Основни принципи

рационална инфузионна терапия

Н.Г. Козловская, Мрежа ветеринарни клиники„Вашият лекар“ (Москва)

Благодаря за всяка глътка жива вода

Арсений Тарковски

Ключови думи: хиповолемия, инфузионна терапия, котки, критични състояния, кучета Съкращения: HES - хидроксиетил нишесте, Mm - молекулно тегло, BW - телесно тегло, CBV - обем на циркулиращата кръв, CO - сърдечен дебит

Инфузионната терапия е необходим компонент от лечението на пациенти в хирургични и терапевтична практика. В началото на 30-те години на 19 век английският лекар Т. Лата публикува работа за лечението на холера в списание Lancet венозна инфузиясодови разтвори. На 10 юли 1881 г. Ландерер успешно влива на пациент „физиологичен разтвор на готварска сол“, осигурявайки безсмъртието на тази инфузионна среда, с която световната медицинска практика навлиза в 20 век - векът на формирането и развитието на инфузионната терапия.

Цели на инфузионната терапия и показания за нея

Рационалната флуидна терапия е най-важният аспект за поддържане на хемодинамичната функция. Хемодинамиката е движението на кръвта през съдовете в резултат на разликата в хидростатичното налягане различни области съдова система. Нормалният вътресъдов обем е основният параметър за поддържане на живота.

Основната цел на инфузионната терапия е бързо и ефективно възстановяване на централното и периферното кръвообращение. Разбира се, необходимо е да се поддържа киселинно-алкалният и електролитен баланс, транспортът на кислород, нормалното състояние на системата за коагулация на кръвта и отстраняването на компоненти на нарушен метаболизъм.

При предписване на инфузионна терапия се вземат предвид физиологичните нужди на организма от течности, наличието на съпътстващи заболявания и ефекта на лекарствата, използвани за лечение. Ефективността на инфузионната терапия до голяма степен зависи от целевата обосновка на нейния протокол, фармакологичните свойства и фармакокинетиката на инфузионната среда.

Показания за инфузионна терапия са всички състояния, които причиняват хиповолемия.

Хиповолемията е намаляване на обема на кръвта, независимо от етиологията (кръвозагуба, нарушена функция на SV, загуба на течност и др.). Кръвоносната система се разделя на макро- и микроциркулация.

Кръвоносна система

Макроциркулация Микроциркулация

Сърдечна помпа Съпротивителни съдове: артериоли и венули

Буферни съдове: артерии

Капацитет съдове: вени Обменни съдове: капиляри

Съдови шънтове: артериовенозни анастомози

Хиповолемията причинява миграция на извънклетъчна течност в съдовото легло. Физиологичният механизъм на този процес е спазъм на артериолите. Намаляването на CO води до повишаване на съдовото съпротивление в редица органи и тъкани, чиято цел е да насочи основния кръвен поток към миокарда и мозъка. CO се определя от минутния обем на кръвния обем и ако CO продължава да намалява, в резултат на артериолоспазата, скоростта на кръвния поток в капилярите намалява, което допълнително намалява обема на кръвния обем и увеличава хиповолемията. (схема 1) [4].

Намалено венозно връщане

Височина периферно съпротивление

SV, l/min минута bcc

Нарушение сърдечен ритъм- Миокардна недостатъчност

Схема 1. Фактори, влияещи върху разпределението на сърдечния дебит

Задачата на микроциркулацията е разпределението на въглеродния диоксид между органите.

Нарушаването на кръвния поток в капилярите също зависи от реологичните свойства на кръвта. Реологията (от гръцки rheod, „поток, поток“) е дял от физиката, който изучава свойствата на ненютонови течности. Те включват суспензии (например кръв), емулсии (мляко) и пени (съдържанието на респираторен трактс белодробен оток). Основни характеристикина тези течности - промяна на вискозитета в зависимост от скоростта на потока. Вискозитетът на кръвта в различните части на кръвоносната система варира стотици пъти. Кръвните клетки и частици са склонни да се слепват, тоест да се агрегират в комплекси. Високият вискозитет обикновено води до повишена агрегация, а агрегатите увеличават вискозитета. Основният фактор, причиняващ агрегация, е нарушение на хемодинамиката - забавяне на кръвния поток, което се случва при всички критични състояния (чревна непроходимост, панкреатит, перитонит, пиометра и др.). Агрегацията „затваря” капилярите и тъканната област остава исхемична. Поради това хирургическата интервенция причинява изразени нарушения в реологичните свойства на кръвта постоперативен период, дори да протича без хемодинамични нарушения, микроциркулацията в бъбреците става уязвима точка.

Хематокритът (процент на кръвните клетъчни елементи) е важен показател за вискозитета на кръвта. Колкото по-висок е хематокритът, толкова по-голям е вискозитетът на кръвта и толкова по-лоши са нейните реологични свойства. На номера

РВЖ МЖ бр.3/2013г

Новото отчитане на хематокрита се влияе от хипотермия, хиперкапния, pH на кръвта, хиперглобулинемия и хиперлипидемия. Следователно, при всяко заболяване, което води до нарушаване на реологичните свойства на кръвта, нейната секвестрация, намаляване на CO и впоследствие до хиповолемия, се развива хиповолемичен порочен кръг, който може да започне от всяка определена точка (Схема 2).

Нарушаване на реологичните свойства на кръвта

Намаляване на CO

Секвестрация на кръвта

Хиповолемия Схема 2. Хиповолемичен порочен кръг

Причини за хиповолемия: остра кръвозагуба, травма, хирургични интервенции, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдова недостатъчност, критични състояния и др.

Артериоспазмът причинява забавяне на кръвния поток, в резултат на което се нарушават реологичните свойства на кръвта и всичко завършва с хиповолемия, т.е. това е комплекс, неизбежен при критични състояния от всякаква етиология. Следователно елиминирането и предотвратяването на хиповолемия е задължителен компонент на интензивното лечение, което включва инфузионно-трансфузионна терапия.

Целите на инфузионната терапия са възстановяване на волемичните нарушения и микроциркулацията, корекция на водата електролитен баланс.

За да се предпише правилно инфузионна терапия (изберете правилната заместителна течност), е необходимо да се вземе предвид нормалното разпределение и състав на течността в тялото.

Общата телесна течност се разделя на вътреклетъчна (2/3) и извънклетъчна (1/3). Последният се състои от 1/4 чревни и междуклетъчни и 3/4 вътресъдови. При възрастни кучета общата телесна течност достига 60% от телесната маса, при новородените - 84% от телесната маса. Обем на кръвта (по-висок при млади, по-нисък при затлъстели): при кучета 88 ml/kg телесна маса, при котки 55 ml/kg телесна маса

В този случай трябва да се обърне внимание на приема, отделянето и разпределението на течността. Въпреки че е трудно да се оцени количеството течност, постъпваща в тялото на животното при събиране на анамнеза, въпросите относно обема на чашата за пиене и честотата на консумация на вода ще помогнат на лекаря да се ориентира. Лекарят трябва да получи възможно най-точна информация от собствениците за продължителността на заболяването, наличието на уриниране и честотата на повръщане и/или диария. Загубите от изпарение, т.е. чрез дишане, наличието на хипотермия при пациента, отворени прозорци или радиатори в помещението, където се намира пациентът, могат да бъдат важни при определяне на необходимото количество разтвори. Очевидна травма или загуба на кръв е по-точен признак от медицинската история.

ki), фекална материя (20 ml/kg BW/ден), степен на дехидратация (BW x % дехидратация = дефицит на течности). Необходимо е също така да се изчислят дневните загуби на заместен K (2 mEq/kg BW/ден) и Na (1 mEq/kg BW/ден).

Зависимост на клиничните признаци от степента на дехидратация

Процент на дехидратация, степен Клинични признаци

По-малко от 5, лек Не се открива

5 6, средно Леко понижение на тургора на кожата

b...8, средно Кожната гънка бавно се изправя, SNK се увеличава, очите са леко хлътнали

10 12, значително Кожната гънка не се изправя, SNK се увеличава, хлътнали очи, тахикардия, студени крайници, слаб пулс

12 15, сериозен шок или смърт

Клинични изследвания

Клиничните промени отразяват флуидни смущения в сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателни системи. Дори при пълно увреждане на тялото, водата може да представлява приблизително 60% от BW.

