Priežastys

1. Infekcijos:
   • virusai (30-50%): Coxsackie, ECHO, Epstein-Barr, kiaulytė, vėjaraupiai, raudonukė, žmogaus imunodeficitas; citomegalovirusas, parvovirusas B19;
   • bakterijos (5-10%): pneumokokas, stafilokokas, meningokokas, treponema, borelijos, chlamidijos, mikobakterijos tuberculosis;
2. Grybai: candida, histoplasma;
3. Parazitai: ameba, echinokokas;
4. Ūminis miokardo infarktas (epistenokarditinis perikarditas) (5-20%);
5. Miokarditas (30%);
6. Metaboliniai sutrikimai: uremija, inkstų nepakankamumas, miksedema (30%), cholesterolio perikarditas;
7. Neoplazmos;
8. Traumos: su tiesioginiu ar netiesioginiu perikardo pažeidimu;
9. Sistema autoimuninės ligos: ūminis reumatas (20-50%); kolagenozės: reumatoidinis artritas (30%), sklerodermija (> 50%), sisteminė raudonoji vilkligė (30%);
10. Autoimuniniai procesai (pažeidimas): sindromas po infarkto, sindromas po perikardiotomijos;
11. Idiopatinė (virusinė etiologija nenustatyta) (3-50%).

Perikarditas gali būti ūmus (sausas arba eksudacinis) arba lėtinis (suspaudimas arba efuzinis). Ūminis perikarditas trunka mažiau nei 6 savaites, lėtinis - ilgiau nei 6 savaites.

Ūminio perikardito dažnis svyruoja nuo 2 iki 6%, duomenimis – 1 iš 1000 hospitalizuotų pacientų. Tai rodo, kad perikarditas dažnai nepakankamai diagnozuojamas, nors jis dažnai pasireiškia su įvairios patologijos. Perikardito būklės ir komplikacijos, tokios kaip širdies tamponada, konstruktyvus ir pūlingas perikarditas, kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei ir reikalauja savalaikės diagnozės bei intensyvaus gydymo.

Lėtinis kompresinis perikarditas gali būti visų ūminio perikardito priežasčių pasekmė. Dažniausios priežastys yra tuberkuliozė ar kitos infekcijos: radiacija, reumatoidinis artritas, trauma ir širdies chirurgija.

Lėtinį perikardo efuziją dažniausiai sukelia tuberkuliozė – grybelinė infekcija. Metastazuojantys navikai – karcinomos (ypač plaučių ar krūties), sarkomos (ypač melanomos), leukemija, limfoma – dažnos didelio perikardo efuzijos priežastys klinikinė praktika. Naviko invaziją dažnai komplikuoja serozinė arba hemoraginė efuzija, kuri gali būti ribota arba išsklaidyta ir sukelti širdies tamponadą.

Ūminis perikarditas gali būti serozinis, fibrininis, hemoraginis ar pūlingas. Tokiu atveju procese gali dalyvauti paviršiniai miokardo subepikardo sričių sluoksniai. Patomorfologiniai perikardito pokyčiai yra ūminis uždegimas, įskaitant polimorfonuklearinių leukocitų buvimą, padidėjusią perikardo vaskuliarizaciją ir fibrino sankaupas. Galimas pluoštinių sąaugų išsivystymas tarp perikardo ir epikardo, krūtinkaulio ir pleuros. Visceralinis perikardas reaguoja į ūminį uždegimą kaupdamas skysčius.

Simptomai

Klinikinis:

• krūtinės skausmas: dažniausiai ilgalaikis (nuo kelių valandų iki kelių dienų), ūmus, retrosterninis, gali spinduliuoti į abu pečius, trapecinį raumenį, kaklą, sustiprėja giliai kvėpuojant (galima klaidinga pleurito diagnozė), kosint, ryjant, priklauso nuo padėties kūnas (suintensyvėja gulint ant nugaros ir sumažėja sėdint ar gulint ant pilvo);
• kiti simptomai (dusulys, karščiavimas, negalavimas, mialgija, pagrindinės ligos apraiškos).

Fizinis:

• perikardo trinties ūžesys (šiurkštus, kietas, aukšto dažnio dviejų komponentų ūžesys, paveikiantis prieširdžių ir skilvelių sistolę, yra protarpinis; 50% atvejų yra trečiasis ūžesio komponentas - ankstyvo diastolinio skilvelių užpildymo laikotarpiu );
• perkusija padidina perikardo nuobodumą (su išsiliejimu į perikardo ertmę);
• širdies garsų susilpnėjimas;
• kaklo venų patinimas, pulso paradoxus su tamponadu.

Instrumentinis:

• EKG pakitimai (ankstyvieji pakitimai – PO segmento nusileidimas. Dugno formos 3D segmento pakilimas be abipusio nuosmukio kituose laiduose ir patologinės O bangos, VT ir T pokyčiai yra dinaminio pobūdžio, T banga tampa neigiama);
• EchoCG (efuzijos buvimas perikardo ertmėje);
• Rentgeno spindulių pokyčiai ("širdies šešėlio" dydžio padidėjimas, širdies juosmens išlyginimas, "pseudomitrinė" širdies konfigūracija, "širdies šešėlio" kontūro pulsacijos susilpnėjimas esant efuzijai);
• pakitimai jungo flebogramoje (plokščias U nuosmukis, staigus X nuosmukis) su ryškia efuzija perikardo ertmėje.

Laboratorija:

• tuberkulino tyrimai (tuberkuliozei diagnozuoti);
• kraujo pasėliai (infekciniam endokarditui diagnozuoti);
• virusologiniai tyrimai;
• antikūnų prieš ŽIV infekciją nustatymas;
• serologiniai grybų tyrimai;
• antinuklearinių antikūnų, reumatoidinio faktoriaus, padidėjusio AKS nustatymas (SRV, reumatoidinio artrito diagnostikai);
• antistreptolizino-0 nustatymas (reumatui diagnozuoti);
• peršalimo antikūnų nustatymas (mikoplazmos infekcijai diagnozuoti);
• heterofilinių antikūnų nustatymas (mononukleozės diagnostikai);
• hormonų lygio nustatymas Skydliaukė(hipotirozei diagnozuoti);
• kreatinino kiekio nustatymas (uremijai diagnozuoti).

Ūminis perikarditas.Ūminis perikarditas gali pasireikšti krūtinės skausmu, dusuliu, karščiavimu, perikardo trinties trynimu, tamponada, EKG ir radiografiniais pokyčiais. Skausmas yra lokalizuotas priekinėje ar krūtinkaulio srityje, spinduliuojant kaklą arba kairįjį petį. Skausmas yra įvairaus sunkumo ir dažnai sustiprėja gulint, kosint, giliai kvėpuojant, ryjant ir mažėja sėdint bei pasilenkus į priekį. Reikėtų atskirti skausmą dėl perikardito skausmo sindromas su pleuritu, miokardo infarktu ir plaučių infarktu. Dusulys dažniausiai yra susijęs su negiliu kvėpavimu, skausmui malšinti, taip pat su hipertermija ar dideliu hidrotoraksu.

Patognomoninis ūminio perikardito požymis yra presistolinis, sistolinis ir diastolinis ūžesys, perikardo trintis, atspindinti perikardo ir endokardo paviršių trintį. Jo ypatumas yra dažnas auskultacijos modelio pasikeitimas. Perikardo trinties ūžesys nuo kitų širdies ūžesių skiriasi tuo, kad: 1) nesikeičia atliekant pratimą, 2) nekinta esant skirtingoms kvėpavimo ir padėties fazėms. Didelis perikardo išsiliejimas gali slopinti širdies garsus, padidinti širdies nuobodulio plotą, pakeisti širdies dydį ir formą.

Klasikiniais atvejais ūminiam perikarditui būdinga klinikinių požymių triada: krūtinės skausmas, perikardo trintis ir kintamoji EKG.

Diagnostikos formulės pavyzdžiai

1. Bakterinis (stafilokokinis) perikarditas, ūminė eiga, vidutinis perikardo efuzijos sunkumas, CH0 IIIA, diastolinis variantas, FC III.
2. Lėtinis kompresinis (nežinomos etiologijos) perikarditas, progresuojanti eiga, nežymus perikardo efuzijos sunkumo laipsnis, CH0 IIB, diastolinis variantas, FC IV.

