Connov (Kohnov) sindrom je kompleks simptomov, ki jih povzroča hiperprodukcija aldosterona v skorji nadledvične žleze. Vzrok patologije je tumor ali hiperplazija glomerularne cone kortikalne plasti. Povečalo se je število bolnikov arterijski tlak, zmanjša se količina kalija in poveča koncentracija natrija v krvi.

Sindrom ima več enakovrednih imen: primarni hiperaldosteronizem, aldosterom. Ti medicinski izrazi združujejo številne bolezni, podobne po kliničnih in biokemičnih značilnostih, vendar različne po patogenezi. Connov sindrom je patologija endokrinih žlez, ki se kaže v kombinaciji miastenije gravis, nenaravno močne, nepotešljive žeje, visokega krvnega tlaka in povečanega volumna izločenega urina na dan.

Aldosteron je ključnega pomena pomembne lastnosti v človeškem telesu. Hormon prispeva k:

• absorpcijo natrija v kri
• razvoj hipernatremije
• izločanje kalija z urinom
• alkalizacija krvi
• premajhna proizvodnja renina.

Ko se raven aldosterona v krvi dvigne, je moteno delovanje krvožilnega, sečnega in živčno-mišičnega sistema.

Sindrom je izjemno redek. Prvi jo je leta 1955 opisal ameriški znanstvenik Conn, po čemer je tudi dobila ime. Endokrinolog je opisal glavne klinične manifestacije sindroma in dokazal, da je najučinkovitejša metoda zdravljenja patologije operacija. Če bolniki spremljajo svoje zdravje in redno obiskujejo zdravnike, se bolezen odkrije pravočasno in se dobro odziva na zdravljenje. Odstranitev adenoma nadledvične skorje vodi do popolno okrevanje bolniki.

Patologija je pogostejša pri ženskah, starih 30-50 let. Pri moških se sindrom razvije 2-krat manj pogosto. Zelo redko bolezen prizadene otroke.

Etiologija in patogeneza

Etiopatogenetski dejavniki Connovega sindroma:

1. Glavni vzrok Connovega sindroma je prekomerno izločanje hormona aldosterona s strani nadledvične žleze zaradi prisotnosti v zunanji kortikalni plasti hormonsko aktivnega tumorja - aldosteroma. V 95% primerov je ta neoplazma benigna, ne daje metastaz, ima enostranski potek, za katero je značilno samo povečanje ravni aldosterona v krvi in ​​povzroča resne motnje. metabolizem vode in soli v organizmu. Adenoma ima premer manj kot 2,5 cm, na rezu je rumenkaste barve zaradi visoke vsebnosti holesterola.
2. Dvostranska hiperplazija nadledvične skorje vodi v razvoj idiopatskega hiperaldosteronizma. Vzrok za razvoj difuzne hiperplazije je dedna nagnjenost.
3. Redkeje je vzrok lahko maligni tumor - karcinom nadledvične žleze, ki ne sintetizira le aldosterona, temveč tudi druge kortikosteroide. Ta tumor je večji - do 4,5 cm v premeru ali več, sposoben invazivne rasti.

Patogenetske povezave sindroma:

• hipersekrecija aldosterona
• zmanjšana aktivnost renina in angiotenzina,
• tubulno izločanje kalija,
• hiperkaliurija, hipokalemija, pomanjkanje kalija v telesu,
• razvoj miastenije gravis, parestezije, prehodne paralize mišic,
• povečana absorpcija natrija, klora in vode,
• zadrževanje tekočine v telesu
• hipervolemija,
• otekanje sten in vazokonstrikcija,
• povečanje OPS in BCC,
• zvišanje krvnega tlaka,
• vaskularna preobčutljivost na pritiske,
• hipomagneziemija,
• povečana nevromuskularna razdražljivost,
• kršitev metabolizma mineralov,
• disfunkcija notranjih organov,
• intersticijsko vnetje ledvičnega tkiva z imunsko komponento,
• nefroskleroza,
• pojav ledvičnih simptomov - poliurija, polidipsija, nokturija,
• razvoj ledvične odpovedi.

Vztrajna hipokalemija vodi do strukturnih in funkcionalnih motenj v organih in tkivih - v tubulih ledvic, gladkih in skeletnih mišicah ter živčnem sistemu.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju sindroma:

1. bolezni srčno-žilnega sistema,
2. sočasne kronične bolezni,
3. zmanjšanje zaščitnih virov telesa.

simptomi

Klinične manifestacije primarnega hiperaldosteronizma so zelo raznolike. Bolniki na nekatere preprosto niso pozorni, kar otežuje zgodnja diagnoza patologija. Takšni bolniki pridejo k zdravniku z napredovalo obliko sindroma. To sili specialiste, da se omejijo na paliativno oskrbo.

Simptomi Connovega sindroma:

• mišična oslabelost in utrujenost,
• paroksizmalna tahikardija,
• tonično-klonične konvulzije,
• glavobol,
• stalna žeja
• poliurija z nizko relativno gostoto urina,
• parestezija okončin
• laringospazem, dispneja,
• arterijska hipertenzija.

Connov sindrom spremljajo znaki poškodbe srca in ožilja, ledvic in mišičnega tkiva. Arterijska hipertenzija je maligna in odporna na antihipertenzivno zdravljenje ter zmerna in blaga, dobro ozdravljiva. Lahko ima krizo ali stabilen tečaj.

1. Zvišan krvni tlak se običajno zelo težko normalizira s pomočjo antihipertenzivnih zdravil. To vodi do pojava značilnih klinični znaki- omotica, slabost in bruhanje, zasoplost, kardialgija. Pri vsakem drugem bolniku je hipertenzija krizne narave.
2. V hudih primerih doživijo napade tetanije ali razvoj mlahave paralize. Paraliza se pojavi nenadoma in lahko traja več ur. Hiporefleksija pri bolnikih je kombinirana z difuznimi motoričnimi pomanjkljivostmi, kar se med študijo kaže z miokloničnimi trzanji.
3. Vztrajna hipertenzija vodi do razvoja zapletov iz srca in živčnega sistema. Hipertrofija levih prekatov srca se konča s progresivno koronarno insuficienco.
4. Arterijska hipertenzija moti delovanje organa vida: očesno dno se spremeni, optični disk nabrekne, ostrina vida se zmanjša do popolne slepote.
5. Mišična oslabelost doseže skrajno stopnjo resnosti, ki bolnikom ne omogoča gibanja. Nenehno čutijo težo svojega telesa, ne morejo niti vstati iz postelje.
6. V hujših primerih se lahko razvije nefrogeni diabetes insipidus.

Obstajajo tri možnosti za potek bolezni:

1. Connov sindrom s hitrim razvojem simptomov - omotica, aritmija, motnje zavesti.
2. Monosimptomatski potek bolezni je zvišanje krvnega tlaka pri bolnikih.
3. Primarni hiperaldosteronizem z blagimi kliničnimi znaki - slabo počutje, utrujenost. Sindrom se odkrije po naključju med telesnim pregledom. Pri bolnikih s časom se sekundarno vnetje ledvic razvije v ozadju obstoječega elektrolitske motnje.

Če se pojavijo znaki Connovega sindroma, morate obiskati zdravnika. V odsotnosti pravilne in pravočasne terapije razvijati nevarni zapleti predstavljanje prava grožnja za življenje pacienta. Zaradi dolgotrajne hipertenzije se lahko razvije hude bolezni srčno-žilnega sistema, do kapi in srčnih napadov. Morda razvoj hipertenzivne retinopatije, hude miastenije gravis in malignosti tumorja.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi za sum Connovega sindroma vključujejo laboratorijske preiskave, hormonske študije, funkcionalni testi in lokalno diagnostiko.

• Krvni test za biokemične parametre - hipernatremija, hipokalemija, alkalizacija krvi, hipokalciemija, hiperglikemija.
• Hormonski pregled - povečanje ravni aldosterona v plazmi.
• Splošna analiza urina - določitev njegove relativne gostote, izračun dnevne diureze: izo- in hipostenurija, nokturija, alkalna reakcija urina.
• Specifični testi - določanje ravni renina v krvi, razmerja plazemskega aldosterona in aktivnosti renina, določanje ravni aldosterona v dnevnem odmerku urina.
• Za povečanje aktivnosti renina v krvni plazmi se stimulacija izvaja z dolgo hojo, hiponatrijevo dieto in vnosom diuretikov. Če se aktivnost renina ne spremeni niti po stimulaciji, imajo bolniki Connov sindrom.
• Za identifikacijo urinskega sindroma se izvede test z zdravilom Veroshpiron. Zdravilo se jemlje 4-krat na dan tri dni z omejitvijo dnevna poraba sol do šest gramov. Povišana raven kalija v krvi 4. dan je znak patologije.
• CT in MRI trebušna votlina- prepoznavanje aldosteroma ali dvostranske hiperplazije, njegove vrste in velikosti, določitev obsega operacije.
• Scintigrafija - odkrivanje neoplazme nadledvične žleze, ki izloča aldosteron.
• Oksisuprarenografija vam omogoča, da določite lokacijo in velikost tumorja nadledvične žleze.
• Ultrazvok nadledvične žleze z barvnim Dopplerjevim slikanjem ima visoko občutljivost, nizke stroške in se izvaja za vizualizacijo aldosteroma.
• Na EKG - presnovne spremembe v miokardu, znaki hipertenzije in preobremenitev levega prekata.
• Molekularno genetska analiza - prepoznavanje družinskih oblik aldosteronizma.