SNK обикновено не трябва да надвишава 2 s. Увеличаването на времето предполага намаляване периферно кръвообращение, което се дължи на големи кръвозагуби или неравномерно разпределение.

Цветът на устната лигавица може да варира от розово (нормално) до пергамент, в който случай се подозира вазоспазъм или анемия; или лилаво, което служи като индикатор за токсемия.

Наличието на пулс показва, че артериалното кръвно налягане е достатъчно за адекватно кръвоснабдяване на периферните тъкани и жизнените важни органи. Липсата на пулс показва ниско кръвно налягане.

Важен показател- тургор на кожата. При прищипване кожата образува гънка, която веднага трябва да се изправи. Ако кожата се изправя бавно, това може да означава дехидратация. Трябва да се помни, че затлъстелите, дехидратирани животни показват намаляване на тургора на кожата много по-късно (фиг.).

Отделянето на урина е важно за определяне на степента на дехидратация на тялото. Необходимо е да се вземе предвид количеството на образуването му на ден. Екскреция от поне 1 ml/kg BW/h е показател за адекватна бъбречна перфузия и бъбречна функция. При по-ниски нива е необходимо наблюдение на дехидратацията.

Намален тургор на кожата. Кожната гънка (стрелка) не се изправя при значителна степен на дехидратация

Лабораторните изследвания по време на лечението показват успеха/безполезността на назначената терапия. Например, по време на периода на дехидратация, хематокритът, концентрацията на хемоглобин, натрий, калий, урея и креатинин се увеличават, но е възможно повишаване на стойностите на показателите и в случаи, които не са свързани с водния баланс. Ако животното не е анемично, повишените нива на хематокрит и плазмени протеини могат да се използват за определяне на степента на дефицит на течности. Определянето на състава на кръвните газове е необходимо за избор на инфузионни разтвори и коригиране на киселинно-алкалния баланс.

Методи за приложение на инфузионни разтвори

Течността може да бъде заменена по няколко начина: орално, подкожно, интраперитонеално, интравенозно. Пероралният начин на приложение е приемлив, ако животното е младо, няма съпътстващи заболявания и по някаква причина е възникнал дефицит на течности. ежедневни проблеми(например, купа с вода беше съборена). Подкожното приложение се използва при пациенти на всяка възраст със заболявания, при които показателите на биохимичния кръвен тест са малко над горните граници и няма изразена дехидратация. Интраперитонеалният начин на приложение е показан за котенца и кученца, кога да се прилага интравенозен катетърневъзможен. Предимството на този метод е голямата абсорбционна площ, недостатъкът е лошият контрол върху количеството абсорбирана течност. Интраперитонеалното приложение на течност може също да се използва за диализа при уремични животни. При дехидратирани пациенти всеки метод на приложение на течности, различен от интравенозния, ще бъде неефективен, тъй като тяхната тъканна микроциркулация е нарушена, в т.ч. подкожна тъканследователно абсорбцията на разтвори в съдовото легло и тяхното разпределение в кръвоносната система е неконтролирано. Пластмасов интравенозен катетър се поставя в периферните вени, но при избрани животни (колабирали) може да се постави в югуларната вена. Катетърът трябва да остане в съда не повече от три дни.

Разработени са устройства за инфузионна терапия, които са препоръчителни за използване при пациенти с ниско телесно тегло или съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Принципът на всички устройства (независимо от производителя и характеристики на дизайна) се състои от постепенно и планирано въвеждане на течност, когато е възможно да се изчисли и зададе режимът на приложение (ml/kg BW).

Както хиповолемията, така и хиперволемията представляват големи опасности. Наличието на хиповолемия и намаляването на CO изисква специално внимание по време на инфузионната терапия, задължително наблюдение на хемодинамиката и водния баланс. Важно е да се обмисли възможността за рязко увеличаване на обема на извънклетъчната течност, т.е. хиперволемия, което води до сърдечно-съдова недостатъчност. Причините могат да бъдат прекомерна инфузионна терапия, намалена диуреза (намалено отделяне на натрий и вода от бъбреците) и движение на течност от интерстициалното пространство в плазмата. Увеличаването на BW служи като индикатор за хиперволемия. Смъртоносен изход е възможен при увеличение на BW с 15...20%. Олигуричната форма на бъбречна недостатъчност и олигурията, възникващи по време на инфузионна терапия, са придружени от увеличаване на обема на общата телесна течност, а в късния стадий - белодробен оток.

Протоколът за инфузионна терапия трябва рационално да комбинира кристалоидни и колоидни разтвори. Използваните в клиничната практика разтвори са посочени в таблицата.

Кристалоидните разтвори са предназначени за попълване на дефицита на обема на междуклетъчната течност, възстановяване на електролитния баланс и осмотичното налягане на кръвта. В тялото те се разпределят приблизително както следва: 25% - във вътресъдовото легло, 75% - в интерстициалното пространство. В допълнение, те са в състояние да подобрят реологичните свойства на кръвта, бързо попълвайки bcc, като по този начин активират бъбречния кръвен поток и имат умерен диуретичен ефект. Включването на натриев лактат или бикарбонат в техния състав дава на кристалоидните разтвори важно допълнително свойство - способността да коригират киселинно-алкалния състав на кръвта. Солните разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид и лактат на Рингер) влияят върху киселинно-алкалния статус и концентрацията на натриев хлорид извън клетката. Използването на разтвор на Рингер-лактат е по-физиологично, тъй като съотношението натрий/хлор се поддържа и не се развива ацидоза. Разтворите на Рингер-лактат и Хартман имат балансиран електролитен състав и са в състояние да компенсират изотоничните нарушения в хидро-йонния баланс. Те са показани за заместване на дефицита на извънклетъчна течност с балансиран киселинно-алкален баланс или лека ацидоза.

Изотоничен (0,9%) разтвор на натриев хлорид напуска почти всички съдове в интерстициалния сектор. Този разтвор не влиза в клетките физиологичен ефекткалиево-натриева помпа. При използване на 0,9% разтвор на NaClсекрецията на калиеви и водородни йони рязко намалява, в резултат на което може да се развие хиперхлоремия метаболитна ацидоза. Кратката продължителност на престоя в лумена на съда и относително ниското съдържание на натрий са аргументи срещу използването на 0,9% разтвор на NaCl за компенсация хирургическа загуба на кръв, но във ветеринарната практика, поради незнание или икономия, най-често се използва физиологичен разтвор, в най-добрият сценарийбалансиран солеви разтвори, например лактатен разтвор на Рингер.

Разтворите на глюкоза са включени в програмата за инфузионна терапия по време на операция за предотвратяване на хипогликемия и ограничаване на протеиновия катаболизъм. Особено важно е да се предотврати хипо- и хипергликемия при пациенти с захарен диабети чернодробни заболявания. Хипергликемията е придружена от хиперосмоларност, осмотична диуреза и ацидоза на мозъчната тъкан. Колкото по-продължителна е ацидозата, толкова по-вероятно е смърт или трайно увреждане нервни клетки. В тези ситуации глюкозните разтвори са абсолютно противопоказани. Разпределя се предимно в клетъчните и интерстициалните пространства, 5% разтвор на глюкоза

РВЖ МЖ бр.3/2013г

или декстрозата почти не увеличава обема на течността в съдовете. Разпределение на обема на разтвора: 12% във вътресъдовия сектор, 33% в интерстициума, 55% във вътреклетъчния сектор. Тези разтвори се използват предимно за попълване прясна водав организма, те са необходими за остра хиповолемия поради едновременната загуба не само на соли, но и на вода.

Колоидните разтвори могат да бъдат естествени или синтетични. Кръвта и кръвните съставки са автогенни колоидни съединения, които увеличават само вътресъдовата част на извънклетъчната течност. Цялата кръв рядко се използва при инфузионна терапия, но абсолютната индикация за нейното преливане е хиповолемичен шок (например загуба на обща течност поради остро неконтролируемо повръщане, хеморагична диария) с хематокрит<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

В клиничната практика по-често се използват синтетични колоиди: декстрани и нишестета. Това са хетерогенни колоидни разтвори, които увеличават интраваскуларната част на обема на извънклетъчната течност. Разтворите на декстран или нишесте се прилагат в количества, достатъчни за адекватна тъканна перфузия и не претоварват сърдечно-съдовата система. Тяхната максимална единична или дневна доза не трябва да надвишава 20 ml/kg телесно тегло, въпреки че някои източници описват употребата на HES в доза до 40 ml/kg телесно тегло. Те не трябва да се използват след възстановяване на bcc. Увеличаването на дозата (често неоправдано) може да предизвика различни усложнения: намалена активност на системата за кръвосъсирване, нарушена функция на органа. Тези разтвори трябва да се използват с повишено внимание при бъбречна недостатъчност.

Декстраните са колоидни осмотични разтвори. Тяхната способност да свързват и задържат вода в съдовото русло се определя от молекулното тегло на колоидните частици. Тъй като концентрациите на плазмените протеини се увеличават и увеличават, вискозитетът на кръвта се увеличава. Декстраните подобряват реологичните параметри на кръвта и възстановяват микроциркулацията.

Напоследък решенията, базирани на HES, заеха водеща позиция сред синтетичните колоидни плазмени заместители. Това е естествен полизахарид, получен от амилопектиново нишесте и състоящ се от високомолекулни поляризирани глюкозни остатъци. Изходните материали за получаване на HES са нишесте от клубени на картофи и тапиока, зърна от различни сортове царевица, пшеница и ориз. Частичната киселинна или ензимна хидролиза на нишесте произвежда молекули нишесте, съответстващи на 40 000 Da (ниско Mm), 200 000 Da (средно Mm) и 450 000 Da (високо Mm). При инфузионна терапия се използват 3%, 6% и 10% разтвори на HES. Прилагането на разтвори на HES има изоволемичен (до 100% при използване на 6% разтвор) обемозаместващ ефект, който продължава най-малко 4...6 часа.

Разтворите на HES имат свойства, които не се срещат в други колоидни плазмозаместващи лекарства: те предотвратяват развитието на синдром на хиперпермеабилитет чрез затваряне на порите в капилярните стени; симулират действието на циркулиращи адхезивни молекули или възпалителни медиатори, които, циркулирайки в кръвта по време на критични състояния, увеличават вторичното увреждане на тъканите; не повлияват експресията на повърхностни кръвни антигени, т.е. не нарушават имунните реакции. Едни от най-достъпните и широко използвани ХЕС в нашата практика са Рефортан и Волувен. Тези лекарства повишават CO и на този фон поддържат нормодинамичен тип кръвообращение по време на лечението, както и по време на хирургични операции.

Разтвори за инфузионна терапия

Групи лекарства Лекарства Ефект на лекарствата

Кристалоиди Хипоосмоларни разтвори: глюкоза 5% Изотонични разтвори: N801 0,9% Ringer's Hartmann Ringer-lock Trisol Disol Acesol Хиперосмоларни разтвори: N801 3 7,5% Равномерно разпределение между екстра- и вътреклетъчния сектор. Разпределение в извънклетъчния сектор Ефект на плазмен експандер

Колоиди Декстрани: реополиглюцин-декстран 40, полиглюцин-декстран 60 HES: Refortan, Voluven, NEB и др. Увеличават реабсорбцията в сравнение с филтрацията поради колоидни частици, поддържат онкоскопски баланс

Благодарение на интравенозното приложение на лекарства по време на инфузионна терапия, лекарствата се абсорбират бързо в тялото. Следователно, инфузионната терапия е също избор на допълнителни вещества (например Ca, P, K, Na бикарбонат) за коригиране на киселинно-алкалния състав, подобряване на реологичните свойства на кръвта, както и лечение на основните и съпътстващи заболявания.

Характеристики на прилагане на лекарства

Всеки дефицит на течности може да бъде компенсиран толкова дълго във времето и обема, колкото позволява сърцето. В случай на хиповолемичен шок, ако сърдечно-съдовата система и бъбречните функции са нормални и отделянето на урина е достатъчно (1 ml/kg BW/h), тогава могат да се прилагат течности до 90 ml/kg BW или един обем кръв. Въпреки това скорост от 10 ml/kg BW/h трябва да се счита за максимална. Екстраваскуларните загуби трябва да се компенсират по-бавно, а значителните телесни загуби могат да бъдат компенсирани в рамките на 48 часа.

В момента се използват специални устройства за прилагане на разтвори, но ако ветеринарната клиника не разполага с тях, тогава скоростта, ml/kg BW/h, може да се преобразува в капки/min. Повечето системи за капково приложение на разтвори са с еднакъв диаметър, затова смятаме, че 1 ml съдържа 20 капки и оптималната скорост на инжектиране е 15 капки/мин. За кученца или котенца, както и за изтощени животни може да се препоръча по-висока скорост - до 50 капки/мин.

Библиография

1. Баландин В.В., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Чухнов С.А. Refortan в структурата на инфузионната терапия в ранния следоперативен период // RMZh, 2006; 6 (65): 163-168.

2. Горелова Л.Е. От историята на развитието на анестезиологията // RMJ, 2001; 9 (20): 65-71.

3. Жеребцов А.А. Съвременни методи за инфузионно-трансфузионна терапия при заболявания на вътрешните органи // Бюлетин на Руската кръвна служба, 1998; 1:102-109.

4. King L., Clark D. Спешна помощ при пациенти с остра респираторна недостатъчност // Ветеринарен фокус, 2010; 20 (2): 36-43.

5. Козловская Н.Г. Принципи на инфузионно-трансфузионна терапия при кучета и котки с рак / 4-та Всеруска конференция по онкология и анестезиология MJ. - М., 2008.

Корекция на дехидратацията: X = AB /100, където

X - дефицит на течности, l; A - MT, kg; B - дехидратация, %. (Например, при телесна маса на куче от 10 kg и 10% дехидратация, дефицитът на течности ще бъде 1 литър).

Поддържащ обем: 2,2 ml/kg BW/h; 66 ml/kg телесно тегло/ден за породи кучета играчки; 44 ml/kg телесно тегло/ден за големи кучета и котки.

Следователно диапазонът на дозата е от общия обем на инфузията

терапия много голяма: за кучета 40___110 мл/кг

MT/ден; за котки 30_60 ml/kg телесно тегло/ден.

Заключение

Рационалната инфузионна терапия е един от компонентите на лечението на сложни патологични състояния. Правилният избор на разтвор, изчисляването на неговото количество, определянето на скоростта и начина на приложение, както и изборът на необходимите лекарства за парентерално приложение ще позволи на лекаря да намали риска от смърт и по-бързо възстановяване на пациента.

6. Козловская Н.Г. Физиологични аспекти на хиповолемията / 3-та международна конференция по анестезиология и интензивно лечение MJ.-M., 2006.

7. McIntyre D. et al. Спешна помощ и интензивни грижи за малки животни. - М.: Аквариум, 2008.

8. Марино П. Интензивно лечение. - М .: GEOTAR-Медицина, 1998.

9. Селчук В.Ю., Никулин Н.П., Чистяков С.С. Плазмозаместващи лекарства на базата на хидроксиетилнишестета и тяхната клинична употреба // RMJ. Онкология, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges T. et al. Влияние на различни режими на обемна терапия върху регулаторите на кръвообращението при критично болни // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk and Bistner s. Наръчник за ветеринарни процедури и спешно лечение. - САЩ: W.B. Saunders Company, 2000 г.

Н.Г. Козловская. Основни принципи на ефективна инфузионна терапия. Статията разказва за физиологичните аспекти на хиповолемията, необходимите нужди от телесни течности, основните принципи на инфузионната терапия.

Представяме на вашето внимание публикация за собственици и развъдчици на малки домашни любимци - списание PetSovet

Изданието има за цел да предаде на читателя най-добрите традиции на класическата руска ветеринарна школа и иновативните подходи към грижата и поддръжката на домашни любимци.

Концепция на проекта: създаване на обективен източник на информация за собствениците на малки домашни любимци, отразяващ мнението на професионалистите.

Целта на проекта: да предостави на развъдчиците и собствениците на животни компаньони материали, изготвени от практикуващи ветеринарни лекари от водещи ветеринарни клиники в Русия, както и професионални водачи на кучета и фелинолози.

Цел на проекта: отразяване в списанието на обективна информация за съвременните методи и средства за отглеждане на домашни любимци, безопасност лекарстваи ефективност на фуража.

Целева аудитория на публикацията -

собственици и развъдчици на дребни домашни животни Район на разпространение - Руска Федерация Честота - тримесечие

Разпръскване:

големи разсадници на Руската федерация (79 региона) водещи клиники на Руската федерация специализирани изложби, проведени в Руската федерация

Редакторите на списание „PetCovet” ви канят за сътрудничество!

Руски университет за приятелство на народите / Издателство "Логос Прес" / Ветеринарен център "МедВет" / Регионален ветеринарен център "КВИНА"

Инфузионната терапия е капково или вливане венозно или подкожно на лекарства и биологични течности с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма, както и за форсирана диуреза (в комбинация с диуретици).

Показания за инфузионна терапия: всички видове шок, кръвозагуба, хиповолемия, загуба на течности, електролити и протеини в резултат на неудържимо повръщане, интензивна диария, отказ от прием на течности, изгаряния, бъбречни заболявания; нарушения в съдържанието на основни йони (натрий, калий, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и отравяне.

Основните признаци на дехидратация на тялото: прибиране на очните ябълки в орбитите, тъпа роговица, суха, нееластична кожа, сърцебиене, олигурия, урината става концентрирана и тъмно жълта, общото състояние е потиснато. Противопоказания за инфузионна терапия са остра сърдечно-съдова недостатъчност, белодробен оток и анурия.

Кристалоидните разтвори са в състояние да попълнят дефицита на вода и електролити. Използвайте 0,85% разтвор на натриев хлорид, разтвори на Рингер и Рингер-Лок, 5% разтвор на натриев хлорид, 5-40% разтвори на глюкоза и други разтвори. Прилагат се интравенозно и подкожно, струйно (при тежка дехидратация) и капково, в обем 10–50 и повече ml/kg. Тези разтвори не предизвикват усложнения, с изключение на предозиране.

Целите на инфузионната терапия: възстановяване на bcc, елиминиране на хиповолемия, осигуряване на адекватен сърдечен дебит, поддържане и възстановяване на нормалната плазмена осмоларност, осигуряване на адекватна микроциркулация, предотвратяване на агрегация на кръвни клетки, нормализиране на кислородната транспортна функция на кръвта.

Колоидните разтвори са разтвори на високомолекулни вещества. Те спомагат за задържането на течности в съдовото легло. Използват хемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглуман. При тяхното приложение са възможни усложнения, които се проявяват под формата на алергична или пирогенна реакция. Начини на приложение: интравенозно, по-рядко подкожно и капково. Дневната доза не надвишава 30-40 ml/kg. Имат детоксикиращи свойства. Като източник парентерално храненесе използват при продължителен отказ от хранене или невъзможност за хранене през устата.

Използват се кръвни и казеинови хидролизини (Алвезин-Нео, полиамин, липофундин и др.). Те съдържат аминокиселини, липиди и глюкоза. Понякога има алергична реакция към инжекцията.

Скорост и обем на инфузия. Всички инфузии от гледна точка на обемната скорост на инфузия могат да бъдат разделени на две категории: такива, които изискват и тези, които не изискват бърза корекция на дефицита на BCC. Основният проблем може да бъде пациентите, които се нуждаят от бързо премахване на хиповолемия. това означава, че скоростта на инфузия и нейният обем трябва да осигурят сърдечна дейност, за да се осигури правилно регионална перфузия на органи и тъкани без значителна централизация на кръвообращението.

При пациенти с първоначално здраво сърце три клинични показателя са най-информативни: средно кръвно налягане > 60 mm Hg. Изкуство.; централно венозно налягане – CVP > 2 cm вод. Изкуство.; диуреза 50 мл/час. При съмнителни случаи се провежда тест с обемно натоварване: 400-500 ml кристалоиден разтвор се влива в продължение на 15-20 минути и се наблюдава динамиката на централното венозно налягане и диурезата. Значително повишаване на централното венозно налягане без увеличаване на отделянето на урина може да означава сърдечна недостатъчност, което налага необходимостта от по-сложни и информативни методи за оценка на хемодинамиката. Поддържането на двата показателя ниски показва хиповолемия, след това поддържайте висока скорост на инфузия с повтаряща се оценка стъпка по стъпка. Увеличаването на диурезата показва преренална олигурия (бъбречна хипоперфузия с хиповолемичен произход). Инфузионната терапия при пациенти с циркулаторна недостатъчност изисква ясни познания за хемодинамиката и обширно и специално наблюдение.

Декстраните са колоидни плазмени заместители, което ги прави висока ефективност V бързо възстановяване OCC. Декстраните имат специфични защитни свойства срещу исхемични заболявания и реперфузия, рискът от които винаги е налице по време на големи хирургични интервенции.

Отрицателните аспекти на декстраните включват риск от кървене поради дезагрегация на тромбоцитите (особено типично за реополиглюкин), когато стане необходимо да се използват значителни дози от лекарството (> 20 ml / kg) и временна промяна антигенни свойствакръв. Декстраните са опасни, защото причиняват "изгаряне" на епитела на бъбречните тубули и следователно са противопоказани при бъбречна исхемия и бъбречна недостатъчност. Те често причиняват анафилактични реакции, които могат да бъдат доста тежки.

Разтворът на човешки албумин е от особен интерес, тъй като той е естествен колоид на плазмен заместител. При много критични състояния, придружени от увреждане на ендотела (предимно при всички видове системни възпалителни заболявания) албуминът може да премине в междуклетъчното пространство на извънсъдовото легло, привличайки вода и влошавайки интерстициалния оток на тъканите, предимно на белите дробове.

Прясно замразената плазма е продукт, взет от един донор. FFP се отделя от цяла кръв и веднага се замразява в рамките на 6 часа след вземането на кръв. Съхранява се при 30°C в найлонови торбички 1 година. Като се има предвид лабилността на факторите на кръвосъсирването, FFP трябва да се трансфузира през първите 2 часа след бързо размразяване при 37°C. Трансфузия прясно замразена плазма(FFP) създава висок риск от инфекция опасни инфекции, като ХИВ, хепатит B и C и др. Честотата на анафилактичните и пирогенни реакции по време на трансфузия на FFP е много висока, така че трябва да се вземе предвид съвместимостта с ABO. А при младите жени трябва да се вземе предвид Rh съвместимостта.

Понастоящем единствената абсолютна индикация за употребата на FFP е профилактиката и лечението на коагулопатично кървене. FFP изпълнява едновременно две важни функции - хемостатична и поддържаща онкотично налягане. FFP се прелива и при хипокоагулация, при предозиране индиректни антикоагуланти, по време на терапевтична плазмафереза, с остър DIC синдром и с наследствени заболяваниясвързани с дефицит на фактори на кръвосъсирването.

Показатели за адекватна терапия са ясно съзнание на пациента, топла кожа, стабилна хемодинамика, липса на тежка тахикардия и задух, достатъчна диуреза - в рамките на 30-40 ml / h.

1. Преливане на кръв

Усложнения при кръвопреливане: посттрансфузионни нарушения на системата за коагулация на кръвта, тежки пирогенни реакции с наличие хипертермичен синдроми сърдечно-съдова декомпенсация, анафилактични реакции, хемолиза на червени кръвни клетки, остра бъбречна недостатъчност и др.

Повечето усложнения се основават на отхвърлянето на чужда тъкан от тялото. Няма показания за преливане на консервирана цяла кръв, тъй като рискът от посттрансфузионни реакции и усложнения е значителен, но най-опасен е високият риск от инфекция на реципиента. При остра загуба на кръвс хирургическа интервенция и адекватно попълване на дефицита на BCC, дори рязкото намаляване на хемоглобина и хематокрита не застрашава живота на пациента, тъй като консумацията на кислород при анестезия е значително намалена, допустима е допълнителна оксигенация, хемодилуцията помага за предотвратяване на появата на микротромбоза и мобилизация на червените кръвни клетки от депото, увеличаване на скоростта на кръвния поток и т.н. Естествените "резерви" от червени кръвни клетки, достъпни за човек, значително надвишават реалните нужди, особено в състояние на покой, в което пациентът е в този момент .

1. Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва след възстановяване на кръвния обем.

2. Ако има тежка съпътстваща патология, което може да доведе до смърт (например при тежка коронарна болест на сърцето тежката анемия се понася зле).

3. Ако червената кръв на пациента е със следните показатели: 70–80 g/l за хемоглобин и 25% за хематокрит, а броят на червените кръвни клетки е 2,5 милиона.

Показания за кръвопреливане са: кървене и корекция на хемостазата.

Видове еритромедии: цяла кръв, еритроцитна маса, EMOLT (еритроцитна маса, отделена от левкоцити, тромбоцити с физиологичен разтвор). Кръвта се прилага интравенозно чрез система за еднократна употреба със скорост 60-100 капки в минута, в обем 30-50 ml / kg. Преди кръвопреливане трябва да се определи кръвната група и Rh факторът на реципиента и донора, да се проведе тест за съвместимост и да се проведе тест за биологична съвместимост до леглото на пациента. Кога анафилактична реакцияпреливането се спира и започват мерки за отстраняване на шока.

Стандартният тромбоцитен концентрат е суспензия от два пъти центрофугирани тромбоцити. Минимален брой на тромбоцитите 0,5? 1012 на литър, левкоцити - 0,2? 109 за литър.

Хемостатичните характеристики и преживяемостта са най-изразени през следващите 12-24 часа от приготвянето, но лекарството може да се използва в рамките на 3-5 дни от момента на вземане на кръв.

Тромбоцитният концентрат се използва при тромбоцитопения (левкемия, аплазия на костния мозък) и при тромбопатия с хеморагичен синдром.

2. Парентерално хранене

При тежки заболявания, съпроводени с тежки нарушения на хомеостазата, е необходимо да се осигури на организма енергиен и пластичен материал. Следователно, когато оралното хранене по някаква причина е нарушено или напълно невъзможно, е необходимо пациентът да се прехвърли на парентерално хранене.

В критични условия с различна етиологиянай-значимите промени настъпват в протеиновия метаболизъм - наблюдава се интензивна протеолиза, особено в набраздената мускулатура.

В зависимост от тежестта на протичащия процес, телесните протеини се катаболизират в количество от 75-150 g на ден (дневните загуби на протеини са показани в таблица 11). Това води до дефицит на есенциални аминокиселини, които се използват като източник на енергия в процеса на глюконеогенезата, което води до отрицателен азотен баланс.

Таблица 11

Ежедневни загуби на протеин при критични състояния

Загубата на азот води до намаляване на телесното тегло, тъй като: 1 g азот = 6,25 g протеин (аминокиселини) = 25 g мускулна тъкан. В рамките на един ден от началото на критичното състояние, без адекватна терапия с въвеждането на достатъчно количество основни хранителни вещества, собствените резерви от въглехидрати се изчерпват и тялото получава енергия от протеини и мазнини. В тази връзка се извършват не само количествени, но и качествени промени в метаболитните процеси.

Основните показания за парентерално хранене са:

1) аномалии в развитието стомашно-чревния тракт(атрезия на хранопровода, стеноза на пилора и други, пред- и следоперативен период);

2) изгаряния и наранявания на устната кухина и фаринкса;

3) обширни изгаряния на тялото;

4) перитонит;

5) паралитична чревна непроходимост;

6) високи чревни фистули;

7) неконтролируемо повръщане;

8) кома;

9) тежки заболявания, придружени от повишени катаболитни процеси и декомпенсирани метаболитни нарушения (сепсис, тежки форми на пневмония); 10) атрофия и дистрофия;

11) анорексия поради неврози.

Парентералното хранене трябва да се извършва при условия на компенсиране на волемични, водно-електролитни нарушения, елиминиране на нарушения на микроциркулацията, хипоксемия и метаболитна ацидоза.

Основният принцип на парентералното хранене е да се осигури на организма адекватни количества енергия и протеини.

За целите на парентералното хранене се използват следните разтвори.

Въглехидрати: Най-приемливото лекарство, използвано на всяка възраст, е глюкозата. Съотношението на въглехидратите в дневната диета трябва да бъде най-малко 50-60%. За пълно използване е необходимо да се поддържа скоростта на приложение; глюкозата трябва да се доставя със следните съставки: инсулин 1 единица на 4 g, калий, коензими, участващи в енергийното използване: пиридоксал фосфат, кокарбоксилаза, липоева киселина, както и АТФ - 0,5–1 mg/kg на ден интравенозно.

Когато се прилага правилно, висококонцентрираната глюкоза не предизвиква осмотична диуреза и значително повишаване на нивата на кръвната захар. За извършване на азотно хранене се използват или висококачествени протеинови хидролизати (аминозол, аминон), или разтвори на кристални аминокиселини. Тези лекарства успешно съчетават есенциални и неесенциални аминокиселини, те са нискотоксични и рядко предизвикват алергична реакция.

Дозите на прилаганите протеинови лекарства зависят от степента на нарушение на протеиновия метаболизъм. При компенсирани нарушения дозата на прилагания протеин е 1 g/kg телесно тегло дневно. Декомпенсацията на протеиновия метаболизъм, изразяваща се в хипопротеинемия, намалено съотношение албумин-глобулин, повишена урея в дневната урина, изисква прилагане на повишени дози протеин (3-4 g/kg дневно) и антикатаболна терапия. Това включва анаболни хормони (ретаболил, нераболил - 25 mg интрамускулно 1 път на 5-7 дни), изграждане на програма за парентерално хранене в режим на хипералиментация (140-150 kcal/kg телесно тегло на ден), протеазни инхибитори (контрикал, трасилол 1000 единици). /kg на ден в продължение на 5-7 дни). За адекватно усвояване на пластмасовия материал всеки грам въведен азот трябва да осигурява 200–220 kcal. Разтворите на аминокиселини не трябва да се прилагат с концентрирани разтвори на глюкоза, тъй като те образуват токсични смеси.

Относителни противопоказания за прилагане на аминокиселини: бъбречна и чернодробна недостатъчност, шок и хипоксия.

За коригиране на метаболизма на мазнините и повишаване на калорийното съдържание на парентералното хранене се използват мастни емулсии, съдържащи полиненаситени мастни киселини.

Мазнините са най висококалоричен продукт, но за обезвреждането му е необходимо да се поддържат оптимални дози и скорост на приложение. Мастните емулсии не трябва да се прилагат заедно с концентрирани полийонни глюкозни разтвори, както и преди или след тях.

Противопоказания за приложение на мастни емулсии: чернодробна недостатъчност, липемия, хипоксемия, състояния на шок, тромбохеморагичен синдром, нарушения на микроциркулацията, мозъчен оток, хеморагична диатеза. Необходимите данни за основните съставки за парентерално хранене са дадени в таблица 12 и таблица 13.

Таблица 12

Дози, скорост, калорично съдържание на основните съставки за парентерално хранене

При предписване на парентерално хранене е необходимо да се прилагат оптимални дози витамини, които участват в много метаболитни процеси, като коензими в реакциите на използване на енергията.

Таблица 13

Дози витамини (в mg на 100 kcal), необходими по време на парентерално хранене

Програмата за парентерално хранене, проведена във всеки режим, трябва да бъде съставена в условия на балансирано съотношение на съставките. Оптималното съотношение на протеини, мазнини, въглехидрати е 1: 1,8: 5,6. За разграждането и включването на протеините, мазнините и въглехидратите в процеса на синтез е необходимо определено количество вода.

Съотношението между нуждата от вода и съдържанието на калории в храната е 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Изчисляване на необходимостта от енергия в покой (RER) според Harris-Benedict:

Мъже – EZP = 66,5 + 13,7? тегло, kg + 5 ? височина, см – 6,8? възраст (години).

Жени – EZP = 66,5 + 9,6? тегло, кг + 1,8 ? височина, cm – 4,7? възраст (години).

Стойността на EFP, определена по формулата на Харис-Бенедикт, е средно 25 kcal/kg на ден. След извършване на изчислението се избира коефициент физическа дейностпациент (FFA), коефициент на метаболитна активност (FMA), базиран на клиничния статус, и температурен коефициент (TF), с помощта на който ще се определят енергийните нужди (PE) на конкретен пациент. Коефициентът за изчисляване на FFA, FMA и TF е даден в таблица 14.

Таблица 14

Коефициент за изчисляване на FFA, FMA и TF

За да се определи дневното PE, стойността на EZP се умножава по FFA, по FMA и по TF.

3. Детоксикационна терапия

При тежка интоксикация е необходима активна детоксикационна терапия, насочена към свързване и отстраняване на токсините от тялото. За тази цел най-често се използват разтвори на поливинилпиролидон (неокомпенсан, хемодез) и желатинол, които адсорбират и неутрализират токсините, които след това се екскретират от бъбреците. Тези разтвори се прилагат на капки в количество от 5-10 ml / kg от теглото на пациента, като се добавят витамин С и разтвор на калиев хлорид в минимално количество от 1 mmol / kg телесно тегло. Мафусол, който е ефективен антихипоксант и антиоксидант, има и изразено детоксикиращо свойство. Освен това подобрява микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта, което също допринася за детоксикиращия ефект. При различни отравянияедин от най ефективни начинидетоксикацията е форсирана диуреза.

Интравенозно приложение на течности с цел форсирана диуреза се предписва при тежки степени на отравяне и при по-леки, когато пациентът отказва да пие.

Противопоказания за форсирана диуреза са: остра сърдечно-съдова недостатъчност и остра бъбречна недостатъчност (анурия).

Провеждането на форсирана диуреза изисква стриктно отчитане на обема и количествения състав на приложената течност, своевременно приложение на диуретици и строг клиничен и биохимичен контрол. Като основен разтвор за водно натоварване се предлага: глюкоза 14,5 g; натриев хлорид 1,2 g; натриев бикарбонат 2,0 g; калиев хлорид 2,2 g; дестилирана вода до 1000 мл. Този разтвор е изотоничен, съдържа необходимото количество натриев бикарбонат, концентрацията на калий в него не надвишава допустимото ниво, а съотношението на осмотичната концентрация на глюкоза и соли е 2: 1.

В началния стадий на форсирана диуреза също е препоръчително да се прилагат плазмозаместващи и всякакви детоксикиращи разтвори: албумин 8-10 ml / kg, гемодез или неокомпенсан 15-20 ml / kg, мафузол 8-10 ml / kg, рефортан или инфукол 6-8 ml/kg, реополиглюкин 15-20 ml/kg.

Общото количество на приложените разтвори трябва приблизително да надвишава дневната нужда 1,5 пъти.

През 2012 г. експерти от Европейската асоциация на интензивистите решиха: синтетичните колоиди на базата на хидроксиетил нишесте (HES) и желатин не трябва да се използват в ежедневието. медицинска практика. През 2013 г. Комитетът за оценка на риска от лекарства към Европейската агенция по лекарствата (EMA PRAC) заключи, че употребата на разтвори на хидроксиетил нишесте, в сравнение с кристалоидите, носи по-висок риск от увреждане на бъбреците, изискващо диализа, както и риск от повишена смъртност.

Бързо се появи вътрешен документ (Русия): Писмо на Федералната служба за надзор в здравеопазването от 10 юли 2013 г. N 16I-746/13 „За нови данни за лекарствени продукти с хидроксиетил нишесте“. Писмото съдържа актуализирани инструкции от Berlin-Chemie AG за лекарствата, които произвеждат.

В документа се посочва, че при критични условия:

Лекарите могат да използват HES разтвор само ако използването само на кристалоидни разтвори не е достатъчно за лечение. След първоначално нормализиране на плазмения обем, възобновяването на употребата на HES е разрешено само ако хиповолемията се появи отново. Лекарят, лекуващ пациент, трябва да реши да използва HES само след като внимателно претегли плюсовете и минусите на ползите и рисковете от употребата на лекарството.

HES може да се използва при лечение, при условие че хиповолемията е предварително потвърдена при пациента с помощта на методи положителен тестдо натоварване с течности (например пасивно повдигане на краката и други видове натоварване с течности). След това се предписва най-ниската възможна доза.

Инфузионните разтвори на HES не се препоръчват за употреба:

В случай на бъбречна недостатъчност при пациент (при наличие на анурия или плазмен креатинин над 2 mg/dl (повече от 177 µmol/l) или при пациенти, които са на бъбречна заместителна терапия);

При пациенти със сепсис;

При пациенти с тежка чернодробна дисфункция.

В писмото, за разлика от европейските препоръки, не се споменават колоидни разтвори на базата на модифициран желатин (Gelofusin). Следователно днес остава само един „правилен“ колоид - албумин, който лекарите могат да предписват на пациент без риск от коментари от напреднали експерти. Заслужава да се отбележи, че албуминът има един много сериозен и фатален недостатък - винаги е в дефицит.

Възниква естествен въпрос: ако няма албумин, струва ли си да използвате синтетични колоиди? Като се има предвид горната информация, много лекари започнаха да използват само физиологични разтвори във всички случаи при провеждане на инфузионна терапия. Освен това, във връзка с реалностите на домашната медицина, в по-голямата част от случаите това означава, че лечението се извършва с един 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Някои експерти не смятат този подход за оптимален. Според тях колоидите и кристалоидите не могат да се противопоставят един на друг. В много клинични ситуации комбинираното им използване осигурява по-добра дългосрочна хемодинамична стабилност и приемливи параметри за безопасност. Според тези експерти изглежда малко вероятно използването на разтвори на съвременни синтетични колоиди (HES 130/04 или модифициран течен желатин) в ниски дневни дози (10-15 ml на 1 kg човешко тяло на ден) да влоши резултатите от терапия.

Струва си да се има предвид този момент: в същото време, когато провеждате инфузионна терапия, трябва напълно да избягвате предписването на плазмени заместващи разтвори на базата на HES 450/0,7, HES 200/05, многовалентни алкохоли и немодифициран желатин.

Какво трябва да се има предвид при предписване на интравенозна инфузионна терапия

При пациенти в периоперативния и постоперативния период недостатъчната инфузионна терапия причинява намаляване на сърдечния дебит, намалява доставянето на кислород до увредени тъкании в резултат на това води до увеличаване на усложненията след операцията.

Прекомерното количество течност в организма също може да доведе до различни усложнения - нарушена коагулация, развитие на ацидоза, белодробен оток. Поддържането на оптимален волемичен статус е трудна задача. Ако пациентът не може сам да поеме течността или да я абсорбира ентерално, се използва интравенозно приложение. За да научите повече за тези проблеми, е по-добре да използвате съвременни препоръки, които ви позволяват да стандартизирате и оптимизирате този процес.

Пациенти, които са претърпели тежко увреждане на тъкани и органи, независимо дали от операция, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, имат рязко намалена способност да поддържат оптимален кръвен обем и осмоларитет. В отговор на първоначалната хиповолемия (преразпределение на течности, загуба на кръв, повръщане и т.н.) се развиват стандартни физиологични реакции: повишени нива на катехоламини, вазопресин, активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Което естествено води до олигурия, задържане на вода и натрий. Това се улеснява и от развитието на системен възпалителен отговор.

Да кажем, че хиповолемията е елиминирана чрез инфузионна терапия. Но реакцията на стрес, причинена от болестта, продължава. И ако провеждаме инфузионна терапия със същата скорост, тогава ще настъпи повишено задържане на вода и натрий, няма да има адекватна диуреза дори при значителна хиперволемия и.

Струва си да се отбележи, че олигурията в следоперативния период не винаги показва наличието на хиповолемия при пациента. Увреждането на бъбреците, което често се случва по време на критично заболяване, може да изостри този процес. Хипохидратацията, хиповолемията бързо преминава в свръххидратация, в някои случаи в хиперволемия с всички съпътстващи усложнения - влошаване на газообмена, хипертония, белодробен и тъканен оток. Тъканният оток се влошава от капилярно изтичане на албумин в междуклетъчното пространство (18 ml за всеки грам албумин).

Това явление е особено изразено при сепсис, когато ендотелното увреждане поради системна възпалителна реакция е генерализирано. Повишеното интраабдоминално налягане поради перитонеален оток по време на перитонит и панкреатит може да доведе до развитие на компартмент синдром. Всички пациенти са различни, както и тежестта от тези нарушенияе много разочароващо.

Понастоящем повечето лекари са на мнение, че свръххидратацията трябва да се избягва, а умереният отрицателен воден баланс в ранния следоперативен период след големи хирургични интервенции е придружен от по-малка смъртност. Много е трудно да се приложат тези препоръки, дори и с подходящи диагностични възможности (инвазивен мониторинг).

внимание. При пациенти с хиповолемия, веднага след начална хемодинамична стабилизация, скоростта на инфузия трябва да се намали до 70-100 ml/час (25-35 ml/kg/ден) и трябва да се извърши цялостна оценка на обемния статус на пациента.

Изберете по-нататъшни тактики на лечение в зависимост от получения резултат. Инвазивните методи за хемодинамичен мониторинг позволяват по-точен контрол на обемния статус на пациента, но не заместват данните от динамичното наблюдение.

Приложение на колоидни разтвориосигурява по-голяма, в сравнение с кристалоидите, хемодинамична стабилност на пациента през първите 12 часа след операцията. Така че в случаи на тежка хиповолемия се препоръчва комбиниране на приложението на колоидни и кристалоидни лекарства. Както споменахме по-рано, разтворът на албумин е най-доброто лекарствоза тези цели. Комбинацията от инфузия на 500 ml 10% албумин, последвана от интравенозно приложение на фуроземид в доза 1-2 mg/kg е много ефективна техника, насочена към мобилизиране на тъканна течност, която често се използва от някои специалисти за ARDS, олигурия, и чревна пареза.

Ако хиповолемията е свързана със сепсис и други възпалителни състояния, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, използвайте продължителна инфузия на албумин - чрез намаляване на обема на инфузията се намалява вероятността от хемодинамично претоварване и белодробен оток. И колкото по-малко отделението е в състояние да наблюдава и наблюдава пациента в следоперативния период, толкова повече индикации има за прилагане на тази препоръка.

Прилагането на значителни количества 0,9% разтвор на натриев хлорид често е придружено от развитие на хиперхлоремия, което от своя страна причинява вазоконстрикция на бъбреците и намалява скоростта на гломерулната филтрация, което допълнително намалява способността за отделяне на натрий и вода. И в сравнение със съвременните балансирани солни разтвори, употребата му в следоперативния период е съпроводена с по-висока смъртност. Балансираните солеви разтвори (разтвор на лактат на Рингер, разтвор на Хартман, стерофундин и др.) Съдържат по-малко хлор и се препоръчва използването им във всички случаи, с изключение на случаите, когато хиповолемията е причинена от загуба на стомашно и чревно съдържание (повръщане, стомашен дренаж). В тези случаи се предпочита 0,9% разтвор на натриев хлорид. Инфузията на болуси от хипертоничен разтвор (100-200 ml от 7,5-10%) разтвор не е показала никакви предимства при общи хирургични пациенти и се препоръчва главно при пациенти с интракраниална хипертония.

Трансфузия на червени кръвни клетки или кръв се препоръчва, когато нивата на хемоглобина паднат под 70 g/L в периоперативния период. Но ако пациентът остане хемодинамично нестабилен и има риск от кървене (или продължаващо кървене), кръвопреливане може да бъде показано за повече високи стойностихемоглобин (по-малко от 100 g/l).

Препоръчително е често да се проследяват и поддържат нивата на калий в кръвта близо до горната граница на нормата (4,5 mmol/l). Дефицитът на калий не само причинява мускулна слабост, увеличава вероятността от аритмии и чревна пареза, но също така намалява способността на бъбреците да отстраняват излишния натрий. Калият често се прилага с разтвор на глюкоза (поляризираща смес). Но това е по-скоро почит към традицията, отколкото истинска необходимост. Със същия успех калиевият хлорид може да се прилага интравенозно с дозатор или заедно с физиологичен разтвор.

Ако няма хипогликемия, по-добре е да не се използват глюкозни разтвори на първия ден след операцията, тъй като те могат да причинят развитие на хипергликемия, хипонатриемия и хипоосмоларност. Последните две нарушения също така намаляват способността на бъбреците да отделят урина и допринасят за развитието на синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH).

Повечето автори смятат, че бримковите диуретици (обикновено) трябва да се използват само в случаи на тежка свръххидратация и/или белодробен оток. Преди да се предписват диуретици, хемодинамиката на пациента трябва да бъде достатъчно стабилизирана.

внимание! При провеждане на инфузионна терапия е необходимо индивидуален подход. Препоръките по-горе и по-долу са само отправна точка при избора на терапия.

Следоперативни нужди от течности и електролити на пациентите

Потребност от вода (перорално, или ентерално, или парентерално - 1,5-2,5 литра (тънък - 40 ml/kg/ден, нормално хранене - 35 ml/kg на ден, високо хранене и над 60 години - 25 ml/kg/ден. До това се добавя загуба на пот - 5-7 ml / kg / ден за всеки градус над 37 ° C Дневната нужда от натрий е 50-100 mmol Дневната нужда от калий е 40-80 mmol Въвеждането на албумин се препоръчва, когато е концентрацията в кръвта намалява под 25 g/l или общият протеин под 50 g/l.

Критерии за ефективност и оптималност на инфузионната терапия:

• липса на жажда, гадене, задух;
• средно кръвно налягане - 75-95 mm Hg. st;
• сърдечна честота - 80-100 удара в минута;
• CVP 6-10 mm Hg. Изкуство. или 80-130 мм вод. st;
• сърдечен индекс - над 4,5 l/m2;
• налягане на срив белодробна артерия- 8,4-12 mm Hg. st;
• не по-малко от 60 ml/час или >0,5 ml/kg/час;
• общ кръвен протеин 55-80 g/l;
• кръвна урея 4-6 mmol/l;
• кръвна глюкоза 4-10 mmol/l;
• ниво на албумин в кръвта 35-50 g/l;
• хематокрит 25-45%.

Диагностичен тест за хиповолемия

Когато диагнозата хиповолемия е съмнителна и централното венозно налягане не е повишено, може да се направи тест с бързо инфузионно натоварване (инжектирайте 200 ml колоид или кристалоид интравенозно за 10-15 минути). Хемодинамичните параметри се определят преди и 15 минути след инфузията. Повишаване на кръвното налягане, намаляване на сърдечната честота, подобряване на капилярното пълнене и леко повишаване на централното венозно налягане потвърждават наличието на хиповолемия при пациента. Ако е необходимо, тестът може да се повтори няколко пъти. Липсата на по-нататъшно подобрение на хемодинамичните параметри ще покаже, че е постигната оптималната степен на контрол на обема.

Течните разтвори, предназначени за въвеждане в тялото през кръвоносен съд, се наричат инфузионни разтвори.

Задължителните свойства на инфузионните разтвори са:

• течливост,
• нетоксичен в терапевтична доза, както за кръвни съставки, така и за органи,
• доста лека доза,
• неутралност на инфузионната среда, особено за различни лекарства,
• относителна стабилност на използваните разтвори.

Класификация на инфузионните разтвори и предназначение

Въз основа на основните характеристики на инфузионните среди се разграничават няколко групи разтвори. Има от 4 до 6 групи в различни класификации. Но така наречената „работна“ класификация изглежда по-приемлива. Тук всички инфузионни разтвори са разделени, както следва.

• кристалоиди.
• колоиди.
• препарати от кръвни съставки.

Основава се на принадлежност към неорганични и органична материя, както и дали имат или не онкотични свойства, което определя техните свойства и показания за употреба.

Инфузионни разтвори: кристалоиди

Основата за всички разтвори е NaCl. Освен това е разтворител и може да има определени ефекти. Факт е, че кръвната плазма и междуклетъчната течност имат концентрация на хлор и натрий в рамките на 0,9%. Грубо казано, 100 мл съдържат по-малко от 1 мг сол, а именно 900 мкг. Всичко това дава възможност инфузионните разтвори с концентрация на сол от 0,9% да бъдат неутрални по отношение на кръвните буферни системи. По друг начин такива разтвори се наричат ​​изотонични.

Те включват: физиологичен разтвор и разтвор на Ringer-Lock. Също така, с известна степен на условност, може да се включи хлозол, дизол, тризол. Факт е, че по отношение на концентрацията на натриев хлорид те са изотонични. Но, от друга страна, към тях се добавят други соли, които при изливането на тези разтвори в големи количестваможе да причини електролитен дисбаланс.

Кристалоидите също включват разтвори на електролити, които надвишават физиологичната норма и поради това се наричат ​​хипертонични, а разтворите с концентрация на сол по-ниска са хипотонични. Но само първите намериха широко приложение в медицината. Докато последните се използват по-често в различни експериментални симулации в изследователски институти.

Хипертоничните разтвори включват разтвори на глюкоза (5%, 25% и 40%), разтвор на сода, разтвор на готварска сол (10% и 20%).

Решения от органични киселини: кехлибар, оцет и др. Въпреки това, трябва да се отбележи, че физиологичният разтвор се използва като разтворител. Един от малкото и най-известните е реамберин.

Въпреки доста голямата разлика в качествения състав, кристалоидите имат сходни показания.

• първично попълване на кръвния обем. Например при загуба на кръв под 10-15% и ниска степен на кървене. Тук се използват физиологичен разтвор и разтвор на Рингер. Преди, преди появата на съвременните колоиди, тези разтвори бяха задължителни за хеморагичен и други видове шок, като първи етап на "лекарства".
• разтворители за много лекарства. За тези цели широко се използват изотонични и леко хипертонични (до 5-10%) разтвори: физиологичен разтвор, стерофундин, глюкоза 5%, разтвор на Рингер.
• попълване на дефицита на определени електролити: стерофундин, тризол, хлозол, смес от глюкоза-инсулин-калий (на медицински жаргон - „полярен“).
• хемостатично средство: разтвор на аминокапронова киселина.
• попълване на енергиен дефицит, детоксикация: реамберин.

Инфузионни разтвори: колоиди

Те се основават на полимерни органични съединения. Те имат това, което се нарича "активна" осмоза. Тоест, за разлика от кристалоидите, чиято осмотична активност се проявява само с градиент (разлика), самите колоиди проявяват тази активност. Следователно тази група разтвори е предназначена предимно за коригиране на осмотичното налягане в кръвоносен съд. Което води до стабилизиране на bcc, обема на междуклетъчната течност и следователно хемодинамиката като цяло. С други думи, колоидните разтвори поддържат кръвното налягане на оптимално ниво.

Такива разтвори включват: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, гелофузин, рефортан, волювен, венозол. Перфторан се разглежда отделно, тъй като това лекарство, в допълнение към свойствата си като колоиден разтвор, е способно да "пренася кислород". В резултат на това е по-предпочитан в случаи на масивна кръвозагуба. Особено ако няма адекватно кръвопреливане - преливане на кръвни съставки.

Инфузионни разтвори: кръвни продукти

За разлика от предишните две групи, тези лекарства се приготвят от „живи“ суровини. А именно от кръвта на животни и хора. Следователно те са най-близки по своите свойства до кръвта. От друга страна, те носят определен антигенен товар. Тоест, те са вид алергични, което ограничава употребата им в обем. Обикновено не надвишава 500, по-рядко 1000 ml/ден.

Тази група включва редица лекарства, които определят (по своята структура) областта на приложение.

• Албумин. Показан при хипопротеинемия - намаляване на общото количество протеин в кръвта.
• плазма. Изчистен е от всички клетъчни компонентикръв, което определя нейните основни свойства: детоксикация, корекция на течливостта и обема на циркулиращата кръв - рео- и обемна корекция.
• Тромбоцитна маса. Използва се при дефицит на тромбоцити в кръвта.
• Еритроцитна маса. Съдържа само червени кръвни клетки. Използва се при състояния, които се основават на ниски нива на хемоглобина.
• Левкоцитна маса. Най-често използваните разтвори са неутрофили и моноцити. Обхватът на употреба на тези лекарства е ограничен до редки случаи на вродени имунодефицити.

Инфузионната терапия е метод на лечение, основан на интравенозно или подкожно приложение на различни лекарствени разтвори и лекарства с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма и коригиране на патологичните загуби на организма или предотвратяването им.

Всеки анестезиолог-реаниматор трябва да знае правилата на техниката за провеждане на инфузионна терапия в отделението по анестезиология и реанимация, тъй като принципите на инфузионната терапия при интензивни пациенти не само се различават от инфузията в други отделения, но и я правят една от основните методи за лечение на тежки състояния.

Какво е инфузионна терапия

Концепцията за инфузионна терапия в интензивното лечение включва не само парентерално приложениелекарства за лечение на конкретна патология, а на цялата система цялостно въздействиевърху тялото.

Инфузионната терапия е интравенозно парентерално приложение на лекарствени разтвори и лекарства. Обемът на инфузия при пациенти в интензивно лечение може да достигне няколко литра на ден и зависи от целта на нейното приложение.

В допълнение към инфузионната терапия съществува и концепцията за инфузионно-трансфузионна терапия - това е метод за контролиране на функциите на тялото чрез коригиране на обема и състава на кръвта, междуклетъчната и вътреклетъчната течност.

Инфузията често се прилага денонощно, така че е необходим непрекъснат интравенозен достъп. За да направите това, пациентите се подлагат на централна венозна катетеризация или венезекция. В допълнение, пациентите в интензивно лечение винаги имат възможност за развитие на усложнения, които ще изискват спешна реанимация, така че надеждният, непрекъснат достъп е от съществено значение.

Цели, задачи

Инфузионна терапия може да се проведе при шок, остър панкреатит, изгаряния, алкохолна интоксикация– причините са различни. Но каква е целта на инфузионната терапия? Основните му цели в интензивното лечение са:

Има и други задачи, които тя си поставя. Това определя какво включва инфузионната терапия и какви разтвори се използват във всеки отделен случай.

Показания и противопоказания

Показанията за инфузионна терапия включват:

• всички видове шок (алергичен, инфекциозно-токсичен, хиповолемичен);
• загуба на телесни течности (кървене, дехидратация, изгаряния);
• загуба на минерални елементи и протеини (неконтролируемо повръщане, диария);
• нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта (бъбречно заболяване, чернодробно заболяване);
• отравяне (лекарства, алкохол, наркотици и други вещества).

Няма противопоказания за инфузионно-трансфузионна терапия.

Предотвратяването на усложненията на инфузионната терапия включва:

Как да го направим

Алгоритъмът за инфузионна терапия е както следва:

• преглед и определяне на жизнените показатели на пациента и, ако е необходимо, кардиопулмонална реанимация;
• катетеризация на централната вена, по-добре е да направите катетеризация веднага Пикочен мехурда се следи отстраняването на течността от тялото, а също и да се постави стомашна сонда (правилото на трите катетъра);
• определяне на количествения и качествен състав и започване на инфузия;
• по време на лечението се правят допълнителни изследвания и изследвания; резултатите влияят върху неговия качествен и количествен състав.

Обем и препарати

За административна употреба лекарстваи средства за инфузионна терапия, класификация на разтвори за венозно приложение, показва целта на тяхното предназначение:

• кристалоидни физиологични разтвори за инфузионна терапия; помагат за попълване на дефицита на соли и вода, те включват физиологичен разтвор, разтвор на Рингер-Лок, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на глюкоза и други;
• колоидни разтвори; Това са вещества с високо и ниско молекулно тегло. Прилагането им е показано при децентрализация на кръвообращението (Полиглюкин, Реоглуман), при нарушение на тъканната микроциркулация (Реополиглюкин), при отравяне (Хемодез, Неокомпенсан);
• кръвни продукти (плазма, червени кръвни клетки); показан при загуба на кръв, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• разтвори, които регулират киселинно-алкалния баланс на тялото (разтвор на натриев бикарбонат);
• осмотични диуретици (манитол); използва се за предотвратяване на мозъчен оток по време на инсулт и травматично увреждане на мозъка. Приложението се извършва на фона на форсирана диуреза;
• разтвори за парентерално хранене.

Инфузионната терапия в реанимацията е основният метод за лечение на пациенти с интензивно лечение и пълното му прилагане. Позволява ви да извадите пациента от тежко състояние, след което той може да продължи по-нататъшно лечение и рехабилитация в други отделения.