שבץ איסכמי שייך לקטגוריית מחלות כלי הדם השכיחות ביותר במוח והוא אוטם מוחי. הוכח קלינית שבדקות הראשונות לאחר מכן שבץ מוחירק חלק קטן מהמוח, הנקרא הליבה האיסכמית, נתון לנזק בלתי הפיך.

חלקי המוח הנותרים שומרים על הכדאיות ועל תפקודם המינימלי למשך זמן מה.

• כל המידע באתר הינו למטרות מידע בלבד ואינו מהווה מדריך לפעולה!
• יכול לתת לך אבחון מדויק רק דוקטור!
• אנו מבקשים ממך לא לעשות תרופות עצמיות, אלא לקבוע תור עם מומחה!
• בריאות לך וליקיריכם!

לכן חשוב מאוד לעשות את כל הניסיונות האפשריים להחזיר את זרימת הדם התקינה ברקמת המוח הפגועה בהקדם האפשרי.

אחד היעילים ו דרכים יעילותנחשב טיפול תרומבוליטי, שהרעיון העיקרי שלו הוא להחזיר את זרימת הדם התקינה ולהמיס את קריש הדם או הרובד הטרשתי שגרם לחסימת כלי הדם.

השימוש בטרומבוליזה לשבץ איסכמי מחייב יישום קפדני של מספר אמצעים ארגוניים:

• אשפוז של חולים לאחר אירוע מוחי במהירות האפשרית.
• ב-2-3 השעות הראשונות לאחר הפיתוח, כל הדרוש מחקרי אבחון, שכן תרומבוליזה מתבצעת רק לאחר אבחנה מלאה של מצב המטופל. ככלל, לרוב נעשה שימוש בפרוטוקול VMP למטרה זו - זוהי מעין הפניה לטיפול רפואי מוסמך ביותר.
• עבור חולים לאחר אירוע מוחי, נדרשות מחלקות מיוחדות טיפול נמרץעם כל הציוד הדרוש.

המהות של סוג זה של טיפול היא שתרופה מיוחדת מועברת לכלי באמצעות טפטפת, המעודדת פירוק יעיל של קריש דם או רובד טרשת עורקים.

טיפול תרומבוליטי בזמן הוא הזדמנות לא רק להציל את חייו של אדם במצב שלאחר שבץ מוחי, אלא גם להחזיר תקווה לשיקום מלא וחזרה לחיים נורמליים.

יסודות הטיפול

כפי שהוזכר לעיל, טיפול תרומבוליטי צריך להתבצע לא פחות מ-3 ולא יותר מ-6 שעות לאחר הופעת שבץ איסכמי. תרומבוליזה בזמן מסייעת להמיס במהירות את קריש הדם באזור כלי הדם הפגוע ולהחזיר את זרימת הדם לנורמה.

הזרקה מהירה של תרומבוליטיק מיוחד לבריכה של כלי חסום מובילה לרגרסיה של גורמים נוירולוגיים, שעשויים לכלול הפרעות דיבור, כמו גם חוסר תחושה של חלקים מסוימים בגוף.

המהות של הליך זה היא שהתרומבוליטי מפעיל את היכולות הפינרינוליטיות של הדם, מה שמתאפשר עקב התנוונות של פלסמינוגן רגיל לצורתו הפעילה, הנקראת פלסמין.

סוגים

במשך תקופה ארוכה למדי ברפואה היה סוג אחד אפשרי של טיפול תרומבוליטי, שמהותו הייתה מתן תוך ורידיתרופה מיוחדת לחולה במצב שלאחר שבץ מוחי. מתן התרופה הטרומבוליטית בוצע באמצעות טפטפת.

היום יש כמה מינים מודרנייםתרומבוליזה:

בנוסף לעובדה שברפואה, טרומבוליזה מסווגת לסוגים, ניתן גם להבדיל את ההליך בהתאם לשיטת היישום שלו.

כיום, הטיפול הטרומבוליטי מתבצע בשתי שיטות עיקריות:

שיטה מקומית	המהות השיטה הזאתמורכב ממתן מקומי של התרופה ישירות לאזור שבו נמצא קריש הדם, סתימה כלי דם. שיטה זו נקראת גם שיטת הצנתר, שכן היא מתבצעת על ידי מתן תרופה טרומבוליטית דרך צנתר.
שיטת מערכת	שיטה זו משמשת במקרים בהם לא ניתן היה לקבוע בצורה מהימנה באיזה כלי דם נמצא הפקקת. התרופה מוזרקת לווריד ומתפשטת בכל מערכת הדם, מסירה וממיסה את כל קרישי הדם והפלאקים הטרשתיים בכלי הדם. מינון התרופה המשמש במהלך השיטה המערכתית של תרומוליזה עולה באופן ניכר, מה שעלול להוביל השלכות לא נעימותל מצב כלליחולה במצב שלאחר שבץ מוחי.

סמים

כדי להמיס קרישי דם ורבדים טרשתיים החוסמים כלי דם, משתמשים בתרופות מסוימות הנקראות תרומבוליטיקה.

ניתן לזהות את התרופות העיקריות והנפוצות ביותר לטרומבוליזה בשבץ מוחי:

סם	תכונות השימוש
סטרפטוקינאז, אורוקינאז	תרופות אלו עלולות לגרום לתגובה אלרגית חזקה בגוף המטופל, ולכן כיום משתמשים בהן לעתים רחוקות למדי.
אניסטרפלז, מטאליזה, טנקטפלז	תרופות אלו שייכות לקטגוריה של תרופות דור III. ניתן למתן בשיטת סילון.
Alteplase, Actilyse	עם תרומבוליזה בזמן עם תרופות אלה, הקלה במצבו של המטופל מתרחשת בזמן הקצר ביותר האפשרי.
פרורוקינאז	זה גם מתייחס לתרופות יעילות ומהיר פעולה שמגבירות את הסבירות להישרדות החולה פי כמה. אבל השימוש בתרופה זו טומן בחובו סיכון לדימום מוחי.

אינדיקציות לטרומבוליזה בשבץ מוחי

כמו בכל שיטת טיפול, לטיפול תרומבוליטי יש אינדיקציות משלו.

אינדיקציות כאלה כוללות:

• האינדיקציה העיקרית לטרומבוליזה היא אבחנה מאושרת של שבץ מוחי איסכמי.
• סוג זה של טיפול נקבע לחולים בני 18 לפחות ולא מעל גיל 80.
• אינדיקציה חשובה ביותר היא העובדה שלא חלפו יותר מ-3-6 שעות מאז הופעת השבץ האיסכמי. במקרים כאלה טרומבוליזה עשויה להיות הטיפול היעיל ביותר למחלה זו.
• לפני מתן מרשם לטיפול תרומבוליטי, נדרשת סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של הראש. ההליך נקבע אך ורק במקרים בהם אין דימום באזור המוח.

התוויות נגד

בדיוק כמו ההתוויות, גם לטרומבוליזה לשבץ איסכמי יש מספר התוויות נגד משמעותיות שיש לקחת בחשבון:

• אחת ההתוויות החשובות ביותר בעת ביצוע תרומבוליזה לטיפול בשבץ מוחי היא נוכחות של דימום מוחי, אשר ניתן לקבוע על ידי תוצאות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של הראש.
• גירעון נוירולוגי נסוג במהירות.
• שיפור קליני של מצב המטופל מיד בתוך 3-6 שעות לאחר שבץ איסכמי.
• התנהגות של טיפול כירורגי חמור במהלך 3-4 חודשים לפני שבץ מוחי.
• הריון, תקופת הנקה.
• מחלות כבד כרוניות, היסטוריה של מפרצת עורקית.
• סיכון לנתיחה של אבי העורקים כתוצאה מטרומבוליזה.

למרבה הצער, הזמן לא הופך אנשים לצעירים יותר. הגוף מזדקן, וכלי הדם מזדקנים יחד איתו. שינויים בחילוף החומרים ברקמות, קרישת הדם מופרעת. מחלות כרוניות מאיצות תהליכים אלו. כתוצאה מכך נוצרים קרישי דם בכלי הדם שעלולים לחסום את זרימת הדם. מחלה זו נקראת.

בהתאם למיקום, אדם עלול לפתח אוטם שריר הלב, שבץ מוחי (אוטם מוחי) וסיבוכים אחרים מסוכנים לא פחות. האם ניתן לעזור לנפגע? יש ישועה - טרומבוליזה או טיפול תרומבוליטי (TLT)!