Lokalne metode - CT in MRI - z veliko natančnostjo razkrivajo neoplazmo v nadledvični žlezi, vendar ne dajejo informacij o njeni funkcionalni aktivnosti. Ugotovljene spremembe na tomogramu je treba primerjati s podatki hormonskih testov. Rezultati celovito raziskavo pacient omogoča strokovnjakom, da pravilno diagnosticirajo in predpišejo ustrezno zdravljenje.

Posebno pozornost si zaslužijo osebe z arterijsko hipertenzijo. Strokovnjaki opozarjajo na prisotnost klinični simptomi bolezni - huda hipertenzija, poliurija, polidipsija, mišična oslabelost.

Zdravljenje

Terapevtski ukrepi za Connov sindrom so namenjeni odpravljanju hipertenzije in presnovnih motenj ter preprečevanju morebitnih zapletov, ki jih povzroča visok krvni tlak in močno znižanje kalija v krvi. Konzervativno zdravljenje ne more bistveno izboljšati bolnikovega stanja. Popolnoma si lahko opomorejo šele po odstranitvi aldosteroma.

adrenalektomija

Operacija je indicirana pri bolnikih z aldosteromom nadledvične žleze. Enostranska adrenalektomija je radikalna metoda, ki vključuje delno ali popolno resekcijo prizadete nadledvične žleze. Večini bolnikov je prikazana laparoskopska operacija, katere prednost je rahla bolečina in poškodba tkiva, kratko obdobje okrevanja, majhni zarezi, ki puščajo majhne brazgotine. 2-3 mesece pred operacijo morajo bolniki začeti jemati diuretike in antihipertenzivna zdravila različnih farmakoloških skupin. Po kirurško zdravljenje ponovitve Connovega sindroma običajno ne opazimo. Idiopatska oblika sindroma ni predmet kirurškega zdravljenja, saj tudi popolna resekcija nadledvične žleze ne bo pomagala normalizirati pritiska. Takim bolnikom je prikazano vseživljenjsko zdravljenje z antagonisti aldosterona.

Če je vzrok sindroma nadledvična hiperplazija ali se pojavi idiopatska oblika patologije, je indicirano konzervativno zdravljenje. Bolnikom so predpisani:

1. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem - spironolakton,
2. Glukokortikosteroidi - "Deksametazon",
3. Antihipertenzivna zdravila - nifedipin, metoprolol.

Za zdravljenje primarnega hiperaldosteronizma je potrebno slediti dieti in omejiti vnos kuhinjske soli na 2 grama na dan. Nežen način, zmeren psihične vaje in vzdrževanje optimalne telesne teže pomembno izboljšata stanje bolnikov.

Strogo upoštevanje diete zmanjša resnost kliničnih znakov sindroma in poveča možnosti za ozdravitev bolnikov. Bolniki morajo jesti domačo hrano, ki ne vsebuje ojačevalcev okusa, arom in drugih dodatkov. Zdravniki ne priporočajo prenajedanja. Bolje je jesti majhne obroke vsake 3 ure. Osnova prehrane mora biti sveže sadje in zelenjava, žitarice, pusto meso, živila, ki vsebujejo kalij. Popijte vsaj 2 litra vode na dan. Dieta izključuje vse vrste alkohola, močno kavo, čaj, izdelke, ki zvišujejo krvni tlak. Bolniki morajo uporabljati izdelke z diuretičnim učinkom - lubenice in kumare, pa tudi posebne decokcije in tinkture.

• pogosti sprehodi na svežem zraku,
• šport,
• opustitev kajenja in abstinenca od alkohola,
• odrekanje hitri hrani.

Napoved za diagnosticiran Connov sindrom je običajno ugodna. Odvisno je od individualnih značilnosti pacientovega telesa in strokovnosti lečečega zdravnika. Pomembno je, da pravočasno poiščete zdravniško pomoč, preden se razvije nefropatija in vztrajna hipertenzija. Visok krvni tlak je resen in nevaren zdravstveni problem, povezan s primarnim hiperaldosteronizmom.

Video: aldosterom - vzrok Connovega sindroma, program "Živi zdravo!"

Primarni hiperaldosteronizem (PHA, Connov sindrom) je skupni pojem, ki vključuje klinično in biokemično podobne patološka stanja ki se razlikujejo po patogenezi. Osnova tega sindroma je avtonomna ali delno avtonomna od sistema renin-angiotenzin, prekomerna proizvodnja hormona aldosterona, ki ga proizvaja skorja nadledvične žleze.

ICD-10	E26.0
ICD-9	255.1
BolezniDB	3073
Medline Plus	000330
eMedicine	med/432
Mreža	D006929

Pustite povpraševanje in v nekaj minutah bomo za vas izbrali zaupanja vrednega zdravnika in se vam pomagali dogovoriti za pregled. Ali pa sami izberite zdravnika s klikom na gumb "Poišči zdravnika".

Splošne informacije

Američan Jerome Conn je leta 1955 prvič opisal benigni enostranski adenom skorje nadledvične žleze, ki ga spremljajo visoka arterijska hipertenzija, nevromuskularne in ledvične motnje, ki se kažejo v ozadju hiperaldosteronurije. Opozoril je, da je odstranitev adenoma privedla do okrevanja 34-letnega bolnika in ugotovljeno bolezen imenoval primarni aldosteronizem.

V Rusiji je primarni aldosteronizem leta 1963 opisal S. M. Gerasimov, leta 1966 pa P. P. Gerasimenko.

Leta 1955 je Foley, ki je preučeval vzroke intrakranialne hipertenzije, predlagal, da je motnja ravnovesja vode in elektrolitov, opažena pri tej hipertenziji, posledica hormonskih motenj. Povezavo med hipertenzijo in hormonskimi spremembami so potrdile študije R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) in M. B. A. Oldstone (1966), vendar vzročna povezava med temi motnjami ni dokončno ugotovljena.

Študije regulacije aldosterona s sistemom renin-angiotenzin-aldosteron in vloge dopaminergičnih mehanizmov pri tej regulaciji, ki so jih leta 1979 izvedli R. M. Carey et al., so pokazale, da ti mehanizmi nadzorujejo proizvodnjo aldosterona.

Zahvaljujoč eksperimentalnim študijam, ki so jih leta 1985 na podganah izvedli K. Atarachi in drugi, je bilo ugotovljeno, da atrijski natriuretični peptid zavira izločanje aldosterona v nadledvičnih žlezah in ne vpliva na raven renina, angiotenzina II, ACTH in kalija.

Podatki raziskav, pridobljeni v letih 1987-2006, kažejo, da hipotalamične strukture vplivajo na hiperplazijo glomerularne cone nadledvične skorje in hipersekrecijo aldosterona.

Leta 2006 je več avtorjev (V. Perrauclin in sod.) razkrilo, da so celice, ki vsebujejo vazopresin, prisotne v tumorjih, ki proizvajajo aldosteron. Raziskovalci nakazujejo prisotnost v teh tumorjih receptorjev V1a, ki nadzorujejo izločanje aldosterona.

Primarni hiperaldosteronizem je vzrok hipertenzije v 0,5-4% primerov celotnega števila bolnikov s hipertenzijo, med hipertenzijo endokrinega izvora pa se Connov sindrom odkrije pri 1-8% bolnikov.

Pogostnost primarnega hiperaldosteronizma pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je 1-2%.

Aldosteromi predstavljajo 1 % naključno diagnosticiranih nadledvičnih tumorjev.

Aldosteromi so 2-krat manj pogosti pri moških kot pri ženskah in so izjemno redki pri otrocih.

Dvostranska idiopatska nadledvična hiperplazija kot vzrok primarnega hiperaldosteronizma se v večini primerov odkrije pri moških. Poleg tega se razvoj te oblike primarnega hiperaldosteronizma običajno opazi v poznejši starosti kot aldosteromi.

Primarni hiperaldosteronizem običajno opazimo pri odraslih.

Razmerje med ženskami in moškimi, starimi od 30 do 40 let, je 3:1, pri dekletih in fantih pa je pojavnost bolezni enaka.

Obrazci

Najpogostejša je klasifikacija primarnega hiperaldosteronizma po nosološkem principu. V skladu s to klasifikacijo obstajajo:

• Aldosterone-producing adenom (APA), ki ga je opisal Jerome Conn in poimenoval Connov sindrom. Ugotovljeno v 30-50% primerov skupaj bolezni.
• Idiopatski hiperaldosteronizem (IHA) ali dvostranska majhna ali velika nodularna hiperplazija glomerulne cone, ki se pojavi pri 45-65% bolnikov.
• Primarna enostranska hiperplazija nadledvične žleze, ki se pojavi pri približno 2% bolnikov.
• Družinski hiperaldosteronizem tipa I (zatrt z glukokortikoidi), ki se pojavi v manj kot 2 % primerov.
• Družinski hiperaldosteronizem tipa II (glukokortikoidi brez supresije), ki je manj kot 2% vseh primerov bolezni.
• Karcinom, ki proizvaja aldosteron, najdemo pri približno 1 % bolnikov.
• Aldosteronektopični sindrom, ki se pojavi pri tumorjih, ki proizvajajo aldosteron in se nahajajo v ščitnici, jajčnikih ali črevesju.

Razlogi za razvoj

Vzrok primarnega hiperaldosteronizma je čezmerno izločanje aldosterona, glavnega mineralokortikosteroidnega hormona človeške nadledvične skorje. Ta hormon spodbuja prenos tekočine in natrija iz žilnega korita v tkiva zaradi povečane tubulne reabsorpcije natrijevih kationov, anionov klora in vode ter tubulnega izločanja kalijevih kationov. Zaradi delovanja mineralokortikoidov se poveča volumen cirkulirajoče krvi in ​​zviša sistemski arterijski tlak.

1. Connov sindrom se razvije kot posledica tvorbe aldosteroma v nadledvičnih žlezah - benignega adenoma, ki izloča aldosteron. Multiple (solitarne) aldosterome odkrijejo pri 80-85% bolnikov. V večini primerov je aldosterom enostranski in le v 6-15% primerov se oblikujejo dvostranski adenomi. Velikost tumorja v 80% primerov ne presega 3 mm in tehta približno 6-8 gramov. Če se aldosterom poveča, se poveča njegova malignost (95 % tumorjev, večjih od 30 mm, je malignih, 87 % manjših tumorjev pa je benignih). V večini primerov je aldosterom nadledvične žleze sestavljen predvsem iz celic glomerularne cone, vendar je pri 20% bolnikov tumor sestavljen predvsem iz celic cone fasciculata. Poškodbe leve nadledvične žleze opazimo 2-3 krat pogosteje, saj anatomske razmere predisponirajo to (stiskanje vene v "aorto-mezenteričnih kleščah").
2. Idiopatski hiperaldosteronizem je domnevno zadnja stopnja v razvoju arterijske hipertenzije z nizkim reninom. Razvoj te oblike bolezni povzroča dvostranska majhna ali velika nodularna hiperplazija nadledvične skorje. Glomerularna cona hiperplastičnih nadledvičnih žlez proizvaja prekomerno količino aldosterona, zaradi česar se pri bolniku razvije arterijska hipertenzija in hipokalemija, raven renina v plazmi pa se zmanjša. Temeljna razlika te oblike bolezni je ohranitev občutljivosti na stimulativni učinek angiotenzina II hiperplastične glomerularne cone. Nastajanje aldosterona pri tej obliki Connovega sindroma nadzira adrenokortikotropni hormon.
3. V redkih primerih je vzrok primarnega hiperaldosteronizma karcinom nadledvične žleze, ki nastane med rastjo adenoma in ga spremlja povečano izločanje 17-ketosteroidov z urinom.
4. Včasih je vzrok bolezni genetsko pogojen glukokortikoidno občutljiv aldosteronizem, za katerega je značilno preobčutljivost glomerularno cono nadledvične skorje na adrenokortikotropni hormon in zaviranje hipersekrecije aldosterona z glukokortikoidi (deksametazon). Bolezen nastane zaradi neenakomerne izmenjave delov homolognih kromatid med mejozo genov 11b-hidroksilaze in aldosteron sintetaze, ki se nahajajo na 8. kromosomu, kar povzroči nastanek okvarjenega encima.
5. V nekaterih primerih se raven aldosterona poveča zaradi izločanja tega hormona s strani zunajadrenalnih tumorjev.

Patogeneza

Primarni hiperaldosteronizem se razvije kot posledica čezmernega izločanja aldosterona in njegovega specifičnega vpliva na transport natrijevih in kalijevih ionov.

Aldosteron nadzoruje mehanizem kationske izmenjave z vezavo na receptorje, ki se nahajajo v tubulih ledvic, črevesni sluznici, znojnicah in žlezah slinavkah.

Stopnja izločanja in izločanja kalija je odvisna od količine reabsorbiranega natrija.

S hipersekrecijo aldosterona se poveča reabsorpcija natrija, kar povzroči indukcijo izgube kalija. V tem primeru se patofiziološki učinek izgube kalija prekriva z učinkom reabsorbiranega natrija. Tako se oblikuje kompleks presnovnih motenj, značilnih za primarni hiperaldosteronizem.

Zmanjšanje ravni kalija in izčrpanje znotrajceličnih zalog povzroči splošno hipokalemijo.

Kalij v celicah nadomestita natrij in vodik, ki v kombinaciji z izločanjem klora izzoveta razvoj:

• intracelularna acidoza, pri kateri pride do znižanja pH manj kot 7,35;
• hipokalemična in hipokloremična zunajcelična alkaloza, pri kateri pride do zvišanja pH nad 7,45.

S pomanjkanjem kalija v organih in tkivih (distalni ledvični tubuli, gladke in progaste mišice, centralne in periferne živčni sistem) obstajajo funkcionalne in strukturne motnje. Nevromuskularno razdražljivost poslabša hipomagneziemija, ki se razvije z zmanjšanjem reabsorpcije magnezija.

Poleg tega hipokalemija:

• zavira izločanje insulina, zato imajo bolniki zmanjšano toleranco za ogljikove hidrate;
• vpliva na epitelij ledvičnih tubulov, zato so ledvični tubuli izpostavljeni antidiuretičnemu hormonu.

Zaradi teh sprememb v delovanju telesa so motene številne ledvične funkcije - koncentracijska sposobnost ledvic se zmanjša, razvije se hipervolemija, zavira se proizvodnja renina in angiotenzina II. Ti dejavniki prispevajo k povečani občutljivosti žilna stena na različne notranje tlačne dejavnike, kar izzove razvoj arterijske hipertenzije. Poleg tega se razvije intersticijsko vnetje z imunsko komponento in intersticijska skleroza, zato dolgotrajni primarni hiperaldosteronizem prispeva k razvoju sekundarne nefrogene arterijske hipertenzije.

Raven glukokortikoidov pri primarnem hiperaldosteronizmu, ki ga povzroča adenom ali hiperplazija nadledvične skorje, v večini primerov ne presega norme.

Pri karcinomu klinično sliko dopolnjuje moteno izločanje nekaterih hormonov (glukokortikoidi ali mineralokortikoidi, androgeni).

Patogeneza družinske oblike primarnega hiperaldosteronizma je prav tako povezana s hipersekrecijo aldosterona, vendar so te motnje posledica mutacij v genih, ki so odgovorni za kodiranje adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in aldosteron sintetaze.

Običajno se izražanje gena 11b-hidroksilaze pojavi pod vplivom adrenokortikotropnega hormona in gena aldosteron sintetaze - pod vplivom kalijevih ionov in angiotenzina II. Med mutacijo (neenakomerna izmenjava med mejozo odsekov homolognih kromatid genov za 11b-hidroksilazo in aldosteron sintetazo, lokaliziranih na 8. kromosomu), nastane okvarjen gen, vključno z regulatorno regijo, občutljivo na 5ACTH, gena za 11b-hidroksilazo in 3'-zaporedje nukleotidov, ki kodirajo sintezo encima aldosteron sintetaze. Posledično fascikularna cona nadledvične skorje, katere aktivnost uravnava ACTH, začne proizvajati aldosteron, pa tudi 18-oksokortizol, 18-hidroksikortizol iz 11-deoksikortizola v velikih količinah.

simptomi

Connov sindrom spremljajo kardiovaskularni, ledvični in živčno-mišični sindromi.

Kardiovaskularni sindrom vključuje arterijsko hipertenzijo, ki jo lahko spremljajo glavoboli, omotica, kardialgija in srčne aritmije. Arterijska hipertenzija (AH) je lahko maligna, neodzivna na tradicionalno antihipertenzivno zdravljenje ali pa se korigira že z majhnimi odmerki antihipertenzivov. V polovici primerov je hipertenzija krizne narave.