Diagnostika

1. Skundų ir anamnezės rinkimas: skausmas krūtinėje, už krūtinkaulio arba kairiojo priekaulio srityje, skausmas gali plisti į viršutinę trapecinio raumens dalį, gali būti pleuros arba išeminio pobūdžio, priklausomai nuo kūno padėties; Gali būti dusulys, paradoksalus pulsas.
2. Klinikinis tyrimas: auskultacijos metu perikardo trinties triukšmas, susilpnėję širdies garsai, jungo venų patinimas, ATS sumažėjimas įkvėpimo metu 12-15 mm. rt. Art.
3. Kraujospūdžio matavimai.
4. Centriniai matavimai veninis spaudimas.
5. Laboratorinis tyrimas: bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai, ALT, AST, bilirubinas, kreatininas, cholesterolis, gliukozės kiekis kraujyje, kalis, natris, C reaktyvusis baltymas, ASL-O titrai, AG.
6. EKG 12 laidų:
   • sutampantis neigiamas ST segmentas su tuo pačiu išgaubimu žemiau standartiniuose ir krūtinės laiduose su perėjimu prie didelės teigiamos T bangos;
   • po 1 - 2 dienų ST intervalas nusileidžia žemiau izoliacijos, išsipūtęs į viršų, po to per kelias dienas grįžta į izoelektrinę liniją, nepaisant tolimesnio uždegiminio proceso perikarde;
   • teigiama T banga išsilygina ir po 10-15 dienų tampa dvifazė arba neigiama tose. vedami, kuriuose vyko ST segmento dinamika. Vėliau EKG normalizuojasi;
   • QRS komplekse pokyčių nėra.
7. EchoCG ir Doplerio tyrimas: pleuros sustorėjimas, skysčio buvimas.
8. Krūtinės ląstos rentgenograma: širdies vaizdas gali skirtis nuo normalaus iki „vandens buteliuko“ silueto, gali būti aptiktos gretutinės plaučių ir tarpuplaučio organų ligos.

Kasdieniai tyrimai:

1. Kasdienis EKG stebėjimas;
2. Perikardo punkcija su citologinis tyrimas efuzija;
3. CT arba MRT;
4. CEC, lgMG, neutralizuojantys arba komplementą fiksuojantys antikūnai prieš B grupės Coxsackie virusus, ECHO, herpes poriniuose serumuose.

Prevencija

Ūminis perikarditas. Pirmasis ūminio perikardito gydymo žingsnis yra nustatyti perikardito ryšį su bet kokia gretutine patologija, kuriai reikalingas specifinis gydymas.

Nespecifinė perikardito terapija apima lovos poilsis kol išnyks skausmas ir karščiavimas, nes aktyvumas gali pabloginti simptomus. Visi perikarditu sergantys pacientai turi būti hospitalizuoti, kad būtų galima įvertinti ir stebėti galimas komplikacijas, įskaitant perikardo tamponadą.

Skausmas nuo perikardito dažniausiai malšinamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Stiprus skausmas, atsparus NVNU 48 valandas, gydomas kortikosteroidais ir narkotiniais analgetikais. Kai kuriais atvejais gali prireikti mėnesių gydymo. Atsižvelgiant į šalutiniai poveikiai ilgalaikis gydymas kortikosteroidais, skausmui malšinti juos reikia vartoti tik tokiais atvejais, prireikus vartojant kas antrą dieną arba pereinant prie gydymo nesteroidiniais vaistais.

Antibiotikai naudojami tik esant įrodytai infekcinei perikardito genezei. Dėl paciento nerimo ar nemigos gali prireikti vartoti benzodiazepinų. Antikoaguliantai draudžiami sergant perikarditu dėl intraperikardo kraujavimo pavojaus, įskaitant tamponados atsiradimą.

Bakterinės ar grybelinės infekcijos sukeltas perikarditas gydomas specifiniais antimikrobinių medžiagų. Antibiotikai nėra skirti esant sindromui po perikardiotomijos ar perikarditui po infarkto. Sergant reumatu ar kitomis jungiamojo audinio ligomis bei perikardo pažeidimu dėl piktybinių navikų, reikia gydyti pagrindinį procesą.

Ureminis perikarditas gydoma hemodialize ir kortikosteroidais.

Su perikardo efuzija perikardiocentezė neatliekama, kol neišsivysto širdies suspaudimas. Bet kokio perikardo efuzijos klinikinė reikšmė priklauso nuo: 1) hemodinamikos sutrikimų buvimo ar nebuvimo ir 2) gretutinės patologijos buvimo ir sunkumo. Perikardiocentezė skirta tamponadui palengvinti ir kai įtariamas pūlingas perikarditas. Jis turėtų būti naudojamas diagnostikos tikslais, jei efuzija ir simptomai progresuoja po 1-3 gydymo savaičių.

Perikardiocentezė reikalinga greitam širdies tamponados vystymuisi, kraujospūdžio kritimui ir šoko simptomų atsiradimui. Skystis iš perikardo ertmės pašalinamas: 1) perkutaniniu perikardu, naudojant adatą ir kateterį, naudojant subksifoidinį metodą arba 2) dalinę ar plačią chirurginę perikardo pašalinimą torakotomijos metu. Manipuliacija turi būti atliekama kateterizavimo laboratorijoje, kontroliuojant echokardiogramą. EKG stebėjimas yra būtinas norint laiku nustatyti širdies aritmijas, kurios atsiranda galimos miokardo punkcijos metu. Paprastai stebimas dešiniojo prieširdžio slėgis, plaučių arterijos pleištinis slėgis ir intraperikardo slėgis. Perikardiocentezės metu pašalinus skystį, klinikinis pagerėjimas pasireiškia greitai. Dabar tai gana saugi procedūra: jei ją atlieka patyręs operatorius, gyvybei pavojingų komplikacijų rizika siekia iki 5 proc.

Lėtinis perikarditas. Konstrikcinis perikarditas yra progresuojanti liga. Tik nedaugelis pacientų gali išgyventi daugelį metų su vidutinio jungo venų išsiplėtimu ir periferine edema, ribojant valgomosios druskos, skysčių vartojimą ir diuretikų vartojimą. Išsivysčius supraventrikulinėms aritmijoms arba sistolinė disfunkcija miokardo, nurodomas digoksinas.

Daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia simptomai, laipsniškai didėja silpnumas, ascitas ir periferinė edema, o tai vėliau sukelia širdies kacheksiją. Esant tokiai situacijai, konstrikcinio perikardito gydymas susideda iš visiškos perikardo rezekcijos. Operacija neatliekama senyviems žmonėms, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, sunkus perikardo kalcifikacija ir širdies išsiplėtimas. Reikšmingas hemodinamikos pagerėjimas ir simptomų sumažėjimas kai kuriems pacientams pasireiškia iškart po operacijos, kitiems – palaipsniui, per savaites ar mėnesius.

9417 0

Pūlingas perikarditas

Pūlingas perikarditas- liga daugiausia yra antrinė, kuri komplikuojasi pūlingas pleuritas, mediastinitas, plaučių abscesas, peritonitas, osteomielitas, raudonė ir kt., taip pat reumatas, tonzilitas, gonorėja, tuberkuliozė. Tai gali būti intratorakalinių operacijų ir perikardo punkcijos komplikacija.

Pūlinio perikardito sukėlėjai gali būti bet kokie piogeniniai mikroorganizmai, tačiau dažniau tai yra stafilokokas, proteusas, pneumokokas. Specifinį perikarditą gali sukelti gonokokai, tuberkuliozės mikrobakterijos ir kt. Perikardo infekcija galima kontaktiniu, limfogeniniu ir hematogeniniu keliu.

Patologiniai perikardo pokyčiai vystosi tam tikra seka. Iš pradžių uždegimas yra nepūlingas, skaidrus serozinis efuzija, kuris vėliau tampa serozinis-fibrininis. Tada efuzija gali tapti pūlinga, išsivysto pūlingas perikarditas. Dėl nuolatinio uždegiminio perikardo traumavimo širdies susitraukimų metu pažeidžiamos smulkios kraujagyslės, išsiliejimas gali tapti hemoraginiu.

Miokardas dalyvauja uždegiminiame procese, vystosi jo edema. Pašalinus uždegimą, susitvarko ant perikardo nusėdęs fibrinas ir susidaro intraperikardo sąaugos, lipnus perikarditas, šarvuota širdis.

Klinikinius pūlingo perikardito pasireiškimus lemia rimti širdies veiklos sutrikimai, kuriuos sukelia pūlingas širdies suspaudimas ir bendra intoksikacija.

Jei ne dideli kiekiai uždegiminis eksudatas širdies membranoje dažniausiai nerodo širdies suspaudimo požymių; susikaupus dideliam eksudato kiekiui išsivysto subjektyvūs ir objektyvūs požymiai, atsiranda širdies plakimas, skausmas širdyje, širdies susiaurėjimo jausmas ir baimė. Skausmas dažnai spinduliuoja į kairiarankis ir yra labai panašūs į krūtinės anginos skausmą. Pulsas tampa silpnas, neritmiškas ir pertraukiamas. Atsiranda dusulys, cianozė ir kaklo venų patinimas.

Toliau kaupiantis skysčiui perikardo ertmėje, atsiranda kosulys ir rijimo pasunkėjimas, susijęs su trachėjos ir stemplės suspaudimu. Dėl skausmingo dusulio pacientas užima priverstinę padėtį, palengvinančią kvėpavimą: dažniausiai sėdi pusiau sėdėdamas, įkvėpimo akte dalyvauja pagalbiniai kvėpavimo raumenys, atitraukiami tarpšonkauliniai tarpai.

Dėl smarkiai pasunkėjusios veninės kraujotakos pastebima ne tik cianozė, bet ir viršutinės kūno dalies, kaklo, galvos šaltis.

Perkusija pastebi padidėjusį širdies nuobodumą, kuris įgauna trikampę formą, o tai susiję su širdies maišelio ertmės užpildymu ir tiek supradiafragminėmis, tiek priekinėmis-viršutinėmis inversijomis eksudatu.

Ankstyvosiose perikardito vystymosi fazėse girdimas perikardo trinties trynimas, kuris išnyksta susikaupus eksudatui širdies maišelyje. Iki to laiko širdies garsų dusulys sustiprėja ir tampa ryškus. Širdies impulsas neaptinkamas arba nustatomas medialiai nuo kairiosios širdies nuobodulio ribos.

Be išvardytų požymių, susijusių su eksudato kaupimu širdies membranoje, pastebimi pūlingos intoksikacijos simptomai: aukšta temperatūra, dažnai su šaltkrėčiu, leukocitozė, kurioje vyrauja neutrofilai, silpnumas, apetito stoka ir kt.

Rentgeno tyrimas atskleidžia intensyvų trikampį šešėlį širdies srityje, patvirtinantį skysčių kaupimąsi širdies maišelyje.

Echokardiografija leidžia nustatyti perikarde esantį skystį, jo tūrį, tankį, priemaišų buvimą, fibrino nuosėdas vidiniame perikardo paviršiuje ir išoriniame miokardo paviršiuje. Elektrokardiografinis tyrimas suteikia tam tikros informacijos.

Perikardo punkcija patikslina pūlingo perikardito diagnozę.

Sergant eksudaciniu perikarditu, skystis kaupiasi širdies maišelyje šonuose, ypač kairėje, už ir žemiau širdies. Eksudatas nukreipia širdį į priekį, jis yra glaudžiai greta krūtinkaulio ir šonkaulių kremzlių. Atsižvelgiant į tai, per tarpšonkaulinius tarpus pradūrus perikardą yra didelė rizika pažeisti širdį, o esant nedideliam efuzijos kiekiui, gali būti pažeista pleuros, intratorakalinė arterija ar vena. Ultragarsu valdoma punkcija išvengia komplikacijų.

Marfano punkcija atliekama pagal vietinė anestezija. Adata įšvirkščiama į xiphoid proceso pagrindą ir judama įstrižai į viršų nugaros paviršius nuo krūtinkaulio iki perikardo. Atvirkštinis švirkšto stūmoklio judėjimas lemia perikardo punkciją ir pūlių buvimą širdies maišelyje, kuris pašalinamas. Punkcija užbaigiama įvedant antibakteriniai vaistai.

a - xiphoid proceso pagrindu; b — per penktą tarpšonkaulinį tarpą išilgai parasterninės linijos

Perikardo Marfano punkcija, jei reikia, leidžia visiškai pašalinti skystį iš širdies maišelio ir įvesti mikroirrigatorių.

Atliekant perikardo punkcijas reikia atsiminti, kad pagrindinis skysčių kiekis eksudacinio perikardito metu kaupiasi už širdies apatinėse širdies maišelio dalyse, o širdis visada yra greta užpakalinio krūtinkaulio paviršiaus.

Remiantis klinikiniais duomenimis, rentgeno ir ultragarso rezultatais, diagnozuojamas efuzinis perikarditas. Pūlių atsiradimas perikardo punkcijos metu patvirtina pūlingo perikardito diagnozę.

Pūlingas perikarditas turi būti atskirtas nuo kairiojo eksudatyvinio pleurito, slenkančio širdį į dešinę ir su širdies padidėjimu. Diferencinėje diagnostikoje svarbus vaidmuo tenka daugiaašiniam rentgeno tyrimui ir ultragarsui. Pagal indikacijas atliekama bandomoji punkcija. Kai širdis yra išsiplėtusi, yra buvę ilgalaikių širdies ligų, dėl kurių padidėja širdis.

Taip pat svarbūs auskultacijos duomenys (nuobodu tonai perikardito metu), rentgeno tyrimas, echokardiografija. Priešingai nei širdies padidėjimas, esant pūlingam perikarditui, pastebimi pūlingo intoksikacijos simptomai. Kai širdis išsiplėtė, širdies impulsas nustatomas palei išorinę nuobodulio ribą, o sergant perikarditu – visai nenustatomas arba pastebimas mediališkai nuo kairiosios nuobodulio ribos.

Gydymas

Dėl antibiotikų vartojimo pūlingo perikardito gydymas tapo sėkmingesnis.

Pacientams skiriama pusiau sėdima padėtis, suteikiamas visiškas poilsis, skiriama deguonies terapija, antibiotikų terapija, pagal indikacijas skiriami vaistai nuo širdies.

Bandomoji diagnostinė perikardo punkcija gavus pūlių iš karto virsta gydomąja, t.y. Pūliai visiškai pašalinami iš perikardo ir per tą pačią adatą suleidžiamas antiseptinis tirpalas.

Nesėkmės po 3-4 terapinių perikardo punkcijos kelia perikardiotomijos klausimą. Operacija leidžia visiškai ištuštinti perikardą nuo pūlių, tačiau visada yra antrinės infekcijos rizika. Perikardiotomija nurodoma tik tuo atveju, jei konservatyvus gydymas nepadeda. Perikardiotomijos tikslas – užtikrinti nuolatinį pūlių nutekėjimą per žemiausią širdies maišelio tašką.

Perikardiotomija

Pūlingo perikardito atveju tarpšonkauliniai metodai, skirti atverti ir nusausinti perikardą, neindikuotini, nes chirurginio lauko siaurumas kelia vidinės pieno arterijos, venos ar pleuros pažeidimo riziką ir pooperacinis laikotarpis Nenustatytas tinkamas drenažas. Šių trūkumų galima išvengti naudojant vieno ar kelių šonkaulių rezekciją ir apatinėje jos dalyje atidarant bursą.

Operacija gali būti atliekama taikant vietinę infiltracinę anesteziją.

Kocher metodas

Iš krūtinkaulio vidurio išilgai VI šonkaulio daromas įstrižas 6-7 cm ilgio odos pjūvis. Minkštieji audiniai infiltruojami novokaino tirpalu, perichondrija išpjaunama ir nulupama išilgai pjūvio, krūtinkaulio krašte išpjaunama pleišto formos kremzlės atkarpa, perichondrija nulupama išilgai užpakalinio paviršiaus šluoste, rezekuojama 3-4 cm ilgio kremzlės dalis.Atsargiai išpjaustoma minkšti audiniai virš ir žemiau pašalinto šonkaulio ir perriškite vidines pieno kraujagysles.

Naudojant Kocher zondą, kruopščiai nulupamas skersinis krūtinės raumuo, kuris yra laisvai sujungtas su perikardu ir lengvai atskiriamas. Raumenys perkeliami į išorę kartu su pleura. Dviem spaustukais suimamas perikardas, įnešama į žaizdą ir atidaroma ertmė, išsiurbiamas pūlis, įrengiamas minkštas drenažo vamzdelis pūliui pašalinti ir pooperaciniu laikotarpiu skirti antiseptikų. Drenažo vamzdelis pritvirtinamas prie odos pjūvio. Žaizda susiuvama, kol atsiranda drenažas.

Šiuo metu labiausiai paplitęs Mintz metodas, nes jis sudaro palankiausias sąlygas abiejų širdies maišelio pusių drenavimui sergant pūlingu perikarditu.

Operacija atliekama taikant infiltracinę anesteziją.

7-8 cm ilgio pjūvis padarytas iš krūtinkaulio xifoidinio ataugos pagrindo išilgai VII šonkaulio kairėje. Atidengiamas perichondriumas, išpjaustomas išilgai šonkaulio ir atskiriamas nuo kremzlės, kuri rezekuojama 5-6 cm plote.Atsargiai išpjaunama užpakalinė perichondriumo sienelė, perrišamos ir perkertamos vidinės pieno kraujagyslės.

Šveičiant minkštuosius audinius, diafragma judama atgal ir žemyn, o žaizda atidengiama vidiniame kampe. riebalinis audinys apimantis perikardą. Atskyrus skaidulą, perduriama perikardo ertmė ir adata atidaromas širdies maišelis, pašalinami pūliai ir nusausinami.

Pooperacinis gydymas, įskaitant antibiotikų terapiją, atliekamas pagal bendrąsias taisykles.

Pūlingo perikardito komplikacijos gali būti stebimos jo vystymosi metu (širdies silpnumas, sepsis ir kt.), taip pat po gydymo dėl randų ir sąaugų tarp miokardo ir perikardo, o tai labai apsunkina širdies veiklą.

Su pūlingu perikarditu prognozė visada yra rimta. Nepaisant reikšmingos gydymo pažangos, kuri leido smarkiai sumažinti greitą mirtingumą, dėl lipniojo perikardito vėliau dažnai išsivysto sunkus širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Visi išgyvenusieji ūminį pūlingą perikarditą turi būti patyrę ambulatorijos stebėjimas. Atsiradus kompresinio perikardito požymiams, juos reikia siųsti chirurginiam gydymui.

Pūlingo perikardito prevencija – tai savalaikis ir teisingas širdies ir perikardo žaizdų gydymas bei ligų, kurių komplikacija yra pūlingas perikarditas (krūtinės angina, pūlingos plaučių, tarpuplaučio, pleuros ligos), prevencija ir sėkmingas gydymas.

Širdies abscesas

Širdies abscesas laikomas reta pūlinio forma chirurginė infekcija. Tai ribota pūlių kolekcija morfologinės savybės abscesas, lokalizuotas širdies raumens storyje, po epikardu arba vožtuvo aparato pluoštiniuose audiniuose. Dažniausia opų vieta yra pluoštinis žiedas aortos vožtuvas. Šio tipo širdies patologijos gydymo metodai pateikti Yu.L. Ševčenka.

Patogenai infekcinis procesasširdyje – streptokokas, stafilokokas, proteusas ir kt., beveik visas piogeninės mikrofloros spektras. Širdies abscesas yra antrinės kilmės: infekcijos šaltinis yra bakterinė augmenija ant širdies vožtuvų ir endokardo. Infekcija plinta kontakto arba embolijos būdu vainikinėse arterijose.

Antrą vietą pagal svarbą ir dažnumą tarp širdies abscesų priežasčių užima užkrėsti dirbtiniai vožtuvai, širdies stimuliatoriaus elektrodai, ligatūriniai abscesai.

Mažiau reikšminga širdies infekcijos šaltinių dalis yra pūliniai-uždegiminiai židiniai gretimuose audiniuose – perikarde, tarpuplautyje. Tokiais atvejais mikroflora plinta per kontaktą.

Infekcija gali plisti iš tolimų pūlingų židinių hematogeniniu keliu, kaip ir sergant septikopemija.

Įvesti kraujo krešuliai su daugybe virulentiškų mikroorganizmų sukelia aplinkinių audinių uždegimą. Uždegiminės reakcijos sunkumą lemia ne tik bakterinė tarša, bet ir kraujotakos sutrikimai mikrotrombų srityje. Būdinga uždegiminė reakcija: serozinis audinių pabrinkimas, leukocitų infiltracija, uždegimo mediatorių, citokinų kaupimasis, makrofagų reakcija.

Uždegimo perėjimas iš serozinės fazės į destrukcinę fazę lemia audinių nekrozę, veikiant bakterijų toksinams, kraujotakos sutrikimus dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos, mikrotrombų susidarymą. Destrukcijos židinius supa infiltruoti audiniai, susidarius piogeninei kapsulei ir granuliuoti. Dažniausiai tai įvyksta pirmąsias 2 pūlinio susidarymo savaites, o po 4-5 savaičių susiformuoja lėtinis abscesas. Širdies abscesai kartais būna daugybiniai, jie nedideli – 1-1,5 cm, retai pasiekia 4-5 cm skersmenį.

Klinikinės apraiškos ir diagnozė

Širdies abscesai neturi patognomoninių požymių. Ligos apraiškos susideda iš bendrų bruožų pūlingas uždegimas- karščiavimas, šaltkrėtis, intoksikacijos požymiai, leukocitozė, pamainos leukocitų formulėį kairę, padidėjęs ESR, širdies veiklos sutrikimo požymiai, širdies nepakankamumo išsivystymas (tachikardija, aritmija, įvairių tipų širdies ūžesiai).

Atsižvelgiama į fizinių širdies ligos apraiškų pokyčius, buvusius prieš atsirandant pūlingo uždegimo požymiams ir širdies nepakankamumui. Gali būti pradinių sunkios pūlingos ligos požymių, kuriuos vėliau lydi širdies nepakankamumo apraiškos. Tokia paciento būklė leidžia tik įtarti širdies abscesą (pūlingą miokarditą).

Panašus klinikinis vaizdas, ligos eigai reikia vartoti specialius metodus tyrimai. Širdies ultragarsas naudojant stemplės jutiklius ir MRT suteikia tam tikros informacijos apie širdies pokyčius ir padeda vizualizuoti susidariusių abscesų vietą. Šiuo atžvilgiu KT skiriamoji geba yra nepakankama Instrumentinių tyrimų rezultatai leidžia vienam ar kitam įtarti širdies abscesą.

Konservatyviai gydant širdies abscesą, mirtingumas siekia 100%. Indikacijas operacijai suformulavo Yu.L. Ševčenka ir SA Matvejevas (1996): „Jei yra pakankamai pagrįstas įtarimas dėl absceso susidarymo širdyje, yra absoliuti indikacija chirurginiam gydymui...“

Gydymas

Širdies abscesu sergančių pacientų gydymas atliekamas širdies chirurgijos klinikose. Paprastai dėl diagnozės sunkumo pacientai anksčiau ilgą laiką gauna masinį empirinį antibiotikų gydymą.

Operacija atliekama dirbtinės kraujotakos sąlygomis, taikomas dešinės pusės anterolaterinis metodas, nes gali atsirasti pūlingų komplikacijų, susijusių su sternotomija. Širdies ir kraujagyslių ertmėms dezinfekuoti naudojama dirbtinė cirkuliacija, į perfuzą įpilama plataus veikimo spektro antibiotikų paros dozė. Pūlingų židinių sanitarija atliekama atviroje širdyje, mechaniškai pašalinant pūlius, nekrozinį audinį, augaliją, pūlingus židinius nuplaunant antiseptiniu tirpalu. Ultragarsinė kavitacija padidina sanitarijos efektyvumą.

Širdies abscesų prognozė visada rimta, mirštamumas po operacijos siekia 30 proc.

Perikarditas- perikardo visceralinio ir parietalinio sluoksnio uždegimas.
Yra pirminis ir antrinis perikarditas, kuris atsiranda kaip komplikacija patologiniai procesai miokarde, plaučiuose, pleuroje, stemplėje ir kituose organuose.
Priklausomai nuo savybių klinikinė eiga Yra ūminis ir lėtinis perikarditas.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Ūminis perikarditas
Ūminis perikardo uždegimas dažniausiai būna tuberkuliozės kilmės, taip pat su kolagenoze. IN chirurginė praktika Dažnesnis antrinis perikarditas, kuris atsiranda esant sunkioms kaimyninių organų uždegiminėms ligoms ar sepsiui. Daug rečiau ūminio perikardito priežastis yra trauma.
Ūminis perikarditas gali būti skirstomas į sausą (fibrininį) ir efuzinį – serozinį ir pūlingą.
Pirminis pūlingas perikarditas atsiranda dėl perikardo infekcijos žaizdų metu (atviros žaizdos, operacijos), antrinis - dėl limfogeninės infekcijos (pleuros empiema, mediastinitas, subfreninis abscesas ir kt.) arba hematogeninės (gripas, šiltinė, tonzilitas, erysipelas, osteomielitas, septikopemija ir kt.).
Serozinis-fibrininis eksudatas pirmiausia virsta pūlingu pūlingu užsikrėtus dujų burbuliukais. Pūlingas eksudatas daugiausia kaupiasi už širdies ir skersinių sinusų. Didėjant eksudatui, prisipildo ir šoninė perikardo dalis. Eksudato kiekis svyruoja nuo 100 g iki 1 litro. Pūlingas perikarditas gali pasireikšti kaip mediastinito, pleurito, pūlingų plaučių ir stemplės navikų komplikacija. Hematogeninis perikarditas pasireiškia sergant osteomielitu, pneumokokine pneumonija, difterija ir kt.

Lėtinis perikarditas
Yra lėtinis eksudacinis (efuzinis) ir konstrikcinis (kompresinis) perikarditas.

Lėtinis eksudacinis (efuzinis) perikarditas
Dauguma bendra priežastis Liga yra reumatas.
Paprastai lėtinis perikarditas yra ūminio eksudacinio perikardito pasekmė, rečiau jis nuo pat pradžių yra lėtinis.
Lėtiniam efuziniam perikarditui būdingas staigus perikardo parietalinio sluoksnio sustorėjimas, dėl kurio vyksta jungiamojo audinio degeneracija, jis prilimpa prie aplinkinių audinių, tampa standus ir nebyra po pakartotinio eksudato pašalinimo.

Dažniausios priežastys yra tuberkuliozė,
rečiau nespecifinės infekcinės ligos; perikarditas taip pat gali išsivystyti po krūtinės traumos, kurią lydėjo hemoperikardo susidarymas.
Dažnai ligos priežastis lieka neaiški.
Konstrikcinis perikarditas yra paskutinė (sklerozinė) anksčiau sirgusio fibrininio, serozinio-fibrininio ar pūlingo perikardito stadija. Dėl proceso perėjimo į gamybinę fazę lėtinis uždegimas fibrininiai pokyčiai atsiranda perikardo parietaliniame ir visceraliniame sluoksniuose. Jos sustorėja, auga kartu, praranda elastingumą ir dažnai sukalkėja, išsitrina perikardo ertmė. Lapai gali siekti 1,5–2,0 cm ar daugiau storio, suformuodami storą jungiamojo audinio šarvus, kuri dėl laipsniško pluoštinio audinio raukšlėjimosi suspaudžia širdį („šarvuota širdis“). Perikardo sąaugos gali tolygiai padengti visas širdies dalis arba būti lokalizuotos tik viršūnės, atrioventrikulinio griovelio arba tuščiosios venos žiočių srityje. Kartu su intraperikardo sąaugomis taip pat atsiranda perikardo sukibimas su aplinkiniais audiniais, dėl kurių išsivysto cicatricial mediastinoperikarditas.
Dėl mediastinoperikardo sąaugų perikardas fiksuojamas prie tarpuplaučio pleuros, plaučių, šonkaulių, stuburo, o tai labai apsunkina širdies darbą ir sukelia dar didesnį suspaudimą.
Intra- ir ekstraperikardo sąaugos, nuolatos keičiantis kakliukais, palaipsniui suspaudžia širdį ir tuščiosios venos žiotis ir neleidžia normaliai susitraukti. Didesniu mastu, sergant konstrikciniu perikarditu, sutrinka širdies atsipalaidavimas diastolės fazėje. Dėl to pasunkėja kraujo tekėjimas į dešinę širdies pusę, padidėja veninis slėgis ir atsiranda sisteminės kraujotakos stagnacijos simptomų. Daugeliu atvejų konstrikcinio perikardito eiga progresuoja. Pacientų būklė palaipsniui blogėja ir laikui bėgant jie tampa neįgalūs. Miokardo ir parenchiminiuose organuose išsivysto antriniai negrįžtami pakitimai, pacientai miršta nuo širdies ar kepenų nepakankamumo.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ
Fibrininis („sausas“) perikarditas
Šis perikarditas pasižymi fibrino nuosėdomis ant visceralinio ir parietalinio perikardo sluoksnių.
Liga pasireiškia nežymiu ir trumpalaikiu kūno temperatūros padidėjimu, skausmu širdyje, kuris sustiprėja giliai įkvėpus; kosulys; vidutinio sunkumo tachikardija ir greitas kvėpavimas.
Pagrindinis fibrininio perikardito simptomas yra perikardo trintis. Triukšmas yra šiurkštus, sinchroniškas su širdies susitraukimais ir sustiprėja pacientui pasilenkus į priekį. Skirtingai nuo pleuros garsų, jis neišnyksta sulaikius kvėpavimą. Fonokardiogramoje perikardo trinties triukšmas registruojamas abiejose širdies ciklo fazėse. Elektrokardiograma atskleidžia S-T intervalo poslinkį į viršų I ir II standartiniuose ir prieširdiniuose laiduose bei T bangos deformaciją, kas rodo kraujotakos sutrikimus subepikardiniuose miokardo sluoksniuose. Ligos baigtis yra palanki, tačiau ūminis fibrininis perikarditas dažnai yra pradinė kitų ligos formų stadija.

Efuzinis perikarditas
Efuzinis perikarditas paprastai apima serozinį perikarditą ir pūlingą perikarditą.
Seroziniam perikarditui, kartu su uždegiminiais visceralinio ir parietalinio sluoksnių pokyčiais, būdingas serozinio arba serozinio-fibrininio eksudato susidarymas ir kaupimasis perikardo ertmėje.
Pagrindiniai ligos simptomai yra skausmas širdyje ir dusulys. Skausmas yra ūmus, stiprėjantis, spinduliuojantis į nugarą ir pečių sritį.
Dėl skausmo pacientas užima priverstinę padėtį, pasilenkusią į priekį. Dėl stemplės suspaudimo, perikardo eksudato pasikartojantys ir freniniai nervai gali pasunkėti rijimas, žagsėti, užkimti. Apžiūros metu atskleidžiama vidutinė cianozė ir tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimas širdies srityje. Viršūnės plakimas susilpnėjęs arba neapčiuopiamas. Kai perikarde susikaupia didelis efuzijos kiekis (daugiau nei 300 ml), pastebimas absoliutaus širdies nuobodulio išsiplėtimas. Širdies garsai tampa prislopinti, o perikardo trintis gali išlikti.
Rentgeno ir ultragarso tyrimų metu nustatomas širdies šešėlio išsiplėtimas, kurio kontūrai įgauna trikampę ar sferinę formą, perikardo ertmėje kaupiasi uždegiminis skystis, sumažėja širdies kontūrų paslankumas. Elektrokardiogramoje jai kaupiantis nustatomas QRS komplekso įtampos sumažėjimas, ST intervalo pokytis ir T bangos deformacija Laboratoriniais tyrimais atskleidžiamas neutrofilų leukocitų skaičiaus padidėjimas ir ESR padidėjimas. Ūminio eksudacinio, įskaitant serozinį, perikardito eiga yra mažiau palanki nei fibrininio. Greitai susikaupus dideliam eksudato kiekiui perikardo ertmėje, gali susidaryti sunkus širdies tamponados vaizdas. Kliniškai tai pasireiškia didėjančia tachikardija, sumažėjusiu kraujospūdžiu, sunkia cianoze, kaklo venų patinimu, kepenų padidėjimu.

Pūlingas perikarditas
Liga turi tokias pačias apraiškas kaip ir bet kuri kita perikardo efuzija. Tačiau pūlingo perikardito eiga sunkesnė. Vyrauja intoksikacijos simptomai ir sunkūs kraujotakos sutrikimai. Pertraukiamo pobūdžio aukšta temperatūra, sunkumo ir skausmo pojūtis širdies srityje, tachikardija, dusulys, bendras silpnumas. Dažniausiai pūlingas perikarditas yra kitos pagrindinės ligos komplikacija, slepianti jos klinikinį vaizdą. Pūlingo eksudato padidėjimas sukelia suspaudimo simptomus su širdies veiklos sutrikimu. Atsiranda cianozė, kraujo sąstingis kaklo venose, kartais – kepenų padidėjimas. Pulsas mažas, greitas, arterinis spaudimas patenka. Skausmas atsiranda epigastriniame regione, dažnai kartu su peritonizmu.

Lėtinis perikarditas
Dažniausi ligos simptomai yra dusulys, veriantis skausmas širdyje, širdies plakimas. Apžiūrint pacientą, pastebima nedidelė cianozė, vidutinio sunkumo veido, kaklo patinimas, viršutinės galūnės, kaklo venų patinimas. Šie simptomai atsiranda ilgai gulint ant nugaros. Šioje padėtyje atsiranda didesnis viršutinės tuščiosios venos suspaudimas. Viršūnės plakimas išnyksta arba susilpnėja. Perkusija lemia reikšmingą širdies nuovargio srities išplėtimą.
Širdies garsai prislopinti. Pacientų pulsas dažniausiai būna padidėjęs. Sumažėja sisteminis arterinis spaudimas, padidėja veninis slėgis. Kai kuriems pacientams padidėja kepenys ir atsiranda nedidelis ascitas.
Rentgeno ir ultragarso tyrimai atskleidžia reikšmingą širdies šešėlio išsiplėtimą ir širdies susitraukimų amplitudės sumažėjimą. Elektrokardiograma rodo skilvelių komplekso įtampos sumažėjimą. Ligos eiga remisija. Po pablogėjimo laikotarpių seka santykinio klestėjimo periodai.
Padidėjęs širdies dusulys, duslūs aritmijos garsai, tipinė EKG ir bendri septiniai reiškiniai rodo pūlingą perikarditą. Kartais girdimas perikardo trintis. Esant dideliam eksudato kiekiui, negalima aptikti širdies plakimų. Su tikslu diferencinė diagnostika sergant kitomis perikardito formomis, atliekamos diagnostinės perikardo punkcijos. Tinkamiausi punkcijos yra Larrey ir Marfanas. Punkcija atliekama nuo epigastrinio regiono po xifoidiniu procesu iki perikardo.

Konstrikcinis (suspaudimo) perikarditas
Pacientai skundžiasi suspaudimo jausmu širdies srityje, dusuliu, bendru silpnumu. Apžiūros metu pastebima vidutinio sunkumo cianozė, stuburo venų išsiplėtimas, padidėjęs pilvas (ascitas) ir kojų patinimas. Dažnai nustatomas tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimas skilvelių sistolės metu, kaklo venų išsiplėtimas ir pulsavimas, susijęs su ekstraperikardo sąaugomis pacientui. Pulsas dažniausiai būna silpno prisipildymo ir įtempimo, dažnai paradoksalus: įkvėpus pulso prisipildymas mažėja, o iškvėpus – padidėja. Tai rodo staigų dešinės širdies diastolinio užpildymo sumažėjimą. Pacientai serga prieširdžių virpėjimu. Širdies ribos, kaip taisyklė, nėra išplėstos, viršūnės plakimas neaptinkamas. Širdies garsai prislopinti. Triukšmo nėra. Kepenys yra perpildytos ir žymiai padidėjusios. Ascitas nustatomas pilvo ertmėje. Sumažėja sisteminis kraujospūdis. Konstrikciniam perikarditui būdingas nuolatinis veninio slėgio padidėjimas, kurio vertė gali siekti 300-400 mm vandens stulpelio. Biocheminiais kraujo tyrimais nustatomas bendro baltymų kiekio kraujo plazmoje sumažėjimas iki 20 g/l.
Rentgeno tyrimo metu širdis turi normalius matmenis ir aiškius kontūrus. Pirmasis lankas išilgai dešiniojo širdies kontūro yra padidėjęs dėl viršutinės tuščiosios venos išsipūtimo. Dažnai perikarde yra kalkių nuosėdų atskirų salelių arba ištisinės plokštelės pavidalu. Doplerio ultragarsas ir rentgeno kimograma atskleidžia širdies plakimo bangų amplitudės sumažėjimą; Pleuros ertmėse yra vidutinio sunkumo efuzija. Elektrokardiograma užfiksuoja reikšmingą visų dantų įtampos sumažėjimą, neigiama banga T.
Ultragarsinis širdies skenavimas atskleidžia įvairaus storio perikardo sąaugas įvairiose širdies dalyse, kalcifikacijos sritis miokardo, prieširdžių ir skilvelių storyje. Panašūs rezultatai gaunami atliekant kompiuterinę tomografiją ir magnetinio rezonanso tomografiją. Konstrikciniam perikarditui būdingi širdies diastolinio užpildymo sumažėjimo požymiai: staigus ir greitas intrakardinio slėgio sumažėjimas diastolės pradžioje, po kurio greitai padidėja ir susidaro „plokštuma“ 30-40 mm Hg. Art.
Diferencinė diagnozė turi būti atliekama esant eksudaciniam perikarditui, širdies ydoms, miokarditui ir ekstrakardinėms ligoms, kartu su kraujotakos dekompensacija pagal didelis ratas(portalinė hipertenzija, tarpuplaučio navikai).

GYDYMAS
Ūminis perikarditas
Esant ūminėms ligos formoms, daugeliu atvejų konservatyvus gydymas, skiria analgetikus ir širdies vaistus, plataus spektro antibiotikus, deguonies terapiją ir diuretikus. Pagal indikacijas atliekama specifinė ir nespecifinė priešuždegiminė terapija. Esant pūlingam perikarditui ir širdies tamponados grėsmei, atliekamos perikardo punkcijos, kurių metu pašalinamas eksudatas ir suleidžiami antibakteriniai vaistai. Paprastai perikardo punkcija atliekama kairiajame kostoksifoidiniame kampe. Po to infiltracinė anestezija Oda ir minkštieji audiniai pradurti 2,0-2,5 cm gyliu, adata išlenkta užpakaliniu krūtinkaulio kraštu 3-5 cm ir pasiekia perikardą. Pradūrus perikardą, švirkšto stūmoklis šiek tiek ištraukiamas, kontroliuojant turinį. Jei pakartotinės punkcijos neveiksmingos, atliekama perikardiotomija: po septintosios šonkaulio kremzlės rezekcijos plačiai išpjaustomas perikardo parietalinis sluoksnis; pūliai išsiurbiami, perikardo ertmė nuplaunama ir nusausinama.
Net ir esant palankiai pūlingo perikardito eigai, dažnai pastebimas perėjimas prie lėtinės ligos formos.

Lėtinis perikarditas
Lėtinio perikardito gydymas yra chirurginis. Pasirinkta operacija yra tarpinė perikardiektomija, kuri atliekama iš išilginės sternotomijos. Operacija susideda iš radikalaus pakitusio perikardo pašalinimo. Norėdami tai padaryti, pakitę perikardo sluoksniai atskiriami nuo kairiojo skilvelio, priekinio širdies paviršiaus ir dešiniojo prieširdžio. Būtina izoliuoti nuo aortos, plaučių arterijos ir tuščiosios venos burnos sąaugų. Atliekant operaciją reikia būti atsargiems dėl galimo miokardo ir vainikinių arterijų pažeidimo. Susiliejimo su vainikinėmis arterijomis srityje leidžiama palikti kalcifikuoto perikardo sritis izoliuotų salelių pavidalu.
Teigiamas radikalios perikardektomijos poveikis pasireiškia iškart pooperaciniu laikotarpiu. Ilgainiui 90 % operuotų pacientų grįžta į įprastą darbo veiklą.

– infekcinis uždegimasširdies serozinė membrana, kurią lydi pūlingos efuzijos susidarymas perikardo maišelyje. Pūlingas perikarditas pasireiškia sunkiais intoksikacijos simptomais (šaltkrėtis, karščiavimas, gausus prakaitavimas, apetito stoka) ir hemodinamikos sutrikimais (dusuliu, cianoze, širdies plakimo priepuoliais ir skausmu širdyje). Pūlinio perikardito diagnozė nustatoma pagal rentgeno tyrimą, echokardiografiją ir perikardo punkciją. Pūlingo perikardito gydymas apima antibiotikų terapiją, perikardo ertmės drenavimą arba perikardiektomiją.

Bendra informacija

Pūlingas perikarditas – tai bakterinis eksudacinis perikarditas, kuriam būdingas pūlingo eksudato kaupimasis perikardo maišelyje. Pūlingas perikarditas dažnai yra antrinis ir apsunkina daugelio kardiologijos, pulmonologijos, gastroenterologijos ir traumatologijos ligų eigą. Pūlingas perikarditas sudaro 7,4–8,8% visų perikarditų. Šiuo metu sergamumas pūlingu perikarditu yra gerokai sumažėjęs, o tai daugiausia lemia plačiai paplitęs antibiotikų vartojimas. Tuo tarpu mirtingumas nuo pūlingo perikardito yra itin didelis.

Sergant pūlingu perikarditu, eksudatas gali užpildyti visą perikardo ertmę, tačiau dažniau susikaupia viename ar keliuose sinusuose. Pūlingo eksudato kiekis perikardito metu gali svyruoti nuo 100 ml iki 1 litro.

Pūlingo perikardito priežastys

Pūlingas perikarditas, kaip taisyklė, yra antrinis ir yra bet kokios lokalizacijos pirminės infekcijos plitimo pasekmė. Daugeliu atvejų pūlingas perikarditas išsivysto pacientams, sergantiems pleuros empiema, mediastinitu, pneumonija, plaučių abscesu, subfreniniu abscesu, miokarditu ir infekciniu endokarditu. Tokiais atvejais įvyksta kontaktinis infekcijos plitimas į perikardą iš kaimyninių anatominių sričių.

Metastazinis (hematogeninis ir limfogeninis) pūlingas perikarditas pasireiškia pacientams, sergantiems osteomielitu, peritonitu, erysipela, tonzilitu, difterija, odontogenine burnos flegmona, peritonziliniu abscesu, periodonto ligomis, minkštųjų audinių abscesu, sepsiu. Sergant kai kuriomis virusinėmis infekcijomis (gripu, vėjaraupiais, tymais), sumažėjęs organizmo imunobiologinis reaktyvumas sukelia bakterinė infekcija ir pūlingo kokinio pobūdžio perikardito išsivystymas.

Pūlingas perikarditas gali būti perikardo punkcijos, krūtinės ir širdies operacijų, šautinių ir durtinių širdies žaizdų komplikacija. Literatūroje yra informacijos apie bakterinio perikardito atsiradimą mikozinės etiologijos pilvo aortos aneurizmos fone, stemplės vėžį, dėl Nisseno fundoplikacijos operacijos, skrandžio rezekcijos ir kt.

Išlieka dažniausiai pūlingą perikarditą sukeliantis sukėlėjas Staphylococcus aureus(22–31 proc. atvejų). Rečiau pasitaiko pūlingų perikarditų, kuriuos sukelia streptokokai, pneumokokai, Proteus, enterokokai, Klebsiella, mikoplazmos, tuberkuliozės mikrobakterijos, gonokokai. Iš anaerobinių patogenų identifikuojamos prevotella, peptostreptokokai, propioninės spuogų bakterijos ir kt.

Pūlingo perikardito patogenezė

Patomorfologiniai perikardito pokyčiai pereina fibrininio, serozinio ir pūlingo uždegimo stadijas. Esant vidutiniam eksudacijai, perikardo lakštų sugeriamumas išsaugomas, todėl perikardo pokyčiams būdinga hiperemija, mezotelio patinimas ir lupimasis, fibrino netekimas tarp perikardo lakštų. Bandant atskirti perikardą nuo epikardo, fibrininės virvelės sukuria „plaukuotos“ arba „pūlingos“ širdies reiškinį.

Esant žymiai ryškiems eksudaciniams procesams, perikardo maišelyje pirmiausia susikaupia serozinis efuzija, kurioje yra fibrino dribsnių, nuluptų mezotelio ir kraujo ląstelių. Kai perikardo maišelio turinys yra užkrėstas, pūlingo perikardito stadijoje, papildomai randama efuzijoje patogeniniai mikroorganizmai, pirmuonys, grybai ir kt.

Efuzijos ir vėlesnių randų organizavimo stadijoje gali atsirasti rando audinio kalcifikacija ir kaulėjimas, dėl ko širdis imobilizuojama. Randų pakitimai gali apimti ne tik perikardą ir epikardą, bet kartais ir visą širdį, plisti į endokardą („šarvuota širdis“). Perikardo ir epikardo sluoksnių randai ir kalcifikacija riboja širdies susitraukimų stiprumą ir amplitudę; tokiomis sąlygomis širdies siurbimo funkcija atliekama tik dėl tarpskilvelinės pertvaros judesių (konstrikcinis perikarditas).

Pūlingo perikardito simptomai

Pūlingo perikardito klinikoje vyraujantys sindromai yra intoksikacija ir sunkūs hemodinamikos sutrikimai. Sunkią pacientų būklę apsunkina pirminio infekcijos šaltinio pasireiškimai.

Beveik visi pacientai, sergantys pūlingu perikarditu, jaučia karštligę, drebulį, bendrą silpnumą, adinamiją, gausų prakaitavimą ir apetito stoką. Kai perikardo ertmėje kaupiasi pūlingas eksudatas, atsiranda širdies veiklos sutrikimo simptomų: cianozė, dusulys, tachikardija, sunkumo ir skausmo pojūčiai širdies srityje. Skausmas gali plisti į kairę ranką, priminti krūtinės anginą. Skausmingas dusulys verčia pūlingu perikarditu sergantį pacientą užimti pusiau sėdimą padėtį, todėl lengviau kvėpuoti.

Kompresinis sindromas, kurį sukelia kraujagyslių, trachėjos ir stemplės suspaudimas, pasireiškia kaklo venų patinimu, kosuliu, disfagija. Veninės kraujotakos trukdymą lydi šaltas oras oda galva, kaklas, viršutinė liemens dalis, viršutinės galūnės.

Sergant pūlingu perikarditu, anksti atsiranda širdies tamponada, kuriai būdinga arterinė hipotenzija, padidėjęs veninis slėgis, išvaizda. spaudžiantis skausmasširdyje, epigastriniame regione, kepenų padidėjimas ir stiprus skausmas, mirties baimės jausmas. Taikant širdies tamponadą, kritinis širdies išstūmimo sumažėjimas sukelia smegenų kraujotakos sutrikimus; šiuo atveju tik skubiai atliktas perikardo ertmės iškrovimas iš eksudato gali išgelbėti paciento gyvybę. Širdies tamponados su pūlingu perikarditu dažnis svyruoja nuo 42 iki 80%.

Pūlingo perikardito pasekmė gali būti lipnus arba pluoštinis perikarditas, dėl kurio prireikia perikardiektomijos.

Pūlingo perikardito diagnozė

Apžiūrint pacientą, sergantį pūlingu perikarditu, nustatomas paviršinių priekinės srities audinių pabrinkimas, venų kolateralių tinklas ant krūtinės, skausmas epigastrinėje srityje, kepenų padidėjimas. Auskultuojant atskleidžiamas perikardo trinties trynimas ir duslūs širdies garsai; perkusiją lemia širdies nuobodulio padidėjimas trikampio pavidalu. Pulsas greitas, silpnas, sumažėjęs kraujospūdis. Pokyčiai į bendra analizė kraujui būdingi sunkaus uždegimo požymiai – neutrofilinė leukocitozė, didelis ESR.

Pūlinio perikardito diagnozę galutinai patvirtina perikardo punkcija. Siekiant išvengti širdies sužalojimo, punkcija atliekama kontroliuojant ultragarsą ir elektrokardiogramą. Perkutaninės perikardiocentezės metu gaunamas tirštas drumzlinas eksudatas, kuriame yra daug neutrofilinių leukocitų, fibrino, baltymų ir dažnai bakterijų. Norint išsiaiškinti pūlingo perikardito etiologiją, atliekamas kultūrinis efuzijos tyrimas.

Pūlingo perikardito diferencinė diagnozė atliekama esant kairiajam eksudaciniam pleuritui ir širdies sienų išsiplėtimui.

Pūlingo perikardito gydymas

Pūlingo perikardito gydymas atliekamas specializuotoje širdies chirurgijos ligoninėje. Ūminėje fazėje imamasi konservatyvių priemonių: skiriami antibiotikai, atsižvelgiant į patogeno jautrumą, atliekama simptominė terapija (analgetikai, širdies vaistai, diuretikai, deguonies terapija).

Pacientams, sergantiems pūlingu perikarditu, atliekamos gydomosios punkcijos arba perkutaninis perikardo drenažas, siekiant pašalinti pūlingą efuziją. Kartu su sisteminiu antimikrobiniu gydymu atliekamas intraperikardo antibiotikų ir fermentų (urokinazės, streptokinazės) skyrimas.

Jei konservatyvus pūlingo perikardito gydymas neduoda jokio poveikio, iškyla problema chirurginis drenažas- perikardiotomija, leidžianti ištuštinti perikardo ertmę nuo pūlių. Esant tankioms sąaugoms, vietiniam pūlingam efuzijai, pasikartojančiai širdies tamponadai ar užsitęsus infekcijai, nurodoma perikardiektomija.

Pūlinio perikardito prognozė ir prevencija

Jei nėra specialaus gydymo, pūlingas perikarditas 100% atvejų sukelia mirtį dėl širdies tamponados ir intoksikacijos. Pūlingo perikardito gydymas vaistais lydi pacientų mirtį 66–82% atvejų. Integruotas požiūris į pūlingo perikardito gydymą specializuotoje širdies chirurgijos ligoninėje gali sumažinti mirtingumą iki 20-36%. Dėl vėlesnio konstrikcinio perikardito ateityje dažnai išsivysto širdies nepakankamumas. Pacientams, sergantiems pūlingu perikarditu, reikalinga kardiologo ir kardiochirurgo priežiūra.

Pūlingo perikardito profilaktikai reikia užkirsti kelią ir laiku gydyti ligas, kurias komplikuoja perikardo uždegimas (krūtinės angina, pūlingos plaučių, pleuros, tarpuplaučio ligos), atitiktis. chirurgijos technikai krūtinės ertmės operacijų metu, tinkamas širdies ir perikardo žaizdų gydymas.

Liga perikarditas yra uždegiminio pobūdžio, kai pažeidžiamas perikardas, serozinis širdies pamušalas. Kaip savarankiška liga, perikarditas pasireiškia retai, dažniausiai yra kitų ligų komplikacija. Sergant perikarditu, pakinta perikardo struktūra ir funkcionavimas, jo ertmėje dažnai kaupiasi eksudatas – serozinio ar pūlingo pobūdžio sekretas.

Yra lėtinių ir aštrių formų perikarditas. Priklausomai nuo perikardito priežasties, jis gali būti sausas arba eksudacinis – kai perikardo maišelyje kaupiasi skystis (eksudatas).

Kas atsitinka su perikarditu?

Uždegiminis procesas perikardito metu paveikia širdies serozinę membraną - serozinis perikardas, įskaitant visceralinę plokštelę ir perikardo ertmę. Perikardo pokyčiai išreiškiami išsiplėtimu ir padidėjusiu pralaidumu kraujagyslės Be to, atsiranda leukocitų infiltracija ir fibrino nusėdimas, sąaugų susidaro randai, o perikardo sluoksniai kalkėja ir suspaudžia širdį.

Perikardito vystymosi priežastys

Perikardito priežastys gali būti ir neinfekcinės, ir infekcinės.

Dažniausios perikardito priežastys: tuberkuliozės Ir reumatas. Reumatinis perikarditas dažnai pažeidžia įvairius širdies sluoksnius, tokius kaip miokardas ir endokardas. Reumatinės ir ypač tuberkuliozinės kilmės perikarditas yra infekcinio-alerginio proceso pasekmė. Kartais tuberkuliozinis perikardo pažeidimas atsiranda, kai ligos sukėlėjai migruoja iš židinių limfmazgiuose ir plaučiuose limfiniais latakais.

Perikarditas gali tapti širdies, infekcinės ar sisteminės ligos simptomu arba būti komplikacija, sukelta vidaus organų traumų ar patologijos.

Dažnai perikarditas turi ypatingą reikšmę klinikiniame ligos paveiksle, nustumdamas kitas jo apraiškas į foną.

Kartais perikarditas per visą paciento gyvenimą visai nediagnozuojamas, o buvusio perikardito požymiai nustatomi tik skrodimo metu.

Perikarditas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, nors jis dažniau pasireiškia suaugusiems ir vyresnio amžiaus žmonėms. Moterys ja kenčia dažniau nei vyrai.

Kitos sąlygos, padidinančios perikardo išsivystymo riziką:

Vaizdo įrašas apie perikarditą:

Perikardito klasifikacija

Perikardito klasifikacija yra labai plati ir priklauso nuo ligos priežasčių, jos eigos, vietos ir kitų veiksnių.

Dėl įvykio:

• Pirminis perikarditas, kuris atsiranda savaime, yra gana retas.
• Antrinis perikarditas, kuris yra įvairių krūtinės ląstos ir pilvo ertmės vidaus organų bei kraujo ligų komplikacija.

Pagal uždegiminio proceso išplitimo laipsnį:

• Ribotas, lokalizuotas tik širdies apačioje.
• Daliniai, kurie apima perikardo sritį.
• Difuzinis perikarditas reiškia, kad uždegiminiame procese dalyvauja visa išorinė širdies gleivinė.

Pagal klinikinius požymius:

• Ūminis perikarditas, kuris greitai vystosi ir trunka ne ilgiau kaip šešis mėnesius.
• Fibrininis (sausas) perikarditas pasižymi tuo, kad fibrinas nusėda perikardo ertmėje (susidaro „plaukuota širdis“). Tai trunka 2-3 savaites, o po šio laikotarpio arba išgyja, arba išsigimsta į lipnią ar efuzinę perikarditą.
• Eksudacinis (efuzinis) perikarditas yra nepalankus pasirinkimas, kai perikardo ertmėje kaupiasi skysčiai.
• Lėtinis perikarditas. Lėtinis perikarditas vystosi gana lėtai ir trunka ilgiau nei šešis mėnesius.

Pagal lokalizaciją:

• Sergant hidroperikardu, perikardo ertmėje kaupiasi skystis; ši galimybė dažnai yra širdies nepakankamumo komplikacija.
• Sergant hemoperikarde, dėl širdies traumų kraujas kaupiasi perikardo ertmėje.
• Taip pat, patyrus širdies ir krūtinės ląstos sužalojimus, gali atsirasti pneumoperikardas – oro susikaupimas perikardo ertmėje.

Pagal eksudato pobūdį:

• Serozinis perikarditas.
• Pūlingas perikarditas.
• Hemoraginis perikarditas.

Eksudacinis perikarditas dažnai sukelia serozinį efuziją, kurioje yra daugiau baltymų nei transudato hidroperikarde ir kurio tankis yra didesnis. Sergant tuberkulioziniu, trauminiu ir naviko perikarditu, transmuraliniu miokardo infarktu ir vartojant antikoaguliantus Dresslerio sindromui gydyti, stebimas hemoraginis eksudatas. Visada drumstame pūlingame efuzijoje yra daug fibrino ir neutrofilų. Serozinis eksudatas gali visiškai išnykti, kai atsigauna.

Perikardito etiologinė klasifikacija (pagal priežastis):

• Infekcinės: bakterinės, virusinės, grybelinės, tuberkuliozės ir rečiau kitos infekcijos.
  Neinfekcinė kilmė: naviko metastazės, rečiau pirminiai navikai, masiniai terapija radiacija ir jonizuojančiąją spinduliuotę.
• Difuziniai jungiamojo audinio pažeidimai (ūminė reumatinė karštligė, sisteminė raudonoji vilkligė, išsėtinė sklerozė).
• Hemoraginė diatezė ir hemoblastozė (sisteminės kraujo ligos).
• Ligos, sukeliančios didelius medžiagų apykaitos sutrikimus: amiloidozė, podagra, lėtinis inkstų nepakankamumas su uremija.
• Širdies sužalojimai, kurių metu buvo pažeistas perikardas ar miokardas, chirurginis perikardo išpjaustymas, poinfarktinis Dresslerio sindromas ir kt.
• Idiopatinis perikarditas.

Kliniškai laikomos reikšmingiausios perikardito formos:

• gerybinis ūminis (nespecifinis);
• serozinis arba pūlingas infekcinis perikarditas, atsirandantis dėl pleuros ir plaučių ligų (lėtinis bronchitas, pneumonija, pleuros empiema, bronchektazė);
• perikarditas, kurį sukelia sisteminės jungiamojo audinio ligos, reumatas, uremija, sepsis, navikai.

Bet varžantis ( suspaudimo) ir klijai ( lipnus) perikarditas dažnai yra pirminių perikardito formų pasekmė. Kartais šiurkščiavilnių randų audinio augimas ir aktyvus sąaugų susidarymas, kurį apsunkina kalcio druskų nusėdimas, sukelia ypatinga sąlyga– „apvalkalo širdis“, kurioje sunku užpildyti skilvelius krauju.

Kartais, dažniau užsitęsus ligos eigai, susidarius pūlingam ar hemoraginiam eksudatui, perikarde susidaro pluoštinis audinys, dėl kurio perikardo sluoksniai auga vienas su kitu, o tarp jo ir gretimų organų atsiranda. sąaugų. Sąaugų formavimosi procesas gali plisti toliau – į inkstų ir ertmės venų žiotis, sukeldamas venų sąstingį ir lėtinį klinikinį vaizdą, primenantį dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumą, tačiau edema čia atsiranda tiek viršutinėje, tiek apatinėje kūno dalyje.

Perikardito simptomai

Pagrindinis širdies perikardito simptomas yra širdies skausmas, kuris, kai fizinė veikla nors ir neintensyvinama, bet ir nepašalinama nitrovaistų pagalba. Skausmas sustiprėja giliai ir dažnai kvėpuojant. Skysčiui susikaupus širdies maišelyje, pasilenkus į priekį taip pat padidėja skausmas, pacientas pradeda geriau jaustis sėdėdamas.

Paprastai skausmas palaipsniui silpnėja, virsdamas tik sunkumo jausmu krūtinėje.

Tačiau perikardito simptomai skiriasi priklausomai nuo ligos formos.

Sausas perikarditas

Šis perikardito tipas yra labiausiai paplitęs, be to, dažnai tai yra pradinis sunkesnių perikardito formų vystymosi etapas. Su juo ant perikardo nusėda fibrino siūlai, susidaro fibrininis eksudatas. Sauso perikardito simptomai yra šie:

• bendras negalavimas;
• prakaitavimas;
• sumažėjęs apetitas;
• žemo laipsnio karščiavimas;
• stiprus nuolatinis krūtinės skausmas: veriantis, skaudantis ar deginantis;
• skausmas sustiprėja kosint, įkvėpus, spaudžiant krūtinkaulį ir gulint ant kairės pusės;
• sausas kosulys.

Konstrikcinis perikarditas

Tai pati sunkiausia forma šios ligos. Su juo susidaro šiurkštus randinis audinys, dėl kurio sumažėja ir sustorėja pats perikardas. Tai sukelia miokardo suspaudimą, kuris negali visiškai išsiplėsti, o jo skilveliai nėra pakankamai užpildyti. Jei liga užsitęsia, perikarde pradeda kauptis kalcis, atsiranda skleroziniai miokardo ir aplinkinių organų pažeidimai: pleuros, diafragmos, blužnies ir kepenų kapsulės ir kt.

Konstrikcinis perikarditas skirstomas į 4 stadijas, pasireiškiančias įvairiais būdais:

• Paslėptas etapas, trunkantis kelis mėnesius, o kartais ir metus. Šiuo metu atsiranda liekamieji reiškiniai, būdingi ankstesniam eksudaciniam perikarditui.
• Pradinis etapas kai pasireiškia dusulys, bendras silpnumas, tachikardija, dispepsija, sunkumas dešinėje hipochondrijoje. Pastebimas kaklo venų patinimas, kaklo, veido, ausų odos cianozė, paburkimas.
• Išreikštas etapas kai ūminio perikardito simptomai tampa stiprus silpnumas, padidėja cianozė ir kaklo bei veido patinimas, stabilus aukštas spaudimas pagrindinėse venose, ascitas.
• Distrofinė stadija, kurio metu pastebimas kūno, veido ir galūnių patinimas, stiprus išsekimas, širdies ritmo sutrikimai ir griaučių raumenų atrofija.

Eksudacinis perikarditas

Dažnai eksudacinio perikardito simptomai iš pradžių yra panašūs į sauso perikardito simptomus. Širdies serozinės membranos kraujagyslių pralaidumas perikardo uždegiminio proceso fone didėja, o tai lemia eksudato susidarymą ir laipsnišką kaupimąsi. Esant šiai formai, perikarde gali susikaupti iki 2 litrų eksudato, o tai neišvengiamai sukelia nervų takų ir organų, besiribojančių su širdimi, suspaudimą.

Efuzinio perikardito simptomai yra šie:

• rijimo disfunkcija;
• skausmingas krūtinės skausmas;
• kaklo ir veido patinimas;
• „lojantis“ kosulys;
• didėjantys širdies nepakankamumo požymiai;
• kaklo venų patinimas įkvėpus.

Perikardito diagnozė

Norint patikslinti pradinę diagnozę, skiriamas tyrimas, įskaitant:

• krūtinės ląstos rentgenograma;
• bendra kraujo analizė.

Šių tyrimų pagalba galima nustatyti širdies dydį ir jos susitraukimų skaičių, nustatyti uždegiminio proceso požymius. Įtarus, kad perikarditas tapo pirminės ligos komplikacija, jam nustatyti skiriami papildomi tyrimai.

Įtarus perikarditą, diagnozei nustatyti kartais prireikia perikardo punkcijos, kai adata įkišama į perikardo maišelį, kad būtų surinktas eksudatas, kuris vėliau siunčiamas į laboratoriją analizei.

Jei skauda širdį, reikia kviesti greitąją pagalbą arba bent jau apsilankyti pas kardiologą, kuris atliks pirminį tyrimą, paskirs tyrimą ir pasirinks gydymo kursą.

• Infekcinės etiologijos perikarditas daugiausia gydomas antivirusiniais vaistais ir antibiotikais.
• Jei perikarditą sukelia tuberkuliozė, jis gydomas specializuotoje tuberkuliozės ligoninėje.
• Esant autoimuninėms ir kitoms ligoms, atliekamas tinkamas gydymas.

Siekiant normalizuoti paciento būklę, gydytojas skiria skausmą malšinančius ir priešuždegiminius vaistus. Lėtinio perikardito atveju reikia pašalinti tuos veiksnius, kurie provokuoja jo paūmėjimą.

Perikardito prognozė

Laiku ir tinkamai gydant, perikardito pasekmės gali išnykti po kelių dienų. Tačiau esant pūlingam eksudaciniam perikarditui ar sukeltam piktybinių navikų, prognozė yra daug rimtesnė, ji gali būti pavojinga gyvybei.

Ar susidūrėte su tokia liga kaip perikarditas? Pagal kokius simptomus ir kaip tai atpažinote? Kaip jums pavyko ją išgydyti? Papasakokite mums apie tai komentaruose.