Предно-задното изместване на подбедрицата показва разкъсване на кръстни връзки. При нормални условия предната кръстна връзка се стяга при екстензия и хиперекстензия на колянната става и се отпуска при флексия.

Предотвратява вътрешната ротация на бедрото в колянната става, абдукцията и особено предното изместване на тибията спрямо кондилите на бедрената кост.

Задният лигамент се отпуска при изпъване на коляното. Тъй като увреждането най-често се получава при разгъване на коляното, предната кръстна връзка се разкъсва по-често от задната. Внезапно насилствено изместване голямо пищялотзад на бедрените кондили, той разкъсва задния кръстосан лигамент или откъсва прикрепването му с парче кост.

Ако страничните връзки, външни и вътрешни, са непокътнати, тогава ставата в позицията на екстензия остава стабилна, въпреки разкъсването на предната кръстосана връзка; предното изместване на тибията се предотвратява от разтегнатите странични връзки, когато коляното е изпънато.

Предно-задното изместване на подбедрицата се открива поради появата на симптома на "чекмеджето". Пациентът лежи по гръб, сгъва крака си в колянната става под прав ъгъл и опира крака си в леглото. Мускулите на обекта трябва да са напълно отпуснати. Лекарят хваща пищяла с две ръце точно под колянната става и се опитва да го движи последователно отпред и отзад.

При разкъсване на кръстните връзки става възможно нормално липсващото предно-задно изместване на тибията спрямо бедрото. Подбедрицата се измества отпред при разкъсване на предната кръстна връзка и отзад при разкъсване на задната кръстна връзка. Подобна техника се опитва с изпънат крак в колянната става, което дава възможност да се определи целостта на страничните връзки при наличие на разкъсване на кръст по стабилността на коляното в изпънато положение. Ако знакът на чекмеджето е положителен, е необходимо да се изследва дали медиалният менискус и медиалният колатерален лигамент са увредени.

Силен удар в горната част на пищяла може да разкъса както предните, така и задните кръстосани връзки. Ако и двете странични връзки оцелеят след това нараняване, тогава ставата остава доста стабилна в позицията на екстензия. В позицията на флексия се появява характерно предно-задно изместване на подбедрицата.

Изолирано разкъсване на предната кръстна връзка е придружено от положителен симптом“чекмедже” и хиперекстензия на колянната става.

Използвайки изследването на пасивните движения в ставата, е възможно да се определи от естеството на болката, която се появява, дали менискусът или кръстната връзка са разкъсани.

Нестабилност на коляното: как да помогнете на коляното си?

Проблемите с всеки орган могат да променят качеството на живот на човека. По този начин коленните стави играят жизненоважна роля в двигателна активностот различно естество. В тази статия ще говорим за нестабилността на колянната става, ще разберем причините за проблема и ще разберем методите на лечение.

Какво представлява нестабилността на коляното и какво причинява проблема?

За да се диагностицира нестабилността на областта на коляното, е необходимо да се проведе преглед, когато увреденият крайник е в покой, както и по време на физическа активност. Следователно поставянето на диагноза не е толкова лесно.

При различни наранявания на коляното, сухожилията и мускулите страдат, менискусите се разкъсват. Така че, ако веднага след нараняването се появи силно подуване в областта на колянната става, това показва развитието на хемартроза. Ако след един ден подуването на коляното остане, тогава можем да говорим за наличие на синовиална течност в ставната кухина.

Защото повишени натоварванияна крайник или поради нараняване може да настъпи разкъсване на менискуса или отделяне на неговите части от ставната капсула.

Защо има проблем?

Нестабилността в областта на коляното може да бъде проблем на всяка възраст, ако водите активен начин на живот или спортувате професионално ( отборни игри). Основните причини, водещи до нестабилна позиция на колянната става, включват:

• повтарящи се наранявания на коляното;
• навяхвания, разкъсвания на връзки и мускулни влакна;
• наранявания от механичен произход;
• удари;
• повишено натоварване, което възниква при определена позиция на крайника или при извършване на монотонни упражнения с акцент върху коляното;
• монотонни, повтарящи се движения на коляното (флексия, екстензия);
• неочаквани движения на коляното (при препъване или усукване на крак);
• падане от високи повърхности;
• извънредни ситуации (транспортни произшествия).

Нараняванията могат да причинят увреждане на един или повече връзки. По-сериозните наранявания са придружени от разкъсвания на менискусите и сухожилията.

Степени на нестабилност

Съпътстващите заболявания също могат да доведат до нестабилност на крайниците в областта на коляното. Например хипотонията може да причини постепенна деформация на ставната тъкан и да намали функцията на четириглавия бедрен мускул.

Според тежестта на заболяването се разграничават следните степени на нестабилност на колянната става:

1. светлина. В началния етап се получава повърхностно изместване на ставата с 5 мм. Ставната капсула е с частично увреждане с отпуснати връзки;
2. средно аритметично. Изместването на ставните повърхности надвишава 5 mm и може да достигне до 10 mm. Има проблеми с връзките (кръстни);
3. тежък. Изместването надвишава 10 mm и кръстната връзка (предна, задна или и двете) е разкъсана.

При диагностични изследваниянестабилността се изчислява не в милиметри, а в градуси. Колкото по-голямо е изместването, толкова по-опасна се счита повредата. Минималната степен ще бъде 5, средната ще бъде в диапазона от 5 до 8, а при тежки случаи оценката ще надвишава 8 градуса.

Симптоми

Симптомите на нестабилност на коляното са както следва:

• Първичният, остър период се проявява със силна болка, причинена от разкъсвания на връзки. Може да се появи хемартроза и запълване на ставната кухина със синовиална течност;
• при леки наранявания контурите на пателата изглеждат изгладени. Ако капсулата е повредена, тогава не се наблюдава гладкост;
• хематом възниква при разкъсване на страничния лигамент;
• има пукащ звук в ставата;
• чувствах повишена подвижностколяно, то става нестабилно, краката буквално поддават. Това се обяснява с неправилно въртене на ставата, в резултат на деформация на хрущялната тъкан и травма на менискуса;
• нараняването на менискуса води до пълно или частично блокиране на коляното;
• невъзможно е да се извършат определени движения (стъпки надолу и нагоре, огъване и разгъване на крайник, клякания). Става невъзможно да се облегнете на увредения крайник.

Изброените симптоми са нарушение на нормалното функциониране на коляното поради нараняване на връзките и менискуса.

Диагностика

За да се постави диагноза, първо се извършва визуален преглед на засегнатия крайник.

Ако в резултат на нараняване възникне хематом, анестетичното лекарство се инжектира директно в колянната става, за да се премахне болката и да се позволи на мускулите да се отпуснат. При необходимост се прави пункция.

Следващия диагностични меркиЩе има магнитно-резонансна терапия, рентгеново или томографско изследване. В някои случаи се използва артроскопия. По време на прегледа и диагностиката се изследва състоянието на връзките и тъканите, съседни на засегнатата област.

След установяване на окончателната диагноза се предписва лечение.

Синдром на чекмеджето

По време на диагностични изследвания те използват специални методитестване. Така че, за да се диагностицира етапът на нараняване на предната връзка (кръстосана), се използва клинично изследване.

Синдромът на чекмеджето на коляното (прекомерно изместване на пищяла отпред) се основава на изместването на пищяла (отпред). Тестът се извършва чрез следните стъпки:

1. жертвата лежи по гръб, а увреденият крак е огънат на 90 градуса;
2. по-нататъшното изследване на подбедрицата се извършва в три позиции: нормално, външно и вътрешно.

Отрицателният резултат от теста показва механични причиникоето доведе до нестабилност на коляното. Признаците на този вид нараняване включват болка и блокада на ставите.

Използването на специални тестове при изследване на нараняване на коляното позволява да се установи стадият на нестабилност и да се предпише по-нататъшно компетентно лечение.

Хроничната нестабилност на колянната става се определя чрез специални изследвания. Така тестът на Lachman (разновидност на теста за предно чекмедже) ще открие предно (предно) изместване на тибията и ще даде положителен резултат за дегенеративна нестабилност на коляното.

Лечение

Лечение на нестабилност на колянната става може да се предпише само след подробно изследване на засегнатия крайник. Забранява се всякакъв вид самолечение. В противен случай можете само да влошите състоянието и да доведете ставата до пълна блокада.

Конкретният вид лечение зависи от резултатите от диагностичните изследвания, както и от индивидуалните особености на пациента. Времето, определено за лечение, може да отнеме от две седмици до два месеца. Всичко зависи от степента на увреждане на колянната става.

Терапевтичните мерки, провеждани под лекарско наблюдение, предполагат максимално възстановяване на функциите на колянната става.

Леката и умерена нестабилност се лекува с помощта на следните мерки, свързани с консервативния подход:

1. увреденият крак се фиксира с шини;
2. предписан е курс на нестероидни лекарства с противовъзпалителни свойства;
3. предписват се физиотерапевтични процедури в следните области: електрофореза, UHF, които помагат за възстановяване увредена тъкан;
4. предписва се курс на криотерапия (лечението се извършва в специални хладилни камери);
5. масажни сесии;
6. са избрани специални упражнениятерапевтични упражнения.

Нека ви разкажем по-подробно за някои терапевтични мерки.

Лечение с медикаменти

След диагностициране на нестабилност на колянната става, лекарят предписва определени лекарства, които премахват болката, възпалението и подуването. Различни групи лекарства са отговорни за възстановяването на определени функции на коляното. Следните категории лекарства могат да бъдат предписани за консервативно лечение:

• противовъзпалителни лекарства (нестероиди), като диклофенак, нимезулид;
• продукти, които облекчават подуването от увредената област на коляното;
• хондопротектори, които помагат за възстановяване на деформирана хрущялна тъкан;
• лекарства, които възстановяват нормалното кръвообращение в ставата;
• витамини от група В.

В остри случаи на заболяването могат да се предписват инжекции най-бързо тегленеболка. Когато симптомите отслабнат, лечението преминава към лекарства под формата на таблетки.

При нестабилност на ставите се използват и външни лекарства. Това са специални мехлеми, гелове и кремове (Menovazin, Dolobene).

Физиотерапия

Физиотерапевтичните техники помагат за възстановяване на метаболитните процеси на увредените тъкани, насърчавайки бързото възстановяване. Като рехабилитационни мерки след операцията се предписват някои физиотерапевтични процедури (UHF, магнитни, използване на парафин и кал).

хирургия

Случва се, че консервативните методи не дават положителни резултати. В този случай може да се извърши операция. За възстановяване на увредените връзки се използва артроскопия. По време на хирургическата процедура се правят две малки дупки, през които увредените тъкани се свързват с помощта на артроскоп.

Всяка съвременна хирургична интервенция, свързана с увреждане на коляното, има следните предимства, когато се извършва:

• ниска заболеваемост по време на хирургична интервенция;
• кървенето е изключено;
• относително бързо заздравяване на тъканите;
• Не голям бройвъзможни странични ефекти;
• кратък период на възстановяване.

Същността на операцията се свежда до зашиване на увредени лигаментни влакна с помощта на микроинструменти чрез контрол на видео оборудване.

След операция, В възстановителен период, масажни сесии и спец гимнастически упражнения. Рехабилитацията се извършва в интервал от 1,5 до 2 месеца.

Как да забравим завинаги за болките в ставите?

Изпитвали ли сте някога непоносима болка в ставите или постоянна болка в гърба? Съдейки по факта, че четете тази статия, вие вече сте запознати с тях лично. И, разбира се, знаете от първа ръка какво е:

• постоянна болка и остра болка;
• невъзможност за удобно и лесно придвижване;
• постоянно напрежение в мускулите на гърба;
• неприятно хрускане и щракане в ставите;
• рязко прострелване в гръбначния стълб или безпричинна болка в ставите;
• невъзможност да седи в една позиция за дълго време.

Сега отговорете на въпроса: доволни ли сте от това? Може ли да се търпи такава болка? Колко пари вече сте похарчили за неефективно лечение? Точно така – време е да сложим край на това! Съгласен ли си? Ето защо решихме да публикуваме ексклузивно интервю, в което разкриваме тайните за премахване на болките в ставите и гърба. Прочетете още.

Спешна медицина

Травма на кръстосаните връзки: Предната кръстосана връзка се уврежда много по-често от задната кръстосана връзка.

Клиника. Основното нещо при диагностицирането на увреждане на кръстните връзки на колянната става е симптомът на "чекмеджето". За да го определите правилно, е необходимо напълно да отпуснете мускулите на бедрото, за което пищялът е поставен под прав ъгъл. Този симптом може да се провери, докато пациентът е на стол или лежи на леглото. Пациентът опира върховете на пръстите на болния крак или върху обувката на лекаря (ако седи на стол), или върху бедрото на изследващия (ако лежи). Лекарят обхваща долната трета от засегнатото бедро на пациента с лявата си ръка и държи подбедрицата с дясната си ръка, след което премества подбедрицата напред (към себе си). Ако тибията се движи напред по отношение на бедрената кост, това показва разкъсване на ACL и се нарича положителен знак за предно чекмедже. Ако тибията се движи лесно назад по отношение на бедрото под действието на ръката на лекаря, измествайки го назад, това се нарича симптом на „задното чекмедже“ и показва разкъсване на задната кръстосана връзка (фиг. 224).

Ориз. 224. Симптом "чекмедже". а - отпред; b - задна: j - изместване в двете посоки, когато и двете кръстосани връзки са повредени; d-дефиниция на симптома в легнало положение на пациента.

При частични разкъсвания на кръстни връзки тези симптоми може да липсват или да са слабо изразени. Ако кръстните връзки са частично повредени, върху горната трета на бедрото се поставя гипсова превръзка. Превръзката се отстранява след 5 седмици. Работоспособността се възстановява след 6-7 седмици. Операцията е показана, ако връзката е напълно разкъсана. Трябва да помним, че предната кръстосана връзка често се разкъсва заедно със страничната кръстосана връзка. Операцията за възстановяване на лигамента се извършва най-добре през първите 5 дни след нараняването, тъй като след 2 седмици първичното възстановяване лигаментен апаратзначително трудно. Следователно, ако операцията не се извърши в първите дни след нараняването, тя трябва да се отложи за 2 месеца. Този период се счита за оптимален, тъй като ставата все още не е развита дегенеративни промении най-важното - бедрените мускули все още не са атрофирали. В ранните етапи след пълно разкъсване на кръстната връзка (до 5 дни), разкъсаният край се зашива към обичайното място на закрепване с транскостен шев. След операцията върху горната трета на бедрото се поставя гипсова превръзка за 6-7 седмици.

За възстановяване на предната кръстосана връзка в по-късните етапи се използва лавсанопластика. Трудността на операцията се състои в здравото закрепване на двата края на Mylar лентата към костта. Операцията на Силин, лавсанопластика на предната кръстосана връзка с V-образен шев, е успешна в това отношение (фиг. 225).

Ориз. 225. Лавсанопластика на предна кръстосана връзка с Y-образен шев по Силин. Обяснение в текста.

Операцията се извършва под обща анестезия или вътрекостна анестезия. Ставата се отваря с медиален парапателарен разрез. След ревизия на ставата и изясняване на диагнозата се образуват три канала в страничния кондил на бедрената кост и в пищяла с помощта на бормашина или шило (фиг. 225, а). В този случай канал с по-голям диаметър в кондила на бедрената кост трябва да се отвори в ставната кухина на външната повърхност на междукондиларната ямка на мястото на закрепване на лигамента. Каналът завършва над външния епикондил. Два канала с по-малък диаметър се отварят с общ отвор на мястото на закрепване на кръстосаната връзка към предната ямка на интеркондиларното издигане на пищяла. Отклонявайки се отстрани в дистална посока, каналите завършват на 3-5 cm под предния ръб на пищяла на разстояние 2-3 cm един от друг. Сгъната наполовина дакронова лента се завързва на мястото на завоя с масивен стегнат възел и се прекарва през канала в кондила на бедрената кост. Краищата на лентата се отделят и преминават през каналите на пищяла (фиг. 225, b). Лентата се опъва и завързва върху предната повърхност на пищяла (фиг. 225, c). Раната се зашива плътно. В същото време лавсанът е внимателно изолиран от подкожна тъканмеки тъкани.

След операцията върху горната трета на бедрото се поставя гипсова превръзка за 3-4 седмици. След отстраняване на превръзката се извършват движения в ставата, масаж и физиотерапия. Работоспособността се възстановява в рамките на 7-8 седмици от датата на операцията.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г. С., 1983

Нестабилност на коляното

Какво е нестабилност на коляното -

Стабилността на ставите е необходимо условиенормална дейност на опорно-двигателния апарат на човека.

Увреждането на един или друг елемент от капсулно-лигаментния апарат на колянната става с течение на времето води до прогресиране на неговата нестабилност със задължително участие в патологичен процесдруги неувредени преди това капсулно-лигаментни структури.

Патогенеза (какво се случва?) по време на нестабилност на коляното:

Най-трудни за лечение и прогноза са разкъсванията на кръстните връзки. Това се обяснява със сложността на тяхната структура и многофункционалното предназначение. Според различни автори разкъсванията на кръстосаните връзки на колянната става се срещат с честота от 7,3 до 62% сред всички наранявания на капсулно-лигаментния апарат на колянната става.

Разкъсванията на кръстните връзки водят до претоварване на други елементи на ставата. Неуспехът да се коригира нестабилността води до дисфункция на коляното.

Следователно, лечението на наранявания на кръстни връзки е патогенетично оправдано.

Поставянето на правилната диагноза при нараняване на коляното представлява определени трудности и изисква специално внимание. Прегледът на жертвата започва със събиране на анамнеза.

Особено значение при поставяне на диагнозата се отдава на установяването на механизма на нараняване. Болката и нейната локализация в покой и по време на движение показват участието на една или друга формация на колянната става в патологичния процес. Отокът на коляното, който се появява в първия ден след нараняването, показва хемартроза, а ставният оток, който продължава, по-често показва синовиален излив в ставата.

Обърнете внимание на естеството на походката, наличието на изкривявания в областта на ставата при статично натоварване (варус, валгус, рекурвация). Определянето на обхвата на движение е необходимо (както и определянето на типа контрактура) за по-нататъшен избор на типа хирургично лечение, възможността за неговото изпълнение и времето.

Един от най-важните субективни признаци на нестабилност на коляното е мускулната атрофия, особено на четириглавия бедрен мускул. Мускулите реагират на всяка промяна в ставата, като променят своя тонус, т.е. при заболявания на ставата първо се появява хипотония, а след това атрофия на четириглавия мускул. Степента на атрофия показва етапа на патологичния процес.

Спортистите имат доста кратко времеАтрофия на четириглавия бедрен мускул възниква при един или друг вид нестабилност на колянната става. Това се обяснява с големи функционални натоварвания, когато дори лека травма изважда спортиста от спортния режим и следователно в условия на бездействие бързо настъпва атрофия.

Така, с лека степен на нестабилност (+), ставните повърхности на бедрената кост и пищяла се изместват една спрямо друга с 5 mm, с умерена степен (++) - от 5 до 10 mm, с тежка степен (+ ++) - повече от 10 mm. Например, по време на теста за предно чекмедже (+ + +), предното изместване на пищяла спрямо бедрената кост надвишава 10 mm; по време на теста за отвличане с товар (+++), това отразява отклонение на медиалната ставна цепка с повече от 10 мм. В някои случаи е по-удобно да се оцени степента на нестабилност не в милиметри, а в градуси. Например, по време на тестове за абдукция и аддукция на рентгенографии (+) съответства на ъгъл от 5 °, образуван от ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, (+ +) - от 5 до 8 °, (+ + +) - над 8 °. Трябва да се има предвид, че хипермобилността в колянната става обикновено се среща в 16% от случаите. Състоянието на капсулно-лигаментния апарат на колянната става се влияе от възрастта и физическата активност на даден пациент. Ето защо, за да избегнете грешки, препоръчително е да проверите тестовете на здрав крак.

На практика е полезно да се разграничат 3 вида нестабилност: предна, задна и предна незадна. Предният тип нестабилност включва предномедиалния тип тест от I, II и III степен, антеролатералния тип от I и II степен, общия преден тип нестабилност; заден тип - постеролатерален и постеромедиален тип нестабилност. Всеки вид и тип нестабилност предполага наличието на определена (а понякога и пълна) степен на компенсация. Следователно клиничният преглед трябва да включва както обективна оценка (тестване), така и субективен анализ на компенсаторните възможности на стабилизиращите механизми на колянната става. Обективната оценка на степента на компенсация включва активно и пасивно тестване.

Наборът от най-информативните пасивни тестове включва следното: симптом на "предно чекмедже" в неутрално положение, с външна и вътрешна ротация на пищяла; знак „задно чекмедже“ при външно завъртане и неутрално положение; тестове за абдукция и аддукция при 0 и 30° флексия в колянната става; тест за странична промяна на опората; симптом на рекурвация; измерване на патологична ротация на подбедрицата; Симптом на Lachman-Trillat.

Симптом "предно чекмедже". Внимателно проучване на произведенията по функционална анатомияи биомеханика на колянната става и клиничен опитни позволи да заключим, че оптималният ъгъл за определяне на максималната стойност на „чекмеджето“ в случай на увреждане на предната кръстосана връзка (ACL) е ъгъл, равен на 60 ° на флексия.

Понастоящем е общоприето да се дефинира симптомът "предно чекмедже" в три позиции: с външна ротация на пищяла 10-15 °, в неутрално положение и с вътрешна ротация на пищяла 30 °. Разликата между ъглите на вътрешна и външна ротация се обяснява с по-голямата физиологична подвижност на страничните структури на колянната става в сравнение с медиалните. Методът за извършване на симптома е следният. Пациентът лежи по гръб със сгънат крак в тазобедрената става до 45°. Ъгълът на флексия в колянната става е 60°. Изследователят хваща горната трета на подбедрицата на нивото на тибиалната туберкулоза и след постигане на максимална мускулна релаксация прави движения в проксималната част на подбедрицата напред и назад. Постоянно условие за това изпитване е прилагането на достатъчна сила за преодоляване на заключващата функция на вътрешния менискус по отношение на вътрешен кондилбедро и еластично съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата.

Табела за предно чекмедже с 15° външно завъртане. Този тип ротационно „чекмедже“ е възможно при нестабилност I (+) степен в резултат на изкълчване на тибиалния колатерален лигамент на задно-вътрешната формация. В такива случаи трябва да се мисли не толкова за „чекмедже“, а за хиперротация на медиалното тибиално плато спрямо бедрената кост. Този вид предно изместване на тибията е характерно за хронична нестабилност на колянната става след тотална менискектомия. Увеличаването на "чекмеджето" по време на външна ротация (+ +, + + +) показва увреждане на предния кръстосан лигамент и медиалния капсулолигаментен апарат.

Този симптом по-скоро отразява ротационна нестабилност. Следователно, когато се определя вида и степента на нестабилност, тя трябва да се съпостави с други обективни тестове (абдукция, аддукция).

Знак за предно чекмедже в неутрална позиция. Този симптом е положителен, когато ACL е повреден. Достига по-голяма степен със съпътстващо увреждане на задните вътрешни структури.

Табела за предно чекмедже с 30° вътрешно завъртане. Симптомът на степен I (+) отразява разтягане на страничната част на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в комбинация с увреждане на ACL, фибуларния колатерален лигамент, постеролатералната част на капсулата и сухожилието на поплитеуса.

Симптомът на "предното чекмедже" придобива най-голяма диагностична стойност в случаите на антеромедиална нестабилност. Оценката на нараняванията, водещи до антеролатерална хронична нестабилност на коляното, не е толкова ясна поради сложността на страничните връзки. Дори тежката травма на страничните структури на ставата може да бъде придружена от нисък процент положителни тестове и симптоми.

Антеролатералната нестабилност на колянната става се диагностицира с по-голяма степен на сигурност чрез наличието на други симптоми (аддукция).

Симптом "задно чекмедже". Тестът се провежда в две позиции: с външна ротация 15° и в неутрална позиция на подбедрицата. За да се определи максималната стойност на „задното чекмедже“, оптималният ъгъл на флексия в колянната става по време на теста е 90°. Техниката за изпълнение на симптома не се различава от тази на „предното чекмедже“, освен че силата е насочена назад.

Тест на задното чекмедже при J5° външна ротация. Биомеханичната основа на този тест е следната: по време на производството на теста възниква задната сублуксация на външната част на тибиалното плато спрямо латералния кондил бедрена кост. При леки случаи се увреждат елементите на задната вътрешна формация. Задният кръстосан лигамент (PCL) остава непокътнат. Той участва в повреда по време на изразен тест (и, +++).

Тест на задното чекмедже в неутрално положение. Тестът е рязко положителен за изолирано увреждане на PCL. Освен че показват степента на увреждане на кръстните връзки, симптомите на "чекмеджето" съдържат информация за увреждане на страничния лигаментен апарат на колянната става, т.е. наличието на някаква форма на ротационна нестабилност, която трябва да се вземе предвид при избор на вида хирургична интервенция.

Абдукционен тест с товар. Тестът се извършва по следния начин. Пациентът лежи по гръб с лека флексия и абдукция в тазобедрената става. Колянната става е сгъната до 30°. Сравнението се прави със здрав крак. Движенията за отвличане на подбедрицата се извършват постепенно с нарастваща сила. Този тест се извършва и с колянна става в пълно разгъване.

Тест за аддукция с натоварване. Тестът се провежда при 0 и 30° флексия в колянната става. Тестът за абдукция е показан при антеромедиална и задномедиална нестабилност на колянната става. Тестът е най-информативен за антеролатерална нестабилност II степен. Това е особено важно, тъй като диагностицирането на наранявания на страничната част на ставата е най-трудно.

Симптом на рекурвация (хиперекстензия). Определя се, когато колянната става е напълно изпъната.

Сравнителните резултати с другия крак показват степента на рекурвация. Този симптом е положителен, когато PCL и задната част на капсулата са повредени.

Общоприети за сложна, т.е. най-тежка форма на нестабилност на колянната става, са следния симптомс.

Тест за странична промяна на опорната точка. При различни форминестабилност, например с антеролатерална, пациентите отбелязват внезапно изместване навън на пищяла в колянната става без видима причина. При по-нататъшно огъване долната част на крака изглежда пренастроена спрямо бедрото. Това явление се нарича странично изместване на въртенето. Феноменът е възможен при увреждане на ACL, тибиалния или фибуларния колатерален лигамент.

Този тест се провежда, както следва. Пациентът лежи по гръб. Лекарят държи бедрото на пациента с една ръка и завърта долния крак навътре. Освен това с другата ръка се прилага подсилване на разтегнатото коляно във валгусна посока, след което се извършва пасивно огъване на колянната става с прилагане на аксиално натоварване. При флексия от 0 до 5° се наблюдава предна сублуксация на латералната тибиална кост и илиотибиалният тракт се измества напред. При сгъване на коляното до 30-40° сублуксацията внезапно изчезва с щракване, докато илиотибиалният тракт се връща на първоначалното си място.

Знак Lachman-Trillat или знак за предно чекмедже при ниски ъгли на флексия в коляното или пълно разгъване. Ъглите на флексия в колянната става по време на този тест варират от 0 до 20 °, което дава възможност за по-точна оценка на тежестта на нестабилността, тъй като при тези ъгли има минимално напрежение в мускулите на бедрото, особено четириглавия мускул.

Измерване на големината на патологичната ротация на тибията. В отделението по спортна и балетна травма на CITO пациенти с нестабилност на колянната става в предоперативен периодИзвършва се апаратно изследване на патологичната ротация на подбедрицата. За тази цел се използва ротатометър. Устройството ви позволява да измервате пасивни и активни ротационни движения на подбедрицата.

Активното тестване се дефинира като пасивен антитест, а именно: след задаване на определен вид изместване в колянната става (пасивен тест) пациентът се кара да напрегне бедрените мускули. По степента на елиминиране на дадено изместване може да се прецени степента на компенсиран процес на нестабилност.

Наборът от активни тестове включваше следното: активно „предно чекмедже“ в неутрална позиция на подбедрицата, с вътрешна и външна ротация, активна външна ротация на подбедрицата, активна вътрешна ротация на подбедрицата, активен абдукционен тест, активен тест за аддукция, активно „задно чекмедже“ в неутрална позиция на пищяла.

Субективно степента на нестабилност, както и нейната компенсация, се определят от стандартните двигателни задачи: бягане по права линия, бягане в кръг (голям радиус), бягане по права линия с ускорение, бягане в кръг с ускорение, бягане в кръг с малък радиус на кривина, ходене по равен терен, ходене по неравен терен, скачане на два крака, скачане на засегнатия крак, слизане по стълби, изкачване по стълби, използване на патерици при ходене, използване на тояга при ходене , ходене без допълнителна опора, накуцване, клякане на два крака, клякане на засегнатия крак.

Окончателното заключение за степента на компенсация се прави след мануално тестване на мускулни групи с оценка по точкова скала.

Градацията по точки е следната:

• 0 точки - няма мускулно напрежение;
• 1 точка - изометрично напрежение без двигателен компонент;
• 2 точки - има движения в по-лесни условия, частично срещу гравитацията;
• 3 точки - има пълен набор от движения срещу гравитацията;
• 4 точки - намалена сила в сравнение със здравия крак;
• 5 точки - здрав мускул.

Ако мускулната функция е оценена с по-малко от 3 точки, тогава тя елиминира нестабилността в рамките на (+), т.е. елиминира изместването на тибията спрямо бедрото с 5 mm - това е декомпенсация.

Резултат от мускулната функция 3 показва, че компенсацията е предназначена за (+ +) или (+++), т.е. елиминира изместването на намма. Този процес е субкомпенсиран. Окончателна диагнозасе поставят, като се вземат предвид вида, вида на нестабилността на колянната става и степента на компенсация на процеса. Това от своя страна е основно за избора оптимален методхирургична интервенция на активно-динамичния компонент и индивидуално подбрано комплексно функционално възстановително лечение.

Диагностика на нестабилност на коляното:

Диагностиката на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в острия период често е трудна поради наличието синдром на болкаи подуване на ставите. Диагнозата се улеснява чрез намаляване на болката, отока и др. Специално място заема артроскопската оценка на вътреставните увреждания, която е приоритет на този етап.

Количествената оценка на степента на увреждане се извършва въз основа на критерии, формулирани от Американската медицинска асоциация през 1968 г.

По време на клиничен прегледПациентът трябва да бъде подложен на рентгенография - изготвяне на стандартни рентгенови снимки в две проекции и функционални изображения.

За да се определи състоянието на пателофеморалната става, се прави рентгенова снимка на пателата.

Рентгеновото изследване се извършва в определена последователност. Първо се прави рентгенова снимка във фронтална проекция, след това в странична. Втората странична рентгенова снимка на колянната става се прави с товар. Предпоставка за това е твърдата фиксация на таза и глезенна ставаограничители и презрамки. С помощта на широк колан, поставен в областта на горната трета на пищяла, пищялът се премества напред или назад, в зависимост от целта на изследването. При извършване на функционална рентгенография е необходимо да се зададат определени минимални сили за идентифициране на еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата. За целта на колана е прикрепен динамометър. Минималната сила е определена въз основа на литературни данни и е 150 N.

Функционалната рентгенография се извършва с максимално изместване на тибията в предно-задна или задно-предна посока. Рентгенографии в другите две позиции с по-малък размер на “чекмеджето” не се правят.

Открива се корелация между степента на деформираща артроза и степента на нестабилност на колянната става. Степента на артрозата зависи и от периода на търсене на медицинска помощ: колкото по-дълъг е, толкова по-изразен е феноменът на деформираща артроза.

Допълнителен преглед на пациента се извършва непосредствено преди началото на операцията след началото на мускулната релаксация, което позволява да се изясни хирургичният план.

Допълнителна информация за степента на увреждане на опорно-двигателния апарат на увредения крайник се получава чрез следните изследвания:

• биомеханично изследване, което включва 4 програми: подографско изследване, опорни реакции на крайник, ангулографско изследване и електрофизиологично изследване на главите на четириглавия бедрен мускул;
• електрофизиологично изследване, състоящо се от тонометрия и електромиография на четириглавия бедрен мускул, динамометрия на мускулите на увредения крайник.

По време на предоперативния преглед, в съмнителни случаи, трябва да се обърне голямо внимание на артроскопското изследване, което се използва широко в клиниката.

• външна ротация - валгус;
• вътрешна ротация - варус;
• предно-заден удар по време на огъване на пищяла;
• хиперекстензия на крака.

Външната ротация - валгус - е най-честият механизъм на нараняване. Коляното, намирайки се в полусвито положение, е подложено на грубо външно въздействие, насочено към медиалната страна. При този механизъм на нараняване, с увеличаване на силата, първо се наранява тибиалният колатерален лигамент, след това задновътрешният лигамент (PAPI) и накрая се включва предният кръстосан лигамент.

Когато колатералният тибиален лигамент е повреден, ротационната ос се измества навън, което води до патологично увеличаване на външната ротация на пищяла. Ако силата на удара е по-значителна, се уврежда задната вътрешна формация. Повишената външна ротация води до увреждане на ACL, което от своя страна води до увреждане на вътрешния менискус.

Клинично тази ситуацияхарактеризиращ се с увеличаване на теста на предното чекмедже с външна ротация на пищяла. Този тип механизъм на нараняване се среща най-често във футбола, по-рядко в борбата.

Вторият механизъм на нараняване възниква при вътрешна ротация и варусно натоварване. Ротационната ос се измества назад и навътре, което се проявява чрез предна сублуксация на пищяла спрямо бедрената кост по време на вътрешна ротация. В зависимост от силата на удара се уврежда или ACL, или ACL и латералния менискус. Клинично определено чрез теста на предното чекмедже (+), положителен тестЛахман-Трилат. При по-голяма сила на травматично въздействие се уврежда фибуларният колатерален лигамент.

Третият тип механизъм на нараняване е удар в задната посока в областта на колянната става върху огънатия пищял. Този тип повреда често се случва при автомобилни катастрофи или падане от високо. PCL и задно-външната формация (PARE) са увредени, т.е. възниква значителна тежест на задно-външната нестабилност на колянната става.

Четвъртият механизъм на нараняване е хиперекстензията на тибията. При този механизъм първо се разкъсва ICS, след това задновътрешната формация (PAPI) и накрая тибиалният колатерален лигамент се уврежда. Често този механизъм води до предна тотална нестабилност на колянната става, т.е. до значително увреждане на двете латерални стабилизиращи системи. PCL също може да бъде повреден в зависимост от позицията на въртене на подбедрицата.

При задълбочен анализ на механизмите на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става, което впоследствие доведе до неговата нестабилност, валгус - външна ротация е отбелязана в 69% от случаите. Това е най-честият механизъм на нараняване.

Най-много контузени спортисти са футболистите. Това още веднъж подчертава травматичността на този спорт. При игра на футбол торзионните движения често надхвърлят границите на силата анатомични структурии причиняват увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. Влияние оказват и спецификите на този спорт, а именно: твърди настилки, чести сблъсъци и др.

Второто място по броя на нараняванията сред спортистите заема борбата, в която, както във футбола, се извършват усукващи и резки движения, както и хватки и хвърляния, водещи до увреждане на колянната става.

Очертава се очевиден модел: колкото повече определен спорт се характеризира с присъствие ротационни движения(ротационен за колянната става), контакт с противник, толкова по-голям е процентът на случаите, при които е възможно увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става.

Сред ранените има спортисти, занимаващи се с баскетбол, волейбол, бокс, лека атлетика, гребане и алпийски ски.

Лечение на нестабилност на коляното:

R. Augustine използва медиалната част на пателарния лигамент, за да замени пейсмейкъра. Той беше отрязан дистално в точката на закрепване на тибията и фиксиран в костния тунел на последната. Техниката не получи по-нататъшно разпространение, тъй като имаше редица недостатъци, което води до голям процент рецидиви на нестабилност на оперираната става.

Този метод е преработен в CITO.

След ревизия на ставата, отстраняване на менискуси, вътреставни тела според показанията, саниране на огнища на хондромалация, се образува автотрансплантат от медиалната част на пателарния лигамент, разтягане на сухожилие и фиброзна капсула на колянната става, която се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. След това се зашива с двойно обвит лавсанов шев. В пищяла се образува канал с достъп до задната ямка на интеркондиларното възвишение. Автоприсадката се прекарва дебело тялов кухината на колянната става и след това през канала се въвежда върху антеромедиалната повърхност на пищяла. Допълнителното фиксиране на автотрансплантата, ако е необходимо, се извършва с помощта на костна присадка, взета от гребена на пищяла. За да се намали травмата и да се ускори хирургическата интервенция, са разработени специални инструменти.

IN постоперативен периодколянната става се фиксира под ъгъл с помощта на кръгла гипсова отливка, изрязана отпред. Гипсовата имобилизация трае средно 3 седмици.

Биомеханичната същност на предложената операция е следната:

• под въздействието на силата на образуваната част от пателарния лигамент, тибията се придвижва напред. Размерът на предното изместване на пищяла в края на движението е ограничен от механизмите за предна стабилизация;
• стабилизиращата сила на нивото на туберозата на пищяла се увеличава;
• Поради транспонирането на автотрансплантата с нова точка на фиксиране в задната ямка на интеркондиларното възвишение се увеличава напрежението на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул, което води до увеличаване на силата, насочена навътре върху пищяла, силата насочена навън върху бедрената кост намалява. Това помага за елиминирането на валгус в случаите на постеромедиална нестабилност.

Тази антивалгусна сила обаче е малка и затова се взема предвид в случай на медиална нестабилност от първа степен.

По време на разработването на предложената хирургична техника и нейната биомеханична обосновка беше предложено да се използва този механизъмстабилизиране и предна нестабилност на колянната става. Основната разлика е, че автотрансплантатът на етап III от операцията се извършва в предната ямка на интеркондиларното възвишение. Биомеханичната същност на новото предложение е следната:

• напрежението на автотрансплантата при първоначалните ъгли на флексия в колянната става премества тибията напред с 2-3 mm със сила, докато се достигне моментът, в който пателата е вертикално проектирана върху тибалната туберкулоза;
• при по-нататъшна флексия автотрансплантатът предотвратява предното изместване на пищяла.Елиминирането на медиалната нестабилност в рамките на (+) и патологичната външна ротация се извършва по същия начин, както при предния тип стабилизация на колянната става.

Предложената техника на работа се основава на създаването динамична системастабилизиране, което започва да действа при напрежение на четириглавия мускул, т.е. при движение на колянната става: когато необходимостта от стабилност на ставата е особено голяма. Всеки автопластичен материал претърпява известно разтягане по време на развитието на движенията в ставата в следоперативния период. Ако това разтягане е прекомерно, тогава новообразуваният лигамент не функционира напълно. При горния метод този елемент се изравнява поради факта, че подвижната система квадрицепс феморис - патела - пателарен лигамент, в резултат на по-голямо или по-малко напрежение, е в състояние да компенсира излишната дължина на автотрансплантата. Това обяснява факта, че нито един от оперираните не е получил контрактура или ограничение на движението в колянната става. Понастоящем е почти невъзможно да се създаде пълноценна протеза на кръстосана връзка, като се вземе предвид сложната архитектура на влакната и частите на връзката. Поради това е невъзможно да се създадат последователно опъващи и отпускащи групи от влакна на един лигамент, следователно е невъзможно да се постигне стабилност на ставата в целия диапазон на движение в колянната става. Това означава, че е препоръчително да се създаде стабилизиращ елемент, състоящ се от поне един сноп влакна, но работещ, т.е. предотвратяващ изместване на пищяла спрямо бедрото, при всички ъгли на флексия в коляното. Този проблем се решава поради факта, че основният елемент на стабилизиращата система, а именно мускулът на четириглавия бедрен мускул, се включва в работата, започвайки от 5-10 ° флексия и контролира напрежението на присадката в целия диапазон на движение в колянната става.

Като се има предвид сложната структура и биомеханика на кръстните връзки, по време на развитието на хирургическата техника терминът „реконструкция на кръстни връзки или пластична хирургия“ беше отхвърлен. Извършването само на един етап от операцията, а именно местоположението на присадката в ставната кухина е подобно на хода на нормалната кръстосана връзка, не дава основание тази хирургическа интервенция да се нарече възстановяване на кръстосаните връзки, тъй като структурата на връзката не е напълно пресъздадена, всяка част от която играе важна роля за ефективното му функциониране. Следователно терминът „възстановяване на стабилността” или „стабилизиране на колянната става по един или друг начин” би бил правилен и теоретично обоснован.

Тези изводи се основават и на фактическия материал, получен при изследване на функционалната анатомия на колянната става.

Предната кръстна връзка е съединителнотъканна връв с дължина 31 ± 3 mm и ширина от различни областиот 6 до 11 мм. Ъгълът на наклона на ACL при флексия под ъгъл 90° в колянната става е 27°. ACL произхожда от задната вътрешна повърхност на латералния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната част на предната интеркондиларна ямка и предната повърхност на вътрешния туберкул на интеркондиларната издатина на пищяла. Разстоянието между входната точка на тибията и латералния кондил на бедрената кост не се променя през целия диапазон на движение на колянната става (45 ± 3 mm при 135° флексия), т.е. разстоянието между входните точки е изометрично по време на флексия и екстензия .

Нормалният ACL има анатомична ротация от 110°, а ъгълът на усукване на колагеновите влакна на лигамента е 25°.

ACL е единственият вътреставен лигамент на колянната става, който е изцяло покрит от синовиум. L. Stomel (1984) разграничава 3 снопа в ACL: антеромедиален, постеролатерален и междинен. Задната кръстосана връзка е по-къса, по-дебела и съответно по-здрава от предната. Средната дължина на PCL е 29±2 mm. PCL започва от вътрешната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната интеркондиларна ямка и задния ръб на тибията.

M. Jonson и др. (1967) разграничават тибиофеморалните и менискофеморалните части в PCL.

Заслужава да се отбележи връзката на кръстните връзки в точките на закрепване на бедрената кост и пищяла. ACL на тибиалното плато се свързва с предния рог на латералния менискус. Средната дължина на зоната на закрепване на ACL върху тибията е 30 mm. Задните влакна на ACL достигат долната част на предната повърхност на интеркондиларното възвишение (фиг. 10.2). ACL при прикрепването си към тибията е по-широк и по-силен, отколкото при бедрената кост. Това обяснява по-честото отделяне на ACL в мястото на прикрепване към латералния кондил на бедрената кост. Посоката на ACL влакната в зоната на закрепване на бедрената кост е ветрилообразна, размерът на основата е mm (фиг. 10.3). Късата зона на прикрепване на PCL към тибията се слива със задния рог на латералния менискус. PCL е стеснен в средната си част. Прикрепване тип ветрило към бедрената кост и тибията. Влакната на лигамента са ориентирани към тибията във фронталната равнина, а към бедрената кост - в сагиталната равнина.

Както беше отбелязано по-горе, има 2 части в PCL: предната, донякъде удебелена, и задната, тясна, косо преминаваща към интеркондиларното възвишение. Задната част е прикрепена няколко милиметра по-надолу ставна повърхностпо задната повърхност на тибията. Дължината и напрежението на различните влакна на кръстната връзка се променят, когато коляното се огъва.

Когато колянната става е огъната до степен, вертикалното прикрепване на кръстните връзки към бедрото става хоризонтално. Флексията причинява усукване на ACL. При флексия в ставата възниква напрежение в антеромедиалната част и отпуснатата по-голямата част от ACL и PCL.

При огъване напрежението на влакната на кръстосаните връзки се променя: частта A-A' се удължава и частта B-B на ACL се скъсява; удължаване на частта от B-B’ и скъсяване на малката лъч А-А’ ZKS (фиг. 10.6). Част C-C' е лигамент, прикрепен към външния менискус. PCL е подсилен с допълнителна греда, която излиза заден роглатерален менискус, минава по задната повърхност на лигамента и достига медиалния кондил на бедрената кост. Тази формация е известна като заден менискофеморален лигамент (лигамент на Хемплирей).

Стабилността на колянната става се определя от тясното взаимодействие между пасивните и активните динамични мускулни стабилизатори. Капсулолигаментните структури са пасивни. Активно-динамичните мускулни стабилизатори контролират активните и пасивни движения в колянната става и предпазват от прекомерен двигателен стрес.

Това може да се представи по следния начин.

• Медиална капсулолигаментна система:
  • а) предномедиална част на ставната капсула;
  • б) тибиален колатерален лигамент;
  • в) задновътрешна формация.

Следните динамични елементи принадлежат към една и съща система:

• • а) полусухожилен мускул;
  • б) сарториус мускул, коремен мускул, грацил мускул;
  • в) медиална глава на четириглавия бедрен мускул.
• Странична капсулолигаментна лигаментна система:

• • а) предно-латерална част на ставната капсула;
  • б) фибуларен колатерален лигамент;
  • в) задно-външна формация.

Динамичните елементи на системата включват:

• • а) илиачен тибиален тракт;
  • б) двуглав бедрен мускул;
  • в) латерална глава на четириглавия бедрен мускул.

Изключително важна роля като динамичен стабилизатор и в двете капсулолигаментни активно-пасивни системи принадлежи на четириглавия бедрен мускул.

Необходимо е да се подчертае голямо значениемедиален и латерален менискус за осигуряване на стабилност на колянната става.

Кръстосаните връзки са основните стабилизатори на колянната става.

Установихме възможността за стабилизиране на колянната става при разкъсване на някои елементи чрез засилване на функцията на динамичните компоненти, стабилизиращи ставата.

Положителният ефект от предложената хирургична техника се основава на следните точки:

• поради образуването на автотрансплантат от тъканен блок (част от пателарния лигамент, неговото сухожилно разтягане, фиброзната капсула на ставата) се постига по-висока механична якост;
• повишаването на якостните характеристики на автотрансплантата се улеснява чрез зашиването му с двоен опакован конец от лавсан, за да се образува кръгла връв, която също предотвратява разплитането му;
• автотрансплантатът се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. С помощта на костен фрагмент автотрансплантатът впоследствие се фиксира в костния канал. Тази техника не само увеличава силата на закрепване на присадката към новото легло, но също така осигурява по-бързото му сливане с последното, тъй като сливането на гъбеста кост в канал, чиито стени са представени от гъбеста структура, изисква 2 -3 седмици, което е значително по-малко от периода на сливане на такъв лигамент или сухожилие с кост;
• Провеждането на автотрансплантата през инфрапателарната мастна подложка допълнително ускорява нейната реваскуларизация и съответно повишава нейната функционална полезност. Този елемент от операцията служи и за друга цел; процедурата се извършва по такъв начин, че автотрансплантатът (неговата вътреставна част) да се обвие максимално с субпателарното мастно тяло, като по този начин се предпазва от агресивното действие на синовиалната течност;

Стабилност на ставитее необходимо условие за нормалното функциониране на опорно-двигателния апарат на човека.

Увреждането на един или друг елемент от капсулно-лигаментния апарат на колянната става с течение на времето води до прогресиране на неговата нестабилност със задължителното участие в патологичния процес на други, преди това неувредени капсулолигаментни структури.

Патогенеза (какво се случва?) по време на нестабилност на коляното:

Най-трудни за лечение и прогноза са разкъсванията на кръстните връзки. Това се обяснява със сложността на тяхната структура и многофункционалното предназначение. Според различни автори разкъсванията на кръстосаните връзки на колянната става се срещат с честота от 7,3 до 62% сред всички наранявания на капсулно-лигаментния апарат на колянната става.

Разкъсванията на кръстните връзки водят до претоварване на други елементи на ставата. Неуспехът да се коригира нестабилността води до дисфункция на коляното.

Следователно, лечението на наранявания на кръстни връзки е патогенетично оправдано.

Поставянето на правилната диагноза при нараняване на коляното представлява определени трудности и изисква специално внимание. Прегледът на жертвата започва със събиране на анамнеза.

Особено значение при поставяне на диагнозата се отдава на установяването на механизма на нараняване. Болката и нейната локализация в покой и по време на движение показват участието на една или друга формация на колянната става в патологичния процес. Отокът на коляното, който се появява в първия ден след нараняването, показва хемартроза, а подуването на ставата, което продължава повече от 24-48 часа, показва синовиален излив в ставата.

Обърнете внимание на естеството на походката, наличието на изкривявания в областта на ставата при статично натоварване (варус, валгус, рекурвация). Определянето на обхвата на движение е необходимо (както и определянето на вида на контрактурата) за по-нататъшен избор на вида на хирургичното лечение, възможността за неговото прилагане и времето.

Един от най-важните субективни признаци на нестабилност на коляното е мускулната атрофия, особено на четириглавия бедрен мускул. Мускулите реагират на всяка промяна в ставата, като променят своя тонус, т.е. при заболявания на ставата първо се появява хипотония, а след това атрофия на четириглавия мускул. Степента на атрофия показва етапа на патологичния процес.

При спортистите атрофията на четириглавия бедрен мускул настъпва за сравнително кратко време поради един или друг вид нестабилност на колянната става. Това се обяснява с големи функционални натоварвания, когато дори лека травма изважда спортиста от спортния режим и следователно в условия на бездействие бързо настъпва атрофия.

Така, с лека степен на нестабилност (+), ставните повърхности на бедрената кост и пищяла се изместват една спрямо друга с 5 mm, с умерена степен (++) - от 5 до 10 mm, с тежка степен (+ ++) - повече от 10 mm. Например, по време на теста за предно чекмедже (+ + +), предното изместване на пищяла спрямо бедрената кост надвишава 10 mm; по време на теста за отвличане с товар (+++), това отразява отклонение на медиалната ставна цепка с повече от 10 мм. В някои случаи е по-удобно да се оцени степента на нестабилност не в милиметри, а в градуси. Например, по време на тестове за абдукция и аддукция на рентгенографии (+) съответства на ъгъл от 5 °, образуван от ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, (+ +) - от 5 до 8 °, (+ + +) - над 8 °. Трябва да се има предвид, че хипермобилността в колянната става обикновено се среща в 16% от случаите. Състоянието на капсулно-лигаментния апарат на колянната става се влияе от възрастта и физическата активност на даден пациент. Ето защо, за да избегнете грешки, препоръчително е да проверите тестовете на здрав крак.

На практика е полезно да се разграничат 3 вида нестабилност: предна, задна и предна незадна. Предният тип нестабилност включва предномедиалния тип тест от I, II и III степен, антеролатералния тип от I и II степен, общия преден тип нестабилност; заден тип - постеролатерален и постеромедиален тип нестабилност. Всеки вид и тип нестабилност предполага наличието на определена (а понякога и пълна) степен на компенсация. Следователно клиничният преглед трябва да включва както обективна оценка (тестване), така и субективен анализ на компенсаторните възможности на стабилизиращите механизми на колянната става. Обективната оценка на степента на компенсация включва активно и пасивно тестване.

Наборът от най-информативните пасивни тестове включва следното: симптом на "предно чекмедже" в неутрално положение, с външна и вътрешна ротация на пищяла; знак "задно чекмедже" при външно завъртане и в неутрално положение; тестове за абдукция и аддукция при 0 и 30° флексия в колянната става; тест за странична промяна на опората; симптом на рекурвация; измерване на патологична ротация на подбедрицата; Симптом на Lachman-Trillat.

Симптом на предното чекмедже.Задълбочено проучване на трудовете по функционалната анатомия и биомеханика на колянната става и клиничният опит доведе до извода, че оптималният ъгъл за определяне на максималната стойност на „чекмеджето“ за нараняване на предна кръстна връзка (ACL) е ъгъл, равен на 60°. ° на флексия.

Понастоящем е общоприето да се дефинира симптомът "предно чекмедже" в три позиции: с външна ротация на пищяла 10-15 °, в неутрално положение и с вътрешна ротация на пищяла 30 °. Разликата между ъглите на вътрешна и външна ротация се обяснява с по-голямата физиологична подвижност на страничните структури на колянната става в сравнение с медиалните. Методът за извършване на симптома е следният. Пациентът лежи по гръб със сгънат крак в тазобедрената става до 45°. Ъгълът на флексия в колянната става е 60°. Изследователят хваща горната трета на подбедрицата на нивото на тибиалната туберкулоза и след постигане на максимална мускулна релаксация прави движения в проксималната част на подбедрицата напред и назад. Постоянно условие за този тест е прилагането на достатъчна сила за преодоляване на фиксиращата функция на вътрешния менискус по отношение на вътрешния бедрен кондил и еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата.

Табела за предно чекмедже с 15° външно завъртане. Този тип ротационно „чекмедже“ е възможно при нестабилност I (+) степен в резултат на изкълчване на тибиалния колатерален лигамент на задно-вътрешната формация. В такива случаи трябва да се мисли не толкова за „чекмедже“, а по-скоро за хиперротация на медиалното тибиално плато спрямо бедрената кост. Този вид предно изместване на тибията е характерно за хронична нестабилност на колянната става след тотална менискектомия. Увеличаването на "чекмеджето" по време на външна ротация (+ +, + + +) показва увреждане на предния кръстосан лигамент и медиалния капсулолигаментен апарат.

Този симптом по-скоро отразява ротационна нестабилност. Следователно, когато се определя вида и степента на нестабилност, тя трябва да се съпостави с други обективни тестове (абдукция, аддукция).

Знак за предно чекмедже в неутрална позиция. Този симптом е положителен, когато ACL е повреден. Достига по-голяма степен със съпътстващо увреждане на задните вътрешни структури.

Табела за предно чекмедже с 30° вътрешно завъртане. Симптомът на степен I (+) отразява разтягане на страничната част на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в комбинация с увреждане на ACL, фибуларния колатерален лигамент, постеролатералната част на капсулата и сухожилието на поплитеуса.

Симптомът на "предното чекмедже" придобива най-голяма диагностична стойност в случаите на антеромедиална нестабилност. Оценката на нараняванията, водещи до антеролатерална хронична нестабилност на коляното, не е толкова ясна поради сложността на страничните връзки. Дори тежката травма на страничните структури на ставата може да бъде придружена от нисък процент положителни тестове и симптоми.

Антеролатералната нестабилност на колянната става се диагностицира с по-голяма степен на сигурност чрез наличието на други симптоми (аддукция).

Симптом "задно чекмедже". Тестът се провежда в две позиции: с външна ротация 15° и в неутрална позиция на подбедрицата. За да се определи максималната стойност на „задното чекмедже“, оптималният ъгъл на флексия в колянната става по време на теста е 90°. Техниката за изпълнение на симптома не се различава от тази на „предното чекмедже“, освен че силата е насочена назад.

Тест на задното чекмедже при J5° външна ротация. Биомеханичната основа на този тест е следната: по време на производството на теста възниква задна сублуксация на външната част на тибиалното плато спрямо латералния бедрен кондил. При леки случаи се увреждат елементите на задната вътрешна формация. Задният кръстосан лигамент (PCL) остава непокътнат. Той участва в повреда по време на изразен тест (и, +++).

Тествайте "задно чекмедже" в неутрално положение. Тестът е рязко положителен за изолирано увреждане на PCL. Освен че показват степента на увреждане на кръстните връзки, симптомите на "чекмеджето" съдържат информация за увреждане на страничния лигаментен апарат на колянната става, т.е. наличието на някаква форма на ротационна нестабилност, която трябва да се вземе предвид при избор на вида хирургична интервенция.

Абдукционен тест с товар. Тестът се извършва по следния начин. Пациентът лежи по гръб с лека флексия и абдукция в тазобедрената става. Колянната става е сгъната до 30°. Сравнението се прави със здрав крак. Движенията за отвличане на подбедрицата се извършват постепенно с нарастваща сила. Този тест се извършва и с колянна става в пълно разгъване.

Тест за аддукция с натоварване. Тестът се провежда при 0 и 30° флексия в колянната става. Тестът за абдукция е показан при антеромедиална и задномедиална нестабилност на колянната става. Тестът е най-информативен за антеролатерална нестабилност II степен. Това е особено важно, тъй като диагностицирането на наранявания на страничната част на ставата е най-трудно.

Симптом на рекурвация (хиперекстензия). Определя се, когато колянната става е напълно изпъната.

Сравнителните резултати с другия крак показват степента на рекурвация. Този симптом е положителен, когато PCL и задната част на капсулата са повредени.

Следните симптоми са общоприети за сложна, т.е. най-тежката форма на нестабилност на колянната става.

Тест за странична промяна на опорната точка. При различни форми на нестабилност, например с антеролатерална, пациентите забелязват внезапно изместване на пищяла навън в колянната става без видима причина. При по-нататъшно огъване долната част на крака изглежда пренастроена спрямо бедрото. Това явление се нарича странично изместване на въртенето. Феноменът е възможен при увреждане на ACL, тибиалния или фибуларния колатерален лигамент.

Този тест се провежда, както следва. Пациентът лежи по гръб. Лекарят държи бедрото на пациента с една ръка и завърта долния крак навътре. Освен това с другата ръка се прилага подсилване на разтегнатото коляно във валгусна посока, след което се извършва пасивно огъване на колянната става с прилагане на аксиално натоварване. При флексия от 0 до 5° се наблюдава предна сублуксация на латералната тибиална кост и илиотибиалният тракт се измества напред. При сгъване на коляното до 30-40° сублуксацията внезапно изчезва с щракване, докато илиотибиалният тракт се връща на първоначалното си място.

Знак Lachman-Trillat или знак за предно чекмедже при ниски ъгли на флексия в коляното или пълно разгъване. Ъглите на флексия в колянната става по време на този тест варират от 0 до 20 °, което дава възможност за по-точна оценка на тежестта на нестабилността, тъй като при тези ъгли има минимално напрежение в мускулите на бедрото, особено четириглавия мускул.

Измерване на големината на патологичната ротация на тибията. В отделението по спортна и балетна травма на CITO пациентите с нестабилност на колянната става в предоперативния период се подлагат на хардуерно изследване на патологичната ротация на подбедрицата. За тази цел се използва ротатометър. Устройството ви позволява да измервате пасивни и активни ротационни движения на подбедрицата.

Активното тестване се дефинира като пасивен антитест, а именно: след задаване на определен вид изместване в колянната става (пасивен тест) пациентът се кара да напрегне бедрените мускули. По степента на елиминиране на дадено изместване може да се прецени степента на компенсиран процес на нестабилност.

Наборът от активни тестове включваше следното: активно „предно чекмедже“ в неутрална позиция на подбедрицата, с вътрешна и външна ротация, активна външна ротация на подбедрицата, активна вътрешна ротация на подбедрицата, активен абдукционен тест, активен тест за аддукция, активно „задно чекмедже“ в неутрална позиция на пищяла.

Субективно степента на нестабилност, както и нейната компенсация, се определят от стандартните двигателни задачи: бягане по права линия, бягане в кръг (голям радиус), бягане по права линия с ускорение, бягане в кръг с ускорение, бягане в кръг с малък радиус на кривина, ходене по равен терен, ходене по неравен терен, скачане на два крака, скачане на засегнатия крак, слизане по стълби, изкачване по стълби, използване на патерици при ходене, използване на тояга при ходене , ходене без допълнителна опора, накуцване, клякане на два крака, клякане на засегнатия крак.

Окончателното заключение за степента на компенсация се прави след мануално тестване на мускулни групи с оценка по точкова скала.

Градацията по точки е следната:

• 0 точки - няма мускулно напрежение;
• 1 точка - изометрично напрежение без двигателен компонент;
• 2 точки - има движения в по-лесни условия, частично срещу гравитацията;
• 3 точки - има пълен набор от движения срещу гравитацията;
• 4 точки - намалена сила в сравнение със здравия крак;
• 5 точки - здрав мускул.

Ако мускулната функция е оценена с по-малко от 3 точки, тогава тя елиминира нестабилността в рамките на (+), т.е. елиминира изместването на тибията спрямо бедрото с 5 mm - това е декомпенсация.

Резултат от мускулна функция 3 показва, че компенсацията е проектирана да бъде (+ +) или (+++), т.е. елиминира изместването с 10-15 mm. Този процес е субкомпенсиран. Окончателната диагноза се поставя, като се вземат предвид вида, вида на нестабилността на колянната става и степента на компенсация на процеса. Това от своя страна е от основно значение за избора на оптимален метод за хирургична интервенция на активно-динамичния компонент и индивидуално подбрано комплексно функционално възстановително лечение.

Диагностика на нестабилност на коляното:

Диагнозата на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в острия период често е трудна поради наличието на болка и подуване на ставата. Диагнозата се улеснява чрез намаляване на болката, отока и др. Специално място заема артроскопската оценка на вътреставните увреждания, която е приоритет на този етап.

Количествената оценка на степента на увреждане се извършва въз основа на критерии, формулирани от Американската медицинска асоциация през 1968 г.

рентгеново изследване

При клиничния преглед на пациента задължително се извършва рентгенография - изработване на стандартни рентгенови снимки в две проекции и функционални изображения.

За да се определи състоянието на пателофеморалната става, се прави рентгенова снимка на пателата.

Рентгеновото изследване се извършва в определена последователност. Първо се прави рентгенова снимка във фронтална проекция, след това в странична. Втората странична рентгенова снимка на колянната става се прави с товар. Предпоставка за това е твърдото фиксиране на таза и глезенната става с ограничители и колани. С помощта на широк колан, поставен в областта на горната трета на пищяла, пищялът се премества напред или назад, в зависимост от целта на изследването. При извършване на функционална рентгенография е необходимо да се зададат определени минимални сили за идентифициране на еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата. За целта на колана е прикрепен динамометър. Минималната сила е определена въз основа на литературни данни и е 150 N.

Функционалната рентгенография се извършва с максимално изместване на тибията в предно-задна или задно-предна посока. Рентгенографии в другите две позиции с по-малък размер на “чекмеджето” не се правят.

Открива се корелация между степента на деформираща артроза и степента на нестабилност на колянната става. Степента на артрозата зависи и от периода на търсене на медицинска помощ: колкото по-дълъг е, толкова по-изразен е феноменът на деформираща артроза.

Допълнителен преглед на пациента се извършва непосредствено преди началото на операцията след началото на мускулната релаксация, което позволява да се изясни хирургичният план.

Допълнителна информация за степента на увреждане на опорно-двигателния апарат на увредения крайник се получава чрез следните изследвания:

• биомеханично изследване, което включва 4 програми: подографско изследване, опорни реакции на крайник, ангулографско изследване и електрофизиологично изследване на главите на четириглавия бедрен мускул;
• електрофизиологично изследване, състоящо се от тонометрия и електромиография на четириглавия бедрен мускул, динамометрия на мускулите на увредения крайник.

По време на предоперативния преглед, в съмнителни случаи, трябва да се обърне голямо внимание на артроскопското изследване, което се използва широко в клиниката.

• външна ротация - валгус;
• вътрешна ротация - варус;
• предно-заден удар по време на огъване на пищяла;
• хиперекстензия на крака.

Външната ротация - валгус - е най-честият механизъм на нараняване. Коляното, намирайки се в полусвито положение, е подложено на грубо външно въздействие, насочено към медиалната страна. При този механизъм на нараняване, с увеличаване на силата, първо се наранява тибиалният колатерален лигамент, след това задновътрешният лигамент (PAPI) и накрая се включва предният кръстосан лигамент.

Когато колатералният тибиален лигамент е повреден, ротационната ос се измества навън, което води до патологично увеличаване на външната ротация на пищяла. Ако силата на удара е по-значителна, се уврежда задната вътрешна формация. Повишената външна ротация води до увреждане на ACL, което от своя страна води до увреждане на вътрешния менискус.

Клинично тази ситуация се характеризира с увеличаване на теста на предното чекмедже с външна ротация на пищяла. Този тип механизъм на нараняване се среща най-често във футбола, по-рядко в борбата.

Вторият механизъм на нараняване възниква при вътрешна ротация и варусно натоварване. Ротационната ос се измества назад и навътре, което се проявява чрез предна сублуксация на пищяла спрямо бедрената кост по време на вътрешна ротация. В зависимост от силата на удара се уврежда или ACL, или ACL и латералния менискус. Клинично определено чрез теста на предното чекмедже (+), положителен тест на Lachman-Trillat. При по-голяма сила на травматично въздействие се уврежда фибуларният колатерален лигамент.

Третият тип механизъм на нараняване е удар в задната посока в областта на колянната става върху огънатия пищял. Този тип повреда често се случва при автомобилни катастрофи или падане от високо. PCL и задно-външната формация (PARE) са увредени, т.е. възниква значителна тежест на задно-външната нестабилност на колянната става.

Четвъртият механизъм на нараняване е хиперекстензията на тибията. При този механизъм първо се разкъсва ICS, след това задновътрешната формация (PAPI) и накрая тибиалният колатерален лигамент се уврежда. Често този механизъм води до предна тотална нестабилност на колянната става, т.е. до значително увреждане на двете латерални стабилизиращи системи. PCL също може да бъде повреден в зависимост от позицията на въртене на подбедрицата.

При задълбочен анализ на механизмите на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става, което впоследствие доведе до неговата нестабилност, валгус - външна ротация е отбелязана в 69% от случаите. Това е най-честият механизъм на нараняване.

Най-много контузени спортисти са футболистите. Това още веднъж подчертава травматичността на този спорт. При игра на футбол торзионните движения често надхвърлят границите на якост на анатомичните структури и причиняват увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. Влияние оказват и спецификите на този спорт, а именно: твърди настилки, чести сблъсъци и др.

Второто място по броя на нараняванията сред спортистите заема борбата, в която, както във футбола, се извършват усукващи и резки движения, както и хватки и хвърляния, водещи до увреждане на колянната става.

Очертава се очевидна закономерност: колкото повече конкретен спорт се характеризира с наличието на ротационни движения (ротационни за колянната става), контакт с противник, толкова по-голям е процентът на случаите, при които има увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. възможен.

Сред ранените има спортисти, занимаващи се с баскетбол, волейбол, бокс, лека атлетика, гребане и алпийски ски.

Лечение на нестабилност на коляното:

Хирургично лечение

R. Augustine използва медиалната част на пателарния лигамент, за да замени пейсмейкъра. Той беше отрязан дистално в точката на закрепване на тибията и фиксиран в костния тунел на последната. Техниката не получи по-нататъшно разпространение, тъй като имаше редица недостатъци, което води до голям процент рецидиви на нестабилност на оперираната става.

Този метод е преработен в CITO.

След ревизия на ставата, отстраняване на менискуси, вътреставни тела според показанията, саниране на огнища на хондромалация, се образува автотрансплантат от медиалната част на пателарния лигамент, разтягане на сухожилие и фиброзна капсула на колянната става, която се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. След това се зашива с двойно обвит лавсанов шев. В пищяла се образува канал с достъп до задната ямка на интеркондиларното възвишение. Автотрансплантатът преминава през мастното тяло в кухината на колянната става и след това през канала се вкарва върху антеромедиалната повърхност на пищяла. Допълнителното фиксиране на автотрансплантата, ако е необходимо, се извършва с помощта на костна присадка, взета от гребена на пищяла. За да се намали травмата и да се ускори хирургическата интервенция, са разработени специални инструменти.

В следоперативния период колянната става се фиксира под ъгъл 165-170° с помощта на циркулярна гипсова шина, разкроена отпред. Гипсовата имобилизация трае средно 3 седмици.

Биомеханичната същност на предложената операция е следната:

• под въздействието на силата на образуваната част от пателарния лигамент, тибията се придвижва напред. Размерът на предното изместване на пищяла в края на движението е ограничен от механизмите за предна стабилизация;
• стабилизиращата сила на нивото на туберозата на пищяла се увеличава;
• Поради транспонирането на автотрансплантата с нова точка на фиксиране в задната ямка на интеркондиларното възвишение се увеличава напрежението на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул, което води до увеличаване на силата, насочена навътре върху пищяла, силата насочена навън върху бедрената кост намалява. Това помага за елиминирането на валгус в случаите на постеромедиална нестабилност.

Тази антивалгусна сила обаче е малка и затова се взема предвид в случай на медиална нестабилност от първа степен.

По време на разработването на предложената хирургична техника и нейната биомеханична обосновка беше предложено този стабилизиращ механизъм да се използва и за предна нестабилност на колянната става. Основната разлика е, че автотрансплантатът на етап III от операцията се извършва в предната ямка на интеркондиларното възвишение. Биомеханичната същност на новото предложение е следната:

• напрежението на автотрансплантата при първоначалните ъгли на флексия в колянната става премества тибията напред с 2-3 mm със сила, докато се достигне моментът, в който пателата е вертикално проектирана върху тибалната туберкулоза;
• при по-нататъшна флексия автотрансплантатът предотвратява предното изместване на пищяла.Елиминирането на медиалната нестабилност в рамките на (+) и патологичната външна ротация се извършва по същия начин, както при предния тип стабилизация на колянната става.

Предложената хирургична техника се основава на създаването на динамична стабилизираща система, която започва да действа при напрежение на четириглавия бедрен мускул, т.е. при движение на колянната става: когато необходимостта от стабилност на ставата е особено голяма. Всеки автопластичен материал претърпява известно разтягане по време на развитието на движенията в ставата в следоперативния период. Ако това разтягане е прекомерно, тогава новообразуваният лигамент не функционира напълно. При горния метод този елемент се изравнява поради факта, че подвижната система квадрицепс феморис - патела - пателарен лигамент, в резултат на по-голямо или по-малко напрежение, е в състояние да компенсира излишната дължина на автотрансплантата. Това обяснява факта, че нито един от оперираните не е получил контрактура или ограничение на движението в колянната става. Понастоящем е почти невъзможно да се създаде пълноценна протеза на кръстосана връзка, като се вземе предвид сложната архитектура на влакната и частите на връзката. Поради това е невъзможно да се създадат последователно опъващи и отпускащи групи от влакна на един лигамент, следователно е невъзможно да се постигне стабилност на ставата в целия диапазон на движение в колянната става. Това означава, че е препоръчително да се създаде стабилизиращ елемент, състоящ се от поне един сноп влакна, но работещ, т.е. предотвратяващ изместване на пищяла спрямо бедрото, при всички ъгли на флексия в коляното. Този проблем се решава поради факта, че основният елемент на стабилизиращата система, а именно мускулът на четириглавия бедрен мускул, се включва в работата, започвайки от 5-10 ° флексия и контролира напрежението на присадката в целия диапазон на движение в колянната става.

Като се има предвид сложната структура и биомеханика на кръстните връзки, по време на развитието на хирургическата техника терминът „реконструкция на кръстни връзки или пластична хирургия“ беше отхвърлен. Извършването само на един етап от операцията, а именно местоположението на присадката в ставната кухина е подобно на хода на нормалната кръстосана връзка, не дава основание тази хирургическа интервенция да се нарече възстановяване на кръстосаните връзки, тъй като структурата на връзката не е напълно пресъздадена, всяка част от която играе важна роля за ефективното му функциониране. Следователно терминът „възстановяване на стабилността” или „стабилизиране на колянната става по един или друг начин” би бил правилен и теоретично обоснован.

Тези изводи се основават и на фактическия материал, получен при изследване на функционалната анатомия на колянната става.

Предната кръстна връзка е съединителнотъканна връв с дължина 31 ± 3 mm и ширина в различни области от 6 до 11 mm. Ъгълът на наклона на ACL при флексия под ъгъл 90° в колянната става е 27°. ACL произхожда от задната вътрешна повърхност на латералния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната част на предната интеркондиларна ямка и предната повърхност на вътрешния туберкул на интеркондиларната издатина на пищяла. Разстоянието между входната точка на тибията и латералния кондил на бедрената кост не се променя през целия диапазон на движение на колянната става (45 ± 3 mm при 135° флексия), т.е. разстоянието между входните точки е изометрично по време на флексия и екстензия .

Нормалният ACL има анатомична ротация от 110°, а ъгълът на усукване на колагеновите влакна на лигамента е 25°.

ACL е единственият вътреставен лигамент на колянната става, който е изцяло покрит от синовиум. L. Stomel (1984) разграничава 3 снопа в ACL: антеромедиален, постеролатерален и междинен. Задната кръстосана връзка е по-къса, по-дебела и съответно по-здрава от предната. Средната дължина на PCL е 29±2 mm. PCL започва от вътрешната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната интеркондиларна ямка и задния ръб на тибията.

M. Jonson и др. (1967) разграничават тибиофеморалните и менискофеморалните части в PCL.

Заслужава да се отбележи връзката на кръстните връзки в точките на закрепване на бедрената кост и пищяла. ACL на тибиалното плато се свързва с предния рог на латералния менискус. Средната дължина на зоната на закрепване на ACL върху тибията е 30 mm. Задните влакна на ACL достигат долната част на предната повърхност на интеркондиларното възвишение (фиг. 10.2). ACL при прикрепването си към тибията е по-широк и по-силен, отколкото при бедрената кост. Това обяснява по-честото отделяне на ACL в мястото на прикрепване към латералния кондил на бедрената кост. Посоката на ACL влакната в зоната на закрепване на бедрената кост е ветрилообразна, размерът на основата е 10-12 mm (фиг. 10.3). Късата зона на прикрепване на PCL към тибията се слива със задния рог на латералния менискус. PCL е стеснен в средната си част. Прикрепване тип ветрило към бедрената кост и тибията. Влакната на лигамента са ориентирани към тибията във фронталната равнина, а към бедрената кост - в сагиталната равнина.

Както беше отбелязано по-горе, има 2 части в PCL: предната, донякъде удебелена, и задната, тясна, косо преминаваща към интеркондиларното възвишение. Задната част е прикрепена няколко милиметра под ставната повърхност по протежение на задната повърхност на пищяла. Дължината и напрежението на различните влакна на кръстната връзка се променят, когато коляното се огъва.

Когато колянната става е огъната до 120-130°, вертикалното закрепване на кръстните връзки към бедрото става хоризонтално. Флексията причинява усукване на ACL. При флексия в ставата възниква напрежение в антеромедиалната част и отпуснатата по-голямата част от ACL и PCL.

При огъване напрежението на влакната на кръстните връзки се променя: частта A-A се удължава и частта ACL B-B се скъсява; частта B-B се удължава и малкият сноп A-A на PCL се скъсява (фиг. 10.6). " - лигамент, прикрепен към външния менискус. PCL е подсилен от допълнителен сноп, който напуска задния рог на латералния менискус, минава по задната повърхност на лигамента и достига до медиалния кондил на бедрената кост. Тази формация е известна като заден менискофеморален лигамент (лигамент на Хемплирей).

Стабилността на колянната става се определя от тясното взаимодействие между пасивните и активните динамични мускулни стабилизатори. Капсулолигаментните структури са пасивни. Активно-динамичните мускулни стабилизатори контролират активните и пасивни движения в колянната става и предпазват от прекомерен двигателен стрес.

Това може да се представи по следния начин.

• Медиална капсулолигаментна система:
  • а) предномедиална част на ставната капсула;
  • б) тибиален колатерален лигамент;
  • в) задновътрешна формация.

Следните динамични елементи принадлежат към една и съща система:

• • а) полусухожилен мускул;
  • б) сарториус мускул, коремен мускул, грацил мускул;
  • в) медиална глава на четириглавия бедрен мускул.
• Странична капсулолигаментна лигаментна система:

• • а) предно-латерална част на ставната капсула;
  • б) фибуларен колатерален лигамент;
  • в) задно-външна формация.

Динамичните елементи на системата включват:

• • а) илиачен тибиален тракт;
  • б) двуглав бедрен мускул;
  • в) латерална глава на четириглавия бедрен мускул.

Изключително важна роля като динамичен стабилизатор и в двете капсулолигаментни активно-пасивни системи принадлежи на четириглавия бедрен мускул.

Необходимо е да се подчертае голямото значение на медиалния и латералния менискус за осигуряване стабилността на колянната става.

Кръстосаните връзки са основните стабилизатори на колянната става.

Установихме възможността за стабилизиране на колянната става при разкъсване на някои елементи чрез засилване на функцията на динамичните компоненти, стабилизиращи ставата.

Положителният ефект от предложената хирургична техника се основава на следните точки:

• поради образуването на автотрансплантат от тъканен блок (част от пателарния лигамент, неговото сухожилно разтягане, фиброзната капсула на ставата) се постига по-висока механична якост;
• повишаването на якостните характеристики на автотрансплантата се улеснява чрез зашиването му с двоен опакован конец от лавсан, за да се образува кръгла връв, която също предотвратява разплитането му;
• автотрансплантатът се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. С помощта на костен фрагмент автотрансплантатът впоследствие се фиксира в костния канал. Тази техника не само увеличава силата на закрепване на присадката към новото легло, но също така осигурява по-бързото му сливане с последното, тъй като сливането на гъбеста кост в канал, чиито стени са представени от гъбеста структура, изисква 2 -3 седмици, което е значително по-малко от периода на сливане на такъв лигамент или сухожилие с кост;
• Провеждането на автотрансплантата през инфрапателарната мастна подложка допълнително ускорява нейната реваскуларизация и съответно повишава нейната функционална полезност. Този елемент от операцията служи и за друга цел; процедурата се извършва по такъв начин, че автотрансплантатът (неговата вътреставна част) да се обвие максимално с субпателарното мастно тяло, като по този начин се предпазва от агресивното действие на синовиалната течност;
• медиалната трета на пателарния лигамент с проксималната дръжка е по-добре кръвоснабдена в сравнение с други части и крака;
• Физиологично необходимото напрежение на автотрансплантата се осъществява от четириглавия бедрен мускул по време на операцията. Поради нормалното изместване на пателата, възможна амортизация в момента на най-голямо напрежение на автотрансплантата, което е предотвратяване на контрактури;
• Периодът на постоперативна имобилизация е средно 3 седмици. Това ви позволява да възстановите спортните резултати по-рано.

В допълнение към предложената и разработена от нас операция, широко се използват следните хирургични методи за лечение на нестабилност на колянната става. M. Lemaire, F. Combelles предложиха палиативна техника за антеролатерална хронична нестабилност. Състои се от ограничаване на вътрешната ротация и предното изместване на тибията отзад

Нестабилност на коляното

Какво е нестабилност на коляното -

Стабилност на ставитее необходимо условие за нормалното функциониране на опорно-двигателния апарат на човека.

Увреждането на един или друг елемент от капсулно-лигаментния апарат на колянната става с течение на времето води до прогресиране на неговата нестабилност със задължителното участие в патологичния процес на други, преди това неувредени капсулолигаментни структури.

Патогенеза (какво се случва?) по време на нестабилност на коляното:

Най-трудни за лечение и прогноза са разкъсванията на кръстните връзки. Това се обяснява със сложността на тяхната структура и многофункционалното предназначение. Според различни автори разкъсванията на кръстосаните връзки на колянната става се срещат с честота от 7,3 до 62% сред всички наранявания на капсулно-лигаментния апарат на колянната става.

Разкъсванията на кръстните връзки водят до претоварване на други елементи на ставата. Неуспехът да се коригира нестабилността води до дисфункция на коляното.

Следователно, лечението на наранявания на кръстни връзки е патогенетично оправдано.

Поставянето на правилната диагноза при нараняване на коляното представлява определени трудности и изисква специално внимание. Прегледът на жертвата започва със събиране на анамнеза.

Особено значение при поставяне на диагнозата се отдава на установяването на механизма на нараняване. Болката и нейната локализация в покой и по време на движение показват участието на една или друга формация на колянната става в патологичния процес. Отокът на коляното, който се появява в първия ден след нараняването, показва хемартроза, а подуването на ставата, което продължава повече от 24-48 часа, показва синовиален излив в ставата.

Обърнете внимание на естеството на походката, наличието на изкривявания в областта на ставата при статично натоварване (варус, валгус, рекурвация). Определянето на обхвата на движение е необходимо (както и определянето на вида на контрактурата) за по-нататъшен избор на вида на хирургичното лечение, възможността за неговото прилагане и времето.

Един от най-важните субективни признаци на нестабилност на коляното е мускулната атрофия, особено на четириглавия бедрен мускул. Мускулите реагират на всяка промяна в ставата, като променят своя тонус, т.е. при заболявания на ставата първо се появява хипотония, а след това атрофия на четириглавия мускул. Степента на атрофия показва етапа на патологичния процес.

При спортистите атрофията на четириглавия бедрен мускул настъпва за сравнително кратко време поради един или друг вид нестабилност на колянната става. Това се обяснява с големи функционални натоварвания, когато дори лека травма изважда спортиста от спортния режим и следователно в условия на бездействие бързо настъпва атрофия.

Така, с лека степен на нестабилност (+), ставните повърхности на бедрената кост и пищяла се изместват една спрямо друга с 5 mm, с умерена степен (++) - от 5 до 10 mm, с тежка степен (+ ++) - повече от 10 mm. Например, по време на теста за предно чекмедже (+ + +), предното изместване на пищяла спрямо бедрената кост надвишава 10 mm; по време на теста за отвличане с товар (+++), това отразява отклонение на медиалната ставна цепка с повече от 10 мм. В някои случаи е по-удобно да се оцени степента на нестабилност не в милиметри, а в градуси. Например, по време на тестове за абдукция и аддукция на рентгенографии (+) съответства на ъгъл от 5 °, образуван от ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, (+ +) - от 5 до 8 °, (+ + +) - над 8 °. Трябва да се има предвид, че хипермобилността в колянната става обикновено се среща в 16% от случаите. Състоянието на капсулно-лигаментния апарат на колянната става се влияе от възрастта и физическата активност на даден пациент. Ето защо, за да избегнете грешки, препоръчително е да проверите тестовете на здрав крак.

На практика е полезно да се разграничат 3 вида нестабилност: предна, задна и предна незадна. Предният тип нестабилност включва предномедиалния тип тест от I, II и III степен, антеролатералния тип от I и II степен, общия преден тип нестабилност; заден тип - постеролатерален и постеромедиален тип нестабилност. Всеки вид и тип нестабилност предполага наличието на определена (а понякога и пълна) степен на компенсация. Следователно клиничният преглед трябва да включва както обективна оценка (тестване), така и субективен анализ на компенсаторните възможности на стабилизиращите механизми на колянната става. Обективната оценка на степента на компенсация включва активно и пасивно тестване.

Наборът от най-информативните пасивни тестове включва следното: симптом на "предно чекмедже" в неутрално положение, с външна и вътрешна ротация на пищяла; знак "задно чекмедже" при външно завъртане и в неутрално положение; тестове за абдукция и аддукция при 0 и 30° флексия в колянната става; тест за странична промяна на опората; симптом на рекурвация; измерване на патологична ротация на подбедрицата; Симптом на Lachman-Trillat.

Симптом на предното чекмедже.Задълбочено проучване на трудовете по функционалната анатомия и биомеханика на колянната става и клиничният опит доведе до извода, че оптималният ъгъл за определяне на максималната стойност на „чекмеджето“ за нараняване на предна кръстна връзка (ACL) е ъгъл, равен на 60°. ° на флексия.

Понастоящем е общоприето да се дефинира симптомът "предно чекмедже" в три позиции: с външна ротация на пищяла 10-15 °, в неутрално положение и с вътрешна ротация на пищяла 30 °. Разликата между ъглите на вътрешна и външна ротация се обяснява с по-голямата физиологична подвижност на страничните структури на колянната става в сравнение с медиалните. Методът за извършване на симптома е следният. Пациентът лежи по гръб със сгънат крак в тазобедрената става до 45°. Ъгълът на флексия в колянната става е 60°. Изследователят хваща горната трета на подбедрицата на нивото на тибиалната туберкулоза и след постигане на максимална мускулна релаксация прави движения в проксималната част на подбедрицата напред и назад. Постоянно условие за този тест е прилагането на достатъчна сила за преодоляване на фиксиращата функция на вътрешния менискус по отношение на вътрешния бедрен кондил и еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата.

Табела за предно чекмедже с 15° външно завъртане. Този тип ротационно „чекмедже“ е възможно при нестабилност I (+) степен в резултат на изкълчване на тибиалния колатерален лигамент на задно-вътрешната формация. В такива случаи трябва да се мисли не толкова за „чекмедже“, а по-скоро за хиперротация на медиалното тибиално плато спрямо бедрената кост. Този вид предно изместване на тибията е характерно за хронична нестабилност на колянната става след тотална менискектомия. Увеличаването на "чекмеджето" по време на външна ротация (+ +, + + +) показва увреждане на предния кръстосан лигамент и медиалния капсулолигаментен апарат.

Този симптом по-скоро отразява ротационна нестабилност. Следователно, когато се определя вида и степента на нестабилност, тя трябва да се съпостави с други обективни тестове (абдукция, аддукция).

Знак за предно чекмедже в неутрална позиция. Този симптом е положителен, когато ACL е повреден. Достига по-голяма степен със съпътстващо увреждане на задните вътрешни структури.

Табела за предно чекмедже с 30° вътрешно завъртане. Симптомът на степен I (+) отразява разтягане на страничната част на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в комбинация с увреждане на ACL, фибуларния колатерален лигамент, постеролатералната част на капсулата и сухожилието на поплитеуса.

Симптомът на "предното чекмедже" придобива най-голяма диагностична стойност в случаите на антеромедиална нестабилност. Оценката на нараняванията, водещи до антеролатерална хронична нестабилност на коляното, не е толкова ясна поради сложността на страничните връзки. Дори тежката травма на страничните структури на ставата може да бъде придружена от нисък процент положителни тестове и симптоми.

Антеролатералната нестабилност на колянната става се диагностицира с по-голяма степен на сигурност чрез наличието на други симптоми (аддукция).

Симптом "задно чекмедже". Тестът се провежда в две позиции: с външна ротация 15° и в неутрална позиция на подбедрицата. За да се определи максималната стойност на „задното чекмедже“, оптималният ъгъл на флексия в колянната става по време на теста е 90°. Техниката за изпълнение на симптома не се различава от тази на „предното чекмедже“, освен че силата е насочена назад.

Тест на задното чекмедже при J5° външна ротация. Биомеханичната основа на този тест е следната: по време на производството на теста възниква задна сублуксация на външната част на тибиалното плато спрямо латералния бедрен кондил. При леки случаи се увреждат елементите на задната вътрешна формация. Задният кръстосан лигамент (PCL) остава непокътнат. Той участва в повреда по време на изразен тест (и, +++).

Тествайте "задно чекмедже" в неутрално положение. Тестът е рязко положителен за изолирано увреждане на PCL. Освен че показват степента на увреждане на кръстните връзки, симптомите на "чекмеджето" съдържат информация за увреждане на страничния лигаментен апарат на колянната става, т.е. наличието на някаква форма на ротационна нестабилност, която трябва да се вземе предвид при избор на вида хирургична интервенция.

Абдукционен тест с товар. Тестът се извършва по следния начин. Пациентът лежи по гръб с лека флексия и абдукция в тазобедрената става. Колянната става е сгъната до 30°. Сравнението се прави със здрав крак. Движенията за отвличане на подбедрицата се извършват постепенно с нарастваща сила. Този тест се извършва и с колянна става в пълно разгъване.

Тест за аддукция с натоварване. Тестът се провежда при 0 и 30° флексия в колянната става. Тестът за абдукция е показан при антеромедиална и задномедиална нестабилност на колянната става. Тестът е най-информативен за антеролатерална нестабилност II степен. Това е особено важно, тъй като диагностицирането на наранявания на страничната част на ставата е най-трудно.

Симптом на рекурвация (хиперекстензия). Определя се, когато колянната става е напълно изпъната.

Сравнителните резултати с другия крак показват степента на рекурвация. Този симптом е положителен, когато PCL и задната част на капсулата са повредени.

Следните симптоми са общоприети за сложна, т.е. най-тежката форма на нестабилност на колянната става.

Тест за странична промяна на опорната точка. При различни форми на нестабилност, например с антеролатерална, пациентите забелязват внезапно изместване на пищяла навън в колянната става без видима причина. При по-нататъшно огъване долната част на крака изглежда пренастроена спрямо бедрото. Това явление се нарича странично изместване на въртенето. Феноменът е възможен при увреждане на ACL, тибиалния или фибуларния колатерален лигамент.

Този тест се провежда, както следва. Пациентът лежи по гръб. Лекарят държи бедрото на пациента с една ръка и завърта долния крак навътре. Освен това с другата ръка се прилага подсилване на разтегнатото коляно във валгусна посока, след което се извършва пасивно огъване на колянната става с прилагане на аксиално натоварване. При флексия от 0 до 5° се наблюдава предна сублуксация на латералната тибиална кост и илиотибиалният тракт се измества напред. При сгъване на коляното до 30-40° сублуксацията внезапно изчезва с щракване, докато илиотибиалният тракт се връща на първоначалното си място.

Знак Lachman-Trillat или знак за предно чекмедже при ниски ъгли на флексия в коляното или пълно разгъване. Ъглите на флексия в колянната става по време на този тест варират от 0 до 20 °, което дава възможност за по-точна оценка на тежестта на нестабилността, тъй като при тези ъгли има минимално напрежение в мускулите на бедрото, особено четириглавия мускул.

Измерване на големината на патологичната ротация на тибията. В отделението по спортна и балетна травма на CITO пациентите с нестабилност на колянната става в предоперативния период се подлагат на хардуерно изследване на патологичната ротация на подбедрицата. За тази цел се използва ротатометър. Устройството ви позволява да измервате пасивни и активни ротационни движения на подбедрицата.

Активното тестване се дефинира като пасивен антитест, а именно: след задаване на определен вид изместване в колянната става (пасивен тест) пациентът се кара да напрегне бедрените мускули. По степента на елиминиране на дадено изместване може да се прецени степента на компенсиран процес на нестабилност.

Наборът от активни тестове включваше следното: активно „предно чекмедже“ в неутрална позиция на подбедрицата, с вътрешна и външна ротация, активна външна ротация на подбедрицата, активна вътрешна ротация на подбедрицата, активен абдукционен тест, активен тест за аддукция, активно „задно чекмедже“ в неутрална позиция на пищяла.

Субективно степента на нестабилност, както и нейната компенсация, се определят от стандартните двигателни задачи: бягане по права линия, бягане в кръг (голям радиус), бягане по права линия с ускорение, бягане в кръг с ускорение, бягане в кръг с малък радиус на кривина, ходене по равен терен, ходене по неравен терен, скачане на два крака, скачане на засегнатия крак, слизане по стълби, изкачване по стълби, използване на патерици при ходене, използване на тояга при ходене , ходене без допълнителна опора, накуцване, клякане на два крака, клякане на засегнатия крак.

Окончателното заключение за степента на компенсация се прави след мануално тестване на мускулни групи с оценка по точкова скала.

Градацията по точки е следната:

• 0 точки - няма мускулно напрежение;
• 1 точка - изометрично напрежение без двигателен компонент;
• 2 точки - има движения в по-лесни условия, частично срещу гравитацията;
• 3 точки - има пълен набор от движения срещу гравитацията;
• 4 точки - намалена сила в сравнение със здравия крак;
• 5 точки - здрав мускул.

Ако мускулната функция е оценена с по-малко от 3 точки, тогава тя елиминира нестабилността в рамките на (+), т.е. елиминира изместването на тибията спрямо бедрото с 5 mm - това е декомпенсация.

Резултат от мускулна функция 3 показва, че компенсацията е проектирана да бъде (+ +) или (+++), т.е. елиминира изместването с 10-15 mm. Този процес е субкомпенсиран. Окончателната диагноза се поставя, като се вземат предвид вида, вида на нестабилността на колянната става и степента на компенсация на процеса. Това от своя страна е от основно значение за избора на оптимален метод за хирургична интервенция на активно-динамичния компонент и индивидуално подбрано комплексно функционално възстановително лечение.

Диагностика на нестабилност на коляното:

Диагнозата на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в острия период често е трудна поради наличието на болка и подуване на ставата. Диагнозата се улеснява чрез намаляване на болката, отока и др. Специално място заема артроскопската оценка на вътреставните увреждания, която е приоритет на този етап.

Количествената оценка на степента на увреждане се извършва въз основа на критерии, формулирани от Американската медицинска асоциация през 1968 г.

рентгеново изследване

При клиничния преглед на пациента задължително се извършва рентгенография - изработване на стандартни рентгенови снимки в две проекции и функционални изображения.

За да се определи състоянието на пателофеморалната става, се прави рентгенова снимка на пателата.

Рентгеновото изследване се извършва в определена последователност. Първо се прави рентгенова снимка във фронтална проекция, след това в странична. Втората странична рентгенова снимка на колянната става се прави с товар. Предпоставка за това е твърдото фиксиране на таза и глезенната става с ограничители и колани. С помощта на широк колан, поставен в областта на горната трета на пищяла, пищялът се премества напред или назад, в зависимост от целта на изследването. При извършване на функционална рентгенография е необходимо да се зададат определени минимални сили за идентифициране на еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата. За целта на колана е прикрепен динамометър. Минималната сила е определена въз основа на литературни данни и е 150 N.

Функционалната рентгенография се извършва с максимално изместване на тибията в предно-задна или задно-предна посока. Рентгенографии в другите две позиции с по-малък размер на “чекмеджето” не се правят.

Открива се корелация между степента на деформираща артроза и степента на нестабилност на колянната става. Степента на артрозата зависи и от периода на търсене на медицинска помощ: колкото по-дълъг е, толкова по-изразен е феноменът на деформираща артроза.

Допълнителен преглед на пациента се извършва непосредствено преди началото на операцията след началото на мускулната релаксация, което позволява да се изясни хирургичният план.

Допълнителна информация за степента на увреждане на опорно-двигателния апарат на увредения крайник се получава чрез следните изследвания:

• биомеханично изследване, което включва 4 програми: подографско изследване, опорни реакции на крайник, ангулографско изследване и електрофизиологично изследване на главите на четириглавия бедрен мускул;
• електрофизиологично изследване, състоящо се от тонометрия и електромиография на четириглавия бедрен мускул, динамометрия на мускулите на увредения крайник.

По време на предоперативния преглед, в съмнителни случаи, трябва да се обърне голямо внимание на артроскопското изследване, което се използва широко в клиниката.

• външна ротация - валгус;
• вътрешна ротация - варус;
• предно-заден удар по време на огъване на пищяла;
• хиперекстензия на крака.

Външната ротация - валгус - е най-честият механизъм на нараняване. Коляното, намирайки се в полусвито положение, е подложено на грубо външно въздействие, насочено към медиалната страна. При този механизъм на нараняване, с увеличаване на силата, първо се наранява тибиалният колатерален лигамент, след това задновътрешният лигамент (PAPI) и накрая се включва предният кръстосан лигамент.

Когато колатералният тибиален лигамент е повреден, ротационната ос се измества навън, което води до патологично увеличаване на външната ротация на пищяла. Ако силата на удара е по-значителна, се уврежда задната вътрешна формация. Повишената външна ротация води до увреждане на ACL, което от своя страна води до увреждане на вътрешния менискус.

Клинично тази ситуация се характеризира с увеличаване на теста на предното чекмедже с външна ротация на пищяла. Този тип механизъм на нараняване се среща най-често във футбола, по-рядко в борбата.

Вторият механизъм на нараняване възниква при вътрешна ротация и варусно натоварване. Ротационната ос се измества назад и навътре, което се проявява чрез предна сублуксация на пищяла спрямо бедрената кост по време на вътрешна ротация. В зависимост от силата на удара се уврежда или ACL, или ACL и латералния менискус. Клинично определено чрез теста на предното чекмедже (+), положителен тест на Lachman-Trillat. При по-голяма сила на травматично въздействие се уврежда фибуларният колатерален лигамент.

Третият тип механизъм на нараняване е удар в задната посока в областта на колянната става върху огънатия пищял. Този тип повреда често се случва при автомобилни катастрофи или падане от високо. PCL и задно-външната формация (PARE) са увредени, т.е. възниква значителна тежест на задно-външната нестабилност на колянната става.

Четвъртият механизъм на нараняване е хиперекстензията на тибията. При този механизъм първо се разкъсва ICS, след това задновътрешната формация (PAPI) и накрая тибиалният колатерален лигамент се уврежда. Често този механизъм води до предна тотална нестабилност на колянната става, т.е. до значително увреждане на двете латерални стабилизиращи системи. PCL също може да бъде повреден в зависимост от позицията на въртене на подбедрицата.

При задълбочен анализ на механизмите на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става, което впоследствие доведе до неговата нестабилност, валгус - външна ротация е отбелязана в 69% от случаите. Това е най-честият механизъм на нараняване.

Най-много контузени спортисти са футболистите. Това още веднъж подчертава травматичността на този спорт. При игра на футбол торзионните движения често надхвърлят границите на якост на анатомичните структури и причиняват увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. Влияние оказват и спецификите на този спорт, а именно: твърди настилки, чести сблъсъци и др.

Второто място по броя на нараняванията сред спортистите заема борбата, в която, както във футбола, се извършват усукващи и резки движения, както и хватки и хвърляния, водещи до увреждане на колянната става.

Очертава се очевидна закономерност: колкото повече конкретен спорт се характеризира с наличието на ротационни движения (ротационни за колянната става), контакт с противник, толкова по-голям е процентът на случаите, при които има увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. възможен.

Сред ранените има спортисти, занимаващи се с баскетбол, волейбол, бокс, лека атлетика, гребане и алпийски ски.

Лечение на нестабилност на коляното:

Хирургично лечение

R. Augustine използва медиалната част на пателарния лигамент, за да замени пейсмейкъра. Той беше отрязан дистално в точката на закрепване на тибията и фиксиран в костния тунел на последната. Техниката не получи по-нататъшно разпространение, тъй като имаше редица недостатъци, което води до голям процент рецидиви на нестабилност на оперираната става.

Този метод е преработен в CITO.

След ревизия на ставата, отстраняване на менискуси, вътреставни тела според показанията, саниране на огнища на хондромалация, се образува автотрансплантат от медиалната част на пателарния лигамент, разтягане на сухожилие и фиброзна капсула на колянната става, която се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. След това се зашива с двойно обвит лавсанов шев. В пищяла се образува канал с достъп до задната ямка на интеркондиларното възвишение. Автотрансплантатът преминава през мастното тяло в кухината на колянната става и след това през канала се вкарва върху антеромедиалната повърхност на пищяла. Допълнителното фиксиране на автотрансплантата, ако е необходимо, се извършва с помощта на костна присадка, взета от гребена на пищяла. За да се намали травмата и да се ускори хирургическата интервенция, са разработени специални инструменти.

В следоперативния период колянната става се фиксира под ъгъл 165-170° с помощта на циркулярна гипсова шина, разкроена отпред. Гипсовата имобилизация трае средно 3 седмици.

Биомеханичната същност на предложената операция е следната:

• под въздействието на силата на образуваната част от пателарния лигамент, тибията се придвижва напред. Размерът на предното изместване на пищяла в края на движението е ограничен от механизмите за предна стабилизация;
• стабилизиращата сила на нивото на туберозата на пищяла се увеличава;
• Поради транспонирането на автотрансплантата с нова точка на фиксиране в задната ямка на интеркондиларното възвишение се увеличава напрежението на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул, което води до увеличаване на силата, насочена навътре върху пищяла, силата насочена навън върху бедрената кост намалява. Това помага за елиминирането на валгус в случаите на постеромедиална нестабилност.

Тази антивалгусна сила обаче е малка и затова се взема предвид в случай на медиална нестабилност от първа степен.

По време на разработването на предложената хирургична техника и нейната биомеханична обосновка беше предложено този стабилизиращ механизъм да се използва и за предна нестабилност на колянната става. Основната разлика е, че автотрансплантатът на етап III от операцията се извършва в предната ямка на интеркондиларното възвишение. Биомеханичната същност на новото предложение е следната:

• напрежението на автотрансплантата при първоначалните ъгли на флексия в колянната става премества тибията напред с 2-3 mm със сила, докато се достигне моментът, в който пателата е вертикално проектирана върху тибалната туберкулоза;
• при по-нататъшна флексия автотрансплантатът предотвратява предното изместване на пищяла.Елиминирането на медиалната нестабилност в рамките на (+) и патологичната външна ротация се извършва по същия начин, както при предния тип стабилизация на колянната става.

Предложената хирургична техника се основава на създаването на динамична стабилизираща система, която започва да действа при напрежение на четириглавия бедрен мускул, т.е. при движение на колянната става: когато необходимостта от стабилност на ставата е особено голяма. Всеки автопластичен материал претърпява известно разтягане по време на развитието на движенията в ставата в следоперативния период. Ако това разтягане е прекомерно, тогава новообразуваният лигамент не функционира напълно. При горния метод този елемент се изравнява поради факта, че подвижната система квадрицепс феморис - патела - пателарен лигамент, в резултат на по-голямо или по-малко напрежение, е в състояние да компенсира излишната дължина на автотрансплантата. Това обяснява факта, че нито един от оперираните не е получил контрактура или ограничение на движението в колянната става. Понастоящем е почти невъзможно да се създаде пълноценна протеза на кръстосана връзка, като се вземе предвид сложната архитектура на влакната и частите на връзката. Поради това е невъзможно да се създадат последователно опъващи и отпускащи групи от влакна на един лигамент, следователно е невъзможно да се постигне стабилност на ставата в целия диапазон на движение в колянната става. Това означава, че е препоръчително да се създаде стабилизиращ елемент, състоящ се от поне един сноп влакна, но работещ, т.е. предотвратяващ изместване на пищяла спрямо бедрото, при всички ъгли на флексия в коляното. Този проблем се решава поради факта, че основният елемент на стабилизиращата система, а именно мускулът на четириглавия бедрен мускул, се включва в работата, започвайки от 5-10 ° флексия и контролира напрежението на присадката в целия диапазон на движение в колянната става.

Като се има предвид сложната структура и биомеханика на кръстните връзки, по време на развитието на хирургическата техника терминът „реконструкция на кръстни връзки или пластична хирургия“ беше отхвърлен. Извършването само на един етап от операцията, а именно местоположението на присадката в ставната кухина е подобно на хода на нормалната кръстосана връзка, не дава основание тази хирургическа интервенция да се нарече възстановяване на кръстосаните връзки, тъй като структурата на връзката не е напълно пресъздадена, всяка част от която играе важна роля за ефективното му функциониране. Следователно терминът „възстановяване на стабилността” или „стабилизиране на колянната става по един или друг начин” би бил правилен и теоретично обоснован.

Тези изводи се основават и на фактическия материал, получен при изследване на функционалната анатомия на колянната става.

Предната кръстна връзка е съединителнотъканна връв с дължина 31 ± 3 mm и ширина в различни области от 6 до 11 mm. Ъгълът на наклона на ACL при флексия под ъгъл 90° в колянната става е 27°. ACL произхожда от задната вътрешна повърхност на латералния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната част на предната интеркондиларна ямка и предната повърхност на вътрешния туберкул на интеркондиларната издатина на пищяла. Разстоянието между входната точка на тибията и латералния кондил на бедрената кост не се променя през целия диапазон на движение на колянната става (45 ± 3 mm при 135° флексия), т.е. разстоянието между входните точки е изометрично по време на флексия и екстензия .

Нормалният ACL има анатомична ротация от 110°, а ъгълът на усукване на колагеновите влакна на лигамента е 25°.

ACL е единственият вътреставен лигамент на колянната става, който е изцяло покрит от синовиум. L. Stomel (1984) разграничава 3 снопа в ACL: антеромедиален, постеролатерален и междинен. Задната кръстосана връзка е по-къса, по-дебела и съответно по-здрава от предната. Средната дължина на PCL е 29±2 mm. PCL започва от вътрешната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната интеркондиларна ямка и задния ръб на тибията.

M. Jonson и др. (1967) разграничават тибиофеморалните и менискофеморалните части в PCL.

Заслужава да се отбележи връзката на кръстните връзки в точките на закрепване на бедрената кост и пищяла. ACL на тибиалното плато се свързва с предния рог на латералния менискус. Средната дължина на зоната на закрепване на ACL върху тибията е 30 mm. Задните влакна на ACL достигат долната част на предната повърхност на интеркондиларното възвишение (фиг. 10.2). ACL при прикрепването си към тибията е по-широк и по-силен, отколкото при бедрената кост. Това обяснява по-честото отделяне на ACL в мястото на прикрепване към латералния кондил на бедрената кост. Посоката на ACL влакната в зоната на закрепване на бедрената кост е ветрилообразна, размерът на основата е 10-12 mm (фиг. 10.3). Късата зона на прикрепване на PCL към тибията се слива със задния рог на латералния менискус. PCL е стеснен в средната си част. Прикрепване тип ветрило към бедрената кост и тибията. Влакната на лигамента са ориентирани към тибията във фронталната равнина, а към бедрената кост - в сагиталната равнина.

Както беше отбелязано по-горе, има 2 части в PCL: предната, донякъде удебелена, и задната, тясна, косо преминаваща към интеркондиларното възвишение. Задната част е прикрепена няколко милиметра под ставната повърхност по протежение на задната повърхност на пищяла. Дължината и напрежението на различните влакна на кръстната връзка се променят, когато коляното се огъва.

Когато колянната става е огъната до 120-130°, вертикалното закрепване на кръстните връзки към бедрото става хоризонтално. Флексията причинява усукване на ACL. При флексия в ставата възниква напрежение в антеромедиалната част и отпуснатата по-голямата част от ACL и PCL.

При огъване напрежението на влакната на кръстните връзки се променя: частта A-A се удължава и частта ACL B-B се скъсява; частта B-B се удължава и малкият сноп A-A на PCL се скъсява (фиг. 10.6). " - лигамент, прикрепен към външния менискус. PCL е подсилен от допълнителен сноп, който напуска задния рог на латералния менискус, минава по задната повърхност на лигамента и достига до медиалния кондил на бедрената кост. Тази формация е известна като заден менискофеморален лигамент (лигамент на Хемплирей).

Стабилността на колянната става се определя от тясното взаимодействие между пасивните и активните динамични мускулни стабилизатори. Капсулолигаментните структури са пасивни. Активно-динамичните мускулни стабилизатори контролират активните и пасивни движения в колянната става и предпазват от прекомерен двигателен стрес.

Това може да се представи по следния начин.

• Медиална капсулолигаментна система:
  • а) предномедиална част на ставната капсула;
  • б) тибиален колатерален лигамент;
  • в) задновътрешна формация.

Следните динамични елементи принадлежат към една и съща система:

• • а) полусухожилен мускул;
  • б) сарториус мускул, коремен мускул, грацил мускул;
  • в) медиална глава на четириглавия бедрен мускул.
• Странична капсулолигаментна лигаментна система:

• • а) предно-латерална част на ставната капсула;
  • б) фибуларен колатерален лигамент;
  • в) задно-външна формация.

Динамичните елементи на системата включват:

• • а) илиачен тибиален тракт;
  • б) двуглав бедрен мускул;
  • в) латерална глава на четириглавия бедрен мускул.

Изключително важна роля като динамичен стабилизатор и в двете капсулолигаментни активно-пасивни системи принадлежи на четириглавия бедрен мускул.

Необходимо е да се подчертае голямото значение на медиалния и латералния менискус за осигуряване стабилността на колянната става.

Кръстосаните връзки са основните стабилизатори на колянната става.

Установихме възможността за стабилизиране на колянната става при разкъсване на някои елементи чрез засилване на функцията на динамичните компоненти, стабилизиращи ставата.

Положителният ефект от предложената хирургична техника се основава на следните точки:

• поради образуването на автотрансплантат от тъканен блок (част от пателарния лигамент, неговото сухожилно разтягане, фиброзната капсула на ставата) се постига по-висока механична якост;
• повишаването на якостните характеристики на автотрансплантата се улеснява чрез зашиването му с двоен опакован конец от лавсан, за да се образува кръгла връв, която също предотвратява разплитането му;
• автотрансплантатът се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. С помощта на костен фрагмент автотрансплантатът впоследствие се фиксира в костния канал. Тази техника не само увеличава силата на закрепване на присадката към новото легло, но също така осигурява по-бързото му сливане с последното, тъй като сливането на гъбеста кост в канал, чиито стени са представени от гъбеста структура, изисква 2 -3 седмици, което е значително по-малко от периода на сливане на такъв лигамент или сухожилие с кост;
• Провеждането на автотрансплантата през инфрапателарната мастна подложка допълнително ускорява нейната реваскуларизация и съответно повишава нейната функционална полезност. Този елемент от операцията служи и за друга цел; процедурата се извършва по такъв начин, че автотрансплантатът (неговата вътреставна част) да се обвие максимално с субпателарното мастно тяло, като по този начин се предпазва от агресивното действие на синовиалната течност;
• медиалната трета на пателарния лигамент с проксималната дръжка е по-добре кръвоснабдена в сравнение с други части и крака;
• Физиологично необходимото напрежение на автотрансплантата се осъществява от четириглавия бедрен мускул по време на операцията. Поради нормалното изместване на пателата, възможна амортизация в момента на най-голямо напрежение на автотрансплантата, което е предотвратяване на контрактури;
• Периодът на постоперативна имобилизация е средно 3 седмици. Това ви позволява да възстановите спортните резултати по-рано.

В допълнение към предложената и разработена от нас операция, широко се използват следните хирургични методи за лечение на нестабилност на колянната става. M. Lemaire, F. Combelles предложиха палиативна техника за антеролатерална хронична нестабилност. Състои се в ограничаване на вътрешната ротация и предното изместване на тибията чрез оформяне на ламбо от фасцията lata на бедрото с проксимално изрязване и запазване на дисталната дръжка. Автотрансплантатът се прекарва през кондиларния прорез към фибуларния колатерален лигамент и се фиксира там в позиция на максимална външна ротация.

Операцията Slocum-Larson е предложена през 1968 г. за лечение на степен I на антеромедиална нестабилност. Състои се от проксимална и антеролатерална транспозиция на големите сухожилия пачи крак„Целта на тази операция е да се засили медиалното и ротационното действие на сухожилията върху тибията. Анализ на механиката на движенията след този тип операция, извършен от A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick et al., показаха, че има увеличение на силата на флексия на големия pes anserine, която достига максимум при флексия до 90° в колянната става и намалява с увеличаване на ъгъла на флексия. 3 компонента, които изграждат pes anserine, максималното действие на флексия се осигурява главно от полусухожилния мускул.силата също достига максимум при флексия до 90°.

Мускулите gracilis и sartorius развиват по-голяма сила на въртене в сравнение с полусухожилния мускул по същата причина (повече лост).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) също посочват, че операцията се основава на увеличаване на ъгъла на флексия, при който транспонираните сухожилия са максимално включени в работата.

J. Nicolas (1973) предлага хирургична техника, състояща се от 5 етапа за антеромедиална нестабилност на колянната става:

• • Етап I - отрязване на тибиалния колатерален лигамент от мястото на неговото закрепване с костния фрагмент на медиалния кондил на бедрената кост, отстраняване на вътрешния менискус;
  • II стадий - аддукция на тибията, нейната максимална вътрешна ротация, проксимално-дорзална транспозиция на мястото на прикрепване на тибиалния колатерален лигамент;
  • III етап - преместване на дорзомедиалната част на ставната капсула надолу и отпред и зашиването й към предния ръб на тибиалния колатерален лигамент;
  • IV стадий - транспозиция на голямото пачи крак проксимално и отпред;
  • Етап V - преместване на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул дистално и зашиването й към горния ръб на постеромедиалната част на капсулата.

По-късно през 1976 г. авторът добавя още един елемент от операцията - възстановяване на предната кръстна връзка чрез отрязване на полусухожилното сухожилие, доколкото е възможно. проксимална части провеждането му първо в тибията и след това в страничния кондил на бедрената кост.

несъмнено, тази техникаТо има положителни страни: използват се активни динамични механизми, които стабилизират колянната става в няколко равнини, патологичната ротация на подбедрицата е напълно и надеждно елиминирана.

Заедно с това не можем да се съгласим с един от етапите на хирургическа интервенция, който включва отстраняване на непокътнатия менискус за необходимото напрежение и обездвижване на задната част на ставната капсула. Важната роля на вътрешния менискус за стабилизиране на коляното се подчертава от много автори. Само в случаите, когато има Клинични признациувреждане на менискуса, отстраняването му е оправдано.

Процедурата Elmslie-Trillat се използва за антеромедиална нестабилност II степен на колянната става. Същността на операцията е медиално-дисталният трансфер на пателарния лигамент, без да се отрязва от мястото на закрепване (фиг. 10.11). Извънставната стабилизация чрез укрепване на екстензорния апарат е оригинална операция, показана при невъзможност за вътреставна пластика. Въпреки това, както се потвърждава от експерименталните данни на P. Grammont (1979), повишаването на налягането в медиалната част на ставата провокира развитието на деформираща артроза. Прогресията на артрозата на вътрешната част на ставата след такава операция е отбелязана от P. Chambat, H. Dejour (1980). Поради това някои автори са модифицирали хирургическата техника: те отрязват пателарния лигамент от тибията и го фиксират с винт или щифт с достатъчно напрежение в дистално-медиалната посока.

A. Ellison през 1979 г. предлага свой собствен метод за операция за предно-латерална нестабилност. Методът се състои в използване на илиотибиалния тракт с широка основа и транспониране на дисталното му прикрепване към туберкула на Gerdy. Така се постига динамично стабилизиране на ставното напрежение на четириглавия бедрен мускул по време на флексия. Фиксирането се извършва с максимална външна ротация.

Дж. Кенеди и др. посочват недостатъчната ефективност на тази операция и я разглеждат като един от елементите на реконструктивни операциис антеролатерална хронична нестабилност на колянната става.

R. Vepshp използва външната част на пателарния лигамент за пластична хирургия за антеролатерална нестабилност. На нивото на горния полюс на пателата се отрязва външната част на пателарния лигамент, който се измества навън и се фиксира с конци леко дорзално и под прикрепването на фибуларния колатерален лигамент на колянната става. В момента на фиксиране на новия лигамент подбедрицата се завърта навън, доколкото е възможно. Част от сухожилието трябва да се вземе с парче кост.

A. Trillat и др. (1977), за да елиминират антеролатералната нестабилност, те използват транспозиция на главата на фибулата към туберкула на Gerdy, т.е. дистално и медиално.

При хирургично възстановяване на ACL отрязаното сухожилие или фасциалното ламбо може да бъде прекарано през костните канали в страничния бедрен кондил и пищяла. Възможно е да се отреже сухожилието от мускулното коремче в проксималната част, оставяйки прикрепването вътре дистален участък. И накрая, третата модификация: сухожилието се отрязва в дисталната част на пищяла, образувайки низходящ автотрансплантат.

Разкъсванията на PCL се поправят с помощта на следните техники.

S.I. Stomatin използва низходяща пластика на PCL с помощта на апоневротично ламбо от пателата, мускула на четириглавия бедрен мускул, част от пателарния лигамент с проксималната дръжка.

J. Hugston предложи свой собствен метод за възстановяване на PCL. Операцията е следната: част от медиалния участък на стомашно-чревното сухожилие се отделя от бедрото, отрязва се възможно най-проксимално, вкарва се в ставата и се извежда през костния канал в медиалния кондил на бедрената кост към вътрешната повърхност на бедрото (възходяща пластика). През 1982 г. авторът високо оцени десетгодишния опит в използването на тази техника.

Във всеки конкретен случай методът на хирургично лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид много фактори: тип нестабилност, степен на развитие на деформираща артроза, вид спорт, ниво на спортно майсторство и др.

В следоперативния период се провежда комплексно функционално рехабилитационно лечение. насочени към укрепване на мускулния компонент на ставната стабилизация. Разработено съвместно с персонала на рехабилитационния отдел, това лечение е разделено на 4 етапа, съответстващи на фазите на морфологично и функционално преструктуриране:

• I период на обездвижване (до 3 седмици);
• II период на възстановяване на ставната функция (до 4 месеца);
• период на предварителна подготовка (до 6 месеца);
• период на обучение (до 10 месеца).

Основното в първия период е предотвратяването на мускулна загуба на оперирания крайник. Основните усилия през този период са насочени към подобряване на кръвообращението, възстановяване на мускулната чувствителност и създаване на оптимални условия за репаративни процеси. Ефективността на обучението по изометрични упражнения зависи от тежестта на синдрома на болката. От 1-вия ден след операцията се предписват изометрични упражнения на четириглавия бедрен мускул на оперирания крайник в режим: 1c напрежение, 1c релаксация, т.е. "игра" с патела. На 2-ия ден след операцията продължителността на изометричното напрежение по време на упражнения се увеличава: 3-5 s - напрежение, 3-4 s - релаксация 4-5 пъти на ден; В същото време мускулите на здравия крайник се укрепват с помощта на активни упражнения. От 5-ия ден режимът на напрежение се променя: 7-10 s - напрежение, 3-4 s - релаксация. Седмица след операцията е разрешено ходене с патерици без опора на оперирания крайник.

След операция за предна и задна нестабилност на колянната става е трудно да се „включи” вътрешната част на четириглавия бедрен мускул, което е свързано с предоперативна атрофия, хирургична травма и гипсова имобилизация. За да се елиминира отрицателното влияние на тези фактори, от 10-ия до 12-ия ден, непосредствено след отстраняването на конците, гипсовата имобилизация се сменя с циркулярна гипсова превръзка с „прозорец“ на предната повърхност на бедрото. За възстановяване на дефицитите в проприоцептивната аферентация на медиалната глава на квадрицепсния мускул се използва външна обратна връзка с помощта на електромиограф с аудиовизуално самонаблюдение. Използват се миофоноскоп и електромиомонитор EMM2 (разработен от VNIIMP), ритмична електрическа стимулация с помощта на униполярна техника, която се извършва с помощта на апаратите "Stimul02", "AmplipulseZT4". Масажът с апарат Wilson подобрява периферно кръвообращениеи увеличаване на контрактилитета на четириглавия бедрен мускул. На същия етап във физкултурния салон се провеждат общоукрепващи физически упражнения.

Най-критичният период е периодът на възстановяване на функцията на оперирания крайник (до 3-4 месеца). За постигането на тази цел се решават следните задачи: възстановяване на обхвата на движение, мускулната сила, мускулната издръжливост на дългосрочно статично натоварване, които осигуряват възстановяване на опората на оперирания крак. Лечебната гимнастика е водещо средство на този етап и включва физически упражнения, насочени към постепенно увеличаване на подвижността на колянната става и укрепване на екстензорния апарат на оперирания крайник, главно вътрешната глава на четириглавия бедрен мускул. За същата цел се използват масаж (ръчен, подводен), физически упражнения във вода (във вана, басейн), активна електрическа стимулация с помощта на апарата „Коректор на движението Е151” (проектиран от ЦНИИПП).

Използват се следните физически упражнения: активни, с помощ и самопомощ в облекчени условия, упражнения с предмети, уреди, със съпротивление на експандер, гумена превръзка в различни изходни позиции: седнало, легнало по гръб, корем, изправено с опора на гимнастическата стена. За консолидиране на постигнатия обхват на движение се използва позиционно лечение. Проведеният биомеханичен анализ показва, че не е необходимо да се формулира възстановяването на екстензията в колянната става (до 6 седмици) след операции за задна нестабилност, но е необходимо да се използва допълнителен удар в горната трета на крака по време на корекция позициониране за удължаване. В същото време се тренират мускулите на ротаторния маншон. Упражненията се изпълняват със сгъване под ъгъл 60-90° в колянната става. Първо се дава изометричен режим на напрежение (крайни позиции на външна и вътрешна ротация на подбедрицата). Изходно положение седнало и легнало за аксиално разтоварване. След това се предписва динамичен режим - активни свободни въртеливи движения в светли условия и с противодействие.

Отличителна черта и на това се отдава голямо значение, рехабилитационно лечениеслед операция за задна нестабилност се извършват специално разработени терапевтични упражнения, насочени към укрепване на задната бедрена мускулатура. Включва упражнения за изометрично напрежение на мускулите в гипсова превръзка, тяхното динамично трениране чрез въртене на подбедрицата, трениране със зададен обем вътрешна и външна ротация при различни ъгли на флексия в колянната става, трениране с оптимален ъгъл на флексия за максимално напрежение на задната мускулна група.

За да предотвратите задното изместване на подбедрицата, укрепете мускул на прасецанаранен крайник.

При възстановяване на пълния обхват на разгъване и задоволителни силови възможности на мускулатурата, стабилизираща колянната става, и при липса на болка или синовит се допуска ходене с пълно аксиално натоварване на оперирания крак.

Ако флексията е ограничена до повече от 90 ° и екстензията до по-малко от 170 °, се предписва курс на физически упражнения във вода 1,5 месеца след операцията.

Използват се свободни активни движения, упражнения за самопомощ, клякания, напади. В бъдеще те преминават към решаването на следващия проблем - увеличаване на мускулната издръжливост на динамично натоварване.

На всички етапи от следоперативното лечение се използват общи подготвителни и специални имитационни подготвителни упражнения за поддържане на фитнес: например работа на симулатори тип „Планински“, бягаща пътека, велоергометър, гребна машина; за балетисти и гимнастици - партер.

Продължителността на периода на предварителна подготовка е до 6 месеца. Основната му задача е да възстанови издръжливостта на мускулите при продължителни статични и динамични натоварвания. В този случай се използват физически упражнения с вертикално натоварване на оперирания крайник с постепенно усложняване на движението: напади, ходене на пръсти, пълни и полуклекове, бягане по права линия с бавно темпо, с ускорение, скачане на въже на място на двата крака, с напредване и смяна на посоката на движение.

Целта на периода на обучение е възстановяване на специални двигателни умения в съответствие със спортната специализация. На този етап се изготвя индивидуална тренировъчна програма за възстановяване, която допринася за придобиване на високо обща готовности е насочен към възстановяване на технически и тактически умения, специфично състояние (издръжливост, сила, бързина, ловкост), което позволява на спортистите да се адаптират към специфичните изисквания на даден спорт. Резултатите от лечението се оценяват по следните параметри: стабилност в оперираната колянна става (бягане, скачане), толерантност към функционални натоварвания, наличие на синовит и болка в оперираната става; обем на движение в ставата, състояние на четириглавия бедрен мускул. За обективизиране на получените резултати се извършват рентгенографски и биомеханични, както и електрофизиологични изследвания.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате нестабилност на колянната става:

• Травматолог
• Хирург
• Ортопед

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за нестабилността на коляното, причините, симптомите, методите за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат и проучат външни признации ще ви помогне да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветва и ще ви окаже необходимата помощ и ще постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката в него.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични симптоми, характерни външни прояви- т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекарне само да се предотврати ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и организма като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Също така се регистрирайте на медицински портал евролабораторияза да бъдете в крак с последните новини и актуализации на информация на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.

Други заболявания от групата Травми, отравяния и някои други последици от външни причини:

Аритмии и сърдечен блок при кардиотропни отравяния

Депресивни фрактури на черепа

Интра- и периартикуларни фрактури на бедрената кост и тибията

Вроден мускулен тортиколис

Вродени малформации на скелета. Дисплазия

Лунатна дислокация

Изкълчване на лунатната и проксималната половина на скафоидната кост (изкълчване при фрактура на de Quervain)

Луксация на зъбите

Изместване на скафоидната кост

Луксации на горен крайник

Луксации на горен крайник

Луксации и сублуксации на радиалната глава

Изкълчвания на ръката

Луксации на костите на ходилото

Дислокации на рамото

Дислокации на прешлени

Дислокации на предмишницата

Метакарпални дислокации

Изкълчвания на ходилото в ставата на Chopart

Изкълчвания на фалангите на пръстите на краката

Диафизарни фрактури на костите на краката

Диафизарни фрактури на костите на краката

Стари луксации и сублуксации на предмишницата

Изолирана фрактура на лакътната кост

Изкривена носна преграда

Парализа на кърлежи

Комбинирани щети

Костни форми на тортиколис

Нарушения на позата

Огнестрелни фрактури в комбинация с дефекти на меките тъкани на крайника

Огнестрелни наранявания на кости и стави

Огнестрелни наранявания на таза

Огнестрелни наранявания на таза

Огнестрелни рани на горен крайник

Огнестрелни рани на долен крайник

Огнестрелни рани на ставите

Огнестрелни рани

Изгаряния от контакт с португалски военен човек и медуза

Усложнени фрактури на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб

Открити наранявания на диафизата на крака

Открити наранявания на диафизата на крака

Открити наранявания на костите на ръката и пръстите

Открити наранявания на костите на ръката и пръстите

Открити наранявания на лакътната става

Открити наранявания на краката

Открити наранявания на краката

Измръзване

Отравяне с Wolfsbane

Анилиново отравяне

Отравяне с антихистамин

Отравяне с антимускаринови лекарства

Отравяне с ацетаминофен

Отравяне с ацетон

Отравяне с бензол, толуен

Отравяне с мухоморка

Отравяне с отровен wech (бучиниш)

Отравяне с халогенирани въглеводороди

Отравяне с гликол

Отравяне с гъби

Отравяне с дихлоретан

Отравяне с дим

Отравяне с желязо

Отравяне с изопропилов алкохол

Отравяне с инсектициди

Отравяне с йод

Отравяне с кадмий

Киселинно отравяне

Отравяне с кокаин

Отравяне с беладона, беладона, датура, кръст, мандрагора

Отравяне с магнезий

Отравяне с метанол

Отравяне с метилов алкохол

Отравяне с арсен

Отравяне с наркотици от индийски коноп

Отравяне с тинктура от чемерика

Никотиново отравяне

Отравяне с въглероден окис

Отравяне с паракват

Отравяне с димни пари от концентрирани киселини и основи

Отравяне с продукти от дестилация на масло

Отравяне с антидепресанти

Отравяне със салицилат

Оловно натравяне

Отравяне с водороден сулфид

Отравяне с въглероден дисулфид

Отравяне със сънотворни (барбитурати)

Отравяне с флуорни соли

Отравяне със стимуланти на централната нервна система

Отравяне със стрихнин

Отравяне с тютюнев дим

Отравяне с талий

Отравяне с транквилизатор

Отравяне с оцетна киселина

Отравяне с фенол

Отравяне с фенотиазин

Отравяне с фосфор

Отравяне с инсектициди, съдържащи хлор

Отравяне с инсектициди, съдържащи хлор

Цианидно отравяне

Отравяне с етилен гликол

Отравяне с етилен гликол етер

Отравяне с антагонисти на калциевите йони

Отравяне с барбитурати

Отравяне с бета-блокери

Колянната става е една от най-важните стави в човешкия скелет. Проектиран е да осигурява опорни и ходещи функции. Следователно неговата стабилност е важен фактор за нормалната работа мускулно-скелетна системадолни крайници.

Стабилността и здравината на колянната става се осигуряват от комплекс от структури: менискуси, костни кондили, връзки и мускулни сухожилия. Най-висока стойностСледните връзки на коляното помагат за поддържане на стабилността на ставите:

• Предна и задна кръстовидна.
• Перитонеалните и тибиалните колатерали.
• Пателарни връзки.

Увреждането на влакната на съединителната тъкан води до намаляване на техните еластични свойства и следователно води до намаляване на здравината на връзката на костните структури.

В този случай може да се наблюдава тяхното изместване един спрямо друг в една или друга посока, което зависи от местоположението на увредения лигамент. Симптомите на нестабилност също ще се определят от вида на повредената структура.

Колянната става е добре укрепена и хармонична структура, но всеки може да изпита нейната нестабилност.

Най-често нестабилността на колянната става се среща при хора на млада и средна възраст, които водят активен начин на живот и спортуват. Това заболяване възниква в резултат на чести и продължителни навяхвания и разкъсвания на лигаментно-мускулния апарат на коляното.

Възможно е обаче също да има остри случаикогато нараняването настъпи внезапно под въздействието на значителна сила. По правило причините за нестабилността са:

• Удари с коляно.
• Прекомерно натоварване в определени позиции на краката.
• Движения с висока амплитуда в ставата (особено хиперекстензия и усукване).
• Неудобни движения на долния крайник (препъване, усукване).

При леки случаи се уврежда една връзка, а при по-тежки случаи се увреждат няколко, до засягане на всички стабилизиращи структури на колянната става (включително менискус и сухожилия). Това може да се случи при падане от високо, пътнотранспортни произшествия - тогава често се получават комбинирани наранявания.

Но такива поражения са най-чести в аматьорския и професионалния спорт (футбол, хокей, баскетбол, ски, лека атлетика), когато в преследване на постиженията хората често пренебрегват собствената си предпазливост.

Развитието на нестабилност на коляното може да бъде предотвратено чрез оказване на първа помощ след нараняване и незабавно свързване с лекар. Освен това спазването на правилата за безопасност в спорта и ежедневието е от немалко значение.

Симптоми

Тъй като нестабилността на коляното възниква поради увреждане на лигаментния апарат, проявите на патологията ще имат много общо с навяхвания и разкъсвания на тези образувания на съединителната тъкан. В допълнение, симптомите ще зависят от това кой лигамент е наранен и се отнасят до степента на увреждането. Общи признаци ще бъдат:

1. Остра болка в коляното след нараняване.
2. Подуване на периартикуларните тъкани.
3. Пукане или хрущене в ставата.
4. Прекомерна подвижност в коляното.
5. Ставна деформация.
6. Усещане за изместване на подбедрицата във всяка посока (напред, назад или настрани).
7. Усещане за "съборени" крака по време на неудобни движения или бягане.
8. Трудност при изкачване на стъпала, ставане от леглото, когато е необходимо да се пренесе телесното тегло върху засегнатия крак.

Такива симптоми показват увреждане на връзките на коляното, което води до нарушаване на стабилността на ставата. Лекарят ще ви каже коя структура е повредена и какво да правите след цялостен преглед.

Степени на увреждане на връзките

Тежестта на симптомите на нестабилност зависи от степента на увреждане на влакната на съединителната тъкан, както и от участието на съседни структури в процеса. Има следните степени на увреждане на лигаментния апарат:

• 1-во – възникват микроразкъсвания на отделни влакна, запазва се целостта на лигамента.
• 2-ро – до 50% от влакната са увредени, симптомите са по-изразени.
• 3-то - повече от половината лигаментни влакна са разкъсани, характерни са пълни отделяния от мястото на прикрепване. В този случай често се увреждат други структури: мениски, ставна капсула, хрущялни повърхности.

Тежестта на нараняването се определя от броя на увредените връзки. Често се увреждат кръстни и странични връзки. В този случай е характерно образуването на хемартроза, когато кръвта се натрупва в ставната кухина. Тогава ставата се увеличава, става топла на допир и движенията са значително затруднени.

Съществува и класификация на степените на нестабилност на коляното в зависимост от изместването на ставните повърхности на подбедрицата и бедрото една спрямо друга. В съответствие с него те разграничават:

• Лека нестабилност - изместване не повече от 5 mm.
• Умерена нестабилност - изместването достига 10 mm.
• Тежка нестабилност - костите се движат повече от 10 мм.

Това може да се провери чрез физикален преглед, палпация и пасивни движения на колянната става. Изместването на костите се забелязва дори визуално, което причинява значително неудобство на пациента в ежедневието.

Ако явленията на нестабилност не бъдат елиминирани навреме, може да се развие не само функционална недостатъчност на ставата, но и да се увеличи рискът от артроза на коляното.

Симптоми на увреждане на отделни структури

Възможно е да се определи кой лигамент е повреден въз основа на познаването на механизма на нараняване и резултатите от специални диагностични тестове. В допълнение към общите признаци на нараняване ще има черти на характераразкъсване на определени структури.

Предна кръстосана връзка

Сред колатералните връзки, вътрешният колатерален лигамент най-често се уврежда, когато тибията се отклонява навън по време на нараняване. На мястото на изкълчването има локална болка, отокът е незначителен. Има изместване на подбедрицата към здравия крак.

Пациентът накуцва, нестабилността на ставата става забележима при прехвърляне на телесното тегло върху засегнатия крак и въртеливи движения. За да се открие разкъсване на колатерален лигамент, се извършва тест с предно чекмедже с вътрешна ротация на тибията.

Ако пищялът се премести навътре в момента на нараняване, външният лигамент се разкъсва. Често се наблюдават пълните му отделяния. Болката е типична, увеличава се при опит за преместване на крака навън. Формира се нестабилност на колянната става, която се открива при външни ротационни тестове.

Разкъсванията на страничните връзки често се комбинират с увреждане на менискуса и фрактура на главата на фибулата, което трябва да се вземе предвид на етапа на изследване.

Менисци

Увреждането на менискуса води до нестабилност с блокиране на ставата. Това се случва поради изместването на хрущялния диск настрани, което създава пречка за движение. Има силна болка в коляното и ограничена подвижност. Подбедрицата е разположена в положение на принудителна флексия, когато синдромът на болката намалява.

Подуването на тъканите често предотвратява появата на пълен блок, а изместеният менискус може да нарани ставната капсула и хрущялните повърхности. Тази патология често е скрита от синини и дислокации. В този случай допълнителни диагностични методи ще осигурят значителна помощ.

Диагностика

В допълнение към клиничния преглед, когато за идентифициране на увредените структури е необходимо да се направят специални тестове, които модулират механизма на увреждане, се използват допълнителни методи.

Тяхната диагностична стойност се състои в ясното визуализиране на увредените зони и идентифицирането на други патологични образувания. Най-често използваните методи за изследване на нестабилност на коляното са:

• Рентгенов.
• Магнитен резонанс.
• Артроскопия.

Магнитно-резонансното изображение има големи предимства, тъй като ви позволява точно да определите състоянието на меките тъкани, за разлика от радиографията. Артроскопията е от особено значение при вътреставни травми.

Благодарение на приложението инструментални методиПотвърждаването на нестабилността на коляното става много по-лесно и по-бързо. Само точната диагноза ще позволи провеждането на ефективно лечение.

Лечение

Лечението на нестабилността на коляното се извършва, като се вземе предвид степента на увреждане на лигаментния апарат. При леки до умерени наранявания могат да се използват консервативни техники, докато тежките разкъсвания изискват хирургична интервенция.

Изборът на тактика за лечение се основава на предимствата на всеки компонент в комплексното лечение на наранявания на коленните връзки. Най-често консервативни методиса:

• Имобилизиране на коляното с гипсова превръзка или ортеза.
• Медикаментозно лечение.
• Физиотерапия.
• Масаж и тренировъчна терапия.
• (с хемартроза).

След получаване на нараняване е необходимо да се окаже първа помощ, за да се сведе до минимум увреждането на тъканите и да се спечели време за посещение на лекар. Има прости препоръки, които всеки трябва да знае. Дейностите за самопомощ включват:

• Осигурете покой на увредения крайник.
• Нанесете студено върху коляното си.
• Повдигнете крака си над хоризонталната равнина.
• Фиксирайте коляното с бинт (марля или ластик).
• Вземете болкоуспокояващи, ако е необходимо.

В бъдеще не можете да отлагате посещението при лекар, тъй като от това зависи скоростта на възстановяване и липсата на нежелани рискове.

Медикаментозно лечение

Приемането на лекарства в острия стадий на нараняване може да намали болката, да облекчи възпалението и подуването. В допълнение, лекарствата подобряват заздравяването на тъканите и създават благоприятни условия за повече бързо възстановяванеставни функции. Лекарят предписва следните лекарства:

1. Нестероидни противовъзпалителни средства (мелоксикам, диклофенак, нимезулид).
2. Деконгестанти (L-лизин есцинат).
3. Хондропротектори (глюкозамин и хондроитин сулфат, хиалуронова киселина).
4. Подобрява кръвообращението (пентоксифилин).
5. Витамини от група В (неврорубин, милгама).

В острия период употребата на лекарства чрез инжектиране е оправдана и когато симптомите изчезнат, можете да преминете към приемане на таблетки. Има голям брой лекарства за локално приложение (мехлеми, гелове), които могат да се използват за разкъсване на връзки на коляното. От тях можем да подчертаем Dolobene, Nicoflex, Menovazin, Apizartron.

Използването им обаче е ограничено от необходимостта от обездвижване на ставата. Но след като гипсът бъде премахнат, втриването на лекарство в коляното ще помогне за ускоряване на възстановяването.

Можете сами да приемате лекарства само според предписанието на лекар - пренебрегването на препоръките може да доведе до неблагоприятни последици.

Физиотерапия

Физиотерапията е от голямо значение в комплекса от консервативни мерки и като компонент на рехабилитацията след операция. Някои методи работят добре с лекарства, използвани веднага след нараняване.

Други са приложими само след премахване на подуване и възпаление. Всички обаче имат положителен ефект върху меки тъкани, подобряване на биохимичните процеси, микроциркулацията, като по този начин насърчава заздравяването. В случай на разкъсване на връзките се препоръчва да се подложи на курс на лечение със следните процедури:

• Електрофореза на лекарства.
• Криотерапия.
• Лазерно лечение.
• Магнитотерапия.
• UHF терапия.
• Парафино- и калолечение.
• Електромиостимулация.
• Балнеолечение.

Физическото въздействие върху увредената тъкан засилва ефекта лечение с лекарстваи ускорява възстановяването от наранявания. За да получите максимален резултат от процедурите, е необходимо да следвате всички препоръки на физиотерапевта, който ще избере оптималните методи, като вземе предвид характеристиките на тялото на пациента.

Масаж и тренировъчна терапия

Сред рехабилитационните мерки специално място се отделя на лечебната гимнастика и масажа. В този случай е необходимо постепенно въздействие, за да не се нарани увредената става. Можете да започнете занятия след ликвидация остри последствиянаранявания, дори по време на периода на обездвижване.

На този етап изпълнете гимнастика за незасегнатия крайник, както и упражнения в глезенните и тазобедрените стави от засегнатата страна. Показан е и масаж на свободните зони на бедрото и подбедрицата.

Ще бъде възможно да се работи върху увредената колянна става не по-рано от 3-6 седмици, което зависи от тежестта на увреждането на лигаментния апарат. Отначало упражненията са пасивни, след което се преминава към активни занимания. Масаж на периартикуларната област може да се направи и след отстраняване на гипсовата превръзка.

Ранно активиране на двигателната функция долен крайник– предпоставка за успешно лечение на разкъсвания на връзки. Това помага за предотвратяване на загубата на мускули и развитието на скованост на ставите.

Хирургично лечение

При тежко разкъсване на връзките на коляното, особено ако са наранени няколко структури, включително менискус и ставна капсула, е необходима хирургична корекция на патологията. Неефективността на консервативните мерки при по-лека нестабилност също диктува необходимостта от операция.

В момента се предпочитат минимално инвазивните артроскопски методи на лечение, които имат редица предимства пред традиционните:

• По-малко травматично.
• Няма кървене.
• По-бързо заздравяване на тъканите.
• По-малко нежелани ефекти.
• Времето за рехабилитация е намалено.

Операцията се извършва с помощта на микроинструменти под контрола на видео оборудване. Състои се от зашиване на увредените лигаментни влакна, фиксирането им в анатомично правилна позиция.

След това тъканите заздравяват с образуване на съединителнотъканен белег, който не засяга последващите движения в ставата. В края на операцията колянната става се обездвижва с гипсова превръзка.

Използването на физиотерапия, терапевтични упражнения и масаж след операция може да ускори възстановяването и да възстанови пълната функция на крайника.

Рехабилитацията при нестабилност на коляното продължава не повече от 6–8 седмици.

Навременното лечение на наранявания на коляното с високоефективни съвременни методи ви позволява да възстановите здравината на ставата и да я стабилизирате в предишното й състояние. Това ще върне пациента към активен живот без страх за всяко движение.

Най-трудни за лечение и прогноза са разкъсванията на кръстните връзки. Това се обяснява със сложността на тяхната структура и многофункционалното предназначение. Според различни автори разкъсванията на кръстосаните връзки на колянната става се срещат с честота от 7,3 до 62% сред всички наранявания на капсулно-лигаментния апарат на колянната става.

Разкъсванията на кръстните връзки водят до претоварване на други елементи на ставата. Неуспехът да се коригира нестабилността води до дисфункция на коляното.

Следователно, лечението на наранявания на кръстни връзки е патогенетично оправдано.

Поставянето на правилната диагноза при нараняване на коляното представлява определени трудности и изисква специално внимание. Прегледът на жертвата започва със събиране на анамнеза.

Особено значение при поставяне на диагнозата се отдава на установяването на механизма на нараняване. Болката и нейната локализация в покой и по време на движение показват участието на една или друга формация на колянната става в патологичния процес. Отокът на коляното, който се появява в първия ден след нараняването, показва хемартроза, а подуването на ставата, което продължава повече от 24-48 часа, показва синовиален излив в ставата.

Обърнете внимание на естеството на походката, наличието на изкривявания в областта на ставата при статично натоварване (варус, валгус, рекурвация). Определянето на обхвата на движение е необходимо (както и определянето на вида на контрактурата) за по-нататъшен избор на вида на хирургичното лечение, възможността за неговото прилагане и времето.

Един от най-важните субективни признаци на нестабилност на коляното е мускулната атрофия, особено на четириглавия бедрен мускул. Мускулите реагират на всяка промяна в ставата, като променят своя тонус, т.е. при заболявания на ставата първо се появява хипотония, а след това атрофия на четириглавия мускул. Степента на атрофия показва етапа на патологичния процес.

При спортистите атрофията на четириглавия бедрен мускул настъпва за сравнително кратко време поради един или друг вид нестабилност на колянната става. Това се обяснява с големи функционални натоварвания, когато дори лека травма изважда спортиста от спортния режим и следователно в условия на бездействие бързо настъпва атрофия.

Така, с лека степен на нестабилност (+), ставните повърхности на бедрената кост и пищяла се изместват една спрямо друга с 5 mm, с умерена степен (++) - от 5 до 10 mm, с тежка степен (+ ++) - повече от 10 mm. Например, по време на теста за предно чекмедже (+ + +), предното изместване на пищяла спрямо бедрената кост надвишава 10 mm; по време на теста за отвличане с товар (+++), това отразява отклонение на медиалната ставна цепка с повече от 10 мм. В някои случаи е по-удобно да се оцени степента на нестабилност не в милиметри, а в градуси. Например, по време на тестове за абдукция и аддукция на рентгенографии (+) съответства на ъгъл от 5 °, образуван от ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, (+ +) - от 5 до 8 °, (+ + +) - над 8 °. Трябва да се има предвид, че хипермобилността в колянната става обикновено се среща в 16% от случаите. Състоянието на капсулно-лигаментния апарат на колянната става се влияе от възрастта и физическата активност на даден пациент. Ето защо, за да избегнете грешки, препоръчително е да проверите тестовете на здрав крак.

На практика е полезно да се разграничат 3 вида нестабилност: предна, задна и предна незадна. Предният тип нестабилност включва предномедиалния тип тест от I, II и III степен, антеролатералния тип от I и II степен, общия преден тип нестабилност; заден тип - постеролатерален и постеромедиален тип нестабилност. Всеки вид и тип нестабилност предполага наличието на определена (а понякога и пълна) степен на компенсация. Следователно клиничният преглед трябва да включва както обективна оценка (тестване), така и субективен анализ на компенсаторните възможности на стабилизиращите механизми на колянната става. Обективната оценка на степента на компенсация включва активно и пасивно тестване.

Наборът от най-информативните пасивни тестове включва следното: симптом на "предно чекмедже" в неутрално положение, с външна и вътрешна ротация на пищяла; знак "задно чекмедже" при външно завъртане и в неутрално положение; тестове за абдукция и аддукция при 0 и 30° флексия в колянната става; тест за странична промяна на опората; симптом на рекурвация; измерване на патологична ротация на подбедрицата; Симптом на Lachman-Trillat.

Симптом на предното чекмедже.Задълбочено проучване на трудовете по функционалната анатомия и биомеханика на колянната става и клиничният опит доведе до извода, че оптималният ъгъл за определяне на максималната стойност на „чекмеджето“ за нараняване на предна кръстна връзка (ACL) е ъгъл, равен на 60°. ° на флексия.

Понастоящем е общоприето да се дефинира симптомът "предно чекмедже" в три позиции: с външна ротация на пищяла 10-15 °, в неутрално положение и с вътрешна ротация на пищяла 30 °. Разликата между ъглите на вътрешна и външна ротация се обяснява с по-голямата физиологична подвижност на страничните структури на колянната става в сравнение с медиалните. Методът за извършване на симптома е следният. Пациентът лежи по гръб със сгънат крак в тазобедрената става до 45°. Ъгълът на флексия в колянната става е 60°. Изследователят хваща горната трета на подбедрицата на нивото на тибиалната туберкулоза и след постигане на максимална мускулна релаксация прави движения в проксималната част на подбедрицата напред и назад. Постоянно условие за този тест е прилагането на достатъчна сила за преодоляване на фиксиращата функция на вътрешния менискус по отношение на вътрешния бедрен кондил и еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата.

Табела за предно чекмедже с 15° външно завъртане. Този тип ротационно „чекмедже“ е възможно при нестабилност I (+) степен в резултат на изкълчване на тибиалния колатерален лигамент на задно-вътрешната формация. В такива случаи трябва да се мисли не толкова за „чекмедже“, а по-скоро за хиперротация на медиалното тибиално плато спрямо бедрената кост. Този вид предно изместване на тибията е характерно за хронична нестабилност на колянната става след тотална менискектомия. Увеличаването на "чекмеджето" по време на външна ротация (+ +, + + +) показва увреждане на предния кръстосан лигамент и медиалния капсулолигаментен апарат.

Този симптом по-скоро отразява ротационна нестабилност. Следователно, когато се определя вида и степента на нестабилност, тя трябва да се съпостави с други обективни тестове (абдукция, аддукция).

Знак за предно чекмедже в неутрална позиция. Този симптом е положителен, когато ACL е повреден. Достига по-голяма степен със съпътстващо увреждане на задните вътрешни структури.

Табела за предно чекмедже с 30° вътрешно завъртане. Симптомът на степен I (+) отразява разтягане на страничната част на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в комбинация с увреждане на ACL, фибуларния колатерален лигамент, постеролатералната част на капсулата и сухожилието на поплитеуса.

Симптомът на "предното чекмедже" придобива най-голяма диагностична стойност в случаите на антеромедиална нестабилност. Оценката на нараняванията, водещи до антеролатерална хронична нестабилност на коляното, не е толкова ясна поради сложността на страничните връзки. Дори тежката травма на страничните структури на ставата може да бъде придружена от нисък процент положителни тестове и симптоми.

Антеролатералната нестабилност на колянната става се диагностицира с по-голяма степен на сигурност чрез наличието на други симптоми (аддукция).

Симптом "задно чекмедже". Тестът се провежда в две позиции: с външна ротация 15° и в неутрална позиция на подбедрицата. За да се определи максималната стойност на „задното чекмедже“, оптималният ъгъл на флексия в колянната става по време на теста е 90°. Техниката за изпълнение на симптома не се различава от тази на „предното чекмедже“, освен че силата е насочена назад.

Тест на задното чекмедже при J5° външна ротация. Биомеханичната основа на този тест е следната: по време на производството на теста възниква задна сублуксация на външната част на тибиалното плато спрямо латералния бедрен кондил. При леки случаи се увреждат елементите на задната вътрешна формация. Задният кръстосан лигамент (PCL) остава непокътнат. Той участва в повреда по време на изразен тест (и, +++).

Тествайте "задно чекмедже" в неутрално положение. Тестът е рязко положителен за изолирано увреждане на PCL. Освен че показват степента на увреждане на кръстните връзки, симптомите на "чекмеджето" съдържат информация за увреждане на страничния лигаментен апарат на колянната става, т.е. наличието на някаква форма на ротационна нестабилност, която трябва да се вземе предвид при избор на вида хирургична интервенция.

Абдукционен тест с товар. Тестът се извършва по следния начин. Пациентът лежи по гръб с лека флексия и абдукция в тазобедрената става. Колянната става е сгъната до 30°. Сравнението се прави със здрав крак. Движенията за отвличане на подбедрицата се извършват постепенно с нарастваща сила. Този тест се извършва и с колянна става в пълно разгъване.

Тест за аддукция с натоварване. Тестът се провежда при 0 и 30° флексия в колянната става. Тестът за абдукция е показан при антеромедиална и задномедиална нестабилност на колянната става. Тестът е най-информативен за антеролатерална нестабилност II степен. Това е особено важно, тъй като диагностицирането на наранявания на страничната част на ставата е най-трудно.

Симптом на рекурвация (хиперекстензия). Определя се, когато колянната става е напълно изпъната.

Сравнителните резултати с другия крак показват степента на рекурвация. Този симптом е положителен, когато PCL и задната част на капсулата са повредени.

Следните симптоми са общоприети за сложна, т.е. най-тежката форма на нестабилност на колянната става.

Тест за странична промяна на опорната точка. При различни форми на нестабилност, например с антеролатерална, пациентите забелязват внезапно изместване на пищяла навън в колянната става без видима причина. При по-нататъшно огъване долната част на крака изглежда пренастроена спрямо бедрото. Това явление се нарича странично изместване на въртенето. Феноменът е възможен при увреждане на ACL, тибиалния или фибуларния колатерален лигамент.

Този тест се провежда, както следва. Пациентът лежи по гръб. Лекарят държи бедрото на пациента с една ръка и завърта долния крак навътре. Освен това с другата ръка се прилага подсилване на разтегнатото коляно във валгусна посока, след което се извършва пасивно огъване на колянната става с прилагане на аксиално натоварване. При флексия от 0 до 5° се наблюдава предна сублуксация на латералната тибиална кост и илиотибиалният тракт се измества напред. При сгъване на коляното до 30-40° сублуксацията внезапно изчезва с щракване, докато илиотибиалният тракт се връща на първоначалното си място.

Знак Lachman-Trillat или знак за предно чекмедже при ниски ъгли на флексия в коляното или пълно разгъване. Ъглите на флексия в колянната става по време на този тест варират от 0 до 20 °, което дава възможност за по-точна оценка на тежестта на нестабилността, тъй като при тези ъгли има минимално напрежение в мускулите на бедрото, особено четириглавия мускул.

Измерване на големината на патологичната ротация на тибията. В отделението по спортна и балетна травма на CITO пациентите с нестабилност на колянната става в предоперативния период се подлагат на хардуерно изследване на патологичната ротация на подбедрицата. За тази цел се използва ротатометър. Устройството ви позволява да измервате пасивни и активни ротационни движения на подбедрицата.

Активното тестване се дефинира като пасивен антитест, а именно: след задаване на определен вид изместване в колянната става (пасивен тест) пациентът се кара да напрегне бедрените мускули. По степента на елиминиране на дадено изместване може да се прецени степента на компенсиран процес на нестабилност.

Наборът от активни тестове включваше следното: активно „предно чекмедже“ в неутрална позиция на подбедрицата, с вътрешна и външна ротация, активна външна ротация на подбедрицата, активна вътрешна ротация на подбедрицата, активен абдукционен тест, активен тест за аддукция, активно „задно чекмедже“ в неутрална позиция на пищяла.

Субективно степента на нестабилност, както и нейната компенсация, се определят от стандартните двигателни задачи: бягане по права линия, бягане в кръг (голям радиус), бягане по права линия с ускорение, бягане в кръг с ускорение, бягане в кръг с малък радиус на кривина, ходене по равен терен, ходене по неравен терен, скачане на два крака, скачане на засегнатия крак, слизане по стълби, изкачване по стълби, използване на патерици при ходене, използване на тояга при ходене , ходене без допълнителна опора, накуцване, клякане на два крака, клякане на засегнатия крак.

Окончателното заключение за степента на компенсация се прави след мануално тестване на мускулни групи с оценка по точкова скала.

Градацията по точки е следната:

• 0 точки - няма мускулно напрежение;
• 1 точка - изометрично напрежение без двигателен компонент;
• 2 точки - има движения в по-лесни условия, частично срещу гравитацията;
• 3 точки - има пълен набор от движения срещу гравитацията;
• 4 точки - намалена сила в сравнение със здравия крак;
• 5 точки - здрав мускул.

Ако мускулната функция е оценена с по-малко от 3 точки, тогава тя елиминира нестабилността в рамките на (+), т.е. елиминира изместването на тибията спрямо бедрото с 5 mm - това е декомпенсация.

Резултат от мускулна функция 3 показва, че компенсацията е проектирана да бъде (+ +) или (+++), т.е. елиминира изместването с 10-15 mm. Този процес е субкомпенсиран. Окончателната диагноза се поставя, като се вземат предвид вида, вида на нестабилността на колянната става и степента на компенсация на процеса. Това от своя страна е от основно значение за избора на оптимален метод за хирургична интервенция на активно-динамичния компонент и индивидуално подбрано комплексно функционално възстановително лечение.

Диагностика на нестабилност на коляното

Диагнозата на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става в острия период често е трудна поради наличието на болка и подуване на ставата. Диагнозата се улеснява чрез намаляване на болката, отока и др. Специално място заема артроскопската оценка на вътреставните увреждания, която е приоритет на този етап.

Количествената оценка на степента на увреждане се извършва въз основа на критерии, формулирани от Американската медицинска асоциация през 1968 г.

рентгеново изследване

При клиничния преглед на пациента задължително се извършва рентгенография - изработване на стандартни рентгенови снимки в две проекции и функционални изображения.

За да се определи състоянието на пателофеморалната става, се прави рентгенова снимка на пателата.

Рентгеновото изследване се извършва в определена последователност. Първо се прави рентгенова снимка във фронтална проекция, след това в странична. Втората странична рентгенова снимка на колянната става се прави с товар. Предпоставка за това е твърдото фиксиране на таза и глезенната става с ограничители и колани. С помощта на широк колан, поставен в областта на горната трета на пищяла, пищялът се премества напред или назад, в зависимост от целта на изследването. При извършване на функционална рентгенография е необходимо да се зададат определени минимални сили за идентифициране на еластичното съпротивление на мускулите на бедрото и подбедрицата. За целта на колана е прикрепен динамометър. Минималната сила е определена въз основа на литературни данни и е 150 N.

Функционалната рентгенография се извършва с максимално изместване на тибията в предно-задна или задно-предна посока. Рентгенографии в другите две позиции с по-малък размер на “чекмеджето” не се правят.

Открива се корелация между степента на деформираща артроза и степента на нестабилност на колянната става. Степента на артрозата зависи и от периода на търсене на медицинска помощ: колкото по-дълъг е, толкова по-изразен е феноменът на деформираща артроза.

Допълнителен преглед на пациента се извършва непосредствено преди началото на операцията след началото на мускулната релаксация, което позволява да се изясни хирургичният план.

Допълнителна информация за степента на увреждане на опорно-двигателния апарат на увредения крайник се получава чрез следните изследвания:

• биомеханично изследване, което включва 4 програми: подографско изследване, опорни реакции на крайник, ангулографско изследване и електрофизиологично изследване на главите на четириглавия бедрен мускул;
• електрофизиологично изследване, състоящо се от тонометрия и електромиография на четириглавия бедрен мускул, динамометрия на мускулите на увредения крайник.

По време на предоперативния преглед, в съмнителни случаи, трябва да се обърне голямо внимание на артроскопското изследване, което се използва широко в клиниката.

• външна ротация - валгус;
• вътрешна ротация - варус;
• предно-заден удар по време на огъване на пищяла;
• хиперекстензия на крака.

Външната ротация - валгус - е най-честият механизъм на нараняване. Коляното, намирайки се в полусвито положение, е подложено на грубо външно въздействие, насочено към медиалната страна. При този механизъм на нараняване, с увеличаване на силата, първо се наранява тибиалният колатерален лигамент, след това задновътрешният лигамент (PAPI) и накрая се включва предният кръстосан лигамент.

Когато колатералният тибиален лигамент е повреден, ротационната ос се измества навън, което води до патологично увеличаване на външната ротация на пищяла. Ако силата на удара е по-значителна, се уврежда задната вътрешна формация. Повишената външна ротация води до увреждане на ACL, което от своя страна води до увреждане на вътрешния менискус.

Клинично тази ситуация се характеризира с увеличаване на теста на предното чекмедже с външна ротация на пищяла. Този тип механизъм на нараняване се среща най-често във футбола, по-рядко в борбата.

Вторият механизъм на нараняване възниква при вътрешна ротация и варусно натоварване. Ротационната ос се измества назад и навътре, което се проявява чрез предна сублуксация на пищяла спрямо бедрената кост по време на вътрешна ротация. В зависимост от силата на удара се уврежда или ACL, или ACL и латералния менискус. Клинично определено чрез теста на предното чекмедже (+), положителен тест на Lachman-Trillat. При по-голяма сила на травматично въздействие се уврежда фибуларният колатерален лигамент.

Третият тип механизъм на нараняване е удар в задната посока в областта на колянната става върху огънатия пищял. Този тип повреда често се случва при автомобилни катастрофи или падане от високо. PCL и задно-външната формация (PARE) са увредени, т.е. възниква значителна тежест на задно-външната нестабилност на колянната става.

Четвъртият механизъм на нараняване е хиперекстензията на тибията. При този механизъм първо се разкъсва ICS, след това задновътрешната формация (PAPI) и накрая тибиалният колатерален лигамент се уврежда. Често този механизъм води до предна тотална нестабилност на колянната става, т.е. до значително увреждане на двете латерални стабилизиращи системи. PCL също може да бъде повреден в зависимост от позицията на въртене на подбедрицата.

При задълбочен анализ на механизмите на увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става, което впоследствие доведе до неговата нестабилност, валгус - външна ротация е отбелязана в 69% от случаите. Това е най-честият механизъм на нараняване.

Най-много контузени спортисти са футболистите. Това още веднъж подчертава травматичността на този спорт. При игра на футбол торзионните движения често надхвърлят границите на якост на анатомичните структури и причиняват увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. Влияние оказват и спецификите на този спорт, а именно: твърди настилки, чести сблъсъци и др.

Второто място по броя на нараняванията сред спортистите заема борбата, в която, както във футбола, се извършват усукващи и резки движения, както и хватки и хвърляния, водещи до увреждане на колянната става.

Очертава се очевидна закономерност: колкото повече конкретен спорт се характеризира с наличието на ротационни движения (ротационни за колянната става), контакт с противник, толкова по-голям е процентът на случаите, при които има увреждане на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. възможен.

Сред ранените има спортисти, занимаващи се с баскетбол, волейбол, бокс, лека атлетика, гребане и алпийски ски.

Лечение на нестабилност на коляното

Хирургично лечение

R. Augustine използва медиалната част на пателарния лигамент, за да замени пейсмейкъра. Той беше отрязан дистално в точката на закрепване на тибията и фиксиран в костния тунел на последната. Техниката не получи по-нататъшно разпространение, тъй като имаше редица недостатъци, което води до голям процент рецидиви на нестабилност на оперираната става.

Този метод е преработен в CITO.

След ревизия на ставата, отстраняване на менискуси, вътреставни тела според показанията, саниране на огнища на хондромалация, се образува автотрансплантат от медиалната част на пателарния лигамент, разтягане на сухожилие и фиброзна капсула на колянната става, която се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. След това се зашива с двойно обвит лавсанов шев. В пищяла се образува канал с достъп до задната ямка на интеркондиларното възвишение. Автотрансплантатът преминава през мастното тяло в кухината на колянната става и след това през канала се вкарва върху антеромедиалната повърхност на пищяла. Допълнителното фиксиране на автотрансплантата, ако е необходимо, се извършва с помощта на костна присадка, взета от гребена на пищяла. За да се намали травмата и да се ускори хирургическата интервенция, са разработени специални инструменти.

В следоперативния период колянната става се фиксира под ъгъл 165-170° с помощта на циркулярна гипсова шина, разкроена отпред. Гипсовата имобилизация трае средно 3 седмици.

Биомеханичната същност на предложената операция е следната:

• под въздействието на силата на образуваната част от пателарния лигамент, тибията се придвижва напред. Размерът на предното изместване на пищяла в края на движението е ограничен от механизмите за предна стабилизация;
• стабилизиращата сила на нивото на туберозата на пищяла се увеличава;
• Поради транспонирането на автотрансплантата с нова точка на фиксиране в задната ямка на интеркондиларното възвишение се увеличава напрежението на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул, което води до увеличаване на силата, насочена навътре върху пищяла, силата насочена навън върху бедрената кост намалява. Това помага за елиминирането на валгус в случаите на постеромедиална нестабилност.

Тази антивалгусна сила обаче е малка и затова се взема предвид в случай на медиална нестабилност от първа степен.

По време на разработването на предложената хирургична техника и нейната биомеханична обосновка беше предложено този стабилизиращ механизъм да се използва и за предна нестабилност на колянната става. Основната разлика е, че автотрансплантатът на етап III от операцията се извършва в предната ямка на интеркондиларното възвишение. Биомеханичната същност на новото предложение е следната:

• напрежението на автотрансплантата при първоначалните ъгли на флексия в колянната става премества тибията напред с 2-3 mm със сила, докато се достигне моментът, в който пателата е вертикално проектирана върху тибалната туберкулоза;
• при по-нататъшна флексия автотрансплантатът предотвратява предното изместване на пищяла.Елиминирането на медиалната нестабилност в рамките на (+) и патологичната външна ротация се извършва по същия начин, както при предния тип стабилизация на колянната става.

Предложената хирургична техника се основава на създаването на динамична стабилизираща система, която започва да действа при напрежение на четириглавия бедрен мускул, т.е. при движение на колянната става: когато необходимостта от стабилност на ставата е особено голяма. Всеки автопластичен материал претърпява известно разтягане по време на развитието на движенията в ставата в следоперативния период. Ако това разтягане е прекомерно, тогава новообразуваният лигамент не функционира напълно. При горния метод този елемент се изравнява поради факта, че подвижната система квадрицепс феморис - патела - пателарен лигамент, в резултат на по-голямо или по-малко напрежение, е в състояние да компенсира излишната дължина на автотрансплантата. Това обяснява факта, че нито един от оперираните не е получил контрактура или ограничение на движението в колянната става. Понастоящем е почти невъзможно да се създаде пълноценна протеза на кръстосана връзка, като се вземе предвид сложната архитектура на влакната и частите на връзката. Поради това е невъзможно да се създадат последователно опъващи и отпускащи групи от влакна на един лигамент, следователно е невъзможно да се постигне стабилност на ставата в целия диапазон на движение в колянната става. Това означава, че е препоръчително да се създаде стабилизиращ елемент, състоящ се от поне един сноп влакна, но работещ, т.е. предотвратяващ изместване на пищяла спрямо бедрото, при всички ъгли на флексия в коляното. Този проблем се решава поради факта, че основният елемент на стабилизиращата система, а именно мускулът на четириглавия бедрен мускул, се включва в работата, започвайки от 5-10 ° флексия и контролира напрежението на присадката в целия диапазон на движение в колянната става.

Като се има предвид сложната структура и биомеханика на кръстните връзки, по време на развитието на хирургическата техника терминът „реконструкция на кръстни връзки или пластична хирургия“ беше отхвърлен. Извършването само на един етап от операцията, а именно местоположението на присадката в ставната кухина е подобно на хода на нормалната кръстосана връзка, не дава основание тази хирургическа интервенция да се нарече възстановяване на кръстосаните връзки, тъй като структурата на връзката не е напълно пресъздадена, всяка част от която играе важна роля за ефективното му функциониране. Следователно терминът „възстановяване на стабилността” или „стабилизиране на колянната става по един или друг начин” би бил правилен и теоретично обоснован.

Тези изводи се основават и на фактическия материал, получен при изследване на функционалната анатомия на колянната става.

Предната кръстна връзка е съединителнотъканна връв с дължина 31 ± 3 mm и ширина в различни области от 6 до 11 mm. Ъгълът на наклона на ACL при флексия под ъгъл 90° в колянната става е 27°. ACL произхожда от задната вътрешна повърхност на латералния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната част на предната интеркондиларна ямка и предната повърхност на вътрешния туберкул на интеркондиларната издатина на пищяла. Разстоянието между входната точка на тибията и латералния кондил на бедрената кост не се променя през целия диапазон на движение на колянната става (45 ± 3 mm при 135° флексия), т.е. разстоянието между входните точки е изометрично по време на флексия и екстензия .

Нормалният ACL има анатомична ротация от 110°, а ъгълът на усукване на колагеновите влакна на лигамента е 25°.

ACL е единственият вътреставен лигамент на колянната става, който е изцяло покрит от синовиум. L. Stomel (1984) разграничава 3 снопа в ACL: антеромедиален, постеролатерален и междинен. Задната кръстосана връзка е по-къса, по-дебела и съответно по-здрава от предната. Средната дължина на PCL е 29±2 mm. PCL започва от вътрешната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост и е прикрепен към задната интеркондиларна ямка и задния ръб на тибията.

M. Jonson и др. (1967) разграничават тибиофеморалните и менискофеморалните части в PCL.

Заслужава да се отбележи връзката на кръстните връзки в точките на закрепване на бедрената кост и пищяла. ACL на тибиалното плато се свързва с предния рог на латералния менискус. Средната дължина на зоната на закрепване на ACL върху тибията е 30 mm. Задните влакна на ACL достигат долната част на предната повърхност на интеркондиларното възвишение (фиг. 10.2). ACL при прикрепването си към тибията е по-широк и по-силен, отколкото при бедрената кост. Това обяснява по-честото отделяне на ACL в мястото на прикрепване към латералния кондил на бедрената кост. Посоката на ACL влакната в зоната на закрепване на бедрената кост е ветрилообразна, размерът на основата е 10-12 mm (фиг. 10.3). Късата зона на прикрепване на PCL към тибията се слива със задния рог на латералния менискус. PCL е стеснен в средната си част. Прикрепване тип ветрило към бедрената кост и тибията. Влакната на лигамента са ориентирани към тибията във фронталната равнина, а към бедрената кост - в сагиталната равнина.

Както беше отбелязано по-горе, има 2 части в PCL: предната, донякъде удебелена, и задната, тясна, косо преминаваща към интеркондиларното възвишение. Задната част е прикрепена няколко милиметра под ставната повърхност по протежение на задната повърхност на пищяла. Дължината и напрежението на различните влакна на кръстната връзка се променят, когато коляното се огъва.

Когато колянната става е огъната до 120-130°, вертикалното закрепване на кръстните връзки към бедрото става хоризонтално. Флексията причинява усукване на ACL. При флексия в ставата възниква напрежение в антеромедиалната част и отпуснатата по-голямата част от ACL и PCL.

При огъване напрежението на влакната на кръстните връзки се променя: частта A-A се удължава и частта ACL B-B се скъсява; частта B-B се удължава и малкият сноп A-A на PCL се скъсява (фиг. 10.6). " - лигамент, прикрепен към външния менискус. PCL е подсилен от допълнителен сноп, който напуска задния рог на латералния менискус, минава по задната повърхност на лигамента и достига до медиалния кондил на бедрената кост. Тази формация е известна като заден менискофеморален лигамент (лигамент на Хемплирей).

Стабилността на колянната става се определя от тясното взаимодействие между пасивните и активните динамични мускулни стабилизатори. Капсулолигаментните структури са пасивни. Активно-динамичните мускулни стабилизатори контролират активните и пасивни движения в колянната става и предпазват от прекомерен двигателен стрес.

Това може да се представи по следния начин.

• Медиална капсулолигаментна система:
  • а) предномедиална част на ставната капсула;
  • б) тибиален колатерален лигамент;
  • в) задновътрешна формация.

Следните динамични елементи принадлежат към една и съща система:

• • а) полусухожилен мускул;
  • б) сарториус мускул, коремен мускул, грацил мускул;
  • в) медиална глава на четириглавия бедрен мускул.
• Странична капсулолигаментна лигаментна система:

• • а) предно-латерална част на ставната капсула;
  • б) фибуларен колатерален лигамент;
  • в) задно-външна формация.

Динамичните елементи на системата включват:

• • а) илиачен тибиален тракт;
  • б) двуглав бедрен мускул;
  • в) латерална глава на четириглавия бедрен мускул.

Изключително важна роля като динамичен стабилизатор и в двете капсулолигаментни активно-пасивни системи принадлежи на четириглавия бедрен мускул.

Необходимо е да се подчертае голямото значение на медиалния и латералния менискус за осигуряване стабилността на колянната става.

Кръстосаните връзки са основните стабилизатори на колянната става.

Установихме възможността за стабилизиране на колянната става при разкъсване на някои елементи чрез засилване на функцията на динамичните компоненти, стабилизиращи ставата.

Положителният ефект от предложената хирургична техника се основава на следните точки:

• поради образуването на автотрансплантат от тъканен блок (част от пателарния лигамент, неговото сухожилно разтягане, фиброзната капсула на ставата) се постига по-висока механична якост;
• повишаването на якостните характеристики на автотрансплантата се улеснява чрез зашиването му с двоен опакован конец от лавсан, за да се образува кръгла връв, която също предотвратява разплитането му;
• автотрансплантатът се отрязва от пищяла с костен фрагмент от последния. С помощта на костен фрагмент автотрансплантатът впоследствие се фиксира в костния канал. Тази техника не само увеличава силата на закрепване на присадката към новото легло, но също така осигурява по-бързото му сливане с последното, тъй като сливането на гъбеста кост в канал, чиито стени са представени от гъбеста структура, изисква 2 -3 седмици, което е значително по-малко от периода на сливане на такъв лигамент или сухожилие с кост;
• Провеждането на автотрансплантата през инфрапателарната мастна подложка допълнително ускорява нейната реваскуларизация и съответно повишава нейната функционална полезност. Този елемент от операцията служи и за друга цел; процедурата се извършва по такъв начин, че автотрансплантатът (неговата вътреставна част) да се обвие максимално с субпателарното мастно тяло, като по този начин се предпазва от агресивното действие на синовиалната течност;
• медиалната трета на пателарния лигамент с проксималната дръжка е по-добре кръвоснабдена в сравнение с други части и крака;
• Физиологично необходимото напрежение на автотрансплантата се осъществява от четириглавия бедрен мускул по време на операцията. Поради нормалното изместване на пателата, възможна амортизация в момента на най-голямо напрежение на автотрансплантата, което е предотвратяване на контрактури;
• Периодът на постоперативна имобилизация е средно 3 седмици. Това ви позволява да възстановите спортните резултати по-рано.

В допълнение към предложената и разработена от нас операция, широко се използват следните хирургични методи за лечение на нестабилност на колянната става. M. Lemaire, F. Combelles предложиха палиативна техника за антеролатерална хронична нестабилност. Състои се в ограничаване на вътрешната ротация и предното изместване на тибията чрез оформяне на ламбо от фасцията lata на бедрото с проксимално изрязване и запазване на дисталната дръжка. Автотрансплантатът се прекарва през кондиларния прорез към фибуларния колатерален лигамент и се фиксира там в позиция на максимална външна ротация.

Операцията Slocum-Larson е предложена през 1968 г. за лечение на степен I на антеромедиална нестабилност. Състои се от проксимално и антеролатерално транспониране на сухожилията на големия pes anserine. Целта на тази операция е да се засили медиалното и ротационното действие на сухожилията върху тибията. Анализът на механиката на движенията след този вид операция, извършен от A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick и др., показа, че има увеличение на флексионната сила на големият пачи крак, който достига максимум при флексия до 90° в колянната става и намалява с увеличаване на ъгъла на флексия. От 3-те компонента, които изграждат pes anserine, максималното флексионно действие се осигурява основно от полусухожилния мускул. Медиалната ротационна сила също достига максимум при флексия до 90°.

Мускулите gracilis и sartorius развиват по-голяма сила на въртене в сравнение с полусухожилния мускул по същата причина (повече лост).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) също посочват, че операцията се основава на увеличаване на ъгъла на флексия, при който транспонираните сухожилия са максимално включени в работата.

J. Nicolas (1973) предлага хирургична техника, състояща се от 5 етапа за антеромедиална нестабилност на колянната става:

• • Етап I - отрязване на тибиалния колатерален лигамент от мястото на неговото закрепване с костния фрагмент на медиалния кондил на бедрената кост, отстраняване на вътрешния менискус;
  • II стадий - аддукция на тибията, нейната максимална вътрешна ротация, проксимално-дорзална транспозиция на мястото на прикрепване на тибиалния колатерален лигамент;
  • III етап - преместване на дорзомедиалната част на ставната капсула надолу и отпред и зашиването й към предния ръб на тибиалния колатерален лигамент;
  • IV стадий - транспозиция на голямото пачи крак проксимално и отпред;
  • Етап V - преместване на вътрешната глава на мускула на четириглавия бедрен мускул дистално и зашиването й към горния ръб на постеромедиалната част на капсулата.

По-късно през 1976 г. авторът добавя още един елемент от операцията - възстановяване на предната кръстосана връзка чрез отрязване на полусухожилното сухожилие доколкото е възможно в проксималната част и провеждането му първо в тибията, а след това в латералния кондил на бедрената кост. .

Разбира се, тази техника има положителни аспекти: използват се активно-динамични механизми, които стабилизират колянната става в няколко равнини, патологичната ротация на пищяла е напълно и надеждно елиминирана.

Заедно с това не можем да се съгласим с един от етапите на хирургическа интервенция, който включва отстраняване на непокътнатия менискус за необходимото напрежение и обездвижване на задната част на ставната капсула. Важната роля на вътрешния менискус за стабилизиране на коляното се подчертава от много автори. Само в случаите, когато има клинични признаци на увреждане на менискуса, отстраняването му е оправдано.

Процедурата Elmslie-Trillat се използва за антеромедиална нестабилност II степен на колянната става. Същността на операцията е медиално-дисталният трансфер на пателарния лигамент, без да се отрязва от мястото на закрепване (фиг. 10.11). Извънставната стабилизация чрез укрепване на екстензорния апарат е оригинална операция, показана при невъзможност за вътреставна пластика. Въпреки това, както се потвърждава от експерименталните данни на P. Grammont (1979), повишаването на налягането в медиалната част на ставата провокира развитието на деформираща артроза. Прогресията на артрозата на вътрешната част на ставата след такава операция е отбелязана от P. Chambat, H. Dejour (1980). Поради това някои автори са модифицирали хирургическата техника: те отрязват пателарния лигамент от тибията и го фиксират с винт или щифт с достатъчно напрежение в дистално-медиалната посока.

A. Ellison през 1979 г. предлага свой собствен метод за операция за предно-латерална нестабилност. Методът се състои в използване на илиотибиалния тракт с широка основа и транспониране на дисталното му прикрепване към туберкула на Gerdy. Така се постига динамично стабилизиране на ставното напрежение на четириглавия бедрен мускул по време на флексия. Фиксирането се извършва с максимална външна ротация.

Дж. Кенеди и др. показват недостатъчната ефективност на тази операция и я разглеждат като един от елементите на реконструктивните операции за предно-латерална хронична нестабилност на колянната става.

R. Vepshp използва външната част на пателарния лигамент за пластична хирургия за антеролатерална нестабилност. На нивото на горния полюс на пателата се отрязва външната част на пателарния лигамент, който се измества навън и се фиксира с конци леко дорзално и под прикрепването на фибуларния колатерален лигамент на колянната става. В момента на фиксиране на новия лигамент подбедрицата се завърта навън, доколкото е възможно. Част от сухожилието трябва да се вземе с парче кост.

A. Trillat и др. (1977), за да елиминират антеролатералната нестабилност, те използват транспозиция на главата на фибулата към туберкула на Gerdy, т.е. дистално и медиално.

При хирургично възстановяване на ACL отрязаното сухожилие или фасциалното ламбо може да бъде прекарано през костните канали в страничния бедрен кондил и пищяла. Възможно е да се отреже сухожилието от мускулното коремче в проксималната част, оставяйки прикрепването в дисталната част. И накрая, третата модификация: сухожилието се отрязва в дисталната част на пищяла, образувайки низходящ автотрансплантат.

Разкъсванията на PCL се поправят с помощта на следните техники.

S.I. Stomatin използва низходяща пластика на PCL с помощта на апоневротично ламбо от пателата, мускула на четириглавия бедрен мускул, част от пателарния лигамент с проксималната дръжка.

J. Hugston предложи свой собствен метод за възстановяване на PCL. Операцията е следната: част от медиалния участък на стомашно-чревното сухожилие се отделя от бедрото, отрязва се възможно най-проксимално, вкарва се в ставата и се извежда през костния канал в медиалния кондил на бедрената кост към вътрешната повърхност на бедрото (възходяща пластика). През 1982 г. авторът високо оцени десетгодишния опит в използването на тази техника.

Във всеки конкретен случай методът на хирургично лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид много фактори: тип нестабилност, степен на развитие на деформираща артроза, вид спорт, ниво на спортно майсторство и др.

В следоперативния период се провежда комплексно функционално рехабилитационно лечение. насочени към укрепване на мускулния компонент на ставната стабилизация. Разработено съвместно с персонала на рехабилитационния отдел, това лечение е разделено на 4 етапа, съответстващи на фазите на морфологично и функционално преструктуриране:

• I период на обездвижване (до 3 седмици);
• II период на възстановяване на ставната функция (до 4 месеца);
• период на предварителна подготовка (до 6 месеца);
• период на обучение (до 10 месеца).

Основното в първия период е предотвратяването на мускулна загуба на оперирания крайник. Основните усилия през този период са насочени към подобряване на кръвообращението, възстановяване на мускулната чувствителност и създаване на оптимални условия за репаративни процеси. Ефективността на обучението по изометрични упражнения зависи от тежестта на синдрома на болката. От 1-вия ден след операцията се предписват изометрични упражнения на четириглавия бедрен мускул на оперирания крайник в режим: 1c напрежение, 1c релаксация, т.е. "игра" с патела. На 2-ия ден след операцията продължителността на изометричното напрежение по време на упражнения се увеличава: 3-5 s - напрежение, 3-4 s - релаксация 4-5 пъти на ден; В същото време мускулите на здравия крайник се укрепват с помощта на активни упражнения. От 5-ия ден режимът на напрежение се променя: 7-10 s - напрежение, 3-4 s - релаксация. Седмица след операцията е разрешено ходене с патерици без опора на оперирания крайник.

След операция за предна и задна нестабилност на колянната става е трудно да се „включи” вътрешната част на четириглавия бедрен мускул, което е свързано с предоперативна атрофия, хирургична травма и гипсова имобилизация. За да се елиминира отрицателното влияние на тези фактори, от 10-ия до 12-ия ден, непосредствено след отстраняването на конците, гипсовата имобилизация се сменя с циркулярна гипсова превръзка с „прозорец“ на предната повърхност на бедрото. За възстановяване на дефицитите в проприоцептивната аферентация на медиалната глава на квадрицепсния мускул се използва външна обратна връзка с помощта на електромиограф с аудиовизуално самонаблюдение. Използват се миофоноскоп и електромиомонитор EMM2 (разработен от VNIIMP), ритмична електрическа стимулация с помощта на униполярна техника, която се извършва с помощта на апаратите "Stimul02", "AmplipulseZT4". Масажът с апарат Wilson спомага за подобряване на периферното кръвообращение и засилване на контрактилитета на четириглавия бедрен мускул. На същия етап във физкултурния салон се провеждат общоукрепващи физически упражнения.

Най-критичният период е периодът на възстановяване на функцията на оперирания крайник (до 3-4 месеца). За постигането на тази цел се решават следните задачи: възстановяване на обхвата на движение, мускулната сила, мускулната издръжливост на дългосрочно статично натоварване, които осигуряват възстановяване на опората на оперирания крак. Лечебната гимнастика е водещо средство на този етап и включва физически упражнения, насочени към постепенно увеличаване на подвижността на колянната става и укрепване на екстензорния апарат на оперирания крайник, главно вътрешната глава на четириглавия бедрен мускул. За същата цел се използват масаж (ръчен, подводен), физически упражнения във вода (във вана, басейн), активна електрическа стимулация с помощта на апарата „Коректор на движението Е151” (проектиран от ЦНИИПП).

Използват се следните физически упражнения: активни, с помощ и самопомощ в облекчени условия, упражнения с предмети, уреди, със съпротивление на експандер, гумена превръзка в различни изходни позиции: седнало, легнало по гръб, корем, изправено с опора на гимнастическата стена. За консолидиране на постигнатия обхват на движение се използва позиционно лечение. Проведеният биомеханичен анализ показва, че не е необходимо да се формулира възстановяването на екстензията в колянната става (до 6 седмици) след операции за задна нестабилност, но е необходимо да се използва допълнителен удар в горната трета на крака по време на корекция позициониране за удължаване. В същото време се тренират мускулите на ротаторния маншон. Упражненията се изпълняват със сгъване под ъгъл 60-90° в колянната става. Първо се дава изометричен режим на напрежение (крайни позиции на външна и вътрешна ротация на подбедрицата). Изходно положение седнало и легнало за аксиално разтоварване. След това се предписва динамичен режим - активни свободни въртеливи движения в светли условия и с противодействие.

Отличителна черта, на която се отдава голямо значение, на рехабилитационното лечение след операция за задна нестабилност е специално разработената терапевтична гимнастика, насочена към укрепване на задната мускулатура на бедрото. Включва упражнения за изометрично напрежение на мускулите в гипсова превръзка, тяхното динамично трениране чрез въртене на подбедрицата, трениране със зададен обем вътрешна и външна ротация при различни ъгли на флексия в колянната става, трениране с оптимален ъгъл на флексия за максимално напрежение на задната мускулна група.

За да се предотврати задното изместване на подбедрицата, стомашно-чревният мускул на увредения крайник се укрепва.

При възстановяване на пълния обхват на разгъване и задоволителни силови възможности на мускулатурата, стабилизираща колянната става, и при липса на болка или синовит се допуска ходене с пълно аксиално натоварване на оперирания крак.

Ако флексията е ограничена до повече от 90 ° и екстензията до по-малко от 170 °, се предписва курс на физически упражнения във вода 1,5 месеца след операцията.

Използват се свободни активни движения, упражнения за самопомощ, клякания, напади. В бъдеще те преминават към решаването на следващия проблем - увеличаване на мускулната издръжливост на динамично натоварване.

На всички етапи от следоперативното лечение се използват общи подготвителни и специални имитационни подготвителни упражнения за поддържане на фитнес: например работа на симулатори тип „Планински“, бягаща пътека, велоергометър, гребна машина; за балетисти и гимнастици - партер.

Продължителността на периода на предварителна подготовка е до 6 месеца. Основната му задача е да възстанови издръжливостта на мускулите при продължителни статични и динамични натоварвания. В този случай се използват физически упражнения с вертикално натоварване на оперирания крайник с постепенно усложняване на движението: напади, ходене на пръсти, пълни и полуклекове, бягане по права линия с бавно темпо, с ускорение, скачане на въже на място на двата крака, с напредване и смяна на посоката на движение.

Целта на периода на обучение е възстановяване на специални двигателни умения в съответствие със спортната специализация. На този етап се изготвя индивидуална програма за възстановяване на тренировките, която допринася за придобиването на висока обща годност и е насочена към възстановяване на технически и тактически умения, специфично състояние (издръжливост, сила, скорост, ловкост), което позволява на спортистите да се адаптират спрямо специфичните изисквания на даден спорт. Резултатите от лечението се оценяват по следните параметри: стабилност в оперираната колянна става (бягане, скачане), толерантност към функционални натоварвания, наличие на синовит и болка в оперираната става; обем на движение в ставата, състояние на четириглавия бедрен мускул. За обективизиране на получените резултати се извършват рентгенографски и биомеханични, както и електрофизиологични изследвания.

N 18.02.2019 г

В Русия през последния месец имаше огнище на морбили. Има повече от три пъти увеличение спрямо периода преди година. Съвсем наскоро московски хостел се оказа огнище на зараза...

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим