Mākslīgais uztursšodien ir viens no pamata ārstēšanas veidiem pacientiem slimnīcā. Praktiski nav tādas medicīnas jomas, kurā to neizmantotu. Visatbilstošākā mākslīgā uztura (vai mākslīgā uztura atbalsta) izmantošana ir ķirurģiskiem, gastroenteroloģiskiem, onkoloģiskiem, nefroloģiskiem un geriatriskiem pacientiem.

Uztura atbalsts– terapeitisko pasākumu kopums, kura mērķis ir identificēt un koriģēt organisma uztura stāvokļa traucējumus, izmantojot uztura terapijas metodes (enterālo un parenterālo barošanu). Tas ir process, kurā ķermenis tiek nodrošināts ar pārtikas vielām (uzturvielām), izmantojot citas metodes, nevis regulāru pārtikas uzņemšanu.

“Ārsta nespēja nodrošināt pacientam pārtiku ir jāuzskata par lēmumu viņu nomirt badā. Lēmums, kuru vairumā gadījumu būtu grūti pamatot,” rakstīja Arvīds Vretlinds.

Savlaicīgs un atbilstošs uztura atbalsts var ievērojami samazināt biežumu infekcijas komplikācijas pacientu dzīves kvalitāti un paātrinātu rehabilitāciju.

Mākslīgā uztura atbalsts var būt pilnīgs, ja visas (vai lielākā daļa) pacienta uztura vajadzības tiek nodrošinātas mākslīgi vai daļēji, ja barības vielu ievadīšana enterālā un parenterālā veidā ir papildus normālai (orālai) uzturam.

Indikācijas mākslīgā uztura atbalstam ir dažādas. Kopumā tās var raksturot kā jebkuru slimību, kuras gadījumā pacienta vajadzību pēc uzturvielām nevar apmierināt dabiski. Parasti tās ir kuņģa-zarnu trakta slimības, kas neļauj pacientam adekvāti ēst. Tāpat mākslīgais uzturs var būt nepieciešams pacientiem ar vielmaiņas problēmām – smagu hipermetabolismu un katabolismu, lielu barības vielu zudumu.

Noteikums "7 dienas vai 7% ķermeņa masas samazinājums" ir plaši pazīstams. Tas nozīmē, ka mākslīgā barošana ir jāveic gadījumos, kad pacients 7 dienas vai ilgāk nav varējis ēst dabiski vai ja pacients ir zaudējis vairāk nekā 7% no ieteicamās ķermeņa masas.

Uztura atbalsta efektivitātes novērtējums ietver šādus rādītājus: uztura stāvokļa parametru dinamika; slāpekļa līdzsvara stāvoklis; pamatslimības gaita, stāvoklis ķirurģiska brūce; pacienta stāvokļa vispārējā dinamika, orgānu disfunkcijas smagums un gaita.

Ir divi galvenie mākslīgā uztura atbalsta veidi: enterālā (caurules) un parenterālā (intravaskulārā) barošana.

• Cilvēka metabolisma iezīmes badošanās laikā

  Ķermeņa primārā reakcija, reaģējot uz barības vielu piegādes pārtraukšanu no ārpuses, ir glikogēna un glikogēna krājumu izmantošana kā enerģijas avots (glikogenolīze). Tomēr glikogēna rezerves organismā parasti nav lielas un ir izsmeltas pirmo divu līdz trīs dienu laikā. Nākotnē organisma strukturālie proteīni (glikoneoģenēze) kļūs par vieglāko un pieejamāko enerģijas avotu. Glikoneoģenēzes procesā no glikozes atkarīgos audos veidojas ketonu ķermeņi, kas ar atgriezeniskās saites reakciju palēnina bazālo metabolismu un sākas lipīdu rezervju kā enerģijas avota oksidēšanās. Pamazām organisms pāriet uz proteīnu taupīšanas darbības režīmu, un glikoneoģenēze atsākas tikai tad, kad tauku rezerves ir pilnībā izsmeltas. Tātad, ja pirmajās badošanās dienās olbaltumvielu zudums ir 10–12 g dienā, tad ceturtajā nedēļā tas ir tikai 3–4 g, ja nav izteikta ārēja stresa.

  Pacientiem kritiskā stāvoklī notiek spēcīga stresa hormonu - kateholamīnu, glikagona - izdalīšanās, kam ir izteikta kataboliskā iedarbība. Šajā gadījumā tiek traucēta ražošana vai tiek bloķēta reakcija uz hormoniem ar anabolisku efektu, piemēram, augšanas hormonu un insulīnu. Kā tas bieži notiek kritiskos apstākļos, adaptīvā reakcija, kuras mērķis ir iznīcināt olbaltumvielas un nodrošināt organismu ar substrātiem jaunu audu veidošanai un brūču dziedēšanai, kļūst nekontrolējama un kļūst tīri destruktīva. Kateholaminēmija palēnina ķermeņa pāreju uz tauku izmantošanu kā enerģijas avotu. Šajā gadījumā (ar smagu drudzi, politraumu, apdegumiem) var sadedzināt līdz 300 g strukturālo olbaltumvielu dienā. Šo stāvokli sauca par autokanibālismu. Enerģijas patēriņš palielinās par 50-150%. Kādu laiku organisms var uzturēt savas vajadzības pēc aminoskābēm un enerģijas, taču olbaltumvielu rezerves ir ierobežotas un 3-4 kg strukturālo olbaltumvielu zudums tiek uzskatīts par neatgriezenisku.

  Būtiskā atšķirība starp fizioloģisko pielāgošanos badošanās un adaptīvās reakcijas plkst termināla valstis ir tas, ka pirmajā gadījumā notiek adaptīvs enerģijas pieprasījuma samazinājums, bet otrajā gadījumā enerģijas patēriņš ievērojami palielinās. Tāpēc pēcagresijas stāvokļos ir jāizvairās no negatīva slāpekļa bilances, jo olbaltumvielu samazināšanās galu galā izraisa nāvi, kas notiek, ja tiek zaudēti vairāk nekā 30% no kopējā ķermeņa slāpekļa.

  • Kuņģa-zarnu trakts badošanās un kritiskas slimības laikā

    Kritisku slimību gadījumā bieži rodas apstākļi, kuros tiek traucēta adekvāta kuņģa-zarnu trakta perfūzija un skābekļa padeve. Tas izraisa zarnu epitēlija šūnu bojājumus un barjeras funkcijas traucējumus. Problēmas pasliktinās, ja ilgu laiku kuņģa-zarnu trakta lūmenā (badošanās laikā) nav barības vielu, jo gļotādas šūnas uzturu lielā mērā saņem tieši no chyme.

    Svarīgs faktors, kas bojā gremošanas traktu, ir jebkura asinsrites centralizācija. Ar asinsrites centralizāciju samazinās zarnu un parenhīmas orgānu perfūzija. Kritiskos apstākļos to vēl vairāk pasliktina bieža adrenomimetisko līdzekļu lietošana, lai uzturētu sistēmisku hemodinamiku. Laika ziņā normālas zarnu perfūzijas atjaunošana atpaliek no normālas vitālās perfūzijas atjaunošanas svarīgi orgāni. Hima trūkums zarnu lūmenā traucē antioksidantu un to prekursoru piegādi enterocītiem un saasina reperfūzijas bojājumus. Aknas, pateicoties autoregulācijas mehānismiem, nedaudz mazāk cieš no asinsrites samazināšanās, bet to perfūzija joprojām samazinās.

    Badošanās laikā attīstās mikrobu translokācija, tas ir, mikroorganismu iekļūšana no kuņģa-zarnu trakta lūmena caur gļotādas barjeru asinīs vai limfas plūsmā. Translokācijā galvenokārt piedalās Escherihia coli, Enterococcus un Candida ģints baktērijas. Mikrobu translokācija vienmēr notiek noteiktos daudzumos. Baktērijas, kas iekļūst submukozālajā slānī, uztver makrofāgi un transportē uz sistēmiskajiem limfmezgliem. Kad tie nonāk asinsritē, tos uztver un iznīcina aknu Kupfera šūnas. Stabilu līdzsvaru izjauc nekontrolēta zarnu mikrofloras augšana un tās normālā sastāva izmaiņas (t.i., attīstoties disbiozei), traucēta gļotādas caurlaidība un traucēta lokālā zarnu imunitāte. Ir pierādīts, ka kritiski slimiem pacientiem notiek mikrobu translokācija. Tas pastiprinās riska faktoru klātbūtnē (apdegumi un smagas traumas, sistēmiskas antibiotikas plaša spektra, pankreatīts, hemorāģiskais šoks, reperfūzijas ievainojumi, cietas pārtikas izslēgšana u.c.) un bieži vien ir infekcijas bojājumu cēlonis kritiski slimiem pacientiem. Amerikas Savienotajās Valstīs 10% hospitalizēto pacientu attīstās nozokomita infekcija. Tie ir 2 miljoni cilvēku, 580 tūkstoši nāves gadījumu un ārstēšanas izmaksas aptuveni 4,5 miljardu dolāru apmērā.

    Zarnu barjerfunkcijas traucējumi, kas izpaužas kā gļotādas atrofija un caurlaidības traucējumi, kritiski slimiem pacientiem attīstās diezgan agri un izpaužas jau 4. badošanās dienā. Daudzi pētījumi ir pierādījuši agrīnas enterālās barošanas (pirmās 6 stundas pēc uzņemšanas) labvēlīgo ietekmi, lai novērstu gļotādas atrofiju.

    Ja nav enterālās barošanas, rodas ne tikai zarnu gļotādas atrofija, bet arī tā saukto ar zarnām saistīto limfoīdo audu (GALT) atrofija. Tie ir Peijera plankumi, mezenteriskie limfmezgli, epitēlija un bazālās membrānas limfocīti. Normāla uztura uzturēšana caur zarnām palīdz uzturēt visa organisma imūnsistēmu normālā stāvoklī.

• Uztura atbalsta principi

  Viens no mākslīgā uztura doktrīnas pamatlicējiem Arvīds Vretlinds (A. Wretlind) formulēja uztura atbalsta principus:

  • Savlaicīgums.

    Mākslīgā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk, pat pirms uztura traucējumu rašanās. Jūs nevarat gaidīt olbaltumvielu un enerģijas nepietiekama uztura attīstību, jo kaheksiju ir daudz vieglāk novērst nekā ārstēt.

  • Optimalitāte.

    Mākslīgā barošana jāveic, līdz stabilizējas uztura stāvoklis.

  • Atbilstība.

    Uzturam ir jāsedz ķermeņa enerģijas vajadzības un jābūt sabalansētam sastāvam barības vielas un apmierināt pacienta vajadzības.

• Enterālais uzturs

  Enterālā barošana (EN) ir uztura terapijas veids, kurā uzturvielas tiek ievadītas iekšķīgi vai caur kuņģa (zarnu) zondi.

  Enterālā barošana ir mākslīgās barošanas veids, un tāpēc to neveic dabiski. Lai veiktu enterālo uzturu, ir nepieciešama viena vai otra piekļuve, kā arī īpašas ierīces uztura maisījumu ievadīšanai.

  Daži autori enterālo uzturu uzskata tikai par apietām metodēm mutes dobums. Citi ietver orālo barošanu ar maisījumiem, kas nav parasta pārtika. Šajā gadījumā ir divas galvenās iespējas: barošana ar zondi - enterālo maisījumu ievadīšana zondē vai stomā un "barošana" (barošana ar malku) - īpaša enterālai barošanai paredzēta maisījuma perorāla ievadīšana mazos malciņos (parasti caur zondi). ).

  • Enterālā uztura priekšrocības

    Enterālajai barošanai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parenterālo barošanu:

    • Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks.
    • Enterālā barošana ir ekonomiskāka.
    • Enterālā barošana praktiski neizraisa dzīvībai bīstamas komplikācijas un neprasa stingru sterilitāti.
    • Enterālā barošana ļauj nodrošināt organismu ar nepieciešamajiem substrātiem lielākā mērā.
    • Enterālā barošana novērš atrofisko procesu attīstību kuņģa-zarnu trakta.
  • Indikācijas enterālai barošanai

    Indikācijas EN ir gandrīz visas situācijas, kad pacientam ar funkcionējošu kuņģa-zarnu traktu nav iespējams nodrošināt olbaltumvielu un enerģijas vajadzības parastajā, orālā veidā.

    Vispasaules tendence ir enterālo barošanu izmantot visos gadījumos, kad tas ir iespējams, kaut vai tāpēc, ka tās izmaksas ir ievērojami zemākas nekā parenterālajai barošanai, un tās efektivitāte ir augstāka.

    Pirmo reizi enterālās barošanas indikācijas skaidri formulēja A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterālā barošana ir norādīta, ja pacients nevar ēst pārtiku (apziņas trūkums, rīšanas traucējumi utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta gadījumos, kad pacients nedrīkst ēst pārtiku (akūts pankreatīts, kuņģa-zarnu trakta asiņošana un utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja pacients nevēlas ēst (anorexia nervosa, infekcijas utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja normāls uzturs nav atbilstošs vajadzībām (traumas, apdegumi, katabolisms).

    Saskaņā ar "Instrukcijām enterālās barošanas organizēšanai..." Krievijas Federācijas Veselības ministrija identificē šādas nozoloģiskās indikācijas enterālās barošanas lietošanai:

    • Olbaltumvielu-enerģijas deficīts, kad nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturvielu uzņemšanu dabīgā orālā ceļā.
    • Neoplazmas, īpaši lokalizētas galvā, kaklā un kuņģī.
    • Traucējumi centrālās nervu sistēma: komas stāvokļi, cerebrovaskulāri insulti vai Parkinsona slimība, kā rezultātā attīstās uztura traucējumi.
    • Radiācija un ķīmijterapija vēža ārstēšanai.
    • Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, malabsorbcijas sindroms, īso zarnu sindroms, hronisks pankreatīts, čūlainais kolīts, aknu un žults ceļu slimības.
    • Uzturs pirms un agrīnā pēcoperācijas periodā.
    • Traumas, apdegumi, akūta saindēšanās.
    • Pēcoperācijas perioda komplikācijas (kuņģa-zarnu trakta fistulas, sepse, anastomotisko šuvju noplūde).
    • Infekcijas slimības.
    • Psihiski traucējumi: anoreksija nervosa, smaga depresija.
    • Akūtas un hroniskas radiācijas traumas.
  • Kontrindikācijas enterālai barošanai

    Enterālā barošana ir tehnika, kas tiek intensīvi pētīta un izmantota arvien daudzveidīgākā pacientu grupā. Tiek lauzti stereotipi par obligātu badošanos pacientiem, kuriem tiek veiktas kuņģa-zarnu trakta operācijas, pacientiem tūlīt pēc atveseļošanās no šoka un pat pacientiem ar pankreatītu. Rezultātā nav vienprātības par enterālās barošanas absolūtajām kontrindikācijām.

    Absolūtās kontrindikācijas enterālai barošanai:

    • Klīniski izteikts šoks.
    • Zarnu išēmija.
    • Pilns zarnu aizsprostojums(ileuss).
    • Pacienta vai viņa aizbildņa atteikums nodrošināt enterālo uzturu.
    • Nepārtraukta kuņģa-zarnu trakta asiņošana.

    Relatīvās kontrindikācijas enterālai barošanai:

    • Daļēja zarnu aizsprostojums.
    • Smaga neārstējama caureja.
    • Ārējās tievās zarnas fistulas ar izdalījumiem vairāk nekā 500 ml/dienā.
    • Akūts pankreatīts un aizkuņģa dziedzera cista. Tomēr ir norādes, ka enterāla barošana ir iespējama pat pacientiem ar akūtu pankreatītu ar distālā pozīcija zonde un elementārās diētas izmantošana, lai gan šajā jautājumā nav vienprātības.
    • Relatīvā kontrindikācija ir arī lielu klātbūtne atlikušie apjomi pārtikas (fekāliju) masas zarnās (būtībā zarnu parēze).
  • Vispārīgi ieteikumi enterālai barošanai
    • Enterālā barošana jāveic pēc iespējas agrāk. Nodrošiniet uzturu caur nazogastrālo zondi, ja tam nav kontrindikāciju.
    • Enterālā barošana jāsāk ar ātrumu 30 ml/stundā.
    • Nepieciešams noteikt atlikuma tilpumu 3 ml/kg.
    • Zondes saturu nepieciešams atsūkt ik pēc 4 stundām un, ja atlikuma tilpums nepārsniedz 3 ml/stundā, tad pakāpeniski palielināt barošanas ātrumu līdz tiek sasniegta aprēķinātā vērtība (25-35 kcal/kg/dienā).
    • Gadījumos, kad atlikuma tilpums pārsniedz 3 ml/kg, tad jāparedz ārstēšana ar prokinetiku.
    • Ja pēc 24-48 stundām lielo atlieku daudzumu dēļ pacientu joprojām nav iespējams adekvāti barot, tad akli (endoskopiski vai rentgena kontrolē) ileumā jāievieto zonde.
    • Māsai, kas nodrošina enterālo uzturu, ir jāpaziņo, ka, ja viņa nevar to nodrošināt pareizi, tas nozīmē, ka viņa vispār nevar nodrošināt pacientam pienācīgu aprūpi.
  • Kad sākt enterālo uzturu

    Literatūrā ir minētas “agrīnas” parenterālās barošanas priekšrocības. Sniegti dati, ka pacientiem ar vairākām traumām enterālā barošana tika uzsākta uzreiz pēc stāvokļa stabilizācijas, pirmajās 6 stundās no uzņemšanas brīža. Salīdzinot ar kontroles grupu, kad barošana sākās pēc 24 stundām pēc uzņemšanas, tika konstatēti mazāk izteikti zarnu sieniņu caurlaidības traucējumi un mazāk izteikti vairāku orgānu traucējumi.

    Daudzos reanimācijas centros ir pieņemta šāda taktika: enterālā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk - ne tikai tādēļ, lai nekavējoties papildinātu pacienta enerģijas izmaksas, bet lai novērstu izmaiņas zarnās, ko var panākt ar enterālo barošanu. ar salīdzinoši nelieliem ievadītās pārtikas daudzumiem.

    Agrīnas enterālās barošanas teorētiskais pamatojums.

    Enterālās uztura trūkums noved pie:
    Gļotādas atrofija.	Pierādīts eksperimentos ar dzīvniekiem.
    Pārmērīga tievās zarnas kolonizācija.	Enterālais uzturs to novērš eksperimentā.
    Baktēriju un endotoksīnu pārvietošana portāla asinsritē.	Cilvēkiem ir traucēta gļotādas caurlaidība apdegumu, traumu un kritisku apstākļu dēļ.

  • Enterālās uztura shēmas

    Uztura izvēli nosaka pacienta stāvoklis, pamata un vienlaicīga patoloģija un ārstniecības iestādes iespējām. Metodes izvēle, EN apjoms un ātrums tiek noteikts katram pacientam individuāli.

    Ir pieejami šādi enterālās barošanas veidi:

    • Strāvas padeve nemainīgā ātrumā.

      Barošana caur kuņģa zondi sākas ar izotoniskiem maisījumiem ar ātrumu 40–60 ml/h. Labas panesamības gadījumā barošanas ātrumu var palielināt par 25 ml/h ik pēc 8–12 stundām, līdz tiek sasniegts vēlamais ātrums. Barojot caur jejunostomijas zondi, sākotnējam maisījuma ievadīšanas ātrumam jābūt 20–30 ml/h, īpaši tūlītējā pēcoperācijas periodā.

      Sliktas dūšas, vemšanas, krampju vai caurejas gadījumā jāsamazina ievadīšanas ātrums vai šķīduma koncentrācija. Šajā gadījumā jāizvairās no vienlaicīgām barošanas ātruma un barības vielu maisījuma koncentrācijas izmaiņām.

    • Ciklisks uzturs.

      Nepārtraukta pilienu ievadīšana pakāpeniski “saspiests” līdz 10-12 stundu nakts periodam. Šādu pacientam ērtu uzturu var nodrošināt caur gastrostomijas cauruli.

    • Periodiska vai sesijas uzturs.

      Uztura sesijas 4–6 stundas tiek veiktas tikai tad, ja anamnēzē nav bijusi caureja, malabsorbcijas sindroms un kuņģa-zarnu trakta operācijas.

    • Bolusa uzturs.

      Tas imitē normālu maltīti, tādējādi nodrošinot dabiskāku kuņģa-zarnu trakta darbību. To veic tikai ar transgastrisku piekļuvi. Maisījumu ievada pa pilienam vai ar šļirci ar ātrumu ne vairāk kā 240 ml 30 minūtēs 3-5 reizes dienā. Sākotnējā bolus deva nedrīkst pārsniegt 100 ml. Ja panesamība ir laba, injicēto tilpumu katru dienu palielina par 50 ml. Caureja biežāk attīstās bolus barošanas laikā.

    • Parasti, ja pacients nav saņēmis uzturu vairākas dienas, labāka ir nepārtraukta maisījumu ievadīšana pilienu veidā, nevis periodiska ievadīšana. Nepārtrauktu 24 stundu uzturu vislabāk izmantot gadījumos, kad ir šaubas par gremošanas un uzsūkšanās funkciju saglabāšanu.
  • Enterālā uztura maisījumi

    Enterālās barošanas formulas izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem: pacienta slimības un vispārējā stāvokļa, pacienta gremošanas trakta traucējumu klātbūtnes un nepieciešamā enterālās barošanas režīma.

    • Vispārējās prasības enterālajām formulām.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar pietiekamu enerģijas blīvumu (vismaz 1 kcal/ml).
      • Enterālajai formulai jābūt bez laktozes un lipekļa.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu osmolaritāti (ne vairāk kā 300–340 mOsm/L).
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu viskozitāti.
      • Enterālā formula nedrīkst izraisīt pārmērīgu zarnu motilitātes stimulāciju.
      • Enterālajam maisījumam jābūt pietiekamai informācijai par uztura formulas sastāvu un ražotāju, kā arī norādēm par uzturvielu (olbaltumvielu) ģenētiskās modifikācijas esamību.

    Neviens no maisījumiem pilnīgai EN nesatur pietiekami daudz brīva ūdens, lai apmierinātu pacienta ikdienas vajadzības pēc šķidruma. Ikdienas šķidruma nepieciešamība parasti tiek lēsta kā 1 ml uz 1 kcal. Lielākā daļa maisījumu ar enerģētisko vērtību 1 kcal/ml satur aptuveni 75% no nepieciešamā ūdens. Tāpēc, ja nav norāžu par šķidruma ierobežošanu, pacienta papildus patērētā ūdens daudzumam jābūt aptuveni 25% no kopējā uztura.

    Pašlaik no dabīgiem produktiem gatavotus vai zīdaiņu barošanai ieteiktos maisījumus enterālajai barošanai neizmanto to nelīdzsvarotības un neatbilstības pieaugušo pacientu vajadzībām dēļ.

  • Enterālās barošanas komplikācijas

    Komplikāciju novēršana ir stingra enterālās uztura noteikumu ievērošana.

    Lielais enterālās barošanas komplikāciju sastopamības biežums ir viens no galvenajiem ierobežojošajiem faktoriem tās plašai lietošanai kritiski slimiem pacientiem. Komplikāciju klātbūtne noved pie biežas enterālās barošanas pārtraukšanas. Ir diezgan objektīvi iemesli tik lielai enterālās barošanas komplikāciju biežumam.

    • Enterālo uzturu veic smagiem pacientiem ar visu ķermeņa orgānu un sistēmu, tostarp kuņģa-zarnu trakta, bojājumiem.
    • Enterālā barošana ir nepieciešama tikai tiem pacientiem, kuriem dažādu iemeslu dēļ jau ir dabiska uztura nepanesība.
    • Enterālā barošana nav dabiska barošana, bet gan mākslīgi, īpaši sagatavoti maisījumi.
    • Enterālās barošanas komplikāciju klasifikācija

      Izšķir šādus enterālās barošanas komplikāciju veidus:

      • Infekcijas komplikācijas (aspirācijas pneimonija, sinusīts, otitis, brūču infekcija gastroenterostomijas laikā).
      • Kuņģa-zarnu trakta komplikācijas (caureja, aizcietējums, vēdera uzpūšanās, regurgitācija).
      • Metabolisma komplikācijas (hiperglikēmija, metaboliskā alkaloze, hipokaliēmija, hipofosfatēmija).

      Šajā klasifikācijā nav iekļautas komplikācijas, kas saistītas ar enterālās barošanas paņēmieniem – pašiektrakciju, migrāciju un barošanas zondu un barošanas zondu bloķēšanu. Turklāt kuņģa-zarnu trakta komplikācija, piemēram, regurgitācija, var sakrist ar infekciozu komplikāciju, piemēram, aspirācijas pneimoniju. sākot ar biežākajiem un nozīmīgākajiem.

      Literatūrā ir norādīts dažādu komplikāciju biežums. Datu plašā izplatība skaidrojama ar to, ka nav formas diagnostikas kritēriji lai noteiktu konkrētu komplikāciju, un nav vienota protokola komplikāciju pārvaldībai.

      • Lieli atlikušie apjomi - 25%-39%.
      • Aizcietējums - 15,7%. Ar ilgstošu enterālo uzturu aizcietējumu biežums var palielināties līdz 59%.
      • Caureja - 14,7%-21% (no 2 līdz 68%).
      • Uzpūšanās - 13,2% -18,6%.
      • Vemšana - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitācija - 5,5%.
      • Aspirācijas pneimonija – 2%. Pēc dažādu autoru domām, aspirācijas pneimonijas biežums ir norādīts no 1 līdz 70 procentiem.
  • Par sterilitāti enterālās barošanas laikā

    Viena no enterālās barošanas priekšrocībām salīdzinājumā ar parenterālo barošanu ir tā, ka tā ne vienmēr ir sterila. Tomēr jāatceras, ka, no vienas puses, enterālās barošanas maisījumi ir ideāla vide mikroorganismu savairošanai un, no otras puses, nodaļās. intensīvā aprūpe ir visi apstākļi baktēriju agresijai. Briesmas rada gan pacienta inficēšanās iespēja ar mikroorganismiem no uztura maisījuma, gan saindēšanās ar iegūto endotoksīnu. Jāņem vērā, ka enterālā barošana vienmēr tiek veikta, apejot orofarneksa baktericīdo barjeru, un parasti enterālie maisījumi netiek apstrādāti. kuņģa sula, kas ir izteikts baktericīdas īpašības. Citi faktori, kas pavada infekcijas attīstību, ir antibakteriāla terapija, imūnsupresija, vienlaicīgas infekcijas komplikācijas utt.

    Parasti ieteikumi, lai novērstu baktēriju piesārņojumu, ir izmantot ne vairāk kā 500 ml lokāli sagatavota maisījuma. Un izmantojiet tos ne ilgāk kā 8 stundas (steriliem rūpnīcas šķīdumiem - 24 stundas). Praksē literatūrā nav eksperimentāli pamatotu ieteikumu par zondes, maisu un pilinātāju nomaiņas biežumu. Šķiet saprātīgi, ka IV un maisiņiem tam vajadzētu būt vismaz reizi 24 stundās.

• Parenterālā barošana

  Parenterālā barošana (PN) ir īpašs veids aizstājterapija, kurā organismā tiek ievadītas barības vielas, lai papildinātu enerģiju, plastmasas izmaksas un uzturētu normālu vielmaiņas procesu līmeni, apejot kuņģa-zarnu traktu tieši ķermeņa iekšējā vidē (parasti asinsvadu gultne).

  Parenterālās uztura būtība ir nodrošināt organismu ar visiem normālai darbībai nepieciešamajiem substrātiem, kas ir iesaistīti olbaltumvielu, ogļhidrātu, tauku, ūdens-elektrolītu, vitamīnu metabolisma un skābju-bāzes līdzsvara regulēšanā.

  • Parenterālās barošanas klasifikācija
    • Pilnīga (totāla) parenterāla barošana.

      Pilnvērtīga (totālā) parenterālā barošana nodrošina visu organisma ikdienas nepieciešamības apjomu pēc plastmasas un enerģijas substrātiem, kā arī uztur nepieciešamo vielmaiņas procesu līmeni.

    • Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana.

      Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana ir palīgdarbība, kuras mērķis ir selektīvi papildināt to sastāvdaļu deficītu, kuru piegāde vai uzsūkšanās netiek nodrošināta ar enterālo ceļu. Nepilnīga parenterāla barošana tiek uzskatīta par papildu uzturu, ja to lieto kopā ar barības vielu zondi vai perorālu ievadīšanu.

    • Jaukts mākslīgais uzturs.

      Jauktā mākslīgā barošana ir enterālās un parenterālās barošanas kombinācija gadījumos, kad neviens no tiem nav dominējošs.

  • Parenterālās barošanas galvenie mērķi
    • Ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara atjaunošana un uzturēšana.
    • Ķermeņa nodrošināšana ar enerģiju un plastmasas substrātiem.
    • Organisma nodrošināšana ar visiem nepieciešamajiem vitamīniem, makro un mikroelementiem.
  • Parenterālās uztura koncepcijas

    Ir izstrādātas divas galvenās PP koncepcijas.

    1. “Amerikāņu koncepcija” – hiperalimentācijas sistēma pēc S. Dudrika (1966) – ietver atsevišķu ogļhidrātu šķīdumu ievadīšanu ar elektrolītiem un slāpekļa avotiem.
    2. A. Wretlind (1957) radītā “Eiropas koncepcija” ietver plastmasas, ogļhidrātu un tauku substrātu atsevišķu ieviešanu. Tā vēlākā versija ir koncepcija "trīs vienā" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), saskaņā ar kuru visas nepieciešamās uzturvērtības sastāvdaļas (aminoskābes, monosaharīdi, tauku emulsijas, elektrolīti un vitamīni) tiek sajaukti pirms ievadīšanas vienā. konteineru aseptiskos apstākļos.

       IN pēdējie gadi Daudzas valstis ir sākušas izmantot "viss vienā" parenterālās barošanas paņēmienu, izmantojot 3 litru konteinerus, lai sajauktu visas sastāvdaļas vienā plastmasas maisiņā. Ja nav iespējams sajaukt trīs vienā šķīdumus, plastmasas un enerģētisko substrātu infūzija jāveic paralēli (vēlams caur V formas adapteri).

       Pēdējos gados ir ražoti jau gatavi aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas. Šīs metodes priekšrocības ir samazināta manipulācija ar tvertnēm, kas satur barības vielas, tiek samazināts to piesārņojums, samazināts hipoglikēmijas un hiperosmolāras neketonu komas risks. Trūkumi: tauku daļiņu pielipšana un lielu lodīšu veidošanās, kas var būt bīstamas pacientam, nav atrisināta katetra oklūzijas problēma, nav zināms, cik ilgi šo maisījumu var droši uzglabāt ledusskapī.

  • Parenterālās barošanas pamatprincipi
    • Savlaicīga parenterālas barošanas uzsākšana.
    • Optimāls parenterālās barošanas laiks (līdz normāla trofiskā stāvokļa atjaunošanai).
    • Parenterālās barošanas atbilstība (līdzsvars) ievadīto uzturvielu daudzuma un to uzsūkšanās pakāpes ziņā.
  • Parenterālās barošanas noteikumi
    • Uzturvielas jāievada tādā veidā, kas atbilst šūnu vielmaiņas vajadzībām, tas ir, līdzīgi kā barības vielas nonāk asinsritē pēc zarnu barjeras šķērsošanas. Attiecīgi: olbaltumvielas aminoskābju veidā, tauki - tauku emulsijas, ogļhidrāti - monosaharīdi.
    • Ir nepieciešams stingri ievērot atbilstošu barības vielu substrātu ievadīšanas ātrumu.
    • Plastmasas un enerģētiskie substrāti jāievieto vienlaikus. Noteikti izmantojiet visas nepieciešamās uzturvielas.
    • Augsta osmolāro šķīdumu (īpaši tādu, kas pārsniedz 900 mOsmol/L) infūziju drīkst veikt tikai centrālajās vēnās.
    • PN infūzijas komplekti tiek mainīti ik pēc 24 stundām.
    • Veicot pilnīgu PN, glikozes koncentrātu iekļaušana maisījumā ir obligāta.
    • Šķidruma nepieciešamība stabilam pacientam ir 1 ml/kcal vai 30 ml/kg ķermeņa svara. Plkst patoloģiski apstākļi pieaug nepieciešamība pēc ūdens.
  • Indikācijas parenterālai barošanai

    Veicot parenterālu barošanu, ir svarīgi ņemt vērā, ka apstākļos, kad tiek pārtraukta vai ierobežota barības vielu piegāde eksogēnā ceļā, tiek izmantots vissvarīgākais adaptīvais mehānisms: mobilo ogļhidrātu, ķermeņa tauku un ķermeņa tauku rezervju patēriņš. intensīva olbaltumvielu sadalīšanās aminoskābēs ar sekojošu to pārvēršanu ogļhidrātos. Šāda vielmaiņas aktivitāte, kaut arī sākotnēji ir lietderīga un paredzēta dzīvībai svarīgas aktivitātes nodrošināšanai, pēc tam ļoti negatīvi ietekmē visu dzīvības procesu norisi. Tāpēc ķermeņa vajadzības vēlams segt nevis ar paša audu sadalīšanos, bet gan ar eksogēnu barības vielu piegādi.

    Parenterālās barošanas izmantošanas galvenais objektīvais kritērijs ir izteikts negatīvs slāpekļa līdzsvars, ko nevar koriģēt ar enterālo ceļu. Vidējais ikdienas slāpekļa zudums intensīvās terapijas pacientiem svārstās no 15 līdz 32 g, kas atbilst 94-200 g audu proteīna zudumam vai 375-800 g. muskuļu audi.

    Galvenās PN indikācijas var iedalīt vairākās grupās:

    • Nespēja lietot perorālu vai enterālu pārtiku vismaz 7 dienas stabilam pacientam vai īsāku laiku pacientam ar nepietiekamu uzturu (šī indikāciju grupa parasti ir saistīta ar kuņģa-zarnu trakta disfunkciju).
    • Smags hipermetabolisms vai ievērojams olbaltumvielu zudums, kad enterālais uzturs vien nespēj tikt galā ar barības vielu deficītu (klasisks piemērs ir apdeguma slimība).
    • Nepieciešamība uz laiku izslēgt zarnu gremošanas “zarnu atpūtas režīmu” (piemēram, ar čūlaino kolītu).
    • Indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai

      Pilnīga parenterāla barošana ir indicēta visos gadījumos, kad nav iespējams uzņemt pārtiku dabiski vai caur zondi, ko pavada pastiprināta kataboliskā un anabolisko procesu kavēšana, kā arī negatīvs slāpekļa līdzsvars:

      • Pirmsoperācijas periodā pacientiem ar pilnīgas vai daļējas badošanās simptomiem kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā tā funkcionālo vai organisko bojājumu gadījumos ar traucētu gremošanu un rezorbciju.
      • Pēcoperācijas periodā pēc plašām vēdera dobuma orgānu operācijām vai tās sarežģītas norises (anastomozes noplūde, fistulas, peritonīts, sepse).
      • Pēctraumatiskā periodā (smagi apdegumi, vairākas traumas).
      • Ar pastiprinātu olbaltumvielu sadalīšanos vai tā sintēzes traucējumiem (hipertermija, aknu, nieru mazspēja utt.).
      • Reanimācijas pacientiem, kad pacients ilgstoši neatgūst samaņu vai ir strauji traucēta kuņģa-zarnu trakta darbība (centrālās nervu sistēmas bojājumi, stingumkrampji, akūta saindēšanās, komas stāvokļi u.c.).
      • Plkst infekcijas slimības(holēra, dizentērija).
      • Neiropsihiatriskām slimībām anoreksijas, vemšanas, pārtikas atteikuma gadījumos.
  • Kontrindikācijas parenterālai barošanai
    • Absolūtās kontrindikācijas PN
      • Šoka periods, hipovolēmija, elektrolītu traucējumi.
      • Adekvātas enterālās un perorālās barošanas iespēja.
      • Alerģiskas reakcijas pret parenterālās barošanas sastāvdaļām.
      • Pacienta (vai viņa aizbildņa) atteikums.
      • Gadījumi, kad PN neuzlabo slimības prognozi.

      Dažās no uzskaitītajām situācijām PN elementus var izmantot pacientu kompleksās intensīvās terapijas laikā.

    • Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai

      Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai nosaka patoloģiskas izmaiņas organismā, ko izraisa pamatslimības un pavadošās slimības.

      • Aknu vai nieru mazspējas gadījumā aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas ir kontrindicētas.
      • Ar hiperlipidēmiju, lipoīdu nefrozi, pēctraumatiskas tauku embolijas pazīmēm, akūta sirdslēkme miokarda, smadzeņu tūska, cukura diabēts, tauku emulsijas ir kontrindicētas pirmajās 5-6 dienās pēcreanimācijas periodā un ja ir traucētas asins koagulācijas īpašības.
      • Jāievēro piesardzība pacientiem ar alerģiskām slimībām.
  • Parenterālas barošanas nodrošināšana
    • Infūzijas tehnoloģija

      Galvenā parenterālās barošanas metode ir enerģijas, plastmasas substrātu un citu sastāvdaļu ievadīšana asinsvadu gultnē: perifērajās vēnās; centrālajās vēnās; uz rekanalizētu nabas vēnu; caur šuntiem; intraarteriāli.

      Veicot parenterālu barošanu, tiek izmantoti infūzijas sūkņi un elektroniskie pilienu regulatori. Infūzija jāveic 24 stundu laikā ar noteiktu ātrumu, bet ne vairāk kā 30-40 pilieni minūtē. Ar šādu ievadīšanas ātrumu fermentu sistēmas netiek pārslogotas ar slāpekli saturošām vielām.

    • Piekļuve

      Pašlaik tiek izmantotas šādas piekļuves iespējas:

      • Caur perifēro vēnu (izmantojot kanulu vai katetru) to parasti lieto, uzsākot parenterālu barošanu līdz 1 dienai vai ar papildu PN.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pagaidu centrālos katetrus. No centrālajām vēnām priekšroka tiek dota subklāvijai. Retāk tiek izmantotas iekšējās jūga un augšstilba vēnas.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pastāvīgos centrālos katetrus.
      • Caur alternatīvām asinsvadu un ekstravaskulārām pieejām (piemēram, vēderplēves dobumā).
  • Parenterālas uztura shēmas
    • 24 stundu barotņu ievadīšana.
    • Pagarināta infūzija (vairāk nekā 18-20 stundas).
    • Cikliskais režīms (infūzija 8-12 stundu laikā).
  • Preparāti parenterālai barošanai
    • Pamatprasības parenterālas barošanas produktiem

      Pamatojoties uz parenterālās barošanas principiem, parenterālās barošanas produktiem jāatbilst vairākām pamatprasībām:

      • Ir barojoša iedarbība, tas ir, satur visas organismam nepieciešamās vielas pietiekamā daudzumā un atbilstošās proporcijās.
      • Papildiniet ķermeni ar šķidrumu, jo daudzus apstākļus pavada dehidratācija.
      • Ļoti vēlams, lai izmantotajiem produktiem būtu detoksikācijas un stimulējoša iedarbība.
      • Vēlams, lai lietotajām zālēm būtu aizvietojoša un pretšoka iedarbība.
      • Ir jāpārliecinās, ka izmantotie produkti ir nekaitīgi.
      • Svarīga sastāvdaļa ir lietošanas ērtums.
    • Parenterālās barošanas produktu raksturojums

      Lai pareizi lietotu uzturvielu šķīdumus parenterālai barošanai, ir jānovērtē dažas to īpašības:

      • Šķīdumu osmolaritāte parenterālai barošanai.
      • Risinājumu enerģētiskā vērtība.
      • Maksimālo infūziju robežas ir infūzijas ātrums vai ātrums.
      • Plānojot parenterālo barošanu, nepieciešamās enerģijas substrātu, minerālvielu un vitamīnu devas tiek aprēķinātas, ņemot vērā viņu ikdienas vajadzības un enerģijas patēriņa līmeni.
    • Parenterālās uztura sastāvdaļas

      Parenterālās barošanas galvenās sastāvdaļas parasti iedala divās grupās: enerģijas donori (ogļhidrātu šķīdumi - monosaharīdi un spirti un tauku emulsijas) un plastmasas materiālu donori (aminoskābju šķīdumi). Parenterālās barošanas produkti sastāv no šādām sastāvdaļām:

      • Ogļhidrāti un spirti ir galvenie enerģijas avoti parenterālās barošanas laikā.
      • Sorbīts (20%) un ksilīts tiek izmantoti kā papildu enerģijas avoti ar glikozes un tauku emulsijām.
      • Tauki ir visefektīvākais enerģijas substrāts. Tos ievada tauku emulsiju veidā.
      • Olbaltumvielas ir vissvarīgākās neatņemama sastāvdaļa audu, asiņu uzbūvei, proteohormonu, enzīmu sintēzei.
      • Sāls šķīdumi: vienkārši un sarežģīti, tiek ieviesti, lai normalizētu ūdens-elektrolītu un skābju-sārmu līdzsvaru.
      • Parenterālā uztura kompleksā ir iekļauti arī vitamīni, mikroelementi un anaboliskie hormoni.
    Skatīt vairāk: Farmakoloģiskā grupa- Līdzekļi parenterālai barošanai.
  • Pacienta stāvokļa novērtēšana, ja nepieciešama parenterāla barošana

    Veicot parenterālu uzturu, ir jāņem vērā pacienta individuālās īpašības, slimības raksturs, vielmaiņa, kā arī ķermeņa vajadzības pēc enerģijas.

    • Uztura novērtējums un parenterālas uztura atbilstības uzraudzība.

      Mērķis ir noteikt nepietiekama uztura veidu un smagumu un vajadzību pēc uztura atbalsta.

      Uztura stāvoklis pēdējos gados tiek novērtēts, pamatojoties uz trofiskā vai trofoloģiskā stāvokļa noteikšanu, kas tiek uzskatīts par rādītāju fiziskā attīstība un veselību. Trofiskā nepietiekamība tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, somatometriskiem, laboratoriskiem un klīniski funkcionāliem rādītājiem.

      • Somatometriskie indikatori ir vispieejamākie un ietver ķermeņa svara, plecu apkārtmēra, ādas-tauku krokas biezuma un ķermeņa masas indeksa aprēķināšanu.
      • Laboratorijas testi.

        Seruma albumīns. Kad tas samazinās zem 35 g/l, komplikāciju skaits palielinās 4 reizes, mirstība palielinās 6 reizes.

        Seruma transferīns. Tās samazināšanās liecina par viscerālo olbaltumvielu izsīkumu (norma ir 2 g/l vai vairāk).

        Kreatinīna, urīnvielas, 3-metilhistidīna (3-MG) izdalīšanās ar urīnu. Kreatinīna un 3-MG izdalīšanās ar urīnu samazināšanās norāda uz muskuļu proteīna deficītu. 3-MG/kreatinīna attiecība atspoguļo vielmaiņas procesu virzību uz anabolismu vai katabolismu un parenterālās barošanas efektivitāti proteīna deficīta koriģēšanā (4,2 μM 3-MG izdalīšanās ar urīnu atbilst 1 g muskuļu proteīna sadalīšanai).

        Glikozes koncentrācijas kontrole asinīs un urīnā: cukura parādīšanās urīnā un glikozes koncentrācijas palielināšanās asinīs vairāk nekā par 2 g/l prasa ne tik daudz insulīna devas palielināšanu, cik insulīna samazināšanu. ievadītā glikozes daudzums.

      • Klīniskie un funkcionālie rādītāji: samazināts audu turgors, plaisu klātbūtne, tūska utt.
  • Parenterālās barošanas uzraudzība

    Parametri homeostāzes uzraudzībai pilnīgas PN laikā tika noteikti Amsterdamā 1981. gadā.

    Uzraudzība tiek veikta attiecībā uz vielmaiņas stāvokli, infekcijas komplikāciju klātbūtni un uztura efektivitāti. Indikatori, piemēram, ķermeņa temperatūra, pulss, asinsspiediens un elpošanas ātrums, tiek noteikti pacientiem katru dienu. Laboratorisko pamatparametru noteikšana nestabiliem pacientiem galvenokārt tiek veikta 1-3 reizes dienā, ar uzturu pirms un pēcoperācijas periodā 1-3 reizes nedēļā, ar ilgstošu PN - 1 reizi nedēļā.

    Īpaša nozīme ir rādītājiem, kas raksturo uztura atbilstību - olbaltumvielas (urīnvielas slāpeklis, seruma albumīns un protrombīna laiks), ogļhidrāti (

    Alternatīvu parenterālu uzturu izmanto tikai tad, ja enterālā barošana nav iespējama (zarnu fistulas ar ievērojamu izdalīšanos, īsas zarnas sindroms vai malabsorbcija, zarnu aizsprostojums utt.).

    Parenterālā barošana ir vairākas reizes dārgāka nekā enterālā barošana. Veicot to, ir stingri jāievēro sterilitāte un sastāvdaļu ievadīšanas ātrums, kas ir saistīts ar zināmām tehniskām grūtībām. Parenterāla barošana rada diezgan daudz komplikāciju. Ir pazīmes, ka parenterāla barošana var nomākt paša imunitāti.

    Jebkurā gadījumā ar pilnīgu parenterālu uzturu rodas zarnu atrofija - atrofija no neaktivitātes. Gļotādas atrofija izraisa tās čūlu veidošanos, sekrējošo dziedzeru atrofija izraisa sekojošu enzīmu deficītu, žults stagnāciju, nekontrolētu augšanu un zarnu mikrofloras sastāva izmaiņas, kā arī ar zarnu saistīto limfoīdo audu atrofiju.

    Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks. Tam nav nepieciešama sterilitāte. Enterālās barošanas maisījumos ir visas nepieciešamās sastāvdaļas. Enterālās barošanas nepieciešamības aprēķināšana un tās īstenošanas metodika ir daudz vienkāršāka nekā parenterālai barošanai. Enterālā barošana ļauj uzturēt kuņģa-zarnu traktu normālā fizioloģiskā stāvoklī un novērst daudzas komplikācijas, kas rodas pacientiem kritiskā stāvoklī. Enterālā barošana uzlabo asinsriti zarnās un veicina normālu anastomožu dzīšanu pēc zarnu operācijas. Tādējādi, kad vien iespējams, uztura atbalsta izvēlei jādod priekšroka enterālajai barošanai.

Enterālā barošana ir ārstnieciskas vai papildu uztura veids ar īpašiem maisījumiem, kurā pārtikas uzsūkšanās (kad tai nonāk caur muti, caur zondi kuņģī vai zarnās) tiek veikta fizioloģiski adekvāti, tas ir, caur zarnu gļotāda. Turpretim izšķir parenterālo barošanu, kurā maisījumus ievada caur vēnu asinīs.

Barošanu ar šķidrumu vai zondi (enterālo barošanu) sauc arī par elementāro jeb astronautu barošanu. Tas ir par par dažādu sastāvu šķidrajiem maisījumiem, kas tika izstrādāti lidojumiem kosmosā. Tad šīs tehnoloģijas sāka izmantot īpašu preparātu izstrādē terapeitiskai uzturam.

Šādas maltītes pamatā ir produktu maisījumi, kas atbrīvoti no toksīniem (šķiedrvielas, šūnu membrānas, saistaudi), kas sasmalcināti līdz pulverveida stāvoklim, sabalansēti ķīmiskajā sastāvā.

Tie satur dažādus produktus monomēru, dimēru un daļēji polimēru veidā. Saskaņā ar to fizikāli ķīmisko stāvokli tie ir daļēji patiesi un daļēji koloidāli šķīdumi. Dienas porcijā parasti ir visas dzīvībai nepieciešamās uzturvielas: olbaltumvielas, tauki, ogļhidrāti, minerālsāļi, mikroelementi un vitamīni fizioloģiskās normas robežās.

Ar šāda veida uzturu pilnībā tiek realizēts zarnu mehāniskās saudzēšanas princips. Dažas elementāras diētas izslēdz pārtikas produkti, kam konstatēta nepanesība (graudaugi, piena produkti, raugs).

Tagad ir maisījumi ar dažādām garšām un ar balasta vielu (šķiedru) esamību vai neesamību. Šķiedru klātbūtnei maisījumos jāpievērš uzmanība tievās zarnas stenozes (sašaurināšanās) gadījumā, jo tās var aizsprostot šauro zarnu lūmenu.

Tiek noteiktas arī tā sauktās elementārās (zemas molekulmasas) diētas. Tie ir viegli sagremojami maisījumi, kas uzsūcas jau tievās zarnas augšdaļā. Tos lieto pie smaga zarnu iekaisuma, jo jo stiprāks iekaisums, jo vairāk tiek traucēts uzsūkšanās process tajā.

Elementāros maisījumos vielas tiek parādītas jau “sagremotajā” formā. Piemēram, olbaltumvielas ir aminoskābju formā. Šis elementu stāvoklis padara tos nepatīkamus pēc garšas.

Turklāt ir maisījumi ar ierobežotu tauku saturu. Tie samazina to uzsūkšanos.

Kad tiek izmantota enterālā barošana?

Šī terapija ir paredzēta smagas zarnu iekaisuma slimību un malabsorbcijas slimību saasināšanās periodos.

Bērniem Krona slimības akūtu paasinājumu gadījumā enterālais uzturs (elementāra diēta) 6-8 nedēļas ir izrādījies efektīvāks nekā ārstēšana ar kortikosteroīdiem (kortizonu). Tāpēc, ārstējot bērnus, priekšroka tiek dota diētām. Efektivitātes atšķirības starp zemas molekulmasas un lielas molekulmasas diētām netika konstatētas.

Pētījumos ar pieaugušajiem nav izdevies noskaidrot diētas pārākumu pār kortizona terapiju. Turklāt pieaugušie ir mazāk disciplinēti un neievēro stingru diētu.

Krievijas Federācijas Veselības ministrija ir izstrādājusi “Instrukcijas enterālās barošanas organizēšanai...”, kurā norādītas šādas lietošanas indikācijas:

1. Olbaltumvielu-enerģijas deficīts, kad nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturvielu uzņemšanu dabīgā orālā ceļā.
2. Neoplazmas, īpaši lokalizētas galvā, kaklā un kuņģī.
3. Centrālās nervu sistēmas traucējumi: komas stāvokļi, cerebrovaskulāri insulti vai Parkinsona slimība, kā rezultātā attīstās uztura traucējumi.
4. Radiācija un ķīmijterapija vēža ārstēšanai.
5. Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, malabsorbcijas sindroms, īso zarnu sindroms, hronisks pankreatīts, čūlainais kolīts, aknu un žults ceļu slimības.
6. Uzturs pirms un agrīnā pēcoperācijas periodā.
7. Traumas, apdegumi, akūta saindēšanās.
8. Pēcoperācijas perioda komplikācijas (kuņģa-zarnu trakta fistulas, sepse, anastomotisko šuvju noplūde).
9. Infekcijas slimības.
10. Psihiski traucējumi: anoreksija nervosa, smaga depresija.
11. Akūtas un hroniskas radiācijas traumas.

Kontrindikācijas lietošanai

Tie paši norādījumi norāda uz kontrindikācijām:

• zarnu aizsprostojums;
• akūts pankreatīts;
• smagas malabsorbcijas formas.

Maisījuma izvēles princips

Dati ir sniegti no Krievijas Federācijas Veselības ministrijas norādījumiem.

Maisījumu izvēle adekvātai enterālai barošanai jābalsta uz pacientu klīniskās, instrumentālās un laboratoriskās izmeklēšanas datiem, kas saistīti ar slimības raksturu un smagumu un kuņģa-zarnu trakta (GIT) funkciju saglabāšanas pakāpi.

• Ja vajadzības ir normālas un kuņģa-zarnu trakta funkcijas ir neskartas, tiek noteikti standarta uztura maisījumi.
• Ja proteīnu un enerģijas vajadzības ir palielinātas vai šķidrums ir ierobežots, tiek noteiktas augstas kalorijas uztura formulas.
• Grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, ir jāparedz šai grupai paredzēti uztura maisījumi.
• Kritiskos un imūndeficīta apstākļos tiek noteikti uztura maisījumi ar augstu bioloģiski aktīvo olbaltumvielu saturu, kas bagātināti ar mikroelementiem, glutamīnu, arginīnu un omega-3 taukskābēm.
• Pacientiem ar I un II tipa cukura diabētu tiek nozīmēti uztura maisījumi ar samazinātu tauku un ogļhidrātu saturu, kas satur šķiedrvielas.
• Plaušu disfunkcijas gadījumā tiek noteikti uztura maisījumi ar augstu tauku saturu un zemu ogļhidrātu saturu.
• Nieru darbības traucējumu gadījumā tiek noteikti uztura maisījumi, kas satur bioloģiski ļoti vērtīgas olbaltumvielas un aminoskābes.
• Aknu disfunkcijas gadījumā tiek noteikti uztura maisījumi ar zemu aromātisko aminoskābju saturu un augstu sazarotās ķēdes aminoskābju saturu.
• Daļēju kuņģa-zarnu trakta funkciju traucējumu gadījumā tiek noteikti uztura maisījumi, kuru pamatā ir oligopeptīdi.

