Galūnių protezavimas - Orthopedicsurgery.ru - 2012 m

Amputacijų skaičius rajone klubų sąnarys apima šlaunikaulio rezekciją virš apatinio trochanterio, disartikuliaciją tiesiai klubo sąnaryje ir hemipelvektomiją (pusės dubens pašalinimo operaciją), kurių pagrindinės priežastys yra trauminiai sužalojimai ir navikai.

Be to, tokį žingsnį dažnai verčia buvimas komplikacijų po endoprotezavimo, pavyzdžiui, jei jo metu chirurginė intervencija pooperaciniu laikotarpiu buvo pažeista dubens arterija arba išsivystė sunki infekcija, ir kitų būdų su ja susitvarkyti nėra.

Kokybiškos klubo sąnario amputacijos raktas yra kelmo, ant kurio pacientas gali patogiai sėdėti, sukūrimas. Jei įmanoma išlaikyti nepažeistą šlaunikaulio kaklelį kartu su trochanterine mase, sėdėjimo paviršius yra žymiai didesnis, nei lieka po disartikuliacijos, kai yra tik dubens sėdmenis.

Hemipelvektomija dažnai apima ir sėdmeninės dalies, ir tam tikros klubinės dalies auką. Be to, nepriklausomai nuo amputacijos lygio, distalinis kelmo galas turi būti pakankamai platus ir pilnai atremiamas. Juosmuo ir klubinis skiauterė čia yra svarbi atrama. Ten, kur nėra klubinės dalies, galima papildoma atrama krūtinė, tačiau tai nėra visiškai būtina.

Po tokių operacijų protezui valdyti ir judinti lieka tik dubens, nugaros ir pilvo raumenys bei sveika galūnė. Ypač svarbus protezavimo vaidmuo tenka stipriems raumenims ir kuo geresniam antrosios kojos ir juosmeninės stuburo dalies sąnarių paslankumui.

Beje, sėkmingas visos apatinės galūnės pakeitimas protezu ilgam laikui laikomas neįmanomu. Dirbtinis klubo sąnarys buvo montuojamas daugiausia iš šono, jis buvo arba per platus, arba nepakankamai tvirtas, arba turėjo būti fiksuojamas stovint, todėl kojos protezavimas į darbinę būklę pareikalavo daug pastangų ir/ar nelabai natūralūs judesiai.

1954 m. McLaurinas ir jo komanda pateikė vadinamojo Kanados protezo (krepšelio protezo) koncepciją. Perkeliant klubo sąnario mazgą į priekį, ši konstrukcija buvo stabili stovint net ir neužfiksavus vyrių. Sūpynės fazėje arba sėdint pakako vieno šio protezo pakreipimo, kad vyriuose prasidėtų pasyvūs judesiai. Tiesa, yra ir trūkumas – tai dubens ir protezuotos kojos protezų krepšelio dydžių neatitikimas tiek jų masėje, tiek svirties rankoje. Kuo sunkesnė dirbtinė apatinė galūnė, tuo masyvesnis yra dubens protezo krepšelis. Ir kuo aukščiau dubens yra uždengtas protezo rankove, tuo labiau jis neleidžia judėti juosmens sritis stuburą ir prisideda prie nugaros ir pilvo raumenų atrofijos vystymosi. Dėl tokio aukštai stovinčio standaus dubens protezo daugeliu atvejų ligoniams sunku kvėpuoti ir valgyti, o patelėms protezo korsetas kartais pasiekia pieno liaukas, o tai taip pat sukelia diskomfortą. Be to, iškyla higienos problemų.

Šiuo atžvilgiu protezo kūrėjai nusprendė apsiriboti nedideliu korsetu-krepšeliu ir atitinkamai minimaliu dirbtinės galūnės svoriu, kad taip nepablogėtų pacientų gyvenimo kokybė. Visų pirma buvo galima priartėti prie šio tikslo šiuolaikiniai metodai modulinė protezų gamyba su tvirtinimo detalėmis iš titano lydinio.

Protezuotas šlaunikaulio kelmas

Ruošiantis šlaunikaulio kelmo protezavimui, pagal ilgį šlaunikaulis, apskaičiuojamas svirties peties ilgis. Svirties stiprumo matas yra diafizinė dalis, tai yra vamzdinis kaulas, esantis distaliai nuo apatinio trochanterio.

Taip pat šlaunikaulio kelmui didelę reikšmę turi galimybė pilnai apkrauti kelmo galą. Paprastai tokiose situacijose šis gebėjimas yra ribojamas 20–30%. Tiesą sakant, mažas vamzdinio kaulo skersmuo leidžia tik dalinai ašine apkrova protezuojamą koją. Be to, užsidedant, kelmas įtraukiamas į rankovę, naudojant orlaidę ir kojines minkšti audiniai, esantys čia, yra iš anksto ištempti.

Esant itin trumpam šlaunikaulio kelmui, iš šlaunikaulio koto dažniausiai nieko nelieka. Amputacijos linija eina per kempinę trochanterio kaulą. Protezavimo taisyklės yra panašios kaip ir amputacijos klubo sąnario srityje. Tačiau esmė ta, kad toks itin trumpas kelmas yra svarbi sėdėjimui reikalingo paviršiaus dalis, todėl, jei įmanoma, jį reikėtų išsaugoti.

Atsižvelgiant į tai, kad natūraliomis sąlygomis šlaunikaulį supa daugiau ar mažiau ryškus minkštųjų audinių masyvas, jo kelmo galas taip pat turi būti padengtas raumenimis, tuo tarpu reikėtų vengti per didelio jų sustorėjimo, dažniausiai stebimo po mioplastinių operacijų. Jei raumenys blogai telpa į protezavimo angą, stovint jie tarsi iškrypsta, o tai veda prie šlaunikaulio perforacijos į išorę per minkštuosius audinius. Sėdiminis nervas perkertamas ne mažiau kaip penkis centimetrus virš pjuvenų lygio, tuo pačiu apsaugant jį nuo mechaninio spaudimo, veikiančio kelmo galą.

Tik didysis trochanteris, išsikišęs į šoną, lieka prastai pridengtas - jis yra padengtas grynai oda ir sausgyslėmis, todėl ypač tiksliai ir tiksliai įdedamas į protezavimo lizdą. Pastarasis šiuolaikinėmis sąlygomis laikomas, ko gero, vieninteliu dizainu, skirtu papildomam jėgų perdavimui virš jo vyrių bloko vietos lygio. Tai yra, jei protezuojant po deartikuliacijos kelio sąnaryje būtų rimta klaida išplėsti protezo lizdą už šlaunikaulio, tai atliekant amputaciją per vamzdinę šlaunikaulio dalį, protezavimo proceso metu to padaryti nebeįmanoma. be papildomos atramos ant dubens. Atsižvelgiant į anatominės sandaros ypatumus, ašinių jėgų perkėlimas į galinę kelmo dalį įmanomas tik iš dalies ir vos siekia 30%. Likusiai skilčiai dubens srityje susidaro atitinkamos mechaninės prielaidos.

Šlaunikaulio kelmo uždengimas, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, atliekamas vienu iš šių būdų. Pirmasis yra vadinamasis laisvas pamušalas be sąveikos tarp protezo lizdo ir kelmo. Antrasis yra dengiantis protezas, kai galinėje dalyje nėra kontakto. Trečias – dengiantis protezas su pilnu kontaktu, bet be apkrovos kelmo gale. O ketvirtas – dengiantis protezas tiek pilnu kontaktu, tiek maksimalia apkrova kelmo gale.

Protezavimas po klubo disartikuliacijos

1954 metais Kanados mokslininkų grupė, vadovaujama K.A. McLaurin (S.A. McLaurin), sukurtas specialus dizainas, skirtas protezuoti asmenims, kuriems buvo atlikta apatinės galūnės amputacija per klubo sąnario disartikuliacijos operaciją. Praktiškai jų išradimas, taip pat jo modifikacijos endoskeletinėje modulinėje konstrukcijoje, vadinamos „Kanados protezu po klubo sąnario disartikuliacijos“.

Skirtingai nuo prototipų, modernus klubo sąnario protezas neturi užrakto ir yra visiškai laisvas sulenkti. Atramos atsparumas nepageidaujamam lenkimui užtikrinamas per pradinę jo vietą, kuri nurodoma iš karto montuojant protezą. Vyriai montuojami maždaug 45° kampu ir montuojami priekyje ir šiek tiek žemyn, palyginti su natūralaus klubo sąnario sukimosi centru.

Dėl šios lokalizacijos protezo vyrio fizinė ašis pasislenka į priekį nuo bendro masės centro, todėl paciento kūno svoris protezo vyrį vaikštant ir stovint veikia tik dėl hiperektenzijos, bet ne dėl lenkimo. klubo sąnarys.

Pasirodo, šis klubo sąnarys, net ir be užrakto, panašus į tuos, kuris buvo naudojamas ankstesnėse konstrukcijose, apsaugotas nuo netikėto lenkimo. Tačiau siūbavimo fazės metu tai netrukdo protezuotai kojai atlikti būdingų siūbavimo judesių. Nepageidaujama hiperekstenzija apsaugoma nuo stabdymo, kurį dabar galima net iš dalies reguliuoti.

Atskyrus klubą, protezo lizdas gana tvirtai priglunda prie kūno. Atrodo, kad jis apima kelmą ir maždaug pusę dubens amputacijos pusėje, bent jau pusės puodelio pavidalu. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad vaikščiojimo judesio kontrolė yra patikimesnė, protezuotojai vis tiek stengiasi uždengti visą paciento dubenį. Rankovės gaminamos moderni scena iš liejamų dervų arba termoplastų.

Pats vyris susideda arba iš metalinės įvorės su privirintomis plokštėmis tvirtinimui, arba iš medinio blokelio su įklijuota standartine įvore, kuri ant jos tvirtinama apie 30° kampu horizontalaus paviršiaus atžvilgiu.

Dėl to, kad šioje situacijoje nėra fiziologinio krūvio perdavimo struktūros, nes klubo sąnarys yra neartikuliuotas, sėdmenis naudojamas kaip pagrindinis koncentruotos jėgos taikymo taškas, o amputacijos pusėje esantis klubakaulis – kaip. pagalbinis paviršius šiai jėgai pritaikyti. Perduodant apkrovą minkštieji audiniai nustumiami į antrą planą, kurie po deformacijos su preliminariu suspaudimu dedami į dubens puodelio formos priėmimo ertmę.

Pažymėtina, kad šiuo metu Kanados protezai po disartikuliacijos yra gana retos rūšys protezų atrama. Todėl ne kiekvienas ortopedijos dirbtuvės gali pateikti tokio tipo vyrius sandėlyje arba gali būti neįmanoma jų užsisakyti iš gamintojų.

Protezai po dvišalės klubo amputacijos

Asmenims, kuriems buvo atlikta dvišalė klubo sąnario amputacija, jokiu būdu negalima protezuoti paprasta užduotis. Gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą ir stabilumą, tai yra vienodai patikimas kelio sąnario fiksavimas absoliučiai bet kuriuo momentu bet kurioje blauzdos padėtyje šlaunies atžvilgiu, yra savybės, kurios vienpusės amputacijos atveju pasiekiamos dėl likusios dalies. sveikos apatinės galūnės ir kurių netenkama po dvišalės kojų amputacijos. Žmogus praranda atraminio paviršiaus pojūtį, jo baimė nukristi didėja tiesiogiai proporcingai protezų ilgiui.

Dėl šios priežasties pacientai, kuriems yra dvišalės klubo amputacijos, dažniausiai naudoja du ramentus, o tai neleidžia jiems naudoti rankų kitai veiklai. Pašalinti Ši problema, vienu metu mokslininkams kilo mintis kurti protezus remiantis rato privalumais. Esmė ta, kad ant lygaus paviršiaus rato ašis visada išlaikoma statmena, sukant išlieka tame pačiame aukštyje. Taip buvo gaminami protezai, susidedantys tik iš protezavimo lizdo ir besisukančios pėdos su judesio paviršiumi apskrito segmento, pavyzdžiui, papjė mašė, pavidalu. Tokie trumpi klubo protezai yra dalis apskritimo spindulio, kurio centras yra neįgaliojo klubo sąnarys. Šiuo atveju rankovė atlieka stipino vaidmenį, o riedanti pėda – rato ratlankio dalį.

Klubo sąnarių lenkimo kontraktūras, kurios dažnai atsiranda abipusiai amputuojant dėl ​​ilgo sėdėjimo, galima kompensuoti riedančias pėdas paslinkus atgal. Tokiu būdu, net ir esant šiek tiek sulenktai ir atpalaiduotai šlaunies kelmų padėčiai, gana tiesioginė atrama bendram žmogaus kūno masės centrui.

Čia nereikia daryti pėdos pirštų dalių, nes riedėjimo judesiai stūmimu iš galo yra vertikalioje kelmo padėtyje. Žiūrint iš priekio ar galo, riedančios pėdos turi būti tokioje gulimoje padėtyje (kai jų išorinis kraštas nuleistas, o vidinis kraštas pakeltas), kad pėdos, šiek tiek atskirtos kojų kelmais, gulėtų su visa jų padų plotis atramos paviršiuje. Jei ritinys atliekamas tik vidiniu pėdos kraštu, vidinė siena rankovė spaudžia, o išorinės sienelės viršuje tarp kelmo ir priimančios rankovės susidaro savotiška kišenė, o be to pėda labiau susidėvi šioje pusėje.

Gaminant sėdimosios dalies kraštą, reikia atkreipti dėmesį į tai, kad plotas po sėdmens gumburu turėtų pakankamai laisvos vietos į priimančiąją ertmę, o klubo sąnario tiesimo metu sėdmenis galėtų laisvai slysti norima kryptimi.

Kai tūpimo vieta yra horizontali, sėdmenis, ištiestas klubo sąnaryje, pakelia kelmą, šio sąnario sukimosi centras pasislenka į vietą, nukenčia pusiausvyra judėjimo metu, o priimamajame lizde atsiranda kelmo stūmokliniai judesiai. . Kaip rezultatas bendras centras masė turi pakilti aukščiau, o tai reikalauja daugiau energijos sąnaudų.

Iš esmės, jei atsižvelgsime į visus šiuos dizaino aspektus, neįgalusis galės stovėti užtikrintai ir visiškai atsipalaidavęs, o jo rankos liks laisvos.

Amputacija – tai galūnės išilgai jos segmento nupjovimo operacija. Galūnės nupjovimas sąnario lygyje vadinamas disartikuliacija arba disartikuliacija. Šios operacijos turėtų būti laikomos visaverte pacientų chirurginės priežiūros priemone. Jie atliekami, kai kiti gydymo metodai yra neveiksmingi arba neįmanomi.

Indikacijos amputacijai

1. Trauminiai galūnių sužalojimai: didelio ilgio segmento sutraiškymas, kai audinys negyvybingas, galūnės segmento atskyrimas, jei jo atsodinimas neįmanomas arba jo trūksta, tai neturės didelės įtakos galūnės funkcijai ( distalinės pirštų falangos, IV-V pirštai ir kt.). Po trauminių priepuolių atliekamas pirminis chirurginis žaizdos gydymas, suformuojant kelmą.

2. Trauminė toksikozė, kuri negali būti gydoma ir kelia grėsmę paciento gyvybei.

3. Ūminiai pūlingi-nekroziniai potrauminiai procesai (anaerobinė infekcija,).

4. Lėtiniai pūlingi galūnių procesai, kurie išsekina pacientus ir kelia grėsmę amiloidozei Vidaus organai(inkstai) arba vėžinė fistulių degeneracija (apie 10 % pacientų, sergančių lėtiniu osteomielitu), trofinės opos.

5. Trombozė ir embolija, jei nepavyko atstatyti kraujotakos arba atsirado galūnių audinių demarkacinės nekrozės požymių.

6. Galūnių segmentų gangrena dėl kraujagyslių nepakankamumas(endarteritas,), nušalimas, ketvirto laipsnio nudegimai (kartais sergant endarteritu, amputacija atliekama prieš atsirandant audinių nekrozei dėl stipraus išeminio skausmo, kuris išsekina pacientą).

7. Piktybiniai kaulų ir sąnarių navikai.

8. Nepakeičiamos įgimtos ir įgytos ortopedinės deformacijos, jei po amputacijos, racionalaus protezavimo galūnės funkcija bus žymiai geresnė.

Jei kyla abejonių, amputuoti ar ne, atsižvelgiant į operacijos rimtumą ir didelę atsakomybę, problema turėtų būti išspręsta konsultuojantis. Prieš operaciją pacientui paaiškinamos amputacijos priežastys ir poreikis, informuojamas apie protezavimą ir jo atlikimą socialinė reabilitacija. Tais atvejais, kai pacientas nesutinka su amputacija ir absoliučiomis jai indikacijomis, apie galimas pasekmes reikia paaiškinti jo artimiesiems.

Pasirinkimasamputacijos lygis galūnės turi svarbią praktinę reikšmę protezuojant. Vienu metu buvo pasiūlytos amputacijos schemos (Zurvert, Yusevich), kurios buvo sumažintos iki tam tikros rūšies protezų ir palengvino protezuotojų darbą. Dabar, rinkdamasis amputacijos lygį, chirurgas atsižvelgia į pobūdį patologinis procesas, paciento amžius, socialinė padėtis, darbo pobūdis (fizinis ar protinis) ir racionaliausias protezavimo būdas. Todėl amputacijos lygis parenkamas toks, kad kelmas būtų kuo patvaresnis (kuo didesnė svirtis, tuo lengviau panaudoti protezą) ir labiausiai naudingas protezavimui. Pvz., protezuoti tinka kojos kelmas, jei jis ne trumpesnis nei 7-10 cm.. Jei kalbame apie konservavimą kelio sąnarys, tuomet renkantis kelmo ilgį reikėtų vadovautis tuo, kad dabar jį galima pailginti naudojant išsiblaškymą pagal G. A. Ilizarovas.

Amputacijos metodai

1. Giljotina: visų galūnių audinių pjūvis, įskaitant kaulus tame pačiame lygyje. Tai senas amputacijos metodas, egzistavęs prieš įvedant anesteziją. Dabar jis nenaudojamas, nes žaizda pūliuoja ir ilgai gyja, susitraukia minkštieji audiniai, o kaulas išsikiša net žaizdai užgijus, reikalinga reamputacija (pakartotinė amputacija).

2. Žiedinis amputacijos būdas, kuris nuo giljotinos skiriasi tuo, kad galima susiūti žaizdą ir uždaryti kaulą. Jei naudojamas trijų pakopų žiedinės amputacijos metodas pagal N. I. Pirogovą (odos ir fascijos pjūvis tame pačiame lygyje, raumenys šiek tiek aukščiau, o kaulai dar aukščiau), odos kraštai susiuvami be įtempimo, randas yra paslankus. , bet didelė, o žaizda gyja antriniu ketinimu . Tokie kelmai daugeliu atvejų yra netinkami protezavimui.

3. Amputacijos užsegimo būdas yra racionaliausias ir naudojamas dažniausiai. Jo privalumai: sekcija pagaminta taip, kad pooperacinis randas nesužaloti protezu, yra sukurti Geresnės sąlygosžaizdų gijimui. Pasinaudojus šiuo metodu, rekonstrukcinių intervencijų nereikia.

Yra uždaro ir atviro užsegimo amputacijos būdai. Uždaroji yra tokia, kurioje po operacijos žaizda sandariai susiuvama. Jį naudoja planinių operacijų atveju, kai negresia pūliavimas. Formuojami klasikiniai fasciocutaniniai atvartai, suteikiantys kelmui normalią formą.

Visais atvejais naudojamas atviro užsegimo metodas atviri sužalojimai kai gresia infekcija ir pūlingi-uždegiminiai procesai.

2) būtinybė suformuoti protezavimui tinkamą kelmą, tais atvejais, kai to nebuvo galima padaryti amputacijos metu;

3) kelmo ligos ir defektai, dėl kurių negalima protezuoti.

Techniškai patobulinus protezavimą, pagerėjus pacientų, sergančių patologiniais kelmais, gydymo kokybe, reamputacijos indikacijos gerokai susiaurėjo.

Reamputacija daugiausia atliekama uždaru užsegimu. Visais atvejais reamputacija turi būti paskutinė paciento operacija. Norėdami tai padaryti, turėtumėte tinkamai įvertinti vietinę kelmo patologinę būklę, paruošti, atrinkti optimalus laikas ir reamputacijos metodas, siekiant išvengti pasikartojančių komplikacijų. Tai ypač pasakytina apie uždegiminius ir pūlingus kelmo procesus.

Amputacijos chirurgijos technika

Amputacija atliekama taikant bendrąją arba epidurinę nejautrą. Norėdami sumažinti kraujo netekimą, galite naudoti turniketą, tačiau tik tais atvejais, kai nėra pūlingo-uždegiminio proceso ar kraujagyslių patologijos. Odos atvartų dydžiai paskaičiuoti taip, kad žaizdą būtų galima susiūti be įtempimo. Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis atliekamas kartu su.

Amputavus šlaunikaulį, pirmiausia patartina jį izoliuoti pagrindinė arterija, suriškite dviem ligatūromis (su galutinėmis siūlėmis) ir perbraukite. Po kraujavimo pagrindinė vena perrišama. Paviršiniai raumenys kerta šiek tiek virš odos atvarto, o gilieji – dar aukščiau.

Nervinis kamienas izoliuojamas, anestezuojamas 2% novokaino tirpalu, užspaudžiamas spaustuku ir aštriu skustuvu vienu ypu perbraukiamas nervas, kad būtų išvengta skaidulų irimo. Nervinis kelmas yra izoliuotas nuo raumenų susikirtimo ir galimos hematomos fascinė lova uždedant siūlą ant fascijos. Suirus nerviniam kelmui, susidaro neuromos, o jo įsitraukimas į randą sukelia skausmą.

Antkaulis perkertamas skalpeliu ir perkeliamas rospatoriumi distaliai nuo susikirtimo vietos. Kaulas sukryžiuojamas Gigli arba lakštiniu pjūklu, atsitraukiant 0,5 cm žemiau periosteumo sankirtos. Antkaulio skaidulavimas pjūklu veda prie egzostozių susidarymo, o nupjaunant kaulą, atsidūrusį nuo antkaulio iki didesnio 0,5 cm atstumo, atsiranda ribinė nekrozė ir kriokoidų sekvestracija.

Atliekant amputacijas blauzdos viduje, aštrus priekinis kraštas taip pat turi būti išlygintas šluoste. blauzdikaulis, kuris gali sukelti pragulų ir odos atvarto perforaciją. Jei planuojamos amputacijos, po hemostazės stebėjimo antagonistiniai raumenys ir odos gabalėliai sluoksnis po sluoksnio susiuvami, o žaizda drenuojama 24 valandas.

Atviros raktikaulio amputacijos metu žaizda susiuvama ir uždengiama tvarsčiu su antiseptiniu ir antibiotikų tirpalu. Po amputacijos uždedamas gipsas galūnei imobilizuoti.

Disartikuliacija

Disartikuliacija atliekama labai retai, nepaisant to, kad ši operacija techniškai paprastesnė ir mažiau kraujuoja, nes susikerta pluoštiniai minkštieji audiniai ir nepažeidžiamas kaulas, o žaizdai pūliuojant mažesnė osteomielito grėsmė. Išimtis – peties ir ypač klubų sąnarių disartikuliacija, kuri yra techniškai sudėtinga, traumuojanti, nesudaro galimybių pilnaverčiams sąnariams.

Protezuoti netinka ir kelmai po pėdos ir kojos disartikuliacijos, nes po protezavimo likęs galūnės segmentas pailgėja dėl protezo funkcinių vienetų. Atsižvelgiant į tai, klubo, kelio, čiurnos ir peties sąnarių lygyje deartikuliacijos atlikti nepatartina, tačiau geriau atlikti amputaciją, tikintis pilno protezavimo. Todėl deartikuliacijos dažniausiai atliekamos plaštakos ir pėdos srityse, kur protezavimas nereikalingas arba neturi įtakos galūnės funkcijai arba yra tik kosmetinis. Be to, kalbant apie kiekvieno piršto milimetro išsaugojimą, daugeliu atvejų disartikuliacija leidžia tai padaryti.

Vaikų amputacijos ypatybės

Atliekant vaikų amputaciją, reikia atsižvelgti į vaiko kūno ypatybes. Pirma, amputacijų metu reikia atsiminti, kad kauluose yra augimo kremzlės. Jei jis išsaugomas kelmo viduje, kaulo augimas tęsiasi, nors ir mažesniu mastu, nes protezo galūnės apkrova yra šiek tiek mažesnė. Todėl, jei reikia amputuoti distalinį šlaunikaulio galą, pageidautina, jei įmanoma, išsaugoti distalinę gemalo kremzlę, disartikuliuojant kelio sąnaryje arba perpjaunant po juo esantį šlaunikaulį.

Kai amputacija įvyksta virš augimo kremzlės, kaulų augimas žymiai sumažėja. Pavyzdžiui, amputavus šlaunikaulį apatiniame trečdalyje, po kelerių metų šlaunikaulio kelmas sutrumpėja tiek, kad vos siekia sveikos šlaunies vidurį. Tokiu atveju, renkantis tarp apatinio trečdalio amputacijos ir disartikuliacijos, pirmenybė turėtų būti teikiama blauzdikaulio deartikuliacijai.

Jei reikia amputuoti blauzdikaulį viršutiniame jo gale, esant galimybei, reikia išsaugoti ir proksimalinę (aktyvesnę nei distalinę) blauzdikaulio augimo kremzlę net ir formuojant trumpą kelmą. Augimo proceso metu kelmas pailgėja ir tampa tinkamas pilnam protezavimui.

Antra, vaikai patiria netolygų amputuoto segmento porinių kaulų augimą dėl skirtingo šių kaulų augimo kremzlių aktyvumo. Šeivikaulis auga greičiau nei blauzdikaulis, o stipinkaulis auga greičiau nei alkūnkaulis. Dėl to atsiranda kelmo kreivumas. Todėl 10-12 metų vaikams amputuojant blauzdą, šeivikaulis turi būti perkeltas 2-3 cm aukščiau už blauzdikaulį ir daugiau. jauname amžiuje 3-4 cm.

Vaikams po amputacijos raumenų augimas atsilieka nuo kaulų augimo ilgio, o tai ilgainiui lemia aštrų smailėjantį kelmą ir protezavimo komplikacijų. Todėl vaikams operacijos metu, formuojant kelmą, reikia palikti maksimalų raumenų kiekį.

Pacientų, kuriems atlikta amputacija, gydymas pooperaciniu laikotarpiu

Tai atliekama pagal visuotinai priimtą chirurginę techniką. Pašalinus siūles, pacientui skiriamos fizioterapinės procedūros, mankštos terapija, kelmas tvarstomas, kad sumažėtų jo patinimas ir greitas involiucija. Svarbu, kad pacientas išliktų fantomo pojūtis (dalies galūnės ir ypač pirštų nebuvimas) ir judesiai jame. Norėdami tai padaryti, pacientas simetriškai padeda apatines galūnes ir tuo pačiu metu atlieka aktyvūs judesiai tiek sveikos, tiek trūkstamos galūnės dalies sąnariuose. Remdamasis sveikos galūnės sąnarių judesių amplitudėmis, metodininkas stebi fantomo judesių amplitudę. Šis gydymo metodas leidžia išvengti fantominių, suteikia geresnį poveikį funkcinius rezultatus protezavimas.

Jei pacientas nevyksta judesių, atsiranda kontraktūrų pojūčiai trūkstamos galūnės segmento sąnariuose, ypač pirštuose ir supinuota pėda lygiagrečioje padėtyje.

Protezavimas ant operacinio stalo

Šiuo metu plačiai taikomas ankstyvasis protezavimas pacientams ant operacinio stalo – greitasis protezavimas. Pati greito protezavimo idėja atsirado seniai, tačiau sveikatos priežiūros praktikoje ją sukūrė ir įgyvendino Marchand Weiss (Varšuvos reabilitacijos centras), o Ukrainoje – A. Korzh ir V. A. Berdnikova. Metodo esmė – atlikti mioplastinę operaciją galūnių protezavimu ant operacinio stalo. Ekspresas protezavimas daugiausia naudojamas atliekant planines operacijas (galūnių navikinės ir kraujagyslių ligos, traumų pasekmės ir kt.).

Privalumaigreitasis protezavimas:

1) pacientas jau gali pakilti iš lovos ir vaikščioti pirmomis dienomis po operacijos, apkraunant galūnę dozėmis;

2) apkraunant koją, pacientas nepraranda žemės jausmo po amputacijos, vaikščiojimo stereotipo ir tai neleidžia atsirasti fantominėms kontraktūroms;

3) pacientas greičiau adaptuojasi prie protezo, o tai prisideda prie greitesnio kelmo paruošimo pirminiam nuolatiniam protezavimui;

4) teigiamas psichologinis veiksnys, nes pacientas gali vaikščioti.

Jei pacientas kurį laiką po amputacijos neprotezuojamas, tai, pavyzdžiui, esant kraujagyslių patologijai, pablogėja antrosios perkrautos galūnės būklė, o kartais komplikacijos kyla dėl ramentų (viršutinės dalies parezė). galūnė). Po nuolatinio protezavimo pacientas praranda žemės pojūtį ir vaikščiojimo būdą, o tai turi įtakos jo būklei.

Po klasikiniu būdu atliktos mioplastinės amputacijos žaizda 1-2 dienas drenuojama ilgu spenelio vamzdeliu, kuris išimamas už protezo ribų. Ant aseptinio tvarsčio užmaunama sterili kojinė, o tada uždedamas protezas su kelmo laikikliu, kuris formuojamas iš plastikinių ar gipsinių tvarsčių. Standartinis greitasis klubo ir blauzdos protezas gaminamas protezavimo gamykloje. Jame yra sąnarių mazgai ir teleskopinis vamzdelis, leidžiantis individualiai reguliuoti protezo ilgį pagal sveiką galūnės segmentą.

Išėmus siūlus plastikinis kelmų laikiklis pakeičiamas gipsiniu kelmų laikikliu su minkštu elastingu dugnu ir sienelėmis. Šis protezas skatina vietinę kraujotaką ir vaikštant veikia kaip siurblys, padedantis sumažinti patinimą ir kelmo susidarymą. Naudojant terapinį-lavinamąjį protezą, kelmas tampa tinkamas nuolatiniam protezavimui po 1-1,5 mėn. Taigi, naudojant greitąjį protezavimą, pacientas neturi neaktyvaus laikotarpio po amputacijos iki nuolatinio protezavimo momento.

Disartikuliacija – tai chirurginė procedūra, kurios metu išilgai sąnario tarpo linijos pašalinama dalis galūnės. Kai kurie gydytojai ją priskiria amputacijos rūšiai, nes iš esmės jos rezultatas yra galūnės pašalinimas naudojant kelis skirtingus metodus.

Disartikuliacija yra technika, kuri naudojama tik išskirtiniais atvejais, nes ji susijusi su žmogaus galūnės atėmimu. Dėl to pacientui lieka stiprus kosmetinis defektas, gali susidaryti ir psichologinė trauma. Ateityje jis turės išmokti naudotis protezu, kad galėtų normaliai gyventi.

Kas yra disartikuliacija ir kodėl ji skiriama?

Disartikuliacija yra operacija, skirta atskirti galūnę išilgai sąnario linijos, paprastai nesusijusi su kaulo traiškymu.

Tokią intervenciją galima atlikti tik esant rimtoms indikacijoms, nes atsiradęs kelmas gali būti nepatogus protezavimui ir apskritai sukelti fizinių ir psichologinių nepatogumų žmogui. Periferinė galūnės dalis pašalinama išilgai tarpo tarp galvos ir sąnario įdubos linijos, o operacija vyksta trimis etapais – iš pradžių išpjaustomi minkštieji audiniai, tada raiščiai ir sąnario kapsulė, o vėliau – žaizda. yra išvalytas.

Disartikuliacija yra radikali gydymo priemonė, ji gali būti skiriama tik tais atvejais, kai kiti gydymo metodai yra neveiksmingi. Skirtingai nuo amputacijos, disartikuliacija nepažeidžia kaulo vientisumo, nes pjūvis daromas virš kaulo galvos paviršiaus.

Atliekant tokią operaciją, siekiama pašalinti galūnę, kad būtų išvengta patologinių būklių, uždegimų ir audinių infekcijų, galinčių kelti pavojų paciento gyvybei.

Procedūros indikacijos ir kontraindikacijos

Tais atvejais, kai neįmanoma išsaugoti galūnės, kai yra negrįžtami procesai o paciento gyvybei gresia realus pavojus, jis paskiria klubo sąnario disartikuliaciją, kad vėliau, esant galimybei, būtų atliktas pašalintos galūnės protezavimas.

Bet kokios būklės, kurias galima ištaisyti kitomis operacijomis ar konservatyviais metodais, negali būti deartikuliacijos indikacija, nebent yra objektyvių įrodymų, kad jų negalima gydyti jokiu kitu būdu.

Visos operacijos indikacijos gali būti suskirstytos į tris bendras grupes. Pirmasis apima kraujagyslių ligas, susijusias su gangrenos išsivystymu. Antrajai grupei priklauso traumos, trečiajai – navikai, įgimtos deformacijos ir nepagydomas osteomielitas.

Taigi apatinė galūnė nupjaunama ties jungtimi:

• pažeidžiant pagrindinius nervus ir kraujagysles;
• kai nuplyšta galūnė;
• esant navikams;
• jei dėl sužalojimo galūnė palaikoma atvartu;
• nuo nušalimo ir ketvirto laipsnio nudegimų;
• adresu naikinančios ligos galūnių kraujagyslės;
• kai pažeidžiami du trečdaliai minkštųjų audinių perimetro kartu su pagrindiniai laivai ir nervai;
• dėl gangrenos ir sepsio;
• esant pūlingam procesui su klubo sąnario žaizda;
• dėl ilgalaikių trofinių opų, kurių negalima gydyti.

Kalbant apie kontraindikacijas, pagrindinė jų yra trauminio šoko buvimas. Operacija galima tik po to, kai gydantis gydytojas pašalina paveiktą asmenį iš šios būklės. Bendra sunki paciento būklė paprastai nėra kontraindikacija operacijai, tačiau, jei įmanoma, pirmiausia reikia stabilizuoti paciento būklę.

Pasiruošimo klubo sąnario disartikuliacijai technika

Pasiruošimas prieš operaciją, visų pirma, reikalauja, kad gydytojas įvertintų esamą grėsmę pacientui, taip pat nustatytų galimybes išsaugoti galūnę. Chirurgas įvertina traumos laipsnį ir pavojingumą, po to kartu su kitais specialistais nusprendžia deartikuluoti klubą. Jei įmanoma, reikia imtis chirurginių priemonių kraujagyslių ryšiui atkurti ir kraujavimui sustabdyti.

Jei yra trauminis šokas, pacientą reikia išvesti iš šios būsenos. Jei nukentėjusiam asmeniui diagnozuotas cukrinis diabetas, būtina korekcinė vaistų terapija. Pažymėtina, kad tokio tipo operacija dažniausiai neplanuojama, todėl pasiruošti jai laiko praktiškai nelieka.

Esant vietinei infekcijai, operaciją reikia kiek įmanoma atidėti, kol patologinis procesas bus nuslopintas. Jei pacientas turi šlapią gangreną, galūnę reikia padengti ledu, kad sulėtėtų jos plitimas.

Chirurgijos tipai ir metodai

Pacientas perkeliamas į specialiu būdu įrengtą operacinę. Disartikuliacijos procesą atlieka gydytojų komanda, dalyvaujant chirurgui ir.

Pacientas paguldomas ant operacinio stalo, arčiau krašto, operuojamą galūnę išdėstant kuo patogiau, ją pakeliant, kad padidėtų kraujo nutekėjimas.

Pacientui suteikiama anestezija – dažniausiai spinalinė anestezija, tačiau galima naudoti inhaliacinę, infiltracinę ar laidumo nejautrą.

Pagrindinės operacijos rūšys yra klubo sąnario disartikuliacija:

• pagal Faraberį;
• pasak Petrovskio.

Galūnės pašalinimas pagal Faraberį: įgyvendinimo būdas

Šis operacijos tipas laikomas klasikiniu. Gydytojai pažymi, kad nepageidautina pašalinti galūnę kartu su sąnario galva, nes tokiu atveju protezuoti bus sunku.

Faraberio disartikuliacijos metu chirurgas daro raketinį pjūvį. Gydytojas atidengia šlaunikaulio kraujagysles, suriša jas raiščiais ir nupjauna. Priekinė raumenų grupė turi būti išskaidoma sluoksnis po sluoksnio, o sutiktos kraujagyslės turi būti perrištos. Klubo sąnario kapsulės priekinė sienelė įpjaunama išilgai šlaunikaulio kaklo. Tada chirurgas pasuka šlaunį į vidų, po to nupjauna raumenis, kurie prisitvirtina prie didžiojo trochanterio. Išpjaustoma sąnario kapsulė ir raumenų sausgyslės. Gydytojas išleidžia kaulo galvutę iš lizdo ir nupjauna apvalųjį raištį.

Užpakalinis šlaunikaulio paviršius yra atlaisvintas nuo minkštųjų audinių. Užpakalinės šlaunies dalies raumenys išpjaustomi išilgai odos pjūvio krašto. Nervus reikia sutrumpinti aštriu skalpeliu arba skustuvu, po to indai turi būti perrišti. Susiuvami raumenys, fascija ir oda, po to į žaizdą įvedamas drenažas.

Kaip atliekama Petrovskio operacija?

Pacientas paguldomas ant nugaros. Gydytojas išpjauna pusiau ovalų odos atvartą priekiniame šlaunies paviršiuje. Toliau atidengiamos klubinės kraujagyslės virš Puparto raiščio, kur jos surišamos.

Po Puparto raiščiu sluoksniais išpjaustomi sartorius, klubiniai ir pektiniai raumenys, po kurių atidengiamas neurovaskulinis pluoštas. Šlaunies nervas yra padalintas tarp raiščių šlaunikaulio vena ir arterijos. Toliau sluoksnis po sluoksnio nupjaunamas tempiamasis fascia lata, tiesusis šlaunies raumuo, gracilis raumuo, pritraukiamasis raumuo, poodinis raumuo ir didysis pritraukiamasis raumuo.

Taigi gydytojas įgyja prieigą prie priekinio klubo sąnario paviršiaus, kuris turi būti atidarytas palei priekinį acetabulumo kraštą.

Toliau šlaunis pagrobiama į šoną, dėl to ji iš dalies pašalinama iš lizdo į priekį. Norint pasiekti visišką išnirimą į priekį, būtina žirklėmis nupjauti apvalų šlaunikaulio raištį. Kai galva visiškai pasislenka į priekį, ji atskleidžia užpakalinį sąnario puslankį.

Šioje srityje kapsulė nupjaunama skalpeliu. Pjaustymas sėdimojo nervo su papildoma anestezija. Norint visiškai pašalinti galūnę, nupjaunami užpakaliniai šlaunies raumenys.

Chirurgai taip pat naudoja kitus galūnių pašalinimo algoritmus. Atlikęs preliminarų apsirengimą šlaunies arterija, chirurgas išpjauna didelį užpakalinį aponeurozinį odos atvartą, esantį išgaubtu žemyn. Iš priekio nupjautas mažesnis atvartas. Atplėšęs atvartą ir išmetęs į viršų, gydytojas perriša šlaunikaulio kraujagysles.

Toliau reikia kirsti raumenis vienoje plokštumoje viršūnės lygyje didysis trochanteris, ir sutrumpinti nervus.

Šlaunikaulis pjautas trochanterio lygyje. Virš kaklo esantys raumenys turi būti išpjaustyti, po to atidaroma sąnario kapsulė. Likęs kaulo kelmas suimamas žnyplėmis atliekant sukamieji judesiai jis atlaisvinamas nuo raumenų, kapsulės ir raiščių.

Galva pašalinama kartu su likusia šlaunikaulio dalimi, po kurios gydytojas atlieka galutinę hemostazę. Užpakalinis odos atvartas susiuvamas prie priekinio, o žaizdoje įrengiamas drenažas.

Petrovskio operacija turi savų privalumų – susidaręs randas yra priekiniame kelmo paviršiuje, be to, kelme nelieka minkštųjų audinių ir raumenų pertekliaus, todėl po tokio deartikuliacijos protezuoti yra šiek tiek lengviau. nei po Faraberio operacijos.

Jei pacientui įtariamas pūlingas procesas, acetabulumoje padaroma skylė, kurioje galima lokalizuoti dubens abscesą. Siekiant geresnio pūlių nutekėjimo, klubo srityje gali būti padarytas papildomas pjūvis. Žaizda vakuumuojama, po to nuplaunama aseptiniais tirpalais, o į žaizdą pilami antibiotikai.

Pooperacinis gydymas ir protezavimas po disartikuliacijos

Gydymas, kuriuo siekiama atsigauti po operacijos, vyksta pagal Bendrosios taisyklės chirurgija. Pašalinus siūles, pacientui skiriama fizioterapija, kompleksas fizinė terapija. Norint greitai ištraukti kelmą ir sumažinti patinimą, jis sutvarstomas. Pacientas turi atlikti simetriškus judesius tiek sveika galūne, tiek sutvarstytu sąnariu, kad išlaikytų fantomo jausmą. Šis metodas leidžia gauti geriausius funkcinius protezavimo rezultatus. Jei pacientui neatsiranda judesių pašalintos galūnės srityje, trūkstamos galūnės segmento sąnaryje gali atsirasti kontraktūrinių pojūčių.

Po operacijos kelmas atrodo kaip randuotas paviršius, padengtas oda. Jame yra šlaunies užpakalinės dalies oda, pritaikyta spaudimui.

Protezuota galūnė po disartikuliacijos susideda iš audinio arba odinio dubens apdangalo. Dubens dalis vyriais sujungta su šlaunikaulio lizdu. Modernaus dizaino klubų sąnariai leidžia operuotiems gana gerai sėdėti ir judėti.

Greitasis protezavimas – tai protezavimo būdas iškart po galūnės pašalinimo, kuris atliekamas iškart ant operacinio stalo. Toks protezavimas dažniausiai būna po planinių operacijų. Dėl to jau pirmosiomis dienomis po operacijos pacientas gali šiek tiek vaikščioti, apkraunant galūnę dozėmis. Tuo pačiu metu pacientas nepraranda vaikščiojimo jausmo ir „įžeminimo“ jausmo pašalinus galūnę. Taip pacientas turi galimybę greitai priprasti prie protezo.

Klubo disartikuliacija – tai operacija, kurios imamasi pačiais ekstremaliausiais atvejais, kai kiti gydymo būdai nesuteikia galimybės padėti ligoniui, kai neįmanoma išgelbėti galūnės, be to, tai pavojinga žmogaus gyvybei.

Disartikuliacija, skirtingai nei amputacija, vyksta išilgai sąnario tarpo linijos, ty tarpo tarp kaulo galvos ir glenoidinės ertmės plokštumos. Išpjaustydamas raumenis ir raiščius, chirurgas patenka tiesiai į sąnarį, o po to Petrovskio ar Faraberio metodu iš glenoidinės ertmės pašalina galūnės sąnario galvą. Dėl to pašalintos galūnės vietoje susidaro kelmas, prie kurio vėliau galima pritvirtinti protezą.

Pūlingas uždegimas, nudegimai ir nušalimai, sepsis ir gangrena, taip pat kitos patologinės būklės gali būti disartikuliacijos požymis. Prieš skiriant tokius radikalus metodas gydymą, gydantis gydytojas turi objektyviai įvertinti paciento būklę ir nustatyti negalimumą efektyvus gydymas bet kokiomis kitomis priemonėmis.

Amputacija yra viena iš seniausių chirurginės operacijos. Net per archeologinius kasinėjimus Egipte buvo aptiktos mumijos su įvairių chirurginių operacijų pėdsakais, įskaitant amputacijas, atliktas per gyvenimą.

Amputacija – galūnės periferinės dalies sutrumpinimas (pašalinimas) išilgai kaulo (ar organo): pavyzdžiui, kojos amputacija, pieno liaukos, gimdos, tiesiosios žarnos amputacija ir kt.

Didelė Antrojo pasaulinio karo patirtis paskatino mūsų kariuomenės vyriausiąjį chirurgą N. N. Burdenko padaryti išvadą, kad „amputacija“ pirmiausia yra neurochirurginė operacija.

Panaši operacija pagal savo tikslus yra disartikuliacijos operacija, kurios metu sąnario lygyje izoliuojama periferinė galūnės dalis, pavyzdžiui, šlaunys, blauzda ir kt.

Šios operacijos yra žalojančios, daugeliu atvejų fiziškai funkcionuojantį asmenį paverčiant neįgaliu. Ne mažiau sunku psichinės pasekmės tokios operacijos, dažnai reikalaujančios sudėtingų ir ilgų pastangų adaptuojant šeimą ir socialinę reabilitaciją.

Amputacijos ir deartikuliacijos turėtų būti atliekamos tik dėl absoliučių gyvybę gelbstinčių priežasčių, išnaudojus visą konservatyvų gydymą.

Yra trys indikacijų grupės:

I. Kraujagyslių ligos, kurias lydi galūnių gangrena:

a) diabetinė gangrena kartu su ateroskleroze ir infekcija. Angiopatijos ypatybė sergant cukriniu diabetu yra distalinių mažųjų arterijų pažeidimas, dėl kurio beveik neįmanoma atlikti šuntavimo ar protezavimo operacijos; b) kryžminio-papakalinio segmento aterosklerozė su arterijų tromboze; c) endarteritas arba tromboangitas (Buergerio liga); d) periferinės aneurizmos, plati venų trombozė, embolija ir kt.

II. Sužalojimai: galūnių atsiskyrimas, suspaudimas, nudegimai (apanglėjimas), nušalimas. Jei nuplėšus galūnes bent kažkoks ryšys su kūnu išsaugomas (odos tiltas), tuomet būtinai reikėtų pabandyti galūnę pritvirtinti iš naujo (replantacija) ir tikėtis gerų rezultatų. Visiškai atskyrus galūnę, replantacija galima, jei:

1) chirurginė ligoninė yra netoli sužalojimo vietos;

2) yra ledo galūnei vėsinti;

3) gydytojas turi bent šiek tiek mikrochirurgijos patirties.

III. Navikas, lėtinis nepagydomas osteomielitas, įgimtos deformacijos.

Paprasčiausias amputacijos būdas – galūnės nupjovimas negyvame audinyje – buvo naudojamas dar Hipokrato laikais. Ir tik I mūsų eros amžiuje. Romėnų gydytojas Celsus pasiūlė amputaciją sveikuose audiniuose.

Viduramžiais šios technikos buvo visiškai užmirštos ir atgimė tik XYI-XYIII a. Tai atsitiko po to, kai žymus prancūzų chirurgas Ambroise'as Pare'as pasiūlė perrišti kraujagysles raišteliu, o ne anksčiau praktikuotu kraujavimo sustabdymu, kraujagysles kaitinant karštu lygintuvu arba nuleidus galūnę į verdantį šeivamedžio aliejų.

1720 m. anglų chirurgas Cheseldenas ir prancūzų chirurgas Jeanas Louisas Petit atkūrė metodą, kai kaulo kelmas uždengiamas odos manžete.

Amputacijos turi atitikti protezavimo reikalavimus, t.y. prisidėti prie amputacijos kelmo sukūrimo, su kuriuo pacientas galėtų pasikliauti protezu ir jį valdyti.

Šiuolaikiniai apatinių galūnių protezai gaminami su vadinamąja mišria atrama: tiesūs, t.y. kelmo gale, o netiesiogiai – ant jo šoninių paviršių.

Kelmo tinkamumą protezuoti lemia jo ilgis ir forma, galia ir atrama.

Ilgis priklauso nuo atliktos amputacijos lygio, galia - nuo kelmo svirties ilgio ir nuo raumenų funkcijos, formos bei atramos išsaugojimo nuo minkštųjų audinių ir kaulų apdorojimo būdo.

Pagrindiniai amputacijos taškai yra šie:

1. Odos, poodinio audinio ir fascijų išpjaustymas;

2. Raumenų išpjaustymas;

3. Kraujagyslių perrišimas, nervinių kamienų ir perioste gydymas;

4. Kaulo pjovimas;

5. Kelmo formavimas.

Kelmo lygio pasirinkimas.

Vienas iš svarbius klausimus chirurginėje technikoje yra amputacijos lygio pasirinkimas.

Didžiulė protezavimo sėkmė nulėmė bendrą visų tipų amputacijų taisyklę – maksimalų kiekvieno galūnės centimetro išsaugojimą.

Apskritai, renkantis pirminės amputacijos lygį, reikia vadovautis principu „amputuoti kuo žemiau“ (N.I. Pirogovas).

Pagrindinis principas šiais atvejais turėtų būti galūnės amputacija sveikų audinių viduje, t.y. tokio lygio, kuris garantuotų paciento gyvybės išsaugojimą ir palankią pooperacinę eigą su maksimaliu kelmo ilgiu. Vaikams geriau išartikuliuoti, o ne amputuoti, nes pastaroji netrukdo kaulų augimui.

Žinoma, piktybinių navikų atveju amputacijos ribas riboja proceso apimtis ir radikalių onkologinių operacijų taisyklės. At kraujagyslių ligos, ypač sergant diabetine gangrena, amputacijos lygis priklauso nuo proksimalinės kraujagyslių pažeidimo ribos, kuri nustatoma angiografiškai arba ant operacinio stalo, naudojant histamino testą. Jei intraderminis histamino tirpalo (1:1000) vartojimas sukelia odos paraudimą, tai reiškia, kad tokiame lygyje vis dar yra kapiliarinė kraujotaka; jei nėra paraudimo, tai atitinka visiškos išemijos zoną.

Taigi, sergant kraujagyslių ligomis, amputacijos lygis neturėtų apsiriboti nekrektomija, tik negyvų audinių pašalinimu.

Distalinės pėdos gangrenos atveju nepalankūs rezultatai gauti atlikus distalines transmetatarsalines amputacijas, o palankius – amputavus viršutinės 1/3 kojos lygyje (mirtingumas 10%) arba apatinėje 1/3 kojos dalyje. šlaunis (mirtingumas 28 proc.).

Priklausomai nuo laiko, jie skiriami: pirminiai, antriniai, vėlyvieji ir kartotiniai (reamputacija).

Pirminė amputacija atliekama pirminės eilės tvarka chirurginis gydymas pašalinti aiškiai negyvybingą galūnės dalį, per pirmąsias 24 valandas, t.y. kol žaizdoje išsivysto uždegimas. Esant nudegimams ir nušalimams, patartina palaukti, kol atsiras demarkacinė linija. Sergant kraujagyslių ligomis, prieš amputaciją patartina taikyti antibiotikų terapiją, hiperbarinę deguonies terapiją ir priverstinę detoksikaciją.

Antrinės amputacijos daromos vėliau, per 7-8 dienas, t.y. uždegimo ar komplikacijų fone žaizdos procesas keliantis grėsmę paciento gyvybei, t.y. su infekcijos progresavimu, eroziniu kraujavimu, sepsiu, tromboze, žaizdos išsekimu, gangrena po nušalimo.

Pirminės ir antrinės amputacijos – tai operacijos, atliekamos pagal ankstyvas indikacijas (N.I. Burdenko).

Pavėluotos amputacijos atliekamos sergant sunkiu, negydomu osteomielitu, gresiančia parenchiminių organų amiloidoze, taip pat esant daugybinei ankilozei piktybinėje padėtyje, dėl kurios galūnė tampa nenaudinga.

Reamputacija – tai kartotinė amputacija, kuri atliekama esant piktam kelmui, kauzalgijai, galiniam osteomielitui.

Amputacijos metodai.

Yra 3 pagrindinės amputacijos metodų grupės:

1. Giljotininė amputacija – amputacija, kai visi minkštieji audiniai ir kaulai susikerta vienu žingsniu ir tame pačiame lygyje.

Ši amputacija atliekama labai greitai, leidžia geriau kovoti su infekcija, ypač anaerobine infekcija, ir leidžia išlaikyti maksimalų galūnės dydį. Operacijos trūkumas – dėl minkštųjų audinių susitraukimo ir kaulo atsivėrimo susidaro piktas kelmas, žaizdos paviršius gyja ilgai, gali išsivystyti terminalinis osteitas ar osteomielitas.

2. Standartinės arba tipinės amputacijos.

Atsižvelgiant į odos pjūvių tipą ir metodą, yra:

a) Petit pasiūlytos amputacijos su odos manžete;

b) kūgis-apvalus pagal Deso-Pirogovą;

c) kratinys, kilęs iš Lowdham (1679).

3. Osteoplastinė, osteomioplastinė su miodeze, kurioje kaulų plokštelės naudojamos atraminiam kelmui sukurti (pavyzdžiui, amputuojant pėdą pagal Pirogovą - kulkšnies segmentą, koją pagal Gritty-Stokes-Szymanowski - girnelę) .

Pasvarstykime Bendrosios taisyklės odos, raumenų, kaulų skrodimas, kraujagyslių ir nervų gydymas amputacijų metu.

Odos pjovimas. Yra apskriti, ovalūs, raketės formos, apskriti su plyšiniais, viengubiais ir dvigubais atvartais pjūviais.

1. Apvalus (apvalus) metodas, kai pjūvio linija yra statmena galūnės ašiai.

2. Patchwork metodas, kai minkštieji audiniai išpjaunami 1-2 atvartais (vienas ilgas ir vienas trumpas).

3. Ovalinis arba elipsinis – metodas, kai odos pjūvis daromas elipsės pavidalu, esantis įstrižai galūnės ašies atžvilgiu.

Pageidautina padaryti vieno arba dvigubo atvarto pjūvius. Turite atsiminti 2 taisykles:

1) bendras atvartų ilgis turi būti lygus galūnės skersmeniui, atsižvelgiant į odos susitraukimą, kuris yra 3-4 cm šlaunies, 2-3 cm pečių ir 1-2 cm blauzda. Praktiškai jie tai daro: sriegiu išmatuokite galūnės apimtį numatytos amputacijos vietoje. Šis siūlas padalintas į 3 dalis, kurios atitinka galūnės skersmenį (C = 2R), prie kurių pridedamas ilgis odos susitraukimui;

2) pooperacinį randą patartina dėti ant nedarbinio galūnės paviršiaus: šlaunims - nugaroje; blauzdai - iš nugaros, pečiai - nesvarbu, dilbiui - iš šono.

Sergant kraujagyslių ligomis, ypač diabetine gangrena, nepageidautina iškirpti ilgus, jautrius nekrozei. Geriau naudoti dviejų atvartų metodus su trumpais odos atvartais.

Raumenų pjovimas.

Apvalių amputacijų atveju raumenys pjaustomi sklandžiai, bet stipriai išilgai galūnės perimetro iš karto iki kaulo, vienpakopis (pagal Pirogovą) arba sluoksnis po sluoksnio, dviejų ar trijų pakopų. Be to, yra giljotinos metodas.

Remiantis minkštųjų audinių išpjaustymo forma, išskiriami šie amputacijų tipai.

Vienalaikė amputacija, pasak Pirogovo, apima odos, poodinio audinio ir fascijų apskritą išpjaustymą, tada raumenys perkertami išilgai sutrauktos odos krašto tame pačiame lygyje ir perpjaunamas kaulas.

Po vienos pakopos amputacijos reamputacija visada būtina, kad būtų sukurtas visavertis atraminis kelmas.

Dviejų etapų amputacija – tai amputacija, kurios metu raumuo ir kaulas pjaunami skirtingomis plokštumomis, t.y. nupjaukite odą poodinis audinys ir fascija, tada proksimaline kryptimi traukiamos odos lygyje raumenys sukryžiami ir kaulas pjaunamas išilgai susitraukusių raumenų krašto.

Trijų etapų kūgio apvali amputacija pagal N. I. Pirogovą.

Trijų etapų amputacijai:

Pirmiausia reikia išpjaustyti odą, poodinį audinį ir fasciją;

Antras momentas – paviršiniai raumenys išpjaustomi išilgai susitraukusios odos krašto, o patraukus odą proksimaline kryptimi, gilusis raumenų sluoksnis vėl perkertamas prie kaulo.

Galiausiai kaulas pjaunamas išilgai susitraukiančių raumenų krašto.

Kraujagyslių ir nervų gydymas.

Bagažinė kraujagyslės Jie randami chirurginėje žaizdoje, arterija yra izoliuota nuo venos ir kiekviena kraujagyslė perrišama atskirai, dažniausiai ketguto ligatūra. Dideli laivai turi būti susiuvamas, kad ligatūra neslystų.

Nervų gydymas yra privalomas visiems perpjautiems nerviniams kamienams, įskaitant ir odinius, nes Nuo to labai priklauso tokios komplikacijos kaip fantominis skausmas, kelmo skausmas ir kt.

Žaizdoje randami ir kruopščiai izoliuojami dideli nerviniai kamienai, po to subepineurališkai suleidžiama 2 proc. novokaino tirpalas(2–5 ml) ir kirsti juos 4–6 cm virš minkštųjų audinių lygio vienu apsauginio skutimosi peiliuko smūgiu, taip išvengiant galimos besivystančios galinės neuromos įsiskverbimo į randą, kuris vėliau gali būti nepakeliamas skausmas. Nervo traiškymas, taip pat jo galų apdorojimas formaldehidu ar karbolio rūgštimi, kaip buvo praktikuojama anksčiau, yra nepriimtina.

Kaulų išpjaustymas ir apdorojimas.

Yra aperiostealiniai ir subperiostealiniai kaulų apdorojimo metodai.

Pirminį aperiostealinį (ne periostealinį) amputacijos metodą 1901 m. pasiūlė vokiečių chirurgas Bunge, kuriame autorius pasiūlė perpjauti periostą apskritimu ir perkelti jį distaliai 0,3–0,5 cm žemiau numatomo kaulo pjūvio lygio.

Be to, pagal Bunge metodą reikia išgriebti nedidelę porciją kaulų čiulpai. Tačiau kaulo kelmo gydymas pagal Bungę nepasiteisino, nes ta kaulo dalis, kurią neuždengia periostas, negauna pakankamo kraujo tiekimo, dėl to dažnai atsiranda kaulo krašto nekrozė, susiformuojant sekvestrai ir osteofitai.

Šiuo metu kaulų pjuvenos apdorojamos naudojant modifikuotą subperiostealinį Pt metodą, kuris taikomas vaikams. Periostas perpjaunamas ir atsukamas atgal kaip manžetė proksimaliai 0,1-0,2 cm.Ypač atsargiai reikia atskirti periostą nuo linea aspera. Perpjovus kaulą, jo išorinis kraštas aplink visą pjuveną išlyginamas raspu. Kaulų pjuvenas apdorojant Ptina metodu, reikia išskobti kaulų čiulpus. Kaulų čiulpų išėmimas gali sukelti sunkiai stabdomą kraujavimą iš meduliarinio kanalo ir taip pat sutrikdyti distalinio kaulo mitybą. Perpjovus kaulą, pjūvis uždaromas perioste, susiuvant jo kraštus arba, kaip rekomenduoja Volkovas, iš dalies invaginuojant į meduliarinį kanalą.

Miodezė – antagonistinių raumenų susiuvimas po amputacijų. At planuojamos operacijos miodezė laikoma privaloma. Dažnai raumenys papildomai fiksuojami prie periosteumo kraštų. Miodezė ypač svarbi kuriant gerai funkcionuojančius viršutinių galūnių bioprotezus, veikiančius pagal raumenų biosrovių signalus. Kartais į kaulą išgręžiamos specialios skylės raumenų sausgyslėms stiprinti.Miodezė ypač svarbi vaikų ligų praktikoje. Planinių operacijų metu miodezė laikoma privaloma.

Po operacijos gautas kelmas patiria „brendimo“ procesą. Jei miodezės nėra, kelmas pastebimai plonėja.

Pažvelkime į kai kuriuos labiausiai priimtus apatinių galūnių amputacijos metodus. Pagrindinis reikalavimas atliekant apatinės galūnės amputaciją yra gero, neskausmingo atraminio kelmo sukūrimas.

Šiuo metu yra tokios kelmo formavimo galimybės - kaulinių pjuvenų padengimas raumenine, fascine oda, fascioplastiniais ir sausgyslių atvartais, o kai kuriais atvejais naudojamas kaulo persodinimas, siekiant padidinti kelmo atraminį gebėjimą.

Atvarto metodu atliekamos amputacijos skirstomos į viengubas, kai vieno atvarto ilgis lygus galūnės skersmeniui, ir dvigubas, kai dviejų atvartų ilgis sudaro galūnės skersmenį, ir dažniausiai vienas iš jų. atvartai daromi ilgesni, o kiti trumpesni.

Šio tipo atvarto pjovimo metu randas dedamas ne ant apatinio atraminio paviršiaus, o ant nugaros arba šoninio neatraminio paviršiaus ir yra mažiau veikiamas spaudimo ir traumų.

Vieno atvarto metodas yra mažiau naudingas: juo, nors randas gali būti dedamas ant neatremiamo paviršiaus, tam tikslui galūnė turi būti nukirpta aukščiau, aukojant amputacijos kelmo ilgį.

Apvalus (apvalus) metodas yra nepalankus, nes juo randas dedamas ant apatinio atraminio paviršiaus ir yra nuolat veikiamas spaudimo. Iš teigiamos pusės apskritas metodas, palyginti su kratiniu, yra tas, kad juo galūnė gali būti sutrumpinta žemesniu lygiu, o kelmas yra ilgesnis; antras privalumas yra tai, kad oda yra atskirta nuo apatinių audinių mažesniu plotu ir yra geriau maitinama – tai svarbu atliekant amputacijas dėl obliteruojančio endarterito, kai sutrinka audinių mityba, o ilgiems atvartams gresia nekrozė.

Kūgio formos trijų pakopų klubo amputacija pagal Pirogovą.

Ši operacija dabar yra daugiausia istorinė.

Pirmasis operacijos žingsnis – sukamuoju odos išpjaustymu su poodiniu audiniu.

Antrasis taškas yra raumenų išpjaustymas į kaulą išilgai susitraukusios odos krašto.

Trečias taškas yra giliųjų raumenų išpjaustymas išilgai odos krašto, stipriai ištrauktas proksimaliai kartu su paviršinis sluoksnis raumenis. Tada žaizdos gilumoje kaulas sutraiškomas. Dėl to susidaro piltuvo formos žaizda, kurios viršus yra kaulas. Susiuvus minkštuosius audinius, susidaro mėsingas kelmas.

Fascioplastinė šlaunies amputacija dvigubo atvarto metodu.

Geriausia vieta klubo amputacijai yra riba tarp apatinio ir vidurinio šlaunies trečdalio.

Iškirpti 2 fasciocutaniniai atvartai: priekinis ilgas, o užpakalinis trumpas. Raumenys nupjaunami palei atvartų kraštą. Kaulas nupjaunamas, apdorojamos kraujagyslės (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), nervai (n.ischiadicus ar jo šakos, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Kadangi amputacijos zonoje nėra raumenų prisitvirtinimo prie kaulo taškų, tikrai atliekama miodezė: antagonistiniai raumenys susiuvami vienas prie kito ir prie antkaulio.

Vaikų klubo amputacija atliekama trijų pakopų kūgio-apvaliu Pirogovo metodu, rečiau - kratinio metodu. Taikant pastarąjį veikimo būdą, reikia iškirpti ilgesnius atvartus, kad atsirandantis randas atsidurtų galiniame arba šoniniame kelmo paviršiuje. Įprastų amputacijų nupjautų raumenų galus reikia susiūti virš pjuvenų.

Apatinio trečdalio šlaunikaulio osteoplastinė amputacija pagal Gritti – Szymanowski – Albrechtą.

N. I. Pirogovo klubo osteoplastinės operacijos principą 1857 m. sukūrė italų chirurgas Gritti, o praktiškai 1861 m. atliko rusų chirurgas Yu. K. Shimanovskis.

Operacijos esmė ta, kad šlaunikaulio distalinio galo suprakondilinės pjuvenos yra padengtos priekiniu odos-sausgyslės-kaulo atvartu, kuriame yra girnelės priekinės dalies pjuvenos. Pastarasis sukuria gerą natūralią atramą protezui.

Operacija atliekama išpjaunant du atvartus. Kelio sąnario priekinio paviršiaus srityje išpjaunamas lankinis atvartas, pradedant pjūviu 2 cm atstumu nuo šoninio šlaunikaulio epikondilo ir pirmiausia jį vertikaliai žemyn ir šiek tiek žemiau blauzdikaulio gumbų lygio ir pasukant jį arkiniu būdu medialinis paviršius, baigiasi 2 cm virš medialinio epikondilo. Popliteal srities skersinės odos raukšlės lygyje išpjaunamas šiek tiek išgaubtas užpakalinis atvartas. Priekyje yra 2/3 kelio skersmens, o gale - 1/3. Šlaunies priekinio ir užpakalinio paviršiaus minkštieji audiniai patraukiami į viršų, apie 8 cm virš sąnario tarpo lygio, sukamaisiais pjūviais įpjaunamas antkaulis ir perpjaunamas šlaunikaulis.

Kad kelio girnelės neslystų, kaip siūlė G.A.Albrechtas 1925 m., girnelė padilinama taip, kad jos viduryje liktų keturkampis išsikišimas (smeigtukas), kurį būtų galima įkišti į pjuvenų medulinį kanalą. šlaunikaulio ir susiuvama prie šlaunikaulio perioste ketguto siūlėmis.

Sabanejevas 1890 m. pasiūlė naudoti blauzdikaulio gumbą kaip atraminę kelmo dalį. Tokiu atveju nereikia pjauti girnelės raiščio ir nupjauti girnelės. Be to, blauzdikaulio gumburėlis labiau pritaikytas atraminei funkcijai nei girnelės.

Blauzdos amputacija viduriniame trečdalyje fascioplastiniu metodu.

Priekiniai ir užpakaliniai atvartai sukuriami naudojant du lankinius pjūvius. Priekinis odos atvartas išpjaunamas be fascijos, o užpakalinis fascinis atvartas (iš savo fascijos, dengiančios lenkiamuosius raumenis – tricepso raumuo).

Atvartai įtraukiami proksimaliai, o blauzdos raumenys susikerta dviem pusapvaliais pjūviais toje pačioje plokštumoje 3-4 cm atstumu nuo odos atvartų pagrindo. Amputacijos lygyje blauzdikaulio ir šeivikaulio periostas perpjaunamas ir šiek tiek pasislenka distaline kryptimi. Pirmiausia pjaunamas šeivikaulis, vėliau 2-3 cm žemiau – blauzdikaulis. Pašalinus distalinę galūnės dalį, kraujagyslės perrišamos, nervai sutrumpinami. Atvartai susiuvami 8 formų siūlais pagal Donati tipą. Atskiros siūlės ant odos.

Daugeliu atvejų operacija atliekama viduriniame trečdalyje arba ant ribos tarp vidurinio ir apatinio trečdalio. Atsižvelgiant į nuolatinį kelmo augimą, kuris ateityje gali tapti visai tinkamas protezavimui, amputacija vaikams gali būti atliekama net apatinės blauzdos kaulų viršutinės metafizės srityje. Minkštųjų audinių pjūvis, atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį, atliekamas Farabeuf raketės pavidalu, naudojant kratinio arba apskrito metodą.

Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis atliekamas žemiau blauzdikaulio lygio 1/6 kojos perimetro, pridedant 3 cm už ir 1 cm priekyje, kad oda susitrauktų. Šeivikaulis nupjautas 2-3 cm atstumu nuo blauzdikaulio. Atliekant tipines amputacijas, nupjautų raumenų galai susiuvami ant blauzdikaulio blauzdos.

Taip pat reikėtų atsižvelgti į netolygų porinių kaulų augimą, dėl kurio po amputacijos gali susidaryti kaulinis išsikišimas.

Pavyzdžiui, stipinkaulis ir šeivikaulis auga greičiau nei blauzdikaulis ir alkūnkaulis, todėl šių kaulų pjūvis turi būti didesnis.

Pėdos osteoplastinė amputacija pagal N. I. Pirogovą.

Šią operaciją 1852 metais pasiūlė N.I.Pirogovas ir tai buvo pirmoji pasaulyje osteoplastinė operacija.

Šios operacijos esmė pateikta diagramoje ir susideda iš šių punktų.

Pėdos nugarinėje dalyje daromas skersinis minkštųjų audinių pjūvis nuo vienos čiurnos apatinio galo iki kitos apatinio galo, atveriant čiurnos sąnarį. Antrasis pjūvis, balnakilpės formos, daromas nuo pirmojo pjūvio galo per padą, statmenai jo paviršiui, giliai iki kulno kaulo.

Pastarasis nupjaunamas padų pjūvio plokštumoje, pašalinant visą priekinę pėdą kartu su blauzdikauliu ir dalimi kulno kaulo. Išsaugotos kulkšnies dalies pjūvis taikomas blauzdikaulio pjūviui, nupjovus apatines blauzdikaulio epimetafizes.

Dėl šios operacijos susidaro geras kelmas su atrama ant kulkšnies gumburo be pastebimo galūnės ilgio sutrumpėjimo, o tai nereikalauja protezavimo. Panašus osteoplastinė chirurgija skiriamas tik esant pėdos traiškymui, čiurnos sąnario sunaikinimui, kai Achilo sausgyslė ir calcaneus atrodo nepažeistas.

Šios operacijos metu gali atsirasti komplikacijų, pavyzdžiui, kulno gumburo nekrozė su jį dengiančiais minkštaisiais audiniais dėl kulno kraujagyslių perpjovimo, kurios ne visada lengva išvengti.

Reikia pabrėžti, kad į vaikystė Osteoplastinės kojos ir šlaunies amputacijos turi privalumų, jei šių operacijų metu išsaugoma augimo kremzlė ir dėl to nėra reikšmingo galūnės augimo sulėtėjimo.

Pėdos amputacijos ir disartikuliacijos.

Renkantis pėdos amputacijos lygį, reikia atsiminti, kad kuo ilgesnis kelmas, tuo jis funkcionalesnis.

Išskiriami šie pėdos sąnarių lygiai:

a- pagal Garanjo; b- pagal Lisfrancą; c- pagal Bona-Yeger;

Ponas Šaras.

Pėdos disartikuliacija ties tarsometatarsal sąnariu pagal Lisfranc ir pėdos amputacija pagal Sharp.

Pėdos nugarinėje dalyje, per minkštuosius audinius iki kaulo, daromas išgaubtas priekinis pjūvis, kuris prasideda pėdos šoniniame krašte, esančiame už Y padikaulio kaulo gumbų, ir baigiasi pėdos užpakalinės dalies medialiniame krašte. į 1-ojo padikaulio kaulo pagrindo gumburą.

Sausgyslių ir raumenų odos atvartas yra atskirtas užpakalyje. Esant Lisfranc disartikuliacijai, pėda yra stipriai išlenkta padų ir mediališkai; už Y padikaulio kaulo gumbų, vertikaliai padėtu peiliu, jie iš šoninės pusės patenka į padikaulio-tarsulio sąnarį (Lisfranc) ir pjovimo judesiais jį išardo iki II padikaulio kaulo, kuris savo pagrindu išsikiša į eilę. iš tarsalinių kaulų.

Lygiai taip pat iki antro padikaulio kaulo sąnarys išpjaustomas iš medialinės pusės, įeinant į jį už pirmojo padikaulio pagrindo gumburo. Toliau išpjaustomi antrojo padikaulio kaulo raiščiai; pirma, peilis įkišamas iš priekio į galą iš jo šoninės pusės, tada peilis perkeliamas skersine kryptimi ir galiausiai iš priekio į galą iš medialinės pusės – čia yra galingiausias raištis, jungiantis pirmąjį (medialinį) spenoidinį kaulą. su antruoju padikauliu pjaunamas - lig.cuneometatarseum secundum, arba vadinamasis sąnario "raktas"

Lisfranc; stiprus padų lenkimas atveria visą sąnarį. Per odą padaromas pjūvis, siekiant apibrėžti padų atvartą, pradedant ir baigiant tuose pačiuose taškuose kaip ir nugaros atvartas; priekinis atvarto kraštas išpjaunamas nepažeisto audinio ribose kiek įmanoma distaliau, dažniausiai padikaulio galvų lygyje; tai būtina, nes padų atvartas, skirtas kaulo kelmui uždengti, lieka jungtis su padų raumenimis ir dėl to stipriai susitraukia; Nepakankamai ilgas atvartas gali neuždengti kelmų.

Padų atvartui atskirti, nuimama pėdos dalis aštriu kabliu suimama prie padikaulio kaulų pagrindo, ištraukiama į priekį, už jų įkišamas amputacijos peilis ir, laikantis padų pjūvio linijos, padas. atvartas išpjaunamas iš galo į priekį, nuo pagrindo iki atvarto viršaus ir nuo gylio iki paviršiaus: priekinis kraštas tampa plonesnis; tačiau reikia būti atsargiems, kad odos kraštas nebūtų per plonas, nes jis gali nekrozuoti. Nuėmus pėdą nupjaunama išsikišusi I priekinė dalis spenoidinis kaulas. Nugariniame atvarte perrišamos pėdos nugarinės kraujagyslės, o padų atvarte – medialinės ir šoninės padų kraujagyslės. Perrišant kraujagysles, jos pirmiausia atsargiai izoliuojamos, kad į raištelį neįstrigtų lydintys nervai. Padų atvarto odos kraštas spaudžiamomis siūlėmis sujungtas su nugaros atvarto kraštu. Siekiant didesnio padų atvarto fiksavimo patikimumo, jo raumenų-sausgyslių elementai sujungiami siūlėmis su perioste, esančiu kelmo nugarinio paviršiaus krašte.

Teigiama Lisfranc skrodimo pusė yra ta, kad išsaugomi priekinio ir užpakalinio blauzdikaulio ir peroneus longus raumenų sausgyslių prisitvirtinimo taškai; Dėl šios priežasties pėdos kelmas neužima piktos padėties, kuri gali atsirasti dėl Choparto sąnario disartikuliacijos: dėl šių raumenų tvirtinimo taškų praradimo ir jų antagonisto traukos paplitimo. - trigalvis raumuo - vystosi arklio pėda (peseguinus), t.y. pėdos kontraktūra padų lenkimo metu.

Klasikinė Lisfranc disartikuliacija dabar naudojama retai, nes tai sudėtinga ir, svarbiausia, eikvojanti operacija. Trumpinant pėdą, reikia saugoti kiekvieną sveiko audinio centimetrą. Todėl Šarpos operacija laikoma pelningesne, kuri nuo Lisfranc operacijos skiriasi tuo, kad atliekama ne izoliacija, o amputacija išilgai vieno ar kito padikaulio kaulų ilgio; Metatarsaliniai kaulai paprastai yra nupjauti šalia jų pagrindo ir padengti padų atvartu.

Pėdos izoliavimas Chopart ar Lisfranc sąnariuose nebepraktikuojamas. Geriausia operacija Norint pašalinti dalį pėdos, pagal Sharpą svarstoma metatarso amputacija.

Sharp naudojamas vieno atvarto metodas su iškirptu padų atvartu paprastai išsaugo pado formą.

Visų kojų pirštų izoliacija pagal Garanjo.

Operaciją XV amžiaus pabaigoje pasiūlė prancūzų chirurgas Garangeot, parodęs anatominę galimybę padikaulio kaulų galvas uždengti odiniu pado atvartu.

Šios operacijos indikacijos yra visų kojų pirštų sužalojimai su sutraiškymu arba jų nekrozė dėl nušalimo.

Odos ir poodinio audinio pjūvis daromas išilgai padų-digitalinės raukšlės nuo pirmojo piršto medialinio krašto iki Y piršto šoninio krašto.

Norint uždengti tūrinę pirmojo padikaulio kaulo galvą, pirmojo piršto padų atvartas išpjaunamas distaliai nuo padų-skaitmens raukšlės.

Nugarinėje pusėje pjūvis daromas išilgai tarppirštinių raukšlių linijos nuo Y išorinio krašto iki I piršto vidurinio krašto; Virš kiekvieno piršto daromas pjūvis šiek tiek nutolęs iki tarppirštinių raukšlių lygio.

Išilgai medialinio ir šoninio pėdos kraštų, nuo padų ir nugaros pjūvių jungties, daromas išilginis pjūvis iki I ir Y padikaulio kaulų lygio. Nugaros ir padų atvartai yra paruošti prie padikaulio kaulų galvų. Visi pirštai yra sulenkti padų ir vienu pjūviu iš kairės į dešinę, jie paeiliui pradeda atverti sąnarius, tuo pačiu kirsdami lenkiamųjų sausgyslių ir šoninių raiščių. Padų dalis išpjaustoma sąnario kapsulė ir pakaitomis kairėje, kiekvienas pirštas pašalinamas, tačiau neatskiriant jo nuo tarppirštinės raukšlės, kol visi pirštai lieka chirurgo kairėje rankoje. Nuo padikaulio kaulų galvų kremzlės nenupjaunamos.

Išskyrus pirštus, tarpuose tarp padikaulio kaulų galvų aptinkamos ir perrišamos skaitmeninės arterijos. Padų odos atvartas susiuvamas pertraukiamomis užspaudžiamomis siūlėmis. Šios operacijos metu išlieka rizika susižeisti r.dorsalis a.radialis.

Po Garangeau amputacijos gaunamas ilgiausias pėdos kelmas. Operacijos sudėtingumas yra susijęs su odos atvarto iškirpimu. Jo trūkumas yra tas, kad pooperaciniai randai yra ploni, suvirinti ir netobuli protezavimo požiūriu.

Peties amputacija viršutinis trečdalis.

Siekiant sutaupyti svirties ilgį ir atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį amputuojant petį viršutiniame trečdalyje, galima iškirpti vieną fasciocutaninį atvartą (išorinį arba užpakalinį raumenų ir odos atvartą).

Vidutinio trečdalio peties amputacija atliekama dviejų atvartų fasciokutaniniu metodu. Nupjaukite odą ir nuosava fascija dviejų (priekinių ilgų ir užpakalinių trumpų) atvartų pavidalu ir paruoškite juos aukštyn. Suktų audinių lygyje raumenys kertasi; šiuo atveju m.biceps brachi kryžminami kiek distaliau nei kiti. Šiek tiek arčiau numatomo kaulo pjūvio vietos periostas išpjaustomas ir šiek tiek pasislenka žemyn, tada kaulas perpjaunamas. Atliekamas peties kraujagyslių perrišimas ir nervų sutrumpinimas. Perpjautos fascijos kraštai sujungiami pertrauktomis ketguto siūlėmis, o siūlai dedami ant odos.

Dviejų atvartų fasciokutaninė peties amputacija apatiniame trečdalyje, naudojant kūgio formos trijų pakopų metodą N. I. Pirogovas.

Apatinio trečdalio peties amputacijos technika: odoje padaromas apskritas pjūvis iki tinkamos fascijos. Priekyje dėl didelio odos susitraukimo pjūvis yra 2 cm distalesnis nei gale. Patraukdami odą ir raumenis aukštyn, nupjaukite raumenis iki kaulo. Turite nepamiršti kirsti čia ant (užpakalinio išorinio paviršiaus) šalia n.radialis kaulo. Tvarstomi A.brachialis, a.profunda brachi ir a.collateralis ulnaris superior. Aukštai nupjaunamos N.medianus, n.ulnaris, n.radialis, taip pat n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Kitas etapas – amputacija: periostas nupjaunamas 0,2 cm virš numatyto pjūvio lygio ir nulupamas žemyn. Jie pamatė kaulą. Sava fascija susiuvama. Primesti odos siūlai. Atsižvelgiant į didelį augimo tempą žastikaulis vaikams dėl proksimalinės augimo kremzlės, dėl kurios pjuvenas reikia padengti dideliu minkštųjų audinių pertekliumi. Paprastai operacija atliekama kūgio apskrito trijų pakopų Pirogovo metodu. Dėl didelio vaikų odos susitraukiamumo pjūvis išilgai priekinio peties paviršiaus daromas 3-4 cm distaliau nei išilgai nugaros. Įprastų amputacijų metu nupjautų raumenų galai susiuvami ant kaulo pjūklo.

Dilbio amputacija.

Dilbio amputacija apatiniame trečdalyje dažnai atliekama apvaliu metodu su „manžete“.

Apvaliu pjūviu 4 cm žemiau numatyto kaulo pjūvio lygio išpjaustoma oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija. Pincetu suėmus dalį odos, nuo gilios fascijos į viršų paruošiamas atvartas „manžetės“ ​​pavidalu. Po to visi nugaros raumenys ir delno paviršius kertami toje pačioje plokštumoje, kažkur 3-4 cm žemiau numatyto kaulo pjūvio lygio, kad nesusidarytų piktas kelmas. Po to seka tarpkaulinės pertvaros išpjaustymas, periosto apdorojimas ir kaulų pjaustymas. Perrišamos radialinės, alkūnkaulio ir tarpkaulinės arterijos. Alkūnkaulio, vidurinio ir radialinių nervų šakų sutrumpinimas atliekamas 5-6 cm virš numatomo kaulo pjūvio lygio. Naudojant ketguto siūles virš kaulo pjuvenų, delno ir nugaros fascijos atvartai be raumenų sujungiami vienas su kitu. Siūlės ant odos.

Viršutinio trečdalio dilbio amputacija atliekama dviejų atvartų metodu. Atvartų pradžios ir pabaigos taškai pažymėti stipinkaulio ir alkūnkaulio šoniniuose paviršiuose. Šiuo atveju priekinio-išorinio atvarto ilgis yra lygus 1/6 dilbio perimetro, pridedant 3-4 cm odos susitraukimui. Užpakalinio vidinio atvarto ilgis yra 1/6 apskritimo + 1,5 cm odos susitraukimui.

Priklausomai nuo amputacijos lygio, vaikų dilbio sutrumpinimas atliekamas apskrito arba dviejų atvartų metodu (viršutiniame arba viduriniame trečdalyje). Spindulys nupjauti 1-1,5 cm proksimaliai nuo alkūnkaulio. Nupjautų raumenų galai susiuvami ant kaulo pjuvenų.

Pirštų falangų amputacija ir atskyrimas.

Pagrindinė taisyklė trumpinant viršutinės galūnės pirštus – išlaikyti maksimalų ekonomiškumą ir išsaugoti kiekvieną kelmo ilgio milimetrą.

Nago falangos amputacija.

Tipiška falangos amputacija gali būti atliekama taikant vietinę nejautrą, naudojant vieną arba dvigubą atvartą.

Pirštų falangų amputacija atliekama laikantis vieno principo: taip, kad atvartas būtų išpjautas iš delno pusės, o randas yra nugaroje.

Lygiagrečiai delno paviršiui esančiu skalpeliu išpjaunamas didelis delno atvartas ir trumpas nugarinis. Delninis atvartas išpjaunamas tokio ilgio, kad uždengtų kelmą. Trumpojo nugaros atvarto oda išpjaustoma skersine kryptimi. Antkaulis išpjaustomas, o kaulas nupjaunamas iki jo pjūvio periferijos.

Operatorius griebia šalinamą pirštakaulę, ją sulenkia ir pažymi sąnarinės linijos projekciją, kuri nustatoma distaliai nuo kampo, susidariusio piršto gale lenkiant atitinkamą pirštakaulį (nago falangai - 2 mm, už vidurinis ir pagrindinis - atitinkamai 4 ir 8 mm). Išilgai numatytos sąnarinės linijos skalpeliu perpjaunami visi minkštieji audiniai piršto gale ir prasiskverbia į sąnario ertmę išpjaustant šoninius raiščius. Po to už falangos įkišamas skalpelis ir iš delno paviršiaus odos išpjaunamas atvartas, nepažeidžiant kraujagyslių, išsaugant lenkimo sausgyslę.

Šiuo metu manoma, kad kremzlinio dangtelio pašalinimas nuo likusios falangos galvos yra netinkamas.

Pirštų falangų izoliacija.

Izoliuojant pirštus, naudojamas vieno atvarto metodas su delno atvartu, kad randas, jei įmanoma, būtų neveikiančiame nugaros paviršiuje: III-IY pirštams toks paviršius yra nugarinis, II - alkūnkaulio ir. nugarinis, I pirštui - nugarinis ir radialinis.

Šiuolaikinės rekonstrukcinės chirurgijos pasiekimai leidžia kai kuriais atvejais išsaugoti galūnę, kai yra amputacijos indikacija, ir net atlikti visiškai nupjautų galūnių replantaciją.

Pirmą kartą V. P. Demikhovas ir A. G. Lapčinskis eksperimentiškai įrodė galūnių persodinimo galimybę šunims su gerais rezultatais 1950 m.

1962 m. Maltas ir McKhanas pirmą kartą pranešė apie 2 viršutinės galūnės įsodinimo atvejus, kurių rezultatai buvo geri pacientams, kurie buvo paguldyti į ligonines praėjus 30–90 minučių po traumos.

Šlaunikaulio disartikuliacija klubo sąnaryje atliekama vienu iš esamų klasikiniai metodai– dažnai pasak Farabeufo.

Reikėtų nepamiršti, kad visiškas klubo disartikuliavimas yra nepageidautinas. Jei nėra kontraindikacijų, šlaunikaulio galvą geriau palikti glenoidinėje ertmėje. Didelis minkštųjų audinių, ypač raumenų, perteklius po klubo sąnario disartikuliacijos taip pat nepraktiškas. Toks kelmas apsunkina protezavimą.

Klubo disartikuliacijos technika pagal Farabeufą

Jie daro raketų pjūvį. Šlaunikaulio kraujagyslės atidengiamos, surišamos dviem raiščiais ir perpjaunamos, šlaunikaulio arterija perrišama virš pradinės a. profunda femoris. Priekinė raumenų grupė yra išskaidoma sluoksnis po sluoksnio, perrišant tuo pačiu metu atsirandančius kraujagysles. Klubo sąnario kapsulės priekinė sienelė perpjaunama išilgai šlaunikaulio kaklo. Sukant šlaunį į vidų, nupjaunami prie didžiojo trochanterio prisitvirtinę raumenys; tada perpjaunama sąnario kapsulė ir raumenų sausgyslės; Išniriama šlaunikaulio galva ir perpjaunamas apvalus raištis. Užpakalinis šlaunikaulio paviršius atlaisvinamas nuo minkštųjų audinių, o šlaunies užpakalinio paviršiaus raumenys išpjaustomi išilgai odos pjūvio krašto. Kraujagyslės perrišamos, nervai sutrumpinami juos nupjaunant skustuvu ar aštriu skalpeliu. Siūlės dedamos ant raumenų, fascijų ir odos. Įeikite. Jei yra kontraindikacijų siuvimui, žaizda yra supakuota su marle.

Klubo disartikuliacijos technika pagal Petrovski

Pacientui gulint, išilgai priekinio šlaunies paviršiaus išpjaunamas pusiau ovalus atvartas. Klubinės kraujagyslės atidengiamos ir perrišamos virš Pupart raiščio. Žemiau Poupart raiščio sluoksnis po sluoksnio nupjaunami mm. sartorius, iliacus ir pectineus. Atidengiamas neurovaskulinis pluoštas. Kryžiaus n. femoralis ir tarp ligatūrų – šlaunikaulio arterija ir vena. Po to sluoksnis po sluoksnio nupjaunami mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, Adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Tada atidengiamas priekinis klubo sąnario paviršius ir jis atidaromas palei priekinį acetabulumo kraštą. Klubas šiek tiek atitrauktas į šoną, o dėl gravitacijos dalinai išniręs į priekį; Visiško išnirimo neleidžia apvalus šlaunikaulio raištis, jis perpjaunamas žirklėmis, o po to šlaunikaulio galva visiškai išniriama į priekį, atidengiant užpakalinį sąnario puslankį. Ši kapsulės dalis perbraukiama skalpeliu, perbraukiama mm. gemelli; po papildomos narkozės kerta n. ischiadiciis. Įpjaunami užpakaliniai šlaunies raumenys ir pašalinama galūnė.

Šlaunies disartikuliacija gali būti atliekama kitais būdais. Preliminariai perrišus šlaunikaulio arteriją, išpjaunamas užpakalinis aponeurozinis odos atvartas dideli dydžiai išgaubtas žemyn ir mažesnis priekinis atvartas. Atplėšus priekinį atvartą ir išmetus jį aukštyn, šlaunikaulio kraujagyslės perrišamos; raumenys, esantys didžiojo trochanterio viršūnės lygyje, susikerta toje pačioje plokštumoje; nervai sutrumpėja. Šlaunikaulis pjaunamas trochanterio lygyje. Virš kaklo esantys raumenys atskiriami, atidaroma sąnario kapsulė; Kaulo kelmas sugriebiamas žnyplėmis ir sukant atlaisvinamas nuo raumenų, raiščių ir kapsulės. Galva su likusia šlaunikaulio dalimi pašalinama. Atliekama galutinė hemostazė. Užpakalinis odos atvartas susiuvamas priekyje. Žaizda nusausinama. Šio metodo pranašumas yra tas, kad randas yra priekiniame kelmo paviršiuje, o ne apačioje, kaip po izoliavimo naudojant Farabeuf metodą. Be to, kelmas neturi minkštųjų audinių pertekliaus, daugiausia raumenų, todėl protezavimas yra lengvesnis.

Protezavimas

Amputuotasis po klubo sąnario disartikuliacijos sėdi į protezą, apkraunant apatinį kelmo paviršių, kuriame nėra randų, o šlaunies gale yra padengta oda, pritaikyta spaudimui.

Protezavimas po klubo disartikuliacijos atliekamas protezu, kurį sudaro odinis arba medžiaginis dubens dangtelis; Dubens dalis vyriais sujungta su šlaunikaulio lizdu. Naudojant šiuolaikines protezų konstrukcijas, neįgalieji gerai sėdi ir gana patenkinamai juda.

Pusės dubens pašalinimas kartu su apatinė galūnė(exarticulatio interilioabdominalis) atliekama dėl piktybiniai navikai viršutinį šlaunikaulio ir dubens kaulų trečdalį arba po didelio šių galūnės ir dubens dalių pažeidimo. Protezavimas po exarticulatio interilioabdominalis yra labai sunkus ir atliekamas tik aukštos kvalifikacijos specialiose įstaigose.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas