Migrena je ena najpogostejših nevrološke bolezni, katerega glavna manifestacija so ponavljajoči se napadi intenzivnih, utripajočih in običajno enostranskih glavobolov. Menijo, da bo približno 70% vseh ljudi v življenju doživelo vsaj en migrenski paroksizem.
Značilno je, da se migrena razvije med 18. in 30. letom starosti, veliko redkejši pa je pojav bolezni v otroštvu in predvsem pri starejših. Najvišje stopnje razširjenosti migrene so značilne za ljudi srednjih let v razponu od 30 do 48 let. Ženske običajno trpijo zaradi te vrste glavobola 2-3 krat pogosteje kot moški.
Po rezultatih sodobnih epidemioloških študij, ki so bile izvedene predvsem v najrazvitejših državah sveta, se prevalenca migrene v populaciji giblje od 3 do 19 %. Vsako leto se migrena pojavi pri 17 % žensk, 6 % moških in 4 % otrok. V zadnjih letih je bil trend vztrajnega naraščanja incidence stabilen.
Sami napadi intenzivnih migrenskih glavobolov, pa tudi nenehno čakanje možen pojav nov napad bistveno zmanjša sposobnost bolnikov za produktivno delo in primeren počitek. Letni finančni stroški izgubljene produktivnosti zaradi migrene in neposredni stroški zdravljenja znašajo več milijard dolarjev.
V zadnjem desetletju so se ideje o migreni močno spremenile, kar je posledica določenega preboja v študiji subtilnih mehanizmov razvoja bolezni z uporabo genetskih, nevrofizioloških, nevrokemičnih in imunoloških metod. S tem so se odprle nove možnosti za učinkovito zdravljenje migrenskih napadov in preprečevanje njihove ponovitve.
Diagnoza migrene
Uradna mednarodna klasifikacija glavobolov upošteva migrena kot nosološka oblika in skupaj z tenzijski glavobol in glavobol grozdov uvršča med t.i primarni glavoboli. Trenutno je sprejeta druga izdaja te klasifikacije.
Klasifikacija migrene (ICHD-II, 2003)
1. Migrena
1.1. Migrena brez avre
1.2. Migrena z avro
1.2.1. Tipična avra z migrenskim glavobolom
1.2.2. Tipična avra z nemigrenskim glavobolom
1.2.3. Tipična avra brez glavobola
1.2.4. Družinska hemiplegična migrena (FHM)
1.2.5. Sporadična hemiplegična migrena
1.2.6. Bazilarna migrena
1.3. Periodični sindromi v otroštvu - predhodniki migrene
1.3.1. Ciklično bruhanje
1.3.2. Abdominalna migrena
1.3.3. Benigna paroksizmalna vrtoglavica
1.4. Retinalna migrena
1.5. Zapleti migrene
1.5.1. Kronična migrena
1.5.2. Migrenski status
1.5.3. Trajna avra brez infarkta
1.5.4. Migrenski infarkt
1.5.5. Migrena je sprožilec epileptičnega napada
1.6. Možna migrena
1.6.1. Možna migrena brez avre
1.6.2. Možna migrena z avro
1.6.3. Možna kronična migrena
Diagnozo migrene postavimo, ko značilnosti glavobola ustrezajo kliničnim diagnostičnim merilom in izključujejo sekundarno naravo bolečinskega sindroma. V tem pogledu je treba posvetiti posebno pozornost Nevarni simptomi glavobola:
- pojav prvih napadov po 50 letih;
- sprememba tipičen značaj sindrom bolečine;
- znatno povečanje bolečine;
- vztrajno progresivni potek;
- pojav nevroloških simptomov.
Diagnozo si pomagamo z upoštevanjem dejavnikov tveganja, ki izzovejo napade migrenskih glavobolov.
Glavni dejavniki tveganja za migrenske napade
| Hormonska | menstruacija; ovulacija; peroralni kontraceptivi; hormonsko nadomestno zdravljenje. |
| Dietna | Alkohol (suha rdeča vina, šampanjec, pivo); živila, bogata z nitriti; mononatrijev glutamat; aspartam; čokolada; kakav; oreški; jajca; zelena; starani sir; zamujeni obroki. |
| Psihogena | Stres, postresno obdobje (vikend ali počitnice), anksioznost, nemir, depresija. |
| Okoljski | Svetle luči, utripajoče luči, vizualna stimulacija, fluorescentna razsvetljava, vonjave, vremenske spremembe. |
| Povezano s spanjem | Pomanjkanje spanja, prekomerno spanje |
| Pestro | Travmatska poškodba možganov, fizični stres, utrujenost, kronične bolezni |
| Zdravila | Nitroglicerin, histamin, rezerpin, ranitidin, hidralazin, estrogen. |
Glavna značilnost migrene je njen paroksizmalni potek - napadi bolečine so jasno ločeni z intervali brez glavobola. Najpogostejša klinična oblika bolezni je migrena brez avre(do 75-80% vseh opazovanj).
Diagnostična merila za migreno brez avre (ICHD)
A. Vsaj 5 napadov, ki izpolnjujejo merila B-D.
B. Napadi glavobola, ki trajajo od 4 do 72 ur.
C. Prisotnost vsaj 2 od naslednjih značilnosti bolečine:
1) enostranska lokalizacija;
2) utripajoč značaj;
3) zmerna ali močna intenzivnost;
4) se poveča z običajno telesno aktivnostjo.
D. Med glavobolom se pojavi vsaj eno od naslednjega:
1) slabost in (ali) bruhanje;
2) foto in (ali) fonofobija.
pri migrena z avro pred napadom bolečine se pojavi avra - kompleks žariščnih nevroloških simptomov pred napadom bolečine. Pojav avre je povezan s prehodno ishemijo korteksa ali možganskega debla. Narava kliničnih manifestacij je odvisna od prevladujočega sodelovanja enega ali drugega žilnega sistema v patološkem procesu. Pogosteje kot drugi (do 60-70%) se pojavi oftalmična (ali tipična) avra.
Diagnostična merila za migreno z avro (ICHD)
A. Vsaj 2 napada, ki ustrezata točki B.
B. Vsaj 3 od naslednjih 4 meril:
1) popolna reverzibilnost enega ali več simptomov avre, ki kažejo na fokalno disfunkcijo možganske skorje in (ali) možganskega debla;
2) vsaj en simptom avre se postopoma razvije v več kot 4 minutah ali se dva ali več simptomov pojavi eden za drugim;
3) noben simptom avre ne traja več kot 60 minut;
4) trajanje svetlobnega intervala med avro in pojavom glavobola je 60 minut ali manj (glavobol se lahko začne pred avro ali hkrati z njo).
C. Narava napada glavobola ustreza splošnim merilom za migrensko cefalgijo.
Za migrena s tipično avro značilnost:
A. Izpolnjuje splošna merila za migreno z avro.
B. Skupaj z motorično oslabelostjo se pojavi ena ali več naslednjih vrst simptomov avre:
1) homonimna motnja vida;
2) enostranska parestezija in (ali) anestezija;
3) afazija ali nerazvrstljive govorne težave.
Študija družinske anamneze je pomembna pri diagnosticiranju migrene. Približno 70 % ljudi z migreno ima pozitivno družinsko anamnezo. Ugotovljeno je bilo, da če sta oba starša imela migrenske napade, potem tveganje za obolevnost pri potomcih doseže 80-90%, če je samo mati trpela za migreno, potem je tveganje za obolevnost približno 72%, če samo oče - 20- 30 % Izkazalo se je tudi, da so matere pri moških z migreno 4-krat pogosteje kot očetje trpele za to boleznijo. Pri monozigotnih dvojčkih se je sindrom migrenske bolečine razvil bistveno pogosteje kot pri dvojajčnih dvojčkih.
Diferencialna diagnoza migrene se običajno izvaja z naslednjimi boleznimi:
- anevrizma cerebralnih žil in njena ruptura;
- arterijska hipertenzija;
- temporalni arteritis;
- vnetne lezije možganov in njegovih membran;
- glavobol v grozdih;
- kranialna nevralgija;
- možganski tumor;
- akutna cerebrovaskularna nesreča;
- akutni sinusitis;
- paroksizmalna hemikranija;
- psihična bolečina;
- sindrom vretenčne arterije;
- epizodni tenzijski glavobol.
Patogeneza migrene
Pri pojavu migrene absolutni pomen pripada genetski dejavniki. Eden od dokazov za to je obstoj monogene oblike bolezni - družinska hemiplegična migrena. Ugotovljeno je bilo, da je za pojav te patologije odgovoren kromosom 19p13. Trenutno večina strokovnjakov na področju raziskav glavobola verjame, da so mehanizmi razvoja različnih oblik migrene določeni z disfunkcijo več genov, vplivi okolja pa igrajo pomembno vlogo pri njegovi klinični manifestaciji.
Po navedbah sodobne ideje V patogenezi migrene, pa tudi drugih paroksizmičnih stanj, vodilna vloga pripada nespecifičnim možganskim sistemom, in sicer neravnovesju aktivacijskih in sinhronizacijskih sistemov. Aktivacijski sistem vključuje retikularno formacijo srednjih možganov in limbični sistem. Sinhronizacijski sistem vključuje retikularno formacijo medule oblongate in ponsa ter nespecifična jedra talamus. Neravnovesje v procesih vzbujanja in inhibicije, in sicer relativna nezadostnost inhibitornih vplivov, ustvarja pogoje za nastanek živčni sistem generatorji patološko povečanega vzbujanja(GPUV). Po mnenju G.N. Kryzhanovsky (1997) so strukturna osnova nevrogenih bolečinskih sindromov in predstavljajo agregat medsebojno delujočih senzibiliziranih nevronov z oslabljenimi zaviralnimi mehanizmi in povečano razdražljivostjo. HPUV so sposobni razviti dolgotrajno samozadostno patološko aktivnost tako pod vplivom aferentacije s periferije kot brez njene neposredne udeležbe. Takšni generatorji nastanejo predvsem v strukturah, ki izvajajo in obdelujejo nociceptivne signale na različnih ravneh hrbtenjače in možganskega debla.
Rezultati nevrofizioloških študij evociranih potencialov in refleksnih polisinaptičnih odzivov potrjujejo pomanjkanje inhibicije in označujejo insuficienco struktur antinociceptivnega sistema pri migreni.
Podatki, pridobljeni s pozitronsko emisijsko tomografijo med paroksizmom migrenske bolečine, so omogočili lokalizacijo območja spremembe metabolizma in krvnega pretoka, ki anatomsko ustreza funkcionalno pomembnim strukturam antinociceptivnega sistema - dorzalnemu jedru rafe in locus coeruleus. Menijo, da to lahko kaže na prisotnost "generatorja migrene" v centralnem živčnem sistemu.
V ozadju neravnovesja v procesih vzbujanja in inhibicije pride do prekomerne aktivacije trigeminalnega živčnega sistema. To vodi do sproščanja algogenih in vazodilatacijskih nevropeptidov (snov P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A) iz njegovih aferentnih končičev. Ti nevropeptidi širijo krvne žile, povečajo degranulacijo mastocitov, agregacijo trombocitov, prepustnost žilne stene, potenje plazemskih proteinov, krvnih celic, edem žilne stene in sosednjih predelov dura mater. Ta celoten proces je opredeljen kot aseptično nevrogeno vnetje. Pri njegovem razvoju ima vlogo tudi pomanjkanje perifernih noradrenergičnih vplivov (nevropeptid Y) in aktivacija parasimpatičnih terminalov, ki izločajo vazoaktivni intestinalni peptid.
Aseptično nevrogeno vnetje je dejavnik intenzivnega draženja nociceptivnih terminalov aferentnih vlaken trigeminalnega živca, ki se nahajajo v žilni steni, kar vodi do razvoja značilne migrenske bolečine.
Pomembno vlogo pri izvajanju teh mehanizmov ima serotonergični nevrotransmiterski sistem. V osrednjem živčnem sistemu ga predstavljajo jedra osrednje sive snovi, rafe možganskega debla in srednjih možganov. Ta sistem modulira tonus cerebralnih žil in delovanje endogenih opioidnih in monoaminergičnih sistemov možganov. Zmanjšanje ravni serotonergičnih vplivov v centralnem živčnem sistemu prispeva k razvoju kronične bolečine in spremljajočih čustvenih in čustvenih motenj.
Nevrotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin ali 5-HT) učinkuje prek skupine specifičnih receptorjev, ki so v skladu z sodobna klasifikacija so razdeljeni v 7 populacij. Od teh so receptorji 5-HT1 in 5-HT2 najpomembnejši v patogenezi migrene.
Obstaja več podtipov receptorja 5-HT1.
5-HT1A - receptorji se nahajajo v centralnem živčnem sistemu in, ko se aktivirajo, zmanjšajo avtonomne (slabost, bruhanje) in psiho-čustvene simptome migrene.
Receptorji 5-HT 1B so postsinaptični receptorji intrakranialnih žil. Njihova aktivacija povzroči zoženje vozo.
5-HT 1D - receptorji so lokalizirani v končičih in kavdalnem jedru trigeminalnega živca. Stimulacija teh receptorjev vodi do zmanjšanja sproščanja vazoaktivnih polipeptidov in s tem pomaga zmanjšati stopnjo nevrogenega vnetja ter zmanjša razdražljivost nevronov v kavdalnem jedru trigeminalnega živca, ki je relejna postaja, ki nadzoruje prehod ascendentnih nociceptivnih tokov do vidnega talamusa.
Podtipi receptorjev 5-HT 2B/2C so široko zastopani v centralnem živčnem sistemu in so odgovorni za vodenje in nadzorovanje nociceptivnih informacij. Nahajajo se tudi na vaskularnem endoteliju, povezani so z delovanjem nitrit oksid sintetaze in uravnavajo lokalno sproščanje NO. Stimulacija receptorjev aktivira vnetne poti lipoksigenaze in ciklooksigenaze, kar vodi do znižanja praga občutljivosti za bolečino in razvoja hiperalgezije. Menijo, da prodromalno fazo migrene povzroči aktivacija 5-HT 2B/2C. Antagonisti te vrste receptorjev so učinkoviti pri preprečevanju migrene.
Zdravljenje migrene
Zdravljenje migrene je sestavljeno iz zaustavitve napada in tečaja terapije v interiktalnem obdobju, katerega cilj je preprečiti nove paroksizme glavobola. Glavne zahteve za sodobna zdravljenja so učinkovitost, varnost in hitrost delovanja. Kot pomembne je treba priznati tudi finančne vidike, saj izkušnje kažejo, da visoka cena številnih farmakoloških zdravil močno oteži dostop velike večine bolnikov do učinkovite terapije.
Lajšanje migrenskega napada
Uporaba sredstev za lajšanje migrenskega napada je namenjena odpravljanju glavobolov in spremljajočih bolečih vegetativnih in čustveno-afektivnih manifestacij. Trenutno je seznam teh zdravil precej širok in naloga zdravnika je, da izbere optimalno metodo olajšanja, pri čemer upošteva resnost paroksizmov, pa tudi somatsko in psihološko stanje bolnika.
Analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila
Ta skupina zdravil je indicirana za blage do zmerno intenzivne napade. Njihova učinkovitost je precej visoka, zlasti pri zgodnji uporabi. Uporaba acetilsalicilna kislina, paracetamol, kombinirani analgetiki, naproksen, ibuprofen, diklofenak. Delovanje te skupine zdravil je namenjeno zmanjšanju nevrogenega vnetja, zatiranju sinteze modulatorjev bolečine (prostaglandinov, kininov itd.), Aktiviranju antinociceptivnih mehanizmov, ki vključujejo padajoči inhibitorni serotonergični sistem.
Acetilsalicilna kislina Predpisano peroralno pri 500-1000 mg / dan. Značilni stranski učinki so iz prebavil (slabost, bruhanje, gastralgija, razjede sluznice, krvavitve), alergijski rinitis, konjunktivitis, Widalov sindrom (rinitis, polipoza nosne sluznice, bronhialna astma, urtikarija), Reyev sindrom pri otrocih. mlajši od 12 let (toksična encefalopatija, maščobna degeneracija notranjih organov).
Terapevtski učinek se lahko poveča v kombinaciji z kofein(400 mg/dan peroralno), kar potencira delovanje analgetikov in povzroča vazokonstrikcijo.
paracetamol uporabite 500 mg peroralno ali rektalno, največji odmerek do 4 g/dan. Za migreno je nekoliko slabši acetilsalicilna kislina učinkovitosti, ki je povezana z njegovim šibkim protivnetnim učinkom. Zdravilo nima skoraj nobenih možnih stranskih učinkov na gastrointestinalni trakt alergijske reakcije, dolgotrajna uporaba velikih odmerkov pa povzroči hepatotoksični učinek.
Manj pogosto uporabljena naproksen(do 500 mg/dan) in ibuprofen(do 800 mg/dan) peroralno, diklofenak(50-100 mg/dan) peroralno ali rektalno. Pri redni uporabi so možni gastrointestinalni zapleti, alergijske manifestacije, trombocitopenija, anemija, poškodbe jeter in ledvic.
Dolgotrajna uporaba zdravil proti bolečinam lahko privede do razvoja žaljiv, tj. od drog odvisen glavobol. Da, za aspirin verjetnost takšne preobrazbe je pomembna pri skupnem odmerku več kot 40 g na mesec. Če ima bolnik od drog odvisen glavobol, je treba opustiti analgetike in predpisati zdravljenje z antidepresivi. Po naših podatkih se pri bolečih glavobolih dober terapevtski učinek doseže z metodami refleksoterapije.
Antagonisti dopamina in prokinetiki
Ta skupina zdravil spada v pripomočki in je namenjen lajšanju slabosti in bruhanja, katerih pojav je posledica aktivacije dopaminergičnega sistema v začetnih fazah migrene. Uporaba metoklopramid(10-20 mg peroralno, rektalno ali intravensko), domperidon(10-20 mg peroralno), levomepromazin(10-50 mg peroralno, 12,5-25 mg intramuskularno). Gastropareza, ki se razvije z akutni napad migrene, vodi do zmanjšane absorpcije zdravil. Prokinetična sredstva, kot npr metoklopramid izboljša peristaltiko želodca in poveča absorpcijo.
