תהליכים פתולוגיים המתרחשים בגוף יכולים להוביל להצטברות נוזלים. לגדר ולחדר העבודה שלה יש חשיבות רבהבשלב האבחון. המטרה כאן היא לקבוע אם החומר המופק הוא אקסודאט או טרנסודאט. תוצאות ניתוח זה מאפשרות לנו לזהות את אופי המחלה ולבחור את טקטיקת הטיפול הנכונה.

Exudate- נוזל שמקורו קשור לתהליכים דלקתיים מתמשכים.

טרנסודאט- תפליט שנוצר מסיבות שאינן קשורות לדלקת.

השוואה

לפיכך, על ידי קביעת סוג הנוזל, ניתן להסיק מסקנות חשובות. אחרי הכל, אם הנקודה (חומר המופק מהגוף) הוא אקסודאט, אז מתרחשת דלקת. תהליך זה מלווה, למשל, בראומטיזם או בשחפת. Transudate גם מצביע על הפרה של זרימת הדם, בעיות בחילוף החומרים וחריגות אחרות. כאן נשללת דלקת. נוזל זה נאסף בחללים וברקמות, למשל, באי ספיקת לב ובמחלות כבד מסוימות.

יש לומר שההבדל בין exudate לבין transudate לא תמיד קיים במראה. שניהם יכולים להיות שקופים ובעלי גוון צהבהב. עם זאת, לעתים קרובות יש לאקסודאט צבע שונה, והוא גם מעונן. יש לא מעט וריאציות של הנוזל הזה. הזן הסרוסי קרוב במיוחד במאפייניו לטרנסודאט. דוגמאות אחרות ספציפיות יותר. לדוגמה, exudate מוגלתי הוא צמיג וירקרק, דימומי - עם גוון אדום בשל מספר רב של כדוריות דם אדומות, chylous - מכיל שומן, כאשר הערכה ויזואלית, דומה חלב.

כאשר משווים את הצפיפות של exudate ו-transudate, הפרמטרים הנמוכים שלו מצוינים בנקודה נקודתית מהסוג השני. הקריטריון המבחין העיקרי הוא תכולת החלבון בנוזלים. ככלל, האקסודט רווי בו מאוד, וכמות החומר הזה בטרנסודאט קטנה. בדיקת Rivalta עוזרת לקבל מידע לגבי מרכיב החלבון. טיפות של חומר הבדיקה מתווספות למיכל עם הרכב האצטי. אם, נופלים, הם הופכים לענן מעונן, אז יש אקסודאט. הנוזל הביולוגי מהסוג השני אינו נותן תגובה כזו.

יותר מידע מפורטמה ההבדל בין exudate לבין transudate מוצג בטבלה:

מְנִיעָה

חלק X Exudate ו-transudate בחינת Exudate

Exudate

Exudate (exsudatum; lat. exsudare - לצאת החוצה, להתבלט) - נוזל עשיר בחלבון ומכיל תאי דם; נוצר במהלך דלקת. תהליך העברת הפרשות לרקמות ולחללי הגוף שמסביב נקרא הפרשה, או הזעה. זה האחרון מתרחש לאחר נזק לתאים ולרקמות בתגובה לשחרור של מתווכים.

הפרשה סרבית, מוגלתית, מדממת, פיברינית מובחנת בהתאם לתכולה הכמותית של החלבון ולסוג התאים המהגרים. יש גם צורות מעורבות exudate: serous-fibrinous, serous-hemorrhagic. אקסודט זרומי מורכב בעיקר מפלזמה ומספר קטן של תאי דם. exudate מוגלתי מכיל לויקוציטים פולימורפונוקלאריים מפורקים, תאים של הרקמה הפגועה ומיקרואורגניזמים. עבור exudate דימומי, נוכחות של תערובת משמעותית של אריתרוציטים אופיינית, ולפיבריניים - תכולה גבוהה של פיברין. היציאה עשויה להיספוג או להיות מאורגנת.

טרנסודאט

טרנסודאט (lat. trans - through, through + sudare - ooze, seep) - תפליט לא דלקתי, נוזל בצקתי המצטבר בחללי הגוף ובנקי רקמות. הטרנסאודאט הוא בדרך כלל חסר צבע או צהוב חיוור, שקוף, לעתים רחוקות יותר מעונן בגלל זיהומים. תאים בודדיםאפיתל מנופח, לימפוציטים, שומן. תכולת החלבונים בטרנסודאט בדרך כלל אינה עולה על 3%; הם אלבומינים וגלובולינים בסרום. שלא כמו exudate, transudate חסר את האנזימים האופייניים לפלזמה. הצפיפות היחסית של הטרנסודאט היא 1.006-1.012, וזו של האקסודאט היא 1.018-1.020.

אבחנה מבדלת של exudate ו-transudate

לפעמים ההבדלים האיכותיים בין הטרנסודאט והאקסודט נעלמים: הטרנסודאט הופך לעכור, כמות החלבון בו עולה ל-4-5%). במקרים כאלה, חקר כל המכלול של שינויים קליניים, אנטומיים ובקטריולוגיים (נוכחות כאב בחולה, טמפרטורת גוף מוגברת, היפרמיה דלקתית, שטפי דם, זיהוי מיקרואורגניזמים בנוזל) חשוב להתמיינות הנוזלים. כדי להבחין בין טרנסודאט לאקסודאט, נעשה שימוש במבחן Rivalta, המבוסס על תכולת החלבון השונה בהם.

היווצרות טרנסודאט נגרמת לרוב מאי ספיקת לב, יתר לחץ דם פורטלי, סטגנציה לימפה, פקקת ורידים ואי ספיקת כליות. מנגנון התרחשות הטרנסודאט מורכב ונקבע על ידי מספר גורמים: לחץ דם הידרוסטטי מוגבר ולחץ אוסמוטי קולואידי מופחת של הפלזמה שלו, חדירות מוגברת של דופן הנימים, שימור אלקטרוליטים ברקמות, בעיקר נתרן ומים. הצטברות טרנסודאט בחלל הפריקרד נקראת הידרו-פריקרדיום. חלל הבטן- מיימת, בחלל הצדר - הידרותורקס, בחלל ממברנות האשכים - הידרוצלה, ב רקמה תת עורית- אנאסרקה. טרנסודאט נדבק בקלות, והופך לאקסודאט. אז, זיהום של מיימת מוביל להתרחשות של דלקת הצפק (מיימת-פריטוניטיס). עם הצטברות ממושכת של נוזל בצקתי ברקמות, ניוון וניוון של תאים פרנכימליים, מתפתחת טרשת. עם מהלך חיובי של התהליך, הטרנסודאט יכול להיפתר.

מיימת

מיימת היא הצטברות נוזלים בחלל הבטן. כמות קטנה ממנו עשויה שלא לתת תסמינים, אך עלייה בנוזל מובילה להתנפחות של חלל הבטן ולהופעת אי נוחות, אנורקסיה, בחילות, צרבת, כאבים בצד, הפרעות נשימה.

מידע רב ערך מסופק על ידי paracentesis אבחנתי (50-100 מ"ל); השתמש במחט בגודל 22; לבצע ניקור לאורך הקו הלבן 2 ס"מ מתחת לטבור או עם תזוזה של העור ברביע התחתון השמאלי או הימני של הבטן. הבדיקה הרגילה כוללת בדיקה, קביעת התוכן בנוזל חלבון כולל, אלבומין, גלוקוז, מספר אלמנטים תאיים, בדיקה ציטולוגית, זריעה; לפעמים נבדקים עמילאז, LDH, טריגליצרידים, מבוצעות תרביות עבור Mycobacterium tuberculosis. לעיתים רחוקות, נדרשת לפרוסקופיה או אפילו לפרוטומיה חקרנית. מיימת ב-CHF (פריקרדיטיס מכווצת) עשויה לדרוש צנתור לב ימני אבחנתי.

טבלה 24

מאפיינים של נוזל הצפק במיימת ממקורות שונים

טרנסודאט

Transudate (lat. (hapz - through, through + zibage - ozze, seep) - תפליט לא דלקתי, נוזל בצקתי המצטבר בחללי הגוף ובנקי רקמות. Transudate הוא בדרך כלל חסר צבע או צהוב חיוור, שקוף, לעתים רחוקות יותר מעונן בגלל תערובת של תאים בודדים של האפיתל המנופח, לימפוציטים, שומן.תכולת החלבונים בטרנסודאט בדרך כלל אינה עולה על 3%; הם אלבומינים וגלובולינים בסרום.בניגוד לאקסודאט, אין אנזימים האופייניים לפלזמה בטרנסודאט.

הבדלים בין exudate ו-transudate

הצפיפות היחסית של הטרנסודאט היא 1.006-1.012, וזו של האקסודאט היא 1.018-1.020. לפעמים ההבדלים האיכותיים בין הטרנסודאט לאקסודאט נעלמים: הטרנסודאט הופך מעונן, כמות החלבון בו עולה ל-4-5% ). במקרים כאלה, מחקר של כל המכלול של שינויים קליניים, אנטומיים ובקטריולוגיים (נוכחות כאב במטופל, טמפרטורת גוף מוגברת, היפרמיה דלקתית, שטפי דם, זיהוי מיקרואורגניזמים בנוזל) חשוב להתמיינות הנוזלים. כדי להבחין בין טרנסודאט לאקסודאט, נעשה שימוש במבחן Rivalta, המבוסס על תכולת החלבון השונה בהם.

היווצרות טרנסודאט נגרמת לרוב מאי ספיקת לב, יתר לחץ דם פורטלי, סטגנציה לימפה, פקקת ורידים ואי ספיקת כליות. מנגנון התרחשות הטרנסודאט מורכב ונקבע על ידי מספר גורמים: לחץ דם הידרוסטטי מוגבר ולחץ אוסמוטי קולואידי מופחת של הפלזמה שלו, חדירות מוגברת של דופן הנימים, שימור אלקטרוליטים ברקמות, בעיקר נתרן ומים. הצטברות טרנסודאט בחלל קרום הלב נקראת hydropericardium, בחלל הבטן - מיימת, בחלל הצדר - הידרותורקס, בחלל ממברנות האשכים - הידרוצלה, ברקמה התת עורית - anasarca. טרנסודאט נדבק בקלות, והופך לאקסודאט. אז, זיהום של מיימת מוביל להתרחשות של דלקת הצפק (מיימת-פריטוניטיס). עם הצטברות ממושכת של נוזל בצקתי ברקמות, ניוון וניוון של תאים פרנכימליים, מתפתחת טרשת. עם מהלך חיובי של התהליך, הטרנסודאט יכול להיפתר.

תפליט פלאורלי הוא הצטברות של נוזל פתולוגי בחלל הצדר במהלך תהליכים דלקתיים באיברים הסמוכים או בצדר, או כאשר היחס בין הלחץ האוסמוטי הקולואידי של פלזמת הדם לבין הלחץ ההידרוסטטי בנימים מופרע.

נוזל פלאורלי ממקור דלקתי הוא אקסודאט. הנוזל שהצטבר כתוצאה מהפרה של היחס בין הלחץ האוסמוטי הקולואידי של פלזמת הדם לבין הלחץ ההידרוסטטי בנימים הוא טרנסודאט.

לאחר קבלת נוזל הצדר, יש צורך, בהתאם לצבע, השקיפות, הצפיפות היחסית, ההרכב הביוכימי והציטולוגי, לקבוע אם התפלט הוא אקסודאט או טרנסודאט.

הבדלים אבחוניים דיפרנציאליים בין exudate pleural ו-transudate

שלטים	Exudate	טרנסודאט
הופעת המחלה		הַדרָגָתִי
נוכחות של כאבים בחזה בתחילת המחלה	באופן אופייני	לא טיפוסי
עלייה בטמפרטורת הגוף	באופן אופייני	לא טיפוסי
נוכחות של סימני מעבדה כלליים של דלקת ( ESR מוגבר, "תסמונת דלקת ביוכימית"*)	אופייני ומאוד בולט	סימנים מעבדתיים כלליים לא אופייניים של דלקת עשויים להיות נוכחים, אך הם בדרך כלל קלים
מראה הנוזל	בוצי, לא ממש שקוף, צבע צהוב-לימון עז (תשישות סרוסית וסיבנית), לרוב מדממת, עשוי להיות מוגלתי, נרקב עם ריח רע	נוזל שקוף, מעט צהבהב, לפעמים חסר צבע, חסר ריח
שינוי במראה נוזל הצדר לאחר עמידה	זה נעשה מעונן, פתיתי פיברין בשפע פחות או יותר נושרים. exudate Serous-Parulent מחולק לשתי שכבות (עליון - סרוזי, תחתון - מוגלתי). אפפוזיה מתקרש בעמידה	נשאר צלול, ללא משקעים או משקעים עדינים מאוד (דמוי ענן), ללא נטייה לקרישיות
LDH	> 200 U/l או > 1.6 גרם/ליטר
נוזל פלאורלי/חלבון פלזמה
נוזל פלאורלי LDH/פלזמה LDH
רמת גלוקוז		> 3.33 ממול/ליטר
צפיפות של נוזל הצדר	> 1.018 ק"ג/ליטר
תפזורת כולסטרול/כולסטרול בסרום
מבחן ריבלטה**	חִיוּבִי	שלילי
מספר הלויקוציטים בנוזל הפלאורלי	> 1000 ב-1 מ"מ 3
מספר תאי הדם האדומים בנוזל הצדר	מִשְׁתַנֶה
בדיקה ציטולוגית של משקעי נוזל הצדר	לוקוציטוזיס נויטרופילי בעיקר	כמות קטנה של מזותל מפורק

הערות:

* תסמונת דלקת ביוכימית - עלייה בתוכן של seromucoid, פיברין, הפטוגלובין, חומצות סיאליות בדם - אינדיקטורים לא ספציפיים לתהליך הדלקתי;

** בדיקת Rivalta - בדיקה לקביעת הימצאות חלבון בנוזל הצדר: מים בגליל זכוכית מחומצנים ב-2-3 טיפות של חומצה אצטית 80%, לאחר מכן מטפטפים את נוזל הפלאורלי הנחקר לתמיסה המתקבלת. אם זה אקסודאט, אז אחרי כל טיפה במים נמתח ענן בצורה של עשן סיגריות, עם טרנסודט אין זכר.

לאחר בירור אופי התפליט (אקסודט או טרנסודט), רצוי לקחת בחשבון את הסיבות השכיחות ביותר ל-exudate ו-transudate, מה שמקל במידה מסוימת על המשך ההבחנה של תפליטים פלאורליים.

אופי התפליט נקבע לא רק על ידי מגוון סיבות, אלא גם על ידי יחס ההצטברות והספיגה של התפלט, משך קיומו:

• תפליט מתון וספיגתו הטובה - דלקת פיברינית;
• ההפרשה עולה על ספיגת האקסודאט - דלקת ספיגה סרואית או סיבית;
• זיהום של האקסודט במיקרופלורה פיווגנית - פלאוריטיס מוגלתי(אמפיאמה פלאורלית);
• קצב הספיגה עולה על קצב ההפרשה - היווצרות הידבקויות במהלך הספיגה;
• קרצינומטוזיס, מזותליומה פלאורלית, אוטם ריאתי וטראומה, דלקת לבלב, דיאתזה דימומית, מנת יתר של נוגדי קרישה - תפליט דימומי;
• הדומיננטיות של תהליכים אלרגיים - exudate eosinophilic;
• טראומטיזציה של צינור החזה עם גידול או נגע שחפת - exudate chylous;
• מהלך כרוני ארוך טווח של דלקת רחם exudative, בפרט, עם שחפת - תפליט כולסטרול.

גורמים לתפליט פלאורלי (S.L. Malanichev, G.M. Shilkin, 1998, כפי שתוקן)

סוג של שפיכה	הסיבות העיקריות	סיבות פחות שכיחות
טרנסודאט	אי ספיקת לב	תסמונת נפרוטית (גלומרולונפריטיס, עמילואידוזיס של הכליות וכו'); שחמת הכבד; מיקסדמה, דיאליזה פריטונאלית
יציאות זיהומיות דלקתיות	תפליט פרא-פנאומוני; שַׁחֶפֶת; זיהומים חיידקיים	אבצס תת-דיאפרגמטי; מורסה תוך כבדית; זיהום ויראלי; זיהומים פטרייתיים
יציאות, דלקתיות, לא מדבקות	תסחיף ריאתי	מחלות רקמת חיבור מערכתיות; דלקת הלבלב (פלאוריטיס אנזימטי); תגובה לתרופות; אסבסטוזיס; לאחר אוטם תסמונת דרסלר; תסמונת של "ציפורניים צהובות" *; אורמיה
גידולים יוצאים	גרורות סרטניות; לוקמיה	מזותליומה; תסמונת מייגס"
המוטורקס	פציעה; גרורות לסרטן; קרצינומטוזיס פלאורלי	ספונטני (עקב דימום לקוי); קרע כלי דם בהידבקויות פלאורליות בפנאומוטורקס ספונטני; מפרצת אבי העורקים קרע חלל פלאורלי
Chylothorax	לימפומה; פגיעה בצינור הלימפה החזה; סַרְטָן	Lymphangioleiomyomatosis

הערות:

* תסמונת "ציפורניים צהובות" - היפופלזיה מולדת המערכת הלימפטית: מאופיין בציפורניים צהובות מעובות ומעוגלות, בצקת לימפתית ראשונית, לעיתים רחוקות יותר דלקת רחם exudative, ברונכיאקטזיס.

** תסמונת מייגס - דלקת בריאה ומיימת בקרצינומה של השחלות.

דלקת רחם שחפת

שחפת היא גורם שכיח לפלאוריטיס אקסאודטיבי. לעתים קרובות יותר, pleurisy שחפת מתפתח על רקע של כל צורה קליניתשחפת ריאתית (מופצת, מוקדית, מסתננת), ברונכואדניטיס או קומפלקס שחפת ראשוני. במקרים נדירים, דלקת רחם אקסודטיבית שחפת עשויה להיות הצורה היחידה והראשונית של שחפת ריאתית. על פי A. G. Khomenko (1996), ישנן שלוש גרסאות עיקריות של דלקת קרום השחפת: שחפת אלרגית, פריפוקלית וצדרתית.

פלאוריטיס אלרגית

הוא היפררגי. זה מאופיין בתכונות הקליניות הבאות:

• התחלה חריפה עם כאבים בחזה, טמפרטורת גוף גבוהה, הצטברות מהירה של אקסודאט, קוצר נשימה חמור;
• דינמיקה חיובית מהירה (הפרשה נפתרת תוך חודש, לעתים רחוקות יותר);
• רגישות יתרלטוברקולין, מה שמוביל לחיוב בדיקת טוברקולין;
• אאוזינופיליה בדם היקפי ועלייה משמעותית ב-ESR;
• האקסודאט הוא בעיקרו סרווי (בשלבים המוקדמים הוא יכול להיות סרוזי-המוררגי), מכיל מספר רב של לימפוציטים, לפעמים אאוזינופילים;
• שילוב תכוף עם ביטויים אחרים הנגרמים על ידי תגובתיות היפררגית - פוליארתריטיס, אריתמה נודוסום;
• היעדר Mycobacterium tuberculosis בתפליט פלאורלי.

צדר פריפוקל

תהליך דלקתי ביריעות הצדר בנוכחות שחפת ריאתית - מוקד, מסתנן, מערות. קל במיוחד להתרחש דלקת קרום הרחם פריפוקל עם מיקום תת-פלורלי של מוקד שחפת ריאתית. מאפיינים של דלקת צדר פריפוקלית הם:

• מהלך ארוך, לעתים קרובות חוזר על עצמו של דלקת רחם אקסודטיבית;
• היווצרות של מספר רב של קומיסורים פלאורליים (הידבקויות) בשלב הספיגה;
• אופי כבד של האקסודט עם מספר רב של לימפוציטים ותכולה גבוהה של ליזוזים;
• היעדר mycobacteria ב exudate;
• נוכחות של אחת מצורות השחפת של הריאות (מוקד, מסתנן, מערות), אשר מאובחנת באמצעות שיטת רנטגן של בדיקה לאחר ניקור פלאורלי ראשוני ופינוי של exudate;
• בדיקות טוברקולין חיוביות מאוד.

שחפת של הצדר

נזק ישיר לצדר תהליך שחפת, עשוי להיות הביטוי היחיד של שחפת או להיות משולב עם צורות אחרות של שחפת ריאתית. שחפת של הצדר מתאפיינת בהופעת מוקדים קטנים מרובים על יריעות הצדר, אך ייתכנו מוקדים גדולים עם נמק קיסתי. בנוסף, מתפתחת תגובה דלקתית אקסודטיבית של הצדר עם הצטברות של תפליט בחלל הצדר.

מאפיינים קליניים של שחפת פלאורלית:

• מהלך ממושך של המחלה עם הצטברות מתמשכת של תפליט;
• exudate יכול להיות סרוזי עם מספר רב של לימפוציטים וליזוזים (עם התפתחות של pleurisy עקב זריעת הצדר והיווצרות של מוקדים מרובים) או נויטרופילים (עם נמק כבד של מוקדים גדולים בודדים). עם נגע קזוסי נרחב של הצדר, האקסודאט הופך לסרוס-מוגלתי או מוגלתי (עם נגע נרחב מאוד) עם מספר רב של נויטרופילים;
• Mycobacterium tuberculosis מתגלה בתפליט הצדר, הן על ידי מיקרוסקופיה והן על ידי התרבות של האקסודט.

עם נמק קיסתי נרחב של הצדר, התמוטטות מוקדי שחפת גדולים על הצדר וחסימת מנגנוני ספיגת האקסודאט, יכולה להתפתח דלקת שחפת מוגלתית (אמפיימה שחפת). יחד עם זאת, תסמונת שיכרון בולטת מאוד שולטת בתמונה הקלינית: טמפרטורת הגוף עולה ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה; מופיעה הזעה בולטת (במהלך הזעות לילה אופייניות במיוחד); חולים יורדים במשקל. מאופיין בקוצר נשימה, חולשה משמעותית, כאבים בצד, לויקוציטוזיס חמור בדם ההיקפי, ESR מוגבר, לעיתים קרובות לימפופניה. ניקור פלאורלי מגלה אקסודאט מוגלתי.

אמפיאמה שחפת של הצדר עשויה להיות מסובכת על ידי היווצרות של פיסטולה ברונכופלאורלית או בית החזה.

בעת ביצוע אבחנה של דלקת רחם שחפת, נתוני אנמנזה (נוכחות של שחפת ריאתית או לוקליזציה אחרת בחולה או קרובי משפחה), זיהוי של Mycobacterium tuberculosis באקסודט, זיהוי צורות חוץ-פלוראליות של שחפת, תוצאות ספציפיות של ביופסיה פלאורלית ונתוני חזה. בחשיבות נהדרת. תכונות מאפיינותשחפת של הצדר במהלך התורקוסקופיה הם פקעות דוחן על הצדר הקודקוד, אזורים נרחבים של קיסוזיס, נטייה בולטת ליצור הידבקויות פלאורליות.

פלאוריטיס פרפניאומונית

דלקת ריאות חיידקית מסובכת על ידי דלקת רחם אקסודטיבית ב-40% מהחולים, ויראלית ומיקופלזמלית - ב-20% מהמקרים. דלקות ריאות סטרפטוקוקליות וסטפילוקוקליות מסובכות במיוחד לעתים קרובות על ידי התפתחות של דלקת רחם אקסודטיבית.

המאפיינים האופייניים העיקריים של דלקת דלקת דלקת הפרא-פנאומונית הם:

• התחלה חריפה עם כאבים עזים בחזה (לפני הופעת תפליט), טמפרטורת גוף גבוהה;
• הדומיננטיות של תפליטים בצד ימין;
• תדירות גבוהה יותר באופן משמעותי של תפליטים דו-צדדיים בהשוואה לרחם נפיחות שחפת;
• התפתחות של pleurisy exudative על רקע דלקת ריאות מאובחנת ומוקד ריאות שנקבע רדיוגרפית בפרנכימה הריאה;
• תדירות גבוהה של exudates מוגלתיים עם מספר רב של נויטרופילים, עם זאת, עם טיפול אנטיביוטי מוקדם והולם, exudate עשוי להיות לימפוציטי בעיקר. מספר חולים עלולים לסבול מיציאת דימום, במקרים בודדים - תפליט אאוזינופילי או כולסטרול;
• לויקוציטוזיס משמעותי בדם ההיקפי ועלייה ב-ESR של יותר מ-50 מ"מ לשעה (לעתים קרובות יותר מאשר עם אטיולוגיות אחרות של דלקת צדר);
• התחלה מהירה של השפעה חיובית בהשפעת טיפול אנטיביוטי הולם;
• זיהוי הפתוגן בתפזורת (על ידי זריעת אקסודאט על מדיה תזונתית מסויימת), האופי המיקופלזמי של דלקת דלקת דלקתית מאוששת על ידי עלייה בטיטר הדם של נוגדנים לאנטיגנים מיקופלזמליים.

פלאוריטיס אקסודיטיבי של אטיולוגיה פטרייתית

תפליטים פלאורליים של אטיולוגיה פטרייתית מהווים כ-1% מכלל התפליטים. דלקת פטריות פטרייתית מתפתחת בעיקר אצל אנשים עם פגיעה משמעותית במערכת החיסונית, כמו גם באלה המקבלים טיפול בתרופות מדכאות חיסוניות, תרופות גלוקוקורטיקואידים ובחולים עם סוכרת.

דלקת רחם אקסאודטיבית נגרמת על ידי סוגי הפטריות הבאים: אספרגילוס, בלסטומיציטים, קוצידואידים, קריפטוקוקים, היסטופלזמות, אקטינומיציטים.

דלקת דלקת פטרייתית לאורך המסלול דומה לשחפת. בדרך כלל, תפליט פלאורלי משולב עם זיהום פטרייתי של parenchyma הריאות בצורה של דלקת ריאות מוקדית, שינויים חודרניים; מורסות ואפילו חללי ריקבון.

תפליט פלאורלי עם דלקת דלקת פטרייתית הוא בדרך כלל סרוזי (סרוס-פיבריני) עם דומיננטיות בולטת של לימפוציטים ואאוזינופילים. כאשר מורסה תת-קפסולית פורצת לתוך חלל הצדר, התפליט הופך מוגלתי.

האבחנה של pleurisy exudative פטרייתי מאומתת על ידי זיהוי חוזר של מיצלות פטרייתיות בנוזל הצדר, בכיח, גם על ידי בידוד חוזר של התרבות הפטריות בעת זריעת אקסודאט, ביופסיה של הצדר, כיח, מוגלה מפיסטולות. לפי ק.ס.טיוחטין , S. D. Poletaev מתרבות exudate של פטריות עם blastomycosis מבודד ב 100% מהחולים, cryptococcosis - ב 40-50%, coccidioidomycosis - ב 20% מהחולים, וכאשר זורעים דגימות ביופסיה של הצדר - כמעט בכל המקרים.

בנוסף, יש חשיבות רבה באבחון של דלקת דלקת פטרייתית שיטות סרולוגיותמחקרים של נסיוב דם ואקסודאט - טיטר גבוה של נוגדנים בתגובה של קיבוע משלים, צבירה-משקעים עם אנטיגנים של פטריות מסוימות. ניתן לזהות נוגדנים גם באמצעות שיטות אימונופלואורסצנטי ורדיואימוניות. מסוים ערך אבחוניעשוי להיות בדיקות עור חיוביות עם החדרת אלרגנים של הפטרייה המתאימה.

אספרגילוס פלאוריטיס

Aspergillus exudative pleurisy מתפתח לרוב בחולים עם pneumothorax מלאכותי טיפולי (במיוחד במקרה של היווצרות פיסטולה ברונכופלאורלית) ובחולים שעברו כריתת ריאות. נוזל הצדר עלול להכיל גושים חומים שבהם נמצא אספרגילוס. נוכחותם של גבישי סידן אוקסלט בתפליט אופיינית אף היא.

האבחנה מאושרת על ידי זיהוי אספרגילוס בתרבית של קאוסטיות פלאורלית כאשר זורעים על גבי מדיה מיוחדת, זיהוי אנטי אספרגילוס בתפליט פלאורלי בשיטת רדיואימונית.

פלאוריטיס בלסטומיקוטי

פלאוריטיס בלסטומיקוטי בתמונה הקלינית דומה לפלאוריטיס שחפת. בפרנכימה הריאה נצפים לעתים קרובות שינויים חודרניים. האקסודאט נשלט על ידי לימפוציטים. בעזרת ניתוח מיקרוסקופי ניתן לזהות פטריות שמרים אופייניות Blastomyces dermatitidis, תרבית של נוזל פלאורלי עבור blastomycosis תמיד חיובית. דגימות ביופסיה של הצדר גילו גרנולומות לא מכורבלות.

coccidioid pleurisy

פלאוריטיס אקסאודיטיבי בקוקסידיואידוזיס ב-50% מהמקרים מלווה בשינויים חודרים בריאות, אריתמה נודוסום או מולטיפורמה, אאוזינופיליה בדם ההיקפי. תפליט פלאורלי הוא אקסודאט, הוא מכיל לימפוציטים קטנים רבים ונקבעת רמה גבוהה של גלוקוז, אאוזינופיליה של תפליט אינה אופיינית.

ביופסיה פלאורלית מגלה גרנולומות קיסיות ולא קייסיות. התרבות של דגימות ביופסיה פלאורליות לקוקסידיוזיס נותנת תוצאה חיובית ב-100% מהמקרים, והתרבות של תפליט רק ב-20% מהמקרים. כל החולים חיוביים בדיקת עורעבור Coccidioides immitis. לאחר 6 שבועות מתחילת המחלה, מתגלים נוגדנים בטיטר של 1:32 באמצעות בדיקת קיבוע המשלים.

קריפטוקוקוזיס pleurisy

Cryptococcus neotormans נמצא בכל מקום וחי באדמה, במיוחד אם הוא מזוהם בהפרשת חזירים. לעיתים קרובות מתפתחת דלקת פלאוריטיס של קריפטוקוקוס בחולים הסובלים מהמובלסטוזות, והיא בדרך כלל חד צדדית. ברוב המטופלים, יחד עם תפליט פלאורלי, נמצא נגע של פרנכימה הריאה בצורה של חדירה אינטרסטיציאלית או היווצרות נודולרית. תפליט הצדר הוא exudate ומכיל לימפוציטים קטנים רבים. בנוזל הפלאורלי ובנסיוב הדם נמצאות רמות גבוהות של אנטיגנים קריפטוקוקליים. יצירת מחלת הצדר אושרה תוצאה חיוביתזריעה של נוזל פלאורלי וביופסיה של הצדר או הריאות עבור cryptococci.

פלאוריטיס היסטופלזמית

Hystoplasma capsulatum נמצא בכל מקום באדמה, ורק לעיתים רחוקות גורם לתפליט פלאורלי. בדרך כלל, לפלאוריטיס exudative הנגרמת על ידי היסטופלזמה יש מהלך תת-חריף, בעוד ששינויים בריאות מתגלים בצורה של חדירות או בלוטות תת-פלורליות.

תפליט הצדר הוא exudate ומכיל לימפוציטים רבים. ביופסיה של הצדר חושפת גרנולומה שאינה מתפתחת. האבחנה מאומתת על ידי קבלת תרבית היסטופלזמה על ידי זריעת נוזל פלאורלי, כיח, ביופסיה פלאורלית וכן על ידי בקטריוסקופיה של חומר ביופסיה. ייתכנו טיטר גבוה של נוגדנים להיסטופלזמה בדם של חולים, אשר נקבע על ידי אימונואלקטרופורזה.

דלקת פלאוריטיס אקטינומיקוטית

Actinomycetes הם חיידקים אנאירוביים או מיקרו-אירופילים גרם חיוביים החיים בדרך כלל בחלל הפה. זיהום עם actinomycetes מתרחש בדרך כלל מחניכיים נגועות, שיניים עששות, שקדים של המטופל עצמו. Actinomycosis מאופיין בהיווצרות מורסות, המעבר של התהליך הדלקתי אל קיר בית החזהעם היווצרות של פיסטולות pleurothoracic. אולי היווצרות של עור היקפי, מורסות תת עוריות ושרירים.

תכונה אופיינית של exudate pleural ב actinomycosis היא נוכחות של גרגירי גופרית בקוטר של 1-2 מ"מ - אלה הם גושים של חוטים דקים של חיידקים. האבחנה של דלקת פלאוריטיס אקנומיקוטית נקבעת על ידי זיהוי Actinomyces Israeli בעת זריעת נוזל הצדר על גבי מדיה מיוחדת. כמו כן, ניתן להכתים מריחות של אקסודאט על ידי גראם ולזהות חוטים דקיקים של גראם חיוביים עם ענפים ארוכים, האופיינית לאקטינומיקוזיס.

לרוב, pleurisy exudative הוא ציין עם amoebiasis, echinococcosis, paragonimiasis.

פלאוריטיס אמבית

אמוביאזיס נגרמת על ידי Entamoeba histolytica. pleurisy exudative amoebic מתרחשת, ככלל, עם פריצת דרך לחלל הפלאורלי דרך הסרעפת של מורסה בכבד אמבית. במקביל, זה מופיע כאב חדבהיפוכונדריום הימני ובחצי הימני של בית החזה, קוצר נשימה, טמפרטורת הגוף עולה משמעותית, המלווה בצמרמורות. החולה מפתח פלאוריטיס מוגלתי. תפליט פלאורלי הוא אקסודאט מראה אופייני"סירופ שוקולד" או "שמן הרינג" ומכיל מספר רב של לויקוציטים נויטרופיליים, הפטוציטים, כמו גם חלקיקים קטנים מוצקים בלתי מסיסים של הפרנכימה הכבדית. אמבות נמצאות באקסודאט ב-10% מהחולים. בעזרת שיטות אימונורדיולוגיות ניתן לזהות טיטר גבוה של נוגדנים לאמבה. אולטרסאונדוטומוגרפיה ממוחשבת של הכבד מאפשרים אבחנה של אבצס בכבד.

אכינוקוקל פלאוריטיס

דלקת אכינוקוקלית מתפתחת כאשר ציסטה אכינוקוקלית של הכבד, הריאה או הטחול פורצת לתוך חלל הצדר. לעתים רחוקות מאוד, ציסטות מתפתחות בעיקר בחלל הצדר עצמו. בזמן פריצת הדרך מופיע כאב חד מאוד בחצי המקביל של בית החזה, קוצר נשימה חמור, הלם אנפילקטי עלול להתפתח בתגובה לצריכת אנטיגנים אכינוקוקלים. כאשר ציסטה אכינוקוקלית מתפרצת לתוך חלל הצדר, נוצרת אמפיאמה פלאורלית.

בדיקת עור עם אנטיגן אכינוקוק (מבחן קטוני) חיובית ב-75% מהמקרים. נוגדנים לאנטיגן אכינוקוקלי בדם מתגלים גם באמצעות תגובת קיבוע המשלים (בדיקת ויינברג).

פלאוריטיס פרגונימית

התפתחות של pleurisy exudative אופיינית ביותר של paragonimiasis. במקביל, אצל חולים רבים מתגלים שינויים מוקדיים וחודרים בריאות. המאפיינים האופייניים של דלקת רחם אקסודטיבית פרגונימית הם:

• מהלך ארוך עם היווצרות של הידבקויות פלאורליות בולטות;
• רמות נמוכות של גלוקוז באקסודט הפלאורלי ורמה גבוהה של לקטט דהידרוגנאז ו-IgE, ותכולת ה-IgE גבוהה אף יותר מאשר בדם;
• אאוזינופיליה חמורה של נוזל הצדר;
• זיהוי בנוזל הצדר, בכיח, צואה של ביצי הריאות, מכוסה בקליפה;
• בדיקת עור חיובית עם אנטיגן זרימת ריאות;
• טיטר גבוה של נוגדנים בדם.

מוקדי זיהום אנדמיים ממוקמים במזרח הרחוק.

פלאוריטיס של אטיולוגיה של הגידול

בין כל תפליטי הצדר, תפליטי גידול מהווים 15-20%. על פי Light (1983), 75% מהתפליטות פלאורליות ממאירות נובעות מסרטן ריאות, סרטן שד ולימפומה. במקום הראשון מבין כל הגידולים הגורמים להופעת תפליט פלאורלי, הוא סרטן הריאות. על פי N.S. Tyukhtin ו-S.D. Poletaev (1989), סרטן ריאות (בדרך כלל מרכזי) מאובחן ב-72% מהחולים עם דלקת רחבת הגידול.

השני הכי הרבה סיבה נפוצה pleurisy exudative ממאיר - סרטן שד גרורתי, השלישי - לימפומה ממאירה, לימפוגרנולומטוזיס. במקרים אחרים אנחנו מדבריםעל מזותליומה פלאורלית, סרטן השחלות והרחם, סרטן מחלקות שונותמערכת העיכול וגידולים של לוקליזציות אחרות.

המנגנונים העיקריים להיווצרות תפליט פלאורלי ב גידולים ממאיריםהם (אור, 1983):

• גרורות גידול בצדר ועלייה משמעותית בחדירות כלייה;
• חסימה על ידי גרורות כלי לימפהוירידה חדה בספיגת הנוזל מחלל הצדר;
• פגיעה בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום וירידה ביציאת הלימפה מהצודר;
• חסימה של צינור הלימפה החזה (פיתוח של chylothorax);
• התפתחות של hypoproteinemia עקב שיכרון סרטן והפרות של תפקוד יצירת חלבון של הכבד.

לתפליט פלאורלי של גידול אופי יש תכונות אופייניות למדי:

• התפתחות הדרגתית של תפליט ותסמינים קליניים אחרים (חולשה, אנורקסיה, ירידה במשקל, קוצר נשימה, שיעול עם כיח, לעתים קרובות מעורבב בדם);
• זיהוי של כמות גדולה מספיק של נוזל בחלל הצדר והצטברותו המהירה לאחר החזה;
• זיהוי דרך טומוגרפיה ממוחשבתאו רדיוגרפיה (לאחר הסרה ראשונית של אקסודט מחלל הצדר) סימנים של סרטן ברונכוגני, הגדלה של בלוטות הלימפה המדיסטינליות, נגע גרורתיריאות;
• אופי דימומי של התפליט; עם לימפומה ממאירה - chylothorax הוא ציין לעתים קרובות;
• עמידה של תפליט פלאורלי עם כל הקריטריונים ל-exudate ולעיתים קרובות מאוד גלוקוז נמוך (ככל שרמת הגלוקוז ב-exudate נמוכה יותר, כך הפרוגנוזה של החולה גרועה יותר);
• זיהוי תאים ממאירים בתפליט פלאורלי; רצוי לנתח מספר דגימות של נוזל פלאורלי כדי לקבל תוצאות אמינות יותר;
• זיהוי של אנטיגן סרטן-עובר בנוזל הצדר.

בהיעדר תאים ממאירים באקסודאט הפלאורלי וחשד לתהליך גידולי, יש לבצע בדיקת תורקוסקופיה עם ביופסיה פלאורלית ובהמשך בדיקה היסטולוגית.

דלקת פלאוריטיס במזותליומה ממאירה

מזותליומה ממאירה נוצרת מתאי מזותל המצפים את חלל הצדר. אנשים שעובדים עם אסבסט במשך זמן רב רגישים במיוחד להתפתחות של גידול זה. התקופה שבין התפתחות הגידול ועד תחילת המגע עם אסבסט היא בין 20 ל-40 שנה.

גיל החולים נע בין 40 ל-70 שנים. התסמינים הקליניים העיקריים של מזותליומה ממאירה הם:

• כאב מתגבר בהדרגה בעל אופי קבוע בחזה ללא קשר ברור עם תנועות נשימה;
• שיעול יבש התקפי, קוצר נשימה הולך וגובר, ירידה במשקל;
• תפליט פלאורלי הוא הסימן השכיח והמוקדם ביותר של מזותליומה ממאירה;
• תסמונת של דחיסה של הווריד הנבוב העליון על ידי גידול גדל (נפיחות של הצוואר והפנים, התרחבות ורידים בצוואר ובחזה העליון, קוצר נשימה); נביטה של ​​הגידול בקרום הלב ובדפנות חללי הלב מובילה להתפתחות של פריקרדיטיס exudative, אי ספיקת לב, הפרעות קצב לב;
• נתונים אופייניים על טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות - עיבוי הצדר עם גבול פנימי מסוקס לא אחיד, במיוחד בבסיס הריאה, במקרים מסוימים נקבעים בלוטות גידול בריאות;
• תכונות של נוזל הצדר: צבע צהבהב או סרוס-דם; יש את כל הסימנים של exudate; ירידה בתכולת הגלוקוז ובערך ה-pH; תכולה גבוהה של חומצה היאלורונית והצמיגות הגבוהה הנלווית של הנוזל; מספר רב של לימפוציטים ותאי מזותל במשקע האקסודאט; זיהוי של תאים ממאירים במחקרים מרובים של exudate ב-20-30% מהחולים.

לצורך האימות הסופי של האבחנה יש לבצע ביופסיה מרובה של הצדר הקודקוד, תורקוסקופיה עם ביופסיה ואפילו חזה אבחנתי.

פלאוריטיס בתסמונת מייגס

תסמונת מייגס היא מיימת ותפליט פלאורלי בגידולים ממאירים של אברי האגן (סרטן השחלה, הרחם). עם גידולים של לוקליזציה זו, מיימת משמעותית מתפתחת עקב קרצינומטוזיס בצפק ונוזל מיימת מחלחל דרך הסרעפת לתוך חלל הצדר. לרוב, תפליט פלאורלי נצפה בצד ימין, אך אפשרי גם לוקליזציה דו-צדדית. תפליט פלאורלי עשוי לנבוע גם מגרורות גידול בצדר.

תפליט הצדר בתסמונת מייגס הוא אקסודאט, ניתן למצוא בו תאים ממאירים.

פלאוריטיס במחלות רקמת חיבור מערכתיות

לרוב, דלקת דלקת רחבת מתפתחת עם זאבת אריתמטית מערכתית. התבוסה של הצדר במחלה זו נצפית אצל 40-50% מהחולים. Exudative pleurisy הוא בדרך כלל דו-צדדי, exudate serous, מכיל מספר רב של לימפוציטים, הוא מכיל תאי לופוס, נוגדנים אנטי-גרעיניים. תכונה אופיינית של pleurisy exudative בזאבת אריתמטוזוס מערכתית היא יעילות גבוההטיפול בגלוקוקורטיקואידים. ביופסיה פלאורלית חושפת דלקת כרונית ופיברוזיס.

עם שיגרון נצפתה דלקת רחבת אקסודטיבית אצל 2-3% מהחולים, התפליט הוא אקסודאט סרוזי, מכיל לימפוציטים רבים. בדרך כלל מתפתחת דלקת הרחם על רקע ביטויים קליניים אחרים של שיגרון, בעיקר מחלת לב ראומטית, ומגיבת היטב לטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. ביופסיית דקירה חושפת תמונה של דלקת כרונית של הצדר והפיברוזיס שלה.

Exudative pleurisy עם דלקת מפרקים שגרוניתמאופיין בקורס הישנות כרוני, אקסודאט לימפוציטי סרוזי, מכיל גורם שגרוני ברמות גבוהות (

דלקת צדר אקסאודטיבית יכולה להתפתח עם אחרים מחלות מערכתיותרקמת חיבור - סקלרודרמה, דרמטומיוזיטיס. לאבחנה אטיולוגית של דלקת רחם אקסאודטיבית, השתמש קריטריונים לאבחוןמחלות אלו ואינן כוללות סיבות אחרות לתפליט פלאורלי.

פלאוריטיס בדלקת לבלב חריפה

תפליט פלאורלי בדלקת לבלב חריפה או החמרה חמורה של דלקת לבלב כרונית נצפתה ב-20-30% מהמקרים. הפתוגנזה של תפליט זה היא חדירת אנזימי הלבלב לחלל הצדר דרך כלי הלימפה דרך הסרעפת.

תפליט פלאורלי מתאים לסימנים של exudate, serous או serous-hemorrhagic, עשיר בנויטרופילים ומכיל כמות גדולה של עמילאז (יותר מאשר בסרום הדם). תפליט לבלב הוא לעתים קרובות יותר מקומי בצד שמאל ונוטה להיות כרוני.

פלאוריטיס עם אורמיה

Exudative pleurisy, ככלל, משולבת עם פריקרדיטיס פיברינית או exudative. האקסודאט הוא סרוזי-סיבי, לעיתים מדמם, מכיל מעט תאים, בדרך כלל מונוציטים. רמת הקריאטינין בנוזל הצדר מוגברת, אך היא נמוכה יותר מאשר בדם.

פלאוריטיס רפואי

תפליט פלאורלי עשוי להתרחש במהלך טיפול בהידראלזין, פרוקאינאמיד, איזוניאזיד, כלורפרומאזין, פניטואין ולעיתים עם ברומוקריפטין. טיפול ארוך טווח בתרופות אלו מוביל להופעת תפליט. בדרך כלל ישנה גם פגיעה בריאות הנגרמת על ידי תרופות.

אמפיאמה פלאורלית

אמפיאמה פלאורלית (פלוריטיס מוגלתי) - הצטברות מוגלה בחלל הצדר. אמפיאמה פלאורלית יכולה לסבך את מהלך דלקת ריאות (במיוחד סטרפטוקוקלית), פנאומוטורקס ספונטניפצעים חודרים של החזה, שחפת ריאתית, ויכולים להתפתח גם עקב מעבר של תהליך מוגלתי מאיברים שכנים (במיוחד, כאשר מורסה ריאתית נקרעת)

אמפיאמה פלאורלית מאופיינת במאפיינים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

• יש כאבים עזים בחזה וקוצר נשימה;
• טמפרטורת הגוף עולה ל 39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות עצומות והזעה מרובה מופיעות;
• יש נפיחות של רקמות החזה בצד הנגע;
• ישנם תסמינים בולטים של שיכרון, כאב טוב, חולשה כללית, אנורקסיה, מיאלגיה, ארתרלגיה;
• ניתוח של דם היקפי מאופיין בלויקוציטוזיס משמעותי, שינוי נוסחת לויקוציטיםשמאלה, עלייה חדה ESR, גרעיניות נויטרופילים רעילים;
], [

Chylothorax

Chylothorax הוא תפליט פלאורלי כילוס, כלומר. הצטברות של לימפה בחלל הצדר. הגורמים העיקריים ל-chylothorax הם פגיעה בצינור הלימפה החזה (במהלך ניתוחים בוושט, אבי העורקים ופציעות), וכן חסימה של מערכת הלימפה והוורידים המדיאסטינליים על ידי גידול (לרוב לימפוסרקומה). התפתחות ה-chylothorax אופיינית מאוד גם ל-lymphangioleiomyomatosis.

לעתים קרובות לא ניתן לקבוע את הסיבה ל-chylothorax. כילותורקס כזה נקרא אידיופטי. לפי Light (1983), כילותורקס אידיופתי במבוגרים הוא לרוב תוצאה של טראומה קלה לצינור הלימפה החזה (שיעול, שיהוקים) המתרחשת לאחר בליעת מזון שומני. במקרים נדירים, chylothorax מתפתח עם שחמת הכבד, אי ספיקת לב.

ביטויים קליניים של chylothorax תואמים לחלוטין את הסימפטומים של תפליט פלאורלי: חולים מתלוננים על קוצר נשימה מתקדם וכבדות באזור החצי המקביל של בית החזה. מאופיין בהתפרצות חריפה של המחלה. שלא כמו תפליטים פלאורליים בעלי אופי שונה, chylothorax בדרך כלל אינו מלווה בכאבים בחזה ובחום, שכן הלימפה אינה מגרה את הצדר.

בדיקה אובייקטיבית של המטופל חושפת סימנים של תפליט פלאורלי, אשר מאושרת בבדיקת רנטגן.

האבחנה של chylothorax מאומתת על ידי ניקור פלאורלי. Chylothorax מאופיין בתכונות הבאות של נוזל הצדר:

• הצבע הוא לבן חלבי, הנוזל אינו שקוף, מעונן, חסר ריח;
• מכיל כמות גדולה של שומן ניטרלי (טריגליצרידים) ו חומצות שומן, כמו גם chylomicrons. מקובל כי chylothorax מאופיין בתכולת טריגליצרידים של יותר מ-10 מ"ג%. אם רמת הטריגליצרידים נמוכה מ-50 מ"ג%, אזי למטופל אין chylothorax. אם תכולת הטריגליצרידים היא בין 50 ל-110 מ"ג%, יש צורך לקבוע ליפופרוטאינים בנוזל הפלאורלי על ידי אלקטרופורזה של דיסק ג'ל פוליאקרילאמיד. אם באותו זמן נמצאים chylomicrons בנוזל פלאורלי, אז זה chylothorax.

Chylothorax מאופיין גם בקביעת מספר רב של טיפות שומן ניטרלי (טריגליצרידים) במהלך מיקרוסקופיה של מריחות של נוזל צ'ילוס לאחר צביעה בסודאן.

עם קיום ממושך של chylothorax, במיוחד כאשר כמות גדולה של לימפה מצטברת בחלל הצדר, לעיתים קרובות יש צורך לבצע דקירות פלאורליות עקב דחיסה של הריאה ותזוזה מדיאסטינלית. זה מוביל לאובדן כמות גדולה של לימפה ותשישות של המטופל. זאת בשל העובדה כי החזה צינור לימפהכ-2500-2700 מ"ל נוזל המכיל כמות גדולה של חלבון, שומנים, אלקטרוליטים ולימפוציטים נכנסים מדי יום. באופן טבעי, הסרה תכופה של הלימפה מחלל הצדר מובילה לירידה במשקל הגוף של המטופל ולהפרה של המצב האימונולוגי.

ככלל, בחולים עם pseudochylothorax, יש התעבות ולעיתים הסתיידות של הצדר כתוצאה משהייה ארוכה בחלל הצדר של התפליט. אורך החיים של תפליט פלאורלי יכול לנוע בין 3 ל-5 שנים, לפעמים אפילו יותר. ההנחה היא שכולסטרול נוצר בנוזל הצדר כתוצאה מ שינויים ניוונייםאריתרוציטים וליקוציטים. שינויים פתולוגיים בצדר עצמו משבשים את הובלת הכולסטרול, מה שמוביל להצטברותו בנוזל הצדר.

התמונה הקלינית של pseudochylothorax מאופיינת בנוכחות התסמינים הפיזיים והרדיוגרפיים של תפליט פלאורלי שתוארו לעיל. האבחנה הסופית נקבעת על ידי ניקור פלאורלי וניתוח של נוזל הצדר שנוצר. יש צורך לבצע אבחנה מבדלתבין תפליטים כילוסים לפסאודוכילוסים.

]

IN גוף בריאבחללים הסרוסיים יש כמות קטנה של נוזל, עליה נצפית עם תהליכים פתולוגיים. נוזלים אקסודטיביים מחולקים לטרנסודאטים ואקסודאטים, שההבדל העיקרי (הבסיסי) ביניהם הוא שהראשונים נוצרים ללא מעורבות של ממברנות סרוסיות בתהליך הפתולוגי, והאחרונים עם מעורבות.

טרנסודאט הוא נוזל המצטבר בחללים הסרוסיים של הגוף כתוצאה מהשפעת גורמים מערכתיים על היווצרות וספיגת נוזל, או ליתר דיוק כתוצאה מהפרת לחץ הידרוסטטי (על רקע עלייה בכלי הדם. חדירות תוך הפרה של זרימת הדם הכללית והמקומית) ולחץ אוסמוטי קולואידי (עקב היפופרוטאינמיה ו/או הפרעות אלקטרוליטים) בדם, בחללים הלימפה ובחללים סרואיים. לרוב, transudate נוצר בתהליכים הפתולוגיים הבאים:

לחץ ורידי מוגבר באי ספיקה קרדיווסקולרית, מחלת כליות, שחמת כבד (יתר לחץ דם פורטלי);
חדירות מוגברת של כלי נימי הנגרמת על ידי רעלים שונים, חום ותת תזונה;
ירידה בריכוז החלבון בסרום הדם (מה שמוביל לירידה בלחץ האוסמוטי הקולואידי, המוביל להיווצרות בצקות וטרנסודאטים);
חסימה של כלי הלימפה (מובילה להיווצרות של טרנסודאטים chylous).

אקסודאט הוא נוזל שנוצר כתוצאה מפגיעה בממברנות הסרוסיות, לרוב עקב עלייה בחדירות של אלו הממוקמים בהם (בדרך כלל על רקע תהליך דלקתי), וכן תוך הפרה של יציאת הלימפה מ. החלל הרציני.

קַבָּלָה נוזלים מפרקים(לניסוח נכון של אבחנה קלינית והערכת המצב הקליני) מתבצעת עם ניקור של חללים סרוזיים בבית חולים על ידי צוות רפואי מיומן במיוחד. התפלט נאסף בכלי נקי ובמידת הצורך סטרילי. אם מתקבלת כמות גדולה של תפליט, אז חלק מהפלט מועבר למעבדה, אך נדרשת החלק האחרון, שכן הוא העשיר ביותר באלמנטים סלולריים. נוגדי קרישה (נתרן ציטראט, EDTA) יכולים לשמש כדי למנוע קרישה של התפלט, מה שמוביל לדלדול האלמנטים התאיים. יש להימנע משימוש בהפרין כחומר נוגד קרישה, מכיוון שהוא מוביל לשינוי במורפולוגיה והרס של אלמנטים תאיים. כאשר עורכים מחקר מעבדתי של התפליט, נפתרת השאלה האם התפליט שייך לטרנסודאט או לתפליט. זה מעריך את התכונות הפיזיקליות, הכימיות והמיקרוסקופיות של התפלט.

לעתים קרובות יש צפיפויות יחסיות שונות, הנמדדות באמצעות הידרומטר (אורומטר). נמצא שלטרנסודאט יש צפיפות של 1.005 עד 1.015 גרם/מ"ל, והאקסודאט הוא מעל 1.018 גרם\מ"ל. בטרנסודאט ובאקסודאט ריכוז שונהחלבון כולל, אשר נקבע בשיטה באמצעות תמיסה 3% של חומצה סולפוסיצילית. מכיוון שריכוז החלבון בדרך כלל גבוה למדי, מומלץ לדלל מראש את התפליט פי מאה. הטרנסודאט מכיל חלבון בריכוז של 5 עד 25 גרם/ליטר. באקסודאט, ריכוז החלבון הוא בדרך כלל יותר מ-30 גרם/ליטר.

גם ב-exudate ו-transudate תוכן שונה של שברי חלבון. לכן, על ידי חישוב מקדם אלבומין-גלובולין, ניתן גם להבדיל בין נוזלי תפליט. יחס אלבומין-גלובולין בטווח שבין 2.5 ל-4.0 אופייני לטרנסודאט. מקדם אלבומין-גלובולין בטווח שבין 0.5 ל-2.0 אופייני לאקסודאט.

הבדיקה של Rivalta משמשת גם כדי להבחין בין טרנסודט ל-exudate. יוצקים 100 מ"ל מים מזוקקים לגליל בנפח של 100 - 150 מ"ל, החמיצו אותו עם 2 - 3 טיפות חומצה אצטית מרוכזת. לאחר מכן הוסף 1 - 2 טיפות מהנוזל שנבדק. אם נוצר ענן לבנבן בהוספת התפלט (המזכיר עשן מסיגריה שנגרר אחרי טיפה נופלת) יורד לתחתית הגליל, הבדיקה חיובית. אם לא נוצרת עכירות, או שמופיע קו חלש, שנעלם במהירות (2 - 3 דקות), אז הדגימה נחשבת שלילית. בדיקת Rivalta מתבססת על העובדה שהנוזלים הנשפכים מכילים תרכובת גלובולין טבע סרומוצין, הנותנת בדיקה חיובית (כלומר, חלבון זה דנטורטי) עם תמיסה חלשה של חומצה אצטית. כמו כן באחד המחקרים נמצא כי ה-pH של תווך התגובה קובע אם הדגימה תהיה חיובית או לא, הוכח שאם ה-pH גבוה מ-4.6, אז מבחן Rivalt, גם אם היה חיובי, הופך להיות חיובי. שלילי. זוהו חלבונים המעורבים בבדיקת Rivalta. קבוצה זו של חלבונים שייכת למערכת החלבונים בשלב החריף: חלבון C-reactive, 1-antitrypsin, 1-acid glycoprotein, הפטוגלובין, טרנספרין, ceruloplasmin, fibrinogen, hemopexin.

בחקר התכונות הפיזיקליות של התפלט, נקבעים הצבע, השקיפות והעקביות. הצבע והשקיפות של התפלט תלויים בתכולת החלבון והיסודות התאיים שבו. העקביות תלויה בנוכחות ובכמות של mucin ו-pseudomucin. על פי תכונות מקרוסקופיות ותמונה מיקרוסקופית, נבדלים תפליטות כולסטרול סרוסית, סרוסית-מוגלתית, מוגלתית, רקבה, דימומית, כילוסית, דמוית צ'יל.

תפליטים כבדים יכולים להיות טרנסודטים או יציאות. הם שקופים, לפעמים עכורים בגלל שילוב של פיברין ואלמנטים תאיים (במקרה זה, הם מדברים על exudates serous-fibrinous), בצבע צהבהב בעוצמה משתנה. מבחינה מיקרוסקופית, מספר רב של לימפוציטים נקבע ביציאות סיביות סיביות. תפליטים כאלה נצפים ב פתולוגיות שונות, למשל, עם שחפת, שיגרון, עגבת וכו'. יציאות סרוס-מוגלתיות מוגלתיות עכורות, ירוקות-צהבהבות עם משקעים רופפים בשפע. תפליטים מוגלתיים נצפים עם אמפיאמה פלאורלית, דלקת הצפק וכו '. exudates ריקבון הם עכורים, בצבע אפור-ירוק עם ריח רקוב חד, הם אופייניים גנגרנה ריאות ותהליכים אחרים המלווים בריקבון רקמות.

יציאות דימומיות הן עכורות, אדמדמות או חומות-חום. כאשר עורכים מיקרוסקופיה ביציאות דימומיות, יש תוכן גדול של אריתרוציטים שהשתנו או לא השתנו, התלוי בתקופת המחלה. יציאות דימומיות נצפות לעתים קרובות הן בניאופלזמות והן במחלות שאינן גידוליות, למשל, בפציעות, אוטמי ריאות, דיאתזה דימומית. exudates Chylous הם עכורים, בצבע חלבי, כאשר מוסיפים אתר, הם הופכים ברורים. הם מכילים טיפות שומן קטנות ונצפו בהרס של כלי לימפה גדולים בטראומה, מורסות, גידולים ומצבים פתולוגיים אחרים. במקרה זה, הלימפה מכלי הלימפה הפגועים נכנסת לחלל הסרוסי וקובעת את תכונות התכונות הפיזיקליות, הכימיות והמיקרוסקופיות של נוזל התפליט.

פריטים דמויי צ'יל הם עכורים, בעלי צבע חלבי ונוצרים במהלך ריקבון שפע של תאים עם סימנים של ניוון שומני. תוספת האתר אינה מנקה או מנקה חלקית יציאות דמויות צ'יל. תפליט כזה נצפה עם סרקואידוזיס, שחפת, ניאופלזמות, שחמת אטרופית של הכבד. פליטי כולסטרול הם עבים, עכורים עם צבע חום צהבהב ובעלי ברק פנינה. מבחינה מיקרוסקופית, יש תכולה גבוהה של לויקוציטים, גבישי כולסטרול, חומצות שומן והמטואידין. exudates דומים נוצרים במהלך עטיפה של נוזלים בחללים סרואיים במהלך הכרוני של התהליך הדלקתי והם נצפים בשחפת, ניאופלזמות ממאירות.

בעת ניצוח מחקר ביוכימינוזל תפליט, יש לבצע דגימת דם ורידי בו-זמנית כדי לקבוע את שיפוע הסרום/הפליטה עבור מספר פרמטרים ביוכימיים. התכונות הכימיות של נוזלים סרוזיים תלויות בפרמטרים הביוכימיים של סרום הדם. תרכובות במשקל מולקולרי נמוך בנוזלים סרואיים נמצאים בריכוזים הקרובים לרמות בסרום, בעוד הריכוז של תרכובות במשקל מולקולרי גבוה נמוך יותר בנוזלי תפליט מאשר בסרום.

בנוזלי תפזורת ניתן לקבוע כל אינדיקטור ביוכימי הנקבע בסרום הדם. פרמטרים ביוכימיים נקבעים לאחר צנטריפוגה של האקסודאט. להבדיל בין טרנסודאטים ואקסודאטים, היחס בין הפרמטרים הביוכימיים של נוזל התפליט לאלו שבנסיוב הדם חשוב (ראה איור. שולחן). שיטה מודרניתכדי להפריד נוזלי תפליט לטרנסודאט או אקסודאט, זה כולל מחקר של ריכוז הפעילות הכוללת של חלבון ו-lactate dehydrogenase (LDH) בנוזל הפליטה ובנסיוב הדם של המטופל ( ).

ריכוז הכולסטרול שונה גם בטרנסודאטים ובאקסודאטים. טרנסודטים מכילים ריכוז נמוך יותר של כולסטרול מאשר אקסודאטים. בפלטים מנאופלזמות ממאירות, ריכוז הכולסטרול עולה על 1.6 ממול לליטר. ריכוז הגלוקוז בנוזל הסרוזי עולה בקנה אחד עם ריכוזו בסרום הדם. רמת הגלוקוז באקסודאט נקבעת על ידי התכונות הגליקוליטיות של חיידקים וליקוציטים. רמת הגלוקוז יורדת בנוזלי התפליט בניאופלזמות ועשויה לשקף את פעילות תהליך הגידול. ריכוז נמוך מאוד של גלוקוז באקסודאט הוא סימן פרוגנוסטי גרוע. רמה נמוכה של לקטט בתפזורת מצביעה על אטיולוגיה לא זיהומית של התהליך (בדרך כלל, ריכוז הלקטט בנוזל הסרוסי הוא 0.67 - 5.2 ממול/ליטר). בגידולים ממאירים, ריכוז גבוה של לקטט נצפה בנוזל התפליט.

בדיקה מיקרוסקופית של נוזלי תפזורת כוללת מחקר של תכשירים מקומיים, ספירת ציטוזיס בחדר (במידת הצורך), וחקר תכשירים מוכתמים להתמיינות אלמנטים תאיים. בדיקה מיקרוסקופית של נוזל הפליטה מגלה אלמנטים תאיים ולא תאיים. בין האלמנטים התאיים, נמצאים תאי דם (אריתרוציטים, לויקוציטים, יסודות היסטוציטים), מזותליוציטים, תאי ניאופלזמה ממאירים. בין אלמנטים שאינם תאיים, נמצא דטריטוס תאי (שברי גרעינים, ציטופלזמה וכו'), טיפות שומן, גבישים (כולסטרול, המטוידין, Charcot-Leiden). בטרנסודאטים, שלא כמו exudates, בעיקר לימפוציטים ומזותליוציטים מזוהים במיקרוסקופ.

חקר התרופות המקומיות מעיד. ניתן לזהות ולזהות אריתרוציטים, לויקוציטים, תאי גידול, תאי מזותל, תצורות גבישיות. הבחנה ברורה של לויקוציטים, אלמנטים היסטיוציטים, כמו גם תאי מזותל וגידול אפשרי רק בתכשירים מוכתמים (המחקר של נוזלי תפזורת בתכשירים מוכתמים הוא השיטה העיקרית לבדיקה מיקרוסקופית). קביעה כמותית של תכולת האלמנטים הסלולריים בנוזל התפליט מתבצעת בתא Goryaev. כדי לדלל את הפליט, במידת הצורך, השתמש בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. אם יש צורך בתמוגת אריתרוציטים, משתמשים בתמיסת נתרן כלוריד היפוטונית. ניתן להשתמש בקביעת ציטוזיס כדי לפקח על הטיפול המתמשך ולשלוט ביעילותו.

מזותליוציטים הם תאי מזותל המצפים את הסרוסה. הם מאוד ריאקטיביים. מזותליוציטים עשויים להיות נוכחים בתכשיר בנפרד או בצורה של אשכולות. בתהליכים פתולוגיים ניתן לזהות שינויים ניווניים, דיסטרופיים ושגשוגים בתאי מזותל. המזותליוציט בקוטר של 12 - 30 מיקרון, עגול או סגלגל, הגרעין ממוקם במרכז או מעט אקסצנטרי, הכרומטין בגרעין מופץ באופן שווה, בעל מבנה עדין, הציטופלזמה רחבה, בעלת צבע חיוור. כחול לכחול. תאים ממאירים ניאופלזמותבנוזל exudative נמצאים בנגע ראשוני (מזותליומה) או שניוני (נביטה או גרורות מאיברים ורקמות אחרות) של הממברנה הסרוסית. ברוב המקרים, קשה לפתור את השאלה של נגעים ראשוניים או משניים של הממברנות הסרוסיות על ידי תהליך הגידול. אמין לאבחון של ניאופלזמה ממאירה הוא זיהוי של קומפלקסים תאים עם סימנים בולטיםממאירות. כדי לאשר את אופי התהליך הניאופלסטי, יש צורך במסקנת ציטולוג.

טרנסודאט הוא נוזל שמקורו לא דלקתי, הנוצר כתוצאה מהזעת סרום הדם דרך דופן כלי הדם לחללים כבדים יותר (פלורל, בטן, קרום הלב), לעיתים קרובות יותר במקרה של אי ספיקת מחזור הדם. כמו הפרה של זרימת הדם המקומית.

Exudate הוא נוזל המצטבר באותם חללים כתוצאה מתהליך דלקתי. תפליט דלקתי נצפה בשחפת, שיגרון, סרטן וכמה מחלות אחרות.

קביעת תכונות פיזיקליות של טרנסודאטים ואקסודאטים

קבע את הצבע, השקיפות, העקביות, הריח, המשקל הסגולי, אופי ההתפלטות.

Transudate ו- Serous Exudate הם שקופים. הטרנסודאט כמעט חסר צבע או בעל צבע צהוב חיוור. ל-Exudate Serous יש צבע שונה בהתאם לאופי ה Exudate. Exudate עשוי להיות בעל האופי הבא:

רציני - נוזל שקוףצהוב בהיר.

Serous-fibrinous - נוזל שקוף שבו משקע משקע בעמידה,

Serous-purulent - נוזל צהבהב מעונן, מוגלה, עומד שם משקעים בשפע.

מוגלתי - נוזל עכור צהבהב-ירוק עכור. עם תערובת הדם, הנוזל מקבל צבע אדום-חום.

פוטריד - נוזל צהבהב-ירוק או חום-ירוק מעונן עם ריח רקוב.

Hemorrhagic - נוזל עכור אדום או חום-חום.

Chylous - נוזל חלבי עם אחוז שומן גבוה.

פסאודוכילוס - נראה כמו חלב מדולל ללא קלמוס.

העקביות של התפלט יכולה להיות נוזלית, חצי נוזלית, סמיכה. ברוב המקרים, אין ריח, רק exudate רקב יש ריח לא נעים.

המשקל הסגולי של הנוזל נקבע באמצעות אורומטר. נוזל החלל נשפך לתוך הצילינדר, האורומטר מוריד כך שהוא צף בתוכו בחופשיות. לטרנסודאטים יש משקל סגולי נמוך יותר מאקסודאטים. המשקל הסגולי של הטרנסודאט נע בין I005-I0I5, המשקל הסגולי של האקסודאט גבוה מ-1015. אופי התפליט נקבע על ידי הערכת המאפיינים המצוינים, ולאחר מכן אימות במהלך בדיקה מיקרוסקופית.

מחקר כימי

זה כולל את ההגדרה של חלבון. חלבון בנוזלי תפזור נקבע על ידישיטת רוברטס-סטולנקוב. השיטה מבוססת על כך שכאשר משכבים נוזל המכיל חלבון על תמיסה של 50% חומצה חנקתית, נוצרת טבעת לבנה בגבול שני נוזלים, ואם מופיעה טבעת לבנה שקופה בדקה ה-3 אז החלבון. התוכן שונה 0.033% או 33 מ"ג לכל 1000 מ"ל נוזל.

הופעת הטבעת מוקדם יותר מאשר ב 2 דקות מצביע על תכולת חלבון גבוהה בנוזל הבדיקה, במקרה זה, יש לדלל את האקסודאט מִלְחִיתאו מים עד להופעת טבעת לבנה דקה בדקה ה-3. בעת הרבייה, רוחב הטבעת, הקומפקטיות שלה נלקחים בחשבון, בעוד שכל דילול של הנוזל עוקב מכינים מהקודם. ההגדרה של הטבעת נעשית על רקע שחור. כמות החלבון מחושבת על ידי הכפלת הדילול המתקבל ב-0.033%. תכולת החלבון מתבטאת ב %. החלבון בטרנסודאט כלול בכמות קטנה יותר מאשר באקסודט, לא יותר מ-3% (בדרך כלל 0.5-2.55%), ובאקסודט מעל 3%:

לפי כמות החלבון, אפשר לשפוט את אופי התפליט. לפעמים תכולת החלבון בטרנסודאט מגיעה 4%. כדי להבחין בין טרנסודט לאקסודאט במקרים כאלה, משתמשים בתגובות הפותחות גוף חלבוני מיוחד, סרוםוצין, הטבוע רק באקסודאטים.

תגובה מתחרה. מים מזוקקים מוזגים לגליל בקיבולת 100-200 מ"ל, אשר מחומצן בחומצה קפואה (2 טיפות חומצה קרחונית לכל 100 מ"ל מים). 1-2 טיפות מהנוזל שנחקר מורידים לתמיסה זו. אם הנוזל הוא טרנסודאט, אז לא תהיה עכירות לאורך הטיפה, התגובה נחשבת שלילית; אם הנוזל הוא exudate, אז ענן לבנבן נוצר לאורך הטיפה, ובמקרה זה התגובה נחשבת חיובית.

תגובת לוצ'ריני. לזכוכית השעון מוסיפים תמיסה של 2 או 3% מי חמצן, מוסיפים לה טיפה אחת מהנוזל הנחקר, אם מופיעה עכירות אטומה, הנוזל הוא אקסודאט. העכירות נקבעת על רקע שחור.

בדיקה מיקרוסקופית

כדי ללמוד את הרכב הסלולר, הנוזל עובר צנטריפוגה. ערכו בדיקה מיקרוסקופית של תכשירים מקומיים ומוכתמים שהוכנו מהמשקעים.

מכינים תכשירים מקומיים באופן הבא: סיר של משקעים צנטריפוגה מונח על שקופית זכוכית, מכוסה במשטח כיסוי ונבדק במיקרוסקופ, תחילה בהגדלה נמוכה ולאחר מכן בהגדלה גבוהה. במחקר של התרופה המקומית, ניתן למצוא: לויקוציטים בכמות קטנה נמצאים בטרנסודטים, הרבה יותר מהם באקסודאטים, במיוחד נצפית מספר רב של לויקוציטוזיס עם תפליטים מוגלתיים. אריתרוציטים בכמות קטנה נפגשים בכל תפליט, מספר רב מהם נצפה ביציאות דימומיות.

תאי מזותל הם תאים גדולים המצויים במספרים גדולים בטרנסודאטים, במחלות לב וכליות. B exudates - עם ניאופלזמות ממאירות ואטיולוגיה שחפת, הם בדרך כלל מעטים.

תכשירים מצוירים. טיפה קטנה של משקעים מונחת על בצקת הנושא, מכינים כתם. המריחה מיובשת באוויר, ואז קבועה או מוחלטת מתילאלכוהול - 5 דקות, או תערובת של Nikiforov (נפחים שווים של 96% אלכוהול אתיליושידור) - 15 דקות. תכשירים קבועים נצבעים בכתם רומנובסקי-גימסה למשך 10 דקות, לאחר מכן שוטפים את הכתם, מייבשים את המריחה ובוחנים במיקרוסקופ עם מערכת טבילה. בתכשירים מוכתמים מחושב היחס באחוזים סוגים מסוימיםלויקוציטים, לבחון את המורפולוגיה של אלמנטים תאיים אחרים. בתכשירים מוכתמים ניתן למצוא:

לויקוציטים נויטרופיליים הם התאים השולטים באקסודט מוגלתי. בדלקת כבדה ניתן למצוא נויטרופילים שלב ראשוניתהליך;

לימפוציטים - נמצאים באקסודאט של כל אטיולוגיה, נצפים במספרים גדולים בשחפת pleurisy. כמות קטנה מתרחשת בטרנסודאטים;

תאי מזותל - גדולים, בעלי צורות שונות, עם גרעין אחד או שניים. הציטופלזמה של המזותליום צובעת בכחול. נמצא כל הזמן בטרנסודטים, באקסודטים - בשלב הראשוני של התהליך הדלקתי;

תאים לא טיפוסיים (גידוליים) - בגדלים שונים ובדרך כלל גדולים עד 40-50 מיקרון. הגרעין תופס את רוב הציטופלזמה. נוקלאולי נמצאים בגרעיני התאים. הציטופלזמה צובעת בצורה בזופילית.

בדיקה בקטריוסקופית

מריחות קבועות יבשות מוכתמות לפי Ziehl-Neelson. ראה סעיף בדיקת כיח עבור טכניקת הצביעה.

לצורך מחקר על חיידקי שחפת, האקסודט נתון לצנטריפוגה או עיבוד ארוך טווח בשיטת הציפה.

יישום: כלי זכוכית, ציוד, ריאגנטים..

I. מבחנות. 2. פיפטות. 3. צילינדרים לקביעת המשקל הסגולי של נוזלי תפזורת וביצוע תגובת Rivalta. 4. משקפי שעון למבחן לוצ'ריני. 5. נייר שחור. 6. אורומטרים. 7. שקופיות וכיסויים. 8. מבערי אלכוהול. 9. צנטריפוגה. 10. מיקרוסקופים. II. סט לצביעה לפי רומנובסקי-גימסה. 12. ערכת צביעה של זיל-נילסון. 13. חומצה אצטית קרחונית. 14. תמיסת חומצה חנקתית 50%. 15. תמיסה של מי חמצן 3%.

כדי להבדיל בין טרנסודאט לאקסודאט, תכולת החלבון ופעילות ה-LDH נקבעות בנוזל הצדר ומשווים לאלה בנסיוב. עם exudate, תמיד יש לפחות אחד מהסימנים הבאים (קריטריוני האור):

1. היחס בין תכולת החלבון בנוזל הצדר לתכולתו בסרום עולה על 0.5;
2. היחס בין פעילות LDH בנוזל הפלאורלי לפעילות LDH בנסיוב עולה על 0.6;
3. פעילות LDH בנוזל הצדר עולה על שני שלישים מהפעילות התקינה המקסימלית שלו בסרום.

אף אחד מהסימנים המפורטים אינו מאפיין טרנסאודאט. קריטריונים אחרים הוצעו, אך לא נמצא יתרון על הקריטריונים של Light. לפי מטה-אנליזה, לכל שלושת הקריטריונים של Light יש ערך אבחוני דומה; זיהוי של שניים או שלושה סימנים בבת אחת הופך את האבחנה למדויקת יותר, אך לאף אחד מהשילובים שלהם אין יתרונות.

טרנסודאט

הסיבה השכיחה ביותר לתפליט פלאורלי היא אי ספיקת לב. בדרך כלל, התפליט הוא דו-צדדי, סרווי, תואם מבחינה ביוכימית עם טרנסודאט. לאחרונה הוכח שאי ספיקת לב מבודד של חדר ימין אינו הגורם לתפליט פלאורלי: הוא מופיע רק כאשר שני החדרים נכשלים. טיפול באי ספיקת לב עם משתנים לא יכול לגרום לטרנסודאט להפוך לאקסודאט. חולים עם תמונה קלינית אופיינית של אי ספיקת לב של חדר שמאל, קרדיומגליה ותפליט דו-צדדי בצילום רנטגן ניקור פלאורליאתה לא יכול לעשות. יש לזכור כי PE עלול להופיע בחולים עם אי ספיקת לב. לכן, אם מופיעים תפליט חד צדדי, חום או כאבי פלאורל, יש לשלול PE ודלקת ריאות.

סיבה שכיחה נוספת לטרנסודאט היא שחמת הכבד. נוזל מיימת מחלחל דרך הסרעפת מחלל הבטן אל חלל הצדר. פרמטרים ביוכימיים של נוזל פלאורלי ומימימת דומים בדרך כלל. צילום חזה מראה תפליט פלאורלי (בצד ימין ב-70% מהמקרים) עם גודל לב תקין. חולים מוצאים בדרך כלל מיימת וביטויים אחרים של אי ספיקת כבד, אם כי לפעמים כאשר נפח גדול למדי של נוזל עובר לחלל הצדר סימנים קלינייםמיימת נעלמת.

תפליט פלאורלי חד צדדי ב-PE הוא לעתים קרובות יותר הוצאת דימום, אך טרנסודאט נמצא ב-20% מהחולים. לפיכך, אי אפשר לשלול PE על פי אופי התפליט; הדבר מצריך בדיקה נוספת.

גורמים פחות שכיחים לטרנסודאט הם תסמונת נפרוטית(עקב ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמה), urothorax (עם הצטברות שתן בחלל הרטרופריטונאלי עקב נזק או חסימה של דרכי השתן), דיאליזה פריטונאלית (עקב העברת דיאליזט מחלל הבטן לחלל הצדר) . עם אטלקטזיס לוברית וטוטלית (עקב חסימת הסימפונות על ידי גידול או גוף זר) טרנסודאט עלול להיווצר עקב גדילה לחץ שליליבחלל הצדר. ככלל, הסיבה לטרנסודאט מתבררת כבר במהלך איסוף האנמנזה.

Exudate

הסיבה השכיחה ביותר להפרשה בחלל הצדר היא דלקת פלאוריטיס פרפנאומונית. זהו סיבוך שכיח של דלקת ריאות חיידקית (מתפתח בכ-40% מהמקרים). התפלט מצטבר בצד הנגע. בנוזל הפלאורלי, נמצא מספר רב של נויטרופילים (יותר מ-10,000 ל-μl). יש דלקת פלאוריטיס לא מסובכת ומסובכת. הראשון ניתן לריפוי לחלוטין עם תרופות אנטיבקטריאליות, והשני דורש ניקוז של חלל הצדר, אחרת זה מוביל לדלקת פלאורלית כרונית ולהיווצרות פיסטולות ברונכופלורליות והידבקויות פלאורליות. לכן, חשוב להבדיל ביניהם.

דלקת פלאוריטיס מסובכת מובחנת ללא מסובכת מראה חיצונינוזל פלאורלי, תוצאות כתם הגראם שלו, תרבית ומחקרים ביוכימיים. הקריטריונים לדלקת קרום ריאות מסובכת הם אמפיאמה פלאורלית (אקסודט מוגלתי, זיהוי של חיידקים במריחות או בתרבית של exudate מוכתם), וכן pH של exudate מתחת ל-7 או תכולת גלוקוז ב-exudate פחות מ-40 mg%.

שני הקריטריונים האחרונים משולבים לעתים קרובות עם עלייה בפעילות ה-LDH באקסודאט מעל 1000 IU/L, אך פעילות ה-LDH עצמה אינה משמשת קריטריון לפלאוריטיס פרא-פניאומונית מסובכת. היכולת לגרום לפלאוריטיס פרא-פניאומונית מסובכת אינה זהה ב סוגים שוניםבַּקטֶרִיָה. Streptococcus pneumoniae גורם לעתים קרובות לדלקת ריאות, אך דלקת ריאות מסובכת היא נדירה. להיפך, אם הגורם הסיבתי של דלקת ריאות הוא חיידקים גרם שליליים, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes או חיידקים אנאירוביים, אז מתפתחת לעתים קרובות למדי דלקת קרום ריאות מסובכת. אם מתגלה תפליט מעוצב, מתקבלת אבחנה של דלקת פלאוריטיס מסובכת.

תפליט גידול הוא הגורם השני בשכיחותו להפרשה בחלל הצדר. זה מתרחש בדרך כלל עם גרורות לצדר. תפליט גידול נגרם לרוב מסרטן ריאות, סרטן שד ולימפומות (כ-75% מהמקרים). לפעמים זה הביטוי הראשון של ניאופלזמה ממאירה: הפרוגנוזה בחולים כאלה היא שלילית ביותר, שכן תפליט פלאורלי מופיע בשלבים המאוחרים של המחלה. סיבה פחות שכיחה לתפליט פלאורלי בחולי סרטן הן גרורות בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, אטלקטזיס ודלקת ריאות.

בְּ בדיקה ציטולוגיתתאי גידול של נוזל פלאורלי נמצאים ב-60-80% מהמקרים. אישור ציטולוגי של אופי הגידול של התפליט חשוב מאוד. לדוגמה, אם לא נמצאו תאי גידול בתפזורת של חולה בסרטן ריאות, הניתוח יכול לתת תוצאות טובות, אך חוץ מזה הוא חסר תועלת.

PE נחשב לגורם השלישי בשכיחותו לתפליט פלאורלי. תפליט פלאורלי מופיע כמעט בכל חולה שני עם PE, בכ-80% מהמקרים מדובר באקסודאט. התפלט הוא בדרך כלל חד צדדי, לפעמים דימומי. מסתננת ריאתית עשויה להיות קיימת, אך אין היסטוריה, בדיקה גופנית, צילום חזה או מחקרים בנוזלים פלאורליים ספציפיים ל-PE. לכן, כדי לא לפספס את ה-PE, יש לזכור זאת תמיד, ולמטופלים עם גורמי סיכון או תמונה קלינית טיפוסית יש לעבור בדיקה נוספת.

הגורם לפלאוריטיס חד צדדי ואקסודאט עשוי להיות דלקת רחבת שחפת. יש לחשוד בחולים עם דומיננטיות של לימפוציטים בנוזל הצדר (פרק 74). תכולת הגלוקוז בנוזל הצדר היא לרוב תקינה.

תפליט פלאורלי הקשור לחום וכאב בבטן העליונה או בחזה התחתון עשוי להיות ביטוי אבצס תת-פרני, ניקוב של איברי הבטן, דלקת כבד ויראלית, אבצס של הכבד או הטחול ומחלות אחרות של חלל הבטן. מורסת כבד אמבית עשויה להיות מלווה בתפליט צד ימין - עקב דלקת אספטית (פלוריטיס תגובתי) או, לעתים קרובות יותר, פריצת דרך של המורסה דרך הסרעפת. מחלות אלה לא תמיד מוכרות בזמן, מכיוון שרופאים מחפשים לעתים קרובות את הגורם לתפזורת בריאות וצדר. אקסודאט בחלל הצדר (בדרך כלל בצד שמאל) יכול להיות תוצאה של דלקת לבלב חריפה וכרונית כאחד. במקרים כאלה, נמצא נוזל הצדר פעילות גבוההעמילאז. אם תפליט פלאורלי (עם או בלי pneumomediastinum או pneumothorax) מתרחש לאחר הקאות ומלווה בכאבים בחזה ובקוצר נשימה, יש לחשוד בקרע בוושט. בחולים כאלה, נוזל הצדר מכיל בדרך כלל הרבה עמילאז רוק ובעל pH של כ-6. בנוסף, עקב כניסת אנאירובים של האורולוע לחלל הצדר, הסיכון לזיהום גבוה. לכן אי אפשר להתעכב בבדיקה ובטיפול.

תפליט פלאורלי מתרחש במחלות ראומטיות, לעתים קרובות יותר ב-SLE ודלקת מפרקים שגרונית. לרוב, התפלטות במחלות אלו מופיעה באיחור, כאשר האבחנה כבר ידועה, אך היא יכולה להיות גם הביטוי הראשון של המחלה. ככלל, עם דלקת מפרקים שגרונית בנוזל הצדר, תכולת הגלוקוז מופחתת באופן ניכר; בבדיקה גופנית, כמעט תמיד נמצא נזק למפרקים. יש לחשוד בתסמונת דרסלר לאחר אוטם שריר הלב וניתוח לב. התסמונת מתפתחת שבועות או חודשים לאחר הפציעה בשריר הלב: פריקרדיטיס, דלקת צדר, הסתננות ריאתית, חום וכאבים בחזה. יש לשלול את זה בכל חולה עם תפליט פלאורלי חד צדדי או דו צדדי לאחר אוטם שריר הלב או ניתוח לב.

אקסודאט יכול להופיע לאחר נטילת תרופות הן בשל דלקת בריאה בתרופה ותסמונת זאבת. תפליט פלאורלי בחולים עם צנתר ורידי מרכזי עלול להיגרם כתוצאה מנזק לווריד. סיבוך זה נפוץ יותר במהלך ההתקנה קטטר ורידילתוך הווריד התת-שוקי השמאלי או הצוואר השמאלי, יש לחשוד בהמתורקס או בנוכחות של רכיבים של תמיסות עירוי בנוזל הצדר.

פרופ. ד נובל

"סוגים וגורמים לתפליט פלאורלי"- מאמר מהמדור