Ishemična možganska kap spada med najpogostejše žilne bolezni možganov in je možganski infarkt. Klinično dokazano, da v prvih minutah po možganska kap le majhen del možganov, imenovan ishemično jedro, je izpostavljen nepopravljivi poškodbi.

Preostali deli možganov še nekaj časa ohranijo vitalnost in minimalno delovanje.

• Vse informacije na spletnem mestu so informativne narave in NISO vodnik za ukrepanje!
• Postavimo vam TOČNO DIAGNOZO samo ZDRAVNIK!
• Vljudno vas prosimo, da se NE zdravite, ampak rezervirajte termin pri specialistu!
• Zdravje vam in vašim ljubljenim!

Zato je zelo pomembno, da čim prej storimo vse, da ponovno vzpostavimo normalen krvni obtok v poškodovanih možganskih tkivih.

Eden najučinkovitejših in učinkovite načine pride v poštev trombolitična terapija, katere glavni namen je vzpostavitev normalnega krvnega obtoka in raztapljanje krvnega strdka ali aterosklerotičnega plaka, ki je povzročil zamašitev žile.

Uporaba trombolize pri ishemični možganski kapi zahteva dosledno izvajanje številnih organizacijskih ukrepov:

• Čimprejšnja hospitalizacija bolnikov v stanju po možganski kapi.
• V prvih 2-3 urah po razvoju je potrebno opraviti vse potrebno diagnostične preiskave, saj se tromboliza izvaja šele po popolni diagnozi bolnikovega stanja. Praviloma se v ta namen najpogosteje uporablja protokol VMP - to je nekakšna napotitev na visokokvalificirano medicinsko oskrbo.
• Za bolnike po možganski kapi so potrebni posebni oddelki intenzivna nega z vso potrebno opremo.

Bistvo te vrste terapije je, da posebno zdravilo vstopi v žilo skozi kapalko, kar prispeva k učinkovitemu raztapljanju krvnega strdka ali aterosklerotičnega plaka.

Pravočasna trombolitična terapija je priložnost ne le za reševanje življenja osebe v stanju po možganski kapi, temveč tudi za povrnitev upanja na popolno rehabilitacijo in vrnitev v normalno življenje.

Osnove terapije

Kot je navedeno zgoraj, je treba trombolitično terapijo izvajati najmanj 3 in ne več kot 6 ur po začetku ishemične možganske kapi. Pravočasna tromboliza prispeva k hitremu raztapljanju tromba v prizadetem žilnem območju in vrnitvi krvnega pretoka v normalno stanje.

Hiter vnos posebnega trombolitika v bazen zamašene žile vodi do regresije nevroloških dejavnikov, ki so lahko motnje govora, pa tudi otrplost določenih delov telesa.

Bistvo tega postopka je v tem, da trombolitik aktivira finrinolitične sposobnosti krvi, kar postane možno zaradi degeneracije navadnega plazminogena v njegovo aktivno obliko, ki se imenuje plazmin.

Vrste

Dolgo časa je v medicini obstajala ena možna vrsta trombolitične terapije, katere bistvo je bilo intravensko dajanje bolnik v stanju po možganski kapi posebnega zdravila. Uvedba trombolitičnega zdravila je bila izvedena s kapalko.

Do danes jih je več sodobne vrste tromboliza:

Poleg tega, da je tromboliza v medicini razdeljena na vrste, je možno postopek razlikovati tudi glede na način izvajanja.

Do danes se trombolitično zdravljenje izvaja z dvema glavnima metodama:

lokalna metoda

bistvo ta metoda sestoji iz lokalnega injiciranja zdravila neposredno v območje, kjer se nahaja tromb, blokiranje krvna žila. Ta metoda se imenuje tudi kateter, saj nastane s pretokom trombolitičnega zdravila skozi kateter.

Sistemska metoda

Ta metoda se uporablja v primerih, ko ni bilo mogoče zanesljivo ugotoviti, v kateri žili se nahaja strdek. Zdravilo se injicira v veno in se razširi po krvožilnem sistemu ter odstrani in raztopi vse krvne strdke in aterosklerotične plake v žilah. Odmerjanje zdravila, ki se uporablja pri sistemski metodi trombolize, se izrazito poveča, kar lahko povzroči največ povratni učinek Za splošno stanje bolnik v stanju po možganski kapi.

Priprave

Nekatera zdravila, imenovana trombolitiki, se uporabljajo za raztapljanje krvnih strdkov in aterosklerotičnih plakov, ki mašijo krvne žile.

Razlikujemo lahko glavna in najpogosteje uporabljena zdravila za trombolizo pri možganski kapi:

Zdravilo	Značilnosti uporabe
Streptokinaza, urokinaza	Ta zdravila lahko povzročijo močno alergijsko reakcijo v bolnikovem telesu, zato se danes uporabljajo precej redko.
Anistreplaza, Metalise, Tenecteplase	Ta zdravila so razvrščena kot zdravila III generacije. Lahko se vbrizga z brizgalno metodo.
Alteplaza, Actilyse	S pravočasnim izvajanjem trombolize s temi zdravili pride do olajšanja bolnikovega stanja v najkrajšem možnem času.
Prourokinaza	Nanaša se tudi na učinkovita in hitro delujoča zdravila, ki večkrat povečajo verjetnost preživetja bolnika. Toda uporaba tega zdravila je povezana s tveganjem za krvavitev v možganih.

Indikacije za trombolizo pri možganski kapi

Kot vsaka oblika zdravljenja ima tudi trombolitična terapija svoje indikacije.

Takšne indikacije vključujejo:

• Glavna indikacija za trombolizo je potrjena diagnoza cerebralne ishemične kapi.
• Ta vrsta terapije je predpisana bolnikom, starim najmanj 18 let in ne starejšim od 80 let.
• Izredno pomemben pokazatelj je dejstvo, da od začetka ishemične možganske kapi ni minilo več kot 3-6 ur. V takšnih primerih je lahko tromboliza najučinkovitejša metoda zdravljenja te bolezni.
• Pred predpisovanjem trombolitične terapije je obvezna računalniška tomografija glave. Postopek je predpisan le v primerih, ko ni krvavitve v možganskem območju.

Kontraindikacije

Poleg indikacij ima tromboliza pri ishemični možganski kapi številne pomembne kontraindikacije, ki jih je treba upoštevati:

• Ena najpomembnejših kontraindikacij za trombolizo pri zdravljenju možganske kapi je prisotnost krvavitve v možganih, ki jo je mogoče določiti z rezultati računalniške tomografije glave.
• Hitro nazadujoč nevrološki izpad.
• Klinično izboljšanje bolnikovega stanja takoj v 3-6 urah po ishemični možganski kapi.
• Obnašanje hudega kirurškega zdravljenja v 3-4 mesecih pred možgansko kapjo.
• Nosečnost, dojenje.
• Kronična bolezen jeter, zgodovina arterijske anevrizme.
• Tveganje disekcije aorte zaradi trombolize.

Na žalost čas ne pomladi ljudi. Telo se stara, z njim pa se starajo tudi ožilje. Presnova se spremeni v tkivih, strjevanje krvi je moteno. Kronične bolezni pospešijo te procese. Posledično se v žilah tvorijo krvni strdki, ki lahko blokirajo pretok krvi. Ta bolezen se imenuje.

Odvisno od lokacije lahko oseba razvije miokardni infarkt, možgansko kap (možganski infarkt) in druge nič manj hude zaplete. Ali je žrtvi mogoče pomagati? Obstaja rešitev - tromboliza ali trombolitična terapija (TLT)!