Dnevni profil AH kaže na nezadostno znižanje krvnega tlaka ponoči, in če je cirkadiani ritem izločanja aldosterona moten, opazimo čezmerno zvišanje krvnega tlaka v tem času.

Pri idiopatskem hiperaldosteronizmu je stopnja nočnega znižanja krvnega tlaka blizu normalne.

Zadrževanje natrija in vode pri bolnikih s primarnim hiperaldosteronizmom povzroči tudi hipertenzivno angiopatijo, angiosklerozo in retinopatijo v 50 % primerov.

Nevromišični in ledvični sindromi se kažejo glede na resnost hipokalemije. Za nevromuskularni sindrom je značilno:

• napadi mišične oslabelosti (opaženi pri 73% bolnikov);
• konvulzije in paraliza, ki prizadene predvsem noge, vrat in prste, ki trajajo od nekaj ur do enega dneva in se nenadoma pojavijo in končajo.

Parestezije opazimo pri 24% bolnikov.

Zaradi hipokalemije in znotrajcelične acidoze v celicah ledvičnih tubulov pride do distrofičnih sprememb v tubularnem aparatu ledvic, ki izzovejo razvoj kaliepenične nefropatije. Za ledvični sindrom značilnost:

• zmanjšanje koncentracijske funkcije ledvic;
• poliurija (povečanje dnevne diureze, odkrito pri 72% bolnikov);
• (povečano uriniranje ponoči);
• (močna žeja, ki jo opazimo pri 46% bolnikov).

V hujših primerih se lahko razvije nefrogeni diabetes insipidus.

Primarni hiperaldosteronizem je lahko monosimptomatski - poleg povišanega krvnega tlaka bolniki morda ne kažejo drugih simptomov, raven kalija pa se ne razlikuje od norme.

Z adenomom, ki proizvaja aldosteron, mioplegičnimi epizodami in mišična oslabelost pogosteje kot pri idiopatskem hiperaldosteronizmu.

AH z družinsko obliko hiperaldosteronizma se kaže v zgodnji starosti.

Diagnostika

Diagnoza vključuje predvsem prepoznavanje Connovega sindroma pri osebah z arterijsko hipertenzijo. Merila za izbor so:

• Prisotnost kliničnih simptomov bolezni.
• Podatki o preiskavi krvne plazme za določitev ravni kalija. Prisotnost vztrajne hipokalemije, pri kateri vsebnost kalija v plazmi ne presega 3,0 mmol / l. Odkrijejo ga v veliki večini primerov s primarnim aldosteronizmom, vendar normokalemijo opazimo v 10% primerov.
• Podatki EKG, ki vam omogočajo odkrivanje presnovnih sprememb. Pri hipokalemiji pride do zmanjšanja segmenta ST, inverzije vala T, podaljšanja intervala QT, odkriti so nenormalni val U in motnje prevodnosti. Spremembe, zaznane na EKG, ne ustrezajo vedno resnični koncentraciji kalija v plazmi.
• Prisotnost urinskega sindroma razne kršitve uriniranje ter spremembe v sestavi in ​​strukturi urina).

Za ugotavljanje povezave med hiperaldosteronemijo in motnjami elektrolitov se uporablja test z veroshpironom (veroshpiron se predpisuje 4-krat na dan, 100 mg 3 dni, z vsaj 6 g soli v dnevni prehrani). Povišana raven kalija za več kot 1 mmol/l 4. dan je znak hiperprodukcije aldosterona.

Za razlikovanje različne oblike hiperaldosteronizem in določitev njihove etiologije se izvajajo:

• natančno raziskovanje funkcionalno stanje sistemi RAAS (renin-angiotenzin-aldosteronski sistem);
• CT in MRI, ki omogočata analizo strukturnega stanja nadledvičnih žlez;
• hormonski pregled, ki omogoča ugotavljanje stopnje aktivnosti ugotovljenih sprememb.

Pri preučevanju sistema RAAS se izvajajo stresni testi, katerih cilj je spodbujanje ali zatiranje delovanja sistema RAAS. Ker številni eksogeni dejavniki vplivajo na izločanje aldosterona in raven aktivnosti renina v plazmi, je zdravljenje z zdravili, ki lahko vpliva na rezultat študije, izključeno 10-14 dni pred študijo.

Nizko aktivnost renina v plazmi spodbujajo vsakourna hoja, hiponatrijeva dieta in diuretiki. Pri nestimulirani aktivnosti renina v plazmi pri bolnikih obstaja sum na aldosterom ali idiopatsko hiperplazijo skorje nadledvične žleze, saj je ta aktivnost pri sekundarnem aldosteronizmu močno stimulirana.

Testi, ki zavirajo prekomerno izločanje aldosterona, vključujejo dieto z visoko vsebnostjo natrija, deoksikortikosteron acetat in intravensko izotonično fiziološko raztopino. Pri izvajanju teh testov se izločanje aldosterona ne spremeni v prisotnosti aldosterona, ki avtonomno proizvaja aldosteron, in s hiperplazijo skorje nadledvične žleze opazimo zatiranje izločanja aldosterona.

kot najbolj informativen Rentgenska metoda uporablja se tudi selektivna nadledvična venografija.

Za identifikacijo družinske oblike hiperaldosteronizma se uporablja genomsko tipiziranje PCR metoda. Pri družinskem hiperaldosteronizmu tipa I (glukokortikoidno supresiran) ima diagnostično vrednost poskusno zdravljenje z deksametazonom (prednizolon), ki odpravi znake bolezni.

Zdravljenje

Zdravljenje primarnega hiperaldosteronizma je odvisno od oblike bolezni. Zdravljenje brez zdravil vključuje omejitev vnosa kuhinjske soli (manj kot 2 grama na dan) in varčen režim.

Zdravljenje aldosteroma in karcinoma, ki proizvaja aldosteron, vključuje uporabo radikalne metode - subtotalno ali popolno resekcijo prizadete nadledvične žleze.

1-3 mesece pred operacijo so bolnikom predpisani:

• Antagonisti aldosterona - diuretik spironolakton (začetni odmerek je 50 mg 2-krat na dan, kasneje se poveča na povprečni odmerek 200-400 mg / dan 3-4 krat na dan).
• Dihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki pomagajo znižati krvni tlak, dokler se raven kalija ne normalizira.
• Saluretiki, ki so predpisani po normalizaciji ravni kalija za znižanje krvnega tlaka (hidroklorotiazid, furosemid, amilorid). Možno je predpisati tudi zaviralce ACE, antagoniste receptorjev angiotenzina II, antagoniste kalcija.

Pri idiopatskem hiperaldosteronizmu je upravičena konzervativna terapija s spironolaktonom, ki se ob pojavu erektilne disfunkcije pri moških nadomesti z amiloridom ali triamterenom (ta zdravila normalizirajo raven kalija, ne znižujejo pa krvnega tlaka, zato je treba dodati saluretike itd.). .).

Pri hiperaldosteronizmu, zatrtem z glukokortikoidi, je predpisan deksametazon (odmerek se izbere individualno).

V primeru razvoja hipertenzivna kriza Connov sindrom zahteva upodobitev nujno oskrbo v skladu z splošna pravila njegovo zdravljenje.

Liqmed opozarja: prej ko poiščete pomoč pri specialistu, več možnosti imate, da ohranite svoje zdravje in zmanjšate tveganje za zaplete.

Ste našli napako? Izberite in kliknite Ctrl+Enter

tiskana različica

Primarni aldosteronizem (Connov sindrom) - aldosteronizem, ki ga povzroča avtonomna proizvodnja aldosterona v skorji nadledvične žleze (zaradi hiperplazije, adenoma ali karcinoma). Simptomi in znaki vključujejo epizodno šibkost, zvišan krvni tlak, hipokalemijo. Diagnoza vključuje določanje ravni aldosterona v plazmi in aktivnosti renina v plazmi. Zdravljenje je odvisno od vzroka. Če je mogoče, se tumor odstrani; pri hiperplaziji lahko spironolakton ali sorodna zdravila normalizirajo krvni tlak in povzročijo izginotje drugih kliničnih manifestacij.

Aldosteron je najmočnejši mineralokortikoid, ki ga proizvajajo nadledvične žleze. Uravnava zadrževanje natrija in izgubo kalija. V ledvicah aldosteron povzroči prenos natrija iz lumna distalnega tubula v tubulne celice v zameno za kalij in vodik. Enak učinek opazimo pri žlezah slinavk, znojnicah, celicah črevesne sluznice, pri izmenjavi znotrajcelične in zunajcelične tekočine.

