Infuzijska terapija v intenzivni negi. Intraoperativno infuzijsko zdravljenje Osnove infuzijskega zdravljenja

Osnovna načela

racionalna infuzijska terapija

N.G. Kozlovskaya, Mreža veterinarske klinike"Moj zdravnik" (Moskva)

Hvala za vsak požirek žive vode

Arsenij Tarkovski

Ključne besede: hipovolemija, tekočinska terapija, mačke, kritično bolni, psi Okrajšave: HES - hidroksietil škrob, Mm-molekulska masa, TM - telesna masa, BCC - volumen cirkulirajoče krvi, CO - minutni volumen srca

Infuzijska terapija je nujna sestavina zdravljenja bolnikov v kirurških in terapevtska praksa. V zgodnjih tridesetih letih 19. stoletja je angleški zdravnik T. Latta v reviji Lancet objavil delo o zdravljenju kolere. intravensko infuzijo raztopine sode. Landerer je 10. julija 1881 pacientu uspešno vlil »fiziološko raztopino soli« in s tem zagotovil nesmrtnost tega infuzijskega medija, s katerim je svetovna medicinska praksa vstopila v 20. stoletje – stoletje nastanka in razvoja infuzijske terapije.

Cilji in indikacije za infuzijsko terapijo

Racionalna infuzijska terapija je najpomembnejši vidik ohranjanja hemodinamske funkcije. Hemodinamika - gibanje krvi skozi žile, ki je posledica razlike v hidrostatičnem tlaku različna področja žilni sistem. Normalni intravaskularni volumen je glavni parameter za vzdrževanje življenja.

Glavni cilj infuzijske terapije je hitra in učinkovita vzpostavitev centralnega in perifernega krvnega obtoka. Seveda je treba vzdrževati kislinsko-bazično in elektrolitsko ravnovesje, transport kisika, normalno stanje koagulacijskega sistema krvi in izločanje komponent motenega metabolizma.

Pri predpisovanju infuzijske terapije se upoštevajo fiziološke potrebe telesa po tekočini, prisotnost sočasnih bolezni, učinek zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje. Učinkovitost infuzijske terapije je v veliki meri odvisna od namenske utemeljitve njenega protokola, farmakoloških lastnosti in farmakokinetike infuzijskih medijev.

Indikacije za tekočinsko terapijo so vsa stanja, ki povzročajo hipovolemijo.

Hipovolemija - zmanjšanje BCC, ne glede na etiologijo (izguba krvi, disfunkcija CO, izguba tekočine itd.). V obtočnem sistemu ločimo makro- in mikrocirkulacijo.

cirkulacijski sistem

makrocirkulacija mikrocirkulacija

Srčna črpalka Odporne žile: arteriole in venule

Puferske žile: arterije

Posodne žile: vene Izmenjalne žile: kapilare

Žilni šanti: arteriovenske anastomoze

Hipovolemija povzroči migracijo zunajcelične tekočine v žilno posteljo. Fiziološki mehanizem tega procesa je krč arteriol. Zmanjšanje CO povzroči povečanje žilnega upora v številnih organih in tkivih, katerega namen je usmeriti glavni pretok krvi v miokard in možgane. CO se določi z minutnim BCC in, če CO še naprej pada, se zaradi arteriolospaza zmanjša hitrost pretoka krvi v kapilarah, kar dodatno zmanjša BCC in poveča hipovolemijo. (shema 1) [4].

Zmanjšan venski povratek

Višina periferni upor

SV, l/min minuta bcc

Kršitev srčni utrip-Miokardna insuficienca

Shema 1. Dejavniki, ki vplivajo na porazdelitev minutnega volumna srca

Naloga mikrocirkulacije je porazdelitev SW med organi.

Kršitev pretoka krvi v kapilarah je odvisna tudi od reoloških lastnosti krvi. Reologija (iz grščine rheod, »tok, tok«) je veja fizike, ki preučuje lastnosti ne-newtonskih tekočin. Sem spadajo suspenzije (na primer kri), emulzije (mleko) in pene (vsebina dihalni trakt s pljučnim edemom). Glavna značilnost teh tekočin - sprememba viskoznosti glede na hitrost toka. Viskoznost krvi v različnih delih obtočil se stokrat razlikuje. Celice in krvni delci se nagibajo k lepljenju, to je k združevanju v komplekse. Visoka viskoznost na splošno povzroči povečano agregacijo, agregati pa povečajo viskoznost. Glavni dejavnik, ki povzroča agregacijo, je kršitev hemodinamike - upočasnitev krvnega pretoka, ki se pojavi v vseh kritičnih stanjih (črevesna obstrukcija, pankreatitis, peritonitis, piometra itd.). Agregacija »zapre« kapilare, predel tkiva pa ostane ishemičen. Kirurški poseg povzroči izrazite kršitve reoloških lastnosti krvi, zato v pooperativno obdobje, tudi če poteka brez hemodinamičnih motenj, postane mikrocirkulacija v ledvicah ranljivo mesto.

Hematokrit (odstotek celičnih elementov v krvi) je pomemben pokazatelj viskoznosti krvi. Višji kot je hematokrit, večja je viskoznost krvi in slabše so njene reološke lastnosti. Na številko-

RVJ MJ št.3/2013

Na drugo indikacijo hematokrita vplivajo hipotermija, hiperkapnija, pH krvi, hiperglobulinemija, hiperlipidemija. Zato se pri vsaki bolezni, ki vodi do kršitve reoloških lastnosti krvi, njene sekvestracije, zmanjšanja CO in nadalje do hipovolemije, razvije hipovolemični začarani krog, ki se lahko začne s katere koli določene točke (shema 2).

Kršitev reoloških lastnosti krvi

Zmanjšan CO

Sekvestracija krvi

Hipovolemija Shema 2. Hipovolemični začarani krog

Vzroki hipovolemije: akutna izguba krvi, travma, kirurški posegi, kronična ledvična odpoved, srčno-žilna odpoved, kritična stanja itd.

Arteriospazem povzroči upočasnitev pretoka krvi, posledično so motene reološke lastnosti krvi in vse se konča s hipovolemijo, to je kompleks, ki je neizogiben v kritičnih stanjih katere koli etiologije. Zato je odprava in preprečevanje hipovolemije obvezna sestavina intenzivne nege, ki vključuje infuzijsko-transfuzijsko terapijo.

Cilji infuzijske terapije so obnovitev volemičnih motenj in mikrocirkulacije, korekcija vode ravnotežje elektrolitov.

Da bi kompetentno predpisali infuzijsko terapijo (pravilno izbrali nadomestno tekočino), je treba upoštevati porazdelitev in sestavo tekočine v telesu v normi.

Celotno telesno tekočino delimo na znotrajcelično (2/3) in zunajcelično (1/3). Slednji je sestavljen iz 1/4 črevesne in medcelične ter 3/4 intravaskularne. Pri odraslih psih celotna telesna tekočina doseže 60% telesne mase, pri novorojenčkih pa 84% telesne mase.

V tem primeru je treba biti pozoren na vnos, izločanje in porazdelitev tekočine. Čeprav je pri jemanju anamneze težko oceniti količino zaužite tekočine, bodo zdravniku pri orientaciji pomagala vprašanja o prostornini skodelice za pitje in pogostosti pitja vode. Zdravnik mora od lastnikov pridobiti čim natančnejše podatke o trajanju bolezni, prisotnosti uriniranja, pogostosti bruhanja in/ali driske. Pri določanju potrebne količine raztopin so lahko pomembne izgube zaradi izhlapevanja, to je zaradi dihanja, prisotnosti hipotermije pri pacientu, odprtih oken ali radiatorjev v prostoru, kjer se pacient nahaja. Očitne poškodbe ali izguba krvi so natančnejši znak kot anamneza.

ki), fekalne snovi (20 ml/kg telesne mase/dan), stopnja dehidracije (TM x % dehidracije = pomanjkanje tekočine). Izračunati je treba tudi dnevne izgube nadomestnega K (2 mEq/kg TM/dan) in Na (1 mEq/kg TT/dan).

Odvisnost kliničnih znakov od stopnje dehidracije

Odstotek dehidracije, stopnja Klinični znaki

Manj kot 5, blago Ni določeno

5 6, srednje Rahlo zmanjšanje turgorja kože

b...8, srednje Kožna guba se počasi širi, SNK se poveča, oči so rahlo udrte

10 12, pomembno Kožna guba se ne poravna, CNS se poveča, umik oči, tahikardija, hladne okončine, šibek utrip

12 15, hud šok ali smrt

Klinične raziskave

Klinične spremembe odražajo tekočinske motnje srčno-žilnega, respiratornega in prebavni sistemi. Tudi pri popolni poškodbi telesa je lahko voda približno 60% BW.

SNK običajno ne sme presegati 2 s. Povečanje časa pomeni zmanjšanje periferni obtok, ki je posledica velike izgube krvi ali njene neenakomerne porazdelitve.

Barva ustne sluznice se lahko razlikuje od rožnate (normalne) do pergamentne, v tem primeru je nakazan vazospazem ali anemija; ali lila, ki služi kot pokazatelj toksemije.

Prisotnost pulza kaže, da je arterijski krvni tlak zadosten za ustrezno prekrvitev perifernih tkiv in vitalnosti pomembne organe. Odsotnost pulza kaže na nizek krvni tlak.

Pomemben indikator- turgor kože. Koža, ko jo stisnemo, naredi gubo, ki se mora takoj poravnati. Če se koža počasi poravna, lahko to kaže na dehidracijo. Ne smemo pozabiti, da se pri debelih, dehidriranih živalih turgor kože zmanjša veliko pozneje (slika).

Izločanje urina je pomembno za ugotavljanje stopnje dehidracije telesa. Upoštevati je treba količino njegove tvorbe na dan. Izločanje vsaj 1 ml/kg telesne mase/h je pokazatelj ustrezne ledvične perfuzije in delovanja ledvic. Pri nižjih hitrostih je potrebno spremljanje dehidracije.

Zmanjšan turgor kože. Kožna guba (puščica) se ne umakne ob večji dehidraciji

Laboratorijske preiskave med zdravljenjem pokažejo uspešnost/neuspešnost predpisane terapije. Na primer, v obdobju dehidracije se poveča hematokrit, koncentracija hemoglobina, natrija, kalija, sečnine, kreatinina, vendar je možno tudi povečanje vrednosti indikatorjev v primerih, ki niso povezani z ravnovesjem tekočine. Če žival ni anemična, lahko za določitev obsega pomanjkanja tekočine uporabimo povišan hematokrit in plazemske beljakovine. Za izbiro raztopin za infundiranje in korekcijo kislinsko-bazičnega ravnovesja je potrebno določiti sestavo krvnih plinov.

Načini dajanja infuzijskih raztopin

Tekočino lahko nadomeščamo na več načinov: peroralno, subkutano, intraperitonealno, intravensko. Peroralni način dajanja je sprejemljiv, če je žival mlada, nima sočasnih bolezni in se je iz nekega razloga pojavilo pomanjkanje tekočine. vsakodnevne težave(na primer, prevrnila se je posoda z vodo). Subkutano dajanje se uporablja pri bolnikih katere koli starosti z boleznimi, pri katerih so parametri biokemičnega krvnega testa nekoliko nad zgornjimi mejami in ni hude dehidracije. Intraperitonealni način dajanja je indiciran za mačje mladiče in mladiče, kdaj dati intravenski kateter nemogoče. Prednost te metode je velika sesalna površina, slabost pa slab nadzor nad količino vsrkane tekočine. Intraperitonealno dajanje tekočine se lahko uporablja tudi za dializo pri uremičnih živalih. Pri dehidriranih bolnikih bodo vse metode dajanja tekočine, razen intravenske, neučinkovite, saj imajo moteno mikrocirkulacijo tkiv, vključno z podkožnega tkiva, zato je absorpcija raztopin v žilno dno in njihova porazdelitev po cirkulacijskem sistemu nenadzorovana. Plastični intravenski kateter se namesti v periferne vene, pri nekaterih živalih (kolabiranih) pa se lahko namesti v jugularno veno. Kateter naj bo v posodi največ tri dni.

Razviti so bili pripomočki za infuzijsko terapijo, ki jih je priporočljivo uporabljati pri bolnikih z nizko telesno maso ali s sočasno srčno-žilno boleznijo. Načelo vseh naprav (ne glede na proizvajalca in oblikovne značilnosti) sestoji iz postopnega in načrtovanega vnosa tekočine, ko je mogoče izračunati in nastaviti način dajanja (ml / kg telesne mase).

Tako hipovolemija kot hipervolemija predstavljata veliko nevarnost. Prisotnost hipovolemije in zmanjšanje CO povzroča posebno skrb pri infuzijski terapiji, obvezno spremljanje hemodinamike in vodnega ravnovesja. Pomembno je upoštevati možnost akutnega povečanja volumna zunajcelične tekočine, to je hipervolemije, kar vodi do srčno-žilne insuficience. Vzroki so lahko čezmerna infuzijska terapija, zmanjšana diureza (zmanjšano izločanje natrija in vode skozi ledvice), premik tekočine iz intersticijskega prostora v plazmo. Povečanje MT služi kot pokazatelj hipervolemije. Smrtonosni izid je možen s povečanjem MT za 15 ... 20%. Oligurično obliko odpovedi ledvic in oligurijo, ki se pojavi med infuzijsko terapijo, spremlja povečanje volumna celotne telesne tekočine, v pozni fazi pa pljučni edem.

Protokol infuzijske terapije mora racionalno kombinirati kristaloidne in koloidne raztopine. Raztopine, ki se uporabljajo v klinični praksi, so navedene v tabeli.

Kristaloidne raztopine so namenjene kompenzaciji primanjkljaja volumna medcelične tekočine, obnavljanju ravnovesja elektrolitov in osmotskega krvnega tlaka. V telesu so porazdeljeni približno takole: 25% - v intravaskularni postelji, 75% - v intersticijskem prostoru. Poleg tega lahko izboljšajo reološke lastnosti krvi, hitro dopolnijo BCC, s čimer aktivirajo ledvični pretok krvi in imajo zmeren diuretični učinek. Vključitev laktata ali natrijevega bikarbonata v njihovo sestavo daje kristaloidnim raztopinam pomembno dodatno lastnost - sposobnost korekcije kislinsko-bazične sestave krvi. Raztopine soli (fiziološka raztopina natrijevega klorida in Ringerjev laktat) vplivajo na kislinsko-bazično stanje in koncentracijo natrijevega klorida zunaj celice. Uporaba raztopine Ringer-laktata je bolj fiziološka, saj se ohrani razmerje natrij / klorid in se ne razvije acidoza. Raztopine Ringer-laktata Hartman imajo uravnoteženo sestavo elektrolitov in so sposobne kompenzirati izotonične motnje hidroionskega ravnovesja. Indicirani so za nadomestitev pomanjkanja zunajcelične tekočine pri uravnoteženem kislinsko-bazičnem ravnovesju ali blagi acidozi.

Izotonična (0,9%) raztopina natrijevega klorida skoraj popolnoma zapusti žile v intersticijskem sektorju. Ta raztopina ne vstopi v celice fiziološki učinek kalijevo-natrijeva črpalka. Pri uporabi 0,9% raztopina NaCl izločanje kalijevih in vodikovih ionov se močno zmanjša, zaradi česar se hiperkloremično presnovna acidoza. Kratkotrajno bivanje v lumnu žile in relativno nizka vsebnost natrija sta argumenta proti uporabi 0,9% raztopine NaCl za kompenzacijo. izguba krvi v operacijski sobi, vendar se v veterinarski praksi zaradi neznanja ali gospodarnosti najpogosteje uporablja fiziološka raztopina, v najboljšem primeru uravnoteženo solne raztopine na primer raztopina Ringerjevega laktata.

Raztopine glukoze so vključene v program infuzijske terapije med operacijo za preprečevanje hipoglikemije in omejitev katabolizma beljakovin. Še posebej pomembno je preprečiti hipo- in hiperglikemijo pri bolnikih z diabetes in bolezni jeter. Hiperglikemijo spremljajo hiperosmolarnost, osmotska diureza in acidoza možganskih tkiv. Daljša kot je acidoza, večja je verjetnost smrti ali trajne poškodbe živčne celice. V teh primerih so raztopine glukoze absolutno kontraindicirane. Porazdeljeno predvsem v celičnih in intersticijskih prostorih, 5% raztopina glukoze

RVJ MJ št.3/2013

ali dekstroza skoraj ne poveča prostornine tekočine v žilah. Porazdelitev volumna raztopine: 12 % v intravaskularnem sektorju, 33 % v intersticiju, 55 % v intracelularnem sektorju. Te rešitve se uporabljajo predvsem za dopolnjevanje zalog. sveža voda v telesu so potrebni pri akutni hipovolemiji zaradi hkratne izgube ne le soli, ampak tudi vode.

Koloidne raztopine so lahko naravne ali sintetične. Kri in krvne sestavine so avtogene koloidne spojine, ki povečujejo le intravaskularni del zunajcelične tekočine. Polna kri se v infuzijski terapiji redko uporablja, absolutna indikacija za njeno transfuzijo pa je hipovolemični šok (na primer izguba celotne tekočine zaradi akutnega nenadzorovanega bruhanja, hemoragična driska) s hematokritom.<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

V klinični praksi se pogosteje uporabljajo sintetični koloidi: dekstrani in škrobi. To so heterogene koloidne raztopine, ki povečajo intravaskularni del volumna zunajcelične tekočine. Raztopine dekstrana ali škroba dajemo v količini, ki zadošča za ustrezno tkivno perfuzijo in ne preobremeni srčno-žilnega sistema. Njihov največji enkratni ali dnevni odmerek ne sme preseči 20 ml/kg TM, čeprav nekateri viri opisujejo uporabo HES v odmerku do 40 ml/kg TM. Po obnovitvi BCC se jih ne sme uporabljati. Povečanje odmerka (pogosto nerazumno) lahko povzroči različne zaplete: zmanjšanje aktivnosti koagulacijskega sistema krvi, oslabljeno delovanje organov. Te raztopine je treba uporabljati previdno pri odpovedi ledvic.

Dekstrani so koloidno-osmotske raztopine. Njihova sposobnost vezave in zadrževanja vode v žilni postelji je posledica molekulske mase koloidnih delcev. S povečanjem in povečanjem koncentracije plazemskih beljakovin se poveča viskoznost krvi. Dekstrani izboljšajo reološke parametre krvi in obnovijo mikrocirkulacijo.

V zadnjem času so raztopine na osnovi HES zasedle vodilni položaj med sintetičnimi koloidnimi plazemskimi nadomestki. Je naravni polisaharid, pridobljen iz škroba amilopektina in je sestavljen iz ostankov polarizirane glukoze z visoko molekulsko maso. Surovina za proizvodnjo HES je škrob iz gomoljev krompirja in tapioke, zrna različnih vrst koruze, pšenice in riža. Delna kisla ali encimska hidroliza škroba proizvede molekule škroba, ki ustrezajo 40.000 Da (nizka Mm), 200.000 Da (srednja Mm) in 450.000 Da (visoka Mm). Pri infuzijski terapiji se uporabljajo 3 %, 6 % in 10 % raztopine HES. Uvedba raztopin HES ima izovolemični (do 100% pri uporabi 6% raztopine) učinek nadomeščanja volumna, ki traja najmanj 4-6 ur.

Raztopine HES imajo lastnosti, ki jih nimajo druga koloidna plazmonadomestna zdravila: preprečujejo razvoj sindroma hiperpermeabilnosti z zapiranjem por v stenah kapilar; simulirajo delovanje krožečih adhezivnih molekul ali vnetnih mediatorjev, ki ob kroženju po krvi v kritičnih stanjih povečajo sekundarno poškodbo tkiva; ne vplivajo na izražanje površinskih antigenov krvi, to pomeni, da ne motijo imunskih odzivov. Ena najbolj dostopnih in v naši praksi razširjenih HES sta Refortan in Voluven. Ta zdravila povečajo CO in na tem ozadju ohranjajo normodinamični tip krvnega obtoka med zdravljenjem, pa tudi med kirurškimi posegi.

Raztopine za infuzijsko terapijo

Skupine zdravil Zdravila Učinek zdravil

Kristaloidi Hipoosmolarne raztopine: glukoza 5 % Izotonične raztopine: N801 0,9 % Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol Hiperosmolarne raztopine: N801 3 7,5 % Enakomerna porazdelitev med ekstra- in znotrajceličnimi sektorji. Porazdelitev v zunajceličnem sektorju Učinek razširjevalnika plazme

Koloidi Dekstrani: reopoliglukin-dekstran 40, poliglukin-dekstran 60 HES: Refortan, Voluven, NEB itd.

Zahvaljujoč intravenskem dajanju zdravil med infuzijsko terapijo se zdravila hitro absorbirajo v telesu. Zato je infuzijska terapija tudi izbira dodatnih snovi (na primer Ca, P, K, Na bikarbonat) za korekcijo kislinsko-bazične sestave, izboljšanje reoloških lastnosti krvi, pa tudi zdravljenje osnovnih in sočasnih bolezni.

Značilnosti uvedbe zdravil

Morebitno pomanjkanje tekočine lahko nadomeščamo, dokler srce dopušča. Pri hipovolemičnem šoku, če so srčno-žilni sistem in ledvične funkcije normalne ter je izločanje urina ustrezno (1 ml/kg TM/h), lahko apliciramo tekočino do 90 ml/kg TM ali en volumen krvi. Vendar je treba hitrost 10 ml/kg telesne mase/h šteti za največjo. Ekstravaskularne izgube je treba nadomestiti počasneje, znatne telesne izgube pa je mogoče nadomestiti v 48 urah.

Trenutno se za dajanje raztopin uporabljajo posebne naprave, če pa jih veterinarska klinika nima, se lahko hitrost, ml / kg BW / h, pretvori v kapljice / min. Večina sistemov za kapalno dajanje raztopin je enakega premera, zato menimo, da 1 ml vsebuje 20 kapljic, optimalna hitrost injiciranja pa je 15 kapljic / min. Za mladiče ali mladiče, pa tudi za podhranjene živali, se lahko priporoča višja hitrost - do 50 kapljic / min.

Bibliografija

1. Balandin V.V., Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Sviridova S.P., Sytov A.V., Chukhnov S.A. Refortan v strukturi infuzijske terapije v zgodnjem pooperativnem obdobju // RMJ, 2006; 6(65): 163-168.

2. Gorelova L.E. Iz zgodovine razvoja anesteziologije // RMJ, 2001; 9(20):65-71.

3. Zherebtsov A.A. Sodobne metode infuzijsko-transfuzijske terapije za bolezni notranjih organov // Bilten krvne službe Rusije, 1998; 1:102-109.

4. King L., Clark D. Nujna oskrba bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo // Veterinary Focus, 2010; 20(2):36-43.

5. Kozlovskaya N.G. Načela infuzijsko-transfuzijske terapije pri psih in mačkah z rakom / 4. Vseslovenska konferenca onkologije in anesteziologije MJ. - M., 2008.

Korekcija dehidracije: X = AB /100, kjer je

X - pomanjkanje tekočine, l; A - MT, kg; B - dehidracija, %. (Na primer, pri TM psa 10 kg in 10 % dehidraciji bi bil primanjkljaj tekočine 1 liter).

Vzdrževalni volumen: 2,2 ml/kg telesne mase/h; 66 ml/kg telesne mase/dan za pritlikave pasme psov; 44 ml/kg telesne mase/dan za velike pse in mačke.

Zato je širjenje odmerkov celotnega volumna infuzije

terapija zelo velik: za pse 40___110 ml/kg

MT/dan; za mačke 30-60 ml/kg TM/dan.

Zaključek

Racionalna infuzijska terapija je ena od komponent zdravljenja kompleksnih patoloških stanj. Pravilna izbira raztopine, izračun njene količine, določitev hitrosti in poti dajanja ter izbira potrebnih zdravil za parenteralno dajanje bodo zdravniku omogočili zmanjšanje tveganja smrti in hitrejše okrevanje bolnika.

6. Kozlovskaya N.G. Fiziološki vidiki hipovolemije / 3. mednarodna konferenca o anesteziologiji in intenzivni terapiji MJ.-M., 2006.

7. McIntyre D. et al. Ambulanta in intenzivna nega malih živali. - M.: Akvarij, 2008.

8. Marino P. Intenzivna nega. - M.: GEOTAR-Medicina, 1998.

9. Selchuk V.Yu., Nikulin N.P., Chistyakov S.S. Plazmonadomestni pripravki na osnovi hidroksietilškroba in njihova klinična uporaba // RMJ. Onkologija, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges T. et al. Vpliv različnih shem volumske terapije na regulatorje cirkulacije pri kritično bolnih // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk in Bistner roj. Priročnik o veterinarskih postopkih in nujnem zdravljenju. - ZDA: W.B. Podjetje Saunders, 2000.

N.G. Kozlovskaja. Osnovna načela učinkovite infuzijske terapije. Članek govori o fizioloških vidikih hipovolemije, potrebnih telesnih tekočinah, osnovnih načelih infuzijske terapije.

Predstavljamo vam publikacijo za lastnike in rejce malih hišnih ljubljenčkov - revijo PetSovet

Publikacija naj bi bralcu posredovala najboljše tradicije klasične ruske veterinarske šole in inovativne pristope k negi in vzdrževanju hišnih ljubljenčkov.

Koncept projekta: ustvarjanje objektivnega vira informacij za lastnike malih hišnih ljubljenčkov, ki odraža mnenje strokovnjakov.

Cilj projekta je zagotoviti rejcem in lastnikom domačih živali gradivo, ki so ga pripravili veterinarji iz vodilnih ruskih veterinarskih klinik, pa tudi profesionalni kinologi in felinologi.

Cilj projekta: odraz objektivnih informacij o sodobnih metodah in načinih zadrževanja hišnih ljubljenčkov, varnosti v reviji zdravila in učinkovitost krme.

Ciljna publika publikacije -

lastniki in rejci malih domačih živali Območje razširjenosti - Ruska federacija Periodičnost - četrtletno

Širjenje:

velike drevesnice Ruske federacije (79 regij) vodilne klinike Ruske federacije specializirane razstave v Ruski federaciji

Uredništvo revije "PetCovet" vas vabi k sodelovanju!

Ruska univerza prijateljstva narodov / Založba Logos Press / Veterinarski center "MedVet" / Regionalni veterinarski center "KVINA"

Infuzijska terapija je kapalna injekcija ali infuzija intravensko ali pod kožo zdravil in bioloških tekočin, da se normalizira vodno-elektrolitno, kislinsko-bazično ravnovesje telesa, pa tudi za prisilno diurezo (v kombinaciji z diuretiki).

Indikacije za infuzijsko terapijo: vse vrste šoka, izguba krvi, hipovolemija, izguba tekočine, elektrolitov in beljakovin zaradi neukrotljivega bruhanja, intenzivne driske, odklanjanja tekočine, opeklin, bolezni ledvic; kršitve vsebnosti bazičnih ionov (natrij, kalij, klor itd.), acidoza, alkaloza in zastrupitev.

Glavni znaki dehidracije telesa: retrakcija očesnih jabolk v orbite, roženica topa, suha, neelastična koža, značilne palpitacije, oligurija, urin postane koncentriran in temno rumen, splošno stanje je depresivno. Kontraindikacije za zdravljenje z infuzijo so akutna srčno-žilna odpoved, pljučni edem in anurija.

Kristaloidne raztopine lahko nadomestijo pomanjkanje vode in elektrolitov. Nanesite 0,85% raztopino natrijevega klorida, raztopine Ringer in Ringer-Locke, 5% raztopino natrijevega klorida, 5-40% raztopine glukoze in druge raztopine. Dajemo jih intravensko in subkutano, curkom (pri hudi dehidraciji) in kapalno v volumnu 10–50 ml/kg ali več. Te raztopine ne povzročajo zapletov, razen prevelikega odmerjanja.

Cilji infuzijske terapije so: obnovitev BCC, odprava hipovolemije, zagotovitev ustreznega minutnega volumna srca, vzdrževanje in ponovno vzpostavitev normalne osmolarnosti plazme, zagotovitev ustrezne mikrocirkulacije, preprečevanje agregacije krvnih celic, normalizacija funkcije transporta kisika v krvi.

Koloidne raztopine so raztopine makromolekulskih snovi. Prispevajo k zadrževanju tekočine v žilni postelji. Uporabljajo se hemodez, poliglukin, reopoliglukin, reogluman. Z njihovo uvedbo so možni zapleti, ki se kažejo v obliki alergijske ali pirogene reakcije. Poti dajanja - intravensko, redkeje subkutano in kapalno. Dnevni odmerek ne presega 30-40 ml / kg. Imajo razstrupljevalno lastnost. kot vir parenteralna prehrana se uporabljajo v primeru dolgotrajnega odklanjanja hrane ali nezmožnosti hranjenja skozi usta.

Uporabljajo se krvni in kazeinski hidrolizini (alvezin-neo, poliamin, lipofundin itd.). Vsebujejo aminokisline, lipide in glukozo. Včasih pride do alergijske reakcije na uvod.

Hitrost in volumen infuzije. Vse infuzije glede na volumetrično hitrost infundiranja lahko razdelimo v dve kategoriji: ki zahtevajo in ne zahtevajo hitrega popravka pomanjkanja BCC. Glavna težava so lahko bolniki, ki potrebujejo hitro odpravo hipovolemije. to pomeni, da morata hitrost infundiranja in njegov volumen zagotavljati delovanje srca, da se pravilno zagotovi regionalna prekrvitev organov in tkiv brez pomembne centralizacije krvnega obtoka.

Pri bolnikih s sprva zdravim srcem so najbolj informativni trije klinični mejniki: srednji krvni tlak > 60 mm Hg. Umetnost.; centralni venski tlak - CVP > 2 cm vod. Umetnost.; diureza 50 ml/h. V dvomljivih primerih se izvede test z obremenitvijo v volumnu: 400-500 ml kristaloidne raztopine se vlije 15-20 minut in opazuje se dinamika CVP in diureze. Znatno povečanje CVP brez povečanja diureze lahko kaže na srčno popuščanje, kar kaže na potrebo po bolj zapletenih in informativnih metodah za oceno hemodinamike. Ohranjanje obeh nizkih vrednosti kaže na hipovolemijo, nato pa se vzdržuje visoka hitrost infundiranja s ponovnim ocenjevanjem korak za korakom. Povečana diureza kaže na prerenalno oligurijo (hipoperfuzijo ledvic hipovolemičnega izvora). Infuzijska terapija pri bolnikih s cirkulatorno insuficienco zahteva jasno poznavanje hemodinamike, veliko in posebno spremljanje spremljanja.

Dekstrani so koloidni nadomestki plazme, zaradi česar so visoka učinkovitost V hitro okrevanje BCC. Dekstrani imajo specifične zaščitne lastnosti pred ishemičnimi boleznimi in reperfuzijo, katerih tveganje je vedno prisotno med velikimi kirurški posegi.

Negativni vidiki dekstranov vključujejo tveganje za krvavitev zaradi razgradnje trombocitov (zlasti značilno za reopoliglukin), ko je potrebna uporaba znatnih odmerkov zdravila (> 20 ml / kg) in začasna sprememba antigenske lastnosti krvi. Dekstrani so nevarni zaradi svoje sposobnosti, da povzročijo "opekline" epitelija ledvičnih tubulov, zato so kontraindicirani pri ledvični ishemiji in odpovedi ledvic. Pogosto povzročajo anafilaktične reakcije, ki so lahko zelo hude.

Posebno zanimiva je raztopina humanega albumina, saj je naravni koloid nadomestka plazme. V številnih kritičnih stanjih, ki jih spremlja poškodba endotelija (predvsem pri vseh vrstah sistemskih vnetne bolezni) albumin lahko prehaja v medceličnino ekstravaskularne postelje, pritegne vodo nase in poslabša edem intersticijskega tkiva, predvsem pljuč.

Sveže zamrznjena plazma je izdelek, vzet od enega darovalca. FFP se loči od polne krvi in takoj zamrzne v 6 urah po vzorčenju krvi. Shranjujemo pri 30°C v plastičnih vrečkah 1 leto. Glede na labilnost faktorjev strjevanja je treba FFP infundirati v prvih 2 urah po hitrem odtajanju pri 37 °C. Transfuzija sveže zamrznjena plazma(FFP) predstavlja visoko tveganje za okužbo nevarne okužbe kot so HIV, hepatitis B in C itd. Pogostost anafilaktičnih in pirogenih reakcij med transfuzijo FFP je zelo visoka, zato je treba upoštevati kompatibilnost po sistemu ABO. In pri mladih ženskah je treba upoštevati Rh-združljivost.

Trenutno je edina absolutna indikacija za uporabo FFP preprečevanje in zdravljenje koagulopatske krvavitve. FFP opravlja dve pomembni funkciji hkrati - hemostatsko in vzdržuje onkotski tlak. FFP se transfuzira tudi s hipokoagulacijo, s prevelikim odmerkom posredni antikoagulanti, med terapevtsko plazmaferezo, z akutnim DIC in s dedne bolezni povezana s pomanjkanjem faktorjev strjevanja krvi.

Indikatorji ustreznega zdravljenja so jasna zavest bolnika, topla koža, stabilna hemodinamika, odsotnost hude tahikardije in zasoplosti, zadostna diureza - znotraj 30-40 ml / h.

1. Transfuzija krvi

Zapleti transfuzije krvi: posttransfuzijske motnje koagulacijskega sistema krvi, hude pirogene reakcije s prisotnostjo hipertermični sindrom in kardiovaskularno dekompenzacijo, anafilaktične reakcije, hemolizo eritrocitov, akutno odpoved ledvic itd.

Osnova večine zapletov je reakcija telesa na zavrnitev tujega tkiva. Za transfuzijo konzervirane polne krvi ni indikacij, ker je tveganje za potransfuzijske reakcije in zaplete veliko, najnevarnejše pa je visoko tveganje za okužbo prejemnika. pri akutna izguba krvi s kirurškim posegom in ustreznim dopolnjevanjem pomanjkanja BCC tudi močno znižanje hemoglobina in hematokrita ne ogroža bolnikovega življenja, saj se poraba kisika pod anestezijo znatno zmanjša, dodatna oksigenacija je sprejemljiva, hemodilucija pomaga preprečiti pojav mikrotromboze in mobilizacija rdečih krvnih celic iz depoja, povečanje pretoka krvi itd. "Rezerve" eritrocitov, ki jih ima oseba po naravi, znatno presegajo dejanske potrebe, zlasti v stanju počitka, v katerem je bolnik v tem trenutku.

1. Transfuzija eritrocitne mase se izvede po obnovitvi BCC.

2. Če je huda sočasna patologija, kar je lahko usodno (na primer huda anemija se pri hudi koronarni bolezni srca slabo prenaša).

3. V prisotnosti naslednjih indikatorjev bolnikove rdeče krvi: 70-80 g / l za hemoglobin in 25% za hematokrit, število rdečih krvnih celic pa je 2,5 milijona.

Indikacije za transfuzijo krvi so: krvavitev in korekcija hemostaze.

Vrste eritrocitov: polna kri, eritrocitna masa, EMOLT (eritrocitna masa ločena od levkocitov, trombocitov s fiziološko raztopino). Kri dajemo intravensko kapalno s sistemom za enkratno uporabo s hitrostjo 60–100 kapljic na minuto v volumnu 30–50 ml/kg. Pred transfuzijo krvi je treba določiti krvno skupino in Rh faktor prejemnika in darovalca, opraviti test za njihovo združljivost, biološki test za združljivost pa se opravi ob bolnikovi postelji. Kdaj anafilaktična reakcija transfuzija se prekine in začnejo se izvajati ukrepi za odpravo šoka.

Standardni koncentrat trombocitov je suspenzija dvakrat centrifugiranih trombocitov. Najmanjše število trombocitov je 0,5? 1012 na liter, levkociti - 0,2? 109 za liter.

Hemostatske lastnosti in preživetje so najbolj izrazite v naslednjih 12-24 urah priprave, vendar je zdravilo mogoče uporabiti v 3-5 dneh od trenutka odvzema krvi.

Koncentrat trombocitov se uporablja za trombocitopenijo (levkemija, aplazija kostnega mozga), trombopatijo s hemoragičnim sindromom.

2. Parenteralna prehrana

Pri hudih boleznih, ki jih spremljajo hude motnje homeostaze, je potrebno telesu zagotoviti energijo in plastično snov. Zato, ko je prehrana skozi usta iz nekega razloga motena ali popolnoma nemogoča, je treba bolnika prevesti na parenteralno prehrano.

V kritičnih razmerah različne etiologije najpomembnejše spremembe se zgodijo v presnovi beljakovin - opazna je intenzivna proteoliza, predvsem v progastih mišicah.

Odvisno od resnosti potekajočega procesa se telesne beljakovine katabolizirajo v količini 75-150 g na dan (dnevne izgube beljakovin so prikazane v tabeli 11). To vodi do pomanjkanja esencialnih aminokislin, ki se uporabljajo kot vir energije v procesu glukoneogeneze, kar ima za posledico negativno dušikovo bilanco.

Tabela 11

Dnevna izguba beljakovin v kritičnih pogojih

Izguba dušika povzroči zmanjšanje telesne teže, saj: 1 g dušika = 6,25 g beljakovin (aminokislin) = 25 g mišično tkivo. V enem dnevu od začetka kritičnega stanja, brez ustrezne terapije z vnosom zadostne količine bistvenih hranil, se lastne zaloge ogljikovih hidratov izčrpajo, telo pa prejme energijo iz beljakovin in maščob. V zvezi s tem se izvajajo ne le kvantitativne, ampak tudi kvalitativne spremembe presnovnih procesov.

Glavne indikacije za parenteralno prehrano so:

1) razvojne anomalije prebavila(atrezija požiralnika, stenoza pilorusa in drugo, pred- in pooperativno obdobje);

2) opekline in poškodbe ustne votline in žrela;

3) obsežne opekline telesa;

4) peritonitis;

5) paralitični ileus;

6) visoke črevesne fistule;

7) neukrotljivo bruhanje;

8) koma;

9) hude bolezni spremlja povečanje katabolnih procesov in dekompenziranih presnovnih motenj (sepsa, hude oblike pljučnice); 10) atrofija in distrofija;

11) anoreksija zaradi nevroz.

Parenteralno prehrano je treba izvajati v pogojih kompenzacije volemičnih, vodno-elektrolitske motnje, odprave motenj mikrocirkulacije, hipoksemije in presnovne acidoze.

Osnovno načelo parenteralne prehrane je zagotoviti telesu zadostno količino energije in beljakovin.

Za namene parenteralne prehrane se uporabljajo naslednje raztopine.

Ogljikovi hidrati: Najbolj sprejemljivo zdravilo, ki se uporablja v kateri koli starosti, je glukoza. Delež ogljikovih hidratov v dnevni prehrani mora biti vsaj 50-60%. Za popolno izrabo je potrebno vzdrževati hitrost dajanja, glukozo je treba oskrbeti s sestavinami - insulin 1 enota na 4 g, kalij, koencimi, ki sodelujejo pri izrabi energije: piridoksal fosfat, kokarboksilaza, lipoična kislina in ATP - 0,5–1. mg / kg na dan intravensko.

Visoko koncentrirana glukoza ob pravilni uporabi ne povzroči osmotske diureze in znatnega zvišanja ravni sladkorja v krvi. Za hranjenje z dušikom se uporabljajo visokokakovostni beljakovinski hidrolizati (aminosol, aminon) ali raztopine kristalnih aminokislin. Ta zdravila uspešno združujejo esencialne in neesencialne aminokisline, so nizko toksične in redko povzročajo alergijsko reakcijo.

Odmerki danih beljakovinskih pripravkov so odvisni od stopnje motenj presnove beljakovin. Pri kompenziranih motnjah je odmerek apliciranih beljakovin 1 g/kg telesne teže na dan. Dekompenzacija presnove beljakovin, ki se kaže s hipoproteinemijo, zmanjšanjem razmerja albumin-globulin, povečanjem sečnine v dnevnem urinu, zahteva uvedbo povečanih odmerkov beljakovin (3-4 g / kg na dan) in antikatabolično terapijo. Sem spadajo anabolični hormoni (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskularno 1-krat v 5-7 dneh), izgradnja programa parenteralne prehrane v načinu hiperalimentacije (140-150 kcal / kg telesne teže na dan), zaviralci proteaz (kontrikal, trasilol). 1000 U / kg na dan 5-7 dni). Za ustrezno asimilacijo plastičnega materiala je treba vsakemu gramu vnesenega dušika zagotoviti 200–220 kcal. Raztopin aminokislin ne smemo dajati s koncentriranimi raztopinami glukoze, ker tvorijo strupene mešanice.

Relativne kontraindikacije za uvedbo aminokislin: odpoved ledvic in jeter, šok in hipoksija.

Maščobne emulzije, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline, se uporabljajo za korekcijo presnove maščob in povečanje vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani.

Maščob je največ visokokalorični izdelek Vendar pa je za njegovo uporabo potrebno vzdrževati optimalne odmerke in hitrost dajanja. Maščobnih emulzij se ne sme dajati skupaj s koncentriranimi poliionskimi raztopinami glukoze, pa tudi pred in po njih.

Kontraindikacije za uvedbo maščobnih emulzij: odpoved jeter, lipemija, hipoksemija, šok stanja, trombohemoragični sindrom, motnje mikrocirkulacije, možganski edem, hemoragična diateza. Zahtevani podatki o glavnih sestavinah za parenteralno prehrano so podani v tabeli 12 in tabeli 13.

Tabela 12

Odmerki, stopnje, kalorična vsebnost glavnih sestavin za parenteralno prehrano

Pri predpisovanju parenteralne prehrane je potrebno uvesti optimalne odmerke vitaminov, ki sodelujejo v številnih presnovnih procesih, saj so koencimi v reakcijah izrabe energije.

Tabela 13

Odmerki vitaminov (v mg na 100 kcal), potrebnih med parenteralno prehrano

Program parenteralne prehrane, ki se izvaja v katerem koli načinu, mora biti sestavljen glede na uravnoteženo razmerje sestavin. Optimalno razmerje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov je 1: 1,8: 5,6. Za razgradnjo in vključitev beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov v proces sinteze je potrebna določena količina vode.

Razmerje med potrebo po vodi in vsebnostjo kalorij v hrani je 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Izračun potrebe po porabi energije v mirovanju (RCE) po Harris-Benedictu:

Moški - EZP = 66,5 + 13,7? masa, kg + 5? višina, cm - 6,8? starost (leta).

Ženske - EZP \u003d 66,5 + 9,6? masa, kg + 1,8? višina, cm - 4,7? starost (leta).

Vrednost EZP, določena s formulo Harris-Benedict, znaša v povprečju 25 kcal/kg na dan. Po izračunu izberite faktor telesna aktivnost bolnika (FFA), faktor presnovne aktivnosti (FMA), ki temelji na kliničnem statusu, in temperaturni faktor (TF), ki bo določil energijsko potrebo (E) posameznega bolnika. Koeficient za izračun FFA, FMA in TF je prikazan v tabeli 14.

Tabela 14

Koeficient za izračun FFA, FMA in TF

Za določitev dnevnega PE se vrednost EZP pomnoži s FFA, FMA in TF.

3. Razstrupljevalna terapija

Pri hudi zastrupitvi je potrebna aktivna razstrupljevalna terapija, namenjena vezavi in odstranjevanju toksinov iz telesa. V ta namen se najpogosteje uporabljajo raztopine polivinilpirolidona (neokompensan, gemodez) in želatinola, ki adsorbirajo in nevtralizirajo toksine, ki jih nato izločajo ledvice. Te raztopine dajemo po kapljicah v količini 5-10 ml/kg telesne mase bolnika z dodatkom vitamina C in raztopine kalijevega klorida v minimalni količini 1 mmol/kg telesne mase. Mafusol, ki je učinkovit antihipoksant in antioksidant, ima tudi izrazito razstrupljevalno lastnost. Poleg tega izboljša mikrocirkulacijo in reološke lastnosti krvi, kar prispeva tudi k razstrupljevalnemu učinku. pri razne zastrupitve eden najbolj učinkovite načine razstrupljanje je forsirana diureza.

Intravenske tekočine za prisilno diurezo so predpisane pri hudih stopnjah zastrupitve in pri lažjih, ko bolnik noče piti.

Kontraindikacije za forsirano diurezo so: akutna srčno-žilna odpoved in akutna ledvična odpoved (anurija).

Izvajanje prisilne diureze zahteva strogo upoštevanje količine in kvantitativne sestave vbrizgane tekočine, pravočasno imenovanje diuretikov, jasen klinični in biokemični nadzor. Kot glavna raztopina za vodno obremenitev se predlaga: glukoza 14,5 g; natrijev klorid 1,2 g; natrijev bikarbonat 2,0 g; kalijev klorid 2,2 g; destilirana voda do 1000 ml. Ta raztopina je izotonična, vsebuje potrebno količino natrijevega bikarbonata, koncentracija kalija v njej ne presega dovoljene, razmerje osmotske koncentracije glukoze in soli pa je 2: 1.

V začetni fazi forsirane diureze je priporočljivo uvesti tudi plazemske nadomestke in kakršne koli razstrupljevalne raztopine: albumin 8-10 ml / kg, hemodez ali neokompenzan 15-20 ml / kg, mafuzol 8-10 ml / kg, refortan oz. infukol 6-8 ml / kg kg, reopoliglukin 15-20 ml / kg.

Skupna količina injiciranih raztopin mora približno 1,5-krat presegati dnevno potrebo.

Leta 2012 so se strokovnjaki Evropskega združenja intenzivistov odločili: sintetičnih koloidov na osnovi hidroksietil škroba (HES) in želatine ne smemo uporabljati v vsakdanjem življenju. zdravniška praksa. Leta 2013 je odbor Evropske agencije za zdravila za oceno tveganja za varnost zdravil (PRAC EMA) ugotovil, da je uporaba raztopin hidroksietilškroba v primerjavi s kristaloidi povezana z večjim tveganjem za nastanek okvare ledvic, ki zahteva dializo, ter tveganjem povečane smrti rezultati.

Domači dokument (Rusija) se je hitro pojavil: pismo Zvezne službe za nadzor v zdravstvu z dne 10. julija 2013 N 16I-746/13 "O novih podatkih o zdravilih s hidroksietil škrobom." V pismu je posodobljeno navodilo podjetja Berlin-Chemie AG o pripravkih, ki jih proizvajajo.

Dokument pravi, da v kritičnih razmerah:

Zdravniki lahko uporabijo raztopino HES le, če za zdravljenje ne zadošča uporaba samo kristaloidnih raztopin. Po začetni normalizaciji volumna plazme je ponovna uporaba HES dovoljena le ob ponovnem pojavu hipovolemije. Zdravnik, ki zdravi bolnika, se mora odločiti za uporabo HES šele potem, ko natančno pretehta prednosti in slabosti koristi in tveganj uporabe zdravila.

HES se lahko uporablja pri zdravljenju, če je bila pri bolniku predhodno potrjena hipovolemija. pozitiven vzorec obremenitev s tekočino (npr. pasivni dvigi nog in druge obremenitve s tekočino). Po tem se predpiše najmanjši možni odmerek.

Uporaba raztopin za infundiranje HES ni priporočljiva:

V primeru odpovedi ledvic pri bolniku (ob prisotnosti anurije ali plazemskega kreatinina več kot 2 mg / dl (več kot 177 μmol / l) ali pri bolnikih, ki so na nadomestnem zdravljenju ledvic);

Pri bolnikih s sepso;

Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro.

V pismu za razliko od evropskih priporočil niso omenjene raztopine koloidov na osnovi modificirane želatine (Gelofusin). Zato danes obstaja samo en "pravilen" koloid - albumin, ki ga lahko zdravniki predpišejo pacientu, ne da bi tvegali pripombe naprednih strokovnjakov. Treba je opozoriti, da ima albumin eno zelo resno in nepopravljivo pomanjkljivost - vedno ga primanjkuje.

Pojavi se naravno vprašanje: če ni albumina, ali je vredno uporabljati sintetične koloide. Glede na zgornje informacije so mnogi zdravniki začeli uporabljati samo fiziološke raztopine v vseh primerih infuzijske terapije. Poleg tega glede na realnost domače medicine to v veliki večini primerov pomeni, da se zdravljenje izvaja z eno 0,9% raztopino natrijevega klorida.

Nekateri strokovnjaki menijo, da ta pristop ni optimalen. Po njihovem mnenju si koloidi in kristaloidi ne morejo nasprotovati. V številnih kliničnih situacijah njihova kombinirana uporaba zagotavlja boljšo dolgoročno hemodinamsko stabilnost in sprejemljive varnostne parametre. Po mnenju teh strokovnjakov se zdi malo verjetno, da bi lahko uporaba raztopin sodobnih sintetičnih koloidov (HES 130/04 ali modificirana tekoča želatina) v nizkih dnevnih odmerkih (10-15 ml na 1 kg človeškega telesa na dan) poslabšala rezultate. terapija.

Vredno je upoštevati to točko: pri izvajanju infuzijske terapije je vredno popolnoma opustiti predpisovanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, na osnovi HES 450/0,7, HES 200/05, polihidričnih alkoholov in nemodificirane želatine.

Kaj je treba upoštevati pri predpisovanju zdravljenja z intravensko infuzijo

Pri bolnikih v perioperativnem in pooperativnem obdobju nezadostna infuzijska terapija povzroči zmanjšanje minutnega volumna srca, zmanjša dovod kisika v poškodovana tkiva in posledično povzroči povečanje zapletov po operaciji.

Prekomerna količina tekočine v telesu lahko privede tudi do različnih zapletov - motnje koagulacije, razvoja acidoze in pljučnega edema. Vzdrževanje optimalnega volemičnega statusa je zahtevna naloga. Če bolnik tekočine ne more zaužiti sam ali je absorbirati enteralno, uporabimo njeno intravensko dajanje. Za podrobnejšo seznanitev s temi vprašanji je bolje uporabiti sodobna priporočila, ki vam omogočajo standardizacijo in optimizacijo tega procesa.

Pri bolnikih, ki so utrpeli hude poškodbe tkiv in organov, pa naj gre za operacijo, sepso, travmo, pankreatitis ali peritonitis, je sposobnost vzdrževanja optimalnega volumna krvi in osmolarnosti močno zmanjšana. Kot odgovor na začetno hipovolemijo (prerazporeditev tekočine, izguba krvi, bruhanje itd.) Se razvijejo standardne fiziološke reakcije: zvišanje ravni kateholaminov, vazopresina, aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Kar seveda vodi do oligurije, zastajanja vode in natrija. To prispeva tudi k razvoju sistemskega vnetnega odziva.

Recimo, da je bila hipovolemija odpravljena z infuzijsko terapijo. Toda stresni odziv, ki ga povzroča bolezen, ostaja. In če izvajamo infuzijsko terapijo z enako hitrostjo, bo prišlo do povečanega zadrževanja vode in natrija, ne bo ustrezne diureze niti pri pomembni hipervolemiji in.

Opozoriti je treba, da oligurija v pooperativnem obdobju ne kaže vedno na prisotnost hipovolemije pri bolniku. Poškodba ledvic, ki se pogosto razvije v kritičnih pogojih, lahko poslabša ta proces. Hipohidracija, hipovolemija hitro preide v hiperhidracijo, v nekaterih primerih v hipervolemijo z vsemi spremljajočimi zapleti - poslabšanje izmenjave plinov, hipertenzija, pljučni in tkivni edem. Tkivni edem se poslabša zaradi kapilarnega uhajanja albumina v medceličnino (18 ml na vsak gram albumina).

Ta pojav je še posebej izrazit pri sepsi, ko je poškodba endotelija zaradi sistemskega vnetnega odziva generalizirane narave. Povečanje intraabdominalnega tlaka zaradi peritonealnega edema pri peritonitisu in pankreatitisu lahko vodi do razvoja kompartment sindroma. Vsi bolniki so različni in resnost te kršitve se zelo razburi.

Trenutno je večina zdravnikov mnenja, da se je treba izogibati prekomerni hidraciji, zmerna negativna vodna bilanca v zgodnjem pooperativnem obdobju po večjih operativnih posegih pa je povezana z nižjo umrljivostjo. Ta priporočila je zelo težko izvajati, tudi z ustreznimi diagnostičnimi zmožnostmi (invazivno spremljanje).

Pozor. Pri bolnikih s hipovolemijo je treba takoj po začetni stabilizaciji hemodinamike zmanjšati hitrost infundiranja na 70-100 ml/uro (25-35 ml/kg/dan) in opraviti celovito oceno bolnikovega volemskega statusa.

Glede na rezultat izberite nadaljnjo taktiko zdravljenja. Invazivne hemodinamske metode spremljanja omogočajo natančnejše spremljanje volemskega statusa bolnika, vendar ne nadomeščajo podatkov dinamičnega spremljanja.

Uporaba koloidnih raztopin v primerjavi s kristaloidi zagotavlja večjo hemodinamsko stabilnost pacienta v prvih 12 urah po operaciji. Zato je pri hudi hipovolemiji priporočljivo kombinirati dajanje koloidnih in kristaloidnih pripravkov. Kot smo že omenili, je raztopina albumina najboljša droga za te namene. Kombinacija infuzije 500 ml 10% albumina, ki ji sledi intravenska aplikacija furosemida v odmerku 1-2 mg/kg, je zelo učinkovita tehnika za mobilizacijo tkivne tekočine, ki jo pogosto uporabljajo nekateri specialisti za ARDS, oligurijo, črevesna pareza.

Če je hipovolemija povezana s sepso in drugimi vnetnimi stanji ter pri bolnikih s srčnim popuščanjem, uporabite dolgotrajno infuzijo albumina - z zmanjšanjem volumna infuzije se zmanjša verjetnost hemodinamske preobremenitve in pljučnega edema. In manjša je sposobnost oddelka za spremljanje in spremljanje bolnika v pooperativnem obdobju, več je indikacij za izvajanje tega priporočila.

Uvedbo znatnih količin 0,9% raztopine natrijevega klorida pogosto spremlja razvoj hiperkloremije, kar posledično povzroči vazokonstrikcijo ledvic in zmanjša hitrost glomerulne filtracije, kar dodatno zmanjša sposobnost odstranjevanja natrija in vode. In v primerjavi s sodobnimi uravnoteženimi solnimi raztopinami njegovo uporabo v pooperativnem obdobju spremlja visoka stopnja smrtnosti. Uravnotežene solne raztopine (Ringerjeva raztopina-laktat, Hartman, Sterofundin itd.) vsebujejo manj klora, zato je njihova uporaba priporočljiva v vseh primerih, razen v tistih, ko je hipovolemija posledica izgube želodčne in črevesne vsebine (bruhanje, želodčne izločke). V teh primerih je prednostna 0,9% raztopina natrijevega klorida. Infuzija bolusov hipertonične raztopine (100-200 ml 7,5-10%) raztopine ni pokazala nobenih prednosti pri splošnih kirurških bolnikih in se priporoča predvsem pri bolnikih z intrakranialno hipertenzijo.

Transfuzija rdečih krvničk ali krvi je priporočljiva, ko koncentracija hemoglobina v perioperativnem obdobju pade pod 70 g/l. Če pa bolnikova hemodinamika ostaja nestabilna, obstaja tveganje za krvavitev (ali krvavitev v teku), je lahko transfuzija krvi indicirana za več visoke vrednosti hemoglobin (manj kot 100 g / l).

Zaželeno je pogosto spremljanje in vzdrževanje ravni kalija v krvi blizu zgornje meje norme (4,5 mmol / l). Pomanjkanje kalija ne povzroča samo mišična oslabelost, poveča verjetnost aritmij in črevesne pareze, hkrati pa zmanjša sposobnost ledvic za izločanje odvečnega natrija. Kalij se pogosto daje z raztopino glukoze (polarizirajoča zmes). Toda to je bolj poklon tradiciji kot resnična potreba. Z enakim uspehom lahko kalijev klorid dajemo v / v razpršilniku ali skupaj s fiziološko raztopino.

Če hipoglikemije ni, je bolje, da prvi dan po operaciji ne uporabljate raztopin glukoze, saj lahko povzročijo razvoj hiperglikemije, hiponatremije in hipoosmolarnosti. Slednji dve motnji tudi zmanjšata sposobnost ledvic za izločanje urina in prispevata k sindromu neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH).

Večina avtorjev meni, da je treba diuretike zanke (običajno) uporabljati le v primeru hude hiperhidracije in (ali) pljučnega edema. Pred imenovanjem diuretikov mora biti bolnikova hemodinamika dovolj stabilizirana.

Pozor! Pri izvajanju infuzijske terapije je potrebno individualni pristop. Zgornja in spodnja priporočila so le izhodišča pri izbiri terapije.

Pooperativne potrebe bolnika po tekočini in elektrolitih

Potreba po vodi (peroralno, enteralno ali parenteralno - 1,5-2,5 litra (tanka - 40 ml / kg / dan, normalna prehrana - 35 ml / kg na dan, povečana prehrana in starejši od 60 let - 25 ml / kg / dan Temu je dodana izguba potenja - 5-7 ml / kg / dan za vsako stopinjo nad 37 ° C. Dnevna potreba po natriju je 50-100 mmol. Dnevna potreba po kaliju je 40-80 mmol. albumin se priporoča, ko se njegova koncentracija v krvi zmanjša na manj kot 25 g/l ali skupne beljakovine pod 50 g/l.

Merila za učinkovitost in optimalnost infuzijske terapije:

pomanjkanje žeje, slabost, težko dihanje;
srednji krvni tlak - 75-95 mm Hg. st;
srčni utrip - 80-100 utripov na minuto;
CVP 6-10 mm Hg. Umetnost. ali 80-130 mm w.c. st;
srčni indeks - več kot 4,5 l / m2;
zatikalni tlak pljučna arterija- 8,4-12 mm Hg st;
ne manj kot 60 ml/uro ali >0,5 ml/kg/uro;
skupne krvne beljakovine 55-80 g / l;
sečnina v krvi 4-6 mmol/l;
glukoza v krvi 4-10 mmol/l;
raven albumina v krvi 35-50 g/l;
hematokrit 25-45%.

Diagnostični test za hipovolemijo

Kadar je diagnoza hipovolemije dvomljiva in CVP ni povišan, lahko opravimo hitri infuzijski obremenitveni test (intravenozno dajanje 200 ml koloida ali kristaloida v 10-15 minutah). Hemodinamske parametre določimo pred in 15 minut po infuziji. Zvišanje krvnega tlaka, zmanjšanje srčnega utripa, izboljšanje polnjenja kapilar in rahlo zvišanje CVP potrjujejo prisotnost hipovolemije pri bolniku. Če je potrebno, lahko test večkrat ponovimo. Odsotnost nadaljnjega izboljšanja hemodinamskih parametrov bo pomenilo, da je bila dosežena optimalna stopnja volemije.

Imenujemo tekoče raztopine, namenjene vnašanju v telo skozi krvne žile raztopine za infundiranje.

Obvezne lastnosti raztopin za infundiranje so:

pretočnost,
netoksičnost v terapevtskem odmerku tako za komponente krvi kot za organe,
Dokaj enostavno odmerjanje
nevtralnost infuzijskega medija, zlasti za različna zdravila,
relativna stabilnost uporabljenih rešitev.

Razvrstitev in namen infuzijskih raztopin

Glede na glavne značilnosti infuzijskih medijev ločimo več skupin raztopin. V različnih klasifikacijah je od 4 do 6 skupin. Toda tako imenovana "delovna" klasifikacija je videti bolj sprejemljiva. Tukaj so vse raztopine za infundiranje razdeljene na naslednji način.

kristaloidi.
koloidi.
pripravki krvnih komponent.

Temelji na pripadnosti anorganskim in organska snov, kot tudi posedovanje onkotskih lastnosti ali ne, kar bo določilo njihove lastnosti in indikacije za uporabo.

Infuzijske raztopine: kristaloidi

Osnova za vse rešitve je NaCl. Je tudi topilo in ima lahko določene učinke. Dejstvo je, da imata krvna plazma in medcelična tekočina koncentracijo klora in natrija v območju 0,9%. V grobem je v 100 ml manj kot 1 mg soli, in sicer 900 mcg. Vse to omogoča, da so raztopine za infundiranje s koncentracijo soli 0,9 % nevtralne glede na pufrske sisteme krvi. Na drug način se takšne raztopine imenujejo izotonične.

Ti vključujejo: fiziološko raztopino in raztopino Ringer-Lock. Prav tako lahko z določeno mero konvencionalnosti vključimo hlosol, disol, trisol. Dejstvo je, da so glede na koncentracijo natrijevega klorida izotonični. Toda po drugi strani se jim dodajo druge soli, ki jih ob vlivanju teh raztopin v velikem številu lahko povzroči elektrolitsko neravnovesje.

K kristaloidom sodijo tudi raztopine elektrolitov, ki presegajo fiziološko normo in se zato imenujejo hipertonične, raztopine z nižjo koncentracijo soli pa so hipotonične. Toda le prvi je našel široko uporabo v medicini. Medtem ko se slednji pogosteje uporabljajo v različnih eksperimentalnih simulacijah na podlagi raziskovalnih inštitutov.

Hipertonične raztopine vključujejo raztopine glukoze (5%, 25% in 40%), raztopine sode, raztopine natrijevega klorida (10% in 20%).

Ločeno, rešitve iz organske kisline: jantarna, ocetna itd. Čeprav je treba opozoriti, da se fiziološka raztopina uporablja kot topilo. Eden redkih in najbolj znanih je Reamberin.

Kljub precejšnji razliki v kvalitativni sestavi imajo kristaloidi podobne indikacije.

primarna dopolnitev BCC. Na primer z izgubo krvi manj kot 10-15% in nizko stopnjo krvavitve. Tu se uporablja fiziološka raztopina in Ringerjeva raztopina. Prej, pred pojavom sodobnih koloidov, so bile te raztopine nepogrešljive za hemoragične in druge vrste šokov kot "zdravila" prve stopnje.
topila za številna zdravila. Za te namene se pogosto uporabljajo predvsem izotonične in rahlo hipertonične (do 5-10%) raztopine: fiziološka raztopina, sterofundin, glukoza 5%, Ringerjeva raztopina.
zapolnitev pomanjkanja nekaterih elektrolitov: sterofundin, trisol, hlosol, mešanica glukoze, insulina in kalija (v medicinskem slengu - "polyarka").
hemostatično sredstvo: raztopina aminokaprojske kisline.
zapolnitev energijskega primanjkljaja, razstrupljanje: reamberin.

Infuzijske raztopine: koloidi

Temeljijo na polimernih organskih spojinah. Imajo tako imenovano "aktivno" osmozo. To pomeni, da za razliko od kristaloidov, katerih osmotska aktivnost se kaže le z gradientom (razliko), koloidi sami izkazujejo to aktivnost. Zato je ta skupina raztopin namenjena predvsem korekciji osmotskega tlaka v krvni žili. Kar vodi do stabilizacije bcc, volumna medcelične tekočine in s tem hemodinamike nasploh. Z drugimi besedami, koloidne raztopine vzdržujejo krvni tlak na optimalni ravni.

Takšne rešitve vključujejo: poliglukin, reopoliglukin, stabizol, gelofusin, refortan, voluven, venozol. Perftoran se obravnava ločeno, saj je to zdravilo poleg lastnosti koloidne raztopine sposobno "prenašati kisik". Posledično je bolj priporočljivo pri veliki izgubi krvi. Še posebej, če ni ustrezne transfuzije krvi – transfuzije komponent krvi.

Infuzijske raztopine: krvni pripravki

Za razliko od prejšnjih dveh skupin so ti pripravki pripravljeni iz "živih" surovin. In sicer iz krvi živali in ljudi. Zato so po svojih lastnostih najbolj podobni krvi. Po drugi strani pa nosijo določeno antigensko obremenitev. To pomeni, da so neke vrste alergični, kar omejuje njihovo uporabo v količini. Običajno ne presega 500, manj pogosto 1000 ml / dan.

Ta skupina vključuje številna zdravila, ki določajo (s svojo strukturo) obseg.

Albumini. Indicirano za hipoproteinemijo - zmanjšanje skupne količine beljakovin v krvi.
Plazma. Je očiščen vseh celične komponente krvi, ki določa njene glavne lastnosti: razstrupljanje, korekcija pretočnosti in volumna krvi v obtoku - reo- in volumska korekcija.
trombocitna masa. Uporablja se pri pomanjkanju krvnih ploščic.
eritrocitna masa. Vsebuje samo rdeče krvne celice. Uporablja se v pogojih, ki temeljijo na nizki ravni hemoglobina.
levkocitna masa. Najpogosteje uporabljene raztopine so nevtrofilci in monociti. Področje uporabe teh zdravil je omejeno na redke primere prirojenih imunskih pomanjkljivosti.

Infuzijska terapija je metoda zdravljenja, ki temelji na dajanju različnih zdravilnih raztopin in pripravkov intravensko ali pod kožo, da se normalizira vodno-elektrolitsko, kislinsko-bazično ravnovesje v telesu in popravi ali prepreči patološke izgube v telesu.

Pravila infuzijske terapije na oddelku za anesteziologijo in reanimatologijo mora poznati vsak anesteziolog-reanimatologi, saj se načela infuzijske terapije za paciente intenzivne nege ne razlikujejo le od infuzije na drugih oddelkih, temveč jo uvrščajo med glavne metode zdravljenja. v hudih pogojih.

Kaj je infuzijska terapija

Koncept infuzijske terapije v intenzivni negi ne vključuje le parenteralno dajanje zdravila za zdravljenje določene patologije, ampak celoten sistem splošni učinek na telesu.

Infuzijska terapija je intravensko parenteralno dajanje zdravilnih raztopin in pripravkov. Količina infuzije pri bolnikih na intenzivni negi lahko doseže več litrov na dan in je odvisna od namena njenega imenovanja.

Poleg infuzijske terapije obstaja tudi koncept infuzijsko-transfuzijske terapije - to je metoda nadzora telesnih funkcij s korekcijo volumna in sestave krvi, medcelične in znotrajcelične tekočine.

Infuzija se pogosto daje 24 ur na dan, zato je potreben stalen intravenski dostop. Za to se bolnikom opravi kateterizacija centralne vene ali venesekcija. Poleg tega imajo kritično bolni vedno možnost razvoja zapletov, ki zahtevajo nujno oživljanje, zato je nujen zanesljiv in stalen dostop.

Cilji, naloge

Infuzijsko terapijo lahko izvajamo s šokom, akutnim pankreatitisom, opeklinami, zastrupitev z alkoholom- Razlogi so različni. Kakšen pa je namen infuzijske terapije? Njeni glavni cilji v intenzivni negi so:

So še druge naloge, ki si jih zada. Ta določa, kaj je vključeno v infuzijsko terapijo, katere raztopine uporabljamo v vsakem posameznem primeru.

Indikacije in kontraindikacije

Indikacije za infuzijsko terapijo so:

vse vrste šoka (alergijski, infekcijsko-toksični, hipovolemični);
izguba telesne tekočine (krvavitev, dehidracija, opekline);
izguba mineralov in beljakovin (nenadzorovano bruhanje, driska);
kršitev kislinsko-baznega ravnovesja krvi (bolezni ledvic, jeter);
zastrupitve (droge, alkohol, mamila in druge snovi).

Kontraindikacij za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje ni.

Preprečevanje zapletov infuzijske terapije vključuje:

Kako se izvaja

Algoritem za izvajanje infuzijske terapije je naslednji:

pregled in določitev glavnih vitalnih znakov pacienta, če je potrebno - kardiopulmonalno oživljanje;
kateterizacijo osrednje vene, je bolje takoj narediti kateterizacijo Mehur spremljati izločanje tekočine iz telesa, pa tudi postaviti želodčno sondo (pravilo treh katetrov);
določitev kvantitativne in kvalitativne sestave in začetek infuzije;
dodatne študije in analize so že opravljene v ozadju tekočega zdravljenja; rezultati vplivajo na njegovo kakovostno in kvantitativno sestavo.

Volumen in priprave

Za uvodno uporabo zdravila in sredstva za infuzijsko terapijo, klasifikacija raztopin za intravensko dajanje, prikazuje namen njihove dodelitve:

kristaloidne fiziološke raztopine za infuzijsko terapijo; pomaga zapolniti pomanjkanje soli in vode, to so fiziološka raztopina, raztopina Ringer-Locke, hipertonična raztopina natrijevega klorida, raztopina glukoze in druge;
koloidne raztopine; To so snovi z visoko in nizko molekulsko maso. Njihova uvedba je indicirana za decentralizacijo krvnega obtoka (Polyglukin, Reogluman), v primeru kršitve tkivne mikrocirkulacije (Reopoliglyukin), v primeru zastrupitve (Hemodez, Neocompensan);
krvni proizvodi (plazma, eritrocitna masa); indicirano za izgubo krvi, DIC sindrom;
raztopine, ki uravnavajo kislinsko-bazično ravnovesje telesa (raztopina natrijevega bikarbonata);
osmotski diuretiki (manitol); uporablja se za preprečevanje možganskega edema pri možganski kapi, travmatski možganski poškodbi. Uvod se izvaja v ozadju prisilne diureze;
raztopine za parenteralno prehrano.

Infuzijska terapija pri oživljanju je glavna metoda zdravljenja bolnikov z oživljanjem, njeno polno izvajanje. Omogoča vam, da pacienta izvlečete iz resnega stanja, po katerem lahko nadaljuje nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo na drugih oddelkih.