Laparoskopia (muista kreikkalaisista "laparo" - kohtu, "scopy" - katson) viittaa sisäelinten patologioiden nykyaikaiseen, vähän traumaattiseen kirurgiseen hoitoon. Tämäntyyppinen kirurginen hoito on erinomainen vaihtoehto perinteiset toiminnot, koska se on hellävaraisin potilaalle. Mihinkään kirurgiseen toimenpiteeseen ei kuitenkaan pidä suhtautua kevyesti: jokaisella lääketieteellisellä manipulaatiolla voi olla epämiellyttäviä komplikaatioita. Mitä sinun tulee tietää laparoskopiasta, mitkä ovat sen vahvuudet ja heikkoudet ja mitä komplikaatioita voi olla laparoskopian jälkeen.

Laparoskopialla tarkoitetaan minimaalisesti invasiivisia kirurgisia toimenpiteitä. Hoitoa varten kirurgi voi päästä vatsaonteloon pienten (noin 5-10 mm) aukkojen kautta käyttämällä erityistä työkalua - laparoskooppia.

Laparoskooppi muistuttaa jäykkää putkea, joka on varustettu mikrokameralla ja valonlähteellä ja on kytketty näyttöön. Nykyaikaisten laparoskooppimallien digitaaliset matriisit tarjoavat korkean tarkkuuden kuvia leikkauksen aikana. Asiantuntevan suunnittelunsa ansiosta laparoskoopin avulla voit tutkia potilaan vatsaonteloa ja nähdä, mitä sen sisällä on monitorista. Laparoskooppisen leikkauksen aikana kirurgi hallitsee leikkauskenttää kymmenkertaiseksi. Tämän seurauksena havaitaan jopa minimaaliset patologiat (mukaan lukien pienet kiinnikkeet munanjohtimissa).

Kun laparoskopiaa verrataan tavanomaiseen kirurgiaan, tämän tyyppisellä interventiolla on ilmeisiä "plussia", jotka koostuvat:

• minimaalinen trauma, mikä vähentää tartuntataudin riskiä ja nopeuttaa toipumista leikkauksen jälkeen;
• minimaalinen postoperatiivisen haavainfektion riski;
• mahdollisuus vatsaontelon yksityiskohtaiseen tutkimukseen;
• ei tarvita karkeita ompeleita viiltokohdassa;
• minimaalinen verenhukka;
• lyhyt sairaalahoito.

Laparoskooppista leikkausta voidaan käyttää sekä diagnosointiin että hoitoon. Laparoskopia on paljon turvallisempi kuin perinteiset leikkaukset, ja se on potilaiden helpompi hyväksyä.

Laparoskopia ei kuitenkaan ole täydellinen ilman perinteisiä operatiivisia ominaisuuksia, kuten anestesiaa, viiltoja ja kirurgisten instrumenttien käyttöä, mikä voi joskus johtaa erilaisiin komplikaatioihin.

Vaikka laparoskooppisilla interventioilla on näennäisesti yksinkertaisia, niillä on joitain ominaisuuksia ja rajoituksia. Nämä "mutta" sisältävät vivahteita, jotka liittyvät:

• mahdollisuus suorittaa vain käyttämällä erityisiä ammattilaitteita ja täysin varustettua leikkaussalia;
• inhimillisen tekijän valtava rooli: vain erikoiskoulutuksen saaneella ammattikirurgilla on oikeus suorittaa laparoskopia.

Laparoskopian indikaatiot gynekologiassa

Laparoskopiset leikkaukset tehdään useammin vatsan tai lantion alueelle. Samankaltaisella tekniikalla tehdään kolekystektomia (kivien poisto sappirakosta), gastrektomia (vatsan osan tai koko osan poisto), hernioplastia (tyrän korjaus) ja suolistokirurgia.

Laparoskopiaa käytetään erityisen usein gynekologian diagnosointiin tai hoitoon. Tämän tyyppistä minimaalisesti invasiivista interventiota käytetään lähes 90 prosentissa gynekologisista leikkauksista.

Usein laparoskopian avulla naiset, jotka ovat pitkään sanoneet hyvästit äitiyden toivolle, voivat tulla onnellisiksi äideiksi.

Laparoskopian indikaatiot ovat useimmiten diagnoosi- tai hoitotapauksia:

• kiireelliset gynekologiset tilat (kystan repeämä, niiden tukkeutuminen tai kohdunulkoinen raskaus jne.);
• krooninen lantion kipu;
• liima sairaus;
• myomatoottiset kohdun vauriot;
• poikkeamat kohdun kehityksessä;
• endometrioosi;
• munasarjasairaudet (mukaan lukien kystat, apopleksia, sklerocystoosi tai);
• kystan tai itse munasarjan vääntyminen;
• munanjohtimien ligaation;
• kasvain kasvaimet (mukaan lukien kystat);
• tuntemattoman etiologian hedelmättömyys ja tehoton hormonihoito;
• ennen IVF:ää;
• johtuminen tai munasarjat;
• seurata hoidon tuloksia.

Tarve käyttää laparoskopiaa naisten terveyden diagnosoinnissa ja palauttamisessa on täysin perusteltua sillä, että tämä menetelmä on parhaiten sopusoinnussa elinten säilyttämisen periaatteen kanssa, jonka avulla nainen voi tulla äidiksi myöhemmin.

Endoskirurgiset komplikaatiot gynekologiassa

Paljon harvemmin kuin tavanomaisissa leikkauksissa laparoskopialla voi joskus olla myös odottamattomia seurauksia, jotka uhkaavat potilaan terveyttä ja jopa henkeä. Eri maissa tällaisten interventioiden jälkeiset komplikaatiot otetaan huomioon ja arvioidaan eri tavalla. Esimerkiksi Yhdysvalloissa potilaan oleskelu sairaalassa yli yhden päivän toimenpiteen jälkeen rinnastetaan komplikaatioihin.

Saksalaiset lääkärit pitävät kirjaa vain tapauksista, jotka liittyvät vammoihin tai vammoihin laparoskopian aikana (suolet, rakko tai suolet). Ja ranskalaiset lääkärit jakavat komplikaatiot pieniin, suuriin ja mahdollisesti tappaviin. SISÄÄN Viime aikoina Joidenkin länsimaisten tutkijoiden huolenaihe on urologisten komplikaatioiden lisääntyminen gynekologian laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen.

Laparoskopian vasta-aiheet

Kuten kaikilla leikkauksilla, laparoskopialla on myös vasta-aiheita. Ne jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin.

Gynekologian laparoskopian ehdottomia vasta-aiheita ovat seuraavat tapaukset:

• kooman tai shokin tila;
• vakavat kardiopulmonaaliset patologiat;
• kehon selvä ehtyminen;
• korjaamattomat verenvuotohäiriöt;
• vaikea keuhkoastma tai verenpainetauti;
• akuutti munuaisten ja maksan vajaatoiminta;
• munasarjojen tai munanjohtimien pahanlaatuiset kasvaimet;
• mahdottomuus antaa potilaalle Trendelenburg-asentoa (leikkauspöydän kallistaminen pään pää alaspäin): aivovammojen, ruokatorven aukkojen tai liukuvien palleatyrän esiintyminen;
• tyrät (kalvo, vatsan etuseinä, vatsan valkoinen viiva).

Suhteelliset (joskus tilannekohtaiset ja voimassa, kunnes nämä terveysongelmat on poistettu) laparoskopian vasta-aiheet ovat terveyshäiriöitä, jotka ovat muotoa:

• raskaus yli 16 viikkoa;
• diffuusi peritoniitti;
• moniarvoinen allergia;
• monimutkainen liimaprosessi lantiossa;
• munasarjakasvaimet, joiden halkaisija on yli 14 cm;
• fibroidit yli 16 viikkoa;
• selvät häiriöt veri- ja virtsakokeissa;
• ARVI (ja vähintään kuukausi sen jälkeen).

Mitä laparoskopian valmisteluun sisältyy

Leikkauksen positiivinen tulos riippuu suurelta osin laparoskopian oikeasta valmistelusta.

Laparoskopia voidaan tehdä valinnaisesti tai kiireellisesti. Hätätapauksissa ei ole aikaa ja mahdollisuuksia suorittaa täydellistä valmistelua toimenpiteeseen. Tällaisissa tilanteissa on tärkeämpää pelastaa naisen henki.

Ennen suunniteltua laparoskopiaa tutkimukset ovat pakollisia:

• veri (biokemiallinen, yleinen, hyytymis, Rh-tekijä, glukoosi, vaarallisia sairauksia(kupa, hepatiitti, HIV);
• virtsa (yleinen analyysi);
• tahra emättimestä;
• fluorografia;
• gynekologinen ultraääni.

Ennen interventiota tehdään myös terapeutin johtopäätös anestesian käyttömahdollisuudesta. Anestesialääkäri tiedustelee potilaalta allergioiden esiintymistä ja anestesian siedettävyyttä. Tarvittaessa ennen interventiota on mahdollista käyttää kevyitä rauhoittavia aineita.

Yleensä ennen laparoskooppista toimenpidettä potilaan ei pitäisi syödä noin 6-12 tuntiin.

Laparoskopian ydin

Laparoskopian jälkeen potilaat kotiutetaan yleensä samana päivänä kuin leikkaus tai seuraavana päivänä.

Yleisanestesian jälkeen kirurgi tekee pieniä (noin 2-3 cm) viiltoja napan lähelle. Hiilidioksidikaasua ruiskutetaan sitten vatsaan Veress-neulalla.

Kaasu parantaa elinten näkyvyyttä ja vapauttaa tilaa terapeuttisille manipuloinneille.

Laparoskooppi työnnetään vatsaonteloon viillon kautta. Kuvat sisäelimistä näkyvät kirurgille näytössä olevan heijastuksen kautta.

Laparoskoopin lisäksi viiltoihin voidaan laittaa myös muita kirurgisia instrumentteja. Lisäksi emättimeen voidaan työntää manipulaattori, joka siirtää kohtua haluttuun suuntaan. Laparoskopian päätyttyä kaasu vapautuu vatsaontelosta ja sitten kiinnitetään ompeleita ja siteitä.

Leikkauksen jälkeisen ajan piirteet

Leikkauksen jälkeen potilaat kokevat usein arkuutta viiltokohdassa, pahoinvointia tai oksentelua ja kurkkukipua endotrakeaalisen anestesialetkun käytöstä. Nämä tapahtumat menevät kuitenkin nopeasti ohi.

Muita potilaiden oireita laparoskopian jälkeen voivat olla turvotusta tai vatsakipua sekä olkapäiden kipua 1-7 päivää. Tällöin yleensä määrätään kipulääkkeitä.

Usein naisilla ensimmäisinä päivinä laparoskopian jälkeen on veristä emätinvuotoa. Pian tämä ilmiö menee ohi.

Toipuminen laparoskopian jälkeen kestää yleensä noin 5-7 päivää.

Komplikaatioiden syyt laparoskopian jälkeen

Vaikka laparoskopia on yksi turvallisimmista menetelmistä kirurgiset toimenpiteet, mutta jokaisella leikkauksella on omat riskitekijänsä. Laparoskopian onnistuneeseen loppuun saattamiseen paljon tärkeitä tekijöitä loppujen lopuksi leikkausta ei yksinkertaisesti ole olemassa.

Yksi laparoskooppisten leikkausten onnistumisen pääedellytyksistä on kirurgin korkea ammattitaito.

Ulkomaiset tutkijat ovat laskeneet, että korkean pätevyyden saavuttamiseksi laparoskooppisen kirurgian alalla asiantuntija tarvitsee vakavaa laparoskooppista harjoittelua. Tätä varten kirurgin on suoritettava vähintään 4-5 laparoskopiaa viikossa 5-7 vuoden ajan.

Mieti, mitkä ovat syyt mahdollisia komplikaatioita laparoskopian kanssa. Useimmiten tällaisia ​​​​ongelmia voi esiintyä seuraavissa tapauksissa:

1. Potilas rikkoo lääketieteellisiä suosituksia ennen leikkausta tai sen jälkeen.
2. Lääketieteelliset rikkomukset (esimerkiksi vatsaontelon puhtaanapitosäännöt).
3. Tulehdusprosessien liittyminen.
4. Anestesian antamiseen liittyvät ongelmat.

Laparoskopiset leikkaukset luokitellaan monimutkaisiksi, koska niillä ei ole kykyä hallita sisäelinten tilaa (kuten avoimissa leikkauksissa) ja monien manipulaatioiden suorittamisesta "sokeasti".

Tärkeimmät komplikaatioiden esiintymiseen vaikuttavat tekijät ovat:

1. Toiminnan teknologinen monimutkaisuus. Jos toimenpiteen aikana vähintään yksi optisen järjestelmän laite epäonnistuu, tämä on täynnä kirurgin virheellisiä toimia. Usein, kun laitteet hajoavat, on tarpeen siirtyä avoimeen toimintaan.
2. Näkökentän kaventuminen laparoskooppia käytettäessä, jolloin ei voi nähdä, mitä laitteen ulkopuolella tapahtuu.
3. Mahdottomuus käyttää tuntoaistimuksia, joiden avulla kirurgi erottaa patologisesti muuttuneet kudokset.
4. Näköhavainnon virheet johtuvat vaikeudesta siirtyä tavallisesta kolmiulotteisesta näkemästä kaksiulotteiseen (laparoskoopin okulaarin kautta).

Komplikaatioiden päätyypit ja niiden syyt

Perinteisiin verrattuna laparoskooppisissa leikkauksissa on lievempiä ja harvinaisempia komplikaatioita.

Harkitse tärkeimpiä komplikaatioita, joita voi tapahtua laparoskopian jälkeen.

Hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmien komplikaatiot

Nämä komplikaatiot voivat liittyä:

• keuhkojen rajoitetut liikkeet keinotekoisesti luodun palleanpaineen ja keskushermoston laman vuoksi;
• hiilidioksidin negatiivinen vaikutus sydänlihakseen ja paineen tasoon;
• hengityslama, joka johtuu pallean liikkeen heikkenemisestä sen liiallisen venytyksen vuoksi leikkauksen aikana;
• laskimoverenkierron heikkeneminen johtuen veren kertymisestä lantion ja alaraajojen suonissa;
• vatsaontelon iskemia ja keuhkojen tilavuuden väheneminen mediastiinin keinotekoisen puristuksen vuoksi;
• potilaan pakkoasennon negatiivinen vaikutus.

Tällaiset rikkomukset laparoskopian aikana voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten keuhkokuumeeseen, sydänkohtauksen riskiin tai hengityspysähdykseen.

On myös mahdollista kehittää pneumo- tai hydrothorax johtuen kaasun tai nesteen tunkeutumisesta keuhkoihin palleavaurioiden kautta.

Ennaltaehkäisy

Elvyttajien ja anestesiologien tehtävänä on ehkäistä sydän- ja keuhkosairauksia. Leikkauksen aikana ja välittömästi sen jälkeen tulee seurata painetta, verikaasuja, pulssia ja kardiogrammia. Siitä huolimatta hiilidioksidi vähentää elinten loukkaantumisriskiä, ​​mutta se voi vaikuttaa paineeseen. Siksi "ytimet" käyttävät alinta hiilidioksidipaineen tasoa.

Jos leikkaus kesti yli tunnin, keuhkojen komplikaatioiden poissulkemiseksi ja havaitsemiseksi tehdään usein rintakehän röntgenkuva.

Tromboottiset komplikaatiot

Veritulppien muodostuminen liittyy veren hyytymishäiriöihin (tromboflebiitti, flebotromboosi) lantiossa ja alaraajoissa. Erityisen vaarallinen patologia on keuhkoembolia.

Tromboosikomplikaatioille alttiimpia ovat iäkkäät naiset ja potilaat, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia (sydänvikoja, kohonnutta verenpainetta, ateroskleroosia, liikalihavuutta, suonikohjuja, sydänkohtauksia).

Tällaiset komplikaatiot liittyvät sellaisiin altistaviin tekijöihin:

• asema päällä leikkauspöytä potilas (pään ollessa koholla);
• toimenpiteen kesto;
• keinotekoinen vatsansisäisen paineen nousu, joka johtuu kaasun pumppaamisesta vatsaonteloon (pneumoperitoneum).

Ennaltaehkäisy

Näiden komplikaatioiden estämiseksi käytetään menetelmiä:

1. Hepariinin (antikoagulanttilääke) käyttöönotto annoksella 5000 IU 12 tunnin välein leikkauksen päättymisen jälkeen (tai fraksipariini kerran päivässä).
2. Elastisen siteen asettaminen alaraajoihin ennen leikkausta ja sen jälkeen tai muun tyyppinen jalkojen pneumokompressio leikkauksen aikana.

Komplikaatiot, jotka liittyvät pneumoperitoneumin muodostumiseen laparoskopian aikana

Pneumoperitoneum on kaasun johtaminen vatsaonteloon (keinotekoinen romahduksen luominen). Tämä on tarpeen laparoskopiassa, mutta voi olla uhka potilaalle. Tämän seurauksena sekä itse kaasu että mekaaniset elinten vauriot sen antamisen aikana voivat aiheuttaa ongelmia potilaan terveydelle. Näiden rikkomusten seuraukset voivat olla ilmiöitä:

• Kaasun pääsy sisään ihonalainen kudos potilaan maksan omentumiin tai nivelsiteisiin. (Tämä on helppo korjata, eikä se aiheuta erityistä terveysriskiä.)
• Kaasun pääsy laskimojärjestelmään (kaasuembolia). Tämä vaarallisin tila joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa. Kun kaasuembolia ilmenee, käytetään menetelmiä:

1. Kaasun ruiskutuksen lopettaminen ja hapen lisääminen.
2. Potilaan kiireellinen kääntyminen vasemmalle puolelle nostamalla pöydän jalkapäätä.
3. Aspiraatio- ja elvytystoimenpiteet kaasun poistamiseksi.

Verisuonten ja elinten mekaaniset vauriot, palovammat laparoskopian aikana

Verisuonivaurioita voi esiintyä tämän toimenpiteen aikana enintään 2 % tapauksista. Tämä johtuu siitä, että ajoittain kirurgi pakotetaan työntämään instrumentteja kehon onteloon "sokeasti".

Sisäelinten palovammat liittyvät leikkauskentän minimaaliseen yleiskuvaan. Tämä lisää myös työkalujen vikoja. Huomaamaton palovamma voi johtaa kudosnekroosiin tai vatsakalvotulehdukseen.

Verisuonivaurio voi olla vaihtelevan monimutkaisuuden. Esimerkiksi etumaisen vatsan seinämän verisuonten vaurioituminen ei uhkaa potilaan henkeä, mutta voi myöhemmin johtaa hematoomeihin, joihin liittyy märkimisen riski. Mutta suurten suonien (onttolaskimo, aortta, suoliluun valtimot jne.) vammat ovat erittäin vakavia ja vaativat kiireellisiä hengenpelastustoimenpiteitä. Suonet voivat loukkaantua ruiskeena kirurgiset työvälineet(veitsellä, troakaari, Veress-neula jne.)

Ennaltaehkäisy

Pääsuonten haavat voivat johtaa potilaan kuolemaan. Siksi on olemassa useita toimenpiteitä, jotka vähentävät tällaisten komplikaatioiden riskiä ja koostuvat seuraavista:

1. vatsaontelon tutkimus ennen laparoskopiaa;
2. avoimen laparoskopian käyttö (ilman kaasuruiskutusta) kaikissa vaikeissa tapauksissa;
3. astioiden sähkökoagulaatiota koskevien turvallisuussääntöjen noudattaminen, instrumenttien sähköeristyksen tarkistaminen;
4. siirtyminen avoimeen leikkaukseen ja asiantuntijoiden osallistuminen ongelman poistamiseen (elvyttäjä, verisuonikirurgi jne.);
5. erityisten suojakorkkien käyttö mandriineille, tylppä ydin Veress-neulalle ja erikoistestit ennen instrumenttien käyttöönottoa.

Muita komplikaatioita laparoskopian jälkeen

Edellä mainittujen tyypillisten komplikaatioiden lisäksi tässä toimenpiteessä esiintyy toisinaan komplikaatioita, joiden prosenttiosuus on pieni:

• Märkimistä troakaarihaavan ympärillä. Se voi johtua aseptiikan rikkomisesta leikkauksen aikana, heikon immuniteetin ja potilaan itsensä käyttäytymisen vuoksi. Joskus potilaat itse rikkovat lääkärin määräyksiä ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Tällaisten komplikaatioiden estämiseksi on tärkeää noudattaa vuodelepoa ja käsitellä haavassa olevaa katetria varovasti, jotta se ei putoa. Jos katetri putoaa, troakaarihaavan ympärillä on suuri infektioriski. Hoito-ohjelman noudattaminen on tärkeää normaalin haavan paranemisen jatkamiseksi.

• Metastaasi troakaarireikien alueella. Tämä komplikaatio on mahdollista, kun kyseinen elin poistetaan syöpäsoluja. Siksi ennen laparoskopiaa suoritetaan testit onkologian sulkemiseksi pois. Myös kaikissa laparoskopian manipulaatioissa käytetään hermeettisiä muovisäiliöitä poistetun elimen tai sen osan sijoittamiseksi sinne. Tällaisten säiliöiden haittana on niiden korkea hinta.
• Herniat. Tyrät ovat harvinaisia ​​​​laparoskopian pitkäaikaisia ​​seurauksia. Tämän estämiseksi kirurgin on suljettava kaikki leikkauksen jälkeiset reiät, joiden halkaisija on yli 1 cm. Lisäksi lääkäri käyttää pakollista tunnustelumenetelmää näkymättömien haavojen tunnistamiseen.

Kuten mikään muu, laparoskopiaa ei voida kutsua interventioksi, joka on taattu kaikkia komplikaatioita vastaan. Vaihtoehto tälle säästävälle interventiolle on kuitenkin klassinen leikkaus, jonka komplikaatiot ovat moninkertaiset. Jos laparoskopian suorittaa erittäin pätevä kirurgi ja anestesialääkäri kaikkien sääntöjen mukaisesti selkeän leikkaussuunnitelman mukaisesti, tämän manipulaation komplikaatiot vähenevät nollaan. Sinun ei pitäisi pelätä laparoskopiaa, koska kaikissa odottamattomissa olosuhteissa sen toteutushetkellä kirurgi voi helposti korjata tilanteen siirtymällä perinteiseen kirurgiseen toimenpiteeseen.

Ennen laparoskopiaa on tarpeen kerätä anamneesi potilaan sairaudesta ja elämästä sekä suorittaa hänen perusteellinen tutkimus, koska jos muuntaminen on tarpeen, potilaalle on tehtävä myös avoin interventio.

Mitä enemmän kokemusta, sitä vähemmän laparoskopian vasta-aiheita. Absoluuttisia vasta-aiheita ovat vakava laajalle levinnyt vatsakalvontulehdus, vakava vatsan turvotus kliinisellä kuvalla suolitukos, määrittelemätön koagulopatia ja potilaan kyvyttömyys sietää todennäköistä. Suhteellisia vasta-aiheita laparoskopialle ovat aiemmat interventiot vatsaontelon, lantion elimiin, laajalle levinnyt vatsakalvontulehdus, liikalihavuus, vakava sairaus sydän, keuhkot ja raskaus.

Preoperatiivinen valmistautuminen laparoskopiaan

Useimmissa tapauksissa laparoskopia suoritetaan alla nukutus, koska se mahdollistaa paremman potilaan hengityksen hallinnan ja lihasrelaksanttien käytön.

Vähintään 8 tuntia ennen leikkausta potilaan tulee välttää syömistä ja juomista. Rutiininomaisesti annettava suonensisäisesti ennen leikkausta, protonipumpun salpaajia tai H2-salpaajia. Alaraajat sidotaan joustavalla siteellä tai käytetään puristussukkahousuja, jotka ovat välttämättömiä syvälaskimotromboosin ehkäisyssä. Tarvittaessa suoritetaan virtsarakon katetrointi ja vatsaan työnnetään koetin sen puristamiseksi. Joidenkin toimenpiteiden suorittamiseksi virtsarakko katetroidaan Foley-katetrilla.

Laitevalinta ja laparoskopiatekniikka

Laparoskopian suorittamiseksi on tarpeen täyttää vatsaontelo kaasulla (luoda pneumoperitoneum). Voit käyttää sekä avoimia että suljettuja menetelmiä pneumoperitoneumin luomiseen. Voit käyttää tähän myös erilaisia ​​kaasuja.

Tällä hetkellä hiilidioksidia ruiskutetaan useimmiten vatsaonteloon. Kuitenkin vatsakalvon hiilidioksidin suuren imeytymisen vuoksi voi kehittyä hyperkapniaa, asidoosia, sydämen rytmihäiriöitä ja muita sivuvaikutuksia. On kehitetty menetelmiä pneumoperitoneumin muodostamiseksi laparoskopian aikana muilla kaasuilla. Erityisesti tähän käytettiin typpioksiduulia, heliumia ja argonia. Mutta jokaisella niistä on haittapuolensa, joita ovat räjähtävyys, liukenemattomuus ja korkeat kustannukset.

Kaasun joutuessa vatsaonteloon voi kehittyä patologisia tiloja, jotka johtuvat pallean korkeasta paikasta ja heikentyneestä laskimoiden paluusta alemman onttolaskimon puristumisesta. Siksi jotkut kirurgit nostavat vatsan etuseinää erityisillä laitteilla leikkaustilan luomiseksi. Nämä laitteet ovat melko isoja, eivätkä ne tarjoa pneumoperitoneumiin verrattavaa mukavuutta.

Suljetussa menetelmässä pneumoperitoneumin luomiseksi käytetään jousikuormitteisen Veress-neulan käyttöä laparoskoopiassa sekä jousikuormitettuja trokaareja. Laparoskooppisessa kirurgiassa käytetään monia muunneltuja perinteisiä instrumentteja. Näitä ovat erityisesti klipsiapplikaattorit, lineaarileikkausnitojat laparoskopiaan, argonkoagulaattorit sekä erilaiset mono- ja bipolaariset koagulaatiolaitteet laparoskopiaan. Ultraäänilaparoskooppisia saksia ja skalpelleja voidaan käyttää pienten (alle 4 mm) verisuonten leikkaamiseen ja koaguloimiseen. Samanaikaisesti tulee ottaa huomioon, että vatsaontelotilassa tulee käyttää erittäin varovaisesti voimakkaita välineitä, jotta vältytään mahdollisilta viereisten rakenteiden vaurioilta.

Laparoskopian päävaiheet

Karboksiperitoneumin luominen ja ensimmäisen troaarin asettaminen

Laparoskooppinen interventio alkaa karboperitoneumin luomisella joko suljetulla tai avoimella tavalla.

Suljettu (sokea) tapa tuoda trokaareita laparoskopian aikana

Veress-neula on tutkittava huolellisesti ja varmistettava, että sen mekanismi on hyvässä kunnossa. Etummaisen vatsan seinämän ihoon ja ihonalaiseen kudokseen tartutaan pihdeillä naparenkaan läheltä. Veto nostaa etumaisen vatsan seinämän pystysuoraan ylöspäin. Tämä on välttämätöntä elinten vahingoittumisen estämiseksi puhkaisun aikana. Vatsan seinämä puhkaistaan ​​Veress-neulalla pienen lantion suuntaan, mutta poispäin aortasta ja suolisuonista. Näiden sääntöjen täytäntöönpano laparoskopian aikana välttää vatsaontelon onttojen elinten vaurioitumisen. Veress-neulan etenemiseen vatsan seinämän läpi liittyy kaksi tai kolme napsautusta (turvamekanismin aktivointi), mikä vastaa faskian ja vatsakalvon kulkua.

Neulan asento tarkistetaan aspiroimalla ruiskulla, joka on osittain täytetty suolaliuosta. Nestettä ei saa päästä ruiskuun. Sen jälkeen 3-5 mm3 isotonista natriumkloridiliuosta ruiskutetaan vatsaonteloon ja sisältö imetään uudelleen vatsaontelosta. Jos verta, virtsaa tai suolen sisältöä pääsee ruiskuun, neula on poistettava ja asetettava uudelleen. Jos nesteen lisäämisen aikana havaitaan vastustusta, neula sijaitsee todennäköisesti lihaksissa tai suuremmassa omentumissa, ts. sinun on muutettava sen asentoa. Jos neste ruiskutetaan helposti, sinun on yritettävä imeä vatsaontelon sisältö uudelleen. Sitten sinun täytyy tehdä pudotustesti. Mäntä poistetaan ruiskusta, sitten pieni määrä isotonista natriumkloridiliuosta kaadetaan Veress-neulaan kiinnitettyyn ruiskuun, joka painovoiman vaikutuksesta pääsee vapaasti vatsaonteloon. Etummaisen vatsan seinämän kohottaminen luo alipaineen vatsaonteloon ja neste pääsee siihen vielä suuremmalla nopeudella.

Kun kirurgi on vakuuttunut, että neulan kärki on vatsaontelossa, neulaan kiinnitetään insufflaattoriin kytketty CO2-syöttöletku. Alkupaineen vatsaontelossa tulee olla alle 10 mm Hg. ja siihen tulevan kaasun paineen tulee olla 10-15 mm Hg. Jos alkupaine vatsaontelossa ylittää 10 mm Hg, Veress-neulaa tulee kiertää akselin ympäri, jotta varmistetaan, ettei se ole vatsan, suolen tai etumaisen vatsan seinämän peitossa. Jos paine laparoskopian aikana on edelleen korkea, neula on poistettava ja asetettava takaisin. Insufflaation aikana vatsan etuseinämän tulee olla tasaisesti venytetty ja lyömäsoiton aikana ilmaantunut tärykalvotulehdus.

Kun paine vatsaontelossa saavuttaa 12-15 mm Hg. Veress-neula poistetaan ja sen sijaan asetetaan troakaari mandriinilla. Ennen troaarin asettamista iholle tulee tehdä pieni sen halkaisijaa vastaava viilto (leikkauksesta riippuen viilto tehdään joko napapoimussa tai muualla).

Vatsan etuseinä kiinnitetään joko käsin tai pellavakynsien avulla. Sen jälkeen vatsan etuseinä lävistetään sokeasti troakaarilla, johon on työnnetty mandriini ja työnnetään vatsaonteloon. Samalla se suoritetaan ensin kohtisuoraan ihon pintaan nähden ja sitten suunnataan kohti leikkauskenttää.

Vatsaonteloon tunkeutumisen jälkeen laparoskooppinen mandiini poistetaan troakaarista. Tämä troakaari edustaa ensimmäistä porttia.

Avoin menetelmä trokaarien tuomiseksi laparoskopian aikana

Ensimmäinen portti (troakaari) asetetaan visuaalisen valvonnan alaisena. Tämä vähentää verisuonten, suoliston ja virtsarakon vaurioitumisen riskiä, ​​joka tapahtuu, kun ensimmäinen portti asetetaan sokeasti. Monet kirurgit laparoskopian aikana käyttävät mieluummin avointa menetelmää ensimmäisen troakaarin viemiseksi, kun se asetetaan napaan. Menetelmä on erityisen hyödyllinen tilanteissa, joissa potilaalle on aiemmin tehty vatsaontelon interventio, sekä raskauden aikana tai jos potilaalla on suolistosilmukoiden turvotusta. Seuraavassa on avoimen menetelmän vaiheet ensimmäisen portin käyttöönottamiseksi.

Portin tulopaikka on suunniteltu, minkä jälkeen tähän paikkaan tehdään 1,5-2,0 cm iholeikkaus. Sillä viilto tehdään naparenkaan tasolla, ja se voi olla pystysuora tai puoliympyrän muotoinen. Kun suoritetaan laparoskooppisia toimenpiteitä ruokatorven ja mahalaukun liitoksen alueella, troakaari asetetaan vasemmalle ja navan yläpuolelle.

Tylsällä tavalla ihonalainen kudos työntyy erilleen ja aponeuroosi paljastuu. valkoinen viiva tartu Kocher-puristimella ja nosta ylös. Valkoinen viiva leikataan pystysuunnassa 1 cm, jonka jälkeen aponeuroosin reunat myös vangitaan Kocher-pihtimillä ja kasvatetaan sivuille.

Puristin (kuten Kelly-puristin) työnnetään viiltoon ja viedään vatsakalvon läpi, minkä jälkeen sen leuat siirretään erilleen vatsakalvon aukon laajentamiseksi. Sormi työnnetään reiän läpi vatsaonteloon varmistaakseen, että vapaaseen vatsaonteloon pääsee käsiksi, ja myös olemassa olevat kiinnikkeet työnnetään takaisin sormella.

Tiivistysompeleita kiinnitetään aponeuroosin ylä- ja alareunaan. Sen jälkeen tylppä Hasson-troakaari työnnetään vatsan etuseinän aukkoon visuaalisen valvonnan alaisena. Tiivistysompeleet kiristyvät troakaarikanyylin siipien ympärille kaasuvuodon estämiseksi laparoskopian aikana.

CO2-syöttöletku kiinnitetään troakaarikanyyliin, kaasua puhalletaan vatsaonteloon, kunnes paine siinä saavuttaa 15 mmHg.

Lisäporttien käyttöönotto

Diagnostinen laparoskopia voidaan suorittaa ensimmäisen troaarin kautta, mutta laparoskooppisten toimenpiteiden suorittamiseksi on asetettava lisää trokaareita. Määritä lisäporttien käyttöönottopaikka. Kaikki myöhemmät trokaarit asetetaan monitorin havainnoinnin valvonnassa. Kunkin portin sijainti määräytyy suoritettavan toiminnon mukaan. Ihannetapauksessa trokaarit tulisi sijoittaa 30-60 asteen kulmaan videokuvan akseliin ja leikkauskenttään nähden siten, että kaikkien trokaarien ja leikkauskentän keskipisteen yhdistämisen seurauksena muodostuu tasasivuinen muodostuu kolmio. Käyttötrokaarit tulee sijoittaa 60-120 asteen kulmaan toisiinsa nähden. Etäisyyden trokaareista leikkauskenttään tulee olla puolet kudosten käsittelyyn käytetyn instrumentin kokonaispituudesta. Koska useimmat instrumentit ovat 30 cm pitkiä, tämän etäisyyden tulisi olla 15 cm.

Tämä luo minimikuormituksen instrumentin työskentelyosaan ja varmistaa samalla sen suurimman liikeradan troakaarissa.

Ennen troaarin käyttöönottoa laparoskopian aikana sen sisäänvientipaikka tutkitaan. Tätä varten käsi painaa trokaarin ehdotetun käyttöönoton paikassa vatsan seinämää ja tutkii tätä paikkaa vatsaontelon sivulta. Kamera tuodaan mahdollisimman lähelle vatsakalvoa, minkä ansiosta tässä paikassa tarjotaan vatsan etuseinän läpivalaisu, jonka avulla voit nähdä täällä olevat pinnalliset verisuonet ja välttää niiden vaurioitumisen trokaarin käyttöönoton aikana. Jos kirurgi ei ole varma, että valittu paikka on riittävä, voit trokaarin sijasta ensin työntää Veress-neulan ja asettamalla sen haluttuun kulmaan tarkistaa, kuinka kätevä valittu paikka on, erityisesti, onko neula päällekkäin näkökentän, onko se mukava käsitellä.

Kun kirurgi on vakuuttunut valitun paikan riittävyydestä, tällä alueella iho ja vatsakalvo tunkeutuvat paikallispuudutteella, minkä jälkeen tähän tehdään pieni ihon viilto. Troakaariin tartutaan harjalla samalla keskisormi sen tulee työntyä alaspäin ja tukea troakaariholkkia. Laparoskopiaan käytettävän troaarin käyttöönoton myötä tämä sormi toimii rajoittimena, joka lepää vatsan etuseinää vasten, mikä estää troaarin ei-toivotun liikkeen ja sisäelinten vaurioitumisen. Tämän jälkeen troakaari asetetaan ehdotetun leikkauskentän suuntaan. Tämän seurauksena jatkokäsittelyt tämän trokaarin läpi työnnetyillä laparoskooppisilla instrumenteilla suoritetaan mahdollisimman vähällä vaivalla, ja kirurgi tuntee kudokset mahdollisimman tarkasti ja pystyy tunnustelemaan niitä instrumentin kärjellä sekä suorittamaan niiden tarkkaa dissektiota.

Videovalvonnassa troakaari viedään hitaasti, jatkuvalla vaivalla, ilman nykimistä vatsaonteloon. Troakaari on asetettava paikalleen varovasti elinvaurioiden välttämiseksi. Tässä tapauksessa on varmistettava, että ei vain mandiini, vaan myös troakaariholkki on kulkenut vatsan seinämän läpi. Jos troakaari asetetaan vaikeasti, tartu sen molemmin puolin vatsan etuseinään pellavakynsillä ja nosta se, mikä lisää sen ja sisäelinten välistä etäisyyttä.

Laparoskopian komplikaatioiden tunnistaminen ja eliminointi

Vähiten invasiivisen leikkauksen vakavimpia komplikaatioita ovat suurien verisuonten, suoliston vauriot ja ilmaembolia. Kaksi ensimmäistä komplikaatiota esiintyvät yleensä Veress-neulan tai ensimmäisen troakaarin työntämisen yhteydessä. Ilmaembolia kehittyy, kun Veress-neula työnnetään suureen astiaan ja siihen puhalletaan kaasua.

Suuren suonen vauriota voidaan epäillä äkillisestä hemodynamiikan rikkomisesta, joka tapahtuu laparoskopian aikana. Jos suuri suoni vaurioituu, laparotomia on suoritettava välittömästi ja sen eheys palautettava.

Suolistovaurion vakavuus laparoskopian aikana voi vaihdella. Pienet, itsestään sulkeutuvat viat vaativat vain tarkkailua.

Jos suolisto on vaurioitunut troakaarista, on suolen haava ompelettava, mikä voidaan tehdä joko laparoskooppisesti tai laparotomiselta.

Ilmaembolian kehittyessä on tarpeen vapauttaa kaasua vatsaontelosta ja antaa potilaalle Trendelenburg-asento kääntämällä häntä vasemmalle puolelle. Myös katetrointi on välttämätöntä keskuslaskimo ja aspiroi kaasua sydämen oikealta puolelta, koska se voi häiritä veren virtausta keuhkoventtiilin läpi.

Laparoskopian loppuun saattaminen ja vatsan etupuolen haavojen ompeleminen

Laparoskooppisen leikkauksen jälkeen vatsaontelo on tutkittava huolellisesti ja mahdolliset verenvuotolähteet laparoskopian aikana ja sisäelinten vauriot on suljettava pois. Leikkauskenttä pestään, mikä on tarpeen hemostaasin luotettavuuden varmistamiseksi laparoskopian aikana. Sen jälkeen vatsakalvoa tutkitaan koko ajan pienestä lantiosta ylempään neljännekseen mahdollisten jääneiden vammojen tunnistamiseksi.

Trokaarit ja laparoskooppi poistetaan sitten varovasti. Laparoskoopin poistamisen jälkeen jäljellä olevan troakaarin venttiili tulee avata, jonka kautta laparoskooppi vietiin vatsaonteloon. Tämä on välttämätöntä kaasun poistamiseksi vatsaontelosta. Vasta sitten itse troakaari poistetaan. Laparoskopiasta tehdyt viillot kastellaan suolaliuoksella ja varmistetaan riittävä hemostaasi. Vähentämiseen kipu-oireyhtymä ihonalainen kudos ja lihakset viiltokohdissa infiltroidaan 0,25-0,5-prosenttisella bupivakaiiniliuoksella. 5 mm:n ja ohuempien trokaarien pistoskohdissa oleva iho saatetaan yhteen steriileillä niiteillä. Trokaarien, joiden halkaisija on yli 5 mm, sisäänvientikohdissa faskio tulee ommella joko niiden poistamisen jälkeen tai se tehdään vatsaontelon sivulta laparoskoopin valvonnassa. Sen jälkeen ihonalainen kudos ommellaan ja ihon reunat saatetaan yhteen niitit tai ihoompeleet.

Endosutuurien muodostuminen ja solmujen sitominen laparoskopian aikana

Ennen laparoskopian aloittamista kirurgin tulee hallita endosutuurin muodostustekniikka ja vastaavien solmujen sitomismenetelmät.

Menetelmä kehonulkoisten solmukkeiden muodostamiseksi

Kehonulkoiset solmut muodostetaan ja sidotaan ulos, vatsaontelon ulkopuolelle, ja sitten ne lasketaan leikkauskentän alueelle erityisellä laitteella - työntimellä. Useimmiten muodostuu neliömäisiä (kirurgisia) solmuja sekä solmuja, joissa on liukuva silmukka. Valmiita, valmiiksi muotoiltuja tehdassolmuja on, mutta kokemusta kertyy kirurgi voi itsenäisesti muodostaa nopeasti tarvitsemansa solmut. Solmujen kehonulkoisen muodostumisen tekniikkaa laparoskopian aikana voidaan käyttää verisuonten liittämiseen, kudosten konvergenssiin, elinten rekonstruoimiseen sekä anastomoosien muodostukseen laparoskopian aikana. Sen avulla voit yhdistää melko tiheitä, ei-purkavia kudoksia.

In vitro muodostuneilla kyhmyillä on kolme haittaa, jotka rajoittavat niiden käyttöä.

• Ensinnäkin niiden muodostumiseen tarvitaan pitkiä lankoja, joiden pituuden tulee olla vähintään 32 cm, ja nämä pitkät langat solmun muodostumis- ja kiristysvaiheessa voivat helposti leikata lähestyvien kudosten läpi.
• Toiseksi, lähestyttävät kudokset voivat myös helposti vaurioitua ja repeytyä solmua siirrettäessä työntimellä. Kudosvaurioiden välttämiseksi työntölaitteeseen kohdistuvan voiman tulee tuntua hyvin, ts. työntäjästä tulisi tulla eräänlainen kirurgin sormien jatke. Kun lasket solmua, älä vedä saumasta.
• Kolmanneksi kaasua vuotaa troakaarin läpi sekä pujotusvaiheessa että solmun laskemisessa. Sitä voidaan pienentää, jos avustaja sulkee troaarin aukon sormellaan joka kerta, kun solmu muodostuu.

Ekstrakorporaaliset liukuvat solmut laparoskopiassa. Slipknotsia käytetään ulkonevien kudosten, kuten verisuonten, kystisen kanavan kannon tai umpilisäkkeen, liittämiseen. Niiden avulla voidaan myös ommella sappirakon seinämän viat estämään sapen vuotamista.

Esimerkkejä valmistetuista liukusolmuista ovat Ethiconin Endoloop ja American Surgical Corporationin Surgitie. Muodostunut liukusolmu asetetaan erityiseen 3 mm:n troakaariin ja työnnetään vatsaonteloon. Sitten pihdit viedään tämän solmun silmukan läpi ja ne kiinnittävät sidottavan kudoksen kannon kärjen. Sen jälkeen silmukka liu'utetaan pois laparoskooppisten pihtien leuoista ja kiristetään kannon ympärille. Sen jälkeen 5 mm taaksepäin solmusta, ligatuurin päät ristiin.

Jotta silmukka makaa oikealla paikalla, työntimen kärki on asetettava täsmälleen siihen paikkaan, johon kirurgi haluaa sitoa.

Ekstrakorporaaliset neliömäiset (kirurgiset) solmut. Neliömäisiä kehonulkoisia solmuja on helpoin muodostaa ja samalla ne ovat luotettavin tapa kiinnittää kudoksia.

Kankaan ompelemisen jälkeen ligatuurin molemmat päät tuodaan ulos saman portin kautta. Sen jälkeen kaksi solmua asetetaan päällekkäin työntimen ympärille, jolloin syntyy neliömäinen solmu. Samanaikaisesti nelikulmaisen solmun muodostamiseksi toinen näistä solmuista on muodostettava vastakkaiseen suuntaan kuin ensimmäinen, muuten muodostuu liukuva solmu.

Jotta nelikulmainen solmu saadaan alas, se on ensin muutettava liukuvaksi solmuksi. Aseta molemmat langat solmun toiselle puolelle ja paina sitä hieman vetääksesi niitä hieman. Sen jälkeen voit laskea sen vatsaan painamalla solmua työntimellä. Vatsaontelossa langat vedetään vastakkaisiin suuntiin työntimen avulla, minkä seurauksena solmu muuttuu jälleen neliömäiseksi ja kiristyessään kiinnittää kudokset. Siten kirurgi voi laparoskopian aikana laskea sen oikeaan paikkaan muuttamalla solmun konfiguraatiota.

Laparoskooppisessa leikkauksessa sekä avoimessa leikkauksessa ensimmäinen solmu vahvistetaan lisäsolmuilla.

Kehonsisäisten solmukkeiden muodostuminen laparoskopian aikana

Kehonsisäiset solmut kiinnittävät herkkiä kudoksia, esimerkiksi suolen tai sappitiehyen. Ne myös täydentävät jatkuvat saumat. Kehonsisäistä solmua muodostettaessa kudosten läpi kulkevassa langassa ei tapahdu sahausliikettä, eikä liiallista jännitystä synny, kuten kehonulkoisten solmujen muodostumisessa, ja johtuu siitä, että langan pitkät päät on vedettävä kudosten ja saman portin läpi. Haittoja ovat monimutkaisempi tekniikka niiden muodostamiseksi. Tämä johtuu siitä, että solmu muodostuu 15-kertaisella kasvulla, mikä häiritsee kirurgin liikkeiden koordinaatiota. Siksi kirurgin liikkeiden tulee olla tarkkoja ja luotettavia, muuten laparoskooppisen leikkauksen aika pitenee merkittävästi.

Neliömäisen kehonsisäisen solmun muodostamiseksi tulee käyttää 8-12 cm pituista lankaa. Lyhyempiä tai pidempiä lankoja on vaikea kiertyä instrumentin ympärille. Kankaiden ompelemisen jälkeen langan lyhyt pää asetetaan niin, että siihen on helppo tarttua pihdeillä.

Silmukan muodostamiseen on useita tapoja. Aluksi pitkä lanka kiedotaan kahdesti yhden instrumentin ympärille, mikä mahdollistaa kaksoisleikkaussolmun muodostamisen. Tämä on välttämätöntä, jotta ensimmäinen solmu ei rentoudu, kun toinen solmu on sidottu. Kahden silmukan muodostamisen jälkeen instrumentin kärki, jonka ympärille pitkä lanka on kiedottu, tarttuu langan lyhyeen päähän ja vie sen muodostuneen silmukan läpi. Tässä tapauksessa lyhyt lanka on tartuttava mahdollisimman lähelle sen kärkeä, mikä helpottaa sen viemistä silmukan läpi. Ensimmäisen solmun kiristämisen jälkeen muodostetaan toinen samalla tavalla. Kuitenkin tässä tapauksessa lanka kiedotaan työkalun ympärille vastakkaiseen suuntaan, jolloin muodostuu neliömäinen solmu.

Sitten, kuten tavallista, tämän laparoskopialaitteen kärjillä tartun lyhyen langan kärkeen ja pujotan sen silmukan läpi. Joka kerta, kun langan pyörimissuuntaa vaihdetaan työkalun ympärillä, muodostuu neliömäisiä solmuja.

Vaihtoehtoinen menetelmä on muodostaa kolminkertainen solmu. Laparoskopiaa varten tarkoitettu neulanpidike pitää neulaa kärjestään ja kiertää sitä 360 astetta akselinsa ympäri neljä kertaa. Tässä tapauksessa lanka kiertyy neulanpidikkeen ympärille. Sen jälkeen neula vapautetaan. Sitten langan toiseen päähän tartutaan neulanpidikkeellä ja viedään sen ympärille kiedotun langan silmukoiden läpi. Tavanomaisella tavalla vetämällä lankoja vastakkaisiin suuntiin tuloksena oleva kirurginen solmu kiristyy. Muodosta lisää vahvistavia solmuja.

Joskus portti laparoskopian aikana sijaitsee kulmassa, joka vaikeuttaa instrumenttien käsittelyä. Tässä tapauksessa voit muodostaa lankasilmukan asettamalla sen vierekkäisten kankaiden päälle. Sen jälkeen silmukka joko nostetaan pihdeillä tai jätetään makaamaan kudoksille. Toiset pihdit viedään silmukan läpi ja tartutaan langan vastakkaiseen päähän ja viedään sitten silmukan läpi ja kiristetään solmu. Toinen solmu muodostetaan samalla tavalla, vain silmukka asetetaan vastakkaiseen suuntaan. Helpoin tapa muodostaa solmuja tällä tavalla on käyttää "kolmiulotteista" laparoskooppia, joka helpottaa avaruudessa navigointia.

Myös näihin laparoskopian tarkoituksiin on kehitetty erilaisia ​​neulanpitimiä ja pihtejä. Ennen laparoskopian suorittamista kirurgin on hallittava tekniikka erilaisten solmujen muodostamiseksi erityisillä laparoskopian simulaattoreilla ja vasta sitten sovellettava niitä käytännössä.

Artikkelin on laatinut ja toimittanut: kirurgi

Laparoskopia on minimaalisesti invasiivinen, ilman kerroksittain tehtävää viiltoa vatsan etuseinään, ja se suoritetaan erityisillä optisilla (endoskooppisilla) laitteilla vatsaelinten tutkimiseksi. Sen käyttöönotto on merkittävästi laajentanut yleiskirurgisten, gynekologisten ja urologisten lääkäreiden valmiuksia. Tähän mennessä kertynyt laaja kokemus on osoittanut, että laparoskopian jälkeinen kuntoutus on perinteiseen laparotomiaan verrattuna paljon helpompaa ja kestoltaan lyhyempää.

Menetelmän soveltaminen gynekologisella alueella

Laparoskopia gynekologiassa on hankkinut erityisesti hyvin tärkeä. Sitä käytetään sekä monien patologisten tilojen diagnosointiin että kirurgiseen hoitoon. Erilaisten tietojen mukaan monilla gynekologisilla osastoilla noin 90 % kaikista leikkauksista tehdään laparoskooppisesti.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Diagnostinen laparoskopia voi olla valinnainen tai hätätapaus.

Indikaatioita

Suunniteltu diagnostiikka sisältää:

1. Kasvainmaisia ​​muodostumia epämääräistä alkuperää munasarjojen alueella (lisätietoja munasarjojen laparoskopiasta löytyy meidän sivuiltamme).
2. Tarve erottaa sisäisten sukuelinten kasvainmaisen muodostumisen ja suoliston muodostumisen erotusdiagnoosi.
3. Biopsian tarve oireyhtymässä tai muissa kasvaimissa.
4. Epäily häiriöttömästä kohdunulkoisesta raskaudesta.
5. Munajohtimien läpinäkyvyyden diagnoosi, joka suoritetaan hedelmättömyyden syyn selvittämiseksi (tapauksissa, joissa se on mahdotonta suorittaa hellävaraisemmilla menetelmillä).
6. Selvitys sisäisten sukuelinten kehityksen poikkeavuuksien esiintymisestä ja luonteesta.
7. Lavauksen tarve pahanlaatuinen prosessi käsitellä kysymystä kirurgisen hoidon mahdollisuudesta ja laajuudesta.
8. Kroonisen taudin erotusdiagnoosi lantiokipu muiden epäselvän etiologian kipujen kanssa.
9. Lantion elinten tulehdusprosessien hoidon tehokkuuden dynaaminen ohjaus.
10. Tarve valvoa kohdun seinämän eheyden säilymistä hysteroresektoskoopian aikana.

Hätälaparoskooppinen diagnostiikka suoritetaan seuraavissa tapauksissa:

1. Oletukset kohdun seinämän mahdollisesta perforaatiosta kyretillä diagnostisen kyretaasin tai instrumentaalisen abortin aikana.
2. Epäilyt:

- munasarjojen apopleksia tai sen kystan repeämä;

- etenevä munanjohtimen raskaus tai häiriintynyt kohdunulkoinen raskaus, kuten munanjohtimen abortti;

- tulehduksellinen tubo-munasarjan muodostuminen, pyosalpinx, erityisesti munanjohtimen tuhoutuessa ja pelvioperitoniitin kehittyessä;

- myomatoosisolmun nekroosi.

1. Oireiden lisääntyminen 12 tunnin ajan tai positiivisen dynamiikan puuttuminen 2 päivän sisällä kohdun lisäosien akuutin tulehdusprosessin hoidossa.
2. Epäselvän etiologian akuutti alavatsan kipuoireyhtymä ja erotusdiagnoosin tarve akuutin umpilisäkkeen tulehduksen, sykkyräsuolen divertikulumin perforaatioon, terminaalinen ileiitti, rasvasuspension akuutti nekroosi.

Diagnoosin selvittämisen jälkeen diagnostinen laparoskopia muuttuu usein terapeuttiseksi, eli suoritetaan munasarja, kohdun ompeleminen sen perforaatiolla, hätätilanne myomatoottisen solmun nekroosilla, vatsan kiinnikkeiden leikkaus, munanjohtimien läpinäkyvyyden palauttaminen, jne.

Suunniteltuja leikkauksia, joidenkin jo mainittujen lisäksi, ovat plastiikkakirurgia tai munanjohtimien sidonta, suunniteltu myomektomia, endometrioosin ja munasarjojen monirakkulatautien hoito (lisätietoja munasarjakystojen hoidon ja poiston ominaisuuksista löytyy artikkelista), kohdunpoisto ja jotkut muut.

Vasta-aiheet

Vasta-aiheet voivat olla absoluuttisia ja suhteellisia.

Tärkeimmät ehdottomat vasta-aiheet:

1. Hemorragisen shokin esiintyminen, jota esiintyy usein munanjohtimen repeämisen tai, paljon harvemmin, munasarjojen apopleksian ja muiden patologioiden yhteydessä.
2. Korjaamattomat verenvuotohäiriöt.
3. Krooniset sydän- ja verisuoni- tai hengityselinten sairaudet dekompensaatiovaiheessa.
4. Potilaalle ei voida antaa Trendelenburg-asentoa, joka koostuu leikkauspöydän kallistamisesta (toimenpiteen aikana) siten, että sen pää on alempana kuin jalkapää. Tätä ei voida tehdä, jos naisella on aivojen verisuoniin liittyvä patologia, jälkimmäisen trauman jäännösvaikutukset, pallean liukuva tyrä tai ruokatorven aukko ja jotkut muut sairaudet.
5. Todettu munasarjojen ja munanjohtimien pahanlaatuinen kasvain, ellei meneillään olevan säteilyn tai kemoterapian tehokkuutta ole tarpeen seurata.
6. Akuutti munuaisten ja maksan vajaatoiminta.

Suhteelliset vasta-aiheet:

1. Yliherkkyys useille allergeenityypeille samanaikaisesti (monivalenttinen allergia).
2. Oletus kohdun lisäosien pahanlaatuisen kasvaimen esiintymisestä.
3. Diffuusi peritoniitti.
4. Merkittävä, joka kehittyi tulehdusprosessien tai aikaisempien kirurgisten toimenpiteiden seurauksena.
5. Munasarjan kasvain, jonka halkaisija on yli 14 cm.
6. Raskaus, jonka kesto on yli 16-18 viikkoa.
7. yli 16 viikkoa.

Valmistautuminen laparoskopiaan ja sen toteuttamisen periaate

Operaatio suoritetaan alla nukutus siksi valmistelevassa jaksossa potilaan tutkii operoiva gynekologi ja anestesiologi sekä tarvittaessa muut erikoislääkärit, riippuen mahdollisista liitännäissairauksista tai kyseenalaisia ​​kysymyksiä taustalla olevan patologian diagnosoinnin kannalta (kirurgi, urologi, terapeutti jne.).

Lisäksi määrätään laboratorio- ja instrumentaalitutkimuksia. Pakolliset testit ennen laparoskopiaa ovat samat kuin kaikissa kirurgisissa toimenpiteissä - yleiset veri- ja virtsakokeet, biokemialliset verikokeet, mukaan lukien verensokeri, elektrolyytit, protrombiini ja jotkut muut indikaattorit, koagulogrammi, ryhmä- ja Rh-tekijän määritys, hepatiitti ja HIV.

Rintakehän fluorografia, elektrokardiografia ja lantion elimet toistetaan (tarvittaessa). Leikkausta edeltävänä iltana syöminen ei ole sallittua ja leikkausaamuna ruoka ja nesteet eivät ole sallittuja. Lisäksi illalla ja aamulla määrätään puhdistava peräruiske.

Jos laparoskopia tehdään kiireellisiin indikaatioihin, tarkastusten määrä rajoittuu yleisiin veri- ja virtsatutkimuksiin, koagulogrammiin, veriryhmän ja Rh-tekijän määritykseen, EKG:iin. Muut testit (glukoosi ja elektrolyytit) suoritetaan vain tarvittaessa.

Syöminen ja juominen on kielletty 2 tuntia ennen hätäleikkausta, määrätään puhdistava peräruiske ja mahdollisuuksien mukaan mahahuuhtelu suoritetaan letkun kautta, jotta estetään oksentelu ja mahalaukun sisällön palautuminen hengitysteihin anestesian induktion aikana. .

Minä kiertopäivänä tehdään laparoskopia? Kuukautisten aikana kudosten verenvuoto lisääntyy. Tästä johtuen suunniteltu toiminta, on yleensä määrätty mille tahansa päivälle 5. - 7. päivän jälkeen viimeisten kuukautisten alkamisesta. Jos laparoskopia suoritetaan hätätilanteessa, kuukautisten esiintyminen ei ole sen vasta-aihe, mutta kirurgi ja anestesiologi ottavat sen huomioon.

Suora valmistelu

Laparoskopian yleisanestesia voi olla suonensisäinen, mutta pääsääntöisesti se on endotrakeaalinen anestesia, joka voidaan yhdistää laskimoon.

Leikkauksen jatkovalmistelut tehdään vaiheittain.

• Tunti ennen potilaan siirtoa leikkaussaliin, edelleen osastolla, anestesiologin määräämällä tavalla, suoritetaan esilääkitys - tarvittavien lääkkeiden käyttöönotto, jotka auttavat estämään joitain komplikaatioita anestesiaan viemisen yhteydessä ja parantavat sen tietenkin.
• Leikkaussaliin asennetaan tiputin tarvittavien lääkkeiden suonensisäistä antamista varten ja monitorielektrodit, jotta jatkuva valvonta sydämen toiminnan ja veren kyllästymisen hemoglobiinilla anestesian ja leikkauksen aikana.
• Suonensisäisen anestesian suorittaminen, jota seuraa relaksanttien suonensisäinen antaminen kaikkien lihasten täydelliseksi rentoutumiseksi, mikä luo mahdollisuuden endotrakeaalisen putken työntämiseen henkitorveen ja lisää mahdollisuutta tarkastella vatsaonteloa laparoskopian aikana.
• Endotrakeaaliputken käyttöönotto ja liittäminen anestesiakoneeseen, jonka avulla suoritetaan keuhkojen keinotekoinen tuuletus ja inhalaatioanestesia-aineiden syöttö anestesian ylläpitämiseksi. Jälkimmäinen voidaan yhdistää suonensisäiset huumeet anestesian kanssa tai ilman.

Tämä päättää leikkauksen valmistelun.

Kuinka laparoskopia tehdään gynekologiassa

Metodologian periaate on seuraava:

1. Pneumoperitoneumin asettaminen - kaasun ruiskutus vatsaonteloon. Tämän avulla voit lisätä jälkimmäisen äänenvoimakkuutta luomalla vapaata tilaa vatsaan, mikä antaa yleiskuvan ja mahdollistaa instrumenttien vapaan manipuloinnin ilman merkittävää naapurielimien vaurioitumisriskiä.
2. Putkien vieminen vatsaonteloon - ontot putket, jotka on suunniteltu kuljettamaan endoskooppisia instrumentteja niiden läpi.

Pneumoperitoneumin asettaminen

Napan alueelle tehdään 0,5 - 1,0 cm pitkä iholeikkaus (riippuen putken halkaisijasta), vatsan etuseinämä nostetaan ihopoimun taakse ja erityinen neula (Veresh-neula) työnnetään vatsaonteloon pieni kaltevuus kohti pientä lantiota. Sen läpi ruiskutetaan noin 3-4 litraa hiilidioksidia paineohjauksessa, joka ei saa ylittää 12-14 mm Hg.

Korkeampi paine vatsaontelossa puristaa laskimoverisuonia ja häiritsee laskimoveren paluuta, lisää keuhkoja "puristavan" pallean seisonta-astetta. Keuhkojen tilavuuden pieneneminen aiheuttaa anestesialääkärille merkittäviä vaikeuksia riittävän ilmanvaihdon ja sydämen toiminnan ylläpitämisen kannalta.

Putkien esittely

Veress-neula poistetaan, kun vaadittu paine on saavutettu, ja saman ihoviillon kautta pääputki työnnetään vatsaonteloon jopa 60°:n kulmassa siihen asetetulla troakaarilla (väline vatsan seinämän puhkaisemiseen samalla Jälkimmäisen tiiviyden säilyttäminen). Troakaari poistetaan ja laparoskooppi johdetaan putken läpi vatsaonteloon, johon on liitetty valonohjain (valaisua varten) ja videokamera, jonka kautta suurennettu kuva siirretään näyttöruudulle kuituoptisen liitännän kautta. . Sitten kahdesta sopivammasta kohdasta tehdään samanpituiset ihomittaukset ja lisäputket, jotka on tarkoitettu manipulointiinstrumentteihin, asetetaan samalla tavalla.

Erilaisia ​​manipulaatioinstrumentteja laparoskopiaan

Sen jälkeen suoritetaan koko vatsaontelon tarkistus (yleinen panoraamatutkimus), jonka avulla voidaan tunnistaa märkivän, seroosin tai verenvuotoa sisältävän sisällön esiintyminen vatsassa, kasvaimet, kiinnikkeet, fibriinikerrokset, suoliston ja maksan tila. .

Sitten potilas asetetaan Fowler-asentoon (sivulle) tai Trendelenburg-asentoon kallistamalla leikkauspöytää. Tämä edistää suolen siirtymistä ja helpottaa manipulointia lantion elinten yksityiskohtaisen, kohdistetun diagnostisen tutkimuksen aikana.

Diagnostisen tutkimuksen jälkeen päätetään uuden taktiikan valinta, joka voi sisältää:

• laparoskooppisen tai laparotomisen kirurgisen hoidon toteuttaminen;
• biopsian suorittaminen;
• vatsaontelon tyhjennys;
• laparoskooppisen diagnoosin loppuun saattaminen poistamalla kaasut ja letkut vatsaontelosta.

Kosmeettisia ompeleita laitetaan kolmeen lyhyeen viilloon, jotka myöhemmin liukenevat itsestään. Jos käytetään imeytymättömiä ompeleita, ne poistetaan 7-10 päivän kuluttua. Viiltojen kohdalle muodostuneet arvet tulevat lähes näkymättömiksi ajan myötä.

Tarvittaessa diagnostinen laparoskopia siirretään hoitoon, eli kirurginen hoito suoritetaan laparoskooppisella menetelmällä.

Mahdolliset komplikaatiot

Komplikaatiot diagnostisen laparoskopian aikana ovat erittäin harvinaisia. Vaarallisimmat niistä tapahtuvat trokaarien ja hiilidioksidin käyttöönoton yhteydessä. Nämä sisältävät:

• massiivinen verenvuoto, joka johtuu vatsan etuseinän suuren suonen vammasta, suoliliepeen suonet, aortta tai inferior onttolaskimo, sisäinen suoliluun valtimo tai laskimo;
• kaasuembolia, joka johtuu kaasun pääsystä vaurioituneeseen astiaan;
• suolen deseroosi (ulkokuoren vaurio) tai sen perforaatio (seinän perforaatio);
• ilmarinta;
• laajalle levinnyt ihonalainen emfyseema, johon liittyy välikarsinan siirtymä tai sen elinten puristus.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso

Arvet laparoskooppisen leikkauksen jälkeen

Pitkän aikavälin negatiiviset seuraukset

Laparoskopian yleisimmät negatiiviset seuraukset välittömässä ja myöhäisessä postoperatiivisessa jaksossa ovat kiinnittymät, jotka voivat aiheuttaa suoliston toimintahäiriöitä ja tarttuvaa suolitukosta. Niiden muodostuminen voi tapahtua traumaattisten manipulaatioiden seurauksena, joilla ei ole riittävää kokemusta kirurgista tai jo olemassa olevasta patologiasta vatsaontelossa. Mutta useammin se riippuu naisen kehon yksilöllisistä ominaisuuksista.

Toinen vakava komplikaatio leikkauksen jälkeinen ajanjakso on hidas verenvuoto vatsaonteloon vaurioituneista pienistä verisuonista tai jopa pienestä maksakapselin repeämisestä, joka voi tapahtua vatsaontelon panoraamatarkistuksen aikana. Tällainen komplikaatio esiintyy vain tapauksissa, joissa lääkäri ei ole huomannut vauriota eikä poistanut sitä leikkauksen aikana, mikä tapahtuu poikkeustapauksissa.

Muita vaarattomia seurauksia ovat hematoomat ja pieni määrä kaasua ihonalaisissa kudoksissa trokaarin asettamisen alueella, jotka häviävät itsestään, märkivän tulehduksen kehittyminen (erittäin harvoin) haavan alueella ja postoperatiivisen tyrän muodostuminen.

Toipumisaika

Toipuminen laparoskopian jälkeen on yleensä nopeaa ja sujuvaa. Aktiivisia liikkeitä sängyssä suositellaan jo ensimmäisten tuntien aikana ja kävelyä - muutaman (5-7) tunnin kuluttua, riippuen olosta. Tämä auttaa estämään suoliston pareesin (peristaltiikan puute) kehittymistä. Yleensä 7 tunnin kuluttua tai seuraavana päivänä potilas kotiutetaan osastolta.

Suhteellisen voimakas kipu vatsassa ja lannerangassa kestää vain muutaman tunnin leikkauksen jälkeen eikä yleensä vaadi kipulääkkeiden käyttöä. Saman päivän iltaan ja seuraavana päivänä on mahdollista subfebriililämpöistä (37,5 o asti) ja tervettä ja sen jälkeen limaista, veretöntä eritystä sukuelinten kautta. Jälkimmäinen voi kestää keskimäärin yhden, enintään 2 viikkoa.

Milloin ja mitä voin syödä leikkauksen jälkeen?

Anestesian vaikutuksen, vatsakalvon ja vatsaontelon, erityisesti suoliston, kaasu- ja laparoskooppisten instrumenttien ärsytyksen seurauksena joillakin naisilla voi esiintyä pahoinvointia, yksittäistä, harvemmin toistuvaa oksentelua ensimmäisten tuntien aikana toimenpiteen jälkeen ja joskus koko toimenpiteen ajan. päivä. On myös mahdollista suolen pareesi, joka joskus jatkuu seuraavana päivänä.

Tältä osin 2 tuntia leikkauksen jälkeen, pahoinvoinnin ja oksentelun puuttuessa, vain 2-3 kulausta hiilihapotonta vettä sallitaan lisäämällä sen saanti asteittain vaadittuun määrään iltaan mennessä. Seuraavana päivänä, pahoinvoinnin ja turvotuksen puuttuessa ja aktiivisen suoliston peristaltiikan läsnä ollessa, jonka hoitava lääkäri määrää, voit käyttää tavallista hiilihapotonta kivennäisvettä rajoittamattomissa määrin ja helposti sulavia ruokia.

Jos yllä kuvatut oireet jatkuvat seuraavana päivänä, potilas jatkaa hoitoa sairaalassa. Se koostuu nälkäruokavaliosta, suolen toiminnan stimuloinnista ja elektrolyyttiliuosten suonensisäisestä tiputuksesta.

Milloin kierto palaa?

Seuraavat kuukautiset laparoskopian jälkeen, jos ne tehtiin ensimmäisinä kuukautisten jälkeisinä päivinä, ilmaantuvat yleensä tavalliseen aikaan, mutta tiputtelua voi esiintyä paljon tavallista enemmän. Joissakin tapauksissa on mahdollista lykätä kuukautisia jopa 7-14 päivää. Jos leikkaus suoritetaan myöhemmin, tätä päivää pidetään viimeisten kuukautisten ensimmäisenä päivänä.

Onko mahdollista ottaa aurinkoa?

Suoraan auringonpaisteeseen ei suositella 2-3 viikkoa.

Milloin voit tulla raskaaksi?

Ajoitus mahdollinen raskaus ja yrityksiä sen toteuttamiseksi ei ole rajoitettu millään tavalla, vaan vain jos leikkaus oli luonteeltaan yksinomaan diagnostinen.

Raskausyritykset laparoskopian jälkeen, joka tehtiin hedelmättömyyden vuoksi ja johon liittyi kiinnikkeiden poistaminen, suositellaan 1 kuukauden kuluttua (seuraavien kuukautisten jälkeen) koko vuoden ajan. Jos fibroidit poistettiin - aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua.

Laparoskopia on vähän traumaattinen, suhteellisen turvallinen ja pieni komplikaatioriski, kosmeettisesti hyväksyttävä ja kustannustehokas kirurgisen toimenpiteen menetelmä.

Laparoskopia - Vatsan elinten tutkiminen endoskoopilla, joka työnnetään vatsan etuseinän läpi. Laparoskopia - yksi gynekologiassa käytetyistä endoskooppisista menetelmistä.

Menetelmää vatsaontelon optiseen tutkimiseen (ventroskopia) ehdotti ensimmäisen kerran vuonna 1901 Venäjällä gynekologi D.O. Ottom. Myöhemmin kotimaiset ja ulkomaiset tutkijat kehittivät ja ottivat käyttöön laparoskopian erilaisten vatsaontelon sairauksien diagnosointiin ja hoitoon. Ensimmäisen kerran laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen suoritti R. Palmer vuonna 1944.

LAPAROSKOPIAN SYNONYMEJA

Peritoneoskopia, ventroskopia.

LAPAROSKOPIAN PERUSTELUT

Laparoskopia tarjoaa merkittävän paras arvostelu vatsaontelon elimet verrattuna etummaisen vatsaontelon viilloon tutkittujen elinten optisen suurennuksen ansiosta useita kertoja, ja voit myös visualisoida vatsaontelon kaikki lattiat ja retroperitoneaalitilan sekä tarvittaessa suorittaa leikkaus.

LAPAROSKOPIAN TARKOITUS

Nykyaikaista laparoskopiaa pidetään lähes kaikkien diagnoosi- ja hoitomenetelmänä gynekologiset sairaudet, se myös mahdollistaa erotusdiagnoosi kirurgisen ja gynekologisen patologian välillä.

LAPAROSKOPIAN KÄYTTÖAIHEET

Tällä hetkellä seuraavat laparoskopian indikaatiot on testattu ja otettu käyttöön.

• Suunnitellut lukemat:

1. kasvaimet ja kasvaimen kaltaiset munasarjojen muodostumat;
2. sukuelinten endometrioosi;
3. sisäisten sukuelinten epämuodostumat;
4. tuntemattoman etiologian alavatsakipu;
5. munanjohtimien keinotekoisen tukkeutumisen luominen.

• Käyttöaiheet hätälaparoskopiaan:

1. kohdunulkoinen raskaus;
2. munasarjojen apopleksia;
3. PID;
4. epäillään jalan vääntymistä tai kasvainmaisen muodostumisen tai munasarjakasvaimen repeämistä sekä subserous fibroidien vääntymistä;
5. erotusdiagnoosi akuutin kirurgisen ja gynekologisen patologian välillä.

LAPAROSKOPIAN VASTA-AIHEET

Laparoskopian ja laparoskooppisten leikkausten vasta-aiheet riippuvat monista tekijöistä ja ennen kaikkea kirurgin koulutuksen ja kokemuksen tasosta, leikkaussalin varustelusta endoskooppisilla, yleiskirurgisilla laitteilla ja instrumenteilla. On absoluuttisia ja suhteellisia vasta-aiheita.

• Absoluuttiset vasta-aiheet:

1. hemorraginen sokki;
2. sydän- ja verisuonitaudit ja hengityselimiä dekompensaatiovaiheessa;
3. korjaamaton koagulopatia;
4. sairaudet, joissa potilasta ei voida asettaa Trendelenburg-asentoon (aivovamman seuraukset, aivoverisuonten vauriot jne.);
5. akuutti ja krooninen maksan vajaatoiminta;
6. munasarjasyöpä ja RMT (lukuun ottamatta laparoskooppista seurantaa kemoterapian tai sädehoidon aikana).

• Suhteelliset vasta-aiheet:

1. moniarvoinen allergia;
2. diffuusi peritoniitti;
3. voimakas liimausprosessi aiempien vatsaontelon ja pienen lantion elinten leikkausten jälkeen;
4. myöhäinen raskaus (yli 16-18 viikkoa);
5. epäillään kohdun lisäosien muodostumisen pahanlaatuista luonnetta.

• Myös suunniteltujen laparoskooppisten toimenpiteiden toteuttamisen vasta-aiheet ovat:

1. olemassa tai siirretty alle 4 viikkoa sitten akuutit infektio- ja katarraalitaudit;
2. emättimen sisällön puhtausaste III-IV;
3. avioparin riittämätön tutkimus ja hoito hedelmättömyyden vuoksi suunniteltuun endoskooppiseen tutkimukseen mennessä.

VALMISTELU LAPAROSKOOPPIIN TUTKIMUKSIIN

Yleistutkimus ennen laparoskopiaa on sama kuin ennen muuta gynekologista leikkausta. Anamneesia otettaessa on kiinnitettävä huomiota sairauksiin, jotka voivat olla laparoskopian vasta-aiheita (sydän- ja verisuoni-, keuhko-, aivojen traumaattiset ja verisuonisairaudet jne.).

Ennen laparoskooppista toimenpidettä on erittäin tärkeää keskustella potilaan kanssa tulevasta toimenpiteestä, sen ominaisuuksista ja mahdollisista komplikaatioista. Potilaalle tulee kertoa mahdollisesta siirtymisestä vatsaleikkaukseen, mahdollisesta leikkauksen laajenemisesta. Leikkaukseen tulee saada naisen kirjallinen tietoinen suostumus.

Kaikki edellä mainittu johtuu siitä, että potilaiden ja ei-kirurgisten erikoisalojen lääkäreiden keskuudessa on mielipide endoskopiasta yksinkertaisena, turvallisena ja pienenä toimenpiteenä. Tämän seurauksena naiset yleensä aliarvioivat monimutkaisuutta endoskooppiset tutkimukset joilla on sama mahdollinen riski kuin muillakin kirurgisilla toimenpiteillä.

Leikkauksen aattona suunnitellulla laparoskopialla potilas rajoittaa ruokavalionsa nestemäiseen ruokaan. Leikkausta edeltävänä iltana määrätään puhdistava peräruiske. Lääkkeiden valmistelu riippuu perussairauden luonteesta ja suunnitellusta leikkauksesta sekä samanaikaisesta ekstragenitaalisesta patologiasta. METODOLOGIA

Laparoskopiset toimenpiteet suoritetaan rajoitetussa suljetussa tilassa - vatsaontelossa. Erikoisinstrumenttien tuomiseksi tähän tilaan ja mahdollisuuteen visualisoida riittävästi kaikkia vatsaontelon ja pienen lantion elimiä, on tarpeen laajentaa tämän tilan tilavuutta. Tämä saavutetaan joko luomalla pneumoperitoneumi tai nostamalla mekaanisesti etummaista vatsan seinämää.

Pneumoperitoneumin muodostamiseksi kaasua (hiilidioksidia, typpioksiduulia, heliumia, argonia) ruiskutetaan vatsaonteloon, joka nostaa vatsan seinämää. Kaasua annostellaan suoraan etummaiseen vatsan seinämään Veress-neulalla, suoralla pistoksella troakaarilla tai avoimella laparoskopialla.

Vatsaonteloon puhallettavan kaasun päävaatimus on potilaan turvallisuus. Tärkeimmät ehdot, jotka varmistavat tämän vaatimuksen, ovat:

• kaasun absoluuttinen myrkyttömyys;
• kaasun aktiivinen imeytyminen kudoksiin;
• ei ärsyttävää vaikutusta kudoksiin;
• kyvyttömyys embolisoida.

Kaikki yllä olevat olosuhteet vastaavat hiilidioksidia ja typpioksiduulia. Nämä kemialliset yhdisteet imeytyvät helposti ja nopeasti, toisin kuin happi ja ilma, ne eivät aiheuta kipua tai epämukavuutta potilaille (päinvastoin dityppioksidilla on kipua lievittävä vaikutus) eivätkä muodosta embolia (esimerkiksi hiilidioksidi, joka on tunkeutunut verenkiertoon, yhdistyy aktiivisesti hemoglobiinin kanssa). Lisäksi hiilidioksidi, joka vaikuttaa tietyllä tavalla hengityskeskus lisää keuhkojen kapasiteettia ja vähentää siten riskiä sekundaariset komplikaatiot hengityselimistä. Ei ole suositeltavaa käyttää happea tai ilmaa pneumoperitoneumin levittämiseen!

Veress-neula koostuu tylpästä, jousikuormitteisesta mandriinista ja terävästä ulkoneulasta (kuvat 7–62). Neulaan kohdistettu paine johtaa sen kulkiessa vatsan seinämän kerrosten läpi ja upottaa mandriinin neulan sisään, jolloin jälkimmäinen voi lävistää kudoksen (Kuva 7-63). Kun neula kulkee vatsakalvon läpi, kärki ponnahtaa ulos ja suojaa sisäelimiä vaurioilta. Kaasu tulee vatsaonteloon kärjen sivupinnalla olevan aukon kautta.

Riisi. 7-62. Veressin neula.

Riisi. 7-63. Veressin neulan johtamisvaihe.

Laparoskopian mukavuuden lisäksi pneumoperitoneumilla on useita tärkeitä haittoja ja sivuvaikutuksia, jotka lisäävät mahdollisten komplikaatioiden riskiä laparoskopian aikana:

• retroperitoneaalisen tilan laskimosuonien puristuminen, jossa on heikentynyt verenkierto alaraajoissa ja taipumus tromboosiin;
• valtimoveren virtauksen häiriöt vatsaontelossa;
• sydämen toiminnan häiriöt: sydämen minuuttitilavuuden ja sydänindeksin lasku, rytmihäiriöiden kehittyminen;
• pallean puristus keuhkojen jäännöskapasiteetin vähenemisellä, kuolleen tilan lisääntymisellä ja hyperkapnian kehittymisellä;
• sydämen pyöriminen.

Välittömät pneumoperitoneumin komplikaatiot:

• ilmarinta;
• pneumomediastinum;
• pneumoperikardiumi;
• ihonalainen emfyseema;
• kaasuembolia.

Vatsan pistoskohdan valinta riippuu potilaan pituudesta ja ihonväristä sekä aiempien leikkausten luonteesta. Useimmiten paikka Veress-neulan ja ensimmäisen troaarin käyttöönotolle valitaan navassa - pisteessä, josta on lyhin pääsy vatsaonteloon. Toinen yleisimmin käytetty kohta Veress-neulan työntämiseen gynekologiassa on alue, joka on 3-4 cm vasemman kylkikaaren reunan alapuolella keskiklavikulaarista linjaa pitkin. Veress-neulan käyttöönotto on periaatteessa mahdollista missä tahansa vatsan etuseinässä, mutta on tarpeen muistaa ylävatsan valtimon topografia. Aiempien vatsaelinten leikkausten yhteydessä ensisijaiselle pistokselle valitaan piste mahdollisimman kauas arpista.

Veress-neula on mahdollista työntää emättimen takaosan etuosan läpi, jos kohdun takaosassa ei ole patologisia muodostumia.

Potilaan tulee olla leikkauspöydällä vaakasuorassa asennossa etummaisen vatsan seinämän pistoksen yhteydessä Veress-neulalla tai ensimmäisellä troakaarilla. Ihon leikkauksen jälkeen vatsan seinämä nostetaan kädellä, kynsillä tai ligatuurilla (vatsan seinämän ja vatsaelinten välisen etäisyyden lisäämiseksi) ja Veress-neula tai troakaari työnnetään vatsaonteloon 45–60° kulmassa. Veress-neulan oikea työntäminen vatsaonteloon tarkistetaan eri tavoilla(tiputustesti, ruiskutesti, laitteistotesti).

Jotkut kirurgit suosivat suoraa vatsapunktiota 10 mm:n troakaarilla ilman Veress-neulaa, jota pidetään vaarallisempana lähestymistapana (kuvat 7–64). Sisäelinten vaurioituminen on mahdollista sekä Veress-neulalla että troakaarilla, mutta vaurion luonne instrumentin halkaisijan mukaan vaihtelee vakavuudeltaan.

Riisi. 7-64. Keskitroaarin suora käyttöönotto.

Avoimen laparoskopian tekniikka on tarkoitettu sisäelinten vaurioitumisriskille vatsaontelon liimautumisprosessien aikana aiempien leikkausten ja epäonnistuneiden Veress-neulan tai troakaariyritysten vuoksi. Avoimen laparoskopian ydin on ensimmäisen optiikan troaarin käyttöönotto minilaparotomisen aukon kautta. SISÄÄN viime vuodet vatsaelinten vaurioitumisen estämiseksi vatsaonteloon joutuessa liimausprosessin aikana käytetään Veressin optista neulaa tai videotroakaria (kuvat 7–65).

Riisi. 7-65. Veressin optinen neula.

Kun etummainen vatsan seinämä on puhjennut Veress-neulalla tai troakaarilla, kaasun sisäänpuhallus alkaa, ensin hitaasti, enintään 1,5 l/min. klo oikea asento neula 500 ml:n kaasun injektion jälkeen maksan tylsyys katoaa, vatsan seinämä nousee tasaisesti. Yleensä ruiskutetaan 2,5-3 litraa kaasua. Potilaat, joilla on liikalihavuus tai suuri ruumiinrakenne, saattavat tarvita enemmän kaasua (jopa 8-10 litraa). Ensimmäisen troakaarin asettamisen yhteydessä vatsaontelon paineen tulee olla 15–18 mm Hg, ja leikkauksen aikana riittää, että paine pidetään tasolla 10–12 mm Hg.

Vatsan seinämän mekaaninen nosto (laparolifting) - kaasuton laparoskopia. Vatsan etuseinämä nostetaan eri laitteilla. Tämä menetelmä on tarkoitettu potilaille, joilla on sydämen ja verisuonten vajaatoiminta, sepelvaltimotauti ja hypertensio vaiheet II–III, sydäninfarkti, sydänvikoja, sydänleikkauksen jälkeen.

Kaasuvapaalla laparoskopialla on myös useita haittoja: leikkauksen suorittamistila voi olla riittämätön ja riittämätön mukavan toiminnan kannalta, leikkauksen suorittaminen on tässä tapauksessa varsin vaikeaa lihavilla potilailla.

Kromosalpingoskopia. Kaikissa hedelmättömyyden laparoskooppisissa leikkauksissa on pakollista suorittaa kromosalpingoskopia, joka koostuu metyleenisinisen viemisestä kohdunkaulan kanavaan ja kohdun onteloon työnnetyn erityisen kanyylin kautta. Väriaineen lisäämisprosessissa analysoidaan munanjohtimen täyttöprosessia ja sinisen virtausta vatsaonteloon. Kohdunkaula on esillä peileissä ja kiinnitetty luotipihdillä. Kohdunkaulan kanavaan ja kohdun onteloon työnnetään Cohenin suunnittelema kartionmuotoisella rajoittimella varustettu erityinen kohdun anturi, joka on kiinnitetty luotipihtiin.

Kanyylin sijainti riippuu kohdun asennosta, kanyylin nenän kaltevuuden tulee olla sama kuin kohdun ontelon kaltevuus. Metyleenisinistä sisältävä ruisku on liitetty kanyylin distaaliseen päähän. Paineen alaisena sinistä injektoidaan kohdun onteloon kanyylin kautta, ja laparoskopia arvioi metyleenisinisen virtauksen munanjohtimiin ja vatsaonteloon.

LAPAROSKOPIOIDEN TULOSTEN TULKINTA

Laparoskooppi työnnetään vatsaonteloon ensimmäisen troaarin kautta. Ensinnäkin ensimmäisen troaarin alla oleva alue tutkitaan vaurioiden poissulkemiseksi. Sitten ensin tutkitaan vatsaontelon yläosat kiinnittäen huomiota pallean kuntoon ja arvioidaan mahalaukun kunto. Jatkossa kaikki vatsaontelon osat tutkitaan vaiheittain kiinnittäen huomiota effuusion esiintymiseen, patologisiin muodostumiin ja liimausprosessin yleisyyteen. Vatsaontelon ja pienen lantion perusteellista tarkistamista varten sekä mahdollisten toimenpiteiden suorittamiseksi on tarpeen ottaa käyttöön ylimääräisiä trokaareja, joiden halkaisija on 5 mm tai 7 mm visuaalisessa valvonnassa. Toinen ja kolmas troakaari asetetaan suoliluun alueille. Tarvittaessa neljäs troakaari asetetaan mukaan keskiviiva vatsa 2/3 etäisyydellä navasta kohtuun, mutta ei sivuttaistrokaareja yhdistävän vaakaviivan alapuolella. Lantion elinten tutkimusta ja niiden asianmukaista arviointia varten potilas asetetaan Trendelenburg-asentoon.

LAPAROSKOPIAN KOMPLIKATIOT

Laparoskopiaan, kuten kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin, voi liittyä odottamattomia komplikaatioita, jotka uhkaavat paitsi terveyttä, myös potilaan elämää.

Laparoskooppiselle pääsylle ominaisia ​​komplikaatioita ovat:

• ekstraperitoneaalinen kaasunsufflaatio;
• vatsan etumaisen seinämän verisuonten vaurioituminen;
• ruoansulatuskanavan vauriot;
• kaasuembolia;
• retroperitoneaalisten pääsuonien vaurioituminen.

Ekstraperitoneaalinen insufflaatio liittyy kaasun joutumiseen muihin kudoksiin kuin vatsaonteloon. Tämä voi olla ihonalainen rasvakerros (subkutaaninen emfyseema), preperitoneaalinen ilmaruiskutus, suuren omentumin tai suoliliepeen kudokseen tuleva ilma (pneumomentum), sekä välikarsina (pneumomediastinum) ja pneumotoraksi. Tällaiset komplikaatiot ovat mahdollisia, jos Veress-neula asetetaan väärin, trokaarit poistetaan usein vatsaontelosta, vikoja tai kalvovaurioita. Potilaan henkeä uhkaavat pneumomediastinum ja pneumotoraksi.

Tärkeimpien retroperitoneaalisten verisuonten vaurion kliininen kuva liittyy massiivisen vatsansisäisen verenvuodon esiintymiseen ja suoliliepeen juuren hematooman kasvuun. Tällaisessa tilanteessa kiireellinen mediaanilaparotomia ja verisuonikirurgien osallistuminen leikkaukseen ovat välttämättömiä.

Vatsan etuseinän suonten vaurioituminen tapahtuu useimmiten lisätrokaarien käyttöönoton yhteydessä. Tällaisen vahingon syy on väärä valinta troaarin sisääntulokohdat ja -suunnat, poikkeavuudet vatsan seinämän verisuonten sijainnissa ja (tai) niiden suonikohjujen laajeneminen. Tällaisten komplikaatioiden sattuessa terapeuttisia toimenpiteitä ovat suonen painaminen tai ompeleminen eri tavoin.

Ruoansulatuskanavan vaurioituminen on mahdollista Veress-neulan käyttöönotolla, trokaareilla, tarttumien dissektiolla tai välineiden huolimattomalla käsittelyllä vatsaontelossa. Vatsaontelon elimistä suolet ovat useimmiten vaurioituneet, vatsan ja maksan vaurioita havaitaan harvoin. Useammin vamma tapahtuu, kun vatsaontelossa on liimausprosessi. Usein tällaisia ​​vammoja ei tunnisteta laparoskopian aikana ja ne ilmenevät myöhemmin diffuusina vatsakalvontulehduksena, sepsiksenä tai vatsansisäisten paiseiden muodostumisena. Tässä suhteessa sähkökirurgiset vammat ovat vaarallisimpia. Perforaatio palovamma-alueella tapahtuu viiveellä (5–15 päivää leikkauksen jälkeen).

Jos maha-suolikanavassa havaitaan vaurioita, vaurioituneen alueen ompeleminen laparotomialla tai pätevän endoskooppikirurgin laparoskopialla on aiheellista.

Kaasuembolia - harvinainen mutta erittäin vakava komplikaatio laparoskopia, jota havaitaan 1-2 tapausta 10 000 leikkausta kohden. Tapahtuu suoralla puhkaisulla yhden tai toisen astian Veress-neulalla, jonka jälkeen kaasua syötetään suoraan verisuonisänky tai kun laskimo vaurioituu jännittyneen pneumoperitoneumin taustalla, kun kaasua pääsee verisuonipesään aukon kautta. Tällä hetkellä kaasuemboliatapaukset liittyvät useammin laserin käyttöön, jonka kärkeä jäähdyttää kaasuvirtaus, joka voi tunkeutua ristikkäisten suonten onteloon. Kaasuembolian esiintyminen ilmenee äkillisenä hypotensiona, syanoosina, sydämen rytmihäiriönä, hypoksiana, muistuttaa sydäninfarktin ja keuhkoembolian kliinistä kuvaa. Usein tämä tila johtaa kuolemaan.

Retroperitoneaalisten pääsuonien vauriot ovat yksi suurimmista vaarallisia komplikaatioita jotka voivat muodostaa välittömän uhan potilaan hengelle. Useimmiten suurten verisuonten vaurioituminen tapahtuu vatsaonteloon pääsyn vaiheessa Veressin neulan tai ensimmäisen troakaarin käyttöönoton yhteydessä. Tärkeimmät syyt tähän komplikaatioon ovat riittämätön pneumoperitoneum, Veress-neulan ja trokaarien kohtisuora työntäminen sekä kirurgin liiallinen lihasponnistus troakaaria asetettaessa.

Komplikaatioiden estämiseksi laparoskopian aikana:

• potilaiden huolellinen valinta laparoskooppiseen leikkaukseen on välttämätöntä ottaen huomioon absoluuttiset ja suhteelliset vasta-aiheet;
• endoskooppikirurgin kokemuksen on vastattava kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuutta;
• leikkaavan gynekologin tulee kriittisesti arvioida laparoskooppisen pääsyn mahdollisuuksia, ymmärtää erottelukyvyn rajat ja menetelmän rajoitukset;
• vaaditaan leikattujen kohteiden täydellinen visualisointi ja riittävästi tilaa vatsaontelossa;
• tulee käyttää vain käyttökelpoisia endokirurgisia instrumentteja ja laitteita;
• tarvitaan riittävä anestesiatuki;
• tarvitaan eriytetty lähestymistapa hemostaasin menetelmiin;
• kirurgin työn nopeuden tulee vastata leikkauksen vaiheen luonnetta: rutiinitekniikoiden nopea toteuttaminen, mutta vastuullisten manipulaatioiden huolellinen ja hidas toteuttaminen;
• Jos ilmenee teknisiä vaikeuksia, vakavia intraoperatiivisia komplikaatioita ja epäselvää anatomiaa, on suoritettava välitön laparotomia.

Pitkään sitä ei käytetty laajalti: hyviä erikoislaitteita ei ollut tarpeeksi, tähän tarkoitukseen käytettiin vain kystoja ja torakoskooppeja. Metodologian epätäydellisyys johti lukuisiin virheisiin, komplikaatioihin ja usein itse menetelmän huonoon arvoon. Fysiikan ja optisen teollisuuden nopea kehitys vaikutti laparoskooppien parantamiseen. Laparoskopiaa on käytetty laajalti vasta 1960-luvulta lähtien.

Laparoskopia käytetään tällä hetkellä menestyksekkäästi vatsaelinten suljettujen vammojen ja vatsan etupuolen haavojen diagnosoinnissa. Laparoskopia suljetun vatsan trauman vuoksi varhainen havaitseminen tämä vaikea diagnostinen patologia ja oikea-aikainen operatiivisen avun antaminen, jonka tutkijat huomauttavat.

Se on tarkoitettu potilaille, joilla on yhdistettyjä vammoja, joilla tajunnan puutteen vuoksi on mahdotonta määrittää vakavan tilan syytä kliinisten tietojen perusteella (aivokooma, posthemorraginen kollapsi, alkoholimyrkytys). Näissä olosuhteissa laparoskopia on vähemmän traumaattinen menetelmä objektiiviseen diagnoosiin kuin diagnostinen laparotomia. Shokki ei ole syy kieltäytyä laparoskopiasta, sillä tutkimus auttaa selvittämään verenvuodon lähteen. Potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia ​​traumoja, tutkimus tulee suorittaa anestesiassa käyttäen mahdollisimman vähän kaasua pneumoperitoneumin levittämiseen.

Laparoskopia voi antaa erittäin tärkeää lisätietoa oikean diagnoosin määrittämisessä ja hoitomenetelmän valinnassa. Sitä ei luonnollisesti tule käyttää, jos vatsansisäisen katastrofin diagnoosi on kliinisesti ilmeinen ja jos positiivisia tuloksia laparosenteesi. Epävarmoissa tapauksissa laparoskopia päinvastoin on välttämätöntä, koska sen avulla voit tunnistaa vatsaelinten vauriot tai antaa mahdollisuuden kieltäytyä leikkauksesta. Laparoskopia on monimutkaisempi, tunnettuja taitoja vaativa, mutta luotettavampi diagnostinen menetelmä kuin laparosenteesi.

Laparoskopia tulisi suorittaa vuonna lääketieteelliset laitokset erityisesti koulutetut henkilöt. Laparoskopian tekniikkaa hallitsevalle kirurgille suurimmat vaikeudet eivät ole vain sen toteuttamisessa, vaan myös laparoskooppisen kuvan oikeassa arvioinnissa. Tietyllä taidolla ja instrumenttien jatkuvalla valmiudella työhön tutkimus kestää enintään 10-20 minuuttia. Laparoskopia on vasta-aiheinen, jos vatsan etureunassa on useita arpia, vakava suolen turvotus ja potilaan terminaalinen tila.

Optimaalisen anestesian tyypin valinta edistää laparoskopian onnistumista potilailla, joilla on samanaikainen trauma. Laparoskopia suljetun vatsan vamman kanssa suoritetaan kuten alla paikallinen anestesia ja nukutuksessa. Nykyaikaisen anestesiologian saavutukset ovat yleensä parantaneet sen tuloksia. Havaintomme osoittavat, että yhdistelmätraumassa paikallispuudutuksen käyttö yksinään sen voimistuneena kipulääkkeillä ja fenotiatsiinilääkkeillä ei aina ole tehokasta (kipu, huono rentoutus, stressi) ja vaikeuttaa tutkimusta. Tässä suhteessa, aina kun mahdollista, on tarpeen käyttää anestesiaa. On kuitenkin muistettava, että potilaat, joilla on yhdistetty suljettu vamma vatsaonteloon liittyvät pääasiassa hypoksia- ja hemodynaamiset häiriöt, jotka korostuvat ja joskus uhkaavat kaasun joutumisen jälkeen vatsaonteloon (kalvon liikkuvuuden rajoittuminen, tilavuuden lasku rintaontelo). Tältä osin valittaessa optimaalista anestesian tyyppiä on suositeltavaa lähestyä jokaista tapausta erikseen ottaen huomioon potilaan tilan vakavuus.

Instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä aloitettaessa on suositeltavaa aloittaa laparosenteesilla, joka tehdään aina paikallispuudutuksessa, ja vasta riittämättömän tarkkojen tulosten saatuaan suorittaa laparoskopia.

Laparoskopiatekniikka on yksinkertainen ja koostuu seuraavista pääkohdista:

1. pneumoperitoneumin asettaminen;
2. troaarin ja sitten optisen putken vieminen vatsaonteloon;
3. vatsaelinten tutkimus.

Pneumoperitoneumin asettaminen ennen laparoskopiaa on ratkaiseva hetki, koska se luo eräänlaisen "ilmakuplan" vatsaonteloon. Kun potilaan kehon asento muuttuu, myös "ilmakuplan" sijainti muuttuu.

Pneumoperitoneumin asettamiseen tiedemies ehdotti erityistä neulaa, jossa oli tylsä ​​pää ja sivureikä.

Neula työnnetään tavallisesti vasemmalta napaa ja suoliluun etuakselia yhdistävän linjan keski- ja ulomman kolmanneksen rajalle.

Samanaikaisesti on muistettava laparoskopian yleisin komplikaatio - omentumin emfyseema, jota esiintyy 4,1%. Vaikuttamatta merkittävästi potilaan tilaan, se vaikeuttaa suuresti tutkimusta. Siksi monissa nykyaikaisissa laparoskoopeissa on ylimääräinen kanava troakaarissa kaasun lisäämiseksi vatsaonteloon tutkimuksen aikana. Käytettäessä laparosenteesiin laparoskooppisia trokaareja, on suositeltavaa asettaa pneumoperitoneum mainitun trokaarin kanavan kautta. Neulan halkaisijaa suuremman halkaisijan ansiosta troakaari hylkii omentumia ja suolistoa vahingoittamatta niiden eheyttä.

Mitä tulee muihin komplikaatioihin, tiedemiesten mukaan laparoskopiaa 0,43 prosentissa tapauksista vaikeuttaa preperitoneaalinen ja 0,57 prosentissa ihonalainen emfyseema. Preperitoneaalinen emfyseema ilmenee, kun vatsan seinämä on epätäydellisesti puhkaissut ja kaasua puhalletaan sisään troakaarivaipan läpi. Ihonalainen emfyseema voi ilmaantua, kun jäännösilma on otettu "takaisin" vatsaontelosta ihonalaiseen rasvakudos. Emme havainneet tällaisia ​​​​komplikaatioita, ne voidaan välttää huolellisella toiminnalla.

Toistaiseksi ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, mitä kaasua ja kuinka paljon vatsaonteloon tulisi ruiskuttaa, mitä laitteita on parasta käyttää pneumoperitoneumin levittämiseen. Periaatteessa useimmat kirjoittajat uskovat, että mitä enemmän kaasua johdetaan vatsaonteloon, sitä paremmat olosuhteet sisäelinten tutkimiseen. Tutkijoiden mukaan vatsaonteloon johdetun kaasun määrän määrittämisellä ei ole käytännöllistä merkitystä, koska jatkuva vuoto ja kaasun resorptio ovat väistämättömiä toimenpiteen aikana, joten kaasu on tarpeen ajoittain puhaltaa tutkimuksen aikana.

Käytetään erilaisia ​​kaasuja, mukaan lukien tavallinen vanulla suodatettu ilma, joka ruiskutetaan Janetin ruiskulla.

Pneumoperitoneumiin käytimme happea, typpioksiduulia, hiilidioksidia, mutta emme havainneet mitään etuja verrattuna ilman syöttöön. Tässä suhteessa viime vuosina pumppaamme Richardson-ilmapallon avulla furatsiliiniliuoksen läpi suodatettua ilmaa.

Kysymys ruiskutetun kaasun määrästä on päätettävä yksilöllisesti anestesiamenetelmän valinnan mukaan, subjektiivisia tunteita uhri, vatsan ulkomuoto ja kimmoisuusaste.

Ennen kaasun suurimman osan puhaltamista vatsaonteloon on syötettävä enintään 500 ml:n testiannos. Jos määritetty annos ei aiheuta hengitysvajauksen oireita tai potilaan tilan jyrkkää heikkenemistä, laparoskopiaan annetaan tarvittava määrä (2-5 l) kaasua. Jos yllä olevia uhkaavia oireita ilmenee, kaasun lisäämisestä vatsaonteloon ja laparoskopiaan yleensä tulee luopua, koska potilaan tilan jyrkkä heikkeneminen voi liittyä kaasun virtaamiseen rinnassa pallean repeämän kautta.

Trokaarin ja optisen putken esittely. Troakaarin asennuskohdan valinta vatsan etuseinään riippuu tutkimuksen tarkoituksesta, tarpeesta tutkia tietty elin ja leikkauksen jälkeisten arpien esiintymisestä.

Kuitenkin, koska on tarpeen tutkia kaikki vatsaontelon elimet, valitaan sopivin paikka - lähellä napaa.

Vatsan seinämän puhkaisun, troakaarimandriinin poistamisen ja pneumoperitoneumin asettamisen jälkeen laparoskoopin optinen putki työnnetään vatsaonteloon kotelon läpi. Troakaarikotelo ja laparoskoopin optisen putken pää on suunnattu yhdensuuntaisesti vatsan seinämän kanssa, mikä vie putkea xiphoid-prosessin suuntaan.

Kun laparoskoopin optinen putki on viety vatsaonteloon optisten järjestelmien huurtumisen vuoksi huoneenlämpötilan ja kehon lämpötilan välisen eron vuoksi, elinten kuva on sumea, epäselvä. 1-2 minuutin kuluttua optinen järjestelmä lämpenee ja näkyviin tulee selkeä kuva.

Vatsan elinten tarkastus on tärkeää suorittaa tietyssä järjestyksessä. Ensin tutkitaan maksa ja jatketaan tutkimusta myötäpäivään.

On sellaisia ​​sisäelinten vammoja, joita lokalisoinnin perusteella ei voida havaita laparoskopialla, koska vatsaontelossa on niin sanottuja sokeita pisteitä - paikkoja, joihin ei pääse tarkastusta varten laparoskoopin kautta.

Vatsaontelon rajojen laajentamiseksi voidaan käyttää laparoskooppista manipulaattoria, joka työnnetään vatsaonteloon manipulaatiotrokaarin kautta.

Manipulaattori auttaa tutkimaan vatsaontelon "sokeita" vyöhykkeitä laparoskoopin kautta, nostamaan maksan reunaa, poistamaan ohutsuolen, maksan, sappirakon, pernan, mahan silmukoita peittävän suuren kalvon, siirtämään tai painamaan silmukat alas. ohutsuolen, kohdun, lisäkkeiden sekä erilaisen patologisen koulutuksen. Tutkimusalueen laajentamisen lisäksi manipulaattorilla voidaan havaita parenkymaalisten elinten eheyshäiriöt ja verenvuotoalueiden tilapäinen puristus.

Manipulaattorina käytetään onttoa metallitankoa, jossa on napin muotoinen työpää, joka päättyy kanyyliin tai kahvaan. Manipulaattorin halkaisija on 3,5 mm, pituus - 450 mm. Tämän pituuden avulla voit tutkia sisäelimiä yksityiskohtaisesti mistä tahansa vatsan seinämän kohdasta.

Manipulaattorin käyttö laparoskopian aikana potilailla, joilla on suljettu vatsan trauma, on erityisen välttämätöntä yhdistettyjen vammojen yhteydessä, kun kaikki kehon asennon muutokset vatsaontelon tutkimuksen rajojen laajentamiseksi ovat täynnä vakavia seurauksia (shokki, hemodynaaminen häiriö).

Ruumiilla tehdyissä kokeissa tutkijat saivat seuraavat tiedot eri elinten näkyvyydestä laparoskopian aikana: parietaalinen vatsakalvo - 100%, maksa - 94%, suurempi omentum - 93%, pallea - 90%, ohutsuoli - 82%, sigmoidi kaksoispiste- 81%, umpisuole - 80%, nouseva paksusuoli - 72%, virtsarakon pohja - 67%, laskeva paksusuoli - 56%, sappirakko - 55%, perna - 11%, umpilisäke - 5%.

Yleisin ja luotettavin laparoskopian aikana havaittu merkki vatsaelinten vaurioista on hemoperitoneum.

Massiivisessa verenvuodossa (750 ml - 3 l) veri leviää koko vatsaonteloon, vähemmällä (500-750 ml) se kerääntyy vatsan kalteville alueille (sivukanavat, pieni lantio).

Vatsaontelossa oleva veri (alle 500 ml) kerääntyy pääasiassa lantiononteloon tai johonkin suoliston välisiin tiloihin. Joskus veren jälkiä löytyy suoliston silmukoista, maksan palleapinnasta ja parietaalisesta vatsakalvosta. Jopa vähäinen veren kertyminen vatsan kaltevalle alueelle viittaa verenvuotoon vatsaonteloon. Valitettavasti joskus kertyminen suuri numero verta vatsaonteloon verenvuodon lähteen tunnistamiseksi epäonnistuu.

Onttojen elinten repeämien yhteydessä vaurioituneen elimen sisältö sekoittuu veren kanssa, mikä vaikuttaa veren väriin ja hajuun. Joten kun ohutsuole on vaurioitunut, veri saa usein kellertävän sävyn ja suolen sisällölle ominaisen hajun.

Laparoskopian aikana potilailla, joilla epäillään virtsarakon vauriota, kun muita diagnostisia menetelmiä on jo käytetty, metyleenisinisen vieminen katetrin kautta rakkoon mahdollistaa virtsarakon vaurion lisäksi myös lokalisoinnin diagnosoimisen. Metyleenisinisen ilmaantuminen vapaaseen vatsaonteloon viittaa vatsaonteloon rakossa ja värjäytyminen rakon ja preperitoneaalisen kudoksen lähellä osoittaa vatsaontelon ulkopuolista vauriota.

Samanlainen tekniikka on myös mahdollista, jos epäillään vatsavauriota, johon ruiskutetaan metyleenisinistä, ja samalla suoritetaan myös laparoskopia. Metyleenisinisen esiintyminen vapaassa vatsaontelossa mahdollistaa mahalaukun repeämän.

klo erilaisia ​​vammoja munuaisissa, posterior parietaalinen vatsakalvo lateraalisten kanavien alueella kuoriutuu verellä huomattavassa määrin, kun taas hematooman keskelle paljastuu selkeät tummanpunaiset rajat ja reunaa pitkin punaisia. Jos hematooma sisältää nestemäistä verta, sitten kun potilaan kehon asento muuttuu optisen putken kautta, sen liike näkyy selvästi.

Kun laparoskopialla havaitaan retroperitoneaalinen hematooma, on mahdollista määrittää sen levinneisyys suhteessa selkärankaan ja lantion luisiin ulkonemiin.

Pienet maksan hematoomat, jotka sijaitsevat kapselin alla, määritetään tummemmalla värillä (liuskekiveen asti).

Laparoskopia mahdollistaa suolen seinämän intramuraalisten hematoomien diagnosoinnin, joita ei voida kliinisesti määrittää huonojen oireiden vuoksi ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen.

Kun laparoskopian aikana on löydetty merkkejä, jotka osoittavat vatsaelinten vaurioita ja sanelevat hätäleikkauksen tarpeen, paikallista diagnoosia ei tarvitse määrittää, koska tämä pidentää tutkimuksen aikaa eikä vaikuta merkittävästi hoitotaktiikoihin.

Jos laparoskopia ei paljasta merkkejä vatsaelinten vauriosta (asianmukaisella kliininen kuva), voimme päätellä, että patologiaa ei ole, ja kieltäytyä diagnostisesta laparotomiasta.