קרא גם:
|
Mediastinum(mediastinum) - חלק חלל החזהתחום מלפנים על ידי עצם החזה, מאחור על ידי עמוד השדרה. מכוסה בפשיה תוך חזה, בצדדים - pleura mediastinal. מלמעלה, הגבול של ש' הוא הצמצם העליון חזה, למטה - דיאפרגמה. המדיאסטינום מכיל את הלב ואת קרום הלב כלים גדוליםועצבים, קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, הוושט, צינור החזה.
המדיאסטינום מחולק באופן מותנה (לאורך המישור העובר דרך קנה הנשימה והסמפונות הראשיים) לקדמי ואחורי. בחזית נמצאים תימוס , ימין ושמאל brachiocephalic ו- superior vena cava, חלק עולה וקשת אבי העורקים , הסניפים שלה, לֵב ו מֵסַב הַלֵב , בחלק האחורי - החלק החזה של אבי העורקים, הוושט, עצבי הוואגוס והגזעים הסימפתטיים, ענפיהם, ורידים לא מזווגים וחצי בלתי מזווגים, צינור החזה . ב-S. הקדמי מבדילים בין החלק העליון והתחתון (הלב ממוקם בחלק התחתון). רקמת החיבור הרופפת המקיפה את האיברים מתקשרת למעלה דרך ה-S. הקדמית עם החלל התאי הקדם-ויסצרלי של הצוואר, דרך האחורי - עם החלל הסלולרי הרטרווויסצרלי של הצוואר, ולמטה דרך החורים בסרעפת (לאורך הפרא-אבי העורקים). ושומן periesophageal) - עם הרקמה הרטרופריטונאלית. בין המעטפות הפאשיאליות של האיברים והכלים של S. נוצרים מרווחים ומרווחים בין-פשיים, מלאים בסיבים היוצרים מרווחים תאיים: פרטרכאלי - בין קנה הנשימה לקשת אבי העורקים, בה נמצאת מקלעת אבי העורקים החזה האחורי; retrotracheal - בין קנה הנשימה לוושט, היכן שוכנים מקלעת העצב הפרה-ושטית והעצבים המדיסטינליים האחוריים. בלוטות הלימפה; tracheobronchial השמאלי, שבו ממוקמים קשת אבי העורקים, עצב הוואגוס השמאלי ובלוטות הלימפה העליונות של tracheobronchial; קנה הנשימה הימני, המכיל את הווריד הבלתי מזווג, עצב הוואגוס הימני, בלוטות הלימפה הימנית העליונות. בין הסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים, בין הסימפונות, או התפצלות, נקבע מרווח עם בלוטות הלימפה התחתונות של tracheobronchial ממוקמות בו.
אספקת הדם מסופקת על ידי ענפי אבי העורקים (מדיסטינל, סימפונות, ושט, קרום הלב); יציאת דם מתרחשת בוורידים הלא מזווגים והחצי לא מזווגים. כלי לימפה מוליכים את הלימפה לבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות (העליון והתחתון), הפריטרכיאלי, האחורי והקדמי המדיאסטינלי, הפרה-קרדיאלי, הפריקארדיאלי, הפרונטברלי, הבין-צלעי, הלימפה. העצבים של ש' מתבצעת על ידי מקלעת עצב אבי העורקים החזה.
המדיאסטינום הוא קומפלקס של איברים ו תצורות נוירווסקולריותממוקם בחלל החזה ומוגבל על ידי הצדר המדיסטינאלי מהצדדים, מאחור - על ידי עמוד השדרה החזי, מלמטה - על ידי הסרעפת, מלמעלה הוא מתקשר ישירות עם איברי הצוואר דרך הפתח העליון של החזה.
מיקומו של המדיאסטינום אינו סימטרי, גודלו וצורתו בפנים מחלקות שונותלא אותו הדבר. מכיוון שהמרחק מעצם החזה לעמוד השדרה גדול יותר בתחתית מאשר בחלק העליון, גודל סגיטלימדיאסטינום עולה כלפי מטה. עצם החזה קצר יותר בית החזהעמוד השדרה, כך שהמדיאסטינום קצר יותר מלפנים מאשר מאחור. המקטעים המדיאסטינליים של הצדר, המרכיבים את הגבולות הצדדיים של המדיאסטינום, אינם ממוקמים במישור הסגיטלי, הם מתפצלים באופן משמעותי מעל ומתחת עקב מיקום הלב ומבנים אנטומיים אחרים. באזור שורשי הריאות, הצדר המדיסטינאלי מתכנס, ולכן, במישור הקדמי, יש למדיסטינום צורה של שעון חול.
בהתחשב במוזרויות הטופוגרפיה של האיברים המדיסטינליים, כמו גם בקשר עם הגישה הכירורגית אליהם, בקרב אנטומיסטים טופוגרפיים, עד לאחרונה, התקבלה החלוקה של המדיסטינום לקדמי ואחורי. הגבול המותנה בין מחלקות אלו הוא המישור הקדמי הנמשך דרך קנה הנשימה והסמפונות הראשיים. המדיאסטינום הקדמי מחולק למקטע עליון המכיל את בלוטת התימוס, כלי דם ועצבים גדולים, וחלק תחתון המכיל את קרום הלב והלב. המדיאסטינום האחורי מיוצג מעל ומתחת על ידי אותם איברים, ולכן אין צורך להפריד אותו.
המינוח האנטומי הבינלאומי (PNA) מבחין בין 5 מקטעים של המדיאסטינום (איור 66): העליון - מהגבול העליון של חלל החזה ועד להתפצלות קנה הנשימה (מישור אופקי מותנה הנמשך דרך זווית עצם החזה ו הדיסק הבין-חולייתי בין חוליות החזה IV ו-V) והתחתון, שבו מקצים קדמי (בין עצם החזה לפריקרד), אמצעי (בין השכבה הקדמית והאחורית של קרום הלב) ואחורי (בין קרום הלב לעמוד השדרה) . המדיסטינום העליון כולל את התצורות האנטומיות הבאות: התימוס, הוורידים הברכיוצפלים, הווריד הנבוב העליון, קשת אבי העורקים והענפים הנמשכים ממנו, קנה הנשימה, הוושט, צינור החזה, גזעים סימפטיים, עצבי הוואגוס והפרן. המדיאסטינום האמצעי מכיל את קרום הלב עם הלב והחלקים התוך-פריקרדיאליים של כלי דם גדולים, התפצלות קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, עורקים וורידים ריאתיים, עצבים פרניים וכלי סרעפת פריקרדיאליים. המדיאסטינום האחורי מכיל את הוושט, אבי העורקים היורד, ורידים בלתי מזווגים וחצי בלתי מזווגים, צינור בית החזה, גזעים סימפטיים, עצבים ספנחניים ועצבי ואגוס.בְּמַהֲלָך מפגש מעשי, בהתבסס על הידע באנטומיה, הם מנתחים את השלד, הסינטופיה וההולוטופיה של האיברים המדיסטינליים, כמו גם את אספקת הדם, העצבים וזרימת הלימפה שלהם.
פציעות בקרום הלב והלב בפציעות חודרות בחזה הן שכיחות למדי (12%). תמונה קליניתותכונות של טקטיקות כירורגיות תלויות במיקום, בגודל ובעומק של הפצע של הלב. האפשרות לפגיעה בלב גדולה יותר, ככל שהכניסה קרובה יותר להקרנה על הדופן הקדמית של בית החזה. לעתים קרובות יש דימום לתוך חלל קרום הלב, אשר יכול להוביל לטמפונדה לבבית. כאשר דם מצטבר בחלל קרום הלב, הם נדחסים חדר ימניוווריד נבוב בעל קירות דקים, אז יש הפרה של תפקוד החדרים של הלב בגלל הדחיסה המכנית שלהם. טמפונדה לבבית חריפה מתבטאת בשלישייה של בק (נפילה לחץ דם, עלייה חדה במרכז לחץ ורידיוהיחלשות של קולות הלב).
אחת הדרכים לאבחן דימום בחלל הלב הלב ולהעניק טיפול חירום לטמפונדה לבבית היא ניקור קרום הלב. הדקירה מתבצעת במחט עבה או בטרוקר דק. לעתים קרובות יותר, ניקור קרום הלב נעשה על פי שיטת לארי (איור 67).
אורז. 67. ניקור חלל קרום הלב לפי שיטת לארי. a - מבט קדמי; ב - על הקטע הסגיטלי.
הדקירה מתבצעת לזווית שבין הצמדת הסחוס השביעי השמאלי לבסיס תהליך ה-xiphoid לעומק של 1.5-2 ס"מ, לאחר מכן מעבירים את המחט בכיוון הגולגולת עד שמרגישים שהיא נופלת לתוך החלל. . אתה לא צריך לפחד אם המחט חדרה לתוך חלל הלב. יש צורך למשוך לאט את המחט לחלל קרום הלב ולהסיר את התוכן.
הצלחת הטיפול בפציעת לב תלויה בזמן המסירה של הנפגע אל מוסד רפואי, מהירות התערבות כירורגית ויעילות טיפול נמרץ. אם נפגע עם פגיעה בלב שורד להיכנס לחדר הניתוח, אז חייו, ככלל, ניצלים.
גישה כירורגית במקרה של פגיעה בלב צריכה להיות פשוטה, פחות טראומטית ולספק אפשרות של עדכון של כל האיברים של חלל החזה. IN השנים האחרונותבשימוש נרחב חזה אנטטרולטרלי בחלל הבין-צלעי הרביעי משמאל. לתפירת פצע הלב יש להשתמש בתפרים סינתטיים עם מחטים אטראומטית כחומר תפרים. התפר על חדרי הלב אמור לתפוס את כל עובי שריר הלב, אך לא לחדור לחלל הלב, על מנת למנוע היווצרות קרישי דם. עם פצעים קטנים של הלב מורחים תפרים קטועים, עם פצעים בגודל משמעותי משתמשים בתפרי מזרן. בעת תפירת דופן הלב, אין לאפשר תפירה של ענפי העורקים הכליליים, שכן הדבר עלול להוביל לאוטם שריר הלב ודום לב. אם העורקים הכליליים נפגעים, יש לנסות למרוח תפר כלי דם כדי להחזיר את זרימת הדם. למחזור הלב במהלך התפירה אין משמעות מעשית. תפירת קרום הלב מתבצעת עם תפרים בודדים קטועים נדירים כדי להבטיח יציאה נאותה של שאריות דם מהפריקרד.
מומי לב מולדים וכלי דם גדולים מחולקים לשלוש קבוצות: מומי לב מבודדים (פגם במחיצת חדרים או פרוזדורים, אי סגירה של הסגלגל הפורמן); פגמים מבודדים של כלי דם גדולים (קוארקטציה של אבי העורקים, היצרות של תא המטען הריאתי, אי סגירה של ductus arteriosus); מומים משולבים של הלב וכלי דם גדולים (טריאדה, טטרד, מחומש של פאלוט וכו'). הטריאדה של פאלוט מאופיינת בהיצרות של תא המטען הריאתי, היפרטרופיה של חדר ימין ופגם במחיצת החדר. טטרלוגיה של פאלוט - היצרות של העורק הריאתי, היפרטרופיה של חדר ימין, פגם במחיצה של חדרי הלב ודקסטראפוזיציה של אבי העורקים (איור 68). במחומש של פאלוט, הסימן החמישי הוא נוכחות של פגם במחיצת פרוזדורים.
בחירת הטיפול תלויה בדרך כלל ב מצב כלליחוֹלֶה. ניתוח לב רדיקלי מצריך שימוש במכשיר מעקף לב-ריאה(AIK) (איור 69). AIC מחליף את פעילות הלב והריאות. ניתן לנתק את הלב ממחזור הדם ולפתוח אותו רק אם שומרים על זרימת הדם. באמצעים מלאכותיים. AIC מורכב משני מכשירים עיקריים: משאבה המבצעת את העבודה של החדר השמאלי; חמצן שמרווה את הדם בחמצן במקום ריאות שאינן מתפקדות. AIC מחובר למערכת כלי הדם של הגוף באמצעות צינורות העשויים מחומר סינטטי. דרכם מועבר דם חוץ גופי מהמטופל למכונת לב-ריאה, שם הוא רווי בחמצן, ולאחר מכן בעזרת משאבה הוא חוזר לגופו של המטופל.
כדי לחבר את מכונת הלב-ריאה למטופל, חושפים את הלב ומחדירים את הצנתרים הוורידים של המכונה דרך האוזן של הפרוזדור הימני לווריד הנבוב העליון, והשני דרך דופן הפרוזדור הימני לתוך התחתון. וונה נבוב. שניהם קטטר ורידירשום בקפידה תפרים עם מחרוזת ארנק. דרך הצנתרים הללו, דם מהמטופל נכנס לחמצן. בו, הדם רווי בחמצן המגיע מגליל חמצן. לחמצן מחובר תרמוסטט, בעזרתו מקררים או מחממים את הדם, לפי הצורך, תוך שימוש למטרה זו. 
פרופורציות שונות של קור ו מים חמים. מהמחמצן, דם מחומצן נכנס למשאבת AIK. המשאבה מבצעת את הפונקציה של החדר השמאלי, ולכן צינורית העורקים מוחדרת לאבי העורקים העולה (בדרך כלל ב עורק הירךמתחת לרצועה המפשעתית). העורק נפתח בחתך רוחבי, אשר לאחר סיום הניתוח והוצאת הצינורית נתפר בחוטים דקים במחט אטראומטית. לאחר הגעה לתנאים אלה, ניתן לנתק את הלב והריאות ממחזור הדם. כדי לשמור על הפעילות החיונית של הלב בתהליך של מעקף לב-ריאה, האורגניזם כולו מקורר ל-26-27 0. בטמפרטורה זו, שריר הלב סובל מלא
תיקון פליאטיבי של הטטרלוגיה של פאלוט (12-14% מכלל מומי הלב המולדים), שבוצע ב-1945, היה הניתוח הראשון שסימן את תחילתו של ניתוחי הלב המודרניים. באותם ימים, עדיין לא היה AIC. חולים ציאנוטיים, עייפים במהירות, נעזרו בעובדה שחלק מהדם השופע שנכנס לאבי העורקים, עוקף את ההיצרות, הוחזר אל תא המטען הריאתי. עם מחלת לב כזו, כמות לא מספקת של דם נכנסת למחזור הדם הריאתי, ולכן תיקון כירורגי מורכב מיצירת אנסטומוזות מלאכותיות בין כלי הדם הגדולים והקטנים.
אז, Blalock (1945) הציע אנסטומוזה בין העורק התת-שוקי השמאלי לעורק הריאתי. Potts (1946) פיתח טכניקת אנסטומוזה בין אבי העורקים היורד לעורק הריאתי. A. N. Bakulev ו- E. N. Meshalkin הציעו אנסטומוזה בין הווריד הנבוב העליון לעורק הריאתי הימני. השימוש ב-AIC דחף את הניתוח הפליאטיבי לרקע. נכון לעכשיו, השאנטים הפליאטיביים הנ"ל משמשים רק בילדים מתחת לגיל שלוש. ואז הם מבצעים פעולות קיצוניות. החיסול הרדיקלי של הטטראד של פאלוט אינו פעולה קלה, אולם הטכניקה שלו מפותחת היטב.
לסיכום, עלינו להדגיש את שיטות הטיפול הכירורגי באי ספיקת כלילית כרונית, שכן מחלה איסכמיתמחלות לב נותרו הגורם המוביל לתחלואה ולתמותה (10% מכלל האוכלוסייה). בשנים האחרונות, לטיפול בנגעים טרשת עורקים בעורקים הכליליים, פותחו ונמצאות בשימוש נרחב שיטות של אנגיופלסטיקה אנדווסקולרית (בלון אנגיופלסטיקה, סטנטינג) אשר מכוסות בהרצאה על ניתוח ניתוחי של כלי דם. עם זאת, השתלת מעקף של העורקים הכליליים מיועדת ל-70% חסימה של העורקים הכליליים. הפיתוח של ניתוח כלי לב הלך בדרך של יצירת שתלי מעקף אבי העורקים האוטו-ורידים שהוצעו על ידי מנתחים אמריקאים. במקרה זה, העורק הכלילי הפגוע, מתחת לאתר ההיצרות, מחובר לאבי העורקים העולה באמצעות שתל אוטוורידי. העורק הכלילי הימני, ענפי ה-interventricular הקדמי והמעטפת של העורק הכלילי השמאלי נתונים ל-shunting. כמו שתל כלי דם, ברוב המקרים, גדול וריד ספינוס. עם זאת, פעולה זו קשה לביצוע בחולים עם מחלת ורידים בגפיים התחתונות ( מחלת דליות, טרומבופלביטיס).
בשנים האחרונות, כולם יותרמנתחי עורקים כליליים משתמשים בעורק החלב הפנימי לצורך revascularization של שריר הלב. הרציונל הטופוגרפי והאנטומי לשימוש בעורק החלב הפנימי (יצירת anastomosis thoracocoronary) עבור revascularization שריר הלב באי ספיקת כלילית כרונית ניתן בפירוט בתחילת הרצאה זו.
לפיכך, טיפול כירורגי באיברים ובכלי החזה מצריך הכנה טופוגרפית ואנטומית טובה - הכרת נקודות ציון חיצוניות ופנימיות (תוך ניתוחיות), אפשרויות לשונות אינדיבידואלית וגילה. מבנים אנטומיים. ביצוע פעולות בחזה הוא משימה מורכבת, הדורשת ידע לא רק ביסודות הטכניקות הכירורגיות הכלליות, אלא גם את הכללים לביצוע התערבויות כירורגיות בכל אחד מאיברי חלל החזה.
סִפְרוּת
1. Bolshakov, O.P. הרצאות בנושאי כירורגיה אופרטיבית ואנטומיה קלינית / O.P. בולשאקוב, ג.מ. Semenov. - סנט פטרסבורג: פיטר, 2001.
2. Bolshakov, O.P. ניתוח ניתוחיואנטומיה טופוגרפית. סדנה / O.P. בולשאקוב, ג.מ. Semenov. - סנט פטרסבורג: פיטר, 2001.
3. Voyno-Yasenetsky, V.F. מאמרים ניתוח מוגלתי/ V.F. וויינו-יסנצקי - מדגיז. - מ', 1956.
4. גרהם ג'יי, פוסטון. עקרונות הניתוח הניתוחי / J. Poston Graham. - מ', 2003.
5. איסקוב, יו.פ. כירורגיית ילדים / Yu.F. איסקוב, ש.יא. דולצקי - מ., רפואה, 1978.
6. Kagan I.I. אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית במונחים, מושגים, סיווגים ( הדרכה) / I.I. קגן. - אורנבורג, 1997.
7. קירפטובסקי, I.D. אנטומיה קלינית / I.D. קירפאטובסקי, א.ד. סמירנובה. - נסיך. 1. ראש, צוואר, פלג גוף עליון. – מ.: MIA, 2003.
8. קירפטובסקי, I.D. אנטומיה קלינית / I.D. קירפאטובסקי, א.ד. סמירנובה. - נסיך. 2. גפיים עליונות ותחתונות. – מ.: MIA, 2003.
9. אנטומיה קלינית וכירורגיה אופרטיבית / בעריכת V.K. טטיאנצ'נקו. - רוסטוב על הדון: פניקס, 2000.
10. Kovanov, V.V. אנטומיה כירורגית של עורקים אנושיים / V.V. קובאנוב, ת.י. אניקינה - מ.: רפואה, 1974.
11. Kovanov V.V., Travin A.A. אנטומיה כירורגית של גפיים אנושיות / V.V. קובאנוב, א.א. טראווין - מ.: רפואה, 1983.
12. קורנינג, ג.ק. אנטומיה טופוגרפית (תורגם מגרמנית על ידי P.I. Karuzin) / G.K. קורנינג - מ.; ל.: ביומדגיז, 1936.
13. לואיט, א.א. אנטומיה כירורגית של הראש והצוואר / א.א. לויט, א.וו. קאיוקוב. - סנט פטרסבורג: פיטר, 2002.
14. לובוצקי, ד.נ. יסודות אנטומיה טופוגרפית/ ד.נ. לובוצקי - מ.: מדגיז, 1953.
15. מתיושין I.F. מדריך לכירורגיה אופרטיבית / I.F. מתיושין. - גורקי, 1982.
16. Netter, F. Atlas of Human Anatomy / בעריכת N.O. ברטוש: פר. מאנגלית. א.פ. קיאסוב. – מ.: GEOTAR-MED, 2007.
17. Ognev, B.V. טופוגרפי ו אנטומיה קלינית/ B.V. Ognev, V.Kh. פראוצ'י. – מ.: מדיוס, 1960.
18. ניתוח ניתוחי / בעריכת I. Littmann. – בודפשט, 1982.
19. Fenish, H. Pocket Atlas of Human Anatomy מבוסס על המינוח הבינלאומי / H. Fenish. – מינסק, 2001.
20. שילקין, V.V. אנטומיה על פי פירוגוב (אטלס האנטומיה האנושית). גפה עליונה. גפה תחתונה / V.V. שילקין, V.I. פילימונוב. - T. I. - M .: GEOTAR-MED, 2011.
21. אנטומיה של פרנקופף. אטלס טופוגרפיה ואנטומיה אנושית יישומית / Ed. W. Platzer, M.D. אוניברסיטת אינסברוק. - בולטימור-מינכן, 1997. - V. 1.2.
22. Sobotta Atlas of Human Anatomy / בעריכת R. Putz, R. Pabst. – Т.I: ראש. צוואר. גפה עליונה. – מ.: ריד אלסיבר, 2010.
תאריך פרסום: 2015-09-17; קראו: 10181 | הפרת זכויות יוצרים בעמוד | להזמין עבודת כתיבה
אתר אינטרנט - Studiopedia.Org - 2014-2019. Studiopedia אינו מחבר החומרים המתפרסמים. אבל זה מספק שימוש חופשי(0.004 שניות) ...השבת את adBlock!
נחוץ מאוד
עמוד 97 מתוך 175
וֵשֶׁט
תחילתו של הוושט ביילודים ממוקמת גבוה יחסית - בגובה הדיסק הבין חולייתי, שנמצא בין TIII ל-TIV. בילדים בני שנתיים, זה בין TIV ל- ΤV; עד גיל 10-12 הוא עובר לרמה של ΤV - TVI, ועד גיל 15 - לרמה של ΤVI - TVII.
אורך הוושט הממוצע בילודים הוא 10 ס"מ, בילדים בני שנה - 12 ס"מ, בני 5 - 16 ס"מ, בני 10 - 18 ס"מ, בני 15 - 19 ס"מ. המרחק מהחותכות לכניסה לבטן הוא 16.3-19, 7 ס"מ, בגיל 3 חודשים - 17 ס"מ, 7 חודשים - 21 ס"מ, 15 חודשים - 22-24.5 ס"מ, 21 חודשים - 23-25 ס"מ, 5 שנים - 26- 27.9 ס"מ, 9 שנים - 27 - 32.9 ס"מ, בני 12 - 28-34.2 ס"מ. היחס בין אורך הגזע לאורכו של הוושט בילודים הוא 1:0.53.
היצרות אנטומית של הוושט בילדים צעירים היא קלה. הנקודה הצרה ביותר שלו היא ההיצרות העליונה. ההיצרות הממוקמת ברמת המעבר של הוושט דרך הסרעפת פחות בולטת. היצרות של הוושט ברמת התפצלות קנה הנשימה בילדים אינה קבועה. העומק הממוצע של מיקום ההיצרות של הוושט מהחותכות העליונות מוצג בטבלה. 3.
שולחן 3
גיל |
היצרות של הוושט, ס"מ |
||
הקימורים הסאגיטליים של הוושט תואמים את הקימורים של עמוד השדרה, החזיתות תלויות בתכונות של סינטופיה של הוושט עם איברי הצוואר והחזה. בקטע הראשוני, הוושט ממוקם אך ורק בקו האמצע, אך עד מהרה הוא סוטה שמאלה וברמה CIII - CIV ממוקם בעיקר משמאל לקנה הנשימה. בחלק האמצעי של אזור בית החזה (V thoracic vertebra), הוושט ממוקם שוב בקו האמצע, ולאחר מכן נדחק ימינה על ידי אבי העורקים הסמוך ישירות לוושט. מתחת למפלס הטלוויזיה, הוושט עובר שוב לצד שמאל, כשהוא ממוקם כאן 2-3 ס"מ משמאל לקו האמצע (איור 100). ישנם 3 חלקים של הוושט: צוואר הרחם, החזה והבטן. היחסים הטופוגרפיים והאנטומיים של הוושט החזה הם המורכבים ביותר. מלפנים, הוושט החזה צמוד לקנה הנשימה. בין איברים אלו ישנם גשרים רבים של רקמת חיבור, שחלקם מקבלים אופי שרירי. מתחת להתפצלות קנה הנשימה והסימפונות הראשית השמאלית, המשטח הקדמי של הוושט גובל בחלק קטן מהדופן האחורית של הפרוזדור השמאלי והפריקרד. המשטח האחורי של הוושט מונח על גופי חוליות החזה, מופרדים מהאחרונים על ידי רקמת שומן רופפת ופשיה. כאן, צינור החזה עובר לאורך המשטח הקדמי של גופי החוליות, ולחוץ מהאחרון - ורידים לא מזווגים (בצד ימין) וחצי בלתי מזווגים (משמאל). בגובה שורשי הריאות מתקרבים עצבי הוואגוס לוושט, שממנו הולך הימני לאחור, והשמאלי למשטח הקדמי של הוושט. מרמות ΤVIII - ΤIX, כאשר הוושט מתכופף קדימה ולשמאל, אבי העורקים החזה צמוד לפני השטח האחורי שלו.
יריעות הצדר המדיסטינאלי צמודות למשטחים הצדדיים של הוושט עד לגובה שורשי הריאות. בחלק האמצעי של הוושט (באזור שורשי הריאות) היריעות המדיסטינליות אינן באות במגע עם הוושט, מכיוון שהן נדחקות הצידה על ידי הווריד הבלתי מזווג מימין, ומשמאל על ידי הוושט. אבי העורקים יורד. הסיב הממוקם כאן בצדדים ומול הוושט הוא בעל מבנה סיבי ומקבע את הוושט לאבי העורקים ולסימפונות הראשית השמאלית, ולכן בידוד האיבר מצריך טיפול מיוחד. בחלק התחתון, הצדר המדיסטינאלי הימני צמוד לוושט לאורך ניכר, לעתים קרובות מכסה את פני השטח האחוריים שלו, ויוצרים כיסים מיוחדים; הצדר המדיאסטיני השמאלי צמוד לוושט רק באזור הסרעפת.
דופן הוושט מורכבת משלוש שכבות: חיצונית (רקמת חיבור), אמצעית (שרירית) ופנימית (קרום רירי). החזקות ביותר מבחינה מכנית הן השכבות הריריות והתת-ריריות של הוושט.
אספקת הדם העורקית של הוושט מתרחשת בצורה סגמנטלית. העורקים של השליש העליון של הוושט החזה הם ענפים של עורקי בלוטת התריס התחתונים היורדים מהצוואר, לעתים רחוקות יותר הם יוצאים מגזע בלוטת התריס-צוואר הרחם או העורק התת-שוקי.
אורז. 100. טופוגרפיה של הוושט של היילוד.
1 - עורק צוואר משותף ימני ופנימי וריד הצוואר; 2 - קנה הנשימה; 3 - עורק צוואר משותף שמאל וווריד צוואר פנימי שמאלי; 4 - חזה צינור לימפה; 5 - העורק התת-שפתי השמאלי והווריד; 6 - וריד brachiocephalic שמאלי; 7 - ductus arteriosus ועצב חוזר שמאלי; 8, 16 - אבי העורקים החזה; 9 - עצב הוואגוס השמאלי; 10 - תא מטען סימפטי; עצב צליאק 11 גדול; 12 - וריד לא מזווג למחצה; 13 - דיאפרגמה; 14 - בטן; 15 - עצב צליאק קטן; 17 - ושט; 18 - עצב ואגוס ימני; 19 - וריד לא מזווג; 20 - למעלה וונה נבוב; 21 - קשת אבי העורקים; 22 - גזע brachiocephalic.
אספקת הדם של מחלקה זו היא השופעת ביותר. השליש האמצעי של הוושט החזה מסופק בדם על ידי העורקים הסימפונות והבין-צלעיים. העורקים של השליש התחתון של הוושט יוצאים ישירות מאבי העורקים החזה או מהשלישי - העורקים הבין צלעיים הימניים השישי.
יציאת הדם מהוושט מתבצעת למערכת של ורידים בלתי מזווגים וחצי בלתי מזווגים (יובלי הווריד הנבוב העליון), ודרך אנסטומוזות עם ורידי הקיבה - לתוך המערכת וריד השער. במצבים של יתר לחץ דם פורטלי, מקלעות הוורידים של הוושט, בעיקר התת-ריריות, עוברות התרחבות דליות, מה שעלול להוביל לדימום שקשה לטפל בו באופן שמרני. הוושט מועצב על ידי עצבי ואגוס וענפים של הגזע הסימפטי. נוזל הלימפה זורם לתוך בלוטות הלימפה הפרה-אוורטליות, הפרא-טרכאליות, הטראכאוברוכיאליות, ההתפצלות, הפרה-אורטליות ואחרות של בלוטות הלימפה. חלק מכלי הלימפה, עוקפים את הצמתים, יכולים לזרום ישירות לתוך צינור החזה.
אבי העורקים יורד
אבי העורקים היורד משתרע מ-TIV ל-TXII. בתחילה, הוא שוכב בצד שמאל של גופי החוליות, ולאחר מכן מתקרב לקו האמצע. לפני אבי העורקים נמצא שורש הריאה השמאלית, שמתחתיו צמוד לו הוושט עם עצבי הוואגוס. מאחורי אבי העורקים עובר וריד לא מזווג למחצה, מימין - ברמה של TIV-ΤVI, - הוושט עם עצבי הוואגוס, וכן הווריד הבלתי מזווג וצינור הלימפה החזה; מהצד השמאלי חלל פלאורליאבי העורקים מכוסה על ידי הצדר המדיסטינאלי. אבי העורקים היורד סגור בממברנת רקמת חיבור צפופה המחברת אותו עם המשטח הקדמי של גופי החוליות החזה ועם התצורות שמסביב של המדיאסטינום האחורי.
צינור החזה
צינור החזה (לימפה) חודר ל-mediastinum האחורי מהחלל הרטרופריטוניאלי דרך פתח אבי העורקים של הסרעפת. החלק התחתון של צינור החזה ממוקם מאחורי הוושט בקו האמצע של עמוד השדרה בין אבי העורקים לווריד האזיגוסי. ברמת TIII, הצינור סוטה שמאלה ועובר תחילה מאחורי קשת אבי העורקים, ולאחר מכן מאחורי עורק הצוואר המשותף השמאלי החוצה מהוושט, מכסה את עצמו בצדר המדיאסטיני השמאלי.
ורידים לא מזווגים וחצי לא מזווגים
הוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים הם המשכים של הוורידים המותניים העולים. הם עוברים לתוך חלל החזה יחד עם העצבים הספלכניים הגדולים דרך הרווחים בין הקרורה הפנימית והאמצעית של הסרעפת.
הווריד הבלתי מזווג שוכב על פני השטח הקדמי הימני של גופי החוליות החזה. לפניו נמצא הוושט, מאחור - בין צלע כלי דם, לרוחב - גזע סימפטי גבול, צינור הלימפה המדיאלי-חזה. ברמת ה-TIV, הווריד הבלתי מזווג חוצה את הברונכוס הראשי הימני וזורם לווריד הנבוב העליון.
הווריד הבלתי מזווג למחצה שוכן על המשטח הקדמי של גופי החוליות משמאל לקו האמצע, בין אבי העורקים היורד לגזע הגבול השמאלי של העצב הסימפטי. ברמה של ΤVIII-ΤIX, הווריד הבלתי מזווג למחצה זורם לתוך הווריד הבלתי מזווג עם גזע אחד או יותר. הוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים מחברים את מערכות הווריד הנבוב העליון והתחתון, ומספקים זרימה צדדית במקרה של יציאת דם חסומה באחד מהם. חיבורים רבים של הוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים עם הוורידים של הוושט התחתון יוצרים אנסטומוזות פורטו-קאבליות, אשר ממלאות תפקיד חשוב בקושי של זרימת הפורטל (עם שחמת הכבד ומחלות אחרות).
גזע סימפטי בית החזה
אזור החזה של הגזע הסימפטי נוצר על ידי 11-12 צמתים המחוברים על ידי ענפים בין-גנגליוניים. ענפים רבים של תא המטען לוקחים חלק ביצירת מקלעות עצבים, אזורי רפלקס של המדיאסטינום. זה נותן ענפים מחברים לעצבים הבין-צלעיים, יוצר עצבים ספלוניים גדולים וקטנים. הראשון (n. splanchnicus major) נוצר על ידי ענפים המשתרעים מ-5-9 צמתים של הגזע הסימפטי, השני (n. splanchnicus minor) - על ידי ענפים של 10-11 צמתים. שני העצבים הספלוניים עוזבים את חלל החזה דרך מרווח הממוקם בין הקרורה הפנימית והאמצעית של הסרעפת. תא מטען סימפטיממוקם ביריעות ה-prevertebral fascia על פני ראשי הצלעות, מול הכלים הבין-צלעיים.
עצבי הוואגוס
עצב הוואגוס הימני, כאשר הוא עובר לתוך המדיאסטינום מהצוואר, ממוקם בין העורק התת-שפתי הימני לווריד הברכיוצפלי הימני. בגובה הקצה התחתון של העורק התת-שפתי, יוצא ממנו עצב הגרון החוזר הימני, אשר מתכופף סביב העורק מלמטה ומאחור, עולה אל הגרון. בלוטת התריס. תא המטען ימינה עצב הוואגוסנופל על משטח צדקנה הנשימה ואז משטח אחוריברונכוס ראשי ימני ושורש ריאה. לאחר שהגיע לדופן האחורית של הוושט, עצב הוואגוס פולט עצבים רבים ויחד עם הוושט, נכנס לתוך חלל הבטן. עצב הוואגוס השמאלי עובר מהצוואר לתוך ה-mediastinum anterior לעורק התת-שפתי השמאלי ואחורי לוריד הברכיוצפלי השמאלי. ואז הוא שוכב על פני השטח הקדמי של קשת אבי העורקים; ברמה של הקצה התחתון של האחרון, עצב הגרון החוזר השמאלי יוצא מעצב הוואגוס, אשר, לאחר שעיגל את אבי העורקים, שוכן בחריץ הוושט-קנה הנשימה השמאלי. תא המטען של עצב הוואגוס עובר עוד יותר בין אבי העורקים לעורק הריאתי השמאלי ועובר מאחורי שורש הריאה אל המשטח הקדמי של הוושט.
תוכן העניינים של הנושא "טופוגרפיה של קשת אבי העורקים. טופוגרפיה של המדיסטינום הקדמי והאמצעי.":חֲזִית קִיר מדיאסטינום קדמי הוא עצם החזה, מכוסה fascia intrathoracic, הגב הוא הקיר הקדמי של קרום הלב. בצדדים היא מוגבלת על ידי הדורבנים הסגיטליים של הפאשיה התוך חזה וקפלי המעבר הקדמיים של הצדר. באזור זה, קפלי המעבר של הצדר נמצאים קרוב מאוד זה לזה, ולעתים קרובות מתחברים עם רצועה.
מדיאסטינום קדמי, המשתרע מלמעלה מהמישור האופקי בגובה התפצלות קנה הנשימה, ומלמטה לסרעפת, נקרא גם המרחב הסלולרי הרטרוסטרנלי (רטרוסטרנל).
תכולת החלל היא סיבים, כלי בית חזה פנימיים ובלוטות לימפה קדמיות של המדיאסטינום. A.et v. thoracicae intemae עד לרמה II של סחוסי הסחוס ממוקמים בין הצדר והפאסיה התוך-חזה, מתחת לזו האחרונה הם מחוררים ומונחים לפניה, ומתחת לצלעות III שוכבות על צידי עצם החזה (עד 2 ס"מ מהחזה. קצוות) בין השרירים הבין צלעיים הפנימיים לשריר הרוחבי של החזה.
באותה רמה חֲזִיתקפלי מעבר של הצדר מתחילים להתפצל לצדדים (יותר משמאל), ויוצרים את המשולש הבין-פלאורלי התחתון.
בחלק התחתון (דיאפרגמטי) קיר המדיאסטינום הקדמיניתן לראות שני משולשים sternocostal בין pars stemalis ו-pars costalis של הסרעפת, כאשר הפאשיה התוך-חזה והתוך-בטנית צמודות זו לזו.
מהקרום הלב הסיבי אל הפאשיה התוך חזה בכיוון הסגיטלי עוברים את העליון והתחתון רצועות סטרנופריקרדיאליות, ligamenta sternopericardiaca.
IN רקמת המדיאסטינום הקדמיתממוקמים בלוטות לימפה פרפריקרדיאליות. הם מחוברים דרך החלל הבין-צלעי עם כלי לימפהשל השד, וכתוצאה מכך מושפע לעתים קרובות למדי על ידי גרורות בסרטן השד.
המדיאסטינום הקדמי תופס תימוס(בלוטת תימוס). זה מתפקד ומתבטא בילדים צעירים. הוא מורכב משתי אונות, הוא מכסה מלפנים לא רק את הכלים הגדולים של המדיאסטינום, אלא משתרע מטה אל הלב, עד הצוואר ואל הצדדים, מתקרב לשורשי הריאות. עם הגיל, הבלוטה מתנוונת. אצל מבוגר זה מיוצג על ידי צלחת רקמת חיבורעם תכלילים שומניים. התימוס מסופק בדם בעיקר מענפי עורק החלב הפנימי.
אורז. 119. טופוגרפיה של המדיאסטינום הקדמי לאחר ניתוק שני שקיות הצדר. 1-א. carotis communis sinistra; 2-א. subclavia sinistra; 3 - עצם הבריח; 4 - צלע; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - ארקוס אבי העורקים; 7-א. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (הקלה); 9 - ברונכוס שמאל; 10, 18 - נ. פרניקוס וא. pericardiacophrenica; 11 - אוזן שמאל של הלב (הקלה); 12 - שק פלאורלי שמאלי; 13 - קרום הלב; 14 - סיב prepleural (parapleural); 15-פ. endotoracica; 16 - שק פלאורלי ימני; 17 - אוזן ימין של הלב (הקלה); 19-v. cava superior; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - זפק; 22 - truncus brachiocephalicus.
התסביך הקרדיווסקולרי תופס למעשה את שאר המדיאסטינום הקדמי. כלים גדולים שוכבים מעל, הלב למטה. גם הלב וגם הכלים מוקפים בחולצת לב למרחק מה.
מֵסַב הַלֵב(פריקרדיום) הוא השק הסרוסי השלישי של חלל החזה. הוא מורכב משכבה שטחית (פריקרד) ושכבה פנימית עמוקה (אפיקרד). המעבר של יריעה אחת לאחרת מתרחש לאורך הווריד הנבוב, אבי העורקים העולה, עורק הריאה, ורידי הריאה ועל הקיר האחורי של הפרוזדור השמאלי. האפיקרדיום מחובר היטב לשריר הלב ולכלים שהוא מקל עליו. חלל חולצת הלב מכיל כמות קטנה של נוזל, בעל מפרצים או סינוסים. הסינוס הרוחבי של קרום הלב (sinus transversus pericardii) ממוקם מאחורי אבי העורקים העולה ועורק הריאה. הכניסה אליו מימין נפתחת כאשר הווריד הנבוב העליון נסוג מימין ומאחור ומשמאל וקדמי לאבי העורקים, והכניסה משמאל ממוקמת משמאל ומאחורי עורק הריאה. נוכחות הסינוס מאפשרת לעקוף את אבי העורקים ואת עורק הריאה מאחור. הסינוס האלכסוני של קרום הלב (sinus obliquus pericardii) ממוקם מאחורי הפרוזדור השמאלי, מהצדדים הוא מוגבל על ידי המעבר של קרום הלב לאפיקריום על ורידי הריאה, הקודקוד מגיע לענף הימני של עורק הריאה. למטה הסינוס פתוח. הקיר האחורי של הסינוס האלכסוני הוא קרום הלב הצמוד לוושט ואבי העורקים היורד. הסינוס הזה יכול להיות מלא במוגלה וקשה לנקז אותו. הסינוס anteroinferior (sinus anterior inferior pericardii) ממוקם בנקודת המעבר של הקיר הקדמי של קרום הלב לתחתון. הסינוס הזה הוא המקום שבו המספר הגדול ביותרנוזלים בתפזורת פריקרדיטיס ודם בפצעים.
שק הלב מסופק בדם מא. pericardiacophrenica, שמקורו בעורק החלב הפנימי בגובה החלל הבין-צלעי הראשון, ובענפי קרום הלב של אבי העורקים. דם ורידי דרך vv. pericardiacae זורם לתוך מערכת הווריד הנבוב העליון. חולצת הלב מעורערת על ידי ענפי הבטן, נודדים ו עצבים סימפטיים.
לֵב(cor) - איבר שרירי חלול, המורכב מימין, ורידי, חצי ושמאלי - עורקי. כל חצי מורכב מאטריום ומחדר.
גבולות הלב, המוקרנים על הקיר הקדמי של בית החזה, הם כדלקמן: העליון עובר בגובה הסחוס של הצלעות III, גבול ימיןעוקב אחרי עיקול הבולט מימין לעצם החזה ב-1.5-2.5 ס"מ ומשתרע מ- קצה עליוןסחוס של הצלע III עד לקצה התחתון של הסחוס של הצלע V, הגבול השמאלי עובר גם הוא לאורך עקומה הנמשכת הרבה משמאל לעצם החזה ובקודקוד הלב לא מגיע רק 1 ס"מ לאמצע עצם הבריח. קו ומתקדם מהסחוס של הצלע III לחלל הבין-צלעי החמישי, הגבול התחתון מוקרן באלכסון דרך בסיס תהליך ה-xiphoid. פעימת הקודקוד של הלב נקבעת בחלל הבין-צלעי השמאלי החמישי 1.5 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי של עצם הבריח. הפרוזדור הימני, החדר הימני והחדר השמאלי מוקרנים על הדופן הקדמית של בית החזה בצורה של רצועה צרה. ל מדיהסטינום אחוריתהומר אטריום שמאל, חלק קטן מהחדר השמאלי ומהאטריום הימני. סמוך לסרעפת נמצא החדר השמאלי, חלק קטן מהחדר הימני והאטריום הימני.
הלב מסופק בדם משני עורקים המתחילים בחלק הראשוני של אבי העורקים. עורק הלב השמאלי (a. coronaria sinistra) לאורך הגבול שבין הפרוזדור השמאלי לחדר הולך אל המשטח האחורי של הלב, שם הוא מתנתק עם העורק הימני של הלב. ביציאה מתחת לאוזן השמאלית, היא מורידה את העורק הבין-חדרי הקדמי, הממוקם בהתאם למחיצת הלב. עורק ימיןהלב (a. coronaria dextra) חוזר על מהלך העורק השמאלי, אך עוקב בכיוון ההפוך. ורידי הלב מלווים את העורקים. מתמזגים, הם יוצרים את הסינוס הכלילי, שזורם לאטריום הימני.
כלי הלימפה של הלב מיוצגים על ידי שלוש רשתות הקשורות לאנדוקרדיום, שריר הלב וקרום הלב. הלימפה מהלב זורמת לתוך צמתים של התפצלות קנה הנשימה והמדיאסטינום הקדמי העליון.
העצבות של הלב מתבצעת על ידי ענפי הוואגוס והעצבים הסימפתטיים, במידה פחותה - על ידי ענפי העצבים הפרניים. מקלעת אבי העורקים-לב נוצרת מענפי העצבים הללו ומקלעות חוץ-לביות נוצרות על הלב עצמו, ומקלעות תוך-לביות נוצרות מענפיהן.
בחלק העליון של המדיאסטינום הקדמי, מאחורי הזפק, ישנם כלי דם גדולים השייכים למכלול הקרדיווסקולרי.
הווריד הנבוב מעולה(v. cava superior) נוצר ממפגש של ורידים brachiocephalic ימין ושמאל כנגד קטע החזה של הסחוס של הצלע 1 מימין וממשיך למטה לאורך עצם החזה. בגובה הסחוס של הצלע השלישית, הווריד זורם לאטריום הימני. אורכו של הווריד הנבוב 4-5 ס"מ. הכלי מימין ומלפנים מרופד בצדר המדיסטינאלי. חלקו התחתון מכוסה באפיקרדיום ונגיש מצד חלל חולצת הלב. לאורך הדופן הימני של הווריד עד לגובה הצלע II, עד שהווריד נכנס לחלל הפריקרד, עובר העצב הפרני הימני. ליד האטריום על הקיר האחורי של הווריד הנבוב העליון, ברמה IV חוליה חזה, פותח את הפה של הווריד הבלתי מזווג (v. azygos).
ורידים ברכיוצפלים(vv. brachiocephalicae) נוצרים ממפגש הוורידים הצוואריים והתת-שפתיים מאחורי המפרק הסטרנוקלביקולרי של הצד המקביל. מכאן וריד ימיןעם גזע קצר יורד כמעט אנכית. הווריד השמאלי עוקב באלכסון מטה וימינה, מכסה את הכלים מקשת אבי העורקים מלפנים. הוא ממוקם מאחורי הידית של עצם החזה ורקמת הזפק, חוצה את המדיאסטינום. Vv זורם לתוך הוורידים הברכיוצפליים. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
אבי העורקים עולה(aorta ascendens) יוצא מהחדר השמאלי בגובה החלל הבין-צלעי השלישי בקצה השמאלי של עצם החזה. הוא, מתכופף קדימה וימינה בקשת, עולה לרמת ההתקשרות של הסחוס של הצלע הימנית II, שם הוא עובר לקשת. אורך אבי העורקים העולה 5-6 ס"מ. בחלקו הראשוני יש לו התרחבות בולבוסית, ממנה יוצאים עורקי הלב. אבי העורקים העולה מימין, מלפנים ומאחור בחלקו, עטוף באפיקרדיום, בצמוד לחלל חולצת הלב. מימין לאבי העורקים נמצא הווריד הנבוב העליון, מופרד ממנו על ידי רווח בחלל חולצת הלב המוביל אל הסינוס הרוחבי. העורק הריאתי צמוד לאבי העורקים מלפנים ומשמאל. מאחוריו נמצא הסינוס הרוחבי של חלל חולצת הלב ומעלה - הענף הימני של עורק הריאה והסמפונות הימנית.
קשת אבי העורקים(arcus aortae) עולה לרמה של החלל הבין-צלעי הראשון ועוקב דרך המדיאסטינום בחזרה ושמאלה, לכיוון הצד השמאלי של חוליית החזה IV, שם הוא עובר לאבי העורקים היורד. החצי האחורי של המשטח השמאלי של אבי העורקים מרופד בצדר. בחלקים הקדמיים, שכבת סיבים נדחסת בין הכלי לבין הצדר. הווריד הנבוב העליון צמוד לקשת מימין. מאחוריו ומימין לו נמצאים קנה הנשימה והוושט. מתחת לקשת אבי העורקים נמצא המקום בו עורק הריאה מתחלק לענפים ומעט מאחור - הסימפון השמאלי והרצועה העורקית (המחקה של צינור העורקים). בצד שמאל, קשת אבי העורקים נחצה על ידי עצבי הפרן והוואגוס השמאלי.
העורקים הברכיוצפליים, הצוואר המשותף השמאלי והעורקים התת-שפתיים השמאליים יוצאים מקשת אבי העורקים מימין לשמאל. העורק הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus) מתחיל משמאל לקו האמצע של הגוף ולכן, עולה למעלה, הוא סוטה בו זמנית ימינה. לאחר שהגיע לרמה של מפרק sternoclavicular, כלי השיט מתחלק לעורקים הצוואריים הנפוצים והתת-שפתיים הימניים. העורק הברכיוצפלי עובר לפני קנה הנשימה, חוצה אותו באלכסון. הצדר המדיאסטינאלי צמוד לכלי מימין, הווריד הברכיוצפלי השמאלי חוצה אותו מלפנים, ועורק הצוואר המשותף השמאלי ממוקם משמאל. עורק הצוואר המשותף השמאלי עולה על הצוואר ועובר משמאל לקנה הנשימה. הכלי מופרד מהשק הצדר השמאלי בשכבה קטנה של סיבים. עוד יותר שמאלה וקרוב יותר לעמוד השדרה מאבי העורקים עוזב את השמאלי העורק התת-שוקי. הוא עולה ומתעקם מעל הצלע ה-1. העורק עובר משמאל לוושט ומימין נמצא במגע עם הצדר המדיסטינאלי. הקשת שלו עוקבת מול כיפת הצדר.
