Наранявания на вратаможе да бъде затворен или отворен. Затворените наранявания на шията се причиняват от удар с тъп инструмент, в резултат на което се увреждат меките тъкани, образува се хематом, а при увреждане на ларинкса, трахеята и хранопровода може да се наруши целостта на тези органи.

Открито увреждане е резултат от рана, причинена от режещ или пробождащ инструмент; големи съдове на шията могат да бъдат повредени, което е придружено от силно кървене. Огнестрелните рани също могат да причинят обширно разрушаване на органите на шията. Лесно е да се определи степента на увреждане от порезни рани; по-трудно е да се направи това при прободни рани и особено при огнестрелни рани.

С нараняване на врата най-висока стойностимат увреждане на съдовете на шията и щитовидната жлеза, ларинкса и увреждане на трахеята, фаринкса, хранопровода, гръбначния стълб и гръбначния мозък. Всички тези наранявания могат да се комбинират помежду си и с наранявания на лицето, черепа и гръден кош.

Симптоми. Поради наличието на вени на шията, които не се свиват при увреждане, тяхното нараняване може да бъде придружено от навлизане на въздух в сърцето през вената (въздушна емболия). В момента на нараняване може да се появи свистене, когато въздухът се засмуква във вената, по време на издишване раната се изпълва с пенеста кръв. При навлизане на значително количество въздух през наранена вена

Последният влиза дясно сърце, което води до тежка сърдечна дисфункция (бледност, отслабен пулс, повърхностно дишане) и бърза смърт на пациента. Нараняванията на каротидните, супраклавикуларните артерии и щитовидната жлеза могат да причинят тежко кървене или да причинят образуването на пулсиращ хематом и аневризма. Вторичното кървене е често срещано, когато в раната се развие инфекция. Кървенето може да бъде външно, в интерстициалните пространства (причиняващи компресия на органи, по-специално трахеята) и в кухи органи. Ако каротидната артерия е повредена, може да има и нарушение мозъчно кръвообращение. Симптомите на увреждане на каротидната артерия, в допълнение към кървенето, могат да включват пулсиращо подуване на шията, непрекъснато звънене и шум в главата, който спира при натискане на централния край на съда.

При нараняване на фаринкса и хранопровода се появяват нарушения в преглъщането и болка при преглъщане, през раната се отделя оцветена с кръв слюнка и течност, поета през устата, пациентът изплюва пенлива храчка. Може също да има затруднения в говора и дишането.

Травмите на ларинкса и трахеята се характеризират с нарушения на говора, болка при преглъщане, задушаване и кашлица с отхрачване на пенеста кръв, затруднено дишане, понякога излизане на въздух през раната и подкожен емфизем.

Първа помощ. Необходима мярка за първа помощ при нараняване на вените на шията, която също помага за спиране на кървенето, е бързо натискане с пръсти, изкуствено дишанес прекратяване на натиска в момента на издишване, тампонада и превръзка под налягане; обездвижване на главата. Пациентът трябва да бъде насочен по спешност операция.

Кървенето от големите артерии на шията се спира чрез натискане в раната и по средата на шията медиално от гръдно-клеидомастиалния мускул до туберкула напречен процес VI шиен прешлен(виж Фиг. 1). Възможно е спиране на кървенето при тампонадна рана, а при обилно кървене е необходимо кожата да се стегне с конци върху тампоните, за да ги задържат на място.

В случай на наранявания на ларинкса и трахеята основната опасност, застрашаваща ранения човек, е попадането в дихателните пътища.

Има голямо количество кръв, така че първата помощ трябва да е насочена към премахване на заплахата от асфиксия. Пациентът трябва да бъде в полуседнало положение, раната се оставя отворена за изтичане на кръвта, понякога през раната може да се постави трахеотомична тръба, в други случаи, ако има опасност от задушаване, е необходима трахеотомия.

Ранените във врата подлежат на най-спешна хоспитализация за първична хирургично лечениепоради възможността от увреждане на органите на шията.

Спешно хирургични грижи, А.Н. Великорецки, 1964

ГЛАВА 19 БОЙНА ТРАВМА НА ВРАТА

ГЛАВА 19 БОЙНА ТРАВМА НА ВРАТА

Бойните наранявания на шията включват огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, взривни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

В продължение на много векове честотата на бойните рани на шията остава непроменена и възлиза само на 1-2%. Тази статистика е силно повлияна от високата смъртност на ранените във врата на бойното поле, която в патологичния профил достига 11-13%. Поради подобряването на средствата лична защитавоенен персонал (каски и бронежилетки) и бързата им авиомедицинска евакуация, делът на раните на шията при въоръжени конфликти през последните години е 3-4%.

За първи път в света е обобщен най-пълният опит в лечението на бойни рани на шията Н. И. Пироговпо време на Кримската война (1853-1856 г.). По време на Втората световна война местните УНГ специалисти ( В И. Воячек, К.Л. Хилов, В.Ф. Ундриц, Г.Г. Куликовски) са разработени система и принципи на поетапно лечение на ранени във врата. Въпреки това, поради сдържаното отношение към ранните хирургични интервенции, смъртността от рани на шията в напредналите етапи на медицинска евакуация надвишава 54% и почти 80% от ранените са развили тежки усложнения.

