היצרות מסתם אבי העורקים – אחת ממחלות הלב הנפוצות ביותר, השכיחה יותר בקרב גברים מאשר בקרב מחצית האוכלוסייה הנשית. מחלה זו נרכשת בדרך כלל. פתולוגיה זו הרבה פחות שכיחה מאשר מולדת.
זֶה מחלת לבמייצג שינויים פתולוגייםשסתום לב, שבו הפתח של שסתום הלב הופך קטן יותר, מאט את זרימת הדם. דם, שאינו זורם מספיק פעיל מהחדר השמאלי, עם הזמן מתחיל לבצע בצורה גרועה את כל הפונקציות הבסיסיות שלו, מה שמשפיע לרעה על מצב הגוף בכללותו. בגיל מבוגר, זה מתרחש עקב בלאי של הלב. אצל אנשים מתחת לגיל 60 זה יכול להיות בגלל אי ספיקה שסתום מיטרלי.
שסתום הלב מורכב משלושה חלקים - עלונים. הרבה פחות נפוץ מבין השניים. שסתום הפרפר נשחק בטרם עת, וכתוצאה מכך השלכות לא נעימות, כגון הצטברות מלחי סידן, צלקות וניידות מופחתת של עלי המסתם. כל אדם עשירי עם מסתם דו-צדדי מפתח תפקוד לקוי של הלב.
דרגות של היצרות אבי העורקים
יש כמה מעלות היצרות מסתם אאורטלי . כל אחד מהם מתאים לרמת ההתפתחות של שינויים חריגים במסתמים. ככל שהחור מצטמצם יותר, הטיפול במחלה קשה יותר והתסמינים בולטים יותר. ניתן להבחין בין השלבים הבאים:
- לֹא מַשְׁמָעוּתִי;
- לְמַתֵן;
- כָּבֵד.
בשלב הראשון החולה אינו חש ברע. המחלה מתרחשת ללא כל סימפטומים, וניתן לזהות אותה רק על ידי האזנה ללב: יתכן שייתועמו אוושים ספציפיים. שלב זה אינו דורש טיפול ספציפי.
הרופא עשוי לרשום טיפול תרופתי, אך בדרך כלל למטרות מניעתיות או לטיפול במחלה שהובילה להתפתחות היצרות. אבל בשל העובדה שלפתולוגיה זו אין כמעט ביטויים, נוכחותה מתגלה לעתים קרובות במקרה.
הדרגה השנייה מאופיינת בהופעת תסמינים מסוימים. אדם מתחיל לפתע להרגיש עייפות, לפעמים מעט סחרחורת, ומופיע קוצר נשימה. בשלב זה ניתן לרשום שינויים פתולוגיים באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה או פלואורוסקופיה. הנתונים המתקבלים באמצעות מחקרים אלו מהווים לרוב את הבסיס ל התערבות כירורגית. דרגה זו נקראת גם אי ספיקת לב נסתרת.
בשלב השלישי, חולים לעיתים קרובות חווים אנגינה. התסמינים בולטים. קוצר נשימה הופך תכוף יותר, מה שעלול להוביל להתעלפות או לקדם סינקופה. שלב זה במהלך המחלה חשוב מאוד. זה נקרא גם היצרות חמורה. על ידי החמצה וחשיפת המטופל טיפול כירורגי, ניתן ליצור תנאים שבהם ההתרחשות סיבוכים קשיםעלול להיות קטלני.
היצרות חמורה של אבי העורקים
ישנם שלבים אחרים של היצרות. אם לא ננקטים האמצעים הדרושים בשלב השלישי, שהעיקרי שבהם הוא תיקון כירורגי של מסתם אבי העורקים, המחלה מתקדמת ומתחילה להתפתח אי ספיקת לב חמורה. בשלב זה, המחלה מתבטאת באותו אופן כמו בקודמתה. עם זאת, בנוסף לקוצר נשימה חמור, מתווספים התקפי חנק קבועים, המתרחשים בעיקר בלילה.
נגעים במנגנון הלב מובילים להפרעות בתפקודם של איברים אחרים. המטופל חווה תחושות כואבותבאזור החזה, יתר לחץ דם, נמנום. קוצר נשימה מתרחש אפילו עם מאמץ גופני קל.
כאב עשוי להופיע באזור הפרה-קוסטלי הימני. כאב זה נגרם כתוצאה מפגיעה בזרימת הדם בכבד. התרופות שנקבעו על ידי הרופא בשלב זה של המחלה יכולות להקל מצב כללי. התזונה צריכה לכלול מלח. אלכוהול ועישון אסורים במצב זה. ברוב המקרים, ניתוח אסור לחולים בשלב זה של היצרות, אם כי בחלק מהמקרים הוא עדיין מבוצע.
ישנו גם שלב סופני, שבו לטיפול תרופתי אין השפעה. זה יכול רק לגרום לשיפורים מסוימים במצבו של המטופל לזמן מה. תסמונת בצקת מופיעה. ומכיוון שהסבירות לתמותה בניתוח בשלב זה גבוהה מאוד, ניתוח הוא התווית מוחלטת. כל האמצעים שננקטו בשלבים הקודמים נועדו למנוע את הופעת שלב מסוףהִצָרוּת
היצרות אבי העורקים בילדים
מחלה זו ברוב המקרים נרכשת. אבל יש גם צורות מולדותהיצרות, שבה היווצרות הפתולוגיה מתחילה בתקופה שלפני הלידה. בילודים עם שינוי לא תקין במסתם הלב, מצב תקין נצפה במשך זמן מה: זרימת דם מערכתית דיסטלי מובטחת על ידי פטנט ductus arteriosus. עם זאת, ציאנוזה עשויה להתפתח לאחר מכן עקב תערובת גדולה של דם ורידי.
בשלב מינורי, הביטוי היחיד עשוי להיות אוושה סיסטולית. ניתן לחשוד במחלה זו בילדים עם תסמונת וויליאמס, מה שגורם לסידור מחדש תורשתי של הכרומוזומים.
בשיטת ההשמעה נקבעים סימנים כמו אוושה בלב הנבדלים זה מזה בטון. בילדות, הפתולוגיה הזו לפעמים לא מורגשת ואינה גורמת לכאב, אבל מאוחר יותר היא יכולה להתבטא.
חומרת מחלה זו בילדים יכולה להשתנות מקטנה לחמורה. במקרה האחרון התערבות רפואיתבהכרח. הדרך היחידה- ניתוחי. תסמינים של היצרות אבי העורקיםעשוי להיות שונה.
המראה של אדם עם היצרות אבי העורקים מאופיין בחיוורון כללי. חיוורון עורגורם לנטייה לתגובות מכווצות כלי דם היקפיות. בשלבים המאוחרים יותר, להיפך, נצפית אקרוציאנוזיס, כלומר, צבע כחלחל של העור, המוסבר על ידי אספקת דם לא מספקת לנימים קטנים. בשלב החמור מופיעה גם בצקת היקפית. עם הקשה של הלב, הרופא קובע את הרחבת הגבולות למעלה ולמטה. שיטת המישוש מאפשרת לחוש את העקירה של הדחף האפיקלי ורעד סיסטולי בפוסה הצווארית.
אילו שיטות אבחון קובעות היצרות אבי העורקים?
בהתאם לחומרת המחלה מאובחנת בשיטות כמו פונוקרדיוגרפיה, אקו לב, חיטוט בחללי הלב ועוד.
- פונוקרדיוגרפיה. סימנים אוסקולטוריים של היצרות אבי העורקים הם צלילים גסים ספציפיים שנצפו מעל אבי העורקים והמסתם המיטרלי. ניתן לתעד שינויים אלו גם באמצעות פונוקרדיוגרפיה.
- אקו לב שיטת אולטרסאונד זו מאפשרת לקבוע את התעבות של דשי מסתם אבי העורקים והיפרטרופיה של דפנות הבטן השמאלית.
- בדיקה של חללי הלב מתבצעת כדי לקבוע את שיפוע הלחץ בין החדר השמאלי לאבי העורקים.
- Ventricolography הוא מחקר המבוצע כדי לזהות אי ספיקה מיטרלי.
- אאורטוגרפיה מבצעת אבחון מובחןהיצרות מסתם אאורטלי.
תסמינים של היצרות אבי העורקים יכולים להיות שונים.הם תלויים בחומרת המחלה, אשר נקבעת על ידי שיפוע הלחץ הסיסטולי.
בהתאם לשלב ההפרעה ושיטות האבחון, נבדלים הבאים: שלבים של היצרות אבי העורקים :
- הדרגה הראשונית של היצרות אבי העורקים נקראת פיצוי מלא. זו המידה שבה ניתן לזהות את המחלה רק בשמיעה, כלומר במדידה לחץ דםמידת ההיצרות של אבי העורקים עדיין לא משמעותית, ולכן במקרים רבים היא לא מתגלה בשלב זה.
- בשלב השני או עם אי ספיקת לב נסתרת, הם מופיעים עייפות מהירהוקוצר נשימה. א.ק.ג יכול לקבוע שיפוע היצרות אבי העורקיםלחץ בטווח של שלושים וחמישה סנטימטרים. אינדיקטור זה מצביע על חומרת המחלה.
- השלב הבא נקבע על ידי עלייה בשיפוע לשישים וחמישה סנטימטרים. נתונים אלו הם אינדיקציות לניתוח . תסמינים בשלב השלישי של המחלה מאובחנים גם כאי ספיקה כלילית יחסית. א.ק.ג. מאפשר לך לקבוע את צורת הפתולוגיה.
- השלב הרביעי מתייחס לאי ספיקת לב חמורה. תסמינים: קוצר נשימה והתקפי אסטמה, המתרחשים בעיקר בלילה. בשלב זה, התערבות כירורגית אינה נכללת. כדי לאבחן את המחלה בשלב זה, נעשה שימוש באלקטרוקרדיוגרמה וצילום חזה.
- השלב האחרון הוא טרמינלי. בצורה סופנית של היצרות אבי העורקים, אדם מפתח תסמונת בצקת. אק"ג, רנטגן ואקו לב הן שיטות המאפשרות לנו לזהות את תכונות הפתולוגיה בשלב זה. כִּירוּרגִיָהבמקרה זה זה התווית נגד.
הרופא מזהה את הסימנים הראשונים של המחלה בעת מדידת לחץ דם. והם מתבטאים ברעשים ספציפיים באזור החזה.
להיצרות מתונה של אבי העורקים, המתאים לשלב השני, שטח החור נע בין 1.2 ל-0.75 ס"מ רבוע. הסימנים הראשונים של היפרטרופיה של החדר השמאלי מופיעים, וכתוצאה מכך עלייה בלחץ הסיסטולי. זה יכול להוביל אנגינה ו מחלה כרוניתלבבות. לכן בשלב זה מוקדשת תשומת לב רבה מניעת סמיםמה שיכול למנוע התפתחות של מחלות אלו.
היצרות חמורה של אבי העורקים (דרגה שלישית) מתבטאת בהיצרות של פתח המסתם ל-0.74 ס"מ². אם בשלב הלא מספיק אין הפרעות המודינמיות משמעותיות, אז תכונה אופייניתצורה חמורה היא החזרה של חלק משמעותי מהדם מהמסתם לאבי העורקים.
נפח זה עשוי להוות מחצית מתפוקת הלב הכוללת. כתוצאה מכך, מופעל לחץ על החדר, הוא עובר דפורמציה והיפרטרופיות. כתוצאה מעומס יתר עלולה להתפתח היפרטרופיה של שריר הלב. נזק לחדר השמאלי יכול גם להוביל לאי ספיקה של המסתם המיטרלי.
טיפול בהיצרות אבי העורקים
גם עם מחלה א-סימפטומטית, החולה צריך להיות במעקב צמוד של קרדיולוג. אקו לב מבוצעת לפחות פעם בשנה. לקבוצת מטופלים זו, הרופאים לרוב רושמים אנטיביוטיקה מונעת לפני פרוצדורות דנטליות כגון טיפול בעששת ועקירת שיניים. טיפול תרופתי כזה הוא מניעתי באופיו ומונע התפתחות של אנדוקרדיטיס זיהומית.
במהלך ההריון, נשים עם אבחנה זו עוברות ניטור קפדני של פרמטרים המודינמיים. היצרות חמורה של אבי העורקים עשויה להוות אינדיקטור להפסקת הריון.
- טיפול תרופתי מבצע את המשימות הבאות:
- מבטל הפרעות קצב;
- מספק מניעה של מחלת עורקים כליליים;
- מנרמל את לחץ הדם;
- מאט את התקדמות אי ספיקת לב.
ניתוח להיצרות אבי העורקים
ניתוח להיצרות אבי העורקים מיועד לפגמים הקליניים הראשונים. ביניהם הופעת קוצר נשימה, כאבי אנגינאליים וסינקופה. במקרה זה, ניתן להשתמש בהרחבת בלון אנדוסקולרי של היצרות אבי העורקים. עם זאת, ברוב המקרים, הליך זה אינו יעיל דיו ועלול להיות מלווה בהישנות לאחר מכן של היצרות.
לשינויים קלים בעלוני מסתם אבי העורקים, נעשה שימוש בתיקון שסתום אבי העורקים בניתוח פתוח. סוג זה של תיקון כירורגי משמש בדרך כלל לטיפול בהיצרות אבי העורקים בילדים. .
ניתוח לב ילדים משתמש גם בהליך רוס. ניתוח זה מבוצע לתיקון המסתם. בלב, דרך וריד היקפי, מוחדר צנתר בלון. לאחר שהגיע למטרה, הגליל מתחיל לספק אוויר, ובכך להרחיב את החור בשסתום. עם זאת, במקרים מסוימים הליך זה אינו מספיק. אם נצפתה אי ספיקת מסתמים, יש צורך בטיפול כירורגי. טיפול כירורגיבטיפול במחלה זו החלפת מסתם פגום בתותב ריאתי או מלאכותי.
פעולת רוס מאפשרת לחסל את כל ביטויי ההיצרות ואת ההשלכות הכרוכות בכך. היתרון של שיטת ההחלפה שסתום לבריאתי היא שלאורך זמן היא לא תתעוות ותשמור על תפקידיה. גם את המסתם הריאתי, ששימש כתותב, צריך להחליף במשהו. הוא מוחלף בשסתום תורם מלאכותי או מת. בשל המורכבות של הליך זה, אין הרבה מומחים בעולם שיכולים לבצע אותו. יותר השתלות לב בוצעו בניתוחים בעולם מאשר ניתוחי רוס.
טיפול תרופתי
סוג זה של טיפול מתבצע באמצעות התרופות הבאות:
- דופמינרגי תרופות: דופמין ודובוטמין;
- משתנים: טוראסמיד (Trifasa, Torsida);
- מרחיבים כלי דם: ניטרוגליצרין;
- אנטיביוטיקה: Cephalexin, Cefadroxil.
דופמין עוזר לשפר את תפקוד הלב: הלחץ באבי העורקים עולה והדם זורם טוב יותר.
משתנים מוסרים עודף נוזלמהגוף, מה שגורם ללחץ על הלב.
ניטרוגליצרין מקל על כאבים
טיפול זה נקבע אם ניתן להימנע מניתוח. הוא מכוון להעלמת תסמינים ולטפל במחלות שגרמו להתפתחות היצרות. גַם טיפול תרופתיבשימוש בתקופה שלפני הניתוח ולאחר הניתוח.
ללא קשר לאופן השתלת המסתם במהלך הניתוח, טיפול מונע מחלה מדבקתאנדוקרדיטיס הכרחי בהחלט. בעבר, למטרות אלה, הרפואה הרוסית השתמשה באנטיביוטיקה ביוציוצילין, שניתנה תוך שרירית. כיום ניתנת עדיפות ל-retarpen.
מניעה יכולה להימשך מספר שנים, אך ניתן גם לרשום לכל החיים. אבל זה הכרחי רק אם הניתוח ביטל את הנזק לשסתומים שנגרם על ידי קדחת שגרונית חריפה.
לאחר השתלת מסתם מלאכותי, שימוש לכל החיים בתרופות לדילול דם. טיפול מונע זה מונע היווצרות של קרישי דם. כבר יותר משנה, warfavin הוא הסטנדרט כחומר נוגד הקרישה הטוב ביותר.
- ביטול פעילות גופנית;
- הגבלת צריכת נוזלים ומלחים;
- הפסקת אלכוהול ועישון;
- הדרה מהתזונה של מזון שומני ומטוגן.
יש צורך לקחת באופן קבוע תרופות שנקבעו על ידי רופא ולעבור את אמצעי האבחון הדרושים.
הנחיות הרופא לגבי פעולות במהלך ההריון עשויות להשתנות ותלויות בדרגת המחלה. היצרות חמורה של אבי העורקים עשויה להיות סיבה להפסקת הריון. זה מוסבר על ידי העובדה כי במהלך תקופת ההיריון כל האיברים מתחילים לעבוד במצב משופר ו מערכת הלב וכלי הדם- לא יוצא דופן. עם צורות בטוחות יותר, ההריון ממשיך כרגיל, אך נעשים ניסיונות צעדי מנעכדי למנוע התפתחות של פתולוגיית שסתומים.
סיכום
תחזית לגבי ההשלכות היצרות שסתום אבי העורקיםלְלֹא טיפול הכרחידי לא נוח. התערבות כירורגית משפרת משמעותית את התמונה הקלינית וההמודינמית. שיעור ההישרדות של חולים המטופלים בניתוח עולה לשבעים אחוז מתוך מאה. זהו קריטריון די טוב לרמת הטיפול בניתוחי לב.
בכנות,
תפוקת הלב נשמרת בתחילה עקב שיפוע לחץ של חדר שמאל-אבי העורקים גדל בהדרגה. ה-LV הופך במהירות להיפרטרופיה עם התפתחות של כישלון זרימת דם כליליתלכן, חולים מפתחים אנגינה גם בהעדר מחלת לב איסכמית נלווית. חסימת יציאת LV קבועה מגבילה את הפוטנציאל להגדלת תפוקת הלב במהלך פעילות גופנית, וכתוצאה מכך תת לחץ דם או סינקופה במאמץ. יתר על כן, כאשר ה-LV כבר לא יכול להתגבר על חסימת דרכי היציאה, מתפתחת בצקת ריאות. בניגוד היצרות מיטרלי, המתפתח באיטיות, חולי AS בדרך כלל אינם מתלוננים במשך שנים רבות, אך מצבם מחמיר במהירות עם התפתחות התסמינים; מוות מתרחש 3-5 שנים לאחר הופעת התסמינים.
הגורמים העיקריים לה הם שיגרון, הסתיידות של המסתמים (אופייני לאנשים מבוגרים) ושסתום דו-צמידי מולד. תהליך פתולוגימוביל לאיחוי של העלונים וירידה באזור פתיחת מסתם אבי העורקים. עם זאת, בנוסף לחסימת זרימת הדם מה-LV לאבי העורקים שנוצרו על ידי עלי המסתם אבי העורקים, קיימות חסימות נוספות.
- היצרות תת-שסמית (תת-אבאורטית) - מכשול לזרימת דם נוצר על ידי שריר הלב היפרטרופי של מערכת היציאה LV (פגם זה שייך לקבוצת קרדיופתיה אידיופטית - "קרדיופתיה היפרטרופית אידיופטית"), כמו גם היצרות תת-סתמית מולדת של קרום או סוג שרירי. בווריאציה הממברנית, ממברנה עם פתח צר ממוקמת ישירות מול השסתומים; בגרסה השנייה מתפתחת היפרטרופיה והיצרות של החלק העליון של מערכת היציאה LV.
- היצרות Supravalvular היא פתולוגיה מולדת: היצרות של אבי העורקים או קרום עם חור הממוקם מעל שסתומי אבי העורקים, מרוחק לפיו של העורקים הכליליים.
לפיכך, המונח היצרות מסתם אבי העורקים אינו שלם ודורש בירור: היצרות מסתם אבי העורקים, תת-מסתם ועל-מסתם.
IN פרקטיקה קליניתהרופא עוסק לעתים קרובות בהיצרות מסתם אבי העורקים (ASV). עד סוף שנות ה-60 - תחילת שנות ה-70 של המאה העשרים. הגורם המוביל לפיתוח SAH היה ARF. עם זאת, עם תפוצה רחבה טיפול אנטיבקטריאליתפקידה נחלש, אך לא איבד את מעמדה המוביל, וחלקם של הגורמים האיבולוציוניים החל לגדול. ירידה במספר המקרים החדשים של SAH והתקדמות בטיפול הכירורגי הובילו, מצד אחד, לירידה מספר כוללחולים עם היצרות מסתם אבי העורקים, ומצד שני, להזדקנות חולים הסובלים ממחלה זו. הזדקנות החולים מחייבת לקחת בחשבון את התחלואה הנלווית המובהקת הגלומה בכך קבוצת גיל, מה שמחמיר את מהלך המחלה הבסיסית ומגביר את הסיכון למוות. היצרות אבי העורקים מהווה 25-30% מכלל מומי הלב הנרכשים, וגברים נפגעים פי 4 בתדירות גבוהה יותר. על פי רישום השירותים האמבולטוריים בארה"ב, SAH מכל רמה מתרחשת ב-1 מכל 85 תושבים מבוגרים.
הטיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים השתנה באופן קיצוני בשנת 1960. לפני כן, חולה עם SAH עם סימפטומים קלאסייםהיצרות מסתם: כאבים בחזה, סינקופה או ביטויים של CHF, תוחלת חיים ממוצעת של 26 חודשים. יתר על כן, המתמשך טיפול שמרניהיה סימפטומטי ולא השפיע על הישרדות החולים. בשנת 1960 בוצעה החלפת מסתם אבי העורקים הראשונה, ששינתה את הפרוגנוזה ואסטרטגיית הטיפול בהיצרות נרכשת של מסתם אבי העורקים.
במשך שנים רבות לא הייתה לרופא הבנה הוליסטית של ההמודינמיקה התוך-לבית בחולה עם היצרות מסתם אבי העורקים, שכן צנתור רטרוגרדי של ה-LV אינו אפשרי עקב ההיצרות. בתחילת שנות ה-80, עם הופעת אקו לב דופלר, שיפוע הלחץ על המסתם נמדד באופן לא פולשני. מעקב אחר מדד זה בתרגול היומיומי מאפשר לנו להעריך את יעילות הטיפול. בעקבות D.E. D.E. Harken, הראשון שהשתיל מסתם אבי העורקים מלאכותי, עשה ניסיונות רבים ליצור מסתם מלאכותי כזה שמתאם בצורה מיטבית בין המודינמיקה תוך-לבבית לבין היצרות מסתם אבי העורקים. כך, בשנת 1969, נוצר שסתום מפריקרדיום בקר, ולאחר מכן הופיעו שסתומי St. המלאכותיים המושלמים. ג'וד, מדטרוניק-הול וקרבומדיס. מסתמים אלו הם הבסיס להחלפת מסתם אבי העורקים.
לפיכך, רעיונות לגבי המודינמיקה תוך-לבבית, שיפוע לחץ טרנס-אורטי, הצורה האופטימלית של מסתם מלאכותי ואסטרטגיות ניהול חולים התקבלו בשליש האחרון של המאה ה-20.
היצרות אבי העורקים בקשישים
תדירות: זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מחלת מסתמים אצל קשישים מאוד.
בדיקה גופנית: עקב הנוקשות הגבוהה של העורקים המרכזיים, לחץ דם נמוך עלול להיעדר לחץ דופקודופק עולה לאט.
כִּירוּרגִיָה: בשימוש מוצלח לאנשים בני 80 ומעלה, אם לא פתולוגיה נלווית, עם שיעור תמותה ניתוחי מוגבר מעט. אם מתרחשות תלונות (קוצר נשימה, התקפי אנגינה), הפרוגנוזה ללא טיפול כירורגי היא שלילית.
סוגי החלפת שסתומים: מסתם ביולוגי עדיף על מסתם מכני מכיוון שהוא מייתר את הצורך בטיפול נוגד קרישה ועמידות המסתמים הביולוגיים בדרך כלל עולה על תוחלת החיים של המטופל.
גורמים להיצרות מסתם אבי העורקים
תינוקות, ילדים, בני נוער
- AS מולד.
- AS subvalvular מולד.
- AS supravalvular מולד.
צעירים ומבוגרים בגיל העמידה
- הסתיידות ופיברוזיס של מסתם אבי העורקים הדו-צמידי המולד.
- ראומטי AS
גיל הביניים והזיקנה
- AS ניווני סנילי.
- שסתום דו-צדדי מסויד.
- ראומטי AS
גורמים אטיולוגיים: שיגרון, טרשת עורקים, אנדוקרדיטיס זיהומית. הפגם נשאר בפיצוי לאורך זמן, מטופלים אינם מתלוננים בשלב זה, לכן מיוחד ערך אבחונילרכוש נתונים אובייקטיביים, וקודם כל, נתונים מהשקפת הלב: אוושה סיסטולית מחוספסת עם מוקד על אבי העורקים מתבצעת לכלי הצוואר, תופסת כמעט את כל הסיסטולה ואינה מתמזגת עם הצלילים; הטון הראשון נחלש, והטון השני נחלש לעתים קרובות.
שינויים אופייניים בדופק: משרעת קטנה, איטית. לחץ הדם הסיסטולי מופחת.
עם התפתחות הדקומפנסציה מתגלה היפרטרופיה של חדר שמאל, אותה ניתן לקבוע באמצעות כלי הקשה - גבולות הלב נעים שמאלה ומטה. Rg-לוגית, ללב יש תצורה של אבי העורקים (עם "מותן" מובהק) עקב הגדלה של החדר השמאלי.
בעת מישוש הלב, ניתן לזהות רעידות סיסטוליות בחלל הבין-צלעי השני בצד ימין של עצם החזה, דחף לבבי מוגבר, המוזז מטה ולשמאל.
היצרות שסתום אבי העורקים במבוגרים נגרמת משלוש סיבות מובילות: שיגרון, שינויים ניוונייםעלוני שסתומים והסתיידות שלהם, נגעים מולדים. 80% מכל הפגמים במסתמי אבי העורקים הם ראומטיים באופיים.
שינויים ניווניים והסתיידות של עלוני המסתם הם הגורם להיצרות מסתם אבי העורקים בחולים מבוגרים והגורם המוביל למקרים חדשים של היצרות מסתם אבי העורקים במדינות מפותחות במהלך 10-15 השנים האחרונות. תהליך הניוון וההסתיידות מתפתח הן על הדו-צדדי והתלת-צדדי: שסתום אב העורקים. תצפיות פרוספקטיביות של 646 חולים עם מסתם אבי העורקים הדו-צדדי מולד הראו ש-30% מהם פיתחו הסתיידות קודקוד. היצרות בולטת המודינמית של המסתם הדו-צדדי של אבי העורקים מופיעה במהלך העשור החמישי או השישי לחיים.
שינויים בעלי השסתום מבוססים על ההשפעה המזיקה של זרם הדם במהלך הסיסטולה ומתח מוגזם על העלה של המסתם בשלב האיזובולמי של החדר השמאלי. מידת המתח בשסתום תלויה במספר עלי השסתום החוסמים את דרכי היציאה. זה משמעותית פחות עם מסתם אאורטלי תלת-צדדי מאשר עם מסתם אבי-עורקי דו-צדדי.
היצרות ראומטית של אבי העורקים מובילה להיצרות משמעותית מבחינה קלינית כבר משנות החיים הראשונות. אם החולה חי עד 30 שנה, אז בדיעבד ניתן לקבוע כי השינויים הניווניים הבולטים ביותר במסתמים התפתחו בעשור ה-1-2 לחייו. השכיחות של היצרות מסתם אבי העורקים באנשים שנולדו עם מסתם אבי העורקים התלת-צדדי תקין, לא סבלו מ-ARF בילדות ושרדו עד גיל יותר מ-70 שנים אינה ידועה. ההנחה היא ששינויים ניווניים במסתמים והסתיידות שלהם מובילים להיצרות ב-30% מהחולים מסוג זה. היצרות משמעותית מבחינה המודינמית וקלינית מתפתחת אצלם, ככלל, לאחר 70 שנה, אשר חופפת לניוון מקסימלי של העלונים.
ללא קשר לגורם למחלת מסתם אבי העורקים, ניוון והסתיידות מתחילים תמיד בהתעבות התת-אנדותל של העלון של מסתם אבי העורקים. תאים צוברים שומנים, והחלל החוץ תאי צובר סידן. בדיקה היסטולוגית חושפת תאי קצף בחולים כאלה, מה שמאפשר לנו להשוות הקבלות בין טרשת כלי דם ושינויים ניווניים בעלוני מסתם אבי העורקים.
המאפיין החשוב ביותר של נגעים ראומטיים של מסתם אבי העורקים הוא המעורבות הראשונית של המסתם המיטרלי בתהליך, שחשובה עבור אבחנה מבדלת. לכן, ההנחה לגבי האופי הראומטי של הנגע במסתם אבי העורקים שגויה ללא פגיעה במסתם המיטרלי. במדינות מפותחות, התפקיד של שיגרון פחת באופן משמעותי; לדוגמה, בארה"ב ובמדינות אחרות, שיגרון מהווה 10-30% מכלל המקרים של היצרות מסתם אבי העורקים. בפדרציה הרוסית רמה זו גבוהה יותר.
צורות מולדות תת-אאורטליות ו- supravalvular של היצרות מאובחנים בילדות מנותחים בו-זמנית. חשוב לא לפספס את העיתוי האופטימלי של התערבות כירורגית במתבגרים או מבוגרים שלא נותחו בילדותם. נדיר ביותר שרופא פותר בעיות אבחון בחולים אלו.
עקב התפתחות הפגם ברחם, היפרטרופיה בולטת של LV משנות החיים הראשונות רמה גבוהה FV - תכונה ייחודיתסגן כזה. שינויים אלו מובילים לסיכון גבוה מוות פתאומיחולים בשלב מוקדם יַלדוּת. גילוי מוקדםבחולים כאלה, ניטור שיפוע הלחץ על פני מסתם אבי העורקים הוא חובה. גם עם מהלך אסימפטומטי של המחלה, השגת שיפוע לחץ על שסתום אבי העורקים של>50 מ"מ כספית. - אינדיקציה לטיפול כירורגי בפגם.
זיהוי הגורם לפגיעה במסתם אבי העורקים הוא חלק חשוב באבחון להערכת הפרוגנוזה של המחלה ובחירה מושכלת של טקטיקות טיפול. במספר מצבים, בעיקר בחולים קשישים עם הסתיידות חמורה ונגעים טרשתיים, בדיקה היסטולוגית לאחר ניתוח אינה מאפשרת להגיע למסקנה חד משמעית. בקרדיולוגיה, אין הסבר מדוע חלק מהאנשים המבוגרים מפתחים שינויים ניווניים במסתמים, בעוד שאחרים לא. עם זאת, למרות קשיים אלו, שולטים תהליך הניוון וההסתיידות של המסתמים, מה שגורם למעבר הולך וגובר בהופעת המחלה לקבוצות גיל מבוגרות.
אופי האטיולוגיה תלוי בגיל המטופל. ב-AS מולד, חסימה קיימת מלידה או מתרחשת בילדות. עם מסתמי אבי העורקים הדו-צדדיים, חסימה חמורה עלולה להתפתח לאורך שנים רבות כאשר המסתם מסתייד ומסתייד ביחס לגיל המטופל. מסתם אבי העורקים הוא המסתם השני הנפוץ ביותר בקדחת שגרונית חריפה. בקשישים, מסתם אאורטלי תלת-צדדי תקין מבחינה מבנית עלול להפוך פיברוטי ולהסתייד בתהליך זהה מבחינה היסטולוגית לטרשת עורקים בנגע. קיר כלי דם. היצרות המתבטאת המודינמית מתפתחת באיטיות, תסמינים מופיעים בדרך כלל בגיל 30-60 עם אטיולוגיה ראומטית, בגיל 50-60 עם מסתם אבי העורקים דו-צדדי ובגיל 60-70 שנים עם נגעים מסויידים ניווניים של מסתם אבי העורקים התלת-צדדי הרגיל.
פתופיזיולוגיה של התסמינים העיקריים של היצרות מסתם אבי העורקים
עם SAH והתקדמותו, שטח הפתח יורד, מה שיוצר שיפוע לחץ על פני מסתם אבי העורקים שעולה ביחס לירידה בשטח הפתח. הגדלת שיפוע הלחץ מאפשרת תפוקת הלב להישאר ללא שינוי.
היצרות של הפה של אבי העורקים פי 2 מובילה לעלייה קלה בשיפוע הלחץ. צמצום לאחר מכן של שטח הפתח ב-30% מוביל לעלייה פרופורציונלית של 50% בשיפוע הלחץ. החל מאזור החור<1,0 см 2 пропорциональное увеличение градиента давления исчезает, ему на смену приходит скачкообразный его рост. Средний прирост градиента давления в год составляет 7-10 мм рт.ст. Контроль градиента давления - составная часть стандарта ведения больного с аортальным стенозом. В повседневной практике встречают больных с высокой скоростью роста градиента давления >20 מ"מ כספית לשנה. אין קריטריונים המנבאים עלייה בשיפוע הלחץ. יש צורך ללמד את המטופל לשלוט בסימפטומים שלו (כאב, קוצר נשימה, סינקופה וכו'), שכן עלייה בשיפוע תמיד מלווה בהידרדרות במצב המטופל.
לרוב המוחלט של החולים המופנים לניתוח יש אזור של פתח אבי העורקים<0,7 см2. Чем больше степень стеноза и градиент давления, тем выше давление в ЛЖ. Повышение давления в ЛЖ приводит к симметричной гипертрофии ЛЖ, которая позволит длительное время сохранять сердечный выброс без дилатации ЛЖ. Напряжение стенки миокарда прямо пропорционально создаваемому в ЛЖ давлению и радиусу ЛЖ и обратно пропорционально толщине стенки миокарда. Долгое время давление в ЛЖ растет пропорционально увеличению толщины миокарда, что позволяет сохранить напряжение, развиваемое миокардом, в нормальных пределах. Однако с течением времени гипертрофия приобретает размеры, когда адекватное кровоснабжение увеличенной массы миокарда невозможно. Это приводит к усилению напряжения в миокарде, его ишемии и запуску процесса ремоделирования сердца. Начинается дилатация ЛЖ.
היפרטרופיה של LV מובילה לירידה ברזרבה כלילית עקב עלייה בלחץ המילוי הדיאסטולי של LV ובשל הפער בין מספר הנימים המתפקדים לבין מסת ה-LV המוגברת. חולה עם היפרטרופיה של LV יחווה אי התאמה בין הצורך לאספקת חמצן בפועל, המתבטאת בהתקפי אנגינאליים אופייניים. הצורך בחמצן נקבע בעיקר על ידי המתח בשריר הלב בזמן הסיסטולה שלו ומספר התכווצויות הלב. המתח בשריר הלב במהלך הסיסטולה עם ההיפרטרופיה הבולטת שלה עולה בחדות עקב רזרבה כלילית מופחתת. סבילות המטופל לפעילות גופנית פוחתת. במהלך פעילות גופנית, ההתנגדות הכוללת של כלי הדם יורדת עקב פתיחת כלי דם בשרירים המפוספסים. אין עלייה מפצה בתפוקת הלב ברגע זה עקב היצרות חמורה של הפה של אבי העורקים ושינוי שריר הלב. במצב זה, לחץ הדם וזרימת הדם המוחית של המטופל יורדים ומתרחשת סינקופה. יש לזכור שגם הפרעות בקצב מובילות לסינקופה, בעיקר אצל מטופלים מבוגרים. סינקופה הוא סימפטום אופייני אך נדיר יחסית של היצרות מסתם אבי העורקים.
היפרטרופיה של שריר הלב מביאה לעלייה משמעותית בנוקשות שלו ולעלייה בלחץ הנדרש למילוי דיאסטולי של ה-LV. מתפתחת חוסר תפקוד דיאסטולי. עם הזמן, עלייה בלחץ הדיאסטולי ב-LV מובילה לעלייה בלחץ באטריום השמאלי ובוורידים הריאתיים - יתר לחץ דם ריאתי פסיבי.תכונה של SAH היא היעדר היפרטרופיה בולטת של החדר הימני בחולים עם היצרות מסתם אבי העורקים. לאורך כל תקופת ההתקדמות של היצרות אבי העורקים בשריר הלב, בנוסף להיפרטרופיה, מתרחשת הצטברות קולגן, המחמירה את התפקוד הדיאסטולי ותורמת לעלייה בלחץ באטריום השמאלי. עם הגברת היצרות אבי העורקים, מתחילה תקופה שבה תפוקת לב מספקת אינו נשמר עוד, מה שמוביל לעלייה ב- afterload לשמירה על המודינמיקה המרכזית. מתפתחת חוסר תפקוד סיסטולי. השילוב של תפקוד דיאסטולי וסיסטולי מוביל לאי ספיקת מחזור הדם, אשר מחמירה בחדות את הפרוגנוזה, ומגבירה את הסיכון למוות
כמות זרימת הדם מהחדר השמאלי לאבי העורקים היא תמיד פרופורציונלית לאזור פתח אבי העורקים ולמהירות זרם הדם. אם שטח הפתח מצטמצם, אז כדי לשמור על נפח הדם זרימה, המהירות חייבת לעלות. מהירות הזרימה, בתורה, תלויה בשיפוע הלחץ על שסתום אבי העורקים, שהוא פרופורציונלי לריבוע המהירות. המשמעות היא ששריר הלב משתמש במנגנון שקיעה כדי לשמור ולהגביר את המהירות. לפיכך, כדי להגדיל את קצב הזרימה ב-50%, יש צורך להגדיל את הלחץ פי 2.25. עלייה זו בשיפוע דורשת עלייה גדולה עוד יותר במסת השריר LV. כתוצאה מכך, עלייה מתמדת במהירות תנועת הדם ובגודל שיפוע הלחץ יוצרת את כל התנאים לנזק מכני בעלונים ולהתפתחות של IE.
לפיכך, הפרעות המודינמיות מובילות להופעה ולהתקדמות של תסמינים קליניים. הופעת תסמינים קליניים פירושה תוחלת חיים קצרה. זה נכון רק עבור חולים שאינם מנותחים. כאשר מופיעה אנגינה (כל חולה שלישי עם היצרות מסתם אבי העורקים), שיעור ההישרדות ה-5 הוא 50%; כאשר מתרחשת סינקופה (כל חולה שביעי), שיעור ההישרדות ל-3 שנים הוא 50%; עם תסמינים של CHF (כל חולה שני עם SAH), שיעור ההישרדות לשנתיים הוא 50%.
תסמינים וסימנים של היצרות מסתם אבי העורקים
- AS קל ובינוני הם בדרך כלל אסימפטומטיים.
- קוצר נשימה במאמץ.
- אנגינה פקטוריס.
- סינקופה במהלך האימון.
- מוות פתאומי.
- פרקים של בצקת ריאות חריפה.
היצרות שסתום אבי העורקים מאופיינת בהיעדר ארוך מאוד של תלונות. המטופלים מרגישים בצורה משביעת רצון, רואים עצמם בריאים ומבצעים את הכמות הרגילה של פעילות גופנית, יתרה מכך, הם יכולים בקלות לסבול עומסים העולים על הכמות הרגילה. בתקופה זו המחלה מתגלה במקרה. למרבה הצער, מספר לא מבוטל מהמטופלים לא זוכרים שסבלו מ-ARF בילדותם, והפרעות בהמשכיות ניהול המטופלים אינן מאפשרות התבוננות במרפאה.
בחולים עם שינויים ניווניים בעלוני המסתם, ניתוח התלונות מורכב.
ככלל, התלונות מופיעות בגיל 70, כאשר מצב הרקע נקבע על ידי יתר לחץ דם, אולי מחלת לב כלילית ועוד מספר מחלות. כתוצאה מכך, תלונות הנגרמות על ידי היצרות מסתם אבי העורקים מתאזנות על ידי מחלות רקע ותלונותיהן.
בחולים עם מומים מולדים תת וסתמיים של מסתם הלב אבי העורקים, ככלל, אין תקופה אסימפטומטית; תלונות (או ביטויים חיצוניים של המחלה) מופיעות בילדות.
לפיכך, עם מסתם שגרוני SA, תקופה ארוכה של התפתחות מחלה אינה מספקת מידע קליני כלשהם בעת תשאול החולה. שינויים ניווניים במסתמים בחולים קשישים אינם מאפשרים לנו לבודד מידע אופייני להיצרות AV מתלונות רקע. תחילת התלונות פירושה ששטח הפה של אבי העורקים ירד ב-50% לפחות, כלומר.<1,5 см2.
ככל שדרגת ההיצרות עולה, המטופל מפתח תלונות במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית. בחולים עם היצרות שסתום אבי העורקים, נפח השבץ אינו גדל ביחס לנפח הפעילות הגופנית, מה שאומר שעם פעילות גופנית אינטנסיבית (או פשוט גבוהה מהרגיל), זרימת הדם הכלילי והמוחי מופחתת. יש לשאול את המטופל על תחושת סחרחורת (סינקופה?) או סחרחורת המתרחשת במהלך פעילות גופנית (לעיתים קרובות מטופלים אינם מייחסים להם חשיבות, ומסבירים אותם מסיבות שונות לחלוטין).
הופעתה של לפחות אחת מהתלונות פירושה שלמטופל יש היצרות חמורה ושיפוע לחץ. יש לתכנן את הטיפול תוך התחשבות בתיקון כירורגי של SAH. ב-SAH הנגרם על ידי תהליכים ניווניים במסתמים והסתיידות, אפיזודות של אובדן הכרה מדאיגות; כל תלונות אחרות, ככלל, מוסברות על ידי מחלות נלוות. חוסר תשומת לב במהלך האזנה לבבית ואי זיהוי סימנים אוקולטוריים אופייניים של SAH מובילים ל-SAH מזוהה נמוכה במיוחד בקטגוריה זו של חולים.
כתוצאה מכך, הופעת תלונות בחולה עם היצרות מסתם אבי העורקים מעידה תמיד על היצרות משמעותית מבחינה המודינמית ודורשת תיקון רדיקלי מהיר של המצב.
בתקופות עוקבות של התקדמות המחלה, החולה מתלונן על תחושת חוסר אוויר, שמשמעותה תוספת של יתר לחץ דם ריאתי ומעידה על תחילתה הקרובה של סטגנציה במחזור הדם המערכתי. הופעת תלונות על נפיחות בגפיים התחתונות פירושה תקופה קצרה סופנית של חיי המטופל, הנמדדת לעתים קרובות בחודשים.
לפיכך, היעדר תלונות בתקופה הראשונית של התפתחות המחלה אינו אומר את רווחתו של המטופל ואין להטעות את הרופא, במיוחד אם ידוע על היסטוריה ראומטית.
AS מתגלה בדרך כלל בחולים ללא תלונות במהלך בדיקה שגרתית; התסמינים המאיימים העיקריים של הלב הם אנגינה, קוצר נשימה וסינקופה. קוצר נשימה במאמץ מצביע על חוסר פיצוי לבבי כתוצאה מעומס יתר בלחץ LV. סינקופה במאמץ מתרחשת כאשר תפוקת הלב לא מצליחה לעלות לרמה הנדרשת, וכתוצאה מכך ירידה בלחץ הדם. עם AS חמור, סימנים קליניים אופייניים הם עלייה איטית בדופק הצוואר ולחץ דופק נמוך. הרעש דומה לרוב לתהליך של ניסור עץ ולעיתים יש לו גוון מוזיקלי, כמו הצליל שמשמיעים שחפים. קשה לקבוע קלינית את חומרת ה-AS. קשה להבחין בין דרגות קלות של היצרות לטרשת אבי העורקים, שבה המסתם מסוייד, אך אינו מונע את מעבר הדם. יש לבחון את המטופל בקפידה כדי לזהות נגעים של מסתמים אחרים, במיוחד עם פגיעה במסתמים שגרונית (נזק MV נלווה).
בדיקה ובדיקה גופנית של המטופל
מחקרים אינסטרומנטליים להיצרות אבי העורקים
- היפרטרופיה LV (נפוץ).
- בלוק ענף שמאל
בדיקת רנטגן של בית החזה
- לא ניתן לזהות שינויים. לפעמים LV מוגדל והתרחבות של אבי העורקים היורד נראים במבט האחורי, ושסתום מסוייד במבט לרוחב.
EchoCG
- מסתם מסויד עם פתיחה מוגבלת, היפרטרופיה LV
דופלר
- מדידת חומרת ההיצרות.
- זיהוי של אי ספיקת אבי העורקים נלווית (רגורגיטציה)
צנתור
- בעיקר כדי לזהות מחלת לב איסכמית נלווית.
במחלה מתקדמת, סימני א.ק.ג של היפרטרופיה LV בולטים ביותר. במקרה של אי ספיקת אבי העורקים במקביל (רגורגיטציה), מהירות זרימת הדם מוגברת. במצבים אלו, אזור מסתם אבי העורקים מהווה פרמטר מדויק יותר בהערכת החומרה וניתן לחישוב באמצעות אקו לב דופלר. CT ו-MRI שימושיים בקביעת מידת ההסתיידות וההיצרות, אך שיטות אלו משמשות רק בחולים בהם קשה לבצע אקו לב דופלר. צנתור לב יכול בדרך כלל לקבוע את מצב העורקים הכליליים לפני החלפת מסתם אבי העורקים.
אחד הסימנים החשובים ביותר המתגלים בבדיקת המטופל הוא חיוורון העור, המופיע כאשר פליטת הדם מהחדר השמאלי פוחתת ורמת האפטר-load עולה. כתוצאה מכך, חיוורון העור אינו מופיע בתחילת המחלה, אלא מאוחר יותר. עם שינוי באספקת הדם של העורקים ההיקפיים, עקב ירידה באזור הפה של אבי העורקים, מופיע דופק קטן ואיטי, המשקף את אופי היווצרות גל הדופק במהלך SAH (במטופלים מבוגרים עם טרשת כלי דם, סימפטום זה נעלם). היפרטרופיה של LV מובילה לדחף אפיקלי מוגבר, ממושך (!) ולאורך זמן מפוזר. כאשר מהלך ה-SAH פוחת, הדחף האפיקי עובר שמאלה. רופאים של תחילת המאה ה-20. הציע לזהות פעימת קודקוד דו-שלבית. כאשר המטופל ממוקם בצד שמאל, הרופא מסוגל להרגיש תחילה את הסיסטולה של הפרוזדור השמאלי, ולאחר מכן את החדר השמאלי. תופעה זו מצביעה על עלייה חדה בלחץ באטריום השמאלי.
תסמין המישוש החשוב ביותר לאבחון היצרות שסתום אבי העורקים הוא רעד סיסטולי המתגלה בגובה בסיס הלב או בפוסה הצווארית, שקל הרבה יותר להרגיש אותו אם המטופל רוכן קדימה או עוצר את נשימתו בזמן הנשיפה. השמנת יתר או חזה חבית עקב אמפיזמה חמורה מקשה על מישוש של רפרוף סיסטולי. רעד סיסטולי מוחשי מצביע על היצרות חמורה -<0,7 см2.
לחץ הדם בחולים עם SAH הוא בדרך כלל תקין.
גודל הלחץ הסיסטולי והדופק הוא משמעותי מבחינה אבחנתית. עם ירידה בתפוקת הלב, מתרחשת ירידה משמעותית בלחץ הסיסטולי. התצפית הקלינית נכונה: לחץ סיסטולי גבוה אינו כולל היצרות חמורה של מסתם אבי העורקים. בשלב הסופני של המחלה, החולה יכול למשש כבד צפוף, מוגדל ובצקת צפופה, סימטרית, קרה וציאנוטית. תסמינים אלו מצביעים על מוות קרוב.
סימנים קלאסיים של היצרות מסתם אבי העורקים הם אוושה סיסטולית, שינוי בטון II והופעת אקסטון סיסטולי של אבי העורקים. בשלב הסופני של המחלה עשוי להופיע צליל שלישי - אוושה סיסטולית, הקשורה לחסימה בנתיב הדם מה-LV לאבי העורקים. האוושה היא מזוסיסטולית באופייה, כלומר. הוא מתחיל מיד לאחר הצליל הראשון ועולה לקראת אמצע תקופת הגירוש, ואז עוצמתו פוחתת, והוא מסתיים לפני מרכיב אבי העורקים של הצליל השני. הרעש גס.
לנפח שלו יש ערך אבחוני. ירידה בזרימת הדם הנפחית דרך פתח מסתם אבי העורקים מובילה לירידה בנפח האוושה. היצרות בלתי-מבוטאת מאופיינת גם בעוצמתה הבלתי-מבוטאת. האוושה נישאת לכלי הצוואר, לעיתים לקודקוד הלב (לא להתבלבל עם אוושה סיסטולית עצמאית בקודקוד) ונתפסת כאוושה של אי ספיקה מיטרלי. עם זאת, זה אף פעם לא pansystolic.
אקסטרטון אבי העורקים הסיסטולי נשמע לעתים קרובות יותר בילדים צעירים, לעתים רחוקות יותר אצל מתבגרים עם היצרות מולדת של מסתם אבי העורקים ללא הסתיידות של המסתמים. היא נגרמת על ידי תנועה של עלי המסתם אבי העורקים ברגע פתיחתם. תופעת קול נדירה זו מצביעה על ניידות נשמרת של מסתמי אבי העורקים. הסתיידות של השסתומים וירידה בניידותם מביאה להיעלמות צליל זה.
היחלשות של הטון השני אופיינית להיצרות מסתם אבי העורקים. הסתיידות של עלי המסתם ונוקשות מוגברת מביאים לניידות ירודה שלהם. כתוצאה מכך, מרכיב אבי העורקים של הצליל השני מפסיק לקחת חלק בהיווצרות הצליל השני ומוביל להיחלשות שלו. ככל שהיצרות AV מתקדמת, משך הסיסטולה של LV עולה, והופעת מרכיב אבי העורקים של הצליל השני משתנה (כלומר, זמן הסגירה של שסתומי AV). סגירת השסתומים יכולה להתרחש גם לאחר סגירת השסתומים הריאתיים, מה שמוביל להיווצרות פיצול של הטון השני.
הטון הראשון משתנה רק בשלב של פירוק הפגם ומצביע על עלייה ב-LV.
טונוס IV מופיע עם חוסר תפקוד דיאסטולי חמור של LV, המעיד על עלייה חדה בלחץ הדיאסטולי ב-LV ועלייה בלחץ באטריום השמאלי.
הופעת הטון השלישי אפשרי רק בחולים בשלב הסופני, ומצביע על הרחבה חדה של LV.
מהלך אופייני של היצרות מסתם אבי העורקים
החולה עובר שלוש תקופות מחלה לא שוות. התקופה הראשונה היא הארוכה ביותר, נמשכת עשרות שנים, ואינה סימפטומטית. המטופל מנהל אורח חיים תקין ולעיתים קרובות מבצע כמויות גדולות של פעילות גופנית. אם הפגם מאובחן במהלך תקופה זו, זה במקרה או עם אקו לב, או הרופא חושד היצרות של שסתום אבי העורקים לאחר שמיעה מלאה של הלב. עם זאת, ברוב המוחלט של החולים, ביטוי המחלה (הופעת התלונות) עולה בקנה אחד עם תחילת השלב השני של המחלה. בשלב זה, ההיצרות של מסתם אבי העורקים הגיעה לדרגה משמעותית, התרחשה היפרטרופיה בולטת של שריר הלב LV, ושיפוע הלחץ על המסתם אבי העורקים הפך להיות משמעותי. המטופל מפתח תלונות עקב חוסר יכולת להגביר את תפוקת הלב במהלך פעילות גופנית עקב היצרות אבי העורקים - סחרחורת, סחרחורת, סינקופה וכאבים בחזה. לחולה שלא נותח בתקופה זו פרוגנוזה גרועה וסיכון גבוה למוות. חשוב לרופא לזכור את ארעיות המחלה. יותר מ-80% מהחולים אינם מראים תלונות כלשהן 4 שנים לפני המוות, 70% מהחולים עם SAH מתים מכשל במחזור הדם, 10-15% מתים בפתאומיות. תוחלת החיים הממוצעת הכוללת של חולה עם היצרות מסתם אבי העורקים היא 55-60 שנים. השלב השלישי, הסופני של המחלה, מאופיין בכשל מחזורי במעגל גדול.
חולה עם היצרות מסתם אבי העורקים מפתח, מתחילת התסמינים הקליניים, סיבוכים אופייניים הנגרמים בעיקר על ידי פגיעה בכיווץ LV, אזור פתח אבי העורקים ופגיעה בפרפוזיה של שריר הלב. לעיתים קרובות מתרחש כשל חמור במחזור הדם - 60%, סינקופה או המקבילות שלהם - 15-30%, אנדוקרדיטיס זיהומית (בדרך כלל עם מסתם דו-צמידי) - 8-10%. AMI מופיע ב-20% מהחולים (נספר יחד עם מקרי מוות פתאומיים).
במצב טיפוסי, היצרות מסתם אבי העורקים מאובחנת בהתבסס על נוכחות של שינוי בפתח אבי העורקים, על שיפוע לחץ ועלי מסתם שהשתנו. אבחון היצרות של הפה אבי העורקים מתחיל בהאזנה לאוושה סיסטולית טיפוסית מימין לעצם החזה בחלל הבין-צלעי ה-11. הסימנים הנותרים - היפרטרופיה LV, ירידה בזרימת הדם במוח וכלילי - מאפשרים לרופא הפנימי לדמיין בצורה מדויקת יותר את התמונה הקלינית ואת חומרת ההיצרות, אך אינם הבסיס לאבחנה.
מטופלים מתחילים להתלונן על סחרחורת, עילפון (עקב ירידה באספקת הדם למוח), וכאבים דחוסים בחזה (עקב ירידה בזרימת הדם הכליליים).
אי ספיקת לב עם היצרות אבי העורקים מתחילה עם קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית, ולאחר מכן במנוחה. בהמשך מתפתחים שיעול והתקפי אסתמה לבבית. בשלב זה ניתן לזהות סימני סטגנציה במחזור הריאתי: צפצופים גודשים בחלקים התחתונים של הריאות, עם בדיקת Rg-לוגית של הריאות, עלייה בדפוס הריאתי והתרחבות שורשי הריאה.
בשלבים המאוחרים, אי ספיקת לב עם היצרות אבי העורקים מתחילה להתקדם במהירות; תסמינים של חדר שמאל מצטרפים לתסמינים של סטגנציה במחזור הדם המערכתי.
אבחון היצרות מסתם אבי העורקים
קריטריונים לאבחון
- אוושה סיסטולית בחלל הבין-צלעי השני בצד ימין של עצם החזה.
- היחלשות של הטון השני.
- רעד סיסטולי באבי העורקים.
- סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל.
- סחרחורת, עילפון, עור חיוור, כאבי לב.
- דופק קטן ואיטי.
- Rg-logical: תצורת אבי העורקים של הלב, הרחבה של אבי העורקים.
- EchoCG: עיבוי של עלי מסתם אבי העורקים.
- FCG: אוושה בצורת יהלום על אבי העורקים.
רנטגן חזה
במשך זמן רב לא ניתן לזהות שינויים משמעותיים מבחינה אבחנתית בצילום חזה. כאשר היפרטרופיה LV (קונצנטרית) הופכת לחמורה, מופיע עיגול של קודקוד הלב בצילום הרנטגן. ככל שההיצרות של הפה של אבי העורקים מתגברת, נוצרת הרחבה פוסט-סטנוטית של אבי העורקים העולה. זרם עוצמתי של דם מה-LV, הפוגע בדופן אבי העורקים העולה, פוגע במבנה שלו, המתבטא באובדן גמישות, ובמקרים מסוימים, הופעת בליטה שניתן למשש בפוסה הצווארית. פלואורוסקופיה מאפשרת זיהוי הסתיידות של עלי המסתם. נוכחות הסתיידות היא סימן אבחוני חשוב להיצרות חמורה של מסתם אבי העורקים. שינוי בקשת הרביעית של קו מתאר הלב השמאלי מעיד על הרחבת LV: מותני הלב מודגשות, הלב מקבל תצורה אופיינית.
בחולה בשלב הסופני של היצרות מסתם אבי העורקים, הקשתות ה-2 וה-3 של קו מתאר הלב השמאלי מוגדלות. מאפיין אופייני של SAH הוא היעדר הגדלה בולטת של החדר הימני.
אלקטרוקרדיוגרפיה
ישנם מספר עקרונות לקבלת מידע קליני מלא. אין קשר בין מידת ההיצרות לשינויי א.ק.ג. אק"ג תקין אינו שולל היצרות חמורה; סימנים של הגדלה של אטריום שמאל מצביעים על מחלת מיטרלי נלווית. קצב סינוס בחולה עם היצרות מסתם אבי העורקים נמשך זמן רב מאוד; השינוי שלו לפרפור פרוזדורים מעיד על מחלת מיטרלי. סימני אק"ג ברורים של היפרטרופיה LV מצביעים על היצרות AC חמורה; דיכאון ST וגל T שלילי ב-V5, V6,1, avL מצביעים לא רק על היפרטרופיה, אלא גם על עלייה בחלל ה-LV והופעת אי התאמה בין מסת שריר ה-LV לבין מספר הנימים הפועלים באופן פעיל, כלומר. על איסכמיה של שריר הלב היפרטרופי.
אקו לב
המידע היקר ביותר מתקבל מאקו לב דופלר. כבר בשלבים ההתחלתיים נקבע ונמדד שיפוע הלחץ על פני מסתם אבי העורקים. מספר מומחים ממליצים אם יש חשד להיצרות אבי העורקים, להתחיל לבחון את המטופל עם מחקר זה
EchoCG במצב 2D מאפשר לזהות הסתיידות של עלי המסתם וניידות מופחתת.
היצרות שסתום אבי העורקים מאופיינת בדרך כלל על ידי היפרטרופיה של LV, הסתיידות עלעלי המסתם והרחבה של אבי העורקים העולה.
גישה טרנס-וושט עם אקו לב מאפשרת לקבוע את שטח פתח אבי העורקים ברמת דיוק גבוהה ולבחון את השסתומים. מדידת שטח פתח אבי העורקים אפשרית גם בגישה דרך חזה
לימוד עלוני מסתם אבי העורקים, ובעיקר מספרם, מאפשר לאבחן מיידית מחלת לב דו-קודית מולדת. כבר בבדיקה האקו-קרדיוגרפית הראשונה של הלב, יש צורך לאשר או להפריך את האופי הסימטרי של היפרטרופיה. היפרטרופיה אסימטרית מצביעה על קרדיופתיה אידיופטית.
לפיכך, המידע החובה שעל הרופא לקבל לאחר בדיקת אקו לב הוא אזור פתח אבי העורקים, נוכחות (היעדר) וגודל שיפוע הלחץ על שסתום אבי העורקים, מצב אבי העורקים העולה, מצב ואופי (נוכחות של מלחי סידן) של השסתומים, נוכחות (היעדר) ואופי (סימטרי או אסימטרי) של היפרטרופיה LV.
בחולים עם מחלה א-סימפטומטית, רצוי לבצע אקו לב אחת ל-2-4 שנים. כאשר מופיעים תסמינים, מידע חשוב על מצבו של המטופל מסופק על ידי שיפוע הלחץ. הרופא צריך לדעת את העלייה במדד זה במשך שעה.
צנתור לב שמאל
הניסיון של רופאים בני מספר דורות מצביע על כך שנוכחות או היעדר כאבים בחזה בחולים עם SAH אינם מאפשרים לאשר או להכחיש את הפתולוגיה של העורקים הכליליים. ב-25% מהחולים עם היצרות שסתום אבי העורקים שאינם מתלוננים על כאבים בחזה, אנגיוגרפיה כלילית חושפת פתולוגיה של כלי הדם הכליליים. היצרות העורקים הכליליים נלקחת בחשבון בעת החלפת מסתמי אבי העורקים: מתבצע תיקון בו-זמני של היצרות המסתם והיצרות העורקים הכליליים.
הסבירות לפתולוגיה נלווית של העורקים הכליליים ו-SAH עולה עם הגיל, ולכן צנתור LV מבוצע לעתים קרובות בחולים מבוגרים. צנתור LV בחולים צעירים מוצדק רק אם מתקבלת החלטה לגבי כדאיות תיקון כירורגי של היצרות מסתם אבי העורקים. במהלך צנתור LV, שיפוע הלחץ על שסתום אבי העורקים נמדד תמיד בשיטה הישירה ובניגוד לחלל ה-LV, פתח אבי העורקים.
בתרגול קליני יומיומי, לרופא יש מספיק מידע שהושג באופן לא פולשני מאקו לב דופלר. בדיקת LV היא חובה: אם יש חשד למחלת לב תת או על-סתמית מולדת של אבי העורקים, או עם שילוב של מספר מומי לב. זה מאפשר לך לקבוע את היקף הטיפול הכירורגי של המטופל.
אבחנה מבדלת של היצרות מסתם אבי העורקים
במצבים טיפוסיים, היצרות מסתם אבי העורקים לעיתים רחוקות גורמת לקשיים אבחוניים, במיוחד אם הבדיקה מבוצעת על ידי רופא מנוסה. עם זאת, חוסר תשומת לב במהלך האזנה לבבית היא הסיבה השכיחה ביותר לטעויות. לפיכך, האוושה הסיסטולית של SAH היא בטעות אוושה תפקודית. יש לזכור כי האוושה התפקודית נשמעת לרוב בקודקוד הלב, ואוושה סיסטולית של היצרות מסתם אבי העורקים נשמעת מימין לעצם החזה. בנוסף, אוושה תפקודית אף פעם לא משולבת עם שינוי בצלילי הלב, ועם היצרות מסתם אבי העורקים אופייניים היחלשות של צליל הלב השני והופעת הדגש שלו והתפצלות בנקודה 2. רופא מנוסה חייב להעריך את עוצמת הרעש. האוושה התפקודית תמיד עדינה, אוושה ה-SAH מחוספסת ומתבצעת תמיד על כלי הצוואר, אך המלושה התפקודית לעולם אינה מתבצעת.
כאבים רטרוסטרנליים, כאבים בחצי השמאלי של בית החזה וזיהוי ב-ECG של שינויים בקטע STw של גל G שלילי מביאים לפירוש תסביך הסימפטומים כביטוי למחלת לב איסכמית. ניתוח של דפוס ההשמעה והדינמיקה של הסימפטומים יכולים רק להצביע על הסיבה האמיתית לכאב. הנוכחות האמיתית או היעדר מחלת עורקים כליליים נקבעת רק על ידי אנגיוגרפיה כלילית. בחולים בגיל העמידה וקשישים עם כאב ו-SAH מאומת, רצוי לבצע אנגיוגרפיה כלילית בהקדם האפשרי.
ההצגה הקלינית של קרדיופתיה היפרטרופית אידיופטית (IHC) דומה ל-SAH. ב-IHC מתפתחת היפרטרופיה א-סימטרית של שריר הלב מתחילת המחלה והיא דומיננטית, בחולים עם SAH ההיפרטרופיה תמיד סימטרית ומתפתחת בפרופורציה לירידה באזור הפה של אבי העורקים. סינקופה עם ICH מופיעה בגיל ההתבגרות, עם היצרות מסתם אבי העורקים - בעשור ה-5-6 לחיים. עם זאת, לאבחון סופי, הרופא צריך לבצע EchoCG מגישה טרנס-וושט במצב 2D, ולבצע דופלר EchoCG. זה למעשה מבטל שגיאות אבחון.
טיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים
טיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים כולל בעיקר בחירה נכונה של משטר פעילות גופנית. פעילות גופנית חד פעמית אינטנסיבית, כמו גם התעמלות אירובית דינמית, הן התווית נגד לחולים אלו. גורם משמעותי לבריאות טובה הוא תזונה עם מוגבלת מלח, המונעת צמא ועומס יתר על מחזור הדם.
מרחיבים כלי דם הם התווית נגד להיצרות מסתם אבי העורקים. על ידי הפחתת ההתנגדות הכוללת של כלי הדם בתפוקת לב קבועה, הם מובילים לירידה בלחץ המערכתי, לחץ הזילוף בשריר הלב וזרימת הדם המוחית הנפחית. שינוי כזה בהמודינמיקה יכול לעורר סינקופה, AMI, התקף איסכמי חולף או תאונה חריפה של כלי דם במוח. בהקשר זה, טיפול בתסמונת כאב באמצעות תרופות ניטרו חייב להתבצע בזהירות רבה, וככלל, רק בחולים עם היצרות AV קלה. עם התקדמות ההיצרות, יש לציין מעבר לחסמי β. כדי למנוע תנודות ברמת הניטרוהורמונים, יש לשלול חוסמי β עם זמן מחצית חיים קצר, תוך עדיפות לתרופות בעלות מחצית חיים ארוכה.
בעת תיקון נפח הדם, חשוב לזכור כי משתני לולאה במינונים בינוניים וגבוהים מביאים לירידה חדה בנפח הדם. עם היצרות אבי העורקים ותפוקת לב קבועה, תהיה לכך השפעה שלילית ביותר על מצבו של המטופל.
חשוב לרופא לזכור מספר עקרונות טיפול.
- במקרה של אנגינה פקטוריס, התעלפות וביטויים של אי ספיקת לב בחולה עם SAH, הטיפול התרופתי אינו משפיע על ההישרדות, כלומר. הוא בטבע של טיפול סימפטומטי לא יעיל. השיטה היחידה לטיפול רדיקלי היא תיקון כירורגי של היצרות. הפרוגנוזה ארוכת הטווח של חולה עם היצרות מסתם אבי העורקים תלויה במצב התפקודי של ה-LV בזמן הטיפול הכירורגי הרדיקלי בהיצרות. הזמן האופטימלי לניתוח הוא היעדר כשל במחזור הדם. אם הזמן הזה מוחמצם והמטופל מפתח תמונה קלינית של כשל במחזור הדם, אז בתקופה שלאחר הניתוח, ההתכווצות של שריר הלב אינה משוחזרת, והתמותה הניתוחית עולה ל-70%. מחלת עורקים כליליים מאומתת בחולה עם היצרות שסתום אבי העורקים דורשת השתלת מעקף עורק כלילי בו זמנית.
כל החולים ללא תסמינים של AS צריכים להיות במעקב קבוע, שכן התפתחות אנגינה, סינקופה, תסמינים של תפוקת לב נמוכה או אי ספיקת לב מהווים אינדיקציה להתערבות כירורגית מיידית. חולים עם היצרות בינונית וחמורה צריכים להיבדק אחת ל-1-2 שנים, באמצעות אקו לב דופלר, המאפשרת לקבוע עד כמה עלתה חומרת ה-AS. המצב מתדרדר מהר יותר בחולים קשישים עם מסתמים מסויידים בכבדות. עם AS אסימפטומטי בקשישים, הפרוגנוזה חיובית יחסית (ללא התערבות כירורגית); טיפול שמרני מיועד לחולים אלה. בחולים עם תסמינים של AS חמור, יש לציין החלפת מסתם. התוצאות טובות מאוד במרכזים בהם נצבר ניסיון רב. המתנה ארוכה מדי מסכנת את החולה למוות פתאומי או לנזק בלתי הפיך לתפקוד LV. חולים עם AS חמור אינם מתלוננים, הקשורים לחיים בישיבה; במקרים כאלה, בדיקת פעילות גופנית עדינה תגלה תסמינים עם מעט מאוד מאמץ. ניתוח מסתם בלון אבי העורקים משמש ל-AS מולד.
תרופות נוגדות קרישה נדרשות רק בחולים עם AF או בחולים עם נזק מכני למסתם התותב.
היצרות אבי העורקים מתונה היא מצב בו הפתח במסתם אבי העורקים מצטמצם, מה שגורם לחסימת זרימת הדם מהחדר השמאלי. פתולוגיה זו נחשבת למום לב ומופיעה אצל מבוגרים וילדים כאחד. על פי הסטטיסטיקה, הוא מתפתח לרוב אצל אנשים מבוגרים, בעיקר גברים. להיצרות אבי העורקים יש סיווג נרחב: לפי אופי התרחשותה, לפי חומרת המהלך, לפי מידת ומיקום ההיצרות.
סוגי מחלות ותסמינים
תלוי היכן מתרחשת ההיצרות, ישנן 3 צורות של המחלה: תת-מסתמי, על-מסתם וסתמי.
היצרות אבי העורקים תת-סתמית, כמו היצרות מסתמים, יכולה להיות מולדת או נרכשת. סוג ההיצרות העל-סתמי הוא רק ממקור מולד.
בהתבסס על מידת הצר הפתח בשסתום, נבדלות 3 דרגות של פתולוגיה: קלה, בינונית וחמורה. היצרות נחשבת מינורית אם אזור הפתח מגיע לגדלים של 1.2 עד 1.6 ס"מ. בדרגה בינונית - 0.75 -1.2 ס"מ. היצרות חמורה (חמורה) של אבי העורקים מאופיינת בהיצרות המסתם למצב כזה ששטח הפתח אינו חורג 0.7 ס"מ.
מצב תקין ו-3 דרגות של היצרות אבי העורקים: קל, בינוני וחמור
כצורות נפרדות של מחלה זו, ישנם 2 סוגים נוספים שלה: היצרות אבי העורקים והיצרות תת-אבי העורקים.
המאפיינים של האחרונים הם כדלקמן:
- זה ממקור תורשתי. זה מתגלה אך ורק ביילודים.
- הסימפטומים מופיעים כשהילד גדל.
- ניתוח החלפת מסתם מבוצע בגיל ההתבגרות.
- אפשר לשמור על הבריאות במצב משביע רצון בתרופות לפני טיפול כירורגי.
היצרות אבי העורקים מאופיינת באבחנה קשה יותר, שכן היא מתגלה כאשר החור במסתם מצטמצם ב-30%. פגם זה מתפתח על רקע מחלות לב אחרות והוא נצפה לעתים קרובות יותר אצל גברים.
מהלך המחלה ותסמיניה
היצרות אבי העורקים היא אחת מאותן מחלות שיכולות להופיע לאורך זמן מבלי להופיע בשום צורה. המחלה מתקדמת ב-5 שלבים:
אם הטיפול יתחיל בזמן לאחר הופעת הסימנים הראשוניים של הפתולוגיה, הפרוגנוזה תהיה טובה יחסית. מחלות נלוות כמו תת לחץ דם חמור או אנדוקרדיטיס עלולות להחמיר את מהלך המחלה.
אצל אנשים הסובלים מהיצרות אבי העורקים, הסימפטומים של המחלה הם כדלקמן:
- כאבים ולחץ בחזה;
- המודינמיקה לקויה;
- עייפות מהירה;
- הִתעַלְפוּת;
- כאבי ראש וקוצר נשימה;
- יתר לחץ דם עורקי;
- הפרעה בקצב הלב.
עם היצרות אבי העורקים, גם תכונות הדופק משתנות.
סיבות להתפתחות פתולוגיה
לפני שמבררים את הסיבות להתפתחות היצרות אבי העורקים, יש לציין שהפתולוגיה יכולה להיות מולדת או נרכשת.
הצורה המולדת מהווה כ-10% מכלל מקרי המחלה והיא תוצאה של התפתחות לא תקינה של מסתם אבי העורקים ופגמיו השונים. זה נחשב נורמלי כאשר לשסתום יש 3 עלונים. הם מווסתים את זרימת הדם מהחדר השמאלי לאבי העורקים. במקרה של פתולוגיה מולדת, אלמנט זה יהיה מורכב משסתום שני או אחד.
מסתם דו-צדדי או חד-עלים שונה משסתום רגיל בכך שהוא בעל לומן צר יותר, המונע את יציאת הדם האופטימלית. זה גורם לעומס יתר של החדר השמאלי.
מסתמי אבי העורקים התלת-צדדיים תקינים ושסתומי אבי העורקים הדו-צדדיים לא תקינים
ברוב המוחלט של המקרים, היצרות אבי העורקים היא מום נרכש בלב.פתולוגיה זו מתחילה להתרחש אצל מבוגרים לאחר שהם מגיעים לגיל 60. מומחים מזהים מספר גורמים המגבירים את הסיכון לפתח היצרות אבי העורקים. אלה כוללים עישון, כולסטרול גבוה בדם ויתר לחץ דם.
היצרות שסתום אבי העורקים נרכשת מתפתחת כתוצאה מהסיבות הבאות:
- מחלה עם שיגרון;
- תוֹרָשָׁה;
- תהליכים ניווניים במבנה השסתום;
- זאבת אדמנתית מערכתית;
- אי ספיקת כליות חמורה;
- אנדוקרדיטיס זיהומית.
בחולים עם שיגרון, עלוני המסתם נפגעים, מה שגורם להתכווצותם. כתוצאה מתהליך זה, הם הופכים צפופים ומאבדים גמישות, מה שגורם להצרת החור בשסתום. משקעי מלח על מסתם אבי העורקים מובילים לעתים קרובות לירידה בניידות של המסתמים. כתוצאה מכך מתרחשת גם היצרות.
סוג זה של טרנספורמציה פתולוגית מתרחשת גם עם אנדוקרדיטיס זיהומית. במקרים מסוימים, תהליכים ניווניים שנצפו בשסתום עצמו מובילים להיצרות אבי העורקים. הם מתחילים להופיע אצל אנשים לאחר גיל 60. מכיוון שגורם זה קשור לשינויים הקשורים לגיל ולבלאי של המסתם, המחלה נקראת היצרות אאורטה אידיופטית.
תהליכים ניווניים הגורמים להיצרות מתרחשים גם עם טרשת עורקים של אבי העורקים עצמו. במקרה זה מתרחשת טרשת וניידות המסתמים נפגעת. בהיצרות אבי העורקים נצפה תהליך חסימתי בלב - קושי בתנועת זרימת הדם לאבי העורקים מהחדר השמאלי.
כיצד מתפתחת פתולוגיה אצל ילדים?
ביילודים וילדים בגיל הרך, פתולוגיה זו עלולה להתרחש ללא תסמינים, אך ככל שהם גדלים, תתחיל להופיע היצרות. יש עלייה בגודל הלב ובהתאם, נפח הדם במחזור הדם, והלומן הצר בשסתום אבי העורקים נשאר ללא שינוי.
היצרות של מסתם אבי העורקים ביילודים מתרחשת עקב התפתחות לא תקינה של המסתמים במהלך התפתחות העובר. הם גדלים יחד או לא נפרדים ל-3 שסתומים נפרדים. ניתן לראות פתולוגיה כזו בעובר כבר ב-6 חודשים של הריון באמצעות אקו לב.
אבחנה כזו היא חובה וחשובה מאוד, שכן מיד לאחר הלידה הילד מפתח היצרות קריטית. הסכנה של המצב היא שהחדר השמאלי עם היצרות אבי העורקים עובד עם עומס מוגבר מדי. אבל זה לא יוכל לתפקד במצב זה במשך זמן רב. לכן, אם פתולוגיה כזו מתגלה בזמן, ניתן לבצע ניתוח לאחר לידת הילד ולמנוע תוצאה שלילית.
היצרות קריטית מתרחשת כאשר הלומן בשסתום אבי העורקים קטן מ-0.5 ס"מ.היצרות לא קריטית גורמת להידרדרות במצבו של הילד במהלך השנה הראשונה לחייו, אך במשך מספר חודשים לאחר הלידה התינוק עשוי להרגיש משביע רצון. במקרה זה, יצוין עלייה במשקל ירודה וטכיקרדיה עם קוצר נשימה. בכל מקרה, אם הורים חושדים בסימני מחלה בילדם, עליהם להתייעץ עם רופא ילדים.
אתה יכול לנחש על היצרות אבי העורקים ביילוד לפי הסימנים הבאים:
- הידרדרות חדה במצבו של הילד בשלושת הימים הראשונים לאחר הלידה;
- התינוק הופך לרדום;
- חוסר תיאבון, הנקה לקויה;
- העור הופך לכחלחל.
עבור ילדים גדולים יותר, המצב אינו גרוע כמו עבור יילודים. סימני הפגם עשויים שלא להופיע במשך זמן רב, וניתן לעקוב אחר התפתחות הפתולוגיה לאורך זמן על ידי בחירת שיטת תיקון מתאימה. אי אפשר להתעלם מהסימנים הברורים של המחלה; יש לטפל בה, מכיוון שהיא עלולה להיות קטלנית. ישנן 3 אפשרויות לפיתוח פתולוגיה, וכתוצאה מכך השיטות לחיסול שלה שונות:
- דשי השסתום דבוקים יחד ויש להפרידם;
- דשי השסתומים משתנים עד כדי כך שהם דורשים החלפה מלאה;
- קוטר פתח השסתום כל כך קטן שהוא לא מסוגל לעבור דרך מכשיר להחלפת חלק מהאיבר.
אבחון וטיפול שמרני
השיטה העיקרית שבה מתגלה היצרות מסתם אבי העורקים היא בדיקת אולטרסאונד של הלב. אם מבצעים אולטרסאונד בשילוב עם דופלר, ניתן גם להעריך את מהירות זרימת הדם. א.ק.ג מסורתי מאפשר לנו לזהות רק חלק מהסימנים הנלווים לפתולוגיה זו, האופייניים לשלביה המאוחרים. נעשה שימוש גם ב-auscultation; זה יאפשר לך לקבוע אוושה גסה בלב עקב היצרות אבי העורקים. עם זאת, הקשבה לבדה אינה יכולה להיות הבסיס לביצוע אבחנה סופית. זה רק מצביע על פתולוגיה אפשרית.
א.ק.ג של חולה עם היצרות אבי העורקים. היפרטרופיה פרוזדורי שמאל. היפרטרופיה ועומס יתר סיסטולי של החדר השמאלי
מחלה קלה בהיעדר תלונות מהמטופל אינה מצריכה אמצעים טיפוליים. טיפול בהיצרות אבי העורקים הופך הכרחי כאשר התסמינים המאיימים מתגברים, המעידים על התקדמות המחלה, שהיא מסכנת חיים. כדי להאט תהליך זה בהיעדר התערבות כירורגית, המטופל מקבל תרופות.
הרופא שלך ימליץ ליטול תרופות משתנות כדי להפחית את הסיכון לאי ספיקת לב. בנוסף, כחלק מטיפול תרופתי, תרופות אנטי-אריתמיות ותרופות נקבעות לנרמל לחץ הדם. אחד הכיוונים של טיפול שמרני הוא חיסול או מניעה של טרשת עורקים.
טיפול תרופתי נקבע לאותם חולים אשר מסיבות אובייקטיביות אינם נתונים לטיפול כירורגי או שעדיין אינו מיועד עבורם בשל מהלך המחלה האיטי ללא תסמינים בולטים. תרופות לחיסול היצרות אבי העורקים נבחרות בנפרד, תוך התחשבות בסיבות שגרמו למחלה זו.
טיפול שמרני בהיצרות מיועד גם לאותם חולים שכבר עברו ניתוח להחלפת מסתם. זה לא חל על כל המנותחים, אלא רק על אלה שהמניפולציה הזו נגרמה אצלם משגרון. עבורם, המטרה הטיפולית העיקרית היא מניעת אנדוקרדיטיס.
זוהי מחלה דלקתית של רירית הלב והמסתמים. מכיוון שיש לו אופי התפתחות זיהומיות, תרופות אנטיבקטריאליות משמשות לטיפול בו. התרופות המתאימות ומשך השימוש בהן נקבעים על ידי הרופא המטפל. אתה צריך להיות מוכן לעובדה שהטיפול יכול להיות ארוך טווח או לכל החיים.
כִּירוּרגִיָה
שיטות הטיפול העיקריות בהיצרות חמורות של אבי העורקים מורכבות מהחלפה כירורגית של המסתם הפגוע. לשם כך נעשה שימוש בטכניקות הכירורגיות הבאות:
- ניתוח פתוח;
- ניתוח מסתם בלון;
- החלפת שסתום מלעור.
החלפת מסתם אבי העורקים
ניתוח פתוח כולל פתיחת בית החזה ומלאכותי. למרות המורכבות והטראומה, התערבות כזו היא שיטה יעילה ביותר להחלפת מסתם אבי העורקים. כתחליף משתמשים בשסתומים מלאכותיים העשויים ממתכת ושסתומים תורמים שהושאלו מבעלי חיים. אם מותקנת תותבת מתכת, על המטופל ליטול נוגדי קרישה - תרופות לדילול דם - למשך שארית חייו. זאת בשל העובדה שניתוח מגביר את הסיכון לקרישי דם. תותבת התורם תפורה באופן זמני, חיי השירות שלה אינם יותר מ-5 שנים.לאחר תום התקופה הזו, יש להחליפו.
בלון valvuloplasty משמש לטיפול בילדים. טכניקה זו אינה מתאימה למטופלים מבוגרים, שכן עלוני המסתם נעשים שבירים יותר עם הגיל ועלולים להיהרס כתוצאה מההתערבות. מסיבה זו, הוא מתבצע במקרים חריגים לגברים ולנשים. אחד מהם הוא חוסר האפשרות להשתמש בהרדמה כללית.
ניתוח מסתם בלון אבי העורקים
הפעולה מתבצעת באופן הבא: דרך עורק הירך מוחדר בלון מיוחד המרחיב את לומן הצר של אבי העורקים. כל המניפולציות מבוצעות תחת בקרה רדיוגרפית. התבוננות בחולים שעברו הליך דומה מראה שמתרחשת היצרות חוזרת של המסתם. בנוסף, בחריגים נדירים, טיפול כזה יכול לגרום לסיבוכים - אלה הם:
- אי ספיקת שסתום;
- תסחיף מוחי;
- שבץ.
החלפת מסתם מלעורית מתבצעת על אותו עיקרון כמו ניתוח מסתם בלון. ההבדל היחיד הוא שבמקרה זה מותקן שסתום מלאכותי, הנפתח לאחר הכנסתו דרך העורק. הוא לוחץ בחוזקה על דפנות הכלי ומתחיל לבצע את תפקידיו. למרות ששיטה זו של החלפת מסתם אבי העורקים היא טראומטית מינימלית, יש לה התוויות נגד רבות. לכן, זה לא מתאים לכל החולים עם פתולוגיה כזו כמו היצרות אבי העורקים.
אם הפתח של אבי העורקים ליד המסתם מתחיל להצטמצם, הדבר מוביל להפרעות בזרימת הדם בתוך החדר השמאלי. הפתולוגיה נקראת היצרות אבי העורקים, וניתן לאבחן את המחלה לא רק אצל מבוגרים, אלא גם אצל יילודים. אם אתם חווים עייפות מוגברת, עילפון, סחרחורת והתקפי אסטמה, כדאי לחשוב על זה. אולי הגיע הזמן לפנות לעזרה מקרדיולוג.
סיווג של היצרות אבי העורקים
הפתולוגיה של שסתום אבי העורקים שייכת לקבוצת הפגמים של מערכת הלב וכלי הדם. זוהי מחלה איטית, שהשלכותיה עשויות לקחת שנים עד להתבטא. אם אנחנו מדברים על מקור המחלה, אז הרופאים מבחינים היצרות מולדת של הפה אבי העורקים וגרסה נרכשת של פתולוגיה זו.
בהתאם למיקום, המחלה היא:
- supravalvular;
- תת-סתמי;
- שסתום
הטיפול יהיה תלוי ישירות. קרדיולוגים מצאו כי תסמיני המחלה תלויים בחומרתה. הפרעות המודינמיות בגוף מחולקות באופן קונבנציונלי לדרגות (או שלבים), לפיהן נקבעת רמת הנזק לשסתום אבי העורקים.
ישנם חמישה מהשלבים הבאים:
- פיצוי מלא. בשלב זה, היצרות של הפה של אבי העורקים מזוהה על ידי שמע, שכן היצרות הכלי היא חסרת משמעות ביותר. החולה לא יכול להסתדר בלי ניטור דינמי של קרדיולוג, אך עדיין לא נדרשת התערבות כירורגית.
- אי ספיקת לב נסתרת. המטופל מתלונן על קוצר נשימה, עייפות וסחרחורת. תסמינים של מחלת מסתם אבי העורקים מאושרים על ידי נתוני רנטגן וא.ק.ג. מומלץ תיקון כירורגי.
- אי ספיקה כלילית יחסית. קוצר הנשימה גובר, התעלפות ותעוקת חזה מתרחשת. נדרש ניתוח.
- אי ספיקת לב חמורה. התקפי אסתמה ליליים מתרחשים; במצב רגוע, החולה מתלונן על קוצר נשימה. ניתוחים המשפיעים על אזור מסתם אבי העורקים הם התווית נגד. ניתוח לב עשוי לעזור, אך השפעתו קטנה.
- שלב טרמינל. הפתולוגיה מתקדמת ללא הרף, תסמונת בצקת וקוצר נשימה בולטים. על ידי שימוש בתרופות, הרופאים משיגים שיפור במצב קצר טווח. תיקון כירורגי אסור בהחלט.
היצרות אבי העורקים בילדים צעירים
אם הפתולוגיה מתבטאת ביילודים, היא מבוססת על גורם תורשתי. אם מסתמי הלב נחשפו למחלות בבני משפחה של התינוק, הדבר מגדיל משמעותית את הסבירות למחלה. תינוקות שסבלו מאנדוקרדיטיס חיידקית או קדחת שגרונית נמצאים גם הם בסיכון לפתח היצרות אבי העורקים.
אנו מפרטים גורמים אפשריים אחרים לפתולוגיה ביילודים:
- פגמים במסתמי אבי העורקים (תורשתי);
- סגירה לא נכונה;
- זיהומים (כבר הזכרנו אותם).
התסמינים בילודים דומים לאלה של חולים מבוגרים.
בתחילה, הילד אינו סימפטומטי, אך לאחר מכן תבחין בביטויים הבאים:
- עייפות גופנית מוגברת;
- התעלפות (מתרחשת עם מתח חזק);
- פעימות לב לא סדירות;
- לחץ בחזה;
- לַחַץ;
- דְחִיסָה;
- כְּאֵב;
- סְחַרחוֹרֶת;
- הפרעת קצב (נדיר);
- מוות פתאומי א-סימפטומטי.
אבחון המחלה ביילודים הוא די קשה, אך עם הזמן סימני המחלה הופכים בולטים יותר. הרופא ממליץ לחולים מבוגרים להימנע מפעילות גופנית מוגזמת ולהימנע מספורט. הטיפול מורכב מנטילת אנטיביוטיקה (במהלך ניתוח או ביקורים אצל רופא השיניים).
הגורמים העיקריים למחלה
היצרות אבי העורקים נרכשת מתרחשת עקב נגעים ראומטיים של מסתמי אבי העורקים. דשי שסתום מעוותים מתחילים לצמוח יחד ולהתעבות בהדרגה, ואז הם נעשים נוקשים. טבעת השסתום מצטמצמת.
אנו מפרטים מספר סיבות אפשריות נוספות:
- הסתיידות של מסתם אבי העורקים;
- אנדוקרדיטיס זיהומית;
- זאבת אדמנתית מערכתית;
- מחלת פאג'ט;
- אי ספיקת כליות סופנית;
- דלקת מפרקים שגרונית.
היצרות של אוסטיום אבי העורקים עלולה להיות תורשתית (בילודים). מסתם אבי העורקים יכול להיות דו-צדדי - אנומליה התפתחותית נוספת אצל תינוקות. לעתים קרובות, סימני המחלה מאובחנים לפני גיל 30.
היווצרות היצרות מואצת במספר מקרים:
- היפרכולסטרולמיה;
- לעשן;
- יתר לחץ דם עורקי.
תסמינים - ממה כדאי להיזהר?
תסמינים של היצרות מופיעים בהתאם לשלב המחלה - כתבנו על כך לעיל. אי הנוחות גוברת בהדרגה - זה נובע מהיצרות מתמדת של אבי העורקים. ביילודים ובחולים בוגרים ניתן לזהות מספר ביטויים סימפטומטיים נפוצים:
- קוצר נשימה (בהתחלה מתרחשת במהלך מאמץ פיזי, ואז מתרחשת כל הזמן);
- חולשת שרירים;
- עייפות מהירה;
- תחושה של דופק "רועש";
- התעלפות (עם אי ספיקה כלילית);
- התקפי אנגינה;
- סְחַרחוֹרֶת;
- בצקת ריאות ו(מקרים חמורים).
לפעמים היצרות אבי העורקים מלווה בסיבוכים רבים.
הנה הם:
- חוֹסֶר דָם מְקוֹמִי;
- אנדוקרדיטיס זיהומית;
- בלוק AV;
- הפרעות קצב;
- דימום במערכת העיכול;
- אוטם שריר הלב.
פתולוגיה של מסתם אבי העורקים יכולה להתרחש גם בחדר הימני. זהו סוג מסוכן מאוד של מחלה, שכן מוות פתאומי מתרחש ב-10% מהמקרים. היצרות של חדר ימין מאובחנת בעיקר אצל קשישים.
כיצד מאבחנים פתולוגיה?
קבוצה של אמצעי אבחון שמטרתם לזהות את מסתם אבי העורקים הפגוע מתחיל תמיד במישוש. הרופאים בודקים דופקים היקפיים ולחץ דם ומחפשים רטט סיסטולי.
שיטות אבחון אחרות משמשות גם:
- . היחלשות הטון השני ניכרת כאן בבירור. נשמעת אוושה סיסטולית (טחינה ומחוספסת), אשר בחולים מבוגרים יכולה להקרין לאזורי הלב העליונים.
- א.ק.ג. החדר השמאלי הוא היפרטרופיה, אך סימן זה אינו נצפה ב -15% מהמקרים. נצפים שינויים בגל, ולעיתים חסימה תוך-חדרית. ניטור יומי של שסתום אבי העורקים יכול לזהות איסכמיה שקטה של שריר הלב והפרעת קצב לב.
- בדיקת רנטגן. נראים שינויים בגודל הלב והרחבת אבי העורקים הפוסט-סטנוטי. אם הפגם מתפתח על פני תקופה ארוכה של זמן (זה לא חל על ילודים), צילום רנטגן מראה נוכחות של הסתיידויות.
- אקו לב. מצב דו מימדי לאבחון מסתם אבי העורקים מאפשר לזהות דחיסה ועיבוי של המסתם שלו.
- צנתור לב. בדרך כלל בשילוב עם אאורטוגרפיה - הליך פולשני מיוחד בו מתרחשת חדירת כלי דם (תמיסה עם ריאגנט מוזרקת לעורק).
בנוסף למחקרים האינסטרומנטליים המפורטים, נעשות בדיקות דם ושתן כלליות, אוספים ומנתחים אנמנזה (כולל היסטוריה משפחתית), ונערכת בדיקה שמטרתה לימוד פעילות גופנית (הליכון, הליכה, אופני כושר).
בהתבסס על המחקרים לעיל, הרופא רושם טיפול המתאים לשלב הנוכחי של הפגם.
אפשרויות טיפול בהיצרות אבי העורקים
טיפול במסתם אבי העורקים פגום כולל שיטות שמרניות וכירורגיות. במקביל, חולים עם מהלך אסימפטומטי של המחלה נמצאים בפיקוח רפואי מתמיד. כל חצי שנה עד שנה עוברים חולים אלו בדיקות אקו לב ולפני ביקור אצל רופא השיניים הם נוטלים אנטיביוטיקה. נשים בהריון עם היצרות צריכות לעקוב אחר פרמטרים המודינמיים. הפסקת הריון עשויה להידרש רק במקרים המתקדמים ביותר.
טיפול שמרני נותן תשומת לב מיוחדת לנטרול ההשפעות של הפרעות קצב וזרימת דם תקינה.
להלן רשימה מלאה של תופעות שיש לטפל בהן:
- נורמליזציה של לחץ הדם;
- חיסול הפרעות קצב;
- האטת התפתחות אי ספיקת לב;
- מניעת מחלת לב איסכמית.
מחזור הדם הריאתי נתון לסטגנציה, ולכן הטיפול מתחיל באזור זה. למטופל רושמים תרופות משתנות (הנפוץ ביותר הוא Furosemide), בעוד שאיסוף הנתונים הסובייקטיביים, האינסטרומנטליים והקליניים נמשך. כאשר מתגלה, מתחילים גליקוזידים לבביים (לדוגמה, Digoxin). רופאים רושמים גם תוספי אשלגן.
על מנת ששריר הלב המכוסה היפרטרופיה יירגע מעט, מומלצים חוסמי B. האפשרות השנייה היא אנטגוניסטים של חוסמי סידן. להיפך, אין התווית נגד קבוצות ניטרטים, מכיוון שנפח הדם ותפוקת הלב מופחתים. עם התפתחות הפגם, הטיפול השמרני מתחיל להיות משולב עם תיקון כירורגי, אך על כך בהמשך.
התערבות כירורגית
טיפול תרופתי יעיל יחסית רק בשלבים המוקדמים של הפתולוגיה. התערבות כירורגית היא האמצעי העיקרי למלחמה במחלה. טיפול כזה תלוי ישירות בהתוויות נגד ובמידת הליקוי שקיבל המטופל. הנפוצים ביותר הם תיקון בלון והחלפת שסתומים. להלן שלוש האינדיקציות העיקריות לניתוח:
- תפקוד משביע רצון של שריר הלב.
- היפרטרופיה של חדר שמאל (ניתן לראות את הדינמיקה של ההתפתחות בקרדיוגרמה).
- חריגה מדרגת לחץ סיסטולי רגילה.
כאשר מחליפים באופן מלאכותי שסתום פגום (השינויים מינוריים), נפח התיקון הניתוחי מצטמצם למינימום. עלוני השסתום, הנמצאים בשלב היתוך, מופרדים באופן מלאכותי.
במקרים מסוימים, השסתום התלת-צדדי מוחלף, ולאחר מכן המטופל מחובר לאספקת דם מלאכותית. מנתחים את אבי העורקים, מסירים את המסתם הפגוע, ולאחר מכן מכניסים את השתל לגוף המטופל.
המסתם התותב נבדק על פי מספר אינדיקטורים.
הנה הם:
- פונקציונליות;
- יושרה;
- עמידה בגדלי חורים;
- ללא בועות אוויר.
לאחר תיקון כירורגי, המטופל עובר מהלך ארוך של שיקום. קיימת סכנה של אנדוקרדיטיס זיהומית, ולכן הרופאים משתמשים במגוון רחב של אנטיביוטיקה. גם תרומבואמבוליזם מהווה סכנה. יש להילחם בסיבוך זה באמצעות תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה (הפרין, אספירין).
מְנִיעָה
לא ניתן לתקן היצרות מולדת - פשוט אין אמצעי מניעה. באשר לצורה הנרכשת של הפתולוגיה הנוראה הזו, מניעה צריכה להתחיל בזיהוי המחלות ששימשו כרקע להיצרות של הפה אבי העורקים.
נא להזהיר:
- טרשת עורקים;
- שִׁגָרוֹן;
- אנדוקרדיטיס זיהומית.
חלק ממחלות לב הן תוצאה של דלקת שקדים קודמת. אל תאפשר לפלאקים של כולסטרול להתייצב על דפנות כלי הדם שלך - כך תוכל להאריך את חייך ולהיפטר מבעיות רבות בגיל מבוגר.
מומי מסתם אבי העורקים נמצאים במקום השני בתדירות לאחר פגיעה במסתם המיטרלי מבין כל מומי הלב הנרכשים. ברוב המקרים נצפה שילוב של היצרות אבי העורקים עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים, בעוד שהיצרות אבי העורקים מבודדת היא הרבה פחות שכיחה.
שסתום אבי העורקים נוצר על ידי רקמת חיבור ומורכב משלושה שסתומים הנפתחים כאשר הדם עובר מהחדר השמאלי לאבי העורקים (אחד מכלי הדם הגדולים בגוף, המספק דם עשיר בחמצן לכל הגוף). בדרך כלל, שטח פתיחת מסתם אבי העורקים הוא שלושה עד ארבעה סנטימטרים רבועים. אם תהליך פתולוגי כלשהו בפתח אבי העורקים (מקום יציאת אבי העורקים מהחדר השמאלי) משפיע על עלי המסתם, הדבר מוביל להתפתחות שינויים בצלקת בהם ולהיווצרות היצרות (היצרות) של פתח המסתם.
לפיכך, היצרות אבי העורקים היא מחלה הקשורה לליקויים בלב ובכלי הדם הגדולים, הנובעים מפגיעה אורגנית בלב, כתוצאה מכך נוצרת חסימה בולטת בנתיב זרימת הדם לאבי העורקים, המשפיעה על אספקת דם עורקי לאיברים חיוניים ולגוף כולו.
יש היצרות אבי העורקים מולדת ונרכשת. בתורו, היצרות מולדת יכולה להיות על-סתמית, מסתמית ותת-מסתמית, והיצרות נרכשת כמעט תמיד ממוקמת בעלונים (היצרות מסתמים). להלן נבחן את הסימנים העיקריים והטיפול בהיצרות שסתום אבי העורקים נרכש.
גורמים להיצרות אבי העורקים נרכשת
ברוב המקרים (כ-70 - 80%), היצרות אבי העורקים נגרמת על ידי שיגרון ואנדוקרדיטיס חיידקית (לעיתים קרובות יותר אצל צעירים). אצל אנשים מבוגרים, היצרות אבי העורקים יכולה להיגרם על ידי התפתחות רובדים טרשת עורקים על דפנות אבי העורקים, כמו גם שקיעת מלחי סידן בעלוני המסתם המושפעים מטרשת עורקים.
תסמינים של היצרות אבי העורקים
הבסיס לסימנים הקליניים הוא הפרה של המודינמיקה (זרימת דם) הן בתוך הלב והן בכל הגוף. אבי העורקים, וכתוצאה מכך, כל האיברים הפנימיים, מקבל הרבה פחות דם מאשר לב שמתפקד כרגיל. זה מתבטא בתסמינים כמו סחרחורת תכופה, עור חיוור, סחרחורת, התעלפות עמוקה, חולשת שרירים, עייפות בולטת ותחושות של פעימות לב חזקות.
בשל העובדה שמסת השריר של החדר השמאלי גדלה כדי להתגבר על ההתנגדות לזרימת הדם (היפרטרופיה של החדר השמאלי מתרחשת), וכלי הכליליים (הלב הפרטיים) אינם מסוגלים לספק לשריר הלב חמצן, מתפתחת אנגינה. במקרה זה, המטופל מוטרד מהתקפי כאבים בחזה, המקרינים לזרוע שמאל או לשכמות, המתרחשים במהלך פעילות גופנית או במנוחה.
כאשר שריר הלב גדל בחדרי הלב האחרים (אטריום שמאל, חדר ימין), בשל חוסר יכולתו להתמודד עם התנגדות, מופיעים סימני סטגנציה של דם בכלי הריאות, הכבד, השרירים, הכליות ואיברים נוספים. החולה מוטרד מקוצר נשימה בהליכה או במנוחה, התקפי אסתמה "לבבית" עם אפיזודות של בצקת ריאות (קוצר נשימה חמור במנוחה ובשכיבה עם קשיי נשימה מבעבעים), כאבים בהיפוכונדריום הימני, בטן. הגדלה עקב הצטברות נוזלים בחלל הבטן, נפיחות של הגפיים התחתונות. הפרעות קצב שכיחות הרבה פחות מאשר עם מומים במיטרלי, וככלל, extrasystole חדרית נרשמת לעתים קרובות יותר.
כל התסמינים הללו מתבטאים בצורה שונה בהתאם לשלב התהליך.
אז, ב שלבי הפיצויהלב מתמודד עם העומס המוגבר עליו, והתסמינים אינם מופיעים במשך פרק זמן מסוים (למשל, במשך עשרות שנים, אם הפגם התפתח בגיל צעיר ומידת ההיצרות אינה בולטת במיוחד).
IN שלבי פיצויי משנהתסמינים (אי ספיקת לב נסתרת) מופיעים בעת ביצוע פעילות גופנית משמעותית, במיוחד חריגה עבור המטופל.
IN שלבים של פירוק- אי ספיקת לב חמורה, אי ספיקת לב קשה ואי ספיקת לב סופנית - התסמינים לעיל מטרידים את החולה לא רק בעת ביצוע פעילויות ביתיות מינימליות, אלא גם במנוחה.
IN שלב מסוףמוות מתרחש עקב סיבוכים ושינויים בלתי הפיכים בתאי הלב והאיברים החיוניים.
אבחון היצרות מסתם אבי העורקים
לעיתים, בהיעדר תלונות, ניתן לאבחן בטעות היצרות אבי העורקים במהלך בדיקה שגרתית של המטופל. אם יש תלונות מהלב, האבחנה נקבעת בהתאם לשיטות המחקר הבאות:
- בדיקה קלינית: הערכה של תלונות, היסטוריה רפואית והופעת המטופל, ומבוצעת שמיעת החזה (האזנה) במהלכה מזהה הרופא אוושה סיסטולית מחוספסת בנקודת ההקרנה של מסתם אבי העורקים - בחלל הבין-צלעי השני אל החזה. ימין של עצם החזה, גלים לחים בריאות עקב סטגנציה של דם בהם, אם יש;
- שיטות מחקר במעבדה: בעת ביצוע בדיקות דם ושתן כלליות, בדיקות דם ביוכימיות ואימונולוגיות, מתגלים סימנים לתהליך דלקתי, למשל, התקפי ראומטיים חוזרים ונשנים או אנדוקרדיטיס חיידקי איטי; סימנים של תפקוד לקוי של הכבד והכליות; סימנים להפרעות בחילוף החומרים של שומנים בטרשת עורקים - עלייה ברמות הכולסטרול, חוסר איזון של טריגליצרידים בצפיפות גבוהה ונמוכה וכו';
- שיטות מחקר אינסטרומנטליות: מתבצע א.ק.ג. (ניטור יחיד או יומי לפי אינדיקציות), פונוקרדיוגרפיה (PCG היא שיטת מחקר המאפשרת להמיר את אותות הקול של אוושה בלב לאותות חשמליים, להקליט אותם על נייר צילום ולערוך ניתוח מלא יותר של תופעות קול. במומי לב), רדיוגרפיה של חזה, אקו לב (אולטרסאונד של הלב). אולטרסאונד של הלב הוא השיטות הלא פולשניות (ללא חדירה לרקמת הגוף) היחידות המאפשרות להבהיר את האבחנה. בעת ביצוע שיטה זו, מוערכים מספר, מבנה, עובי וניידות העלונים, מידת ההיצרות של פתח המסתם עם מדידת שטחו, מידת ההפרעות המודינמיות - היפרטרופיה של החדר השמאלי עם עלייה בו. נפח, עלייה בלחץ בחדר השמאלי וירידה באבי העורקים, ירידה בנפח השבץ ופליטת שבר (כמות הדם שנפלטה לאבי העורקים בפעימות לב אחת).
בהתאם למידת ההיצרות של טבעת המסתם בפתח אבי העורקים, נהוג להבחין בשלוש דרגות של היצרות אבי העורקים:
דרגה 1 - היצרות קלה - שטח פתיחת טבעת השסתום הוא יותר מ-1.6 מ"ר. ס"מ.
דרגה 2 - היצרות בינונית - השטח הוא 0.75 - 1.6 מ"ר. ס"מ.
3 מעלות - היצרות חמורה - היצרות שטח פחות מ-0.75 מ"ר. ס"מ.
במקרים לא ברורים מבחינה אבחנתית, כמו גם לפני ניתוח מסתם, עשוי להצביע על צנתור של חדרי הלב עם מדידת הפרש הלחצים בחדר השמאלי ובאבי העורקים. שיפוע לחץ זה הוא גם הבסיס לסיווג, עם היצרות קלה המתאימה לשיפוע של פחות מ-35 מ"מ כספית, היצרות בינונית - 36 - 65 מ"מ כספית, היצרות חמורה - מעל 65 מ"מ כספית, כלומר ככל שההיצרות גדולה יותר. וחסימה בזרימת הדם, הלחץ בחדר השמאלי גבוה יותר והלחץ באבי העורקים נמוך יותר, מה שמשפיע לרעה על דפנות החדר ואספקת הדם לכל הגוף.
טיפול בהיצרות אבי העורקים
בחירת שיטת הטיפול האופטימלית נקבעת בנפרד על ידי הרופא המטפל לכל מטופל בנפרד. נעשה שימוש בתרופות, בניתוח מסתם אבי העורקים ובשילוב של אלה.
מהקבוצות הפרמקולוגיות של התרופות ניתן לרשום את התרופות הבאות: משתנים (ורושפירון, אינדפמיד, פורוסמיד), גליקוזידים לבביים (דיגיטוקסין, סטרופנטין), תרופות מורידות לחץ דם (פרינדופריל, ליסינופריל) ומפחיתות את קצב הלב (קונקור, קורונלי). התרופות המפורטות נקבעות אך ורק לפי אינדיקציות בקשר לירידה משמעותית אפשרית בלחץ הדם, ויש להודיע לרופא המטפל על כל הידרדרות במצב הרווחה.
לא תמיד נעשה שימוש בתרופות המרחיבות כלי היקפי ומשמשות לטיפול בבצקת ריאות ובאנגינה פקטוריס (חנקות - ניטרוגליצרין, ניטרוסורביד) ובזהירות יתרה, שכן השימוש בהן באנגינה פקטוריס עקב היצרות אבי העורקים (אי ספיקת כלילית יחסית) הוא, ראשית, לא יעיל, ושנית, הוא טומן בחובו ירידה חדה בלחץ עד להתפתחות של קריסה עם זרימת דם מוגבלת לאיברים ולרקמות הגוף.
דרך רדיקלית לרפא היצרות מסתם אבי העורקים היא ניתוח לב. הניתוח מיועד לדרגות בינוניות וחמורות של היצרות ונוכחות של הפרעות המודינמיות ו/או ביטויים קליניים. להיצרות בינונית ניתן להשתמש בניתוח מסתם (נתיחה של הידבקויות והידבקויות בעלוני המסתם), ובהיצרות חמורה, במיוחד אם היא משולבת עם אי ספיקה, אפשרית החלפת מסתם (החלפתו בתותב מכאני או ביולוגי מלאכותי).
החלפת מסתם אבי העורקים בתותבת מכנית
אורח חיים עם היצרות אבי העורקים
ציות להמלצות אורח חיים לפגם זה אינו שונה בהרבה ממחלות לב וכלי דם אחרות. על המטופל להימנע מפעילות גופנית, להגביל את צריכת הנוזלים והמלח, לוותר על אלכוהול, עישון, מזון שומני, מטוגן ועתיר כולסטרול. אתה גם צריך כל הזמן ובאופן קבוע לקחת תרופות שנקבעו ולבקר את הרופא שלך כדי לבצע את אמצעי האבחון הדרושים.
אם מתרחש הריון עם היצרות אבי העורקים, הטקטיקות של הרופא לשמירה על הריון תלויות בשלב הקליני של התהליך. בשלבי הפיצוי ותת הפיצויים ניתן להאריך את ההיריון, אך פיטור הפגם מהווה אינדיקציה להפסקת הריון. זה מוסבר על ידי העובדה שבמהלך ההיריון העומס על מערכת הדם של האישה ההרה גדל, והדבר עלול להוביל להידרדרות בפרמטרים המודינמיים ולהתפתחות סיבוכים מצד האם והעובר (איום בלידה מוקדמת, אי ספיקה שליה עוברית). , ואחרים).
סיבוכים של היצרות אבי העורקים
ללא טיפול, מחלה זו עוברת בקפדנות את כל חמשת שלבי התפתחותה, כלומר במוקדם או במאוחר מתרחשים שינויים ניווניים בלתי הפיכים בשריר הלב, הריאות, המוח, הכבד, הכליות ואיברים אחרים, הגוררים מוות. לדברי חלק מהכותבים, יותר ממחצית מהחולים שאינם מקבלים טיפול מתים בשנתיים-שלוש הראשונות לאחר הופעת התסמינים הקליניים החמורים. כמו כן, סביר להניח שיתפתחו סיבוכים מסכני חיים - הפרעות קצב קטלניות בלב (לדוגמה, פרפור חדרים, חסימה אטריקולרית מלאה, טכיקרדיה חדרית), מוות לבבי פתאומי, אי ספיקת לב חריפה, תרומבואמבוליזם מערכתי (שחרור קרישי דם לתוך כלי הדם) ריאות, לב, מוח, מעיים, עורקי הירך).
סיבוכים יכולים להתפתח לא רק כתוצאה מהיצרות אבי העורקים לטווח ארוך, אלא גם במהלך ניתוח במסתם אבי העורקים, בפרט, התפתחות של דלקת חיידקית על עלי המסתם כתוצאה מחדירת פתוגנים לדם - אנדוקרדיטיס חיידקית, היווצרות של קרישי דם על העלונים או בחללי הלב עם שחרור אפשרי לכלי הדם, הפרעות בקצב הלב, התרחשות של היצרות חוזרת (רסטנוזה) בסוף התקופה שלאחר הניתוח כתוצאה מהתקפי ראומטיים חוזרים. מניעת סיבוכים כאלה היא שימוש לכל החיים בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות - תרופות ה"מדללות" את הדם ומונעות היווצרות פקקת מוגברת, למשל, פעמונים, וורפרין, קלופידוגרל, אספירין ועוד רבים אחרים. בנוסף, נמנעת התפתחות של סיבוכים זיהומיים על ידי מרשם אנטיביוטיקה בתקופת הניתוח המוקדמת ובמהלך הליכים טיפוליים ואבחונים ופעולות קלות בחייו של המטופל, למשל, במהלך עקירת שיניים, בדיקות שלפוחית השתן עם הצנתור שלה, הפלות, וכולי.
תַחֲזִית
הפרוגנוזה ללא טיפול היא שלילית. לאחר תיקון ניתוחי של הפגם משתפרים הפרמטרים הקליניים וההמודינמיים, ושיעור ההישרדות של קטגוריית חולים זו מגיע לכשבעים מתוך מאה תוך עשר שנים לאחר הניתוח, המהווה קריטריון טוב למדי לטיפול ניתוחי לב מוצלח בהיצרות אבי העורקים.
רופא כללי Sazykina O.Yu.
