450, ki presnavlja TCA. Zato se pri kombinaciji TCA + SSRI, da bi se izognili razvoju neželenih učinkov, TCA predpisujejo le v majhnih odmerkih (na primer 50 mg / dan amitriptilina ali melipramina).

Kombinacija SSRI in MAOI

Ta kombinacija ni priporočljiva za uporabo v praksi zaradi razvoja "serotoninskega sindroma", ki se kaže z anksioznostjo, gastrointestinalnimi motnjami, hipertoničnostjo mišic, tahikardijo, hipertenzijo (D. I. Malin, 2000).

Kombinacija dveh ali več antidepresivov lahko izboljša prenašanje zaradi klinične učinkovitosti manjših odmerkov. Hkrati pa lahko različne možne farmakokinetične interakcije povečajo tveganje resnih stranskih učinkov. To si zasluži posebno pozornost, ker spremljanje teh zdravil ni tako razširjeno. Poleg tega se to tveganje poveča v primeru komorbidnih somatskih bolezni, ki zahtevajo dodatno farmakoterapijo.

Po opisu možnih kombinacij antidepresivov se spomnimo nekaterih alternativne metode boj proti rezistentnim stanjem, na katere bi bilo zaradi njihove farmakološke narave primerno opozoriti na tej stopnji terapije. Šlo bo za

"kontrastna terapija".

Bistvo "kontrastne terapije" je ostra sprememba antidepresivov in njihovih odmerkov med terapevtskim procesom (R. Ya. Vovin, 1989). Pokazala se je smiselnost uporabe močnega povečanja odmerkov antidepresivov (megadoze) in kasnejšega močnega zmanjšanja (tehnika "cik-cak") ali metode popolne odpovedi antidepresivov pri zdravljenju TRD.

Enostopenjska metoda odtegnitve antidepresivov (OOA)

Tehnika OOA je indicirana za prekinitev dolgotrajnih rezistentnih stanj, ko se med terapijo pojavijo znaki prilagoditve na PFT. Po poročilih nekaterih avtorjev (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995) je ta tehnika precej močno sredstvo za premagovanje terapevtske odpornosti in pri polovici bolnikov vodi do ostrega preloma depresivnih simptomov. Bistvo tehnike je v tem, da se v 10-14 dneh izvede faza "nasičenja", ki vključuje

povečanje odmerkov TCA z antiholinergičnim delovanjem do največjega dovoljenega (pojav neželenih učinkov). Nato se vsa terapija nenadoma prekine (za povečanje učinka se izvaja infuzijska terapija, predpisujejo se diuretiki). Zmanjšanje simptomov depresije se pojavi na 5-10 dan odtegnitve. Na učinkovitost OOA pomembno vpliva natančen čas tehnike. Optimalno obdobje je obdobje začetka simptomatskega olajšanja, OA ni priporočljivo prelagati na bolj oddaljene faze, saj lahko to zmanjša klinično učinkovitost metode.

Metoda nujne spremembe časa predpisovanja antidepresiva (MEIVNA)

Ta pristop k zdravljenju TRD temelji na kronobioloških pristopih k razumevanju depresivne motnje. Metoda temelji na premagovanju terapevtske odpornosti z vplivanjem na desinhronozo bioloških cirkadianih ritmov, ki, kot veste, spremlja skoraj vsako depresivno motnjo (VB Yarovitsky 1993). Bistvo MEIVNA je v tem, da se celoten dnevni odmerek antidepresiva vzame enkrat zjutraj ali zvečer, potem ko tri- do štiritedenska terapija z antidepresivi (predpisana trikrat na dan), opravljena dan prej, ni dala pozitivnega rezultata. rezultate. Ta tehnika je enostavna za uporabo, poleg tega je terapevtski učinek dosežen brez povečanja dnevnega odmerka antidepresiva.

ČETRTI KORAK: ANTIDEPRESIV + "NEANTIDEPRESIV"

(POVEČANJE)

Že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so se pri zdravljenju rezistentnih stanj začela uporabljati zdravila, ki se ne uporabljajo kot specifična zdravila pri zdravljenju depresije, lahko pa okrepijo odziv na zaužiti antidepresiv. V praksi se ta taktika imenuje "augmentacija" (iz angleščine augmentation - povečanje, povečanje). Obstaja veliko zdravil, ki lahko povečajo antidepresivni učinek timoanaleptikov, vendar v praksi niso vsa široko uporabljena. Zato posamezne farmakološke skupine, ki predstavljajo posebno

zanimanje za praktične dejavnosti in dokazi o njihovi terapevtski učinkovitosti.

Normotima

Dokazano je, da zdravila te skupine lajšajo manifestacije afektivne motnje. Čeprav je uporaba litija najučinkovitejša za manična stanja, depresivna komponenta tudi predmet znatnega zmanjšanja. Menijo, da ima litij hitre in dolgoročne učinke na sproščanje serotonina in norepinefrina iz živčnih končičev. Ugotovljen je bil pomemben učinek litija na hipotalamo-hipofizno-adrenokortikalni sistem, ki je sestavljen iz povečanja proizvodnje kortizola in ACTH.

V mednarodnih smernicah je obravnavano zdravljenje TRD z dodatkom litija strategija prve linije Približno 30-65% bolnikov s TRD se odzove na imenovanje litija za 2-6 tednov zdravljenja (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). Učinkovitost potenciranja različnih skupin antidepresivov z litijem so potrdile številne s placebom kontrolirane študije. Na primer, rezultati meta-analize (M. Bauer, 1999) so pokazali, da se je po dodatku litija antidepresivu možnost terapevtskega odziva trikrat povečala v primerjavi s placebom. V nekaterih primerih pride do kliničnega izboljšanja odporni bolniki opazili že v 48 urah po začetku terapije (S. de Montigny, 1994). Obstajajo dokazi (J. Arana, 2004), da strategija potenciranja SSRI z litijem ni tako pogosta, vendar ima strategija litij + TCA bolj izrazit učinek.

Koncentracija litija v plazmi, ki je potrebna za doseganje antidepresivnega učinka pri bolnikih s TRD, še ni bila natančno določena, vendar koncentracije 0,5–0,8 mmol/L na splošno veljajo za ustrezne. Priporočila za terapevtske odmerke litija za TRD so različna. Tako P. J. Cowen (1998) predlaga začetek zdravljenja z majhnimi odmerki, na primer 200–400 mg na dan, zlasti če bolniki jemljejo serotonergične antidepresive, na primer SSRI in MAOI, nato pa je treba odmerek litija povečati za 200 mg. mg na teden. J. Arana (2004) priporoča začetek zdravljenja z litijem pri višjih odmerkih: od 300

mg 2-3 krat na dan. Kombinacijo antidepresivov z litijevimi solmi je treba obravnavati previdno, saj lahko povečanje odmerka povzroči razvoj nevrotoksičnih reakcij, kot so ataksija, vznemirjenost in mioklonično trzanje mišic.

Včasih kombinaciji litij + antidepresiv dodamo prekurzor serotonina L-triptofan (za dodatno spodbujanje antidepresivnega učinka). Ta kombinacija se imenuje "Newcastle" ali "serotoninski" koktajl.

2. Antikonvulzivi

Pokazala se je učinkovitost dodatnega predpisovanja drugih predstavnikov skupine stabilizatorjev razpoloženja - antikonvulzivov, kot sta karbamazepin in natrijev valproat. V številnih poročilih so opazili pozitiven rezultat (v 20-40% primerov), ko je bil karbamazepin dodan antidepresivom (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). Priporočeni odmerek karbamazepina je 400-2000 mg/dan, trajanje terapije je 3-4 tedne.

Hormoni Ščitnica

Že v 70. letih prejšnjega stoletja je bilo znano, da zvišanje ravni ščitničnih hormonov v krvi vodi do povečane občutljivosti živčnega tkiva na antidepresive. Mehanizem tega delovanja je razložen z dejstvom, da ščitnični hormoni ovirajo vezavo antidepresivov na krvne beljakovine in povečajo njihovo prosto frakcijo v krvi. Obstaja domneva, da je učinek ščitničnih hormonov lahko posledica potenciranosti latentnega hipotiroidizma. Obstajajo dokazi, potrjeni s poskusi na živalih, da uporaba ščitničnih hormonov vodi do povečanega sproščanja serotonina v kortikalnih strukturah. Obstaja hipoteza, po kateri lahko trijodotironin deluje kot kotransmiter norepinefrina v adrenergičnih strukturah živčnega sistema (G. E. Mazo, 2008).

Menijo, da je ščitnični hormon trijodtironin (T3), več učinkovito pravno sredstvo dodatno antidepresivno zdravljenje kot tetrajodotironin (T4) (R. T. Joffe, 1990). Klinične študije so pokazale, da lahko dodatek T3 v dnevnem odmerku 20-40 mg / dan k neučinkovitemu TCA daje dober rezultat v 50-60% primerov (R. T. Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Po enem podatku (M. E. Thase, 1995) lahko T3

uporabiti za povečanje odziva drugih skupin antidepresivov (MAOI in SSRI). Po drugih podatkih (P. J. Cowen, 1998) je pri bolnikih s TRD T3 kot dodatno zdravilo uporabno orodje, ki povečuje učinkovitost le TCA, trenutno pa ni primerjalnih podatkov, ki bi dokazovali, da lahko T3 poveča učinek drugih skupin antidepresivov.

L- triptofan

L-triptofan deluje antidepresivno pri nekaterih oblikah depresije. Zdravilo je predhodnik serotonina, uporablja se v odmerku 4-7 g / dan, potek terapije je 3-4 tedne. Priporočljivo je sočasno predpisati nikotinamid (1-4 g / dan), ki preprečuje periferno uničenje triptofana (SN Mosolov, 1995). Obstajajo dokazi iz kontroliranih preskušanj, da lahko dodatek L-triptofana poveča terapevtski učinek MAOI (P. J Cowen, 1998). Spomnimo se, da je imenovanje L-triptofana priporočljivo za dodatno okrepitev serotonergičnih učinkov kombinacij "litij + MAOI" in "litij + klomipramin" ("serotoninski koktajl").

Stimulansi dopamina (L-dopa in drugi)

Uporaba dopaminergičnih zdravil pri zdravljenju TRD je znana že od sedemdesetih let prejšnjega stoletja in temelji na dopaminergični hipotezi o afektivnih motnjah. Znano je, da antidepresivi neposredno vplivajo na dopaminergični sistem. Obstaja domneva, da se ob dolgotrajni uporabi antidepresivov občutljivost dopaminskih receptorjev postopoma zmanjšuje (SN Mosolov, 1995). Taktika stimulacije dopaminskega sistema z zdravili z namenom antidepresivnega učinka se imenuje dopaminostimulirajoča terapija (DAST). Pozitiven klinični učinek dopaminskih antidepresivov (bupropion, amineptin) in drugih dopaminergičnih zdravil (L-dopa, bromokroiptin) je zaznan pri rezistentnih stanjih na TCA in SSRI. Delovanje DAST se razvije precej hitro v nekaj tednih in predvsem pri bolnikih z inhibiranimi oblikami rezistentne depresije. L-dopa je predhodnik dopamina, ki se uporablja v odmerku do 3,5-4 g / dan,

Potek terapije traja približno mesec dni. Neželeni učinki lahko vključujejo slabost, zmanjšano krvni pritisk, glavobol in nespečnost.

Antipsihotiki

Številni nevroleptiki imajo določen antidepresivni učinek: klorprotiksen (truksal), sulpirid (eglonil), flupentiksol (fluanksol), levomepromazin (tisercin), rispolept (risperidon), olanzapin (zipreksa). Kljub temu ima zdravljenje rezistentne depresije z antipsihotiki malo učinkovitosti - v povprečju okoli 20-30% (M. M. Robertson, 1982), poleg tega je zelo malo empiričnih dokazov, ki potrjujejo učinkovitost antipsihotikov pri zdravljenju TRD. Zato je uporaba tipičnih antipsihotikov pri zdravljenju depresije zdaj omejena na primere s hudimi psihotičnimi sindromi. Poleg tega po dodajanju antipsihotikov obstaja tveganje za razvoj ekstrapiramidnih motenj in tardivne diskinezije. Te okoliščine so služile kot spodbuda za uvedbo atipičnih nevroleptikov v prakso zdravljenja TRD. Antidepresivno delovanje atipičnih antipsihotikov so ugotovili pri zdravljenju bolnikov s shizofrenijo, zdaj pa se pozornost posveča kombinirani uporabi atipičnih antipsihotikov in SSRI (G. E. Mazo, 2007; 2008). Obstaja domneva, da je učinkovitost te kombinirane vrste terapije mogoče pojasniti z nasprotnimi farmakološkimi učinki zdravil teh razredov na noradrenergično aktivnost.

Danes obstaja zanimanje za tako atipične antipsihotike, kot sta risperidon in klozapin, zlasti pri dolgotrajnih depresivnih psihozah. To dokazuje pojav številnih poročil, ki odražajo pozitivne rezultate zdravljenja s temi zdravili (P. J. Cowen 1998; 2005). Klinične študije ocenjujejo tudi učinkovitost takih atipičnih nevroleptikov, kot so seroquel, ziprosidon, aripiprazol, ki lahko pomembno prispevajo k zdravljenju TRD.

Psihostimulanti

Psihostimulansi lahko zvišajo raven antidepresiva v krvni plazmi, poleg tega je morebitno izboljšanje bolnikov lahko povezano s povečanjem dopaminergičnih in

noradrenergične nevrotransmisije (J. Arana, 2004). Znano je, da psihostimulanti (sidnofen, sidnokarb) povečajo zanesljivost posameznih TCA pri zdravljenju TRD, ki se pojavljajo s hipohondrijo in motorično zaostalostjo (E. B. Arushanyan, 2002). Uporaba psihostimulantov iz skupine amfetaminov je pokazala učinkovitost v kombinaciji z zaviralci MAO pri rezistentnih stanjih, vendar po mnenju tujih avtorjev (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991) možnost razvoja odvisnosti od teh zdravil preprečuje razširjeno uvedba psihostimulansov pri zdravljenju TRD.

Polifarmakoterapevtski pristop k zdravljenju rezistentnih depresivnih stanj

(po M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

Po našem mnenju je zanimiva nova izboljšana tehnologija, preizkušena v praksi na oddelku za biološko terapijo duševno bolnih NIPNI poimenovana po. V. M. Bekhtereva. Bistvo tega polifarmakoterapevtskega pristopa je več zaporednih stopenj, ki so algoritem za premagovanje TRD z monoterapijo z antidepresivi iz skupine SSRI.

Navedeni koraki v na splošno smo že opisali v prvem koraku premagovanja terapevtske rezistence, podrobneje pa jih bomo obravnavali glede odpornosti na monoterapijo s SSRI.

Registracija odpornosti depresije na monoterapijo s SSRI Znaki TRD so zabeleženi v odsotnosti ustreznega odziva na celoten potek monoterapije s SSRI z uporabo zadostnih odmerkov antidepresiva, vključno s submaksimalnimi in največjimi odmerki, individualno za vsakega od njih. Hkrati je bilo trajanje zdravljenja precej dolgo (vsaj 4 tedne) in je izključevalo pojav

psevdorezistenca.

Slika 1.

Faze premagovanja terapevtske rezistence s polifarmakoterapevtskim pristopom

Pojasnitev diagnostične pripadnosti depresije po ICD-10

Preverjanje diagnoze depresivne motnje je bilo izvedeno z uporabo diagnostičnih rubrik ICD-10. Primeri, ki izpolnjujejo merila za bipolarno afektivno motnjo, nevrotično depresijo, shizoafektivno motnjo in depresijo po napadu, so bili izključeni iz skupine bolnikov.

Določanje klinične strukture rezistentne depresije Na tej stopnji se tradicionalno razlikuje vodilna strukturna triada depresivnega vpliva: melanholična, tesnobna in apatična. Vendar avtorji na tej stopnji predlagajo bolj diferencirano oceno bolnikovega stanja, pri čemer je razporeditev psihopatoloških motenj najbolj jasno začrtana v

duševno stanje.

Izbira učinkovita možnost antirezistentna polifarmakoterapija depresije

Kot smo že omenili, je bila ta tehnika razvita predvsem s poudarkom na SSRI, zaradi razpoložljivosti te skupine antidepresivov za bolnike in njihove široke uporabe v praksi. Na podlagi skupine SSRI model, ki so ga opisali avtorji, vključuje dve vrsti polifarmacije, od katerih je druga razdeljena na različice z uporabo atipičnega in tradicionalnega antipsihotika.

Kombinirano zdravljenje z antidepresivi: SSRI in TCA (amitriptilin)

Taktika povečanja:

SSRI in atipični antipsihotik (kvetiapin in respiridon) SSRI in tipični antipsihotik (triftazin)

To tehnologijo so testirali na 174 bolnikih z znaki terapevtske odpornosti na SSRI. Odmerki za skupino antidepresivov SSRI so bili: fluoksetin 20-60 mg/dan, sertralin 50-150 mg/dan, fluvoksamin 100-200 mg/dan, paroksetin 50-200 mg/dan. Izvedeno je bilo povečanje: amitriptilin v odmerku 50–300 mg/dan, triftazin 2,5–30 mg/dan, risperidon 1–6 mg/dan, kvetiapin 100–300 mg/dan.

Polifarmakološko zdravljenje TRD s prevlado anksiozne motnje priporočljivo je, da se z uporabo SSRI poveča z imenovanjem triftazina ali risperidona.

Ko je diagnosticirana v strukturi depresije komorbidne motnje (hipohondrične, obsesivne) se težko odzove na monoterapijo s SSRI, je indiciran prehod na povečanje z atipičnimi nevroleptiki (kvetiapin ali rispolept). Manj zaželena je kombinacija SSRI in triftazina.

Motnje nespečnosti s TRD se dobro odzivajo na terapijo s SSRI z nanosom tipičnih antipsihotikov (triftazin), manj učinkovito z uporabo atipičnih antipsihotikov (kvetiapin in resperidon).

V 4 tednih antirezistentne polifarmakoterapevtske terapije je bilo pri več kot polovici zdravljenih bolnikov dokazano zmanjšanje psihopatoloških simptomov za več kot 50 % po Hamiltonovi lestvici. pri

uporabo te tehnologije hudi zapleti povezana s prekinitvijo zdravljenja ni bila registrirana. Pogostnost neželenih učinkov med povečanjem SSRI in atipičnih antipsihotikov v večini primerov ni presegla 10-20%.

Na splošno nam ti podatki omogočajo, da kombinirano terapijo in taktiko povečanja obravnavamo kot učinkovito metodo za optimizacijo zdravljenja bolnikov s TRD.

PETI KORAK: NEFARMAKOLOŠKE TERAPIJE

Ne glede na to, kako močan je antidepresivni učinek zdravil, se v praksi dogaja, da kljub vsem našim terapevtskim naporom (odmerki in trajanje terapije, različne kombinacije zdravil) v nekaterih primerih še vedno ne dosežemo pozitivnega rezultata. To nas sili k drugim, zdaj alternativnim (vendar nič manj patogenetsko utemeljenim) metodam zdravljenja TRD. Tehnike, ki jih bomo opisali v tem poglavju, so v psihiatriji dobro poznane že več kot desetletje, njihova učinkovitost (in v večini primerov tudi varnost) je preizkušena s časom in danes povzročajo vse manj razprav in nesoglasij med zdravniki. Upoštevajte, da je uporaba klasičnih metod brez zdravil za boj proti odpornosti še posebej priljubljena v ruski psihiatrični šoli, česar pa ne moremo reči o zahodnih pogledih, na primer, edina biološka metoda, ki je predpisana v algoritmu zdravljenja TRD v tujini, je ECT ( glej dodatek

1. KLASIČNE NEFARMAKOLOŠKE TEHNIKE

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

Ni naključje, da smo začeli ta del z opisom te posebne tehnike. To ect absolutno prikazano pri turboreaktivnih motorjih danes malokdo dvomi. Navsezadnje EKT ni zaman imenovan "zlati standard" pri zdravljenju TRD, saj ta tehnika ostaja najučinkovitejša in najhitreje delujoča terapija za odporno depresijo.

Spomnimo se splošnih sodobnih značilnosti EKT (po A. I. Nelson, 2005). Bistvo metode je v zdravljenju

In to že pomeni, da je bila shema izbrana ob upoštevanju posameznih značilnosti pacienta in narave njegovih simptomov.

Splošna medicinska statistika kaže, da postaja problem vse bolj pereč. Problem so prvič opazili v drugi polovici 70. let 20. stoletja. Pred tem so zdravila dala pozitiven rezultat in pri 50% bolnikov je prišlo do stabilne remisije. Od leta 1975 se je začelo povečevati število bolnikov, ki niso prejeli več tečajev antidepresivov. Približno tretjina depresivnih motenj je zdaj odpornih.

Ponovno obiskovanje terapije

V tem primeru se zatečejo k povsem logični ponovni oceni prejšnje terapije in kompleksna analiza situacije. Kaj lahko povzroči?

1. Diagnoza je napačna. Pacient se zdravi zaradi depresije, v resnici pa ima bipolarno afektivno motnjo, shizofrenijo ali kaj podobnega.
2. Presnova je motena, kar ne omogoča nastanka želene koncentracije določenih snovi.
3. Obstaja genetska nagnjenost k netipičnemu odzivu na antidepresive.
4. Obstaja nekaj neželenih učinkov, ki zmanjšujejo učinkovitost antidepresivov.
5. Na splošno so izbrani nepravilno.
6. Zdravljenje poteka brez kompleksne psihoterapije.
7. Nekaj ​​aktivnega dražljaja ostane. Lahko je revščina, dolgovi, težave v osebnem življenju in podobno.

To ni izčrpen seznam tega, kar je treba upoštevati, ko depresije ni mogoče zdraviti.

Bodimo pozorni na pomembno dejstvo. Odpornost je pogosto povezana s prehodom motnje v kronično obliko.

Pacient zapusti kliniko v nekoliko izboljšani formi. Na primer, občutek depresije je izginil, tesnoba pa je ostala, lahko so prisotni elementi drugih čustvenih motenj.

Vendar se čez nekaj časa bolnik vrne v zdravstveno ustanovo in zgodovina se ponovi. Zunaj bolnišnice se sooča s svojimi običajnimi težavami in se znajde v istem okolju, zaradi česar je depresija skoraj neozdravljiva.

Farmakološke in druge metode

Seveda pa analiza stanja vodi do tega, da se zdravila in način njihove uporabe spreminjajo. Pogosto pa se s tem le začne nov krog, nato pa simptomi postanejo enaki.

Slednji je razdeljen na različne vrste vplivov, ki so bližje fizični sloj in psihoterapija v razumevanju psihoanalize, gestalt terapije ipd. Nimajo vsi uporabljeni fizični in sorodni postopki visoka stopnja znanstveni dokaz o njegovi upravičenosti.

To je pomanjkanje spanja, lasersko obsevanje krvi, uporaba posebnih svetlobnih svetilk, elektrokonvulzivni učinki in podobno.

Vzroki in različice odporne depresije

Depresija velja za eno najnevarnejših bolezni 21. stoletja. Številne oblike bolezni je priporočljivo zdraviti z ustreznimi metodami. Glavna stvar pri zdravljenju je pravilna diagnoza in ustrezno predpisovanje zdravil.

V primeru kombinacije škodljivih dejavnikov obstaja tveganje za odporno depresijo.

Kaj je odporna depresija

Odporna depresija se imenuje depresija, ki je ni mogoče zdraviti z običajnimi metodami. Strokovnjaki ugotavljajo, da so glavni znaki odpornosti neučinkovitost zdravljenja ali njegova nezadostnost pri dveh zaporednih tečajih.

Dolgotrajnih, kroničnih oblik in odporne depresije ni mogoče prepoznati. 6-10 tednov je obdobje, v katerem naj bi bila zdravila vsaj 50-odstotno učinkovita.

Vzroki

1. Resnost bolezni. Stopnja odpornosti povečuje dolgotrajno naravo bolezni. Pri kronični obliki depresije lahko pride do »depresivnega življenjskega sloga« - zmanjšanja energetskega potenciala, oslabelosti telesa in osebnostnih sprememb.
2. Napačna diagnoza. V primeru, da ne pravilno diagnozo, vsi simptomi niso upoštevani in pravilno interpretirani. Stabilnost heterokromnih znakov bolezni otežuje ugotavljanje prava diagnoza in začeti zdravljenje pravočasno. Neustrezno predpisane terapevtske metode zdravljenja ne morejo biti učinkovite.
3. vzporedna bolezen. Potek depresije lahko spremljajo druge bolezni, ki oslabijo telo in zmanjšajo učinkovitost zdravljenja. V prisotnosti srčno-žilnih, duševnih, endokrinih bolezni je odpornost ena od oblik zaščitne reakcije telesa. Povečanje odpornosti na zdravljenje histeričnih, paranoičnih, shizoidnih osebnostnih lastnosti.
4. Zunanji dejavniki. Prisotnost neugodnega socialnega okolja lahko krepi ali oblikuje odpor. Strokovnjaki so ugotovili, da je razvoj družbe in civilizacije vplival na patomorfozo bolezni. Študije so pokazale, da se je učinkovitost zdravil, ki so jih uspešno uporabljali pred 50 leti, bistveno zmanjšala. To zahteva iskanje novih metod zdravljenja. Spremembe v poteku depresije so sovpadale z razvojem množične kulture - tega dejavnika ni mogoče prezreti. Splošno sprejeto je, da je depresija postmoderna bolezen. Kulturni dejavniki veljajo za pomembne pri oblikovanju neozdravljivosti duševne motnje.
5. Shema jemanja zdravil Pri 11-18% bolnikov opazimo odpornost na učinke nekaterih zdravil. Preprosto povedano, zdravilo na človeka ne deluje ali pa nima zahtevane stopnje učinkovitosti.
6. Odpornost se lahko oblikuje na genetski ravni – ta se kaže v toleranci telesa na učinke zdravil, ki se tradicionalno uporabljajo za zdravljenje depresije.
7. Učinkovitost zdravljenja lahko zmanjša konkurenca zdravil ali medsebojno zmanjšanje njihove učinkovitosti.Na potek zdravljenja negativno vpliva bolnik, ki ne upošteva režima jemanja zdravil. Pri polovici bolnikov z manifestacijo odpornosti je bilo zdravilo predpisano nepravilno, zato potek zdravljenja ni prinesel želenih rezultatov.

Kateri so vzroki za samomorilno depresijo? Preberi članek.

Možnosti odpornosti

1. Primarna ali absolutna - oblika, ki se pojavlja v zvezi z vsemi zdravili. To je osnovni mehanizem telesa, ki deluje na genetski ravni. Primarno obliko določa klinična slika bolezni.
2. Sekundarna - je reakcija na določena zdravila, ki jih je bolnik že vzel. Kaže se kot odvisnost od zdravila - to je povezano z zmanjšanjem njegove učinkovitosti.
3. Psevdorezistenca - reakcija na neustrezno predpisana zdravila, je lahko manifestacija nezadostnega zdravljenja ali napačne diagnoze.
4. Negativno je redko. Je posledica intolerance in občutljivosti na zdravilo – v tem primeru je telo zaščiteno pred stranskimi učinki zdravila.

Metode psihoterapije

Obstaja več področij psihoterapije:

• razkladanje in prehrana;
• radioterapija;
• zunajtelesni;
• biološki;
• mikrovalovna pečica;
• medicinski;
• elektrokonvulzivno;
• psihoterapevtski.

Če vsaka metoda posebej ni učinkovita, se uporabljajo kombinacije. Kombinacija več načinov za spopadanje z depresijo daje odlične rezultate tudi v težjih primerih.

Zdravljenje

Najbolj priljubljeno zdravljenje je zdravljenje z zdravili. Po diagnozi mora lečeči zdravnik določiti učinkovitost zdravila. Uporaba antidepresivov bi morala imeti pozitiven rezultat.

V primeru nizke učinkovitosti ali njene odsotnosti je treba predpisati drugo zdravilo. Pomemben pogoj za zdravljenje je skladnost z njihovim režimom.

Če ni pozitivnega rezultata, je priporočljivo kombinirano zdravljenje je uporaba kombinacije različnih zdravil. Drugo zdravilo je lahko antidepresiv ali zdravila, ki vsebujejo litij. Možnost kombinirane terapije je antidepresiv in ketiapin.

Kaj storiti, če ni rezultatov. alternativa

Priljubljena metoda zdravljenja je psihoterapija. Obstajata dve obliki - vedenjska in racionalna. Strokovnjaki priporočajo začetek zdravljenja s to metodo.

Zakaj je ponavljajoča se depresija nevarna? Preberite v članku.

Kakšna je diagnoza depresije? Odgovor je tukaj.

Postopoma se zdravila uvedejo v potek zdravljenja ali pa se več metod kombinira med seboj, če ni pozitivnega učinka.

• Metoda elektrošokov je zelo učinkovita, zato se uporablja že vrsto let.
• Uporaba antipsihotikov. Ta metoda zdravljenja je sodobna in učinkovita. Učinkovitost ugotavljajo raziskovalci v industriji.
• Metoda električne stimulacije je v fazi eksperimentalnih raziskav. Strokovnjaki ugotavljajo njegovo učinkovitost, vendar vse možne posledice še niso raziskane.

Pri predpisovanju zdravljenja je treba upoštevati značilnosti pacientove osebnosti, prisotnost kontraindikacij in drugih bolezni. Zlasti gre za bolezni srca in ožilja ter patologije.

Ključ do ozdravitve depresije je pravilna diagnoza in pravočasna pomoč bolniku.

Video: Samospoštovanje in depresivna motnja

Povej svojim prijateljem! Povejte svojim prijateljem o tem članku v svojem priljubljenem družbenem omrežju z gumbi na plošči na levi. Hvala vam!

Odporna depresija: diagnoza in zdravljenje

Odporna depresija, katere zdravljenje mora potekati le pod nadzorom specialista, je precej resna bolezen. Odporna depresija (ki je ni mogoče zdraviti) je vrsta depresije.

Njeno bistvo je v tem, da takšna depresija ne izgine po standardni metodi zdravljenja, ampak se ponovno pojavi po določen čas. Ta vrsta depresije se pojavi pri ljudeh, ki so to bolezen doživeli večkrat v življenju, ali pri ljudeh s kronično depresijo.

Spremljevalni dejavniki, povezani z odporno depresijo

Bolezen se pogosto kaže v mladosti. Bolniki se ne odzivajo dobro na zdravljenje z antidepresivi in življenski krog depresija se jim pogosto vrača.

Slabi rezultati zdravljenja prispevajo k prekomerni uporabi drog in alkohola. Obstaja velika možnost ponovitve bolezni. Med temi bolniki so najpogostejši primeri samomora ali poskusa samomora.

Obstajajo motnje prebavnega trakta, bolniki razvijejo bulimijo, anoreksijo. Indikator hude depresije je panična motnja, ki se slabo odziva na standardne metode zdravljenja bolezni.

Slab izid zdravljenja se pojavi ob prisotnosti somatskih bolezni v kombinaciji z rezistentno depresijo, včasih pa so vzrok depresije.

Oblike odpora

Absolutno (primarno) je zaradi klinična bolezen in je prikazan vsem pripravkom.

Sekundarna oblika odpornosti je negativna reakcija na nekatera zdravila, ki jih je bolnik predhodno jemal. Kaže se v obliki zasvojenosti z drogami, hkrati pa zmanjša učinkovitost zdravljenja.

Negativna oblika je zelo redka, izražena v nestrpnosti do predpisanih zdravil.

Psevdorezistenca je reakcija bolnika na nepravilno predpisano zdravljenje.

Simptomi odpornosti

Bolniki imajo vztrajno (kronično) depresijo ali psihološke patologije. Bolna oseba se zapre vase, manj komunicira z ljubljenimi. Depresivna oseba je nenehno osamljena in se izogiba velikim hrupnim družbam. Pojavi se občutek hrepenenja, zniža se samozavest, človek je nenehno nezadovoljen sam s seboj, pojavi se občutek tesnobe. Med vsemi temi dejavniki se pogosto pojavlja odvisnost od drog in alkohola.

Poleg čustvenih motenj, spremljajočih bolezni in fizioloških simptomov. Obstajajo motnje v spolnem življenju. Pacientov apetit se zmanjša ali obratno, pacient "zgrabi" vse izkušnje, to je, trpi zaradi prenajedanja. Zjutraj, takoj ko se zbudite, se pojavi občutek utrujenosti. Obstajajo težave s spanjem, vstajanje ponoči brez razloga, stalna nespečnost. Dnevna rutina je motena, bolnik je buden sredi noči, čez dan pa želi spati. Ko se bolezen poslabša, pride do poskusov samomora.

Vzroki bolezni

Vzroki za odpornost so različni:

• diagnoza je napačna. V tem primeru lečeči zdravnik ni upošteval vseh simptomov bolezni in predpisano zdravljenje ni primerno. Neustrezno predpisano zdravljenje ne bo dalo pozitivnega rezultata;
• resnost bolezni. Ko je bolnik pogosto depresiven, je v kronična stopnja bolezni, razvije tako imenovani "depresivni življenjski slog". V tem primeru telo oslabi, raven energije se zmanjša;
• režim jemanja zdravil. Bolnik ne dobi želenega rezultata zdravljenja zaradi odpornosti na določena zdravila;
• zunanji dejavniki. Razvoj in nastanek refraktarne depresije spodbuja okolje socialno okolje, kar ni vedno ugodno;
• med jemanjem drugih zdravil se zmanjša učinkovitost zdravljenja. Če se predpisani režim jemanja zdravil ne upošteva, se zmanjša tudi rezultat celotnega zdravljenja;
• odpornost se oblikuje na genetski ravni. Telo kaže toleranco na zdravila, ki se uporabljajo v depresivnem stanju osebe;
• sočasna bolezen. Depresija se pojavi hkrati z drugimi boleznimi, kar vodi v oslabitev telesa in neučinkovitost njegovega zdravljenja.

Zdravljenje depresije

• psihoterapevtsko;
• mikrovalovna pečica;
• razkladanje in prehrana;
• medicinski;
• radioterapija;
• elektrokonvulzivno;
• biološki.

Če ena od metod ne pomaga, jih kombiniramo, kar daje dober rezultat pri zdravljenju tudi v težjih primerih.

Najbolj priljubljena metoda zdravljenja je uporaba zdravil. Po postavitvi diagnoze zdravnik določi učinkovitost predpisanega zdravila, pogosto antidepresiva. Njihov sprejem bi moral pokazati dober rezultat.

Pri zdravljenju rezistentne depresije se uporabljajo različne metode psihoterapije. Pogosto se uporablja kratkotrajna terapija, usmerjena v rezultat, ki pomaga pri obvladovanju težave.

Če zdravljenje s tečajem psihoterapije ne daje pozitivnega rezultata, poskusite z drugim tečajem. Lahko je družinska ali skupinska terapija. Poskusite se obrniti na drugega psihoterapevta.

Kadar vam psihoterapija in zdravila ne pomagajo, lahko uporabite alternativne metode zdravljenja, kot so nevroterapevtske metode.

Globoka možganska stimulacija (DBS). Pri tej terapiji se visokofrekvenčni električni signali dovajajo v možgansko tkivo prek žic, povezanih s tokom skozi lobanjo.

Stimulacija vagusnega živca. Možgani so električno stimulirani z elektrodo, ovito okoli vagusnega živca v vratu.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Krči nastanejo zaradi električne stimulacije človeških možganov. Takšna terapija je učinkovita pri lajšanju znakov depresije, a mnogi dvomijo v njeno varnost.

Transkranialna magnetna stimulacija možganov. V bližini pacientove glave je elektromagnetna tuljava.

V tem trenutku v sive snovi izmenični električni tok nastane, ko hitro spreminjajoče se močno magnetno polje prodre nekaj cm globoko.

Kopiranje gradiva spletnega mesta je možno brez predhodne odobritve v primeru namestitve aktivne indeksirane povezave do našega spletnega mesta.

/ !Depresije / Depresija, odporna na zdravljenje

UDK 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu V. Depresija, odporna na zdravljenje. - Stavropol, 2009. - 77 str.

Knjiga oriše sodobne poglede na zdravljenje terapevtsko rezistentnih depresivnih stanj; Upoštevani so možni mehanizmi nastanka terapevtske odpornosti na antidepresive, podane so glavne klasifikacije in klinične značilnosti odpornih stanj. Posebna pozornost podan možnim terapevtskim pristopom za premagovanje terapevtskega odpora v zdravnikovi praksi. Opisani so tako zdravilni kot nezdravilni učinki, ki imajo določeno zdravilni učinek v boju proti odpornim pogojem. Analizirane so posamezne skupine antidepresivov, pa tudi možnost njihove varne interakcije med seboj.

Recenzent: doktor medicinskih znanosti, profesor Mazo Galina Elevna

ODDELEK I. Terapevtska odpornost in depresija ……9

Nekaj ​​statistike………………………………. 9

Koncept terapevtske odpornosti…………………10

Od zgodovine do sodobnih meril terapevtske odpornosti………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Glavne klasifikacije depresije, odporne na zdravljenje……………………………………………………………….12

Nekateri možni mehanizmi za razvoj terapevtske rezistence (zakaj se telo ne odzove na antidepresiv?)

Klinika in diferencialna diagnoza dolgotrajnih depresivnih stanj……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

ODDELEK II. Osnova medicinska taktika …………………………. 23

Glavne naloge, stopnje in pristopi k zdravljenju rezistentne depresije………………………………………………………….23

Splošne značilnosti antidepresivov……………. ……25

ODDELEK III. Glavne faze (koraki) premagovanja terapevtske rezistence ……………………………. 33

Prvi korak: optimizacija potekajoče terapije (kaj storiti, če ni učinka primarnega antidepresiva?)……………………………………………………33

Drugi korak: zamenjajte antidepresiv…………………………38

Tretji korak: kombinirajte antidepresive……………. 40 Četrti korak: antidepresiv + neantidepresiv

Peti korak: nefarmakološke metode zdravljenja………. 51 1. Klasične nefarmakološke metode.……. 51

Elektrokonvulzivna terapija …………………………………. 51 Atropinokomatozno zdravljenje ……………………………. 53

Zunajtelesna farmakoterapija ……………………. 56 Intravensko lasersko obsevanje krvi …………………….56

2. Nedavno razvite nefarmakološke terapije ………………………………………………………..58

Magnetna konvulzivna terapija …………………………. 59 Transkranialna magnetna stimulacija ……………….…60

Stimulacija vagusnega živca ………………………..…..60 Globoka možganska stimulacija ……………………………………..61 Svetlobna terapija (fototerapija) ………………… …… ……. 62

Naredimo zaključke (namesto sklepa)……….. ……………. 63

RECENZIJA KNJIGE

Izid knjige, ki se osredotoča na problematiko terapevtsko rezistentnih depresivnih stanj, je zelo pravočasen in pomemben. To ni posledica le stalnega naraščanja razširjenosti depresije, temveč tudi dejstva, da kljub hitremu povečanju števila zdravil s timoanaleptičnim delovanjem na trgu antidepresivov problem pomanjkanja učinka pri njihovi uporabi ni približati vsaj delni rešitvi.

Koncept terapevtsko rezistentne depresije je eden najbolj kontroverznih in nerešenih v sodobni psihiatriji. Na to kaže tudi pomanjkanje soglasja pri opredelitvi tega pojma in množica avtorjevih pristopov k klasifikaciji. Dejansko razporeditev tega koncepta ni povezana niti s kliničnimi značilnostmi depresivnih stanj niti z vzorci njihovega razvoja ali poteka. Prepoznavanje depresije, odporne na zdravljenje, temelji izključno na oceni odziva na zdravljenje z antidepresivi. Zato terapevtsko odporna depresija ni niti diagnostična niti sindromna.

Pomemben vidik knjige je pokrivanje terapevtskih vprašanj. Sodobna literatura ponuja veliko različnih metod za premagovanje terapevtske rezistence, katerih dokazna baza je pogosto nezadostna. Poleg tega je bilo v zadnjih letih opisanih veliko število nezdravilnih metod za premagovanje terapevtske odpornosti pri depresivni motnji. V klinični realnosti mora zdravnik, ki se sooči s pomanjkanjem ali nezadostnim učinkom pri uporabi antidepresiva, najti odgovor na vprašanje - kaj je naslednji korak? Predlagana podrobna predstavitev uporabljenih priporočenih terapevtskih pristopov po korakih je nedvomno pomembna odlika knjige. Te informacije so jasno predstavljene v jeziku, ki je razumljiv zdravnikom, in zagotovo zagotavljajo potrebno osnovo za optimizacijo vodenja bolnikov z depresijo, odporno na antidepresive.

doktorica medicinskih znanosti, profesorica Mazo Galina Elevna

ACT - atropinokomatozno zdravljenje ACTH - adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravensko lasersko obsevanje krvi GSN - globoka možganska stimulacija HCA - heterociklični antidepresivi

DAST - terapija za spodbujanje dopamina DS - pomanjkanje spanja MAOI - zaviralci monoaminooksidaze

MCT - magnetna konvulzivna terapija MEIVNA - metoda nujne spremembe časa predpisovanja antidepresiva

NaSSA - noradrenergični in specifični serotonergični antidepresivi OOA - sočasna ukinitev antidepresivov PA - plazmafereza

PR - psihoreanimatologija PFT - psihofarmakoterapija

RCT - randomizirani klinične raziskave RLS, SNRI za stimulacijo vagusnega živca, selektivni zaviralci ponovnega privzema norepinefrina

SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in dopamina SNRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina

SSA - specifični serotonergični antidepresivi T3 - trijodtironin T4 - tetrajodtironin

TMS - transkranialna magnetna stimulacija TRD - terapevtsko odporna depresija TCA - triciklični antidepresivi UBI - ultravijolično obsevanje krvi CNS - centralno živčni sistem ECT - elektrokonvulzivna terapija

EFT - zunajtelesna farmakoterapija

Posvečeno mojima učiteljema - Aleksandru Iljiču Nelsonu in Vladimirju Aleksandroviču Baturinu

Začeti vprašanje depresije, odporne na zdravljenje, je zanimivo, a daleč od preprostega. Po eni strani je pomembnost tega problema že dolgo nedvomna: po mnenju številnih literarni viri(tako domače kot

in tuje), pogostnost terapevtsko rezistentne depresije (TRD) v praksi iz leta v leto narašča, kar raziskovalce vse bolj zanima. Po drugi strani pa so kljub nabranim izkušnjam pri soočanju z rezistentno depresijo meje tega problema zelo zabrisane. Tako so možni mehanizmi za razvoj TRD še daleč od razrešitve, kriteriji za diagnosticiranje tega težkega stanja pa najdejo več vprašanj kot odgovorov. Ne vedno uspešni poskusi obvladovanja TRD so povzročili več kot ducat protirezistentnih metod, od katerih so mnoge že postale zgodovina, in tiste metode, ki so ostale in se ponovno rojevajo, morajo pogosto računati s sodobnimi kanoni. na dokazih temelječa medicina. Poudarek te knjige je na odporu kot vzroku za kronifikacijo depresije. Opis klasike najbolj depresivne epizode (razvrstitev, klinika, diagnoza) je ostal izven obsega tega gradiva, ker. Temu je danes posvečeno ogromno literature. Edina izjema so bila vprašanja farmakologije in farmakokinetike sodobnih antidepresivov, kar je v celoti pojasnjeno z dejstvom, da znanje na tem področju daje dostojno prednost v fazi izbire taktike za boj proti TRD. Nismo si zadali naloge, da bi to monografijo napisali v obliki polnopravnega praktičnega vodnika. Zaradi nerešene narave številnih vprašanj, povezanih s TRD (vzročnost, klinična merila, terapevtska taktika), je ta knjiga bolj priporočila in je mešanica pregleda literature in avtorjevih lastnih praktičnih izkušenj.

in priporočila za pripravo te knjige. Avtor bo cenil vse kritične pripombe o tej knjigi in upa, da bo ta publikacija v pomoč zdravnikom pri zdravljenju bolnikov z odporno depresijo.

Da prideš do cilja, moraš iti

Honore de Balzac

ODDELEK I TERAPEVTSKA ODPORNOST

Splošno znano dejstvo je, da je porast depresivnih stanj po vsem svetu očiten. Statistični podatki, ki to potrjujejo, so navedeni v številnih literarnih virih in, da se ne ponavljamo, ne bomo prepisali številk za tako mračno dinamiko depresije v splošni populaciji, ampak se bomo podrobneje posvetili "našemu" problemu - odpornemu države. Tukaj so podatki, ki nas zanimajo. Po številnih literarnih virih je danes največji problem, povezan z depresivnimi motnjami, ta, da kljub pojavu velikega števila novih antidepresivov in pomembnemu napredku v razumevanju bioloških mehanizmov razvoja depresije v povprečju približno 30-60% bolniki s patologijo, povezano z motnjami depresivnega spektra,

so odporni na tekočo timoanaleptično (to je antidepresivno) terapijo (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ni presenetljivo, da je napredovanje dolgotrajne in na zdravljenje odporne depresije na podlagi teh številk že dolgo resen klinični problem pri nas in v tujini. Danes ima približno 60–75 % bolnikov z depresivnimi motnjami po zdravljenju preostale znake depresivnih simptomov (C. Ballas, 2002), 5–10 % takih bolnikov pa kljub večkratnim poskusom zdravljenja z antidepresivi nima učinka. vse (M. E. Thase , 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Pogosto uporabljen izraz " kronična depresija»(koncept, ki se v veliki meri križa z odporom) najdemo že pri približno 4 % celotne populacije (O. D. Pugovkina, 2006), za obdobje od 1945 do 2000 pa skupaj dolgotrajna depresija, ki traja do dve leti, se je povečala z 20 na 45 % (Cross-national…, 1999). Nesporno je, da rast terapevtsko odpornih stanj povzroča znatne socialno-ekonomske težave ne le za bolnike, ampak tudi za družbo v

na splošno. Po mnenju tujih avtorjev so bistveno povečani stroški pri zdravljenju depresije predvsem posledica porasta v praksi oblik, ki so rezistentne na terapijo (J. M. Russell, 2004). Poleg tega neuspešna uporaba antidepresivov (in drugih antirezistentnih metod) za depresijo ustvarja situacije, ki jih težko prenašajo ne le bolniki, ampak tudi zdravniki sami. Mimogrede, med dejavniki samomora bolnikov, ki trpijo za dolgotrajna depresija, ne zadnja vloga je neučinkovitost zdravljenja, ki ga izvaja.

POJEM TERAPEVTSKE ODPORNOSTI

Za začetek se spomnimo koncepta odpornosti s stališča splošne patofiziologije. Menijo, da je odpornost temeljna biološka značilnostživi organizem. Odpornost razumemo kot stopnjo odpornosti organizma na enega ali drugega patogenega ali oportunističnega dejavnika, z drugimi besedami, to je individualni zaščitni in prilagoditveni odziv biosistema. Pojem tolerance je tesno povezan z rezistenco, ki se kaže z indukcijo določenih encimov, pa tudi z zmanjšanjem gostote receptorjev zaradi vnosa zdravil v telo.

Govorimo o terapevtski odpornosti zdravila vedno težko, saj je problem še daleč od rešitve ne le v psihiatriji, ampak tudi na številnih drugih področjih sodobne medicine. Vendar pa se med raznolikostjo neobčutljivosti na zdravila najpogosteje razpravlja o odpornosti na PFT zaradi farmakoloških značilnosti psihotropnih zdravil. A kljub temu v psihiatriji ne pri nas ne v tujini še vedno ni splošno sprejetih definicij terapevtske rezistence. Zato odločitev o neobčutljivosti na psihotropna zdravila še danes nosi precejšnjo mero negotovosti. Razlog za to so očitno preveč zamegljene meje interpretacije tega stanja, pa tudi velik arzenal kvalitativnih značilnosti samega koncepta terapevtske odpornosti v psihiatrični praksi.

Med številnimi poskusi opredelitve tega stanja je najpogostejše mnenje pri nas (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) naslednje:

terapevtsko odporni psihiatrični bolniki

to so tisti bolniki, ki ob dovolj aktivni (ustrezni) PFT ne doživijo pričakovanih (predvidenih) pozitivnih sprememb v klinični sliki. Ustrezen PFT pa se običajno razume kot imenovanje zdravljenja v skladu z obstoječimi kliničnimi indikacijami, to je, ko obstaja diferenciran pristop, ki temelji na pravilni diagnozi z uporabo učinkovitega odmerka predpisanih psihotropnih zdravil.

OD ZGODOVINE DO SODOBNIH KRITERIJEV ZA TERAPEVTSKO ODPORNOST

Neposredno definirati turboreaktivni motor kot pojav, so bili poskusi že dolgo časa. Že v začetku sedemdesetih let prejšnjega stoletja (na podlagi dvajsetletne uporabe antidepresivov v psihiatrični praksi) se je nabralo obsežno klinično gradivo o odpornosti nekaterih endogenih depresivnih stanj na zdravljenje z antidepresivi. Do konca sedemdesetih let se je v literaturi vse pogosteje uporabljal izraz »na zdravljenje odporna depresija«. Približno v istem času je bila identificirana skupina tako imenovanih "dolgotrajnih depresivnih stanj", ki je vključevala bolnike, ki so kljub uporabi vseh znanih metod zdravljenja. depresivne manifestacije ni popolnoma izginil. Obstajajo tudi druge definicije TRD (v razumevanju tistega časa): "dolgotrajne depresije", "kronične depresije", "nepopravljive depresije", "neozdravljive depresije". Takrat je veljalo, da je depresija terapevtsko odporna, če je klinične manifestacije nadaljeval več kot eno leto. Vendar je že takrat veljalo, da pojma "odpornost" in "dolgotrajni potek" (v zvezi z depresivnimi motnjami) nista enaka, ampak različni biološki procesi (o tem bomo govorili spodaj, ker sodobni pogledi delijo to stališče ). Leta 1986 je Svetovna zdravstvena organizacija opisala TRD kot "stanje, pri katerem vsaj dvomesečno zdravljenje z dvema zaporednima cikloma zdravljenja z antidepresivi, primernimi stanju, ni prineslo želenega rezultata."

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), se depresija šteje za odporno, če v dveh

Za nadaljevanje prenosa morate zbrati sliko:

Na zdravljenje odporna depresija

Depresija, odporna na zdravljenje (TRD), ali odporna depresija, refraktarna depresija, je izraz, ki se v psihiatriji uporablja za opisovanje primerov hude depresije, ki so odporne na zdravljenje, kar pomeni, da se ne odzovejo na vsaj dva primerna zdravljenja z antidepresivi ali različne farmakološke skupine (ali se ne odzovejo dovolj, to je, da ni kliničnega učinka). Zmanjšanje simptomov depresije po Hamiltonovi lestvici ne presega 50%.

Ustreznost terapije je treba razumeti kot imenovanje antidepresiva v skladu s kliničnimi indikacijami in značilnostmi spektra njegovega psihotropnega, nevrotropnega in somatotropnega delovanja, uporabo zahtevanega razpona odmerkov z njihovim povečanjem v primeru neuspeha. terapijo do maksimuma ali s parenteralno uporabo in skladnostjo s trajanjem zdravljenja (vsaj 3-4 tedne).

Izraz "na zdravljenje odporna depresija" je bil prvič uporabljen v psihiatrični literaturi s pojavom koncepta leta 1974. V literaturi se uporabljajo tudi izrazi »odporna depresija«, »na zdravila odporna depresija«, »na zdravila odporna depresija«, »odporna depresija«, »na zdravljenje odporna depresija«, »refraktarna depresija«, »na zdravljenje odporna depresija« itd. Vsi ti izrazi niso strogo sinonimi in enakovredni.

Razvrstitev turboreaktivnih motorjev in njeni vzroki

obstaja velika številka različne klasifikacije TRD. Tako je na primer I. O. Aksenova leta 1975 predlagala razlikovanje naslednjih podvrst turboreaktivnih motorjev:

1. Depresivna stanja, ki imajo sprva dolgotrajen potek.
2. Depresivna stanja, ki iz neznanih razlogov pridobijo daljši in dolgotrajnejši potek.
3. Depresivna stanja z nepopolnimi remisijami, to je z "delnim okrevanjem" (po zdravljenju katerih so imeli bolniki še preostale, rezidualne simptome depresije).

Glede na vzroke ločimo naslednje vrste odpornosti:

1. Primarna (prava) terapevtska rezistenca, ki je povezana s slabo ozdravljivostjo bolnikovega stanja in neugodnim potekom bolezni ter je odvisna tudi od drugih. biološki dejavniki(Ta vrsta odpornosti je v praksi izjemno redka).
2. Sekundarna terapevtska (relativna) odpornost, povezana z razvojem pojava prilagoditve na psihofarmakoterapijo, to je nastala kot posledica uporabe zdravila (terapevtski odziv se razvija veliko počasneje od pričakovanega, zmanjšajo se le nekateri elementi psihopatoloških simptomov ).
3. Psevdorezistenca, ki je povezana z neustrezno terapijo (ta vrsta rezistence je zelo pogosta).
4. Negativna terapevtska rezistenca (intoleranca) - preobčutljivost za razvoj stranskih učinkov, ki v tem primeru presegajo glavni učinek predpisanih zdravil.

Najpogostejši vzroki psevdorezistence so neustrezno zdravljenje (odmerek in trajanje jemanja antidepresiva); podcenjevanje dejavnikov, ki prispevajo k kroničnosti bolezni; pomanjkanje nadzora nad skladnostjo s terapevtskim režimom; možni so tudi drugi razlogi: somatogeni, farmakokinetični itd. Obstaja veliko eksperimentalnih podatkov, ki potrjujejo pomembno vlogo psiholoških in socialnih dejavnikov pri oblikovanju odpornosti proti depresiji na zdravila.

Na zdravljenje odporna depresija se pogosto razvije tudi pri bolnikih s hipotiroidizmom. Prevalenca hipotiroidizma pri bolnikih z odporno depresijo je še posebej visoka in doseže 50 %. V teh primerih je treba zdraviti osnovno bolezen: tako pri hipo- kot hipertiroidizmu ustrezno predpisano zdravljenje, namenjeno normalizaciji hormonskega ravnovesja, v večini primerov vodi do korenitega izboljšanja duševnega stanja bolnikov.

Primarno preprečevanje TRD

Ukrepe za primarno preprečevanje TRD, to je ukrepe za preprečevanje razvoja terapevtske rezistence pri zdravljenju depresivnih stanj, delimo na:

1. diagnostične dejavnosti.
2. Terapevtske dejavnosti.
3. dejavnosti socialne rehabilitacije.

Zdravljenje TRD

Za premagovanje terapevtske odpornosti depresije so bile razvite številne metode, tako farmakološke kot nefarmakološke. Vendar pa mora biti prvi pomemben korak v primeru neučinkovitosti antidepresiva popolna ponovna ocena predhodnega zdravljenja z antidepresivi, ki obsega razjasnitev možni vzroki odpornost, ki lahko vključuje zlasti:

• nezadosten odmerek ali trajanje antidepresivov;
• presnovne motnje, ki vplivajo na koncentracijo antidepresiva v krvi;
• interakcije z zdravili, ki lahko vplivajo tudi na koncentracijo antidepresiva v krvi;
• neželeni učinki, ki so preprečili doseganje dovolj visokega odmerka;
• komorbidnost z drugimi duševnimi motnjami ali s somatsko ali nevrološko patologijo;
• napačna diagnoza (če na primer v resnici bolnik nima depresije, ampak nevrozo ali osebnostno motnjo);
• sprememba v poteku zdravljenja strukture psihopatoloških simptomov - zdravljenje lahko na primer povzroči, da pacient preide iz depresivnega v hipomanično stanje ali pa jih odpravi biološki simptomi depresija, melanholija in tesnoba se nadaljujejo;
• neugodne življenjske okoliščine;
• genetska nagnjenost k določeni reakciji na antidepresiv;
• pomanjkanje nadzora nad skladnostjo s terapevtskim režimom.

V skoraj 50% primerov rezistentno depresijo spremlja latentna somatska patologija, pri razvoju katere igrajo pomembno vlogo psihološki in osebni dejavniki. Zato so samo psihofarmakološke metode premagovanja odpornosti brez kompleksnega vpliva na somatsko sfero, vpliva na socialno-psihološko situacijo in intenzivne psihoterapevtske korekcije težko popolnoma učinkovite in vodijo do stabilne remisije.

Zlasti pri zdravljenju depresije, ki jo povzroča hipotiroidizem ali hipertiroidizem (tirotoksikoza), je v večini primerov dovolj predpisati ustrezno terapijo za normalizacijo hormonskega ravnovesja, kar vodi do izginotja simptomov depresije. Zdravljenje hipotiroidizma z antidepresivi je običajno neučinkovito; poleg tega so bolniki z okvarjenim delovanjem ščitnice izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj neželeni učinki psihotropna zdravila: na primer triciklični antidepresivi (in redkeje zaviralci MAO) lahko pri bolnikih s hipotiroidizmom povzročijo hitro kroženje; uporaba tricikličnih antidepresivov pri tirotoksikozi poveča tveganje za somatske stranske učinke.

Zamenjava zdravil in kombinirano zdravljenje

Če zgornji ukrepi niso privedli do zadostne učinkovitosti antidepresiva, se uporabi drugi korak - zamenjava zdravila z drugim antidepresivom (običajno drugim farmakološka skupina). Tretji korak, če je drugi neučinkovit, je lahko imenovanje kombinirane terapije z antidepresivi različnih skupin. Na primer, lahko jemljete bupropion, mirtazapin in eno od zdravil SSRI, kot so fluoksetin, escitalopram, paroksetin, sertralin v kombinaciji; ali bupropion, mirtazapin in antidepresiv SNRI (venlafaksin, milnacipran ali duloksetin).

Zaviralci monoaminooksidaze kljub velikemu številu stranski učinki(zaradi tega jih je najbolje uporabiti le, če so vsa druga zdravila neuspešna terapevtski učinek), še naprej najbolj učinkovita zdravila za zdravljenje nekaterih oblik depresije, ki veljajo za zelo odporne na tradicionalno zdravljenje z antidepresivi, zlasti atipične depresije, kot tudi depresije, komorbidne s socialno fobijo, panično motnjo.

Potenciranje

Kadar je kombinirano zdravljenje z antidepresivi neučinkovito, se uporabi potenciranje - dodatek druge snovi, ki se sama po sebi ne uporablja kot specifično zdravilo za zdravljenje depresije, lahko pa okrepi odziv na zaužiti antidepresiv. Obstaja veliko zdravil, ki se lahko uporabljajo za potenciranje, vendar večina od njih nima ustrezne ravni dokazov za njihovo uporabo. Litijeve soli, lamotrigin, kvetiapin, nekatera antiepileptična zdravila, trijodotironin, melatonin, testosteron, klonazepam, skopolamin in buspiron so najbolj utemeljeni na dokazih; so potenciatorji prve linije. Vendar pa zdravila, ki imajo nizka stopnja dokazi so lahko koristni tudi pri rezistentni depresiji, ko so sredstva za potenciranje prve izbire neuspešna. Za potenciranje se lahko uporabljajo predvsem benzodiazepini, kot je alprazolam, ki tudi zmanjšajo stranske učinke antidepresivov. Nekateri avtorji priporočajo dodatek majhnih odmerkov ščitničnega hormona tiroksina ali trijodtironina za terapevtsko odporno depresijo.

Pri TRD dodajanje litija ali atipičnih antipsihotikov, kot so kvetiapin, olanzapin in aripiprazol, k zdravljenju z antidepresivi povzroči približno enako izboljšanje pri bolnikih s TRD, vendar je zdravljenje z litijem cenejše. Olanzapin je še posebej učinkovit v kombinaciji s fluoksetinom in se v kombinaciji z njim proizvaja pod imenom Symbiax za zdravljenje bipolarnih depresivnih epizod in rezistentne depresije. V študiji s 122 osebami je kvetiapin in venlafaksin ob dodatnem zdravljenju pri bolnikih s psihotično depresijo povzročil bistveno boljši terapevtski odziv (65,9 %) kot venlafaksin sam, stopnja remisije (42 %) pa je bila višja v primerjavi z monoterapijo z imipramin (21 %) in venlafaksin (28 %). V drugih podatkih, čeprav je učinek na depresijo pri dodajanju antipsihotikov glavnemu zdravilu klinično pomemben, običajno ne povzroči remisije, bolniki, ki so jemali antipsihotike, pa so bolj verjetno predčasno zapustili študijo zaradi stranskih učinkov. Na splošno obstajajo podatki o učinkovitosti atipičnih antipsihotikov pri rezistentni depresiji, tipični se omenjajo precej redkeje. Poleg tega imajo tipični antipsihotiki sami depresogeni učinek, kar pomeni, da lahko povzročijo razvoj depresije.

Psihostimulanti in opioidi

Psihostimulansi, kot so amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, modafinil, mezokarb, se uporabljajo tudi pri zdravljenju nekaterih oblik terapevtsko rezistentne depresije, vendar je treba upoštevati njihov zasvojljivi potencial in možnost razvoja odvisnosti od drog. Kljub temu se je izkazalo, da so psihostimulansi lahko učinkovito in varno zdravljenje depresije, odporne na zdravljenje, pri tistih bolnikih, ki nimajo nagnjenosti k odvisniškemu vedenju in nimajo sočasne srčne patologije, ki omejuje uporabo psihostimulansov.

Prav tako se pri zdravljenju nekaterih oblik rezistentne depresije uporabljajo opioidi - buprenorfin, tramadol, antagonisti NMDA - ketamin, dekstrometorfan, memantin, nekateri centralni antiholinergiki - skopolamin, biperiden itd.

Nefarmakološke metode

Elektrokonvulzivna terapija se lahko uporablja tudi pri zdravljenju depresije, odporne na zdravljenje. Danes se intenzivno raziskujejo novi načini zdravljenja teh stanj, kot je transkranialna magnetna stimulacija. Pri zdravljenju najbolj refraktarnih oblik depresije se lahko uporabljajo invazivne psihokirurške tehnike, kot so električna stimulacija vagusnega živca, globoka možganska stimulacija, cingulotomija, amigdalotomija, anteriorna kapsulotomija.

Stimulacijo vagusnega živca je FDA odobrila v ZDA kot dodatno pravno sredstvo za dolgotrajno zdravljenje kronične ali ponavljajoče se depresije pri bolnikih, ki se niso ustrezno odzvali na 4 ali več ustrezno izbranih antidepresivov. O antidepresivnem delovanju te metode je malo podatkov.

Leta 2013 je študija, objavljena v The Lancet, pokazala, da lahko pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z antidepresivi ni bilo uspešno, kognitivno-vedenjska terapija, ki se uporablja poleg zdravljenja z antidepresivi, zmanjša simptome depresije in izboljša kakovost življenja bolnikov.

Obstajajo dokazi o učinkovitosti telesne dejavnosti kot sredstva za potenciranje depresije, odporne na zdravljenje.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolska državna medicinska akademija,
2Voroneška državna medicinska akademija po imenu V.I. N. N. Burdenko

Depresija, odporna na zdravljenje, trenutno nima jasne definicije, splošno sprejete klasifikacije, odobrene diagnostična merila in zanesljive metode diferencialne diagnoze, kljub visoki pogostosti pojavljanja v praksi. Terapevtski pristopi so sestavljeni iz sistema korak za korakom, ki vključuje fazno izključevanje in zdravljenje komorbidne patologije, oceno bolnikove kompliance glede ustreznosti odmerka in trajanja predpisovanja antidepresiva, kombinacijo antidepresivov, menjavo antidepresivov, predpisovanje potenciralcev in prehod na nefarmakološke metode zdravljenja.
Ključne besede: depresija, odpornost, antidepresivi, stopenjska terapija, sredstva za potenciranje, biološka terapija.

Na zdravljenje odporne depresije: trenutno stanje problematike
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolska državna medicinska akademija
2 Državna medicinska akademija N. N. Burdenko Voronež

Do danes je znano, da so depresije, odporne na zdravljenje (TRD), široko definirana skupina depresivnih motenj brez veljavne klinične definicije, priznane klasifikacije, diagnostičnih meril in brez zavesnih pristopov k diferencialni diagnostiki. Takšna motnost negativno vpliva na odkrivanje in zdravljenje TRD. Učinkovito zdravljenje TRD naj bi vključevalo šest zaporednih korakov, imenovanih terapija po korakih. Ta strategija vključuje zdravljenje komorbidne psihične ali somatske bolezni, oceno predhodnega zdravljenja z antidepresivi (kombinacije, odmerki, trajanje, izmene, adherenca bolnika), čemur sledi nadaljnja uporaba augmentacijskih sredstev in nefarmakološko zdravljenje.
Ključne besede: depresija, odpornost, antidepresivi, postopna terapija, augmentatorji, biološka terapija.

Podatki o avtorjih:
Bykov Yu.V. - dr. Asistent oddelka za anesteziologijo in reanimacijo Stavropolske državne medicinske akademije
Reznikov M.K. – kandidat medicinskih znanosti, asistent oddelka za psihiatrijo z narkologijo Voroneške državne medicinske akademije
njim. N. N. Burdenko

Trenutno so depresivne motnje četrti najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti svetovnega prebivalstva. Kljub napredku v razumevanju etiopatogenetskih vidikov depresivnih motenj in širokemu naboru razpoložljivih terapevtskih posegov ostaja zdravljenje depresije precej resen problem. Tako se po nekaterih avtorjih približno 1/3 bolnikov ne odzove na zdravljenje s prvim predpisanim antidepresivom (AD), ne glede na izbrano skupino zdravil, medtem ko druga 1/3 bolnikov doseže le delno izboljšanje zdravljenja. AD, tudi ne glede na izbrano skupino zdravil. Bolniki, ki se ne odzovejo v celoti ali delno na tekočo terapijo, so običajno opredeljeni kot bolniki z »na zdravljenje odporno depresijo« (TRD).
Do danes še ni splošno sprejete definicije RTR, kljub temu, da je v znanstvenih publikacijah približno 15 definicij RTR. Vendar pa sodobna analiza literature še vedno ugotavlja razlikovanje v dveh pristopih k razlagi TRD, v tem primeru govorimo o »mehkem« in »trdem« pomenu pojma TRD. Torej v "blagem" pomenu tega izraza rezistentna depresija pomeni nezadosten klinični odziv po ustreznem (v smislu odmerjanja, trajanja in skladnosti) zdravljenju z AD. Nejasna pa ostaja potrebno število ustreznih terapij (ena ali več) in čas ocene odpornosti (samo trenutna epizoda ali tudi prejšnja). Opredelitev, ki se običajno uporablja v "trdi" različici, opisuje TRD kot "stanje, ki se ne odziva na dve vrsti AD različnih razredov, uporabljenih v ustreznem odmerku in v ustreznem času".
Tudi pri klasifikaciji turboreaktivnih motorjev ni popolne jasnosti, vendar so po sodobnih domačih avtorjih turboreaktivni motorji običajno razdeljeni na naslednje vrste:
1. Primarna (prava) terapevtska rezistenca. Menijo, da je takšna odpornost povezana s prvotno slabo ozdravljivostjo bolnikovega stanja in neugodnim potekom bolezni.
2. Sekundarna terapevtska rezistenca (relativna rezistenca). Ta vrsta odpornosti je povezana z zmanjšanjem terapevtske učinkovitosti psihotropnih zdravil zaradi razvoja desenzibilizacije njihovih receptorjev, sprememb v cirkulaciji monoaminov itd.
3. Pseudo-odpornost. Ta vrsta odpornosti ni prava odpornost in je povezana bodisi z neustrezno ali nezadostno intenzivno psihofarmakoterapijo (PFT), ki se izvaja brez upoštevanja narave psihopatoloških simptomov in njihove resnosti, vodilnega psihopatološkega sindroma in nosologije ter brez upoštevanja račun sočasnih bolezni.
4. Negativna terapevtska rezistenca (ali intoleranca). V tem primeru govorimo o povečani občutljivosti bolnika na razvoj neželenih učinkov psihotropnih zdravil.
Splošno priznana svetovna klasifikacija stopenj terapevtske odpornosti depresije danes velja za »model petih korakov« po M.E.Thase in A.J.Rush, ki sta ga predlagala v
1997. Pri zdravljenju TRD v praksi je najbolj optimalen tako imenovani sistem korak za korakom, katerega pomen je postopen pristop k izključitvi psevdorezistence in določitvi taktike nadaljnjega zdravljenja.
Prvi korak v algoritmu zdravljenja TRD je pregled bolnika, da se identificirajo in zdravijo sočasne duševne, narkološke, nevrološke in splošne somatske patologije. Znano je, da lahko različne sočasne motnje prikrijejo in poslabšajo depresivne motnje. duševna patologija: generalizirana anksiozna motnja, panična motnja, socialna anksiozna motnja, obsesivno-kompulzivna motnja, depersonalizacijska motnja, osebnostne motnje itd. Pomembno vlogo igra sočasna nevrološka patologija: Parkinsonova bolezen, multipla skleroza itd., narkološka patologija, npr. odvisnost od alkohola, pa tudi sočasna somatska patologija, predvsem bolezni endokrini sistem, bolezni srca in ožilja.
Drugi korak je oceniti ustreznost odmerka in trajanje predhodnega jemanja AD ter bolnikovo skladnost z režimom zdravljenja. Po nekaterih virih velja, da je ustrezen odmerek AD odmerek, ki ustreza 200-300 mg imipramina ali 200-300 mg amitriptilina. Po mnenju drugih se lahko štejejo za ustrezne odmerke 150–300 mg/dan za klomipramin (triciklični AD) in 20–60 mg/dan za fluoksetin (selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina). V vsakem primeru se je treba osredotočiti na odmerke, ki niso nižji od povprečnih terapevtskih, in, če je mogoče, na največje tolerirane odmerke. Začetek kliničnega učinka AD je treba pričakovati ne prej kot 2-3 tedne po začetku njihove uporabe v ustreznih odmerkih. Po navedbah sodobne ideje, menijo, da je za ustrezno zdravljenje z antidepresivi potrebnih vsaj 6-8 tednov. Na primer, zahodne smernice priporočajo predpisovanje AD za veliko depresivno motnjo (MDD) v akutni fazi za 6–12 tednov.
Tretji korak pomeni hkratno imenovanje več krvnih tlakov hkrati. Znano je, da je lahko za večino bolnikov s TRD, ki so odporni na monoterapijo AD, vpliv na različne nevrotransmiterske sisteme pomemben pri doseganju remisije. Po mnenju večine avtorjev je strategija kombinirane uporabe AD učinkovita metoda zlasti v primerih, ko so imeli bolniki delni odziv na predhodno monoterapijo AD.
Četrti korak je sprememba krvnega tlaka. Klinično je dokazano, da je zamenjava AD iz ene skupine z zdravilom iz druge skupine in z drugačnim mehanizmom delovanja pri TRD lahko koristna v skoraj 50% primerov. Nekateri avtorji pa navajajo podatke, po katerih pri turboreaktivnih motorjih izkoristek preklopa iz enega razreda IM v drugega ni večji od izkoristka preklopa na drug IM iz istega razreda. Tu je terapevtska taktika odvisna od tega, kateri krvni tlak je bil prvotno predpisan.
Peti korak pomeni potrebo po povezovanju "potenciatorjev" - farmakoloških učinkovin, ki lahko povečajo učinek AD ali imajo lastno antidepresivno delovanje. Do danes lahko precej veliko število snovi pripišemo potencirajočim sredstvom. Na kratko bi morali razmisliti o njihovih glavnih predstavnikih. Litij kot glavni predstavnik stabilizatorjev razpoloženja je pokazal 30–65 % učinkovitost pri zdravljenju TRB, njegova učinkovitost pri TRB je dokazana. veliko število randomizirana klinična preskušanja (RCT). Postopoma se nabirajo tudi podatki o učinkovitosti številnih antiepileptikov kot potenciralcev, zlasti lamotrigina, karbamazepina in kalcijevih antagonistov. Visoka učinkovitost, zlasti pri depresiji s psihotičnimi simptomi, kaže tudi strategijo kombiniranja AD z nekaterimi atipičnimi antipsihotiki, kot so kvetiapin, olanzapin in morda aripiprazol. Nekateri ruski avtorji trdijo tudi o učinkovitosti potenciranega BP z nekaterimi značilnimi antipsihotiki, kot sta trifluoperazin, perfenazin. Običajno se za TRD uporabljajo relativno nizki odmerki antipsihotikov. Zdravila z nasprotnim učinkom - dopaminski stimulansi (L-dopa, amantadin, bromokriptin itd.) so se prav tako pozitivno izkazala kot sredstva za potenciranje. Tudi pri zdravljenju TRD se uspešno uporabljajo ščitnični hormoni, mineralokortikoidi, glukokortikoidi in njihovi antagonisti, predstavniki spolnih hormonov - estrogeni, androgeni. Zanimivi in ​​obetavni podatki o možnostih uporabe psihostimulantov, antagonistov in agonistov NMDA (ketamin, memantin itd.), protivnetnih in imunomodulatorjev, opioidnih agonistov in antagonistov pri zdravljenju TRD.
Šesti korak je predpisovanje nefarmakološkega zdravljenja. Vodilno in najbolj dokazano mesto pri tem zaseda elektrokonvulzivna terapija (EKT). Obstajajo tudi dela o učinkovitosti drugih metod - transkranialne magnetne stimulacije, magnetokonvulzivne terapije, globoke možganske stimulacije itd.
Opozoriti je treba, da ta algoritem premagovanje TRD ni absolutno togo in je po potrebi možna uporaba EKT, drugih nemedikamentoznih terapij ali potencirajočih sredstev, pa tudi kombinacija AD, v zgodnejših fazah. Tudi na kateri koli stopnji je možno poleg glavnih terapevtskih učinkov dodati psihoterapijo.

zaključki
1. Odporne depresije so pereč problem sodobne psihiatrije zaradi precej visoke razširjenosti, pomanjkanja jasnih diagnostičnih meril za to stanje in težav pri izbiri terapevtske taktike.
2. Enotne definicije in splošno sprejete klasifikacije turboreaktivnih motorjev ni. Kljub temu je očitno, da je TRD treba razumeti kot takšno stanje, ko ni pomembnega zmanjšanja depresivnih simptomov z ustreznim trajanjem in intenzivnostjo zdravljenja in če bolnik spoštuje zdravljenje.
3. Najbolj optimalna strategija za premagovanje TRD je postopna, vključno z obvezno oceno splošnih somatskih, nevroloških, endokrinih in imunski status bolnik.
4. Pri zdravljenju TRD se praviloma uporabljajo najvišji tolerirani odmerki AD, pa tudi njihove kombinacije, predpisujejo sredstva za potenciranje in nefarmakološke metode zdravljenja.

Literatura
1. Avedisova A. S. Nova strategija za izboljšanje učinkovitosti terapije depresivnih motenj, ki jo določa primarni odziv. Psihiatrija in psihofarmakoterapija. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kombinacija antidepresivov in nevroleptikov pri zdravljenju afektivnih motenj in shizofrenije: indikacije za predpisovanje, neželeni učinki in zapleti. Revija za nevrologijo in psihiatrijo. S. S. Korsakov. 2000; 11(100): 60–66.
3. Bykov Yu V. Depresija, odporna na zdravljenje. Stavropol. Založba "Idea +", 2009; 77.
4. Bykov Yu V., Becker R. A., Reznikov M. K. Depresija in odpornost (praktični vodnik). Založba "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Problem neskladnosti z režimom zdravljenja v psihiatrični praksi. Socialna in klinična psihiatrija. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapevtsko odporna depresija: pristopi k zdravljenju. Psihiatrija in psihofarmakoterapija. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Terapevtsko odporna depresija: sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju. Bilten Univerze v Sankt Peterburgu. 2008; 2(11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Klinična uporaba sodobni antidepresivi. Sankt Peterburg, Medicinska informacijska agencija. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Depresija: sodobna terapija. Kharkov "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Vloga posameznega osebnostnega dejavnika pri dolgotrajnih depresivnih motnjah. dis. … kand. med. znanosti. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depresija v somatskih in mentalna bolezen. Moskva: Medicinska informacijska agencija. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Izkušnje z uporabo nifedipina za preprečevanje ponovitev afektivnih in shizoafektivnih psihoz. Revija za nevropatologijo in psihiatrijo po S. S. Korsakovu. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Kognitivno-vedenjska terapija (CBT) za panično motnjo: razmerje komorbidnosti anksioznosti in depresije z izidom zdravljenja. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. Ameriško psihiatrično združenje. Praktične smernice za ponovno zdravljenje bolnikov z veliko depresivno motnjo. Druga izdaja Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvojno slepo, randomizirano, s placebom nadzorovano preskušanje povečanja z lamotriginom ali placebom pri bolnikih, ki so sočasno zdravljeni s fluoksetinom za odporne velike depresivne epizode. J Clin Psychiatry. 2003; 64 (4): 403–407.
16. Bareš M., Novak T., Kopeček M. et al. Je kombinirano zdravljenje pri bolnikih z odporno depresijo učinkovitejše od prehoda na monoterapijo? Retrospektivna študija. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30 (6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Povečanje terapije z litijem pri neodzivni depresiji: klinični dokazi in nevrobiološki mehanizmi. Lahko J Psihiatrija. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Opredelitev, ocena in uprizoritev hude depresije, odporne na zdravljenje: pregled trenutnih konceptov in metod. Lahko J Psihiatrija. 2007; 52 (1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Depresija, odporna na zdravljenje: definicije in značilnosti. Depresivna anksioznost. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Antidepresivni učinki ketamina pri bolnikih z depresijo. Biol psihiatrija. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Uporaba deksametazona pri starejših bolnikih z depresivno boleznijo, odporno na antidepresive J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Zdravljenje depresivnih motenj. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Pregled učinkov zmernega uživanja alkohola na zdravljenje anksioznosti in motenj razpoloženja. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Prehod v hipomanijo in manijo: diferencialni nevrokemični, nevropsihološki in farmakološki sprožilci ter njihovi mehanizmi. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 (6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​​​et al. Obesivno-kompulzivna motnja in depresija. Psihopatologija. 1993; 26: 145–150.
26. Plošča s smernicami za depresijo. Depresija v primarni oskrbi: Zvezek 2, Zdravljenje hude depresije. Publikacija AHCPR št. 93–0550. Rockville, MD: Ameriško ministrstvo za zdravje in socialne storitve, Služba za javno zdravje, Agencija za politiko in raziskave zdravstvenega varstva; 1993.
27. Earle B. V. Ščitnični hormon in triciklični antidepresivi pri odpornih depresijah. Am J Psihiatrija. 1970; 126 (11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Ali je depresija, odporna na zdravljenje, edinstvena podvrsta depresije? Biol psihiatrija. 2003; 53: 640–648.
29. Fava M. Diagnoza in opredelitev depresije, odporne na zdravljenje. Biol psihiatrija. 2003; 15; 53 (8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Trenutna nosologija depresije, odporne na zdravljenje: polemika, odporna na revizijo. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4. maj 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Ali se je zdravljenje depresije s ponavljajočo transkranialno magnetno stimulacijo (rTMS) izboljšalo? Sistematični pregled in metaanaliza, ki primerja nedavno vs. prejšnje študije rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Povečana aktivnost hipotalamus-hipofizno-nadledvičnega sistema po zdravljenju z antagonistom mineralokortikoidnih receptorjev spironolaktonom. Psihonevroendokrinologija. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase ME. Preklapljanje strategij za zdravljenje unipolarne velike depresije. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25: 56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Uporaba psihostimulansov za zdravljenje depresije pri zdravstveno bolnih. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe RT, Singer W. Primerjava trijodotironina in tiroksina pri potenciranju tricikličnih antidepresivov. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Razmerje med odmerkom in odzivom pri venlafaksinu. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrine motnje. V Stoudemire A, Fogel B (ur.), Psihiatrična oskrba zdravstvenega bolnika, druga izdaja. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby SH, Luber B., Schlaepfer TE, Sackeim HA Varnost in izvedljivost terapije z magnetnimi napadi (MST) pri veliki depresiji: randomizirana primerjava znotraj subjekta z elektrokonvulzivno terapijo. nevropsihofarmakologija. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Depresija, odporna na zdravljenje. Sem družinski zdravnik. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie RA, Horwitz R., Cutter G. et al. Breme duševne komorbidnosti pri multipli sklerozi: pogost, premalo diagnosticiran in premalo zdravljen Mult Scler. 2009; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Z zdravjem povezana kakovost življenja in funkcionalni status bolnikov z revmatoidnim artritisom, naključno dodeljenih za prejemanje etanercepta ali placeba. Klinična terapija. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogensko povečanje antidepresivov pri depresiji v perimenopavzi: pilotna študija. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. et al. Odziv na supresijo steroidov pri veliki depresiji, odporni na zdravljenje z antidepresivi. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Lekcije zdravstvene politike, ki temeljijo na dokazih IzŠtudija globalnega bremena bolezni. Znanost. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Strategije povečanja s serotonergičnimi-noradrenergičnimi kombinacijami. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergična sredstva in stimulansi kot antidepresivi kot strategije povečanja antidepresivov. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Depresija, odporna na zdravljenje: napredek in omejitve. Psihiater Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. et al. Modulacija mineralokortikoidnega receptorja kot dodatno zdravljenje depresije: randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija dokaza koncepta J Psychiatr Res. 2010; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociacije v longitudinalnem poteku telesne dismorfne motnje z veliko depresijo, obsesivno-kompulzivno motnjo in socialno fobijo. J Psihiater Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Papež H. G. Jr., Amiaz R., Brennan B. P., et al. S placebom nadzorovano preskušanje testosteronskega gela v vzporednih skupinah pri moških z veliko depresivno motnjo, ki kažejo nepopoln odziv na standardno zdravljenje z antidepresivi J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. et al. Odpornost na antidepresive in kratkotrajni klinični odziv na ECT. Am J Psihiatrija. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Raziskovalna vprašanja pri preučevanju depresije, ki jo je težko zdraviti. Biol psihiatrija. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano CV Jr, Setani KT, Sakamoto E. Povezava med depresijo in razvojem bolezni koronarnih arterij: patofiziološke in diagnostične posledice Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Zdravljenje odporne depresije: metodološki pregled in operativni kriteriji. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R. et al. Zamenjava razreda antidepresivov ne izboljša odziva ali remisije pri depresiji, odporni na zdravljenje. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Pojav depresije pri Parkinsonovi bolezni. Študija, ki temelji na skupnosti. Klinika za nevrofiziologijo. 2007; 118 (10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapevtske alternative za depresijo, ki jo je težko zdraviti: narativni pregled stanja dokazov. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Ko vam sprva ne uspe: zaporedne strategije za osebe, ki se ne odzivajo na antidepresive. J Clin Psychiatry. 1997; 58(13):23–29.

V tem delu:

• podan je pregled sodobnih metod zdravljenja depresije, odporne na zdravljenje (TRD);
• na kratko so obravnavana vprašanja definicije, tipologije in epidemiologije terapevtske rezistence;
• obravnavana so najpogostejša klinična priporočila za TRD, vključno z metodami kombiniranja psihotropnih zdravil, nadomeščanja antidepresivov, njihovega povečanja z atipičnimi antipsihotiki, litijem, metilfenidatom, trijodtironinom, pindololom in drugimi zdravili;
• posebna pozornost je namenjena sodobnim nemedikamentoznim metodam zdravljenja TRD, kot so transkranialna magnetna stimulacija, stimulacija vagusnega živca, globoka možganska stimulacija, elektrokonvulzivna terapija.

Predlagan je izviren algoritem za zdravljenje terapevtsko odporne depresije.
Po mnenju različnih raziskovalcev približno 30-60% bolnikov z depresijo ostane odpornih na ustrezno timoanaleptično terapijo, medtem ko odpornost na prvo zdravilo doseže 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Približno 10-15% depresij, ne glede na terapijo, pridobi kronični (dolgotrajni) potek, tj. trajajo več kot 2 leti (OlieJ.P., 1987). Poudariti je treba, da upor in kronifikacija nista istovetna, temveč prekrivajoča se pojma.

Nagnjenost k dolgotrajnemu poteku odraža značilnosti poteka bolezni, medtem ko odpornost v smislu splošna patologija, je temeljna biološka značilnost organizma, ki je poseben primer reaktivnosti in jo razumemo kot posamezen sklop prilagoditvenih reakcij ali zaščitno in prilagoditveno reakcijo telesa kot odgovor na notranje in zunanji vplivi(Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Med dejavniki, ki prispevajo k nastanku odpornosti (spremembe reaktivnosti), je treba omeniti visoko starost, značilnosti premorbidne osebnosti, neugoden socialni položaj, dolgotrajno psihotravmatsko situacijo, kronično somatsko in nevrološke bolezni, komorbidne duševne motnje (predvsem povezane z uporabo psihoaktivnih snovi), organsko okvarjena "tla" (Zhislin S. G., 1965) in drugi.

V domači psihiatriji je bila študija odpornosti izvedena v kontekstu klinične in psihopatološke strukture depresije. V številnih študijah (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) je bilo dokazano, da je visoko tveganje za razvoj odpornosti (pri 50- 70% primerov) je povezana s prisotnostjo heteronomnih depresivnih sindromov: anestetičnega, depresivno-fobičnega in senestohipohondričnega. Delež odpornih primerov v žalostnih, anksioznih, adinamičnih, somatiziranih in disforičnih različicah depresivnega sindroma je 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Vsi raziskovalci se strinjajo, da se torpidno zdravljenje z antidepresivi pogosteje izkaže za stanja, ki niso klasična depresivna simptomatska depresija, kot so anestetična, hipohondrična, obsesivno-fobična in atipična depresija. Na splošno je mogoče ugotoviti, da bolj ko je struktura depresivnega sindroma zapletena, bolj se razlikuje od klasične melanholije s tipičnim dnevnim ritmom, več je simptomov drugih psihopatoloških registrov, večja je verjetnost komorbidne anksiozne motnje in osebnostne patologije. , bolj je depresija odporna na terapijo. Bondar VV (1992) tudi predlaga, da je napovedovalec terapevtske odpornosti na depresijo njen sindromni polimorfizem.

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) se depresija šteje za odporno, če sta dva zaporedna tečaja ustrezne monoterapije (skupno trajanje v povprečju 6-8 tednov) farmakološko različna po strukturi. in nevrokemičnega delovanja antidepresivov opazimo odsotnost ali nezadostno resnost kliničnega učinka, tj. zmanjšanje simptomov po Hamiltonovi lestvici ni več kot 50%. Ustreznost se razume kot pravilna izbira antidepresiva v skladu s spektrom psihotropnega, nevrotropnega in somatotropnega delovanja, odmerek, ki je enak 200-300 mg amitriptilina, uporaba pravilne sheme povečevanja odmerka in zdravljenje z ustreznimi tečaji ( 3-4 tedne, za selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina (SSRI) - 5-6 tednov).

Obstajajo naslednje vrste odpornosti:

• absolutna (prava, primarna) rezistenca, ki je povezana s predvidljivo slabo ozdravljivostjo in neugodnim potekom bolezni. Je pogojeno genetski razlogi, ki določajo posamezne značilnosti bolnikovega metabolizma, ki posledično kršijo farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila;
• relativna (sekundarna) odpornost zaradi pojava prilagajanja na psihotropna zdravila z njihovo dolgotrajno uporabo;
• psevdorezistenca zaradi neustrezne ali premalo intenzivne farmakoterapije (domneva se, da do 60% vseh primerov TRD spada v to skupino);
• negativna rezistenca (intoleranca), to je povečana občutljivost za stranske učinke psihotropnih zdravil, ki onemogoča ustrezno terapijo.

Razumevanje dejavnikov, ki prispevajo k nastanku odpornosti, omogoča diferenciran pristop k premagovanju njenih različnih vrst in uporabo zaporedja ukrepov proti odpornosti.

Vovin R.Ya. in Aksenova I. O. (1982) razlikujeta tri stopnje prave odpornosti:

1. odpornost, povezana z individualnimi značilnostmi bolnikovega metabolizma, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila (absorpcija, porazdelitev, metabolizem, izločanje). Da bi ga premagali, je treba preiti na parenteralno dajanje antidepresivov;
2. odpornost, povezana z obliko poteka same endogene depresije, ki zahteva posebne protirezistentne ukrepe;
3. odpornost, povezana s fiksacijo psihopatoloških manifestacij, posredovanih z osebnimi mehanizmi. V tem primeru je treba zdravljenje z zdravili kombinirati s psihoterapevtskimi in socialno-rehabilitacijskimi ukrepi.

V teoretičnem smislu lahko resnost terapevtske odpornosti glede na stopnjo povečanja razvrstimo na naslednji način:

1. le na eno zdravilo ali skupino podobnih zdravil po kemični strukturi ali delovanju,
2. na dva ali več antidepresivov različne kemijske strukture in delovanja,
3. dodatkom, ki povečujejo učinkovitost antidepresivov,
4. na kombinacijo dveh antidepresivov,
5. na kombinacijo antidepresiva s terapijami brez zdravil,
6. na elektrokonvulzivno terapijo,
7. na vse vrste terapij.

V skladu s to shemo je bil predlagan 5-stopenjski algoritem za zdravljenje TRD (Mosolov S. N., 1995). Prva faza vključuje uporabo tricikličnega antidepresiva (TCA) s širokim profilom nevrokemičnega delovanja in močnim timoanaleptičnim učinkom (amitriptilin, imipramin, klomipramin). V odsotnosti pozitivnega učinka terapije s TCA obstaja razlog za domnevo psevdorezistence in nadaljujte z drugo stopnjo - uporabo antidepresiva selektivnega delovanja:

• noradrenergični (desipramin, maprotilin, reboksetin in drugi),
• serotonergični (fluoksetin, sertralin, fluvoksamin in drugi),
• dopaminergični (bupropion).

Če je klinični učinek nezadosten, se šteje, da je za bolnika značilna relativna odpornost in je treba preiti na tretjo stopnjo terapije, to je dejanske protirezistentne ukrepe, ki vključujejo:

1. kombinirano zdravljenje z več antidepresivi;
2. takojšnja ukinitev z diuretiki ali prikrito terapijo;
3. poleg antidepresivov sredstva za izboljšanje učinka: litij, trijodotironin, L-triptofan, metilfenidat, L-dopa in drugi agonisti dopamina, imunomodulatorji, tokoferol, folna kislina, pa tudi metode brez zdravil (odvzem spanja, fototerapija, plazmafereza, normobarična oksigenacija, laserska terapija, refleksologija, razbremenitev in dietna terapija in drugo);
4. Monoterapija z MAOI 3-4 tedne.

Če so ti ukrepi neučinkoviti, po 1-2 tednih po prekinitvi zdravljenja preidejo na četrto stopnjo - potek 8-12 postopkov dvostranske ali enostranske EKT.

V primeru neučinkovitosti vseh naštetih stopenj je treba pomisliti na absolutno odpornost in preiti na peto stopnjo, ki vključuje dolge tečaje zdravljenja z antidepresivi, nove možnosti kombinirane terapije in protirezistentne ukrepe.

Uporabljajo se tudi drugi algoritmi dejanj v TRD. Kot priporoča Cowen P.J. (1998) upravljanje TRD vključuje naslednje korake:

1. povečanje odmerka antidepresiva do največjega, odvisno od tolerance (za depresijo s psihotičnimi simptomi - dodatek nevroleptika);
2. zamenjava antidepresiva (na primer TCA za SSRI in obratno);
3. dodajanje litijevih soli;
4. dodatek trijodotironina;
5. povezava zaviralcev MAO (lahko se nadaljuje z litijem);
6. druge kombinacije (npr. MAOI + TCA, litij + MAOI + L-triptofan, litij + klomipramin + L-triptofan).

Zanimiv je pristop, preizkušen na oddelku za biološko terapijo duševno bolnih NIPNI jim. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Bistvo tega pristopa je dosleden algoritem za premagovanje TRD s poudarkom na antidepresivih iz skupine SSRI (fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, escitolopram). Prvi korak je registracija odpornosti proti depresiji po 4-tedenskem zdravljenju s SSRI v največjih in submaksimalnih odmerkih. Druga stopnja je razjasnitev diagnostične pripadnosti depresije z uporabo rubrik ICD-10, to je izključitev bipolarne afektivne motnje, shizoafektivne motnje, ponapadne shizofrene depresije itd. Na tretji stopnji je klinična struktura odporne depresije. se določi z identifikacijo vodilnega depresivnega afekta in ključnih psihopatoloških motenj. Na četrti stopnji se izvede izbira učinkovite variante antirezistentne polifarmakoterapije za depresijo. Predlagani sta dve vrsti polifarmakoterapije: kombinirano zdravljenje z antidepresivi (SSRI in TCA) in okrepitev SSRI z atipičnim ali tipičnim antipsihotikom.

Avtorji ponujajo tudi diferenciran pristop k izbiri protirezistentnih ukrepov glede na klinično strukturo depresivnega sindroma. Torej, s prevlado melanholije in ideomotorične zaostalosti je najučinkovitejša metoda kombinacija SSRI in TCA, s prevalenco anksioznih motenj, povečanje SSRI s triftazinom ali risperidonom, v prisotnosti težko ozdravljivih hipohondričnih in obsesivnih motenj. motnje v strukturi depresije se priporoča povečanje SSRI z atipičnimi antipsihotiki (kvetiapin ali risperidon), s prisotnostjo motenj nespečnosti - SSRI s tipičnimi antipsihotiki.

Takojšnja odpoved

Hkratna odpoved je močno sredstvo za premagovanje terapevtske odpornosti in pri polovici bolnikov vodi do ostrega preloma depresivnih simptomov ali fazne inverzije (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Stopnja "nasičenosti" z zdravili med hkratnim odtegnitvijo vključuje povečanje odmerkov TCA in holinergičnih korektorjev do največjega tolerantnega (t.j. do pojava stranskih učinkov) in traja 10-14 dni. Režim vključuje tudi klasični antipsihotik (običajno trifluoperazin). Nato se izvede enostopenjska prekinitev terapije. Za povečanje odtegnitvenega učinka se včasih uporabljajo diuretiki. obilna pijača, intravenska infuzija fiziološke raztopine. Kritično zmanjšanje depresivnih simptomov se običajno pojavi 5-10 dan po prekinitvi. Za odpravo izrazitih somato-vegetativnih motenj v tem obdobju so predpisana simptomatska sredstva in benzodiazepinska pomirjevala. Kot »pokrivno« terapijo (preprečevanje fazne inverzije) uporabljamo litijeve soli, karbamazepin in natrijev valproat, pri bolnikih z organsko okvarjeno »prsto« pa nevrometabolna sredstva.

Zamenjajte se z antidepresivom z drugačnim mehanizmom delovanja

Če antidepresiv ni učinkovit, zamenjajte drugo zdravilo iz iste skupine (tj. zdravilo z enakim mehanizmom delovanja, na primer prehod z enega SSRI na drugega SSRI) ali prehod na zdravilo z drugačnim mehanizmom (na primer zamenjava s SSRI na zaviralec ponovnega privzema norepinefrina), MAOI, TCA ali heterociklični antidepresiv). V meta-analizi Papakostasa G. I. et al. (2008) so pokazali majhno, a statistično pomembno prednost prehoda na zdravilo z drugačnim mehanizmom delovanja (SSRI so bili uporabljeni kot zdravila prve izbire) – glej sl. 2.

V veliki randomizirani, multicentrični, prospektivni študiji STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), ki jo je izvedel NIMH ( Nacionalni inštitut Mental Health, ZDA), raziskali različne stopnje in strategije za zdravljenje velike depresivne motnje v ambulantnem okolju. V 1. fazi je 2876 udeležencev 14 tednov prejemalo citalopram. Na 2. stopnji so bili udeleženci, ki niso dosegli remisije, randomizirani v eno od 3 skupin za izboljšanje (N=565) za 14 tednov (citalopram + bupropion, citalopram + buspiron, citalopram + CBT [kognitivno vedenjska terapija]) ali eno od 4 nadomestnih skupin. terapevtske skupine (N=727) (bupropion, venlafaksin, sertralin, KBT kot monoterapija). Stopnja remisije v 2. fazi v skupinah z buspironom in bupropionom je bila približno 30 %. Delež remisije v 2. fazi v skupinah z nadomestnim zdravljenjem je bil 17,6 % za sertralin, 24,8 % za venlafaksin in 21,3 % za bupropion. Na 3. stopnji so bili udeleženci, ki niso dosegli remisije, randomizirani v eno od 2 skupin za povečanje (trenutni BP + trijodotironin, BP + litij) ali v eno od 2 skupin nadomestne terapije (monoterapija z nortriptilinom ali mirtazapinom).

Delež remisije v 3. stopnji po 14 tednih v skupinah za povečanje litija in trijodotironina je bil 15,9 % oziroma 24,7 %. Stopnja 14-tedenske remisije na 3. stopnji v skupinah, ki so prešle na zdravljenje (N=235), je bila 12,3 % za mirtazapin in 19,8 % za nortriptilin. Na zadnji 4. stopnji so bili neodzivni (N=58) vključeni v kombinacijo venlafaksina z mirtazapinom ali v skupino za monoterapijo s tranilciprominom (MAOI). Po 14 tednih je bila stopnja remisije v skupini s tranilciprominom 6,9 %, v skupini z venlafaksinom in mirtazapinom pa 13,7 %. Na vsaki naslednji stopnji se je število anketiranih zmanjšalo. Tako je v študiji STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. et al., 2003, 2006) zamenjava antidepresiva z drugačnim mehanizmom delovanja (zlasti SSRI za SNRI) učinkovitejši od prehoda na antidepresiv z enakim mehanizmom delovanja (SSRI na SSRI).

UDK 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu V. Depresija, odporna na zdravljenje. - Stavropol, 2009. - 77 str.

Knjiga oriše sodobne poglede na zdravljenje terapevtsko rezistentnih depresivnih stanj; Upoštevani so možni mehanizmi nastanka terapevtske odpornosti na antidepresive, podane so glavne klasifikacije in klinične značilnosti odpornih stanj. Posebna pozornost je namenjena možnim terapevtskim pristopom za premagovanje terapevtskega odpora v praksi zdravnika. Opisani so tako zdravilni kot nezdravilni učinki, ki imajo določen terapevtski učinek v boju proti rezistentnim stanjem. Analizirane so posamezne skupine antidepresivov, pa tudi možnost njihove varne interakcije med seboj.

Recenzent: doktor medicinskih znanosti, profesor Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu V., 2009

knjižna ocena………………………………………………………..5

Seznam okrajšav…………………………………………………6

Predgovor………..………………………………………………...8

ODDELEK I. Terapevtska odpornost in depresija……9

Nekaj ​​statistike……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………9

Koncept terapevtske odpornosti…………………10

Od zgodovine do sodobnih meril terapevtske odpornosti………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Glavne klasifikacije depresije, odporne na zdravljenje……………………………………………………………….12

Nekateri možni mehanizmi za razvoj terapevtske rezistence (zakaj se telo ne odzove na antidepresiv?)

Klinika in diferencialna diagnoza dolgotrajnih depresivnih stanj……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

ODDELEK II. Osnova medicinske taktike ………………………….....23

Glavne naloge, stopnje in pristopi k zdravljenju rezistentne depresije………………………………………………………….23

Splošne značilnosti antidepresivov………………………25

ODDELEK III. Glavne faze (koraki) premagovanja terapevtske rezistence …………………………...33

Prvi korak: optimizacija potekajoče terapije (kaj storiti, če ni učinka primarnega antidepresiva?)……………………………………………………33

Drugi korak: zamenjajte antidepresiv…………………………38

Tretji korak: Kombinacija antidepresivov…………….....40 Četrti korak: Antidepresiv + »neantidepresiv«

(povečanje)……………………………………………………..43

Peti korak: nefarmakološke metode zdravljenja…………51 1. Klasične nefarmakološke metode.……...51

Elektrokonvulzivna terapija ………………………………...51 Atropinokomatozno zdravljenje …………………………….....53

Plazmafereza ……………………………………………………....54

Zunajtelesna farmakoterapija……………………...56 Intravensko lasersko obsevanje krvi…………………….56

Pomanjkanje spanja ……………………………………………………57

Psihoterapija ……………………………………………………….58

2. Novo razvite nefarmakološke terapije…………………………………………………..58

Magnetna konvulzivna terapija …………………………...59 Transkranialna magnetna stimulacija ……………….…60

Stimulacija vagusnega živca ………………………..…..60 globoka možganska stimulacija …………………………………..61 Svetlobna terapija (fototerapija) …………………………….....62

Naredimo sklepe (namesto sklepa)………..…………….....63

Aplikacije ………………………………………………………...65 Glavna literatura………..…………………...……………..68

RECENZIJA KNJIGE

Izid knjige, ki se osredotoča na problematiko terapevtsko rezistentnih depresivnih stanj, je zelo pravočasen in pomemben. To ni posledica le stalnega naraščanja razširjenosti depresije, temveč tudi dejstva, da kljub hitremu povečanju števila zdravil s timoanaleptičnim delovanjem na trgu antidepresivov problem pomanjkanja učinka pri njihovi uporabi ni približati vsaj delni rešitvi.

Koncept terapevtsko rezistentne depresije je eden najbolj kontroverznih in nerešenih v sodobni psihiatriji. Na to kaže tudi pomanjkanje soglasja pri opredelitvi tega pojma in množica avtorjevih pristopov k klasifikaciji. Dejansko razporeditev tega koncepta ni povezana niti s kliničnimi značilnostmi depresivnih stanj niti z vzorci njihovega razvoja ali poteka. Prepoznavanje depresije, odporne na zdravljenje, temelji izključno na oceni odziva na zdravljenje z antidepresivi. Zato terapevtsko odporna depresija ni niti diagnostična niti sindromna.

Pomemben vidik knjige je pokrivanje terapevtskih vprašanj. Sodobna literatura ponuja veliko različnih metod za premagovanje terapevtske rezistence, katerih dokazna baza je pogosto nezadostna. Poleg tega je bilo v zadnjih letih opisanih veliko število nezdravilnih metod za premagovanje terapevtske odpornosti pri depresivni motnji. V klinični realnosti mora zdravnik, ki se sooči s pomanjkanjem ali nezadostnim učinkom pri uporabi antidepresiva, najti odgovor na vprašanje - kaj je naslednji korak? Predlagana podrobna predstavitev uporabljenih priporočenih terapevtskih pristopov po korakih je nedvomno pomembna odlika knjige. Te informacije so jasno predstavljene v jeziku, ki je razumljiv zdravnikom, in zagotovo zagotavljajo potrebno osnovo za optimizacijo vodenja bolnikov z depresijo, odporno na antidepresive.

doktorica medicinskih znanosti, profesorica Mazo Galina Elevna

SEZNAM OKRAJŠAV

ACT - atropinokomatozno zdravljenje ACTH - adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravensko lasersko obsevanje krvi GSN - globoka možganska stimulacija HCA - heterociklični antidepresivi

DAST - terapija za spodbujanje dopamina DS - pomanjkanje spanja MAOI - zaviralci monoaminooksidaze

MCT - magnetna konvulzivna terapija MEIVNA - metoda nujne spremembe časa predpisovanja antidepresiva

NaSSA - noradrenergični in specifični serotonergični antidepresivi OOA - sočasna ukinitev antidepresivov PA - plazmafereza

PR - psihoreanimatologija PFT - psihofarmakoterapija

RCT - randomizirana klinična preskušanja RLS - stimulacija vagusnega živca SNRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema norepinefrina

SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in dopamina SNRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina

SSA - specifični serotonergični antidepresivi T3 - trijodtironin T4 - tetrajodtironin

TMS - transkranialna magnetna stimulacija TRD - terapevtsko odporna depresija TCA - triciklični antidepresivi UBI - ultravijolično obsevanje krvi CNS - centralni živčni sistem ECT - elektrokonvulzivna terapija

EFT - zunajtelesna farmakoterapija

Posvečeno mojima učiteljema - Aleksandru Iljiču Nelsonu in Vladimirju Aleksandroviču Baturinu

PREDGOVOR

Začeti vprašanje depresije, odporne na zdravljenje, je zanimivo, a daleč od preprostega. Po eni strani je aktualnost tega problema že dolgo nedvomna: glede na številne literarne vire (tako domače kot

in v tujini) pogostnost terapevtsko rezistentne depresije (TRD) v praksi iz leta v leto narašča, kar raziskovalce vse bolj zanima. Po drugi strani pa so kljub nabranim izkušnjam pri soočanju z rezistentno depresijo meje tega problema zelo zabrisane. Tako so možni mehanizmi za razvoj TRD še daleč od razrešitve, kriteriji za diagnosticiranje tega težkega stanja pa najdejo več vprašanj kot odgovorov. Ne vedno uspešni poskusi obvladovanja TRD so povzročili več kot ducat protirezistentnih metod, od katerih so mnoge že postale zgodovina, in tiste metode, ki so ostale in se ponovno rojevajo, morajo pogosto računati s sodobnimi kanoni dokazov. medicina na osnovi. Poudarek te knjige je na odporu kot vzroku za kronifikacijo depresije. Opis klasike najbolj depresivne epizode (razvrstitev, klinika, diagnoza) je ostal izven obsega tega gradiva, ker. Temu je danes posvečeno ogromno literature. Edina izjema so bila vprašanja farmakologije in farmakokinetike sodobnih antidepresivov, kar je v celoti pojasnjeno z dejstvom, da znanje na tem področju daje dostojno prednost v fazi izbire taktike za boj proti TRD. Nismo si zadali naloge, da bi to monografijo napisali v obliki polnopravnega praktičnega vodnika. Zaradi nerešene narave številnih vprašanj, povezanih s TRD (vzročnost, klinična merila, terapevtska taktika), je ta knjiga bolj priporočila in je mešanica pregleda literature in avtorjevih lastnih praktičnih izkušenj.

in navodila za pripravo te knjige. Avtor bo cenil vse kritične pripombe o tej knjigi in upa, da bo ta publikacija v pomoč zdravnikom pri zdravljenju bolnikov z odporno depresijo.

Da prideš do cilja, moraš iti

Honore de Balzac

ODDELEK I TERAPEVTSKA ODPORNOST

IN DEPRESIJA

NEKAJ STATISTIKE

Splošno znano dejstvo je, da je porast depresivnih stanj po vsem svetu očiten. Statistični podatki, ki to potrjujejo, so navedeni v številnih literarnih virih in, da se ne ponavljamo, ne bomo prepisali številk za tako mračno dinamiko depresije v splošni populaciji, ampak se bomo podrobneje posvetili "našemu" problemu - odpornemu države. Tukaj so podatki, ki nas zanimajo. Po številnih literarnih virih je danes največji problem, povezan z depresivnimi motnjami, ta, da kljub pojavu velikega števila novih antidepresivov in pomembnemu napredku v razumevanju bioloških mehanizmov razvoja depresije v povprečju približno 30-60% bolniki s patologijo, povezano z motnjami depresivnega spektra,

so odporni na tekoče timoanaleptično (tj. antidepresivno) zdravljenje (V. V. Bondar, 1992; E. B. Ljubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ni presenetljivo, da je napredovanje dolgotrajne in na zdravljenje odporne depresije na podlagi teh številk že dolgo resen klinični problem pri nas in v tujini. Danes ima približno 60–75 % bolnikov z depresivnimi motnjami po zdravljenju preostale znake depresivnih simptomov (C. Ballas, 2002), 5–10 % takih bolnikov pa kljub večkratnim poskusom zdravljenja z antidepresivi nima učinka. vse (M. E. Thase , 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Pogosto uporabljen izraz "kronična depresija" (pojem, ki se v veliki meri križa z odpornostjo) najdemo že pri približno 4% celotne populacije (O.D. Pugovkina, 2006), za obdobje od 1945 do 2000 pa je skupno število dolgotrajnih depresij. ki trajajo do dve leti, povečalo z 20 na 45 % (Cross-national…, 1999). Nesporno je, da rast terapevtsko odpornih stanj povzroča znatne socialno-ekonomske težave ne le za bolnike, ampak tudi za družbo v

na splošno. Po mnenju tujih avtorjev so bistveno povečani stroški pri zdravljenju depresije predvsem posledica porasta v praksi oblik, ki so rezistentne na terapijo (J. M. Russell, 2004). Poleg tega neuspešna uporaba antidepresivov (in drugih antirezistentnih metod) za depresijo ustvarja situacije, ki jih težko prenašajo ne le bolniki, ampak tudi zdravniki sami. Mimogrede, med dejavniki samomora pri bolnikih, ki trpijo zaradi dolgotrajne depresije, igra pomembno vlogo neučinkovitost njihovega zdravljenja.

POJEM TERAPEVTSKE ODPORNOSTI

Za začetek se spomnimo koncepta odpornosti s stališča splošne patofiziologije. Menijo, da je odpornost temeljna biološka lastnost živega organizma. Odpornost razumemo kot stopnjo odpornosti organizma na enega ali drugega patogenega ali oportunističnega dejavnika, z drugimi besedami, to je individualni zaščitni in prilagoditveni odziv biosistema. Pojem tolerance je tesno povezan z rezistenco, ki se kaže z indukcijo določenih encimov, pa tudi z zmanjšanjem gostote receptorjev zaradi vnosa zdravil v telo.

O terapevtski rezistenci na zdravila je vedno težko govoriti, saj je problem še daleč od rešitve ne samo v psihiatriji, ampak tudi na številnih drugih področjih sodobne medicine. Vendar pa se med raznolikostjo neobčutljivosti na zdravila najpogosteje razpravlja o odpornosti na PFT zaradi farmakoloških značilnosti psihotropnih zdravil. A kljub temu v psihiatriji ne pri nas ne v tujini še vedno ni splošno sprejetih definicij terapevtske rezistence. Zato odločitev o neobčutljivosti na psihotropna zdravila še danes nosi precejšnjo mero negotovosti. Razlog za to so očitno preveč zamegljene meje interpretacije tega stanja, pa tudi velik arzenal kvalitativnih značilnosti samega koncepta terapevtske odpornosti v psihiatrični praksi.

Med številnimi poskusi opredelitve tega stanja je najpogostejše mnenje pri nas (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) naslednje:

terapevtsko odporni psihiatrični bolniki

to so tisti bolniki, ki ob dovolj aktivni (ustrezni) PFT ne doživijo pričakovanih (predvidenih) pozitivnih sprememb v klinični sliki. Ustrezen PFT pa se običajno razume kot imenovanje zdravljenja v skladu z obstoječimi kliničnimi indikacijami, to je, ko obstaja diferenciran pristop, ki temelji na pravilni diagnozi z uporabo učinkovitega odmerka predpisanih psihotropnih zdravil.

OD ZGODOVINE DO SODOBNIH KRITERIJEV ZA TERAPEVTSKO ODPORNOST

Neposredno definirati turboreaktivni motor kot pojav, so bili poskusi že dolgo časa. Že v začetku sedemdesetih let prejšnjega stoletja (na podlagi dvajsetletne uporabe antidepresivov v psihiatrični praksi) se je nabralo obsežno klinično gradivo o odpornosti nekaterih endogenih depresivnih stanj na zdravljenje z antidepresivi. Do konca sedemdesetih let se je v literaturi vse pogosteje uporabljal izraz »na zdravljenje odporna depresija«. Približno v istem času je bila identificirana skupina tako imenovanih "dolgotrajnih depresivnih stanj", ki je vključevala bolnike, pri katerih kljub uporabi vseh znanih metod zdravljenja depresivne manifestacije niso popolnoma izginile. Obstajajo tudi druge definicije TRD (v razumevanju tistega časa): "dolgotrajne depresije", "kronične depresije", "nepopravljive depresije", "neozdravljive depresije". Takrat je veljalo, da je depresija odporna na zdravljenje, če so njene klinične manifestacije trajale več kot eno leto. Vendar je že takrat veljalo, da pojma "odpornost" in "dolgotrajni potek" (v zvezi z depresivnimi motnjami) nista enaka, ampak različni biološki procesi (o tem bomo govorili spodaj, ker sodobni pogledi delijo to stališče ). Leta 1986 je Svetovna zdravstvena organizacija opisala TRD kot "stanje, pri katerem vsaj dvomesečno zdravljenje z dvema zaporednima cikloma zdravljenja z antidepresivi, primernimi stanju, ni prineslo želenega rezultata."

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija velja za odporno,če v dveh