Aplinka niekada nebuvo pastovi. Net ir anksčiau ji nebuvo visiškai sveika. Tačiau tarp šiuolaikinio žmonijos istorijos laikotarpio ir visų ankstesnių yra esminis skirtumas. IN Pastaruoju metu Aplinkos kaitos tempas taip paspartėjo, o pokyčių spektras taip išsiplėtė, kad pasekmių tyrimo problema tapo neatidėliotina.

Neigiama aplinkos įtaka žmogaus paveldimumui gali būti išreikšta dviem formomis:

aplinkos veiksniai gali „pažadinti“ tylų geną arba nutildyti veikiantį geną,

aplinkos veiksniai gali sukelti mutacijas, t.y. pakeisti žmogaus genotipą.

Iki šiol mutacijų našta žmonių populiacijose siekė 5%, o sąrašas paveldimos ligos apima apie 2000 ligų. Somatinių ląstelių mutacijų sukelti navikai daro didelę žalą žmonijai. Padidėjus mutacijų skaičiui, padaugėja natūralių persileidimų. Šiandien nėštumo metu miršta iki 15 proc.

Vienas svarbiausių šiandienos uždavinių – sukurti žmogaus genofondo stebėjimo paslaugą, kuri fiksuotų mutacijų skaičių ir mutacijų greitį. Nepaisant akivaizdaus šios problemos paprastumo, realus jos sprendimas susiduria su daugybe sunkumų. Pagrindinis sunkumas yra didžiulė žmonių genetinė įvairovė. Taip pat didžiulis genetinių nukrypimų nuo normos skaičius.

Šiuo metu žmogaus genotipo nukrypimus nuo normos ir jų fenotipinį pasireiškimą sprendžia medicininė genetika, kurios rėmuose kuriami paveldimų ligų profilaktikos, diagnostikos ir gydymo metodai.

Paveldimų ligų profilaktikos metodai.

Paveldimų ligų prevencija gali būti atliekama keliais būdais.

A) Veikla gali būti vykdoma siekiant mutageninių veiksnių poveikio susilpnėjimas: radiacijos dozės mažinimas, mutagenų kiekio aplinkoje mažinimas, serumų ir vakcinų mutageninių savybių prevencija.

B) Daug žadanti kryptis yra ieškoti antimutageninių apsauginių medžiagų . Antimutagenai yra junginiai, kurie neutralizuoja patį mutageną prieš jam reaguojant su DNR molekule arba pašalinant DNR molekulės pažeidimus, kuriuos sukelia mutagenai. Šiuo tikslu naudojamas cisteinas, po kurio pelės kūnas gali toleruoti mirtiną radiacijos dozę. Nemažai vitaminų turi antimutageninių savybių.

C) Naudojamas paveldimų ligų profilaktikai genetinės konsultacijos. Tuo pačiu metu užkertamas kelias glaudžiai susijusioms santuokoms (inbreeding), nes tai labai padidina tikimybę, kad vaikai bus homozigotiniai dėl nenormalaus recesyvinio geno. Nustatyti heterozigotiniai paveldimų ligų nešiotojai. Genetikas nėra juridinis asmuo, jis negali uždrausti ar leisti konsultuojamiems turėti vaikų. Jos tikslas – padėti šeimai realiai įvertinti pavojaus laipsnį.

Paveldimų ligų diagnostikos metodai.

A) Masės (sijojimo) diagnostikos metodas .

Šis metodas taikomas naujagimiams, siekiant nustatyti galaktozemiją, pjautuvinių ląstelių anemiją ir fenilketonuriją.

B) Ultragarsinis tyrimas.

Aštuntajame dešimtmetyje 1-ajame tarptautiniame genetikos kongrese buvo išsakyta idėja įvesti Medicininė praktika paveldimų ligų prenatalinė diagnostika. Šiandien plačiausiai naudojamas metodas yra ultragarsinis tyrimas. Pagrindinis jo pranašumas yra plačiai paplitęs tyrimo pobūdis ir galimybė nustatyti anomalijas 18–23 nėštumo savaitę, kai vaisius dar nėra gyvybingas.

IN) Amniocentezė.

15-17 nėštumo savaitę švirkštu praduriama vaisiaus šlapimo pūslė ir išsiurbiamas nedidelis kiekis vaisiaus skysčio, kuriame yra nulakuotų vaisiaus epidermio ląstelių. Šios ląstelės auginamos specialiose maistinėse terpėse 2–4 savaites. Tada, naudojant biocheminę analizę ir tiriant chromosomų rinkinį, galima nustatyti apie 100 genų ir beveik visas chromosomų ir genomo anomalijas. Amniocentezės metodas sėkmingai taikomas Japonijoje. Čia nemokamai apžiūrimos visos vyresnės nei 35 metų moterys, taip pat moterys, kurios jau turi vaikų su nenormaliomis ligomis. Amniocentezė yra gana daug laiko atimanti ir brangi procedūra, tačiau ekonomistai apskaičiavo, kad 900 moterų tyrimo kaina yra daug pigesnė nei vieno paciento, turinčio paveldimų anomalijų, hospitalizavimo visą gyvenimą kaina.

G) Citogenetinis metodas.

Žmogaus kraujo mėginiai tiriami siekiant nustatyti chromosomų anomalijas. Tai ypač svarbu nustatant heterozigotų ligų pernešimą.

D) Biocheminis metodas.

Remiantis genetine baltymų sintezės kontrole. Įvairių tipų baltymų registracija leidžia įvertinti mutacijų dažnį.

Paveldimų ligų gydymo metodai.

A) Dietos terapija.

Ją sudaro tinkamai parinktos dietos nustatymas, kuris sumažins ligos sunkumą. Pavyzdžiui, sergant galaktozemija, patologinis pokytis atsiranda dėl to, kad nėra fermento, kuris skaidytų galaktozę. Galaktozė kaupiasi ląstelėse, sukeldama pokyčius kepenyse ir smegenyse. Ligos gydymas atliekamas skiriant dietą, kurioje nėra galaktozės maisto produktuose. Genetinis defektas išsaugomas ir perduodamas palikuonims, tačiau įprastų ligos apraiškų žmogui, besilaikančiam šios dietos, nėra.

B ) Trūkstamo faktoriaus įvedimas į organizmą.

Sergant hemofilija atliekamos baltymo injekcijos, kurios laikinai pagerina ligonio būklę. Sergant paveldimomis diabeto formomis, organizmas negamina insulino, kuris reguliuoja angliavandenių apykaitą. Tokiu atveju į organizmą švirkščiamas insulinas.

IN) Chirurginiai metodai.

Kai kurias paveldimas ligas lydi anatominiai nukrypimai nuo normos. Šiuo atveju taikomas chirurginis organų ar jų dalių pašalinimas, korekcija, transplantacija. Pavyzdžiui, polipozės atveju pašalinama tiesioji žarna, operuojamos įgimtos širdies ydos.

G) Genų terapija– genetinių klaidų pašalinimas. Norėdami tai padaryti, į somatines kūno ląsteles įtraukiamas vienas normalus genas. Šis genas pakeis patologinį geną dėl ląstelių proliferacijos. Genų terapija per lytines ląsteles šiuo metu atliekama gyvūnams. Normalus genas įterpiamas į kiaušinį su nenormaliu genu. Kiaušinis implantuojamas į patelės kūną. Iš šio kiaušinėlio išsivysto normalaus genotipo organizmas. Genų terapiją planuojama taikyti tik tais atvejais, kai liga yra pavojinga gyvybei ir negali būti gydoma kitais būdais.

Už mokyklinio vadovėlio puslapių.

Kai kurie eugenikos klausimai.

Idėja dirbtinis patobulinimasžmogus nėra naujas. Tačiau tik 1880 m. Atsirado „eugenikos“ sąvoka. Šį žodį įvedė Charleso Darwino pusbrolis F. Galtonas. Eugeniką jis apibrėžė kaip palikuonių tobulinimo mokslą, kuris jokiu būdu neapsiriboja protingo kryžminimosi klausimais, bet, ypač kalbant apie žmogų, yra susijęs su visomis įtakomis, kurios gabiausioms rasėms gali suteikti maksimalią galimybę vyrauja prieš mažiau gabias rases.

Pats terminas „eugenika“ kilęs iš graikų kalbos žodžio, reiškiančio gero gimimo, kilmingo gimimo, geros rasės asmenį.

Galtonas neabejotinai pripažino tam tikrą aplinkos vaidmenį individo raidoje, bet galiausiai manė, kad „rasė“ yra svarbesnė už aplinką, t.y. jis pabrėžė tai, ką šiandien vadiname genetiniu faktoriumi.

Idėja pagerinti žmonių populiaciją naudojant biologiniais metodais turi puikią praeitį. Istorikai tokio tipo argumentų aptiko net pas Platoną. Nepaisant to, Galtonas buvo originalus kurdamas visą teoriją. Jo darbai yra pagrindinis šaltinis, į kurį reikėtų kreiptis analizuojant, kas vyksta šiandien. Galtono nuomone, jo įkurta eugenika nusipelnė mokslo statuso. Žvelgiant iš tam tikro kampo, eugenikoje yra kažkas mokslinio, joje naudojamos kai kurios teorijos ir rezultatai iš biologijos, antropologijos, demografijos, psichologijos ir kt. Tačiau akivaizdu, kad eugenikos pagrindas yra socialinis ir politinis. Teorija turėjo praktinį galutinį tikslą - išsaugoti „gabiausias rases“ ir padidinti tautos elito skaičių.

Paveiktas savo nesėkmių, ištikusių jį Kembridže, Galtonas labai susidomėjo tokia problema: kokia yra gabiausių žmonių kilmė. Jis parašė darbus, kuriuose, pasitelkdamas statistiką, bandė patvirtinti asmeninių įsitikinimų paskatintą hipotezę, kad gabiausi asmenys dažnai yra artimi žmonių, kurie taip pat yra gabūs, giminaičiai. Galtono tyrimo principas buvo paprastas: jis tyrinėjo socialiniam elitui priklausančių žmonių populiacijas (teisėjus, valstybininkus, mokslininkus). Jis nustatė gana nemažą skaičių jų artimų giminaičių, kurie patys buvo iškilios asmenybės. Palyginimai buvo atlikti metodiškai, atsižvelgiant į skirtingą giminystės laipsnį. Taip nustatytos koreliacijos buvo aiškiai nestabilios ir ribotos. Tiesą sakant, šios statistikos aiškinimas biologinio paveldėjimo tezės naudai jokiu būdu nebuvo akivaizdus. Tačiau pats Galtonas priklausė Anglijos elitui, todėl psichologiškai jam buvo gana lengva leisti paveldėti genialumą.

Biologijos istorijoje Galtono vaidmuo paprastai neįvertinamas. Biologai Galtono nesuvokė kaip specialisto: jo biologiniai interesai buvo pajungti bendresniems interesams. Ir vis dėlto būtent jis, likus 10 metų iki Weissmano, suformulavo dvi pagrindines savo teorijos nuostatas. Galtonas taip pat susidomėjo genetika, nes paveldimumui skyrė svarbų vaidmenį socialiniuose reiškiniuose.

Eugenikos taikymas mokslo srityje kai kuriais atvejais pasiteisina, tačiau apskritai eugenika neturi mokslinio pagrindo. Atskirų rasių, gabiausių, tobulinimo projektas pirmiausia grindžiamas ideologiniais ir politiniais motyvais. Tai, kad genetika eugenikams gali pateikti kai kurių argumentų, visiškai neįrodo nei šio projekto tiesos, nei etinio teisėtumo. Galtono interpretacijoje „rasės“ sąvoka yra labai lanksti. Visų pirma, tai gali atitikti bendrą rasės idėją: geltona, balta, juoda. Sąvoką „rasė“ jis vartoja lanksčiau: rasę sudaro bet kuri vienalytė populiacija, kurioje tam tikros savybės yra nuosekliai paveldimos. Ši idėja yra labai prieštaringa. „Geros lenktynės“ kriterijai patys yra gana neaiškūs, tačiau pagrindinės yra tokios savybės kaip intelektas, energija, fizinė jėga ir sveikata.

1873 metais Galtonas paskelbė straipsnį „Apie paveldimumo gerinimą“. Jame jis aiškina, kad pirmoji žmonijos pareiga – savanoriškai dalyvauti bendras procesas natūrali atranka. Anot Daltono, žmonės turi metodiškai ir greitai daryti tai, ką gamta daro aklai ir lėtai, t. Daugelis politikų palankiai išklausė tokius pareiškimus. Pateikti įspūdingi skaičiai: 1899–1912 m. JAV Indianos valstijoje protiškai atsilikusiems vyrams buvo atliktos 236 vazektomijos. Ta pati valstybė 1907 m balsavo už įstatymą, numatantį paveldimų išsigimėlių sterilizaciją, tada Kalifornija ir kitos 28 valstijos padarė tą patį. 1935 metais iš viso sterilizacijos operacijų siekė 21 539. Ne visos eugeninės priemonės buvo tokios grubios, nors rėmėsi ta pačia gabiausių žmonių atrankos filosofija. Pastebėtina, kad puikios reputacijos mokslo žmonės nedvejodami pasiūlė labai griežtas priemones. Laureatas Nobelio premija Prancūzas Karelis 1935 m išleido savo kūrinį „Šis nežinomas padaras yra žmogus“, kuris sulaukė nepaprastos sėkmės. Šioje knygoje autorius paaiškino, kad, susilpnėjus natūraliai atrankai, būtina atkurti „biologinę paveldimą aristokratiją“. Apgailestaudamas dėl civilizuotų tautų naivumo, pasireiškiančio nenaudingų ir kenksmingų būtybių išsaugojimu, jis patarė sukurti specialias nusikaltėlių eutanazijos institucijas.

Taigi „eugenizmo“ sąvoka apima įvairias tikrovės apraiškas, tačiau visą įvairovę galima redukuoti į dvi formas: karingą (sąmoningą) eugenizmą ir „minkštąjį“ (nesąmoningą) eugenizmą. Pirmasis yra pats pavojingiausias. Būtent jis pagimdė nacių dujų kameras. Tačiau būtų klaidinga antrąjį laikyti nekenksmingu. Jai taip pat būdingas dviprasmiškumas: kai kurios veiklos, susijusios su paveldimų ligų nustatymu ir profilaktika, yra elementari eugenikos forma.

Skirtumas tarp eugenizmo ir socialinio darvinizmo.

Socialinio darvinizmo šalininkai skelbia laissez-faire. Jie mano, kad konkurencija tarp žmonių yra naudinga, o kova už būvį užtikrins geriausių individų išlikimą, todėl pakanka nesikišti į spontanišką atrankos procesą.

Kalbant apie eugeniką, joje yra kažkas panašaus į policininką: jos tikslas yra sukurti autoritarinę sistemą, galinčią „moksliškai“ sukurti tautai reikalingus gerus individus ir gerus genus. Čia lengva nusileisti: pradedama nuo genetinės tapatybės žemėlapių sudarymo, padidina testų skaičių, kad būtų nustatytas tinkamumas santuokai, uždaromi kanalai, vedantys į piktus elementus, o tada ateina galutinio veiksmo eilė, pavyzdžiui, eutanazija – humaniška. ir ekonomiškas. Nacių eugenika turėjo supermokslinį pagrindą. Hitleris, norėdamas pateisinti „grynosios rasės“ kultą, aiškiai remiasi reprodukcijos biologija ir evoliucijos teorija.

Ką šiandien reiškia būti eugeniku?

Nuo Galtono laikų padėtis labai pasikeitė. Nacizmo metai lėmė tai, kad eugenika turėjo trauktis ideologiniu ir socialiniu požiūriu. Tačiau didžiulės biologijos sėkmės ir genetinė inžinerija leido atsirasti neoeugenikai. Didelė naujovė buvo „blogųjų“ genų nustatymo metodų sukūrimas, t.y. genai, atsakingi už ligas. Genetiniai defektai gali būti aptikti įvairiais etapais. Vienais atvejais tiriami norintys susilaukti vaikų, kitais – nėščiosios. Jei vaisiui nustatoma rimta anomalija, gali kilti aborto klausimas. Nustačius rimtas naujagimių genetines klaidas, ankstyvas gydymas gali atkurti prarastas funkcijas. Taip susiklostė nauja situacija: nuo šiol galima planuoti grandiozinę ilgalaikę operaciją, skirtą kruopščiai išvalyti žmonijos genofondą. Tai kelia daug techninių ir etinių klausimų. Visų pirma, kur sustoti naikinant genus? Biologiniu požiūriu negailestingos genetinės atrankos idealas atrodo prieštaringas; ar tokia atranka gali nuskurdinti žmonijos genofondą? Eugenikų svajonė yra naudoti genų atranką, panašią į selekciją gyvulininkystėje. Tačiau būtent gyvulių augintojai turėjo galimybę įsitikinti, kad sisteminga selekcija gali būti išnaudota tik iki tam tikros ribos: per daug patobulinus veislę, kartais pernelyg sumažėja jos gyvybingumas. Šiuo metu yra dvi pagrindinės viena kitai priešingos tendencijos. Vieną stovyklą sudaro griežtų priemonių šalininkai. Jie mano, kad genų inžinerija suteikė žmogui ginklą, kuris turėtų būti panaudotas žmonijos labui. Pavyzdžiui, Nobelio fiziologijos ar medicinos premijos laureatas Lederbergas yra žmogaus genų klonavimo, kaip veiksmingos priemonės kuriant nepaprastus žmones, šalininkas. Kitoje stovykloje – tie, kurie reikalauja, kad žmogaus genetikos sritis būtų paskelbta neliečiama. JAV privačios iniciatyvos dėka jau organizuotas Nobelio premijos laureatų spermos surinkimas ir konservavimas. Taigi, jei tikėsime atsakingais žmonėmis, dirbtinio apvaisinimo būdu bus galima nesunkiai pagimdyti išskirtinių gabumų turinčius vaikus. Iš tikrųjų niekas nerodo, kad toks projektas yra moksliškai pagrįstas.

Nemažai faktų rodo, kad šiandien vienu metu yra įvairių priežasčių, prisidedančių prie eugenikos atgimimo.

Thuillet P. „Eugenizmo pagundos“.

Knygoje. „Genetika ir paveldimumas“. M.: Mir, 1987 m.

Paveldimos ligos priklauso ligų kategorijai, pasireiškiančiai nuolatiniais genetinės informacijos perdavimo žmogaus lytinėmis ląstelėmis procesų pokyčiais.

Bendrosios sąvokos apie paveldimas ligas

Pagrindinė šių patologijų priežastis yra genų mutacijos. Nepaisant to, kad nedideli chromosomų aparato nukrypimai pasitaiko gana dažnai, jie nedelsiant pašalinami arba pagerina tam tikras kūno savybes vėlesnėms žmonių kartoms. Tačiau, deja, kai kurie pokyčiai yra gana reikšmingi, pavyzdžiui, chromosomų skaičiaus sumažėjimas arba padidėjimas ląstelėse, dėl ko atsiranda rimtų anomalijų.

Dauguma mutacijų atsiranda veikiant neigiami veiksniai aplinka, pvz., jonizuojanti spinduliuotė, toksinės medžiagos, kai kurios vaistai. Tačiau kai kuriais atvejais įvykusių pokyčių priežasties nustatyti neįmanoma, todėl daroma prielaida, kad jie atsiranda atsitiktinai, pavyzdžiui, kiaušialąstės apvaisinimo ar pradinio lytinių ląstelių dalijimosi proceso metu.

Paveldimų ligų gydymo metodai

Nepaisant visų pasiekimų šiuolaikinė medicina, paveldimų ligų gydymas apima daugiausia simptominį gydymą ir nesukelia visiškas pasveikimas pacientui, tačiau juo siekiama tik sumažinti simptomų sunkumą.

Dažniausiai naudojami metodai yra šie:

• Dietos terapija yra svarbus daugelio ligų neigiamų pasekmių atsikratymo etapas. Pavyzdžiui, sergant fenilketonurija, maisto produktai, kurių sudėtyje yra fenilalanino, įskaitant pieną, žuvį ir mėsą, visiškai pašalinami iš dietos. Dėl mitybos klaidų paciento savijauta žymiai pablogėja, be to, sumažėja intelekto laipsnis iki sunkaus idiotizmo išsivystymo. Todėl gydytojai primygtinai reikalauja laikytis dietos ir įspėja, kad jos nesilaikymas gali sukelti pavojingų pasekmių;
• papildomas kofermentų, ypač vitaminų, tiekimas;
• užtikrinant savalaikį toksinų, susikaupusių dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, pašalinimą iš organizmo. Taigi, sergant Wilson-Konovalov liga, pacientas turi vartoti d-penicilaminą variui neutralizuoti, o siekiant išvengti per didelio geležies kaupimosi genoglobinopatijose, dažniausiai skiriamas desferalas;
• vartoti medžiagas, kurių gamyba organizme yra užblokuota dėl ligos (pavyzdžiui, citilo rūgštis orotoacidurijos atveju);
• trūkstamų hormonų skyrimas dėl hipofizės nykštukimo ir kitų panašių būklių;
• per didelio fermentų aktyvumo blokavimas naudojant inhibitorius;
• audinių, organų ar ląstelių, turinčių normalią genetinę informaciją, transplantacija.

Be to, susipažinę su genų terapijos pasiekimais galite sužinoti apie šiuolaikinės medicinos mokslo galimybes gydant chromosomų anomalijas. Ši kryptis pagrįsta genetinės medžiagos perkėlimu į Žmogaus kūnas su sąlyga, kad genas į vadinamąsias tikslines ląsteles pristatomas naudojant įvairių metodų.

Naudojimo indikacijos

Paveldimų ligų gydymas atliekamas tik tada, kai liga yra tiksliai nustatyta. Tuo pačiu, prieš skiriant gydomąsias priemones, atliekama nemažai tyrimų, kurių metu nustatoma, kokių hormonų ir kitų medžiagų organizme gaminasi per daug, o kurių – nepakankamai, kad būtų parinkta veiksmingiausia vaistų dozė.

Vartojant vaistus, paciento būklė yra nuolat stebima ir prireikus keičiamas gydymo kursas.

Paprastai, vaistai tokius ligonius reikia vartoti visą gyvenimą arba ilgą laiką (pavyzdžiui, iki organizmo augimo proceso pabaigos), griežtai ir nuolat laikytis mitybos rekomendacijų.

Kontraindikacijos

Kuriant gydymo kursą, atsižvelgiama į galimas individualias vartojimo kontraindikacijas ir, jei reikia, kai kurie vaistai pakeičiami kitais.

Sprendžiant dėl ​​tam tikrų paveldimų ligų persodinti organus ar audinius, reikia atsižvelgti į neigiamų pasekmių riziką po operacijos.

Diagnostika

1. Prenatalinis (intrauterinis), t.y. ultragarsinis skenavimo metodas, vaisiaus rentgenas, aminocetezė - vaisiaus vandenų analizė su nuluptomis vaisiaus ląstelėmis.

2. Postnatalinis (po gimimo) – remiantis dermatoglifai(pirštų atspaudai) ir morfologinė analizė (išoriniai požymiai)

3. Ikiklinikinis (priešsimptominis)

4. Ankstyva pogimdyminė paveldimų ligų, kurias galima gydyti, diagnostika (identifikacija).

Paveldimos patologijos diagnozė yra sudėtingas ir daug laiko reikalaujantis procesas. Sunkumų sukelia daugybė paveldimų ligų (yra apie 3,5 tūkst.), įvairovė klinikinis vaizdas kiekvienas iš jų, retas kai kurių formų pasireiškimas. Ir dar dėl to, kad paveldimos ligos gali pasireikšti panašiai kaip ir nepaveldimos ir jas lydėti.

Taigi diagnozė susideda iš dviejų etapų:

Bendras klinikinis paciento ištyrimas pagal šiuolaikinius reikalavimus;

Įtarus konkrečią paveldimą ligą, būtinas specializuotas medicininis genetinis tyrimas.

Dažnai pakanka bendros klinikinės apžiūros diagnozuoti dažniausiai pasitaikančias paveldimas ligas, pvz. Dauno liga achandroplazija ir kt. Tačiau nereikia pamiršti, kad norint visiškai pašalinti klaidas, būtina atlikti specialius genetinio tyrimo metodus.

Įgimtų apsigimimų, kuriuos lydi disfunkcija, dažnis yra 2–3% visos žmonijos.

Patogenezė

Paveldimos ligos yra du tipai: genetinė ir chromosomų. Genai, savo ruožtu, skirstomi į autosominius (autosominius dominuojančius ir autosominius recesyvinius) ir su lytimi susijusius (susietus x ir y).

Autosominės dominuojančios ligos

Šiam paveldėjimui būdingas tiesioginis sugedusio geno perdavimas iš sergančio tėvo vaikams. Tačiau kai kurių dominuojančių mutantinių genų atveju pastebimas nepilnas jų pasireiškimas. Tokiais atvejais kai kurie simptomai gali nepasireikšti. Taigi akivaizdu, kad daugeliu patologijos atvejų būtina išsami šeimos diagramos – kilmės – analizė. Tokios mutacijos apima tokias ligas kaip:

Chorea– nevalingi veido ir galūnių judesiai, psichikos sutrikimai

Glaukoma– aklumas ir nervinių ląstelių degeneracija

Raumenų distrofija - raumenų funkcijos sutrikimai

Žarnyno polipozė - daugybinių polipų, kurie išsivysto į vėžį

Brachidaktilija (trumpi pirštai) - sutrumpintos galinės kaulinės falangos

Achandroplazija– nykštukiškumas

Autosominės recesyvinės ligos

Recesyviniai genai taip pat gali keistis arba mutuoti. Tačiau jei dominuojančio geno mutaciją lydi jo kontroliuojamo požymio pasikeitimas, recesyvinio geno mutacija nesukels jokių fenotipinių pokyčių. Recesyvinis mutantinis genas gali būti perduodamas per kelias kartas, kol dėl dviejų nešiotojų santuokos atsiranda vaikas, paveldėjęs tą patį. defektuotas genas tiek iš tėvo, tiek iš mamos.

Pjautuvinė anemija- lėtinė hipoksija, trombozė ir ankstyva mirtis

Hidrocefalija– skysčių kaupimasis kaukolėje, fiziniai ir psichiniai sutrikimai

Įgimtas kurtumas

Fenilketonurija - sumažėjęs raumenų tonusas, odos, plaukų, rainelės depigmentacija, protinis atsilikimas

Cistinė fibrozė - kasos ir kitų liaukų funkcijos sutrikimas, plaučių uždegimas ir mirtis

Tay-Sachs liga– paralyžius, aklumas, psichikos sutrikimas ir mirtis iki 3 metų amžiaus

Su Y ir X susijusios su lytimi susijusios ligos

Hemofilija- kraujo krešėjimas

Naktinis aklumas - nesugebėjimas matyti tamsoje

Hipertrichozė - Y susietas ausies plaukuotumas palei snapelio kraštą

Sindaktilija - 2 ir 3 pirštų membraninis susiliejimas

Daltonizmas- "spalvų aklumas"

Paveldimų ligų gydymas

1. Simptominis ir patogenezinis– poveikis ligos simptomams (genetinis defektas išsaugomas ir perduodamas palikuonims):

1) dietos terapija, optimalaus medžiagų kiekio patekimo į organizmą užtikrinimas, o tai palengvina sunkiausių ligos apraiškų – pavyzdžiui, demencijos, fenilketonurijos – pasireiškimą.

2) farmakoterapija (trūkstamo faktoriaus įvedimas į organizmą)– periodinės trūkstamų baltymų, fermentų, Rh globulinų injekcijos, kraujo perpylimai, kurie laikinai pagerina ligonių būklę (anemija, hemofilija)

3) chirurginiai metodai- organų pašalinimas, pažeidimo korekcija ar transplantacija (lūpos įskilimas, įgimtos širdies ydos)

2. Eugeninė veikla – kompensacija už natūralius žmogaus fenotipo trūkumus (įskaitant paveldimus), t.y. žmogaus sveikatos gerinimas per fenotipą. Jas sudaro gydymas prisitaikanti aplinka: prenatalinė ir postnatalinė palikuonių priežiūra, imunizacija, kraujo perpylimas, organų transplantacija, plastinė operacija, dieta, vaistų terapija ir kt. Tai apima simptominį ir patogenetinį gydymą, tačiau visiškai nepašalina paveldimų defektų ir nesumažina mutantų DNR skaičiaus žmonių populiacijoje.

3. Etiologinis gydymas - poveikis ligos priežasčiai (turėtų radikaliai ištaisyti anomalijas). Šiuo metu nėra sukurta. Visos programos norima genetinės medžiagos fragmentų, lemiančių paveldimas anomalijas, kryptimi yra pagrįstos genų inžinerijos idėjomis (nukreiptos, atvirkštinės mutacijos, atrandant sudėtingus mutagenus arba pakeičiant „sergantį“ chromosomos fragmentą ląstelėje „sveikas“ natūralios arba dirbtinės kilmės)

Paveldimų ligų profilaktika

Prevencinės priemonės apima medicinines genetikos konsultacijas, prenatalinę diagnozę ir medicininę apžiūrą. Daugeliu atvejų specialistai gali nurodyti tėvams tikimybę susilaukti vaiko, turinčio tam tikrų defektų, chromosomų ligą ar medžiagų apykaitos sutrikimų, sukeltų genų mutacijų.

Medicininės genetinės konsultacijos. Polinkis į svorio didėjimą dėl paveldimų ir genetiškai nulemtų patologijų yra gana aiškiai išreikštas. Pastarųjų metų populiacijos tyrimų rezultatai parodė, kad vidutiniškai 7-8% naujagimių diagnozuojama kokia nors paveldima patologija ar vystymosi defektai. Geriausias būdas išgydyti paveldimą ligą būtų ištaisyti patologinę mutaciją normalizuojant chromosomų ar genų struktūrą. „Atvirkštinės mutacijos“ eksperimentai atliekami tik su mikroorganizmais. Tačiau gali būti, kad ateityje genų inžinerija ištaisys žmogaus gamtos klaidas. Kol kas pagrindinis kovos su paveldimomis ligomis būdas yra aplinkos sąlygų keitimas, dėl kurio sumažėja patologinio paveldimumo išsivystymo tikimybė, ir prevencija per medicininį genetinį gyventojų konsultavimą.

Pagrindinis medicininio genetinio konsultavimo tikslas – sumažinti sergamumą ligomis, ribojant palikuonių, turinčių paveldimų patologijų, atsiradimą. Ir tam reikia ne tik nustatyti rizikos laipsnį susirgti vaiku šeimose, turinčiose šeimos istoriją, bet ir padėti būsimiems tėvams teisingai įvertinti realaus pavojaus laipsnį.

Dėl genetinės konsultacijos gali būti siunčiami šie asmenys:

1) sergantys paveldimomis ligomis ir jų šeimos nariai;

2) šeimų, kuriose pasikartoja neaiškios priežasties ligos atvejai, nariai;

3) vaikai, turintys vystymosi defektų ir įtariami chromosomų sutrikimai;

4) vaikų, turinčių nustatytų chromosomų sutrikimų, tėvai;

5) sutuoktiniams, kuriems pasikartojo savaiminiai abortai ir nevaisingos santuokos;

6) pacientai, turintys lytinės raidos sutrikimų

7) asmenys, norintys tuoktis, jeigu vienas iš jų arba vienas iš jų giminaičių serga paveldimomis ligomis.

Medicininės genetinės konsultacijos metu pacientas apžiūrimas, surašomas šeimos kilmės dokumentas. Remiantis gautais duomenimis, daroma prielaida, koks yra šios ligos paveldėjimo tipas. Ateityje diagnozė patikslinama arba tiriant chromosomų rinkinį (citogenetinėje laboratorijoje), arba specialių biocheminių tyrimų pagalba (biocheminėje laboratorijoje).

Dėl ligų, turinčių paveldimą polinkį, medicininės genetinės konsultacijos užduotis yra ne numatyti palikuonių ligą, o nustatyti vystymosi galimybę. šios ligos su paciento artimaisiais ir parengti rekomendacijas, jei reikia gydymo ar atitinkamų prevencinių priemonių. Ankstyva prevencija, skirtas pašalinti kenksmingus veiksnius, provokuojančius ligos vystymąsi, yra labai svarbus, ypač kai aukštas laipsnis polinkis. Prie ligų, kuriomis sergant tokios prevenciniai veiksmai atrodo veiksmingi, visų pirma gydant hipertenziją su jos komplikacijomis, koronarine širdies liga ir insultu, pepsinė opa, diabetas.

Paveldimų ligų gydymo perspektyvos ateityje

Šiandien mokslininkams pavyko tik išsiaiškinti ryšį tarp chromosomų aparato sutrikimų, viena vertus, ir įvairių patologinių pokyčių žmogaus organizme, kita vertus. Kalbant apie medicinos genetikos ateities klausimą, galime pasakyti, kad paveldimų ligų diagnostika ir gydymas vystysis tik todėl, kad yra labai svarbus klinikinei medicinai. Nustatyti pradinių chromosomų sistemos sutrikimų priežastis, taip pat ištirti chromosomų ligų išsivystymo mechanizmą taip pat yra artimiausios ateities uždavinys ir itin svarbus uždavinys, nes kuriami veiksmingi chromosomų ligų profilaktikos ir gydymo metodai. chromosomų ligos labai priklauso nuo jos sprendimo.

Pastaraisiais metais dėl sėkmingos citogenetikos, biochemijos ir molekulinės biologijos raidos atsirado galimybė aptikti žmogaus chromosomų ir genų mutacijas ne tik postnataliniu laikotarpiu, bet ir skirtingose ​​prenatalinio vystymosi stadijose, t.y. prenatalinė paveldimos patologijos diagnostika tapo realybe. Prenatalinė (prenatalinė) diagnostika apima priemonių kompleksą, kuriuo siekiama užkirsti kelią sergančio vaiko atsiradimui šeimoje. Didžiausias pasisekimas pasiektas prenatalinėje chromosominių sindromų ir monogeninių ligų diagnostikoje, o prognozuoti patologijas, kurioms būdingas poligeninis paveldėjimas, yra labai sunku. Prenatalinės diagnostikos metodai dažniausiai skirstomi į invazinius ir neinvazinius.

Taikant invazinius metodus, transabdominalinis (per pilvo siena) arba transcervikinis (per makštį ir gimdos kaklelį) vaisiaus ląstelių mėginių ėmimas įvairiais nėštumo etapais ir vėlesnė jų analizė (citogenetinė, molekulinė genetinė, biocheminė ir kt.). Citogenetiniai tyrimo metodai leidžia nustatyti vaisiaus chromosomų aberacijas, naudojant biocheminius metodus nustatomas fermentų aktyvumas ar tam tikrų medžiagų apykaitos produktų koncentracija, molekulinė genetinė analizė suteikia tiesioginį atsakymą į klausimą, ar vaisius turi patologinių mutacijų. tiriamame gene. Invazinių prenatalinės diagnostikos metodų naudojimas yra veiksmingiausias, nes jų rezultatai leidžia labai tiksliai nuspręsti, ar vaisius turi paveldimą patologiją. Vaisiaus medžiaga prenatalinei diagnostikai gali būti renkama įvairiais nėštumo etapais, kontroliuojant ultragarsu.

Šiuo metu visoms paveldimoms ligoms plačiai taikomas simptominis gydymas, kurio pagalba galima vienu ar kitu laipsniu sumažinti klinikinio ligos vaizdo sunkumą. Tai apima įvairių vaistų vartojimą, fizioterapinį gydymą, klimato terapiją ir kt. Esant kai kurioms paveldimoms ligoms, toks gydymas yra vienintelis įmanomas būdas palengvinti išsivysčiusius simptomus.

Kai kurie pacientai, sergantys paveldima patologija, po gimimo gydomi chirurginiu būdu, taikant rekonstrukcinę chirurgiją (gomurio plyšimas, lūpos plyšys, išangės suliejimas, pylorinė stenozė, šleivapėdystė, įgimtas klubo sąnario išnirimas, širdies ydos), esant poreikiui, taikant audinių ir organų transplantaciją. Nemažai defektų, atsiradusių dėl genotipo sutrikimo, gali būti pašalinami tik chirurginiu būdu (akių pažeidimas sergant retinoblastoma, mekonio žarnos nepraeinamumas naujagimiams, sergantiems cistine fibroze).

Ligoms, susijusioms su medžiagų apykaitos sutrikimais (fenilketonurija, galaktozemija, fruktozemija ir kt.), taikomas patogenetinis gydymas, kuris gali reikšmingai koreguoti normalaus individo fenotipo pokyčius, paveikdamas biocheminį ligos vystymosi mechanizmą. Šiuo atveju būtina informacija apie specifinius konkretaus paciento metabolizmo proceso molekulinius sutrikimus.

Tokio gydymo pavyzdys yra sėkmingas dietos terapijos taikymas, siekiant koreguoti fenilketonurija ir galaktozemija sergančio vaiko fenotipą. Sutrikus bet kurio hormono sintezei, pakaitinė terapijaįvedant šio hormono į vaiko organizmą (įgimta hipotirozė).

Radikaliausias ir veiksmingiausias būdas gydyti paveldimas žmogaus ligas yra genų terapija, kurios galimybės šiandien intensyviai tiriamos, eksperimentuojami su įvairiais biologiniais modeliais (bakterijų, augalų, gyvūnų, žmogaus ląsteles ir kt.) bei taikant. klinikinė praktika.

Pagrindinė metodų reikšmė genų terapija susideda iš žmogaus ląstelių mutantinio baltymo, kuris yra susijęs su ligos vystymusi, pakeitimas atitinkamu normaliu baltymu, kuris bus sintetinamas tokiose ląstelėse. Šiuo tikslu į paciento ląsteles įvedamas normalus baltymo genas (transgenas), kuris yra genų inžinerijos konstrukto dalis, t.y. eksperimentiniu būdu sukonstruota rekombinantinė DNR molekulė (remiantis vektorine DNR molekule).

Genų terapija šiuo metu siejama su sergančio žmogaus somatinių ląstelių genetinių defektų korekcija. Sunkiausios genų terapijos problemos yra susijusios su genų patekimo į norimas ląsteles mechanizmais, efektyvios jo ekspresijos šiose ląstelėse galimybėmis, organizmo saugumo priemonėmis. Ląstelės, kurios yra gana lengvai prieinamos intervencijai, dažniausiai naudojamos genų perkėlimui. Vidaus organai ir žmogaus audiniai (raudonieji kraujo kūneliai kaulų čiulpai, fibroblastai, kepenų ląstelės, limfocitai). Tokias ląsteles galima išskirti iš organizmo, į jas įtraukti norimą geno konstrukciją, o vėliau vėl įvesti į paciento organizmą.

Norint įvesti reikiamus genus į žmogaus organizmą, dažniausiai naudojami virusiniai vektoriai (viruso DNR – žmogaus genų kompleksas), plazmidiniai vektoriai (plazmidės DNR – žmogaus genas), taip pat dirbtinės makromolekulinės sistemos (transgenas kaip liposomų komplekso dalis). . Ribotas virusinių vektorių naudojimas yra susijęs su galimu šiems tikslams naudojamų virusų (retrovirusų) patogeniškumu ir jų gebėjimu sukelti imuninį atsaką (adenovirusinės konstrukcijos). Be to, kai kuriais atvejais virusų kompleksų integracija į žmogaus genomą gali sukelti intarpines mutacijas, kurios sutrikdo atskirų genų veiklą. Į viruso genomą įtraukto genetinio konstrukto dydžio ribojimas taip pat vaidina neigiamą vaidmenį.

Tuo pačiu metu dauguma nevirusinių kompleksų yra mažai toksiški ir nemutageniški, todėl geriau juos naudoti. Tačiau jie nėra be trūkumų, įskaitant trumpam laikuiį juos įtrauktų genų ekspresija ir nepakankamo specifiškumo tam tikrų organizmo audinių atžvilgiu.

Šiuo metu optimaliausių genų terapijos variantų paieška vykdoma įvairiomis kryptimis. Taigi, mikroRNR bandoma blokuoti tam tikrų genų veiklai. Sukurti hibridinių plazmidžių DNR įvedimo metodai injekcijomis į raumenis ir kitas ląsteles (DNR imunizacija) arba naudojant DNR katijoninių liposomų sistemas (kompleksas vadinamas genosoma), kurios sąveikaudamos su ląstelės membrana, lengvai prasiskverbia į ląsteles ir tiekia ten plazmidinę DNR. Perspektyviu laikomas ir kai kurių kitų dirbtinių nevirusinio pobūdžio makromolekulinių kompleksų (sintetinių peptidų, katijoninių ar lipidinių ligandų, ypač hidrofobinių polikatijonų), kurių pagrindu buvo sukurtos sistemos, užtikrinančios genų perdavimą į tam tikrus audinius, naudojimas. . Reikėtų pažymėti, kad žmogaus genų terapijos bandymai naudoja skirtingus normalių genų perdavimo būdus. Toks perkėlimas (transgenozė) atliekamas arba įvedant reikiamus genus į iš organizmo išskirtas somatines ląsteles (in vitro) ir toliau juos įvedant į organus ar kraujotaką, arba tiesioginė transgenozė (in vivo), naudojant rekombinantinį vektorių. su reikiamu genu.

Genų terapija taikoma gydant įvairias monogenines ir daugiafaktorines žmogaus ligas. Šiuo metu vyksta hemofilijos, sunkaus kombinuoto imunodeficito su adenozino deaminazės trūkumu, Diušeno raumenų distrofijos ir šeiminės hipercholesterolemijos genų terapijos darbai.

Geras transgenozės poveikis in vitro buvo gautas gydant imunodeficitą su adenozindeaminazės trūkumu, įterpiant šio žmogaus fermento geną į periferinio kraujo mononuklearines ląsteles, pašalintas iš organizmo, o vėliau tokios ląstelės grąžinamos atgal į organizmą.

Yra įrodymų, kad genų terapija gali gydyti šeiminę hipercholesterolemiją, kurią sukelia mažo tankio lipoproteinų receptorių trūkumas. Normalus lipoproteinų receptoriaus genas buvo įvestas į pacientų kepenų ląsteles naudojant retrovirusinį vektorių in vitro, o vėliau tokios ląstelės buvo grąžintos į paciento kūną. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams pavyko pasiekti stabilią remisiją, cholesterolio kiekį sumažinus 50%.

Šiuo metu kuriama nemažai metodų tam tikriems navikams gydyti naudojant genų inžinerijos metodus. Taigi melanomoms gydyti naudojami naviką infiltruojantys limfocitai, į kuriuos įvestas naviko nekrozės faktoriaus genas. Kai tokie limfocitai patenka į paveiktą kūną, pastebimas gydomasis poveikis. Yra įrodymų, kad smegenų auglius galima gydyti naudojant retrovirusinius vektorius terapinis poveikis Transgenas perduodamas tik besidalijančioms naviko ląstelėms, bet neveikia normalių ląstelių.

Taigi, ateityje genų terapija gali tapti viena iš pirmaujančių žmogaus paveldimos patologijos gydymo krypčių dėl galimybės koreguoti paciento genetinio aparato funkcijas, taip normalizuojant jo fenotipą.

SAVARANKIŠKO DARBO UŽDUOTYS

• 1. Naudodamiesi turima informacija, sukurkite transgenezės in vitro schemą. Pateikite ligų, kurioms gali būti taikomas šis gydymo metodas, pavyzdžius.
• 2. Iš siūlomų ligų pasirinkite tas, kurioms patogeneziniam gydymui galima taikyti specialias dietas:
  • a) galaktozemija;
  • b) adrenogenitalinis sindromas;
  • c) fenilketonurija;
  • d) Dauno liga;
  • d) hemofilija.
• 3. Nustatykite atitiktį tarp ligų ir galimų jų gydymo būdų:
• 1) šeiminė hipercholesterolemija; a) simptominis gydymas;
• 2) Dauno sindromas; b) chirurginis gydymas;
• 3) cistinė fibrozė; c) patogenetinis gydymas;
• 4) adrenogenitalinis sindromas; d) genų terapija.
• 5) fenilketonurija;
• 6) įgimtas klubo sąnario išnirimas;
• 7) talasemija.
• * * *

Tolesnės medicininės genetikos plėtros perspektyvos yra susijusios su naujų veiksmingi metodai ankstyva diagnostika paveldimos žmogaus ligos ir latentinis patologinių požymių genų pernešimas, tobulinant paveldimos patologijos profilaktikos ir genų terapijos metodus. Spėjama, kad galima iššifruoti įvairių daugiaveiksnių ligų genetinį pagrindą ir atrasti būdus, kaip jas koreguoti molekuliniu lygmeniu. Taip pat labai aktualu spręsti žmogaus paveldimumo apsaugos nuo žalingo mutageninių aplinkos veiksnių poveikio problemą.

BENDRIEJI KLAUSIMAI

Empiriniai bandymai gydyti pacientus, sergančius paveldima patologija, trukę 200 metų iki XX amžiaus 30-ųjų, nedavė teigiamų rezultatų. Paveldimos ligos diagnozė ligoniui ir jo šeimai liko mirties nuosprendžiu: tokios šeimos buvo laikomos išsigimusiomis. Ši pozicija medicinoje pirmaisiais XX amžiaus dešimtmečiais. matyt, taip pat rėmėsi genetine koncepcija apie labai griežtą mendelio paveldimų savybių apibrėžimą. Šiuo atžvilgiu XX amžiaus pradžioje. iškilo neigiama eugenika, raginama priverstinai apriboti vaikų, turinčių paveldimų patologijų, gimdymą. Laimei, praktinis neigiamos eugenikos įgyvendinimas dėl visuomenės spaudimo buvo trumpalaikis.

20–30 metai gali būti laikomi lūžio tašku gydant paveldimas ligas; pavyzdžiui, 20-ojo dešimtmečio viduryje eksperimentai su Drosophila gavo faktų, rodančių įvairaus laipsnio genų veikimo apraiškos priklausomai nuo genotipinės ar įtakos išorinė aplinka. Remiantis šiais faktais, buvo suformuotos genų veikimo prasiskverbimo, ekspresyvumo ir specifiškumo sąvokos. Tapo įmanoma loginė ekstrapoliacija: jei aplinka turi įtakos genų ekspresyvumui, vadinasi, galima sumažinti arba panaikinti patologinį genų poveikį sergant paveldimomis ligomis. Remdamasis šiomis nuostatomis, iškilus rusų biologas N.K. Kolcovas pasiūlė ir pagrindė naują medicinos genetikos kryptį - eufenika- doktrina apie gerą paveldimų polinkių pasireiškimą. Jo nuomone, eufenika turėtų tirti visas aplinkos sąlygas, skatinančias neigiamų (paveldimų ligų) paveldimų savybių pasireiškimą teigiamoms ir nepasireiškiančioms.

* Ištaisyta ir išplėsta dalyvaujant dr. med. mokslai, prof. A.Yu. Asanova.

Pirmą kartą pasaulyje neuropatologas ir genetikas S.N. Davidenkovas, remdamasis savo klinikinės patirties ir eksperimentinės genetikos pasiekimai, ketvirtojo dešimtmečio pradžioje atkreipė dėmesį į klaidingą nuomonę apie paveldimų ligų nepagydomumą ir tokiomis ligomis sergančių šeimų degeneraciją. Jis, kaip ir N.K. Koltsovas rėmėsi išorinių ir vidinių aplinkos veiksnių vaidmens paveldimų ligų pasireiškimo pripažinimu. S.N. Davidenkovas reikalavo esminių galimybių trukdyti patologinių alelių funkcionavimui ir pats daug nuveikė kurdamas paveldimų ligų gydymo metodus. nervų sistema. Ši pradinė pozicija leido sukurti įvairius paveldimomis ligomis sergančių žmonių gydymo būdus ir metodus, remiantis genetikos, teorinės ir klinikinės medicinos pasiekimais. Tačiau informacijos apie paveldimų ligų patogenetinius mechanizmus stoka tuo metu apribojo metodų kūrimo galimybes. Visi tokie bandymai, nepaisant teisingų teorinių principų, išliko empiriniai.

Įvairių paveldimų ligų gydymas gali apimti tiek tradicinės medicinos metodus (vaistus, specifines dietas, chirurginę korekciją ir kt.), tiek poveikį paveldimoms struktūroms, „atsakingoms“ už ligos vystymąsi. Terapinės intervencijos lygiai daugiausia priklauso nuo žinių apie pirminį genetinį defektą, jo klinikines apraiškas, sąveikos su aplinkos veiksniais ir defekto koregavimo būdų supratimo. Apibendrinta terapinio poveikio taikymo taškų schema parodyta fig. 10.1.

Šiuo metu dėl genetikos sėkmės apskritai ir didelės teorinės bei klinikinės medicinos pažangos įmanoma

Ryžiai. 10.1. Paveldimų ligų gydymo „tikslų“ schema

teigia, kad daugelis paveldimų ligų jau sėkmingai gydomos. Gydytojas turi nustatyti šį nustatymą.

Bendrieji paveldimų ligų gydymo metodai yra panašūs į bet kurios kitos etiologijos ligų gydymo metodus. Paveldimų ligų atveju visiškai išsaugomas individualizuoto gydymo principas, nes net ir paveldimos patologijos atveju gydytojas gydo ne tik ligą, o konkretaus žmogaus ligą. Gali būti, kad paveldimos patologijos atveju individualizuoto gydymo principo reikėtų laikytis dar griežčiau, nes paveldimų ligų heterogeniškumas toli gražu nėra iššifruotas, todėl tą patį klinikinį vaizdą gali lemti skirtingos paveldimos ligos. su skirtinga patogeneze. Priklausomai nuo pre- ir postnatalinės ontogenezės sąlygų, taip pat nuo viso žmogaus genotipo, fenotipinės mutacijų apraiškos konkretus asmuo galima keisti viena ar kita kryptimi. Todėl skirtingiems pacientams būtina skirtinga paveldimos ligos korekcija.

Kaip ir gydant kitas gerai ištirtas ligas (pavyzdžiui, infekcines), galima išskirti 3 paveldimų ligų ir ligų, turinčių paveldimą polinkį, gydymo būdus: simptominį, patogenetinį, etiotropinį. Dėl paveldimų ligų atskira grupė Galima išskirti chirurginius metodus, nes kartais jie atlieka simptominės terapijos funkcijas, kartais patogenetines, kartais abi.

Taikant simptominį ir patogenetinį metodą, naudojami visi šiuolaikinio gydymo būdai (medicininis, dietinis, rentgeno, fizioterapinis, klimatinis ir kt.). Genetinė diagnozė, klinikiniai duomenys apie paciento būklę ir visa ligos dinamika lemia gydytojo elgesį per visą gydymo laikotarpį, nuolat ir griežtai laikantis Hipokrato principo „nedaryti žalos“. Gydant paveldimas ligas, reikia ypač atidžiai laikytis etinių ir deontologinių standartų: dažnai tokie ligoniai būna sunkių. lėtinė patologija nuo vaikystės.

SIMPTOMATINIS GYDYMAS

Nors nespecifinis gydymas nėra pagrindinis dalykas, jis iš tikrųjų naudojamas visada, taip pat ir gydant pacientus, sergančius paveldimomis ligomis. Taikomas simptominis gydymas

visoms paveldimoms ligoms, net jei gydytojas turi patogenetinės terapijos metodų. Daugeliui paveldimos patologijos formų simptominis gydymas išlieka vienintelis.

Simptominė vaistų terapija yra įvairi ir priklauso nuo paveldimų ligų formos. Vienas iš senovinių simptominės terapijos pavyzdžių, išlikęs iki šių dienų, yra kolchicino vartojimas esant ūminiams podagrinio artrito priepuoliams. Šį gydymą senovės laikais naudojo graikai. Kiti simptominio gydymo pavyzdžiai gali būti analgetikų vartojimas nuo paveldimų migrenos formų, specifinių trankviliantų, skirtų paveldimų ligų psichikos apraiškoms, prieštraukuliniai vaistai nuo traukulių simptomų ir kt. Šios terapijos dalies sėkmė siejama su farmakologijos pažanga, kuri suteikia vis didesnį vaistų pasirinkimą. Tuo pačiu metu kiekvienos ligos patogenezės iššifravimas leidžia suprasti simptomo priežastį ir tuo remiantis tampa įmanoma subtilesnė medicininė simptomų korekcija, jei pirminė patogenetinė terapija dar negalima.

Pavyzdys yra bendra schema Daugiakomponentis simptominis cistinės fibrozės gydymas. Pirminė patogenezės jungtis (sutrikusi natrio ir chlorido jonų pernaša) šiai ligai dar nėra ištaisyta.

Dėl to, kad pacientai su prakaitu išskiria daug natrio chlorido, vaikams, sergantiems cistine fibroze, esant karštam ir sausam klimatui, patariama į maistą dėti papildomai valgomosios druskos. Priešingu atveju kartais gali įvykti kolapsas su šilumos smūgiu.

Pacientų kasos funkcijos nepakankamumas (anksčiau ar vėliau tai atsiranda) kompensuojamas sausų gyvūnų kasos ekstraktų preparatais arba fermentais kapsulėse (Pancreatin, Panzinorm , Festal ) ir choleretikais. At klinikiniai požymiai kepenų funkcijos sutrikimas, atliekamas atitinkamo gydymo kursas (Essentiale , metioninas, cholinas ir kt.).

Sunkiausi ir sunkiausiai gydomi yra kvėpavimo takų sutrikimai. Mažųjų bronchų spindžių užsikimšimas storomis gleivėmis sukelia infekcijos vystymąsi plaučių audinyje. Simptominė (beveik patogenetinė) terapija yra skirta bronchų blokadai ir infekcijai. Bronchospazmolitikai naudojami obstrukcijai mažinti.

ir atsikosėjimą lengvinančių mišinių (izoprenalino, aminofilino, atropino, efedrino ir kt.), mukolitinių vaistų, daugiausia tiolių. Vaisto vartojimo būdas (įkvėpimas, per burną, į raumenis) priklauso nuo klinikinio vaizdo sunkumo. Vartojami vaistai, mažinantys tarpląstelinių gleivių gamybą, pvz., mukodinas  (karbocisteinas). - Cistinės fibrozės plaučių uždegiminių komplikacijų gydymas yra sudėtingas, nes šias komplikacijas sukelia kelių rūšių bakterijos, o kartais ir grybeliai. Šiuo tikslu atliekama intensyvi mikrobiologiškai kontroliuojama antibiotikų terapija (trečiosios kartos cefalosporinai ir kt.), taip pat gydymas fluorokvinolonais, kovojant su Pseudomonas aeruginosa infekcija. Antibiotikai parenkami atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą. Didžiausias poveikis pasiekiamas skiriant antibiotikus inhaliaciniu būdu ir parenteraliai. Kaip matyti pavyzdyje gydymas vaistais cistine fibroze, daugiasimptominėmis ligomis reikia vartoti kelis farmakokinetiškai suderinamus vaistus.

Simptominis gydymas yra ne tik medikamentinis. Daugybė fizinių procedūrų rūšių (klimatoterapija, balneoterapija, skirtingi tipai elektroterapija, šilumos terapija) vartojami sergant paveldimomis nervų sistemos ligomis, paveldimomis medžiagų apykaitos ligomis, skeleto ligomis. Po tokių gydymo kursų pacientai jaučiasi daug geriau, ilgėja jų gyvenimo trukmė.

Praktiškai nėra paveldimų ligų, kurioms fizioterapinis gydymas nebūtų skirtas. Pavyzdžiui, cistinės fibrozės gydymas vaistais nuolat palaikomas įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis (inhaliacijomis, masažu ir kt.).

Simptominis gydymas apima rentgeno ir radiologinį paveldimų navikų gydymą prieš ir po operacijos.

Daugelio ligų simptominio gydymo galimybės toli gražu nėra išnaudotos, ypač kalbant apie medikamentinį ir dietinį gydymą.

Reikia pabrėžti, kad simptominis gydymas ateityje bus taikomas dideliais kiekiais, kartu su pažangiausiu patogenetiniu ar net etiotropiniu paveldimų ligų gydymu.

PATOGENETINIS GYDYMAS

Bet kokios ligos gydymas įsikišant į patogenezę visada yra veiksmingesnis nei simptominis gydymas. Paveldimų ligų atveju patogenetiniai metodai taip pat yra pateisinami, nors jie neprieštarauja simptominiam gydymui. Tiriant kiekvienos ligos patogenezę, atsiranda įvairių galimybių įsikišti į šį procesą, ligos eigoje ar sveikstant. Klinikinė medicina buvo sukurta remiantis teorinėmis idėjomis apie patologinius procesus. Klinikinė genetika eina tuo pačiu keliu, kurdama gydymo metodus.

Paveldimų ligų patogenetiniam gydymui pastaraisiais metais buvo taikomi iš esmės nauji metodai, pagrįsti molekulinės ir biocheminės genetikos pasiekimais. Apibūdinant genų ligas (žr. 4 skyrių), buvo pateikti pavyzdžiai apie iššifruotus sutrikusius medžiagų apykaitos ryšius, visus biocheminius mechanizmus, kuriais vystosi paveldimas patologinis procesas – nuo ​​nenormalaus geno produkto iki klinikinio ligos vaizdo. Natūralu, kad tuo remiantis galima tikslingai kištis į ligos patogenezę, o toks gydymas faktiškai prilygsta etiotropiniam gydymui. Nors pagrindinė priežastis (t. y. mutantinis genas) nėra pašalinta, grandinė patologinis procesas nutrūksta, o patologinis fenotipas (liga) neišsivysto (t.y. atsiranda normų kopijavimas).

Patogenetinis gydymas turėtų plėstis progresuojant vystymosi genetikai. Kol kas jo indėlis kuriant paveldimų patologijų gydymo metodus yra nereikšmingas, nors pastarųjų metų sėkmė nekelia abejonių. Šiuo metu gydymas grindžiamas atskirų pažeistų grandžių korekcija, tačiau efektyviau būtų įsikišti į patologinį procesą sisteminių reakcijų lygmeniu.

Taikant patogenetinius paveldimų ligų gydymo metodus, daroma prielaida, kad pacientai arba gamina nenormalų baltymą (fermentą), arba gamina nepakankamai normalių baltymų (iki visiško jo nebuvimo). Po šių įvykių pasikeičia substrato ar jo produkto virsmo grandinė. Šių principų ir specifinių genų veikimo būdų išmanymas padeda teisingai sukurti gydymo režimus ir net gydymo strategijas. Tai ypač aiškiai matyti paveldimų medžiagų apykaitos ligų pavyzdyje.

Ryžiai. 10.2. Galimi paveldimų ligų patogenetinio gydymo būdai

Apibendrinta (gal kiek supaprastinta) forma galimi požiūriai Paveldimų medžiagų apykaitos ligų gydymas yra pateiktas pav. 10.2. Matyti, kad skirtingoms ligoms gali būti taikomi skirtingi korekcijos metodai. Tai pačiai ligai intervencijos gali būti taikomos įvairiais lygiais ir skirtinguose patologinio proceso vystymosi etapuose.

Apskritai, patogenetiniai paveldimų ligų gydymo metodai, atsižvelgiant į biocheminio defekto lygį, gali būti pateikti taip. Gydymas schematiškai sumažinamas iki kompensacijos ar kažko pašalinimo. Jei genas neveikia, tada jo produktas turi būti pakeistas; jei genas gamina ką nors kita nei tai

būtini, ir susidaro toksiški produktai, tuomet būtina tokius produktus pašalinti ir atkurti pagrindinę funkciją; jei genas gamina per daug produkto, perteklius pašalinamas.

Metabolizmo korekcija substrato lygyje

Tokia intervencija yra viena iš labiausiai paplitusių paveldimų ligų gydymo būdų. Taisymas gali būti atliktas įvairiais būdais, kurių pavyzdžiai pateikiami toliau. Substratas šiuo atveju yra maisto komponentas, kurį metabolizuoja genetiškai nulemtas fermentas (pavyzdžiui, fenilalaninas, galaktozė), o paveldimos ligos atveju – patologinės reakcijos dalyvis.

Tam tikrų maiste esančių medžiagų ribojimas(mitybos apribojimas) buvo pirmoji sėkminga priemonė gydant paveldimas medžiagų apykaitos ligas, kai nėra tinkamų fermentų normaliam substratų transformavimui maiste. Tam tikrų toksinių junginių ar jų medžiagų apykaitos produktų kaupimasis lemia laipsnišką ligos vystymąsi. Sergant fenilketonurija, skiriama mažai fenilalanino turinti dieta. Nepaisant to, kad kepenyse nėra fenilalanino hidroksilazės, ligos vystymosi patogenetinis ryšys nutrūksta. Kelerius metus dirbtinės dietos besilaikantis vaikas sunkia ligos forma nebesirgs. Po kelerių metų nervų sistemos jautrumas fenilalaninui ir jo produktams smarkiai sumažėja, galima sumažinti mitybos apribojimus. Dietos apribojimas nebūtinai reiškia specialios dietos kūrimą. Pavyzdžiui, naujas fenilalanino kiekio ribojimo metodas nuo fenilketonurijos yra pagrįstas želatinos kapsulių, kuriose yra augalinio fermento, kuris atpalaiduoja. maisto produktai iš fenilalanino. Taikant šį gydymą, fenilalanino koncentracija kraujyje sumažėja 25%. Šis metodas ypač tinka vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems fenilketonurija, ir nėščioms moterims, kurioms nereikia griežtos dietos.

Mitybos ribojimas taikomas gydant daugelį paveldimų angliavandenių ir aminorūgščių apykaitos ligų (galaktozemija, paveldimas fruktozės ir laktozės netoleravimas, argininemija, citrulinemija, cistinurija, histidinemija, metilmalono acidemija, tirozinemija, propiono acidemija) ir kt.

ligos su žinomu pirminiu defektu. Kiekvienai ligai taikomos specialios dietos.

Apribojant tam tikras medžiagas maiste, galima gydyti ir ligas, kurių pirminio geno produkto defektas dar neiššifruotas. Pavyzdžiui, empiriškai nustatyta, kad sergant celiakija (žr. 7 skyrių), nuolatinius dispepsijos simptomus išprovokuoja glitimas. Norint gydyti šią ligą, pakanka iš maisto neįtraukti maisto produktų, kurių sudėtyje yra glitimo.

Nors selektyvus tam tikrų medžiagų mitybos ribojimas buvo plačiai taikomas siekiant pagerinti tam tikrų paveldimų medžiagų apykaitos ligų gydymą, daug neišspręstų klausimų lieka. Pavyzdžiui, nepaisant 35 metų fenilketonurijos gydymo patirties, optimalios dietos ribos, vaikų gydymo kurso trukmė, būtinybė riboti mažiau sunkių fermentų trūkumo formų atvejus ir individualizavimo principai. dieta dar nėra visiškai nustatyta. Mityba turi būti ribojama griežtai biochemiškai kontroliuojant metabolizmą.

Maisto papildas Jis naudojamas rečiau nei apribojimas, tačiau šis metodas taip pat veiksmingas patogenetiniame gydyme ir tapo dviejų medžiagų apykaitos ligų gydymo praktikos dalimi.

Sergant Hartnupo sindromu, triptofano malabsorbcija atsiranda dėl žarnyno gleivinės ląstelių transportavimo funkcijos defekto. Biocheminė to pasekmė – triptofano trūkumas kraujyje, hiperaminoacidozė, endogeninis trūkumas. nikotino rūgštis. Pacientai patiria dermatologinių, neurologinių ir psichinių pellagros apraiškų. Ligos simptomai susilpnėja arba net išnyksta, kai į vaiko racioną įtraukiami daug baltymų turintys maisto produktai (4 g/kg per dieną) ir pridedama nikotinamido arba nikotino rūgšties (40-200 mg 4 kartus per dieną).

Ypač įtikinamas argumentas dėl paveldimų ligų gydymo maisto papildais yra III tipo glikogenozės (amilo-1,6-gliukozidazės trūkumas) gydymas. Šią ligą lydi hepatosplenomegalija, hipoglikemija nevalgius, progresuojanti miopatija, raumenų atrofija, kardiomiopatija dėl alanino ir gliukozės ciklo sutrikimo (maža alanino koncentracija). Tai veda prie aminorūgščių skilimo raumenyse gliukoneogenezės metu. Daugumai sergančių vaikų pagerėja, jei baltymai suteikia 20-25% maisto energetinės vertės, o angliavandeniai – ne daugiau kaip 40-50%.

Padidėjęs patologinės reakcijos substrato išsiskyrimas gali būti atliekami skirtingais metodais, kurie sumažina toksiško substrato koncentraciją. Visiškai išsivaduoti iš patologinių medžiagų apykaitos produktų sunku. Patobulinto substrato pašalinimo pavyzdys yra chelatų poveikis hepatolentikulinei degeneracijai. Pavyzdžiui, penicilaminas suriša, mobilizuoja ir pagreitina ląstelėje susikaupusių vario jonų išsiskyrimą.

Sergant hemoglobinopatija, būtina padidinti geležies išsiskyrimą, kad neatsirastų parenchiminių organų hemosiderozė.

Šiems tikslams naudojamas deferoksaminas (desferalas*) kaupia feritinus ir atpalaiduoja iš organizmo geležies perteklių.

Netiesioginiai medžiagų apykaitos keliai taip pat gali būti veiksmingai naudojami substratams pašalinti. Pavyzdžiui, normalų šlapimo rūgšties kiekį kraujyje galima pasiekti pašalinus likutinį azotą ne tik karbamido, bet ir jo metabolitų pavidalu. Šis metodas naudojamas paveldimoms ligoms, kurias sukelia daugelis karbamido ciklo fermentopatijų, gydyti. Panašūs pavyzdžiai žinomi ir kitoms paveldimų medžiagų apykaitos ligų formoms.

Aukščiau pateikti pavyzdžiai, kaip pagerinti substratų pašalinimą naudojant vaistus. Tų pačių tikslų galima pasiekti naudojant fizikinius ir cheminius kraujyje susikaupusio substrato atpalaidavimo metodus (plazmaferezę ir hemosorbciją).

Naudojant plazmaferezę, pašalinamas didelis kiekis plazmos, kurioje yra toksiškos medžiagos. Plazmaferezė gali būti naudojama siekiant pašalinti iš kraujo lipidų perteklių, riebalų rūgštys, fitano rūgštis. Šis metodas veiksmingai naudojamas gydant Refsum ligą. Pirmieji sėkmingi bandymai plazmafereze gydyti dvi lizosomų kaupimosi ligas – Fabry ligą ir Gošė ligą.

Hemosorbcija padeda selektyviai pašalinti medžiagas ar medžiagų klases, sujungdama jas su susijusiais ligandais. Šis metodas jau taikomas gydant šeiminę hipercholesterolemiją. Heparinas-agarozė naudojamas kaip ligandas ekstrakorporiniam MTL surišimui, o tai, deja, suteikia trumpalaikį poveikį. Cholesterolio lygis grįžta į pradinį lygį praėjus 3-7 dienoms po gydymo.

Alternatyvūs metabolizmo būdai gydant paveldimas ligas pateikti lentelėje. 10.1.

10.1 lentelė. Alternatyvūs medžiagų apykaitos būdai gydant paveldimas ligas

Šis apdorojimo būdas daugeliu atžvilgių panašus į sustiprinto substrato pašalinimo metodus. Skirtumas slypi tik tikslo siekimo metoduose: vienu atveju intensyviai šalinamas pats substratas, o kitu – substratas pirmiausia paverčiamas kokiu nors junginiu, o po to šis junginys pašalinamas.

Metabolinis slopinimas vartojamas, kai reikia slopinti paveldimos ligos metu susikaupusio substrato ar jo pirmtako sintezę. Kaip inhibitoriai naudojami įvairūs fiziologiškai aktyvūs junginiai. Pavyzdžiui, sergant Lesch-Nyhan sindromu ir podagra, vartojamas alopurinolis, kuris slopina ksantino oksidazę ir taip sumažina šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje. Ciprofibratas slopina sintezę

gliceridų ir todėl veiksmingai mažina lipidų koncentraciją pacientams, sergantiems hipercholesterolemija (III tipo). Strychninas konkuruoja jungiantis gliciną prie centrinės nervų sistemos receptorių, o tai pagerina kvėpavimo ir motorines funkcijas, kurių slopinimą sukelia didelis glicino kiekis smegenų skystyje esant sunkiai neketoninei hiperglikemijai.

Metabolizmo korekcija genų produktų lygmeniu

Šis metodas buvo taikomas ilgą laiką, nes daugeliu atvejų klinikinėje medicinoje kai kurioms ligoms buvo nustatytas patogenetiškai pagrindinis tam tikrų medžiagų (insulino, augimo hormonų, antihemofilinio globulino ir kt.) nebuvimas.

Produkto grąžinimas(arba papildymas) medžiagų apykaitos koregavimo tikslais vartojamas esant tokiems sutrikimams, kurių patogenezę sukelia nenormalus fermentas, neužtikrinantis produkto gamybos, arba kitas biologiškai aktyvus junginys.

Pavyzdžiai veiksmingi metodai Jau dabar yra daug būdų, kaip „pataisyti“ paveldimus medžiagų apykaitos sutrikimus pakeičiant produktą: būtinų steroidų įvedimas esant įgimtai antinksčių hiperplazijai, tiroksinui – hipotirozei, augimo hormonui – hipofizės nykštukui, uridinui – oro rūgšties acidurijai. Deja, tarpląstelinių baltymų pakeitimo pavyzdžių vis dar nėra, nors šia kryptimi buvo bandoma (pavyzdžiui, gydant lizosomų ligas).

Panašūs pavyzdžiai žinomi ne tik dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, bet ir dėl kitų paveldimų ligų. Taigi, antihemofilinio globulino įvedimas apsaugo nuo kraujavimo sergant hemofilija, γ-globulinas padeda sergant agamaglobulinemija, insulinas - sergant diabetu.

Sergant enteropatiniu akrodermatitu, cinko trūkumas išsivysto dėl cinko surišimo faktoriaus žarnyne defekto. Tokiu atveju paciento būklė lygiai taip pat pagerėja vartojant Motinos pienas, kurių sudėtyje yra cinko surišimo faktoriaus, ir cinko preparatus vartoja per burną. Kai tik cinko koncentracija kraujyje pasiekia normalią ribą, pacientų būklė iš karto pagerėja.

Norint gydytis pagal produkto pakeitimo principą, reikia žinoti subtilius patogenezės mechanizmus ir atidžiai bei atsargiai įsikišti į šiuos mechanizmus (kompensuoti produktą). Taigi preliminarūs bandymai gydyti Menkes ligą pakeičiant varį nebuvo veiksmingi.

lėmė sėkmę, nors vario ir ceruloplazmino koncentracija pacientų kraujyje pasiekė normalų lygį. Paaiškėjo, kad šios ligos defektą sukelia varį rišančio baltymo sintezės reguliavimo pažeidimas, užtikrinantis viduląstelinį vario kiekį. Dėl šios priežasties vario preparatai pacientų būklės nepagerino.

Būtinybę žinoti subtilius metabolizmo mechanizmus gydymui galima iliustruoti su X susietos hipofosfatemijos pavyzdžiu. Sergant šia liga, pirminis fosfatų absorbcijos inkstų defektas sukelia kaulų mineralizacijos (rachito) ir hipokalcemijos sutrikimą (sumažėjimą). Fosfato ir 1,25-dihidroksicholekalciferolio nurijimas pagerina kaulų mineralizaciją ir sumažina hipokalcemiją, bet nekeičia pagrindinio fosfato netekimo su šlapimu defekto. Atsižvelgiant į tai, yra didelė hiperkalcemijos rizika, o tai reiškia, kad gydymo metu būtina kontroliuoti kalcio kiekį kraujyje.

Apskritai galime tikėtis tolesnės patogenetinio gydymo pažangos pakeičiant produktus (baltymus, hormonus), susijusius su fizikinės ir cheminės biologijos, genų inžinerijos ir biotechnologijų sėkme. Genų inžinerijos metodais jau yra gaunami specifiniai žmogaus baltymai ir hormonai, reikalingi pažeistai medžiagų apykaitos grandinei papildyti, gydant paveldimas ligas (insulinas, somatotropinas, IFN ir kt.).

Gavimo ir veisimo sėkmė yra gerai žinoma transgeniniai laboratoriniai gyvūnai. Nors techniškai sukurti transgeninius ūkio gyvūnus yra daug sunkiau nei laboratorinius, tai yra sprendžiama užduotis. Dideli gyvūnai gali aprūpinti didelius kiekius baltymų. Transgeniniai gyvūnai, kurių ląstelės gamina norimus baltymus, gali būti vadinami bioreaktoriais. Iš jų galite susilaukti palikuonių, t.y. galimas dauginimasis iš kartos į kartą.

Transgeninių gyvūnų kūrimas prasideda nuo dviejų genų, kurių kiekvienas klonuojamas atskirai, sujungimo. Vienas genas koduoja norimą baltymą, kitas paimamas iš liaukos ar kito organo, kuris gamins šį baltymą. Pavyzdžiui, jei baltymas gaminamas piene, tai organui būdingi genai bus iš pieno liaukos.

Hibridinė DNR įšvirkščiama į apvaisintą kiaušinėlį arba embrioną. Maždaug 1-5% atvejų įterpiama DNR

Ryžiai. 10.3. Transgeninė kiaulė, gaminanti žmogaus hemoglobiną

Ryžiai. 10.4. Transgeninis bulius su žmogaus laktoferino genu. Iš jo buvo gauti veršeliai su tuo pačiu genu

į genomą. Visi kiaušinėliai implantuojami į patelių gimdą, o gimę gyvūnai tiriami, ar nėra hibridinio geno. Iš gyvulio įkūrėjo gaunami palikuonys ir taip sukuriama banda.

Vienas gyvų bioreaktorių pavyzdžių – kiaulė, gaminanti žmogaus hemoglobiną (10.3 pav.). Jis buvo „sukurtas“ 1991 m. Apie 15% kiaulių raudonųjų kraujo kūnelių yra žmogaus hemoglobino. Jo

preparatais galima atskirti nuo kiaulių hemoglobino. Tokiame hemoglobine žmogaus virusų nėra, nors kai kuriais atvejais negalima atmesti alerginių reakcijų.

Kitas transgeninis gyvūnas – karvė, gaminanti žmogaus laktoferiną, kuris išsiskiria su pienu. Perkeliant transgeninį kiaušinėlį, gimė bulius (10.4 pav.), kuris tapo daugelio transgeninių telyčių tėvu, kurios vėliau gamino laktoferiną piene.

Ryžiai. 10.5. Transgeninė ožka, kurios piene yra plazminogeno aktyvatoriaus (trombolizės fermento)

Taip pat buvo gauti kiti transgeniniai gyvūnai. Transgeninė ožka (10.5 pav.) savo piene išskiria plazminogeno aktyvatorių, kuris tirpdo kraujo krešulius, transgeniniai triušiai Pompe ligai gydyti išskiria fermentą α-gliukozidazę, transgeninės vištos deda kiaušinius su žmogaus antikūnais.

Pastaraisiais metais šalies mokslininkai sukūrė trumpesnį ir pigesnį tikslinių organų transgenezės metodą. Reikalingas genas įvedamas ne į kiaušinėlį, o tiesiai į pieno liauką. Tokių gyvūnų transgenas yra tik tešmenyje. Somatinės transgeninės karvės, kiaulės ir ožkos buvo auginamos kaip bioreaktoriai farmacijos pramonei.

Metabolizmo korekcija fermentų lygiu

Daugiapakopis substrato konversijos kelias mainų proceso metu atliekamas atitinkamų fermentų pagalba. Didelė grupė paveldimas ligas sukelia genų mutacijos, lemiančios fermentų sintezę (enzimopatijos). Intervencija į ligos vystymąsi (korekcija) fermentų lygmeniu yra pirminių stadijų patogenetinio gydymo pavyzdys, t.y. artėja prie etiotropinio gydymo. Šio tipo gydymas taikomas paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms, kai yra žinomas funkciniu požiūriu nenormalus fermentas, koreguoti. Tokiam gydymui galima įvesti kofaktorių arba vaistais paskatinti (slopinti) fermento sintezę, arba kompensuoti fermento trūkumą.

Kofaktoriaus įvedimas naudojamas daugeliui paveldimų ligų. Kaip žinoma, kai kurie įgimtos anomalijos metabolizmas yra susijęs su specifinių kofaktorių sintezės arba transportavimo sutrikimu, dėl kurio pakeičiamas normalus fermento katalizinis aktyvumas. Tokiais atvejais, pridėjus atitinkamą kofaktorių, padidėja fermento aktyvumas ir gerokai pakoreguojamas medžiagų apykaitos defektas. Įrodyta, kad esant nuo vitaminų priklausomoms sąlygoms, mutantinių fermentų kompleksų liekamojo aktyvumo padidėjimas užtikrina ne tik biocheminį, bet ir klinikinį būklės pagerėjimą. Yra daugybė paveldimų ligų gydymo pridedant kofaktorių pavyzdžių, kurių toli gražu nėra išsami klasifikacija, pateikta lentelėje. 10.2.

10.2 lentelė. Metaboliniai sutrikimai, kurių gydymui pridedamas kofaktorius

Iš 10.2 lentelės matyti, kad gydant paveldimas ligas tas pats kofaktorius gali atlikti skirtingas funkcijas. Kofaktoriaus skyrimas intrauteriniam vaisiaus gydymui (kaip ir nuo β priklausomos metilmalono acidemijos atveju) yra perspektyvus.

Fermentinio aktyvumo modifikavimas

Tai jau nusistovėjęs požiūris į paveldimų medžiagų apykaitos ligų gydymą. Tokio gydymo strategija parodyta lentelėje. 10.3, kuriame pateikiami keli pavyzdžiai.

10.3 lentelė. Paveldimų ligų gydymas modifikuojant fermentinį aktyvumą

10.3 lentelės pabaiga

Fermentų sintezės indukcija gali būti naudojama likutinio fermento aktyvumui padidinti skiriant vaistus. Pavyzdžiui, fenobarbitalis ir panašūs vaistai skatina endoplazminio tinklo funkciją ir jam būdingų fermentų sintezę. Šiuo atžvilgiu fenobarbitalis naudojamas Gilbert ir Crigler-Najjar sindromams gydyti. Tuo pačiu metu bilirubino kiekis kraujo plazmoje mažėja. Šis metodas ypač svarbus sergant ligomis, kurias sukelia nepakankama endoplazminiame tinkle gaminamų fermentų gamyba.

Fermentų sintezės indukcija danazolu (etiniltestosterono dariniu) taikoma α 1 -antitripsino trūkumui ir angioedemai gydyti. Esant α 1 -antitripsino trūkumui, vartojant danazolą 30 dienų, šio baltymo kiekis serume žymiai padidėja. Taigi, šis metodas gali būti naudojamas plaučių komplikacijų prevencijai.

Angioedemą lydi funkciškai aktyvaus esterazės inhibitoriaus C kiekio sumažėjimas serume 50%. Androgenų vartojimas padidina esterazės inhibitorių kiekį 3-5 kartus. Profilaktinis danazolo vartojimas per burną sumažina ūminę angioedemą arba užkerta kelią jos atsiradimui, turi minimalų virilizavimą ir yra susijęs su mažiausiu toksiškumu kepenims.

Fermentų sintezės slopinimas taikomas ūminėms porfirijoms gydyti, kurių biocheminis pagrindas – padidėjusi aminolevulinato sintetazės gamyba. Hematinas slopina šio fermento sintezę ir greitai pasišalina ūminiai priepuoliai porfirija.

Fermentų pakaitalas

Šiuolaikinės enzimologijos sėkmė leidžia išskirti šį skyrių paveldimų ligų patogenetiniame gydyme. Tai intervencija pirminiame lygmenyje baltyminis produktas genas. Šiuolaikiniai metodai leidžia gauti eksperimentiniams ir klinikiniams tikslams reikalingą aktyvaus fermento kiekį, reikalingą jam papildyti sergant tam tikromis paveldimomis ligomis. Pakaitinės terapijos atvejai buvo aptarti aukščiau: hormonai nuo endokrinopatijų, antihemofilinis globulinas hemofilijai, γ-globulinas – agamaglobulinemijai. Fermentų terapijos strategija paremta tuo pačiu tikslaus trūkstamo produkto atitikimo principu.

Pagrindinis šiuolaikinių pokyčių fermentų terapijos srityje klausimas yra fermento pristatymo į tikslines ląsteles ir tarpląstelines formacijas, susijusias su metaboline patologija, metodai.

Darbinė hipotezė apie fermento eksogeninį skyrimą buvo pagrįsta tuo, kad lizosomos dažnai yra patologinio proceso vieta ir tuo pačiu metu atlieka svarbų vaidmenį ląstelių metabolizme. Galimybė tiekti fermentus į lizosomas, palaikyti jų aktyvumą ląstelėje ir sąveikauti su substratu buvo išbandyta atliekant eksperimentus su fibroblastų kultūromis, gautomis iš asmenų, sergančių įvairiomis lizosomų kaupimosi ligomis. Fermentai, įvesti į auginimo terpę, pagerino atitinkamo junginio metabolizmą. Ši korekcija buvo įrodyta įvairiose glikosfingolipidozėse, mukopolisacharidozėse, glikogenozėse ir glikoproteinozėse. Eksperimentai parodė, kad galima pakeisti fermentą, kuris prasiskverbia į ląstelę, pasiekia lizosomas ir normalizuoja substrato virsmą. Tačiau fermentų, gautų iš grybelių ar galvijų organų, įvedimas į raumenis, į veną ir į trachėją nusilpusiems pacientams, sergantiems glikogenoze, mukopolisacharidozėmis, metachromatine leukodistrofija ir Fabry liga, reikšmingų teigiamų rezultatų nedavė. Vadinasi, fermentų terapijos strategijoje buvo būtina nustatyti pagrindines kryptis, kurios apibendrinamos žemiau.

Galimybė gauti pakankamai stabilių, neimunogeninių ir sterilių fermentų, turinčių didelį specifinį aktyvumą.

Įvestos veiklos apsauga nuo biotransformacijos ir imuninės priežiūros, taip pat fermento patekimas į tikslinį audinį ir tarpląstelines formacijas, dalyvaujančias patologiniame procese.

Žinduolių modelio bandymai įvertinimui ir atrankai geriausia strategija fermentų terapija.

Tinkamai suplanuoti ir patvirtinti biocheminiai ir klinikiniai tyrimai su pacientais.

XX amžiaus 70-aisiais. pademonstruota galimybė gauti fermentus iš žmogaus audinių ir sukurtos fermentų likimo žinduolių organizme stebėjimo sistemos. Pirmieji klinikiniai tyrimai buvo atlikti su įvairiais lizosominiais sutrikimais. Tai buvo GM2 gangliozidozė (β-heksosaminidazė A iš šlapimo), II tipo glikogenozė (placentos α-galaktozidazė), Fabry liga (placentos α-galaktozidazė), Gošė liga (placentos β-gliukozidazė). Prieš klinikinius tyrimus buvo nustatyta, kad labai išgryninti žmogaus fermentai hidrolizuoja natūralius substratus. Tyrimas parodė, kad į veną arba po oda sušvirkštų fermentų randama kepenų audinys. Tuo pačiu metu fermentų koncentracija kraujyje mažėja, o kepenyse padidėja. Tačiau jie neprasiskverbia į smegenis dėl smegenų dangalų barjerinių funkcijų. Tai leidžia daryti išvadą, kad kiekvienai ligai būtinas specifinis fermentų pristatymas į tikslines ląsteles. Norint juos pristatyti į skirtingas ląstelių struktūras, gali prireikti specifinio fermento gryninimo arba tam tikro cheminio modifikavimo.

Kuriant paveldimų ligų gydymo fermentais metodus, visų pirma reikia sutelkti dėmesį į ligų patogenetinius mechanizmus: kokiose ląstelėse, kokiu būdu ir kokia forma nusėda reakcijos substratas, viena vertus, ir kokiu būdu fermentas normaliai pasiekia substratą, kokie yra tarpiniai metabolizmo etapai - iš vienos pusės?kita. Būtent įsikišimas į patofiziologinį mechanizmą, atsakingą už substrato sintezę, pasiskirstymą ir kaupimąsi, gali būti panaudotas terapiniais tikslais: vienais atvejais reikia ilginti fermento cirkuliacijos laiką kraujyje, kitais – būtini, kad fermentas patektų į griežtai apibrėžtas ląsteles.

Išanalizavus pirminę ląstelių patologiją sergant įvairiomis lizosomų kaupimosi ligomis, akivaizdu, kad net iš esmės panašios ligos skiriasi viena nuo kitos.

Pirminis defektas lokalizuotas neuronuose (sfingolipidozės, glikoproteinozės), retikuloendotelinės sistemos ląstelėse (Niemano-Pick liga, Gošė liga), endotelyje, Schwann ląstelėse ir dryžuotuose raumenyse.

Eksperimentiniai pokyčiai paveldimų ligų fermentų terapijos srityje leido objektyviai įvertinti fermentų molekulių pasisavinimą iš receptorių, hepatocitų, retikuloendotelinės sistemos ląstelių, fibroblastų, kraujagyslių endotelio ląstelių ir kt. Tai padidino galimybę tikslingai plėtoti paveldimų ligų gydymą, pirmiausia naudojant naujus fermentų pristatymo į tikslines ląsteles sintetinėse nešiklio pūslelėse arba liposomų mikrokapsulėse arba natūraliuose elementuose – autologiniuose eritrocituose būdus. Tokie gimdymo būdai kuriami gydant ne tik paveldimas ligas, bet ir kitas patologijas. Nurodytas pristatymas vaistinių medžiagųį organus, audinius ir ląsteles – tai aktuali medicinos problema apskritai.

Šiuolaikiniai fizikinės ir cheminės biologijos pasiekimai leidžia sukurti naujas mikrokapsuliavimo formas fermentiniai preparatai(tarpininkaujantis pristatymas) arba užtikrinti pilnesnį kraujyje cirkuliuojančio fermento sulaikymą tikslinių ląstelių receptoriais (tarpinis priėmimas).

Liposoma yra daugiasluoksnė pūslelė su pakaitomis vandens ir lipidų sluoksniais. Formuodami liposomas galite keisti sienelės krūvį, jų dydį ir sluoksnių skaičių. Ant liposomų membranos gali būti pritvirtinti antikūnai prieš tikslines ląsteles – tai užtikrins tikslesnį liposomų patekimą. Liposomos prikrautos fermentų įvairiais būdais injekcijas gerai fiksuoja ląstelės. Jų lipidinį apvalkalą sunaikina endogeninė lipazė, o išsiskyręs fermentas sąveikauja su substratu.

Kartu su dirbtinių nešėjų – liposomų – ​​kūrimu kuriami metodai, kaip pakrauti eritrocitus fermentais. Tokiu atveju gali būti naudojami homologiniai ar net autologiniai raudonieji kraujo kūneliai. Fermentų įkėlimas gali būti atliktas hipotonija, dialize arba chlorpromazino sukelta endocitoze.

Paveldimų ligų gydymo pakeičiant fermentus perspektyvos priklauso nuo fermentologijos, ląstelių inžinerijos ir fizikinės ir cheminės biologijos sėkmės. Nauji metodai turėtų užtikrinti labai išgrynintų fermentų išskyrimą iš specifinių žmogaus audinių, jų įvedimą į ląstelę aktyvia forma per netiesioginį priėmimą arba netiesioginį tiekimą, bioinaktyvacijos prevenciją ir imuninių reakcijų pašalinimą. Jau yra kiekvienos iš šių problemų sprendimo būdų, todėl galime tikėtis dar sėkmingesnio paveldimų ligų fermentų terapijos plėtros.

CHIRURGIJOS

Chirurginis paveldimų ligų gydymas užima reikšmingą vietą pacientų medicininės priežiūros sistemoje. Taip yra dėl to, kad, pirma, daugelį paveldimos patologijos formų lydi morfogenetiniai anomalijos, įskaitant vystymosi defektus. Antra, įgalinimas chirurginė technika daugelis sudėtingų operacijų tapo prieinamos. Trečia, reanimacija ir intensyvi terapija gelbsti naujagimių, sergančių paveldimomis ligomis, gyvybes, o tokiems pacientams reikalinga vėlesnė chirurginė priežiūra.

Chirurginė pagalba pacientams, sergantiems paveldima patologija bendras vaizdas apima pašalinimą, korekciją, transplantaciją. Operacijos dažnai yra skirtos pašalinti ligos simptomus. Tačiau kai kuriais atvejais chirurginė priežiūra apima ne tik simptominį gydymą, bet ir artėja prie patogenetinio gydymo poveikio. Pavyzdžiui, chirurginė šuntavimo operacija gali būti naudojama norint pakeisti patologinių reakcijų substratų patologinės transformacijos kelią. I ir III tipo glikogenozės atveju anastomozė atliekama tarp vartų ir apatinės tuščiosios venos. Tai leidžia daliai gliukozės po absorbcijos žarnyne apeiti kepenis ir jose nesikaupti glikogeno pavidalu. Panašus sprendimas buvo pasiūlytas esant šeiminei hipercholesterolemijai (IIa tipas) – anastomozei tarp tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos. Dėl to sumažėja cholesterolio absorbcija.

Bendrojo chirurginio gydymo pavyzdžiai: chirurgija dėl paveldimos gaubtinės žarnos polipozės (pašalinimas), splenektomija dėl hemoglobinopatijos, akies pašalinimas.

retinoblastoma, inkstai su Wilms naviku ir tt Kai kuriais atvejais chirurginis gydymas yra kompleksinės terapijos dalis. Pavyzdžiui, sergant cistine fibroze, naujagimiams galimas mekonio nepraeinamumas, o ligos vystymosi metu atsiranda pneumotoraksas. Abi gali būti pašalintos chirurginiu būdu.

Svarbią vietą paveldimų ligų gydymui užima rekonstrukcinė chirurgija: su ne sąjunga viršutinė lūpa, įgimtų defektųširdis, virškinamojo trakto atrezija, hipospadijos, korekcijai raumenų ir kaulų sistema ir tt

Organų ir audinių transplantacija kaip paveldimų ligų gydymo metodas vis dažniau įeina į praktiką. Alotransplantacija gali būti laikoma normalios genetinės informacijos perdavimu pacientui, turinčiam medžiagų apykaitos sutrikimų. Šis metodas apima ląstelių, audinių ir organų, turinčių normalią DNR, transplantaciją, kad recipiente būtų gaminami aktyvūs fermentai ar kiti genų produktai. Tai ypač efektyvu, kai patologinis procesas apsiriboja vienu organu ar audiniu, kuris persodinamas.

Alotransplantacija jau atliekama sergant įvairiomis paveldimomis ligomis ir leidžia nuolat papildyti fermento, hormono, imuninės funkcijos arba veiksmingai apsaugoti organą nuo funkcinių sutrikimų, kuriuos sukelia struktūrinio geno mutacija. 10.4 lentelėje išvardytos paveldimos ligos, kurioms gydyti taikoma alotransplantacija.

10.4 lentelė. Alotransplantacijos taikymas paveldimų ligų patogenetiniam gydymui

10.4 lentelės pabaiga

Šiuolaikinė transplantologija turi didelį potencialą, o jos sėkmė gali būti panaudota gydant paveldimas ligas. Yra daug pranešimų apie sėkmingas organų (kaulų čiulpų, užkrūčio liaukos, vaisiaus kepenų, donoro kepenų, kasos, blužnies ir ypač inkstų) transplantacijas, kurios nurodytos lentelėje. 10.4 valstijos. Transplantacijos pataisymai patologiniai mechanizmai paveldimi sutrikimai.

Be organų transplantacijos, kuriami ląstelių transplantacijos metodai, kurių funkcija paveldimų medžiagų apykaitos sutrikimų patogenezėje užima esminę vietą. Gydymas kamieninėmis ląstelėmis bus aptartas toliau.

Apibendrinant, reikėtų atkreipti dėmesį į milžiniškas paveldimų ligų chirurginio gydymo galimybes, kurios dar nėra iki galo išnaudotos. Šiuo atžvilgiu mikrochirurgija ir endoskopinė chirurgija yra daug žadančios.

ETIOTROPINIS GYDYMAS: LĄSTELIŲ IR GENŲ TERAPIJA

Įvadas

Bet kurios ligos etiotropinis gydymas yra optimalus, nes jis pašalina pagrindinę ligos priežastį ir dėl to visiškai ją išgydo. Nepaisant simptominio ir patogenetinio paveldimų ligų gydymo sėkmės, jų etiotropinio gydymo klausimas išlieka. Kuo gilesnės žinios teorinėje srityje

biologinė biologija, tuo dažniau bus keliamas radikalaus paveldimų ligų gydymo klausimas.

Tačiau paveldimos ligos priežasties pašalinimas reiškia tokias rimtas manipuliacijas su žmogaus genetine informacija, kaip normalaus geno patekimas į ląstelę, mutantinio geno išjungimas ar atvirkštinė patologinio alelio mutacija. Šios užduotys yra gana sunkios net ir įsikišus į paprasčiausius organizmus. Be to, norint atlikti bet kokios paveldimos ligos etiotropinį gydymą, reikia keisti DNR struktūrą ir ne vienoje ląstelėje, o daugelyje veikiančių ląstelių (ir tik veikiančiose!). Visų pirma, tam reikia žinoti, koks pokytis įvyko gene dėl mutacijos, t.y. paveldima liga turi būti aprašyta cheminėmis formulėmis.

Paveldimų ligų etiotropinio gydymo sunkumai akivaizdūs, tačiau jau dabar yra daugybė galimybių juos įveikti, kurias sukuria sėkmingas žmogaus genomo dekodavimas ir molekulinės medicinos pažanga.

Keletas esminių genetikos ir molekulinės biologijos atradimų sukūrė prielaidas paveldimų ligų etiotropinio gydymo metodų (genų ir ląstelių terapijos) kūrimui ir klinikiniam išbandymui.

Eksperimentuose su RNR ir DNR turinčiais naviko virusais (XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio pradžioje) buvo atskleistas virusų gebėjimas perkelti genus į transformuotas ląsteles ir suformuluota virusų kaip genų nešiotojų naudojimo koncepcija, kitaip tariant, kūrimo koncepcija. vektorinė sistema(rekombinantinė DNR). Jau aštuntojo dešimtmečio viduryje eksperimentuose su rekombinantine DNR pasiekta sėkmė suteikė beveik neribotas galimybes izoliuoti ir manipuliuoti eukariotų (įskaitant žmogaus) genus. Devintojo dešimtmečio pradžioje buvo įrodytas didelis genų perdavimo, pagrįsto vektorinėmis sistemomis, į žinduolių ląsteles efektyvumas in vitro Ir in vivo.

Išspręstos esminės genų terapijos žmonėms problemos. Pirma, genai gali būti išskirti kartu su greta esančiomis (ribinėmis) sritimis, kuriose yra bent svarbios reguliavimo sekos. Antra, izoliuoti genai gali būti lengvai įterpiami į svetimas ląsteles. Genų transplantacijos „chirurgija“ yra įvairi.

Genų terapijos vystymasis buvo stebėtinai greitas. Pirmasis genų terapijos žmonėms protokolas buvo sudarytas 1987 m., išbandytas 1989 m., o 1990 m. pradėta pacientų genų terapija.

Paveldimų ligų etiotropinis gydymas gali būti atliekamas ląstelių arba genų lygiu. Paciento organizmas turi gauti papildomos genetinės informacijos, galinčios ištaisyti paveldimą defektą, su alogeninės ląstelės genomu arba specialiai sukurto genetiškai modifikuoto konstrukto pavidalu.

Pagal terminą "ląstelių terapija" suprasti gydymo ląstelių transplantacija metodą. Persodintose ląstelėse išlaikomas donoro genotipas, todėl transplantaciją galima laikyti genų terapijos forma, nes tai lemia somatinio genomo pokyčius. Genų terapija- gydymo metodas, kai į individo ląsteles įvedama papildoma genetinė informacija DNR arba RNR lygiu (genetiškai sukurtos konstrukcijos) arba keičiama genų ekspresija.

Apskritai iki šiol buvo nustatytos keturios etiotropinio gydymo kryptys:

Alogeninė ląstelių transplantacija (ląstelių terapija);

Genetiškai modifikuotų konstrukcijų įvedimas į paciento audinius (genų terapija);

Transgeninių ląstelių transplantacija su tiksliniu genetiškai modifikuotu konstruktu (kombinuota terapija);

Genų ekspresijos keitimas (genų terapija).

Ląstelių terapija

Ląstelių transplantacija arba ląstelių terapija šiuo metu yra sparčiai besivystančios regeneracinės medicinos dalis. Dėl paveldimų ligų gydymo mes kalbame apie apie alogeninių ląstelių transplantaciją, nes autologinė transplantacija nepakeičia ląstelių mutantinio genomo. Dauguma efektyvių rezultatų ląstelių terapija gali būti pasiekta transplantacijos būdu kamieninės ląstelės. Jie turi galimybę daugintis nediferencijuotoje būsenoje, o kita dalis diferencijuojasi į patologiškai pakitusio organo ląsteles, gerindama jo funkciją. Kas yra kamieninės ląstelės, kur jos yra, kokios jų rūšys ir funkcijos, skaitykite knygoje „Kamieninių ląstelių biologija ir ląstelių technologijos 2 tomuose“. Redaguota M.A. Paltseva.

Kamieninių ląstelių šaltiniai pateikti lentelėje. 10.5.

10.5 lentelė. Kamieninių ląstelių rūšys, naudojamos paveldimoms ligoms gydyti

Pirmosios pagal naudojimo laiką ir atliktų ląstelių transplantacijų apimtį yra kaulų čiulpų ir kraujodaros kamieninės ląstelės, gautos jį auginant, bei multipotentinės mezenchiminės stromos ląstelės. Praėjusio amžiaus 60-ųjų pabaigoje kaulų čiulpų transplantacija pirmą kartą buvo naudojama pirminiams imunodeficitams gydyti. Pastaraisiais metais virkštelės kraujas taip pat buvo naudojamas kaip hematopoetinių kamieninių ir mezenchiminių stromos ląstelių šaltinis.

Embrioninės kepenys - geras šaltinis kepenų ir nehepatinės (po auginimo) diferenciacijos kamieninės ląstelės. Embrioninių kepenų ląstelių frakcija po transplantacijos į recipiento organizmą atlieka kepenų funkcijas, o tai ypač svarbu esant nepaprastiems kepenų pažeidimo atvejams.

Kultūroje esantys dryžuoti raumenys sudaro mioblastus, miocitus, mezangioblastus, kurie turi savybę savaime daugintis ir diferencijuotis priešinga kryptimi į dryžuotas raumenų ląsteles.

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija naudojama kaip veiksmingas paveldimų medžiagų apykaitos ligų gydymas, daugiausia lizosomų saugojimo ligos Ir peroksisominis. Iš viso pasaulyje atlikta apie 1000 transplantacijų dėl daugiau nei 20 ligų. Gydymas hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija

paveldimų medžiagų apykaitos ligų pagrindas yra fermentų, kurių organizme trūksta dėl donorinių ląstelių veikimo, gamyba. Iš visų daugiau nei 20 ligų klinikinių tyrimų tik trys formos davė įtikinamų rezultatų, leidžiančių rekomenduoti tokių ląstelių transplantaciją kaip gydymo metodą. Tai Hurlerio sindromas, su X susijusi adrenoleukodistrofija Ir Krabbe liga(globoidinių ląstelių leukodistrofija). Šioms formoms parengtos kondicionavimo sąlygos, terapija prieš transplantaciją, griežtos indikacijos, vaikų amžius.

Didelę ląstelių terapijos sritį užima kraujo ir kraujodaros organų ligos, susijusios su kaulų čiulpų produktų nepakankamumu. Svarbiausia sąlyga – donorų atranka pagal ŽLA antigenus, siekiant sumažinti transplantato prieš šeimininką ligą. Neapsistodami ties technine ląstelių terapijos puse, išvardinsime ligas, kurios jau gydomos hematopoetinėmis kamieninėmis ląstelėmis. Tai neatmeta kitų gydymo būdų. Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija naudojama šioms ligoms gydyti: Fanconi anemija, pirminiai imunodeficitai, hemoglobinopatijos. Monocitinių kaulų čiulpų frakcijų perpylimas duoda prastesnių rezultatų dėl didesnio subrendusių ląstelių antigeniškumo, palyginti su kraujodaros kamieninėmis ląstelėmis.

Daugiau nei prieš 15 metų ląstelių terapija buvo taikoma paveldimoms kaulų ligoms gydyti – achondroplazija ir netobula osteogenezė. Buvo persodintos mezenchiminės stromos ląstelės, gautos iš kaulų čiulpų. Gydymas buvo skirtas pagerinti kaulų augimą. Iš tiesų, naudojant mezenchimines stromos ląsteles, paspartėjo kaulų pailgėjimas distrakcijos osteogenezės metu sergant achondroplazija ir reikšmingai padidėjo ūgis pacientams, sergantiems netobula osteogeneze.

Nervų sistemos ligų ląstelių terapijai yra daug kamieninių ląstelių šaltinių: iš nervų sistemos, riebalinio audinio, kaulų čiulpų ir kt. Kaulų čiulpų mezenchiminės stromos ląstelės gali diferencijuotis į neutralias kamienines ląsteles. Nors atliekama daug eksperimentinių kūrimo būdų, pagrindžiami nauji metodai, išbandomi nauji klinikiniai protokolai pacientų, sergančių kamieninėmis ląstelėmis, gydymas ligų komplekso patogenezėje, pvz., Alzheimerio liga, Hantingtono chorėja, Parkinsono liga, Diušeno miopatija, iki šiol vienas

reikšmingų gydymo rezultatų nebuvo gauta. Visiems nervų sistemos ląstelių terapijos klinikiniams protokolams taikomas pirminis toksiškumo ir biologinio saugumo bandymas.

Gydymo kamieninėmis ląstelėmis efektyvumas dažniausiai yra mažas, o gydomasis poveikis išlieka tik pirmus 6 mėnesius, todėl ląstelių terapija turėtų būti vertinama kaip papildomas, o ne pagrindinis gydymo metodas. Svarbus gydymo metodas yra ląstelių terapijos derinimas su vaistais, ypač fermentiniais, sergant paveldimomis medžiagų apykaitos ligomis. Dar laukia daug darbo, kad būtų pasiekti pirmieji efektyvių ir saugių gydymo metodų rezultatai. Nepaisant daugybės klinikinių ląstelių terapijos tyrimų, patvirtinti specifiniai gydymo protokolai nosologinės formos dar ne (ląstelių tipas, skaičius, ląstelių skyrimo būdas, pakartotinio įvedimo laikas).

Genų terapija

Genų terapija įvedant genetiškai modifikuotus konstruktus į paciento ląsteles ir audinius (transgenozė in vivo) gali paskatinti audinių augimą, organų veiklą. Šio tipo terapijoje sukuriamos funkciškai pajėgios genetinės konstrukcijos (genetinis vektorius). laboratorines sąlygas. Šios konstrukcijos turi apimti tikslinį geną (arba pagrindinę jo dalį), vektorių, promotorių

(10.6 pav.).

Ryžiai. 10.6. Genetinės konstrukcijos (plazmidės pAng1) žemėlapis su angiogenino genu. Pavadinimai: Ang – angiogenino geno cDNR; PrCMV – greitas ankstyvas citomegaloviruso promotorius/stiprintojas; PrSV40 – ankstyvas SV40 viruso promotorius/kilmė; BGH polyA – galvijų augimo hormono geno poliadenilinimo signalas; SV40 polyA – vėlyvas SV40 viruso poliadenilinimo signalas; neo r – atsparumo neomicinui genas; amp r – atsparumo ampicilinui genas; ori – replikacijos pradžia (f1 – f1 fagas; ColE1 – ColE1 plazmidės)

Pateikta genų terapija buvo išbandyta pirmiausia gydant širdies ir kraujagyslių ligas: koronarinę širdies ligą ir lėtinę apatinių galūnių išemiją.

Nors angiogenezę vykdo visa genų grupė (apie

12), buvo atrinkti du svarbiausi tiksliniai genai, siekiant patikrinti genų terapijos efektyvumą. Sergant koronarine širdies liga (ūminėmis ir lėtinėmis ligomis), buvo naudojamas genų įvedimas VEGF(kraujagyslių endotelio augimo faktorius).

Genų paruošimas, pagrįstas plazmidės konstrukcija, kurioje yra genas VEGF165žmogaus, yra įvedamas paskutinėje operacijų stadijoje (vainikinių arterijų šuntavimas, transmiokardinė lazerinė revaskuliarizacija, minimaliai invazinė miokardo revaskuliarizacija) į sritį, kuriai reikalinga neoangiogenezė. Visiems pacientams nustatytas klinikinis pagerėjimas: pastebėtas perėjimas į palankesnę krūvio krūtinės anginos klasę, sumažinta vartojamų nitrovaistų dozė; mėginys su fizinė veikla atskleidė tolerancijos slenksčio padidėjimą; visų pacientų pastebėjo pagerėjusią gyvenimo kokybę. Scintigrafijos metu nustatytas bendro ploto sumažėjimas, taip pat radiofarmacinių preparatų kaupimosi defektų sunkumas, lyginant su priešoperaciniu vaizdu.

Keli tūkstančiai pacientų, sergančių koronarinė ligaširdis skirtinguose etapuose. Genetinių konstrukcijų įvedimo į miokardą procedūra yra saugi. Teigiamas genų terapijos poveikis pastebimas daugumoje klinikinių tyrimų, tačiau jis yra nedidelis (8-10%).

Terapinę angiogenezę, gydant kritinę apatinių galūnių išemiją, atliko skirtingi autoriai, į blauzdos ir šlaunies raumenis įvesdami natūralią DNR, koduojančią VEGF baltymą, geną. FGF(fibroblastų augimo faktorius), rekombinantinės konstrukcijos, pagrįstos įvairiais adenovirusais, turinčiais angiogenino geną - ANG.

Mūsų tyrime pacientams buvo pristatytos genetiškai modifikuotos konstrukcijos su šiuo genu ANG tiesiogiai injekcijos į raumenisį pažeistos galūnės blauzdikaulio raumenų grupę tris kartus lygiomis dozėmis (3x10 9 apnašas formuojantys vienetai) su 3 dienų intervalu. Kiekviena procedūra apėmė 4-5 tiesiogines 0,3-0,5 ml tirpalo injekcijas į raumenis, tolygiai paskirstant 15-20x5-6 cm plote Gydymo rezultatai buvo vertinami po 6-24 mėn.

Klinikiniais stebėjimais visais atvejais buvo pastebėtas teigiamas poveikis: pailgėjo vaikščiojimo be skausmo laikas (atstumas), padidėjo žasto-čiurnos indeksas, sumažėjo ar net užgijo trofinės opos, padidėjo apatinių galūnių raumenų perfuzija. .

Literatūros duomenys ir mūsų pastebėjimai rodo, kad teigiamas poveikis išlieka 6-18 mėnesių, po to reikia kartoti vaisto injekcijas. Taigi, genetiškai modifikuotos konstrukcijos, kuriose yra genų ANG Ir VEGF skatinti neoangiogenezės faktorių gamybą ir skatinti augimą kraujagyslės išeminiuose audiniuose. Informacijos apie genų terapijos būklę, problemas ir perspektyvas rasite to paties pavadinimo A.V. straipsnyje. Kiseleva ir kt. kompaktiniame diske.

Gydymas transgeninėmis ląstelėmis

Gydymas transgeninėmis ląstelėmis su tiksliniu genetiškai modifikuotu konstruktu gali būti vadinamas kombinuota terapija. Norint įgyvendinti tokio tipo ląstelių-genų terapiją, į ląstelę būtina įvesti tikslinį geną. Šis derinys sujungia ląstelės vektoriaus savybes, genų funkciją ir ląstelių terapijos poveikį.

Transgenozė(genetinės medžiagos perkėlimas) in vitro yra nukreiptas į somatines tikslines ląsteles, anksčiau išskirtas iš organizmo (pavyzdžiui, pašalintas kepenis, limfocitų kultūrą, kaulų čiulpus, fibroblastų kultūrą, naviko ląsteles). Jau buvo išbandyta daug būdų, kaip įvesti DNR į žinduolių ląsteles: cheminė (kalcio fosfato mikroprecipitatai, DEAE-dekstranas, dimetilsulfoksidas); ląstelių (mikroląstelių, protoplastų) suliejimas; fizinės (mikroinjekcijos, elektroporacija, lazerinė mikroinjekcija); virusiniai (retrovirusai, adenovirusai, su adeno susiję virusai). Daugelis nevirusinių metodų yra neveiksmingi (išskyrus elektroporaciją ir lazerinę mikroinjekciją). Veiksmingiausi DNR pernešėjai į ląsteles yra „natūralūs švirkštai“ – virusai.

Ląstelių transgenozės procedūra turėtų baigtis patikrinus jos sėkmę. Transgenozė gali būti laikoma sėkminga, jei bent 5% visų apdorotų ląstelių turi įvestą genetinę medžiagą.

Galutinė genų terapijos procedūra per transgenozę somatinės ląstelės in vitro- Tai reimplantacija transgeninės tikslinės ląstelės. Jis gali būti organotropinis (kepenų ląstelės įvedamos per vartų vena) arba negimdinis (kaulų čiulpų ląstelės suleidžiamos per periferinę veną).

Ląstelių genų terapija buvo priimta į klinikinę praktiką greičiau, nei buvo galima tikėtis. Jo taikymo variantus galima iliustruoti trijų ligų pavyzdžiu.

ADA trūkumas. 4 metų mergaitė (JAV) sirgo reta paveldima liga – pirminiu imunodeficitu (sunkia kombinuota forma), kurią sukėlė geno mutacija. ADA. Visus 4 metus mergina gyveno sterilioje dėžėje. (Šia liga sergantys pacientai negali toleruoti jokio kontakto su jokia infekcija dėl visiško imuniteto stokos.)

Paciento limfocitai anksčiau buvo atskirti nuo likusių kraujo elementų, o T limfocitai buvo skatinami augti. Tada in vitroį juos buvo įvestas genas ADA naudojant retrovirusinį vektorių. Taip paruošti „genetiškai modifikuoti“ limfocitai buvo grąžinti į kraują.

Šis įvykis įvyko 1990 metų rugsėjo 14 dieną ir ši data laikoma tikrosios genų terapijos gimtadieniu. Nuo šių metų pradėtas leisti žurnalas „Genų terapija“.

Iš klinikinių tyrimų protokolo paaiškėjo, kad pirmiausia galima išskirti limfocitus iš pacientų, kuriems nustatytas sunkus imunodeficitas, išauginti juos laboratorijoje, į juos įvesti geną, o vėliau grąžinti į kraują.

paciento srovė. Antra, paciento gydymas buvo veiksmingas. Bendras limfocitų skaičius padidėjo iki normalaus lygio, o ADA baltymo kiekis T ląstelėse padidėjo iki 25% normalaus. Trečia, 6 mėnesius iki kito gydymo kurso „genetiškai modifikuotų“ limfocitų ir ADA fermentų skaičius ląstelėse išliko pastovus. Mergaitė iš sterilios dėžės pargabenta namo (10.7 pav.).

Ryžiai. 10.7. Pirmosios dvi mergaitės buvo gydomos genų terapija dėl sunkaus kombinuoto pirminio imunodeficito dėl adenozino deaminazės (ADA) trūkumo, praėjus maždaug 2,5 metų nuo gydymo pradžios.

Ligos pasirinkimas pradėti taikyti genų terapiją buvo gerai apgalvotas. Gene ADA iki to laiko jis buvo klonuotas, buvo vidutinio dydžio ir gerai integruotas į retrovirusinius vektorius. Anksčiau kaulų čiulpų transplantacijos metu su

Įrodyta, kad esant ADA trūkumui T limfocitai vaidina pagrindinį vaidmenį ligoje. Todėl genų terapija turėtų būti nukreipta į šias tikslines ląsteles. Svarbus dalykas buvo tai, kad veikimas Imuninė sistemaįmanoma, kai ADA baltymų lygis yra 5–10% kontrolinio. Pagaliau, ADA- „genetiškai modifikuoti“ T-limfocitai turėjo selektyvų pranašumą prieš pradines defektines ląsteles.

Šeiminė hipercholesterolemija. MTL receptoriai, kurie atlieka pagrindinį vaidmenį cholesterolio apykaitoje, sintetinami kepenų ląstelėse. Atitinkamai, genų terapija turėtų būti nukreipta į hepatocitus (tikslines ląsteles). Vienas toks gydymo bandymas buvo atliktas JAV – 29 metų moteriai, sergančiai sunkia vainikinių arterijų ateroskleroze. Ankstesnio chirurginio šuntavimo efektas jau išnyko. Paciento brolis mirė nuo tos pačios ligos nesulaukęs 30 metų. Genų terapija pacientui buvo atlikta keliais etapais.

Pacientui buvo atlikta dalinė (apie 15%) hepatektomija. Pašalinta kepenų skiltis buvo plaunama kolagenazės tirpalu, kad atskirtų hepatocitus. Gavome apie 6 milijonus hepatocitų. Tada šios ląstelės buvo auginamos 800 auginimo indų maistinėje terpėje. Augant kultūroje, retrovirusinis vektorius buvo naudojamas kaip pernešimo agentas, kad būtų įtrauktas normalus MTL genas. Transgeniniai hepatocitai buvo surinkti ir suleisti pacientui per kateterį į vartų veną (kad ląstelės pasiektų kepenis). Po kelių mėnesių kepenų biopsija atskleidė, kad kai kuriose ląstelėse veikia naujas genas. MTL kiekis kraujyje sumažėjo 15-30%. Pacientės būklės pagerėjimas leido ją gydyti tik cholesterolio kiekį mažinančiais vaistais.

Vėžys. Nepaprastai sparti žmogaus genomo ir genų inžinerijos metodų tyrimo pažanga leidžia plėtoti genų terapiją ne tik monogeniškai paveldimoms ligoms, bet ir daugiafaktorinėms ligoms, tokioms kaip vėžys. Genų terapija piktybiniai navikai jau prasidėjo, nors pakeliui kyla daug sunkumų dėl būtinybės užtikrinti genų perdavimo selektyvumą, specifiškumą, jautrumą ir saugumą. Šiuo metu taikoma tokia vėžio genų terapijos strategija: auglio imunogeniškumo didinimas įterpiant citokinų genus, pagrindinį histokompatibilumo kompleksą koduojančius genus ir limfocitų ligandus; tikslinis naviko citokinų pristatymas (vektorius) į ląsteles, kurios yra

naviko viduje toksinis poveikis gali pasireikšti lokaliai (pavyzdžiui, limfocitams, kurie įsiskverbia į naviką); navikui būdingų provaistų aktyvatorių naudojimas, t.y. fermentiškai provaistus aktyvinančių genų, sujungtų su promotoriaus sistemomis, įterpimas, kuris realizuojamas diferencijuotai kontroliuojamos (idealiu atveju navikui būdingos) transkripcijos būdu; žymenų genų, galinčių identifikuoti minimaliai likusius po operacijos ar augančius navikus, įvedimas; dirbtinis genų funkcijų slopinimas geną įterpiant.

Keletas bandymų atlikti genų terapiją piktybiniai navikai susijęs su IL-2 arba TNF genų patekimu į pašalinto naviko ląsteles. Tada šios ląstelės suleidžiamos po oda į šlaunų sritį. Po 3 savaičių pašalinamas regioninis limfmazgis (transgeninių naviko ląstelių mišinio injekcijos vietai). Iš šio mazgo išskirti T-limfocitai yra kultivuojami. Be to, limfocitai iš naviko dauginasi (infiltruojasi į naviką). Pacientui suleidžiama bendra limfocitų masė, kuri suteikia imuninė reakcija ant naviko ląstelių. Taip buvo gydomi ligoniai, sergantys piktybine melanoma, inkstų vėžiu, išplitusiu įvairių organų vėžiu.

Genų ekspresijos keitimas kaip gydymo metodas

Ši genų terapijos sritis atsivėrė mokslo raida dėl funkcinės genomikos, kaip žmogaus genomo dalies, pažangos, kitaip tariant, didėjant žinioms apie normalios ir patologinės genų raiškos pagrindus. Genų ekspresijos pokyčiai gali būti pasiekti per farmakologinį moduliavimą arba RNR trukdžius. Šiandien galime kalbėti apie tris paveldimų ligų gydymo metodų kūrimo kryptis keičiant genų raišką: ekspresijos didinimas ligą lemiančiame gene; padidėjusi ekspresija geno, nesusijusiame su liga; nenormalaus dominuojančio geno produkto ekspresijos sumažėjimas. - Sergant paveldima angioneurozine edema (autosomine dominuojančia liga), pacientams netikėtai išsivysto poodinė ir poodinė neurozinė edema. Taip yra dėl nepakankamo komplemento komponento C1 esterazės inhibitoriaus gamybos. Dėl greita gamta edemos priepuoliai, profilaktiškai skiriamas gydymas sintetiniais androgenais (danazolu). Androgenai žymiai padidina kiekį

C1 inhibitoriaus mRNR (galbūt normaliuose ir mutantiniuose lokusuose). Sunkių priepuolių dažnis pacientams smarkiai sumažėja.

Gydymas farmakologiniu genų ekspresijos moduliavimu gali būti skirtas normalaus geno ekspresijai padidinti, siekiant kompensuoti kito geno mutacijos poveikį. DNR hipometilinimas padidina vaisiaus hemoglobino kiekį suaugusiems. Vaisiaus hemoglobino (α2γ2) kiekio padidėjimas yra visiškai pakankamas pjautuvo pavidalo ląstelių anemija sergančiam pacientui, nes hemoglobinas F (vaisiaus) yra normalus deguonies nešiklis ir neleidžia hemoglobinui S polimerizuotis. Modifikacijos esmė yra tokia: promotoriaus metilinimas slopinamas vartojant citidino analogą decitabiną (5-aza-2 " -deoksicitidinas), kuris įjungiamas vietoj citidino. Metilinimo blokada padidina γ-globino geno ekspresiją ir hemoglobino dalį F kraujyje. Šis derinys akivaizdžiai bus naudingas β-talasemijai gydyti.

Dominuojančio geno ekspresiją galima sumažinti naudojant RNR trukdžius (informaciją apie mažą trukdančią RNR žr. 1 skyriuje). Daugelio paveldimų ligų atveju patologinius pokyčius sukelia toksiški produktai (baltymai, esant nestabiliai pasikartojančioms ligoms) arba sumažėjęs normalaus baltymo kiekis (nenormalus kolagenas osteogenesis imperfecta). Patogenetiškai aišku, kad būtina sumažinti mutantinio baltymo sintezės kiekį, nesutrikdant baltymų sintezės iš normalaus alelio. Šį tikslą galima pasiekti naudojant RNR trukdžius. Trumpos RNR grandinės prisijungia prie tikslinės RNR ir sukelia jos skilimą. Remiantis sparčia pažanga tiriant mažąsias RNR (smulkias trukdančias RNR), galime tikėtis didelio šios technologijos potencialo gydant paveldimas ligas, nors RNR terapija vis dar yra ankstyvoje vystymosi stadijoje.

Ląstelių ir genų terapijos rizika

Kaip matyti iš aukščiau pateiktų pavyzdžių, žmogaus genų terapijos era jau prasidėjo. Nustatyti genų terapijos principai ir metodologiniai požiūriai, atrinktos tai galinčios paveikti ligos

gydymas. Darbai tęsiasi tuo pačiu metu skirtingos salys ir įvairiomis kryptimis. Jau dabar akivaizdu, kad genų terapija bus taikoma ne tik paveldimų ir širdies ir kraujagyslių ligų, bet ir piktybinių navikų bei lėtinių virusinių infekcijų gydymui.

Tuo pačiu metu reikia pažymėti, kad šie metodai turi būti naudojami ypač atsargiai (tai taikoma būtent taikymui, o ne plėtrai!). Tai ypač svarbu gydant paveldimas ligas (ypač pažengusias), net jei genų patekimo į tikslines ląsteles įvykiai yra dar ryžtingesni. Turi būti atidžiai stebimi individualūs gydymo rezultatai ir griežtai laikomasi etinių ir deontologinių principų.

Jau buvo nustatyti trys ląstelių ir genų terapijos rizikos tipai.

Nepageidaujamas atsakas į vektorių arba vektorių/ligos derinį. Autorius bent jau, vienas pacientas mirė dėl nenormalaus imuninio atsako į įvestą geną su adenovirusiniu vektoriumi. Išvada iš šio atvejo jau padaryta – renkantis vektorių, būtina atsižvelgti į paveldimos ligos patofiziologines ypatybes.

Įterpimo mutagenezė, sukelianti piktybinius navikus. Yra tikimybė, kad perkelta ląstelė ar genas (nesvarbu - į gryna forma arba su transgenine ląstele) gali suaktyvinti proto-onkogenus arba sutrikdyti naviko slopintuvus. Kai kuriems pacientams po genų terapijos dėl X susieto kombinuoto imunodeficito buvo aptiktas anksčiau nenumatytas onkogenezės mechanizmas. Genų perdavimas šiems pacientams prisidėjo prie limfoproliferacinės ligos vystymosi.

Onkologinė rizika ląstelių terapijos metu dėl genetinio nestabilumo ląstelių transplantacijų, kurių kultūroje dažnai atsiranda nenormalūs chromosomų klonai.

Visų rūšių rizika gali būti sumažinta tinkamai išbandant saugos metodus.

IŠVADA

Taigi, paveldimų ligų gydymas yra neįprastai sudėtinga užduotis, kuri ne visada veiksmingai išsprendžiama. Nepaisant to, jis turi būti pastovus ir atkaklus. Nestabilumas ir dažnai nepakankamas

pakankamas terapijos poveikio sunkumas nereiškia atsisakymo ją nuolat vykdyti ne tik klinikiniu požiūriu, bet ir dėl deontologinių priežasčių. Šiuo atveju reikia atsižvelgti į dvi paveldimų ligų gydymo ypatybes:

Ilgalaikio gydymo stebėjimo poreikis;

Pradinis diagnostikos tikslumas prieš skiriant gydymą dėl paveldimų ligų genetinio nevienalytiškumo.

PAGRINDINIAI ŽODŽIAI IR SĄVOKOS

Simptominio gydymo rūšys Genų terapija (bendra schema)

Piktybinių navikų genų terapija Monogeninių ligų genų terapija (pavyzdžiai) Eufenika

Degeneruotų šeimų samprata Metabolizmo korekcija produkto lygmenyje Metabolizmo korekcija substrato lygmenyje Ląstelių terapija Kamieninės ląstelės Neigiama eugenika

Simptominio gydymo vaistais pavyzdžiai

Patogenetinio gydymo principai

Transgenozė

Paveldimų ligų fermentų terapija Chirurginiai gydymo metodai

Kamieninių ląstelių biologija ir ląstelių technologijos: 2 tomais / red. M.A. Paltseva. - M.: Medicina, 2009. - 728 p.

Dolgikh M.S. Genų terapijos galimybės, jos metodai, objektai ir perspektyvos // Šiuolaikinės biologijos pažanga. - T. 124. - Nr. 2. -

123-143 p.

Marakhonovas A.V., Baranova A.V., Skoblovas M.Yu. RNR trukdžiai: pagrindiniai ir taikomieji aspektai // Medicininė genetika. - 2008. - Nr 10. - P. 44-55.