Izločanje aldosterona uravnava sistem renin-angiotenzin in v manjši meri ACTH. Renin, proteolitični encim, se kopiči v jukstaglomerularnih celicah ledvic. Zmanjšanje volumna in hitrosti pretoka krvi v aferentnih ledvičnih arteriolah povzroči izločanje renina. Renin pretvori jetrni angiotenzinogen v angiotenzin I, ki se pretvori v angiotenzin II z encimom za pretvorbo angiotenzina. Angiotenzin II povzroča izločanje aldosterona in v manjši meri izločanje kortizola in deoksikortikosterona, ki imata tudi presorsko aktivnost. Zadrževanje natrija in vode zaradi povečanega izločanja aldosterona poveča volumen krvi in ​​zmanjša sproščanje renina.

Sindrom primarnega hiperaldosteronizma je opisal J. Conn (1955) v povezavi z adenomom nadledvične skorje, ki proizvaja aldosteron (aldosterom), katerega odstranitev je privedla do popolnega okrevanja bolnika. Trenutno skupni koncept primarnega hiperaldosteronizma združuje številne bolezni, podobne po kliničnih in biokemičnih znakih, vendar različne po patogenezi, ki temeljijo na prekomerni in neodvisni (ali delno odvisni) proizvodnji aldosterona nadledvične žleze v sistemu renin-angiotenzin. korteks.

, , , , , , , , , , ,

Koda ICD-10

E26.0 Primarni hiperaldosteronizem

Kaj povzroča primarni aldosteronizem?

Primarni aldosteronizem lahko povzroči adenom, običajno enostranski, celic v glomerularni plasti skorje nadledvične žleze ali redkeje karcinom ali hiperplazija nadledvične žleze. Pri nadledvični hiperplaziji, ki je pogostejša pri starejših moških, sta obe nadledvični žlezi hiperaktivni, adenoma pa ni. Klinično sliko lahko opazimo tudi pri prirojeni hiperplaziji nadledvične žleze zaradi pomanjkanja 11-hidroksilaze in pri dominantno dednem hiperaldosteronizmu, zavrtem z deksametazonom.

Simptomi primarnega aldosteronizma

Klinični primer primarnega hiperaldosteronizma

Bolnica M., 43-letna ženska, je bila 31. januarja 2012 sprejeta na endokrinološki oddelek Kazanske republiške klinične bolnišnice s pritožbami zaradi glavobolov, omotice, ko se krvni tlak dvigne, do največ 200/100 mm Hg. . Umetnost. (pri ugodnem krvnem tlaku 150/90 mm Hg), splošna mišična oslabelost, krči v nogah, splošna šibkost, utrujenost.

Zgodovina bolezni. Bolezen se je razvijala postopoma. Pet let je bolnik opazil zvišanje krvnega tlaka, ki ga je opazil terapevt v kraju stalnega prebivališča, prejemal antihipertenzivno terapijo (enalapril). Pred približno 3 leti so me začele motiti občasne bolečine v nogah, krči, mišična oslabelost, ki so se pojavile brez vidnih provocirajočih dejavnikov in so minile same od sebe v 2-3 tednih. Od leta 2009 je bila 6-krat bolnišnično zdravljena na nevroloških oddelkih različnih zdravstvenih ustanov z diagnozo kronične demielinizirajoče polinevropatije, subakutnega razvoja generalizirane mišične oslabelosti. Ena od epizod je bila s šibkostjo vratnih mišic in povešeno glavo.

V ozadju infuzije prednizolona in polarizacijske mešanice je prišlo do izboljšanja v nekaj dneh. Po krvnih preiskavah je kalij 2,15 mmol / l.

Od 26. 12. 2011 do 25. 1. 2012 je potekalo bolnišnično zdravljenje v republiški klinični bolnišnici, kjer je bila sprejeta s pritožbami glede splošne mišične oslabelosti, ponavljajočih se krčev v nogah. Opravljena je bila raziskava, ki je pokazala: krvni test 27. decembra 2011: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, kreatinin - 53 μmol / l, kalij 2,8 mmol / l, sečnina - 4,3 mmol / l, skupaj Beljakovine 60 g/l, bilirubin skupni. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / l, kalcij - 2,28 mmol / l.

Analiza urina z dne 27.12.11; wd - 1002, beljakovine - sledi, levkociti - 9-10 v p / c, epit. pl - 20-22 v p / s.

Hormoni v krvi: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, kortizol - 362,2 (normalno 230-750 nmol / l).

Ultrazvok: Leo ledvice: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povečana ehogenost, CLS - 20 mm. Ehogenost se poveča. Kaviteta ni razširjena. Desno 98x40 mm. Parenhim 16 mm, ehogenost povečana, PCS 17 mm. Ehogenost se poveča. Kaviteta ni razširjena. Okoli piramid na obeh straneh je vizualiziran hiperehogen rob. Na podlagi fizičnega pregleda in laboratorijskih podatkov je priporočen nadaljnji pregled, da se izključi endokrina patologija nadledvičnega izvora.

Ultrazvok nadledvične žleze: v projekciji leve nadledvične žleze je prikazana izoehogena okrogla tvorba 23x19 mm. V projekciji desne nadledvične žleze patološke formacije niso zanesljivo prikazane.

Urin za kateholamine: Diureza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol / dan (norma 30-80 nmol / dan), norepinefrin - 127,6 nmol / l (norma 20-240 nmol / dan). Ti rezultati so izključili prisotnost feokromocitoma kot možen vzrok nenadzorovana hipertenzija. Renin od 13.01.12-1,2 μIU / ml (N navpično - 4,4-46,1;, vodoravno 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg / ml (normalno: leže 8-172, sedi 30 -355).

CT z dne 18.01.12: CT znaki tvorbe leve nadledvične žleze (v medialnem peclju leve nadledvične žleze izodensna tvorba ovalne oblike z dimenzijami 25 * 22 * ​​​​18 mm, homogena , z gostoto 47 HU.

Na podlagi zgodovine, klinična slika, laboratorijski podatki in instrumentalne metodeŠtudija je postavila klinično diagnozo: Primarni hiperaldosteronizem (aldosterom leve nadledvične žleze), najprej identificiran kot hipokalemični sindrom, nevrološki simptomi, sinusna tahikardija. Periodične hipokalemične konvulzije z generalizirano mišično oslabelostjo. Hipertonična bolezen 3 stopinje, 1 stopnja. HSN 0. Sinusna tahikardija. Okužba sečil v reševanju.

Sindrom hiperaldosteronizma se pojavi pri klinične manifestacije, ki ga povzročajo trije glavni kompleksi simptomov: arterijska hipertenzija, ki ima lahko krizni potek (do 50%) in vztrajno; kršitev nevromuskularne prevodnosti in razdražljivosti, ki je povezana s hipokalemijo (v 35-75% primerov); disfunkcija ledvičnih tubulov (50-70% primerov).

Bolnici so priporočili kirurško zdravljenje odstranitve hormonsko tvornega tumorja nadledvične žleze - laparoskopska adrenalektomija na levi. Opravljena je bila operacija - laparoskopska adrenalektomija na levi v pogojih Oddelka za abdominalno kirurgijo Republiške klinične bolnišnice. Pooperativno obdobje potekalo brez težav. 4. dan po operaciji (11.02.12) je bil kalij v krvi 4,5 mmol/l. Tlak 130/80 mmHg Umetnost.

, , , , , ,

Sekundarni aldosteronizem

Sekundarni aldosteronizem je povečana proizvodnja aldosterona v nadledvičnih žlezah kot odgovor na dražljaje, ki niso hipofizni, zunaj nadledvične žleze, vključno s stenozo. ledvična arterija in hipovolemijo. Simptomi so podobni tistim pri primarnem aldosteronizmu. Zdravljenje vključuje odpravo osnovnega vzroka.

Sekundarni aldosteronizem je posledica zmanjšanja ledvičnega krvnega pretoka, ki stimulira mehanizem renin-angiotenzin s posledično hipersekrecijo aldosterona. Vzroki za zmanjšan ledvični pretok krvi vključujejo obstruktivno bolezen ledvične arterije (npr. aterom, stenoza), ledvično vazokonstrikcijo (z maligno hipertenzijo) in bolezni, povezane z edemi (npr. srčno popuščanje, ciroza z ascitesom, nefrotski sindrom). Izločanje je lahko normalno pri srčnem popuščanju, vendar sta pretok krvi v jetrih in presnova aldosterona zmanjšana, zato so ravni hormonov v obtoku visoke.

Diagnoza primarnega aldosteronizma

Na diagnozo sumimo pri bolnikih s hipertenzijo in hipokalemijo. Laboratorijska študija je sestavljena iz določanja ravni plazemskega aldosterona in aktivnosti renina v plazmi (ARP). Teste je treba opraviti, če bolnik v 4-6 tednih zavrne zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin (na primer tiazidne diuretike, zaviralce ACE, antagoniste angiotenzina, blokatorje). ARP se običajno meri zjutraj, ko bolnik leži. Značilno je, da imajo bolniki s primarnim aldosteronizmom ravni aldosterona v plazmi višje od 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) in nizke ravni ARP, z razmerjem med plazemskim aldosteronom (v nanogramih/dL) in ARP [v nanogramih/(mlhh)] večji od 20.

Connov sindrom se imenuje bolezen endokrini sistem, za katero je značilna velika proizvodnja aldosterona. V medicini se imenuje primarni aldosteronizem. To bolezen lahko imenujemo posledica glavne bolezni, ki z napredovanjem povzroča zaplete. Med glavne bolezni sodijo tumor nadledvične žleze, rak nadledvične žleze, neoplazma hipofize, adenom in karcinom.

Splošne informacije

Aldosteronizem delimo na primarni in sekundarni. Obe vrsti nastaneta zaradi čezmernega nastajanja hormona aldosterona, ki skrbi za zadrževanje natrija v telesu in izločanje kalija skozi ledvice. Ta hormon se imenuje tudi hormon nadledvične skorje in mineralokortikoid. Najpogostejši in najhujši spremljevalec te bolezni je arterijska hipertenzija. Primarni in sekundarni aldosteronizem nista dve stopnji iste bolezni, temveč dve popolnoma različni bolezni. Razlikujejo se po vzrokih videza, vplivu na telo in s tem po metodi zdravljenja.

Primarni (Connov sindrom) aldosteronizem

Leta 1955 ga je odprlo mesto Conn. Ženske imajo 3-krat večjo verjetnost, da zbolijo za aldosteronizmom. V območju tveganja so pripadnice poštenega spola v starosti 25-45 let. Primarni aldosteronizem nastane zaradi novotvorb nadledvične skorje (enostranski adenom). Veliko redkeje je vzrok hiperplazija ali rak nadledvične žleze. S povečano proizvodnjo aldosterona se poveča količina natrija v ledvicah, kalija pa se zmanjša.

Študijo izvaja patolog, ki diagnosticira tumor nadledvične skorje. Lahko je enojna ali večkratna in vključuje eno ali obe nadledvični žlezi. V več kot 95% primerov je tumor benigen. Tudi kot študijo zdravniki pogosto predpisujejo encimski imunski test, kjer se kot biomaterial uporablja venska kri. ELISA je predpisana za določitev količine aldosterona v telesu in za odkrivanje primarnega hiperaldosteronizma.

Connov sindrom se pojavi pri patologiji nadledvičnih žlez, tumorskih novotvorbah.

Indikacije za študijo so najpogosteje visok krvni tlak, ki se med terapevtskimi manipulacijami ne normalizira, sum na razvoj odpovedi ledvic. Priprava na krvodajalstvo je nujna. Najprej omejite uživanje živil, bogatih z ogljikovimi hidrati, za 2-4 tedne. Tudi v tem obdobju je treba izključiti diuretike, estrogene, peroralne kontraceptive, steroide. Prekinite zdravljenje z zaviralci renina za 1 teden, odstranite za 3 dni, v skrajnih primerih - omejite moralno in fizično preobremenitev. Tri ure pred postopkom ne kadite. Na podlagi rezultatov, ob upoštevanju količine hormonov renin, aldosteron in kortizon, bo lečeči zdravnik lahko pravilno diagnosticiral in predpisal učinkovito zdravljenje z zdravili.

Sekundarna kompenzacija (simptomatsko)

Za razliko od primarnega aldosteronizma sekundarni aldosteronizem ne sprožijo bolezni, povezane z nadledvičnimi žlezami, temveč težave z jetri, srcem in ledvicami. To pomeni, da deluje kot zaplet nekaterih resnih bolezni. V nevarnosti so bolniki z diagnozo:

• rak nadledvične žleze;
• številne bolezni srca;
• odstopanja pri delu Ščitnica, črevesje;
• idiopatski hiperaldosteronizem;
• adrenalni adenom.

Na seznam je treba dodati tudi nagnjenost k krvavitvam, dolgotrajno izpostavljenost zdravilom. Vendar to ne pomeni, da bodo vsi bolniki, ki trpijo za temi boleznimi, svoji zdravstveni anamnezi dodali diagnozo "sekundarni aldosteronizem", ampak bi morali biti bolj pozorni na svoje zdravje.

Simptomi bolezni

Stalna arterijska hipertenzija je značilen simptom Connovega sindroma.

Primarni in sekundarni aldosteronizem sta povezana z manifestacijo takih simptomov:

1. oteklina, ki se pojavi zaradi zastajanja tekočine v telesu;
2. oslabitev mišične moči, utrujenost;
3. pogosto uriniranje, zlasti ponoči (polakiurija);
4. hipertenzija (zvišan krvni tlak);
5. žeja;
6. težave z vidom;
7. slabo počutje, glavobol;
8. mišična paraliza za kratek čas, otrplost delov telesa, blago mravljinčenje;
9. povečanje velikosti srčnih prekatov;
10. hitro povečanje telesne mase - več kot 1 kg na dan.

Evakuacija kalija prispeva k pojavu šibkosti mišic, parestezije, včasih paralize mišic in številnih drugih bolezni ledvic.Simptomi aldosteronizma so precej nevarni, vendar posledice niso nič manj nevarne. Zato ne oklevajte, za pomoč se morate čim prej obrniti na zdravnika.

Zapleti in posledice

Primarni aldosteronizem v primeru ignoriranja simptomov in zavračanja terapije vodi do številnih zapletov. Najprej začne trpeti srce (ishemija), razvije se srčno popuščanje, razvije se intrakranialna krvavitev. V redkih primerih ima bolnik možgansko kap. Ker se količina kalija v telesu zmanjša, se razvije hipokalemija, ki izzove aritmijo, kar lahko vodi v smrt. Sekundarni hiperaldosteronizem je sam po sebi zaplet drugih resnih bolezni.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Za pravilno in natančno diagnozo bolezni so predpisani testi urina in krvi.

Če lečeči zdravnik sumi na aldosteronizem, so predpisane številne študije in analize za potrditev ali ovržbo domnevne diagnoze, pa tudi za pravilno nadaljnjo terapijo z zdravili. Najprej se opravijo preiskave urina in krvi. Laboratorij ugotovi ali ovrže prisotnost poliurije ali analizira njeno gostoto urina. V krvi se proučuje koncentracija aldosterona, kortizola in renina. Pri primarnem hiperaldosteronizmu je renin nizek, kortizol normalen, aldosteron pa visok. Za sekundarni aldosteronizem je značilna nekoliko drugačna situacija, prisotnost renina mora biti pomembna. Za natančnejše rezultate se pogosto uporablja ultrazvok. Redko - MRI in CT nadledvičnih žlez. Poleg tega mora bolnik pregledati kardiolog, oftalmolog, nefrolog.

Zdravljenje aldosteronizma

Zdravljenje primarnega ali sekundarnega aldosteronizma mora biti celovito in vključevati ne le zdravljenje z zdravili, temveč tudi pravilna prehrana, v nekaterih primerih - kirurški poseg. Glavni cilj zdravljenja Connovega sindroma je preprečiti zaplete po Dieta za Crohnovo bolezen je odvisna od resnosti simptomov bolezni.

Hkrati morate slediti dieti. Temelji na povečanju živil, ki vsebujejo kalij, in dodatnih zdravilih, ki vsebujejo kalij. Odpravite ali omejite vnos soli. Živila, bogata s kalijem, vključujejo:

• suho sadje (rozine, suhe marelice, suhe slive);
• sveže sadje (grozdje, melona, ​​marelice, slive, jabolka, banana);
• sveža zelenjava (paradižnik, krompir, česen, buča);
• zelenje;
• meso;
• oreški;
• Črni čaj.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MZ RK - 2017

Primarni hiperaldosteronizem (E26.0)

Endokrinologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. avgusta 2017
Protokol št. 26

PGA- kolektivna diagnoza, za katero je značilno povečana raven aldosterona, ki je razmeroma avtonomen od sistema renin-angiotenzin in se ne zmanjša z obremenitvijo z natrijem. Zvišanje ravni aldosterona povzroči srčno-žilne motnje, znižanje ravni renina v plazmi, arterijsko hipertenzijo, zadrževanje natrija in pospešeno izločanje kalija, kar povzroči hipokalemijo. Med vzroki PHA so adenom nadledvične žleze, enostranska ali obojestranska hiperplazija nadledvične žleze, v redkih primerih dedna HPA.

UVOD

Koda(e) ICD:

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

AG	-	arterijska hipertenzija
PEKEL	-	arterijski tlak
APA	-	adenom, ki proizvaja aldosteron
APRA	-	renin-senzitivni adenom, ki proizvaja aldosteron
ACE	-	angiotenzinska konvertaza
ARS	-	razmerje aldosteron-renin
GZGA	-	od glukokortikoidov odvisen hiperaldosteronizem GPHA - z glukokortikoidi potlačen hiperaldosteronizem
IGA	-	idiopatski hiperaldosteronizem
PGA	-	primarni hiperaldosteronizem
PGN	-	primarna adrenalna hiperplazija
RCC	-	neposredna koncentracija renina
ultrazvok	-	ultrazvok

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, endokrinologi, internisti, kardiologi, kirurgi in žilni kirurgi.

Lestvica stopnje dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo
IN	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih lahko posplošimo na ustrezno populacijo
Z	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razdeljen ustrezni populaciji
D	Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja
GPP	Najboljša klinična praksa

Razvrstitev

Etiopatogenetski in klinično-morfološki znaki PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikacija).
adenoma nadledvične skorje (APA), ki proizvaja aldosteron - aldosterom (Connov sindrom);
Bilateralna hiperplazija ali adenomatoza nadledvične skorje:
- idiopatski hiperaldosteronizem (IHA, nezavirana hiperprodukcija aldosterona);
- nedoločen hiperaldosteronizem (selektivno zatirano nastajanje aldosterona);
- z glukokortikoidi potisnjen hiperaldosteronizem (GPHA);
adenom, ki proizvaja aldosteron, zavira glukokortikoide;
karcinom nadledvične skorje;
ekstra-adrenalni hiperaldosteronizem (jajčniki, črevesje, ščitnica).

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza

: glavoboli, zvišan krvni tlak, mišična oslabelost, zlasti v telečnih mišicah, konvulzije, parestezije v nogah, poliurija, nokturija, polidipsija. Začetek bolezni je postopen, simptomi se pojavijo po 40 letih, pogosteje se diagnosticirajo v 3.-4. desetletju življenja.

Zdravniški pregled:
Hipertenzivni, nevrološki in urinski sindromi.

Laboratorijske raziskave:
Določanje kalija v krvnem serumu;
določanje ravni aldosterona v krvni plazmi;
Določitev razmerja aldosteron-renin (ARC).
Pri bolnikih s pozitivnim APC se pred diferencialno diagnozo oblik PHA priporoča eden od 4 potrditvenih testov PHA (A).

Testi, ki potrjujejo PHA

Potrjujem PGA test	Metodologija	Tolmačenje	Komentarji
natrijev test obremenitev	Povečajte vnos natrija >200 mmol (~6 g) na dan 3 dni, pri tem pa spremljajte dnevno izločanje natrija, stalni nadzor normokalemija na ozadju jemanja kalijevih pripravkov. Dnevno izločanje aldosterona se določi od jutra 3. dneva testa.	PHA je malo verjeten, če je dnevno izločanje aldosterona manjše od 10 mg ali 27,7 nmol (razen primerov kronične odpovedi ledvic, pri katerih je izločanje aldosterona zmanjšano). Diagnoza PHA je zelo verjetna, če je dnevno izločanje aldosterona >12 mg (>33,3 nmol) po kliniki Mayo in >14 mg (38,8 nmol) po kliniki Cleveland.	Test je kontraindiciran pri hudih oblikah hipertenzije, kronični odpovedi ledvic, srčnem popuščanju, aritmijah ali hudi hipokalemiji. Neprijetno zbiranje dnevnega urina. Diagnostična natančnost je zmanjšana zaradi laboratorijskih težav z radioimunološkim testom (18-okso-aldosteron glukuronid, kislinsko labilen metabolit). HPLC tandemska masna spektrometrija je trenutno na voljo in je najbolj zaželena. Pri kronični odpovedi ledvic morda ne bo povečanega sproščanja aldosteron 18-oksoglukuronida.
Preizkusite z fiziološka raztopina	Ležeči položaj 1 uro pred jutranjim začetkom (od 8.00 - 9.30) 4-urna intravenska infuzija 2 litrov 0,9 % NaCI. Krv na renij, aldosteron, kortizon, kalij na bazalni točki in 4 ure kasneje. Spremljanje krvnega tlaka, pulza med testom.	PHA je malo verjeten pri ravni aldosterona po infundiranju 10 ng/dL. Sivo območje med 5 in 10 ng/dl	Test je kontraindiciran pri hudih oblikah hipertenzije, kronični odpovedi ledvic, srčnem popuščanju, aritmijah ali hudi hipokalemiji.
Captopril test	Bolniki prejmejo 25-50 mg kaptoprila peroralno ne prej kot eno uro zjutraj dvig. Vzorčenje krvi za ARP, aldosteron in kortizol se opravi pred jemanjem zdravila in po 1-2 urah (vse to medtem ko bolnik sedi	Običajno kaptopril zniža raven aldosterona za več kot 30 % prvotne ravni. Pri PHA ostane aldosteron povišan pri nizkem ARP. Pri IHA lahko v nasprotju z APA pride do rahlega znižanja aldosterona.	Obstajajo poročila o velikem številu lažno negativnih in vprašljivih rezultatov.

Instrumentalne raziskave:

Ultrazvok nadledvične žleze (vendar občutljivost ta metoda nezadostna, zlasti v primeru majhnih tvorb s premerom manj kot 1,0 cm);
CT nadledvične žleze (natančnost odkrivanja tumorskih tvorb s to metodo doseže 95%). Omogoča vam, da določite velikost tumorja, obliko, lokalno lokacijo, ocenite kopičenje in izpiranje kontrasta (potrdi ali izključi adrenokortikalni rak). Kriteriji: benigne formacije so običajno homogene, njihova gostota je nizka, konture so jasne;
131 I-holesterolska scintigrafija - kriteriji: za aldosterom je značilno asimetrično kopičenje radiofarmaka (v eni nadledvični žlezi) v nasprotju z bilateralno difuzno malonodularno hiperplazijo skorje nadledvične žleze;
selektivna kateterizacija nadledvične vene in določanje vsebnosti aldosterona in kortizola v krvi, ki teče iz desne in leve nadledvične žleze (vzorci krvi se odvzamejo iz obeh nadledvičnih ven, pa tudi iz spodnje vene cave). Merila: petkratno povečanje razmerja aldosteron/kortizol se šteje za potrditev prisotnosti aldosteroma.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje s kardiologom za izbiro antihipertenzivne terapije;
posvetovanje z endokrinologom za izbiro taktike zdravljenja;
Posvetovanje z žilnim kirurgom za izbiro metode kirurškega zdravljenja.

Diagnostični algoritem:(shema)




ARS je trenutno najbolj zanesljiv in razpoložljiva metoda presejalni pregled za PHA. Pri določanju APC so tako kot pri drugih biokemičnih testih možni lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. APC velja za test, ki se uporablja v primarna diagnoza, z vprašljivimi rezultati zaradi različnih zunanjih vplivov (zdravila, neupoštevanje pogojev odvzema krvi). Učinek zdravil in laboratorijske razmere na ARS se odraža v tabeli 2.

Tabela 2. Zdravila z minimalnim učinkom na raven aldosterona, s pomočjo katerih bomo kontrolirali krvni tlak pri diagnozi PHA

zdravilna skupina	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Komentar
nedihidropiridinski zaviralec kalcija kanalov	Verapamil, podaljšana oblika	90-120 mg. dvakrat na dan	Uporablja se samostojno ali z drugimi zdravila iz te tabele
vazodilatator	*Hidralazin	10-12,5 mg. dvakrat na dan s titracija odmerka do učinka	Predpisano je po verapamilu, kot stabilizator refleksne tahikardije. Uporaba majhnih odmerkov zmanjša tveganje stranski učinki(glavobol, tremor)
Blokator a-adreno- receptorji	* Prazosin hidroklorid	0,5-1 mg dva do tri krat na dan s titracijo odmerka pred učinkom	Kontrola posturalne hipotenzije!

