול (Flagyl), שרוב הזנים של Clostridium difficile רגישים אליו. נטילת תרופות נגד שלשולים ותרופות נוגדות עוויתות אסורה. פרוביוטיקה יעילה היא כזו המכילה פטריות שמרים מסופחות Saccharomyces boulardi, שיש להן השפעה אנטי-מיקרוביאלית ישירה נגד לא רק Clostridium difficile. כדי לשחזר את המיקרופלורה של המעי לאחר הפסקת אנטיביוטיקה (vancomycin או), משתמשים בתרופות המכילות זנים של נציגי מיקרופלורה טבעית: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium ואחרים (Linex, Bifiform וכו '). אין לי מידע על אבחון ב-EKB. בכבוד רב, דוקטור רזניק!

החומר פונה לרופאים: מומחים למחלות זיהומיות, גסטרואנטרולוגים, מטפלים, רופאים כלליים.

המיקרואורגניזם Clostridium difficile הוא הגורם המוביל מחלות שלשוליםהקשורים למרשם אנטיביוטיקה מערכתית ולהשפעה של מספר גורמים נטייה אחרים. לזיהום הקשור ל-C.difficile (להלן - CDAI) יש מגוון משתנה של ביטויים קליניים משלשולים קלים המגבילים את עצמם ועד למצבים חמורים, לפעמים מסכני חיים - קוליטיס פסאודו-ממברני, מגה-קולון רעיל. הלם ספטיעם שיעור תמותה של עד 50-60% או יותר.

איגור קרפוב,

ראש המחלקה

מחלות זיהומיות BSMU, Dr. med. מדעים,

פּרוֹפֶסוֹר;

יורי גורביץ',

דיקן הפקולטה לרפואה ומניעה של BSMU,

פרופסור חבר, מועמד למדעי הרפואה מדעים;

ניקיטה סולובי,

פרופסור חבר של המחלקה

מחלות זיהומיות של BSMU,

מועמד למדעי הרפואה מדעים;

נטליה לבשינה,

ראש מחלקת מיקרוביולוגיה

המעבדה של מרכז העיר מינסק לגיאוגרפיה.

IN לָאַחֲרוֹנָה V פרקטיקה קליניתחלה עלייה ניכרת בשכיחות של צורות קשות, כמו גם חוזרות ונשנות של CDAI, אשר נובעת בעיקר מהכנסת שיטות טיפול רפואי היי-טק, עלייה במספר האנשים עם דיכוי חיסוני וחולים הזקוקים לתכיפות / או קורסים ארוכים של אנטיביוטיקה. לפחות 10% מהסובלים מ-CDAI מפתחים סיבוכים, וב-18-25% מהחולים המחלה מתאפיינת במהלך הישנות.

באירופה, מוות מתרחש בממוצע של 22% מהמקרים של DAI מאומת, כאשר 40% מהמקרים מיוחסים ישירות ל- C. difficile.

אטיולוגיה ואפידמיולוגיה

C. difficile הוא חיידק אנאירובי, יוצר נבגים, גראם חיובי, מייצר רעלנים המופץ באופן נרחב באדמה, במים ובמערכת העיכול של בעלי חיים. במקרים מסוימים, מיקרואורגניזם זה עשוי להיות מרכיב במיקרוביוטה הרגילה של מערכת העיכול האנושית, במיוחד ביילודים וקשישים. ברוב החולים, C. difficile מסוגל ליישב את מערכת העיכול רק במקרים שבהם הרכב המיקרוביוטה הרגילה שלו מופרע באופן משמעותי, למשל, עקב טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי ארוך טווח במהלך מניפולציה כירורגית של איברים חלל הבטן, לאחר כימותרפיה וכו'.

תדירות הקולוניזציה של מערכת העיכול עם C. difficile תואמת את משך האשפוז, השימוש באנטיביוטיקה ומספר תרופות אחרות, ולחומרה הכללית של מצבו של החולה.

במוסדות בריאות הפתוגן מתפשט בעיקר בצורת נבגים, אשר עמידים מאוד בפני פעולתם של כמה חומרי חיטוי וחומרי חיטוי. הגורמים העיקריים של העברה הם חפצים סביבה(מצעים, מגבות, רהיטים, מכשירים) וידיו של הצוות הרפואי. מנגנון ההדבקה ב-C.difficile הוא צואה-אורלי ומתרחש באמצעות בליעה של נבגים של הפתוגן. חולים התיישבו עם C. difficile ובמיוחד אלה עם ביטויים קליניים KDAIs הם מקור לפתוגנים עבור חולים אחרים ומסייעים בשמירה על התפשטות C. difficile במוסד רפואי, המצריך שימוש באמצעי בידוד מגע והקפדה על עקרונות בקרת זיהומים.

