Umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocničnom prostredí. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie využitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) je u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Nutričná podpora– súbor terapeutických opatrení zameraných na zisťovanie a nápravu porúch nutričného stavu organizmu metódami nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Je to proces zásobovania tela potravou (živinami) inými metódami ako pravidelným príjmom potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, ktoré by bolo vo väčšine prípadov ťažké odôvodniť,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a primeraná nutričná podpora môže výrazne znížiť frekvenciu infekčné komplikácie a úmrtnosť pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú všetky (alebo hlavná časť) nutričných potrieb pacienta zabezpečené umelo, alebo čiastočná, ak podávanie živín enterálnou a parenterálnou cestou dopĺňa normálnu (orálnu) výživu.

Indikácie pre umelú nutričnú podporu sú rôzne. Vo všeobecnosti ich možno opísať ako akúkoľvek chorobu, pri ktorej nie je možné prirodzene uspokojiť pacientovu potrebu živín. Zvyčajne ide o ochorenia gastrointestinálneho traktu, ktoré pacientovi neumožňujú primerane jesť. Umelá výživa môže byť potrebná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoká strata živín.

Pravidlo „7 dní alebo 7 % zníženie telesnej hmotnosti“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa sa musí vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže 7 a viac dní prirodzene jesť, alebo ak pacient stratil viac ako 7 % odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia, stav operačná rana; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárnou reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie glykogénu a zásob glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele však zvyčajne nie je veľká a vyčerpá sa v priebehu prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). Počas procesu glukoneogenézy glukózo-dependentné tkanivá produkujú ketolátky, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a začína sa oxidácia lipidových zásob ako zdroja energie. Postupne sa telo prepne na režim fungovania šetriace bielkoviny a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch hladovania je strata bielkovín 10–12 g denne, potom vo štvrtom týždni je to len 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U pacientov v kritickom stave dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. V tomto prípade je produkcia narušená alebo je zablokovaná odpoveď na hormóny s anabolickým účinkom ako rastový hormón a inzulín. Ako sa často stáva v kritických podmienkach, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie telu substrátov na stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. Katecholamínémia spomaľuje prechod organizmu na využitie tuku ako zdroja energie. V tomto prípade (pri silnej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýval autokanibalizmus. Spotreba energie sa zvyšuje o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na pôst a adaptívne reakcie pri koncové stavy je, že v prvom prípade dochádza k adaptívnemu poklesu dopytu po energii a v druhom prípade spotreba energie výrazne stúpa. Preto by sa v postagresívnych stavoch malo zabrániť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín v konečnom dôsledku vedie k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt počas hladovania a kritických chorôb

    Pri kritických ochoreniach často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená dostatočná perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu črevných epiteliálnych buniek s narušením bariérovej funkcie. Problémy sa zhoršujú, ak dlho v lúmene gastrointestinálneho traktu (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, pretože bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu klesá perfúzia čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to ďalej zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Z časového hľadiska obnova normálnej črevnej perfúzie zaostáva za obnovou normálnej vitálnej perfúzie dôležité orgány. Neprítomnosť chymu v črevnom lúmene narušuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenia. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale jej perfúzia stále klesá.

    Počas pôstu sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do prietoku krvi alebo lymfy. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenami jej normálneho zloženia (t.j. s rozvojom dysbiózy), zhoršenou priepustnosťou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zintenzívňuje sa v prítomnosti rizikových faktorov (popáleniny a ťažká trauma, systémové antibiotiká veľký rozsah pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poranenia, vylúčenie pevnej stravy atď.) a je často príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. Ide o 2 milióny ľudí, 580-tisíc úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Poruchy funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíjajú pomerne skoro a prejavujú sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, lymfocyty epitelu a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitný systém celého tela v normálnom stave.

• Princípy nutričnej podpory

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Wretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nemôžete čakať na rozvoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa sa musí vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa musí pokrývať energetické potreby tela a musí byť vyvážená živiny a uspokojiť potreby pacienta.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa je typ umelej výživy, a preto sa neuskutočňuje prirodzenými cestami. Na vykonávanie enterálnej výživy je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na podávanie výživových zmesí.

  Niektorí autori považujú enterálnu výživu len za metódy, ktoré obchádzajú ústna dutina. Iné zahŕňajú orálne kŕmenie s inými zmesami ako je bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: kŕmenie sondou - zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a „sipping“ (kŕmenie po dúškoch) - perorálne podávanie špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez sondu). ).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má oproti parenterálnej výžive niekoľko výhod:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie a nevyžaduje prísnu sterilitu.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálny trakt.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikáciou pre EN sú takmer všetky situácie, kedy pacient s funkčným gastrointestinálnym traktom nedokáže pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používanie enterálnej výživy vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je výrazne nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bez vedomia, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť jedlo (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie atď.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa „Pokynov na organizáciu enterálnej výživy...“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie identifikuje tieto nosologické indikácie na použitie enterálnej výživy:

    • Nedostatok bielkovín, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrál nervový systém: komatózne stavy, cerebrovaskulárne mozgové príhody alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy výživy.
    • Radiačná a chemoterapia pre rakovinu.
    • Gastrointestinálne ochorenia: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • Trauma, popáleniny, akútna otrava.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (gastrointestinálne fistuly, sepsa, únik anastomóznych stehov).
    • Infekčné choroby.
    • Duševné poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie enterálnej výživy

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne študuje a používa u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Stereotypy sa rúcajú o povinnom hladovaní u pacientov podstupujúcich operácie na gastrointestinálnom trakte, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šoku a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • Črevná ischémia.
    • Plný črevná obštrukcia(ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka poskytnúť enterálnu výživu.
    • Pokračujúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká neriešiteľná hnačka.
    • Vonkajšie fistuly tenkého čreva s výtokom viac ako 500 ml/deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútnou pankreatitídou s distálnej polohe sonda a používanie elementárnych diét, aj keď v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľ zvyškové objemy potravinové (fekálne) hmoty v črevách (v podstate črevná paréza).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Poskytnite výživu cez nazogastrickú sondu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, potom postupne zvyšovať rýchlosť podávania až do dosiahnutia vypočítanej hodnoty (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml/kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24 – 48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, potom sa má do ilea naslepo zaviesť sonda (endoskopicky alebo pod röntgenovou kontrolou).
    • Sestre poskytujúcej enterálnu výživu treba oznámiť, že ak ju nedokáže zabezpečiť správne, znamená to, že pacientovi vôbec nemôže poskytnúť náležitú starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami bola enterálna výživa zahájená ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy výživa začala po 24 hodinách od prijatia, bola zaznamenaná menej výrazná porucha permeability črevnej steny a menej výrazné viacorgánové poruchy.

    V mnohých resuscitačných centrách bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa pacientovi okamžite doplnili náklady na energiu, ale aby sa predišlo zmenám v črevách, ktoré je možné dosiahnuť enterálnou výživou s relatívne malými objemami podávanej potravy .

    Teoretický základ pre včasnú enterálnu výživu.

    Nedostatok enterálnej výživy vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené pri pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenkého čreva.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho krvného obehu.	Ľudia majú zhoršenú priepustnosť slizníc v dôsledku popálenín, traumy a kritických stavov.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy je určený stavom pacienta, základným a sprievodná patológia a schopnosti zdravotníckeho zariadenia. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    K dispozícii sú nasledujúce režimy enterálnej výživy:

    • Napájanie konštantnou rýchlosťou.

      Kŕmenie cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40–60 ml/hod. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/hod každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri výžive cez jejunostomickú sondu by mala byť počiatočná rýchlosť podávania zmesi 20–30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačnom období.

      V prípade nevoľnosti, vracania, kŕčov alebo hnačky je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. V tomto prípade sa treba vyhnúť súčasným zmenám v rýchlosti kŕmenia a koncentrácii živnej zmesi.

    • Cyklická výživa.

      Nepretržitý kvapkacie podávanie postupne „stláčané“ na 10-12 hodinovú nočnú dobu. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, môže byť poskytovaná prostredníctvom gastrostomickej trubice.

    • Pravidelná alebo relačná výživa.

      Výživové sedenia v trvaní 4–6 hodín sa vykonávajú iba pri absencii hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, čím zabezpečuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickým prístupom. Zmes sa podáva po kvapkách alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml za 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Ak je dobre znášaný, injekčný objem sa denne zvyšuje o 50 ml. Hnačka vzniká častejšie počas bolusového podávania.

    • Zvyčajne, ak pacient nedostáva výživu niekoľko dní, je vhodnejšie kontinuálne kvapkanie zmesí pred periodickým podávaním. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber receptúry na enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: od ochorenia a celkového stavu pacienta, od prítomnosti porúch tráviaceho traktu pacienta a od požadovaného režimu enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky na enterálnu výživu.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna výživa by mala byť bez laktózy a lepku.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mOsm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna výživa by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna výživa musí obsahovať dostatočné informácie o zložení a výrobcovi výživovej výživy, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na uspokojenie dennej potreby tekutín pacienta. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina receptúr s energetickou hodnotou 1 kcal/ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto pri absencii indikácií na obmedzenie tekutín by množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom malo byť približne 25 % celkovej výživy.

