Il sanguinamento gastrointestinale è rappresentato dal rilascio di una certa quantità di sangue dai vasi danneggiati da patologia o erosione direttamente negli organi digestivi. A seconda del grado di perdita di sangue e della sua successiva localizzazione, possono comparire i seguenti chiari segni:

• feci catramose o nere;
• vomito, la cui consistenza ricorda i fondi di caffè;
• tachicardia;
• dolce freddo;
• pallore e vertigini;
• svenimento e debolezza generale.

La diagnosi della malattia descritta viene effettuata mediante colonscopia, enteroscopia e laparotomia. Per quanto riguarda l'arresto del sanguinamento, viene effettuato chirurgicamente o in modo conservativo.

Infatti, il sanguinamento gastrointestinale è una complicazione di malattie croniche o acute che colpiscono gli organi digestivi. Nella maggior parte dei casi, rappresenta una chiara minaccia per la vita umana. La fonte di un fenomeno così indesiderato può essere l'intestino crasso o tenue, lo stomaco, l'esofago, ecc.

Cause

Il sanguinamento gastrointestinale può essere ulcerativo o non ulcerativo. Il primo gruppo comprende:

1. Ulcere ricorrenti dopo resezione di una parte dello stomaco.
2. Numerose ulcere del colon e intestino tenue a forma di fessura, che appariva sullo sfondo di una grave infiammazione (morbo di Crohn).
3. Colite ulcerosa aspecifica.

I tumori maligni e benigni si formano solitamente nel colon trasverso, o meglio, nella sua sezione discendente.

Il secondo gruppo comprende:

• crepe trovate nel retto;
• emorroidi croniche dovute ad esacerbazione;
• diverticoli nell'intestino.

Cause di sanguinamento

Oltretutto motivazioni esposte, le feci mescolate con sangue si trovano nelle malattie infettive dell'intestino, ad esempio tubercolosi, dissenteria, tifo.

Sintomi

Il primo e allarmante sintomo che indica un sanguinamento gastrointestinale è il sangue rilevato durante i movimenti intestinali o che fuoriesce da solo. Di solito all'inizio della malattia non viene rilasciato. È importante tenere conto del cambiamento di colore feci durante il ricevimento carbone attivo, medicinali contenente ferro. Anche alcuni prodotti alimentari portano a un cambiamento simile, questi possono essere melograno, aronia, mirtillo, ribes nero.

Segni di sanguinamento dal tratto gastrointestinale

Va ricordato che un tale cambiamento nei bambini avviene sullo sfondo dell'ingestione di espettorato o sangue durante il sangue dal naso e negli adulti durante il sanguinamento polmonare.

Il grado di sanguinamento nel tratto gastrointestinale viene rilevato dai primi segni:

• un forte calo della pressione sanguigna;
• pelle pallida;
• "mosche volanti" negli occhi, vertigini.

L'eziologia di questa malattia varia e si manifesta individualmente sullo sfondo di una particolare diagnosi. I principali sintomi di sanguinamento gastrointestinale sono rappresentati dai seguenti fattori:

1. Il cancro è diretto o colon porta a anemia cronica, lo scarico del sangue non è forte. Ecco perché tumore maligno spesso scoperto come risultato dell'esame di una persona con anemia. Le feci si mescolano con sangue e muco se i tumori si trovano sul lato sinistro dell'intestino crasso.
2. La colite ulcerosa non specifica provoca il paziente stimolo frequente A falsa defecazione. Le feci diventano acquose e viene rilevata una miscela di muco, pus e sangue. Sullo sfondo di una tale condizione a lungo termine, esiste il rischio di sviluppare anemia.
3. La presenza di emorroidi è segnalata dal sanguinamento durante i movimenti intestinali o durante uno sforzo fisico improvviso; le secrezioni hanno un caratteristico colore scarlatto. Le feci di solito non si mescolano con il sangue. Altri segni di questa malattia includono dolore all'ano, bruciore e forte prurito.

I sintomi della malattia nei bambini

Il sanguinamento gastrointestinale nei bambini nella maggior parte dei casi si verifica prima dei tre anni. Le patologie congenite possono manifestarsi sotto forma di:

• infarto parziale dell'intestino crasso associato a ostruzione o volvolo;
• duplicazione dell'intestino tenue;
• Enterocolite ulcerosa necrotizzante.

In questo caso, il bambino ha gonfiore pronunciato, vomito costante e rigurgito. Feci verdastre miste a sangue e muco. Nel tratto gastrointestinale - sanguinamento acuto.

Cosa fare se si notano i sintomi della malattia

Il pronto soccorso premedico per il sanguinamento gastrointestinale comprende diversi punti importanti:

• chiamare un'ambulanza;
• posizionare il paziente in posizione rigorosamente orizzontale con le gambe leggermente sollevate;
• impedire l'ingresso di qualsiasi sostanza (cibo, acqua, farmaci) nell'organismo;
• fissare una piastra elettrica con ghiaccio sullo stomaco;
• disponibilità di aria fresca e fresca nella stanza;
• monitoraggio regolare del paziente.

Se parliamo di fornire cure di emergenza con l'emorragia interna nei bambini, praticamente non è diverso. La situazione è complicata dal fatto che è molto più difficile calmare un bambino che un adulto. Se la malattia è causata da un infortunio, è necessario descrivere il fattore traumatico al medico nel modo più accurato possibile. Potrebbe essere Sostanza chimica, oggetto appuntito, ecc.

Per quanto riguarda i servizi di emergenza cure mediche, dipende direttamente dalla natura e dalla forza dell'emorragia, dalle condizioni generali del paziente. La presenza di sangue arterioso scarlatto in un grande volume, che non può essere fermato con mezzi convenzionali, è un prerequisito affinché il paziente venga portato urgentemente al reparto chirurgico.

Trattamento della malattia

Il sanguinamento gastrointestinale viene eliminato in due modi: utilizzando mezzi conservativi o chirurgicamente.

Se il sanguinamento non può essere eliminato in breve tempo, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Preferibilmente prima Intervento chirurgico ripristinare la quantità di sangue perso attraverso la terapia infusionale. In particolare, si tratta di un'infusione endovenosa di sangue o di farmaci che lo sostituiscono. Tale preparazione non viene eseguita quando esiste una chiara minaccia per la vita del paziente.

Esistono due tipi di intervento chirurgico, tutto dipende dalle indicazioni mediche:

• metodo endoscopico, compresa laparoscopia, colonscopia, sigmoidoscopia;
• operazione classica aperta.

L'essenza del trattamento è che le vene dello stomaco e dell'esofago vengono legate, l'area interessata viene eliminata e i vasi danneggiati vengono coagulati.

La sindrome da sanguinamento gastrointestinale può anche essere trattata con farmaci. Prima di tutto, al paziente vengono somministrati farmaci emostatici. Successivamente, il sangue accumulato viene evacuato dal tratto gastrointestinale, operazione che avviene attraverso la pulizia dei clisteri o l'uso sondino nasogastrico. Il passo successivo è ripristinare la perdita di sangue e allo stesso tempo garantire il normale funzionamento della vita. organi importanti. Successivamente, la malattia viene diagnosticata e trattata.

A seconda delle conseguenze dell'arresto del sanguinamento, al paziente viene prescritta una dieta che aiuta a ripristinare il sangue, ad aumentarne la coagulabilità e a migliorarlo stato generale corpo.

Quando si compila un'anamnesi, attualmente è consuetudine utilizzare codici speciali. Questa procedura è necessaria per la comodità e la standardizzazione della diagnosi, nonché per la sua riservatezza. Pertanto è stato creato un sistema che classifica le malattie e le visualizza in codifica digitale. Pertanto, tutti i tipi di malattie che colpiscono gli organi digestivi appartengono alla classe XI: K00-K93.

Il sanguinamento del tratto gastrointestinale può verificarsi a qualsiasi età. È patologico, congenito, di natura infettiva ed è spesso pericoloso per la vita. È importante fornire assistenza al paziente ai primi sintomi e ricoverarlo in una struttura medica.

Sanguinamento gastrointestinale - è il deflusso di sangue dai vasi danneggiati nella cavità degli organi che compongono il apparato digerente. Il principale gruppo a rischio per questo disturbo comprende gli anziani, dai quarantacinque ai sessanta anni, ma a volte viene diagnosticato nei bambini. È interessante notare che si verifica molte volte più spesso negli uomini che nelle donne.

Sono note più di cento malattie contro le quali può svilupparsi un tale sintomo. Queste possono essere patologie gastrointestinali, danni vari vasi sanguigni, una vasta gamma di disturbi del sangue o ipertensione portale.

La natura della manifestazione dei sintomi del quadro clinico dipende direttamente dal grado e dal tipo di emorragia. Le manifestazioni più specifiche possono essere considerate la presenza di impurità del sangue nel vomito e nelle feci, pallore e debolezza, nonché forti vertigini e svenimenti.

La ricerca della fonte dell'emorragia nel tratto gastrointestinale viene effettuata eseguendo vasta gamma metodi diagnostici strumentali. Per fermare gli alloggi e i servizi comunali avrai bisogno metodi conservativi o un intervento chirurgico.

Eziologia

Attualmente esiste una vasta gamma di fattori predisponenti che causano il verificarsi di una complicanza così grave.

Le emorragie del tratto digestivo associate a una violazione dell'integrità dei vasi sanguigni sono spesso causate da:

• organi del tratto gastrointestinale, in particolare lo stomaco o;
• la formazione di placche di natura aterosclerotica;
• aneurisma o dilatazione della nave, che è accompagnata da un assottigliamento della sua parete;
• diverticoli del tratto gastrointestinale;
• settico

Spesso le emorragie nel tratto gastrointestinale sono il risultato di malattie del sangue, ad esempio:

• qualsiasi forma di perdita;
• che sono responsabili della coagulazione del sangue;
• - è una patologia genetica, sullo sfondo della quale vi è una violazione del processo di coagulazione del sangue;
• e altri disturbi.

Il sanguinamento nel tratto gastrointestinale dovuto a perdite si verifica spesso quando:

• danno al fegato;
• spremitura vena porta neoplasie o cicatrici;
• la formazione di un coagulo di sangue nelle vene del fegato.

Inoltre, vale la pena evidenziare altre cause di sanguinamento gastrointestinale:

• una vasta gamma di lesioni e lesioni degli organi addominali;
• penetrazione di un oggetto estraneo nel tratto gastrointestinale;
• uso incontrollato di alcuni gruppi di farmaci, ad esempio ormoni glucocorticoidi o farmaci antinfiammatori non steroidei;
• influenza o sovraccarico nervoso per molto tempo;
• lesioni cerebrali traumatiche;
• intervento chirurgico sugli organi dell'apparato digerente;

Il sanguinamento gastrointestinale nei bambini è causato dai seguenti fattori:

• la malattia emorragica dei neonati è la causa più comune di tale disturbo nei bambini di età inferiore a un anno;
• – provoca spesso emorragie gastrointestinali nei bambini da uno a tre anni;
• colon: spiega la comparsa di questo sintomo nei bambini in età prescolare.

Per i bambini più grandi fascia di età Fattori eziologici simili sono caratteristici degli adulti.

Classificazione

Esistono diverse varietà di tali sintomi o complicazioni, che vanno dalla natura della sua comparsa alle possibili fonti. Pertanto, si distinguono due tipi di sanguinamento gastrointestinale:

• acuto – diviso in voluminoso e piccolo. Nel primo caso, c'è un aspetto tagliente sintomi caratteristici e un significativo deterioramento delle condizioni di una persona, che può verificarsi anche dopo dieci minuti. Nella seconda situazione, i sintomi della perdita di sangue aumentano gradualmente;
• cronico – caratterizzato dalla manifestazione di anemia, che è di natura ricorrente e continua per un tempo considerevole.

Oltre alle forme principali, esistono anche emorragie evidenti e nascoste, singole e ricorrenti.

Secondo la posizione della fonte della perdita di sangue, è divisa in:

• emorragia dal tratto gastrointestinale superiore - la comparsa del disturbo si verifica sullo sfondo di danni all'esofago, allo stomaco o al duodeno;
• sanguinamento dalle zone inferiori del tratto gastrointestinale, che includono organi come il piccolo e colon, così come il retto.

Classificazione del sanguinamento gastrointestinale in base alla gravità della sua insorgenza:

• grado lieve: la persona è cosciente, la pressione sanguigna e gli indicatori del polso si discostano leggermente dalla norma, il sangue inizia ad addensarsi, ma la sua composizione non cambia;
• grado moderato - caratterizzato da una manifestazione più pronunciata di sintomi, diminuzione della pressione sanguigna e aumento della frequenza cardiaca, la coagulazione del sangue non è compromessa;
• grado grave - caratterizzato da una condizione grave del paziente, una diminuzione significativa pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca;
• coma – osservato con significativa perdita di sangue, che può raggiungere i tre litri di sangue.

Sintomi

Il grado di intensità dell'espressione dei segni clinici dipenderà direttamente dalla gravità di tale disturbo. I sintomi più specifici del sanguinamento gastrointestinale:

• vomito con sangue. Con emorragie dallo stomaco o dall'intestino, il sangue rimane invariato, ma con lesioni ulcerative del duodeno o dello stomaco può assumere il colore dei “fondi di caffè”. Questo colore è dovuto al fatto che il sangue entra in contatto con il contenuto dello stomaco. Vale la pena notare che con la perdita di sangue dal tratto gastrointestinale inferiore non appare un sintomo simile;
• la comparsa di impurità del sangue nelle feci. In tali situazioni, il sangue può anche rimanere invariato, il che è caratteristico delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore. Il sangue cambierà circa cinque ore dopo l'inizio del sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore: le feci hanno una consistenza catramosa e assumono una tinta nera;
• grave sanguinamento;
• rilascio di grandi quantità di sudore freddo;
• pelle pallida;
• la comparsa di "mosche" davanti agli occhi;
• diminuzione graduale della pressione sanguigna e aumento della frequenza cardiaca;
• la comparsa dell'acufene;
• confusione;
• svenimento;
• emottisi.

Simile manifestazioni cliniche più caratteristico del decorso acuto di un tale disturbo. Nelle emorragie croniche predominano i seguenti sintomi:

• debolezza e aumento dell'affaticamento del corpo;
• diminuzione delle prestazioni;
• pallore della pelle e delle mucose;
• deterioramento della salute.

Inoltre, la forma cronica e il sanguinamento gastrointestinale acuto saranno accompagnati da sintomi caratteristici della malattia di base.

Diagnostica

L'identificazione delle fonti e delle cause di tali manifestazioni si basa su esami strumentali del paziente, ma richiede l'implementazione di altre misure diagnostiche complete. Pertanto, il medico deve prima di tutto eseguire in modo indipendente diverse manipolazioni, vale a dire:

• conoscere la storia medica e la storia della vita del paziente;
• effettuare un esame fisico approfondito, che deve necessariamente comprendere un'attenta palpazione della parete anteriore della cavità addominale, un esame della pelle, nonché la misurazione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna;
• condurre un'indagine dettagliata del paziente per determinare la presenza, la prima comparsa e l'intensità dei sintomi. Ciò è necessario per stabilire la gravità dell'emorragia.

Gli esami di laboratorio che hanno valore diagnostico sono:

• Esame del sangue generale e biochimico. Vengono eseguiti per identificare i cambiamenti nella composizione del sangue e nella capacità di coagulazione;
• analisi delle feci per sangue occulto.

Gli esami strumentali per stabilire la diagnosi corretta comprendono le seguenti procedure:

• FEGDS – per emorragie del tratto gastrointestinale superiore. Tale procedura endoscopica diagnostica può trasformarsi in terapeutica;
• sigmoidoscopia o colonscopia - se la fonte della perdita di sangue è nel colon. Tale esame si divide anche in diagnostico e terapeutico;
• radiografia;
• angiografia vascolare;
• irrigoscopia;
• celiacografia;
• RM degli organi addominali.

Tali misure diagnostiche sono necessarie non solo per stabilire la fonte dell'emorragia, ma anche per effettuare una diagnosi differenziale del sanguinamento gastrointestinale. La perdita di sangue con focus nel tratto gastrointestinale dovrebbe essere distinta dall'emorragia polmonare e nasofaringea.

Trattamento

L'emorragia acuta o l'esacerbazione dell'emorragia cronica possono verificarsi ovunque nel momento più inaspettato, motivo per cui è necessario conoscere le regole dell'assistenza di emergenza alla vittima. Il primo soccorso per il sanguinamento gastrointestinale comprende:

• fornire a una persona una posizione orizzontale in modo che arti inferiori erano più alti rispetto al resto del corpo;
• applicare un impacco freddo sull'area della fonte sospetta. Questa procedura non dovrebbe durare più di venti minuti, dopodiché si fa una breve pausa e si applica nuovamente il freddo;
• assumere farmaci per via orale solo se assolutamente necessario;
• esclusione dell'assunzione di cibo e liquidi;
• un divieto totale di lavanda gastrica e clistere detergente.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale in condizioni istituzione medica comprende:

• iniezioni endovenose di farmaci sostitutivi del sangue - per normalizzare i volumi del sangue;
• trasfusione di sangue da donatore - in caso di emorragie massicce;
• somministrazione di farmaci emostatici.

Nei casi di inefficacia terapia farmacologica Potrebbero essere necessari interventi chirurgici endoscopici mirati a:

• legatura e sclerosi dei vasi danneggiati;
• elettrocoagulazione;
• puntura di vasi sanguinanti.

Ricorrere spesso a intervento chirurgico a cielo aperto per fermare le emorragie.

Complicazioni

Se i sintomi vengono ignorati o la terapia non viene iniziata in modo tempestivo, il sanguinamento del tratto gastrointestinale può portare a una serie di gravi complicazioni, incluso lo sviluppo di:

• shock emorragico dovuto alla perdita di grandi quantità di sangue;
• acuto;
• insufficienza multiorgano;
• parto prematuro – se la paziente è una donna incinta.

Prevenzione

Non sono state sviluppate misure preventive specifiche per questo disturbo; per evitare problemi di emorragie nel tratto gastrointestinale è necessario:

• trattare tempestivamente le malattie che possono portare a tali complicazioni;
• sottoporsi a un esame regolare di adulti e bambini da parte di un gastroenterologo.

La prognosi dipende direttamente da fattori predisponenti, dal grado di perdita di sangue, dalla gravità dei disturbi concomitanti e dalla categoria di età del paziente. Il rischio di complicanze e mortalità è sempre estremamente elevato.

Cause di sanguinamento acuto del tratto digestivo vari (anche relativamente comuni, più di 100). Possono essere suddivisi grosso modo in 4 gruppi principali (anche se in alcuni casi il sanguinamento può essere causato da diversi fattori predisponenti):

• sanguinamento dovuto a danno primario all'esofago, al tratto gastrointestinale, al fegato, al pancreas;
• sanguinamento causato da danno primario alla parete dei vasi sanguigni arteriosi e venosi (sia sistemico che correlato specificamente agli organi digestivi);
• sanguinamento causato da un disturbo nel sistema di coagulazione del sangue;
• lesioni traumatiche: colpi di arma da fuoco, ferite penetranti da coltello, rottura di un organo interno se inserito nella parete dell'esofago, dello stomaco, dell'intestino di ingerito corpo estraneo con un'estremità tagliente (accidentalmente o intenzionalmente, ad esempio da parte dei pazienti malattia mentale, con intento suicida) - un osso di pesce o di pollo, un pezzo di vetro, un pezzo di metallo, ecc. Tuttavia, la diagnosi e il trattamento di queste emorragie sono affrontati principalmente da traumatologi e chirurghi, quindi questi problemi non saranno presi in considerazione qui.

Il sanguinamento può essere intraluminale - nel lume degli organi cavi del tubo digerente (con rilascio di sangue verso l'esterno con vomito o feci), intraorganico - nel tessuto del fegato, pancreas e cavità - nella cavità del peritoneo, pleura, pericardio, in cui non vi è sanguinamento verso l'esterno.

Le fonti più comuni di sanguinamento massiccio sono lo stomaco e il duodeno, l'esofago, il colon e, meno comunemente, tutti gli altri organi dell'apparato digerente.

Diamo un'occhiata alle cause del sanguinamento in modo più dettagliato.

• Sanguinamento causato direttamente da malattie dell'apparato digerente. La causa più comune di sanguinamento è l'ulcera peptica (secondo molti autori, fino al 35% di tutti i sanguinamenti gastrointestinali) e le ulcere duodenali sanguinano più spesso delle ulcere gastriche. Va ricordato che il sanguinamento minore (nascosto) è un sintomo quasi costante ulcera peptica e massiccio (profuso) è già una complicazione di questa malattia. L'insorgenza di sanguinamento ulcerativo profuso può essere provocata da un forte stress fisico durante un'esacerbazione della malattia, da significative emozioni negative, preoccupazioni, fumo, consumo di forti bevande alcoliche, alcuni farmaci - acido acetilsalicilico, butadione, prednisolone e alcuni altri farmaci che possono avere effetti collaterali effetti “ulcerogenici”. Spesso, il sanguinamento dell'ulcera si verifica sullo sfondo dei sintomi di esacerbazione dell'ulcera peptica (comparsa di forte dolore nella regione epigastrica, nausea, vomito dopo aver mangiato, ecc.), Ma in quasi il 10-35% dei casi si verifica come se nel pieno del “completo benessere” ed è la prima manifestazione di esacerbazione dell'ulcera peptica. Il sanguinamento gastroduodenale può essere causato da ulcere peptiche sintomatiche (stress, farmaci, ormonali, aterosclerotiche, ecc.) dello stomaco, ulcere di natura tubercolare o luetica, tumore in disintegrazione (quest'ultima causa causa il 4-20% di tutti i sanguinamenti gastrointestinali), gastrite erosiva ed erosiva-ulcerativa, duodenite, trauma addominale con danno alla parete dello stomaco o dell'intestino. Con vomito molto grave (ad esempio dovuto ad alcol o altra intossicazione), possono verificarsi lacerazioni longitudinali della mucosa del segmento distale dell'esofago e della parte cardiaca dello stomaco, accompagnate da sanguinamento esofagogastrico acuto (sindrome di Mallory-Weiss) . Causa comune Il sanguinamento esofageo-gastrico è rappresentato dalle vene varicose dell'esofago e del cardias dello stomaco, osservato nella cirrosi portale del fegato e in altri casi di ipertensione portale (compressione, trombosi della vena porta, ecc., grave insufficienza cardiaca con grave congestione in grande cerchio circolazione sanguigna, ecc.); Il 4,9-13,8% dei casi di sanguinamento abbondante dal tratto digestivo superiore è causato dalle vene varicose dell'esofago e dal cardias dello stomaco. Il sanguinamento abbondante può essere dovuto alla disintegrazione di tumori maligni o tumore benigno, la presenza di un corpo estraneo, un diverticolo ulcerato e cause più rare: danno alla parete della colecisti, dotti biliari(tumore, ecc.), lesioni varie pancreas, ecc., che presenta grandi difficoltà diagnostiche.
• Il secondo gruppo di cause di sanguinamento del tratto digestivo è costituito dalle malattie del sistema cardiovascolare. Ad esempio, può verificarsi un sanguinamento acuto in caso di infarto miocardico (sanguinamento gastrico acuto), difetti di nascita sistema vascolare (malattia di Rendu-Osler), periarterite nodosa. Il danno ai piccoli vasi (in particolare il tratto digestivo) provoca sanguinamento nell'endocardite settica prolungata, così come nella vasculite di altra origine, lo scorbuto.
• Anche i disturbi dei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulante possono causare emorragie acute del tratto digestivo. Si osservano con sovradosaggio di anticoagulanti, con trombocitopenia di varia origine (malattia di Werlhof, ipersplenismo, con leucemia dovuta alla soppressione del germoglio di megacariociti del midollo osseo da parte di cellule leucemiche in rapida proliferazione, con anemia aplastica e altre malattie), con deficit congenito di alcuni fattori plasmatici del sistema della coagulazione (emofilia di vario tipo).

Qualsiasi emorragia del tratto digestivo dovrebbe essere presa molto sul serio e considerata come una catastrofe già avvenuta o come un minaccioso presagio di complicazioni più gravi, poiché non sempre si sa quando è iniziata l'emorragia, quanto durerà, se è avvenuta si è fermato o si ripresenterà nei minuti o nelle ore successive con intensità ancora maggiore e se si fermerà del tutto.

Anche il sanguinamento esterno attraverso vomito o feci avviene solitamente qualche tempo dopo l'inizio effettivo del sanguinamento (solo in caso di lesioni e in alcuni casi si può presumere con una certa sicurezza il momento dell'inizio del sanguinamento).

È stato stabilito che nel sanguinamento acuto la principale minaccia per la vita del paziente non è solo la perdita di emoglobina, il trasportatore di ossigeno, ma anche, in misura significativa, la perdita di massa sanguigna circolante e l'insorgenza di ipovolemia. A causa di un calo della pressione sanguigna, una diminuzione della massa del sangue circolante, “desolazione” dei piccoli vasi periferici si verifica microtrombosi delle arteriole e delle vene, si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, cioè " reazione a catena"gravi cambiamenti patofisiologici. Lo sviluppo di questi processi patologici, la loro progressione (soprattutto rapida progressione in caso di sanguinamento in corso), fallimento reazioni compensative organismo e l’avvio prematuro delle misure terapeutiche possono spesso portare alla morte.

Trattamento del sanguinamento acuto dal tratto digestivo

Ai primi segni di sanguinamento dal tratto digestivo, il paziente deve essere ricoverato urgentemente in una clinica chirurgica misure terapeutiche iniziare il più presto possibile e vengono eseguiti contemporaneamente ai test diagnostici. Dall’efficienza, dalla chiarezza e dalla coerenza dell’azione del personale medico in tutte le fasi della cura cure mediche(chiamata del medico, trasporto in ospedale, elaborazione della documentazione medica, consegna al reparto chirurgico, determinazione del gruppo sanguigno e della compatibilità Rh, altre misure di laboratorio, diagnostiche e terapeutiche) dipende in gran parte dal destino del paziente. In nessun caso dovresti aspettarti che l'emorragia possa fermarsi e non ripetersi: questo è un grave errore medico.

Arrivando al paziente, il medico raccoglie rapidamente l'anamnesi e analizza i principali disturbi (secondo il paziente o i parenti), effettua rapidamente un esame generale, esamina il polso, determina la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria, organizza il trasporto del paziente (attraverso il servizio di ambulanza, e qualora ciò non fosse possibile, ad esempio a causa della distanza dal centro cittadino, allora utilizzando i mezzi a disposizione (auto, veicoli trainati da cavalli, ecc.). Lungo il percorso, mentre esegui tutti questi passaggi, dovresti scoprire se il paziente ne ha qualcuno documenti medici- estratti della storia medica, risultati di studi precedenti, dati sul gruppo sanguigno (certificato o timbro sul passaporto), ecc., che possono essere utili per stabilire una diagnosi e ulteriore trattamento. Una piccola quantità di vomito (per ematemesi) e/o feci (non per gesso) deve essere inviata all'ospedale per essere analizzata per il contenuto di sangue.

Le situazioni che un medico può incontrare, supponendo che un paziente abbia un'emorragia dal tubo digerente, possono essere estremamente varie (quando si chiama un paziente a casa, nei trasporti, sul posto di lavoro, per strada, in un villaggio lontano, ecc.), quindi fornire raccomandazioni chiare e specifiche per ciascun caso è difficilmente possibile. Tuttavia, in tutti i casi, il medico deve cercare di confermare l'ipotesi di sanguinamento, determinarne almeno approssimativamente la gravità e indirizzare il paziente a un istituto medico dove esistono le condizioni per l'attuazione delle necessarie misure diagnostiche e terapeutiche.

Se si sospetta un'emorragia acuta dal tratto digestivo, il medico deve decidere in diverse fasi - dal momento dell'arrivo al paziente prima del ricovero ospedaliero e durante il processo di visita d'urgenza e l'inizio delle prime misure terapeutiche - le seguenti questioni urgenti (e prima è meglio è).

• Confermare che si sia effettivamente verificato un sanguinamento dal tratto digestivo. Ciò è necessario perché alcuni sintomi possono essere interpretati erroneamente dai pazienti e da altri. Ad esempio, il vomito del tipo "fondi di caffè", caratteristico del sanguinamento gastrico, può effettivamente essere vomito dopo aver bevuto caffè o bevande al caffè, e feci nere che ricordano la melena possono essere dopo aver mangiato barbabietole, ingerito carbolene, farmaci contenenti sali di bismuto (vicalin , vi -kairo, de-nol), ferro (ferrolex, ferrogradumet), ecc. Se la presenza di sanguinamento è confermata, il paziente deve essere ricoverato d'urgenza nel reparto chirurgico dell'ospedale per effettuare l'esame diagnostico e il trattamento necessari.
• Se c'è sanguinamento cavità addominale(a causa della perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale, della parete della cistifellea con purulento o colecistite gangrenosa ecc.) c'è un'effusione succo gastrico, bile nella cavità peritoneale con segni di irritazione e rapido sviluppo di peritonite con il corrispondente quadro clinico.
• Determinare la posizione del sanguinamento (esofago, stomaco, duodeno, ecc.). Spesso, sulla base dei sintomi clinici caratteristici, può essere determinato approssimativamente (vomito di sangue scarlatto - sanguinamento dall'esofago, tipo "fondi di caffè" - dallo stomaco, feci del tipo "melena" (in el en os - scure, nere ) - sanguinamento dallo stomaco e dall'intestino tenue, parti prossimali del colon; rilascio di sangue puro - in caso di sanguinamento dalle sue parti distali). Un ulteriore esame urgente del paziente consente in molti casi di stabilire con maggiore sicurezza il sito del sanguinamento.
• Determinare la causa del sanguinamento (malattia sottostante).
• Determinare (almeno approssimativamente) il grado di perdita di sangue.

Si ritiene che sia accompagnata una perdita di sangue acuta (entro minuti o ore) di almeno 500 ml di sangue sintomi clinici. La perdita di 700-800 ml di sangue può manifestarsi come ematemesi e/o melena. In molti casi, si verifica in pazienti con una diagnosi prestabilita (ulcera peptica, cirrosi portale epatica con vene varicose esofagocardiche), di solito con sintomi crescenti di esacerbazione della malattia, dopo varie violazioni della dieta e della natura della dieta (assunzione di cibi piccanti irritanti, grandi dosi di forti bevande alcoliche) o attività fisica (sollevamento di pesi pesanti, ecc.).

Il quadro clinico del sanguinamento acuto nel lume dello stomaco o dell'intestino è spesso piuttosto caratteristico. I più comuni sono due tipi di sintomi:

• perdita di sangue (fresco o alterato) con vomito o movimenti intestinali;
• collasso vascolare.

Spesso è la fuoriuscita di sangue attraverso il vomito o le feci a spaventare il paziente, inducendolo a pensare a un'emorragia dallo stomaco o dall'intestino (soprattutto se ha già avuto sintomi simili o ne ha sentito parlare) e consultare un medico.

Nel sanguinamento venoso esofageo-gastrico acuto (ad esempio, da vene varicose), il sangue secreto è di colore ciliegia scuro. Durante il sanguinamento gastrico in pazienti con secrezione conservata di succo gastrico, il colore del sangue nel vomito cambia: a causa dell'interazione dell'emoglobina eme con l'acido cloridrico (cloridrico), si forma l'ematina dell'acido cloridrico, che ha un colore marrone; Il vomito assume l'aspetto dei fondi di caffè. Nel sanguinamento gastroduodenale acuto che si verifica sullo sfondo dell'acloridria da vaso arterioso mucosa gastrica o duodeno, il vomito contiene sangue fresco, scarlatto, immutato.

Il sanguinamento dal duodeno (ad esempio, con un'ulcera peptica), così come da altre parti dell'intestino tenue, si manifesta con feci nere - melena o feci catramose. Ciò si verifica a causa della formazione graduale di solfuro di ferro nero dall'emoglobina (sotto l'influenza degli enzimi digestivi mentre il sangue si muove attraverso l'intestino). Va tenuto presente che la melena può verificarsi anche con sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco in assenza di vomito o per il fatto che non tutto il sangue è stato escreto insieme al vomito, ma una parte è entrata nell'intestino. Va anche ricordato che con sanguinamento abbondante e molto abbondante da sezione superiore Il sangue intestinale, muovendosi rapidamente attraverso di esso (quando grandi quantità di sangue entrano nell'intestino, la sua peristalsi aumenta bruscamente), può essere escreto con le feci e invariato. Pertanto, la comparsa della melena è molto importante per diagnosticare l'emorragia interna. Va inoltre ricordato che l'ematemesi e la melena si manifestano solo qualche tempo dopo l'inizio del sanguinamento: il primo sintomo può essere il collasso vascolare.

Va tenuto presente che l’emorragia esofageo-gastrica viene talvolta confusa con emorragia polmonare (in cui parte del sangue espulso con la tosse può essere inghiottita e poi vomitata in forma modificata come “fondi di caffè”) e con emorragia intestinale nelle donne di età compresa tra utero. Diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuato anche con sanguinamento acuto nella cavità addominale (in caso di rottura del fegato, milza, gravidanza extrauterina ecc.), quando il quadro clinico principale è un collasso improvviso in un paziente con patologia dell'apparato digerente (ulcera peptica, diverticolo, tumore, ecc.). Va ricordato che in caso di sanguinamento dal tratto gastrointestinale, di solito trascorre un certo tempo, anche se relativamente breve, prima che il sangue venga rilasciato nell'ambiente esterno.

La seconda manifestazione di sanguinamento acuto massivo è il collasso vascolare (calo della pressione sanguigna, debolezza generale, polso debole, tachicardia, pallore, ecc.).

Con sanguinamento acuto, i pazienti avvertono improvvisa debolezza, vertigini, secchezza delle fauci, notano "macchie tremolanti" davanti agli occhi, tinnito, palpitazioni, nausea e sonnolenza. All'inizio sono un po' eccitati, poi svengono o subentra uno stato collaptoide." Caratteristico è un pallore acuto, in alcuni casi, "mortale" del viso del paziente, la sua pelle è ricoperta di sudore freddo e appiccicoso. Si rilevano tachicardia, tachipnea ; le ali del naso sono coinvolte nell'atto dell'inspirazione.

Le condizioni generali del paziente sono determinate non solo dal grado di perdita di sangue, ma anche dalla sua velocità. Pertanto, un sanguinamento rapido (ore, giorni) con una perdita di 1/3-1/4 del volume sanguigno totale può minacciare la morte del paziente; Un sanguinamento relativamente lento (settimane, mesi), anche con perdita del volume totale del sangue, a condizione che si interrompa, può terminare in modo sicuro.

A volte anche un rapido esame permette di sospettare una malattia di base che potrebbe essere la fonte del sanguinamento. Pertanto, la colorazione itterica della pelle e delle mucose, i graffi della pelle, le famose "stimmate epatiche" fanno sospettare la cirrosi epatica e il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago (va tenuto presente che con la cirrosi epatica fegato, nel 10-25% dei casi si verificano i cosiddetti gastrodui epatogeni (ulcere denali, che possono essere anche fonte di sanguinamento). Se il paziente è emaciato e la sua pelle ha una colorazione grigio-giallastra, si può presumere che neoplasia maligna tratto digerente. In qualsiasi sede del tumore può verificarsi sanguinamento a causa dell’invasione tumorale di un vaso di grandi dimensioni. È stato notato che con i tumori del cieco e dell'intestino tenue ascendente, il sanguinamento e l'anemia si verificano più spesso che con le lesioni di altre parti dell'intestino tenue da parte di un tumore maligno.

Per identificare la fonte di sanguinamento acuto dall'esofago, dallo stomaco e dal duodeno (di solito al momento del ricovero del paziente in ospedale), vengono eseguiti esami radiologici ed endoscopici urgenti. Se si sospetta un sanguinamento acuto dal colon, si ricorre alla sigmoidoscopia e alla colonscopia (non bisogna dimenticare l'esame della zona anale e l'esame digitale del retto, poiché la fonte di un sanguinamento piuttosto grave può essere, ad esempio, emorroidi o un tumore sanguinante del colon). il retto). In tali pazienti deve essere eseguita l’endoscopia diagnostica prime date piuttosto che aspettare che l'emorragia si fermi. La tragedia per questi pazienti potrebbe essere che l'endoscopia viene posticipata e la terapia conservativa senza identificare accuratamente la fonte del sanguinamento è inefficace. Inoltre, un sanguinamento inizialmente lieve può successivamente diventare abbondante e mettere in pericolo la vita del paziente.

Attualmente in fase di esecuzione al culmine dell'emorragia esame endoscopico può perseguire non solo scopi diagnostici, ma anche terapeutici: iniezioni di sostanze sclerosanti nelle vene varicose dell'esofago, applicazione diretta di sostanze emostatiche e coagulanti sull'area sanguinante della mucosa, ulcere, ecc., elettrocoagulazione, cauterizzazione con laser radiazione. In caso di lesioni multiple, l'endoscopia può determinare le vere fonti di sanguinamento.

In alcuni casi diagnosticamente difficili, il metodo arterigrafico consente di identificare la vera fonte di sanguinamento abbondante dal tratto digestivo in presenza di diverse potenziali fonti di emorragia.

Tuttavia, nonostante l’uso dei metodi diagnostici più avanzati, in un certo numero di pazienti la causa del sanguinamento dal tratto gastrointestinale rimane poco chiara. La causa del sanguinamento gastroduodenale durante la radiografia e anche l'esame endoscopico, secondo vari autori, non può essere determinata nel 10-15% dei casi (questi dati sono molto migliori rispetto a 15-20 anni fa).

La laparotomia diagnostica non sempre consente di determinare la fonte del sanguinamento. In alcuni casi, la fonte del sanguinamento non viene rilevata nemmeno durante l'autopsia. Sanguinamento di eziologia sconosciuta si osserva nel 6,5-13% e, secondo alcuni dati, nel 25% dei casi.

Il sanguinamento acuto può verificarsi in diversi modi. Al riguardo si evidenziano:

• sanguinamento acuto, singolo, a breve termine (minuti, ore);
• prolungato (da 1 a 3 giorni); 3) a lungo termine (3-7 giorni);
• ricorrente (1-7 giorni), manifestato esternamente da due o più episodi acuti di perdita di sangue. Il sanguinamento acuto particolarmente grave, accompagnato da una massiccia perdita di sangue, è considerato abbondante.

Esistono molte classificazioni di gravità perdita di sangue acuta. Una classificazione abbastanza comune è che esistono 4 gradi di gravità del sanguinamento.

Nel primo grado di gravità, il sanguinamento non è abbondante, accompagnato solo da lievi cambiamenti emodinamici (la pressione sanguigna rientra nei limiti normali, il polso è leggermente aumentato), le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti, ma possono essere osservate perdita momentanea coscienza. Il contenuto di emoglobina non è inferiore a 100 g/l, l'ematocrito (numero di ematocrito) è superiore a 30, il deficit del volume sanguigno circolante (CBV) non è superiore al 5%.

Nel secondo grado di gravità del sanguinamento, la condizione generale dei pazienti è di moderata gravità, si nota pallore della pelle e delle mucose visibili, la pressione sanguigna scende a 90 mm Hg. Art., il contenuto di emoglobina - fino a 85 g/l, ematocrito - fino a 30, il deficit del volume sanguigno circolante (CBV) raggiunge il 15%.

Con il terzo grado di gravità del sanguinamento, le condizioni del paziente sono gravi, si osservano cambiamenti emodinamici pronunciati: la pelle è pallida, coperta di sudore freddo, il paziente sbadiglia, ha sete, si verifica svenimento, il polso è debole, la pressione sanguigna scende a 60 mmHg. Art., emoglobina - fino a 50 g/l, ematocrito - inferiore a 30, deficit di BCC - 30%.

Con il quarto grado di gravità, le condizioni del paziente sono estremamente gravi; si osserva un quadro di collasso, il polso non viene rilevato, il contenuto di emoglobina è inferiore a 50 g/l, il deficit di BCC supera il 30%.

Va notato che nel valutare la gravità della perdita di sangue, diversi autori si concentrano su vari sintomi(grado di riduzione dell'emoglobina, contenuto di globuli rossi per unità di volume di sangue, ematocrito, bcc, alcuni criteri clinici). Inoltre, la presa in considerazione e il confronto di una serie di indicatori, che non sempre cambiano strettamente in parallelo, rende difficile valutare chiaramente il grado di perdita di sangue: questo l'indicatore più importante le condizioni del paziente, che determinano la natura e la priorità delle misure terapeutiche di emergenza e della prognosi. Inoltre, gli indicatori del sangue rosso per unità di volume nelle prime ore e giorni di solito non cambiano (il sangue viene perso - si verifica oligemia), quindi è impossibile concentrarsi sul contenuto di emoglobina, globuli rossi ed ematocrito nel sangue proprio durante il periodo più critico - durante la perdita di sangue e nelle ore successive. Per valutare il grado di perdita di sangue Grande importanza durante questo periodo può avere una definizione totale cnc, ad esempio, utilizzando una soluzione di alcol polivinilico o poliglucina, nonché plasma e massa di globuli rossi utilizzando gli eritrociti. Determinare il BCC è importante tenendo conto contemporaneamente della perdita di massa globulare, o “volume globulare” (GO, cioè il volume totale della perdita di globuli rossi), poiché il BCC viene ripristinato in tempi relativamente brevi a causa dell’ingresso di fluido tissutale nel sangue e la perdita di globuli rossi viene ripristinata molto più lentamente; pertanto, nelle prime ore dopo il sanguinamento, anche il deficit di volume del sangue non riflette in modo molto accurato le condizioni generali del paziente.

In pratica, quando si determina il grado di perdita di sangue, di solito si usa abbastanza metodo semplice Algover, che consente di determinare il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione sistolica ("indice di shock"). Con un indice di shock di 0,5, la perdita di sangue è del 15%, con un indice di circa 1 - 30%, con un indice di 2 - fino al 70%. In questo caso è necessario tenere conto del quadro clinico e delle condizioni generali del paziente.

In pratica, è più opportuno, più conveniente e più facile distinguere 3 gradi di gravità del sanguinamento acuto:

• I - con perdita di sangue fino a 1-1,5 litri di sangue e corrispondenti cambiamenti clinici e di laboratorio, deficit di BCC fino al 20%;
• II - con perdita di sangue da 1,5 a 2,5 litri di sangue e un deficit di volume sanguigno fino al 20-40%;
• III - con perdita di sangue di 2,5-3 litri o più e un deficit di volume sanguigno fino al 40-70%.

In via molto provvisoria, possiamo supporre che il I grado di perdita di sangue non minacci la vita del paziente (a condizione che l'emorragia si fermi), con il II grado il pericolo per la vita del paziente è molto significativo, sono necessarie misure terapeutiche adeguate (vedi sotto), con l'III grado di gravità della perdita di sangue senza trattamento esiste una minaccia per la vita molto grande e anche con l'adozione di misure tempestive trattamento complesso la mortalità può essere del 20-30% o più.

Questa classificazione consente al medico di comprendere rapidamente l'entità della perdita di sangue e di adottare le misure necessarie di conseguenza. Va ricordato che la gravità delle condizioni del paziente è determinata da:

• grado di perdita di sangue;
• la sua nitidezza;
• la condizione iniziale del paziente, a seconda della gravità e della natura della malattia che ha causato la perdita di sangue, nonché delle malattie concomitanti ( malattie croniche cuore o polmoni, complicate da insufficienza circolatoria, insufficienza renale, ecc.) e generali sviluppo fisico e la reattività del corpo del paziente.

Esistono tre fasi di cambiamenti patologici e compensatori che si verificano durante il sanguinamento e immediatamente dopo:

• oligemia, accompagnata da spasmo vascolare riflesso e rilascio di sangue nel flusso sanguigno dal deposito. Durante questo periodo (12-24 ore), la quantità di emoglobina e globuli rossi per unità di volume di sangue non cambia, pertanto questi indicatori non possono essere significativi nella diagnosi del sanguinamento e nella valutazione della sua gravità (tuttavia, già nelle prime ore, il processo di intercellulare - il flusso dei tessuti inizia e si intensifica gradualmente - i fluidi nel flusso sanguigno);
• idremia (emodiluizione), che si verifica il 2-3o giorno a causa dell'afflusso di fluido tissutale nel letto vascolare; il contenuto di emoglobina e globuli rossi per unità di volume di sangue diminuisce proporzionalmente (l'indice di colore rimane nell'intervallo normale - 0,8-1);
• periodo di forte attivazione dell'eritropoiesi (a partire dal 3-4o giorno): i reticolociti compaiono nel sangue periferico; Se le riserve di ferro nel corpo sono esaurite, l’anemia diventa ipocromica.

In caso di sanguinamento acuto dal tratto digestivo, la prognosi è sempre grave, poiché dalle prime manifestazioni di sanguinamento fino all'identificazione della fonte e all'adozione di misure radicali (chirurgiche) per fermarlo, spesso passa molto tempo. Inoltre, non c'è sempre la completa certezza che l'emorragia si sia fermata e non si ripeta. Si ritiene, ad esempio, che con un grave sanguinamento da ulcera gastroduodenale, circa 1/2-1/3 dei pazienti muoia (a causa dell'improvvisa perdita di sangue, non è possibile ricoverare urgentemente il paziente, scoprire rapidamente le cause del sanguinamento e fermarlo, ecc.). Va ricordato che con molte malattie dell'apparato digerente sono possibili ricadute di sanguinamento acuto.

Un paziente con sanguinamento acuto dal tratto digestivo o sospettato di tale deve essere ricoverato urgentemente in un ospedale chirurgico.

È preferibile trasportare il paziente in posizione orizzontale in modo che non soffra di oligemia. circolazione cerebrale; per prevenire l'aspirazione del vomito è necessario girare la testa di lato; è necessario assicurarsi che la lingua non affondi e pulire periodicamente il cavo orale con garze o risciacqui acqua fredda. Di solito si consiglia l'applicazione di freddo sulla zona addominale (un normale cuscinetto riscaldante in gomma, un sacchetto di plastica resistente o una bottiglia riempita con pezzi di ghiaccio, neve o acqua fredda). Il paziente deve essere portato in macchina su una barella e dall'auto all'ospedale su una barella. Al paziente non dovrebbe essere permesso di camminare da solo, come stress fisico può aumentare il sanguinamento; inoltre, a causa della grave perdita di sangue in un paziente in posizione eretta, l'ischemia cerebrale può peggiorare e può verificarsi uno svenimento o addirittura un coma e, infine, a causa di una grave debolezza, il paziente può cadere e ferirsi.

Le misure terapeutiche sono determinate dal grado e dalla velocità della perdita di sangue, dalla capacità di identificare la fonte del sanguinamento e dalla presenza e dalla natura delle malattie concomitanti. In quasi tutti i casi, le misure terapeutiche perseguono solitamente i seguenti obiettivi principali:

• fermare il sanguinamento;
• combattere l'oligemia attraverso la terapia sostitutiva (compensazione principalmente del volume di sangue perso, altro ancora casi gravi- compenso e massa eritrocitaria);
• lotta contro la sindrome D VS;
• lotta contro lo shock e il collasso;
• per il sanguinamento del tratto digestivo superiore, sia inizialmente causato dall'elevata attività proteolitica del succo gastrico (ulcere gastroduodenali ed esofagee, gastrite erosiva, duodenite), sia mantenuto e aggravato da questo fattore, vengono utilizzati farmaci che sopprimono bruscamente la secrezione gastrica.

L'arresto del sanguinamento dal tratto digestivo è possibile solo dopo aver identificato la sua fonte utilizzando moderni metodi endoscopici mediante impatto locale sull'area sanguinante o mediante intervento chirurgico. Alcuni eventi generale, effettuate a scopo emostatico, spesso iniziano prima, dal momento dell'arrivo dell'équipe dell'ambulanza e/o durante il successivo trasporto del paziente. Di solito iniziano con l'uso di agenti che aumentano le proprietà di coagulazione del sangue. Tradizionalmente, 10-15 ml di una soluzione al 10% di kalysch cloruro vengono somministrati immediatamente per via endovenosa lentamente; 1 ml di soluzione all'1% di Vikasol per via intramuscolare; 100-200 ml di una soluzione al 5% di acido aminocaproico in una soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa, mediante flebo, se necessario, la somministrazione viene ripetuta dopo 4 ore fino ad una dose giornaliera di 10-15 g del farmaco o 5-10 si raggiunge ml di una soluzione all'1% di acido para-(amminometil)-benzoico (sinonimo - amben o pamba); per via endovenosa o intramuscolare, seguita da somministrazione flebo endovenosa di 2-3 g di fibrinogeno (disponibile in fiale con una capacità di 250-500 ml, disciolto in acqua riscaldata per preparazioni iniettabili). Va sottolineato che questi rimedi sono nella maggior parte dei casi inefficaci; Pertanto, gli integratori di calcio aiutano solo in caso di grave carenza di questo ione nel sangue, che raramente si verifica anche in caso di sanguinamento massiccio. Vikasol è un analogo sintetico idrosolubile della vitamina K, che partecipa alla formazione della protrombina e favorisce la normale coagulazione del sangue. Tuttavia, il suo effetto si manifesta solo quando il contenuto di protrombina nel sangue diminuisce (sotto il 30-35%), cosa che si osserva con malattie gravi fegato (la protrombina si forma nel fegato), con ittero ostruttivo (l'assorbimento della vitamina K avviene con la partecipazione della bile), con un sovradosaggio di anticoagulanti o con una sindrome pronunciata di alterato assorbimento intestinale (con enterocolite, colite ulcerosa aspecifica, ecc. ). La vitamina K si trova in quantità significative in molti prodotti alimentari origine vegetale (spinaci, cavolfiore, alcuni frutti e ortaggi a radice), nel fegato (soprattutto maiale), in quantità minore nel latte, uova di gallina e alcuni altri prodotti; Una grande quantità di vitamina K è sintetizzata dalla microflora intestinale. Si ritiene che l'effetto di Vikasol si manifesti solo dopo 12-18 ore (con somministrazione endovenosa lenta - prima).

L'acido aminocaproico e l'Ambien sono efficaci solo per il sanguinamento causato da un aumento della fibrinolisi; Ci si può aspettare un certo effetto dei farmaci in caso di gravi malattie del fegato (ad esempio, con sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e del cardias dello stomaco, che si sono sviluppate sullo sfondo della cirrosi epatica). È consigliabile somministrare acido aminocaproico anche durante trasfusioni massicce di sangue conservato (quando può verificarsi ipofibrinogenemia secondaria). Il fibrinogeno è efficace nel sanguinamento causato dall'ipofibrinogenemia, ad esempio nella cirrosi epatica con un quadro clinico del suo fallimento funzionale (il fibrinogeno si forma nel fegato). Pertanto, l'efficacia di queste misure è molto condizionata e aiutano solo in rari casi specifici, in particolare con insufficienza epatica, con sanguinamento causato da un intervento chirurgico, con ipofibrinogenemia ereditaria.

Relativamente recente per perdita di sangue di 1° grado Per compensare la perdita di sangue, sono state raccomandate trasfusioni di plasma e sostituti del sangue (poliglucina, reopoliglucina, gelatina-zero, ecc.). Tuttavia, l’infusione dei cosiddetti sostituti del sangue per reintegrare il volume del sangue perso ha solo un effetto a brevissimo termine. Va inoltre tenuto presente che hemodez abbassa la pressione sanguigna, il che è indesiderabile in caso di grandi perdite di sangue e ipotensione arteriosa. In caso di perdita di sangue di II gravità, è stata raccomandata la trasfusione di sangue e liquidi sostitutivi del sangue in un rapporto di 1:1; per perdita di sangue di grado III - in un rapporto di 3:1. La trasfusione diretta di sangue dello stesso tipo da un donatore è molto efficace (in termini di arresto del sanguinamento e sostituzione del sangue), ma è difficile da implementare nella pratica medica generale. Pertanto dentro l'anno scorso Si consiglia prima l'infusione plasma fresco congelato(500-1000 ml per via endovenosa in flusso o abbastanza rapidamente tramite flebo - circa 100 gocce per 1 minuto). In questo caso, vengono perseguiti tre obiettivi principali: combattere la DIC, reintegrare la perdita di volume sanguigno (plasma), arrestare il sanguinamento (poiché il plasma fresco congelato preserva meglio i fattori della coagulazione del sangue, quindi ha proprietà emostatiche). Se persistono segni clinici di anemia (pallore della congiuntiva e delle mucose, mancanza di respiro), vengono trasfusi ulteriori globuli rossi. Nel sangue intero (in scatola), i fattori della coagulazione del sangue e della fibrinolisi sono in gran parte inattivati ​​(l'inattivazione di quest'ultimo può contribuire all'intensificazione della sindrome DIC e al deterioramento delle condizioni del paziente); pertanto, la trasfusione di sangue in scatola è possibile solo in caso di massiccia perdita di sangue, quando non sono presenti plasma fresco congelato e globuli rossi. La trasfusione di massa piastrinica, raccomandata da alcuni autori, è, in primo luogo, difficile da ottenere e, in secondo luogo, il numero di piastrine in una persona è normalmente 5-10 volte superiore alla quantità inferiore alla quale (50-109 per 1 l) e il sanguinamento è possibile a causa della mancanza di piastrine.

Per mantenere l'attività cardiaca vengono somministrate caffeina e cordiamina. I preparati di amina pressoria (mesaton, norepinefrina) sono controindicati fino al completo ripristino del volume sanguigno, poiché aumentano lo spasmo dei piccoli vasi e contribuiscono allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Segni dell'efficacia della terapia sostitutiva del sangue sono la normalizzazione della pressione sanguigna (sistolica e soprattutto diastolica), il riscaldamento e il arrossamento della pelle e una diminuzione della sudorazione.

I segni prognostici sfavorevoli sono, oltre alla continua perdita di sangue e al generale deterioramento delle condizioni del paziente, un cambiamento acidosi metabolica(2° giorno) per alcalosi, comparsa di segni di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Nei casi gravi e protratti, quando compaiono segni di sindrome DIC (che si sviluppa a causa della stasi capillare, di un aumento del contenuto di procoagulanti nel sangue e di un aumento della capacità adesiva delle piastrine, nonché dopo la somministrazione di grandi quantità dei cosiddetti agenti emostatici), si somministra eparina (fino a 20.000-500.000 unità/die) e fibrinolisina (flebo endovenoso da 20.000-400.000 unità/die). Si dovrebbe ricorrere all’intervento chirurgico precoce solo se il sanguinamento persiste nonostante la terapia in corso.

IN Ultimamente per sanguinamento esofageo e gastroduodenale moderato a causa dell'effetto "aggressivo" del succo gastrico attivo sulla mucosa di questi organi, vengono utilizzati con successo i bloccanti dei recettori H2, che sopprimono bruscamente la secrezione gastrica: 2 ml di una soluzione al 10% di cimetidina (sinonimi: belomet, cinamet, histadil, neutronorm, simetidina, primamet, tagamet ecc.) per via endovenosa lentamente o per via intramuscolare; 2 ml di una soluzione al 25% di ranitidina cloridrato (sinonimi: ranisan, acylok-E, zantac, zoran, peltoran, ulcodin, ulkoran, ecc.) per via endovenosa lentamente, così come famotidina (sinonimi: lecidil, gastrosidina, ulfamide, famosan, eccetera.). In assenza di forme di fiale, i bloccanti del mercurio possono essere prescritti per via orale in compresse (cimetidina 200 mg, ranitidina 150 mg, famotidina 40 mg) se non c'è vomito grave. Sopprimendo la secrezione gastrica, sopprimono così l'effetto proteolitico del succo gastrico, che è particolarmente importante per l'ulcera peptica, la gastroduodenite erosiva, vene varicose vene dell'esofago e cardias dello stomaco (va da sé che con l'achilia gastrica questi rimedi sono inutili). Un bloccante dell'enzima H+K+ATPasi, l'omeprazolo (omeprol), prescritto per via orale, 1 capsula (20 mg) al giorno, ha un forte effetto inibitorio sulla secrezione gastrica. La secrezione gastrica viene soppressa anche dal pirenzipene cloridrato (gastrocepina), che viene somministrato per via endovenosa in 2 ml (10 mg) o per os in compresse da 25 mg. La somatostatina (stilamina), che inibisce la secrezione gastrica, riduce il flusso sanguigno mesenterico e la pressione nel sistema della vena porta e aumenta l'aggregazione piastrinica, è altamente efficace per il sanguinamento dell'ulcera gastroduodenale, nonché per il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e del cardias. Viene somministrato per via endovenosa continua gocciola(6 mg/giorno). Innanzitutto, 250 mcg del farmaco vengono somministrati per via endovenosa una volta in un solvente appositamente attaccato a ciascuna fiala, quindi dopo 3-5 minuti - per via endovenosa con flebo continuo alla velocità di 250 mcg/ora; una volta cessato il sanguinamento, la somministrazione continua per altre 48-72 ore.

Per la prevenzione del sanguinamento erosivo e ulcerativo causato da farmaci antinfiammatori non steroidei (lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno indotte da farmaci) e ai primi segni di sanguinamento moderato negli ultimi anni è stato utilizzato un analogo sintetico della prostaglandina E naturale - misoprostolo. Cytotec sopprime drasticamente la secrezione gastrica e la produzione di pepsina, aiutando a fermare il sanguinamento, aumenta la secrezione gastrica e provoca una rapida cessazione del sanguinamento erosivo e ulcerativo.

In assenza di forti inibitori moderni della secrezione gastrica, vengono prescritte per via orale grandi dosi di antiacidi (Almagel, Maalox, Gelusillac, Gastrolugel, ecc.) Che legano l'acido cloridrico (cloridrico); 25-30 ml o 2 compresse (finemente tritate) ogni 1,5-2 ore Gli antiacidi vengono prescritti per via orale o somministrati attraverso un tubo gastrico.

Per sanguinamento da piccoli vasi(ad esempio, quando gastrite erosiva) viene somministrata vasopressina; in sua assenza viene somministrata pituitrina (il principale ingredienti attivi- ossitocina e vasopressina) per via sottocutanea o intramuscolare 0,2-0,25 ml (1-1,2 unità) 4-6 volte al giorno o per via endovenosa 1 ml (5 unità) in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%. La pituitrina è spesso raccomandata per il sanguinamento da varici esofagee. Quando si sanguina dalle vene varicose dell'esofago, viene utilizzata una sonda con un palloncino gonfiabile (come un palloncino Blackmore) per comprimerle.

Pazienti con cirrosi epatica sopprimere la decomposizione putrefattiva del sangue che entra nell'intestino, prevenire gli effetti negativi dei suoi prodotti di degradazione sul fegato e coma epatico gli antibiotici ad ampio spettro sono prescritti per via orale o parenterale; Anche il lattulosio (Normaza) è prescritto internamente.

Come hanno dimostrato le nostre osservazioni cliniche (più di 160 pazienti negli ultimi 10 anni), questa tattica nella maggior parte dei casi ci consente di fermare l'emorragia e guadagnare tempo per organizzare il trasferimento dei pazienti in una clinica chirurgica.

Per il sanguinamento dello stomaco è consigliato lavanda gastrica con acqua ghiacciata (sono stati creati anche dispositivi speciali a questo scopo, ma recentemente questo metodo ha suscitato qualche delusione), infusione intraarteriosa selettiva di vasocostrittori, elettrocoagulazione o coagulazione laser dell'area sanguinante attraverso un endoscopio (a causa di la complessità e la pericolosità dei metodi endoscopici, utilizzati solo nei grandi centri di endoscopia).

Va sottolineato ancora una volta che tutte queste misure sono temporanee e vengono eseguite durante il periodo di trasferimento del paziente all'ambulatorio chirurgico e durante la preparazione all'intervento chirurgico o alla coagulazione laser endoscopica o all'elettrocoagulazione dell'area sanguinante della mucosa dello stomaco e del duodeno. E solo quando il sanguinamento si ferma, giustificato da indicatori oggettivi, il trattamento viene effettuato in modo conservativo. Queste misure dovrebbero essere eseguite se ci sono controindicazioni al trattamento chirurgico (cardiopatia scompensata con insufficienza circolatoria, PB - Fase III, polmonite cronica con grave disfunzione respirazione esterna, età avanzata di pazienti affetti contemporaneamente da malattie gravi, ecc.).

Con gestione conservativa dei pazienti nei primi 1-2 giorni si consiglia il digiuno (il liquido viene somministrato per via sottocutanea o nel retto sotto forma di soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5%). Successivamente viene prescritto cibo liquido, eventualmente con pezzi di ghiaccio (dieta 1, dieta Meulengracht). In un periodo più lontano (quando l'emorragia si è fermata e il paziente si è ripreso da una condizione grave), viene trattata la malattia di base (se non viene eliminata chirurgicamente nel periodo acuto) e vengono prescritti integratori di ferro per via parenterale (per eliminare la carenza di ferro anemia che si verifica dopo un grave sanguinamento).

Prevenzione del sanguinamento acuto dal tratto digestivo

Prevenzione il sanguinamento acuto dal tratto digestivo è, prima di tutto, il trattamento tempestivo di malattie che possono essere complicate dal sanguinamento (ulcera peptica dello stomaco e del duodeno), la prevenzione delle loro esacerbazioni, l'applicazione chirurgica dell'anastomosi portocavale.

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Il tasso di mortalità per sanguinamento gastrointestinale (GIB) è del 7-15%, pertanto è consigliabile ricoverare i pazienti con sanguinamento moderato e grave in terapia intensiva, dove verranno sottoposti a ulteriori esami e trattamenti. La responsabilità per il paziente deve essere condivisa. Chiamare immediatamente il paziente con un chirurgo, un endoscopista e, se necessario, altri specialisti. In caso di condizioni gravi ed estremamente gravi del paziente, ha senso tenere una consultazione.

Il sanguinamento si arresta da solo in circa l’80% dei casi. Il sanguinamento continuo richiede l'arresto endoscopico il prima possibile. Se ciò non è possibile, ricorrere a tattiche chirurgiche attive. In alcuni casi viene eseguito un intervento endovascolare o un trattamento conservativo.

I compiti principali assegnati a un anestesista-rianimatore nel trattamento di pazienti con tratto gastrointestinale:

• Effettuare la prevenzione del sanguinamento ricorrente dopo che si è fermato;
• Ripristino dell'emodinamica sistemica e altri indicatori di omeostasi. Naturalmente il volume dell'assistenza fornita può variare ampiamente: dalle misure di rianimazione al semplice monitoraggio dinamico del paziente;
• Fornire assistenza durante l'intervento endoscopico o chirurgico (se necessario);
• Rilevamento tempestivo di sanguinamento ricorrente;
• In casi relativamente rari, viene eseguito un trattamento conservativo del sanguinamento.

Sequenza di assistenza

Se il paziente ha ricevuto anticoagulanti prima che si verificasse il sanguinamento, nella maggior parte dei casi questi dovrebbero essere interrotti. Valuta per Segni clinici la gravità della condizione e la quantità stimata di perdita di sangue. Vomito sangue diarrea con sangue, melena, cambiamenti nei parametri emodinamici: questi segni indicano sanguinamento in corso. L'ipotensione arteriosa in posizione supina indica una grande perdita di sangue (oltre il 20% del volume sanguigno). L'ipotensione ortostatica (una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 10 mm Hg e un aumento della frequenza cardiaca di oltre 20 battiti al minuto quando ci si sposta in posizione verticale) indica una moderata perdita di sangue (10-20% del volume sanguigno);

Nei casi più gravi possono essere necessarie l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica prima dell'intervento endoscopico. Fornire un accesso venoso con un catetere periferico di diametro sufficiente (G14-18); nei casi più gravi installarne un secondo catetere periferico o eseguire il cateterismo della vena centrale.

Prelevare un volume di sangue sufficiente (di solito almeno 20 ml) per determinare il gruppo e il fattore Rh, abbinare il sangue ed condurre test di laboratorio: esame del sangue generale, tempo di protrombina e di tromboplastina parziale attivata, parametri biochimici.

Terapia infusionale

Iniziare la terapia infusionale con l'introduzione di soluzioni saline bilanciate.

Importante! Se sono presenti segni di sanguinamento in corso o è stata raggiunta un'emostasi instabile, la pressione sanguigna deve essere mantenuta al livello minimo accettabile (PAS 80-100 mm Hg), ad es. terapia infusionale non dovrebbe essere troppo aggressivo. Le trasfusioni di sangue vengono effettuate se un’adeguata terapia infusionale non riesce a stabilizzare l’emodinamica del paziente (pressione sanguigna, frequenza cardiaca). Considerare la necessità di trasfusione di sangue:

Quando il livello di emoglobina scende al di sotto di 70 g/l. quando il sanguinamento si è fermato;

Con sanguinamento in corso, quando l'emoglobina è inferiore a 90-110 g/l.

In caso di massiccia perdita di sangue (oltre il 50-100% del volume sanguigno), il trattamento trasfusionale viene effettuato secondo i principi della “rianimazione emostatica”. Si ritiene che ciascuna dose di globuli rossi concentrati (250-300 ml) aumenti i livelli di emoglobina di 10 g/l. Il plasma fresco congelato è prescritto per la coagulopatia clinicamente significativa, inclusa la coagulopatia indotta da farmaci (ad esempio, il paziente sta ricevendo warfarin). E in caso di massiccia perdita di sangue (>50% del volume sanguigno). Se si ottiene un’emostasi affidabile, non è necessario somministrare il PFC anche in caso di perdita di sangue significativa (oltre il 30% del volume sanguigno). Le soluzioni di destrani (poliglucina, reopoliglucina) (HES) possono aumentare il sanguinamento e il loro uso non è raccomandato.

Terapia antisecretoria

Le condizioni ottimali per l'implementazione delle componenti vascolo-piastriniche ed emocoagulanti dell'emostasi vengono create a pH > 4,0. Come farmaci antisecretori vengono utilizzati gli inibitori della pompa protonica e i bloccanti dei recettori dell’istamina H2.

Attenzione! Non è consigliabile prescrivere contemporaneamente bloccanti dei recettori dell’istamina H2 e inibitori della pompa protonica.

I medicinali di entrambi i gruppi sopprimono la produzione di acido cloridrico nello stomaco e creano così le condizioni per un'emostasi stabile del vaso sanguinante. Ma gli inibitori della pompa protonica mostrano risultati più consistenti nel ridurre l’acidità gastrica e sono significativamente più efficaci nel ridurre il rischio di sanguinamenti ricorrenti. L’effetto antisecretorio degli inibitori della pompa protonica è dose-dipendente. Pertanto, l'uso di farmaci ad alte dosi è attualmente raccomandato, quindi i regimi di prescrizione indicati di seguito non sono un errore di battitura dell'autore.

Ai pazienti viene prescritta un'infusione endovenosa di uno dei seguenti inibitori della pompa protonica:

• (Losec) 80 mg IV come dose di carico, seguita da 8 mg/ora.
• (Controloc) 80 mg IV come dose di carico, seguita da 8 mg/ora.
• (Nexium) Dose di carico EV di 80 mg, seguita da 8 mg/ora.

La dose di carico del farmaco viene somministrata in circa mezz'ora. La somministrazione endovenosa del farmaco viene continuata per 48-72 ore, utilizzando, a seconda delle possibilità, un bolo o una via di somministrazione continua. Nei giorni successivi si passa alla somministrazione orale del farmaco alla dose giornaliera di 40 mg (per tutti gli inibitori della pompa protonica elencati in questo paragrafo). La durata approssimativa del corso è di 4 settimane.

Attenzione. La somministrazione di inibitori della pompa protonica dovrebbe essere iniziata prima dell'intervento endoscopico, poiché ciò riduce la probabilità di sanguinamenti ricorrenti.

In assenza di inibitori della pompa protonica o in pazienti intolleranti agli stessi, vengono prescritti bloccanti dei recettori dell'istamina H2 per via endovenosa:

• Ranitidina 50 mg EV ogni 6 ore o 50 mg EV seguiti da 6,25 mg/ora EV. Dopo tre giorni, 150-300 mg per via orale 2-3 volte al giorno;
• Famotidina 20 mg IV flebo ogni 12 ore. Per via orale per il trattamento utilizzare 10-20 mg 2 volte/die o 40 mg 1 volta/die.

Preparazione per la gastroscopia

Dopo la relativa stabilizzazione delle condizioni del paziente (PAS superiore a 80-90 mm Hg), è necessario condurre un esame endoscopico e, se possibile, determinare la fonte e arrestare l'emorragia.

La seguente procedura può facilitare la gastroscopia in presenza di sanguinamento in corso. 20 minuti prima dell'intervento, al paziente viene somministrata eritromicina per via endovenosa mediante infusione rapida (250-300 mg di eritromicina vengono sciolti in 50 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e somministrati in 5 minuti). L'eritromicina promuove evacuazione rapida sangue nell'intestino e quindi rende più facile trovare la fonte del sanguinamento. Con un'emodinamica relativamente stabile, 10 mg di metoclopramide vengono utilizzati per via endovenosa per gli stessi scopi.

Nei pazienti con cardiopatia valvolare è raccomandata la profilassi antibiotica prima di eseguire la gastroscopia. A volte, per rimuovere i coaguli di sangue dallo stomaco (per facilitare l'esame endoscopico), è necessario inserire un tubo gastrico di grosso diametro (24 Fr o più). Si consiglia di lavare lo stomaco con acqua a temperatura ambiente. Una volta completata la procedura, la sonda viene rimossa.

L'utilizzo di una sonda gastrica allo scopo di diagnosticare e controllare il sanguinamento (se è possibile l'esame endoscopico), nella maggior parte dei casi, è considerato inappropriato.

Ulteriori tattiche

Dipende dai risultati dell'esame endoscopico. Di seguito consideriamo le opzioni più comuni.

Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

Ulcera peptica dello stomaco, del duodeno, lesioni erosive

Classificazione del sanguinamento (basata sulla classificazione di Forrest)

I. Sanguinamento continuo:

UN) massiccio (sanguinamento arterioso a getto da un grande vaso)

B) moderato (il sangue versato da un vaso venoso o arterioso inonda rapidamente la fonte dopo che è stato lavato via e scorre lungo la parete intestinale in un ampio flusso; sanguinamento arterioso a getto da un piccolo vaso, la cui natura a getto si interrompe periodicamente);

C) debole (capillare) - lieve perdita di sangue da una fonte che può essere coperta da un coagulo.

II. Sanguinamento attuale:

UN) la presenza alla fonte del sanguinamento di un vaso trombizzato, coperto da un coagulo sciolto, con una grande quantità di sangue alterato con coaguli o contenuto come “fondi di caffè”;

B) nave visibile con un marrone o grigio, mentre il recipiente può sporgere sopra il livello inferiore, una moderata quantità di contenuto come “fondi di caffè”.

C) la presenza di piccoli capillari trombizzati puntiformi Marrone, non sporgente rispetto al piano inferiore, tracce di contenuto tipo “fondi di caffè” sulle pareti dell'organo.

Attualmente, l'endoemostasi combinata (termocoagulazione + applicazione, iniezioni + endoclipping, ecc.), divenuta lo standard di fatto, garantisce un'efficace arresto del sanguinamento nell'80-90% dei casi. Ma non tutte le istituzioni in cui vengono ricoverati i pazienti con sanguinamento da ulcera dispongono degli specialisti necessari.

Attenzione. Se il sanguinamento continua è indicato l'arresto endoscopico; se è inefficace, l'arresto chirurgico.

Se l'emostasi chirurgica non è possibile

Molto spesso ci sono situazioni in cui non è possibile eseguire sia l'emostasi endoscopica che quella chirurgica. Oppure sono controindicati. Raccomandiamo la seguente quantità di terapia:

Vengono prescritti inibitori della pompa protonica. E in loro assenza - bloccanti dei recettori dell'istamina H2.

Nel trattamento del sanguinamento erosivo e ulcerativo, soprattutto in caso di sanguinamento lento (tipo Forrest Ib), l'uso della sandostatina () ha un buon effetto - 100 mcg EV in bolo, poi 25 mcg/ora fino all'arresto del sanguinamento, e meglio - per due giorni.

Se il sanguinamento continua, viene prescritto contemporaneamente uno dei seguenti inibitori della fibrinolisi per 1-3 giorni (a seconda dei dati dell'endoscopia di controllo):

• acido aminocaproico 100-200 ml di soluzione al 5% EV per 1 ora, poi 1-2 g/ora fino all'arresto del sanguinamento;
• acido tranexamico - 1000 mg (10-15 mg/kg) per 200 ml di cloruro di sodio allo 0,9% 2-3 volte al giorno;
• (Contrical, Gordox, Trasylol) rispetto ai farmaci precedenti, presenta minore nefrotossicità e un minor rischio di trombosi venosa. A causa del rischio reazioni allergiche(0,3%) somministrano inizialmente 10.000 unità i.v. Per gli stessi motivi, il farmaco è ora usato raramente per trattare il sanguinamento. Se non si verifica alcuna reazione, vengono somministrate per via endovenosa 500.000 - 2.000.000 di unità in 15-30 minuti, quindi infuse a una velocità di 200.000 - 500.000 unità/ora fino all'arresto del sanguinamento;

Se un'altra terapia è inefficace, viene prescritto il fattore VIIa della coagulazione umano ricombinante attivato (rFVIIa) (Novo-Seven) alla dose di 80-160 mg/kg IV. Aumenta significativamente il rischio di trombosi ed embolia. In caso di coagulopatia significativa, prima della sua somministrazione, il deficit di fattori della coagulazione deve essere corretto mediante trasfusione di plasma fresco congelato in un volume di almeno 15 ml/kg/peso corporeo. Il farmaco è abbastanza efficace anche con gravi emorragie. Ma a causa del suo costo elevato, la sua diffusione è impossibile.

Attenzione. L'etamsilato (dicinone), spesso prescritto ai pazienti con sanguinamento, è infatti del tutto inefficace. In realtà, il farmaco non ha alcun effetto emostatico. Destinato al trattamento delle capillaropatie come coadiuvante.

Per lesioni erosive, rotture della mucosa (sindrome di Mallory-Weiss) e (o) inefficacia della terapia di cui sopra, utilizzare un bolo endovenoso alla dose di 2 mg, quindi 1 mg per via endovenosa dopo 4-6 ore fino all'arresto dell'emorragia. La vasopressina è altrettanto efficace, ma presenta più complicazioni. La vasopressina viene somministrata utilizzando un dosatore sostanze medicinali V vena centrale secondo questo schema: 0,3 UI/min per mezz'ora, seguito da un aumento di 0,3 UI/min ogni 30 minuti fino all'arresto del sanguinamento, allo sviluppo di complicazioni o al raggiungimento della dose massima di 0,9 UI/min. Non appena l'emorragia si ferma, la velocità di somministrazione del farmaco inizia a ridursi.

Possono svilupparsi complicanze della terapia con vasopressina e terlipressina: ischemia e infarto miocardico, aritmie ventricolari, arresto cardiaco, ischemia e infarto intestinale, necrosi cutanea. Questo tipo di trattamento deve essere utilizzato con estrema cautela nei pazienti con malattia vascolare periferica, malattia coronarica cuori. La vasopressina viene somministrata durante il monitoraggio dell'attività cardiaca. L'infusione viene ridotta o interrotta in caso di angina, aritmia o dolore addominale. La somministrazione endovenosa simultanea di nitroglicerina riduce il rischio di effetti collaterali e migliora i risultati del trattamento. La nitroglicerina viene prescritta se la pressione arteriosa sistolica supera i 100 mmHg. Arte. La dose abituale è 10 mcg/min EV, aumentando di 10 mcg/min ogni 10-15 minuti (ma non più di 400 mcg/min) fino a quando la pressione arteriosa sistolica non scende a 100 mmHg. Arte.

L'emorragia si fermò. Ulteriore terapia

Si continua la somministrazione dei suddetti farmaci antisecretori. La probabilità di sanguinamento ricorrente dopo l'arresto endoscopico o medico è di circa il 20%. Per una diagnosi tempestiva, viene effettuato il monitoraggio dinamico del paziente (pressione sanguigna oraria, frequenza cardiaca, emoglobina 2 volte al giorno, esame endoscopico ripetuto a giorni alterni). La fame non è indicata (a meno che non sia pianificato un intervento chirurgico o endoscopico); solitamente viene prescritta la tabella 1 o 1a;

L'inserimento di un sondino nasogastrico per controllare il sanguinamento, come menzionato sopra, non è indicato. Ma viene installato se il paziente non è in grado di mangiare da solo e necessita di nutrizione enterale. Non è indicata la somministrazione profilattica di antifibrinolitici (acido aminocaproico e tranexamico, aprotinina).

Si ritiene che il 70-80% delle ulcere duodenali e gastriche siano infette Helicobacter pylori. L’eradicazione dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti che presentano questa infezione. Ciò consente una guarigione più rapida dell’ulcera e riduce la frequenza dei sanguinamenti ricorrenti. Comune e tranquillo schema efficiente: omeprazolo 20 mg due volte al giorno + claritromicina 500 mg due volte al giorno + amoxicillina 1.000 mg due volte al giorno. La durata del corso è di dieci giorni.

Sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco dovuto all'ipertensione portale

La mortalità raggiunge il 40%. Nel nostro paese, il controllo endoscopico del sanguinamento (scleroterapia, legatura endoscopica dei linfonodi, ecc.), Gli interventi chirurgici ed endovascolari sono utilizzati relativamente raramente. Usato più spesso trattamento farmacologico, tamponamento delle vene varicose con sonda a palloncino, operazioni. Si noti che l’uso del fattore VIIa (rFVIIa) è risultato inefficace in questi pazienti. Il più sicuro e sufficiente metodo efficace La terapia conservativa è considerata la somministrazione endovenosa di sandostatina (octreotide) - 100 mcg EV in bolo, poi 25-50 mcg/ora per 2-5 giorni.

Se la terapia è inefficace, viene prescritta terlipressina 2 mg per via endovenosa, poi 1-2 mg ogni 4-6 ore fino all'arresto del sanguinamento, ma non oltre le 72 ore. Se la terapia è inefficace o in caso di sanguinamento massiccio, è necessaria una sonda di Blackmore-Sengstaken. installato. Metodo: eseguire anestesia locale rinofaringe con aerosol di lidocaina. Prima dell'inserimento, la sonda viene controllata gonfiando entrambi i palloncini, lubrificati con gel conduttivo per elettrodi ECG o glicerina (a volte semplicemente inumidita con acqua), i palloncini vengono piegati attorno alla sonda e in questa forma vengono fatti passare attraverso il passaggio nasale (solitamente quello destro uno) nello stomaco. A volte è impossibile inserire una sonda attraverso il naso e viene posizionata attraverso la bocca. Quindi 200-300 ml di acqua vengono iniettati nel palloncino distale (sferico), l'intera sonda viene sollevata fino a quando non appare resistenza al movimento e fissata con cura in questa posizione. Successivamente, l'aria viene pompata nel palloncino esofageo con uno sfigmomanometro ad una pressione di 40 mmHg. Arte. (a meno che il produttore della sonda non consigli diversi volumi di ingresso di aria e acqua o pressioni della bombola).

Attraverso il lume della sonda viene aspirato il contenuto gastrico, ovvero viene effettuato il controllo dinamico sull'efficacia dell'emostasi e viene effettuata l'alimentazione. È necessario monitorare la pressione nella cuffia esofagea ogni 2-3 ore. Dopo che il sanguinamento si è fermato, la pressione nel palloncino deve essere ridotta gradualmente. La sonda con il palloncino sgonfio viene lasciata in sede per 1-1,5 ore in modo che, se il sanguinamento riprende, è possibile ripetere il tamponamento. Se non c'è sanguinamento, la sonda viene rimossa. L'ulcerazione e la necrosi della mucosa possono verificarsi abbastanza rapidamente, quindi la durata della sonda nell'esofago non deve superare le 24 ore, ma a volte questo periodo deve essere aumentato.

Ai pazienti viene prescritto cefotaxime 1-2 g EV tre volte/die o ciprofloxacina 400 mg EV 2 volte/die a scopo preventivo. L'insufficienza epatica è in cura. Per prevenire l'encefalopatia epatica, prescrivere lattulosio per via orale 30-50 ml ogni 4 ore.

Prevenzione del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco

La somministrazione di un beta-bloccante non selettivo (ma non di altri beta-bloccanti) riduce il gradiente pressorio nelle vene epatiche e riduce la probabilità di risanguinamento. In questo caso, gli effetti del blocco adrenergico beta-2 sono importanti, a causa del quale si verifica un restringimento dei vasi splancnotici, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno e della pressione nei vasi varicosi dell'esofago e dello stomaco.

Viene selezionata una dose massima tollerata individuale, riducendo la frequenza cardiaca a riposo di circa il 25% del livello iniziale, ma non inferiore a 50-55 battiti al minuto. La dose iniziale approssimativa è di 1 mg/kg/giorno, suddivisa in 3-4 dosi.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore

Le principali cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore sono angiodisplasia, diverticolosi, malattie infiammatorie intestino, neoplasie, colite ischemica ed infettiva e malattie della regione anorettale. Clinicamente si manifesta con feci sanguinolente: sangue scarlatto o bordeaux scuro proveniente dal retto.

Problemi diagnostici

La diagnosi endoscopica molto spesso si rivela inefficace; raramente è possibile individuare la fonte del sanguinamento, tanto meno arrestarlo. Tuttavia, ciò dipende in gran parte dalle qualifiche dell'endoscopista. L’angiografia viene utilizzata se la causa del sanguinamento non può essere determinata dopo la colonscopia. Durante Intervento chirurgicoÈ anche difficile determinare la fonte del sanguinamento. A volte esistono diverse fonti di sanguinamento (ad esempio, malattia infiammatoria intestinale).

Attenzione. Prima dell'intervento chirurgico, è necessario eseguire la FGS per escludere il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore.

La chirurgia d'urgenza dovuta a sanguinamento in corso è associata a un alto tasso di mortalità (~25%). Pertanto, il trattamento conservativo persistente dovrebbe essere il principale metodo di trattamento per questi pazienti.

Trattamento:

• È necessario ottenere la stabilizzazione della condizione durante le misure diagnostiche.
• L'ambito dell'esame è determinato dalle capacità diagnostiche della struttura sanitaria;
• Sulla base dei risultati ottenuti, provare a stabilire la causa dell'emorragia. Poi il trattamento sarà mirato;
• Se la causa esatta del sanguinamento non è chiara, vengono adottate misure per mantenere l'emodinamica sistemica e vengono utilizzati agenti emostatici.

L'intervento chirurgico d'urgenza è indicato:

• con sanguinamento in corso e sviluppo di shock ipovolemico, nonostante la terapia intensiva;
• con sanguinamento in corso che richiede trasfusione di 6 o più unità di sangue al giorno;
• se non è stato possibile determinare la causa del sanguinamento dopo colonscopia, scintigrafia o arteriografia;
• quando si stabilisce diagnosi accurata malattie (durante la colonscopia o l'arteriografia), il miglior trattamento per il quale è la chirurgia.

Il sanguinamento gastrico è la fuoriuscita di sangue nel lume dello stomaco dai vasi danneggiati. Dato condizione patologica occupa una posizione di primo piano tra tutte le cause di ricovero d'urgenza negli ospedali chirurgici.

Fonte: cardio-life.ru

Sono note più di cento patologie che possono portare allo sviluppo di sanguinamento gastrico. La più comune di queste è l'ulcera gastrica: il sanguinamento si verifica in circa il 20% dei pazienti con una storia di ulcera gastrica in assenza di un trattamento adeguato.

In caso di grave sanguinamento gastrico è necessario il ricovero in terapia intensiva. terapia intensiva.

Lo stomaco è un organo muscolare cavo situato tra l'esofago e il duodeno. La funzione dello stomaco è l'accumulo della massa alimentare, la sua lavorazione meccanica e chimica, l'assorbimento di alcune sostanze e il movimento ulteriore lungo il tratto digestivo. Inoltre, lo stomaco produce ormoni e sostanze biologicamente attive e svolge funzioni protettive ed escretrici. Il volume di uno stomaco vuoto è di circa 0,5 litri, dopo aver mangiato lo stomaco può allungarsi fino a 1-4 litri. La dimensione dell’organo varia a seconda del grado di riempimento e del tipo di corpo della persona. La parete dello stomaco è formata da membrane sierose, muscolari, sottomucose e mucose. Lo stomaco è costituito dalla sezione di ingresso, dal fondo dello stomaco, dal corpo dello stomaco e dal piloro. Il plesso venoso si trova alla giunzione tra esofago e stomaco. Per alcuni processi patologici le vene si dilatano e si feriscono facilmente, provocando sanguinamenti, a volte piuttosto consistenti.

Cause di sanguinamento dello stomaco e fattori di rischio

Oltre alle ulcere gastriche, le principali cause di sanguinamento gastrico comprendono lesioni non ulcerative della mucosa gastrica, insufficienza renale cronica, stress cronico e uso irrazionale di alcuni farmaci. Fattori causali più rari sono: ischemia della mucosa gastrica sullo sfondo di patologia cardiovascolare, tumori maligni, cirrosi epatica, tubercolosi e sifilide dello stomaco, termica e ustioni chimiche Mucosa gastrica.

Fonte: econet.ru

I fattori di rischio includono:

• malattie endocrine;
• stati di shock;
• ipotensione (soprattutto una combinazione di bassa pressione sanguigna e tachicardia);
• polipi dello stomaco, lipomi;
• ipotermia generale;
• età superiore a 60 anni;
• carenza di vitamine (soprattutto vitamina K).

Il trattamento del sanguinamento gastrico lieve e moderato, in cui non vi è alcun peggioramento significativo delle condizioni del paziente, viene effettuato in regime ambulatoriale o nel reparto di gastroenterologia.

Il sanguinamento gastrico si divide in due tipologie principali:

• speziato– svilupparsi rapidamente, il paziente necessita di cure mediche di emergenza;
• cronico– si sviluppano più lentamente, portando gradualmente il paziente all’anemia.

A seconda del grado di espressione, possono essere evidenti o nascosti.

A seconda della gravità della perdita di sangue, il sanguinamento gastrico può essere:

• leggero(la condizione è soddisfacente, il paziente è cosciente);
• medio-pesante(il paziente è preoccupato per le vertigini);
• pesante(il paziente è molto inibito e non reagisce all'ambiente).

Dipende da fattore eziologico distinguere il sanguinamento gastrico ulcerativo da quello non ulcerativo.

Fonte: gastrit-yazva.ru

Sintomi di sanguinamento dello stomaco

La presenza di alcuni segni di sanguinamento gastrico dipende dalla sua durata e intensità.

Se il sanguinamento gastrico si verifica dai piccoli vasi sanguigni dello stomaco e il volume della perdita di sangue non supera il 20% del volume totale del sangue circolante, le condizioni del paziente possono rimanere soddisfacenti per un lungo periodo.

Un lieve sanguinamento gastrico a breve termine può manifestarsi con debolezza, affaticamento, riduzione delle prestazioni, vertigini quando si cambia posizione del corpo, macchie lampeggianti davanti agli occhi, pelle pallida e sudore freddo e appiccicoso.

Con lo sviluppo di un sanguinamento gastrico moderato, il sangue si accumula nella cavità dello stomaco, che entra parzialmente nel duodeno. L'emoglobina viene convertita in ematina sotto l'influenza del succo gastrico. Quando si accumula un certo volume di sangue, il paziente vomita contenuto sanguinante, il cui colore, dovuto alla miscela di ematina, ricorda i fondi di caffè.

A segni pronunciati perdita di sangue, il paziente viene trasportato su una barella con la testa abbassata.

Con un intenso sanguinamento gastrico, la cavità dello stomaco si riempie rapidamente di sangue, mentre l'emoglobina non ha il tempo di ossidarsi e nel vomito è presente una grande quantità di sangue scarlatto invariato. Sangue che entra nel duodeno e lo attraversa tratto digerente, trasforma le feci in nero. I pazienti sperimentano una diminuzione della pressione sanguigna, secchezza delle mucose, tinnito, polso debole frequente e letargia. Con grave perdita di sangue - disturbi della coscienza (incluso coma), shock emorragico, funzionalità renale compromessa. In caso di sanguinamento abbondante e/o ritardo nel ricorso al medico, il rischio di morte è elevato.

Sullo sfondo della sepsi e/o dello shock, i pazienti possono sviluppare ulcere gastriche da stress, nella cui patogenesi il ruolo principale è giocato dall'ischemia della mucosa, dalla rottura della barriera mucosa gastrica e dall'aumento della secrezione di acido cloridrico. Il 4-15% dei pazienti con ulcere gastriche da stress presenta un sanguinamento massiccio.

Diagnostica

La diagnosi di sanguinamento gastrico si basa sui dati ottenuti durante la raccolta di reclami, anamnesi, esame obiettivo, studi strumentali e di laboratorio.

Se si sospetta un sanguinamento gastrico, viene prescritto un esame del sangue generale (viene determinata una diminuzione del numero di globuli rossi e piastrine, una diminuzione dei livelli di emoglobina), un esame del sangue occulto nelle feci, un esame del sangue coagulologico e la natura del sanguinamento. si studia il vomito.

Fonte: gastroprocto.ru

Durante la fibrogastroduodenoscopia vengono esaminate le mucose dell'esofago, dello stomaco e del duodeno, ciò consente di rilevare la fonte del sanguinamento. Se è impossibile eseguire questa procedura, può essere eseguita per determinare il fattore eziologico. Esame radiografico stomaco con contrasto.

Nei pazienti anziani, anche con il trattamento chirurgico del sanguinamento gastrico, il rischio di recidiva è elevato.

Se si sospetta una patologia vascolare è indicata l'angiografia. Per confermare la diagnosi, potrebbe essere necessaria la scansione dei radioisotopi (se è impossibile rilevare il sito di sanguinamento con altri metodi), nonché la risonanza magnetica e l'ecografia degli organi addominali.

Trattamento del sanguinamento dello stomaco

Il trattamento del sanguinamento gastrico lieve e moderato, in cui non vi è alcun peggioramento significativo delle condizioni del paziente, viene effettuato in regime ambulatoriale o nel reparto di gastroenterologia. I pazienti vengono sottoposti a un rigoroso riposo a letto; viene posizionato un impacco di ghiaccio sulla regione epigastrica. Per fermare il sanguinamento vengono prescritti farmaci emostatici. A questo scopo, l'adrenalina e la norepinefrina vengono iniettate nello stomaco attraverso una sonda. In caso di sanguinamento minore, applicare la colla medica sulla zona interessata. Per pulire l'intestino dalle masse sanguinanti, sono indicati i clisteri purificanti. Per correggere l'anemia postemorragica vengono prescritti integratori di ferro.

In caso di grave sanguinamento gastrico è necessario il ricovero in terapia intensiva. Se vi sono segni significativi di perdita di sangue, il paziente viene trasportato su una barella con la testa abbassata. Il volume del sangue circolante viene ripristinato mediante soluzioni colloidali, cristalloidi ed emoderivati ​​somministrati per via endovenosa. Dopo la relativa stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene effettuato un arresto di emergenza del sanguinamento gastrico utilizzando metodi di ritaglio, legatura dei vasi interessati o sutura di ulcere gastriche sanguinanti mediante gastroduodenoscopia.

L'intervento chirurgico è indicato nei casi in cui non è possibile arrestare l'emorragia con altri metodi, in caso di grave sanguinamento gastrico, accompagnato da una significativa diminuzione della pressione sanguigna, sanguinamenti ripetuti e sviluppo di complicanze.

Sono note più di cento patologie che possono portare allo sviluppo di sanguinamento gastrico.

Secondo le indicazioni, vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento chirurgico del sanguinamento gastrico:

• suturare l'area interessata;
• rimozione di parte dello stomaco;
• chirurgia plastica della giunzione tra stomaco e duodeno;
• Intervento sul nervo vago.

L'operazione può essere eseguita mediante approccio aperto o laparoscopico (preferibile).

Il tempo di recupero dopo il trattamento chirurgico del sanguinamento gastrico varia a seconda del metodo di intervento chirurgico. Le suture vengono solitamente rimosse l'ottavo giorno dopo l'intervento e il paziente viene dimesso dall'ospedale circa il 14° giorno. Durante il periodo di riabilitazione, al paziente viene prescritta una dieta delicata e una terapia fisica. Grande esercizio fisico controindicato per il mese successivo.

Possibili complicazioni e conseguenze

Il sanguinamento gastrico può essere complicato da shock emorragico e anemia postemorragica. Nei pazienti anziani, anche con il trattamento chirurgico del sanguinamento gastrico, il rischio di recidiva è elevato.

Previsione

La prognosi dipende dalla tempestività della diagnosi e del trattamento. In caso di sanguinamento gastrico minore, se il paziente riceve cure mediche tempestive, la prognosi è generalmente favorevole. Con lo sviluppo di sanguinamento abbondante, la prognosi peggiora. Il tasso di mortalità per sanguinamento gastrico è del 4-25%.

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo di sanguinamento gastrico, si raccomanda:

• trattamento tempestivo e adeguato delle malattie che possono portare a sanguinamento gastrico;
• rifiuto dell'automedicazione, uso incontrollato di farmaci;
• rifiuto delle cattive abitudini;
• evitare l'ipotermia;
• rafforzare il sistema immunitario.

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