Uztura noteikumi

Izmantojot šādu uztura sistēmu, ir jāievēro vairāki noteikumi, lai izvairītos no sarežģījumiem.

• Sāciet lietot maisījumu ar nelielu ikdienas porciju (250-500 ml dienā). Ja panesamība ir laba, palieliniet to lēnām.
• Ēdiens jālieto lēnām, maziem malciņiem caur zondi.
• Pārtikas nepanesības gadījumā uzmanība jāpievērš šāda veida elementu klātbūtnei maisījumā (piemēram, laktoze, lipeklis).
• Ja ievērojat ierobežojošu diētu, pievērsiet uzmanību sabalansētam uzturam.
• Nepieciešama papildu šķidruma uzņemšana.
• Sagatavoto maisījumu nevar uzglabāt ilgāk par 24 stundām. Uzglabāt ledusskapī, pēc tam uzsildīt pirms lietošanas.
• Ja tauku uzsūkšanās ir traucēta, jālieto maisījumi ar zemu tauku saturu vai maisījumi ar viegli sagremojamiem taukiem.
• Smagas malabsorbcijas gadījumā ieteicama zemas molekulmasas diēta.
• Ja tomēr parādās nepanesība (bieža caureja, slikta dūša un vemšana), tad jums jāsamazina ēdiena daudzums un jāpalielina intervāli starp ēdienreizēm. Var būt noderīgi arī aizstāt augstas molekulmasas maisījumu ar zemu molekulmasu.

Kā tiek izmantoti maisījumi?

Maisījumus atšķaida ar vārītu ūdeni un izmanto perorālai uzturam kā vienīgo uztura avotu (smagi slimiem pacientiem straujas saasināšanās periodā, biežāk ar Krona slimību) vai kā papildu uztura avotu kopā ar vai 4B lietošanu. , atkarībā no zarnu funkcionālā stāvokļa, pacientiem ar nepietiekamu svaru, anēmiju, hipoproteinēmiju.

Atkarībā no enterālās barošanas kursa ilguma un dažādu kuņģa-zarnu trakta daļu funkcionālā stāvokļa saglabāšanas izšķir šādus uztura maisījumu ievadīšanas veidus:

• Uztura maisījumu dzeršana dzērienu veidā caur caurulīti maziem malciņiem;
• Barošana ar zondi, izmantojot nazogastrālās, nazoduodenālās, nazojunālās un divu kanālu zondes (kuņģa-zarnu trakta satura aspirācijai un uztura maisījumu intraintestinālai ievadīšanai, galvenokārt ķirurģiskiem pacientiem).
• Uzliekot stomas: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostomija. Ostomijas var izveidot ķirurģiski vai endoskopiski.

Norijot dažus maisījumus (kozilātu, terapinu), caureja var saasināties zarnu satura hiperosmolaritātes rašanās dēļ pēc maisījuma lietošanas. Ievadīšana caur caurulīti parasti ir labi panesama, jo maisījums vienmērīgi iekļūst zarnās nelielās porcijās. Visbiežāk izmantotie maisījumi ir: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek utt.

Kad tiek nozīmēta parenterālā barošana?

Īpaši smagos gadījumos, piemēram, ar plašu stenozi vai fistulu, ir nepieciešams pilnībā izslēgt zarnas no gremošanas procesa. Šādos gadījumos maisījumu injicē vēnā. Šajā gadījumā kuņģa-zarnu trakta iekaisums ātri izzūd, jo tam nav slodzes.

Turklāt šī terapija tiek nozīmēta, lai uzturētu uzturvielu līdzsvaru pacientiem ar smagu malabsorbciju (piemēram, pēc plašas tievās zarnas rezekcijas) un iekaisuma slimībām ļoti slikta vispārējā stāvokļa, anoreksijas un atkārtotas vemšanas gadījumos.

Tomēr ar ilgstošu parenterālu (intravenozu) barošanu vienmēr notiek tievās zarnas gļotādas izmaiņas (villi atrofija). Tāpēc, pirms ķerties pie parenterālas barošanas, jāizpēta enterālās barošanas iespēja.

Pēc atšķiršanas no parenterālās barošanas pacientam jāsāk lietot neliels daudzums šķidrās formulas, lai sāktu atjaunot zarnu gļotādu.

Parenterālās barošanas veidi

• Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana.
• Pilnvērtīga (totālā) parenterālā barošana nodrošina visu organisma ikdienas nepieciešamības apjomu pēc plastmasas un enerģijas substrātiem, kā arī uztur nepieciešamo vielmaiņas procesu līmeni.

Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana

Šī ārstēšana ir palīglīdzeklis, un tās mērķis ir papildināt tās sastāvdaļas, kuru piegāde vai uzsūkšanās netiek nodrošināta ar enterālo ceļu. Turklāt to lieto kā palīglīdzekli, ja to lieto kopā ar barības vielu ievadīšanu caur zondi vai iekšķīgi.

Preparāti parenterālai barošanai

Parenterālai barošanai ir diezgan plašs zāļu klāsts.
Lai organismā ievadītu slāpekli, ir pieejami šādi aminoskābju šķīdumi:

Aminoskābju šķīdumi bez būtiskām piedevām:

• aminosterils II (aminoskābju koncentrācija tajā ir augsta, bet tas ir hipertonisks šķīdums, tāpēc var izraisīt tromboflebītu);
• aminosterils III (tajā aminoskābju koncentrācija ir daudz zemāka, bet tas neizraisa tromboflebītu, jo tas ir izotonisks šķīdums);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, poliamīns.

Kombinētie aminoskābju šķīdumi:

• aminoskābju un jonu šķīdumi: Vamin-N, Infezol-40, aminosterils KE 10%;
• aminoskābju, ogļhidrātu un jonu šķīdumi: aminoplazma 10%, vamīns-glikoze;
• aminoskābju šķīdumi ar joniem un vitamīniem: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Tauku ievadīšanai un enerģijas līdzsvara nodrošināšanai ir tauku emulsijas: intralipīds 10%, 20%, 30%, lipovenoze 10%, 20%, lipofundīns MCT/LST.

Ir pieejamas arī piedevas parenterālas barošanas preparātiem:

• mikroelementu piedevas: adamels;
• vitamīnu piedevas: pieaugušo vitalipīds, soluvit.

Parenterālās uztura diētas ietver arī 5% glikozes šķīdumu kā ogļhidrātu, vitamīnu, kālija, kalcija, magnija un nātrija sāļu avotu. Vajag iekšā barības vielas aprēķina atkarībā no ķermeņa svara, izmantojot sabalansēta uztura formulu.

Enterālā un parenterālā barošana - kas ir labāks?

Enterālās barošanas priekšrocības salīdzinājumā ar parenterālu:

• dabiska uztura forma;
• lētāks;
• mazāk komplikāciju;
• ir vieglāk atgriezties pie parastajiem produktiem, jo ​​nav vīnogu atrofijas.

Parenterālai barošanai izmantotās zāles ir glikozes un tauku emulsijas. Par enerģētisko substrātu kalpo arī kristālisko aminoskābju šķīdumi, ko izmanto parenterālajā uzturā, taču to galvenais mērķis ir plastmasa, jo no aminoskābēm tiek sintezētas dažādas organisma olbaltumvielas. Lai aminoskābes pildītu šo mērķi, organisms ir jāapgādā ar atbilstošu enerģiju no glikozes un tauku – neolbaltumvielu enerģijas substrātiem. Tā saukto neolbaltumvielu kaloriju trūkuma dēļ aminoskābes tiek iekļautas neoglikoģenēzes procesā un kļūst tikai par enerģijas substrātu.

Ogļhidrāti parenterālai barošanai

Visizplatītākā uzturviela parenterālai barošanai ir glikoze. Tās enerģētiskā vērtība ir aptuveni 4 kcal/g. Glikozes daļai parenterālajā uzturā jābūt 50-55% no faktiskajiem enerģijas izdevumiem.

Tiek uzskatīts, ka racionāls glikozes piegādes ātrums parenterālas barošanas laikā bez glikozūrijas riska ir 5 mg/(kg x min), maksimālais ātrums- 0,5 g/kg x h). Insulīna deva, kuras pievienošana ir nepieciešama glikozes infūzijai, ir norādīta tabulā. 14-6.

Ievadītās glikozes dienas daudzums nedrīkst pārsniegt 5-6 g/kg x dienā). Piemēram, ar ķermeņa masu 70 kg dienā ieteicams ievadīt 350 g glikozes, kas atbilst 1750 ml 20% šķīduma. Šajā gadījumā 350 g glikozes nodrošina 1400 kcal piegādi.

Tauku emulsijas parenterālai barošanai

Tauku emulsijas parenterālai barošanai satur energoietilpīgāko uzturvielu - taukus (enerģijas blīvums 9,3 kcal/g). Tauku emulsijas 10% šķīdumā satur apmēram 1 kcal/ml, 20% šķīdumā - ap 2 kcal/ml. Tauku emulsiju deva ir līdz 2 g/kg x dienā). Ievadīšanas ātrums ir līdz 100 ml/h 10% šķīdumam un 50 ml/h 20% šķīdumam.

Piemērs: pieaugušajam, kas sver 70 kg, dienā tiek izrakstīti 140 g jeb 1400 ml 10% tauku emulsijas šķīduma, kam vajadzētu nodrošināt 1260 kcal. Šo tilpumu ar ieteicamo ātrumu ielej 14 stundu laikā. Ja izmanto 20% šķīdumu, tilpums tiek samazināts uz pusi.

Vēsturiski ir izdalītas trīs tauku emulsiju paaudzes.

• Pirmā paaudze. Tauku emulsijas, kuru pamatā ir garās ķēdes triglicerīdi (intralipīds, lipofundīns 5 utt.). Pirmo no tiem, Intralipid, izveidoja Arvid Wretlind 1957. gadā.
• Otrā paaudze. Tauku emulsijas, kuru pamatā ir garas un vidējas ķēdes triglicerīdu maisījums (MCG un LCT). MCT/LCT attiecība=1/1.
• Trešā paaudze. Strukturētie lipīdi.

No lipīdiem pēdējos gados ir kļuvuši plaši izplatīti zivju eļļas (omegaven) sastāvā esošie ko-3-taukskābes - eikozapentoskābe (EPA) un dekozopentoēnskābe (DPA) saturoši preparāti. Ko-3 taukskābju farmakoloģisko iedarbību nosaka aizvietošana fosfolipīdu struktūrā šūnu membrānu arahidonskābe uz EPA/DPA, kā rezultātā samazinās arahidonskābes pro-iekaisuma metabolītu - tromboksānu, leikotriēnu, prostaglandīnu - veidošanās. Omega-3 taukskābes stimulē eikozanoīdu veidošanos, kam piemīt pretiekaisuma iedarbība, samazina citokīnu (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) un prostaglandīnu (PGE2) izdalīšanos no mononukleārajām šūnām, samazina biežums brūču infekcija un pacientu uzturēšanās ilgums slimnīcā.

Aminoskābes parenterālai barošanai

Parenterālai barošanai paredzēto aminoskābju galvenais mērķis ir nodrošināt organismu ar slāpekli plastiskiem procesiem, tomēr ar enerģijas deficītu tās kļūst arī par enerģijas substrātu. Tāpēc ir jāuztur racionāla neolbaltumvielu kaloriju attiecība pret slāpekli – 150/1.

PVO prasības aminoskābju šķīdumiem parenterālai barošanai:

• risinājumu absolūta caurspīdīgums;
• visu 20 aminoskābju saturs;
• neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju attiecība ir 1:1;
• neaizvietojamo aminoskābju (g) ​​attiecība pret slāpekli (g) ir tuvāka 3;
• leicīna/izoleicīna attiecība ir aptuveni 1,6.

Sazarotās ķēdes aminoskābes parenterālai barošanai

Kristālisko aminoskābju, neaizvietojamo sazarotās ķēdes aminoskābju (valīna, leicīna, izoleicīna-VLI) iekļaušana šķīdumā rada atšķirīgas zāļu iedarbība, īpaši izpaužas aknu mazspējas gadījumā. Atšķirībā no aromātiskajām aminoskābēm, sazarotās aminoskābes novērš amonjaka veidošanos. VLI grupa kalpo kā ketonvielu avots – svarīgs enerģijas resurss pacientiem kritiskos apstākļos (sepse, vairāku orgānu mazspēja). Sazaroto aminoskābju koncentrācijas palielināšanās mūsdienu kristālisko aminoskābju šķīdumos ir pamatota ar to spēju oksidēties tieši muskuļu audos. Tie kalpo kā papildu un efektīvs enerģijas substrāts apstākļos, kad glikozes un taukskābju uzsūkšanās notiek lēni.

Arginīns stresa apstākļos kļūst par neaizvietojamu aminoskābi. Tas kalpo arī kā substrāts slāpekļa oksīda veidošanai un pozitīvi ietekmē polipeptīdu hormonu (insulīna, glikagona, augšanas hormona, prolaktīna) sekrēciju. Papildu arginīna iekļaušana pārtikā samazina aizkrūts dziedzera hipotrofiju, paaugstina T-limfocītu līmeni un uzlabo brūču dzīšanu. Turklāt arginīns paplašina perifēros asinsvadus, samazina sistēmas spiediens, veicina nātrija izdalīšanos un palielinātu miokarda perfūziju.

Farmakoelementi (uzturvielas) ir uzturvielas, kurām ir terapeitiska iedarbība.

Glutamīns ir būtisks substrāts tievo zarnu, aizkuņģa dziedzera, plaušu alveolārā epitēlija un leikocītu šūnām. Kā daļa no glutamīna asinīs tiek transportēts apmēram V3 no kopējā slāpekļa; glutamīnu izmanto tieši citu aminoskābju un olbaltumvielu sintēzei; kalpo arī kā slāpekļa donors urīnvielas (aknu) un amonioģenēzes (nieres), antioksidanta glutationa, purīnu un pirimidīnu sintēzei, kas iesaistīti DNS un RNS sintēzē. Tievās zarnas ir galvenais orgāns, kas patērē glutamīnu; Stresa apstākļos palielinās glutamīna lietošana zarnās, kas palielina tā trūkumu. Glutamīns, kas ir galvenais gremošanas orgānu šūnu (enterocītu, kolonocītu) enerģijas avots, tiek nogulsnēts skeleta muskuļi. Brīvā muskuļu glutamīna līmeņa pazemināšanās līdz 20-50% no normas tiek uzskatīta par bojājuma pazīmi. Pēc ķirurģiskas iejaukšanās un citos kritiskos apstākļos glutamīna intramuskulārā koncentrācija samazinās 2 reizes un tā trūkums saglabājas līdz 20-30 dienām.

Glutamīna ievadīšana aizsargā gļotādu no kuņģa stresa čūlu rašanās. Glutamīna iekļaušana uzturā ievērojami samazina baktēriju translokācijas līmeni, novēršot gļotādas atrofiju un stimulējot imūno funkciju.

Visplašāk izmantotais dipeptīds ir alanīna-glutamīns (dipeptīds). 20 g dipeptīvēna satur 13,5 g glutamīna. Zāles ievada intravenozi kopā ar komerciāliem kristālisko aminoskābju šķīdumiem parenterālai barošanai. Vidējā dienas deva ir 1,5-2,0 ml/kg, kas atbilst 100-150 ml dipeptīvīna dienā 70 kg smagam pacientam. Zāles ieteicams lietot vismaz 5 dienas.

Saskaņā ar mūsdienu pētījumiem alanīna-glutamīna infūzija pacientiem, kuri saņem parenterālu barošanu, ļauj:

• uzlabot slāpekļa līdzsvaru un olbaltumvielu metabolismu;
• uzturēt intracelulāro glutamīna baseinu;
• izlabot katabolisko reakciju;
• uzlabot imūnsistēmu;
• aizsargāt aknas. Daudzcentru pētījumos tika atzīmēts:
• zarnu darbības atjaunošana;
• infekcijas komplikāciju biežuma samazināšana;
• samazināta mirstība;
• hospitalizācijas ilguma samazināšana;
• ārstēšanas izmaksu samazināšana ar parenterāla ievadīšana glutamīna dipeptīdi.

Parenterālās barošanas tehnika

Mūsdienu parenterālās barošanas tehnoloģija balstās uz diviem principiem: infūziju no dažādiem traukiem (“pudeles”) un tehnoloģiju “viss vienā”, ko 1974. gadā izstrādāja K. Solasols. “Viss vienā” tehnoloģija tiek piedāvāta divās opcijās: “divi vienā” un “trīs vienā”.

Infūzijas tehnika no dažādiem traukiem

Tehnika ietver intravenoza ievadīšana glikoze, kristālisko aminoskābju šķīdumi un tauku emulsijas atsevišķi. Šajā gadījumā viņi izmanto kristālisko aminoskābju un tauku emulsiju šķīdumu vienlaicīgas pārliešanas paņēmienu sinhronas infūzijas režīmā (pilienu pa pilienam) no dažādām pudelēm vienā vēnā caur Y formas adapteri.

“Divi vienā” tehnika

Parenterālai barošanai izmanto preparātus, kas satur glikozes šķīdumu ar elektrolītiem un kristālisko aminoskābju šķīdumu, ko parasti ražo divu kameru maisiņu veidā (Nutriflex). Pirms lietošanas iepakojuma saturu sajauc. Šis paņēmiens ļauj uzturēt sterilus apstākļus infūzijas laikā un ļauj vienlaicīgi ievadīt parenterālas barošanas sastāvdaļas, iepriekš sabalansētu sastāvdaļu saturu.

“Trīs vienā” tehnika

Izmantojot tehniku, visas trīs sastāvdaļas (ogļhidrāti, tauki, aminoskābes) tiek ievadītas no viena maisa (kabiven). Trīs-vienā maisiņi izstrādāti ar papildus portu vitamīnu un mikroelementu ievadīšanai. Šis paņēmiens nodrošina pilnībā sabalansēta uzturvielu sastāva ieviešanu un samazina baktēriju piesārņojuma risku.

Parenterāls uzturs bērniem

Jaundzimušajiem vielmaiņas ātrums ķermeņa svara izteiksmē ir 3 reizes lielāks nekā pieaugušajiem, savukārt augšanai tiek tērēti aptuveni 25% enerģijas. Tajā pašā laikā bērniem ir ievērojami ierobežotas enerģijas rezerves salīdzinājumā ar pieaugušajiem. Piemēram, priekšlaicīgi dzimušam bērnam, kura ķermeņa masa dzimšanas brīdī ir 1 kg, tauku rezerves ir tikai 10 g, tāpēc tās ātri tiek izmantotas vielmaiņas procesā, ja trūkst uztura elementu. Glikogēna rezerves bērniem jaunāks vecums likvidēti 12-16 stundu laikā, vecākie - 24 stundu laikā.

Stresa apstākļos līdz 80% enerģijas nāk no taukiem. Rezerve ir glikozes veidošanās no aminoskābēm - glikoneoģenēze, kurā ogļhidrāti nāk no bērna ķermeņa olbaltumvielām, galvenokārt no muskuļu olbaltumvielām. Olbaltumvielu sadalīšanos nodrošina stresa hormoni: kortikosteroīdi, kateholamīni, glikokortikosteroīdi, somatotropie un vairogdziedzeri stimulējošie hormoni, cAMP, kā arī izsalkums. Šiem pašiem hormoniem piemīt pretsala īpašības, tāpēc akūtā stresa fāzē glikozes izmantošana pasliktinās par 50-70%.

Patoloģiskos apstākļos un badā bērniem ātri attīstās svara zudums un distrofija; Lai tos novērstu, ir nepieciešama savlaicīga parenterāla uztura lietošana. Jāatceras arī, ka pirmajos dzīves mēnešos bērna smadzenes intensīvi attīstās un turpina dalīties. nervu šūnas. Nepietiekams uzturs var izraisīt ne tikai augšanas ātruma, bet arī bērna garīgās attīstības līmeņa pazemināšanos, kas nākotnē netiek kompensēta.

Parenterālai barošanai tiek izmantotas 3 galvenās sastāvdaļu grupas, tostarp olbaltumvielas, tauki un ogļhidrāti.

Olbaltumvielu (aminoskābju) maisījumi: proteīnu hidrolizāti - “Aminozol” (Zviedrija, ASV), “Amigen” (ASV, Itālija), “Izovac” (Francija), “Aminon” (Vācija), hidrolizīns-2 (Krievija), kā kā arī aminoskābju šķīdumi - “Polyamine” (Krievija), “Levamin-70” (Somija), “Vamin” (ASV, Itālija), “Moriamin” (Japāna), “Friamin” (ASV) utt.

Tauku emulsijas: “Intralipid-20%” (Zviedrija), “Lipofundin-S 20%” (Somija), “Lipofundin-S” (Vācija), “Lipozin” (ASV) u.c.

Ogļhidrāti: parasti izmanto glikozi - dažādas koncentrācijas šķīdumus (no 5 līdz 50%); fruktoze 10 un 20% šķīdumu veidā (mazāk kairina vēnu intimu nekā glikoze); invertoze, galaktoze (maltozi lieto reti); spirtus (sorbītu, ksilītu) pievieno tauku emulsijām, lai radītu osmolaritāti un kā papildu enerģijas substrātu.

Parasti tiek uzskatīts, ka parenterāla barošana jāturpina, līdz tiek atjaunota normāla kuņģa-zarnu trakta darbība. Biežāk parenterālā barošana ir nepieciešama ļoti īsu laiku (no 2-3 nedēļām līdz 3 mēnešiem), bet hronisku zarnu slimību, hroniskas caurejas, malabsorbcijas sindroma, īsās cilpas sindroma un citu slimību gadījumā tas var būt ilgāks. .

Parenterālā barošana bērniem var segt organisma pamatvajadzības (ar stabilu zarnu iekaisuma fāzi, pirmsoperācijas periodā, ar ilgstošu parenterālu barošanu, ar bezsamaņā pacients), mēreni palielinātas vajadzības (ar sepsi, kaheksiju, kuņģa-zarnu trakta slimībām, pankreatītu, vēža slimniekiem), kā arī paaugstinātas vajadzības (ar smagu caureju pēc VEO stabilizēšanās, II-III pakāpes apdegumiem - vairāk nekā 40%, sepsi, smagi ievainojumi, īpaši galvaskauss un smadzenes).

Parenterālo barošanu parasti veic, kateterizējot pacienta vēnas. Perifēro vēnu kateterizāciju (venipunkciju) veic tikai tad, ja paredzamais parenterālās barošanas ilgums ir mazāks par 2 nedēļām.

Parenterālās barošanas aprēķins

6 mēnešu un vecāku bērnu enerģijas patēriņu aprēķina pēc formulas: 95 - (3 x vecums, gadi) un mēra kcal/kg*dienā).

Bērniem pirmajos 6 dzīves mēnešos ikdienas nepieciešamība ir 100 kcal/kg vai (pēc citām formulām): līdz 6 mēnešiem - 100-125 kcal/kg*dienā), bērniem vecākiem par 6 mēnešiem un līdz 16 gadiem. gadus vecs, to nosaka ar likmi: 1000 + (100 p), kur l ir gadu skaits.

Aprēķinot enerģijas vajadzības, varat koncentrēties uz vidējiem rādītājiem pie minimālā (pamata) un optimālā metabolisma.

HS ķermeņa temperatūras paaugstināšanās gadījumā norādītā minimālā prasība jāpalielina par 10-12%, ar mērenu motora aktivitāte- par 15-25%, ar smagu motorisko aktivitāti vai krampjiem - par 25-75%.

Ūdens nepieciešamību nosaka, vadoties no nepieciešamā enerģijas daudzuma: zīdaiņiem - no attiecības 1,5 ml/kcal, vecākiem bērniem - 1,0-1,25 ml/kcal.

Saistībā ar ķermeņa svaru, ikdienas nepieciešamība pēc ūdens jaundzimušajiem, kas vecāki par 7 dienām, un zīdaiņiem ir 100-150 ml/kg, ar ķermeņa svaru no 10 līdz 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, virs 20 kg -20 ml/ kg + 1000 ml. Jaundzimušajiem pirmajās 7 dzīves dienās šķidruma tilpumu var aprēķināt pēc formulas: 10-20 ml/kg x l, kur n ir vecums, dienas.

Priekšlaicīgi dzimušiem un zema svara zīdaiņiem, kas dzimuši ar ķermeņa masu, kas mazāka par 1000 g, šis rādītājs ir 80 ml/kg vai vairāk.

Varat arī aprēķināt ūdens vajadzības, izmantojot Aber Dean nomogrammu, pievienojot patoloģisko zudumu apjomu. MT deficīta gadījumā, kas veidojas akūtu šķidruma zudumu (vemšana, caureja, svīšana) dēļ, šis deficīts vispirms jānovērš pēc standarta shēmas un tikai tad jāsāk parenterālā barošana.

Tauku emulsijas (intralipīds, lipofundīns) lielākajai daļai bērnu, izņemot priekšlaicīgi dzimušus bērnus, tiek ievadītas intravenozi, sākot no 1-2 g/kg dienā) un nākamo 2-5 dienu laikā palielinot devu līdz 4 g/kg dienā) ( ar atbilstošu pielaidi). Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem pirmā deva ir 0,5 g/kg dienā), pilngadīgiem jaundzimušajiem un zīdaiņiem - 1 g/kg dienā). Izņemot bērnus pirmajā dzīves pusē ar smagu nepietiekamu uzturu no zarnu toksikozes stāvokļa, sākotnējā lipīdu deva tiek noteikta ar ātrumu 0,5 g/kg dienā), un turpmāko 2-3 nedēļu laikā tā nepārsniedz. 2 g/kg dienā). Lipīdu ievadīšanas ātrums ir 0,1 g/kg-h) vai 0,5 ml/(kg-h).

Ar tauku palīdzību bērna ķermenis tiek piegādāts 40-60% enerģijas, bet, izmantojot taukus, uz 1 g lipīdu izdalās 9 kcal. Emulsijās šī vērtība ir 10 kcal, jo tiek izmantots ksilīts, sorbīts, kas maisījumam pievienots kā emulsijas stabilizators, un vielas, kas nodrošina maisījuma osmolaritāti. 1 ml 20% lipofundīna satur 200 mg tauku un 2 kcal (1 litrs 20% maisījuma satur 2000 kcal).

Injicējot vēnā, lipīdu šķīdumus nedrīkst sajaukt ne ar ko; Tiem nepievieno heparīnu, lai gan to vēlams ievadīt (intravenozi, infūziju paralēli tauku emulsiju ievadīšanai) parastās terapeitiskās devās.

