תסמונת קון (Kohn's) היא קומפלקס של תסמינים הנגרמים על ידי ייצור יתר של אלדוסטרון על ידי קליפת יותרת הכליה. הסיבה לפתולוגיה היא גידול או היפרפלזיה של האזור הגלומרולרי של השכבה הקורטיקלית. החולים גדלו לחץ עורקי, כמות האשלגן יורדת וריכוז הנתרן בדם עולה.

לתסמונת מספר שמות מקבילים: היפראלדוסטרוניזם ראשוני, אלדוסטרומה. מונחים רפואיים אלה מאחדים מספר מחלות דומות במאפיינים קליניים וביוכימיים, אך שונות בפתוגנזה. תסמונת קון היא פתולוגיה של הבלוטות האנדוקריניות, המתבטאת בשילוב של מיאסטניה גרביס, צמא חזק באופן לא טבעי, בלתי ניתן לכיווה, לחץ דם גבוה ונפח שתן מופרש ביום.

אלדוסטרון הוא חיוני תכונות חשובותבגוף האדם. ההורמון תורם ל:

• ספיגת נתרן לדם
• התפתחות היפרנתרמיה
• הפרשת אשלגן בשתן
• אלקליזציה של דם
• תת ייצור של רנין.

כאשר רמת האלדוסטרון בדם עולה, מופרע תפקוד מערכת הדם, השתן והשריר העצבי.

התסמונת נדירה ביותר.הוא תואר לראשונה על ידי המדען האמריקני קון בשנת 1955, וכך קיבל את שמו. האנדוקרינולוג אפיין את הביטויים הקליניים העיקריים של התסמונת והוכיח כי השיטה היעילה ביותר לטיפול בפתולוגיה היא ניתוח. אם החולים עוקבים אחר בריאותם ומבקרים באופן קבוע רופאים, המחלה מתגלה בזמן ומגיבה היטב לטיפול. הסרה של אדנומה של קליפת יותרת הכליה מובילה ל החלמה מלאהחולים.

פתולוגיה שכיחה יותר בנשים בגילאי 30-50 שנים. אצל גברים, התסמונת מתפתחת פי 2 פחות. לעתים רחוקות מאוד, המחלה פוגעת בילדים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

גורמים אטיופתוגנים של תסמונת קון:

1. הגורם העיקרי לתסמונת קון הוא הפרשת יתר של הורמון אלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה, עקב הימצאות בשכבה החיצונית של קליפת המוח של גידול פעיל הורמונלית - אלדוסטרומה. ב-95% מהמקרים, ניאופלזמה זו היא שפירה, אינה שולחת גרורות, יש מהלך חד צדדי, מאופיינת רק בעלייה ברמת האלדוסטרון בדם וגורמת להפרעות חמורות. חילוף חומרים של מים-מלחבאורגניזם. האדנומה בקוטר של פחות מ-2.5 ס"מ. על החתך צבעה צהבהב עקב תכולת הכולסטרול הגבוהה.
2. היפרפלזיה דו-צדדית של קליפת האדרנל מובילה להתפתחות היפראלדוסטרוניזם אידיופתי. הגורם להתפתחות היפרפלזיה מפוזרת הוא נטייה תורשתית.
3. פחות שכיח, הסיבה יכולה להיות גידול ממאיר - קרצינומה של יותרת הכליה, המסנתזת לא רק אלדוסטרון, אלא גם קורטיקוסטרואידים אחרים. גידול זה גדול יותר - קוטר של עד 4.5 ס"מ ומעלה, בעל יכולת צמיחה פולשנית.

קישורים פתוגנטיים של התסמונת:

• הפרשת יתר של אלדוסטרון
• ירידה בפעילות של רנין ואנגיוטנסין,
• הפרשה צינורית של אשלגן,
• היפרקליוריה, היפוקלמיה, חוסר אשלגן בגוף,
• התפתחות מיאסטניה גרביס, פרסטזיה, שיתוק שרירים חולף,
• ספיגה מוגברת של נתרן, כלור ומים,
• אגירת נוזלים בגוף
• היפרוולמיה,
• נפיחות של הקירות והתכווצות כלי דם,
• עלייה ב-OPS ו-BCC,
• עלייה בלחץ הדם,
• רגישות יתר של כלי הדם להשפעות לחץ,
• היפומגנזמיה,
• התרגשות עצבית שרירית מוגברת,
• הפרה של חילוף החומרים המינרלים,
• תפקוד לקוי של איברים פנימיים,
• דלקת אינטרסטיציאלית של רקמת הכליה עם מרכיב חיסוני,
• נפרוקלרוזיס,
• הופעת תסמיני כליות - פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה,
• התפתחות של אי ספיקת כליות.

היפוקלמיה מתמשכת מובילה להפרעות מבניות ותפקודיות באיברים וברקמות - באבוביות של הכליות, בשרירים החלקים והשלדיים ובמערכת העצבים.

גורמים התורמים להתפתחות התסמונת:

1. מחלות של מערכת הלב וכלי הדם,
2. מחלות כרוניות נלוות,
3. ירידה במשאבי ההגנה של הגוף.

תסמינים

הביטויים הקליניים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני מגוונים מאוד. המטופלים פשוט לא שמים לב לחלקם, מה שמקשה אבחון מוקדםפָּתוֹלוֹגִיָה. חולים כאלה מגיעים לרופא עם צורה מתקדמת של התסמונת. זה מאלץ מומחים להגביל את עצמם לטיפול פליאטיבי.

תסמינים של תסמונת קון:

• חולשת שרירים ועייפות,
• טכיקרדיה התקפית,
• פרכוסים טוניים-קלוניים,
• כְּאֵב רֹאשׁ,
• צמא מתמיד
• פוליאוריה עם צפיפות יחסית נמוכה של שתן,
• פרסטזיה של הגפיים
• עווית גרון, קוצר נשימה,
• יתר לחץ דם עורקי.

תסמונת קון מלווה בסימנים של פגיעה בלב ובכלי הדם, בכליות וברקמת השריר. יתר לחץ דם עורקי הוא ממאיר ועמיד לטיפול נוגד לחץ דם, כמו גם בינוני ומתון, ניתן לטיפול היטב. זה יכול להיות משבר או מהלך יציב.

1. לחץ דם מוגבר בדרך כלל מנורמל בקושי רב בעזרת תרופות להורדת לחץ דם. זה מוביל להופעת מאפיין סימנים קליניים- סחרחורת, בחילות והקאות, קוצר נשימה, קרדיאלגיה. בכל חולה שני, יתר לחץ דם הוא בעל אופי משברי.
2. במקרים חמורים, הם חווים התקפי טטניה או התפתחות של שיתוק רפוי. שיתוק מתרחש באופן פתאומי ועלול להימשך מספר שעות. היפורפלקסיה בחולים משולבת עם ליקויים מוטוריים מפוזרים, המתבטאים בעוויתות מיוקלוניות במהלך המחקר.
3. יתר לחץ דם מתמשך מוביל להתפתחות סיבוכים מהלב ומערכות העצבים. היפרטרופיה של החדרים השמאליים של הלב מסתיימת באי ספיקה כלילית מתקדמת.
4. יתר לחץ דם עורקי משבש את תפקוד איבר הראייה: קרקעית העין משתנה, הדיסק האופטי מתנפח, חדות הראייה יורדת עד לעיוורון מוחלט.
5. חולשת השרירים מגיעה לדרגת חומרה קיצונית, ואינה מאפשרת לחולים לזוז. מרגישים כל הזמן את משקל הגוף שלהם, הם אפילו לא יכולים לקום מהמיטה.
6. במקרים חמורים עלולה להתפתח סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס.

ישנן שלוש אפשרויות למהלך המחלה:

1. תסמונת קון עם התפתחות מהירה של סימפטומים - סחרחורת, הפרעות קצב, פגיעה בהכרה.
2. המהלך המונוסימפטומטי של המחלה הוא עלייה בלחץ הדם בחולים.
3. היפראלדוסטרוניזם ראשוני עם סימנים קליניים קלים - חולשה, עייפות. התסמונת מתגלה במקרה במהלך בדיקה גופנית. בחולים עם הזמן, דלקת משנית של הכליות מתפתחת על רקע הקיים הפרעות אלקטרוליטים.

אם מופיעים סימנים לתסמונת קון, עליך לפנות לרופא. בהיעדר טיפול נכון ובזמן לְפַתֵחַ סיבוכים מסוכניםמייצגים איום אמיתילחיי המטופל.עקב יתר לחץ דם ארוך טווח עלול להתפתח מחלה רציניתמערכת לב וכלי דם, עד שבץ והתקפי לב. אולי התפתחות של רטינופתיה יתר לחץ דם, מיאסטניה גרביס חמורה וממאירות של הגידול.

אבחון

אמצעי אבחון עבור חשד לתסמונת קון כוללים בדיקות מעבדה, מחקרים הורמונליים, בדיקות תפקודיותואבחון אקטואלי.

• בדיקת דם לפרמטרים ביוכימיים - היפרנתרמיה, היפוקלמיה, אלקליזציה של דם, היפוקלצמיה, היפרגליקמיה.
• בדיקה הורמונלית - עלייה ברמת האלדוסטרון בפלזמה.
• ניתוח כללי של שתן - קביעת הצפיפות היחסית שלו, חישוב משתן יומי: איזו והיפוסטנוריה, נוקטוריה, תגובת שתן אלקליין.
• בדיקות ספציפיות - קביעת רמת הרנין בדם, יחס הפעילות של פלזמה אלדוסטרון ורנין, קביעת רמת האלדוסטרון במנת השתן היומית.
• כדי להגביר את פעילות הרנין בפלסמת הדם, הגירוי מתבצע על ידי הליכה ארוכה, דיאטת היפונתרן וצריכת משתנים. אם פעילות הרנין אינה משתנה גם לאחר גירוי, אז חולים סובלים מתסמונת קון.
• כדי לזהות את תסמונת השתן, מתבצעת בדיקה עם "Veroshpiron". התרופה נלקחת 4 פעמים ביום למשך שלושה ימים עם הגבלה צריכה יומיתמלח עד שישה גרם. רמה מוגברת של אשלגן בדם ביום הרביעי היא סימן לפתולוגיה.
• CT ו-MRI חלל הבטן- זיהוי אלדוסטרומה או היפרפלזיה דו-צדדית, סוגה וגודלה, קביעת היקף הניתוח.
• סינטיגרפיה - זיהוי ניאופלזמה של בלוטת יותרת הכליה המפרישה אלדוסטרון.
• Oxysuprarenography מאפשר לך לקבוע את המיקום והגודל של הגידול של בלוטות יותרת הכליה.
• אולטרסאונד של יותרת הכליה עם הדמיית דופלר צבעונית היא בעלת רגישות גבוהה, עלות נמוכה, והיא מבוצעת כדי להמחיש אלדוסטרומה.
• באק"ג - שינויים מטבוליים בשריר הלב, סימני יתר לחץ דם ועומס יתר של החדר השמאלי.
• ניתוח גנטי מולקולרי - זיהוי צורות משפחתיות של אלדוסטרוניזם.

שיטות מקומיות - CT ו-MRI - חושפות בדיוק רב ניאופלזמה בבלוטת יותרת הכליה, אך אינן מספקות מידע על פעילותה התפקודית. יש צורך להשוות את השינויים שהתגלו בטומוגרפיה עם הנתונים של בדיקות הורמונליות. תוצאות סקר מקיףהמטופל מאפשר למומחים לאבחן נכון ולרשום טיפול מוכשר.

אנשים עם יתר לחץ דם עורקי ראויים לתשומת לב מיוחדת. מומחים מפנים תשומת לב לנוכחות תסמינים קלינייםמחלות - יתר לחץ דם חמור, פוליאוריה, פולידיפסיה, חולשת שרירים.

יַחַס

אמצעים טיפוליים לתסמונת קון מכוונים לתיקון יתר לחץ דם והפרעות מטבוליות, כמו גם מניעת סיבוכים אפשריים הנגרמים מלחץ דם גבוה וירידה חדה באשלגן בדם. טיפול שמרני אינו מסוגל לשפר באופן קיצוני את מצבם של החולים. הם יכולים להחלים לחלוטין רק לאחר הסרת האלדוסטרומה.

אדרנלקטומיה

הניתוח מיועד לחולים עם אלדוסטרומה של יותרת הכליה. כריתת יותרת הכליה חד צדדית היא שיטה רדיקלית המורכבת בכריתה חלקית או מלאה של בלוטת יותרת הכליה הפגועה. לרוב המטופלים מוצג ניתוח לפרוסקופי, היתרון בו הוא כאב קל וטראומה לרקמות, תקופת החלמה קצרה, חתכים קטנים שמותירים צלקות קטנות. 2-3 חודשים לפני הניתוח, על המטופלים להתחיל ליטול תרופות משתנות ותרופות להורדת לחץ דם מקבוצות פרמקולוגיות שונות. לאחר טיפול כירורגיהישנות של תסמונת קון בדרך כלל אינה נצפית. הצורה האידיופתית של התסמונת אינה כפופה לטיפול כירורגי, שכן אפילו כריתה כוללת של בלוטות יותרת הכליה לא תעזור לנרמל את הלחץ. לחולים כאלה מוצג טיפול לכל החיים עם אנטגוניסטים של אלדוסטרון.

אם הגורם לתסמונת הוא היפרפלזיה של יותרת הכליה או מתרחשת צורה אידיופטית של פתולוגיה, יש לציין טיפול שמרני. לחולים רושמים:

1. תרופות משתנות חוסכות אשלגן - ספירונולקטון,
2. גלוקוקורטיקוסטרואידים - "דקסמתזון",
3. תרופות להורדת לחץ דם - ניפדיפין, מטופרולול.

לטיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני, יש צורך להקפיד על דיאטה ולהגביל את צריכת מלח השולחן ל-2 גרם ליום. מצב עדין, בינוני אימון גופניושמירה על משקל גוף אופטימלי משפרות משמעותית את מצב המטופלים.

הקפדה על התזונה מפחיתה את חומרת הסימנים הקליניים של התסמונת ומגבירה את סיכויי ההחלמה של החולים. על המטופלים לאכול אוכל ביתי שאינו מכיל משפרי טעם, חומרי טעם וריח ותוספים אחרים. רופאים לא ממליצים על אכילת יתר. עדיף לאכול ארוחות קטנות כל 3 שעות. הבסיס של הדיאטה צריך להיות פירות וירקות טריים, דגנים, בשר רזה, מזונות המכילים אשלגן. שתו לפחות 2 ליטר מים ביום. הדיאטה אינה כוללת כל סוג של אלכוהול, קפה חזק, תה, מוצרים המגבירים את לחץ הדם. מטופלים צריכים להשתמש במוצרים עם אפקט משתן - אבטיחים ומלפפונים, כמו גם מרתחים ותמיסות מיוחדות.

• טיולים תכופים באוויר הצח,
• ספורט,
• הפסקת עישון והימנעות מאלכוהול,
• לוותר על מזון מהיר.

הפרוגנוזה לתסמונת קון המאובחנת בדרך כלל חיובית. זה תלוי במאפיינים האישיים של גוף המטופל ובמקצועיות של הרופא המטפל. חשוב לפנות לעזרה רפואית בזמן, לפני התפתחות של נפרופתיה ויתר לחץ דם מתמשך. לחץ דם גבוה הוא בעיה בריאותית רצינית ומסוכנת הקשורה להיפראלדוסטרוניזם ראשוני.

וידאו: אלדוסטרומה - הגורם לתסמונת קון, התוכנית "חי בריא!"

היפראלדוסטרוניזם ראשוני (PHA, תסמונת קון) הוא מושג קולקטיבי הכולל דומה מבחינה קלינית וביוכימית מצבים פתולוגייםשונים בפתוגנזה. הבסיס לתסמונת זו הוא אוטונומי או אוטונומי חלקית ממערכת הרנין-אנגיוטנסין, ייצור מוגזם של הורמון אלדוסטרון, המיוצר על ידי קליפת האדרנל.

ICD-10	E26.0
ICD-9	255.1
מחלותDB	3073
Medline Plus	000330
eMedicine	med/432
רֶשֶׁת	D006929

השאירו בקשה ותוך מספר דקות נבחר עבורכם רופא מהימן ונעזור לכם לקבוע איתו תור. או בחר רופא בעצמך על ידי לחיצה על כפתור "מצא רופא".

מידע כללי

לראשונה תוארה בשנת 1955 אדנומה חד צדדית שפירה של קליפת יותרת הכליה, אשר לוותה ביתר לחץ דם עורקי גבוה, הפרעות עצביות שריריות וכליות, המתבטאות על רקע היפראלדוסטרונוריה, על ידי האמריקאי ג'רום קון. הוא ציין כי הסרת האדנומה הובילה להחלמה של חולה בן 34, וכינה את המחלה שזוהתה אלדוסטרוניזם ראשוני.

ברוסיה, אלדוסטרוניזם ראשוני תואר בשנת 1963 על ידי S.M. Gerasimov, ובשנת 1966 על ידי P.P. Gerasimenko.

בשנת 1955, פולי, שחקר את הגורמים ליתר לחץ דם תוך גולגולתי, הציע שההפרה של איזון המים והאלקטרוליטים הנצפית ביתר לחץ דם זה נגרמת על ידי הפרעות הורמונליות. הקשר בין יתר לחץ דם ושינויים הורמונליים אושר על ידי מחקרים של R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) ו- M. B. A. Oldstone (1966), אך הקשר הסיבתי בין הפרעות אלו לא זוהה סופית.

מחקרים שנערכו בשנת 1979 על ידי R.M. Carey וחב', מחקרים על ויסות האלדוסטרון על ידי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ותפקידם של מנגנונים דופמינרגיים ברגולציה זו הראו שמנגנונים אלו שולטים בייצור האלדוסטרון.

הודות למחקרים הניסיוניים שנערכו בשנת 1985 על ידי K. Atarachi וחב' על חולדות, נמצא כי פפטיד נטריאורטי פרוזדורי מעכב את הפרשת האלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה ואינו משפיע על רמת הרנין, אנגיוטנסין II, ACTH ואשלגן.

נתוני המחקר שהושגו בשנים 1987-2006 מצביעים על כך שלמבנים ההיפותלמוסים יש השפעה על היפרפלזיה של האזור הגלומרולרי של קליפת האדרנל והפרשת יתר של אלדוסטרון.

בשנת 2006, מספר מחברים (V. Perrauclin וחב') חשפו שתאים המכילים וזופרסין נמצאים בגידולים המייצרים אלדוסטרון. חוקרים מציעים נוכחות בגידולים אלה של קולטני V1a, השולטים על הפרשת אלדוסטרון.

היפראלדוסטרוניזם ראשוני הוא הגורם ליתר לחץ דם ב-0.5 - 4% מהמקרים מכלל החולים עם יתר לחץ דם, ובין יתר לחץ דם ממקור אנדוקריני מתגלה תסמונת קון ב-1-8% מהחולים.

השכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני בקרב חולים עם יתר לחץ דם עורקי היא 1-2%.

אלדוסטרומות מהוות 1% מהמסות האדרנליות שאובחנו במקרה.

אלדוסטרומות שכיחות פי 2 פחות בגברים מאשר בנשים, והן נדירות ביותר בילדים.

היפרפלזיה אידיופטית דו-צדדית של יותרת הכליה כגורם להיפראלדוסטרוניזם ראשוני ברוב המקרים מזוהה בגברים. יתר על כן, התפתחות צורה זו של היפראלדוסטרוניזם ראשוני נצפית בדרך כלל בגיל מאוחר יותר מאלדוסטרומות.

היפראלדוסטרוניזם ראשוני נראה בדרך כלל אצל מבוגרים.

היחס בין נשים וגברים בני 30 - 40 הוא 3: 1, ובבנות ובנים שכיחות המחלה זהה.

