Anteriorno-posteriorni pomak potkoljenice ukazuje na rupturu križnog ligamenta. U normalnim uvjetima, prednji križni ligament se steže tijekom ekstenzije i hiperekstenzije koljenskog zgloba i opušta tijekom fleksije.

Sprječava unutarnju rotaciju bedra u koljenom zglobu, abdukciju, a posebno anteriorni pomak tibije u odnosu na femoralne kondile.

Stražnji ligament se opušta dok se koljeno ispružuje. Budući da do oštećenja najčešće dolazi pri ekstenziji koljena, prednji križni ligament puca češće nego stražnji. Iznenadno nasilno pomicanje veliko tibija posteriorno od femoralnih kondila, pukne stražnji križni ligament ili otkine njegov pripoj komadićem kosti.

Ako su bočni ligamenti, vanjski i unutarnji, intaktni, tada zglob u položaju ekstenzije ostaje stabilan, unatoč puknuću prednjeg križnog ligamenta, pomak tibije prema naprijed sprječavaju istegnuti bočni ligamenti pri ekstenziji koljena.

Anteriorno-posteriorni pomak potkoljenice otkriva se zbog pojave simptoma "ladice". Pacijent leži na leđima, savijajući nogu u zglobu koljena pod pravim kutom i oslanjajući se stopalom na krevet. Mišići ispitanika trebaju biti potpuno opušteni. Liječnik objema rukama hvata potkoljenicu neposredno ispod zgloba koljena i pokušava je pomaknuti naizmjenično prema naprijed i prema natrag.

Kada su križni ligamenti pokidani, normalno odsutan anteriorno-posteriorni pomak tibije u odnosu na bedro postaje moguć. Potkoljenica je pomaknuta prema naprijed kada je prednji križni ligament puknut, a prema nazad kada je stražnji križni ligament puknut. Slična tehnika se pokušava s nogom ispruženom u koljenom zglobu, što omogućuje određivanje integriteta kolateralnih ligamenata u prisutnosti rupture križa prema stabilnosti koljena u ispruženom položaju. Ako je znak ladice pozitivan, potrebno je ispitati jesu li oštećeni medijalni menisk i medijalni kolateralni ligament.

Jak udarac u gornji dio tibije može pokidati i prednji i stražnji križni ligament. Ako oba lateralna ligamenta prežive ovu ozljedu, tada zglob ostaje prilično stabilan u položaju ekstenzije. U fleksijskom položaju pojavljuje se karakterističan anteriorno-posteriorni pomak potkoljenice.

Izolirana ruptura prednjeg križnog ligamenta popraćena je pozitivan simptom“ladica” i hiperekstenzija koljenskog zgloba.

Proučavanjem pasivnih pokreta u zglobu moguće je po prirodi boli koja se javlja utvrditi je li menisk ili križni ligament puknut.

Nestabilnost koljena: kako pomoći koljenu?

Problemi s bilo kojim organom mogu promijeniti kvalitetu života osobe. Dakle, zglobovi koljena igraju vitalnu ulogu u motorna aktivnost razne prirode. U ovom ćemo članku govoriti o nestabilnosti koljenskog zgloba, otkriti uzroke problema i razumjeti metode liječenja.

Što je nestabilnost koljena i što uzrokuje problem?

Za dijagnosticiranje nestabilnosti područja koljena potrebno je provesti pregled kada ozlijeđeni ud miruje, kao i tijekom tjelesne aktivnosti. Stoga postavljanje dijagnoze nije tako jednostavno.

Kod raznih ozljeda koljena pate tetive i mišići, a meniskusi su pokidani. Dakle, ako se odmah nakon ozljede pojavi jaka oteklina u području koljenskog zgloba, to ukazuje na razvoj hemartroze. Ako nakon jednog dana oteklina koljena ostane, tada možemo govoriti o prisutnosti sinovijalne tekućine u zglobnoj šupljini.

Zbog povećana opterećenja na ekstremitetu ili zbog ozljede može doći do puknuća meniskusa ili odvajanja njegovih dijelova od zglobne čahure.

Zašto postoji problem?

Nestabilnost u području koljena može zabrinjavati u bilo kojoj dobi ako vodite aktivan način života ili se profesionalno bavite sportom ( timske igre). Glavni razlozi koji dovode do nestabilnog položaja zgloba koljena uključuju:

• ponavljajuće ozljede koljena;
• uganuća, puknuća ligamenata i mišićnih vlakana;
• ozljede mehaničkog podrijetla;
• udarci;
• povećano opterećenje koje se javlja tijekom određenog položaja udova ili pri izvođenju monotonih vježbi s naglaskom na koljenu;
• monotoni, ponavljajući pokreti koljena (fleksija, ekstenzija);
• neočekivani pokreti koljena (prilikom posrtanja ili uvijanja noge);
• pada s visokih površina;
• hitne situacije (transportne nezgode).

Ozljede mogu uzrokovati oštećenje jednog ili više ligamenata. Ozbiljnije ozljede praćene su pukotinama meniskusa i tetiva.

Stupnjevi nestabilnosti

Popratne bolesti također mogu dovesti do nestabilnosti udova u području koljena. Na primjer, hipotenzija može uzrokovati postupnu deformaciju zglobnog tkiva i smanjiti funkciju mišića kvadricepsa femorisa.

Prema težini bolesti razlikuju se sljedeći stupnjevi nestabilnosti koljenskog zgloba:

1. svjetlo. U početnoj fazi dolazi do površinskog pomaka zgloba za 5 mm. Zglobna čahura ima djelomično oštećenje s opuštenim ligamentima;
2. prosjek. Pomak zglobnih površina prelazi 5 mm, a može napredovati do oznake od 10 mm. Postoje problemi s ligamentom (križnim);
3. težak. Pomak prelazi 10 mm, a križni ligament (prednji, stražnji ili oba) je pokidan.

Na dijagnostičke studije nestabilnost se ne računa u milimetrima, već u stupnjevima. Što je pomak veći, oštećenje se smatra opasnijim. Minimalni stupanj bit će 5, prosječni će biti u rasponu od 5 do 8, au težim slučajevima ocjena će prelaziti 8 stupnjeva.

Simptomi

Simptomi nestabilnosti koljena su sljedeći:

• Primarno, akutno razdoblje očituje se jakom boli uzrokovanom rupturom ligamenata. Može doći do hemartroze i punjenja zglobne šupljine sinovijalnom tekućinom;
• s manjim ozljedama, konture patele izgledaju zaglađene. Ako je kapsula oštećena, tada se ne promatra glatkoća;
• kod pucanja kolateralnog ligamenta nastaje hematom;
• u zglobu se čuje pucketanje;
• osjetio povećana mobilnost koljeno, ono postaje nestabilno, noge doslovno popuštaju. To se objašnjava netočnom rotacijom zgloba, kao rezultat deformacije hrskavičnog tkiva i traume meniska;
• ozljeda meniskusa dovodi do potpunog ili djelomičnog blokiranja koljena;
• nemoguće je izvoditi određene pokrete (korak u silazak i uspon, savijanje i ispružavanje ekstremiteta, čučnjevi). Postaje nemoguće osloniti se na ozlijeđeni ekstremitet.

Navedeni simptomi su poremećaj normalnog funkcioniranja koljena zbog ozljede ligamenata i meniskusa.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze najprije se provodi vizualni pregled zahvaćenog ekstremiteta.

Ako se kao posljedica ozljede pojavi hematom, anestetik se ubrizgava izravno u zglob koljena kako bi se uklonila bol i omogućilo opuštanje mišića. Ako je potrebno, uzima se punkcija.

Sljedeći dijagnostičke mjere Provest će se terapija magnetskom rezonancijom, radiografija ili tomografija. U nekim slučajevima koristi se artroskopija. Tijekom pregleda i dijagnoze ispituje se stanje ligamenata i tkiva uz zahvaćeno područje.

Nakon utvrđivanja konačne dijagnoze, propisuje se liječenje.

Sindrom ladice

Tijekom dijagnostičkih studija koriste posebne metode testiranje. Dakle, za dijagnosticiranje stadija ozljede prednjeg (križnog) ligamenta koristi se kliničko testiranje.

Sindrom ladice koljena (prekomjerni pomak tibije prema naprijed) temelji se na pomaku tibije (prema naprijed). Test se izvodi pomoću sljedećih koraka:

1. žrtva leži na leđima, a ozlijeđena noga je savijena za 90 stupnjeva;
2. daljnje ispitivanje potkoljenice provodi se u tri položaja: normalnom, vanjskom i unutarnjem.

Negativan rezultat testa ukazuje mehanički razlozišto je dovelo do nestabilnosti koljena. Znakovi ove vrste ozljede uključuju bol i blokadu zgloba.

Korištenje posebnih testova pri pregledu ozljede koljena omogućuje utvrđivanje stadija nestabilnosti i propisivanje daljnjeg kompetentnog liječenja.

Kronična nestabilnost koljenskog zgloba utvrđuje se posebnim istraživačkim testovima. Tako će Lachmanov test (varijacija anterior drawer testa) otkriti anteriorni (anteriorni) pomak tibije, te će dati pozitivan rezultat za degenerativnu nestabilnost koljena.

Liječenje

Liječenje nestabilnosti koljenskog zgloba može se propisati tek nakon detaljnog pregleda zahvaćenog ekstremiteta. Zabranjeno je baviti se bilo kakvom vrstom samoliječenja. Inače, možete samo pogoršati stanje i dovesti zglob do potpune blokade.

Specifična vrsta liječenja ovisi o rezultatima dobivenim dijagnostičkim pretragama, kao i individualnim karakteristikama bolesnika. Vrijeme dodijeljeno za liječenje može trajati od dva tjedna do dva mjeseca. Sve ovisi o stupnju oštećenja zgloba koljena.

Terapeutske mjere koje se provode pod liječničkim nadzorom podrazumijevaju maksimalno obnavljanje funkcija koljenskog zgloba.

Blaga i umjerena nestabilnost liječi se sljedećim mjerama koje se odnose na konzervativni pristup:

1. ozlijeđena noga je fiksirana udlagama;
2. propisan je tijek nesteroidnih lijekova s ​​protuupalnim svojstvima;
3. propisani su fizioterapeutski postupci u sljedećim područjima: elektroforeza, UHF, koji pomažu vratiti oštećeno tkivo;
4. propisan je tijek krioterapije (liječenje se provodi u posebnim rashladnim komorama);
5. sesije masaže;
6. su odabrani posebne vježbe terapijske vježbe.

Recimo vam detaljnije o nekim terapijskim mjerama.

Liječenje lijekovima

Nakon dijagnosticiranja nestabilnosti koljenskog zgloba, liječnik propisuje određene lijekove koji uklanjaju bol, upalu i oteklinu. Različite skupine lijekova odgovorne su za vraćanje određenih funkcija koljena. Za konzervativno liječenje mogu se propisati sljedeće kategorije lijekova:

• protuupalni lijekovi (nesteroidi), kao što su diklofenak, nimesulid;
• proizvodi koji ublažavaju oticanje oštećenog područja koljena;
• hondoprotektori koji pomažu vratiti deformirano tkivo hrskavice;
• lijekovi koji vraćaju normalnu cirkulaciju krvi u zglobu;
• B vitamini.

U akutnim slučajevima bolesti mogu se propisati injekcije najbrže povlačenje bol. Kada simptomi postanu manje izraženi, liječenje se prelazi na lijekove u obliku tableta.

Za nestabilnost zglobova koriste se i vanjski lijekovi. To su posebne masti, gelovi i kreme (Menovazin, Dolobene).

Fizioterapija

Fizioterapeutske tehnike pomažu u obnavljanju metaboličkih procesa oštećenih tkiva, potičući brzi oporavak. Neki fizioterapeutski postupci (UHF, magnetski, korištenje parafina i blata) propisani su kao rehabilitacijske mjere nakon operacije.

Kirurgija

Događa se da konzervativne metode ne daju pozitivne rezultate. U tom slučaju može se izvršiti operacija. Za vraćanje oštećenih ligamenata koristi se artroskopija. Tijekom kirurškog zahvata izrađuju se dvije male rupe kroz koje se pomoću artroskopa spajaju oštećena tkiva.

Svaka moderna kirurška intervencija povezana s oštećenjem koljena ima sljedeće prednosti kada se izvodi:

• nizak morbiditet tijekom kirurške intervencije;
• krvarenje je isključeno;
• relativno brzo zacjeljivanje tkiva;
• Ne veliki broj moguće nuspojave;
• kratko razdoblje oporavka.

Bit operacije svodi se na šivanje oštećenih vlakana ligamenta pomoću mikroalata kroz kontrolu video opreme.

Nakon kirurgija, V razdoblje oporavka, masaže i posebne gimnastičke vježbe. Rehabilitacija se odvija u intervalu od 1,5 do 2 mjeseca.

Kako zauvijek zaboraviti bolove u zglobovima?

Jeste li ikada osjetili nepodnošljivu bol u zglobovima ili stalnu bol u leđima? Sudeći po činjenici da čitate ovaj članak, već ste upoznati s njima osobno. I, naravno, znate iz prve ruke što je to:

• stalna bolna i oštra bol;
• nemogućnost udobnog i lakog kretanja;
• stalna napetost u mišićima leđa;
• neugodno krckanje i klikanje u zglobovima;
• oštro pucanje u kralježnici ili bezrazložna bol u zglobovima;
• nemogućnost dugog sjedenja u jednom položaju.

Sada odgovorite na pitanje: jeste li zadovoljni ovime? Može li se takva bol tolerirati? Koliko ste novca već potrošili na neučinkovito liječenje? Tako je – vrijeme je da se tome stane na kraj! Slažeš li se? Zato smo odlučili objaviti ekskluzivni intervju u kojem otkrivamo tajne rješavanja bolova u zglobovima i leđima. Čitaj više.

Hitna medicina

Ozljeda križnih ligamenata: Prednji križni ligament se oštećuje puno češće nego stražnji križni ligament.

Klinika. Glavna stvar u dijagnosticiranju oštećenja križnih ligamenata koljenskog zgloba je simptom "ladice". Da biste ga ispravno odredili, potrebno je potpuno opustiti mišiće bedara, za što je potkoljenica postavljena pod pravim kutom. Ovaj simptom se može provjeriti dok je pacijent u stolici ili leži na krevetu. Pacijent nasloni vrhove nožnih prstiju bolne noge na liječničku cipelu (ako sjedi na stolici) ili na bedro ispitivača (ako leži). Liječnik lijevom rukom pokriva donju trećinu oboljelog bedra, a desnom drži potkoljenicu, nakon čega potkoljenicu pomiče anteriorno (prema sebi). Ako se tibija pomiče anteriorno u odnosu na bedrenu kost, to ukazuje na puknuće ACL-a i naziva se pozitivnim znakom prednje ladice. Ako se tibija pod djelovanjem liječničke ruke lako pomiče unatrag u odnosu na bedro, pomičući je natrag, to se naziva simptom “stražnje ladice” i ukazuje na rupturu stražnjeg križnog ligamenta (slika 224).

Riža. 224. Simptom "ladice". a - prednji dio; b - stražnji: j - pomak u oba smjera kada su oba križna ligamenta oštećena; d-definicija simptoma u ležećem položaju bolesnika.

S djelomičnim rupturama križnih ligamenata, ovi simptomi mogu biti odsutni ili blagi. Ako su križni ligamenti djelomično oštećeni, na gornju trećinu bedra stavlja se gips. Zavoj se uklanja nakon 5 tjedana. Radna sposobnost se vraća nakon 6-7 tjedana. Operacija je indicirana ako je ligament potpuno pokidan. Moramo zapamtiti da je prednji križni ligament često pokidan zajedno s bočnim križnim ligamentom. Operaciju obnavljanja ligamenta najbolje je izvesti u prvih 5 dana nakon ozljede, jer nakon 2 tjedna primarna obnova ligamentarni aparat značajno teško. Stoga, ako se operacija ne izvede u prvim danima nakon ozljede, treba je odgoditi za 2 mjeseca. Ovo se razdoblje smatra optimalnim, jer zglob još nije razvijen degenerativne promjene i što je najvažnije, bedreni mišići još nisu atrofirali. U ranim stadijima nakon potpune rupture križnog ligamenta (do 5 dana), otrgnuti kraj se transosalnim šavom prišije na uobičajeno mjesto pričvršćivanja. Nakon operacije se na gornju trećinu bedra stavlja gips u trajanju od 6-7 tjedana.

Za vraćanje prednjeg križnog ligamenta u kasnijim fazama koristi se lavsanoplastika. Poteškoća operacije leži u čvrstom pričvršćivanju oba kraja Mylar trake za kost. Silinova operacija, lavsanoplastika prednjeg križnog ligamenta sa šavom u obliku slova V, uspješna je u tom smislu (Slika 225).

Riža. 225. Lavsanoplastika prednjeg križnog ligamenta šavom u obliku slova Y po Silinu. Objašnjenje u tekstu.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji ili intraosealnoj anesteziji. Zglob se otvara medijalnom parapatelarnom incizijom. Nakon revizije zgloba i pojašnjenja dijagnoze, pomoću svrdla ili šila formiraju se tri kanala u bočnom kondilu femura i tibiji (Slika 225, a). U tom slučaju, kanal većeg promjera u femoralnom kondilu trebao bi se otvoriti u zglobnu šupljinu na vanjskoj površini interkondilarne jame na mjestu pričvršćivanja ligamenta. Kanal završava iznad vanjskog epikondila. Dva kanala manjeg promjera otvaraju se zajedničkom rupom na mjestu pričvršćivanja križnog ligamenta na prednju jamu interkondilarne eminencije tibije. Odstupajući u stranu u distalnom smjeru, kanali završavaju 3-5 cm ispod prednjeg ruba tibije na udaljenosti od 2-3 cm jedan od drugog. Dacron vrpca presavijena napola vezana je na zavoju masivnim čvrstim čvorom i provučena kroz kanal u femoralnom kondilu. Krajevi trake su odvojeni i prolaze kroz kanale tibije (Sl. 225, b). Traka je rastegnuta i vezana na prednjoj površini tibije (slika 225, c). Rana je čvrsto zašivena. U isto vrijeme, lavsan je pažljivo izoliran od potkožno tkivo mekih tkiva.

Nakon operacije na gornju trećinu bedra stavlja se gips na 3-4 tjedna. Nakon skidanja zavoja provode se pokreti u zglobu, masaža i fizioterapija. Radna sposobnost se vraća unutar 7-8 tjedana od datuma operacije.

Traumatologija i ortopedija. Yumashev G.S., 1983

Nestabilnost koljena

Što je nestabilnost koljena -

Stabilnost zglobova je nužan uvjet normalna aktivnost ljudskog mišićno-koštanog sustava.

Oštećenje jednog ili drugog elementa kapsuloligamentnog aparata koljenskog zgloba tijekom vremena dovodi do progresije njegove nestabilnosti uz obvezno uključivanje u patološki proces druge prethodno neoštećene kapsularne ligamentne strukture.

Patogeneza (što se događa?) tijekom nestabilnosti koljena:

Najteže za liječenje i prognozu su rupture križnih ligamenata. To se objašnjava složenošću njihove strukture i višenamjenske namjene. Prema različitim autorima, rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba javljaju se s učestalošću od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

Rupture križnih ligamenata dovode do preopterećenja drugih elemenata zgloba. Neispravljanje nestabilnosti dovodi do disfunkcije koljena.

Stoga je liječenje ozljeda križnog ligamenta patogenetski opravdano.

Postavljanje točne dijagnoze kod ozljede koljena predstavlja određene poteškoće i zahtijeva posebnu pažnju. Pregled žrtve započinje prikupljanjem anamneze.

Poseban značaj pri postavljanju dijagnoze daje se utvrđivanju mehanizma ozljede. Bol i njegova lokalizacija u mirovanju i tijekom kretanja ukazuju na uključenost jedne ili druge formacije koljenskog zgloba u patološki proces. Otok koljena koji se javlja prvog dana nakon ozljede ukazuje na hemartrozu, a zglobni otok koji perzistira češće ukazuje na sinovijalni izljev u zglobu.

Obratite pozornost na prirodu hoda, prisutnost zakrivljenosti u području zgloba pod statičkim opterećenjem (varus, valgus, recurvation). Određivanje opsega kretnji je neophodno (kao i određivanje tipa kontrakture) za daljnji odabir tipa kirurško liječenje, mogućnost njegove provedbe i vrijeme.

Jedan od najvažnijih subjektivnih znakova nestabilnosti koljena je atrofija mišića, posebice mišića kvadricepsa femorisa. Na svaku promjenu u zglobu mišići reagiraju promjenom tonusa, tj. kod bolesti zgloba najprije dolazi do hipotenzije, a potom do atrofije kvadricepsa. Stupanj atrofije ukazuje na stupanj patološkog procesa.

Sportaši imaju prilično kratko vrijeme Atrofija mišića kvadricepsa femorisa javlja se s jednom ili drugom vrstom nestabilnosti koljenskog zgloba. To se objašnjava velikim funkcionalnim opterećenjima, kada čak i manja ozljeda izbacuje sportaša iz sportskog režima, pa stoga u uvjetima neaktivnosti brzo dolazi do atrofije.

Dakle, s blagim stupnjem nestabilnosti (+), zglobne površine femura i tibije pomiču se jedna u odnosu na drugu za 5 mm, s umjerenim stupnjem (++) - od 5 do 10 mm, s teškim stupnjem (+ ++) - više od 10 mm. Na primjer, tijekom testa prednje ladice (+ + +), anteriorni pomak tibije u odnosu na bedrenu kost prelazi 10 mm; tijekom testa abdukcije s opterećenjem (+++), to odražava divergenciju medijalnog zglobnog prostora. za više od 10 mm. U nekim je slučajevima prikladnije procijeniti stupanj nestabilnosti ne u milimetrima, već u stupnjevima. Na primjer, tijekom testova abdukcije i adukcije na rendgenskim snimkama (+) odgovara kutu od 5° koji čine zglobne površine femura i tibije, (+ +) - od 5 do 8°, (+ + +) - preko 8 °. Treba imati na umu da se hipermobilnost u zglobu koljena normalno javlja u 16% slučajeva. Na stanje kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba utječu dob i tjelesna aktivnost pojedinog bolesnika. Stoga, kako biste izbjegli pogreške, preporučljivo je provjeriti testove na zdravoj nozi.

U praksi je korisno razlikovati 3 vrste nestabilnosti: prednju, stražnju i prednju nestražnju. Prednji tip nestabilnosti uključuje anteromedijalni tip testa I, II i III stupnja, anterolateralni tip I i ​​II stupnja, totalni prednji tip nestabilnosti; posteriorni tip - posterolateralni i posteromedijalni tip nestabilnosti. Svaka vrsta i vrsta nestabilnosti pretpostavlja prisutnost određenog (a ponekad i potpunog) stupnja kompenzacije. Stoga klinički pregled treba uključivati ​​i objektivnu procjenu (testiranje) i subjektivnu analizu kompenzatornih mogućnosti stabilizacijskih mehanizama koljenskog zgloba. Objektivna procjena stupnja kompenzacije uključuje aktivno i pasivno testiranje.

Skup najinformativnijih pasivnih testova uključuje sljedeće: simptom "prednje ladice" u neutralnom položaju, s vanjskom i unutarnjom rotacijom tibije; znak "stražnja ladica" u vanjskoj rotaciji i neutralnom položaju; testovi abdukcije i adukcije pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu; test bočne promjene oslonca; simptom recurvacije; mjerenje patološke rotacije potkoljenice; Lachman-Trillatov simptom.

Simptom "prednje ladice". Pažljivo proučavanje radova na funkcionalna anatomija i biomehanike zgloba koljena i kliničko iskustvo omogućilo nam je zaključiti da je optimalni kut za određivanje maksimalne vrijednosti „ladice“ u slučaju oštećenja prednjeg križnog ligamenta (ACL) kut jednak 60° fleksije.

Trenutno je općenito prihvaćeno definirati simptom "prednje ladice" u tri položaja: s vanjskom rotacijom tibije 10-15 °, u neutralnom položaju i s unutarnjom rotacijom tibije 30 °. Razlika između kutova unutarnje i vanjske rotacije objašnjava se većom fiziološkom pokretljivošću lateralnih struktura koljenskog zgloba u usporedbi s medijalnim. Metoda za izvođenje simptoma je sljedeća. Bolesnik leži na leđima s nogom savijenom u zglobu kuka do 45°. Kut fleksije u zglobu koljena je 60°. Ispitivač hvata gornju trećinu potkoljenice na razini tibijalnog tuberoziteta i, postigavši ​​maksimalnu relaksaciju mišića, izvodi pokrete u proksimalnom dijelu potkoljenice naprijed-nazad. Kontinuirani uvjet za ovo ispitivanje je primjena dovoljne sile da se prevlada funkcija zaključavanja unutarnjeg meniskusa u odnosu na unutarnji kondil natkoljenice i elastični otpor mišića natkoljenice i potkoljenice.

Prednja oznaka ladice s vanjskom rotacijom od 15°. Ova vrsta rotacijske "ladice" moguća je s nestabilnošću stupnja I (+) kao rezultat istegnuća tibijalnog kolateralnog ligamenta posterointernalne formacije. U takvim slučajevima ne treba razmišljati toliko o "ladici", koliko o hiperrotaciji medijalnog tibijalnog platoa u odnosu na femur. Ovaj tip anteriornog pomaka tibije karakterističan je za kroničnu nestabilnost koljenskog zgloba nakon totalne meniscektomije. Povećanje "ladice" tijekom vanjske rotacije (+ +, + + +) ukazuje na oštećenje prednjeg križnog ligamenta i medijalnog kapsuloligamentnog aparata.

Ovaj simptom više odražava rotacionu nestabilnost. Stoga se kod utvrđivanja vrste i stupnja nestabilnosti mora korelirati s drugim objektivnim testovima (abdukcija, adukcija).

Znak prednje ladice u neutralnom položaju. Ovaj simptom je pozitivan kada je ACL oštećen. Doseže veći stupanj s popratnim oštećenjem stražnjih unutarnjih struktura.

Prednja oznaka ladice s unutarnjom rotacijom od 30°. Simptom stupnja I (+) odražava istezanje lateralnog dijela kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba u kombinaciji s oštećenjem ACL-a, fibularnog kolateralnog ligamenta, posterolateralnog dijela kapsule i tetive popliteusa.

Simptom "prednje ladice" stječe najveću dijagnostičku vrijednost u slučajevima anteromedijalne nestabilnosti. Procjena ozljeda koje dovode do anterolateralne kronične nestabilnosti koljena manje je jednostavna zbog složenosti ligamenata bočnog odjeljka. Čak i teška trauma bočnih struktura zgloba može biti popraćena niskom stopom pozitivnih testova i simptoma.

Anterolateralna nestabilnost koljenskog zgloba s većom se sigurnošću dijagnosticira prisutnošću drugih simptoma (adukcija).

Simptom "stražnje ladice". Test se izvodi u dva položaja: s vanjskom rotacijom od 15° i u neutralnom položaju potkoljenice. Za određivanje maksimalne vrijednosti "stražnje ladice", optimalni kut fleksije u zglobu koljena u vrijeme ispitivanja je 90°. Tehnika izvođenja simptoma ne razlikuje se od tehnike "prednje ladice", osim što je sila usmjerena posteriorno.

Ispitivanje stražnje ladice u vanjskoj rotaciji J5°. Biomehanička osnova ovog testa je sljedeća: tijekom izvođenja testa dolazi do stražnje subluksacije vanjskog dijela tibijalnog platoa u odnosu na lateralni kondil. femur. U blagim slučajevima oštećeni su elementi stražnje unutarnje formacije. Stražnji križni ligament (PCL) ostaje netaknut. Uključen je u oštećenje tijekom izraženog testa (i, +++).

Ispitivanje stražnje ladice u neutralnom položaju. Test je izrazito pozitivan za izolirano oštećenje PCL-a. Osim što ukazuju na stupanj oštećenja križnih ligamenata, simptomi „ladice“ sadrže informaciju o oštećenju lateralnog ligamentarnog aparata koljenskog zgloba, odnosno o prisutnosti nekog oblika rotacijske nestabilnosti, što treba uzeti u obzir kod odabir vrste kirurške intervencije.

Test abdukcije s opterećenjem. Test se izvodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima s blagom fleksijom i abdukcijom u zglobu kuka. Zglob koljena je flektiran do 30°. Usporedba je napravljena sa zdravom nogom. Pokreti abdukcije potkoljenice izvode se postupno s povećanjem snage. Ovaj test se također izvodi sa zglobom koljena u potpunoj ekstenziji.

Test adukcije s opterećenjem. Test se izvodi pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu. Abdukcijski test je indiciran za anteromedijalnu i posteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba. Test je najinformativniji za anterolateralnu nestabilnost II stupnja. To je posebno važno jer je najteže dijagnosticirati ozljede bočnog dijela zgloba.

Simptom rekurvacije (hiperekstenzije). Određuje se kada je zglob koljena potpuno ispružen.

Usporedni rezultati s drugom nogom ukazuju na stupanj rekurvacije. Ovaj simptom je pozitivan kada su PCL i stražnji dio kapsule oštećeni.

Općeprihvaćeni za složeni, tj. najteži oblik nestabilnosti koljenskog zgloba su sljedeći simptom s.

Ispitivanje bočne promjene oslonske točke. Na razne forme nestabilnost, na primjer s anterolateralnim, pacijenti bilježe iznenadni pomak tibije u zglobu koljena prema van bez vidljivog razloga. S daljnjom fleksijom, čini se da je potkoljenica ponovno poravnata u odnosu na bedro. Taj se fenomen naziva bočni pomak stožera. Fenomen je moguć kada je oštećen ACL, tibijalni ili fibularni kolateralni ligament.

Ovaj test se provodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima. Liječnik jednom rukom drži pacijentovo bedro, a potkoljenicu rotira prema unutra. Osim toga, drugom rukom se na ispruženo koljeno u valgusnom smjeru postavlja pojačanje, nakon čega se izvodi pasivna fleksija koljenskog zgloba uz primjenu aksijalnog opterećenja. Kada je fleksija od 0 do 5°, opaža se prednja subluksacija lateralne tibijalne kosti, a iliotibijalni trakt je pomaknut prema naprijed. Kad se koljeno flektira na 30-40°, subluksacija naglo nestaje uz klik, dok se iliotibijalni trakt vraća na prvobitno mjesto.

Lachman-Trillat znak, ili znak prednje ladice, pri malim kutovima fleksije koljena ili pune ekstenzije. Kutovi fleksije u koljenom zglobu tijekom ovog testa kreću se od 0 do 20°, što omogućuje točniju procjenu težine nestabilnosti, budući da je pri tim kutovima minimalna napetost u mišićima natkoljenice, posebice mišiću kvadricepsa.

Mjerenje veličine patološke rotacije tibije. Na odjelu sportske i baletne traume CITO-a pacijenti s nestabilnošću koljenskog zgloba u prijeoperacijsko razdoblje Provodi se hardverska studija patološke rotacije potkoljenice. U tu svrhu koristi se rotator. Uređaj omogućuje mjerenje pasivnih i aktivnih rotacijskih pokreta potkoljenice.

Aktivno testiranje je definirano kao pasivni anti-test, i to: nakon postavljanja određene vrste pomaka u koljenom zglobu (pasivni test), od pacijenta se traži da napne mišiće bedra. Po stupnju eliminacije danog pomaka može se prosuditi stupanj kompenziranog procesa nestabilnosti.

Skup aktivnih testova uključivao je sljedeće: aktivna “prednja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice, s unutarnjom i vanjskom rotacijom, aktivna vanjska rotacija potkoljenice, aktivna unutarnja rotacija potkoljenice, aktivni abdukcioni test, aktivna test adukcije, aktivna “stražnja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice.

Subjektivno, stupanj nestabilnosti, kao i njezina kompenzacija, određen je standardnim motoričkim zadacima: trčanje u pravcu, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u pravcu s ubrzanjem, trčanje u krugu uz ubrzanje, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u krug s ubrzanjem trčanje u krug s malim polumjerom zakrivljenosti, hodanje po ravnom terenu, hodanje po neravnom terenu, skakanje na dvije noge, skakanje na zahvaćenu nogu, silazak niz stepenice, penjanje uz stepenice, korištenje štaka pri hodu, korištenje štapa pri hodu , hodanje bez dodatnog oslonca, šepanje, čučanj na dvije noge, čučanj na oboljeloj nozi.

Konačan zaključak o stupnju kompenzacije donosi se nakon ručnog testiranja mišićnih skupina uz ocjenu na bodovnoj ljestvici.

Gradacija po bodovima je sljedeća:

• 0 bodova - nema napetosti mišića;
• 1 bod - izometrijska napetost bez motoričke komponente;
• 2 boda - postoje pokreti u lakšim uvjetima, djelomično protiv gravitacije;
• 3 boda - postoji cijeli niz pokreta protiv gravitacije;
• 4 boda - smanjena snaga u usporedbi sa zdravom nogom;
• 5 bodova - zdravi mišići.

Ako je funkcija mišića ocijenjena s manje od 3 boda, tada eliminira nestabilnost unutar (+), tj. eliminira pomak tibije u odnosu na bedro za 5 mm - to je dekompenzacija.

Rezultat mišićne funkcije 3 označava da je kompenzacija dizajnirana za (+ +) ili (+++), tj. eliminira pomicanje namma. Ovaj proces je subkompenziran. Konačna dijagnoza postavljaju se uzimajući u obzir vrstu, vrstu nestabilnosti koljenskog zgloba i stupanj kompenzacije procesa. Ovo je pak temeljno za izbor optimalna metoda kirurški zahvat na aktivno-dinamičkoj komponenti i individualno odabrani složeni funkcionalni restorativni tretman.

Dijagnoza nestabilnosti koljena:

Dijagnoza oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba u akutnom razdoblju često je teška zbog prisutnosti sindrom boli i oticanje zglobova. Dijagnostika je olakšana smanjenjem boli, otoka i sl. Posebno mjesto zauzima artroskopska procjena intraartikularnih ozljeda, koja se u ovoj fazi smatra prioritetnom.

Kvantitativna procjena stupnja oštećenja provodi se na temelju kriterija koje je formuliralo American Medical Association 1968. godine.

Tijekom klinički pregled Pacijent mora biti podvrgnut radiografiji - izradi standardnih radiografija u dvije projekcije i funkcionalnih slika.

Za utvrđivanje stanja patelofemoralnog zgloba radi se rentgenska snimka patele.

X-ray pregled se provodi u određenom slijedu. Rendgenski snimak se prvo radi u frontalnoj projekciji, zatim u bočnoj. Drugi bočni rendgenski snimak koljenskog zgloba snima se s opterećenjem. Preduvjet za to je kruta fiksacija zdjelice i skočni zglob graničnici i trake. Pomoću širokog pojasa postavljenog u području gornje trećine tibije, tibija se pomiče naprijed ili posteriorno, ovisno o svrsi istraživanja. Kod izvođenja funkcionalne radiografije potrebno je postaviti određene minimalne sile za utvrđivanje elastičnog otpora mišića natkoljenice i potkoljenice. U tu svrhu na remen je pričvršćen dinamometar. Minimalna sila određena je na temelju literaturnih podataka i iznosila je 150 N.

Funkcionalna radiografija se izvodi s maksimalnim pomakom tibije u anteroposteriornom ili posteroanteriornom smjeru. Radiografije u druga dva položaja s manjom veličinom "ladice" se ne izrađuju.

Otkriva se korelacija između stupnja deformirajuće artroze i stupnja nestabilnosti koljenskog zgloba. Stupanj artroze ovisi i o razdoblju traženja liječničke pomoći: što je ono duže, to je pojava deformirajuće artroze izraženija.

Dodatni pregled pacijenta provodi se neposredno prije početka operacije nakon početka relaksacije mišića, što omogućuje razjašnjavanje kirurškog plana.

Dodatne informacije o stupnju oštećenja mišićno-koštane funkcije ozlijeđenog uda dobivaju se pomoću sljedećih studija:

• biomehanički pregled koji uključuje 4 programa: podografski pregled, potporne reakcije uda, angulografski pregled i elektrofiziološki pregled glave m. quadriceps femoris;
• elektrofiziološki pregled, koji se sastoji od tonometrije i elektromiografije mišića kvadricepsa femorisa, dinamometrije mišića ozlijeđenog ekstremiteta.

Tijekom prijeoperativnog pregleda, u dvojbenim slučajevima, veliku pažnju treba posvetiti artroskopskom pregledu, koji se široko koristi u klinici.

• vanjska rotacija - valgus;
• unutarnja rotacija - varus;
• anteroposteriorni udar tijekom fleksije potkoljenice;
• hiperekstenzija noge.

Vanjska rotacija - valgus - je najčešći mehanizam ozljede. Koljeno, u polusavijenom položaju, podvrgnuto je grubom vanjskom utjecaju usmjerenom na medijalnu stranu. U ovom mehanizmu ozljede, s povećanjem sile, prvo se ozlijedi tibijalni kolateralni ligament, zatim posterounutarnji ligament (PAPI) i na kraju prednji križni ligament.

Kod oštećenja kolateralnog ligamenta tibije dolazi do pomicanja rotacijske osi prema van, što dovodi do patološkog povećanja vanjske rotacije tibije. Ako je sila udarca veća, dolazi do oštećenja stražnje unutarnje formacije. Povećana vanjska rotacija dovodi do oštećenja ACL-a, što zauzvrat dovodi do oštećenja unutarnjeg meniskusa.

Klinički ova situacija karakteriziran povećanjem testa prednje ladice s vanjskom rotacijom tibije. Ovakav mehanizam ozljeda najčešći je u nogometu, rjeđe u hrvanju.

Drugi mehanizam ozljede nastaje tijekom unutarnje rotacije i varusnog opterećenja. Os rotacije se pomiče prema natrag i prema unutra, što se očituje prednjom subluksacijom tibije u odnosu na femur tijekom unutarnje rotacije. Ovisno o snazi ​​udarca, oštećen je ACL ili ACL i lateralni meniskus. Klinički utvrđeno testom prednje ladice (+), pozitivan test Lachman-Trillat. S većom silom traumatskog utjecaja, fibularni kolateralni ligament je oštećen.

Treća vrsta mehanizma ozljede je udarac u stražnjem smjeru u područje zgloba koljena na savijenoj potkoljenici. Ova vrsta oštećenja često se događa u prometnim nesrećama ili padovima s visine. PCL i posteroeksterna formacija (PARE) su oštećeni, odnosno dolazi do značajne izraženosti posteroeksterne nestabilnosti koljenskog zgloba.

Četvrti mehanizam ozljede je hiperekstenzija tibije. U tom mehanizmu prvo dolazi do rupture ICS-a, zatim posterointernalne formacije (PAPI) i na kraju do oštećenja tibijalnog kolateralnog ligamenta. Često ovaj mehanizam dovodi do prednje totalne nestabilnosti koljenskog zgloba, odnosno do značajnog oštećenja oba lateralna stabilizacijska sustava. PCL također može biti oštećen, ovisno o položaju rotacije potkoljenice.

Uz temeljitu analizu mehanizama oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba, što je kasnije dovelo do njegove nestabilnosti, valgus - vanjska rotacija zabilježena je u 69% slučajeva. Ovo je najčešći mehanizam ozljede.

Najveći broj ozlijeđenih sportaša čine nogometaši. Ovo još jednom naglašava traumatičnost ovog sporta. Kod igranja nogometa torziona kretanja često prelaze granice snage anatomske strukture te uzrokuju oštećenje kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba. Utječu i specifičnosti ovog sporta, a to su: tvrde podloge, česti sudari i sl.

Drugo mjesto po broju ozljeda među sportašima zauzima hrvanje, u kojem se, kao iu nogometu, odvijaju pokreti uvijanja i trzanja, kao i hvatanja i bacanja, što dovodi do oštećenja zgloba koljena.

Pojavljuje se očit obrazac: što je određeni sport više karakteriziran prisutnošću rotacijski pokreti(rotacijski za koljeni zglob), kontakt s protivnikom, veći je postotak slučajeva u kojima je moguće oštećenje kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

Među ozlijeđenima bilo je sportaša koji se bave košarkom, odbojkom, boksom, atletikom, veslanjem i alpskim skijanjem.

Liječenje nestabilnosti koljena:

R. Augustine koristio je medijalni dio ligamenta patele da zamijeni pacemaker. Odsječen je distalno na mjestu pričvršćivanja na tibiji i fiksiran u koštanom tunelu potonje. Tehnika nije bila dalje raširena, jer je imala niz nedostataka, što dovodi do velikog postotka relapsa nestabilnosti operiranog zgloba.

Ova metoda je prerađena u CITO-u.

Nakon revizije zgloba, odstranjivanja meniskusa, intraartikularnih tijela prema indikacijama, sanacije žarišta hondromalacije, formira se autotransplantat od medijalnog dijela patelarnog ligamenta, istezanja tetive i fibrozne kapsule koljenskog zgloba, koji se presijeca. od tibije s fragmentom kosti potonje. Zatim se prošiva dvostruko omotanim šavom od lavsana. U tibiji se formira kanal s pristupom stražnjoj jami interkondilarne eminencije. Provlači se autotransplantat debelo tijelo u šupljinu koljenskog zgloba, a zatim se kroz kanal uvodi na anteromedijalnu površinu tibije. Dodatna fiksacija autotransplantata, ako je potrebno, provodi se pomoću koštanog transplantata uzetog s vrha tibije. Kako bi se smanjila trauma i ubrzala kirurška intervencija, razvijeni su posebni alati.

U postoperativno razdoblje zglob koljena je fiksiran pod kutom pomoću kružnog gipsanog zavoja, izrezanog sprijeda. Gipsana imobilizacija traje prosječno 3 tjedna.

Biomehanička suština predložene operacije je sljedeća:

• pod utjecajem sile formiranog dijela ligamenta patele, tibija se pomiče prema naprijed. Količina prednjeg pomaka tibije na kraju pokreta ograničena je mehanizmima prednje stabilizacije;
• povećava se stabilizirajuća sila na razini tuberoziteta tibije;
• Uslijed transpozicije autotransplantata s novom točkom fiksacije u stražnjoj jami interkondilarne eminencije povećava se napetost unutarnje glave m. quadriceps femoris, što dovodi do povećanja sile usmjerene prema unutra na tibiju, sile usmjerena prema van na femuru se smanjuje. To pomaže eliminirati valgus u slučajevima posteromedijalne nestabilnosti.

Međutim, ova antivalgusna sila je mala i stoga se uzima u obzir u slučaju medijalne nestabilnosti prvog stupnja.

Tijekom razvoja predložene kirurške tehnike i njezinog biomehaničkog opravdanja, sugerirano je da bi se mogla koristiti ovaj mehanizam stabilizacija i prednja nestabilnost koljenskog zgloba. Glavna razlika je u tome što se autotransplantat u fazi III operacije izvodi u prednju jamu interkondilarne eminencije. Biomehanička bit novog prijedloga je sljedeća:

• napetost autotransplantata pri početnim kutovima fleksije u koljenom zglobu silom pomiče tibiju prema naprijed za 2-3 mm do trenutka kada se patela okomito projicira na tuberozitet tibije;
• daljnjom fleksijom autotransplantat sprječava anteriorni pomak tibije.Uklanjanje medijalne nestabilnosti unutar (+) i patološke vanjske rotacije događa se na isti način kao i kod anteriornog tipa stabilizacije koljenskog zgloba.

Predložena tehnika operacije temelji se na kreaciji dinamički sustav stabilizacijski, koji počinje djelovati kada je mišić kvadriceps napet, tj. kada se pokreće zglob koljena: kada je potreba za stabilnošću zgloba posebno velika. Bilo koji autoplastični materijal podliježe određenom istezanju tijekom razvoja pokreta u zglobu u postoperativnom razdoblju. Ako je to istezanje prekomjerno, tada novoformirani ligament ne funkcionira u potpunosti. U navedenoj metodi ovaj element je izravnan zbog činjenice da pokretni sustav kvadriceps femoris - patela - patelarni ligament, kao rezultat veće ili manje napetosti, može kompenzirati višak duljine autotransplantata. To objašnjava činjenicu da ni kod jednog operiranog bolesnika nije došlo do kontrakture ili ograničenja pokreta u zglobu koljena. Trenutačno je gotovo nemoguće izraditi potpunu protezu križnog ligamenta, uzimajući u obzir složenu arhitekturu vlakana i dijelova ligamenta. Dakle, nemoguće je stvoriti naizmjenično zatezanje i opuštanje skupina vlakana jednog ligamenta, stoga je nemoguće postići stabilnost zgloba u cijelom opsegu pokreta u koljenom zglobu. To znači da je preporučljivo stvoriti stabilizirajući element koji se sastoji od najmanje jednog snopa vlakana, ali koji djeluje, tj. sprječava pomicanje tibije u odnosu na bedro, pod svim kutovima fleksije u koljenu. Ovaj problem je riješen činjenicom da je glavni element stabilizacijskog sustava, naime mišić quadriceps femoris, uključen u rad počevši od 5-10° fleksije i kontrolira napetost grafta u cijelom opsegu pokreta u zglob koljena.

S obzirom na složenu strukturu i biomehaniku križnih ligamenata, tijekom razvoja kirurške tehnike odbačen je termin „rekonstrukcija križnih ligamenata ili plastična kirurgija“. Izvođenje samo jedne faze operacije, naime mjesto transplantata u zglobnoj šupljini je slično tijeku normalnog križnog ligamenta, ne daje temelja nazvati ovu kiruršku intervenciju restauracijom križnih ligamenata, budući da je struktura ligamenta nije u potpunosti rekreiran, a svaki dio igra značajnu ulogu u njegovom učinkovitom funkcioniranju. Stoga bi izraz „uspostavljanje stabilnosti“ ili „stabilizacija koljenskog zgloba na ovaj ili onaj način“ bio točan i teorijski opravdan.

Ovi se zaključci također temelje na činjeničnom materijalu dobivenom proučavanjem funkcionalne anatomije koljenskog zgloba.

Prednji križni ligament je vezivnotkivna vrpca duljine 31 ± 3 mm i širine razna područja od 6 do 11 mm. Kut nagiba ACL-a pri fleksiji pod kutom od 90° u zglobu koljena je 27°. ACL nastaje na posterounutarnjoj površini lateralnog kondila femura i pričvršćen je na stražnji dio prednje interkondilarne jame i prednju površinu unutarnjeg tuberkula interkondilarne eminencije tibije. Razmak između tibijalne ulazne točke i lateralnog femoralnog kondila nije se mijenjao tijekom cijelog raspona pokreta koljenskog zgloba (45 ± 3 mm pri 135° fleksiji), tj. udaljenost između ulaznih točaka je izometrična tijekom fleksije i ekstenzije .

Normalni ACL ima anatomsku rotaciju od 110°, a torzijski kut kolagenih vlakana ligamenta je 25°.

ACL je jedini intraartikularni ligament koljenskog zgloba koji je u potpunosti prekriven sinovijom. L. Stomel (1984.) razlikuje 3 snopa u ACL: anteromedijalni, posterolateralni i intermedijarni. Stražnji križni ligament je kraći, deblji i, prema tome, jači od prednjeg. Prosječna duljina PCL-a je 29±2 mm. PCL počinje na unutarnjoj površini medijalnog kondila femura i pričvršćen je na stražnju interkondilarnu jamu i stražnji rub tibije.

M. Jonson i sur. (1967) razlikuju tibiofemoralni i meniskofemoralni dio u PCL.

Vrijedan je spomena odnos križnih ligamenata na mjestima pričvršćivanja na femuru i tibiji. ACL na tibijalnom platou povezuje se s prednjim rogom lateralnog meniskusa. Prosječna duljina ACL pričvrsne zone na tibiji je 30 mm. Stražnja vlakna ACL-a dopiru do donjeg dijela prednje površine interkondilarne eminencije (slika 10.2). ACL na mjestu vezanja za tibiju je širi i jači nego na femuru. To objašnjava češće odvajanje ACL-a na mjestu pripoja na lateralni kondil femura. Smjer ACL vlakana u zoni pričvršćivanja na bedrenoj kosti je lepezast, veličina baze je mm (slika 10.3). Kratka zona pričvršćivanja PCL-a na tibiju spaja se sa stražnjim rogom lateralnog meniskusa. PCL je sužen u središnjem dijelu. Lepezasto pričvršćenje na femur i tibiju. Vlakna ligamenta usmjerena su na tibiju u frontalnoj ravnini, a na bedrenoj kosti - u sagitalnoj ravnini.

Kao što je gore navedeno, postoje 2 dijela u PCL-u: prednji, donekle zadebljan, i stražnji, uzak, koso prolazi do interkondilarne eminencije. Stražnji dio je pričvršćen nekoliko milimetara ispod zglobna površina duž stražnje površine tibije. Duljina i napetost različitih vlakana križnog ligamenta mijenjaju se kako se koljeno savija.

Kada je zglob koljena savijen do stupnjeva, okomiti spoj križnih ligamenata na bedru postaje vodoravan. Fleksija uzrokuje uvijanje ACL-a. Kod fleksije u zglobu javlja se napetost u anteromedijalnom dijelu i opuštenoj većini ACL i PCL.

Prilikom savijanja mijenja se napetost vlakana križnih ligamenata: produljuje se dio A-A’, a skraćuje dio B-B ACL-a; produljenje dijela B-B’ i skraćivanje malog greda A-A’ ZKS (slika 10.6). Dio C-C’ je ligament vezan za vanjski menisk. PCL je ojačan dodatnom gredom, koja ostavlja stražnji rog lateralni meniskus, prolazi duž stražnje površine ligamenta i doseže medijalni kondil femura. Ova tvorevina je poznata kao posteriorni meniskofemoralni ligament (Hemplirey ligament).

Stabilnost koljenskog zgloba određena je bliskom interakcijom između pasivnih i aktivnih dinamičkih stabilizatora mišića. Kapsuloligamentne strukture su pasivne. Aktivno-dinamički stabilizatori mišića kontroliraju aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena i štite od prekomjernog motoričkog stresa.

To se može predstaviti na sljedeći način.

• Medijalni kapsuloligamentni sustav:
  • a) anteromedijalni dio zglobne čahure;
  • b) kolateralni ligament tibije;
  • c) posterointerna tvorba.

Sljedeći dinamički elementi pripadaju istom sustavu:

• • a) polutendinozni mišić;
  • b) sartorius mišić, gastrocnemius mišić, gracilis mišić;
  • c) medijalna glava m. quadriceps femoris.
• Lateralni kapsuloligamentni ligamentni sustav:

• • a) anterolateralni dio zglobne čahure;
  • b) fibularni kolateralni ligament;
  • c) posteroeksterna tvorba.

Dinamički elementi sustava uključuju:

• • a) trakt ilijačne tibije;
  • b) biceps femoris mišić;
  • c) lateralna glava m. quadriceps femoris.

Izuzetno važnu ulogu kao dinamičkog stabilizatora u oba kapsuloligamentarna aktivno-pasivna sustava ima mišić kvadriceps femoris.

Potrebno je naglasiti veliki značaj medijalni i lateralni meniskusi u osiguravanju stabilnosti koljenskog zgloba.

Križni ligamenti su glavni stabilizatori zgloba koljena.

Utvrdili smo mogućnost stabilizacije koljenskog zgloba u slučaju rupture pojedinih elemenata pojačavanjem funkcije dinamičkih komponenti koje stabiliziraju zglob.

Pozitivni učinak predložene kirurške tehnike temelji se na sljedećim točkama:

• zbog formiranja autotransplantata iz bloka tkiva (dio ligamenta patele, istezanje tetive, fibrozna čahura zgloba) postiže se veća mehanička čvrstoća;
• povećanje karakteristika čvrstoće autotransplantata olakšava se šivanjem dvostrukim omotanim koncem od lavsana kako bi se formirala okrugla vrpca, što također sprječava njegovo odmotavanje;
• autotransplantat je odsječen od tibije s fragmentom kosti potonjeg. Koristeći fragment kosti, autotransplantat se naknadno fiksira u kanalu kosti. Ova tehnika ne samo da povećava snagu pričvršćivanja transplantata na novo ležište, već također osigurava njegovo brže spajanje s potonjim, budući da spajanje spužvaste kosti u kanalu, čiji su zidovi predstavljeni spužvastom strukturom, zahtijeva 2 -3 tjedna, što je znatno manje od razdoblja spajanja takvog ligamenta ili tetive s kosti;
• Provođenje autotransplantata kroz infrapatelarnu masnu jastučić dodatno ubrzava njegovu revaskularizaciju i sukladno tome povećava njegovu funkcionalnu korisnost. Ovaj element operacije također služi drugoj svrsi; postupak se provodi na način da se autotransplantat (njegov intraartikularni dio) što je više moguće obavija subpatelarnim masnim tijelom, čime se štiti od agresivnog djelovanja sinovijalne tekućine;

Stabilnost zglobova je nužan uvjet za normalno funkcioniranje ljudskog mišićno-koštanog sustava.

Oštećenje jednog ili drugog elementa kapsuloligamentnog aparata koljenskog zgloba s vremenom dovodi do progresije njegove nestabilnosti uz obavezno uključivanje u patološki proces drugih, prethodno neoštećenih kapsuloligamentnih struktura.

Patogeneza (što se događa?) tijekom nestabilnosti koljena:

Najteže za liječenje i prognozu su rupture križnih ligamenata. To se objašnjava složenošću njihove strukture i višenamjenske namjene. Prema različitim autorima, rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba javljaju se s učestalošću od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

Rupture križnih ligamenata dovode do preopterećenja drugih elemenata zgloba. Neispravljanje nestabilnosti dovodi do disfunkcije koljena.

Stoga je liječenje ozljeda križnog ligamenta patogenetski opravdano.

Postavljanje točne dijagnoze kod ozljede koljena predstavlja određene poteškoće i zahtijeva posebnu pažnju. Pregled žrtve započinje prikupljanjem anamneze.

Poseban značaj pri postavljanju dijagnoze daje se utvrđivanju mehanizma ozljede. Bol i njegova lokalizacija u mirovanju i tijekom kretanja ukazuju na uključenost jedne ili druge formacije koljenskog zgloba u patološki proces. Otok koljena koji se javlja u prvom danu nakon ozljede ukazuje na hemartrozu, a otok zgloba koji traje dulje od 24-48 sati na sinovijalni izljev u zglobu.

Obratite pozornost na prirodu hoda, prisutnost zakrivljenosti u području zgloba pod statičkim opterećenjem (varus, valgus, recurvation). Utvrđivanje opsega pokreta nužno je (kao i određivanje vrste kontrakture) za daljnji odabir vrste kirurškog liječenja, mogućnosti njegove provedbe i vremena.

Jedan od najvažnijih subjektivnih znakova nestabilnosti koljena je atrofija mišića, posebice mišića kvadricepsa femorisa. Na svaku promjenu u zglobu mišići reagiraju promjenom tonusa, tj. kod bolesti zgloba najprije dolazi do hipotenzije, a potom do atrofije kvadricepsa. Stupanj atrofije ukazuje na stupanj patološkog procesa.

Kod sportaša, atrofija mišića kvadricepsa femorisa javlja se u prilično kratkom vremenu zbog jedne ili druge vrste nestabilnosti koljenskog zgloba. To se objašnjava velikim funkcionalnim opterećenjima, kada čak i manja ozljeda izbacuje sportaša iz sportskog režima, pa stoga u uvjetima neaktivnosti brzo dolazi do atrofije.

Dakle, s blagim stupnjem nestabilnosti (+), zglobne površine femura i tibije pomiču se jedna u odnosu na drugu za 5 mm, s umjerenim stupnjem (++) - od 5 do 10 mm, s teškim stupnjem (+ ++) - više od 10 mm. Na primjer, tijekom testa prednje ladice (+ + +), anteriorni pomak tibije u odnosu na bedrenu kost prelazi 10 mm; tijekom testa abdukcije s opterećenjem (+++), to odražava divergenciju medijalnog zglobnog prostora. za više od 10 mm. U nekim je slučajevima prikladnije procijeniti stupanj nestabilnosti ne u milimetrima, već u stupnjevima. Na primjer, tijekom testova abdukcije i adukcije na rendgenskim snimkama (+) odgovara kutu od 5° koji čine zglobne površine femura i tibije, (+ +) - od 5 do 8°, (+ + +) - preko 8 °. Treba imati na umu da se hipermobilnost u zglobu koljena normalno javlja u 16% slučajeva. Na stanje kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba utječu dob i tjelesna aktivnost pojedinog bolesnika. Stoga, kako biste izbjegli pogreške, preporučljivo je provjeriti testove na zdravoj nozi.

U praksi je korisno razlikovati 3 vrste nestabilnosti: prednju, stražnju i prednju nestražnju. Prednji tip nestabilnosti uključuje anteromedijalni tip testa I, II i III stupnja, anterolateralni tip I i ​​II stupnja, totalni prednji tip nestabilnosti; posteriorni tip - posterolateralni i posteromedijalni tip nestabilnosti. Svaka vrsta i vrsta nestabilnosti pretpostavlja prisutnost određenog (a ponekad i potpunog) stupnja kompenzacije. Stoga klinički pregled treba uključivati ​​i objektivnu procjenu (testiranje) i subjektivnu analizu kompenzatornih mogućnosti stabilizacijskih mehanizama koljenskog zgloba. Objektivna procjena stupnja kompenzacije uključuje aktivno i pasivno testiranje.

Skup najinformativnijih pasivnih testova uključuje sljedeće: simptom "prednje ladice" u neutralnom položaju, s vanjskom i unutarnjom rotacijom tibije; znak "stražnja ladica" u vanjskoj rotaciji i neutralnom položaju; testovi abdukcije i adukcije pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu; test bočne promjene oslonca; simptom recurvacije; mjerenje patološke rotacije potkoljenice; Lachman-Trillatov simptom.

Simptom prednje ladice. Temeljitim proučavanjem radova o funkcionalnoj anatomiji i biomehanici zgloba koljena te kliničkim iskustvom došlo se do zaključka da je optimalni kut za određivanje maksimalne vrijednosti „ladice“ za ozljedu prednjeg križnog ligamenta (ACL) kut jednak 60°. ° fleksije.

Trenutno je općenito prihvaćeno definirati simptom "prednje ladice" u tri položaja: s vanjskom rotacijom tibije 10-15 °, u neutralnom položaju i s unutarnjom rotacijom tibije 30 °. Razlika između kutova unutarnje i vanjske rotacije objašnjava se većom fiziološkom pokretljivošću lateralnih struktura koljenskog zgloba u usporedbi s medijalnim. Metoda za izvođenje simptoma je sljedeća. Bolesnik leži na leđima s nogom savijenom u zglobu kuka do 45°. Kut fleksije u zglobu koljena je 60°. Ispitivač hvata gornju trećinu potkoljenice na razini tibijalnog tuberoziteta i, postigavši ​​maksimalnu relaksaciju mišića, izvodi pokrete u proksimalnom dijelu potkoljenice naprijed-nazad. Kontinuirani uvjet za ovaj test je primjena dovoljne sile da se savlada fiksirajuća funkcija internog meniskusa u odnosu na interni femoralni kondil i elastični otpor mišića bedra i potkoljenice.

Prednja oznaka ladice s vanjskom rotacijom od 15°. Ova vrsta rotacijske "ladice" moguća je s nestabilnošću stupnja I (+) kao rezultat istegnuća tibijalnog kolateralnog ligamenta posterointernalne formacije. U takvim slučajevima ne treba razmišljati toliko o “ladici”, koliko o hiperrotaciji medijalnog tibijalnog platoa u odnosu na femur. Ovaj tip anteriornog pomaka tibije karakterističan je za kroničnu nestabilnost koljenskog zgloba nakon totalne meniscektomije. Povećanje "ladice" tijekom vanjske rotacije (+ +, + + +) ukazuje na oštećenje prednjeg križnog ligamenta i medijalnog kapsuloligamentnog aparata.

Ovaj simptom više odražava rotacionu nestabilnost. Stoga se kod utvrđivanja vrste i stupnja nestabilnosti mora korelirati s drugim objektivnim testovima (abdukcija, adukcija).

Znak prednje ladice u neutralnom položaju. Ovaj simptom je pozitivan kada je ACL oštećen. Doseže veći stupanj s popratnim oštećenjem stražnjih unutarnjih struktura.

Prednja oznaka ladice s unutarnjom rotacijom od 30°. Simptom stupnja I (+) odražava istezanje lateralnog dijela kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba u kombinaciji s oštećenjem ACL-a, fibularnog kolateralnog ligamenta, posterolateralnog dijela kapsule i tetive popliteusa.

Simptom "prednje ladice" stječe najveću dijagnostičku vrijednost u slučajevima anteromedijalne nestabilnosti. Procjena ozljeda koje dovode do anterolateralne kronične nestabilnosti koljena manje je jednostavna zbog složenosti ligamenata bočnog odjeljka. Čak i teška trauma bočnih struktura zgloba može biti popraćena niskom stopom pozitivnih testova i simptoma.

Anterolateralna nestabilnost koljenskog zgloba s većom se sigurnošću dijagnosticira prisutnošću drugih simptoma (adukcija).

Simptom "stražnje ladice". Test se izvodi u dva položaja: s vanjskom rotacijom od 15° i u neutralnom položaju potkoljenice. Za određivanje maksimalne vrijednosti "stražnje ladice", optimalni kut fleksije u zglobu koljena u vrijeme ispitivanja je 90°. Tehnika izvođenja simptoma ne razlikuje se od tehnike "prednje ladice", osim što je sila usmjerena posteriorno.

Ispitivanje stražnje ladice u vanjskoj rotaciji J5°. Biomehanička osnova ovog testa je sljedeća: tijekom izvođenja testa dolazi do stražnje subluksacije vanjskog dijela tibijalnog platoa u odnosu na lateralni femoralni kondil. U blagim slučajevima oštećeni su elementi stražnje unutarnje formacije. Stražnji križni ligament (PCL) ostaje netaknut. Uključen je u oštećenje tijekom izraženog testa (i, +++).

Ispitajte "stražnju ladicu" u neutralnom položaju. Test je izrazito pozitivan za izolirano oštećenje PCL-a. Osim što ukazuju na stupanj oštećenja križnih ligamenata, simptomi „ladice“ sadrže informaciju o oštećenju lateralnog ligamentarnog aparata koljenskog zgloba, odnosno o prisutnosti nekog oblika rotacijske nestabilnosti, što treba uzeti u obzir kod odabir vrste kirurške intervencije.

Test abdukcije s opterećenjem. Test se izvodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima s blagom fleksijom i abdukcijom u zglobu kuka. Zglob koljena je flektiran do 30°. Usporedba je napravljena sa zdravom nogom. Pokreti abdukcije potkoljenice izvode se postupno s povećanjem snage. Ovaj test se također izvodi sa zglobom koljena u potpunoj ekstenziji.

Test adukcije s opterećenjem. Test se izvodi pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu. Abdukcijski test je indiciran za anteromedijalnu i posteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba. Test je najinformativniji za anterolateralnu nestabilnost II stupnja. To je posebno važno jer je najteže dijagnosticirati ozljede bočnog dijela zgloba.

Simptom rekurvacije (hiperekstenzije). Određuje se kada je zglob koljena potpuno ispružen.

Usporedni rezultati s drugom nogom ukazuju na stupanj rekurvacije. Ovaj simptom je pozitivan kada su PCL i stražnji dio kapsule oštećeni.

Sljedeći simptomi su općenito prihvaćeni za složeni, odnosno najteži oblik nestabilnosti koljenskog zgloba.

Ispitivanje bočne promjene oslonske točke. Kod raznih oblika nestabilnosti, na primjer kod anterolateralne, pacijenti primjećuju nagli pomak tibije u koljenom zglobu prema van bez vidljivog razloga. S daljnjom fleksijom, čini se da je potkoljenica ponovno poravnata u odnosu na bedro. Taj se fenomen naziva bočni pomak stožera. Fenomen je moguć kada je oštećen ACL, tibijalni ili fibularni kolateralni ligament.

Ovaj test se provodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima. Liječnik jednom rukom drži pacijentovo bedro, a potkoljenicu rotira prema unutra. Osim toga, drugom rukom se na ispruženo koljeno u valgusnom smjeru postavlja pojačanje, nakon čega se izvodi pasivna fleksija koljenskog zgloba uz primjenu aksijalnog opterećenja. Kada je fleksija od 0 do 5°, opaža se prednja subluksacija lateralne tibijalne kosti, a iliotibijalni trakt je pomaknut prema naprijed. Kad se koljeno flektira na 30-40°, subluksacija naglo nestaje uz klik, dok se iliotibijalni trakt vraća na prvobitno mjesto.

Lachman-Trillat znak, ili znak prednje ladice, pri malim kutovima fleksije koljena ili pune ekstenzije. Kutovi fleksije u koljenom zglobu tijekom ovog testa kreću se od 0 do 20°, što omogućuje točniju procjenu težine nestabilnosti, budući da je pri tim kutovima minimalna napetost u mišićima natkoljenice, posebice mišiću kvadricepsa.

Mjerenje veličine patološke rotacije tibije. U odjelu za sportsku i baletnu traumu CITO-a, pacijenti s nestabilnošću koljenskog zgloba u preoperativnom razdoblju podvrgavaju se hardverskoj studiji patološke rotacije potkoljenice. U tu svrhu koristi se rotator. Uređaj omogućuje mjerenje pasivnih i aktivnih rotacijskih pokreta potkoljenice.

Aktivno testiranje je definirano kao pasivni anti-test, i to: nakon postavljanja određene vrste pomaka u koljenom zglobu (pasivni test), od pacijenta se traži da napne mišiće bedra. Po stupnju eliminacije danog pomaka može se prosuditi stupanj kompenziranog procesa nestabilnosti.

Skup aktivnih testova uključivao je sljedeće: aktivna “prednja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice, s unutarnjom i vanjskom rotacijom, aktivna vanjska rotacija potkoljenice, aktivna unutarnja rotacija potkoljenice, aktivni abdukcioni test, aktivna test adukcije, aktivna “stražnja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice.

Subjektivno, stupanj nestabilnosti, kao i njezina kompenzacija, određen je standardnim motoričkim zadacima: trčanje u pravcu, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u pravcu s ubrzanjem, trčanje u krugu uz ubrzanje, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u krug s ubrzanjem trčanje u krug s malim polumjerom zakrivljenosti, hodanje po ravnom terenu, hodanje po neravnom terenu, skakanje na dvije noge, skakanje na zahvaćenu nogu, silazak niz stepenice, penjanje uz stepenice, korištenje štaka pri hodu, korištenje štapa pri hodu , hodanje bez dodatnog oslonca, šepanje, čučanj na dvije noge, čučanj na oboljeloj nozi.

Konačan zaključak o stupnju kompenzacije donosi se nakon ručnog testiranja mišićnih skupina uz ocjenu na bodovnoj ljestvici.

Gradacija po bodovima je sljedeća:

• 0 bodova - nema napetosti mišića;
• 1 bod - izometrijska napetost bez motoričke komponente;
• 2 boda - postoje pokreti u lakšim uvjetima, djelomično protiv gravitacije;
• 3 boda - postoji cijeli niz pokreta protiv gravitacije;
• 4 boda - smanjena snaga u usporedbi sa zdravom nogom;
• 5 bodova - zdravi mišići.

Ako je funkcija mišića ocijenjena s manje od 3 boda, tada eliminira nestabilnost unutar (+), tj. eliminira pomak tibije u odnosu na bedro za 5 mm - to je dekompenzacija.

Rezultat mišićne funkcije 3 označava da je kompenzacija dizajnirana da bude (+ +) ili (+++), tj. eliminira pomak za 10-15 mm. Ovaj proces je subkompenziran. Konačna dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir vrstu, vrstu nestabilnosti koljenskog zgloba i stupanj kompenzacije procesa. To je pak temeljno za odabir optimalne metode kirurške intervencije na aktivno-dinamičkoj komponenti i individualno odabranog složenog funkcionalnog restorativnog liječenja.

Dijagnoza nestabilnosti koljena:

Dijagnoza oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba u akutnom razdoblju često je teška zbog prisutnosti boli i otekline zgloba. Dijagnostika je olakšana smanjenjem boli, otoka i sl. Posebno mjesto zauzima artroskopska procjena intraartikularnih ozljeda, koja se u ovoj fazi smatra prioritetnom.

Kvantitativna procjena stupnja oštećenja provodi se na temelju kriterija koje je formuliralo American Medical Association 1968. godine.

Rentgenski pregled

Tijekom kliničkog pregleda bolesnika obavezna je radiografija - izrada standardnih radiografija u dvije projekcije i funkcionalnih slika.

Za utvrđivanje stanja patelofemoralnog zgloba radi se rentgenska snimka patele.

X-ray pregled se provodi u određenom slijedu. Rendgenski snimak se prvo radi u frontalnoj projekciji, zatim u bočnoj. Drugi bočni rendgenski snimak koljenskog zgloba snima se s opterećenjem. Preduvjet za to je kruta fiksacija zdjelice i skočnog zgloba graničnicima i pojasevima. Pomoću širokog pojasa postavljenog u području gornje trećine tibije, tibija se pomiče naprijed ili posteriorno, ovisno o svrsi istraživanja. Kod izvođenja funkcionalne radiografije potrebno je postaviti određene minimalne sile za utvrđivanje elastičnog otpora mišića natkoljenice i potkoljenice. U tu svrhu na remen je pričvršćen dinamometar. Minimalna sila određena je na temelju literaturnih podataka i iznosila je 150 N.

Funkcionalna radiografija se izvodi s maksimalnim pomakom tibije u anteroposteriornom ili posteroanteriornom smjeru. Radiografije u druga dva položaja s manjom veličinom "ladice" se ne izrađuju.

Otkriva se korelacija između stupnja deformirajuće artroze i stupnja nestabilnosti koljenskog zgloba. Stupanj artroze ovisi i o razdoblju traženja liječničke pomoći: što je ono duže, to je pojava deformirajuće artroze izraženija.

Dodatni pregled pacijenta provodi se neposredno prije početka operacije nakon početka relaksacije mišića, što omogućuje razjašnjavanje kirurškog plana.

Dodatne informacije o stupnju oštećenja mišićno-koštane funkcije ozlijeđenog uda dobivaju se pomoću sljedećih studija:

• biomehanički pregled koji uključuje 4 programa: podografski pregled, potporne reakcije uda, angulografski pregled i elektrofiziološki pregled glave m. quadriceps femoris;
• elektrofiziološki pregled, koji se sastoji od tonometrije i elektromiografije mišića kvadricepsa femorisa, dinamometrije mišića ozlijeđenog ekstremiteta.

Tijekom prijeoperativnog pregleda, u dvojbenim slučajevima, veliku pažnju treba posvetiti artroskopskom pregledu, koji se široko koristi u klinici.

• vanjska rotacija - valgus;
• unutarnja rotacija - varus;
• anteroposteriorni udar tijekom fleksije potkoljenice;
• hiperekstenzija noge.

Vanjska rotacija - valgus - je najčešći mehanizam ozljede. Koljeno, u polusavijenom položaju, podvrgnuto je grubom vanjskom utjecaju usmjerenom na medijalnu stranu. U ovom mehanizmu ozljede, s povećanjem sile, prvo se ozlijedi tibijalni kolateralni ligament, zatim posterounutarnji ligament (PAPI) i na kraju prednji križni ligament.

Kod oštećenja kolateralnog ligamenta tibije dolazi do pomicanja rotacijske osi prema van, što dovodi do patološkog povećanja vanjske rotacije tibije. Ako je sila udarca veća, dolazi do oštećenja stražnje unutarnje formacije. Povećana vanjska rotacija dovodi do oštećenja ACL-a, što zauzvrat dovodi do oštećenja unutarnjeg meniskusa.

Klinički, ovu situaciju karakterizira povećanje testa prednje ladice s vanjskom rotacijom tibije. Ovakav mehanizam ozljeda najčešći je u nogometu, rjeđe u hrvanju.

Drugi mehanizam ozljede nastaje tijekom unutarnje rotacije i varusnog opterećenja. Os rotacije se pomiče prema natrag i prema unutra, što se očituje prednjom subluksacijom tibije u odnosu na femur tijekom unutarnje rotacije. Ovisno o snazi ​​udarca, oštećen je ACL ili ACL i lateralni meniskus. Klinički utvrđeno testom prednje ladice (+), pozitivan Lachman-Trillat test. S većom silom traumatskog utjecaja, fibularni kolateralni ligament je oštećen.

Treća vrsta mehanizma ozljede je udarac u stražnjem smjeru u područje zgloba koljena na savijenoj potkoljenici. Ova vrsta oštećenja često se događa u prometnim nesrećama ili padovima s visine. PCL i posteroeksterna formacija (PARE) su oštećeni, odnosno dolazi do značajne izraženosti posteroeksterne nestabilnosti koljenskog zgloba.

Četvrti mehanizam ozljede je hiperekstenzija tibije. U tom mehanizmu prvo dolazi do rupture ICS-a, zatim posterointernalne formacije (PAPI) i na kraju do oštećenja tibijalnog kolateralnog ligamenta. Često ovaj mehanizam dovodi do prednje totalne nestabilnosti koljenskog zgloba, odnosno do značajnog oštećenja oba lateralna stabilizacijska sustava. PCL također može biti oštećen, ovisno o položaju rotacije potkoljenice.

Uz temeljitu analizu mehanizama oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba, što je kasnije dovelo do njegove nestabilnosti, valgus - vanjska rotacija zabilježena je u 69% slučajeva. Ovo je najčešći mehanizam ozljede.

Najveći broj ozlijeđenih sportaša čine nogometaši. Ovo još jednom naglašava traumatičnost ovog sporta. Pri igranju nogometa torzioni pokreti često prelaze granice čvrstoće anatomskih struktura i uzrokuju oštećenje kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba. Utječu i specifičnosti ovog sporta, a to su: tvrde podloge, česti sudari i sl.

Drugo mjesto po broju ozljeda među sportašima zauzima hrvanje, u kojem se, kao iu nogometu, odvijaju pokreti uvijanja i trzanja, kao i hvatanja i bacanja, što dovodi do oštećenja zgloba koljena.

Pojavljuje se očiti obrazac: što je određeni sport više karakteriziran prisutnošću rotacijskih pokreta (rotacijski za zglob koljena), kontakta s protivnikom, to je veći postotak slučajeva oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba. moguće.

Među ozlijeđenima bilo je sportaša koji se bave košarkom, odbojkom, boksom, atletikom, veslanjem i alpskim skijanjem.

Liječenje nestabilnosti koljena:

Kirurško liječenje

R. Augustine koristio je medijalni dio ligamenta patele da zamijeni pacemaker. Odsječen je distalno na mjestu pričvršćivanja na tibiji i fiksiran u koštanom tunelu potonje. Tehnika nije bila dalje raširena, jer je imala niz nedostataka, što dovodi do velikog postotka relapsa nestabilnosti operiranog zgloba.

Ova metoda je prerađena u CITO-u.

Nakon revizije zgloba, odstranjivanja meniskusa, intraartikularnih tijela prema indikacijama, sanacije žarišta hondromalacije, formira se autotransplantat od medijalnog dijela patelarnog ligamenta, istezanja tetive i fibrozne kapsule koljenskog zgloba, koji se presijeca. od tibije s fragmentom kosti potonje. Zatim se prošiva dvostruko omotanim šavom od lavsana. U tibiji se formira kanal s pristupom stražnjoj jami interkondilarne eminencije. Autotransplantat se kroz masno tijelo uvodi u šupljinu koljenskog zgloba, a zatim se kroz kanal ubacuje na anteromedijalnu površinu tibije. Dodatna fiksacija autotransplantata, ako je potrebno, provodi se pomoću koštanog transplantata uzetog s vrha tibije. Kako bi se smanjila trauma i ubrzala kirurška intervencija, razvijeni su posebni alati.

U postoperativnom razdoblju, zglob koljena je fiksiran pod kutom od 165-170 ° pomoću kružnog gipsa, izrezanog sprijeda. Gipsana imobilizacija traje prosječno 3 tjedna.

Biomehanička suština predložene operacije je sljedeća:

• pod utjecajem sile formiranog dijela ligamenta patele, tibija se pomiče prema naprijed. Količina prednjeg pomaka tibije na kraju pokreta ograničena je mehanizmima prednje stabilizacije;
• povećava se stabilizirajuća sila na razini tuberoziteta tibije;
• Uslijed transpozicije autotransplantata s novom točkom fiksacije u stražnjoj jami interkondilarne eminencije povećava se napetost unutarnje glave m. quadriceps femoris, što dovodi do povećanja sile usmjerene prema unutra na tibiju, sile usmjerena prema van na femuru se smanjuje. To pomaže eliminirati valgus u slučajevima posteromedijalne nestabilnosti.

Međutim, ova antivalgusna sila je mala i stoga se uzima u obzir u slučaju medijalne nestabilnosti prvog stupnja.

Tijekom razvoja predložene kirurške tehnike i njezinog biomehaničkog opravdanja, sugerirano je da se ovaj stabilizacijski mehanizam može koristiti i za prednju nestabilnost koljenskog zgloba. Glavna razlika je u tome što se autotransplantat u fazi III operacije izvodi u prednju jamu interkondilarne eminencije. Biomehanička bit novog prijedloga je sljedeća:

• napetost autotransplantata pri početnim kutovima fleksije u koljenom zglobu silom pomiče tibiju prema naprijed za 2-3 mm do trenutka kada se patela okomito projicira na tuberozitet tibije;
• daljnjom fleksijom autotransplantat sprječava anteriorni pomak tibije.Uklanjanje medijalne nestabilnosti unutar (+) i patološke vanjske rotacije događa se na isti način kao i kod anteriornog tipa stabilizacije koljenskog zgloba.

Predložena kirurška tehnika temelji se na stvaranju dinamičkog stabilizacijskog sustava, koji počinje djelovati kada je mišić kvadriceps femoris napet, odnosno kada se kreće u zglobu koljena: kada je potreba za stabilnošću zgloba posebno velika. Bilo koji autoplastični materijal podliježe određenom istezanju tijekom razvoja pokreta u zglobu u postoperativnom razdoblju. Ako je to istezanje prekomjerno, tada novoformirani ligament ne funkcionira u potpunosti. U navedenoj metodi ovaj element je izravnan zbog činjenice da pokretni sustav kvadriceps femoris - patela - patelarni ligament, kao rezultat veće ili manje napetosti, može kompenzirati višak duljine autotransplantata. To objašnjava činjenicu da ni kod jednog operiranog bolesnika nije došlo do kontrakture ili ograničenja pokreta u zglobu koljena. Trenutačno je gotovo nemoguće izraditi potpunu protezu križnog ligamenta, uzimajući u obzir složenu arhitekturu vlakana i dijelova ligamenta. Dakle, nemoguće je stvoriti naizmjenično zatezanje i opuštanje skupina vlakana jednog ligamenta, stoga je nemoguće postići stabilnost zgloba u cijelom opsegu pokreta u koljenom zglobu. To znači da je preporučljivo stvoriti stabilizirajući element koji se sastoji od najmanje jednog snopa vlakana, ali koji djeluje, tj. sprječava pomicanje tibije u odnosu na bedro, pod svim kutovima fleksije u koljenu. Ovaj problem je riješen činjenicom da je glavni element stabilizacijskog sustava, naime mišić quadriceps femoris, uključen u rad počevši od 5-10° fleksije i kontrolira napetost grafta u cijelom opsegu pokreta u zglob koljena.

S obzirom na složenu strukturu i biomehaniku križnih ligamenata, tijekom razvoja kirurške tehnike odbačen je termin „rekonstrukcija križnih ligamenata ili plastična kirurgija“. Izvođenje samo jedne faze operacije, naime mjesto transplantata u zglobnoj šupljini je slično tijeku normalnog križnog ligamenta, ne daje temelja nazvati ovu kiruršku intervenciju restauracijom križnih ligamenata, budući da je struktura ligamenta nije u potpunosti rekreiran, a svaki dio igra značajnu ulogu u njegovom učinkovitom funkcioniranju. Stoga bi izraz „uspostavljanje stabilnosti“ ili „stabilizacija koljenskog zgloba na ovaj ili onaj način“ bio točan i teorijski opravdan.

Ovi se zaključci također temelje na činjeničnom materijalu dobivenom proučavanjem funkcionalne anatomije koljenskog zgloba.

Prednji križni ligament je vezivnotkivna vrpca duljine 31 ± 3 mm i širine u različitim područjima od 6 do 11 mm. Kut nagiba ACL-a pri fleksiji pod kutom od 90° u zglobu koljena je 27°. ACL nastaje na posterounutarnjoj površini lateralnog kondila femura i pričvršćen je na stražnji dio prednje interkondilarne jame i prednju površinu unutarnjeg tuberkula interkondilarne eminencije tibije. Razmak između tibijalne ulazne točke i lateralnog femoralnog kondila nije se mijenjao tijekom cijelog raspona pokreta koljenskog zgloba (45 ± 3 mm pri 135° fleksiji), tj. udaljenost između ulaznih točaka je izometrična tijekom fleksije i ekstenzije .

Normalni ACL ima anatomsku rotaciju od 110°, a torzijski kut kolagenih vlakana ligamenta je 25°.

ACL je jedini intraartikularni ligament koljenskog zgloba koji je u potpunosti prekriven sinovijom. L. Stomel (1984.) razlikuje 3 snopa u ACL: anteromedijalni, posterolateralni i intermedijarni. Stražnji križni ligament je kraći, deblji i, prema tome, jači od prednjeg. Prosječna duljina PCL-a je 29±2 mm. PCL počinje na unutarnjoj površini medijalnog kondila femura i pričvršćen je na stražnju interkondilarnu jamu i stražnji rub tibije.

M. Jonson i sur. (1967) razlikuju tibiofemoralni i meniskofemoralni dio u PCL.

Vrijedan je spomena odnos križnih ligamenata na mjestima pričvršćivanja na femuru i tibiji. ACL na tibijalnom platou povezuje se s prednjim rogom lateralnog meniskusa. Prosječna duljina ACL pričvrsne zone na tibiji je 30 mm. Stražnja vlakna ACL-a dopiru do donjeg dijela prednje površine interkondilarne eminencije (slika 10.2). ACL na mjestu vezanja za tibiju je širi i jači nego na femuru. To objašnjava češće odvajanje ACL-a na mjestu pripoja na lateralni kondil femura. Smjer ACL vlakana u zoni pričvršćivanja na femuru je lepezast, veličina baze je 10-12 mm (slika 10.3). Kratka zona pričvršćivanja PCL-a na tibiju spaja se sa stražnjim rogom lateralnog meniskusa. PCL je sužen u središnjem dijelu. Lepezasto pričvršćenje na femur i tibiju. Vlakna ligamenta usmjerena su na tibiju u frontalnoj ravnini, a na bedrenoj kosti - u sagitalnoj ravnini.

Kao što je gore navedeno, postoje 2 dijela u PCL-u: prednji, donekle zadebljan, i stražnji, uzak, koso prolazi do interkondilarne eminencije. Stražnji dio je pričvršćen nekoliko milimetara ispod zglobne površine duž stražnje površine tibije. Duljina i napetost različitih vlakana križnog ligamenta mijenjaju se kako se koljeno savija.

Kada je zglob koljena savijen na 120-130°, okomito pričvršćivanje križnih ligamenata na bedru postaje vodoravno. Fleksija uzrokuje uvijanje ACL-a. Kod fleksije u zglobu javlja se napetost u anteromedijalnom dijelu i opuštenoj većini ACL i PCL.

Prilikom savijanja mijenja se napetost vlakana križnih ligamenata: dio A-A se produljuje, a dio ACL-a B-B skraćuje; dio B-B se produljuje, a mali fascikul A-A PCL-a se skraćuje (slika 10.6). Dio C-C " - ligament vezan za vanjski menisk. PCL je ojačan dodatnim snopom, koji napušta stražnji rog lateralnog meniskusa, ide duž stražnje površine ligamenta i doseže medijalni kondil femura. Ova tvorevina je poznata kao posteriorni meniskofemoralni ligament (Hemplirey ligament).

Stabilnost koljenskog zgloba određena je bliskom interakcijom između pasivnih i aktivnih dinamičkih stabilizatora mišića. Kapsuloligamentne strukture su pasivne. Aktivno-dinamički stabilizatori mišića kontroliraju aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena i štite od prekomjernog motoričkog stresa.

To se može predstaviti na sljedeći način.

• Medijalni kapsuloligamentni sustav:
  • a) anteromedijalni dio zglobne čahure;
  • b) kolateralni ligament tibije;
  • c) posterointerna tvorba.

Sljedeći dinamički elementi pripadaju istom sustavu:

• • a) polutendinozni mišić;
  • b) sartorius mišić, gastrocnemius mišić, gracilis mišić;
  • c) medijalna glava m. quadriceps femoris.
• Lateralni kapsuloligamentni ligamentni sustav:

• • a) anterolateralni dio zglobne čahure;
  • b) fibularni kolateralni ligament;
  • c) posteroeksterna tvorba.

Dinamički elementi sustava uključuju:

• • a) trakt ilijačne tibije;
  • b) biceps femoris mišić;
  • c) lateralna glava m. quadriceps femoris.

Izuzetno važnu ulogu kao dinamičkog stabilizatora u oba kapsuloligamentarna aktivno-pasivna sustava ima mišić kvadriceps femoris.

Potrebno je istaknuti veliku važnost medijalnog i lateralnog meniskusa u osiguranju stabilnosti koljenskog zgloba.

Križni ligamenti su glavni stabilizatori zgloba koljena.

Utvrdili smo mogućnost stabilizacije koljenskog zgloba u slučaju rupture pojedinih elemenata pojačavanjem funkcije dinamičkih komponenti koje stabiliziraju zglob.

Pozitivni učinak predložene kirurške tehnike temelji se na sljedećim točkama:

• zbog formiranja autotransplantata iz bloka tkiva (dio ligamenta patele, istezanje tetive, fibrozna čahura zgloba) postiže se veća mehanička čvrstoća;
• povećanje karakteristika čvrstoće autotransplantata olakšava se šivanjem dvostrukim omotanim koncem od lavsana kako bi se formirala okrugla vrpca, što također sprječava njegovo odmotavanje;
• autotransplantat je odsječen od tibije s fragmentom kosti potonjeg. Koristeći fragment kosti, autotransplantat se naknadno fiksira u kanalu kosti. Ova tehnika ne samo da povećava snagu pričvršćivanja transplantata na novo ležište, već također osigurava njegovo brže spajanje s potonjim, budući da spajanje spužvaste kosti u kanalu, čiji su zidovi predstavljeni spužvastom strukturom, zahtijeva 2 -3 tjedna, što je znatno manje od razdoblja spajanja takvog ligamenta ili tetive s kosti;
• Provođenje autotransplantata kroz infrapatelarnu masnu jastučić dodatno ubrzava njegovu revaskularizaciju i sukladno tome povećava njegovu funkcionalnu korisnost. Ovaj element operacije također služi drugoj svrsi; postupak se provodi na način da se autotransplantat (njegov intraartikularni dio) što je više moguće obavija subpatelarnim masnim tijelom, čime se štiti od agresivnog djelovanja sinovijalne tekućine;
• medijalna trećina ligamenta patele s proksimalnim peteljkom bolje je opskrbljena krvlju u usporedbi s drugim dijelovima i nogama;
• Fiziološki potrebnu napetost autotransplantata tijekom operacije provodi mišić kvadriceps femoris. Zbog normalnog pomaka patele moguća je deprecijacija u trenutku najveće napetosti autotransplantata, što je prevencija kontraktura;
• Period postoperativne imobilizacije je prosječno 3 tjedna. To vam omogućuje ranije vraćanje sportskih performansi.

Uz operaciju koju smo predložili i razvili, naširoko se koriste sljedeće kirurške metode za liječenje nestabilnosti koljenskog zgloba. M. Lemaire, F. Combelles predložili su palijativnu tehniku ​​za anterolateralnu kroničnu nestabilnost. Sastoji se od ograničavanja unutarnje rotacije i prednjeg pomaka tibije iza

Nestabilnost koljena

Što je nestabilnost koljena -

Stabilnost zglobova je nužan uvjet za normalno funkcioniranje ljudskog mišićno-koštanog sustava.

Oštećenje jednog ili drugog elementa kapsuloligamentnog aparata koljenskog zgloba s vremenom dovodi do progresije njegove nestabilnosti uz obavezno uključivanje u patološki proces drugih, prethodno neoštećenih kapsuloligamentnih struktura.

Patogeneza (što se događa?) tijekom nestabilnosti koljena:

Najteže za liječenje i prognozu su rupture križnih ligamenata. To se objašnjava složenošću njihove strukture i višenamjenske namjene. Prema različitim autorima, rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba javljaju se s učestalošću od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

Rupture križnih ligamenata dovode do preopterećenja drugih elemenata zgloba. Neispravljanje nestabilnosti dovodi do disfunkcije koljena.

Stoga je liječenje ozljeda križnog ligamenta patogenetski opravdano.

Postavljanje točne dijagnoze kod ozljede koljena predstavlja određene poteškoće i zahtijeva posebnu pažnju. Pregled žrtve započinje prikupljanjem anamneze.

Poseban značaj pri postavljanju dijagnoze daje se utvrđivanju mehanizma ozljede. Bol i njegova lokalizacija u mirovanju i tijekom kretanja ukazuju na uključenost jedne ili druge formacije koljenskog zgloba u patološki proces. Otok koljena koji se javlja u prvom danu nakon ozljede ukazuje na hemartrozu, a otok zgloba koji traje dulje od 24-48 sati na sinovijalni izljev u zglobu.

Obratite pozornost na prirodu hoda, prisutnost zakrivljenosti u području zgloba pod statičkim opterećenjem (varus, valgus, recurvation). Utvrđivanje opsega pokreta nužno je (kao i određivanje vrste kontrakture) za daljnji odabir vrste kirurškog liječenja, mogućnosti njegove provedbe i vremena.

Jedan od najvažnijih subjektivnih znakova nestabilnosti koljena je atrofija mišića, posebice mišića kvadricepsa femorisa. Na svaku promjenu u zglobu mišići reagiraju promjenom tonusa, tj. kod bolesti zgloba najprije dolazi do hipotenzije, a potom do atrofije kvadricepsa. Stupanj atrofije ukazuje na stupanj patološkog procesa.

Kod sportaša, atrofija mišića kvadricepsa femorisa javlja se u prilično kratkom vremenu zbog jedne ili druge vrste nestabilnosti koljenskog zgloba. To se objašnjava velikim funkcionalnim opterećenjima, kada čak i manja ozljeda izbacuje sportaša iz sportskog režima, pa stoga u uvjetima neaktivnosti brzo dolazi do atrofije.

Dakle, s blagim stupnjem nestabilnosti (+), zglobne površine femura i tibije pomiču se jedna u odnosu na drugu za 5 mm, s umjerenim stupnjem (++) - od 5 do 10 mm, s teškim stupnjem (+ ++) - više od 10 mm. Na primjer, tijekom testa prednje ladice (+ + +), anteriorni pomak tibije u odnosu na bedrenu kost prelazi 10 mm; tijekom testa abdukcije s opterećenjem (+++), to odražava divergenciju medijalnog zglobnog prostora. za više od 10 mm. U nekim je slučajevima prikladnije procijeniti stupanj nestabilnosti ne u milimetrima, već u stupnjevima. Na primjer, tijekom testova abdukcije i adukcije na rendgenskim snimkama (+) odgovara kutu od 5° koji čine zglobne površine femura i tibije, (+ +) - od 5 do 8°, (+ + +) - preko 8 °. Treba imati na umu da se hipermobilnost u zglobu koljena normalno javlja u 16% slučajeva. Na stanje kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba utječu dob i tjelesna aktivnost pojedinog bolesnika. Stoga, kako biste izbjegli pogreške, preporučljivo je provjeriti testove na zdravoj nozi.

U praksi je korisno razlikovati 3 vrste nestabilnosti: prednju, stražnju i prednju nestražnju. Prednji tip nestabilnosti uključuje anteromedijalni tip testa I, II i III stupnja, anterolateralni tip I i ​​II stupnja, totalni prednji tip nestabilnosti; posteriorni tip - posterolateralni i posteromedijalni tip nestabilnosti. Svaka vrsta i vrsta nestabilnosti pretpostavlja prisutnost određenog (a ponekad i potpunog) stupnja kompenzacije. Stoga klinički pregled treba uključivati ​​i objektivnu procjenu (testiranje) i subjektivnu analizu kompenzatornih mogućnosti stabilizacijskih mehanizama koljenskog zgloba. Objektivna procjena stupnja kompenzacije uključuje aktivno i pasivno testiranje.

Skup najinformativnijih pasivnih testova uključuje sljedeće: simptom "prednje ladice" u neutralnom položaju, s vanjskom i unutarnjom rotacijom tibije; znak "stražnja ladica" u vanjskoj rotaciji i neutralnom položaju; testovi abdukcije i adukcije pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu; test bočne promjene oslonca; simptom recurvacije; mjerenje patološke rotacije potkoljenice; Lachman-Trillatov simptom.

Simptom prednje ladice. Temeljitim proučavanjem radova o funkcionalnoj anatomiji i biomehanici zgloba koljena te kliničkim iskustvom došlo se do zaključka da je optimalni kut za određivanje maksimalne vrijednosti „ladice“ za ozljedu prednjeg križnog ligamenta (ACL) kut jednak 60°. ° fleksije.

Trenutno je općenito prihvaćeno definirati simptom "prednje ladice" u tri položaja: s vanjskom rotacijom tibije 10-15 °, u neutralnom položaju i s unutarnjom rotacijom tibije 30 °. Razlika između kutova unutarnje i vanjske rotacije objašnjava se većom fiziološkom pokretljivošću lateralnih struktura koljenskog zgloba u usporedbi s medijalnim. Metoda za izvođenje simptoma je sljedeća. Bolesnik leži na leđima s nogom savijenom u zglobu kuka do 45°. Kut fleksije u zglobu koljena je 60°. Ispitivač hvata gornju trećinu potkoljenice na razini tibijalnog tuberoziteta i, postigavši ​​maksimalnu relaksaciju mišića, izvodi pokrete u proksimalnom dijelu potkoljenice naprijed-nazad. Kontinuirani uvjet za ovaj test je primjena dovoljne sile da se savlada fiksirajuća funkcija internog meniskusa u odnosu na interni femoralni kondil i elastični otpor mišića bedra i potkoljenice.

Prednja oznaka ladice s vanjskom rotacijom od 15°. Ova vrsta rotacijske "ladice" moguća je s nestabilnošću stupnja I (+) kao rezultat istegnuća tibijalnog kolateralnog ligamenta posterointernalne formacije. U takvim slučajevima ne treba razmišljati toliko o “ladici”, koliko o hiperrotaciji medijalnog tibijalnog platoa u odnosu na femur. Ovaj tip anteriornog pomaka tibije karakterističan je za kroničnu nestabilnost koljenskog zgloba nakon totalne meniscektomije. Povećanje "ladice" tijekom vanjske rotacije (+ +, + + +) ukazuje na oštećenje prednjeg križnog ligamenta i medijalnog kapsuloligamentnog aparata.

Ovaj simptom više odražava rotacionu nestabilnost. Stoga se kod utvrđivanja vrste i stupnja nestabilnosti mora korelirati s drugim objektivnim testovima (abdukcija, adukcija).

Znak prednje ladice u neutralnom položaju. Ovaj simptom je pozitivan kada je ACL oštećen. Doseže veći stupanj s popratnim oštećenjem stražnjih unutarnjih struktura.

Prednja oznaka ladice s unutarnjom rotacijom od 30°. Simptom stupnja I (+) odražava istezanje lateralnog dijela kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba u kombinaciji s oštećenjem ACL-a, fibularnog kolateralnog ligamenta, posterolateralnog dijela kapsule i tetive popliteusa.

Simptom "prednje ladice" stječe najveću dijagnostičku vrijednost u slučajevima anteromedijalne nestabilnosti. Procjena ozljeda koje dovode do anterolateralne kronične nestabilnosti koljena manje je jednostavna zbog složenosti ligamenata bočnog odjeljka. Čak i teška trauma bočnih struktura zgloba može biti popraćena niskom stopom pozitivnih testova i simptoma.

Anterolateralna nestabilnost koljenskog zgloba s većom se sigurnošću dijagnosticira prisutnošću drugih simptoma (adukcija).

Simptom "stražnje ladice". Test se izvodi u dva položaja: s vanjskom rotacijom od 15° i u neutralnom položaju potkoljenice. Za određivanje maksimalne vrijednosti "stražnje ladice", optimalni kut fleksije u zglobu koljena u vrijeme ispitivanja je 90°. Tehnika izvođenja simptoma ne razlikuje se od tehnike "prednje ladice", osim što je sila usmjerena posteriorno.

Ispitivanje stražnje ladice u vanjskoj rotaciji J5°. Biomehanička osnova ovog testa je sljedeća: tijekom izvođenja testa dolazi do stražnje subluksacije vanjskog dijela tibijalnog platoa u odnosu na lateralni femoralni kondil. U blagim slučajevima oštećeni su elementi stražnje unutarnje formacije. Stražnji križni ligament (PCL) ostaje netaknut. Uključen je u oštećenje tijekom izraženog testa (i, +++).

Ispitajte "stražnju ladicu" u neutralnom položaju. Test je izrazito pozitivan za izolirano oštećenje PCL-a. Osim što ukazuju na stupanj oštećenja križnih ligamenata, simptomi „ladice“ sadrže informaciju o oštećenju lateralnog ligamentarnog aparata koljenskog zgloba, odnosno o prisutnosti nekog oblika rotacijske nestabilnosti, što treba uzeti u obzir kod odabir vrste kirurške intervencije.

Test abdukcije s opterećenjem. Test se izvodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima s blagom fleksijom i abdukcijom u zglobu kuka. Zglob koljena je flektiran do 30°. Usporedba je napravljena sa zdravom nogom. Pokreti abdukcije potkoljenice izvode se postupno s povećanjem snage. Ovaj test se također izvodi sa zglobom koljena u potpunoj ekstenziji.

Test adukcije s opterećenjem. Test se izvodi pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu. Abdukcijski test je indiciran za anteromedijalnu i posteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba. Test je najinformativniji za anterolateralnu nestabilnost II stupnja. To je posebno važno jer je najteže dijagnosticirati ozljede bočnog dijela zgloba.

Simptom rekurvacije (hiperekstenzije). Određuje se kada je zglob koljena potpuno ispružen.

Usporedni rezultati s drugom nogom ukazuju na stupanj rekurvacije. Ovaj simptom je pozitivan kada su PCL i stražnji dio kapsule oštećeni.

Sljedeći simptomi su općenito prihvaćeni za složeni, odnosno najteži oblik nestabilnosti koljenskog zgloba.

Ispitivanje bočne promjene oslonske točke. Kod raznih oblika nestabilnosti, na primjer kod anterolateralne, pacijenti primjećuju nagli pomak tibije u koljenom zglobu prema van bez vidljivog razloga. S daljnjom fleksijom, čini se da je potkoljenica ponovno poravnata u odnosu na bedro. Taj se fenomen naziva bočni pomak stožera. Fenomen je moguć kada je oštećen ACL, tibijalni ili fibularni kolateralni ligament.

Ovaj test se provodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima. Liječnik jednom rukom drži pacijentovo bedro, a potkoljenicu rotira prema unutra. Osim toga, drugom rukom se na ispruženo koljeno u valgusnom smjeru postavlja pojačanje, nakon čega se izvodi pasivna fleksija koljenskog zgloba uz primjenu aksijalnog opterećenja. Kada je fleksija od 0 do 5°, opaža se prednja subluksacija lateralne tibijalne kosti, a iliotibijalni trakt je pomaknut prema naprijed. Kad se koljeno flektira na 30-40°, subluksacija naglo nestaje uz klik, dok se iliotibijalni trakt vraća na prvobitno mjesto.

Lachman-Trillat znak, ili znak prednje ladice, pri malim kutovima fleksije koljena ili pune ekstenzije. Kutovi fleksije u koljenom zglobu tijekom ovog testa kreću se od 0 do 20°, što omogućuje točniju procjenu težine nestabilnosti, budući da je pri tim kutovima minimalna napetost u mišićima natkoljenice, posebice mišiću kvadricepsa.

Mjerenje veličine patološke rotacije tibije. U odjelu za sportsku i baletnu traumu CITO-a, pacijenti s nestabilnošću koljenskog zgloba u preoperativnom razdoblju podvrgavaju se hardverskoj studiji patološke rotacije potkoljenice. U tu svrhu koristi se rotator. Uređaj omogućuje mjerenje pasivnih i aktivnih rotacijskih pokreta potkoljenice.

Aktivno testiranje je definirano kao pasivni anti-test, i to: nakon postavljanja određene vrste pomaka u koljenom zglobu (pasivni test), od pacijenta se traži da napne mišiće bedra. Po stupnju eliminacije danog pomaka može se prosuditi stupanj kompenziranog procesa nestabilnosti.

Skup aktivnih testova uključivao je sljedeće: aktivna “prednja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice, s unutarnjom i vanjskom rotacijom, aktivna vanjska rotacija potkoljenice, aktivna unutarnja rotacija potkoljenice, aktivni abdukcioni test, aktivna test adukcije, aktivna “stražnja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice.

Subjektivno, stupanj nestabilnosti, kao i njezina kompenzacija, određen je standardnim motoričkim zadacima: trčanje u pravcu, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u pravcu s ubrzanjem, trčanje u krugu uz ubrzanje, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u krug s ubrzanjem trčanje u krug s malim polumjerom zakrivljenosti, hodanje po ravnom terenu, hodanje po neravnom terenu, skakanje na dvije noge, skakanje na zahvaćenu nogu, silazak niz stepenice, penjanje uz stepenice, korištenje štaka pri hodu, korištenje štapa pri hodu , hodanje bez dodatnog oslonca, šepanje, čučanj na dvije noge, čučanj na oboljeloj nozi.

Konačan zaključak o stupnju kompenzacije donosi se nakon ručnog testiranja mišićnih skupina uz ocjenu na bodovnoj ljestvici.

Gradacija po bodovima je sljedeća:

• 0 bodova - nema napetosti mišića;
• 1 bod - izometrijska napetost bez motoričke komponente;
• 2 boda - postoje pokreti u lakšim uvjetima, djelomično protiv gravitacije;
• 3 boda - postoji cijeli niz pokreta protiv gravitacije;
• 4 boda - smanjena snaga u usporedbi sa zdravom nogom;
• 5 bodova - zdravi mišići.

Ako je funkcija mišića ocijenjena s manje od 3 boda, tada eliminira nestabilnost unutar (+), tj. eliminira pomak tibije u odnosu na bedro za 5 mm - to je dekompenzacija.

Rezultat mišićne funkcije 3 označava da je kompenzacija dizajnirana da bude (+ +) ili (+++), tj. eliminira pomak za 10-15 mm. Ovaj proces je subkompenziran. Konačna dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir vrstu, vrstu nestabilnosti koljenskog zgloba i stupanj kompenzacije procesa. To je pak temeljno za odabir optimalne metode kirurške intervencije na aktivno-dinamičkoj komponenti i individualno odabranog složenog funkcionalnog restorativnog liječenja.

Dijagnoza nestabilnosti koljena:

Dijagnoza oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba u akutnom razdoblju često je teška zbog prisutnosti boli i otekline zgloba. Dijagnostika je olakšana smanjenjem boli, otoka i sl. Posebno mjesto zauzima artroskopska procjena intraartikularnih ozljeda, koja se u ovoj fazi smatra prioritetnom.

Kvantitativna procjena stupnja oštećenja provodi se na temelju kriterija koje je formuliralo American Medical Association 1968. godine.

Rentgenski pregled

Tijekom kliničkog pregleda bolesnika obavezna je radiografija - izrada standardnih radiografija u dvije projekcije i funkcionalnih slika.

Za utvrđivanje stanja patelofemoralnog zgloba radi se rentgenska snimka patele.

X-ray pregled se provodi u određenom slijedu. Rendgenski snimak se prvo radi u frontalnoj projekciji, zatim u bočnoj. Drugi bočni rendgenski snimak koljenskog zgloba snima se s opterećenjem. Preduvjet za to je kruta fiksacija zdjelice i skočnog zgloba graničnicima i pojasevima. Pomoću širokog pojasa postavljenog u području gornje trećine tibije, tibija se pomiče naprijed ili posteriorno, ovisno o svrsi istraživanja. Kod izvođenja funkcionalne radiografije potrebno je postaviti određene minimalne sile za utvrđivanje elastičnog otpora mišića natkoljenice i potkoljenice. U tu svrhu na remen je pričvršćen dinamometar. Minimalna sila određena je na temelju literaturnih podataka i iznosila je 150 N.

Funkcionalna radiografija se izvodi s maksimalnim pomakom tibije u anteroposteriornom ili posteroanteriornom smjeru. Radiografije u druga dva položaja s manjom veličinom "ladice" se ne izrađuju.

Otkriva se korelacija između stupnja deformirajuće artroze i stupnja nestabilnosti koljenskog zgloba. Stupanj artroze ovisi i o razdoblju traženja liječničke pomoći: što je ono duže, to je pojava deformirajuće artroze izraženija.

Dodatni pregled pacijenta provodi se neposredno prije početka operacije nakon početka relaksacije mišića, što omogućuje razjašnjavanje kirurškog plana.

Dodatne informacije o stupnju oštećenja mišićno-koštane funkcije ozlijeđenog uda dobivaju se pomoću sljedećih studija:

• biomehanički pregled koji uključuje 4 programa: podografski pregled, potporne reakcije uda, angulografski pregled i elektrofiziološki pregled glave m. quadriceps femoris;
• elektrofiziološki pregled, koji se sastoji od tonometrije i elektromiografije mišića kvadricepsa femorisa, dinamometrije mišića ozlijeđenog ekstremiteta.

Tijekom prijeoperativnog pregleda, u dvojbenim slučajevima, veliku pažnju treba posvetiti artroskopskom pregledu, koji se široko koristi u klinici.

• vanjska rotacija - valgus;
• unutarnja rotacija - varus;
• anteroposteriorni udar tijekom fleksije potkoljenice;
• hiperekstenzija noge.

Vanjska rotacija - valgus - je najčešći mehanizam ozljede. Koljeno, u polusavijenom položaju, podvrgnuto je grubom vanjskom utjecaju usmjerenom na medijalnu stranu. U ovom mehanizmu ozljede, s povećanjem sile, prvo se ozlijedi tibijalni kolateralni ligament, zatim posterounutarnji ligament (PAPI) i na kraju prednji križni ligament.

Kod oštećenja kolateralnog ligamenta tibije dolazi do pomicanja rotacijske osi prema van, što dovodi do patološkog povećanja vanjske rotacije tibije. Ako je sila udarca veća, dolazi do oštećenja stražnje unutarnje formacije. Povećana vanjska rotacija dovodi do oštećenja ACL-a, što zauzvrat dovodi do oštećenja unutarnjeg meniskusa.

Klinički, ovu situaciju karakterizira povećanje testa prednje ladice s vanjskom rotacijom tibije. Ovakav mehanizam ozljeda najčešći je u nogometu, rjeđe u hrvanju.

Drugi mehanizam ozljede nastaje tijekom unutarnje rotacije i varusnog opterećenja. Os rotacije se pomiče prema natrag i prema unutra, što se očituje prednjom subluksacijom tibije u odnosu na femur tijekom unutarnje rotacije. Ovisno o snazi ​​udarca, oštećen je ACL ili ACL i lateralni meniskus. Klinički utvrđeno testom prednje ladice (+), pozitivan Lachman-Trillat test. S većom silom traumatskog utjecaja, fibularni kolateralni ligament je oštećen.

Treća vrsta mehanizma ozljede je udarac u stražnjem smjeru u područje zgloba koljena na savijenoj potkoljenici. Ova vrsta oštećenja često se događa u prometnim nesrećama ili padovima s visine. PCL i posteroeksterna formacija (PARE) su oštećeni, odnosno dolazi do značajne izraženosti posteroeksterne nestabilnosti koljenskog zgloba.

Četvrti mehanizam ozljede je hiperekstenzija tibije. U tom mehanizmu prvo dolazi do rupture ICS-a, zatim posterointernalne formacije (PAPI) i na kraju do oštećenja tibijalnog kolateralnog ligamenta. Često ovaj mehanizam dovodi do prednje totalne nestabilnosti koljenskog zgloba, odnosno do značajnog oštećenja oba lateralna stabilizacijska sustava. PCL također može biti oštećen, ovisno o položaju rotacije potkoljenice.

Uz temeljitu analizu mehanizama oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba, što je kasnije dovelo do njegove nestabilnosti, valgus - vanjska rotacija zabilježena je u 69% slučajeva. Ovo je najčešći mehanizam ozljede.

Najveći broj ozlijeđenih sportaša čine nogometaši. Ovo još jednom naglašava traumatičnost ovog sporta. Pri igranju nogometa torzioni pokreti često prelaze granice čvrstoće anatomskih struktura i uzrokuju oštećenje kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba. Utječu i specifičnosti ovog sporta, a to su: tvrde podloge, česti sudari i sl.

Drugo mjesto po broju ozljeda među sportašima zauzima hrvanje, u kojem se, kao iu nogometu, odvijaju pokreti uvijanja i trzanja, kao i hvatanja i bacanja, što dovodi do oštećenja zgloba koljena.

Pojavljuje se očiti obrazac: što je određeni sport više karakteriziran prisutnošću rotacijskih pokreta (rotacijski za zglob koljena), kontakta s protivnikom, to je veći postotak slučajeva oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba. moguće.

Među ozlijeđenima bilo je sportaša koji se bave košarkom, odbojkom, boksom, atletikom, veslanjem i alpskim skijanjem.

Liječenje nestabilnosti koljena:

Kirurško liječenje

R. Augustine koristio je medijalni dio ligamenta patele da zamijeni pacemaker. Odsječen je distalno na mjestu pričvršćivanja na tibiji i fiksiran u koštanom tunelu potonje. Tehnika nije bila dalje raširena, jer je imala niz nedostataka, što dovodi do velikog postotka relapsa nestabilnosti operiranog zgloba.

Ova metoda je prerađena u CITO-u.

Nakon revizije zgloba, odstranjivanja meniskusa, intraartikularnih tijela prema indikacijama, sanacije žarišta hondromalacije, formira se autotransplantat od medijalnog dijela patelarnog ligamenta, istezanja tetive i fibrozne kapsule koljenskog zgloba, koji se presijeca. od tibije s fragmentom kosti potonje. Zatim se prošiva dvostruko omotanim šavom od lavsana. U tibiji se formira kanal s pristupom stražnjoj jami interkondilarne eminencije. Autotransplantat se kroz masno tijelo uvodi u šupljinu koljenskog zgloba, a zatim se kroz kanal ubacuje na anteromedijalnu površinu tibije. Dodatna fiksacija autotransplantata, ako je potrebno, provodi se pomoću koštanog transplantata uzetog s vrha tibije. Kako bi se smanjila trauma i ubrzala kirurška intervencija, razvijeni su posebni alati.

U postoperativnom razdoblju, zglob koljena je fiksiran pod kutom od 165-170 ° pomoću kružnog gipsa, izrezanog sprijeda. Gipsana imobilizacija traje prosječno 3 tjedna.

Biomehanička suština predložene operacije je sljedeća:

• pod utjecajem sile formiranog dijela ligamenta patele, tibija se pomiče prema naprijed. Količina prednjeg pomaka tibije na kraju pokreta ograničena je mehanizmima prednje stabilizacije;
• povećava se stabilizirajuća sila na razini tuberoziteta tibije;
• Uslijed transpozicije autotransplantata s novom točkom fiksacije u stražnjoj jami interkondilarne eminencije povećava se napetost unutarnje glave m. quadriceps femoris, što dovodi do povećanja sile usmjerene prema unutra na tibiju, sile usmjerena prema van na femuru se smanjuje. To pomaže eliminirati valgus u slučajevima posteromedijalne nestabilnosti.

Međutim, ova antivalgusna sila je mala i stoga se uzima u obzir u slučaju medijalne nestabilnosti prvog stupnja.

Tijekom razvoja predložene kirurške tehnike i njezinog biomehaničkog opravdanja, sugerirano je da se ovaj stabilizacijski mehanizam može koristiti i za prednju nestabilnost koljenskog zgloba. Glavna razlika je u tome što se autotransplantat u fazi III operacije izvodi u prednju jamu interkondilarne eminencije. Biomehanička bit novog prijedloga je sljedeća:

• napetost autotransplantata pri početnim kutovima fleksije u koljenom zglobu silom pomiče tibiju prema naprijed za 2-3 mm do trenutka kada se patela okomito projicira na tuberozitet tibije;
• daljnjom fleksijom autotransplantat sprječava anteriorni pomak tibije.Uklanjanje medijalne nestabilnosti unutar (+) i patološke vanjske rotacije događa se na isti način kao i kod anteriornog tipa stabilizacije koljenskog zgloba.

Predložena kirurška tehnika temelji se na stvaranju dinamičkog stabilizacijskog sustava, koji počinje djelovati kada je mišić kvadriceps femoris napet, odnosno kada se kreće u zglobu koljena: kada je potreba za stabilnošću zgloba posebno velika. Bilo koji autoplastični materijal podliježe određenom istezanju tijekom razvoja pokreta u zglobu u postoperativnom razdoblju. Ako je to istezanje prekomjerno, tada novoformirani ligament ne funkcionira u potpunosti. U navedenoj metodi ovaj element je izravnan zbog činjenice da pokretni sustav kvadriceps femoris - patela - patelarni ligament, kao rezultat veće ili manje napetosti, može kompenzirati višak duljine autotransplantata. To objašnjava činjenicu da ni kod jednog operiranog bolesnika nije došlo do kontrakture ili ograničenja pokreta u zglobu koljena. Trenutačno je gotovo nemoguće izraditi potpunu protezu križnog ligamenta, uzimajući u obzir složenu arhitekturu vlakana i dijelova ligamenta. Dakle, nemoguće je stvoriti naizmjenično zatezanje i opuštanje skupina vlakana jednog ligamenta, stoga je nemoguće postići stabilnost zgloba u cijelom opsegu pokreta u koljenom zglobu. To znači da je preporučljivo stvoriti stabilizirajući element koji se sastoji od najmanje jednog snopa vlakana, ali koji djeluje, tj. sprječava pomicanje tibije u odnosu na bedro, pod svim kutovima fleksije u koljenu. Ovaj problem je riješen činjenicom da je glavni element stabilizacijskog sustava, naime mišić quadriceps femoris, uključen u rad počevši od 5-10° fleksije i kontrolira napetost grafta u cijelom opsegu pokreta u zglob koljena.

S obzirom na složenu strukturu i biomehaniku križnih ligamenata, tijekom razvoja kirurške tehnike odbačen je termin „rekonstrukcija križnih ligamenata ili plastična kirurgija“. Izvođenje samo jedne faze operacije, naime mjesto transplantata u zglobnoj šupljini je slično tijeku normalnog križnog ligamenta, ne daje temelja nazvati ovu kiruršku intervenciju restauracijom križnih ligamenata, budući da je struktura ligamenta nije u potpunosti rekreiran, a svaki dio igra značajnu ulogu u njegovom učinkovitom funkcioniranju. Stoga bi izraz „uspostavljanje stabilnosti“ ili „stabilizacija koljenskog zgloba na ovaj ili onaj način“ bio točan i teorijski opravdan.

Ovi se zaključci također temelje na činjeničnom materijalu dobivenom proučavanjem funkcionalne anatomije koljenskog zgloba.

Prednji križni ligament je vezivnotkivna vrpca duljine 31 ± 3 mm i širine u različitim područjima od 6 do 11 mm. Kut nagiba ACL-a pri fleksiji pod kutom od 90° u zglobu koljena je 27°. ACL nastaje na posterounutarnjoj površini lateralnog kondila femura i pričvršćen je na stražnji dio prednje interkondilarne jame i prednju površinu unutarnjeg tuberkula interkondilarne eminencije tibije. Razmak između tibijalne ulazne točke i lateralnog femoralnog kondila nije se mijenjao tijekom cijelog raspona pokreta koljenskog zgloba (45 ± 3 mm pri 135° fleksiji), tj. udaljenost između ulaznih točaka je izometrična tijekom fleksije i ekstenzije .

Normalni ACL ima anatomsku rotaciju od 110°, a torzijski kut kolagenih vlakana ligamenta je 25°.

ACL je jedini intraartikularni ligament koljenskog zgloba koji je u potpunosti prekriven sinovijom. L. Stomel (1984.) razlikuje 3 snopa u ACL: anteromedijalni, posterolateralni i intermedijarni. Stražnji križni ligament je kraći, deblji i, prema tome, jači od prednjeg. Prosječna duljina PCL-a je 29±2 mm. PCL počinje na unutarnjoj površini medijalnog kondila femura i pričvršćen je na stražnju interkondilarnu jamu i stražnji rub tibije.

M. Jonson i sur. (1967) razlikuju tibiofemoralni i meniskofemoralni dio u PCL.

Vrijedan je spomena odnos križnih ligamenata na mjestima pričvršćivanja na femuru i tibiji. ACL na tibijalnom platou povezuje se s prednjim rogom lateralnog meniskusa. Prosječna duljina ACL pričvrsne zone na tibiji je 30 mm. Stražnja vlakna ACL-a dopiru do donjeg dijela prednje površine interkondilarne eminencije (slika 10.2). ACL na mjestu vezanja za tibiju je širi i jači nego na femuru. To objašnjava češće odvajanje ACL-a na mjestu pripoja na lateralni kondil femura. Smjer ACL vlakana u zoni pričvršćivanja na femuru je lepezast, veličina baze je 10-12 mm (slika 10.3). Kratka zona pričvršćivanja PCL-a na tibiju spaja se sa stražnjim rogom lateralnog meniskusa. PCL je sužen u središnjem dijelu. Lepezasto pričvršćenje na femur i tibiju. Vlakna ligamenta usmjerena su na tibiju u frontalnoj ravnini, a na bedrenoj kosti - u sagitalnoj ravnini.

Kao što je gore navedeno, postoje 2 dijela u PCL-u: prednji, donekle zadebljan, i stražnji, uzak, koso prolazi do interkondilarne eminencije. Stražnji dio je pričvršćen nekoliko milimetara ispod zglobne površine duž stražnje površine tibije. Duljina i napetost različitih vlakana križnog ligamenta mijenjaju se kako se koljeno savija.

Kada je zglob koljena savijen na 120-130°, okomito pričvršćivanje križnih ligamenata na bedru postaje vodoravno. Fleksija uzrokuje uvijanje ACL-a. Kod fleksije u zglobu javlja se napetost u anteromedijalnom dijelu i opuštenoj većini ACL i PCL.

Prilikom savijanja mijenja se napetost vlakana križnih ligamenata: dio A-A se produljuje, a dio ACL-a B-B skraćuje; dio B-B se produljuje, a mali fascikul A-A PCL-a se skraćuje (slika 10.6). Dio C-C " - ligament vezan za vanjski menisk. PCL je ojačan dodatnim snopom, koji napušta stražnji rog lateralnog meniskusa, ide duž stražnje površine ligamenta i doseže medijalni kondil femura. Ova tvorevina je poznata kao posteriorni meniskofemoralni ligament (Hemplirey ligament).

Stabilnost koljenskog zgloba određena je bliskom interakcijom između pasivnih i aktivnih dinamičkih stabilizatora mišića. Kapsuloligamentne strukture su pasivne. Aktivno-dinamički stabilizatori mišića kontroliraju aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena i štite od prekomjernog motoričkog stresa.

To se može predstaviti na sljedeći način.

• Medijalni kapsuloligamentni sustav:
  • a) anteromedijalni dio zglobne čahure;
  • b) kolateralni ligament tibije;
  • c) posterointerna tvorba.

Sljedeći dinamički elementi pripadaju istom sustavu:

• • a) polutendinozni mišić;
  • b) sartorius mišić, gastrocnemius mišić, gracilis mišić;
  • c) medijalna glava m. quadriceps femoris.
• Lateralni kapsuloligamentni ligamentni sustav:

• • a) anterolateralni dio zglobne čahure;
  • b) fibularni kolateralni ligament;
  • c) posteroeksterna tvorba.

Dinamički elementi sustava uključuju:

• • a) trakt ilijačne tibije;
  • b) biceps femoris mišić;
  • c) lateralna glava m. quadriceps femoris.

Izuzetno važnu ulogu kao dinamičkog stabilizatora u oba kapsuloligamentarna aktivno-pasivna sustava ima mišić kvadriceps femoris.

Potrebno je istaknuti veliku važnost medijalnog i lateralnog meniskusa u osiguranju stabilnosti koljenskog zgloba.

Križni ligamenti su glavni stabilizatori zgloba koljena.

Utvrdili smo mogućnost stabilizacije koljenskog zgloba u slučaju rupture pojedinih elemenata pojačavanjem funkcije dinamičkih komponenti koje stabiliziraju zglob.

Pozitivni učinak predložene kirurške tehnike temelji se na sljedećim točkama:

• zbog formiranja autotransplantata iz bloka tkiva (dio ligamenta patele, istezanje tetive, fibrozna čahura zgloba) postiže se veća mehanička čvrstoća;
• povećanje karakteristika čvrstoće autotransplantata olakšava se šivanjem dvostrukim omotanim koncem od lavsana kako bi se formirala okrugla vrpca, što također sprječava njegovo odmotavanje;
• autotransplantat je odsječen od tibije s fragmentom kosti potonjeg. Koristeći fragment kosti, autotransplantat se naknadno fiksira u kanalu kosti. Ova tehnika ne samo da povećava snagu pričvršćivanja transplantata na novo ležište, već također osigurava njegovo brže spajanje s potonjim, budući da spajanje spužvaste kosti u kanalu, čiji su zidovi predstavljeni spužvastom strukturom, zahtijeva 2 -3 tjedna, što je znatno manje od razdoblja spajanja takvog ligamenta ili tetive s kosti;
• Provođenje autotransplantata kroz infrapatelarnu masnu jastučić dodatno ubrzava njegovu revaskularizaciju i sukladno tome povećava njegovu funkcionalnu korisnost. Ovaj element operacije također služi drugoj svrsi; postupak se provodi na način da se autotransplantat (njegov intraartikularni dio) što je više moguće obavija subpatelarnim masnim tijelom, čime se štiti od agresivnog djelovanja sinovijalne tekućine;
• medijalna trećina ligamenta patele s proksimalnim peteljkom bolje je opskrbljena krvlju u usporedbi s drugim dijelovima i nogama;
• Fiziološki potrebnu napetost autotransplantata tijekom operacije provodi mišić kvadriceps femoris. Zbog normalnog pomaka patele moguća je deprecijacija u trenutku najveće napetosti autotransplantata, što je prevencija kontraktura;
• Period postoperativne imobilizacije je prosječno 3 tjedna. To vam omogućuje ranije vraćanje sportskih performansi.

Uz operaciju koju smo predložili i razvili, naširoko se koriste sljedeće kirurške metode za liječenje nestabilnosti koljenskog zgloba. M. Lemaire, F. Combelles predložili su palijativnu tehniku ​​za anterolateralnu kroničnu nestabilnost. Sastoji se od ograničavanja unutarnje rotacije i anteriornog pomaka tibije formiranjem režnja od fascije late bedra s proksimalnim rezanjem i očuvanjem distalne peteljke. Autograft se provlači kroz kondilarni usjek do fibularnog kolateralnog ligamenta i tamo fiksira u položaju maksimalne vanjske rotacije.

Slocum-Larsonova operacija predložena je 1968. za liječenje anteromedijalne nestabilnosti I. stupnja. Sastoji se od proksimalne i anterolateralne transpozicije velikih tetiva vrana noga"Svrha ove operacije je pojačati medijalno i rotacijsko djelovanje tetiva na tibiji. Analiza mehanike pokreta nakon ove vrste operacije, koju su proveli A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick i sur., pokazali su da postoji povećanje sile fleksije velikog pes anserina, koja doseže maksimum pri fleksiji do 90° u zglobu koljena i smanjuje se s povećanjem kuta fleksije. 3 komponente koje čine pes anserine, maksimalnu akciju savijanja osigurava uglavnom semitendinozni mišić. Sila također doseže maksimum pri savijanju do 90°.

Mišić gracilis i sartorius razvijaju veću rotacionu silu u usporedbi s mišićem semitendinozom iz istog razloga (veća poluga).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) također pokazuju da se operacija temelji na povećanju kuta fleksije, pri čemu su transponirane tetive maksimalno uključene u rad.

J. Nicolas (1973) predložio je kiruršku tehniku ​​koja se sastoji od 5 faza za anteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba:

• • Faza I - odsijecanje kolateralnog ligamenta tibije s mjesta njegovog vezivanja s fragmentom kosti medijalnog kondila femura, uklanjanjem unutarnjeg meniskusa;
  • Stadij II - adukcija tibije, njena maksimalna unutarnja rotacija, proksimalno-dorzalna transpozicija pričvrsnog mjesta kolateralnog ligamenta tibije;
  • Stadij III - pomicanje dorzomedijalnog dijela zglobne čahure prema dolje i prema naprijed i šivanje na prednji rub kolateralnog ligamenta tibije;
  • Stadij IV - transpozicija velikog vranijeg stopala proksimalno i anteriorno;
  • Stadij V - pomicanje unutarnje glave mišića kvadricepsa femorisa distalno i šivanje na gornji rub posteromedijalnog dijela kapsule.

Kasnije, 1976., autor je dodao još jedan element operacije - restauraciju prednjeg križnog ligamenta odsijecanjem tetive semitendinozusa što je više moguće. proksimalni dio i izvodeći ga prvo u tibiju, a zatim u lateralni kondil femura.

nedvojbeno, ovu tehniku Ima pozitivne strane: koriste se aktivni dinamički mehanizmi koji stabiliziraju zglob koljena u nekoliko ravnina, patološka rotacija potkoljenice je potpuno i pouzdano eliminirana.

Uz to, ne možemo se složiti s jednom od faza kirurške intervencije, koja uključuje uklanjanje intaktnog meniskusa za potrebnu napetost i imobilizaciju stražnjeg dijela zglobne čahure. Važnu ulogu unutarnjeg meniskusa u stabilizaciji koljena ističu mnogi autori. Samo u slučajevima kada postoje Klinički znakovi oštećenje meniskusa, njegovo uklanjanje je opravdano.

Elmslie-Trillat postupak koristi se za II stupanj anteromedijalne nestabilnosti koljenskog zgloba. Bit operacije je medijalno-distalni prijenos ligamenta patele bez odsijecanja s mjesta pričvršćivanja (slika 10.11). Izvanzglobna stabilizacija jačanjem ekstenzornog aparata originalna je operacija indicirana kada intraartikularna plastika nije moguća. Međutim, kao što potvrđuju eksperimentalni podaci P. Grammonta (1979), povećanje tlaka u medijalnom dijelu zgloba izaziva razvoj deformirajuće artroze. Napredovanje artroze unutarnjeg dijela zgloba nakon takve operacije primijetili su P. Chambat, H. Dejour (1980). Stoga su neki autori modificirali kiruršku tehniku: odsjeku ligament patele od tibije i fiksiraju ga vijkom ili klinom uz dovoljnu napetost u distalno-medijalnom smjeru.

A. Ellison je 1979. godine predložio vlastitu metodu operacije za anterolateralnu nestabilnost. Metoda se sastoji od korištenja iliotibijalnog trakta sa širokom bazom i transponiranja njegovog distalnog pripoja na Gerdyjev tuberkul. Time se postiže dinamička stabilizacija zglobne napetosti mišića kvadricepsa femorisa tijekom fleksije. Fiksacija se izvodi s maksimalnom vanjskom rotacijom.

J. Kennedy i sur. ukazuju na nedovoljnu učinkovitost ove operacije i smatraju je jednim od elemenata u rekonstruktivne operacije s anterolateralnom kroničnom nestabilnošću zgloba koljena.

R. Vepshp koristio je vanjski dio ligamenta patele za plastičnu operaciju anterolateralne nestabilnosti. U razini gornjeg pola patele odsiječe se vanjski dio ligamenta patele koji se pomakne prema van i fiksira šavovima nešto dorzalno i ispod pripoja fibularnog kolateralnog ligamenta koljenskog zgloba. U trenutku fiksacije novog ligamenta, potkoljenica se rotira prema van što je više moguće. Dio tetive treba uzeti s komadićem kosti.

A. Trillat i sur. (1977.) kako bi uklonili anterolateralnu nestabilnost, koristili su transpoziciju glave fibule na Gerdyjev tuberkul, tj. distalno i medijalno.

Kod kirurškog popravka ACL-a, odsječena tetiva ili fascijalni režanj mogu se provući kroz koštane kanale u lateralnom femoralnom kondilu i tibiji. Moguće je odrezati tetivu s trbuha mišića u proksimalnom dijelu, ostavljajući pripoj unutra distalni presjek. Konačno, treća modifikacija: tetiva se odsiječe u distalnom dijelu tibije, formirajući silazni autotransplantat.

Puknuća PCL-a popravljaju se pomoću sljedećih tehnika.

S.I. Stomatin koristio je descendentnu plastiku PCL-a aponeurotičnim režnjem s patele, mišića kvadricepsa femorisa, dijela ligamenta patele s proksimalnom peteljkom.

J. Hugston predložio je vlastitu metodu za obnovu PCL-a. Operacija je sljedeća: dio medijalnog dijela tetive gastrocnemiusa odvoji se od bedra, odsječe što je moguće proksimalnije, unese u zglob i izvede kroz koštani kanal u medijalnom kondilu bedrene kosti u unutrašnjost površina bedra (uzlazna plastika). Godine 1982. autor je visoko cijenio desetogodišnje iskustvo u korištenju ove tehnike.

U svakom konkretnom slučaju, metoda kirurškog liječenja odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir mnoge čimbenike: vrstu nestabilnosti, stupanj razvoja deformirajuće artroze, vrstu sporta, razinu sportskog duha itd.

U postoperativnom razdoblju provodi se sveobuhvatno funkcionalno rehabilitacijsko liječenje. usmjeren na jačanje mišićne komponente stabilizacije zgloba. Razvijen u suradnji s osobljem odjela za rehabilitaciju, ovaj tretman je podijeljen u 4 faze koje odgovaraju fazama morfološkog i funkcionalnog restrukturiranja:

• I razdoblje imobilizacije (do 3 tjedna);
• II razdoblje obnove funkcije zgloba (do 4 mjeseca);
• razdoblje prije obuke (do 6 mjeseci);
• razdoblje obuke (do 10 mjeseci).

Glavna stvar u prvom razdoblju je prevencija propadanja mišića u operiranom ekstremitetu. Glavni napori u ovom razdoblju usmjereni su na poboljšanje cirkulacije krvi, vraćanje osjeta mišića i stvaranje optimalnih uvjeta za reparativne procese. Učinkovitost treninga izometrijskih vježbi ovisi o težini sindroma boli. Od 1. dana nakon operacije propisane su izometrijske vježbe mišića kvadricepsa femorisa operiranog uda u režimu: 1c napetost, 1c opuštanje, tj. "igranje" s patelom. Drugog dana nakon operacije povećava se trajanje izometrijske napetosti tijekom vježbi: 3-5 s - napetost, 3-4 s - opuštanje 4-5 puta dnevno; Istodobno se uz pomoć aktivnih vježbi jačaju mišići zdravog ekstremiteta. Od 5. dana mijenja se režim napetosti: 7-10 s - napetost, 3-4 s - opuštanje. Tjedan dana nakon operacije dopušteno je hodanje na štakama bez oslonca na operirani ekstremitet.

Nakon operacije prednje i stražnje nestabilnosti koljenskog zgloba teško je „uključiti“ unutarnji dio mišića kvadricepsa femorisa, što je povezano s prijeoperacijskom atrofijom, kirurškom traumom i gipsanom imobilizacijom. Kako bi se eliminirao negativan utjecaj ovih čimbenika, od 10. do 12. dana, odmah nakon uklanjanja šavova, sadrena imobilizacija se mijenja u kružni sadreni zavoj s "prozorom" na prednjoj površini bedra. Za obnavljanje nedostataka u proprioceptivnoj aferentaciji medijalne glave mišića kvadricepsa, koristi se vanjska povratna sprega pomoću elektromiografa s audiovizualnim samonadzorom. Koriste se miofonoskop i elektromiomonitor EMM2 (dizajn VNIIMP), ritmička električna stimulacija unipolarnom tehnikom koja se provodi pomoću uređaja "Stimul02", "AmplipulseZT4". Masaža Wilsonovim aparatom poboljšava periferna cirkulacija te povećanje kontraktilnosti mišića kvadricepsa femorisa. U istoj fazi provode se tjelesne vježbe općeg jačanja u teretani.

Najkritičnije razdoblje je razdoblje obnove funkcije operiranog ekstremiteta (do 3-4 mjeseca). Da bi se postigao ovaj cilj, rješavaju se sljedeći zadaci: vraćanje opsega pokreta, mišićne snage, izdržljivosti mišića na dugotrajno statičko opterećenje, koji osiguravaju obnovu oslonca operirane noge. Terapijska gimnastika je vodeći lijek u ovoj fazi i uključuje tjelesne vježbe usmjerene na postupno povećanje pokretljivosti u zglobu koljena i jačanje ekstenzornog aparata operiranog ekstremiteta, uglavnom unutarnje glave mišića kvadricepsa femorisa. U istu svrhu koriste se masaža (ručna, podvodna), fizičke vježbe u vodi (u kadi, bazenu), aktivna električna stimulacija pomoću aparata "Movement Corrector E151" (dizajn TsNIIPP).

Koriste se sljedeće tjelesne vježbe: aktivne, uz pomoć i samopomoć u olakšanim uvjetima, vježbe s predmetima, spravama, s otporom ekspanderom, gumenim zavojem u različitim početnim položajima: sjedeći, ležeći na leđima, trbuhu, stojeći s oslonac na gimnastičkom zidu. Za konsolidaciju postignutog raspona pokreta koristi se položajni tretman. Provedena biomehanička analiza pokazuje da nije potrebno formulirati obnovu ekstenzije u koljenom zglobu (do 6 tjedana) nakon operacija stražnje nestabilnosti, već je potrebno koristiti dodatni udarac u gornju trećinu noge tijekom korektivne. pozicioniranje za produženje. Istovremeno se treniraju mišići rotatorne manšete. Vježbe se izvode sa savijanjem pod kutom od 60-90° u zglobu koljena. Najprije je zadan izometrijski način napetosti (ekstremni položaji vanjske i unutarnje rotacije potkoljenice). Početni položaj sjedeći i ležeći za aksijalno rasterećenje. Tada se propisuje dinamički način - aktivna slobodna rotacijska gibanja u svjetlosnim uvjetima i uz protudjelovanje.

Posebnost, kojoj se pridaje velika važnost, rehabilitacijski tretman nakon operacije stražnje nestabilnosti provode se posebno osmišljene terapijske vježbe usmjerene na jačanje stražnjih mišića natkoljenice. Obuhvaća vježbe izometrijske napetosti mišića u gipsu, njihovo dinamičko uvježbavanje rotacijom potkoljenice, uvježbavanje zadane unutarnje i vanjske rotacije pod različitim kutovima fleksije u koljenom zglobu, uvježbavanje optimalnog kuta fleksije za maksimalna napetost stražnje mišićne skupine.

Kako biste spriječili stražnji pomak potkoljenice, ojačajte mišići lista ozlijeđeni ud.

Kada se uspostavi puni opseg ekstenzije i zadovoljavajuća snaga snage mišića koji stabiliziraju zglob koljena, te u odsutnosti boli ili sinovitisa, dopušteno je hodanje s punim aksijalnim opterećenjem na operiranoj nozi.

Ako je fleksija ograničena na više od 90°, a ekstenzija na manje od 170°, tijek tjelesnih vježbi u vodi propisan je 1,5 mjeseci nakon operacije.

Koriste se slobodni aktivni pokreti, vježbe samopomoći, čučnjevi, iskoraci. U budućnosti se prelazi na rješavanje sljedećeg problema - povećanje izdržljivosti mišića na dinamičko opterećenje.

U svim fazama postoperativnog liječenja koriste se opće pripremne i posebne imitacijske pripremne vježbe za održavanje kondicije: na primjer, rad na simulatorima tipa „Planinarac“, traci za trčanje, biciklističkom ergometru, veslačkoj spravi; za baletane i gimnastičare - vježba na tlu.

Trajanje razdoblja predosposobljavanja je do 6 mjeseci. Njegov glavni zadatak je vratiti izdržljivost mišića na dugotrajna statička i dinamička opterećenja. U ovom slučaju koriste se tjelesne vježbe s vertikalnim opterećenjem na operiranom ekstremitetu s postupnim komplikacijama lokomocije: iskoraci, hodanje na prstima, u punim i polučučnjevima, trčanje u ravnoj liniji sporim tempom, s ubrzanjem, skakanje užeta. u mjestu na obje noge, uz napredovanje i promjenu smjera kretanja.

Svrha trenažnog razdoblja je obnavljanje posebnih motoričkih sposobnosti u skladu sa sportskom specijalizacijom. U ovoj fazi sastavlja se individualni program oporavka od treninga, koji pridonosi stjecanju visokih opća pripravnost a usmjeren je na vraćanje tehničkih i taktičkih vještina, specifičnog stanja (izdržljivost, snaga, brzina, agilnost), što omogućuje prilagodbu sportaša specifičnim zahtjevima pojedinog sporta. Rezultati liječenja procjenjuju se prema sljedećim parametrima: stabilnost u operiranom zglobu koljena (trčanje, skakanje), tolerancija na funkcionalna opterećenja, prisutnost sinovitisa i bolova u operiranom zglobu; opseg pokreta u zglobu, stanje m. quadriceps femoris. Za objektivizaciju dobivenih rezultata provode se radiografske i biomehaničke, te elektrofiziološke studije.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate nestabilnost koljenskog zgloba:

• Traumatolog
• Kirurg
• Ortoped

Nešto te muči? Želite li saznati detaljnije informacije o nestabilnosti koljena, uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš dogovoriti termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji doktori će vas pregledati i proučiti vanjski znakovi te će vam pomoći prepoznati bolest po simptomima, savjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica poliklinike će odabrati prikladan dan i vrijeme za posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njemu.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno vršili bilo kakva istraživanja, Obavezno odnesite njihove rezultate liječniku na konzultacije. Ukoliko studije nisu obavljene, sve što je potrebno obavit ćemo u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Vas? Potrebno je vrlo pažljivo pristupiti cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptoma bolesti a ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične simptome, karakteristične vanjske manifestacije- tzv simptoma bolesti. Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate to učiniti nekoliko puta godišnje. pregledati liječnik da ne samo spriječi strašna bolest, ali i za održavanje zdravog duha u tijelu i organizma u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak za online konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjeti za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i liječnicima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Također se registrirajte na medicinski portal Eurolaboratorija kako biste bili u tijeku s najnovijim vijestima i ažuriranim informacijama na stranici, koje će vam se automatski slati e-poštom.

Ostale bolesti iz skupine Traume, otrovanja i neke druge posljedice vanjskih uzroka:

Aritmije i srčani blok kod kardiotropnih otrovanja

Depresivni prijelomi lubanje

Intra- i periartikularni prijelomi femura i tibije

Kongenitalni mišićni tortikolis

Kongenitalne malformacije kostura. displazija

Lunatna dislokacija

Iščašenje lunatne i proksimalne polovice skafoida (iščašenje de Quervainove frakture)

Luksacija zuba

Dislokacija skafoida

Iščašenja gornjeg ekstremiteta

Iščašenja gornjeg ekstremiteta

Dislokacije i subluksacije radijalne glave

Dislokacije šake

Dislokacije kostiju stopala

Iščašenja ramena

Iščašenja kralježaka

Dislokacije podlaktice

Metakarpalne dislokacije

Dislokacije stopala u Chopartovom zglobu

Dislokacije falangi nožnih prstiju

Dijafizni prijelomi kostiju nogu

Dijafizni prijelomi kostiju nogu

Stare dislokacije i subluksacije podlaktice

Izolirani prijelom dijafize lakatne kosti

Devijacija nosne pregrade

Paraliza krpelja

Kombinirana šteta

Koštani oblici tortikolisa

Poremećaji držanja

Prijelomi vatrenog oružja u kombinaciji s defektima mekog tkiva ekstremiteta

Strelne ozljede kostiju i zglobova

Ustrijelne ozljede zdjelice

Ustrijelne ozljede zdjelice

Strijelne rane gornjeg ekstremiteta

Strelne rane donjeg uda

Pucnjave u zglobovima

Rane od vatrenog oružja

Opekline od kontakta s portugalskim ratnim ljudima i meduzama

Komplicirani prijelomi torakalne i lumbalne kralježnice

Otvorene ozljede dijafize noge

Otvorene ozljede dijafize noge

Otvorene ozljede kostiju šake i prstiju

Otvorene ozljede kostiju šake i prstiju

Otvorene ozljede zgloba lakta

Otvorene ozljede stopala

Otvorene ozljede stopala

Ozebline

Wolfsbane trovanje

Trovanje anilinom

Otrovanje antihistaminicima

Otrovanje antimuskarinskim lijekovima

Trovanje acetaminofenom

Trovanje acetonom

Otrovanje benzenom, toluenom

Otrovanje žabokrečinom

Otrovanje otrovnom kukutom

Otrovanje halogeniranim ugljikovodikom

Trovanje glikolom

Otrovanje gljivama

Trovanje dikloroetanom

Trovanje dimom

Otrovanje željezom

Trovanje izopropilnim alkoholom

Trovanje insekticidima

Otrovanje jodom

Otrovanje kadmijem

Otrovanje kiselinom

Trovanje kokainom

Otrovanje belladonna, henbane, datura, križ, mandragora

Otrovanje magnezijem

Otrovanje metanolom

Trovanje metilnim alkoholom

Trovanje arsenom

Trovanje drogom indijske konoplje

Otrovanje tinkturom kukurijeka

Trovanje nikotinom

Trovanje ugljičnim monoksidom

Trovanje parakvatom

Otrovanje dimnim parama koncentriranih kiselina i lužina

Otrovanje produktima destilacije ulja

Otrovanje lijekovima protiv depresije

Otrovanje salicilatima

Otrovanje olovom

Otrovanje sumporovodikom

Otrovanje ugljičnim disulfidom

Otrovanje tabletama za spavanje (barbiturati)

Otrovanje solima fluorida

Otrovanje stimulansima središnjeg živčanog sustava

Otrovanje strihninom

Trovanje duhanskim dimom

Otrovanje talijem

Otrovanje trankvilizatorima

Otrovanje octenom kiselinom

Trovanje fenolom

Trovanje fenotiazinom

Trovanje fosforom

Otrovanje insekticidima koji sadrže klor

Otrovanje insekticidima koji sadrže klor

Trovanje cijanidom

Trovanje etilen glikolom

Trovanje etilen glikol eterom

Otrovanje antagonistima kalcijevih iona

Otrovanje barbituratima

Otrovanje beta-blokatorima

Zglob koljena je jedan od najvažnijih zglobova u ljudskom kosturu. Dizajniran je za pružanje podrške i funkcije hodanja. Stoga je njegova stabilnost važan čimbenik normalnog rada mišićno-koštani sustav donjih ekstremiteta.

Stabilnost i čvrstoću koljenskog zgloba osigurava kompleks struktura: menisci, koštani kondili, ligamenti i mišićne tetive. Najveća vrijednost Sljedeći ligamenti koljena pomažu u održavanju stabilnosti zgloba:

• Prednji i stražnji križni.
• Peritonealne i tibijalne kolaterale.
• Patelarni ligamenti.

Oštećenje vlakana vezivnog tkiva dovodi do smanjenja njihovih elastičnih svojstava, a time i do smanjenja čvrstoće spoja koštanih struktura.

U tom slučaju može se primijetiti njihov pomak jedan u odnosu na drugi u jednom ili drugom smjeru, što ovisi o mjestu ozlijeđenog ligamenta. Simptomi nestabilnosti također će biti određeni prema vrsti oštećene strukture.

Zglob koljena je dobro ojačana i skladna struktura, ali svatko može doživjeti njegovu nestabilnost.

Najčešće se nestabilnost koljenskog zgloba javlja kod mladih i sredovječnih ljudi koji vode aktivan stil života i bave se sportom. Ova bolest nastaje kao posljedica čestih i dugotrajnih uganuća i pucanja ligamentno-mišićnog aparata koljena.

Međutim, također ih može biti akutni slučajevi kada ozljeda nastane iznenada pod utjecajem značajne sile. U pravilu, uzroci nestabilnosti su:

• Udarci koljenom.
• Prekomjerno opterećenje u određenim položajima nogu.
• Pokreti velike amplitude u zglobu (osobito hiperekstenzija i uvijanje).
• Nezgrapni pokreti donjeg ekstremiteta (posrtanje, uvijanje).

U lakšim slučajevima dolazi do oštećenja jednog ligamenta, au težim slučajevima do oštećenja svih stabilizacijskih struktura koljenskog zgloba (uključujući meniskus i tetive). To se može dogoditi kod padova s ​​visine, prometnih nesreća - tada se često javljaju kombinirane ozljede.

No takvi su porazi najčešći u amaterskim i profesionalnim sportovima (nogomet, hokej, košarka, skijanje, atletika), kada u potrazi za postignućima ljudi često zanemaruju vlastiti oprez.

Razvoj nestabilnosti koljena može se spriječiti pružanjem prve pomoći nakon ozljede i hitnim javljanjem liječniku. Osim toga, poštivanje sigurnosnih pravila u sportu i svakodnevnom životu nije od male važnosti.

Simptomi

Budući da se nestabilnost koljena javlja zbog oštećenja ligamentnog aparata, manifestacije patologije imat će mnogo zajedničkog s uganućima i rupturama ovih formacija vezivnog tkiva. Osim toga, simptomi će ovisiti o tome koji je ligament ozlijeđen i odnositi se na opseg oštećenja. Uobičajeni znakovi bit će:

1. Oštra bol u koljenu nakon ozljede.
2. Oticanje periartikularnih tkiva.
3. Pucketanje ili krckanje u zglobu.
4. Pretjerana pokretljivost u koljenu.
5. Deformacija zglobova.
6. Osjećaj pomicanja potkoljenice u bilo kojem smjeru (naprijed, natrag ili u stranu).
7. Osjećaj "srušenih" nogu tijekom nespretnih pokreta ili trčanja.
8. Otežano hodanje uz stepenice, ustajanje iz kreveta, kada je potrebno prenijeti tjelesnu težinu na zahvaćenu nogu.

Takvi simptomi ukazuju na oštećenje ligamenata koljena, što dovodi do kršenja stabilnosti zgloba. Liječnik će vam reći koja je struktura oštećena i što učiniti nakon sveobuhvatnog pregleda.

Stupnjevi oštećenja ligamenta

Ozbiljnost simptoma nestabilnosti ovisi o tome koliko su vezivnotkivna vlakna oštećena, kao io uključenosti susjednih struktura u proces. Postoje sljedeći stupnjevi oštećenja ligamentnog aparata:

• 1. – nastaju mikropoderotine pojedinih vlakana, očuvan je integritet ligamenta.
• 2. – do 50% vlakana je oštećeno, simptomi su izraženiji.
• 3. - više od polovice ligamentnih vlakana je pokidano, tipično je potpuno odvajanje od mjesta pričvršćivanja. U ovom slučaju često su oštećene druge strukture: menisci, zglobna čahura, hrskavične površine.

Ozbiljnost ozljede određena je brojem oštećenih ligamenata. Često su ozlijeđeni križni i kolateralni ligamenti. U ovom slučaju, karakteristična je formacija hemartroze, kada se krv nakuplja u zglobnoj šupljini. Tada se zglob povećava, postaje topao na dodir, a pokreti su znatno otežani.

Postoji i klasifikacija stupnjeva nestabilnosti koljena ovisno o pomaku zglobnih površina potkoljenice i bedra jedna u odnosu na drugu. U skladu s njim razlikuju:

• Blaga nestabilnost - pomak ne više od 5 mm.
• Umjerena nestabilnost - pomak doseže 10 mm.
• Teška nestabilnost - kosti se pomiču više od 10 mm.

To se može provjeriti fizikalnim pregledom, palpacijom i pasivnim pokretima koljenskog zgloba. Pomicanje kostiju vidljivo je čak i vizualno, što pacijentu uzrokuje značajne neugodnosti u svakodnevnom životu.

Ako se pojave nestabilnosti ne eliminiraju na vrijeme, može se razviti ne samo funkcionalna insuficijencija zgloba, već se povećava i rizik od osteoartritisa koljena.

Simptomi oštećenja pojedinih struktura

Na temelju poznavanja mehanizma ozljede i rezultata posebnih dijagnostičkih pretraga moguće je utvrditi koji je ligament oštećen. Osim općih znakova ozljede, bit će karakterne osobine ruptura određenih struktura.

Prednji križni ligament

Među kolateralnim ligamentima, unutarnji kolateralni ligament najčešće se oštećuje kod devijacije tibije prema van tijekom ozljede. Na mjestu uganuća postoji lokalna bol, otok je neznatan. Dolazi do pomaka potkoljenice prema zdravoj nozi.

Bolesnik šepa, nestabilnost zgloba postaje vidljiva pri prijenosu tjelesne težine na zahvaćenu nogu i rotirajućim pokretima. Kako bi se otkrilo puknuće kolateralnog ligamenta, izvodi se test prednje ladice s unutarnjom rotacijom tibije.

Ako se potkoljenica pomakne prema unutra u trenutku ozljede, vanjski ligament pukne. Često se promatraju njegova potpuna odvajanja. Bol je tipična, pojačava se pri pokušaju pomicanja noge prema van. Formira se nestabilnost koljenskog zgloba, koja se otkriva tijekom testova vanjske rotacije.

Rupture kolateralnih ligamenata često se kombiniraju s oštećenjem meniskusa i prijelomom glave fibule, što se mora uzeti u obzir u fazi pregleda.

Menisci

Oštećenje meniskusa dovodi do nestabilnosti s blokadom zgloba. To se događa zbog pomicanja diska hrskavice u stranu, što stvara prepreku kretanju. Javlja se jaka bol u koljenu i ograničena pokretljivost. Potkoljenica se nalazi u položaju prisilne fleksije, kada se sindrom boli smanjuje.

Otok tkiva često sprječava pojavu potpunog bloka, a pomaknuti meniskus može ozlijediti zglobnu čahuru i hrskavične površine. Ova patologija često je skrivena modricama i dislokacijama. U ovom slučaju dodatne dijagnostičke metode pružit će značajnu pomoć.

Dijagnostika

Osim kliničkog pregleda, kada je za identifikaciju oštećenih struktura potrebno učiniti posebne testove koji moduliraju mehanizam oštećenja, koriste se dodatne metode.

Njihova dijagnostička vrijednost leži u jasnoj vizualizaciji ozlijeđenih područja i identifikaciji drugih patoloških formacija. Najčešće korištene metode ispitivanja nestabilnosti koljena su:

• X-zraka.
• Magnetska rezonancija.
• Artroskopija.

Magnetska rezonancija ima velike prednosti, jer vam omogućuje da točno odredite stanje mekih tkiva, za razliku od radiografije. Artroskopija je od posebne važnosti kod intraartikularnih ozljeda.

Zahvaljujući aplikaciji instrumentalne metode Potvrđivanje nestabilnosti koljena postaje puno lakše i brže. Samo točna dijagnoza omogućit će provođenje učinkovitog liječenja.

Liječenje

Liječenje nestabilnosti koljena provodi se uzimajući u obzir stupanj oštećenja ligamentnog aparata. Za blage do srednje teške ozljede mogu se primijeniti konzervativne tehnike, dok teške rupture zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Izbor taktike liječenja temelji se na prednostima svake komponente u složenom liječenju ozljeda ligamenta koljena. Najčešće konzervativne metode su:

• Imobilizacija koljena gipsom ili ortozom.
• Liječenje lijekovima.
• Fizioterapija.
• Masaža i terapija vježbanjem.
• (s hemartrozom).

Nakon zadobivene ozljede potrebno je pružiti prvu pomoć kako bi se minimaliziralo oštećenje tkiva i stekli vrijeme za posjet liječniku. Postoje jednostavne preporuke koje bi svi trebali znati. Aktivnosti samopomoći uključuju:

• Osigurajte mirovanje ozlijeđenog ekstremiteta.
• Nanesite hladnoću na koljeno.
• Podignite nogu iznad vodoravne ravnine.
• Učvrstite koljeno zavojem (gazom ili elastikom).
• Uzmite lijekove protiv bolova ako je potrebno.

U budućnosti ne možete odgoditi posjet liječniku, jer o tome ovisi brzina oporavka i odsutnost neželjenih rizika.

Liječenje lijekovima

Uzimanje lijekova u akutnoj fazi ozljede može smanjiti bol, ublažiti upalu i oteklinu. Osim toga, lijekovi poboljšavaju zacjeljivanje tkiva i stvaraju povoljne uvjete za više brz oporavak funkcije zglobova. Liječnik propisuje sljedeće lijekove:

1. Nesteroidni protuupalni lijekovi (meloksikam, diklofenak, nimesulid).
2. Dekongestivi (L-lizin escinat).
3. Kondroprotektori (glukozamin i kondroitin sulfat, hijaluronska kiselina).
4. Poboljšava cirkulaciju krvi (pentoksifilin).
5. B vitamini (neurorubin, milgamma).

U akutnom razdoblju opravdana je uporaba lijekova injekcijama, a kako se simptomi povlače, možete prijeći na uzimanje oblika tableta. Postoji veliki broj lokalnih lijekova (masti, gelovi) koji se mogu koristiti za puknuća ligamenta koljena. Od njih možemo istaknuti Dolobene, Nicoflex, Menovazin, Apizartron.

Međutim, njihova je uporaba ograničena potrebom imobilizacije zgloba. Ali nakon skidanja gipsa, utrljavanje lijeka u koljeno pomoći će ubrzati oporavak.

Lijekove možete sami uzimati samo prema preporuci liječnika - zanemarivanje preporuka može uzrokovati štetne posljedice.

Fizioterapija

Fizioterapija je od velike važnosti u kompleksu konzervativnih mjera i kao komponenta rehabilitacije nakon operacije. Neke metode dobro funkcioniraju s lijekovima koji se koriste odmah nakon ozljede.

Drugi su primjenjivi tek nakon uklanjanja otekline i upale. Međutim, svi imaju pozitivan učinak na meke tkanine, poboljšavajući biokemijske procese, mikrocirkulaciju, čime se potiče zacjeljivanje. U slučaju rupture ligamenata, preporuča se podvrgnuti liječenju sljedećim postupcima:

• Elektroforeza lijekova.
• Krioterapija.
• Laserski tretman.
• Magnetoterapija.
• UHF terapija.
• Terapija parafinom i blatom.
• Elektromiostimulacija.
• Balneoterapija.

Fizički utjecaj na oštećeno tkivo pojačava učinak liječenje lijekovima te ubrzava oporavak od ozljeda. Da biste dobili maksimalan rezultat od postupaka, potrebno je slijediti sve preporuke fizioterapeuta, koji će odabrati optimalne metode uzimajući u obzir karakteristike pacijentovog tijela.

Masaža i terapija vježbanjem

Među rehabilitacijskim mjerama posebno mjesto zauzimaju terapeutske vježbe i masaža. U tom je slučaju potreban postupan utjecaj kako se ne bi oštetio oštećeni zglob. Možete započeti nastavu nakon likvidacije akutne posljedice ozljede, čak i tijekom razdoblja imobilizacije.

U ovoj fazi izvodite gimnastiku za nezahvaćeni ud, kao i vježbe u zglobovima gležnja i kuka na zahvaćenoj strani. Indicirana je i masaža slobodnih područja bedra i potkoljenice.

Na ozlijeđenom zglobu koljena moći će se raditi tek nakon 3-6 tjedana, što ovisi o težini oštećenja ligamentnog aparata. U početku su vježbe pasivne, a zatim prijeđite na aktivne potrage. Masaža periartikularnog područja može se raditi i nakon skidanja gipsa.

Rano aktiviranje motoričkih funkcija Donji udovi– preduvjet za uspješno liječenje ruptura ligamenata. To pomaže u sprječavanju trošenja mišića i razvoja ukočenosti zglobova.

Kirurško liječenje

Kod teške rupture ligamenata koljena, osobito ako je ozlijeđeno više struktura, uključujući meniskus i zglobnu čahuru, potrebna je kirurška korekcija patologije. Neučinkovitost konzervativnih mjera kod blaže nestabilnosti također diktira potrebu za operacijom.

Trenutačno se prednost daje minimalno invazivnim artroskopskim metodama liječenja, koje imaju niz prednosti u odnosu na tradicionalne:

• Manje traumatično.
• Nema krvarenja.
• Brže zacjeljivanje tkiva.
• Manje neželjenih učinaka.
• Vrijeme rehabilitacije je smanjeno.

Operacija se izvodi pomoću mikroinstrumenata pod kontrolom video opreme. Sastoji se od šivanja oštećenih ligamentnih vlakana, fiksiranja u anatomski ispravnom položaju.

Nakon toga dolazi do zacjeljivanja tkiva uz stvaranje vezivnog ožiljka koji ne utječe na daljnje pokrete u zglobu. Na kraju operacije koljeni zglob se imobilizira gipsom.

Korištenje fizioterapije, terapeutskih vježbi i masaže nakon operacije može ubrzati oporavak i vratiti punu funkciju udova.

Rehabilitacija zbog nestabilnosti koljena ne traje duže od 6-8 tjedana.

Pravodobno liječenje ozljeda koljena visoko učinkovitim suvremenim metodama omogućuje vraćanje snage zglobu i stabilizaciju u prethodnom stanju. To će pacijenta vratiti aktivnom životu bez straha za svaki pokret.

Najteže za liječenje i prognozu su rupture križnih ligamenata. To se objašnjava složenošću njihove strukture i višenamjenske namjene. Prema različitim autorima, rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba javljaju se s učestalošću od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

Rupture križnih ligamenata dovode do preopterećenja drugih elemenata zgloba. Neispravljanje nestabilnosti dovodi do disfunkcije koljena.

Stoga je liječenje ozljeda križnog ligamenta patogenetski opravdano.

Postavljanje točne dijagnoze kod ozljede koljena predstavlja određene poteškoće i zahtijeva posebnu pažnju. Pregled žrtve započinje prikupljanjem anamneze.

Poseban značaj pri postavljanju dijagnoze daje se utvrđivanju mehanizma ozljede. Bol i njegova lokalizacija u mirovanju i tijekom kretanja ukazuju na uključenost jedne ili druge formacije koljenskog zgloba u patološki proces. Otok koljena koji se javlja u prvom danu nakon ozljede ukazuje na hemartrozu, a otok zgloba koji traje dulje od 24-48 sati na sinovijalni izljev u zglobu.

Obratite pozornost na prirodu hoda, prisutnost zakrivljenosti u području zgloba pod statičkim opterećenjem (varus, valgus, recurvation). Utvrđivanje opsega pokreta nužno je (kao i određivanje vrste kontrakture) za daljnji odabir vrste kirurškog liječenja, mogućnosti njegove provedbe i vremena.

Jedan od najvažnijih subjektivnih znakova nestabilnosti koljena je atrofija mišića, posebice mišića kvadricepsa femorisa. Na svaku promjenu u zglobu mišići reagiraju promjenom tonusa, tj. kod bolesti zgloba najprije dolazi do hipotenzije, a potom do atrofije kvadricepsa. Stupanj atrofije ukazuje na stupanj patološkog procesa.

Kod sportaša, atrofija mišića kvadricepsa femorisa javlja se u prilično kratkom vremenu zbog jedne ili druge vrste nestabilnosti koljenskog zgloba. To se objašnjava velikim funkcionalnim opterećenjima, kada čak i manja ozljeda izbacuje sportaša iz sportskog režima, pa stoga u uvjetima neaktivnosti brzo dolazi do atrofije.

Dakle, s blagim stupnjem nestabilnosti (+), zglobne površine femura i tibije pomiču se jedna u odnosu na drugu za 5 mm, s umjerenim stupnjem (++) - od 5 do 10 mm, s teškim stupnjem (+ ++) - više od 10 mm. Na primjer, tijekom testa prednje ladice (+ + +), anteriorni pomak tibije u odnosu na bedrenu kost prelazi 10 mm; tijekom testa abdukcije s opterećenjem (+++), to odražava divergenciju medijalnog zglobnog prostora. za više od 10 mm. U nekim je slučajevima prikladnije procijeniti stupanj nestabilnosti ne u milimetrima, već u stupnjevima. Na primjer, tijekom testova abdukcije i adukcije na rendgenskim snimkama (+) odgovara kutu od 5° koji čine zglobne površine femura i tibije, (+ +) - od 5 do 8°, (+ + +) - preko 8 °. Treba imati na umu da se hipermobilnost u zglobu koljena normalno javlja u 16% slučajeva. Na stanje kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba utječu dob i tjelesna aktivnost pojedinog bolesnika. Stoga, kako biste izbjegli pogreške, preporučljivo je provjeriti testove na zdravoj nozi.

U praksi je korisno razlikovati 3 vrste nestabilnosti: prednju, stražnju i prednju nestražnju. Prednji tip nestabilnosti uključuje anteromedijalni tip testa I, II i III stupnja, anterolateralni tip I i ​​II stupnja, totalni prednji tip nestabilnosti; posteriorni tip - posterolateralni i posteromedijalni tip nestabilnosti. Svaka vrsta i vrsta nestabilnosti pretpostavlja prisutnost određenog (a ponekad i potpunog) stupnja kompenzacije. Stoga klinički pregled treba uključivati ​​i objektivnu procjenu (testiranje) i subjektivnu analizu kompenzatornih mogućnosti stabilizacijskih mehanizama koljenskog zgloba. Objektivna procjena stupnja kompenzacije uključuje aktivno i pasivno testiranje.

Skup najinformativnijih pasivnih testova uključuje sljedeće: simptom "prednje ladice" u neutralnom položaju, s vanjskom i unutarnjom rotacijom tibije; znak "stražnja ladica" u vanjskoj rotaciji i neutralnom položaju; testovi abdukcije i adukcije pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu; test bočne promjene oslonca; simptom recurvacije; mjerenje patološke rotacije potkoljenice; Lachman-Trillatov simptom.

Simptom prednje ladice. Temeljitim proučavanjem radova o funkcionalnoj anatomiji i biomehanici zgloba koljena te kliničkim iskustvom došlo se do zaključka da je optimalni kut za određivanje maksimalne vrijednosti „ladice“ za ozljedu prednjeg križnog ligamenta (ACL) kut jednak 60°. ° fleksije.

Trenutno je općenito prihvaćeno definirati simptom "prednje ladice" u tri položaja: s vanjskom rotacijom tibije 10-15 °, u neutralnom položaju i s unutarnjom rotacijom tibije 30 °. Razlika između kutova unutarnje i vanjske rotacije objašnjava se većom fiziološkom pokretljivošću lateralnih struktura koljenskog zgloba u usporedbi s medijalnim. Metoda za izvođenje simptoma je sljedeća. Bolesnik leži na leđima s nogom savijenom u zglobu kuka do 45°. Kut fleksije u zglobu koljena je 60°. Ispitivač hvata gornju trećinu potkoljenice na razini tibijalnog tuberoziteta i, postigavši ​​maksimalnu relaksaciju mišića, izvodi pokrete u proksimalnom dijelu potkoljenice naprijed-nazad. Kontinuirani uvjet za ovaj test je primjena dovoljne sile da se savlada fiksirajuća funkcija internog meniskusa u odnosu na interni femoralni kondil i elastični otpor mišića bedra i potkoljenice.

Prednja oznaka ladice s vanjskom rotacijom od 15°. Ova vrsta rotacijske "ladice" moguća je s nestabilnošću stupnja I (+) kao rezultat istegnuća tibijalnog kolateralnog ligamenta posterointernalne formacije. U takvim slučajevima ne treba razmišljati toliko o “ladici”, koliko o hiperrotaciji medijalnog tibijalnog platoa u odnosu na femur. Ovaj tip anteriornog pomaka tibije karakterističan je za kroničnu nestabilnost koljenskog zgloba nakon totalne meniscektomije. Povećanje "ladice" tijekom vanjske rotacije (+ +, + + +) ukazuje na oštećenje prednjeg križnog ligamenta i medijalnog kapsuloligamentnog aparata.

Ovaj simptom više odražava rotacionu nestabilnost. Stoga se kod utvrđivanja vrste i stupnja nestabilnosti mora korelirati s drugim objektivnim testovima (abdukcija, adukcija).

Znak prednje ladice u neutralnom položaju. Ovaj simptom je pozitivan kada je ACL oštećen. Doseže veći stupanj s popratnim oštećenjem stražnjih unutarnjih struktura.

Prednja oznaka ladice s unutarnjom rotacijom od 30°. Simptom stupnja I (+) odražava istezanje lateralnog dijela kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba u kombinaciji s oštećenjem ACL-a, fibularnog kolateralnog ligamenta, posterolateralnog dijela kapsule i tetive popliteusa.

Simptom "prednje ladice" stječe najveću dijagnostičku vrijednost u slučajevima anteromedijalne nestabilnosti. Procjena ozljeda koje dovode do anterolateralne kronične nestabilnosti koljena manje je jednostavna zbog složenosti ligamenata bočnog odjeljka. Čak i teška trauma bočnih struktura zgloba može biti popraćena niskom stopom pozitivnih testova i simptoma.

Anterolateralna nestabilnost koljenskog zgloba s većom se sigurnošću dijagnosticira prisutnošću drugih simptoma (adukcija).

Simptom "stražnje ladice". Test se izvodi u dva položaja: s vanjskom rotacijom od 15° i u neutralnom položaju potkoljenice. Za određivanje maksimalne vrijednosti "stražnje ladice", optimalni kut fleksije u zglobu koljena u vrijeme ispitivanja je 90°. Tehnika izvođenja simptoma ne razlikuje se od tehnike "prednje ladice", osim što je sila usmjerena posteriorno.

Ispitivanje stražnje ladice u vanjskoj rotaciji J5°. Biomehanička osnova ovog testa je sljedeća: tijekom izvođenja testa dolazi do stražnje subluksacije vanjskog dijela tibijalnog platoa u odnosu na lateralni femoralni kondil. U blagim slučajevima oštećeni su elementi stražnje unutarnje formacije. Stražnji križni ligament (PCL) ostaje netaknut. Uključen je u oštećenje tijekom izraženog testa (i, +++).

Ispitajte "stražnju ladicu" u neutralnom položaju. Test je izrazito pozitivan za izolirano oštećenje PCL-a. Osim što ukazuju na stupanj oštećenja križnih ligamenata, simptomi „ladice“ sadrže informaciju o oštećenju lateralnog ligamentarnog aparata koljenskog zgloba, odnosno o prisutnosti nekog oblika rotacijske nestabilnosti, što treba uzeti u obzir kod odabir vrste kirurške intervencije.

Test abdukcije s opterećenjem. Test se izvodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima s blagom fleksijom i abdukcijom u zglobu kuka. Zglob koljena je flektiran do 30°. Usporedba je napravljena sa zdravom nogom. Pokreti abdukcije potkoljenice izvode se postupno s povećanjem snage. Ovaj test se također izvodi sa zglobom koljena u potpunoj ekstenziji.

Test adukcije s opterećenjem. Test se izvodi pri fleksiji od 0 i 30° u koljenom zglobu. Abdukcijski test je indiciran za anteromedijalnu i posteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba. Test je najinformativniji za anterolateralnu nestabilnost II stupnja. To je posebno važno jer je najteže dijagnosticirati ozljede bočnog dijela zgloba.

Simptom rekurvacije (hiperekstenzije). Određuje se kada je zglob koljena potpuno ispružen.

Usporedni rezultati s drugom nogom ukazuju na stupanj rekurvacije. Ovaj simptom je pozitivan kada su PCL i stražnji dio kapsule oštećeni.

Sljedeći simptomi su općenito prihvaćeni za složeni, odnosno najteži oblik nestabilnosti koljenskog zgloba.

Ispitivanje bočne promjene oslonske točke. Kod raznih oblika nestabilnosti, na primjer kod anterolateralne, pacijenti primjećuju nagli pomak tibije u koljenom zglobu prema van bez vidljivog razloga. S daljnjom fleksijom, čini se da je potkoljenica ponovno poravnata u odnosu na bedro. Taj se fenomen naziva bočni pomak stožera. Fenomen je moguć kada je oštećen ACL, tibijalni ili fibularni kolateralni ligament.

Ovaj test se provodi na sljedeći način. Bolesnik leži na leđima. Liječnik jednom rukom drži pacijentovo bedro, a potkoljenicu rotira prema unutra. Osim toga, drugom rukom se na ispruženo koljeno u valgusnom smjeru postavlja pojačanje, nakon čega se izvodi pasivna fleksija koljenskog zgloba uz primjenu aksijalnog opterećenja. Kada je fleksija od 0 do 5°, opaža se prednja subluksacija lateralne tibijalne kosti, a iliotibijalni trakt je pomaknut prema naprijed. Kad se koljeno flektira na 30-40°, subluksacija naglo nestaje uz klik, dok se iliotibijalni trakt vraća na prvobitno mjesto.

Lachman-Trillat znak, ili znak prednje ladice, pri malim kutovima fleksije koljena ili pune ekstenzije. Kutovi fleksije u koljenom zglobu tijekom ovog testa kreću se od 0 do 20°, što omogućuje točniju procjenu težine nestabilnosti, budući da je pri tim kutovima minimalna napetost u mišićima natkoljenice, posebice mišiću kvadricepsa.

Mjerenje veličine patološke rotacije tibije. U odjelu za sportsku i baletnu traumu CITO-a, pacijenti s nestabilnošću koljenskog zgloba u preoperativnom razdoblju podvrgavaju se hardverskoj studiji patološke rotacije potkoljenice. U tu svrhu koristi se rotator. Uređaj omogućuje mjerenje pasivnih i aktivnih rotacijskih pokreta potkoljenice.

Aktivno testiranje je definirano kao pasivni anti-test, i to: nakon postavljanja određene vrste pomaka u koljenom zglobu (pasivni test), od pacijenta se traži da napne mišiće bedra. Po stupnju eliminacije danog pomaka može se prosuditi stupanj kompenziranog procesa nestabilnosti.

Skup aktivnih testova uključivao je sljedeće: aktivna “prednja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice, s unutarnjom i vanjskom rotacijom, aktivna vanjska rotacija potkoljenice, aktivna unutarnja rotacija potkoljenice, aktivni abdukcioni test, aktivna test adukcije, aktivna “stražnja ladica” u neutralnom položaju potkoljenice.

Subjektivno, stupanj nestabilnosti, kao i njezina kompenzacija, određen je standardnim motoričkim zadacima: trčanje u pravcu, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u pravcu s ubrzanjem, trčanje u krugu uz ubrzanje, trčanje u krugu (veliki radijus), trčanje u krug s ubrzanjem trčanje u krug s malim polumjerom zakrivljenosti, hodanje po ravnom terenu, hodanje po neravnom terenu, skakanje na dvije noge, skakanje na zahvaćenu nogu, silazak niz stepenice, penjanje uz stepenice, korištenje štaka pri hodu, korištenje štapa pri hodu , hodanje bez dodatnog oslonca, šepanje, čučanj na dvije noge, čučanj na oboljeloj nozi.

Konačan zaključak o stupnju kompenzacije donosi se nakon ručnog testiranja mišićnih skupina uz ocjenu na bodovnoj ljestvici.

Gradacija po bodovima je sljedeća:

• 0 bodova - nema napetosti mišića;
• 1 bod - izometrijska napetost bez motoričke komponente;
• 2 boda - postoje pokreti u lakšim uvjetima, djelomično protiv gravitacije;
• 3 boda - postoji cijeli niz pokreta protiv gravitacije;
• 4 boda - smanjena snaga u usporedbi sa zdravom nogom;
• 5 bodova - zdravi mišići.

Ako je funkcija mišića ocijenjena s manje od 3 boda, tada eliminira nestabilnost unutar (+), tj. eliminira pomak tibije u odnosu na bedro za 5 mm - to je dekompenzacija.

Rezultat mišićne funkcije 3 označava da je kompenzacija dizajnirana da bude (+ +) ili (+++), tj. eliminira pomak za 10-15 mm. Ovaj proces je subkompenziran. Konačna dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir vrstu, vrstu nestabilnosti koljenskog zgloba i stupanj kompenzacije procesa. To je pak temeljno za odabir optimalne metode kirurške intervencije na aktivno-dinamičkoj komponenti i individualno odabranog složenog funkcionalnog restorativnog liječenja.

Dijagnoza nestabilnosti koljena

Dijagnoza oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba u akutnom razdoblju često je teška zbog prisutnosti boli i otekline zgloba. Dijagnostika je olakšana smanjenjem boli, otoka i sl. Posebno mjesto zauzima artroskopska procjena intraartikularnih ozljeda, koja se u ovoj fazi smatra prioritetnom.

Kvantitativna procjena stupnja oštećenja provodi se na temelju kriterija koje je formuliralo American Medical Association 1968. godine.

Rentgenski pregled

Tijekom kliničkog pregleda bolesnika obavezna je radiografija - izrada standardnih radiografija u dvije projekcije i funkcionalnih slika.

Za utvrđivanje stanja patelofemoralnog zgloba radi se rentgenska snimka patele.

X-ray pregled se provodi u određenom slijedu. Rendgenski snimak se prvo radi u frontalnoj projekciji, zatim u bočnoj. Drugi bočni rendgenski snimak koljenskog zgloba snima se s opterećenjem. Preduvjet za to je kruta fiksacija zdjelice i skočnog zgloba graničnicima i pojasevima. Pomoću širokog pojasa postavljenog u području gornje trećine tibije, tibija se pomiče naprijed ili posteriorno, ovisno o svrsi istraživanja. Kod izvođenja funkcionalne radiografije potrebno je postaviti određene minimalne sile za utvrđivanje elastičnog otpora mišića natkoljenice i potkoljenice. U tu svrhu na remen je pričvršćen dinamometar. Minimalna sila određena je na temelju literaturnih podataka i iznosila je 150 N.

Funkcionalna radiografija se izvodi s maksimalnim pomakom tibije u anteroposteriornom ili posteroanteriornom smjeru. Radiografije u druga dva položaja s manjom veličinom "ladice" se ne izrađuju.

Otkriva se korelacija između stupnja deformirajuće artroze i stupnja nestabilnosti koljenskog zgloba. Stupanj artroze ovisi i o razdoblju traženja liječničke pomoći: što je ono duže, to je pojava deformirajuće artroze izraženija.

Dodatni pregled pacijenta provodi se neposredno prije početka operacije nakon početka relaksacije mišića, što omogućuje razjašnjavanje kirurškog plana.

Dodatne informacije o stupnju oštećenja mišićno-koštane funkcije ozlijeđenog uda dobivaju se pomoću sljedećih studija:

• biomehanički pregled koji uključuje 4 programa: podografski pregled, potporne reakcije uda, angulografski pregled i elektrofiziološki pregled glave m. quadriceps femoris;
• elektrofiziološki pregled, koji se sastoji od tonometrije i elektromiografije mišića kvadricepsa femorisa, dinamometrije mišića ozlijeđenog ekstremiteta.

Tijekom prijeoperativnog pregleda, u dvojbenim slučajevima, veliku pažnju treba posvetiti artroskopskom pregledu, koji se široko koristi u klinici.

• vanjska rotacija - valgus;
• unutarnja rotacija - varus;
• anteroposteriorni udar tijekom fleksije potkoljenice;
• hiperekstenzija noge.

Vanjska rotacija - valgus - je najčešći mehanizam ozljede. Koljeno, u polusavijenom položaju, podvrgnuto je grubom vanjskom utjecaju usmjerenom na medijalnu stranu. U ovom mehanizmu ozljede, s povećanjem sile, prvo se ozlijedi tibijalni kolateralni ligament, zatim posterounutarnji ligament (PAPI) i na kraju prednji križni ligament.

Kod oštećenja kolateralnog ligamenta tibije dolazi do pomicanja rotacijske osi prema van, što dovodi do patološkog povećanja vanjske rotacije tibije. Ako je sila udarca veća, dolazi do oštećenja stražnje unutarnje formacije. Povećana vanjska rotacija dovodi do oštećenja ACL-a, što zauzvrat dovodi do oštećenja unutarnjeg meniskusa.

Klinički, ovu situaciju karakterizira povećanje testa prednje ladice s vanjskom rotacijom tibije. Ovakav mehanizam ozljeda najčešći je u nogometu, rjeđe u hrvanju.

Drugi mehanizam ozljede nastaje tijekom unutarnje rotacije i varusnog opterećenja. Os rotacije se pomiče prema natrag i prema unutra, što se očituje prednjom subluksacijom tibije u odnosu na femur tijekom unutarnje rotacije. Ovisno o snazi ​​udarca, oštećen je ACL ili ACL i lateralni meniskus. Klinički utvrđeno testom prednje ladice (+), pozitivan Lachman-Trillat test. S većom silom traumatskog utjecaja, fibularni kolateralni ligament je oštećen.

Treća vrsta mehanizma ozljede je udarac u stražnjem smjeru u područje zgloba koljena na savijenoj potkoljenici. Ova vrsta oštećenja često se događa u prometnim nesrećama ili padovima s visine. PCL i posteroeksterna formacija (PARE) su oštećeni, odnosno dolazi do značajne izraženosti posteroeksterne nestabilnosti koljenskog zgloba.

Četvrti mehanizam ozljede je hiperekstenzija tibije. U tom mehanizmu prvo dolazi do rupture ICS-a, zatim posterointernalne formacije (PAPI) i na kraju do oštećenja tibijalnog kolateralnog ligamenta. Često ovaj mehanizam dovodi do prednje totalne nestabilnosti koljenskog zgloba, odnosno do značajnog oštećenja oba lateralna stabilizacijska sustava. PCL također može biti oštećen, ovisno o položaju rotacije potkoljenice.

Uz temeljitu analizu mehanizama oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba, što je kasnije dovelo do njegove nestabilnosti, valgus - vanjska rotacija zabilježena je u 69% slučajeva. Ovo je najčešći mehanizam ozljede.

Najveći broj ozlijeđenih sportaša čine nogometaši. Ovo još jednom naglašava traumatičnost ovog sporta. Pri igranju nogometa torzioni pokreti često prelaze granice čvrstoće anatomskih struktura i uzrokuju oštećenje kapsularno-ligamentarnog aparata koljenskog zgloba. Utječu i specifičnosti ovog sporta, a to su: tvrde podloge, česti sudari i sl.

Drugo mjesto po broju ozljeda među sportašima zauzima hrvanje, u kojem se, kao iu nogometu, odvijaju pokreti uvijanja i trzanja, kao i hvatanja i bacanja, što dovodi do oštećenja zgloba koljena.

Pojavljuje se očiti obrazac: što je određeni sport više karakteriziran prisutnošću rotacijskih pokreta (rotacijski za zglob koljena), kontakta s protivnikom, to je veći postotak slučajeva oštećenja kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba. moguće.

Među ozlijeđenima bilo je sportaša koji se bave košarkom, odbojkom, boksom, atletikom, veslanjem i alpskim skijanjem.

Liječenje nestabilnosti koljena

Kirurško liječenje

R. Augustine koristio je medijalni dio ligamenta patele da zamijeni pacemaker. Odsječen je distalno na mjestu pričvršćivanja na tibiji i fiksiran u koštanom tunelu potonje. Tehnika nije bila dalje raširena, jer je imala niz nedostataka, što dovodi do velikog postotka relapsa nestabilnosti operiranog zgloba.

Ova metoda je prerađena u CITO-u.

Nakon revizije zgloba, odstranjivanja meniskusa, intraartikularnih tijela prema indikacijama, sanacije žarišta hondromalacije, formira se autotransplantat od medijalnog dijela patelarnog ligamenta, istezanja tetive i fibrozne kapsule koljenskog zgloba, koji se presijeca. od tibije s fragmentom kosti potonje. Zatim se prošiva dvostruko omotanim šavom od lavsana. U tibiji se formira kanal s pristupom stražnjoj jami interkondilarne eminencije. Autotransplantat se kroz masno tijelo uvodi u šupljinu koljenskog zgloba, a zatim se kroz kanal ubacuje na anteromedijalnu površinu tibije. Dodatna fiksacija autotransplantata, ako je potrebno, provodi se pomoću koštanog transplantata uzetog s vrha tibije. Kako bi se smanjila trauma i ubrzala kirurška intervencija, razvijeni su posebni alati.

U postoperativnom razdoblju, zglob koljena je fiksiran pod kutom od 165-170 ° pomoću kružnog gipsa, izrezanog sprijeda. Gipsana imobilizacija traje prosječno 3 tjedna.

Biomehanička suština predložene operacije je sljedeća:

• pod utjecajem sile formiranog dijela ligamenta patele, tibija se pomiče prema naprijed. Količina prednjeg pomaka tibije na kraju pokreta ograničena je mehanizmima prednje stabilizacije;
• povećava se stabilizirajuća sila na razini tuberoziteta tibije;
• Uslijed transpozicije autotransplantata s novom točkom fiksacije u stražnjoj jami interkondilarne eminencije povećava se napetost unutarnje glave m. quadriceps femoris, što dovodi do povećanja sile usmjerene prema unutra na tibiju, sile usmjerena prema van na femuru se smanjuje. To pomaže eliminirati valgus u slučajevima posteromedijalne nestabilnosti.

Međutim, ova antivalgusna sila je mala i stoga se uzima u obzir u slučaju medijalne nestabilnosti prvog stupnja.

Tijekom razvoja predložene kirurške tehnike i njezinog biomehaničkog opravdanja, sugerirano je da se ovaj stabilizacijski mehanizam može koristiti i za prednju nestabilnost koljenskog zgloba. Glavna razlika je u tome što se autotransplantat u fazi III operacije izvodi u prednju jamu interkondilarne eminencije. Biomehanička bit novog prijedloga je sljedeća:

• napetost autotransplantata pri početnim kutovima fleksije u koljenom zglobu silom pomiče tibiju prema naprijed za 2-3 mm do trenutka kada se patela okomito projicira na tuberozitet tibije;
• daljnjom fleksijom autotransplantat sprječava anteriorni pomak tibije.Uklanjanje medijalne nestabilnosti unutar (+) i patološke vanjske rotacije događa se na isti način kao i kod anteriornog tipa stabilizacije koljenskog zgloba.

Predložena kirurška tehnika temelji se na stvaranju dinamičkog stabilizacijskog sustava, koji počinje djelovati kada je mišić kvadriceps femoris napet, odnosno kada se kreće u zglobu koljena: kada je potreba za stabilnošću zgloba posebno velika. Bilo koji autoplastični materijal podliježe određenom istezanju tijekom razvoja pokreta u zglobu u postoperativnom razdoblju. Ako je to istezanje prekomjerno, tada novoformirani ligament ne funkcionira u potpunosti. U navedenoj metodi ovaj element je izravnan zbog činjenice da pokretni sustav kvadriceps femoris - patela - patelarni ligament, kao rezultat veće ili manje napetosti, može kompenzirati višak duljine autotransplantata. To objašnjava činjenicu da ni kod jednog operiranog bolesnika nije došlo do kontrakture ili ograničenja pokreta u zglobu koljena. Trenutačno je gotovo nemoguće izraditi potpunu protezu križnog ligamenta, uzimajući u obzir složenu arhitekturu vlakana i dijelova ligamenta. Dakle, nemoguće je stvoriti naizmjenično zatezanje i opuštanje skupina vlakana jednog ligamenta, stoga je nemoguće postići stabilnost zgloba u cijelom opsegu pokreta u koljenom zglobu. To znači da je preporučljivo stvoriti stabilizirajući element koji se sastoji od najmanje jednog snopa vlakana, ali koji djeluje, tj. sprječava pomicanje tibije u odnosu na bedro, pod svim kutovima fleksije u koljenu. Ovaj problem je riješen činjenicom da je glavni element stabilizacijskog sustava, naime mišić quadriceps femoris, uključen u rad počevši od 5-10° fleksije i kontrolira napetost grafta u cijelom opsegu pokreta u zglob koljena.

S obzirom na složenu strukturu i biomehaniku križnih ligamenata, tijekom razvoja kirurške tehnike odbačen je termin „rekonstrukcija križnih ligamenata ili plastična kirurgija“. Izvođenje samo jedne faze operacije, naime mjesto transplantata u zglobnoj šupljini je slično tijeku normalnog križnog ligamenta, ne daje temelja nazvati ovu kiruršku intervenciju restauracijom križnih ligamenata, budući da je struktura ligamenta nije u potpunosti rekreiran, a svaki dio igra značajnu ulogu u njegovom učinkovitom funkcioniranju. Stoga bi izraz „uspostavljanje stabilnosti“ ili „stabilizacija koljenskog zgloba na ovaj ili onaj način“ bio točan i teorijski opravdan.

Ovi se zaključci također temelje na činjeničnom materijalu dobivenom proučavanjem funkcionalne anatomije koljenskog zgloba.

Prednji križni ligament je vezivnotkivna vrpca duljine 31 ± 3 mm i širine u različitim područjima od 6 do 11 mm. Kut nagiba ACL-a pri fleksiji pod kutom od 90° u zglobu koljena je 27°. ACL nastaje na posterounutarnjoj površini lateralnog kondila femura i pričvršćen je na stražnji dio prednje interkondilarne jame i prednju površinu unutarnjeg tuberkula interkondilarne eminencije tibije. Razmak između tibijalne ulazne točke i lateralnog femoralnog kondila nije se mijenjao tijekom cijelog raspona pokreta koljenskog zgloba (45 ± 3 mm pri 135° fleksiji), tj. udaljenost između ulaznih točaka je izometrična tijekom fleksije i ekstenzije .

Normalni ACL ima anatomsku rotaciju od 110°, a torzijski kut kolagenih vlakana ligamenta je 25°.

ACL je jedini intraartikularni ligament koljenskog zgloba koji je u potpunosti prekriven sinovijom. L. Stomel (1984.) razlikuje 3 snopa u ACL: anteromedijalni, posterolateralni i intermedijarni. Stražnji križni ligament je kraći, deblji i, prema tome, jači od prednjeg. Prosječna duljina PCL-a je 29±2 mm. PCL počinje na unutarnjoj površini medijalnog kondila femura i pričvršćen je na stražnju interkondilarnu jamu i stražnji rub tibije.

M. Jonson i sur. (1967) razlikuju tibiofemoralni i meniskofemoralni dio u PCL.

Vrijedan je spomena odnos križnih ligamenata na mjestima pričvršćivanja na femuru i tibiji. ACL na tibijalnom platou povezuje se s prednjim rogom lateralnog meniskusa. Prosječna duljina ACL pričvrsne zone na tibiji je 30 mm. Stražnja vlakna ACL-a dopiru do donjeg dijela prednje površine interkondilarne eminencije (slika 10.2). ACL na mjestu vezanja za tibiju je širi i jači nego na femuru. To objašnjava češće odvajanje ACL-a na mjestu pripoja na lateralni kondil femura. Smjer ACL vlakana u zoni pričvršćivanja na femuru je lepezast, veličina baze je 10-12 mm (slika 10.3). Kratka zona pričvršćivanja PCL-a na tibiju spaja se sa stražnjim rogom lateralnog meniskusa. PCL je sužen u središnjem dijelu. Lepezasto pričvršćenje na femur i tibiju. Vlakna ligamenta usmjerena su na tibiju u frontalnoj ravnini, a na bedrenoj kosti - u sagitalnoj ravnini.

Kao što je gore navedeno, postoje 2 dijela u PCL-u: prednji, donekle zadebljan, i stražnji, uzak, koso prolazi do interkondilarne eminencije. Stražnji dio je pričvršćen nekoliko milimetara ispod zglobne površine duž stražnje površine tibije. Duljina i napetost različitih vlakana križnog ligamenta mijenjaju se kako se koljeno savija.

Kada je zglob koljena savijen na 120-130°, okomito pričvršćivanje križnih ligamenata na bedru postaje vodoravno. Fleksija uzrokuje uvijanje ACL-a. Kod fleksije u zglobu javlja se napetost u anteromedijalnom dijelu i opuštenoj većini ACL i PCL.

Prilikom savijanja mijenja se napetost vlakana križnih ligamenata: dio A-A se produljuje, a dio ACL-a B-B skraćuje; dio B-B se produljuje, a mali fascikul A-A PCL-a se skraćuje (slika 10.6). Dio C-C " - ligament vezan za vanjski menisk. PCL je ojačan dodatnim snopom, koji napušta stražnji rog lateralnog meniskusa, ide duž stražnje površine ligamenta i doseže medijalni kondil femura. Ova tvorevina je poznata kao posteriorni meniskofemoralni ligament (Hemplirey ligament).

Stabilnost koljenskog zgloba određena je bliskom interakcijom između pasivnih i aktivnih dinamičkih stabilizatora mišića. Kapsuloligamentne strukture su pasivne. Aktivno-dinamički stabilizatori mišića kontroliraju aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena i štite od prekomjernog motoričkog stresa.

To se može predstaviti na sljedeći način.

• Medijalni kapsuloligamentni sustav:
  • a) anteromedijalni dio zglobne čahure;
  • b) kolateralni ligament tibije;
  • c) posterointerna tvorba.

Sljedeći dinamički elementi pripadaju istom sustavu:

• • a) polutendinozni mišić;
  • b) sartorius mišić, gastrocnemius mišić, gracilis mišić;
  • c) medijalna glava m. quadriceps femoris.
• Lateralni kapsuloligamentni ligamentni sustav:

• • a) anterolateralni dio zglobne čahure;
  • b) fibularni kolateralni ligament;
  • c) posteroeksterna tvorba.

Dinamički elementi sustava uključuju:

• • a) trakt ilijačne tibije;
  • b) biceps femoris mišić;
  • c) lateralna glava m. quadriceps femoris.

Izuzetno važnu ulogu kao dinamičkog stabilizatora u oba kapsuloligamentarna aktivno-pasivna sustava ima mišić kvadriceps femoris.

Potrebno je istaknuti veliku važnost medijalnog i lateralnog meniskusa u osiguranju stabilnosti koljenskog zgloba.

Križni ligamenti su glavni stabilizatori zgloba koljena.

Utvrdili smo mogućnost stabilizacije koljenskog zgloba u slučaju rupture pojedinih elemenata pojačavanjem funkcije dinamičkih komponenti koje stabiliziraju zglob.

Pozitivni učinak predložene kirurške tehnike temelji se na sljedećim točkama:

• zbog formiranja autotransplantata iz bloka tkiva (dio ligamenta patele, istezanje tetive, fibrozna čahura zgloba) postiže se veća mehanička čvrstoća;
• povećanje karakteristika čvrstoće autotransplantata olakšava se šivanjem dvostrukim omotanim koncem od lavsana kako bi se formirala okrugla vrpca, što također sprječava njegovo odmotavanje;
• autotransplantat je odsječen od tibije s fragmentom kosti potonjeg. Koristeći fragment kosti, autotransplantat se naknadno fiksira u kanalu kosti. Ova tehnika ne samo da povećava snagu pričvršćivanja transplantata na novo ležište, već također osigurava njegovo brže spajanje s potonjim, budući da spajanje spužvaste kosti u kanalu, čiji su zidovi predstavljeni spužvastom strukturom, zahtijeva 2 -3 tjedna, što je znatno manje od razdoblja spajanja takvog ligamenta ili tetive s kosti;
• Provođenje autotransplantata kroz infrapatelarnu masnu jastučić dodatno ubrzava njegovu revaskularizaciju i sukladno tome povećava njegovu funkcionalnu korisnost. Ovaj element operacije također služi drugoj svrsi; postupak se provodi na način da se autotransplantat (njegov intraartikularni dio) što je više moguće obavija subpatelarnim masnim tijelom, čime se štiti od agresivnog djelovanja sinovijalne tekućine;
• medijalna trećina ligamenta patele s proksimalnim peteljkom bolje je opskrbljena krvlju u usporedbi s drugim dijelovima i nogama;
• Fiziološki potrebnu napetost autotransplantata tijekom operacije provodi mišić kvadriceps femoris. Zbog normalnog pomaka patele moguća je deprecijacija u trenutku najveće napetosti autotransplantata, što je prevencija kontraktura;
• Period postoperativne imobilizacije je prosječno 3 tjedna. To vam omogućuje ranije vraćanje sportskih performansi.

Uz operaciju koju smo predložili i razvili, naširoko se koriste sljedeće kirurške metode za liječenje nestabilnosti koljenskog zgloba. M. Lemaire, F. Combelles predložili su palijativnu tehniku ​​za anterolateralnu kroničnu nestabilnost. Sastoji se od ograničavanja unutarnje rotacije i anteriornog pomaka tibije formiranjem režnja od fascije late bedra s proksimalnim rezanjem i očuvanjem distalne peteljke. Autograft se provlači kroz kondilarni usjek do fibularnog kolateralnog ligamenta i tamo fiksira u položaju maksimalne vanjske rotacije.

Slocum-Larsonova operacija predložena je 1968. za liječenje anteromedijalne nestabilnosti I. stupnja. Sastoji se od proksimalne i anterolateralne transpozicije tetiva velikog pes anserina. Svrha ove operacije je pojačati medijalno i rotacijsko djelovanje tetiva na tibiji. Analiza mehanike pokreta nakon ove vrste operacije koju su proveli A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick i dr. pokazala je da dolazi do povećanja sile fleksije veliko vrano stopalo koje doseže maksimum pri fleksiji do 90° u koljenom zglobu i smanjuje se povećanjem kuta fleksije. Od 3 komponente koje čine pes anserine, maksimalnu akciju savijanja osigurava primarno semitendinozni mišić. Medijalna rotacijska sila također doseže maksimum pri fleksiji do 90°.

Mišić gracilis i sartorius razvijaju veću rotacionu silu u usporedbi s mišićem semitendinozom iz istog razloga (veća poluga).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) također pokazuju da se operacija temelji na povećanju kuta fleksije, pri čemu su transponirane tetive maksimalno uključene u rad.

J. Nicolas (1973) predložio je kiruršku tehniku ​​koja se sastoji od 5 faza za anteromedijalnu nestabilnost koljenskog zgloba:

• • Faza I - odsijecanje kolateralnog ligamenta tibije s mjesta njegovog vezivanja s fragmentom kosti medijalnog kondila femura, uklanjanjem unutarnjeg meniskusa;
  • Stadij II - adukcija tibije, njena maksimalna unutarnja rotacija, proksimalno-dorzalna transpozicija pričvrsnog mjesta kolateralnog ligamenta tibije;
  • Stadij III - pomicanje dorzomedijalnog dijela zglobne čahure prema dolje i prema naprijed i šivanje na prednji rub kolateralnog ligamenta tibije;
  • Stadij IV - transpozicija velikog vranijeg stopala proksimalno i anteriorno;
  • Stadij V - pomicanje unutarnje glave mišića kvadricepsa femorisa distalno i šivanje na gornji rub posteromedijalnog dijela kapsule.

Kasnije 1976. godine autor je dodao još jedan element operacije - restauraciju prednjeg križnog ligamenta odsijecanjem tetive semitendinozusa što je više moguće u proksimalnom dijelu i izvođenjem najprije u tibiji, a zatim u lateralnom kondilu bedrene kosti. .

Naravno, ova tehnika ima pozitivne aspekte: koriste se aktivno-dinamički mehanizmi koji stabiliziraju zglob koljena u nekoliko ravnina, patološka rotacija tibije potpuno je i pouzdano eliminirana.

Uz to, ne možemo se složiti s jednom od faza kirurške intervencije, koja uključuje uklanjanje intaktnog meniskusa za potrebnu napetost i imobilizaciju stražnjeg dijela zglobne čahure. Važnu ulogu unutarnjeg meniskusa u stabilizaciji koljena ističu mnogi autori. Samo u slučajevima kada postoje klinički znakovi oštećenja meniskusa opravdano je njegovo uklanjanje.

Elmslie-Trillat postupak koristi se za II stupanj anteromedijalne nestabilnosti koljenskog zgloba. Bit operacije je medijalno-distalni prijenos ligamenta patele bez odsijecanja s mjesta pričvršćivanja (slika 10.11). Izvanzglobna stabilizacija jačanjem ekstenzornog aparata originalna je operacija indicirana kada intraartikularna plastika nije moguća. Međutim, kao što potvrđuju eksperimentalni podaci P. Grammonta (1979), povećanje tlaka u medijalnom dijelu zgloba izaziva razvoj deformirajuće artroze. Napredovanje artroze unutarnjeg dijela zgloba nakon takve operacije primijetili su P. Chambat, H. Dejour (1980). Stoga su neki autori modificirali kiruršku tehniku: odsjeku ligament patele od tibije i fiksiraju ga vijkom ili klinom uz dovoljnu napetost u distalno-medijalnom smjeru.

A. Ellison je 1979. godine predložio vlastitu metodu operacije za anterolateralnu nestabilnost. Metoda se sastoji od korištenja iliotibijalnog trakta sa širokom bazom i transponiranja njegovog distalnog pripoja na Gerdyjev tuberkul. Time se postiže dinamička stabilizacija zglobne napetosti mišića kvadricepsa femorisa tijekom fleksije. Fiksacija se izvodi s maksimalnom vanjskom rotacijom.

J. Kennedy i sur. ukazuju na nedovoljnu učinkovitost ove operacije i smatraju je jednim od elemenata u rekonstruktivnim operacijama anterolateralne kronične nestabilnosti koljenskog zgloba.

R. Vepshp koristio je vanjski dio ligamenta patele za plastičnu operaciju anterolateralne nestabilnosti. U razini gornjeg pola patele odsiječe se vanjski dio ligamenta patele koji se pomakne prema van i fiksira šavovima nešto dorzalno i ispod pripoja fibularnog kolateralnog ligamenta koljenskog zgloba. U trenutku fiksacije novog ligamenta, potkoljenica se rotira prema van što je više moguće. Dio tetive treba uzeti s komadićem kosti.

A. Trillat i sur. (1977.) kako bi uklonili anterolateralnu nestabilnost, koristili su transpoziciju glave fibule na Gerdyjev tuberkul, tj. distalno i medijalno.

Kod kirurškog popravka ACL-a, odsječena tetiva ili fascijalni režanj mogu se provući kroz koštane kanale u lateralnom femoralnom kondilu i tibiji. Moguće je odrezati tetivu s trbuha mišića u proksimalnom dijelu, a pripoj ostaviti u distalnom dijelu. Konačno, treća modifikacija: tetiva se odsiječe u distalnom dijelu tibije, formirajući silazni autotransplantat.

Puknuća PCL-a popravljaju se pomoću sljedećih tehnika.

S.I. Stomatin koristio je descendentnu plastiku PCL-a aponeurotičnim režnjem s patele, mišića kvadricepsa femorisa, dijela ligamenta patele s proksimalnom peteljkom.

J. Hugston predložio je vlastitu metodu za obnovu PCL-a. Operacija je sljedeća: dio medijalnog dijela tetive gastrocnemiusa odvoji se od bedra, odsječe što je moguće proksimalnije, unese u zglob i izvede kroz koštani kanal u medijalnom kondilu bedrene kosti u unutrašnjost površina bedra (uzlazna plastika). Godine 1982. autor je visoko cijenio desetogodišnje iskustvo u korištenju ove tehnike.

U svakom konkretnom slučaju, metoda kirurškog liječenja odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir mnoge čimbenike: vrstu nestabilnosti, stupanj razvoja deformirajuće artroze, vrstu sporta, razinu sportskog duha itd.

U postoperativnom razdoblju provodi se sveobuhvatno funkcionalno rehabilitacijsko liječenje. usmjeren na jačanje mišićne komponente stabilizacije zgloba. Razvijen u suradnji s osobljem odjela za rehabilitaciju, ovaj tretman je podijeljen u 4 faze koje odgovaraju fazama morfološkog i funkcionalnog restrukturiranja:

• I razdoblje imobilizacije (do 3 tjedna);
• II razdoblje obnove funkcije zgloba (do 4 mjeseca);
• razdoblje prije obuke (do 6 mjeseci);
• razdoblje obuke (do 10 mjeseci).

Glavna stvar u prvom razdoblju je prevencija propadanja mišića u operiranom ekstremitetu. Glavni napori u ovom razdoblju usmjereni su na poboljšanje cirkulacije krvi, vraćanje osjeta mišića i stvaranje optimalnih uvjeta za reparativne procese. Učinkovitost treninga izometrijskih vježbi ovisi o težini sindroma boli. Od 1. dana nakon operacije propisane su izometrijske vježbe mišića kvadricepsa femorisa operiranog uda u režimu: 1c napetost, 1c opuštanje, tj. "igranje" s patelom. Drugog dana nakon operacije povećava se trajanje izometrijske napetosti tijekom vježbi: 3-5 s - napetost, 3-4 s - opuštanje 4-5 puta dnevno; Istodobno se uz pomoć aktivnih vježbi jačaju mišići zdravog ekstremiteta. Od 5. dana mijenja se režim napetosti: 7-10 s - napetost, 3-4 s - opuštanje. Tjedan dana nakon operacije dopušteno je hodanje na štakama bez oslonca na operirani ekstremitet.

Nakon operacije prednje i stražnje nestabilnosti koljenskog zgloba teško je „uključiti“ unutarnji dio mišića kvadricepsa femorisa, što je povezano s prijeoperacijskom atrofijom, kirurškom traumom i gipsanom imobilizacijom. Kako bi se eliminirao negativan utjecaj ovih čimbenika, od 10. do 12. dana, odmah nakon uklanjanja šavova, sadrena imobilizacija se mijenja u kružni sadreni zavoj s "prozorom" na prednjoj površini bedra. Za obnavljanje nedostataka u proprioceptivnoj aferentaciji medijalne glave mišića kvadricepsa, koristi se vanjska povratna sprega pomoću elektromiografa s audiovizualnim samonadzorom. Koriste se miofonoskop i elektromiomonitor EMM2 (dizajn VNIIMP), ritmička električna stimulacija unipolarnom tehnikom koja se provodi pomoću uređaja "Stimul02", "AmplipulseZT4". Masaža Wilsonovim aparatom poboljšava perifernu cirkulaciju i povećava kontraktilnost mišića kvadricepsa femorisa. U istoj fazi provode se tjelesne vježbe općeg jačanja u teretani.

Najkritičnije razdoblje je razdoblje obnove funkcije operiranog ekstremiteta (do 3-4 mjeseca). Da bi se postigao ovaj cilj, rješavaju se sljedeći zadaci: vraćanje opsega pokreta, mišićne snage, izdržljivosti mišića na dugotrajno statičko opterećenje, koji osiguravaju obnovu oslonca operirane noge. Terapijska gimnastika je vodeći lijek u ovoj fazi i uključuje tjelesne vježbe usmjerene na postupno povećanje pokretljivosti u zglobu koljena i jačanje ekstenzornog aparata operiranog ekstremiteta, uglavnom unutarnje glave mišića kvadricepsa femorisa. U istu svrhu koriste se masaža (ručna, podvodna), fizičke vježbe u vodi (u kadi, bazenu), aktivna električna stimulacija pomoću aparata "Movement Corrector E151" (dizajn TsNIIPP).

Koriste se sljedeće tjelesne vježbe: aktivne, uz pomoć i samopomoć u olakšanim uvjetima, vježbe s predmetima, spravama, s otporom ekspanderom, gumenim zavojem u različitim početnim položajima: sjedeći, ležeći na leđima, trbuhu, stojeći s oslonac na gimnastičkom zidu. Za konsolidaciju postignutog raspona pokreta koristi se položajni tretman. Provedena biomehanička analiza pokazuje da nije potrebno formulirati obnovu ekstenzije u koljenom zglobu (do 6 tjedana) nakon operacija stražnje nestabilnosti, već je potrebno koristiti dodatni udarac u gornju trećinu noge tijekom korektivne. pozicioniranje za produženje. Istovremeno se treniraju mišići rotatorne manšete. Vježbe se izvode sa savijanjem pod kutom od 60-90° u zglobu koljena. Najprije je zadan izometrijski način napetosti (ekstremni položaji vanjske i unutarnje rotacije potkoljenice). Početni položaj sjedeći i ležeći za aksijalno rasterećenje. Tada se propisuje dinamički način - aktivna slobodna rotacijska gibanja u svjetlosnim uvjetima i uz protudjelovanje.

Osobitost, kojoj se pridaje velika važnost, rehabilitacijskom liječenju nakon operacije stražnje nestabilnosti jesu posebno osmišljene terapijske vježbe usmjerene na jačanje stražnjih mišića natkoljenice. Obuhvaća vježbe izometrijske napetosti mišića u gipsu, njihovo dinamičko uvježbavanje rotacijom potkoljenice, uvježbavanje zadane unutarnje i vanjske rotacije pod različitim kutovima fleksije u koljenom zglobu, uvježbavanje optimalnog kuta fleksije za maksimalna napetost stražnje mišićne skupine.

Kako bi se spriječio posteriorni pomak potkoljenice, ojačava se gastrocnemius mišić ozlijeđenog ekstremiteta.

Kada se uspostavi puni opseg ekstenzije i zadovoljavajuća snaga snage mišića koji stabiliziraju zglob koljena, te u odsutnosti boli ili sinovitisa, dopušteno je hodanje s punim aksijalnim opterećenjem na operiranoj nozi.

Ako je fleksija ograničena na više od 90°, a ekstenzija na manje od 170°, tijek tjelesnih vježbi u vodi propisan je 1,5 mjeseci nakon operacije.

Koriste se slobodni aktivni pokreti, vježbe samopomoći, čučnjevi, iskoraci. U budućnosti se prelazi na rješavanje sljedećeg problema - povećanje izdržljivosti mišića na dinamičko opterećenje.

U svim fazama postoperativnog liječenja koriste se opće pripremne i posebne imitacijske pripremne vježbe za održavanje kondicije: na primjer, rad na simulatorima tipa „Planinarac“, traci za trčanje, biciklističkom ergometru, veslačkoj spravi; za baletane i gimnastičare - vježba na tlu.

Trajanje razdoblja predosposobljavanja je do 6 mjeseci. Njegov glavni zadatak je vratiti izdržljivost mišića na dugotrajna statička i dinamička opterećenja. U ovom slučaju koriste se tjelesne vježbe s vertikalnim opterećenjem na operiranom ekstremitetu s postupnim komplikacijama lokomocije: iskoraci, hodanje na prstima, u punim i polučučnjevima, trčanje u ravnoj liniji sporim tempom, s ubrzanjem, skakanje užeta. u mjestu na obje noge, uz napredovanje i promjenu smjera kretanja.

Svrha trenažnog razdoblja je obnavljanje posebnih motoričkih sposobnosti u skladu sa sportskom specijalizacijom. U ovoj fazi izrađuje se individualni program obnove treninga koji pridonosi stjecanju visoke opće kondicije i usmjeren je na vraćanje tehničkih i taktičkih vještina, specifičnog stanja (izdržljivost, snaga, brzina, agilnost), što omogućuje sportašima prilagodbu specifičnim zahtjevima određenog sporta. Rezultati liječenja procjenjuju se prema sljedećim parametrima: stabilnost u operiranom zglobu koljena (trčanje, skakanje), tolerancija na funkcionalna opterećenja, prisutnost sinovitisa i bolova u operiranom zglobu; opseg pokreta u zglobu, stanje m. quadriceps femoris. Za objektivizaciju dobivenih rezultata provode se radiografske i biomehaničke, te elektrofiziološke studije.

N 18.02.2019

U Rusiji je tijekom proteklog mjeseca došlo do izbijanja ospica. Povećanje je više od tri puta u odnosu na razdoblje prije godinu dana. Nedavno se ispostavilo da je moskovski hostel leglo zaraze...

Medicinski članci

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu sletjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserska korekcija vid se otvara potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetika namijenjena njezi naše kože i kose možda zapravo nije tako sigurna kao što mislimo