النزيف أثناء الأطفال. أثناء الولادة الفسيولوجية، كمية الدم المفقودة في فترة ما بعد الولادة والمبكرة فترة ما بعد الولادةلا يتجاوز 0.5٪ من وزن الجسم (فقدان الدم الفسيولوجي). يعتبر فقدان الدم الذي يعادل 0.6٪ من وزن الجسم أو أكثر مرضيًا. يمكن أن يكون سبب النزيف خلال فترة توسع عنق الرحم وفترة طرد الجنين هو انفصال جزئي سابق لأوانه للمشيمة، أو المشيمة المنزاحة، أو تمزق الرحم. في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يرتبط النزيف بحالة ناقصة وتوترية للرحم، أو ارتباط كثيف جزئي أو المشيمة الملتصقة؛ يمكن أن يحدث نتيجة لاضطرابات الإرقاء (الخلقية أو المكتسبة) وتمزقات الجسم وعنق الرحم والمهبل والعجان.

يُطلق على النزيف المرتبط بانخفاض التوتر (نقص التوتر) في عضل الرحم في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة اسم انخفاض التوتر. مع فقدان النغمة (تكني) عضل الرحم - وني. يمكن ملاحظة هذه النزيف من خلال التغيرات التصنعية والندبية والالتهابية في عضل الرحم فيما يتعلق بالولادات السابقة والإجهاض (خاصة تلك المعقدة) وعمليات الرحم والتهاب بطانة الرحم والتهاب المشيماء والسلى. يتم تعزيز النزيف من خلال تخلف الرحم، وقصور المبيضين، وتمدد عضل الرحم مع جنين كبير، وكثرة الماء السلوي، والأجنة المتعددة. يمكن أن يحدث نقص وون عضل الرحم بسبب الإفراط في المخاض، والولادة الطويلة، والإدارة القسرية الخشنة، تحت تأثير عدد من العوامل. الأدوية، يستخدم لتحفيز المخاض والتخدير، وكذلك أثناء عمليات الولادة (تطبيق ملقط الولادة، واستخراج الجنين من نهاية الحوض، وما إلى ذلك). قد تنخفض الوظيفة الانقباضية لعضل الرحم في فترة ما بعد الولادة بسبب انتهاك عملية انفصال المشيمة (إذا كانت متصلة بإحكام أو متراكمة)، واحتباس المشيمة المنفصلة وأجزائها في الرحم.

بواسطة الصورة السريريةهناك نوعان من النزيف منخفض التوتر. يتميز الأول بفقدان كمية ضئيلة من الدم في البداية، ونزيف صغير متكرر، في الفواصل الزمنية التي يتم خلالها استعادة نغمة عضل الرحم مؤقتًا استجابةً للمرض. معاملة متحفظة. يتكيف المريض في البداية مع نقص حجم الدم التدريجي، ويظل ضغط الدم طبيعيًا، معبرًا بشكل معتدل، ويكون الجلد شاحبًا. مع عدم كفاية العلاج، يتطور ضعف وظيفة انقباض عضل الرحم، ويزيد حجم فقدان الدم. إذا كانت كمية فقدان الدم 25 - 30٪ من حجم الدم المنتشر أو أكثر، فإن الحالة تتفاقم بشكل حاد، وتزداد أعراض الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية. في النوع الثاني من النزيف منخفض التوتر، يكون غزيرًا منذ اللحظة التي يبدأ فيها، ويكون الرحم مترهلًا (متوترًا)، ويتفاعل بشكل سيئ مع الأدوية التي تزيد من نشاطه ونشاطه الانقباضي، وكذلك التدليك الخارجيوالتفتيش اليدوي. نقص حجم الدم وأعراض الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية تتطور بسرعة.

في كثير من الأحيان، يرتبط النزيف في فترة ما بعد الولادة بانتهاك فصل المشيمة بسبب ارتباطها الجزئي الضيق أو التراكم الجزئي. يتشكل انغراس المشيمة عندما يرق غشاء الرحم الساقط (الساقط)، مما يتسبب في اختراق الزغابات المشيمية بشكل أعمق من المعتاد (لكنها لا تصل إلى عضل الرحم). ويلاحظ هذا عادة في مناطق معينة من المشيمة (الالتصاق الجزئي الضيق للمشيمة). أسباب التصاق المشيمة بإحكام هي حالات الإجهاض السابقة والمعقدة، الأمراض الالتهابيةالأعضاء التناسلية الأنثوية، وما إلى ذلك. عملية فصل المشيمة في فترة ما بعد الولادة في هذه الحالة منزعجة وتحدث بشكل غير متساو (المناطق الخالية من المشيمة تتناوب مع المناطق التي تكون فيها المشيمة متصلة بإحكام). وهذا يؤدي إلى اضطراب تراجع الرحم والنزيف من الأوعية الفارغة في منطقة المشيمة، خالية من المشيمة.

مشيمة ملتصقة يحدث نتيجة لاختراق الزغب إلى عضل الرحم أو في سمكه. يتم تسهيل المشيمة الملتصقة عن طريق غرس البويضة المخصبة في منطقة البرزخ وعنق الرحم وبطانة الرحم بسبب التدخلات الجراحية(العملية القيصرية، فصل المشيمة يدويًا أثناء الولادات السابقة، كشط الغشاء المخاطي للرحم)، التهاب بطانة الرحم السابق، الغشاء تحت المخاطي، إلخ.

اعتمادًا على عمق تغلغل الزغب المشيمي، هناك ثلاثة خيارات لالتصاق المشيمة. المشيمة الملتصقة (المشيمة الملتصقة): الزغب المشيمي على اتصال مع عضل الرحم دون اختراقه أو إزعاج بنيته. المشيمة الملتصقة (المشيمة الناشبة): الزغابات المشيمية تخترق عضل الرحم وتعطل بنيته. المشيمة الملتصقة (المشيمة المنبثقة): تنمو الزغابات في عضل الرحم إلى العمق بأكمله وصولاً إلى الصفاق الحشوي. مع التراكم الكامل، تندمج المشيمة مع عضل الرحم على طولها بالكامل، مع تراكم جزئي فقط في مناطق معينة، مما يؤدي إلى نزيف الرحم في فترة ما بعد الولادة.

يساهم التراكم الجزئي والالتصاق الجزئي للمشيمة في تطور انخفاض ضغط الدم الرحمي، الأمر الذي يؤدي بدوره إلى زيادة نزيف الرحم. مع المشيمة الملتصقة الجزئية، تتطور بسرعة متلازمة التخثر النزفية والمنتشرة داخل الأوعية. لا توجد علامات على انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة مع المشيمة الملتصقة والالتصاق المحكم.

في حالة النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، لاستبعاد تمزق عنق الرحم والمهبل، من الضروري فحصهما باستخدام منظار مهبلي (يتم خياطة التمزقات بعد إطلاق المشيمة). إذا حدث نزيف بسبب احتباس المشيمة أو أجزائها في الرحم، فيجب الاستعجال تخدير عامإجراء فصل يدوي للمشيمة (إذا كانت متصلة بقوة) يليه إطلاق المشيمة أو الإزالة اليدوية لأجزاء من المشيمة غير المتصلة بجدار الرحم. عند التصاقها بقوة، تنفصل المشيمة جيدًا عن جدار الرحم. تؤدي محاولة فصل المشيمة يدويًا أثناء التصاقها إلى نزيف حاد، حيث تتمزق المشيمة إلى أجزاء، ولا تنفصل تمامًا عن جدار الرحم. في هذه الحالة، من الضروري التوقف فوراً عن المزيد من المحاولات لفصله وإجراء عملية جراحية بشكل عاجل: بتر الرحم فوق المهبل (في حالة عدم وجود متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية) أو استئصال الرحم (إذا تطورت هذه المتلازمة).

بعد الفصل اليدوي للمشيمة وعزلها عن الرحم، والإزالة اليدوية للمشيمة وأجزائها المتبقية في الرحم، يجب إجراء فحص يدوي للرحم - عن طريق إدخال اليد في تجويفه، والتحقق من اكتمال إفراغ الرحم الرحم وحالة جدرانه.

يعد كشط تجويف الرحم عند النساء بعد الولادة مع الاشتباه في احتباس أجزاء من المشيمة أمرًا صادمًا للغاية بالنسبة للرحم بعد الولادة. يمكن أن تؤدي هذه العملية إلى انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم، وانتهاك تكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة، والعدوى. في العيادة الحديثة، بعد إزالة المشيمة أو أجزاء منها، الموجات فوق الصوتيةحيث يتم تحديد مدى اكتمال إفراغ الرحم.

بالنسبة للنزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، غير المرتبط باحتباس المشيمة أو أجزائها في الرحم، يتم استخدام العوامل التي تزيد من قوة ونشاط انقباض عضل الرحم (ميثيلرغومترين، مستحضرات البروستاجلاندين، وما إلى ذلك) والتدليك الخارجي للرحم. مبين. لو رقابة أبويةيعني أن تحفيز عضلات الرحم والتدليك الخارجي للرحم غير فعال، فمن الضروري البدء فورًا بفحص يدوي للرحم وتدليك خارجي داخلي لطيف (يتم تثبيت أصابع اليد التي يتم إدخالها في الرحم في قبضة وباليد الأخرى تدلك الرحم من الخارج).

إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الأدوية التي تحفز عضلات الرحم، والفحص اليدوي للرحم وتدليكه الداخلي والخارجي، أو بتر الرحم فوق المهبل (في حالة عدم وجود متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية) أو استئصال الرحم (إذا كان هذا تتطور المتلازمة).

بالتزامن مع التدابير الرامية إلى وقف النزيف، من الضروري تجديد فقدان الدم وغيرها من التدابير لاستعادة ضعف الوظائف الحيوية. وظائف مهمة.

إذا كان هناك نزيف أثناء الولادة بالخارج مستشفى الولادةمن الضروري تسليم المريض على وجه السرعة إلى مستشفى الولادة. يتم النقل على نقالة. في حالة حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، لإيقافه مؤقتًا أثناء النقل، يجب عليك الضغط على الشريان الأورطي البطني بقبضة يدك. قبل بدء النقل، من الضروري ضمان الوصول المستمر إلى النظام الوريديويحقن عن طريق الوريد 1 مل (5 وحدات) من الأوكسيتوسين أو 1 مل (5 وحدات) من الهيفوسين (لانخفاض ضغط الدم الرحمي)، حمض الاسكوربيك(2 - 3 مل من محلول 5٪)، أدوية مسكنة (1 مل من كورديامين أو 3 مل من محلول 1.5٪ من إيتيميزول). في الوقت نفسه، في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، فمن المستحسن إعطاء 1 مل من محلول 0.02٪ من ماليات الإرغوميترين في العضل. ويلزم ضخ محاليل استبدال الدم، والتي تستمر أثناء النقل.

تكمن الوقاية من النزيف منخفض التوتر (التوتري) أثناء الولادة في إدارتها العقلانية والدقيقة (تنظيم المخاض، واستبعاد طرق الولادة القسرية الخشنة، والإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة). يجب ألا تزيد مدة فترة ما بعد الولادة عن 20 - 30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض ​​\u200b\u200bاحتمال الانفصال التلقائي للمشيمة بشكل حاد، ويزيد من احتمال حدوث نزيف منخفض التوتر. من أجل منع النزيف أثناء الولادة، تم اقتراح التدابير التالية: في لحظة ثوران رأس الجنين، يتم حقن المرأة في العضل بـ 1 مل من ميثيلرغومترين 0.02٪؛ تكتيكات توقعية نشطة لإدارة فترة المشيمة من المخاض: إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة، يتم حقن 1 مل من الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪ بعد 20-25 دقيقة من ولادة الجنين؛ إذا كان ذلك بعد ولادة الجنين. 10-15 دقيقة أخرى لا تنفصل المشيمة، تابعي إزالتها يدويًا (ظهور النزيف في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة يعد مؤشرًا لهذه العملية، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين) .

نزيف الرحم بعد الولادة - غالبًا ما يستخدم هذا المصطلح بين النساء أثناء المخاض عندما يكون هناك إفرازات دموية في نهاية الولادة. يشعر الكثير من الناس بالذعر لأنهم ليس لديهم أي فكرة عن المدة التي يمكن أن يستمر فيها هذا النزيف، وما هي شدة الإفرازات التي يمكن اعتبارها طبيعية، وكيفية التعرف على مكان ظهور المظاهر بشكل طبيعي ومكان علم الأمراض.

ولاستبعاد مثل هذه الحالات يجب أن يجري الطبيب أو طبيب التوليد معها محادثة عشية خروج المرأة، تشرح فيها مدة وملامح فترة ما بعد الولادة، كما تحدد موعد زيارة مجدولة لطبيب أمراض النساء، عادة بعد ذلك. 10 أيام.

ملامح فترة ما بعد الولادة

مدة نزيف ما بعد الولادة

خلال المسار الطبيعي لهذه الفترة، يمكن عادة ملاحظة الإفرازات بالدم لمدة لا تزيد عن 2-3 أيام. هذا عملية طبيعيةوالتي تسمى عادة في أمراض النساء الهلابة.

كما يعلم الكثير من الناس، ينتهي المخاض بولادة المشيمة، أي أن مكان الطفل ينتزع من البطانة الداخلية للرحم ويخرج عبر قناة الولادة. وفقا لذلك، في عملية الانفصال، يتم تشكيل حجم كبير. سطح الجرح، والتي تحتاج إلى وقت للشفاء. الهلابة هي إفرازات من الجرح يمكن إطلاقها من الجرح إلى داخله القشرة الداخليةالرحم حتى يشفى.

في الأيام الأولى بعد ولادة الطفل، تظهر الهلابة على شكل دم مع قطع من الساقط. علاوة على ذلك، عندما ينقبض الرحم ويعود إلى حجمه السابق، تتم إضافة سائل الأنسجة وبلازما الدم إلى الإفرازات، ويستمر أيضًا انفصال المخاط مع الكريات البيض وجزيئات الساقط. لذلك، بعد يومين من الولادة، يتحول الإفراز إلى مصل دموي، ثم مصلي تماما. يتغير اللون أيضًا: من البني إلى الأحمر الفاتح يصبح مصفرًا في البداية.

جنبا إلى جنب مع لون التفريغ، تتغير شدته أيضا نحو الانخفاض. يتم ملاحظة توقف التفريغ لمدة 5-6 أسابيع. إذا استمرت الإفرازات أو زادت حدتها أو أصبحت أكثر دموية، فيجب عليك استشارة الطبيب على الفور.

تغيرات في الرحم وعنق الرحم

يخضع الرحم نفسه وعنق الرحم أيضًا لمرحلة من التغيير. تستمر فترة ما بعد الولادة في المتوسط ​​حوالي 6-8 أسابيع. خلال هذا الوقت، يشفى سطح الجرح الداخلي في الرحم، ويتقلص الرحم نفسه إلى الأحجام القياسية (قبل الولادة)، بالإضافة إلى ذلك، يتم تكوين عنق الرحم.

تحدث المرحلة الأكثر وضوحًا من انقلاب الرحم (التطور العكسي) في أول أسبوعين بعد الولادة. في نهاية اليوم الأول بعد الولادة، يمكن الشعور بقاع الرحم في منطقة السرة، وبعد ذلك، بفضل التمعج الطبيعي، ينخفض ​​الرحم يوميًا بمقدار 2 سم (عرض إصبع واحد).

مع انخفاض ارتفاع قاع العضو، تنخفض أيضًا معالم الرحم الأخرى. يصبح أضيق في القطر ويتسطح. بعد حوالي 10 أيام من المخاض، ينخفض ​​قاع الرحم إلى ما دون حدود عظام العانة ويتوقف عن التحسس من خلال الجزء الأمامي من الرحم. جدار البطن. أثناء الفحص النسائي يمكن التأكد من أن الرحم يصل إلى حجم 9-10 أسابيع من الحمل.

بالتوازي مع هذه العملية، يحدث تشكيل عنق الرحم. تضيق قناة عنق الرحم تدريجياً، وبعد 72 ساعة تصبح قابلة للمرور بإصبع واحد فقط. أولا، يتم إغلاق البلعوم الداخلي، ومن ثم البلعوم الخارجي. ويحدث الإغلاق الكامل للبلعوم الداخلي خلال 10 أيام، بينما يحتاج البلعوم الخارجي إلى 16-20 يومًا.

ماذا يسمى نزيف ما بعد الولادة؟

إذا حدث النزيف بعد ساعتين أو خلال الـ 42 يومًا التالية بعد الولادة، فإنه يسمى متأخرًا.

إذا تم تسجيل فقدان الدم الشديد خلال ساعتين أو بعد الولادة مباشرة، فإنه يسمى مبكرًا.

يعد نزيف ما بعد الولادة من مضاعفات الولادة الخطيرة التي يمكن أن تسبب وفاة المرأة أثناء المخاض.

تعتمد شدة النزيف على كمية الدم المفقودة. تفقد المرأة السليمة أثناء المخاض حوالي 0.5٪ من وزن جسمها أثناء الولادة، بينما في حالة تسمم الحمل واعتلال التخثر وفقر الدم، ينخفض ​​هذا الرقم إلى 0.3٪ من وزن جسمها. إذا تم فقدان المزيد من الدم (من الكمية المحسوبة) في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فإنهم يتحدثون عن نزيف ما بعد الولادة المبكر. ويتطلب الأمر إجراءات إنعاش فورية، وفي بعض الحالات يتطلب الأمر إجراء عملية جراحية.

أسباب نزيف ما بعد الولادة

هناك أسباب عديدة للنزيف في فترات ما بعد الولادة المبكرة والمتأخرة.

نقص التوتر أو وني الرحم

وهو أحد العوامل الرئيسية التي تسبب النزيف. انخفاض ضغط الدم الرحمي هو حالة يكون فيها انخفاض في لهجة وانقباض العضو. مع التكفير، ينخفض ​​\u200b\u200bالنشاط الانقباضي ونبرة الرحم بشكل حاد أو غائبان تمامًا، بينما يكون الرحم في حالة شلل. ولحسن الحظ، فإن الوهن ظاهرة نادرة جدًا، ولكنها خطيرة جدًا بسبب تطور نزيف حاد لا يمكن علاجه بالعلاج المحافظ. يتطور النزيف المرتبط بضعف نبرة الرحم الفترة المبكرةبعد الولادة. يمكن أن يحدث انخفاض في قوة الرحم بسبب أحد العوامل التالية:

فقدان عضل الرحم في وجود تغيرات تنكسية أو التهابية أو ندبية، والقدرة على الانقباض بشكل طبيعي.

التعب الشديد ألياف عضلية، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن الولادة السريعة أو السريعة أو الطويلة ، الاستخدام غير العقلانيتقليل الوكلاء؛

فرط تمدد الرحم المفرط، والذي لوحظ في وجود جنين كبير، أو الحمل المتعدد أو استسقاء السلى.

العوامل التالية تؤدي إلى تطور الونى أو انخفاض ضغط الدم:

متلازمة مدينة دبي للإنترنت لأي مسببات (انسداد السائل الأمنيوسي، صدمة الحساسية، النزفية)؛

الأمراض خارج التناسلية المزمنة، تسمم الحمل.

تشوهات المشيمة (انفصال أو عرض) ؛

شذوذ القوى العامة.

مضاعفات الحمل

الحالات المرضية للرحم:

• فرط تمدد الرحم أثناء الحمل (استسقاء السلى، جنين كبير)؛

  التغيرات الهيكلية التصنعية ( عدد كبير منتاريخ الولادة والالتهاب)؛

  العقد بعد العملية الجراحية على الرحم.

  عيوب النمو.

  العقد العضلية.

سن مبكرة.

اضطرابات انفصال المشيمة

بعد فترة طرد الجنين، تبدأ الفترة الثالثة (المتعاقبة)، والتي تنفصل خلالها المشيمة عن جدار الرحم وتخرج عبر قناة الولادة. مباشرة بعد ولادة المشيمة تبدأ فترة النفاس المبكرة والتي تستمر كما ذكرنا أعلاه ساعتين. هذه الفترة هي الأخطر لذا فهي مطلوبة انتباه خاصليس فقط النساء في المخاض، ولكن أيضًا الطاقم الطبي في جناح الولادة. بعد الولادة يتم فحص مكان الجنين للتأكد من سلامته وذلك لاستبعاد وجود بقايا له في الرحم. هذه الآثار المتبقية يمكن أن تسبب لاحقًا نزيفًا حادًا، بعد شهر من الولادة، على خلفية الحالة الصحية المطلقة للمرأة.

دراسة الحالة: في الليل في قسم الجراحةدخلت امرأة شابة مع طفل عمره شهر واحد أصيب بالمرض. أثناء خضوع الطفل لعملية جراحية للأم نزيف غزيرولهذا السبب اتصلت الممرضات على الفور بالطبيب النسائي دون استشارة الجراح. وتبين من محادثة مع المريضة أن الولادة حدثت قبل شهر، وكانت تشعر بتحسن قبل ذلك، والإفرازات تتوافق مع القاعدة في المدة والشدة. في حفل الاستقبال عيادة ما قبل الولادةوكان قد مضى على ولادتها 10 أيام، وكل شيء سار على ما يرام، والنزيف برأيها هو سبب التوتر بسبب مرض الطفلة. خلال الفحص النسائي تبين أن الرحم متضخم حتى 9-10 أسابيع، وهو ناعم وحساس للجس. الزوائد دون الأمراض. تسمح قناة عنق الرحم بمرور إصبع واحد بحرية وتصريف الدم وقطع من أنسجة المشيمة. كان من الضروري إجراء عملية كشط عاجلة، حيث تمت إزالة فصيصات المشيمة. بعد الإجراء، تم وصف المرأة العلاج بالتسريب، مكملات الحديد (تم تخفيض الهيموجلوبين بشكل طبيعي) والمضادات الحيوية. وقد خرجت من المستشفى بحالة مرضية.

لسوء الحظ، فإن مثل هذا النزيف الذي يحدث بعد شهر من الولادة أمر شائع جدًا. وبالطبع في مثل هذه الحالات يقع اللوم كله على الطبيب الذي قام بتوليد الطفل. لأنه غفل عن أن المشيمة تكون خالية من فص معين، أو أنها عموماً فص إضافي موجود منفصلاً عن مكان الطفل، ولم يتخذ الإجراءات اللازمة في مثل هذه الحالات. ولكن، كما يقول أطباء التوليد: "لا توجد مشيمة لا يمكن طيها". بمعنى آخر، من السهل جدًا تفويت غياب الفصيص، وخاصة الفصيص الإضافي، ولكن يجدر بنا أن نتذكر أن الطبيب مجرد شخص، وليس جهاز أشعة سينية. في حالة جيدة مستشفيات الولادةعندما تخرج المرأة في المخاض من المستشفى، تخضع لفحص بالموجات فوق الصوتية للرحم، ولكن لسوء الحظ، لا تتوفر مثل هذه الأجهزة في كل مكان. أما بالنسبة للمريضة، فستظل تعاني من النزيف، فقط في هذه الحالة بالذات كان سببها الإجهاد الشديد.

إصابات قناة الولادة

تلعب صدمة الولادة دورًا مهمًا في تطور نزيف ما بعد الولادة (عادةً في أول ساعتين). إذا كان هناك إفرازات غزيرة مع الدم قناة الولادةيجب على طبيب التوليد أولاً وقبل كل شيء استبعاد الأضرار التي لحقت بالجهاز التناسلي. قد يتم المساس بالنزاهة في:

• عنق الرحم؛

  المهبل.

في بعض الأحيان يكون تمزق الرحم طويلاً جدًا (الدرجتان 3 و4) بحيث ينتشر إلى الجزء السفلي من الرحم والأقبية المهبلية. يمكن أن تحدث التمزقات تلقائيًا، أثناء عملية طرد الجنين (على سبيل المثال، أثناء المخاض السريع)، أو نتيجة للإجراءات الطبية المستخدمة أثناء استخراج الطفل (استخدام جهاز تفريغ الهواء، ملقط الولادة).

بعد عملية قيصريةيمكن أن يكون سبب حدوث النزيف انتهاكًا للتقنية عند تطبيق الغرز (على سبيل المثال، تباعد الغرز على الرحم، أوعية غير مخيطة ضائعة). بالإضافة إلى هذا، في فترة ما بعد الجراحةقد يحدث نزيف بسبب وصف مضادات التخثر (تقليل تخثر الدم) والعوامل المضادة للصفيحات (تخفيف الدم).

يمكن أن يحدث تمزق الرحم بسبب العوامل التالية:

الحوض الضيق

تحفيز المخاض

التلاعب التوليدي (دوران الجنين داخل الرحم أو الخارج) ؛

استخدام وسائل منع الحمل داخل الرحم.

الإجهاض والكشط؛

ندوب على الرحم نتيجة التدخلات الجراحية السابقة.

أمراض الدم

ينبغي أيضًا اعتبار أمراض الدم المختلفة المرتبطة باضطرابات التخثر أحد العوامل التي تؤدي إلى حدوث النزيف. وتشمل هذه:

نقص فيبرينوجين الدم.

مرض فون ويلبراند.

الهيموفيليا.

ومن المستحيل أيضًا استبعاد النزيف الناجم عن أمراض الكبد (يتم إنتاج العديد من عوامل التخثر عن طريق الكبد).

الصورة السريرية

يرتبط نزيف ما بعد الولادة المبكر بضعف انقباض الرحم ونبرة الرحم، لذلك في أول ساعتين بعد الولادة، يجب أن تظل المرأة تحت إشراف دقيق من قبل الطاقم الطبي في غرفة الولادة. يجب على كل امرأة أن تعلم أنه لا ينبغي لها النوم لمدة ساعتين بعد الولادة. الحقيقة هي أن النزيف القوي يمكن أن يفتح في أي لحظة، وليس حقيقة أن الطبيب أو طبيب التوليد سيكون حاضرا في مكان قريب. أتوني و نزيف انخفاض ضغط الدمالمضي قدما بطريقتين:

النزيف هائل على الفور. في مثل هذه الحالات يكون الرحم مترهلاً ومسترخياً، ولا يتم تحديد حدوده. لا يوجد أي تأثير للتدليك الخارجي أو تعاطي الأدوية أو التحكم اليدوي في الرحم. نظرًا لوجود خطر كبير لحدوث مضاعفات (صدمة نزفية، متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية)، يجب إجراء عملية جراحية للمرأة أثناء المخاض على الفور؛

النزيف له طابع يشبه الموجة. ينقبض الرحم بشكل دوري ثم يسترخي، لذلك يتم إطلاق الدم في أجزاء، 150-300 مل لكل منهما. التدليك الخارجي للرحم والأدوية المقلصة لها تأثير إيجابي. ومع ذلك، عند نقطة معينة، يزداد النزيف، وتتدهور حالة المريض بشكل حاد، وتظهر المضاعفات المذكورة أعلاه.

السؤال الذي يطرح نفسه: كيف يمكن تحديد وجود مثل هذا المرض عندما تكون المرأة في المنزل؟ بادئ ذي بدء، عليك أن تتذكر أن الحجم الإجمالي للإفرازات (lochia) طوال فترة الاسترداد بأكملها (6-8 أسابيع) يجب أن يكون في حدود 0.5-1.5 لتر. إن وجود أي انحراف عن القاعدة هو سبب للاتصال الفوري بطبيب أمراض النساء:

إفرازات ذات رائحة كريهة

تشير رائحة الإفرازات الحادة أو القيحية وحتى مع الدم بعد 4 أيام من الولادة إلى حدوث عملية التهابية في الرحم أو التهاب بطانة الرحم. بالإضافة إلى الإفرازات، قد ينبهك أيضًا وجود ألم في أسفل البطن أو حمى.

نزيف شديد

إن ظهور مثل هذه الإفرازات، خاصة إذا كانت الهلابة قد اكتسبت بالفعل لونًا مصفرًا أو رماديًا، يجب أن ينبه المرأة وينبهها. يمكن أن يكون هذا النزيف فوريًا أو دوريًا، وقد تكون جلطات الدم موجودة في الإفرازات. يمكن للدم الموجود في الإفراز أن يغير لونه من اللون القرمزي الفاتح إلى اللون الداكن. يعاني أيضا الحالة العامةصحة المريض. تظهر الدوخة والضعف وزيادة التنفس ومعدل ضربات القلب، وقد تشعر المرأة بالقشعريرة المستمرة. وجود مثل هذه الأعراض يدل على وجود بقايا مشيمة في الرحم.

نزيف شديد

في حالة حدوث نزيف حاد بما فيه الكفاية، يجب عليك الاتصال على الفور سياره اسعاف. من أجل تحديد درجة شدة النزيف بشكل مستقل، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار عدد الفوط التي تم تغييرها خلال ساعة، إذا كان هناك العديد منها، فأنت بحاجة إلى استشارة الطبيب. في مثل هذه الحالات، يحظر الذهاب إلى طبيب أمراض النساء بشكل مستقل، لأن هناك احتمال كبير لفقدان الوعي في الشارع.

وقف التفريغ

كما أنه لا يمكن استبعاد سيناريو مثل التوقف المفاجئ للتفريغ، ولا يمكن اعتباره هو القاعدة. هذه الحالة تتطلب عناية طبية.

قد يستمر نزيف ما بعد الولادة لمدة لا تزيد عن 7 أيام ويشبه النزيف الحيض الثقيل. إذا كان هناك أي انحراف عن توقيت التوقف عن الإفراز، فيجب على الأم الشابة أن تكون حذرة وتطلب المشورة من الطبيب.

علاج

بعد حدوث ولادة المشيمة، يتم اتخاذ عدد من التدابير لمنع تطور نزيف ما بعد الولادة المبكر.

تُترك المرأة أثناء المخاض في غرفة الولادة

العثور على امرأة في جناح الولادةفي غضون ساعتين بعد انتهاء المخاض، من الضروري اتخاذ تدابير الطوارئ في الوقت المناسب في حالة حدوث نزيف محتمل. خلال هذه الفترة تكون المرأة تحت إشراف الطاقم الطبي الذي يقوم بمراقبة النبض وضغط الدم وكمية النزيف ومراقبة حالة ولون الدم. جلد. وكما ذكر أعلاه، يجب ألا يتجاوز فقدان الدم المسموح به أثناء الولادة 0.5٪ من إجمالي وزن الجسم (حوالي 400 مل). وإذا وجد العكس، فيجب اعتبار هذه الحالة بمثابة نزيف ما بعد الولادة، ويجب اتخاذ الإجراءات اللازمة للقضاء عليها.

تفريغ المثانة

بعد الانتهاء من المخاض، تتم إزالة البول من الجسم من خلال القسطرة. وهذا ضروري للتحرر الكامل مثانةوالتي عند الامتلاء يمكن أن تضغط على الرحم. يمكن أن يتداخل هذا الضغط مع النشاط الانقباضي الطبيعي للعضو، ونتيجة لذلك، يؤدي إلى حدوث نزيف.

فحص المشيمة

بعد ولادة الطفل، يجب على طبيب التوليد إلزاميفحصها لاستبعاد أو تأكيد سلامة المشيمة، وتحديد وجود فصيصاتها الإضافية، فضلا عن احتمال فصلها والاحتفاظ بها في تجويف الرحم. إذا كان هناك شك في النزاهة، قم بإجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير. أثناء الفحص يقوم الطبيب بما يلي:

تدليك الرحم يدويًا بقبضة اليد (بعناية شديدة) ؛

إزالة جلطات الدم والأغشية وبقايا المشيمة.

فحص التمزق وإصابات الرحم الأخرى.

إدارة مقويات الرحم

بعد ولادة الطفل، يتم إعطاء الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم (ميثيلرغومترين، والأوكسيتوسين) عن طريق الوريد وأحيانًا في العضل. أنها تمنع تطور ونى الرحم وتعزز انقباضه.

فحص قناة الولادة

حتى وقت قريب، كان فحص قناة الولادة بعد الولادة يتم فقط إذا أنجبت المرأة لأول مرة. اليوم، هذا التلاعب إلزامي لجميع النساء في المخاض، بغض النظر عن عدد الولادات في التاريخ. أثناء الفحص، يتم التأكد من سلامة المهبل وعنق الرحم والبظر والأنسجة الرخوة للعجان. في حالة وجود تمزقات، يتم خياطتها تحت التخدير الموضعي.

خوارزمية العمل في وجود نزيف ما بعد الولادة المبكر

إذا لوحظ زيادة في النزيف في أول ساعتين بعد انتهاء المخاض (500 مل أو أكثر)، يقوم الأطباء باتخاذ الإجراءات التالية:

التدليك الخارجي لتجويف الرحم.

البرودة في أسفل البطن.

إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد بجرعات متزايدة.

إفراغ المثانة (بشرط ألا يتم ذلك من قبل).

لإجراء التدليك، ضع يدك على قاع الرحم وقم بإجراء حركات الضغط والفك بعناية حتى تنقبض تمامًا. هذا الإجراء ليس لطيفا للغاية بالنسبة للمرأة، لكنه مقبول تماما.

التدليك اليدوي للرحم

أجريت تحت تخدير عام. يتم إدخال اليد في تجويف الرحم وبعد فحص جدران العضو يتم ضغطها بقبضة. وفي نفس الوقت تقوم اليد الأخرى من الخارج بحركات تدليك.

سدادة القبو المهبلي الخلفي

في القوس الخلفييتم إدخال سدادة قطنية مبللة بالأثير في المهبل، مما يؤدي إلى تقلص الرحم.

إذا لم تسفر الإجراءات المذكورة أعلاه عن نتائج، واشتد النزيف ووصل إلى حجم 1 لتر، يتم تحديد مسألة الجراحة الطارئة. أداء في وقت واحد الوريدالبلازما والمحاليل ومنتجات الدم لاستعادة فقدان الدم. التدخلات الجراحية المستخدمة:

ربط الشريان الحرقفي.

ربط شرايين المبيض.

ربط شرايين الرحم.

استئصال الرحم أو بتره (حسب الاقتضاء).

وقف النزيف في أواخر فترة ما بعد الولادة

يحدث نزيف ما بعد الولادة المتأخر بسبب احتباس أجزاء من الأغشية والمشيمة في تجويف الرحم، وفي كثير من الأحيان جلطات الدم. خوارزمية تقديم المساعدة هي كما يلي:

الاستشفاء الفوري للمريض في قسم أمراض النساء.

التحضير لكشط الرحم (إدارة الأدوية المقوية، العلاج بالتسريب)؛

إجراء كشط تجويف الرحم واستئصال المشيمة المتبقية بالجلطات (تحت التخدير)؛

وضع الثلج على أسفل البطن لمدة ساعتين؛

مزيد من العلاج بالتسريب، وإذا لزم الأمر، نقل منتجات الدم؛

وصف المضادات الحيوية؛

وصفة طبية للفيتامينات ومكملات الحديد ومقويات الرحم.

الوقاية من نزيف ما بعد الولادة من المرأة المخاض

ولمنع حدوث النزيف في المراحل اللاحقة بعد الولادة، يمكن للأم الشابة اتباع الإرشادات التالية:

انتبه لمثانتك.

من الضروري تفريغ المثانة بانتظام لتجنب الإفراط في الامتلاء، وهذا ينطبق بشكل خاص في الأيام الأولى بعد الولادة. أثناء إقامتك في مستشفى الولادة، عليك الذهاب إلى المرحاض كل 3 ساعات، حتى لو لم يكن هناك رغبة. في المنزل، تحتاج أيضًا إلى التبول في الوقت المناسب ومنع المثانة من التدفق.

تغذية الطفل عند الطلب.

إن وضع الطفل بشكل متكرر على الثدي لا يسمح فقط بإقامة وتعزيز الاتصال النفسي والجسدي بين الطفل والأم. تهيج الحلمات يثير تخليق الأوكسيتونسين الخارجي، الذي يحفز النشاط الانقباضي للرحم ويزيد من الإفرازات (الإفراغ الطبيعي للرحم).

استلقي على معدتك.

يساهم الوضع الأفقي في تدفق أفضل للإفرازات وزيادة النشاط الانقباضي للرحم.

برودة في أسفل البطن.

إذا كان ذلك ممكنًا، يجب على المرأة أثناء المخاض أن تضع الثلج على أسفل البطن، على الأقل 4 مرات في اليوم. يعزز البرد تقلصات الرحم ويثير نشاطًا مقلصًا الأوعية الدمويةعلى البطانة الداخلية للرحم.

• إفرازات دموية من الجهاز التناسلي يزيد حجمها عن 400 مل. يختلف لون الإفرازات من القرمزي إلى الأحمر الداكن حسب سبب النزيف. قد تكون جلطات الدم موجودة. يتدفق الدم على شكل دفعات، بشكل متقطع. يحدث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل أو بعد بضع دقائق، حسب السبب.
• الدوخة والضعف وشحوب الجلد والأغشية المخاطية وطنين الأذن.
• فقدان الوعي.
• انخفاض ضغط الدم، نبض متكرر، بالكاد محسوس.
• غياب طويل الأمد للمشيمة (مكان الطفل) - بعد أكثر من 30 دقيقة من ولادة الطفل.
• "نقص" أجزاء من المشيمة عند فحصها بعد الولادة.
• يكون الرحم مترهلاً على الجس (الجس)، محدداً على مستوى السرة، أي أنه لا ينقبض ولا ينقص حجمه.

نماذج

هناك 3 درجات لخطورة حالة الأم حسب حجم الدم المفقود:

• درجة خفيفة (حجم فقدان الدم يصل إلى 15٪ من إجمالي حجم الدم المنتشر) - هناك زيادة في نبض الأم، وانخفاض طفيف في ضغط الدم؛
• درجة متوسطة (حجم فقدان الدم 20-25%) – ينخفض ​​ضغط الدم ويتكرر النبض. حدوث الدوخة والعرق البارد.
• شديد (حجم فقدان الدم 30-35٪) - ينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم بشكل حاد، والنبض متكرر، بالكاد ملحوظ. يصبح الوعي غائما، وتقل كمية البول التي تنتجها الكلى.
• شديدة للغاية (حجم فقدان الدم أكثر من 40٪) - ينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم بشكل حاد، ويكون النبض متكررا، بالكاد محسوسا. فقدان الوعي، لا يوجد التبول.

الأسباب

أسباب النزيف من الجهاز التناسلي في فترة ما بعد الولادةنكون:

• (انتهاك سلامة أنسجة المهبل، (الأنسجة الموجودة بين مدخل المهبل و فتحة الشرج);
• (الارتباط المرضي للمشيمة):
  • التصاق المشيمة بإحكام (التصاق المشيمة بالداخل). الطبقة القاعديةجدار الرحم (أعمق من الطبقة الساقطة (حيث يجب أن يحدث الارتباط عادة) من الغشاء المخاطي للرحم.
  • المشيمة الملتصقة (التصاق المشيمة بالطبقة العضلية لجدار الرحم) ؛
  • المشيمة الملتصقة (تنمو المشيمة إلى طبقة العضلاتأكثر من نصف سمكها)؛
  • إنبات المشيمة (تنمو المشيمة من خلال الطبقة العضلية وتخترق الطبقة الخارجية من الرحم - المصلية) ؛

• انخفاض ضغط الدم في الرحم (الطبقة العضلية من الرحم تنقبض بشكل ضعيف، مما يمنع النزيف من التوقف وانفصال المشيمة وإطلاقها)؛
• العيوب الوراثية والمكتسبة في نظام تخثر الدم.

