Krona slimība ir patoloģija, kurai raksturīgs čūlains iekaisums dažādas nodaļas zarnas. Vēl nesen šī hroniskā slimība tika uzskatīta par pieaugušo problēmu, taču gadu gaitā tā ir strauji kļuvusi “jaunāka”. Mūsdienās bērni, kas jaunāki par 7 gadiem, arvien biežāk kļūst par Krona slimības jeb progresējoša ileīta upuriem.

Pieredzējušam speciālistam vajadzētu diagnosticēt Krona slimību un noteikt slimības ārstēšanu.

Slimības cēloņi un tās gaitas fāzes

Kuņģa-zarnu trakta iekaisums, vēlāk saukts par Krona slimību, pirmo reizi tika reģistrēts 1932. gadā. Tad ārsti nespēja noteikt patoloģijas attīstības iemeslus, un šodien ārstiem par to ir tikai pieņēmumi. Riska faktori bērnam ir:

• ģenētiskā predispozīcija;
• autoimūnas traucējumi;
• zarnu disbioze.

Iekaisuma rašanās stimuls ir ārēji nelabvēlīgi apstākļi. Starp tiem vadošie ir nepareizs uzturs, stress un bērna inficēšanās ar vīrusu infekciju.

Bērniem Krona slimība notiek vairākos posmos:

1. infiltrācija – iekaisums lokalizējas zemgļotādas membrānās, provocējot nelielu eroziju attīstību;
2. čūlu-plaisu veidošanās - pakļauta iznīcināšanai muskuļu zarnas, kas izraisa smagu pietūkumu, kas kavē caurlaidību;
3. rētas - erozija noved pie nelīdzenumu veidošanās resnajā zarnā, kā rezultātā stenoze kļūst hroniska.

Krona slimības raksturīgie simptomi

Krona slimība tiek klasificēta kā nespecifiska. Viņa klīniskā aina un simptomi bērniem ir neticami dažādi, kas padara diagnostikas procesu ļoti sarežģītu.

Tomēr dažas slimības pazīmes bērniem jaunāks vecums uzskata par raksturīgu:

• biežas zarnu kustības;
• svara zudums;
• sāpes vēderā, lokalizētas atkarībā no iekaisuma avota atrašanās vietas;
• pastāvīgi paaugstināta temperatūra.

Ir vērts pievērst uzmanību tādiem simptomiem kā anēmija, mutes gļotādas iekaisums, locītavu sāpes un smags nogurums. Krona slimību maziem bērniem bieži pavada dažas no šīm neraksturīgajām izpausmēm.

Ārstēšanas metodes

Neskatoties uz sasniegumiem mūsdienu medicīna, bērnībā Krona slimību ir grūti ārstēt, bet, ja patoloģija tiek atklāta laikus, pateicoties vispārīga analīze asinis, pastāv liela iespēja izstrādāt efektīvu kontroles stratēģiju.

Ārstēšana ir visaptveroša un ietver:

• diēta;
• medikamentu lietošana;
• ja nepieciešams, operācija.

Medikamentu lietošana

Lai atvieglotu Krona slimības simptomus, tiek nozīmētas antibiotikas (Metronidazols), enzīmi (Pankreatīns) un sorbenti (Smecta). Šādu zāļu darbība ir vērsta uz pacienta imūnsistēmas patogēnās aktivitātes nomākšanu. Bērniem tiek nozīmēta individuāla ārstēšana nelielu glikokortikosteroīdu zāļu devu veidā, piemēram, prednizolons; nepieciešama papildu deva folijskābe, multivitamīni (obligāti ar vitamīnu B12).

Diēta

Uztura ierobežojumi bērniem ne tikai kalpo efektīva profilakse Krona slimība, bet arī palīdz cīnīties ar iekaisuma simptomiem, kas jau ir sācies.

Bērna ar Krona slimību ēdienkartē jāiekļauj liels daudzums zivju un jūras velšu

Īpatnības terapeitiskā diēta ir šādi:

1. izmantot liels daudzums jūras veltes;
2. izvairīšanās no pārtikas produktiem ar augstu laktozes un lipekļa saturu;
3. tauku satura samazināšana patērētajos gaļas produktos;
4. atbilstība pārtikas kaloriju standartiem.

Ķirurģiska iejaukšanās

Ja konservatīvā terapija ir neefektīva, patoloģijas vieta tiek noņemta ķirurģiski. Papildus skarto audu izgriešanai ķirurga uzdevums šajā gadījumā ir atjaunot zarnu caurlaidību, veicot anastomozi.

Ir vērts atzīmēt, ka pat šāda operācija nenodrošina apdrošināšanu pret Krona slimības atkārtošanos bērnam. Tāpēc maziem pacientiem kompleksa ķirurģiska ārstēšana parasti netiek nozīmēta.

Krona slimība ir hroniska progresējoša dažādu daļu iekaisuma slimība gremošanas trakts no mutes dobums uz tūpļa. Patoloģijas būtība ir visu zarnu sienas slāņu iekaisums, dziļu čūlu veidošanās, kuru vietā pēc tam aug granulomas, sašaurinot skartās zarnas daļas lūmenu.

Slimības izplatība bērnu populācijā ir 10-15 gadījumi uz 100 tūkstošiem bērnu. Bērniem slimība var attīstīties jebkurā vecumā, bet pārsvarā tiek skarti bērni vecumā no 11 līdz 18 gadiem. Zēnu un meiteņu vidū slimības izplatība praktiski neatšķiras.

Visbiežāk tiek ietekmēta termināla sadaļa tievā zarnā Tāpēc slimību dažreiz sauc par "terminālo ileītu". Bērniem var tikt ietekmēta tukšā zarna un divpadsmitpirkstu zarnas. Grūtības ar agrīna diagnostika slimības izplatās patoloģisks process uz citām kuņģa-zarnu trakta daļām.

Cēloņi

Eksperti uzskata, ka visticamākais Krona slimības cēlonis ir neveiksme imūnsistēma, kas ietver antivielu veidošanos pret sava ķermeņa šūnām.

Zinātnieki nav noskaidrojuši precīzu slimības cēloni.

Kā iespējamie iemesli norādīt:

• infekcijas izcelsme (baktēriju vai vīrusu raksturs);
• toksīnu iedarbība;
• psihoemocionālā pārslodze;
• sliktas kvalitātes pārtika;
• dažas blakusparādības zāles;
• nelabvēlīga vides ietekme.

Svarīga ir iedzimta nosliece uz slimību. Bet lielākais skaitlis imunogēnās teorijas piekritēji, saskaņā ar kuru Krona slimības rašanās ir saistīta ar imūnsistēmas darbības traucējumiem un autoimūnu antivielu veidošanos pret paša organisma audiem.

Iespējams, ka Krona slimības attīstība ir saistīta nevis ar vienu, bet gan ar izraisošo faktoru kompleksu, tas ir, jebkurš no tiem izraisa slimības rašanos. gēnu mutācijas un slimības attīstība.

Klasifikācija

Atkarībā no procesa izplatības Krona slimība var izpausties kā:

• termināls ileīts(tievās zarnas bojājumi);
• kolīts (process ir lokalizēts resnajā zarnā);
• ileokolīts (procesā tiek iesaistītas gan tievās, gan resnās zarnas);
• anorektāli (galvenokārt skar tūpļa un taisnās zarnas).

Slimības gaita ir viļņota, ar pārmaiņus paasinājuma un remisijas periodiem.

Simptomi

Bērniem Krona slimība kādu laiku var būt paslēpta, gandrīz asimptomātiska vai maskēta aiz ārpuszarnu trakta izpausmēm. Šis latentais periods var ilgt līdz 3 gadiem, kas apgrūtina savlaicīgu patoloģijas diagnostiku. Bet tad slimība joprojām izpaužas.

Krona slimības klīniskās pazīmes ir dažādas:

1. Pastāvīga caureja līdz 10 zarnu kustībām dienā. Izkārnījumu biežums un apjoms ir atkarīgs no gremošanas trakta bojājuma līmeņa: jo augstāk atrodas skartā zona, jo spēcīgāka ir caureja. Reizēm izkārnījumos var būt asinis. Ja tievā zarna ir bojāta, tiek traucēta uzsūkšanās barības vielas– attīstās malabsorbcijas sindroms. Tas noved pie ķermeņa svara zuduma. Zīdaiņiem izkārnījumi var kļūt bagātīgi, sajaukti ar gļotām, strutas un gaišu krāsu.
2. Visiem bērniem ir sāpes vēderā. Sākotnējās stadijās tie var būt nenozīmīgi un periodiski, un, slimībai progresējot, tie kļūst stiprāki, krampji, kas pavada ēdiena uzņemšanu un defekāciju. Sāpju cēlonis ir zarnu lūmena sašaurināšanās, kas apgrūtina pārtikas izkļūšanu cauri.
3. Bieži vien sāpes pavada meteorisms (vēdera uzpūšanās).
4. Ja ir bojāta kuņģa gļotāda, bērnam var rasties slikta dūša, smaguma sajūta epigastrālajā reģionā, vemšana.
5. Temperatūras paaugstināšanās 37,5 ° C robežās, vispārējs vājums, apetītes trūkums.

Ar pilnīgu zarnu bojājumu slimība var izpausties simptomu kompleksa veidā, kas raksturīgs " akūts vēders“Kad ķirurģijas nodaļā nonāk bērni.

Krona slimības ekstraintestinālie simptomi izpaužas kā bojājumi:

• locītavas monoartrīta (vienas locītavas iekaisums) un artralģijas (sāpes locītavās) formā;
• mutes gļotāda – aftozs stomatīts;
• acs – uveīts, iridociklīts, episklerīts (acs apvalku iekaisums);
• žultsceļi – holestāze (žults stagnācija), holangīts (žultsvadu iekaisums).

Zarnās traucētas uzsūkšanās rezultātā attīstās hipovitaminoze, mikroelementu deficīts (u.c.), tiek traucēts asins elektrolītu sastāvs. Olbaltumvielu trūkuma dēļ organismā parādās tūska. Iespējami asinsvadu traucējumi.

Krona slimības gaitas pazīmes bērniem ir ievērojama attīstības kavēšanās (fiziskā un seksuālā), paaugstināta temperatūra līdz augstam līmenim un stipras locītavu sāpes. Meitenēm tas ir traucēts menstruālais cikls(tiek atzīmēta sekundārā amenoreja).

No slimības ārpuszarnu trakta izpausmēm bērniem, acu, mutes gļotādas un āda ekzēmas, dermatīta, ilgstoši nedzīstošu čūlu veidā.

Komplikācijas

Nozīmīgākie Krona slimības simptomi bērniem ir sāpes vēderā un biežas (līdz 10 reizēm dienā vai vairāk) vaļīgi izkārnījumi.

Krona slimības gadījumā komplikācijas bieži ir saistītas ar smagiem zarnu bojājumiem. Bieži rodas anālās plaisas, perianālie abscesi un fistulas. Tāpēc ka asa sašaurināšanās zarnu lūmenis, var veidoties zarnu aizsprostojums. Nevar izslēgt zarnu perforāciju (sieniņas perforāciju) un vēderplēves iekaisuma procesa (peritonīta) attīstību. Tievās zarnas lūmenis var kļūt patoloģiski paplašināts (toksiska dilatācija).

Diagnostika

Papildus bērna un vecāku intervijām un pacienta apskatei Krona slimības diagnosticēšanai ir svarīgi laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultāti.

Klīniskajā un bioķīmiskie pētījumi asinis Krona slimībā atklāj šādas izmaiņas:

• hemoglobīna, sarkano asins šūnu un retikulocītu (jaunu šūnu, sarkano asins šūnu prekursoru) līmeņa pazemināšanās;
• leikocītu skaita palielināšanās;
• paātrināta ESR;
• hipoproteinēmija (samazināta kopējais proteīns asinīs);
• olbaltumvielu frakciju attiecības pārkāpums (samazināts albumīns un palielināts alfa globulīns);
• palielināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte;
• C-reaktīvā proteīna parādīšanās;
• kālija un citu mikroelementu satura samazināšanās.

Bioķīmisko parametru izmaiņu smagums atbilst slimības smagumam.

Lai izslēgtu citu caurejas cēloni, tiek nozīmēta arī koprogramma un izkārnījumu analīze disbakteriozes noteikšanai, kā arī izkārnījumu kultūra patogēnai mikroflorai.

Obligāta zarnu endoskopiskā izmeklēšana - kolonoskopija (zarnu izmeklēšana no iekšpuses, izmantojot elastīgu endoskopu, kas aprīkots ar optisko šķiedru un mikrokameru).

Endoskopiskās izmaiņas gļotādā var atšķirties atkarībā no zarnu bojājuma apjoma un stadijas.

Saskaņā ar endoskopisko attēlu izšķir šādas Krona slimības fāzes:

1. Infiltrācijas fāze, kurā iekaisums iekļūst zarnu sienas submukozālajā slānī. Šajā gadījumā gļotādai ir matēta virsma, asinsvadu raksts nav redzams. Var konstatēt nelielas erozijas, kas atgādina aftas ar fibrīnu pārklājumu.
2. Čūlas-plaisas fāzei raksturīga atsevišķu vai vairāku dziļu čūlu parādīšanās (iekļaujot zarnu sieniņas muskuļu slāni). Plaisas gļotādā krustojas viena ar otru, veidojot “bruģakmens ielas” attēlu. Zarnu lūmenis skartajā zonā ir sašaurināts ne tikai zarnu sienas submukozālā slāņa, bet arī tā dziļo slāņu izteiktas tūskas dēļ.
3. Rētu fāzi raksturo granulomu klātbūtne un neatgriezeniska zarnu lūmena sašaurināšanās.

Endoskopijas laikā tiek ņemts materiāls biopsijai - tā histoloģiskā izmeklēšana ļauj apstiprināt diagnozi.

Veicot rentgena izmeklēšanu (ar dubultu kontrastu), Krona slimības raksturīgās pazīmes ir zarnu segmentālie bojājumi, nevienmērīgas, viļņotas kontūras. Čūlas var atrast resnajā zarnā. Saglabājas haustration (resnās zarnas sieniņas gredzenveida izvirzījumi) zem bojājuma segmenta.

Var izmantot arī CT, MRI, ultraskaņu un imunoloģiskos pētījumus.

Krona slimība ir jānošķir no ilgstošas ​​zarnu infekcijas, malabsorbcijas sindroma un zarnu audzējiem. Tam ir arī daudzas Krona slimībai līdzīgas izpausmes. Taču ir arī atšķirības. Ar Krona slimību sāpju sindroms ir izteiktāks, bet izkārnījumos ir mazāk asiņu, defekācijas laikā nav sāpīgu spazmu, retāk tiek skarta taisnā zarna, izkārnījumu apjoms zarnu kustības laikā ir lielāks.

Ārstēšana

Zarnu gļotāda šajā patoloģijā atgādina "bruģakmens ielu".

Krona slimībai tiek izmantota konservatīva un ķirurģiska ārstēšana. Paasinājuma periodā bērni tiek hospitalizēti gastroenteroloģijas nodaļā, tie tiek izrakstīti gultas režīms. Ārpus paasinājuma ir ieteicams saudzīgs režīms ar minimālu fizisko aktivitāti.

Konservatīvā ārstēšana tiek izvēlēta individuāli, ņemot vērā bērna vecumu un slimības smagumu. Ārstēšana ir vērsta uz iekaisuma nomākšanu un intoksikācijas novēršanu, slimības pārnešanu uz remisiju.

Sarežģītās konservatīvās ārstēšanas sastāvdaļas ir:

• diētas terapija;
• 5-aminosalicilskābes atvasinājumu izmantošana;
• antibiotiku terapija;
• kortikosteroīdu zāles (smagām slimības formām);
• probiotikas;
• enterosorbenti;
• fermentu preparāti;
• vitamīnu un minerālvielu kompleksi;
• dzelzs piedevas (ar ).

Diētas terapija

Slimības akūtā fāzē diēta atbilst tabulai Nr.1 ​​pēc Pevznera. Smagas paasinājuma gadījumā var noteikt pusbada diētu 1-2 dienas: atļauts dzert acidophilus pienu, zema tauku satura kefīru, nedaudz saldinātu tēju, rīvētu vai ceptu ābolu.

Jums jābaro mazulis nelielās porcijās 5-6 reizes dienā. Ēdienam jābūt biezenim un siltam. Paasinājumam atkāpjoties, ar ārstējošā ārsta atļauju pamazām tiek ieviesti jauni produkti, un bērns pēc Pevznera tiek pārcelts uz tabulu Nr.4.

Ēdienus gatavo vārot, cepot vai tvaicējot. Olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku attiecību, ēdienreižu daudzumu un dienā patērēto šķidrumu ārsts aprēķina atkarībā no bērna vecuma.

Atļauts:

• biezenī gļotādas zupas otrajā buljonā (gaļa vai zivis);
• sasmalcina ūdenī (izņemot prosu, griķus, grūbas, kukurūzu);
• e biezenis;
• vistas un truša gaļa suflē vai maltās gaļas veidā, tvaicētas kotletes (bez garšvielām vai mērces);
• krekeri (no baltmaizes);
• biezenī (vai kastroļu veidā);
• tvaika omlete;
• želeja un želeja (no mellenēm, putnu ķiršiem, bumbieriem).

Pamazām tiek ieviesti sautēti dārzeņi (, ziedkāposti), mazie vermicelli, zema tauku satura fermentēti piena produkti, maigs siers (vēlams rīvēts). Sacepumiem nedrīkst būt kraukšķīga garoza. Ik pēc trim dienām tiek ieviests jauns produkts un tiek uzraudzīts bērna stāvoklis. Ja rodas sāpes, vēdera uzpūšanās vai caureja, kairinātājs tiek izslēgts no uztura. Vēl viens produkts tiek ieviests ne agrāk kā 3-5 dienas vēlāk. Jebkura diētas paplašināšana jāsaskaņo ar ārstu.

No uztura jāizslēdz:

• trekna gaļa (jēra gaļa, cūkgaļa, zoss, pīle);
• desas;
• zivis un gaļa, konservēti dārzeņi;
• kūpināta;
• sālījumi, okroshka;
• piena zupa;
• neapstrādāti dārzeņi;
• , redīsi, mārrutki, redīsi, ;
• pākšaugi;
• skābās ogas;
• vīnogu sula;
• saldējums;
• šokolāde.

Saldumu patēriņam jābūt minimālam.

Narkotiku terapija

Tiek lietotas antibiotikas plaša spektra darbības, antibakteriālie līdzekļi(Metronidazols). Visizteiktākā iedarbība tiek iegūta, izrakstot 5-aminosalicilskābes zāles (Sulfasalazīns, Mesalazīns u.c.).

Akūtā fāzē tos lieto smagi gadījumi kortikosteroīdi (deksametazons, prednizolons, hidrokortizons). IN retos gadījumos lietot citostatiskos līdzekļus (ciklosporīnu, azatioprīnu).

Smagos slimības gadījumos smagi traucējumi elektrolītu līdzsvars un hipoproteinēmijas attīstība (smags olbaltumvielu deficīts organismā), intravenozi pilienu injekcijas elektrolītu šķīdumi, plazma, aminoskābju šķīdums, albumīns.

Lai uzlabotu pārtikas gremošanu, tiek izmantoti fermentu preparāti (Pankreatīns, Kreons utt.). Lai atjaunotu mikrofloras nelīdzsvarotību, tiek noteikti probiotiķi (Bifidumbacterin, Bifiform, Bifikol uc). Kā simptomātiska ārstēšana tiek noteikti enterosorbenti (Smecta, Enterosgel).

Ķirurģija

Ja attīstās komplikācijas, tiek veikta ķirurģiska ārstēšana - tiek noņemta skartā zarnas zona, tiek atjaunota tās caurlaidība, veicot anastomozi, un tiek izgrieztas fistulas. Bet diemžēl operācija nepasargās no slimības recidīva attīstības.

Profilakse

Ir grūti novērst Krona slimības rašanos, nezinot precīzu tās attīstības cēloni. Akūtas zarnu infekcijas ir jānovērš vai jāārstē pareizi. Ir svarīgi stiprināt bērna imunitāti, novērst psiholoģiskās traumas, nodrošināt regulāru bērna attīstības medicīnisko uzraudzību. Ja rodas Krona slimība, ir jādara viss iespējamais, lai novērstu saasinājumus.

Prognoze

Izārstēt bērnu no Krona slimības nav iespējams. Ar pareizu un neatlaidīgu ārstēšanu var sasniegt remisiju, dažreiz ilgstošu, uzlabojot bērna dzīves kvalitāti. Dzīves prognoze ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un komplikācijām, kas attīstās.

Kopsavilkums vecākiem

Krona slimība ir nopietna un neārstējama slimība. Uzmanīga uzmanība bērna veselībai un regulāra medicīniskā uzraudzība palīdzēs novērst smagu slimības attīstību. Mūža diētas ievērošana un ārstēšana gastroenterologa uzraudzībā atvieglos slimības gaitu un novedīs pie remisijas.

Krona slimību bērniem ir grūti ārstēt. Šī patoloģija ir iekaisuma-autoimūna. Process ietekmē visus barības vada slāņus un audus, fokusējoties jebkurā kuņģa-zarnu trakta daļā. Iekaisuma process ir hronisks, ar paasinājumu un remisiju periodiem. Plkst nepareiza ārstēšana attīstās komplikācijas - no pūšanas un nedabiskiem kanāliem līdz gremošanas caurules plīsumam ar sekojošu vēderplēves iekaisumu. To ārstē gan medicīniski, gan ķirurģiski.

Patoloģijas apraksts

Krona slimība ir hronisks autoimūna rakstura iekaisums. Slimība, neskatoties uz tās hroniskumu, strauji progresē, iekaisuma procesā rodas barības vada sieniņu iekšējās virsmas un tievās zarnas beigu posma mezglains pārveidojums, retāk kuņģis. Perēkļi veidojas citās kuņģa-zarnu trakta daļās. Sakarā ar imunitātes zudumu pret patogēniem, attīstās nekontrolēts iekaisums.

Lielākā daļa pusaudžu vecumā no 12 līdz 18 gadiem cieš no Krona slimības. Ir reģistrēti saslimšanas gadījumi bērniem līdz 7 gadu vecumam.

Zarnu mikrofloras traucējumi izraisa uzbrukumus stipras sāpes.

Ilgu laiku skartā orgāna lūmenis sašaurinās, apgrūtinot pārtikas izkļūšanu cauri. Mazulis sūdzas par sāpēm, pastiprinātu vēdera izeju, ko izraisa neiromuskulārās koordinācijas trūkums zarnu sieniņās, un mikrofloras traucējumiem. Iekaisusī gļotāda neuzsūc ūdeni un elektrolītus vajadzīgajā tilpumā. Par īpaši smagiem gadījumiem tiek uzskatīti gadījumi, kad bērniem kuņģa-zarnu trakta dobajos orgānos ir vairāki mezglu izmaiņu perēkļi sieniņās.

Grūtības Krona slimības ārstēšanā ir saistītas ar diagnozes grūtībām tās latentās formas dēļ ar simptomiem, kas paslēpti zem citām slimībām. Latentā fāze ilgst no pāris mēnešiem līdz 3 gadiem. Ārstēšanas neesamības vai savlaicīgas ārstēšanas gadījumā iekaisums skar visas bērna kuņģa-zarnu trakta daļas, pasliktinot klīnisko ainu un attiecīgi arī ārstēšanu. Slimību raksturo pārmaiņus akūti periodi ar mierīgu simptomu fāzēm.

Predispozīcija

Krona slimības cēloņi bērniem nav pilnībā izprotami. Pastāv predispozīcija (bērniem tā ir atšķirīga). Risks palielinās, ja bērnam ir:

• Noslogota ar ģenētiku, tas ir, viens no radiniekiem jau cieš no šīs slimības.
• Mikrobaktērijas, kas pēc uzbūves ir līdzīgas Koha bacilim (tuberkulozes izraisītājam).
• Labvēlīgo mikrobaktēriju kvantitatīvā un kvalitatīvā sastāva pārkāpums, kas ietekmē imūnsistēmas stāvokli.
• Nepareizs uzturs un sliktas kvalitātes pārtika.

Slimības fāzes

Bērniem Krona slimība attīstās 3 fāzēs:

1. Infiltrācija. Šo periodu raksturo iekaisuma lokalizācija submukozālajā slānī. Vizuāli iekaisusī vieta ir matēta bez asinsvadu raksta. Pēc tam gļotāda pārklājas ar brūcēm (virspusējas erozijas, dziļas aftas) ar fibrīna ieslēgumiem - īpašiem asins plazmas proteīniem, kas neļauj toksīniem izplatīties.
2. Čūlu un plaisu veidošanās. Brūču padziļināšanās sasniedz bērna zarnu vai barības vada sienas muskuļu slāni. Čūlas savieno plaisas, gļotāda uzbriest, kas noved pie lūmena sašaurināšanās.
3. Rētas. Čūlām sadzīstot, veidojas raupja garoza saistaudi, kad tas aug, rodas neatgriezeniska zarnu stenoze (sašaurināšanās). Šajā posmā resnajā zarnā veidojas čūlu un nelīdzenumu zonas.

Krona slimības simptomi bērniem

Bieža izkārnījumos – raksturīga iezīme visu veidu Krona slimība.

Bērnības Krona slimības simptomi ir atkarīgi no patoloģiskā procesa galvenās lokalizācijas vietas kuņģa-zarnu traktā. Saskaņā ar pētījumiem 50% no visiem bērniem cieš no mezglu iekaisuma neredzīgajiem un ileum(ileocekāls tips), retāk - no tievās zarnas patoloģijas, vēl retāk - no resnās zarnas formas. 5% bērnu ir retas sugas slimība, kas skar mutes dobumu, barības vadu vai kuņģi.

Vispārējā klīniskā aina, kas raksturīga visiem Krona slimības veidiem bērniem, ietver šādus simptomus:

• bieža zarnu kustība - līdz 10 reizēm dienā;
• strauja ķermeņa masas samazināšanās uz absorbcijas traucējumiem zarnās;
• sāpes dažādās vēdera zonās atkarībā no problēmas atrašanās vietas;
• subfebrīls stāvoklis - ķermeņa temperatūra 37,5°C grādi.

Ja tiek traucēta uzsūkšanās zarnās, attīstās B12 vitamīna deficīts, kas ir iesaistīts hematopoēzē. Tāpēc bērniem rodas anēmija dažādas pakāpes. Ileocekālā forma bieži rodas kā papildinājuma iekaisums ar pieaugošām sāpēm vēdera sānos. Drudža simptomi attīstās, palielinoties balto asinsķermenīšu līmenim asinīs.

Kad tiek ietekmēta visa resnā zarna, sāpes bērniem ir krampjveida un parādās pēc ēšanas un pirms zarnu kustības. Asinis ir redzamas izkārnījumos. Krona slimības ieilgušajai formai bērniem ir raksturīgi ekstraintestināli simptomi, piemēram:

• sāpes locītavās un mugurkaulā;
• acu gļotādas iekaisums;
• ādas bojājumi mezgla eritēmas formā;
• aftozs stomatīts.

Bieža, vaļīga un bagātīga izkārnījumos izraisa atbilstošu simptomu attīstību:

• kairināta āda un gļotāda ap anālo atveri;
• tūpļa kroku pietūkums;
• plaisāšana, čūlas;
• fistulu veidošanās (nedabiskas, dobas ejas).

sākuma stadija slimību zīdaiņiem pavada asiņu klātbūtne izkārnījumos.

Pirmā dzīves gada zīdaiņiem slimības pirmās stadijas izpaužas kā caureja ar asiņainiem ieslēgumiem. Ar ilgstošu kursu ir attīstības un izaugsmes nobīde. 1-3 gadus vecam bērnam ir panīkusi augšana, viņš nepieņemas svarā, viņam ir pastāvīgas sāpes vēderā un hroniska caureja. 3-7 gadus veciem bērniem nekavējoties parādās sāpes un caureja, pēc tam tiek pievienoti ekstraintestinālie simptomi. Vecākiem bērniem (7-10 gadus veciem) ir pamanāma augšanas kavēšanās, pārmērīgs tievums un hroniskas sāpes, kas periodiski palielinās. Slimam pusaudzim raksturīgs simptoms ir bieži drudža apstākļi.

Diagnostikas veidi

Lai noteiktu ķermeņa stāvokli un iekaisuma pakāpi, klīniskie pētījumi asinis un bioķīmija. Obligātās diagnostikas procedūras ir:

1. Biofluīdu laboratoriskie izmeklējumi - asinis, urīns, fekālijas.
2. Specifiskas asins analīzes antivielu noteikšanai.
3. Aparatūras un instrumentālās metodes, kas nepieciešamas, lai novērtētu kuņģa-zarnu trakta stāvokli un identificētu iekaisuma perēkļus:
   • rentgenogrāfija ar tievās un resnās zarnas kontrastu (metode ir īpaši svarīga, izmeklējot bērnus ar atpalikušu augšanu, attīstību un pubertāti);
   • kolonoskopija ar biopsiju (metode ir indicēta caurejai ar asinīm);
   • video kapsulas endoskopija - visa kuņģa-zarnu trakta novērtēšanai reāllaikā;
   • fibrogastroduodenoskopija - aizdomīgo audu pārbaudei un noņemšanai no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas.

Ārstēšana

Terapeitiskā shēma ir visaptveroša un ietver:

• atbalsts labs uzturs apejot zarnas;
• medikamentu ārstēšanas režīms;
• psiholoģiskās konsultācijas;
• operācija (ja nepieciešams).

Narkotiku terapija

Narkotiku terapija jāveic tikai ārsta uzraudzībā.

Preparāti "Sulfasalazīns" ar "Mesalazīnu" ir visefektīvākie Krona slimības ārstēšanai bērniem. Papildus tiek nozīmēta folijskābe un multivitamīni (vienmēr kopā ar dzelzi un vitamīnu B12). Akūtā stadijā un laikā smagas komplikācijasārstēšanu veic ar glikokortikoīdiem (prednizolonu, hidrokortizonu, deksametazonu), imūnsupresantiem (ciklosporīnu, azatioprīnu). Kā simptomātiska terapija tiek izmantotas plaša spektra antibiotikas (Metronidazols), probiotikas un enzīmi (Pankreatīns), pretcaurejas zāles un sorbenti (Smecta, enterosorbenti), pretsāpju un spazmolītiskie līdzekļi.

Jebkāda pašārstēšanās ir aizliegta. Pat pretsāpju līdzekļi bērnam tiek saskaņoti ar ārstu. Devu un ārstēšanas kursu ārsts izstrādā katram pacientam individuāli.

Krona slimība ir progresējoša zarnu īpašu zonu patoloģija, nespecifisku, nemikrobu iekaisumu veidošanās tajos ar īpašu izmainītu zonu veidošanos. Bojājums parasti lokalizējas tievās zarnas beigu daļās, kuru dēļ slimību var saukt par terminālu ileītu. Ir pierādījumi, ka patoloģija var ietekmēt jebkuru gremošanas sistēmas daļu no barības vada līdz taisnajai zarnai. Var izdalīt vairākus slimības veidus - fokusa izpausmi, vairākus perēkļus un totālu gremošanas caurules bojājumu. Slimība notiek saasināšanās un pavājināšanās posmos un tiek atklāta jebkura vecuma bērniem; meitenes tiek skartas nedaudz biežāk nekā zēni.

Cēloņi

Patoloģijas galvenais cēlonis nav zināms, tiek uzskatīts, ka infekcijas ar zarnu bojājumiem, ko izraisījuši vīrusi vai īpašas mikobaktērijas, var būt izraisītāja loma attīstībā. Saindēšanās ar pārtikas toksīniem vai citām vielām, nepareizs uzturs un noteiktu medikamentiem kā faktori, kas provocē iekaisuma procesa sākšanos. Īpaša nozīme tiek piešķirta ģenētiskās noslieces ietekmei uz patoloģiju, imunoloģiskiem mehānismiem un mikrobu nelīdzsvarotību. Krona slimībā ir noteikti īpaši patoloģiski gēni, kas ietekmē zarnu struktūru un patoloģijas rašanos.

Simptomi

Slimības izpausmes var būt dažādas, slimība sākas pakāpeniski un ilgst daudzus gadus ar periodiskiem paasinājumiem. Var būt arī asas formas patoloģija. Izpausmes pamatā ir caureja līdz 10 zarnu kustībām dienā ar pastāvīgu gaitu. Zarnu kustības biežums un apjoms ir atkarīgs no zarnu bojājuma, jo garāks ir bojājuma apjoms, jo smagāka ir tā gaita. Ir arī barības vielu malabsorbcija, un izkārnījumos var būt asinis. Vēl vienu tipisks simptoms Būs sāpes vēderā, tās var būt no nelielām un pieļaujamām, līdz krampjiem, kas saistītas ar uzturu un zarnu kustībām. Ja tiek ietekmēts kuņģis, var būt smaguma sajūta epigastrijā, slikta dūša ar vemšanu, bet vēlākās slimības stadijās - stipras sāpes ar vēdera uzpūšanos.

Patoloģija tiek pavadīta vispārīgi simptomi- vājums un svara zudums, drudzis. Ar smagiem zarnu bojājumiem tiek ietekmēta uzsūkšanās un vielmaiņa, tiek traucēta minerālvielu un vitamīnu apmaiņa, rodas tūska, jo samazinās olbaltumvielu uzsūkšanās, un augšanas un seksuālās attīstības kavēšanās. Kurmju slimība izraisa arī locītavu sāpes un bojājumus artrīta veidā, ādas bojājumus sarkanu mezgliņu veidā, mutes un acu gļotādas bojājumus, žults sekrēcijas traucējumus, asinsvadu traucējumi. Attīstās anēmija, iekaisuma reakcijas asinīs un olbaltumvielu vielmaiņas traucējumi. Zarnās var konstatēt iekaisuma perēkļus, čūlu un plaisu veidošanos, rētas.

Krona slimības diagnostika bērnam

Diagnozes pamatā ir sūdzības kombinācijā ar tipiskām izmaiņām asins analīzēs – vispārējās, bioķīmiskās un citās. Ir norādīti izkārnījumu testi slēptām asinīm, koprogramma un floras kultūra. Rentgens ar bāriju, ultraskaņa vēdera dobums. Diagnozes pamatā ir endoskopiskā izmeklēšana ar tipisku zarnu sieniņu bojājumu noteikšanu ar iekaisuma perēkļu, plaisu un čūlu veidošanos, kā arī to dzīšanu.

Komplikācijas

Komplikāciju pamatā ir speciālu zarnu fistulu (caurumu zarnās) un abscesu (čūlu) veidošanās čūlu vietā, zarnu perforācijas veidošanās, attīstoties peritonītam. Var veidoties arī akūta zarnu aizsprostojums un patoloģiska resnās zarnas dobuma paplašināšanās. Slimība ir nelabvēlīga atveseļošanai, taču ir iespējams sasniegt ilgstošas ​​remisijas stāvokli bez komplikācijām.

Ārstēšana

Ko tu vari izdarīt

Paasinājumu periodā jums jānodrošina bērnam pilnīga atpūta un stingrs gultas režīms, jo saasinājums mazinās, pārejot uz maigu režīmu. Parādīts, lai veiktu īpašu terapeitiskais uzturs, ārstēšanas tabula Nr.4. Diētas īpašības lielā mērā būs atkarīgas no klīniskās izpausmes un zarnu bojājuma pakāpi, kā arī slimības smagumu un fāzi. Ir svarīgi nodrošināt labu higiēnu saasināšanās laikā, kā arī barības vielu papildināšanu, kas tiek zaudētas izkārnījumos un slikti uzsūcas iekaisuma dēļ.

Ko dara ārsts

Tiek izmantoti dažādi medikamenti, kas ietekmē iekaisuma procesu zarnās un bloķē to, izraisot veidojumu rezorbciju un čūlu rētu veidošanos. Tie ietver aminosalicilskābes preparātus. Ir norādīta arī vienlaicīga folijskābes, multivitamīnu kompleksa un mikroelementu uzņemšana vecuma devās. Smagas saasināšanās periodos vai smagu bojājumu veidošanās laikā ar anēmiju, tievumu un locītavu bojājumiem tiek lietoti glikokortikoīdu hormonu preparāti, kā arī imūnsupresīvi līdzekļi.

Turklāt ir piemērojamas plaša spektra antibiotikas, metronidazola preparāti, fermentu preparāti, probiotikas un enterosorbentu lietošana. Saskaņā ar indikācijām tiek lietoti pretcaurejas līdzekļi un simptomātiska terapija. Smagas slimības gaitas gadījumā ar strauju olbaltumvielu līmeņa pazemināšanos asinīs ir norādīti elektrolītu traucējumi, olbaltumvielu šķīdumu intravenozas infūzijas, plazmas un albumīna un elektrolītu šķīdumu lietošana. Smagos gadījumos un bez ārstēšanas izredzēm lietot ķirurģiska noņemšana bojātās tievās zarnas vietas, komplikāciju likvidēšana, čūlu un fistulu izgriešana.

Profilakse

Raksti par tēmu

Parādīt visu

Lietotāji raksta par šo tēmu:

Parādīt visu

Apbruņojieties ar zināšanām un izlasiet noderīgu informatīvu rakstu par Krona slimību bērniem. Galu galā būt vecākiem nozīmē mācīties visu, kas palīdzēs uzturēt veselības pakāpi ģimenē ap “36,6”.

Uzziniet, kas var izraisīt slimību un kā to laikus atpazīt. Atrodiet informāciju par pazīmēm, kas var palīdzēt noteikt slimību. Un kādi testi palīdzēs identificēt slimību un noteikt pareizu diagnozi.

Rakstā jūs izlasīsiet visu par tādas slimības kā Krona slimības ārstēšanas metodēm bērniem. Uzziniet, kādai jābūt efektīvai pirmajai palīdzībai. Kā ārstēt: izvēlēties medikamentus vai tradicionālās metodes?

Jūs arī uzzināsiet, kā savlaicīga Krona slimības ārstēšana bērniem var būt bīstama un kāpēc ir tik svarīgi izvairīties no sekām. Viss par to, kā novērst Krona slimību bērniem un novērst komplikācijas.

Un gādīgi vecāki pakalpojumu lapās atradīs pilnīgu informāciju par Krona slimības simptomiem bērniem. Kā slimības pazīmes 1, 2 un 3 gadus veciem bērniem atšķiras no slimības izpausmēm 4, 5, 6 un 7 gadus veciem bērniem? Kāds ir labākais veids, kā ārstēt Krona slimību bērniem?

Parūpējies par savu tuvinieku veselību un esi labā formā!

4611 0

Konservatīvā ārstēšana

Lielākā daļa bērnu ar Krona slimību var saņemt ilgstošu ambulatoro ārstēšanu, kuras viena no galvenajām sastāvdaļām ir augstas kaloritātes diēta ar augstu olbaltumvielu saturu un rupjās lopbarības izslēgšana. Ja jums ir piena nepanesamība, tas arī ir izslēgts. Steatorejas gadījumos ir norādīta diēta ar zemu tauku saturu un papildināta ar triglicerīdiem. Starp regulārām ēdienreizēm ir lietderīgi ēst vieglas uzkodas.

Tiek izmantots sulfasalazīns (azulfidīns), lai gan tas ir mazāk efektīvs Krona slimības gadījumā nekā UC. Steroīdus izraksta šādos gadījumos:

• kad konservatīvā terapija neļauj panākt stāvokļa uzlabošanos, bet ir indikācijas ķirurģiska ārstēšana Vēl nē;
• kad pacients tiek ievietots slimnīcā smagas saasināšanās stāvoklī ar toksikozes simptomiem; (3) pacientiem, kuri cieš no slimības ekstraintestinālām izpausmēm (artralģija, ādas bojājumi), kas nav pakļauti konservatīvai ārstēšanai ar citām metodēm; (4) pacientiem ar smagu plaši izplatītu neoperējamu enterītu.

Azatioprīnu (Imuran) lieto, lai ārstētu hronisku slimības formu, lai gan kontrolēti pētījumi liecina, ka šīs zāles var būt tikai nedaudz efektīvākas par placebo. Turklāt 5% pacientu, kuri ilgstoši saņem azatioprīnu un prednizonu, attīstās jaunveidojumi, kas ir 80 reizes vairāk nekā vispārējā populācijā. Ciklosporīnu lietoja arī gadījumos, kad citas konservatīvās terapijas metodes bija neefektīvas un turklāt ar nedaudz izteiktāku iedarbību nekā azatioprīns.

Ilgstoši lietojot šīs zāles, var rasties nopietnas blakusparādības, īpaši toksiski nieru bojājumi un paaugstināta pacientu jutība pret infekcijas slimības. Dažiem pacientiem paasinājumu laikā ir iespējams lietot nelielas antibiotiku devas, piemēram, metronidazolu (Flagyl), kam ir minimāla blakus efekti. Pēc ileālās rezekcijas holesterīnu var lietot caurejas ārstēšanai.

Smagas Krona slimības vai ēšanas traucējumu pieauguma gadījumā, neskatoties uz ambulatoro terapiju, bērns ir jā hospitalizē. Parenterāla barošana, barošanas pārtraukšana, eliminācija elektrolītu traucējumi, vitamīnu un mikroelementu trūkums vairumā gadījumu ļauj panākt pacientu stāvokļa uzlabošanos.

Ķirurģiskā ārstēšana

Lai gan Krona slimības ķirurģiskā ārstēšana reti noved pie atveseļošanās un turklāt ir saistīta ar augstu slimības recidīvu biežumu, daļai pacientu operācija nodrošina būtisku klīnisku uzlabojumu un ļauj samazināt medikamentu devu vai pārtraukt to lietošanu pavisam. Ķirurģiskā ārstēšana indicēts Krona slimības komplikācijām (ieskaitot zarnu aizsprostojumu), augšanas aizkavēšanos, konservatīvās terapijas neveiksmi, zarnu (ārējo vai iekšējo) fistulu, perirektālo fistulu vai abscesu klātbūtni, zarnu asiņošana, sāpes vēderā un vēdera abscesi. Pilnīga barošanas un pilnīgas parenterālas barošanas atcelšana gan pirms, gan pēc operācijas palīdz samazināt biežumu pēcoperācijas komplikācijas un ļauj lielākajai daļai pacientu atjaunot savu veselību tādā mērā, lai viņi varētu dzīvot normālu aktīvu dzīvi.

23 gadu laikā (1967-1990) Medicīnas centrs UCLA 70 pacientiem (49 vīrieši un 21 sieviete), kas jaunāki par 19 gadiem, tika veikta Krona slimības un tās komplikāciju operācija. Vidējais slimības ilgums pirms operācijas bija 3,2 gadi (diapazons no 3 mēnešiem līdz 12 gadiem). Iekaisuma slimības 11 novērojumos no 70 (16%) novēroja zarnu traktu pacientu tuvākajos radiniekos (brāļos un māsās, vecākiem, tantēm un onkuļiem). 7 no šiem radiniekiem bija Krona slimība. Tajā pašā 23 gadu periodā vēl 56 bērni ar Krona slimību tika ārstēti konservatīvi bez ķirurģiskas iejaukšanās, neskaitot piekļuvi vēnām.

Lai gan Krona slimība galvenokārt skar tievo zarnu un cecum, 70 operētiem pacientiem šķita pareizi nošķirt trīs patoloģijas variantus. 39 pacientiem tika konstatēta ileocekālā forma - terminālā ileuma un aklās zarnas bojājums (dažkārt ietverot augšupejošo resno zarnu). 24 pacientiem izmaiņas bija lokalizētas resnajā un taisnajā zarnā - kolorektālā formā.

7 gadījumos tika ietekmēta tikai tievā zarna. Pirmās operācijas laikā pacientu vidējais vecums ar ileocekālo formu bija 17,3 gadi, savukārt pacienti ar kolorektāliem bojājumiem bija nedaudz jaunāki (vidējais vecums 15,2 gadi).

Lielākā daļa bieža indikācija Pirms operācijas bērniem ar ileocekālo formu bija zarnu aizsprostojums (90%), savukārt pacientiem ar kolorektāliem bojājumiem šī komplikācija bija nepieciešama tikai trīs gadījumos (13%). Ilgstoša caureja bija galvenais un visizteiktākais simptoms tikai 8 no 39 bērniem ar ileocekālu formu un gandrīz visiem pacientiem ar kolorektāliem bojājumiem. Asiņošana no taisnās zarnas tika novērota tikai kolorektālajā formā (5 pacienti). 32% bērnu ar ileocekālo formu un 46% bērnu ar kolorektālo formu novēroja aizkavētu augšanu un sekundāro seksuālo pazīmju attīstību. Tā kā gandrīz puse pacientu pirms operācijas saņēma steroīdu terapiju vairāk nekā 2 gadus, ir grūti precīzi pateikt, kas bija saistīts ar augšanas aizkavēšanos - ar hronisku iekaisumu (t.i. ar pašu Krona slimību), ar zāļu terapija vai abi šie faktori.

Primārās vai sekundārās ārējās zarnu fistulas radās 8 no 39 pacientiem ar slimības ileocekālo formu un 3 no 24 ar kolorektālo formu. Divos gadījumos šīs fistulas parādījās 2 gadus pēc apendektomijas. 6 bērniem ar ileocekālo formu bija iekšējas (starpzarnu) fistulas, vienam no šiem pacientiem fistula atradās starp zarnu un urīnpūslis. Kolorektālo bojājumu gadījumā iekšējā fistula radās tikai vienā gadījumā.

Bieži vien pirmās Krona slimības izpausmes bija tūpļa abscesi, fistulas vai gausas plaisas, kas bija gandrīz 17 reizes biežākas pacientiem ar kolorektālo formu nekā pacientiem ar ileocekāliem bojājumiem.

19 no 23 pacientiem tika atvērti un drenēti perirektālie abscesi vai izgrieztas starpenes čūlas, bet lokālā ķirurģiskā ārstēšana bija efektīva tikai divos gadījumos. Vienam pacientam trīs reizes tika veikta starpenes operācija pirms Krona slimības diagnozes noteikšanas. Perineālās drenāžas operācijas (pirms zarnu rezekcijas vai samazināšanas operācijas) lielākajai daļai pacientu tika veiktas atkārtoti (vidēji 1,6 iejaukšanās vienam pacientam).

9 no 39 bērniem ar ileocekālu formu (23%) un 8 no 24 ar kolorektāliem bojājumiem (33%) cieta no ceļa, gūžas, elkoņa vai plecu locītavu artralģijas pirms operācijas. Astoņiem no 70 pacientiem bija mezglainā eritēma, trīs bija viegls uveīts un trīs bija nefrolitiāze (oksalāts).

Slimības tievās zarnas formā 3 no 7 gadījumiem operācija veikta sakarā ar zarnu aizsprostojums un sastāvēja no ierobežotas ileuma zonas rezekcijas. Vēl trim pacientiem ar Krona slimības izraisītiem ileuma bojājumiem radās akūtas sāpes vēderā, un bērni tika operēti ar diagnozi apendicīts. Operācijā tika atklāts ileuma iekaisums bez zarnu aizsprostojuma pazīmēm, un tika veikta apendektomija. Visi pacienti saņēma konservatīva ārstēšana ar labu efektu.

Indikācijas primārajai operācijai 70 pacientiem ir parādītas tabulā. Dažos gadījumos radās nevis viena, bet vairākas norādes. Visbiežāk (38 operācijas no 138) iejaukšanās tika veikta saistībā ar zarnu aizsprostojumu, ko papildināja sāpju sindroms, ēšanas traucējumi un drudzis. Augšanas aizkavēšanās, parasti ar pastāvīgu caureju, sāpēm un drudzi, bija norāde uz ķirurģisku ārstēšanu 26 gadījumos. 23 pacientiem tika operētas perianālās fistulas jeb abscesi, ko pavada pastāvīgs taisnās zarnas iekaisums, un tāpēc pacienti pastāvīgi izjuta ārkārtīgi nepatīkamas sajūtas.

Visiem, izņemot divus, no šiem pacientiem galu galā tika veikta ileostomija vai proktokolektomija. Iekšēju starpzarnu fistulu gadījumā (11 bērni) ar lokāliem abscesiem un zarnu aizsprostojumu (vai bez šīm komplikācijām) tika veikta fistulas nesošās zarnas daļas rezekcija. Laparotomija ar ārējo zarnu fistulu izgriešanu veikta 5 bērniem: divos gadījumos kā primārā iejaukšanās un trīs gadījumos pēc iepriekšējām operācijām, kuras sarežģīja anastomozes mazspēja.

Intravenoza hiperalimentācija tika veikta 59 no 70 pacientiem un pēdējo 16 gadu laikā tā ir bijusi obligāta absolūti visiem bērniem gan pirmsnāves, gan pēcnāves laikā. pēcoperācijas periods. 17 pacienti dažādu laika periodu saņēma parenterālu barošanu mājās. gadā zāļu terapijas kompleksā tika iekļauti adrenokortikosteroīdi, azulfidīns vai šo zāļu kombinācija. pirmsoperācijas periods 68 no 70 bērniem. Lielākā daļa pacientu tika uzņemti operācijai, jau saņemot steroīdu terapiju.

23 gadu laikā kopumā veiktas 138 operācijas 70 bērniem. Biežākā iejaukšanās bija perianālo fistulu vai abscesu drenāža vai izgriešana, kas veikta 36 gadījumos. No vēdera dobuma operācijām visbiežāk tika veikta ileuma rezekcija ( distālā daļa) un augšupejoša ar anastomozi - 38 pacienti.

K.U. Aškrafts, T.M. Turētājs