Základné princípy

racionálna infúzna terapia

N.G. Kozlovskaja, sieť veterinárne kliniky"Môj doktor" (Moskva)

Ďakujem za každý dúšok živej vody

Arsenij Tarkovskij

Kľúčové slová: hypovolémia, fluidoterapia, mačky, kriticky choré, psy Skratky: HES - hydroxyetylškrob, Mm-molekulová hmotnosť, BW - telesná hmotnosť, BCC - objem cirkulujúcej krvi, CO - srdcový výdaj

Infúzna terapia je nevyhnutnou zložkou liečby pacientov v chirurgických a terapeutická prax. Začiatkom 30. rokov 19. storočia anglický lekár T. Latta publikoval v časopise Lancet prácu o liečbe cholery. intravenózna infúzia roztoky sódy. Landerer 10. júla 1881 úspešne infúziou podal pacientovi „fyziologický soľný roztok“, zaisťujúci nesmrteľnosť tohto infúzneho média, s ktorým svetová medicínska prax vstúpila do 20. storočia – storočia vzniku a rozvoja infúznej terapie.

Ciele infúznej terapie a jej indikácie

Racionálna infúzna terapia je najdôležitejším aspektom zachovania hemodynamickej funkcie. Hemodynamika - pohyb krvi cez cievy, vyplývajúci z rozdielu hydrostatického tlaku na rôznych oblastiach cievny systém. Normálny intravaskulárny objem je hlavným parametrom podpory života.

Hlavným cieľom infúznej terapie je rýchle a efektívne obnovenie centrálneho a periférneho obehu. Samozrejme je potrebné udržiavať acidobázickú a elektrolytovú rovnováhu, transport kyslíka, normálny stav systému zrážania krvi a elimináciu zložiek narušeného metabolizmu.

Pri predpisovaní infúznej terapie sa berie do úvahy fyziologická potreba tekutiny v tele, prítomnosť sprievodných ochorení, účinok liekov používaných na liečbu. Účinnosť infúznej terapie do značnej miery závisí od cieľavedomého zdôvodnenia jej protokolu, farmakologických vlastností a farmakokinetiky infúznych médií.

Indikácie pre liečbu tekutinami sú akékoľvek stavy, ktoré spôsobujú hypovolémiu.

Hypovolémia - zníženie BCC, bez ohľadu na etiológiu (strata krvi, dysfunkcia CO, strata tekutín atď.). V obehovom systéme sa rozlišuje makro- a mikrocirkulácia.

obehový systém

makrocirkulácia mikrocirkulácia

Srdcová pumpa Odporové cievy: arterioly a venuly

Nárazové cievy: tepny

Nádobkové cievy: žily Výmenné cievy: kapiláry

Cievne skraty: arteriovenózne anastomózy

Hypovolémia spôsobuje migráciu extracelulárnej tekutiny do cievneho riečiska. Fyziologickým mechanizmom tohto procesu je spazmus arteriol. Pokles CO spôsobuje zvýšenie vaskulárneho odporu v rade orgánov a tkanív, ktorých účelom je nasmerovať hlavný prietok krvi do myokardu a mozgu. CO sa určuje minútovým BCC a ak CO naďalej klesá, v dôsledku arterio-lospazu sa rýchlosť prietoku krvi v kapilárach znižuje, čo ďalej znižuje BCC a zvyšuje hypovolémiu. (schéma 1) [4].

Znížený žilový návrat

Výška periférny odpor

SV, l/min minúta bcc

Porušenie tep srdca- Nedostatočnosť myokardu

Schéma 1. Faktory ovplyvňujúce distribúciu srdcového výdaja

Úlohou mikrocirkulácie je distribúcia SW medzi orgánmi.

Porušenie prietoku krvi v kapilárach závisí aj od reologických vlastností krvi. Reológia (z gréckeho rheod, „tok, prúdenie“) je odvetvie fyziky, ktoré študuje vlastnosti nenewtonských tekutín. Patria sem suspenzie (napríklad krv), emulzie (mlieko) a peny (obsah dýchacieho traktu s pľúcnym edémom). Hlavná charakteristika týchto kvapalín - zmena viskozity v závislosti od rýchlosti prúdu. Viskozita krvi v rôznych častiach obehového systému sa mení stokrát. Bunky a krvné častice majú tendenciu zlepovať sa, to znamená zhlukovať sa do komplexov. Vysoká viskozita vo všeobecnosti vedie k zvýšenej agregácii a agregáty zvyšujú viskozitu. Hlavným faktorom spôsobujúcim agregáciu je porušenie hemodynamiky - spomalenie prietoku krvi, ku ktorému dochádza vo všetkých kritických stavoch (črevná obštrukcia, pankreatitída, peritonitída, pyometra atď.). Agregácia „uzatvorí“ kapiláry a oblasť tkaniva zostáva ischemická. Chirurgická intervencia spôsobuje výrazné narušenie reologických vlastností krvi, preto v pooperačné obdobie Aj keď prebieha bez hemodynamických porúch, mikrocirkulácia v obličkách sa stáva zraniteľným miestom.

Hematokrit (percento bunkových prvkov v krvi) je dôležitým ukazovateľom viskozity krvi. Čím vyšší je hematokrit, tým väčšia je viskozita krvi a tým horšie sú jej reologické vlastnosti. Na čísle -

RVJ MJ č.3/2013

Ďalšou indikáciou hematokritu je hypotermia, hyperkapnia, pH krvi, hyperglobulinémia, hyperlipidémia. Preto pri akejkoľvek chorobe, ktorá vedie k porušeniu reologických vlastností krvi, jej sekvestrácii, zníženiu CO a ďalej k hypovolémii, vzniká hypovolemický začarovaný kruh, ktorý môže začať z akéhokoľvek určeného bodu (schéma 2).

Porušenie reologických vlastností krvi

Zníženie CO

Sekvestrácia krvi

Schéma hypovolémie 2. Hypovolemický začarovaný kruh

Príčiny hypovolémie: akútna strata krvi, trauma, chirurgické zákroky, chronické zlyhanie obličiek, kardiovaskulárne zlyhanie, kritické stavy atď.

Arteriospazmus spôsobuje spomalenie prietoku krvi, v dôsledku čoho sú narušené reologické vlastnosti krvi a všetko končí hypovolémiou, to znamená, že ide o komplex, ktorý je nevyhnutný v kritických podmienkach akejkoľvek etiológie. Preto je eliminácia a prevencia hypovolémie povinnou zložkou intenzívnej starostlivosti, ktorá zahŕňa infúzno-transfúznu terapiu.

Cieľom infúznej terapie je obnova volemických porúch a mikrocirkulácie, korekcia vody rovnováhy elektrolytov.

Aby bolo možné kompetentne predpísať infúznu terapiu (správne zvoliť náhradnú tekutinu), je potrebné brať do úvahy rozloženie a zloženie tekutiny v tele v norme.

Celková telesná tekutina sa delí na intracelulárnu (2/3) a extracelulárnu (1/3). Ten pozostáva z 1/4 z črevného a medzibunkového a z 3/4 z intravaskulárneho. U dospelých psov dosahuje celková telesná tekutina 60 % BW, u novorodencov - 84 % BW

V tomto prípade treba venovať pozornosť príjmu, vylučovaniu a distribúcii tekutín. Aj keď pri odbere anamnézy je ťažké posúdiť množstvo prijatých tekutín, lekárovi pomôžu zorientovať sa otázky o objeme pohára na pitie a frekvencii spotreby vody. Lekár by mal od majiteľov získať čo najpresnejšie informácie o trvaní choroby, prítomnosti močenia, frekvencii vracania a/alebo hnačky. Straty spôsobené vyparovaním, t. j. dýchaním, prítomnosťou hypotermie u pacienta, otvorenými oknami alebo radiátormi v miestnosti, kde sa pacient nachádza, môžu byť dôležité pri určovaní potrebného množstva roztokov. Zjavné zranenia alebo strata krvi sú presnejším znakom ako údaje z histórie.

ki), fekálne hmoty (20 ml/kg TH/deň), stupeň dehydratácie (BW x % dehydratácia = deficit tekutín) . Treba vypočítať aj denné straty náhrady K (2 mEq/kg TH/deň) a Na (1 mEq/kg TH/deň).

Závislosť klinických príznakov od stupňa dehydratácie

Percento dehydratácie, stupeň Klinické príznaky

Menej ako 5, mierny Neurčené

5 6, stredná Mierny pokles turgoru kože

b...8, stredná kožná riasa sa pomaly rozširuje, SNK sa zvyšuje, oči sú mierne vpadnuté

10 12, výrazná kožná riasa sa nenarovnáva, zväčšenie CNS, retrakcia oka, tachykardia, studené končatiny, slabý pulz

12 15, ťažký šok alebo smrť

Klinické výskumy

Klinické zmeny odrážajú poruchy tekutín kardiovaskulárneho, respiračného a tráviace systémy. Aj pri úplnom poškodení tela môže voda predstavovať približne 60 % BW.

SNK by normálne nemala presiahnuť 2 s. Predĺženie času znamená zníženie periférny obeh, čo je spôsobené veľkými stratami krvi alebo jej nerovnomerným rozložením.

Farba ústnej sliznice sa môže meniť od ružovej (normálnej) po pergamenovú, v tomto prípade sa odporúča vazospazmus alebo anémia; alebo lila, ktorá slúži ako indikátor toxémie.

Prítomnosť pulzu naznačuje, že arteriálny krvný tlak je dostatočný na dostatočné prekrvenie periférnych tkanív a životne dôležitých vecí dôležité orgány. Neprítomnosť pulzu naznačuje nízky krvný tlak.

Dôležitý ukazovateľ- kožný turgor. Pokožka po zovretí vytvorí záhyb, ktorý by sa mal okamžite narovnať. Ak sa pokožka narovnáva pomaly, môže to znamenať dehydratáciu. Treba mať na pamäti, že obézne, dehydrované zvieratá vykazujú pokles kožného turgoru oveľa neskôr (obr.).

Vylučovanie moču je dôležité pre určenie stupňa dehydratácie organizmu. Je potrebné vziať do úvahy množstvo jeho tvorby za deň. Vylučovanie najmenej 1 ml/kg telesnej hmotnosti/h je indikátorom adekvátnej renálnej perfúzie a renálnej funkcie. Pri nižších rýchlostiach je potrebné sledovať dehydratáciu.

Znížený turgor kože. Kožný záhyb (šípka) sa pri výraznej dehydratácii nestiahne

Laboratórne testy počas liečby ukazujú úspešnosť/neúspešnosť predpísanej terapie. Napríklad v období dehydratácie sa zvyšuje hematokrit, koncentrácia hemoglobínu, sodíka, draslíka, močoviny, kreatinínu, ale zvýšenie hodnôt ukazovateľov je možné aj v prípadoch, ktoré nesúvisia s rovnováhou tekutín. Ak zviera nie je anemické, na určenie rozsahu deficitu tekutín sa môže použiť zvýšený hematokrit a plazmatický proteín. Na výber infúznych roztokov a korekciu acidobázickej rovnováhy je potrebné určiť zloženie krvných plynov.

Spôsoby podávania infúznych roztokov

Kvapalinu je možné nahradiť niekoľkými spôsobmi: perorálne, subkutánne, intraperitoneálne, intravenózne. Orálny spôsob podávania je prijateľný, ak je zviera mladé, nemá sprievodné ochorenia a z nejakého dôvodu sa objavil nedostatok tekutín. každodenné problémy(napr. sa prevrhla miska s vodou). Subkutánne podávanie sa používa u pacientov v akomkoľvek veku s ochoreniami, pri ktorých sú parametre biochemického krvného testu mierne nad hornými hranicami a nedochádza k závažnej dehydratácii. Intraperitoneálny spôsob podania je indikovaný pre mačiatka a šteňatá, kedy sa má podať intravenózny katéter nemožné. Výhodou tohto spôsobu je veľká sacia plocha, nevýhodou zlá kontrola nad množstvom absorbovanej tekutiny. Intraperitoneálne podávanie tekutín sa môže použiť aj na dialýzu u uremických zvierat. U dehydrovaných pacientov budú akékoľvek spôsoby podávania tekutín iné ako intravenózne neúčinné, pretože majú narušenú mikrocirkuláciu tkanív, vrátane podkožného tkaniva, preto je absorpcia roztokov do cievneho riečiska a ich distribúcia cez obehový systém nekontrolovaná. Plastový IV katéter je umiestnený v periférnych žilách, ale u niektorých zvierat (skolabovaný) môže byť umiestnený do jugulárnej žily. Katéter by nemal byť v cieve dlhšie ako tri dni.

Boli vyvinuté zariadenia na infúznu terapiu, ktoré je vhodné použiť u pacientov s nízkou telesnou hmotnosťou alebo so sprievodným kardiovaskulárnym ochorením. Princíp všetkých zariadení (bez ohľadu na výrobcu a dizajnové prvky) spočíva v postupnom a plánovanom zavádzaní tekutiny, kedy je možné vypočítať a nastaviť režim podávania (ml / kg TH).

Hypovolémia aj hypervolémia predstavujú veľké nebezpečenstvo. Prítomnosť hypovolémie a pokles CO spôsobujú osobitnú starostlivosť pri infúznej terapii, povinné monitorovanie hemodynamiky a vodnej bilancie. Je dôležité vziať do úvahy možnosť akútneho zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny, to znamená hypervolémie, ktorá vedie ku kardiovaskulárnej insuficiencii. Príčinou môže byť nadmerná infúzna liečba, znížená diuréza (znížené vylučovanie sodíka a vody obličkami), pohyb tekutiny z intersticiálneho priestoru do plazmy. Zvýšenie MT slúži ako indikátor hypervolémie. Smrteľný výsledok je možný so zvýšením MT o 15 ... 20%. Oligurická forma zlyhania obličiek a oligúria, ktoré sa vyskytli počas infúznej terapie, sú sprevádzané zvýšením objemu celkovej telesnej tekutiny a v neskorom štádiu - pľúcnym edémom.

Protokol infúznej terapie by mal racionálne kombinovať kryštaloidné a koloidné roztoky. Roztoky používané v klinickej praxi sú uvedené v tabuľke.

Kryštaloidné roztoky sú určené na kompenzáciu deficitu objemu medzibunkovej tekutiny, obnovenie rovnováhy elektrolytov a osmotického krvného tlaku. V tele sú distribuované približne takto: 25 % - v intravaskulárnom riečisku, 75 % - v intersticiálnom priestore. Okrem toho sú schopné zlepšiť reologické vlastnosti krvi, rýchlo doplniť BCC, čím aktivujú prietok krvi obličkami a majú mierny diuretický účinok. Zahrnutie laktátu alebo hydrogenuhličitanu sodného do ich zloženia dáva kryštaloidným roztokom dôležitú dodatočnú vlastnosť - schopnosť korigovať acidobázické zloženie krvi. Soľné roztoky (fyziologický roztok chloridu sodného a Ringerov laktát) ovplyvňujú acidobázický stav a koncentráciu chloridu sodného mimo bunky. Použitie Ringer-laktátového roztoku je fyziologickejšie, pretože pomer sodík/chlorid je zachovaný a nedochádza k rozvoju acidózy. Roztoky Ringer-laktátu, Hartman majú vyvážené zloženie elektrolytov a sú schopné kompenzovať izotonické poruchy hydro-iónovej rovnováhy. Sú indikované ako náhrada nedostatku extracelulárnych tekutín pri vyrovnanej acidobázickej rovnováhe alebo miernej acidóze.

Izotonický (0,9%) roztok chloridu sodného takmer úplne opúšťa cievy v intersticiálnom sektore. Tento roztok nevstupuje do buniek fyziologický účinok draslíkovo-sodná pumpa. Pri použití 0,9% roztok NaCl sekrécia draslíkových a vodíkových iónov prudko klesá, následkom čoho hyperchloremická metabolická acidóza. Krátke trvanie pobytu v lúmene cievy a relatívne nízky obsah sodíka sú argumenty proti použitiu 0,9 % roztoku NaCl na kompenzáciu strata krvi na operačnej sále, no vo veterinárnej praxi sa z neznalosti alebo hospodárnosti najčastejšie používa fyziologický roztok, v najlepší prípad vyvážený soľné roztoky napríklad Ringerov roztok laktátu.

Roztoky glukózy sú zahrnuté do programu infúznej terapie počas operácie, aby sa zabránilo hypoglykémii a obmedzil katabolizmus bielkovín. Je obzvlášť dôležité predchádzať hypo- a hyperglykémii u pacientov s cukrovka a ochorenia pečene. Hyperglykémia je sprevádzaná hyperosmolaritou, osmotickou diurézou a acidózou mozgových tkanív. Čím dlhšia je acidóza, tým je pravdepodobnejšie smrť alebo trvalé poškodenie nervové bunky. V týchto situáciách sú roztoky glukózy absolútne kontraindikované. Distribuovaný hlavne v bunkových a intersticiálnych priestoroch, 5% roztok glukózy

RVJ MJ č.3/2013

alebo dextróza takmer nezvyšuje objem tekutiny v cievach. Distribúcia objemu roztoku: 12 % v intravaskulárnom sektore, 33 % v interstíciu, 55 % v intracelulárnom sektore. Tieto riešenia slúžia najmä na dopĺňanie zásob. sladkej vody v organizme sú nevyhnutné pri akútnej hypovolémii pri súčasnej strate nielen solí, ale aj vody.

Koloidné roztoky môžu byť prírodné alebo syntetické. Krv a zložky krvi sú autogénne koloidné zlúčeniny, ktoré zväčšujú iba intravaskulárnu časť extracelulárnej tekutiny. Plná krv sa v infúznej terapii používa zriedka, ale absolútnou indikáciou pre jej transfúziu je hypovolemický šok (napríklad strata celkovej tekutiny v dôsledku akútneho nekontrolovateľného vracania, hemoragická hnačka) s hematokritom<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

V klinickej praxi sa častejšie používajú syntetické koloidy: dextrány a škroby. Ide o heterogénne koloidné roztoky, ktoré zvyšujú intravaskulárnu časť objemu extracelulárnej tekutiny. Roztoky dextránu alebo škrobu sa podávajú v množstve dostatočnom na dostatočnú perfúziu tkaniva a nepreťažujú kardiovaskulárny systém. Ich maximálna jednotlivá alebo denná dávka by nemala presiahnuť 20 ml/kg TH, aj keď niektoré zdroje popisujú použitie HES v dávke až 40 ml/kg TH. Nemali by sa používať po obnovení BCC. Zvýšenie dávky (často neprimerané) môže vyvolať rôzne komplikácie: zníženie aktivity systému zrážania krvi, zhoršená funkcia orgánov. Tieto roztoky sa majú používať s opatrnosťou pri zlyhaní obličiek.

Dextrány sú koloidno-osmotické roztoky. Ich schopnosť viazať a zadržiavať vodu v cievnom riečisku je spôsobená molekulovou hmotnosťou koloidných častíc. So zvýšením a zvýšením koncentrácie plazmatických bielkovín sa zvyšuje viskozita krvi. Dextrány zlepšujú reologické parametre krvi a obnovujú mikrocirkuláciu.

V poslednej dobe zaujímajú roztoky na báze HES vedúcu pozíciu medzi syntetickými koloidnými činidlami nahrádzajúcimi plazmu. Je to prírodný polysacharid odvodený od amylopektínového škrobu a pozostávajúci z polarizovaných zvyškov glukózy s vysokou molekulovou hmotnosťou. Surovinou na výrobu HES je škrob zo zemiakových a tapiokových hľúz, zŕn rôznych odrôd kukurice, pšenice a ryže. Čiastočná kyslá alebo enzymatická hydrolýza škrobu produkuje molekuly škrobu zodpovedajúce 40 000 Da (nízky Mm), 200 000 Da (stredný Mm) a 450 000 Da (vysoký Mm). V infúznej terapii sa používajú 3%, 6% a 10% roztoky HES. Zavedenie roztokov HES má izovolemický (až 100% pri použití 6% roztoku) objem nahrádzajúci účinok, ktorý trvá najmenej 4-6 hodín.

Roztoky HES majú vlastnosti, ktoré sa nenachádzajú v iných koloidných liekoch nahrádzajúcich plazmu: zabraňujú rozvoju syndrómu hyperpermeability tým, že uzatvárajú póry v stenách kapilár; simulovať pôsobenie cirkulujúcich adhezívnych molekúl alebo zápalových mediátorov, ktoré cirkulujú v krvi počas kritických stavov a zvyšujú sekundárne poškodenie tkaniva; neovplyvňujú expresiu krvných povrchových antigénov, to znamená, že nenarúšajú imunitné reakcie. Jedným z najdostupnejších a najpoužívanejších HES v našej praxi je Refortan a Voluven. Tieto lieky zvyšujú CO a na tomto pozadí udržiavajú normodynamický typ krvného obehu počas liečby, ako aj počas chirurgických operácií.

Roztoky na infúznu terapiu

Skupiny liekov Drogy Účinok liekov

Kryštaloidy Hypoosmolárne roztoky: glukóza 5 % Izotonické roztoky: N801 0,9 % Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol Hyperosmolárne roztoky: N801 3 7,5 % Rovnomerná distribúcia medzi extra- a intracelulárnymi sektormi. Distribúcia v extracelulárnom sektore Účinok expandéra plazmy

Koloidy Dextrány: reopolyglukín-dextrán 40, polyglucín-dextrán 60 HES: Refortan, Voluven, NEB atď.

Vďaka vnútrožilovému podávaniu liekov počas infúznej terapie sa lieky v organizme rýchlo vstrebávajú. Preto je infúzna terapia aj výberom ďalších látok (napríklad Ca, P, K, hydrogenuhličitan sodný) na úpravu acidobázického zloženia, zlepšenie reologických vlastností krvi a tiež na liečbu základných a sprievodných ochorení.

Vlastnosti zavádzania liekov

Akýkoľvek nedostatok tekutín sa dá nahradiť tak dlho, ako to srdce dovolí. Pri hypovolemickom šoku, ak sú kardiovaskulárny systém a renálne funkcie normálne a výdaj moču je primeraný (1 ml/kg TH/h), možno podať tekutiny do 90 ml/kg TH alebo jeden objem krvi. Rýchlosť 10 ml/kg telesnej hmotnosti/h by sa však mala považovať za maximálnu. Extravaskulárne straty je potrebné nahrádzať pomalšie a významné telesné straty je možné nahradiť do 48 hodín.

V súčasnosti sa na podávanie roztokov používajú špeciálne prístroje, ale ak ich veterinárna klinika nemá, potom je možné rýchlosť, ml / kg TH / h, prepočítať na kvapky / min. Väčšina systémov na kvapkanie roztokov rovnakého priemeru preto uvažujeme, že 1 ml obsahuje 20 kvapiek a optimálna rýchlosť vstrekovania je 15 kvapiek/min. Pre šteňatá alebo mačiatka, ako aj pre podvyživené zvieratá možno odporučiť vyššiu rýchlosť - až 50 kvapiek / min.

Bibliografia

1. Balandin V.V., Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Sviridova S.P., Sytov A.V., Chukhnov S.A. Refortan v štruktúre infúznej terapie vo včasnom pooperačnom období // RMJ, 2006; 6(65): 163-168.

2. Gorelová L.E. Z histórie vývoja anestéziológie // RMJ, 2001; 9(20):65-71.

3. Zherebtsov A.A. Moderné metódy infúzno-transfúznej terapie chorôb vnútorných orgánov // Bulletin krvnej služby Ruska, 1998; 1:102-109.

4. King L., Clark D. Núdzová starostlivosť o pacientov s akútnym respiračným zlyhaním // Veterinary Focus, 2010; 20(2):36-43.

5. Kozlovskaya N.G. Princípy infúzno-transfúznej terapie u psov a mačiek s rakovinou / 4. celoruská konferencia o onkológii a anestéziológii MJ. - M., 2008.

Korekcia dehydratácie: X = AB /100, kde

X - nedostatok tekutín, l; A - MT, kg; B - dehydratácia, %. (Napríklad pri telesnej hmotnosti psa 10 kg a 10 % dehydratácii by bol deficit tekutín 1 liter).

Udržiavací objem: 2,2 ml/kg BW/h; 66 ml/kg telesnej hmotnosti/deň pre trpasličie plemená psov; 44 ml/kg TH/deň pre veľké psy a mačky.

Preto rozloženie dávok celkového objemu infúzie

terapia veľmi veľká: pre psov 40___110 ml/kg

MT/deň; pre mačky 30-60 ml/kg TH/deň.

Záver

Racionálna infúzna terapia je jednou zo zložiek liečby komplexných patologických stavov. Správny výber roztoku, výpočet jeho množstva, určenie rýchlosti a spôsobu podávania, ako aj výber potrebných liekov na parenterálne podanie umožní lekárovi znížiť riziko úmrtia, rýchlejšie sa zotaviť pacienta.

6. Kozlovskaya N.G. Fyziologické aspekty hypovolémie / 3. medzinárodná konferencia o anestéziológii a intenzívnej medicíne MJ.-M., 2006.

7. McIntyre D. a kol. Ambulancia a intenzívna starostlivosť o malé zvieratá. - M.: Akvárium, 2008.

8. Marino P. Intenzívna starostlivosť. - M.: GEOTAR-Medicine, 1998.

9. Selchuk V.Yu., Nikulin N.P., Chistyakov S.S. Prípravky nahrádzajúce plazmu na báze hydroxyetylškrobov a ich klinická aplikácia // RMJ. Onkológia, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges T. a kol. Vplyv rôznych režimov objemovej terapie na regulátory cirkulácie u ťažko chorých // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk a Bistner s. Príručka veterinárnych postupov a urgentnej liečby. - USA: W.B. Saunders Company, 2000.

N.G. Kozlovskaja. Základné princípy efektívnej infúznej terapie. Článok hovorí o fyziologických aspektoch hypovolémie, potrebnej potrebe telesných tekutín, základných princípoch infúznej terapie.

Predkladáme Vám do pozornosti publikáciu pre majiteľov a chovateľov malých domácich miláčikov - časopis PetSovet

Publikácia má čitateľovi sprostredkovať najlepšie tradície klasickej ruskej veterinárnej školy a inovatívne prístupy k starostlivosti a údržbe domácich zvierat.

Koncepcia projektu: vytvorenie objektívneho zdroja informácií pre majiteľov malých domácich zvierat, odrážajúceho názory odborníkov.

Cieľom projektu je poskytnúť chovateľom a majiteľom spoločenských zvierat materiály pripravené praktickými veterinármi z popredných ruských veterinárnych kliník, ako aj profesionálnymi kynológmi a felinológmi.

Cieľ projektu: reflexia v časopise objektívnych informácií o moderných metódach a spôsoboch chovu domácich zvierat, bezpečnosť lieky a účinnosť krmiva.

Cieľová skupina publikácie -

majitelia a chovatelia drobných domácich zvierat Oblasť distribúcie - Ruská federácia Periodicita - štvrťročne

Rozširovanie, šírenie:

veľké škôlky Ruskej federácie (79 regiónov) vedúce kliniky Ruskej federácie špecializované výstavy konané v Ruskej federácii

Redakcia časopisu "PetCovet" Vás pozýva k spolupráci!

Univerzita priateľstva národov Ruska / Vydavateľstvo Logos Press / Veterinárne centrum "MedVet" / Regionálne veterinárne centrum "KVINA"

Infúzna terapia je kvapková injekcia alebo infúzia liekov a biologických tekutín intravenózne alebo pod kožu s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu tela, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie pre infúznu terapiu: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Hlavné príznaky dehydratácie tela: stiahnutie očných buliev do očnice, matná rohovka, suchá, nepružná koža, charakteristické búšenie srdca, oligúria, moč sa stáva koncentrovaným a tmavožltým, celkový stav je depresívny. Kontraindikácie infúznej liečby sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Kryštaloidné roztoky sú schopné kompenzovať nedostatok vody a elektrolytov. Aplikujte 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a Ringer-Lockeho roztok, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztok glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdom (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 ml/kg alebo viac. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Ciele infúznej terapie sú: obnova BCC, eliminácia hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja, udržanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie adekvátnej mikrocirkulácie, zabránenie agregácii krviniek, normalizácia funkcie transportu kyslíka krvi.

Koloidné roztoky sú roztoky makromolekulárnych látok. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Používa sa Hemodez, polyglucín, reopoliglyukín, reogluman. Pri ich zavedení sú možné komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme alergickej alebo pyrogénnej reakcie. Spôsoby podávania - intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Denná dávka nepresahuje 30–40 ml/kg. Majú detoxikačné vlastnosti. ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú v prípade dlhodobého odmietania jedla alebo neschopnosti kŕmiť ústami.

Používajú sa krvné a kazeínové hydrolyzíny (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu. Niekedy dochádza k alergickej reakcii na úvod.

Rýchlosť a objem infúzie. Všetky infúzie z hľadiska objemovej rýchlosti infúzie možno rozdeliť do dvoch kategórií: vyžadujúce a nevyžadujúce rýchlu korekciu nedostatku BCC. Hlavným problémom môžu byť pacienti, ktorí potrebujú rýchlu elimináciu hypovolémie. teda rýchlosť infúzie a jej objem musia zabezpečiť výkon srdca, aby sa správne zásobila regionálna perfúzia orgánov a tkanív bez výraznej centralizácie krvného obehu.

U pacientov s pôvodne zdravým srdcom sú najviac informatívne tri klinické orientačné body: priemerný TK > 60 mm Hg. čl.; centrálny venózny tlak - CVP > 2 cm vody. čl.; diuréza 50 ml/hod. V pochybných prípadoch sa vykoná test s objemovým zaťažením: 400–500 ml kryštaloidného roztoku sa naleje počas 15–20 minút a pozoruje sa dynamika CVP a diuréza. Významný vzostup CVP bez zvýšenia diurézy môže naznačovať zlyhanie srdca, čo naznačuje potrebu komplexnejších a informatívnejších metód hodnotenia hemodynamiky. Udržiavanie oboch hodnôt na nízkej úrovni naznačuje hypovolémiu, potom sa udržiava vysoká rýchlosť infúzie s opakovaným hodnotením krok za krokom. Zvýšenie diurézy naznačuje prerenálnu oligúriu (hypoperfúzia obličiek hypovolemického pôvodu). Infúzna liečba u pacientov s obehovou insuficienciou si vyžaduje jasné znalosti hemodynamiky, veľké a špeciálne monitorovacie monitorovanie.

Dextrány sú koloidné náhrady plazmy, čo ich robí vysoká účinnosť V rýchle zotavenie BCC. Dextrany majú špecifické ochranné vlastnosti pred ischemickými chorobami a reperfúziou, ktorých riziko je vždy prítomné počas veľkých chirurgické zákroky.

Negatívne aspekty dextránov zahŕňajú riziko krvácania v dôsledku disagregácie krvných doštičiek (zvlášť charakteristické pre reopolyglucín), keď je potrebné použiť významné dávky lieku (> 20 ml / kg), a dočasná zmena antigénne vlastnosti krvi. Dextrány sú nebezpečné pre svoju schopnosť spôsobiť "popálenie" epitelu tubulov obličiek, a preto sú kontraindikované pri renálnej ischémii a zlyhaní obličiek. Často spôsobujú anafylaktické reakcie, ktoré môžu byť dosť závažné.

Obzvlášť zaujímavý je roztok ľudského albumínu, pretože je to prírodný koloid náhrady plazmy. V mnohých kritických stavoch sprevádzaných poškodením endotelu (predovšetkým pri všetkých typoch systémových zápalové ochorenia) albumín je schopný prechádzať do medzibunkového priestoru extravaskulárneho riečiska, priťahovať k sebe vodu a zhoršovať edém intersticiálneho tkaniva, predovšetkým pľúc.

Čerstvá mrazená plazma je produkt odobratý od jedného darcu. FFP sa oddelí od plnej krvi a okamžite zmrazí do 6 hodín od odberu krvi. Skladované pri 30°C v plastových vreckách po dobu 1 roka. Vzhľadom na labilitu faktorov zrážanlivosti by sa FFP mal podávať infúziou počas prvých 2 hodín po rýchlom rozmrazení pri 37 °C. Transfúzia čerstvo zmrazená plazma(FFP) prináša vysoké riziko infekcie nebezpečné infekcie ako je HIV, hepatitída B a C atď. Frekvencia anafylaktických a pyrogénnych reakcií počas transfúzie FFP je veľmi vysoká, preto treba brať do úvahy kompatibilitu podľa systému ABO. A pre mladé ženy je potrebné zvážiť Rh-kompatibilitu.

V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou na použitie FFP prevencia a liečba koagulopatického krvácania. FFP plní dve dôležité funkcie naraz – hemostatickú a udržiavanie onkotického tlaku. FFP sa tiež podáva transfúziou s hypokoaguláciou, s predávkovaním nepriame antikoagulanciá, počas terapeutickej plazmaferézy, s akútnym DIC a s dedičné choroby spojené s nedostatkom faktorov zrážanlivosti.

Indikátory adekvátnej terapie sú jasné vedomie pacienta, teplá koža, stabilná hemodynamika, absencia ťažkej tachykardie a dýchavičnosti, dostatočná diuréza - do 30-40 ml / h.

1. Krvná transfúzia

Komplikácie krvnej transfúzie: potransfúzne poruchy systému zrážania krvi, ťažké pyrogénne reakcie s prítomnosťou hypertermický syndróm a kardiovaskulárna dekompenzácia, anafylaktické reakcie, hemolýza erytrocytov, akútne zlyhanie obličiek atď.

Základom väčšiny komplikácií je reakcia odmietnutia cudzieho tkaniva telom. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu konzervovanej plnej krvi, pretože riziko potransfúznych reakcií a komplikácií je značné, ale najnebezpečnejšie je vysoké riziko infekcie príjemcu. O akútna strata krvi pri chirurgickom zákroku a adekvátnom doplnení deficitu BCC ani prudký pokles hemoglobínu a hematokritu neohrozuje život pacienta, pretože spotreba kyslíka v anestézii je výrazne znížená, ďalšie okysličenie je prijateľné, hemodilúcia pomáha predchádzať vzniku mikrotrombózy a mobilizácia červených krviniek z depa, zvýšenie prietoku krvi a pod.. „Zásoby“ erytrocytov, ktoré človek od prírody má, výrazne prevyšujú skutočné potreby, najmä v stave pokoja, v ktorom sa pacient v tomto čase nachádza.

1. Transfúzia hmoty erytrocytov sa uskutočňuje po obnovení BCC.

2. Ak dôjde k závažnej sprievodná patológia, čo môže byť smrteľné (napríklad ťažká anémia je zle tolerovaná pri ťažkej koronárnej chorobe srdca).

3. V prítomnosti nasledujúcich indikátorov červenej krvi pacienta: 70-80 g / l pre hemoglobín a 25% pre hematokrit a počet červených krviniek je 2,5 milióna.

Indikácie pre transfúziu krvi sú: krvácanie a korekcia hemostázy.

Typy erytrocytov: plná krv, erytrocytová hmota, EMOLT (erytrocytová hmota oddelená od leukocytov, krvné doštičky s fyziologickým roztokom). Krv sa podáva intravenózne kvapkaním pomocou jednorazového systému rýchlosťou 60 – 100 kvapiek za minútu v objeme 30 – 50 ml/kg. Pred transfúziou krvi je potrebné určiť krvnú skupinu a Rh faktor príjemcu a darcu, vykonať test na ich kompatibilitu a pri lôžku pacienta sa vykoná biologický test na kompatibilitu. Kedy anafylaktická reakcia transfúzia sa zastaví a začnú sa opatrenia na elimináciu šoku.

Štandardný koncentrát krvných doštičiek je suspenzia dvakrát odstredených krvných doštičiek. Minimálny počet krvných doštičiek je 0,5? 1012 na liter, leukocyty - 0,2? 109 za liter.

Hemostatické charakteristiky a prežitie sú najvýraznejšie v nasledujúcich 12-24 hodinách prípravy, ale liek je možné použiť do 3-5 dní od momentu odberu krvi.

Krvný koncentrát sa používa pri trombocytopénii (leukémia, aplázia kostnej drene), trombopatii s hemoragickým syndrómom.

2. Parenterálna výživa

Pri ťažkých ochoreniach sprevádzaných ťažkými poruchami homeostázy je potrebné dodať telu energiu a plastický materiál. Preto, keď je výživa cez ústa z nejakého dôvodu narušená alebo úplne nemožná, je potrebné previesť pacienta na parenterálnu výživu.

V kritických podmienkach rôzne etiológie najvýznamnejšie zmeny nastávajú v metabolizme bielkovín – pozoruje sa intenzívna proteolýza najmä v priečne pruhovaných svaloch.

V závislosti od závažnosti prebiehajúceho procesu sú telesné bielkoviny katabolizované v množstve 75-150 g denne (denné straty bielkovín sú uvedené v tabuľke 11). To vedie k nedostatku esenciálnych aminokyselín, ktoré sa využívajú ako zdroj energie v procese glukoneogenézy, čo má za následok negatívnu dusíkovú bilanciu.

Tabuľka 11

Denná strata bielkovín v kritických podmienkach

Strata dusíka vedie k zníženiu telesnej hmotnosti, pretože: 1 g dusíka = 6,25 g bielkovín (aminokyselín) = 25 g svalové tkanivo. Do jedného dňa od nástupu kritického stavu, bez adekvátnej terapie so zavedením dostatočného množstva základných živín, sú vlastné zásoby sacharidov vyčerpané a telo dostáva energiu z bielkovín a tukov. V tomto ohľade sa vykonávajú nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne zmeny v metabolických procesoch.

Hlavné indikácie pre parenterálnu výživu sú:

1) vývojové anomálie gastrointestinálny trakt(atrézia pažeráka, stenóza pyloru a iné, pred- a pooperačné obdobie);

2) popáleniny a poranenia ústnej dutiny a hltana;

3) rozsiahle popáleniny tela;

4) zápal pobrušnice;

5) paralytický ileus;

6) vysoké črevné fistuly;

7) neodbytné zvracanie;

8) kóma;

9) vážnych chorôb sprevádzané zvýšením katabolických procesov a dekompenzovaných metabolických porúch (sepsa, ťažké formy pneumónie); 10) atrofia a dystrofia;

11) anorexia v dôsledku neuróz.

Parenterálna výživa by sa mala vykonávať v podmienkach kompenzácie volemických, vodno-elektrolytových porúch, eliminácie porúch mikrocirkulácie, hypoxémie a metabolickej acidózy.

Základným princípom parenterálnej výživy je poskytnúť telu primerané množstvo energie a bielkovín.

Na účely parenterálnej výživy sa používajú nasledujúce roztoky.

Sacharidy: Najprijateľnejším liekom používaným v každom veku je glukóza. Pomer sacharidov v dennej strave by mal byť aspoň 50-60%. Pre úplné využitie je potrebné dodržať rýchlosť podávania, glukóza by mala byť dodávaná s prísadami - inzulín 1 jednotka na 4 g, draslík, koenzýmy podieľajúce sa na využití energie: pyridoxalfosfát, kokarboxyláza, kyselina lipoová a ATP - 0,5–1 mg/kg denne intravenózne.

Pri správnom podávaní vysoko koncentrovaná glukóza nespôsobuje osmotickú diurézu a výrazné zvýšenie hladiny cukru v krvi. Na výživu dusíkom sa používajú buď kvalitné hydrolyzáty bielkovín (aminosol, aminon) alebo roztoky kryštalických aminokyselín. Tieto lieky úspešne kombinujú esenciálne a neesenciálne aminokyseliny, sú málo toxické a zriedkavo spôsobujú alergickú reakciu.

Dávky podávaných proteínových prípravkov závisia od stupňa narušenia metabolizmu proteínov. Pri kompenzovaných poruchách je dávka podávaného proteínu 1 g/kg telesnej hmotnosti denne. Dekompenzácia metabolizmu bielkovín, prejavujúca sa hypoproteinémiou, poklesom pomeru albumín-globulín, zvýšením močoviny v dennom moči, si vyžaduje zavedenie zvýšených dávok bielkovín (3-4 g/kg denne) a antikatabolickú liečbu. Patria sem anabolické hormóny (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskulárne 1 krát za 5-7 dní), budovanie programu parenterálnej výživy v režime hyperalimentácie (140-150 kcal / kg telesnej hmotnosti za deň), inhibítory proteáz (kontrykal, trasylol 1000 U / kg za deň počas 5-7 dní). Pre adekvátnu asimiláciu plastového materiálu musí každý gram zavedeného dusíka obsahovať 200–220 kcal. Roztoky aminokyselín by sa nemali podávať s koncentrovanými roztokmi glukózy, pretože tvoria toxické zmesi.

Relatívne kontraindikácie na zavedenie aminokyselín: zlyhanie obličiek a pečene, šok a hypoxia.

Tukové emulzie s obsahom polynenasýtených mastných kyselín sa používajú na úpravu metabolizmu tukov a zvýšenie kalorického obsahu parenterálnej výživy.

Tuk je najviac vysokokalorický produkt Pre jeho využitie je však potrebné udržiavať optimálne dávky a rýchlosť podávania. Tukové emulzie sa nemajú podávať spolu s koncentrovanými polyiónovými roztokmi glukózy, ako aj pred a po nich.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií: zlyhanie pečene, lipémia, hypoxémia, šokové stavy, trombohemoragický syndróm, poruchy mikrocirkulácie, edém mozgu, hemoragická diatéza. Požadované údaje o hlavných zložkách pre parenterálnu výživu sú uvedené v tabuľke 12 a tabuľke 13.

Tabuľka 12

Dávky, miery, obsah kalórií hlavných zložiek na parenterálnu výživu

Pri predpisovaní parenterálnej výživy je potrebné zaviesť optimálne dávky vitamínov, ktoré sa podieľajú na mnohých metabolických procesoch, ako koenzýmy v reakciách energetického využitia.

Tabuľka 13

Dávky vitamínov (v mg na 100 kcal) potrebné počas parenterálnej výživy

Program parenterálnej výživy vykonávaný v akomkoľvek režime by mal byť zostavený z hľadiska vyváženého pomeru zložiek. Optimálny pomer bielkovín, tukov, sacharidov je 1: 1,8: 5,6. Na rozklad a začlenenie bielkovín, tukov a sacharidov do procesu syntézy je potrebné určité množstvo vody.

Pomer medzi potrebou vody a obsahom kalórií v potravinách je 1 ml H2O - 1 kcal (1: 1).

Výpočet potreby pokojovej spotreby energie (RCE) podľa Harrisa-Benedicta:

Muži - EZP = 66,5 + 13,7? hmotnosť, kg + 5? výška, cm - 6,8? vek (roky).

Ženy - EZP \u003d 66,5 + 9,6? hmotnosť, kg + 1,8? výška, cm - 4,7? vek (roky).

Hodnota EZP, určená Harris-Benedictovým vzorcom, je v priemere 25 kcal/kg za deň. Po výpočte vyberte faktor fyzická aktivita pacienta (FFA), faktor metabolickej aktivity (FMA) na základe klinického stavu a teplotný faktor (TF), ktorý určí energetickú potrebu (E) konkrétneho pacienta. Koeficienty na výpočet FFA, FMA a TF sú uvedené v tabuľke 14.

Tabuľka 14

Koeficient pre výpočet FFA, FMA a TF

Na určenie dennej PE sa hodnota EZP vynásobí FFA, FMA a TF.

3. Detoxikačná terapia

Pri ťažkej intoxikácii je nevyhnutná aktívna detoxikačná terapia zameraná na viazanie a odstraňovanie toxínov z tela. Na tento účel sa najčastejšie používajú roztoky polyvinylpyrolidónu (neocompensan, gemodez) a želatinolu, ktoré adsorbujú a neutralizujú toxíny, ktoré sa následne vylučujú obličkami. Tieto roztoky sa podávajú po kvapkách v množstve 5-10 ml/kg hmotnosti pacienta, pričom sa k nim pridáva vitamín C a roztok chloridu draselného v minimálnom množstve 1 mmol/kg telesnej hmotnosti. Mafusol, ktorý je účinným antihypoxantom a antioxidantom, má tiež výrazné detoxikačné vlastnosti. Okrem toho zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, čo tiež prispieva k detoxikačnému účinku. O rôzne otravy jeden z najviac efektívnymi spôsobmi detoxikácia je nútená diuréza.

Intravenózne tekutiny na účely nútenej diurézy sa predpisujú pri ťažkých stupňoch otravy a pri ľahších, keď pacient odmieta piť.

Kontraindikácie forsírovanej diurézy sú: akútne kardiovaskulárne zlyhanie a akútne zlyhanie obličiek (anúria).

Uskutočnenie nútenej diurézy si vyžaduje prísne sledovanie objemu a kvantitatívneho zloženia injikovanej tekutiny, včasné vymenovanie diuretík, jasnú klinickú a biochemickú kontrolu. Ako hlavné riešenie vodnej záťaže sa navrhuje: glukóza 14,5 g; chlorid sodný 1,2 g; hydrogénuhličitan sodný 2,0 g; chlorid draselný 2,2 g; destilovaná voda do 1000 ml. Tento roztok je izotonický, obsahuje požadované množstvo hydrogénuhličitanu sodného, ​​koncentrácia draslíka v ňom nepresahuje prípustnú koncentráciu a pomer osmotickej koncentrácie glukózy a solí je 2: 1.

V počiatočnom štádiu forsírovanej diurézy je tiež vhodné zaviesť plazmové substitučné a akékoľvek detoxikačné roztoky: albumín 8-10 ml/kg, hemodez alebo neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan resp. infukol 6-8 ml/kg kg, reopoliglyukín 15-20 ml/kg.

Celkové množstvo injekčných roztokov by malo približne 1,5-krát prekročiť dennú potrebu.

V roku 2012 sa odborníci z Európskej asociácie intenzivistov rozhodli: syntetické koloidy na báze hydroxyetylškrobu (HES) a želatíny by sa nemali používať v každodennom živote. lekárska prax. V roku 2013 výbor Európskej agentúry pre lieky (PRAC EMA) pre hodnotenie rizík bezpečnosti liekov (PRAC EMA) dospel k záveru, že používanie roztokov hydroxyetylškrobu v porovnaní s kryštaloidmi je spojené s vyšším rizikom vzniku poškodenia obličiek vyžadujúceho dialýzu, ako aj rizikom zvýšeného počtu úmrtí. .

Rýchlo sa objavil domáci dokument (Rusko): List Federálnej služby pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou z 10. júla 2013 N 16I-746/13 „O nových údajoch o liekoch na báze hydroxyetylškrobu“. List obsahuje aktualizované pokyny spoločnosti Berlin-Chemie AG o prípravkoch, ktoré vyrábajú.

Dokument hovorí, že v kritických podmienkach:

Lekári môžu použiť roztok HES len vtedy, ak na liečbu nestačí použiť iba kryštaloidné roztoky. Po počiatočnej normalizácii objemu plazmy je obnovenie používania HES povolené len vtedy, ak sa znova objaví hypovolémia. Lekár, ktorý lieči pacienta, by sa mal rozhodnúť použiť HES až po dôkladnom zvážení výhod a nevýhod užívania lieku.

HES sa môže použiť v liečbe za predpokladu, že u pacienta bola predtým potvrdená hypovolémia. pozitívna vzorka zaťaženie tekutinou (napr. pasívne zdvíhanie nôh a iné zaťaženie tekutinou). Potom je predpísaná najnižšia možná dávka.

Infúzne roztoky HES sa neodporúčajú používať:

V prípade zlyhania obličiek u pacienta (v prítomnosti anúrie alebo plazmatického kreatinínu viac ako 2 mg / dl (viac ako 177 μmol / l) alebo u pacientov, ktorí sú na renálnej substitučnej terapii);

U pacientov so sepsou;

U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene.

V liste sa na rozdiel od európskych odporúčaní neuvádzajú roztoky koloidov na báze modifikovanej želatíny (Gelofusin). Preto dnes existuje len jeden „správny“ koloid – albumín, ktorý môžu lekári pacientovi predpísať bez rizika, že budú mať pripomienky pokročilých odborníkov. Treba poznamenať, že albumín má jednu veľmi vážnu a nenapraviteľnú nevýhodu - vždy chýba.

Vzniká prirodzená otázka: ak nie je žiadny albumín, stojí za to použiť syntetické koloidy. Vzhľadom na vyššie uvedené informácie mnohí lekári začali vo všetkých prípadoch infúznej terapie používať iba fyziologické roztoky. Navyše vo vzťahu k realite domácej medicíny to v drvivej väčšine prípadov znamená, že liečba sa vykonáva jedným 0,9% roztokom chloridu sodného.

Niektorí odborníci si myslia, že tento prístup nie je optimálny. Koloidy a kryštaloidy podľa nich nemôžu byť proti sebe. V mnohých klinických situáciách ich kombinované použitie poskytuje lepšiu dlhodobú hemodynamickú stabilitu a prijateľné bezpečnostné parametre. Podľa týchto odborníkov sa zdá nepravdepodobné, že používanie roztokov moderných syntetických koloidov (HES 130/04 alebo modifikovaná tekutá želatína) v nízkych denných dávkach (10-15 ml na 1 kg ľudského tela denne) môže zhoršiť výsledky terapiu.

Tento bod stojí za zváženie: zároveň sa pri vykonávaní infúznej terapie oplatí úplne opustiť vymenovanie roztokov nahrádzajúcich plazmu na báze HES 450/0,7, HES 200/05, viacsýtnych alkoholov a nemodifikovanej želatíny.

Čo treba zvážiť pri predpisovaní intravenóznej infúznej liečby

U pacientov v perioperačnom a pooperačnom období nedostatočná infúzna terapia spôsobuje pokles srdcového výdaja, znižuje dodávku kyslíka do poškodené tkanivá a v dôsledku toho spôsobuje zvýšenie komplikácií po operácii.

Nadmerné množstvo tekutín v tele môže viesť aj k rôznym komplikáciám – poruche zrážanlivosti krvi, rozvoju acidózy, pľúcnemu edému. Udržiavanie optimálneho volemického stavu je náročná úloha. Ak pacient nie je schopný sám prijať tekutinu alebo ju absorbovať enterálne, použite jej vnútrožilové podanie. Pre podrobnejšie oboznámenie sa s touto problematikou je lepšie využiť moderné odporúčania, ktoré umožňujú štandardizovať a optimalizovať tento proces.

U pacientov, ktorí utrpeli vážne poškodenie tkanív a orgánov, či už ide o operáciu, sepsu, úraz, pankreatitídu alebo peritonitídu, je schopnosť udržiavať optimálny objem krvi a osmolarita výrazne znížená. V reakcii na počiatočnú hypovolémiu (redistribúcia tekutín, strata krvi, vracanie atď.) sa rozvinú štandardné fyziologické reakcie: zvýšenie hladiny katecholamínov, vazopresínu, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón. Čo prirodzene vedie k oligúrii, zadržiavaniu vody a sodíka. To tiež prispieva k rozvoju systémovej zápalovej reakcie.

Povedzme, že hypovolémia bola eliminovaná infúznou terapiou. Ale stresová reakcia spôsobená chorobou pretrváva. A ak budeme vykonávať infúznu terapiu rovnakou rýchlosťou, potom dôjde k zvýšenej retencii vody a sodíka, nedôjde k adekvátnej diuréze ani pri výraznej hypervolémii a.

Treba poznamenať, že oligúria v pooperačnom období nie vždy naznačuje prítomnosť hypovolémie u pacienta. Poškodenie obličiek, ktoré sa často vyvíja v kritických podmienkach, môže tento proces zhoršiť. Hypohydratácia, hypovolémia rýchlo prechádza do hyperhydratácie, v niektorých prípadoch do hypervolémie so všetkými sprievodnými komplikáciami – zhoršenie výmeny plynov, hypertenzia, edém pľúc a tkanív. Tkanivový edém sa zhoršuje kapilárnym presakovaním albumínu do medzibunkového priestoru (18 ml na každý gram albumínu).

Tento jav je obzvlášť výrazný pri sepse, keď je poškodenie endotelu v dôsledku systémovej zápalovej odpovede generalizovaného charakteru. Zvýšenie intraabdominálneho tlaku v dôsledku peritoneálneho edému pri peritonitíde a pankreatitíde môže viesť k rozvoju kompartment syndrómu. Všetci pacienti sú rôzni a závažnosť tieto porušenia veľmi sa rozčúli.

V súčasnosti väčšina lekárov zastáva názor, že sa treba vyhýbať nadmernej hydratácii a stredne negatívna vodná bilancia v skorom pooperačnom období po veľkých chirurgických zákrokoch je spojená s nižšou mortalitou. Je veľmi ťažké implementovať tieto odporúčania, dokonca aj s príslušnými diagnostickými schopnosťami (invazívne monitorovanie).

Pozornosť. U pacientov s hypovolémiou ihneď po počiatočnej stabilizácii hemodynamiky sa má rýchlosť infúzie znížiť na 70 – 100 ml/hod (25 – 35 ml/kg/deň) a má sa vykonať komplexné zhodnotenie stavu pacienta.

V závislosti od výsledku zvoľte ďalšiu taktiku liečby. Invazívne metódy hemodynamického monitorovania umožňujú presnejšie sledovanie volemického stavu pacienta, ale nenahrádzajú údaje dynamického monitorovania.

Použitie koloidných roztokov poskytuje v porovnaní s kryštaloidmi väčšiu hemodynamickú stabilitu pacienta počas prvých 12 hodín po operácii. Takže v prípadoch ťažkej hypovolémie sa odporúča kombinovať podávanie koloidných a kryštaloidných prípravkov. Ako už bolo spomenuté, roztok albumínu je najlepšia droga na tieto účely. Kombinácia infúzie 500 ml 10% albumínu s následným intravenóznym podaním furosemidu v dávke 1-2 mg/kg je veľmi účinná technika zameraná na mobilizáciu tkanivového moku, ktorú často využívajú niektorí špecialisti na ARDS, oligúriu, črevná paréza.

Ak je hypovolémia spojená so sepsou a inými zápalovými stavmi, ako aj u pacientov so srdcovým zlyhaním, použite dlhodobú infúziu albumínu – znížením objemu infúzie sa znižuje pravdepodobnosť hemodynamického preťaženia a pľúcneho edému. A čím menšia je schopnosť oddelenia monitorovať a sledovať pacienta v pooperačnom období, tým viac indikácií na implementáciu tohto odporúčania.

Zavedenie významných objemov 0,9% roztoku chloridu sodného je často sprevádzané rozvojom hyperchlorémie, ktorá následne spôsobuje vazokonstrikciu obličiek a znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie, čo ďalej znižuje schopnosť odstraňovať sodík a vodu. A v porovnaní s modernými vyváženými soľnými roztokmi je jeho použitie v pooperačnom období sprevádzané vysokou úmrtnosťou. Vyvážené soľné roztoky (Ringerov roztok-laktát, Hartman, Sterofundin a pod.) obsahujú menej chlóru a ich použitie sa odporúča vo všetkých prípadoch, s výnimkou tých, kde hypovolémia vzniká stratou obsahu žalúdka a čriev (vracanie, výpotky zo žalúdka). V týchto prípadoch sa dáva prednosť 0,9 % roztoku chloridu sodného. Infúzia bolusov hypertonického roztoku (100-200 ml 7,5-10%) roztoku nepreukázala žiadne výhody u všeobecných chirurgických pacientov a odporúča sa hlavne u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou.

Červené krvinky alebo krvná transfúzia sa odporúča pri poklese hemoglobínu pod 70 g/l v perioperačnom období. Ak však hemodynamika pacienta zostáva nestabilná, existuje riziko krvácania (alebo pokračujúceho krvácania), môže byť indikovaná transfúzia krvi vysoké hodnoty hemoglobínu (menej ako 100 g/l).

Je žiaduce často monitorovať a udržiavať hladinu draslíka v krvi blízko hornej hranice jeho normy (4,5 mmol / l). Nedostatok draslíka nielen spôsobuje svalová slabosť, zvyšuje pravdepodobnosť arytmií a črevných paréz, no zároveň znižuje schopnosť obličiek vylučovať nadbytočný sodík. Draslík sa často podáva s roztokom glukózy (polarizačná zmes). Ale to je skôr pocta tradícii ako skutočná nevyhnutnosť. S rovnakým úspechom možno chlorid draselný podávať v/v dávkovači alebo spolu s fyziologickým roztokom.

Ak nie je hypoglykémia, je lepšie nepoužívať roztoky glukózy v prvý deň po operácii, pretože môžu spôsobiť rozvoj hyperglykémie, hyponatriémie a hypoosmolarity. Posledné dve poruchy tiež znižujú schopnosť obličiek vylučovať moč a prispievajú k syndrómu neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH).

Väčšina autorov sa domnieva, že slučkové diuretiká (zvyčajne) by sa mali používať iba v prípade závažnej hyperhydratácie a (alebo) pľúcneho edému. Pred vymenovaním diuretík musí byť hemodynamika pacienta dostatočne stabilizovaná.

Pozor! Pri vykonávaní infúznej terapie je to potrebné individuálny prístup. Vyššie a nižšie uvedené odporúčania sú len východiskovými bodmi pri výbere terapie.

Požiadavky na tekutiny a elektrolyty pacienta po operácii

Potreba vody (orálne alebo enterálne, alebo parenterálne - 1,5-2,5 litra (riedka - 40 ml / kg / deň, normálna výživa - 35 ml / kg denne, zvýšená výživa a starší ako 60 rokov - 25 ml / kg / deň.K tomu sa pripočítava strata potenia - 5-7 ml/kg/deň na každý stupeň nad 37°C.Denná potreba sodíka je 50-100 mmol.Denná potreba draslíka 40-80 mmol.Zavedenie albumín sa odporúča, keď jeho koncentrácia v krvi klesne pod 25 g/liter alebo celková bielkovina pod 50 g/l.

Kritériá pre účinnosť a optimálnosť infúznej terapie:

• nedostatok smädu, nevoľnosť, dýchavičnosť;
• priemerný krvný tlak - 75-95 mm Hg. st;
• srdcová frekvencia - 80-100 úderov za minútu;
• CVP 6-10 mm Hg. čl. alebo 80-130 mm w.c. st;
• srdcový index - viac ako 4,5 l / m2;
• rušivý tlak pľúcna tepna- 8,4-12 mm Hg st;
• nie menej ako 60 ml/hodinu alebo >0,5 ml/kg/hodinu;
• celkový krvný proteín 55-80 g/l;
• močovina v krvi 4-6 mmol/l;
• glykémia 4-10 mmol/l;
• hladina albumínu v krvi 35-50 g/l;
• hematokrit 25-45%.

Diagnostický test na hypovolémiu

Ak je diagnóza hypovolémie pochybná a CVP nie je zvýšené, možno vykonať test rýchlej infúznej záťaže (intravenózne podaných 200 ml koloidu alebo kryštaloidu počas 10-15 minút). Hemodynamické parametre sa stanovujú pred infúziou a 15 minút po nej. Zvýšenie krvného tlaku, zníženie srdcovej frekvencie, zlepšenie plnenia kapilár a mierne zvýšenie CVP potvrdzujú prítomnosť hypovolémie u pacienta. V prípade potreby je možné test opakovať niekoľkokrát. Absencia ďalšieho zlepšenia hemodynamických parametrov bude indikovať, že sa dosiahol optimálny stupeň volaémie.

Kvapalné roztoky určené na podanie do tela cez krvnú cievu sa nazývajú infúzne roztoky.

Povinné vlastnosti infúznych roztokov sú:

• plynulosť,
• netoxicita pri terapeutickej dávke pre krvné zložky aj pre orgány,
• Pomerne ľahké dávkovanie
• neutralita infúzneho média, najmä pre rôzne lieky,
• relatívna stabilita aplikovaných roztokov.

Klasifikácia infúznych roztokov a účel

Podľa hlavných charakteristík infúznych médií sa rozlišuje niekoľko skupín roztokov. V rôznych klasifikáciách existuje 4 až 6 skupín. Ale takzvaná „pracovná“ klasifikácia vyzerá prijateľnejšie. Tu sú všetky infúzne roztoky rozdelené nasledovne.

• kryštaloidy.
• koloidy.
• prípravky krvných zložiek.

Je založená na príslušnosti k anorganickým a organickej hmoty, ako aj vlastníctvo alebo nevlastnenie onkotických vlastností, ktoré určia ich vlastnosti a indikácie na použitie.

Infúzne roztoky: kryštaloidy

Základom všetkých riešení je NaCL. Je tiež rozpúšťadlom a samo o sebe môže mať určité účinky. Faktom je, že krvná plazma a medzibunková tekutina majú koncentráciu chlóru a sodíka v rozmedzí 0,9%. Zhruba povedané, v 100 ml je menej ako 1 mg soli, konkrétne 900 mcg. To všetko umožňuje, aby infúzne roztoky s koncentráciou soli 0,9 % boli neutrálne voči systémom krvných pufrov. Iným spôsobom sa takéto roztoky nazývajú izotonické.

Patria sem: fyziologický roztok a roztok Ringer-Lock. Taktiež s istou mierou konvenčnosti môžeme zaradiť chlosol, disol, trisol. Faktom je, že podľa koncentrácie chloridu sodného sú izotonické. Ale na druhej strane sa k nim pridávajú ďalšie soli, ktoré, keď sa tieto roztoky nalejú vo veľkom počte môže viesť k nerovnováhe elektrolytov.

Medzi kryštaloidy patria aj roztoky elektrolytov, ktoré presahujú fyziologickú normu, a preto sa nazývajú hypertonické a roztoky s nižšou koncentráciou solí sú hypotonické. Ale len prvý našiel široké uplatnenie v medicíne. Zatiaľ čo tie posledné sa využívajú častejšie v rôznych experimentálnych simuláciách na báze výskumných ústavov.

Hypertonické roztoky zahŕňajú roztoky glukózy (5 %, 25 % a 40 %), roztok sódy, roztok chloridu sodného (10 % a 20 %).

Samostatne, riešenia z organické kyseliny: jantárová, octová atď. Hoci je potrebné poznamenať, že ako rozpúšťadlo sa používa fyziologický roztok. Jedným z mála a najznámejších je Reamberin.

Napriek pomerne veľkému rozdielu v kvalitatívnom zložení majú kryštaloidy podobné indikácie.

• primárne doplnenie BCC. Napríklad pri strate krvi menšej ako 10-15% a nízkej miere krvácania. Tu sa používa fyziologický roztok a Ringerov roztok. Predtým, pred príchodom moderných koloidov, boli tieto roztoky nepostrádateľné pri hemoragických a iných typoch šokov ako „lieky“ prvého štádia.
• rozpúšťadlá pre mnohé lieky. Na tieto účely sa široko používajú najmä izotonické a mierne hypertonické (do 5-10%) roztoky: fyziologický roztok, sterofundín, glukóza 5%, Ringerov roztok.
• doplnenie deficitu niektorých elektrolytov: sterofundín, trisol, chlosol, zmes glukózy, inzulínu a draslíka (v lekárskom slangu - "polyarka").
• hemostatické činidlo: roztok kyseliny aminokaprónovej.
• doplnenie energetického deficitu, detoxikácia: reamberin.

Infúzne roztoky: koloidy

Sú založené na polymérnych organických zlúčeninách. Majú takzvanú „aktívnu“ osmózu. To znamená, že na rozdiel od kryštaloidov, ktorých osmotická aktivita sa prejavuje len s gradientom (rozdielom), samotné koloidy vykazujú túto aktivitu. Preto je táto skupina roztokov primárne určená na korekciu osmotického tlaku v cieve. Čo vedie k stabilizácii bcc, objemu medzibunkovej tekutiny, a tým aj hemodynamiky vo všeobecnosti. Inými slovami, koloidné roztoky udržujú krvný tlak na optimálnej úrovni.

Takéto roztoky zahŕňajú: polyglucín, reopoliglyukín, stabizol, gelofusín, refortan, voluven, venozol. Perftoran sa posudzuje samostatne, pretože tento liek je okrem svojich vlastností koloidného roztoku schopný „prenášať kyslík“. V dôsledku toho je vhodnejšie pre masívne straty krvi. Najmä ak nedôjde k adekvátnej transfúzii krvi – transfúzii zložiek krvi.

Infúzne roztoky: krvné produkty

Na rozdiel od dvoch predchádzajúcich skupín sa tieto prípravky pripravujú zo „živých“ surovín. Totiž z krvi zvierat a ľudí. Preto sa svojimi vlastnosťami najviac podobajú krvi. Na druhej strane nesú určitú antigénnu záťaž. To znamená, že sú druhom alergikov, čo obmedzuje ich použitie v objeme. Zvyčajne nepresahuje 500, menej často 1000 ml/deň.

Do tejto skupiny patrí množstvo liekov, ktoré určujú (svojou štruktúrou) rozsah.

• albumíny. Indikované pre hypoproteinémiu - zníženie celkového množstva bielkovín v krvi.
• Plazma. Je očistený od všetkých bunkové zložky krvi, čo určuje jej hlavné vlastnosti: detoxikácia, korekcia tekutosti a objemu cirkulujúcej krvi – reo- a objemová korekcia.
• hmotnosť krvných doštičiek. Používa sa pri nedostatku krvných doštičiek.
• hmoty erytrocytov. Obsahuje iba červené krvinky. Používa sa pri stavoch založených na nízkych hladinách hemoglobínu.
• hmotnosť leukocytov. Najčastejšie používané roztoky sú neutrofily a monocyty. Rozsah týchto liekov je obmedzený na zriedkavé prípady vrodených imunodeficiencií.

Infúzna terapia je liečebná metóda založená na podávaní rôznych liečivých roztokov a prípravkov vnútrožilovo alebo podkožne s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu organizmu a upraviť alebo zabrániť patologickým stratám v organizme.

Každý anesteziológ-resuscitátor musí poznať pravidlá techniky infúznej terapie na oddelení anestéziológie a resuscitácie, keďže princípy infúznej terapie pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa nielen líšia od infúznej liečby na iných oddeleniach, ale robia z nej jednu z hlavných metód liečba v ťažkých stavoch.

Čo je infúzna terapia

Pojem infúzna terapia v intenzívnej starostlivosti zahŕňa nielen parenterálne podanie lieky na liečbu určitej patológie, ale celého systému celkový dopad na tele.

Infúzna terapia je intravenózne parenterálne podávanie liečivých roztokov a prípravkov. Objemy infúzie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti môžu dosiahnuť niekoľko litrov za deň a závisia od účelu jej vymenovania.

Okrem infúznej terapie existuje aj pojem infúzno-transfúzna terapia - ide o metódu kontroly telesných funkcií pomocou korekcie objemu a zloženia krvi, medzibunkovej a vnútrobunkovej tekutiny.

Infúzia sa často podáva nepretržite, takže je potrebný nepretržitý intravenózny prístup. Na tento účel pacienti podstupujú katetrizáciu centrálnej žily alebo venesekciu. Okrem toho majú kriticky chorí pacienti vždy možnosť vzniku komplikácií, ktoré si vyžadujú urgentnú resuscitáciu, preto je nevyhnutný spoľahlivý a stály prístup.

Ciele, úlohy

Infúzna terapia sa môže vykonávať pri šoku, akútnej pankreatitíde, popáleninách, intoxikácia alkoholom- Dôvody sú rôzne. Aký je však účel infúznej terapie? Jeho hlavné ciele v intenzívnej starostlivosti sú:

Sú aj iné úlohy, ktoré si kladie. To určuje, čo je súčasťou infúznej terapie, aké roztoky sa používajú v každom jednotlivom prípade.

Indikácie a kontraindikácie

Indikácie pre infúznu liečbu zahŕňajú:

• všetky typy šoku (alergický, infekčno-toxický, hypovolemický);
• strata telesných tekutín (krvácanie, dehydratácia, popáleniny);
• strata minerálnych prvkov a bielkovín (nekontrolovateľné vracanie, hnačka);
• porušenie acidobázickej rovnováhy krvi (ochorenia obličiek, pečene);
• otravy (lieky, alkohol, drogy a iné látky).

Infúzno-transfúzna terapia nemá žiadne kontraindikácie.

Prevencia komplikácií infúznej terapie zahŕňa:

Ako sa vykonáva

Algoritmus na vykonávanie infúznej terapie je nasledujúci:

• vyšetrenie a určenie hlavných životných funkcií pacienta, ak je to potrebné - kardiopulmonálna resuscitácia;
• katetrizácia centrálnej žily, je lepšie okamžite urobiť katetrizáciu močového mechúra sledovať vylučovanie tekutiny z tela, ako aj vložiť žalúdočnú sondu (pravidlo troch katétrov);
• stanovenie kvantitatívneho a kvalitatívneho zloženia a začatie infúzie;
• dodatočné štúdie a analýzy sa už robia na pozadí prebiehajúcej liečby; výsledky ovplyvňujú jeho kvalitatívne a kvantitatívne zloženie.

Objem a prípravky

Na úvodné použitie lieky a prostriedky na infúznu terapiu, klasifikácia roztokov pre intravenózne podanie, ukazuje účel ich priradenia:

• kryštaloidné soľné roztoky na infúznu terapiu; pomáhajú vyplniť nedostatok solí a vody, medzi ne patrí fyziologický roztok, roztok Ringer-Locke, hypertonický roztok chloridu sodného, ​​roztok glukózy a ďalšie;
• koloidné roztoky; Ide o látky s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou. Ich zavedenie je indikované na decentralizáciu krvného obehu (Polyglukin, Reogluman), pri porušení mikrocirkulácie tkaniva (Reopoliglyukin), v prípade otravy (Hemodez, Neocompensan);
• krvné produkty (plazma, erytrocytová hmota); indikované na stratu krvi, syndróm DIC;
• roztoky, ktoré regulujú acidobázickú rovnováhu tela (roztok hydrogénuhličitanu sodného);
• osmotické diuretiká (Manitol); používa sa na prevenciu mozgového edému pri mŕtvici, traumatickom poranení mozgu. Úvod sa uskutočňuje na pozadí nútenej diurézy;
• roztoky na parenterálnu výživu.

Infúzna terapia pri resuscitácii je hlavnou metódou liečby resuscitačných pacientov, jej plnohodnotným vykonávaním. Umožňuje vyviesť pacienta z vážneho stavu, po ktorom môže pokračovať v ďalšej liečbe a rehabilitácii na iných oddeleniach.