أسباب النزيف من الجهاز التناسلي في فترة ما بعد الولادة المبكرةنكون:

• انخفاض ضغط الدم أو وني الرحم (الطبقة العضلية من الرحم تنقبض بشكل ضعيف أو لا تنقبض على الإطلاق) ؛
• الاحتفاظ بأجزاء من المشيمة (أجزاء من المشيمة لم تنفصل عن الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض)؛
• (اضطراب في نظام تخثر الدم مع تكوين الخثرات داخل الأوعية الدموية (جلطات الدم) والنزيف).

العوامل التي تؤدي إلى حدوث مضاعفات الحمل الموصوفة أعلاه قد تكون:

• شديد (مضاعفات الحمل المصحوبة بالوذمة وارتفاع ضغط الدم وضعف وظائف الكلى) ؛
• (انتهاك تدفق الدم الرحمي المشيمي على مستوى أصغر الأوعية الدموية)؛
• (وزن الجنين أكثر من 4000 جرام).

أثناء الولادة:

• الاستخدام غير العقلاني لمقويات الرحم (الأدوية التي تحفز تقلصات الرحم)؛
• :
  • ضعف المخاض (تقلصات الرحم لا تؤدي إلى تمدد عنق الرحم وحركة الجنين على طول قناة الولادة)؛
  • نشاط عمالي قوي.

التشخيص

• تحليل التاريخ الطبي والشكاوى - متى (منذ متى) ظهرت إفرازات دموية من الجهاز التناسلي ولونها وكميتها وما سبق حدوثها.
• تحليل تاريخ التوليد وأمراض النساء (منقول الأمراض النسائية، التدخلات الجراحية، الحمل، الولادة، سماتها، نتائجها، سمات مسار هذا الحمل).
• الفحص العام للحامل وتحديد ضغط الدم والنبض وجس (إحساس) الرحم.
• الخارجي فحص أمراض النساء– باستخدام اليدين والجس، يحدد الطبيب شكل الرحم وشد طبقة عضلاته.
• فحص عنق الرحم بالمنظار - يستخدم الطبيب منظارًا مهبليًا لفحص عنق الرحم بحثًا عن الإصابات والتمزقات.
• الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) للرحم - تتيح لك هذه الطريقة تحديد وجود أجزاء من المشيمة (مكان الطفل) وموقع الحبل السري وسلامة جدران الرحم.
• يتيح لك الفحص اليدوي لتجويف الرحم توضيح وجود أجزاء غير منزوعة من المشيمة. يقوم الطبيب بإدخال يده في تجويف الرحم ويتحسس جدرانه. إذا تم العثور على أجزاء متبقية من المشيمة، تتم إزالتها يدويًا.
• فحص المشيمة المحررة للتأكد من سلامتها ووجود عيوب في الأنسجة.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة

الهدف الرئيسي من العلاج هو وقف النزيف الذي يهدد حياة الأم.

يجب أن يهدف العلاج المحافظ، بغض النظر عن فترة النزيف، إلى:

• علاج المرض الأساسي الذي تسبب في النزيف.
• وقف النزيف باستخدام مثبطات انحلال الفيبرين (الأدوية التي توقف التحلل الطبيعي لجلطات الدم).
• مكافحة عواقب فقدان الدم (إعطاء المحاليل المائية والغروانية عن طريق الوريد لزيادة ضغط الدم).

تعتبر العناية المركزة في وحدة العناية المركزة ضرورية في حالة وجود حالة خطيرة للمرأة الحامل والجنين. إذا لزم الأمر، قم بما يلي:

• نقل مكونات الدم (مع فقدان كمية كبيرة من الدم بسبب الانفصال) ؛
• التهوية الميكانيكية لرئتي الأم (إذا كانت غير قادرة على الحفاظ على وظيفة الجهاز التنفسي الكافية بنفسها).

إذا كان سبب النزيف مطولاً أو احتباس أجزاء من المشيمة أو انخفاض ضغط الدم أو ونى الرحم (ضعف أو غياب تقلص العضلات)، يتم إجراء ما يلي:

• الفحص اليدوي لتجويف الرحم (يقوم الطبيب بفحص تجويف الرحم بيده لتحديد وجود أجزاء غير منزوعة من المشيمة)؛
• الفصل اليدوي للمشيمة (يستخدم الطبيب يده لفصل المشيمة عن الرحم)؛
• تدليك الرحم (يقوم الطبيب بإدخال يده في تجويف الرحم بتدليك جدرانه وبالتالي تحفيز انقباضه ووقف النزيف) ؛
• إدارة مقويات الرحم (الأدوية التي تعزز تقلصات الرحم).

إذا تجاوز فقدان الدم 1000 مل، فيجب إيقاف العلاج المحافظ واتخاذ الإجراءات التالية:

• نقص تروية الرحم (تحامل الأوعية التي تغذي الرحم) ؛
• الغرز المرقئية (المرقئية) على الرحم.
• الانصمام (إدخال الجزيئات في الوعاء الذي يعيق تدفق الدم) لشرايين الرحم.

يتم إجراء عملية استئصال الرحم لمصلحة إنقاذ حياة المرأة إذا كان من المستحيل وقف نزيف الرحم.

إذا كان سبب النزيف، ثم إجراء عمليات الاسترداد(خياطة،).

المضاعفات والعواقب

• رحم كوفلر - نزيف متعدد في سمك جدار الرحم، مشبعًا بالدم.
• – اضطراب شديد في نظام تخثر الدم مع حدوث جلطات دموية متعددة (جلطات دموية) ونزيف.
• الصدمة النزفية (ضعف تدريجي في الوظائف الحيوية الجهاز العصبيوالدورة الدموية والجهاز التنفسي على خلفية فقدان كمية كبيرة من الدم).
• متلازمة شيهان () – نقص تروية (نقص إمدادات الدم) في الغدة النخامية ( الغدد الصماءتنظيم عمل الأغلبية الغدد الصماءالجسم) مع تطور قصور وظيفته (نقص إنتاج الهرمونات).
• وفاة الأم.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة

تتضمن الوقاية من نزيف الولادة عدة طرق:

• التخطيط للحمل والتحضير له في الوقت المناسب (الكشف والعلاج الأمراض المزمنةقبل الحمل، الوقاية من الحمل غير المرغوب فيه)؛
• تسجيل المرأة الحامل في الوقت المناسب في عيادة ما قبل الولادة (حتى 12 أسبوعًا من الحمل)؛
• زيارات منتظمة (مرة واحدة في الشهر في الأشهر الثلاثة الأولى، مرة كل 2-3 أسابيع في الأشهر الثلاثة الثانية، مرة واحدة كل 7-10 أيام في الأشهر الثلاثة الثالثة)؛
• تخفيف التوتر العضلي المتزايد في الرحم أثناء الحمل بمساعدة أدوية المخاض (الأدوية التي تقلل شد عضليرَحِم)؛
• الكشف والعلاج في الوقت المناسب (مضاعفات الحمل المصحوبة بالوذمة وارتفاع ضغط الدم واختلال وظائف الكلى) ؛
• الالتزام بنظام غذائي للحامل (مع محتوى معتدل من الكربوهيدرات والدهون (باستثناء الأطعمة الدهنية والمقلية والدقيق والحلويات) وكمية كافية من البروتين (اللحوم ومنتجات الألبان والبقوليات)).
• التمارين العلاجية للحامل (الصغرى). تمرين جسدي 30 دقيقة يوميا – تمارين التنفس، المشي، وتمتد).
• الإدارة العقلانية للولادة:
  • تقييم مؤشرات وموانع الولادة المهبلية أو العملية القيصرية.
  • الاستخدام الكافي لمقويات الرحم (الأدوية التي تحفز تقلصات الرحم) ؛
  • استبعاد ملامسة الرحم غير المعقولة وسحب الحبل السري في فترة ما بعد الولادة؛
  • إجراء بضع الفرج أو العجان (تشريح العجان عند المرأة (النسيج بين مدخل المهبل والشرج) كإجراء وقائي لتمزق العجان)؛
  • فحص المشيمة المحررة للتأكد من سلامتها ووجود عيوب في الأنسجة.
  • إدارة مقويات الرحم (الأدوية التي تحفز تقلصات عضلات الرحم) في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

المرحلة الثالثة من المخاض - مرحلة ما بعد الولادة - تبدأ مباشرة بعد ولادة الطفل. خلال هذه الفترة، يجب إطلاق (ولادة) ما بعد الولادة، المكونة من أغشية الجنين، من جسم المرأة. في هذا الوقت، من الممكن حدوث نزيف مختلف.