ללא ספק, סיוע בזמן לא רק יציל את חייו של אדם, אלא גם ייתן תקווה לשיקום מלא. לא כולם יודעים על כך, ולכן מבזבזים זמן יקר. אבל זה די הגיוני להניח שניתן להחזיר את זרימת הדם על ידי הסרת קריש הדם המצער בדרך זו או אחרת. זו המהות של TLT.

סוגי TLT:

• תרומבוליזה סלקטיבית. בשיטה זו מוזרקת תרופה הממיסה את הדם למאגר העורק הפגוע. פעולה זו אפשרית תוך שש שעות לאחר הפסקת זרימת הדם.
• תרומבוליזה לא סלקטיבית - תוך ורידי. שיטה זו לוקחת אפילו פחות זמן - 3 שעות.

טרומבוליזה עבור אוטם מוחי (שבץ איסכמי)

אקוטי (ACVE), אשר מעורר חמור הפרעות נוירולוגיות, נקראים שבץ. האבחנה של שבץ מוחי נשמעת כמו גזר דין מוות. ברוסיה. מחצית מהחולים מתים, רובם במהלך החודש הראשון. ואי אפשר לקנא בניצולים - רבים נשארים חסרי אונים ונכים עד סוף ימיהם.

עם זאת, במדינות שמשתמשות ב-TLT כבר שנים רבות, הסטטיסטיקה שונה: לא יותר מ-20% מהחולים מתים. חולים רבים חווים שיקום מלא של התפקוד הנוירולוגי. וזה הודות לטרומבוליזה, הטיפול היעיל ביותר לשבץ איסכמי.

הליך ה-TLT אינו מסובך במיוחד - אל הכלי מוכנסים אנזימים מיוחדים שיכולים להמיס את קריש הדם. עם זאת, יש התוויות נגד:

1. מְדַמֵם לוקליזציות שונות. במהלך TLT, כל קרישי הדם מומסים בכלי הדם, ואלה הנוצרים כתוצאה מדימום אינם נכללים.
2. ניתן לנתח אבי העורקים.
3. גידולים תוך גולגולתיים.
4. (דימום, הנגרם מקרע של דפנות כלי המוח).
5. מחלות כבד.
6. הֵרָיוֹן.
7. ניתוחי מוח.

גיל המטופל אינו מונע טיפול תרומבוליטי!

בין התוויות הנגד המפורטות, חלקן מוחלטות, אחרות יחסיות. התווית הנגד המוחלטת החשובה ביותר היא דימום.

טרומבוליזה עשויה להפריע על ידי היעדר תנאים הכרחיים: טומוגרפיה ממוחשבת, מעבדה, יחידה לטיפול נמרץ נוירו. והכי חשוב, יכול להיות שפשוט לא יהיה מספיק זמן. שלוש (מקסימום שש) שעות מתחילת המחלה - יש לעמוד בתקופה זו בעת ביצוע טיפול תרומבוליטי. זה המצב כאשר זמן הוא לא כסף, אלא חיים! לכן כל כך חשוב לשים לב לסימנים הראשונים לשבץ:

• חוסר תחושה חד צדדי של יד או רגל;
• דיבור לא קוהרנטי;
• פנים מעוותות.

אתה יכול לבקש מהאדם למתוח את ידיו קדימה ולומר משהו. אם מתברר שמשימה כזו היא מעבר לכוחו, התקשר בדחיפות אַמבּוּלַנס. זכרו: הספירה לאחור החלה, ולמטופל אין מספיק ממנה!

לב ו-TLT

כל כלי בגוף עלול להיסתם, כולל העורק הכלילי. במקרה זה, אוטם שריר הלב מתפתח. כמובן, בגוף בריא, התרחשות של קריש דם אינה סבירה. תהליך זה מקל בדרך כלל הפרעות כלליות. ביניהם: הפחתה בכמות הרכיבים נוגדי הקרישה בדם: הפרין ופיברינוליזין, עליה בתכולת מרכיבי הקרישה. בנוסף, מופיעות הפרעות מקומיות בכלי: קיר פנימיהופך מחוספס, כיב, וזרימת הדם מואטת.

בדיוק כמו במקרה של אירוע מוחי עם אוטם שריר הלב, חשוב להסיר את הקריש בזמן ולהחזיר את אספקת הדם לשריר הלב. עם זאת, הרופאים מהססים לבצע הליך זה ללא בדיקה יסודית של המטופל, מחשש להשלכות שליליות.

בדיקה זו כוללת סריקה דו-צדדית, טומוגרפיה ממוחשבת,. כל זה מאפשר לך לקבוע בצורה המדויקת ביותר את מיקומו של קריש הדם ולהזריק את התרופה ישירות לכלי הפגוע. בגישה זו, הסיכון לסיבוכים מופחת פעמים רבות.

אבל עדיין, לפעמים, כאשר למטופל לא נשאר זמן, אפילו רופאי חירום מבצעים תרומבוליזה. אכן, במקרה כזה, עיכוב הוא באמת כמו מוות! כמובן, הליך זה צריך להתבצע רק על ידי מומחים מוסמכים - צוות קרדיולוגי. משך הטרומבוליזה יכול לנוע בין 10 דקות לשעתיים.

לטיפול טרומבוליטי לאוטם שריר הלב, כמו גם לשבץ מוחי, יש התוויות נגד. וגם המכשול העיקרי הוא דימום מכל מיקום.

הליך המסת קריש דם אינו תענוג זול בשום פנים ואופן. עלות תרומבוליטים, במיוחד מיובאים, מגיעה ל-1000$ לזריקה. אבל מה יכול להיות יותר יקר מהחיים?! מאחר שהליך זה הינו מצב חירום, העלויות עבורו כלולות בתעריפי קופת חולים חובה לצוות האמבולנס.

שיטות לביצוע תרומבוליזה

טרומבוליזה מתבצעת בשתי שיטות עיקריות:

1. מערכתית;
2. מְקוֹמִי.

השיטה הראשונה היא יתרון בכך שניתן להזריק את התרופה לווריד מבלי שיהיה לך מושג היכן מסתתר קריש הדם. עם זרם הדם, התרופה נישא לאורך כל מחזור הדם, כאשר בדרכה היא נתקלת במכשול בדמות קריש דם וממיסה אותו. אבל לטרומבוליזה מערכתית יש חסרון משמעותי: נדרש מינון מוגבר של התרופה, וזה עומס נוסףבכל מערכת הדם.

בעת ביצוע טרומבוליזה מקומית, התרופה מוזרקת ישירות למיקום הפקקת. התרופה מסופקת דרך צנתר, ולכן השיטה נקראת צנתר טרומבוליזה. עם זאת, שיטה זו קשה יותר ליישום מהראשונה והיא קשורה לסכנה מסוימת. במהלך ההליך, הרופא עוקב אחר תנועת הצנתר באמצעות צילומי רנטגן. היתרון של שיטה זו הוא בפולשנות הנמוכה שלה. הוא משמש גם אם יש כמות גדולה מחלות כרוניותאצל המטופל.

מה ממיס קרישי דם?

הטרומבוליטים העיקריים המשמשים כאשר אינדיקציות לטרומבוליזה הן:

סיבוכים של TLT

1. מְדַמֵם. אפשריים גם קלים וגם מסוכנים מאוד.
2. תפקוד ההתכווצות של שריר הלב נפגע, המתבטא בסימנים.
3. שבץ דימומי. סיבוך זה עלול להתרחש בחולים קשישים כתוצאה משימוש בסטרפטוקינאז.
4. תגובות אלרגיות.
5. רפרפוזיה. זה נצפה בכמעט מחצית מהחולים.
6. חסימה מחדש עורקים המספקים דם ללב. מופיע ב-19% מהחולים.
7. . לא ניתן לשלול את הקשר שלו עם דימום.
8. חום, פריחה, צמרמורת.

TLT בשלב הטרום-אשפוזי

אילו סימנים מרמזים על הפרעות בכלי הדם של המוח:

• כאבים בראש;
• סְחַרחוֹרֶת;
• ירידה בתשומת הלב, הראייה, הזיכרון.

מי לא מכיר את התסמינים האלה? בתקופות מסוימות של החיים הם יכולים להופיע בדי אנשים בריאים. עם זאת, אותם סימנים נצפים בשלב מוקדם של תאונה מוחית. כדי לשלול אפשרות זו ולא להחמיץ שבץ, כל אדם בשנות החמישים לחייו צריך לעבור אולטרסאונד שנתי של כלי המוח, כמו גם סריקה דופלקסית של עורקי הצוואר.

בנוסף, מומלץ לעבור את המחקר האינפורמטיבי ביותר. זה מיועד במיוחד לחולים בסיכון: אלה הסובלים סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, תפקוד לקוי של הלב. גורם רציני הוא חוסר פעילות גופנית ותורשה (במיוחד אימהית). זה גם שימושי לערוך מחקר של כלי הדם הכליליים.

(אינפוגרפיקה: "בריאות אוקראינה")

אם במהלך הבדיקה מתגלה פקקת של כלי דם מסוימים, הפתרון הנכון ביותר יהיה פקקת. סטטיסטיקה עיקשת מוכיחה את יעילותה של שיטה זו. זה הפך לאקסיומה שקל יותר למנוע כל מחלה מאשר לטפל בה. תרומבוליזה טרום-אשפוזית מפחיתה את התמותה משבץ והתקפי לב בשיעור של עד 17%.

טיפול טרומבוליטי עדיף בשלב הטרום-אשפוזי, בכפוף לזמינות של צוות רפואי מיומן, צוות חירום וזמינות מקומית. במקרה זה, TLT יכול להתחיל תוך 30 דקות לאחר המפגש עם המטופל.

תְרוּפָה לָכוֹל?

רשימה מרשימה של התוויות נגד וסיבוכים של טיפול תרומבוליטי מעידה על שימוש זהיר בו. יש להשתמש בשיטה זו רק במקרים חריגים ביותר, כאשר חייו של אדם מונחים על כף המאזניים.

חָשׁוּב!רק יישום מוקדם של השיטה יעיל: תוך 3 (מקסימום 6 שעות) מה"פעמונים" הראשונים של המחלה.

לאחר מכן, שריר הלב או תאי המוח מתים. השימוש בטרומבוליזה במקרה זה אינו רק חסר תועלת, אלא אפילו מסוכן ביותר!

וידאו: סיפור על השימוש בטרומבוליזה על ידי רופאי חירום

סמירנובה אולגה ליאונידובנה

נוירולוג, השכלה: האוניברסיטה הממלכתית לרפואה הראשונה במוסקבה על שם I.M. סצ'נוב. ניסיון בעבודה 20 שנה.

מאמרים שנכתבו

המחלה השכיחה ביותר הקשורה לכלי מוח היא. אוטם מוחי זה פוגע רק בחלק מהתאים באופן בלתי הפיך ורק בדקות הראשונות.

התאים הנותרים יכולים לתפקד בצורה מינימלית ולהיות פעילים לזמן מסוים, לא משמעותי, אך לפעמים מספיק להציל אדם מבלי לאבד את כושר העבודה שלו.

טרומבוליטיתטיפול בשבץ איסכמי, לדברי הרופאים,-זו ההזדמנות היחידה של חולים כאלה לצמצם אותו למינימום ולמנוע ממנו להתפתח עוד יותר. האם זה כך?

טרומבוליטיתטיפול הוא...

זהו טיפול תרופתי שנועד לשפר את זרימת הדם בכלי פגום על ידי תמוגה או פירוק של קרישי דם בתוך זרם הדם הזה. השפעת ההליך מבוססת על העובדה שהפלזינוגן מועבר למצב פעיל, והוא הופך לפלזמין. החומר מפעיל את היכולות הפיברינוליטיות של הדם, וקריש הדם מתמוסס.

היעילות הגבוהה ביותר של ההליך מושגת אם לא חלפו יותר מ-12 שעות מאז היווצרות קריש הדם.

חָשׁוּב! טיפול זה יכול לשמש רק עבור הצורה האיסכמית של המחלה, ועבור דימום זה אסור בהחלט.

לטיפול זה קדם הליך הטרומבוליזה הסטנדרטי היחיד באותה תקופה, שבו קריש הדם הומס על ידי IV עם תרופה מיוחדת למשך שעה. לתרומבוליזה כזו לשבץ איסכמי, למרות הפשטות והנוחות שלה, היו 2 חסרונות משמעותיים שהפחיתו את יעילותו:

1. ההליך הצריך בדיקה יסודית ובדיקות שעלולות להימשך שעות, ולהפחית את סיכויי ההישרדות של המטופל.
2. רשימה גדולה של הגבלות וסיבוכים. לדוגמה, כל פעולה שבוצעה זמן קצר לפני שבץ מוחי נחשבה כהתווית נגד. והסיבוך השכיח ביותר היה המעבר למחלה מסוג דימומי.

התוויות וסיבוכים לא אפשרו להציל אלפי חיים, ולכן רופאים ומדענים פיתחו פקקת סלקטיבית. בזכותו ניתן להעניק סיוע למטופל מהשנייה הראשונה בה מופיעה הבעיה, כלומר שלילת השלכותיה החמורות. בפועל משתמשים בשתי השיטות והרופא מחליט באיזו לבחור תוך התמקדות בכל מצב ספציפי.

הליך מודרני יותר כרוך בהחדרה מוצר רפואיישירות לתוך העורק. לרוב הדקירה מתבצעת על עורק הירך. באמצעות מיקרוקטטר המוחדר לזרם הדם, התרופה מועברת ישירות לכלי המוח הפגוע. והשיטה המסורתית כוללת מתן החומר הפעיל באמצעות טפטוף תוך ורידי.

היסטוריה ועוד

ההליך והבחירה של הטרומבוליטים הדרושים מתחילים באבחון, אשר נקבעים לאחר לימוד התלונות וההיסטוריה הרפואית של המטופל. אלו כוללים:

1. עיוורון חולף ומונוקולרי.
2. כל פתולוגיות לב.
3. אבחון של אנגינה או איסכמיה גפיים תחתונות».
4. עייפות קשה לאחר התעוררות, אמבטיה עם מים חמים, פעילות גופנית קלה.
5. סימני התפתחות תסמינים נוירולוגיים.
6. גיל מ-50 שנה.

במקרים בהם תסמינים עצביים הופכים למוקדים ומתחילים לשלוט במוח, תירשם תרומבוליזה. לרוב זה:

• כאבי ראש מלווים בסחרחורת;
• הליכה לא יציבה ונדידה;
• הפרה קריטית של סימטריית הפנים;
• דיבור עילג;
• ערפול התודעה;
• רעד, חולשה וחוסר תחושה של הידיים והרגליים;
• התקף מסוג עוויתי;
• הפרעה בתפקוד הראייה, השמיעתי, הנשימה;
• הקאות ו;
• דופק מהיר וכאב לב;
• טֶמפֶּרָטוּרָה.

אבחון

הודות לעובדה שהרפואה לא עומדת במקום, כל אמצעי האבחון לא לוקחים הרבה זמן. זה מאפשר להתחיל תרומבוליזה בשעות הראשונות לאחר שבץ איסכמי. אמצעי אבחון מחולקים בדרך כלל לבסיסיים ולנוספים. בדרך כלל התוצאות הראשונות מספיקות, אך אין צורך להוציא מקרים שבהם הליכים נוספים הם הכרחיים.

לסטנדרט, או בסיסי אמצעי אבחוןלִכלוֹל:

• ניתוח דם כללי;
• בדיקת רמות הגלוקוז בדם;
• בדיקת כולסטרול באמצעות ניתוח כללי ומובנה כאחד;
• בדיקת דם לרמות אלקטרוליטים;
• בדיקת טרנסמינאזות בכבד ובילירובין כולל וישיר;
• ניתוח של אוריאה, קריאטינין, חלבון כולל;
• קרישה;
• OAM, ECG;
• 24/7, אולטרסאונד.

בנוסף, הם עשויים להקצות:

• חשבון גורמים אנטי-גרעינייםנוגדנים לנוגד קרישה של לופוס, קרדיוליפינים וכו';
• ניתוח של חלבונים ושברי חלבון;
• בדיקת CFT וטרופונין;
• בדיקת דם לאיתור מחלות מין ו-HIV;
• עורקי או MRA;
• צילום רנטגן;
• או פריטוניום, כליות;
• ניקור מותני.

תרופות

תרופות לטרומבוליזה נקראות תרומבוליטיקה או מפעילי פלסמינוגן. תרופות ששימשו בעבר השייכות לקבוצת ההפרינים רק האטו את היווצרותם של קרישי דם. ותרומבוליטים מודרניים גם הורסים אותם, מה שמוביל לא רק לשיקום זרימת הדם לכלי הפגוע, אלא גם מונע היווצרות נוספת של קרישי דם חדשים.

התרופות הבאות משמשות לטיפול תרומבוליטי:

• דור ראשון - Streptokinase ו- Urokinase;
• דור שני - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
• הדור השלישי הוא טנדם של Tenecteplase, Metalyse, Retaplase.

בנוסף, מתבצע טיפול נגד יתר לחץ דם. בדרך כלל, עם שבץ איסכמי בשלב החריף, הלחץ אינו מוריד, גם אם אנחנו מדברים עלעל המחוון 220/110 מ"מ כספית. אומנות. עם זאת, ב במקרים נדיריםהוא מופחת ב-10-20% בשעתיים הראשונות, ולאחר מכן ב-5% בכל שעה שלאחר מכן.

חָשׁוּב! לחץ דם מוביל ל ערכים סטנדרטייםבקצב אינטנסיבי יותר עבור חולים עם אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב וכליות חריפה, דיסקציה אבי העורקים ואנצפלופתיה יתר לחץ דם. חשוב למנוע עליות לחץ מהירות.

למטרות אלה, התרופות הבאות בעלות תכונות להורדת לחץ דם משמשות:

• קפטופריל, אנלפריל, פרינדופריל, הקשורים למעכבי ACE;
• Eprosartan או Candesartan הם אנטגוניסטים לקולטן;
• Propranolol ו-Proxodolol, הקשורים לחסמי בטא ואלפא, בהתאמה;
• קלונידין הוא אגוניסט מרכזי לקולטן אלפא אדרנרגי;
• Nitroprusside הוא מרחיב כלי דם.

חשוב לתקן לחלוטין היפובולמיה. במקרה זה, נעשה שימוש בתמיסת נתרן כלוריד, נפחו מותאם בהתאם לרמת ההמטוקריט הנדרשת. בממוצע נהוג להתמקד ב-1.5-2.8 ליטר נוזל עם מקדם חיובי.

אם אנחנו מדברים על ריאות, אי ספיקת לב, אז מאזן המים נעשה עם מקדם שלילי. בסיכון לעלייה לחץ תוך גולגולתילא נעשה שימוש בתמיסות היפואוסמולריות.

הקפד לעקוב אחר רמות הגלוקוז שלך. כאשר רמת הדם שלו יורדת ל-10 mmol/l, יש צורך בהזרקת אינסולין תת עורית. אם החולה סובל מסוכרת, הוא מועבר גם לזריקות תת עוריות קצרות טווח. רמות הגלוקוז מנוטרות שעה אחת לאחר כל הזרקה.

תסמונת עווית מוקלת עם דיאזפאם, חומצה ולפרואית, קרבמזפין. אם נרשם אפילפטיקוס במצב עקשן, ניתנים נתרן Thiopental ו-Profol.

טרומבוליטיתטיפול: התוויות נגד

למרות שההליך יעיל ויעיל ביותר, יש לו גם התוויות נגד חמורות שמאפשרות את זה עבור חלק מהמטופלים. אלו כוללים:

1. דימום מכל סוג ועם כל לוקליזציה וזה נובע מכך שטרומבוליזה תמיס אפילו את אותם קרישי דם שאמורים לעצור את הדם במקום בו יש צורך.
2. דיסקציה של אבי העורקים.
3. יתר לחץ דם מסוג עורק.
4. גידול תוך גולגולתי מכל אטיולוגיה.
5. שבץ דימומי.
6. מחלות כבד חריפות.
7. ניתוח לאחרונה.
8. הֵרָיוֹן.

חָשׁוּב! גיל המטופל אינו מהווה מכשול לביצוע תרומבוליטי יתר על כן, ככל שהמטופל צעיר יותר, כך האפקט הרצוי מושג טוב ומהיר יותר.

טיפול לא תרופתי

עבור שבץ איסכמי, זה מבוצע גם טיפול לא תרופתי, המסקנה כדלקמן:

1. יש לפנות את החולה לבית החולים בשעה בְּהֶקְדֵם הַאֶפְשַׁרִי, רצוי בתוך שלוש השעות הראשונות מרגע ההתקף. זה חייב להיות מרכז שבץ או מחלקת נוירלגיה.
2. החולה מושם ביחידה לטיפול נמרץ או עובר טיפול נמרץ לפי המצוין.
3. ניטור של כל הפונקציות החיוניות.
4. המטופל מסופק מנוחה במיטהעם אנכיזציה הדרגתית.
5. במידת הצורך, החזר סבלנות של דרכי הנשימה.
6. אוורור לפי הצורך והמצוין.
7. משטר תזונתי:

• ביומיים הראשונים, כל האוכל צריך להיות מבושל ולטהר, כדי שיהיה קל יותר לגוף לעכל ולהיטמע;
• כמות השומן הנצרכת מצטמצמת למינימום, זה חל לא רק על שומנים מן החי, אלא גם על שומנים צמחיים;
• למזער את כמות המלח ל-3 גרם ליום;
• כמות הפחמימות המורכבות והסיבים צריכה לנצח בתזונה;
• ירקות ופירות הם 1/3 מהתזונה;
• מזון מטוגן, מעושן, מלוח אסור;
• לחם העשוי רק מקמח מלא וסובין.

רופאים ממליצים בחום לכל החולים הנוטים לשבץ מכל סוג ליטול תמונה בריאהחַיִים. וזה ו תזונה נכונה, ופעילות גופנית סדירה, הקדישו יותר זמן ל אוויר צח, מסרב הרגלים רעים. חשוב לעבור בדיקות רפואיות קבועות.

זה יעזור לזהות בשלב מוקדם כל פתולוגיה או מחלה שיכולה לעורר את התרחשות של שבץ איסכמי. בנוסף, הרופא ירשום תרופות שישפיעו על כלי הדם וימנעו היווצרות של קרישי דם.

הציבור הרחב צריך לדעת שאם יש עיוות פתאומי של הפנים, חולשה או חוסר תחושה של הגפיים בחצי גוף, או הפרעות בדיבור, כלומר אם מופיעים לפתע תסמינים של שבץ איסכמי, יש להתקשר מיד למוקד אמבולנס ולהתעקש על אשפוז במרכז מוחי מיוחד (או לבית חולים עם מחלקה נוירווסקולרית), שם ניתן לבצע טרומבוליזה במחלקה/יחידה לטיפול נמרץ. אם חלפו פחות מ-6 שעות מאז הופעת המחלה ומצבו של החולה אינו קריטי, על הצוות המגיע, ככלל, לא לבצע כל טיפול תוך ניסיון להעביר את החולה לבית החולים במהירות האפשרית, להודיע ​​על כך. צוות השבץ לאורך הדרך.

לפי ארגון הבריאות העולמי (או WHO), שבץ מוחי הוא הפרעה מוקדית או עולמית המתפתחת במהירות בתפקוד המוח הנמשכת יותר מ-24 שעות או מובילה למוות, כאשר גורם אחר למחלה נשלל. הרעיון של שבץ איסכמי משקף את העובדה של התפתחות מחלה הנגרמת על ידי ירידה בזרימת הדם באזור מסוים במוח ומאופיינת בהיווצרות אוטם מוחי. אוטם מוחי הוא אזור של נמק הנוצר כתוצאה מהפרעות מטבוליות מתמשכות הנובעות מאספקת דם לא מספקת לאזור המוח.

למרות מגוון הגישות המשמשות לטיפול בחולים עם שבץ איסכמי (IS), רק לחמש הוראות יש רמה גבוהה (I) ורמת ראיות (A) לגבי ההשפעה על הפרוגנוזה של המחלה: [ 1 ] אשפוז חירום של חולים עם חשד לשבץ מוחי בבתי חולים עם מחלקות לטיפול בחולים עם תאונות מוחיות חריפות (ACVA); [ 2 ] רישום תרופות חומצה אצטילסליצילית ב-48 השעות הראשונות מרגע הופעת התסמינים הראשונים של המחלה; [ 3 ] ביצוע תרומבוליזה מערכתית עם רקמת פלסמינוגן רקומביננטית (rtPA) למטופלים שנבחרו בקפידה ב-4.5 השעות הראשונות של IS (אחת השיטות היעילות ביותר לטיפול תרופתי ב-IS); [ 4 ] ביצוע מיצוי פקקת מכני באמצעות סטנטים רטריבר ב-6 השעות הראשונות של שבץ מוחי בחולים עם חסימה פנימית של עורק הצוואר (ICA) מאומת או חלקים פרוקסימליים(קטע M1) עורק המוח האמצעי (MCA); [ 5 ] כריתת מוח דקומפרסיבית לטיפול בבצקת מוחית עקב חסימה של תא המטען הראשי של ה-MCA במהלך 48 השעות הראשונות של שבץ מוחי.

« תקן הזהב» טיפול רפרפוזיה עבור IS נשאר תרומבוליזה מערכתית. לפיכך, אם בוחנים אפשרות של ביצוע טיפולי רפרפוזיה אנדווסקולרית (ראה להלן) בחולים העומדים בקריטריונים לטרומבוליזה מערכתית, יש צורך לבצע זאת, על פי המלצות צפון אמריקה לטיפול בשבץ חריף, שעודכנו ב-2015.

השיטה של ​​תרומבוליזה מערכתית אושרה על ידי השירות הפדרלי למעקב בבריאות ופיתוח חברתי כטכנולוגיה רפואית חדשה (הרשאה לשימוש חדש טכנולוגיה רפואית FS מס' 2008/169 מיום 01.08.2008). מאז 2008, תרומבוליזה מהווה מרכיב אינטגרלי במתן טיפול רפואי לחולים עם שבץ במחלקות כלי דם ראשוניות ובמרכזי כלי דם אזוריים, שנוצרה כחלק מיישום מערך אמצעים להפחתת תמותה ממחלות כלי דם. הנוהל לביצוע טיפול תרומבוליטי (TLT) מוסדר על ידי צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית "על אישור הנוהל למתן טיפול רפואי לחולים עם שבץ מוחי חריף" מס' 389n מתאריך 07/06/2009 (כמו מתוקן על ידי צווים של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 44n מתאריך 02/02/2010 ומס' 357n מתאריך 27/04/2011), לפי צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 928n מתאריך 15 בנובמבר 2012 "עם אישור הנוהל למתן טיפול רפואי לחולים עם תאונות מוחיות חריפות". בשנת 2014 אישרה איגוד הנוירולוגים הכל-רוסי את ההנחיות הקליניות המקומיות ל-TLT לשבץ איסכמי.

השימוש ב-TLT מוקדם לשבץ איסכמי מבוסס על התפיסה ששיקום מהיר (בתוך מספר שעות) של זרימת הדם באגן הפגוע במהלך עיבוד מחדש של עורק תוך גולגולתי סתום משמר רקמת מוח פגועה באופן הפיך באזור ה"פנימברה" האיסכמי, שכן תאי מוח בו שומרים על הכדאיות למשך 3 עד 6 שעות נוספות ("פנימברה" איסכמית או penumbra - אזור של רקמת מוח עם זרימת דם מופחתת באופן קריטי סביב מוקד הנמק, האחרון נקרא גם "הליבה" של שבץ איסכמי).

שבץ איסכמי הוא תהליך דינמי. שבץ איסכמי הוא תהליך פתופיזיולוגי שמתחיל בחסימת כלי דם ומסתיים בהיווצרות אוטם מוחי. ברגע שזרימת הדם באגן עורק המוח יורדת לרמה של פחות מ-40% מהנורמה (מתחת ל-20 - 25 מ"ל ל-100 גרם חומר מוחי בדקה), נוירונים מפסיקים לתפקד כרגיל ומופיעים תסמינים מוקדיים. במקרה זה, מתרחשת פגיעה ברקמת המוח: על כל דקה ללא טיפול מתים כמעט 2 מיליון נוירונים, 14 מיליארד סינפסות ויותר מ-12 ק"מ של סיבים מיאליניים נפגעים. הנפח הממוצע של האוטם הוא 54 סמ"ק, הוא נוצר בממוצע תוך 10 שעות (Saver J. L., 2006). מאז שנות ה-80 במאה הקודמת, אנו יודעים שרק אזור מסוים במוח, שבו הזילוף הוא מתחת ל-8 - 12 מ"ל/100 גרם/דקה (ליבה איסכמית), מקבל נזק בלתי הפיך בדקות הראשונות. מסביב יש, ככלל, אזור גדול (פניומבה איסכמית, או פנמברה), שבו תפקודם של נוירונים נפגע, אך שלמותם המבנית ויכולת ההתאוששות נשמרות. עד לאחרונה היה נהוג לתאר את הליבה האיסכמית ואת הפנימברה כתרשים שבו אזור אחד פשוט מקיף את השני (איור א'). עם זאת, ברוב החולים, אזורי המוח באזור האיסכמי אינם הומוגניים. אורז. B ממחיש את הרעיון של התפתחות שבץ איסכמי, בהתבסס על נתוני טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים, כאשר "איים" של היפופרפוזיה ממוקמים סביב הליבה המרכזית, כולל אזורים עם זרימת דם נמוכה מאוד האופיינית לליבה האיסכמית (Lyden P. D., 2001). זרימת הדם באזור penumbra אינה קבועה ותלויה ברמה אספקת דם צדדית, מסופק על ידי anastomoses pial של ענפים של עורקים גדולים. גורלה של הפנימברה תלוי ברמת זרימת הדם ובמשך ההיפופרפוזיה. שום התערבות לא תעזור לשחזר נוירונים שניזוקו באופן בלתי הפיך. יחד עם זאת, שיקום אספקת הדם בזמן (בתוך מה שמכונה "החלון הטיפולי") מאפשר לחסוך ולאחר מכן לשחזר את הפעילות של חלק ניכר מהתאים הברי קיימא, כלומר הפחתה בגודל האוטם המוחי. חומרת החסר הנוירולוגי. הדרך היחידהרפרפוזיה, שיש לה משמעות קלינית, היא חידוש זרימת הדם בכלי סתום. לקנליזציה מחדש יש קשר ישיר חזק עם הסבירות לתוצאה טובה בשבץ איסכמי.

לקרוא גם [1 ] מאמר: "שיטות להדמיה של הפנומברה בשבץ איסכמי" M.Yu. מקסימובה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, חוקרת ראשית מחלקות תאונות מוחיות עם יחידות טיפול נמרץ; ד.ז. קורובקובה, נוירולוג, סטודנט לתואר שני; M.V. קרוטנקובה, דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה אבחון רדיולוגיה FSBI "מרכז מדעי לנוירולוגיה" RAMS (מגזין "עלון רדיולוגיה ורדיולוגיה" מס' 6, 2013) [קרא] ו- [ 2 ] עבודת גמר לתואר האקדמי של Ph.D. "סממנים קליניים וטומוגרפיים הקובעים את מהלך התקופה החריפה של אוטמים מוחיים באגן העורקים של מערכת הצוואר" ד.ז. קורובקובה, המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי לנוירולוגיה" של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה; מוסקבה, 2014 (עמ' 22 - 28) [קרא]

הפניה מידע:

פרטים נוספים במאמר "תוצאות יישום סטנדרטיזציה של תהליך האשפוז של חולים עם תאונה מוחית חריפה במרכז כלי הדם האזורי" מאת P.G. שניאקין, E.E. קורצ'אגין, נ.מ. Nikolaeva, I.S. Usatova, S.V. דרנישניקוב (מגזין "מחלות עצבים" מס' 1, 2017) [קרא]

יש לבצע TLT רק אם האבחנה נעשית על ידי רופא המתמחה בטיפול בחולי שבץ מוחי, כלומר ובעל ניסיון בפענוח תוצאות הדמיה עצבית, שכן בחולים בטווח ה"חלון הטיפולי" של 6 שעות, התוויות לטרומבוליזה הן מובהר באמצעות הדמיית תהודה מגנטית - הדמיית תהודה (MRI) במצב דיפוזיה וזלוף, או לחילופין באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT). יש להדגיש במיוחד כי שיטות הדמיה מודרניות (CT ו-MR אנגיוגרפיה, CT ו-MRI זלוף) בעלות סיכון מינימלי למטופל מאפשרות אובייקטיביזציה הן את חסימת העורק, שהובילה להתפתחות שבץ איסכמי, והן את ה-recanalization. מושגת במהלך תהליך הטרומבוליזה.

CT ו-MRI באבחון אוטם מוחי[לקרוא ]

קרא גם מאמר"תכונות MRI ספציפיות לרצף כדי לעזור לתארך שבץ איסכמי" לורה מ' אלן, MD; אנטון נ. האסו, MD; ג'ייסון האנדוורקר, MD; חאמד פאריד, MD; רדיו גרפיקה 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [קרא]

קרא גם את הפוסט: טומוגרפיה ממוחשבת של זלוף( לאתר )

CT נשאר שיטת הבחירה בעת הערכת מועמדים לטרומבוליזה. יתרונות השיטה כוללים את משך המחקר המינימלי, נגישות, יכולת לדמיין אוטם מוחי בדקות ובשעות הראשונות בעת שימוש בטכניקות ניגוד, הבחנה מהירה בין שבץ איסכמי לשבץ דימומי, אבחון אמין של דימום תוך גולגולתי, לא לכלול מחלות אחרות המחקות. שבץ איסכמי (לדוגמה, גידולים, דלקת המוח, מומים עורקים). סימנים ישירים של אוטם מוחי מופיעים בסריקות CT ללא ניגודיות עד סוף היום הראשון מתחילת תסמיני השבץ. סימני CT מוקדמים של שבץ איסכמי כוללים: סימפטום של עורק צפוף יתר (צפיפות מוגברת), אובדן של הקו האיסולרי, טשטוש הגבולות ואובדן קווי המתאר הנורמליים של הגרעין lentiformis, דחיסה (החלקה של החללים התת-עכבישיים), אובדן של התמיינות לחומר אפור ולבן באזור האיסכמי.

בנוסף לנוכחות של "חלון טיפולי" של 4.5 שעות (עבור TLT מערכתית) ונתוני הדמיה עצבית לטרומבוליזה, יש צורך להעריך את חומרת התסמינים הנוירולוגיים בתקופה החריפה של שבץ איסכמי באמצעות NIHSS (המכונים הלאומיים לבריאות). Stroke Scale), המאפשר גישה אובייקטיבית למצב של חולה בשבץ מוחי (ערך ההערכה עולה אם ההערכה מתבצעת לאורך זמן: שעה לאחר הטרומבוליזה, ולאחר מכן כל 8 שעות במהלך הימים הראשונים). הציון הכולל בסולם מאפשר לקבוע באופן גס את הפרוגנוזה של המחלה, שהיא בעלת חשיבות מהותית לתכנון TLT ולמעקב אחר יעילותה. לפיכך, האינדיקציה לטרומבוליזה היא נוכחות של ליקוי נוירולוגי (לפי מקורות שונים, יותר מ-3 - 5 נקודות בסולם NIHSS), המעיד על התפתחות של מוגבלות. ליקוי נוירולוגי חמור (לפי מקורות שונים, יותר מ-24 - 25 נקודות בסולם NIHSS) מהווה התווית נגד לטרומבוליזה ואין לו השפעה משמעותית על תוצאת המחלה [ראה. סולם NIHSS ].

על אודות כיצד למלא נכון את סולם המכון הלאומי האמריקאי לחומרת שבץ מוחי (NIHSS) ניתן לקרוא בקורס הבחירה "מבוא לאנגיונורולוגיה", שיעור 16 "סולמות נוירולוגיים ושיקומיים באנגיונרולוגיה: קנה המידה של המכון הלאומי האמריקאי לבריאות שבץ, סקאלת רנקין, סולם ריברמיד ומדד ברת'ל, סולם תרדמת גלזגו"; שמונין ע"א; האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרסבורג על שם. acad. I.P. פבלובה, מחלקה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה עם מרפאה; סנט פטרסבורג, 2014 - 2015 [קרא];

יותר הוראות מפורטותעל השלמת סולם NIHSSאתה יכול לקבל מהספר "המלצות קליניות לניהול חולים עם שבץ איסכמי והתקפים איסכמיים חולפים" (ספריית רופא, סדרה "נוירולוגיה") בעריכת פרופ. L.V. סטחובסקוי, מוסקבה, 2017

מועמדים לטרומבוליזה [סיסטמית] הם מטופלים בגילאי 18 - 80 שנים בהם מועד הופעת תסמיני השבץ מתועד בבירור (במקרים בהם השבץ מתפתח במהלך שנת לילה או בהיעדר עד ראייה, יש להתייחס לשעת ההופעה כ הרגע שבו המטופל נצפה לאחרונה ללא סימפטומים), עם ציון NIHSS ראשוני של ≥5 נקודות. תנאים מוקדמים: היעדר סימנים של דימום תוך גולגולתי ב-CT או MRI [ראה. התוויות נגדעבור תרומבוליזה], נוכחות של "חלון טיפולי" (הזמן מהופעת התסמינים הראשונים של המחלה ועד תחילת הטיפול אינו עולה על 4.5 שעות), קבלת הסכמה מדעתהמטופל או קרובי משפחה לבצע את המניפולציה.

הערה! הישג משמעותי של 10 השנים האחרונות הוא הרחבת חלון ההזדמנויות הטיפוליות מ-3 ל-4.5 שעות, יחד עם זאת, TLT הוא סימפטומטי, שכן מטרת פעולתו היא רק פקקת או תסחיף שגרמו לחסימה של אחד או תסחיף. עורק תוך או חוץ-מוחי אחר, ולא מקור היווצרות פקקת (פקק בתוספת פרוזדורי השמאלי, רובד טרשתי "לא יציב" וכו'). זה נובע מהאחוז הגבוה (20 - 34) של חסימה חוזרת ורטרומבוזה מוקדמת גם לאחר טרומבוליזה שבוצעה בהצלחה (מקור: מאמר "שבץ מוחי: הערכת הבעיה (15 שנים מאוחר יותר)" מאת M. Yu. Maksimova et al., Federal מוסד תקציבי ממלכתי "מרכז מדעי לנוירולוגיה" של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מוסקבה; כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה על שם S.S. Korsakov. 2014;114(11): 5-13).

ישנם סוגים הבאים של תרומבוליזה: סיסטמית (syn.: תוך ורידי), סלקטיבית (syn.: צנתר תוך-עורקי, אזורי), תרומבוליזה באמצעות מכשירים מכניים ל-recanalization (צנתר שאיבה, מכשירי Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, הרס קולי של פקקת וכו'), בשילוב (תוך ורידי + תוך עורקי; תוך עורקי + מכאני). בפקקת סיסטמית (תוך ורידי), מפעיל פיברינוגן רקמה רקומביננטי (rt-PA) [alteplase, Actilyse] משמש כתרומבוליטיק במינון של 0.9 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל, 10% מהתרופה ניתנת תוך ורידי כתרופה. בולוס, המנה הנותרת ניתנת לווריד בטפטוף על פני תקופה של 60 דקות מוקדם ככל האפשר. ניתוח כללינתונים לגבי השימוש ב-rtPA בתוך "חלון" של 6 שעות מצביעים על כך שטרומבוליזה יעילה לפחות 4.5 שעות, ופוטנציאלית עד 6 שעות לאחר הופעת שבץ איסכמי.

תכנית הפיברינוליזה וההשפעה של כמה תרופות פיברינוליטיות
פרוטוקול קליניאבחון וטיפול בטרומבוליזה לשבץ איסכמי (2014) [קרא]; המלצות לטיפול תרומבוליטי בחולים עם שבץ איסכמי (2014) [קרא]; מדריך לרופאים "טיפול אנטי-תרומבוטי לשבץ איסכמי" בעריכת האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה שבצ'נקו יו.ל. (ספריית המרכז הלאומי לרפואה כירורגית על שם N.I. Pirogov ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית) [קרא]

תרומבוליזה סלקטיבית היא שיטה זעיר פולשנית של מתן תרופה טרומבוליטית תחת בקרת רנטגן ישירות לתוך פקקת באמצעות צנתר אנדוסקולרי המשמש לשחזר לחלוטין או חלקי את החסינות של האזור הפקקת של כלי הדם. תרומבוליזה סלקטיבית מיועדת לחולים עם חסימה של המקטעים הפרוקסימליים של העורקים התוך-מוחיים. השימוש בטרומבוליזה תוך עורקית מחייב את המטופל להישאר במרכז שבץ מוחי רמה גבוההעם גישה 24/7 לאגיוגרפיה מוחית. תרומבוליזה תוך עורקית היא שיטת הבחירה בחולים עם שבץ איסכמי חמור הנמשך עד 6 שעות, ובשבץ באזור vertebrobasilar עד 12 שעות. תרומבוליזה תוך עורקית כוללת עירוי מקומי ארוך טווח של תרומבוליטיקה (rt-PA או urokinase) למשך שעתיים לכל היותר בהנחיה אנגיוגרפית.

לשיטת הטרומבוליזה הסלקטיבית יש מספר יתרונות משמעותיים על פני תרומבוליזה מערכתית: ראשית, היא עוזרת להבהיר את הלוקליזציה של החסימה, אופייה ולהבהיר את המאפיינים האישיים של מחזור הדם המוחי; שנית, הוא מפחית באופן משמעותי את מינון התרופה הפיברינוליטית ובכך מפחית את הסיכון לסיבוכים דימומיים; שלישית, הוא מספק הזדמנות לתוספת השפעה מכניתעל פקקת באמצעות מיקרוקטטר או חוט מנחה; רביעית, זה יכול להתבצע מחוץ לחלון הזמן של 3 שעות, ולבסוף, נוכחות של קטטר בעורק הפגוע מאפשרת שימוש באנגיוגרפיה חלקית כדי לעקוב אחר תהליך תמוגה של פקקת ושיקום מחזור הדם.

פרוטוקול קליני לניתוח ו התערבות אבחנתית: צנתר אזורי (סלקטיבי) תרומבוליזה (2015) [קרא]

נכון לעכשיו, חידוש מכני של האזור הפגוע של העורק באמצעות מכשירים מיוחדים - thromboembolectomy - יעיל יותר מאשר תרומבוליזה תוך עורקית. נָתוּן כִּירוּרגִיָהמבוצע בסביבת מעבדת קת'. היתרונות של כריתת תרומבו-אמבולקטומי כוללים מזעור הסיכון לסיבוכים דימומיים מערכתיים והאפשרות לכוון לפקקת או תסחיף לאחר פקקת תוך ורידי לא מוצלחת. עד כה פורסמו מחקרים עם מכשירים כמו Merci, Penumbra ו-Catch.

פרוטוקול קליני להתערבות כירורגית ואבחנתית: טיפול אנדווסקולרי בשבץ איסכמי בתקופה החריפה (2015) [קרא]

נכון לעכשיו, TLT לשבץ מוחי איסכמי יכול לשמש לנזק לעורקים של אזור הצוואר והוורטברובזילר כאחד. עם זאת, כל ההנחיות הקיימות כיום לפקקת מתמקדות בעיקר באסון כלי דם באזור הצוואר, בעיקר בעורק המוח האמצעי; זה נובע בעיקר מהנוכחות בחולים כאלה של ליקויים נוירולוגיים ברורים בצורה של פרזיס חמור והפרעות תחושתיות. ליקוי תפקודי טיפוסי בחולה עם אוטם בעורק המוח האחורי (PCA) בתקופה החריפה לא תמיד נחשב בעיני הרופא כנכה. הערכה של חוסר נוירולוגי באמצעות סולם שבץ מכון לאומימצב בריאותי (NIHSS), שהוא אחד הקריטריונים לבחירת חולים ל-TLT, בדרך כלל אינו מסוגל לשקף באופן מלא את חומרת מצבו של חולה עם התקף לב באזור vertebrobasilar. ביחס לפגם בשדה ראייה מבודד עם התקף לב חריףאין המלצות כלל באגן WMA. לכן, TLT בחולים עם אוטמים בטריטוריית PCA אינה בשימוש נרחב. עם זאת, בהתחשב בכך שהמיפרזיס בחלק מהמקרים מהווה מרכיב קליני משמעותי של אוטמים בטריטוריה של PCA, חולים כאלה, בהיעדר התוויות נגד, מטופלים בצדק עם תרומבוליזה סיסטמית ו/או תוך עורקית (סלקטיבית). בהשוואה בין פרופילי היעילות והבטיחות של תרומבוליזה תוך-ורידית הניתנת בשלוש השעות הראשונות מהופעת התסמינים בחולים עם אוטמי קרוטיד ואוטם PCA, לא נמצא הבדל משמעותי בבטיחות ובתוצאת הטיפול. במקביל, על פי מספר מחברים, בעת ביצוע TLT תוך ורידי עם נגעים איסכמייםבאזור vertebrobasilar, ובפרט PCA, ניתן להרחיב את החלון הטיפולי ל-6.5 - 7 שעות ואף יותר לעומת 4.5 שעות לאוטם באזור הצוואר. טרומבוליזה תוך עורקית לחסימת עורק המוח האמצעי מומלצת תוך 6 שעות מהופעת התסמינים, ולחסימת העורק הבזילרי - לא יאוחר מ-12 שעות. עם זאת, כיום אין המלצות ברורות לגבי מגבלות הזמן לטרומבוליזה תוך עורקית בחולים עם נגעי PCA ( מָקוֹר: מאמר "שבץ איסכמי בעורקי המוח האחוריים: בעיות אבחון, טיפול" מאת I.A. Khasanov (רופא המחלקה הנוירולוגית לחולים עם תאונות מוחיות חריפות), E.I. בוגדנוב; בית החולים הרפובליקני הקליני של משרד הבריאות של הרפובליקה של טטרסטן, קאזאן; Kazan State Medical University (2013) [קרא] או [קרא]).

במהלך הטרומבוליזה ולאחר סיומו, יש לבצע ניטור אינטנסיבי (ניטור לחץ דם, דופק, קצב נשימה, טמפרטורת גוף ומצב נוירולוגי: גודל אישון, פוטוראקציה, חוזק ונפח השרירים תנועות פעילותבגפיים) לפי הוראות פרוטוקולים בינלאומיים ומקומיים [במהלך תרומבוליזה - כל 15 דקות; לאחר מתן תרומבוליטי: 6 השעות הראשונות - כל 30 דקות; עד 24 שעות - כל 60 דקות]. יום לאחר הטרומבוליזה, נדרשת הדמיה חוזרת (MRI/CT).

מכיוון שטרומבוליזה (כלומר, השימוש בתרופות טרומבוליטיות) מלווה בסיכון לדימום גדול, היתרונות הפוטנציאליים סיכונים אפשרייםיש לדון בטרומבוליזה עם המטופל ומשפחתו לפני הטיפול, במידת האפשר.

ניתן להבחין בין סוגי הדימומים הבאים הקשורים ל-TLT: דימום קל (בדרך כלל עקב ניקור או נזק לכלי דם מהחניכיים), דימום גדול (במרכז מערכת עצבים, במערכת העיכול או האורגניטלי, בחלל הרטרופריטונאלי, או דימום מאיברים פרנכימליים). לפני הליך הטרומבוליזה ותוך 24 שעות לאחריו, על מנת למנוע דימום, אין לבצע זריקות תוך שריריות. אם יש צורך להתקין צנתר שתן, צינור אףרצוי לבצע מניפולציות אלו לפני תרומבוליזה, שכן אחרת קיים סיכון לדימום מהריריות הפצועות. צנתור של ורידים מרכזיים שאינם ניתנים לדחיסה (תת-שוקית, צווארי) אסור תוך 24 שעות לאחר הטרומבוליזה. לא מומלץ להאכיל חולים לאחר תרומבוליזה למשך 24 שעות. טיפול אנטי-תרומבוטי בתוך מניעה משניתניתן להתחיל רק 24 שעות לאחר TLT תוך ורידי.

אם במהלך (או לאחר) הטרומבוליזה החולה מפתח כאבי ראש עזים, חריפים לחץ דם, בחילות והקאות, תסיסה פסיכומוטורית, תסמינים אוטונומיים (היפרמיה בפנים וסקלרליות, הזעת יתר), עלייה משמעותית בתסמינים נוירולוגיים מוקדיים, העלולים להעיד על הפסקת התפתחות עירוי תרומבואיטי (אם הוא עדיין מתמשך) ומתבצעת בדיקת CT חירום. . אם מאומתים סימנים של טרנספורמציה דימומית של אזור האוטם המוחי, ניתנת פלזמה קפואה טרייה. אם מתרחשים שטפי דם מקומיים (מאתרי הזרקה או חניכיים [תסמין "חיוך ערפד")), אין צורך להפסיק את הליך הטרומבוליזה; ניתן לעצור את הדימום על ידי לחיצה.

טרנספורמציה דימומית של נגע מוחי היא סימפטומטית אם התפתחותו מובילה לעלייה בציון הכולל בסולם שבץ NIHSS ב-4 נקודות או יותר. ברוב המקרים של דימומים תוך-מוחיים לאחר תרומבוליזה, נרשמת היווצרות של טרנספורמציה דימומית אסימפטומטית, המתגלה באמצעות CT/MRI, שלעתים קרובות מלווה בשיפור קליני ומהווה עדות ל-reperfusion.

בחולה שלקה בשבץ איסכמי, הקריטריונים העיקריים ליעילות הטרומבוליזה הם: ייצוב מוחלט של תפקודים חיוניים (נשימה, המודינמיקה מרכזית, חמצון, מאזן מים אלקטרוליטים, חילוף חומרים של פחמימות), היעדר סיבוכים נוירולוגיים (בצקת מוחית, תסמונת עוויתות, הידרוצפלוס אטום חריף, דימום באזור האוטם, נקע), מזעור הגירעון הנוירולוגי (באופן אידיאלי, החזרת העצמאות היומיומית ובמידת האפשר גם יכולת העבודה), שיקום של כלי זרימת דם סטנוטי [חסום] (אשר אושר על ידי תוצאות אנגיוגרפיות ו בדיקות אולטרסאונד), היעדר סיבוכים סומטיים (דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, פצעי שינה, כיבים פפטי, זיהומים דרכי שתןוכו'), נורמליזציה של רמות לחץ הדם וכו'.

לשבץ יש השפעה משמעותית על בריאות הציבור והוא גורם המוות השלישי בעולם.

שבץ איסכמי הוא אחד הגורמים העיקריים לנכות חמורה לאחר שבץ מוחי באוכלוסייה הבוגרת.

טרומבוליזה לשבץ איסכמי נועד להפחית את הסימפטומים השליליים של שבץ ולהפחית את הסבירות לנכות של המטופל.

שבץ איסכמי מתרחש בדרך כלל עקב פקקת תוך וסקולרית החוסמת את זרימת הדם המוחית.

לאחר תחילת השבץ, נוירונים המקיפים את הליבה האיסכמית עשויים להישאר ברי קיימא למשך פרק זמן מסוים.

הרס תאי המוח לאחר איסכמיה מתרחש בהדרגה, ושיקום זרימת הדם באמצעות תיקון מוקדם יכול להציל נוירונים פגומים.

קרישי דם החוסמים את זרימת הדם במוח יכולים להיות מומסים. תרומבוליזה (טיפול תרומבוליטי) מתבצעת על ידי המסת קרישי דם (פקקים) חוסמים כלי דם באמצעות תרופות טרומבוליטיות.

טרומבוליזה היא סוג של טיפול תרופתי שמטרתו להחזיר את זרימת הדם בכלי על ידי המסת קריש דם בהשפעת חומרים שונים בתוך מיטת כלי הדם.

טרומבוליזה לשבץ איסכמי חריף היא התערבות מרכזית שיכולה להפחית את הנכות.

טיפול טרומבוליטי מתבצע על ידי הזרקת אלטפלז (g-TPA), חומר השייך לקבוצת הסוכנים הטרומבוליטיים, לוורידים של המטופל.

Alteplase פועלת על ידי המרת פלסמינוגן לא פעיל לצורה הפעילה פלסמין, המעודדת תרומבוליזה של פיברין על ידי פירוקו.

הליך התמוגה מבוצע על ידי הזרקת 0.9 מ"ג של alteplase (g-TP) לזרם הדם של המטופל לכל קילוגרם ממשקל המטופל במשך 60 דקות (אך לא יותר מ-90 מ"ג), כאשר 10% ניתנים כבולוס.

טרומבוליזה יכולה להרוס את הקריש ולהפחית איסכמיה מוחית.

סוגים

ישנם שני סוגים של תרומבוליזה שמטרתם לשחרר כלי חסום מקריש דם.

תרומבוליזה באמצעות סוכנים טרומבוליטיים

התרופות הטרומבוליטיות הנפוצות ביותר כוללות:

• Eminase (Anistreplase);
• Retavaz (Reteplase);
• סטרפטאז (Streptokinase, Cabikinase);
• tPA (סוג של תרופות הכולל Activase);
• Tenecteplase;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

בהתאם לדפוס התפתחות השבץ, הרופא עשוי לבחור באחת מאפשרויות הטיפול התרופתי המפורטות.

התרופה ניתנת בדרך כלל דרך צנתר ארוך המושחל לתוך כלי הדם ישירות למקום הקריש על מנת להעביר את התרופות ישירות למקום החסימה.

במהלך תרומבוליזה, הרופא משתמש בטומוגרפיה בקרני רנטגן כדי לראות את התוצאה של התמוססות קריש הדם. אם הקריש קטן יחסית, תהליך התמוגה עשוי להימשך מספר שעות. חסימה חמורה עשויה להימשך מספר ימים להחלים.

תרומבואמבוליזם מכני

רופאים עשויים גם לבחור סוג אחר של פקקת הנקרא פקקת תרומבואמבוליזם מכני.

במהלך הליך זה מוחדר לכלי הדם צנתר ארוך בעל קצה עם שרוול קטן ומכשיר מסתובב.

סילון מהיר של קרינה נוזלית או קולית משמש להרס פיזי של קריש דם.

ניהול השבץ המודרני כולל, בין היתר, הערכה מהירה של החולה המאושפז, פרוטוקולי ניהול, ניהול מוקדם ביחידת השבץ, שימוש מוקדם באספירין וניטור פיזיולוגי מתאים.

אינדיקציות והתוויות נגד

טיפול טרומבוליטי שמטרתו להחזיר את זרימת הדם המוחית הוכיח תועלת בקרב חלק מהמטופלים עם איסכמיה מוחית חריפה ועשוי להוביל לפתרון או לשיפור של ליקויים נוירולוגיים חריפים.

ליקוי נוירולוגי חריף באירוע מוחי כולל תנועתיות לא מספקת של הגפיים וגופו של המטופל ושינויים בספירות האינטלקטואליות, הרגישות והרגשיות שלו.

ישנן שתי נקודות מבט על טיפול תרומבוליטי, המבוססות על נתונים סטטיסטיים:

1. לטרומבוליזה יש השפעה מועילה על תסמינים מוחיים.
2. הסיכון המוגבר לדימום תוך גולגולתי במהלך טיפול תרומבוליטי מותיר את התמותה באותה רמה.

מחקרים על חולי שבץ שטופלו בטיפול תרומבוליטי מצביעים על כך:

1. טיפול פיברינוליטי תוך ורידי ב-3 השעות הראשונות לאחר הופעת השבץ האיסכמי מציע תועלת משמעותית כמעט בכל החולים עם חוסר פוטנציאלי משבית.
2. טיפול פיברינוליטי תוך ורידי תוך 3 עד 4.5 שעות מתחילת השבץ מציע תועלת צנועה כאשר ניתן לכל המטופלים עם חוסר פוטנציאלי משבית.
3. טיפול פיברינוליטי תוך-עורקי על פני תקופה של 3 עד 6 שעות מציע תועלת צנועה כאשר נעשה שימוש בכל החולים עם חוסר פוטנציאלי משבית וחסימה פקקת של עורק מוחי גדול.
4. MRI בזמן של דרגת הליבה של אוטם מוחי של המטופל (בלתי הפיך רקמה פגומה) ו- penumbra (רקמה בסיכון שעדיין ניתנת להצלה), עשויות להגביר את התשואה הטיפולית של טיפול ליטי, במיוחד במהלך החלון של 3 עד 9 שעות.

החסמים העיקריים לטרומבוליזה כוללים:

1. חוסר מודעות ציבורית וחוסר נגישות לשירותי רפואת חירום.
2. כ-80% מהחולים טיפול דחוףנופלים מחוץ ל"תקופת החלון" של היעילות של טיפול זה, כלומר, הם מגיעים למחלקה 4.5 שעות לאחר הופעת הסימנים הראשונים לשבץ.
3. לאחר הליך הדמיית MRI, כ-70% מהמטופלים אינם נכללים כמועמדים לטיפול. מתוכם, לכ-60% יש דימום תוך גולגולתי, ל-14% היו התקף איסכמי חולף ושיפור בתסמינים הנוירולוגיים, קרובי משפחה של כ-6% מהחולים מסרבים להסכים לטרומבוליזה, 5.7% מהחולים אובחנו עם הפרעה מטבולית (היפוגליקמיה, היפרגליקמיה, היפונתרמיה).
4. סיבות אחרות להדרה מהטיפול כוללות את המצב הפוסט-איקטלי של המטופל, פקקת לאחרונה, לאחרונה כִּירוּרגִיָה, עיכוב בקשר עם הרדיולוג ולעיתים אין זמן לקבל את ההחלטה הדרושה שסוכמה עם קרובי המטופל. אַחֵר נושא מורכבטיפול תרומבוליטי - כלכלי. עלות התרופות והאמצעים שננקטו גבוהים למדי.

טרומבוליזה מיועדת לחולה חולה במקרים הבאים:

1. לא חלפו יותר מ-3 - 4.5 שעות מאז הופעת תסמיני השבץ.
2. אופיו הדימומי של השבץ אינו נכלל ומובטח ששטף דימום בכלי הדם.
3. למטופל יש ליקוי נוירולוגי משמעותי הקשור לשבץ מוחי.