פתוגנזה וגורמי סיכון להתפתחות CDAI סימפטומטי

התפתחות המחלה יכולה להיות מיוצגת בצורה של מספר קישורים מרכזיים. בתחילה, בהשפעת מספר גורמים נטייה (טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי, נטילת ציטוסטטים, מעכבי משאבת פרוטון וחוסמי קולטן H2, טיפול בקרינה, פעולות על איברי הבטן והאגן) ההרכב ומגוון המינים של המיקרוביוטה של ​​מערכת העיכול מופרעים, עמידות הקולוניזציה ומנגנוני הגנה אחרים של רירית המעי אובדים. ואז מגיעה הקולוניזציה על ידי C. difficile. המיקרואורגניזם מתרבה באופן פעיל בלומן המעי הגס ומתחיל לייצר רעלים A (אנטרוטוקסין), B (ציטוטוקסין), בינארי, מה שמוביל להתפתחות שלשול מימי וקוליטיס. במקרים חמורים במיוחד, תיתכן נמק חמור של קולונוציטים, כולל קוליטיס פסאודוממברני, מגה-קולון רעיל, אלח דם והלם ספטי.

מספר גורמי סיכון מרכזיים גורמים להתפתחות של צורות סימפטומטיות של CDAI:

• טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי במהלך 1-3 החודשים הבאים עם כל אנטיביוטיקה, אך לרוב בעת שימוש בצפלוספורינים, לינקוסאמידים, פלואורוקינולונים, פניצילינים, קרבפנמים (יש לזכור כי התפתחות CDAI עשויה לחפוף להתחלה או להמשך של טיפול אנטיביוטי או להתרחש לאחר תום קורס של אנטיביוטיקה, לעתים קרובות יותר בחודש הבא, לעתים רחוקות - לאחר 2-3 חודשים);
• אשפוז ממושך במוסדות בריאות, פנימיות;
• טיפול נגד גידולים (כימו-, הקרנות);
• גיל מבוגרופתולוגיה נלווית חמורה;
• דיכוי חיסוני מכל מוצא;
• שימוש ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון ובחוסמי קולטן H2;
• ניתוח בטן;
• לחולה יש צורה פעילה של מחלת מעי דלקתית;
• התפרצות של KDAI במחלקות של מוסדות בריאות.

זו טעות להאמין שטיפול אנטיבקטריאלי בהיסטוריה המיידית הוא תנאי מוקדם להתפתחות CDAI. יתרה מכך, המקרה הראשון של קוליטיס פסאודוממברני הקשור ל-C. difficile תואר על ידי המנתח האמריקני ג'יי פיני בשנת 1893, כלומר כמה עשורים לפני הופעת האנטיביוטיקה. המטופל היה מטופל בן 22 שעבר ניתוח קיבה.

ביטויים קליניים של CDAI

למחלה יכולות להיות מספר ביטויים קליניים מרכזיים.

1 . שלשולים הקשורים ל-C.difficile עם תדירות של צואה רופפת יותר מ-3 פעמים ביום, הנגרם כתוצאה מפעולת גורמי פתוגניות של C.difficile. זהו הביטוי הקליני השכיח ביותר של CDAI. חומרת השלשול הקשור ב-C. difficile יכולה להשתנות בין מתון, מגביל את עצמו לאחר טיפול אנטיביוטי, לשלשול חמור דמוי כולרה בשפע, המוביל במהירות להתייבשות.

2. C. difficile associated colitis מתבטאת ביציאות תכופות מ-3 עד 15 פעמים או יותר ביום עם צואה מימית, כאבים מתכווצים בעיקר בבטן התחתונה, טמפרטורה נמוכה או חום ולוקוציטוזיס מתון בדם ההיקפי. במהלך רקטוסיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה, שינויים בדופן המעי הגס משתנים מאזורים מוקדיים של היפרמיה רירית ועד לכיב, בהתאם לחומרת התהליך.