Saskaņā ar Rozenfelda tēlaino izteicienu “tauki sadeg ogļhidrātu liesmā”, tāpēc, veicot parenterālo barošanu pēc skandināvu shēmas, tauku ievadīšana ir jāapvieno ar ogļhidrātu šķīdumu pārliešanu. Ogļhidrātiem (glikozes šķīdumam, retāk fruktozei) saskaņā ar šo sistēmu ir jānodrošina tāds pats enerģijas daudzums kā taukiem (50:50%). Lietojot 1 g glikozes, rodas 4,1 kcal siltuma. Insulīnu var pievienot glikozes šķīdumiem ar ātrumu 1 vienība uz 4-5 g glikozes, bet tas nav nepieciešams ilgstošai parenterālai barošanai. Strauji palielinoties glikozes koncentrācijai intravenozi ievadītos šķīdumos, var attīstīties hiperglikēmija ar komu; Lai no tā izvairītos, tas pakāpeniski jāpalielina par 2,5-5,0% ik pēc 6-12 infūzijas stundām.

Dadrika režīms prasa nepārtrauktību glikozes šķīdumu ievadīšanā: pat stundas pārtraukums var izraisīt hipoglikēmiju vai hipoglikēmisku komu. Lēnām samazinās arī glikozes koncentrācija - paralēli parenterālās barošanas apjoma samazinājumam, t.i., 5-7 dienu laikā.

Tādējādi augstas koncentrācijas glikozes šķīdumu lietošana rada zināmu bīstamību, tāpēc ir tik svarīgi ievērot drošības noteikumus un uzraudzīt pacienta stāvokli, izmantojot klīniskās un laboratoriskās analīzes.

Glikozes šķīdumus var ievadīt maisījumos ar aminoskābju šķīdumiem, un tas samazinās galīgo glikozes saturu šķīdumā un samazinās flebīta attīstības iespējamību. Ar Skandināvijas parenterālās barošanas shēmu šie šķīdumi tiek ievadīti nepārtraukti 16-22 stundas katru dienu, pēc Dadrick shēmas - visu diennakti bez pārtraukumiem vai nu ar pilienu palīdzību, vai izmantojot šļirces sūkņus. Šķīdumiem pievieno glikozi nepieciešamo summu elektrolīti (kalcijs un magnijs nesajaucas), vitamīnu maisījumi (vitafuzīns, multivitamīni, intravit).

Bērniem intravenozi ievada aminoskābju šķīdumus (levamīnu, moripromu, aminonu utt.) uz olbaltumvielu bāzes: 2-2,5 g/kg dienā. agrīnā vecumā un 1-1,5 g/kg dienā) vecākiem bērniem. Ar daļēju parenterālu barošanu kopējais olbaltumvielu daudzums var sasniegt 4 g/kg dienā).

Labāk ir precīzi uzskaitīt proteīnu, kas nepieciešams, lai apturētu katabolismu, pēc tā zuduma apjoma urīnā, t.i., urīnvielas aminoskābekļa dēļ:

Atlikušā slāpekļa daudzums ikdienas urīnā, g/l x 6,25.

1 ml 7% aminoskābju maisījuma (levamīna u.c.) satur 70 mg proteīna, bet 10% maisījumā (poliamīns) - 100 mg. Ievadīšanas ātrums tiek uzturēts 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimālā olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu attiecība bērniem ir 1:1:4.

Dienas parenterālās barošanas programmu aprēķina pēc formulas:

Aminoskābju šķīduma daudzums, ml = Nepieciešamais olbaltumvielu daudzums (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kur koeficients K ir 10 pie 10% šķīduma koncentrācijas un 15 pie 7% koncentrācijas.

Tauku emulsijas nepieciešamību nosaka, ņemot vērā enerģētisko vērtību: 1 ml 20% emulsijas dod 2 kcal, 1 ml 10% šķīduma - 1 kcal.

Glikozes šķīduma koncentrācija tiek izvēlēta, ņemot vērā tā izmešanas laikā izdalīto kilokaloriju daudzumu: piemēram, 1 ml 5% glikozes šķīduma satur 0,2 kcal, 10% šķīdumā ir 0,4 kcal, 15% satur 0,6 kcal, 20 % satur 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal un 50% - 2,0 kcal.

Šajā gadījumā glikozes šķīduma procentuālās koncentrācijas noteikšanas formula būs šāda:

Glikozes šķīduma koncentrācija, % = kilokaloriju skaits / ūdens tilpums, ml x 25

Aprēķinu piemērs pilnīgai parenterālai uztura programmai

• bērna svars - 10 kg,
• enerģijas daudzums (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• ūdens tilpums (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• olbaltumvielu tilpums (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• tauku tilpums (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundīna.

Atlikušais ūdens daudzums glikozes atšķaidīšanai (900 - 450) ir 550 ml. Glikozes šķīduma procentuālais daudzums (300 kcal: 550 ml x 25) ir 13,5%. Uz katriem 115 ml šķidruma pievieno arī nātriju (3 mmol/kg) un kāliju (2 mmol/kg) vai attiecīgi 3 un 2 mmol. Elektrolītus parasti atšķaida visā glikozes šķīdumā (izņemot kalciju un magniju, ko nevar sajaukt vienā šķīdumā).

Ar daļēju parenterālu barošanu ievadāmo šķīdumu tilpumu nosaka, atņemot kopējo kaloriju daudzumu un kopā ar pārtiku piegādātās sastāvdaļas.

Daļējas parenterālas uztura programmas aprēķinu piemērs

Problēmas apstākļi ir vienādi. Bērna ķermeņa svars ir 10 kg, bet viņš saņem 300 g mākslīgā maisījuma dienā.

• Ēdienu tilpums - 300 ml,
• atlikušais enerģijas daudzums (1/3 no 600 kcal) - 400 kcal,
• atlikušais ūdens tilpums (2/9 no 900 ml) - 600 ml,
• olbaltumvielu tilpums (2/3 no 300 ml) - 200 ml 7% levamīna,
• tauku tilpums (1/3 no 150 ml) - 100 ml 20% lipofundīna (200 kcal),
• ūdens tilpums glikozes atšķaidīšanai (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Glikozes šķīduma procentuālais daudzums (200 kcal: 300 ml x 25) ir 15%, t.i. šis bērns Jāievada 300 ml 15% glikozes šķīduma, 100 ml 20% lipofundīna un 200 ml 7% levamīna.

Ja nav tauku emulsiju, parenterālo barošanu var veikt, izmantojot hiperalimentācijas metodi (pēc Dadrika teiktā).

Piemērs daļējas parenterālās barošanas programmas aprēķināšanai, izmantojot Dadrika metodi

• Pārtikas tilpums - 300 ml, ūdens tilpums - 600 ml,
• olbaltumvielu tilpums (1/3 no 300 ml) - 200 ml 7% levamīna šķīduma,
• glikozes tilpums: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, kas atbilst 25% glikozes šķīdumam, kas jāizlieto 400 ml daudzumā.

Tajā pašā laikā bērnam nevar pieļaut neaizvietojamo taukskābju deficīta sindromu (to nepieciešamo daudzumu ar šo parenterālās barošanas iespēju var nodrošināt ar plazmas pārliešanu devā 5-10 ml/kg); reizi 7-10 dienās). Tomēr jāatceras, ka plazmas ievadīšana pacientiem netiek izmantota enerģijas un olbaltumvielu atjaunošanai.

Parenterālā barošana (PN) ir normālai ķermeņa darbībai nepieciešamo uzturvielu ievadīšana tieši asinsvadu gultnē (vai citā iekšējā vidē). Tas nozīmē, ka barības vielas, kas ievadītas kā sterili barības vielu šķīdumi, nonāk tieši asinsritē un apiet kuņģa-zarnu traktu.

Šajā rakstā mēs iepazīstināsim jūs ar indikācijām un kontrindikācijām, veidiem, iespējām un lietošanas noteikumiem, iespējamām komplikācijām un parenterālās barošanas zālēm. Šī informācija palīdzēs jums izprast šo uzturvielu piegādes metodi, lai jūs varētu uzdot ārstam visus iespējamos jautājumus.

PN izrakstīšanas mērķi ir vērsti uz skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvara atjaunošanu un uzturēšanu un organisma nodrošināšanu ar visu nepieciešamo enerģiju un būvkomponentiem, vitamīniem, mikro- un makroelementiem. Ir 3 galvenie šāda uztura jēdzieni. Saskaņā ar "Eiropas koncepciju", ko 1957. gadā izveidoja Dr. A. Wretlind, un "American Concept", ko 1966. gadā izstrādāja S. Dudriks, dažādas narkotikas PP tiek ieviesti atsevišķi saskaņā ar dažādiem principiem. Un saskaņā ar 1974. gadā radīto koncepciju “viss vienā” pirms injekcijas tiek sajauktas visas nepieciešamās tauku emulsijas, elektrolīti, aminoskābes, vitamīni un monosaharīdi. Tagad lielākajā daļā pasaules valstu eksperti dod priekšroku šai konkrētajai PN līdzekļu ievadīšanai un, ja nav iespējams sajaukt kādu no tiem risinājumus. intravenoza infūzija veic paralēli, izmantojot V-veida vadītāju.

Veidi

Ir 3 parenterālās barošanas veidi: kopējā, jauktā un papildu.

PP var būt:

• pilnīgs (vai kopējais) - visas nepieciešamās vielas tiek piegādātas tikai infūzijas šķīdumu veidā;
• papildu - šī metode papildina zondes vai perorālo uzturu;
• jaukts - vienlaicīga enterālās un parenterālās barošanas kombinācija.

Indikācijas

PP var ordinēt šādos gadījumos:

• nespēja ievadīt uzturvielas perorāli vai enterāli nedēļu stabiliem pacientiem vai īsākā laika periodā pacientiem ar nepietiekamu uzturu (parasti ar gremošanas orgānu darbības traucējumiem);
• nepieciešamība uz laiku apturēt pārtikas gremošanu zarnās (piemēram, izveidojot "atpūtas režīmu" laikā);
• ievērojams olbaltumvielu zudums un intensīvs hipermetabolisms, kad enterālais uzturs nespēj kompensēt uzturvielu trūkumus.

Kontrindikācijas

PN nevar veikt šādos klīniskos gadījumos:

• ir iespēja ieviest uztura komponentus citos veidos;
• par zālēm, ko lieto PN;
• neiespējamība uzlabot slimības prognozi, veicot PN;
• elektrolītu traucējumu, šoka reakciju vai hipovolēmijas periods;
• pacienta vai viņa aizbildņu kategorisks atteikums.

Dažos no iepriekš aprakstītajiem gadījumiem PP elementu izmantošana ir pieņemama intensīvai terapijai.

Kā tiek ievadītas zāles

PN var izmantot šādus ievadīšanas (vai piekļuves) ceļus:

• infūzijas veidā perifērā vēnā (caur katetru vai kanulu) - parasti veic, ja šī uztura metode ir nepieciešama 1 dienu vai ar papildu zāļu ievadīšanu uz galvenā PN fona;
• caur centrālo vēnu (caur pagaidu vai pastāvīgu centrālo katetru) – veic, ja nepieciešams nodrošināt ilgstošāku PN;
• retos gadījumos tiek izmantotas alternatīvas asinsvadu vai ekstravaskulāras pieejas (peritoneālais dobums).

Izmantojot centrālo piekļuvi, PN parasti tiek veikts caur subklāviskā vēna. Retos gadījumos zāles injicē augšstilba vai jūga vēnā.

PN var izmantot šādus administrēšanas režīmus:

• cikliska ievadīšana 8-12 stundu laikā;
• pagarināta ievadīšana 18-20 stundas;
• 24 stundu administrēšana.

Galvenie narkotiku veidi

Visi PP produkti parasti tiek iedalīti divās galvenajās grupās:

• plastmasas materiāla donori – aminoskābju šķīdumi;
• enerģijas donori ir tauku emulsijas un ogļhidrātu šķīdumi.

Zāļu osmolaritāte

PN laikā ievadīto šķīdumu osmolaritāte ir galvenais faktors, kas jāņem vērā, izmantojot šo uztura metodi. Tas jāņem vērā, lai izvairītos no hiperosmolāras dehidratācijas attīstības. Turklāt, lietojot šķīdumus ar augstu osmolāro līmeni, vienmēr jāņem vērā flebīta risks.

Cilvēka plazmas osmolaritāte ir 285-295 mOsm/L. Tas nozīmē, ka perifērajās asinīs var ievadīt tikai tādus šķīdumus, kuru osmolaritāte ir tuvu šādiem fizioloģiskiem parametriem. Tāpēc, veicot PN, priekšroka tiek dota centrālajām vēnām, jo ​​lielākajai daļai lietoto zāļu ir augstāks osmolaritātes līmenis, un vielu, kuru osmolaritāte pārsniedz 900 mOsm/L, ievadīšana perifērā vēnā ir stingri kontrindicēta.

Maksimālie infūzijas ierobežojumi

Pieļaujamais dažādu šķīdumu ievadīšanas ātrums parenterālai barošanai ir atšķirīgs un atkarīgs no to sastāva.

PN laikā šķīduma plūsmas ātrums ir atkarīgs no pacienta stāvokļa, un to regulē viņa ķermenis. Izrakstot šādas zāles, ārsts risina viņam uzticēto uzdevumu un stingri ievēro maksimālās dienas devas un PN zāļu ievadīšanas ātrumu.

Maksimālais PN šķīdumu plūsmas ātrums vēnā ir šāds:

• ogļhidrāti – līdz 0,5 g/kg/h;
• aminoskābes – līdz 0,1 g/kg/h;
• tauku emulsijas – 0,15 g/kg/stundā.

Šādu zāļu infūziju ieteicams veikt ilgstoši vai izmantot automātiskās ierīces - infūzijas sūkņus un līnijas sūkņus.

Parenterālās barošanas principi

Lai pareizi ieviestu PP, jāievēro šādi noteikumi:

1. Zāļu šķīdumiem jāiekļūst organismā tādu komponentu veidā, kas nepieciešami šūnu vielmaiņas vajadzībām (t.i., barības vielu veidā, kas jau ir izgājušas enterālo barjeru). Šim nolūkam olbaltumvielas, ogļhidrātus un taukus izmanto aminoskābju, monosaharīdu un tauku emulsiju veidā.
2. Augstas osmolāras zāļu infūzijas tiek veiktas tikai centrālajās vēnās.
3. Veicot infūziju, stingri ievēro infūzijas šķīdumu ievadīšanas ātrumu.
4. Enerģijas un plastmasas komponenti tiek ievadīti vienlaikus (tiek izmantotas visas būtiskās uzturvielas).
5. Intravenozās infūzijas sistēmas jāaizstāj ar jaunām ik pēc 24 stundām.
6. Šķidruma vajadzības tiek aprēķinātas stabilam pacientam ar devu 30 ml/kg vai 1 ml/kcal. Patoloģiskos apstākļos devu palielina.

Aminoskābju šķīdumi

Organismam praktiski nav olbaltumvielu rezervju, un intensīva vielmaiņas stresa apstākļos cilvēkam ātri rodas proteīna-enerģijas deficīts. Iepriekš proteīnu hidrolizātus, asinis, plazmu un albumīnu izmantoja zaudēto olbaltumvielu papildināšanai, taču tiem bija zema bioloģiskā proteīna vērtība. Tagad, lai kompensētu olbaltumvielu trūkumu PN laikā, tiek izmantoti L-aminoskābju šķīdumi.

Organisma vajadzību pēc šādām vielām nosaka vielmaiņas stresa smagums, un zāļu devas PN svārstās no 0,8-1,5 g/kg un atsevišķos gadījumos sasniedz pat 2 g/kg. Lielākā daļa ekspertu uzskata par nepiemērotu lielāku devu ieviešanu, jo šāda dozēšana tiks papildināta ar atbilstošu olbaltumvielu izmantošanu. Šo zāļu ievadīšanas ātrumam jābūt 0,1 g/kg stundā.

Ievadīto aminoskābju šķīdumu apjomu vienmēr nosaka nepieciešamība panākt pozitīvu slāpekļa līdzsvaru. Šādi substrāti tiek izmantoti tikai kā plastmasas materiāls, un tādēļ, tos ievadot, ir nepieciešama enerģiju ziedošu šķīdumu infūzija. Uz 1 g slāpekļa pievieno 120-150 kilokalorijas enerģijas nesēju.

Farmakoloģijas uzņēmumi ražo aminoskābju zāļu formas PN, vadoties pēc dažādiem principiem. Uz aminoskābju sastāva “kartupeļi-ola” bāzes, kam ir vislielākā bioloģiskā vērtība, tiek radīti vairāki risinājumi, bet citi preparāti satur visas neaizvietojamās aminoskābes.

Turklāt aminoskābju šķīdumiem var pievienot:

• elektrolīti;
• vitamīni;
• dzintarskābe;
• enerģijas nesēji – ksilīts, sorbīts.

Absolūtu kontrindikāciju šādu olbaltumvielu preparātu lietošanai nav. To lietošana ir relatīvi kontrindicēta šādos gadījumos:

• acidoze, kas izraisa traucētu aminoskābju izmantošanu;
• nepieciešama šķidruma ierobežošana;
• progresējošas smagas aknu patoloģijas (taču šādos gadījumos var izmantot tikai specializētus risinājumus).

Standarta aminoskābju šķīdumi

Šie produkti satur neaizvietojamās un dažas neaizvietojamās aminoskābes. To attiecību nosaka parastās ķermeņa vajadzības.

Parasti tiek izmantoti 10% šķīdumi, no kuriem 500 ml satur 52,5 g proteīna (vai 8,4 g slāpekļa). Šādi standarta aminoskābju šķīdumi ietver šādus preparātus:

• Aminoplazmas E;
• Aminosteril KE;
• Vamīns.

Dažos olbaltumvielu preparātos koncentrācija svārstās no 5,5 līdz 15%. Mazprocentuālos šķīdumus (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% un Aminosteril III) var injicēt perifērās vēnās.

Specializēti aminoskābju šķīdumi

Šādi preparāti satur modificētu aminoskābju sastāvu.

Ir šādi specializēti aminoskābju šķīdumi:

• ar augstu sazarotās ķēdes aminoskābju saturu un samazinātu aromātisko aminoskābju saturu - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• tostarp galvenokārt neaizvietojamās aminoskābes – Aminosteril KE-Nefro.

Enerģijas donori

Šo PP līdzekļu grupā ietilpst:

• tauku emulsijas;
• ogļhidrāti - spirti un monosaharīdi.

Tauku emulsijas

Šie fondi ir visrentablākie enerģijas piegādātāji. Parasti 20% tauku emulsiju kaloriju saturs ir 2,0, bet 10% - 1,1 kcal / ml.

Atšķirībā no PN ogļhidrātu šķīdumiem, tauku emulsijām ir vairākas priekšrocības:

• mazāka iespēja attīstīt acidozi;
• augsts kaloriju saturs pat mazos apjomos;
• osmolārā efekta trūkums un zema osmolaritāte;
• tauku oksidācijas procesu samazināšana;
• taukskābju klātbūtne.

Tauku emulsiju lietošana ir kontrindicēta šādos gadījumos:

• šoka stāvoklis;
• DIC sindroms;
• hipoksēmija;
• acidoze;
• mikrocirkulācijas traucējumi.

Attiecībā uz PP tiek izmantotas šādas trīs paaudzes tauku emulsijas:

• I – garās ķēdes emulsijas (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
• II – vidējas ķēdes taukskābes (vai triglicerīdi);
• III – emulsijas ar Omega-3 taukskābju (LipoPlus un Omegaven) un strukturēto lipīdu (Structolipid) pārsvaru.

20% emulsiju ievadīšanas ātrums nedrīkst pārsniegt 50 ml/stundā, bet 10% – 100 ml/stundā. Parastā PN laikā ieviesto tauku un ogļhidrātu attiecība ir 30:70. Tomēr šī proporcija var mainīties un tikt palielināta līdz 2,5 g/kg.

Stingri jāievēro maksimālā tauku emulsiju infūzijas robeža, un tā nedrīkst būt 0,1 g/kg/stundā (vai 2,0 g/kg/dienā).

Ogļhidrāti

Tieši ogļhidrātus PN klīniskajā praksē izmanto visbiežāk. Šim nolūkam var noteikt šādus risinājumus:

• glikoze – līdz 6 g/kg/dienā ar ievadīšanas ātrumu 0,5 g/kg/h;
• Invertāze, fruktoze, ksilīts, sorbīts - līdz 3 g/kg/dienā ar ievadīšanas ātrumu 0,25 g/kg/h;
• Etanols – līdz 1 g/kg/dienā ar ievadīšanas ātrumu 0,1 g/kg/stundā.

Ar daļēju PN ogļhidrātu deva tiek samazināta 2 reizes. Lietojot maksimālās devas, ir obligāti jāveic 2 stundu pārtraukums.

Vitamīni un mikroelementi

Šādu vielu deficīta korekcija tiek veikta pēc nepieciešamības dažādām patoloģijām. Kā vitamīnu un mikroelementu šķīdumus PN var izrakstīt šādas zāles:

• Vitalipīds – tiek ievadīts kopā ar tauku emulsijām un satur taukos šķīstošos vitamīnus;
• Soluvit N – sajaukts ar glikozes šķīdumu un satur ūdenī šķīstošo vitamīnu suspensiju;
• Cernevit - ievada ar glikozes šķīdumu un sastāv no ūdenī un taukos šķīstošo vitamīnu maisījuma;
• Addamel N – sajaukts ar aminoskābju šķīdumiem Vamin 14 vai 18 bez elektrolītiem, Vamin ar glikozi, Vamin 14 vai ar glikozi ar koncentrāciju 50/500 mg/ml.

Divu un trīs komponentu risinājumi

Šādu produktu sastāvā ietilpst aminoskābes, lipīdi, glikoze un elektrolīti, kas atlasīti vajadzīgajās proporcijās un devās. To izmantošanai ir vairākas būtiskas priekšrocības:

• lietošanas vienkāršība un drošība;
• vienlaicīga ievadīšana;
• samazinot infekcijas komplikāciju iespējamību;
• ekonomiskais labums;
• iespēja pievienot papildu vitamīnus un mikroelementus.

Šādi risinājumi tiek ievietoti plastmasas “viss vienā” sistēmās un sadalīti sekcijās, kuras, lietojot zāles, ir viegli iznīcināmas, vienkārši pagriežot maisiņu. Šajā gadījumā visas zāļu sastāvdaļas viegli sajaucas viena ar otru un veido maisījumu, kas līdzīgs pienam. Rezultātā visus PN šķīdumus var ievadīt vienlaicīgi.

Divu un trīs komponentu šķīdumi PN ietver šādas zāles:

• Nutriflex Special – satur aminoskābes un glikozes šķīdumu;
• OliClinomel Nr.4-550E – paredzēts ievadīšanai perifērās vēnās, satur elektrolītus aminoskābju šķīdumā un kalciju glikozes šķīdumā;
• OliKlinomel Nr.7-1000E – paredzēts ievadīšanai tikai centrālajās vēnās, satur tās pašas vielas, kas OliKlinomel Nr.4-550E;
• OliClinomel - trīs maisiņa sadaļas satur aminoskābju šķīdumu, tauku emulsiju un glikozes šķīdumu, un to var injicēt perifērās vēnās.

Pacienta stāvokļa uzraudzība parenterālās barošanas laikā

Personām, kuras saņem parenterālu barošanu, regulāri jākontrolē vairāki asins analīžu parametri.

Pacientiem ar PN regulāri tiek kontrolēti šādi asins analīžu parametri:

• nātrijs, kālijs, hlors;
• koagulogramma;
• kreatinīns;
• triglicerīdi;
• albumīns;
• urīnviela;
• bilirubīns, ALAT un ASAT;
• magnijs, kalcijs, cinks, fosfors;
• B12 (folijskābe).

Pacienta urīnā tiek kontrolēti šādi rādītāji:

• osmolaritāte;
• nātrijs, kālijs, hlors;
• urīnviela;
• glikoze.

Pārbaužu biežumu nosaka PN ilgums un pacienta stāvokļa stabilitāte.

Turklāt katru dienu tiek kontrolēts asinsspiediens, pulss un elpošana.

Iespējamās komplikācijas

Ar PP var attīstīties šādas komplikācijas:

• tehnisks;
• infekciozs (vai septisks);
• vielmaiņas;
• organopatoloģiskā.

Šī atšķirība dažreiz ir patvaļīga, jo komplikāciju cēloņus var apvienot. Tomēr to rašanās novēršana vienmēr ietver regulāru homeostāzes rādītāju uzraudzību un visu aseptikas noteikumu, katetra ievietošanas tehnikas un aprūpes noteikumu stingru ievērošanu.

Tehniskas komplikācijas

Šīs PN sekas rodas, ja ir nepareizi izveidota piekļuve barības vielu šķīdumu ievadīšanai traukos. Piemēram:

• un hidrotorakss;
• plīsumi vēnā, kurā ievietots katetrs;
• embolija un citi.

Lai novērstu šādas komplikācijas, ir stingri jāievēro PN intravenoza katetra uzstādīšanas tehnika.

Infekcijas komplikācijas

Šādas negatīvas PN sekas dažos gadījumos izraisa nepareiza katetra lietošana vai aseptikas noteikumu neievērošana. Tie ietver:

• katetra tromboze;
• katetra infekcijas, kas izraisa angiogēnu sepsi.

Šo komplikāciju profilakse sastāv no visu intravenoza katetra kopšanas noteikumu ievērošanas, aizsargplēvju, silikonizētu katetru izmantošanas un pastāvīgas stingras aseptikas noteikumu ievērošanas.

Metabolisma komplikācijas

Šīs PN sekas izraisa nepareiza uzturvielu šķīdumu izmantošana. Šādu kļūdu rezultātā pacientam attīstās homeostāzes traucējumi.

Ja aminoskābju savienojumi tiek ievadīti nepareizi, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• elpošanas traucējumi;
• azotēmija;
• garīgi traucējumi.

Ja ogļhidrātu šķīdumi tiek ievadīti nepareizi, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• hiper-vai;
• hiperosmolāra dehidratācija;
• glikozūrija;
• flebīts;
• aknu darbības traucējumi;
• elpošanas disfunkcija.

Ja tauku emulsijas tiek ievadītas nepareizi, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• hipertrigliceridēmija;
• zāļu nepanesamība;
• lipīdu pārslodzes sindroms.

Organopatoloģiskās komplikācijas

Nepareiza PN ievadīšana var izraisīt orgānu darbības traucējumus un parasti ir saistīta ar vielmaiņas traucējumiem.