Neselektivni agonisti receptorjev 5-HT1
Skupina vključuje ergot alkaloide ergotamin in dihidroergotamin(DHE) imeti širok spekter afinitete in zunaj receptorskega sistema 5-HT1. Vežejo tudi dopaminske in adrenergične receptorje.
Ergotamin predpisano peroralno ali rektalno pri 0,5-1 mg (ne več kot 4 mg / dan). Kontraindicirano pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, arterijsko hipertenzijo in obliterirajočimi boleznimi perifernih arterij. Neželeni učinki, ki jih povzroča učinek na dopaminske in adrenergične receptorje, vključujejo slabost, bruhanje, drisko, bolečine v prsih in parestezije v okončinah.
Kombinirano zdravilo kava, vključuje kot glavne komponente ergotamin(1 mg) in kofein(100 mg ) . Prvi odmerek je 1-2 tableti, nato 1 tableta vsakih 30 minut, vendar ne več kot 4 tablete na dan in 10 tablet na teden.
Dihidroergotamin(DHE) je učinkovit pri lajšanju migrenskih napadov in v primerjavi z ergotamin se razlikuje po nižji pogostnosti in resnosti neželenih učinkov. Ni priporočljivo predpisovati bolnikom s koronarno arterijsko boleznijo in hudo arterijska hipertenzija.
Priročen način dajanja je intranazalno vdihavanje z razpršilom digidergoth. Na začetku napada se v vsak nosni prehod injicira en standardni odmerek (0,5 mg). Drugi odmerek (0,5 ali 1 mg) se daje ne prej kot 15 minut po prvem. Največji dnevni odmerek ni večji od 4 mg, največji tedenski odmerek pa ne večji od 12 mg.
Za hude napade, rešitev dihidroergotamin dajemo subkutano, intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,5-1,0 mg, vendar ne več kot 3 mg / dan.
Selektivni agonisti receptorjev 5-HT1
Ta razred triptani- najučinkovitejša zdravila za lajšanje hudih napadov migrene . Vključuje agoniste z visoko afiniteto za receptorje 5-HT 1B in 5-HT 1D.
Vse triptani kontraindiciran pri bolnikih s koronarno boleznijo, aritmijami in arterijsko hipertenzijo. Jemanje zdravil, zlasti parenteralno, lahko spremljajo nelagodje in občutek teže v prsih in grlu, parestezija v glavi, vratu in okončinah, tesnoba, razdražljivost, zaspanost, astenija, težko dihanje itd.
Sumatriptan (amigrenin) je prvo zdravilo te skupine, uvedeno v klinično prakso. Začetni odmerek za peroralno uporabo je 50 mg (ne več kot 300 mg / dan), odmerek pršila za nos je 20 mg, 6 mg se daje subkutano (ne več kot 12 mg / dan).
zolmitriptan spada v drugo generacijo selektivnih agonistov receptorjev 5-HT1. Zaradi sposobnosti prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado ima tako periferne kot centralne učinke. Začetni odmerek zdravila je 2,5 mg, ponovni odmerek 2,5-5 mg je sprejemljiv po 2 urah, dnevni odmerek ni večji od 15 mg.
Izbira zdravljenja za napad migrene
Izbira pravega zdravljenja za napad migrene je težka naloga. Upoštevati je treba resnost glavobola, prisotnost sočasne patologije, izkušnje s preteklo uspešno ali neuspešno uporabo zdravil proti migreni, pa tudi razpoložljivost določenih zdravil, vključno s finančno sposobnostjo bolnikov, da jih kupijo. .
Obstajata dva temeljna pristopa k izbiri metode zaustavitve napada - postopno in stratificirano.
Stopenjski pristop vključuje zaporedni vzpon od enostavnega k zapletenemu, od poceni k dragemu - od zdravil prve stopnje, vključno z analgetiki, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, antiemetiki do selektivnih agonistov receptorjev 5-HT1.
Ta strategija zagotavlja zadostno individualizacijo metod zdravljenja, vendar pa ni brez pomanjkljivosti, saj v primeru hudega poteka bolezni zaporedno premagovanje vseh stopenj z neučinkovitimi sredstvi zamuja doseganje uspeha zdravljenja, vodi do medsebojnega nerazumevanja med zdravnika in pacienta ter na zavrnitev nadaljnje terapije pri tem specialistu.
Stratificirani pristop temelji na oceni resnosti migrenskih napadov. Kvantitativno oceno resnosti bolezni glede na intenzivnost bolečine in stopnjo invalidnosti izvajamo s posebnim vprašalnikom MIDAS (Migraine Disability Assessment). Bolnike z blagimi napadi, ki ne ovirajo njihove aktivnosti in so terapevtske potrebe bistveno manjše, lahko zdravimo z enostavnimi analgetiki ali z nemedikamentoznimi metodami. Tistim, ki trpijo zaradi hudih napadov, predpišejo »specifična zdravila z dokazano učinkovitostjo«.
Žal pa tudi ta pristop ni brez pomanjkljivosti, saj temelji na subjektivnem mnenju bolnikov o njihovem stanju. Zato je visoka resnost glede na vprašalnik lahko posledica na primer čustvenih in čustvenih motenj, osebnostnih lastnosti bolnika ali celo nastajajočih vedenjskih motenj (bolečinsko vedenje, kognitivne motnje). Vse to lahko vodi do dejstva, da pri določenem bolniku očitno učinkovita in zelo draga zdravila z visokim terapevtskim učinkom, dokazana v posebnih pogojih, ne bodo dala želenega rezultata.
V praktičnem smislu je treba racionalno kombinirati postopen in stratificiran pristop, ki ga vodi logika kliničnega razmišljanja in se po možnosti opre na objektivna merila za ocenjevanje resnosti bolezni.
Lajšanje migrenskega statusa
Migrenski status se pojavi v 1-2 % primerov in je serija hudih napadov, ki si sledijo drug za drugim, redkeje pa en zelo hud in dolgotrajen napad. Vsi simptomi se enakomerno povečujejo čez dan ali celo več dni. Glavobol postane difuzen, razpočen. Opazimo ponavljajoče se bruhanje, kar vodi do dehidracije telesa, motenj vodno-elektrolitnega in kislinsko-baznega ravnovesja, razvijejo se huda šibkost in adinamija, lahko se pojavijo konvulzije. Nekateri bolniki razvijejo hude cerebralne simptome, ki jih povzroča hipoksija, otekanje možganov in njihovih membran.
Bolnika z migrenskim statusom je treba nujno hospitalizirati. Izvaja se naslednji sklop aktivnosti:
- sumatriptan 6 mg subkutano (do 12 mg/dan) ali dihidroergotamin intravensko 0,5-1,0 mg (do 3 mg/dan);
— prednizolon 50-75 mg ali deksametazon 12 mg intravensko;
— Lasix 2 ml IM;
- Seduxen 2-4 ml IV v počasnem toku v 20 ml 40% raztopine glukoze;
- haloperidol 1-2 ml za nenadzorovano bruhanje;
— popravek vodno-elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
Narkotični analgetiki za statusno migreno se običajno ne uporabljajo, ker pogosto nimajo učinka, vendar lahko povečajo bruhanje.
Terapija migrene v interiktalnem obdobju
Treba je opozoriti, da je kljub velikemu številu izvedenih raziskav in ogromnemu arzenalu metod zdravljenja z zdravili in brez zdravil še vedno problem učinkovitega zdravljenja migrene v obdobju med napadi, katerega cilj je preprečiti razvoj novih paroksizmov. daleč od rešitve. To je v veliki meri posledica nezadostnega poznavanja patogeneze migrene na splošno in velike individualne variabilnosti patološkega procesa pri različnih bolnikih.
Pri odločanju o predpisovanju zdravljenja v interiktalnem obdobju se uporabljajo naslednje splošno sprejete indikacije:
- 2 ali več napadov v enem mesecu, ki povzročijo izgubo delovne sposobnosti za 3 dni ali več;
- prisotnost kontraindikacij ali neučinkovitost zdravil za lajšanje napadov migrene;
- uporaba zdravil za lajšanje napadov več kot 2-krat na teden;
- razvoj zapletov migrene.
Rezultati lastnih raziskav, izkušnje praktično zdravljenje glavoboli različnega izvora in analiza literaturnih podatkov je omogočila dopolnitev tega seznama z več točkami:
— nezadostnost inhibicijskih procesov v centralnem živčnem sistemu glede na nevrofiziološke študije polisinaptičnih refleksov;
— prisotnost trenutnih čustvenih in čustvenih motenj;
- sočasni sindrom kronične bolečine druge lokalizacije.
Preventivno zdravljenje migrene v interiktalnem obdobju se mora začeti z vzpostavitvijo ustreznega stika med zdravnikom in bolnikom. Zdravnik mora pacientu pomagati postaviti realna pričakovanja glede zdravljenja z razpravo o različnih terapevtskih pristopih ter njihovih prednostih in slabostih. Vključevanje bolnikov v proces zdravljenja, na primer z vodenjem dnevnika, je lahko še posebej koristno. V dnevnik je treba zapisati pogostost, resnost, trajanje migrenskih napadov, stopnjo invalidnosti, učinkovitost posamezne vrste terapije in stranske učinke zdravljenja.
V procesu analize bolezni mora zdravnik ugotoviti glavne dejavnike, ki povzročajo migrenske paroksizme pri določenem bolniku, in ga naučiti osnovnih tehnik za preprečevanje napadov. Cilje mednapadnega zdravljenja migrene je treba v prvi vrsti doseči s spremembo življenjskega sloga, vedenja, medosebne komunikacije, prehrane in šele v drugi vrsti s predpisovanjem enega ali drugega načina zdravljenja. V tem pogledu bi rad posebej poudaril vrednost zdravljenje brez zdravil, saj mora večina bolnikov z migreno uporabljati farmakološka zdravila za lajšanje paroksizmov glavobola in dodatne obremenitve z zdravili za njih preprosto ni varno.
Kot metode brez zdravil za zdravljenje migrene se uporabljajo racionalna, skupinska in sugestivna psihoterapija, avtogeni trening; biofeedback, refleksologija, fizioterapija, masaža, vadbena terapija, vodni postopki, zdraviliško zdravljenje itd.
Farmakoterapija v medinktalnem obdobju temelji na uporabi naslednjih skupin zdravil: 1) β - adrenergični blokatorji, 2) antidepresivi, 3) Antagonisti receptorjev 5-HT 2B/2C, 4) antikonvulzivi, 5) zaviralci kalcijevih kanalčkov, 6) nesteroidna protivnetna zdravila.
Običajno se farmakoterapija začne z uporabo majhnih odmerkov, ki jim sledi postopno povečevanje, saj ta taktika zmanjša tveganje neželenih učinkov in verjetnost razvoja tolerance na zdravilo. Prednostna je monoterapija, včasih pa je varneje jemati 2 zdravili, vendar v nižjem odmerku. Bolniki pogosto prenehajo jemati zdravilo po 1-2 tednih, saj menijo, da je neučinkovito. Pomembno je, da bolniku pojasnite, da je želeni rezultat mogoče doseči le v nekaj tednih. Če so glavoboli dobro nadzorovani, lahko razmislimo o dnevu brez drog, čemur sledi postopno zmanjševanje odmerka in ukinitev. Zdravilo se zamenja, če v 2-3 mesecih pozitiven rezultat ni prejeto. Skupno trajanje preventivnega zdravljenja mora biti najmanj 6 mesecev.
β-blokatorji
Tradicionalno velja za zdravila prve izbire za preprečevanje migrene. Biološka osnova za učinek β-blokatorjev pri migreni vključuje antagonizem 5-HT2B, blokado aktivnosti dušikovega oksida, čemur sledi zaviranje dilatacije lobanjskih arterij in arteriol. Klinična učinkovitost zaviralcev β ni v korelaciji z njihovo sposobnostjo prodiranja v centralni živčni sistem in selektivnostjo β-receptorjev. Zaradi možnega hipotenzivnega učinka se ta skupina zdravil šteje za posebej učinkovito pri preprečevanju migrene, ki se pojavi v ozadju arterijske hipertenzije. Ker imajo anksiolitični učinek, so učinkoviti tudi pri bolnikih s hudo anksioznostjo.
Najpogosteje se uporablja propranolol (anaprilin). Običajno se zdravljenje začne z 10-20 mg 2-krat na dan in v 1-2 tednih doseže povprečni odmerek 80-120 mg na dan v 3-4 odmerkih. Drugi β-blokatorji vključujejo nadolol 40-160 mg/dan enkrat, atenolol 50-100 mg/dan, metoprolol 50-100 mg/dan v več odmerkih.
Glavni neželeni učinki zaviralcev β so utrujenost, zaspanost in depresija, pojavljajo se tudi motnje spomina, impotenca, ortostatska hipotenzija in bradikardija. Bolnike je treba opozoriti na možnost pojava teh simptomov, da jih čim prej prepoznamo. Bolnike, ki se ukvarjajo s telesno aktivnostjo ali imajo nizek utrip (do 60 utripov na minuto), je treba obvestiti o zmanjšanju srčnega utripa. Možno je nekaj povečanja telesne mase zaradi sposobnosti zdravil iz te skupine, da povzročijo hipoglikemijo, kar poveča apetit.
Glavne kontraindikacije za uporabo zaviralcev beta so bronhialna astma, srčno popuščanje, atrioventrikularne prevodne motnje, arterijska hipotenzija, inzulinsko odvisna sladkorna bolezen in depresija.
Antidepresivi
Antidepresivi se pogosto uporabljajo za preprečevanje migrene. Ugotovljeno je bilo, da učinkovitost antidepresivov pri migreni ni odvisna le od njihovega psihotropnega učinka.
amitriptilin je eden najpogosteje uporabljanih antidepresivov. Njegov terapevtski odmerek za migreno je 75-100 mg / dan. Odmerek je treba povečevati postopoma, da se izognete prekomerni sedaciji. Dve tretjini odmerka je priporočljivo dati ponoči. Zdravilo ima poleg antidepresiva tudi sedativni učinek, kar je pomembno pri zdravljenju sočasnih anksioznih motenj.
Biološka osnova njegovega delovanja pri migreni je njegov antagonizem na 5-HT 2 receptorje. V eksperimentalnih študijah se je pokazalo, da zmanjša pogostost izpustov v spinalnem jedru trigeminalnega živca.
Antidepresive prve generacije (amitriptilin, klomipramin, maprotilin itd.) Odlikujejo neselektivno nevrokemično delovanje, njihov vpliv na številne nevrotransmiterske sisteme, ki ne sodelujejo le pri izvajanju terapevtskega učinka, ampak tudi tvorijo številne neželene učinke. zaradi vpliva na holinergične in histaminske sisteme, a- in b-adrenergične receptorje. Klinično se to lahko kaže kot suha usta, šibkost, zaspanost, sinusna tahikardija, upočasnjena intrakardialna prevodnost, povečan intraokularni tlak, povečana telesna teža itd. To omejuje uporabo teh zdravil pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce MAO, trpijo zaradi bolezni srca, glavkoma, adenomov. prostata, atonija mehurja itd.
fluoksetin spada v skupino selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina. Predpisano je v odmerku 20 mg / dan zjutraj. Drugi predstavniki te skupine so sertralin(50 mg/dan pred spanjem), Paxil(20 mg/dan, zjutraj).
Predpostavlja se, da protimigrensko delovanje takih zdravil temelji na povečanju descendentnih zaviralnih serotonergičnih učinkov na strukture trigeminalnega živca.
Stranski učinki selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina vključujejo vznemirjenost, akatizijo, anksioznost, nespečnost (prekomerna stimulacija receptorjev 5-HT 2) in slabost, nelagodje v trebuhu, drisko, glavobol (prekomerna stimulacija receptorjev 5-HT 3). Kontraindikacije za njihovo uporabo so nosečnost, dojenje, hude bolezni jeter in ledvic, sočasno jemanje zaviralcev MAO in konvulzije.
Če imajo bolniki z migreno hude anksiozno-fobične motnje, je priporočljivo predpisati antidepresive s sedativnim in anti-anksioznim učinkom ( amitriptilin, lerivona, fluvoksamin). Če prevladujejo depresivne motnje in astenične manifestacije, je bolje melipramin, fluoksetin, aurorix in itd.
Antagonisti receptorjev 5-HT 2B/2C
Vasobral je kombinirano zdravilo, ki vključuje α- dihidroergokriptin(2 mg) in kofein(20 mg). Učinkovitost zdravila v obdobju med napadi migrene je določena s sposobnostjo alkaloida ergot Dihidroergokriptin blokirajo 5-HT receptorje tipa 2. Odmerek je 1-2 tableti ali 2-4 ml 2-krat na dan, trajanje zdravljenja do pojava kliničnega učinka je najmanj 3 mesece. Kombinacija je tudi učinkovita dihidroergotamin(10 mg na dan) s aspirin(80 mg na dan).
Neželeni učinki vključujejo omotico, zaspanost, tahikardijo, zmanjšano krvni pritisk, dispeptične motnje. Kontraindikacije so huda arterijska hipotenzija, miokardni infarkt, okvarjeno delovanje jeter in ledvic, prvo trimesečje nosečnosti, dojenje.
metisergid je derivat ergotamina. Je antagonist 5-HT receptorjev tipa 2 in histaminskih H1 receptorjev. To zdravilo zavira vazokonstriktorne in tlačne učinke serotonina. Priporočeni odmerek 4-8 mg/dan.
Neželeni učinki vključujejo dispeptične motnje, slabost, bruhanje, šibkost, zaspanost, motnje spanja, razdražljivost in včasih halucinacije. Dolgotrajna uporaba lahko privede do razvoja retroperitonealne, plevralne in endokardialne fibroze, ki po prenehanju jemanja zdravila običajno izzveni. Za preprečevanje fibroze je priporočljivo vsakih 6 mesecev vzeti 3-tedenski premor med zdravljenjem.
Antikonvulzivi
Trenutno antikonvulzivi vse pogosteje uporabljajo pri preventivnem zdravljenju migrene. To je posledica njihovega vpliva na vodilne povezave v patogenezi bolezni, zlasti nezadostne inhibicije v centralnem živčnem sistemu, hiperaktivnosti senzoričnih nevronov trigeminalnega sistema. Ta zdravila povečajo GABAergično inhibicijo, aktivirajo delovanje endogenih antinociceptivnih sistemov in zmanjšajo občutljivost receptorjev žilne stene za bolečino.
Valprojska kislina uporabljamo v odmerkih od 800 do 1500 mg/dan. Med jemanjem zdravila se pogostost napadov zmanjša za približno 2-krat, vendar se intenzivnost glavobola med napadom ne zmanjša.
Neželeni učinki so zaspanost, dispeptični simptomi, povečanje telesne mase, alopecija in možni toksični učinki zdravila na jetra in hematopoetski sistem. Njihova pogostost je več kot 10%. Vsake tri mesece je priporočljivo spremljati koncentracijo zdravila v krvi in jetrnih encimov.
Topiramat predpisan je odmerek od 50 do 100 mg na dan. Trajanje zdravljenja je 3-6 mesecev.
Levetiracetam uporabljamo v odmerkih od 250 mg/dan do 500 mg/dan. Zdravilo so vzeli enkrat zvečer. Trajanje zdravljenja je najmanj 3 mesece.
Splošne kontraindikacije za predpisovanje antikonvulzivov pri migreni so nosečnost in dojenje, kronična odpoved jeter in/ali ledvic.
Zaviralci kalcijevih kanalčkov
Uporaba zaviralcev kalcijevih kanalčkov je primerna pri migrenskih motnjah, ki jih spremljajo nevrološke manifestacije, kot so bazilarna migrena, hemiplegična migrena, migrena s trdovratno avro. Zaviralci kalcijevih kanalčkov zavirajo sproščanje serotonina, obrnejo počasne napetostne premike in preprečijo razvoj širjenja kortikalne depresije. Zdravilo izbire je verapamil. Običajno se uporablja v dnevnem odmerku 120-200 mg in je tudi relativno učinkovit flunarizin(10 mg na dan) in nimodipin(60-120 mg na dan).
Neželeni učinki lahko vključujejo omotico, povečano utrujenost in živčnost. Kontraindikacije za uporabo te skupine zdravil so bradikardija, atrioventrikularni blok, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, kronično srčno popuščanje.
Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)
Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil pri migreni je sestavljen iz dveh komponent - periferne, ki je posledica protivnetnega delovanja zdravil, in centralne, povezane z vplivom na talamične centre za prenos aferentnih bolečinskih impulzov.
Najbolj raziskan in učinkovit pri preprečevanju migrene je naproksen, ki se uporablja v odmerku 275 do 375 mg dvakrat na dan. Obstajajo dokazi o uspešni uporabi indometacin in diklofenak. Široka uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri migreni je omejena zaradi visoke pogostnosti neželenih učinkov iz prebavil, pa tudi zaradi verjetnosti razvoja glavobolov, ki jih povzročajo zdravila. Potreba po dolgotrajnem zdravljenju bistveno poveča tveganje za te zaplete. V zvezi s tem je priporočljivo, da se zdravila tega razreda predpisujejo 5-7 dni za preventivno zdravljenje menstrualne migrene.
Tako je zdravljenje migrene kompleksen problem, ki zahteva upoštevanje vodilnih dejavnikov v patogenezi bolezni in uporabo diferenciranih metod zdravljenja, ki temeljijo na tem. Po našem mnenju bi morala preventivna terapija migrene postati prednostna naloga. Po mnenju različnih avtorjev le približno 10% bolnikov z migreno prejema sistematično terapijo v mednapadnem obdobju, medtem ko jo potrebuje več kot 52% vseh bolnikov s to boleznijo. Osnova ukrepov zdravljenja naj bodo nemedikamentozne metode vpliva, ki jih po potrebi lahko dopolnimo z uporabo najučinkovitejših in varnih zdravil, med katerimi imajo posebno mesto antagonisti receptorjev 5-HT2, sodobni antikonvulzivi in antidepresivi. .
A.A. Jakupova
Kazanska državna medicinska univerza
Oddelek za nevrologijo in nevrokirurgijo FPDO (vodja oddelka prof. V. I. Danilov)
Literatura:
1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrena (patogeneza, klinična slika in zdravljenje). - Sankt Peterburgska medicinska založba, 2001. - 200 str.
2. Filatova E.G., Klimov M.V. Antikonvulzivi pri preventivnem zdravljenju migrene // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - št. 10. — Str.65-68.
3. Bussone G. Patofiziologija migrene // Neurol. Sci. — 2004. okt. - Št. 25, Suppl. 3. - Str.239-241.
4. Mednarodna klasifikacija glavobolov, 2. izdaja. // Cefalalgija. - 2003. - Letn. 2, dop. 1.
5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Ameriška študija migrene II: razširjenost, breme in uporaba zdravstvenega varstva za migreno v Združenih državah. // Glavobol. - 2001. - št. 41. — Str.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzivi pri profilaksi migrene // Nevrologija. - 2003. - št. 60. — R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Nevrovaskularni in molekularni mehanizmi pri migrenskih glavobolih // Cerebrovaskularna in možganska presnova. Rev. - 1993. - št. 5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. izdaja: Nekaj pomislekov o uporabi meril za primarni glavobol // Cefalalgija - 2005, feb. - Letnik 25, št. 2. — Str.157-160.
MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE
NAROČITE
V skladu s členom 37 zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" (Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, št. 26, čl. 3442, 3446)
Naročim:
Potrditev standarda primarnega zdravstvenega varstva za migreno ( preventivno zdravljenje) glede na vlogo.
minister
V.I.Skvorcova
Registriran
na Ministrstvu za pravosodje
Ruska federacija
6. marec 2013,
registracija N 27540
Aplikacija. Standard primarnega zdravstvenega varstva za migreno (preventivno zdravljenje)
Aplikacija
na naročilo
Ministrstvo za zdravje
Ruska federacija
z dne 24. decembra 2012 N 1551н
Nadstropje: kaj
faza: diagnostika in zdravljenje (preventivno zdravljenje)
Stopnja: zmerna in huda (3. in 4. stopnja neprilagojenosti na lestvici MIDAS ali HALT)
Zapleti: brez zapletov
Pogled zdravstvena oskrba: primarno zdravstveno varstvo
Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe: ambulantno
Oblika zdravstvene oskrbe: načrtovano
Povprečni čas zdravljenja (število dni): 365
Koda po ICD X *
_______________
* Mednarodno statistična klasifikacija bolezni in zdravstvenih težav, X revizija.
Nozološke enote
Migrena brez avre [preprosta migrena] |
||
Migrena z avro [klasična migrena] |
1. Medicinski ukrepi za diagnosticiranje bolezni ali stanja
Naročilo (pregled, posvet) pri zdravniku specialistu |
|||
Koda zdravstvene storitve | |||
Verjetnost opravljanja zdravstvenih storitev ali predpisovanja zdravil za medicinsko uporabo (medicinskih pripomočkov), vključenih v standard oskrbe, ki lahko zavzema vrednosti od 0 do 1, kjer 1 pomeni, da to dejavnost izvaja 100 % bolnikov, ki ustrezajo ta model in številke manjše od 1 - odstotek bolnikov z ustreznimi zdravstvenimi indikacijami, določenimi v standardu zdravstvene oskrbe. |
|||
Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) s kardiologom | |||
Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) z nevrologom | |||
Primarni pregled (pregled, posvetovanje) z otorinolaringologom | |||
Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) z oftalmologom | |||
Primarni pregled (pregled, posvet) pri splošnem zdravniku | |||
Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) z endokrinologom | |||
Instrumentalne raziskovalne metode |
|||
Koda | Ime zdravstvene storitve | Povprečna pogostost zagotavljanja | Povprečna pogostost uporabe |
Elektroencefalografija | |||
Slikanje vratu z magnetno resonanco | |||
Slikanje glave z magnetno resonanco | |||
Računalniška tomografija glave | |||
Rentgenska slika celotne lobanje v eni ali več projekcijah | |||
Rentgen vratno-hrbtne hrbtenice | |||
Rentgen hrbtne hrbtenice | |||
Opis in interpretacija računalniških tomogramov | |||
Opis in interpretacija slikanja z magnetno resonanco | |||
2. Zdravstvene storitve za zdravljenje bolezni, stanja in spremljanje zdravljenja
Sprejem (pregled, posvet) in opazovanje zdravnika specialista |
|||
Koda | Ime zdravstvene storitve | Povprečna pogostost zagotavljanja | Povprečna pogostost uporabe |
Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) s kardiologom | |||
Ponavljajoč sestanek (pregled, posvetovanje) z nevrologom | |||
Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) z otorinolaringologom | |||
Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) z oftalmologom | |||
Ponovni obisk (pregled, posvet) pri splošnem zdravniku | |||
Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) z endokrinologom | |||
Metode preprečevanja, zdravljenja in medicinske rehabilitacije brez zdravil |
|||
Koda | Ime zdravstvene storitve | Povprečna pogostost zagotavljanja | Povprečna pogostost uporabe |
Psihoterapija | |||
Terapevtska vadba za bolezni centralnega živčnega sistema in možganov | |||
3. Seznam zdravil za medicinsko uporabo, registriranih na ozemlju Ruske federacije, z navedbo povprečnih dnevnih in tečajnih odmerkov
Anatomija | Ime zdravila** | Povprečje | Merske enote | |||
_______________ |
||||||
Neselektivna | ||||||
propranolol | ||||||
Selektivna beta | ||||||
metoprolol | ||||||
Atenolol | ||||||
Derivati maščobnih kislin | ||||||
Valprojska kislina | ||||||
drugo | ||||||
Topiramat | ||||||
Neselektivni zaviralci ponovnega privzema monoaminov | ||||||
amitriptilin | ||||||
Opombe:
1. Zdravila za medicinsko uporabo, registrirana na ozemlju Ruske federacije, se predpisujejo v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo in farmakoterapevtsko skupino v skladu z anatomsko-terapevtsko-kemijsko klasifikacijo, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, kot tudi ob upoštevanju načina dajanja in uporabe zdravila.
2. Predpisovanje in uporaba zdravil za medicinsko uporabo, medicinskih pripomočkov in specializiranih izdelkov terapevtska prehrana, ki niso vključeni v standard zdravstvene oskrbe, so dovoljeni v primeru zdravstvenih indikacij (posamezna nestrpnost, iz zdravstvenih razlogov) z odločitvijo zdravniške komisije (5. del 37. člena zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-FZ). "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji "(Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 28. november 2011, št. 48, čl. 6724; 25. junij 2012, št. 26, čl. 3442)) .
3. Državljani, ki v skladu z zveznim zakonom z dne 17. julija 1999 N 178-FZ "O državni socialni pomoči" (Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 1999, N 29, čl. 3699; 2004, N 35, čl. 3607; 2006, N 48, čl. 4945; 2007, N 43, čl. 5084; 2008, N 9, čl. 817; 2008, N 29, čl. 3410; N 52, čl. 6224; 2009, N 18, 2152; N 30, 3739; N 52, 6417; 2010, N 50, 6603; 2011, N 27, 3880; 2012, N 31, 4322) pravico do prejema državne socialna pomoč v obliki nabora socialnih storitev pri opravljanju zdravstvene oskrbe na ambulantni osnovi zagotavlja zdravila za medicinsko uporabo, ki so vključena v seznam zdravil, vključno s seznamom zdravil, predpisanih z odločbo zdravniške komisije zdravstvenih ustanov, zagotavljanje, ki se izvaja v skladu s standardi zdravstvene oskrbe za recepte zdravnika (bolničarja) pri zagotavljanju državne socialne pomoči v obliki niza socialnih storitev, odobrenih z odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 18. septembra 2006 N 665 (registrirano s strani Ministrstva za pravosodje Ruske federacije 27. septembra 2006, registracija N 8322), kakor je bila spremenjena z odredbami Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne oktobra 19, 2007 N 651 (registrirano s strani Ministrstva za pravosodje Ruske federacije 19. oktobra 2007, registracija N 10367), z dne 27. avgusta 2008 N 451n (registrirano s strani Ministrstva za pravosodje Ruske federacije 10. septembra 2008). , registracija N 12254), z dne 1. decembra 2008 N 690n (registrirano s strani Ministrstva za pravosodje Ruske federacije 22. decembra 2008, registracija N 12917), z dne 23. decembra 2008 N 760n (registrirano s strani Ministrstva za pravosodje Ruske federacije Ruska federacija 28. januarja 2009, registracija N 13195) in z dne 10. novembra 2011 N 1340n (registrirano Ministrstvo za pravosodje Ruske federacije 23. novembra 2011, registracija N 22368).
Besedilo elektronskega dokumenta
pripravilo Kodeks JSC in preverilo.
Koreshkina Marina Igorevna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja centra za glavobole mednarodne klinike MEDEM, St.
Med primarnimi glavoboli je najpomembnejše stanje migrena, ki prizadene več kot 11 % odrasle populacije (16). Migrena je ena od seznamov Svetovne zdravstvene organizacije med 20 najpogostejšimi boleznimi, ki povzročajo znatno invalidnost pri populaciji, in 10 najpogostejših bolezni, ki povzročajo znatno invalidnost pri ženskah (10). Na žalost zdravljenje migrene v mnogih državah sveta, vključno z Rusijo, ni doseglo zadovoljivega stanja.
Ekonomske izgube zaradi različnih vrst glavobolov so sestavljene iz več kazalcev: izguba delovnih dni, zmanjšana učinkovitost v službi ali šoli. Ekonomske izgube zaradi migrene so proučevali v ZDA in evropskih državah na podlagi populacijskih študij, po katerih 14 % prebivalstva v teh državah trpi za migreno. Obe študiji sta analizirali stroške migrene, tako neposredne kot posredne stroške. Tako so v ZDA analizirali skupne stroške za 22 milijonov bolnikov z migreno, starih od 20 do 65 let, skupni znesek pa je bil 14,4 milijarde dolarjev na leto (14). Neposredni stroški ( zdravila, posvetovanja, raziskave in hospitalizacija) znašal približno 1 milijardo dolarjev. Medtem ko so posredni stroški presegli 3 milijarde dolarjev. 80 % neposrednih in posrednih sredstev je bilo porabljenih za ženske z migreno.
V Evropi je bil skupni znesek, porabljen za 1 napad migrene, 579 evrov ali 27 milijard evrov na 41 milijonov izgub zaradi dni nezmožnosti, nič manj pomembno pa so izračunali tudi zmanjšanje aktivnosti v službi ali šoli, ko se človek zdi. biti prisoten na delovnem mestu, vendar zaradi glavobolov ne more polno delati ali študirati.
Migrena in njene manifestacije se pogosto in živo pojavljajo v opisih trpljenja literarnih junakov. Spomnimo se vsaj figurativni opis hemikranija v Ponciju Pilatu v romanu M. Bulgakova "Mojster in Margarita". Še vedno potekajo razprave o knjigi Lewisa Carrolla "Alica v čudežni deželi" - ali gre za otroško knjigo ali priročnik o migrenah. Ni zaman, da se Alicine ilustracije pogosto uporabljajo za jasnost pri opisovanju simptomov migrene.
Toda to so dela preteklih stoletij. Obstajajo tudi bolj moderni literarne podobe migrena. Tako so v članku »Harry Potter in potek glavobola« (»Harry Potter in šola migrene«) Fred Sheftell, Timothy J. Steiner, Hallie Thomas v reviji »Glavobol. The Journal of Head and Face Pain, Volume 47, Number 6, 2007, je pregledal dele testov iz različnih knjig o Harryju Potterju kot ilustracijo za diagnosticiranje migrene po Mednarodni klasifikaciji glavobolov, izdaja II. Ob pregledu opisov napadov glavobola so avtorji poskušali postaviti diagnozo z analizo vsake pritožbe glede na klasifikacijske točke. Na koncu članka so avtorji ugotovili, da je imel Harry Potter migrene brez avre.
Epidemiologija migrene
Migrena je kronična bolezen, za katero so značilni napadi enostranskega ali dvostranskega glavobola, običajno pulzirajoče narave, z zmerno do hudo intenzivnostjo in zmanjšano funkcionalno aktivnostjo. Povezani simptomi vključujejo slabost in/ali bruhanje, fotofobijo in fonofobijo. V povprečni populaciji je migrena 12 %, 18 % žensk in 6 % moških (11). Približno 20-30 % bolnikov z migreno trpi za migreno z avro. Za avro so značilne ponavljajoče se epizode reverzibilnih žariščnih nevroloških simptomov, ki se običajno razvijejo v 5-20 minutah in trajajo 60 minut. Različne oblike avre so razvrščene kot prehodni nevrološki izpadi, ki se lahko pojavijo pred, spremljajo ali trajajo dlje. glavobol.
Pogostost migrene
Najpogostejša pogostnost napadov je 2-4 krat na mesec (13). Toda več kot 11% bolnikov ima več kot 1 napad na teden, to je več kot 4 napade na mesec, kar vodi do močnega zmanjšanja učinkovitosti in neprilagojenosti bolnikov (slika 1).
Pogostost migrene se razlikuje ne le med različne bolnike, ampak tudi pri istem bolniku v različnih življenjskih obdobjih: pogostost napadov se lahko spreminja od dva do tri na leto, do dva do tri na teden. Hkrati se lahko klinične značilnosti napada pri istem bolniku tudi razlikujejo.
Kronična migrena, pri kateri se napadi pojavljajo več kot 15 dni na mesec, je zaplet migrene. Ta oblika se zelo pogosto poslabša zaradi preobremenitvenega glavobola, pri katerem se analgetiki uporabljajo več kot 10-15 dni na mesec, ne glede na dnevni odmerek za lajšanje. Obenem analgetiki nimajo svojega protibolečinskega učinka, hkrati pa jih bolnik ne more zavrniti sam. To vrsto glavobola je najtežje zdraviti, zlasti v ambulantni praksi.
Zanimivi so tudi podatki o pogostnosti migrenskih napadov glede na dan v tednu (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (slika 2). Diagram ugotavlja, da je ponedeljek najtežji dan, v soboto pa se razvije najmanj napadov v enem tednu.
Prav tako je praktičnega pomena statistika ur nastopa migrenskih napadov, ki lahko odražajo učinek različnih provocirajočih dejavnikov na razvoj napada (slika 3) (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) .
Diagnoza migrene
Prva mednarodna klasifikacija glavobolov se je pojavila leta 1998, leta 2003. Klasifikacijski odbor Mednarodnega združenja za glavobole je sprejel 2. izdajo ICHD. Ta klasifikacija ne samo razdeli vse glavobole v skupine in podskupine, ampak vključuje diagnostična merila, ki omogočajo jasno in pravilno diagnozo.
Klasifikacija identificira 14 velikih skupin glavobolov, od katerih je vsaka razdeljena na podskupine in nato na podrobnejše podskupine (shema ICGB).
Prve 4 skupine so primarni glavoboli, naslednjih 10 pa sekundarni. Ime "sekundarni glavoboli" odraža bistvo teh bolečin - glavoboli so posledica neke druge bolezni.
Na prvem mestu v klasifikaciji je migrena - najbolj izrazit in značilen primarni glavobol (tabela 1).
V ICHD II so predpisani diagnostični kriteriji za migreno (shema diagnostičnih kriterijev - tabela 2).Razmislimo jih po vrstnem redu.
Točka A - vsaj 5 napadov mora ustrezati kriterijem B-D - pomeni, da diagnoze migrene ni mogoče postaviti na podlagi 1-2 napadov.
Točka B - trajanje. Napad glavobola, ki traja 20 minut ali en teden, ni migrena.
Točka C je zelo pomembna - imeti morate vsaj 2 lastnosti od štirih navedenih. Na žalost se mnogi zdravniki držijo starega izraza "hemikranija" in menijo, da migrene ne morejo imeti dvostranskih glavobolov. Glede na zgornje točke lokalizacija glavobola v čelnem, temporalnem ali okcipitalnem predelu nima diagnostične vloge. Toda na podlagi meril ICHD je mogoče postaviti diagnozo migrene, na primer, če je glavobol obojestranski in pritiskajoče narave, če je hud (točka C3) in se stopnjuje s telesno aktivnostjo (točka C4). Strogo upoštevanje diagnostičnih meril vam omogoča, da se na eni strani izognete napakam in postavite diagnozo migrene, ko bolnikove pritožbe niso zelo značilne.
Naslednja točka D vključuje najbolj značilne pritožbe za migreno - slabost, ki v hujših primerih doseže bruhanje, pa tudi foto- in fonofobijo. Trenutno se glede na velik odstotek bolnikov z intoleranco za vonj med migrenskim napadom razmišlja tudi o vključitvi "osmofobije" v naslednjo izdajo ICHD.
Pomembna, čeprav zadnja na seznamu, točka E je odsotnost drugih vzrokov glavobola - torej moramo izključiti sekundarnost glavobola.
Po eni strani je "migrena" klinična diagnoza, ki temelji na skladnosti z zgoraj navedenimi merili. Po drugi strani pa so na različnih mednarodnih konferencah in kongresih, posvečenih problemom glavobola (Kongres Evropske federacije za glavobole (EHF) v Valencii - 2006, Mednarodni kongres Društva za glavobole (IHS) - Stockholm 2007, 9. kongres Evropske federacije za glavobole). , Migraine Trust 2008 - London) so večkrat prikazali rezultate MRI bolnikov, ki so se dolgo zdravili z diagnozo migrene. Ta seznam bolezni vključuje arteriovenske malformacije, multiplo sklerozo, možganske tumorje itd.
Diferencialna diagnoza migrene
Kljub jasnim merilom za diagnozo migrene, predstavljenim v Mednarodni klasifikaciji glavobolov, II izdaja, obstaja potreba po diferencialni diagnozi z različnimi vrstami sekundarnih glavobolov.
Absolutne indikacije za nevroslikanje pri bolnikih z glavobolom:
- Nov glavobol pri bolniku, starejšem od 50 let
- Akuten, intenziven glavobol
- Spremenjen vzorec glavobola
- Povečana intenzivnost in/ali pogostnost napadov
- Prisotnost zgodovine raka
Vendar ne le v teh primerih je treba opraviti MRI možganov. Klinični primeri, pridobljeni v praksi Centra za glavobol, potrjujejo potrebo po popolnem pregledu bolnikov.
Primer št. 1.
Bolnica z migreno napoti svojo mamo na posvet k nevrologu, ki prav tako že več let trpi zaradi značilnih napadov glavobola v levem čelnem predelu, ki ga spremljajo slabost, fotofobija in fonofobija, ki enkrat na dan dosežejo 6-7 točk na VAS. mesec. MRI pacientovih možganov je razkril meningiom v levem čelnem predelu (slika 4)
Primer št. 2
40-letna bolnica pride v ambulanto z glavobolom do 10 točk po VAS, slabostjo, bruhanjem, hudo fotofobijo in fonofobijo. Podobni napadi so me mučili že nekaj let, vendar so bili izjemno redki - 1-2 krat na leto, vendar je bila intenzivnost glavobola manj izrazita. Pri MRI možganov in MR angiografiji krvnih žil z MRI aparatom GE Signa HDx3T, ki ima visoko ločljivost, je bila ugotovljena anevrizma MCA. Pacientka je bila premeščena na specializirani nevrokirurški oddelek in uspešno operirana (slika št. 4)
Literatura opisuje primere diferencialne diagnoze z multipla skleroza(Slika št. 6)
Pomembno je, da so primarni sekundarni glavoboli lahko in največkrat so manj intenzivni kot primarni glavoboli. Jakost in trajanje glavobola ne moreta biti merilo, ali je določen glavobol nevaren za življenje in zdravje bolnika ali ne.
European Headache Federation sicer ne meni, da je za vsakega pacienta obvezno izvajati takšne metode nevroslikanja, kot je MRI možganov, vendar na številnih konferencah, kongresih (8. kongres EHF Valencia, 2006, 9. kongres EHF & Migraine Trust - London). 2008), programi usposabljanja Ob najmanjšem dvomu poziva k izvedbi MRI možganov kot metode za izključitev sekundarnih glavobolov.
Provokatorji migrene
Migrena je dedna, genetsko pogojena bolezen, določenih pa je že kar nekaj genov, odgovornih za dedovanje migrene. Veliko vlogo pri razvoju bolezni imajo različni povzročitelji migrenskih napadov (tabela 3). Sem spadajo predvsem stres in čustvena napetost, prekomerno delo. Veliko vlogo igrajo motnje spanja – pomanjkanje spanja in, kar je značilno za migrene, prekomerno spanje.
Na primer, bolnik je prišel na kliniko z tedenskimi intenzivnimi migrenskimi napadi, ki se pojavijo ob sobotah in trajajo ves vikend, kar močno zmanjša kakovost življenja in negativno vpliva na družinske odnose. Glede na redkejši razvoj napadov ob sobotah (19) smo bolnico podrobno izprašali o značilnostih njenega življenjskega urnika ob delavnikih in vikendih. Izkazalo se je, da je bolnik za razliko od delavnikov ob sobotah vstajal po 11. uri. Bolniku je bilo priporočljivo, da prestavi čas vstajanja na zgodnejši čas in po 1,5 meseca se je število napadov znatno zmanjšalo, po 3 mesecih skladnosti ta način Bolnica je imela le en migrenski napad na mesec, povezan z nastopom menstruacije, manj intenziven kot prejšnji in dobro nadzorovan z jemanjem triptana.
Tako je bilo mogoče le z upoštevanjem individualnega dnevnega režima znatno zmanjšati pogostost napadov migrene na mesec brez dodatnih zdravljenje z zdravili.
Provocirni dejavniki vključujejo tudi atmosferske spremembe in prehrambene izdelke. Raziskava, izvedena v Avstriji na 300 bolnikih z migreno, je pokazala naslednja tveganja za nastanek migrenskega napada: menstruacija, mišična napetost v vratne hrbtenice hrbtenica, preobremenjenost dan pred pojavom migrene, dopusti, spremembe atmosferskega tlaka (19). Migrenskih napadov, povezanih z vremenskimi razmerami, žal ni mogoče popraviti na noben način, lahko pa prehrana igra določeno vlogo pri zdravljenju migrene, zlasti kronične.
V literaturi najdemo opise velikega števila živil in pijač, ki so provokatorji migrenskih napadov, vendar se podatki razlikujejo (4).
V centru za zdravljenje glavobola bolniki s kronično migreno opravijo krvni test - ImuPro 300. Imu - imunološki, Pro - profil, 300 - število ugotovljenih alergenov med živili.
Vse reakcije na hrano, ki niso povezane z izpostavljenostjo toksinom, lahko razdelimo v dve kategoriji: imunske in neimunske. Osnova reakcij, ki niso povezane z imunski sistem, je posledica biološko aktivnih snovi v hrani, pomanjkanja določenih encimov ali drugih mehanizmov. Imunske reakcije Alergije na hrano lahko v osnovi razdelimo na dve vrsti: s protitelesi IgE (klasična alergija na hrano) in s protitelesi IgG (prava intoleranca na hrano).
Značilne manifestacije alergije na hrano so nenadne in običajno izrazite reakcije, kot so urtikarija in drugi nenadni kožni izpuščaji, otekanje ustnic, vek, grla, oteženo dihanje. Ti simptomi se pojavijo skoraj takoj po stiku z vzročnim alergenom. Za to vrsto reakcije so odgovorna protitelesa IgE.
Pri intoleranci na hrano je situacija popolnoma drugačna. Manifestacije intolerance na hrano so nespecifične. Lahko spominjajo na alergijo, lahko pa jih predstavljajo tudi simptomi, kot so glavobol, spremembe v stanju kože, srbenje, motnje blata, artritis, depresija itd. V tem primeru se klinične manifestacije intolerance ne pojavijo takoj, ampak nekaj ur in celo dni po zaužitju "krivega" izdelka. V tem primeru je skoraj nemogoče ugotoviti vzročno zvezo. Zato se mnogi ljudje, ki imajo prehransko intoleranco na določena živila, tega ne zavedajo. Pri nastanku prave prehranske intolerance sodelujejo protitelesa IgG, katerih raven na posamezne prehranske antigene ugotavljamo s testom ImuPro.
Študija je bila izvedena v laboratoriju CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Nemčija. IgG ELISA je bila izvedena za identifikacijo intoleranc v izboru 300 živilskih izdelkov. Na podlagi preiskave je bolnik prejel seznam živil, ki jih telo dobro prenaša, in seznam živil, ki jih telo ne prenaša. Stopnja intolerance je bila določena od 1 do 4 točke. 1 točka je pomenila, da se izdelek lahko uživa občasno, in 4 točke - da je treba izdelek popolnoma izključiti iz prehrane za 3-4 mesece z nadaljnjo redko uporabo.
Analiza je bila opravljena pri bolnikih s pogostimi in hudimi oblikami migrene, več kot 8 napadi na mesec. Rezultati analiz so bili tako individualni, da je bilo nemogoče opraviti statistično analizo najpogosteje srečenih živil. Tako je imel en bolnik vse naštete morske sadeže in vse ribe na seznamu prepovedanih živil, drugi pa najhujšo intoleranco na mlečne in fermentirane mlečne izdelke. Ugotovljeno je bilo, da imajo bolniki z najhujšo obliko migrene, ki se težko odzivajo na preventivno zdravljenje in imajo več kot 12 - 15 migrenskih napadov na mesec, intoleranco na prehranske dodatke, barvila in stabilizatorje, ki jih je izjemno težko izključiti iz prehrane. , zaradi vseprisotnosti (jogurt, slaščice, pekovski izdelki).
Pacienti niso prejeli le seznama živil, ki jih je treba zmanjšati in izločiti (slika 11), ampak tudi celotno knjigo, v kateri je bilo pojasnjeno, v kakšni obliki se določena živila lahko najdejo in s čim jih lahko nadomestijo brez drastične spremembe življenjskega sloga in prehrana. Prav tako so bila na podlagi ankete podana priporočila o sestavi prehrane v kontekstu izključitve prepovedanih živil. Tako je pacient prejel ne le seznam izdelkov, temveč tudi prehranska priporočila, ki so jih razvili nemški strokovnjaki.
Po prejemu ta rezultat pregledu so bolniki začeli z novo dieto z izključitvijo prepovedanih živil. Rezultati po dieti so bili pozitivni. Zdravljenje z zdravili je ostalo enako, bolniki pa so ga dopolnili z individualno oblikovano dieto. Po 3 mesecih upoštevanja diete se je pogostost napadov glavobola znatno zmanjšala. Bolniki so opazili tudi izboljšanje splošnega počutja, večjo zmogljivost in zmanjšano utrujenost.
Tako je lahko individualno izbrana prehrana dodatna učinkovita metoda brez zdravil za preprečevanje migrenskih napadov in ob upoštevanju možnosti izvajanja tega krvnega testa ne le v Nemčiji, temveč tudi v različnih klinikah v Sankt Peterburgu in Moskvi, se lahko širše uporablja pri zdravljenju kroničnih oblik migrene.
Najpomembnejši provocirni dejavniki, zlasti pri ženskah, so hormonske spremembe. Pri večini bolnic se prvi napadi migrene pojavijo v puberteti, med nosečnostjo se število napadov zmanjša; menopavza- intenzifikacija - povečanje pogostosti in intenzivnosti migrenskih napadov.
Večina bolnikov z migreno (24-80%) navaja menstruacijo kot sprožilec za razvoj napada, zlasti migrene z avro. Napadi se lahko razvijejo pred, med in po krvavitvi, običajno pa so hujši in trajajo dlje časa (do 72 ur).
Uporaba nekaterih kontracepcijskih sredstev lahko tudi poslabša migreno in je kontraindicirana pri bolnikih z migreno z avro. Zato je zelo pomembna interakcija zdravnikov različnih specialnosti v praksi obravnave bolnikov z migreno - nevrologov, oftalmologov, splošnih zdravnikov, ginekologov, endokrinologov itd. Analiza različnih provocirajočih dejavnikov, individualnih za vsakega bolnika, omogoča izboljšanje kakovost življenja, zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov migrene brez povečanja obremenitve z zdravili.
Migrena in možganska kap
Migrena z različnimi avrami, retinalna ali oftalmoplegična migrena, družinska hemiplegična migrena ali bazilarna migrena lahko posnemajo tranzitorni ishemični napad (TIA) ali možgansko kap. Migrena z avro je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap. Če simptomi migrenske avre trajajo več kot 24 ur, se lahko sumi na možgansko kap zaradi migrene.
Številne študije so ugotovile povezavo med prisotnostjo migrene in razvojem možganske kapi (5). Podatki, pridobljeni s študijo o zdravju žensk, ki je vključevala študijo 39.000 zdravih žensk, starih 45 let in več, so pokazali 1,7-kratno povečanje tveganja za ishemično možgansko kap pri ženskah z migreno z avro v primerjavi z ženskami brez migrene. avra ni bila povezana s tveganjem za ishemično možgansko kap. Druga študija, Študija o preprečevanju kapi pri mladih ženskah (12), je ugotovila 1,5-krat večje tveganje za možgansko kap pri ženskah z vidno avro med migreno. Tveganje se je povečalo na 2,3-krat, če napadi se razvijejo več kot 12-krat na leto, pa tudi pri tistih, ki so migreno zboleli prvič v življenju (6,7-krat). Če je migreni z vidno avro dodano še kajenje ali uporaba peroralnih kontraceptivov, se tveganje poveča za 7-krat. .
Tako je migrena eden od dejavnikov pri razvoju ishemične kapi ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja.
večina pomembni dejavniki tveganja za bolnike z migreno so (7) - tabela. 4.
Pri pogostih migrenah se tveganje za ishemične dogodke, bodisi tranzitorno ishemično atako (TIA) ali možgansko kap, poveča glede na pogostost migrenskih napadov na mesec (8) (slika 7).
Dokumentirane so bile različne študije migrene žariščne spremembe v beli možganovini, najpogosteje zaznan v hemisferi med stranjo glavobola in kontralateralno senzoričnim motnjam med avro. Diagnoza migrenskega infarkta temelji na MRI (6).
Za izbiro taktike zdravljenja pri bolnikih ni pomembna le prisotnost ali razvoj ishemičnih kapi, temveč tudi odkrivanje discirkulacijskih sprememb v možganih, ki so posledica migrene (4).
Pri pregledu bolnikov z migreno, z avro in brez nje, z epizodno in kronično migreno, na aparatu 3,0 Tesla (GE HDx) v Centru za glavobole mednarodne klinike MEDEM, Saint Petersburg, so bile ugotovljene naslednje spremembe (tabela 5).
Tako migrena, zlasti njena kronična oblika, ni le resna bolezen, ki vodi v zmanjšanje delovne sposobnosti in poslabšanje kakovosti življenja bolnikov, ampak je samostojen dejavnik tveganja za nastanek ishemičnih sprememb v možganih, tudi v mladosti (9).
Zdravljenje
V zadnjih letih so bili razviti mednarodni standardi za zdravljenje migrene. Evropska federacija nevroloških društev je leta 2006 oblikovala standarde za zdravljenje migrene.
Standarde za zdravljenje najpogostejših glavobolov je leta 2007 razvila Evropska federacija za glavobole. v tesnem sodelovanju s SZO, ki je sprožila kampanjo za zmanjšanje bremena migrene za bolnike (17).
Sodoben pristop k izbiri terapije migrene je sestavljen iz naslednjih stopenj:
- Identifikacija povzročiteljev migrenskih napadov in njihovo postopno zmanjšanje: normalizacija vzorcev spanja, zmanjšanje vpliva stresne situacije(avto-trening, seje s psihoterapevtom itd.), individualno izbrana prehrana, povečan čas počitka (mnogi bolniki s kronično migreno že več let niso imeli polnega dopusta)
- Izbira zdravila za lajšanje migrenskih napadov
- Po potrebi izbor preventivnega zdravljenja (če je pogostnost napadov več kot 4-6 na mesec)
Zdravljenje migrene mora vključevati več kot le zdravljenje glavobola. Klinična heterogenost te bolezni določa potrebo po oblikovanju pristopa k zdravljenju ob upoštevanju potreb vsakega posameznega bolnika. Cilji terapevtske strategije so (13):
- Dvigniti raven znanja bolnikov o njihovi bolezni in provocirajočih dejavnikih
- Zmanjšajte pogostost, intenzivnost in trajanje migrenskih napadov
- Čim prej prekinite napade glavobola in spremljajoče simptome
- Preprečite razvoj ponavljajočih se bolečin
- Zmanjšajte količino analgetikov, ki jih jemljete
- Preprečevanje kronične bolezni
- Izboljšajte bolnikovo kakovost življenja
- Zmanjšajte bolnikovo invalidnost
- Zmanjšajte stroške zdravljenja bolezni
Za doseganje tako težkih nalog bi morala biti glavna pravila naslednja (3):
- Vzpostavite medsebojno razumevanje med zdravnikom in bolnikom
- Bolniku razložite biološke mehanizme razvoja migrene in možnost toksičnih učinkov prekomerne uporabe analgetikov.
- Razblinite obstoječe mite o migreni (povezava s sinusitisom, cervikalno osteohondrozo, slaba prebava itd.)
- Pacientu zagotovite realna pričakovanja glede možnosti zdravljenja
- Skupaj z bolnikom sestavite načrt zdravljenja
- Sestavite program zdravljenja z zdravili, lajšanja migrenskih napadov in preventivnega zdravljenja
- Opišite zaporedne korake za zdravljenje brez zdravil: sprememba življenjskega sloga, vzorcev spanja in počitka, prehrana, delo za računalnikom itd.
Pri zdravljenju migrene je pomembno razlikovati med obvladovanjem migrene, ki je primerno le za lajšanje enega napada, in preventivno terapijo, ki je zdravljenje same bolezni.
Trenutno obstaja tako imenovani stratificiran pristop k zdravljenju posameznega napada (10). To pomeni, da ne samo, da se za vsakega bolnika posebej izbere zdravilo za lajšanje migrenskih napadov, temveč se upošteva tudi narava in intenzivnost glavobola med razvojem napadov pri istem bolniku. Stratificirani pristop kaže, da sta najboljša merila za uspešno izbiro zdravljenja migrene: intenzivnost bolečine in stopnja invalidnosti.
Kaj to pomeni v praksi?
Prvo zdravilo izbire za lajšanje migrenskega napada so nesteroidna protivnetna zdravila. Njihova uporaba je upravičena pri razvoju blagih napadov migrene, brez izrazitega zmanjšanja učinkovitosti.
Če migrenski napad vodi v neprilagojenost bolnika, je upravičena uporaba triptanov, sodobnih zdravil, ustvarjenih posebej za zdravljenje migrene (1).
Za uspešne rezultate uporabe zdravil za lajšanje migrenskih napadov je treba bolnikom razložiti nekaj preprostih osnovnih načel:
- Uporabite ustrezne odmerke
- Začnite zdravljenje čim prej. Če vas muči slabost ali bruhanje, je bolje uporabiti nosno pršilo ali svečke.
- Za blage glavobole uporabite monoterapijo
- V primeru hudih bolečin je možna kombinacija nesteroidnih protivnetnih zdravil in triptanov
- Uporabite dodatne metode (počitek v tišini in temi itd.)
Pojav novih zdravil za zdravljenje migrene - triptanov - nam je omogočil, da odpremo novo stran v učinkovito zdravljenje migrena (15).
Prvi med triptani se je na farmacevtskem trgu pojavil Sumatriptan (Imigran), ki je še vedno »zlati standard« med triptani, predvsem zaradi intenzivnosti delovanja. Imigran zaseda pravo mesto med celotno skupino triptanov ne le zaradi svoje učinkovitosti, temveč tudi zaradi najširšega nabora predstavljenih oblik.
Imigran obstaja v obliki tablet - tablete 50 × 100 mg, kar vam omogoča, da je zdravljenje bolj individualno glede na intenzivnost razvijajočega se migrenskega napada. Inovativna oblika uporabe zdravila je pršilo za nos 20 mg.
Imigran - pršilo za nos je najhitreje delujoča oblika zdravila, ki omogoča, da z manjšim odmerkom (20 mg, v primerjavi s tabletami 50 × 100 mg) dosežemo izrazit učinek - popolno lajšanje napadov, ki ne vključuje le lajšanja bolečine, pa tudi znatno zmanjšanje ali popolno izginotje slabosti, foto in fonofobije, ponovna vzpostavitev funkcionalne aktivnosti.
Pršilo za nos je edini možni način uporabe triptanov ob hudi slabosti in/ali bruhanju zaradi nezmožnosti uporabe pri to situacijo brez nesteroidnih protivnetnih zdravil ali tablet triptana.
Igran pršilo za nos je tudi nepogrešljivo zdravilo za lajšanje hudih migrenskih napadov ob nočnih napadih – ponoči ali zgodaj zjutraj. V tem primeru se bolnik zbudi z izrazito intenzivnostjo glavobola, ko zaradi spanja izgubi čas za hitro in popolno lajšanje migrenskega napada z jemanjem zdravila v obliki tablet. Pršilo za nos vam omogoča hitro in učinkovito lajšanje glavobolov in spremljajočih slabosti, bolečine in fonofobije med nočnimi napadi. Prav tako lahko pršilo za nos uporabimo v arsenalu zdravil reševalnih vozil, saj je najhitrejše in najučinkovitejše sredstvo za lajšanje hudih napadov migrene.
Uporaba pršila za nos je bila odobrena pri velikem številu bolnikov s pretežno nočnimi napadi in napadi, ki jih spremlja huda slabost.
Zelo pomembno je bolnikom razložiti potrebo po pravočasnem lajšanju vsakega migrenskega napada. Kajti migrenski napad, ki ni omilil ali napad, ki je bil zatrt le z uporabo preprostih analgetikov, pusti za seboj pomembne spremembe v stanju krvnih žil. V centru za glavobole smo pri vseh bolnikih z migreno opravili Dopplerjev ultrazvočni pregled ekstra- in intrakranialnih žil.
Ugotovljeno je bilo, da ne le med napadom migrene, ampak tudi v obdobju med napadi obstaja težnja po izraziti dilataciji krvnih žil. Tako nepopolno ustavljen migrenski napad ohrani vazodilatacijo, kar lahko privede do razvoja drugega migrenskega napada z manjšimi izzivalnimi dejavniki, na primer spremembo atmosferskega tlaka.
Nasprotno, zaporedno zdravljenje vsakega napada vodi do normalizacije žilnega tonusa, spremlja pa ga tudi znatno zmanjšanje pogostnosti migrenskih napadov brez uporabe preventivne terapije z zdravili (slika 10).
Treba je opozoriti na razliko v uporabi tripatnov, vključno z Imigranom, v prisotnosti migrene z avro. Zdravilo se jemlje šele po prenehanju vseh simptomov avre in na začetku pojava glavobola. Ta omejitev je povezana z patogenetski mehanizmi razvoj migrenskega napada z avro. Med avro se razvije vazokonstrikcija, zato uporaba triptanov, katerih eden od mehanizmov delovanja je vazokonstrikcija, ni priporočljiva. Toda ob pojavu glavobola, ko vazokonstrikcijo nadomesti vazodilatacija, začne triptan delovati pozitivno.
Izjemno pomembno je določiti cilje, ki jih bolnik zastavi zdravniku (tabela 6).
Podatki, predstavljeni v tabeli, so pomembni za razumevanje ciljev in ciljev, ki si jih bolniki zastavijo zdravniku, ki izbere zdravilo za lajšanje migrenskega napada.
Upoštevajte, da za bolnike ni pomembno le lajšanje glavobolov, temveč tudi vse povezane simptome - slabost, fotofobijo, fonofobijo, pa tudi odsotnost ponavljajočih se napadov čez dan.
Imigran ima pomembne prednosti pri vseh zgoraj navedenih točkah:
- Imigran - pršilo za nos najhitreje ublaži migrenski napad (A.V. Amelin in sod. Migrena (patogeneza, klinična slika in zdravljenje) Sankt Peterburg, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, in sod. 2003) - slika 12.
- Imigran ima nizek odstotek ponavljajočih se glavobolov (PeikertA, et al 1999)
- Imigran ne lajša le glavobola, ampak tudi spremljajoče simptome - slabost, foto in fonofobijo (Diamond S, et al.1998) sl. 13
- Imigran pršilo za nos je edina možnost za uporabo triptana, kadar se pojavi huda slabost in/ali bruhanje, pri kateri jemanje kakršnegakoli zdravila v obliki tablet ni mogoče (Ryan R et al. 1997).
Treba je omeniti še eno možnost uporabe zdravila Imigran v obliki pršila za nos. Gre za stanja, povezana z nujno in nujno oskrbo ter z delom reševalnih ekip. Injekcijske oblike nobenega od zdravil triptana v Rusiji niso registrirane. Zato se postavlja vprašanje - kaj lahko uporabimo v primeru hudega napada migrene ali bolj redke različice - statusne migrene?
Odgovor je le en - uporaba pršila za nos - Imigran je hitra in celovita rešitev te težave.
Med bolniki z migreno število bolnikov s hudimi in dolgotrajnimi napadi (do 72 ur) ni tako veliko in se po različnih virih giblje od 1 do 3%. Toda kaj te številke pomenijo v praksi? Ti skromni odstotki ustrezajo 5.000 bolnikom s hudo migreno v Sankt Peterburgu in 10.000 v Moskvi.
Zdravniki-strokovnjaki ene od vodilnih zavarovalnic v Sankt Peterburgu so se pritožili zaradi velikih finančnih izgub pri zagotavljanju nujno pomoč bolniki s hudo migreno. Mesečni in včasih večkratni obiski reševalne ekipe pri bolnikih s hudimi migrenskimi napadi povzročajo znatne stroške. Pravočasen in načrtovan pregled in zdravljenje te kategorije bolnikov ne prinaša le olajšanja bolniku samemu, temveč tudi pomembne ekonomske koristi za zavarovalnice.
Če pa bolnik kljub temu ni mogel sam obvladati napada ali pa ni imel pravočasno pri roki potrebnega zdravila, lahko strokovnjaki Ambulante hitro in v celoti rešijo situacijo z pršilom za nos Imigran. ustavite hud napad migrene, tudi če povzroči Od začetka je minilo že dolgo. Naloga specialistov reševalnih vozil ni le dajanje tega zdravila bolniku, ampak tudi, da ga naučijo, kako uporabljati takšno pršilo v prihodnosti.
Uporaba pršila ni zapleteno opravilo, v vsakem pakiranju so natančna navodila za uporabo, obstajajo pa tudi posebna letaka, ki jih proizvajalec razdeljuje zdravnikom. S tem, ko bolniku ob predpisovanju zdravila izda takšno navodilo, zdravnik znatno prihrani čas, potreben za inštruiranje bolnika.
Pacient, ki ima tako navodilo, ga v mirnem domačem okolju ob odsotnosti napada preuči in lahko kasneje zdravilo brez težav uporablja (povezava do slike je kopija navodila za uporabo pršila).
Preprečevanje
Pred začetkom migrenske preventivne terapije, ki od bolnika zahteva daljše vsakodnevno jemanje zdravil, je zelo pomembno, da bolnika ustrezno izobrazimo in poučimo o drugih načinih preprečevanja razvoja napadov.
Seveda pa vsi ti pogovori zahtevajo precej časa tako od pacienta kot od zdravnika. Na žalost redni obisk zdravnika ne more zagotoviti te možnosti. Ne smemo pa pozabiti, da preprečevanje in zdravljenje migrene zagotavlja ogromne ekonomske koristi za celotno družbo in še posebej za vsakega bolnika.
Če pogostnost migrenskih napadov na mesec presega 4-6 (različne možnosti glede na različne avtorje), je treba izvajati preventivo: medicinsko in nemedicinsko.
Nemedikamentozne metode vključujejo spremembo življenjskega sloga, odpravo diet, dolge prekinitve prehranjevanja, izogibanje telesni utrujenosti, normalizacijo vzorcev spanja in preprečevanje stresa (1). V primeru migrene z avro se je treba izogibati peroralnim kontraceptivom.
Zdravljenje z zdravili, ki temelji na dnevnem vnosu zdravil, je treba izbrati individualno za vsakega bolnika, ob upoštevanju njegovih preferenc in specifičnih ciljev, v ravnotežju med učinkovitostjo zdravljenja in resnostjo stranskih učinkov ter kontraindikacijami (2).
O izbiri profilaktične terapije se je treba skrbno pogovoriti z bolnikom, pri čemer je treba upoštevati naslednje točke:
- Kakovost življenja močno vpliva na migrenske napade
- Pogostost napadov na mesec je več kot 2
- Simptomatsko zdravljenje ni učinkovito
Preventivna terapija ima v svojem arzenalu naslednje skupine zdravila:
- Zaviralci beta
- Antidepresivi
- Antikonvulzivi
Različne nove metode, kot so električna stimulacija okcipitalnega živca, uporaba injekcij botulinskega toksina in stimulacija vagusnega živca, so v fazi preučevanja in razvoja.
Zaključek in zaključki
Da glavoboli in predvsem migrene ne bodo več »terra incognita«, je potrebno:
- Za povečanje izobrazbene ravni zdravnikov različnih specialnosti - nevrologov, splošnih zdravnikov, terapevtov, na katere se bolniki najpogosteje obračajo s pritožbami zaradi glavobolov - je potrebno ne le poznati Mednarodno klasifikacijo glavobolov, diagnostična merila za različne primarne in ponavljajoče se glavobole. glavobole, ampak tudi, da bi znali diagnosticirati in pravočasno diagnosticirati
- Glavobol obravnava kot neodvisno pritožbo
- Obvestite bolnike o možnostih sodobna medicina- diagnostika in zdravljenje različnih vrst glavobolov
- Obvestite zdravnike o sodobnih zdravilih, ki obstajajo v praksi in so na voljo na ruskem farmacevtskem trgu, njihovih indikacijah, kontraindikacijah, možnostih uporabe, uporabi različnih obstoječih oblik zdravil (tablete, injekcije, pršila za nos, topne oblike, supozitoriji, lingvalne tablete itd.). ) za različne vrste glavobolov in različne vrste migren.
Na koncu lahko rečemo, da je v naši moči, da diagnoza migrene ne bo smrtna obsodba, ampak le začetek, prvi korak k rešitvi te težave.
Slika 1. Pogostost migrenskih napadov na mesec
risanje. 2. Razvoj migrenskih napadov glede na dneve v tednu
Slika 3. Razvoj napadov glede na čas dneva
Tabela 1. Mednarodna klasifikacija glavobolov II izdaja 2003
migrena
- Migrena brez avre
- Migrena z avro
- Periodični sindromi v otroštvu, običajno pred migreno
- Retinalna migrena
- Zapleti migrene
- Možna migrena
Tabela 2. Diagnoza meril za migreno brez avre
| Merila | |
|---|---|
| A. | Prisotnost vsaj 5 napadov, ki izpolnjujejo zahteve točk B-D |
| B. | Napad glavobola traja od 4 do 72 ur |
| IN. | Glavobol ima vsaj dve od naslednjih značilnosti:
|
| G. | Glavobol spremlja eden od naslednjih dveh simptomov:
|
| D. | Ima eno od naslednjih značilnosti:
|
Slika 4. MRI bolnika z meningiomom čelnega režnja
Slika 5. MR angiografija bolnika z anevrizmo MCA
Slika 6. MRI bolnika z multiplo sklerozo. Žarišča demielinizacije v možganih in vratni hrbtenjači.
Tabela 3. Sprožilni dejavniki migrene (4)
| Sprožilni dejavniki | |
|---|---|
| Psihološki |
|
| Hormonski dejavniki |
|
| Okoljski dejavniki |
|
| Prehrana, hrana, pijača |
|
| Zdravila |
|
| Drugi dejavniki |
|
Tabela 4. Dejavniki tveganja za možgansko kap
- ženska
- kajenje
- Arterijska hipertenzija
- Prisotnost migrene z avro
- Uporaba peroralnih kontraceptivov
Slika 7. Pogostost »tihih« ishemičnih možganskih kapi glede na pogostost in naravo (z ali brez avre) migrenskih napadov na mesec (10)
Tabela 5. Odkrivanje ishemičnih žarišč v beli možganovini pri bolnikih z epizodnimi in kroničnimi MO in MA glede na MRI možganov z uporabo tomografa GE 3.0 Tesla
| Narava migrene pri bolnikih | Skupno število pregledanih bolnikov | Odkrivanje žarišč ishemije bele snovi možganov | Razširitev Virchowovih perivaskularnih prostorov | Povezane ugotovitve, spremembe |
|---|---|---|---|---|
| MO epizoda | 28 | 13 | 17 | Cista -3, meningiom |
| MO kronična | 16 | 16 | 8 | |
| MA epizoda | 7 | 4 | 3 | Cista -2 |
| MA kronična | 5 | 5 | 3 |
Slika 8. MRI možganov 42-letne pacientke s kronično migreno brez avre (več kot 15 napadov na mesec, več kot 3 mesece). Levo so multipla žarišča ishemične narave v beli možganovini čelnih režnjev, bolj izrazita na strani bolečine. Na desni je traktografija. Patološke spremembe ni najdeno.
Slika 9. MRI 30-letnega bolnika, MO, epizodna oblika. Na levi je eno samo ishemično žarišče na strani bolečine. Desno - perfuzijsko utežena študija s kontrastom - spremembe krvnega pretoka v interiktalnem obdobju.
Slika 10. Zmanjšanje pogostnosti migrenskih napadov med zdravljenjem posameznega napada pri uporabi tab. Imigran 100 mg
Tabela 6. Kaj bolniki želijo od zdravljenja migrene (4)
Slika 11. Rezultat laboratorijske diagnostike ImuPro 300 pri 32-letnem bolniku s kronično MO
Slika 12. Lajšanje migrenskega glavobola v obdobju 2 ur pri uporabi pršila za nos Imigran - 20 mg v primerjavi s placebom
Slika 13. Vpliv pršila za nos Imigran na simptome, povezane z migreno
Bibliografija
- Amelin A.V. Sodobni vidiki diagnoza, patogeneza in zdravljenje migrene-M: LLC STC AMT, 2007, 88 str.
- Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Preventivno zdravljenje migrene. Moskva 2009, str. 84
- Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Zdravstveno zdravljenje migrene. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
- Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Prevalenca cerebralne poškodbe se razlikuje glede na vrsto migrene: študija MRI. glavobol 1992: 32: 287-91.
- Henrich J. B., Horwitz R. I. Nadzorovana študija ishemične kapi pri bolnikih z migreno. J Clin Epidemiology 1989; 42 (8): 773-80.
- Igarashi H., sakai F., Kan S. Slikanje možganov z magnetno resonanco pri bolnikih z migreno. cefalalgija. 1991; 11: 69-74.
- Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migrena, glavobol in tveganje za možgansko kap pri ženskah: prospektivna študija. Nevrologija, 2005 Mar 22; 64 (6): 1020-6.
- Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migrena in dejavnik tveganja za subklinične možganske lezije. JAMA, 2004; 291: 427-34.
- Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migrena, vaskularno tveganje in srčno-žilni dogodki pri ženskah: prospektivna kohortna študija. BMJ. 2008; 337:a636.
- Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. Globalno breme migrene: merjenje invalidnosti pri motnjah glavobola s SZO; Klasifikacija funkcionalnih motenj in zdravja (ICF). J glavobol bolečina 2005; 6: 429-40.
- Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiologija in komorbidnost migrene. V: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Glavobol. Boston: Butterworth - Heinemann; 1997. str. 75-97.
- MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Verjetna migrena z vizualno auro in tveganjem za ishemično kap: študija o preprečevanju kapi pri mladih ženskah. Možganska kap. 2007 Sep; 38 (9): 2438-45.
- McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Na dokazih temelječe smernice za migrenski glavobol. US Headache Consortium 2000.
- Rigmor Jensen, Lars Stovner. Epidemiologija in komorbidnost glavobola. Lancetna nevrologija, V/7, številka 4// 2008, str.354-362.
- Savi L. Migrena. Upravljanje in terapevtske strategije. -Enosmerni S.r. l.., Milano-Italija, 2008 - str.56.
- Stovner L. J. et al. Globalno breme glavobola: dokumentacija o razširjenosti glavobola in invalidnosti po vsem svetu. cefalalgija. 2007; 27: 193-210.
- Steiner T. J. et al. Evropska federacija za glavobole; Odprava bremena: Globalna kampanja za zmanjšanje bremena glavobolov v primarni oskrbi. J Glavobol bolečina.2007; 8 Suppl 1: S3-47.
- Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Razširjenost migrenskega glavobola v Združenih državah - odnosi s starostjo, raso, dohodkom in drugimi sociodemografskimi dejavniki. JAMA. 1992; 267: 64-9.
- Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospektivna analiza dejavnikov, povezanih z migrenskimi napadi: študija PAMINA. Cefalalgija 2007; 27 (4): 304-14.
Migrena je zelo razširjena bolezen in eden glavnih vzrokov invalidnosti bolnikov. Bolezen ne vpliva le na socialno aktivnost bolnikov, temveč je pogosto povezana tudi z neracionalnim zapravljanjem zdravstvenih sredstev. Prevalenca migrene doseže 6% pri moških in 15-18% pri ženskah.
Populacijske študije kažejo, da več kot 60 % bolnikov samih uporablja analgetike brez recepta, kar pogosto povzroči hujšo migreno. In danes se zdravnik sooča z zelo pomembno nalogo - izbrati optimalna shema lajšanje napadov migrene za vsakega posameznega bolnika, ob upoštevanju pogostosti napadov, njihove resnosti, izzivalnih dejavnikov, možnih sočasnih bolezni. Mnogi bolniki lahko nadzorujejo blage do zmerne migrenske napade z zdravili brez recepta. Istočasno veliko število Za bolnike takšna zdravila zagotavljajo le kratkotrajno in zelo majhno lajšanje bolečin, običajno pa povečajo število zaužitih zdravil in pogostnost jemanja.
Klinične izkušnje kažejo, da bolniki z migreno pogosto ne vedo, kako pravilno ustaviti napade. Odločajo se na primer pod vplivom oglaševanja, zaposlenih v lekarnah, prijateljev, znancev, sorodnikov in žal redko poiščejo pomoč pri zdravniku. Toda tudi če se bolnik odloči, da bo obvladovanje svoje migrene zaupal strokovnjaku, zdravniki pogosto predpišejo zdravila na podlagi lastnih preferenc, kliničnih izkušenj, ustaljenih stereotipov in lahko dajo zelo nejasna priporočila. Hkrati obstajajo mednarodna priporočila za lajšanje migrenskih napadov, ki zdravniku dajejo jasen algoritem za čim bolj učinkovito zdravljenje.
V tem članku bomo razpravljali o mednarodno priznanih pravilih za zdravljenje migrene, pa tudi o značilnostih in možnostih zdravljenja migrene z zdravili v Rusiji. Podrobno si bomo ogledali, katera zdravila so na voljo pri nas, in razpravljali tudi o pravilih njihovega jemanja. Poleg tega bodo v prispevku izpostavljena zdravila, ki hitro izgubljajo svoj položaj pri zdravljenju migrene po svetu, ter zdravila, ki so jih v mnogih državah po svetu že popolnoma opustili.
PRAVILA ZA UPORABO ZDRAVIL
Začnimo z razpravo o pravilih jemanja zdravil. Gradijo na našem čedalje večjem razumevanju patofizioloških procesov, ki so podlaga za migrenske napade, in nam lahko pomagajo razumeti, kako zdravila proti bolečinam delujejo.
Občutek bolečine med napadom migrene je razložen z razširitvijo in vnetjem krvnih žil v membranah možganov. Zato se glavoboli stopnjujejo že ob majhni telesni aktivnosti, kašljanju in nagibanju glave.
Boleči impulzi iz žil se prenašajo po vlaknih trigeminalnega živca do njegovega jedra v hrbtenjači. Ti nevroni prejemajo pretok informacij iz dura mater ter lasišča in periorbitalne regije. Zato se v tej fazi veliko bolnikov pojavi občutljivost ali bolečina lasišča in periorbitalnega področja - kožna alodinija. Dokazano je, da se ta pojav začne razvijati 2 uri po začetku napada, meje njegovega širjenja pa presegajo velikost con bolečine in se lahko razširijo na nasprotno polovico glave in zgornje okončine. V poznejših fazah se vklopijo tudi centralni nevroni v možganih - razvijejo se slabost, bruhanje, foto-, fono- in osmofobija. Na tej točki se migrenski napad v celoti razvije in za bolnika postane boleč.
Tradicionalna zdravila za lajšanje migrenskih napadov - protivnetna zdravila in triptani - delujejo na periferne receptorje in ustavijo vnetja v krvnih žilah. Zato jemanje analgetikov pozneje kot 2 uri od začetka napada najpogosteje vodi le do rahlega zmanjšanja resnosti bolečine in izginotja pulziranja in povečane bolečine med vadbo. V tem primeru lahko vztrajajo simptomi osrednjega izvora (slabost, bruhanje, foto-, fonofobija in kožna alodinija).
Zato je pri pogovoru s pacientom tako pomembno doseči popolno razumevanje, da je treba analgetike za migrene vzeti na samem začetku napada. Pri poznejšem jemanju vsi stranski učinki zdravil ostanejo, učinek pa postane izjemno nizek. To je razloženo z dvema razlogoma: prvič, učinek preprostih in kombiniranih analgetikov, pa tudi tripta; juv temelji na protivnetnem učinku. Takšna zdravila imajo omejen učinek na nevrone v možganih in ne morejo zaustaviti aktivacije osrednjih struktur, ko se ta razvije. Drugič, med napadom migrene se že zelo zgodaj začne razvijati gastrostaza in absorpcija pozno vzetih analgetikov se praktično ustavi. Tako pri poznem jemanju analgetikov (do 2 uri od nastopa bolečine) bolnik prejme le njihov negativni učinek, koristnega učinka zdravila pa ni več mogoče uresničiti.
Poleg tega je učinek analgetikov ob poznem zaužitju običajno izredno majhen in kratkotrajen, kar bolnike sili k večji količini zaužitih zdravil. Ta pristop ne le poveča bolnikovo tveganje za nastanek gastritisa in poškodbe ledvic, ampak pogosto vodi tudi do razvoja novega zapleta - glavobola zaradi zdravil. Hkrati sami analgetiki povzročajo dodatne dni glavobolov.
Zdaj pa se pogovorimo o tem, zakaj je treba napade migrene ustaviti.
Mnogi bolniki so pripravljeni prenašati glavobol in spremljajoče simptome napada. Poleg tega, če bolnik ne vzame obeh protibolečinskih zdravil ali vzame neučinkovito zdravilo, migrenski napad preneha sam od sebe v največ 72 urah zaradi aktivacije bolnikovih lastnih bolečinskih sistemov. Tako se s pogostimi napadi migrene poveča obremenitev bolnikovih antinociceptivnih sistemov, kar lahko sčasoma privede do izčrpanja teh rezerv. Pacient ostane brez obrambe pred različnimi povzročitelji migrenskih napadov, sami napadi pa postanejo pogostejši in dolgotrajnejši.
Treba ga je priklopiti vsak napad migrene in ga je treba jemati najučinkovitejši droge in najkasneje 2 uri po začetku napada.
KORAKI LAJŠANJA BOLEČIN
Danes je v Rusiji na voljo ogromno različnih zdravil proti bolečinam, večina pa se jih prodaja brez recepta.V nadaljevanju si bomo ogledali pravila za lajšanje vztrajnih migren, ki vam bodo pomagala pri krmarjenju med najrazličnejšimi analgetiki in opustiti neučinkovita zdravila.
Trenutno se daje prednost stopenjskemu pristopu k zdravljenju migrenskega napada, pri čemer bolnik začne z najcenejšim in najučinkovitejšim. varna zdravila, katerega učinkovitost je dokazana, in le, kadar je to nujno, »pleza po lestvici« v naslednji razred zdravil.
Ta metoda ne odreka individualnega pristopa k vsakemu bolniku, ampak, nasprotno, omogoča najti najprimernejše zdravilo za vsakega bolnika. Priporočljivo je, da če določeno zdravilo ne olajša bolečine pri treh napadih, je treba naslednji napad začeti takoj na višji ravni.
Poleg tega ima veliko bolnikov napade različne intenzivnosti. Na primer, večina bolnic ima menstrualne migrenske napade (tj. tiste, ki se pojavijo 1-2 dni pred ali na prvi ali drugi dan menstruacije in so ponavadi hujši. Te bolnice potrebujejo večjo stopnjo lajšanja bolečine na samem začetku menstrualni napad.
V idealnem primeru je po zaužitju zdravila potreben počitek ali spanje. Za bolnike, ki morajo ostati v službi ali opravljati pomembne naloge doma, je bolje izbrati zdravila, ki ne vplivajo na koncentracijo.
Prva stopnja lajšanja bolečin
Nespecifični analgetik + - antiemetik
Za lajšanje migrenskega napada so običajno potrebni visoki odmerki analgetika, saj se lahko absorpcija zdravila zaradi gastrostaze upočasni.
1a. Enostavno analgetično ± antiemetično zdravilo
»Zlati standard« za lajšanje bolečin pri migrenah je acetilsalicilna kislina. Za lajšanje migrenskega napada je potreben visok odmerek - 1000 mg, tj. 2 tableti po 500 mg. Prednostna je topna oblika acetilsalicilne kisline. Učinkovitost aspirina je pokazala nedavni sistematični pregled Cochrane Society, svetovne organizacije za določanje standardov. na dokazih temelječa medicina.
Alternativa acetilsalicilni kislini je lahko ibuprofen v odmerku vsaj 400-600 mg. Klinične izkušnje kažejo, da bolniki običajno jemljejo nižje odmerke - 200-400 mg, kar pojasnjuje njihovo razočaranje nad tem zdravilom. Acetilsalicilno kislino in ibuprofen lahko vzamete do 4-krat v 24 urah.
Druge možnosti za lajšanje bolečin lahko vključujejo:
Paracetamol je manj učinkovit in ga ne smemo uporabljati kot zdravilo prve izbire za lajšanje migrenskih napadov.
Vsa zdravila proti bolečinam je treba kombinirati s prokinetikom. Takšna zdravila se borijo proti gastrostazi med napadom migrene, pospešijo pretok analgetika iz želodca v črevesje, kar pospeši začetek njihovega analgetičnega učinka in zmanjša draženje želodčne sluznice.
V ta namen lahko uporabite:
Uporaba domperidona je bolj zaželena, saj je manj verjetno, da bo zdravilo povzročilo ekstrapiramidne motnje. Če jih vzamemo pozneje, takšna zdravila zmanjšajo tudi občutek slabosti.
Protibolečinski učinek zdravil lahko okrepimo tudi z dodajanjem kofeina. Dokazano je, da dodatek 130 mg kofeina rednemu odmerku protibolečinskih sredstev (aspirin in paracetamol) poveča učinkovitost njihovega analgetičnega učinka za 40 %. Kofein tudi izboljša absorpcijo teh zdravil in pospeši začetek njihovih učinkov.
Zato je treba nespecifični kombinaciji analgetik + prokinetik dodati pijačo, ki vsebuje kofein. Na primer, sveže kuhana kava (200 ml) vsebuje 65-135 mg kofeina; espresso (60 ml) - 100 mg kofeina; čaj (200 ml) - 40-60 mg; vroč kakav (200 ml) - 14 mg; kola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeina. Protibolečinski učinek lahko okrepimo tudi z dodajanjem glukoze. Zato v zahodnih državah priporočajo, da aspirin raztopite v sladki, kofeinski gazirani pijači.
Kontraindikacije: specifične kontraindikacije za nesteroidna protivnetna zdravila (na primer želodčne razjede). Izogibajte se dajanju aspirina otrokom, mlajšim od 12 let. Metoklopramid se prav tako ne uporablja pri otrocih.
16. Kombinirani analgetik + - antiemetik
V Rusiji so registrirana tudi kombinirana zdravila proti bolečinam. Vsa ta zdravila vsebujejo kofein. Zdravilo citramon je zelo priljubljeno. Vsebuje: paracetamol, 180 mg + kofein, 30 mg + acetilsalicilno kislino, 240 mg. Sestava citramona je skoraj podobna zdravilu askofen P. Za doseganje optimalnega analgetičnega učinka je priporočljivo vzeti 2 tableti citramona.
Opozoriti je treba, da evropske smernice za zdravljenje migrenskih napadov ne vključujejo vseh kombiniranih zdravil. Istočasno se v ZDA uporablja zdravilo Excedrin, ki po sestavi skoraj popolnoma ustreza citramonu. V primeru nezadostne učinkovitosti enokomponentnih analgetikov se lahko priporoči uporaba citramona, vendar le za tiste bolnike, ki jim tega zdravila ni treba jemati več kot 2-krat na teden.
1. stoletje Nespecifični analgetik v svečkah + antiemetik
Protibolečinska zdravila obstajajo tudi v obliki svečk. To pomaga zagotoviti, da se med slabostjo in bruhanjem dobro absorbirajo. Voltaren, 100 mg - (diklofenak) je na voljo v obliki rektalnih svečk. V 24 urah je možno uporabiti do 200 mg.
Klinične izkušnje kažejo, da se veliko bolnikov posvetuje z zdravnikom, če so uporabljeni analgetiki, običajno kombinirani, neučinkoviti. V tem primeru običajno pride do povečanja odmerka in pogostnosti protibolečinskih zdravil, kar kratkoročno povzroči nastanek medikamentoznega glavobola. Zato je v primeru nezadostne učinkovitosti prve stopnje lajšanja bolečine bolnika treba prenesti na drugo stopnjo - specifične antimigrenske analgetike. Danes, v dobi generičnih triptanov, so ta zdravila vse bolj dostopna različnim kategorijam bolnikov.
Druga stopnja lajšanja bolečin
Specifični antimigrenski analgetiki
Specifični antimigrenski analgetiki - triptani - so selektivni agonisti receptorjev 5-HT1. Čeprav imajo vsi triptani isto točko uporabe, se nekateri bolniki odzovejo le na 1 ali 2 različni zdravili, zato je treba končno izbiro zdravila prepustiti bolniku. Na to izbiro lahko vpliva hitrost nastopa analgetičnega učinka, pa tudi finančni razlogi. V idealnem primeru bi bilo treba vsak triptan vzeti v treh fazah, preden lahko naredimo končni sklep o njegovi učinkovitosti.
Triptane je treba vzeti po koncu avre. Še več, njihova učinkovitost je največja, če jih vzamemo zgodaj (najkasneje 2 uri po pojavu glavobola). Pri 20-50% bolnikov se bolečina ponovi v 48 urah.Jemanje triptana lahko kombiniramo s prokinetikom - metoklopramidom ali domperidonom. Triptane jemljite le, če je bolnik popolnoma prepričan, da je napad migrena. Če se bolečina počasi povečuje in ni takšnega zaupanja, morate začeti z nespecifičnim analgetikom.
Sumatriptan je bil prvi v tem razredu, ki je bil ustvarjen. Danes je to najbolj raziskano zdravilo, poleg tega so se pojavila generična zdravila sumatriptana, katerih stroški so bistveno nižji od stroškov originalnih zdravil.
Vsi triptani, trenutno registrirani v Rusiji, so predstavljeni v tabeli.
V študiji, izvedeni v Rusiji, so v primeru zgodnje uporabe sumamigrena opazili znatno zmanjšanje glavobola in spremljajočih simptomov (slabost, fotofobija, fonofobija) v 1 uri po zaužitju sumamigrena. Tako se je intenzivnost glavobola zmanjšala s 7,1+1,7 na 4,9+2,1 točke (na 10-stopenjski lestvici), slabost - s 5,4±2,7 na 3,7±2,1, fotofobija - s 5,7±2,3 na 3,7+1,7, fonofobija - od 5,3±2,3 do 3,4±2,2 točke. Intenzivnost glavobola s spremljajočimi simptomi se je bistveno zmanjšala 2 in 6 ur po jemanju sumamigrena: po 2 urah je bila intenzivnost cefalgije 2,7 + 1,3, po 6 urah pa 1,3 + 1,4 točke (slika 1 in 2).
Zaradi tako visoke učinkovitosti, primerljive z učinkom originalnega zdravila (neposredne primerjalne študije niso bile izvedene), je pomembna prednost sumamigrena njegova bistveno nižja cena - približno 150-180 rubljev na pakiranje 2 tablet po 50 mg.
Naratriptan deluje počasneje kot druga zdravila in se lahko uporablja, če druga zdravila povzročajo stranske učinke.
Kontraindikacije: Triptani so kontraindicirani v primerih nenadzorovane hipertenzije, pomembnih dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja (zgodovina možganske kapi ali miokardnega infarkta, starost, antifosfolipidni sindrom). Če teh kontraindikacij ni, je tveganje, povezano z jemanjem triptanov, zelo majhno.
Če je druga stopnja lajšanja bolečin neučinkovita, je treba potrditi diagnozo, paziti na čas jemanja zdravila in ponuditi tudi preventivno zdravljenje.
Tretja stopnja lajšanja bolečin
kombinacija preprostega analgetika in triptana
Obstajajo dokazi, da je lahko kombinacija sumatriptana 50 mg in naproksena 500 mg učinkovitejša od samega sumatriptana. Ta režim je mogoče ponuditi na primer bolnikom, ki občutijo bolečino ali nelagodje v vratu med napadom, pa tudi med menstrualnimi migrenskimi napadi, če ima bolnik tudi občasne bolečine v trebuhu.
Klasična metoda lajšanja migrenskega napada
Pri migreni z avro je treba aspirin vzeti po pojavu avre, triptane pa po nastopu glavobola.
POSEBNI PRIMERI
Nujno zdravljenje
Za nujno zdravljenje migrenskega napada doma lahko bolnik uporabi:
V sobi za nujne primere se lahko dajejo intravenska zdravila. Za lajšanje migrenskega napada lahko uporabite naslednje:
V vseh primerih uporaba narkotičnih analgetikov NI priporočljiva.
Vrnitev bolečine med napadom
Če se bolečina med istim napadom po zaužitju triptana ponovi, je priporočljivo vzeti drugo tableto istega triptana. V tem primeru je treba upoštevati minimalni časovni interval med odmerki - 2 uri in ne preseči največjega dnevnega odmerka. Če bolečina po vrnitvi ni huda, lahko bolnik vzame nespecifični analgetik, kot je naproksen, 500 mg
Ponovni pojav bolečine je verjetnejši pri bolnikih, katerih napadi migrene so običajno dolgi in trajajo več kot en dan brez olajšanja bolečine. Stopnja ponovitve bolečine je skoraj enaka pri vseh triptanih, vendar naj bi bila pri eletriptanu in naratriptanu nekoliko nižja.
Menstrualna migrena
Menstrualni napad je tisti, ki se pojavi 1-2 dni pred ali na prvi ali drugi dan menstruacije. Diagnozo menstrualnega (izključno menstrualni napad enkrat na mesec) ali z menstruacijo povezanega (menstrualni napad plus migrenski napadi na druge dni ciklusa) je mogoče postaviti iz bolničinega dnevnika. To običajno vključuje vodenje dnevnika glavobolov 3 cikle.
Pravila za zaustavitev menstrualnih napadov so podobna pravilom za vse druge napade. Ker pa takšni napadi običajno trajajo dlje in so hujši, je pri nekaterih bolnikih priporočljivo začeti zdravljenje s triptanom, da ne bi zamudili dragocenega časa in ostali znotraj terapevtskega okna. Poleg tega mora bolnik 2-3 dni po napadu pogosto jemati ponavljajoče se odmerke protibolečinskih zdravil.
Migrena med nosečnostjo in dojenjem
Za lajšanje migrenskih napadov med nosečnostjo se paracetamol uporablja v zmernih odmerkih. Jemanje paracetamola je dovoljeno v vseh obdobjih nosečnosti, uvršča ga v varnostno skupino B. Aspirin in druge nesteroidne antirevmatike lahko jemljemo previdno le v 1. in 2. trimesečju, uvrščamo pa jih v varnostno skupino C. Slabost lahko lajšamo z jemanjem metoklopramida oz. domperidon.
Kofein je dovoljen tudi med nosečnostjo. Ker pa je del zdravil proti bolečinam, ki vsebujejo druge sestavine, prepovedane v tem obdobju, lahko kofein dobite iz različnih pijač, ki so bile navedene zgoraj.
Vprašanje možnosti uporabe triptanov med nosečnostjo je zelo zanimivo. V tem obdobju ima veliko žensk, zlasti v 1. trimesečju, in številne ženske med nosečnostjo še naprej migrenske napade, ki so lahko zelo hudi. Trenutno imamo najbolj popolne informacije o sumatriptanu. Podatki, zbrani iz registra nosečnosti, kažejo, da uporaba sumatriptana ne vodi do povečanega tveganja za nenormalnosti ploda v primerjavi s tistim v splošni populaciji. Ženskam, ki jemljejo triptan, ne da bi vedele, da so noseče, je treba zagotoviti, da triptan verjetno ne bo negativno vplival na izid nosečnosti. Hkrati pa, ker je naše znanje še omejeno, ni nujno, da priporočamo jemanje triptanov vsem ženskam.
Številna zdravila proti bolečinam so odobrena za uporabo med dojenjem. V tem obdobju lahko za lajšanje migrenskih napadov uporabljamo ibuprofen, diklofenak in paracetamol, ki jih lahko kombiniramo z domperidonom. Proizvajalca zdravila Relpax in Zomiga priporočata opustitev dojenja 24 ur po zaužitju zdravila, proizvajalec sumamigrena pa 12 ur, obenem pa študije kažejo, da eletriptan in sumatriptan le v majhnih količinah prehajata v mleko. Po priporočilih Ameriške akademije za pediatrijo je jemanje sumatriptana združljivo z dojenjem. V vsakem primeru je treba ženski svetovati, naj zdravilo vzame takoj po hranjenju, tako da se do naslednjega hranjenja koncentracija zdravila v mleku zmanjša.
Migrena pri otroku
Večina protibolečinskih tablet ni bila preizkušena pri otrocih, nekatere pa so prepovedane. Predvsem otroci, mlajši od 12 let, ne smejo jemati aspirina (zaradi nevarnosti razvoja Reyevega sindroma). Za lajšanje bolečin se uporablja acetaminofen (paracetamol, Panadol) ali ibugrofen (Nurofen, Mig).
Med napadom migrene pri otroku je pomembno, da se izogibate jemanju zdravil. Pogosto zadošča sprostitev v mirni, temni sobi. Otrok mora jesti (na primer nekaj sladkega) in piti. Po potrebi se lahko priporoči polovica ali cela tableta paracetamola ali ibuprofena. Ta zdravila obstajajo tudi v obliki suspenzije.
Kombinirani analgetiki (pentalgin, kafetin) so dovoljeni za uporabo pri otrocih, starejših od 12 let. Edini triptan, ki je odobren za uporabo pri otrocih, je imigran v obliki pršila. Če je predpisan imigran, morate biti popolnoma prepričani v diagnozo, saj se migrena pri mnogih otrocih razvije atipično.
ZDRAVILA, KATERIM SE JE TREBA IZOGIBATI
V vseh primerih se je treba izogibati jemanju opiatov in opioidov za lajšanje migrenskega napada. Takšne snovi so morfin, tramadol, kodein. Te snovi povečujejo slabost, zmanjšujejo absorpcijo analgetikov in vodijo v odvisnost. Kodein je vključen v številne kombinirane analgetike brez recepta, njegov dodatni učinek je majhen, število stranskih učinkov pa se poveča. Poleg tega jemanje kombiniranih zdravil, ki vsebujejo kodein in barbiturate, povzroči nastanek glavobolov, ki jih povzročajo zdravila, ki so za bolnika boleči in povzročajo velike težave pri zdravljenju.
Tudi v Rusiji so zdravila, ki vsebujejo natrijev metamizol, zelo priljubljena že več desetletij. To so analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin, pa tudi številni zgoraj navedeni kombinirani analgetiki. Zdravila, ki vsebujejo natrijev metamizol, so v večini držav sveta prepovedana. Poleg tega je prepoved tako močna, da nobeno od teh zdravil ni navedeno v tujih priporočilih za zdravljenje glavobolov, vključno z razdelkom »Nujno zdravljenje napada«.
Zdravilo pentalgin je zelo priljubljeno tudi pri nas. Pravzaprav so to 3 različna, vendar po sestavi podobna zdravila. Registriran v Rusiji:
Drugo pogosto uporabljeno kombinirano zdravilo je kofetin (propifenazon, 210 mg + paracetamol, 250 mg + kofein, 50 mg + kodein, 10 mg). Zdravilo tudi ne vsebuje natrijevega metamizola.
Ta zdravila so zelo učinkovita pri zaustavitvi migrenskih napadov. Njihov analgetični učinek se poveča z dodatkom kodeina in fenobarbitala. Prav te komponente imajo potencial zasvojljivosti – odgovorne so za razvoj zasvojenosti in odvisnosti od tovrstnih zdravil. Poleg tega kodein, ki ga vsebuje tableta, upočasni njegovo absorpcijo. Glede na obsežno epidemiološko študijo, American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), jemanje barbituratov in opiatov podvoji tveganje kroničnosti migrene. Poleg tega večina teh zdravil vsebuje natrijev metamizol. Tako kombinirana zdravila vsebujejo sestavine, ki povzročajo odvisnost od zdravil, upočasnjujejo absorpcijo protibolečinskih zdravil in (večina) vsebujejo natrijev metamizol, ki se ne uporablja nikjer drugje.
Zaradi vseh teh razlogov zdravila, kot so pentalgin, sedalgin in kofetin, ne smejo biti vključena v glavni arzenal zdravil za lajšanje napadov migrene. Ta zdravila se lahko priporočajo le tistim bolnikom, pri katerih so preprosti analgetiki neučinkoviti, tudi če jih jemljemo v ustreznih odmerkih in pravočasno, in iz nekega razloga ne morejo jemati triptanov (neželeni učinki, stroški). Poleg tega se kombinirana zdravila lahko priporočijo le, če ste prepričani, da jih bolniku ne bo treba jemati več kot 2-krat na teden. Kombinirani analgetiki niso odobreni za uporabo pri otrocih, nosečnicah in doječih materah.
OMEJITVE PRI TERAPIJI ZA LAJŠANJE BOLEČIN PRI MIGRENI
Na koncu bi rad opozoril na omejitve pri uporabi analgetičnega zdravljenja migrene. Za lajšanje migrenskih napadov sodobna priporočila omogočajo redno uporabo:
Pogostejša uporaba analgetikov je povezana z večjim tveganjem za glavobol zaradi zdravil. Bolniki, ki morajo jemati analgetike več kot 2-krat na teden, naj izberejo preventivno terapijo za zmanjšanje napadov migrene.
Migrena (M) je primarna oblika glavobola (HT), ki se kaže s ponavljajočimi se napadi intenzivnega enostranskega glavobola, ki ga spremljajo tudi različne kombinacije slabosti, bruhanja, foto- in fonofobije. Po raziskavi Global Burden of Disease Study (GBD 2013) je M uvrščen na 6. mesto med vodilnimi vzroki za zmanjšano kakovost življenja na svetu.Globalna razširjenost M je v povprečju 14 % in je pogostejša pri ženskah. Po raziskavi ruskega prebivalstva je bila razširjenost M v Ruski federaciji za 1 leto 20,8%, kar znatno presega svetovne kazalnike.
Značilno je, da se M prvič pojavi med 10. in 20. letom; pri 30–45 letih sta pogostost in intenzivnost napadov M dosegla največjo vrednost; po 55–60 letih se M običajno ustavi. Pri nekaterih bolnikih tipični napadi M vztrajajo tudi po 50 letih.
Etiologija in patogeneza
Pri 60–70 % bolnikov je M dedna. Dokazano je, da je za bolnike z M značilna povečana razdražljivost nevronov v možganski skorji in spinalnem jedru trigeminalnega živca, ki se poveča pod vplivom endogenih in eksogenih sprožilcev migrene. Migrenski glavobol temelji na nevrogenem vnetju in sekundarni vazodilataciji, ki se razvijeta kot posledica sproščanja bolečinskih vazodilatacijskih peptidov iz perivaskularnih vlaken trigeminalnega živca (vključno s kalcitonin genom povezanim peptidom (CGRP) in aktivacijo bolečinskih receptorjev v stenah krvnih žil (predvsem krvnih žil).trda mater).Bolečinski impulzi vstopajo v senzorično skorjo možganov, ki tvori občutek utripajoče bolečine.Mehanizem migrenske avre je povezan s širjenjem v smeri od vidne skorje do somatosenzoričnih in frontotemporalnih območij vala nevronske depolarizacije (širjenje kortikalne depresije (SCD), katere hitrost in topografija določata hitrost, naravo in zaporedje simptomov avre.
Razvrstitev
V skladu z Mednarodno klasifikacijo motenj, ki jih spremljata glavobol in obrazna bolečina (Mednarodna klasifikacija glavobola, 3. revizija, ICHD-3 beta, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migrena se nanaša na primarno (benigno) cefalgijo, ki ni povezana z organsko poškodbo možganov, možganske žile in druge strukture, ki se nahajajo v predelu glave in vratu.ICHD-3 razlikuje 3 glavne oblike migrene: M brez avre, M z avro, kronična M (CM); kot tudi zapleti M, morebitni M in epizodni sindromi, ki se lahko kombinirajo z M. Najpogostejši sta M brez avre (do 80% primerov) in M z avro (do 20% primerov).
M brez avre(prej enostavni M) se kaže s ponavljajočimi se napadi z zgoraj opisanimi tipičnimi značilnostmi glavobola in spremljajočimi simptomi (Tabela 1).
M z avro(prej klasični M) je značilna prisotnost avre, ki ji sledi faza glavobola. Avro pogosto predstavljajo enostranski, popolnoma reverzibilni vizualni, manj pogosto občutljivi in drugi cerebralni simptomi(na primer motnje govora), ki se razvijejo postopoma, v povprečju 10–30 minut pred fazo glavobola in/ali jo spremljajo. V tem primeru glavobol in spremljajoči simptomi ustrezajo kriterijem M brez avre (točke B, C, D, drugi stolpec tabele 1). V ICHD-3 obstajajo 4 podtipi M z avro: M s tipično avro, M z avro možganskega debla, hemiplegični in retinalni M.
M s tipično avro. Avro predstavljajo vidne in/ali senzorične in/ali govorne motnje, vendar brez mišične oslabelosti; s postopnim razvojem in trajanjem vsakega simptoma ne več kot 1 uro.Če se glavobol ne pojavi med ali po tipični avri, potem je ta podtip razvrščen kot "tipična avra brez glavobola."
M z auro stebla(prej – M bazilarni tip, bazilar M). Avro odlikujejo simptomi avre možganskega debla (dizartrija, omotica, tinitus, hipoakuzija, diplopija, ataksija, zmanjšana stopnja zavesti), vendar brez mišične oslabelosti. V tem primeru so skoraj vedno prisotni simptomi tipične avre.
Hemiplegik M. Za avro so značilni popolnoma reverzibilna mišična oslabelost in tipični simptomi avre; možni so matični simptomi. Obstajajo sporadične in družinske hemiplegične M (4 vrste - odvisno od vrste gena, v katerem je bila ugotovljena mutacija / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A in z mutacijami v drugih genih).
Mrežnica M. Avra se kaže kot monokularna motnja vida v obliki scintilacij (utripanja), skotoma in slepote.
Kronična M(prej preoblikovan M). Kaže se kot dnevni ali skoraj vsakodnevni glavobol (več kot 15 dni na mesec več kot 3 mesece), od tega vsaj 8 dni na mesec ustreza migrenskemu glavobolu; se lahko razvije pri bolnikih z M tako brez avre kot z avro. Pomemben pomožni kriterij za diagnozo CM je prisotnost tipičnih napadov epizodne M na začetku bolezni (merilo B).
Diagnostična merila za kronično migreno
A. Glavobol (migreni podoben in/ali tenzijski glavobol) ≥15 dni na mesec ≥3 mesece, ki izpolnjuje merila B in C.B. Zgodovina ≥5 napadov M brez avre (1,1 po merilih B–D) in/ali M z avro (1,2 po merilih B–C).
C. ≥8 dni na mesec za ≥3 mesece. izpolnjuje enega ali več naslednjih kriterijev:
– M brez avre (1.1 po kriterijih C in D) (Tabela 1, desni stolpec);
– M z avro (1,2 po merilih B in C) (Tabela 1, levi stolpec);
– po bolnikovem mnenju je prišlo do napada M, ki je bil prekinjen ali ublažen s triptanom ali ergotaminom.
D. HD ne ustreza v večji meri drugi diagnozi iz ICHD-3 beta.
XM in zloraba drog. Pri nekontrolirani in pogosti uporabi analgetikov, ergotaminskih zdravil in triptanov pri bolnikih z M je možen nastanek medikamentoznega glavobola (LIHB ali abusive headache). Za LIHB je značilen pojav glavobola 15 ali več dni na mesec več kot 3 mesece. s prekomerno uporabo kakršnih koli sredstev za lajšanje glavobola in se običajno izboljša po prekinitvi jemanja "krivega" zdravila proti bolečinam. Največji klinični pomen v Rusiji ima "GB s čezmerno uporabo analgetikov ali kombiniranih analgetikov."
Za diagnozo PPH je glavni diagnostični parameter »število dni na mesec z uporabo zdravil proti bolečinam« (≥15 dni na mesec za preproste analgetike/NSAID in ≥10 dni za triptane, kombinirane analgetike, derivate ergotamina in opiate). Eden od značilni simptomi LIHB je prebujanje bolnika iz glavobola ponoči, ko mora vzeti še en odmerek analgetika. Pri določanju kriterijev za LIHB pri bolniku s CM je treba postaviti dvojno diagnozo, na primer: "Kronična M. Z zdravili povzročena HD, povezana z uporabo kombiniranih analgetikov in triptanov."