أسباب النزيف

يمكن أن يكون النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض لأسباب مختلفة. غالبًا ما يرتبط بصدمة في قناة الولادة الناعمة ولا يشكل خطراً على المرأة أثناء المخاض.

نادراً ما يكون هذا النزيف غزيراً، ولا يتجاوز 0.5% من وزن جسم المرأة. عادة ما يتوقف هذا النزيف تلقائيًا. ويتم خياطة تمزقات عنق الرحم والعجان بعد ولادة المشيمة.

ولكن في المرحلة الثالثة من المخاض، يمكن أن يحدث أيضًا نزيف حاد يهدد حياة المرأة. وترتبط بوجود تشوهات في انفصال المشيمة وإطلاقها.

والأكثر شيوعًا هو احتباس المشيمة في تجويف الرحم وخنق المشيمة في زاوية البوق أو في منطقة فتحة الرحم. ترتبط هذه الحالات بضعف تقلصات جدار الرحم وعضلات البطن.

يرتبط النزيف الأكثر خطورة بضعف ارتباط المشيمة. هناك نوعان رئيسيان من الارتباط المشيمي غير الطبيعي:

• مرفق ضيق (كامل أو جزئي) ؛
• الزيادة (الكاملة والجزئية).

هذه الحالات نادرة للغاية: في حالة واحدة من بين 25000 ولادة. عوامل الخطر لتعلق المشيمة غير الطبيعي هي:

• حالات الإجهاض السابقة؛
• العمليات القيصرية؛
• التهاب بطانة الرحم.
• كشط تشخيصي.

أي كل ما يؤدي إلى إصابة جدار الرحم.

من المستحيل التنبؤ بتطور ارتباط المشيمة غير الطبيعي. لا توجد طرق لتشخيص هذه الحالة أثناء الحمل - لا الموجات فوق الصوتية ولا أي طرق أخرى يمكنها اكتشاف هذه الحالات الشاذة.

أعراض النزيف

وفي حالة تأخر واختناق المشيمة يتم ملاحظة كافة علامات الانفصال ولكن لا تحدث ولادتها. كما يتغير شكل الرحم.

في أغلب الأحيان، تحدث حالات شاذة في التصاق المشيمة عندما تكون موجودة في الجزء السفلي من الرحم. يتجلى الارتباط الكثيف الجزئي للمشيمة أو التراكم الحقيقي الجزئي فقط من خلال نزيف حاد في المرحلة الثالثة من المخاض. في أشكال كاملةلا يوجد نزيف - ببساطة لا توجد علامات على انفصال المشيمة.

إذا حدثت الولادة في مؤسسة طبية، تحت إشراف متخصصين، فهي كقاعدة عامة لا تسبب مضاعفات خطيرة. يتم التعرف على هذه الشروط على الفور من قبل المتخصصين.

إذا ولدت المرأة في المنزل، عليها أن تعلم: أن النزيف الشديد في المرحلة الثالثة من المخاض وعدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 30 دقيقة بعد ولادة الطفل يتطلبان عناية طبية طارئة.

الرعاية الطبية للنزيف

إذا كان النزيف أكثر من 250 مل أو في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة، يتم إجراء فحص يدوي لتجويف الرحم خلال 30 دقيقة تحت التخدير الوريدي. وفي الوقت نفسه، يتم حقن محاليل الجلوكوز المالحة عن طريق الوريد ويتم إعطاء مستحضرات الشقران لتقلص الرحم.

في حالة اختناق المشيمةتدار مضادات التشنج، و عندما يتأخريتم عزل المشيمة باستخدام طريقة Crede-Lazorevich. وفي هذه الحالة تقوم طبيبة التوليد بالضغط على الرحم بيد واحدة، مما يؤدي إلى ولادة المشيمة.

عندما تعلق بإحكاميتم فصل المشيمة بسهولة عن جدار الرحم. في فترة ما بعد الولادة، توصف المضادات الحيوية والمراقبة الإلزامية بالموجات فوق الصوتية لحالة جدار الرحم.

عند الزيادةأثناء الانفصال اليدوي، تتمزق المشيمة بقوة، ويزداد حجم ومعدل النزيف. هذا هو الخيار الأكثر سلبية. يتطلب بتر الرحم فوق المهبل في حالات الطوارئ أو استئصاله - إزالة الرحم مع عنق الرحم. من المستحيل ببساطة القضاء على مصدر النزيف بأي طريقة أخرى.

– نزيف من قناة الولادة يحدث في فترة ما بعد الولادة المبكرة أو المتأخرة. غالبًا ما يكون نزيف ما بعد الولادة نتيجة للسبب الأساسي مضاعفات الولادة. يتم تحديد شدة نزيف ما بعد الولادة من خلال كمية فقدان الدم. يتم تشخيص النزيف أثناء فحص قناة الولادة وفحص تجويف الرحم والموجات فوق الصوتية. يتطلب علاج النزف التالي للولادة العلاج بالتسريب ونقل الدم، واستخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم، وخياطة التمزقات، وفي بعض الأحيان استئصال الرحم.

التصنيف الدولي للأمراض-10

O72

معلومات عامة

يكمن خطر نزيف ما بعد الولادة في أنه يمكن أن يؤدي إلى فقدان سريع لكمية كبيرة من الدم ووفاة الأم. يتم تسهيل فقدان الدم بشكل كبير من خلال وجود تدفق مكثف لدم الرحم وسطح جرح كبير بعد الولادة. عادة، يكون جسم المرأة الحامل جاهزًا لفقد الدم بشكل مقبول من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة (ما يصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم) بسبب زيادة حجم الدم داخل الأوعية. بالإضافة إلى ذلك، يتم منع نزيف ما بعد الولادة من جرح الرحم زيادة الانكماشعضلات الرحم والضغط والنزوح إلى الطبقات العضلية العميقة لشرايين الرحم مع التنشيط المتزامن لنظام تخثر الدم وتكوين الخثرة في الأوعية الصغيرة.

يحدث نزيف ما بعد الولادة المبكر في أول ساعتين بعد الولادة، ويمكن أن يتطور النزيف المتأخر من ساعتين إلى 6 أسابيع بعد ولادة الطفل. تعتمد نتيجة نزيف ما بعد الولادة على حجم الدم المفقود، ومعدل النزيف، وفعالية العلاج المحافظ، وتطور متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية. تعتبر الوقاية من نزيف ما بعد الولادة مهمة ملحة في أمراض النساء والتوليد.

أسباب نزيف ما بعد الولادة

غالبًا ما يحدث نزيف ما بعد الولادة بسبب انتهاك الوظيفة الانقباضية لعضل الرحم: انخفاض ضغط الدم (انخفاض النغمة وعدم كفاية نشاط مقلصعضلات الرحم) أو وني ( خسارة كاملةنبرة الرحم، وقدرته على الانقباض، وعدم استجابة عضل الرحم للتحفيز). أسباب هذا النزيف بعد الولادة هي الأورام الليفية والأورام الليفية الرحمية وعمليات الندبة في عضل الرحم. انتفاخ الرحم المفرط أثناء الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الولادة الطويلة مع جنين كبير. استخدام الأدوية التي تقلل من لهجة الرحم.

يمكن أن يحدث نزيف ما بعد الولادة بسبب احتباس بقايا المشيمة في تجويف الرحم: فصيصات المشيمة وأجزاء من الأغشية. وهذا يمنع الانكماش الطبيعي للرحم، ويثير تطور الالتهاب والنزيف المفاجئ بعد الولادة. يؤدي التصاق المشيمة الجزئي، والإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض، والمخاض غير المتناسق، وتشنج عنق الرحم إلى ضعف انفصال المشيمة.

العوامل التي تثير نزيف ما بعد الولادة يمكن أن تكون تضخم أو ضمور بطانة الرحم بسبب التدخلات الجراحية التي تم إجراؤها مسبقًا - العملية القيصرية، الإجهاض، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم. قد يتم تسهيل حدوث نزيف ما بعد الولادة عن طريق ضعف تخثر الدم لدى الأم، الناجم عن التشوهات الخلقية، تناول مضادات التخثر، تطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

في كثير من الأحيان، يتطور نزيف ما بعد الولادة نتيجة لإصابات (تمزق) أو تشريح الجهاز التناسلي أثناء الولادة. هناك خطر كبير لحدوث نزيف ما بعد الولادة مع تسمم الحمل، والمشيمة المنزاحة والانفصال المبكر، والإجهاض المهدد، وقصور المشيمة الجنينية، والمجيء المقعدي للجنين، ووجود التهاب بطانة الرحم أو التهاب عنق الرحم لدى الأم، والأمراض المزمنة في القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي المركزي، والكلى. والكبد.

أعراض نزيف ما بعد الولادة

يتم تحديد المظاهر السريرية لنزيف ما بعد الولادة من خلال كمية وشدة فقدان الدم. مع رحم واري لا يستجيب للخارج التلاعب العلاجيعادة ما يكون نزيف ما بعد الولادة غزيرًا، ولكن يمكن أن يكون أيضًا ذو طبيعة متموجة، وفي بعض الأحيان يهدأ تحت تأثير الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم. يتم تحديد انخفاض ضغط الدم الشرياني وعدم انتظام دقات القلب وشحوب الجلد بشكل موضوعي.

يعتبر حجم فقدان الدم الذي يصل إلى 0.5% من وزن جسم الأم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية؛ مع زيادة حجم الدم المفقود، يتحدثون عن نزيف ما بعد الولادة المرضي. تعتبر كمية فقدان الدم التي تتجاوز 1٪ من وزن الجسم هائلة، وفوق ذلك تعتبر حرجة. مع فقدان الدم الحرج، يمكن أن تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية مع تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية.

في أواخر فترة ما بعد الولادة، يجب تنبيه المرأة إلى الهلابة الشديدة والمطولة، وإفرازات حمراء زاهية مع جلطات دموية كبيرة، رائحة كريهة, ألم مزعجاسفل البطن.

تشخيص نزيف ما بعد الولادة

حديث أمراض النساء السريريةيقوم بإجراء تقييم لخطر نزيف ما بعد الولادة، والذي يتضمن مراقبة مستوى الهيموجلوبين أثناء الحمل، وعدد خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في مصل الدم، ووقت النزيف وتخثر الدم، وحالة نظام تخثر الدم ( مخطط تجلط الدم). يمكن تشخيص انخفاض ضغط الدم وونى الرحم خلال المرحلة الثالثة من المخاض عن طريق الترهل وانقباضات عضل الرحم الضعيفة ومسار أطول لفترة ما بعد الولادة.

يعتمد تشخيص نزيف ما بعد الولادة على فحص شامل لسلامة المشيمة والأغشية المحررة، وكذلك فحص قناة الولادة بحثًا عن الإصابة. تحت التخدير العام، يقوم طبيب أمراض النساء بإجراء فحص يدوي لتجويف الرحم بحثًا عن وجود أو عدم وجود تمزقات أو أجزاء متبقية من المشيمة أو جلطات دموية أو تشوهات أو أورام موجودة تمنع تقلص عضل الرحم.

يتم لعب دور مهم في منع نزيف ما بعد الولادة المتأخر عن طريق إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض في اليوم 2-3 بعد الولادة، مما يجعل من الممكن اكتشاف الأجزاء المتبقية من أنسجة المشيمة وأغشية الجنين في تجويف الرحم.

علاج نزيف ما بعد الولادة

في حالة نزيف ما بعد الولادة تكون الأولوية لمعرفة سببه وإيقافه بأسرع ما يمكن والوقاية منه. فقدان الدم الحادواستعادة حجم الدم المتداول واستقرار مستويات ضغط الدم. مهم في مكافحة نزيف ما بعد الولادة نهج معقدباستخدام كل من المحافظ (الطبية والميكانيكية) و الطرق الجراحيةعلاج.

لتحفيز النشاط الانقباضي لعضلات الرحم ، يتم إجراء قسطرة وإفراغ المثانة ، وانخفاض حرارة الجسم الموضعي (الثلج في أسفل البطن) ، وتدليك خارجي لطيف للرحم ، وإذا لم تكن هناك نتيجة ، يتم حقن عوامل توتر الرحم عن طريق الوريد ( عادة ميثيلرغومترين مع الأوكسيتوسين)، وحقن البروستاجلاندين في عنق الرحم. لاستعادة حجم الدم والقضاء على عواقب فقدان الدم الحاد أثناء نزيف ما بعد الولادة، يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمكونات الدم والأدوية البديلة للبلازما.

إذا تم اكتشاف تمزقات في عنق الرحم وجدران المهبل والعجان أثناء فحص قناة الولادة بالمنظار، يتم خياطةها تحت التخدير الموضعي. في حالة انتهاك سلامة المشيمة (حتى في حالة عدم وجود نزيف)، وكذلك مع نزيف ما بعد الولادة منخفض التوتر، يتم إجراء فحص يدوي عاجل لتجويف الرحم تحت التخدير العام. أثناء فحص جدران الرحم، يتم إجراء فصل يدوي لبقايا المشيمة والأغشية وإزالة جلطات الدم؛ تحديد وجود تمزقات في جسم الرحم.

في حالة تمزق الرحم، يتم إجراء عملية فتح البطن في حالات الطوارئ، أو خياطة الجرح، أو إزالة الرحم. إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، وكذلك نزيف ما بعد الولادة الضخم المستعصي، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل)؛ إذا لزم الأمر، فإنه يكون مصحوبا بربط الداخلية الشرايين الحرقفيةأو انصمام الأوعية الرحمية.

يتم إجراء التدخلات الجراحية لنزيف ما بعد الولادة بالتزامن مع إجراءات الإنعاش: تعويض فقدان الدم، واستقرار ديناميكا الدم وضغط الدم. إن تنفيذها في الوقت المناسب قبل تطور متلازمة النزف الخثاري ينقذ المرأة أثناء المخاض من الموت.

الوقاية من نزيف ما بعد الولادة

النساء ذوات التاريخ التوليدي وأمراض النساء غير المواتية، واضطرابات التخثر، وتناول مضادات التخثر، معرضات بشكل كبير لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، لذلك يخضعن لإشراف طبي خاص أثناء الحمل ويتم إرسالهن إلى مستشفيات الولادة المتخصصة.

للوقاية من النزف التالي للولادة، تُعطى النساء أدوية تُعزِّز الانقباض المناسب للرحم. تقضي جميع النساء في المخاض أول ساعتين بعد الولادة في جناح الولادة تحت إشراف ديناميكي للعاملين الطبيين لتقييم كمية فقدان الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة.