תזונה מלאכותיתהוא היום אחד מסוגי הטיפול הבסיסיים למטופלים במסגרת בית חולים. אין כמעט תחום רפואה שבו הוא אינו בשימוש. השימוש הרלוונטי ביותר בתזונה מלאכותית (או תמיכה תזונתית מלאכותית) הוא עבור חולים כירורגיים, גסטרואנטרולוגיים, אונקולוגיים, נפרולוגיים וגריאטרים.

תמיכה תזונתית– מערך אמצעים טיפוליים שמטרתם לזהות ולתקן הפרעות במצב התזונתי של הגוף באמצעות שיטות טיפול תזונתי (תזונה אנטרלית ופרטרלית). זהו תהליך של מתן חומרי מזון (חומרי מזון) לגוף בשיטות שאינן צריכת מזון רגילה.

"כישלון של רופא לספק מזון לחולה צריך להיחשב כהחלטה להרעיב אותו למוות. החלטה שברוב המקרים יהיה קשה להצדיק אותה", כתב ארוויד ורטלינד.

תמיכה תזונתית בזמן והולם יכולה להפחית משמעותית את התדירות סיבוכים זיהומייםותמותה של חולים, משפרים את איכות החיים של החולים ומאיצים את שיקומם.

תמיכה תזונתית מלאכותית יכולה להיות מלאה, כאשר כל (או החלק העיקרי) של הצרכים התזונתיים של המטופל מסופקים באופן מלאכותי, או חלקי, אם הכנסת חומרי הזנה בדרכים אנטרליות ופנטרליות מתווספת לתזונה רגילה (אוראלית).

אינדיקציות לתמיכה תזונתית מלאכותית מגוונות. באופן כללי, ניתן לתאר אותם ככל מחלה שבה לא ניתן לספק את הצורך של החולה בחומרים מזינים באופן טבעי. לרוב מדובר במחלות של מערכת העיכול שאינן מאפשרות לחולה לאכול בצורה מספקת. כמו כן, תזונה מלאכותית עשויה להיות נחוצה עבור חולים עם בעיות מטבוליות - יתר חילוף חומרים וקטבוליזם חמור, אובדן גבוה של חומרי הזנה.

כלל "הפחתה של 7 ימים או 7% במשקל הגוף" ידוע ברבים. המשמעות היא שיש לבצע תזונה מלאכותית במקרים בהם החולה לא הצליח לאכול באופן טבעי במשך 7 ימים או יותר, או אם החולה איבד יותר מ-7% ממשקל הגוף המומלץ.

הערכת יעילות התמיכה התזונתית כוללת את המדדים הבאים: דינמיקה של פרמטרים של מצב תזונתי; מצב של מאזן חנקן; מהלך המחלה הבסיסית, מצב פצע ניתוח; הדינמיקה הכללית של מצב המטופל, חומרת ומהלך הפרעות בתפקוד האיברים.

ישנן שתי צורות עיקריות של תמיכה תזונתית מלאכותית: תזונה אנטרלית (צינורית) ותזונה פרנטרלית (תוך כלי דם).

• תכונות של מטבוליזם אנושי במהלך צום

  התגובה העיקרית של הגוף בתגובה להפסקת אספקת חומרי הזנה מבחוץ היא שימוש במאגרי גליקוגן וגליקוגן כמקור אנרגיה (גליקוגנוליזה). עם זאת, מאגר הגליקוגן בגוף בדרך כלל אינו גדול והוא מתרוקן במהלך היומיים-שלושה הראשונים. בעתיד, החלבונים המבניים של הגוף (גלוקונאוגנזה) הופכים למקור האנרגיה הקל והנגיש ביותר. במהלך תהליך הגלוקוניאוגנזה, רקמות התלויות בגלוקוז מייצרות גופי קטון, אשר באמצעות תגובת משוב מאטים את חילוף החומרים הבסיסי ומתחיל חמצון מאגרי שומנים כמקור אנרגיה. בהדרגה, הגוף עובר למצב של חיסכון בחלבונים, והגלוקוניאוגנזה מתחדשת רק כאשר מאגרי השומן מתרוקנים לחלוטין. אז, אם בימים הראשונים של צום אובדן חלבון הוא 10-12 גרם ליום, אז בשבוע הרביעי זה רק 3-4 גרם בהיעדר מתח חיצוני בולט.

  בחולים במצב קריטי, יש שחרור חזק של הורמוני סטרס - קטכולאמינים, גלוקגון, בעלי השפעה קטבולית בולטת. במקרה זה, הייצור מופרע או חסימת התגובה להורמונים בעלי השפעה אנבולית כמו הורמון גדילה ואינסולין. כפי שקורה לעתים קרובות בתנאים קריטיים, התגובה האדפטיבית שמטרתה להרוס חלבונים ולספק לגוף מצעים לבניית רקמות חדשות וריפוי פצעים יוצאת משליטה והופכת להרס גרידא. קטכולמינמיה מאטה את המעבר של הגוף לשימוש בשומן כמקור אנרגיה. במקרה זה (עם חום חמור, פוליטראומה, כוויות), ניתן לשרוף עד 300 גרם חלבון מבני ליום. מצב זה נקרא אוטוקניבליזם. צריכת האנרגיה עולה ב-50-150%. במשך זמן מה, הגוף יכול לשמור על צרכיו לחומצות אמינו ואנרגיה, אך מאגרי החלבון מוגבלים ואובדן של 3-4 ק"ג חלבון מבני נחשב לבלתי הפיך.

  ההבדל המהותי בין הסתגלות פיזיולוגית לצום לבין תגובות אדפטיביותבְּ- מדינות סופניותהוא שבמקרה הראשון יש ירידה אדפטיבית בדרישת האנרגיה, ובמקרה השני צריכת האנרגיה עולה משמעותית. לכן, במצבים שלאחר תוקפנות, יש להימנע ממאזן חנקן שלילי, שכן דלדול חלבון מוביל בסופו של דבר למוות, המתרחש כאשר יותר מ-30% מכלל החנקן בגוף אובד.

  • מערכת העיכול בזמן צום ומחלות קשות

    במחלות קריטיות, לעיתים קרובות נוצרים מצבים שבהם הפרפוזיה והחמצן המתאימים של מערכת העיכול מופרעים. זה מוביל לנזק לתאי אפיתל מעיים עם הפרעה בתפקוד המחסום. הבעיות מחמירות אם הרבה זמןאין חומרי הזנה בלומן של מערכת העיכול (במהלך צום), שכן תאי הקרום הרירי מקבלים תזונה במידה רבה ישירות מהחמימה.

    גורם חשוב הפוגע במערכת העיכול הוא כל ריכוזיות של זרימת הדם. עם ריכוזיות של זרימת הדם, זלוף של המעי ואיברים parenchymal פוחת. בתנאים קריטיים, הדבר מחמיר עוד יותר על ידי שימוש תכוף בתרופות אדרנומימטיות לשמירה על המודינמיקה מערכתית. במונחים של זמן, שחזור זלוף מעי תקין מפגר אחרי שחזור זלוף חיוני תקין איברים חשובים. היעדר chyme בלומן המעי משבש את אספקת נוגדי החמצון והמבשרים שלהם לאנטרוציטים ומחמיר פציעות רפרפוזיה. הכבד, עקב מנגנונים אוטו-וויסותיים, סובל מעט פחות מירידה בזרימת הדם, אך הזילוף שלו עדיין פוחת.

    במהלך הצום מתפתחת טרנסלוקציה מיקרוביאלית, כלומר, חדירת מיקרואורגניזמים מהלומן של מערכת העיכול דרך המחסום הרירי לתוך זרימת הדם או הלימפה. Escherihia coli, Enterococcus וחיידקים מהסוג קנדידה מעורבים בעיקר בטרנסלוקציה. טרנסלוקציה מיקרוביאלית קיימת תמיד בכמויות מסוימות. חיידקים החודרים לתוך השכבה התת-רירית נלכדים על ידי מקרופאגים ומועברים לבלוטות הלימפה המערכתיות. כאשר הם נכנסים לזרם הדם, הם נלכדים ונהרסים על ידי תאי קופפר של הכבד. האיזון היציב מופרע על ידי צמיחה בלתי מבוקרת של מיקרופלורה של המעי ושינויים בהרכבה התקין (כלומר, עם התפתחות דיסביוזיס), פגיעה בחדירות הקרום הרירי ופגיעה בחסינות המעי המקומית. הוכח כי טרנסלוקציה של חיידקים מתרחשת בחולים קשים. זה מתעצם בנוכחות גורמי סיכון (כוויות וטראומה חמורה, אנטיביוטיקה מערכתית טווח רחב, דלקת בלבלב, הלם דימומי, פציעות רפרפוזיה, הדרה של מזון מוצק וכו') ולעתים קרובות היא הגורם לנגעים זיהומיים בחולים קשים. בארצות הברית, 10% מהחולים המאושפזים מפתחים זיהום נוזוקומיטלי. מדובר ב-2 מיליון איש, 580 אלף מקרי מוות ועלויות טיפול של כ-4.5 מיליארד דולר.

    הפרעות בתפקוד מחסום המעי, המתבטאות בניוון רירית ופגיעה בחדירות, מתפתחות די מוקדם בחולים קשים ומתבטאות כבר ביום הרביעי לצום. מחקרים רבים הראו את ההשפעה המיטיבה של תזונה אנטרלית מוקדמת (6 השעות הראשונות מהקבלה) למניעת ניוון רירית.

    בהיעדר תזונה אנטרלית, מתרחשת לא רק ניוון של רירית המעי, אלא גם ניוון של מה שנקרא רקמת הלימפה הקשורה במעיים (GALT). אלו הם מדבקות פייר, בלוטות לימפה מזנטריות, לימפוציטים אפיתל וקרום בסיס. שמירה על תזונה תקינה דרך המעיים עוזרת לשמור על מערכת החיסון של כל הגוף במצב תקין.

• עקרונות של תמיכה תזונתית

  אחד ממייסדי דוקטרינת התזונה המלאכותית, Arvid Wretlind (A. Wretlind), ניסח את עקרונות התמיכה התזונתית:

  • עמידה בזמנים.

    יש להתחיל בתזונה מלאכותית מוקדם ככל האפשר, עוד לפני התפתחות הפרעות תזונתיות. אתה לא יכול לחכות להתפתחות של תת תזונה אנרגית חלבון, מכיוון שקל הרבה יותר למנוע קכקסיה מאשר לטפל.

  • אופטימליות.

    יש לבצע תזונה מלאכותית עד להתייצב המצב התזונתי.

  • הלימה.

    התזונה חייבת לכסות את צרכי האנרגיה של הגוף ולהיות מאוזנת בהרכבה חומרים מזיניםולענות על צרכי המטופל.

• תזונה אנטרלית

  תזונה אנטרלית (EN) היא סוג של טיפול תזונתי שבו חומרים מזינים ניתנים דרך הפה או דרך צינור קיבה (מעיים).

  תזונה אנטרלית היא סוג של תזונה מלאכותית, ולכן, אינה מתבצעת בדרכים טבעיות. כדי לבצע תזונה אנטרלית, נדרשת גישה כזו או אחרת, כמו גם מכשירים מיוחדים למתן תערובות תזונתיות.

  חלק מהכותבים רואים בתזונה אנטרלית רק שיטות עוקפות חלל פה. אחרים כוללים האכלה דרך הפה עם תערובות שאינן מזון רגיל. במקרה זה ישנן שתי אפשרויות עיקריות: הזנה באמצעות צינורית - הכנסת תערובות אנטרליות לצינור או סטומה, ו"לגימה" (האכלה) - מתן פומי של תערובת מיוחדת להזנה אנטרלית בלגימות קטנות (בדרך כלל דרך צינורית). ).

  • היתרונות של תזונה אנטרלית

    לתזונה אנטרלית יש מספר יתרונות על פני תזונה פרנטרלית:

    • תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית.
    • תזונה אנטרלית חסכונית יותר.
    • תזונה אנטרלית למעשה אינה גורמת לסיבוכים מסכני חיים ואינה דורשת סטריליות קפדנית.
    • תזונה אנטרלית מאפשרת לספק לגוף את המצעים הדרושים במידה רבה יותר.
    • תזונה אנטרלית מונעת התפתחות של תהליכים אטרופיים ב מערכת עיכול.
  • אינדיקציות לתזונה אנטרלית

    אינדיקציות ל-EN הן כמעט כל המצבים שבהם לא יתכן שמטופל עם מערכת עיכול מתפקדת יענה על צרכי החלבון והאנרגיה בדרך הרגילה, דרך הפה.

    המגמה העולמית היא להשתמש בתזונה אנטרלית בכל המקרים שבהם הדבר אפשרי, ולו רק בגלל שעלותה נמוכה משמעותית מהתזונה הפרנטרלית, ויעילותה גבוהה יותר.

    בפעם הראשונה, אינדיקציות לתזונה אנטרלית נוסחו בבירור על ידי A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו יכול לאכול מזון (חוסר הכרה, הפרעות בליעה וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה לא צריך לאכול מזון (דלקת לבלב חריפה, דימום במערכת העיכולוכו.).
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו רוצה לאכול מזון (אנורקסיה נרבוזה, זיהומים וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר תזונה רגילה אינה מתאימה לצרכים (פציעות, כוויות, קטבוליזם).

    על פי "הנחיות לארגון תזונה אנטרלית..." משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מזהה את האינדיקציות הנוזולוגיות הבאות לשימוש בתזונה אנטרלית:

    • מחסור באנרגיה של חלבון כאשר אי אפשר להבטיח צריכה מספקת של חומרים מזינים דרך הפה הטבעי.
    • ניאופלזמות, במיוחד מקומיות בראש, בצוואר ובבטן.
    • הפרעות של המרכז מערכת עצבים: מצבי תרדמת, שבץ מוחי או מחלת פרקינסון, כתוצאה מהם מתפתחות הפרעות תזונתיות.
    • הקרנות וכימותרפיה לסרטן.
    • מחלות מערכת העיכול: מחלת קרוהן, תסמונת תת-ספיגה, תסמונת המעי הקצר, דלקת לבלב כרונית, קוליטיס כיבית, מחלות של הכבד ודרכי המרה.
    • תזונה בתקופות טרום ומוקדמות לאחר הניתוח.
    • טראומה, כוויות, הרעלה חריפה.
    • סיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח (פיסטולות במערכת העיכול, אלח דם, דליפה של תפרים אנסטומוטיים).
    • מחלות מדבקות.
    • הפרעות נפשיות: אנורקסיה נרבוזה, דיכאון חמור.
    • פציעות קרינה חריפות וכרוניות.
  • התוויות נגד לתזונה אנטרלית

    תזונה אנטרלית היא טכניקה אשר נחקרת באופן אינטנסיבי ומשתמשת בקבוצה מגוונת יותר ויותר של חולים. נשברים סטריאוטיפים לגבי צום חובה בחולים המבצעים ניתוחים במערכת העיכול, בחולים מיד לאחר החלמה מהלם ואפילו בחולים עם דלקת לבלב. כתוצאה מכך, אין הסכמה לגבי התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית.

    התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית:

    • הלם בולט מבחינה קלינית.
    • איסכמיה במעיים.
    • מלא חסימת מעיים(אילאוס).
    • סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו לספק תזונה אנטרלית.
    • המשך דימום במערכת העיכול.

    התוויות נגד יחסית לתזונה אנטרלית:

    • חסימת מעיים חלקית.
    • שלשול קשה קשה.
    • פיסטולות חיצוניות של המעי הדק עם הפרשות של יותר מ-500 מ"ל ליום.
    • דלקת לבלב חריפה וציסטה לבלב. עם זאת, ישנן אינדיקציות לכך שתזונה אנטרלית אפשרית גם בחולים עם דלקת לבלב חריפה עם מיקום דיסטליבדיקה ושימוש בתזונה יסודית, אם כי אין הסכמה בנושא זה.
    • התווית נגד יחסית היא גם נוכחות של גדול נפחים שיורייםהמוני מזון (צואה) במעיים (בעיקרו paresis של המעי).
  • המלצות כלליות לתזונה אנטרלית
    • יש לתת תזונה אנטרלית מוקדם ככל האפשר. ספק תזונה דרך צינור אף אם אין התוויות נגד לכך.
    • יש להתחיל בתזונה אנטרלית בקצב של 30 מ"ל לשעה.
    • יש צורך לקבוע את הנפח השיורי כ-3 מ"ל/ק"ג.
    • יש צורך לשאוב את תכולת הבדיקה כל 4 שעות ואם הנפח השיורי אינו עולה על 3 מ"ל לשעה, הגדל בהדרגה את קצב ההאכלה עד להגעה לערך המחושב (25-35 קק"ל/ק"ג/יום).
    • במקרים בהם הנפח השיורי עולה על 3 מ"ל/ק"ג, יש לרשום טיפול עם פרוקינטיקה.
    • אם לאחר 24-48 שעות, עקב נפחים שיוריים גבוהים, עדיין לא ניתן להאכיל את החולה בצורה מספקת, אזי יש להחדיר בדיקה לאילאום באופן עיוור (אנדוסקופית או בבקרת רנטגן).
    • יש להעביר לאחות הנותנת תזונה אנטרלית שאם היא לא יכולה לספק אותה כראוי, זה אומר שהיא לא יכולה להעניק טיפול נאות למטופל כלל.
  • מתי להתחיל בתזונה אנטרלית

    הספרות מזכירה את היתרונות של תזונה פרנטרלית "מוקדמת". נמסרים נתונים כי בחולים עם מספר פציעות, החלה הזנה אנטרלית מיד לאחר התייצבות המצב, ב-6 השעות הראשונות מהקבלה. בהשוואה לקבוצת הביקורת, כאשר התזונה החלה לאחר 24 שעות מהקבלה, נרשמה הפרעה פחות בולטת בחדירות דופן המעי והפרעות מרובות איברים פחות בולטות.

    במרכזי החייאה רבים ננקטו הטקטיקות הבאות: יש להתחיל בהזנה אנטרלית מוקדם ככל האפשר - לא רק על מנת לחדש מיד את עלויות האנרגיה של החולה, אלא על מנת למנוע שינויים במעיים, אותם ניתן להשיג באמצעות תזונה אנטרלית. עם כמויות קטנות יחסית של מזון שניתן.

    בסיס תיאורטי לתזונה אנטרלית מוקדמת.

    חוסר בתזונה אנטרלית מוביל ל:
    אטרופיה של הקרום הרירי.	הוכח בניסויים בבעלי חיים.
    קולוניזציה מוגזמת של המעי הדק.	תזונה אנטרלית מונעת זאת בניסוי.
    טרנסלוקציה של חיידקים ואנדוטוקסינים לזרם הדם הפורטלי.	לאנשים יש פגיעה בחדירות הרירית עקב כוויות, טראומה ומצבים קריטיים.

  • משטרי תזונה אנטרלית

    בחירת התזונה נקבעת על פי מצבו של המטופל, הבסיס ו פתולוגיה נלוויתויכולות המוסד הרפואי. בחירת השיטה, הנפח והמהירות של EN נקבעים בנפרד עבור כל מטופל.

    הדרכים הבאות של תזונה אנטרלית זמינות:

    • אספקת חשמל במהירות קבועה.

      האכלה דרך צינור קיבה מתחילה בתערובות איזוטוניות בקצב של 40-60 מ"ל לשעה. אם נסבל היטב, ניתן להגדיל את קצב ההאכלה ב-25 מ"ל לשעה כל 8-12 שעות עד להשגת הקצב הרצוי. בעת האכלה דרך צינור ג'יונוסטומיה, קצב המתן הראשוני של התערובת צריך להיות 20-30 מ"ל לשעה, במיוחד בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

      במקרה של בחילות, הקאות, התכווצויות או שלשולים, יש צורך להפחית את קצב המתן או ריכוז התמיסה. במקרה זה, יש להימנע משינויים בו-זמניים בקצב האכלה ובריכוז של תערובת החומרים המזינים.

    • תזונה מחזורית.

      רָצִיף ניהול טפטוף"דחוס" בהדרגה לתקופת לילה של 10-12 שעות. תזונה כזו, הנוחה למטופל, יכולה להינתן דרך צינור גסטרוסטומיה.

    • תזונה תקופתית או סשן.

      מפגשי תזונה של 4-6 שעות מתבצעים רק בהיעדר היסטוריה של שלשולים, תסמונת חוסר ספיגה וניתוחים במערכת העיכול.

    • תזונת בולוס.

      הוא מחקה ארוחה רגילה, ולכן מבטיח תפקוד טבעי יותר של מערכת העיכול. זה מבוצע רק עם גישה טרנסגסטרית. התערובת ניתנת בצורה טיפה או על ידי מזרק בקצב של לא יותר מ-240 מ"ל ב-30 דקות 3-5 פעמים ביום. הבולוס הראשוני לא יעלה על 100 מ"ל. אם נסבל היטב, הנפח המוזרק גדל מדי יום ב-50 מ"ל. שלשול מתפתח לעתים קרובות יותר במהלך האכלת בולוס.

    • בדרך כלל, אם המטופל לא קיבל תזונה במשך מספר ימים, עדיף מתן טפטוף מתמשך של תערובות על פני מתן תקופתי. תזונה רציפה של 24 שעות עדיף להשתמש במקרים בהם יש ספקות לגבי שימור תפקודי העיכול והספיגה.
  • תערובות תזונה אנטרלית

    בחירת הנוסחה לתזונה אנטרלית תלויה בגורמים רבים: המחלה ומצבו הכללי של המטופל, נוכחות של הפרעות במערכת העיכול של המטופל ומשטר התזונה האנטרלי הנדרש.

    • דרישות כלליות לנוסחאות אנטרליות.
      • התערובת האנטרלית חייבת להיות בעלת צפיפות אנרגיה מספקת (לפחות 1 קק"ל/מ"ל).
      • פורמולה אנטרלית צריכה להיות ללא לקטוז וללא גלוטן.
      • לתערובת האנטרלית צריכה להיות אוסמולריות נמוכה (לא יותר מ-300-340 mOsm/L).
      • התערובת האנטרלית צריכה להיות בעלת צמיגות נמוכה.
      • פורמולה אנטרלית לא אמורה לגרום לגירוי מוגזם של תנועתיות המעיים.
      • הפורמולה האנטרלית חייבת להכיל מידע מספק על הרכב ויצרן הפורמולה התזונתית, וכן אינדיקציות לנוכחות של שינוי גנטי של חומרים מזינים (חלבונים).

    אף אחת מהתערובות עבור EN שלם אינה מכילה מספיק מים חופשיים כדי לעמוד בדרישות הנוזל היומיות של המטופל. דרישת הנוזלים היומית מוערכת בדרך כלל כ-1 מ"ל ל-1 קק"ל. רוב הפורמולות בעלות ערך אנרגטי של 1 קק"ל/מ"ל מכילות כ-75% מהמים הנדרשים. לכן, בהיעדר אינדיקציות להגבלת נוזלים, כמות המים הנוספת הנצרכת על ידי המטופל צריכה להיות כ-25% מסך התזונה.

    נכון להיום, פורמולות המוכנות ממוצרים טבעיים או מומלצות לתזונת תינוקות אינן משמשות לתזונה אנטרלית בשל חוסר האיזון שלהן ואי התאמתן לצרכי המטופלים המבוגרים.

  • סיבוכים של תזונה אנטרלית

    מניעת סיבוכים היא הקפדה על כללי התזונה האנטרלית.

    השכיחות הגבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית היא אחד הגורמים המגבילים העיקריים לשימוש הנרחב שלה בחולים קשים. נוכחותם של סיבוכים מובילה להפסקה תכופה של תזונה אנטרלית. ישנן סיבות אובייקטיביות למדי לשכיחות כה גבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית.

    • תזונה אנטרלית מתבצעת בחולים קשים, עם פגיעה בכל איברי ומערכות הגוף, כולל מערכת העיכול.
    • תזונה אנטרלית נחוצה רק לאותם מטופלים שכבר יש להם אי סבילות לתזונה טבעית מסיבות שונות.
    • תזונה אנטרלית אינה תזונה טבעית, אלא תערובות מלאכותיות שהוכנו במיוחד.
    • סיווג סיבוכים של תזונה אנטרלית

      ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של סיבוכים של תזונה אנטרלית:

      • סיבוכים זיהומיים (דלקת ריאות שאיפה, סינוסיטיס, דלקת אוזניים, זיהום בפצעים במהלך גסטואנטרוסטומיה).
      • סיבוכים במערכת העיכול (שלשולים, עצירות, נפיחות, רגורגיטציה).
      • סיבוכים מטבוליים (היפרגליקמיה, אלקלוזה מטבולית, היפוקלמיה, היפופוספטמיה).

      סיווג זה אינו כולל סיבוכים הקשורים לטכניקות תזונה אנטרלית - חילוץ עצמי, נדידה וחסימה של צינורות האכלה וצינורות האכלה. בנוסף, סיבוך במערכת העיכול כגון רגורגיטציה עשוי לחפוף לסיבוך זיהומי כגון דלקת ריאות שאיפה. החל מהשכיח והמשמעותי ביותר.

      הספרות מציינת את תדירותם של סיבוכים שונים. הפיזור הרחב של הנתונים מוסבר בכך שאין מדים קריטריונים לאבחוןלקבוע סיבוך מסוים ואין פרוטוקול אחיד לניהול סיבוכים.

      • נפחי שיירי גבוהים - 25%-39%.
      • עצירות - 15.7%. עם תזונה אנטרלית ארוכת טווח, השכיחות של עצירות יכולה לעלות ל-59%.
      • שלשול - 14.7%-21% (מ-2 ל-68%).
      • נפיחות - 13.2%-18.6%.
      • הקאות - 12.2% -17.8%.
      • רגורגיטציה - 5.5%.
      • דלקת ריאות שאיפה – 2%. על פי מחברים שונים, התדירות של דלקת ריאות בשאיפה מצוינת בין 1 ל-70 אחוז.
  • על סטריליות במהלך תזונה אנטרלית

    אחד היתרונות של תזונה אנטרלית על פני תזונה פרנטרלית הוא שהיא לא בהכרח סטרילית. עם זאת, יש לזכור שמצד אחד תערובות תזונה אנטרלית מהוות סביבה אידיאלית להתרבות מיקרואורגניזמים ומצד שני במחלקות. טיפול נמרץיש את כל התנאים לתוקפנות חיידקית. הסכנה מיוצגת הן על ידי האפשרות של הדבקה של החולה במיקרואורגניזמים מהתערובת התזונתית והן על ידי הרעלה על ידי האנדוטוקסין שנוצר. יש לקחת בחשבון שתזונה אנטרלית מתבצעת תמיד תוך עקיפת מחסום החיידקים של אורופארינקס, וככלל, תערובות אנטרליות אינן מעובדות מיץ קיבה, אשר ביטא תכונות קוטל חיידקים. גורמים נוספים הנלווים להתפתחות זיהום כוללים טיפול אנטיבקטריאלי, דיכוי חיסוני, סיבוכים זיהומיים נלוות וכו'.

    המלצות נפוצות למניעת זיהום חיידקי הן להשתמש ב-500 מ"ל של תערובת מוכנה מקומית ללא יותר. והשתמש בהם לא יותר מ-8 שעות (לפתרונות מפעל סטריליים - 24 שעות). בפועל, אין בספרות המלצות מבוססות נסיונית לגבי תדירות ההחלפה של בדיקות, שקיות וטפטפות. זה נראה הגיוני שעבור IV ושקיות זה צריך להיות לפחות פעם ב-24 שעות.

• תזונה פרנטרלית

  תזונה פרנטרלית (PN) היא סוג מיוחד טיפול חלופי, שבו חומרים מזינים מוכנסים לגוף כדי לחדש אנרגיה, עלויות פלסטיק ולשמור על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים, תוך עקיפת מערכת העיכול ישירות לסביבות הפנימיות של הגוף (בדרך כלל ב מיטת כלי דם).

  המהות של תזונה פרנטרלית היא לספק לגוף את כל המצעים הדרושים לתפקוד תקין המעורבים בוויסות החלבון, הפחמימות, השומנים, המים-אלקטרוליטים, חילוף החומרים של ויטמינים ואיזון חומצה-בסיס.

  • סיווג תזונה פרנטרלית
    • תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ).

      תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ) מספקת את כל נפח הצורך היומיומי של הגוף במצעי פלסטיק ואנרגיה, וכן שומרת על הרמה הנדרשת של תהליכים מטבוליים.

    • תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית).

      תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית) היא עזר ומטרתה לחדש באופן סלקטיבי את המחסור של אותם מרכיבים, שאספקתם או ספיגתם אינה מובטחת בדרך האנטרלית. תזונה פרנטרלית לא מלאה נחשבת כתזונה נוספת אם היא משמשת בשילוב עם צינור או מתן אוראלי של חומרים מזינים.

    • תזונה מלאכותית מעורבת.

      תזונה מלאכותית מעורבת היא שילוב של תזונה אנטרלית ופנטרלית במקרים בהם אף אחת מהן לא דומיננטית.

  • מטרות עיקריות של תזונה פרנטרלית
    • שיקום ותחזוקה של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.
    • מתן אנרגיה ומצעי פלסטיק לגוף.
    • מספק לגוף את כל הויטמינים, מאקרו ומיקרו-אלמנטים הדרושים.
  • מושגי תזונה פרנטרלית

    פותחו שני מושגים עיקריים של PP.

    1. "המושג האמריקאי" - מערכת ההיפראלימנטציה לפי S. Dudrick (1966) - כרוך בהחדרה נפרדת של תמיסות של פחמימות עם אלקטרוליטים ומקורות חנקן.
    2. "המושג האירופי", שנוצר על ידי A. Wretlind (1957), כולל הכנסה נפרדת של מצעים פלסטיים, פחמימות ושומניים. הגרסה המאוחרת שלו היא המושג "שלושה באחד" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), לפיו כל הרכיבים התזונתיים הדרושים (חומצות אמינו, חד-סוכרים, תחליב שומן, אלקטרוליטים וויטמינים) מעורבבים לפני המתן ביחידה אחת. מיכל בתנאים אספטיים.

       IN השנים האחרונותמדינות רבות החלו להשתמש בטכניקת התזונה הפרנטרלית הכל באחד, תוך שימוש במיכלים של 3 ליטר כדי לערבב את כל המרכיבים בשקית ניילון אחת. אם אי אפשר לערבב תמיסות שלוש באחד, עירוי של מצעים פלסטיים ואנרגטיים צריך להתבצע במקביל (רצוי דרך מתאם בצורת V).

       בשנים האחרונות מיוצרות תערובות מוכנות של חומצות אמינו ותחליב שומן. היתרונות של שיטה זו הם מניפולציה מזערית של מיכלים המכילים חומרים מזינים, הזיהום שלהם מופחת, והסיכון להיפוגליקמיה ותרדמת היפראוסמולרית שאינה קטון מופחת. חסרונות: הדבקה של חלקיקי שומן והיווצרות כדוריות גדולות העלולות להיות מסוכנות למטופל, בעיית חסימת הצנתרים לא נפתרה, לא ידוע כמה זמן ניתן לאחסן תערובת זו בבטחה במקרר.

  • עקרונות בסיסיים של תזונה פרנטרלית
    • התחלה בזמן של תזונה פרנטרלית.
    • תזמון אופטימלי של תזונה פרנטרלית (עד שחזור המצב הטרופי התקין).
    • התאמה (איזון) של תזונה פרנטרלית מבחינת כמות חומרי הזנה המוכנסים ומידת ספיגתם.
  • כללים לתזונה פרנטרלית
    • חומרים מזינים חייבים להינתן בצורה המתאימה לצרכים המטבוליים של התאים, כלומר, בדומה לכניסה של חומרים מזינים לזרם הדם לאחר מעבר המחסום האנטי. בהתאם: חלבונים בצורת חומצות אמינו, שומנים - תחליב שומן, פחמימות - חד סוכרים.
    • יש צורך בשמירה קפדנית על הקצב המתאים של החדרת מצעים תזונתיים.
    • יש להכניס מצעי פלסטיק ואנרגיה בו זמנית. הקפד להשתמש בכל אבות המזון החיוניים.
    • עירוי של תמיסות אוסמולריות גבוהות (במיוחד כאלו העולות על 900 mOsmol/L) צריך להתבצע רק בוורידים המרכזיים.
    • ערכות עירוי PN מוחלפות כל 24 שעות.
    • בעת ביצוע PN מלא, הכללת תרכיזי גלוקוז בתערובת היא חובה.
    • דרישת הנוזלים למטופל יציב היא 1 מ"ל/קק"ל או 30 מ"ל/ק"ג משקל גוף. בְּ מצבים פתולוגייםהצורך במים עולה.
  • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, חשוב לקחת בחשבון שבמצבים של הפסקה או הגבלה של אספקת חומרי הזנה בדרכים אקסוגניות, נכנס לתמונה המנגנון ההסתגלותי החשוב ביותר: צריכת מאגרים ניידים של פחמימות, שומני גוף ו פירוק אינטנסיבי של חלבון לחומצות אמינו עם הפיכתן לאחר מכן לפחמימות. לפעילות מטבולית כזו, למרות שבהתחלה היא מועילה ונועדה להבטיח פעילות חיונית, יש לאחר מכן השפעה שלילית מאוד על מהלך כל תהליכי החיים. לכן, רצוי לכסות את צרכי הגוף לא באמצעות פירוק הרקמות שלו, אלא באמצעות אספקה ​​אקסוגנית של חומרים מזינים.

    הקריטריון האובייקטיבי העיקרי לשימוש בתזונה פרנטרלית הוא מאזן חנקן שלילי מובהק, שאינו ניתן לתיקון בדרך האנטרלית. ההפסד היומי הממוצע של חנקן בחולי טיפול נמרץ נע בין 15 ל-32 גרם, המתאים לאובדן של 94-200 גרם חלבון רקמה או 375-800 גרם. רקמת שריר.

    ניתן לחלק את האינדיקציות העיקריות ל-PN למספר קבוצות:

    • חוסר יכולת ליטול מזון פומי או אנטרלי במשך 7 ימים לפחות בחולה יציב, או לתקופה קצרה יותר בחולה הסובל מתת תזונה (קבוצת התוויות זו קשורה בדרך כלל לתפקוד לקוי של מערכת העיכול).
    • יתר מטבוליזם חמור או אובדן חלבון משמעותי, כאשר תזונה אנטרלית לבדה אינה מתמודדת עם מחסור ברכיבים תזונתיים (דוגמה קלאסית היא מחלת כוויות).
    • הצורך להוציא באופן זמני את עיכול המעיים "מצב מנוחה במעי" (לדוגמה, עם קוליטיס כיבית).
    • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית כוללת

      תזונה פרנטרלית מלאה מסומנת בכל המקרים כאשר אי אפשר לקחת מזון באופן טבעי או דרך צינור, המלווה בתהליכים קטבוליים ובעיכוב מוגבר של תהליכים אנבוליים, כמו גם במאזן חנקן שלילי:

      • בתקופה שלפני הניתוח בחולים עם תסמינים של הרעבה מלאה או חלקית במחלות של מערכת העיכול במקרים של פגיעה תפקודית או אורגנית בה עם הפרעות בעיכול ובספיגה.
      • בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחים נרחבים באיברי הבטן או במהלכו המסובך (דליפה אנסטומוטית, פיסטולות, דלקת הצפק, אלח דם).
      • בתקופה הפוסט טראומטית (כוויות קשות, פציעות מרובות).
      • עם פירוק חלבון מוגבר או הפרעה בסינתזה שלו (היפרתרמיה, אי ספיקת כבד, כליות וכו').
      • בחולי טיפול נמרץ, כאשר החולה אינו חוזר להכרה במשך זמן רב או שפעילות מערכת העיכול מופרעת בצורה חדה (פגיעה במערכת העצבים המרכזית, טטנוס, הרעלה חריפה, מצבי תרדמת ועוד).
      • בְּ מחלות מדבקות(כולרה, דיזנטריה).
      • למחלות נוירופסיכיאטריות במקרים של אנורקסיה, הקאות, סירוב מזון.
  • התוויות נגד לתזונה פרנטרלית
    • התוויות נגד מוחלטות ל-PN
      • תקופה של הלם, היפובולמיה, הפרעות אלקטרוליטים.
      • אפשרות להזנה אנטרלית ואורמית מספקת.
      • תגובות אלרגיות למרכיבים של תזונה פרנטרלית.
      • סירוב המטופל (או האפוטרופוס שלו).
      • מקרים בהם PN אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה.

      בחלק מהמצבים המפורטים, ניתן להשתמש באלמנטים של PN במהלך טיפול נמרץ מורכב בחולים.

    • התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית

      התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית נקבעות על ידי שינויים פתולוגיים בגוף הנגרמים על ידי המחלות הבסיסיות והנלוות.

      • במקרה של אי ספיקת כבד או כליות, תערובות חומצות אמינו ותחליב שומן אסורות.
      • עם היפרליפידמיה, נפרוזה שומנית, סימנים של תסחיף שומן פוסט טראומטי, התקף לב חריףשריר הלב, בצקת מוחית, סוכרת, תחליב שומן אסורים ב-5-6 הימים הראשונים של התקופה שלאחר ההחייאה ואם תכונות הקרישה של הדם נפגעות.
      • יש לנקוט משנה זהירות בחולים עם מחלות אלרגיות.
  • מתן תזונה פרנטרלית
    • טכנולוגיית אינפוזיה

      השיטה העיקרית של תזונה פרנטרלית היא החדרת אנרגיה, מצעים פלסטיים ומרכיבים אחרים למיטה כלי הדם: לתוך הוורידים ההיקפיים; לתוך הוורידים המרכזיים; לתוך עיבוד מחדש וריד הטבור; דרך shunts; תוך עורקי.

      בעת ביצוע תזונה פרנטרלית משתמשים במשאבות עירוי ובוסתי טיפה אלקטרוניים. העירוי צריך להתבצע במשך 24 שעות במהירות מסוימת, אך לא יותר מ-30-40 טיפות לדקה. בקצב מתן זה, אין עומס יתר של מערכות אנזימים בחומרים המכילים חנקן.

    • גִישָׁה

      כרגע נעשה שימוש באפשרויות הגישה הבאות:

      • דרך וריד היקפי (באמצעות צינורית או קטטר) הוא משמש בדרך כלל בעת אתחול תזונה פרנטרלית עד יום אחד או עם PN נוסף.
      • דרך הווריד המרכזי באמצעות צנתרים מרכזיים זמניים. בין הוורידים המרכזיים ניתנת עדיפות לווריד התת-שפתי. פחות נפוץ הם ורידי הצוואר והירך הפנימיים.
      • דרך הווריד המרכזי באמצעות צנתרים מרכזיים.
      • באמצעות גישה חלופית לכלי דם וגישה חוץ-וסקולרית (למשל, חלל הצפק).
  • משטרי תזונה פרנטרליים
    • ניהול 24 שעות של חומרי תזונה.
    • עירוי מורחב (מעל 18-20 שעות).
    • מצב מחזורי (עירוי במשך 8-12 שעות).
  • הכנות לתזונה פרנטרלית
    • דרישות בסיסיות למוצרי תזונה פרנטרלית

      בהתבסס על עקרונות התזונה הפרנטרלית, מוצרי תזונה פרנטרלים חייבים לעמוד במספר דרישות בסיסיות:

      • בעלי השפעה תזונתית, כלומר מכילים את כל החומרים הדרושים לגוף בכמות מספקת ובפרופורציות מתאימות זה לזה.
      • מלאו את הגוף בנוזל, מכיוון שמצבים רבים מלווים בהתייבשות.
      • רצוי מאוד שלמוצרים המשמשים תהיה אפקט ניקוי רעלים וממריץ.
      • רצוי שתהיה לו אפקט תחליף ואנטי הלם של התרופות המשמשות.
      • יש לוודא שהמוצרים המשמשים אינם מזיקים.
      • מרכיב חשוב הוא נוחות השימוש.
    • מאפיינים של מוצרי תזונה פרנטרלית

      כדי להשתמש נכון בפתרונות תזונתיים לתזונה פרנטרלית, יש צורך להעריך כמה מהמאפיינים שלהם:

      • אוסמולריות של תמיסות לתזונה פרנטרלית.
      • ערך אנרגטי של פתרונות.
      • הגבולות של עירוי מקסימלי הם קצב או קצב העירוי.
      • בעת תכנון תזונה פרנטרלית, המינונים הנדרשים של מצעי אנרגיה, מינרלים וויטמינים מחושבים על סמך הצרכים היומיומיים שלהם ורמת צריכת האנרגיה שלהם.
    • רכיבי תזונה פרנטרלית

      המרכיבים העיקריים של תזונה פרנטרלית מחולקים בדרך כלל לשתי קבוצות: תורמי אנרגיה (תמיסות פחמימות - חד סוכרים ואלכוהולים ותחליב שומן) ותורמי חומרים פלסטיים (תמיסות חומצות אמינו). מוצרי תזונה פרנטרלית מורכבים מהרכיבים הבאים:

      • פחמימות ואלכוהול הם מקורות האנרגיה העיקריים במהלך תזונה פרנטרלית.
      • סורביטול (20%) וקסיליטול משמשים כמקורות אנרגיה נוספים עם תחליב גלוקוז ושומן.
      • שומנים הם מצע האנרגיה היעיל ביותר. הם ניתנים בצורה של תחליב שומן.
      • חלבונים הם החשובים ביותר חלק בלתי נפרדלבניית רקמות, דם, סינתזה של פרוטאוהורמונים, אנזימים.
      • פתרונות מלוחים: פשוטים ומורכבים, מוצגים כדי לנרמל את איזון המים-אלקטרוליטים וחומצה-בסיס.
      • ויטמינים, מיקרו-אלמנטים והורמונים אנבוליים כלולים גם במתחם התזונה הפרנטרל.
    פרטים נוספים: קבוצה פרמקולוגית- אמצעים לתזונה פרנטרלית.
  • הערכת מצבו של המטופל אם יש צורך בתזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, את אופי המחלה, חילוף החומרים, כמו גם את צרכי האנרגיה של הגוף.

    • הערכת תזונה ומעקב אחר הלימות התזונה הפרנטרלית.

      המטרה היא לקבוע את סוג וחומרת תת התזונה ואת הצורך בתמיכה תזונתית.

      המצב התזונתי בשנים האחרונות מוערך על סמך קביעת המצב הטרופי או הטרופולוגי, הנחשב כאינדיקטור התפתחות פיזיתובריאות. אי ספיקה טרופית נקבעת על בסיס אנמנזה, אינדיקטורים סומטומטריים, מעבדתיים וקליניים-תפקודיים.

      • אינדיקטורים סומטומטריים הם הנגישים ביותר וכוללים מדידת משקל גוף, היקף כתפיים, עובי קפלי עור-שומן וחישוב מדד מסת הגוף.
      • בדיקות מעבדה.

        אלבומין בסרום. כאשר הוא יורד מתחת ל-35 גרם/ליטר, מספר הסיבוכים עולה פי 4, התמותה עולה פי 6.

        טרנספרין בסרום. ירידה בו מצביעה על דלדול של חלבון קרביים (הנורמה היא 2 גרם/ליטר או יותר).

        הפרשת קריאטינין, אוריאה, 3-מתיל-היסטידין (3-MG) בשתן. ירידה בקריאטינין וב-3-MG המופרשים בשתן מעידה על מחסור בחלבון שריר. יחס 3-MG/קריאטינין משקף את כיוון התהליכים המטבוליים לעבר אנבוליזם או קטבוליזם ואת היעילות של תזונה פרנטרלית בתיקון מחסור בחלבון (הפרשה בשתן של 4.2 מיקרומטר 3-MG מתאימה לפירוק של 1 גרם חלבון שריר).

        שליטה בריכוז הגלוקוז בדם ובשתן: הופעת סוכר בשתן ועלייה בריכוז הגלוקוז בדם יותר מ-2 גרם/ליטר דורשת לא כל כך עלייה במינון האינסולין אלא ירידה ב כמות הגלוקוז הניתן.

      • אינדיקטורים קליניים ותפקודיים: ירידה בטורגור רקמות, נוכחות של סדקים, בצקות וכו'.
  • ניטור תזונה פרנטרלית

    פרמטרים לניטור הומאוסטזיס במהלך PN מלא הוגדרו באמסטרדם ב-1981.

    ניטור מתבצע על מצב חילוף החומרים, נוכחותם של סיבוכים זיהומיים ויעילות תזונתית. מדדים כגון טמפרטורת גוף, דופק, לחץ דם וקצב נשימה נקבעים במטופלים מדי יום. קביעת פרמטרים מעבדתיים בסיסיים בחולים לא יציבים מתבצעת בעיקר 1-3 פעמים ביום, עם תזונה בתקופה שלפני ואחרי הניתוח 1-3 פעמים בשבוע, עם PN לטווח ארוך - 1 פעם בשבוע.

    חשיבות מיוחדת מיוחסת לאינדיקטורים המאפיינים את נאותות התזונה - חלבון (חנקן אוריאה, אלבומין בסרום וזמן פרוטרומבין), פחמימות (

    תזונה פרנטרלית חלופית משמשת רק כאשר תזונה אנטרלית בלתי אפשרית (פיסטולות מעיים עם הפרשות משמעותיות, תסמונת המעי הקצר או חוסר ספיגה, חסימת מעיים וכו').

    תזונה פרנטרלית יקרה פי כמה מאשר תזונה אנטרלית. בעת ביצועו, נדרשת הקפדה על סטריליות ומהירות הכנסת מרכיבים, הקשורה לקשיים טכניים מסוימים. תזונה פרנטרלית מייצרת מספר לא מבוטל של סיבוכים. ישנן אינדיקציות לכך שתזונה פרנטרלית עשויה לדכא את החסינות של האדם עצמו.

    בכל מקרה, עם תזונה פרנטרלית מוחלטת מתרחשת ניוון מעיים - ניוון מחוסר פעילות. אטרופיה של הרירית מובילה לכיב שלה, ניוון של בלוטות הפרשות מוביל למחסור באנזים לאחר מכן, סטגנציה של המרה, צמיחה בלתי מבוקרת ושינויים בהרכב המיקרופלורה של המעי, וניוון של רקמות לימפואידיות הקשורות למעי.

    תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית. זה לא דורש סטריליות. תערובות תזונה אנטרלית מכילות את כל הרכיבים הדרושים. חישוב הצורך בתזונה אנטרלית והמתודולוגיה ליישום שלה הרבה יותר פשוטים מאשר לתזונה פרנטרלית. תזונה אנטרלית מאפשרת לשמור על מערכת העיכול במצב פיזיולוגי תקין ולמנוע סיבוכים רבים המתעוררים בחולים במצב קריטי. תזונה אנטרלית מובילה לשיפור זרימת הדם במעי ומקדמת ריפוי תקין של אנסטומוזות לאחר ניתוח מעיים. לפיכך, במידת האפשר, הבחירה בתמיכה תזונתית צריכה להעדיף תזונה אנטרלית.

תזונה אנטרלית היא סוג של תזונה טיפולית או תוספת עם תערובות מיוחדות, שבה ספיגת המזון (כשהוא נכנס דרך הפה, דרך צינור בקיבה או במעיים) מתבצעת בצורה נאותה מבחינה פיזיולוגית, כלומר באמצעות רירית המעי. לעומת זאת, נבדלת תזונה פרנטרלית, שבה מכניסים תערובות דרך וריד לדם.

הזנה בנוזל או בצינור (תזונה אנטרלית) נקראת גם הזנת יסוד או אסטרונאוט. זה בערךעל תערובות נוזליות של הרכבים שונים שפותחו עבור טיסות לחלל. אז החלו להשתמש בטכנולוגיות אלה בפיתוח תכשירים מיוחדים לתזונה טיפולית.

הבסיס לארוחה כזו מורכב מתערובות של מוצרים משוחררים מרעלנים (סיבים, קרומי תאים, רקמת חיבור), מרוסקים למצב אבקתי, מאוזנים בהרכב הכימי.

הם מכילים מוצרים שונים בצורה של מונומרים, דימרים ופולימרים חלקיים. על פי מצבם הפיזיקוכימי, מדובר בחלקם בתמיסות אמיתיות ובחלקן בפתרונות קולואידים. מנה יומית מכילה בדרך כלל את כל אבות המזון הנחוצים לחיים: חלבונים, שומנים, פחמימות, מלחים מינרלים, יסודות קורט וויטמינים במסגרת הנורמה הפיזיולוגית.

עם סוג זה של תזונה, העיקרון של חסכון מכני של המעיים מתממש במלואו. חלק מהדיאטות היסודיות אינן כוללות מוצרי מזון, שנקבעה לו אי סבילות (דגנים, מוצרי חלב, שמרים).

כעת יש תערובות בטעמים שונים ועם נוכחות או היעדר חומרים נטלים (סיבים). אתה צריך לשים לב לנוכחות של סיבים בתערובות במקרה של היצרות (היצרות) של המעי הדק, שכן זה יכול לסתום את לומן הצר של המעי.

כמו כן, נקבעות דיאטות אלמנטריות (משקל מולקולרי נמוך). אלו תערובות קלות לעיכול הנספגות כבר בחלק העליון של המעי הדק. הם משמשים לדלקת מעיים קשה, מכיוון שככל שהדלקת חזקה יותר, תהליך הספיגה בה מופרע יותר.

בתערובות יסוד, חומרים מוצגים בצורה כבר "מעוכלת". לדוגמה, חלבון הוא בצורה של חומצות אמינו. מצב זה של האלמנטים הופך אותם לא נעימים לטעם.

בנוסף, יש תערובות עם אחוזי שומן מוגבלים. הם מספקים הפחתה בספיגתם.

מתי משתמשים בתזונה אנטרלית?

טיפול זה נקבע בתקופות של החמרה חמורה של מחלות מעי דלקתיות ומחלות של תת ספיגה.

להחמרות חריפות של מחלת קרוהן בילדים, הוכחה תזונה אנטרלית (תזונה אלמנטרית) למשך 6-8 שבועות כיעילה יותר מטיפול בקורטיקוסטרואידים (קורטיזון). לכן, בטיפול בילדים ניתנת עדיפות לדיאטות. לא נמצאו הבדלים ביעילות בין דיאטות בעלות משקל מולקולרי נמוך לדיאטות בעלות משקל מולקולרי גבוה.

מחקרים במבוגרים לא הצליחו לבסס את עדיפות התזונה על פני טיפול בקורטיזון. בנוסף, מבוגרים פחות ממושמעים ואינם מקפידים על דיאטה קפדנית.

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית פיתח "הוראות לארגון תזונה אנטרלית...", המציינים את האינדיקציות הבאות לשימוש בו:

1. מחסור באנרגיה של חלבון כאשר אי אפשר להבטיח צריכה מספקת של חומרים מזינים דרך הפה הטבעי.
2. ניאופלזמות, במיוחד מקומיות בראש, בצוואר ובבטן.
3. הפרעות במערכת העצבים המרכזית: מצבי תרדמת, שבץ מוחי או מחלת פרקינסון, כתוצאה מהם מתפתחות הפרעות תזונתיות.
4. הקרנות וכימותרפיה לסרטן.
5. מחלות מערכת העיכול: מחלת קרוהן, תסמונת תת ספיגה, תסמונת המעי הקצר, דלקת לבלב כרונית, קוליטיס כיבית, מחלות כבד ודרכי המרה.
6. תזונה בתקופות טרום ומוקדמות לאחר הניתוח.
7. טראומה, כוויות, הרעלה חריפה.
8. סיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח (פיסטולות במערכת העיכול, אלח דם, דליפה של תפרים אנסטומוטיים).
9. מחלות מדבקות.
10. הפרעות נפשיות: אנורקסיה נרבוזה, דיכאון חמור.
11. פציעות קרינה חריפות וכרוניות.

התוויות נגד לשימוש

אותן הוראות מצביעות על התוויות נגד:

• חסימת מעיים;
• דלקת לבלב חריפה;
• צורות חמורות של תת ספיגה.

עקרון בחירת התערובת

הנתונים ניתנים מהוראות משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית.

בחירת התערובות לתזונה אנטרלית נאותה צריכה להתבסס על נתונים מבדיקה קלינית, אינסטרומנטלית ומעבדתית של חולים, הקשורים לאופי וחומרת המחלה ולמידת השימור של תפקודי מערכת העיכול (GIT).

• אם הצרכים תקינים ותפקודי מערכת העיכול ללא פגע, נקבעות תערובות תזונתיות סטנדרטיות.
• כאשר צורכי החלבון והאנרגיה גדלים או הנוזל מוגבל, נקבעות נוסחאות תזונתיות עתירות קלוריות.
• יש לרשום לנשים הרות ומניקות פורמולות תזונתיות המיועדות לקבוצה זו.
• במצבים קריטיים וחסרי חיסון, נקבעות תערובות תזונתיות עם תכולה גבוהה של חלבון פעיל ביולוגית, המועשרות במיקרו-אלמנטים, גלוטמין, ארגינין וחומצות שומן אומגה 3.
• לחולים עם סוכרת מסוג I ו- II רושמים תערובות תזונתיות עם תכולה מופחתת של שומנים ופחמימות, המכילות סיבים תזונתיים.
• במקרה של הפרעה בתפקוד ריאתי, נקבעות תערובות תזונתיות עם תכולת שומן גבוהה ותכולת פחמימות נמוכה.
• במקרה של תפקוד כליות לקוי, נקבעות תערובות תזונתיות המכילות חלבון וחומצות אמינו בעלי ערך ביולוגי גבוה.
• במקרה של הפרעה בתפקוד הכבד, נקבעות תערובות תזונתיות עם תכולה נמוכה של חומצות אמינו ארומטיות ותכולה גבוהה של חומצות אמינו מסועפות.
• במקרה של פגיעה חלקית בתפקודי מערכת העיכול, נקבעות תערובות תזונתיות המבוססות על אוליגופפטידים.

כללי תזונה

בעת שימוש במערכת תזונה כזו, יש להקפיד על מספר כללים כדי למנוע סיבוכים.

• התחל ליטול את התערובת עם מנה יומית קטנה (250-500 מ"ל ליום). אם נסבל היטב, הגדל אותו לאט.
• יש לקחת מזון לאט, בלגימות קטנות דרך הצינור.
• במקרה של אי סבילות למזון, יש לשים לב לנוכחות של אלמנטים מסוג זה בתערובת (לדוגמה, לקטוז, גלוטן).
• בעת דיאטה מגבילה, שימו לב לתזונה מאוזנת.
• נדרשת צריכת נוזלים נוספת.
• לא ניתן לאחסן את התערובת המוכנה יותר מ-24 שעות. אחסן במקרר, ולאחר מכן לחמם לפני השימוש.
• אם ספיגת השומן נפגעת, יש ליטול תערובות דלות שומן או תערובות עם שומנים קלים לעיכול.
• לחוסר ספיגה חמור, מומלצת דיאטה במשקל מולקולרי נמוך.
• אם בכל זאת מופיעה חוסר סובלנות (שלשולים, בחילות והקאות תכופות), יש להפחית את כמות המזון שאתם אוכלים ולהגדיל את המרווחים בין הארוחות. החלפת תערובת במשקל מולקולרי גבוה במשקל מולקולרי נמוך עשויה גם להיות שימושית.

איך משתמשים בתערובות?

התערובות מדוללות במים רתוחים ומשמשות להזנה דרך הפה כמקור התזונה היחיד (לחולים קשים במהלך תקופה של החמרה חדה, לעתים קרובות יותר עם מחלת קרוהן) או כמקור תזונה נוסף יחד עם השימוש ב- או 4B , בהתאם למצב התפקודי של המעיים, לחולים עם תת משקל, אנמיה, היפופרוטאינמיה.

בהתאם למשך מהלך התזונה האנטרלית ושימור המצב התפקודי של חלקים שונים של מערכת העיכול, נבדלים דרכי הניהול הבאות של תערובות תזונתיות:

• שתיית תערובות תזונתיות בצורה של משקאות דרך שפופרת בלגימות קטנות;
• הזנה באמצעות צינורית באמצעות צינורות nasogastri, nasoduodenal, nasojejunal ודו-ערוציים (לשאיבה של תוכן מערכת העיכול ומתן תערובות תזונתיות במעיים, בעיקר לחולים כירורגיים).
• על ידי מריחת סטומות: גסטרו-, תריסריון-, jejuno-, iliostomy. ניתן ליצור סטומיות בניתוח או אנדוסקופי.

בעת בליעת תערובות מסוימות (קוסילאט, terapin), שלשול עלול להחמיר עקב התרחשות היפראוסמולריות של תוכן המעי לאחר צריכת התערובת. מתן דרך צינור בדרך כלל נסבל היטב, מכיוון שהתערובת נכנסת למעי באופן שווה, במנות קטנות. התערובות הנפוצות ביותר הן: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek וכו'.

מתי רושמים תזונה פרנטרלית?

במקרים חמורים במיוחד, למשל, עם היצרות נרחבת או פיסטולות, יש צורך להוציא לחלוטין את המעיים מתהליך העיכול. במקרים אלו, התערובת מוזרקת לווריד. במקרה זה, הדלקת במערכת העיכול שוככת במהירות, מכיוון שהיא ללא עומס.

בנוסף, טיפול זה נקבע על מנת לשמור על איזון רכיבי התזונה בחולים עם תת ספיגה חמורה (למשל לאחר כריתה נרחבת של המעי הדק) ומחלות דלקתיות במקרים של מצב כללי ירוד מאוד, אנורקסיה והקאות חוזרות.

עם זאת, עם תזונה פרנטרלית (תוך ורידי) ארוכת טווח, מתרחש תמיד שינוי בקרום הרירי של המעי הדק (ניוון הווילי). לכן, לפני שפונים לתזונה פרנטרלית, יש לבחון את האפשרות של תזונה אנטרלית.

לאחר הגמילה מתזונה פרנטרלית, על המטופל להתחיל ליטול כמויות קטנות של פורמולה נוזלית כדי להתחיל לבנות מחדש את רירית המעי.

סוגי תזונה פרנטרלית

• תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית).
• תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ) מספקת את כל נפח הצורך היומיומי של הגוף במצעי פלסטיק ואנרגיה, וכן שומרת על הרמה הנדרשת של תהליכים מטבוליים.

תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית).

טיפול זה הינו עזר ומטרתו לחדש את אותם מרכיבים אשר אספקתם או ספיגתם אינם מסופקים בדרך האנטרלית. בנוסף, הוא משמש כתוספת בשימוש בשילוב עם החדרת חומרים מזינים דרך צינור או דרך הפה.

הכנות לתזונה פרנטרלית

יש מגוון רחב למדי של תרופות לתזונה פרנטרלית.
כדי להחדיר חנקן לגוף, הפתרונות הבאים של חומצות אמינו זמינות:

תמיסות חומצות אמינו ללא תוספים משמעותיים:

• aminosteril II (ריכוז חומצות האמינו בו גבוה, אך זוהי תמיסה היפרטונית, ולכן היא עלולה לגרום לטרומבופלביטיס);
• aminosteril III (בו ריכוז חומצות האמינו נמוך בהרבה אך אינו מוביל לטרומבופלביטיס, מכיוון שמדובר בתמיסה איזוטונית);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, פוליאמין.

תמיסות חומצות אמינו משולבות:

• פתרונות של חומצות אמינו ויונים: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
• פתרונות של חומצות אמינו, פחמימות ויונים: aminoplasmal 10%, Vamin-glucose;
• פתרונות של חומצות אמינו עם יונים וויטמינים: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

להחדרת שומנים ולהבטחת איזון אנרגטי, קיימות תחליב שומן: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenosis 10%, 20%, lipofundin MCT/LST.

תוספים לתכשירי תזונה פרנטרלים זמינים גם:

• תוספי מיקרו-נוטריינטים: addamel;
• תוספי ויטמין: ויטאליפיד למבוגרים, סולווויט.

דיאטות תזונה פרנטרליות כוללות גם תמיסה של 5% גלוקוז כמקור לפחמימות, ויטמינים, אשלגן, סידן, מגנזיום ומלחי נתרן. צריך פנימה חומרים מזיניםמחושב בהתאם למשקל הגוף באמצעות נוסחת התזונה המאוזנת.

תזונה אנטרלית ופנטרלית - מה עדיף?

היתרונות של תזונה אנטרלית על פני פרנטרלית:

• צורה טבעית של תזונה;
• יותר זול;
• פחות סיבוכים;
• קל יותר לחזור למוצרים רגילים, מכיוון שאין ניוון מרושע.

תרופות המשמשות בתזונה פרנטרלית כוללות גלוקוז ותחליב שומן. תמיסות של חומצות אמינו גבישיות המשמשות בתזונה פרנטרלית משמשות גם כמצע אנרגיה, אך ייעודן העיקרי הוא פלסטיק, שכן חלבונים שונים בגוף מסונתזים מחומצות אמינו. על מנת שחומצות אמינו ימלאו מטרה זו, יש לספק לגוף אנרגיה מספקת מגלוקוז ושומן - מצעי אנרגיה שאינם חלבונים. עם מחסור כביכול קלוריות שאינן חלבוניות, חומצות אמינו נכללות בתהליך של נאוגלוקוגנזה והופכות למצע אנרגיה בלבד.

פחמימות לתזונה פרנטרלית

הרכיב התזונתי הנפוץ ביותר לתזונה פרנטרלית הוא גלוקוז. הערך האנרגטי שלו הוא כ-4 קק"ל/גרם. חלקו של גלוקוז בתזונה פרנטרלית צריך להיות 50-55% מההוצאה האנרגטית בפועל.

הקצב הרציונלי של מתן גלוקוז במהלך תזונה פרנטרלית ללא סיכון לגלוקוזוריה נחשב ל-5 מ"ג/(ק"ג x דקה), מהירות מירבית- 0.5 גרם/ק"ג על שעה). מינון האינסולין, שהוספתו הכרחית לעירוי גלוקוז, מצוין בטבלה. 14-6.

הכמות היומית של גלוקוז ניתנת לא תעלה על 5-6 גרם/ק"ג x יום). לדוגמה, עם משקל גוף של 70 ק"ג, מומלץ לתת 350 גרם גלוקוז ליום, המתאים ל-1750 מ"ל של תמיסה 20%. במקרה זה, 350 גרם גלוקוז מספקים אספקה ​​של 1400 קק"ל.

תחליב שומן לתזונה פרנטרלית

תחליב שומן לתזונה פרנטרלית מכילים את החומר התזונתי עתיר האנרגיה - שומנים (צפיפות אנרגיה 9.3 קק"ל/ג'). תחליב שומן בתמיסת 10% מכילים כ-1 קק"ל/מ"ל, בתמיסה של 20% - כ-2 קק"ל/מ"ל. המינון של תחליב שומן הוא עד 2 גרם/ק"ג x יום). קצב המתן הוא עד 100 מ"ל לשעה לתמיסה של 10% ו-50 מ"ל לשעה לתמיסה של 20%.

דוגמה: למבוגר השוקל 70 ק"ג רושמים 140 גרם, או 1400 מ"ל של תמיסת תחליב 10% שומן ליום, שאמורה לספק 1260 קק"ל. נפח זה במהירות המומלצת נשפך על פני 14 שעות, אם משתמשים בתמיסה של 20%, הנפח מצטמצם לחצי.

מבחינה היסטורית, שלושה דורות של תחליב שומן הובחנו.

• דור ראשון. תחליב שומן על בסיס טריגליצרידים ארוכי שרשרת (אינטרליפיד, ליפופונדין 5 וכו'). הראשון שבהם, Intralipid, נוצר על ידי Arvid Wretlind ב-1957.
• דור שני. תחליב שומן המבוסס על תערובת של טריגליצרידים ארוכי ובינוניים (MCG ו-LCT). יחס MCT/LCT=1/1.
• דור שלישי. ליפידים מובנים.

בין הליפידים, בשנים האחרונות נפוצו תכשירים המכילים חומצות שומן קו-3 - חומצה איקוספנטואית (EPA) וחומצה דקוסופנטואנית (DPA), הכלולים בשמן דגים (אומגן). הפעולה הפרמקולוגית של חומצות שומן קו-3 נקבעת על ידי החלפה במבנה הפוספוליפידים קרום תאחומצה ארכידונית על EPA/DPA, וכתוצאה מכך היווצרות מופחתת של מטבוליטים פרו-דלקתיים של חומצה ארכידונית - תרומבוקסנים, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים. חומצות שומן אומגה 3 מעוררות יצירת איקוסנואידים, בעלי השפעה אנטי דלקתית, מפחיתות את שחרור הציטוקינים (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ופרוסטאגלנדינים (PGE2) על ידי תאים חד-גרעיניים, מפחיתות את תדירות פצע מזוהםומשך השהות של החולים בבית החולים.

חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית

המטרה העיקרית של חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית היא לספק לגוף חנקן לתהליכים פלסטיים, אולם עם מחסור באנרגיה הן הופכות גם למצע אנרגיה. לכן, יש צורך לשמור על יחס רציונלי בין קלוריות שאינן חלבוניות לחנקן - 150/1.

דרישות ארגון הבריאות העולמי לפתרונות חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית:

• שקיפות מוחלטת של פתרונות;
• תכולת כל 20 חומצות האמינו;
• היחס בין חומצות אמינו חיוניות ללא חיוניות הוא 1:1;
• היחס בין חומצות אמינו חיוניות (g) לחנקן (g) קרוב יותר ל-3;
• היחס לאוצין/איזולאוצין הוא בערך 1.6.

חומצות אמינו מסועפות לתזונה פרנטרלית

הכללת חומצות אמינו גבישיות, חומצות אמינו מסועפות חיוניות (ואלין, לאוצין, איזולאוצין-VLI) לתוך התמיסה יוצרת נבדל השפעות רפואיות, מתבטא במיוחד באי ספיקת כבד. בניגוד לחומצות אמינו ארומטיות, חומצות אמינו מסועפות מונעות היווצרות של אמוניה. קבוצת VLI משמשת מקור לגופי קטון - משאב אנרגיה חשוב לחולים במצבים קריטיים (אלח דם, אי ספיקת איברים מרובה). העלייה בריכוז חומצות אמינו מסועפות בתמיסות מודרניות של חומצות אמינו גבישיות מוצדקת ביכולתן להתחמצן ישירות ברקמת השריר. הם משמשים כמצע אנרגטי נוסף ויעיל בתנאים שבהם ספיגת הגלוקוז וחומצות השומן איטית.

ארגינין הופך לחומצת אמינו חיונית תחת לחץ. הוא משמש גם כמצע ליצירת תחמוצת חנקן ויש לו השפעה חיובית על הפרשת הורמונים פוליפפטידיים (אינסולין, גלוקגון, הורמון גדילה, פרולקטין). הכללה נוספת של ארגינין במזון מפחיתה את ההיפוטרופיה של התימוס, מעלה את רמת הלימפוציטים מסוג T ומשפרת את ריפוי הפצעים. בנוסף, ארגינין מרחיב את הכלים ההיקפיים, מפחית לחץ מערכת, מקדם שחרור נתרן והגברת זלוף שריר הלב.

פרמקונטריינטים (חומרי תזונה) הם חומרים מזינים בעלי השפעות טיפוליות.

גלוטמין הוא מצע חיוני לתאי המעי הדק, הלבלב, האפיתל המכתשי של הריאות ולויקוציטים. כחלק מגלוטמין, בערך V3 מכלל החנקן מועבר בדם; גלוטמין משמש ישירות לסינתזה של חומצות אמינו וחלבון אחרים; משמש גם כתורם חנקן לסינתזה של אוריאה (כבד) ואמוניגנזה (כליות), נוגד החמצון גלוטתיון, פורינים ופירמידינים המעורבים בסינתזה של DNA ו-RNA. המעי הדק הוא האיבר העיקרי שצורך גלוטמין; במצבי לחץ גובר השימוש בגלוטמין על ידי המעיים, מה שמגביר את המחסור בו. גלוטמין, בהיותו מקור האנרגיה העיקרי לתאי איברי העיכול (אנטרוציטים, קולונוציטים), מופקד ב שרירי שלד. ירידה ברמת הגלוטמין החופשי בשריר ל-20-50% מהנורמה נחשבת לסימן לנזק. לאחר התערבויות כירורגיותובמצבים קריטיים אחרים, הריכוז התוך-שרירי של גלוטמין יורד פי 2 והמחסור בו נמשך עד 20-30 ימים.

החדרת גלוטמין מגינה על הקרום הרירי מפני התפתחות כיבי סטרס של הקיבה. הכללת גלוטמין בתמיכה התזונתית מפחיתה באופן משמעותי את רמת הטרנסלוקציה של חיידקים על ידי מניעת ניוון רירית וגירוי תפקוד מערכת החיסון.

הדיפפטיד הנפוץ ביותר הוא אלנין-גלוטמין (דיפפטיד). 20 גרם דיפפטיבן מכילים 13.5 גרם גלוטמין. התרופה ניתנת לווריד יחד עם תמיסות מסחריות של חומצות אמינו גבישיות לתזונה פרנטרלית. המינון היומי הממוצע הוא 1.5-2.0 מ"ל/ק"ג, המתאים ל-100-150 מ"ל של דיפפטיבן ליום למטופל השוקל 70 ק"ג. מומלץ לתת את התרופה למשך 5 ימים לפחות.

על פי מחקר מודרני, עירוי של אלנין-גלוטמין בחולים המקבלים תזונה פרנטרלית מאפשרת:

• לשפר את מאזן החנקן ואת חילוף החומרים של חלבון;
• לשמור על המאגר התוך תאי של גלוטמין;
• לתקן את התגובה הקטבולית;
• לשפר את התפקוד החיסוני;
• להגן על הכבד. מחקרים רב-מרכזיים ציינו:
• שחזור תפקוד המעי;
• הפחתה בשכיחות של סיבוכים זיהומיים;
• ירידה בתמותה;
• צמצום משך האשפוז;
• הפחתה בעלויות הטיפול עם ניהול פרנטרלידיפפטיד גלוטמין.

טכניקת תזונה פרנטרלית

טכנולוגיית תזונה פרנטרלית מודרנית מבוססת על שני עקרונות: עירוי מכלים שונים ("בקבוק") וטכנולוגיית "הכל באחד", שפותחה בשנת 1974 על ידי ק.סולסול. טכנולוגיית ה-all-in-one מוצגת בשתי אפשרויות: "שניים באחד" ו"שלושה באחד".

טכניקת עירוי ממיכלים שונים

הטכניקה כוללת מתן תוך ורידיגלוקוז, תמיסות של חומצות אמינו גבישיות ותחליב שומן בנפרד. במקרה זה, הם משתמשים בטכניקה של עירוי סימולטני של תמיסות של חומצות אמינו גבישיות ותחליב שומן במצב עירוי סינכרוני (טיפה אחר טיפה) מבקבוקים שונים לווריד אחד דרך מתאם בצורת Y.

טכניקת "שניים באחד".

לתזונה פרנטרלית משתמשים בתכשירים המכילים תמיסה של גלוקוז עם אלקטרוליטים ותמיסה של חומצות אמינו גבישיות, המיוצרות לרוב בצורה של שקיות דו-חדריות (נוטריפלקס). את תכולת האריזה מערבבים לפני השימוש. טכניקה זו מאפשרת לשמור על סטריליות במהלך העירוי ומאפשרת מתן בו-זמנית רכיבי תזונה פרנטרליים, מאוזנים מראש בתכולת הרכיבים.

טכניקת "שלושה באחד".

בעת שימוש בטכניקה, כל שלושת המרכיבים (פחמימות, שומנים, חומצות אמינו) מוכנסים משקית אחת (קאביבן). תיקים שלושה באחד מתוכננים עם יציאה נוספת למתן ויטמינים ומיקרו-אלמנטים. טכניקה זו מבטיחה הכנסת הרכב מאוזן לחלוטין של חומרים מזינים ומפחיתה את הסיכון לזיהום חיידקי.

תזונה פרנטרלית בילדים

ביילודים, קצב חילוף החומרים במונחים של משקל גוף גבוה פי 3 בהשוואה למבוגרים, בעוד כ-25% מהאנרגיה מושקעת בצמיחה. יחד עם זאת, לילדים יש עתודות אנרגיה מוגבלות משמעותית בהשוואה למבוגרים. למשל, אצל פג עם משקל גוף של 1 ק"ג בלידה, מאגרי השומן הם רק 10 גרם ולכן הם מנוצלים במהירות בתהליך המטבולי כאשר יש מחסור באלמנטים תזונתיים. רזרבה של גליקוגן בילדים גיל צעיר יותרנפטרים תוך 12-16 שעות, מבוגרים יותר - תוך 24 שעות.

במצבי לחץ, עד 80% מהאנרגיה מגיעה משומן. הרזרבה היא יצירת גלוקוז מחומצות אמינו - גליקונאוגנזה, שבה הפחמימות מגיעות מחלבונים בגוף הילד, בעיקר מחלבון שריר. פירוק חלבון מובטח על ידי הורמוני סטרס: קורטיקוסטרואידים, קטכולאמינים, גלוקוקורטיקוסטרואידים, הורמונים סומטוטרופיים ומעוררי בלוטת התריס, cAMP, כמו גם רעב. לאותם הורמונים יש תכונות נגד אינסולריות, כך שבשלב החריף של מתח, ניצול הגלוקוז מתדרדר ב-50-70%.

במצבים פתולוגיים ורעב, ילדים מפתחים במהירות ירידה במשקל ודיסטרופיה; כדי למנוע אותם, יש צורך להשתמש בזמן בתזונה פרנטרלית. יש לזכור גם שבחודשים הראשונים לחייו, מוחו של הילד מתפתח באופן אינטנסיבי וממשיך להתחלק. תאי עצבים. תת תזונה עלולה להוביל לירידה לא רק בקצב הגדילה, אלא גם ברמת ההתפתחות הנפשית של הילד, שאינה מפוצה עליה בעתיד.

לתזונה פרנטרלית משתמשים ב-3 קבוצות עיקריות של מרכיבים, כולל חלבונים, שומנים ופחמימות.

תערובות חלבון (חומצות אמינו): הידרוליזטים של חלבונים - "אמינוזול" (שוודיה, ארה"ב), "אמיגן" (ארה"ב, איטליה), "איזובק" (צרפת), "אמינון" (גרמניה), הידרוליזין-2 (רוסיה), כמו כמו גם פתרונות חומצות אמינו - "פוליאמין" (רוסיה), "Levamin-70" (פינלנד), "Vamin" (ארה"ב, איטליה), "מוריאמין" (יפן), "פריאמין" (ארה"ב) וכו'.

תחליב שומן: "Intralipid-20%" (שבדיה), "Lipofundin-S 20%" (פינלנד), "Lipofundin-S" (גרמניה), "Lipofundin" (ארה"ב) וכו'.

פחמימות: בדרך כלל משתמשים בגלוקוז - תמיסות בריכוזים משתנים (מ-5 עד 50%); פרוקטוז בצורה של תמיסות של 10 ו-20% (פחות מגרה את אינטימה של ורידים מאשר גלוקוז); אינוורטוזה, גלקטוז (מלטוז משמש לעתים רחוקות); אלכוהולים (סורביטול, קסיליטול) מתווספים לאמולסיות שומן ליצירת אוסמולריות וכמצע ​​אנרגיה נוסף.

נהוג לחשוב שיש להמשיך בתזונה פרנטרלית עד שיחזור תפקוד תקין של מערכת העיכול. לעתים קרובות יותר, יש צורך בתזונה פרנטרלית לפרק זמן קצר מאוד (מ-2-3 שבועות עד 3 חודשים), אך במקרה של מחלות מעיים כרוניות, שלשול כרוני, תסמונת תת-ספיגה, תסמונת לולאה קצרה ומחלות אחרות, היא יכולה להיות ארוכה יותר. .

תזונה פרנטרלית בילדים יכולה לכסות את הצרכים הבסיסיים של הגוף (עם שלב יציב של דלקת מעיים, בתקופה שלפני הניתוח, עם תזונה פרנטרלית ארוכת טווח, עם חסר הכרהחולה), צרכים מוגברים באופן מתון (עם אלח דם, קכקסיה, מחלות מערכת העיכול, דלקת הלבלב, בחולי סרטן), כמו גם צרכים מוגברים (עם שלשול חמור לאחר התייצבות של VEO, כוויות בדרגה II-III - יותר מ-40%, אלח דם, חמור פציעות, במיוחד גולגולת ומוח).

תזונה פרנטרלית מתבצעת בדרך כלל על ידי צנתור ורידי המטופל. צנתור (ניקור ורידים) של ורידים היקפיים מתבצע רק אם משך הזמן הצפוי של תזונה פרנטרלית הוא פחות משבועיים.

חישוב תזונה פרנטרלית

דרישת האנרגיה של ילדים מגיל 6 חודשים ומעלה מחושבת באמצעות הנוסחה: 95 - (3 x גיל, שנים) ונמדדת בקק"ל/ק"ג*יום).

בילדים ב-6 החודשים הראשונים לחייהם, הדרישה היומית היא 100 קק"ל/ק"ג או (לפי פורמולות אחרות): עד 6 חודשים - 100-125 קק"ל/ק"ג*יום), בילדים מעל 6 חודשים ועד גיל 16 שנים, הוא נקבע בשיעור של: 1000 + (100 p), כאשר l הוא מספר השנים.

בעת חישוב צרכי האנרגיה, ניתן להתמקד באינדיקטורים ממוצעים בחילוף חומרים מינימלי (בסיסי) ואופטימלי.

במקרה של עלייה בטמפרטורת הגוף ב-HS, יש להעלות את הדרישה המינימלית המצוינת ב-10-12%, עם מתון פעילות מוטורית- ב-15-25%, עם פעילות מוטורית חמורה או פרכוסים - ב-25-75%.

הצורך במים נקבע לפי כמות האנרגיה הנדרשת: לתינוקות - מיחס של 1.5 מ"ל/קק"ל, לילדים גדולים יותר - 1.0-1.25 מ"ל/קק"ל.

ביחס ל-BW, הצורך היומי למים בילודים מעל גיל 7 ימים ובתינוקות הוא 100-150 מ"ל/ק"ג, כאשר BW מ-10 עד 20 ק"ג -50 מ"ל/ק"ג + 500 מ"ל, מעל 20 ק"ג -20 מ"ל/ ק"ג + 1000 מ"ל. ביילודים ב-7 הימים הראשונים לחייהם ניתן לחשב את נפח הנוזל באמצעות הנוסחה: 10-20 מ"ל/ק"ג x l, כאשר n הוא גיל, ימים.

עבור פגים ותינוקות במשקל נמוך שנולדו עם משקל גוף של פחות מ-1000 גרם, נתון זה הוא 80 מ"ל/ק"ג או יותר.

אתה יכול גם לחשב את דרישות המים באמצעות הנומוגרמה של Aber Dean על ידי הוספת נפח ההפסדים הפתולוגיים. במקרה של מחסור ב-MT, המתפתח כתוצאה מאיבוד נוזלים חריף (הקאות, שלשולים, הזעה), יש לבטל תחילה מחסור זה על פי התכנית הסטנדרטית ורק לאחר מכן להתחיל בתזונה פרנטרלית.

תחליב שומן (אינטרליפיד, ליפופונדין) ברוב הילדים, למעט פגים, ניתנים תוך ורידי, החל מ-1-2 גרם/ק"ג ליום) והגדלת המינון ב-2-5 הימים הבאים ל-4 גרם/ק"ג ליום) ( עם סובלנות מתאימה). בפגים המינון הראשון הוא 0.5 גרם/ק"ג ליום), בילודים מלאים ובתינוקות - 1 גרם/ק"ג ליום). כאשר מוציאים ילדים במחצית הראשונה של החיים עם תת תזונה חמורה ממצב של רעילות מעיים, המינון הראשוני של שומנים נקבע בשיעור של 0.5 גרם/ק"ג ליום), וב-2-3 השבועות הבאים הוא אינו עולה על 2 גרם/ק"ג ליום). קצב מתן השומנים הוא 0.1 גרם/ק"ג-שעה), או 0.5 מ"ל/(ק"ג-שעה).

בעזרת שומנים, 40-60% מהאנרגיה מסופקת לגוף הילד, וכאשר משתמשים בשומן משתחררים 9 קק"ל ל-1 גרם שומנים. באמולסיות ערך זה הוא 10 קק"ל עקב ניצול קסיליטול, סורביטול המוסף לתערובת כמייצב אמולסיה וחומרים המבטיחים את האוסמולריות של התערובת. 1 מ"ל של 20% ליפופונדין מכיל 200 מ"ג שומן ו-2 קק"ל (ליטר של תערובת 20% מכיל 2000 קק"ל).

כאשר מוזרקים לווריד, אין לערבב תמיסות שומנים בשום דבר; לא מוסיפים להם הפרין, אם כי רצוי לתת אותו (תוך ורידי, עירוי במקביל למתן תחליב שומן) במינונים טיפוליים רגילים.

לפי הביטוי הפיגורטיבי של רוזנפלד, "שומנים נשרפים בלהבת הפחמימות", לכן, כאשר מבצעים תזונה פרנטרלית על פי התוכנית הסקנדינבית, יש צורך לשלב מתן שומנים עם עירוי של תמיסות פחמימות. פחמימות (תמיסת גלוקוז, לעתים רחוקות יותר פרוקטוז) לפי מערכת זו אמורות לספק את אותה כמות אנרגיה כמו שומנים (50:50%). ניצול של 1 גרם גלוקוז מייצר 4.1 קק"ל של חום. ניתן להוסיף אינסולין לתמיסות גלוקוז בשיעור של 1 יחידה לכל 4-5 גרם גלוקוז, אך הדבר אינו נדרש לתזונה פרנטרלית ארוכת טווח. עם עלייה מהירה בריכוז הגלוקוז בתמיסות הניתנות תוך ורידי, עלולה להתפתח היפרגליקמיה עם תרדמת; כדי להימנע מכך, עליך להגדיל אותו בהדרגה ב-2.5-5.0% כל 6-12 שעות של עירוי.