В локални войни и въоръжени конфликти от втората половина на 20 век. Лечебно-диагностичната тактика на ранените в шията придоби активен характер, насочен към бързо и пълно елиминиране на всички възможни съдови и органни увреждания (тактиката на задължителна диагностична ревизия на вътрешните структури). Когато тази тактика е използвана по време на войната във Виетнам, смъртността при дълбоки рани на шията спада до 15%. На настоящия етап при лечението на бойни рани на шията е от голямо значение ранната специализирана помощ, при предоставянето на която смъртността сред ранените в шията не надвишава 2-6% ( Ю.К. Янов, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТРАВМИТЕ НА ШИЯТА

Според основни принципикласификациите на бойната хирургична травма варират изолирани, множествени и комбинирани наранявания (рани) на шията. Изолираннаречено нараняване на врата (рана), при което има едно увреждане. Множество лезии в цервикалната област се наричат многократнинараняване (рана). Едновременното увреждане на шията и други анатомични области на тялото (глава, гърди, корем, таз, гръден и лумбален отдел на гръбначния стълб, крайници) се нарича комбиниранинараняване (рана). В случаите, когато комбинирано нараняване на шията е причинено от един RS (най-често комбинирано нараняване на главата и шията, шията и гърдите), за ясна представа за хода на канала на раната е препоръчително да се подчертае цервикоцеребрална(цервикофациален, цервикокраниален) и цервико-торакаленнаранявания.

Огнестрелни и неогнестрелни раниима шийки повърхностенпростираща се не по-дълбоко от подкожния мускул (m. platis-ma), и Дълбок, разпространявайки се по-дълбоко от него. Дълбоките рани, дори при липса на увреждане на съдовете и органите на шията, могат да имат тежък курс и да завършат с развитието на тежки ИО.

В областта на шийката на матката меките тъкани и вътрешните структури могат да бъдат увредени. ДА СЕ вътрешни структури на шията включват главни и вторични съдове (каротидни артерии и техните клонове, вертебрална артерия, вътрешна и външна югуларни вени, субклавиални съдове и техните клонове), кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс, хранопровод), паренхимни органи (щитовидна жлеза, слюнчените жлези), шиен отдел на гръбначния стълб и гръбначен мозък, периферни нерви (вагусни и диафрагмални нерви, симпатичен ствол, корени на шийния и брахиалния плексус), хиоидна кост, гръдни лимфен канал. За морфологичните и нозологичните характеристики на нараняванията на вътрешните структури на шията се използват частни класификации (глави 15, 18, 19, 23).

Въз основа на естеството на канала на раната, нараняванията на шията се разделят на сляпо, през (сегментно, диаметрално, трансцервикално- преминавайки през сагиталната равнина на шията ) и допирателни (тангенциални)(фиг. 19.1).

Необходимо е също така да се вземе предвид локализацията на канала на раната спрямо тези, предложени от N.I. Пирогов три зони на врата(фиг. 19.2).

Ориз. 19.1.Класификация на раните на шията според естеството на канала на раната:

1 - сляпо повърхностно; 2 - сляпа дълбока; 3 - допирателна; 4 - през

сегментен; 5 - през диаметрален; 6 - чрез трансцервикален

Ориз. 19.2.Области на врата

Зона I , често наричана горната апертура на гръдния кош, се намира отдолу крикоиден хрущялдо долната граница на шията. II зона намира се в средната част на шията и се простира от крикоидния хрущял до линията, свързваща ъглите Долна челюст. III зона разположен над ъглите на долната челюст до горната граница на шията. Необходимостта от такова разделение се дължи на следните разпоредби, които оказват значително влияние върху избора на хирургическа тактика: първо, значителна разлика между зоналната локализация на раните и честотата на увреждане на вътрешните структури на шията; второ, фундаменталната разлика между методите за диагностициране на степента на увреждане и хирургическия достъп до съдовете и органите на шията в тези области.

Повече от 1/4 от всички рани на шията са придружени от развитие животозастрашаващи последици (продължаващо външно и орофарингеално кървене, асфиксия, остър мозъчно-съдов инцидент, въздушна емболия, възходящ оток на мозъчния ствол), което може да доведе до смърт в първите минути след нараняване.

Всички дадени раздели на класификацията на огнестрелни и неогнестрелни рани на шията (Таблица 19.1) служат не само за правилната диагноза, но и са решаващи при избора на рационално лечение и диагностични тактики (особено разделите, които описват естеството на раната, местоположението и естеството на канала на раната).

Механични нараняваниявратове възникват поради директно въздействие върху областта на шията (удар с тъп предмет), по време на рязко хиперекстензия и ротация на шията (излагане на ударна вълна, падане от височина, експлозия в бронирани превозни средства) или удушаване (по време на ръкопашен бой). В зависимост от състоянието на кожата могат да бъдат механични наранявания на шията затворен(с почтеност кожата) И отворен(с образуване на зейнали рани). Най-често механичните наранявания на шията са придружени от увреждане цервикална областгръбначен стълб и гръбначен мозък (75-85%). По-рядко се срещат затворени наранявания на ларинкса и трахеята (10-15%), които в половината от случаите са придружени от развитие на дислокация и стенотична асфиксия. Възможни са контузии на главните артерии на шията (3-5%), водещи до тяхната тромбоза с последващ остър мозъчно-съдов инцидент, както и тракционни травми. периферни нерви(корени на шийния и брахиалния плексус) - 2-3%. В отделни случаи при затворени наранявания на шията се появяват разкъсвания на фаринкса и хранопровода.

Таблица 19.1.Класификация на огнестрелни и неогнестрелни рани на шията

Примери за диагностика на рани и наранявания на врата:

1. Куршумна тангенциална повърхностна рана на меките тъкани на първата зона на шията вляво.

2. Сляпа дълбока рана от шрапнел на меките тъкани на зона II на шията вдясно.

3. Куршум през сегментна рана на зона I и II на шията вляво с увреждане на общата каротидна артерия и вътрешна югуларна вена. Продължаващо външно кървене. Остра масивна кръвозагуба. Травматичен шок от втора степен.

4. Множество шрапнелни повърхностни и дълбоки рани на зони II и III на шията с проникваща рана на хипофаринкса. Продължаващо орофарингеално кървене. Аспирационна асфиксия. Остра загуба на кръв. Травматичен шок от първа степен. ОДН II-III степен.

5. Затворена травма на шията с увреждане на ларинкса. Дислокация и стенотична асфиксия. ARF II степен.

19.2. КЛИНИЧНИ И ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА ТРАВМИ НА ШИЯТА

Клиничната картина на рани и механична травма на шията зависи от наличието или липсата на увреждане вътрешни структури.

Щета само меките тъкани на шиятанаблюдава се в 60-75% от случаите на бойна травма на врата. Като правило те са представени от слепи повърхностни и дълбоки шрапнелни рани (фиг. 19.3 цвят и илюстрация), тангенциални и сегментни огнестрелни рани, повърхностни рани и натъртвания в резултат на механична травма. Травмите на меките тъкани се характеризират със задоволително общо състояние на ранените. Локалните промени се проявяват с подуване, мускулно напрежение и болка в областта на раната или на мястото на удара. В някои случаи се наблюдава леко външно кървене от рани на шията или се образува отпуснат хематом по протежение на канала на раната. Трябва да се помни, че при повърхностни огнестрелни рани (обикновено тангенциални огнестрелни рани), поради енергията на страничния удар, може да настъпи увреждане на вътрешните структури на шията, които първоначално нямат клинични проявленияи се диагностицират вече на фона на развитието тежки усложнения (остро разстройствомозъчно кръвообращение в случай на синина и тромбоза на обща или вътрешна каротидни артерии, тетрапареза с контузия и възходящ оток на шийните сегменти на гръбначния мозък, стенотична асфиксия с контузия и оток на субглотисното пространство на ларинкса).

Клинична картина увреждане на вътрешните структури на шиятаопределени от това кои съдове и органи са увредени или комбинация от тези увреждания. Най-често (в 70-80% от случаите) вътрешните структури се увреждат при нараняване на втората зона на шията, особено чрез диаметрално (в 60-70% от случаите) и чрез трансцервикално (в 90-95% от случаите). случаи) хода на канала на раната. При 1/3 от ранените има увреждане на две или повече вътрешни структури на шията.

За щети страхотни съдовевратахарактеризиращ се с интензивно външно кървене, рана на шията в проекцията на съдовия сноп, напрегнат интерстициален хематом и общи клинични признаци на загуба на кръв (хеморагичен шок). Съдово уврежданес цервико-торакални рани в 15-18% от случаите те са придружени от образуване на медиастинален хематом или пълен кръвоизлив. При аускултиране на хематоми на шията се чуват съдови звуци, които показват образуването на артериовенозна анастомоза или фалшива аневризма. Доста специфични признаци на увреждане на общата и вътрешната каротидна артерия са контралатералната хемипареза, афазията и синдрома на Клод Бернар-Хорнер. При нараняване на субклавиалните артерии се наблюдава липса или отслабване на пулса в радиалните артерии.

Основни физически симптоми на нараняване кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс и хранопровод)са дисфагия, дисфония, диспнея, изпускане на въздух (слюнка, изпита течност) през рана на шията, разпространен или ограничен подкожен емфизем на областта на шията и асфиксия. Всеки втори ранен с такива наранявания също получава орофарингеален кръвоизлив, хемоптиза или плюене на кръв. На по-късна дата (на 2-3-ия ден) проникващите наранявания на кухите органи на шията се проявяват като симптоми на тежко инфекция на раната(целулит на шията и медиастинит).

В случай на нараняване шиен отдел на гръбначния стълб и гръбначен мозъкнай-често се наблюдават тетраплегия (синдром на Brown-Séquard) и секреция от раната гръбначно-мозъчна течност. Щета вратни нервиможе да се подозира от наличието на частични двигателни и сетивни нарушения от страна на Горни крайници (брахиалния плексус), пареза на лицевите мускули ( лицев нерв) И гласни струни(вагус или възвратен нерв).

Наранявания щитовидната жлезахарактеризиращ се с интензивно външно кървене или образуване на напрегнат хематом, слюнчени (субмандибуларни и паротидни) жлези- кървене

и натрупване на слюнка в раната. В случай на увреждане се наблюдава лимфорея от раната или образуване на хилоторакс (с цервико-торакални рани), които се появяват на 2-3-ия ден.

Клиничната диагностика на наранявания на кръвоносните съдове и органи на шията не е трудна, когато има такива надеждни признаци на увреждане на вътрешните структури : продължаващо външно или орофарингеално кървене, нарастващ интерстициален хематом, съдови шумове, освобождаване на въздух, слюнка или цереброспинална течност от раната, парализа на Brown-Séquard. Тези признаци се срещат при не повече от 30% от ранените и са абсолютна индикация за спешни и неотложни хирургични интервенции. Останалите ранени, дори при пълна липса на клинични прояви на наранявания на вътрешните структури, изискват комплекс от допълнителни (радиологични и ендоскопски) изследвания.

Между Рентгенови методидиагностиката е най-проста и достъпна Рентгенова снимка на шиятавъв фронтална и странична проекция. Рентгеновите лъчи могат да разкрият чужди тела, емфизем на перивисцералните пространства, вертебрални фрактури, хиоидна кости ларингеални (особено калцирани) хрущяли. Използва се за диагностициране на наранявания на фаринкса и хранопровода орална контрастна флуороскопия (рентгенография), но тежкото и изключително тежко състояние на по-голямата част от ранените във врата не позволява използването на този метод. Ангиографиячрез катетър, поставен в аортната дъга по метода на Селдингер, е „златен стандарт“ при диагностициране на увреждане на четирите основни артерии на шията и техните главни клонове. Ако е налично подходящо оборудване, контролът на ендоваскуларния кръвоизлив е възможен по време на ангиография. вертебрална артерияи дисталните клонове на външната каротидна артерия, труднодостъпни за открита интервенция. Той има неоспорими предимства при изследването на съдовете на шията (скорост, висока разделителна способност и информационно съдържание и най-важното - минимална инвазивност). спирала CT (SCT)с ангиоконтраст. Основните симптоми на съдово увреждане на SC томограми са екстравазация на контраст, тромбоза на отделен участък от съда или компресия му от паравазален хематом и образуване на артериовенозна фистула (фиг. 19.4).

При наранявания на кухите органи на шията на СК томограми се вижда разслояване на газ в перивискалните тъкани, подуване и удебеляване на лигавицата им, деформация и стесняване на въздушния стълб.

Ориз. 19.4. SCT с ангиоконтраст при ранен с маргинално увреждане на общата каротидна артерия и вътрешна югуларна вена: 1 - изместване на хранопровода и ларинкса от интерстициален хематом; 2 - образуване на хематом в превертебралното пространство; 3 - артериовенозна фистула

По-специфични методи за диагностициране на наранявания на кухите органи на шията са ендоскопски изследвания. При директна фаринголарингоскопия(което може да се извърши с ларингоскоп или обикновена шпатула), абсолютен признак на проникващо нараняване на фаринкса или ларинкса е видима рана на лигавицата, косвени признаци са натрупването на кръв в хипофаринкса или увеличаващ се супраглотичен оток. Подобни симптоми на увреждане на кухите органи на шията се откриват по време на фиброларинготрахео-И фиброфарингоезофагоскопия.

Те се използват и за изследване на състоянието на меките тъкани, големите съдове и гръбначния мозък. ядрен ЯМР, Ултразвуково сканиране и доплерография.За да се диагностицира дълбочината и посоката на канала на раната на шията, само в операционна зала (поради риск от възобновяване на кървенето) може изследване на раната със сонда.

Трябва да се отбележи, че повечето от горните диагностични методи могат да се извършват само на етап предоставяне на селскостопански продукти . Това

Това обстоятелство е една от причините за използването на диагностична хирургия при ранени в областта на шията - одити на вътрешните структури. Съвременният опит в предоставянето на хирургическа помощ в локални войни и въоръжени конфликти показва, че диагностичната ревизия е задължителна за всички дълбоко слепи, чрез диаметрални и трансцервикални рани на II зона на шията, дори ако резултатите от инструменталното изследване са отрицателни. За ранени пациенти с рани, локализирани в зона I и / или III на шията без клинични симптоми на увреждане на съдови и органни образувания, е препоръчително да се подложи на рентгенова и ендоскопска диагностика и да се оперират само след идентифициране на инструментални признаци на увреждане към вътрешните структури. Рационалността на този подход при лечението на бойни рани на шията се дължи на поради следните причини: поради относително по-голямата анатомична степен и ниската защита на II зона на шията, нейните наранявания се срещат 2-2,5 пъти по-често от нараняванията на други зони. В същото време увреждането на вътрешните структури на шията с рани в зона II се наблюдава 3-3,5 пъти по-често, отколкото в зони I и III; типичен бърз достъпза ревизия и хирургическа интервенция на съдове и органи от зона II на шията, тя е ниско травматична, рядко придружена от значителни технически затруднения и не отнема много време. Диагностично изследване на вътрешните структури на шията се извършва при спазване на всички правила за хирургична интервенция: в оборудвана операционна зала, под обща анестезия(ендотрахеална интубационна анестезия), с участието на пълноценни хирургични (поне два лекарски) и анестезиологични екипи. Обикновено се извършва от подход по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на мястото на раната (фиг. 19.5). В този случай раненият се поставя по гръб с опора под лопатките, а главата му се обръща в посока, обратна на страната на хирургическата интервенция.

Ако по време на операцията се подозира контралатерално нараняване, тогава подобен подход може да се извърши от противоположната страна.

Въпреки голям бройотрицателни резултати от диагностична ревизия на вътрешните структури на шията (до 57%), това операцияпозволява в почти всички случаи да се направи навременна, точна диагноза и да се избегнат тежки усложнения.

Ориз. 19.5.Достъп за диагностично изследване на вътрешните структури във II зона на шията

19.3 ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ТРАВМИ НА ШИЯТА

При оказване на помощ на ранени във врата е необходимо да се решат следните основни задачи:

Елиминиране на животозастрашаващи последици от нараняване (травма)

шийки; възстановяване на анатомичната цялост на увредените вътрешни структури; предотвратяване на възможни (инфекциозни и неинфекциозни) усложнения и създаване на оптимални условия за заздравяване на рани. Животозастрашаващи последици от раната (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене и др.) се наблюдават при всеки четвърти ранен във врата. Лечението им се основава на спешни манипулации и операции, които се извършват без

предоперативна подготовка, често без анестезия и паралелно с реанимационни мерки. Премахване на асфиксията и възстановяване на проходимостта на горната част респираторен трактсе извършва по най-достъпните методи: трахеална интубация, типична трахеостомия, атипична трахеостомия (коникотомия, въвеждане на ендотрахеална тръба през зейнала рана на ларинкса или трахеята). Първоначално спирането на външното кървене се извършва с временни методи (чрез поставяне на пръст в раната, плътно тампониране на раната с марля или катетър на Фоли), след което се извършват типични достъпи до увредените съдове с окончателна хемостаза чрез лигиране. или извършване на реконструктивна операция (съдов шев, съдова пластика).

За достъп до съдовете на зона II на шията (каротидни артерии, клонове на външната каротидна и субклавиална артерия, вътрешна югуларна вена) се използва широк разрез по медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на нараняването (фиг. 19.5). Достъпът до съдовете на първата зона на шията (брахиоцефалния ствол, субклавиалните съдове, проксималната част на лявата обща каротидна артерия) се осигурява чрез комбинирани, доста травматични разрези с рязане на ключицата, стернотомия или торакостернотомия. Достъпът до съдовете, разположени близо до основата на черепа (в зона III на шията), се постига чрез разделяне на стерноклеидомастоидния мускул пред прикрепването му към мастоидния израстък и/или дислокация на темпоромандибуларната става и изместване на долната челюст напред.

При ранени в областта на шията пациенти без животозастрашаващи последици от нараняване, хирургическа интервенция на вътрешните структури се извършва само след предоперативна подготовка (интубация на трахеята и механична вентилация, попълване на обема на кръвта, въвеждане на сонда в стомаха и др.). По правило се използва достъп по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на нараняването, което позволява инспекция на всички главни съдове и органи на шията. При комбинирани наранявания (травми) основният принцип е йерархията на хирургичните интервенции в съответствие с преобладаващото увреждане.

За възстановяване на целостта на увредените вътрешни структури на шията се използват следните видове хирургични интервенции.

Големи съдове на шиятавъзстановена със страничен или циркулярен съдов шев. При непълни маргинални дефекти на съдовата стена се използва автовенозна лепенка, при пълни обширни дефекти се използва автовенозна пластика. За профилактика на исхемични

увреждане на мозъка, което може да възникне по време на периода на възстановяване на каротидните артерии (особено с отворен кръг на Уилис), се използва интраоперативно временно протезиране. Възстановяването на общата и вътрешната каротидна артерия е противопоказано в случаите, когато няма ретрограден кръвен поток през тях (признак на тромбоза на дисталното легло на вътрешната каротидна артерия).

Без никакви функционални последствия е възможно едностранно или двустранно лигиране на външните каротидни артерии и техните клонове, едностранно лигиране на вертебралната артерия и вътрешната югуларна вена. Лигирането на общата или вътрешната каротидна артерия е придружено от 40-60% смъртност, а половината от оцелелите ранени развиват персистиращ неврологичен дефицит.

При липса на остра масивна кръвозагуба, обширна травматична некроза и признаци на инфекция на раната, раната фаринкса и хранопроводатрябва да се зашие с двуредов шев. Препоръчително е да покриете линията на шева със съседни меки тъкани(мускули, фасции). Възстановителните интервенции задължително завършват с инсталирането на тръбни (за предпочитане двулуменни) дренажи и въвеждането на сонда в стомаха през носа или пириформения синус на фаринкса. Първичният шев на кухи органи е противопоказан при развитието на флегмон на шията и медиен астинит. В такива случаи се прави следното: WMO ранишийки от широки разрези с използване на противовъзпалителни блокади с голям обем; зоната на канала на раната и медиастиналната тъкан се дренират с широки двулуменни тръби; за осигуряване на ентерално хранене се извършва гастростомия или йеюностомия; малки рани на кухи органи (с дължина до 1 см) са свободно опаковани с мехлемни турунди, а в случаи на обширни рани на хранопровода (дефект на стената, непълно и пълно пресичане) - проксималната му част се отстранява под формата на край езофагостомия, а дисталният участък се зашива плътно.

Малки рани (до 0,5 см) ларинкса и трахеятане може да се зашива и да се лекува чрез дрениране на увредената зона. Обширните ларинготрахеални рани се подлагат на икономично първично хирургично лечение с възстановяване анатомична структураувреден орган върху Т-образни или линейни стентове. Въпросът за извършване на трахеостомия, ларингеална или трахеопексия се решава индивидуално в зависимост от степента на ларинготрахеалното увреждане, състоянието на околните тъкани и перспективите бързо възстановяваненезависимо дишане. Ако няма условия за ранна реконструкция на ларинкса, се извършва трахеостомия

ниво на 3-4 трахеални пръстена и операцията завършва с образуване на ларингофисура чрез зашиване на ръбовете на кожата и стените на ларинкса с тампонада на неговата кухина според Mikulicz.

рани щитовидната жлезазашит с хемостатични конци. Раздробените участъци се резецират или се извършва хемиструмектомия. За огнестрелни рани подмандибуларна слюнчена жлеза,за да се избегне образуването на слюнчени фистули, е по-добре да се премахне напълно.

Щета торакален лимфен канална шията обикновено се лекуват чрез превързване в раната. Усложнения по време на превръзката, като правило, не се наблюдават.

Основата за предотвратяване на усложнения и създаване на оптимални условия за заздравяване на рани от бойни рани на шията е операцията - PHO. По отношение на нараняванията на шията, PCO има редица характеристики, произтичащи от патоморфологията на нараняването и анатомичната структура на цервикалната област. Първо, може да се извърши като самостоятелна дисекационна операция - изрязване на нежизнеспособна тъкан (с клинично и инструментално изключване на всички възможни органни и съдови увреждания, т.е. когато са наранени само меките тъкани на шията). Второ, включете и двете хирургична интервенциявърху увредени съдове и органи на шията , така диагностичен одит вътрешни структури на шията.

Чрез правене PHO ранимеките тъкани на шията,неговите етапи са както следва:

Рационална дисекция на отворите на раневия канал за заздравяване (образуване на тънък кожен белег);

Премахване на повърхностни и лесно достъпни чужди тела;

Поради наличието на важни анатомични образувания (съдове, нерви) върху ограничена площ- внимателно и икономично изрязване на нежизнеспособна тъкан;

Оптимален дренаж на канала на раната.

Доброто кръвоснабдяване на цервикалната област, липсата на признаци на инфекция на раната и възможността за последващо лечение в стените на една медицинска институция позволяват да завършите следоперативното лечение на рани на шията чрез прилагане на първичен шев върху кожата. При такива ранени пациенти дренажът на всички образувани джобове се извършва с помощта на тръбни, за предпочитане двулуменни дренажи. Впоследствие, частично (поне 2 пъти на ден) или постоянно (като приток)

отлив) измиване на кухината на раната с антисептичен разтвор в продължение на 2-5 дни. Ако след PSO на рани на шията се образуват обширни тъканни дефекти, тогава съдовете и органите, зеещи в тях, са (ако е възможно) покрити с непокътнати мускули, в получените кухини и джобове се вкарват марлеви салфетки, напоени с водоразтворим мехлем, и кожата над салфетките се съединява с редки конци. Впоследствие могат да се извършат: повторно ПСО, налагане на първични отложени или вторични (ранни и късни) конци, вкл. и присаждане на кожа.

Хирургическа тактика във връзка с чужди тела в шиятасе основава на „кватернерната схема“ на V.I. Воячек (1946). Всички чужди тела на шията се делят на леснодостъпни и труднодостъпни, а според реакцията, която предизвикват - на такива, които причиняват някакви нарушения и такива, които не ги причиняват. В зависимост от комбинацията от топография и патоморфология на чуждите тела са възможни четири подхода за тяхното отстраняване.

1. Лесно достъпен и причиняващи разстройстваа - отстраняването е задължително по време на първичната хирургична интервенция.

2. Лесно достъпни и непредизвикащи смущения - изваждането е показано при благоприятни условия или при настойчиво желание на ранения.

3. Труднодостъпни и съпроводени с нарушения на съответните функции - показано е отстраняване, но с изключително внимание, от квалифициран специалист и в специализирана болница.

4. Труднодостъпни и безпроблемни - операцията е противопоказана или се извършва при опасност от тежки усложнения.

19.4. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Първа помощ.Асфиксията се елиминира чрез почистване на устата и фаринкса със салфетка, въвеждане на въздуховод (дихателна тръба TD-10) и поставяне на ранения във фиксирана позиция „отстрани“ от страната на раната. Външното кървене първоначално се спира чрез натиск с пръст върху съда в раната. След това се прилага притискаща превръзка с насрещна опора през ръката (фиг. 19.6 цветна илюстрация). Когато е ранен

Шийният отдел на гръбначния стълб се обездвижва с яка превръзка с голямо количество памук около врата. На раните се прилага асептична превръзка. За облекчаване на болката се инжектира интрамускулно аналгетик (Promedol 2% -1,0) от спринцовка.

Преди медицинска помощ. Елиминирането на асфиксия се извършва по същите методи, както при оказване на първа помощ. В случай на развитие на обструктивна и клапна асфиксия, фелдшерът извършва коникотомия или трахеостомна канюла се вкарва в лумена им през зейнала рана на ларинкса или трахеята. Ако е необходимо, механичната вентилация се извършва с помощта на ръчен апарат за дишанеи се вдишва кислород. Ако външното кървене продължи, се извършва стегната тампонада на раната, налага се притискаща превръзка с противоположна опора през ръката или шина със стълба (фиг. 19.7, цветна илюстрация). На ранени пациенти с признаци на тежка кръвозагуба се прилагат интравенозно плазмозаместващи разтвори (400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или други кристалоидни разтвори).

Първа помощ. Във въоръжен конфликт Първата медицинска помощ се счита за предварителна евакуационна подготовка за аеромедицинска евакуация на тежко ранени в шията директно до 1-ви ешелон MVG за предоставяне на ранна специализирана хирургична помощ. В мащабна война След оказване на първа медицинска помощ всички ранени се евакуират в болницата (omedo).

IN спешни меркипърва помощ са необходими ранени с животозастрашаващи последици от нараняване на шията (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене). В условията на съблекалнята те спешно извършват: при проблеми с дишането - трахеална интубация (при стенотична асфиксия), атипична (цветна илюстрация на фиг. 19.8) или типична трахеостомия (при развитие на обструктивна или клапна асфиксия) , саниране на трахеобронхиалното дърво и осигуряване на фиксирана позиция "отстрани" от страната на раната (с аспирационна асфиксия); в случай на външно кървене от съдовете на шията, приложете притискаща превръзка с контропора през ръката или стълбовидна шина или стегната тампонада на раната по Beer (със зашиване на кожата върху тампона). При орофарингеален кръвоизлив след трахеостомия или трахеална интубация се извършва стегната тампонада на орофарингеалната кухина;

При всички дълбоки рани на шията - транспортна имобилизация на шията с нашийник Шанс или шина на Башманов (виж Глава 15) с цел предотвратяване на възобновяване на кървенето и/или влошаване тежестта на евентуални травми на шийния отдел на гръбначния стълб; по време на събития травматичен шок- инфузия на плазмозаместващи разтвори, използване на глюкокортикоидни хормони и аналгетици; при комбинирани наранявания с увреждане на други части на тялото - отстраняване на открит или напрегнат пневмоторакс, спиране на външно кървене на друга локализация и транспортна имобилизация при фрактури на тазовите кости или крайници. Ранен с признаци на увреждане на вътрешните структури на шията, но без опасност за живота от нараняване се нуждаят от приоритетна евакуация за оказване на специализирана хирургична помощ при спешни показания. Мерките за оказване на първа помощ на такива ранени се извършват в триажната палатка и се състоят в коригиране на разхлабени превръзки, обездвижване на врата, прилагане на аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид. С развитието на шок и загуба на кръв, без забавяне на евакуацията на ранените, се установява интравенозно приложение на плазмозаместващи разтвори.

Останалите са ранени във врата оказва се първа медицинска помощ в редв триажна зала с евакуация на 2-3-ти етап (коригират се отклонени превръзки, прилагат се аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид).

Квалифицирани здравеопазване. Във въоръжен конфликт с установена авиомедицинска евакуация, ранените от медицинските роти се изпращат директно в 1-ви ешелон MVG. Когато доставят ранените във врата на Omedb (Omedo SpN), те изпълняват предевакуационна подготовка в рамките на първа медицинска помощ.Оказва се квалифицирана хирургична помощ само по здравословни причини и в размер първият етап от програмираната многоетапна тактика на лечение- „контрол на щетите“ (виж Глава 10). Асфиксията се елиминира чрез трахеална интубация, извършвайки типична (фиг. 19.9 цветна илюстрация) или атипична трахеостомия. Временно или постоянно спиране на кървенето се извършва чрез прилагане на съдов шев, лигиране на съд или плътна тампонада на увредената област или временно протезиране на каротидните артерии (фиг. 19.10, цветна илюстрация). Допълнителна инфекция на меките тъкани на шията със съдържанието на кухи органи

Шията в съня е символ на власт, чест и наследство.

Болката във врата насън предвещава големи проблеми по неприятен въпрос. Сън, в който сте счупили врата си, показва, че поради собствената си глупост ще се окажете в трудна ситуация и всичките ви планове ще се сринат.

Ако насън мислите как да ударите някого във врата, тогава в действителност може да загубите контрол над себе си и да загубите контрол, което ще съсипе бизнеса ви и ще развали отношенията ви с правилният човек. Сън, в който врата ви е свит, предвещава срам, безчестие и материални загуби. Ако сънувате, че някой си е счупил врата, скоро ще чуете за провала на някакъв бизнес, който преди сте смятали за безнадежден. Да видите насън врата си крехък означава, че няма да се справите със задачите, които са ви възложени. Да видите дебел врат насън е знак за сигурността на вашата позиция, което показва, че можете да преодолеете всякакви трудности. Сън, в който сте видели, че вратът ви е станал дебел, означава голямо лично щастие и материално благополучие.

от затворена повредаврата, най-важните са тези, които са придружени от натъртване, компресия или разкъсване на гръбначния мозък поради фрактури и измествания на шийните прешлени. Типичен пример е така нареченото водолазно счупване (виж Гръбначен стълб). Компресията на трахеята и нейната деформация поради фрактури на хрущяла са опасни, застрашаващи обструктивна асфиксия (виж). Има затворени фрактури на хиоидната кост, които обикновено не са опасни сами по себе си, но могат драстично да нарушат преглъщането (вижте). Нараняването на тироидния хрущял, дори леко натъртване, понякога може да причини мигновена смърт, рефлексен сърдечен арест.

Откритите наранявания на шията (в мирно време, по-често от пробождане и порязване, по време на война - огнестрелни наранявания) се разделят на проникващи (с нарушаване на целостта на органите на шията - трахея, хранопровод, гръбначен стълб, дълбоки съдове, и др.) и непроникващи. Последните представляват опасност главно при нараняване на външната югуларна вена (възможност за въздушна емболия).

Тежестта на проникващите наранявания зависи от това кой орган е увреден. Рани на големи съдове (особено каротидните артерии) застрашават фатално кървене (виж), образуването на спукващ хематом, който може да компресира трахеята и блуждаещия нерв; V най-добрият сценарийобразува се травматична аневризма на шията.

Нараняванията на трахеята често причиняват асфиксия; раните на хранопровода са опасни инфекциозни усложнения. Нараняванията на един или друг орган рядко са изолирани, а комбинираният им характер допълнително увеличава тежестта на проникващите рани на шията.

При затворено нараняване, основните цели на лечението са борбата с асфиксията (ако е необходимо, спешна трахеотомия), декомпресията на компресирания гръбначен мозък и борбата с шока. При открити наранявания; извършва първична хирургична обработка на раната съгл Общи правила(виж Рани, рани), а в случай на проникващо нараняване - също и възстановяване на целостта на увредения орган. Освен това може да има нужда от трахеотомия, гастростомия (за временно изключване на засегнатия хранопровод), ламинектомия (за декомпресия на гръбначния мозък, отстраняване на чуждо тяло от гръбначния канал).

Разпознаването на наранявания на големи съдове на шията при липса на външно кървене е по-трудно, отколкото на крайниците. Промени в пулса на темпоралната и мандибуларната артерия могат да възникнат само при нараняване на общата или външната каротидна артерия и то не винаги. Шумовете по съдовете са по-постоянен признак, но са характерни главно за странични и париетални рани на артерията (С. А. Русанов); при пълно прекъсване може да няма шум. В допълнение, те могат да се появят и върху непокътната линия, с леко притискане отвън (например хематом, причинен от нараняване на малки съдове). Следователно най-убедителният симптом е образуването на значителна пулсираща подутина на шията, обикновено отстрани. При най-малкото съмнение за нараняване на някоя от каротидните артерии, дори и при липса на кървене, тя трябва незабавно да бъде инспектирана съдов снопшия, като я разкрива с типичен разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастиалния мускул. Такъв отделен разрез не е необходим само ако съществуващата рана е разположена преди същата проекция, така че да може да се постигне удобен достъп през канала на раната чрез разрязване или изрязване.Нарушаването на това правило (доближаване до съдове с неблагоприятен достъп) има повече от веднъж имаше най-много тежки последствия. При наранявания на общата или вътрешната каротидна артерия методът на избор е прилагането на съдов шев (виж). Лигирането на тези съдове може сериозно да наруши кръвоснабдяването на мозъка и трябва да се използва само ако е невъзможно да се приложи шев; лигирането на двата края на увредената артерия е задължително - в шията кървенето от нелигирания периферен край на съда е почти неизбежно. Лигирането на външната каротидна артерия е по-малко опасно. Ако югуларните вени са повредени по време на операцията, трябва стриктно да се спазват всички предпазни мерки срещу въздушна емболия (вижте). Във всеки случай на нараняване на шията е необходимо да се провери пулса в съдовете на горните крайници (възможно е увреждане на друга артерия). Вижте също Лигиране на венозни съдове.

Наранявания на вратаИма затворени и отворени, които представляват голяма опасност за живота на пациента, тъй като те могат да бъдат усложнени от фрактури на шийните прешлени или увреждане на ларинкса, трахеята, фаринкса и хранопровода. Огнестрелни ранивратовете са рядкост в мирно време. По-често се наблюдават порязвания и прободни рани (виж), които изискват спешно хирургично лечение, дисекция на канала на раната, спиране на кървенето, отстраняване на нежизнеспособни тъкани, чужди тела, хематоми и според показанията (виж).

Както вече споменахме, те имат напречна или наклонена посока. При опити за самоубийство тези рани (понякога множествени) са разположени високо, между хиоидната кост и хрущяла на ларинкса.

Те рядко засяга големи съдове, по-често се поврежда горната тироидна артерияот едната или от двете страни. Според Г. Тилманс „самоубиецът, който възнамерява да пререже врата си с бръснач, обикновено не се озовава на правилното място“.

Освен това, когато хвърляйки назад главатакаротидните артерии и вътрешните югуларни вени се разтягат и се простират на няколко сантиметра дълбоко и странично под покритието на стерноклеидомастоидните мускули, така че дори при преминаване на ларинкса и трахеята съдовете остават непокътнати. Наблюдавахме няколко пациенти, които в резултат на суицидни действия имаха напречни рани „от ухо до ухо“ с пресечната точка на ларингофаринкса и повърхностна (под формата на вид пунктирана линия) напречна рана на превертебралната фасция.

Невроваскуларни снопове на шиятаи двете страни бяха непокътнати.
Поради това Г. Тилмансотбелязва, че „самоубийците, които имат познания по анатомия, слагат край на живота си, като се инжектират в общата каротидна артерия“. Въпреки това, дълбочината на напречните рани варира от повърхностни до такива, пресичащи ларингофаринкса, трахеята и хранопровода.

При внимателно проучване морфологиярани, можете да забележите, че често един от ъглите на раната има по-голяма дълбочина и след това раната постепенно става по-плитка, което зависи от това с коя ръка самоубиецът е нанесъл щетата. При удар дясна ръканай-голямата дълбочина на раната се намира в лявата половина на шията, когато се прилага с лявата ръка - напротив, на правилната странаврата. Ако порезната рана е нанесена от друг човек, нейната дълбочина обикновено е еднаква навсякъде.

Порезни рани на предната повърхности на третата зона на шиятас пресичането на тирохиоидната мембрана, а понякога и епиглотиса, водят до изместване на свободния му ръб нагоре заедно с хиоидната кост поради сцепление на мускулите на пода на устата. Образува се зеещ дефект на ларинкса, през който се вижда задната му стена, а изместването на епиглотиса създава определени трудности за анестезиолога по време на оротрахеалната интубация.

Един и същ зеещ дефектсъщо се появява, когато конусовидният лигамент се пресича между долния ръб на тироидния хрущял и горния ръб на крикоидния хрущял (втора зона).

Увреждане на лингвалните, външните максиларни, външните и вътрешните каротидни артерии и югуларните вени бързо водят до смъртот външен кръвоизлив и аспирация на кръв. Езикът може да бъде отрязан от основата и, падайки назад, също да причини асфиксия.

Такива рани имат много драматичен външен вид, не само поради голямото разминаване на ръбовете, но и поради изхвърляне, когато честа кашлицабълбукаща слюнка и слуз, примесени с кръв. Ако задната стена на трахеята (мембранозната част) е запазена, дивергенцията на раната не надвишава 1,5-2 см. Въпреки това, при преминаване на трахеята под нивото на щитовидната жлеза (в първата зона на шията), то дистален участъкнавлиза дълбоко, повече от 4 cm, в медиастинума, а проксималната, заедно с ларинкса, се изтегля до тялото на хиоидната кост.

Ако в същото време пресичаИ хранопровод, в дъното на раната се вижда превертебралната фасция, покриваща предните повърхности на телата на шийните прешлени. Тази ситуация създава големи технически трудности при налагането на първични конци на хранопровода и трахеята.