Od zatvorenih ozljeda vrata najvažnije su one koje su praćene nagnječenjem, kompresijom ili rupturom leđne moždine zbog prijeloma i iščašenja vratnih kralješaka. Tipičan primjer je takozvani ronilački prijelom (vidi Kralježnica). Kompresija dušnika i njegova deformacija zbog prijeloma hrskavice opasni su, prijeteći opstruktivnom asfiksijom (vidi). Postoje zatvoreni prijelomi hioidne kosti, koji sami po sebi obično nisu opasni, ali mogu dramatično otežati gutanje (vidi). Ozljeda tiroidne hrskavice, čak i manja modrica, ponekad može uzrokovati trenutačnu smrt, refleksni zastoj srca.

Otvorene ozljede vrata (u miru, češće ubodno-rezane prirode, u ratu - strijelne ozljede) dijele se na prodorne (s oštećenjem integriteta organa vrata - dušnika, jednjaka, kralježnice, dubokih krvnih žila, itd.) i neprodorne. Potonji predstavljaju opasnost uglavnom kada vanjski jugularna vena(mogućnost zračne embolije).

Ozbiljnost penetrantnih ozljeda ovisi o tome koji je organ oštećen. Rane velikih žila (osobito karotidnih arterija) prijete smrtonosnim krvarenjem (vidi), stvaranjem pucanja hematoma, koji može stisnuti dušnik i vagusni živac; u najboljem slučaju nastaje traumatska aneurizma vrata.

Ozljede dušnika često uzrokuju asfiksiju; rane jednjaka su opasne zarazne komplikacije. Ozljede jednog ili drugog organa rijetko su izolirane, a njihova kombinirana priroda dodatno povećava težinu prodornih rana vrata.

Kod zatvorene ozljede, glavni ciljevi liječenja su suzbijanje asfiksije (ako je potrebno, hitna traheotomija), dekompresija komprimirane leđne moždine i borba protiv šoka. Za otvorene ozljede; obaviti primarnu kiruršku obradu rane prema Opća pravila(vidi Rane, rane), au slučaju prodorne ozljede - također vraćanje cjelovitosti oštećenog organa. Osim toga, može postojati potreba za traheotomijom, gastrostomijom (za privremeno odvajanje zahvaćenog jednjaka), laminektomijom (za dekompresiju leđne moždine, uklanjanje stranog tijela iz spinalnog kanala).

Prepoznavanje ozljeda velikih žila na vratu u nedostatku vanjskog krvarenja teže je nego na ekstremitetima. Promjene u pulsu temporalne i mandibularne arterije mogu nastati samo kod ozljede zajedničke ili vanjske karotidne arterije, i to ne uvijek. Šumovi na žilama su stalniji znak, ali su karakteristični uglavnom za bočne i parijetalne rane arterije (S. A. Rusanov); s potpunim prekidom možda neće biti buke. Osim toga, mogu se pojaviti i preko netaknute linije, s blagim pritiskom izvana (na primjer, hematom uzrokovan ozljedom malih žila). Stoga je najuvjerljiviji simptom stvaranje značajne pulsirajuće otekline na vratu, obično sa strane. Pri najmanjoj sumnji na ozljedu bilo koje karotidne arterije, čak i ako nema krvarenja, potrebno ju je odmah pregledati vaskularni snop vrata, otkrivajući ga tipičnim rezom duž prednjeg ruba sternokleidomastalnog mišića. Takav zaseban rez nije potreban samo ako se postojeća rana nalazi ispred iste projekcije, tako da se može postići pogodan pristup kroz kanal rane rezanjem ili ekscizijom.Kršenje ovog pravila (približavanje žilama s nepovoljnim pristupom) ima više od jednom imao najviše teške posljedice. Kod ozljeda zajedničke ili unutarnje karotidne arterije metoda izbora je primjena vaskularnog šava (vidi). Podvezivanje ovih žila može ozbiljno poremetiti dotok krvi u mozak i treba ga koristiti samo ako je nemoguće primijeniti šav; podvezivanje oba kraja oštećene arterije je obavezno - u vratu, krvarenje iz nepovezanog perifernog kraja žile gotovo je neizbježno. Podvezivanje vanjske karotidne arterije manje je opasno. Ako su jugularne vene oštećene tijekom operacije, moraju se strogo pridržavati svih mjera opreza protiv zračne embolije (vidi). U svakom slučaju ozljede vrata potrebno je provjeriti puls u krvnim žilama gornjih ekstremiteta (moguće je oštećenje druge arterije). Vidi također Podvezivanje venskih žila.

Ozljede vrata Postoje zatvoreni i otvoreni, koji predstavljaju veliku opasnost za život pacijenta, jer mogu biti komplicirani prijelomima vratnih kralježaka ili oštećenjem grkljana, dušnika, ždrijela i jednjaka. Pucne rane u vrat su rijetke u mirnodopskim uvjetima. Češće se opažaju rezne i ubodne rane (vidi), koje zahtijevaju hitno kirurško liječenje, disekciju kanala rane, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje neodrživog tkiva, stranih tijela, hematoma i prema indikacijama (vidi).

Vrat je jedan od vrlo važnih dijelova ljudskog tijela. Čak i manja ozljeda može dovesti do gušenja ili promjena srčanog ritma.

Uz značajnu traumu, aktivnost tri važna organa je poremećena: mozak, pluća i srce.

Slika 1. Ozljeda vrata može zahtijevati ozbiljno bolničko liječenje. Izvor: Flickr (Curt Meissner).

Građa vratnih i vratnih kralježaka

Vrat se sastoji od sedam kralježaka, nekoliko slojeva mišići I fascija, kompleks organa, posude I živci. Čvrsti okvir vrata je kralježnica. Kralješci su ovdje vrlo tanki i mali. Imaju povećanu fleksibilnost, ali nisku otpornost na udarce. Bilo koje mehanički utjecaj može dovesti do ozljede vratne kralježnice.

Prva dva kralješka razlikuju se po građi od ostatka kralježnice. Oni posjeduju najviše važna funkcija– držanje lubanje, bez obzira na njen položaj. Prvi kralježak tzv Atlanta. Potpuno je ravna, ima samo lukove i zglobne površine, na koji je pričvršćena lubanja. Drugi kralježak - Os. Odlikuje ga prisutnost odontoidnog procesa, na kojem se, poput šarke, prvi kralježak pomiče zajedno s lubanjom.

Preostalih pet kostiju se ne razlikuju od ostalih kralježaka. Sastoje se od tijela, lukova i procesa.

Mišići vratovi se dijele na površan I duboko. Omogućuju kretanje glave, donje čeljusti i jezika. Osim toga, mišići su prirodna zaštita organa, krvnih žila, živaca i kostiju vrata.

Bilješka! Treba napomenuti da su mišići na ovom području prilično tanki. Na prednjoj površini središnja linija potpuno su odsutni. Zbog toga su sve anatomske tvorevine vrata slabo zaštićene od ozljeda i udaraca.

Ispod koso tekućih i dobro konturiranih sternokleidomastoidnih mišića s obje strane nalaze se karotidne arterije, vratne vene I vagusni živci. Njihovo oštećenje može biti kobno.

Vrste ozljeda vrata

U debljini mekih tkiva vrata nalaze se vitalne anatomske formacije. To uključuje: grkljan, dušnik, ždrijelo, jednjak, krvne žile koje opskrbljuju mozak krvlju i živce koji osiguravaju vitalne funkcije tijelo.

Ozljede vrata su klasificirane ovisno o mehanizmu ozljede i koje su strukture oštećene.

udarac bičem

Ova vrsta ozljeda najčešće se događa kod vozača i putnika tijekom prometne nesreće. Štoviše, ova ozljeda je više tipično za one koji u trenutku sudara automobila s preprekom, bio vezan sigurnosnim pojasom.

U tom slučaju dolazi do oštre fleksije i hiperekstenzije vrata. Tkiva ljudskog tijela nisu dizajnirana za takva opterećenja, pa može doći do istezanja mišića, tetiva i oštećenja kralježaka.

Spinalna

Tako oni to zovu ozljeda leđne moždine bez obzira na njegovu lokaciju. Leđna moždina prolazi između lukova kralježaka u spinalnom kanalu. Svaki udarac koji dođe u stražnji dio vrata može uzrokovati oštećenje leđne moždine.

Opasan je jer sa značajnim nedostacima, potpun nedostatak osjetljivosti i pokrete u gornjim udovima.

Ponekad strada i osjetljivost i motorika donjih ekstremiteta ili cijelog torza.

Uz potpunu transekciju leđne moždine u razini vratne kralježnice moguće je prestanak disanja i cirkulacije. Manje ozljede mogu izazvati bol u vratu i paresteziju gornjih ekstremiteta.

Slika 2. Ozljeda kralježnice može dovesti do paralize udova. Izvor: Flickr (CDC Social Media)

Ostale vrste

Najčešće ostale ozljede su:

• Ozljeda laringealne hrskavice. Nastaje ako udarac padne na prednju površinu vrata duž njegove središnje linije u srednjoj trećini. To oštećuje tanku hrskavicu i otežava disanje.
• Ozljeda dušnika. Mehanizam je sličan prethodnom, ali udar pada na donju trećinu vrata.
• . Nastaje ako se udarac dogodi straga u kosom smjeru. Vertebralna arterija također može biti oštećena.
• Oštećenje sternokleidomastoidnih mišića. Može biti i traumatskog i upalnog podrijetla. U tom slučaju dolazi do nagiba vrata prema oštećenom mišiću.

Simptomi ozljede vrata

Znakovi ozljede vrata ovise o vrsti ozljede, moguće su sljedeće opcije:

• Bol u vratu koji se pogoršava kretanjem;
• Glavobolja;
• Vrtoglavica;
• Teškoće u disanju;
• Poteškoće s gutanjem hrane;
• Smanjena ili odsutna osjetljivost u različitim dijelovima tijela;
• Smanjeni ili odsutni refleksi udova;
• Oštećene motoričke sposobnosti udova;
• Disfunkcija zdjeličnih organa trbušne šupljine(nevoljno mokrenje, defekacija, pareza crijeva).

Prva pomoć

Prva stvar koju trebate učiniti kada dobijete ozljedu vrata je imobilizirati bolestan. Unesrećenog ne treba podizati, dopustiti mu da sam mijenja položaj tijela, nositi ga ili pomicati. Potrebno je isključiti sve pokrete vrata. Ako postoji ovratnik tipa Shants, mora se pažljivo postaviti oko vrata.

Kada obilan krvarenje, treba nametnuti podveza. U tom slučaju, s neozlijeđene strane, neurovaskularni snop treba zaštititi udlagom.

To je važno! Potrebno je što prije pozvati ekipu hitne pomoći. Ni u kojem slučaju ne možete sami transportirati žrtvu.

Dijagnostika

Prije svega, za dijagnosticiranje ozljede vrata potrebno je pravilno sakupiti anamneza. Važne su okolnosti ozljede.

Nakon ovoga daje se žrtva radiografija. Uz njegovu pomoć možete vidjeti kralješke i procijeniti njihov integritet.

Ako se sumnja na oštećenje mekog tkiva ili leđne moždine, umjesto toga može se koristiti rendgensko snimanje CT ili MRI. U ovom slučaju jasno su vizualizirane sve strukture vrata.

Bilješka! Kralježnički stup karakterizira kompresivni prijelomi kada se jedan ili više kralješaka spljošti. Ponekad su kralješci toliko uništeni da se na snimci uopće ne vide.

Liječenje ozljeda vrata

Ozljede vrata zahtijevaju konzervativno, i to često kirurško liječenje. Često je potrebna imobilizacija i nošenje aparatića.

Konzervativna terapija

Ovisi o simptomima koji su se javili nakon ozljede. Može biti kako slijedi:

• Umjetna ventilacija, terapija kisikom za zatajenje disanja;
• Povećan krvni tlak s hipotenzijom;
• Proces puštanja krvi traumatski šok;
• Ublažavanje boli s blokadama novokaina;
• Primjena antiaritmičkih lijekova;
• Uzimanje lijekova koji poboljšavaju rad mozga (nootropici, cerebroprotektori, vitamini).

Kirurška intervencija

Sastoji se od vraćanja integriteta tkiva i struktura:

• Osteosinteza slomljenih kralježaka;
• Šivanje pokidanih mišića i tetiva;
• Vraćanje integriteta krvnih žila i živaca
• Kirurška pomagala na leđnoj moždini;
• Primjena privremene traheostomije za oštećenje hrskavice grkljana.

Ortopedsko liječenje

Sastoji se od imobilizacije vrata dok se ne uspostavi nosivost okvira kralježnice.

Koristiti tvrdi ovratnik poput Šantsa ili posebne gume, držeći glavu i vrat u jednom položaju.

Komplikacije

Ozljede vrata su vrlo često uzrokuju ozbiljne komplikacije:

• upalni edem i sekundarna kompresija leđne moždine čak i ako nije oštećena;
• oštro smanjenje krvnog tlaka;
• teška tahikardija ili bradikardija do asistolije;
• povećan intrakranijalni tlak;
• krvarenje.

Za značajnu štetu tri vitalna dijela ljudskog tijela pate odjednom:

• Mozak pati zbog poremećaja opskrbe krvlju karotidnih i vertebralnih arterija.
• Disanje može prestati ako dođe do ozljede hrskavice grkljana ili kompresije dušnika, kao i ako je poremećena aktivnost freničnog živca.
• Ovdje prolazi i nervus vagus, čije će oštećenje uzrokovati nekontroliranu aritmiju ili čak srčani zastoj.

Razdoblje rehabilitacije

Trajanje ovog razdoblja ovisi o tome koje su strukture bile uključene u patološki proces. Za manje ozljede mišića i ligamenata svi simptomi nestaju nakon otprilike tjedan dana. Oporavak leđne moždine može trajati godinama. Često takvi pacijenti ostaju onesposobljeni. Prijelomi i kompresija kralježaka najčešće se ne obnavljaju.

U razdoblje rehabilitacije Važno je pratiti opterećenja koja padaju na vratnu kralježnicu. Trebalo bi ograničiti okretanje i naginjanje glave, spavajte isključivo na ortopedskom jastuku. Ako je potrebno, možete nositi elastični ovratnik Shants.

Posljedice ozljeda vratnih kralježaka

Posljedice takvih ozljeda mogu biti različite:

• Potpuni oporavak bez zaostalih simptoma;
• Djelomičan oporavak, ponekad bolovi u vratu, glavobolje i vrtoglavica;
• Trajno smanjenje krvnog tlaka;
• Povremeno se pojavljuju aritmije;
• Potpuno ili djelomično oštećenje osjetljivih i motoričke funkcije udovi;
• Potpuna imobilizacija, invaliditet.

Slika 3. Ozljeda može ostati prisutna dulje vrijeme.

POGLAVLJE 11. ZARAZNE KOMPLIKACIJE KIRURŠKIH OZLJEDA U BORBI

POGLAVLJE 20 BORBENA OZLJEDA PRSA. TORAKABDOMINALNE RANE

POGLAVLJE 19 BORBENA OZLJEDA VRATA

POGLAVLJE 19 BORBENA OZLJEDA VRATA

Borbene ozljede vrata uključuju ozljede od vatrenog oružja(rane od metka, gelera, MVR, ozljede od eksplozije), neprostrijelne ozljede(otvorene i zatvorene mehaničke ozljede, nestrijelne ozljede) i njihove različite kombinacije.

Stoljećima je učestalost borbenih rana na vratu ostala nepromijenjena i iznosila je samo 1-2%. Na ovu statistiku uvelike je utjecala visoka stopa smrtnosti ranjenika u vrat na bojišnici, koja je u patološkom profilu dosezala 11-13%. Zbog poboljšanja osobne zaštitne opreme vojnog osoblja (kacige i panciri) i njihove brze zračne medicinske evakuacije, udio ozljeda vrata u oružanim sukobima posljednjih godina iznosio je 3-4%.

Prvi put u svijetu sažeto je najcjelovitije iskustvo u liječenju borbenih rana vrata N. I. Pirogov tijekom Krimskog rata (1853-1856). Tijekom Drugog svjetskog rata domaći ORL specijalisti ( U I. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovski) razvijen je sustav i principi etapnog liječenja ranjenika u vrat. Međutim, zbog suzdržanog stava prema ranim kirurškim intervencijama, stopa smrtnosti od ozljeda vrata u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije premašila je 54%, a gotovo 80% ranjenika razvilo je teške komplikacije.

U lokalnim ratovima i oružanim sukobima druge polovice 20.st. Liječenje i dijagnostička taktika za ranjenike u vratu dobila je aktivan karakter, usmjeren na brzo i potpuno uklanjanje svih mogućih oštećenja krvnih žila i organa (taktika obvezne dijagnostičke revizije unutarnjih struktura). Kada je ova taktika korištena tijekom Vijetnamskog rata, stopa smrtnosti za duboke rane na vratu pala je na 15%. U sadašnjoj fazi, u liječenju borbenih rana vrata, od velike je važnosti rana specijalizirana skrb, u čijem pružanju stopa smrtnosti među ranjenima u vratu ne prelazi 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samohvalov, A.A. Zavražnov).

19.1. NAZIV I KLASIFIKACIJA OZLJEDA VRATA

Prema generalni principi Klasifikacije borbenih kirurških trauma variraju izolirane, višestruke i kombinirane ozljede (rane) vrata. Izolirano zove se ozljeda vrata (rana) kod koje postoji jedno oštećenje. Višestruke lezije unutar cervikalne regije nazivaju se višestruki ozljeda (rana). Istodobno oštećenje vrata i drugih anatomskih dijelova tijela (glava, prsni koš, abdomen, zdjelica, torakalna i lumbalna kralježnica, udovi) naziva se kombinirani ozljeda (rana). U slučajevima kada je kombinirana ozljeda vrata uzrokovana jednim RS (najčešće kombinirana ozljeda glave i vrata, vrata i prsnog koša), za jasnu predodžbu o tijeku kanala rane, uputno je istaknuti cervikocerebralni(cervikofacijalni, cervikokranijalni) i cervikotorakalni ozljede.

Strijelne i nestrijelne rane postoje vratovi površan koja se ne proteže dublje od potkožnog mišića (m. platis-ma), i duboko, šireći se dublje od njega. Duboke rane, čak iu nedostatku oštećenja krvnih žila i organa vrata, mogu imati teški tijek i završiti razvojem teških IO.

Unutar cervikalne regije mogu biti oštećena meka tkiva i unutarnje strukture. DO unutarnje strukture vrata uključuju glavne i sekundarne žile (karotidne arterije i njihove grane, vertebralnu arteriju, unutarnje i vanjske jugularne vene, subklavijske žile i njihove grane), šuplje organe (grkljan, dušnik, ždrijelo, jednjak), parenhimske organe ( štitnjača, žlijezde slinovnice), vratna kralježnica i leđna moždina, periferni živci (vagus i frenični živci, simpatički trup, korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa), hioidna kost, torakalni limfni vod. Za morfološke i nosološke karakteristike ozljeda unutarnjih struktura vrata koriste se privatne klasifikacije (poglavlja 15, 18, 19, 23).

Prema prirodi kanala rane, ozljede vrata dijele se na slijepo, kroz (segmentalno, dijametralno, transcervikalno- prolazi kroz sagitalnu ravninu vrata ) i tangente (tangentne)(Slika 19.1).

Također je potrebno uzeti u obzir lokalizaciju kanala rane u odnosu na one koje je predložio N.I. Pirogov tri vratne zone(Slika 19.2).

Riža. 19.1. Klasifikacija rana vrata prema prirodi kanala rane:

1 - slijepi površinski; 2 - slijepi duboki; 3 - tangenta; 4 - kroz

segmentalni; 5 - kroz dijametralno; 6 - kroz transcervikalni

Riža. 19.2. Područja vrata

Zona I , koji se često naziva gornjim otvorom prsnog koša, nalazi se ispod krikoidna hrskavica do donje granice vrata. Zona II nalazi se u srednjem dijelu vrata i proteže se od krikoidne hrskavice do linije koja povezuje kutove donje čeljusti. Zona III koji se nalazi iznad kutova donje čeljusti do gornje granice vrata. Potreba za takvom podjelom je zbog sljedećih odredbi koje imaju značajan utjecaj na izbor kirurške taktike: prvo, značajna razlika između zonske lokalizacije rana i učestalosti oštećenja unutarnjih struktura vrata; drugo, temeljna razlika u metodama dijagnosticiranja opsega oštećenja i operativnog pristupa žilama i organima vrata u tim područjima.

Više od 1/4 svih rana vrata prati razvoj po život opasne posljedice (trajno vanjsko i orofaringealno krvarenje, asfiksija, akutna cerebralna cirkulacija zračna embolija, uzlazni edem moždanog debla), što može dovesti do smrti u prvim minutama nakon ozljede.

Svi navedeni dijelovi klasifikacije prostrijelnih i nestrijelnih ozljeda vrata (tablica 19.1) služe ne samo za ispravnu dijagnozu, već su i odlučujući u izboru racionalnog liječenja i dijagnostičke taktike (osobito dijelovi koji opisuju priroda rane, položaj i priroda kanala rane).

Mehaničke ozljede vrata nastaju uslijed izravnog udarca u područje vrata (udarac tupim predmetom), tijekom oštre hiperekstenzije i rotacije vrata (izloženost udarnom valu, pad s visine, eksplozija u oklopnim vozilima) ili davljenja (tijekom borba prsa u prsa). Ovisno o stanju kože, mehaničke ozljede vrata mogu biti zatvoreno(s integritetom koža) I otvoren(s stvaranjem zjapećih rana). Najčešće mehaničke ozljede vrata prate oštećenje vratne kralježnice i leđne moždine (75-85%). Rjeđe (10-15%) su zatvorene ozljede grkljana i dušnika, koje u polovici slučajeva prate razvoj dislokacije i stenotičke asfiksije. Mogu se pojaviti kontuzije glavnih arterija vrata (3-5%), što dovodi do njihove tromboze s naknadnim akutnim cerebrovaskularnim inzultom, kao i trakcijske ozljede perifernih živaca (korijena cervikalnog i brahijalnog pleksusa) - 2-3%. U izoliranim slučajevima, kod zatvorenih ozljeda vrata, dolazi do ruptura ždrijela i jednjaka.

Tablica 19.1. Podjela prostrijelnih i nestrijelnih ozljeda vrata

Primjeri dijagnostike rana i ozljeda vrata:

1. Prostrelna tangencijalna površinska rana mekih tkiva prve zone vrata lijevo.

2. Slijepa duboka rana od gelera mekih tkiva II zone vrata desno.

3. Prostrelnu segmentnu ranu I i II zone vrata lijevo s oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene. Kontinuirano vanjsko krvarenje. Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok drugog stupnja.

4. Višestruke površinske i duboke rane od gelera II i III zone vrata s prodornom ranom hipofarinksa. Nastavak orofaringealnog krvarenja. Aspiracijska asfiksija. Akutni gubitak krvi. Traumatski šok prvog stupnja. ODN II-III stupanj stručne spreme.

5. Zatvorena ozljeda vrat s oštećenjem grkljana. Dislokacija i stenozna asfiksija. ARF II stupanj.

19.2. KLINIČKA I OPĆA NAČELA DIJAGNOSTIKE OZLJEDA VRATA

Klinička slika rana i mehaničkih ozljeda vrata ovisi o prisutnosti ili odsutnosti oštećenja unutarnje strukture.

Šteta samo meka tkiva vrata uočeno u 60-75% slučajeva borbene traume vrata. U pravilu su to slijepe površinske i duboke rane od gelera (slika 19.3 boja i sl.), tangencijalne i segmentalne rane od metka, površinske rane i modrice. mehanička ozljeda. Ozljede mekih tkiva karakteriziraju zadovoljavajuće opće stanje ranjenika. Lokalne promjene očituju se otokom, napetošću mišića i bolovima u području rane ili na mjestu udarca. U nekim se slučajevima primjećuje blago vanjsko krvarenje iz rana na vratu ili se formira opušteni hematom duž kanala rane. Treba imati na umu da kod površinskih prostrijelnih rana (obično tangencijalnih rana od metka), zbog energije bočnog udarca, može doći do oštećenja unutarnjih struktura vrata, koje u početku nemaju nikakve kliničke manifestacije i dijagnosticiraju se u pozadini razvoja teških komplikacija (akutni cerebrovaskularni inzult zbog ozljede i tromboze zajedničke ili unutarnje karotidne arterije, tetrapareza s kontuzijom i uzlaznim edemom cervikalnih segmenata leđne moždine, stenotička asfiksija s kontuzijom i otokom subglotisa grkljan).

Klinička slika oštećenje unutarnjih struktura vrata određuje koje su žile i organi oštećeni ili kombinacija tih oštećenja. Najčešće (u 70-80% slučajeva) dolazi do oštećenja unutarnjih struktura kod ozljede druge zone vrata, osobito kroz dijametralno (u 60-70% slučajeva) i kroz transcervikalno (u 90-95% slučajeva). slučajevima) tijek ranskog kanala. U 1/3 ranjenika dolazi do oštećenja dviju ili više unutarnjih struktura vrata.

Za štetu velike posude vrat karakteriziran intenzivnim vanjskim krvarenjem, ranom na vratu u projekciji vaskularnog snopa, napetim intersticijskim hematomom i općim kliničkim znakovima gubitka krvi (hemoragijski šok). Vaskularna oštećenja s cervikotorakalnim ranama u 15-18% slučajeva praćene su stvaranjem medijastinalnog hematoma ili totalnog krvarenja. Prilikom auskultacije hematoma na vratu mogu se čuti vaskularni zvukovi koji ukazuju na stvaranje arteriovenske anastomoze ili lažne aneurizme. Sasvim specifični znakovi oštećenja zajedničke i unutarnje karotidne arterije su kontralateralna hemipareza, afazija i Claude Bernard-Hornerov sindrom. Kod ozljede subklavijskih arterija dolazi do izostanka ili slabljenja pulsa u radijalnim arterijama.

Glavni fizički simptomi ozljede šuplji organi (grkljan, dušnik, ždrijelo i jednjak) su disfagija, disfonija, dispneja, ispuštanje zraka (sline, popijene tekućine) kroz ranu na vratu, rašireni ili ograničeni potkožni emfizem vratnog područja i asfiksija. Svaki drugi ranjenik s takvim ozljedama doživi i orofaringealno krvarenje, hemoptizu ili pljuvanje krvi. Kasnije (2-3. dan), prodorne ozljede šupljih organa vrata manifestiraju se simptomima teške infekcija rane(celulitis vrata i medijastinitis).

U slučaju ozljede vratne kralježnice i leđne moždine najčešće se uočava tetraplegija (Brown-Séquardov sindrom) i iscjedak iz rane cerebrospinalna tekućina. Šteta vratni živci može se posumnjati po prisutnosti parcijalnih motoričkih i senzornih poremećaja gornjih ekstremiteta (brahijalnog pleksusa), pareze mišića lica ( facijalni živac) I glasnice(vagus ili povratni živac).

Ozljede Štitnjača karakterizira intenzivno vanjsko krvarenje ili stvaranje napetog hematoma, žlijezde slinovnice (submandibularne i parotidne).- krvarenje

i nakupljanje sline u rani. U slučaju oštećenja, opaža se limforeja iz rane ili formiranje hilotoraksa (s cervikotorakalnim ranama), koje se pojavljuju 2-3.

Klinička dijagnostika ozljeda krvnih žila i organa vrata nije teška kada ih ima pouzdani znakovi oštećenja unutarnjih struktura : trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje, rastući intersticijski hematom, vaskularni šumovi, oslobađanje zraka, sline ili cerebrospinalne tekućine iz rane, Brown-Séquardova paraliza. Ovi se znakovi javljaju u najviše 30% ranjenika i apsolutna su indikacija za hitne i hitne kirurške intervencije. Ostali ranjenici, čak i u potpunoj odsutnosti bilo kakvih kliničkih manifestacija ozljeda unutarnjih struktura, zahtijevaju kompleks dodatnih (radiološki i endoskopski) istraživanje.

Od rendgenskih dijagnostičkih metoda najjednostavnija je i najpristupačnija Rtg vrata u frontalnoj i bočnoj projekciji. Radiografija može otkriti strana tijela, emfizem perivisceralnih prostora, prijelome kralježaka, hioidne kosti i laringealne (osobito kalcificirane) hrskavice. Koristi se za dijagnosticiranje ozljeda ždrijela i jednjaka oralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), ali teško i izuzetno ozbiljno stanje većine ranjenika u vrat ne dopušta primjenu ove metode. Angiografija kroz kateter koji se uvodi u luk aorte Seldingerovom metodom, "zlatni je standard" u dijagnosticiranju oštećenja četiriju glavnih arterija vrata i njihovih glavnih ogranaka. Ako je dostupna odgovarajuća oprema, angiografijom se može izvesti endovaskularna kontrola krvarenja iz vertebralne arterije i distalnih ogranaka vanjske karotidne arterije, koji su teško dostupni za otvorenu intervenciju. Ima neosporne prednosti u proučavanju žila vrata (brzina, visoka razlučivost i sadržaj informacija, i što je najvažnije - minimalna invazivnost). spiralni CT (SCT) s angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne ozljede na SC tomogramima su ekstravazacija kontrasta, tromboza zasebnog dijela žile ili njezina kompresija paravazalnim hematomom i stvaranje arteriovenske fistule (Sl. 19.4).

Kod ozljeda šupljih organa vrata na SC tomogramima vidi se plinsko raslojavanje periviskalnih tkiva, otok i zadebljanje njihove sluznice, deformacija i suženje zračnog stupca.

Riža. 19.4. SCT s angiokontrastom u ranjenika s rubnim oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene: 1 - pomak jednjaka i grkljana intersticijskim hematomom; 2 - stvaranje hematoma u prevertebralnom prostoru; 3 - arteriovenska fistula

Specifičnije metode dijagnostike ozljeda šupljih organa vrata su endoskopske pretrage. Na izravna faringolaringoskopija(što se može izvesti laringoskopom ili običnom spatulom), apsolutni znak penetrantne ozljede ždrijela ili grkljana je vidljiva rana sluznice, neizravni znakovi su nakupljanje krvi u hipofarinksu ili rastući supraglotični edem. Slični simptomi oštećenja šupljih organa vrata otkrivaju se tijekom fibrolaringotraheo- I fibrofaringoezofagoskopija.

Također se koriste za proučavanje stanja mekih tkiva, velikih krvnih žila i leđne moždine. nuklearna MRI, Ultrazvučno skeniranje i dopplerografija. Za dijagnosticiranje dubine i smjera kanala rane vrata samo u operacijskoj sali (zbog opasnosti od ponovnog krvarenja) može se pregled rane sondom.

Treba napomenuti da se većina gore navedenih dijagnostičkih metoda može izvesti samo u fazi osiguranja poljoprivrednih proizvoda . Ovaj

Ova okolnost je jedan od razloga za korištenje dijagnostičke kirurgije kod ranjenika u vratu - revizije internih struktura. Suvremena iskustva u kirurškom zbrinjavanju u lokalnim ratovima i oružanim sukobima pokazuju da je dijagnostička revizija obavezna za sve duboko slijepe, kroz dijametralne i transcervikalne rane II zone vrata, čak i ako su rezultati instrumentalnog pregleda negativni. Za ranjenike s ranama lokaliziranim u zoni I i/ili III vrata bez kliničkih simptoma oštećenja vaskularnih i organskih tvorevina, savjetuje se podvrgnuti rendgenskoj i endoskopskoj dijagnostici te ih operirati tek nakon utvrđivanja instrumentalnih znakova oštećenja. na unutarnje strukture. Racionalnost ovog pristupa u liječenju borbenih rana vrata je zbog iz sljedećih razloga: zbog relativno većeg anatomskog opsega i niske zaštite II zone vrata, njene ozljede se javljaju 2-2,5 puta češće nego ozljede ostalih zona. Istodobno, oštećenje unutarnjih struktura vrata s ranama u zoni II opaža se 3-3,5 puta češće nego u zonama I i III; Tipični kirurški pristup za reviziju i kiruršku intervenciju na žilama i organima zone II vrata je nisko-traumatičan, rijetko popraćen značajnim tehničkim poteškoćama i ne oduzima puno vremena. Dijagnostički pregled unutarnjih struktura vrata izvodi se u skladu sa svim pravilima kirurške intervencije: u opremljenoj operacijskoj sali, pod opća anestezija(endotrahealna intubacijska anestezija), uz sudjelovanje punopravnog kirurškog (najmanje dva liječnička) i anesteziološkog tima. Obično se izvodi iz pristupa duž unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani mjesta rane (slika 19.5). U tom slučaju ranjenik se postavlja na leđa s podupiračem ispod lopatica, a glava mu se okreće u smjeru suprotnom od strane operativnog zahvata.

Ako se tijekom operacije sumnja na kontralateralnu ozljedu, tada se sličan pristup može izvesti na suprotnoj strani.

Unatoč velikom broju negativnih rezultata dijagnostičkog pregleda unutarnjih struktura vrata (do 57%), ova kirurška intervencija u gotovo svim slučajevima omogućuje pravovremenu točnu dijagnozu i izbjegavanje ozbiljnih komplikacija.

Riža. 19.5. Pristup za dijagnostički pregled unutarnjih struktura u zoni II vrata

19.3 OPĆA NAČELA LIJEČENJA OZLJEDA VRATA

Prilikom pružanja pomoći ranjenima u vrat potrebno je riješiti sljedeće glavne zadatke:

Otklanjanje po život opasnih posljedica ozljeda (trauma)

vratovi; vratiti anatomski integritet oštećenih unutarnjih struktura; spriječiti moguće (infektivne i nezarazne) komplikacije i stvoriti optimalne uvjete za cijeljenje rana. Posljedice rane opasne po život (asfiksija, trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje i dr.) uočavaju se kod svake četvrte osobe ranjene u vrat. Njihovo liječenje temelji se na hitnim manipulacijama i operacijama koje se izvode bez

prijeoperacijska priprema, često bez anestezije i paralelno s mjerama reanimacije. Uklanjanje asfiksije i vraćanje prohodnosti gornjeg dišni put izvodi se najpristupačnijim metodama: trahealna intubacija, tipična traheostomija, atipična traheostomija (konikotomija, uvođenje endotrahealnog tubusa kroz zjapeću ranu grkljana ili dušnika). Zaustavljanje vanjskog krvarenja u početku se radi privremenim metodama (uvođenjem prsta u ranu, čvrsta tamponada rane gazom ili Foley kateterom), a zatim se izvode tipični pristupi oštećenim žilama uz konačnu hemostazu podvezivanjem istih. ili izvođenje rekonstruktivne operacije (vaskularni šav, vaskularna plastika).

Za pristup žilama zone II vrata (karotidne arterije, grane vanjske karotidne i subklavijske arterije, unutarnja jugularna vena) koristi se široki rez duž medijalnog ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede (Sl. 19.5). Pristup žilama prve zone vrata (brahiocefalni trup, subklavijske žile, proksimalni dio lijeve zajedničke karotidne arterije) omogućuje se kombiniranim, prilično traumatičnim rezovima s piljenjem ključne kosti, sternotomijom ili torakosternotomijom. Pristup žilama koje se nalaze blizu baze lubanje (u zoni III vrata) postiže se dijeljenjem sternokleidomastoidnog mišića ispred njegovog pripoja na mastoidni nastavak i/ili dislociranjem temporomandibularnog zgloba i pomicanjem mandibule prema naprijed.

Kod ozlijeđenih u vrat bez po život opasnih posljedica ozljede operativni zahvat na unutarnjim strukturama provodi se tek nakon predoperativne pripreme (trahealna intubacija i mehanička ventilacija, nadoknada volumena krvi, uvođenje sonde u želudac i dr.). U pravilu se pristupa uz unutarnji rub sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede, što omogućuje pregled svih glavnih žila i organa vrata. Kod kombiniranih ozljeda (trauma) temeljno načelo je hijerarhija kirurških zahvata prema dominantnoj ozljedi.

Za vraćanje integriteta oštećenih unutarnjih struktura vrata koriste se sljedeće vrste kirurških intervencija.

Velike krvne žile vrata obnoviti lateralnim ili cirkularnim vaskularnim šavom. Za nepotpune rubne nedostatke vaskularni zid Koristi se autovenski flaster, a za potpune opsežne defekte koristi se autovenski grafting. Za prevenciju ishemije

oštećenja mozga koja se mogu pojaviti tijekom razdoblja obnove karotidnih arterija (osobito s otvorenim Willisovim krugom), koriste se intraoperativne privremene proteze. Obnavljanje zajedničke i unutarnje karotidne arterije kontraindicirano je u slučajevima kada kroz njih nema retrogradnog protoka krvi (znak tromboze distalnog sloja unutarnje karotidne arterije).

Bez ikakvih funkcionalnih posljedica moguće je jednostrano ili obostrano podvezivanje vanjskih karotidnih arterija i njihovih ogranaka, jednostrano podvezivanje vertebralne arterije i unutarnje jugularne vene. Podvezivanje zajedničke ili unutarnje karotidne arterije prati smrtnost od 40-60%, a polovica preživjelih ranjenika razvija perzistentni neurološki deficit.

U nedostatku akutnog masivnog gubitka krvi, opsežne traumatske nekroze i znakova infekcije rane, rana ždrijelo i jednjak mora se zašiti dvorednim šavom. Preporučljivo je prekriti liniju šava susjednim mekim tkivima (mišići, fascije). Restorativne intervencije nužno završavaju ugradnjom cjevastih (po mogućnosti dvolumenskih) drenaža i uvođenjem sonde u želudac kroz nos ili piriformni sinus ždrijela. Primarni šav šupljih organa kontraindiciran je u razvoju flegmona vrata i medija astinitisa. U takvim slučajevima provodi se: VChO rana na vratu iz širokih rezova pomoću protuupalnih blokada velikog volumena; područje kanala rane i medijastinalno tkivo dreniraju se širokim dvolumenskim cijevima; gastrostomija ili jejunostomija se izvodi kako bi se osigurala enteralna prehrana; male rane šupljih organa (duljine do 1 cm) labavo se pune turundama od masti, a kod opsežnih rana jednjaka (defekt stijenke, nepotpuno i potpuno križanje) - uklanja se njegov proksimalni dio u obliku kraja. ezofagostomija, a distalni dio se čvrsto zašije.

Male rane (do 0,5 cm) grkljana i dušnika ne smiju se šivati ​​i liječiti drenažom oštećenog mjesta. Opsežne laringotrahealne rane podvrgavaju se ekonomičnoj primarnoj kirurškoj obradi s obnavljanjem anatomske strukture oštećenog organa na stentovima u obliku slova T ili linearnim. Pitanje izvođenja traheostomije, laringealne ili traheopeksije odlučuje se pojedinačno, ovisno o opsegu oštećenja laringotraheje, stanju okolnih tkiva i izgledima za brzu obnovu spontanog disanja. Ako nema uvjeta za ranu rekonstrukciju larinksa, radi se traheostomija

razini 3-4 trahealna prstena, a operacija završava formiranjem laringofisure šivanjem rubova kože i stijenki grkljana uz tamponadu njegove šupljine po Mikuliczu.

Rane Štitnjača zašiven hemostatskim šavovima. Zgnječena područja se reseciraju ili se radi hemistrumektomija. Za rane od vatrenog oružja submandibularna žlijezda slinovnica, kako bi se izbjeglo stvaranje slinovnih fistula, bolje ga je potpuno ukloniti.

Šteta torakalni limfni kanal na vratu obično se liječe zavijanjem u ranu. Komplikacije tijekom odijevanja u pravilu se ne promatraju.

Osnova za prevenciju komplikacija i stvaranje optimalnih uvjeta za zacjeljivanje rana od borbenih rana vrata je kirurški - PHO. U odnosu na ozljede vrata, PSO ima niz značajki koje proizlaze iz patomorfologije ozljede i anatomska građa cervikalna regija. Prvo, može se izvesti kao samostalna operacija disekcije - ekscizija nevijalnog tkiva (uz kliničko i instrumentalno isključenje svih mogućih oštećenja organa i krvožilnog sustava, tj. kada su ozlijeđena samo meka tkiva vrata). Drugo, uključite oboje kirurška intervencija na oštećenim posudama i organima vrata , dakle dijagnostička revizija unutarnje strukture vrata.

Radeći PSO rana mekih tkiva vrata, njegove faze su sljedeće:

Racionalna disekcija otvora kanala rane za cijeljenje (formiranje tankog kožnog ožiljka);

Uklanjanje površinski smještenih i lako dostupnih stranih tijela;

Zbog prisutnosti važnih anatomskih formacija (žila, živaca) na ograničeno područje- pažljiva i ekonomična ekscizija neživog tkiva;

Optimalna drenaža kanala rane.

Dobra prokrvljenost cervikalne regije, odsutnost znakova infekcije rane i mogućnost naknadne obrade unutar zidova jedne medicinske ustanove omogućuju dovršetak postoperativnog liječenja rana na vratu nanošenjem primarnog šava na kožu. Kod takvih ranjenika drenaža svih formiranih džepova izvodi se cjevastim, po mogućnosti dvolumenskim drenažama. Naknadno, frakcijski (najmanje 2 puta dnevno) ili konstantno (poput priljeva)

drenaža oseke) ispiranje šupljine rane antiseptičkom otopinom 2-5 dana. Ako se nakon PSO rana na vratu stvaraju opsežni defekti tkiva, tada se krvne žile i organi koji zjape u njima (ako je moguće) prekrivaju intaktnim mišićima, u nastale šupljine i džepove stavljaju se gazni ubrusi namočeni u vodotopivoj masti i koža preko salveta spojena je rijetkim šavovima. Naknadno se može izvesti: ponovljeni PSO, primjena primarnih odgođenih ili sekundarnih (ranih i kasnih) šavova, uklj. i presađivanje kože.

Kirurška taktika u odnosu na strana tijela u vratu temelji se na "kvaternarnoj shemi" V.I. Vojaček (1946). Sva strana tijela vrata dijelimo na lako dostupna i teško dostupna, a prema reakciji koja izazivaju - na ona koja uzrokuju bilo kakve smetnje i ona koja ih ne uzrokuju. Ovisno o kombinaciji topografije i patomorfologije stranih tijela, moguća su četiri pristupa njihovom uklanjanju.

1. Lako dostupan i izazivanje poremećaja a - uklanjanje je obavezno tijekom primarne kirurške intervencije.

2. Lako dostupan i ne smeta - uklanjanje je indicirano u povoljnim uvjetima ili uz upornu želju ranjenika.

3. Teško dostupna i popraćena poremećajima odgovarajućih funkcija - indicirano je uklanjanje, ali s krajnjim oprezom, od strane kvalificiranog stručnjaka iu specijaliziranoj bolnici.

4. Teško dostupan i ne uzrokuje probleme - operacija je ili kontraindicirana ili se izvodi kada postoji opasnost od teških komplikacija.

19.4. POMOĆ U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE

Prva pomoć. Asfiksija se otklanja čišćenjem usta i ždrijela ubrusom, uvođenjem zračnog kanala (cijev za disanje TD-10) i postavljanjem ranjenika u fiksni položaj "na bok" na strani rane. Vanjsko krvarenje u početku se zaustavlja pritiskom prsta na žilu u rani. Zatim se na ruku stavlja zavoj koji pritiska s protupotporom (slika 19.6 u boji). Kad je ranjen

Vratna kralježnica se imobilizira okovratnim zavojem s velikom količinom vate oko vrata. Na rane se stavlja aseptični zavoj. U svrhu ublažavanja boli intramuskularno se ubrizgava analgetik (Promedol 2% -1,0) iz tube štrcaljke.

Prije medicinska pomoć. Uklanjanje asfiksije provodi se istim metodama kao i kod pružanja prve pomoći. U slučajevima razvoja opstruktivne i valvularne asfiksije, bolničar izvodi konikotomiju ili se u njihov lumen uvodi traheostomska kanila kroz zjapeću ranu grkljana ili dušnika. Po potrebi se mehanička ventilacija izvodi ručno aparat za disanje a kisik se udiše. Ako se vanjsko krvarenje nastavi, izvodi se čvrsta tamponada rane, nanosi se zavoj koji pritiska s protupotporom kroz ruku ili ljestvičastu udlagu (slika 19.7 u boji). Za ranjenike sa znakovima teškog gubitka krvi, intravenoznu primjenu plazma-supstituirajuće otopine (400 ml 0,9% otopine natrijeva klorida ili druge kristaloidne otopine).

Prva pomoć. U oružanom sukobu Prva medicinska pomoć smatra se predevakuacijskom pripremom za zrakoplovno-medicinsku evakuaciju teško ozlijeđenih osoba u vratu izravno u 1. ešalon MVG radi pružanja rane specijalizirane kirurške skrbi. U ratu velikih razmjera Nakon pružene prve medicinske pomoći svi ranjenici se evakuiraju u bolnicu (omedo).

U hitne mjere Prva pomoć potrebni su ranjenici s po život opasnim posljedicama ozljede vrata (asfiksija, trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje). U uvjetima svlačionice hitno se izvode: u slučaju problema s disanjem - trahealna intubacija (u slučaju stenotičke asfiksije), atipična (slika 19.8 u boji) ili tipična traheostomija (u slučaju razvoja opstruktivne ili valvularne asfiksije) , sanacija traheobronhalnog stabla i davanje fiksnog položaja "na strani" na strani rane (s aspiracijskom asfiksijom); u slučaju vanjskog krvarenja iz žila vrata primijeniti pritisni zavoj s protuosloncem kroz ruku ili ljestvičastu udlagu ili čvrstu tamponadu rane po Beeru (sa šivanjem kože preko tampona). U slučaju orofaringealnog krvarenja, nakon traheostomije ili trahealne intubacije, izvodi se čvrsta tamponada orofaringealne šupljine;

Za sve duboke rane vrata - transportna imobilizacija vrata s Chance ovratnikom ili Bashmanovom udlagom (vidi Poglavlje 15) kako bi se spriječio nastavak krvarenja i/ili pogoršanje težine mogućih ozljeda vratne kralježnice; u slučajevima traumatskog šoka - infuzija otopina za zamjenu plazme, uporaba glukokortikoidnih hormona i analgetika; u slučaju kombiniranih ozljeda s oštećenjem drugih dijelova tijela - uklanjanje otvorenog ili tenzijskog pneumotoraksa, zaustavljanje vanjskog krvarenja drugog mjesta i transportna imobilizacija za prijelome zdjeličnih kostiju ili udova. Ranjeni sa znakovima oštećenja unutarnjih struktura vrata, ali bez životno opasnih posljedica ozljede potrebna prioritetna evakuacija radi pružanja specijalizirane kirurške skrbi za hitne indikacije. Mjere prve pomoći takvim ozlijeđenima pružaju se u trijažnom šatoru, a sastoje se od ispravljanja labavih zavoja, imobilizacije vrata, davanja analgetika, antibiotika i toksoida tetanusa. S razvojem šoka i gubitka krvi, bez odgađanja evakuacije ranjenika, uspostavlja se intravenska primjena otopina za zamjenu plazme.

Ostali su ranjeni u vrat pružena prva medicinska pomoć u redu u trijažnoj sobi s evakuacijom u 2.-3.fazi (korigiraju se zalutali zavoji, daju analgetici, antibiotici i toksoid tetanusa).

Kvalificirana medicinska njega. U oružanom sukobu uz uspostavljenu zrakoplovno-medicinsku evakuaciju, ranjenici iz sanitetskih satnija upućuju se izravno u 1. ešalon MVG. Prilikom dopremanja ranjenika u vrat u Omedb (Omedo SpN) nastupaju predevakuacijska priprema u sklopu prve medicinske pomoći. Kvalificirani kirurško zbrinjavanje pojavljuje se samo prema vitalnim indikacijama i u volumenu prvi stupanj programirane višestupanjske taktike liječenja- “kontrola štete” (vidi Poglavlje 10). Asfiksija se eliminira trahealnom intubacijom, izvođenjem tipične (slika 19.9 u boji) ili atipične traheostomije. Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja provodi se primjenom vaskularnog konca, ligiranjem žile ili čvrstom tamponadom oštećenog područja ili privremenom protetikom karotidnih arterija (slika 19.10 u boji). Daljnja infekcija mekih tkiva vrata sa sadržajem šupljih organa

Ozljede vrata su rijetke u mirnim uvjetima. Češće imaju usitnjeni ili izrezani karakter; nije velika po dužini. DO otvorena oštećenja U vratu najčešće spadaju rane nanesene oštrim ili ubodnim oružjem, primjerice rane bajunetom, rane od noža i rane od vatrenog oružja u miru ili ratu. Ove rane mogu biti površinske, ali mogu zahvatiti sve anatomske elemente vrata.

Posjekotine na vratu

Među posjekotinama vrata posebnu skupinu čine rane nanesene u svrhu samoubojstva. Rane se često nanose britvom i obično su istog smjera - idu slijeva i odozgo prema desno i dolje, za ljevoruke - s desne i odozgo. Ove rane variraju u dubini, često prodiru između grkljana i hioidne kosti, obično ne zahvaćajući glavne žile vrata.

Strelne rane na vratu

Kod dijagnosticiranja rana na vratu najalarmantniji simptom je krvarenje. Takve kombinirane ozljede objašnjavaju činjenicom da se na vratu nalazi veliki broj žila u malim prostorima u različitim topografskim slojevima. Osobito mnogo arterija i vena koncentrirano je u supraklavikularnoj jami, gdje može biti ozlijeđeno nekoliko krvnih stabala. Treba, međutim, napomenuti da ranjenici s takvim ozljedama ostaju na bojištu. Topografija ozljede omogućuje pretpostavku koje žile i organi vrata mogu biti ozlijeđeni u ovom području.

Za razjašnjenje dijagnoze, osim pregleda, palpacije i određivanja funkcija vratnih organa, koriste se zrcalni i izravni testovi. Pomoćne metode - fluoroskopija i radiografija - mogu značajno razjasniti dijagnozu.

Izolirane rane vrata u ratu bile su rjeđe od kombiniranih rana vrata i prsa, vrata i lica. U potonjim kombiniranim lezijama, rane ždrijela otkrivene su u 4,8%, a rane jednjaka - u 0,7% svih rana vrata. Samo kod uboda i prostrijelnih rana ponekad su izolirane rane cervikalnog dijela jednjaka, kako u miru tako iu ratu. Istovremeno s jednjakom, dušnikom i velike posude vrat, živčana debla, štitna žlijezda, kralježnica s leđnom moždinom.

Ozljede grkljana i dušnika

Kod značajnijih rana na vratu, one ne predstavljaju nikakve poteškoće za dijagnozu, jer ove rupe obično zjape. Kod manjih rana za dijagnozu je važan izlazak zraka, emfizem potkožnog tkiva i otežano disanje.

Liječenje. Trahealne rane treba zašiti pod odgovarajućim uvjetima. U slučaju ozljede preporuča se postaviti šavove tako da pokrivaju podjezična kost i prošao kroz tiroidnu hrskavicu; najbolji šavni materijal u tim slučajevima to je najlonska nit. Ako su grkljan ili dušnik potpuno prerezani, tada se oba segmenta spajaju šavovima ili po cijelom opsegu ili srednji dio rana se ostavi otvorena kako bi se omogućilo umetanje traheostomske cijevi. Ako se rana nalazi na mjestu koje nije pogodno za traheostomiju, potonja se postavlja na uobičajeno mjesto. U preventivne svrhe, traheostomiju treba koristiti šire, osiguravajući pacijentu slobodno disanje.

Kod ovih rana posebnu pozornost treba obratiti na zaustavljanje krvarenja jer curenje krvi može dovesti do gušenja. Ako je u dušnik izlila veća količina krvi, a bolesnik je ne može iskašljati, potrebno je krv isisati elastičnim kateterom ili cjevčicom. U slučajevima otežanog disanja nakon traheostomije grkljan se tamponira iznad cjevčice ili se uvodi posebna cjevčica za tampon kako bi se spriječio daljnji dotok krvi u pluća.

Urezane rane cervikalnog jednjaka

Urezne rane cervikalnog dijela jednjaka uočavaju se kod samoubojica, koji uz jednjak ozljeđuju i druge važne organe u vratu. Kod ove vrste rane sluznica jednjaka često nije zahvaćena i strši prema van kroz izrezane mišićne slojeve.

Liječenje. U slučaju kombiniranih ozljeda poduzimaju se hitne mjere protiv po život opasnih situacija povezanih s istodobnim oštećenjem krvnih žila i dušnika. Što se tiče jednjaka, glavna opasnost je prodiranje infekcije kroz ranjeni zid. Stoga, nakon ozljede jednjaka, pacijentu je zabranjeno gutanje 2-3 dana. U ovom trenutku propisana je supkutana ili intrarektalna kapajna primjena. slana otopina ili 5% otopina glukoze. Također se mogu koristiti nutritivni klistiri. Položaj ranjenika na krevetu trebao bi biti s jako uzdignutim donjim udovima kako bi se spriječila mogućnost obamrlosti.

Proširuje se rana na vratu, vrši se privremena gusta tamponada rane jednjaka i tretiraju se svi susjedni zahvaćeni organi - krvne žile zavoj, vratiti dišne ​​putove. Nakon toga se široko otvara periezofagealni prostor. Konci se stavljaju na jednjak, osobito kod svježih urezanih rana. Kod jako kontaminiranih rana, rupa u jednjaku se zašije u ranu. Mekani tampon se stavlja na periezofagealno tkivo, kao i kod cervikalnog. Za potpuno rasterećenje jednjaka i prehranu bolesnika preporučuje se gastrostoma. Vratite, ako je moguće, mišiće i fascije vrata.

Ozljede vratne kralježnice

Kombinirane ozljede kralježnice u vratu, prema specijaliziranoj bolnici, tijekom rata Ukrajine protiv ruskih okupatora utvrđene su na 3,7%. Prema podacima neurokirurga, učestalost takvih ozljeda bila je 1,75% svih ozljeda kralježnice.

Kod kombiniranih ozljeda kralježnice u gornjem dijelu uočene su lake tangencijalne ozljede tijela 1. i 2. kralješka bez izraženih neuroloških poremećaja. U prvim danima nakon ozljede uočeni su blagi meningealno-radikularni sindromi.

Teške ozljede kralježnice praćene su oštećenjem ovoja, korijena, a ponekad i leđne moždine. U većini slučajeva takvi su ranjenici umrli na bojišnici ili u najodmaklijoj fazi evakuacije od šoka, zatajenja disanja ili po život opasnog krvarenja.

U preživjelih kombiniranih rana najčešće ozljede bile su stražnji dijelovi kralježničnog stupa, često s otvaranjem spinalnog kanala. Rjeđe su bili zahvaćeni prednji i bočni dijelovi kralježnice, tj. tijela kralješaka, poprečni nastavci, a još rjeđe zglobni nastavci. Kod takvih ozljeda rijetko dolazi do otvaranja kralježničnog kanala, a leđna moždina nije izravno ozlijeđena, već samo nagnječena i potresna (vidi Bolesti leđne moždine).

Neurološki kod ovih ozljeda najviše rani datumi mogu se otkriti radikularni fenomeni u obliku blage hipestezije unutar oštećenih segmenata.

Dijagnoza. Ograničenje pokretljivosti vrata i proučavanje tijeka kanala rane omogućuje sumnju na ozljedu kralježnice. Ponekad rana dijagnoza pomaže pojavu Hornerovog simptoma u vezi s oštećenjem vratne kralježnice simpatičkog debla, kao i digitalni pregled stražnje stijenke ždrijela (infiltracija prevertebralnih tkiva).

S aksijalnim opterećenjem kralježnice otkriva se bol. Pojašnjava dijagnozu Rentgenski pregled. Ako su oštećena dva gornja vratna kralješka, frontalno se fotografira posebnom cijevi kroz otvorena usta.

Nakon ozljeda kralježnice u kasnim stadijima, prostrijelni osteomijelitis javlja se u više od 50% slučajeva. Učestalost osteomijelitisa u vratnoj kralježnici povezana je s velikom pokretljivošću ovog dijela kralježnice, osebujnim položajem kanala rane, čije je široko otvaranje spriječeno blizinom neurovaskularnog snopa, vitalnim organima vrata . Infekcija kralježaka s osteomijelitisom često nastaje zbog komunikacije između kanala rane i usne šupljine.

Liječenje rana temeljeno na iskustvu ratova ostaje u velikoj mjeri konzervativno i svodi se na imobilizaciju vrata i glave skidivim gipsanim ovratnikom, kartonskim ovratnikom ili mekim Shantsovim ovratnikom, propisivanje antiseptika i fizikalnu terapiju - UHF, kvarc.

Sve ove mjere namijenjene su prevenciji gnojne komplikacije. Ako dođe do osteomijelitisa i nakon uklanjanja sekvestra, ortopedski ovratnik se ne može skinuti do 18 mjeseci.

Za operativni pristup vratna kralježnica prema metodi 3. I. Geimanovich, najprikladniji način dobiva se rezom duž stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Da biste otkrili donje vratne kralješke, prikladnije je hodati duž prednjeg ruba ovog mišića, a zatim istaknuti prednju površinu skalenskih mišića; pri pristupu kralješcima potrebno je voditi računa o topografiji brahijalnog pleksusa.

Za pristup gornjim 3-4 vratnim kralješcima I. M. Rosenfeld koristio je transoralnu disekciju stražnje stijenke ždrijela.

K. L. Khilov, smatrajući transoralnu sekvestrotomiju nedovoljnom, razvio je pristup luku prvog vratnog kralješka i tijelima drugog i trećeg vratnog kralješka.

Ishodi kombiniranih ozljeda vratne kralježnice u Velikoj Domovinski rat bili su zadovoljavajući, dok su ranjenici sa sličnim porazima u ratu 1914. rijetko preživjeli.

Kombinirane ozljede kralježnice, ždrijela i jednjaka

Takve rane imaju vrlo visoku stopu smrtnosti. Za takve rane može se preporučiti sljedeća metoda: sonda uvedena kroz nos i provučena ispod defekta jednjaka osigurava hranjenje bolesnika, štiti ranu na vratu od curenja i služi zajedno s protezom oko koje se formira mobilizirani jednjak. Istodobno se poduzimaju mjere za uklanjanje osteomijelitičkog fokusa kako bi se zaustavila progresija koštani proces i daljnji razvoj infekcije u tkivu vrata drenirano širokim bočnim rezom. Ovu metodu liječenja treba preporučiti za kombinirane lezije kralježnice, komplicirana infekcijom iz ranjenog jednjaka i ždrijela. Gastrostoma nije potrebna, kao što se prethodno inzistiralo na tome “s očekivanjem da će se u budućnosti izvoditi plastične operacije”. Preporučljivije je uvesti sondu na kojoj treba oblikovati jednjak i koja treba štititi vrat, a posebno ranjenu kralježnicu od infekcije.

Oštećenje živaca od ozljeda vrata

Oštećenje vratne kralježnice često prati i ozljeda leđne moždine i njezinih korijena.

Tupe potkožne ozljede brahijalnog pleksusa na vratu u mirnodopskim uvjetima posljedica su uličnog i ozljeda na radu. Tijekom rata, brahijalni pleksus se rasteže tijekom transporta, kada se udari tupim oružjem, palicama ili padajućim balvanima. Češće je u vratu zahvaćen brahijalni pleksus kao posljedica njegovog prenaprezanja.

Od ozljeda pojedinih živaca u vratu najznačajnija su oštećenja živca vagusa i njegove povratne grane, živca torakoabdominalnog septuma, simpatikusa, hipoglosa i akcesornog.

Nervus vagus je relativno često ozlijeđen prilikom uklanjanja maligni tumori na vratu, posebno kod uklanjanja limfnih čvorova zahvaćenih metastatskim tumorima. Živac može ući u ligaturu i pri podvezivanju karotidne arterije, a češće jugularne vene (vidi Tumori vrata).

Rekurentna grana živca vagusa često je zahvaćena kada se podveže donja tiroidna arterija ili kada se ukloni guša.

Ako se ozljeda živca vagusa u vratu dogodi ispod ishodišta gornjeg laringealnog živca, tada će ozljeda odgovoriti na funkcije odgovarajućeg povratni živac. Brojni mišići grkljana bit će paralizirani, uključujući dilatatore glotisa i odgovarajuće glasnica postat će nepomičan (kadaverični položaj). U tom slučaju glas postaje grub, promukao ili bolesnik potpuno gubi glas.

Teći. Kod jednostrane transekcije živca vagusa i njegove resekcije obično nema opasnih pojava iz pluća, srca, probavnog trakta i cijelog tijela.

Kada je živac vagus zarobljen u ligaturi, javljaju se ozbiljni simptomi iritacije vagusa, zaustavljanja disanja i poremećaja rada srca. Ovi fenomeni su uzrokovani i refleksnim uzbuđenjem središta za zaustavljanje srca i udisajem produžena moždina, te ekscitacijom centrifugalnih srčanih grana. Ako se ligatura sa živca ne ukloni, može nastupiti smrt.