3. קוליטיס פסאודוממברני דומה מבחינה קלינית לקוליטיס הקשור ל-C. difficile, אך יש לו מהלך חמור יותר. בדיקה אנדוסקופית מגלה היווצרות פסאודו-ממברנות על רירית המעי הגס - פלאקים צהבהבים מעט מורמות של אפיתל נמק ספוג בפיברין.

פסאודוממברנות נחשבות לסימן פתוגנומוני של CDAI ונמצאות ברוב המקרים במעי הגס הרקטוסיגמואידי. עם זאת, בשליש מהחולים, תסמינים פתומורפולוגיים אופייניים של קוליטיס פסאודו-ממברנלית קיימים רק בחלקים הפרוקסימליים של המעי הגס עם רירית שלמה של האזור הרקטוסיגמואידי, ולכן עדיפה פיברוקולונוסקופיה ולא רקטוסיגמואידוסקופיה. CT בטן עם ניגודיות ובמקרים מסוימים אולטרסאונד יכול גם לזהות עיבוי בולט של דופן המעי הגס, שהוא סמן רגיש למדי למצב זה.

ביטוי של קוליטיס Pseudomembranous colitis fulminant C. difficile - כאב חמור הממוקם בבטן התחתונה או מפוזר בטבע, שלשול (בדרך כלל מימי, במקרים נדירים מעורבב בדם), מתח שרירים בחלק הקדמי דופן הבטן, חום, היפובולמיה, חמצת לקטית וליקוציטוזיס חמורה (עד 40x109/ליטר או יותר). במקרים מסוימים, השלשול עשוי להיות עדין או להיעדר לחלוטין עקב התפתחות של חסימת מעיים והצטברות נוזלים במעי הגס האטוני המורחב.

4. מגה-קולון רעיל הוא אחד הסיבוכים של קוליטיס פסאודו-ממברני הקשור ל-C. difficile. מאופיין קלינית בזיהוי אטוניה והתרחבות המעי הגס (מעל 7 ס"מ בקוטר הגדול ביותר), המלווה בטרנסלוקציה של חיידקים מהלומן של מערכת העיכול לזרם הדם המערכתי, התפתחות של הלם ספטי ולעתים קרובות אי ספיקת איברים מרובה. במקרה זה, רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן מראה מתיחת יתר של הרוחב המעי הגסעם היעלמות האוסטרה, פסים משוננים של דופן המעי הגס, רמות נוזלים וגזים, לפעמים הרחבה קלה של המעי הדק.

5 . ניקוב המעי הגס הוא סיבוך של קוליטיס Pseudomembranous colitis fulminant C. difficile, המתבטא במתח שרירים בדופן הבטן הקדמית, היעלמות של קולות מעיים, כאבים עזים ברביע התחתון השמאלי או הימני של הבטן, ואחריו התפתחות של מחלה קלינית. ביטוי של דלקת צפק מפוזרת. צילום רנטגן רגיל של איברי הבטן מגלה אוויר חופשי.

קריטריונים לקוליטיס חמורה הקשורה ל-C. difficile מוצגים בטבלה.

על פי המלצות האגודה האירופית למיקרוביולוגיה קלינית ו מחלות מדבקות(ESCMID), יש להתייחס ל-CDAI כחמורה אם יש לפחות סימן אחד לקוליטיס חמור (ראה טבלה) או לפחות גורם פרוגנוסטי לא חיובי אחד:

• גיל 65 ומעלה;
• לויקוציטוזיס חמור (>15109/l);
• ירידה ברמות אלבומין בסרום (
• עלייה ברמת הקריאטינין בסרום (≥133 µmol/l או פי 1.5 או יותר מהרמה הראשונית לפני התפתחות CDAI).

לפיכך, לביטויים הקליניים של CDAI יש שונות משמעותית, בעוד שצורות קלות של המחלה עם טקטיקות ניהול לקויות של חולים יכולות להתקדם עם התפתחות של סיבוכים מסכני חיים. תשומת - לב מיוחדתיש לשים לב לאפשרות של סימנים של חסימת מעיים חריפה ואי ספיקת איברים מרובה כביטוי קליני ראשון של CDAI חמור ללא שלשולים קודמים אצל אנשים המקבלים טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי, שכן במקרה זה שגיאות אבחון וטקטיקות ניהול לא מספקות שכיחות (בלתי סבירות). התערבות כירורגיתורישום של טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי, המחמיר את מצבו של החולה ולעיתים גורם לתוצאה לא חיובית).