טפסים

הנפוץ ביותר הוא הסיווג של היפראלדוסטרוניזם ראשוני לפי העיקרון הנוזולוגי. בהתאם לסיווג זה, ישנם:

• אדנומה מייצרת אלדוסטרון (APA), שתוארה על ידי ג'רום קון ונקראה תסמונת קון. זוהה ב-30-50% מהמקרים סה"כמחלות.
• היפראלדוסטרוניזם אידיופתי (IHA) או היפרפלזיה דו-צדדית קטנה או גדולה-נודולרית של האזור הגלומרולרי, המופיעה ב-45-65% מהחולים.
• היפרפלזיה ראשונית חד-צדדית של יותרת הכליה, המופיעה בכ-2% מהחולים.
• היפראלדוסטרוניזם משפחתי מסוג I (מדוכא גלוקוקורטיקואידים), המופיע בפחות מ-2% מהמקרים.
• היפראלדוסטרוניזם משפחתי מסוג II (גלוקוקורטיקואיד-לא מדוכא), שהוא פחות מ-2% מכלל מקרי המחלה.
• קרצינומה מייצרת אלדוסטרון, נמצאה בכ-1% מהחולים.
• תסמונת אלדוסטרונקטופית, המופיעה עם גידולים המייצרים אלדוסטרון הממוקמים בבלוטת התריס, בשחלה או במעיים.

סיבות להתפתחות

הגורם להיפראלדוסטרוניזם ראשוני הוא הפרשת יתר של אלדוסטרון, הורמון המינרלוקורטיקוסטרואידים העיקרי של קליפת האדרנל האנושית. הורמון זה מקדם העברת נוזלים ונתרן ממצע כלי הדם לרקמות עקב ספיגה חוזרת מוגברת של קטיוני נתרן, אניונים של כלור ומים והפרשה צינורית של קטיוני אשלגן. כתוצאה מפעולת המינרלוקורטיקואידים, נפח הדם במחזור עולה, והלחץ העורקי המערכתי עולה.

1. תסמונת קון מתפתחת כתוצאה מהיווצרות בבלוטות יותרת הכליה של אלדוסטרומה - אדנומה שפירה המפרישה אלדוסטרון. אלדוסטרומות מרובות (בודדות) מתגלות ב-80-85% מהחולים. ברוב המקרים, אלדוסטרומה היא חד-צדדית, ורק ב-6 - 15% מהמקרים נוצרות אדנומות דו-צדדיות. גודל הגידול ב-80% מהמקרים אינו עולה על 3 מ"מ ומשקלו כ-6-8 גרם. אם האלדוסטרומה גדלה בנפח, יש עלייה בממאירות שלה (95% מהגידולים הגדולים מ-30 מ"מ הם ממאירים, ו-87% מהגידולים הקטנים יותר הם שפירים). ברוב המקרים, אלדוסטרומה של יותרת הכליה מורכבת בעיקר מתאי האזור הגלומרולרי, אך ב-20% מהחולים הגידול מורכב בעיקר מתאי ה- zona fasciculata. נזק לבלוטת יותרת הכליה השמאלית נצפה פי 2-3 פעמים יותר, מכיוון שמצבים אנטומיים נוטים לכך (דחיסה של הווריד ב"מלקחיים אבי העורקים-מזנטרים").
2. היפראלדוסטרוניזם אידיופתי הוא ככל הנראה השלב האחרון בהתפתחות יתר לחץ דם עורקי נמוך רנין. ההתפתחות של צורה זו של המחלה נגרמת על ידי היפרפלזיה קטנה או גדולה-נודולרית דו-צדדית של קליפת האדרנל. האזור הגלומרולרי של בלוטות יותרת הכליה היפרפלסטיות מייצר כמות עודפת של אלדוסטרון, וכתוצאה מכך המטופל מפתח יתר לחץ דם עורקי והיפוקלמיה, ורמת הרנין בפלזמה יורדת. ההבדל הבסיסי של צורה זו של המחלה הוא שימור הרגישות להשפעה המעוררת של אנגיוטנסין II של האזור הגלומרולרי ההיפרפלסטי. היווצרות אלדוסטרון בצורה זו של תסמונת קון נשלטת על ידי הורמון אדרנוקורטיקוטרופי.
3. במקרים נדירים, הגורם להיפראלדוסטרוניזם ראשוני הוא קרצינומה של יותרת הכליה, שנוצרת במהלך גדילת אדנומה ומלווה בהפרשה מוגברת בשתן של 17-קטוסטרואידים.
4. לפעמים הגורם למחלה הוא אלדוסטרוניזם רגיש לגלוקוקורטיקואידים, המאופיין על ידי רגישות יתראזור גלומרולרי של קליפת יותרת הכליה להורמון אדרנוקורטיקוטרופי ודיכוי הפרשת יתר של אלדוסטרון על ידי גלוקוקורטיקואידים (דקסמתזון). המחלה נגרמת על ידי חילוף לא שווה של קטעים של כרומטידים הומולוגיים במהלך מיוזה של הגנים 11b-hydroxylase ואלדוסטרון סינתטאז הממוקמים בכרומוזום ה-8, וכתוצאה מכך נוצר אנזים פגום.
5. במקרים מסוימים, רמת האלדוסטרון עולה עקב הפרשת הורמון זה על ידי גידולים חוץ-אדרנליים.

פתוגנזה

היפראלדוסטרוניזם ראשוני מתפתח כתוצאה מהפרשת יתר של אלדוסטרון והשפעתו הספציפית על הובלת יוני נתרן ואשלגן.

אלדוסטרון שולט במנגנון חילופי הקטיונים על ידי קשירה לקולטנים הממוקמים באבוביות של הכליות, ברירית המעי, בזיעה ובבלוטות הרוק.

רמת ההפרשה וההפרשה של אשלגן תלויה בכמות הנתרן הנספגת מחדש.

עם הפרשת יתר של אלדוסטרון, ספיגה מחדש של נתרן מוגברת, וכתוצאה מכך לגרום לאובדן אשלגן. במקרה זה, ההשפעה הפתופיזיולוגית של איבוד האשלגן חופפת את ההשפעה של נתרן שנספג מחדש. כך נוצר קומפלקס של הפרעות מטבוליות האופייניות להיפראלדוסטרוניזם ראשוני.

ירידה ברמת האשלגן ודלדול המאגרים התוך-תאיים שלו גורמים להיפוקלמיה אוניברסלית.

האשלגן בתאים מוחלף בנתרן ומימן, אשר בשילוב עם הפרשת כלור, מעוררים התפתחות של:

• חמצת תוך תאית, שבה יש ירידה ב-pH פחות מ-7.35;
• אלקלוזה חוץ-תאית היפוקלמית והיפוכלורמית, שבה יש עלייה ב-pH גדולה מ-7.45.

עם מחסור באשלגן באיברים וברקמות (צינוריות כליה דיסטליות, שרירים חלקים ומפוספסים, מרכזיים והיקפיים מערכת עצבים) יש הפרעות תפקודיות ומבניות. עוררות נוירו-שרירית מחמירה על ידי היפומגנזמיה, המתפתחת עם ירידה בספיגה מחדש של מגנזיום.

בנוסף, היפוקלמיה:

• מעכב את הפרשת האינסולין, כך שהחולים הפחיתו את הסבילות לפחמימות;
• משפיע על האפיתל של צינוריות הכליה, ולכן צינוריות הכליה חשופות להורמון אנטי-דיורטי.

כתוצאה משינויים אלו בעבודת הגוף מופרעים מספר תפקודי כליות - יכולת הריכוז של הכליות יורדת, מתפתחת היפרוולמיה וייצור רנין ואנגיוטנסין II מדוכא. גורמים אלו תורמים להגברת הרגישות קיר כלי דםלמגוון גורמי לחץ פנימיים, המעוררים התפתחות של יתר לחץ דם עורקי. בנוסף, מתפתחות דלקת אינטרסטיציאלית עם מרכיב חיסוני וטרשת אינטרסטיטיום, לכן, מהלך ארוך של היפראלדוסטרוניזם ראשוני תורם להתפתחות יתר לחץ דם נפרוגני משני.

רמת הגלוקוקורטיקואידים בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני הנגרמת על ידי אדנומה או היפרפלזיה של קליפת יותרת הכליה, ברוב המקרים, אינה עולה על הנורמה.

בקרצינומה, התמונה הקלינית משלימה על ידי הפרשה לקויה של הורמונים מסוימים (גלוקוקורטיקואידים או מינרלוקורטיקואידים, אנדרוגנים).

הפתוגנזה של הצורה המשפחתית של היפראלדוסטרוניזם ראשוני קשורה גם להפרשת יתר של אלדוסטרון, אך הפרעות אלו נגרמות על ידי מוטציות בגנים האחראים לקידוד הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) ואלדוסטרון סינתטאז.

בדרך כלל, הביטוי של הגן 11b-hydroxylase מתרחש בהשפעת הורמון אדרנוקורטיקוטרופי, והגן אלדוסטרון סינתטאז - בהשפעת יוני אשלגן ואנגיוטנסין II. במהלך מוטציה (החלפה לא שווה במהלך מיוזה של קטעים של כרומטידים הומולוגיים של הגנים 11b-hydroxylase ואלדוסטרון סינתטאז הממוקמים בכרומוזום ה-8), נוצר גן פגום, כולל האזור הרגולטורי הרגיש ל-5ACTH של הגן 11b-hydroxylase רצף 3′ של נוקלאוטידים המקודדים לסינתזה של האנזים אלדוסטרון סינתטאז. כתוצאה מכך, האזור הפאסיקולרי של קליפת יותרת הכליה, שפעילותו מווסתת על ידי ACTH, מתחיל לייצר אלדוסטרון, כמו גם 18-oxocortisol, 18-hydroxycortisol מ-11-deoxycortisol בכמויות גדולות.

תסמינים

תסמונת קון מלווה בתסמונות קרדיווסקולריות, כליות ונוירו-שריריות.

תסמונת קרדיווסקולרית כוללת יתר לחץ דם עורקי, שעלול להיות מלווה בכאבי ראש, סחרחורות, לב והפרעות קצב לב. יתר לחץ דם עורקי (AH) עשוי להיות ממאיר, עמיד לטיפול מסורתי נגד יתר לחץ דם, או מתוקן אפילו עם מינונים קטנים של תרופות להורדת לחץ דם. במחצית מהמקרים, יתר לחץ דם הוא בעל אופי משברי.

הפרופיל היומי של AH מדגים ירידה לא מספקת בלחץ הדם בלילה, ואם הקצב הצירקדי של הפרשת אלדוסטרון מופרע, נצפית עליה מוגזמת בלחץ הדם בשלב זה.

עם היפראלדוסטרוניזם אידיופתי, מידת הירידה הלילית בלחץ הדם קרובה לנורמה.

החזקת נתרן ומים בחולים עם היפראלדוסטרוניזם ראשוני גורמת גם לאנגיופתיה יתר לחץ דם, אנגיוקלרוזיס ורטינופתיה ב-50% מהמקרים.

תסמונות נוירומוסקולריות וכליות מתבטאות בהתאם לחומרת היפוקלמיה. תסמונת נוירומוסקולרית מאופיינת ב:

• התקפות של חולשת שרירים (נצפתה ב-73% מהחולים);
• עוויתות ושיתוק המשפיעים בעיקר על הרגליים, הצוואר והאצבעות, הנמשכים בין מספר שעות ליום ומובחנים בהתפרצות וסיום פתאומיים.

פרסתזיה נצפתה ב-24% מהחולים.

כתוצאה מהיפוקלמיה וחמצת תוך תאית בתאי האבובות הכליות, מתרחשים שינויים דיסטרופיים במנגנון הצינורי של הכליות, אשר מעוררים התפתחות של נפרופתיה קליפנית. ל תסמונת כליותמאפיין:

• ירידה בתפקוד הריכוז של הכליות;
• פוליאוריה (עלייה בשתן יומי, זוהתה ב-72% מהחולים);
• (מתן שתן מוגבר בלילה);
• (צמא חזק, הנצפה ב-46% מהחולים).

במקרים חמורים עלולה להתפתח סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס.

היפראלדוסטרוניזם ראשוני יכול להיות מונו-סימפטומטי - בנוסף ללחץ הדם המוגבר, חולים עשויים שלא להראות תסמינים אחרים, ורמת האשלגן אינה שונה מהנורמה.

עם אדנומה מייצרת אלדוסטרון, אפיזודות מיופלגיות ו חולשת שריריםנצפה לעתים קרובות יותר מאשר בהיפראלדוסטרוניזם אידיופתי.

AH עם צורה משפחתית של היפראלדוסטרוניזם מתבטא בגיל צעיר.

אבחון

האבחון כולל בעיקר זיהוי של תסמונת קון בקרב אנשים עם יתר לחץ דם עורקי. קריטריוני הבחירה הם:

• נוכחות של תסמינים קליניים של המחלה.
• נתוני בדיקת פלזמה בדם לקביעת רמת האשלגן. נוכחות של היפוקלמיה מתמשכת, שבה תכולת האשלגן בפלזמה אינה עולה על 3.0 mmol / l. זה מתגלה ברוב המוחלט של המקרים עם אלדוסטרוניזם ראשוני, אך נורמקולמיה נצפית ב-10% מהמקרים.
• נתוני א.ק.ג. המאפשרים לזהות שינויים מטבוליים. עם היפוקלמיה יש ירידה בקטע ST, היפוך של גל T, מרווח QT מתארך, מתגלה גל U חריג והפרעה בהולכה. השינויים שזוהו ב-ECG לא תמיד תואמים את הריכוז האמיתי של אשלגן בפלזמה.
• נוכחות של תסמונת שתן הפרות שונותמתן שתן ושינויים בהרכב ובמבנה השתן).

כדי לזהות את הקשר בין היפראלדוסטרונמיה והפרעות אלקטרוליטים, נעשה שימוש בבדיקה עם veroshpiron (veroshpiron נקבעת 4 פעמים ביום, 100 מ"ג למשך 3 ימים, עם לפחות 6 גרם מלח כלול בתזונה היומית). עלייה של יותר מ-1 mmol/l רמת אשלגן ביום הרביעי היא סימן לייצור יתר של אלדוסטרון.

לשם בידול צורות שונותהיפראלדוסטרוניזם וקביעת האטיולוגיה שלהם מתבצעים:

• מחקר קפדני מצב תפקודימערכות RAAS (מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון);
• CT ו-MRI, המאפשרים לנתח את המצב המבני של בלוטות יותרת הכליה;
• בדיקה הורמונלית, המאפשרת לקבוע את רמת הפעילות של השינויים שזוהו.

בחקר מערכת ה-RAAS, מבוצעים מבחני מאמץ שמטרתם לעורר או לדכא את הפעילות של מערכת ה-RAAS. מאחר שמספר גורמים אקסוגניים משפיעים על הפרשת אלדוסטרון ורמת פעילות רנין בפלזמה, טיפול תרופתי שיכול להשפיע על תוצאת המחקר נשלל 10-14 ימים לפני המחקר.

פעילות רנין נמוכה בפלזמה מעוררת הליכה לפי שעה, דיאטת היפונתרן ומשתנים. עם פעילות רנין פלזמה לא מגורה בחולים, יש חשד לאלדסטרומה או היפרפלזיה אידיופטית של קליפת יותרת הכליה, שכן פעילות זו נתונה לגירוי משמעותי באלדוסטרוניזם משני.

בדיקות המדכאות הפרשת אלדוסטרון עודפת כוללות דיאטה עשירה בנתרן, דיאוקסיקורטיקוסטרון אצטט ותמיסת מלח איזוטונית תוך ורידי. בעת ביצוע בדיקות אלה, הפרשת אלדוסטרון אינה משתנה בנוכחות אלדוסטרון, מייצרת אלדוסטרון באופן אוטונומי, ועם היפרפלזיה של קליפת האדרנל, נצפה דיכוי הפרשת אלדוסטרון.

בתור האינפורמטיבי ביותר שיטת רנטגןנעשה שימוש גם בווריד אדרנל סלקטיבי.

כדי לזהות את הצורה המשפחתית של היפראלדוסטרוניזם, נעשה שימוש בהקלדה גנומית באמצעות שיטת PCR. בהיפראלדוסטרוניזם משפחתי מסוג I (מדוכא גלוקוקורטיקואידים), לטיפול ניסיוני בדקסמתזון (פרדניזולון) המבטל את סימני המחלה יש ערך אבחנתי.

יַחַס

הטיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני תלוי בצורת המחלה. טיפול לא תרופתי כולל הגבלת צריכת מלח שולחן (פחות מ-2 גרם ליום) ומשטר חסכוני.

טיפול באלדוסטרומה וקרצינומה מייצרת אלדוסטרון כרוך בשימוש בשיטה רדיקלית - כריתה תת-סכמית או כוללת של בלוטת יותרת הכליה הפגועה.

במשך 1-3 חודשים לפני הניתוח, מטופלים רושמים:

• אנטגוניסטים של אלדוסטרון - המשתן ספירונולקטון (המינון הראשוני הוא 50 מ"ג 2 פעמים ביום, ובהמשך הוא עולה למינון ממוצע של 200-400 מ"ג ליום 3-4 פעמים ביום).
• חוסמי תעלות סידן Dihydropyridine המסייעים בהורדת לחץ הדם עד לנורמליזציה של רמות האשלגן.
• Saluretics, אשר נקבעו לאחר נורמליזציה של רמות אשלגן כדי להפחית את לחץ הדם (הידרוכלורותיאזיד, furosemide, amiloride). כמו כן, ניתן לרשום מעכבי ACE, אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II, אנטגוניסטים לסידן.

בהיפראלדוסטרוניזם אידיופתי, מוצדק טיפול שמרני בספירונולקטון, שכאשר מתרחשת הפרעות זיקפה אצל גברים, מוחלף באמילוריד או טריאמטרן (תרופות אלו מסייעות לנרמל את רמות האשלגן, אך אינן מפחיתות את לחץ הדם, ולכן יש צורך להוסיף תרופות הלחות וכו'. .).

עם היפראלדוסטרוניזם מדוכא גלוקוקורטיקואידים, נקבע דקסמתזון (המינון נבחר בנפרד).

במקרה של פיתוח משבר יתר לחץ דםתסמונת קון דורשת עיבוד טיפול דחוףבהתאם ל חוקים כללייםהטיפול שלו.

ליקמד מזכירה: ככל שתקדימו לפנות לעזרה מרופא, כך יש יותר סיכויים לשמור על בריאותכם ולהפחית את הסיכון לסיבוכים.

מצאתם שגיאה? בחר אותו ולחץ Ctrl+Enter

גרסה מודפסת

אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון) - אלדוסטרוניזם הנגרם מייצור אוטונומי של אלדוסטרון על ידי קליפת יותרת הכליה (עקב היפרפלזיה, אדנומה או קרצינומה). התסמינים והסימנים כוללים חולשה אפיזודית, לחץ דם מוגבר, היפוקלמיה. האבחון כולל קביעת רמות אלדוסטרון בפלזמה ופעילות רנין בפלזמה. הטיפול תלוי בגורם. הגידול מוסר במידת האפשר; בהיפרפלזיה, ספירונולקטון או תרופות קשורות יכולים לנרמל את לחץ הדם ולגרום להיעלמות של ביטויים קליניים אחרים.

אלדוסטרון הוא המינרלוקורטיקואיד החזק ביותר המיוצר על ידי בלוטות יותרת הכליה. זה מסדיר את שימור הנתרן ואיבוד אשלגן. בכליה, אלדוסטרון גורם להעברת נתרן מהלומן של הצינורית הדיסטלית לתאי הצינור בתמורה לאשלגן ומימן. אותה השפעה נצפית ברוק, בבלוטות הזיעה, בתאי רירית המעי, בחילופי הנוזל התוך-תאי והחוץ-תאי.

הפרשת אלדוסטרון מווסתת על ידי מערכת הרנין-אנגיוטנסין ובמידה פחותה על ידי ACTH. רנין, אנזים פרוטאוליטי, מצטבר בתאי ה-juxtaglomerular של הכליות. ירידה בנפח ובמהירות זרימת הדם בעורקי הכליה האפרנטיים גורמת להפרשת רנין. רנין הופך את הכבד אנגיוטנסין לאנגיוטנסין I, אשר הופך לאנגיוטנסין II על ידי אנזים הממיר אנגיוטנסין. אנגיוטנסין II גורם להפרשת אלדוסטרון ובמידה פחותה להפרשת קורטיזול ודאוקסיקורטיקוסטרון, שגם להם יש פעילות לחץ. החזקת נתרן ומים הנגרמת מהפרשה מוגברת של אלדוסטרון מגבירה את נפח הדם ומפחיתה את שחרור הרנין.

תסמונת ההיפראלדוסטרוניזם הראשוני תוארה על ידי J. Conn (1955) בקשר לאדנומה מייצרת אלדוסטרון של קליפת האדרנל (אלדוסטרומה), שהסרתה הובילה להחלמה מלאה של החולה. כיום, התפיסה הקולקטיבית של היפראלדוסטרוניזם ראשוני משלב מספר מחלות דומות בסימנים קליניים וביוכימיים, אך שונות בפתוגנזה, המבוססות על יתר ובלתי תלוי (או תלוי חלקית) בייצור מערכת רנין-אנגיוטנסין של אלדוסטרון על ידי האדרנל. קליפת המוח.

, , , , , , , , , , ,

קוד ICD-10

E26.0 היפראלדוסטרוניזם ראשוני

מה גורם לאלדסטרוניזם ראשוני?

אלדוסטרוניזם ראשוני יכול להיגרם על ידי אדנומה, בדרך כלל חד צדדית, של תאים בשכבה הגלומרולרית של קליפת האדרנל, או בדרך כלל פחות מקרצינומה או היפרפלזיה של יותרת הכליה. עם היפרפלזיה של יותרת הכליה, השכיחה יותר בקרב גברים מבוגרים, שתי בלוטות יותרת הכליה הינן היפראקטיביות, ואין אדנומה. ניתן לראות את התמונה הקלינית גם בהיפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה עקב מחסור ב-11-hydroxylase ובהיפראלדוסטרוניזם תורשתית דומיננטית של דקסמתזון.

תסמינים של אלדוסטרוניזם ראשוני

מקרה קליני של היפראלדוסטרוניזם ראשוני

מטופלת מ', אישה בת 43, אושפזה במחלקה האנדוקרינולוגית של בית החולים הרפובליקני הקליני של קאזאן ב-31 בינואר 2012 עם תלונות על כאבי ראש, סחרחורת כאשר לחץ הדם עולה, עד למקסימום של 200/100 מ"מ כספית. . אומנות. (עם לחץ דם נוח של 150/90 מ"מ כספית), חולשת שרירים כללית, התכווצויות ברגליים, חולשה כללית, עייפות.

היסטוריית מחלות. המחלה התפתחה בהדרגה. במשך חמש שנים, המטופל ציין עלייה בלחץ הדם, אשר נצפתה על ידי מטפל במקום המגורים, קיבל טיפול נוגד לחץ דם (אנלפריל). לפני כ-3 שנים החלו להפריע לי כאבים תקופתיים ברגליים, התכווצויות, חולשת שרירים, שהתעוררו ללא גורמים מעוררים גלויים, חולפים מעצמם תוך 2-3 שבועות. משנת 2009 קיבלה טיפול אשפוזי 6 פעמים במחלקות הנוירולוגיות של מכוני בריאות שונים עם אבחנה של פולינורופתיה כרונית demyelinating, חולשת שרירים כללית תת-חריפה. אחד הפרקים היה עם חולשה של שרירי הצוואר וצניחת ראש.

על רקע עירוי של פרדניזולון ותערובת מקטבת, חל שיפור תוך מספר ימים. לפי בדיקות דם, אשלגן הוא 2.15 ממול לליטר.

מה-26/12/11 עד 25/01/12 פעל טיפול באשפוזבבית החולים הקליני הרפובליקני, שם אושפזה עם תלונות על חולשת שרירים כללית, התכווצויות חוזרות ברגליים. בוצע סקר אשר העלה: בדיקת דם ב-27 בדצמבר 2011: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, קריאטינין - 53 μmol/l, אשלגן 2.8 mmol/l, אוריאה - 4.3 mmol/ אני, בסך הכל חלבון 60 גרם/ליטר, בילירובין סך הכל. - 14.7 מיקרומול לליטר, CPK - 44.5, LDH - 194, זרחן 1.27 ממול לליטר, סידן - 2.28 ממול לליטר.

בדיקת שתן מיום 27.12.11; wd - 1002, חלבון - עקבות, לויקוציטים - 9-10 ב-p/c, epit. pl - 20-22 ב-p/s.

הורמונים בדם: T3w - 4.8, T4w - 13.8, TSH - 1.1 μmU / l, קורטיזול - 362.2 (נורמלי 230-750 nmol / l).

אולטרסאונד: כליות אריה: 97x46 מ"מ, פרנכימה 15 מ"מ, אקוגניות מוגברת, CLS - 20 מ"מ. האקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. ימין 98x40 מ"מ. פרנכימה 16 מ"מ, אקוגניות מוגברת, PCS 17 מ"מ. האקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. שפה היפר-אקואית מוצגת סביב הפירמידות משני הצדדים. בהתבסס על הבדיקה הגופנית ונתוני המעבדה, הומלץ בדיקה נוספת לשלילת פתולוגיה אנדוקרינית ממקור האדרנל.

אולטרסאונד של בלוטות יותרת הכליה: בהקרנה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית, נראה צורה עגולה איזואקוית בגודל 23x19 מ"מ. בהקרנה של בלוטת יותרת הכליה הימנית, תצורות פתולוגיות אינן חזותיות בצורה מהימנה.

שתן לקטכולאמינים: משתן - 2.2 ליטר, אדרנלין - 43.1 ננומול ליום (נורמה 30-80 ננומול ליום), נוראדרנלין - 127.6 ננומול ליום (נורמה 20-240 ננומול ליום). תוצאות אלו שללו נוכחות של pheochromocytoma as סיבה אפשריתיתר לחץ דם בלתי נשלט. רנין מ-13.01.12-1.2 μIU/ml (N אנכי - 4.4-46.1;, אופקי 2.8-39.9), אלדוסטרון 1102 pg/ml (רגיל: שוכב 8-172, ישיבה 30 -355).

בדיקת CT מתאריך 18/01/12: סימני בדיקת CT להיווצרות בלוטת יותרת הכליה השמאלית (בפידיקל המדיאלי של בלוטת יותרת הכליה השמאלית, היווצרות איזודנס בצורת אליפסה במידות של 25*22*18 מ"מ, הומוגנית , עם צפיפות של 47 HU נקבע.

מבוסס על היסטוריה, תמונה קלינית, נתוני מעבדה ו שיטות אינסטרומנטליותהמחקר קבע אבחנה קלינית: היפראלדוסטרוניזם ראשוני (אלדוסטרומה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית), שזוהה לראשונה כתסמונת היפוקלמית, תסמינים נוירולוגיים, טכיקרדיה סינוס. פרכוסים תקופתיים היפוקלמיים עם חולשת שרירים כללית. מחלה היפרטונית 3 מעלות, שלב אחד. HSN 0. טכיקרדיה סינוס. זיהום בדרכי השתן ברזולוציה.

תסמונת היפראלדוסטרוניזם מתרחשת עם ביטויים קליניים, הנגרמת על ידי שלושה תסמיני תסמינים עיקריים: יתר לחץ דם עורקי, שיכול להיות גם מהלך משבר (עד 50%) וגם מתמשך; הפרה של הולכה ועצבנות עצבית-שרירית, הקשורה להיפוקלמיה (ב-35-75% מהמקרים); תפקוד לקוי של צינוריות הכליה (50-70% מהמקרים).

למטופל הומלץ טיפול כירורגי להסרת הגידול מייצר ההורמונים של בלוטת יותרת הכליה - כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית משמאל. בוצע ניתוח - כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית משמאל בתנאי המחלקה לכירורגית בטן של בית החולים הקליני הרפובליקני. תקופה שלאחר הניתוחהתנהל ללא בעיות. ביום הרביעי לאחר הניתוח (11.02.12), רמת האשלגן בדם הייתה 4.5 ממול/ליטר. BP 130/80 מ"מ כספית אומנות.

, , , , , ,

אלדוסטרוניזם משני

אלדוסטרוניזם משני הוא ייצור מוגבר של אלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה בתגובה לגירויים שאינם בלוטת יותרת המוח, חוץ יותרת הכליה, כולל היצרות. עורק כליהוהיפובולמיה. התסמינים דומים לאלו של אלדוסטרוניזם ראשוני. הטיפול כולל תיקון הגורם הבסיסי.

אלדוסטרוניזם משני נגרם כתוצאה מירידה בזרימת הדם הכלייתית, המגרה את מנגנון הרנין-אנגיוטנסין וכתוצאה מכך הפרשת יתר של אלדוסטרון. הגורמים לירידה בזרימת הדם הכלייתית כוללים מחלת עורקים כלייתית חסימתית (למשל, אתרום, היצרות), כיווץ כלי דם בכליות (עם יתר לחץ דם ממאיר) ומחלות הקשורות לבצקת (למשל, אי ספיקת לב, שחמת עם מיימת, תסמונת נפרוטית). הפרשה עשויה להיות תקינה באי ספיקת לב, אך זרימת הדם בכבד וחילוף החומרים של אלדוסטרון מופחתים, ולכן רמות ההורמונים במחזור גבוהות.

אבחון של אלדוסטרוניזם ראשוני

האבחנה חשודה בחולים עם יתר לחץ דם והיפוקלמיה. מחקר מעבדה מורכב מקביעת רמת האלדוסטרון בפלזמה ופלסמה רנין (ARP). יש לבצע בדיקות כאשר החולה מסרב לתרופות המשפיעות על מערכת הרנין-אנגיוטנסין (לדוגמה, משתני תיאזידים, מעכבי ACE, אנטגוניסטים אנגיוטנסין, חוסמים) תוך 4-6 שבועות. ARP נמדד בדרך כלל בבוקר כשהמטופל שוכב. בדרך כלל, לחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני יש רמות אלדוסטרון בפלזמה הגבוהות מ-15 ננוגרם/ד"ל (> 0.42 ננומול/ליטר) ורמות ARP נמוכות, עם יחס בין אלדוסטרון בפלזמה (בננוגרם/ד"ל) ל-ARP [בננוגרם/(mlhh)] יותר מ-20.

