Lístok 76
1. Punkčná katetrizácia vena subclavia, anatomický základ, punkčné body (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerova punkčná katetrizačná technika. 2. Možné komplikácie.
1. Punkčná katetrizácia vena subclavia, anatomický základ, punkčné body (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerova punkčná katetrizačná technika.
Podkľúčová žila leží pred predným skalenovým svalom. Žila sa vyznačuje konštantným umiestnením, jej steny sú upevnené v priestore medzi prvým rebrom a kľúčnou kosťou, periosteom týchto útvarov a výbežkami piatej fascie. V tomto ohľade sa podkľúčová žila nespazmuje, jej steny sa nikdy nezrútia. To umožňuje vykonať punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily pri ťažkej hypovolémii (šok, masívna strata krvi). Vysoká objemová rýchlosť prietoku krvi v podkľúčovej žile zabraňuje tvorbe krvných zrazenín a strate fibrínu na katétri.Konečný úsek podkľúčovej žily sa nachádza v preskalenickej trhline. Aubanyak navrhol použiť podkľúčová žila na intravenóznu infúziu a diagnostické postupy. Punkcia podkľúčovej žily je chirurgický výkon, pri ktorom sa vykoná perkutánna punkcia podkľúčovej žily a do jej lúmenu sa zavedie katéter na dlhodobú infúznu liečbu. Podkľúčová žila je veľká žila a je dobre prepojená s okolitými tkanivami, čím bráni jej kolapsu počas kolapsu.
Topografické a anatomické zdôvodnenie punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily
1. Podkľúčová žila je pokračovaním axilárnej žily a patrí k hlavným žilám. Preto sa žila vyznačuje stálym umiestnením.
2. Podkľúčová žila prechádza medzi anterosuperiornou plochou prvého rebra a zadnou plochou klavikuly, jej steny sú fixované k periostu týchto útvarov ostrohami piatej fascie. V tomto ohľade sa podkľúčová žila nespazmuje, jej steny sa nikdy nezrútia, čo umožňuje vykonať punkciu a katetrizáciu počas ťažkej hypovolémie (šok, masívna strata krvi).
3. Vysoká objemová rýchlosť prietoku krvi v podkľúčovej žile zabraňuje tvorbe krvných zrazenín a usadzovaniu fibrínu na katétri.
4. Na dolnom okraji strednej tretiny kľúčnej kosti je podkľúčová tepna a žila oddelená predným skalenovým svalom. Tepna je odstránená zo žily, čím sa zabráni chybnému zasiahnutiu tepny namiesto žily.
5. Súčasne tepna oddeľuje žilu od kmeňov brachiálneho plexu.
6. Nad kľúčnou kosťou sa žila nachádza bližšie ku kupole pohrudnice, pod kľúčnou kosťou je oddelená od pohrudnice prvým rebrom.
Body punkcie podkľúčovej žily (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Najčastejšie sa lokálna anestézia používa s roztokom novokaínu. U detí sa zákrok vykonáva v celkovej anestézii – masková anestézia ftorotanom.
Katetrizácia hornej dutej žily pozostáva z dvoch krokov: punkcia podkľúčovej žily a zavedenie katétra do dutej žily. Venózna punkcia sa môže vykonať pomocou subklaviálneho alebo supraklavikulárneho prístupu. Vhodnejšie je použiť pravú podkľúčovú žilu, keďže pri punkcii ľavej podkľúčovej žily hrozí poškodenie hrudného lymfatického kanálika, ktorý ústi do žilového uhla v sútoku vnútornej krčnej a ľavej podkľúčovej žily.
Punkcia podkľúčovej žily môže byť vykonaná z rôznych bodov: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniakov bod sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti, Wilsonov bod je 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž stredovej čiary kľúčnej kosti, Gilesov bod je 1 cm pod kľúčnou kosťou a 2 cm smerom von od kľúčnej kosti. hrudná kosť, Ioffov bod - na vrchole sternokleidomastoidálneho uhla tvoreného o. horný okraj kľúčnej kosti a laterálneho crus m. sternocleidomastoideus (obr. 26.1). Častejšie je podkľúčová žila prepichnutá z bodu Aubaniak.
Punkcia podkľúčovej žily. a - anatomické orientačné body miesta vpichu, body: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - smer ihly.
Seldingerova punkčná katetrizačná technika
Zlyhania katetrizácie hornej dutej žily cez podkľúčovú žilu sú najčastejšie spôsobené porušením techniky výkonu. Na zavedenie katétra treba použiť Seldingerovu techniku, t.j. zavedenie katétra cez vodiaci drôt. Zavedenie katétra cez lúmen širokej ihly je sprevádzané väčším poranením žily, preto je jeho použitie nevhodné (obr. 26.2). U hyperstenických a obéznych pacientov je najvhodnejší bod Aubaniak. U malých detí by sa ihla mala vložiť do stredu čiary, ktorá sa bežne označuje medzi vrcholom podpazušie a horný okraj sternálneho konca kľúčnej kosti smerom k jej zadnému povrchu.
Katetrizácia podkľúčovej žily podľa Seldingera. a - prechod vodiča cez ihlu; b - odstránenie ihly; c - prechod katétra pozdĺž vodidla; d - fixácia katétra.
| " |
A. Prístup do sekcie II podkľúčová tepna
Kožný rez podľa B.V. Petrovského (horizontálny rez 10 cm dlhý, 1 cm nad kľúčnou kosťou a od stredu horizontálneho rezu v tvare T dole 5 cm) alebo podľa Yu.Yu. Dzhanelidzeho (horizontálny rez vzdialený 1 cm od sternoklavikulárne kĺby, rovnobežné s kľúčnou kosťou a s jej stredom, potom 5 cm dlhé pozdĺž deltovo-pektorálnej drážky);
Disekcia fascie, pectoralis major, podkľúčových svalov, pílenie kľúčnej kosti a roztiahnutie jej koncov do strán;
Po stiahnutí podkľúčovej žily nadol a bránicového nervu mediálne sa rozdelí predný scalene sval;
Podkľúčová tepna ležiaca medzi zväzkami brachiálny plexus a kupola pohrudnice, sa opatrne uvoľňuje z okolitých tkanív.
b. Prístup k tretiemu segmentu podkľúčovej tepny.
Rez kože a podkožného tkaniva pozdĺž vodorovnej čiary vedenej rovnobežne s kľúčnou kosťou a 1 cm nad ňou od predného okraja trapézového svalu k zadnému okraju musculus sternocleidomastoideus;
Rez povrchovej fascie spolu so svalom, ktorý napína kožu krku po celej dĺžke kožného rezu;
Vlastná fascia krku sa otvorí pomocou ryhovanej sondy, potom sa vypreparuje stredná fascia krku medzi kľúčnou kosťou a spodným bruchom omohyoidného svalu;
Podkľúčová tepna, ktorá ide dolu predným skalenovým svalom dole na prvom rebre, je nájdená pulzáciou a izolovaná od tkanív.
Prístup k axilárnej tepne
A. Prístup k častiam I a II axilárnej tepny
kožný rez 5-7 cm dlhý, 1 cm pod a rovnobežný s kľúčnou kosťou. Začiatok rezu by mal zodpovedať hranici medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová fascia a napínací sval;
Predná doska sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy
vlastnej fascie hrudníka sa laterálna saféna ramena uvoľní z fascie a stiahne sa von. Veľký prsný sval je rozrezaný rovnobežne s kľúčnou kosťou, jeho okraje sú oddelené;
Zadná platnička pectoralis propria a klavipektorálna fascia sú prerezané, po čom sa stáva viditeľný malý pectoralis sval;
Prvý segment a. subclavia sa hľadá medzi prvým rebrom a vnútorným okrajom m. pectoralis minor (zväzky plexus brachialis ležia laterálne, v. subclavia leží mediálne, medzi týmito útvarmi a a. subclavia posterior).
Druhý segment podkľúčovej artérie sa nachádza po disekcii rovnobežne s kľúčnou kosťou malého pectoralis svalu.
B. Prístup k tretiemu segmentu podkľúčovej tepny
Priamy prístup:
Kožný rez pozdĺž pokračovania vnútornej drážky ramena od spodného okraja veľkého prsného svalu po vrchol axilárnej jamky;
Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia. Hustá axilárna fascia, pod ktorou leží axilárna žila, je vypreparovaná pozdĺž ryhovanej sondy. Axilárna žila je izolovaná tupo a stiahnutá na stranu, po ktorej sa stane viditeľná axilárna artéria.
Nepriamy prístup:
kožný rez dlhý 6-8 cm od vrcholu axilárnej jamky po konvexnosť tvorenú strednou hlavou m. biceps brachii;
Disekcia podkožného tkaniva, povrchovej fascie a fasciálneho puzdra m. biceps brachii. Zatlačením smerom von vnútorná hlava rozrežte zadnú stenu fasciálnej vagíny pomocou ryhovanej sondy a zamerajte sa na stredný nerv, axilárna artéria je izolovaná od tkanív.
Prístupy k brachiálnej tepne
A. Na ramene:
Aby sa zabránilo stlačeniu stredného nervu pooperačná jazva, je vhodné obnažiť brachiálnu artériu nie rezom pozdĺž projekčnej línie (vnútorná drážka ramena), ale vykročením 1 cm od nej smerom von, t.j. cez fasciálny plášť m. biceps brachii.
6 cm dlhý rez kože, podkožia, povrchovej fascie;
Predná stena fasciálneho obalu m. biceps brachii je narezaná. Potom sa sval stiahne smerom von. Potom sa pomocou ryhovanej sondy otvorí zadná stena fasciálneho puzdra m. biceps brachii, cez ktorú je viditeľný stredný nerv sprevádzajúci brachiálnu artériu.
Brachiálna artéria je izolovaná od okolitých tkanív. V čom
Malo by sa vziať do úvahy, že stredný nerv:
v hornej tretine ramena - leží mimo brachiálnej tepny;
v strednej tretine ramena - prekríži ho vpredu;
v dolnej tretine ramena - leží mediálne k brachiálnej tepne.
b. V loketnej jamke:
Rez kože od stredu kožného záhybu jamky olecranon až po bod 4 cm nad mediálnym kondylom ramenná kosť;
Safény sú starostlivo izolované a stiahnuté do strán alebo prekrížené medzi ligatúrami;
Po nájdení spodného okraja aponeurózy bicepsového svalu brachii ho prekrížia pomocou drážkovanej sondy. Brachiálna artéria sa nachádza medzi stredným nervom (umiestneným viac mediálne) a šľachou bicepsu brachii (umiestneného viac laterálne).
3.1.1 Arteriálne prístupy
Uvažujme o prístupe k tepnám (krčná, podkľúčová, axilárna, brachiálna, iliakálna, femorálna, podkolenná), ktoré sú najčastejšie náchylné na traumu a poranenie – až 84 % všetkých cievnych poranení. Prístup k krčných tepien
Spoločná krčná tepna (a.carotis communis) vpravo pochádza z brachiocefalického kmeňa (truncus brachiocephalicus), vľavo - z oblúka aorty. Delí sa na vnútornú krčnú tepnu (a. carotis interna), ktorá zásobuje mozgové hemisféry, hypofýzu, očná buľva, očné svaly, mäkké tkaninyčelo a nos; a vonkajšia krčná tepna (a.carotis externa), ktorá zásobuje krvou krk, hlavu, tvár, hltan, hrtan, jazyk a štítnu žľazu.
Poloha pacienta: na chrbte s podložkou umiestnenou pod ramenami, hlava otočená nabok, opačnej strane operácií.
Chirurgický prístup: kožný rez pozdĺž predného okraja m. sternocleidomastoideus dlhý 10 - 12 cm Sval je posunutý dozadu a von. Vonkajšie krčná žila, umiestnené povrchne, v prípade potreby obväz. Vnútorná jugulárna žila je posunutá dozadu. Spoločná krčná tepna je umiestnená hlbšie a mediálnejšie. Nervus vagus leží za tepnou (Ryža. 9). Pri zranení spoločná krčná tepna vždy sa treba snažiť rekonštrukčnej chirurgii, pretože jeho podviazanie má „zlú povesť“ – úmrtnosť je až 54 %, u ostatných obetí je pravdepodobná ischémia mozgu s rôznym stupňom neurologického deficitu. Ťažkosti pooperačné komplikácie závisí od stupňa kompenzácie kolaterálnej cirkulácie - s otvorenými variantmi Willisovho kruhu alebo ipsilaterálnou hypopláziou vertebrálna artéria prognóza je zvyčajne pesimistická. „Cievna sutúra spoločnej krčnej tepny by sa mala považovať za ideálnu operáciu“ (A.A. Polyantsev, 1948).
|
|
Ryža. 10. Prístup do krčných tepien vpravo: tvárová žila smožno podviazať prístup do vnútorných alebo vonkajších krčných tepien
Podkľúčová tepna (a. subclavia) vpravo vychádza z brachiocefalického kmeňa (tr. brachiocephalicus), vľavo od oblúka aorty. Zásobuje krvou svaly a orgány krku, čiastočne mliečnu žľazu (a. thoracica interna), hornú končatinu, miechu a mozog (a. vertebralis).
Prístup je spojený so značnými technickými ťažkosťami v dôsledku blízkosti brachiálneho plexu, veľkých nekolabujúcich žíl, pleurálna dutina, umiestnenie tepny medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom. Preto bolo navrhnutých viac ako 20
chirurgické prístupy k podkľúčovej tepne (podľa Akhutina, Dzhanelidzeho, Dobrovolskej, Petrovského, Lexera, Reicha atď.).
Poloha pacienta: so supraklavikulárnymi, subklavikulárnymi a transklavikulárnymi prístupmi - na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami; pri torakotómii - na strane opačnej k intervencii.
Chirurgický prístup: na obnaženie prvého úseku tepny je lepšie použiť posterolaterálnu torakotómiu v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore. Na izoláciu druhej a tretej časti môžete použiť supraklavikulárny (ryža. 11) a podkľúčové (ryža. 12) prístupy.
Supraklavikulárny prístup.
Kožný rez siaha od sternoklavikulárneho k akromioklavikulárnemu kĺbu. Zadný okraj sternokleidomastoideálneho svalu je čiastočne rozrezaný. Malo by sa pamätať na to, že podkľúčová žila leží viac povrchovo a mediálne - v preskamennom priestore, brachiálnom plexe a podkľúčovej tepne v interskalenovom priestore. Brachiálny plexus leží hlbšie a vyššie ako tepna. Na izoláciu druhej časti tepny je potrebné vypreparovať predný sval skalen. NB! Na tomto svale leží bránicový nerv, ktorý sa pri disekcii svalu scalene stiahne a posunie. Pri veľkých hematómoch alebo aneuryzmách sa kľúčna kosť vypreparuje v strednej tretine, v prípade potreby sa resekuje sternálna časť kľúčnej kosti (s následnou implantáciou). 
Ryža. 11. Supraklavikulárny prístup do podkľúčovej tepny (A),topografia podkľúčovej tepny (B), pre prístup k tepnepredné skalénové a sternokleidomastoidné svalymôžu byť prekročenéN.B.!
- Podviazanie tepny extrémne zriedkavo vedie ku gangréne (1 - 2%),
vďaka dobre vyvinutým anastomózam. - Zásahy na podkľúčovej tepne sú veľmi
sú traumatické, keďže sú často spojené s križovatkou resp
vykĺbenie kľúčnej kosti, stratu krvi a ťažko znášajú
chorý.
Prístup do podkľúčovej tepny
(pokračovanie)
Podkľúčový prístup.
Podkľúčová tepna vyčnieva do stredu kľúčnej kosti.
Poloha pacienta: - na chrbte s podložkou umiestnenou pod vrchná časť trup, ramená sú zdvihnuté, končatina na strane rezu je stiahnutá.
Chirurgický prístup: vedie sa rez 8 - 10 cm dlhý rovnobežne s kľúčnou kosťou 2 cm pod ňou tak, aby stred rezu zodpovedal priemetu cievy, t.j. bol v strede kľúčnej kosti (ryža. 12). Ak je to potrebné, môže byť rez predĺžený laterálne a dole po sulcus deltoideopectoralis. Vykoná sa rez vrstva po vrstve, veľký prsný sval sa rozreže cez vlákna a vstúpi do subpektorálneho priestoru, ktorého zadná stena hlboká fascia hrudník (f. clavipectoralis),
ktorý je prepichnutý v. cephalica, č. thoracales anteriores a a. thoracoacromialis. Fascia sa prereže, tepna a žila sa podviažu. Podkľúčová žila je umiestnená povrchnejšie pozdĺž fascie, tepna je umiestnená hlbšie a laterálne a brachiálny plexus je ešte hlbšie nahor a laterálne. Podkľúčová tepna sa teda nachádza medzi brachiálnym plexom (zvonka) a podkľúčovou žilou (vo vnútri). Ligatúru je lepšie umiestniť pod tepnu zo strany žily. NB!
Podviazanie podkľúčovej artérie zriedkavo vedie ku gangréne, ale je možný vertebrálno-subklaviálny steal syndróm (keď je artéria podviazaná proximálne od začiatku vertebrálnej artérie). 
Ryža. 12. Podkľúčový prístup k pravej podkľúčovej kostitepna (A), topografia podkľúčovej tepny (B, C, D) Prístup k axilárnej tepne
Axilárna tepna (a. axilaris) je pokračovaním podkľúčovej tepny (a. subclavia), zásobuje krvou svaly hrudníka a bočnú oblasť hrudníka, svaly ramenného pletenca, čiastočne mliečna žľaza, ramenný kĺb.
Poloha pacienta:
Chirurgický prístup: projekcia axilárnej tepny prechádza pozdĺž hranice medzi prednou a strednou tretinou axilárnej jamky (Lisfranc), ktorá zodpovedá prednej hranici rastu vlasov (Pirogov). Pozdĺž projekčnej línie tepny sa urobí kožný rez dlhý 8 cm. Axilárna žila je umiestnená najpovrchnejšie, potom stredný nerv (vytvorený alebo vo forme samostatných kmeňov spájajúcich sa nad tepnou), hlbšie - tepna (ryža. 13). Veľké nervy (stredné, muskulokutánne, ulnárne, radiálne) tesne priliehajú k tepne.
Neprojekčný prístup - od stredu kľúčnej kosti pozdĺž sulcus deltoideopectoralis cez fascia clavipectoralis - je spojený s čiastočným alebo úplným prekrížením veľkého a malého pectoralis a je traumatickejší ako projekčný. NB!
- Poranenie axilárnej tepny je často sprevádzané
poškodenie veľkých nervových kmeňov (stredný nerv,
lakťový nerv, radiálny nerv). - Ak sú nervové kmene poškodené, ostré
bolesť a neprítomnosť aktívne pohyby, ktorý napodobňuje
kritická ischémia Horná končatina a následne
gangréna je možná. - Nervy treba starostlivo kontrolovať a
treba zošiť nerv. - Zvlášť nebezpečné je podviazanie axilárnej artérie (vývoj
gangréna) v dolnej časti axilárnej jamky - na hranici s
brachiálna artéria.
Ryža. 13. Prístup k axilárnej tepne vpravo (A); topografiapravá axilárna artéria (B)
Prístup k brachiálnej tepne
Brachiálna tepna (a. brachialis) je pokračovaním axilárnej tepny (a. axilaris). Dodáva krv do ramenných svalov. Najväčšou vetvou je hlboká brachiálna artéria. V dolnej tretine ramena je rozdelená na ulnárne a radiálne tepny.
Diagnostika poranení brachiálnej tepny spravidla nie je náročná.
Poloha pacienta: na chrbte je rameno unesené v pravom uhle a otočené smerom von.
Chirurgický prístup: projekcia brachiálnej tepny je pozdĺž vnútorného okraja bicepsového svalu. Stredný nerv leží povrchnejšie (ryža. 14), aby sa zabránilo jeho vstupu do jazvy, navrhuje sa prístup cez puzdro bicepsového svalu, t.j. Odporúča sa urobiť kožný rez 1 - 2 cm pred projekčnou líniou. Centrálny a periférny koniec cievy sa starostlivo izoluje a potom sa rozhodne o type operácie (rekonštrukcia alebo ligácia). NB!
- Brachiálna artéria má zvýšený sklon ku kŕčom,
čo môže spôsobiť vážne poruchy krvného obehu v
Horná končatina. - Pri rekonštrukčných operáciách na brachiálnej tepne
odporúčané lokálna aplikácia roztok novokaínu a
roztok papaverínu - zakrytie obrúskami s roztokmi
po dokončení hlavnej fázy operácie. - Ak je potrebné podviazať tepnu alebo poškodiť
tepien a žíl aj pri úspešnej rekonštrukčnej operácii
na tepnách, aby sa zabránilo myoneurálnej deficiencii
odporúča sa profylaktická dekompresia
fasciotómia na predlaktí. - Podviazanie jednej z tepien predlaktia (ulnárna, radiálna)
extrémne zriedkavo vedie ku gangréne.
|
|
a prechádzajú paralelne s inguinálnym väzom k lonovej kosti (ryža. 15). Ak je to potrebné, rez môže pokračovať do bedrovej oblasti. Pozdĺž rezu sa vypreparuje aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu. Vnútorné šikmé a priečne svaly sú posunuté nahor. Priečna fascia brucha je odrezaná a vstupuje do voľného preperitoneálneho tkaniva, ktoré je posunuté nahor spolu s peritoneom. Vonkajšia iliakálna artéria sa nachádza na prednej ploche m.iliopsoas. Tepna je izolovaná smerom nahor a odkrytá spoločná iliakálna artéria. Žila s rovnakým názvom (ľahko zranená, keď je tepna izolovaná) je umiestnená zozadu a dovnútra od tepny. Poranenia tepny často vedú k smrteľnému krvácaniu, pretože... retroperitoneálne tkanivo ako „huba“ absorbuje krv (3 - 4 l), len u niektorých obetí sa pozoruje vývoj posttraumatických aneuryziem. Všeobecné obliekanie iliaca artéria takmer vždy vedie ku gangréne končatiny alebo smrti obete (až 73 %). Pri poranení tepny je absolútne indikované použitie cievneho stehu. 
Ryža. 15. Extraperitoneálny prístup do iliakálnych artérií (A),topografia iliakálnych artérií (B) Prístup do iliakálnych artérií
(pokračovanie)
Vnútorná iliakálna artéria odchádza zo spoločnej bedrovej tepny a dodáva krv do panvových orgánov ("hlavná" panvová tepna). Topografická anatómia artériový komplex (ryža. 16) - na úrovni bifurkácie spoločnej bedrovej tepny leží močovod pred vnútornou bedrovou artériou, vonkajšia bedrová žila sa nachádza mimo artérie a vnútorná bedrová žila je umiestnená vo vnútri. Najčastejšie sa tepna musí jednostranne alebo obojstranne podviazať pri poraneniach gluteálnych tepien, poraneniach panvového venózneho plexu, atonické krvácanie, vertikálne zlomeniny panvy. Klinické pozorovanie: pacient N., 21 rokov, dostal nôžporanenie gluteálnej artérie (od manžela). Bohatávonkajšie a vnútorné krvácanie s masívnou stratou krvido 2 litrov. Vonkajšia hemostáza bola neúspešná. Strednýlaparotómia. Rozsiahly retroperitoneálny hematóm. Obliekanieinterná iliaca artéria na poranenej strane neviedla kzastavenie krvácania. Podviazanie tepny aj na druhej strane.Dosiahla sa hemostáza. Prepustený z kliniky. Po 3 rokoch som prestúpiltehotenstva a porodila zdravé dieťa v termíne. Závery: 1. Kedyje indikované nezastavenie krvácania z panvových cievbilaterálne podviazanie vnútorných iliakálnych artérií, 2.
Možnosti kolaterálnej cirkulácie panvových orgánovvýznamné (najmä medzi mladými ľuďmi).
Zranenia vonkajšia iliakálna artéria tvoria 1 - 4 % všetkých cievnych poranení, najčastejšie poškodené spolu so žilou. Úmrtnosť na podviazanie tepny je asi 50%, u všetkých týchto pacientov sa vyvinie gangréna nohy, ktorá si vyžaduje vysokú amputáciu bedra. Pri poranení vonkajšej iliakálnej artérie sú metódami voľby cievna sutúra alebo rekonštrukčná chirurgia. Artéria môže byť exponovaná extraperitoneálnym prístupom, ak rez pokračuje do oblasti slabín. Prístup k veľkým arteriálnym aneuryzmám zvyčajne vyžaduje rozdelenie inguinálneho väzu. Operáciu treba klasifikovať ako zložitú. Celková dĺžka rezu je cca 20 - 22 cm, väčšina z nich je nad inguinálnym väzom, menší je pod. 
Ryža. 16. Prístup do iliakálnych artérií (A), topografiaľavá interná iliaca artéria (B)
N.B.!
Izolácia internej iliakálnej artérie sa musí vykonať v " najvyšší stupeň opatrne“, keďže močovod leží pred vnútornou iliakálnou artériou, vonkajšia bedrová žila sa nachádza mimo artérie a vnútorná bedrová žila je umiestnená dovnútra.
Prístup do stehennej tepny
Stehenná tepna (a. femoralis) je pokračovaním vonkajšej bedrovej tepny (a. iliaca externa). Dodáva krv do prednej brušnej steny, stehenných svalov, stehenná kosť, bedrový kĺb, vonkajšie pohlavné orgány.
Poloha pacienta: na zadnej strane, Dolná končatina mierne otočené smerom von, pod kolenom je malý vankúšik.
Chirurgický prístup: Projekčná línia plechovky - od stredu inguinálneho záhybu po vnútorný kondyl boky. Na odhalenie stehennej tepny V oblasť slabín
začnite kožný rez 2 cm nad stredom inguinálneho záhybu a veďte pozdĺž projekčnej línie tepny. Dĺžka rezu je 8 – 10 cm, vypreparuje sa vlastná fascia stehna. Tepna sa nachádza mimo žily (ryža. 17). Ak je to potrebné, rez môže pokračovať smerom nadol a nahor - s priečnym priesečníkom inguinálneho väzu. Po hlavnej fáze operácie podlieha inguinálne väzivo povinnej obnove. NB! Spermatická šnúra prilieha u mužov k inguinálnemu väzu.
Pre prístup k femorálnej tepne v aduktore (poľovnícke)kanál Pozdĺž projekčnej línie v strednej tretine stehna sa používa rez dlhý 10–12 cm. Puzdro sartoriusového svalu sa otvorí a posunie dovnútra, prereže sa mohutná fascia lamina vastoadductoria. Povrchovo je uložený n.saphenus, potom stehenná tepna a hlbšie je rovnomenná žila. NB!
- Najnebezpečnejšie (gangrénové) poranenia stehennej tepny sú
adduktorový (Gunter) kanál a proximálne od počiatku
hlboká femorálna artéria. - Všetky rany v oblasti slabín v blízkosti neurovaskulárneho zväzku
podlieha revízii v celkovej anestézii na vyšetrenie
tepnu a v prípade potreby jej obnovu. Správnejšie je použiť aktívnu taktiku, ako ranu v takejto lokalizácii ignorovať a následne podrobiť pacienta zložitá operácia na pulzujúci hematóm alebo aneuryzmu. 
Ryža. 17. Prístup do stehennej tepny (A): topografia vpravofemorálnej artérie (B), sú podviazané žily Delbeho zväzku
Prístup k podkolennej tepny
Podkolenná tepna (a. poplitea) je pokračovaním stehennej tepny (a. femoralis). Dodáva krv do kolenného kĺbu, svalov dolnej tretiny stehna a hornej tretiny nohy. V dolnej tretine podkolenná jamka Delí sa na prednú a zadnú tibiálnu artériu, z ktorej odstupuje peroneálna artéria.
Poloha pacienta: zadným prístupom - na bruchu, s prístupom cez suprakondylickú jamku (Joberova jamka) - na chrbte s abdukovanou a zvonka rotovanou končatinou, malý vankúšik pod koleno.
Chirurgický prístup: rozlišuje sa zadný prístup (častejšie používaný pri poraneniach podkolenných ciev) a prístup cez suprakondylickú jamku (Jobertova jamka). Posledný prístup je menej užitočný pri poraneniach podkolennej tepny, pretože dáva obmedzené príležitosti revízia celého plavidla, najmä v distálny úsek. Pre zadný prístup sa používajú zárezy v tvare bajonetu (bajonetového tvaru) s dĺžkou 10 - 12 cm (ryža. 18), rovné rezy prekračujúce líniu ohybu sa neodporúčajú, pretože môžu sa vytvoriť hrubé jazvy. Po disekcii natívnej fascie sa obnaží tibiálny nerv, jedna alebo dve popliteálne žily sú umiestnené hlbšie a mediálne a podkolenná tepna je ešte hlbšia. Podkolenná tepna a rovnomenné žily sa nachádzajú v spoločnom fasciálnom puzdre, izolácia tepny musí byť opatrná, aby nedošlo k poškodeniu žíl. NB!
Podviazanie tepien nohy spravidla nevedie ku gangréne
končatiny.
Ak je potrebné podviazať tepny nohy alebo poškodiť
podkolenných tepien a žíl, a to aj s úspešnými
rekonštrukčnej chirurgii na tepne, aby sa zabránilo
myoneurálny deficit, preventívne
dekompresná fasciotómia na nohe.
Ryža. 18. Prístup k pravej podkolennej tepne: A -strih "bajonetového tvaru"; B - prierez na úrovnikoleno; B - popliteal fossa
Chirurgická anatómia axilárne cievy a brachiálny plexus, prístup do a. axilary, okružné dráhy prietoku krvi po jej podviazaní.
Axilárna artéria je pokračovaním podkľúčovej artérie. Projekcia: vertikálna čiara pozdĺž predného okraja vlasatej časti axilárnej jamky. Rozdelené na 3 segmenty: v rámci klavipektorálneho trojuholníka, hrudného trojuholníka, inframamárneho trojuholníka.
Syntopia: vpredu a mediálne je žila, laterálne a za sebou je tepna, laterálne od tepny je nervový plexus.
Vetvy tepny: laterálna hrudná tepna, predná a zadná tepna, circumflex humerus, subscapularis (obklopuje lopatku a torakodorzálnu tepnu).
Žila je vytvorená na úrovni dolného okraja veľkého prsného svalu zo strednej safény a dvoch brachiálnych žíl.
Podkľúčový plexus v hrudnom trojuholníku pozostáva z 3 zväzkov:
1. Bočné: lat prsný nerv, lat koreň stredného nervu, muskulokutánny nerv (vydáva laterálny kožný nerv predlaktia).
2. Mediálne: medený hrudný nerv, medený koreň stredného nervu, lakťový nerv, medený kožný nerv ramena, medený kožný nerv predlaktia.
3. Zadné: subskapulárne, torakodorzálne, radiálne, axilárne nervy. Dlhý hrudný nerv z infraklavikulárnej časti brachiálneho plexu inervuje serratus anterior sval.
Lymfatické uzliny: bočné, stredné, zadné (subskapulárne), centrálne.
Obvodový prietok krvi- anastomózou oblasti lopatky.
19. Topografia ramena. Chirurgická anatómia neurovaskulárnych zväzkov ramena, chirurgické prístupy k nim. Dráhy kruhového prietoku krvi po podviazaní brachiálnej artérie.
Rameno je časť voľnej hornej končatiny, ktorá sa nachádza medzi ramenným pletencom a lakťom.
Hranice: horná - čiara vedená pozdĺž spodného okraja veľkého prsného svalu a latissimus mc, zospodu, ohýbanie okolo okrajov deltového svalu. Spodná je priečna čiara nakreslená 2 priečnymi prstami nad epikondylom ramena. 2 drážky: mediálna a laterálna lakťová, siahajúca do lakťovej jamky, laterálna drážka medzi eminenciou m. brachialis a laterálnou hlavou tricepsu.
Vrstvy: koža je tenká pohyblivá, ľahko sa ohýba, tukové usadeniny – jednotlivo, lat saféna ramena a medená saféna ramena, medený kožný nerv ramena, horný laterálny kožný nerv ramena, zadný kožný nerv ramena a dolný laterálny kožný nerv brachiálny nerv, povrchová fascia, brachiálna fascia s lat-i a med-i septami, ramenné svaly a ramenná kosť.
Projekcia brachiálnej tepny pozdĺž mediálneho brachiálneho žliabku: začína od okrajov m. latissimus dorsi a musculus pectoralis major, od predného okraja vlasatej časti axilárnej jamky po stred ulnárnej jamky. Pobočka: hlboká brachiálna artéria v hornej tretine ramena v brachiomuskulárnom kanáli medzi laterálnou a dlhou hlavou tricepsu. Vydáva vetvy: stredné a radiálne kolaterálne artérie.
Muskulokutánny nerv inervuje coracobrachiálny sval, brachialis a biceps na hranici ulnárnej oblasti prechádza do laterálneho kožného nervu predlaktia.
Ulnárny nerv prechádza na hranici hornej a strednej tretiny do zadného svalového lôžka.
Ligácia pod hlbokou brachiálnou artériou Anastomóza hornej ulnárnej kolaterálnej artérie s vetvami radiálnych a ulnárnych artérií.
Chirurgická anatómia axilárnych ciev a brachiálneho plexu, prístup do a. axillaris, cesty kruhovitého prietoku krvi po jej podviazaní. - pojem a druhy. Klasifikácia a vlastnosti kategórie "Chirurgická anatómia axilárnych ciev a brachiálneho plexu, prístup k axilárnej artérii, kruhové cesty prietoku krvi po jej podviazaní." 2017, 2018.
Expozícia podkľúčovej tepny a brachiálneho plexu. Poranenia podkľúčovej tepny sú spojené s výraznou stratou krvi a tvorbou veľkého hematómu. Preto je potrebný široký prístup, pre ktorý sa kľúčna kosť pretína alebo resekuje. Najčastejšie sa používa oblúkový rez Dzhanelidze alebo Petrovský v tvare T (obr. 235).
Online prístup Džanelidze. Pacient leží na chrbte. Rameno sa posunie do strany a vytiahne sa nahor. Rez začína 2 cm od sternoklavikulárneho kĺbu, vedie sa vpredu od kľúčnej kosti ku korakoidnému výbežku lopatky, potom pokračuje po sulcus deltoideopectoralis. Koža, fascia, čiastočne veľký prsný sval a perioste sa vypreparujú a kľúčna kosť sa obnaží pomocou rašple. Ten sa prepíli drôtovou pílou. Okraje kľúčnej kosti sú oddelené háčikmi. Ďalej sa vypreparuje zadná vrstva periostu a podkľúčový sval. V hĺbke rany sa nachádza veľká podkľúčová žila, ktorá prechádza do spatium antescalenum (predná časť predného svalu scalene), potom sa podkľúčová tepna nachádza laterálne a hlbšie. Ešte laterálnejší je brachiálny plexus.
Petrovského operačný prístup. Rez v tvare T. Horizontálna časť rezu, dlhá 12 cm, prebieha pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti, vertikálna časť klesá 5-6 cm dole od stredu horizontálnej časti. Kľúčna kosť je buď odpílená (napr
bolo naznačené vyššie), alebo je jeho sternálna časť resekovaná subperiostálne. Ak je podkľúčová tepna podviazaná, vzniká kolaterálna cirkulácia v dôsledku anastomóz arteria circumflexa s capularis arteria, arteria circumflexa posterior, arteria circumflexa humerus s arteria circumflexa lopatka, ako aj arteria thoracica interna s vetvami axilárna artéria.
Podobne je prístup k brachiálnemu plexu, ktorý, ako je uvedené vyššie, je umiestnený laterálne a hlbšie ako podkľúčová tepna.
Expozícia axilárnej tepny a vetiev brachiálneho plexu. Projekčná línia rezu bola navrhnutá N. I. Pirogovom a prebieha pozdĺž predného okraja vlasovej línie axilárnej jamky. Známe sú aj projekčné línie Lisfranca (na hranici prednej a strednej tretiny šírky axilárnej jamky) a Langenbecka. Ten je pokračovaním sulcus bicipitalis medialis do axilárnej jamky.
Pirogovov operačný prístup. Pacient leží na chrbte. Pod pás hornej končatiny sa umiestni poduška a končatina sa stiahne v priamom uhle. Rez sa vedie pozdĺž konvexity musculus coracobrachialis, t.j. 1 cm pred projekciou axilárnej artérie (kruhovým spôsobom, aby sa predišlo poraneniu mediálnej axilárnej žily). Dĺžka rezu je 6-8 cm.Koža sa nareže, podkožného tkaniva, povrchová fascia. Prereže sa vlastná fascia, ktorá tvorí plášť pre coracobrachialis sval a krátku hlavu biceps brachii. Svaly sú abdukované vpredu. Sonda
vypreparujte tenkú zadnú stenu pošvy týchto svalov (obr. 236).
Pri podviazaní a. axillaris dochádza k obnoveniu kolaterálnej cirkulácie v dôsledku anastomóz priečnej tepny krku (z A. subclavia) s a. circumflexa scapularis (z A. axillaris) a medzirebrových vetiev a. thoracica interna s laterálnym hrudnej tepny.
Stredný nerv leží pred tepnou. Na odhalenie radiálneho nervu je potrebné zdvihnúť všetky zložky neurovaskulárneho zväzku a nájsť jeho kmeň za axilárnou tepnou. Ten sa nachádza na šľache m. latissimus dorsi. Tu, na zadnej stene axilárnej jamky pri štvorstrannom foramen, sa nachádza axilárny nerv (n. axillaris). Ulnárny nerv sa nachádza mediálne k axilárnej tepne.
Expozícia radiálneho nervu v strednej tretine ramena (zadné svalové lôžko). Pacient leží na bruchu, jeho ruka je posunutá na stranu. Rez kože, podkožia, povrchovej fascie je 10-12 cm dlhý pozdĺž spojovacej línie
spájajúci stred zadného okraja deltového svalu s dolnou tretinou vonkajšej drážky m. biceps brachii. Prerezávajú svoju vlastnú fasciu a prenikajú do medzery medzi hlavami triceps brachii a v spodnej časti rezu - medzi brachialis a brachioradialis. Keď sa okraje rany odtiahnu, v malej vrstve tkaniva je viditeľný radiálny nerv ležiaci na kosti a hlboké cievy ramena.
Expozícia brachiálnej tepny a stredného nervu v strednej tretine ramena. Projekčná línia neurovaskulárneho zväzku prebieha pozdĺž sulcus bicipitalis medialis.
Online prístup. K brachiálnej artérii sa pristupuje kruhovým spôsobom, pričom sa urobí rez 1 cm smerom von od projekčnej línie, t. j. pozdĺž konvexnosti brucha biceps brachii. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Pomocou sondy sa otvorí predná stena bicepsovej vagíny. Sval je vytiahnutý smerom von. Cez tenkú zadnú stenu vagíny je viditeľný stredný nerv umiestnený na tepne (obr. 237). Stredný
Nový nerv sa opatrne zatiahne a brachiálna artéria sa izoluje.
Expozícia brachiálnej tepny a stredného nervu v cubitálnej jamke. Projekčná línia rezu sa vedie z bodu ležiaceho 2 cm nad mediálnym epikondylom humeru cez stred lakťa k vonkajšej strane predlaktia.
Online prístup. Rez sa vedie pozdĺž projekčnej línie tak, aby jeho stred zodpovedal stredu lakťa (obr. 238). Dĺžka rezu je 5 – 7 cm, vypreparuje sa koža, podkožie, povrchová a vnútorná fascia ramena. Pomocou sondy sa otvorí aponeuróza m. bicipitis brachii, ktorého vlákna sú umiestnené priečne k línii kožného rezu. Brachiálna tepna sa nachádza pod šľachou pri vnútornom okraji m. biceps brachii, stredný nerv - smerom dovnútra z tepny. Kolaterálna cirkulácia sa rozvíja cez arteriálnu sieť lakťový kĺb- anastomózy medzi kolaterálnymi a recidivujúcimi tepnami. Pri ligácii brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej artérie ramena sa v 3-6% prípadov pozoruje gangréna končatiny.
čajov Preto je potrebné usilovať sa o podviazanie cievy (ak je to možné) pod pôvodom a. profunda brachii. Podviazanie brachiálnej artérie v lakťovej jamke zvyčajne nevedie k poruchám krvného obehu.
Obnaženie ulnárnej tepny a nervu v strednej tretine predlaktia. Projekčná línia (Pirogovova línia) neurovaskulárneho zväzku prebieha od mediálneho epikondylu humeru k pisiforme.
Online prístup. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí 5 cm dlhý rez (obr. 239). Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Vlastná fascia je prerezaná pozdĺž ryhovanej sondy nad povrchovým ohýbačom prsta a preniká do priestoru medzi ním a flexorom ulnaris. Po disekcii hlbokej vrstvy fascia propria sa povrchový flexor digitorum vytiahne dopredu a von a odkryje sa ulnárna artéria. Kolaterálna cirkulácia sa rozvíja cez radiálnu artériu. Rovnaký prístup sa aplikuje na lakťový nerv, ktorý je umiestnený mediálne k tepne.
Expozícia ulnárnej tepny a nervu v dolnej tretine predlaktia. Projekcia-
Línia neurovaskulárneho zväzku prebieha od mediálneho epikondylu humeru k pisiforme. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí rez s dĺžkou 5-6 cm (obr. 240). Reže sa koža, podkožné tkanivo, povrchová a vnútorná fascia. Pomocou tupého háku sa šľacha m. flexor carpi ulnaris vytiahne dopredu, čím sa obnaží lakťová tepna. Ulnárny nerv je umiestnený mediálne k tepne.
Expozícia radiálnej tepny a povrchovej vetvy radiálneho nervu v strednej tretine predlaktia. Projekčná línia (Pirogovova línia) neurovaskulárneho zväzku prebieha od stredu lakťa k styloidný proces polomer alebo do bodu pulzu radiálnej artérie.
Online prístup. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí rez s dĺžkou 5-7 cm (obr. 241). Odrežte kožu, subkutánne
vlákno, povrchová fascia. Kožné nervy a laterálna saféna ramena (v. cephalica) sú posunuté. Vlastná fascia sa vypreparuje pomocou sondy a tepna sa nachádza v radiálnej drážke. Nachádza sa laterálne od radiálnej artérie povrchná vetva radiálny nerv. Kolaterálna cirkulácia sa rozvíja cez ulnárnu artériu.
Expozícia radiálnej artérie v dolnej tretine predlaktia. Projekčná čiara je rovnaká. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí rez s dĺžkou 5-7 cm (obr. 242). Nareže sa koža, podkožné tkanivo, povrchová a vnútorná fascia predlaktia. V radiálnej drážke sa nachádza tepna.
Expozícia povrchového palmárneho oblúka podľa V. N. Shevkunenka. Smer línie rezu prebieha od pisiformnej kosti k palmárno-digitálnemu záhybu ukazováka (II).
Online prístup. V strede dlane s ostro natiahnutou rukou sa urobí rez dlhý 3-5 cm. Koža, podkožné tkanivo sa vypreparuje a sondou sa odhalí palmárna aponeuróza. Po disekcii aponeurózy sa otvorí palmový oblúk (obr. 243).
Varianty povrchového palmového oblúka podrobne popisuje V. N. Shevku-
nenko V 32 % prípadov môže chýbať. Rozmanitosť štruktúry arteriálneho oblúka závisí od stupňa účasti každej z dvoch ciev, ktoré ho tvoria.