אבחון מעבדה

לאימות האבחנה ניתן להשתמש במספר שיטות: תגובת נטרול ציטוטוקסין בתרבית תאים, בידוד תרבית רעילה של C. difficile, קביעת גלוטמט דהידרוגנאז, זיהוי אימונולוגי של רעלני C. difficile, זיהוי מולקולרי גנטי של גנים רעילים מסוג C. difficile. (PCR). התגובה של נטרול ציטוטוקסין בתרבית תאים ובידוד תרבית רעלנית של הפתוגן הן שיטות עתירות עבודה, יקרות וגוזלות זמן רב, ולכן הן אינן בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית המודרנית, למרות שהן תקן הזהב לאימות אבחון בעת ​​ביצוע מחקר מדעי. לרוב, כדי לאמת את האבחנה בתנאים מעשיים, נעשה שימוש בשיטות של זיהוי אימונולוגי של רעלן C. difficile (ניתוח אימונוכרומטוגרפי, assay immunosorbent-linked enzyme) וזיהוי מולקולרי גנטי של גנים רעילים. יש לציין כי בידוד בקטריולוגי שגרתי של הפתוגן מדגימת צואה אינו ישים כשיטה לאישור מעבדה של CDAI בשל השכיחות הגבוהה של נשיאה אסימפטומטית של C. difficile במערכת העיכול של חולים המאושפזים בבית חולים או בתדירות גבוהה. פונים לטיפול רפואי.

זיהוי ELISA של רעלים A ו-B של C. difficile זמין במעבדה של המחלקה לאימונולוגיה זיהומית של מרכז העיר מינסק לגיאולוגיה. השיטה בעלת רגישות גבוהה (89.8%) וסגוליות (96.7%) ומאפשרת קבלת התוצאה הסופית תוך 6 שעות מתחילת המחקר. זה אופטימלי לספק דגימות של צואה לא מעוצבת למעבדה בהקדם האפשרי מרגע האיסוף, עם זאת, ניתן לאחסן דגימות בטמפרטורה של +2 ... +8 מעלות צלזיוס למשך שלושה ימים. בהיעדר שלשול ( חסימת מעיים, דלקת הצפק) לפעמים בוחנים שטיפות מהחלקים הדיסטליים של המעי הגס. חשוב לזכור כי הגיוני לבדוק רק דגימות צואה גולמיות ורק חולים עם תסמינים שעלולים להיות קשורים ל-CDAI.

אם שיטות מעבדהאימות KDAI אינו זמין מבחינה טכנית; יש להתמקד בביטויים הקליניים של המחלה שעלולים להיות קשורים ל-C. difficile, ובנוכחות של גורמי הסיכון לעיל בחולים. במקרה זה, מומלץ לרשום טיפול אמפירי ולאחר מכן להעריך את ההשפעה. התגובה הקלינית של המטופל לטיפול אטיוטרופי ב-CDAI מאשרת את האבחנה ex juvantibus.

מקרה קליני.מטופל מ', בן 34. הריון 22 שבועות. היא התייעצה עם רופא כללי עם תלונות על חום עד 38.5 מעלות צלזיוס, חולשה, כאב ספסטי באזור הכסל השמאלי, דחפים שוואלעשיית צרכים, דל צואה תכופהעד 10-15 פעמים ביום בצורה של ריר מעורב בדם גלוי.

היא אושפזה בבית חולים רב תחומי עם אבחנה של "המוקוליטיס של אטיולוגיה לא מוגדרת. הוֹפָעָה רִאשׁוֹנָה קוליטיס כיבית?. בוצעה סיגמואידוסקופיה ותמונה של קוליטיס כיבית נחשפה אנדוסקופית. הוזמן מומחה למחלות זיהומיות לשלול סיבות זיהומיותהמוקוליטיס (שיגלוזיס).

בעת איסוף היסטוריה אפידמיולוגית התברר כי החולה אושפז לפני חודש בבית חולים רב תחומי עם מרפאה דלקת בתוספתן, שם היא עברה ניתוח ונקבע לה טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי עם ceftriaxone. במהלך טיפול אנטיביוטי הופיע שלשול מימי עד 4-5 פעמים ביום ללא זיהומים פתולוגיים, חום נמוך. היא טיפלה בעצמה בפרוביוטיקה ולא דיווחה על תלונותיה לרופאים. לאחר השחרור מבית החולים, השלשול חלף בהדרגה עם המשך טיפול פרוביוטי.

זיהום Clostridium difficile, מהווה כיום איום חמור על סביבת בית החולים, מאריך את משך השהות של חולים רבים בבית החולים, וגם גורם למותם של חלקם.

א) גורמים ומנגנוני התפתחות. הובלת C. difficile כקומנסלים נצפית ב-2-3% מהמבוגרים ומגיעה ל-10-20% בקרב קשישים.

נדבק מזה בַּקטֶרִיָהמתרחשת במגע דרך הידיים ומשטחים מזוהמים אחרים. C. difficile הוא מוט אנאירובי, יוצר נבגים, גרם חיובי. זהו חיידק עמיד מאוד ועמיד בפני רבים חומרי חיטוי, כולל ג'ל המכיל אלכוהול, אך מת כאשר הוא נחשף לחומרי חיטוי המשחררים כלור.

המשך אירועיםהבסיס של המחלה מורכב מקולוניזציה של המעי של חולה מאושפז עם זן רעיל של C. difficile, אשר, כאשר המטופל מקבל מרשם אנטיביוטיקה המשבשת את האיזון המיקרוביאלי התקין, הופך מנבגים לצורות וגטטיביות.

הכי מאוחר, מְשַׂגשֵׂג, לגרום clostridial זיהום חיידקי. זנים פתוגניים של C. difficile מייצרים אנרוטוקסין (רעלן A) וציטוטוקסין (רעלן B), הנקשרים אל פני התאים של רירית המעי. סיבוכים של זיהום clostridial כוללים התייבשות, לקוי איזון אלקטרוליטים, התפתחות של קוליטיס פסאודוממברני, ניקוב המעי הגס, מגה קולון רעיל, מוות.

הגורם הסיבתי של קוליטיס פסאודוממברני הוא Clostridium difficile

ב) גורמי סיכון. חלק מהאנטיביוטיקה, במיוחד אנטיביוטיקה רחבת טווח וקלינדמיצין, צפויות במיוחד לגרום לרצף אירועים זה.

לכן, רשימת המועדפים לשימוש אַנְטִיבִּיוֹטִיקָהמיקרוביולוג ממליץ מוסד רפואי. ואנטיביוטיקה, הנוטת לגרום לזיהומים קלוסטרידיאליים, ניתנות רק כאשר יש צורך מוחלט.

לעיתים קרובות חולים אִשְׁפּוּזרשום מעכבי משאבת פרוטון עבור ריפלוקס ושט. תרופות אלו מעודדות גדילה ולכן מהוות גורם סיכון רציני לזיהום קלוסטרידאלי. גורמי סיכון נוספים כוללים את גיל החולה מעל 65 שנים, טיפול אנטיביוטי ב-3 החודשים האחרונים לפני האשפוז, היסטוריה של אשפוז, מחלות דלקתיותמעיים, טיפול בתרופות ציטוטוקסיות.

V) תסמינים ומרפאה. הקריטריונים לאבחון זיהום clostridial הם צואה רופפת או megacolon רעיל ו תוצאות חיוביותבדיקת צואה לאיתור רעלן clostridial בשיטת אנזים immunoassay. בְּ צורה קלהזיהום, רק צואה רופפת מצוינת, אך בצורה מתונה מופיעים גם היפרתרמיה, כאבי בטן עזים, דימום ממערכת העיכול התחתונה ונויטרופיליה.

הצורה החמורה מאופיינת בהחמרה של התסמינים המפורטים. השלשול מתרבה, רמת האלבומין בסרום הדם יורדת, ריכוז הלקטאט בו עולה, ותפקוד הכליות נפגע.

a - קוליטיס הנגרמת על ידי Clostridium difficile: עיבוי דופן המעי והקפלים בין האוסטרה (מוצג בחץ). בצד ימין בחצי העליון של האגן יש השתלת כליה (T). סריקת סי טי
ב - קוליטיס פסאודוממברני חמור עם היווצרות גלויה של פסאודוממברנות
c - תמונה מקרוסקופית של רירית המעי הגס בשלב הסופי של יצירת סרט בקוליטיס פסאודוממברני הקשור לאנטיביוטיקה הנגרמת על ידי Clostridium difficile
d - קוליטיס פסאודוממברני הקשור לשימוש באנטיביוטיקה, הנגרמת על ידי Clostridium difficile. תמונה מיקרוסקופית של רירית המעי הגס. ניתן לראות נזק מוקד הרסני הנובע מחשיפה לרעלן.
ככלל, עם הופעת המחלה, קיים קרום רירי נורמלי בין הנגעים (בדרך כלל 6-10 בלוטות ברצף)
e - קוליטיס פסאודוממברני הקשור לאנטיביוטיקה נגרמת על ידי Clostridium difficile. תמונה מיקרוסקופית של נגע נקרוביוטי בודד "וולקני".
הרס פני השטח של הבלוטות נראה לעין עם דליפת אפיתל נמק, נויטרופילים ופיברין לתוך לומן המעי, מה שמוביל להיווצרות "פסאודוממברנה" על אתר הנגע.

ז) טיפול בזיהום Clostridium difficile. חשובים אבחון מוקדםוטיפול בזמן.

זיהום Clostridium difficile, יש לחשוד כאשר שלשול מופיע בחולה מאושפז, במיוחד אם הוא חוזר על עצמו יותר מ-3 פעמים תוך 24 שעות. יש להעביר את החולה למחלקה מבודדת תוך 4 שעות ולהקפיד על אמצעים שמטרתם למנוע זיהום והתפשטות זיהום ( נטילת ידיים לאחר כל מגע עם מטופלים, השתמשו בכפפות ובסינר החדר בו שכב המטופל מחוטא בתמיסת היפוכלוריט.

בְּמַהֲלָך 4 שעות שתי דגימות צואההמטופל מופנה לבדיקה מיקרוביולוגית וניתוח עבור enterotoxin ומתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

יַחַסכולל החלפה תוך ורידי של איבוד נוזלים. רשום מטרונידזול או ונקומיצין דרך הפה למשך 10 ימים. עבור זיהום חמור, vancomycin דרך הפה ומטרונידזול תוך ורידי הם תרופות הבחירה. כל החולים עם חשד לזיהום קלוסטרידאלי חמור צריכים לעבור מיד בדיקת רנטגן של חלל הבטן ולהזעיק את הגסטרואנטרולוג, המנתח והמיקרוביולוג האחראים.

לאחר התייעצות עם מיקרוביולוג, יש להפסיק את הטיפול במעכבי משאבת פרוטון ובאנטיביוטיקה.

Clostridia difficile(La T. Clostridioides difficile, שם מסורתי Clostridium difficile, מילה נרדפת Peptoclostridium difficile) הוא מין של חיידקים הנמצאים בכל מקום. זיהומים שנגרמו על ידי Clostridioides difficile, הם גורם מוביל לשלשולים ותמותה בבתי חולים.

Clostridia difficile בטקסונומיה מודרנית* של חיידקים

עד לאחרונה, המין Clostridium difficile השתייך לסוג Clostridia ( קלוסטרידיום) שהוא חלק מהמשפחה Clostridiaceae, להזמין Clostridiales, מעמד קלוסטרידיהונקרא Clostridium difficile. לאחרונה, מקומו של מין זה בטקסונומיה של חיידקים השתנה מספר פעמים; הוא סווג מחדש לסוג פפטוקלוסטרידיום, הקצה את השם Peptoclostridium difficile, ובשנת 2016 הועבר לשבט המאורגן החדש Clostridioidesשנכלל במשפחה Peptostreptococcaceae, אותה הזמנה Clostridialesוכיתה קלוסטרידיה, הקלד Firmicutes, <группу без ранга>קבוצת Terrabacteria, ממלכת החיידקים ולכן נודעה בשם Clostridioides difficile(שם שווה ערך חוקי Clostridium difficile.

*מטעמי וודאות וקלות השימוש, אנו מתמקדים בטקסונומיה המרכז הלאומימידע ביוטכנולוגיה בארה"ב (National Center for Biotechnology Information), מבלי לטעון שהוא איכשהו טוב יותר או גרוע יותר מאחרים.

Clostridioides difficile. מידע כללי

Clostridioides difficile- חיידקים גרם חיוביים, יוצרים נבגים, אנאירוביים למהדרין, בצורת מוטות גדולים מוארכים עם בליטה באמצע. Clostridioides difficileמסוגל להישמר לאורך זמן סביבה חיצונית. הנבגים שלו עמידים לטיפול בחום.

Clostridioides difficileהוא עמיד באופן טבעי לרוב האנטיביוטיקה.

