Peritonitas yra pilvaplėvės, plonos membranos, kuri iškloja pilvo sieną ir apsaugo vidaus organus, uždegimas. Uždegimą dažniausiai sukelia šios membranos bakterinė arba grybelinė infekcija. Yra du pagrindiniai peritonito tipai. Pirminį ūminį peritonitą sukelia infekcijos plitimas į kraują ir pilvo ertmės limfmazgius. Šio tipo peritonitas yra retas - mažiau nei 1% visų diagnozuotų atvejų. Dažnesnis yra antrinis peritonito tipas. Jis atsiranda, kai infekcija patenka į pilvaplėvę iš virškinamojo trakto ir tulžies takų. Abiem atvejais peritonito pasekmės yra labai rimtos ir gali būti pavojingos gyvybei, nebent bus imtasi skubių medicinos priemonių.

Pagrindiniai simptomai

Klinikinis peritonito vaizdas vystosi greitai ir pasireiškia ūmiais simptomais, galinčiais sukelti skausmingą šoką. Galimi peritonito požymiai:

• nuobodus arba aštrus, išplitusio pobūdžio skausmas per visus priekinės dalies paviršius pilvo siena;
• staigus kūno temperatūros padidėjimas iki kritinio lygio;
• visiškas apetito stoka;
• stiprus troškulys ir burnos džiūvimas;
• sunkumo jausmą skrandyje lydi noras vemti;
• staigus išskiriamo šlapimo kiekio sumažėjimas;
• tuštinimosi aktų pažeidimas ir natūralus dujų išsiskyrimas iš žarnyno.

Bet kuriam skausmas pilvo ertmėje, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją. Ūminis peritonitas gali išsivystyti per kelias valandas ir sukelti staigią paciento mirtį. Todėl turėtumėte susisiekti Medicininė priežiūra laiku.

Uždegimo vystymosi priežastys

Pirminę ūminio pūlingo peritonito formą dažnai sukelia kepenų, skrandžio ir moterų lytinių organų ligos. Bet koks skysčio sąstingis pilvo ertmėje yra palanki aplinka patogeninių mikroorganizmų dauginimuisi. dažnai ūminis pūlingas peritonitas atsiranda dėl negimdinio nėštumo, ascito, apendicito.

Šios peritonito priežastys yra ne mažiau paplitusios:

1. pankreatitas su kasos nekroze;
2. tulžies akmenligė;
3. skrandžio opos perforacija;
4. ūmus apsinuodijimas toksinėmis medžiagomis;
5. nudegimo liga;
6. spontaniški abortai ir persileidimai;
7. nusikalstamas nėštumo nutraukimas ankstyvoje ir vėlyvoje stadijoje.

Kai kuriais atvejais peritonitas išsivysto po peritoninės dializės. Tai gali būti aseptikos taisyklių pažeidimo medicininių procedūrų metu pasekmė.

Ūminio pūlingo peritonito klinikinė diagnostika

Norint laiku diagnozuoti peritonitą, svarbus aiškus klinikinis vaizdas. Įvairių skausmą malšinančių vaistų vartojimas gali jį iškreipti. Todėl, esant ūminiam pilvo ir pilvo ertmės skausmui, nereikėtų savarankiškai vartoti analgetikų. Palaukite, kol atvyks greitoji pagalba. Patyręs specialistas jus apžiūrės ir paskirs tinkamą gydymą.

Vizualiai apžiūrėdami galite nustatyti:

• skausmas palpuojant;
• priekinės pilvo sienos įtempimas;
• patinimas pilvo srityje;
• priekinės pilvo sienos odos spalvos pasikeitimas iki melsvo atspalvio;
• sumažėja kraujospūdis;
• pulsas padidėja;
• oda padengta lipniu prakaitu;
• auskultacijos metu negalima girdėti žarnyno peristaltikos;
• sergantis žmogus jaučia stiprų pilvaplėvės skausmą;
• kūno temperatūra pakyla iki 39-40 laipsnių Celsijaus.

Ligoninėje atliekamos šios procedūros:

• bendras kraujo tyrimas su išsamia leukocitų formule;
• kraujo chemija;
• kraujo pasėlis bakterijoms pernešti;
• skysčių, gautų atliekant pilvo ertmės punkciją, analizė;
• KT skenavimas pilvo organai;
• Moterų pilvo ertmės ir dubens organų rentgenologinis tyrimas gali greitai nustatyti peritonito priežastį.

Ultragarsinis tyrimas dažniausiai nėra efektyvus dėl prastos akustikos per uždegusią pilvaplėvę.

Gydymas

Pasireiškus pirmiesiems peritonito simptomams, reikia kreiptis į gydytoją. Sergančiojo mirtis gali ištikti per kelias valandas nuo pirmųjų šios ligos požymių atsiradimo. Nurodoma privaloma hospitalizacija chirurgijos skyriuje. Skubi chirurginė intervencija atliekama siekiant pašalinti peritonito priežastį ir dezinfekuoti pilvaplėvę.

Vėliau antibakterinė terapija taikoma bakterinės mikrofloros augimui ir gausai kontroliuoti. IN atsigavimo laikotarpis vartojami vaistai, skatinantys audinių atsinaujinimą ir atkuriantys normalią visų pilvo organų veiklą.

Gydytojas, rinkdamasis antibiotiką, remiasi preliminarios pilvaplėvės ertmės uždegiminio substrato turinio bakterinės mikrofloros analizės duomenimis. Nustatomas jautrumas antibiotikams. Gydymo kursas yra mažiausiai 14 dienų.

Dieta po peritonito

Pirmosiomis valandomis po operacijos dėl peritonito skiriamas visavertis maisto ir gėrimų poilsis. Leidžiama tik sudrėkinti paciento lūpas. Atkuriamas kraujo ir tarpląstelinio skysčio tūris parenteriniu būdu naudojant į veną gliukozės, kraujo plazmos ir fiziologinio tirpalo infuzijas.

Ateityje peritonito dietoje turėtų būti tyrės, gleivinės košės ir želė. Produktai, sukeliantys aktyvų žarnyno judrumą, neįtraukiami. Galutinės dietos nustatymas labai priklauso nuo peritonito priežasties, tai yra, nuo pagrindinės ligos. Jei pašalinsite tulžies pūslę, tai bus viena dieta, jei atliksite skrandžio rezekciją, jums bus pateiktos visiškai kitos rekomendacijos. Maisto kiekis vienoje porcijoje turėtų būti smarkiai sumažintas. Maistas turėtų būti dažnas ir mažas.

Svarbi disbiozės prevencija ir gydymas. Po pilvaplėvės operacijos ir antibakterinio gydymo fone žarnyno mikroflora smarkiai nukenčia. Todėl gydytojas gali rekomenduoti naudoti specialius papildus, kuriuose yra laktobacilų, bifidobakterijų ir įvairių E. coli padermių.

Galimos komplikacijos

Peritonito komplikacijas galima suskirstyti į tiesiogines pasekmes ir ilgalaikes sveikatos problemas. greitos komplikacijos yra sepsis, kraujo krešėjimas, paciento mirtis, ūminis inkstų nepakankamumas, kraujavimas, kolapsas ir šokas. Ateityje peritonitas gali priminti adhezinę ligą, pooperacines išvaržas, žarnyno motorikos sutrikimus. Nemažai pacientų, patyrusių ūminį pūlingą peritonitą, išsivysto žarnyno nepraeinamumas, išsivysto onkologinės pilvo organų ligos. Moterims peritonitas gali apsunkinti akušerinę istoriją. Daugiau nei 20% moterų, patyrusių ūminį peritonitą, vėliau patiria sunkumų fiziologiškai pastoti.

Visą „iLive“ turinį peržiūri medicinos ekspertai, siekdami užtikrinti, kad jis būtų kuo tikslesnis ir teisingesnis.

Turime griežtas tiekimo gaires ir pateikiame tik nuorodas į patikimas akademines svetaines tyrimų institutai ir, jei įmanoma, patvirtintus medicininius tyrimus. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose esantys skaičiai (ir kt.) yra nuorodos į tokius tyrimus, kurias galima spustelėti.

Jei manote, kad mūsų turinys yra netikslus, pasenęs ar kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Peritonitui būdingi sunkūs bendri simptomai, įskaitant endogeninę intoksikaciją ir daugelio organų nepakankamumą. Mirtingumas nuo peritonito visada išliko vienas didžiausių ir siekė 55-90 % sergant pooperaciniu chirurginiu peritonitu. Nepaisant to, kad tokia rimta komplikacija kaip peritonitas po cezario pjūvio dabar yra gana reta (0,2-0,8%), mirtingumas nuo šios formos pūlingų-septinių ligų išlieka aukštas ir siekia 26-35%.

Peritonitas yra pilvaplėvės uždegimas, lydimas sunkios organizmo intoksikacijos. Peritonitas reiškia difuzinį uždegimo plitimą.

Vietinis uždegimas apibrėžiamas kaip pilvo abscesai (ribotas peritonitas). Peritonitas yra antrinis procesas, kuris apsunkina pagrindinės ligos eigą. Idiopatinis (pirminis) peritonitas, kai šaltinis nebuvo nustatytas per pastaruosius 20 metų, iš viso nepasireiškia ir yra neįtraukiamas į klasifikaciją.

Esant difuziniam peritonitui, pagal pasiskirstymą pilvaplėvėje, jie išskiriami: vietinis peritonitas, kai pažeidžiama dalis ar viena anatominė ertmės sritis; išplitęs peritonitas, kai procesas pažeidžia kelias sritis, difuzinis (bendrasis), pažeidžiantis visą pilvaplėvę. Apsvaigimo sunkumas paaiškinamas didžiuliu pilvaplėvės ilgiu – beveik 10 kvadratinių metrų. m su dideliu visceralinio sluoksnio eksudavimu ir parietalinio sluoksnio rezorbcija. Todėl toksinai greitai ir dideliais kiekiais patenka į kraują.

Pagal etiologiją peritonitas skirstomas į bakterinį (infekcinį), kuris išsivysto esant uždegiminėms vidaus organų ligoms ar tuščiavidurių organų perforacijai, taip pat su traumomis; ir aseptinis peritonitas, kai pilvaplėvės uždegiminį procesą sukelia arba dirginančios cheminės medžiagos, arba biologiniai skysčiai – tulžis, šlapimas, kraujas. Eksudatas gali būti: serozinis, hemoraginis, fibrininis, pūlingas, pūlingas. Klinikinė eiga yra ūminė, poūmė ir lėtinė. Esant ūminiam peritonitui, išskiriamos reaktyvios, toksinės ir galutinės eigos stadijos.

, , , , , , , , , , ,

TLK-10 kodas

K65 Peritonitas

Peritonito priežastys

Pirminis peritonitas yra uždegiminis procesas, kuris vystosi nepažeidžiant tuščiavidurių organų vientisumo, spontaniško hematogeninio mikroorganizmų išplitimo į pilvaplėvės dangą arba konkrečios monoinfekcijos perkėlimo iš kitų organų rezultatas.

Pirminio peritonito tipai:

• Spontaninis peritonitas vaikams.
• Spontaninis suaugusiųjų peritonitas (ascitas-peritonitas, dializės peritonitas ir kt.).
• Tuberkuliozinis peritonitas

Sukėlėjas, kaip taisyklė, yra tam tikros rūšies mikroorganizmas. Antrinis peritonitas yra labiausiai paplitusi liga, apimanti visas pilvaplėvės uždegimo formas, atsirandančias dėl pilvo organų sunaikinimo ar traumos.

Antrinio peritonito tipai:

• Peritonitas, kurį sukelia pilvo organų perforacija ir sunaikinimas.
• Pooperacinis peritonitas.
• Potrauminis peritonitas:
  • kai uždaryta pilvo trauma,
  • skverbiasi į pilvo žaizdas

Tretinis peritonitas yra „pasikartojantis“ pilvaplėvės uždegimas („pastovus“ arba „pasikartojantis“ peritonitas).

Vystosi nesant infekcijos šaltinių ir (arba) po operacijos dėl antrinio peritonito, atliekamos visiškai, tačiau esant ryškiam organizmo gynybinių mechanizmų išeikvojimui. Šios formos eigai būdingas neryškus klinikinis vaizdas, galimas daugelio organų disfunkcija ir endotoksikozės pasireiškimas, atsparus gydymui. Patologinio proceso šaltinis nustatomas retai.

, , , , , , ,

Mikrobiologinė struktūra

Nepaisant žarnyne gyvenančių mikroorganizmų įvairovės, tik kai kurie iš jų gali sukelti peritonitą. Tai paaiškinama tuo, kad nemaža dalis žarnyno bakterijų yra griežti anaerobai (miršta esant deguoniui), kitos jautrios baktericidiniams pilvaplėvės veiksniams. Dėl pilvo ertmės bakterinio užteršimo šaltinio ir patologinio proceso vystymosi sąlygų skirtumų išskiriamos kelios peritonito formos (bendruomenėje įgytos arba ligoninėje įgytos).

Pirminis peritonitas

Pirminis peritonitas yra vienos rūšies bakterijų sukeliama infekcija, kuri išsivysto pacientams, sergantiems kepenų ciroze (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B grupės streptokokai, retais, sunkiais atvejais). atvejų - S. aureus) arba pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė (koaguliazės neigiami stafilokokai, sunkiausiomis formomis - S. aureus (MRSA), hospitalinės infekcijos atveju - Enterococcus spp., P. aeruginosa, retai - Candida spp. ).

Antrinis peritonitas

Pagrindinis antrinio peritonito sukėlėjas yra E. coli (56-68%), rečiau Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ir Morganella morganii. Dažnai pagrindinis sukėlėjas yra susijęs su streptokokais (26-35%) ir enterokokais (10-50%). Beveik visada pacientams, sergantiems antriniu peritonitu, randama mišri (aerobinė-anaerobinė) flora, kurioje anaerobų daugiausia atstovauja Bacteroides spp., mažesniu mastu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Intraabdominalinių infekcijų priežastys pooperacinis laikotarpis keletas kitų, pirmoje vietoje - Enterococcus spp., koagulazės neigiami stafilokokai, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Išsivysčius komplikacijoms imunosupresijos fone, didėja grybelinių infekcijų tikimybė, pagrindinis patogenas yra C. albicans.

Moterų su dubens organų infekcijomis susijusio peritonito priežastys yra B grupės streptokokai, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogenai, kai infekcijos šaltinis lokalizuotas tulžies takuose, yra Enterobactenaceae ir Enterococcus spp.

Tretinis peritonitas

Tretinio peritonito sukėlėjo dažnai nustatyti nepavyksta, tačiau, atidžiai mikrobiologiškai ištyrus, dažniausiai išskiriami daugeliui vaistų atsparūs enterokokai, koagulazei neigiami stafilokokai ir C. albicans, rečiau Pseudomonas aeruginosa ir enterobakterijos. Anaerobų vaidmuo sergant tretiniu peritonitu nėra visiškai aiškus.

Kaip vystosi peritonitas?

Peritonito patogenezė yra labai sudėtinga, priklausomai nuo priežasties, virulentiškumo, mikrofloros, reparacinių procesų būklės ir sunkinančių veiksnių buvimo. Pagrindiniai dalykai, lemiantys kurso sunkumą, yra šie:

1. didelis vandens, druskų ir baltymų praradimas pilvo ertmė ir žarnos, kurios yra parezėje; per parą skysčių netenkama iki 4-8 litrų, o tai sukelia dehidrataciją, hipovolemiją, širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi. kvėpavimo takų sutrikimas, acidozė;
2. toksinų pasisavinimo iš pilvaplėvės paviršiaus greitis ir tūris, kurį lemia peritonito paplitimas ir demarkacijos būklė;
3. anafilaksino sukelta autointoksikacija (ji susidaro jungiantis mikrobiniams lipopolisacharidams su antikūnais ir kraujo komplementais), kuri formuoja polialergiją ir yra intoksikacijos sindromo išsivystymo priežastis.

Susilpnėjus reparaciniams procesams ar masinei invazijai, ribos neišsivysto ir peritonitas įgauna difuzinę formą, sulėtėjus operacijai, procesas progresuoja. Izoliaciją taip pat apsunkina hiperperistaltika, būdinga pirmosioms peritonito valandoms, išsekęs omentum, kraujo ir eksudato buvimas pilvo ertmėje.

Peritonito simptomai

Klinikinius požymius daugiausia lemia peritonito priežastis, jo šaltinio vieta, taip pat ligos laikas. Gydymo rezultatai ir baigtis priklauso nuo diagnozės nustatymo ir laparotomijos laiko, todėl svarbu žinoti ankstyvuosius šios ligos požymius.

Anksčiausiai ir pastovus ženklas peritonitas yra pilvo skausmas, kuris gali atsirasti staiga, būdingas tuščiavidurių organų perforacijai ir sutrikusiai mezenterinei kraujotakai, arba vystytis palaipsniui, o tai atitinka bet kurio pilvo organo uždegiminį-destrukcinį procesą. Skausmo lokalizacija priklauso nuo patologinio proceso vietos ir pobūdžio (peritonito priežasties), tačiau jis greitai išplinta. Pilvo skausmas yra stiprus, sustiprėja keičiantis kūno padėčiai, dažnai kartu su skrandžio turinio vėmimu, kuris neatneša palengvėjimo. Ligonio padėtis priverstinė „suvaržyta“, skrandis nedalyvauja kvėpavimo akte, jo sienelė įtempta.

Palpuojant skausmas visose pilvo dalyse, ryškesnis patologinio proceso projekcijoje. Teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas ir ligai būdingi simptomai yra peritonito priežastys. Vykstant procesui, didėja liežuvio sausumas, tachikardija, pilvo sienelės įtampa ir skausmas, atsiranda žarnyno parezė, galimas išmatų susilaikymas ir dujų išsiskyrimas, atsiranda sisteminės uždegiminės reakcijos, dehidratacijos, endotoksemijos požymių.

Difuzinis peritonitas

Difuzinio peritonito simptomai yra polimorfiniai. Priklauso nuo pirminio dėmesio ir proceso etapo; Eksudato tūris ir tipas (išskyrus hemoperitoneumą) neturi didelės įtakos klinikai.

Pirmąsias 24 valandas (reaktyvioji fazė) pagrindiniai simptomai yra šie. Skausmas yra aštrus, nuolatinis, sustiprėja bandant judėti, kosint, giliai kvėpuojant ar palpuojant. Kad tausotų pilvą, pacientas užima priverstinę padėtį: esant vietiniam skausmui, rankomis spaudžia pažeistą vietą; esant difuziniam skausmui, gulėkite ant nugaros, kojas ištraukę į viršų, kosindami rankomis spausdami pilvą. Dehidratacija: pasireiškia troškuliu, sausu liežuviu, oda, tachikardija. Pilvaplėvės tempimo ir dirginimo simptomai: pilvas atitrauktas, plokščias, nedalyvauja kvėpavimo akte, įsitempęs iki „lentos“ būsenos; palpacija yra stipriai skausminga per pažeistą organą arba visą pilvą su difuziniu peritonitu; teigiami simptomai pilvaplėvės dirginimas - Shchetkin-Blumberg simptomas ir kiti, būdingi kiekvienam paveiktam organui. Hiperistaltika matoma akimis arba ją lemia padidėję žarnyno garsai. Nebūtina, bet gali būti: vėmimas, viduriavimas, tenezmas. Atliekant kraujo tyrimus, kas valandą sparčiai didėja: leukocitozė, neutrofilija, ESR, LII, FSM. Šie laboratoriniai rodikliai naudojami diferencinei diagnostikai, atliekant valandinius tyrimus laikui bėgant.

Jei operacija neatliekama, per kitas 2-3 dienas išsivysto toksinė peritonito fazė, kurią lemia intoksikacijos sindromo susidarymas, vyraujantis vietinių apraiškų atžvilgiu. Apsinuodijimas vystosi greitai ir yra labai ryškus: veido bruožai tampa ryškesni, oda blyškus, su žemišku atspalviu, lūpų cianozė, įdubusios akys (Hipokrato veidas), liežuvis sausas, kaip šepetėlis, gal lakuotas, didėja hipotenzija, hipovolemija, tachikardija, hipertermija.

Vietos apraiškos mažėja, tačiau pats procesas didėja ir plinta visoje pilvo ertmėje. Pilvo skausmas aprimsta, tampa skausmingas, jis yra nuolatinis, bet plinta po visą pilvą. Apsauginė pilvo sienelės įtampa išsilygina, Shchetkin-Blumberg simptomas ne toks ryškus, bet plinta į visą pilvą. Išnyksta peristaltika, vystosi žarnyno parezė, kuri auskultuojant pilvą išryškėja „mirtinos tylos“ simptomu, pilvas išsipučia.

Adinaminės stadijos metu kontaktas su pacientu yra sunkus dėl užsikimšimo arba neįmanomas dėl komos. Apsinuodijimas yra ryškus ir kartu su hipovoleminio šoko išsivystymu. Pilvas išsiplėtęs, žarnos parezė, pilvo sienelės tempimo ir pilvaplėvės dirginimo simptomai nėra išreikšti, esant dideliam išsiliejimui nustatomas skysčio svyravimas. Vėmimas yra nenumaldomas, su išmatų kvapu.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ribotas peritonitas

Patogenezėje svarbi yra reparacinių procesų būklė, nuo kurios priklauso proceso ribojimas. Esant pilvaplėvės uždegimui, išsivysto kraujagyslių reakcija su plazmos ir kraujo ląstelių eksudacija. Fibrinas iškrenta iš plazmos, kuri veikia kaip klijai, sulaiko žarnyno kilpas ir omentumą aplink paveiktą organą. Sąaugos, iš pradžių laisvos, tankėja, o pilvo ertmėje susidaro uždegiminis infiltratas, kurio centre yra uždegęs organas. Jei šis organas sunaikinamas, pilvo ertmėje susidaro abscesas, vadinamas ribotu peritonitu. Dažniausios abscesų lokalizacijos: Duglaso abscesas, subhepatinės ir subfreninės erdvės, tarpžarnyno abscesai. Jei uždegimas sustoja, infiltratas lėtai išnyksta.

Apendicinis infiltratas ir abscesas – išsivysto esant neoperuotam ūminiam apendicitui, dažniau vėlai siunčiant ligonius, naudojant šildomuosius įklotus ir kt.

Tokiu atveju uždegimo sritis iš pradžių riboja omentum, o vėliau žarnyno kilpos uždaromos ir susidaro elastingas, tankus, skausmingas infiltratas. Gerėja ligonių būklė, sumažėja skausmas, išnyksta pilvaplėvės dirginimo simptomai. Tokie ligoniai gydomi konservatyviai: masinė priešuždegiminė terapija, peršalimas ant skrandžio; nuolat stebint procesą, infiltrato ribos nubrėžiamos žymekliu. Jei apendikso destrukcija neįvyksta ir uždegimas sustoja, infiltratas praeina per 2-3 savaites.

Sunaikinus apendiksą, infiltrato centre susidaro abscesas: pilvo skausmai nemažėja arba net pradeda progresuoti, atsiranda intoksikacijos požymių, pilvas įsitempia, skausmingas palpuojant virš infiltrato, gali būti Shchetkin-Blumberg simptomas, padidėja infiltrato dydis. Tokiu atveju nurodoma chirurginė intervencija, kurios apimtis priklauso nuo radinių.

Duglaso abscesas yra ribotas pūlių susikaupimas tiesiosios žarnos (vyrams) ir tiesiosios žarnos (moterims) įdubose.

Abscesas gali išsivystyti esant bet kokiai pilvaplėvės ertmės patologijai, kai eksudatas juda į dubenį, yra apribotas ir pūliuoja; ribojimas, kaip taisyklė, yra gana galingas, tačiau pūlių proveržis į pilvo ertmę, išsivystant peritonitui. gali atsirasti. Klinikinis vaizdas turi būdingų bruožų: karštis kūnai; skirtumas tarp temperatūrų pažastis ir tiesiosios žarnos daugiau nei 1 laipsnis (Lennanderio simptomas); skausmas suprapubinėje srityje su gilus palpacija, tiesiosios žarnos sienelės išsikišimas arba išsipūtimas užpakalinė arka makštį, apčiuopiant nustatomas tankus, skausmingas, nejudantis infiltratas su minkštėjimu centre. Būdingas tenezmas ir dažnas šlapinimasis. Rentgeno nuotraukose stovint mažajame dubenyje yra dujų su skysčio lygiu, ultragarsu aptinkamas skystis mažajame dubenyje.Abejotinais atvejais punkcija per makštį ar tiesiąją žarną.

Gana sunku nustatyti tarpžarnyno abscesą; išeities taškai yra intoksikacija, kuri nesumažėja nepaisant aktyvios terapijos, užsitęsusi žarnyno parezė, skausmas palpuojant pilvą ir įvairaus laipsnio pilvaplėvės dirginimo simptomai. sunkumo. Atsižvelgiant į prastą šių abscesų demarkaciją, dažnai išsivysto difuzinis peritonitas, todėl ankstyva relaparotomija yra geriau nei laukiamas gydymas.

Subfreninis abscesas yra intraperitoninis abscesas, esantis subfreninėje erdvėje.

Subfreninė erdvė yra padalinta į 2 dalis - intraperitoninę ir retroperitoninę.

Pūlinys dažniausiai susidaro intraperitoninėje dalyje – kairiojoje ir dešiniojoje, kuri susisiekia su subhepatine erdve, kurioje gali susidaryti ir pūlinys. Priežastys yra įvairios ir jas galima suskirstyti į 4 grupes:

1. sukeltas pilvo organų patologijos;
2. patologija pleuros ertmė;
3. pūlinga inkstų patologija;
4. mišri forma, daugiausia dėl torakoabdominalinių žaizdų.

Klinikinis vaizdas yra polimorfinis, neryškios, netipiškos formos, ypač taikant masinę antibakterinę terapiją. Tačiau kai kurios apraiškos būdingos: buvusi pilvo trauma, operacija ar ūminė patologija vidiniai pilvo ertmės organai; nuolatinė intoksikacija, nepaisant aktyvaus priešuždegiminio gydymo; skausmas dešinėje hipochondrijoje, apatinėje krūtinės dalyje, nugaroje, dešinėje pilvo pusėje, kurį apsunkina kosulys, kūno judesiai, gilus įkvėpimas, kurį lydi sausas kosulys (Trojanovo simptomas). Pacientai įgauna priverstinę pusiau sėdimą padėtį, oda blyški, sklera subikterinė, tarpšonkauliniai tarpai apatinėje sunkios ląstelės dalyje išsilyginantys, oda pastinga, sustorėja odos raukšlė, gali būti odos hiperemija. . Tas pats pastebima ir retroperitoninėje absceso vietoje; dažnai aptinkamas „psoazės sindromas“.

Priekinė pilvo siena atsilieka kvėpuojant, skausminga palpuojant, aukšta diafragma, ribotas jos judrumas. XI-XII šonkaulių palpacija dešinėje, ypač jų susiliejimo ties šonkaulių lanku vieta, yra skausminga (Kriukovo simptomas). Rentgenogramose aukšto diafragmos kupolo fone kartais matomos dujos su horizontalia skysčio riba. Ultragarsas leidžia anksti diagnozuoti. Gydymas yra chirurginis, metodas priklauso nuo absceso tipo.

Pilvaplėvės patologijos diagnozė namuose yra pagrįsta: nuolatiniu pilvo skausmu, maksimaliu paveikto organo srityje arba tolygiai visame pilve, liežuvio sausumu, tachikardija. Visais atvejais skubios pagalbos atveju pacientą reikia vežti į chirurginę ligoninę.

Peritonito klasifikacija

Yra pirminis ir antrinis peritonitas.

Pirminis (idiopatinis) peritonitas yra pilvaplėvės infekcija hematogeniniu ar limfogeniniu būdu (be pūlingo židinio pilvo ertmėje).

Antrinis peritonitas – tai infekcijos plitimas į pilvaplėvę iš pūlingų destrukcinių pilvo ertmės židinių.

Atsižvelgiant į pilvaplėvės pažeidimo mastą peritonito metu ir anatominių sričių įtraukimo laipsnį, išskiriami šie peritonito tipai:

• vietinis (vienos anatominės srities pažeidimas);
• plačiai paplitęs (paveikiantis kelias anatomines sritis);
• bendras (išplitęs) - visų pilvo ertmės dalių pažeidimas.

Pagal kitą klasifikaciją, priklausomai nuo uždegiminio proceso plitimo ypatybių (patogeno virulentiškumas, organizmo gebėjimas atskirti pūlingą židinį dėl Imuninė sistema, gretimų organų, pilvaplėvės, omentum, fibrino sankaupų) yra skiriamas difuzinis peritonitas (taip pat žinomas kaip bendrasis arba difuzinis) ir ribotas peritonitas (iš esmės encistruoti pilvo ertmės abscesai). Riboto chirurginio peritonito pavyzdžiai yra apendiciniai, subfreniniai, subhepatiniai ir tarpžarnyno abscesai.

Ginekologijoje riboto peritonito pavyzdžiai yra šios ligos: pyosalpinx, piovar, pūlingas kiaušidžių formavimasis (tubo-kiaušidžių abscesas), Douglas maišelio abscesas, taip pat gimda su abscesinio panmetrito išsivystymu. Šių ligų, taip pat ekstragenitalinių pūlingų židinių simptomai, diagnostika ir gydymas.

Klinikinėje praktikoje terminas peritonitas dažniausiai reiškia difuzinį pilvaplėvės pažeidimą, o ateityje vartodami šį terminą turėsime omenyje difuzinį peritonitą.

Pagal klinikinės eigos tipą išskiriamas ūminis, poūmis (lėtas) ir lėtinis peritonitas, kai kurie autoriai nustato žaibinę ligos formą.

Ūminis peritonitas – tai greitai progresuojanti sunki liga, dažniausiai pasižyminti tipišku klinikiniu vaizdu, kintančiomis ligos fazėmis ir, nesant chirurginio gydymo, greitai baigiančia mirtimi.

Poūmiam (vangiam) peritonitui būdinga ilgesnė eiga, dažnesnis pūlinio proceso ribojimas ir encistuotų abscesų formavimasis, dažnai vėliau jų perforacija į gretimus tuščiavidurius organus.

Lėtinis peritonitas yra labai retas, daugiausia su specifiniu pilvaplėvės pažeidimu (pavyzdžiui, karcinomatoze ar tuberkulioze).

Fulminantinis peritonitas iš esmės yra peritonitas, komplikuotas septinio šoko.

Peritonito metu išskiriamos trys stadijos (fazės): reaktyvioji, toksinė ir terminalinė. Ūminio peritonito reaktyvioji stadija vidutiniškai trunka apie parą, toksinio ir galutinio etapų trukmė yra kintama ir priklauso nuo daugelio priežasčių (bakterijų invazijos masiškumo ir pobūdžio, pirminio pūlingo židinio „tūrio“, imunokompetencijos). pacientas, gydymo pobūdis). Atsižvelgiant į eksudato pobūdį, peritonitas skirstomas į:

• serozinis;
• fibrininis;
• pūlingas;
• hemoraginis;
• šlapimo;
• išmatų

Atskirai neišskirti pooperacinio peritonito neįmanoma.

N.A. Efimenko (1999) mano, kad pirminis pooperacinis peritonitas atsiranda po planinių chirurginių intervencijų dėl trijų pagrindinių priežasčių:

• anastominių siūlų nepakankamumas,
• intraoperacinė pilvo ertmės infekcija,
• techninės klaidos ar klaidos atliekant operaciją.

Antrinis pooperacinis peritonitas yra peritonito progresavimas, kuris buvo pirmosios skubios operacijos metu.

, , , , , , , , ,

Peritonito diagnozė

Sergančiųjų peritonitu istorijoje dažnai yra pilvo ir dubens organų uždegiminės ligos, pilvo traumos, įvairios lokalizacijos virškinamojo trakto opos, tulžies akmenligė, ankstesnės laparotomijos, neoplastiniai procesai.

Apklausiant pacientą, būtina išsiaiškinti, kiek laiko susirgo, pakito skausmo pobūdis ir vieta, pasireiškimų dinamika, komplikacijų požymiai.

, , , , , , ,

Medicininė apžiūra

Būtina atkreipti dėmesį į sisteminės uždegiminės reakcijos ir organų disfunkcijos požymių sunkumą: temperatūrą, širdies ritmą, kraujospūdį, kvėpavimo dažnumą ir gylį, sąmonės lygį, gleivinių būklę. Sergantiesiems peritonitu tachikardija būna daugiau nei 100-120 per minutę, gali padidėti arba sumažėti kraujospūdis, o kvėpavimo dažnis didesnis nei 20 per minutę. Toksinės encefalopatijos pasireiškimas yra letargija, paciento susijaudinimas arba kliedesys.

Pilvas yra simetriškas, nedalyvauja kvėpuojant, o palpuojant yra labai skausmingas.

Atliekant tiesiosios žarnos ir makšties tyrimą, pastebimas fornikso nusileidimas ir skausmas dėl susikaupusio uždegiminio eksudato.

Laboratoriniai tyrimai

At laboratoriniai tyrimai Peritonitui būdingi didėjančio kepenų ir inkstų nepakankamumo požymiai, nekontroliuojamas baltymų kiekio sumažėjimas, azotemijos požymiai, uždegiminiai baltojo kraujo pokyčiai ir anemija.

Paprasčiausias ir patikimiausias pilvo organų pūlingų-uždegiminių ligų laboratorinės diagnostikos metodas yra leukocitų intoksikacijos indekso (LII) nustatymas (formulė iš pradžių buvo pasiūlyta ūminiam apendicitui diagnozuoti), kuris apskaičiuojamas naudojant modifikuotą formulę. Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

kur Pl – plazmos ląstelės, Mi – mielocitai, Yu – jauni neutrofilai, P – juostos neutrofilai, C – segmentuoti neutrofilai, E – eozinofilai, B – bazofilai, Mo – monocitai, L – limfocitai.

Perspektyvus papildomas laboratorinis rodiklis pilvo sepsio ir peritonito diagnostikai yra prokalcitonino koncentracija kraujo plazmoje. Šis rodiklis yra diferencinės septinės ir abakterinės kilmės SIRS, ypač sterilių ir infekuotų kasos nekrozės formų, ūminio respiracinio distreso sindromo, užkrėstų ir neinfekcinių skysčių sankaupų pilvo ertmėje, diagnostikos žymuo. Prokalcitonino koncentracijos plazmoje viršijimas virš 2 ng/ml yra septinio proceso išsivystymo kriterijus. Rodiklis pasitarnauja kaip vertinga pagalba sprendžiant dėl ​​pūlingų-septinių komplikacijų chirurginio ar intensyvaus konservatyvaus gydymo taktikos pilvo chirurgijoje.

Instrumentinės studijos

Instrumentiniai tyrimo metodai leidžia nustatyti peritonito priežastis. Taigi, esant tuščiavidurių organų perforacijai, paprastoje rentgenogramoje po diafragma matoma laisvų dujų juostelė, ūminio cholecistito atveju ultragarsas rodo padidėjusią tulžies pūslę su nevienalyčiu turiniu, akmenimis ir padvigubėjusį jos sienelės kontūrą. Tas pats tyrimas leidžia aptikti laisvą skystį pilvo ertmėje arba infiltratą ileocekalinėje srityje sergant ūminiu apendicitu.

Endotoksikozės padidėjimas, įtampa ir skausmas priekinėje pilvo sienoje palpacijos metu ir ryškus Shchetkin-Blumberg simptomas nereikalauja papildomų tyrimo metodų. Kai klinikinis vaizdas neryškus, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, norint patikslinti patologinio proceso diagnozę ir mastą, būtina atlikti diagnostinę laparoskopiją. Matomas drumstas eksudatas pilvo ertmėje, fibrino sruogos visceralinėje pilvaplėvėje, tulžies nutekėjimas, perforacija arba skrandžio ar žarnyno turinys laisvoje pilvo ertmėje ir kiti patologiniai pakitimai.

Ankstyvieji antrinio peritonito požymiai (pradinių ligų požymiai) diagnozuojami naudojant pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsinį tyrimą, pilvo ertmės rentgeno tyrimą ir krūtinė, KT, o kaip paskutinis diagnostikos etapas – diagnostinė laparoskopija.

Objektyvus peritonitu sergančių pacientų būklės sunkumo ir prognozės įvertinimas

Objektyviai įvertinant paciento būklės sunkumą atsižvelgiama į daugybę veiksnių.

Integralios būklės sunkumo įvertinimo skalės (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), skalės, kurios atsižvelgia į peritonito ypatybes (Manheimo peritonito indeksas – MPI, Prognostic Index of Relaparotomy – PIR). ) yra plačiai naudojami.

Atskiri homeostazės rodikliai naudojami kaip nepriklausomi nepalankių rezultatų prognozuotojai.

Sisteminis uždegiminio atsako sindromas ir objektyvus peritonito būklės sunkumo įvertinimas

Šiuolaikinio supratimo apie organizmo reakciją į infekciją pagrindas yra pilvo sepsio (patologinis procesas, pagrįstas organizmo reakcija generalizuoto uždegimo forma reaguojant į chirurginę infekciją pilvo ertmėje) samprata. Klinikinis aiškinimas Toks sepsio (įskaitant pilvo) patogenezės požiūris yra SIRS diagnostikos kriterijai ir sepsio klasifikacija, kurią pasiūlė Amerikos pulmonologų kolegijos ir Kritinės sveikatos medicinos specialistų draugijos (ACCP/SCCM) sutarimas.

Esant pilvo sepsiui, kurį sukelia išplitęs peritonitas, yra ryšys tarp SIRS sunkumo (trys SIRS požymiai – SIRS-3, keturi SIRS požymiai – SIRS-4, sunkus sepsis, septinis šokas) ir paciento būklės sunkumo pagal. į sunkumo vertinimo skales – APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimo peritonito indeksas (MIP/MP1)

M Linderis ir vokiečių chirurgų grupė Manheime sukūrė indeksą, apimantį 8 rizikos veiksnius, leidžiančius prognozuoti ir baigti pūlingą peritonitą:

1. paciento amžius,
2. organų nepakankamumas,
3. piktybinio naviko buvimas,
4. peritonito trukmė prieš operaciją ilgiau nei 24 valandas,
5. plačiai paplitęs peritonitas,
6. pirminio protrūkio vieta,
7. pilvaplėvės eksudato tipas.

MIP reikšmės gali svyruoti nuo 0 iki 47 balų. MIP suteikia tris peritonito sunkumo laipsnius. Kai indeksas mažesnis nei 21 balas (I sunkumo laipsnis), mirtingumas yra 2,3%, nuo 21 iki 29 balų (II sunkumo laipsnis) - 22,3%, daugiau nei 29 balai (III sunkumo laipsnis) - 59,1%. Taip pat siūloma prognozuojamo mirtingumo apskaičiavimo formulė pagal MPI.

Mirtingumas (%) = 0,065 x (MPI – 2) – (0,38 x MPI) – 2,97. Tačiau net ir šios specialiai sukurtos skalės pagalba nuspėti konkretaus paciento baigties ir nustatyti gydymo taktikos pasirodė neįmanoma.

Manheimo peritonito indeksas

Pilvo organų būklės vertinimui objektyvizuoti naudojamas pilvaplėvės indeksas Altona (PIA) ir PIA II, tačiau, palyginti su MPI, jie turi mažesnę prognostinę reikšmę.Rusijos valstybinio medicinos universiteto fakultetinės chirurgijos katedroje 2012 m. vadovaujant Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikui V. S. Saveljevui, buvo sukurtos panašios sistemos, optimizuojančios gydymo taktikos pasirinkimą esant išplitusiam peritonitui ir kasos nekrozei (pilvo ertmės indeksas – IBP).

Pilvo ertmės indeksas peritonitui

Peritonito paplitimas	Vietinis (arba abscesas)
	Išsiliejo
Eksudato pobūdis	Serozinis
	Hemoraginis
Fibrino perdangos	Korpuso pavidalu
	Birių masių pavidalu
Žarnyno būklė	Sienų infiltracija
	Spontaniškos ir stimuliuojamos peristaltikos trūkumas
	Žarnyno fistulė arba anastomozinis nutekėjimas
Pilvo sienos būklė	Žaizdos išsipūtimas arba nekrozė
	Eventeration
	Nepašalintas devitalizuotas audinys
Bendras taškų skaičius – pilvo ertmės indeksas (API)

Peritonito gydymas

Pacientų, sergančių peritonitu, gydymas atliekamas tik chirurginėje ligoninėje. Gydymo tikslai:

• Pūlingo-uždegiminio židinio sanitarija / pašalinimas.
• Tinkamas antibakterinis gydymas.
• Audinių perfuzijos ir deguonies transportavimo optimizavimas.
• Mitybos palaikymas.
• Imunokorekcija.
• Komplikacijų prevencija.
• Veiksmingas intensyvus sepsio gydymas galimas tik tuo atveju, jei infekcijos šaltinis yra dezinfekuojamas ir skiriamas tinkamas antimikrobinis gydymas.

Chirurgija

Chirurginio gydymo etapai:

• Racionalus priėjimas.
• Patologinio turinio pašalinimas.
• Pilvo organų apžiūra, peritonito šaltinio pašalinimas arba lokalizavimas (apima tolesnės paciento valdymo taktikos parinkimą – indikacijų nustatymą etapiniam peritonito gydymui).
• Pilvo ertmės sanitarija.
• Drenažas plonoji žarna.
• Pilvo drenažas

Paskutinio išplitusio peritonito operacijos etapo galimybės priklauso nuo tolesnės chirurginio gydymo taktikos režimu „pagal poreikį“ arba „pagal programą“.

Kai kuriais atvejais operacija baigiama sluoksniu po sluoksnio susiuvant priekinės pilvo sienelės žaizdą. Indikacijos pakartotinei laparotomijai atsiranda progresuojant intraabdominaliniam uždegiminiam procesui ar jo komplikacijoms. Esant stipriai žarnyno parezei arba visceralinės ir parietalinės pilvaplėvės uždegimo požymiams, galima tik susiūti poodinis audinys ir oda. Taikant šią chirurginę techniką, formuojasi ventralinė išvarža, tačiau užkertamas kelias paciento mirčiai nuo progresuojančio peritonito ar intraabdominalinės hipertenzijos sindromo.

Indikacijos, kaip pasirinkti etapinį gydymo metodą:

• difuzinis fibrininis-pūlingas arba išmatų peritonitas,
• anaerobinės pilvo ertmės infekcijos požymiai,
• neįmanoma nedelsiant pašalinti arba patikimai nustatyti peritonito šaltinį,
• laparotominės žaizdos būklė, kuri neleidžia uždaryti priekinės pilvo sienos defekto,
• intraabdominalinės hipertenzijos sindromas,
• peritonito stadija, atitinkanti sunkų sepsį arba sepsinį šoką.

Pooperacinės intraabdominalinės peritonito komplikacijos ir būklės, kurioms reikalingas pakartotinis chirurginis gydymas.

Šios sąlygos apima:

• pilvo abscesai,
• įvykių,
• tuščiavidurių organų siūlių, anastomozių ir stomų gedimas, žarnyno fistulių susidarymas,
• pooperacinis kraujavimas,
• intraabdominalinės hipertenzijos sindromas.

Pasirengimas prieš operaciją

Didelės rizikos pacientai:

• amžius virš 60 metų,
• AAA rezultatas - 3-4,

ūminės miokardo išemijos patyrė per pastaruosius metus. Standartinis priešoperacinis pasirengimas pacientams, sergantiems peritonitu, neturi viršyti 2-3 val.Ypatingais atvejais (sunki hipovolemija, sunkus širdies ir kraujagyslių nepakankamumas) pasirengimas prieš operaciją gali būti pratęstas iki 4-5 valandų.

Nesugebėjimas pasiekti reikiamo lygio korekcijos per nurodytą laiką nėra priežastis tolesniam chirurginės intervencijos atidėjimui.

Pagrindiniai priešoperacinio pasiruošimo tikslai – numatyti ir užkirsti kelią galimam pacientų būklės pablogėjimui anestezijos metu.

Anestezija gali sutrikdyti hemodinamikos kompensavimo mechanizmus dėl vartojamų vaistų kraujagysles plečiančio ir neigiamo inotropinio poveikio. Šiuo atžvilgiu itin svarbus veiksnys chirurginio gydymo prognozei apskritai yra kruopšti priešoperacinė paciento tūrio būklės korekcija.

Klinikinis ekstraląstelinio skysčio trūkumo įvertinimas kelia tam tikrų sunkumų. Sergant žarnyno pareze, jo spindyje yra 1500–3000 ml ar daugiau skysčio. Pacientams, turintiems geras kompensacines širdies ir kraujagyslių sistemos galimybes, kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio rodikliai yra nepakankami plaučių kraujotakos būklei nustatyti. Senyviems ir senyviems pacientams, kuriems yra ribotos kompensacinės miokardo galimybės ir padidėjęs periferinių kraujagyslių pasipriešinimas Klinikiniai požymiai Hipovolemija gali pasireikšti, kai cirkuliuojančio skysčio tūris yra ne mažesnis kaip 15-20. Dėl su amžiumi susilpnėjusio baroreceptorių jautrumo kompensacinė tachikardija gali neatitikti hipovolemijos sunkumo. Tuo pačiu metu ortostatinė hipotenzija- tikslus žymaus skysčių trūkumo požymis, dėl kurio (netinkamai pakoregavus) anestezijos indukcijos metu gali labai sumažėti kraujospūdis.

Ekstraląstelinio skysčio praradimo tūrio įvertinimas

Priešoperacinis pasiruošimas ir stebėjimas

• Centrinės venos kateterizacija
• Šlapimo pūslės kateterizacija
• Nazogastrinio vamzdelio įrengimas
• Deguonies terapija per veido kaukę
• Ne mažiau kaip 1500 ml tūrio kristaloidų ir koloidinių tirpalų infuzija

Skrandžio turinio pH didinančių vaistų, protonų siurblio inhibitorių (40 mg omeprazolo į veną) arba H2 receptorių blokatorių (50 mg ranitidino į veną) skyrimas.

Skrandžio turinio regurgitacijos su vėlesniu aspiracijos į tracheobronchinį medį problema yra viena iš labiausiai paplitusių. rimtų problemų anestezija peritonito operacijų metu. Regurgitacijos ir aspiracijos grėsmė egzistuoja tais atvejais, kai liekamasis skrandžio turinio tūris viršija 25 ml. pH skysčio aspiracija

Jūs neturėtumėte vartoti vaistų, mažinančių stemplės sfinkterio tonusą, ypač anticholinerginių, ganglionų blokatorių, nes tai paaiškina atsisakymą vartoti atropiną premedikacijai pacientams, sergantiems peritonitu.

Priešoperacinė antibakterinė terapija Prieš operaciją būtina pradėti empirinį antibakterinį gydymą, kurio režimą lemia peritonito etiologija.

Apytikslis antibakterinio gydymo režimas:

• Bendruomenėje įgytas peritonitas - cefotaksimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) į veną.
• Nozokominis peritonitas - cefepimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) į veną.
• Ligoninėje ankstesnio antibakterinio gydymo fone - meropenemas (1 g) į veną.

Premedikacija

Jis atliekamas ant operacinio stalo. Rekomenduojama leisti į veną midazolamo (5 mg) ir metoklopramido (10-20 mg). Atropino arba metocinio jodido vartojimas dėl minėtų priežasčių apsiriboja griežtomis indikacijomis (sunki bradikardija).

Pagrindinės ankstyvojo pooperacinio laikotarpio problemos ir jų sprendimo būdai

• Hipotermija. Būtina šildyti pacientus naudojant šiltas infuzines priemones ir modernius šildymo prietaisus.
• Hipoksija. Deguonies terapija (arba ilgalaikė mechaninė ventiliacija) reikalinga 72 valandas.
• Hipovolemija. Tinkamai ištaisyta infuzinė terapija, stebima voleminė būklė, nuolat vertinamas širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis, diurezė, centrinis veninis spaudimas, skysčių netekimas per drenus, per stomas ir kt.
• Virškinimo trakto parezė. Optimaliu atveju ankstyvas virškinimo trakto motorikos atstatymas, naudojant ilgalaikę epidurinę blokadą vietiniais anestetikais (mažiausiai 72 valandas).
• Skausmo sindromas. Optimalus pooperacinio skausmo sindromo malšinimo metodas yra ilgalaikio epidurinio nuskausminimo derinys su 0,2 % ropivakaino tirpalu (greitis 5-7 ml/h + fentanilis 0,1-0,2 mg/d.) su NVNU lornoksikamo įvedimu į veną (iki 24 mg per parą) arba ketorolaką (iki 90 mg per parą). Ilgalaikės epidurinės anestezijos ir NVNU derinys gali sumažinti praradimą raumenų masė mažinant baltymų skaidymą, kurį sukelia kortizolio ir prostaglandino E2 hiperprodukcija.

Antimikrobinis gydymas peritonitui

"Peritonito" diagnozė yra absoliuti antibiotikų terapijos indikacija. Gydymas turi prasidėti iš anksto, nes operacijos metu neišvengiamas masinis chirurginės žaizdos užteršimas, o ankstyvas antibiotikų skyrimas sumažins infekcijų po operacijos dažnį.

Vaistų pasirinkimas priklauso nuo labiausiai tikėtinos priežasties infekcinis procesas. Kartu netikslinga skirti antibakterinių vaistų ar jų derinių, kurių veikimo spektras platesnis nei galimų sukėlėjų sąrašas, taip pat netikslinga skirti vaistų, veikiančių prieš daugeliui vaistų atsparias bakterijas jautrių padermių sukeltai infekcijai. .

Renkantis antibakterinius vaistus reikia atsižvelgti į:

• protrūkio lokalizacija,
• tikėtina mikrobiologinė struktūra,
]

Antrinio peritonito antimikrobinis gydymas

Vaistai ir jų deriniai nuo lengvo ar vidutinio sunkumo bendruomenėje įgyto peritonito:

• apsaugoti aminopenicilinai (amoksicilinas ir ampicilinas/sulbaktamas),
• II-III kartos cefalosporinų (cefuroksimo, cefotaksimo, ceftriaksono) deriniai su antianaerobiniais vaistais,
• fluorochinolonų (levofloksacino, moksifloksacino, ofloksacino, pefloksacino, ciprofloksacino) deriniai su antianaerobiniais vaistais.

Iš anaerobinių vaistų šiuo metu labiausiai patartina vartoti metronidazolą, nes jam praktiškai nėra atsparumo. Pastebėtas atsparumo klindamicinui (linkomicinui) ir antianaerobiniams cefalosporinams (cefoksitinui) padidėjimas.

Pigesnių antibakterinių vaistų derinių (ampicilino/gentamicino, cefazolino/gentamicino, gentamicino/metronidazolo arba gentamicino/klindamicino) naudojimas bendruomenėje įgytam peritonitui gydyti yra neveiksmingas dėl didelio mikroorganizmų, visų pirma, atsparumo jiems. E. coli.

Jei infekcijos šaltinis yra tulžies takai arba viršutinė virškinimo trakto dalis, tai nesant obstrukcijos ar vėžio, galima vartoti vaistus be antianaerobinio poveikio.

Esant sunkiam bendruomenėje įgytam peritonitui su MOF (sunkaus sepsio) simptomais ir (arba) septinis šokas pirmajame gydymo etape tikslinga skirti antibakterinės terapijos schemas, kurios maksimaliai apimtų galimų patogenų spektrą ir minimalų atsparumą jiems bendruomenėje įgytų patogenų padermių cefepimas + metronidazolas, ertapenemas, levofloksacinas + metronidazolas, moksifloksacinas.

Atskirai grupei turėtų būti priskirtas peritonitas, išsivystęs pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis arba rizikos veiksniais, kurie rimtai apsunkina infekcinio proceso eigą ir padidina etiologinį daugialypės atsparumo ligoninės mikrofloros vaidmenį:

• ilgas buvimas ligoninėje prieš operaciją (neįmanoma nustatyti kritinės trukmės),
• ankstesnis antibakterinis gydymas (daugiau nei 2 dienas),
• imunodeficito būklės (onkologinės ligos, transplantacija, gydymas gliukokortikoidais ar citostatikais, ŽIV infekcija),
• kasos nekrozė,
• ankstesnės chirurginės intervencijos į pilvo organus,
• neįmanoma užtikrinti tinkamos sanitarijos nuo infekcijos šaltinio,
• diabetas.

Didžiausias galimų pooperacinio peritonito ir peritonito sukėlėjų diapazonas pacientams, turintiems nurodytų rizikos veiksnių, apima šiuos vaistus ar jų derinius:

• karbapenemai (meropenemas),
• apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas/sulbaktamas),
• IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu.

Kontroliuojami klinikiniai tyrimai patvirtino didelį kitų sunkių peritonito gydymo režimų klinikinį efektyvumą. Tačiau jų vartojimas šios kategorijos pacientams gali būti susijęs su padidėjusia rizika efektyvus gydymas dėl didelio nozokominių infekcijų patogenų atsparumo dažnio:

• fluorochinolonų ir metronidazolo deriniai,
• antrosios kartos cefalosporinų (cefotaksimo, ceftriaksono, ceftazidimo, cefoperazono) deriniai su metronidazolu.

Galimybė naudoti antianaerobinį poveikį turintį fluorokvinoloną moksifloksaciną hospitaliniam peritonitui gydyti nėra visiškai patvirtinta.

Cefalosporinų ar karbapenemų derinio su aminoglikozidais (amikacinu, netilmicinu) rekomenduotina kontroliuojamais tyrimais nepatvirtinta.

Nepaisant to, kad stafilokokai yra reti peritonito sukėlėjai, išskyrus atvejus, kai jis išsivysto PD fone, ligoninėse, kuriose yra daug meticilinui atsparių padermių, reikia būti budriems. Kai kuriais atvejais vankomiciną galima įtraukti į empirinį gydymo režimą.

Pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, padidėja peritonito grybelinės etiologijos, pirmiausia Candida spp. Kai išskiriama Candida albicans, pasirenkamas vaistas yra flukonazolas. Kitos Candida rūšys (C. crusei, C. glabrata) yra mažiau jautrios arba atsparios azoliams (flukonazolui), tokiu atveju patartina vartoti vorikonazolą arba kaspofunginą.

], , , , ,

Antimikrobinių medžiagų vartojimo būdas

Dėl peritonito antibakteriniai agentaiį veną, nėra įtikinamų įrodymų, kad būtų galima vartoti į arteriją ar endolimfatinį poveikį.

Intrakavitinis antibakterinių vaistų skyrimas

Pagrindinis vaistas intrakavitiniam vartojimui yra dioksidinas. Vartojant į ertmę, neįmanoma numatyti, kokia vaisto koncentracija bus kraujo serume ir ar galimos toksinės reakcijos: distrofija ir antinksčių žievės sunaikinimas (nuo dozės priklausoma reakcija), embriotoksinis, teratogeninis ir mutageninis poveikis. Atsižvelgiant į tai, pagrindinės priežastys, dėl kurių atsisakoma dioksido ir kitų antibakterinių vaistų į ertmę, yra nenuspėjama jų farmakokinetika ir šiuolaikinių antibakterinių vaistų gebėjimas gerai prasiskverbti į organus, audinius ir ertmes, kai jie leidžiami į veną, sukuriant juose gydomąją koncentraciją.

Antibiotikų terapijos trukmę lemia efektyvumas, kuris įvertinamas praėjus 48-72 valandoms nuo jo pradžios. Terapija koreguojama skiriant daugiau veiksmingi vaistai izoliuojant atsparią florą ir naudojant siauresnio veikimo spektro vaistus, kai išskiriami labai jautrūs patogenai (deeskalacinė terapija).

Antibakterinio peritonito gydymo veiksmingumo kriterijai (praėjus 48-72 valandoms nuo pradžios):

• teigiama pilvo infekcijos simptomų dinamika,
• karščiavimo mažinimas (maksimali temperatūra ne aukštesnė kaip 38,9 °C),
• intoksikacijos mažinimas,
• sumažinti sisteminio uždegiminio atsako sunkumą.

Nesant stabilaus klinikinio ir laboratorinio atsako į gydymą antibiotikais per 5-7 dienas, būtinas papildomas tyrimas (ultragarsas, KT ir kt.), siekiant nustatyti komplikacijas ar kitą infekcijos šaltinį.

Antibakterinio gydymo pakankamumo (nutraukimo) kriterijai:

• Nėra sisteminio uždegiminio atsako simptomų.
• Temperatūra 36 °C.
• Kvėpavimo dažnis
• Leukocitai 9 /l arba > 4x10 9 /l su juostelių neutrofilų skaičiumi
• MODS nebuvimas, jei priežastis buvo susijusi su infekcija.
• Virškinimo trakto funkcijos atkūrimas.
• Nėra sąmonės sutrikimo.

Vieno bakterinės infekcijos požymio (karščiavimo ar leukocitozės) išlikimas nėra absoliuti indikacija tęsti gydymą antibiotikais. Pavienis temperatūros padidėjimas iki subfebrilo lygio (maksimali paros temperatūra neviršija 37,9 °C) be šaltkrėčio ir periferinio kraujo pokyčių gali būti poinfekcinės astenijos arba nebakterinio uždegimo pasireiškimas po operacijos ir dėl to nereikia tęsti antibakterinio gydymo. Vidutinės leukocitozės (9-12x10 9 /l) išlikimas, nesant poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių, taip pat nereikalauja tęstinio gydymo antibiotikais.

Veiksmingo antibakterinio gydymo trukmė daugeliu atvejų yra 7-10 dienų, ilgesnė nepageidautina dėl galimų gydymo komplikacijų, atsparių mikroorganizmų padermių atrankos ir superinfekcijos išsivystymo rizikos.

Pilvo sepsio intensyvios terapijos metodų veiksmingumo lygis, pagrįstas įrodymais

Metodai, kurių veiksmingumas buvo patikrintas atliekant daugiacentrius tyrimus, turinčius daug įrodymų:

• Antibiotikų vartojimas.
• Teikti mitybinę paramą.
• „Activated Protein C“* naudojimas sunkiam sepsiui gydyti.
• Daugiavalenčių imunoglobulinų naudojimas pakaitinei imunoterapijai.
• Nedidelių kvėpavimo takų ventiliacijos priemonių naudojimas.

Metodai, kurie buvo patvirtinti daugelyje tyrimų, bet ne daugiacentriuose tyrimuose:

• Antikoaguliantų naudojimas sepsio gydymui.
• Mažų hidrokortizono dozių (300 mg per parą) vartojimas ugniai atspariam septiniam šokui.
• Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
• Metodai, kurių negalima rekomenduoti naudoti plačiai paplitusioje klinikinėje praktikoje, nes jie neturi pakankamai įrodymų.
• Kraujo apšvitinimas ultravioletiniais spinduliais ir lazeriu.
• Hemosorbcija.
• Limfosorbcija.
• Diskreti plazmaferezė.
• Elektrocheminė kraujo, plazmos, limfos oksidacija.
• Ksenoperfusato infuzija.
• Ozonuotų kristaloidinių tirpalų infuzija.
• Endolimfatinė antibiotikų terapija.
• Imunoglobulinai, skirti vartoti į raumenis.

Pagrindinės pacientų, sergančių pilvo sepsiu, gydymo kryptys ir tikslai, patvirtinti I ir II lygio įrodymais:

• Hemodinamikos palaikymas CVP 8-12 mm Hg, kraujospūdžio vidurkis didesnis nei 65 mm Hg, diurezė 0,5 ml/kg per valandą, hematokritas didesnis nei 30%, mišraus veninio kraujo prisotinimas ne mažesnis kaip 70%.
• Kvėpavimo palaikymo didžiausias slėgis kvėpavimo takai mažesnis nei 35 cm H2O, įkvėpimo deguonies frakcija mažesnė nei 60%, kvėpavimo tūris mažesnis nei 6 ml/kg, neinvertuotas įkvėpimo ir iškvėpimo santykis.
• Gliukokortikoidai "mažos dozės" - 240-300 mg per dieną.
• Suaktyvintas baltymas C 24 mcg/kg per valandą 4 dienas esant sunkiam sepsiui (APACHE II daugiau nei 25).
• Imunokorekcija pakaitinė terapija vaistas "Pentaglobinas".
• Giliųjų venų trombozės prevencija.
• Virškinimo trakto stresinių opų susidarymo prevencija naudojant H2 receptorių blokatorius ir protonų siurblio inhibitorius.
• Pakaitalas inkstų terapija su ūminiu inkstų nepakankamumu dėl sunkaus sepsio.

Paprastai peritonitas yra bet kokių pilvo ligų ar traumų komplikacija, todėl ligos vystymosi pradžioje išryškėja pagrindinės ligos (prieš kurią išsivystė peritonitas) simptomai.

Vėliau, procesui progresuojant, klinikiniame paveiksle dominuoja paties peritonito simptomai.

• Intensyvus pilvo skausmas, dažnai be aiškios lokalizacijos (vietos), kuris sustiprėja judant, kosint, čiaudint. Pačioje ligos pradžioje skausmas gali atsirasti iš pažeisto organo (pavyzdžiui, sergant apendicitu (vermiforminio aklosios žarnos apendikso uždegimas - apendiksas) - dešinėje), o paskui išplisti po visą pilvą (skausmas plintantis). . Negydant skausmas gali sumažėti arba visai išnykti, o tai yra nepalankus prognostinis požymis ir pilvaplėvės nervinių galūnėlių nekrozės (mirties) pasekmė.
• Pykinimas, vėmimas (ligos pradžioje su skrandžio turiniu, vėliau su tulžies ir išmatų priemaiša (vėmimas išmatomis)). Vėmimas nepalengvina paciento, jis gali būti labai gausus ir sukelti dehidrataciją (dehidrataciją).
• Pilvo pūtimas (pilvo pūtimas).
• peristaltikos trūkumas ( motorinė veikla) žarnynas.
• Būdinga paciento padėtis – sulenkti keliai, o kojos pakeltos į skrandį („vaisiaus padėtis“). Taip yra dėl to, kad šioje padėtyje pilvo sienelės įtampa mažėja, todėl skausmo intensyvumas šiek tiek sumažėja.
• Odos blyškumas (marmuriškumas).
• Sausa oda ir lūpos.
• Kūno temperatūros padidėjimas iki 39 ° C ar daugiau. Kartais kūno temperatūra išlieka normali arba net sumažėja.
• Tachikardija (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis) iki 100-120 dūžių per minutę.
• Širdies garsų slopinimas.
• Sumažėjęs kraujospūdis.
• Pacientas nerimauja, rėkia iš skausmo, raitasi, atsiranda baimės jausmas.

Ligai progresuojant gali pasireikšti traukuliai, sąmonės netekimas, koma (rimta būklė, susijusi su centrinės nervų sistemos slopinimu, dėl kurios gali netekti sąmonės ir sutrikti gyvybiškai svarbių organų veikla).

Priežastys

• Dažniausias priežastis peritonitas – tai organo perforacija (plyšimas) ir jo turinio patekimas į pilvo ertmę, dėl kurio cheminė medžiaga (pvz., skrandžio opai perforavus (plyšus), į pilvo ertmę patenka agresyvus skrandžio turinys) arba infekcinė. pilvaplėvės pažeidimas (pavyzdžiui, perforuojant vermiforminį priedą). Perforacija gali išsivystyti dėl:
  • apendikso perforacija (plyšimas) (yra ūminio apendicito (žarnyno apendikso uždegimo) komplikacija);
  • skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos perforacija (su pepsinė opa(skrandžio ir (arba) žarnų opų (sienos defektų) susidarymas);
  • žarnyno sienelių plyšimas dėl praryto svetimkūnio (pavyzdžiui, žaislų dalių);
  • žarnyno divertikulo perforacija (tuščiavidurio organo sienelės išsikišimas);
  • piktybinio naviko perforacija.

• Infekcinis-uždegiminis peritonitas:
  • ūminis apendicitas (vermiforminio aklosios žarnos apendikso uždegimas – apendiksas);
  • cholecistitas (tulžies pūslės uždegimas);
  • pankreatitas (kasos uždegimas).

• Pooperacinis peritonitas:
  • pilvaplėvės infekcija (infekcija) operacijos metu;
  • pilvaplėvės trauma grubaus džiovinimo su marlės tamponais metu;
  • pilvaplėvės gydymas agresyviomis cheminėmis medžiagomis (jodu, alkoholiu) operacijos metu.
• Trauminis – po traumos, pilvo traumos.

Diagnostika

• Skundų (skundų dėl stipraus pilvo skausmo, padidėjusios kūno temperatūros, vėmimo, pykinimo) ir ligos istorijos (kada (prieš kiek laiko) pasireiškė ligos simptomai, kokiomis aplinkybėmis, ar anksčiau buvo atliktas gydymas, įskaitant operaciją, analizė; pažymi, ar pacientas keičia skausmo intensyvumą (didėja, mažėja), keičiasi vėmimo pobūdis ir pan.).
• Gyvenimo istorijos analizė (ar pacientas nesirgo pilvo ertmės ir dubens organų ligomis, piktybiniais navikais ir kt.).
• Medicininė apžiūra. Būklė paprastai yra sunki. „Vaisiaus padėtis“ yra labai būdinga - sulenktais keliais ir pagrobtomis kojomis skrandyje; bet koks kūno padėties pasikeitimas padidina skausmą. Palpuojant (jaučiant) pilvą, pastebimas padidėjęs skausmas. Apžiūros metu gydytojas atkreipia dėmesį į specifinius simptomus, kurie gali rodyti pilvaplėvės uždegimą.
• Kūno temperatūros matavimas. Kūno temperatūros padidėjimas rodo ligos progresavimą ir rimtą paciento būklę.
• Kraujospūdžio matavimas. Kraujospūdžio sumažėjimas rodo paciento būklės pablogėjimą.
• Dinaminis (valandinis) paciento stebėjimas. Gydytojas įvertina paciento būklę, kad nustatytų, ar klinikiniai simptomai(pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas ir kt.) ligos ir kt.
• Laboratorinių tyrimų metodai.
  • Bendras kraujo tyrimas (siekiant nustatyti galimą anemiją („anemiją“, sumažėjusį eritrocitų (raudonųjų kraujo kūnelių) ir hemoglobino (deguonį nešančio baltymo) kiekį)), dažniausiai yra uždegiminio proceso požymių (padidėjęs ESR, leukocitų (baltų) kraujo ląstelės)).
  • Bendras šlapimo tyrimas, jei įtariama infekcija.
  • Infekcijai nustatyti atliekami kraujo ir šlapimo pasėliai.
  • Biocheminis kraujo tyrimas – kepenų fermentų (specialių baltymų, dalyvaujančių organizmo cheminėse reakcijose) nustatymas: aspartataminotransferazės (AST), alanino aminotransferazės (ALT), bendrojo baltymo ir baltymų frakcijų, jonogramos (kalio, kalcio, natrio), cukraus, inkstų funkcijos rodikliai (kreatininas, šlapalas) ir kt.
• Instrumentiniai tyrimo metodai.
  • Ultragarsas (JAV), magnetinio rezonanso tomografija (MRT) arba kompiuterinė tomografija (KT), siekiant nustatyti patologinius (nenormalius) pilvo organų pokyčius.
  • Elektrokardiograma (EKG) – tai elektrinių laukų, susidarančių širdies darbo metu, registravimo metodas.
  • Atlikite pilvo organų rentgenografiją, kad nustatytumėte galimą peritonito šaltinį („pirminis židinys“).
  • Dubens organų ultragarsas dėl įtariamo dubens pilvaplėvės uždegimo (pelvioperitonito).
  • Laparoskopija yra endoskopinis pilvo ir dubens organų tyrimas ir chirurginė intervencija. Procedūra atliekama per nedideles skylutes priekinėje pilvo sienelėje, per kurias įkišamas aparatas – endoskopas, kuriuo apžiūrimi pilvo organai ir instrumentas, kuriuo, esant poreikiui, atliekama operacija.
  • Laparocentezė (priekinės pilvo sienelės punkcija, siekiant gauti eksudato (pilvo skysčio)).

Peritonito gydymas

Peritonito gydymas turi būti atliekamas ligoninėje. Neleidžiama savarankiškai vartoti skausmą malšinančių vaistų, šildomųjų pagalvėlių ir karštų vonių, nes šios priemonės gali „ištrinti“ klinikinis vaizdas ligų ir gerokai apsunkina ankstyvą diagnostiką bei gydymą.

Peritonitas yra chirurginio gydymo indikacija.
Operacijos tikslas – nustatyti ir pašalinti peritonito šaltinį (apendikso pašalinimas (kirmėlės formos aklosios žarnos apendiksas), skrandžio, žarnų ir kt. susiuvimas).

Nustačius (ir pašalinus) peritonito šaltinį, pilvo ertmė pakartotinai plaunama antiseptiniais tirpalais (infekcijai pašalinti) ir užtikrinamas pilvo ertmės bei dubens drenažas (užtikrinamas pilvo turinio nutekėjimas).
Be to, per operacijos metu sumontuotus drenažo vamzdelius pilvo ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais.

Prieš ir po operacijos atliekama konservatyvi terapija, kurią sudaro:

• antibakterinis gydymas (infekcijai gydyti);
• skrandžio plovimas;
• skausmo malšinimas (skausmo malšinimas);
• infuzinė terapija (dehidratacijai gydyti):
• vidaus organų (jei reikia – širdies, inkstų, kepenų ir kt.) sutrikusios funkcijos korekcija;
• vaistai, surišantys ir pašalinantys iš organizmo toksines (kenksmingas) medžiagas (sorbentai);
• vitamino K preparatai nuo kraujavimo atsiradimo;
• multivitaminų preparatai (vitaminų kompleksas);
• vėmimą mažinantys vaistai nuo pykinimo ir vėmimo;
• karščiavimą mažinantys vaistai;
• raminamieji (raminamieji) vaistai;
• prieštraukuliniai vaistai;
• estrakorporinė detoksikacija, siekiant pašalinti toksines medžiagas, cirkuliuojančias kraujyje (plazmaferezė, hemosorbcija).

Komplikacijos ir pasekmės

• Pilvo abscesas (pūlinio išsivystymas – ribotas uždegiminis procesas).
• Hepatitas (kepenų uždegimas).
• Encefalopatija (nervų sistemos pažeidimas dėl toksiškų (kenksmingų, nuodingų) produktų, kurie patenka į kraują).
• Daugelio organų nepakankamumas (daugelio organų – inkstų, kepenų, širdies ir kt. – disfunkcija).
• Smegenų patinimas.
• Pneumonija (pneumonija).
• Dehidratacija (kūno dehidratacija).
• Žarnyno parezė (peristaltikos trūkumas - motorinis aktyvumas).
• Eventeration (vidurinės žaizdos divergencija).
• Žarnyno fistulės (susidarančios žarnos sienelės skylės, kurios jungiasi su kūno paviršiumi (išorinė fistulė) arba su kokiu nors organu (vidinė fistulė)).

Peritonito prevencija

Prevencija apima ligų gydymą (pvz., skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos perforaciją (su pepsine opa (skrandžio ir (arba) žarnų opų (sienos defektų))), ūminio apendicito (vermiforminio apendikso uždegimo). akloji žarna - priedas)), dėl kurių išsivystė peritonitas.

Peritonitas – tai vietinio ar difuzinio pobūdžio uždegiminis, bakterinis, aseptinis procesas, besivystantis pilvo ertmėje. Šis procesas yra sunki komplikacija destruktyvios ir uždegiminės pilvaplėvės organų ligos.

Peritonitas atsiranda, kai užsidega serozinė pilvo ertmės gleivinė, dar vadinama pilvaplėve. Šis uždegiminis procesas priklauso pavojingų kategorijai chirurginės sąlygos pagal Dažnas vardas"ūmus pilvas"

Ligos vystymuisi būdingas stiprus pilvo srities skausmas, pilvo ertmės raumenų audinio įtampa, greitas paciento būklės ir savijautos pablogėjimas.

Pilvo ertmės peritonitas yra dažna liga, turinti didelį mirtingumą. Šiandien mirtingumas nuo pilvaplėvės uždegimo siekia 15–20 proc., nors iki šiol šis skaičius buvo daug didesnis ir svyravo tarp 60–72 proc.

Ligos priežastys

Peritonito priežastys gali būti labai įvairios ir pirmiausia priklauso nuo uždegiminio proceso tipo ir ypatumų, kurie gali būti pirminiai arba antriniai.

Pirminis peritonito tipas išsivysto kaip savarankiška liga dėl bakterinės infekcijos ir patogenų patekimo į pilvo ertmę per kraujotaką ir limfinę sistemą. Tai itin reta – ne dažniau kaip 2% visų susirgimų atvejų.

Bakteriologinės infekcijos, galinčios sukelti pilvaplėvės uždegimą, yra ir gramteigiamų, ir gramneigiamų bakterijų, tarp kurių yra Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokokai, stafilokokai.

Kai kuriais atvejais uždegiminio proceso atsiradimas gali būti susijęs su specifinės mikrofloros įsiskverbimu į pilvo ertmę - gonokokus, pneumokokus, tuberkuliozės mikobakterijas ir hemolizinius streptokokus.

Antrinis tipas - uždegiminis procesas vystosi dėl pilvo organų pažeidimo ar gastroenterologinių ligų.

Galime nustatyti pagrindinius veiksnius, galinčius išprovokuoti pilvo ertmės uždegimo vystymąsi:

• Chirurginė intervencija į pilvaplėvės organus.
• Vidaus organų, esančių pilvo ertmėje, pažeidimas, jų vientisumo pažeidimas.
• Įvairūs uždegiminio pobūdžio vidiniai procesai - salpingitas, apendicitas, cholecistitas. Nustatyta, kad daugiau nei 50% atvejų pagrindinė priežastis yra antrinis uždegimas.
• Uždegimai, neturintys tiesioginio ryšio su pilvo ertme – flegmona ir pūlingi procesai.
• Moterims pilvaplėvės peritonitą gali sukelti uždegiminiai procesai dubens organuose.

Daugeliu atvejų peritonitas veikia kaip komplikacija įvairios žalos ir destruktyvaus-uždegiminio pobūdžio ligos - apendicitas, piosalpinksas, perforuota skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos, pankreatitas, kasos nekrozė, žarnyno nepraeinamumas, kiaušidžių cistos plyšimas.

Peritonito tipai

Peritonitas klasifikuojamas pagal kelis parametrus, pavyzdžiui, ligos etiologiją ir uždegimo mastą. Priklausomai nuo eigos ypatybių, uždegimas gali būti ūmus arba lėtinis. Lėtinis peritonitas dažnai išsivysto sisteminės organizmo infekcijos – tuberkuliozės, sifilio – fone. Ūminė forma peritonitui būdingas greitas vystymasis ir greitas klinikinių simptomų pasireiškimas.

Priklausomai nuo etiologijos ypatumų, uždegiminis procesas pilvaplėvėje gali būti bakterinis, išsivystantis dėl infekcijos prasiskverbimo į pilvo ertmę, taip pat abakterinis, tai yra, išprovokuotas agresyvių neinfekcinės kilmės agentų. Tokie neinfekciniai patogenai yra kraujas, tulžis, skrandžio sulčių, kasos sultys, šlapimas.

Priklausomai nuo pažeidimo ploto ir masto, liga skirstoma į keletą formų:

1. Vietinis - uždegiminiame procese dalyvauja tik vienas anatominis pilvaplėvės elementas.
2. Išplitęs arba difuzinis – uždegimas plinta į kelias pilvo ertmės dalis.
3. Bendras tipas - būdingas platus visų pilvaplėvės ertmės dalių pažeidimas.

Dėl įvykio:

• Trauminis peritonito tipas.
• Infekcinis.
• Pooperacinis.
• Probodny.

Atsižvelgiant į eksudato buvimą, pilvaplėvės uždegimas skirstomas į sausą ir eksudacinį (šlapią) peritonitą.

Priklausomai nuo eksudato savybių ir pobūdžio:

• Pūlingas.
• Serozinis.
• Gall.
• Išmatų.
• Fibrininis.
• Hemoraginis.

Pagal infekcijos sukėlėjo tipą peritonitas skirstomas į tuberkuliozinį, streptokokinį, gonokokinį ir klostridinį.

Priklausomai nuo patogenetinių pokyčių sunkumo ir sunkumo, išskiriami keli uždegiminio proceso etapai, kurių kiekvienas turi savo būdingus bruožus ir simptomus.

Reaktyvioji peritonito stadija – tai pradinė ligos stadija, kurios simptomai pasireiškia per pirmąją parą po infekcijos patekimo į pilvo ertmę. Reaktyviajai stadijai būdingas pilvaplėvės patinimas, eksudato atsiradimas ir ryškios vietinės reakcijos.

Toksiška stadija – pasireiškia per 48–72 valandas nuo sužalojimo momento. Šiam etapui būdingas intensyvus intoksikacijos požymių vystymasis.

Galutinė stadija – charakterizuojama bendras pablogėjimas organizmas ir silpsta gyvybiškai svarbus svarbias funkcijas kūno, apsauginės-kompensacinės sistemos funkcionavimas sumažinamas iki minimumo.

Simptomai ir požymiai

Pagrindiniai peritonito požymiai gali būti suskirstyti į bendruosius ir vietinius. Vietiniai požymiai rodo organizmo reakciją į pilvo ertmės sudirginimą eksudaciniu skysčiu, tulžimi ar krauju. Pagrindiniai vietiniai peritonito simptomai yra stiprus pilvo ertmės priekinės sienelės įtempimas, skausmingi pojūčiai pilvo srityje – pilvaplėvės ertmės dirginimas, nustatytas medicininės apžiūros metu.

Pirmasis ir ryškiausias pradinės pilvaplėvės uždegimo stadijos simptomas yra skausmas, kuris gali būti įvairaus sunkumo ir intensyvumo. Sunkiausias yra skausmo sindromas, lydintis peritonitą su vidaus organų, esančių pilvo ertmėje, perforacija. Toks skausmas medicinos literatūroje apibūdinamas kaip „panašus į durklą“ – aštrus, aštrus ir veriantis.

Pradiniame peritonito etape skausmingi pojūčiai yra lokalizuoti tik aplink tiesioginį pažeidimą. Tačiau po kurio laiko skausmas tampa difuzinis, apibendrintas, o tai susiję su uždegiminio eksudato plitimu po vidaus organus.

Kai kuriais atvejais skausmas gali judėti ir būti lokalizuotas kitoje pilvo ertmės srityje. Tai nereiškia, kad uždegiminis procesas sumažėjo ar sustojo – taip pasireiškia kito vidaus organo pažeidimas. Kartais skausmas gali visiškai išnykti – tai gana pavojingas požymis, galintis rodyti žarnyno parezę arba per didelį uždegiminio skysčio susikaupimą.

Charakteristika bendrieji simptomai peritonitas – stiprus pykinimas, rėmuo, vėmimas, susimaišęs su skrandžio turiniu ir tulžimi. Vėmimas lydi visą ligos laikotarpį, vėlesnėse ligos stadijose atsiranda vadinamasis „išmatų“ vėmimas su žarnyno turinio priemaiša.

Dėl bendro organizmo apsinuodijimo išsivysto žarnyno nepraeinamumas, kuris gali pasireikšti kaip vidurių pūtimas, uždelstas dujų išsiskyrimas ar išmatų sutrikimai.

Kiti dažni peritonito simptomai:

• Padidėjusi kūno temperatūra, šaltkrėtis.
• Žymus bendros sveikatos pablogėjimas – silpnumas, apatija.
• Staigus kraujospūdžio šuolis iki 130–140 dūžių per minutę.
• Žmogaus išvaizda pasikeičia radikaliai – veido bruožai tampa smailesni, oda blyški, išpila šaltas prakaitas, veido išraiška iškreipta ir kankinanti.
• Žmogus negali pilnavertiškai išsimiegoti, jį kankina miego sutrikimai – nemiga ar nuolatinis mieguistumas. Be to, pacientas negali gulėti lovoje dėl ūminis skausmas, jis stengiasi užimti sau patogiausią padėtį – dažniausiai ant šono, ištraukęs kojas iki pilvo.
• Pažengusios peritonito stadijose žmogus patiria sumišimą ir negali normaliai ir adekvačiai įvertinti, kas vyksta.

Sukūrus sudėtingiausius, terminalo stadija Sergant peritonitu, paciento būklė tampa itin sunki: oda ir gleivinės įgauna nesveiką blyškų, melsvą ar gelsvą atspalvį, liežuvio gleivinė perdžiūva, ant jos paviršiaus atsiranda stora tamsi danga. Psichoemocinė nuotaika nestabili, apatiją greitai pakeičia euforijos būsena.

Ligos simptomai labai skiriasi priklausomai nuo uždegiminio proceso stadijos. Kiekvienas iš jų turi savo ypatybes ir ypatybes.

Reaktyviąją stadiją, kuri yra pradinė stadija, lydi spazmai ir skausmas pilvaplėvėje, priekinės pilvo sienelės įtampa, karščiavimas, silpnumas ir apatija.

Toksiška stadija - pasireiškia tam tikru paciento būklės pagerėjimu, kuris vis dėlto yra įsivaizduojamas. Šiam laikotarpiui būdingas intensyvus organizmo apsinuodijimas, pasireiškiantis stipriu pykinimu ir sekinančiu vėmimu. Žmogaus išvaizda taip pat palieka daug norimų rezultatų – blyški oda, tamsūs ratilai po akimis, įdubę skruostai. Kaip rodo medicininė statistika, maždaug 20% ​​visų peritonito atvejų toksiškumo stadijoje baigiasi mirtimi.

Galutinė stadija laikoma sunkiausia ir pavojingiausia ne tik sveikatai, bet ir žmogaus gyvybei. Šiame etape organizmo apsaugos lygis sumažėja iki minimumo, o žmogaus savijauta tampa daug blogesnė. Pilvas smarkiai išsipučia, menkiausias prisilietimas prie jo paviršiaus sukelia intensyvų skausmo priepuolį.

Galutinėje peritonito stadijoje pacientui pasireiškia stiprus vidaus organų patinimas, dėl to sutrinka šlapimo išsiskyrimas iš organizmo, atsiranda dusulys, padažnėja širdies plakimas, sutrinka sąmonė. Kaip rodo medicinos praktika, net po operacijos tik kas dešimtam ligoniui pavyksta išgyventi.

Lėtinio peritonito simptomai atrodo kiek kitaip - jie nėra tokie ryškūs kaip ūminio uždegimo požymiai ir yra labiau „neryškūs“. Paciento nevargina varginantis vėmimas, pykinimas, išmatų sutrikimai ar skausmingi spazmai pilvo srityje. Ir todėl ilgą laiką lėtinė ligos forma gali tęstis visiškai nepastebimai.

Tuo pačiu metu ilgalaikis kūno apsinuodijimas negali būti visiškai besimptomis, dažniausiai lėtinio peritonito buvimą galima nustatyti pagal šiuos požymius:

• Kūno svoris greitai mažėja, o dieta išlieka ta pati.
• Žmogus ilgą laiką turi pakilusią kūno temperatūrą.
• Kartkartėmis atsiranda vidurių užkietėjimas.
• Padidėjęs kūno prakaitavimas.
• Periodiškas skausmas pilvo srityje.

Kai liga progresuoja, simptomai tampa sunkesni ir dažnesni.

Peritonito diagnozė

Laiku diagnozuotas peritonitas yra sėkmingo ir veiksmingo gydymo raktas. Diagnozei atlikti reikalingas klinikinis kraujo tyrimas, kurio pagrindu tiriamas leukocitozės lygis.

taip pat viduje privalomas Atliekamas ultragarsinis ir rentgeninis pilvo organų tyrimas, kurio metu specialistai tiria, ar pilve nėra eksudato – susikaupusio uždegiminio skysčio.

Viena iš diagnostikos priemonių – atlikti makšties ir tiesiosios žarnos tyrimą, kurio metu nustatomas skausmas ir įtampa makšties skliauto ir tiesiosios žarnos sienelėje. Tai rodo pilvaplėvės uždegimą ir Neigiama įtaka susikaupęs eksudatas.

Siekiant pašalinti bet kokias abejones dėl diagnozės, iš pilvaplėvės paimama punkcija, kurios dėka galima ištirti jos turinio pobūdį. Kai kuriais atvejais rekomenduojama laparoskopija. Tai neskausmingas, neinvazinis diagnostikos metodas, kuris atliekamas specialiu prietaisu – laparoskopu. Dėl laparoskopijos gydytojas gauna išsamų klinikinį ligos vaizdą ir gali nustatyti teisingą diagnozę.

Gydymas

Iki šiol vienintelis veiksmingas pilvo peritonito gydymas išlieka chirurginis gydymas. Nepaisant progreso šiuolaikinė medicina, mirtingumas išlieka gana didelis. Būtent dėl ​​šios priežasties didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas peritonito gydymui. Jis laikomas veiksmingiausiu sudėtingas metodas gydymas, kuris derina chirurginį ir medikamentinį gydymą.

Kartu su chirurgine intervencija, gydymas vaistais, kurio pagrindinis tikslas – pašalinti infekciją, taip pat užkirsti kelią galimų komplikacijų vystymuisi.

Dažniausiai skiriami vaistai:

1. Antibiotikai Platus pasirinkimas veiksmai - ampicilinas, meticilinas, benzilpenicilinas, gentamicinas, oleetrinas, kanamicinas.
2. Infuziniai tirpalai – tokie vaistai naudojami prarastiems skysčiams atstatyti ir galimai organizmo dehidratacijos prevencijai. Tokie sprendimai apima Perftoran ir Refortan.
3. Sorbentai ir detoksikacijos vaistai, kurių veikimas skirtas toksinio šoko prevencijai, toksinų ir atliekų pašalinimui iš organizmo. Dažniausiai naudojamas tirpalas yra kalcio chloridas 10%.
4. Siekiant pašalinti šlapimo išsiskyrimo iš organizmo problemas, naudojami diuretikai.
5. Jei pilvaplėvės peritonitą lydi kūno temperatūros padidėjimas, skiriami karščiavimą mažinantys vaistai.

Vėmimui ir pykinimui pašalinti dažnai naudojami vaistai nuo vėmimo, tokie kaip metoklopramidas. Jei buvo diagnozuotas tuberkuliozės tipo peritonitas, gydymas atliekamas vaistais nuo tuberkuliozės – Trichopolum, Gentomycin, Linkomycin.

Pagrindinis chirurginio gydymo tikslas – pašalinti pagrindinę priežastį, išprovokavusią pilvaplėvės uždegiminį procesą, taip pat ištuštinti pilvo ertmę sergant peritonitu. Pasiruošimas prieš operaciją susideda iš visiško virškinimo trakto turinio išvalymo, reikiamų vaistų įvedimo į veną, taip pat anestezijos.

Chirurgija atliekama laparotomija, tai yra, tiesiogiai prasiskverbiant į pilvo ertmę. Po to chirurgas pašalina uždegimo šaltinį, taip pat visiškai sutvarko pilvaplėvės ertmę. Tai reiškia, kad jei peritonito priežastis yra organas, kurį pašalinus galimas visiškas išgydymas, atliekama šio organo rezekcija. Dažniau mes kalbame apie O tulžies pūslė arba priedas.

Pilvo ertmė plaunama specialiais antiseptiniais tirpalais, kurie padeda efektyvus pašalinimas infekcija ir išsiskiriančio eksudato kiekio sumažėjimas. Kitas etapas yra žarnyno dekompresija. Taip vadinama susikaupusių dujų ir skysčių pašalinimo iš žarnyno procedūra. Norėdami tai padaryti per tiesiąją žarną arba burnos ertmėįkišamas plonas zondas, per kurį išsiurbiamas skystis iš pilvo ertmės.

Pilvaplėvės drenažas atliekamas naudojant specialius tuščiavidurius drenažo vamzdelius, kurie įkišti keliose vietose – po kepenimis, abiejose diafragmos pusėse ir dubens srityje. Paskutinis operacijos etapas yra susiuvimas. Priklausomai nuo ligos sunkumo, siūlai gali būti dedami su drenažu arba be jo.

Esant paprastoms peritonito formoms, taikomas ištisinis siūlas be drenažo vamzdelių. Esant sunkesnėms, pūlingoms uždegimo formoms, susiuvimas atliekamas tuo pačiu metu, kai įvedami drenažo vamzdeliai, per kuriuos pašalinamas eksudatas.

Peritonito gydymas atliekamas tik ligoninėje, nepriklausomas gydymas neleidžiamas. Svarbu atsiminti, kad nuo pilvaplėvės pažeidimo momento iki sunkiausios, galutinės stadijos išsivystymo praeina ne daugiau kaip 72 valandos. Todėl bet koks delsimas kreiptis dėl kvalifikuoto Medicininė pagalba o operacija kupina neigiamų pasekmių žmonių sveikatai ir gyvybei.

Peritonitas - Tai parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės uždegimas, dažniausiai antrinio pobūdžio, lydimas intoksikacijos sindromo, dėl kurio sutrinka visų organų ir sistemų veikla – dauginis organų nepakankamumas.

• Dažnis - 5,5 įjungta 100000
• Apsunkina 4,3 – 20,5% visų ūminių chirurginių ir ginekologinių ligų
• Mirtingumas - 20 — 30%

Anatominės pilvaplėvės struktūros ypatybės

Pilvaplėvė yra padengta daugiakampių plokščių ląstelių, vadinamų mezoteliu, sluoksniu. Po to seka ribinė (bazinė) membrana, tada paviršinis skaidulinis kolageno sluoksnis, elastingas (paviršinis ir gilusis) tinklas ir gilusis etmoidinis kolageno sluoksnis. Paskutinis sluoksnis yra labiausiai išsivystęs ir užima daugiau nei pusę viso pilvaplėvės storio, būtent čia pilvaplėvę gausiai prasiskverbia gausus limfagyslių ir kraujagyslių tinklas.

Pilvaplėvė susideda iš parietalinių ir visceralinių sluoksnių, kurie sudaro vieną ištisinę membraną. Visceralinis sluoksnis dengia organus, parietalinis sluoksnis iškloja vidinę priekinę ir užpakalinę pilvo sieneles bei dubens sienas. Parietaliniame pilvaplėvės sluoksnyje gausu jutimo nervų galūnėlių ir jis skausmu reaguoja į bet kokį dirginimą: cheminį, terminį, mechaninį. Skausmas visada yra lokalizuotas. Tačiau jų skaičius nevienodas – viršutiniame aukšte yra daugiau nervų galūnėlių, o dubenyje – pastebimai mažiau. Tai turi puikų klinikinė reikšmė, - pvz., pūlingo išsiliejimo susikaupimas po dešiniuoju diafragmos kupolu sukelia aštrų skausmą, spinduliuojantį į petį ir kaklą (phrenicus simptomas), o išsiliejimo kaupimasis dubenyje gali būti beveik besimptomis.

Tačiau visceralinis pilvaplėvės sluoksnis beveik nėra jautrus, todėl organų dirginimas iš išorės nėra skausmingas. Kita vertus, tempiant vidaus organus ir juos dengiančią pilvaplėvę (pavyzdžiui, esant žarnyno nepraeinamumui) atsiranda aštrus skausmas, vadinamas visceraliniu.

PERITONITO KLASIFIKACIJA.

PAGAL INFEKCIJAS POBŪDĮ

1. Pirminis peritonitas, (1-3%). Jis atsiranda nepažeidžiant pilvo organų vientisumo ar uždegimo ir yra spontaniško hematogeninio infekcijos patekimo į pilvo ertmę iš kitų organų rezultatas. Pavyzdžiui, tai yra vaikų pneumokokinis peritonitas (pneumokokų patekimas iš plaučių plaučių uždegimo metu). Paprastai tai yra monoinfekcija.
2. antrinis peritonitas, pasitaiko dažniausiai. Jo priežastis – pilvo organų perforacija arba uždegimas, pilvo organų trauma (atvira ir uždara), pooperacinis peritonitas. Pavyzdžiui, peritonitas sergant ūminiu gangreniniu apendicitu, perforuota opa, žarnyno nekrozė dėl volvulos ir kt.
3. Tretinis peritonitas. Jis taip pat vadinamas: vangus, pasikartojantis, nuolatinis, pasikartojantis. Tai užsitęsęs peritonito eiga nusilpusiems pacientams. Pacientas nemiršta per kelias savaites, bet negali ir pasveikti, klinikinis vaizdas išsitrina, reakcija iš pilvaplėvės sumažėja, bet visiškai nepraeina. Jis vystosi esant įvairioms imuninės funkcijos sutrikimo formoms, ŽIV infekuotiems žmonėms, netinkamai maitinamiems pacientams, sergantiems žarnyno fistulėmis, gretutinėmis ligomis (tuberkulioze, cukriniu diabetu, SRV ir kt.).

PATOLOGIJOS PAGALBINIO POBŪDIS IR SPECIALI INFEKCIJA:

1. Tulžies peritonitas
2. Fermentinis (kasos fermentų) peritonitas
3. Šlapimo peritonitas
4. Išmatų peritonitas
5. Hemoraginis peritonitas
6. Kolibacilinis peritonitas
7. Specifinės peritonito formos: sifilinis, tuberkuliozinis, kandidomikozė, karcinomatinis ir kt.

Visi peritonitai nuo 1 iki 6, nepaisant skirtingų priežasčių, vyksta pagal vieną dėsnį. Jei iš pradžių jie turi skirtingą klinikinį vaizdą, galiausiai jie visi baigiasi pūlingu fibrininiu procesu, sunkia intoksikacija, daugybiniu organų nepakankamumu ir, jei nėra tinkamo chirurginio gydymo, paciento mirtimi.

Konkretaus peritonito eiga (7) priklauso nuo infekcijos tipo, beveik visi jie yra lėtiniai, reikalauja specifinių vaistų (pvz., nuo tuberkuliozės) recepto, operacijos dažniausiai nereikia.

PAGAL PROCESO PAPLIPTĮ (pagal V.D. Fedorovą).

Ši klasifikacija yra svarbi nustatant peritonito laiką ir jo sunkumą, taip pat lemia operacijos pasirinkimą ir pooperacinį gydymą.

1). Vietinis:

A. Vietinis ribotas peritonitas, tai yra pilvo abscesai. Taigi, kiekvienas pilvo abscesas turėtų būti laikomas peritonitu, nors ir riboto ir galbūt nedidelio ploto, bet vykstantis pagal visus peritonito dėsnius.

B. Vietinis neribojamas peritonitas, tai yra peritonitas, besišypsantis tik vienoje anatominėje srityje ir neturintis jokios priežasties riboti. Paprastai jis tiesiog neturėjo laiko plinta visoje pilvo ertmėje. Pavyzdžiui, pacientui buvo perforuotas apendiksas, bet jis buvo nedelsiant operuotas.

2). Dažnas

A. Difuzinis peritonitas, tai peritonitas, apimantis didelę pilvo ertmės dalį (1 ar 2 pilvo ertmės aukštus, bet ne visus). Pavyzdžiui, pacientas buvo paguldytas su apendikso perforacija, operacijos metu abiejose klubų srityse buvo rasta pūlių, ji siekė bambą ir aukščiau, tačiau viršutinis pilvo ertmės aukštas liko laisvas – toks peritonitas bus laikomas difuziniu. Pažymėtina, kad kitose klasifikacijose žodis „difuzinis“ gali turėti kitokią reikšmę, pavyzdžiui, būti žodžio išsiliejo sinonimas.

B. difuzinis peritonitas, tai peritonitas, apimantis visus tris pilvo ertmės aukštus

IN. Bendras peritonitas arba iš viso, iš esmės toks pat kaip difuzinis peritonitas, tačiau pabrėžiantis pilvo ertmės pažeidimo visumą. Šiuo metu šis terminas beveik nenaudojamas.

IN Pastaruoju metu svarstomi siūlymai supaprastinti šią klasifikaciją ir suskirstyti tik į dvi formas (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Vietinis peritonitas; 2 Išplitęs (išplitęs) peritonitas.

PAGAL EFUSIO POBŪDĮ

1. Serozinis peritonitas. Nurodo trumpus uždegimo laikotarpius. Pilvo ertmėje yra skaidrus, lengvas, bekvapis, šviesiai geltonas arba geltonas išsiliejimas. Jo kiekis gali būti mažas arba reikšmingas.
2. Serozinis-fibrininis peritonitas. Atsiranda fibrino krešulių baltas, jie plūduriuoja efuzijoje arba yra pilvaplėvėje. Paprastai ten, kur yra uždegimo šaltinis, jų būna daugiau. Juos lengva pašalinti arba nuplauti nuo žarnyno sienelės ar pilvaplėvės.
3. Pūlingas peritonitas. Išsiliejimas virsta pūliais, sutirštėja ir tampa nepermatomas. Pūliai pilvo ertmėje dažniausiai anksčiau ar vėliau tampa kolibaciliniais (Gr-) ir skiriasi nuo tų pūlinių, kuriuos matome minkštuosiuose audiniuose (kokai, Gr+), kur pūliai dažniausiai būna kreminiai. Pilvo ertmėje pūlingas išsiliejimas yra skystas, purvinai pilkos spalvos, su riebalų dėmėmis. Palaipsniui atsiranda aštrus, specifinis kvapas.
4. Pūlingas-fibrininis peritonitas. Pilvo ertmėje ne tik atsiranda daug pūlių ir fibrino, bet pastarasis pradeda dengti didelius pilvaplėvės plotus. Fibrinas prasiskverbia giliai į organų sieneles ir jo tiesiog pašalinti iš žarnyno sienelių neįmanoma, pasistengus fibrinas ir pilvaplėvė bus nuplėšti iki raumenų sluoksnio. Gausiai padengtas infekcija, fibrinas suklijuoja žarnyno kilpas į didelius konglomeratus, kurių centre susidaro opos.

Viena iš svarbių peritonito klasifikacijų yra ši klasifikacija pagal STAPUS (pagal K.S. Simonyan).

Tai pirmiausia atspindi patofiziologiniai pokyčiai organizme, priklausomai nuo proceso stadijos, taip pat susijusių su šiais procesais klinikinės apraiškos.

Ši klasifikacija apima tris patofiziologinių pokyčių, vykstančių organizme, etapus. Jis pagrįstas ryšiu tarp apsauginių (imuninių) jėgų ir infekcijos jėgų, esančių pilvo ertmėje. Palaipsniui nykstant organizmo imuninėms savybėms ir pažeidžiant vidaus organus dėl apsinuodijimo, viena peritonito stadija pereina į kitą. Skirstymas į etapus pagal laiką (24, 24-72 val., 72 val. ir daugiau) yra apytikslis ir sąlyginis. Priklausomai nuo individualių organizmo savybių, gretutinių imunosupresinių ligų (diabeto, ŽIV, tuberkuliozės), taip pat nuo infekcijos ypatybių, šie laikotarpiai gali labai skirtis bet kuria kryptimi.

Reaktyvioji stadija (24 val)

Vietinė ir bendra organizmo reakcija į infekciją, patekusią į pilvo ertmę. Tai pasireiškia kaip audringa apsauginė organizmo reakcija į infekciją. Iš pilvaplėvės: hiperemija, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, eksudacija, fibrino plėvelių susidarymas, žarnyno klijavimas. Laipsniškas serozinio efuzijos pavertimas pūlingu.

Bendra reakcija: nespecifinė uždegiminė pagumburio-hipofizės-antinksčių reakcija, intoksikacija exo ir endo toksinais. Hormonai (GC), katecholaminai ir mikrobų toksinai skatina interleukinų gamybą. Tačiau nepaisant apsinuodijimo, visi organai ir sistemos susidoroja su savo funkcijomis. Jei operacija atliekama per 24 valandas ir pašalinamas peritonito šaltinis, organizmas susidoroja su infekcija ir pasveiksta.

Kliniškai pacientas skundžiasi labai stiprus skausmas pilvo srityje, galbūt priverstinė padėtis ("embriono" padėtis su perforuota opa). Atsiranda ir didėja intoksikacija: pakyla temperatūra iki subfibrilo lygio, tachikardija, tachipnėja, burnos džiūvimas. Kartais vėmimas. Kraujyje atsiranda leukocitozė ir leukoformulės poslinkis į kairę, daugiausia dėl to, kad neutrofilų juostos formos padidėja daugiau nei 5.

Tiriant pilvą: pastarasis iš dalies arba visiškai nedalyvauja kvėpuojant. Bet kurioje srityje ar visame pilve jaučiamas skausmas, priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa (standumas, gynyba), teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai (Shchetkin-Blumberg simptomas, Mendelio simptomas – bakstelėjimas pirštų galais), skausmas pilvo srityje. dubens pilvaplėvės tiesiosios žarnos ar makšties tyrimo metu.

Šio etapo mirtingumas nėra tipiškas ir neviršija 3%.

Toksiška stadija (24-72 val.).

Organizmo apsauginių ir kompensuojamųjų jėgų išeikvojimas, proveržis biologines kliūtis, stabdo endogeninę intoksikaciją (tai pirmiausia apima kepenis, pilvaplėvę ir žarnyno sieneles). Sunkus apsinuodijimas egzotoksinais ir endotoksinais, interlikinais ir ląstelių naikinimo produktais sukelia visų organų ir sistemų pažeidimus bei daugybinio organų nepakankamumo išsivystymą, kuris iš pradžių sukelia grįžtamasis pobūdis(daugelio organų disfunkcija).

Jei operacija atliekama šiame etape, vien tik peritonito šaltinio pašalinimo gali nepakakti. Ligai gydyti būtinas priemonių kompleksas, skirtas drenuoti pilvo ertmę, slopinti infekciją antibiotikais, koreguoti intoksikaciją ir vandens-elektrolitų sutrikimus ir kt. terapines priemones pamažu išnyksta visų organų veiklos sutrikimai, organizmas susidoroja su infekcija.

Kliniškai: būklė sunki. Paprastai bet koks peritonitas šiame etape yra difuzinis. Sausas liežuvis (kaip teptuku), išsausėja lūpos, vėmimas. Priekinės pilvo sienelės raumenys įsitempę, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija (ir ultragarsu) gali aptikti efuziją nuožulniose pilvo ertmės vietose.

Išsamus apsvaigimo vaizdas. „Hipokrato veidas“ apniukęs, įdubusiomis akimis. Pacientas yra adinamiškas, o jo laikysena tarsi išreiškia bejėgiškumą. Pulsas dažnas, silpnas, krenta kraujospūdis, karšta, dažnas kvėpavimas, laisvas, triukšmingas.

Daugybinis organų nepakankamumas pasireiškia oligurija, žarnyno pareze (mirtina tyla, pilvo pūtimas), sąmonės sutrikimu (apsvaigimu ar euforija). Kraujyje yra leukocitozė, formulės poslinkis į kairę į jaunas formas ir mielocitus.

Mirtingumas siekia 20 proc.

Terminalo etapas (daugiau nei 72 val.).

Neatlikus operacijos, pūlingas efuzija plinta visoje pilvo ertmėje. Fibrinas, sugėręs didelį kiekį infekcijos, dengia parietalinę ir visceralinę pilvaplėvę, žarnyno sienelės sulimpa ir susidaro infiltratai, kuriuose atsiranda tarpkilpinių opų. Mikroorganizmų atliekos ir ląstelių skilimo produktai absorbuojami į kraują, sukeldami sunkią intoksikaciją. Vietinis ir bendras gynybos mechanizmai pasirodo visiškai nepatvirtinti. Gali išsivystyti septinis šokas. Po 72 valandų intoksikacija ir hipoksija sukelia sunkų visų organų ir sistemų pažeidimą, atsiranda sunki hipoksija. Dėl to atsirandantys vidaus organų pokyčiai yra labai distrofiniai ir negrįžtama prigimtis(hialinozė, kardiomiocitų, hepatocitų amiloidozė, inkstų kanalėlių epitelio nekrozė ir kt.). Atsiranda inkstų nepakankamumas, šokas plaučiai, sutrikimas (centrinė nervų sistema), sąmonė, imuniteto susilpnėjimas, toksinis kepenų pažeidimas, širdies veiklos slopinimas, kas galiausiai baigiasi paciento mirtimi.

Viena iš daugelio organų nepakankamumo apraiškų yra sunki žarnyno parezė. Nepaisant to, kad jis išlieka fiziškai sandarus, galutinės peritonito stadijos sąlygomis jis tampa pralaidus gramams - žarnyno mikroflora, kuris laisvai dideliais kiekiais teka iš žarnyno spindžio į pilvo ertmę.

Kliniškai galutinė peritonito fazė pasireiškia sunkios intoksikacijos + sunkaus dauginio organų nepakankamumo požymiais. Būklė itin sunki. Hipokrato veidas. Adinamija, prostracija, psichozė, koma. Galimas vėmimas su išmatų kvapu. Tachikardija, sustingęs pulsas, sumažėjęs kraujospūdis. Sumažėjusi diurezė arba oligurija. Kvėpavimo slopinimas, sumažėjęs susiuvimas (deguonies kiekis kraujyje, kaip rodo monitoriai prie lovos). Gyvybinėms funkcijoms palaikyti ir kraujospūdžiui didinti tokie ligoniai dažnai perkeliami į inotropinę pagalbą (nuolat į veną leidžiamą dopamino), siekiant pagerinti kvėpavimo funkciją, pacientai perkeliami į mechaninę ventiliaciją.

Pilvas skausmingas, išsipūtęs, auskultuojant „mirtina tyla“, o raumenų įtampa nėra išreikšta.

Kraujyje yra staigus formulės poslinkis į kairę: daug jaunų formų ir mielocitų, juostinių neutrofilų skaičius yra 15-30 vienetų, hiperleukocitozė, kurią kai kuriais atvejais gali pakeisti leukopenija.

Peritonito gydymo principai

• Ankstyva hospitalizacija;
• Ankstyva chirurgija, įskaitant:
  • peritonito šaltinių pašalinimas;
  • kruopšti pilvo ertmės sanitarija;
  • pilvo drenažas;
  • pagal indikacijas - plonosios žarnos dekompresija;
• Sudėtinga intensyvi pooperacinė terapija, įskaitant:
  • racionali antibakterinė terapija;
  • detoksikacijos terapija;
  • homeostazės sutrikimų korekcija;
  • enteralinio nepakankamumo gydymas ir profilaktika.

Chirurgija

Pasiruošimas prieš operaciją Indikacija: fizinės būklės sunkumas, viršijantis 12 balų pagal APACHE II skalę.

Pasiruošimo operacijai laikas neturi viršyti 1,5-2 val.

Bendra pasirengimo prieš operaciją schema kartu su visuotinai priimtomis higienos priemonėmis apima: centrinės venos, šlapimo pūslės, skrandžio kateterizaciją - „trijų kateterių“ taisyklę; srove (esant širdies ir plaučių nepakankamumui – lašelinė) mažos koncentracijos polijoninių kristaloidinių tirpalų įvedimas į veną iki 1000-1500 ml tūrio; 400-500 ml koloidinių tirpalų perpylimas cirkuliuojančio skysčio tūriui papildyti; hemodinamikos ir deguonies transportavimo korekcija; plataus spektro antibiotikų vartojimas į veną.

Antibiotikų vartojimo į veną poreikį priešoperaciniu laikotarpiu lemia neišvengiamas mechaninis biologinių barjerų, ribojančių infekcinio proceso sritį, sunaikinimas operacijos metu. Todėl operacija turėtų būti atliekama tuo metu, kai kraujyje ir audiniuose sukuriama terapinė antibakterinių vaistų koncentracija, kuri daugeliui jų pasiekiama praėjus 30–60 minučių po suleidimo į veną. Visiškai ištaisyti homeostazės sutrikimų prieš operaciją beveik neįmanoma, pakanka tik kraujospūdžio ir centrinio veninio slėgio stabilizavimo bei diurezės padidėjimo. Pasirengimas prieš operaciją prasideda iš karto po diagnozės nustatymo ir baigiasi operacinėje, palaipsniui pereinant prie anesteziologinės operacijos paramos.

Peritonito operacijos etapai

• Prieiga prie interneto;
• peritonito šaltinio pašalinimas;
• Eksudato evakavimas ir pilvo ertmės tualetas;
• Uždaras žaizdos susiuvimas arba drenažo ar tamponų įvedimas į pilvo ertmę.

Geriausia prieiga prie plačiai paplitusio peritonito yra medianinė laparotomija, kuri suteikia galimybę visapusiškai apžiūrėti ir išvalyti visas pilvo ertmės dalis. Jei išplitęs pūlingas ar išmatinis peritonitas nustatomas tik operuojant iš kito pjūvio, reikėtų pereiti prie medianinės laparotomijos. Patologinio turinio pašalinimas ir pilvo organų peržiūra

Atidarius pilvo ertmę, kuo pilniau pašalinamas patologinis turinys – pūliai, kraujas, tulžis, išmatos ir kt. Ypatingas dėmesys skiriamas eksudato kaupimosi vietoms – subdiafragminiams tarpams, šoniniams kanalams, dubens ertmei.

Kitas etapas yra pilvo organų patikrinimas, siekiant nustatyti peritonito šaltinį (ar šaltinius). Jei paciento hemodinamika yra stabili, prieš tai galima suleisti 150–200 ml 0,25% prokaino (novokaino) tirpalo į plonosios žarnos mezenterijos šaknį ir po parietaline pilvaplėve. Kadangi peritonito sąlygomis nepageidautina hidraulinė mezenterijos trauma ir jos audinių infekcija, tą patį efektą galima pasiekti tiesiog į pilvo ertmę įleidus 300–400 ml 0,5% novokaino tirpalo. Remiantis audito rezultatais, įvertinamas peritonito sunkumas, galimybė nedelsiant pašalinti jo šaltinį ir paciento jėgų būklė ištverti reikiamos apimties operaciją.