תסמונת קון נקראת מחלה מערכת האנדוקרינית, המתאפיין בכמות גדולה של ייצור אלדוסטרון. ברפואה, זה מכונה אלדוסטרוניזם ראשוני. מחלה זו יכולה להיקרא תוצאה של המחלה העיקרית, אשר, מתקדמת, גורמת לסיבוכים. המחלות העיקריות כוללות גידול של בלוטת יותרת הכליה, סרטן של בלוטת יותרת הכליה, ניאופלזמה של בלוטת יותרת המוח, אדנומה וקרצינומה.

מידע כללי

אלדוסטרוניזם מחולק לראשוני ומשני. שני הסוגים מתרחשים עקב ייצור יתר של הורמון אלדוסטרון, האחראי על שימור הנתרן בגוף והפרשת אשלגן דרך הכליות. הורמון זה נקרא גם הורמון קליפת האדרנל והמינרליקורטיקואיד. המלווה הנפוץ והחמור ביותר של מחלה זו הוא יתר לחץ דם עורקי. אלדוסטרוניזם ראשוני ומשני אינם שני שלבים של אותה מחלה, אלא שתי מחלות שונות לחלוטין.הם נבדלים בגורמים להופעה, בהשפעה על הגוף ובהתאם, בשיטת הטיפול.

אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון).

נפתח על ידי העיר קון בשנת 1955. לנשים יש סיכוי גבוה פי 3 לסבול מאלדוסטרוניזם. באזור הסיכון, המין ההוגן בגיל 25-45 שנים. אלדוסטרוניזם ראשוני מתרחש עקב ניאופלזמות של קליפת האדרנל (אדנומה חד צדדית). הרבה פחות לעתים קרובות, הסיבה היא היפרפלזיה או סרטן של בלוטות יותרת הכליה. עם ייצור מוגבר של אלדוסטרון, יש עלייה בכמות הנתרן בכליות, ואשלגן, בתורו, יורד.

המחקר מבוצע על ידי פתולוג המאבחן גידול בקליפת האדרנל. זה יכול להיות בודד או מרובה ולכלול את אחת מבלוטות האדרנל או את שתיהן. ביותר מ-95% מהמקרים, הגידול שפיר. כמו כן, כמחקר, רופאים רושמים לעתים קרובות בדיקת אנזים חיסונית, שבה דם ורידי משמש כחומר ביולוגי. ELISA נקבעת כדי לקבוע את כמות האלדוסטרון בגוף ולסקר היפראלדוסטרוניזם ראשוני.

תסמונת קון מתרחשת עם הפתולוגיה של בלוטות יותרת הכליה, ניאופלזמות הגידול.

האינדיקציות למחקר הן לרוב לחץ דם גבוה, שאינו חוזר לקדמותו במהלך מניפולציות טיפוליות, חשד להתפתחות אי ספיקת כליות. הכנה לתרום דם היא חיונית. ראשית, הגבל את צריכת המזונות העשירים בפחמימות למשך 2-4 שבועות. גם לתקופה זו לא לכלול משתנים, אסטרוגנים, אמצעי מניעה דרך הפה, סטרואידים. הפסק את הטיפול במעכבי רנין למשך שבוע, הסר למשך 3 ימים, במקרים קיצוניים - הגבל עומס מוסרי ופיזי. אין לעשן שלוש שעות לפני ההליך. לאחר שהתוצאות בהישג יד, תוך התחשבות בכמות הורמוני רנין, אלדוסטרון וקורטיזון, הרופא המטפל יוכל לאבחן נכון ולרשום טיפול תרופתי יעיל.

מפצה משני (סימפטומטי)

שלא כמו אלדוסטרוניזם ראשוני, אלדוסטרוניזם משני אינו מופעל על ידי מחלות הקשורות בבלוטת יותרת הכליה, אלא על ידי בעיות בכבד, הלב והכליות. כלומר, זה פועל כסיבוך של כמה מחלות קשות. בסיכון חולים מאובחנים עם:

• סרטן יותרת הכליה;
• מספר מחלות לב;
• סטיות בעבודה בלוטת התריס, מעיים;
• היפראלדוסטרוניזם אידיופתי;
• אדנומה של יותרת הכליה.

כמו כן יש להוסיף לרשימה נטייה לדימומים, חשיפה ממושכת לתרופות. אבל זה לא אומר שכל החולים הסובלים ממחלות אלו יוסיפו את האבחנה של "אלדוסטרוניזם משני" להיסטוריה הרפואית שלהם, הם פשוט צריכים להיות קשובים יותר לבריאותם.

תסמינים של המחלה

יתר לחץ דם עורקי מתמשך הוא סימפטום אופייני לתסמונת קון.

אלדוסטרוניזם ראשוני ומשני קשורים לביטוי של תסמינים כאלה:

1. נפיחות המופיעה עקב אגירת נוזלים בגוף;
2. היחלשות של כוח השרירים, עייפות;
3. הטלת שתן תכופה, במיוחד בלילה (pollakiuria);
4. יתר לחץ דם (לחץ דם מוגבר);
5. צָמָא;
6. בעיות ראייה;
7. הרגשה לא טובה, כאב ראש;
8. שיתוק שרירים לפרקי זמן קצרים, חוסר תחושה של חלקי גוף, עקצוץ קל;
9. עלייה בגודל חדרי הלב;
10. עלייה מהירה במשקל - יותר מ-1 ק"ג ליום.

פינוי האשלגן תורם להופעת חולשה בשרירים, פרסטזיה, לעיתים שיתוק שרירים ומחלות כליה רבות אחרות.תסמיני האלדוסטרוניזם מסוכנים למדי, אך ההשלכות מסוכנות לא פחות. לכן, אל תהססו, עליכם לפנות לרופא לעזרה בהקדם האפשרי.

סיבוכים והשלכות

אלדוסטרוניזם ראשוני, במקרה של התעלמות מתסמינים וסירוב לטיפול, מוביל למספר סיבוכים. קודם כל, הלב מתחיל לסבול (איסכמיה), אי ספיקת לב מתפתחת, מתפתח דימום תוך גולגולתי. במקרים נדירים, החולה לוקה בשבץ מוחי. מכיוון שכמות האשלגן בגוף יורדת, מתפתחת היפוקלמיה, המעוררת הפרעות קצב, וזה, בתורו, יכול להוביל למוות. היפראלדוסטרוניזם משני עצמו הוא סיבוך של מחלות חמורות אחרות.

אבחון ואבחון מבדל

בדיקות שתן ודם נקבעות לאבחון נכון ומדויק של המחלה.

אם הרופא המטפל חושד באלדוסטרוניזם, נקבעו מספר מחקרים וניתוחים כדי לאשר או להפריך את האבחנה לכאורה, כמו גם לטיפול תרופתי נוסף. קודם כל מבצעים בדיקות שתן ודם. המעבדה מבססת או מפריכה את נוכחות הפוליאוריה או מנתחת את צפיפות השתן שלה. בדם חוקרים את הריכוז של אלדוסטרון, קורטיזול ורנין. בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני, רנין נמוך, קורטיזול תקין ואלדוסטרון גבוה. עבור אלדוסטרוניזם משני, מצב שונה במקצת טבוע, הנוכחות של רנין חייבת להיות משמעותית. לתוצאות מדויקות יותר, אולטרסאונד משמש לעתים קרובות. לעיתים רחוקות - MRI ו-CT של בלוטות יותרת הכליה. בנוסף, המטופל צריך להיבדק על ידי קרדיולוג, רופא עיניים, נפרולוג.

טיפול באלדוסטרוניזם

הטיפול באלדוסטרוניזם ראשוני או משני צריך להיות מקיף ולכלול לא רק טיפול תרופתי, אלא גם תזונה נכונה, במקרים מסוימים - התערבות כירורגית. המטרה העיקרית של ריפוי תסמונת קון היא למנוע סיבוכים לאחרהתזונה למחלת קרוהן תלויה בחומרת תסמיני המחלה.

במקביל, כדאי להקפיד על דיאטה. הוא מבוסס על עלייה במזונות המכילים אשלגן ותרופות נוספות המכילות אשלגן. הסר או הגבל את צריכת המלח. מזונות עשירים באשלגן כוללים:

• פירות יבשים (צימוקים, משמשים מיובשים, שזיפים מיובשים);
• פירות טריים (ענבים, מלון, משמשים, שזיפים, תפוחים, בננה);
• ירקות טריים (עגבניות, תפוחי אדמה, שום, דלעת);
• יֶרֶק;
• בָּשָׂר;
• אֱגוֹזִים;
• תה שחור.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גִרְסָה: פרוטוקולים קליניים MH RK - 2017

היפראלדוסטרוניזם ראשוני (E26.0)

אנדוקרינולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 18 באוגוסט 2017
פרוטוקול מס' 26

PGA- אבחנה קולקטיבית המאופיינת ב רמה מוגברתאלדוסטרון, שהוא אוטונומי יחסית ממערכת הרנין-אנגיוטנסין ואינו יורד עם העמסת נתרן. עלייה ברמות האלדוסטרון גורמת להפרעות קרדיווסקולריות, ירידה ברמות רנין בפלזמה, יתר לחץ דם עורקי, אצירת נתרן והפרשת אשלגן מואצת המובילה להיפוקלמיה. בין הגורמים ל-PHA הם אדנומה של יותרת הכליה, היפרפלזיה חד-צדדית או דו-צדדית של יותרת הכליה, במקרים נדירים, HPA תורשתי.

מבוא

קודי ICD:

תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2013 (מתוקן 2017).

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

א.ג	-	יתר לחץ דם עורקי
גֵיהִנוֹם	-	לחץ עורקי
APA	-	אדנומה מייצרת אלדוסטרון
APRA	-	אדנומה רגישה לרנין מייצרת אלדוסטרון
אֵס	-	אנזים הממיר אנגיוטנסין
ARS	-	יחס אלדוסטרון-רנין
GZGA	-	היפראלדוסטרוניזם תלוי גלוקוקורטיקואידים GPHA - היפראלדוסטרוניזם מדוכא גלוקוקורטיקואידים
IGA	-	היפראלדוסטרוניזם אידיופתי
PGA	-	היפראלדוסטרוניזם ראשוני
PGN	-	היפרפלזיה ראשונית של יותרת הכליה
RCC	-	ריכוז ישיר של רנין
אולטרסאונד	-	אולטרסאונד

משתמשי פרוטוקול: רופאים כלליים, אנדוקרינולוגים, רופאים פנימיים, קרדיולוגים, מנתחים ומנתחי כלי דם.

סולם רמת הראיות:

א	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולים עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה שניתן להכליל את תוצאותיהם לאוכלוסייה מתאימה
IN	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה
עם	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+), שתוצאותיו יכולות להיות מוכללות לאוכלוסייה המתאימה או RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שתוצאותיהם לא יכולות להיות ישירות מופץ לאוכלוסייה הרלוונטית
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה
GPP	התרגול הקליני הטוב ביותר

מִיוּן

סימנים אטיופתוגנטיים וקליניים ומורפולוגיים של PHA (E.G. Biglieri, J.D. Baxter, modification).
אדנומה מייצרת אלדוסטרון של קליפת האדרנל (APA) - אלדוסטרומה (תסמונת קון);
היפרפלזיה דו-צדדית או אדנומטוזיס של קליפת האדרנל:
- היפראלדוסטרוניזם אידיופתי (IHA, ייצור יתר לא מדוכא של אלדוסטרון);
- היפראלדוסטרוניזם בלתי מוגבל (ייצור מדוכא סלקטיבי של אלדוסטרון);
- היפראלדוסטרוניזם מדוכא גלוקוקורטיקואידים (GPHA);
אדנומה מייצרת אלדוסטרון, מדוכאת גלוקוקורטיקואידים;
קרצינומה של קליפת האדרנל;
היפראלדוסטרוניזם חוץ-אדרנל (שחלות, מעיים, בלוטת התריס).

אבחון

שיטות, גישות ונהלי אבחון

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה

: כאבי ראש, לחץ דם מוגבר, חולשת שרירים, בעיקר בשרירי השוק, עוויתות, פרסתזיה ברגליים, פוליאוריה, נוקטוריה, פולידיפסיה. הופעת המחלה היא הדרגתית, התסמינים מופיעים לאחר 40 שנה, מאובחנים לעתים קרובות יותר בעשור ה-3-4 לחיים.

בדיקה גופנית:
תסמונות יתר לחץ דם, נוירולוגיות ושתן.

מחקר מעבדה:
קביעת אשלגן בסרום הדם;
קביעת רמת האלדוסטרון בפלסמת הדם;
קביעת יחס אלדוסטרון-רנין (ARC).
בחולים עם APC חיובי, מומלצת אחת מ-4 בדיקות PHA מאשרות לפני אבחנה מבדלת של צורות PHA (A).

בדיקות המאשרות PHA

מאשר מבחן PGA	מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה	פרשנות	הערות
בדיקת נתרן לִטעוֹן	הגדל את צריכת הנתרן מעל 200 מ"מ (~6 גרם) ליום למשך 3 ימים, תוך ניטור הפרשת נתרן יומית, בקרה מתמדתנורמקולמיה על רקע נטילת תכשירי אשלגן. ההפרשה היומית של אלדוסטרון נקבעת מהבוקר של היום ה-3 לבדיקה.	PHA אינו סביר עם הפרשת אלדוסטרון יומית של פחות מ-10 מ"ג או 27.7 ננומול (למעט מקרים של אי ספיקת כליות כרונית, בהם הפרשת אלדוסטרון מופחתת). האבחנה של PHA היא בסבירות גבוהה אם הפרשת אלדוסטרון יומית היא מעל 12 מ"ג (> 33.3 ננומול) לפי Mayo Clinic ו-> 14 מ"ג (38.8 ננומול) לפי קליבלנד קליניק.	הבדיקה אסורה בצורות חמורות של יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת לב, הפרעות קצב או היפוקלמיה חמורה. איסוף לא נוח של שתן יומי. דיוק האבחון מופחת עקב בעיות מעבדה בבדיקת רדיואימונית (18-oxo - אלדוסטרון גלוקורוניד, מטבוליט פגום בחומצה). HPLC טנדם ספקטרומטריית מסה זמינה כיום והמועדפת ביותר. באי ספיקת כליות כרונית, ייתכן שלא יהיה שחרור מוגבר של אלדוסטרון 18-אוקסוגלוקורוניד.
בדוק עם מִלְחִית	תנוחת שכיבה שעה לפני תחילת הבוקר (מ-8:00 - 9:30) עירוי תוך ורידי של 4 שעות של 2 ליטר של 0.9% NaCI. דם על רניום, אלדוסטרון, קורטיזון, אשלגן בנקודה הבסיסית ו-4 שעות לאחר מכן. ניטור לחץ דם, דופק במהלך הבדיקה.	PHA לא סביר ברמת אלדוסטרון לאחר עירוי של 10 ng/dL. אזור אפור בין 5 ל-10 ng/dl	הבדיקה אסורה בצורות חמורות של יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת לב, הפרעות קצב או היפוקלמיה חמורה.
בדיקת קפטופריל	חולים מקבלים 25-50 מ"ג קפטופריל דרך הפה לא לפני שעה אחת לאחר הבוקר מעלית. דגימת דם עבור ARP, אלדוסטרון וקורטיזול מתבצעת לפני נטילת התרופה ולאחר 1-2 שעות (כל זה בזמן שהמטופל יושב	בדרך כלל, קפטופריל מפחית את רמות האלדוסטרון ביותר מ-30% מהמקור. ב-PHA, אלדוסטרון נשאר מוגבר ב-ARP נמוך. עם IHA, בניגוד ל-APA, עלולה להיות ירידה קלה באלדוסטרון.	ישנם דיווחים על מספר לא מבוטל של תוצאות שווא-שליליות ומפוקפקות.

מחקר אינסטרומנטלי:

אולטרסאונד של בלוטות יותרת הכליה (עם זאת, רגישות השיטה הזאתלא מספיק, במיוחד במקרה של תצורות קטנות בקוטר של פחות מ-1.0 ס"מ);
בדיקת CT של בלוטות יותרת הכליה (הדיוק בזיהוי תצורות גידול בשיטה זו מגיע ל-95%). מאפשר לקבוע את גודל הגידול, צורה, מיקום מקומי, להעריך את ההצטברות והשטיפה של הניגוד (מאשר או שולל סרטן אדרנוקורטיקלי). קריטריונים: תצורות שפירות הן בדרך כלל הומוגניות, צפיפותן נמוכה, קווי המתאר ברורים;
131 I-cholesterol scintigraphy - קריטריונים: אלדוסטרומה מאופיינת בהצטברות א-סימטרית של חומר רדיו-פרמצבטי (בבלוטה אחת) בניגוד להיפרפלזיה קטנה-נודולרית דו-צדדית מפוזרת של קליפת יותרת הכליה;
צנתור סלקטיבי של ורידי יותרת הכליה וקביעת תכולת האלדוסטרון והקורטיזול בדם הזורם מבלוטת יותרת הכליה הימנית והשמאלית (דגימות דם נלקחות משני ורידי יותרת הכליה, כמו גם מהווריד הנבוב התחתון). קריטריונים: עלייה של פי חמישה ביחס אלדוסטרון/קורטיזול נחשבת לאישוש על נוכחות אלדוסטרומה.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
התייעצות עם קרדיולוג לבחירת טיפול נגד יתר לחץ דם;
התייעצות עם אנדוקרינולוג על מנת לבחור אסטרטגיית טיפול;
התייעצות עם מנתח כלי דם לבחירת שיטת הטיפול הניתוחי.

אלגוריתם אבחון:(תָכְנִית)




ARS היא כיום האמינה והכי שיטה זמינהסקר ל-PHA. בעת קביעת APC, כמו בבדיקות ביוכימיות אחרות, ייתכנו תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות. APC נחשב כמבחן המשמש ב אבחנה ראשונית, עם תוצאות מפוקפקות עקב השפעות חיצוניות שונות (תרופות, אי ציות לתנאי דגימת דם). השפעת תרופות ו תנאי מעבדהעל ה-ARS משתקף בטבלה 2.

טבלה 2. תרופות בעלות השפעה מינימלית על רמת האלדוסטרון, בעזרתן נשלוט על לחץ הדם באבחון PHA

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של התרופה	אופן היישום	תגובה
לא דיהידרופירידין חוסם סידן ערוצים	Verapamil, צורה ממושכת	90-120 מ"ג. פעמיים ביום	בשימוש לבד או עם אחרים תרופות מהשולחן הזה
מרחיב כלי דם	* הידרליזין	10-12.5 מ"ג. פעמיים ביום עם טיטרציה של מינון כדי להשפיע	זה נקבע לאחר verapamil, כמו מייצב רפלקס טכיקרדיה. מתן מינונים נמוכים מפחית את הסיכון תופעות לוואי(כְּאֵב רֹאשׁ, רַעַד)
חוסם א-אדרנו- קולטנים	*פרזוזין הידרוכלוריד	0.5-1 מ"ג שתיים - שלוש פעמים ביום עם טיטרציה של מינון לפני ההשפעה	בקרת יתר לחץ דם יציבה!

מדידת יחס אלדוסטרון-רנין:
א. הכנה לקביעת ADR

1. יש צורך בתיקון היפוקלמיה לאחר מדידת אשלגן בפלזמה. כדי לא לכלול חפצים ולהעריך יתר על המידה את הרמה האמיתית של אשלגן, דגימת דם חייבת לעמוד בתנאים הבאים:
מתבצע בשיטת מזרק (לא רצוי עם שואב אבק);
הימנע מכיווץ אגרוף
לשאוב דם לא לפני 5 שניות לאחר הסרת חוסם העורקים;
הפרדת פלזמה לפחות 30 דקות לאחר האיסוף.
2. אסור למטופל להגביל את צריכת הנתרן.
3. בטל תרופות המשפיעות על APC למשך 4 שבועות לפחות:
ספירונולקטון, טריאמטרן;
· משתנים;
מוצרים משורש ליקריץ.
4. אם התוצאות של APC בזמן נטילת התרופות הנ"ל אינן אבחנתיות, ואם השליטה על יתר לחץ דם מתבצעת על ידי תרופות בעלות השפעה מינימלית על רמות האלדוסטרון (ראה טבלה 2), יש להפסיק תרופות אחרות שיכולות להשפיע על רמת APC. למשך שבועיים לפחות:
חוסמי בטא, אגוניסטים אלפא מרכזיים (קלונידין, a-methyldopa), NSAIDs;
מעכבי ACE, חוסמי קולטן לאנגיוטנסין, מעכבי רנין, חוסמי תעלות סידן דיהידרופירידין.
5. אם יש צורך לשלוט ביתר לחץ דם, הטיפול מתבצע בתרופות בעלות השפעה מינימלית על רמות האלדוסטרון (ראה טבלה 2).
6. יש צורך במידע על נטילת גלולות למניעת הריון (OC) וטיפול הורמונלי חלופי, מכיוון. תרופות המכילות אסטרוגן יכולות להוריד את רמת ריכוז הרנין הישיר, מה שיוביל לתוצאה חיובית כוזבת של APC. אל תבטל אישור, במקרה זה השתמש ברמת הכספומט, לא ב-RCC.

ב. תנאי גבייה:
דגימה בבוקר, לאחר שהמטופל נמצא במצב זקוף במשך שעתיים, לאחר ישיבה של כ-5-15 דקות.
דגימה בהתאם ל-A.1, קיפאון והמוליזה מחייבים דגימה חוזרת.
· לפני הצנטריפוגה, יש לשמור את הצינור בטמפרטורת החדר (ולא על קרח, כי משטר הקור מגביר את ה-APP), לאחר הצנטריפוגה, להקפיא במהירות את רכיב הפלזמה.

ג. גורמים המשפיעים על פרשנות התוצאות:
גיל > 65 שנים משפיע על הירידה ברמות הרנין, APC מוערך באופן מלאכותי;
שעה ביום, דיאטת מזון (מלח), פרק זמן של תנוחת יציבה;
תרופות;
הפרות של שיטת דגימת הדם;
רמת האשלגן
רמות קריאטינין (אי ספיקת כליות מובילה ל-APC חיובי כוזב).

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאליורציונל למחקר נוסף

טבלה 3. בדיקות אבחון ל-PHA

מבחן דיאגנוסטי	אדנומה של יותרת הכליה		היפרפלזיה של יותרת הכליה
	APA	APRA	IGA	PGN
בדיקה אורתוסטטית(קביעת אלדוסטרון פלזמה לאחר עמידה זקופה במשך שעתיים	ירידה או ללא שינוי	להגביר	להגביר	ירידה או ללא שינוי
סרום 18-הידרוקורטי-קוסטרון	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
הפרשת 18-הידרוקסיקורטיזול	> 60 מק"ג ליום	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 מק"ג ליום
הפרשת טטרה-הידרו-18-הידרוקסי-קורטיזול	> 15 מק"ג ליום	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
סריקת סי טיבלוטות יותרת הכליה	קשר בצד אחד	קשר בצד אחד	היפרפלזיה דו-צדדית, ± צמתים	חד צדדית היפרפלזיה, ± קשרים
צנתור וריד האדרנל	לטרליזציה	לטרליזציה	אין לרוחב	אין לרוחב

יַחַס

סמים ( רכיבים פעילים) בשימוש בטיפול

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

טיפול (אמבולטורי)

טקטיקות טיפול ברמת אשפוז: רק במקרה של הכנה לפני הניתוח (ראה טבלת ניהול המטופל שלב אחר שלב):
1) מינויו של אנטגוניסט אלדוסטרון - ספירונולקטון במינון ראשוני של 50 מ"ג 2 פעמים ביום עם עלייה נוספת לאחר 7 ימים למינון ממוצע של 200 - 400 מ"ג ליום ב-3 - 4 מנות. עם חוסר יעילות, המינון גדל ל-600 מ"ג ליום;
2) על מנת להפחית את לחץ הדם כדי לנרמל את רמת האשלגן, ניתן לרשום חוסמי תעלות סידן דיהידרופירידין במינון של 30-90 מ"ג ליום;
3) תיקון היפוקלמיה (משתנים חוסכי אשלגן, תכשירי אשלגן);
4) ספירונולקטון משמש לטיפול ב-IHA. במקרים של הפרעות זיקפה אצל גברים, ניתן להחליף אותו באמילוריד * במינון של 10-30 מ"ג ליום ב-2 מנות מחולקות או טריאמטרן עד 300 מ"ג ליום ב-2-4 מנות מחולקות. תרופות אלו מנרמלות את רמות האשלגן, אך אינן מפחיתות את לחץ הדם, ולפיכך יש צורך בתוספת של תרופות סאלורט, אנטגוניסטים לסידן, מעכבי ACE ואנטגוניסטים אנגיוטנסין II;
5) במקרה של HPHA, דקסמתזון נקבע במינונים נבחרים בנפרד הדרושים להעלמת היפוקלמיה, אולי בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם.
* להגיש בקשה לאחר רישום בשטח הרפובליקה של קזחסטן

טיפול לא תרופתי:
מצב: מצב חסך;
< 2 г/сут.

טיפול רפואי(הכנה לפני ניתוח)

רשימה של עיקריות תרופות (בעל סיכוי של 100% ליהוק) :

קבוצת מרפא	בינלאומי שם גנרי LS	אינדיקציות	רמת הראיות
אנטגוניסטים של אלדוסטרון	ספירונולקטון	הכנה לפני הניתוח	א
אנטגוניסטים לסידן	ניפדיפין, אמלודיפין	הפחתה ותיקון של לחץ הדם	א
חוסמי תעלות נתרן	triamterene אמילוריד	תיקון רמת אשלגן	עם

רשימת תרופות נוספות (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש): אין.

ניהול נוסף:
הפניה לבית חולים לטיפול כירורגי.

התערבות כירורגית: לא.

ייצוב רמת לחץ הדם;
נורמליזציה של רמות האשלגן.

טיפול (בית חולים)

טַקטִיקָהטיפול ברמה נייחת

כִּירוּרגִיָה(ניתוב מטופל)

טיפול לא תרופתי:
מצב: מצב חסך;
דיאטה: הגבלת מלח< 2 г/сут.

טיפול רפואי:

רשימת תרופות חיוניות (בעלות סבירות של 100% לשימוש):

רשימת תרופות נוספות (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש):

ניהול נוסף: שליטה בלחץ הדם כדי לא לכלול את הישנות המחלה, שימוש לכל החיים בתרופות להורדת לחץ דם בחולים עם IHA ו-HPHHA, השגחה על ידי מטפל וקרדיולוג.

מדדי יעילות הטיפול:
לחץ דם מבוקר, נורמליזציה של רמות האשלגן בדם.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז עם ציון סוג האשפוז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:

לטיפול כירורגי.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
· משבר/שבץ יתר לחץ דם;
היפוקלמיה חמורה.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2017
   1. 1) היפראלדוסטרוניזם ראשוני. הנחיות קליניות. ניתוח אנדוקריני מס' 2 (3), 2008, עמ' 6-13. 2) אנדוקרינולוגיה קלינית. מדריך / אד. N.T. Starkova. - מהדורה שלישית, מתוקנת. ועוד - סנט פטרסבורג: Peter, 2002. - S. 354-364. - 576 עמ'. 3) אנדוקרינולוגיה. כרך 1. מחלות של בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס ואדרנל. סנט פטרסבורג. Special Lit., 2011. 4) אנדוקרינולוגיה. נערך על ידי נ' לאבין. מוסקבה. 1999. עמ' 191-204. 5) אבחון פונקציונלי ואקטואלי באנדוקרינולוגיה. ש.ב. שוסטוב., יו.ש. חלימוב., G.E. טרופנוב. עמוד 211-216. 6) מחלות פנימיות. ר' הריסון. כרך מס' 6. מוסקבה. 2005. עמ'. 519-536. 7) אנדוקרינולוגיה לפי וויליאמס. מחלות של קליפת האדרנל ויתר לחץ דם עורקי אנדוקריני. הנרי מ' קרוננברג, שלמה מלמד, קנת ס' פולונסקי, פ' ריד לארסן. מוסקבה. 2010. P. 176-194. 8) הנחיות קליניות "אדרנלומה אקראית (אבחון ו אבחנה מבדלת)". הנחיות לרופאים ראשוניים. מוסקבה, 2015. 9) איתור מקרים, אבחון וטיפול בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני: הנחיות תרגול קליני של החברה האנדוקרינית 10) ג'ון וו. פונדר, רוברט מ. קארי, פרנקו מנטרו, מ. חסן מוראד, מרטין ריינקה, הירוטקה שיבאטה , מייקל סטווסר, וויליאם פ. יאנג, ג'וניור; הניהול של אלדוסטרוניזם ראשוני: איתור מקרים, אבחון וטיפול: הנחיה של תרגול קליני של החברה האנדוקרינית. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM ו- MacDonald TM. מחקר אקראי כפול סמיות המשווה את ההשפעה נגד יתר לחץ דם של אפלרנון וספירונולקטון בחולים עם יתר לחץ דם ועדויות לאלדסטרוניזם ראשוני. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. השפעות תרופות על יחס פעילות אלדוסטרון/פלזמה רנין באלדוסטרוניזם ראשוני. לַחַץ יֶתֶר. דצמבר 2002;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE קונצנזוס על אלדוסטרוניזם ראשוני, חלק 7: טיפול רפואי באלדוסטרוניזם ראשוני. אן אנדוקרינול (פריז). 2016 יולי;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14 ביוני.

מֵידָע

היבטים ארגוניים של הפרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - מועמדת למדעי הרפואה, אנדוקרינולוגית, ראש המחלקה לאנדוקרינולוגיה של המפעל הרפובליקני ב-REM "מכון המחקר לקרדיולוגיה ומחלות פנימיות".
2) Raisova Aigul Muratovna - מועמדת למדעי הרפואה, ראש המחלקה הטיפולית של מפעל המדינה הרפובליקנית על זכות השימוש הכלכלי "מכון מחקר לקרדיולוגיה ומחלות פנימיות".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - מועמדת למדעי הרפואה, ראש המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות ו פרמקולוגיה קלינית RSE על REM "אוניברסיטת מדינת קזחסטן לרפואה על שם מ. אוספנוב".

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:לא.

סוקרים:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לאנדוקרינולוגיה של JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית להשכלה מתמשכת".

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:עדכון הפרוטוקול 5 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא . הקפד ליצור קשר מוסדות רפואייםאם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.