זנים רעילים Clostridioides difficileמייצרים מספר גורמים פתוגניים. הנחקרים ביותר ביניהם הם:

• רעלן A (אנטרוטוקסין)
• רעלן B (ציטוטוקסין)
• חלבון המעכב את תנועתיות המעיים

Clostridium (Clostridioides) difficile באדם בריא

Clostridium difficileהם חלק מהמיקרופלורה הרגילה של מערכת העיכול (מאכלסת בעיקר את המעי הגס, אך ניתן למצוא אותה במעי הדק ובחלל הפה) ובמערכת איברי המין הנשית ולעיתים גם בעור. Clostridium difficileקיים במעיים של כמחצית מהיילודים, וב-3-15% מהילדים הבריאים מעל גיל שנתיים ומבוגרים. כַּמוּת Clostridium difficileבמיקרופלורה התקינה של המעי של מבוגר בריא אינו עולה על 0.01-0.001%. עם זאת, כאשר נוטלים אנטיביוטיקה, הנתון האחרון יכול לעלות ל-15-40%.

שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה ואנטירוקוליטיס פסאודוממברני הנגרמים על ידי Clostridium (Clostridioides) difficile

שלשול הקשור לאנטיביוטיקה (AAD) הוא אחד הסיבוכים המופיעים ב-5-25% מהחולים הנוטלים אנטיביוטיקה. Clostridium difficileאינו הגורם היחיד ל- AAD, אם כי הוא נפוץ למדי (כשליש מהמקרים). AAD עשוי להיגרם גם על ידי סלמונלה spp., Clostridium perfringensסוג א, Staphylococcus aureus , Klebsiella oxytoca, פטריות מהסוג קִמָחוֹןומיקרואורגניזמים אחרים. AAD הוא אחד מהשימושים הנפוצים זיהומים נוסוקומיים. בארה"ב לבדה, עד מיליון מקרים של AAD נרשמים מדי שנה. למרות הכרכרה המשמעותית Clostridium difficile,תינוקות כמעט אינם סובלים מ- AAD שנגרם על ידי Clostridium difficile.

התרחשות AAD נובעת מהעובדה שאנטיביוטיקה מדכאת לא רק מיקרופלורת מעיים פתוגנית, אלא גם תקינה, אשר בתנאים רגילים מונעת ממיקרואורגניזמים פתוגניים ואופורטוניסטיים להתרבות. כתוצאה מהשפעת האנטיביוטיקה על מיקרופלורה תקינה, מספר החיידקים הפתוגניים ואופורטוניסטים העמידים לתרופות (כולל Clostridium difficile) בגוף האדם יכול לעלות באופן משמעותי.

הגורם ל-AAD יכול להיות כמעט כל חומר אנטי-מיקרוביאלי, אך שכיחות המחלה תלויה באופן משמעותי בסוג האנטיביוטיקה (וכמעט בלתי תלויה במינון). לרוב, AAD נגרמת על ידי נטילת קלינדמיצין, צפלוספורינים ואמפיצילין.

הביטויים של AAD נעים בין שלשול קל ועד אנטרוקוליטיס חמור הנקרא "קוליטיס פסאודוממברני". הגורם לקוליטיס פסאודוממברני ברוב המוחלט של המקרים הוא זיהום. Clostridium difficile.

גורם הסיכון העיקרי להתרחשות של צורות חמורות של AAD הנגרמות על ידי Clostridium difficileהוא טיפול אנטיביוטי. אפילו מנה בודדת של אנטיביוטיקה רחבת טווח, ללא תלות במינון ובדרך המתן, עלולה להוביל להתפתחות AAD וקוליטיס פסאודוממברני. גם אשפוז ממושך, במיוחד באותה מחלקה עם נשאים, מהווה גורם סיכון Clostridium difficile.

קוליטיס פסאודוממברני מאופיינת בשלשול מימי שופע ותכוף, לעיתים מעורבב בדם, ריר ומוגלה. ככלל, שלשול מלווה בחום, עלייה בטמפרטורה ל-38.5-40 מעלות צלזיוס, כאבי בטן מתונים או עזים בעלי אופי מתכווץ או קבוע. שיעור התמותה בהיעדר טיפול בחולים עם קוליטיס פסאודוממברני הוא 15-30%

תכונה של הזיהום Clostridium difficileהאם ההתקפים התכופים שלו - בממוצע 20-25%, הגורם להם קשור לנוכחות של נבגים במעיים Clostridium difficileאו זיהום חוזר. בדרך כלל, לאחר הטיפול מתרחשת החלמה או שיפור, אך בימים 2-28 (בממוצע 3-7 ימים) מתרחשת הישנות, זהה לפרק הראשוני.

אבחון וטיפול של AAD הנגרם על ידי Clostridium (Clostridioides) difficile

הגורמים המזיקים העיקריים של גוף האדם במחלות הנגרמות על ידי Clostridium difficileהם רעלים A ו-B. לא כל הזנים Clostridium difficileלייצר רעלים אלה. על מנת לזהות זיהום בזנים רעילים Clostridium difficileלבצע בדיקת צואה לנוכחות רעלים A ו-B או בדיקת צואה - תרבית Clostridium difficile. בדרך כלל, תוצאות הבדיקה צריכות להיות שליליות.

אם מתגלה AAD, יש להפסיק את הטיפול באנטיביוטיקה שגרמה למחלה. יַחַס מקרים חמורים AAD וקוליטיס פסאודוממברני כוללים טיפול ב-vancomycin או metronidazole, שרוב הזנים רגישים אליהם Clostridium difficile. אסור ליטול תרופות נגד שלשולים ותרופות נוגדות עוויתות עקב הסיכון להתפתחות סיבוך חמור- מגה-קולון רעיל.

הארגון הגסטרואנטרולוגי העולמי מציין את יעילות השימוש לטיפול Clostridium difficileזן שלשולים קשור לקטובצילוס קאסי DN-114 001, וכן למניעתו עם הזנים הפרוביוטיים הבאים (פרוביוטיקה ופרהביוטיקה. המלצות מעשיות):

• לקטובצילוס קאסי DN-114 001 בחלב מותסס עם לקטובצילוס בולגריקוסו סטרפטוקוקוס תרמופילוס 10 10 חלק, 2 פעמים ביום
• לקטובצילוס אסידופילוס + Bifidobacterium bifidum(זנים מיוחדים) - 2 x 10 10 Cfu כל אחד, פעם אחת ביום
• Saccharomyces cerevisiae(bolardii). גיל שנה - 2 x 10 10 Cfu ליום
• אוליגופרוקטוז - 4 גרם, 3 פעמים ביום, 4 גרם.

תרופות נוגדות הפרשה כגורם לשלשול הקשור ל- Clostridium (Clostridioides) difficile

נכון להיום, יש קשר מוכח בין טיפול בתרופות נוגדות הפרשה ופיתוח של Clostridium difficile-שלשולים נלווים

ישנם מחקרים המראים כי בחולים המקבלים מעכבי משאבת פרוטון (PPI), המשמשים לדיכוי ייצור חומצת קיבה, השכיחות של שלשולים הקשורים לזיהום Clostridium difficile, עולה ב-65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.). מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) פרסם הצהרה ב-8 בפברואר 2012, שהזהירה חולים ורופאים כי השימוש במעכבי משאבת פרוטון עלול להגביר את הסיכון ל Clostridium difficile- שלשול הקשור. עבור חולים הנוטלים PPI שיש להם שלשול מתמשך, יש לשקול זאת כאבחנה אפשרית. Clostridium difficile- שלשול הקשור.

קיים גם קשר בין טיפול בחוסמי H2 לבין Clostridium difficile- שלשול הקשור. יתרה מכך, בחולים שקיבלו בנוסף אנטיביוטיקה, הסבירות לפתח שלשול כזה גבוהה בהרבה. מספר החולים שיטופלו בחוסמי H2 לכל מקרה Clostridium difficileשלשול קשור עד 14 ימים לאחר השחרור מבית החולים בחולים שקיבלו או לא קיבלו אנטיביוטיקה היה 58 ו-425, בהתאמה (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - גורם לזיהומים נוסוקומיים

Clostridium difficileזה הכי הרבה סיבה נפוצהזיהומים נוזוקומיים של מערכת העיכול. בארה"ב, הם מהווים עד 90% מכלל המקרים של זיהומים במחלות מערכת העיכול במהלך אשפוז בבית חולים (או מקרה אחד של גסטרואנטריטיס עקב זיהום נוסוקומיאלי Clostridium difficileלכל 1000 מאושפזים). נתיב ההעברה העיקרי של פתוגנים הוא אנטרי-אורלי, לרוב ממטופל דרך הידיים של צוות רפואי ודרך ציוד רפואי מזוהם או חפצים סביבתיים לחולה אחר.

אנטיביוטיקה פעילה נגד Clostridium (Clostridioides) difficile

חומרים אנטיבקטריאליים (אלה המתוארים בספר עיון זה) פעילים נגד Clostridium difficile: