Sarkoidoze

Sarkoidoze (Besnier-Beck-Schaumann slimība)– labdabīga sistēmiska nezināmas etioloģijas slimība, kuras pamatā ir epitēlija šūnu granulomu veidošanās bez kazeozes, ja nav Mycobacterium tuberculosis. Sarkoidozes gadījumā limfmezgli (perifērie, intratorakālie, mezenteriālie) tiek skarti 95–100%, plaušas 80–86, liesa un aknas 65, āda 40, muskuļi 30, acis un sirds 20, 19% – kauli, nieres un citi orgāni (nervu sistēma, siekalu dziedzeri). Sarkoidozes etioloģija līdz šim nav zināma. Lielākā daļa pētnieku sarkoidozi uzskata par polietioloģisku slimību.

Elpošanas sarkoidozes klasifikācija

Saskaņā ar starptautiskajiem līgumiem slimības stadijas tiek noteiktas, pamatojoties uz krūškurvja rentgena datiem:

0. posms: rentgenogrammās nav izmaiņu;

1. posms: divpusēja hilar limfadenopātija;

2. posms: divpusēja hilar limfadenopātija un izmaiņas plaušu parenhīmā;

3. posms: izmaiņas plaušu parenhīmā bez abpusējas hilar limfadenopātijas;

4. posms: fibrotiskas izmaiņas plaušu audos, ieskaitot “šūnveida” plaušu veidošanos.

0. stadijā ietilpst pacienti, kuriem krūškurvja rentgenogrammās nav izmaiņu, bet kuriem ir sarkoidozes ekstratorakālas izpausmes.

Pirmo posmu sauc par videnes jeb intratorakālās sarkoidozi limfmezgli(VGLU). To raksturo divpusējs simetrisks bronhopulmonāro limfmezglu palielinājums; retāk tiek ietekmēti traheobronhiālie un paratraheālie limfmezgli.

Otrais posms ir videnes-plaušu jeb augšējo limfmezglu un plaušu sarkoidoze. Uz izmaiņu samazināšanās vai saglabāšanās fona augšējos plaušu audos plaušu audos parādās: perēkļi 6–10 mm lieli, infiltrācijas zonas gar asinsvadiem un bronhiem, galvenokārt ap saknēm, vidū un apakšējās plaušu zonas, atstājot virsotnes brīvas.

Trešajam un ceturtajam posmam (plaušu sarkoidozei) raksturīgs turpmāks plaušu audu bojājumu pieaugums, ja nav izteiktu izmaiņu augšējos plaušu audos. Var attīstīties blīva maza fokusa diseminācija, kas samazinās apiko-kaudālā virzienā, dažādu formu un izmēru fokusa un konglomerāta izmaiņas, pakāpeniski veidojoties "šūnveida" plaušām, palielinoties pneimofibrozei un cirozes izmaiņām galvenokārt vidū. un plaušu reģioni abās pusēs.

Klīniskā aina

Pārsvarā (80%) slimība rodas cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, sievietes skar 2 reizes biežāk nekā vīrieši. Var rasties elpošanas sistēmas sarkoidoze akūts vai hroniska formā. Plkst hroniska forma slimības sākums bieži ir asimptomātisks (35–40% pacientu) - patoloģija tiek atklāta profilaktiskās fluorogrāfiskās izmeklēšanas laikā. Iespējama arī asimptomātiska slimības sākums, kurā pacienti var sūdzēties par vājumu, nogurumu, svīšanu, kas attīstās pakāpeniski, zemas pakāpes drudzis, “lidojošas” sāpes locītavās. Aiz krūšu kaula ir sauss klepus un diskomforts. Slimībai progresējot, parādās elpas trūkums.

Priekš akūta forma Sarkoidozi kopā ar videnes limfadenopātiju raksturo: temperatūras paaugstināšanās līdz 38–39 ° C uz īsu laiku (5–7 dienas), locītavu sāpes, mezglainā eritēmas parādīšanās uz kājām, reizēm uz rokām. , palielināti perifērie limfmezgli, sāpes krūtīs, sauss klepus, svara zudums. Akūtu sākumu vienmēr pavada ESR palielināšanās līdz 40–50 mm/h.

Simptomu komplekss, ieskaitot videnes limfadenopātiju, drudzi, mezglu eritēmu, artralģiju un palielinātu ESR, tiek saukts Lēfgrena sindroms(Lofgrēns) nosaukts zinātnieka vārdā, kurš to aprakstīja pacientiem ar sarkoidozi 1946. gadā. Lēfgrēna sindroms rodas galvenokārt sievietēm, kas jaunākas par 30 gadiem.

10–12% gadījumu akūtu sarkoidozes sākumu raksturo izskats Hērforda sindroms(Heerfordt, 1909) subakūta vai hroniska uveīta formā, pieauss un citu siekalu dziedzeru grupu palielināšanās, galvaskausa nervu parēze, galvenokārt n. facialis.

Akūtu un subakūtu slimības sākumu var raksturot ar Mikuliča sindroms– sarkoidāls asaru un siekalu dziedzeru bojājums, kas izraisa asaru un siekalošanās samazināšanos un sausas mute parādīšanos.

Salīdzinoši reti novērots Morozova-Džunglinga sindroms, kurā attīstās multipls cistisks osteīts ar roku un kāju pirkstu gala falangu bojājumiem, kur veidojas nelielas cistas.

Plkst fiziskā pārbaude Par pacientiem ar sarkoidozi datu ir maz. Pacientu stāvoklis parasti necieš. Dažiem no viņiem mēdz būt liekais svars. Uz ādas parādās mezglainā eritēma. Perifērie limfmezgli ir palielināti, biežāk supraclavicular, kakla, paduses, retāk elkoņa un cirkšņa grupās. Limfmezgli nav sapludināti viens ar otru un apkārtējiem audiem, tiem ir blīva elastīga konsistence, tie ir nesāpīgi palpējot, tiem nav tendences sadalīties un veidot fistulas (atšķirībā no tuberkulozes). Sitamie instrumenti var norādīt uz skaņas saīsināšanu starplāpstiņu telpā un parasternāli. Plaušu auskultatīvais attēls sarkoidozes sākuma stadijā parasti neatšķiras no normas. Var būt dzirdama pavājināta elpošana. “Šūnveida” plaušu veidošanās stadijā parādās krepīts.

Plkst ģeneralizēta sarkoidoze Kopā ar izplatības attēlu plaušās bieži vien parādās simptomi, ko izraisa procesa ekstrapulmonāla lokalizācija. Īpaši smagas ir aknu un liesas, nieru, centrālās sarkoidoze nervu sistēma un sirdis.

Klīniskajā asins analīzē pacientiem ar sarkoidozi visvairāk raksturīga leikopēnija un limfopēnija. No bioķīmiskās izmaiņas rodas hipergammaglobulinēmija, albumīna un globulīna attiecības samazināšanās un kalcija līmeņa paaugstināšanās asinīs un urīnā. Pētītajā materiālā nav sastopama Mycobacterium tuberculosis, jutība pret tuberkulīnu ir zema un negatīva, kā arī seroloģiskas reakcijas uz prettuberkulozes antivielu klātbūtni.

Rentgens plkst sarkoidoze VGLU Notiek videnes ēnas un plaušu sakņu paplašināšanās. Bojājums parasti ir divpusējs. 2/3 pacientu notiek interlobar pleiras sablīvēšanās. Mediastīna tomogrammās limfmezgli parādās lielu konglomerātu formā, to kontūras ir skaidras, limfmezgli ir apaļas vai ovālas formas.

Rentgena attēls plaušu sarkoidoze un VHL raksturojas ar tīklveida rakstura plaušu modeļa izmaiņām un fokusa ēnu veidošanos, ko izraisa granulomu veidošanās. Izmaiņām ir divpusēja lokalizācija ar dominējošo sadalījumu plaušu vidējās apakšējās daļās.

Rentgena semiotika ar plaušu sarkoidoze bez redzama VLN palielināšanās ko raksturo fokālo ēnu un intersticiālu sablīvējumu klātbūtne plaušās, biežāk plaušu augšējās vidusdaļās un blīvāk plaušu garozas daļās. Attīstoties smagai pneimosklerozei, veidojas “šūnveida” plaušu attēls un iespējama lielu bullu veidošanās, kas atgādina tuberkulozes dobumus.

Plkst bronhoskopija atklāt: difūzu gļotādas pietūkumu un tās hiperēmiju, hipervaskularizāciju, tuberkulozus izsitumus uz gļotādas, nelielas bronhu stenozes, ko izraisa gļotādas infiltratīvi vai proliferatīvi bojājumi; netiešas VGLU palielināšanās pazīmes (trahejas bifurkācijas paplašināšanās, bronhu sienu izspiedums).

Bronhoalveolārā skalošanaļauj identificēt bronhoalveolārās skalošanas citogrammas (BAF) pazīmes. Normālai citogrammai raksturīgs šāds šūnu sastāvs: alveolārie makrofāgi – 85–87%, limfocīti – 7–10, neitrofīli – 2–5%. Ar aktīvu sarkoidozi neatkarīgi no atrašanās vietas tiek novērots augsts limfocitoze - līdz 80% un līdz 10% neitrofilu parādīšanās.

Kveima tests sastāv no sarkoidozes skartajiem orgāniem (izņemti liesas homogenāti jeb VSLU) iegūta sarkoidālā antigēna intradermāla injekcija. Reakcija tiek uzskatīta par pozitīvu, ja 3-4 nedēļas pēc intradermālas 0,1 ml Kveim antigēna injekcijas apakšdelmā vai augšstilbā veidojas papula, kas sastāv no sarkoidālām granulomām, kuru klātbūtni apstiprina histoloģiska izmeklēšana.

Histoloģiskā diagnoze. Vienkāršākais un pieejamu metodi ir gļotādas, bronhu submukozālās sienas, blakus esošā limfmezgla un pat plaušu transbronhiālā biopsija fibrooptiskās bronhoskopijas laikā. Varat arī veikt ādas, perifēro limfmezglu un, ja nepieciešams, aknu, liesas un vairogdziedzera biopsiju. Galvenais sarkoidozes patomorfoloģiskais substrāts ir epitēlija granuloma, kas sastāv gandrīz tikai no epitēlija šūnām un atsevišķām milzu Pirogova-Langhans šūnām, ar šauru limfoīdo šūnu apmali gar perifēriju, bez siera nekrozes perēkļiem centrā, bez MBT, bet dažreiz ar aseptiskas nekrozes klātbūtni.

MORFOLOĢISKIE DIAGNOSTIKAS KRITĒRIJI PLAUŠU SARKOIDOZES GRANULOMĀM

Raihans Ņigizbajeva

patoloģiskās anatomijas un tiesu medicīnas nodaļas absolvents asistents

Karagandas Valsts medicīnas universitāte,

Kazahstāna, Karaganda

ANOTĀCIJA

Šī pētījuma mērķis bija izpētīt plaušu sarkoidās granulomas struktūru. Mēs veicām 123 plaušu biopsiju retrospektīvu analīzi, kas iegūtas ar transtorakālo rezekciju. Sadaļu krāsošana tika veikta pēc vispārpieņemtās metodes, hematoksilīns un eozīns, saskaņā ar Masson, un pikrofuksīns saskaņā ar Van Gieson. Veicot griezumu morfoloģisko izmaiņu salīdzinošo analīzi mikroskopā, atklājās, ka par sarkoidozes morfoloģiskajiem diferenciāldiagnostikas kritērijiem var uzskatīt jauktu un daudzkodolu milzu šūnu granulomu klātbūtni, kuru milzu šūnās atrodas kodolu izvietojums. “monētu izkliedes” veidā un izteikta intragranulomatoza fibroze.

KOPSAVILKUMS

Šī pētījuma mērķis bija izpētīt plaušu sarkoidozes granulomas struktūru. Mēs veicām 123 plaušu biopsiju retrospektīvu analīzi, kuras tika iegūtas ar transtorakālo rezekciju. Sekcijas iekrāso ar parastajām metodēm, hematoksilīnu un eozīnu, Masonu un pikrofuksīnu Van Giesonam. Salīdzinošā griezumu morfoloģisko izmaiņu analīzē mikroskopā atklājās, ka sarkoidozei par morfoloģiskiem diferenciāldiagnostikas kritērijiem var pieņemt jauktas un polinukleāras milzu šūnu granulomas, kuras milzu šūnās kodoli atrodas “izkliedētu monētu” formā un izteikti izteikti. intragranulematozes fibroze.

Atslēgvārdi: granulomatoze; sarkoidoze; morfoloģija.

Atslēgvārdi: granulomatoze; sarkoidoze; morfoloģija

Ievads Intersticiālas plaušu slimības joprojām ir viena no svarīgākajām problēmām elpošanas medicīnā mūsdienās. Pēc saslimšanas gadījumu skaita tie ir līdzvērtīgi hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām, un pēdējo 10 gadu laikā šo slimību īpatsvars mirstības cēloņu vidū ir pieaudzis 3 reizes.

Iepriekš publicēto klīnisko un morfoloģisko pētījumu rezultāti liecina, ka tieši plaušu sarkoidoze rada zināmas grūtības diagnozes noteikšanā. Pēc dažādu autoru domām, tikai 40–45% gadījumu ir iespējams diagnosticēt precīza diagnoze sarkoidoze, pamatojoties tikai uz raksturīgām sūdzībām, laboratorijas un radioloģisko pētījumu datiem. Pārējos gadījumos nepieciešama morfoloģiskā izmeklēšana, izmantojot endoskopisko ultraskaņu ar smalkas adatas biopsiju, atvērtu plaušu biopsiju.

Atbilstība Granulomatozās slimības ar specifisku granulomu veidošanos ir tuberkuloze, sifiliss, lepra, rinoskleroms, kurām ir specifiskas klīniskas un morfoloģiskas pazīmes, kas ļauj tās atšķirt no citas izcelsmes granulomām. Tajā pašā laikā, ņemot vērā iepriekšējā zinātniskā darba rezultātus, dažādām granulomatozām slimībām bieži ir līdzīgas klīniskās un morfoloģiskās izpausmes, kas ievērojami sarežģī to diferenciāldiagnozi.

Pašlaik no daudzajām iespējamām granulomatozām plaušu slimībām galvenās pieder tuberkulozei un sarkoidozei. Šīs slimības joprojām pārstāv nopietna problēma veselības aprūpe mūsu laikā. Patognomonisku pazīmju trūkums vairākām izplatītām plaušu slimībām apgrūtina sarkoidozes diferenciāldiagnozi. Diagnostikas kļūdas šiem pacientiem ir 75–80%. Turklāt specifiski morfoloģiskie ekvivalenti, kas atbilst dažādiem sarkoidozes klīniskajiem variantiem, vēl nav noteikti.

Mūsdienu epidemioloģiskie pētījumi liecina par sarkoidozes sastopamības un izplatības palielināšanos visā pasaulē. Saslimstība mainās atkarībā no vecuma, dzimuma, dzīvesvietas, etniskajām atšķirībām un rasu grupām, svārstās no 2–5 līdz 70–80 gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Saslimstības maksimums notiek otrajā vai trešajā dzīves desmitgadē, un sievietēm saslimstība palielinās.

Lielākā daļa augsts līmenis biežums tika novērots Zviedrijā, Dānijā un melnādaino cilvēku vidū ASV. Retāk sastopams Austrālijā, Spānijā, Portugālē, Indijā, Saūda Arābija, Dienvidamerika, Dienvidaustrumāzija un Ķīna. Kazahstānā nav oficiālas statistikas par saslimstību un mirstību no sarkoidozes.

Iepriekšējie pētījumi atklāja, ka sarkoidoze 100% gadījumu ir saistīta ar perifēro un viscerālo limfmezglu bojājumiem, 80–86% ar plaušu bojājumiem, 65% ar liesas un aknu bojājumiem, 40% ar ādas bojājumiem. , 30% - muskuļu un skeleta sistēmas muskuļi, 20% - acis un sirds un 19% - kauli, nieres, nervu sistēma, siekalu dziedzeri.

Mērķis un uzdevums: izpētīt granulomas morfoloģiskās pazīmes plaušu sarkoidozes gadījumā.

Materiāls un izpētes metodes. Transtorakālās biopsijas materiāla retrospektīva analīze no 123 pacientiem, kuri bija stacionāra ārstēšana pulmonoloģijas nodaļā 2010.–2016. Visiem pacientiem tika veikti vispārējie klīniskie un laboratoriskie testi.

Torakobiopsijas laikā iegūtais plaušu audu materiāls tika veikts pēc vispārpieņemtas histoloģiskās tehnikas, parafīna sekcijas 4–5 mikronus biezas tika iekrāsotas ar hematoksilīnu un eozīnu pēc Masona un pikrofuksīnu pēc van Giesona metodes. Identificēto patomorfoloģisko izmaiņu novērtējums tika veikts datorizētā Leica mikrosistēmu kompleksā ar palielinājumu 100, 200 un 400.

Rezultāti un diskusija. No 123 pārbaudītajiem pacientiem tika konstatēts 51 idiopātiskas intersticiālas pneimonijas gadījums, tai skaitā 18 pacienti ar idiopātisku plaušu fibrozi, 35 pacienti ar citiem idiopātiskās intersticiālās pneimonijas variantiem, 19 ar plaušu sarkoidozi granulomatozes stadijā.

Plaušu sarkoidozes apakšgrupā pacienti bija vidēja vecuma (48,05±14,86 gadi) ar ievērojamu sieviešu pārsvaru (84%). Pētījuma grupā 97,5% gadījumu intersticiālu plaušu slimību (IPS) diagnoze pirms ievietošanas slimnīcā netika noteikta. Preklīniskajā stadijā galvenās kļūdainās diagnozes bija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības - 54%, pneimonija - 21%, plaušu tuberkuloze - 16%. Sarkoidozes pacientu grupā patomorfoloģisko izmaiņu modeli plaušās noteica slimības klīniskā un morfoloģiskā stadija. Vislielākās grūtības morfoloģiskajā pārbaudē rada pirmais posms no šīs slimības ar limfoīdo šūnu granulomu veidošanos, kad nepieciešams veikt plaušu sarkoidozes diferenciāldiagnozi ar limfoīdo šūnu granulomu tuberkulozes un nespecifiskas limfoidās pneimonijas gadījumā. Otrajam sarkoidozes posmam raksturīgas tipiskākas izmaiņas ar skaidri definētu granulomu parādīšanos, ko attēlo limfoīdās šūnas un makrofāgi; var konstatēt atsevišķas Pirogova-Langhans tipa milzu šūnas.

Trešajam posmam raksturīga jauktu un daudzkodolu milzu šūnu granulomu veidošanās, kam raksturīgs savdabīgs kodolu izvietojums “monētu izkliedes” veidā, kas aizpilda ievērojamu citoplazmas daļu; granulomas ir skaidri norobežotas no viens otru pa rupjām šķiedrām saistaudi vai fibrozes zona (1.a, b att.). Granulomu veidošanās gar bronhu asinsvadu saišķi, plaušu vēnām, plaušu artērijām, starplobārajā, segmentālajā un daivu pleirā un gar limfātiskie asinsvadi.

1. attēls. Plaušu sarkoidoze: a – milzšūnu granuloma ar nekrozes zonu neesamību un šūnu zonālo sadalījumu, ar izteiktu limfoīdo-makrofāgu reakciju un milzu šūnu klātbūtni; b – granuloma ar daudzkodolu milzu šūnu grupu, kodoli ir izkaisīti, ieskauj limfoīdo infiltrāciju (norādīts ar bultiņām); Krāsošana: hematoksilīns un eozīns. UV: b x 400

Beigu stadijā atklājas Šaumaņa kalcifikācijas, kas satur kalcija un dzelzs sāļus un Hamazaki-Weseberg ķermeņus, dzeltenbrūnā krāsā ar lipofuscīna īpašībām (2. att. a, b).

2. attēls. Milzu šūnu granulomas limfmezglu audos sarkoidozes gadījumā: a – granulomas, fibrozes zonas un “ķermeņi” Hamazaki-Veseberg"; b – fibroze un Šaumana ķermeņi, pārakmeņošanās (norādīta ar bultiņām); Krāsošana: hematoksilīns un eozīns. UV: a, b. x 200

Audu intersticijā tiek atklāti fibrozes un distelektāzes lauki, tiek atzīmēta mērena limfoīdā infiltrācija un asinsvadu pārstrukturēšana ar perivaskulāru sklerozi. Stromas trauki ir pilni ar asinīm, ir asiņošanas vietas. Viscerālā pleira ir sabiezējusi fibrozes procesu dēļ.

Secinājumi:

Veikta salīdzinošā analīze strukturālās izmaiņas Sarkoidozes gadījumā mēs varam izdarīt šādus secinājumus:

1. Par sarkoidozes morfoloģiskās diagnostikas kritērijiem var uzskatīt histoloģiskas izmaiņas jauktu un daudzkodolu milzu šūnu granulomu veidošanās veidā,
2. Sarkoīdās granulomas raksturo savdabīgs kodolu izvietojums “monētu izkliedes” veidā, aizpildot ievērojamu citoplazmas daļu.
3. Granulomas viena no otras skaidri norobežo rupji šķiedraini saistaudi vai fibrozes zona.
4. Klīniskās diagnozes morfoloģiskajai pārbaudei ir praktiska nozīme granulomatozā procesa veida agrīnā apturēšanā, adekvātas ārstēšanas izvēlē un slimības prognozes novērtēšanā.

Bibliogrāfija:

1. Bakenova R.A., Tusupbekova M.M. Idiopātisko intersticiālu plaušu slimību morfoloģiskās izpausmes. // Morfoloģija un uz pierādījumiem balstīta medicīna. - Almati. – 2011. – Nr.3-4. – 68.–70. lpp.
2. Dvorakovskaja I.V., Ariels B.M. Sarkoidozes diagnostika. – Sanktpēterburga, 2005. – 44 lpp.
3. Kogans E.A., Korņevs B.M., Popova E.N. Intersticiālas plaušu slimības: praktisks ceļvedis. – M.: Litterra, 2007. – 432 lpp.
4. Muhins N.A. Intersticiālas plaušu slimības. – M.: – 2007 – 120.–155.lpp.
5. Osipenko V.I., Ternovoy S.K., Shekhter A.I., Kogan E.A., Kichigina O.N. “Spiediena pieauguma pakāpes noteikšana plaušu asinsritē pacientiem ar intersticiālām plaušu slimībām” // 2. Viskrievijas materiāli nacionālais kongress par staru diagnostiku un terapiju. – ISNN 1607 0763. – Radioloģija – 2008, 208. lpp.
6. Terpigorev S.A. Sarkoidoze un tās klasifikācijas problēmas. // Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Biļetens, 2012. – Nr.5. – 30.–37.lpp.
7. Tusupbekova M.M., Bakenova R.A., Dosmagambetova R.S. Īstenošana inovatīvas tehnoloģijas intersticiālu plaušu slimību diagnostikā. // Medicīna un ekoloģija. – 2011. – Nr.4 (61). - Karaganda. – 75.–80.lpp.
8. Tusupbekova M.M. Intersticiālu plaušu slimību klīniskās un morfoloģiskās diagnostikas jautājumi Kazahstānā. // Klīniskā medicīna Kazahstāna. – 2011. – Nr.3,4. – 17. lpp.
9. Tusupbekova M.M. Histoloģisko paņēmienu pamati un autopsijas, ķirurģiskās biopsijas un eksperimentālā materiāla histoloģiskās izmeklēšanas metodes. Vadlīnijas. KSMU. // 2005 – 4.–44.lpp.
10. Šmeļevs E.I. Intersticiālu plaušu slimību diferenciāldiagnoze. // Consilium medicum. 2003. – T. 5, Nr. 4. – P. 176–181.
11. Sarežģīts Hodžkina limfomas gadījums ar tuberkulozes un sarkoidozes diferenciāldiagnozi. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. un citi. // Hematoloģijas ziņojumi, 2015. – 7. sējums, izdevums: 2. – 5644. lpp.

Sarkoidoze (D86), plaušu sarkoidoze (D86.0)

Pulmonoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Krievijas Federācijas Veselības ministrija
Krievijas elpošanas ceļu biedrība

Sarkoidozes diagnostika un ārstēšana(Federālās konsensa klīniskās vadlīnijas)

DEFINĪCIJA

Sarkoidoze ir sistēmisks iekaisuma slimība nezināmas izcelsmes granulomu veidošanās, daudzsistēmu iesaistīšanās ar noteiktu dažādu orgānu iesaistīšanās biežumu un T šūnu aktivācija granulomatoza iekaisuma vietā, izdaloties dažādiem ķīmokīniem un citokīniem, ieskaitot audzēja nekrozes faktoru (TNF). -alfa). Sarkoidozes klīniskās pazīmes ir dažādas, un specifisku diagnostikas testu trūkums apgrūtina neinvazīvu diagnostiku. Šīs slimības izpausmes atšķirības liecina, ka sarkoidozei ir vairāk nekā viens cēlonis, kas var veicināt atšķirīgu slimības klīnisko gaitu (fenotipus).

Klasifikācija

Sarkoidozes fenotipi (īpaši kursa varianti).
1. Pēc lokalizācijas
a. Klasisks, ar pārsvaru intratorakāliem (plaušu) bojājumiem
b. Ar pārsvaru ekstrapulmonāliem bojājumiem
c. Vispārināts
2. Atbilstoši plūsmas īpašībām
a. Ar akūtu slimības sākumu (Lēfgrēna, Hērforda-Valdenstrēma sindromi utt.)
b. Ar sākotnēji hronisku gaitu.
c. Recidīvs.
d. Sarkoidoze bērniem līdz 6 gadu vecumam.
e. Sarkoidoze, kas nav izturīga pret ārstēšanu.

Pašlaik krūškurvja sarkoidoze ir sadalīta 5 posmos (no 0 līdz IV). Šī klasifikācija tiek izmantota lielākajā daļā ārvalstu un dažos pašmāju darbos un ir iekļauta starptautiskajā līgumā.

Skatuves	Rentgena attēls	Biežums notikums
0. POSMS	Krūškurvja rentgenogrammā izmaiņu nav.	5%
I POSMS	Intratorakālo limfmezglu limfadenopātija; plaušu parenhīma nav mainīta.	50%
II POSMS	Intratorakālo limfmezglu limfadenopātija; patoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīma.	30%
III POSMS	Plaušu parenhīmas patoloģija bez hilar limfmezglu limfadenopātijas.	15%
IV POSMS	Neatgriezeniska plaušu fibroze.	20%

Elpošanas sarkoidozes stadiju jēdziens ir diezgan patvaļīgs, slimības pāreja secīgi no stadijas uz stadiju tiek novērota reti. 0 stadija norāda tikai uz plaušu un intratorakālo limfmezglu bojājumu neesamību, bet neizslēdz citas vietas sarkoidozi. Šajā sakarā jānošķir sarkoidozes klīniskās un radioloģiskās formas: augšējo limfmezglu sarkoidoze, augšējo limfmezglu un plaušu sarkoidoze, plaušu sarkoidoze, kā arī elpošanas sistēmas sarkoidoze kombinācijā ar vienu citu orgānu bojājumu. un ģeneralizēta sarkoidoze. Lai aprakstītu slimības gaitu, tiek izmantoti jēdzieni aktīvā fāze (progresēšana), regresijas fāze (spontāna vai ārstēšanas ietekmē) un stabilizācijas fāze (stacionārā fāze). Komplikācijas ietver bronhu stenozi, atelektāzi, plaušu un plaušu sirds mazspēju. Pneimoskleroze, plaušu emfizēma, t.sk. bullozas, šķiedrainas izmaiņas saknēs.

Lai raksturotu slimības gaitu, tiek izmantots progresējošas, stacionāras (stabilas) un recidivējošas sarkoidozes jēdziens. Sarkoidoze var atkāpties, palikt nekustīga, progresēt sākotnējā stadijā (formā) vai ar pāreju uz nākamo stadiju vai ar vispārināšanu un turpināties viļņveidīgi.

IN Starptautiskā klasifikācija 10.revīzijas slimības, sarkoidoze tiek klasificēta kā asins, hematopoētisko orgānu slimības un imunoloģiskie traucējumi:

ICD-10:

D50- D89. KLASEIII. Asins, hematopoētisko orgānu slimības un daži traucējumi, kas saistīti ar imūno mehānismu

D86 Sarkoidoze
D86.0 Plaušu sarkoidoze
D86.1 Limfmezglu sarkoidoze.
D86.2 Plaušu sarkoidoze ar limfmezglu sarkoidozi
D86.3 Ādas sarkoidoze
D86.8 Citu precizētu un kombinētu lokalizāciju sarkoidoze
Iridociklīts sarkoidozes gadījumā +(H22.1*)
Daudzkārtēja paralīze galvaskausa nervi pret sarkoidozi +(G53.2*)

Sarkoidoze:
atropātija +(M14.8*)
miokardīts +(I41.8*)
miozīts +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoze, neprecizēta.

Etioloģija un patoģenēze

SARKOIDOZES MORFOLOĢIJA

Sarkoidozes morfoloģiskais substrāts ir epitēlija šūnu granuloma - kompakts mononukleāro fagocītu - makrofāgu un epitēlija šūnu uzkrāšanās, ar vai bez milzu daudzkodolu šūnu, limfocītu un granulocītu klātbūtnes. Šūnu transformācijas un diferenciācijas procesus regulē citokīni – zemas molekulmasas proteīni, ko ražo imūnsistēmas šūnas.

Biežāk nekā citi orgāni sarkoidoze skar plaušas un intratorakālos limfmezglus (līdz 90% gadījumu). Katra sarkoidozes granuloma iziet vairākas attīstības stadijas: 1) agrīna - makrofāgu uzkrāšanās, dažreiz ar histiocītu, limfocītu, neitrofilu piejaukumu, 2) granuloma ar epitēlija šūnu uzkrāšanos centrā un makrofāgiem gar perifēriju, 3) epitēlija-limfocītu granuloma 4) milzu daudzkodolu šūnu parādīšanās (vispirms “svešķermeņa” šūnas un pēc tam Pirogova-Lanhansa šūnas), 5) agrīna šūnu nekroze granulomas centrā kodolu piknozes dēļ, apoptotiski ķermeņi, epitēlija šūnu nekroze, 6) centrālā fibrinoīda, granulāra, koagulācijas nekroze, 7) granuloma ar daļēju fibrozi, dažreiz atgādina amiloīdu, krāsojot ar sudrabu, atklājas retikulīna šķiedras, 8) hialinizējoša granuloma. Tomēr biopsijas paraugi gandrīz vienmēr atklāj granulomas dažādās attīstības stadijās, un sarkoidozes procesa klīniskā, radioloģiskā un morfoloģiskā stadija neatbilst.

Granulomu organizēšanas process sākas no perifērijas, kas piešķir tām skaidri noteiktu, “apzīmogotu” izskatu. Pašmāju autori izšķir trīs granulomas veidošanās stadijas - proliferatīvo, granulomatozo un šķiedru-hialinozo. Granulomas sarkoidozes gadījumā parasti ir mazākas nekā tuberkulozes gadījumā, un tām nav raksturīga saplūšana. Ar sarkoidozi centrālā nekroze var attīstīties 35% gadījumu, tomēr parasti tā ir punktveida un slikti vizualizēta. Šajā gadījumā granulomas centrā var būt šūnu detrīta un nekrotisko milzu šūnu uzkrāšanās. Nelielus nekrobiotiskos perēkļus vai atsevišķas apoptotiskas šūnas nevajadzētu uzskatīt par fibrozi. IN sākuma stadija nekrozes veidošanās, var konstatēt neitrofilus. Sarkoīdas granulomas dziedē vai nu ar raksturīgu koncentrisku fibrozi, vai kā viendabīgi hialīna ķermeņi. Atšķirībā no sarkoidozes, tuberkulozes granulomas dziedē lineāru vai zvaigžņu rētu veidā, vai arī to vietā paliek limfohistiocītu uzkrāšanās.

Monocītiem, audu makrofāgiem un epitēlija šūnām ir kopīga izcelsme un tie pieder pie mononukleārās fagocītiskās sistēmas. Epitēlija šūnas ir lielākas par makrofāgiem, to izmērs ir 25-40 µm, tām ir centrāli vai ekscentriski izvietots kodols ar nukleoliem un heterohromatīnu. Ievērojamu skaitu limfocītu plaušu audos sarkoidozes gadījumā galvenokārt pārstāv T šūnas. Limfocīti parasti ir daudz un skaidri redzami histoloģiskajās sekcijās gar granulomu perifēriju.

Milzu šūnas veidojas mononukleāro fagocītu saplūšanas rezultātā, tomēr to fagocītiskā aktivitāte ir zema. Sākumā milzu šūnās ir nejauši izvietoti kodoli - “svešķermeņa” tipa šūnas; pēc tam kodoli pāriet uz perifēriju, kas raksturīgs Pirogova-Lanhansa šūnām. Dažreiz milzu šūnas var saturēt ieslēgumus citoplazmā, piemēram, asteroīdu ķermeņus, Šaumaņa ķermeņus vai kristaloīdu struktūras.

Asteroīdu ieslēgumi ir atrodami arī dažādu granulomatožu milzu šūnu citoplazmā. Sarkoīdās granulomās tie tiek atklāti 2-9% pacientu. Hamazaki-Wesenberg ķermeņi tiek atrasti arī sarkoidozes gadījumā. Šie ķermeņi ir atrodami granulomās, limfmezglu perifēro sinusu zonās milzu šūnās un ārpusšūnām. Tos sauc arī par dzelteniem vai spirālveida ķermeņiem. Tās ir ovālas, apaļas vai iegarenas struktūras, kuru izmērs ir 0,5-0,8 mikroni un kas satur lipofuscīnu. Spraugas (adatai līdzīgas) kristaloīdas struktūras, kas ir holesterīna kristāli, rodas vairāk nekā 17% pacientu ar sarkoidozi. Arī sarkoidozes gadījumā ir aprakstīta centrosfēru klātbūtne - noteiktas vakuolu kopas milzu šūnu citoplazmā. Krāsojot ar hematoksilīnu un eozīnu, šīs struktūras var atgādināt sēnes.

Pārbaudot bronhu un plaušu biopsijas paraugus granulomatozo slimību gadījumā, parasti tiek atklāts diseminēts bojājums ar vaskulītu, perivaskulītu un peribronhītu; granulomas visbiežāk lokalizējas interalveolārajās starpsienās, dažreiz diagnozi sarežģī fibrozes attīstība. Granulomatozi bronhu un bronhiolu bojājumi sarkoidozes gadījumā ir bieži sastopami un aprakstīti 15-55% pacientu. Šajā gadījumā bronhu gļotāda var netikt mainīta, vairākos novērojumos tā sabiezē, rodas tūska un hiperēmija. Bronhobiopsiju pētījums apstiprina granulomu klātbūtni bronhu sieniņā 44% ar neizmainītu gļotādu un 82% ar endoskopiski redzamām izmaiņām. Granulomatozi bronhu bojājumi var izraisīt bronhu sašaurināšanos ar sekojošu atelektāzes attīstību. Bronhokonstrikcija var būt saistīta arī ar fibrozes attīstību un ārkārtīgi reti ar bronhu saspiešanu, ko izraisa palielināti limfmezgli.

Asinsvadu iesaistīšanās plaušu cirkulācijā ir izplatīta atrade, granulomatozā angiīta sastopamība var sasniegt 69%. Dažos novērojumos granulomu parādīšanās asinsvadu sieniņā ir saistīta ar granulomu augšanu no perivaskulārajiem plaušu audiem, taču vairumā gadījumu granulomas sākotnēji veidojas asinsvadu sieniņā. Retos gadījumos sarkoidās granulomas tiek konstatētas kuģa intimā.
Tiek uzskatīts, ka alveolīta attīstība notiek pirms granulomu veidošanās. Alveolītu sarkoidozes gadījumā raksturo iekaisuma infiltrācija plaušu intersticijā, kurā 90% šūnu sastāva veido limfocīti.

SARKOIDOZES ETIOLOĢIJA
Pašlaik nevienas vadlīnijas nesniedz precīzu informāciju par šīs slimības etioloģiju, ierobežojot tās ar vairākām hipotēzēm.

Hipotēzes, kas saistītas ar infekcijas faktoriem. Sarkoidozes infekcijas faktors tiek uzskatīts par ierosinātāju: pastāvīga antigēnu stimulācija var izraisīt citokīnu ražošanas disregulāciju indivīdam ar ģenētisku noslieci. Pamatojoties uz visā pasaulē publicēto pētījumu rezultātiem, sarkoidozes izraisītāji var būt:
- miokobaktērijas (klasiskās un filtrējamās formas)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- Laima slimības izraisītājs;
- Propionibacterium acnes komensālās ādas un zarnu baktērijas vesels cilvēks;
- noteikti vīrusu veidi: C hepatīta vīruss, herpes vīruss, JC vīruss (John Cunningham).
Trigera teorijas nozīmīgumu apstiprina sarkoidozes pārnešanas iespēja no dzīvnieka uz dzīvnieku eksperimentos, orgānu transplantācijas laikā cilvēkiem

Vides hipotēzes. Metāla putekļu vai dūmu ieelpošana var izraisīt granulomatozas izmaiņas plaušās, līdzīgas sarkoidozei. Alumīnija, bārija, berilija, kobalta, vara, zelta, retzemju metālu (lantanīdu), titāna un cirkonija putekļiem piemīt spēja stimulēt granulomu veidošanos. Starptautiskais ACCESS pētījums atklāja paaugstinātu sarkoidozes risku cilvēkiem, kas nodarbināti nozarēs, kuras ir pakļautas organisko putekļu iedarbībai, īpaši tiem, kuriem ir balta āda. Paaugstināts sarkoidozes risks tika novērots strādniekiem, kuri strādāja ar celtniecības un dārzkopības materiāliem, kā arī skolotājiem. Sarkoidozes risks bija lielāks arī cilvēkiem, kuri strādāja saskarē ar bērniem. Ir veikti atsevišķi pētījumi, kas saistīja sarkoidozi ar tonera pulvera ieelpošanu. Amerikāņu pētnieki atzīmēja, ka ir diezgan pārliecinoši pētījumi, kas liecina, ka lauksaimniecības putekļi, pelējums, darbs ugunsgrēkos un militārais dienests, kas saistīts ar saskari ar sajauktiem putekļiem un dūmiem, ir sarkoidozes attīstības riska faktori.

Smēķēšanai sarkoidozes gadījumā ir divas dažādas sekas. Kopumā sarkoidoze bija ievērojami retāk sastopama smēķētāju vidū, bet smēķētājiem ar sarkoidozi bija vairāk zemas vērtības elpošanas funkcija, intersticiālas izmaiņas bija biežākas, un neitrofilu līmenis BAL šķidrumā bija augstāks. Spēcīgiem smēķētājiem diagnoze tiek noteikta novēloti, jo sarkoidozi slēpj citi simptomi.

Hipotēzes, kas saistītas ar iedzimtību. Priekšnosacījumi iespējamai iedzimtai uzņēmībai pret sarkoidozi ir šīs slimības ģimenes gadījumi, no kuriem pirmais tika aprakstīts Vācijā divās māsās 1923. gadā. Sarkoidozes pacientu ģimenes locekļiem ir vairākas reizes lielāks risks lielāka iespēja saslimt ar sarkoidozi nekā citiem cilvēkiem tajā pašā populācijā. Daudzcentru pētījums ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) parādīja, ka sarkoidozes slimnieka pirmā un otrā līmeņa radinieku vidū slimības risks ir ievērojami augstāks nekā vispārējā populācijā. Amerikas Savienotajās Valstīs ģimenes sarkoidoze sastopama 17% gadījumu afroamerikāņu un 6% balto cilvēku vidū. Ģimenes sarkoidozes parādība pieļauj īpašu ģenētisku cēloņu klātbūtni.

Visticamākie iedzimtie faktori ir:
- hromosomu loki, kas ir atbildīgi par cilvēka galvenā histokompatibilitātes kompleksa (HLA) leikocītu antigēniem;
- audzēja nekrozes faktoru gēnu polimorfisms - TNF-alfa;
- antiotenzīnu konvertējošā enzīma (ACE) gēna polimorfisms;
- D vitamīna receptoru gēna (VDR) polimorfisms;
- citi gēni (vēl ir atsevišķas publikācijas).

Makrofāgu un limfocītu loma, galvenie citokīni. Plaušu sarkoidozes imūnpatoģenēzes pamatā ir aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcija (DTH). Šis imūnā iekaisuma veids ir specifiskas šūnu reakcijas efektora fāze. Klasiskā HAT reakcija ietver šādus imūnreaktivitātes procesus: asinsvadu endotēlija aktivāciju ar citokīniem, monocītu un limfocītu piesaisti no asinsrites un audiem HAT vietā, alveolāro makrofāgu funkciju aktivizēšanu ar limfokīniem, izraisošā antigēna izvadīšanu. un audu bojājumi, ko izraisa aktivēto makrofāgu un limfocītu sekrēcijas produkti. Visbiežāk sarkoidozes iekaisuma efektororgāns ir plaušas, var novērot arī ādas, sirds, aknu, acu un citu iekšējo orgānu bojājumus.

Akūtā HAT attīstības fāzē antigēns, kas saglabājas organismā un ir grūti iznīcināms, stimulē makrofāgu IL-12 sekrēciju. T limfocītu aktivizēšana ar šo citokīnu izraisa Th2 limfocītu citokīnu sekrēcijas funkcijas nomākšanu un Th1 limfocītu pastiprinātu IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF sekrēciju, kas aktivizē makrofāgus/monocītus, veicinot ne tikai to ražošanas stimulēšanai, bet arī to migrācijai no asinsrites uz iekaisuma vietu. Nespēja novērst antigēnu stimulu izraisa makrofāgu diferenciāciju epitēlija šūnās, kas izdala TNF-α. Pēc tam dažas epitēlija šūnas saplūst, veidojot daudzkodolu milzu šūnas.
Granulomatozo iekaisuma veidu, kura pamatā ir HAT reakcija, raksturo 1. tipa T palīgšūnu aktivācija. Viens no galvenajiem citokīniem šūnu imūnās atbildes ierosināšanai plaušās ir IL-12. IL-12 mijiedarbība ar specifiskiem receptoriem limfocītu virsmas membrānā izraisa g-INF sintēzes aktivizāciju un Th1 šūnu klona attīstību.

Progresējošo sarkoidozes gaitu raksturo šādi rādītāji:

1. Augsts ķīmokīnu līmenis BALF un BALF šūnu supernatantos - CXC ķemokīni (MIP-1, MCP-1, RANTES), kā arī CC ķemokīns - IL-8. Tieši šie kemokīni ir atbildīgi par iekaisuma efektoru šūnu piesaisti plaušu audos.
2. Paaugstināts IL-2 un INF-g, kā arī CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R ekspresijas līmenis ar BALF CD4+ limfocītiem.
3. TNF-a sintēzes līmenim alveolāros makrofāgos ir vislielākā prognostiskā vērtība. Izmantojot šo kritēriju, ir iespējams identificēt pacientu grupu, kurai tuvākajā nākotnē slimība progresēs un var nonākt pneimofibrozes veidošanās stadijā.

Epidemioloģija

SARKOIDOZES EPIDEMILOĢIJA

Sarkoidozes noteikšana ir cieši saistīta ar ārstu zināšanu līmeni par šīs slimības pazīmēm, jo ​​sarkoidoze tiek uzskatīta par “lielo atdarinātāju”. Intratorakālās slimības formas visbiežāk tiek konstatētas fluorogrāfiskās un radiogrāfiskās izmeklēšanas laikā, pēc kuras pacients nekavējoties tiek nosūtīts pie ftiziatra (lai izslēgtu tuberkulozi) un/vai pie pulmonologa tālākai izmeklēšanai un novērošanai. Iesniedzot sūdzības, visbiežāk tiek konstatētas locītavu, ādas, acu, neiroloģiskās (citas lokalizācijas - retāk) sarkoidozes izpausmes. Sarkoidozes diagnostikas process nebūt nav ideāls, un līdz 2003. gadam, kad visi sarkoidozes pacienti atradās ftiziatru uzraudzībā, katram trešajam pacientam tika veikta izmēģinājuma prettuberkulozes terapija un gandrīz visi saņēma profilaktisko terapiju ar izoniazīdu. Šobrīd šāda prakse tiek atzīta par neracionālu.

Saslimstība sarkoidoze Krievijā nav pietiekami pētīta, saskaņā ar pieejamajām publikācijām tas svārstās no 2 līdz 7 uz 100 tūkstošiem pieaugušo.

Izplatība sarkoidoze Krievijā svārstās no 22 līdz 47 uz 100 tūkstošiem pieaugušo iedzīvotāju un ir atkarīga no centru un speciālistu pieejamības. Kazaņā 2002.gadā tika veikta pirmā šo pacientu aktīvā skrīnings, izplatība bija 64,4 uz 100 tūkstošiem Sarkoidozes izplatība afroamerikāņu vidū sasniedz 100 uz 100 tūkstošiem, Skandināvijas valstīs - 40-70 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. un Korejā, Ķīnā, Āfrikas valstīs, Austrālijā - sarkoidoze ir reti sastopama. Japānā ir slimības izpausmes etniskās pazīmes - bieži ādas bojājumi melnādainiem pacientiem, augsta sirds sarkoidozes un neirosarkoidozes izplatība. Ģimenes sarkoidozes izplatība bija 1,7% Apvienotajā Karalistē, 9,6% Īrijā un līdz 14% citās valstīs, 3,6% Somijā un 4,3% Japānā. Vislielākais risks saslimt ar sarkoidozi tika konstatēts brāļiem un māsām, kam sekoja onkuļi, tad vecvecāki, tad vecāki. Tatarstānā ģimenes sarkoidozes gadījumi bija 3%.

Sarkoidozes letālie iznākumi Krievijā ir salīdzinoši reti - no 0,3% no visiem novērotajiem un līdz 7,4% hroniski slimo pacientu. To cēlonis galvenokārt ir plaušu sirds mazspēja, neirosarkoidoze, sirds sarkoidoze, kā arī imūnsupresīvās terapijas laikā - nespecifiskas infekcijas un tuberkulozes pievienošanas rezultātā. Mirstība no sarkoidozes ir ne vairāk kā 5-8%. ASV mirstība no sarkoidozes ir 0,16-0,25 uz 100 tūkstošiem pieaugušo. Mirstība no sarkoidozes references paraugos sasniedz 4,8%, kas ir vairāk nekā 10 reizes vairāk nekā populācijas izlasē (0,5%). References paraugā kortikosteroīdi tika parakstīti 7 reizes biežāk nekā populācijas paraugā, un šis faktors bija augsta pakāpe korelācijas ar mirstību. Tas noveda pie secinājuma, ka pārmērīga steroīdu lietošana sarkoidozes gadījumā var negatīvi ietekmēt šīs slimības prognozi.

Diagnostika

KLĪNISKĀ DIAGNOSTIKA

Vēsture (faktoru iedarbība vidi un profesijas, simptomi)
Fiziskā pārbaude
Vienkārša krūškurvja orgānu rentgenogrāfija frontālajā un sānu projekcijā
Krūškurvja orgānu RCT
Elpošanas funkciju pārbaude: spirometrija un DLco
Klīniskā analīze asinis: baltās asinis, sarkanās asinis, trombocīti
Asins seruma saturs: kalcijs, aknu enzīmi (ALAT, ASAT, ALP), kreatinīns, asins urīnvielas slāpeklis
Vispārīga analīze urīns
EKG (Holtera uzraudzība, ja norādīts)
Oftalmologa apskate
Tuberkulīna ādas testi

Anamnēzes vākšana, sūdzības. Visspilgtāk savu stāvokli raksturo pacienti ar akūtu sarkoidozi: Lēfgrena sindroms, kas ir viegli atpazīstama, pamatojoties uz akūtu drudzi, mezglu eritēmu, akūtu potīšu artrītu un divpusēju hilar limfadenopātiju, kas skaidri redzama tiešā un sānu krūškurvja rentgenogrammā.

Vājums. Noguruma un noguruma biežums svārstās no 30% līdz 80% atkarībā no vecuma, dzimuma, rases, un tam var nebūt tiešas korelācijas ar atsevišķu granulomatozā procesā iesaistīto orgānu bojājumiem.

Sāpes un diskomforts krūtīs ir bieži sastopami un neizskaidrojami simptomi. Sāpēm krūtīs sarkoidozes gadījumā nav tiešas saistības ar izmaiņu raksturu un apjomu, kas konstatētas pat RCT. Pacienti bieži atzīmē diskomfortu mugurā, dedzināšanu starplāpstiņu zonā un smaguma sajūtu krūtīs visā aktīvajā slimības periodā. Sāpes var lokalizēties kaulos, muskuļos, locītavās un tām nav raksturīgu pazīmju.

Aizdusa var būt dažādu iemeslu dēļ- plaušu, centrālā, vielmaiņas un sirds izcelsme. Visbiežāk tas liecina par pieaugošiem ierobežojošiem traucējumiem un plaušu difūzijas kapacitātes samazināšanos. Sīkojot sūdzību, pacients elpas trūkumu parasti raksturo kā gaisa trūkuma sajūtu, un ārsts precizē, vai tā ir ieelpas, izelpas vai jaukta.

Klepus ar sarkoidozi tas parasti ir sauss. Ja intratorakālie limfmezgli ir palielināti, to var izraisīt nodalījuma sindroms. Tajā pašā laikā vēlākos posmos klepus ir plašu intersticiālu plaušu izmaiņu sekas, un salīdzinoši reti - pleiras bojājumu sekas.

Drudzis- raksturīgs Lēfgrēna sindroma vai Hērforda-Valdenstrēma sindroma akūtajai gaitai - "uveoparotīda drudzis", kad pacientam kopā ar drudzi ir palielināti pieauss limfmezgli, priekšējais uveīts un sejas nerva paralīze (Bella paralīze). Drudža sastopamība sarkoidozes gadījumā svārstās no 21% līdz 56%.

Locītavu sindroms visizteiktākā Lēfgrena sindroma gadījumā, bet var rasties kā neatkarīgs simptoms. Sāpes un pietūkums var rasties potītēs, roku un kāju pirkstos un retāk citās locītavās, tostarp mugurkaulā. Locītavu sindromu iedala akūtā, kas var pāriet bez sekām, un hroniskā, kas noved pie locītavu deformācijas.

Redzes asuma samazināšanās un/vai neskaidra redze- var būt svarīgas sarkoidoza uveīta pazīmes, kam nepieciešama obligāta oftalmoloģiskā izmeklēšana un aktīva ārstēšana.

Nepatīkamas sajūtas no sirds, sirdsklauves vai bradikardija, nelīdzenumu sajūta – var liecināt par sarkoidozes izraisītu sirds bojājumu, kas ir viena no nopietnākajām šīs slimības izpausmēm, kas izraisa pēkšņu sirds nāvi. Pēc sirds un asinsvadu sistēmas sarkoidozes klīniskajām izpausmēm izšķir trīs galvenos sindromus: sāpes (kardialģisks), aritmisks (ritma un vadīšanas traucējumu izpausmes) un asinsrites mazspējas sindroms. Ir aprakstīti arī sirds sarkoidozes gaitas infarktam līdzīgi un miokarda varianti. Sirds sarkoidozes diagnoze balstās uz instrumentālo izmeklējumu rezultātiem un, ja iespējams, biopsiju.

Neiroloģiskas sūdzības daudzveidīgs. Bela paralīze, vienpusēja sejas nerva paralīze, tiek uzskatīta par sarkoidozes patognomonisku slimību, kas tiek uzskatīta par labvēlīgas prognozes pazīmi. Smadzeņu traucējumi izpaužas sarkoidozes progresējošā stadijā, jo neirosarkoidoze diezgan ilgu laiku var būt asimptomātiska. Sūdzības ir nespecifiskas: smaguma sajūta pakauša reģions, samazināta atmiņa par aktuālajiem notikumiem, galvassāpes, kas laika gaitā palielinās, meningeāli simptomi bez drudža, mērena ekstremitāšu parēze. Sarkoidozes gadījumā ar “volumetriskiem” smadzeņu bojājumiem attīstās epileptiformas lēkmes un garīgās izmaiņas. Ir bijuši insultam līdzīgi gadījumi, kam seko smagi neiroloģiski traucējumi. Neiroloģisko apjomu nosaka nāve nervu šūnas un starpneironu savienojumu iznīcināšana starp izdzīvojušajiem neironiem.

Pārbaude ir būtisks sarkoidozes diagnozes aspekts, jo āda tiek skarta diezgan bieži un tai var veikt biopsiju. Nodosum eritēma ir svarīga, bet nespecifiska pazīme, tās biopsijai nav diagnostiskas vērtības. Mezgli, plāksnes, makulopapulāras izmaiņas, sarkanā vilkēde, cicatricial sarkoidoze ir specifiski sarkoidozei. Ādas sarkoidozes izpausmes var rasties ādas vietās, kur var būt iekļuvuši svešķermeņi (rētas, rētas, tetovējumi utt.). Ādas izmaiņu noteikšana un to histoloģiskā izmeklēšana dažkārt var izvairīties no endoskopiskām vai atklātām diagnostikas operācijām. Palielinātas noteikšana siekalu dziedzeri(parotīta) ir liels klīniskā nozīme ar sarkoidozi jaunākiem bērniem.

Fiziskā pārbaude var neatklāt plaušu patoloģiju pat ar izteiktām krūškurvja rentgena izmaiņām. Palpējot var atklāt nesāpīgus, kustīgus, palielinātus perifēros limfmezglus (parasti kakla un cirkšņa), kā arī zemādas kunkuļus – Darjē-Rusi sarkoīdus. Stetoakustiskās izmaiņas rodas aptuveni 20% pacientu ar sarkoidozi. Ir svarīgi novērtēt aknu un liesas izmēru. Acīmredzamas elpošanas mazspējas klīniskās pazīmes elpošanas orgānu sarkoidozes gadījumā konstatē salīdzinoši reti, parasti izteiktu pneimosklerozes izmaiņu un IV stadijas attīstības gadījumā.

Orgānu un sistēmu bojājumi sarkoidozes gadījumā

Plaušu bojājumi sarkoidozes gadījumā ir visizplatītākā, tās izpausmes ir šo ieteikumu pamatā.

Ādas izmaiņas sarkoidozes gadījumā notiek ar biežumu no 25% līdz 56%. Ādas izmaiņas sarkoidozes gadījumā var iedalīt reaktīvās - erythema nodosum, kas rodas akūtā un zem akūta gaita slimības, un pati ādas sarkoidoze ir specifiski polimorfiski traucējumi, kurus ir grūti vizuāli atpazīt un kuriem nepieciešama biopsija.
mezglainā eritēma ( Eritēma nodosum ) ir vaskulīts ar primāru destruktīvu-proliferatīvu arteriolu, kapilāru un venulu bojājumu. Dermā tiek novērota perivaskulāra histiocītu infiltrācija. Tiek novērotas starpsienas pannikulīta pazīmes. Starpsienas zemādas tauki sabiezinātas un infiltrētas ar iekaisuma šūnām, kas sniedzas līdz tauku daivu periseptālajiem apgabaliem. Starpsienu sabiezēšanu izraisa tūska, asiņošana un neitrofilu infiltrācija. Nodosum eritēmas histopatoloģiskais marķieris ir tā saukto Miescher radiālo granulomu klātbūtne - lipoidica necrobiosis veida -, kas sastāv no precīzi definētām mazo histiocītu mezglu grupām, kas radiāli izvietotas ap centrālo plaisu. Erythema nodosum nesatur sarkoidālās granulomas, tās elementu biopsijai nav diagnostiskas nozīmes. Sarkoidozes gadījumā mezglainā eritēma bieži izpaužas kā daļa no Lēfgrēna sindroma, kas padara to ieteicamu tiešas vienkāršas rentgenogrāfijas veikšana frontālās un sānu projekcijās, lai identificētu vai izslēgtu hilar limfadenopātiju.
Parasti mezglu eritēmas mezgli spontāni regresē dažu nedēļu laikā, un bieži vien pietiek ar atpūtu un gultas režīmu. Aspirīns, NPL un kālija jodīds palīdz mazināt sāpes un atrisināt sindromu. Sistēmiski kortikosteroīdi var ātri novērst mezglainās eritēmas izpausmes. Mēs nedrīkstam aizmirst par lielo sarkoidozes spontānas remisijas iespējamību, un pati mezglainā eritēma nav indikācija SCS parakstīšanai sarkoidozes gadījumā.

Ādas sarkoidoze sastopams ar biežumu 10-30% vai gandrīz katram 3. pacientam ar sistēmisku sarkoidozi, kas padara rūpīgu izmeklēšanu ļoti svarīgu āda pacients ar sarkoidozi. Ādas bojājumi var būt pirmā pamanāmā slimības izpausme. Mezgli, plāksnes, makulopapulāras izmaiņas, sarkanā vilkēde, cicatricial sarkoidoze ir specifiski sarkoidozei. Retas izpausmes ir lihenoīds, psoriāzes formas, čūlas, angiolupoīds, ihtioze, alopēcija, hipopigmentētas makulas, nagu bojājumi un zemādas sarkoidoze. Sarkoidoze var izpausties arī kā gredzenveida, induratīvas plāksnes - granuloma annulare. Izšķir šādas ādas sarkoidozes formas: klīniski tipiska - Beka ādas sarkoidoze - liela mezglaina, maza mezglaina un difūzi-infiltratīva; Besnier-Thenesson pernio vilkēde, Broca-Pautrier angiolupoid; zemādas Darrieusa-Rusi sarkoīdi un netipiskās formas - plankumaini, lihenoīdi, psoriāzei līdzīgi sarkoīdi, kā arī jauktas formas- mazi mezglaini un lieli mezglaini, mazi mezglaini un zemādas, mazi mezglaini un angiolupoīdi, difūzi-infiltrējoši un subkutāni.
Sarkoidozes plāksnes parasti simetriski lokalizējas uz rumpja, sēžamvietas, ekstremitāšu un sejas ādas, tās ir nesāpīgas, skaidri izteiktas, paaugstinātas purpura zilganas krāsas ādas zonas gar perifēriju un atrofiskas, bālākas centrā. Plāksnes ir viena no sistēmiskām hroniskas sarkoidozes izpausmēm, kas kopā ar splenomegāliju, plaušu un perifēro limfmezglu bojājumiem saglabājas ilgu laiku un prasa ārstēšanu. Plāksnes histoloģiskajai izmeklēšanai ir augsta diagnostiskā vērtība.
Ādas sarkoidozes histoloģisko ainu visbiežāk raksturo “kails” epitēlija šūnu granulomas klātbūtne, tas ir, bez iekaisuma reakcijas ap granulomu un iekšpusē, bez kazeācijas (var rasties fibrinoīda nekroze); dažāda skaita Pirogova-Langhans tipa milzu šūnu un svešķermeņu veida klātbūtne; nemainīta vai atrofiska epiderma. Visas šīs pazīmes tiek izmantotas ādas sarkoidozes un tuberkulozes vilkēdes diferenciāldiagnozē.
Lupus pernio (Lupus pernio) - hroniski deguna, vaigu, ausu un pirkstu ādas bojājumi. Raksturīgākās izmaiņas deguna, vaigu ādā un ausis, retāk - pieres, ekstremitāšu un sēžamvietas, tās rada nopietnus kosmētiskus defektus un tādējādi pacientiem rada ievērojamas psiholoģiskas ciešanas. Skartās ādas vietas ir sabiezētas un krāsotas sarkanā, purpursarkanā vai violetā krāsā, jo izmaiņu zonā ir liels asinsvadu skaits. Slimība ir hroniska, parasti ar recidīviem ziemas laiks. Lupus pernio, kā likums, ir viena no hroniskas sistēmiskas sarkoidozes sastāvdaļām ar plaušu, kaulu un acu bojājumiem; tā nepāriet spontāni, bieži ir izturīga pret terapeitiskām un ķirurģiskām iejaukšanos, un to var izmantot kā marķieri. par sistēmiskās sarkoidozes ārstēšanas efektivitāti.
Akūta ādas sarkoidoze parasti izzūd spontāni, savukārt hroniska ādas sarkoidoze izraisa estētiskus bojājumus un prasa ārstēšanu. GCS lokāla lietošana ziežu, krēmu un triamsinolona acetonīda (3-10 mg/ml) intradermālu injekciju veidā ir efektīva ierobežotiem ādas bojājumiem bez izteiktām sistēmiskām izpausmēm, kad netiek lietoti sistēmiski GCS vai jāsamazina to deva. Smagi ādas bojājumi un ģeneralizēta sarkoidoze, kas skar ādu, ir norādes uz sistēmisku terapiju, tostarp sistēmiskus steroīdus, metotreksātu un pretmalārijas līdzekļus.

Redzes orgāna bojājumi sarkoidozes gadījumā tiek uzskatītas par visbīstamākajām, kurām nepieciešama ārstu uzmanība un ārstēšana, jo neatbilstošs stāvokļa novērtējums un nelaikā nozīmēta terapija var izraisīt ievērojamu redzes pasliktināšanos un pat zudumu. Sarkoidozes gadījumā acis tiek skartas aptuveni 25-36% gadījumu. 75% no tiem ir priekšējais uveīts, 25-35% ir aizmugurējais uveīts. Ir konjunktīvas, sklēras un varavīksnenes bojājumi. Acu bojājumiem nepieciešama aktīva terapija, lokāla un sistēmiska. Neārstēti acu bojājumi var izraisīt aklumu. Sarkoidoze ir iespējamais ilgstošu iekaisuma procesu cēlonis acu asinsvadu traktā. 1,3-7,6% pacientu ar hronisku uveītu un uveoretinītu ir sarkoidāla etioloģija. 13,8% hroniskā granulomatozo uveītu ir sarkoidāli. Ar acu sarkoidozi 80% ir sistēmiski traucējumi (pieauss un zemžokļa dziedzeri, plaušu sakņu limfmezgli, skeleta sistēmas patoloģija, aknas, liesa, āda un gļotādas). Uveīts ir Hērforda-Valdenstrēma sindroma jeb “uveoparotīda drudža” sastāvdaļa, kas raksturīga sarkoidozei, kad pacientam kopā ar drudzi ir palielināti pieauss limfmezgli, priekšējais uveīts un sejas paralīze (Bella paralīze).
Ja tiek atklāts jebkāda veida uveīts, nepieciešama ilgstoša pacienta uzraudzība, jo sistēmisku sarkoidozi var konstatēt nākamo 11 gadu laikā. Turklāt, ja uveīts ir bijis pirms sarkoidozes diagnozes 1 gadu vai ilgāk, sarkoidoze jāuzskata par hronisku. Pacientiem ar sarkoidozi ieteicams katru gadu veikt oftalmologa pārbaudi ar redzes asuma noteikšanu un pārbaudi ar spraugas lampu. Bērniem līdz 5 gadu vecumam raksturīga uveīta, ādas bojājumu un artrīta klīniskā triāde. Ietekmē sarkoidoze redzes nervs Tas ir retāk, bet ir norāde uz ilgstošu ārstēšanu ar kortikosteroīdiem.

perifēro limfmezglu sarkoidoze, pieejama palpācija notiek katram ceturtajam pacientam. Biežāk process ietver aizmugurējos un priekšējos kakla limfmezglus, supraclavicular, elkoņa kaula, paduses un cirkšņa limfmezglus. Limfmezgli ir blīvi elastīgi, nemīkst un neveido fistulas. Sarkoidozes parādīšanās perifērajos limfmezglos vai to iesaistīšanās procesā ir slikta prognostiska zīme. Slimības gaita šajā gadījumā var būt atkārtota. Izņemtā limfmezgla histoloģiskā izmeklēšana un epitēlija šūnu granulomu noteikšana tajā prasa salīdzināšanu ar klīniku un citu orgānu bojājumu sarkoidozes un sarkoidās reakcijas diferenciāldiagnozei.

Liesas bojājumi sarkoidozes gadījumā. Sarkoidozes gadījumā rodas splenomegālija - liesas palielināšanās, bet hipersplenisms - liesas palielināšanās, palielinoties šūnu elementu skaitam kaulu smadzenēs un samazinoties perifērajās asinīs veidojošo elementu (sarkano asins šūnu, leikocītu vai trombocīti). Liesas iesaistīšanās biežums svārstās no 10% līdz 40%. Izmaiņas tiek konstatētas ar ultraskaņas, MRI un CT pētījumiem, un tās ir pamats diferenciāldiagnozei ar neoplastiskām un infekcijas slimībām. Izmaiņām liesā ir perēkļu vai perēkļu raksturs, palielinās orgāna izmērs (homogēna splenomegālija).
Splenomegālija klīniski var izpausties ar diskomfortu un sāpēm vēderā. Sistēmiska iedarbība var būt trombocitopēnija ar purpuru un agranulocitozi. Sarkoidoze var ietekmēt liesu un galvaskausa kaulus bez intratorakālas patoloģijas; ir aprakstīti splenomegālijas un hipersplenisma gadījumi pacientiem ar vairāku orgānu sarkoidozi.
Liesas adatu biopsija (informativitāte sasniedz 83%) datortomogrāfijas vai ultraskaņas kontrolē ir apgrūtināta, ja izmainīto laukumu izmērs ir mazs. Tas var būt bīstami, ja bojājums atrodas tuvu augšstilbam vai ir lokalizēts perifērijā. Masīvas splenomegālijas gadījumā ar izteiktām sistēmiskām izpausmēm tiek veikta splenektomija. Dažreiz splenektomija labvēlīgi ietekmē sarkoidozes gaitu. Liesas bojājumi sarkoidozes gadījumā visbiežāk ir jutīgi pret SCS ārstēšanu.

Hematopoētiskās sistēmas sarkoidoze. Granulomas ir retāk sastopamas kaulu smadzeņu biopsijas atrades, un tās var būt saistītas ar plaša spektra infekciozi un neinfekciozi traucējumi. Šajā kontekstā sarkoidoze ir visticamākais granulomu cēlonis kaulu smadzenēs. Granulomas var rasties arī sekundāri, ko izraisa medikamentu lietošana (toksiskā mielopātija), kā arī ar HIV infekcijas izraisītu mielopātiju. Šajos gadījumos granulomas ir mazas, saistītas ar pamatslimību un grūti atpazīstamas. Lai identificētu mikroorganismus, nepieciešama īpaša krāsošana. Fibrīna gredzenveida granulomas (maisveida granulomas) ir raksturīgas Q drudzim, bet var rasties reaktīvos apstākļos pēc zāļu terapija un citu laikā infekcijas slimības, piemēram, Laima slimība. Viena no necaseating kaulu smadzeņu granulomu izpausmēm var būt nezināmas izcelsmes drudzis kombinācijā ar limfopēniju. Visbiežāk hematopoētiskās sistēmas bojājumus konstatē vairāku orgānu sarkoidoze.

Nieru bojājumi ar sarkoidozi tas notiek 15-30% pacientu. Klīnisko pazīmju klāsts sakarā ar nieru iesaistīšanos sarkoidoze ir diezgan plašs - no subklīniskas proteīnūrijas līdz smagam nefrotiskajam sindromam, tubulointersticiāliem traucējumiem un nieru mazspēja. Nieru bojājumus sarkoidozes izraisa izmaiņas granulomu veidošanās dēļ un nespecifiskas sarkoidozei līdzīgas reakcijas, tostarp traucējumi elektrolītu līdzsvara traucējumi un galvenokārt kalcija vielmaiņas traucējumi. Granulomas nierēs visbiežāk tiek lokalizētas garozā.
Būtisku ieguldījumu nefropātijas attīstībā sarkoidozes gadījumā sniedz kalcija metabolisma traucējumi, hiperkalciēmija un hiperkalciūrija. Kalcija nefrolitiāze tiek konstatēta 10-15% pacientu ar sarkoidozi, dažiem pacientiem pārkaļķošanās izzūd, normalizējoties kalcija metabolismam.
Jāpatur prātā, ka epitēlija šūnu granulomu noteikšana nierēs pati par sevi neapstiprina sarkoidozes diagnozi, jo tā var rasties arī citu slimību, piemēram, infekciju, zāļu izraisītas nefropātijas un reimatisku slimību gadījumā.

Skeleta-muskuļu sistēmas bojājumi sarkoidozes gadījumā tas notiek bieži, galvenokārt locītavu sindroma veidā, savukārt kaulu un muskuļu bojājumi tiek diagnosticēti daudz retāk.
Locītavu bojājumi sarkoidozes gadījumā tas ir iekļauts Lēfgrēna sindroma simptomu kompleksā. Locītavu sindroma sastopamība akūtas sarkoidozes gadījumā sasniedz 88%. Visbiežāk artrīts ir lokalizēts potītēs, ceļos un elkoņos, un artrītu bieži pavada mezglainā eritēma. Klīniskās izpausmes izzūd dažu nedēļu laikā, hroniskas vai erozijas izmaiņas ir bijušas ārkārtīgi reti, un tās vienmēr pavada sistēmiskas sarkoidozes izpausmes. Sarkoidozes reimatiskās izpausmes kopā ar artrītu var papildināt ar locītavai blakus esošo mīksto audu pietūkumu, tenosinovītu, daktilītu, kaulu bojājumiem un miopātijas. Ir 2 artrīta veidi, kas atšķiras klīniskā gaita un prognoze. Akūts artrīts sarkoidozes gadījumā bieži izzūd spontāni un bez sekām. Hronisks artrīts, lai arī retāk, var progresēt un izraisīt locītavu deformācijas. Šajā gadījumā sinovijā rodas proliferatīvas un iekaisīgas izmaiņas, un pusei pacientu rodas necaseating granulomas. Diferenciāldiagnoze visbiežāk tiek veikta ar reimatoīdo artrītu.
Kaulu sarkoidoze notiek ar atšķirīgu biežumu dažādās valstīs - no 1% līdz 39%. Visbiežāk sastopams asimptomātisks roku un pēdu mazo kaulu cistoidālais osteīts. Litiskie bojājumi bija reti, lokalizēti mugurkaula ķermeņos, garajos kaulos, iegurnī un lāpstiņā, un tos parasti pavada viscerālie bojājumi. Diagnostikā informatīvi ir rentgenogrāfija, rentgena CT, MRI, PET, radioizotopu skenēšana, bet tikai kaulu biopsija ļauj droši runāt par granulomatozes klātbūtni. Pirkstu kaulu bojājumi izpaužas kā terminālo falangu kaulu cistas un nagu distrofija; visbiežāk šī kombinācija ir hroniskas sarkoidozes pazīme. Scintigrāfiskais attēls ir līdzīgs vairākas metastāzes kaulos.
Galvaskausa kaulu bojājumi Tas ir reti sastopams un izpaužas kā cistai līdzīgi apakšžokļa veidojumi, ārkārtīgi reti - galvaskausa kaulu iznīcināšanas veidā.
Mugurkaula bojājumi kas izpaužas ar muguras sāpēm, lītisko un destruktīvas izmaiņas skriemeļiem, var atgādināt ankilozējošo spondilītu.
Muskuļu sarkoidoze kas izpaužas ar mezglu veidošanos, granulomatozs miozīts un miopātija. Diagnozi apstiprina elektromiogrāfija. Muskuļu biopsija atklāj mononukleāro šūnu infiltrāciju ar necaseating granulomu veidošanos.

LOR orgānu sarkoidoze un mutes dobums veido 10-15% sarkoidozes gadījumu.
Sinonasāla sarkoidoze notiek biežāk nekā citas sarkoidozes lokalizācijas LOR orgānos. Deguna un deguna blakusdobumu bojājumi sarkoidozes gadījumā rodas 1-4% gadījumu. Deguna sarkoidoze izpaužas ar nespecifiskiem simptomiem: aizlikts deguns, rinoreja, garozas veidošanās uz gļotādas, deguna asiņošana, sāpes degunā un ožas sajūtas traucējumi. Deguna gļotādas endoskopiskā izmeklēšana visbiežāk atklāj hroniska rinosinusīta attēlu ar mezgliem uz starpsienas un/vai deguna dobumos, veidojoties garozai, var konstatēt nelielus sarkoīdus mezgliņus. Tipiskākā gļotādas izmaiņu lokalizācija ir deguna starpsiena un augstākā deguna konča. Retos gadījumos ar sarkoidozi tiek novērota deguna starpsienas, deguna blakusdobumu un aukslēju iznīcināšana, kas rada nopietnas diferenciāldiagnostikas problēmas un prasa obligātu diagnozes histoloģisku pārbaudi.
Mandeles sarkoidoze rodas kā ģeneralizētas sarkoidozes izpausme, daudz retāk kā patstāvīga patoloģija. Tas var izpausties kā asimptomātiska vienpusēja vai abpusēja palatīna mandeles palielināšanās, kuras audos pēc tonsilektomijas tika konstatētas sarkoidozei raksturīgas necaseating granulomas.
Balsenes sarkoidoze(0,56-8,3%) bieži ir vairāku orgānu, sistēmiskas sarkoidozes izpausme un var izraisīt tādus simptomus kā disfonija, disfāgija, klepus un dažreiz pastiprināta elpošana, ko izraisa augšējās daļas obstrukcija. elpceļi. Balsenes sarkoidozi var noteikt ar tiešu vai netiešu laringoskopiju: balsenes augšdaļas audi ir simetriski izmainīti, audi ir bāli, pietūkuši un līdzīgi epiglota audiem. Jūs varat noteikt gļotādas, granulomu un mezglu pietūkumu un eritēmu. Galīgā diagnoze apstiprināts ar biopsiju. Balsenes sarkoidoze var izraisīt dzīvībai bīstamu elpceļu obstrukciju. Sākotnēji var ordinēt inhalējamos un/vai sistēmiskos steroīdus, bet, ja simptomi saglabājas un/vai rodas augšējo elpceļu problēmas, kortikosteroīdus var injicēt skartajā zonā. Smagos gadījumos tiek izmantota traheotomija, zemu devu staru terapija un ķirurģiska izgriešana.
Ausu sarkoidoze attiecas uz retas lokalizācijas slimība un parasti tiek kombinēta ar citām slimības lokalizācijām. Ausu sarkoidoze izpaužas kā dzirdes zudums, troksnis ausīs, kurlums un vestibulārie traucējumi. Auss bojājumus var apvienot ar siekalu dziedzeru bojājumiem, ko bieži pavada sejas nerva parēze un paralīze. Sarkoidoze var izraisīt dažāda smaguma sensorineirālu dzirdes zudumu. Ir ziņots par vidusauss bojājumiem un vadītspējīgu dzirdes zudumu. Granulomas tiek identificētas vidusauss diagnostiskās timpanotomijas laikā. Granulomatozs process izraisa iekšējās auss ieliktņa nekrozi un ieskauj horda tympani nervu. Ausu iesaistīšanās sarkoidoze var būt līdzīga daudzām citām ausu slimībām. Nav aizdomas par sarkoidozi, un intratorakālās slimības izpausmes var nebūt vai tās var tikt nepamanītas. Vairāku orgānu bojājumu kombinācija palīdz aizdomām par ausu sarkoidozi.
Mutes un mēles sarkoidoze Tas nav izplatīts un var izpausties kā mutes, mēles, lūpu un smaganu gļotādas pietūkums un čūlas. Orofaringeālā sarkoidoze var izraisīt obstruktīvu miega apnoja kā vienīgo slimības izpausmi. Tāpat kā ar citu lokalizāciju sarkoidozi, arī mutes dobuma un mēles bojājumi var būt izolēti vai izpausmes. sistēmiska slimība. Mutes dobuma un mēles sarkoidoze rada diferenciāldiagnostikas problēmas. Mutes dobuma un mēles sarkoidozes histoloģiskas apstiprināšanas gadījumā nepieciešama pacienta turpmāka izmeklēšana, kuras mērķis ir meklēt citas sarkoidozes lokalizācijas vai sarkoidozei līdzīgas reakcijas avotu. Smagu vairāku orgānu bojājumu gadījumos, kā likums, nepieciešama sistēmisku kortikosteroīdu ievadīšana, izolētu bojājumu gadījumā var pietikt ar lokālu pretiekaisuma līdzekļu lietošanu.

Sirds sarkoidoze ir viena no dzīvībai bīstamām slimības izpausmēm, kas rodas 2-18% pacientu ar sarkoidozi. Sirds sarkoidozes gaitu raksturo noteikta autonomija, kas nesakrīt ar procesa fāzēm plaušās un intratorakālajos limfmezglos. Ir fulminanti (pēkšņa sirds nāve, infarktam līdzīgs variants, kardiogēns šoks), strauji progresējoši (ar izpausmju smaguma paaugstināšanos līdz kritiskajam līmenim maksimāli 1-2 gadu laikā) un lēni progresējoši (hroniski, ar recidīviem un uzlabojumiem) sirds sarkoidozes varianti. Neatkarīgi mirstības prognozētāji ir asinsrites mazspējas funkcionālā klase (NC, saskaņā ar Ņujorkas klasifikāciju), kreisā kambara (LV) beigu diastoliskais izmērs, stabila klātbūtne. ventrikulāra tahikardija. Laboratorijas marķieri Pašlaik nav specifisku zāļu sirds sarkoidozei. Tiek apspriesta palielināto A un B tipa natriurētisko peptīdu loma pacientiem ar normālu izsviedes frakciju. Sirds specifisko enzīmu un troponīnu līmenis palielinās ārkārtīgi reti. Pacientiem ar sirds sarkoidozi ir aprakstīts antivielu titra pieaugums pret miokardu, nenorādot kvantitatīvo diapazonu. EKG patoloģijas noteikšanas biežums būtiski ir atkarīgs no granulomatozes rakstura sirdī: 42% mikroskopiskam tipam un 77% plašai granulomatozai infiltrācijai. Lai precizētu diagnozi, veiciet miokarda scintigrāfija ar perfūzijas radiofarmaceitiskajiem preparātiem, sirds MRI ar aizkavētu kontrasta pastiprināšanu ar gadolīnija dietilpentaacetātu, PET.

Neirosarkoidoze
Nervu sistēmas bojājumi rodas 5-10% gadījumu. Izšķir šādas neirosarkoidozes klīniskās izpausmes:
1. Galvaskausa nervu bojājumi.
2. Smadzeņu membrānu bojājumi.
3. Hipotalāma disfunkcija.
4. Smadzeņu bojājumi.
5. Muguras smadzeņu audu bojājumi.
6. Konvulsīvs sindroms.
7. Perifēra neiropātija.
8. Miopātija.
Granulomatozais process sarkoidozes gadījumā ietver visas centrālās un perifērās nervu sistēmas daļas, atsevišķi vai dažādās kombinācijās. Pacienti sūdzas par hroniskām galvassāpēm ar blāvām, daudz mazāk akūtām un dažreiz migrēnas rakstura; mērens, reti intensīvs, reibonis, parasti vertikālā stāvoklī; šūpošanās ejot, dažreiz vairākus gadus; pastāvīga miegainība dienas laikā. Objektīvos neiroloģiskajos simptomos dominējošo vietu ieņem analizatoru disfunkcija: vestibulārā, garšas, dzirdes, redzes, ožas. Pārbaudot pacientus vadošā vērtība ir RCT un MRI pētījumi. Hipofīzes sarkoidoze var izpausties kā disfunkcija un impotence. Daudzi sarkoidozes nespecifiski simptomi var liecināt par sīko nervu šķiedru bojājumiem (sīko šķiedru neiropātiju), kuras izpausme 33% gadījumu ir impotence. Klīniskie dati, kvantitatīvā jutības pārbaude un ādas biopsijas liecina, ka mazo šķiedru neiropātija ir bieži sastopama sarkoidoze. Parasti pacientiem ar neirosarkoidozi nepieciešama aktīva ārstēšana ar SCS un imūnsupresantiem.

Sarkoidoze ginekoloģijā

Urīnceļu sarkoidoze. Urīnvada sarkoidoze sievietēm radās atsevišķos gadījumos un izpaudās kā urīna plūsmas stipruma samazināšanās.

Ārējo dzimumorgānu sarkoidoze ir ļoti reti sastopams stāvoklis, kas izpaužas kā mezglainas izmaiņas perianālās zonas vulvā un ādā

Olnīcu un dzemdes sarkoidoze. Visbīstamākā dzemdes sarkoidozes izpausme ir asiņošana pēcmenopauzes periodā. Diagnoze parasti tiek veikta nejauši pēc materiāla histoloģiskās izmeklēšanas, kas iegūts kuretāžas vai dzemdes noņemšanas laikā.

Olvadu bojājumi sarkoidozes gadījumā tas bija ārkārtīgi reti sievietēm ar vairāku orgānu bojājumiem.

Krūšu sarkoidoze bieži tiek atklāts, pārbaudot aizdomas par krūts vēzi. To diagnosticē ar blīvu, nesāpīgu veidojumu biopsiju piena dziedzeros, pamatojoties uz vairāku bezkazeļojošu granulomu identificēšanu.
Tādējādi sarkoidozi nevajadzētu uzskatīt par stāvokli, kas bieži un nopietni pasliktina sievietes reproduktīvo funkciju. Vairumā gadījumu grūtniecību var glābt, taču katrā gadījumā jautājums ir jārisina individuāli, un grūtnieces patronāža jāveic ārstiem pirmsdzemdību klīnika un sarkoidozes speciālisti.

Sarkoidoze uroloģijā.
Sēklinieku un piedēkļu sarkoidoze var rasties gan ar intratorakāliem bojājumiem, gan ar citām ekstratorakālām izpausmēm, gan bez tām. Sēklinieku un piedēkļu sarkoidozi var kombinēt ar vienas un tās pašas vietas onkopatoloģiju, vai arī audzēja procesu var pavadīt granulomatoza reakcija, kas nav sarkoidozes pazīme.
Prostatas sarkoidoze rada grūtības prostatas vēža diferenciāldiagnozē, jo to var pavadīt paaugstināts PSA līmenis.
Viedoklis par uroģenitālās sarkoidozes aktīvo ārstēšanu vīriešiem ir neviennozīmīgs: no agrīna lietošana glikokortikosteroīdi, lai novērstu attīstību vīriešu neauglība līdz daudzu gadu novērošana bez ārstēšanas un nopietnām sekām; impotence pacientiem ar sarkoidozi, ļoti iespējams, ir hipofīzes bojājuma un mazo šķiedru neiropātijas sekas.

Gremošanas sistēmas bojājumi sarkoidozes gadījumā

Siekalu dziedzeru sarkoidoze(6%) jānošķir no hroniska sialadenīta, tuberkulozes, kaķu skrāpējumu slimības, aktinomikozes un Sjogrena sindroma izmaiņām. Tas izpaužas kā divpusējs pieauss siekalu dziedzeru pietūkums, ko parasti pavada citu orgānu bojājumi. Rodas kā daļa no raksturīga sindroma - Hērfords-Valdenstrēms) , kad pacientam ir drudzis, palielināti pieauss dziedzeri, priekšējais uveīts un sejas paralīze (Bell's paralīze).

Barības vada sarkoidozeārkārtīgi reta un grūti diagnosticējama lokalizācija. Vilces divertikuli biežāk sastopami ar videnes limfmezglu granulomatozo iekaisumu, aprakstīta sekundāra ahalāzija barības vada sarkoidozes dēļ.
Sarkoidozevēders biežāk sastopams kā granulomatozs gastrīts, var izraisīt čūlu veidošanos un kuņģa asiņošanu, polipiem līdzīgus veidojumus gastroskopijas laikā. Visiem pacientiem biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā atklājas necasejošas epitēlija šūnu granulomas.
Zarnu sarkoidoze gan tievi, gan biezi literatūrā ir izklāstīti ar atsevišķu gadījumu aprakstiem, ko apstiprina biopsijas paraugu histoloģiskie pētījumi. Var kombinēt ar ierobežotu un masīvu vēdera limfadenopātiju.
Aknu sarkoidoze saukta par biežu (66-80% gadījumu) slimības lokalizāciju, kas bieži notiek latenti. Vēdera dobuma orgānu RCT ir aprakstītas vairākas samazināta blīvuma fokusa izmaiņas aknās un liesā pat ar parastu krūškurvja rentgenu. Hepatopulmonārais sindroms (HPS), kam raksturīga smaga aknu patoloģijas triāde, arteriāla hipoksēmija un intrapulmonāla asinsvadu paplašināšanās, sarkoidozes gadījumā bija reti sastopams. Aknu sarkoidoze tikai 1% gadījumu izraisa cirozi un portālu hipertensiju.
Aizkuņģa dziedzeris Tas tiek ietekmēts reti, un izmaiņas var atgādināt vēzi. Sāpes vēderā rodas 2/3 pacientu ar aizkuņģa dziedzera sarkoidozi, un hilar limfadenopātija rodas 3/4 gadījumu. Hroniski paaugstināts lipāzes līmenis var būt viens no primārās pazīmes nepieciešama sarkoidozes izslēgšana. Dažos gadījumos cukura diabēts var attīstīties aizkuņģa dziedzera sarkoidozes infiltrācijas rezultātā.

FUNKCIONĀLĀS STUDIJU
Obligāta un diezgan informatīva metode ir spirometrija. No visa spirometrisko izmeklējumu kompleksa jāizmanto piespiedu izelpas spirometrija, nosakot tilpumus (FVC, FEV 1 un to attiecību FEV 1 / FVC%) un tilpuma ātrumus - maksimumu (POV), un momentāno 25% līmenī. 50% un 75% no sākuma piespiedu derīguma termiņš (MOE 25, MOE 50 un MOE 75). Turklāt ir vēlams noteikt vidējo tilpuma ātrumu apgabalā no 25% līdz 75% FVC (SOS 25-75). Spirometrija jāveic vismaz reizi 3 mēnešos procesa aktīvajā fāzē un reizi gadā novērošanas laikā.

Otrkārt svarīga metode ir mērījums plaušu difūzijas spēja vienas elpas metode, lai novērtētu oglekļa monoksīda absorbcijas pakāpi ( DLco). Šī metode parasti ir pieejama plaušu vai diagnostikas centros.
Plaušu atbilstības novērtējums, pamatojoties uz intraezofageālā un transdiafragmatiskā spiediena mērīšanu, nav ieteicams plaši izmantot, bet to var izmantot sarkoidozes diagnostikā iesaistītajos centros, lai novērtētu pacientu stāvokļa dinamiku ar izteiktu intersticiālu procesu plaušās. .

Plaušu elpošanas funkcijas (RPF) pētījumu rezultāti sarkoidozes gadījumāļoti neviendabīgs. I stadijā elpošanas aparāta stāvoklis ilgu laiku paliek neskarts. Sarkoidozei progresējot, rodas izmaiņas, kas raksturīgas gan intersticiāliem plaušu bojājumiem, gan hilar limfadenopātijai. Lielākajai daļai pacientu ar progresējošu sarkoidozi attīstās ierobežojoši traucējumi, bet endobronhiāli lokalizētas granulomas var izraisīt neatgriezeniskas bronhu obstrukcijas attīstību. Bojājuma veids nav stingri korelē ar sarkoidozes stadiju (izņemot IV stadiju). Tātad pacientiem ar sarkoidozi III posms Ir aprakstīti abi ārējās elpošanas disfunkcijas veidi - ar obstrukcijas pārsvaru un ar ierobežojumu pārsvaru.

Ierobežojošas izmaiņas ar progresējošu intratorakālu sarkoidozi tie galvenokārt ir saistīti ar pieaugošo plaušu audu fibrozi un "šūnveida plaušu" veidošanos. VC (FVC) samazināšanās dinamiska pētījuma laikā norāda uz nepieciešamību pēc aktīvas terapijas vai ārstēšanas korekcijas. Lai precīzi diagnosticētu ierobežojošo sindromu, ir nepieciešams veikt ķermeņa pletizmogrāfiju, novērtējot kopējo plaušu kapacitāti (TLC) un atlikušo tilpumu (RR).

Obstruktīvs sindroms sākuma stadijā tas izpaužas tikai ar MOS samazināšanos 75 . Apmēram pusei pacientu ir samazinājies MOC 50 un MOC 75 kombinācijā ar DLco samazināšanos. Klasiskais tests ar īslaicīgas darbības bronhodilatatoru pacientiem ar sarkoidozi ir negatīvs, SCS lietošana neuzlabo reakciju uz bronhodilatatoru. Dažiem pacientiem pēc ārstēšanas ar SCS vai metotreksātu var novērot obstrukcijas uzlabošanos. Bronhu hiperreaktivitāte, ko pierāda metaholīna tests, bieži pavada endobronhiālo sarkoidozi.
Lai novērtētu plaušu funkcionālā stāvokļa drošību un atgriezeniskumu novērošanas un ārstēšanas laikā, FVC (VC) un DLco ir visinformatīvākie.

Plaušu difūzijas spēja (DLco) - indikators, kas iekļauts intersticiālu (difūzu, diseminētu) plaušu slimību obligātās izmeklēšanas standartā. Sarkoidozes gadījumā DLco ir ļoti informatīvs un dinamisks parametrs. Šūnu infiltrācija var deformēt kapilāru gultni un izraisīt atgriezeniskus gāzes apmaiņas traucējumus. Biežāk difūzijas kapacitātes traucējumi pacientiem rodas II, III un IV slimības stadijā, izplatoties sarkoidālajiem perēkļiem un attīstoties pneimofibrozei.

Gāzu apmaiņas traucējumi sarkoidozes gadījumā var noteikt, mērot asins skābekļa piesātinājumu (piesātinājumu, Sa0 2) 6 minūšu pastaigas testa (6MWT) laikā. Pacientiem ar II vai augstākas stadijas sarkoidozi 6MWD var samazināties. Faktori, kas ierobežoja šo attālumu, bija FVC, piesātinājums slodzes laikā un pašnovērtēts elpceļu veselības stāvoklis.

Centrālās elpošanas funkcijas un muskuļu darbības traucējumi. Vairumā sarkoidozes gadījumu tiek ietekmētas plaušas, taču elpošanas mazspēja ne vienmēr ir pašu plaušu bojājuma sekas. Elpošanas regulēšanas traucējumi ar hipoksēmiju, kam nepieciešams ventilācijas atbalsts, var būt neirosarkoidozes dēļ (tas jāņem vērā, ja pacientiem ar sarkoidozi ir samazināts piesātinājums). Spirometrijas parametru samazināšanās var būt arī sarkoidozes izraisīta muskuļu bojājuma sekas. Maksimālais perorālais spiediens iedvesmas laikā (PImax) un izelpas laikā (PEmax) ir samazināts katram trešajam pacientam ar sarkoidozi.

Sirds un plaušu stresa testi ir jutīgāki rādītāji plaušu slimību agrīnai atklāšanai nekā plaušu funkcijas testi pacientiem ar sarkoidozi. Gāzu apmaiņas izmaiņas fiziskās slodzes laikā var būt visjutīgākā metode, lai atspoguļotu sarkoidozes izplatību tās sākumposmā. Sarkoidozes gadījumā maksimālā aerobā kapacitāte (VO2max) samazinās par 20-30%. Tas tika novērots pacientiem ar normālu un traucētu elpošanas funkciju, kas padara šīs parādības mehānismu neskaidru. Hipoventilācijas izskaidrojums varētu būt muskuļu vājums vai stimulu samazināšanās no centrālās nervu sistēmas.

VIZUALIZĀCIJAS METODES

Tā kā sarkoidoze ir klīniski un laboratoriski atpazīta dažādos orgānos, izšķiroša loma tās diagnostikā ir medicīniskām attēlveidošanas metodēm, kas ietver tradicionālās rentgena metodes, datortomogrāfiju (CT), magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI), radionuklīdu metodes. , ultrasonogrāfija(ultraskaņa), ieskaitot endoskopisko ultraskaņu ar limfmezglu smalkas adatas biopsiju.

Tradicionālās rentgena metodes svarīgi kad primārā diagnoze intratorakālā sarkoidoze - verifikācijas fluorogrāfija un vienkārša rentgenogrāfija divās projekcijās. Radiogrāfija saglabā savu nozīmi ārstēšanas efektivitātes dinamiskā uzraudzībā un novērtēšanā. Īpašas rentgena metodes, piemēram, lineārā tomogrāfija, kontrasta metodes un rentgenstaru funkcionālās metodes, tagad ir zaudējušas savu praktisko nozīmi un ir aizstātas ar datortomogrāfiju (CT). Pacienta ar intratorakālo sarkoidozi rentgenogrammā atklājas simetrisks plaušu sakņu limfmezglu palielinājums un/vai divpusējas fokusa intersticiālas izmaiņas plaušās. Raksturīga neatbilstība starp relatīvi apmierinošo pacienta stāvokli un izplatību patoloģisks process attēlos. Jāatceras, ka netipiski Rentgena attēls sarkoidoze - augšējo videnes limfmezglu vai limfmezglu vienpusējs palielinājums, vienpusēja diseminācija, perēkļi, infiltrāti, dobumi, bullas. 5-10% sarkoidozes gadījumu rentgenogrāfijās izmaiņas plaušās vispār nav.
Rentgena metode, saglabājot vadošo vietu primārajā plaušu patoloģijas noteikšanā, pakāpeniski zaudē savu nozīmi plaušu slimību raksturošanā. Turklāt tā sauktās radioloģiskās stadijas, kas veido sarkoidozes klasifikācijas pamatu, neatspoguļo procesa hronoloģiju, tās precīzāk sauc par procesa norises veidiem vai variantiem. Tas kļuva īpaši acīmredzams, kad rentgena datortomogrāfiju plaši izmantoja sarkoidozes pacientu diagnostikā un uzraudzībā.

datortomogrāfijašobrīd ir visprecīzākā un specifiskākā metode intratorakālās un ekstrapulmonālās sarkoidozes diagnosticēšanai.
Šobrīd sarkoidozes diagnostikā tiek izmantotas divas CT tehnoloģijas. Pirmais no tiem ir tradicionāls soli pa solim pētījums, kurā atsevišķas plānas tomogrāfijas šķēles (1-2 mm) tiek atdalītas viena no otras ar 10-15 mm attālumu. Šādu pētījumu var veikt ar jebkuru tomogrāfu. Tas ļauj iegūt detalizētu plaušu audu mazāko anatomisko struktūru attēlu un noteikt minimālas patoloģiskas izmaiņas tajā. Soli pa solim tehnoloģijas trūkums ir selektīvais plaušu parenhīmas attēls, neiespējamība konstruēt divu un trīsdimensiju reformācijas, grūtības novērtēt videnes mīksto audu struktūras un asinsvadus, kam vispirms ir nepieciešams veikt standarta tomogrammu sēriju ar biezumu 8-10 mm.

Multi-slice CT (MSCT) parādīšanās ir būtiski mainījusi pieeju plaušu patoloģijas diagnosticēšanai. Tomogrāfi ar vairāku rindu detektoru ļauj sadalīt vienu rentgena staru vairākos tomogrāfijas slāņos, no 4 līdz 300 vai vairāk. MSCT priekšrocība ir iespēja iegūt virkni blakus esošo tomogrāfisko šķēlumu ar biezumu 0,5 - 1 mm. Spirālveida skenēšanas ar MSCT rezultāts ir iespēja konstruēt divu un trīsdimensiju reformācijas, kā arī vienlaicīgu HRCT un CT angiogrāfiju.

Sarkoidozi raksturo visu centrālās videnes grupu limfmezglu un plaušu sakņu palielināšanās, kas radiogrāfiski izpaužas ar videnes un plaušu sakņu ēnas divpusēju paplašināšanos un to kontūru policikliskumu. . Limfmezgliem ir sfēriska vai olveida forma, viendabīga struktūra, gludas skaidras kontūras, bez perifokālas infiltrācijas un sklerozes. Ievērojami palielinoties limfmezgliem, izraisot bronhu ārēju saspiešanu, plaušās var parādīties hipoventilācijai raksturīgas izmaiņas un atelektātiskos traucējumus. Tomēr šādas izmaiņas tiek novērotas daudz retāk nekā ar tuberkulozi vai limfmezglu audzēju bojājumiem. Ar ilgstošu hronisku gaitu trešdaļai pacientu limfmezglu struktūrā parādās kalcifikācijas. Pēdējie CT attēlā parādās kā vairāki, divpusēji, monolīti, neregulāras formas kaļķaini ieslēgumi, kas atrodas prom no bronhiem limfmezglu centrā.

Lielākā daļa raksturīga iezīme Sarkoidoze ir jaukta, fokāla un intersticiāla rakstura izplatība. Lielākā daļa lielo uzrāda fokālo izmaiņu polimorfismu. Vairāki nelieli perēkļi atrodas gar bronhu asinsvadu kūlīšiem, starplobālajām plaisām, piekrastes pleiru un starplobulārajām starpsienām, izraisot nevienmērīgu ("krelles") plaušu intersticiālo struktūru sabiezējumu. Šāda veida perēkļu sadalījums pa plaušu intersticiju CT ir definēts kā perilimfātisks, t.i. bojājumi rodas un tiek vizualizēti limfātisko asinsvadu gaitā. Atšķirībā no citām slimībām ar līdzīgu perēkļu sadalījumu, piemēram, limfogēno karcinomatozi, sarkoidozes gadījumā dominē fokālās izmaiņas kombinācijā ar peribronhiāliem un pervaskulāriem savienojumiem, savukārt starplobulāro un intralobulāro starpsienu sabiezējums tiek novērots daudz mazākā mērā. Viena no aktīvas sarkoidozes izpausmēm uz HRCT var būt dažāda apjoma un lokalizācijas “slīpēta stikla” simptoms. Slīpētā stikla simptoma morfoloģiskais substrāts ir daudz sīku perēkļu, kas uz HRCT nav atšķirami kā neatkarīgi veidojumi, vai, retāk, īsts "slīpēts stikls" tiek novērots kā alveolīta izraisīta interalveolāro starpsienu difūza sabiezējuma izpausme. Šādas izmaiņas ir jānošķir no limfogēnās izplatītās tuberkulozes, alerģiskā alveolīta un deskvamatīvās intersticiālās pneimonijas.

Hronisku recidivējošu sarkoidozes gaitu raksturo fokālo izmaiņu polimorfisma parādīšanās, kas izpaužas kā bojājumu lieluma palielināšanās, to kontūru deformācija un saplūšana mazās konsolidācijas zonās. Līdz ar to tiek noteiktas dažādas plaušu intersticiālo struktūru infiltrācijas un sklerozes smaguma pakāpes. Ap augšējās daivas bronhiem veidojas vairāk vai mazāk lieli mīksto audu konglomerāti, kas nav atdalāmi no saknes anatomiskajām struktūrām. Mīksto audu masu struktūrā ir redzami deformēti bronhu lūmeni. Peribronhiālie konglomerāti izplatās dziļi plaušu audos gar bronhu asinsvadu saišķiem. Šādos infiltrātos var veidoties dobumi.

Intratorakālās sarkoidozes ceturto posmu raksturo dažādas pakāpes plaušu audu šķiedru transformācija ar pleiropneumocirozes veidošanos, distrofiskām izmaiņām, šūnveida plaušu vai emfizēmas attīstību. Plaušu audos vairumā gadījumu veidojas plašas pneimosklerozes zonas plaušu audu sablīvēšanās zonu veidā ar tajās redzamām paplašinātām un deformētām bronhu gaisa spraugām. Šādas izmaiņas parasti novēro augšējās daivas, bazālajā reģionā. Augšējo daivu apjoms samazinās. Kas noved pie plaušu kortikālās un supradiafragmatiskās daļas pietūkuma, bet smagākajos gadījumos - pie bullozas emfizēmas un šūnveida plaušu veidošanās.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas(MRI) pacientiem ar sarkoidozi ir līdzīgas diagnostikas iespējas kā CT, lai noteiktu hilar limfadenopātiju. Bet, novērtējot plaušu parenhīmas stāvokli, MRI ir ievērojami zemāka par CT, un tāpēc tai nav neatkarīgas diagnostikas vērtības. MRI ir informatīva neiro- un sirds sarkoidozes gadījumā.

No radionuklīdu metodes Elpošanas sarkoidozes pētījumos izmanto perfūzijas plaušu scintigrāfiju ar MMA-Tc-99m un pozitīvu plaušu scintigrāfiju ar Ga-67 citrātu. Scintigrāfiskās metodes ir svarīgas diagnostiskā vērtība raksturot plaušu mikrocirkulācijas un limfmezglu darbības traucējumus gan procesa lokalizācijas zonā, gan neskartās plaušu daļās, ļauj noskaidrot iekaisuma procesa izplatību un aktivitātes pakāpi pacientiem ar atšķirīgs kurss elpceļu sarkoidoze.
Tomēr radionuklīdu testēšana nav nozoloģiskās diagnostikas metode, un pozitīvs pneimoscintigrāfijas rezultāts ar Ga-67 citrātu nav sarkoidozes diagnostikas līdzeklis, jo audzējos tiek konstatēta palielināta radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās plaušās un VLN, metastātisks bojājums, dažādas iekaisīgas un granulomatozas slimības, tuberkuloze.

Pozitronu emisijas tomogrāfija(PET) ir viena no salīdzinoši jaunajām metodēm radioloģiskā diagnostika. Visizplatītākais indikators ir 18-fluor-2-dioksiglikoze (18FDG). Turklāt klīnikā tiek izmantoti radiofarmaceitiskie preparāti, kas marķēti ar 13N un 15O. Sarkoidozes gadījumā PET ļauj iegūt ticamu informāciju par procesa aktivitāti un kombinācijā ar anatomiskām attēlveidošanas metodēm (CT, MRI) noteikt paaugstinātas vielmaiņas aktivitātes lokalizāciju, tas ir, aktīvās sarkoidozes topogrāfiju. Ārstēšana ar prednizolonu nomāca iekaisuma aktivitāti tādā mērā, ka PET to nevarēja noteikt.

Endoskopiskā ultraskaņas izmeklēšana ar veicot transesophageal smalkas adatas aspirācijas biopsija videnes limfmezgli pašlaik kļūst par visdaudzsološāko limfadenopātijas diferenciāldiagnozes metodi. Sarkoidozes limfmezglu endoskopiskajā ehogrāfiskajā attēlā ir daži specifiskas īpatnības: limfmezgli ir labi norobežoti viens no otra; mezglu struktūra ir izoehoiska vai hipoehoiska ar netipisku asins plūsmu. Tomēr šīs pazīmes neļauj atšķirt limfmezglu bojājumus sarkoidozes gadījumā no tuberkulozes vai audzēja.

Ekstrapulmonālās sarkoidozes radiācijas diagnostika. Ultraskaņa parasti atklāj vairākus hipoehoiskus mezglus, kas ir lokalizēti gan aknās, gan liesā. Dažiem pacientiem CT izmeklējumi ne tikai apstiprinās hepatolienālas izmaiņas, bet arī konstatēs nelielas fokusa izmaiņas un infiltrātus abās plaušās ar vai bez hilar limfadenopātiju. Datortomogrammas, kā likums, parāda hepatomegāliju ar gludām vai viļņainām kontūrām un difūzu parenhīmas neviendabīgumu. Kontrastējot, aknu struktūrā var konstatēt mazus zema blīvuma perēkļus. Vairumā gadījumu tiek konstatēta arī splenomegālija un palielināti limfmezgli hepatoduodenālajā saitē, aknu un liesas augšdaļā un peripankreatiskajos audos. CT izmaiņas granulomatozo slimību gadījumā ir nespecifiskas, un tām nepieciešama morfoloģiska pārbaude.

Sirds sarkoidozes gadījumā ultraskaņa atklāj atsevišķus bojājumus miokardā, tostarp starpkambaru starpsienā, kuru izmērs ir 3-5 mm. Bojājumi sirdī var laika gaitā pārkaļķoties. EKG var reģistrēt ekstrasistoles un vadīšanas traucējumus. Ar MRI skartajā sirds zonā var palielināties signāla intensitāte T-2 svērtajos attēlos un pēc kontrasta uz T-1 svērtajiem attēliem. Retos gadījumos, veicot CT, sirds sarkoidoze var izpausties kā miokarda sabiezēšanas zonas, kurās vāji uzkrājas kontrastviela, taču šī pazīme nav specifiska un to var ņemt vērā tikai kopā ar klīniskajiem un laboratorijas datiem.
Neirosarkoidozes gadījumā MRI atklāj hidrocefāliju, bazālo cisternu paplašināšanos, atsevišķas vai vairākas granulomas, izointensīvu T-1 svērto tomogrammu un hiperintensīvu T-2 svērto attēlu ar labu signāla uzlabošanos pēc kontrastēšanas. Tipiska sarkoīdu lokalizācija ir hipotalāms un optiskā chiasma zona. Iespējama asinsvadu tromboze ar mikroinsultiem. MRI ir īpaši jutīga pret meninges bojājumiem.

Kaulu un locītavu sarkoidoze rentgenogrāfijās un rentgenos parādās kā cistiskas vai lītiskas izmaiņas. MRI muskuļu un skeleta sistēmas simptomu noteikšanai atklāj mazo un lielo kaulu infiltrāciju, osteonekrozes pazīmes, artrītu, mīksto audu infiltrāciju, tilpuma veidojumi dažādas lokalizācijas, miopātijas un mezglu veidojumi muskuļos. Būtiski, ka no tiem pacientiem, kuriem magnētiskajā rezonansē konstatēti kaulu bojājumi, rentgena izmeklēšana līdzīgas izmaiņas uzrādīja tikai 40% gadījumu.

INVAZĪVĀS DIAGNOSTIKAS METODES
Plaušu sarkoidozei nepieciešama diferenciāldiagnoze ar vairākām plaušu slimībām, kuras pamatā ir diagnozes morfoloģiskā pārbaude. Tas ļauj pasargāt šādus pacientus no visbiežāk nepamatoti nozīmētās prettuberkulozes ķīmijterapijas vai ķīmijterapijas ar pretaudzēju zālēm. Sistēmiskā steroīdu terapija, ko lieto, kā norādīts sarkoidozei, arī jālieto tikai morfoloģiski apstiprinātas diagnozes klātbūtnē, lai neizraisītu strauju slimības progresēšanu cilvēkiem ar kļūdainu sarkoidozes diagnozi.
Sarkoidoze attiecas uz slimībām, kurās tikai audu materiāla izpēte ļauj iegūt diagnostiski nozīmīgus datus, atšķirībā no tuberkulozes un dažiem plaušu vēža veidiem, kad ir iespējams izmeklēt dabiskos izdalījumus (krēpas) pēc patogēna vai audzēja šūnu satura.

Ideālā gadījumā sarkoidozes diagnozi nosaka, ja plaušu audu un/vai limfmezglu un/vai bronhu gļotādas biopsijā klīniskos un radioloģiskos datus apstiprina epitēlija šūnu granulomas, kas nav sastopamas ar kazetoru (bez nekrozes).
Pacientiem ar plaušu sarkoidozi diagnozes morfoloģiskā pārbaude jāveic visos gadījumos uzreiz pēc radioloģisko izmaiņu noteikšanas videnes limfmezglos un/vai plaušu audos neatkarīgi no to esamības vai neesamības. klīniskās izpausmes. Kā akūtāks process un jo īsāks ir tās ilgums, jo lielāka iespēja iegūt biopsiju, kas satur šai slimībai raksturīgas struktūras (necaseating epithelioid šūnu granulomas un svešķermeņa šūnas).
Pasaules praksē (arī Krievijas Federācijā) tiek uzskatīts, ka plaušu sarkoidozes diagnosticēšanai ieteicams izmantot šādas biopsijas metodes:

Bronhoskopisks:
· Transbronhiālā plaušu biopsija (TBL). To veic bronhoskopijas laikā ar speciāliem mikroniperiem, kas rentgena kontrolē vai bez tās pārvietojas subpleiras telpā un tur veic plaušu audu biopsiju. Parasti to veic izplatīšanās klātbūtnē plaušu audos, bet pacientiem ar sarkoidozi tas ir diezgan efektīvs pat ar radioloģiski neskartiem plaušu audiem.
· Klasiskā intratorakālo limfmezglu transbronhiālā adatu biopsija - KCHIB VGLU (sinonīms transbronhiālā adatas aspirācija (VHLN), starptautiskais saīsinājums TBNA). To veic bronhoskopijas laikā ar speciālām adatām, punkcijas vietu caur bronhu sieniņu un iespiešanās dziļumu izvēlas iepriekš pēc datortomogrāfijas datiem. To veic tikai ar ievērojamu atsevišķu grupu VGLU pieaugumu.
· Vides limfmezglu endoskopiska smalkas adatas punkcija endosonogrāfijas kontrolē. To veic endoskopijas laikā ar ultraskaņas bronhoskopu vai ultraskaņas gastroskopu ar speciālām adatām, “mērķēšana” un pati punkcija tiek kontrolēta ar ultraskaņas skenēšanu [EUSbook 2013]. Izmantojiet tikai palielinātiem VGLU. Plaušu sarkoidozei tiek izmantoti šādi biopsiju veidi:

♦ Transbronhiāla smalkas adatas aspirācijas biopsija, ko vada endobronhiālā sonogrāfija EBUS-TTAB (starptautiskais saīsinājums - EBUS-TBNA) . Veic bronhoskopijas laikā, izmantojot ultraskaņas bronhoskopu.
♦ Smalkas adatas aspirācijas biopsija endosonogrāfijas kontrolē EUS-FNA (starptautiskais saīsinājums - EUS-FNA) (transezofageāls, izmantojot ultraskaņas gastroskopu). To veic ezofagoskopijas laikā ar ultraskaņas gastroskopu.
♦ Smalkas adatas aspirācijas biopsija endosonogrāfijas kontrolē EUS-b-FNA (starptautiskais saīsinājums - EUS-b-FNA) (transezofageāls, izmantojot ultraskaņas bronhoskopu). To veic ezofagoskopijas laikā ar ultraskaņas bronhoskopu.
· Bronhu gļotādas tiešā biopsija (tiešā biopsija). Bronhoskopijas laikā tiek veikta gļotādas nokošana. To lieto tikai sarkoidozei raksturīgu izmaiņu klātbūtnē gļotādā.
· Bronhu gļotādas otas biopsija (otas biopsija). Tiek veikta skarifikācija un bronhu gļotādas slānis tiek noņemts ar speciālu suku. To lieto tikai sarkoidozei raksturīgu gļotādu izmaiņu klātbūtnē.
· Bronhoalveolārā skalošana (BAL), lai iegūtu bronhoalveolāru skalošanu (sinonīms - šķidrums bronhoalveolāra skalošana), ko veic bronhoskopijas laikā ar injekciju un aspirāciju sāls šķīdums bronhoalveolārajā telpā. Limfocītu apakšpopulāciju attiecībai ir diagnostiska vērtība, bet citogrammu galvenokārt izmanto sarkoidozes aktivitātes noteikšanai.