    V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú umelé mlieka pripravené z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z hlavných limitujúcich faktorov jej širokého použitia u kriticky chorých pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Tak vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy má celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkých pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych dôvodov intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Rozlišujú sa tieto typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rany pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikami enterálnej výživy – samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a prívodných trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Široké rozšírenie údajov sa vysvetľuje tým, že neexistuje jednotná diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje jednotný protokol na zvládanie komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25%-39%.
      • Zápcha - 15,7%. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa môže výskyt zápchy zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2%-18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia – 2 %. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite počas enterálnej výživy

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nie je nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre premnoženie mikroorganizmov a na druhej strane na odd. intenzívna starostlivosť existujú všetky podmienky pre bakteriálnu agresiu. Nebezpečenstvo predstavuje jednak možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami z výživovej zmesi, ako aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa nespracovávajú enterálne zmesi tráviace šťavy, ktorý vyslovil baktericídne vlastnosti. Medzi ďalšie faktory sprevádzajúce rozvoj infekcie patrí antibakteriálna liečba, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď.

    Bežnými odporúčaniami na zabránenie bakteriálnej kontaminácii je použitie nie viac ako 500 ml lokálne pripravenej zmesi. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania týkajúce sa frekvencie výmeny sond, vakov a kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že v prípade IV a vakov by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• Parenterálna výživa

  Špeciálnym druhom je parenterálna výživa (PN). substitučná liečba, pri ktorej sa živiny dostávajú do tela na doplnenie energie, plastových nákladov a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúce gastrointestinálny trakt priamo do vnútorných prostredí tela (zvyčajne v cievne lôžko).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálne fungovanie, ktoré sa podieľajú na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne dopĺňanie deficitu tých zložiek, ktorých prísun alebo vstrebávanie nie je zabezpečené enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovým alebo perorálnym podávaním živín.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď žiadna z nich neprevláda.

  • Hlavné ciele parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. „Americký koncept“ – hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) – zahŕňa samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. „Európsky koncept“, ktorý vytvoril A. Wretlind (1957), zahŕňa samostatné zavedenie plastových, sacharidových a mastných substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého sa všetky potrebné nutričné ​​zložky (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) zmiešajú pred podaním v jednom nádobe za aseptických podmienok.

       IN posledné roky Mnoho krajín začalo používať techniku ​​parenterálnej výživy „všetko v jednom“ s použitím 3-litrových nádob na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky tri v jednom, infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, znižuje sa ich kontaminácia a znižuje sa riziko hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho môže byť táto zmes bezpečne skladovaná v chladničke.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich absorpcie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny musia byť podávané vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, teda podobne ako vstup živín do krvného obehu po prechode enterickou bariérou. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mOsmol/l) sa má vykonávať len do centrálnych žíl.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní úplnej PN je zahrnutie glukózových koncentrátov do zmesi povinné.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. O patologických stavov potreba vody sa zvyšuje.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi cestami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, telesných tukov a intenzívne štiepenie bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, hoci je spočiatku účelná a určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie rozkladom vlastných tkanív, ale exogénnym prísunom živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalové tkanivo.

    Hlavné indikácie PN možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Neschopnosť prijímať perorálnu alebo enterálnu stravu aspoň 7 dní u stabilného pacienta, alebo kratšie obdobie u podvyživeného pacienta (táto skupina indikácií je zvyčajne spojená s dysfunkciou gastrointestinálneho traktu).
    • Závažný hypermetabolizmus alebo výrazná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nezvláda nedostatok živín (klasickým príkladom sú popáleniny).
    • Potreba dočasne vylúčiť črevné trávenie „režim kľudového stavu čriev“ (napríklad s ulceróznou kolitídou).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo sondou, čo je sprevádzané zvýšenými katabolickými a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo pri jeho komplikovanom priebehu (únik anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením jeho syntézy (hypertermia, zlyhanie pečene, obličiek atď.).
      • U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, keď pacient dlhší čas nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (poškodenie centrálneho nervového systému, tetanus, akútne otravy, komatózne stavy a pod.).
      • O infekčné choroby(cholera, úplavica).
      • Pri neuropsychiatrických ochoreniach v prípadoch anorexie, vracania, odmietania potravy.
  • Kontraindikácie parenterálnej výživy
    • Absolútne kontraindikácie PN
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií možno prvky PN využiť pri komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu sú determinované patologickými zmenami v tele spôsobenými základnými a sprievodnými ochoreniami.

      • V prípade zlyhania pečene alebo obličiek sú zmesi aminokyselín a tukové emulzie kontraindikované.
      • S hyperlipidémiou, lipoidnou nefrózou, príznakmi posttraumatickej tukovej embólie, akútny srdcový infarkt myokard, edém mozgu, diabetes mellitus, tukové emulzie sú kontraindikované v prvých 5-6 dňoch poresuscitačného obdobia a ak sú narušené koagulačné vlastnosti krvi.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizácie pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy a elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonávať počas 24 hodín pri určitej rýchlosti, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú tieto možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Menej často používané sú vnútorné krčné a femorálne žily.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • 24-hodinové podávanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (viac ako 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8–12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Majú výživný účinok, to znamená, že obsahujú všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité produkty mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Je žiaduce mať substitučný a protišokový účinok použitých liekov.
      • Je potrebné zabezpečiť, aby používané produkty boli nezávadné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Na správne používanie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov pre parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Limity maximálnych infúzií sú rýchlosť alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Komponenty parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donory energie (roztoky sacharidov – monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donory plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Produkty parenterálnej výživy pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie pri parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Najdôležitejšie sú bielkoviny neoddeliteľnou súčasťou na stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov, enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, mikroelementy a anabolické hormóny.
    Viac informácií: Farmakologická skupina- Prostriedky na parenterálnu výživu.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a sledovanie primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je určiť typ a závažnosť podvýživy a potrebu nutričnej podpory.

      Nutričný stav v posledných rokoch sa hodnotí na základe stanovenia trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzický vývoj a zdravie. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinicko-funkčných ukazovateľov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky záhybu kože a tuku a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jej poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita stúpa 6-krát.

        Sérový transferín. Zníženie naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Zníženie kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG/kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúravaniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácie glukózy v krvi a moči: výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l si nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ako skôr zníženie množstvo podanej glukózy.

      • Klinické a funkčné ukazovatele: znížený turgor tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie homeostázy počas kompletnej PN boli definované v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. Ukazovatele ako telesná teplota, pulzová frekvencia, krvný tlak a dychová frekvencia sa zisťujú u pacientov denne. Stanovenie základných laboratórnych parametrov sa u nestabilných pacientov vykonáva najmä 1–3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1–3x týždenne, pri dlhodobej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (dusík močoviny, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna parenterálna výživa sa používa len pri nemožnosti enterálnej výživy (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev a pod.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho vykonávaní je potrebné prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa spôsobuje značný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže potlačiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri totálnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému deficitu enzýmov, stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry a atrofii lymfoidného tkaniva asociovaného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilitu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej realizácie sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa umožňuje udržiavať gastrointestinálny trakt v normálnom fyziologickom stave a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré vznikajú u pacientov v kritickom stave. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Preto vždy, keď je to možné, výber nutričnej podpory by mal uprednostňovať enterálnu výživu.

Enterálna výživa je druh terapeutickej alebo doplnkovej výživy so špeciálnymi zmesami, pri ktorej sa vstrebávanie potravy (pri jej vstupe cez ústa, cez sondu do žalúdka alebo čriev) uskutočňuje fyziologicky primeraným spôsobom, tj. črevnú sliznicu. Na rozdiel od toho sa rozlišuje parenterálna výživa, pri ktorej sa zmesi zavádzajú cez žilu do krvi.

Kvapalné alebo sondové kŕmenie (enterálna výživa) sa nazýva aj živelná výživa alebo výživa astronautov. Je to o o kvapalných zmesiach rôzneho zloženia, ktoré boli vyvinuté pre vesmírne lety. Potom sa tieto technológie začali využívať pri vývoji špeciálnych prípravkov na liečebnú výživu.

Základom takéhoto jedla sú zmesi produktov zbavených toxínov (vláknina, bunkové membrány, spojivové tkanivo), rozdrvených na prášok, vyvážených v chemickom zložení.

Obsahujú rôzne produkty vo forme monomérov, dimérov a čiastočne polymérov. Podľa ich fyzikálno-chemického stavu sú to čiastočne pravé a čiastočne koloidné roztoky. Denná porcia zvyčajne obsahuje všetky živiny potrebné pre život: bielkoviny, tuky, sacharidy, minerálne soli, stopové prvky a vitamíny v rámci fyziologickej normy.

Pri tomto type výživy sa plne realizuje princíp mechanického šetrenia čriev. Niektoré elementárne diéty vylučujú produkty na jedenie, na ktoré bola zistená intolerancia (obilniny, mliečne výrobky, droždie).

Teraz existujú zmesi s rôznymi chuťami a s prítomnosťou alebo neprítomnosťou balastných látok (vláknina). Na prítomnosť vlákniny v zmesiach si musíte dávať pozor pri stenóze (zúžení) tenkého čreva, pretože môže upchať úzky priesvit čreva.

Predpisujú sa aj takzvané elementárne (nízkomolekulárne) diéty. Ide o ľahko stráviteľné zmesi, ktoré sa vstrebávajú už v hornej časti tenkého čreva. Používajú sa pri ťažkých zápaloch čriev, pretože čím silnejší je zápal, tým viac je v ňom narušený proces vstrebávania.

V elementárnych zmesiach sú látky prítomné v už „natrávenej“ forme. Napríklad proteín je vo forme aminokyselín. Tento stav prvkov ich znepríjemňuje chuti.

Okrem toho existujú zmesi s obmedzeným obsahom tuku. Poskytujú zníženie ich absorpcie.

Kedy sa používa enterálna výživa?

Táto terapia je predpísaná v období ťažkej exacerbácie zápalových ochorení čriev a ochorení malabsorpcie.

Pri akútnych exacerbáciách Crohnovej choroby u detí sa ukázalo, že enterálna výživa (elementárna strava) počas 6-8 týždňov je účinnejšia ako liečba kortikosteroidmi (kortizón). Preto sa pri liečbe detí uprednostňujú diéty. Medzi nízkomolekulovou a vysokomolekulárnou diétou neboli zistené žiadne rozdiely v účinnosti.

Štúdie u dospelých nedokázali preukázať nadradenosť stravy nad liečbou kortizónom. Dospelí sú navyše menej disciplinovaní a nedržia prísnu diétu.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie vypracovalo „Pokyny na organizáciu enterálnej výživy...“, v ktorých sú uvedené nasledujúce indikácie na jej použitie:

1. Nedostatok bielkovín, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
2. Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
3. Poruchy centrálneho nervového systému: komatózne stavy, cerebrovaskulárne príhody alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy výživy.
4. Radiačná a chemoterapia pre rakovinu.
5. Gastrointestinálne ochorenia: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
6. Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
7. Trauma, popáleniny, akútna otrava.
8. Komplikácie pooperačného obdobia (gastrointestinálne fistuly, sepsa, únik anastomóznych stehov).
9. Infekčné choroby.
10. Duševné poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
11. Akútne a chronické radiačné poranenia.

Kontraindikácie na použitie

Rovnaké pokyny označujú kontraindikácie:

• črevná obštrukcia;
• akútna pankreatitída;
• ťažké formy malabsorpcie.

Princíp výberu zmesi

Údaje sú uvedené z pokynov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Výber zmesí pre adekvátnu enterálnu výživu by mal vychádzať z údajov z klinického, inštrumentálneho a laboratórneho vyšetrenia pacientov, súvisiacich s charakterom a závažnosťou ochorenia a stupňom zachovania funkcií gastrointestinálneho traktu (GIT).

• Ak sú potreby normálne a funkcie gastrointestinálneho traktu sú neporušené, predpisujú sa štandardné výživové zmesi.
• Pri zvýšenej potrebe bielkovín a energie alebo obmedzení tekutín sú predpísané vysokokalorické výživové vzorce.
• Tehotným a dojčiacim ženám by mali byť predpísané výživové zmesi určené pre túto skupinu.
• V kritických a imunodeficientných stavoch sú predpísané nutričné ​​zmesi s vysokým obsahom biologicky aktívnych bielkovín, obohatené o mikroelementy, glutamín, arginín a omega-3 mastné kyseliny.
• Pacientom s diabetes mellitus I. a II. typu sú predpísané nutričné ​​zmesi so zníženým obsahom tukov a sacharidov, s obsahom diétnej vlákniny.
• V prípade pľúcnej dysfunkcie sú predpísané nutričné ​​zmesi s vysokým obsahom tuku a nízkym obsahom sacharidov.
• Pri poruche funkcie obličiek sú predpísané nutričné ​​zmesi s obsahom vysoko biologicky hodnotných bielkovín a aminokyselín.
• Pri poruche funkcie pečene sú predpísané výživové zmesi s nízkym obsahom aromatických aminokyselín a vysokým obsahom aminokyselín s rozvetveným reťazcom.
• V prípade čiastočne narušených funkcií gastrointestinálneho traktu sú predpísané nutričné ​​zmesi na báze oligopeptidov.

Pravidlá výživy

Pri používaní takéhoto systému výživy je potrebné dodržiavať množstvo pravidiel, aby sa predišlo komplikáciám.

• Začnite užívať zmes s malou dennou dávkou (250-500 ml denne). Ak je dobre znášaný, zvyšujte ho pomaly.
• Jedlo sa má prijímať pomaly, v malých dúškoch cez hadičku.
• Pri potravinovej intolerancii treba venovať pozornosť prítomnosti týchto typov prvkov v zmesi (napríklad laktóza, lepok).
• Pri obmedzujúcej diéte dbajte na vyváženú stravu.
• Je potrebný dodatočný príjem tekutín.
• Pripravenú zmes nemožno skladovať dlhšie ako 24 hodín. Uchovávajte v chladničke, potom pred použitím zohrejte.
• Ak je vstrebávanie tukov narušené, mali by ste užívať nízkotučné zmesi alebo zmesi s ľahko stráviteľnými tukmi.
• Pri ťažkej malabsorpcii sa odporúča nízkomolekulárna diéta.
• Ak sa napriek tomu objaví intolerancia (časté hnačky, nevoľnosť a vracanie), mali by ste znížiť množstvo jedla a zvýšiť intervaly medzi jedlami. Užitočné môže byť aj nahradenie zmesi s vysokou molekulovou hmotnosťou zmesou s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Ako sa používajú zmesi?

Zmesi sa riedia prevarenou vodou a používajú sa na orálnu výživu ako jediný zdroj výživy (pre ťažko chorých pacientov v období prudkej exacerbácie, častejšie s Crohnovou chorobou) alebo ako doplnkový zdroj výživy spolu s užívaním alebo 4B. , v závislosti od funkčného stavu čriev, pre pacientov s podváhou, anémiou, hypoproteinémiou.

V závislosti od dĺžky trvania priebehu enterálnej výživy a zachovania funkčného stavu rôznych častí gastrointestinálneho traktu sa rozlišujú tieto spôsoby podávania výživových zmesí:

• Pitie výživných zmesí vo forme nápojov cez hadičku v malých dúškoch;
• Kŕmenie sondou nazogastrickou, nazoduodenálnou, nazojejunálnou a dvojkanálovou sondou (na odsávanie gastrointestinálneho obsahu a intraintestinálne podávanie výživových zmesí, hlavne u chirurgických pacientov).
• Aplikáciou stómií: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostómia. Stómie môžu byť vytvorené chirurgicky alebo endoskopicky.

Pri požití niektorých zmesí (kosylát, terapín) môže dôjsť k zhoršeniu hnačky v dôsledku výskytu hyperosmolarity črevného obsahu po konzumácii zmesi. Podávanie sondou je zvyčajne dobre tolerované, pretože zmes vstupuje do čreva rovnomerne, v malých dávkach. Najčastejšie používané zmesi sú: isocal, cosylát, terapin, enshur, alfarek atď.

Kedy je predpísaná parenterálna výživa?

V obzvlášť závažných prípadoch, napríklad s rozsiahlou stenózou alebo fistulou, je potrebné úplne vylúčiť črevá z tráviaceho procesu. V týchto prípadoch sa zmes vstrekuje do žily. V tomto prípade zápal v gastrointestinálnom trakte rýchlo ustúpi, pretože nie je zaťažený.

Okrem toho sa táto terapia predpisuje na udržanie rovnováhy živín u pacientov s ťažkou malabsorpciou (napríklad po rozsiahlej resekcii tenkého čreva) a zápalovými ochoreniami pri veľmi zlom celkovom stave, nechutenstve a opakovanom zvracaní.

Pri dlhodobej parenterálnej (vnútrožilovej) výžive však vždy nastáva zmena sliznice tenkého čreva (atrofia klkov). Preto pred použitím parenterálnej výživy by sa mala preskúmať možnosť enterálnej výživy.

Po vysadení parenterálnej výživy by mal pacient začať užívať malé množstvá tekutej výživy, aby sa začala obnova črevnej sliznice.

Druhy parenterálnej výživy

• Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.
• Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa

Táto liečba je pomocná a je zameraná na doplnenie tých zložiek, ktorých prísun alebo absorpcia nie je zabezpečená enterálnou cestou. Okrem toho sa používa ako doplnok, keď sa používa v kombinácii so zavádzaním živín sondou alebo perorálne.

Prípravky na parenterálnu výživu

Existuje pomerne široká škála liekov na parenterálnu výživu.
Na zavedenie dusíka do tela sú k dispozícii nasledujúce roztoky aminokyselín:

Roztoky aminokyselín bez významných prísad:

• aminosteril II (koncentrácia aminokyselín v ňom je vysoká, ale ide o hypertonický roztok, takže môže spôsobiť tromboflebitídu);
• aminosteril III (v ňom je koncentrácia aminokyselín oveľa nižšia, ale nevedie k tromboflebitíde, pretože ide o izotonický roztok);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, polyamín.

Kombinované roztoky aminokyselín:

• roztoky aminokyselín a iónov: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
• roztoky aminokyselín, sacharidov a iónov: aminoplazmatická 10%, Vamín-glukóza;
• roztoky aminokyselín s iónmi a vitamínmi: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Na zavedenie tukov a zabezpečenie energetickej rovnováhy sú tukové emulzie: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenóza 10%, 20%, lipofundín MCT/LST.

Dostupné sú aj prísady do prípravkov na parenterálnu výživu:

• doplnky mikroživín: addamel;
• vitamínové doplnky: dospelý vitalipid, soluvit.

Parenterálna výživa zahŕňa aj 5% roztok glukózy ako zdroj sacharidov, vitamínov, draslíka, vápnika, horčíka a sodíka. Treba vstúpiť živiny vypočítané v závislosti od telesnej hmotnosti pomocou vyváženého výživového vzorca.

Enterálna a parenterálna výživa - čo je lepšie?

Výhody enterálnej výživy oproti parenterálnej:

• prirodzená forma výživy;
• lacnejšie;
• menej komplikácií;
• je ľahšie vrátiť sa k bežným výrobkom, pretože nedochádza k atrofii klkov.

Lieky používané v parenterálnej výžive zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Roztoky kryštalických aminokyselín používané v parenterálnej výžive tiež slúžia ako energetický substrát, ale ich hlavným účelom je plast, pretože z aminokyselín sa syntetizujú rôzne bielkoviny tela. Aby aminokyseliny splnili tento účel, musia byť telu dostatočne zásobované energiou glukóza a tuk – nebielkovinové energetické substráty. Pri nedostatku takzvaných neproteínových kalórií sú aminokyseliny zahrnuté do procesu neoglukogenézy a stávajú sa len energetickým substrátom.

Sacharidy na parenterálnu výživu

Najbežnejšou živinou pre parenterálnu výživu je glukóza. Jeho energetická hodnota je asi 4 kcal/g. Podiel glukózy v parenterálnej výžive by mal byť 50 – 55 % skutočného energetického výdaja.

Za racionálnu rýchlosť dodania glukózy počas parenterálnej výživy bez rizika glukozúrie sa považuje 5 mg/(kg x min), maximálna rýchlosť- 0,5 g/kg x h). Dávka inzulínu, ktorého pridanie je potrebné na infúziu glukózy, je uvedené v tabuľke. 14-6.

Denné množstvo podávanej glukózy by nemalo presiahnuť 5-6 g/kg x deň). Napríklad pri telesnej hmotnosti 70 kg sa odporúča podávať 350 g glukózy denne, čo zodpovedá 1750 ml 20 % roztoku. V tomto prípade 350 g glukózy poskytuje dodanie 1400 kcal.

Tukové emulzie na parenterálnu výživu

Tukové emulzie na parenterálnu výživu obsahujú energeticky najnáročnejšiu živinu - tuky (energetická hustota 9,3 kcal/g). Tukové emulzie v 10% roztoku obsahujú asi 1 kcal/ml, v 20% roztoku - asi 2 kcal/ml. Dávka tukových emulzií je do 2 g/kg x denne). Rýchlosť podávania je do 100 ml/h pre 10 % roztok a 50 ml/h pre 20 % roztok.

Príklad: dospelý človek s hmotnosťou 70 kg má predpísaných 140 g alebo 1400 ml 10% roztoku tukovej emulzie denne, čo by malo poskytnúť 1260 kcal. Tento objem sa pri odporúčanej rýchlosti naleje počas 14 hodín.Ak sa použije 20% roztok, objem sa zníži na polovicu.

Historicky sa rozlišovali tri generácie tukových emulzií.

• Prvá generácia. Tukové emulzie na báze triglyceridov s dlhým reťazcom (intralipid, lipofundín 5 atď.). Prvý z nich, Intralipid, vytvoril Arvid Wretlind v roku 1957.
• Druhá generácia. Tukové emulzie na báze zmesi triglyceridov s dlhým a stredne dlhým reťazcom (MCG a LCT). Pomer MCT/LCT = 1/1.
• Tretia generácia. Štruktúrované lipidy.

Spomedzi lipidov sa v posledných rokoch rozšírili prípravky s obsahom ko-3-mastných kyselín - kyseliny eikosapentoovej (EPA) a kyseliny dekosopentoénovej (DPA), obsiahnuté v rybom tuku (omegaven). Farmakologický účinok ko-3-mastných kyselín je určený substitúciou vo fosfolipidovej štruktúre bunková membrána kyseliny arachidónovej na EPA/DPA, čo má za následok zníženú tvorbu prozápalových metabolitov kyseliny arachidónovej – tromboxánov, leukotriénov, prostaglandínov. Omega-3 mastné kyseliny stimulujú tvorbu eikosanoidov, ktoré pôsobia protizápalovo, znižujú uvoľňovanie cytokínov (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) a prostaglandínov (PGE2) mononukleárnymi bunkami, znižujú frekvencia infekcia rany a dĺžku pobytu pacientov v nemocnici.

Aminokyseliny na parenterálnu výživu

Hlavným účelom aminokyselín pre parenterálnu výživu je poskytnúť telu dusík pre plastické procesy, avšak pri nedostatku energie sa stávajú aj energetickým substrátom. Preto je potrebné zachovať racionálny pomer nebielkovinových kalórií k dusíku – 150/1.

Požiadavky WHO na roztoky aminokyselín na parenterálnu výživu:

• absolútna transparentnosť riešení;
• obsah všetkých 20 aminokyselín;
• pomer esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín je 1:1;
• pomer esenciálnych aminokyselín (g) k dusíku (g) ​​je bližšie k 3;
• pomer leucín/izoleucín je asi 1,6.

Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom pre parenterálnu výživu

Zahrnutie kryštalických aminokyselín, esenciálnych aminokyselín s rozvetveným reťazcom (valín, leucín, izoleucín-VLI) do roztoku vytvára výrazné liečivé účinky prejavujúce sa najmä pri zlyhaní pečene. Na rozdiel od aromatických aminokyselín zabraňujú rozvetvené aminokyseliny tvorbe amoniaku. Skupina VLI slúži ako zdroj ketolátok - dôležitý zdroj energie pre pacientov v kritických stavoch (sepsa, zlyhávanie viacerých orgánov). Zvýšenie koncentrácie rozvetvených aminokyselín v moderných roztokoch kryštalických aminokyselín je odôvodnené ich schopnosťou oxidovať priamo vo svalovom tkanive. Slúžia ako doplnkový a účinný energetický substrát v podmienkach, kde je pomalá absorpcia glukózy a mastných kyselín.

Arginín sa pri strese stáva esenciálnou aminokyselinou. Slúži aj ako substrát pre tvorbu oxidu dusnatého a priaznivo pôsobí na sekréciu polypeptidových hormónov (inzulín, glukagón, rastový hormón, prolaktín). Dodatočné začlenenie arginínu do potravy znižuje hypotrofiu týmusu, zvyšuje hladinu T-lymfocytov a zlepšuje hojenie rán. Okrem toho arginín rozširuje periférne cievy, znižuje systémový tlak, podporuje uvoľňovanie sodíka a zvýšenú perfúziu myokardu.

Farmakonutrienty (nutraceutiká) sú živiny, ktoré majú terapeutické účinky.

Glutamín je nevyhnutným substrátom pre bunky tenkého čreva, pankreasu, alveolárneho epitelu pľúc a leukocytov. Ako súčasť glutamínu sa v krvi transportuje asi V3 celkového dusíka; glutamín sa používa priamo na syntézu iných aminokyselín a bielkovín; slúži tiež ako donor dusíka pre syntézu močoviny (pečeň) a amoniogenézu (obličky), antioxidantu glutatiónu, purínov a pyrimidínov podieľajúcich sa na syntéze DNA a RNA. Tenké črevo je hlavným orgánom konzumujúcim glutamín; Pri strese sa zvyšuje využitie glutamínu črevom, čo zvyšuje jeho nedostatok. Glutamín, ktorý je hlavným zdrojom energie pre bunky tráviacich orgánov (enterocyty, kolonocyty), sa ukladá v kostrové svaly. Pokles hladiny voľného svalového glutamínu na 20-50% normálu sa považuje za znak poškodenia. Po chirurgické zákroky a pri iných kritických stavoch intramuskulárna koncentrácia glutamínu klesá 2-krát a jeho nedostatok pretrváva až 20-30 dní.

Zavedenie glutamínu chráni sliznicu pred vznikom stresových vredov žalúdka. Zahrnutie glutamínu do nutričnej podpory výrazne znižuje úroveň bakteriálnej translokácie tým, že zabraňuje atrofii sliznice a stimuluje imunitnú funkciu.

Najpoužívanejším dipeptidom je alanín-glutamín (dipeptid). 20 g dipeptivenu obsahuje 13,5 g glutamínu. Liečivo sa podáva intravenózne spolu s komerčnými roztokmi kryštalických aminokyselín na parenterálnu výživu. Priemerná denná dávka je 1,5-2,0 ml/kg, čo zodpovedá 100-150 ml dipeptivenu denne pre pacienta s hmotnosťou 70 kg. Liek sa odporúča podávať najmenej 5 dní.

Podľa moderného výskumu infúzia alanín-glutamínu u pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu, umožňuje:

• zlepšiť dusíkovú rovnováhu a metabolizmus bielkovín;
• udržiavať intracelulárnu zásobu glutamínu;
• opraviť katabolickú reakciu;
• zlepšiť imunitnú funkciu;
• chrániť pečeň. Multicentrické štúdie zaznamenali:
• obnovenie funkcie čriev;
• zníženie výskytu infekčných komplikácií;
• znížená úmrtnosť;
• skrátenie dĺžky hospitalizácie;
• zníženie nákladov na liečbu s parenterálne podanie glutamínové dipeptidy.

Technika parenterálnej výživy

Moderná technológia parenterálnej výživy je založená na dvoch princípoch: infúzia z rôznych nádob („fľaša“) a technológia „všetko v jednom“, ktorú v roku 1974 vyvinul K. Solassol. Technológia all-in-one je prezentovaná v dvoch možnostiach: „dva v jednom“ a „tri v jednom“.

Infúzna technika z rôznych nádob

Technika zahŕňa intravenózne podanie glukóza, roztoky kryštalických aminokyselín a tukové emulzie oddelene. V tomto prípade využívajú techniku ​​simultánnej transfúzie roztokov kryštalických aminokyselín a tukových emulzií v režime synchrónnej infúzie (kvapka po kvapke) z rôznych fľaštičiek do jednej žily cez adaptér v tvare Y.

Technika „dva v jednom“.

Na parenterálnu výživu sa používajú prípravky obsahujúce roztok glukózy s elektrolytmi a roztok kryštalických aminokyselín, vyrábané zvyčajne vo forme dvojkomorových vakov (Nutriflex). Obsah balenia sa pred použitím premieša. Táto technika umožňuje zachovať sterilitu počas infúzie a umožňuje súčasne podávať zložky parenterálnej výživy, vopred vyvážené v obsahu zložiek.

Technika „tri v jednom“.

Pri použití techniky sa všetky tri zložky (sacharidy, tuky, aminokyseliny) zavádzajú z jedného vrecka (kabiven). Vaky tri v jednom sú navrhnuté s prídavným portom na podávanie vitamínov a mikroelementov. Táto technika zabezpečuje zavedenie úplne vyváženého zloženia živín a znižuje riziko bakteriálnej kontaminácie.

Parenterálna výživa u detí

U novorodencov je rýchlosť metabolizmu z hľadiska telesnej hmotnosti 3-krát vyššia ako u dospelých, pričom približne 25 % energie sa vynakladá na rast. Deti majú zároveň v porovnaní s dospelými výrazne obmedzené energetické zásoby. Napríklad u predčasne narodeného dieťaťa s telesnou hmotnosťou 1 kg pri narodení sú tukové zásoby iba 10 g, a preto sú pri nedostatku živín rýchlo využité v metabolickom procese. Glykogénová rezerva u detí mladší vek zlikvidované za 12-16 hodín, staršie - za 24 hodín.

V strese až 80 % energie pochádza z tuku. Rezervou je tvorba glukózy z aminokyselín - glikoneogenéza, pri ktorej sacharidy pochádzajú z bielkovín v tele dieťaťa, predovšetkým zo svalových bielkovín. Odbúravanie bielkovín zabezpečujú stresové hormóny: kortikosteroidy, katecholamíny, glukokortikosteroidy, somatotropné hormóny a hormóny stimulujúce štítnu žľazu, cAMP, ale aj hlad. Tieto isté hormóny majú protiinzulárne vlastnosti, takže počas akútnej fázy stresu sa využitie glukózy zhoršuje o 50-70%.

V patologických stavoch a hlade sa u detí rýchlo rozvíja strata hmotnosti a dystrofia; Aby sa im zabránilo, je potrebné včasné použitie parenterálnej výživy. Malo by sa tiež pamätať na to, že v prvých mesiacoch života sa mozog dieťaťa intenzívne rozvíja a naďalej sa delí. nervové bunky. Podvýživa môže viesť nielen k zníženiu tempa rastu, ale aj úrovne duševného vývoja dieťaťa, čo nie je v budúcnosti kompenzované.

Na parenterálnu výživu sa používajú 3 hlavné skupiny zložiek vrátane bielkovín, tukov a sacharidov.

Proteínové (aminokyselinové) zmesi: proteínové hydrolyzáty – „Aminozol“ (Švédsko, USA), „Amigen“ (USA, Taliansko), „Izovac“ (Francúzsko), „Aminon“ (Nemecko), hydrolyzín-2 (Rusko), ako ako aj roztoky aminokyselín - „Polyamín“ (Rusko), „Levamin-70“ (Fínsko), „Vamin“ (USA, Taliansko), „Moriamin“ (Japonsko), „Friamin“ (USA) atď.

Tukové emulzie: „Intralipid-20 %“ (Švédsko), „Lipofundin-S 20 %“ (Fínsko), „Lipofundin-S“ (Nemecko), „Lipozin“ (USA) atď.

Sacharidy: zvyčajne sa používa glukóza - roztoky rôznych koncentrácií (od 5 do 50%); fruktóza vo forme 10 a 20% roztokov (menej dráždi intimu žíl ako glukóza); invertóza, galaktóza (maltóza sa používa zriedka); alkoholy (sorbitol, xylitol) sa pridávajú do tukových emulzií na vytvorenie osmolarity a ako ďalší energetický substrát.

Všeobecne sa verí, že parenterálna výživa by mala pokračovať, kým sa neobnoví normálna gastrointestinálna funkcia. Častejšie je potrebná parenterálna výživa na veľmi krátku dobu (od 2-3 týždňov do 3 mesiacov), ale v prípade chronických črevných ochorení, chronickej hnačky, malabsorpčného syndrómu, syndrómu krátkej slučky a iných ochorení to môže byť dlhšie .

Parenterálna výživa u detí dokáže pokryť základné potreby organizmu (pri stabilnej fáze črevného zápalu, v predoperačnom období, pri dlhodobej parenterálnej výžive, s. v bezvedomí pacienta), stredne zvýšené potreby (pri sepse, kachexii, gastrointestinálnych ochoreniach, pankreatitíde, u onkologických pacientov), ​​ako aj zvýšené potreby (pri ťažkých hnačkách po stabilizácii VEO, popáleniny II-III. stupňa - viac ako 40%, sepsa, ťažká poranenia, najmä lebky a mozgu).

Parenterálna výživa sa zvyčajne uskutočňuje katetrizáciou žíl pacienta. Katetrizácia (venepunkcia) periférnych žíl sa vykonáva len vtedy, ak je predpokladaná dĺžka parenterálnej výživy kratšia ako 2 týždne.

Výpočet parenterálnej výživy

Energetická potreba detí vo veku 6 mesiacov a starších sa vypočíta podľa vzorca: 95 - (3 x vek, roky) a meria sa v kcal/kg*deň).

U detí v prvých 6 mesiacoch života je denná potreba 100 kcal/kg alebo (podľa iných vzorcov): do 6 mesiacov - 100-125 kcal/kg*deň), u detí od 6 mesiacov do 16 rokov rokov, určuje sa kurzom: 1000 + (100 p), kde l je počet rokov.

Pri výpočte energetických potrieb sa môžete zamerať na priemerné ukazovatele pri minimálnom (základnom) a optimálnom metabolizme.

V prípade zvýšenia telesnej teploty na HS by sa mala indikovaná minimálna požiadavka zvýšiť o 10 – 12 %, pri miernom motorická aktivita- o 15-25%, s ťažkou motorickou aktivitou alebo kŕčmi - o 25-75%.

Potreba vody sa určuje na základe množstva potrebnej energie: pre dojčatá - od pomeru 1,5 ml/kcal, pre staršie deti - 1,0-1,25 ml/kcal.

Vo vzťahu k telesnej hmotnosti je denná potreba vody u novorodencov starších ako 7 dní a u dojčiat 100-150 ml/kg, pri telesnej hmotnosti od 10 do 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, nad 20 kg -20 ml/ kg + 1000 ml. U novorodencov v prvých 7 dňoch života možno objem tekutiny vypočítať pomocou vzorca: 10-20 ml/kg x l, kde n je vek, dni.

Pre predčasne narodené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodené s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1 000 g je toto číslo 80 ml/kg alebo viac.

Potrebu vody môžete vypočítať aj pomocou nomogramu Aber Dean pridaním objemu patologických strát. Pri nedostatku MT, ktorý vzniká akútnou stratou tekutín (vracanie, hnačka, potenie), treba tento nedostatok najskôr odstrániť podľa štandardnej schémy a až potom začať s parenterálnou výživou.

Tukové emulzie (intralipid, lipofundín) sa u väčšiny detí, s výnimkou predčasne narodených detí, podávajú intravenózne, začínajúc od 1-2 g/kg-deň a zvyšujúcou sa dávkou v nasledujúcich 2-5 dňoch na 4 g/kg-deň) ( s primeranou toleranciou). U predčasne narodených detí je 1. dávka 0,5 g/kg-deň, u donosených novorodencov a u dojčiat - 1 g/kg-deň). Pri odstraňovaní detí v 1. polroku života s ťažkou podvýživou zo stavu črevnej toxikózy sa počiatočná dávka lipidov stanovuje rýchlosťou 0,5 g/kg/deň a v nasledujúcich 2-3 týždňoch neprekročí 2 g/kg-deň). Rýchlosť podávania lipidov je 0,1 g/kg-h) alebo 0,5 ml/(kg-h).

Pomocou tukov sa do tela dieťaťa dodáva 40-60% energie a pri využití tuku sa uvoľní 9 kcal na 1g lipidov. V emulziách je táto hodnota 10 kcal z dôvodu využitia xylitolu, sorbitolu, pridaného do zmesi ako stabilizátora emulzie a látok, ktoré zabezpečujú osmolaritu zmesi. 1 ml 20% lipofundínu obsahuje 200 mg tuku a 2 kcal (1 liter 20% zmesi obsahuje 2000 kcal).

Pri injekcii do žily by sa lipidové roztoky nemali s ničím miešať; Heparín sa k nim nepridáva, aj keď je žiaduce podávať ho (intravenózne, infúzne súbežne s podávaním tukových emulzií) v obvyklých terapeutických dávkach.

Podľa Rosenfeldovho obrazného vyjadrenia „tuky horia v plameni sacharidov“, preto pri parenterálnej výžive podľa škandinávskej schémy je potrebné kombinovať podávanie tukov s transfúziou sacharidových roztokov. Sacharidy (roztok glukózy, menej často fruktóza) by podľa tohto systému mali poskytnúť rovnaké množstvo energie ako tuky (50:50 %). Využitím 1 g glukózy vznikne 4,1 kcal tepla. Inzulín sa môže pridávať do roztokov glukózy v množstve 1 jednotka na 4-5 g glukózy, ale pri dlhodobej parenterálnej výžive sa to nevyžaduje. Pri rýchlom zvýšení koncentrácie glukózy v intravenózne podávaných roztokoch sa môže vyvinúť hyperglykémia s kómou; aby ste tomu zabránili, musíte ho postupne zvyšovať o 2,5 – 5,0 % každých 6 – 12 hodín infúzie.

Dadrickov režim si vyžaduje kontinuitu v podávaní roztokov glukózy: aj hodinová prestávka môže spôsobiť hypoglykémiu alebo hypoglykemickú kómu. Pomaly sa znižuje aj koncentrácia glukózy – súbežne so znižovaním objemu parenterálnej výživy, t.j. počas 5-7 dní.

Použitie roztokov glukózy s vysokou koncentráciou teda predstavuje určité nebezpečenstvo, a preto je také dôležité dodržiavať bezpečnostné pravidlá a sledovať stav pacienta pomocou klinickej a laboratórnej analýzy.

Roztoky glukózy sa môžu podávať v zmesiach s roztokmi aminokyselín, čím sa zníži konečný obsah glukózy v roztoku a zníži sa pravdepodobnosť vzniku flebitídy. Pri škandinávskej schéme parenterálnej výživy sa tieto roztoky podávajú kontinuálne 16-22 hodín každý deň, pri Dadrickovej schéme - nepretržite bez prestávok, buď kvapkaním alebo pomocou injekčných čerpadiel. Pridajte glukózu do roztokov požadované množstvo elektrolyty (vápnik a horčík sa nemiešajú), vitamínové zmesi (vitafuzín, multivitamín, intravit).

U detí sa intravenózne podávajú roztoky aminokyselín (levamín, moriprom, aminon, atď.) na báze bielkovín: 2-2,5 g/kg-deň nízky vek a 1-1,5 g/kg-deň) u starších detí. Pri čiastočnej parenterálnej výžive môže celkové množstvo bielkovín dosiahnuť 4 g/kg-deň).

Proteín potrebný na zastavenie katabolizmu je lepšie presne vypočítať objemom jeho straty močom, t. j. močovino-aminodusíkom:

Množstvo zvyškového dusíka v dennom moči, g/l x 6,25.

1 ml 7% zmesi aminokyselín (levamín atď.) obsahuje 70 mg bielkovín a 10% zmes (polyamín) obsahuje 100 mg. Rýchlosť podávania sa udržiava na 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimálny pomer bielkovín, tukov a sacharidov pre deti je 1:1:4.

Denný program parenterálnej výživy sa vypočíta podľa vzorca:

Množstvo roztoku aminokyselín, ml = požadované množstvo proteínu (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kde koeficient K je 10 pri 10 % koncentrácii roztoku a 15 pri 7 % koncentrácii.

Potreba tukovej emulzie sa určuje s prihliadnutím na energetickú hodnotu: 1 ml 20% emulzie dáva 2 kcal, 1 ml 10% roztoku - 1 kcal.

Koncentrácia roztoku glukózy sa volí s prihliadnutím na množstvo kilokalórií uvoľnených pri jeho likvidácii: napríklad 1 ml 5 % roztoku glukózy obsahuje 0,2 kcal, 10 % roztok obsahuje 0,4 kcal, 15 % obsahuje 0,6 kcal, 20 % obsahuje 0,8 kcal, 25 % - 1D) kcal, 30 % - 1,2 kcal, 40 % - 1,6 kcal a 50 % - 2,0 kcal.

V tomto prípade bude vzorec na určenie percentuálnej koncentrácie roztoku glukózy mať nasledujúci tvar:

Koncentrácia roztoku glukózy, % = počet kilokalórií / objem vody, ml x 25

Príklad výpočtu pre program celkovej parenterálnej výživy

• Hmotnosť dieťaťa - 10 kg,
• energetický objem (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objem vody (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• objem bielkovín (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objem tuku (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundínu.

Zvyšný objem vody na zriedenie glukózy (900 - 450) je 550 ml. Percento roztoku glukózy (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5 %. Pridá sa tiež sodík (3 mmol/kg) a draslík (2 mmol/kg) alebo rýchlosťou 3 a 2 mmol na každých 115 ml tekutiny. Elektrolyty sa zvyčajne riedia v celom roztoku glukózy (okrem vápnika a horčíka, ktoré sa nemôžu miešať v rovnakom roztoku).

Pri čiastočnej parenterálnej výžive sa objem podávaných roztokov stanoví odpočítaním celkového množstva kalórií a zložiek dodávaných s jedlom.

Príklad výpočtu pre program čiastočnej parenterálnej výživy

Podmienky problému sú rovnaké. BW dieťaťa je 10 kg, no denne prijme 300 g umelého mlieka.

• Objem jedla - 300 ml,
• zostávajúce množstvo energie (1/3 zo 600 kcal) - 400 kcal,
• zvyšný objem vody (2/9 z 900 ml) - 600 ml,
• objem bielkovín (2/3 z 300 ml) - 200 ml 7% levamín,
• objem tuku (1/3 zo 150 ml) - 100 ml 20% lipofundín (200 kcal),
• objem vody na riedenie glukózy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Percento roztoku glukózy (200 kcal: 300 ml x 25) je 15 %, t.j. toto dieťa Treba podať 300 ml 15 % roztoku glukózy, 100 ml 20 % lipofundínu a 200 ml 7 % levamínu.

Pri nedostatku tukových emulzií je možné vykonávať parenterálnu výživu hyperalimentačnou metódou (podľa Dadrika).

Príklad výpočtu programu čiastočnej parenterálnej výživy pomocou Dadrickovej metódy

• Objem jedla - 300 ml, objem vody - 600 ml,
• objem bielkovín (1/3 z 300 ml) - 200 ml 7% roztoku levamínu,
• objem glukózy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, čo zodpovedá 25% roztoku glukózy, ktorý by sa mal použiť v množstve 400 ml.

Zároveň u dieťaťa nesmie vzniknúť syndróm nedostatku esenciálnych mastných kyselín (linolovej a linolénovej), ich potrebné množstvo pri tejto možnosti parenterálnej výživy je možné zabezpečiť transfúziou plazmy v dávke 5-10 ml/kg ( raz za 7-10 dní). Treba však pripomenúť, že podávanie plazmy pacientom neslúži za účelom doplnenia energie a bielkovín.

Parenterálna výživa (PN) je podávanie živín potrebných pre normálne fungovanie organizmu priamo do cievneho riečiska (alebo iného vnútorného média). To znamená, že živiny podávané ako sterilné živné roztoky idú priamo do krvného obehu a obchádzajú gastrointestinálny trakt.

V tomto článku Vám predstavíme indikácie a kontraindikácie, druhy, možnosti a pravidlá podávania, možné komplikácie a lieky na parenterálnu výživu. Tieto informácie vám pomôžu pochopiť tento spôsob dodávania živín, aby ste sa mohli opýtať svojho lekára na akékoľvek otázky, ktoré máte.

Ciele predpisovania PN sú zamerané na obnovenie a udržanie acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy a dodanie telu všetkých potrebných energetických a stavebných zložiek, vitamínov, mikro- a makroprvkov. Existujú 3 hlavné koncepty takejto výživy. Podľa „Európskej koncepcie“, ktorú v roku 1957 vytvoril Dr. A. Wretlind, a „Americkej koncepcie“, ktorú v roku 1966 vypracoval S. Dudrick, rôzne drogy pre PP sa zavádzajú samostatne podľa rôznych zásad. A podľa konceptu „všetko v jednom“ vytvorenom v roku 1974 sa pred injekciou zmiešajú všetky potrebné tukové emulzie, elektrolyty, aminokyseliny, vitamíny a monosacharidy. Teraz vo väčšine krajín sveta odborníci uprednostňujú toto konkrétne podávanie PN činidiel, a ak nie je možné zmiešať akékoľvek ich roztoky intravenózna infúzia vykonávané paralelne pomocou vodiča v tvare V.

Druhy

Existujú 3 typy parenterálnej výživy: celková, zmiešaná a doplnková.

PP môže byť:

• úplné (alebo celkové) - všetky potrebné látky sa dodávajú iba vo forme infúznych roztokov;
• dodatočná - táto metóda dopĺňa sondovú alebo perorálnu výživu;
• zmiešaná - súčasná kombinácia enterálnej a parenterálnej výživy.

Indikácie

PP možno predpísať v týchto prípadoch:

• neschopnosť podávať živiny perorálne alebo enterálne počas týždňa u stabilných pacientov alebo v kratšom časovom období u pacientov s malnutríciou (zvyčajne s poruchou funkcie tráviacich orgánov);
• potreba dočasne zastaviť trávenie potravy v črevách (napríklad vytvorenie „režimu odpočinku“ počas);
• výrazné straty bielkovín a intenzívny hypermetabolizmus, keď enterálna výživa nedokáže kompenzovať nutričné ​​nedostatky.

Kontraindikácie

PN nie je možné vykonať v nasledujúcich klinických prípadoch:

• existuje možnosť zavedenia výživových zložiek inými spôsobmi;
• o liekoch používaných pri PN;
• nemožnosť zlepšenia prognózy ochorenia vykonaním PN;
• obdobie porúch elektrolytov, šokových reakcií alebo hypovolémie;
• kategorické odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníkov.

V niektorých vyššie opísaných prípadoch je použitie PP prvkov prijateľné pre intenzívnu terapiu.

Ako sa lieky podávajú

Pre PN je možné použiť tieto spôsoby podávania (alebo prístupy):

• infúziou do periférnej žily (katétrom alebo kanylou) - zvyčajne sa vykonáva, ak je tento spôsob výživy nevyhnutný 1 deň alebo s dodatočným podávaním lieku na pozadí hlavnej PN;
• cez centrálnu žilu (cez dočasný alebo permanentný centrálny katéter) – vykonáva sa v prípade potreby dlhodobej PN;
• v zriedkavých prípadoch sa využívajú alternatívne cievne alebo extravaskulárne prístupy (peritoneálna dutina).

Pri centrálnom prístupe sa PN zvyčajne vykonáva cez podkľúčová žila. Vo vzácnejších prípadoch sa lieky vstrekujú do femorálnej alebo jugulárnej žily.

Pre PN je možné použiť nasledujúce režimy podávania:

• cyklické podávanie počas 8-12 hodín;
• predĺžené podávanie počas 18-20 hodín;
• 24-hodinová administratíva.

Hlavné typy liekov

Všetky produkty pre PP sú zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín:

• donory plastových materiálov – roztoky aminokyselín;
• donory energie – tukové emulzie a sacharidové roztoky.

Osmolarita liečiv

Osmolarita roztokov podávaných počas PN je hlavným faktorom, ktorý treba pri tomto spôsobe výživy brať do úvahy. Musí sa to vziať do úvahy, aby sa zabránilo rozvoju hyperosmolárnej dehydratácie. Okrem toho pri použití vysokoosmolárnych roztokov treba vždy brať do úvahy riziko flebitídy.

Osmolarita ľudskej plazmy je 285-295 mOsm/l. To znamená, že do periférnej krvi môžu byť injikované iba roztoky, ktorých osmolarita je blízka takýmto fyziologickým parametrom. Preto sa pri vykonávaní PN uprednostňujú centrálne žily, pretože prevažná väčšina používaných liekov má vyššiu osmolaritu a zavedenie látok, ktorých osmolarita presahuje 900 mOsm/l, do periférnej žily je prísne kontraindikované.

Maximálne limity infúzie

Prípustná rýchlosť podávania rôznych roztokov na parenterálnu výživu je rôzna a závisí od ich zloženia.

Počas PN rýchlosť prietoku roztoku závisí od stavu pacienta a je regulovaná jeho telom. Pri predpisovaní takýchto liekov lekár rieši zadanú úlohu a prísne dodržiava maximálne denné dávky a rýchlosť podávania liekov na PN.

Maximálna rýchlosť toku roztokov PN do žily je nasledovná:

• uhľohydráty – do 0,5 g/kg/h;
• aminokyseliny – do 0,1 g/kg/h;
• tukové emulzie – 0,15 g/kg/hod.

Infúziu takýchto liekov je vhodné vykonávať dlhodobo alebo používať automatické prístroje – infúzne pumpy a linkové pumpy.

Zásady parenterálnej výživy

Pre adekvátnu implementáciu PP je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. Roztoky liečiv sa musia do tela dostať vo forme zložiek nevyhnutných pre metabolické potreby buniek (t. j. vo forme živín, ktoré už prešli enterálnou bariérou). Na tento účel sa používajú bielkoviny, sacharidy a tuky vo forme aminokyselín, monosacharidov a tukových emulzií.
2. Infúzie vysokoosmolárnych liekov sa vykonávajú výlučne do centrálnych žíl.
3. Pri vykonávaní infúzie sa prísne dodržiava rýchlosť podávania infúznych roztokov.
4. Energetické a plastové komponenty sa zavádzajú súčasne (využívajú sa všetky základné živiny).
5. Intravenózne infúzne systémy sa musia každých 24 hodín vymeniť za nové.
6. Potreba tekutín sa vypočítava pre stabilného pacienta v dávke 30 ml/kg alebo 1 ml/kcal. V patologických stavoch sa dávka zvyšuje.

Roztoky aminokyselín

Telo nemá prakticky žiadne zásoby bielkovín a v podmienkach intenzívneho metabolického stresu sa u človeka rýchlo rozvinie bielkovinovo-energetický deficit. Predtým sa na doplnenie stratených bielkovín používali hydrolyzáty bielkovín, krv, plazma a albumín, ktoré však mali nízku biologickú hodnotu bielkovín. V dnešnej dobe sa na kompenzáciu nedostatku bielkovín pri PN používajú roztoky L-aminokyselín.

Potreba organizmu takýchto látok je daná závažnosťou metabolického stresu a dávkovanie liekov na PN sa pohybuje od 0,8-1,5 g/kg, v niektorých prípadoch dosahuje až 2 g/kg. Zavedenie vyšších dávok považuje väčšina odborníkov za nevhodné, keďže takéto dávkovanie bude sprevádzané adekvátnym využitím bielkovín. Rýchlosť podávania týchto liekov by mala byť 0,1 g/kg za hodinu.

Objem podávaných roztokov aminokyselín je vždy určený potrebou dosiahnuť pozitívnu dusíkovú bilanciu. Takéto substráty sa používajú výlučne ako plastový materiál, a preto je pri ich podávaní potrebná infúzia roztokov poskytujúcich energiu. Na 1 g dusíka sa pridá 120-150 kcal nosičov energie.

Farmakologické spoločnosti vyrábajú aminokyselinové formulácie liekov na PN, ktoré sa riadia rôznymi princípmi. Množstvo roztokov vzniká na báze „zemiakovo-vaječného“ zloženia aminokyselín, ktoré má najväčšiu biologickú hodnotu a iné prípravky obsahujú všetky esenciálne aminokyseliny.

Okrem toho je možné do roztokov aminokyselín pridať:

• elektrolyty;
• vitamíny;
• kyselina jantárová;
• nosiče energie – xylitol, sorbitol.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre použitie takýchto proteínových prípravkov. Ich použitie je relatívne kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• acidóza vedúca k zhoršenému využitiu aminokyselín;
• potreba obmedzenia tekutín;
• progresívne ťažké pečeňové patológie (ale v takýchto prípadoch možno použiť iba špecializované riešenia).

Štandardné roztoky aminokyselín

Tieto produkty obsahujú esenciálne a niektoré neesenciálne aminokyseliny. Ich pomer je diktovaný normálnymi potrebami tela.

Zvyčajne sa používajú 10% roztoky, z ktorých 500 ml obsahuje 52,5 g bielkovín (alebo 8,4 g dusíka). Takéto štandardné roztoky aminokyselín zahŕňajú nasledujúce prípravky:

• aminoplazmatický E;
• aminosteril KE;
• Vamin.

V niektorých proteínových prípravkoch sa koncentrácia pohybuje od 5,5 do 15 %. Nízkopercentné roztoky (Infezol 40, Aminoplasmal E 5 % a Aminosteril III) sa môžu podávať injekčne do periférnych žíl.

Špecializované roztoky aminokyselín

Takéto prípravky obsahujú modifikované zloženie aminokyselín.

Existujú také špecializované roztoky aminokyselín:

• s vysokým obsahom aminokyselín s rozvetveným reťazcom a zníženým obsahom aromatických aminokyselín - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• vrátane hlavne esenciálnych aminokyselín – Aminosteril KE-Nefro.

Darcovia energie

Do skupiny týchto fondov pre PP patria:

• tukové emulzie;
• sacharidy – alkoholy a monosacharidy.

Tukové emulzie

Tieto zariadenia sú najziskovejšími dodávateľmi energie. Typicky je kalorický obsah 20 % tukových emulzií 2,0 a 10 % je 1,1 kcal/ml.

Na rozdiel od sacharidových roztokov pre PN majú tukové emulzie množstvo výhod:

• menšia pravdepodobnosť vzniku acidózy;
• vysoký obsah kalórií aj pri malých objemoch;
• nedostatok osmolárneho účinku a nízka osmolarita;
• zníženie procesov oxidácie tukov;
• prítomnosť mastných kyselín.

Podávanie tukových emulzií je kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• šokový stav;
• DIC syndróm;
• hypoxémia;
• acidóza;
• poruchy mikrocirkulácie.

Pre PP sa používajú nasledujúce tri generácie tukových emulzií:

• I – emulzie s dlhým reťazcom (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
• II – mastné kyseliny so stredne dlhým reťazcom (alebo triglyceridy);
• III – emulzie s prevahou Omega-3 mastných kyselín (LipoPlus a Omegaven) a štruktúrovaných lipidov (Structolipid).

Rýchlosť podávania 20 % emulzií by nemala prekročiť 50 ml/hod a 10 % by nemala prekročiť 100 ml/hod. Bežný pomer tukov a sacharidov zavádzaných počas PN je 30:70. Tento podiel sa však môže zmeniť a zvýšiť na 2,5 g/kg.

Maximálny infúzny limit pre tukové emulzie sa musí prísne dodržiavať a musí byť 0,1 g/kg/hodinu (alebo 2,0 g/kg/deň).

Sacharidy

Práve sacharidy sa v klinickej praxi PN využívajú najčastejšie. Na tento účel možno predpísať nasledujúce riešenia:

• glukóza – do 6 g/kg/deň pri rýchlosti podávania 0,5 g/kg/h;
• Invertáza, fruktóza, Xylitol, Sorbitol - do 3 g/kg/deň pri rýchlosti podávania 0,25 g/kg/h;
• Etanol – do 1 g/kg/deň pri rýchlosti podávania 0,1 g/kg/hod.

Pri čiastočnej PN sa dávkovanie sacharidov znižuje 2x. Pri maximálnych dávkach je povinné urobiť prestávku v podávaní na 2 hodiny.

Vitamíny a mikroelementy

Korekcia nedostatku takýchto látok sa vykonáva podľa potreby pre rôzne patológie. Nasledujúce lieky môžu byť predpísané ako roztoky vitamínov a mikroelementov pre PN:

• Vitalipid – podáva sa spolu s tukovými emulziami a obsahuje vitamíny rozpustné v tukoch;
• Soluvit N – zmiešaný s roztokom glukózy a obsahuje suspenziu vitamínov rozpustných vo vode;
• Cernevit - podáva sa s roztokom glukózy a pozostáva zo zmesi vitamínov rozpustných vo vode a v tukoch;
• Addamel N – zmiešaný s roztokmi aminokyselín Vamin 14 alebo 18 bez elektrolytov, Vamin s glukózou, Vamin 14 alebo s glukózou s koncentráciou 50/500 mg/ml.

Dvoj- a trojzložkové riešenia

Zloženie takýchto produktov zahŕňa aminokyseliny, lipidy, glukózu a elektrolyty vybrané v požadovaných pomeroch a dávkach. Ich použitie má niekoľko významných výhod:

• jednoduchosť a bezpečnosť používania;
• súčasné podávanie;
• zníženie pravdepodobnosti infekčných komplikácií;
• ekonomický prínos;
• možnosť pridania ďalších vitamínov a mikroelementov.

Takéto riešenia sú umiestnené v plastových systémoch „všetko v jednom“ a sú rozdelené medzi sebou na časti, ktoré sa pri použití lieku ľahko zničia jednoduchým otočením vrecka. V tomto prípade sa všetky zložky lieku ľahko navzájom zmiešajú a tvoria zmes podobnú mlieku. Výsledkom je, že všetky roztoky PN môžu byť podávané súčasne.

Dvoj- a trojzložkové roztoky pre PN zahŕňajú nasledujúce lieky:

• NuTRIflex Special – obsahuje aminokyseliny a roztok glukózy;
• OliClinomel č. 4-550E – určený na podanie do periférnych žíl, obsahuje elektrolyty v roztoku aminokyselín a vápnik v roztoku glukózy;
• OliKlinomel č. 7-1000E – určený na podanie len do centrálnych žíl, obsahuje rovnaké látky ako OliKlinomel č. 4-550E;
• OliClinomel - tri časti vrecka obsahujú roztok aminokyselín, tukovú emulziu a roztok glukózy a môžu sa podávať injekčne do periférnych žíl.

Sledovanie stavu pacienta počas parenterálnej výživy

Osoby, ktoré dostávajú parenterálnu výživu, vyžadujú pravidelné sledovanie množstva parametrov krvných testov.

Pacienti s PN sú pravidelne sledovaní na nasledujúce parametre krvných testov:

• sodík, draslík, chlór;
• koagulogram;
• kreatinínu;
• triglyceridy;
• bielko;
• močovina;
• bilirubín, ALT a AST;
• horčík, vápnik, zinok, fosfor;
• B12 (kyselina listová).

V moči pacienta sa monitorujú tieto ukazovatele:

• osmolarita;
• sodík, draslík, chlór;
• močovina;
• glukózy.

Frekvencia testov je určená dĺžkou PN a stabilitou stavu pacienta.

Okrem toho sa denne monitoruje krvný tlak, pulz a dýchanie.

Možné komplikácie

Pri PP sa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

• technické;
• infekčné (alebo septické);
• metabolické;
• organopatologické.

Toto rozlíšenie je niekedy svojvoľné, pretože príčiny komplikácií sa môžu kombinovať. Prevencia ich výskytu však vždy zahŕňa pravidelné sledovanie ukazovateľov homeostázy a prísne dodržiavanie všetkých pravidiel asepsy, techniky zavádzania katétrov a starostlivosti.

Technické komplikácie

Tieto následky PN sa vyskytujú, keď je nesprávne vytvorený prístup na zavádzanie živných roztokov do nádob. Napríklad:

• a hydrotorax;
• slzy v žile, do ktorej je vložený katéter;
• embólia a iné.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je potrebné prísne dodržiavať techniku ​​inštalácie intravenózneho katétra pre PN.

Infekčné komplikácie

Takéto negatívne dôsledky PN sú v niektorých prípadoch spôsobené nesprávnym používaním katétra alebo nedodržiavaním pravidiel asepsie. Tie obsahujú:

• trombóza katétra;
• katétrové infekcie vedúce k angiogénnej sepse.

Prevencia týchto komplikácií spočíva v dodržiavaní všetkých pravidiel starostlivosti o vnútrožilový katéter, používaní ochranných fólií, silikonizovaných katétrov a neustálom dodržiavaní pravidiel prísnej asepsie.

Metabolické komplikácie

Tieto následky PN sú spôsobené nesprávnym používaním živných roztokov. V dôsledku takýchto chýb sa u pacienta vyvinú poruchy homeostázy.

Ak sa zlúčeniny aminokyselín podávajú nesprávne, môžu sa vyskytnúť nasledujúce patologické stavy:

• poruchy dýchania;
• azotémia;
• mentálne poruchy.

Ak sa roztoky sacharidov podávajú nesprávne, môžu sa vyskytnúť nasledujúce patologické stavy:

• hyper-or;
• hyperosmolárna dehydratácia;
• glukozúria;
• flebitída;
• dysfunkcia pečene;
• respiračná dysfunkcia.

Ak sa tukové emulzie podávajú nesprávne, môžu sa vyskytnúť tieto patologické stavy:

• hypertriglyceridémia;
• neznášanlivosť liekov;
• syndróm preťaženia lipidmi.

Organopatologické komplikácie

Nesprávne podanie PN môže viesť k orgánovej dysfunkcii a býva spojené s metabolickými poruchami.