Nedvomno pravočasna pomoč ne bo samo rešila človekovega življenja, ampak tudi dala upanje za popolno rehabilitacijo. Vsi ne vedo za to in zato izgubljajo dragoceni čas. Toda povsem logično je domnevati, da je mogoče obnoviti pretok krvi tako, da tako ali drugače odstranimo nesrečni krvni strdek. To je bistvo TLT.

Vrste TLT:

• Selektivna tromboliza. Zdravilo, ki raztopi kri, se s to metodo injicira v bazen poškodovane arterije. Takšen ukrep je možen v šestih urah po prekinitvi krvnega pretoka.
• Neselektivna tromboliza - intravenska. Za to metodo je dovoljen še krajši čas - 3 ure.

Tromboliza pri možganskem infarktu (ishemični možganski kapi)

Akutne (ONMK), ki povzročajo hude nevrološke motnje se imenujejo možganska kap. Diagnoza možganske kapi zveni kot smrtna obsodba. V Rusiji. Polovica bolnikov umre, večina v prvem mesecu. In ne boste zavidali preživelim - mnogi ostanejo nemočni invalidi do konca svojih dni.

Vendar pa je v državah, ki že vrsto let uporabljajo TLT, statistika drugačna: ne umre več kot 20% bolnikov. Pri mnogih bolnikih so nevrološke funkcije popolnoma obnovljene. In to je zahvaljujoč trombolizi - najučinkovitejši metodi zdravljenja ishemične možganske kapi.

Postopek TLT ni zelo zapleten - v žilo se vnesejo posebni encimi, ki lahko raztopijo krvni strdek. Vendar pa obstajajo kontraindikacije:

1. krvavitev drugačna lokalizacija. Pri TLT se vsi krvni strdki raztopijo v žilah, niso izključeni niti tisti, ki nastanejo kot posledica krvavitve.
2. Možna disekcija aorte.
3. Intrakranialni tumorji.
4. (krvavitev, ki nastane zaradi razpoka sten možganskih žil).
5. Bolezni jeter.
6. Nosečnost.
7. Operacije na možganih.

Starost bolnika ne izključuje trombolitičnega zdravljenja!

Med naštetimi kontraindikacijami so nekatere absolutne, druge relativne. Najpomembnejša absolutna kontraindikacija je krvavitev.

Trombolizo je mogoče preprečiti z odsotnostjo potrebne pogoje: računalniška tomografija, laboratorij, nevroreanimacija. In kar je najpomembneje - morda preprosto ni dovolj časa. Tri (največ šest) ure od začetka bolezni - ti pogoji morajo biti izpolnjeni pri izvajanju trombolitične terapije. Tako je, ko čas ni denar, ampak življenje! Zato je tako pomembno, da smo pozorni na prve znake možganske kapi:

• Enostranska otrplost roke ali noge;
• nepovezan govor;
• Zvit obraz.

Osebo lahko prosite, naj iztegne roke in nekaj reče. Če se takšna naloga zanj izkaže za nevzdržno, nujno pokličite reševalno vozilo. Ne pozabite: odštevanje se je začelo, pacient pa ga ima malo!

Srce in TLT

Vsaka žila v telesu, tudi koronarna, se lahko zamaši. V tem primeru se razvije miokardni infarkt. Seveda je v zdravem telesu pojav krvnega strdka malo verjeten. Ta postopek je običajno olajšan splošne kršitve. Med njimi: zmanjšanje količine antikoagulantnih komponent v krvi: heparin in fibrinolizin, povečanje vsebnosti koagulacijskih komponent. Poleg tega se v posodi pojavijo lokalne motnje: notranja stena postane hrapava, razjeda, pretok krvi se upočasni.

Tako kot pri možganski kapi je pri miokardnem infarktu pomembno pravočasno odstraniti strdek in obnoviti prekrvavitev srčne mišice. Vendar pa zdravniki ne upajo izvesti tega postopka brez temeljitega pregleda bolnika, saj se bojijo negativnih posledic.

Ta pregled vključuje duplex skeniranje, računalniško tomografijo,. Vse to vam omogoča najbolj natančno določitev lokalizacije tromba in injiciranje zdravila neposredno v prizadeto posodo. S tem pristopom se tveganje zapletov večkrat zmanjša.

Ampak še vedno, včasih, ko bolnik nima časa, trombolizo izvajajo celo urgentni zdravniki. Dejansko je v takem primeru zamuda resnično podobna smrti! Seveda naj ta postopek izvajajo samo usposobljeni strokovnjaki - kardiološka ekipa. Trajanje trombolize je lahko od 10 minut do dveh ur.

Trombolitična terapija pri miokardnem infarktu, pa tudi pri možganski kapi, ima kontraindikacije. In tudi glavna ovira je krvavitev katere koli lokalizacije.

Postopek raztapljanja krvnega strdka nikakor ni poceni užitek. Stroški trombolitikov, zlasti uvoženih, dosežejo do 1000 ameriških dolarjev na injekcijo. Toda kaj je lahko dragocenejše od življenja?! Ker je ta poseg nujen, je njegov strošek vključen v ceno obveznega zdravstvenega zavarovanja za odhod reševalnega vozila.

Metode za izvajanje trombolize

Tromboliza se izvaja z dvema glavnima metodama:

1. sistem;
2. Lokalno.

Prva metoda je koristna, saj lahko zdravilo injiciramo v veno, ne da bi vedeli, kje se skriva strdek. S krvnim tokom se zdravilo prenaša po celotnem krogu krvnega obtoka, kjer na svoji poti naleti na oviro v obliki krvnega strdka in ga raztopi. Toda sistemska tromboliza ima pomembno pomanjkljivost: potreben je povečan odmerek zdravila in to dodatna obremenitev v celotnem krvožilnem sistemu.

Pri izvajanju lokalne trombolize se zdravilo injicira neposredno na mesto tromba. Zdravilo se dovaja skozi kateter, zato metodo imenujemo katetrska tromboliza. Vendar je ta metoda bolj zapletena od prve in je povezana z določeno nevarnostjo. Med postopkom zdravnik opazuje gibanje katetra z rentgenskim slikanjem. Prednost te metode je nizka invazivnost. Uporablja se tudi, če obstaja veliko število kronične bolezni pri bolniku.

Kako se strdki raztopijo?

Glavni trombolitiki, ki se uporabljajo za indikacije za trombolizo:

Zapleti TLT

1. krvavitev. Možni so tako manjši kot zelo nevarni.
2. Krčilna funkcija srčne mišice je motena, kar se kaže z znaki.
3. hemoragična kap. Ta zaplet se lahko pojavi pri starejših bolnikih kot posledica uporabe streptokinaze.
4. Alergijske reakcije.
5. Reperfuzija. Opazimo ga pri skoraj polovici bolnikov.
6. reokluzija koronarna arterija. Pojavi se pri 19% bolnikov.
7. . Njegova povezava s krvavitvijo ni izključena.
8. Vročina, izpuščaj, mrzlica.

TLT v prehospitalni fazi

Kateri znaki lahko kažejo na motnje v možganskih žilah:

• Bolečina v glavi;
• Omotičnost;
• Zmanjšana pozornost, vid, spomin.

Kdo ne pozna teh simptomov? V določenih življenjskih obdobjih se lahko pojavijo v precej zdravi ljudje. Vendar se ti isti znaki opazijo v zgodnji fazi cerebrovaskularnega insulta. Da bi izključili to možnost in da ne bi zamudili možganske kapi, mora vsaka oseba, ki je zamenjala peto desetletje, opraviti letni ultrazvok možganskih žil, pa tudi dupleksno skeniranje karotidnih arterij.

Poleg tega ni slabo opraviti - najbolj informativna študija. Posebej je indiciran za ogrožene bolnike: tiste, ki trpijo za diabetes, hipertenzija, debelost, motnje v delovanju srca. Resen dejavnik je hipodinamija in dednost (zlasti za mater). Koristno je tudi opraviti študijo koronarnih žil.

(infografika: “Zdravje Ukrajine”)

Če med preiskavo ugotovimo trombozo določenih žil, bo najbolj pravilna rešitev tromboliza. Trmasta statistika dokazuje učinkovitost takšne metode. Aksiom je postal, da je vsako bolezen lažje preprečiti kot zdraviti. Predbolnišnična tromboliza zmanjša umrljivost zaradi kapi in srčnega infarkta do 17 %.

Trombolitično zdravljenje je prednostno ravno v predbolnišnični fazi, odvisno od razpoložljivosti usposobljenega medicinskega osebja, reševalnega osebja in lokalnih zmogljivosti. Hkrati se TLT lahko začne že 30 minut po srečanju s pacientom.

Panacea?

Obsežen seznam kontraindikacij in zapletov trombolitičnega zdravljenja kaže na njegovo previdno uporabo. To metodo je treba uporabiti le v najbolj izjemnih primerih, ko je ogroženo življenje osebe.

Pomembno! Učinkovita je le zgodnja uporaba metode: v 3 (največ 6 urah) od prvih "zvonov" bolezni.

V prihodnosti pride do smrti srčne mišice ali možganskih celic. Uporaba trombolize v tem primeru ni le neuporabna, ampak še več – izjemno nevarna!

Video: zgodba o uporabi trombolize zdravnikov "Ambulante"

Smirnova Olga Leonidovna

Nevrolog, izobrazba: Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.M. Sechenov. Delovne izkušnje 20 let.

Napisani članki

Najpogostejša bolezen, povezana z možganskimi žilami, je. Ta možganski infarkt prizadene le del celic do ireverzibilnosti in le v prvih minutah.

Preostale celice lahko delujejo minimalno in so aktivne za določen čas, nepomemben, vendar včasih dovolj, da reši osebo, ne da bi pri tem izgubil svojo učinkovitost.

Trombolitikzdravljenje ishemične možganske kapi po mnenju zdravnikov,-le tako ga lahko takšni bolniki zmanjšajo in preprečijo nadaljnji razvoj. Je tako

Trombolitikterapija je...

To je farmakološka terapija, ki je zasnovana za izboljšanje pretoka krvi v poškodovani žili z lizo ali raztapljanjem krvnih strdkov v tem krvnem obtoku. Delovanje postopka temelji na dejstvu, da plazinogen preide v aktivno stanje in postane plismin. Snov aktivira fibrinolitične sposobnosti krvi in ​​strdek se raztopi.

Največja učinkovitost postopka je dosežena, če od nastanka krvnega strdka ni minilo več kot 12 ur.

Pomembno! Ta terapija se lahko uporablja le pri ishemični obliki bolezni, v primeru krvavitve pa je strogo prepovedana.

Pred to terapijo je bila takrat edina standardna tromboliza, pri kateri so tromb raztopili s kapalko s posebnim pripravkom v trajanju 1 ure. Takšna tromboliza pri ishemični kapi je kljub svoji preprostosti in priročnosti imela 2 pomembni pomanjkljivosti, ki sta zmanjšali njeno učinkovitost:

1. Postopek je zahteval temeljit pregled in teste, ki so lahko trajali več ur, kar je zmanjšalo bolnikove možnosti za preživetje.
2. Velik seznam omejitev in zapletov. Na primer, vsaka operacija, opravljena tik pred možgansko kapjo, je veljala za kontraindikacijo. In najpogostejši zaplet je bil prehod na hemoragično vrsto bolezni.

Kontraindikacije in zapleti niso omogočili reševanja tisočih življenj, zato so zdravniki in znanstveniki razvili selektivno vrsto trombolize. Zahvaljujoč njemu lahko pacientu pomagate od prve sekunde pojava težave, kar pomeni zanikanje njegovih resnih posledic. V praksi se uporabljata obe metodi, za katero se odloči zdravnik, pri čemer se osredotoči na vsako specifično situacijo.

Sodobnejši postopek vključuje uvajanje zdravilni izdelek neposredno v arterijo. Najpogosteje se punkcija izvaja na femoralna arterija. S pomočjo mikrokatetra, vstavljenega v krvni obtok, se zdravilo dovaja neposredno v poškodovano možgansko žilo. In tradicionalna tehnika vključuje vnos zdravilne učinkovine skozi kapalko intravensko.

Zgodovina in še kaj

Postopek in izbira potrebnih trombolitikov se začneta z diagnozo, ki je predpisana po preučitvi bolnikovih pritožb in njegove anamneze. Tej vključujejo:

1. Slepota prehodnega in monokularnega tipa.
2. Vsaka patologija srca.
3. Diagnoza angine pektoris ali ishemije spodnjih okončin».
4. Huda utrujenost po prebujanju, kopeli z topla voda, manjša telesna aktivnost.
5. znaki razvoja nevrološki simptomi.
6. Starost od 50 let.

V primerih, ko nevralgični simptomi postanejo žariščni in začnejo prevladovati nad cerebralnimi, bo predpisana tromboliza. Najpogosteje je:

• glavoboli, ki jih spremlja vrtoglavica;
• nestabilna hoja in opotekanje;
• kritična kršitev simetrije obraza;
• nedoslednost govora;
• zamegljenost zavesti;
• tresenje, šibkost in otrplost rok in nog;
• napad konvulzivnega tipa;
• kršitev vidne, slušne, dihalne funkcije;
• bruhanje in;
• palpitacije in bolečine v srcu;
• temperaturo.

Diagnostika

Ker medicina ne miruje, vsi diagnostični ukrepi ne trajajo veliko časa. To vam omogoča, da začnete trombolizo v prvih urah po ishemični možganski kapi. Diagnostične ukrepe običajno delimo na osnovne in dodatne. Običajno zadoščajo rezultati prvega, ni pa treba izključiti primerov, ko so dodatni posegi nepogrešljivi.

Na standardno ali osnovno diagnostični ukrepi vključujejo:

• splošna analiza krvi;
• preverjanje ravni glukoze v krvi;
• preverjanje holesterola, tako s splošno analizo kot strukturirano;
• krvni test za raven elektrolitov;
• pregled jetrnih transaminaz in bilirubina splošnega in neposrednega;
• analiza sečnine, kreatinina, skupnih beljakovin;
• koagulogram;
• OAM, EKG;
• 24 ur na dan, ultrazvok.

Poleg tega lahko imenujejo:

• preverjanje antinuklearni faktorji protitelesa proti lupusnemu antikoagulantu, kardiolipinom itd.;
• analiza beljakovin in beljakovinskih frakcij;
• CFT in test troponina;
• krvne preiskave za spolno prenosljive bolezni in HIV;
• arterijski ali MRA;
• rentgensko slikanje;
• ali peritonej, ledvice;
• lumbalna punkcija.

Zdravila

Zdravila za trombolizo imenujemo trombolitiki ali aktivatorji plazminogena. Prej uporabljena zdravila iz skupine heparinov so le upočasnila nastajanje krvnih strdkov. Sodobni trombolitiki jih tudi uničijo, kar vodi ne le do ponovne vzpostavitve krvnega obtoka poškodovane posode, temveč tudi preprečuje nadaljnje nastajanje novih krvnih strdkov.

Za trombolitično terapijo se uporabljajo naslednja zdravila:

• prva generacija - streptokinaza in urokinaza;
• druga generacija - Alteplaza, Actilyse, Prourokinase;
• tretja generacija je tandem Tenecteplase, Metalyse, Retaplase.

Poleg tega se izvaja antihipertenzivna terapija. Običajno se pri ishemični možganski kapi, ki je v akutni fazi, tlak ne zniža, tudi če pogovarjamo se približno indikator 220/110 mm Hg. Umetnost. Vendar pa v redki primeri v prvih dveh urah se zmanjša za 10-20%, nato vsako naslednjo uro za 5%.

Pomembno! Krvni tlak vodi do normativne vrednosti v intenzivnejšem tempu pri bolnikih z miokardnim infarktom, akutno srčno in ledvično odpovedjo, disekcija aorte in hipertenzivne encefalopatije. Pomembno je preprečiti hitre skoke tlaka.

Za te namene se uporabljajo naslednja zdravila z antihipertenzivnimi lastnostmi:

• kaptopril, enalapril, perindopril, sorodni zaviralcem ACE;
• Eprosartan ali Candesartan sta antagonista receptorjev;
• propranolol in proksodolol, sorodna zaviralcem beta oziroma alfa;
• Klonidin je agonist centralnih alfa-adrenergičnih receptorjev;
• Nitroprusid je vazodilatator.

Pomembno je izvesti popolno korekcijo hipovolemije. V tem primeru se uporablja raztopina natrijevega klorida, njen volumen se prilagodi glede na zahtevano raven hematokrita. V povprečju je običajno, da se osredotočimo na 1,5-2,8 litra tekočine s pozitivnim koeficientom.

Če govorimo o pljučih, srčnem popuščanju, potem se vodna bilanca opravi z negativnim koeficientom. Tveganje povečanja intrakranialni tlak hipoosmolarne raztopine se ne uporabljajo.

Bodite prepričani, da spremljate raven glukoze. Ko njegova raven v krvi pade na raven 10 mmol / l, so potrebne subkutane injekcije insulina. Če bolnik trpi za sladkorno boleznijo, se prenese tudi na kratkodelujoče subkutane injekcije. Kontrola glukoze se izvede eno uro po vsakem injiciranju.

Konvulzivni sindrom se ustavi z diazepamom, valprojsko kislino, karbamazepinom. Če je zabeležen neodzivni epileptični status, se dajejo natrijev tiopental, Profol.

Trombolitikterapija: kontraindikacije

Učinkovitost in učinkovitost postopka, čeprav velika, vendar ima tudi resne kontraindikacije, ki nekaterim bolnikom onemogočajo. Tej vključujejo:

1. Krvavitve katere koli vrste in s katero koli lokalizacijo, kar je posledica dejstva, da bo tromboliza raztopila tudi tiste krvne strdke, ki bi morali ustaviti kri na mestu, kjer je to potrebno.
2. Disekcija aorte.
3. Hipertenzija arterijskega tipa.
4. Intrakranialni tumor katere koli etiologije.
5. hemoragična kap.
6. Akutna bolezen jeter.
7. Operativni poseg, nedavno izveden.
8. Nosečnost.

Pomembno! Starost pacienta ni ovira za trombolitik terapije, poleg tega mlajši kot je pacient, bolje in hitreje se doseže želeni učinek.

Zdravljenje brez zdravil

Tudi pri ishemični možganski kapi zdravljenje brez zdravil, ki vključuje naslednje:

1. Bolnika je treba prepeljati v bolnišnico kakor hitro se da, po možnosti v prvih treh urah po napadu. Moral bi biti center za možgansko kap ali nevrološki oddelek.
2. Bolnika namestimo v enoto intenzivne nege ali opravimo OARIT, ki ustreza indikacijam.
3. Spremljanje vseh vitalnih funkcij.
4. Nekaj ​​​​dni je bolnik zagotovljen počitek v postelji s postopno vertikalizacijo.
5. Po potrebi obnovite prehodnost dihalnih poti.
6. IVL glede na potrebe in indikacije.
7. Dietni režim:

• prvih nekaj dni naj bo vsa hrana kuhana in zmleta, da jo telo lažje prebavi in ​​asimilira;
• količina porabljene maščobe se zmanjša na minimum, to ne velja samo za živalske maščobe, ampak tudi za rastlinske;
• zmanjšajte količino soli na 3 g na dan;
• v prehrani naj prevladuje količina kompleksnih ogljikovih hidratov in vlaknin;
• zelenjava in sadje sta 1/3 prehrane;
• ocvrta, prekajena, slana hrana je prepovedana;
• kruh le iz polnozrnate moke in z otrobi.

Zdravniki močno priporočajo vsem bolnikom, ki so nagnjeni k razvoju katere koli vrste možganske kapi Zdrav način življenjaživljenje. In to in pravilna prehrana, ter redni vadbi namenite več časa za svež zrak, odnehaj slabe navade. Pomembno je redno opravljati zdravniške preglede.

Pomagal bo v zgodnji fazi prepoznati kakršno koli patologijo ali bolezen, ki lahko povzroči nastanek ishemične možganske kapi. Poleg tega bo zdravnik predpisal zdravila, ki bodo vplivala na krvne žile in preprečila nastanek krvnih strdkov.

Splošna populacija se mora zavedati, da je treba v primeru nenadne izkrivljenosti obraza, šibkosti ali otrplosti okončin na polovici telesa ali motenj govora, torej ob nenadnih simptomih ishemične možganske kapi, takoj poklicati rešilca. in vztrajati pri hospitalizaciji v specializiranem centru za možgansko kap (ali v bolnišnici z nevrovaskularnim oddelkom), kjer je na oddelku/enoti za intenzivno nego možno opraviti trombolizo. Če je od začetka bolezni minilo manj kot 6 ur in bolnikovo stanje ni kritično, ekipa, ki prihaja, praviloma ne sme izvajati nobenega zdravljenja, poskuša pacienta čim prej dostaviti v bolnišnico in obvestiti ekipa za možgansko kap na poti.

Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (ali WHO) je možganska kap hitro razvijajoča se žariščna ali globalna okvara delovanja možganov, ki traja več kot 24 ur ali povzroči smrt, če je izključen drug vzrok bolezni. Koncept ishemične možganske kapi odraža dejstvo razvoja bolezni, ki jo povzroča zmanjšanje krvnega pretoka v določenem predelu možganov in je značilno nastanek možganskega infarkta. Možganski infarkt je območje nekroze, ki nastane kot posledica trajnih presnovnih motenj, ki so posledica nezadostne oskrbe dela možganov s krvjo.

Kljub raznolikosti pristopov, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS), ima le pet trditev visoko oceno (I) in stopnjo dokazov (A) glede vpliva na prognozo bolezni: [ 1 ] nujna hospitalizacija bolnikov s sumom na možgansko kap v bolnišnicah z oddelki za zdravljenje bolnikov z akutnim možgansko-žilnim inzultom (ACV); [ 2 ] imenovanje pripravkov acetilsalicilne kisline v prvih 48 urah od pojava prvih simptomov bolezni; [ 3 ] izvajanje sistemske trombolize z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) pri skrbno izbranih bolnikih v prvih 4,5 urah IS (ena najučinkovitejših metod zdravljenja IS); [ 4 ] izvajanje mehanske ekstrakcije tromba s stenti retriever v prvih 6 urah možganske kapi pri bolnikih s potrjeno okluzijo notranje karotidne arterije (ICA) ali proksimalni oddelki(segment M1) srednja možganska arterija (MCA); [ 5 ] dekompresivna hemikraniektomija za zdravljenje možganskega edema v primeru okluzije glavnega debla MCA v prvih 48 urah IS.

« zlati standard» reperfuzijska terapija pri IS ostaja sistemska tromboliza. Če torej razmišljamo o možnosti izvajanja endovaskularnih reperfuzijskih metod zdravljenja (glej spodaj) pri bolnikih, ki izpolnjujejo kriterije za sistemsko trombolizo, jo je treba izvesti v skladu z leta 2015 posodobljenimi severnoameriškimi smernicami za zdravljenje akutne možganske kapi. .

Metodo sistemske trombolize je odobrila Zvezna služba za nadzor zdravja in socialnega razvoja kot novo medicinsko tehnologijo (dovoljenje za uporabo novega medicinske tehnologije FS št. 2008/169 z dne 8. 1. 2008). Od leta 2008 je tromboliza sestavni del zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikov z možgansko kapjo v pogojih primarnih vaskularnih oddelkov in regionalnih vaskularnih centrov, ustvarjenih v okviru izvajanja niza ukrepov za zmanjšanje umrljivosti zaradi žilnih bolezni. Postopek izvajanja trombolitične terapije (TLT) ureja Odlok Ministrstva za zdravje Ruske federacije "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom z možgansko kapjo" št. 389n z dne 06.07.2009 (s spremembami). z Odredbami Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije št. 44n z dne 02.02.2010 in št. 357n z dne 27.04.2011), z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 928n z dne 15. novembra 2012 "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom z akutnimi cerebrovaskularnimi nesrečami". Leta 2014 je Vserusko združenje nevrologov odobrilo nacionalne klinične smernice za TLT pri ishemični možganski kapi.

Uporaba zgodnje TLT pri ishemični možganski kapi temelji na konceptu, da hitra (v nekaj urah) ponovna vzpostavitev cirkulacije v prizadetem bazenu med rekanalizacijo zamašene intrakranialne arterije ohrani reverzibilno poškodovano možgansko tkivo v območju ishemične " penumbra" (penumbra), saj možganske celice ohranijo sposobnost preživetja še 3-6 ur (ishemična "penumbra" ali penumbra - območje možganskega tkiva s kritično zmanjšanim pretokom krvi okoli žarišča nekroze, slednje se imenuje tudi "jedro" ishemične možganske kapi).

Ishemična možganska kap je dinamičen proces. Ishemična možganska kap je patofiziološki proces, ki se začne z zaporo žile in konča z nastankom možganskega infarkta. Takoj, ko se pretok krvi v bazenu možganske arterije zmanjša na raven, manjšo od 40% normalne (pod 20-25 ml na 100 g možganske snovi na minuto), nevroni prenehajo normalno delovati in pojavijo se žariščni simptomi. V tem primeru je poškodovano možgansko tkivo: vsako minuto brez zdravljenja umre skoraj 2 milijona nevronov, poškodovanih je 14 milijard sinaps in več kot 12 km mieliniziranih vlaken. Povprečni infarktni volumen je 54 cm3, nastane povprečno v 10 urah (Saver J. L., 2006). Od 80. let prejšnjega stoletja prejšnjega stoletja vemo, da le določen predel možganov, kjer je perfuzija pod 8 - 12 ml / 100 g / min (ishemično jedro), prejme nepopravljivo poškodbo v prvih minutah. Okoli je praviloma veliko območje (ishemična penumbra ali penumbra), kjer je delovanje nevronov oslabljeno, vendar sta ohranjeni njihova strukturna celovitost in sposobnost okrevanja. Do nedavnega sta bila ishemično jedro in penumbra običajno prikazana kot diagram, v katerem eno področje preprosto obkroža drugo (slika A). Vendar pa pri večini bolnikov območja možganov na območju ishemije niso homogena. riž. B ponazarja koncept ishemične možganske kapi, ki temelji na podatkih pozitronske emisijske tomografije, ko se "otočki" hipoperfuzije nahajajo okoli osrednjega jedra, vključno z območji z zelo nizkim pretokom krvi, značilnimi za ishemično jedro (Lyden P.D., 2001). Pretok krvi v coni penumbra je nestabilen in odvisen od ravni kolateralna oskrba s krvjo ki jih zagotavljajo pialne anastomoze vej velikih arterij. Usoda penumbre je odvisna od stopnje krvnega pretoka in trajanja hipoperfuzije. Noben poseg ne bo pomagal obnoviti nepopravljivo poškodovanih nevronov. Hkrati pravočasna (znotraj tako imenovanega "terapevtskega okna") obnovitev oskrbe s krvjo omogoča shranjevanje in poznejšo obnovo aktivnosti pomembnega dela živih celic, kar pomeni zmanjšanje velikosti možganskega infarkta in resnost nevrološkega izpada. Edina pot reperfuzija, ki je klinično pomembna, je ponovni pretok krvi v zaprti žili. Rekanalizacija je močno neposredno povezana z verjetnostjo dobrega izida pri ishemični možganski kapi.

preberite tudi [1 ] članek: "Metode vizualizacije penumbra pri ishemični možganski kapi" M.Yu. Maksimova, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, višja raziskovalka oddelki za cerebrovaskularne insulte z enotami za intenzivno nego; D.Z. Korobkova, nevrologinja, podiplomska študentka; M.V. Krotenkova, dr.med., vodja oddelka radiodiagnoza Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za nevrologijo" Ruske akademije medicinskih znanosti (revija "Bilten rentgenologije in radiologije" št. 6, 2013) [preberite] in [ 2 ] disertacija za diplomo kandidata medicinskih znanosti. "Klinični in tomografski markerji, ki določajo potek akutnega obdobja možganskega infarkta v bazenu arterij karotidnega sistema" D.Z. Korobkov, Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za nevrologijo" Ruske akademije medicinskih znanosti; Moskva, 2014 (str. 22 - 28) [preberi]

referenčne informacije:

podrobneje v članku “Rezultati uvedbe standardizacije procesa hospitalizacije bolnikov z akutnim cerebrovaskularnim insultom v regionalnem vaskularnem centru” P.G. Šnjakin, E.E. Korčagin, N.M. Nikolaev, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (revija "Živčne bolezni" št. 1, 2017) [preberite]

TLT je treba opraviti le, če diagnozo postavi zdravnik, ki je specializiran za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, torej ima izkušnje z interpretacijo rezultatov nevroslikanja, saj pri bolnikih, ki so v 6-urnem »terapevtskem oknu«, indikacije za trombolizo razjasnimo s slikanjem z magnetno resonanco (MRI) v difuzijskem in perfuzijskem načinu ali alternativno z uporabo računalniške tomografije (CT). Poudariti je treba, da sodobne metode nevroslikanja (CT in MR angiografija, CT in MRI perfuzija) z minimalnim tveganjem za bolnika omogočajo objektivizacijo tako arterijske okluzije, ki je povzročila razvoj ishemične možganske kapi, kot rekanalizacije, dosežene med trombolizo.

CT in MRI pri diagnozi možganskega infarkta[preberi]

preberite tudi članek"Funkcije MRI, specifične za zaporedje, za pomoč pri določanju datuma ishemične možganske kapi" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, dr.med.; Jason Handwerker, dr.med.; Hamed Farid, dr.med.; Radiografika 2012; 32: 1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [preberi]

preberite tudi prispevek: Perfuzijska računalniška tomografija(na spletno stran)

CT ostaja metoda izbire za presejanje kandidatov za trombolizo. Prednosti metode vključujejo minimalno trajanje študije, dostopnost, sposobnost vizualizacije možganskega infarkta v prvih minutah in urah z uporabo kontrastnih tehnik, hitro razlikovanje ishemične kapi od hemoragične kapi, zanesljivo diagnosticiranje intrakranialne krvavitve, izključitev drugih bolezni, ki posnemajo ishemično. možganska kap (na primer tumorji, encefalitis, arteriovenske malformacije). Neposredni znaki možganskega infarkta se pojavijo na nekontrastni CT do konca prvega dne od pojava simptomov možganske kapi. Zgodnji CT znaki ishemične možganske kapi vključujejo: simptom hiperdense arterije (povečana gostota), izguba insularne linije, zamegljenost meja in izguba normalnih obrisov nucleus lentiformis, kompresija (glajenje subarahnoidnih prostorov), izguba diferenciacije na sivo in belo snov v ishemični coni.

Poleg prisotnosti 4,5-urnega "terapevtskega okna" (za sistemsko TLT) in podatkov o slikanju nevronov za trombolizo je treba oceniti resnost nevroloških simptomov v akutnem obdobju ishemične možganske kapi z uporabo NIHSS (National Institutes of Health). Stroke Scale), ki omogoča objektiven pristop k stanju bolnika z možgansko kapjo (vrednost ocene se poveča, če se ocena izvaja v dinamiki: eno uro po trombolizi, nato v prvih dneh vsakih 8 ur). Skupni rezultat na lestvici omogoča okvirno določitev prognoze bolezni, kar je temeljnega pomena za načrtovanje TLT in spremljanje njegove učinkovitosti. Tako je indikacija za trombolizo prisotnost nevrološkega primanjkljaja (po različnih virih več kot 3-5 točk na lestvici NIHSS), kar kaže na razvoj invalidnosti. Huda nevrološka okvara (po različnih virih več kot 24-25 točk na lestvici NIHSS) je kontraindikacija za trombolizo in ne vpliva bistveno na izid bolezni [glej. NIHSS lestvica ].

O tem kako pravilno izpolniti lestvico resnosti kapi ameriškega nacionalnega inštituta (NIHSS) Si lahko preberete pri izbirnem predmetu "Uvod v angionevrologijo", lekcija 16 "Nevrološke in rehabilitacijske lestvice v angionevrologiji: US National Institutes of Health stroke scale, Rankine scale, Rivermead scale and Barthel index, Glasgow coma scale"; Šmonin A.A.; Prva državna medicinska univerza v Sankt Peterburgu po imenu I.I. akad. I.P. Pavlova, Oddelek za nevrologijo in nevrokirurgijo s kliniko; Sankt Peterburg, 2014 - 2015 [beri];

več podrobna navodila z izpolnitvijo lestvice NIHSS dobite v knjigi "Klinične smernice za obravnavo bolnikov z ishemično možgansko kapjo in tranzitornimi ishemičnimi napadi" (Knjižnica zdravnika, serija "Nevrologija"), ki jo je uredil prof. L.V. Stakhovskaya, Moskva, 2017

Kandidati za [sistemsko] trombolizo so bolniki, stari od 18 do 80 let, ki imajo dobro dokumentiran čas nastopa simptomov možganske kapi (v primerih, ko se možganska kap pojavi med nočnim spanjem ali v odsotnosti očividca, je treba upoštevati čas nastopa). čas, ko je bil bolnik nazadnje opažen brez simptomov), z začetnim rezultatom NIHSS ≥5 točk. Predpogoji: odsotnost znakov intrakranialne krvavitve na CT ali MRI [glej. kontraindikacije za trombolizo], prisotnost "terapevtskega okna" (čas od pojava prvih simptomov bolezni do začetka zdravljenja ne presega 4,5 ure), prejemanje informirano privolitev pacienta ali svojcev za izvedbo manipulacije.

Opomba! Pomemben dosežek zadnjih 10 let je razširitev okna terapevtskih možnosti s 3 na 4,5 ure, hkrati pa je TLT simptomatska, saj je tarča njenega delovanja le tromb ali embolus, ki je povzročil zamašitev enega oz. druga intra- ali ekstracerebralna arterija, ki ni vir tromboze (tromb v levem preddvoru, "nestabilen" aterosklerotični plak itd.). To je razlog za visok odstotek (20 - 34) zgodnje reokluzije in retromboze tudi po uspešno opravljeni trombolizi (vir: članek "Možganska kap: ocena problema (15 let kasneje)", M. Yu. Maksimova et al., Federal State Proračunska ustanova "Znanstveni center za nevrologijo" RAMS, Moskva, S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2014; 114 (11): 5-13).

Poznamo naslednje vrste trombolize: sistemska (sin.: intravenska), selektivna (sin.: intraarterijska, regionalni kateter), tromboliza z mehanskimi napravami za rekanalizacijo (aspiracijski kateter, naprave Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ultrazvočna destrukcija). tromb itd.), kombinirani (intravenski + intraarterijski; intraarterijski + mehanski). Pri sistemski (intravenski) trombolizi se kot trombolitik uporablja rekombinantni tkivni aktivator fibrinogena (rt-PA) [alteplaza, Actilyse] v odmerku 0,9 mg/kg bolnikove telesne mase, 10 % zdravila dajemo intravensko kot bolus, preostali odmerek čim prej intravensko kapljamo 60 minut. Splošna analiza podatki o uporabi rtPA v 6-urnem oknu kažejo, da je tromboliza učinkovita vsaj 4,5 ure in potencialno do 6 ur po začetku ishemične možganske kapi.

Shema fibrinolize in vpliv nekaterih fibrinolitičnih zdravil
Klinični protokol diagnostika in zdravljenje trombolize pri ishemični možganski kapi (2014) [preberi]; Priporočila za trombolitično terapijo pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo (2014) [beri]; vodnik za zdravnike "Antitrombotično zdravljenje pri ishemični kapi", ki ga je uredil akademik Ruske akademije medicinskih znanosti Shevchenko Yu.L. (Knjižnica Nacionalnega medicinskega in kirurškega centra po imenu N.I. Pirogova Ministrstva za zdravje Ruske federacije) [preberi]

Selektivna tromboliza je minimalno invazivna metoda dajanja trombolitičnega zdravila pod nadzorom rentgenskih žarkov neposredno v trombo z uporabo endovaskularnega katetra, ki se uporablja za popolno ali delno obnovitev prehodnosti tromboziranega območja žile. Selektivna tromboliza je indicirana pri bolnikih z okluzijo proksimalnih segmentov intracerebralnih arterij. Uporaba intraarterijske trombolize vključuje bivanje bolnika v centru za možgansko kap visoka stopnja z 24/7 dostopom do cerebralne angiografije. Intraarterijska tromboliza je metoda izbora pri bolnikih s hudo ishemično možgansko kapjo do 6 ur, z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem bazenu do 12 ur. Pri intraarterijski trombolizi izvajamo lokalno dolgotrajno infuzijo trombolitikov (rt-PA ali urokinaze) največ 2 uri pod angiografsko kontrolo.

