Svetainė suteikia Papildoma informacija tik informaciniais tikslais. Ligų diagnostika ir gydymas turi būti atliekami prižiūrint specialistui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Būtina konsultacija su specialistu!

Bendra informacija

1. Kruvinas vėmimas – vemiama raudonu arba tamsiai rudu krauju, kai kraujavimas iš šaltinio, esančio arti Treitzo raiščio.


2. dervos išmatos ( melena) - pakitęs (juodasis) kraujas, išsiskiriantis iš tiesiosios žarnos (daugiau nei 0,1 litro kraujo per vieną tuštinimąsi), paprastai stebimas kraujavimu arčiau Treitzo raiščio, bet gali būti ir iš kylančios dvitaškis; klaidinga melena atsiranda vartojant geležį, bismutą, saldymedį, burokėlius, mėlynes, mėlynes ir aktyvintąją anglį.



3. Kruvinos išmatos : ryškiai raudonos arba kaštonų spalvos išmatos rodo kraujavimą žemiau Treitzo raiščio, bet gali atsirasti ir dėl staigaus kraujavimo iš viršutinių dalių Virškinimo traktas(daugiau nei 1 litras).


4. Aptikimas slaptas kraujas išmatose .


5. Geležies stokos anemija .

Kraujo apytakos pakitimai – kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 10 mm Hg. Art. adresu ortostatinis testas rodo cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą daugiau nei 20% (taip pat sąmonės netekimą, galvos svaigimą, pykinimą, padidėjęs prakaitavimas, troškulys).

Šokas – sistolinis arterinis spaudimas mažesnis nei 100 mm Hg. Art. rodo cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą daugiau nei 30 proc.

Laboratoriniai duomenys – hematokrito vertė gali neatspindėti kraujo netekimo laipsnio dėl uždelsto tarpląstelinės matricos transportavimo. Leukocitų ir trombocitų perteklius yra vidutiniškai išreikštas. Karbamido azoto koncentracijos padidėjimas kraujyje rodo kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto.

Veiksniai, skatinantys kraujavimą iš virškinimo trakto: senyvas amžius, lydinčios patologijos, kraujavimo sutrikimas, IDS, šokas. Neigiami prognostiniai simptomai: pasikartojantis kraujavimas, padidėjęs kraujavimas ligoninėje, kraujavimas iš varikozinių venų, kraujavimas iš pepsinių opų.

Jei nustatomas kraujavimas iš virškinamojo trakto, būtina laiku kreiptis į gydytoją.

Kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto

Pagrindiniai veiksniai

Jis atliekamas tik atkūrus normalią hemodinamiką.

• Klausimas ir tyrimas: vartojimas vaistai(padidėja kraujavimo iš viršutinės ir apatinės sekcijos rizika virškinimo trakto vartojant acetilsalicilo rūgštį ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo), buvusi opaligė, genetinis veiksnys, cirozės, angiito ir kt.


• Skrandžio turinio zondavimas per maitinimo zondą ir kraujo tyrimas, jei yra kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies požymių; stabdant kraujavimą tikėtinas klaidingas neigiamas rezultatas.


• Endoskopija: tikslumas - daugiau nei 90%, leidžia nustatyti kraujavimo šaltinį ir gydymo galimybę; būtini venų varikozės požymiams; aorto-žarnyno aplinkkelis leidžia rasti pažeistą arteriją opos krateryje – tai didelės pasikartojančio kraujavimo tikimybės požymis.


• Viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimas bario sulfatu; patologijos nustatymas 85% tikslumu, nors kraujavimo šaltinis ne visada nustatomas; naudojamas vietoj endoskopijos esant lėtiniam sunkiam kraujavimui.
• Atrankinė mezenterinė arteriografija – tais atvejais, kai kraujavimas trukdo atlikti normalią endoskopiją.


• Radionuklidų diagnostika (žymėti raudonieji kraujo kūneliai arba albuminas); naudojamas kaip atrankos tyrimas, siekiant nustatyti arteriografijos tinkamumą dėl įvairaus kraujavimo iš nežinomo šaltinio
.

Kraujavimas iš apatinio virškinamojo trakto

Priežastys

Žala išangė(hemorojus, išangės įtrūkimai), tiesiosios žarnos pažeidimas, tiesiosios žarnos gleivinės uždegimas, kolitas (UC, granulomatinis enteritas, išeminis, bakterinis kolitas), gaubtinės žarnos polipozė, gaubtinės žarnos vėžys, arterijų angiodisplazija, divertikuliozė, invaginacija, opa, kraujo diskrazija, angiitas, difuzinės ligos jungiamasis audinys, fibroneuroma, amiloidinė distrofija, antikoaguliantų vartojimas.

Diagnostika

• Pokalbis ir fizinė apžiūra.


• Išangės tyrimas, tiesioginis ir sigminė tuščioji žarna: neįtraukti hemorojus, išangės įtrūkimai, opos, tiesiosios žarnos gleivinės uždegimai, vėžys.


• Skrandžio turinio išsiurbimas per maitinimo zondą (jei yra kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies požymių, geriau atlikti endoskopiją).


• Bario sulfato klizma yra neveiksminga, jei yra aktyvus kraujavimas.


• Arteriografija (jei kraujavimo greitis yra didesnis nei 0,5 ml per minutę, kartais būtinas radionuklidų tyrimas, kaip ir kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto atveju): leidžia rasti kraujavimo šaltinį ar patologinius sutrikimus kraujagyslėje.


• Kolonoskopija: geriausias metodas, bet tai neįmanoma esant intensyviam kraujavimui.


• Bandomasis perėjimas (paskutinė išeitis).

Slaptas kraujavimas

Paprastai nuo plonoji žarna. Plonoji žarna tiriama radiologiškai ją kontrastuojant (į plonąją žarną įkišus vamzdelį per burną ir kontrastuojant bario sulfatu), nuskenavus Mekelio divertikulo plotą, endoskopuojant plonąją žarną ar bandomąją transekciją intraoperacine endoskopija. plonoji žarna.

Gydymas

• Tirpalų įpurškimas į centrinė vena per minkštą kateterį, ypač pacientams, sergantiems aktyviu kraujavimu ir širdies patologija; stebėjimas būtini rodikliai gyvybinė veikla, šlapimo tūris, hematokrito reikšmė (jo kritimas gali atsilikti). Prieš endoskopiją rekomenduojama išplauti skrandį; atvėsinto druskos tirpalo injekcija gali ištirpdyti krešulius, todėl rekomenduojamas šiltas skystis. Dėl sargybos Kvėpavimo sistema kartais būtina trachėjos intubacija.


• Paruoškite kraują kraujo perpylimui – 6 porcijos esant intensyviam kraujavimui (1 porcija – 0,45 l).


• Aptarkite chirurginės intervencijos tikslingumą.


• Būtina palaikyti kraujospūdžio lygį skiriant fiziologinį tirpalą, albuminą, šviežiai šaldyta plazma sergant ciroze, vėliau raudonųjų kraujo kūnelių (intensyviems kraujavimams naudokite visą kraują); palaikyti ne žemesnę kaip 0,25 hematokrito vertę.


• Šviežia šaldyta plazma ir vitaminas K (0,01 g injekcija) pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir kraujavimo sutrikimais.


• Kalcio preparatų suleidimas (į veną, pvz., iki 0,02 l 10% gliukono rūgšties kalcio druskos tirpalo per ketvirtį valandos), jei sumažėja kalcio koncentracija kraujo plazmoje (perpilant kraują citrato). ).


• Empirinis gydymas vaistais(antacidiniai vaistai, histamino receptorių blokatoriai (H2), omeprazolas) yra neveiksmingi; anaprilino arba nadololio kiekiais, kurių pakanka, kad sumažėtų antrinio ar pirminio kraujavimo iš venų varikozės iš stemplės kraujagyslių tikimybė (kraujuojant nevartoti); Etinilestradiolis arba noretisteronas gali užkirsti kelią antriniam kraujavimui iš angiodisplazijos vietų virškinimo trakte, ypač žmonėms, sergantiems inkstų funkcijos sutrikimo sindromu. Specializuotas terapines priemones. Venų išsiplėtimas venos: intraveninė injekcija antidiurezinis hormonas su trinitroglicerinu į veną, per burną arba per odą, norint palaikyti normalų kraujospūdį – daugiau nei 90 mm Hg, tamponada su Blackmore zondu, endoskopinis klijavimas ar vietinis kraujagyslių sujungimas; opa su matoma kraujagysle arba reguliarus kraujavimas - bipolinė endoskopija su termine ar lazerine koaguliacija arba intraveniniu epinefrinu; gastritas: embolizacija arba antidiurezinio hormono injekcija į kairiąją skrandžio arteriją; divertikuliozė: mezenterijos arteriografija su antidiurezinio hormono injekcija; angiodisplazija: gaubtinės žarnos endoskopija ir lazerinė hemokoaguliacija, patologiniai simptomai gali susilpnėti pakeitus susiaurėjusį aortos vožtuvą.

Skubiai chirurginė intervencija būtini: nekontroliuojamam ar nenutrūkstamam kraujavimui, sunkiam antriniam kraujavimui, žarnyno fistulei. Dėl nekontroliuojamo kraujavimo iš varikozinių venų reikia atlikti TIPS.

Norint išvengti ligų, sukeliančių kraujavimą virškinimo trakte, būtina laikytis subalansuotos sistemos

9117 0

Virškinimo trakto ligų diagnozė grindžiama visuma klinikinės apraiškos, laboratoriniai duomenys ir instrumentinės studijos. Šiuo atveju būtina išspręsti tris svarbius klausimus: pirma, nustatyti kraujavimo iš virškinimo trakto faktą, antra, patikrinti kraujavimo šaltinį ir, trečia, įvertinti kraujavimo sunkumą ir greitį (V.D. Bratus, 2001; N. N. Krylov, 2001). Nemenką reikšmę nustatant gydymo taktiką turi ir steigimas nosologinė forma liga, sukėlusi kraujavimą.

Kruopščiai surinkta nemažos dalies pacientų ligos anamnezė leidžia gauti ne tik virškinamojo trakto ligos indikaciją, bet ir išsiaiškinti jos atsiradimo priežastį. Informacija apie vėmimą krauju arba skrandžio turinį kaip " kavos tirščiai", "deguto spalvos išmatos" ir juodos išmatos su lako blizgesiu rodo tiek kraujavimo šaltinio iš virškinimo trakto lygį, tiek kraujo netekimo intensyvumą.

Dauguma bendra priežastis kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies yra opiniai pažeidimai, kuriuos gali patvirtinti duomenys, kad pacientas anksčiau buvo gydomas dėl pepsinės opos, arba duomenys apie alkį ir naktinius skausmus viršutinėje pilvo dalyje, kurie dažniausiai yra sezoniniai (pavasaris, ruduo). gamtoje. Kraujavimo navikinį pobūdį rodo laipsniškai progresuojanti ligos eiga, pasireiškianti „nepatogumu skrandyje“, be priežasties mažėjanti kūno masė ir daugybė kitų vadinamųjų „nedidelių“ skrandžio vėžio simptomų (sunkumo pablogėjimas). sveikata, bendras silpnumas, depresija, apetito praradimas, diskomfortas skrandyje, be priežasties svorio kritimas). Norint diagnozuoti kraujavimą iš stemplės, būtina turėti kepenų cirozės ar piktnaudžiavimo alkoholiu ar lėtinio hepatito požymių.

Taip pat būtina išsiaiškinti, ar pacientas vartojo vaistus, ypač nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir kortikosteroidus. Išsiaiškinkite, ar yra gretutinių ligų, ypač kepenų, širdies ir plaučių, taip pat ar yra hemoraginė diatezė, pasireiškiantis petechiniais bėrimais, hemoraginėmis pūslelėmis ar poodinėmis kraujosruvomis, paveldimų hemoraginių ligų, tokių kaip telangiektazija, galimybė. Po kurio laiko (1-3 val.) atsiranda virškinimo trakto požymių dosnus priėmimas maistas, ypač su alkoholiu, kartu su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu (sunkių krūvių kėlimas, vėmimas) rodo Mallory-Weiss sindromo tikimybę.

Vėmimo, sumaišyto su krauju, pobūdis gali rodyti kraujavimo sunkumą. Vėmimas „kavos tirščiais“ rodo, kad kraujavimo greitis greičiausiai yra vidutinis, tačiau skrandyje susikaupė ne mažiau kaip 150 ml kraujo. Jei vėmaluose yra nepakitusio kraujo, tai gali reikšti kraujavimą iš stemplės arba gausų kraujavimą į skrandį. Pastarąjį patvirtins sparčiai besivystantys hemodinamikos sutrikimai, sukeliantys HS.

Reikėtų nepamiršti, kad kartais didelis kiekis vėmalų, suteptų krauju, gali sudaryti klaidingą didelio kraujo netekimo įspūdį. Taip pat reikia atsiminti, kad vėmimas, sumaišytas su krauju, pasireiškia tik 55% virškinimo trakto atvejų iš viršutinio virškinimo trakto (iki Treitzo raiščio), o net ir stiprus kraujavimas iš stemplės varikozės ne visada pasireiškia „vėmimu krauju“. Jei vėmimas krauju kartojasi po 1-2 val., vadinasi, tai yra nuolatinis kraujavimas, jei po 4-5 valandų ar daugiau galima vėl apie tai galvoti, t.y. pasikartojantis kraujavimas. (V.D. Bratus, 1991; r.K Me Nally, 1999).

Neginčijamas įrodomasis virškinamojo trakto infekcijos požymis – išmatose aptikti, akimi matomi arba laboratoriškai nustatyti kraujo požymiai. Būtina atsižvelgti į tai, kad paciento skundai ir ligos istorija gali rodyti juodų išmatų buvimą, atsiradusią vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra bismuto (de-nol, vikalin, vikair). Ištyrus išmatos Autorius išvaizda būtina atskirti kraujavimą (išmatos bus juodos ir blizgios) nuo jų paruošimo spalvos (juodos su pilku atspalviu, blankios).

Dėl „mažo“ kraujavimo, daugiausia lėtinis Kai į virškinamąjį traktą patenka iki 100 ml kraujo per dieną, jokių matomų išmatų spalvos pakitimų nepastebima. Laboratorijoje jis nustatomas naudojant reakciją su benzidinu (Gregderseno testas), kuri bus teigiama, jei kraujo netekimas viršija 15 ml per dieną. Norint išvengti klaidingai teigiamos reakcijos, mėsą ir kitus gyvūninės kilmės produktus, kuriuose yra geležies, 3 dienas būtina pašalinti iš paciento dietos.

Venkite valytis dantis šepetėliu, nes tai gali sukelti dantenų kraujavimą. Panašią informaciją taip pat galima gauti atliekant kokybinė reakcija Weber (su gvajakolio derva), bet jis bus teigiamas, jei kraujo netekimas bus ne mažesnis kaip 30 ml/d.

Informatyvesnis yra kiekybinis kasdienio kraujo netekimo išmatose tyrimas, naudojant P. A. Kanishchev ir N. M. Bereza metodą (1982). Teigiami rezultatai„Paslėpto“ kraujo išmatų tyrimai palaikomi 7–14 dienų po vienos injekcijos į skrandį. dideli kiekiai kraujo (P.R. McNally, 1999).

Siekiant pagreitinti kraujavimo atsiradimą iš viršutinio virškinimo trakto (virš Treitzo raiščio), galima įvesti nazogastrinis vamzdelis plaunant skrandį virintu vandeniu arba 0,5% aminokaprono rūgšties tirpalu nuo 200,0 iki 500,0 ml. Tačiau beveik 10% pacientų, sergančių kraujuojančia dvylikapirštės žarnos opa, skrandžio turinyje kraujo priemaišos neaptinkama. Tai paaiškinama tuo, kad laikinai sustabdžius kraujavimą, kraujas gali greitai patekti į žarnyną, nepalikdamas pėdsakų skrandyje.

IN privalomas Visiems pacientams atliekamas skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas. Pakitusi išmatų spalva ant pirštinės piršto leidžia nustatyti kraujavimo faktą ir numatyti jo šaltinio lygį virškinimo trakte dar gerokai prieš atsirandant savarankiškoms išmatoms.

Veiksmingiausi ir privalomiausi įtariamo virškinimo trakto tyrimai yra endoskopiniai. Jie leidžia ne tik nustatyti kraujavimo šaltinio vietą ir pobūdį, bet ir daugeliu atvejų atlikti vietinę hemostazę. Šiuolaikiniai skaidulų endoskopai gali nustatyti kraujavimo šaltinį 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Esophagogastroduodenoscopy pagalba užtikrintai apžiūrimas viršutinis virškinimo traktas, įskaitant dvylikapirštę žarną, o naudojant kolonoskopiją galima ištirti visą storąją žarną, pradedant nuo tiesiosios žarnos ir baigiant Bauhinia vožtuvu. Plonoji žarna yra mažiau prieinama endoskopiniam tyrimui.

Įtarus kraujavimą iš jo, taikoma laparoskopinė ir intraoperacinė žarnynoskopija. IN Pastaruoju metu naudojamos vaizdo kapsulės, kurios, judėdamos žarnynu, perduoda gleivinės vaizdą į monitoriaus ekraną. Tačiau šis metodas dėl savo sudėtingumo ir didelių sąnaudų nėra plačiai naudojamas.

Taip pat išplėtota daugiau efektyvus metodas endoskopinis plonosios žarnos tyrimas: stūmimo enteroskopija ir dvigubo baliono endoskopija (DBE), atliekama palaipsniui įsriegiant plonąją žarną ant skaidulinio zondo naudojant du fiksuojančius balionus.

Atsižvelgiant į tai, kad 80-95% visų virškinamojo trakto yra viršutinėse virškinamojo trakto dalyse [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrovas, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lanas, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999], atliekantys FGDS, užima pirmaujančią vietą jų diagnozėje. Kolonoskopija atliekama tik esant aiškiems klinikiniams kraujavimo iš žarnyno požymiams. Esant klinikiniams požymiams arba įtariant ūminį virškinamojo trakto reiškinį, būtina atlikti skubų endoskopinį tyrimą.

Vienintelė kontraindikacija jo įgyvendinimui yra agoninė paciento būklė. Esant nestabiliai hemodinamikai (sistoliniam kraujospūdžiui<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

Esant šokui, komai, ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui, miokardo infarktui, širdies dekompensacijai, iš pradžių vengiama endoskopuoti ir pradedamas konservatyvus virškinamojo trakto ligų gydymas. Jei jis nesėkmingas ir yra klinikinių nuolatinio kraujo netekimo požymių, dėl gyvybiškai svarbių priežasčių galima atlikti endoskopinį tyrimą, nes tai vienintelis būdas nustatyti kraujavimo šaltinį ir kartu jį sustabdyti vienu iš endoskopinių metodų.

Tyrimas atliekamas ant stalo (endoskopinė operacinė), kuri leidžia keisti paciento kūno padėtį, todėl galima ištirti visas skrandžio dalis, ypač jei jame yra daug kraujo [ V.I. Rusinas, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin ir kt., 2001]. Prieš tyrimą endoskopuotojui paskiriamos šios užduotys:
- patikrinti kraujavimo šaltinį, jo vietą, dydį ir sunaikinimo sunkumą;
- nustatyti, ar kraujavimas tęsiasi;
- atlikti endoskopinį bandymą lokaliai sustabdyti kraujavimą;
- sustojus kraujavimui, nustatyti hemostazės patikimumo laipsnį ir numatyti kraujavimo iš virškinimo trakto pasikartojimo rizikos laipsnį;
- keletą dienų stebėti hemostazės patikimumą pagal Forresto nustatytas stigmas.

Sprendžiant pavestas užduotis didelę reikšmę turi tiek paciento pasiruošimas, tiek metodiškai teisingas jo įgyvendinimas [T.T. Roščinas, P.D. Fomsh, 2002]. Prieš tyrimą atliekama premedikacija ir vietinė ryklės anestezija, ją laistant 2% lidokaino tirpalu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad kraujo buvimas skrandyje keičia endoskopinį vaizdą. Šviežias kraujas net ir nedideliais kiekiais nudažo gleivinę rausvai ir užmaskuoja pažeistą vietą, o besivystanti mažakraujystė sukelia gleivinės blyškumą. Dėl to vizualinis skirtumas tarp pakitusios ir nepakitusios skrandžio gleivinės išnyksta. Sumažėja arba visiškai išnyksta uždegimo požymiai, todėl pakartotinai tiriant pasikeičia endoskopinis vaizdas. Savo ruožtu hemolizuotas kraujas stipriai sugeria šviesos spindulius ir taip sukuria prieblandą, sumažindamas galimybę matyti kraujavimo šaltinį.

Jo patikrinimas atliekamas aktyviu vandeniu drėkinant skrandį virintu vandeniu arba įprastu fiziologiniu NaCl tirpalu, kuris švirkštu arba specialiu automatiniu drėkintuvu tiekiamas į skrandį per endoskopo biopsijos kanalą. Drėkinimas ir švelnus mechaninis kraujo krešulių pašalinimas pagerina galimybę nustatyti kraujavimo šaltinį. Jei skrandyje yra „kavos tirščių“ spalvos turinio ir dėl to neįmanoma nustatyti kraujavimo šaltinio, taip pat nesant klinikinių duomenų apie nuolatinį kraujo netekimą, pakartotinis endoskopinis tyrimas atliekamas po 4 val. valandų, vienu metu atliekant hemostazinę ir korekcinę terapiją. Tokiu atveju skrandžio plovimas yra kontraindikuotinas, nes tai gali sukelti kraujavimą.

Jei skrandyje yra daug kraujo ir krešulių, jį reikia nuplauti per storą zondą. Vanduo suleidžiamas švirkštu, o skrandžio turinys išteka be aktyvios aspiracijos, o tai gali išprovokuoti zondo įsiurbimą į skrandžio gleivinę ir jos pažeidimą [B.1. Npašajevas, G.T. Roščinas, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

Kai opa lokalizuota už svogūnėlio, kraujavimo šaltinio patikrinimas yra labai sunkus ir tampa beveik neįmanomas esant skrandžio stenozei. Retais atvejais gali būti du ar net daugiau kraujavimo šaltinių, pavyzdžiui, kraujavimas iš stemplės varikozės ir skrandžio opų arba kartu su Mallory-Weiss sindromu.

Aktyvaus ar sustojusio kraujavimo požymiai (stigmos) naudojami siekiant numatyti pasikartojančio kraujavimo tikimybę pagal Forrest intragastrinio kraujavimo klasifikaciją (7 lentelė).

7 lentelė Endoskopinė intragastrinio kraujavimo klasifikacija pagal Forrest.

Endoskopija piko grupė	Pogrupis	Endoskopinis vaizdas	Prognozė % rizika kraujavimas
Forrest 1 Aktyvus kraujavimas tęsiasi		Kraujavimas tęsiasi srove
		Kraujavimas tęsiasi kapiliarinio arba difuzinio kraujavimo forma
Forrest 2 Kraujavimas sustojo, bet Jos atkryčio stigmos išlieka		Opos apačioje yra reikšmingo dydžio trombuota arterija su neseniai įvykusio kraujavimo pėdsakais
		Krešulys yra tvirtai pritvirtintas prie opinio kraterio sienelės
		Maži trombuoti indai tamsiai rudų arba tamsiai raudonų dėmių pavidalu
Forrest 3 Sigma jokio kraujavimo		Jokių ženklų

At endoskopinis tyrimas Kraujavimo šaltinį lengviausia patikrinti tais atvejais, kai kraujas į skrandį patenka srovele. Tačiau tokį kraujavimą dažniausiai lydi didelis skrandžio ertmės prisipildymas skystu krauju su dideliais krešuliais. Jei jie užima mažiau nei 1/2 skrandžio tūrio, išsiplėtusio oro įpūtimu, tada jis tiriamas keičiant paciento padėtį.

Skrandžio širdies dalis apžiūrėti galima pakėlus stalo galvos galą, o norint ištirti dvylikapirštę ir distalinę skrandžio dalis, pakeliama stalo pėdų dalis. Jei įtariamas kraujavimo šaltinis yra padengtas kraujo krešuliu, jis nuplaunamas vandens srove arba per biopsijos kanalą įkištu endoskopu perkeliamas atsargiai mechaniniu judesiu.

Kraujavimas kapiliarinio, difuzinio ar kraujo nutekėjimo iš po trombo pavidalu tampa matomas išplovus skrandį ir mechaniškai pašalinus kraujo krešulius. Dėl kraujo krešulio, kurį endoskopuotojas suvokia kaip kraujagyslę, opos apačioje dažnai stebimas kraujavimas. Tiesą sakant, kraujagyslė įgauna kraujo krešulio, išsikišusio iš kraujagyslės spindžio, išvaizdą. Palaipsniui jis užsifiksuoja ir virsta kraujo krešuliu.

Jo sferinis išsikišimas yra išlygintas, keičiantis vaizdinį vaizdą. Iš pradžių jis yra raudonos spalvos, tada tamsėja. Laikui bėgant jame esantys raudonieji kraujo kūneliai yra lizuojami, o trombocitai ir trombinas sudaro baltą kamštį kraujagyslės spindyje.

Kraujavimo iš fleboektazijų apatiniame stemplės trečdalyje diagnozė yra sunki aktyvaus kraujavimo metu dėl nuolat tekančio kraujo, dažnai srovelio pavidalo. Jei kraujavimas sustojo, išsiplėtusios venos defektą patvirtina poodinis kraujavimas. Negalima atmesti opų ar erozijos buvimo flebektazės srityje.

Stepanovas Yu.V., Zalevskis V.I., Kosinskis A.V.

Etiologija

Kraujavimas iš virškinimo trakto atsiranda kaip daugelio ligų komplikacija ir dažnai kelia pavojų paciento gyvybei. Šiuo metu žinoma daugiau nei 100 ligų ir patologinių būklių, sukeliančių šią komplikaciją; Pagrindiniai iš jų pateikiami žemiau:

1) virškinamojo trakto pažeidimas: stemplės/skrandžio opos/ dvylikapirštės žarnosįvairios etiologijos (įskaitant simptomines, vaistų sukeltas), navikai, divertikulai; kraujagyslių ektazija; tuberkuliozinis ileotifitas, Krono liga, opinis kolitas, bakterinis kolitas, hemorojus, helmintozė, traumos, svetimkūniai;

2) portalinė hipertenzija: lėtinis hepatitas ir įvairios kilmės kepenų cirozė; trombozė sistemoje vartų vena arba kepenų venų; kaverninė vartų venos ir jos šakų transformacija arba suspaudimas randais, navikais, infiltratais; konstrikcinis perikarditas;

3) kraujagyslių pažeidimas: kapiliarų toksikozė, mazginis periarteritas, sklerodermija, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatas, septinis endokarditas, vitamino C trūkumas, hemoraginė angiomatozė: telangiektazija, Rendu-Oslerio liga, aterosklerozė, trombozė ir mezenterinių kraujagyslių embolija;

4) kraujo sistemos ligos: Werlhofo liga, hemoraginė trombocitemija, trombostenija, aplazinė anemija, ūminė ir lėtinė leukemija, hemofilija, afibrinogeninė purpura, hipoprotrombinemija, vitamino K trūkumas.

Tarp dažniausiai pasitaikančių kraujavimo priežasčių, su kuriomis susiduria bendrosios praktikos gydytojas, yra bet kokios etiologijos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Dažnai kraujavimą sukeliantis veiksnys yra Mallory-Weiss sindromas, stemplės venų varikozė, piktybiniai navikai stemplėje ir skrandyje, skrandžio erozijos.

Patogenezė

Kraujavimo iš virškinimo trakto vystymosi mechanizmas:
hemostazės kraujagyslinio komponento pažeidimas (kraujagyslių erozija iš išorės, sklerozinės kraujagyslės sienelės plyšimas, aneurizmos ar varikozė, kraujagyslių trombozė ir embolija, padidėjęs kapiliarų trapumas ir pralaidumas - kraujavimas iš diapedezės)
hemostazės trombocitų komponento sistemos pokyčiai (trombocitopenija ir trombocitopatija), kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai
kai kuriais atvejais visi komponentai dalyvauja kraujavimo mechanizme, tačiau nevienodu laipsniu - priklausomai nuo ligos pobūdžio

Kraujavimas gali atsirasti bet kurioje virškinimo trakto vietoje, todėl Priklausomai nuo šaltinio įprasta skirstyti į:
stemplės
skrandžio
dvylikapirštės žarnos
plonoji žarna
storosios žarnos
hemorojus
ant bet kurio:
kraujavimas iš viršutinės (stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos)
kraujavimas iš apatinių (kraujuojančių iš žarnyno) virškinamojo trakto dalių

Kraujavimas iš apatinių virškinamojo trakto dalių yra daug rečiau nei iš viršutinių jo dalių (atitinkamai 10-20 ir 80-90 proc. atvejų).

Norint išsiaiškinti kraujavimo iš virškinimo trakto priežastis ir šaltinį, būtina:
1.įvertinti paciento nusiskundimų dinamiką
2. atlikti diferencinį vėmimo ir išmatų apibūdinimą

Vėmimo spalva priklauso nuo kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto sunkumas: esant stipriam kraujavimui, stebimas kruvinas vėmimas, o esant vidutinio sunkumo kraujavimui, vėmalai atrodys kaip kavos tirščiai.

Kai kraujuoja iš apatinių virškinamojo trakto dalių, nėra vėmimo. Tokiam kraujavimui labiau būdingas kraujo buvimas išmatose, kuris bus nustatytas ir skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu, o kuo šviesesnis kraujas išsiskiria iš tiesiosios žarnos, tuo kraujavimo šaltinis yra distaliau.

Tuo pačiu metu netekus daugiau nei 100 ml kraujo, esant pagreitėjusiam žarnyno judėjimui, išmatose bus tamsus skystas kraujas, o kai žarnynas praeis mažiausiai 6 valandas, pastebima melena (deguto išmatos).

Jei kraujavimo šaltinis yra arti tiesiosios žarnos storosios žarnos, tada kraujas daugiau ar mažiau tolygiai susimaišo su išmatomis. Nepakitusio kraujo išsiskyrimas, nesusimaišęs su išmatomis, kuris išlaiko jam būdingą rudą spalvą, dažnai yra hemoroidinio kraujavimo arba kraujavimo, susijusio su perianalinės srities pažeidimu (įtrūkimais ir kt.), požymis.
Atliekant diferencinę išmatų diagnostiką, būtina atsisakyti bismuto turinčių vaistų ir dažiklių (burokėlių, grikių košės ir kt.)

Nepaisant to, kad pagrindiniai kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto požymiai yra vėmimas ir melena, reikia turėti omenyje, kad šie simptomai ne visada iš karto lydi prasidėjusį kraujavimą – paprastai jie iš karto atsiranda tik esant ūminiam ir masiniam kraujavimui. kraujavimas, o esant lėtiniam ir ne masiniam kraujavimui – tik po kelių valandų ir net dienų nuo jų pradžios.

Diagnostika

Anamnezė
Tiriant anamnezę, būtina gauti informaciją apie buvusias ligas ir nustatyti veiksnius, galinčius išprovokuoti kraujavimą: kortikosteroidų, aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir kitų vaistų, galinčių sukelti kraujavimą, vartojimas; pasikartojantis vėmimas, dažnai po apsinuodijimo alkoholiu (Mallory-Weiss sindromas); anksčiau buvę padidėjusio kraujavimo simptomų; sąlytis su profesiniais pavojais.

Objektyvus tyrimas
Ištyrus oda ir matomos gleivinės lukštai atkreipia dėmesį į:
jų spalva
telangiektazijos, hematomų, petechijų ir kt.

Odos pageltimas ir telangiektazija(kartu su hepatomegalija ir ascitu) leidžia įtarti kepenų ir tulžies sistemos patologiją ir stemplės venų varikozes kaip galimą kraujavimo šaltinį.

Hematomos, petechijos ir kiti poodinio ar intraderminio hemorojaus tipai agy rodo galimybę, kad pacientui yra hemoraginė diatezė. Remiantis šia prielaida, būtina nustatyti Konchalovsky-Rumpel-Leede ir Jurgens simptomus ir ištirti kapiliarų atsparumą. Ypatingas dėmesys skiriamas širdies ir kraujagyslių sistemai (nustatyti ne tiek kraujavimo priežastį, kiek paciento būklės sunkumą), limfmazgių būklei, kepenų ir blužnies dydžiui, ascito buvimui, požymiams. ūminis pilvas. Pilvo palpacija ir apskritai paciento tyrimas turi būti atliekami atsargiai, kad nebūtų sutrikdyta hemostazė.
Įtarus kraujavimą iš virškinimo trakto, skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas yra privalomas.

Be minėtų simptomų, kraujavimą, kaip taisyklė, lydi ūminės anemijos vaizdas, kurio sunkumas priklauso nuo kraujo netekimo greičio ir tūrio.

Ūmus kraujo netekimas (daugiau nei 500 ml kraujo) pasireiškia šiais simptomais:
bendras silpnumas
galvos svaigimas
triukšmas ir spengimas ausyse
akių patamsėjimas
dusulys
skausmas širdies srityje
tachikardija
blyškumas
per didelis prakaitavimas
šaltos galūnės
mieguistumas
sumišimas
pulsas silpnas ir įtemptas
žemas kraujo spaudimas

Dažnai pacientai yra priversti gulėti, nes bandydami keltis patiria alpimą, kolapsą, šoką.

Kraujavimas gali būti toks gausus, kad greitai gali baigtis mirtimi. Tačiau nedideli pavieniai kraujavimai dažniausiai turi mažai įtakos paciento būklei ir yra jo nepastebimi arba pasireiškia tokiais simptomais kaip trumpalaikis bendras silpnumas, galvos svaigimas, melena.

Esant lėtiniam kraujavimui, pastebimi su lėtine anemija susiję simptomai:
odos ir gleivinių blyškumas
nuovargis
galvos svaigimas
glositas, stomatitas
anemija
galima melena
būdingas tai, kad nėra vėmimo krauju arba „kavos tirščių“

Laboratorinė diagnostika
Įtarus ar diagnozavus kraujavimą iš virškinimo trakto, reikia atlikti kraujo tyrimą.

Klinikinė analizė(hematokrito, hemoglobino lygio, eritrocitų, trombocitų, leukocitų nustatymas apskaičiuojant leukocitų formulę, ESR, cirkuliuojančio kraujo tūrį). Vertinant kraujo netekimo laipsnį, reikia atsiminti, kad kraujavimo įkarštyje arba pirmosiomis valandomis po jo pradžios kokybinė kraujo sudėtis pasikeičia nežymiai. Paprastai iš karto po kraujo netekimo stebima tik vidutinio sunkumo leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę (kuo sunkesnis kraujo netekimas, tuo ryškesnė leukocitozė), kartais trombocitų skaičius šiek tiek padidėja, o ESR pakyla. Vėliau (dažniausiai antrą dieną) kraujas plonėja audinių skysčiu, sumažėja hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, nors kraujavimas jau gali sustoti.

Koagulograma(kraujo krešėjimo laiko, kraujo krešulio atitraukimo, protrombino laiko ir kt. nustatymas). Po ūmaus masinio kraujavimo žymiai padidėja kraujo krešėjimo sistemos aktyvumas.

Biocheminiai kraujo tyrimai(karbamido kiekio, kreatinino nustatymas). Reikia pažymėti, kad nuolatinis kraujavimo iš virškinimo trakto palydovas yra šlapalo kiekio padidėjimas esant normaliam kreatinino kiekiui. Taip yra dėl žarnyne absorbuojamų kraujo skilimo produktų dirginančio ir toksinio poveikio.

Pirmiau minėti kraujo tyrimai turi diagnostinę vertę atliekant dinaminius tyrimus. Būtina nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių.

Instrumentinė diagnostika

Rentgeno tyrimas tiek kraujavimo metu, tiek jam sustojus leidžia nustatyti vietinę opos diagnozę ir aptikti kitas ligas (neoplazmas, divertikulus ir kt.). Tačiau šio metodo galimybės yra ribotos kraujavimui, atsirandančiam dėl gastrito, portalinės hipertenzijos, stemplės gleivinės plyšimo, pacientams, sergantiems skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozija, kraujavimu iš žarnyno.

Diagnostikos pabaiga viršutinės ir/ar apatinės virškinamojo trakto dalių apžiūra – tiek kraujavimo metu, tiek jam sustojus. Tai priimtiniausias būdas. Tikslumo požiūriu diagnostinė endoskopija žymiai pranašesnė už rentgeno tyrimą ir leidžia diagnozuoti paviršinius stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimus, kurių rentgenu nepavyksta aptikti. Reikia pažymėti, kad kolonoskopija pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas iš storosios žarnos, gali būti sudėtingas, nes reikia kruopštaus paciento paruošimo, cirkuliuojančio kraujo kiekio papildymo ir tinkamos anestezijos. Kontraindikacija endoskopijai yra agoninė paciento būklė, kai tyrimo rezultatai negali turėti įtakos tolimesnei gydymo taktikai.

Selektyvinė celiakografija ir mezenterikografija, kaip taisyklė, atliekamas nesant pakitimų endoskopinio tyrimo metu ir naudojamas žarnyno kraujavimui nustatyti. Tačiau pacientams, kurių kraujo netekimo greitis yra mažesnis nei 0,5 ml/min arba kurių kraujavimas baigtas, metodo diagnostinė vertė yra maža.

Radioizotopų tyrimai turi didelę diagnostinę reikšmę kraujavimui patvirtinti, tačiau jo negalima naudoti norint nustatyti tikslią kraujavimo šaltinio lokalizaciją (ypač plonojoje žarnoje), o tai labai riboja jo praktinį panaudojimą.

Spiralinė kompiuterinė tomografija su kraujagyslių kontrastu leidžia nustatyti kraujavimo šaltinį iš plonosios ir storosios žarnos, tačiau šis metodas prieinamas tik specializuotose gydymo įstaigose.

Diagnostiniai klausimai

Tiriant pacientus, numatant kraujavimą, dažnai iškyla diagnostinių sunkumų, nes masinis kraujavimas pacientui dažnai būna visiškai netikėtas ir gali būti pirmasis klinikinis pepsinės opos pasireiškimas, o tinkamų anamnezinių duomenų trūkumas sukuria tam tikrų sunkumų nustatant. kraujavimo priežastis. Todėl, norėdamas laiku diagnozuoti kraujavimą ir nustatyti jo šaltinį, gydytojas turi atsiminti šiuos dalykus.

Jei staiga „nepagrįstai“ atsiranda bendras silpnumas, galvos svaigimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis ir sumažėjęs kraujospūdis, pirmiausia reikia pašalinti kraujavimą ir neapsiriboti „alpimo“ diagnoze.

Negalima manyti, kad kruvinas vėmimas ir tamsios spalvos išmatos yra privalomas kraujavimo iš skrandžio pasireiškimas, tačiau jų nebuvimas neatmeta kraujavimo iš virškinimo trakto bent jau paciento tyrimo metu.

Vertinant pacientų būklę (ypač pradinėse stadijose), pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į pulso ir kraujospūdžio ypatybes, o ne tik kraujo vaizdą, nes tai padės nustatyti paciento būklės sunkumą ir pasirinkti tinkamą gydymą. teisinga gydymo taktika.

Dinaminio paciento būklės stebėjimo trūkumas ir per vėlyvas endoskopinis/radiologinis tyrimas mažina diagnostikos kokybę.

Būtina diferencinė virškinimo trakto, nosiaryklės ir plaučių kraujavimo diagnostika. Išsamus ligos istorijos tyrimas, perkusijos ir plaučių auskultacijos duomenys, temperatūros reakcija, krūtinės ląstos rentgenogramos rezultatai ir kruopštus pacientų stebėjimas gali įveikti diferencinės diagnostikos sunkumus.

Skundai dėl skausmo padidėjimo kraujuojančios opos metu turėtų būti vertinami ypač rimtai, nes galimas kraujavimo iš virškinimo trakto derinys su kitomis pagrindinės ligos komplikacijomis, ypač kraujavimu ir perforacija.

Kraujavimas gali būti neopinio pobūdžio, todėl diagnostiškai reikšmingas ne tik trombocitų skaičius, bet ir jų funkcinės charakteristikos.

Benzidino testas (Gregersen testas), naudojamas paslėptam kraujo netekimui nustatyti, gali būti teigiamas, kai dantenos nežymiai kraujuoja, užsikrėtus vytinėmis, suvalgius keptos mėsos, daugelio rūšių dešrelių, kumpio, pomidorų, obuolių, riešutų, slyvų, ananasų. , bananus, taip pat vartojant tam tikrus vaistus, kurių sudėtyje yra geležies ir bismuto.

Dažnai pacientai, kraujuojantys iš plonosios žarnos, ilgą laiką stebimi dėl neaiškios kilmės geležies stokos anemijos (dėl itin sudėtingo tokio kraujavimo vietinės diagnostikos).

Bet kokios ligos, galinčios sukelti kraujavimą, atradimas nereiškia, kad šiuo atveju su ja susijęs kraujo netekimas.

Esant dideliam kraujo netekimui ir sunkiems hemodinamikos sutrikimams, visada būtina atlikti dinaminį elektrokardiografinį tyrimą ir nustatyti kardiomiocitų nekrozės žymenis, nes kraujavimo simptomai gali užmaskuoti ūminio koronarinio sindromo apraiškas.

Kraujavimo sunkumo įvertinimas

Pirminiam apytikriam ūminio kraujo netekimo sunkumo įvertinimui šoko indeksas gali būti apskaičiuojamas naudojant Algover metodą - pulso dažnio per 1 minutę santykį su sistolinio kraujospūdžio verte. Paprastai jis yra 0,5. Kai rodiklis yra 1,0, cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas yra 20–30%, 1,5–50%, o 2,0–70%. Vėliau tikslingiau įvertinti kraujavimo sunkumą, kartu atsižvelgiant į kraujospūdžio, pulso dažnio, hemoglobino ir eritrocitų kiekio periferiniame kraujyje reikšmę ir kt.

Ūminio kraujavimo iš virškinimo trakto sunkumo klasifikacijos labai skiriasi. Dažniausiai naudojamas skirstymas pagal kraujo netekimo sunkumą:

I laipsnis (lengvas)- subjektyvių ir objektyvių ūminės anemijos požymių nėra arba jie nežymiai išreikšti (pulso dažnis iki 80/min., sistolinis kraujospūdis didesnis nei 110 mm Hg), hemoglobino kiekis 100 g/l ir didesnis, raudonųjų kraujo kūnelių kiekis didesnis nei 3,5 1012/l, hematokritas didesnis nei 0,3, cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas iki 20%, centrinis veninis spaudimas (CVP) 5-15 cm vandens. Art.

II laipsnis (vidutinis)- aiškūs bendri kraujo netekimo simptomai (pulso dažnis 80-100/min, sistolinis kraujospūdis 100-110 mm Hg), hemoglobinas 80-100 g/l, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius - 2,5-3,5 1012/l, hematokritas 0,25-0,3 , cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas 20-30%, centrinis veninis spaudimas 1-5 cm vandens. Art.

III laipsnis (sunkus)- sunkūs bendri kraujo netekimo simptomai iki sąmonės netekimo, hemoraginio kolapso būsena (pulso dažnis didesnis nei 100/min., sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg), hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius mažesnis nei 2,5 1012/l, hematokritas mažesnis nei 0,25, cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas iki 30-40%, centrinis veninis spaudimas mažesnis nei 1 cm vandens. Art.

Šis skirstymas leidžia nustatyti medicininę taktiką ir skubios chirurginės intervencijos poreikį.

Gydymo taktika

Bet kurios specialybės gydytojo taktika įtarus kraujavimą arba nustačius ūmų skrandžio ir žarnyno kraujavimą turi būti tokia: būtina nedelsiant pacientą hospitalizuoti į chirurginę ligoninę. Kraujavimo vietos ir tiesioginės priežasties patikslinimas turėtų būti atliekamas tik ligoninėje - gydymas namuose yra nepriimtinas, nes paciento likimą daugiausia lemia ankstyva kraujavimo diagnozė ir hospitalizacijos trukmė. Ligoninėje vienu metu atliekamos diagnostinės, diferencinės diagnostikos ir gydymo priemonės kraujavimui stabdyti, kovoti su hemoraginiu šoku, kompensuoti kraujo netekimą, bendras pacientų apžiūra chirurgo ir terapeuto, o prireikus ir kitų specialistų (ginekologo). , infekcinių ligų specialistas ir kt.).

Dėl pirmojo laipsnio kraujo netekimo Nereikia skubios operacijos, nors kai kuriais atvejais ji gali būti laikoma tinkama.

Esant 2-ojo sunkumo laipsnio kraujo netekimui Taikoma aktyvi laukimo taktika, tai yra atliekamas konservatyvus gydymas, o jei kraujavimą pavyksta sustabdyti, ligonis neoperuojamas.

Be to, nurodomas konservatyvus gydymas kai kraujavimo priežastis yra hemoraginė diatezė, vaskulitas ir kt. (operuojant sustiprės kraujavimas, susijęs su fiziologinių hemostazės mechanizmų pažeidimu), kai sunkią paciento būklę lemia ne tiek kraujo netekimas, kiek gretutinės ligos (širdies) nepakankamumas, širdies ydos ir kt.), arba esant sunkiai pagrindinei ligai, sukėlusiai kraujavimą: neoperuojamu vėžiu, sunkiomis leukemijos formomis ir pan., taip pat jei pacientas kategoriškai atsisako operacijos.

Dėl III laipsnio kraujavimo, gausus ir pasikartojantis kraujavimas, chirurginė intervencija kartais yra vienintelis gydymo būdas, suteikiantis viltį išgelbėti pacientą. Susilaikyti nuo operacijos reikia tik tuo atveju, jei ji kontraindikuotina arba nepagrįsta (pavyzdžiui, sergant IV stadijos vėžiu). Be to, esant perforuotai opai kartu su kraujavimu, būtina skubi operacija; jei kraujavimas tęsiasi ilgiau nei 24 valandas ir jo šaltinį galima pašalinti chirurginiu būdu; nėra pakankamai suderinamo kraujo arba pakartotinis kraujavimas yra neišvengiamas.

Chirurgija yra pasirinkimo metodas esant dideliam kraujavimui, nuolatiniam kraujavimui, pakartotiniam kraujavimui ir kombinuotai chirurginei patologijai. Tačiau tokio tipo terapija turi didelę komplikacijų (įskaitant ir mirtiną) riziką.

Gydoma endoskopiškai Jis daugiausia naudojamas kraujavimui iš stemplės varikozinių venų, esant aktyviam arteriniam kraujavimui (srovei arba lėtai išleidžiant kraują), kraujavimui esant ūminiam miokardo infarktui (šiai pacientų grupei tai pasirenkamas metodas, nes chirurginis intervencija žymiai padidina mirties riziką).

Indikacijos ir metodai

Konservatyvūs ūminio kraujavimo iš virškinimo trakto gydymo metodai gali būti suskirstyti į grupes, atsižvelgiant į jų poveikį:
vietinis kraujavimo šaltinis
hemostazės sistema
kraujo netekimo papildymas

1. Bendroji veikla: griežtas lovos režimas (užtikrinti visišką fizinį ir psichoemocinį paciento poilsį), deguonies įkvėpimas per nosies kateterį.

2. Bendrosios hemostatinės priemonės: poveikis hemostazinei sistemai - oktreotido, etamsilato 12,5% tirpalo 4-6 ml receptas; į veną lašinamas - trombinas, fibrinogenas 1-2 g 250-500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, aminokaprono rūgšties, vikasol. Reikėtų prisiminti, kad aminokaproinė rūgštis ir vikasol pradeda veikti tik po tam tikro laiko.
Pagrindinis yra oktreotido suleidimas į veną boliuso pavidalu 50–100 mcg, po to 50 mcg/val. lašinamas į veną 3–5 dienas. Vaisto vartojimas leidžia kontroliuoti kraujavimą sumažinant kraujo tekėjimą vidaus organų kraujagyslėse ir sumažinant slėgį vartų venoje; sumažinti druskos rūgšties sekreciją; padidinti trombocitų agregacijos gebėjimą; gleivinės apsauginių faktorių aktyvumo didinimas.

3. Cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymas ir mikrocirkuliacijos gerinimas– intraveninis reopoligliucinas po 400–1200 ml per parą, baltymų tirpalai (albuminas 80–100 mg dozėje), neohemodezas – 300–400 ml per parą, natūrali arba šviežiai šaldyta plazma. Būtina aiškiai apskaičiuoti infuzijos tūrį, nes per didelis skysčių vartojimas, kai cirkuliuojančio kraujo trūkumas yra didelis, gali išprovokuoti pasikartojantį kraujavimą. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam kraujavimui, prednizolonas papildomai vartojamas iki 30 mg per parą į veną.
Vienos grupės kraujo ir raudonųjų kraujo kūnelių įvedimas į veną taikomas tais atvejais, kai reikalinga greita korekcija (esant sunkiai anemijai).
Simpatomimetikų ir kardiotoninių vaistų, kurių draudžiama kraujavimui iš virškinimo trakto, vartojimas gali padidinti kraujo netekimą ir žymiai pabloginti paciento būklę.

4. Poveikis vietiniam kraujavimo šaltiniui.
Esant opiniam kraujavimui, skiriamas į veną famotidinas - 20-40 mg 3-4 kartus per dieną (iki 160 mg per parą) arba protonų siurblio inhibitoriai - pantoprazolas 40-80 mg boliusas, po to lašinamas 8 mg/val. po 100 ml. izotoninio natrio chlorido tirpalo, trunkančio iki 10 dienų, po to pereinama prie vaistų tablečių pavidalu. Vartojant vaistus užtikrinamas pH padidėjimas skrandžio ertmėje >4,0, o tai stabdo fibrino irimą druskos rūgštimi, skatina krešulių susidarymą ir mažina hemoragines komplikacijas.
Esant kraujavimui iš stemplės venų varikozės, auksinis gydymo standartas yra endoskopinė stemplės venų skleroterapija. Nesant išeminių elektrokardiogramos pokyčių, vazopresino į veną skiriama 20 TV dozėmis 10 minučių 100 ml 5% gliukozės, po to jie pereina prie lėtos infuzijos 4-24 valandas greičiu. 20 V/val., kol kraujavimas visiškai sustos. Suteikia gerą efektą intraveninis vartojimas oktreotidas 50 mcg/val. 3-5 dienas. Į veną galima lašinti 20-40 mg nitroglicerino 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Jei vazopresino ar oktreotido vartojimas neužtikrina hemostazės ir nėra galimybės atlikti stemplės venų endoskopinę skleroterapiją, taikoma kraujavimo stemplės varikozės balioninė tamponada, tačiau atkryčio tikimybė yra didelė.

Žarnyno kraujavimas yra susijęs su mažesniu mirtingumu nei kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies, nes daugeliui pacientų kraujavimas nutrūksta savaime. Ir tik jei šie kraujavimai yra gausūs ir nesiliauja savaime, ar būtina juos stabdyti? chirurgija.

Taip pat reikia atsiminti, kad gydymas turi būti tęsiamas net ir pasiekus hepostazę. Taigi, kraujavimo iš Helicobacter sukeltos opos atveju reikia skirti anti-Helicobacter pylori ir tęsti antisekretorinį gydymą, kol opa užgis; kitu atveju pakartotinio kraujavimo rizika yra iki 30%.
Apibendrinant, reikia pabrėžti, kad pacientų, sergančių kraujavimu iš virškinimo trakto, diagnostika ir gydymas reikalauja tarpdisciplininio klinikinio požiūrio ir glaudaus terapeutų, chirurgų ir kitų specialistų bendradarbiavimo.