Ķirurģiskā metodesbiopsija

Torakotomija Ar biopsija plaušu Un intratorakāls limfātiskā mezgli .
Tā sauktā “atvērtā biopsija” pašlaik tiek izmantota ārkārtīgi reti tās traumatiskā rakstura dēļ, biežāk tiek izmantota tās maigākā versija - minitorakotomija, kas arī ļauj noņemt jebkuras grupas plaušu un limfmezglu fragmentus.
Operācijas laikā viņi izmanto endotraheālā anestēzija un izmantot anterolaterālo torakotomiju caur 4. vai 5. starpribu telpu, kas nodrošina optimālu pieeju plaušu saknes elementiem.
Indikācijasšim tipam ķirurģiska iejaukšanās ir neiespējamība pirmsoperācijas stadijā klasificēt procesu plaušu audos un videnes limfmezglos kā labdabīgus. Aizdomīgi gadījumi ir atsevišķas asimetriskas apaļas ēnas kombinācijā ar videnes limfadenopātiju, kas bieži vien ir blastomatoza procesa izpausme cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Šādos gadījumos respiratorās sarkoidozes diagnoze ir histoloģiska atrade onkoloģisko iestāžu sienās.
Radinieks kontrindikācijas tāpat kā ar jebkuru vēdera dobuma operāciju, pastāv nestabili sirds un asinsvadu stāvokļi, elpošanas sistēmas, smagas aknu, nieru slimības, koagulopātija, dekompensēts cukura diabēts u.c.
Torakotomiju pavada ilgs pēcoperācijas atveseļošanās periods. Pacienti vairumā gadījumu sūdzas par sāpēm šajā rajonā pēcoperācijas rēta, nejutīguma sajūta dermatomā gar bojāto starpribu nervu, kas ilgst līdz sešiem mēnešiem un atsevišķos gadījumos uz mūžu.
Torakotomija nodrošina vislabāko piekļuvi krūškurvja orgāniem, taču vienmēr ir jāveic riska novērtējums vispārējā anestēzija, ķirurģiska trauma, ilgstoša hospitalizācija. Tipiskas torakotomijas komplikācijas ir hemotorakss, pneimotorakss, bronhopleiras fistulu veidošanās un pleirotrakālās fistulas. Saskaņā ar dažādiem avotiem mirstības līmenis no šāda veida ķirurģiskas iejaukšanās svārstās no 0,5 līdz 1,8%.

Videotorakoskopija/ video- palīdzēja torakoskopija (PVN).
Ir šādi minimāli invazīvas intratorakālās iejaukšanās veidi:
· Videotorakoskopiskās operācijas, kurās pleiras dobumā caur torakoportiem ievada torakoskopu un instrumentus, kas apvienoti ar videokameru,
· Operācijas ar video asistētu atbalstu, kad tās apvieno mini-torakotomiju (4-6 cm) un torakoskopiju, kas ļauj dubultot apskatīt operēto zonu un izmantot tradicionālos instrumentus.
Šīs minimāli invazīvās iejaukšanās metodes būtiski samazināja pacientu hospitalizācijas ilgumu un pēcoperācijas komplikāciju skaitu.
Absolūtās kontrindikācijas videotorakoskopijai ir pleiras dobuma obliterācija - fibrotorakss, nestabila hemodinamika un pacienta šoka stāvoklis.
Relatīvās kontrindikācijas ir: atsevišķas plaušu ventilācijas neiespējamība, iepriekšējās torakotomijas, liels pleiras bojājumu apjoms, koagulopātija, iepriekšēja plaušu audzēju staru terapija un plaušu rezekcijas plāni nākotnē.

Mediastinoskopija

Procedūra ir maztraumatiska, ļoti informatīva, ja ir palielinātas limfmezglu grupas, kas pieejamas apskatei, un ir ievērojami zemākas par torakotomiju un videotorakoskopiju.

Absolūtās kontrindikācijas: anestēzijas kontrindikācijas, mugurkaula krūšu kurvja ārkārtēja kifoze, traheostomijas klātbūtne (pēc laringektomijas); augšējās dobās vēnas sindroms, iepriekšēja sternotomija, mediastinoskopija, aortas aneirisma, trahejas deformācijas, smagi kakla muguras smadzeņu bojājumi, videnes un kakla orgānu staru terapija.

Biopsiju izmantošanas algoritms:
· vispirms tiek veiktas endoskopiskās (bronhoskopiskās vai transezofageālās) biopsijas, ja ir izmaiņas bronhu gļotādā - gļotādas laukumu tiešā biopsija un otas biopsija. Ja tiek konstatēti palielināti VLN, kas ir pieejami aspirācijas biopsijai, tiek veikti arī CCIP VLN vai EBUS-TBNA un/vai transesophageal EUS-b-FNA
· ķirurģiskās biopsijas veic tikai tiem pacientiem, kuriem ar endoskopiskām metodēm neizdevās iegūt diagnostiski nozīmīgu materiālu, kas ir aptuveni 10% sarkoidozes slimnieku. Biežāk tā ir VATS rezekcija kā vismazāk traumējošākā no operācijām, retāk klasiskā atklātā biopsija un vēl retāk mediastinoskopija (nelielā pieejamo VGLU grupu skaita dēļ).
Pozitīvi punkti endoskopisko paņēmienu izmantošana: iespēja veikt ambulatoro, saskaņā vietējā anestēzija vai sedācija; veicot vairāku veidu biopsijas no dažādas grupas limfmezgli un dažādas plaušu un bronhu daļas vienā pētījumā; zems procents komplikācijas. Ievērojami zemākas izmaksas nekā ķirurģiskās biopsijas.
Negatīvie punkti: mazs biopsijas izmērs, kas ir pietiekams citoloģiskiem, bet ne vienmēr histoloģiskiem pētījumiem.
Kontrindikācija visu veidu endoskopiskām biopsijām ir visas kontrindikācijas bronhoskopijai un papildus - asins koagulācijas sistēmas pārkāpums, infekcioza procesa klātbūtne bronhos, ko pavada strutaini izdalījumi
Endoskopisko biopsiju efektivitātes rādītāji, ieskaitot salīdzinošos.

Transbronhiālā plaušu biopsija(NBL) ir ieteicamā sarkoidozes biopsija. Diagnostikas iznākums lielā mērā ir atkarīgs no veiktās procedūras pieredzes un biopsiju skaita, kā arī rada pneimotoraksa un asiņošanas risku.
Kopējais sarkoidozes diagnostikas līmenis bija ievērojami labāks, izmantojot EBUS-TBNA, nekā ar PBL (6. lpp.).<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (lpp<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasiskā transbronhiālās adatas biopsija intratorakālie limfmezgli - KIB VGLU ir diagnostiskā vērtība līdz 72% pacientiem ar plaušu sarkoidozi 1. stadijā, jutīgums - 63,6%, specifiskums - 100%, pozitīva prognozes vērtība - 100%, negatīva paredzamā vērtība - 9,1%.

Transezofageāla smalkas adatas aspirācijas biopsija ar endosonogrāfijas vadītu EUS-FNA (EUS- FNA) UnEUS- b- FNA ir ļoti augsta diagnostiskā vērtība, un tie ir strauji samazinājuši mediastenoskopiju un atvērto biopsiju skaitu plaušu sarkoidozes diagnostikā. Šāda veida biopsijas tiek izmantotas tikai tad, ja tiek ietekmēti videnes limfmezgli, kas atrodas blakus barības vadam.

Transbronhiālā smalkās adatas aspirācija biopsija pēc endobronhiālās sonogrāfijas EBUS-TBNA ir saprātīga metode intratorakālo limfvadu stāvokļa novērtēšanai, ja nav smagu komplikāciju. Ar tās palīdzību iespējams diagnosticēt sarkoidozi, īpaši I stadijā, kad ir adenopātija, bet plaušu audos nav radioloģisko izpausmju. Mūsdienu sonogrāfijas vadītās biopsijas - EBUS-TBNA un mediastinoskopijas rezultātu salīdzinājums videnes patoloģijai pierādīja augstu metožu sakritību (91%; Kappa - 0,8, 95% ticamības intervāls 0,7-0,9). Specifiskums un pozitīvā paredzamā vērtība abām metodēm bija 100%. Jutība, negatīvā paredzamā vērtība un diagnostikas precizitāte bija attiecīgi 81%, 91%, 93% un 79%, 90%, 93%. Tajā pašā laikā ar EBUS - TBNA nav komplikāciju, un ar mediastinoskopiju - 2,6%.

Bronhu gļotādas tiešā biopsija (tiešā biopsija) un bronhu gļotādas otas biopsija (otas biopsija). Bronhoskopijas laikā 22 - 34% pacientu plaušu sarkoidozes aktīvajā fāzē atklāj šai slimībai raksturīgas izmaiņas bronhu gļotādā: līkumoti asinsvadi (asinsvadu ektāzija), atsevišķi vai vairāki bālgans veidojumi mezgliņu un aplikumu veidā, išēmiskas gļotādas zonas (išēmiski plankumi). Ar šādām izmaiņām 50,4% pacientu, bet ar nemainīgu gļotādu - 20%, biopsijas paraugā ir iespējams identificēt necaseating granulomas un/vai epitēlija šūnas.

Bronhoalveolārā skalošana,Šķidruma biopsija tiek veikta pacientiem ar sarkoidozi diagnostikas laikā un ārstēšanas laikā. Tādējādi CD4/CD8 attiecība > 3,5 ir raksturīga sarkoidozei, un tā rodas 65,7% pacientu ar sarkoidozes 1.-2. Plaušu sarkoidozes aktivitātes un ārstēšanas efektivitātes raksturošanai tiek izmantota BAL rezultātā iegūtā bronhoalveolārā skalošanas endopulmonālā citogramma: pie aktīva procesa limfocītu īpatsvars sasniedz 80%, ar stabilizāciju samazinās līdz 20%.

Laboratorijas diagnostika

Laboratorijas diagnostika

Laboratorijas rezultātu interpretācija un papildu izmeklējumi
Klīniskā asins analīze

var būt normas robežās. Nespecifisks un tajā pašā laikā svarīgs ir ESR palielināšanās, kas ir visizteiktākā sarkoidozes akūtos variantos. Ar hronisku un asimptomātisku slimības gaitu ilgstoši ir iespējamas viļņveidīgas ESR izmaiņas vai mērens pieaugums. Leikocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs ir iespējama akūtas un subakūtas sarkoidozes gadījumā. Aktivitātes pazīmes ietver arī limfopēniju. Klīniskās asins analīzes interpretācija jāveic, ņemot vērā veikto terapiju. Lietojot sistēmiskos steroīdus, ESR samazinās un palielinās perifēro asiņu leikocītu skaits, izzūd limfopēnija. Metotreksāta terapijas laikā leikocītu un limfocītu skaita kontrole ir ārstēšanas drošības kritērijs (vienlaikus ar aminotransferāžu - ALAT un ASAT vērtību novērtēšanu). Leiko- un limfopēnija kombinācijā ar ALAT un ASAT līmeņa paaugstināšanos ir indikācijas metotreksāta lietošanas pārtraukšanai.

Trombocitopēnija sarkoidozes gadījumā tas notiek ar aknu, liesas un kaulu smadzeņu bojājumiem, kam nepieciešami atbilstoši papildu izmeklējumi un diferenciāldiagnoze ar autoimūnu trombocitopēnisko purpuru.

Nieru darbības novērtējums ietver vispārēju urīna analīzi, kreatinīna, urīnvielas slāpekļa noteikšanu asinīs.

Angiotenzīnu konvertējošais enzīms (ACE). Granulomatozo slimību gadījumā lokāla makrofāgu stimulēšana izraisa patoloģisku AKE sekrēciju. AKE aktivitātes noteikšana asinīs aizņem 5-10 minūtes. Ņemot asinis no vēnas šim pētījumam, žņaugu nevajadzētu lietot pārāk ilgi (ilgāk par 1 minūti), jo tas izkropļo rezultātus. 12 stundas pirms asins ņemšanas pacients nedrīkst dzert vai ēst. AKE noteikšanas pamatā ir radioimūnā metode. Personām, kas vecākas par 20 gadiem, vērtības no 18 līdz 67 vienībām litrā (u/l) tiek uzskatītas par normālām. Jaunākiem cilvēkiem AKE līmenis ievērojami svārstās, un šo testu parasti neizmanto. Ar pietiekamu noteiktības pakāpi plaušu procesu var definēt kā sarkoidozi tikai tad, ja seruma AKE aktivitāte sasniedz vairāk nekā 150% no normas. AKE aktivitātes palielināšanās asins serumā ir jāinterpretē kā sarkoidozes aktivitātes marķieris, nevis nozīmīgs diagnostikas kritērijs.

C-reaktīvais proteīns- akūtas iekaisuma fāzes proteīns, jutīgs audu bojājumu indikators iekaisuma, nekrozes un traumu laikā. Parasti mazāk par 5 mg/l. Tās palielināšanās ir raksturīga Lēfgrēna sindromam un citiem jebkuras lokalizācijas sarkoidozes akūtas gaitas variantiem.

Kalcija līmenis asinīs un urīnā. Normāls kalcija līmenis serumā ir šāds: ģenerālis 2,0–2,5 mmol/l, jonizēts 1,05-1,30 mmol/l; urīnā - 2,5 - 7,5 mmol/dienā; cerebrospinālajā šķidrumā - 1,05 - 1,35 mmol/l; siekalās - 1,15 - 2,75 mmol/l. Hiperkalciēmija sarkoidozes gadījumā tiek uzskatīta par aktīvas sarkoidozes izpausmi, ko izraisa D vitamīna aktīvās formas (1,25-dihidroksivitamīns D3 vai 1,25(OH)2D3) makrofāgu pārprodukcija granulomatozes reakcijas vietā. Hiperkalciūrija ir daudz biežāka. Hiperkalciēmija un hiperkalciūrija ar konstatētu sarkoidozi ir iemesls ārstēšanas uzsākšanai. Šajā sakarā jums jābūt uzmanīgiem ar uztura bagātinātājiem un vitamīnu kompleksiem, kas satur lielas D vitamīna devas.

Kveima-Silzbaha tests. Kveim Sadalījums sauc par sarkoidozes skartā limfmezgla audu intradermālu injekciju, uz kuru reaģējot, pacientiem ar sarkoidozi veidojas papula, kurai pēc biopsijas tiek konstatētas raksturīgas granulomas. Luiss Silzbahs uzlaboja šo testu, izmantojot liesas suspensiju. Pašlaik testu nav ieteicams plaši izmantot, un to var izmantot labi aprīkotos centros, kas īpaši iesaistīti sarkoidozes diagnostikā. Šī procedūra var izraisīt infekcijas izraisītāju, ja antigēns ir slikti sagatavots vai slikti kontrolēts.

Tuberkulīna tests ir iekļauts obligāto primāro pētījumu sarakstā gan starptautiskajos, gan pašmāju rekomendācijās. Mantoux tests ar 2 TE PPD-L aktīvas sarkoidozes gadījumā dod negatīvu rezultātu. Ārstējot SCS pacientiem ar sarkoidozi, kuri iepriekš bija inficēti ar tuberkulozi, tests var kļūt pozitīvs. Negatīvs Mantoux tests ir ļoti jutīgs, lai diagnosticētu sarkoidozi. Bērnībā veiktai BCG vakcinācijai nav korelācijas ar tuberkulīna reakciju pieaugušajiem. Tuberkulīna anerģija sarkoidozes gadījumā nav saistīta ar tuberkulīna jutību vispārējā populācijā. Pozitīvs Mantoux tests (papula 5 mm vai vairāk) gadījumā, ja ir aizdomas par sarkoidozi, prasa ļoti rūpīgu diferenciāldiagnozi un vienlaicīgas tuberkulozes izslēgšanu. Diaskintest (rekombinantā tuberkulozes alergēna - CPF10-ESAT6 proteīna intradermāla injekcija) nozīme sarkoidozes ārstēšanā nav galīgi noteikta, taču vairumā gadījumu tā rezultāts ir negatīvs.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana ārzemēs

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

A. A. Vizels, M. E. Guriļeva

Kazaņas Medicīnas universitāte

Sarkoidoze- sistēmiska relatīvi labdabīga nezināmas etioloģijas granulomatoze, ko raksturo aktivētu T-limfocītu (CD4+) un mononukleāro fagocītu uzkrāšanās, nesekretējošu epitēlija šūnu bezkazezējošu granulomu veidošanās. Dominē šīs slimības intratorakālās izpausmes, bet ir aprakstīti visu orgānu un sistēmu bojājumi, izņemot virsnieru dziedzeri.

Sarkoidozes iepazīšanas aktualitāti ģimenes ārstu un dažādu specialitāšu vidū nosaka izmaiņas šīs pacientu grupas aprūpes organizācijā Krievijā. Jau vairākus gadu desmitus pacienti ar sarkoidozi atrodas ftiziatru uzraudzībā (VIII reģistrācijas grupa), savukārt vadošo tuberkulozes institūtu darbinieki pauduši viedokli, ka pašreizējā epidemioloģiskajā situācijā sarkoidozes slimnieku novērošanas funkciju vēlams pārcelt uz klīnika dzīvesvietā (M. V. Šilova et al., 2001).

Sarkoidozes klasifikācija

Saskaņā ar ICD-10 sarkoidoze ir klasificēta III klasē “Asins, hematopoētisko orgānu slimības un daži traucējumi, kas saistīti ar imūnmehānismu”, un to iedala šādi:

• D86 Sarkoidoze
• D86.0 Plaušu sarkoidoze
• D86.1 Limfmezglu sarkoidoze
• D86.2 Plaušu sarkoidoze ar limfmezglu sarkoidozi
• D86.3 Ādas sarkoidoze
• D86.8 Citu precizētu un kombinētu lokalizāciju sarkoidoze
• D86.9 Sarkoidoze, neprecizēta

Starptautiskajā praksē intratorakālo sarkoidozi ir ierasts sadalīt posmos, pamatojoties uz radiācijas pētījumu rezultātiem:

• 0. posms: krūškurvja rentgenogrammā nav izmaiņu.
• I stadija. Hilar limfadenopātija. Plaušu parenhīma nav mainīta.
• II posms. Plaušu un videnes sakņu limfadenopātija. Patoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā.
• III posms. Plaušu parenhīmas patoloģija bez limfadenopātijas.
• IV posms. Neatgriezeniska plaušu fibroze.

Šī klasifikācija ir balstīta uz klasisko K. Vurma rentgenstaru klasifikāciju (K. Wurm et al., 1958), tomēr pēdējos gados arvien biežāk šīs gradācijas tiek ieteiktas saukt par sarkoidozes veidiem, nevis posmiem, jo ​​tie ir stingri stingri hronoloģiskā secība ne vienmēr pastāv.

Sarkoidozes epidemioloģija

Sarkoidozes izplatība ir ļoti neviendabīga, lai gan starp citiem izplatītajiem procesiem un granulomatozi tā tiek uzskatīta par visvairāk pētīto. Jaunatklātie gadījumi visbiežāk tiek reģistrēti 20-50 gadu vecumā ar maksimumu 30-39 gados, 2/3 pacientu ir sievietes. Tomēr ir sarkoidoze bērnībā un sarkoidoze gados vecākiem cilvēkiem.

Krievijā padziļinātos sarkoidozes pētījumus veica Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Centrālā Tuberkulozes pētniecības institūta, Sanktpēterburgas Pulmonoloģijas pētniecības institūta un Krievijas Ftiziopulmonoloģijas pētniecības institūta darbinieki. Tādējādi, saskaņā ar S. E. Borisovn (1995), sarkoidozes sastopamība Krievijā ir 3 uz 100 000 iedzīvotāju. Voroņežā 1987. gadā saslimstība bija 2,87 uz 100 000 iedzīvotāju, un Smoļenskas apgabalā tas pēdējo 15 gadu laikā ir pieaudzis no 1,35 līdz 2,96 uz 100 000 iedzīvotāju. Sarkoidozes izplatība Tatarstānas Republikā 2000. gadā bija 14,8 uz 100 000 iedzīvotāju.

Sarkoidozes etioloģija

Starp infekcioza rakstura granulomatozi izšķir 3 grupas: labi zināmu mikroorganismu izraisītas infekcijas; slimības, ko izraisa mikroorganismi, kas identificēti, izmantojot nesen izstrādātas metodes, kas nav mikrobioloģiski izolētas; traucējumi, kuru izraisītājs nav skaidri identificēts, taču pastāv lielas aizdomas par to. Sarkoidoze joprojām saglabājas 3. grupā.

Visticamāk, infekcijas izraisītāja loma sarkoidozes patoģenēzē nav tieši etioloģiska: pastāvīga antigēnu stimulācija var izraisīt citokīnu ražošanas disregulāciju. E.I. Shmelev (2001) arī klasificē sarkoidozi kā izplatītu nezināma rakstura plaušu izplatīšanos.

Starp infekciozajām hipotēzēm lielākais publikāciju skaits ir veltīts mikobaktērijām. Tajā pašā laikā Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, kā arī vairāki vīrusi, tostarp herpes simplex vīruss un adenovīrusi, tiek uzskatīti par potenciāliem antigēniem stimuliem sarkoidozes attīstībai.

Starp iespējamiem slimības attīstības faktoriem tiek minēti arī daudzi vides faktori (pilsētas ekoloģija, profesionālie faktori u.c.), savukārt smēķēšana neizraisa sarkoidozes sastopamības pieaugumu.

Neskatoties uz ģimenes sarkoidozes gadījumu aprakstiem, ir maz empīrisku pierādījumu tam, ka sarkoidozes slimnieka ģimenes locekļiem ir lielāks risks saslimt ar slimību nekā pārējiem iedzīvotājiem. Tomēr ģenētiķi sarkoidozes attīstības iespējamību un tās gaitas smagumu saista ar tādiem gēniem kā HLA histocompatibility gēni, gēni, kas atbild par angiotenzīnu konvertējošā enzīma ražošanu, audzēja nekrozes faktors-alfa, D vitamīna receptoru gēni utt.

Sarkoidozes patoģenēze

Granulomatozs iekaisums ir hroniska iekaisuma paveids, kurā iekaisuma šūnu infiltrātā dominē asins monocītu atvasinājumi: makrofāgi, epitēlija un milzu daudzkodolu šūnas, veidojot ierobežotas kompaktas kopas. Īpašs granulomatozo iekaisuma gadījums ir epitēlija šūnu granulomatoze, izšķir arī variantus ar difūzu mononukleāro fagocītu un makrofāgu granulomu infiltrāciju.

Granulomatozes attīstībai ir nepieciešama etioloģiskā (bojājošā) aģenta spēja izraisīt aizkavēta tipa paaugstinātu jutību organismā (A. A. Priymak et al., 1997). Sarkoidozes patoģenēzes pamatā ir CD4+ T limfocītu uzkrāšanās Th-1 tipa imūnās atbildes reakcijas dēļ.

Sarkoidozi nepavada pilnīga anerģija, jo ar zināmām perifērās anerģijas pazīmēm patoloģiskā procesa attīstības vietās ir augsts makrofāgu un limfocītu imunoloģiskās aktivitātes līmenis. Pagaidām nezināma iemesla dēļ aktivētie makrofāgu limfocīti uzkrājas noteiktā orgānā un rada palielinātu interleikīnu-1 (IL-1), IL-2, IL-12 un audzēja nekrozes faktoru (TNF-alfa) daudzumu. TNF-alfa tiek uzskatīts par galveno citokīnu, kas iesaistīts granulomas veidošanā sarkoidozes gadījumā.

Turklāt sarkoidozes gadījumā ir pierādīta nekontrolēta 1-alfa-hidroksilāzes veidošanās, ko veic aktivizēti alveolāri makrofāgi (parasti veidojas nierēs) ar augstu afinitāti pret 1,25-dihidroksikalciferolu, kas izraisa hiperkalciēmijas epizodes, kas var kalpot kā procesa aktivitātes marķieris un dažkārt noved pie nefrolitiāzes. 1-alfa-hidroksilēšanas reakciju, ko izraisa plaušu alveolāri makrofāgi, stimulē gamma interferons un inhibē glikokortikoīdi. Granulomatozas reakcijas attīstība ir saistīta arī ar traucējumiem imūnkompetentu šūnu apoptozes (programmētas šūnu nāves) mehānismos.

Tajā pašā laikā IL-10 pārpalikums tiek uzskatīts par faktoru, kas izraisa spontānu alveolīta remisiju sarkoidozes gadījumā. Interesanti, ka pacientiem ar sarkoidozi BAL šķidruma baktericīdā aktivitāte ir augstāka nekā veseliem cilvēkiem LL-37, lizocīma, alfa-defensīnu un antileikoproteāzes dēļ. Turklāt antibakteriālais peptīds LL-37 tika lokalizēts alveolu makrofāgos, bronhu epitēlija šūnās un bronhu dziedzeros, norādot uz tā aizsargājošo lomu elpceļu gļotādā.

Sarkoidozes klīniskā diagnoze

Klīniski sarkoidozi var iedalīt akūtā un hroniskā. Šis iedalījums ir ļoti patvaļīgs, jo akūta sirds vai centrālās nervu sistēmas sarkoidoze izpaužas savādāk nekā tikai intratorakālā sarkoidoze, tomēr praksē to izmanto.

Lēfgrēna sindroms ir ļoti raksturīgs akūtai un subakūtai sarkoidozei – drudzim, plaušu sakņu abpusējai limfadenopātijai, poliartralģijai un mezglainajai eritēmai. Iespējami arī nepilnīgi šī sindroma varianti - tikai eritēma ar limfadenopātiju, limfadenopātija ar artralģiju utt. Šādi pacienti tiek identificēti, apmeklējot ārstu, viņiem ir daudz sūdzību, taču tā ir laba sarkoidozes gaitas prognostiska pazīme, īpaši, ja šajā fāzē netiek lietoti glikokortikoīdi.

Arī izolēta asimptomātiska videnes limfadenopātija (I radioloģiskais tips), kas rodas cilvēkiem līdz 40 gadu vecumam, 90% gadījumu norit labvēlīgi un dod spontānu remisiju.

Hērforda-Valdenstrēma sindromu diagnosticē, ja pacientam ir drudzis, palielināti pieauss limfmezgli, priekšējais uveīts un sejas paralīze (Bella paralīze), taču tas ir salīdzinoši reti.

Hroniski notiekošs process, kas sākas nemanāmi, izpaužas tikai ar pieaugošu elpas trūkumu un vājumu, var tikt klasificēts kā prognostiski nelabvēlīgs. Parasti tie ir II un III radioloģiskie tipi, t.i. ir izmaiņas plaušu parenhīmā.

Viens no raksturīgākajiem jebkura veida sarkoidozes simptomiem ir nogurums. Pacienti bieži vien atzīmē tikai paaugstinātu nogurumu, ja pārbaudes un fiziskās apskates laikā nav nekādu patoloģisku pazīmju. Holandiešu klīnicisti izšķir 4 sarkoidozes noguruma veidus: rīta nogurums, kad pacients nevar piecelties no gultas; periodisks nogurums dienas laikā, liekot pacientam pierast pie neregulāra aktivitātes tempa visas dienas garumā; vakara vājums, kad pacients no rīta pamostas ar dzīvei atbilstošu enerģiju un līdz vakara sākumam jūtas “izsmelts”; hroniska noguruma sindroms pēc sarkoidozes, kam raksturīga mialģija, noguruma sajūta, vājums un depresija, ja nav fiziskas patoloģijas. Noguruma sindroms sarkoidozes gadījumā ir viens no galvenajiem pacientu dzīves kvalitātes pazemināšanās cēloņiem.

Sāpes krūtīs ir bieži sastopams un neizskaidrojams sarkoidozes simptoms. Tam ir atšķirīga lokalizācija, tas nav saistīts ar elpošanu un dažreiz jūtas uz robežas starp sāpēm un diskomfortu. Nebija korelācijas starp sāpju klātbūtni un limfadenopātijas smagumu. Nebija nekādas saistības starp sāpēm un pleiras izmaiņu esamību un atrašanās vietu, kā arī ar citām izmaiņām krūtīs, kas konstatētas RCT.

Vācot anamnēzi, pacients tiek rūpīgi iztaujāts par iepriekšējo artrītu, “divpusējo hilar pneimoniju”, ādas izpausmēm un limfadenopātiju. Noteikti noskaidrojiet, vai pēc iepriekšējām profilaktiskajām pārbaudēm (fluorogrāfijas) pacients tika izsaukts uz papildu izmeklēšanu.

Objektīva sarkoidozes fiziskā pārbaude var būt diezgan informatīva. Pārbaudot, atklājas mezglainā eritēma (Erythema nodosum) - purpursarkani, blīvi (induratīvi) mezgli, kas visbiežāk rodas uz kājām. Palpējot tās var būt sāpīgas, un, procesam norimstot, to vietā ilgstoši saglabājas pelēcīgi violetas ādas pigmentācijas izmaiņas.

Uzmanīgi pārbaudiet roku un kāju locītavas, koncentrējoties uz mazajām locītavām. Iekaisuma izmaiņas locītavās ir pārejošas, un deformācija ir netipiska. Nepieciešama visu perifēro limfmezglu grupu palpācija. Jebkurš palielināts mezgls pēc tam var tikt pakļauts biopsijai, un tas aiztaupīs pacientu no citām invazīvākām procedūrām.

Plaušu perkusijai un auskultācijai ir informatīvs raksturs tikai vēlīnās un plaši izplatītās slimības stadijās, kad tiek konstatēta novājināta vai apgrūtināta elpošana un perkusijas kārbas skaņa pār plaušu bulozajām vietām. Ārstam rūpīgi jānovērtē pulsa biežums un ritms, jo sirds sarkoidoze ir nāvējoša slimības forma.

Novērtējot aknu un liesas lielumu un konsistenci, var atklāt hepato- un splenomegāliju, kas var būt dažādas smaguma pakāpes un laika gaitā ir diezgan dinamiska. Nieru pārbaude var atklāt gan intersticiāla nefrīta, gan nefrokalcinozes pazīmes. Sākotnējā izmeklēšana noteikti prasa pilnīgu neiroloģiskā stāvokļa raksturojumu. Izolēta sejas paralīze (Bell's paralīze) ir laba prognostiska zīme.

Sarkoidozes radioloģiskā diagnostika

Sarkoidoze pēc diagnostikas meklēšanas būtības ir “izslēgšanas diagnoze”, jo tā nav lipīga un nav ļaundabīgs process. Primārās staru diagnostikas (profilaktiskās izmeklēšanas) laikā hilar limfadenopātijas sindromi, infiltrācija, diseminācija, lokālas ēnas vai intersticiālas izmaiņas, pirmkārt, prasa izslēgt tuberkulozi, audzēju un nespecifiskas plaušu slimības.

Konvencionālās sarkoidozes rentgena tomogrāfijas metode ir skrīninga rakstura un bieži vien neļauj iegūt patiesu priekšstatu par procesu bez garenisko tomogrammu sērijas, kas nepamatoti palielina starojuma devu. Rentgena izmeklēšanas laikā esam vairākkārt saskārušies ar hilar limfadenopātijas pārdiagnozi.

Parastā rentgena datortomogrāfija sniedz maz papildu informācijas. Šobrīd galvenā diseminēto procesu un hilar limfadenopātijas radioloģiskās diagnostikas metode ir augstas izšķirtspējas rentgena datortomogrāfija (rentgena datortomogrāfija), kas ļauj identificēt vairākus raksturīgus skioloģiskos sindromus.

Hilar limfadenopātija. Rentgens atklāj videnes ēnas paplašināšanos palielinātu limfmezglu dēļ (biežāk bronhopulmonāri nekā videnes). Izmaiņas visbiežāk ir simetriskas, taču var būt arī acīmredzama asimetrija. Limfadenopātija var būt atgriezeniska. Tā ir I tipa sarkoidoze, kas nodrošina līdz pat 90% spontānu remisiju. Tajā pašā laikā mezglos var rasties neatgriezeniskas izmaiņas, līdz pat fokusa pārkaļķošanās vai pārkaļķošanās kā riekstu čaumalā.

Slīpēta stikla simptoms- dažādas pakāpes plaušu audu caurspīdīguma samazināšanās, kas atspoguļo sarkoidozes alveolīta procesu, kas ir pierādīts daudzos pētījumos, izmantojot bronhoalveolāro skalošanu. Šī zīme var būt vienīgā slimības sākumposmā vai kombinēt ar limfadenopātiju.

Izplatīšanās simptoms. Visizplatītākā II-III tipa sarkoidozes pazīme RCT ir nelielas fokusa ēnas. Plaušu audos tiek konstatētas daudzas izkliedētas fokusa ēnas no miliārām līdz 0,7 cm.Mazie perēkļi, kas ir epitēlija granulomu saplūšana, korelē ar peribronhovaskulārām, perilobulārām un centrilobulārām izmaiņām limfātisko pinumu zonās.

Visbiežāk šīs ēnas atrodas blakus piekrastes, starplobārajai vai starpsegmentālajai pleirai un ciešāk atrodas paduses zonās. Sarkoidozes gadījumā perēkļu atrašanās vieta pārsvarā ir “perilimfātiska”, kas raksturīga arī pneimokoniozei un amiloidozei, bet ne miliārajai tuberkulozei, kurā perēkļu atrašanās vieta ir nejauša. Par sarkoidozi liecina arī bojājumu perifērā atrašanās vieta, liels skaits sabiezējušo starpsienu starpsienu un manāms starplobulāro plaisu sabiezējums. Peribronhiālās izmaiņas un nelieli difūzi perēkļi var izzust vai nu ārstēšanas rezultātā, vai spontāni.

Vietējās ēnas simptoms. Pneimonijas radioloģisko simptomu kompleksa gadījumā tika konstatēti viltus "perēkļi" - sarkoidomas - granulomu uzkrāšanās ierobežotā plaušu zonā apakšsegmentā vai segmentā kombinācijā ar infiltratīvi-diselektātisko blīvējumu. Vietējās sarkoidozes izmaiņas tiek uzskatītas par netipiskām, šajos gadījumos sarkoidoze tiek atpazīta diezgan vēlu.

Šķiedras izmaiņas akūtā un subakūtā sarkoidozes gaitā tie var būt minimāli un veidoties pakāpeniski. Ja hroniska sarkoidoze tiek atklāta novēloti, fibroze var būt pirmā radioloģiskā pazīme.

Ilgstoša sarkoidoze var būt līdzīga silikozei un tuberkuloze ar konglomerātu masām aizmugurējā apikālā reģionā. Fibrozes veidošanos pacientiem ar sarkoidozi raksturo centrālo bronhu pārvietošanās, šūnveida šūnu veidošanās galvenokārt perifērijā un difūzs lineāro ēnu izvietojums plaušās.

Veicot RCT ieelpojot un izelpojot, pacientiem ar sarkoidozi bieži parādās "gaisa slazdošanas" simptoms, kas korelē ar mazo elpceļu bojājumiem. Gaisa slazdi atrodas sekundāro lobulu līmenī, un tiem ir sublobulāra, segmentāla un segmentāla lokalizācija. Ir pierādīts, ka sarkoidozes gadījumā RCT informatīvā vērtība emfizēmas noteikšanā ir 77%.

Bulozi-distrofiskas izmaiņas. Izkliedētā procesa involuciju sarkoidozes gadījumā pavada retikulāra vai cilpaveida plaušu deformācija, kā arī obstrukcijas simptomi - margināla emfizēma, bullas, plaušu audu hipoventilācijas zonas. Izmaiņas var būt gan vienpusējas, gan divpusējas. Atelektāze, pleiras sabiezējums un bullas ir neatgriezeniski. Šīs izmaiņas progresē ar hronisku vai atkārtotu sarkoidozi, bieži vien neskatoties uz ārstēšanu. Progresējošas sarkoidozes gadījumos RCT var precīzi noteikt tādas komplikācijas kā infekciozas izmaiņas, bronhektāzes, asinsvadu oklūziju un micetomu veidošanos.

Sākotnējās izmeklēšanas laikā pacientiem ar sarkoidozi un īpaši ar fiziski nosakāmām izmaiņām aknās, nierēs un liesā, vēlams veikt vēdera dobuma orgānu un nieru RCT. Tas ļaus pārbaudīt hepato- un splenomegāliju, fokālās un intersticiālās izmaiņas nierēs un akmeņus urīnceļos.

Starp citām sarkoidozes attēlveidošanas metodēm (īpaši sākotnējās izmeklēšanas vai procesa progresēšanas laikā) ir indicēta aknu, nieru, sirds, vairogdziedzera un iegurņa orgānu ultraskaņas izmeklēšana. Izmantojot šo aktīvo pieeju, sarkoidozes ekstratorakālās izpausmes tiek atklātas daudz biežāk, nekā tika uzskatīts iepriekš.

No mūsdienu neinvazīvām metodēm jāatzīmē kaļķakmens ultraskaņas densitometrija, kas ļauj objektīvi objektīvi noteikt osteoporozi, kas var būt gan sarkoidozes komplikācija, gan ārstēšanas sekas.

Magnētiskās rezonanses izmeklējums ir informatīvs attiecībā uz centrālās nervu sistēmas, aknu un sirds sarkoidozi. Daudzu orgānu bojājumus sarkoidozes gadījumā apstiprina skenēšana ar galliju un tehnēciju.

Sarkoidozes funkcionālā diagnoze

Ārējās elpošanas funkcijas pētījums (piespiedu izelpas plūsmas-tilpuma līknes reģistrēšana) sarkoidozes sākuma stadijā atklāj obstruktīvus traucējumus elpošanas koka distālās daļas līmenī (momentānās tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās par 75% no piespiedu termiņa sākuma - MOS75). Jāņem vērā, ka šīs izmaiņas var būt daļēji atgriezeniskas, lietojot inhalējamos bronhodilatatorus.

Procesam progresējot, var dominēt jaukti un ierobežojoši traucējumi ar vitālās kapacitātes (VC) samazināšanos. Uzticamu restrikcijas diagnozi nodrošina ķermeņa vispārējā ķermeņa pletismogrāfija, kas atklāj kopējās plaušu kapacitātes (TLC) samazināšanos.

Sarkoidozes gadījumā, tāpat kā citās plaušu diseminācijās, viens no svarīgākajiem kritērijiem slimības smaguma novērtēšanai, indikāciju noteikšanai un ārstēšanas efektivitātes noteikšanai ir plaušu difūzijas kapacitātes (DLco) mērīšana. Sarkoidozes sākuma stadijā DLco ir dinamisks, mainās gan spontāni, gan dažādu ārstēšanas veidu ietekmē. Neatgriezenisks DLco samazinājums, kas progresē laika gaitā, ir slikta prognostiska zīme.

Sarkoidozes pacientu sākotnējās un ikgadējās pārbaudes obligāta sastāvdaļa ir EKG. Vairākās valstīs obligātajā sākotnējās izmeklēšanas protokolā ir iekļauta Holtera novērošana, jo tieši smagi sirds bojājumi - aritmijas un blokādes - ir iekļauti sarkoidozes nāves cēloņu sarakstā.

Sarkoidozes ekstratorakālās izpausmes:

1. Limfātiskā sistēma (20-45%) – Palielināti dažādu lokalizāciju limfmezgli, palielināta liesa, reti kombinācijā ar anēmiju, limfocitopēniju, trombocitopēniju.
2. Sirds (5-7%) – granulomatozs miokarda un vadīšanas sistēmas bojājums. Dažādas pakāpes blokādes un ritma traucējumi. Pēkšņas nāves sindroms.
3. Aknas (50-80%) – līdz 80% bojājumu ir asimptomātiski (granulomas biopsijā). Izmaiņas ir holestātiskas, iekaisuma-nekrotiskas un asinsvadu.
4. Āda (25-30%) – Erythema nodosum kā labdabīga izpausme. “Lupus pernio” (lupus pernio) ir sejas bojājums hroniskas progresējošas formas. Nodulāri un difūzi-infiltratīvi ādas bojājumi.
5. Acis (11-83%) – akūts priekšējais uveīts vai hronisks uveīts. Redzes zuduma draudi. Asaru kanālu caurlaidības traucējumi.
6. Nervu sistēma (7-10%) – izolēta sejas paralīze (Bella) kā labdabīga iespēja. Tendence bojāt smadzeņu pamatni, galvaskausa nervu iesaistīšanās, hipotalāma un hipofīzes bojājumi. Masu veidojumi, perifēra neiropātija un neiromuskulāri traucējumi.
7. Skeleta-muskuļu sistēma – Ceļu locītavu, potīšu, elkoņu, plaukstu locītavu, (30-35%) roku un kāju mazo locītavu artralģija un artrīts. Locītavu bojājumi var būt akūti un pārejoši vai hroniski un pastāvīgi. Deformācijas ir ārkārtīgi reti. Hroniska miopātija biežāk rodas sievietēm un var būt vienīgā slimības izpausme.
8. Kuņģa-zarnu trakts (0,5-1%) – Visbiežāk tiek skarts kuņģis (granulomatozs gastrīts, čūla), retāk barības vads, apendikss, taisnās zarnas un aizkuņģa dziedzeris.
9. Hematoloģiska patoloģija (10-40%) – Anēmija rodas 4-20% pacientu ar sarkoidozi. Hemolītiskā anēmija ir reti sastopama. Leikopēnija tiek novērota 40% pacientu, bet reti tā ir smaga. Ja nav splenomegālijas, leikopēnija var atspoguļot kaulu smadzeņu iesaistīšanos, lai gan tiek uzskatīts, ka galvenais leikopēnijas cēlonis ir perifēro asiņu T šūnu pārdale bojājuma vietā.
10. Pieauss dziedzeri (5-6%) – iekļauti Hērforda sindromā. Mazāk nekā 6% pacientu ir vienpusējs vai divpusējs parotīts, kas izpaužas kā dziedzeru pietūkums un jutīgums. Apmēram 40% gadījumu cūciņš izzūd spontāni.
11. Endokrīnā sistēma (līdz 10%) - Hiperkalciēmija rodas 2-10% pacientu ar sarkoidozi, hiperkalciūrija rodas aptuveni 3 reizes biežāk (1,25-(OH)2-D3 kalcija triola ražošanas disregulācijas sekas - aktivētie makrofāgi un granulomas šūnas). Hipofīzes un hipotalāma bojājumu dēļ var attīstīties bezcukura diabēts. Reti ir hipo- un hipertireoze, hipotermija, virsnieru garozas funkcijas nomākums un hipofīzes priekšējās daļas iesaistīšanās.
12. Urīnceļu sistēma (20-30%) – neatpazīta pastāvīga hiperkalciēmija un hiperkalciūrija var izraisīt nefrokalcinozi, nierakmeņus un nieru mazspēju. Retos gadījumos granulomatozs process attīstās tieši nierēs, intersticiāls nefrīts.
13. Sieviešu dzimumorgānu zona (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Vīriešu dzimumorgānu zona (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Sarkoidoze bērniem

Bērnībā sarkoidoze ir reta, aptuveni 0,1-0,3 uz 100 000 iedzīvotāju. Patiesā izplatība nav noteikta. Ir 2 bērnības sarkoidozes formas. Bērniem no 5 gadu vecuma slimības izpausmes ir līdzīgas sarkoidozei pieaugušajiem. Agrākā vecumā biežāk sastopama triāde – artrīts, uveīts un ādas izsitumi bez intratorakāliem bojājumiem. Sarkoidozes gaita bērniem ir mainīga – no spontānām remisijas līdz atkārtotām un progresējošām.

Sarkoidoze un grūtniecība

Ja nav sarkoidozes, kas skar sieviešu dzimumorgānu zonu, vai citu orgānu dzīvībai bīstamu bojājumu, grūtniecība nav kontrindicēta sievietēm ar sarkoidozi. Sarkoidoze negatīvi neietekmē grūtniecību. Spontāno abortu, spontāno abortu un iedzimtu augļa anomāliju biežums pacientiem ar sarkoidozi neatšķiras no sievietēm bez sarkoidozes. Sarkoidoze var saasināties pēc dzemdībām, tāpēc kontrolizmeklējums rentgenā jāveic 6 mēnešu laikā pēc dzemdībām.

Diferenciāldiagnoze un galīgās diagnozes kritēriji

Sarkoidoze bieži ir labdabīga, padarot to par izslēgšanas diagnozi. Primārās intratorakālās lokalizācijas gadījumā, pirmkārt, jāizslēdz tuberkuloze kā infekcioza, epidemioloģiski bīstama slimība. Šī situācija, kā arī mikobaktēriju identificēšana materiālos, kas iegūti no pacientiem, kļuva par iemeslu sarkoidozes pacientu novērošanai prettuberkulozes iestādēs Krievijā.

Obligātajā izmeklējumu kompleksā ietilpst rentgena tomogrāfija, vispārēja klīniska asins analīze (iespējama limfopēnija, akūtos gadījumos - leikocitoze un paātrināta ESR), tuberkulīna intradermālais Mantoux tests (ar sarkoidozi testi bieži ir negatīvi), krēpu pārbaude ( vai izraisītas krēpas) pret skābi izturīgiem mikroorganismiem (ne mazāk kā 3 reizes). Tiek salīdzināts starojums un klīniskie attēli. Smaga limfadenopātija un/vai plaša plaušu diseminācija, ja nav intoksikācijas simptomu un citas klīniskas izpausmes, liecina par tuberkulozi.

Iekšzemes ftiziatrijas pieredze sarkoidozes pacientu ārstēšanā prettuberkulozes iestādēs liecina, ka prettuberkulozes zāles neietekmē sarkoidozes gaitu. Šo (ex juvantibus) taktiku nevar ieteikt plaši izmantot. Ārstam tas jāizmanto tikai tad, ja viņš veic klīnisku tuberkulozes diagnozi. Turklāt pacienti, kuriem tiek veikta diagnostika un ārstēšana prettuberkulozes ambulatoros, profilakses nolūkos saņem izoniazīdu.

Mūsdienu apstākļos ir grūti atzīt par racionālu vienas zāles profilaktisku izrakstīšanu pacientam, kurš ir kontaktā ar pacientiem ar aktīvām tuberkulozes formām, kam nepieciešama stacionāra ārstēšana. Uzturēšanās tuberkulozes slimnīcā pacientam ar sarkoidozi rada ne tikai infekcijas un slimību draudus (kā pierādīts vairākos pētījumos), bet arī rada garīgu traumu un būtiski samazina dzīves kvalitāti. Tas ir īpaši svarīgi bērnu aprūpes iestāžu darbiniekiem.

Otrs svarīgākais sarkoidozes diferenciāldiagnostikas posms ir audzēja rakstura slimību izslēgšana, kas ietver limfomas (limfogranulomatozi, mezglu limfosarkomu, neklasificētas limfomas u.c.), metastāzes intratorakālajos limfmezglos, kā arī limfmezglu izplatīšanos. audzēja raksturs - miliāra karcinomatoze, bronhioloalveolārais vēzis, vairākas metastāzes plaušās utt.

Klīniskās medicīnas pasaules pieredze katrai no šīm slimībām ir uzkrājusi daudzas patognomoniskas klīniskās, radiācijas un instrumentālās netiešās diagnostikas pazīmes. Tomēr katrā gadījumā ir aprakstīti izņēmumi, netipiski gadījumi un diagnostikas kļūdaini priekšstati. Tas viss noveda pie tā, ka Par sarkoidozes diferenciāldiagnozes “zelta standartu” ir kļuvis par tās histoloģisko pārbaudi.

Materiālu var ņemt no dažādiem orgāniem – perifēro limfmezglu, ādas, liesas, siekalu dziedzeru, aknu u.c. biopsijas laikā. Visbiežāk audu parauga ņemšanas objekti ir plaušas, intratorakālie limfmezgli un pleira. Materiāls tiek iegūts transbronhiālās, videotorakoskopiskās vai atklātās biopsijas laikā, mediastinoskopijas laikā, transezofageālās punkcijas, smalkas adatas aspirācijas biopsijas laikā ar aspirāta citoloģisko izmeklēšanu.

Sarkoidozes raksturīgā patoloģiskā pazīme ir diskrēta, kompakta, necaurejoša epitēlija šūnu granuloma. Tas sastāv no ļoti diferencētiem mononukleāriem (mononukleāriem) fagocītiem (epitēlija un milzu šūnām) un limfocītiem. Milzu šūnas var saturēt citoplazmas ieslēgumus, piemēram, asteroīdu ķermeņus un Šaumaņa ķermeņus. Granulomas centrālo daļu pārsvarā veido CD4+ limfocīti, savukārt perifērajā zonā atrodas CD8+ limfocīti.

Starp invazīvām metodēm visizplatītākās ir bronhoskopija un transbronhiālā biopsija. Mūsuprāt, šis pētījums ir nepieciešams, taču objektīvas informācijas iegūšana iespējama tikai ar pieredzējuša speciālista klātbūtni. Pēc dažādu pētnieku domām, transbronhiālo pētījumu informācijas saturs svārstās no 30 līdz 70% atkarībā no speciālista kvalifikācijas un kabineta aprīkojuma. Pamatojoties uz invazivitātes pakāpi, radiācijas kontrolē veiktā transbronhiālā biopsija ir optimālā metode materiāla iegūšanai histoloģiskai apstiprināšanai. Vienlaicīga endobronhiālās biopsijas veikšana palielina pētījuma informācijas saturu.

Šobrīd par optimālu var uzskatīt torakoskopisko biopsiju ar video palīdzību, kuras informācijas saturs sasniedz 100%, liecina gan ārvalstu, gan pašmāju autoru dati. Uzlabojumi anestēzijā ar vienas plaušu ventilāciju operācijas laikā un mūsdienīgi instrumenti padara šo tehniku ​​tikpat pieejamu kā transbronhiālo, bet ar augstāku efektivitāti. Par drošību liecina pētījums, kurā ar video palīdzību torakoskopiskā sarkoidozes pārbaude tika veikta 25 gadus vecai sievietei 28 grūtniecības nedēļās. Sieviete dzemdēja veselīgu bērnu, un autori norāda, ka grūtniecēm var veikt torakoskopisko biopsiju ar video palīdzību, ja vien tas nav kontrindicēts (EH. Cardonick et al., 2000). Tomēr jāņem vērā, ka torakoskopiskā biopsija ar video palīdzību būtu jāveic pieredzējušiem krūšu kurvja ķirurgiem, kuri vajadzības gadījumā spēj pāriet uz citu operāciju.

Atvērtā biopsija ir izvēles metode, taču vairumā gadījumu tai būtu jāpiekāpjas transtorakālajai video-torakoskopiskajai biopsijai, kas ir mazāk traumatiska, bet ļoti informatīva metode.

Saskaņā ar Starptautisko vienošanos par sarkoidozi (ATS/ERS/WASOG paziņojums par sarkoidozi, 1999.) plaušu sarkoidozes morfoloģiskā diagnoze balstās uz trim galvenajām pazīmēm: labi izveidotas granulomas klātbūtne un limfocītu un fibroblastu loks gar to. tā ārējā mala; granulomu perilimfātisks intersticiāls sadalījums (tas padara transbronhiālo biopsiju par jutīgu diagnostikas metodi) un citu granulomas veidošanās cēloņu izslēgšana.

Daži pacienti atsakās no biopsijas, citos plaušu bojājumi ir pārāk smagi, lai tos varētu manipulēt. Pacientiem ar klasisku Lēfgrēna sindromu (drudzis, mezglainā eritēma, artralģija un divpusēja hilar limfadenopātija) var nebūt nepieciešama biopsija, ja notiek ātra spontāna izzušana. BAL šķidruma uzņemšana un limfocītu subpopulāciju izpēte ar CD4+/CD8+ attiecību >3,5 ļauj diagnosticēt sarkoidozi ar 94% iespējamību, pat ja transtorakālā biopsija nebija informatīva. Par sarkoidozi liecina arī angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) aktivitātes palielināšanās asins serumā, kas 2 reizes pārsniedz normu vai augstāka.

Kveima-Silcbaha tests. 1941. gadā norvēģu dermatologs Ansgars Kveims atklāja, ka intradermāla audu injekcija no sarkoidozes skartā limfmezgla izraisīja papulu veidošanos 12 no 13 sarkoidozes pacientiem. Luiss Silzbahs uzlaboja šo testu, izmantojot liesas suspensiju, apstiprināja tā specifiku un organizēja to kā starptautisku pētījumu. Testu sauca par Kveima-Silcbaha testu.

Pašlaik šis tests sastāv no sarkoidozes skartās liesas pasterizētas suspensijas intradermālas injekcijas. Injekcijas vietā pakāpeniski parādās papula, kas sasniedz maksimālo izmēru (3-8 cm) pēc 4-6 nedēļām. Šīs papulas biopsija 70-90% gadījumu pacientiem ar sarkoidozi atklāj sarkoidozei līdzīgas izmaiņas. Granulomu attīstība pacientiem ar sarkoidozi (pretstatā veseliem) ir saistīta ar atšķirīgu turpmāku šūnu reakciju uz svešķermeņiem, nevis ar agrīnu nespecifisku šūnu reakciju suspensijas injekcijas vietā. Tomēr Kveim antigēns nav pieejams plaši izplatītai lietošanai, jo tas nav pieejams standarta komerciāli pieejamā diagnostikas līdzekļa veidā.

Galīgā diagnoze. Sarkoidozes klīniskā diagnoze jābalsta uz trim punktiem: raksturīgas necaseating epitēlija šūnu granulomas klātbūtne skartajā orgānā, sarkoidozei raksturīgās klīniskās un instrumentālās pazīmes un citu apstākļu izslēgšana, kas izraisa līdzīgus simptomus un izpausmes. Ar sarkoidās granulomas histoloģisku izskatu vien var nepietikt, lai noteiktu klīnisku diagnozi, jo granulomatoza sarkoidāla reakcija ir aprakstīta audos, kas atrodas blakus audzējiem, kā arī sēnīšu bojājumos.

Sarkoidozes ārstēšana

Jautājums par sarkoidozes ārstēšanu mūsdienās nav ļoti vienkāršs. Uzkrātā pasaules pieredze liecina, ka 50-70% gadījumu jaunatklātā sarkoidoze dod spontānas remisijas, un neviena mūsdienās zināma ārstēšana nemaina slimības dabisko gaitu. Vēl satraucošāki ir ziņojumi, kas liecina, ka pēc hormonālās terapijas kursiem spontānu remisiju iespējamība samazinās.

Pirms hormonālās terapijas iecelšanas paredzamās ārstēšanas periodā var izrakstīt antioksidantus - E vitamīnu un N-acetilcisteīnu (ACC, fluimucil).

Pentoksifilīns. Tā kā audzēja nekrozes faktoram (TNF) ir nozīmīga loma granulomu veidošanā un sarkoidozes progresēšanā, šīs zāles jāuzskata par līdzekli aktīvas plaušu sarkoidozes ārstēšanai ar vai bez hormoniem. Devas - 25 mg/kg dienā 6 mēnešus.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi(NPL) ir noderīgi akūta artrīta un mialģijas ārstēšanā Lēfgrēna sindroma laikā, taču tiem nav nozīmes progresējošas plaušu sarkoidozes gadījumā.

Saskaņā ar 1999.gadā noslēgto starptautisko vienošanos indikācijas ārstēšanas uzsākšanai ar sistēmiskiem glikokortikoīdiem ir klīniski (pastiprinās simptomi), radioloģiski (palielinās ēnas) un funkcionāli (samazinās plaušu vitālās kapacitātes un difūzijas kapacitāte), pierādīta histoloģiski verificēta progresēšana. plaušu sarkoidoze, sirdsdarbības traucējumi (ritma vai vadīšanas traucējumi), neiroloģiski bojājumi (izņemot izolētu sejas paralīzi), acu bojājumi un pastāvīga hiperkalciēmija.

Pēc lielākās daļas ārvalstu pētnieku domām, tikai 10-15% pacientu ar nesen diagnosticētu sarkoidozi nepieciešama tūlītēja medikamentoza ārstēšana. Pacientiem ar tādām slimības izpausmēm kā ādas bojājumi, priekšējais uveīts vai klepus tiek lietoti lokāli kortikosteroīdi (attiecīgi krēmi, pilieni, aerosoli).

Lielākajai daļai pacientu ar identificētām intratorakālām izmaiņām ir ieteicama paredzamā terapija ar novērošanu 3 un 6 mēnešu laikā (radiogrāfija, hemogramma, kalcija līmenis asinīs un urīnā).

Sarkoidozes pacientu ārstēšanas standarti vēl nav izstrādāti. Tomēr daudzās valstīs ir uzkrāta liela praktiskā pieredze glikokortikoīdu lietošanā, kas mūsdienās ļauj sadalīt ārstēšanas procesu šādos posmos:

1. sākuma deva, lai kontrolētu iekaisumu. Parasti izraksta 0,5–1,0 mg/kg vai 20–40 mg dienā 2–3 mēnešus. Pastāv viedoklis, ka labākai slimības prognozei sākotnējais ārstēšanas kurss jāveic ar nelielām prednizolona devām - apmēram 10 mg dienā;
2. samazināšana līdz balstdevai 5-15 mg/dienā, kas turpina nomākt iekaisumu, bet tai nav daudz toksisku efektu (vēl 6-9 mēneši); pacienti ilgstoši jāārstē, ja saglabājas hiperkalciēmija un hiperkalciūrija, kropļojoši ādas bojājumi, ir acu sarkoidozes izpausmes (sistēmisku un lokālu zāļu lietošana), sirds, nervu sistēmas sarkoidoze;
3. turpinot samazināt hormonu devu, līdz tiek pieņemts lēmums par to pilnīgu atcelšanu, nav izslēgta iespēja pāriet uz inhalējamiem steroīdiem;
4. kortikosteroīdu atcelšana;
5. iespējamu recidīvu uzraudzība bez ārstēšanas;
6. recidīvu ārstēšana. Sarkoidozes recidīviem, kas ir īpaši iespējami 3-4 mēnešus pēc hormonu pārtraukšanas, daži eksperti iesaka veikt pulsa terapiju ar intravenozu metilprednizolonu 3 g/dienā 3 dienas pēc akūta recidīva.

Izrakstot sistēmiskos steroīdus, jāatceras, ka tiem ir daudz blakusparādību, tostarp osteoporoze (īpaši sievietēm menopauzes periodā), avaskulāra nekroze, neiropsihiski traucējumi, kušingoīda attīstība, ķermeņa masas palielināšanās, paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, samazināta glikozes tolerance, katarakta. Tas ir labs iemesls, lai nesteigtos lietot hormonus gadījumos, kad ir mazsimptomātiski un asimptomātiski gadījumi.

Inhalējamos steroīdus izraksta kā pirmās izvēles ārstēšanu vai nu sistēmisko steroīdu lietošanas atšķiršanas fāzē, vai pacientiem, kuri nepanes sistēmiskos steroīdus. Lielākais novērojumu skaits attiecas uz budezonīdu, kas tika lietots 2 reizes dienā, 800 mcg vai vairāk. Mazākām devām ne vienmēr bija terapeitisks efekts. Ir atzīmēta sistēmisko un inhalējamo kortikosteroīdu secīgas un kombinētas lietošanas ieteicamība II un augstākas stadijas sarkoidozei (M. M. Ilkovich et al., 1996).

I.S. Gelbergs, S.B. Vilks

Sarkoidozes morfoloģiskā pamatvienība– sarkoidāla granuloma, kuras raksturīgās pazīmes ir eksudatīvā iekaisuma un kazeozās nekrozes neesamība; agrīna gredzenveida sklerozes attīstība ar hialinozi blastu šūnu zonā. Granulomu veido epitēlija un milzu šūnas, tostarp Pirogov-Langhans šūnas centrā, kā arī makrofāgi, histocīti un limfocīti. Perifērā zona sastāv no limfocītiem, makrofāgiem, fibroblastiem, plazmas šūnām, brīvi izvietotām kolagēna šķiedrām, tur lokalizēti arī limfātiskie un asinsvadi. Granulomas atrodas atsevišķi, pat ar lielu skaitu, tās ir diezgan skaidri norobežotas no apkārtējiem audiem. Granulomas iezīme ir tās viendabīgums neatkarīgi no orgāna, kurā tā rodas. Milzu šūnu citoplazmā var būt ieslēgumi – asteroīdu ķermeņi, bazofīlie Šaumaņa ieslēgumi.

Raksturīgs agrīna šķiedru saistaudu attīstība granulomas gadījumā. Šajā periodā skleroze pastiprinās apkārtējos plaušu audos. Interalveolārās starpsienas paplašinās, alveolu, bronhu un asinsvadu sienas kļūst izliektas. Tādējādi galvenās atšķirības starp tuberkulozo tuberkulozi un sarkoidozi ir granulomas struktūras viendabīgums, kazeozās nekrozes trūkums centrā, bazofīlo ieslēgumu klātbūtne un asteroīdu ķermeņi. Sarkoidozi raksturo ātrāka granulomu skleroze. Tajā pašā laikā to līdzība ir būtiska, kas bija viens no iemesliem sarkoidozes un tuberkulozes etioloģiskā faktora identificēšanai.

Granulomas sarkoidozes gadījumā var iziet pašatveseļošanos, rezorbciju ar pilnīgu orgānu struktūras atjaunošanos, bet biežāk to vietā veidojas hialinizētas sklerozes zona. Patoloģiskais process var ietekmēt jebkuru orgānu. Visbiežāk skar intratorakālie limfmezgli, plaušas, retāk citi orgāni. Tiek ietekmētas dažādas intratorakālo limfmezglu grupas, kas palielinās, jo tajās uzkrājas vairākas granulomas. Limfmezglu iesaistīšanās parasti ir divpusēja. Nedaudz retāk šādas izmaiņas notiek perifērajos un mezenteriskajos limfmezglos, no kuriem visbiežāk tiek iesaistīti kakla un supraclavicular limfmezgli. Tie ir kustīgi, nesāpīgi, āda virs tiem nav mainīta.

Procesā tiek iesaistītas abas plaušas, kur sarkoidās granulomas lokalizējas pa limfātiskajiem ceļiem, perivaskulārajos un peribronhiālajos audos. Granulomas var lokalizēties arī bronhu sieniņās. Saplūstot veidojas dažāda izmēra perēkļi. Granulomas bieži tiek lokalizētas mazu trauku sieniņās. Tajā pašā laikā alveolu asinsvados tiek novērotas alerģiska vaskulīta parādības. Nākotnē, attīstoties sklerozei, var tikt ietekmēti elastīgie audi, izmaiņas var būt fokusas vai difūzas. Process attiecas arī uz bronhiem, tos var saspiest arī palielināti limfmezgli ar traucētu bronhu obstrukciju, bullozas emfizēmas rašanos un retāk atelektāzi. Masveida šķiedru-hialīna izmaiņu attīstība, pieaugoša pneimoskleroze izraisa cor pulmonale un plaušu sirds mazspējas attīstību.

Bieži tiek konstatētas sarkoidās granulomas aknās un liesā, nierēs. Nieru bojājumi (līdz 10%) var izraisīt nieru mazspēju (mazāk nekā 1%). Gandrīz pusei pacientu ar sarkoidozi ir aknu bojājumi, tomēr vairumā gadījumu nav klīnisku disfunkcijas izpausmju. Parādās patoloģiskas izmaiņas roku un kāju kaulos vienreizēju vai vairāku apaļu cistu veidā, dažkārt izpaužas kā difūza osteoporoze, locītavās - artrīta, sinovīta formā. Bojājumu biežums ir 1-4%.

Ādas bojājumi tiek novēroti aptuveni 10-15% gadījumu. Tiek identificētas mazo mezglu, lielo mezglu un arī netipiskas ādas sarkoidozes formas. Pacienti vēršas pie ārsta, jo parādās papulas, aplikumi uz ādas, nesāpīgi audzējiem līdzīgi veidojumi zemādas audos (Darjē-Rusi sindroms) un infiltrāti uz sejas, muguras un rokām.

Acu bojājumi ir salīdzinoši reti (1-4%), tomēr daži autori sniedz datus, kas liecina par biežākiem bojājumiem. Oftalmoloģiskās izmeklēšanas regularitātei un biežumam var būt nozīme, jo šī sarkoidozes forma var būt asimptomātiska. Ar acs sarkoidozi visbiežāk tiek ietekmēts acs dzīslis, rodas iridociklīts, var tikt ietekmēta tīklene un redzes nervs.

Sarkoidozes pazīmes, kas ietekmē nervu sistēmu novērota 1-8% pacientu. Centrālās nervu sistēmas bojājumi rodas kā subakūts vai hronisks meningīts vai meningoencefalīts. Granulomas var atrasties pašās smadzenēs, mīkstajās smadzeņu apvalkos. Process var būt difūzs, bet iespējama arī audzējam līdzīga forma. Ir pierādījumi par hipotalāma sarkoidozes bojājumiem.

Pēdējā laikā tiek pievērsta uzmanība sirds bojājumi, ko izraisa vairāki iemesli - granulomatozais process, cor pulmonale attīstība pulmonālās hipertensijas dēļ, toksiska iedarbība, kad miokardā attīstās pārsvarā distrofiskas izmaiņas.

Bieži ietekmē siekalu dziedzeri, liesa. Retos gadījumos ir arī bojājumi kuņģis, balsene, dzemde un piedēkļi, sēklinieki, vairogdziedzeris. Daži autori apraksta sarkoidozes gingivīts.

Pēdējos gados zināmā mērā ir vērojama negatīva sarkoidozes patomorfoze, kas izpaužas kā pacientu skaita pieaugums ar difūzām, ģeneralizētām, konglomeratīvām un infiltratīvi-pneimonijām plaušu sarkoidozes formām ar izteiktāku klīnisko ainu. , biežas komplikācijas un retāk spontāna procesa regresija.

Pēc dažādu autoru domām, sarkoidozes mirstība svārstās no 1,7 līdz 710% gadījumu. Biežākais nāves cēlonis ir progresējoša plaušu sirds mazspēja, dažreiz procesa vispārinājums ar dominējošiem centrālās nervu sistēmas, aknu, liesas un nieru bojājumiem ar pieaugošu funkcionālo mazspēju, nespecifiskas infekcijas pievienošana imūndeficīta fona apstākļos.