משטר דאדריק דורש המשכיות במתן תמיסות גלוקוז: אפילו הפסקה של שעה עלולה לגרום להיפוגליקמיה או תרדמת היפוגליקמית. גם ריכוז הגלוקוז מופחת באיטיות - במקביל להפחתה בנפח התזונה הפרנטרלית, כלומר במשך 5-7 ימים.

לפיכך, השימוש בתמיסות גלוקוז בריכוז גבוה מהווה סכנה מסוימת, ולכן חשוב כל כך להקפיד על כללי הבטיחות ולנטר את מצבו של המטופל באמצעות ניתוח קליני ומעבדתי.

ניתן לתת תמיסות גלוקוז בתערובות עם תמיסות חומצות אמינו, וזה יקטין את תכולת הגלוקוז הסופית בתמיסה ויקטין את הסבירות לפתח פלביטיס. עם התכנית הסקנדינבית של תזונה פרנטרלית, תמיסות אלו ניתנות ברציפות במשך 16-22 שעות בכל יום, עם תכנית Dadrick - מסביב לשעון ללא הפסקות, או בטפטוף או באמצעות משאבות מזרק. הוסף גלוקוז לתמיסות כמות נדרשתאלקטרוליטים (סידן ומגנזיום לא מתערבבים), תערובות ויטמינים (וויטאפוזין, מולטי ויטמין, intravit).

תמיסות של חומצות אמינו (לבמין, מוריפרום, אמינון וכו') ניתנות תוך ורידי על בסיס חלבון: 2-2.5 גרם/ק"ג ליום) בילדים גיל מוקדםו-1-1.5 גרם/ק"ג ליום) בילדים גדולים יותר. עם תזונה פרנטרלית חלקית, כמות החלבון הכוללת יכולה להגיע ל-4 גרם/ק"ג ליום).

עדיף לחשב במדויק את החלבון הדרוש לעצירת הקטבוליזם לפי נפח איבודו בשתן, כלומר על ידי חנקן אמינו אוריאה:

כמות החנקן שיורית בשתן היומי, g/l x 6.25.

1 מ"ל של תערובת 7% של חומצות אמינו (לבמין וכו') מכיל 70 מ"ג חלבון, ותערובת של 10% (פוליאמין) מכילה 100 מ"ג. קצב המתן נשמר על 1-1.5 מ"ל/(ק"ג-שעה).

היחס האופטימלי בין חלבונים, שומנים ופחמימות לילדים הוא 1:1:4.

תוכנית התזונה הפרנטרלית היומית מחושבת באמצעות הנוסחה:

כמות תמיסת חומצות אמינו, מ"ל = כמות חלבון נדרשת (1-4 גרם/ק"ג) x MT, kg x K, כאשר מקדם K הוא 10 בריכוז תמיסה של 10% ו-15 בריכוז של 7%.

הצורך בתחליב שומן נקבע תוך התחשבות בערך האנרגטי: 1 מ"ל תחליב 20% נותן 2 קק"ל, 1 מ"ל תמיסה 10% - 1 קק"ל.

ריכוז תמיסת הגלוקוז נבחר תוך התחשבות בכמות הקילוקלוריות המשתחררות במהלך סילוקה: לדוגמה, 1 מ"ל מתמיסת גלוקוז 5% מכיל 0.2 קק"ל, תמיסה 10% מכילה 0.4 קק"ל, 15% מכילה 0.6 קק"ל, 20 % מכיל 0. 8 קק"ל, 25% - 1D) קק"ל, 30% - 1.2 קק"ל, 40% - 1.6 קק"ל ו-50% - 2.0 קק"ל.

במקרה זה, הנוסחה לקביעת אחוז הריכוז של תמיסת גלוקוז תהיה בצורה הבאה:

ריכוז תמיסת גלוקוז, % = מספר קילוקלוריות / נפח מים, מ"ל x 25

דוגמה חישובית לתוכנית תזונה פרנטרלית כוללת

• משקל הילד - 10 ק"ג,
• נפח אנרגיה (60 קק"ל x 10 ק"ג) - 600 קק"ל,
• נפח מים (600 קק"ל x 1.5 מ"ל) - 90 0 מ"ל,
• נפח חלבון (2 גרם x 10 ק"ג x 15) - 300 מ"ל,
• נפח שומן (300 קק"ל: 2 קק"ל/מ"ל) - 150 מ"ל של 20% ליפופונדין.

נפח המים הנותר לדילול גלוקוז (900 - 450) הוא 550 מ"ל. אחוז תמיסת הגלוקוז (300 קק"ל: 550 מ"ל x 25) הוא 13.5%. מוסיפים גם נתרן (3 ממול/ק"ג) ואשלגן (2 ממול/ק"ג), או בשיעור של 3 ו-2 ממול, בהתאמה, על כל 115 מ"ל נוזל. אלקטרוליטים מדוללים בדרך כלל בכל תמיסת הגלוקוז (למעט סידן ומגנזיום, שלא ניתן לערבב באותה תמיסה).

עם תזונה פרנטרלית חלקית, נפח התמיסות הניתנות נקבע על ידי הפחתת הכמות הכוללת של הקלוריות והמרכיבים המסופקים עם המזון.

דוגמה חישובית לתוכנית תזונה פרנטרלית חלקית

תנאי הבעיה זהים. משקל הגוף של הילד הוא 10 ק"ג, אך הוא מקבל 300 גרם פורמולה ליום.

• נפח מזון - 300 מ"ל,
• כמות האנרגיה הנותרת (1/3 מתוך 600 קק"ל) - 400 קק"ל,
• נפח המים הנותר (2/9 מתוך 900 מ"ל) - 600 מ"ל,
• נפח חלבון (2/3 מ-300 מ"ל) - 200 מ"ל 7% לבמין,
• נפח שומן (1/3 מתוך 150 מ"ל) - 100 מ"ל 20% ליפופונדין (200 קק"ל),
• נפח מים לדילול גלוקוז (600 מ"ל - 300 מ"ל) - 300 מ"ל.

אחוז תמיסת הגלוקוז (200 קק"ל: 300 מ"ל x 25) הוא 15%, כלומר. הילד הזהיש לתת 300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 15%, 100 מ"ל של 20% ליפופונדין ו-200 מ"ל של 7% לבמין.

בהיעדר תחליב שומן ניתן לבצע תזונה פרנטרלית בשיטת היפראלימנטציה (לפי דדריק).

דוגמה לחישוב תוכנית תזונה פרנטרלית חלקית בשיטת Dadrick

• נפח מזון - 300 מ"ל, נפח מים - 600 מ"ל,
• נפח חלבון (1/3 מתוך 300 מ"ל) - 200 מ"ל של תמיסת לבמין 7%,
• נפח גלוקוז: 400 קק"ל: 400 מ"ל (600-200 מ"ל) x 25, המתאים לתמיסת גלוקוז של 25%, שיש להשתמש בה בכמות של 400 מ"ל.

יחד עם זאת, לא ניתן לאפשר לילד לפתח תסמונת חוסר של חומצות שומן חיוניות (לינולאית ולינולנית); הכמות הנדרשת שלהן עם אפשרות זו של תזונה פרנטרלית יכולה להינתן על ידי עירוי פלזמה במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג ( פעם ב-7-10 ימים). עם זאת, יש לזכור כי מתן פלזמה לחולים אינו משמש לצורך חידוש אנרגיה וחלבון.

תזונה פרנטרלית (PN) היא הכנסת חומרים מזינים הדרושים לתפקוד תקין של הגוף ישירות למיטה כלי הדם (או אמצעים פנימיים אחרים). המשמעות היא שחומרי הזנה הניתנים כפתרונות תזונתיים סטריליים עוברים ישירות לזרם הדם ועוקפים את מערכת העיכול.

במאמר זה נציג בפניכם התוויות והתוויות נגד, סוגים, אפשרויות וכללי ניהול, סיבוכים אפשריים ותרופות לתזונה פרנטרלית. מידע זה יעזור לך להבין שיטה זו של אספקת חומרים מזינים, כך שתוכל לשאול את הרופא שלך כל שאלה שיש לך.

המטרות של רישום PN מכוונות לשיקום ושמירה על איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים ולספק לגוף את כל האנרגיה ורכיבי הבנייה הדרושים, ויטמינים, מיקרו- ומקרו-אלמנטים. ישנם 3 מושגים עיקריים של תזונה כזו. על פי "הקונספט האירופי", שנוצר ב-1957 על ידי ד"ר א. רטלינד, ו"הקונספט האמריקאי", שפותח ב-1966 על ידי ס. דודריק, תרופות שונותעבור PP מוצגים בנפרד על פי עקרונות שונים. ולפי תפיסת "הכל באחד", שנוצרה בשנת 1974, כל תחליב השומן הדרושים, אלקטרוליטים, חומצות אמינו, ויטמינים וחד-סוכרים מעורבבים לפני ההזרקה. כעת ברוב מדינות העולם, מומחים מעדיפים את הניהול המסוים הזה של סוכני PN, ואם אי אפשר לערבב כל פתרונות שלהם עירוי תוך ורידימבוצע במקביל באמצעות מוליך בצורת V.

סוגים

ישנם 3 סוגים של תזונה פרנטרלית: כוללת, מעורבת ומשלימה.

PP יכול להיות:

• מלא (או כולל) - כל החומרים הדרושים מסופקים רק בצורה של פתרונות עירוי;
• נוסף - שיטה זו משלימה תזונת צינור או דרך הפה;
• מעורב - שילוב בו-זמני של תזונה אנטרלית ופנטרלית.

אינדיקציות

ניתן לרשום PP במקרים הבאים:

• חוסר היכולת לתת חומרים מזינים דרך הפה או האנטי במשך שבוע בחולים יציבים או בפרק זמן קצר יותר בחולים עם תת תזונה (בדרך כלל עם תפקוד לקוי של איברי העיכול);
• הצורך לעצור זמנית את עיכול המזון במעיים (לדוגמה, יצירת "מצב מנוחה" במהלך);
• אובדן חלבון משמעותי והיפרמטבוליזם אינטנסיבי, כאשר תזונה אנטרלית אינה יכולה לפצות על חסרים תזונתיים.

התוויות נגד

לא ניתן לבצע PN במקרים הקליניים הבאים:

• ישנה אפשרות להחדרת רכיבים תזונתיים בדרכים אחרות;
• על התרופות המשמשות ל-PN;
• חוסר אפשרות לשפר את הפרוגנוזה של המחלה על ידי ביצוע PN;
• תקופה של הפרעות אלקטרוליטים, תגובות הלם או היפובולמיה;
• סירוב קטגורי של המטופל או האפוטרופוסים שלו.

בחלק מהמקרים שתוארו לעיל, השימוש ברכיבי PP מקובל לטיפול אינטנסיבי.

איך נותנים תרופות

ניתן להשתמש בנתיבי הניהול (או הגישה) הבאים עבור PN:

• עירוי לווריד היקפי (באמצעות קטטר או צינורית) - מבוצע בדרך כלל אם שיטת תזונה זו נחוצה למשך יום אחד או עם מתן נוסף של התרופה על רקע ה-PN הראשי;
• דרך הווריד המרכזי (באמצעות צנתר מרכזי זמני או קבוע) - מבוצע אם יש צורך במתן PN לטווח ארוך יותר;
• גישה חלופית לכלי דם או חוץ-כלי (חלל הצפק) משמשות במקרים נדירים יותר.

עם גישה מרכזית, PN מבוצע בדרך כלל דרך וריד תת-קלבי. במקרים נדירים יותר, תרופות מוזרקות לווריד הירך או הצוואר.

ניתן להשתמש במצבי הניהול הבאים עבור PN:

• מתן מחזורי במשך 8-12 שעות;
• ניהול מורחב למשך 18-20 שעות;
• ניהול 24 שעות ביממה.

סוגי תרופות עיקריים

כל המוצרים עבור PP מחולקים בדרך כלל לשתי קבוצות עיקריות:

• תורמים של חומר פלסטי - תמיסות חומצות אמינו;
• תורמי אנרגיה - תחליב שומן ותמיסות פחמימות.

אוסמולריות של תרופות

האוסמולריות של התמיסות הניתנות במהלך PN היא הגורם העיקרי שיש לקחת בחשבון בשיטת תזונה זו. יש לקחת זאת בחשבון כדי למנוע התפתחות של התייבשות היפראוסמולרית. בנוסף, בעת שימוש בתמיסות אוסמולריות גבוהות, יש לקחת תמיד בחשבון את הסיכון לפלביטיס.

האוסמולריות של הפלזמה האנושית היא 285-295 mOsm/L. המשמעות היא שניתן להזריק לדם ההיקפי רק תמיסות שהאוסמולריות שלהן קרובה לפרמטרים פיזיולוגיים כאלה. לכן, בעת ביצוע PN, ניתנת עדיפות לוורידים מרכזיים, מאחר שלרוב המכריע של התרופות בשימוש יש שיעורי אוסמולריות גבוהים יותר, והחדרה לווריד היקפי של חומרים שהאוסמולריות שלהם עולה על 900 mOsm/L היא התווית נגד בהחלט.

גבולות עירוי מקסימליים

הקצב המותר של מתן תמיסות שונות לתזונה פרנטרלית שונה ותלוי בהרכבן.

במהלך PN, קצב זרימת התמיסה תלוי במצבו של המטופל ומווסת על ידי גופו. כאשר רושם תרופות כאלה, הרופא פותר את המשימה שהוטלה עליו ומקפיד בקפדנות על המינונים היומי המקסימלי ועל קצב המתן של תרופות PN.

קצב הזרימה המרבי של תמיסות PN לתוך הווריד הוא כדלקמן:

• פחמימות - עד 0.5 גרם/ק"ג לשעה;
• חומצות אמינו - עד 0.1 גרם/ק"ג/שעה;
• תחליב שומן – 0.15 גרם/ק"ג/שעה.

רצוי לבצע עירוי של תרופות כאלה במשך זמן רב או להשתמש במכשירים אוטומטיים - משאבות עירוי ומשאבות קו.

עקרונות של תזונה פרנטרלית

ליישום נאות של PP, יש להקפיד על הכללים הבאים:

1. תמיסות תרופתיות חייבות להיכנס לגוף בצורה של רכיבים הדרושים לצרכים המטבוליים של התאים (כלומר, בצורה של חומרים מזינים שכבר עברו את המחסום האנטרלי). לשם כך משתמשים בחלבונים, פחמימות ושומנים בצורה של חומצות אמינו, חד-סוכרים ותחליב שומן.
2. עירוי של תרופות אוסמולריות גבוהות מבוצעות אך ורק לוורידים המרכזיים.
3. בעת ביצוע עירוי, קצב המתן של תמיסות עירוי נשמר בקפדנות.
4. רכיבי אנרגיה ופלסטיק מוכנסים בו זמנית (כל אבות המזון החיוניים משמשים).
5. יש להחליף מערכות עירוי תוך ורידי בחדשות כל 24 שעות.
6. דרישות הנוזלים מחושבות עבור מטופל יציב במינון של 30 מ"ל/ק"ג או 1 מ"ל/קק"ל. במצבים פתולוגיים, המינון גדל.

תמיסות חומצות אמינו

לגוף אין כמעט עתודות חלבון, ובתנאים של מתח מטבולי עז, אדם מפתח במהירות מחסור באנרגיה של חלבון. בעבר, הידרוליזטים של חלבונים, דם, פלזמה ואלבומין שימשו לחידוש חלבונים שאבדו, אך היה להם ערך חלבון ביולוגי נמוך. כיום משתמשים בתמיסות של חומצות אמינו L כדי לפצות על המחסור בחלבונים במהלך PN.

הצורך של הגוף בחומרים כאלה נקבע על פי חומרת הלחץ המטבולי, ומינון התרופות ל-PN נע בין 0.8-1.5 גרם/ק"ג, ובמקרים מסוימים מגיע עד 2 גרם/ק"ג. הכנסת מינונים גבוהים יותר נחשבת בלתי הולמת על ידי רוב המומחים, שכן מינון כזה ילווה בניצול נאות של חלבון. קצב מתן התרופות הללו צריך להיות 0.1 גרם/ק"ג לשעה.

הנפח של תמיסות חומצות אמינו הניתנות תמיד נקבע על ידי הצורך להשיג מאזן חנקן חיובי. מצעים כאלה משמשים אך ורק כחומר פלסטי, ולכן, כאשר הם ניתנים, נדרשת עירוי של תמיסות תורמות אנרגיה. עבור 1 גרם חנקן, מוסיפים 120-150 קילוקלוריות של נושאי אנרגיה.

חברות פרמקולוגיות מייצרות תכשירים של חומצות אמינו של תרופות ל-PN, מונחות על ידי עקרונות שונים. נוצרות מספר תמיסות על בסיס הרכב חומצות האמינו "תפוח אדמה-ביצה", בעל הערך הביולוגי הגדול ביותר, ותכשירים אחרים מכילים את כל חומצות האמינו החיוניות.

בנוסף, ניתן להוסיף את הדברים הבאים לתמיסות חומצות אמינו:

• אלקטרוליטים;
• ויטמינים;
• חומצה סוצינית;
• נושאי אנרגיה - קסיליטול, סורביטול.

אין התוויות נגד מוחלטות לשימוש בתכשירי חלבון כאלה. השימוש בהם הוא התווית יחסית במקרים הבאים:

• חמצת המובילה לפגיעה בניצול של חומצות אמינו;
• צורך בהגבלת נוזלים;
• פתולוגיות כבד הדרגתיות חמורות (אך במקרים כאלה ניתן להשתמש רק בפתרונות מיוחדים).

תמיסות חומצות אמינו סטנדרטיות

מוצרים אלה מכילים חומצות אמינו חיוניות וכמה לא חיוניות. היחס שלהם מוכתב על ידי הצרכים הנורמליים של הגוף.

בדרך כלל משתמשים בתמיסות של 10%, 500 מ"ל מהן מכילות 52.5 גרם חלבון (או 8.4 גרם חנקן). תמיסות חומצות אמינו סטנדרטיות כאלה כוללות את ההכנות הבאות:

• Aminoplasmal E;
• Aminosteril KE;
• ואמין.

בתכשירי חלבון מסוימים הריכוז נע בין 5.5 ל-15%. ניתן להזריק תמיסות באחוז נמוך (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% ו-Aminosteril III) לוורידים היקפיים.

פתרונות מיוחדים של חומצות אמינו

תכשירים כאלה מכילים הרכב חומצות אמינו שונה.

ישנם פתרונות מיוחדים כאלה של חומצות אמינו:

• עם תכולה גבוהה של חומצות אמינו מסועפות ותכולה מופחתת של חומצות אמינו ארומטיות - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• כולל בעיקר חומצות אמינו חיוניות – Aminosteril KE-Nefro.

תורמי אנרגיה

קבוצת הקרנות הללו עבור PP כוללת:

• תחליב שומן;
• פחמימות - אלכוהול וחד סוכרים.

תחליב שומן

מתקנים אלה הם ספקי האנרגיה הרווחיים ביותר. בדרך כלל, תכולת הקלוריות של תחליב שומן של 20% היא 2.0, ו-10% הם 1.1 קק"ל/מ"ל.

שלא כמו תמיסות פחמימות עבור PN, לאמולסיות שומן יש מספר יתרונות:

• פחות סיכוי לפתח חמצת;
• תכולת קלוריות גבוהה אפילו עם נפחים קטנים;
• חוסר השפעה אוסמולרית ואוסמולריות נמוכה;
• הפחתת תהליכי חמצון שומן;
• נוכחות של חומצות שומן.

מתן תחליב שומן אסור במקרים הבאים:

• במצב של הלם;
• תסמונת DIC;
• היפוקסמיה;
• חמצת;
• הפרעות במחזור הדם.

עבור PP, נעשה שימוש בשלושת הדורות הבאים של תחליב שומן:

• I – תחליבים ארוכי שרשרת (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - חומצות שומן בינוניות (או טריגליצרידים);
• III – תחליבים עם דומיננטיות של חומצות שומן אומגה 3 (LipoPlus ואומגאבן) ושומנים מובנים (Structolipid).

קצב מתן תחליב 20% לא יעלה על 50 מ"ל לשעה, ו-10% לא יעלה על 100 מ"ל לשעה. היחס הרגיל בין שומנים ופחמימות המוכנסים במהלך PN הוא 30:70. עם זאת, שיעור זה יכול להשתנות ולהגדיל אותו ל-2.5 גרם/ק"ג.

יש להקפיד על מגבלת העירוי המקסימלית עבור תחליב שומן והיא 0.1 גרם/ק"ג/שעה (או 2.0 גרם/ק"ג/יום).

פחמימות

הפחמימות משמשות לרוב בתרגול הקליני של PN. למטרה זו, ניתן לרשום את הפתרונות הבאים:

• גלוקוז - עד 6 גרם/ק"ג ליום בקצב מתן של 0.5 גרם/ק"ג לשעה;
• אינוורטאז, פרוקטוז, קסיליטול, סורביטול - עד 3 גרם/ק"ג ליום בקצב מתן של 0.25 גרם/ק"ג לשעה;
• אתנול – עד 1 גרם/ק"ג ליום בקצב מתן של 0.1 גרם/ק"ג/שעה.

עם PN חלקי, מינון הפחמימות מופחת פי 2. במינונים מקסימליים, חובה לקחת הפסקה במתן למשך שעתיים.

ויטמינים ומיקרו-אלמנטים

תיקון של מחסור בחומרים כאלה מתבצע לפי הצורך עבור פתולוגיות שונות. ניתן לרשום את התרופות הבאות כפתרונות ויטמינים ומיקרו-אלמנטים עבור PN:

• Vitalipid - ניתן יחד עם תחליב שומן ומכיל ויטמינים מסיסים בשומן;
• Soluvit N – מעורבב בתמיסת גלוקוז ומכיל תרחיף של ויטמינים מסיסים במים;
• Cernevit - ניתנת עם תמיסה של גלוקוז ומורכבת מתערובת של ויטמינים מסיסים במים ובשומן;
• Addamel N – מעורבב עם תמיסות חומצות אמינו Vamin 14 או 18 ללא אלקטרוליטים, Vamin עם גלוקוז, Vamin 14 או עם גלוקוז בריכוז של 50/500 mg/ml.

פתרונות דו ותלת רכיבים

ההרכב של מוצרים כאלה כולל חומצות אמינו, שומנים, גלוקוז ואלקטרוליטים שנבחרו בפרופורציות ובמינונים הנדרשים. לשימוש בהם יש מספר יתרונות משמעותיים:

• פשטות ובטיחות השימוש;
• ניהול סימולטני;
• הפחתת הסבירות לסיבוכים זיהומיים;
• הטבה כלכלית;
• אפשרות להוספת ויטמינים ומיקרו-אלמנטים נוספים.

פתרונות כאלה ממוקמים במערכות "הכל-ב-אחד" מפלסטיק ומחולקים בינם לבין עצמם למקטעים, אשר, בעת השימוש בתרופה, נהרסים בקלות על ידי סיבוב השקית. במקרה זה, כל מרכיבי התרופה מתערבבים בקלות אחד עם השני ויוצרים תערובת הדומה לחלב. כתוצאה מכך, ניתן לתת את כל פתרונות ה-PN בו-זמנית.

פתרונות דו-תלת-רכיבים עבור PN כוללים את התרופות הבאות:

• Nutriflex Special – מכיל חומצות אמינו ותמיסת גלוקוז;
• OliClinomel מס' 4-550E – מיועד למתן לוורידים היקפיים, מכיל אלקטרוליטים בתמיסת חומצות אמינו וסידן בתמיסת גלוקוז;
• OliKlinomel מס' 7-1000E – מיועד למתן לוורידים מרכזיים בלבד, מכיל את אותם חומרים כמו OliKlinomel מס' 4-550E;
• OliClinomel - שלושה חלקים של השקית מכילים תמיסת חומצות אמינו, תחליב שומן ותמיסת גלוקוז, הניתנת להזרקה לוורידים היקפיים.

מעקב אחר מצב המטופל במהלך תזונה פרנטרלית

אנשים המקבלים תזונה פרנטרלית דורשים ניטור קבוע של מספר פרמטרים של בדיקות דם.

מטופלים ב-PN נמצאים במעקב קבוע אחר הפרמטרים הבאים של בדיקות הדם:

• נתרן, אשלגן, כלור;
• קרישה;
• קריאטינין;
• טריגליצרידים;
• חֶלְבּוֹן;
• אוריאה;
• בילירובין, ALT ו-AST;
• מגנזיום, סידן, אבץ, זרחן;
• B12 (חומצה פולית).

האינדיקטורים הבאים מנוטרים בשתן של המטופל:

• אוסמולריות;
• נתרן, אשלגן, כלור;
• אוריאה;
• גלוקוז.

תדירות הבדיקות נקבעת על פי משך ה-PN ויציבות מצבו של המטופל.

בנוסף, לחץ דם, דופק ונשימה מנוטרים מדי יום.

סיבוכים אפשריים

עם PP, הסיבוכים הבאים עשויים להתפתח:

• טֶכנִי;
• זיהומיות (או ספטי);
• מטבולי;
• אורגנופתולוגי.

הבחנה זו היא לעיתים שרירותית, שכן ניתן לשלב את הסיבות לסיבוכים. עם זאת, מניעת התרחשותם כרוכה תמיד בניטור קבוע של מדדי הומאוסטזיס והקפדה על כל כללי האספסיס, טכניקות הנחת צנתר וטיפול.

סיבוכים טכניים

השלכות אלו של PN מתרחשות כאשר נוצרת גישה שגויה להחדרת פתרונות תזונתיים לכלי הדם. לדוגמה:

• והידרותורקס;
• קרעים בווריד שאליו מוחדר הצנתר;
• תסחיף ואחרים.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, יש צורך בהקפדה על הטכניקה של התקנת צנתר תוך ורידי עבור PN.

סיבוכים זיהומיים

השלכות שליליות כאלה של PN במקרים מסוימים נגרמות על ידי שימוש לא נכון בקטטר או אי ציות לכללי אספסיס. אלו כוללים:

• פקקת קטטר;
• זיהומים בקטטר המובילים לאלח דם אנגיוגני.

מניעת סיבוכים אלה מורכבת משמירה על כל הכללים לטיפול בצנתר תוך ורידי, שימוש בסרטי הגנה, צנתרים מסיליקוניים ושמירה מתמדת על כללי האספסיס הקפדנית.

סיבוכים מטבוליים

השלכות אלו של PN נגרמות על ידי שימוש לא נכון בתמיסות תזונתיות. כתוצאה משגיאות כאלה, המטופל מפתח הפרעות הומאוסטזיס.

אם תרכובות חומצות אמינו ניתנות בצורה שגויה, התנאים הפתולוגיים הבאים עלולים להתרחש:

• הפרעות בדרכי הנשימה;
• אזוטמיה;
• הפרעות נפשיות.

אם תמיסות פחמימות ניתנות בצורה לא נכונה, עלולים להתרחש המצבים הפתולוגיים הבאים:

• היפר-אור;
• התייבשות היפרוסמולרית;
• גלוקוזוריה;
• דַלֶקֶת הַוְרִידִים;
• תפקוד לקוי של הכבד;
• תפקוד לקוי של מערכת הנשימה.

אם תחליב שומן מנוהל בצורה לא נכונה, התנאים הפתולוגיים הבאים עלולים להתרחש:

• היפרטריגליצרידמיה;
• אי סבילות לסמים;
• תסמונת עומס שומנים בדם.

סיבוכים אורגנופתולוגיים

מתן לא נכון של PN יכול להוביל לתפקוד לקוי של האיברים והוא קשור בדרך כלל להפרעות מטבוליות.