S bilateralnim oštećenjem živaca vagusa i rekurentne grane, smrt nastupa unutar 2 dana od paralize dilatatora glotisa i poremećaja srca i pluća. Nadolazeća upala pluća povezana je s gutanjem zaražene sline, širenjem pluća i povećanjem učestalosti respiratornih pokreta; puls je naglo povećan.

Liječenje. Ako se primijete simptomi karakteristični za vagusnu iritaciju, potrebno je pokušati ukloniti ligaturu. Ako to nije moguće, potrebno je odvojiti i odvojiti živac vagus od žila koje su njime podvezane i posebno križati živac iznad ligature. To može spasiti pacijenta. U u rijetkim slučajevima Odsječak ligiranog živca može se resecirati.

Hipoglosni živac ozlijeđen je tijekom ozljeda submandibularne regije, uglavnom kod samoubojstava. Kao posljedica ozljede ovog živca dolazi do djelomične paralize jezika; kada strši, potonji odstupa u stranu. S bilateralnim ranama opaža se potpuna paraliza jezika.

Liječenje bi se trebalo sastojati od šivanja hipoglosalni živac. G. A. Richter je oštrim nožem uspješno vratio integritet ranjenom čovjeku. U literaturi je opisano 6 slučajeva ozljede ovog živca (3 uboda i 3 vatrena oružja); Ni u jednom od ovih slučajeva nije korišten šav. Postojao je slučaj gdje je primijećena nepotpuna transekcija hipoglosalnog živca zbog uboda nožem. Došlo je do spontanog poboljšanja.

Unilateralne ozljede freničnog živca često prolaze nezapaženo, budući da je inervacija dijafragme djelomično zamijenjena granama interkostalnih živaca. A. S. Lurie ističe da mu je tijekom operacija vrata zbog ozljede brahijalnog pleksusa tri puta dijagnosticiran lom freničnog živca. Također napominje da kod jednog bolesnika zbog kolateralne inervacije (donji interkostalni) radiološki nisu poremećeni pokreti dijafragme na strani ozljede.

Stoga treba reći da terapijska primjena frenikotomije ne dovodi uvijek do trajne paralize dijafragme.

U pokusima na životinjama, bilateralna transekcija freničnih živaca u vratu uzrokuje smrt od paralize dišnog sustava. Iritaciju freničnog živca karakterizira kontinuirani kašalj sa zviždanjem zbog nepravilnih kontrakcija dijafragme.

Ozljede simpatičkog živca češće se opažaju kod ozljede od vatrenog oružja, lokaliziran ili na vrhu vrata, iza kuta čeljusti, ili na dnu, nekoliko centimetara iznad ključne kosti.

Najdosljedniji znak ozljede simpatičkog živca je suženje zjenice i palpebralna fisura(Hornerov sindrom), kao i niz trofičkih i vazomotornih poremećaja: crvenilo odgovarajuće polovice lica, konjunktivitis, suzenje, miopija.

Ponekad se opaža egzoftalmus - s izoliranom ranom živca s piercingom iznad gornjeg čvora.

Kod nadražaja simpatikusa u vratu dolazi do širenja zjenice, ubrzanja otkucaja srca, a javljaju se isti fenomeni kao kod paralize živca vagusa.

Paraliza akcesornog živca može se dogoditi kada se križa prije ulaska u sternokleidomastoidni mišić ili nakon što izađe u lateralni trokut vrata. Potpuna paraliza ovih mišića ne dolazi zbog kolateralne inervacije iz cervikalnog pleksusa.

Ako je akcesorni živac paraliziran, može doći do paralitičkog tortikolisa, a ako je živac nadražen može doći do spastičnog tortikolisa.

Oštećenje torakalnog kanala zbog ozljede vrata

Oštećenje prsnog kanala u vratu je relativno rijetko i događa se kod uboda, rana nožem ili vatrenim oružjem. Mnogo češće se oštećenje prsnog kanala javlja tijekom operacija enukleacije tuberkuloznih limfnih čvorova, tijekom ekstirpacije metastaza raka, tijekom onkoloških operacija i operacija aneurizmi. Međutim, navedeni su opisi ozljeda torakalnog duktusa desno.

Dijagnoza ozljede torakalnog duktusa tijekom operacije olakšava se ako se 2-4 sata prije većeg operativnog zahvata na vratu pacijentu da hrana s lako probavljivim masnoćama - mlijeko, vrhnje, kruh i maslac. Ako dođe do slučajne ozljede prsnog kanala, to se odmah primijeti tijekom operacije po ispuštanju bjelkaste tekućine nalik mlijeku. Ponekad se oštećenje utvrdi tek nekoliko dana nakon operacije pri promjeni obloga prisutnošću curenja limfe - limforeje. Ponekad se ujutro nakon operacije nađe zavoj jako natopljen svijetlom tekućinom - zbog toga se sumnja na ranu torakalnog kanala.

Teći. Posljedice limforeje nisu vrlo opasne, osobito ako je ozlijeđena jedna od grana kanala koji ulaze u venu. Ponekad gubitak tekućine iz ozlijeđenog kanala može biti prilično velik. G. A. Richter izvješćuje o bolesnici kod koje se nakon odstranjivanja kancerogenih limfnih čvorova u supraklavikularnom području tek pri prvom previjanju otkrila limforeja; limforeja se nastavila 2 tjedna, unatoč čvrstoj tamponadi. U takvim slučajevima veliki gubici limfe dovode do kaheksije i ugrožavaju život.

Liječenje. Ako se tijekom kirurškog zahvata otkrije rana na torakalnom kanalu, izvodi se podvezivanje i središnjeg i perifernog kraja cervikalnog dijela kanala. Ovu ligaturu pacijenti zadovoljavajuće podnose zbog postojanja nekoliko ušća kanala u subklavijalna vena i druge poruke između torakalnog kanala i venske mreže.

S dobrim rezultatima, šivanje kanala ponekad se koristi za bočne rane. N.I. Makhov je pomoću atraumatskih igala zašio kanal najlonskim nitima, stavljajući na njih komad mišića.

U U zadnje vrijeme Postoje izvješća o uspješnom šivanju kraja kanala u susjednu venu.

Kirurzi opisuju ušivanje kanala u vertebralnu venu na ovaj način. Lako je dostupan u omeđenom trokutu simpatički živac medijalno, tirocervikalni trup i inferiorno tiroidna arterija lateralno, arterijom subklavije ispod. Rizik od zračne embolije kod transplantacije u vertebralnu venu mnogo je manji nego u venu subklaviju. Vertebralna vena se podveže što je proksimalnije moguće, a asistent je pritisne tuferom u distalni presjek. Na prednjoj površini vene u prostoru između tufera i ligature napravi se rez od 2-3 mm.

Torakalni kanal se povuče s dva vrlo tanka vaskularna šava do poprečnog reza na prednjoj površini vene.

Prilikom nanošenja šava, na kanalu se napravi rez izvana prema unutra, a na venu - s intimne strane s rezom na njegovoj površini. Čini se da je kanal lagano uvučen u venu šavovima. Područje šava prekriveno je dijelom prevertebralne fascije s 1-2 šava. Mali tampon se umetne u kut rane.

Fiziološko usisavanje limfe središnjim krajem ligirane vene spašava od limforeje u većoj mjeri nego brtvljenje šavova anastomoziranih žila.

U slučaju nemogućnosti provedbe jedne od navedenih restorativnih operacija, radi se gusta tamponada, kojom se također postiže prestanak limforeje uspostavljanjem glavnog protoka limfe kroz jedan od kolateralnih kanalića. No, mogućnost septičkih komplikacija u tim je slučajevima veća.

Bolesnicima s ranama na vratu potrebna je pojačana prehrana zbog gubitka značajne količine limfe koja sadrži veliku količinu hranjivih tvari.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Vrat u snu je simbol moći, časti i nasljedstva.

Bol u vratu u snu najavljuje velike nevolje oko neugodne stvari. San u kojem ste slomili vrat ukazuje na to da ćete se zbog vlastite gluposti naći u teškoj situaciji i da će se svi vaši planovi srušiti.

Ako u snu razmišljate o tome kako nekoga udariti u vrat, onda u stvarnosti možete izgubiti kontrolu nad sobom i izgubiti kontrolu, čime ćete uništiti svoj posao i uništiti svoj odnos s pravom osobom. San u kojem vam je vrat zgrčen predviđa sramotu, nečast i materijalni gubitak. Ako sanjate da je netko slomio vrat, uskoro ćete čuti za neuspjeh nekog posla koji ste prije smatrali beznadnim. Vidjeti krhki vrat u snu znači da se nećete nositi sa zadacima koji su vam dodijeljeni. Vidjeti debeli vrat u snu znak je sigurnosti vašeg položaja, što ukazuje na to da možete prevladati sve poteškoće. San u kojem ste vidjeli da vam je vrat postao debeo znači veliku osobnu sreću i materijalno blagostanje.

Tumačenje snova iz Obiteljske knjige snova