20.07.2019

Yhteinen kaulavaltimo ja sen oksat. Sisäisen ja ulkoisen kaulavaltimon anatomia. kaulavaltimon oireyhtymä


Aivan yleistä kaulavaltimo on brachiocephalic rungon haara, ja vasen yhteinen kaulavaltimo lähtee suoraan aortan kaaresta.

Vasen yhteinen kaulavaltimo on yleensä 20–25 mm pidempi kuin oikea. Yhteinen kaulavaltimo on sternocleidomastoid- ja lapaluulihasten takana, seuraa pystysuorasti ylöspäin edessä poikittaisprosessit kohdunkaulan nikamat ilman, että oksia irtoaa matkan varrella.

Yhteisen kaulavaltimon ulkopuolella ovat sisäiset kaulalaskimo Ja nervus vagus, sisällä - ensin henkitorvi ja ruokatorvi ja yläpuolella - kurkunpää, nielu, kilpirauhanen ja lisäkilpirauhaset. Tasolla yläreuna kilpirauhasen rusto jokainen yhteinen kaulavaltimo jakautuu ulkoisiin ja sisäisiin kaulavaltimoihin, jotka ovat suunnilleen saman halkaisijaltaan. Tätä paikkaa kutsutaan yhteisen kaulavaltimon bifurkaatioksi. Pieni laajennus ulkoisen kaulavaltimon alussa on kaulavaltimoontelo. Yhteisen kaulavaltimon haarautuman alueella on pieni, 2,5 mm pitkä ja 1,5 mm paksu runko - uninen glomus (karotidirauhanen, intersomniaalinen glomerulus), joka sisältää paksun glomeruluksen kapillaariverkko ja monet hermopäätteet (kemoreseptorit).

Ulkoinen kaulavaltimo on yksi yhteisen kaulavaltimon kahdesta terminaalisesta haarasta. Se erottuu yhteisestä kaulavaltimosta kaulavaltimon kolmion sisällä kilpirauhasen ruston yläreunan tasolla. Aluksi se sijaitsee mediaalisesti sisäiseen kaulavaltimoon nähden ja sitten - sen sivusuunnassa. Ulkopuolisen kaulavaltimon alkuosan peittää ulkopuolelta sternocleidomastoid lihas ja kaulavaltimon kolmion alueella - kohdunkaulan faskian pinnallinen levy ja kaulan ihonalainen lihas. Ulkoinen kaulavaltimo sijaitsee mediaalisesti stylohyoidilihaksesta ja mahalaukun lihaksen takavatsasta. Ulkoinen kaulavaltimo on kaulan tasolla. alaleuka(sylkirauhasen paksuudessa) on jaettu omaan terminaalin haarat- pinnalliset ohimo- ja yläleuan valtimot. Ulkoinen kaulavaltimo luovuttaa matkallaan useita haaroja, jotka säteilevät siitä useisiin suuntiin. Haarojen eturyhmä koostuu ylimmistä kilpirauhas-, kieli- ja kasvojen valtimoista. Takaosan ryhmään kuuluvat sternocleidomastoid, occipital ja posterior aurcular valtimot. Nouseva nieluvaltimo on suunnattu mediaalisesti.

sisäinen kaulavaltimo verenkierto aivoihin ja näköelimeen. Alkuosasto valtimot - sen kohdunkaulan osa sijaitsee sivusuunnassa ja takana ja sitten mediaalisesti ulkoisesta kaulavaltimosta. Nielun ja sisäisen kaulalaskimon välissä valtimo nousee pystysuunnassa ylöspäin (irtauttamatta oksia) kaulavaltimokanavan ulkoiseen aukkoon. Sen takana ja mediaalisesti sijaitsevat sympaattinen runko ja vagushermo, edessä ja sivuttain - hypoglossaalinen hermo, yläpuolella - glossofaryngeaalinen hermo. Kaulavaltimon sisällä on kaulavaltimon petrous osa, joka muodostaa mutkan ja antaa ohuita kaula- täryvaltimia täryonteloon. Kanavasta poistuessaan sisäinen kaulavaltimo taipuu ylöspäin ja sijaitsee samannimisessä lyhyessä uurteessa. sphenoidinen luu, ja sitten valtimon onkaloinen osa kulkee kovakalvon paisuneen poskiontelon läpi. Optisen kanavan tasolla valtimon aivoosa tekee toisen taipuman, pullistuen eteenpäin, irrottaa silmävaltimon ja jakautuu etummaisen kaltevan prosessin sisäreunassa sen päätehaaroihin - etu- ja keskimmäisiin aivovaltimoihin. .

Yhteinen kaulavaltimo on tärkein suoni, joka kuljettaa verta sydämestä ihmiskehon ylimpään osaan. Tämä valtimo yhdessä sen oksien kanssa toimittaa aivoille 70 % sen tarvitsemasta verestä. Silmät, pään takaosa, korvan alue, leuka ja ohimorauhaset, kasvojen ja kielen lihakset... Laaja kaulavaltimoiden haaraverkosto ulottuu kaikkien pään alueelle keskittyneiden kudosten ja elinten läpi. .

Rakenne

Yhteisen kaulavaltimon alkuperäpaikka - alue rinnassa. Valtimon anatomia on sellainen, että se koostuu aluksi 2:sta suuria aluksia eroavat eri suuntiin - vasemmalle ja oikealle. Jokainen niistä nousee, kulkee henkitorvea pitkin ruokatorven kanssa, ohittaa kohdunkaulan nikamien prosessit kulkemalla pitkin kaulan etuosaa. Ja päättyy noin 4. nikamaan. Alkaa bifurkaatio (haaroittuminen).

Vasen yhteinen kaulavaltimo on lyhyempi kuin oikea, koska se haarautuu brachiocephalic brachiocephalic rungosta. Oikea on suoraan aortasta. Sen pituus vaihtelee 6-12 cm Oikean pituus voi normaalisti olla 16 cm Kaulavaltimoiden halkaisija vaihtelee naisilla ja miehillä. Ensimmäisen kohdalla se on keskimäärin 6,1, jälkimmäisen - 6,5 mm.

CCA:n ulkopuolella ja hieman kaulan etupuolella kaulalaskimo suorittaa vastakkaisia ​​toimintojaan. Myös pariskunta. Se ohjaa laskimoveren alas - takaisin sydänlihakseen. Valtimon ja laskimon keskellä on vagushermo. Kaikki tämä rakenne yhdessä muodostaa pääasiallisen kohdunkaulan neurovaskulaarisen nipun.

Kaulan alaosassa valtimot ovat piilossa syvällä. Niitä peittää kaulan ulkokuori, ihonalainen lihas, sitten kaulan syväkudokset ja lopuksi syvät lihakset. Yläosassa ne sijaitsevat pinnallisesti.

Molemmat kaulavaltimot rajoittuvat henkitorveen, ruokatorveen ja kilpirauhaseen. Hieman korkeampi kurkunpään, nielun kanssa.

Bifurkaatio

Saavutettuaan kilpirauhasen ruston reunan alueella, jossa kaulavaltimon kolmio sijaitsee, päävaltimot on jaettu 2 pienempään - sisäiseen ja ulkoiseen. Tämä on yhteisen kaulavaltimon haarautuma, mikä tarkoittaa haarautumaa. Haarukkaoksien halkaisija on suunnilleen sama.

Tällä alueella on pääsuonen laajeneminen, jota kutsutaan kaulavaltimon sinus. Sen vieressä on pieni plexus - unelias glomus. Vaatimattomasta koostaan ​​huolimatta tällä solmulla on erittäin tärkeä tehtävä - paineen vakauden hallinta, kemiallinen koostumus verta ja tärkeän sydänlihaksen jatkuvaa työtä.

Ulkoinen valtimo, aivan alussa yhteisen haaroittumisen jälkeen, sijaitsee lähempänä sisäistä akselia. Ja sitten - edelleen. Heti alussa sen peittää niskalihas - sternocleidomastoid ja saavuttaessaan kaulavaltimon kolmion - ihonalainen lihas ja kohdunkaulan fascialevy.

Päällä yhtä korkea alaleuan ulkoneman kanssa valtimon haarat. Nämä ovat sen päähaarat - yläleua ja ulkoinen ajallinen. Ne on edelleen jaettu moniin valtimohaaroihin, jotka on jaettu ryhmiin:

  1. etuosa: ulkoinen kilpirauhanen, kieli, kasvot;
  2. selkä: korva, takaraivo, clavicular-sterno-mastoid;
  3. mediaalinen: nouseva nielu.

Näin ollen NSA varmistaa hapella ja hyödyllisillä elementeillä kyllästetyn veren toimituksen kilpirauhaseen, sylkirauhaset, takaraivo-, korvasylkirauhas-, yläleuan, ohimoalueet sekä kasvo- ja kielilihakset.

Yhteisen kaulavaltimon toisella haaralla, nimittäin sisäisellä, on sivusuunnassa ja hieman siirtynyt taaksepäin niskassa. Ja vielä vähän mediaalista. Se nousee täysin pystysuoraan ohittaen nielun ja kaulalaskimon välisen vyöhykkeen. Ja se saavuttaa kaulavaltimokanavan, jossa se tunkeutuu reiän läpi.

Vagushermo ja polyganlioniitti on nyt sijoitettu valtimon taakse. Ja edessä on hypoglossaalinen hermo. Yllä - nielu-kielihermo. Kaulavaltimon sisällä suonesta tulee kivinen. Se taipuu ja haarautuu kaulavaltimon tympanic-suoniksi, jotka toimittavat verta täryontelo ja korva.

Kanavan ulostuloaukossa suoni taipuu uudelleen, mutta nyt ylöspäin, virtaa sphenoidisen luun uraan, ja sen kavernoinen osa tulee aivokuoren syvennykseen ja toimittaa verta sen etu- ja takaosaan kahden valtimoiden - anterior - kautta. ja keskellä.

Ja aivoalue taipuu taas optista kanavaa vastapäätä, jossa silmävaltimo haarautuu siitä.

Siten ICA on jaettu 7 osaan:

  • yhdistäminen;
  • kohdunkaulan;
  • silmä;
  • kavernoinen;
  • kivinen;
  • osa revitty reikä;
  • kiilamainen.

Tämän anatomisen rakenteen avulla kaulavaltimo ja sen haarat toimittavat verta kaikkiin ylävartaloon keskittyneisiin kudoksiin ja elimiin.

uninen glomus

Haaroittumisalueella sijaitseva uninen glomus on pieni ruumis. Sen pituus on 2,5 mm ja leveys 1,5 mm. Sen toinen nimi on kaulavaltimon paraganglion. Tämä tärkeä elementti johtuen siitä, että glomus sisältää kehittyneen kapillaariverkoston ja massan kemoreseptoreita (elementtejä aistijärjestelmät henkilö).

Erityisten muodostumien ansiosta glomus reagoi veren happipitoisuuden vaihteluihin sekä hiilidioksidi ja vetyioneja. Näiden tietojen avulla hän hallitsee veren koostumusta, paineen vakautta ja sydänlihaksen työn voimakkuutta.

Kaulavaltimon poskiontelolla, laajentuneella alueella haarautumiskohdassa, on myös rakenteellisia piirteitä. Sen keskikuori on heikosti kehittynyt, mutta ulompi on melko tiheä ja paksuuntunut. Täällä on keskittynyt valtava määrä elastisia kuituja ja hermoja.

Verenvirtauksen taso

Jos epäillään kaulavaltimoiden ahtautta tai tukkeumaa, on suoritettava tutkimus duplex-skannauksella. Se paljastaa:

ontelon leveys suonissa;

  • irtoamien, verihyytymien ja plakkien mahdollinen esiintyminen;
  • seinien laajeneminen tai kapeneminen, jos sellainen on;
  • aneurysmien, repeämien tai epämuodostumien esiintyminen.

Kaksipuolinen skannaus suoritetaan tärkeimmät alukset- nämä ovat kaulavaltimon, selkärangan ja subclavian. Ne erotetaan toisistaan erillinen ryhmä brakiosefaalisia, koska heillä on eniten lisää kokoja ihmiskehossa ja ovat vastuussa veren virtauksesta ylävartaloon. Tutkimuksen lyhenne kuulostaa BCA-ultraääneltä.

Täydellä verenkierrolla, jos valtimoilla on normaali ontelo, plakkeja ja epämuodostumia ei ole, aivojen tulisi saada 55 ml verta 100 grammaa kohti. Mikä tahansa kaulavaltimoiden anatominen tai patologinen vika häiritsee yleistä verenkiertoa, minkä seurauksena kaikki pään kudokset ja ennen kaikkea aivot saavat vähemmän happea. Tämä on täynnä vakavia seurauksia ja usein kohtalokkaita.

Lääketieteellinen merkitys

Tärkeimpien fysiologisten lisäksi kaulavaltimossa on ja lääketieteellinen merkitys. Sen erityinen sijainti mahdollistaa pulssin tuntemisen ja mittaamisen. Tarkista se syvennyksestä, joka sijaitsee anterolateraalisen lihaksen ja kurkunpään välissä, 2 cm leuan reunan alapuolella. Tämä ominaisuus on erittäin tärkeä, koska ranteen pulssia ei aina tunneta. Varsinkin jos henkilö on syvässä shokissa.

Kaulavaltimon aortta on suuri suoni, jolla on lihaskimmoinen tyyppi. Sen avulla ravintoa tarjotaan sellaisille tärkeille kehon osille kuin pää ja kaula. Aivojen sekä elinten, kuten silmien, kilpirauhasen, kielen ja lisäkilpirauhasen, toiminta riippuu kaulavaltimon verenkierrosta.

Verisuonilla ja suonilla on tärkeä rooli ihmiskehossa. Heidän avullaan kuljetetaan verta, joka sisältää suuri määrä happi. Kaulavaltimot varmistaa kaikkien päässä olevien elinten täyden toiminnan.

Valtimot ovat suonia, jotka puristettaessa kokevat hapen nälän. Valtimon anatomia on melko monimutkainen. Tee ero sisäisen ja ulkoisen aortan välillä. Niille on ominaista myös vaeltavan ja hypoglossaalinen hermo. Asiantuntijat sanovat, kuinka monta kaulavaltimoa ihmisellä on. On yhteinen aortta, joka suorittaa kaikki tärkeimmät toiminnot. Tästä aortasta lähtee sisäinen ja ulkoinen. Ihmisen kaulassa on kolme yleistä kaulavaltimoa.

Kaulavaltimon toiminnot

Ihmisen kaulavaltimon tehtävänä on tarjota käänteinen verenkierto. Jos selkärangan haara kapenee, suonet ja valtimot alkavat pumpata verta paljon intensiivisemmin. Kaulavaltimon ansiosta hapen nälänhädän mahdollisuus on eliminoitu.

Valtimo ja laskimo ovat erilaisia. Ihmisen kaulavaltimolle on ominaista säännöllinen lieriömäinen muoto ja pyöreä osa. Suonille on ominaista litistyminen sekä mutkainen muoto, mikä selittyy muiden elinten paineella. Erottuva ominaisuus ei ole vain rakenne, vaan myös määrä. Ihmiskehossa on paljon enemmän suonia kuin valtimoita.

Aortta vaihtelee sijainnin mukaan. Ne sijaitsevat syvällä kudoksissa ja suonet ovat ihon alla. Aortta tarjoaa paremman verenkierron elimille kuin laskimo. Valtimoverelle on ominaista suuren määrän happea sen koostumuksessa, joten sillä on helakanpunainen väri. Laskimoveri sisältää hajoamistuotteita, joten sille on ominaista tummempi sävy. Valtimot kuljettavat verta sydämestä elimiin. Suonet kuljettavat verta sydämeen.

Valtimon seinämille on ominaista enemmän korkeatasoinen joustavuutta kuin suonten seinämät. Veren liike aortassa tapahtuu paineen alaisena, kun veri työntää sen ulos. Laskimoa käytetään verinäytteiden ottamiseen kokeita tai lääkkeiden käyttöönottoa varten. Aorttaa ei käytetä tähän tarkoitukseen.

Miksi kaulavaltimoa kutsutaan sellaiseksi?

Suuri joukko ihmisiä kysyy, miksi kaulavaltimoa kutsutaan kaulavaltimoksi. Kun painat kaulavaltimoa, sen reseptorit vähentävät aktiivisesti painetta. Tämä johtuu siitä, että muodossa olevat reseptorit havaitsevat paineen. Sydämen puolella on rikkomuksia hitaan sykkeen muodossa. Verisuonia puristettaessa havaitaan hapen nälän kehittymistä, mikä johtaa uneliaisuuteen. Asiantuntijat, jotka määrittelivät, mikä aortta on ja mitä toimintoja se suorittaa, antoivat sille sellaisen nimen.

Jos suonen seinämä puristuu, henkilö ei vedä uneen. Jos aortassa pitkä aika toimia mekaanisesti, niin hänen tajuntansa voi sammua. Joissakin tapauksissa kuolema todetaan. Siksi aortan toimintojen tarkistaminen uteliaisuudesta on ehdottomasti kielletty. Jokaisen tulisi tietää aortan sijainti, koska nämä tiedot ovat välttämättömiä ensiavun antamiseksi.

Mitä tapahtuu, jos kaulavaltimo on tukossa?

Kaikki asiantuntijat kertovat, mitä tapahtuu, jos kaulavaltimo puristetaan. Sille on ominaista melko herkkä rakenne. Siksi, jos tukkia kaulavaltimon henkilö menettää tajuntansa. Solmiota tai huivia käytettäessä ihmiset kokevat epämukavuuden tunnetta, mikä selittyy puristamisella.

Jos tapahtuu kriittinen tilanne, on tarpeen löytää kohdunkaulan valtimo, jossa pulssi kulkee. Poskipään alla olevaan reikään on painettava. Pulssi on tunnettava mahdollisimman tarkasti. Jos ohitat tässä paikassa, tilanne pahenee.

Missä kaulavaltimo sijaitsee?

Jokaisen tulisi tietää, missä kaulavaltimo sijaitsee. Tässä tapauksessa on muistettava, että suonet ja valtimot ovat täysin eri asioita. Yhteisen aortan sijainti on kaula. Sille on ominaista kahden identtisen astian läsnäolo. Oikealla puolella laskimo alkaa brachiocephalic-rungosta ja vasemmalla puolella aortasta.

Molemmille valtimolaskimoille on ominaista identtiset anatominen rakenne. Niille on ominaista pystysuuntainen suunta ylöspäin rinnan läpi. Sternocleidomastoid-lihaksen yläpuolella ovat sisäinen ja ulkoinen kaulavaltimo-aortta.

haaran jälkeen sisäinen valtimo muodostuu laajeneminen, jolle on ominaista useiden hermopäätteiden läsnäolo. Tämä on melko tärkeä refleksialue. Jos potilaalla diagnosoidaan verenpainetauti, hänelle suositellaan tämän alueen hierontaa. Se auttaa alentamaan verenpainettasi.

Kuinka löytää kaulavaltimo?

Kaulavaltimoiden sijainti kaulassa suoritetaan vasemmalla ja oikealla puolella. Jotta tiedät kuinka löytää kaulavaltimon, sinun on tiedettävä sen sijainti. Sternocleidomastoid-lihaksen alla kulkee pääaortta. Kilpirauhasen ruston yläpuolella se jakautuu kahteen haaraan. Tämä paikka kutsutaan bifurkaatioksi. Tässä paikassa havaitaan reseptori-analysaattoreiden läsnäolo, jotka osoittavat paineen tason suonen sisällä.

Oikea sepelvaltimo

Suonet ja valtimot, jotka sijaitsevat oikealla puolella, tarjoavat verenkierron seuraaville elimille:

  • Hampaat;
  • Silmät;
  • nenäontelo;
  • Suuontelon;

Kaulavaltimon oksat kulkevat läpi iho kasvot ja punoa aivot ylhäältä. Jos henkilö on hämmentynyt tai hänen ruumiinlämpönsä kohoaa, tämä johtaa kasvojen epiteelin ihon punotukseen.

Tämän aortan avulla verenvirtausta ohjataan päinvastaisessa järjestyksessä sisäisen aortan ja nikaman haarojen auttamiseksi, mikäli ne ovat kaventuneita.

Vasen sepelvaltimo

Kaulavaltimon vasen haara tulee aivoihin ajallisen luun kautta, jolle on ominaista erityisen aukon läsnäolo. Tämä on intrakraniaalinen sijainti. Suonen kaavio on melko monimutkainen. Selkäsuonet ja aivoaortta muodostavat Williksen ympyrän anastomoosin avulla. Valtimot toimittavat happipitoista verta hyvää ravintoa aivot. Siitä on valtimoiden haara gyrus, sekä harmaa ja valkea aine. Aortta työntyy myös aivokuoren keskuksiin ja pitkittäisytimen ytimiin.

Mahdolliset kaulavaltimon sairaudet

On olemassa erilaisia ​​kaulavaltimosairauksia, jotka kehittyvät erilaisten provosoivien tekijöiden vaikutuksesta. Useimmissa tapauksissa potilailla diagnosoidaan sepelvaltimooireyhtymä.

Yhteisessä ja sisäisessä rungossa diagnosoidaan patologioiden kehittyminen, jotka esiintyvät erilaisten kroonisten sairauksien taustalla:

  • kuppa;
  • Tuberkuloosi, ateroskleroosi;
  • Fibromuskulaarinen dysplasia.

Rungon patologiat voivat kehittyä tulehdusprosessin taustalla. Jos aortassa on plakki, tämä voi johtaa patologioiden kehittymiseen. Niitä voidaan havaita myös sisäkalvojen kasvun tai dissektion taustalla. Saattaa repeytyä sisäisen aortan haarassa sisäinen kuori. Tätä taustaa vasten havaitaan intramuraalisen hematooman muodostuminen, jota vastaan ​​täysi verenkierto on mahdotonta.

Aortan täysimittaisen työn rikkomista havaitaan erilaisten patologisten prosessien taustalla:

  • Valtimo-laskimofistelit;
  • Kasvojen ja kohdunkaulan hemangioomat;
  • Angiodysplasia.

Nämä sairaudet esiintyvät usein kasvojen vammojen taustalla. Jos henkilölle on tehty otolaryngial tai nenäleikkaus kasvoille, tämä voi aiheuttaa patologisen prosessin. Taudin syy on usein verenpainetauti. Jos potilaalla oli epäonnistuneita lääketieteellisiä manipulaatioita, joihin kuuluvat puhkaisut, hampaiden poisto, poskionteloiden pesu, injektiot kiertoradalle, tämä voi johtaa patologioiden kehittymiseen.

Näiden tekijöiden vaikutuksen taustalla diagnosoidaan arteriovenoosisen shuntin esiintyminen. Valtimoveri virtaa tyhjennysreittiensä kautta pään alle korkeapaine. Tällaisilla poikkeavuuksilla diagnosoidaan useimmiten aivolaskimotukos. Melko usein potilailla diagnosoidaan angioplasian kehittyminen. Ne ilmenevät sykkivänä kivuna päässä, kosmeettisia vikoja, runsaat verenvuodot, jotka eivät ole riittävän mukautuvia tavanomaisille hoitomenetelmille.

Aortan kaventuessa potilaille diagnosoidaan aneurysma, kolmiulotteisuus, sisäisen aortan epänormaali mutkaisuus ja tromboosi. Melko usein ihmisillä diagnosoidaan trifurkaatio, jossa päärunko on jaettu kolmeen haaraan.

kaulavaltimon aneurysma

Henkilön aneurysman aikana aortan seinämä ohenee paikallisesti. Tämä aortan osa ihmisillä laajenee. Sairaus voi kehittyä geneettisen alttiuden taustalla. Syyt sairauden hankitun muodon muodostumiseen ovat tulehdusprosessien esiintyminen. Myös patologian syy on lihaskerroksen atrofia.

Patologisen prosessin lokalisointipaikka on sisäisen aortan intrakraniaaliset segmentit. Useimmiten aivojen aneurysmille on ominaista sakkulaarinen muoto. Tämän patologisen tilan diagnoosin suorittavat vain patologit. Ihmisen elämän aikana ilmenevät tämä sairaus ei näkyvä. Ohentunut seinämä repeytyy, jos potilaan pää ja niska loukkaantuvat. Patologian kehittymisen syy on korkea verenpaine. Seinä murtuu, jos henkilö kokee fyysistä tai henkistä ylikuormitusta.

Jos verta kertyy subarachnoidaaliseen tilaan, tämä johtaa aivojen turvotukseen ja puristumiseen. Hematooman koko ja synnytysnopeus vaikuttavat suoraan seurauksiin sairaanhoito. Jos epäillään aneurysmaa, erotusdiagnoosi. Tämä johtuu siitä, että tämä sairaus on samanlainen kuin kemodektooma. Tämä on hyvänlaatuinen kasvain, joka muuttuu syöväksi 5 prosentissa tapauksista. Kasvaimen sijaintipaikka on haarautumien vyöhyke. Patologisen prosessin ennenaikaisella hoidolla kasvain leviää submandibulaariseen vyöhykkeeseen.

kaulavaltimon tromboosi

Tromboosi on melko vakava patologinen prosessi, jossa aortassa muodostuu veritulppa. Veritulpan muodostumista havaitaan useimmissa tapauksissa pääaortan haarautumiskohdassa. Trombin muodostumista havaitaan taustalla:

  • sydänvikoja;
  • Lisääntynyt veren hyytyminen;
  • eteisvärinä;
  • Antifosfolipidi-oireyhtymä.

Riskiryhmään kuuluvat potilaat, jotka elävät istuvaa elämäntapaa. Sairaus voi kehittyä traumaattisen aivovaurion, Takayasun arteriitin, yhteydessä. Tromboosi ilmenee, jos aortan mutkaisuus lisääntyy. Jos tupakoinnin taustalla esiintyy kouristusta, siitä tulee patologian syy. Suonen seinämien synnynnäisellä hypoplasialla havaitaan patologiaa.

Sairaus voi olla oireeton. klo akuutti muoto patologia, aivojen verenkierto häiriintyy yhtäkkiä, mikä voi johtaa kuolemaan. Joillakin potilailla diagnosoidaan taudin subakuutti kulku. Tässä tapauksessa kaulavaltimon aortta on täysin tukossa. Tässä muodossa havaitaan veritulpan uudelleenkanavaa, mikä johtaa merkkien ilmestymiseen ja katoamiseen.

Patologiseen prosessiin liittyy pyörtyminen ja toistuva tajunnan menetys, kun henkilö on istuma-asennossa. Potilaat valittavat kohtauksellista kipua niskassa ja päässä. Potilaat voivat kokea erityistä tinnitusta. Ihminen ei tunne itseään tarpeeksi vahvaksi pureskelu lihaksia. Tromboosin yhteydessä potilaalla diagnosoidaan näkövamma.

Kaulavaltimon ahtauma

Potilaan kehossa on suuri määrä laskimoita ja valtimoita, joihin ahtauma voi vaikuttaa. Voit päästä eroon suonista kirurgisesti, mutta aortan hoito suoritetaan muilla ainutlaatuisilla tekniikoilla. Ahtaumassa kaulavaltimon aortan luumen kapenee, mikä johtaa pään ja kaulan huonoon ravintoon.

Useimmissa tapauksissa patologinen prosessi etenee ilman oireita. Joillakin ihmisillä tautiin liittyy ohimeneviä iskeemisiä kohtauksia, mikä johtaa tiettyjen aivoalueiden ravinnon vähenemiseen. Tämä johtaa huimaukseen, raajojen heikkouteen, näön hämärtymiseen jne. Patologian hoito suoritetaan kirurgisesti. Ensimmäisessä tapauksessa suorita avoin toiminta verisuonikirurgien suorittama endarterektomia. Toinen tyyppi on nykyään yleisimmin käytetty. kirurginen interventio- stentointi. Valtimoon asetetaan erityinen stentti valtimon laajentamiseksi.

Diagnostiikka

Kaulavaltimon aortan sairauksien oireet ja hoito korreloivat täysin. Siksi potilaan on haettava apua lääkäriltä, ​​kun patologian ensimmäiset merkit ilmestyvät. Erikoislääkäri tutkii potilaan ja kerää anamneesin. Mutta diagnoosin tekemiseksi on käytettävä instrumentaalisia menetelmiä:

  • elektroenkefalografia;
  • reoenkefalografia;
  • Tietokonetomografia.

Melko usein potilaita suositellaan magneettiselle resonanssikuvaus. Informatiivinen tutkimusmenetelmä on angiografia, johon otetaan käyttöön kontrasti. Potilaille suositellaan niskan ja pään Doppler-ultraäänitutkimusta.

Hoitomenetelmät

Hoitomenetelmän valinta riippuu suoraan patologisen prosessin vakavuudesta. Jos aneurysma on pieni tai tromboosi havaitaan alkuvaiheessa, tämä edellyttää lääkkeitä. Trombolyyttejä tulee käyttää 4-6 tunnin kuluessa tromboosin alkamisesta, jonka teho on korkea. Potilaille määrätään:

  • fibrinolysiini;
  • streptotapaukset;
  • urokinaasit;
  • Plasmin.

Varsin tehokkaita taudin alkuvaiheiden hoidossa ovat antikoagulantit. Useimmiten hoito suoritetaan hepariinilla, sincumarilla, neodikumariinilla, feniliinillä, dikumariinilla. Lääkityksen aikana on tarpeen seurata säännöllisesti veren hyytymistasoa.

Kouristuksen lievittämiseksi ja verisuonikerroksen laajentamiseksi on suositeltavaa laittaa novokaiinin esto. Jos patologian sijaintipaikka on ulkoinen kaulavaltimo-aortta, arteriovenoottinen shuntti leikataan. Useimmat asiantuntijat katsovat, että tämä menetelmä ei ole tarpeeksi tehokas. Kaulavaltimon aortan kirurgiset toimenpiteet suoritetaan erikoistuneilla lääketieteelliset laitokset. Jos potilaalla on aortan kaventuminen, patologia eliminoidaan stentauksella. Tässä tapauksessa käytetään ohutta metalliverkkoa, jonka avautuessa havaitaan astian läpinäkyvyyden palautuminen.

Jos alueella on mutkainen tai trombosoitunut alue, se poistetaan ja korvataan muovimateriaalilla. Kirurgisen toimenpiteen saa suorittaa vain erittäin pätevä asiantuntija, mikä selittyy verenvuotoriskillä. Leikkausta voidaan käyttää myös verenkierron ohituksen luomiseen. Interventio vaatii keinotekoisen shuntin käyttöä.

Kaulavaltimon aortalla on tärkeä rooli ihmiskehossa. Siksi patologisten prosessien yhteydessä on tarpeen suorittaa hoito konservatiivisella tai kirurgiset menetelmät. Lääkäri valitsee hoito-ohjelman potilaan yksilöllisten ominaisuuksien ja taudin vaikeusasteen mukaan.

Kaulavaltimo on suoni, joka on peräisin rintakehän alueelta ja päättyy aivoihin. Se suorittaa veren ja sen mukana elämän välttämättömien elementtien toimittamisen monille elimille. Määritä yhteinen kaulavaltimo, joka on jaettu sisäiseen ja ulkoiseen. Suonessa on kaksi pääpatologiaa: ateroskleroosi ja aneurysma. Niille on tunnusomaista erilaisia ​​muutoksia, mutta molemmat ovat niin vaarallisia, että ne voivat johtaa kuolemaan.

    Näytä kaikki

    Kuvaus

    Yksi suurimmista verisuonet liittyvät organismit iso ympyrä verenkierto, on kaulavaltimo. Sillä on monimutkainen anatomia ja se on suonipari, jonka oksat kuljettavat verta aivoihin täyttäen ne hapella ja ravinteilla. Nämä samat suonet ravitsevat kaulan ja silmien kudoksia.

    Paikka, jossa kaulavaltimo kulkee, pidetään yhtenä haavoittuvimmista. Mille tahansa mekaaninen vaikutus keho reagoi signaalina paineen noususta ja vastaa laskemalla sitä. Paineen mukana myös syke laskee, minkä vuoksi ihminen voi pyörtyä. Jos isku oli tarpeeksi voimakas, kuolema on mahdollinen.

    Pieninkin verenvirtauksen heikkeneminen valtimoon tai sen tukkeutuminen johtaa verenkierron katkeamiseen, mikä aiheuttaa aivohalvauksen. Kriittisessä tilanteessa kyky tuntea oikein kaulavaltimon pulssi voi pelastaa ihmishenkiä.

    Anatomia ja toiminnot

    Parin ensimmäinen alus kulkee läpi oikea puoli kohdunkaulan alue, toinen - vasemmalla puolella. Vasen valtimo on hieman pidempi kuin oikea ja tulee brachiocephalic-rungosta. Oikeanpuoleinen - on peräisin aortan kaaresta. Oikean valtimon pituus on 6-12 cm, vasemman pituus on 16 cm.

    Itse kaulavaltimo tulee rintakehän osasta, haarautuu ja nousee henkitorven, ruokatorven linjaa pitkin, sitten diametraalisesti prosesseihin

    kohdunkaulan nikamat lähempänä ihmiskehon etuosaa. Kohdista ulkoinen kaulavaltimo ja sisäinen.


    Ulkoinen kaulavaltimo

    Ulkoinen valtimo koostuu neljästä osasta: etu-, taka-, mediaal- ja terminaalihaaroista. Viimeksi mainitut pituudeltaan, lähempänä reunaa, alkavat muodostaa suuren kapillaariverkon, joka puolestaan ​​​​menee suulliseen osaan ja silmämunien alueelle.

    Se on jaettu suurten alusten ryhmiin, jotka sisältävät:

    • ulkoinen kilpirauhanen;
    • nouseva nielu;
    • ruoko;
    • edessä;
    • takaraivo;
    • takakorva.

    Valtimo suorittaa useita tehtäviä: se tarjoaa verenvirtauksen sylki- ja kilpirauhasrauhasiin, kasvolihaksiin ja kielen lihaksiin. Toimittaa verta niskaan ja korvasylkirauhasen alueelle. yläleuka Ja ajalliset alueet saavat ravinteita myös ulkoisesta kaulavaltimosta.

    Kasvojen kapillaarit näkyvät selvästi kuumalla säällä, hämmentyneenä, jännittyneessä ilmapiirissä - kasvoille ilmestyy punoitus.

    Sisäinen

    Se edustaa valtimon takaosaa. Yksi sen päätehtävistä on toimittaa ravinteita päähän, aivojen tuottavaan työhön. Tämä valtimo kulkee kohdunkaulan alue ja siirtyy kalloon temppelin sivulta. Se on jaettu seuraaviin osastoihin:

    • kohdunkaulan;
    • kivinen;
    • kavernoinen;
    • aivojen.

    Nämä jaot jakautuvat vielä pienempiin valtimoihin muodostaen suuren ja monimutkaisen verenkierron pääverkoston, joka tarjoaa ravinteita ja happea aivosoluille.

    Sisäinen kaulalaskimo kulkee sivulta kallon pohjan kautta nielun sivuosaan, korvasylkirauhasen keskelle erottuen viimeisestä nielulihaksesta.

    Ulkoisten ärsykkeiden vaikutuksen alaisena (esim. stressaava tilanne, pelko, korkea lämpötila ulkoinen ympäristö) lisää verenkiertoa kaulavaltimon läpi. Jos nämä tekijät jatkuvat ainakin jonkin aikaa, henkilö voi kokea emotionaalista kiihottumista, energiahuippua. Päinvastainen tilanne tapahtuu, kun henkilö on pitkään tässä tilassa, tulee apatia, masennuksen merkkejä. Tämä tarkoittaa, että rajoitettu tai liiallinen hapen saanti aivoihin on yhtä vaarallista keholle.

    Mittaus

    Kaulavaltimon verenvirtauksen tason mittaamiseksi sinun on suoritettava kaksipuolinen skannaus. Sen tulokset paljastavat

    • alustilan leveys;
    • plakkien määrä tai niiden puuttuminen;
    • verihyytymien esiintyminen;
    • verisuonten repeämä;
    • aneurysmat.

    Normaali indikaattori on 55 ml 100 g aivokudosta kohti.

    Patologiat ja niiden hoito

    On olemassa kaksi pääsairautta, joissa kaulavaltimo sattuu. Yksi niistä aiheuttaa laajenemisen, toinen - suonen kapenemisen. Molemmissa tapauksissa tarvitaan leikkausta patologian korjaamiseksi. Verisuonen laajenemista kutsutaan aneurysmaksi, ja se on harvinaisempaa kuin kapeneminen. Aneurysman vaarana on sen mahdollinen repeämä, joka usein aiheuttaa verenvuotoa, joka vaarantaa verenkiertoelimistön ja johtaa joskus kuolemaan. Aneurysma leikataan leikkaamalla sen kaula.

    Myös verisuonten ahtautumisesta kärsiville ihmisille leikkaukset ovat välttämättömiä verenkierron varmistamiseksi aivoihin. Syynä luumenin ja sen mukana verenkierron rikkoutumiseen on useimmiten ateroskleroosi. Yksi sen tärkeimmistä komplikaatioista on aivohalvaus.

    Sairaus on erittäin vaarallinen. Terapeuttiset menetelmät hoitoa ei ehkä ole positiivinen tulos, joten kirurgien on puututtava asiaan. Tällaiset leikkaukset vähentävät useita kertoja verenkiertohäiriöiden mahdollisuutta ja tarjoavat riittävän hapen saannin aivoihin. Leikkauksen jälkeinen kuntoutus onnistuu paremmin.

    Indikaatiot leikkaukseen:

    • kaulavaltimon verisuonet ovat kaventuneet yli 70%;
    • on iskemian tai aivohalvauksen oireita;
    • aivoosaston häiriö, iskemian kehittyminen on edistynyt;
    • vaurioituneet kaulavaltimot.

    Leikkaus suoritetaan verenkierron palauttamiseksi ja suonen ontelon laajentamiseksi. Kirurgisten toimenpiteiden tyypit:

    • kaulavaltimon endarterektomia;
    • verisuonten stentointi;
    • verisuonten proteesit.

    Kaulavaltimon endarterektomiaa pidetään klassisena leikkauksena. Se sisältää ateroskleroottisen plakin poistamisen ja suonen sulkemisen laastarin avulla. Lisätään suora antikoagulantti, kaulavaltimo puristetaan ja leikataan pitkin etuseinää. Skleroottinen plakki irtoaa verisuonen seinämistä ja vapautuu. Astia pestään suolaliuosta ja ommeltu.

    Kaulavaltimon endarterektomia

    Stensointi koostuu luumenin palauttamisesta stentin - putkimaisen laajentimen - avulla. Plakkia ei poisteta suonesta, vaan se painetaan tiukasti sen seinämää vasten. Lumen kasvaa ja verenkierto palautuu. Toiminnalla on useita etuja: sitä ei tarvitse käyttää nukutus, minimaalinen interventio, nopea toipuminen.

    Proteesi tehdään laajalla seinävauriolla yhdistettynä vakavaan kalkkeutumiseen. Suoni leikataan pois suun kohdalta, vaurioituneet kudokset erotetaan ja korvataan halutun halkaisijan omaavalla endoproteesilla.

    Stentointi

    Kaulavaltimolla on tärkeä rooli elämän ylläpitäjänä, koska se toimittaa virtaa aivoille ja kaulan elimille.

Siitä, kuinka tärkeä kaulavaltimo on keholle, missä se sijaitsee, mitä tapahtuu, jos napsautat sitä, ihmiset saavat usein selville, kun heidän vieressään oleva henkilö joutuu kriittiseen tilanteeseen. Lääketieteellisesti tietoisemmat ihmiset voivat havaita pulssin niskasta, kun sitä ei ole mahdollista tehdä käsivarresta. Valtimoiskujen puuttuminen tarkoittaa kiireellisten toimenpiteiden tarvetta elvyttää - elvytys.

Anatomian ominaisuudet

Ihmiskehossa kaulavaltimoiksi kutsuttuja valtimoita on kuusi

  • kaksi yhteistä;
  • kaksi ulkona;
  • kaksi sisäistä.

Ne sijaitsevat vasemmalla ja oikealla niskassa ja päässä. Niiden päätehtävänä on varmistaa riittävä veren ja sen mukana hapen ja ravinteiden virtaus aivoihin, kuulo-, haju-, näköelimiin, pään, kasvojen ja kaulan kudoksiin.

Yleisten kaulavaltimoiden pituus ei ole sama. Vasemmalla se on pidempi, koska se lähtee suoraan aorttakaaresta. Oikealla kaulavaltimo on peräisin brachiocephalic-rungosta - valtimon yhteisestä osasta, joka kuljettaa verta käsivarteen ja päähän.

Molemmat yhteinen alus nousevat päähän ja jakautuvat sisä- ja ulkopuolisiin osiin kurkunpään kilpirauhasen ruston tasolla suunnilleen kaulan keskiosassa. Haaroittumiskohta on normaalisti jonkin verran laajentunut ja sitä kutsutaan kaulavaltimoonoksi. Tässä on keholle erittäin tärkeä muodostus - uninen glomus, tuberkuloosi, kyhmy. Se on kyllästetty hermopäätteillä, reseptoreilla, jotka reagoivat paineeseen ja veren kemiallisiin muutoksiin. Tämä refleksogeeninen vyöhyke tarjoaa vakautta verenpaine, syke ja verikaasujen koostumus.

Ulkoinen unelias. Se sijaitsee etupuolella, siinä on neljä osaa ja se tarjoaa verenvirtauksen kaikissa pään ja kasvojen pinnan kudoksissa, kielessä, kilpirauhanen. Sen oksat menevät

  • kilpirauhanen;
  • Kieli
  • kasvot;
  • nielu;
  • korvat;
  • pään takaosa.

Sisäinen uni. Kaulan tasolla se ei irrota oksia, vaan se kulkeutuu kaulaonteloon kaulavaltimon aukon kautta. ajallinen luu. Siinä on useita segmenttejä niiden anatomisten muodostelmien mukaan, joiden läpi se kulkee:

  • kohdunkaulan;
  • yhdistävä;
  • kivinen;
  • kavernoinen;
  • silmä;
  • kiilan muotoinen;
  • repeytynyt reikäsegmentti.

Kallon sisällä oksat ulottuvat sisäisestä kaulavaltimosta kaulavaltimoon isot aivot, silmämunat, selkäydin.

Miksi kaulavaltimon terveys on tärkeää

Verenvirtauksen tila kaulavaltimoiden läpi on erittäin tärkeä, koska aivojen riittämätön verenkierto johtaa aivojen kehitykseen. patologiset tilat, joka voi uhata paitsi terveyden heikkenemistä myös koko organismin elinkykyä.

Kuinka määrittää kaulavaltimon pulssi

Yleensä he alkavat etsiä sitä, jos käsiä ei ole määritelty tai käsissä on traumaattinen vamma. Jotta tiedetään, sykkiikö ihmisen sydän, kun ranteessa ei ole pulssia, on tärkeää tietää, missä kaulavaltimo sijaitsee kaulassa.

  1. Tutkijan käden sormet asetetaan leuan alapintaa pitkin leuan ja korvaliuskan väliselle alueelle.
  2. Ne kuljetetaan alas kohti kaulan keskiosaa, jossa solisluut ovat kiinnittyneet rintalastaan.
  3. Rajalla keskellä ja ylempi kolmannes tämä etäisyys löytää todennäköisimmin kaulavaltimon lyönnin.

Toinen menetelmä sopii paremmin miehille, joilla on selkeästi määritelty Aatamin omena: he asettavat indeksin ja keskisormet Aatamin omenan päälle ja siirry sivulle, putoaen pehmeään syvään, jossa pulssi tuntuu.

Kaulavaltimo: missä se sijaitsee, mitä tapahtuu, jos napsautat sitä

Kun etsit kaulavaltimoa, älä käytä siihen voimaa ja painetta.

  • Voimakas puristus voi vähentää veren ja hapen virtausta aivoihin ja aiheuttaa pyörtymistä.
  • Jos painat kaulavaltimoonteloa, kaulavaltimon glomusta, henkilö voi menettää tajuntansa verenpaineen refleksin laskun vuoksi.
  • Vanhusten kaulavaltimot ovat ateroskleroottisten plakkien suosikkipaikka, erityisesti kaulavaltimoontelo. Huolimattomalla, voimakkaalla paineella ne tuhoutuvat osittain ja niiden palaset voivat tukkia pienempiä aivojen, kiertoradan verisuonia ja aiheuttaa peruuttamattomia vahinkoja. Lisäksi plakkien pinnalla voi olla veritulppia, jotka irrotettuna aiheuttavat aivohalvauksen, silmän valtimoiden ja muiden pään verisuonten tromboosin.

Siksi kaulan pulssin tutkijoiden on oltava erittäin varovaisia.

Kaulavaltimon sairaus

Useimmiten nämä suonet ovat alttiita ateroskleroosille. Harvemmin esiintyvät aneurysmat ja niiden eri osastojen patologinen mutkaisuus.

Ateroskleroosi

Milloin tapahtuu

  • valtimoiden elastisuuden väheneminen;
  • niiden luumenin kaventuminen;
  • okkluusio on täydellinen tukos.

Leesion tilavuudesta riippuen verenvirtaus kaulavaltimoiden ja niiden haarojen läpi häiriintyy. Erityisen vakavia verenkiertohäiriöitä havaitaan sisäisen kaulavaltimon verisuonten tukkeutuessa. Jos korvaus ei ole mahdollista, tietyillä alueilla aivot lakkaavat vastaanottamasta verta, mikä johtaa kuolemaan johtaviin häiriöihin aivojen toimintoja ja potilaan kuolema.

Aneurysma

Rajoitetussa määrin patologista vasodilataatiota voi kehittyä

  • seinien ateroskleroottiset vauriot ja altistuminen korkealle verenpaineelle;
  • sidekudoksen synnynnäiset piirteet;
  • systeemiset sairaudet.

Aluksen laajenemisvyöhykkeellä sen seinämät ovat ohentuneet, joten niiden repeämisen vaara on suuri. Tämä johtaa hemorragiseen aivohalvaukseen, jos se tapahtuu aivovaltimoiden tasolla, ja massiiviseen verenvuotoon, jos aneurysma sijaitsi leveämmässä kaulan suonessa.

Patologinen mutkaisuus

Se voi johtua myös perinnöllisyydestä tai ateroskleroosista yhdessä verenpainetaudin kanssa. Vääntötyypit:

  • S-muotoinen. Se ei aiheuta merkittäviä häiriöitä, mutta voi edetä muuttuen vaarallisempiin muotoihin.
  • Taivutus. Se voi ajoittain estää verenkierron, mikä voi ilmetä aivoverenkierron rikkomisena.
  • Silmukan muotoinen. Veren virtauksen piirteet silmukan läpi johtavat sen ulostulonopeuden laskuun, mikä häiritsee normaalia hemodynamiikkaa.

Diagnostiikka

Kaulavaltimon patologiaan liittyy joitain oireita, usein huimausta, pyörtymisjaksot, päänsärkyä, muistin heikkenemistä, mutta sitä ei voida pitää spesifisenä, koska samanlaisia ​​oireita voidaan havaita muissakin sairauksissa. Lisäksi potilaat saavat usein tietää aneurysmista, ateroskleroottisista plakeista ja mutkaisuudesta sattumalta tutkimuksessa jostain muusta syystä, sillä puoleen onteloon asti ulottuva valtimon ahtauma ei vaikuta merkittävästi hemodynamiikkaan.

Siksi varten tarkka diagnoosi Käytä:

  • Ultraäänitekniikat - kaksipuolinen skannaus Doppler-analyysillä;
  • Röntgenkuvaus - angiografia, spiraalitietokonetomografia.
  • Magneettikuvaus.

Ne antavat käsityksen valtimoiden vaurioitumisasteesta, plakkien esiintymisestä luumenissa, kaventumisesta tai laajenemisesta, seinämän paksuudesta, veren virtauksen nopeudesta. Näiden parametrien avulla lääkärit voivat määrittää, mikä hoito on tarkoitettu potilaalle.

Hoito

Konservatiivin mukaan alkuvaiheet ateroskleroosi ja verenpainetauti. Se sisältää

  • Lääkkeiden käyttö, jotka alentavat verenpainetta, normalisoivat kolesterolitasoja, estävät plakkien muodostumista, liuottavat niitä ja vahvistavat verisuonten seinämää.
  • Elämäntavan muuttaminen verisuonten vahvistamiseksi, immuniteetin vahvistamiseksi, eroon pääsemiseksi ylipaino, lopettaa haitallisia vaikutuksia tupakointi, alkoholin juonti.

Kirurginen hoito on tarkoitettu merkittävään verenkierron tukkeutumiseen tai kehittyneeseen verenvuotoon, aivohalvauksiin.

  1. Kaulavaltimon endarterektomia. Ateroskleroottisten plakkien ja muiden peitteiden poistaminen suonesta.
  2. Valtimon stentointi. Jäykän rakenteen asennus valtimon sisään sen kapenemisen estämiseksi.
  3. Verisuonten proteesit. Kiertoteiden luominen tai aluksen osan vaihtaminen, kun se on täysin tukossa.
  4. Aneurysmien leikkaaminen. Kun verenvuoto aneurysmasta, kiireellinen kirurginen interventio, mikä mahdollistaa pidikkeen asettamisen estääkseen suonen laajennetun osan verenvirtauksen. Samaa tarkoitusta varten suoritetaan aneurysman intravaskulaarinen embolisaatio ottamalla käyttöön ilmapallo tai kela.

Useimmat kaulavaltimon sairaudet liittyvät jotenkin ateroskleroosiin. Toimenpiteet sen ehkäisemiseksi ovat tuttuja, ja niitä tulee soveltaa säilyttämiseen hyvä laatu elämä kypsään vanhuuteen.