Stenoza aortne zaklopke – ena najpogostejših bolezni srca, ki je pogostejša pri moških kot pri ženski polovici prebivalstva. Ta bolezen je običajno pridobljena v naravi. Prirojena ta patologija je veliko manj pogosta.

to srčna bolezen predstavlja patološke spremembe srčna zaklopka, pri kateri se njena odprtina zmanjša, kar upočasni pretok krvi. Kri, ki ne prihaja dovolj aktivno iz levega prekata, sčasoma začne slabo opravljati vse svoje osnovne funkcije, kar negativno vpliva na stanje telesa kot celote. V starosti se to pojavi zaradi obrabe srca. Pri ljudeh, mlajših od 60 let, je lahko posledica pomanjkanja mitralna zaklopka.

Srčna zaklopka je sestavljena iz treh delov – lističev. Veliko manj od obeh. Dušilni ventil se predčasno obrabi, kar povzroči povratni učinek kot so kopičenje kalcijevih soli, brazgotinjenje in zmanjšana gibljivost loput zaklopk. Vsaka deseta oseba z bikuspidalno zaklopko razvije srčne nepravilnosti.

Stopnje aortne stenoze

Več jih je stopnje aortna stenoza . Vsak od njih ustreza stopnji razvoja nenormalnih sprememb zaklopk. Bolj kot je luknja zožena, težje je zdravljenje bolezni in bolj izraziti so simptomi. Razlikujemo lahko naslednje stopnje:

• nepomemben;
• zmerno;
• težka.

V prvi fazi se bolnik ne počuti slabo. Bolezen poteka brez simptomov in jo je mogoče odkriti le s poslušanjem srca: lahko se zabeležijo specifični šumi. Ta stopnja ne zahteva posebnega zdravljenja.

Zdravnik lahko predpiše zdravljenje z zdravili, vendar običajno s profilaktičnim namenom ali za zdravljenje bolezni, ki je privedla do razvoja stenoze. Toda zaradi dejstva, da ta patologija nima skoraj nobenih manifestacij, se njena prisotnost pogosto odkrije po naključju.

Za drugo stopnjo je značilen pojav določenih simptomov. Oseba se nenadoma začne počutiti utrujeno, včasih rahlo omotično, pojavi se zasoplost. Na tej stopnji je mogoče registrirati patološke spremembe zahvaljujoč elektrokardiografiji ali fluoroskopiji. Podatki, pridobljeni s temi študijami, so pogosto osnova za kirurški poseg. Ta stopnja se imenuje tudi latentno srčno popuščanje.

V tretji fazi bolniki pogosto razvijejo angino pektoris. Simptomi so izraziti. Pogostejša je kratka sapa, ki lahko povzroči omedlevico ali predomedlevico. Ta stopnja v poteku bolezni je zelo odgovorna. Imenuje se tudi huda stenoza. Manjka in izpostavi pacienta kirurško zdravljenje, je mogoče ustvariti pogoje, pod katerimi pojav hudi zapleti lahko povzroči smrt.

Huda aortna stenoza

Obstajajo tudi druge stopnje stenoze. Če se v tretji fazi ne sprejmejo potrebni ukrepi, med katerimi je glavna kirurška korekcija aortne zaklopke, bolezen napreduje in začne se razvijati hudo srčno popuščanje. V tej fazi se bolezen manifestira na enak način kot v prejšnji. Vendar pa se močni kratki sapi dodajo redni napadi zadušitve, ki se pojavljajo predvsem ponoči.

Poškodba srčnega aparata vodi do motenj v delovanju drugih organov. Pacient doživlja bolečine v predelu prsnega koša, hipotenzija, zaspanost. Zasoplost se pojavi tudi pri manjših fizičnih naporih.

Lahko se pojavi bolečina v desnem predrebrnem prostoru. Takšna bolečina je posledica kršitve krvnega obtoka v jetrih. Zdravila, ki jih predpiše zdravnik v tej fazi bolezni, lahko ublažijo splošno stanje. Hrana mora biti brez soli. Alkohol in kajenje sta v tem stanju nesprejemljiva. V večini primerov je operacija kontraindicirana pri bolnikih na tej stopnji stenoze, čeprav se v nekaterih primerih še vedno izvaja.

Obstaja tudi terminalna faza, v kateri zdravljenje z zdravili nima učinka. Lahko povzroči le nekaj izboljšanja bolnikovega stanja za nekaj časa. Obstaja edematozni sindrom. In ker je verjetnost smrtnosti med operacijo na tej stopnji zelo visoka, je operacija absolutno kontraindicirana. Vsi ukrepi, sprejeti na prejšnjih stopnjah, so namenjeni preprečevanju nastanka končni fazi stenoza.

Aortna stenoza pri otrocih

Ta bolezen je v večini primerov pridobljena. Obstajajo pa tudi prirojene oblike stenoza, pri kateri se nastanek patologije začne že v prenatalnem obdobju. Pri novorojenčkih z nenormalno spremembo srčne zaklopke je nekaj časa opazno normalno stanje: distalni sistemski pretok krvi je zagotovljen zaradi odprtega arterioznega duktusa. Lahko pa se kasneje razvije cianoza, ki jo povzroči velika primes venske krvi.

V manjši fazi lahko sistolični šum postane edina manifestacija. Na to bolezen lahko posumimo pri otrocih z Williamsovim sindromom, ki ima za posledico dedno preureditev kromosomov.

Z avskultatorno metodo se določijo znaki, kot so srčni šumi, ki se med seboj razlikujejo po tonu. V otroštvu se ta patologija včasih ne čuti in ne povzroča bolečine, kasneje pa se lahko manifestira.

Stopnja te bolezni pri otrocih se lahko razlikuje od blage do hude. V slednjem primeru medicinski poseg Nujno. Edina pot- kirurški. Simptomi aortne stenoze lahko drugačna.

Za videz osebe z aortno stenozo je značilna splošna bledica. bledica kožo povzroča nagnjenost k perifernim vazokonstriktorskim reakcijam. Nasprotno, v kasnejših fazah opazimo akrocianozo, to je modrikasto obarvanost kože, kar je posledica nezadostne oskrbe majhnih kapilar s krvjo. V hudi fazi se pojavi tudi periferni edem. S tolkalom srca zdravnik določi širjenje meja navzgor in navzdol. Metoda palpacije vam omogoča, da občutite premik vrhovnega utripa in sistolično tresenje v jugularni fosi.

Katere diagnostične metode določajo aortno stenozo?

Glede na resnost se bolezen diagnosticira z metodami, kot so fonokardiografija, ehokardiografija, sondiranje srčnih votlin in druge.

• Fonokardiografija. Avskultatorni znaki aortne stenoze so specifični grobi zvoki nad aorto in mitralno zaklopko. Te spremembe je mogoče registrirati tudi s fonokardiografijo.
• Ehokardiografija.Ta ultrazvočna metoda vam omogoča, da določite zgoščevanje loput aortnega ventila, hipertrofijo sten levega želodca.
• Sondiranje srčnih votlin se izvaja za določitev gradienta tlaka med levim prekatom in aorto.
• Ventrikolografija je študija, ki se izvaja za odkrivanje mitralne insuficience.
• Aortografija izvaja diferencirana diagnostika aortna stenoza.

Simptomi aortne stenoze so lahko različni in so odvisni od resnosti bolezni, ki jo določa gradient sistoličnega tlaka.

Glede na stopnjo motnje in diagnostične metode ločimo naslednje: stopnje aortne stenoze :

1. Začetna stopnja aortne stenoze se imenuje popolna kompenzacija. To je stopnja, v kateri je mogoče bolezen odkriti le z avskultacijo, torej z merjenjem krvni pritisk Stopnja zožitve aorte je še vedno nepomembna, zato v mnogih primerih ni zaznana na tej stopnji.
2. V drugi fazi ali pri latentnem srčnem popuščanju, hitra utrujenost in zadihanost. EKG lahko določi gradient aortne stenoze tlak v območju petintrideset centimetrov. Ta indikator kaže na resnost bolezni.
3. Naslednjo stopnjo določimo s povečanjem gradienta na petinšestdeset centimetrov. Ti podatki so indikacija za operacijo. . Simptomi v tretji fazi bolezni so diagnosticirani tudi kot relativna koronarna insuficienca. EKG omogoča določitev oblike patologije.
4. Četrta stopnja se nanaša na hudo srčno popuščanje. Simptomi: zasoplost in napadi astme, ki se pojavljajo predvsem ponoči. Na tej stopnji je kirurški poseg izključen. Za diagnosticiranje bolezni na tej stopnji se uporablja elektrokardiogram, rentgen prsnega koša.
5. Zadnja stopnja je terminal. S terminalno obliko aortne stenoze oseba razvije edematozni sindrom. EKG, rentgen in ehokardiografija so metode, ki vam omogočajo prepoznavanje značilnosti patologije na tej stopnji. Operacija v tem primeru je kontraindicirano.

Prve znake bolezni zdravnik zazna že pri merjenju krvnega tlaka. Izražajo se v specifičnih hrupih v predelu prsnega koša.

Za zmerno aortno stenozo, kar ustreza drugi stopnji, je površina luknje od 1,2 do 0,75 cm². Pojavijo se prvi znaki hipertrofije levega prekata, zaradi česar se poveča sistolični tlak. To lahko privede do angine in koronarna bolezen srca. Zato se na tej stopnji posveča veliko pozornosti preprečevanje drog ki lahko prepreči razvoj teh bolezni.

Huda aortna stenoza (tretja stopnja) se izraža v zožitvi odprtine zaklopke na 0,74 cm². Če v nezadostni fazi ni pomembnih hemodinamskih motenj, potem značilna lastnost huda oblika je vračanje pomembnega dela krvi iz zaklopke v aorto.

Ta volumen je lahko polovica skupnega minutnega volumna srca. Posledično se na prekat izvaja pritisk, se deformira in hipertrofira. Zaradi njegove preobremenitve se lahko razvije hipertrofija miokarda. Poškodba levega prekata lahko povzroči tudi insuficienco mitralne zaklopke.

Zdravljenje aortne stenoze

Tudi pri asimptomatskem poteku bolezni mora biti bolnik pod strogim nadzorom kardiologa. Ehokardiografijo opravimo vsaj enkrat letno. Zdravniki takšnemu kontingentu bolnikov običajno predpišejo preventivne antibiotike pred zobozdravstvenimi posegi, kot sta zdravljenje kariesa in puljenje zoba. Takšno zdravljenje z zdravili je profilaktično in preprečuje razvoj infekcijskega endokarditisa.

Med nosečnostjo so ženske s to diagnozo podvržene skrbnemu spremljanju hemodinamskih parametrov. Huda oblika aortne stenoze je lahko pokazatelj prekinitve nosečnosti.

• Terapija z zdravili opravlja naslednje naloge:
• Odpravlja aritmijo;
• Izvaja preprečevanje bolezni koronarnih arterij;
• Normalizira krvni tlak;
• Upočasnjuje napredovanje srčnega popuščanja.

Operacija aortne stenoze

Operacija aortne stenoze je indicirana pri prvih kliničnih okvarah. Med njimi - pojav kratke sape, anginozne bolečine, sinkopa. V tem primeru se lahko uporabi endovaskularna balonska dilatacija aortne stenoze. Vendar pa v večini primerov ta postopek ni dovolj učinkovit in ga lahko spremlja poznejša ponovitev stenoze.

Z manjšimi spremembami v loputah aortne zaklopke se uporablja odprta kirurška sanacija aortne zaklopke. Ta vrsta kirurške korekcije se običajno uporablja za zdravljenje aortne stenoze pri otrocih. .

Otroška srčna kirurgija uporablja tudi Rossovo operacijo. Ta operacija se izvaja za popravilo ventila. V srcu, skozi periferna vena vstavi se balonski kateter. Ko doseže cilj, balon začne dovajati zrak in s tem razširi luknjo v ventilu. Vendar v nekaterih primerih ta postopek ni dovolj. Če pride do insuficience ventila, je potrebno kirurško zdravljenje. Kirurško zdravljenje pri zdravljenju te bolezni je zamenjava poškodovane zaklopke s pljučno ali umetno protezo.

Rossova operacija vam omogoča, da odpravite vse manifestacije stenoze in posledice, ki jih povzroča. Prednost metode zamenjave srčna zaklopka pljuč je, da se sčasoma ne bo deformiral in ohranil svoje funkcije. Tudi pljučno zaklopko, ki je služila kot proteza, je treba z nečim zamenjati. Nadomesti se z umetno ali mrtvo donorsko zaklopko. Zaradi zahtevnosti tega posega na svetu ni veliko strokovnjakov, ki bi ga lahko izvajali. Presaditev srca je v svetovni kirurgiji več kot Rossovih operacij.

Medicinska terapija

Ta vrsta zdravljenja se izvaja z uporabo naslednjih zdravil:

• dopaminergični zdravila: dopamin in dobutamin;
• diuretiki: torasemid (Trifasa, Torsida);
• Vazodilatatorji: nitroglicerin;
• Antibiotiki: cefaleksin, cefadroksil.

Dopamin izboljša delovanje srca: poveča se pritisk v aorti in bolje kroži kri.

Diuretiki se izločajo odvečna tekočina iz telesa, kar obremenjuje srce.

Nitroglicerin lajša bolečine

Tako zdravljenje je predpisano, če se je mogoče izogniti operaciji. Namenjen je odpravljanju simptomov in zdravljenju bolezni, ki so povzročile razvoj stenoze. tudi zdravljenje z zdravili Uporablja se v predoperativnem in pooperativnem obdobju.

Ne glede na to, kako je bila zaklopka implantirana med operacijo, profilaksa nalezljiva bolezen endokarditis je nujno potreben. Pred tem so v ruski medicini za te namene uporabljali antibiotik biociocilin, ki so ga dajali intramuskularno. Danes se daje prednost retarpenu.

Preventiva lahko traja več let, lahko pa se predpiše za vse življenje. Vendar je to potrebno le, če je s kirurškim posegom odpravljena poškodba zaklopk, ki jo povzroča akutna revmatična vročina.

Po vsaditvi umetne zaklopke vseživljenjska uporaba sredstev za redčenje krvi. Ta profilaksa preprečuje nastajanje krvnih strdkov. Varfavin je že več kot leto standard najboljšega antikoagulanta.

• Izključitev telesne dejavnosti;
• Omejitev vnosa tekočine in soli;
• Zavrnitev alkohola in kajenja;
• Izključitev maščobnih in ocvrtih živil iz prehrane.

Potrebno je redno jemati zdravila, ki jih je predpisal zdravnik, in opraviti potrebne diagnostične ukrepe.

Indikacije zdravnika glede ukrepov med nosečnostjo so lahko različne in odvisne od stopnje bolezni. Huda aortna stenoza je lahko razlog za prekinitev nosečnosti. To je razloženo z dejstvom, da v obdobju gestacije vsi organi začnejo delovati v okrepljenem načinu in srčno-žilni sistem- ni izjema. Pri varnejših oblikah nosečnost običajno poteka, vendar preventivni ukrepi preprečiti razvoj patologije zaklopk.

Zaključek

Napoved glede posledic stenoza aortne zaklopke brez potrebno zdravljenje precej neugodno. Kirurški poseg prispeva k znatnemu izboljšanju klinične in hemodinamične slike. Stopnja preživetja bolnikov, zdravljenih s kirurškim posegom, se poveča na sedemdeset odstotkov od stotih. To je dokaj dober kriterij za stopnjo kardiokirurškega zdravljenja.

S spoštovanjem,

Minutni volumen srca se na začetku vzdržuje s postopno naraščajočim gradientom tlaka "levi prekat-aorta". LV hitro postane hipertrofiran z razvojem insuficience koronarni pretok krvi zato bolniki razvijejo angino pektoris tudi v odsotnosti sočasne bolezni koronarnih arterij. Fiksna obstrukcija iztoka LV omejuje možnost povečanega srčnega izliva med vadbo z razvojem hipotenzije fizičnega napora ali sinkope. Nadalje, ko LV ne more več premagati obstrukcije iztočnega trakta, se razvije pljučni edem. Za razliko od mitralna stenoza, ki se razvija počasi, bolniki z AS običajno več let ne tožijo, vendar se njihovo stanje z razvojem simptomov hitro poslabša; smrt nastopi 3-5 let po pojavu simptomov.

Njeni glavni vzroki so revmatizem, kalcifikacija zaklopk (značilna za starejše ljudi) in prirojena bikuspidalna zaklopka. Patološki proces vodi do zlitja letakov in zmanjšanja površine odprtine aortnega ventila. Vendar pa poleg ovire za pretok krvi iz LV v aorto, ki jo tvorijo lističi aortne zaklopke, obstajajo še druge ovire.

• Subvalvularna (subaortna) stenoza - obstrukcija krvnega obtoka povzroči hipertrofiran miokard iztočnega trakta levega prekata (ta okvara spada v skupino idiopatskih kardiopatij - "idiopatska hipertrofična kardiopatija"), pa tudi prirojena subvalvularna stenoza membranskega oz mišični tip. Pri membranski različici se membrana z ozko odprtino nahaja neposredno pred zaklopkami, pri drugi različici pa se razvije hipertrofija in zožitev skrajnega zgornjega dela iztočnega trakta LV.
• Supravalvularna stenoza je prirojena patologija: zožitev aorte ali membrane z luknjo, ki se nahaja nad aortnimi ventili, distalno od ustja koronarnih arterij.

Tako izraz stenoza aortne zaklopke ni popoln in zahteva pojasnilo: valvularna, subvalvularna in supravalvularna stenoza aortne zaklopke.

IN klinična praksa zdravnik pogosto obravnava stenozo aortne zaklopke (AVR). Do poznih 60-ih - zgodnjih 70-ih let 20. stoletja. ARF je bil glavni vzrok za razvoj SAH. Vendar pa z vseprisotnim zdravljenje z antibiotiki njegova vloga je oslabela, vendar ni izgubila vodilnega položaja, delež involucijskih vzrokov se je začel povečevati. Zmanjšanje števila novih primerov SAH, uspešnost kirurškega zdravljenja je na eni strani povzročila zmanjšanje skupno število bolnikov s stenozo aortne zaklopke, po drugi strani pa na staranje bolnikov s to boleznijo. Staranje bolnikov zahteva upoštevanje izrazite komorbidnosti, ki je povezana s tem starostna skupina, kar poslabša potek osnovne bolezni in poveča tveganje smrti. Aortna stenoza predstavlja 25-30% vseh pridobljenih srčnih napak, moški pa zbolijo 4-krat pogosteje. Po podatkih US Ambulatory Service Registry se SAH katere koli stopnje pojavi pri 1 od 85 odraslih.

Zdravljenje stenoze aortne zaklopke se je korenito spremenilo leta 1960. Pred tem je bolnik s SAH z klasični simptomi valvularna stenoza: retrosternalna bolečina, sinkopa ali manifestacije CHF, je imela povprečno pričakovano življenjsko dobo 26 mesecev. Še več, v teku konzervativno zdravljenje je bilo simptomatsko in ni vplivalo na preživetje bolnikov. Leta 1960 je bila izvedena prva zamenjava aortne zaklopke, ki je spremenila prognozo in strategijo zdravljenja pridobljene stenoze aortne zaklopke.

Dolga leta zdravnik ni imel celostnega pogleda na intrakardialno hemodinamiko pri bolniku s stenozo aortne zaklopke, saj je retrogradna kateterizacija LV zaradi stenoze nemogoča. V zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega stoletja, s pojavom Dopplerjeve ehokardiografije, so gradient tlaka čez zaklopko merili neinvazivno. Spremljanje tega indikatorja v vsakodnevni praksi vam omogoča, da ocenite učinkovitost zdravljenja. Po D.E. Harken (D.E. Harken), prvi, ki je implantiral umetno aortno zaklopko, je večkrat poskušal ustvariti tako umetno zaklopko, ki optimalno korelira intrakardialno hemodinamiko pri stenozi aortne zaklopke. Tako je bila leta 1969 iz govejega perikarda ustvarjena zaklopka, nato pa popolne umetne zaklopke St. Jude, Medtronic-Hall in Carbomedis. Te zaklopke so osnova za zamenjavo aortne zaklopke.

Tako so bile ideje o intrakardialni hemodinamiki, transaortnem gradientu tlaka, optimalni obliki umetne zaklopke in strategiji vodenja bolnikov pridobljene v zadnji tretjini 20. stoletja.

Aortna stenoza pri starejših

Pogostost: To je najpogostejša oblika bolezni zaklopk pri zelo starejših.

Zdravniški pregled: zaradi velike togosti osrednjih arterij morda ni nizke pulzni tlak in počasi naraščajoči utrip.

Operacija: uspešno se uporablja pri osebah, starih 80 let in več, če ne sočasna patologija, z rahlo povečano operativno smrtnostjo. Ko se pojavijo pritožbe (kratka sapa, napadi angine), je napoved brez kirurškega zdravljenja neugodna.

Vrste zamenjave ventilov: Biološka zaklopka ima prednost pred mehansko zaklopko, ker odpravlja potrebo po antikoagulantni terapiji in moč bioloških zaklopk na splošno presega pričakovano življenjsko dobo bolnika.

Vzroki za stenozo aortne zaklopke

Dojenčki, otroci, najstniki

• prirojeni AS.
• Prirojeni subvalvularni AS.
• Prirojeni supravalvularni AS.

Mladi in odrasli v srednjih letih

• Kalcifikacija in fibroza prirojene bikuspidalne AK.
• Revmatični AS

Srednja in stara leta

• Senilno degenerativni AS.
• Kalcificirana bikuspidalna zaklopka.
• Revmatični AS

Etiološki dejavniki: revmatizem, ateroskleroza, infekcijski endokarditis. Napaka ostane kompenzirana dolgo časa, bolniki se v tem trenutku ne pritožujejo, zato so posebni diagnostična vrednost pridobijo objektivne podatke, predvsem pa podatke iz avskultacije srca: grob sistolični šum z epicentrom na aorti se izvaja v posodah vratu, zaseda skoraj celotno sistolo, se ne združi s toni; I ton je oslabljen, pogosto oslabljen in II ton.

Sprememba pulza je značilna: majhna amplituda, počasen. Sistolični krvni tlak se zmanjša.

Z razvojem dekompenzacije se odkrije hipertrofija levega prekata, ki jo je mogoče določiti s tolkalom - meje srca se premaknejo v levo in navzdol. Rg-logično ima srce aortno konfiguracijo (z izrazitim "pasom") zaradi povečanja levega prekata.

Pri palpaciji srca lahko zaznamo sistolično tresenje v II medrebrnem prostoru na desni strani prsnice, povečan srčni impulz, premaknjen navzdol in v levo.

Stenozo aortne zaklopke pri odraslih povzročijo trije glavni vzroki: revmatizem, degenerativne spremembe lističi zaklopk in njihova kalcifikacija, prirojene lezije. Revmatične narave imajo 80% vseh okvar aortnega ventila.

Degenerativne spremembe in kalcifikacija lističev zaklopk so vzrok za stenozo aortne zaklopke pri starejših bolnikih in glavni vzrok novih primerov stenoze aortne zaklopke v razvitih državah v zadnjih 10-15 letih. Proces degeneracije in kalcifikacije se razvije tako na dvolistnem kot na trilistnem: aortna zaklopka. Prospektivno spremljanje 646 bolnikov s prirojeno bikuspidalno aortno zaklopko je pokazalo, da se pri 30 % od njih razvije kalcifikacija lističev. Hemodinamsko izrazita stenoza aortne bikuspidalne zaklopke se pojavi v petem ali šestem desetletju življenja.

Osnova sprememb na loputah zaklopk je škodljivo delovanje krvnega obtoka v času sistole in prekomerna napetost lopute zaklopke v izovolemični fazi levega prekata. Stopnja napetosti lističev je odvisna od števila zaklopk, ki blokirajo iztočni trakt. Pri trikuspidalni aortni zaklopki je bistveno manj kot pri bikuspidalni.

Revmatična aortna stenoza vodi do klinično pomembne stenoze od prvih let življenja. Če bolnik živi do 30 let, potem lahko retrospektivno ugotovimo, da so se najbolj izrazite degenerativne spremembe na zaklopkah razvile v 1. ali 2. desetletju življenja. Incidenca stenoze aortne zaklopke pri posameznikih, ki so bili rojeni z normalno trikuspidalno aortno zaklopko, ki v otroštvu niso imeli ARF in so živeli več kot 70 let, ni natančno znana. Menijo, da degenerativne spremembe v lističih in njihova kalcifikacija vodijo do stenoze pri 30% takih bolnikov. Hemodinamično in klinično pomembna stenoza se pri njih razvije praviloma po 70 letih, kar sovpada z največjo degeneracijo lističev.

Ne glede na vzrok bolezni aortne zaklopke se degeneracija in kalcifikacija vedno začneta v subendotelnem odebeljenju površine lističa aortne zaklopke. Celice kopičijo lipide in zunajcelični prostor - kalcij. Pri takšnih bolnikih s histološkim pregledom določimo penaste celice, kar omogoča vzporednice med aterosklerozo žil in degenerativnimi spremembami na vrečah aortnih zaklopk.

Najpomembnejša značilnost revmatske okvare aortne zaklopke je začetna vpletenost mitralne zaklopke v proces, kar je pomembno za diferencialna diagnoza. Zato je predpostavka o revmatični naravi lezije aortne zaklopke neveljavna brez poškodbe mitralne zaklopke. V razvitih državah se je vloga revmatizma znatno zmanjšala, na primer v ZDA in drugih državah revmatizem predstavlja 10-30% vseh primerov stenoze aortne zaklopke. V Rusiji je ta raven višja.

Prirojene subaortne in supravalvularne oblike stenoze diagnosticiramo v otroštvu in sočasno operiramo. Pomembno je, da ne zamudite optimalnega časa operacije pri mladostnikih ali odraslih, ki v otroštvu niso bili operirani. Zelo redko je, da zdravnik pri teh bolnikih obravnava diagnostična vprašanja.

Zaradi razvoja okvare je prenatalno izražena hipertrofija LV od prvih let življenja in visoka stopnja FV - značilnost taka razvada. Te spremembe vodijo v visoko tveganje nenadna smrt bolniki v zgodnjih otroštvo. Zgodnje odkrivanje pri takih bolnikih je obvezno spremljanje gradienta tlaka aortne zaklopke. Tudi pri asimptomatskem poteku bolezni doseže raven gradienta tlaka na aortni zaklopki > 50 mm Hg. - Indikacija za kirurško zdravljenje okvare.

Identifikacija vzroka poškodbe aortnega ventila je pomemben del diagnoze za oceno prognoze bolezni in informirano izbiro taktike zdravljenja. V številnih situacijah, zlasti pri starejših bolnikih s hudo kalcifikacijo in aterosklerotičnimi lezijami, pooperativna histološka preiskava ne omogoča nedvoumnega zaključka. V kardiologiji ni razlage, zakaj se pri nekaterih starejših ljudeh pojavijo degenerativne spremembe na zaklopkah, pri drugih pa ne. Kljub tem težavam pa prevladuje proces degeneracije in kalcifikacije zaklopk, kar povzroča vse večji premik pojavnosti bolezni v starejše starostne skupine.

Narava etiologije je odvisna od starosti bolnika. Pri prirojenem AS obstaja obstrukcija od rojstva ali se pojavi v otroštvu. Pri bikuspidalni AV se lahko v več letih razvije huda obstrukcija, saj zaklopka postane fibrotična in kalcificirana sorazmerno s starostjo bolnika. Aortna zaklopka je druga najpogosteje prizadeta zaklopka pri akutni revmatični vročini. Pri starejših lahko strukturno normalen trikuspidalni AV fibrozira in kalcificira znotraj procesa, ki je histološko identičen aterosklerozi v lezijah. žilna stena. Hemodinamsko izrazita stenoza se razvija počasi, simptomi se običajno pojavijo pri 30-60 letih z revmatsko etiologijo, pri 50-60 letih z bikuspidalno AV in pri 60-70 letih z degenerativnimi kalcifičnimi lezijami normalne trikuspidalne aortne zaklopke.

Patofiziologija glavnih simptomov stenoze aortne zaklopke

S SAH in njegovim napredovanjem se površina ustja zmanjša, kar ustvari gradient tlaka preko aortne zaklopke, ki se povečuje sorazmerno z zmanjšanjem površine ustja. Povečanje gradienta tlaka ohranja minutni volumen srca nespremenjen.

Zoženje aortnega ustja za 2-krat vodi do rahlega povečanja gradienta tlaka. Naknadno zmanjšanje površine luknje za 30 % povzroči sorazmerno 50-odstotno povečanje tlačnega gradienta. Začenši od luknje<1,0 см 2 пропорциональное увеличение градиента давления исчезает, ему на смену приходит скачкообразный его рост. Средний прирост градиента давления в год составляет 7-10 мм рт.ст. Контроль градиента давления - составная часть стандарта ведения больного с аортальным стенозом. В повседневной практике встречают больных с высокой скоростью роста градиента давления >20 mmHg/leto. Ni kriterijev, ki bi napovedovali rast tlačnega gradienta. Bolnika je treba naučiti nadzorovati svoje simptome (bolečina, težko dihanje, sinkopa itd.), Ker rast gradienta vedno spremlja poslabšanje bolnikovega stanja.

Velika večina bolnikov, napotenih na operacijo, ima območje aortnega ustja<0,7 см2. Чем больше степень стеноза и градиент давления, тем выше давление в ЛЖ. Повышение давления в ЛЖ приводит к симметричной гипертрофии ЛЖ, которая позволит длительное время сохранять сердечный выброс без дилатации ЛЖ. Напряжение стенки миокарда прямо пропорционально создаваемому в ЛЖ давлению и радиусу ЛЖ и обратно пропорционально толщине стенки миокарда. Долгое время давление в ЛЖ растет пропорционально увеличению толщины миокарда, что позволяет сохранить напряжение, развиваемое миокардом, в нормальных пределах. Однако с течением времени гипертрофия приобретает размеры, когда адекватное кровоснабжение увеличенной массы миокарда невозможно. Это приводит к усилению напряжения в миокарде, его ишемии и запуску процесса ремоделирования сердца. Начинается дилатация ЛЖ.

Hipertrofija LV vodi do zmanjšanja koronarne rezerve zaradi povečanja diastoličnega polnilnega tlaka LV in zaradi neskladja med številom delujočih kapilar in povečano maso LV. Pri bolniku s hipertrofijo LV bo prišlo do neskladja med potrebo in dejansko dostavo kisika, kar se kaže s tipičnimi napadi angine. Potrebo po kisiku določa predvsem napetost miokarda med njegovo sistolo in število srčnih utripov. Napetost miokarda v sistoli z izrazito hipertrofijo se močno poveča zaradi zmanjšane koronarne rezerve. Bolnikova toleranca na telesno aktivnost se zmanjša. Med vadbo se skupni žilni upor zmanjša zaradi odpiranja krvnih žil v progastih mišicah. V tem trenutku zaradi hude stenoze aortnega ustja in spremenjenega miokarda ni kompenzacijskega povečanja minutnega volumna srca. V tem primeru se pacientu zniža krvni tlak, prekrvavitev možganov in pojavi se sinkopa. Ne smemo pozabiti, da motnje ritma vodijo tudi do sinkope, zlasti pri starejših bolnikih. Sinkopa je značilen, a relativno redek simptom stenoze aortne zaklopke.

Hipertrofija miokarda vodi do znatnega povečanja njegove togosti in povečanja tlaka, potrebnega za diastolično polnjenje levega prekata. razvije se diastolična disfunkcija. Sčasoma zvišanje diastoličnega tlaka v levem prekatu povzroči zvišanje tlaka v levem atriju in pljučnih venah – pasivna pljučna hipertenzija Značilnost SAH je odsotnost hude hipertrofije desnega prekata pri bolnikih s stenozo aortne zaklopke. Med napredovanjem aortne stenoze v miokardu poleg hipertrofije pride do kopičenja kolagena, kar poslabša diastolično disfunkcijo in prispeva k povečanju tlaka v levem atriju.hemodinamika. razvije se sistolična disfunkcija. Kombinacija diastolične in sistolične disfunkcije povzroči odpoved krvnega obtoka, kar dramatično poslabša prognozo in poveča tveganje smrti.

Količina krvi, ki teče iz levega prekata v aorto, je vedno sorazmerna s površino aortnega ustja in hitrostjo krvnega obtoka. Hitrost pretoka je odvisna od gradienta tlaka skozi aortno zaklopko, ki je sorazmeren s kvadratom hitrosti. To pomeni, da miokard za vzdrževanje in povečanje hitrosti uporablja mehanizem sončnega zastoja. Torej, za povečanje pretoka za 50%, je potrebno povečati tlak za 2,25-krat. Tako povečanje gradienta zahteva še večje povečanje mišične mase LV. Posledično stalno povečanje hitrosti pretoka krvi in ​​obseg gradienta tlaka ustvarjata vse pogoje za mehanske poškodbe ventilov in razvoj IE.

Tako hemodinamske motnje vodijo do pojava in napredovanja kliničnih simptomov. Pojav kliničnih simptomov pomeni kratko življenjsko dobo. To velja le za neoperirane bolnike. Ob pojavu angine pektoris (vsak tretji bolnik s stenozo aortne zaklopke) je 5. preživetje 50 %, ob pojavu sinkope (vsak sedmi bolnik) je 3-letno preživetje 50 %; s simptomi CHF (vsak drugi bolnik s SAH) je 2-letno preživetje 50%.

Simptomi in znaki stenoze aortne zaklopke

• Blag in zmeren AS je običajno asimptomatičen.
• Zasoplost pri naporu.
• Angina.
• Sinkopa pri naporu.
• Nenadna smrt.
• Epizode akutnega pljučnega edema.

Za stenozo aortne zaklopke je značilna zelo dolga odsotnost pritožb. Bolniki se počutijo zadovoljivo, menijo, da so zdravi in ​​izvajajo običajni obseg bremen, poleg tega zlahka prenašajo bremena, ki presegajo običajni obseg. V tem obdobju se bolezen odkrije naključno. Na žalost se veliko bolnikov ne spomni ARF, ki so jih imeli v otroštvu, in kršitve kontinuitete vodenja bolnika ne omogočajo dispanzerskega opazovanja.

Pri bolnikih z degenerativnimi spremembami v loputah zaklopk je analiza pritožb težavna.

Praviloma se težave pojavijo pri starosti 70 let, ko je stanje v ozadju določeno s hipertenzijo, morda koronarno arterijsko boleznijo in številnimi drugimi boleznimi. Posledično se težave, ki jih povzroča stenoza aortne zaklopke, izravnajo z osnovnimi boleznimi in z njimi povezanimi težavami.

Pri bolnikih s prirojenimi sub- in supravalvularnimi okvarami aortne zaklopke srca praviloma ni asimptomatskega obdobja, pritožbe (ali zunanje manifestacije bolezni) se pojavijo v otroštvu.

Tako pri revmatični valvularni SA dolgo obdobje razvoja bolezni ne daje nobenih kliničnih informacij pri zaslišanju bolnika. Degenerativne spremembe v lističih pri starejših bolnikih nam ne omogočajo, da bi iz osnovnih težav izluščili podatke, značilne za AV stenozo. Prvenec pritožb pomeni, da se je površina aortnega ustja zmanjšala za vsaj 50%, tj.<1,5 см2.

S povečanjem stopnje stenoze ima bolnik pritožbe v času intenzivne vadbe. Pri bolnikih s stenozo aortne zaklopke ne pride do povečanja utripnega volumna sorazmerno z volumnom obremenitve, kar pomeni, da se ob intenzivni (oz. preprosto prekoračitvi običajnega volumna) obremenitvi zmanjšata koronarni in možganski pretok krvi. Bolnika je treba vprašati o občutku omotice (sinkopa?) Ali omotice, ki se pojavi med vadbo (pogosto jim bolniki ne pripisujejo pomena in jih razlagajo iz povsem drugih razlogov).

Pojav vsaj ene od pritožb pomeni, da ima bolnik izrazito stenozo in tlačni gradient. Zdravljenje je treba načrtovati ob upoštevanju kirurške korekcije SAH. Pri SAH, ki ga povzročajo degenerativni procesi v lističih in kalcifikacija, so zaskrbljujoče epizode izgube zavesti, morebitne druge težave so običajno posledica sočasnih bolezni. Nepazljivost med avskultacijo srca in nezmožnost zaznavanja značilnih avskultatornih znakov SAH privede do izjemno nizke zaznavnosti SAH pri tej kategoriji bolnikov.

Zato pojav pritožb pri bolniku s stenozo aortne zaklopke vedno kaže na hemodinamsko pomembno stenozo in zahteva hitro radikalno korekcijo stanja.

V naslednjih obdobjih napredovanja bolezni se bolnik pritožuje zaradi občutka pomanjkanja zraka, kar pomeni dodatek pljučne hipertenzije in kaže na skorajšnji pojav stagnacije v sistemskem obtoku. Pojav pritožb zaradi edema spodnjih okončin pomeni končno kratko obdobje bolnikovega življenja, pogosto merjeno v mesecih.

Tako odsotnost pritožb v začetnem obdobju razvoja bolezni ne pomeni dobrega počutja bolnika in ne sme zavajati zdravnika, še posebej, če je znana revmatična zgodovina.

AS se običajno odkrije pri bolnikih brez težav med rutinskim pregledom; glavni ogrožajoči srčni simptomi so angina pektoris, težko dihanje in sinkopa. Dispneja ob naporu kaže na srčno dekompenzacijo kot posledico prekomerne preobremenitve LV s tlakom. Sinkopa med vadbo se razvije, ko se srčni utrip ne more povečati na želeno raven, kar povzroči znižanje krvnega tlaka. Pri hudem AS so značilni klinični znaki počasno povečanje karotidnega pulza, nizek pulzni tlak. Hrup je pogosto podoben žaganju lesa in ima včasih glasbeni pridih, kot zvok galebov. Resnost AS je težko klinično določiti. Neostre stopnje stenoze je težko razlikovati od aortne skleroze, pri kateri je zaklopka kalcificirana, vendar ne ovira pretoka krvi. Bolnika je treba skrbno pregledati, da se odkrijejo lezije na drugih zaklopkah, zlasti pri revmatični bolezni zaklopk (sočasna bolezen MV).

Pregled in fizični pregled bolnika

Instrumentalne študije aortne stenoze

• Hipertrofija LV (pogosto).
• Blokada leve noge Hisovega snopa

Rentgenski pregled prsnega koša

• Morda ne boste videli nobenih sprememb. Včasih je povečan levi prekat in dilatacija descendentne aorte v posteroanteriornem pogledu, kalcificirana zaklopka v stranskem pogledu

ehokardiografija

• Kalcificirana zaklopka z omejeno odprtino, hipertrofija LV

Doppler

• Merjenje resnosti stenoze.
• Identifikacija sočasne aortne insuficience (regurgitacija)

Srčna kateterizacija

• Predvsem za ugotavljanje sočasne bolezni koronarnih arterij.

Pri napredovali bolezni so EKG znaki hipertrofije LV izjemno izraziti. V primeru sočasno prisotne aortne insuficience (regurgitacije) se poveča hitrost pretoka krvi. V teh pogojih je površina aortne zaklopke natančnejši parameter pri ocenjevanju resnosti in jo je mogoče izračunati z Dopplerjevo ehokardiografijo. CT in MRI sta uporabna pri določanju stopnje kalcifikacije in stenoze, vendar se ti metodi uporabljata le pri tistih bolnikih, pri katerih je dopplerska ehokardiografija otežena. Srčna kateterizacija običajno omogoča določitev stanja koronarnih arterij pred zamenjavo aortnega ventila.

Eden najpomembnejših znakov, odkritih med pregledom bolnika, je bledica kože, ki se pojavi z zmanjšanjem iztoka krvi iz levega prekata in povečanjem stopnje poobremenitve. Posledično se bledica kože ne pojavi na začetku bolezni, ampak kasneje. S spremembo krvnega polnjenja perifernih arterij se zaradi zmanjšanja površine aortnega ustja pojavi majhen in počasen utrip, ki odraža naravo tvorbe pulznega vala pri SAH (pri starejših bolnikih pri vaskularni aterosklerozi ta simptom izgine). Hipertrofija levega prekata povzroči povečan, podaljšan (!) in sčasoma difuzen apikalni impulz. Z dekompenzacijo pretoka SAH se vrhni utrip premakne v levo. Zdravniki v začetku 20. stoletja predlagal identifikacijo dvostopenjskega vrhunskega utripa. Ko bolnik leži na levi strani, lahko zdravnik najprej zatipa sistolo levega atrija, nato pa še levega prekata. Ta pojav kaže na močno povečan pritisk v levem atriju.

Najpomembnejši palpatorni simptom za diagnozo stenoze aortne zaklopke je sistolični tremor, zaznan na ravni srčne baze ali v jugularni fosi, ki ga je veliko lažje občutiti, če se bolnik med izdihom nagne naprej ali zadrži dih. Zaradi debelosti ali sodčastega prsnega koša zaradi hudega pljučnega emfizema je sistolični tremor težko otipati. Otipljivo sistolično tresenje kaže na hudo stenozo -<0,7 см2.

Krvni tlak pri bolnikih s SAH je običajno normalen.

Diagnostično pomembna je vrednost sistoličnega in pulznega tlaka. Z zmanjšanjem minutnega volumna srca pride do znatnega znižanja sistoličnega tlaka. Pošteno klinično opazovanje: visok sistolični tlak izključuje hudo stenozo aortne zaklopke. V terminalnem stadiju bolezni bolniku uspe palpirati gosta, povečana jetra in gost, simetričen, hladen, cianotičen edem. Ti simptomi kažejo na skorajšnjo smrt.

Klasični avskultatorni znaki stenoze aortne zaklopke so sistolični šum, sprememba II tona, pojav sistoličnega ekstratona aorte. V terminalni fazi bolezni je možen pojav III tona - sistolični šum, ki je povezan z oviro na poti krvi iz levega prekata v aorto. Hrup ima mezosistolični značaj, tj. začne se takoj po 1. tonu in narašča proti sredini obdobja izgona, nato se njegova intenzivnost zmanjša in konča pred aortno komponento 2. tona. Hrup je grob.

Njegova prostornina ima diagnostično vrednost. Zmanjšanje volumetričnega pretoka krvi skozi odprtino aortne zaklopke povzroči zmanjšanje glasnosti hrupa. Za neizraženo stenozo je značilna tudi neizražena glasnost. Šum se prenaša v žile vratu, včasih do vrha srca (ne smemo ga zamenjati z neodvisnim sistoličnim šumom na vrhu) in ga zaznavamo kot šum mitralne insuficience. Vendar pa nikoli ni pansistolični.

Sistolični aortni ekstraton se pogosteje sliši pri majhnih otrocih, manj pogosto pri mladostnikih s prirojeno stenozo aortne zaklopke brez kalcifikacije zaklopk. Nastane zaradi premikanja lističev aortne zaklopke v času njihovega odpiranja. Ta redek zvočni pojav kaže na preostalo gibljivost aortnih lističev. Kalcifikacija zaklopk in zmanjšanje njihove gibljivosti vodi do izginotja tega zvoka.

Oslabitev II tona je značilna za stenozo aortne zaklopke. Kalcifikacija loput ventilov, povečanje njihove togosti vodi do njihove šibke mobilnosti. Posledično aortna komponenta II tona preneha sodelovati pri nastanku II tona in vodi do njegove oslabitve. Z napredovanjem AV stenoze se trajanje sistole LV povečuje, pojavljanje aortne komponente II tona se premakne (tj. Čas zaprtja AV lističev). Zapiranje letakov se lahko pojavi tudi po zaprtju pljučnih ventilov, kar povzroči nastanek razcepa drugega tona.

I ton se spremeni le na stopnji dekompenzacije okvare in kaže na povečanje LV.

IV ton se pojavi s hudo diastolično disfunkcijo LV, kaže na močno povečanje diastoličnega tlaka v levem prekatu in povečanje tlaka v levem atriju.

Pojav III tona je možen le pri bolnikih v terminalni fazi in kaže na močno dilatacijo levega prekata.

Tipičen potek stenoze aortne zaklopke

Bolnik gre skozi tri neenaka obdobja bolezni. Prvo obdobje je najdaljše, traja desetletja, je asimptomatsko. Pacient vodi normalno življenje in pogosto izvaja veliko telesno aktivnost. Če je okvara diagnosticirana v tem obdobju, potem po naključju, bodisi z ehokardiografijo, bodisi zdravnik posumi na stenozo aortne zaklopke po popolni avskultaciji srca. Vendar pa pri veliki večini bolnikov manifestacija bolezni (pojav pritožb) sovpada z začetkom druge stopnje bolezni. V tem času je AV stenoza dosegla pomembno stopnjo, prišlo je do izrazite hipertrofije miokarda LV in gradient tlaka skozi aortno zaklopko je postal pomemben. Bolnik ima težave zaradi nezmožnosti povečanja minutnega volumna srca med vadbo zaradi aortne stenoze - omotica, omotica, sinkopa in retrosternalna bolečina. Bolnik, ki v tem obdobju ni bil operiran, ima slabo prognozo in visoko smrtno tveganje. Pomembno je, da se zdravnik spomni na minljivost bolezni. Več kot 80% bolnikov 4 leta pred smrtjo ne kaže nobenih pritožb, 70% bolnikov s SAH umre zaradi odpovedi krvnega obtoka, 10-15% jih umre nenadoma. Skupna povprečna pričakovana življenjska doba bolnika s stenozo aortne zaklopke je 55-60 let. Za tretjo, terminalno stopnjo bolezni je značilna odpoved krvnega obtoka v velikem krogu.

Pri bolniku s stenozo aortne zaklopke se od začetka kliničnih simptomov razvijejo značilni zapleti, predvsem zaradi motenj kontraktilnosti LV, območja aortnega ustja in motenj miokardne perfuzije. Pogosto se pojavi huda odpoved krvnega obtoka - 60%, sinkopalna stanja ali njihovi ekvivalenti - 15-30%, infektivni endokarditis (pogosteje z bikuspidalno zaklopko) - 8-10%. AMI se pojavi pri 20% bolnikov (skupaj z nenadno smrtjo).

V tipični situaciji se stenoza aortne zaklopke diagnosticira na podlagi spremenjenega aortnega ustja, gradienta tlaka in spremenjenih loput zaklopk. Diagnoza zožitve ustja aorte se začne s poslušanjem značilnega sistoličnega šuma desno od prsnice v 11. medrebrnem prostoru. Drugi znaki - hipertrofija LV, zmanjšana možganska in koronarna prekrvavitev - omogočajo internistu natančnejšo predstavitev klinične slike in resnosti stenoze, niso pa osnova za diagnozo.

Bolniki se začnejo pritoževati zaradi omotice, omedlevice (zaradi zmanjšane oskrbe možganov s krvjo), stiskalne bolečine v prsih (zaradi zmanjšanja koronarnega pretoka krvi).

Srčno popuščanje pri aortni stenozi se začne s kratko sapo pri naporu, nato pa v mirovanju. Kasneje se pridružijo kašelj in napadi srčne astme. Na tej stopnji lahko zaznamo znake stagnacije v pljučnem obtoku: kongestivne hropke v spodnjih delih pljuč, z Rg-logičnim pregledom pljuč, povečanjem pljučnega vzorca in razširitvijo pljučnih korenin.

Srčno popuščanje z aortno stenozo, ki se pojavi v kasnejših fazah, začne hitro napredovati, simptomi stagnacije v sistemskem obtoku se pridružijo simptomom levega prekata.

Diagnoza stenoze aortne zaklopke

Diagnostična merila

1. Sistolični šum v II medrebrnem prostoru na desni strani prsnice.
2. Oslabitev II tona.
3. Sistolično tresenje v aorti.
4. Znaki hipertrofije levega prekata.
5. Omotica, omedlevica, bledica kože, bolečine v srcu.
6. Majhen, počasen utrip.
7. Rg-logično: aortna konfiguracija srca, aortna ekspanzija.
8. Ehokardiografija: zadebelitev loput aortne zaklopke.
9. FCG: šum v obliki romba na aorti.

Rentgen prsnega koša

Na rentgenskem slikanju prsnega koša dolgo ni mogoče zaznati diagnostično pomembnih sprememb. Ko hipertrofija LV (koncentrična) postane izrazita, se na rentgenskem posnetku pojavi zaokrožitev vrha srca. Ko se stenoza aortnega ustja poveča, nastane poststenozna ekspanzija ascendentne aorte. Močan curek krvi iz levega prekata, ki udari v steno ascendentne aorte, poškoduje njeno strukturo, kar se kaže z izgubo elastičnosti in v nekaterih primerih s pojavom izbokline, ki jo je mogoče palpirati v jugularni fosi. Fluoroskopija omogoča identifikacijo kalcifikacije loput ventilov. Prisotnost kalcifikacije je pomemben diagnostični znak hude stenoze aortne zaklopke. Sprememba 4. loka levega srčnega obrisa kaže na dilatacijo LV: pas srca je poudarjen, srce pridobi značilno konfiguracijo.

Bolnik v terminalni fazi stenoze aortne zaklopke ima povečan 2. in 3. lok levega srčnega obrisa. Značilna značilnost SAH je odsotnost izrazitega povečanja desnega prekata.

elektrokardiografija

Obstaja več vzorcev za pridobitev popolnih kliničnih informacij. Med stopnjo stenoze in spremembami EKG ni povezave. Normalen EKG ne izključuje hude stenoze; znaki povečanja levega atrija kažejo na sočasno bolezen mitralne zaklopke. Sinusni ritem pri bolniku s stenozo aortne zaklopke traja zelo dolgo, njegova sprememba v atrijsko fibrilacijo kaže na bolezen mitralne zaklopke. Očitni EKG znaki hipertrofije LV kažejo na hudo AV stenozo; Depresija ST in negativni val T v odvodih V5, V6,1, avL ne kažeta samo na hipertrofijo, temveč tudi na povečanje votline LV in pojav neskladja med mišično maso LV in številom aktivno delujočih kapilar, tj. o ishemiji hipertrofiranega miokarda.

ehokardiografija

Najbolj dragocene informacije dobimo z Dopplerjevo ehokardiografijo. Že v začetnih fazah se določi in meri gradient tlaka na aortni zaklopki. Številni strokovnjaki priporočajo, da je treba bolnika pregledati s to študijo, če obstaja sum na aortno stenozo.

EhoCG v 2D načinu omogoča prepoznavanje kalcinacije loput zaklopk in njihove zmanjšane gibljivosti.

Stenoza aortne zaklopke se običajno kaže s hipertrofijo levega prekata, kalcifikacijo lističa zaklopke in povečanjem ascendentne aorte.

Transezofagealni dostop z ehokardiografijo omogoča določitev površine aortnega ustja in pregled lističev z visoko stopnjo natančnosti. Merjenje površine aortnega ustja je možno tudi s transtorakalnim dostopom

Študija letakov aortnega ventila in predvsem njihovega števila vam omogoča takojšnjo diagnozo prirojene bikuspidalne aortne srčne bolezni. Že pri prvi ehokardiografski preiskavi srca je treba potrditi ali ovreči simetrično naravo hipertrofije. Asimetrična hipertrofija kaže na idiopatsko kardiopatijo.

Tako so obvezni podatki, ki jih mora imeti zdravnik po ehokardiografski študiji, območje aortnega ustja, prisotnost (odsotnost) in velikost gradienta tlaka na aortnem ventilu, stanje ascendentne aorte, stanje in narava (prisotnost kalcijevih soli) kuspisov, prisotnost (odsotnost) in narava (simetrična ali asimetrična) hipertrofije LV.

Pri bolnikih z asimptomatskim potekom bolezni je treba ehokardiografijo opraviti enkrat na 2-4 leta. Ko se pojavijo simptomi, je pomembna informacija o bolnikovem stanju podana z vrednostjo gradienta tlaka.Zdravnik mora poznati količino povečanja tega indikatorja za 1 uro.

Kateterizacija levega srca

Izkušnje zdravnikov več generacij kažejo, da prisotnost ali odsotnost retrosternalne bolečine pri bolnikih s SAH ne omogoča potrditve ali ovržbe patologije koronarnih arterij. Pri 25% bolnikov s stenozo aortne zaklopke, ki se ne pritožujejo zaradi retrosternalne bolečine, koronarna angiografija razkrije patologijo koronarnih žil. Stenozo koronarnih arterij upoštevamo pri protetiki aortnih zaklopk: izvedemo enostopenjsko korekcijo stenoze zaklopke in stenoze koronarne arterije.

Verjetnost kombinirane patologije koronarnih arterij in SAH narašča s starostjo, zato se kateterizacija LV pogosto izvaja pri starejših bolnikih. Kateterizacija LV pri mladih bolnikih je upravičena le, če je sprejeta odločitev o smiselnosti kirurške korekcije stenoze aortne zaklopke. Pri kateterizaciji levega prekata vedno merimo gradient tlaka na aortni zaklopki z direktno metodo in pri kontrastiranju LV votline - aortnega ustja.

V vsakdanji klinični praksi ima zdravnik dovolj informacij, pridobljenih neinvazivno z Dopplerjevo ehokardiografijo. Sondiranje LV je obvezno: če obstaja sum na prirojeno sub- ali supravalvularno aortno srčno bolezen, s kombinacijo več srčnih napak. To vam omogoča, da določite količino kirurškega zdravljenja bolnika.

Diferencialna diagnoza stenoze aortne zaklopke

V tipičnih situacijah stenoza aortne zaklopke redko povzroča diagnostične težave, zlasti če pregled opravi izkušen zdravnik. Kljub temu je nepazljivost med avskultacijo srca najpogostejši vzrok za napake. Tako se sistolični šum SAH obravnava kot funkcionalni šum. Ne smemo pozabiti, da se funkcionalni šum praviloma sliši na vrhu srca, sistolični šum pri stenozi aortne zaklopke pa na desni strani prsnice. Poleg tega se funkcionalni hrup nikoli ne kombinira s spremembo srčnih tonov, pri stenozi aortnega ventila pa je značilna oslabitev II srčnega tona in pojav njegovega naglasa in razcepa na 2. točki. Izkušen zdravnik mora oceniti zvočnost hrupa. Funkcionalni šum je vedno blag, šum SAH je hrapav in se vedno vodi do žilja vratu, funkcionalni šum pa nikoli.

Retrosternalna bolečina, bolečina v levi polovici prsnega koša in odkrivanje sprememb v segmentu STw negativnega vala G na EKG vodijo k interpretaciji kompleksa simptomov kot manifestacije KVČB. Analiza avskultatorne slike in dinamike simptomov nam omogoča le domnevo o resničnem vzroku bolečine. Resnično prisotnost ali odsotnost koronarne arterijske bolezni ugotavljamo le s koronarno angiografijo. Pri bolnikih srednjih let in starejših z bolečino in verificiranim SAH je priporočljivo koronarno angiografijo opraviti čim prej.

Klinična slika idiopatske hipertrofične kardiopatije (HCH) je podobna SAH. Pri IHC se asimetrična hipertrofija miokarda razvije od začetka bolezni in je dominantna; pri bolnikih s SAH je hipertrofija vedno simetrična in se razvija sorazmerno z zmanjšanjem površine aortnega ustja. Sinkopa pri IGK se pojavi v adolescenci, s stenozo aortne zaklopke - v 5.-6. desetletju življenja. Za končno diagnozo pa mora zdravnik opraviti ehokardiogram iz transezofagealnega dostopa v 2D načinu, opraviti Dopplerjev ehokardiogram. To praktično odpravi diagnostično napako.

Zdravljenje stenoze aortne zaklopke

Zdravljenje stenoze aortne zaklopke pomeni predvsem pravilno izbiro režima obremenitve. Intenzivne obremenitve enkratne narave in dinamične aerobne obremenitve so pri teh bolnikih kontraindicirane. Bistven dejavnik dobrega počutja je dieta z omejenim vnosom soli, s katero se izognemo žeji in preobremenitvi BCC.

Vazodilatatorji so kontraindicirani pri stenozi aortne zaklopke. Z zmanjšanjem celotnega žilnega upora pri fiksnem minutnem volumnu srca povzročijo znižanje sistemskega tlaka, perfuzijskega tlaka v miokardu in volumetričnega možganskega krvnega pretoka. Takšna sprememba hemodinamike lahko povzroči sinkopo, akutni miokardni infarkt, prehodno ishemično atako ali akutno cerebrovaskularno nesrečo. V zvezi s tem je treba zdravljenje bolečine z nitropreparacijami izvajati zelo previdno in praviloma le pri bolnikih z blago AV stenozo. Z napredovanjem stenoze je indiciran prehod na (3-blokatorje).Da bi preprečili nihanje ravni nitrohormonov, je treba izključiti beta-blokatorje s kratkim razpolovnim časom in dati prednost zdravilom z dolgim ​​razpolovnim časom.

Pri korekciji BCC je pomembno vedeti, da diuretiki zanke v srednjih in visokih odmerkih vodijo do močnega zmanjšanja. Pri aortni stenozi in fiksnem srčnem iztisu bo to izjemno negativno vplivalo na bolnikovo stanje.

Pomembno je, da se zdravnik spomni več načel zdravljenja.

• Z angino pektoris, sinkopo in manifestacijo srčnega popuščanja pri bolniku s SAH zdravljenje z zdravili ne vpliva na preživetje, tj. je neučinkovito simptomatsko zdravljenje. Edina metoda radikalnega zdravljenja je kirurška korekcija stenoze. Dolgoročna prognoza bolnika s stenozo aortne zaklopke je odvisna od funkcionalnega stanja levega prekata v času radikalnega kirurškega zdravljenja stenoze. Optimalni čas za operacijo je odsotnost cirkulacijske odpovedi. Če se ta čas zamudi in ima bolnik klinično sliko cirkulatorne insuficience, se v pooperativnem obdobju kontraktilnost miokarda ne obnovi in ​​operativna umrljivost se poveča na 70%. Verificirana koronarna arterijska bolezen pri bolniku s stenozo aortne zaklopke zahteva sočasno koronarno arterijsko obvodnico.

Vse bolnike brez simptomov AS je treba redno spremljati, saj je razvoj angine pektoris, sinkope, simptomov nizkega minutnega volumna srca ali srčnega popuščanja indikacija za takojšen kirurški poseg. Bolnike z zmerno in hudo stenozo je treba pregledati enkrat na 1-2 leti z uporabo Dopplerjeve ehokardiografije, ki vam omogoča, da ugotovite, koliko je povečana resnost AS. Pri starejših bolnikih z močno poapnenimi zaklopkami se stanje hitreje poslabša. Pri asimptomatskem AS pri starejših je prognoza razmeroma ugodna (brez operacije), pri teh bolnikih je indicirano konzervativno zdravljenje. Pri bolnikih s simptomi hudega AS je indicirana zamenjava zaklopke. Rezultati so zelo dobri v centrih, kjer je nabranih veliko izkušenj. Predolgo čakanje ogroža bolnika nenadno smrt ali nepopravljivo okvaro delovanja LV. Bolniki s hudim AS se ne pritožujejo, kar je povezano s sedečim življenjem; v takih primerih bo natančen vadbeni test razkril simptome z zelo malo truda. Balonska valvuloplastika aorte se uporablja za prirojeno AS.

Antikoagulanti so potrebni le pri bolnikih z AF ali pri bolnikih z mehansko poškodbo protetične zaklopke.

Zmerna aortna stenoza je stanje, v katerem se odprtina v istoimenskem ventilu zoži, kar povzroči kršitev odtoka krvi iz levega prekata. Ta patologija velja za bolezen srca in se pojavlja pri odraslih in otrocih. Po statističnih podatkih se najpogosteje razvije pri starejših, predvsem moških. Pri aortni stenozi je razvrstitev obsežna: po naravi pojava, po resnosti poteka, po stopnji in mestu zožitve.

Vrste bolezni in simptomi

Glede na to, kje je nastala zožitev, ločimo 3 oblike bolezni: subvalvularno, supravalvularno in valvularno.

Subvalvularna aortna stenoza je tako kot stenoza zaklopke lahko prirojena ali pridobljena. Supravalvularni tip zožitve ima le prirojen izvor.

Glede na to, kako zožena je luknja v ventilu, se razlikujejo 3 stopnje patologije: manjša, zmerna in huda. Stenoza se šteje za nepomembno, če območje odprtine doseže velikosti od 1,2 do 1,6 cm Z zmerno stopnjo - 0,75 -1,2 cm Za hudo (izrazito) aortno stenozo je značilno zoženje ventila do takšnega stanja, da območje odprtine ne presega 0,7 cm.

Normalno stanje in 3 stopnje aortne stenoze: manjša, zmerna in huda

Kot ločene oblike te bolezni ločimo še 2 njeni vrsti - to je stenoza ustja aorte in subaorte.

Značilnosti slednjega so naslednje:

1. Ima dedno poreklo. Najdemo ga izključno pri novorojenčkih.
2. Simptomi se pojavijo, ko otrok raste.
3. Operacija zamenjave zaklopke se izvaja v adolescenci.
4. Morda medicinsko vzdrževanje zdravja v zadovoljivem stanju pred kirurškim posegom.

Za aortno stenozo je značilna težja diagnoza, saj jo odkrijemo, ko je odprtina v zaklopki zožena za 30%. Ta napaka se razvije v ozadju drugih srčnih bolezni in je pogostejša pri moških.

Potek bolezni in njeni simptomi

Aortna stenoza je ena tistih bolezni, ki lahko traja dolgo časa, ne da bi se kakor koli pojavila. Bolezen poteka skozi 5 stopenj:

S pravočasnim začetkom zdravljenja po pojavu začetnih znakov patologije bo prognoza razmeroma dobra. Takšne sočasne bolezni, kot je huda hipotenzija ali endokarditis, lahko poslabšajo potek bolezni.

Pri ljudeh z aortno stenozo so simptomi bolezni naslednji:

• bolečine in tiščanje v prsih;
• motena hemodinamika;
• hitra utrujenost;
• omedlevica;
• glavoboli in težko dihanje;
• arterijska hipertenzija;
• kršitev srčnega ritma.

Pri aortni stenozi se spremenijo tudi lastnosti pulza.

Vzroki za razvoj patologije

Preden ugotovimo vzroke aortne stenoze, je treba opozoriti, da je patologija lahko prirojena ali pridobljena.

Prirojena oblika predstavlja približno 10% vseh primerov bolezni in je posledica anomalije v razvoju aortnega ventila in njegovih različnih okvar. Šteje se, da je normalno, če ima ventil 3 lopute. Uravnavajo pretok krvi iz levega prekata v aorto. S prirojeno patologijo bo ta element sestavljen iz dveh ali enega krila.

Dvo- ali enokrilna zaklopka se od običajne razlikuje po ožjem lumnu, kar onemogoča optimalen odtok krvi. To povzroči preobremenitev levega prekata.

Normalne trikuspidalne in nenormalne bikuspidalne aortne zaklopke

V veliki večini primerov je aortna stenoza pridobljena bolezen srca. Ta patologija pri odraslih se začne pojavljati po 60. letu starosti. Strokovnjaki ugotavljajo številne dejavnike, ki povečujejo tveganje za nastanek aortne stenoze. Sem spadajo kajenje, visok holesterol v krvi, hipertenzija.

Pridobljena stenoza aortne zaklopke se razvije zaradi naslednjih razlogov:

• revmatizem;
• dednost;
• degenerativni procesi v strukturi ventila;
• sistemski eritematozni lupus;
• huda odpoved ledvic;
• infekcijski endokarditis.

Pri bolnikih z revmo so prizadete lističe zaklopk, kar povzroči njihovo krčenje. Zaradi tega procesa se zgostijo in izgubijo prožnost, kar povzroči zoženje luknje v ventilu. Odlaganje soli na aortnem ventilu ali pogosto vodi do dejstva, da se mobilnost letakov zmanjša. Posledica tega je tudi krčenje.

Ta vrsta patološke transformacije se pojavi pri infektivnem endokarditisu. V nekaterih primerih degenerativni procesi, opaženi v sami zaklopki, vodijo do aortne stenoze. Začnejo se pojavljati pri ljudeh po 60 letih. Ker je ta vzrok povezan s starostnimi spremembami in propadanjem zaklopke, se bolezen imenuje idiopatska aortna stenoza.

Degenerativni procesi, ki povzročajo stenozo, se pojavljajo tudi pri sami aterosklerozi aorte. V tem primeru pride do skleroze in motene gibljivosti zaklopk. Z aortno stenozo opazimo obstruktivni proces v srcu - težave pri pretoku krvi v aorto iz levega prekata.

Kako se patologija razvije pri otrocih?

Pri novorojenčkih in predšolskih otrocih se lahko ta patologija pojavi brez simptomov, vendar se bo z rastjo začela pojavljati stenoza. Poveča se velikost srca in s tem volumen krožeče krvi, ozek lumen v aortnem ventilu pa ostane nespremenjen.

Zožitev aortne zaklopke pri novorojenčkih nastane zaradi nepravilnega razvoja zaklopk med razvojem ploda. Rastejo skupaj ali se ne ločijo v 3 ločene zaklopke. Takšno patologijo lahko vidite pri plodu že v 6 mesecih nosečnosti z uporabo ehokardiografije.

Takšna diagnoza je obvezna in zelo pomembna, saj takoj po rojstvu otrok razvije kritično stenozo. Nevarnost stanja je, da levi prekat z aortno stenozo deluje s prekomerno povečano obremenitvijo. Vendar v tem načinu ne bo mogel dolgo delovati. Če se taka patologija odkrije pravočasno, je mogoče po rojstvu otroka opraviti operacijo in preprečiti neugoden izid.

Kritična stenoza se pojavi, ko je lumen v aortni zaklopki manjši od 0,5 cm. Nekritična stenoza povzroči poslabšanje otrokovega stanja v prvem letu njegovega življenja, vendar se lahko nekaj mesecev po rojstvu dojenček počuti povsem zadovoljivo. Prišlo bo do slabega povečanja telesne mase in tahikardije s kratkim dihanjem. V vsakem primeru, če starši sumijo na znake bolezni pri otroku, se je treba posvetovati s pediatrom.

O stenozi ustja aorte pri novorojenčku lahko sklepate po naslednjih znakih:

• močno poslabšanje stanja otroka v prvih 3 dneh po rojstvu;
• dojenček postane letargičen;
• brez apetita, slabo dojenje;
• koža postane modrikasta.

Pri starejših otrocih situacija ni tako grozljiva kot pri novorojenčkih. Znaki okvare se morda ne bodo pojavili dolgo časa in z izbiro ustrezne metode korekcije je mogoče slediti razvoju patologije v dinamiki. Nemogoče je prezreti očitne znake bolezni, treba jo je zdraviti, saj je lahko usodna. Obstajajo 3 možnosti za razvoj patologije, zaradi česar so metode za njeno odpravo različne:

• lističi zaklopk so zlepljeni in jih je potrebno ločiti;
• lopute ventilov so bile toliko spremenjene, da je potrebna popolna zamenjava;
• premer odprtine ventila je tako majhen, da ne more skozi sebe prenesti naprave za zamenjavo dela organa.

Diagnoza in konzervativno zdravljenje

Glavna metoda za odkrivanje stenoze aortne zaklopke je ultrazvočni pregled srca. Če se ultrazvok izvaja v kombinaciji z Dopplerjem, je mogoče oceniti hitrost krvnega pretoka. Tradicionalni EKG razkriva le nekatere spremljevalne znake te patologije, značilne za njene poznejše faze. Uporablja se tudi avskultacija, ki vam bo omogočila določitev grobega šuma v srcu z aortno stenozo. Samo poslušanje pa ne more biti osnova za dokončno diagnozo. Kaže le na možno patologijo.

EKG bolnika z aortno stenozo. Hipertrofija levega atrija. Hipertrofija in sistolična preobremenitev levega prekata

Manjša bolezen, če bolnik nima pritožb, ne zahteva terapevtskih ukrepov. Zdravljenje aortne stenoze postane potrebno s povečanjem grozečih simptomov, ki kažejo na napredovanje bolezni, ki ogroža življenje. Za upočasnitev tega procesa, če ni možnosti kirurškega posega, je bolniku predpisana zdravila.

Zdravnik vam bo morda priporočil diuretike za zmanjšanje tveganja za srčno popuščanje. Poleg tega so kot del terapije z zdravili predpisani antiaritmični zdravili in zdravila za normalizacijo krvnega tlaka. Ena od smeri konzervativnega zdravljenja je odprava ali preprečevanje ateroskleroze.

Zdravljenje z zdravili je predpisano tistim bolnikom, ki iz objektivnih razlogov niso predmet kirurškega zdravljenja ali pa jim še ni prikazano zaradi počasnega poteka bolezni brez hudih simptomov. Zdravila za odpravo aortne stenoze se izberejo posamezno, ob upoštevanju vzrokov, ki so povzročili to bolezen.

Konzervativno zdravljenje stenoze je indicirano tudi za tiste bolnike, ki so že opravili operacijo zamenjave zaklopke. To ne velja za vse operirane bolnike, ampak samo za tiste, pri katerih je to manipulacijo povzročil revmatizem. V zvezi z njimi je glavni terapevtski cilj preprečevanje endokarditisa.

To je vnetna bolezen sluznice srca in zaklopk. Ker ima nalezljivo naravo razvoja, se za zdravljenje uporabljajo antibakterijska zdravila. Ustrezna sredstva in trajanje njihove uporabe določi lečeči zdravnik. Pripravljeni morate biti na dejstvo, da je terapija lahko dolgoročna in vseživljenjska.

Operacija

Glavno zdravljenje hude aortne stenoze je zamenjava poškodovane zaklopke s kirurškim posegom. Za to se uporabljajo naslednje kirurške tehnike:

• odprto delovanje;
• balonska valvuloplastika;
• perkutana zamenjava zaklopke.

Zamenjava aortne zaklopke

Odprta operacija vključuje odpiranje prsnega koša in umetno. Kljub zapletenosti in travmi je ta poseg zelo učinkovit način zamenjave aortne zaklopke. Kot nadomestek se uporabljajo umetni, kovinski in donatorski, izposojeni od živali, ventili. V primeru kovinske proteze mora pacient do konca življenja jemati antikoagulante, zdravila za redčenje krvi. To je posledica dejstva, da se zaradi operacije poveča tveganje za trombozo. Donatorska proteza je prišita začasno, njena življenjska doba ni daljša od 5 let. Po preteku tega obdobja ga je treba zamenjati.

Balonska valvuloplastika se uporablja za zdravljenje otrok. Ta tehnika ni primerna za odrasle bolnike, saj lističi zaklopk s starostjo postanejo bolj krhki in se lahko zaradi posega uničijo. Zaradi tega se v zvezi z moškimi in ženskami izvaja v izjemnih primerih. Eden od njih je nezmožnost uporabe splošne anestezije.

Aortna balonska valvuloplastika

Operacija poteka na naslednji način: skozi femoralno arterijo se vstavi poseben balon, ki razširi zoženo svetlino aorte. Vse manipulacije se izvajajo pod rentgenskim nadzorom. Opazovanje bolnikov, pri katerih je bil opravljen podoben poseg, kaže, da pride do ponovnega zoženja zaklopke. Poleg tega lahko v redkih izjemah takšno zdravljenje povzroči zaplete - to so:

• insuficienca ventila;
• embolija cerebralnih žil;
• kap.

Perkutana zamenjava zaklopke se izvaja po enakem principu kot balonska valvuloplastika. Edina razlika je v tem, da je v tem primeru nameščen umetni ventil, ki se odpre po vnosu skozi arterijo. Tesno je pritisnjen na stene posode in začne opravljati svoje funkcije. Čeprav je ta metoda zamenjave aortnega ventila minimalno travmatična, ima številne kontraindikacije. Zato še zdaleč ni primeren za vse bolnike s takšno patologijo, kot je aortna stenoza.

Če se odprtina aorte v bližini zaklopke začne zožiti, to povzroči moteno pretok krvi v levem prekatu. Patologija se imenuje aortna stenoza, bolezen pa je mogoče diagnosticirati ne le pri odraslih, ampak tudi pri novorojenčkih. Če imate povečano utrujenost, omedlevico, omotico in napade astme, morate razmisliti o tem. Morda je čas, da poiščete pomoč kardiologa.

Razvrstitev aortnih stenoz

Patologija aortnega ventila spada v skupino okvar srčno-žilnega sistema. To je počasna bolezen, katere posledice se lahko pokažejo v letih. Če govorimo o izvoru bolezni, potem zdravniki razlikujejo prirojeno stenozo aortnega ustja in pridobljeno vrsto te patologije.

Glede na lokalizacijo se bolezen pojavi:

• supravalvularna;
• subvalvularni;
• valvularni.

Zdravljenje bo neposredno odvisno od. Kardiologi so ugotovili, da so simptomi bolezni odvisni od stopnje resnosti. Hemodinamične motnje v telesu so pogojno razdeljene na stopnje (ali stopnje), ki določajo stopnjo poškodbe aortnega ventila.

Teh stopenj je pet:

1. Celotno vračilo. Na tej stopnji se z avskultacijo odkrije stenoza aortnega ustja, saj je zožitev žile izjemno majhna. Bolnik ne more brez dinamičnega opazovanja kardiologa, vendar operacija še ni potrebna.
2. Latentno srčno popuščanje. Pacient se pritožuje zaradi zasoplosti, utrujenosti, omotice. Simptome bolezni aortne zaklopke potrjujejo rentgenski in EKG podatki. Priporočljiva je kirurška korekcija.
3. Relativna koronarna insuficienca. Zasoplost se poveča, pojavi se omedlevica in angina pektoris. Potreben je kirurški poseg.
4. Hudo srčno popuščanje. Obstajajo nočni astmatični napadi, v mirnem stanju se bolnik pritožuje zaradi kratkega dihanja. Operacije, ki vplivajo na območje aortne zaklopke, so kontraindicirane. Potencialno pomaga pri srčnih operacijah, vendar je učinek majhen.
5. končni fazi. Patologija nezadržno napreduje, izrazit je edematozni sindrom in zasoplost. Z uporabo zdravil zdravniki dosežejo kratkoročno izboljšanje stanja. Kirurška korekcija je strogo kontraindicirana.

Aortna stenoza pri majhnih otrocih

Če se patologija manifestira pri novorojenčkih, temelji na dednem dejavniku. Če so bile srčne zaklopke dovzetne za bolezni pri otrokovih družinskih članih, to bistveno poveča verjetnost bolezni. Dojenčki, ki so imeli bakterijski endokarditis ali revmatsko vročino, so prav tako v nevarnosti, da dobijo aortno stenozo.

Navajamo druge možne vzroke manifestacije patologije pri novorojenčkih:

• okvare aortnega ventila (dedne);
• nepravilno zapiranje;
• okužbe (omenili smo jih že).

Simptomi pri novorojenčkih so podobni tistim pri odraslih bolnikih.

Sprva je otrok asimptomatičen, nato pa boste našli naslednje manifestacije:

• povečana fizična utrujenost;
• omedlevica (pojavijo se z močno napetostjo);
• nereden srčni utrip;
• tiščanje v prsih;
• pritisk;
• stiskanje;
• bolečine;
• omotica;
• aritmija (redko);
• asimptomatska nenadna smrt.

Diagnoza bolezni pri novorojenčkih je precej težka, vendar se sčasoma znaki bolezni pokažejo svetlejše. Starejšim bolnikom zdravnik priporoča opustitev pretiranega napora in izogibanje športu. Zdravljenje je sestavljeno iz jemanja antibiotikov (med operacijo ali obiskom zobozdravnika).

Glavni vzroki bolezni

Pridobljena aortna stenoza nastane zaradi revmatičnih lezij aortnih zaklopk. Deformirane zaklopke se začnejo postopoma združevati in debeliti, nato pa postanejo toge. Obroč ventila se zoži.

Tukaj je nekaj drugih možnih razlogov:

• kalcifikacija aortne zaklopke;
• infekcijski endokarditis;
• sistemski eritematozni lupus;
• Pagetova bolezen;
• ledvična terminalna insuficienca;
• revmatoidni artritis.

Zožitev aortnega ustja je lahko dedna (pri novorojenčkih). Aortna zaklopka je lahko bikuspidna - še ena razvojna anomalija pri dojenčkih. Pogosto se simptomi bolezni odkrijejo pred 30. letom starosti.

Nastanek stenoze se pospeši v več primerih:

• hiperholesterolemija;
• kajenje;
• arterijska hipertenzija.

Simptomi - česa se je treba bati?

Simptomi stenoze se pojavijo glede na stopnjo bolezni - o tem smo pisali zgoraj. Nelagodje se postopoma povečuje - to je posledica stalnega zoženja aorte. Pri novorojenčkih in odraslih bolnikih je mogoče razlikovati med številnimi pogostimi simptomatskimi manifestacijami:

• težko dihanje (sprva se pojavi med fizičnim naporom, nato pa se nenehno opazuje);
• mišična oslabelost;
• hitra utrujenost;
• občutek "glasnega" srčnega utripa;
• omedlevica (s koronarno insuficienco);
• napadi angine;
• omotica;
• pljučni edem in (hudi primeri).

Včasih aortno stenozo spremljajo številni zapleti.

Tukaj so:

• ishemija;
• infekcijski endokarditis;
• AV blokada;
• aritmije;
• krvavitev iz prebavil;
• miokardni infarkt.

Patologija aortnega ventila je tudi desni prekat. To je zelo nevarna vrsta bolezni, saj v 10% primerov pride do nenadne smrti. Stenoza desnega prekata se diagnosticira predvsem pri starejših.

Kako se diagnosticira patologija?

Niz diagnostičnih ukrepov, namenjenih prepoznavanju prizadetega aortnega ventila, se vedno začne s palpacijo. Zdravniki preverijo periferni pulz in tlak, zaznajo sistolično tresenje.

Uporabljajo se tudi druge diagnostične metode:

• . Očitno je oslabitev drugega tona. Sliši se sistolični šum (strgajoč in grob), ki lahko pri starejših bolnikih seva v zgornje srčne predele.
• EKG. Levi prekat je hipertrofiran, vendar tega znaka ni opaziti v 15% primerov. Pride do sprememb na zobu, včasih do intraventrikularne blokade. Dnevno spremljanje aortne zaklopke lahko odkrije nebolečo ishemijo miokarda in srčno aritmijo.
• Rentgenski pregled. Vidne so spremembe v velikosti srca in poststenotično širjenje aorte. Če se okvara razvija dlje časa (to ne velja za novorojenčke), rentgenski posnetek pokaže prisotnost kalcifikatov.
• Ehokardiografija. Dvodimenzionalni diagnostični način aortne zaklopke omogoča odkrivanje zadebelitve in zadebelitve njenih lističev.
• Koronarna angiografija. Običajno v kombinaciji z aortografijo, posebnim invazivnim posegom, pri katerem pride do žilne penetracije (v arterijo se vbrizga raztopina z reagentom).

Poleg zgornjih instrumentalnih študij se izvajajo splošni testi krvi in ​​urina, zbira in analizira anamneza (vključno z družinsko anamnezo), izvaja se test za preučevanje telesne aktivnosti (tekalna steza, hoja, sobno kolo).

Na podlagi zgornjih študij zdravnik predpiše zdravljenje, ki ustreza trenutni stopnji okvare.

Možnosti zdravljenja aortne stenoze

Zdravljenje poškodovane aortne zaklopke vključuje konzervativne in kirurške metode. Hkrati so bolniki z asimptomatskim potekom bolezni pod budnim zdravniškim nadzorom. Vsakih šest mesecev ali leto ti bolniki opravijo ehokardiografijo in pred obiskom zobozdravnika jemljejo antibiotike. Nosečnice s stenozo morajo nadzorovati hemodinamske parametre. Prekinitev nosečnosti je lahko potrebna le v najbolj naprednih primerih.

Konzervativno zdravljenje namenja posebno pozornost nevtralizaciji učinkov aritmije in normalnemu pretoku krvi.

Tukaj je popoln seznam pojavov, ki jih je treba obravnavati:

• normalizacija krvnega tlaka;
• odprava aritmij;
• upočasnitev razvoja srčnega popuščanja;
• preprečevanje bolezni koronarnih arterij.

Pljučni obtok je nagnjen k stagnaciji, zato se zdravljenje začne na tem področju. Bolniku predpišemo diuretike (najpogosteje furosemid), zbiranje subjektivnih, instrumentalnih in kliničnih podatkov pa se nadaljuje. Ko se odkrije, se začne vnos srčnih glikozidov (na primer Digoksin). Predpisani s strani zdravnikov in dodatki kalija.

Da bi se hipertrofirani miokard nekoliko sprostil, se priporočajo B-blokatorji. Druga možnost so antagonisti kalcijevih blokatorjev. Po drugi strani pa so skupine nitratov kontraindicirane, ker se srčni izid in minutni volumen zmanjšata. Ko se okvara razvije, se konzervativno zdravljenje začne kombinirati s kirurško korekcijo, vendar več o tem spodaj.

Kirurški poseg

Zdravljenje z zdravili je relativno učinkovito le v zgodnjih fazah patologije. Kirurški poseg je glavno sredstvo za boj proti bolezni. Takšno zdravljenje je neposredno odvisno od kontraindikacij in stopnje kršitev, ki jih je prejel bolnik. Najpogostejši sta balonska plastika in ventilna protetika. Obstajajo tri glavne indikacije za operacijo:

1. Zadovoljivo delovanje miokarda.
2. Hipertrofija levega prekata (dinamiko razvoja je mogoče izslediti na kardiogramu).
3. Nenormalen gradient sistoličnega tlaka.

Z umetno protetiko poškodovane zaklopke (spremembe so nepomembne) je obseg kirurške korekcije minimiziran. Lopute zaklopk, ki so v procesu spajanja, so umetno ločene.

V nekaterih primerih zamenjamo trikuspidalno zaklopko – takrat bolnika priključimo na umetno dovod krvi. Aorto diseciramo, prizadeto zaklopko odstranimo, nato pa v pacientovo telo vstavimo implantat.

Ventilna proteza se preverja glede na več indikatorjev.

Tukaj so:

• funkcionalnost;
• celovitost;
• skladnost z velikostjo luknje;
• brez zračnih mehurčkov.

Po kirurški korekciji bolnik opravi dolgotrajno rehabilitacijo. Obstaja nevarnost infekcijskega endokarditisa, zato zdravniki uporabljajo široko paleto antibiotikov. Nevarnost je tudi trombembolija. S tem zapletom se je treba boriti z antitrombocitnimi sredstvi in ​​antikoagulanti (Heparin, Aspirin).

Preprečevanje

Prirojene stenoze ni mogoče popraviti - tukaj preprosto ni preventivnih ukrepov. Kar zadeva pridobljeno obliko te strašne patologije, je treba preprečevanje začeti z identifikacijo bolezni, ki so služile kot ozadje za stenozo ustja aorte.

Treba vas je opozoriti:

• ateroskleroza;
• revmatizem;
• infekcijski endokarditis.

Nekatere bolezni srca so posledica bolečega grla. Ne dovolite odlaganja holesterolnih oblog na stenah krvnih žil - tako boste podaljšali življenje in se znebili številnih težav v starosti.

Med vsemi pridobljenimi srčnimi napakami je bolezen aortne zaklopke na drugem mestu po pogostnosti za boleznijo mitralne zaklopke. V večini primerov gre za kombinacijo aortne stenoze z insuficienco aortne zaklopke, medtem ko je aortna stenoza veliko manj pogosta v izolirani obliki.

Aortna zaklopka je sestavljena iz vezivnega tkiva in je sestavljena iz treh lističev, ki se odprejo, ko se kri premika iz levega prekata v aorto (ena največjih krvnih žil v telesu, ki zagotavlja s kisikom bogato kri celotnemu telesu). Običajno je površina odprtine aortnega ventila tri do štiri kvadratne centimetre. Če kakršen koli patološki proces v ustju aorte (kraj, kjer aorta zapusti levi prekat) prizadene zaklopke, to vodi do razvoja brazgotinskih sprememb v njih in do nastanka zožitve (stenoze) odprtine ventila.

Tako je aortna stenoza bolezen, povezana z okvarami srca in velikih žil, ki nastanejo zaradi organske poškodbe srca, ki ustvarja izrazito oviro za pretok krvi v aorto, kar vpliva na oskrbo vitalnih organov in celotnega arterijskega krvnega obtoka. organizem.

Razlikujejo prirojeno in pridobljeno aortno stenozo. Po drugi strani je prirojena stenoza supravalvularna, valvularna in subvalvularna, pridobljena pa je skoraj vedno lokalizirana v zaklopkah (valvularna stenoza). V nadaljevanju pregledujemo glavne znake in zdravljenje pridobljene stenoze aortne zaklopke.

Vzroki pridobljene aortne stenoze

V večini primerov (približno 70-80%) je aortna stenoza posledica revmatizma in predhodnega bakterijskega endokarditisa (pogosteje pri mladih). Pri starejših lahko razvoj aterosklerotičnih plakov na stenah aorte in odlaganje kalcijevih soli v lističih zaklopk, prizadetih zaradi ateroskleroze, povzročijo stenozo aortnega ustja.

Simptomi aortne stenoze

Osnova kliničnih znakov je kršitev hemodinamike (pretoka krvi) tako znotraj srca kot po telesu. V aorto in posledično v vse notranje organe teče veliko manj krvi kot pri normalno delujočem srcu. To se kaže s simptomi, kot so pogosta omotica, bledica kože, predsinkopa, globoka omedlevica, mišična oslabelost, izrazita utrujenost, občutki močnega srčnega utripa.

Zaradi dejstva, da se mišična masa levega prekata poveča, da premaga odpornost proti pretoku krvi (pojavi se hipertrofija levega prekata), koronarne (lastne srčne) žile pa ne morejo zagotoviti srčne mišice s kisikom, se razvije angina pektoris. V tem primeru bolnika motijo ​​​​napadi retrosternalne bolečine, ki sevajo v levo roko ali lopatico in se pojavijo med vadbo ali v mirovanju.

Ker srčna mišica drugih prekatov srca (levega atrija, desnega prekata) raste, se zaradi nezmožnosti obvladovanja upora pojavijo znaki stagnacije krvi v žilah pljuč, jeter, mišic, ledvic in drugih organov. Bolnika skrbi zasoplost pri hoji ali v mirovanju, napadi "srčne" astme z epizodami pljučnega edema (huda zasoplost v mirovanju in v ležečem položaju z mehurčkasto zasoplostjo), bolečina v desnem hipohondriju, povečanje trebuha zaradi kopičenja tekočine v trebušni votlini, otekanje spodnjih okončin. Motnje ritma so veliko manj pogoste kot pri mitralnih okvarah in praviloma se pogosteje zabeleži ventrikularna ekstrasistola.

Vsi ti simptomi se kažejo drugače, odvisno od stopnje procesa.

Da, v stopnje odškodnine srce se spopada s povečano obremenitvijo in simptomi se nekaj časa ne pojavijo (na primer desetletja, če se je okvara razvila v mladosti in stopnja zožitve ni zelo izrazita).

IN faze subkompenzacije(prikrito srčno popuščanje) simptomi se pojavijo pri večji telesni aktivnosti, ki je bolniku še posebej neznana.

IN faze dekompenzacije- hudo srčno popuščanje, hudo srčno popuščanje in terminal - zgoraj navedeni simptomi motijo ​​bolnika ne le pri opravljanju minimalne gospodinjske obremenitve, ampak tudi v mirovanju.

IN končni fazi smrt nastopi zaradi zapletov in nepopravljivih sprememb v celicah srca in vitalnih organov.

Diagnoza stenoze aortne zaklopke

Včasih, če ni pritožb, se lahko aortna stenoza diagnosticira po naključju med rutinskim pregledom bolnika. Če obstajajo pritožbe iz srca, se diagnoza vzpostavi v skladu z naslednjimi raziskovalnimi metodami:

- klinični pregled: ocenijo se pritožbe, zgodovina bolezni in videz bolnika ter opravi avskultacija (poslušanje) prsnega koša, pri kateri zdravnik zajame grob sistolični šum na projekcijski točki aortne zaklopke - v drugem medrebrnem predelu. prostor na desni strani prsnice, vlažni hropi v pljučih zaradi stagnacije krvi v njih, če sploh;
- laboratorijske raziskovalne metode: pri splošnih preiskavah krvi in ​​urina, biokemičnih in imunoloških preiskavah krvi se odkrijejo znaki vnetnega procesa, na primer ponavljajoči se revmatični napadi ali počasen bakterijski endokarditis; znaki okvarjenega delovanja jeter in ledvic; znaki motenj metabolizma lipidov pri aterosklerozi - zvišanje ravni holesterola, neravnovesje trigliceridov visoke in nizke gostote itd.;
- instrumentalne raziskovalne metode: izvaja se EKG (enkratno ali dnevno spremljanje glede na indikacije), fonokardiografija (FCG je raziskovalna metoda, ki vam omogoča pretvorbo zvočnih signalov srčnih šumov v električne, jih posnamete na fotografski papir in opravite popolnejšo analizo zvočnih pojavov pri srčnih napakah), rentgensko slikanje prsnega koša, ehokardiografija (ultrazvok srca). Ultrazvok srca je edina neinvazivna (brez vnosa v telesna tkiva) metoda, ki vam omogoča razjasnitev diagnoze. Pri izvajanju te metode se oceni število, struktura, debelina in gibljivost ventilov, stopnja zožitve odprtine ventila z merjenjem njegove površine, stopnja hemodinamičnih motenj - hipertrofija levega prekata s povečanjem njegove prostornine. , zvišanje tlaka v levem prekatu in zmanjšanje v aorti, zmanjšanje utripnega volumna in frakcijskega iztisa (količina krvi, ki se izloči v aorto v enem srčnem utripu).

Glede na stopnjo zožitve ventilnega obroča na ustju aorte je običajno razlikovati tri stopnje aortne stenoze:
1 stopnja - rahla stenoza - območje odprtine ventilnega obroča je več kot 1,6 kvadratnih metrov. cm.
2. stopnja - zmerna stenoza - površina je 0,75 - 1,6 kvadratnih metrov. cm.
Stopnja 3 - huda stenoza - območje zožitve manj kot 0,75 kvadratnih metrov. cm.

V diagnostično nejasnih primerih, pa tudi pred operacijo zaklopke, je lahko indicirana kateterizacija srčnih votlin z merjenjem razlike v tlaku v levem prekatu in v aorti. Ta gradient tlaka je tudi osnova za razvrstitev, medtem ko rahla stenoza ustreza gradientu manj kot 35 mm Hg, zmerna stenoza - 36 - 65 mm Hg, huda stenoza - nad 65 mm Hg, to je večja je stenoza. in obstrukcijo krvnega pretoka, višji je tlak v levem prekatu in manjši v aorti, kar negativno vpliva na stene prekata in prekrvavitev celotnega organizma.

Zdravljenje aortne stenoze

Izbira optimalne metode zdravljenja za vsakega bolnika posebej določi lečeči zdravnik. Uporabljajo se zdravila, operacija aortne zaklopke in kombinacija obojega.

Od farmakoloških skupin zdravil lahko predpišemo: diuretike (verošpiron, indapamid, furosemid), srčne glikozide (digitoksin, strofantin), zdravila, ki znižujejo krvni tlak (perindopril, lizinopril) in upočasnjujejo srčni utrip (concor, coronal). Navedena zdravila so predpisana strogo glede na indikacije v zvezi z morebitnim znatnim znižanjem krvnega tlaka, o morebitnem poslabšanju dobrega počutja pa je treba obvestiti lečečega zdravnika.

Zdravila, ki širijo periferne žile in se uporabljajo pri zdravljenju pljučnega edema in angine pektoris (nitrati - nitroglicerin, nitrosorbid), se ne uporabljajo vedno in zelo previdno, saj je njihova uporaba pri angini pektoris zaradi aortne stenoze (relativna koronarna insuficienca) najprej , je neučinkovit, in drugič, preobremenjen je z močnim znižanjem tlaka do razvoja kolapsa z omejitvijo pretoka krvi v organe in tkiva telesa.

Radikalen način zdravljenja stenoze aortne zaklopke je operacija srca. Operacija je indicirana pri zmerni in hudi stenozi ter prisotnosti hemodinamskih motenj in/ali kliničnih manifestacij. Pri zmerni stenozi je možna valvuloplastika (disekcija adhezij in adhezij v loputah zaklopk), pri hudi stenozi, zlasti če je kombinirana z insuficienco, pa je možna zamenjava zaklopke (nadomestitev z umetno mehansko ali biološko protezo).

Zamenjava aortne zaklopke z mehansko protezo

Življenjski slog pri aortni stenozi

Skladnost s priporočili o življenjskem slogu pri tej napaki se ne razlikuje veliko od drugih bolezni srca in ožilja. Bolnik mora izključiti telesno aktivnost, omejiti vnos tekočine in soli, opustiti alkohol, kajenje, mastno, ocvrto hrano, bogato s holesterolom. Prav tako morate nenehno in redno jemati predpisana zdravila in obiskati zdravnika z potrebnimi diagnostičnimi ukrepi.

V primeru nosečnosti z aortno stenozo je zdravnikova taktika za ohranjanje nosečnosti odvisna od klinične stopnje procesa. V fazah kompenzacije in subkompenzacije se lahko nosečnost podaljša, vendar je dekompenzacija okvare indikacija za prekinitev nosečnosti. To je posledica dejstva, da se med nosečnostjo ploda poveča obremenitev cirkulacijskega sistema nosečnice, kar lahko privede do poslabšanja hemodinamskih parametrov, razvoja zapletov pri materi in plodu (grožnja prezgodnji porod, fetoplacentalna insuficienca itd.).

Zapleti aortne stenoze

Brez zdravljenja gre ta bolezen strogo skozi vseh pet stopenj svojega razvoja, torej prej ali slej pride do distrofičnih nepopravljivih sprememb v srčni mišici, pljučih, možganih, jetrih, ledvicah in drugih organih, kar vodi v smrt. Po mnenju nekaterih avtorjev več kot polovica bolnikov, ki se ne zdravijo, umre v prvih dveh do treh letih po pojavu hudih kliničnih simptomov. Zelo verjetno je tudi, da se bodo razvili zapleti, ki ogrožajo človekovo življenje - usodne motnje srčnega ritma (na primer ventrikularna fibrilacija, popolna atrioventrikularna blokada, ventrikularna tahikardija), nenadna srčna smrt, akutno srčno popuščanje, sistemska trombembolija (sprostitev trombov v žilah). pljuč, srca, možganov, črevesja, femoralnih arterij).

Zapleti se lahko razvijejo ne le zaradi dolgotrajne aortne stenoze, temveč tudi med operacijo na aortni zaklopki, zlasti razvoj bakterijskega vnetja na loputah zaklopk zaradi vstopa patogenov v kri - bakterijski endokarditis, nastanek krvnih strdkov na lističih ali v votlinah srca z možnim sproščanjem v krvne žile, srčne aritmije, pojav ponovne stenoze (restenoze) v poznem pooperativnem obdobju kot posledica ponavljajočih se revmatičnih napadov. Preprečevanje takšnih zapletov je vseživljenjsko jemanje antikoagulantov in antitrombocitov - zdravil, ki "redčijo" kri in preprečujejo povečano trombozo, na primer zvončki, varfarin, klopidogrel, aspirin in mnogi drugi. Poleg tega se razvoj infekcijskih zapletov prepreči z imenovanjem antibiotikov v zgodnjem kirurškem obdobju in med medicinskimi in diagnostičnimi manipulacijami ter manjšimi operacijami v nadaljnjem življenju bolnika, na primer pri ekstrakciji zoba, pregledu mehurja z njegovim kateterizacija, splav itd.

Napoved

Napoved brez zdravljenja je slaba. Po kirurški korekciji okvare se klinični in hemodinamski parametri izboljšajo, stopnja preživetja te kategorije bolnikov v desetih letih po operaciji doseže približno sedemdeset od sto, kar je dokaj dober kriterij za uspešno kardiokirurško zdravljenje aortne stenoze.

Terapevt Sazykina O.Yu.