Merjenje razmerja aldosteron-renin:
A. Priprava na določitev ADR

1. Potrebna je korekcija hipokaliemije po merjenju kalija v plazmi. Za izključitev artefaktov in precenjevanje dejanske ravni kalija mora vzorčenje krvi izpolnjevati naslednje pogoje:
izvaja se z metodo brizge (nezaželeno z vacutainerjem);
Izogibajte se stiskanju pesti
odvzem krvi ne prej kot 5 sekund po odstranitvi vezi;
Ločevanje plazme vsaj 30 minut po zbiranju.
2. Bolnik ne sme omejiti vnosa natrija.
3. Prekličite zdravila, ki vplivajo na APC, za vsaj 4 tedne:
spironolakton, triamteren;
· diuretiki;
izdelki iz korenine sladkega korena.
4. Če rezultati APC med jemanjem zgornjih zdravil niso diagnostični in če se nadzor nad hipertenzijo izvaja z zdravili z minimalnim učinkom na ravni aldosterona (glejte tabelo 2), prenehajte jemati druga zdravila, ki lahko vplivajo na raven APC vsaj 2 tedna:
beta-blokatorji, centralni alfa-agonisti (klonidin, a-metildopa), nesteroidna protivnetna zdravila;
Zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, zaviralci renina, dihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov.
5. Če je treba nadzorovati hipertenzijo, se zdravljenje izvaja z zdravili z minimalnim učinkom na raven aldosterona (glej tabelo 2).
6. Potreben je podatek o jemanju peroralnih kontraceptivov (OK) in hormonskega nadomestnega zdravljenja, ker. Zdravila, ki vsebujejo estrogen, lahko znižajo raven neposredne koncentracije renina, kar bo povzročilo lažno pozitiven rezultat APC. Ne prekliči OK, v tem primeru uporabite nivo ATM, ne RCC.

B. Pogoji zbiranja:
vzorčenje zjutraj, potem ko je bil pacient v pokončnem položaju 2 uri, potem ko je bil v sedečem položaju približno 5-15 minut.
Vzorčenje v skladu z A.1, staza in hemoliza zahtevata ponovno vzorčenje.
· Pred centrifugiranjem epruveto hranite na sobni temperaturi (in ne na ledu, ker hladen režim poveča APP), po centrifugiranju hitro zamrznite komponento plazme.

C. Dejavniki, ki vplivajo na razlago rezultatov:
starost > 65 let vpliva na znižanje ravni renina, APC je umetno precenjen;
čas dneva, hrana (sol) prehrana, časovno obdobje posturalne lege;
zdravila;
Kršitve metode odvzema krvi;
Raven kalija
ravni kreatinina (odpoved ledvic povzroči lažno pozitiven APC).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev za dodatne raziskave

Tabela 3. Diagnostični testi za PHA

diagnostični test	Adrenalni adenom		adrenalna hiperplazija
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortostatski test(določanje aldosterona v plazmi po 2 urah pokončnega stanja	Zmanjšanje ali brez spremembe	Porast	Porast	Zmanjšanje ali brez spremembe
Serumski 18-hidrokortikosteron	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Izločanje 18-hidroksikortizola	> 60 mcg/dan	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/dan
Izločanje tetra-hidro-18-hidroksi-kortizola	> 15 mcg/dan	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
pregled z računalniško tomografijo nadledvične žleze	Vozel na eni strani	Vozel na eni strani	Bilateralna hiperplazija, ± vozli	Enostransko hiperplazija, ± vozlov
Kateterizacija nadledvične vene	Lateralizacija	Lateralizacija	Brez lateralizacije	Brez lateralizacije

Zdravljenje

Droge ( aktivne sestavine), ki se uporablja pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI: samo v primeru predoperativne priprave (glejte shemo vodenja po korakih):
1) imenovanje antagonista aldosterona - spironolaktona v začetnem odmerku 50 mg 2-krat na dan z nadaljnjim povečanjem po 7 dneh do povprečnega odmerka 200-400 mg / dan v 3-4 odmerkih. Z neučinkovitostjo se odmerek poveča na 600 mg / dan;
2) za znižanje krvnega tlaka za normalizacijo ravni kalija se lahko predpišejo dihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov v odmerku 30-90 mg / dan;
3) korekcija hipokalemije (diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevi pripravki);
4) Spironolakton se uporablja za zdravljenje IHA. V primerih erektilne disfunkcije pri moških ga lahko nadomestimo z amiloridom * v odmerku 10-30 mg / dan v 2 deljenih odmerkih ali triamterenom do 300 mg / dan v 2-4 deljenih odmerkih. Ta zdravila normalizirajo raven kalija, ne znižajo pa krvnega tlaka, zato je nujen dodatek saluretikov, kalcijevih antagonistov, zaviralcev ACE in antagonistov angiotenzina II;
5) v primeru HPHA je deksametazon predpisan v individualno izbranih odmerkih, potrebnih za odpravo hipokalemije, po možnosti v kombinaciji z antihipertenzivi.
* veljajo po registraciji na ozemlju Republike Kazahstan

Zdravljenje brez zdravil:
način: varčni način;
< 2 г/сут.

Zdravljenje(predoperativna priprava)

Seznam glavnih zdravila (s 100% možnostjo zasedbe) :

zdravilna skupina	Mednarodni generično ime LS	Indikacije	Raven dokazov
Antagonisti aldosterona	spironolakton	predoperativna priprava	A
kalcijevi antagonisti	nifedipin, amlodipin	zmanjšanje in korekcija krvnega tlaka	A
Zaviralci natrijevih kanalčkov	triamteren amilorid	korekcija ravni kalija	Z

Seznam dodatnih zdravil (manj kot 100% verjetnost uporabe): ni.

Nadaljnje upravljanje:
napotitev v bolnišnico na kirurško zdravljenje.

Kirurški poseg: št.

Stabilizacija ravni krvnega tlaka;
normalizacija ravni kalija.

Zdravljenje (bolnišnično)

TAKTIKAZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Operacija(usmerjanje pacientov)

Zdravljenje brez zdravil:
način: varčni način;
prehrana: omejitev soli< 2 г/сут.

Zdravljenje:

Seznam osnovnih zdravil (s 100% verjetnostjo uporabe):

Seznam dodatnih zdravil (manj kot 100% verjetnost uporabe):

Nadaljnje upravljanje: nadzor krvnega tlaka za izključitev ponovitve bolezni, vseživljenjska uporaba antihipertenzivov pri bolnikih z IHA in HPHA, opazovanje pri terapevtu in kardiologu.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
Nadzorovan krvni tlak, normalizacija ravni kalija v krvi.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:

za kirurško zdravljenje.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· hipertenzivna kriza/možganska kap;
huda hipokalemija.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisnik sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
   1. 1) Primarni hiperaldosteronizem. klinične smernice. Endokrina kirurgija št. 2 (3), 2008, str. 6-13. 2) Klinična endokrinologija. Vodnik / ur. N. T. Starkova. - 3. izd., revidirano. in dodatno - Sankt Peterburg: Peter, 2002. - S. 354-364. - 576 str. 3) Endokrinologija. Zvezek 1. Bolezni hipofize, ščitnice in nadledvične žleze. Saint Petersburg. Posebna lit., 2011. 4) Endokrinologija. Uredil N. Lavin. Moskva. 1999. str. 191-204. 5) Funkcionalna in topična diagnostika v endokrinologiji. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Stran 211-216. 6) Notranje bolezni. R. Harrison. Zvezek št. 6. Moskva. 2005. Str. 519-536. 7) Endokrinologija po Williamsu. Bolezni skorje nadledvične žleze in endokrina arterijska hipertenzija. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. P. 176-194. 8) Klinične smernice "Adrenalni incidentalom (diagnoza in diferencialna diagnoza)". Smernice za zdravnike primarne medicine. Moskva, 2015. 9) Odkrivanje primerov, diagnoza in zdravljenje bolnikov s primarnim aldosteronizmom: Smernica klinične prakse endokrinega društva 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Obvladovanje primarnega aldosteronizma: odkrivanje primerov, diagnoza in zdravljenje: smernica klinične prakse endokrinega društva. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM in MacDonald TM. Dvojno slepa, randomizirana študija, ki primerja antihipertenzivni učinek eplerenona in spironolaktona pri bolnikih s hipertenzijo in dokazi primarnega aldosteronizma. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Učinki zdravila na razmerje aktivnosti aldosterona/plazemskega renina pri primarnem aldosteronizmu. hipertenzija. 2002 december;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Soglasje SFE/SFHTA/AFCE o primarnem aldosteronizmu, 7. del: Zdravljenje primarnega aldosteronizma. Ann Endocrinol (Pariz). 2016 julij;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14. jun.

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokola:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidatka medicinskih znanosti, endokrinologinja, vodja endokrinološkega oddelka republiškega državnega podjetja na REM "Raziskovalni inštitut za kardiologijo in interne bolezni".
2) Raisova Aigul Muratovna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja terapevtskega oddelka republiškega državnega podjetja o pravici gospodarske uporabe "Raziskovalni inštitut za kardiologijo in interne bolezni".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja oddelka za propedevtiko notranjih bolezni in klinična farmakologija RSE na REM "Zahodnokazahstanska državna medicinska univerza poimenovana po M. Ospanovu".

Navedba, da ni navzkrižja interesov:št.

Recenzenti:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za endokrinologijo JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje".

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Bodite prepričani, da kontaktirate zdravstvene ustanoveče imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.