Ši informacija skirta sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams. Pacientai neturėtų naudoti šios informacijos kaip medicininių patarimų ar rekomendacijų.

Kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto

prof. A. A. Šeptulinas

Kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto (GI) sudaro maždaug 80–70% visų kraujavimo iš virškinimo trakto atvejų. Klinikinę kraujavimo reikšmę lemia ir didelis mirtingumas, kuris visame Pastaraisiais metais stabiliai išlieka 5-10 proc.

Etiologija

Pagrindinės kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto priežastys ir jų santykinis dažnis pateikti 1 lentelėje.

Dažniausia viršutinės virškinimo trakto dalies kraujavimo priežastis yra eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimai. Šių kraujavimų rizikos veiksniai yra vyresnio amžiaus pacientų amžius (vyresni nei 65 metų), taip pat nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Pavyzdžiui, vartojant šiuos vaistus kartu su pepsine opa, kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies rizika padidėja 17 kartų, palyginti su bendra populiacija.

Atskirą grupę sudaro kraujavimas iš stemplės ir skrandžio venų varikozė. Paprastai jie stebimi pacientams, sergantiems kepenų ciroze, bet gali pasireikšti ir kitomis ligomis, kurias lydi portalinės hipertenzijos sindromas (ypač vartų ar blužnies venų trombozė). Skatinamas jų vystymasis aukštas spaudimas vartų venų sistemoje – reikšmingi varikozinių mazgų dydžiai, jų erozija (kartu su refliuksiniu ezofagitu), ryškus kepenų funkcinio aktyvumo sumažėjimas ir nuolatinis piktnaudžiavimas alkoholiu.

Retos viršutinės virškinimo trakto kraujavimo priežastys gali būti: skrandžio ir žarnyno kraujagyslių angiodisplazija (Weber-Osler-Rendu liga), plyšusi aortos aneurizma (dažniausiai į dvylikapirštės žarnos spindį), tuberkuliozės Ir skrandžio sifilis, hipertrofinis poliadenomatinis gastritas (Menetrier liga), skrandžio svetimkūniai, kasos navikai (virsungoragija), žalą tulžies latakai arba kepenų kraujagyslių darinių plyšimas (hemobilija), kraujo krešėjimo sutrikimai (pvz., esant žaibiniam kepenų nepakankamumui, trombocitopeninėms būsenoms su ūminė leukemija) ir kt.

Pagrindinis klinikiniai požymiai kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto (tiesioginiai simptomai) yra vėmimas krauju (hematemezė) ir juodos deguto spalvos išmatos (melena) (2 lentelė).

Vėmimas krauju paprastai stebimas esant dideliam kraujo netekimui (daugiau nei 500 ml) ir, kaip taisyklė, visada lydi melena. Arteriniam kraujavimui iš stemplės būdingas vėmimas, sumaišytas su nepakitusiu krauju. Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų dažnai būna gausus ir pasireiškia vėmimu tamsiu vyšninės spalvos krauju. Kai dėl hemoglobino sąveikos su druskos rūgštimi ir hematino chlorido susidarymo atsiranda kraujavimas iš skrandžio, vėmimas atrodo kaip kavos tirščiai. Tiesa, esant stipriai hipochlorhidrijai, taip pat tais atvejais, kai skrandžio kraujavimas Jis gali būti gausus, vėmaluose išlieka nepakitusio kraujo priemaiša.

Melena dažnai lydi vėmimą su krauju, bet gali pasireikšti ir be jo. Melena būdinga kraujavimui iš dvylikapirštės žarnos, tačiau dažnai pasitaiko esant aukštesniems kraujavimo šaltiniams, ypač jei tai vyksta pakankamai lėtai. Daugeliu atvejų melena nustatoma ne anksčiau kaip po 8 valandų nuo kraujavimo pradžios, o jos atsiradimui jau gali pakakti 5080 ml kraujo netekimo. Mažiau gausiai kraujuojant, taip pat lėtėjant žarnyno turiniui, išmatos pasidaro juodos spalvos, bet išlieka suformuotos.

Kai atsiranda tamsios spalvos išmatos, reikia turėti omenyje pseudomelenos galimybę, kuri stebima vartojant geležį, bismutą, aktyvuota anglis, taip pat valgyti mėlynes ir juoduosius serbentus.

Pagreitėjus (mažiau nei 8 val.) turiniui per žarnyną ir netekus daugiau nei 100 ml kraujo, kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto gali pasireikšti raudono kraujo išsiskyrimu išmatose. (hematochezija), kuris laikomas labiau būdingu kraujavimui iš apatinio virškinimo trakto. Maždaug 5% pacientų, sergančių pepsine opa, hematochezija gali būti vienintelis klinikinis kraujavimo iš pepsinės opos simptomas.

KAM bendrieji simptomai (netiesioginiai kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies požymiai) yra bendras silpnumas, galvos svaigimas, spengimas ausyse ir tamsėjimas akyse, dusulys, širdies plakimas. Kai kuriais atvejais netiesioginiai kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai gali pasireikšti prieš melenos atsiradimą ir vėmimą krauju arba išryškėti klinikinis vaizdas. Jei raudonojo kraujo išsiskyrimą su išmatomis sukelia kraujavimas iš apatinės virškinimo trakto dalies, tada netiesioginiai simptomai (palpitacija, galvos svaigimas, bendras silpnumas ir kt.) atsiranda po hematochezijos, o ne prieš jos atsiradimą.

Sunkumo įvertinimas

Apie kraujavimo iš virškinimo trakto sunkumą pirmosiomis jo vystymosi valandomis galima spręsti pagal kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis, tachikardijos sunkumas, cirkuliuojančio kraujo tūrio trūkumas (OTSK). Reikia atsiminti, kad hemoglobino kiekio sumažėjimas, kurį sukelia hemodiliucija, pradedamas aptikti praėjus kelioms valandoms po kraujavimo. BCC trūkumo nustatymas padeda įvertinti šoko indeksas(SI) pagal Algover metodą (apibrėžiamas kaip pulso dažnio, padalinto iš sistolinio slėgio, santykis) (3 lentelė).

Atsižvelgiant į kraujo netekimo tūrį ir BCC deficito dydį, išskiriami 3 ūminio kraujavimo iš virškinamojo trakto sunkumo laipsniai (4 lentelė).

Diagnozė ir diferencinė diagnostika

Diagnozuojant kraujavimą iš viršutinio virškinimo trakto ir išsiaiškinant jo priežastį, kruopštus ligos anamnezės rinkimas padeda, pavyzdžiui, nustatyti buvusią pepsinę opą, vartoti nesteroidinius vaistus ar antikoaguliantus, piktnaudžiauti alkoholiu (su Mallory-Weiss sindromu). ), nustatant požymius, būdingus kepenų cirozei (ascitui, delnų eritemai, hepato- ir splenomegalijai, ginekomastijai) arba kitoms ligoms (odos ir gleivinių telangiektazijai su Weber-Osler-Randu sindromu).

Tiriant pacientus, kuriems įtariamas kraujavimas iš virškinimo trakto, atliekamas dinaminis laboratorinių rodiklių (hemoglobino lygio, hematokrito, eritrocitų ir trombocitų kiekio, protrombino kiekio, fibrinogeno, kraujavimo laiko ir kt.) stebėjimas, būtina nustatyti. kraujo grupė Ir Rh faktorius, vykdyti sudėtingi instrumentiniai tyrimai, skirtas nustatyti kraujavimo šaltinį.

Jei pacientas vemia krauju ir melena, pirmiausia atlikti ezofagogastroduodenoskopija, kuris turėtų būti kuo skubesnis, nes paciento prognozė dažnai priklauso nuo savalaikio kraujavimo šaltinio nustatymo. Preliminarus nazogastrinio zondo įvedimas patvirtina, kad skrandžio turinyje yra kraujo. Reikia turėti omenyje, kad kraujo nebuvimas skrandžio plovimo vandenyse neatmeta kraujavimo iš virškinimo trakto galimybės (pavyzdžiui, kai kraujavimo šaltinis yra distalinės sekcijos dvylikapirštės žarnos).

Endoskopinis tyrimas leidžia 70% atvejų patikrinti kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto šaltinį. Atsižvelgiant į endoskopinį vaizdą pacientams, sergantiems pepsine opa, yra aktyvus Ir esamas kraujavimas iš virškinimo trakto (5 lentelė). Savo ruožtu aktyvus kraujavimas endoskopiškai gali pasireikšti kaip reaktyvinis arterinis kraujavimas (vadinamasis Forrest Ia tipas), kraujavimas su lėtu kraujo išsiskyrimu (Forrest Ib tipas), kraujavimas su lėtu kraujo išsiskyrimu iš po gretimo trombo. Visiškas kraujavimas endoskopiškai apibūdinamas tuo, kad opos apačioje aptinkamas trombas arba paviršutiniškai išsidėstę kraujo krešuliai su matoma nekraujuojančios kraujagyslės sritimi (II tipo Forrest). Kai kuriais atvejais (III tipo Forrest) endoskopinio tyrimo metu nustatomi eroziniai ir opiniai pažeidimai be kraujavimo požymių (15 pav.).

Endoskopiniai pokyčiai leidžia spręsti apie ankstyvo pasikartojančio kraujavimo riziką (6 lentelė).

Jei endoskopijos metu negalima nustatyti kraujavimo šaltinio, naudokite angiografija Ir scintigrafija, galintis nustatyti, pavyzdžiui, angiodisplazijos buvimą.

Bendrieji pacientų, sergančių ūminis kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto siūlo nedelsiant hospitalizuoti pacientą į chirurgijos skyrių, kiek įmanoma greitas atsigavimas BCC naudojant intraveninį kateterį ir vėlesnį masinį infuzinė terapija, hemostatinė terapija, šviežios šaldytos plazmos ir trombocitų masės naudojimas esant kraujo krešėjimo sutrikimams.

Bendri principai

konservatyvus pacientų gydymas

su kraujavimu iš viršutinio virškinimo trakto

l Skubi hospitalizacija

l Bcc atkūrimas

l Hemostazinis gydymas

l Kraujo perpylimas

Kraujo dozių (po 500 ml) apskaičiavimas

pagal formulę: n = 10-x,

kur x yra pradinis turinys

hemoglobinas g%)

l Vaistai

H2 blokatoriai

protonų siurblio inhibitoriai

traneksamo rūgštis

sekretinas

somatostatinas

Kraujo perpylimas atliekamas ištikus šokui, taip pat kai hemoglobino kiekis nukrenta žemiau 100 g/l. Jei yra šoko vaizdas, įpilkite dar 4 dozes kraujo, o jei kraujavimas atsinaujins po pradinio jo sustabdymo, dar 2 dozes.

Naudojimo efektyvumas H2 blokatoriai Ir protonų siurblys kraujavimo iš virškinimo trakto gydymui šiuo metu vertinamas prieštaringai. Tačiau, atsižvelgiant į šių vaistų gebėjimą padidinti intragastrinį pH lygį, jų naudojimas kraujavimui iš opos gali būti laikomas pagrįstu. Ranitidinas lašinamas po 50 mg arba srovele (famotidinas – 20 mg) kas 68 valandas, omeprazolas į veną – 40 mg per parą.

Gydant kraujavimą iš viršutinio virškinimo trakto, taip pat galima naudoti traneksamo rūgštis(į veną, kai dozė yra 1015 mg 1 kg kūno svorio) antifibrinolitinį poveikį turinčio vaisto, slopinančio plazminogeno prisijungimą ir aktyvinantį plazmino pavertimą fibrinu.

Gydant erozinį ir opinį kraujavimą (Forrest Ib tipas), vartoti sekretinas arba somatostatinas. Secretin skiriamas į veną 800 vienetų (arba 12 vienetų 1 kg kūno svorio) izotoniniame natrio chlorido arba 5% fruktozės tirpalo per dieną ir padeda sustabdyti kraujavimą 80-95% atvejų. Somatostatinas skiriamas nuolatine infuzija 250 mcg/val. Sekretino ir somatostatino vartojimo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 48 valandos.

Endoskopinio tyrimo metu nustačius aktyvaus kraujavimo iš opos požymių (tekančio ar lėtai išsiskiriančio krauju) galima naudoti kaip indikaciją. Endoskopiniai kraujavimo sustabdymo metodai, kurios tokiais atvejais efektyviai sumažina pasikartojančio kraujavimo riziką, mirtingumą ir skubių chirurginių intervencijų dažnumą.

Dažniausiai jie naudoja įvairius termoaktyvūs metodai endoskopinė kraujavimo kontrolė, pagrįsta tuo, kad aukšta temperatūra sukelia audinių baltymų krešėjimą, kraujagyslės spindžio suspaudimą ir kraujotakos sumažėjimą. Tokie metodai apima lazerio terapiją, daugiapolę elektrokoaguliaciją, termokoaguliaciją. Hemostaziniais tikslais injekcija į įvairių opų sritį sklerozuojantis Ir vazokonstrikciniai vaistai (adrenalino, polidokanolio, etanolio ir kt. tirpalai). Elektrokoaguliacija, termokoaguliacija, injekcinė skleroterapija ir kombinuotas naudojimas termokoaguliacija ir injekcinė skleroterapija.

Tais atvejais, kai endoskopiniai kraujavimo iš opos stabdymo metodai yra neveiksmingi (kraujavimas tęsiasi arba hemodinamikos parametrams ir hemoglobino kiekiui stabilizuoti reikia daugiau nei 6 vienetų kraujo per dieną), naudokite chirurginis gydymas. Paprastai jis naudojamas dvylikapirštės žarnos opoms gydyti atrankinis proksimalinė vagotomija (SPV) su kraujavimo kraujagyslės susiuvimu, sergant skrandžio opalige Skrandžio rezekcijos operacija pagal Billroth I arba opos pašalinimas kartu su PPV. Alternatyva tradiciniais būdais chirurginis gydymas yra laparoskopinės operacijos, kartu su mažesniu mirtingumu ir trumpesniais laikotarpiais reabilitacinis gydymas pooperaciniu laikotarpiu.

Jei yra didelė veiklos rizika, jie gali būti naudojami angiografinio gydymo metodai,įskaitant vazopresino infuzija Ir embolizacija Intraarterinė vazopresino infuzija sukelia vazokonstrikciją ir 50% atvejų sustabdo kraujavimą iš opos. Į kraujuojančią arteriją per kateterį suleidžiamos embolinės medžiagos (pvz., absorbuojama želatinos kempinė).

Kraujuojančių pacientų gydymas

nuo stemplės varikozinių venų

Siekiant užkirsti kelią hepatinės encefalopatijos simptomų atsiradimui ar pablogėjimui apriboti baltymų kiekį dietoje iki 40 g per dieną, paskirta laktulozė per burną (1020 ml per dieną) ir klizmų pavidalu (2 kartus per dieną), neomiciną (1,0 g 4 kartus per dieną per burną).

Naudojamas kraujavimui sustabdyti vazokonstriktoriai (vazopresinas, terlipresinas, somatostatinas, oktreotidas). Vazopresinas pirmą kartą švirkščiamas į veną (per 20 minučių) 20 vienetų 100 ml 5% gliukozės tirpalo, po to pereinama prie lėtos vaisto infuzijos, leidžiant per 424 valandas 20 vienetų per 1. valandą, kol kraujavimas visiškai sustos. Vazopresino derinys su glicerilo trinitratu gali sumažinti sisteminio vazopresino šalutinio poveikio sunkumą. Triglicilo vazopresinas iš pradžių švirkščiamas 2 mg boliuso pavidalu, o po to į veną po 1 mg kas 6 valandas.

Jei kraujavimas iš varikozinių stemplės venų yra nedidelis ir hemodinamikos parametrai stabilūs, patartina atlikti endoskopinė skleroterapija. Paravazalinis arba intravazalinis sklerozantų (polidokanolio arba etoksisklerolio) vartojimas padeda sustabdyti kraujavimą daugiau nei 70 % pacientų.

Esant dideliam kraujavimui, kai skleroterapijos terapija neįmanoma dėl prasto matomumo, griebtis baliono tamponada stemplės venų varikozė naudojant Sengstaken-Blakemore zondą arba (jei venų varikozė lokalizuota skrandžio dugne) Linton-Nahlass zondu. Zondas montuojamas ne ilgesniam kaip 1224 valandų laikotarpiui. Daugeliui pacientų galima pasiekti gerą poveikį, tačiau kai kuriems pacientams kraujavimas gali atsinaujinti po zondo pašalinimo.

Nesugebėjimas sustabdyti kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų, greitas jo pasikartojimas po pradinės hemostazės, taip pat poreikis naudoti dideles konservuoto kraujo dozes (daugiau nei 6 dozes per 24 valandas) yra indikacijos chirurginis gydymas. Sergant A ir B klasių kepenų ciroze pagal Child dažniau atliekamos šuntavimo operacijos, sergant C klasės ciroze, atliekama stemplės transsekcija.

Mirtingumas nuo kraujavimo iš venų varikozės labai priklauso nuo kepenų funkcinės būklės ir siekia 50 % sergant Childe C klasės ciroze.

Prevencija

Kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto profilaktika – tai savalaikis ligų, kurios gali komplikuotis kraujavimu iš virškinimo trakto, nustatymas ir gydymas. Taigi, laikymas naikinimo priešopinė terapija sumažina pepsinės opos ligos atkryčių tikimybę ir atitinkamai sumažina kraujavimo iš pepsinės opos dažnį.

Būtina griežtai atsižvelgti į indikacijas skiriant vaistus, turinčius neigiamą poveikį skrandžio gleivinei (ypač nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, antikoaguliantų). Profilaktinis misoprostolio skyrimas, H2 blokatoriai arba protonų siurblio inhibitoriai sumažina vaistų sukelto skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo riziką. Jei yra stresinių opų rizika (pavyzdžiui, esant plačiai paplitusiems nudegimams, neurochirurginėms operacijoms), patartina naudoti antacidiniai vaistai .

Kraujavimo iš stemplės varikozinių venų prevencija reiškia laiku atlikti aplinkkelio operacijas (ypač transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas) arba sklerozuojantis gydymas, sumažinti šių kraujavimų riziką. Prevenciniais tikslais taip pat nurodomas mažų dozių b-blokatorių ar nitratų, mažinančių slėgį portalo sistemoje, vartojimas.

Literatūra

1. Ivaškinas V.T. Gastropatijos, sukeltos vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, patogenezė. Ross. žurnalas gastroenterolio. hepatol. 1994 m.; 1: 1114.

2. Kitsenko E.A. Vadovauti taktika ir vaistų terapija pacientams, sergantiems portaline hipertenzija. Ross. žurnalas gastroenergolis. hepatol. 1997 m.; 5: 1418.

3. Jensen DM. Nauji įvykiai diagnozuojant ir gydant sunkų kraujavimą iš viršutinės virškinimo trakto dalies Aktualios gastroenterologijos ir hepatologijos temos (Red. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Štutgartas-Niujorkas, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Diferencialdiagnostik. Štutgartas, Niujorkas, 1995 m.

5. Swain CP. Viršutinės virškinimo trakto dalies kraujavimas Naujausi gastroenterologijos pasiekimai (Red. R.E. Pounder). Edinbugh Londonas Madridas Melburnas Niujorkas Tokijas, 1992 m.; 9: 13550.

6. Wagner PK. Gastroduodenalinis kraujavimas. Simptomai ir požymiai, diagnostika, terapija. Hoechst švietimo atnaujinimas. Frankfurtas prie Maino, 1988 m.

7. Voltas RP. Kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies Naujausi gastroenterologijos pasiekimai (Red.R.E.Pounder). Edinburgas Londonas Melburnas Niujorkas, 1990 m.; 8:10116.

Kontrolės užduotys

(Gali būti keli teisingi atsakymai)

1. Kurie iš išvardytų veiksnių prisideda prie kraujavimo atsiradimo dėl erozinių ir opinių skrandžio pažeidimų?

A. Didelė druskos rūgšties sekrecija.

B. Vyresnio amžiaus serga.

B. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas.

D. Gretutinis refliuksinis ezofagitas.

D. Dvylikapirštės žarnos tulžies refliukso buvimas.

Teisingi atsakymai: B, V. Rizika susirgti kraujavimu iš virškinimo trakto žymiai padidėja vyresnio amžiaus žmonėms, ypač vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

2. Kurie iš šių veiksnių prisideda prie kraujavimo iš stemplės varikozės atsiradimo?

A. Didelis portalinės hipertenzijos laipsnis.

B. Reikšmingi varikozinių mazgų dydžiai.

B. Gretutinis refliuksinis ezofagitas.

D. Hepatito B arba C virusų replikacijos žymenų buvimas.

D. Gretutinės kepenų gastropatijos buvimas.

Teisingi atsakymai: A B C. Kraujavimas iš stemplės varikozinių venų prisideda prie aukštas laipsnis portalinė hipertenzija, dideli dydžiai varikoziniai mazgai, jų erozija (kartu su refliuksiniu ezofagitu), staigus kepenų funkcinio aktyvumo sumažėjimas, nuolatinis piktnaudžiavimas alkoholiu.

3. Kokie veiksniai lemia vėmimo spalvą kraujavimo iš virškinimo trakto metu?

A. Nuo kraujavimo šaltinio lokalizacijos.

B. Nuo kraujavimo vystymosi greičio.

B. Nuo tam tikrų vaistų vartojimo.

D. Nuo virškinamojo trakto motorikos būklės.

D. Dėl druskos rūgšties sekrecijos lygio.

Teisingas atsakymas: A, B, D. Vėmimo spalvą kraujavimo iš virškinimo trakto metu lemia kraujavimo šaltinio vieta (stemplė, skrandis), jo vystymosi greitis, druskos rūgšties sekrecijos lygis (su gausiu kraujavimu, taip pat sunkia hipochlorhidrija, neatsiras hemoglobino su druskos rūgštimi ir nesusidarys druskos rūgšties hematinas, suteikiantis vėmalams kavos tirščių spalvą).

4. Kokiais atvejais, esant opiniam kraujavimui, patartina atlikti endoskopinę hemostazę?

A. Esant aktyviam kraujavimui iš opos.

B. Esant aktyviam lėtam kraujavimui iš opos.

B. Kai opos apačioje aptinkama matoma kraujagyslė.

D. Kai opos apačioje aptinkamas kraujo krešulys.

D. Visais minėtais atvejais.

Teisingas atsakymas: A B C. Endoskopijos metu aptikti aktyvaus (srautinio ar lėto) kraujavimo iš opos požymių, taip pat opos apačioje matoma kraujagyslė rodo didelę pasikartojančio kraujavimo riziką ir yra endoskopinės hemostazės indikacija. Kraujavimo atsinaujinimo rizika esant kraujo krešuliui opos apačioje yra nedidelė, todėl endoskopinė hemostazė šioje situacijoje neatliekama.

stat

Ryžiai. 3. Trombas prie opos pagrindo (II tipo Forrest).

Ryžiai. 4. Matoma opos kraujagyslės dalis (II tipo Forrest).

Ryžiai. 5. Skrandžio opa be šviežio kraujavimo požymių (Forrest III tipas).

Straipsnio turinys: classList.toggle()">perjungti

Kraujavimas iš virškinamojo trakto yra ūminių ar lėtinių virškinamojo trakto ligų komplikacija. Kai atsiranda kraujavimas, kraujas patenka į virškinimo traktą.

Priežastys

Kraujavimo iš virškinimo trakto priežastys gali būti:

klasifikacija

Priklausomai nuo kraujavimo pobūdžio, tai gali būti:

Kraujo netekimo sunkumo tipai:

• Lengvas (cirkuliuojančios kraujotakos trūkumas ne didesnis kaip 20%);
• Vidutinis (trūkumas 20–30 % bendro tūrio);
• Sunkus (deficitas daugiau nei 30%).

Priklausomai nuo kraujavimo vietos:

Iš viršutinio virškinimo trakto:

• Skrandžio;
• Stemplės;
• Dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos).

Iš apatinių virškinamojo trakto dalių:

• Dvitaškis;
• Plonoji žarna (enteralinė);
• Tiesioji žarna (rektalinė).

Kraujavimo simptomai

Kraujavimas iš virškinimo trakto pasižymi šiais simptomais:

Dėl kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto pasirodo kavos tirščių spalva (kruvina). Latentinėje formoje, praėjus 4–8 valandoms nuo kraujavimo pradžios, stebimos deguto spalvos Milenos išmatos (išmatos tampa juodos).

At pepsinės opos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kyla skausmo sindromas epigastriume, kai yra ūminio pilvo kraujavimo iš žarnyno simptomų ( aštrūs skausmai, pilvaplėvės įtampa). Kraujuojant iš kepenų, blužnis ir kepenys padidėja, atsiranda ryškus apatinių venų modelis.

Esant lėtiniam kraujavimui, atsiranda šie požymiai:

• Nuovargis;
• Gleivinių ir odos blyškumas;
• Sumažėjęs našumas;
• Galvos svaigimas, galvos skausmas;
• Bendras silpnumas.

panašius straipsnius

5 371 0

4 434 0

252 0

Diagnostika

Kraujavimo iš virškinamojo trakto diagnozė nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, anamnezės surinkimu (esamos ligos, paveldimumas) apžiūros metu (matuojant kraujospūdį, pulsą, tiriant odą), pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

Diagnostiniai testai:

• Pilnas kraujo tyrimas, raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino kiekio sumažėjimas;
• Trombocitų skaičius kraujyje, sumažėjęs skaičius;
• Slapto kraujo išmatų, kraujo pėdsakų aptiktos išmatose;
• Koagulograma, kraujas tiriamas dėl krešėjimo greičio ir kokybės;
• FEGDS, apžiūrėkite skrandžio ertmę;
• Kolonoskopija, storosios žarnos sienelės tyrimas;
• Sigmoidoskopija, tiriant tiesiąją ir sigmoidinę gaubtinę žarną;
• Stemplės, skrandžio rentgenas, suleista kontrastinė medžiaga nustatyti kraujavimo šaltinį.

Gydymo metodai

Kraujavimas iš virškinimo trakto yra Skubus atvėjis kuri reikalauja pirmoji pagalba:

• Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą;
• Padėkite pacientą ant lygaus, kieto paviršiaus;
• Ant pilvo uždėkite ledą, suvyniotą į audinį;
• Atsegti aptemptus drabužius ir užtikrinti gryno oro;
• Stebėkite pacientą, kol atvyks gydytojas.

Jei atsiranda kraujavimo simptomų, PRIVALOTE kviesti greitąją pagalbą!

Greitoji pagalba atlieka šias skubias procedūras:

• 4 ml 12,5% etamsilato tirpalo (hemostazinio agento) injekcija į raumenis;
• Į raumenis suleidžiama 0,5 ml 0,1 % atropino tirpalo (M-anticholinerginis, slopina seilių ir prakaito liaukų sekreciją, didina širdies ritmą, mažina organų tonusą);
• Į veną 400 ml reopoligliucino ( druskos tirpalas papildyti cirkuliuojančios kraujotakos tūrį).

Po hospitalizavimo ligoninėje pacientui skiriamos šios procedūros:

• Lovos poilsis, fizinis ir psichoemocinis poilsis;
• Skrandžio zondavimas ir plovimas vėsiu vandeniu, kad būtų pašalinti krešuliai ir susikaupęs kraujas;
• Deguonies terapija (deguonies terapija), naudojant burnos nosies kaukes, endotrachėjinius vamzdelius ir kt.
• Valomoji klizma, skirta pašalinti susikaupusį kraują iš tiesiosios žarnos. Į tiesiąją žarną suleidžiama 1,5–2 litrai kambario temperatūros vandens;

• Kraujo pakaitalų tirpalų įvedimas į veną(polivinolis, Ringerio tirpalas, hemodezas). Hemodez, suaugusiems 300-500 ml, vaikams 5-15 ml 1 kg svorio, vartojimo dažnis parenkamas individualiai;

• Į raumenis ir įvedimas į veną hemostaziniai (hemostatiniai) agentai, dicynon, vikasol, amben. Dicinonas, suaugusiems po 1–2 ml 3–4 kartus per dieną, vaikams po 0,5–1 ml tris kartus per dieną;

• Geležies preparatų, maltoferio, totemos, kosmoferio įvedimas į raumenis ir į veną. Maltofer, suaugusiems ir vaikams, sveriantiems daugiau nei 45 kg, 4 ml per dieną, vaikams, sveriantiems mažiau nei 6 kg, ¼ ampulės (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampulės (1 ml), 10–45 kg 1 ampulė (2 ml);

• Vandens ir elektrolitų balanso koregavimas naudojant į veną gliukozės tirpalai, fiziologiniai sprendimai. Gliukozė 5%, 500–3000 ml per dieną;

• Donoro kraujo perpylimas esant dideliam kraujo netekimui;
• Skrandžio gleivinės (pamušalo) drėkinimas (naudojant specializuotą skrandžio zondą) hemostaziniu mišiniu: 1 ml 0,1 % adrenalino tirpalo, 150 ml 5 % aminokaprono rūgšties, 30 ml 0,5 % novokaino tirpalo. Praėjus 20–30 minučių po manipuliavimo, šis mišinys pacientui duodamas šaltai, kad jis išgertų per burną.

Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, naudojama chirurginė intervencija:

• storosios žarnos rezekcija (pašalinimas);
• Stemplės venų perrišimas ir sigmoidomų (nuolatinių ar laikinų siūlų) uždėjimas;
• Kamieno vagotomija (skrandžio vaguso nervo pagrindinio kamieno išpjaustymas);
• Skrandžio rezekcija;
• Kraujuojančio defekto susiuvimas;
• Kraujuojant iš stemplės varikozinių venų, endoskopinis stabdymas atliekamas pakitusių kraujagyslių kauterizavimu ir dopingu (siūlais).

Dieta po sustojimo

Valgyti galima tik 1–2 dienas po kraujavimo sustabdymo. Patiekalai turi būti atšaldyti, skysti arba pusiau skysti (trintos sriubos, gleivingos košės, želė), galima nuryti ledo gabalėlius.

Gerėjant būklei, meniu plečiamas, palaipsniui pridedant:

• kiaušinienė;
• Virtos daržovės;
• Omletas;
• Kepti obuoliai;
• Mėsos suflė;
• Garuose virta žuvis.

Praėjus 5–6 dienoms po kraujavimo pabaigos, pacientas turi valgyti kas 2 valandas minimaliomis porcijomis, paros maisto kiekis ne didesnis kaip 400 ml.

Po savaitės galite vartoti:

• Grietinėlė, grietinė;
• Erškėtuogių nuoviras, vaisių ir daržovių sultys;
• Sviestas.

Komplikacijos

Dėl kraujavimo iš virškinimo trakto gali išsivystyti šios komplikacijos:

• Anemija (anemija);
• Dauginis organų nepakankamumas (nespecifinė organizmo reakcija, pažeidžiami visi organai ir sistemos);
• hemoraginis šokas (pavojinga sunki būklė, kelianti grėsmę paciento gyvybei);
• Inkstų nepakankamumas (pavojingas patologinė būklė, kai sutrinka inkstų veikla);
• Mirtis.