Свиване

Диагнозата на туберкулозата е основната мярка, която се превръща не само в ключ към успешното лечение, но и в начин за предотвратяване на епидемия, тъй като всъщност един болен може да зарази цял екип. Поради тази причина си струва редовно да провеждате диагностика за превантивни цели. Именно затова детските заведения извършват туберкулинови тестове. Тази статия описва какво представлява туберкулиновият тест, колко е информативен и какви последствия може да има.

Какво е туберкулинов тест?

Децата редовно се изследват за туберкулин, това право е залегнало в закона. Какво е? Този тест, който се провежда в повечето случаи, представлява подкожно инжектиране на туберкулинов препарат от естествен или синтетичен произход, в зависимост от вида на пробата. Обикновено лекарството се инжектира подкожно в областта на китката, но може да се инжектира и на други места, например при новородени.

Действието на това лекарство предизвиква локална реакция на кожата - първо се появява зачервяване и се образува подуване, след един ден започва да се образува папула. Въз основа на размера на тази папула лекарят прави заключение дали пациентът е болен. Какви видове реакции може да има?

• Положителна реакция се наблюдава, когато след 72 часа се образува голяма папула. Това показва, че причинителят на туберкулозата присъства в тялото. Пациентът се изпраща за задължително изследване;
• Съмнително. Има папула, но нейният размер не е достатъчен, за да се диагностицира наличието на туберкулоза. Може да се появи, ако наскоро е въведена естествена ваксина срещу това заболяване. При този резултат пациентът най-често се насочва за преглед;
• Негативната реакция е тази, при която има пълна липса на промени в кожата. Тя говори за отсъствие патологичен процес. Но може също така да означава, че пациентът не е ваксиниран срещу болестта или ваксината „не е работила“, тоест не е формиран имунитет.

По този начин дешифрирането на резултатите от изследването не създава значителни затруднения.

Сама по себе си реакцията се развива, тъй като приложеното лекарство предизвиква реакция на имунната система и при наличие на туберкулозни патогени имунната реакция ще бъде по-силна, тоест обемът на папулата ще стане по-голям. Докато, ако в тялото няма патоген, тогава имунната система не е развила подходящите антитела и не реагира по никакъв начин на патогена, който влиза в кръвта като част от пробата. Разбира се, такъв малък обем неактивен патоген не може да причини инфекция.

История на появата на туберкулин

Туберкулиновите изследвания се провеждат с веществото туберкулин от естествен или изкуствен произход. Как се появи? Туберкулинът е открит от същия учен, който е открил "пръчката на Кох" - Робърт Кох. Това се случи през 1890 г. В самото начало на 20-ти век педиатърът Клеменс Пиркет от Австрия въвежда понятието алергия в медицината и обосновава информативността на туберкулиновия тест. Той предложи да се извърши с помощта на метод за скарификация на кожата - това беше първият подобен тест, но не беше широко използван поради нецелесъобразността на използвания метод.

Много скоро, през 1908 г., Шарл Манту, от една страна, подобрява, а от друга страна, само леко модифицира теста на Пирке, като предлага да се прилага интрадермално туберкулинов разтвор. Този диагностичен метод е много по-разпространен, тъй като е доказал своята максимална точност и ефективност. В тази непроменена форма тестът Манту се провежда в детските градини и училищата и до днес.

Доскоро се използваше естественият туберкулин, който включва отпадъчни продукти от бактериите, причиняващи заболяването. Но този състав е много алергичен, следователно, на мястото на инжектиране, освен имунна реакцияПроявява се и алергична реакция, което значително намалява информационното съдържание на теста, тъй като резултатът може да се счита за фалшиво положителен.

Поради това това лекарство постепенно се заменя с пречистен туберкулин (PPD). Този вид туберкулин е открит през 1934 г., одобрен от Световната здравна организация през 50-те години на миналия век, но стана широко разпространен сравнително наскоро. Предимството на новото лекарство е не само по-високата му специфичност и точност на теста, но и че използваните лекарства са по-стерилни.

Видове туберкулинови проби

В момента тестът Манту е широко използван, но в допълнение към него има и такива алтернативни начиниприлагане на лекарството и оценка на резултатите въз основа на реакцията, тъй като симптомите също се различават. В допълнение към метода на Манту се прилагат и методите на Кох и Пирке. Тези подходи имат различни противопоказания, показания и характеристики и следователно могат да бъдат взаимозаменяеми при различни състояния.

Подкожен тест на Кох

Показанието за такова изследване е необходимостта от изясняване на диагнозата туберкулоза. Тестът е много високочувствителен, има по-голяма точност от теста Манту, но е и по-скъп. Обикновено се извършва, когато реакцията на Манту не е достатъчно информативна.

Лекарството се прилага подкожно. Разликата е в дозите и схемата на вземане на проби. Първо, лекарството се инжектира под кожата в обем от m10-120TE. Ако не се получи резултат, тогава се въвеждат до 50 или 100 TE. След такъв обем от лекарството се откриват както общи, така и локални фокални реакции. Такива тестове се използват и в гинекологията при съмнение за урогенитална туберкулоза.

Резултатът от теста се дешифрира, както следва:

1. Без реакция след приложение на 100 TU от лекарството – няма туберкулоза;
2. Обща реакция(треска, влошаване на здравето, повишаване на левкоцитите в кръвта и СУЕ и др.) – налице е туберкулоза;
3. Фокална реакция (наблюдавана в лезията) се установява чрез рентгенография, изследване на храчки и др. - туберкулоза е налице, въпреки липсата на обща реакция;
4. Локална реакция - папула в областта на инжектиране с диаметър 1,5-2 см не е информативна, ако няма други симптоми, т.е. ако има папула, но няма симптоми, тогава няма туберкулоза.

Това е доста информативен и ефективен тест, по-ефективен от теста на Манту. Но това е сложно, по-скъпо и може да се понася по-зле от пациента.

Пиркет кожен тест

Извършва се, ако е необходимо да се потвърди диагнозата туберкулоза. Използва се доста рядко, тъй като е по-малко информативен от реакцията на Манту. Такова тестване не може да се извърши, ако има бронхиална астма, алергична реакция, локална кожна реакция, обрив и кожни наранявания в областта на инжектиране, с бронхит, остри респираторни инфекции, ARVI и др.

Този тест се прави както за деца, така и за възрастни и се извършва по метода на скарификация, тоест точно като традиционен тест за алергия, какъвто е той. Мястото, където се прилага лекарството, се дезинфекцира с карболова киселина, обикновено продуктът се прилага върху предмишниците. С помощта на скарификатор се правят малки разрези върху кожата и след това лекарството се прилага върху тях.

В рамките на 5-6 минути лекарството се абсорбира в кожата, след което остатъците му се изтриват с хартиена салфетка. Пациентът се наблюдава в продължение на 48 часа, през които се следи реакцията на организма му към изследването.

В резултат на това се образуват няколко папули. Те, както и при всички други методи, се диференцират по размер.

• Папула до 3 mm показва, че е необходимо повторно ваксиниране и след това повторете самия тест;
• Папула с диаметър 3-5 mm показва липса на туберкулоза и нормална ефективност на ваксинацията;
• Папула от 4-10 мм показва, че може да има инфекция или е имало контакт със заразен човек;
• Папула от 10-15 мм, язви и др. показват наличието на заболяването.

Тъй като се образуват няколко папули, е възможно те да варират значително по размер. В този случай те се оценяват заедно, в зависимост от това в коя област с каква концентрация е приложен разтворът.

Проба Манту с 2TE PPD-L

Туберкулиновият тест на Манту е задължителен за всички деца под 15-годишна възраст. Тези събития се организират в училища и детски градини. Целта му е диагностична и профилактична. Предимствата са, че е възможно най-опростен, бърз, евтин и също така се понася добре от пациентите (и следователно може да бъде пуснат в експлоатация). Недостатъците са, че информационното съдържание е доста ниско (в сравнение с други методи), а освен това е доста трудно за справяне с детето.

Такова изследване не може да се проведе в случай на остри респираторни вирусни инфекции, остри респираторни инфекции, възпалителни и инфекциозни процеси в организма. Резултатите се дешифрират и чрез оценка на размера на образуваната папула. Но в резултат на алергична реакция такъв тест доста често може да даде фалшив положителен резултат.

Заключение

Реакцията към туберкулин е основният начин да се познае или да се определи със сигурност дали човек е заразен с туберкулоза. Такава навременна диагноза ранна фазане само гарантира успешно лечение, но и предотвратява разпространението на патологията. Поради тази причина задължителната проба Манту се прави на всички деца, още от родилния дом до навършване на 15 години, защото децата са най-уязвими от тази болест. Въпреки това, възрастен също може да извърши този тест, ако желае - неговата оценка на реакцията ще следва същите принципи.

От древни времена туберкулозата е отнемала и продължава да отнема милиони животи всяка година. Това е изключително трудно за лечение и опасно заболяване, което дори и при успешен резултатоставя след себе си много усложнения, както белодробни, така и общи. Консумацията е известна като често срещано заболяване на дихателната система, но в по-редки случаи засяга и други вътрешни и външни органи на човека. Причината за това заболяване е открита едва през 1882 г. от Хайнрих Херман Роберт Кох, който пръв идентифицира атипични големи клетки в тъканите на засегнатите бели дробове на пациент, починал от туберкулоза.

Туберкулозата е много коварно заболяване, чиито специфични симптоми се проявяват едва в по-късните етапи, когато се лекува дори със съвременни лекарстваможе вече да няма положителен резултат, да не говорим за методите на лечение от онова време, когато консумацията се лекуваше предимно с народни средства. Робърт Кох работи много върху опитите за развитие на имунитет към тази инфекция чрез ваксинация и също така предложи използването ранна диагностикатуберкулинови тестове.

Какво представлява тестът на Кох и как работи?

Същността на първия тест на Кох е запазена и до днес, като единствена възможен методоткриване на туберкулоза в човешката кръв преди развитие остър стадийкогато се появят първите характерни симптоми(с течение на времето само методът за анализ беше леко модифициран).

Първоначално тестът на Кох се поставя под лопатката и се състои от туберкулин, вещество, което е клетъчният материал на убитите туберкулозни бактерии. Резултатът от него се оценява след 48-72 часа чрез локална алергична реакция към лекарството под формата на инфилтрат (подкожно удебеляване), папули (подуване на мястото на инжектиране, което се образува имунни клетки, освобождаване на антигени), както и повишаване на температурата и силно влошаване общо състояние. Колкото по-голяма е реакцията на теста на Кох, толкова повече туберкулозни бактерии има в тялото на тествания субект.

Същността на туберкулиновия тест е демонстрацията на тялото за имунно разпознаване на микобактерии или техните характерни вещества, което показва, че такива микроорганизми вече присъстват в кръвта и следователно човекът е болен или носител на инфекцията. Ако няма разпознаване, значи имунната система не се е сблъсквала с туберкулозните бактерии и човекът е абсолютно здрав.

През 1910 г. анализът, предложен от Кох, е финализиран от французина Шарл Манту и германеца Феликс Мендел, които го правят по-удобен за използване и премахват отрицателните странични ефектипод формата на тежко неразположение. Манту си остава масов метод и до днес. превантивна диагностикаНаличието на туберкулозния патоген в кръвта обаче има редица недостатъци, които водят до много голям брой фалшиви положителни резултати.

Факт е, че туберкулозата, в допълнение към бацила на Кох, който е най-опасният за хората, има няколко други вида патогени, всички от които принадлежат към микобактерии - микроорганизми, много близки до гъбичките по свой начин. генетичен код. Между голямо числоМикобактериите за хората са най-опасни само 2 вида - бацилът на Кох (M. tuberculosis) и M. bovis - причинителят на туберкулозата в големи говеда, който е малко по-слаб, но въпреки това лесно се предава на хората. Други видове или засягат само животни, или причиняват вреда в случаи на имунна недостатъчност.

В допълнение към видовото разнообразие, туберкулозните бактерии също имат 2 форми: активни и латентни. Спящата форма е туберкулозна бактерия, която при неблагоприятни условия се покрива с особено здрава обвивка, при която може да оцелее с години, но няма да навреди на своя гостоприемник. В латентна форма туберкулозата се среща почти навсякъде, включително в кръвта на повечето хора. Активната форма на туберкулозата е събудена бактерия, способна да се размножава и храни, което е и причината за заболяването.

Тестът на Манту и тестът на Кох за туберкулоза реагират на наличието на всеки туберкулозен патоген в кръвта, както по вид, така и по форма, както и на BCG ваксинация, така че техният положителен резултат може изобщо да не означава наличието на болестта и в по-голямата част от случаите показва повишен риск от това тенденция, която се проявява след спад на имунитета. Недостатъкът на Манту е необходимостта от допълнителен задълбочен преглед, когато положителен резултат, което в повечето случаи е загуба на време.

Диаскинтест

Сравнително наскоро в Московската академия на името на I.M. Сеченов, под ръководството на Всеволод Иванович Кисельов, който беше заместник-директор по науката и ръководител на лабораторията на Научноизследователския институт по молекулярна медицина, разработи през 2008 г. новият видтуберкулинов тест, което беше наистина сериозна стъпка в борбата с вековната епидемия от туберкулоза.

Туберкулиновият тест Diaskintest не съдържа убита бактериална субстанция от микобактерии. Съдържа протеини, които са директно антигени на имунната система, които тя освобождава при контакт с активната форма на бактериите, опасни за хората. Антигените са специални маркерни протеини, произведени от лимфоцити, които трябва да маркират патогените, така че да станат видими за фагоцитите - огромни „слепи“ клетки, които поглъщат всичко, което могат да „видят“.

Резултатът от Diaskintest също се оценява чрез локална алергична реакция, но не за наличието на бактерии, а за разпознаването на антигени към активната форма на патогенна туберкулоза, което 100% показва развитието на заболяването. Този анализ е ефективен дори при много ранни стадии, и открива заболяването веднага след заразяването. Единственият недостатък е силната зависимост от състоянието на тялото, което при слаб имунитет, съпътстващи възпалителни процеси или обостряне на хронични заболявания може да покаже отрицателен резултат със слаба инфекция.

Туберкулиновите тестове, чийто принцип не се е променил след първия тест на Кох, днес са единственият метод да разберете, че имате туберкулоза, тъй като симптомите на това заболяване са изключително неясни и хардуерното изследване може да покаже само наличието на проблеми в белодробните тъкани, а не тяхната причина, и то едва след като болестта им е причинила непоправима вреда.

Туберкулиновата диагностика е набор от диагностични тестове за определяне на специфичната сенсибилизация на тялото към MBT с помощта на туберкулин. От създаването на туберкулина до днес туберкулинодиагностиката не е загубила своето значение и остава важен методпрегледи на деца, юноши и лица млад. При среща с микобактерии (инфекция или БЦЖ ваксинация) организмът реагира с определена имунологична реакция и става чувствителен към последващо въвеждане на антигени от микобактерии, т.е. чувствителни към тях. Тази чувствителност, която е със забавен характер, т.е. по-късно се появява специфична реакция определено време(24-72 часа), получи името свръхчувствителност от забавен тип(ХЗТ). Туберкулинът е силно специфичен, действа дори в много високи разреждания. Интрадермално приложение на туберкулин на лице, чието тяло преди това е било сенсибилизирано чрез спонтанна инфекция или в резултат на BCG ваксинация, предизвиква специфичен отговор, който има диагностична стойност.

Туберкулинът е лекарство, получено от филтрати на култури или микробни тела на MBT. Туберкулинът е непълен антиген - хаптен, т.е. когато се прилага, той не сенсибилизира човешкото тяло, а само предизвиква специфичен отговор на свръхчувствителност от забавен тип (DTH). Възникването на специфична реакция към туберкулин е възможно само ако тялото е предварително сенсибилизирано от микобактерии.

6.1. РАЗВИТИЕ НА ТУБЕРКУЛИНОВА ДИАГНОСТИКА

Туберкулинът е получен за първи път от Кох преди повече от 100 години от 6-8-седмични MBT култури от човешки и говежди видове, отглеждани в месно-пептонен бульон с добавяне на глицерол, убит чрез нагряване с пара в продължение на 1 час, освободен от филтриране от микробни тела и кондензирани при температура 90 ° От до 1/10 от първоначалния обем. Това лекарство се нарича стар туберкулин на Кох (Alt Tuberculin Koch),или Алттуберкулинът на Кох- ATK. Значителен недостатък на ATK беше наличието в неговия състав, заедно със специфични активни вещества

ny вещества - продукти от жизнената активност на MBT баластни вещества (протеинови компоненти на месо-пептонната хранителна среда, върху която се отглеждат MBT). Баластните протеинови вещества могат да причинят неспецифична реакция в организма, което затруднява диагностиката, така че в бъдеще много компании, произвеждащи туберкулин, заменят месния бульон със синтетична хранителна среда. Този туберкулин е получил името си от стар туберкулин- стар туберкулин. В момента АТК и ОТ намират ограничено приложение в света, а у нас не се произвеждат и не се използват.

През 30-те години на миналия век за първи път е създадено по-пречистено лекарство, освободено от баластни вещества. От пречистен туберкулин PPD, получен през 1939 г. от F. Seibert и S. Glenn (Пречистено протеиново производно- пречистено протеиново производно) е изготвен международен стандарт за пречистен туберкулин, който съществува и се използва успешно и до днес, т.е. почти 70 годишен. Международната стандартна лиофилизирана ампула съдържа 5000 TU (туберкулинови единици).Международната туберкулинова единица се приема за количеството туберкулин, което при 80-90% от спонтанно заразените индивиди показва чувствителност към туберкулин, т.е. предизвиква положителна реакция на ХЗТ.

За получаване на туберкулин PPD протеин от култивирани филтрати на Mycobacterium tuberculosis, предварително убит чрез топлина, концентриран и пречистен чрез ултрафилтрация или суперцентрофугиране, се изолира с помощта на амониев сулфат, последвано от диализа и (или) трихлороцетна киселина. Други методи за изсоляване или утаяване на протеини са били използвани, но не са широко използвани. IN Руска литературапречистеният туберкулин получава съкращението не PPD (пречистено протеиново производно), а PPD (PPD). През същите тези години, под ръководството на M.A. Линникова в Ленинградския изследователски институт за ваксини и серуми разработи домашен пречистен туберкулин - PPD-L, а от 1954 г. започна да се произвежда пречистен туберкулин производствено предприятиетози институт.

По химичен състав туберкулинът е сложен препарат, съдържащ туберкулопротеини (в RRD е най-малко 80%), полизахариди, липиди и нуклеинови киселини. Съставът на туберкулина, включително неговия антигенен спектър и специфичност, зависи от използваните щамове и хранителна среда, времето на култивиране,

изследване на микобактерии, метод за получаване на туберкулопротеинов протеин. Например, специфичността на туберкулините от филтрати от 6-седмична култура е много по-висока, отколкото от филтрати от 14-седмична култура, а добивът на протеин от лекарството е по-нисък. Като се има предвид горното, за да се сравнят туберкулиновите диагностични данни и да се интерпретират правилно, туберкулиновите серии не трябва да се различават по активност и специфичност една от друга. Биологичната активност на туберкулина, която се осигурява от туберкулопротеин, се измерва в туберкулинови единици (TU) и се стандартизира спрямо индустриалния стандарт - националния стандарт. През 1963 г. е одобрен първият национален стандарт за домашен туберкулин PPD, а през 1986 г. е одобрен вторият национален стандарт за това лекарство. Националният стандарт от своя страна трябва да се сравнява с международния стандарт. Първо, това сравнение се извършва върху животни (обикновено морски свинчета), сенсибилизирани от различни щамове или видове микобактерии. След това установената активност се потвърждава в клиниката.

Един от ефективни методиПроизводството на туберкулин, чиято активност е една и съща от серия до серия, е натрупването на голямо количество полуготов прах, който е смес от индивидуални утайки на културни филтрати. Подготвя се 20-30 години, стандартизира се и се контролира по всички показатели, предвидени в националните и международни изисквания. Първата цифра в номера на търговската серия туберкулин е броят на такъв полуготов прах. Въпреки факта, че полуготовият прах е стандартизиран, специфичната активност на всяка серия пречистен туберкулин, произведен от него, от своя страна се контролира спрямо националния стандарт.

В момента в страната се произвеждат следните форми на ППД-Л.

1. Пречистена течност от туберкулозен алерген в стандартно разреждане (пречистен туберкулин в стандартно разреждане)- в ампули от 3 ml (2 ТЕ в 0,1 ml). Това е готов за употреба туберкулин. Лекарството е бистра, безцветна течност, съдържаща Tween-80 като стабилизатор (полиоксиетиленово производно на сорбитан моноолеинова киселина - повърхностноактивно вещество, което предотвратява адсорбцията на туберкулин от стъкло и осигурява стабилизиране на биологичната активност на лекарството) и фенол като консервант. Срокът на годност на лекарството е една година. Това лекарствоизползвани за масови и индивидуални

туберкулинова диагностика както в общата медицинска мрежа, така и в противотуберкулозни институции.

2. Пречистен сух туберкулозен алерген за кожно, подкожно и интрадермално приложение (сух пречистен туберкулин)- в ампули по 50 000 ТЕ. Това е лиофилизиран (от замразено състояние) изсушен, пречистен туберкулин, разтворен във фосфатен буфер със захароза. Лекарството е суха компактна маса или леко сивкав или кремав прах, лесно разтворим в приложения разтворител - 0,25% карболизиран изотоничен разтвор на натриев хлорид. Срокът на годност на лекарството е 5 години. Това лекарство се използва за индивидуална туберкулинова диагностика и за туберкулинотерапия само в противотуберкулозни институции.

Всяка кутия с туберкулини съдържа инструкции за употреба на лекарства с подробни характеристики и методи за извършване и оценка на различни туберкулинови тестове. Преди извършване на туберкулинодиагностиката е задължително да се прочетат инструкциите на лекаря и медицинската сестра.

Туберкулиновите препарати PPD-L се прилагат в човешкото тяло кожно, интрадермално и подкожно. Начинът на приложение зависи от вида на туберкулиновия тест. Ако човешкото тяло преди това е сенсибилизирано към MTB (спонтанна инфекция или в резултат на BCG ваксинация), тогава се развива специфичен отговор в отговор на въвеждането на туберкулин. Тази реакция се основава на механизма на свръхчувствителност от забавен тип (DTH). Реакцията започва да се развива 6-8 часа след прилагането на туберкулин под формата на различна тежест на възпалителен инфилтрат, чиято клетъчна основа е лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидни и гигантски клетки. Задействащият механизъм на реакцията на ХЗТ е взаимодействието на антигена (туберкулин) с рецепторите на повърхността на ефекторните лимфоцити, в резултат на което се освобождават медиатори на клетъчния имунитет, които включват макрофагите в процеса на разрушаване на антигена. Някои клетки умират, освобождавайки протеолитични ензими, които имат увреждащ ефект върху тъканите. Други клетки се натрупват около специфични лезии. Възпалителната реакция възниква не само на мястото на приложение на туберкулин, но и около туберкулозните огнища. При разрушаването на сенсибилизираните клетки се освобождават активни вещества с пирогенни свойства. Времето за развитие и морфологията на реакциите при всеки метод на приложение на туберкулин е принципно не

се различават от тези с интрадермално приложение. Пикът на отговора на ХЗТ настъпва на 48-72 часа, когато неговият неспецифичен компонент е намален до минимум, а специфичният компонент достига максимум.

Интензивността на туберкулиновата реакция зависи от много фактори (специфична сенсибилизация на тялото, неговата реактивност и др.). При практически здрави деца, заразени с MTB, туберкулиновите реакции обикновено са по-слабо изразени, отколкото при пациенти с активни форми на туберкулоза. Децата с туберкулоза имат по-висока чувствителност към туберкулин, отколкото възрастните с туберкулоза. При тежки форми на туберкулоза (менингит, милиарна туберкулоза, казеозна пневмония) често се отбелязва ниска чувствителност към туберкулин поради изразено инхибиране на реактивността на тялото. Някои форми на туберкулоза (туберкулоза на очите, кожата), напротив, често са придружени от висока чувствителност към туберкулин.

В отговор на въвеждането на туберкулин се развива локална, обща и / или фокална реакция в тялото на предварително сенсибилизирано лице.

Местна реакциясе образува на мястото на инжектиране на туберкулин и може да се прояви под формата на хиперемия, папули (инфилтрат), везикули, були, лимфангит, некроза. Локалната реакция има диагностична стойност при кожно и интрадермално приложение на туберкулин.

Обща реакцияхарактеризира общи променив човешкото тяло и може да се прояви под формата на влошаване на здравето, повишена телесна температура, главоболие, артралгия, промени в кръвните тестове (моноцитопения, диспротеинемия, леко ускоряване на ESR и др.). Често се развива обща реакция при подкожно инжектиране на туберкулин.

Фокална реакциявъзниква при пациенти във фокуса на специфична лезия - при туберкулозни лезии с различни локализации. Фокална реакция се проявява клинично (с белодробна туберкулоза, хемоптиза, повишена кашлица, повишено количество храчки, поява на гръдна болка, може да се появят засилени катарални симптоми по време на физически преглед на пациента; с извънбелодробна туберкулоза - повишени възпалителни промени в областта на туберкулозни лезии); Рентгеново увеличение на перифокалното възпаление около туберкулозните огнища. Фокалната реакция е по-изразена при подкожно инжектиране на туберкулин.

Туберкулиновата диагностика е разделена на масова и индивидуална.

6.2. МАСОВА ТУБЕРКУЛИНОВА ДИАГНОСТИКА

Масовата туберкулинова диагностика се използва за масов скрининг на населението за туберкулоза. Цели на масовата туберкулинова диагностика:

Идентифициране на деца и юноши с туберкулоза;

Идентифициране на лица с риск от туберкулоза за последващо наблюдение от специалист по туберкулоза и, ако е необходимо, за превантивно лечение(новоинфектирани с MTB - "завой" на туберкулиновите тестове, лица с повишени туберкулинови тестове, лица с хиперергични туберкулинови тестове, лица с туберкулинови тестове, които са били на умерено и високо ниво от дълго време);

Подбор на деца и юноши за БЦЖ реваксинация;

Определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (заразяване на населението с МТБ, годишен риск от заразяване с МТБ).

За провеждане на масова туберкулинова диагностика се използва само един туберкулинов тест - Манту с 2 туберкулинови единици.

Проба Манту с 2 туберкулинови единицисе извършва на всички деца и юноши, ваксинирани с BCG, независимо от предишния резултат, веднъж годишно. Детето трябва да получи първата проба Манту на 12-месечна възраст. За деца, които не са били ваксинирани с BCG, тестът Mantoux се извършва от 6-месечна възраст веднъж на всеки шест месеца, докато детето получи BCG ваксинация, а след това - според общоприетия метод веднъж годишно.

За провеждане на теста Манту се използват специални туберкулинови спринцовки за еднократна употреба с тънки къси игли и къс кос разрез. Не използвайте спринцовки с просроченвалидност и инсулинови спринцовки.

За масова туберкулинова диагностика се използва само пречистен туберкулин в стандартно разреждане. Ампулата с туберкулин се избърсва старателно с марля, навлажнена с 70 ° етилов алкохол, след което гърлото на ампулата се изпилява с нож за отваряне на ампули и се отчупва. Със спринцовка и игла от ампулата се взема туберкулин, който след това се използва за провеждане на пробата Манту. 0,2 ml от лекарството се изтегля в спринцовката (т.е. 2 дози), след което разтворът се освобождава до марката 0,1 ml в стерилен памучен тампон; неприемливо е освобождаването на разтвора в защитната капачка на иглата или във въздуха , тъй като това може да причини

до алергизиране на тялото на ваксиниращите. След отваряне ампулата с туберкулин е годна за употреба не повече от 2 часа, ако се съхранява при асептични условия.

Интрадермален тест се извършва само в стая за лечение. Пациентът е в седнало положение, тъй като при емоционално лабилни индивиди инжекцията може да причини припадък.

На вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата кожата се третира със 70 ° етилов алкохол и се изсушава със стерилна памучна вата. Туберкулинът се прилага строго интрадермално, за което иглата се насочва с разреза нагоре в горните слоеве на опъната кожа, успоредно на нейната повърхност. След поставяне на отвора на иглата в кожата, 0,1 ml туберкулинов разтвор се инжектира от спринцовка, т.е. 1 доза. При правилната техника в кожата се образува папула под формата на „лимонова кора“ с диаметър най-малко 7-9 mm и белезникав цвят, която скоро изчезва.

Пробата Манту се извършва от специално обучена медицинска сестра по лекарско предписание. Отговорът се взема предвид след 72 часа, оценява се от лекар или се обучава медицинска сестра. Резултатите се въвеждат в счетоводни форми: ? 063/у (ваксинален картон), ? 026/у (медицинска карта на детето), ? 112/у (история на развитието на детето). В същото време отбележете производителя, номер на партидата, срок на годност на туберкулин, дата на теста, приложение на лекарството в дясната или лявата предмишница, резултатът от теста - размерът на инфилтрата (папули) в милиметри; при липса на инфилтрат, посочете размера на хиперемията, ако има такава.

При правилна организация туберкулинодиагностиката трябва да обхваща годишно 90-95% от детското и юношеското население на административната територия. В организирани екипи масовата туберкулинодиагностика се извършва в институции или от специално обучен медицински персонал, или по екипен метод, което е за предпочитане. При екипния метод се формират екипи - 2 медицински сестри и лекар. Сформирането на екипи е поверено на детските клиники. За неорганизирани деца тестът Манту се извършва в детска клиника. В селските райони туберкулиновата диагностика се извършва от регионални селски районни болници и фелдшерски и акушерски пунктове. Методологичното ръководство на туберкулиновата диагностика се извършва от педиатър в противотуберкулозен диспансер (кабинет). При липса на противотуберкулозен диспансер (кабинет), работата се извършва от управителя.

работа в амбулаторията за детска възраст (окръжен педиатър) заедно с местния фтизиатр.

Противопоказания за извършване на ПМ с 2 ТЕ:

Кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания (включително епилепсия) по време на обостряне;

Алергични състояния, ревматизъм в остра и подостра фаза, бронхиална астма в остър стадий, идиосинкразия с изразени кожни прояви в периода на обостряне;

Не се допуска провеждането на туберкулинови изследвания в детски групи, където има карантина за детски инфекции;

Тестът на Манту не се извършва в рамките на един месец след друг превантивни ваксинации(DTP, ваксинации срещу морбили и др.).

Тестът Манту се прави 1 месец след изчезването клинични симптомиили веднага след премахване на карантината.

За да установи противопоказанията, лекарят (медицинската сестра) преди провеждане на изследването проучва медицинска документация, разпитва и преглежда лицата, подложени на изследването.

Оценка на резултатите от интрадермалния тест на Манту.Резултатът се оценява след 72 ч. Диаметърът на папулата (хиперемия) се измерва в милиметри с помощта на прозрачна линийка, която се поставя перпендикулярно на оста на предмишницата. За правилно тълкуване на резултатите е необходима не само визуална оценка на реакцията, но и палпиране на мястото на инжектиране на туберкулин, тъй като при лека папула (леко издигаща се над нивото на кожата) при липса на хиперемия реакцията може да бъде визуално оценени като отрицателни. Ако плоската папула е хиперемирана, тогава визуалната оценка може да даде резултат като съмнителен или положителен. Палпирането на мястото на инжектиране на туберкулин позволява точно да се определи наличието или отсъствието на инфилтрат (папули) и само след палпационен преглед се извършва измерване с линийка. Ако хиперемията се простира отвъд папулата, лекият натиск с палец върху реакционната област ви позволява да премахнете за кратко хиперемията и да измерите само папулата.

Резултатите от теста могат да бъдат оценени, както следва:

Отрицателна реакция - пълна липса на инфилтрат (папули) и хиперемия, допуска се прободна реакция от 0-1 mm;

Съмнителна реакция е инфилтрат (папула) с размери 2-4 mm или наличие на хиперемия с всякакъв размер без инфилтрат;

Положителна реакция е инфилтрат (папула) с размери 5 mm или повече, това включва наличието на везикули, лимфангит, прожекции (още няколко папули с всякакъв размер се образуват около папулата на мястото на инжектиране на туберкулин).

Между положителни реакцииподчертаване:

Слабо положителен - размер на папулата 5-9 mm;

Средна интензивност - размер на папулата 10-14 mm;

Изразено - размер на папулата 15-16 mm;

Хиперергичен - при деца и юноши размерът на папулата е 17 mm и повече, при възрастни - 21 mm и повече; Хиперергичните реакции включват везикулонекротични реакции, наличие на лимфангит, прожекции, независимо от размера на папулата.

Проучванията, проведени от различни автори, потвърждават необходимостта от изследване на реакциите към теста на Манту с 2 ТЕ в динамика въз основа на резултатите от годишната масова туберкулинова диагностика. У нас, според ваксинационния календар, цялото детско население подлежи на ваксинация срещу туберкулоза в определен срок. След въведение BCG ваксинитялото също развива ХЗТ, в резултат на което реакциите към 2 TU пречистен туберкулин в стандартно разреждане стават положителни - развива се така наречената постваксинална алергия (PVA). Появата на положителна реакция към теста на Манту с 2 TE в резултат на спонтанна инфекция на тялото с MBT се счита за инфекциозна алергия (IA). Диференциална диагнозамежду постваксинационните и инфекциозните алергии често е доста трудно. Проучването на резултатите от тестовете на Манту във времето в комбинация с данни за времето и честотата на BCG ваксинациите, като правило, в по-голямата част от случаите позволява диференциална диагноза между PVA и IA.

Положителните резултати от теста Манту с 2 TU се считат за постваксинална алергия в следните случаи:

Съществува връзка между положителните и съмнителните реакции към 2 TE с предишна BCG ваксинация или реваксинация (т.е. положителни или съмнителни реакции се появяват през първите 2 години след BCG ваксинация или реваксинация);

Съществува корелация между размерите на реакциите (папули) към туберкулин и размера на постваксиналния BCG знак (белег): папула до 7 mm съответства на BCG белези до 9 mm, а до 11 mm съответства на белези, по-големи от 9 mm;

Най-голямата реакция към теста на Манту се открива през първите 2 години след ваксинация или реваксинация с BCG; през следващите 5-7 години чувствителността към туберкулин след ваксинацията намалява.

Реакцията към 2 TE PPD-L се счита за резултат инфекциозни алергии(TET) в следните случаи:

Преминаването на отрицателна реакция към 2 TU туберкулин към положителна, която не е свързана с ваксинация или реваксинация с BCG; увеличаване на размера на папулата с 6 mm или повече след предишна алергия след ваксинация - ранният период на първична туберкулозна инфекция - „завой“;

Рязко повишаване на чувствителността към туберкулин (с 6 mm или повече) през годината (при туберкулин-положителни деца и юноши след предишна инфекциозна алергия);

Постепенно, в продължение на няколко години, повишена чувствителност към туберкулин с образуването на реакции към 2 TE с умерена интензивност или изразени реакции;

5-7 години след ваксинация или реваксинация с BCG, устойчиво (за 3 години или повече) чувствителността към туберкулин остава на същото ниво без тенденция към избледняване - монотонна чувствителност към туберкулин;

Намаляване на чувствителността към туберкулин след предишна инфекциозна алергия (обикновено при деца и юноши, които преди това са били наблюдавани от фтизиопедиатър и са получили пълен курс на превантивно лечение).

Проучване на резултатите от туберкулиновата диагностика, извършена при деца и юноши, показа зависимостта на интензивността на отговорите към 2 TE PPD-L от много фактори, които също трябва да се вземат предвид при изследване на пациенти.

Известно е, че интензивността на реакцията към 2 ТЕ зависи от честотата и честотата на реваксинациите срещу туберкулоза. Всяка следваща реваксинация води до повишаване на чувствителността към туберкулин. На свой ред, намаляването на честотата на реваксинациите с БЦЖ води до 2-кратно намаляване на броя на положителните резултати за теста Манту и 7-кратно намаляване на хиперергичните резултати. По този начин премахването на реваксинациите помага да се идентифицира истинското ниво на инфекция на деца и юноши с MBT, което от своя страна позволява пълно покритие на юношите с BCG реваксинация в необходимия срок. Възможно е при епидемиологично благоприятни условия

Във всеки случай е препоръчително да се извърши само една реваксинация - на 14 години, а при епидемиологично неблагоприятни условия две - на 7 и 14 години. Показано е, че средният размер на папулата при 2 TU на "завоя" е 12,3 ± 2,6 mm. Според E.B. Meve (1982), при неваксинирани здрави деца, размерът на папулата при 2 TU PPD-L не надвишава 10 mm.

Интензивността на реакциите на ХЗТ към 2 ТЕ се влияе от редица фактори. Много автори потвърждават зависимостта на интензивността на реакцията на Манту от величината на постваксиналния BCG знак. Колкото по-голям е белегът след ваксинацията, толкова по-висока е чувствителността към туберкулин. С възрастта честотата на положителните реакции се увеличава. При деца, родени с телесно тегло 4 kg или повече, чувствителността към туберкулин е по-висока; кърмененад 11 месеца също така води до високи реакции към 2 TE (вероятно поради ниско съдържание на желязо в млякото). Глистни инвазии, хранителни алергии, остри заболяваниядихателните органи повишават чувствителността към туберкулин. При висока чувствителност към туберкулин по-често се регистрира кръвна група II (А), което корелира с предразположението към ексудативния тип морфологични реакции при пациенти с белодробна туберкулоза със същата кръвна група.

При състояния на екзогенна суперинфекция, при хипертиреоидизъм, алергии, вирусни хепатити, грип, затлъстяване, съпътстващи инфекциозни заболявания, хронични огнища на инфекция, на фона на приема на определени протеинови лекарства, приемане на тиреоидин, туберкулиновите реакции се засилват.

Проучване на чувствителността към туберкулин при деца в ранна и предучилищна възраст показва намаляване на честотата негативни реакциипри деца на 3 и 7 години. Тези периоди съвпадат с ваксинирането на деца срещу детски инфекции (DTP, DPT-M, ADS-M, ваксини срещу морбили, паротит). Повишаване на чувствителността към туберкулин се наблюдава при извършване на тест Манту с 2 TU за период от 1 ден до 10 месеца след горните ваксинации. Предишните отрицателни реакции стават съмнителни и положителни и след 1-2 години те отново стават отрицателни, така че туберкулиновата диагностика се планира или преди превантивни ваксинации срещу детски инфекции, или не по-рано от 1 месец след ваксинациите. При извършване на теста Манту преди превантивни ваксинации срещу детски инфекции, те могат да се извършват в деня на записване на реакцията към теста Манту, ако размерът на отговора към туберкулин не изисква намесата на специалисти.

Оценката на резултатите от туберкулиновия тест може да бъде трудна в райони със значително разпространение на лека туберкулинова чувствителност, причинена от атипични микобактерии. Механизмът на кожните туберкулинови реакции е еднакъв при заразяване с различни видове микобактерии, но има разлики в антигенна структурапоследните причиняват различна степен на тежест на кожни реакции при използване на различни антигени. При провеждане на диференциран тест с лекарства от различни видове нетуберкулозни (атипични) микобактерии, най-изразените реакции се причиняват от „туберкулин“, приготвен от типа микобактерия, с който тялото е заразено. Такива „туберкулини“ обикновено се наричат ​​сензитин.

Установено е, че домашният субщам BCG, от който се приготвя ваксинационният препарат, съдържа специфични антигени, което позволява да се получи по-специфичен туберкулин (PPD-BCG) от него. Това лекарство се оказа по-специфично за ваксинирани индивиди от пречистения туберкулин PPD-L от вирулентни MBT щамове. Например, при деца, изследвани 3,5-6 години след имунизация с BCG ваксина, делът на съмнителните и положителни реакции към PPD-BCG е с 35,3% по-висок, отколкото към PPD-L. Така с 30% по-малко деца са подложени на първа реваксинация срещу туберкулоза. Въпреки това, предимството на PPD-BCG туберкулин за избор на контингенти за втората реваксинация е незначително, тъй като с възрастта децата са по-склонни да срещат вирулентни микобактерии и са сенсибилизирани от техните антигени. Понастоящем са идентифицирани редица антигени във вирулентен Mycobacterium tuberculosis, които липсват във ваксиналния щам. Местни изследователи предложиха ново лекарство - Diaskintest рекомбинантен туберкулозен алерген, създаден на базата на протеините ESAT-6 и SBR-10, присъстващи само във вирулентни микобактерии на туберкулозата. Diaskintest не предизвиква реакции на ХЗТ при ваксинирани морски свинчета и животни, заразени с вирулентни щамове на Mycobacterium tuberculosis от човешки или говежди видове, реагират на неговото интрадермално приложение по същия начин, както на туберкулин PPD-L. Diaskintest в момента се изследва клинично.

Редица автори смятат, че повтарянето на туберкулиновите проби при деца, ваксинирани с BCG, води до повишена чувствителност към туберкулин, т.е. При масова ваксинация с BCG и ежегодно изследване на Манту почти всички деца са чувствителни към туберкулин. Това обаче не е вярно, тъй като туберкулинът няма сенсибилизиращи свойства, а т.нар бустер ефектРазликата между предишен туберкулинов тест и последващ се появява, когато интервалът между изследванията е малък. Следователно, повтарянето на туберкулиновия тест (особено в случай на отрицателни реакции), ако е необходимо, се извършва, като правило, не по-рано от 1-2 месеца.

Отрицателната реакция към туберкулин се нарича туберкулинова анергия.Възможен първична анергия- липса на отговор към туберкулин при неинфектирани индивиди и вторична анергия,развиващи се при заразени индивиди. Вторичната анергия от своя страна може да бъде положителен,представляващ възможност за биологично лечение на туберкулозна инфекция или състояние на имуноенергия, наблюдавано, например, в случай на „латентен микробизъм“, и отрицателен,която се развива при тежки форми на туберкулоза. Трудовете на много автори показват възможността за поява на негативна анергия при неблагоприятни условия. протичане на заболяването, което може да затрудни диагнозата.

Има съобщения, че при 3,4% от децата и юношите с туберкулоза са открити тежки форми на туберкулоза на фона на туберкулинова анергия, а при малки деца, които са имали контакт с възрастни с туберкулоза, в 14% от случаите туберкулозата е придружена от туберкулин анергия.

Вторична анергия се среща и при лимфогрануломатоза, саркоидоза, много остри инфекциозни заболявания (морбили, рубеола, мононуклеоза, магарешка кашлица, скарлатина, тиф и др.), С дефицит на витамини, кахексия и неоплазми.

При провеждане на масова туберкулинова диагностика често се откриват хиперергични реакции. Повечето автори показват, че наличието на хиперергична чувствителност към туберкулин най-често се свързва с развитието на локални форми на туберкулоза. Известно е, че при наличие на туберкулинова хиперергия рискът от развитие на туберкулоза е няколко пъти по-висок, отколкото при наличие на нормергични реакции към туберкулинови проби. При 75% от децата и юношите с хиперергични реакции към туберкулинови тестове се откриват леки форми на интраторакална туберкулоза. При 27% от децата и под-

кълнове, страдащи от активни форми на туберкулоза, също са отбелязани хиперергични реакции към 2 TU туберкулин. Хиперергични и високи реакции към 2 ТЕ се наблюдават и при деца и юноши от социално рискови групи за туберкулоза.

Сред възрастните с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 TU са открити остатъчни туберкулозни промени в 86% от случаите, докато сред изследваните с нормергични реакции такива промени са отбелязани в 14% от случаите, а с отрицателни реакции - в 4% от случаите. случаи.

По този начин децата, заразени с MTB, деца и юноши в контакт с възрастни с туберкулоза, които имат хиперергични реакции към 2 TE, юноши с хиперергична чувствителност към туберкулин според резултатите от масовата туберкулинова диагностика са групата с най-голям риск от туберкулоза и изискват най-много задълбочен преглед от фтизиатър.

В някои случаи развитието на хиперергия към туберкулин при деца може да бъде свързано с други фактори. Така реваксинацията срещу туберкулоза и последващата инфекция с Mycobacterium tuberculosis води до повишена чувствителност към туберкулин и честотата на хиперергичните реакции към 2 TE се увеличава.

В допълнение, свръхчувствителността към туберкулин може да бъде свързана с влиянието върху тялото на различни параспецифични фактори, които повишават сенсибилизацията на заразения организъм; употребата на пеницилин, норсулфазол, стрептомицин при деца, наличието на професионални рискове, алергии, остри и хронични възпалителни неспецифични заболявания могат да доведат до развитие на хиперергична чувствителност към туберкулин.

Особено внимателен подход към изследването на деца и юноши с хиперергични реакции към пречистен туберкулин в стандартно разреждане е необходим, ако пациентите имат алергични дерматози.

При лица с хиперергични реакции към туберкулин (пациенти с активна туберкулоза, неспецифични заболяванияи практически здрави хора) се наблюдават количествени и функционални нарушения в Т- и В-лимфоцитните системи, изразени клетъчни и хуморални реакции към туберкулин и значителна сенсибилизация към неспецифични бактериални антигени. В този случай хиперергичните реакции се причиняват не само от активна специфична инфекция, но и от параалергични реакции.

Във всеки отделен случай е необходимо да се изследват всички фактори, влияещи върху чувствителността към туберкулин, която има голямо значениеза поставяне на диагноза, избор на правилната медицинска тактика, метод на лечение и лечение на пациента.

В съвременните условия много автори отбелязват изразено намаляване на чувствителността към туберкулин както при практически здрави инфектирани индивиди, така и при пациенти с туберкулоза. През последните години се смяташе, че първичната туберкулоза се характеризира с висока чувствителност към туберкулин, повечето пациенти са имали хиперергични реакции. Но в онези години за масова туберкулинова диагностика се използваха 5 TE пречистен туберкулин. От 1970 г., с прехода към теста на Манту с 2 TU пречистен туберкулин в стандартно разреждане по време на масовата туберкулинова диагностика, честотата на хиперергичните реакции намалява и честотата на слабите реакции се увеличава.

Много изследователи свързват намаляването на чувствителността към туберкулин с повишена устойчивост на организма, благоприятни промени в епидемиологичната ситуация, намаляване на масивността и вирулентността на инфекцията в условията на антибактериална терапия, честотата на суперинфекцията и патоморфозата на туберкулоза, която се проявява по-специално в благоприятните резултати от първичната инфекция, която не е придружена от развитието на обширни казеозни белодробни лезии и лимфни възли, който в миналото е служил като източник на свръхчувствителност. В момента обаче епидемиологичната ситуация по отношение на туберкулозата се е влошила значително.

Резултатите от масовата туберкулинова диагностика във времето ни позволяват да идентифицираме следните групи сред децата и юношите:

Деца и юноши, които не са заразени с MBT са деца и юноши, които имат годишен отрицателен PM с 2 TU, деца и юноши, които имат PVA;

Деца и юноши, заразени с MBT.

За ранно откриванетуберкулоза и нейната навременна профилактика е важно да се регистрира моментът на първична инфекция на тялото с MBT в резултат на системно интрадермално изследване с 2 TU. Това не създава затруднения при преминаването на отрицателните реакции към 2 TE в положителни, което не е свързано с ваксинация или реваксинация с BCG - т.нар. "завой" на туберкулиновите тестове. Такива деца и юноши трябва

да бъдат насочени към специалист по туберкулоза за своевременен преглед и превантивно лечение. Преди въвеждането на превантивното лечение в медицинската практика децата с „завой“ бяха най-застрашената група от туберкулоза. Основната част от туберкулозата при деца и юноши е открита по време на „повратния“ период - в ранния период на първична туберкулозна инфекция (в рамките на една година от момента на първичната инфекция на тялото с MTB).

Много автори са изследвали възможността за предотвратяване на заболяването, доказано е, че провеждането на превантивни специфично лечениеза 3 месеца (химиопрофилактика) в ранния период на първична инфекция предотвратява развитието на локални форми на туберкулоза. В резултат на широкото използване на превантивното лечение, броят на децата и юношите, които са се разболели в ранния период на първична инфекция, е намалял значително. Днес делът на туберкулозата при деца и юноши, идентифицирани по време на „повратния“ период, варира от 15 до 43%. Има данни за развитието на туберкулоза при деца и юноши от нови рискови групи: това е група деца и юноши, които са били заразени с Mycobacterium tuberculosis за дълго време (2 години или повече), и група деца с нарастваща чувствителност към туберкулин (с 6 mm или повече на година). Повишената чувствителност към туберкулин при продължително заразени лица е придружена от началото на заболяването в 70% от случаите. Предложено е такива деца и юноши да се лекуват и профилактично в продължение на 3 месеца.

Следващата група на риск от туберкулоза очевидно са заразените деца и юноши с хиперергични реакции към туберкулин. Увеличаването на чувствителността към туберкулин при заразено дете до степен на хиперергия показва висок риск от развитие на локална туберкулоза. Тези пациенти също подлежат на консултация с специалист по туберкулоза с задълбочен преглед за туберкулоза и решение за предписване на превантивно лечение.

Развитието на туберкулоза е отбелязано и при деца и юноши, които отдавна са били заразени с MTB и са имали дълготрайна чувствителност към туберкулин на същото ниво - монотонна чувствителност към туберкулин. При 36% от децата и юношите, чиито реакции към туберкулин 2 ТЕ в продължение на 3 или повече години са били на същото ниво без тенденция към увеличаване или намаляване,

е диагностицирана туберкулоза. Всички тези пациенти са имали рискови фактори за развитие на туберкулоза. Тези данни дадоха основание децата и юношите с монотонни реакции към туберкулин в комбинация с два или повече рискови фактора за развитие на туберкулоза също да подлежат на консултация с фтизиатър за задълбочено изследване за туберкулоза.

При оценката на резултатите от масовата туберкулинова диагностика за правилното тълкуване на чувствителността към туберкулин е необходим индивидуален подход за всеки пациент, като се вземат предвид всички данни от анамнезата, обективен преглед, данни от лабораторни и инструментални изследвания. Първата положителна реакция към туберкулин при дете на 2-3 години може да бъде проява на алергия след ваксинация. Обективната оценка на състоянието на детето, епидемиологичната история, както и динамичното наблюдение на детето в „нулевата“ група могат да помогнат да се избегнат случаи на недостатъчна и свръхдиагностика при вземане на решение за необходимостта от наблюдение в противотуберкулозен диспансер. диспансерна регистрацияс повторна туберкулинова диагностика след 3 месеца. Изследването на тези деца се извършва в институции от общата медицинска мрежа.

Повишена чувствителност към туберкулин, включително хиперергия, при деца и юноши със соматична патология, бактериална инфекция, алергични, чести настинки, понякога не е свързано с MBT инфекция, а с влиянието на изброените по-горе неспецифични фактори. Ако е трудно да се интерпретира естеството на чувствителността към туберкулин, децата също подлежат на предварително наблюдение в „нулевата“ група на диспансерна регистрация със задължително прилагане на лечебни и превантивни мерки в педиатричната област (хипосенсибилизация, саниране на огнища на инфекция, обезпаразитяване, постигане на период на ремисия с хронични болести) под наблюдението на детски специалист по туберкулоза. Повторен преглед в диспансера се извършва след 1-3 месеца. Намаляването на чувствителността към туберкулин след неспецифично лечение показва неспецифичния характер на алергията. Деца с чести клинични проявленияПри неспецифични алергии се препоръчва да се направи тест Манту с 2 TU, докато се приемат десенсибилизиращи средства в продължение на 7 дни (5 дни преди теста и 2 дни след него). Поддържане на чувствителността към туберкулин на същото ниво или по-нататъшното му повишаване,

въпреки лечението и превантивните мерки, потвърждава инфекциозния характер на алергията и изисква проследяване диспансерно наблюдениедете.

По този начин в момента масовата туберкулинова диагностика все още е единственият метод, който позволява съвсем просто и за кратко време да се изследва цялото детско население за туберкулоза. Но поради обективни трудности (често наслояване на IA върху PVA, влиянието на различни фактори върху резултатите от теста на Манту, намаляване на интензивността на туберкулиновите реакции както при пациенти с MBT, така и при пациенти с туберкулоза в напоследък) ефективността на масовата туберкулинова диагностика е недостатъчна. Според различни автори от 36 до 79% от случаите на туберкулоза при деца и юноши се откриват с помощта на туберкулинова диагностика.

Проучванията показват, че повече от половината от случаите на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли се откриват късно, във фазата на начално уплътняване. Заболяването съвпадна с ранен периодпървична инфекция с MTB в 15,1% от случаите, е придружена от хиперергични реакции в 27,2% от случаите, открити на фона на повишена чувствителност към туберкулин в 18,1% от случаите, на фона на монотонни реакции - в 36,2% от случаите. По този начин сред болните от туберкулоза преобладават пациенти, които са били заразени с MTB от дълго време (от 3 години или повече) - с нарастващи и монотонни реакции (54,3%). Една трета от пациентите са деца и юноши, при които проследяването на кожната ХЗТ във времето показва, че чувствителността към туберкулин остава на същото ниво без тенденция към повишаване или намаляване. Този характер на реакциите към 2 TE се обяснява с наслояването на инфекциозна алергия върху постваксинална алергия, в резултат на което възникват обективни трудности при навременното откриване на туберкулоза. Тази група деца и юноши се различава значително от пациентите с различен модел на чувствителност към туберкулин. Заболяването се открива по-рядко с помощта на туберкулинова диагностика (33,3 и 63,1%, p<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

Новото дишане при тези пациенти е доминирано от образуването на остатъчни промени (62,6%) над пълната резорбция (37,4%). Средният размер на папулата в отговор на теста на Манту с 2 ТЕ при пациенти с туберкулоза по време на диагностицирането на заболяването е 12,8 ± 0,37 mm.

Изследването на чувствителността към туберкулин според резултатите от годишната туберкулинова диагностика в динамика при деца и юноши в училищна възраст, заразени с MTB, показва наличието на затихващи реакции към 2 TE в 44,2%, монотонни - в 30,1%, "завой" - в 7,0%, нарастваща - в 18,5% от случаите и хиперергична - в 0,2% от случаите. Като цяло при деца и юноши, заразени с MTB, преобладава ниската чувствителност към туберкулин със среден размер на папулата 8,0±0,18 mm.

Втората задача на масовата туберкулинова диагностика е подборът на деца и юноши за реваксинация с BCG. За тази цел тестът Манту с 2 TE, съгласно календара за профилактични ваксинации, се прилага в определените възрастови групи: 7 години (0-1 клас на средното училище) и 14 години (8-9 клас). Реваксинацията се извършва на преди това неинфектирани MBT, клинично здрави индивиди с отрицателна реакция към теста на Манту.

Третата задача на масовата туберкулинодиагностика е да се определят епидемиологичните показатели за туберкулоза. MBT инфекцията често се установява ретроспективно чрез сравняване на туберкулиновите реакции в продължение на няколко години, като се взема предвид времето на BCG ваксинацията и реваксинацията.

6.3. ИНДИВИДУАЛНА ТУБЕРКУЛИНОВА ДИАГНОСТИКА

За провеждане на индивидуални прегледи се използва индивидуална туберкулинова диагностика. Целите на индивидуалната туберкулинова диагностика са:

Диференциална диагноза на постваксинални и инфекциозни алергии (ХЗТ);

Диагностика и диференциална диагноза на туберкулоза и други заболявания;

Определяне на "прага" на индивидуална чувствителност към туберкулин;

Определяне на активността на туберкулозния процес;

Оценка на ефективността на лечението.

При провеждане на индивидуална туберкулинова диагностика се използват различни туберкулинови тестове с кожно, интрадермално и подкожно приложение на туберкулин. За различни туберкулинови тестове се използват както пречистен туберкулин в стандартно разреждане (пречистен туберкулозен алерген в стандартно разреждане), така и сух пречистен туберкулин (пречистен сух туберкулозен алерген). Пречистен туберкулин в стандартно разреждане може да се използва в противотуберкулозни институции, детски клиники, болници за соматични и инфекциозни заболявания. Сухият пречистен туберкулин е разрешен за употреба само в противотуберкулозни институции (противотуберкулозен диспансер, туберкулозна болница и санаториум).

Кожни туберкулинови проби(лепенка, мехлем) в момента имат по-голямо историческо значение, използват се рядко, по-често за диагностика на кожна туберкулоза или в случаите, когато по някаква причина е невъзможно да се използват по-често срещаните кожни и интрадермални туберкулинови тестове.

Тест на Пиркесъщо рядко се използва. Това е кожно приложение на сух пречистен туберкулин, разреден до съдържание от 100 000 TE в 1 ml. Капка от този туберкулинов разтвор, нанесена върху кожата, се използва за скарификация на кожата. Резултатът се оценява след 48 часа.

Градуиран кожен тест на Гринчар и Карпиловски(GKP)

е кожен туберкулинов тест със 100%, 25%, 5% и 1% туберкулин.

Методика за създаване на ГКП.За да се получи 100% туберкулинов разтвор, 2 ампули сух пречистен туберкулин PPD-L се разреждат последователно в 1 ml разтворител, като по този начин се получават 100 000 TE PPD-L в 1 ml. От получения 100% разтвор (пробата замества градуирания кожен тест с АТК, който съдържа 90 000-100 000 TE в 1 ml) се приготвят последващи разтвори на туберкулин. За да получите 25% разтвор от ампула със 100% разтвор, вземете 1 ml със стерилна спринцовка и го изсипете в стерилна суха бутилка. С друга стерилна спринцовка добавете 3 ml разтворител - карболизиран разтвор на 0,9% натриев хлорид. Разклатете добре бутилката, за да получите 4 ml 25% разтвор на туберкулин (бутилка 1). За получаване на 5% туберкулинов разтвор от бутилка? Изтеглете 1 ml от разтвора с 1 стерилна спринцовка

и прехвърлете в друг стерилен сух флакон, след което добавете

4 ml разтворител, разклатете и вземете 5 ml 5% разтвор на туберкулин (бутилка? 2). По същия начин в бутилката? 3 смесете 1 ml 5% разтвор на туберкулин и 4 ml разтворител, за да получите 5 ml 1% разтвор на туберкулин.

Върху сухата кожа на вътрешната повърхност на предмишницата, предварително обработена със 70% етилов алкохол, със стерилни пипети се нанася капка туберкулин с различни концентрации (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрацията на туберкулин трябва да намалява от лакътната гънка дистално. Под капката с 1% разтвор на туберкулин се прилага капка 0,25% разтвор на карболизиран натриев хлорид като контрола. За всеки туберкулинов разтвор и за контрол се използват отделни етикетирани пипети. Кожата на предмишницата се издърпва отдолу с лявата ръка, след което с перце от едра шарка се нарушава целостта на повърхностните слоеве на кожата под формата на драскотина с дължина

5 mm, изтеглени през всяка капка по посока на надлъжната ос на ръката. Скарификацията се извършва първо чрез капка разтворител, след това последователно чрез 1%, 5%, 25% и 100% туберкулин, като туберкулинът се втрива 2-3 пъти с плоската страна на писалката след всяка скарификация, за да проникне лекарството в кожата . Предмишницата се оставя отворена за 5 минути, за да изсъхне туберкулиновите капки. За всеки обект се използва отделна стерилна писалка. На мястото на скарификация трябва да се появи бял ръб, което показва достатъчно време за абсорбция на туберкулин. След това останалият туберкулин се отстранява със стерилна памучна вата.

Оценка на резултатите от PCG. GCP се оценява според N.A. Shmelev след 48 часа.Разграничават се следните реакции към GKP:

Анергична реакция - липса на отговор към всички туберкулинови разтвори;

Неспецифична реакция - леко зачервяване на мястото на приложение на 100% туберкулин (изключително рядко);

Нормергична реакция - умерена чувствителност към високи концентрации на туберкулин, липса на реакция към 1% и 5% туберкулин. Възможно е също да няма реакция към 25% туберкулин;

Хиперергична реакция - отговорите се наблюдават при всички концентрации на туберкулин, размерът на инфилтратите се увеличава с увеличаване на концентрацията на туберкулин, възможни са везикулонекротични промени, лимфангит, отпадане;

Изравняваща реакция - приблизително еднакъв размер на инфилтрата към всички концентрации на туберкулин, големи концентрации на туберкулин не предизвикват адекватен отговор;

Парадоксална реакция - по-малко интензивна реакция към високи концентрации на туберкулин, по-интензивни реакции към ниски концентрации на туберкулин.

Изравнителните и парадоксалните реакции се наричат ​​още неадекватни реакции към GCP. Някои автори класифицират неадекватните реакции към GCP като хиперергични реакции.

GKP има диференциално диагностична стойност при определяне на естеството на туберкулиновата алергия. Следваксиналната ХЗТ се характеризира с нормергични адекватни реакции, докато при инфекциозни алергии реакцията към ХЗТ може да бъде хиперергична, изравняваща или парадоксална. В ранния период на първична MBT инфекция ("завой"), който протича с функционални промени, се наблюдават парадоксални изравняващи реакции.

При практически здрави деца, които са имали благоприятен опит с първична туберкулозна инфекция, GCP също е нормергичен и адекватен.

GCP е от голямо значение за диференциалната диагноза на туберкулозата и други заболявания, за определяне на активността на туберкулозния процес. При пациенти с активна туберкулоза по-често се наблюдават хиперергични, изравняващи и парадоксални реакции. Тежката туберкулоза може да бъде придружена от анергични реакции.

Има данни за диагностика на начални леки прояви на туберкулозна инфекция при деца.

Според нашите данни хиперергични и неадекватни реакции към GCP са наблюдавани при 33,9% от децата и юношите с активна туберкулоза.

Нормализирането на чувствителността към туберкулин според данните на GCP (преход от хиперергичен към нормергичен, от неадекватен към адекватен, от анергичен към положителен нормергичен) при пациенти с туберкулоза по време на антибактериално лечение показва нормализиране на реактивността на организма и е един от показателите за ефективността на терапията. .

Интрадермални туберкулинови тестове.Проба Манту с 2 TU пречистен туберкулин в стандартно разрежданеможе да се използва и за индивидуална туберкулинова диагностика.

Може да се провежда в детска клиника, болници за соматични и инфекциозни заболявания за диференциална диагноза на туберкулоза и други заболявания, при наличие на хронични заболявания на различни органи и системи с торпиден, вълнообразен курс, при неефективност на традиционните методи на лечение. лечение и наличието на допълнителни рискови фактори за MTB инфекция и туберкулоза (контакт с болен от туберкулоза, липса на ваксинация срещу туберкулоза, социални рискови фактори и др.).

Освен това има групи от деца и юноши Проби Манту с 2 ТУ да се провеждат 2 пъти годишно в обща медицинска мрежа(Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 109 от 21 март 2003 г.):

Пациенти със захарен диабет, язва на стомаха и дванадесетопръстника, заболявания на кръвта, системни заболявания, ХИВ-инфектирани хора, получаващи продължителна хормонална терапия (повече от 1 месец);

С хронични неспецифични заболявания (пневмония, бронхит, тонзилит), субфебрилна температура с неизвестна етиология;

Не е ваксинирано срещу туберкулоза, независимо от възрастта на детето;

Деца и юноши от социални рискови групи, които са в институции (приюти, центрове, приемни центрове) и нямат медицинска документация, се изследват с PM с 2 ТЕ при постъпване в институцията, след това 2 пъти годишно в продължение на 2 години.

При провеждане на индивидуална туберкулинова диагностика се използва определението праг на чувствителност към туберкулин - най-ниската концентрация на туберкулин, на която тялото реагира с положителна реакция. За да определите прага на чувствителност към туберкулин, използвайте интрадермален тест на Манту с различни разреждания на сух пречистен туберкулин.

При деца със съмнение за специфично увреждане на очите, за да се избегне фокална реакция, е препоръчително да се започне туберкулинова диагностика чрез извършване на кожни или интрадермални тестове с 0,01 и 0,1 TU.

Интрадермален тест с различни разреждания на туберкулин.

Оригиналният туберкулинов разтвор се приготвя чрез смесване на ампула сух пречистен туберкулин PPD-L (50 000 TU) с ампула разтворител,

се получава основното разреждане на туберкулин - 50 000 TU в 1 мл. Лекарството трябва да се разтвори в рамките на 1 минута, да бъде прозрачно и безцветно.

Първото разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 4 ml разтворител - разтвор на карболизиран натриев хлорид - към ампулата с основното разреждане. Вземете 1000 TE в 0,1 ml разтвор. Второто разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 9 ml разтворител към 1 ml от първото разреждане, като се получават 100 TE в 0,1 ml разтвор.

Всички следващи разреждания на туберкулин (до 8-ми) се приготвят по същия начин, като към 1 ml от предишното разреждане се добавят 9 ml разтворител. Така разрежданията на туберкулин съответстват на следните дози туберкулин в 0,1 ml разтвор: първо разреждане - 1000 TE, 2-ро - 100 TE, 3-то - 10 TE, 4-то - 1 TE, 5-то - 0,1 TE, 6-то - 0,01 TE, 7-мо - 0,001 TE, 8-ми - 0,0001 TE.

Пробите Манту с различни разреждания на туберкулин се извършват по същия начин като тест с 2 ТЕ. За всеки субект и за всяко разреждане се използват отделни спринцовка и игла. На едната предмишница се прави проба Манту с две разреждания на туберкулин на разстояние 6-7 cm едно от друго. В същото време можете да поставите трети на другата предмишница с друго разреждане на туберкулин.

Оценка на резултатите от проби с различни разреждания на туберкулин.Пробата се оценява след 72 ч. Реакцията се счита за отрицателна при липса на папула и хиперемия и наличие само на реакция на убождане (0-1 mm). Съмнителна реакция е папула под 5 mm или хиперемия с всякакъв размер. Положителна реакция - папула 5 mm или повече.

Титруването (определяне на прага на чувствителност към туберкулин) завършва, когато се постигне положителна реакция към най-малкото разреждане на туберкулин.

Положителни реакции към високи разреждания на туберкулин с дози от 0,1 ТЕ; 0,01 TE и др. показват висока степен на сенсибилизация на тялото и обикновено придружават активна туберкулоза.

По този начин положителната реакция към 5-то или повече разреждане на туберкулин е важна при диференциалната диагноза на туберкулозата с други заболявания, както и при определяне на активността на туберкулозния процес. В този случай трябва да се вземе предвид съвкупността от резултатите от всички туберкулинови тестове (тестове на Манту с 2 TE, GKP, тестове на Манту с различни разреждания на туберкулин).

Например, комбинацията от положителна реакция към 2 TE с нормергичен GCP и 6-то прагово разреждане изключва постваксиналния характер на алергията и показва активността на туберкулозната инфекция. Комбинацията от положителна реакция към 2 TE с хиперергичен HCP и с 4-то прагово разреждане на туберкулин също показва инфекциозна алергия.

Наличието при дете на етиологично неясни функционални нарушения, клинични и радиологични промени, характерни за туберкулозата, в комбинация с отрицателен отговор на теста на Манту с 2 ТЕ и с 5-то прагово разреждане на туберкулин също показва туберкулозния характер на заболяването и показва активността на процеса.

В някои случаи се налага титриране до високи дози туберкулин - 10 и 100 TU (съответно 3-то и 2-ро разреждане). Отрицателната реакция към 100 TU при по-голямата част от пациентите с 97-98% вероятност ни позволява да отхвърлим диагнозата туберкулоза или да изключим инфекциозния характер на алергията.

Редица автори описват само изолирани случаи, при които туберкулозата, потвърдена хистологично или бактериологично, се появява на фона на отрицателни реакции към 100 TU. При някои от тези пациенти това не може да се обясни с тежестта на състоянието; анергията продължава дори след клинично излекуване.

Според нашите данни (2003 г.), при деца и юноши с активна туберкулоза праговите реакции към 5-7 разреждания на туберкулин са открити в 76,3% от случаите.

При по-голямата част от болните и заразените лица при извършване на кожни и интрадермални туберкулинови тестове се открива само локална реакция към туберкулин. В отделни случаи се наблюдават общи реакции към пробата Манту с 2 ТЕ. Такива пациенти подлежат на задълбочено клинично и радиологично изследване. Още по-рядко се срещат огнищни реакции.

Подкожен туберкулинов тест на Кохе подкожно инжектиране на туберкулин.

Методика за провеждане на теста на Кох.Няма консенсус относно дозата за теста на Кох. В педиатричната практика тестът на Кох често започва с 20 TU. За да направите това, 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml трето разреждане на сух пречистен туберкулин се инжектира подкожно, без да се взема предвид предварителното изследване на прага на чувствителност към туберкулин.

Редица автори препоръчват първата доза от 20 TE за теста на Koch, ако тестът на Mantoux с 2 TE е нормергичен и има отрицателна или слабо положителна реакция към 100% туберкулинов GKP. Ако реакцията на теста на Кох с 20 TE е отрицателна, дозата се увеличава до 50 TE и след това до 100 TE. При деца с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 ТЕ, тестът на Кох започва с въвеждането на 10 ТЕ.

Препоръчва се първо да се определи прагът на чувствителност към туберкулин с помощта на тестове на Манту с различни разреждания на туберкулин; в зависимост от прага на чувствителност, използвайте надпрагови, прагови и подпрагови дози туберкулин за теста на Кох. За целите на диференциалната диагностика трябва да се използват надпрагови дози, например при 4-то прагово разреждане на туберкулин се прилагат подкожно 20-50 TU (0,2-0,5 ml от 3-то разреждане на туберкулин). За определяне на активността на леки форми на туберкулоза се използват прагови дози, т.е. доза туберкулин се инжектира подкожно 2-4 пъти по-голяма от тази, установена при определяне на интрадермалния титър. За да се прецени динамиката на функционалните промени по време на лечението, се използват подпрагови дози туберкулин - 0,2-0,4 ml туберкулин се инжектират подкожно в разреждане 10 пъти по-малко от прага.

Оценка на резултатите от теста на Кох.В отговор на теста на Кох се развиват реакции - локални, общи и фокални. На мястото на инжектиране на туберкулин се развива локална реакция. Реакцията се счита за положителна, когато размерът на инфилтрата е 15-20 mm. Без обща и фокална реакция не е много информативна.

Фокалната реакция представлява промени след въвеждането на туберкулин във фокуса на туберкулозните лезии. Наред с клиничните и радиологичните признаци е препоръчително да се изследват храчки и бронхиален лаваж преди и след прилагането на туберкулин. Положителната фокална реакция (увеличаване на клиничните симптоми, повишено перифокално възпаление по време на рентгеново изследване, поява на бактериален секрет) е важна както при диференциалната диагноза на туберкулозата с други заболявания, така и при определяне на активността на туберкулозния процес.

Общата реакция се изразява в общо влошаване на състоянието на организма. Температурната реакция се счита за положителна, ако телесната температура се повиши с 0,5 ° C в сравнение с максимума преди подкожно инжектиране на туберкулин (препоръчително е термометрия).

образно, провеждайте на всеки 3 часа 6 пъти на ден в продължение на 7 дни: 2 дни преди теста и 5 дни по време на теста), при по-голямата част от пациентите се наблюдава повишаване на температурата на 2-рия ден, въпреки че по-късно повишаване е възможно - на 4-5 ден .

При извършване на теста на Кох е препоръчително да се определят различни други тестове: хемограмни показатели, протеинограми, серумни имуноглобулини и др.

30 минути или 1 час след подкожно приложение на туберкулин, абсолютният брой на еозинофилите намалява (тест на F.A. Mikhailov), след 24-48 часа ESR се увеличава с 5 mm / h, броят на ивичните неутрофили с 6% или повече, съдържанието на лимфоцитите намалява с 10%, а на тромбоцитите - с 20% или повече (тест на N.N. Bobrov).

24-48 часа след подкожно приложение на туберкулин съотношението албумин-глобулин намалява поради намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на α1-, α2- и 7-глобулини (протеин-туберкулинов тест от A.E. Rabukhin и R.A. Ioffe). Този тест се счита за положителен, ако показателите се променят с поне 10% от първоначалното ниво.

Информационното съдържание на отделните показатели за съдържанието на сиалови киселини, С-реактивен протеин, липопротеини, хиалуронидаза, хаптоглобин лактат дехидрогеназа на фона на подкожно приложение на туберкулин е малко, но заедно те увеличават диагностичните възможности за определяне на активността на туберкулозата процес и разграничаването му от неспецифични заболявания.

Според публикуваните данни сред туберкулиновите провокативни тестове, които позволяват откриване на латентната активност на туберкулозата, клетъчните и хуморалните реакции като RTBL, RTML, показателите за увреждане на неутрофилите и образуването на розетка са много информативни.

Изследването на чувствителността към туберкулин при деца и юноши с активни форми на туберкулоза, както и при деца и юноши, заразени с MTB, според масовата и индивидуална туберкулинова диагностика в комбинация с клинични и радиологични данни, позволи да се предложи алгоритъм за наблюдение на деца и юноши в зависимост от естеството на чувствителността към туберкулин, от наличието на рискови фактори за туберкулоза (схема 2).

Схема 2.Алгоритъм за етапите на наблюдение на деца и юноши с различна чувствителност към туберкулин

Забележка:

***Показания за консултация с фтизиатър.

В допълнение към използваните туберкулини in vivo,Има и използвани наркотици инвитро,за производството на които се използват туберкулини или различни микобактериални антигени.

За откриване на антитела срещу MBT се произвежда Diagnosticum сух еритроцитен туберкулозен антиген- овчи еритроцити, сенсибилизирани с MBT фосфатиден антиген. Лекарството е пореста маса или прах с червеникаво-кафяв цвят. Диагностикумът е предназначен за провеждане на реакция на индиректна хемаглутинация (IRHA) с цел идентифициране на специфични антитела към MBT антигени. Този имунологичен тест се използва за определяне на активността на туберкулозния процес и за проследяване на ефективността на лечението. За определяне на антитела срещу MBT в кръвния серум на пациенти е предназначена и ензимно-свързана имуносорбентна тестова система - набор от съставки за извършване на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) върху твърдофазов носител, върху който туберкулин или антигени от микобактериите са фиксирани. ELISA се използва за лабораторно потвърждение на диагнозата туберкулоза с различни локализации, оценка на ефективността на лечението и вземане на решение за предписването на специфична имунокорекция. Чувствителността на ензимния имуноанализ за туберкулоза е ниска, тя е 50-70%, специфичността е по-малка от 90%, което ограничава използването му и не позволява използването на тестовата система за скрининг на туберкулозна инфекция.

Найманов А.Х. – началник лаборатория по микобактериоза,Доктор на ветеринарните науки, професор.

Овдиенко Н.П. – водещ изследовател в лабораторията по микобактериоза, доктор на ветеринарните науки, професор.

GNU VIEV (Москва, Руска федерация)

Мерките за профилактика и контрол на туберкулозата по животните в нашата страна се провеждат в съответствие със санитарните и ветеринарно-санитарните правила „Профилактика и контрол на инфекциозни болести, общи за хората и животните“, одобрени от Държавния комитет за санитарен и епидемиологичен надзор и ветеринарномедицински служби. Министерството на земеделието на Руската федерация на 18 юни 1996 г. и „Ръководство за диагностика на туберкулозата на животните“, одобрено от Департамента по ветеринарна медицина на Министерството на земеделието на Руската федерация на 18 ноември 2002 г.

Санитарните и ветеринарно-санитарните правила показват, че при лечение на стада в неравностойно положение от туберкулоза чрез систематично изследване с клане на болни животни, всички животни на възраст от два месеца се изследват на всеки 45-60 дни с двоен интрадермален туберкулинов тест.

В „Ръководството за диагностика на туберкулозата при животните“ четем: „В точки, неблагоприятни за туберкулоза по говедата, е разрешено използването на двоен туберкулинов тест.“

Ръководството за стандарти за диагностични тестове и ваксинации (Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, 2000) гласи, че стандартният метод за откриване на туберкулоза по говедата е интрадермален туберкулинов тест с PPD туберкулин и определяне на удебеляване на кожната гънка три дни след прилагането на алергена, т.е. регулира се използването на един интрадермален туберкулинов тест, като се вземат предвид алергичните реакции 72 часа след прилагането на туберкулин.

Трябва да се отбележи, че в момента двойно или двойно тестване не се използва в никоя страна по света. Във всички страни се използва само един интрадермален тест и този въпрос не се обсъжда никъде и никой не го съмнява. У нас през 1978 г. двойният тест също е премахнат. Въпреки това, по-късно, поради несъответствия по отношение на използването на двоен туберкулинов тест при диагностицирането на туберкулоза в необлагодетелствани ферми, Инструкциите от 1988 г. посочват, че в необлагодетелстваните ферми е разрешено да се изследват животни с двойни интрадермални и очни тестове, а от 1996 г. двойният тест е узаконен като диагностичен метод за изследване в необлагодетелствани ферми.

Въпросът за диагностичната стойност на двойния интрадермален тест е дискусионен само у нас. По този начин някои автори смятат, че при използване на двоен тест в необлагодетелствани ферми се идентифицират животни, които реагират на туберкулин, като сред тях туберкулозата се потвърждава в до 40% от случаите.

Други смятат, че при използване на двоен тест се откриват в големи количества само реагиращи животни с неспецифични реакции.

Ето защо целта на нашата работа е да представим резултатите от нашите изследвания за сравнително изследване на диагностичната стойност на единични и двойни методи за използване на интрадермален туберкулинов тест.

Материали и методи

Изследванията са проведени върху 72 телета, експериментално сенсибилизирани с различни видове микобактерии (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberculosis, 8 - контрола), върху 56 телета, изкуствено заразени с M. bovis, върху 1639 глави говеда в три свободни от туберкулоза ферми, при 2142 крави в три свободни от туберкулоза ферми, където е извършена сенсибилизация на животни с атипични микобактерии и птичи микобактерии установени, върху 6403 глави говеда в седем необлагодетелствани ферми с различна епизоотична обстановка по туберкулоза.

Във ферми, незасегнати от туберкулоза, за да се определи диагностичната стойност на многократните инжекции с туберкулин, животните, които са реагирали на еднократна и двойна инжекция, и тези, които не са реагирали на двойна инжекция с туберкулин, са били заклани. Биоматериал от убити животни е изследван за туберкулоза с помощта на лабораторни методи.

Алергичните реакции са регистрирани 72 часа след първото приложение и 24 часа след повторно приложение на туберкулин. Животните с увеличаване на дебелината на кожната гънка от 3 mm или повече се считат за реагиращи.

Резултати от изследванията

Изследване на експериментално сенсибилизирани и заразени телета

При изследване на 72 експериментално сенсибилизирани телета е установено, че всичките 11 телета, сенсибилизирани от M. bovis, реагират на първата интрадермална инжекция на туберкулин; многократното приложение на туберкулин само повишава интензивността на алергичните реакции. Телетата, сенсибилизирани с Mycobacterium tuberculosis от човешкия вид, също реагираха на първата инжекция с туберкулин, но техните алергични реакции бяха по-малко интензивни.

От 50 телета, сенсибилизирани от птичи микобактерии, микобактерии паратуберкулоза и атипични микобактерии, 39 (78%) са отговорили на първото, 3 (16%) - на повторни инжекции с туберкулин. Контролните телета не реагираха на първата инжекция с туберкулин, а когато туберкулинът беше повторен, две телета реагираха (25%).

От 56 телета, експериментално заразени с M. bovis, 54 (96,4%) реагират на първата инжекция с туберкулин, 2 (3,5%) телета не реагират на първата и втората инжекция с туберкулин.

Получените резултати от изследването показват, че експериментално сенсибилизираните и заразени с M. bovis телета отговарят на първото интрадермално инжектиране на туберкулин от 96,4% до 100% от случаите.

Изследвания в проспериращи ферми

Във ферми, свободни от туберкулоза, до 15,3% от изследваните здрави животни реагират на двукратно инжектиране на туберкулин DPP за бозайници, с увеличаване на дебелината на кожната гънка с 3-5 mm.

Във ферми без туберкулоза, където е установена сенсибилизация на животните към атипични микобактерии и Mycobacterium tuberculosis на птиците, е установено, че след двукратно инжектиране на туберкулин се откриват 2-3 пъти повече животни, реагиращи на туберкулин, отколкото след еднократно инжектиране на туберкулин.

Така във ферма № 1, в проучване на 694 крави, 29 (4,1%) животни реагираха на първата инжекция, 75 (10,8%) животни реагираха на повторно приложение на туберкулин, във ферма № 2, в проучване от 177 животни, които преди това са реагирали на първата инжекция, 93 (52,5%) животни са отговорили на втората, 84 (47,4%) животни са отговорили; във ферма № 3, по време на изследването на 1271 глави говеда, 96 (7,5%) животни реагират на първата инжекция и 166 (13,0%) животни реагират на втората инжекция.

Получените резултати от изследването показват, че във ферми, свободни от туберкулоза, до 15,3% от здравите животни могат да реагират на многократно приложение на туберкулин. В безопасни ферми, където е установена сенсибилизация на животните от атипични микобактерии и M. Avium, при многократно приложение на туберкулин се откриват два пъти повече реагиращи животни.

Изследвания в необлагодетелствани ферми с различна епизоотична обстановка по туберкулоза

В четири незасегнати от туберкулоза ферми са изследвани 1286 глави говеда. В същото време 94 (7,3%) говеда реагираха на първата инжекция с туберкулин, а 112 (8,7%) говеда отговориха на повторната инжекция.

По време на селективно диагностично клане на 21 крави, които са реагирали само на многократно приложение на туберкулин, в нито един случай не са открити промени, характерни за туберкулозата. Хистологично, бактериологично и биологично изследване на патологичен материал от убити животни не потвърди туберкулоза.

При изследване на говеда в групи от пациенти с прекомерна експозиция на туберкулоза в три дългосрочни ферми, неблагоприятни за това заболяване, беше установено, че при някои групи животни до 100% от животните реагират на първата интрадермална инжекция на туберкулин (в случаите, когато групите за свръхекспозиция бяха съставени от животни от неблагоприятни, които преди това са реагирали на стадо с туберкулин).

Във ферми, които дълго време не са били засегнати от туберкулоза, по време на селективно диагностично клане на десет животни, които са реагирали само на двойно инжектиране на туберкулин, са открити промени, характерни за заболяването в два (20%) случая. В тези ферми по време на селективното клане на десет крави, които не са реагирали на първата и втората инжекция с туберкулин, в два (20%) случая са открити и характерни за туберкулоза промени.

Представените резултати от изследване показват, че във ферми, които са били дълго време неблагоприятни за туберкулоза, двукратното интрадермално инжектиране на туберкулин също не открива болни животни.

Проучвания във ферми, неблагоприятни за туберкулоза, където е използвана химиопрофилактика с тубазид

Изследването е проведено в четири ферми в един регион, където са проведени оздравителни мерки чрез химиопрофилактика на туберкулоза чрез подкожно приложение на суспензия от тубазид.

В същия район са проведени изследвания в четири ферми, където възстановяването е извършено чрез системни изследвания и клане на реагиращи животни без прилагане на химиопрофилактика.

В совхозното стопанство Рассвет на 200 глави едър рогат добитък в една ферма бяха извършени здравни мерки с помощта на химиопрофилактика; в друга ферма (544 глави) за целите на контрола бяха проведени здравни мерки без използването на химиопрепарати. профилактика.

Резултатите от изследването са представени в таблица № 1.

маса 1

Стойността на многократното прилагане на туберкулин във ферми, неблагоприятни за туберкулоза, рехабилитирани по различни методи

От данните в таблицата се вижда, че във ферми, където възстановяването се извършва с тубазид, се установяват голям брой крави с туберкулоза с характерни за заболяването промени. По този начин, по време на клането на 52 животни, които са отговорили на първата инжекция с туберкулин, са открити характерни промени при 20 (38,4%). По време на клането на 81 крави, които са отговорили на многократно приложение на туберкулин, в 32 (39,5%) случая са открити промени, характерни за туберкулоза.

Трябва да се отбележи, че в совхоза Михайловски заклахме 82 животни, от които 19 реагираха на първата инжекция с туберкулин, 58 реагираха на втората инжекция и 5 не реагираха на двойна инжекция с туберкулин. При следкланичен преглед на заклани крави са установени изменения, характерни за туберкулоза при 9 (47,3%), повлияли се от първата инжекция, при 26 (44,8%) - от втората инжекция и при едно лице, което не се е повлияло от двойно инжектиране на туберкулин. Получените резултати от изследването показват, че във ферми, неблагоприятни за туберкулоза, където се провежда химиопрофилактика с тубазид, при относително малко откриване на животни, реагиращи на туберкулин, до 47,3% от убитите животни показват промени, характерни за заболяването. Освен това, тези промени са открити при тези, които са отговорили на първата и втората инжекция на туберкулин, както и при тези, които не са отговорили на двойна инжекция на туберкулин.

В необлагодетелстваните стопанства, където се провеждат здравни мерки по метода на системно изследване и клане на тези, които отговарят на двойно инжектиране на туберкулин, туберкулозата се потвърждава в изолирани случаи. По този начин, по време на клането на 23 животни, които са отговорили на втората инжекция с туберкулин, промените, характерни за туберкулозата, са открити само в два (8,6%) случая.

Резултатите от проучванията показват, че когато тубазид се използва при добитък, чувствителността към интрадермално инжектиране на туберкулин намалява, т.е. проявата на алергични реакции се потиска.

Заключение

Фермите, които дълго време са били неблагоприятни за туберкулоза, трябва да бъдат подобрени чрез пълна подмяна на добитъка или използване на допълнителни изследвания за заболяването. В необлагодетелстваните стопанства тестовете за алергия за туберкулоза трябва да се извършват с един интрадермален туберкулинов тест.

Подкожният туберкулинов тест на Кох е подкожно инжектиране на туберкулин.

В педиатричната практика тестът на Кох често започва с 20 TU. За да направите това, 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml от 3-то разреждане на сух пречистен туберкулин се инжектира подкожно, без да се взема предвид предварителното изследване на прага на чувствителност към туберкулин.

Редица автори препоръчват първата доза от 20 TE за теста на Кох, ако тестът на Манту с 2 TE е нормергичен и има отрицателна или слабо положителна реакция към 100% разтвор на туберкулин в GCP. Ако реакцията на теста на Кох с 20 TE е отрицателна, дозата се увеличава до 50 TE и след това до 100 TE. При деца с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 ТЕ, тестът на Кох започва с въвеждането на 10 ТЕ.

В отговор на теста на Кох се развиват локални, общи и фокални реакции.

На мястото на инжектиране на туберкулин възниква локална реакция. Реакцията се счита за положителна, когато размерът на инфилтрата е 15-20 mm. Без обща и фокална реакция не е много информативна.

Фокална реакция - промени след въвеждането на туберкулин във фокуса на туберкулозните лезии. Наред с клиничните и радиологичните признаци е препоръчително да се изследват храчки и бронхиален лаваж преди и след прилагането на туберкулин. Положителната фокална реакция (увеличаване на клиничните симптоми, повишено перифокално възпаление по време на рентгеново изследване, поява на бактериален секрет) е важна както при диференциалната диагноза на туберкулоза с други заболявания, така и при определяне на активността на туберкулозния процес.

Общата реакция се проявява в влошаване на състоянието на организма като цяло (телесна температура, клетъчен и биохимичен състав на кръвта).

Температурната реакция се счита за положителна, ако има повишаване на телесната температура с 0,5 * C в сравнение с максимума преди подкожно инжектиране на туберкулин (термометрията трябва да се извършва след 3 часа 6 пъти на ден в продължение на 7 дни; 2 дни преди теста и 5 дни по време на теста). При по-голямата част от пациентите се наблюдава повишаване на телесната температура на 2-ия ден, въпреки че е възможно по-късно повишаване на 4-5-ия ден.

30 минути или 1 час след подкожно приложение на туберкулин се отбелязва намаляване на абсолютния брой на еозинофилите (тест на F.A. Mikhailov). След 24-48 часа ESR се увеличава с 5 mm / h, броят на лентовите неутрофили се увеличава с 6% или повече, съдържанието на лимфоцити намалява с 10% и тромбоцитите с 20% или повече (тест на Бобров).

24-48 часа след подкожно приложение на туберкулин, съотношението албумин-глобулин намалява поради намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на -1-, -2- и -глобулини (протеин-туберкулинов тест на Rabukhin-Ioffe). Този тест се счита за положителен, ако показателите се променят с поне 10% от първоначалното ниво.