(lat. N. Abducens)- VI par kranijalnih živaca, odnosi se na motorički živci.

Komparativna anatomija

Općenito, živac abducens prisutan je kod svih kralježnjaka, ali njegova struktura i glavna funkcija (otmica očiju) ostaju nepromijenjeni. Jedina iznimka su skline, koje nemaju okulomotorne mišiće, pa stoga nemaju niti abducense niti druge okulomotorne živce. Osim abdukcije oka, abducens živac inervira mišić retraktor oka. Ovaj se mišić nalazi u životinja s trepljačastom membranom; uvlači oko i omogućuje membrani da prekrije prednji dio očne jabučice. U moždanom deblu, u ovom slučaju, bit će dostupna dodatna jezgra abducens živca, čija vlakna pružaju inervaciju određenom mišiću. Još jedna značajka je smještaj jezgri živca abducens u zlatnih ribica i lampuga: ona se u njima nalazi mnogo više naprijed nego što se obično nalaze motoričke jezgre, na mjestu koje je karakterističnije za jezgre posebnih visceralnih eferentnih informacija.

Anatomija

Jezgra

Živac abducens ima samo jednu jezgru - jezgru nervusa abducensa (lat. Nucleus nervi abducentis). To je jezgra motora. Jezgra se nalazi u mostu, nedaleko od njegovog prijelaza u produženu moždinu, ispod kvržice lica (lat. Colliculus facialis) a uz medijalni longitudinalni snop (lat. Fasciculus longitudinalis medialis). Zapravo, ovaj tuberkul formiraju vlakna facijalnog živca, koja zaobilaze (ovaj zavoj se naziva unutarnjim koljenom facijalnog živca) jezgru abducensnog živca i odvajaju ga od četvrte moždane klijetke. Kod ljudi postoje dvije vrste neurona u jezgri: motorni neuroni, koji osiguravaju inervaciju bočnog rektusnog mišića oka, i interneuroni (internuklearni neuroni), koji se, kao dio medijalnog longitudinalnog snopa, šalju u drugu strani, na prednji dio bočnog dijela jezgre. okulomotorni živac, kako bi se osiguralo zajedničko kretanje oba oka. U proučavanju životinja, pronašli su još jednu populaciju neurona koji šalju svoje procese u komadić malog mozga (lat. Flocculus cerebelli) mali mozak tako osigurava stabilizaciju gledišta u stranu. Slični neuroni još nisu pronađeni kod ljudi.

živčano deblo

Vlakna iz svake jezgre šalju se prema naprijed, kroz supstancu mosta. Nakon što izađu iz moždanog debla na granici između mosta i piramide produžena moždina ovo područje se naziva brazda mosta lukovice. Živac najprije ulazi u cisternu mosta (komponenta subarahnoidalnog prostora), zatim probija tvrdu ljusku i dolazi do vrha temporalne kosti, gdje prolazi u Dorelovom kanalu - tvorevini koju čini vrh sljepoočne kosti. sljepoočne kosti s bočne i donje strane, petro-sfenoidni ligament s gornje strane i stražnji dio turskog sedla s unutarnje strane. Nakon prolaska kroz kanal, živac ulazi u kavernozni sinus (lat. sinus cavernosus). Topografija živca u ovoj formaciji vrlo je važna:

• bočno i visoki položaj zauzet će okulomotorni živac
• ispod njega će prolaziti blok živac (lat. nervus trochlearis) ali naknadno međusobni dogovorće promijeniti
• još niže će biti postavljena prva i druga grana trigeminalnog živca
• medijalno od ove dvije grane, posljednje dostupne preusmjeravanje(lat. nervus abducens)
• još medijalnije od njega slijedi unutarnja karotidna arterija.

Iz kavernoznog sinusa živac ulazi u orbitu kroz gornju palpebralnu fisuru (lat. fisura orbitalis superior), od medijalnog ruba potonjeg, prolazi kroz TETIVNI prsten (zajednička točka ishodišta svih proksimalnih krajeva okulomotornih mišića) i utkana je u lateralni rektusni mišić oka, koji živac inervira.

Put do CNS-a

Budući da je živac čisto motorički, njegov jedini put je motorički i piramidalni. Put od korteksa do jezgre živca abducensa odnosi se na kortikalno-nuklearni put (lat. corticonuclearis) i sastoji se od dva neurona:

• prvi neuron (gornji motorni neuron) leži u precentralnom vijugu mozga

• drugi neuron (donji motorni neuron) nalazi se u jezgri živca abducensa; ti neuroni primaju vlakna i sa suprotne hemisfere i sa svoje strane.

Budući da su vlakna iz jezgre (od donjeg motornog neurona) usmjerena na lateralni rektus mišića oka, u literaturi se može pronaći, uzimajući u obzir ovaj segment od jezgre do mišića, drugi naziv za put - kortikalni. - mišićav (lat. Tractus corticomuscularis).

Prokrvljenost živaca

Snop i subarahnoidni dijelovi živca opskrbljuju se krvlju iz bazena glavne arterije. Ključnu ulogu za živac abducens igra prednja inferiorna cerebelarna arterija - glavna posuda u ovom odjelu. Živac se također hrani pleksusom koji se nalazi na kosini zatiljne kosti i koji nastaje tijekom diobe grana uzlazne faringealne arterije (sliv vanjske karotidna arterija) i od grana koje se protežu od karotidnog sinusa. U području kavernoznog sinusa i gornje palpebralne fisure, živac opskrbljuje krvlju iz prednjeg trupa unutarnje karotidne arterije.

Funkcije

Abducens je jedan od okulomotornih živaca. Inervira lateralni rektusni mišić oka, koji osigurava povlačenje očne jabučice. Kao i ostali okulomotorni živci, uključen je u svjesne i nesvjesne pokrete očiju. Osim izravne inervacije mišića, osigurava i koordinirano kretanje očiju pri gledanju u stranu. Potonji se ostvaruje zahvaljujući prisutnosti interneurona u jezgri živca abducensa, koji zauzvrat prenose signal do kontralateralne jezgre okulomotornog živca, odnosno do dijela koji inervira srednji rektusni mišić oka. Ovi interneuroni uključeni su u pružanje optokinetičkih refleksa i refleksa vestibulo-spektakla.

Okulomotorni živac.

Ptoza (spuštanje kapka). Uzrok je paraliza mišića koji podiže gornji kapak.

· Divergentni strabizam – fiksan položaj oka sa zjenicom usmjerenom prema van i blago prema dolje zbog djelovanja bočnih rektusa i gornjih kosih mišića koji ne nailaze na otpor.

Diplopija (dvostruki vid). Subjektivni fenomen koji se javlja kada pacijent gleda s oba oka. Udvostručenje dotičnog predmeta nastaje kao posljedica devijacije vidne osi jednog oka zbog slabosti mišića zbog poremećene inervacije. Razlikuju se istoimena diplopija kod koje se druga (zamišljena) slika projicira prema deviiranom oku i suprotna (križna) diplopija kod koje se slika projicira u suprotnom smjeru.

Midrijaza (proširena zjenica). Zajedno s midrijazom, nema reakcije zjenice na svjetlo i nema akomodacije. Paraliza mišića koji sužava zjenicu nastaje kada su oštećeni okulomotorni živac, postganglijska vlakna ili ciliarni ganglion. Kao rezultat toga, refleks na svjetlo nestaje i zjenica se širi, budući da je očuvana simpatička inervacija.

· Paraliza (pareza) smještaja. Uzrokuje zamagljen vid na malim udaljenostima. Akomodacija oka je promjena lomne snage oka kako bi se prilagodila percepciji objekata koji se nalaze na različitim udaljenostima od njega.

Paraliza (pareza) konvergencije očiju. Karakterizira ga nemogućnost okretanja očnih jabučica prema unutra. Konvergencija očiju je konvergencija vidnih osi obaju očiju pri promatranju blisko razmaknutih predmeta.

Ograničenje kretanja očne jabučice gore, dolje i prema unutra.

Dakle, kada je okulomotorni živac oštećen, dolazi do paralize svih vanjskih očnih mišića, osim bočnog ravnog mišića, kojeg inervira abducens i gornjeg kosog mišića, koji prima inervaciju od trohlearnog živca. Dolazi i do paralize unutarnjih očnih mišića, njihovog parasimpatičkog dijela. To se očituje u odsutnosti reakcije zjenice na svjetlost, širenju zjenice i kršenju konvergencije i smještaja. Djelomično oštećenje okulomotornog živca uzrokuje samo dio ovih simptoma.

Blokirani živac.

Trohlearni živac inervira gornji kosi mišić, koji rotira očnu jabučicu prema van i prema dolje. Paraliza mišića uzrokuje devijaciju zahvaćene očne jabučice prema gore i nešto prema unutra. Ovo odstupanje je posebno vidljivo kada zahvaćeno oko gleda prema dolje i na zdravu stranu. Postoji dvoslike kada se gleda prema dolje; jasno se pojavljuje ako bolesnik gleda u svoja stopala, osobito kada se penje stepenicama.

Abducens nerv.

Kod oštećenja živca abducensa poremećeno je kretanje očne jabučice prema van. To je zato što medijalni rektus ostaje bez antagonista, a očna jabučica devijaira prema nosu (konvergentni strabizam). Osim toga, dolazi do dvoslike, osobito kada se gleda prema zahvaćenom mišiću.

Ako su oštećena sva tri motorna živca jednog oka, ono je lišeno svih pokreta, gleda ravno, zjenica mu je široka i ne reagira na svjetlost (totalna oftalmoplegija). Bilateralna paraliza očnih mišića obično je posljedica oštećenja jezgri živaca.

13. facijalni živac.

Facijalni živac je mješoviti živac. Sadrži motorička, parasimpatička i senzorna vlakna, posljednje dvije vrste vlakana izolirane su kao intermedijarni živac. Motorni dio facijalnog živca daje inervaciju svim mišićima lica, mišićima ušna školjka, lubanja, stražnji trbuh digastričnog mišića, stapedius mišić i potkožni mišić vrata.

Facijalni živac izlazi iz ponsa mozga zajedno s korijenom intermedijarnog živca između stražnjeg ruba ponsa i olive medule oblongate. Nadalje, oba živca ulaze u unutarnji slušni otvor i ulaze u facijalni kanal piramide temporalne kosti. U kanalu lica nastaju živci zajedničko deblo, koji čini dva zavoja koji odgovaraju zavojima kanala. Prema koljenu facijalnog kanala formira se koljeno facijalnog živca, gdje se nalazi čvor koljena. Nakon drugog zavoja, živac se nalazi iza šupljine srednjeg uha i izlazi iz kanala kroz stilomastoidni otvor, ulazeći u parotidu žlijezda slinovnica. U njemu se dijeli na 2-5 primarnih grana, koje se pak dijele na sekundarne, tvoreći pleksus parotidnog živca.

U facijalnom kanalu od facijalnog živca odlaze brojne grane: veliki kameniti živac, stapedijalni živac i bubanj.

S porazom motoričkog dijela facijalnog živca razvija se periferna paraliza mišići lica – prozoplegija. Javlja se asimetrija lica. Cijela zahvaćena polovica lica je nepomična, maskasta, čeone i nazolabijalne bore su izglađene, palpebralna fisura se širi, oko se ne zatvara (lagoftalmus - zečje oko), usni kut se spušta. Prilikom boranja čela ne nastaju nabori. Pri pokušaju zatvaranja oka očna jabučica se okreće prema gore (Bellov fenomen). Postoji povećana lakrimacija. U srcu paralitičke lakrimacije je stalna iritacija sluznice oka strujom zraka i prašine. Osim toga, uslijed paralize kružnog mišića oka i nedovoljnog prianjanja donjeg kapka na očnu jabučicu, ne stvara se kapilarni razmak između donjeg kapka i sluznice oka, što otežava suza da se preseli u suzni kanal. Uslijed pomaka otvora suznog kanala otežano je upijanje suza kroz suzni kanal. To je olakšano paralizom kružnog mišića oka i gubitkom refleks treptanja. Stalna iritacija konjunktive i rožnice strujom zraka i prašine dovodi do razvoja upalnih pojava - konjunktivitisa i keratitisa.

Lokalna dijagnostika lezija facijalnog živca:

Uz oštećenje jezgre facijalnog živca, periferna paraliza mimičnih mišića na strani žarišta (s lagoftalmusom, Bellovim simptomom, suzenjem) može se kombinirati sa spastičnom hemiparezom na suprotnoj strani žarišta - naizmjenično Miylard-Gubler- Juble paraliza, koja je povezana s istodobnom lezijom piramidalnog sustava u blizini jezgre facijalnog živca. Ako se patološki fokus proteže do unutarnjeg koljena facijalnog živca, tada je također poremećena funkcija jezgre abducentnog živca. Istodobno se razvija Fauvilleov izmjenični sindrom: na strani žarišta - periferna paraliza mišića lica i vanjskog rektusnog mišića oka (s konvergentnim strabizmom), a na suprotnoj strani - spastična hemiplegija.

Uz oštećenje korijena facijalnog živca u cerebelopontinskom trokutu, paralizi mišića lica pridružuju se simptomi disfunkcije trigeminusa, abducensa i vestibulokohlearnog živca.

Uz oštećenje facijalnog živca u unutarnjem slušnom kanalu, paraliza mišića lica kombinira se sa suhim očima, kršenjem okusa u prednje dvije trećine jezika i gluhoćom u ovom uhu.

Poraz facijalnog živca u kanalu lica prije odlaska velikog kamenog živca očituje se prozoplegijom, suhoćom površine konjunktive i rožnice, hiperakuzijom i poremećajem okusa u prednje dvije trećine jezika.

Poraz facijalnog živca u kanalu lica iznad razine pražnjenja n. stapediusa prati suzenje, hiperakuzija i poremećaj okusa.

Oštećenje facijalnog živca iznad ishodišta žica bubnja dovodi do prozoplegije, suzenja i poremećaja okusa u prednje dvije trećine jezika.

Kod oštećenja facijalnog živca na razini izlaza kroz stilomastoidni foramen klinička slika se sastoji samo od paralize mišića lica i suzenja.

S oštećenjem kortikalno-nuklearnih vlakana s jedne strane, razvija se središnja paraliza samo donjih mimičnih mišića na strani suprotnoj od žarišta. To može biti u kombinaciji sa središnjom paralizom polovice jezika (facio-lingvalna paraliza) ili jezika i šake (facio-lingvo-brahijalna paraliza), ili cijele polovice tijela (centralna hemiplegija).

Iritacija patološkim žarištem cerebralnog korteksa u području projekcije lica ili određenim strukturama ekstrapiramidalnih formacija može se očitovati paroksizmima toničnog i klonički napadaji(Jacksonova epilepsija), hiperkineza s ograničenim spazmom pojedinih mišića lica (hemispazam lica, paraspazam, različiti tikovi).

14. Trigeminalni živac.

Trigeminalni živac ima 3 jezgre (1 motornu i 2 senzorne). Motorna jezgra nalazi se u dorzolateralnom dijelu tegmentuma pontine. Prva osjetljiva jezgra (nucleus tractus spinalis) smještena je duž cijele dužine medule oblongate i u stražnjoj trećini mosta. Druga osjetljiva jezgra (nucleus terminalis) nalazi se u srednjoj trećini mosta.

Trigeminalni živac sastoji se od dva korijena: senzornog i motornog. Prvi ulazi u moždano deblo na granici srednje cerebelarne peteljke i moždanog mosta, malo ispod njegove sredine uzdužna os. Motorni korijen, manjeg promjera, nalazi se uz osjetni korijen sprijeda i odozdo. Pored korijena unutar dura mater na prednjoj površini piramide temporalne kosti nalazi se Gasserov (trigeminalni) čvor - formacija koja je homologna spinalni ganglion. Od ovog čvora polaze u smjeru naprijed 3 velika živčano deblo:

oftalmički živac. Prodire u očnu duplju kroz gornji dio orbitalna fisura, prolazi kroz supraorbitalni usjek na medijalnom rubu orbite duž gornjeg dijela. Oftalmički živac dijeli se na nazocilijarni, suzni i frontalni živac.

Maksilarni živac. Njegove grane: 1) zigomatični živac, koji inervira kožu temporalne i zigomatične regije; 2) pterygopalatine nerves idu u pterygopalatine nodus, njihov broj je od 1 do 7, oni daju senzorna vlakna do živaca koji polaze od čvora; dio vlakana se spaja s granama čvora bez ulaska u čvor; osjetna vlakna inerviraju sluznicu stražnjih rešetkastih stanica i sfenoidalni sinus, nosna šupljina, ždrijelo, meko i tvrdo nepce, krajnici; 3) infraorbitalni živac, koji je nastavak maksilarnog živca, ulazi u lice kroz infraorbitalni foramen, ispod četvrtastog mišića gornje usne, dijeleći se na završne grane.

· Mandibularni živac. Mješovita grana trigeminalnog živca, koju čine grane osjetnih i motoričkih korijena. Mandibularni živac osigurava osjetnu inervaciju donjeg dijela obraza, brade i kože. donja usna, prednji dio ušne školjke, vanjski ušni kanal, dijelovi vanjske površine bubne opne, bukalne sluznice, dna usne šupljine i prednje dvije trećine jezika donja čeljust, dura mater, kao i motorna inervacija žvačnih mišića.

Simptomi oštećenja.

Oštećenje jezgre spinalnog trakta trigeminalnog živca očituje se poremećajem osjetljivosti segmentalnog tipa. Možda disocirani poremećaj osjetljivosti, kada se gubi osjetljivost na bol i temperaturu uz zadržavanje dubokih pogleda (osjećaj pritiska, vibracije itd.).

Poraz motoričkih vlakana 3. grane ili motoričke jezgre dovodi do razvoja pareze ili paralize, uglavnom žvačnih mišića na strani fokusa. Postoji atrofija žvačnih i temporalnih mišića, njihova slabost, pomicanje donje čeljusti kada se usta otvore prema paretskim žvačnim mišićima. S bilateralnom lezijom dolazi do ogibljenja donje čeljusti.

Kada su motorni neuroni trigeminalnog živca nadraženi, razvija se tonična napetost žvačnih mišića (trismus). Mišići za žvakanje su napeti i tvrdi na dodir, zubi su toliko stisnuti da ih je nemoguće razdvojiti. Trizmus se također može pojaviti kod iritacije projekcijskih centara žvačnih mišića u kori velikog mozga i putova koji iz njih izlaze. Trismus se razvija s tetanusom, meningitisom, tetanijom, epileptičkim napadajima, tumorima u ponsu mozga. Pritom je poremećen ili potpuno onemogućen unos hrane, poremećen je govor, a javljaju se i respiratorni poremećaji. Izraženi neuropsihički stres. Trizmus se može produljiti, što dovodi do iscrpljenosti bolesnika.

Poraz grana trigeminalnog živca očituje se poremećajem osjetljivosti u zoni njihove inervacije. Poraz treće grane dovodi do smanjenja osjetljivosti okusa u dvije prednje trećine jezika odgovarajuće strane.

Ako strada 1 grana dolazi do ispadanja supercilijarnog refleksa (nastaje udarcem čekića po hrptu nosa ili nadbrdnog luka, dok se vjeđe zatvaraju), kao i kornealnog (kornealnog) refleksa (nastaje dodirom vate na rožnicu – obično se kapci zatvore).

U slučajevima kada je zahvaćen semilunarni čvor dolazi do poremećaja osjetljivosti u zoni inervacije sve tri grane trigeminalnog živca. Ista simptomatologija opažena je i kod oštećenja korijena trigeminalnog živca (odsječak živca od polumjesečnog čvora do moždanog mosta). Prepoznavanje ovih lezija je vrlo teško. Olakšava se kada se pojave herpetičke erupcije, karakteristične za poraz polumjesečnog čvora.

Motorne jezgre trigeminalnog živca imaju bilateralnu kortikalnu inervaciju, stoga, ako su središnji neuroni oštećeni s jedne strane, ne dolazi do poremećaja žvakanja. Moguće je s bilateralnim oštećenjem kortikalno-nuklearnih putova.

15. Bulbarna i pseudobulbarna paraliza.

Bulbarna paraliza.

Ovo je kompleks simptoma koji je posljedica oštećenja motornih jezgri, korijena ili samih 9., 10., 12. para kranijalnih živaca, s klinikom mlohave atrofične (periferne) pareze, paralize mišića inerviranih ovim živcima. Posebno izražen u bilateralnim lezijama.

Bulbarna paraliza je karakteristična za lateralnu amiotrofična skleroza, progresivna Duchenneova bulbarna paraliza, poliomijelitis, bolesti slične poliomijelitisu, krpeljni encefalitis, tumori tegmentuma oblongate i cerebeluma, syringobulbia.

Etiologija: s tumorima i arahnoiditisom u stražnjoj lubanjskoj jami, karcinomatozi, sarkomatozi, granulomatoznim procesima, meningitisom s pretežnom lokalizacijom u stražnjoj lubanjskoj jami, s difterijskim polineuritisom, infektivno-alergijskim poliradikuloneuritisom.

Klinika: postoji kršenje artikulacije (dizartrija, anartrija), gutanja (disfagija, afagija), fonacije (disfonija, afonija), primjećuje se nazalni ton govora (nazolalija). Postoji spuštanje mekog nepca, njegova nepokretnost pri izgovaranju zvukova, ponekad devijacija palatinske uvule. Poraz 10. živca očituje se poremećajem disanja i kardiovaskularne aktivnosti. Otkrivaju se znakovi periferne paralize (atrofija mišića jezika, smanjenje njegovog volumena, naboranost sluznice jezika). Poraz jezgri karakterizira fascikulacija jezika. Palatalni, faringealni, refleksi kašlja, gag refleksi su smanjeni ili odsutni, često se primjećuje pareza kružnog mišića usta.

Dijagnoza se temelji na klinici. Diferencijalna dijagnoza se provodi s pseudobulbarnom paralizom. Liječenje se sastoji u liječenju osnovne bolesti. Uz obostrano oštećenje 10. para, ishod je smrtonosan.

Pseudobulbarna paraliza.

To je kompleks simptoma koji se javlja obostranim prekidom kortikonuklearnih putova 9, 10, 12 kranijalnih živaca, s kliničkom slikom centralne pareze ili paralize mišića koje ti kranijalni živci inerviraju.

Pseudobulbarnom paralizom najčešće su praćene sljedeće bolesti: multipla skleroza, gliomi baze i drugi tumori baze moždanog mosta, poremećaji cirkulacije u vertebrobazilarnom bazenu, mijelinoliza centralnog pontina. Lezije kortikonuklearnih vlakana u području nogu mozga češće su povezane s kršenjem cerebralna cirkulacija i tumori. Oralno locirane bilateralne lezije kortikonuklearnih putova obično se opažaju kod difuznih ili multifokalnih procesa u obje hemisfere - cerebrovaskularne bolesti, demijelinizirajuće bolesti, encefalitis, intoksikacija, traume mozga i njihove posljedice.

Poraz kortikalno-nuklearnih trakta 9, 10, 12 parova kranijalnih živaca dovodi do pojave slike središnje paralize.

Klinika: Očituje se poremećajima gutanja (disfagija), fonacije (disfonija), artikulacije govora (dizartrija). Postoji sklonost nasilnom smijehu i plakanju, što je posljedica bilateralnog prekida silaznih kortikalnih vlakana koja provode inhibitorne impulse.

Za razliku od bulbarne paralize, kod pseudobulbarnog sindroma paralizirani mišići ne atrofiraju i nema reakcije degeneracije. Istodobno, refleksi povezani s moždanim deblom nisu samo očuvani, već su i patološki povećani - palatin, faringeal, kašalj, povraćanje. Karakteristična je prisutnost simptoma oralnog automatizma.

Dijagnoza se temelji na klinici. Diferencijalna dijagnoza s bulbarnom paralizom. Liječenje i prognoza ovise o prirodi i težini bolesti koja je uzrokovala ovo patološko stanje.

16. Kliničke manifestacije oštećenje frontalnog režnja mozga .

sindrom frontalnog režnja uobičajeno ime skup sindroma različitih, funkcionalno značajnih struktura frontalnog režnja moždanih hemisfera. Svaki od ovih sindroma može se prikazati u 2 varijante - iritativnom i prolapsiranom. Osim toga, na karakterizaciju sindroma frontalnog režnja utječe zakon funkcionalna asimetrija cerebralne hemisfere, sindromi lijeve i desne hemisfere imaju značajne razlike. U skladu s ovim zakonom, lijeva hemisfera kod dešnjaka je odgovorna za verbalne funkcije (kod ljevaka - naprotiv), desna - za neverbalne, gnostičko-praktične funkcije (kod ljevaka - obrnuto) .

Sindrom stražnjeg frontalnog režnja. Javlja se pri zahvaćenosti sljedećih Brodmannovih polja: 6 (agrafija), 8 (prijateljski okret očiju i glave u suprotnom smjeru i "kortikalna" paraliza pogleda u stranu, aspantalnost, astazija-abazija), 44 (motorička afazija) .

Sindrom srednjeg dijela. Javlja se s porazom 9, 45, 46, 47 Brodmannovih polja. Glavni simptomi ovog sindroma su mentalni poremećaji, koji se mogu predstaviti s 2 glavna sindroma:

· Apatičko-abulički sindrom - nedostatak inicijative za bilo kakav pokret.

· Disinhibirano-euforični sindrom – suprotnost prvom sindromu. Oni. infantilizam, glupost, euforija.

Drugi simptomi oštećenja srednjeg dijela frontalnog režnja mogu uključivati:

Simptom "mimičnog facialisa" (Vincentov simptom) - prisutnost insuficijencije donje mimičke inervacije tijekom plakanja, smijanja, smiješka.

Fenomen hvatanja - refleks Yanishevskog (na najmanji dodir palmarna površinašaka se refleksno skuplja u šaku), Robinsonov refleks (fenomen automatskog opsesivnog hvatanja i potrage);

· Tipične promjene držanja (podsjeća na držanje Parkinsonove);

Sindrom prednjeg (pol). Javlja se kod poraza 10. i 11. polja po Brodmanu. Vodeći simptomi ovog sindroma su poremećaji statike i koordinacije, koji se nazivaju frontalna ataksija (devijacija tijela u mirovanju u stranu, prelet), adiadohokineza i poremećaj koordinacije na strani suprotnoj od žarišta, rjeđe na strani fokus, žarište. Ponekad se ti simptomi nazivaju pseudocerebelarni. Od pravih cerebelarnih poremećaja razlikuju se manjim intenzitetom poremećaja, odsutnošću hipotenzije mišića ekstremiteta i njihovom kombinacijom s promjenama mišićnog tonusa po ekstrapiramidnom tipu (ukočenost, fenomeni “zupčanika” i “kontrakontinencije”). . Opisani simptomi uzrokovani su oštećenjem fronto-mostnog i ponto-cerebelarnog trakta, počevši uglavnom od polova frontalnih režnjeva.

Sindrom ispod površine. Sličan je sindromima srednjeg dijela frontalnog režnja i frontalnog pola, koji se razlikuju u prisutnosti obvezne lezije olfaktornog živca. Vodeći simptom, uz psihičke poremećaje (apatičko-abulički ili dezinhibirano-euforični sindromi), je hip- ili anosmija (smanjenje ili odsustvo njuha) na strani žarišta. Širenjem patološkog žarišta unatrag može se pojaviti Foster-Kennedyjev sindrom (primarna atrofija optičkog diska, na strani žarišta, kao posljedica pritiska na optički živac) i prisutnost kongestivnog optičkog diska. Također može postojati bol tijekom perkusije duž jagodičnog nastavka ili frontalne regije glave i prisutnost egzoftalmusa homolateralno od žarišta, što ukazuje na blizinu patološkog procesa bazi lubanje i orbiti.

Sindrom precentralne regije. Nastaje kada je oštećen precentralni girus (4 i djelomično 6 polje po Brodmannu), koji je motoričko područje kore velikog mozga. Ovdje se nalaze središta elementarnih motoričkih funkcija - fleksije, ekstenzije, adukcije, abdukcije, pronacije, supinacije itd. Sindrom je poznat u 2 verzije:

Opcija iritacije (iritacije). Daje sindrom parcijalne (žarišne) epilepsije. Ovi napadaji (Jacksonov, Kozhevnikov) izraženi su kloničkim ili toničko-kloničkim konvulzijama, stereotipno počevši od određenog dijela tijela, prema somatotopskoj projekciji: iritacija donjih dijelova precentralne vijuge daje parcijalni napadaji, počevši od mišića ždrijela, jezika i donje mimične skupine (operkularni sindrom - napadi pokreta žvakanja ili gutanja, lizanje usana, cmokanje). Unilateralna iritacija cerebralnog korteksa u području srednjeg dijela precentralnog girusa daje kloničko-toničke paroksizme - iritacijski sindrom prednjeg središnjeg girusa, - kloničke ili kloničko-toničke konvulzije u ruci kontralateralno od žarišta, počevši od distalni dijelovi (šaka, prsti) potonjeg. Iritacija moždane kore u području paracentralnog lobula uzrokuje pojavu kloničkih ili kloničko-toničkih konvulzija, polazeći od mišića stopala suprotnog dijela tijela.

· Varijanta cerebralnog prolapsa. Očituje se kršenjem proizvoljnog motorička funkcija- centralna pareza (paraliza). karakteristična značajka kortikalni poremećaj motoričke funkcije je monoplegični tip paralize ili pareze, kombinacija monopareze ruke ili noge sa središnjom parezom mišića inerviranih facijalnim i hipoglosalni živci- sindrom gubitka funkcija prednjeg središnjeg girusa, uzrokovan jednostranom lezijom određenog područja cerebralnog korteksa u području prednjeg središnjeg girusa.

19. Kliničke manifestacije lezije okcipitalni režanj

Sindrom okcipitalnog režnja nastaje zbog varijanti poraza polja 17, 18, 19 i 30 prema Brodmannu, koji su kortikalni centri vida, kao i priroda njihovog oštećenja. Varijanta iritacije sastoji se od neformiranih (elementarnih) vizualnih halucinacija, koje se nazivaju fotopsije (pojava svijetlih, treperavih iskri, zvjezdica, cik-cak, sjajnih pokretnih linija u vidnom polju), ili formalizirane vizualne halucinacije (pojava slika, slika ljudi, životinje u vidnom polju), ili metafotopsija (kada okolni objekti izgledaju iskrivljeno). Pojava fotopsija, vidnih halucinacija i metafotopsija povezana je s prisutnošću iritacije korteksa gornje bočne i donje površine okcipitalnog režnja (polja 18, 19 po Brodmannu). Varijanta prolapsa može biti predstavljena homonimnom hemianopsijom (defekt vidnog polja lokaliziran u jednoj polovici vidnog polja svakog oka) ili hemianopijom kvadranta (defekt vidnog polja lokaliziran u donjoj ili gornjoj četvrtini vidnog polja svakog oka) , ili vizualna agnozija (otežano prepoznavanje predmeta i pojava uz zadržavanje njihove vizualne percepcije - bolesnik ne prepoznaje poznate predmete, ne zna njihovu svrhu, unatoč tome što može točno odabrati predmete slične prikazanom, prepoznavanje se događa tek kada pipajući rukama).

Kada je patološki proces lokaliziran na unutarnjoj površini okcipitalnog režnja u području spur sulkusa (polje 17 prema Brodmannu), pojavljuje se homonimna hemianopsija, često u kombinaciji s kršenjem osjeta boja u suprotnim vidnim poljima, jer kortikalni vidni centar percipira impulse iz istih polovica mrežnice oba oka. Pritom je očuvana reakcija zjenice, središnji (makularni) vid, a javlja se i negativni skotom (ispad dijela vidnog polja, kojeg bolesnik ne shvaća). Budući da je gornja polovica retine projicirana na gornji dio sulkusa trna, a njena donja polovica na donji dio, lezija gornjeg dijela sulkusa trna dovodi do prolapsa gornjeg dijela istog. pola mrežnice oba oka, tj. gubitak suprotnih četvrtina donjih polovica vidnih polja - hemianopija donjeg kvadranta, a poraz donjeg dijela utora trna i lingvalne vijuge dovest će do gubitka suprotnih četvrtina gornjih vidnih polja - gornji hemianopija kvadranta. Procesi lokalizirani na gornjoj bočnoj površini okcipitalnog režnja (polja 19, 39 po Brodmannu), posebno koji zahvaćaju bijelu tvar ispod, uzrokuju vizualnu agnoziju.

17. Kliničke manifestacije oštećenja temporalnog režnja mozga

Sa stajališta topičke dijagnostike u temporalni režanj Razlikuje se 6 glavnih sindroma, uzrokovanih porazom niza funkcionalno najvažnijih struktura.

Zbog prisutnosti asimetrije cerebralnih hemisfera, sindromi lijevog i desnog temporalnog režnja značajno se razlikuju. S oštećenjem lijevog temporalnog režnja, dešnjaci imaju verbalna oštećenja (senzorna ili amnestička afazija, aleksija), koja su odsutna kada je desni temporalni režanj oštećen.

Wernickeov sindrom polja polja. Nastaje kada su zahvaćeni srednji i stražnji dijelovi gornjeg temporalnog vijuga (polje 22 po Brodmannu), koji je odgovoran za funkciju osjetilnog govora. U iritativnoj varijanti ovaj je sindrom kombiniran s iritacijom stražnjeg adverzivnog polja, što se očituje kombiniranim okretanjem glave i očiju u smjeru suprotnom od žarišta. U varijanti gubitka, sindrom se očituje senzornom afazijom - gubitkom sposobnosti razumijevanja govora uz potpuno očuvanje sluha.

Geschlov sindrom girusa. Javlja se s oštećenjem srednjih dijelova gornje temporalne vijuge (polja 41,42, 52 po Brodmannu), što je primarna projekcijska zona sluha. U varijanti iritacije, ovaj sindrom karakterizira prisutnost slušnih halucinacija. U varijanti jednostranog gubitka kortikalne zone sluha, iako nema značajnog gubitka sluha, često se opaža slušna agnozija - nedostatak prepoznavanja, nedostatak identifikacije zvukova u prisutnosti njihovog osjeta.

Sindrom regije temporo-parijetalnog spoja. U varijanti prolapsa karakterizira prisutnost amnestičke afazije - kršenje sposobnosti imenovanja predmeta uz zadržavanje sposobnosti da ih karakteriziraju. Uz destrukciju temporo-parijetalne regije dominantne (u govoru) hemisfere, može se uočiti i Pick-Wernickeov sindrom - kombinacija senzorne afazije i agrafije sa središnjom parezom nogu i hemihipestezijom na strani tijela kontralateralno od fokus, žarište.

Sindrom mediobazalnih odjela. Uzrokuje ga oštećenje hipokampalnog girusa, hipokampusa, kuke girusa morskog konjica ili 20, 21, 35 polja prema Brodmanu. U varijanti iritacije, ovaj sindrom karakterizira prisutnost okusnih i olfaktornih halucinacija, popraćenih emocionalnom labilnošću i depresijom. U varijanti gubitka karakterizirana je prisutnošću olfaktorne agnozije (gubitak sposobnosti prepoznavanja mirisa uz zadržavanje sposobnosti da ih osjetite) ili gustatorne agnozije (gubitak sposobnosti identificiranja osjeta okusa uz zadržavanje sposobnosti da ih osjetite ).

Sindrom dubokih struktura. U varijanti iritacije očituje se prisutnošću formaliziranih vizualnih halucinacija (svijetle slike ljudi, slika, životinja) ili prisutnošću metamorfopsija (poremećena vizualna percepcija, karakterizirana iskrivljenjem oblika i veličine predmeta koji se vide). Važan detalj je da se vidne halucinacije i metamorfopsije javljaju samo u gornjim vanjskim kvadrantima vidnog polja suprotne lokalizacije žarišta. U varijanti prolapsa prvo se javlja kvadrantna homonimna hemianopsija, koja zatim prelazi u potpunu homonimnu hemianopiju na strani suprotnoj od žarišta. Sindrom duboke strukture nastaje kao posljedica razaranja središnjeg neurona vizualni put prolazi u stijenci donjeg roga lateralnog ventrikula. Druga komponenta sindroma prolapsa dubokih struktura temporalnog režnja je prisutnost Schwabove trijade:

Spontano prekoračenje pri izvođenju prstno-nazalnog testa na strani suprotnoj od fokusa;

Padanje unatrag i na stranu dok stojite i hodate, ponekad u sjedećem položaju;

Prisutnost rigidnosti i finog Parkinsonovog tremora na strani suprotnoj od žarišta.

Schwabova trijada nastaje kao rezultat razaranja staze temporalnog mosta, koja prolazi kroz bijelu tvar temporalnog režnja.

Sindrom difuzne lezije. Iritativna varijanta karakterizira:

Posebna stanja svijesti - stanje derealizacije - "već viđeno" (deja vue), "nikad viđeno", "nikad čuto", "nikad doživljeno", u odnosu na poznate, poznate pojave;

· Stanje slično snu - djelomični poremećaj svijesti s očuvanjem u sjećanju iskustava opaženih tijekom razdoblja promijenjene svijesti;

· Paroksizmalni visceralni poremećaji i aure (srčana, želučana, mentalna), depresija (smanjenje psihomotorne aktivnosti).

Varijanta ispadanja karakterizira oštro smanjenje pamćenja u obliku patološke zaboravljivosti. Dominira smanjenje pamćenja za događaje iz sadašnjeg vremena, uz relativnu očuvanost pamćenja za događaje iz daleke prošlosti.

18. Kliničke manifestacije oštećenja parijetalnog režnja mozga

U tjemeni režanj Razlikuju se 4 područja koja daju 4 vrlo karakteristična sindroma:

Sindrom postcentralnog girusa. 1, 2, 3 njive po Brodmanu. Daje kršenja opće (bolne, temperaturne i djelomično taktilne) osjetljivosti na suprotnoj strani tijela u strogom skladu sa somatotopskim raspadanjem postcentralnog girusa: s oštećenjem njegovih donjih dijelova, poremećaji osjetljivosti se opažaju na licu i polovici jezik, s oštećenjem srednjih dijelova girusa - na ruci, posebno u njegovim distalnim dijelovima (ruka, prsti), s oštećenjem gornjih i superomedijalnih dijelova - na trupu i nozi. Simptomi iritacije - parestezija i parcijalni (žarišni) osjetljivi Jacksonovi napadaji u strogo ograničenim područjima tijela (kasnije se mogu generalizirati) suprotne polovice lica, jezika, ruku, nogu. Simptomi prolapsa - monoanestezija, pola lica, jezik, ruke ili noge.

Sindrom gornjeg parijetalnog lobula. 5, 7 polja po Brodmanu. Sindrom iritacije u oba polja očituje se parestezijama (trnci, lagano žarenje) koje se javljaju odmah u cijeloj suprotnoj polovici tijela i nemaju somatotopsku podjelu. Ponekad se javljaju parestezije u unutarnjim organima, na primjer, u području Mjehur. Sindrom gubitka sastoji se od sljedećih simptoma:

Kršenje zglobno-mišićnog osjećaja u ekstremitetima nasuprot fokusu s određenom prevlašću poremećaja u ruci (s dominantnom lezijom 5. polja) ili nozi (s lezijom 7. polja);

Prisutnost "aferentne pareze", kao rezultat poremećene aferentacije u ekstremitetima nasuprot fokusu;

· Prisutnost kršenja epikritičke osjetljivosti - dvodimenzionalne diskriminacije i lokalizacije - na cijeloj suprotnoj polovici tijela.

Sindrom donjeg parijetalnog lobula. 39 i 40 polja po Brodmanu. To je uzrokovano porazom mlađih filo- i ontogenetskih struktura mozga, podložnih zakonu funkcionalne asimetrije cerebralnih hemisfera. Sindrom iritacije očituje se nasilnim okretanjem glave, očiju i trupa ulijevo (stražnje adverzivno polje). Sindrom gubitka sastoji se od sljedećih simptoma:

Astereognozija (gubitak sposobnosti prepoznavanja predmeta dodirom bez osjetnog oštećenja);

Bilateralna motorička apraksija (gubitak sposobnosti obavljanja uobičajenih radnji stečenih tijekom života, u nedostatku poremećaja osjetljivosti i elementarnih pokreta);

Gerstmann-Schilderov sindrom, angularni girusni sindrom (polje 39) - kombinacija digitalne agnozije (neprepoznavanje vlastitih prstiju), agrafije (gubitak sposobnosti pisanja uz održavanje motoričke funkcije šake), akalkulije (poremećena sposobnost obavljanja elementarne operacije brojanja unutar deset), optička aleksija (gubitak sposobnosti čitanja s neoštećenim vidom) i poremećena sposobnost razlikovanja desne i lijeve strane tijela.

Sindrom interparijetalnog sulkusa. Javlja se kada je žarište lokalizirano u stražnjim dijelovima interparijetalne kortikalne trake, pretežno u desnoj hemisferi, uzrokujući fenomen poremećaja tjelesne sheme. Ovaj fenomen sastoji se od autotopagnozije (varijanta agnosije, koja se sastoji u kršenju prepoznavanja dijelova vlastitog tijela) anosognozije (Anton-Babinsky sindrom - nedostatak kritičke procjene vlastite mane) i pseudopolimelije, pseudomelije (lažni osjećaji imati nekoliko dodatnih udova).

20. srednji živac.

Mješoviti živac formiran je od vlakana donjeg 4. torakalnog i jednog gornjeg torakalnog korijena, prolazeći uglavnom kao dio srednjeg i donjeg primarnog snopa pleksusa. U budućnosti, vlakna srednji živac prolaze u vanjskom i unutarnjem sekundarnom snopu. Gornja peteljka koja polazi od vanjskog snopa i donja peteljka iz unutarnjeg snopa spajaju se, tvoreći petlju srednjeg živca.

Kada je zahvaćen C7 ili primarni srednji snop pleksusa, djelomično pati funkcija živca kao posljedica oslabljene fleksije šake (radijalni fleksor šake), pronacije (pronatori) u kombinaciji s oštećenjem radijalnog živca.

Gotovo isti gubitak funkcije medijalnog živca događa se i kod oštećenja sekundarnog snopa vanjskog pleksusa, u koji prolaze vlakna gornje živčane peteljke iz primarnog srednjeg snopa, ali već u kombinaciji s oštećenjem mišićno-kožnog živca.

Uz oštećenje korijena C8-D1, primarnog donjeg i sekundarnog unutarnjeg snopa pleksusa (Dejerine-Klumpkeova paraliza), pate u kombinaciji s oštećenjem ulnarnog živca, kožnog živca ramena i srednjeg kožnog živca podlaktice, ona vlakna medijalnog živca koja čine njegovu potkoljenicu (slabljenje fleksora prstiju i mišića thenaris).

Motorna funkcija živca uglavnom se sastoji u pronaciji (pronatori i četverokutni mišići), u palmarnoj fleksiji šake zbog kontrakcije radijalnog fleksora šake i dugog palmarnog mišića (zajedno s ulnarnim fleksorom šake od ulnarnog mišića). živac), fleksija prstiju, uglavnom 1, 2, 3 (površinski i duboki fleksori prstiju, fleksor palca), ekstenzija srednje i završne falange 2. i 3. prsta (m. lumbricales).

Osjetljiva vlakna srednjeg živca inerviraju kožu palmarne površine 1, 2, 3 i radijalnu površinu 4 prsta, odgovarajući dio dlana, kao i kožu stražnjeg dijela završnih falangi ovih prstiju.

S oštećenjem medijalnog živca, pronacija pati, palmarna fleksija ruke je oslabljena (očuvana samo zbog ulnarnog fleksora ruke od ulnarnog živca), fleksija 1, 2, 3 prsta i ekstenzija srednjih falangi 2 a poremećena su 3 prsta (m. lumbricales i interossei).

Na ruci je poremećena površinska osjetljivost u zoni bez inervacije ulnarnog i radijalnog živca. Zglobno-mišićni osjećaj uvijek je poremećen u terminalnoj falangi kažiprsta, a često i 3 prsta. Atrofija mišića kod lezija medijalnog živca najizraženija je u regiji thenaris. Posljedično spljoštenje dlana i približavanje palca kažiprstu u jednoj ravnini stvara poseban položaj šake koji se naziva "majmun". Bolovi kod oštećenja živca medijanusa, osobito djelomični, česti su i intenzivni, a nerijetko poprimaju karakter uzročnih. U potonjem slučaju, položaj četke dobiva "fancy" karakter. Vazomotorno-sekretorno-trofični poremećaji također su česti i karakteristični za oštećenje srednjeg živca: koža, osobito 1, 2, 3 prsta, postaje plavkasta ili blijeda; nokti postaju "tupi", lomljivi i isprugani; postoji atrofija kože, stanjivanje prstiju (osobito 2 i 3), poremećaji znojenja, hiperkeratoza, hipertrihoza, ulceracije itd. Ovi poremećaji, kao i bol, izraženiji su kod djelomičnog, a ne potpunog oštećenja živca medijanusa.

Srednji živac, poput ulnarnog živca, daje svoje prve grane samo na podlakticu, tako da je klinička slika s visokom lezijom ista od aksilarne jame do gornjeg dijela podlaktice.

S oštećenjem medijalnog živca u srednjoj trećini podlaktice, u kojem su grane koje se protežu do pronator teres, radijalnog fleksora prstiju, dugog palmarnog mišića, površinskog fleksora prstiju, funkcije pronacije, palmarne fleksije šake. i fleksija srednjih falangi prstiju nisu zahvaćeni. Kod još nižih lezija živaca može se sačuvati funkcija fleksije završnih falangi 1, 2, 3 prsta (dugi fleksor palca i duboki fleksor prstiju), a tada su svi simptomi ograničeni na oštećenje tenarisa, lumbricales mišiće i senzorne smetnje u tipičnoj zoni.

Glavna mjesta za definiranje poremećaji kretanja koji proizlaze iz oštećenja medijalnog živca su sljedeći.

· Prilikom stiskanja ruke u šaku 1, 2 i dijelom 3, prsti se ne savijaju.

· a Savijanje terminalnih falangi palca i kažiprsta je nemoguće, kao i "grebanje" kažiprstom po stolu s kistom tijesno uz njega.

· Prilikom pokušaja palca pacijent ne može savijenim palcem držati list papira.

21. Radijalni živac.

Mješoviti živac nastaje uglavnom iz vlakana korijena C7 (djelomično C5, C6, C8, D1), prolazeći prvo kao dio primarnog srednjeg, zatim sekundarnog stražnjeg snopa pleksusa.

S oštećenjem korijena C7 ili primarnog srednjeg snopa, glavna funkcija živca pada (osim mišića brachioradialisa, mišića supinatora) u kombinaciji s djelomičnom lezijom srednjeg živca, njegove natkoljenice (slabljenje pronacije i dlana fleksija šake).

S oštećenjem sekundarnog stražnjeg snopa, iste osnovne funkcije radijalnog živca ispadaju, ali već u kombinaciji s oštećenjem aksilarnog živca.

Motorna vlakna radijalnog živca inerviraju ekstenzore podlaktice (triceps, lakatni mišić), šake (radijalni ekstenzor šake i lakatni ekstenzor šake) i prstiju (ekstenzori prstiju), supinator podlaktice (oslonac luka) , mišić koji uklanja palac i brachioradialis mišić, koji je uključen u fleksiju podlaktice. Senzorna vlakna inerviraju kožu stražnje površine ramena (stražnji kožni živac ramena), dorzalnu površinu podlaktice (stražnji kožni živac podlaktice), radijalnu stranu dorzuma šake i djelomično 1, 2, a ponekad i 3 prsta.

S visokom lezijom radijalnog živca u aksilarnoj jami, in gornja trećina ramena paraliza ekstenzora podlaktice, šake, glavnih falangi prstiju, mišića koji uklanja palac, nosač luka; oslabljena fleksija podlaktice (brachioradialis mišić).

Refleks iz tetive tricepsa odumire, a karpo-radijalni refleks je donekle oslabljen (zbog isključivanja kontrakcije brachioradialis mišića). Osjetljivost opada na dorzalnoj površini ramena, podlaktice, dijelom šake i prstiju. Zona senzornih poremećaja na ruci često je značajno smanjena zbog preklapanja zone inervacije susjednih živaca. Zglobno-mišićni osjećaj nije zahvaćen. Na nižim razinama lezija, funkcija živca pati u ograničenoj mjeri, budući da su izlazne grane sačuvane iznad, što olakšava zadatke topikalne dijagnoze.

Kod oštećenja živaca, koje je vrlo često, u razini srednje trećine ramena, očuvana je funkcija ekstenzije podlaktice i ekstenzorno-lakatni refleks (triceps) te osjetljivost na ramenu (stražnji kožni živac rame) nije poremećen.

S lezijom u donjoj trećini ramena, funkcija brachioradialis mišića i osjetljivost na dorzalnoj površini podlaktice (stražnji kožni živac podlaktice) mogu biti očuvani, budući da se odgovarajuće grane protežu od glavnog debla živca. gore, u srednjoj trećini ramena.

Kod oštećenja živca na podlaktici u pravilu je očuvana funkcija brachioradialis mišića i stražnjeg kožnog živca podlaktice; prolapsi su ograničeni na oštećenje ekstenzora šake i prstiju uz osjetne smetnje samo na šaci. Ako je oštećenje još niže, u srednjoj trećini podlaktice, gubitak motoričke funkcije može biti još ograničeniji, uz očuvanje ekstenzije šake može stradati samo ekstenzija glavnih falangi prstiju.

S oštećenjem radijalnog živca javlja se tipično "padanje" ili viseće četke.

Među brojnim opisima testova ili testova kojima se utvrđuju poremećaji kretanja kod lezija radijalnog živca mogu se istaknuti:

Nemogućnost produženja šake i prstiju;

Nemogućnost abdukcije palca

· Pri razrjeđivanju ruku sklopljenih zajedno s ispravljenim prstima, prsti zahvaćene ruke nisu uvučeni, a savijeni kao da "klize" duž dlana zdrave, uvučene ruke.

22. Ulnarni živac.

Živac je mješoviti, čine ga C8-D1 vlakna korijena, koja potom prolaze u sklopu prvo primarnog donjeg, zatim sekundarnog unutarnjeg snopa pleksusa.

S oštećenjem korijena C8-D1 primarnog donjeg i sekundarnog unutarnjeg snopa pleksusa, funkcija živca jednako trpi u kombinaciji s oštećenjem kožnih unutarnjih živaca ramena i podlaktice (kožni živac ramena i srednjeg kožni živac podlaktice) s djelomičnom disfunkcijom medijalnog živca, njegove potkoljenice (slabljenje fleksora prstiju, mišića tenora), što stvara klinička slika Dejerine-Klumpkeova paraliza.

Motorička funkcija živca uglavnom se sastoji u palmarnoj fleksiji šake (ulnarni fleksor šake), fleksiji 5., 4. i dijelom 3. prsta (duboki fleksor prstiju, međukoštani mišić, kratki fleksor malog prsta), adukciji prsti, njihovo razrjeđivanje (međukoštani mišići) i adukcija palca , štoviše, u produžetku srednje i završne falange prstiju. Što se tiče inervacije pokreta 2-5 prstiju, funkcija ulnarnog živca povezana je s funkcijom medijana: prvi ima dominantan odnos s funkcijom 5 i 4, medijan - 2 i 3 prsta. . Osjetljiva vlakna inerviraju kožu ulnarnog ruba ruke, 5 i djelomično 4, rjeđe 3 prsta.

Potpuno oštećenje ulnarnog živca uzrokuje slabljenje palmarne fleksije šake (fleksija je djelomično očuvana zbog radijalnog fleksora šake i palmarnog mišića od medijanusa), izostanak fleksije 4 i 5, te djelomično 3 prstiju, nemogućnost privođenja i širenja prstiju, posebno 5 i 4, nemogućnost adukcije palca.

Površinska osjetljivost obično je poremećena u koži 5. i ulnarne polovice 4. prsta te pripadajućeg ulnarnog dijela šake.

Zglobno-mišićni osjećaj je uznemiren u malom prstu. Bol s oštećenjem lakatnog živca nije neuobičajena, obično se širi u mali prst. Moguća cijanoza, poremećaji znojenja i smanjenje temperature kože na tom području, približno se podudara s mjestom osjetljivih poremećaja. Izrazita je atrofija mišića šake kod oštećenja ulnarnog živca, uočljiva su retrakcija međukoštanih prostora, posebno 1, kao i oštro spljoštenje hipotenora.

Kao rezultat oštećenja međukoštanih mišića, ruka poprima oblik "kandžaste, ptičje šape", s hiperekstenzijom glavnih falangi, opaža se fleksija srednjih i završnih falangi, zbog čega prsti poprimaju kandže -sličan položaj. To je posebno izraženo u odnosu na 5. i 4. prst. Pritom su prsti donekle razdvojeni, osobito 4. i uglavnom 5. prsti su abducirani. Ulnarni živac daje svoje prve grane samo do podlaktice, zbog čega je poražen sve do zglob lakta a gornja podlaktica daje istu kliničku sliku.

Ozljeda u području srednje i donje trećine podlaktice ostavlja netaknutu inervaciju ulnarnog fleksora šake, dubokog fleksora prstiju, zbog čega dolazi do palmarne fleksije šake i fleksije terminalnih falangi šake. 5. i 4. prst ne pate. Ali stupanj "kandže" četke je pojačan.

Za utvrđivanje poremećaja kretanja koji se javljaju kada je lakatni živac oštećen, postoje sljedeći glavni testovi:

· Kod stiskanja ruke u šaku 5 i 4, djelomično 3 prsta se ne savijaju dovoljno.

Savijanje završne falange 5. prsta (ili "grebanje" malim prstom po stolu s dlanom čvrsto uz njega) nije izvedivo.

Nije moguće sabrati prste, posebno 5 i 4.

Test palca: pacijent rasteže traku papira, hvatajući je objema rukama između savijenog kažiprsta i ispravljenog palca; s oštećenjem lakatnog živca i stoga paralizom mišića abduktora palca, adukcija palca je nemoguća, a traka papira se ne drži ispravljenim palcem. U nastojanju da drži papir, pacijent savija završnu falangu palca uz pomoć dugog fleksora prstiju, inerviranog srednjim živcem.

23. Meninge, međuljuski prostori, ventrikuli mozga.

Dura mater sastoji se od 2 lista. Vanjski list čvrsto priliježe uz kosti lubanje i kralježnice i njihov je periost. Unutarnji list, ili sama dura mater, je gusta vlaknasta ploča. U šupljini lubanje obje ploče su jedna uz drugu (na mjestu njihove divergencije nastaju sinusi), dok se u intravertebralnom kanalu između njih nalazi rastresito masno tkivo bogato venska mreža(epiduralni prostor).

Arahnoidni oblaže unutarnju površinu dura mater i povezana je nizom ploča i niti s najdubljim listom - pia mater.

pia materčvrsto prianja i spaja se s površinom mozga i leđne moždine. Prostor između arahnoidne i pia mater naziva se subarahnoidni, ili subarahnoidni; sadrži i cirkulira najveći dio cerebrospinalne tekućine.

Na mjestima (na primjer, iznad cerebralnih vijuga), gdje se tvar mozga nalazi blizu kosti, subarahnoidalni prostor je odsutan: oba lista, i arahnoidni i mekana školjka, jedan uz drugi.

Mali prostori poput proreza nalaze se u udubljenjima između moždanih vijuga. Na temelju mozga postoje velike šupljine, gdje su nakupine cerebrospinalne tekućine prilično značajne. Takve šupljine nazivaju se spremnici. Najsnažniji su: veliki (nalazi se ispod malog mozga i iznad produžene moždine), glavni (leži u bazi mozga). U području leđne moždine subarahnoidalni prostor je prilično velik i okružuje cijelu leđnu moždinu. Dolje, počevši od 2. lumbalnog kralješka, gdje završava leđna moždina i gdje se nalaze korijenovi cauda equina, širi se subarahnoidalni spinalni prostor, tvoreći takozvanu terminalnu cisternu.

Značajne nakupine cerebrospinalne tekućine također se nalaze i cirkuliraju u središnjim šupljinama mozga ili komorama (desna i lijeva bočna, 3. klijetka, Sylvian akvadukt i 4. klijetka, potonji, sužavajući se prema dolje, komunicira sa središnjim spinalnim kanalom). Između tekućine ventrikula i subarahnoidalnog prostora postoji poruka kroz otvore Magendie i Luschka, smještene u stražnjem medularnom velumu (komunikacija 4. ventrikula s velikom cisternom).

6. VI par kranijalnih živaca - abducens živac

Provodni put je dvoneuronski. Središnji neuron nalazi se u donjem dijelu korteksa precentralnog girusa. Njihovi aksoni s obje strane završavaju na stanicama jezgre abducensa, koje su periferni neuroni. Jezgra se nalazi u ponsu mozga. Aksoni perifernih neurona izlaze iz mozga između mosta i piramide, obilaze stražnji dio turskog sedla, prolaze kroz kavernozni sinus, gornju orbitalnu pukotinu, ulaze u orbitu. Živac abducens inervira vanjski rektusni mišić oka, tijekom čije kontrakcije se očna jabučica okreće prema van.

Simptomi lezije klinički su karakterizirani pojavom konvergentnog strabizma. Karakteristična pritužba pacijenata je udvostručenje slike, koja se nalazi u vodoravnoj ravnini. Često se naizmjenični Gublerov sindrom pridružuje razvoju hemiplegije na strani suprotnoj od lezije.

Najčešće dolazi do istodobnog oštećenja III, IV i VI para kranijalnih živaca, što je povezano s prisutnošću nekih anatomske značajke njihov položaj. Vlakna ovih živaca blisko su smještena s vlaknima drugih putova u moždanom deblu.

S oštećenjem stražnjeg uzdužnog snopa, koji je asocijativni sustav, razvija se internuklearna oftalmoplegija. Simultane lezije okulomotornih živaca povezane su s njihovim bliskim položajem u kavernoznom sinusu, kao i oftalmički živac(prva grana trigeminalnog živca), unutarnja karotidna arterija.

Osim toga, istodobno oštećenje ovih živaca povezano je s njihovim bliskim položajem na izlazu iz lubanjske šupljine. Kada se patološki procesi pojave na bazi lubanje ili bazalnoj površini mozga, u većini slučajeva dolazi do izolirane lezije abducens živca. To je zbog njegove velike rasprostranjenosti u bazi lubanje.

Iz knjige Neurologija i neurokirurgija Autor Jevgenij Ivanovič Gusev

21.7. Neuralgija kranijalnih i spinalnih živaca Neuralgija je lezija perifernog segmenta živca (grane ili korijena), koja se očituje simptomima iritacije. Ako su neuropatije karakterizirane simptomima gubitka funkcije živaca, neuralgija je karakterizirana simptomima iritacije.

Iz knjige Živčane bolesti autor M. V. Drozdov

52. Poraz 5. para kranijalnih živaca 5. par kranijalnih živaca je mješovit. Senzorni put živca sastoji se od neurona. Prvi neuron nalazi se u semilunarnom čvoru trigeminalnog živca, koji se nalazi između slojeva dura mater na prednjoj strani

Iz knjige Živčane bolesti: Bilješke s predavanja autor A. A. Drozdov

53. Oštećenje VI para kranijalnih živaca Oštećenje VI para kranijalnih živaca klinički je karakterizirano pojavom konvergentnog strabizma. Karakteristična pritužba pacijenata je udvostručenje slike, koja se nalazi u vodoravnoj ravnini. Često se pridružuje

Iz autorove knjige

55. Poraz IX-X para kranijalnih živaca IX-X par kranijalnih živaca mješoviti. Senzorni put živca je tri-neuralni. Tijela prvog neurona nalaze se u čvorovima glosofaringealni živac. Njihovi dendriti završavaju receptorima u stražnjoj trećini jezika, mekom

Iz autorove knjige

56. Poraz XI-XII para kranijalnih živaca.Sastoji se od dva dijela: vagusa i spinalne. Provodni motorički put je dvoneuronski.Prvi neuron se nalazi u donjem dijelu precentralne vijuge. Njegovi aksoni ulaze u moždano deblo, pons, oblongata

Iz autorove knjige

1. I par kranijalnih živaca – njušni živac Put njušnog živca sastoji se od tri neurona. Prvi neuron ima dvije vrste procesa: dendrite i aksone. Završeci dendrita tvore olfaktorne receptore smještene u sluznici šupljine

Iz autorove knjige

2. II par kranijalnih živaca – vidni živac Prva tri neurona vidnog puta nalaze se u retini. Prvi neuron predstavljen je štapićima i čunjićima. Drugi neuroni su bipolarne stanice.Ganglijske stanice su treći neuroni

Iz autorove knjige

3. III par kranijalnih živaca - okulomotorni živac Središnji neuron nalazi se u stanicama korteksa precentralnog vijuga mozga. Aksoni prvih neurona tvore kortikalno-nuklearni put koji vodi do jezgri

Iz autorove knjige

4. IV par kranijalnih živaca – trohlearni živac Put je dvoživčani. Središnji neuron nalazi se u korteksu donjeg dijela precentralne vijuge. Aksoni središnjih neurona završavaju u stanicama jezgre trohlearnog živca s obje strane. Jezgra se nalazi u

Iz autorove knjige

5. V par kranijalnih živaca – trigeminus Mješoviti je. Senzorni put živca sastoji se od neurona. Prvi neuron nalazi se u semilunarnom čvoru trigeminalnog živca, koji se nalazi između slojeva dura mater na prednjoj površini.

Iz autorove knjige

7. VII par kranijalnih živaca - facijalni živac On je mješovit. Motorni put živca je dvoneuronski. Središnji neuron nalazi se u moždanoj kori, u donjoj trećini precentralnog vijuga. Aksoni središnjih neurona šalju se u jezgru lica

Iz autorove knjige

8. VIII par kranijalni živci - vestibulokohlearni živac Živac se sastoji od dva korijena: kohlearnog koji je donji i vestibularnog koji je gornji korijen.Kohlearni dio živca je osjetljiv, slušni. Polazi od stanica spiralnog čvora, u

Iz autorove knjige

9. IX par kranijalnih živaca – glosofaringealni živac Ovaj živac je mješoviti. Senzorni put živca sastoji se od tri neurona. Tijela prvog neurona nalaze se u čvorovima glosofaringealnog živca. Njihovi dendriti završavaju receptorima u stražnjoj trećini jezika, mekom

Iz autorove knjige

10. X par kranijalnih živaca – živac vagus Mješovit je. Osjetljivi put je tri neurona. Prvi neuroni formiraju čvorove nervus vagus. Njihovi dendriti završavaju receptorima na tvrdom moždane ovojnice stražnja lubanjska jama,

Iz autorove knjige

11. XI par kranijalnih živaca – pomoćni živac Sastoji se od dva dijela: vagus i spinalni. Provodni motorički put je dvoneuronski.Prvi neuron se nalazi u donjem dijelu precentralne vijuge. Njegovi aksoni ulaze u moždano deblo, pons,

Iz autorove knjige

12. XII par kranijalni živci - hipoglosni živac Najvećim dijelom živac je motorički, ali ima i mali dio osjetna vlakna ogranka jezičnog živca. Motorni put je dvoneuronski. Središnji neuron nalazi se u donjem korteksu

Abducens nerv (nervus abducens) je šesti ligament kranijalne skupine živčanih završetaka. Živac potječe iz mosta Varolii, dodatak izlaznog živca je središnji facijalni živac, koji plete izlazni živac na bazi na uzvisini Varolijevog mosta - cerebralne prevlake u stražnjem dijelu mozga. Međudjelovanje facijalnog i eferentnog živca omogućuje sinkrono kretanje mišića lica oko očnih orbita, kao i sinkrono kretanje očnih jabučica, istovremeno i različito vrijeme treptanja te sve motoričke funkcije vjeđa i očiju. .

Jezgra živca probija Varolijev most u kojem se stvara motorički signal. Signal se prenosi sinoptičkim vezama i neuralnim mostovima do središnjeg živčanog sustava (CNS). Iz središnjeg živčanog sustava dolazi kratki signal za refleksno kretanje mišića lica i očnih mišića. Također, uz refleksno kretanje mišića ili pod utjecajem iritansa, signal ne prolazi kroz Varolijev most, već kroz sinus (snop živaca neurona) malog mozga.

Živac abducens djeluje samo na vanjske mišiće iznad očnih orbita (oris) i očne jabučice. Glavna funkcija bez dodatnih vrijednosti je otmica očne jabučice na strane.

Moguće patološke promjene

Najčešća patološka stanja od oštećenja izlaznog živca su ograničena pokretljivost (paretičko stanje) ili potpuni gubitak motoričke sposobnosti (paraliza). U normalnom stanju, rub šarenice može dodirivati ​​komisuru vjeđa s obje strane - rez oka je bliže uhu i nosnoj pregradi s suprotna strana. U slučaju kršenja ove sposobnosti, moguće je postaviti dijagnozu početka patološkog stanja izlaznog živca.

Patologije karakteriziraju sljedeća stanja:

• Očna jabučica je ograničena u pokretljivosti;
• Split vida, lagano trzanje kapaka;
• Periferna devijacija jedne od očnih jabučica;
• Položaj glave nagnut u stranu u odnosu na oštećenu očnu jabučicu;
• Oštećenje vestibularnog aparata, poremećena koordinacija.

Pojednostavljeno, stanje izlaznog živca provjerava se neovisnim pokušajem maksimalne abdukcije očne jabučice: desno-desno, lijevo-lijevo. Ako je nemoguća abdukcija desnog, tada postoji lezija desnog izlaznog živca, a slično i lijevog živca. Ova stanja su karakteristična za parezu. Kod paralize pomicanje očne jabučice uopće nije moguće; za kružnu inspekciju ili proširenje vizualizacije osoba treba okrenuti tijelo, budući da vrat također može biti podvrgnut parezi zbog oštećenja izlaznog živca i Varolski most.

Simptomi

U slučaju patologije izlaznog završetka, mogu se pojaviti lezije tijela u završetku, kralježnici ili sinoptičkoj vezi. U tom slučaju pojavljuju se sljedeći karakteristični i tipični simptomi:

• Konvergentni ili konsolidirani strabizam (strabismus converhens), koji se utvrđuje u mirovanju.
• Aktivno kretanje očne jabučice iz nosa prema van nemoguće je i otežano u suprotnom smjeru.
• Diplopija, oštro zatamnjenje vida pri pokušaju pomicanja očne jabučice prema čelu i dolje.

Konvergentni strabizam također je moguć kao postnatalna ozljeda. Ako postoji lezija izlaznog živca, ova patologija je neizlječiva. Bifurkacija slike i rijetko utrostručenje je Gublerov sindrom, stanje koje se operacijom može obnoviti i prevladati.

Također je potrebno razumjeti da se poraz izlaznog živca često javlja u kombinaciji s porazom kranijalnih živaca 3. i 4. kategorije (facijalnog i trigeminalnog). To dovodi do kršenja taktilnih osjeta i refleksije kože lica.

Ozljede živca na spoju s Varolijevim mostom dijele se na oštećenja glavne kore, provodnika, jezgre, korijena i periferije. Periferija je podijeljena u tri komponente: intraduralnu, intrakrinijalnu i orbitalnu.

• Oštećenje školjke i vodiča odnositi se na sistemske bolesti moždano deblo.
• Sržna lezija dovodi do paraliziranog stanja vida.
• Oštećenja korijena može dovesti do paralize zglobova očiju i gornjih ekstremiteta
• Periferija vodi do susjedne paralize. Kršenje kretanja nosa, oštećenje srednjeg uha, koordinacija. Može doći i do produljene mučnine i osjećaja unutarnjeg pritiska u očnim jabučicama. Intraduralni put živca abducensa vodi od ponsa do vrata, njegove sinapse su uz karotidnu arteriju. Pojava pukotina u izlaznom živcu u tom intervalu može dovesti do zatajenja disanja. Kršenje orbitalnog puta od mosta do očne orbite na mjestima ispod kapka dovodi do paralize kapka.

Uzroci i intervencije kod lezija CNS-a

Abducens živac može biti oštećen zbog toksičnog ili mehaničkog oštećenja središnjeg živčanog sustava. Bolesti kao što su encefalitis, sifilis, difterija, zaušnjaci mogu dovesti do poremećaja mozga i leđne moždine. Toksična oštećenja uključuju trovanje plinom (ugljični monoksid, ugljični dioksid), alkoholom ili parama acetona.

S različitim lezijama središnjeg živčanog sustava, prije svega, liječnici identificiraju uzroke lezije i njihovu etimologiju. Nakon toga se određuju agresivne i terapijske metode liječenja. Kao što je detoksikacija organizma. Ako je nemoguće vratiti funkciju živaca terapijske metode zakazana je kirurška intervencija. U slučaju odumiranja živca u cijelom tijelu, ali očuvanog korijena, moguće je usitniti živčani fragment.

Prije izvođenja operacija na abducens živcu, pacijent je propisan uvjetna kazna u roku od jednog i pol mjeseca. Tijekom tog razdoblja isključena je moguća spontana obnova pokretljivosti tijekom prirodne detoksikacije. Tek nakon toga se radi rekonstruktivna neurokirurgija mosta i samog živca. Ali morate znati da kao rezultat prenaprezanja živca ili njegovog mehanička oštećenja spontani oporavak motoričke funkcije moguć je samo u 15% slučajeva.

Liječnik stoji ispred pacijenta i traži od njega da gleda ravno naprijed i u daljinu, fiksirajući pogled na udaljeni predmet. Normalno, zjenice oba oka trebaju biti u središtu palpebralne fisure. Odstupanje osi jedne od očnih jabučica prema unutra (ezotropija) ili prema van (egzotropija) pri izravnom i dalekom gledanju ukazuje na to da osi očnih jabučica nisu paralelne (strabizam), a to je ono što uzrokuje udvostručenje (diplopija). Da biste identificirali manji strabizam, možete koristiti sljedeću tehniku: držite izvor svjetlosti (na primjer, žarulju) na udaljenosti od 1 m od pacijenta u razini njegovih očiju, pratite simetriju refleksije svjetlosti od šarenica. U tom oku, čija je os skrenula, refleksija se neće poklapati sa središtem zjenice.

Zatim se od pacijenta traži da fiksira pogled na predmet koji je u razini njegovih očiju (olovka, vlastiti palac), a zatim zatvori jedno ili drugo oko. Ako pri zatvaranju "normalnog" oka oko koje škilji napravi dodatni pokret kako bi zadržalo fiksaciju na objektu ("pokret poravnanja"), tada najvjerojatnije pacijent ima kongenitalni strabizam, a ne paralizu očnih mišića. S kongenitalnim strabizmom, pokreti svake od očnih jabučica, ako se testiraju zasebno, spremaju se i izvode u cijelosti.

Ocijenite izvedbu testa glatkog praćenja. Zamole pacijenta da očima (bez okretanja glave) prati predmet koji drži na udaljenosti od 1 m od njegovog lica i polako ga pomiče vodoravno udesno, zatim ulijevo, zatim sa svake strane prema gore i dolje (putanja kretanja liječnika u zraku trebala bi odgovarati slovu "H"). Prate pokrete očnih jabučica u šest smjerova: desno, lijevo, dolje i gore s abdukcijom očnih jabučica naizmjenično u oba smjera. Zanima ih ima li pacijent dvoslike kada gleda u jednom ili drugom smjeru. U prisutnosti diplopije, oni otkrivaju kada se kreću u kojem se smjeru povećava udvostručenje. Ako se ispred jednog oka stavi obojeno (crveno) staklo, tada je bolesniku s diplopijom lakše razlikovati duple slike, a liječniku je lakše otkriti koja slika pripada kojem oku.

Lagana pareza vanjskog mišića oka ne daje zamjetan strabizam, ali istovremeno, subjektivno, bolesnik već ima diplopiju. Ponekad je dovoljan nalaz liječnika pacijenta o pojavi dvoslike tijekom pojedinog pokreta da se utvrdi koji je očni mišić zahvaćen. Gotovo svi slučajevi novonastale dvoslike posljedica su stečene pareze ili paralize jednog ili više poprečno-prugastih (vanjski, ekstraokularni) mišića oka. U pravilu svaka nedavna pareza ekstraokularnog mišića uzrokuje diplopiju. S vremenom se vizualna percepcija na zahvaćenoj strani usporava, a udvostručenje nestaje. Postoje dva osnovna pravila koja se moraju uzeti u obzir pri analizi pacijentovih pritužbi na diplopiju kako bi se utvrdilo koji od mišića kojeg oka pati:

• udaljenost između dviju slika povećava se gledajući u smjeru djelovanja paretskog mišića;
• slika koju proizvodi oko s paraliziranim mišićem pacijentu se čini perifernijom, odnosno udaljenijom od neutralnog položaja.

Konkretno, možete zamoliti pacijenta čija se diplopija pojačava gledajući ulijevo, pogledaj neki predmet s lijeve strane i pitaj ga koja od slika nestane kad liječnik dlanom pokrije pacijentovo desno oko. Ako slika koja je bliža neutralnom položaju nestane, to znači da iza periferna slika je "odgovorna" za otvoreno lijevo oko, pa je stoga njegov mišić neispravan. Budući da se kod gledanja ulijevo javlja dvoslike, lateralni rektus mišić lijevog oka je paraliziran.

Potpuno oštećenje debla okulomotornog živca dovodi do diplopije u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini kao rezultat slabosti gornjih, medijalnih i donjih rektusnih mišića očne jabučice. Osim toga, kod potpune paralize živca na strani lezije dolazi do ptoze (slabost mišića koji podiže gornji kapak), devijacije očne jabučice prema van i blago prema dolje (zbog djelovanja očuvanog lateralnog rektus mišića, inervira živac abducens i gornji kosi mišić, inervira ga trohlearni živac), proširenje zjenice i gubitak reakcije na svjetlost (paraliza sfinktera zjenice).

Oštećenje živca abducensa uzrokuje paralizu vanjskog rektusnog mišića i, sukladno tome, medijalnu devijaciju očne jabučice (konvergentni strabizam). Kada se gleda u smjeru lezije, javlja se vodoravni dvoslik. Dakle, diplopija u horizontalnoj ravnini, koja nije popraćena ptozom i promjenama u reakcijama zjenica, najčešće ukazuje na leziju VI para. Ako je lezija locirana u moždanom deblu, osim paralize vanjskog ravnog mišića javlja se i paraliza horizontalnog pogleda.

Oštećenje trohlearnog živca uzrokuje paralizu gornjeg kosog mišića, a očituje se ograničenjem kretanja očne jabučice prema dolje i tegobama okomitog udvajanja, što je najizraženije kada se gleda prema dolje iu suprotnom smjeru od žarišta. Diplopija se ispravlja naginjanjem glave na rame na zdravoj strani.

Kombinacija paralize očnih mišića i paralize pogleda ukazuje na oštećenje struktura moždanog mosta ili srednjeg mozga. Dvostruki vid koji se pogoršava nakon tjelesna aktivnost ili prema kraju dana, tipično za miasteniju gravis.

Uz značajno smanjenje vidne oštrine u jednom ili oba oka, pacijent možda neće primijetiti diplopiju čak i uz prisutnost paralize jednog ili više ekstraokularnih mišića.

Procjena koordiniranih pokreta očne jabučice

Paraliza pogleda nastaje kao posljedica supranuklearnih poremećaja, a ne zbog oštećenja 3, 4 ili 6 pari CN-a. Pogled (pogled) u normi je prijateljsko konjugirano kretanje očnih jabučica, odnosno njihovo koordinirano kretanje u jednom smjeru. Postoje dvije vrste konjugiranih pokreta - sakade i glatko praćenje. Sakade su vrlo precizni i brzi (oko 200 ms) fazno-tonični pokreti očnih jabučica, koji se inače javljaju ili pri proizvoljnom pogledu na neki predmet (na naredbu “pogled udesno”, “pogled ulijevo i gore”). itd.), ili refleksno kada iznenadni vizualni ili slušni podražaj uzrokuje okretanje očiju (obično glave) u smjeru tog podražaja. Kortikalnu kontrolu sakada vrši frontalni režanj kontralateralne hemisfere.

Druga vrsta konjugiranih pokreta očnih jabučica je glatko praćenje: kada se predmet pomiče u vidnom polju, oči ga nehotice fiksiraju i prate, pokušavajući zadržati sliku predmeta u zoni najjasnijeg vida, tj. je, u području žutih mrlja. Ti su pokreti očnih jabučica sporiji u usporedbi sa sakadama i više su nevoljni (refleksni) u usporedbi s njima. Njihovu kortikalnu kontrolu provodi parijetalni režanj ipsilateralne hemisfere.

Kako bi se provjerili voljni pokreti očnih jabučica i sakada, od pacijenta se traži da pogleda desno, lijevo, gore i dolje. Procijenite vrijeme potrebno za početak izvođenja pokreta, njihovu točnost, brzinu i glatkoću (često se otkriva blagi simptom disfunkcija prijateljskih kretnji očnih jabučica u vidu njihovog "posrtanja"). Zatim se od pacijenta traži da naizmjence fiksira pogled na vrhove oba kažiprstima, koji se nalaze na udaljenosti od 60 cm od pacijentovog lica i približno 30 cm međusobno udaljeni. Ocijenite točnost i brzinu proizvoljnih pokreta očnih jabučica.

Sakadična dismetrija, kod koje voljni pogled prati niz naglih trzaja očiju, karakteristična je za oštećenje cerebelarnih veza, iako se može javiti i kod patologije okcipitalnog ili parijetalnog režnja mozga – drugim riječima, nemogućnost sustizanja mete pogledom (hipometrija) ili "skakanje" pogleda kroz metu zbog prevelikog opsega pokreta očne jabučice (hipermetrija), korigirana sakadama, ukazuju na nedostatak koordinacijske kontrole. Ozbiljna retardacija sakade može se vidjeti u bolestima kao što su hepatocerebralna distrofija ili Huntingtonova koreja. Akutna lezija frontalnog režnja (moždani udar, infekcija) popraćena je paralizom horizontalnog pogleda u smjeru suprotnom od žarišta. Obje očne jabučice i glava su zakrivljene prema leziji (bolesnik "gleda u leziju" i okreće se od paraliziranih udova) zbog očuvane funkcije suprotnog centra okretanja glave i očiju u stranu. Ovaj simptom je privremen i traje samo nekoliko dana, jer se neravnoteža pogleda ubrzo nadoknađuje. Sposobnost praćenja refleksa s paralizom frontalnog pogleda može biti očuvana. Horizontalna paraliza pogleda u frontalnom režnju (korteks i unutarnja kapsula) obično je praćena hemiparezom ili hemiplegijom. S lokalizacijom patološkog žarišta u području krova srednjeg mozga (pretektalne lezije koje zahvaćaju stražnju komisuru mozga, koja je dio epitalamusa), razvija se paraliza okomitog pogleda u kombinaciji s oštećenom konvergencijom (Parinov sindrom); pogled prema gore obično pati u većoj mjeri. Kod oštećenja ponsa mozga i medijalne longitudinalne fascikle, koja osigurava lateralne prijateljske pokrete očnih jabučica na ovoj razini, dolazi do paralize pogleda horizontalno prema žarištu (oči su okrenute u stranu suprotnu od žarišta, pacijent “okreće se” od lezije stabljike i gleda u paralizirane udove). Takva paraliza pogleda obično traje dugo vremena.

Procjena diskonjugiranih pokreta očne jabučice (konvergencija, divergencija)

Konvergencija se testira traženjem od pacijenta da se fokusira na objekt koji se kreće prema njegovim očima. Na primjer, pacijentu se nudi da fiksira pogled na vrh malleusa ili kažiprst, koju liječnik glatko prinosi svom hrptu nosa. Kada se predmet približi hrptu nosa, osi obje očne jabučice normalno se okreću prema predmetu. Pritom se zjenica sužava, cilijarni (cilijarni) mišić opušta, a leća postaje konveksna. Zbog toga je slika predmeta fokusirana na mrežnicu. Takva reakcija u obliku konvergencije, suženja zjenice i akomodacije ponekad se naziva akomodacijska trijada. Divergencija je obrnuti proces: kada se predmet ukloni, zjenica se proširi, a kontrakcija cilijarnog mišića uzrokuje spljoštenje leće.

Ako je konvergencija ili divergencija prekinuta, horizontalna diplopija se javlja kada se gledaju objekti u blizini, odnosno udaljeni objekti.

Paraliza konvergencije nastaje kada je pretektalna regija krova srednjeg mozga oštećena na razini gornjeg kolikulusa kvadrigeminalne ploče. Može se kombinirati s paralizom pogleda prema gore u Parinovom sindromu. Paralizu divergencije obično uzrokuje bilateralna zahvaćenost 6. kranijalnog živca.

Spontani abnormalni pokreti očnih jabučica

Sindromi spontanih poremećaja ritma pogleda uključuju okulogirične krize, periodično izmjenično gledanje, sindrom ping-pong pogleda, okularno bobbing (engleski), ocular dipping (engleski), naizmjenično koso odstupanje, periodično izmjenično odstupanje pogleda itd. Većina ovih sindroma razvija s teškim oštećenjem mozga, oni se promatraju uglavnom u bolesnika koji su u komi.

• Okulološke krize - iznenada se razvijaju i traju od nekoliko minuta do nekoliko sati, devijacija očnih jabučica prema gore, rjeđe prema dolje. Promatraju se tijekom intoksikacije neurolepticima, karbamazepinom, litijevim pripravcima; s matičnim encefalitisom, gliomom treće klijetke, traumatskom ozljedom mozga i nekim drugim patoloških procesa. Okulogirnu krizu treba razlikovati od toničnog odstupanja pogleda prema gore koji se ponekad opaža u bolesnika s koma s difuznim hipoksičnim lezijama mozga.
• "Ping-pong" sindrom se opaža kod pacijenata koji su u komi, sastoji se od periodičnog (svakih 2-8 s) prijateljskog odstupanja očiju iz jednog krajnjeg položaja u drugi.
• U bolesnika s velikim oštećenjem moždanog mosta ili struktura stražnje lubanjske jame ponekad se opaža okularno bobbing - brzi trzavi pokreti očnih jabučica prema dolje iz srednjeg položaja, nakon čega slijedi njihov polagani povratak u središnji položaj. Nema horizontalnih pokreta očiju.
• "Ocular dipping" je pojam koji se odnosi na spore pokrete očnih jabučica prema dolje, praćene brzim vraćanjem u njihov prvobitni položaj nakon nekoliko sekundi. Horizontalni pokreti očnih jabučica su očuvani. Najviše zajednički uzrok- hipoksična encefalopatija.

Zjenice i palpebralne fisure

Reakcije zjenica i palpebralnih pukotina ne ovise samo o funkciji okulomotornog živca - ti parametri također su određeni stanjem mrežnice i vidnog živca, koji čine aferentni dio refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlost. , kao i simpatički utjecaj na glatke mišiće oka. Ipak, pri procjeni stanja 3. para kranijalnih živaca ispituju se reakcije zjenica.

Normalne zjenice su okrugle, jednakog promjera. Pod normalnom sobnom rasvjetom, promjer zjenice može varirati od 2 do 6 mm. Razlika u veličini zjenice (anizokorija) manja od 1 mm smatra se normalnom. Da bi se provjerila izravna reakcija zjenice na svjetlost, od pacijenta se traži da pogleda u daljinu, zatim brzo uključi svjetiljku i procijeni stupanj i stabilnost suženja zjenice ovog oka. Upaljena žarulja može se približiti oku sa strane, s temporalne strane, kako bi se isključila akomodativna reakcija učenika (njeno sužavanje kao odgovor na približavanje objekta). Normalno, kada je osvijetljena, zjenica se sužava, to suženje je stabilno, odnosno traje sve vrijeme dok je izvor svjetlosti u blizini oka. Kada se izvor svjetlosti ukloni, zjenica se širi. Zatim se procjenjuje prijateljska reakcija druge zjenice koja se javlja kao odgovor na osvjetljenje oka koje se proučava. Dakle, zjenicu jednog oka potrebno je osvijetliti dva puta: pri prvom osvjetljavanju gledamo reakciju osvijetljene zjenice na svjetlost, a pri drugom osvjetljavanju promatramo reakciju zjenice drugog oka. Zjenica neosvijetljenog oka normalno se sužava točno istom brzinom i u istoj mjeri kao i zjenica osvijetljenog oka, odnosno normalno obje zjenice reagiraju na isti način i u isto vrijeme. Test naizmjeničnog osvjetljenja zjenica otkriva poraz aferentnog dijela refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlost. Jedna se zjenica osvijetli i zabilježi se njezina reakcija na svjetlo, zatim se žarulja brzo pomakne na drugo oko i ponovno se procijeni reakcija njegove zjenice. Normalno, kada je prvo oko osvijetljeno, zjenica drugog oka se prvo suzi, ali se zatim, u trenutku prijenosa žarulje, malo proširi (reakcija na uklanjanje osvjetljenja koje je prijateljsko s prvim okom) i, konačno, kada se na njega usmjeri snop svjetlosti, ponovno se sužava (izravna reakcija na svjetlost) . Ako se u drugoj fazi ovog testa, pri izravnom osvjetljavanju drugog oka, zjenica ne suzi, već se nastavi širiti (paradoksalna reakcija), to ukazuje na oštećenje aferentnog puta pupilarni refleks ovo oko, odnosno o porazu njegove mrežnice ili vidnog živca. U tom slučaju izravno osvjetljenje druge zjenice (zjenice slijepog oka) ne uzrokuje njeno suženje. Međutim, u isto vrijeme, nastavlja se širiti prijateljski s prvom zjenicom kao odgovor na prestanak osvjetljenja potonje.

Kako bi se testirali zjenični refleksi oba oka na konvergenciju i akomodaciju, od pacijenta se traži da najprije pogleda u daljinu (na primjer, u zid iza liječnikovih leđa), a zatim pogleda u obližnji predmet (na primjer, u vrh zjenice). prsta koji se drži točno ispred nosa pacijenta). Ako su zjenice uske, prostorija se zamrači prije testa. Normalno, fiksacija pogleda na objekt blizu očiju popraćena je blagim suženjem zjenica oba oka, u kombinaciji s konvergencijom očnih jabučica i povećanjem izbočine leće (akomodativna trijada).

Dakle, zjenica se normalno sužava kao odgovor na izravno osvjetljenje (izravni odgovor zjenice na svjetlo); kao odgovor na osvjetljenje drugog oka (prijateljska reakcija na svjetlo druge zjenice); prilikom fokusiranja na obližnji objekt. Iznenadni strah, strah, bol izazivaju širenje zjenica, osim u onim slučajevima kada su simpatička vlakna do oka prekinuta.

Znakovi poraza

Procjenjujući širinu palpebralnih fisura i izbočenje očnih jabučica, može se uočiti egzoftalmus - izbočenje (izbočenje) očne jabučice iz orbite i ispod kapka. Najlakši način za prepoznavanje egzoftalmusa je da stojite iza pacijenta koji sjedi i gledate u njegove očne jabučice. Uzroci jednostranog egzoftalmusa mogu biti tumor ili pseudotumor orbite, tromboza kavernoznog sinusa, karotidno-kavernozna anastomoza. Bilateralni egzoftalmus opažen je kod tireotoksikoze (jednostrani egzoftalmus se javlja rjeđe u ovom stanju).

Procijenite položaj kapaka raznih smjerova pogled. Normalno, kada se gleda izravno, gornji kapak prekriva gornji rub rožnice za 1-2 mm. Ptoza (opuštenost) gornji kapak- česta patologija, koja je obično popraćena stalnom kontrakcijom frontalnog mišića zbog nevoljnog pokušaja pacijenta da zadrži podignut gornji kapak.

Spuštanje gornjeg kapka najčešće je posljedica oštećenja okulomotornog živca; kongenitalna ptoza, koja može biti jednostrana ili bilateralna; Bernard-Hornerov sindrom; miotonična distrofija; miastenija gravis; blefarospazam; edem kapaka zbog injekcije, traume, venske staze; promjene tkiva povezane sa starenjem.

• Ptoza (djelomična ili potpuna) može biti prvi znak oštećenja okulomotornog živca (razvija se zbog slabosti mišića koji podiže gornji kapak). Obično se kombinira s drugim znakovima oštećenja 3. para kranijalnih živaca (ipsilateralna midrijaza, izostanak reakcije zjenice na svjetlost, poremećeni pokreti očne jabučice gore, dolje i prema unutra).
• Kod Bernard-Hornerovog sindroma, suženje palpebralne fisure, ptoza gornjih i donjih kapaka uzrokovani su funkcionalnom insuficijencijom glatkih mišića donje i gornje hrskavice kapaka (tarzalni mišići). Ptoza je obično djelomična, jednostrana. Kombinira se s miozom zbog nedostatka funkcije dilatatora zjenice (zbog defekta simpatičke inervacije). Mioza je najizraženija u mraku.
• Ptoza u miotoničkoj distrofiji (distrofična miotonija) je bilateralna, simetrična. Veličina zjenica nije promijenjena, njihova reakcija na svjetlo je očuvana. Postoje i drugi znakovi ove bolesti.
• Kod miastenije gravis ptoza je obično djelomična, asimetrična, a njezina težina može značajno varirati tijekom dana. Reakcije zjenica nisu poremećene.
• Blefarospazam (nevoljno stezanje kružnog mišića oka) prati djelomično ili potpuno zatvaranje palpebralne fisure. Blagi blefarospazam može se zamijeniti s ptozom, ali u početku se gornji kapak povremeno aktivno podiže i nema kontrakture frontalnog mišića.

Nepravilni napadi širenja i skupljanja zjenica, koji traju nekoliko sekundi, označavaju se pojmovima hipus ili undulacija. Ovaj simptom može se pojaviti kod metaboličke encefalopatije, meningitisa, multiple skleroze.

Jednostrana midrijaza (proširena zjenica) u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića opaža se s oštećenjem okulomotornog živca. Širenje zjenice često je prvi znak oštećenja okulomotornog živca kada je deblo živca stisnuto aneurizmom i kada je moždano deblo dislocirano. Naprotiv, kada ishemijske lezije 3 para (na primjer, kod dijabetes melitusa) eferentna motorna vlakna koja idu do učenika obično ne pate, što je važno uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Jednostrana midrijaza, koja nije u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića očne jabučice, nije tipična za lezije okulomotornog živca. Mogući uzroci ovog poremećaja uključuju paralitičku midrijazu izazvanu lijekovima, koja se javlja kada lokalna primjena otopina atropina i drugih M-antiholinergika (u ovom slučaju, učenik prestaje suziti kao odgovor na upotrebu 1% otopine pilokarpina); Adiein učenik; spastična midrijaza, uzrokovana kontrakcijom dilatatora zjenice tijekom iritacije simpatičkih struktura koje ga inerviraju.

Adiejeva zjenica ili pupilotonija obično se vidi s jedne strane. Tipično širenje zjenice na zahvaćenoj strani (anizokorija) i njezina abnormalno spora i produljena (miotonična) reakcija na svjetlost i konvergencija s akomodacijom. Budući da zjenica na kraju reagira na svjetlost, anizokorija se postupno smanjuje tijekom neurološkog pregleda. Tipična denervacijska preosjetljivost zjenice: nakon ukapavanja 0,1% otopine pilokarpina u oko, naglo se sužava do točkastih veličina.

Pupilotonija se vidi kod benigna bolest(Holmes-Aidyjev sindrom), koji je često obiteljski, javlja se češće kod žena u dobi od 20-30 godina i, osim "tonične zjenice", može biti praćen smanjenjem ili odsutnošću dubokih refleksa iz nogu (rjeđe sa šaka), segmentalna anhidroza (lokalno znojenje) i ortostatska arterijska hipotenzija.

U Argyle Robertsonovom sindromu zjenica se sužava kada je pogled fiksiran u blizini (reakcija na smještaj je očuvana), ali ne reagira na svjetlost. Obično je Argyle Robertsonov sindrom bilateralan, u kombinaciji s nepravilnim oblikom zjenice i anizokorijom. Tijekom dana zjenice imaju konstantnu veličinu, ne reagiraju na ukapavanje atropina i drugih midrijatika. Ovaj sindrom se opaža s lezijama tegmentuma srednjeg mozga, na primjer, s neurosifilisom, dijabetes melitusom, Multipla skleroza, tumori epifize, teška traumatska ozljeda mozga s naknadnim širenjem Silvijevog akvadukta itd.

Uska zjenica (zbog pareze dilatatora zjenice), u kombinaciji s djelomičnom ptozom gornjeg kapka (pareza mišića gornje hrskavice kapka), anoftalmusom i poremećenim znojenjem na istoj strani lica ukazuje na Bernard- Hornerov sindrom. Ovaj sindrom je uzrokovan kršenjem simpatičke inervacije oka. U mraku se zjenica ne širi. Bernard-Hornerov sindrom se češće opaža kod infarkta produžene moždine (Wallenberg-Zakharchenko sindrom) i moždanog mosta, tumora moždanog debla (prekid središnjih silaznih simpatičkih putova koji dolaze iz hipotalamusa); oštećenje leđne moždine u razini ciliospinalnog centra u bočnim rogovima siva tvar segmenti C8-Th2; s potpunom poprečnom lezijom leđne moždine na razini ovih segmenata (Bernard-Hornerov sindrom je bilateralan, u kombinaciji sa znakovima poremećene simpatičke inervacije organa koji se nalaze ispod razine lezije, kao i s poremećaji provođenja voljni pokreti i osjetljivost); bolesti vrha pluća i pleure (tumor Pancoasta, tuberkuloza, itd.); s oštećenjem prvog torakalnog spinalnog korijena i donjeg trupa brahijalnog pleksusa; aneurizma unutarnje karotidne arterije; tumori u području jugularnog foramena, kavernoznog sinusa; tumori ili upalni procesi u orbiti (prekid postganglijskih vlakana od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija do glatkih mišića oka).

Kada su simpatička vlakna nadražena u očnoj jabučici, javljaju se simptomi koji su "obrnuti" od Bernard-Hornerovog simptoma: proširena zjenica, proširena palpebralna fisura i egzoftalmus (Pourfure du Petit sindrom).

Kod jednostranog gubitka vida zbog prekida prednjih dijelova vidnog puta (mrežnice, vidnog živca, kijazme, vidnog trakta) nestaje izravna reakcija zjenice slijepog oka na svjetlost (budući da aferentna vlakna pupilarnog refleksa nestaju). su prekinuti), kao i konsenzualna reakcija na svjetlost zjenice drugog, zdravog oka. U ovom slučaju, zjenica slijepog oka može se suziti kada je zjenica zdravog oka osvijetljena (to jest, prijateljska reakcija na svjetlo u slijepom oku je očuvana). Stoga, ako se žarulja svjetiljke premjesti sa zdravog na zahvaćeno oko, ne može se primijetiti sužavanje, već, naprotiv, širenje zjenice zahvaćenog oka (kao prijateljski odgovor na prestanak osvjetljenja zdravog oka). oko) - simptom Marcusa Gunna.

Studija također obraća pažnju na boju i ujednačenost boje šarenica. Na strani gdje je poremećena simpatička inervacija oka, šarenica je svjetlija (Fuchsov simptom), obično postoje i drugi znakovi Bernard-Hornerovog sindroma. U starijih osoba moguća je hijalina degeneracija pupilarnog ruba šarenice s depigmentacijom kao manifestacija involucijskog procesa. Axenfeldov simptom karakterizira depigmentacija šarenice bez nakupljanja hijalina u njoj, opaža se kod poremećaja simpatičke inervacije i metabolizma. Uz hepatocerebralnu distrofiju, bakar se taloži duž vanjskog ruba šarenice, što se očituje žućkasto-zelenom ili zelenkasto-smeđom pigmentacijom (Kaiser-Fleischerov prsten).