Možna M. Napad glavobola izpolnjuje vse diagnostične kriterije za M brez avre ali M z avro (Tabela 1), razen enega. V takem primeru je treba opraviti dodatne preiskave, da se izključi simptomatska narava M.
Epizodični sindromi, ki so lahko povezani z migreno(prej – otroški periodični sindromi, periodični sindromi otroštva). Oddelek vključuje 3 skupine sindromov: ponavljajoče se gastrointestinalne motnje v obliki sindroma cikličnega bruhanja in abdominalne M; benigna paroksizmalna vrtoglavica; benigni paroksizmalni tortikolis.
Provocirajoči dejavniki
Napad M lahko izzovejo številni endogeni in eksogeni dejavniki, po možnosti kombinacija več sprožilcev.Dejavniki, ki sprožijo migrenski napad
Prehrana: lakota, neredno uživanje hrane, zapozneli, izpuščeni ali nezadostni obroki, nekatera živila (sir, čokolada, oreščki, prekajeno meso, piščančja jetra, avokado, citrusi, izdelki, ki vsebujejo kofein ali zavračanje njihovega rednega uživanja, dehidracija).Alkohol (zlasti rdeče vino).
Hormonska: menstruacija, ovulacija, hormonsko nadomestno zdravljenje z estrogenom, kombinirani peroralni kontraceptivi.
Psihološki: stres, anksioznost, depresija, utrujenost, sprostitev po stresu.
Vremenske spremembe.
Telesni stres.
Pomanjkanje ali presežek nočnega spanca.
Drugo: zamašenost, vonjave, vizualni dražljaji (svetla ali utripajoča svetloba), hrup, bivanje na nadmorski višini, vestibularni stres, potovanje z letalom, ki prečka več časovnih pasov, spolna aktivnost.
Zapleti migrene
Obstajajo 4 zapleti M: statusna migrena, vztrajna avra brez infarkta, migrenski infarkt, epileptični napad zaradi migrenske avre. V klinični praksi se ti zapleti pojavljajo relativno redko.Diagnostika
Diagnoza M je izključno klinična in temelji na podatkih anamneze, temeljiti analizi značilnosti glavobola in njihove skladnosti z diagnostičnimi merili ICHD. Dnevnik glavobola ima diagnostično vrednost, ki vam omogoča razlikovanje napada M od napada tenzijskega glavobola in drugih glavobolov; za razjasnitev pogostnosti M (hipertenzija ≤ 15 dni/mesec – epizodni M / epizodni napadi M brez avre ali M z avro; glavobol ≥ 15 dni/mesec – kronični M), ter tudi za ugotavljanje zlorabe protibolečinskih zdravil (zloraba drog ).pri spraševanje Bolniki z M naj bodo pozorni na morebitne komorbidne bolezni (KB), ki bistveno poslabšajo kakovost življenja bolnikov v interiktalnem obdobju, prispevajo k kronizaciji M in zahtevajo zdravljenje. Najpogostejši CI: depresija, anksiozno-fobične motnje (vključno z napadi panike), nočne motnje spanja, epizodični glavoboli tenzijskega tipa, zloraba drog itd. bolečinski sindromi. Hude duševne motnje in zloraba drog so indikacije za preusmeritev bolnika k cefalgologu (specialistu za diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije).
Objektivni pregled. Organskih sprememb v somatskem in nevrološkem statusu praviloma ni. Če se odkrijejo, je treba opraviti dodatne preglede, da se izključi simptomatska narava glavobola.
Dodatne raziskave. Pri bolnikih z M, tako kot pri drugih primarnih glavobolih, je večina raziskovalnih metod (EEG, ultrazvok in DS posod glave in vratu, radiografija lobanje, MRI / CT, pregled fundusa) neinformativne; njihova izvedba je nepraktična, saj nobena od metod ne razkrije sprememb, specifičnih za M. Laboratorij in instrumentalne študije izvajati le, če obstaja sum na simptomatski glavobol v naslednjih primerih: atipična klinična slika, spremembe v nevrološkem statusu ali prisotnost "signalov nevarnosti".
Seznam opozorilnih simptomov (»signali nevarnosti«) pri bolnikih s hipertenzijo:
glavobol, ki se je prvič pojavil po 50 letih, ali glavobol, ki je spremenil potek;"gromovit glavobol" (napetost se poveča na 10 točk na VAS (vizualna analogna lestvica bolečine) v 1-2 s);
strogo enostranski GB;
postopno hujšanje glavobola brez remisije;
nenaden glavobol, ki je nenavaden za bolnika;
atipična migrenska avra (z neobičajnimi vidnimi, senzoričnimi ali motoričnimi motnjami in/ali trajanjem > 1 ure);
spremembe zavesti (omamljenost, zmedenost, amnezija) ali duševne motnje (delirij, halucinacije itd.);
žariščni nevrološki znaki, simptomi sistemske bolezni (zvišana telesna temperatura, kožni izpuščaj, otrdel vrat, artralgija, mialgija);
znaki intrakranialne hipertenzije (povečan glavobol pri kašljanju in fizični stres), jutranji glavoboli;
otekanje diska optični živec;
okužba s HIV, rak, endokrina ali druga sistemska bolezen ali zgodovina poškodbe glave;
pojav glavobola med nosečnostjo ali po porodu;
neuspeh ustreznega zdravljenja.
Diagnostični algoritem za bolnike s hipertenzijo je prikazan na sliki 1. V tipičnih primerih, če klinična slika diagnostična merila M in v odsotnosti suma na simptomatsko naravo glavobola je treba postaviti diagnozo ene od oblik M, po potrebi vključiti trenutne komorbidne motnje v diagnozo in takoj, brez dodatnih pregledov, predpisati zdravljenje pacient.
Zdravljenje
Zdravljenje M je namenjeno predvsem lajšanju poteka bolezni (napadi hipertenzije in mednapadno obdobje), izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in preprečevanju kroničnosti bolezni. Zdravljenje M vključuje: 1) lajšanje bolečega napada; 2) preventivna terapija; 3) izobraževanje pacientov (vedenjska terapija).Zdravljenje bolnikov z nezapleteno M lahko izvajata na stopnji primarne oskrbe tako nevrolog kot splošni zdravnik. Bolnike s hudo M, vključno s CM, številnimi komorbidnimi motnjami in zlorabo drog je treba optimalno opazovati v specializiranih centrih za hipertenzijo.
Zdravljenje napada je namenjen zmanjšanju intenzivnosti, trajanja boleče epizode in spremljajočih simptomov ter ponovni vzpostavitvi splošnega stanja pacienta. Za lajšanje napada M se uporabljajo analgetiki in/ali nesteroidna protivnetna zdravila (po možnosti ne v kombinaciji), triptani in redkeje zdravila, ki vsebujejo ergotamin (tabela 2, 3). Zdravljenje napada je treba začeti čim prej (v prvih 30 minutah po napadu). Pri bolnikih s kratko anamnezo M in blagimi napadi imajo dober učinek preprosti analgetiki (tabela 2).
Monokomponentne analgetike je dovoljeno uporabljati največ 14 dni na mesec, da se izognete razvoju čezmernega glavobola. Zaradi visokega tveganja za LIHB je treba omejiti uporabo kombiniranih analgetikov, ki vsebujejo kofein, kodein in barbiturate (ne več kot 9 dni na mesec), pri bolnikih s pogostnostjo bolečinskih epizod 5 ali več na mesec pa jemanje zdravil. iz te skupine ni priporočljivo. Zaradi nevarnosti agranulocitoze uporaba zdravil, ki vsebujejo natrijev metamizol (analgin), ni priporočljiva.
Pri številnih bolnikih je lahko učinkovit lornoksikam v odmerku 8 mg na začetku napada M (vključen v ruski standard primarne zdravstvene oskrbe za M).
V primeru hude slabosti in bruhanja je 10-15 minut pred zaužitjem analgetikov priporočljivo uporabiti antiemetike: metoklopramid in domperidon, ki zmanjšata gastrostazo in izboljšata absorpcijo protibolečinskih sredstev.
Največja učinkovitost in visoka stopnja dokaz (A) zagotavljajo posebna zdravila - agonisti serotoninskih receptorjev tipa 5HT1, triptani (tabela 3), katerih indikacija za uporabo je lajšanje napada M. Triptani imajo prednost pri bolnikih z začetno hudimi napadi in hudo neprilagojenostjo, pa tudi z dolgo anamnezo M, ko je učinkovitost analgetikov bistveno zmanjšana.
Pri M brez avre je treba triptane jemati na začetku napada (v prvih 30 minutah), pri M z avro - na koncu faze avre / na samem začetku faze glavobola. Če je en triptan neučinkovit, je treba poskusiti z drugimi, vendar je treba za oceno učinkovitosti vsakega triptana zdravilo uporabiti vsaj 3 napade. Pri rednem jemanju enega ali več triptanov ≥10 dni na mesec ≥3 mesece. Obstaja veliko tveganje za razvoj glavobola zaradi preobremenitve (triptana).
Kontraindikacije za predpisovanje triptanov so povezane z njihovim potencialnim konstriktorskim učinkom na arterije: koronarna srčna bolezen (CHD) (vključno z miokardnim infarktom in postinfarktno kardiosklerozo), okluzivna periferna vaskularna bolezen, možganska kap ali anamneza tranzitorne ishemične atake.
Ergotaminski derivati (ergot alkaloidi), tudi v obliki kombiniranih zdravil, so manj učinkoviti in varni.
Preventivno zdravljenje indicirano za bolnike s pogostimi epizodnimi in kronične oblike M. Preventivno zdravljenje je namenjeno zmanjšanju pogostosti in resnosti napadov, premagovanju zlorabe zdravil za lajšanje hipertenzije, zdravljenju komorbidnih obolenj in izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in se priporoča v naslednjih primerih:
≥3 intenzivni napadi M v enem mesecu in ≥8 dni na mesec z glavobolom z ustreznim lajšanjem napadov M;
hude in dolgotrajne avre, tudi z nizko frekvenco napadov M;
neučinkovitost ali slabo prenašanje zdravil za lajšanje napadov;
kronični M (število dni z glavobolom >15 na mesec);
hude komorbidne bolezni (depresija, anksiozne motnje, zloraba zdravil itd.);
M podtipi, ki predstavljajo tveganje za poškodbe možganov (kap): migrenski infarkt ali zgodovina migrenskega statusa, M z avro možganskega debla, hemiplegični M;
bolnik sam daje prednost preventivni terapiji za lajšanje poteka M in povrnitev kakovosti življenja.
Preventivno zdravljenje se šteje za učinkovito, če v 3 mesecih. terapije se število dni z glavobolom zmanjša za 50 % ali več od začetne ravni (tabela 4).
Pri bolnikih z epizodnimi napadi M so najučinkovitejši (stopnja A) zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (metoprolol, propranolol), kandesartan, antikonvulzivi (valprojska kislina, topiramat), pa tudi antidepresivi (amitriptilin in venlafaksin), ki poleg antidepresiva in antinociceptivni učinki (raven IN). Venlafaksin zlasti zavira ponovni privzem najpomembnejših nevrotransmiterjev bolečine serotonina in norepinefrina, s čimer moti prenos bolečinskih impulzov in zvišuje bolečinski prag. Klinične koristi v smislu antidepresivnih in analgetičnih učinkov so se podaljšale dozirna oblika venlafaksin s konstantnim in enakomernim sproščanjem učinkovine v 24 urah (Nuevelong® 75 in 150 mg), kar poveča adherenco bolnika pri zdravljenju.
Zdravila s stopnjo zaupanja v priporočilih C so: acetilsalicilna kislina, koencim Q10, riboflavin, gabapentin in nekatera druga zdravila (tabela 4). Predvsem se je izkazalo, da posebna dozirna oblika koencima Q10, ki prodre skozi krvno-možgansko pregrado, idebenon (Noben®), z obnavljanjem koencima Q10 pozitivno vpliva na delovanje mitohondrijev v živčnih celicah: obnavlja sintezo ATP. , poveča oskrbo s krvjo in količino vhodnega kisika, vključno z nevroni matričnih struktur bolečine. V kliničnih študijah je dolgotrajno zdravljenje z idebenonom (v odmerku 300 mg/dan 4 mesece in v odmerku 90 mg/dan 3 mesece) pomembno zmanjšalo število dni glavobola na mesec, trajanje migrenskih napadov in intenzivnost glavobolov ter potreba po zdravilih proti bolečinam. Noben® (v odmerku 60–90 mg/dan 3–4 mesece) se lahko uporablja kot dodatna komponenta preventivne terapije za M skupaj z zdravili prve izbire (zaviralci beta, antidepresivi, antikonvulzivi), zlasti pri bolnikih z sočasna blaga kognitivna okvara in zmanjšana zmogljivost.
Načela preventivnega zdravljenja z zdravili M:
Trajanje zdravljenja je od 3 do 12 mesecev. (v povprečju 4–6 mesecev za M z epizodnimi napadi, 12 mesecev za CM), nato se poskuša postopoma ukiniti zdravilo(-a) ali zmanjšati njihov odmerek.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom z dokazano učinkovitostjo; če je monoterapija premalo učinkovita, je lahko učinkovitejša kombinacija 2 ali celo 3 zdravil iz različnih farmakoloških skupin, tudi z dokazano učinkovitostjo, začenši z minimalnimi priporočenimi odmerki.
Pri izbiri profilaktičnega sredstva je treba upoštevati sočasne/komorbidne bolezni. Bolje je izbrati zdravilo, ki je učinkovito tudi pri zdravljenju sočasne patologije (npr. beta blokator pri bolniku z M in arterijsko hipertenzijo, antidepresiv pri bolniku z M in komorbidno depresijo).
Zdravilo je treba jemati od najmanjšega odmerka in ga povečati do ustreznega terapevtskega odmerka za dovolj časa za razvoj kliničnega učinka (začetni učinek je običajno dosežen po 1 mesecu zdravljenja z ustreznim odmerkom, največji - po 2 mesecih). -3 mesece) ali dokler se ne pojavijo neželeni učinki.
Da bi zmanjšali stranske učinke, je priporočljivo počasi povečevati odmerek.
Če terapevtski učinek ni dosežen v 2-3 mesecih. terapiji zdravilo zamenjamo z drugim ali s kombinacijo zdravil.
Izogibati se je treba situacijam, ki vodijo v prekomerno uporabo protibolečinskih sredstev: zaradi nezadostnega učinkovita preventiva(zaradi nepravilno izbranega zdravila ali njegovega nezadostnega odmerka) in/ali vpliv terapije sočasne bolezni (npr. jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil v povezavi s sočasno bolečino v hrbtu lahko poveča zlorabo zdravila in prispeva k kroničnosti M).
Za večjo učinkovitost zdravljenja morajo bolniki upoštevati priporočila za spremembo življenjskega sloga, predvsem odpraviti morebitne sprožilce napadov M in dejavnike kroničnosti bolezni (zloraba analgetikov, stres, prekomerno uživanje kofeina).
Metode brez zdravil. Biofeedback (BF) in kognitivno vedenjska terapija (CBT), namenjena premagovanju stresa, popravljanju bolečinskega vedenja ter poučevanju psihološke in mišične sprostitve, sta srednje učinkoviti (raven dokazov B-C). KBT je primarno indicirana za bolnike s čustveno-osebnimi, somatoformnimi in senesto-hipohondričnimi motnjami; v hujših primerih je potrebno posvetovanje in opazovanje psihiatra.
Pri bolnikih z M in hudo disfunkcijo perikranialnih mišic priporočamo postizometrično relaksacijo, masažo ovratnice, manualno terapijo, terapevtske vaje in akupunkturo (stopnja C). Kot dodatno terapijo v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja (stopnja B) priporočamo blokade večjega okcipitalnega živca s kortikosteroidi in lokalnimi anestetiki.
Nevromodulacija. Kot dodatne metode zdravljenja, vključno z oblikami, odpornimi na vse vrste terapije z zdravili (refraktorni CM), so možne transkranialna direktna električna stimulacija in transkranialna magnetna stimulacija (TMS) (raven B); stimulacija okcipitalnega, supraorbitalnega in redkeje vagusnega živca (stopnja C).
Vedenjska terapija je nujen korak pri učinkoviti obravnavi bolnikov z M, izvajati jo je treba med pogovorom z bolnikom in zajemati: razlago benigne narave in mehanizmov M, odvračanje od prisotnosti organskega vzroka glavobola in neprimernost dodatnih raziskav, razprava o vlogi provokatorjev napadov in potrebi po izogibanju le-tem, dejavniki tveganja kroničnost M (zloraba drog, stres, duševne in druge komorbidne motnje), pa tudi kratka utemeljitev izbire taktike zdravljenja (mehanizmi delovanja predpisanih profilaktičnih zdravil).
Zdravljenje CM. Zaradi hudega poteka bolezni in številnih komorbidnih obolenj je treba optimalno zdravljenje bolnikov s CM izvajati v specializiranih HD centrih; Trajanje zdravljenja mora biti najmanj 1 leto.
Topiramat in botulinski toksin tipa A (BTA) sta dokazano učinkovita pri CM, tudi pri bolnikih z zlorabo drog (stopnja A). Topiramat se predpisuje dolgotrajno (12 mesecev) s titracijo odmerka po 25 mg na teden, začenši s 25 mg na 100 mg/dan.
BTA je povezan s prekinitvijo nevrogenega vnetja, ki vodi do senzibilizacije perifernih nociceptorjev in posledično do centralne senzibilizacije. Zdravilo se daje intramuskularno po posebnem protokolu PREEMPT v 7 mišičnih skupin glave in vratu ( mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapez in mm. paraspinalis cervicis); skupni odmerek za 1 postopek je 155-195 enot. Analgetični učinek se razvija postopoma v 1 mesecu. po injiciranju in vztraja najmanj 3 mesece; Za doseganje stabilnega izboljšanja so priporočljive vsaj 3 ponovne injekcije enkrat na 3 mesece. .