Tehnika selektivne trombolize ima številne pomembne prednosti pred sistemsko trombolizo: prvič, pomaga razjasniti lokalizacijo okluzije, njeno naravo in določiti posamezne značilnosti cerebralne cirkulacije; drugič, znatno zmanjša odmerek fibrinolitičnega zdravila in s tem zmanjša tveganje za hemoragične zaplete; Tretjič, ponuja priložnost za dodatne mehanski vpliv na tromb, z uporabo mikrokatetra ali prevodnika za to; četrtič, lahko se izvede zunaj 3-urnega časovnega okna in končno, prisotnost katetra v prizadeti arteriji omogoča uporabo frakcijske angiografije za nadzor procesa lize tromba in obnove cirkulacije.

Klinični protokol za kirurško in diagnostični poseg: regionalna kateterska (selektivna) tromboliza (2015) [preberi]

Trenutno je mehanska rekanalizacija prizadetega območja arterije s posebnimi instrumenti, tromboembolektomija, učinkovitejša od intraarterijske trombolize. dano kirurški poseg izvajajo v rentgenski operacijski sobi. Prednosti tromboembolektomije so zmanjšanje tveganja sistemskih hemoragičnih zapletov in možnost vplivanja na tromb ali embolus po neuspešni intravenski trombolizi. Do danes so bile objavljene študije z napravami, kot so Merci, Penumbra in Catch.

Klinični protokol za kirurške in diagnostične posege: endovaskularno zdravljenje ishemične možganske kapi v akutnem obdobju (2015) [beri]

Trenutno se TLT za ishemično možgansko kap lahko uporablja v primerih poškodbe arterij karotidnega in vertebrobazilarnega bazena. Kljub temu so vse trenutno obstoječe smernice za trombolizo osredotočene predvsem na vaskularno katastrofo v karotidnem sistemu, predvsem srednji možganski arteriji; to je predvsem posledica prisotnosti pri takšnih bolnikih očitnega nevrološkega izpada v obliki hude pareze in senzoričnih motenj. Značilnega funkcionalnega izpada pri bolniku z infarktom v posteriorni možganski arteriji (PCA) v akutnem obdobju zdravniki ne obravnavajo vedno kot invalidnost. Ocena nevrološkega izpada po možganski kapi nacionalni inštitut zdravje (NIHSS), ki je eno od meril za izbiro bolnikov za TLT, običajno ne more v celoti odražati resnosti bolnikovega stanja s srčnim infarktom v vertebrobazilarnem bazenu. V zvezi z izolirano okvaro vidnega polja z akutni infarkt v bazenu WMA sploh ni priporočil. Zato se TLT pri bolnikih z miokardnim infarktom v skupini PMA ne uporablja pogosto. Kljub temu, glede na to, da je hemipareza v nekaterih primerih pomembna klinična komponenta infarktov v skupini PCA, je takim bolnikom, če ni kontraindikacij, upravičeno opraviti sistemsko in / ali intraarterijsko (selektivno) trombolizo. Če primerjamo profile učinkovitosti in varnosti intravenske trombolize, uporabljene v prvih treh urah po pojavu simptomov pri bolnikih s karotidnimi infarkti in infarkti PCA, niso ugotovili pomembne razlike v varnosti in izidu zdravljenja. Hkrati je po mnenju številnih avtorjev med intravensko TLT s ishemične lezije v vertebrobazilarnem bazenu, zlasti PCA, je možno terapevtsko okno razširiti na 6,5 ​​- 7 ur in celo več v primerjavi s 4,5 ure pri infarktih v karotidnem bazenu. Intraarterijska tromboliza z okluzijo srednje možganske arterije je priporočljiva v 6 urah od pojava simptomov, z okluzijo glavne arterije - najkasneje 12 ur. Hkrati pa do danes ni jasnih priporočil o časovnih omejitvah za intraarterijsko trombolizo pri bolnikih z lezijami PCA ( vir: članek "Ishemična možganska kap v bazenu posteriornih cerebralnih arterij: problemi diagnoze, zdravljenja" I.A. Khasanov (zdravnik nevrološkega oddelka za bolnike z akutnimi motnjami možganske cirkulacije), E.I. Bogdanov; Republiška klinična bolnišnica Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan, Kazan; Kazanska državna medicinska univerza (2013) [preberi] ali [preberi]).

Med trombolizo in po njej je treba izvajati intenzivno spremljanje (spremljanje krvnega tlaka, pulza, frekvence dihanja, telesne temperature in nevrološkega statusa: velikost zenice, fotoreakcija, mišična moč in volumen aktivna gibanja v okončinah) v skladu z določili mednarodnih in domačih protokolov [med trombolizo - vsakih 15 minut; po uvedbi trombolitikov: prvih 6 ur - vsakih 30 minut; do 24 ur - vsakih 60 minut]. En dan po trombolizi je obvezno ponovno slikanje nevronov (MRI/CT).

Ker je tromboliza (tj. uporaba trombolitičnih zdravil) povezana s tveganjem za večjo krvavitev, so možne koristi in možna tveganja o trombolizi se je treba z bolnikom in družino pogovoriti pred začetkom zdravljenja, kadar koli je to mogoče.

S TLT so povezane naslednje vrste krvavitev: manjša krvavitev (običajno zaradi vboda ali poškodbe krvnih žil iz dlesni), večja krvavitev (v osrednjem živčni sistem, v prebavilih ali urogenitalnem traktu, v retroperitonealnem prostoru ali krvavitev iz parenhimskih organov). Pred postopkom trombolize in v enem dnevu po njem, da preprečite krvavitev, ne smete izvajati intramuskularne injekcije. Če je potreben urinski kateter, nazogastrična cev te manipulacije je priporočljivo opraviti pred trombolizo, sicer obstaja nevarnost krvavitve iz poškodovanih sluznic. Kateterizacija centralnih nestisljivih ven (subklavialne, jugularne) je prepovedana dan po trombolizi. Bolnikov po trombolizi ni priporočljivo hraniti 24 ur. antitrombotično zdravljenje znotraj sekundarna preventiva možno je začeti šele 24 ur po intravenski TLT.

Če med (ali po) trombolizi bolnik razvije hude glavobole, akutne krvni pritisk, slabost in bruhanje, psihomotorična agitacija, vegetativni simptomi (zardevanje obraza in beločnic, hiperhidroza), znatno povečanje žariščnih nevroloških simptomov, ki lahko kažejo na razvoj, trombotično infuzijo ustavite (če še traja) in nujno Izvede se CT skeniranje. V primeru potrditve znakov hemoragične transformacije območja možganskega infarkta se daje sveže zamrznjena plazma. V primeru lokalnih krvavitev (z mesta injiciranja ali dlesni [simptom "vampirskega nasmeha")) prekinitev postopka trombolize ni potrebna, krvavitev lahko ustavimo s pritiskom.

Hemoragična transformacija možganske lezije je simptomatična, če njen razvoj povzroči povečanje skupnega rezultata na lestvici možganske kapi NIHSS za 4 ali več točk. V večini primerov intracerebralne krvavitve po trombolizi je zabeležen nastanek asimptomatske hemoragične transformacije, odkrite z metodami CT / MRI, ki pogosto spremlja klinično izboljšanje in je dokaz reperfuzije.

Pri bolniku po ishemični možganski kapi so glavna merila za učinkovitost trombolize: popolna stabilizacija vitalnih funkcij (dihanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, ravnotežje vode in elektrolitov, presnova ogljikovih hidratov), ​​odsotnost nevroloških zapletov (možganski edem, konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, krvavitev v območju infarkta, dislokacija), zmanjšanje nevrološkega izpada (v idealnem primeru obnovitev vsakodnevne neodvisnosti in, če je mogoče, delovne sposobnosti), obnovitev stenozirane [zamašene] krvne žile (potrjeno z rezultati angiografskih in ultrazvočne raziskave), odsotnost somatskih zapletov (pljučnica, pljučna embolija, globoka venska trombembolija spodnjih okončin, preležanine, peptični ulkusi, okužbe sečila itd.), normalizacija ravni krvnega tlaka itd.

Možganska kap pomembno vpliva na javno zdravje in je tretji najpogostejši vzrok smrti na svetu.

Ishemična možganska kap je eden glavnih vzrokov za hudo invalidnost po možganski kapi pri odrasli populaciji.

Tromboliza pri ishemični možganski kapi je namenjena zmanjšanju negativnih simptomov možganske kapi in zmanjšanju verjetnosti bolnikove invalidnosti.

Ishemična možganska kap se običajno pojavi zaradi intravaskularnega tromba, ki prekine možganski pretok krvi.

Po razvoju možganske kapi lahko nevroni, ki obkrožajo ishemično jedro, ostanejo sposobni preživetja določen čas.

Uničenje možganskih celic po ishemiji se pojavi postopoma, obnova krvnega pretoka s pomočjo njegove zgodnje korekcije pa lahko reši poškodovane nevrone.

Krvne strdke, ki blokirajo možganski krvni pretok, je mogoče lizirati (raztopiti). Tromboliza (trombolitična terapija) poteka z raztapljanjem krvnih strdkov (trombov), ki zamašijo krvno žilo, s pomočjo trombolitičnih zdravil.

Tromboliza je vrsta farmakološke terapije, katere cilj je obnoviti pretok krvi v posodi z raztapljanjem tromba pod delovanjem različnih dejavnikov v žilni postelji.

Tromboliza pri akutni ishemični možganski kapi je ključni poseg, ki lahko zmanjša invalidnost.

Trombolitično zdravljenje izvajamo tako, da bolniku v žilo vbrizgamo alteplazo (g-TAP), snov, ki spada v skupino trombolitikov.

Alteplaza deluje tako, da pretvori neaktivni plazminogen v aktivno obliko plazmina, ki spodbuja trombolizo fibrina tako, da ga cepi.

Postopek lize izvedemo tako, da bolniku v krvni obtok za 60 minut injiciramo 0,9 mg alteplaze (r-TP) na kilogram telesne mase (vendar ne več kot 90 mg), pri čemer 10 % dajemo v bolusu.

Tromboliza lahko uniči strdek in zmanjša cerebralno ishemijo.

Vrste

Obstajata dve vrsti trombolize, namenjeni osvoboditvi zamašene žile iz strdka.

Tromboliza z uporabo trombolitikov

Najpogosteje uporabljena trombolitična zdravila vključujejo:

• Eminaza (Anistreplaza);
• Retavasu (Reteplaza);
• Streptaza (Streptokinaza, Kabikinaza);
• TPA (razred zdravil, ki vključuje Activase);
• tenekteplaza;
• Abokinaza, kinlitična (urokinaza).

Glede na sliko razvoja možganske kapi lahko zdravnik izbere eno od navedenih možnosti zdravljenja z zdravili.

Zdravilo se običajno daje skozi dolg kateter, ki je voden v krvno žilo neposredno na mesto strdka, da se zdravila dostavijo neposredno na mesto strdka.

Med trombolizo zdravnik z rentgensko tomografijo vidi rezultat raztapljanja strdka. Če je strdek razmeroma majhen, lahko postopek lize traja več ur. Lahko traja nekaj dni, da se resna blokada zaceli.

Mehanska tromboembolija

Zdravniki lahko izberejo tudi drugo vrsto trombolize, imenovano mehanska trombembolija.

Med tem postopkom se v krvno žilo vstavi dolg kateter z majhno manšeto in rotatorjem.

Za fizično uničenje tromba se uporablja tekoči curek visoke hitrosti ali ultrazvočno sevanje.

Trenutno obvladovanje možganske kapi med drugim vključuje hitro oceno bolnika, protokole vodenja, zgodnje obvladovanje možganske kapi, zgodnje dajanje aspirina in ustrezno fiziološko spremljanje.

Indikacije in kontraindikacije

Trombolitična terapija, namenjena ponovni vzpostavitvi možganskega krvnega obtoka, je dokazano koristna pri nekaterih bolnikih z akutno cerebralno ishemijo in lahko povzroči razrešitev ali izboljšanje akutnega nevrološkega izpada.

Akutni nevrološki izpad pri možganski kapi vključuje nezadostno gibljivost udov in telesa bolnika ter spremembe v njegovi intelektualni, občutljivi in ​​čustveni sferi.

Glede izvajanja trombolitičnega zdravljenja obstajata dve stališči, ki temeljita na statističnih podatkih:

1. Tromboliza blagodejno vpliva na cerebralne simptome.
2. Povečano tveganje za intrakranialno krvavitev s trombolitično terapijo pusti umrljivost na enaki ravni.

Študije bolnikov z možgansko kapjo, zdravljenih s trombolitično terapijo, kažejo, da:

1. Intravenska fibrinolitična terapija v prvih 3 urah po pojavu ishemične možganske kapi nudi pomembne koristi pri skoraj vseh bolnikih s potencialno onesposobljenim pomanjkanjem.
2. Intravenska fibrinolitična terapija v 3–4,5 urah po nastopu možganske kapi nudi skromne koristi, če se uporablja pri vseh bolnikih s potencialno onesposobljenim pomanjkanjem.
3. Intraarterijska fibrinolitična terapija v obdobju od 3 do 6 ur nudi skromne koristi, če se uporablja za vse bolnike s potencialno invalidno pomanjkljivostjo in trombotično okluzijo velike možganske arterije.
4. Pravočasna MRI stopnje jedra bolnikovega možganskega infarkta (ireverzibilno poškodovano tkivo) in penumbra (ogroženo tkivo, ki ga je še mogoče rešiti) lahko povečajo terapevtski izkoristek litične terapije, zlasti med 3 do 9 urnim oknom.

Glavne ovire za trombolizo so:

1. Neozaveščenost javnosti in nedostopnost nujne medicinske pomoči.
2. Približno 80% bolnikov nujno oskrbo padejo v izhod iz »okenskega obdobja« učinkovitosti te terapije, to pomeni, da pridejo na oddelek 4,5 ure po pojavu prvih znakov možganske kapi.
3. Po posegu slikanja z magnetno resonanco je približno 70 % bolnikov izključenih iz terapije. Od tega jih ima približno 60 % intrakranialno krvavitev, 14 % prehodni ishemični napad in izboljšano nevrološko simptomatiko, svojci približno 6 % bolnikov nočejo privoliti v trombolizo, 5,7 % bolnikov ima diagnosticirano presnovno motnjo (hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatremija).
4. Drugi razlogi za izključitev iz terapije so postiktalni status bolnika, nedavna tromboliza, nedavna operacija, zamuda pri stiku z radiologom in pogosto ni časa za sprejetje potrebne odločitve v dogovoru z bolnikovimi svojci. Še ena zapleteno vprašanje trombolitična terapija - gospodarska. Stroški zdravil in sprejetih ukrepov so precej visoki.

Tromboliza je indicirana za bolnega bolnika v naslednjih primerih:

1. Od pojava simptomov možganske kapi ni minilo več kot 3 do 4,5 ure.
2. Hemoragična narava kapi je izključena in krvavitev v žilah je zajamčeno izključena.
3. Bolnik ima pomemben nevrološki izpad, povezan z možgansko kapjo.