טיפול אקוטי כשל כלייתייש צורך להתחיל בטיפול במחלה הבסיסית שגרמה לה.

כדי להעריך את מידת אגירת הנוזלים בגופו של המטופל, רצוי שקילה יומית. לעוד הגדרה מדויקתדרגת הידרציה, נפח טיפול בעירויואינדיקציות לכך מחייבות התקנה של צנתר בווריד המרכזי. יש לקחת בחשבון גם תפוקת שתן יומית, כמו גם לחץ עורקיחוֹלֶה.

במקרה של אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה, יש צורך בשיקום מהיר של נפח הדם ונורמליזציה של לחץ הדם.

כדי לטפל באי ספיקת כליות חריפה הנגרמת על ידי חומרים רפואיים ולא תרופתיים שונים, כמו גם מחלות מסוימות, יש צורך להתחיל בטיפול ניקוי רעלים מוקדם ככל האפשר. רצוי לקחת בחשבון משקל מולקולרירעלנים שגרמו לאי ספיקת כליות חריפה, ויכולות הפינוי של שיטת הטיפול האפרנטית בה נעשה שימוש (פלזמפרזיס, דימוספרציה, המודיאפילטרציה או המודיאליזה), האפשרות להחדרה מוקדמת ככל האפשר של תרופת נגד.

באי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה, יש צורך בניקוז מיידי של דרכי השתן כדי לשחזר יציאת שתן נאותה. בעת בחירת טקטיקות להתערבות כירורגית בכליה במצבים של אי ספיקת כליות חריפה, יש צורך במידע על תפקוד מספיק של הכליה הנגדית עוד לפני הניתוח. חולים עם כליה בודדת אינם כה נדירים. בשלב הפוליאוריה, המתפתח בדרך כלל לאחר הניקוז, יש צורך לעקוב אחר מאזן הנוזלים בגוף המטופל והרכב האלקטרוליטים של הדם. השלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה עשוי להתבטא כהיפוקלמיה.

טיפול תרופתי באי ספיקת כליות חריפה

עם מעבר לא מופרע דרך מערכת העיכול, יש צורך בתזונה אנטרלית מספקת. אם זה לא אפשרי, הצורך בחלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ומינרלים מסופק בעזרת תזונה תוך ורידי. בהתחשב בחומרת הפרעות הסינון הגלומרולרי, צריכת החלבון מוגבלת ל-20-25 גרם ליום. צריכת הקלוריות הנדרשת צריכה להיות לפחות 1500 קק"ל ליום. כמות הנוזל הנדרשת למטופל לפני התפתחות השלב הפוליאורי נקבעת על סמך נפח השתן במהלך היום הקודם ותוספת של 500 מ"ל.

הקושי הגדול ביותר בטיפול נגרם מהשילוב של אי ספיקת כליות חריפה ואורוזפסיס אצל המטופל. השילוב של שני סוגי שיכרון, אורמי ומוגלתי, מסבך משמעותית את הטיפול, וגם מחמיר משמעותית את הפרוגנוזה לחיים ולהחלמה. בעת טיפול בחולים אלה, יש צורך להשתמש בשיטות שונות של ניקוי רעלים (המודיאפילטרציה, פלזמפרזיס, חמצון אלקטרוכימי עקיף של דם), בחירת תרופות אנטיבקטריאליות המבוססות על תוצאות ניתוח בקטריולוגי של דם ושתן, כמו גם המינון שלהן תוך התחשבות. סינון גלומרולרי בפועל.

טיפול בחולה עם המודיאליזה (או המודיאליזה שונה) אינו יכול להוות התווית נגד טיפול כירורגימחלות או סיבוכים המובילים לאי ספיקת כליות חריפה. תכונות מודרניותניטור של מערכת קרישת הדם ותיקון התרופתי שלה עוזרים למנוע את הסיכון לדימום במהלך הניתוחים ובפנים תקופה שלאחר הניתוח. כדי לבצע טיפול efferent, רצוי להשתמש בנוגדי קרישה קצרי טווח, למשל, נתרן הפרין, שאת עודף מהם ניתן לנטרל עד סיום הטיפול בתרופה נגד - פרוטמין סולפט; נתרן ציטראט יכול לשמש גם כחומר קרישה. כדי לנטר את מערכת קרישת הדם, נעשה בדרך כלל שימוש במחקר של זמן טרומבופלסטין חלקי משופעל וקביעת כמות הפיברינוגן בדם. השיטה לקביעת זמן קרישת הדם אינה תמיד מדויקת.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה עוד לפני התפתחות השלב הפוליאורי מצריך מתן משתני לולאה, למשל פורוסמיד עד 200-300 מ"ג ליום במינונים חלקיים.

כדי לפצות על תהליכים קטבוליים, סטרואידים אנבוליים נקבעים.

עבור היפרקלמיה, יש לציין מתן תוך ורידי של 400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% עם 8 יחידות אינסולין, כמו גם 10-30 מ"ל של תמיסת 10% סידן גלוקונאט. אם לא ניתן לתקן היפרקלמיה שיטות שמרניות, אז המטופל מסומן להמודיאליזה חירום.

טיפול כירורגי באי ספיקת כליות חריפה

כדי להחליף את תפקוד הכליות במהלך תקופת האוליגוריה, אתה יכול להשתמש בכל שיטה לטיהור דם:

• המודיאליזה;
• דיאליזה פריטונאלית;
• hemofiltration;
• hemodiafiltration;
• המודיאפילטרציה בזרימה נמוכה.

במקרה של אי ספיקת איברים מרובה, עדיף להתחיל עם hemodiafiltration בזרימה נמוכה.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה: המודיאליזה

אינדיקציות להמודיאליזה או שינוי שלה באי ספיקת כליות כרונית ואקוטית שונות. בטיפול באי ספיקת כליות חריפה, התדירות, משך ההליך, עומס הדיאליזה, כמות הסינון והרכב הדיאליזה נבחרים בנפרד בזמן הבדיקה, לפני כל פגישת טיפול. הטיפול בהמודיאליזה נמשך מבלי לאפשר לתכולת האוריאה בדם לעלות מעל 30 mmol/l. כאשר אי ספיקת כליות חריפה נפתרת, ריכוז הקריאטינין בדם מתחיל לרדת מוקדם יותר מריכוז האוריאה בדם, מה שנחשב כסימן פרוגנוסטי חיובי.

אינדיקציות לשעת חירום להמודיאליזה (והשינויים שלה):

• היפרקלמיה "בלתי נשלטת";
• יתר הידרציה חמורה;
• היפרhydration של רקמת הריאה;
• שיכרון אורמי חמור.

אינדיקציות מתוכננות להמודיאליזה:

• תכולת אוריאה בדם מעל 30 mmol/l ו/או ריכוז קריאטינין העולה על 0.5 mmol/l;
• הביע סימנים קלינייםשיכרון אורמי (כגון אנצפלופתיה אורמית, דלקת קיבה אורמית, אנטרוקוליטיס, גסטרואנטרוקוליטיס);
• הידרציה יתר;
• חמצת חמורה;
• היפונתרמיה;
• עלייה מהירה (במשך מספר ימים) בתכולת הרעלים האורמיים בדם (עלייה יומית בתכולת אוריאה העולה על 7 ממול/ליטר, וקריאטינין - 0.2-0.3 ממול/ליטר) ו/או ירידה בשתן

עם תחילת שלב הפוליאוריה נעלם הצורך בטיפול המודיאליזה.

התוויות נגד אפשריות לטיפול efferent:

• דימום אפיברינוגנמי;
• דימום כירורגי לא אמין;
• דימום פרנכימי.

כגישה וסקולרית לטיפול בדיאליזה, נעשה שימוש בצנתר דו-כיווני, המותקן באחד הוורידים המרכזיים (תת-שוקית, צווארית או עצם הירך).

16564 0

אי ספיקת כליות חריפה (ARF)הוא אובדן פתאומי של היכולת של הכליות להסיר עודפי נוזלים, אשלגן וחומרים רעילים מהגוף.

כאשר הכליות מאבדות את יכולת הסינון שלהן, נוצרות בדמו של האדם רמות מסוכנות של מלחים וחומרי פסולת, ונשמרים מים הגורמים לנפיחות.

אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת במהירות, בדרך כלל במשך מספר שעות או מספר ימים. AKI מתרחשת לרוב בחולי בית חולים שכבר אושפזו עם מחלה או פציעה חמורה.

אי ספיקת כליות חריפה דורשת טיפול אינטנסיבי מיידי. לעיתים ההשלכות של המחלה הן בלתי הפיכות, אך במקרים מסוימים ניתן לשחזר את תפקוד הכליות. אם האדם בריא אחרת, הכליות שלו יכולות להתאושש - הכל תלוי בגורם.

גורמים לאי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה מתרחשת כאשר הכליות מאבדות לפתע את יכולת הסינון שלהן. זה קורה אם משהו פוגע בכליות עצמן או אם זרימת הדם בכלי הכליה נפגעת כתוצאה ממחלה (כלי הנפרון פועלים כמסנן - אם למסנן יש לחץ נמוך, הוא לא עובד). אי ספיקת כליות מתרחשת גם כאשר מוצרים רעילים המסונננים על ידי הכליות אינם ניתנים לסילוק מהגוף באמצעות שתן.

מחלות ומצבים שיכולים להאט את זרימת הדם לכליות:

איבוד דם משמעותי.
נטילת תרופות ליתר לחץ דם.
מחלת לב קשה.
התקף לב.
הַדבָּקָה.
שחמת הכבד.
נטילת משככי כאבים (איבופרופן, נפרוקסן, אספירין).
התייבשות (איבוד נוזלים).
כוויות קשות.

מחלות ומצבים הפוגעים ישירות בכליות:

משקעי כולסטרול על כלי הכליה.
קרישי דם בכלי הכליות.
גלומרולונפריטיס.
תסמונת המוליטית - אורמית.
הַדבָּקָה.
זאבת אדמנתית מערכתית.
נטילת תרופות מסוימות לסרטן.
נטילת זולדרונט (Reclast) נגד אוסטיאופורוזיס.
באמצעות צילום רנטגן חומרי ניגוד.
מיאלומה נפוצה.
סקלרודרמה.
וסקוליטיס (דלקת של כלי דם).
פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית.
הרעלה באלכוהול, קוקאין, מתכות כבדות.

מחלות ומצבים הפוגעים פריקה רגילהשֶׁתֶן:

סרטן שלפוחית ​​השתן.
סרטן צוואר רחם.
סרטן מעי גס.
היפרפלזיה בלוטת הערמונית.
מחלת Urolithiasis.
פגיעה בעצבים של שלפוחית ​​השתן.
סרטן הערמונית.

גורמי סיכון לאי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה מתרחשת כמעט תמיד בקשר עם אחר מחלה רציניתאו פציעה.

בין גורמי הסיכון:

גיל מבוגר.
מחלות כלי דם היקפיות.
סוכרת.
לַחַץ יֶתֶר.
אִי סְפִיקַת הַלֵב.
מחלות כליות.
מחלות כבד.
אשפוז עם מחלות קשות.

תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה

רוב תסמינים אופיינייםאי ספיקת כליות חריפה כוללים:

אגירת נוזלים הגורמת לנפיחות.
ירידה בתפוקת השתן.
ישנוניות, עייפות.
בִּלבּוּל.
קוֹצֶר נְשִׁימָה.
חוּלשָׁה.
בחילה והקאה.
כאב או לחץ בחזה.
התקפים ותרדמת פנימה מקרים חמורים.

לפעמים אי ספיקת כליות חריפה אינה מתבטאת בתסמינים בולטים, וניתן לזהות אותה רק בעזרת בדיקות מעבדה.

אבחון של אי ספיקת כליות חריפה

אם חולה חשוד באי ספיקת כליות חריפה, הרופא עשוי לרשום הבדיקות הבאותונהלים לאישור האבחנה:

קביעת נפח השתן. קביעת כמות השתן המופרשת ביום תעזור לרופא לקבוע את חומרת המחלה ולקבוע את הסיבה הסבירה.

בדיקות שתן. לצורך הבדיקות נלקחות דגימות מהשתן של המטופל ונבדקות במעבדה לנוכחות תאי דם לבנים, תאי דם אדומים, חלבון וחלקיקים נוספים.

רְאִיָה. אולטרסאונדו סריקת סי טי(CT) עשוי לשמש כדי להסתכל על הכליות בפירוט.

לקיחת דגימת רקמה. במצבים מסוימים, הרופא עשוי לרשום ביופסיה, הליך להסרת חתיכה קטנה מהאיבר הפגוע לבדיקה במעבדה. לשם כך, המטופל מקבל הרדמה, ולאחר מכן מחדירים מחט ביופסיה מיוחדת, איתה נלקחת דגימה.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה

טיפול באי ספיקת כליות חריפה מצריך בדרך כלל אשפוז חובה. רוב האנשים עם אבחנה זו, כפי שכבר הוזכר, אושפזו בעבר עם מחלה קשה נוספת. משך האשפוז משתנה ותלוי סיבה ספציפית ARF ומצב המטופל. מאוד נקודה חשובההוא אבחון וטיפול מהירים של המחלה המקורית שגרמה לאי ספיקת הכליות.

כאשר הרופאים מטפלים בגורם ל-AKI, הכליות יתאוששו בהדרגה ככל האפשר. מטרה חשובה תהיה למנוע סיבוכים אפשריים של אי ספיקת כליות עד להחלמה מלאה של החולה.

לשם כך הם רושמים:

טיפול לשמירה על איזון המים והאלקטרוליטים. אי ספיקת כליות נגרמת לעיתים מחוסר נוזלים בגוף. למשל, עם אובדן דם. במקרה זה, הרופא שלך עשוי לרשום נוזלים תוך ורידי. במקרים אחרים, מעכב הנחשולים מתעכב יותר מדי כמות גדולהנוזל בגוף, אז הרופאים רושמים משתנים (משתנים) כדי להסיר את הנוזל.

תרופות לשליטה ברמות האשלגן. אם הכליות שלך מתקשות לסנן אשלגן מהדם שלך, הרופא שלך עשוי לרשום סידן, גלוקוז או נתרן פוליסטירן סולפונט. זה ימנע הצטברות אשלגן בדם. יותר מדי רמה גבוההאשלגן עלול לגרום לקצב לב לא סדיר (הפרעת קצב) ולבעיות אחרות.

תרופות לשיקום רמות הסידן. אם ריכוז הסידן בדם יורד נמוך מדי, ניתן לרשום סידן לווריד.

דיאליזה לניקוי הדם מרעלים. אם תוצרים מטבוליים רעילים מצטברים בדמו של החולה, הוא יזדקק להמודיאליזה. הליך זה מורכב מטיהור מכני של הדם מרעלנים, ובמידת הצורך מעודף אשלגן. במהלך הדיאליזה, מכונה מיוחדת שואבת את הדם של המטופל דרך מסננים מורכבים הלוכדים חומרים מיותרים. לאחר מכן, הדם חוזר לכלי החולה.

בזמן שאתה מתאושש מאי ספיקת כליות, תצטרך דיאטה מיוחדת, אשר יסייע לשמור על רמות אופטימליות של כל אבות המזון החיוניים ולא יכביד על הכליות. הרופא שלך עשוי להפנות אותך לתזונאי שינתח את התזונה הנוכחית שלך ויבצע את כל ההתאמות הנדרשות.

בהתאם למצבך, התזונאי שלך עשוי להמליץ ​​על הדברים הבאים:

תן עדיפות למזונות דלי אשלגן. מוצרים כמו בננות, תפוזים, תפוחי אדמה, תרד ועגבניות יצטרכו להיות מוגבלים. אבל מזונות דלי אשלגן - תפוחים, כרוב, תותים, גזר - יכולים להתקבל רק בברכה בתזונה של המטופל.

הימנע ממזונות מלוחים. תצטרך להפחית את כמות מלח השולחן שאתה צורך. זה נכון במיוחד לאוהבי בשרים מעושנים שונים, גבינות, הרינג, מרקים קפואים ומזון מהיר.

להסברים מפורטים יותר, כדאי בהחלט לפנות לתזונאי. אתה לא צריך לבחור דיאטה טיפולית עבור עצמך או להקשיב לעצות של חברים. זה בערךעל הדבר החשוב ביותר - על הבריאות.

סיבוכים של אי ספיקת כליות חריפה

סיבוכים אפשריים של אי ספיקת כליות חריפה כוללים:

נזק בלתי הפיך לכליות. לפעמים אי ספיקת כליות גורמת לאובדן בלתי הפיך של תפקוד הכליות לכל החיים, או אי ספיקת כליות סופנית. אנשים עם נזק כליות כזה תלויים בהמודיאליזה - טיהור דם מכני - למשך שארית חייהם. אפשרות טיפול נוספת היא השתלת כליה מורכבת ויקרה.

תוצאה קטלנית. אי ספיקת כליות חריפה ללא טיפול מובילה למותו של החולה. על פי הסטטיסטיקה, הסיכון למוות גבוה יותר אצל אנשים שכבר סבלו ממחלת כליות לפני הופעת אי ספיקת כליות חריפה.

מניעת אי ספיקת כליות חריפה

מצב חמור זה לרוב פשוט בלתי אפשרי לחזות ולמנוע.

אבל יש כמה דברים פשוטים שכל אחד יכול לעשות כדי להגן על הכליות ולהפחית את הסיכון שלהם:

עקבו בקפידה אחר ההוראות לשימוש בתרופות. כאשר קונים תרופה כלשהי בבית מרקחת, אל תשכח לקרוא שוב את ההוראות. זה נכון במיוחד עבור תרופות נפוצות ו"אהובות" כמו חומצה אצטילסליצילית (אספירין, אופסארין), אקמול (פנדול, אפראלגן, פרבקס), איבופרופן (אימט, איבופרום, נורופן).

פנה לרופא שלך עם הסימן הראשון למחלת כליות. מספר עצום של אנשים סובלים ממחלת כליות כרונית כתוצאה מתרופות אנלפביתיות בנאליות או חסכוניות של זיהומים בכליות או שלפוחית ​​השתן. כל "הצטננות" המלווה בכאבים באזור המותני, הטלת שתן תכופה, התכווצויות וחום מחייבת התייעצות עם רופא.

קל יותר למנוע אי ספיקת כליות מאשר לטפל.

איך לעשות אבחנה מדויקת?

על מנת לקבוע במדויק את האבחנה של הפתולוגיה, יש צורך לערוך סדרה של מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים. באי ספיקת כליות חריפה, האבחון קובע רמות מוגברות של אשלגן וחומרים חנקניים בדם. עלייה זו נצפית עקב סיבוכים ביציאת השתן. זהו הסמן העיקרי לקביעת אי ספיקת כליות חריפה.

בדיקות מעבדה חשובות לא פחות הן:

• בדיקת דם (מראה ירידה בהמוגלובין, עלייה בקצב שקיעת אריתרוציטים ורמות לויקוציטים), ביוכימיה מגלה עודף של קריאטין, אוריאה ואשלגן, רמה מופחתתסידן ונתרן;
• בדיקת שתן (התוצאה תהיה ירידה ברמות הטסיות, עלייה בלויקוציטים ותאי דם אדומים, ירידה בצפיפות, נוכחות חלבון וגבס), עם ניתוח יומישתן מראה ירידה בשתן.

ל לימודים אינסטרומנטלייםלְסַפֵּר:

• אלקטרוקרדיוגרמה (משמשת לניטור תפקוד הלב);
• אולטרסאונד (מעריך את גודל הכליות, חסימה ורמת אספקת הדם);
• ביופסיה של כליה;
• רדיוגרפיה של הריאות ושריר הלב.

באמצעות שיטות האבחון לעיל, זה הוקם אבחנה מדויקת ARF אצל מבוגרים. לאחר ביסוס הגורם האטיולוגי, הצורה והשלב של המחלה, הרופא רושם טיפול מתאים.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה וטיפול חירום

טיפול באי ספיקת כליות חריפה מתחיל במתן חירום למטופל עזרה ראשונה. בשביל זה יש צורך בְּהֶקְדֵם הַאֶפְשַׁרִילהעביר את החולה למחלקת בית החולים. בזמן הובלה או המתנה לרופא מוסמך, יש לספק למטופל מנוחה מלאה, עטוף בשמיכה חמה, ולהניח במצב אופקי.

באי ספיקת כליות חריפה, הטיפול נקבע לפי שלב המצב הפתולוגי והגורם האטיולוגי שלו.

הגישה הטיפולית הראשונה היא לחסל את הגורם לאי ספיקת כליות חריפה: הוצאת המטופל מ במצב של הלם, שיקום אספקת דם ומעבר שתן במקרה של חסימת השופכן, ניקוי רעלים במקרה של הרעלה וכו'.

לשם חיסול גורמים אטיולוגייםמשתמשים בתרופות הבאות:

• אנטיביוטיקה למחלות זיהומיות;
• משתנים כדי להגביר את זרימת הדם ולמנוע או להעלים בצקת היקפית;
• תרופות לב לתפקוד לקוי של שריר הלב;
• תמיסות מלח להחזרת איזון האלקטרוליטים;
• תרופות להורדת לחץ דם.

וגם כדי לחסל את הסיבה השורשית, סדרה של שיטות טיפוליות, כולל שטיפת קיבה במקרה של שיכרון הגוף ו כִּירוּרגִיָהלשקם רקמת כליה פגועה או להסיר גורמים החוסמים את יציאת השתן. במקרה של הפרעות המודינמיות מבצעים עירוי תחליפי דם ובמקרה של התפתחות אנמיה מעבירים עירוי תאי דם אדומים.

לאחר ביטול הסיבה השורשית, מתבצע טיפול שמרני טיפול תרופתי. זה גם מספק שליטה מלאה על אינדיקטורים קלינייםחוֹלֶה. המטופל צריך לעבור היסטוריה יומיומית ובדיקה גופנית, למדוד משקל גוף, למדוד צריכת ותפוקה של חומרים ולבחון פצעים ואתרי עירוי תוך ורידי.

תזונת המטופל מותאמת. תפריט הדיאטה צריך להיות דל בחלבון (20-25 גרם ליום) ומלח (עד 2-4 גרם ליום). מוצרים עם תכולה גבוהה של אשלגן, מגנזיום וזרחן אינם נכללים לחלוטין מהתזונה. תכולת הקלוריות של התזונה מסופקת על ידי שומנים ופחמימות וצריכה להיות 4-50 קק"ל/ק"ג.

אם למטופל יש עודף משמעותי של אוריאה עד 24 ממול/ליטר ואשלגן עד 7 ממול/ליטר, וכן תסמינים חמורים של אורמיה, חמצת והידרציה, זוהי אינדיקציה ישירה להמודיאליזה. כיום, המודיאליזה מתבצעת אפילו למטרות מניעתיות, כדי למנוע את התרחשותם של סיבוכים אפשרייםקשור להפרעות מטבוליות.

אי ספיקת כליות אופי חריףכמובן הוא מצב פתולוגי חמור שבו תפקוד הכליות מופרע. כתוצאה מתקלות כאלה, חילוף החומרים ויציאת השתן מופרעים, ומתרחש חוסר איזון של איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים. לפתולוגיה מגוון רחב של מצבים סבוכים, ביניהם הפרעות קצב, בצקת ריאות ומוחית, הידרותורקס ופתולוגיות נוספות הגורמות לנזק משמעותי לגוף. כדי לעצור את המחלה של החולה, יש צורך חובהמושם במחלקה בבית חולים. אתה לא צריך לעשות תרופות עצמיות, שכן שימוש לא הולם בתרופות יכול להוביל למעבר של הפתולוגיה מצורה חריפה לכרונית.

אי ספיקת כליות חריפה - מצב פתולוגי, מלווה בהפרעה פתאומית של כל התפקודים הבסיסיים של הכליות או של כליה בודדת בהשפעת פנימי או גורמים חיצוניים. כתוצאה מכך, הומאוסטזיס מופרע.

הומאוסטזיס הוא הקביעות של הסביבה הפנימית של הגוף. לדוגמה, אנשים בריאיםיש דם, שתן ונוזלים ביולוגיים אחרים בהרכב מסוים, מותרות רק תנודות כמותיות קטנות חומרים שוניםבהם. עם פתולוגיה, חילוף החומרים מופרע, הרכב הדם והשתן משתנה באופן משמעותי, כלומר הומאוסטזיס מופרע.

זה קורה לעתים קרובות עקב פציעה חמורה, מחלה, או התערבות כירורגית, אבל לפעמים הסיבה היא התקדמות מהירה מחלה תורשתיתכִּליָה תסמינים: אנורקסיה, בחילות, הקאות. התקפים אפילפטיים ותרדמת מתפתחים אם אינם מטופלים. האבחנה מבוססת על בדיקות מעבדה של תפקוד הכליות, כולל רמות קריאטינין בסרום. יש צורך בבדיקת שתן, מיקרוסקופיה של משקעי שתן ובדיקות הדמיה ובדיקות אחרות כדי לקבוע את הסיבה. הטיפול מכוון לגורם למחלה.

בכל המקרים של אי ספיקת כליות חריפה, רמות הקראטינין והאוריאה בדם עולות תוך מספר ימים ומתפתחות הפרעות בנוזלים ובאלקטרוליטים. החמורות ביותר מבין ההפרעות הללו הן היפרקלמיה והיפרוולמיה (עלולה לגרום לבצקת ריאות). שימור פוספט מוביל להיפרפוספטמיה. היפוקלצמיה מתפתחת בגלל שהכליה הפגועה כבר לא מייצרת קלציטריול ומכיוון שהיפרפוספטמיה גורמת להשקעת סידן פוספט ברקמות.

חומצה מתפתחת מכיוון שיוני מימן אינם מופרשים. עם אורמיה משמעותית, נצפות הפרעות קרישה ודלקת קרום הלב עלולה להתפתח. תפוקת השתן משתנה בהתאם לסוג והגורם לאי ספיקת כליות חריפה.

מִיוּן

בהתאם לסיבת הפתולוגיה, אי ספיקת כליות חריפה מובחנת: טרום-רנל, כליות, פוסט-רנל, ארנל.

הערכת חומרת אי ספיקת כליות

בקבוצת החולים במחלה זו נצפית תמותה גבוהה (כ-50%). חשוב לברר את הנתונים האנמנסטיים הבאים.

• אינדיקציה לאובדן נוזלים (שלשולים, הקאות, משתנים, דימום, חום). שלשול יכול להוביל להתפתחות של תסמונת אורמית והיפווולמיה.
• ביטויים של אלח דם (למשל, דלקת בדרכי השתן, חום או היפותרמיה, אנדוקרדיטיס חיידקי; התסמינים עשויים להיות לא ספציפיים בחולים קשישים).
• נטילת תרופות כגון NSAIDs, מעכבי ACE, אנטיביוטיקה, במיוחד אמינוגליקוזידים ואמפוטריצין B, תרופות לטיפול בזיהום ב-HIV.

תסמינים לא ספציפיים (למשל, כאבי שרירים, ארתרלגיה), תסמינים נוירולוגיים, סיבוכים עיניים, סינוסיטיס ופריחה מרמזים על דלקת כלי דם.

היסטוריה של לחץ דם מוגבר, סוכרת, מחלות renovascular, prostatitis או hematuria.

בחולים עם סוכרת או מיאלומה נפוצה, קיים סיכון גבוה לאי ספיקת כליות בעת מתן חומר ניגוד רדיו (במיוחד בנוכחות התייבשות).

יש צורך להבהיר את נוכחותם של סימנים של מחלת כבד.

כאבי גב יכולים להופיע עם חסימה של השופכה. למרות האופי החד-צדדי בתחילה של החסימה, לעיתים קרובות נצפה נזק לכליה השנייה. מפרצת אבי העורקים אינה נכללת כגורם לחסימה.

תסחיפים של כולסטרול (מפרץ, חוסר דופק, פריחה).

תקופה שלאחר לידה.

סימנים של עומס נוזלים (קוצר נשימה ותסמינים של בצקת ריאות, לחץ מוגבר ב וריד הצוואראו לחץ ורידי מרכזי, בצקת היקפית, קצב דהירה) או התייבשות (יתר לחץ דם יציבה, ירידה בטורגור רקמה).

גורמים לאי ספיקת כליות חריפה

• אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה.
• היפובולמיה.
• יתר לחץ דם, הלם.
• תַסחִיף עורק כליה.
• היצרות עורק הכליה ומעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין.
• תסמונת הפטורנלית.
• אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה (חסימתי).
• פקקת וריד הכליה.
• לחץ תוך בטני מוגבר.
• נטילת תרופות לטיפול בזיהום ב-HIV (indinavir).
• חסימה תוך צינורית.

ניתן לחלק את הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה לפרה-כליתי, כליות ואחר-כליתי.

אזוטמיה פרה-כליתית (חוץ-כליתית) קשורה לזלוף כליות לא מספק. סיבות חוץ-כליות גורמות לכ-50-80% מאי ספיקת כליות חריפה, אך אינן גורמות לנזק כלייתי קבוע (מכיוון שהן פוטנציאליות הפיכות), אלא אם הירידה בזלוף מספיקה כדי לגרום לאיסכמיה צינורית. ירידה בזלוף של כליה המתפקדת כרגיל גורמת לספיגה חוזרת מוגברת של Na ומים, מה שמוביל לאוליגוריה עם אוסמולאליות גבוהה של שתן.

גורמים כלייתיים (כלייתיים) לאי ספיקת כליות חריפה כוללים ראשוניים מחלות כליותאו נזק. גורמים כלייתייםאחראים להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה ב-10-40% מהמקרים. באופן כללי, הסיבות השכיחות ביותר הן איסכמיה כלייתית ממושכת ונפרוטוקסינים (כולל שימוש תוך ורידי של חומר ניגוד עם יוד). מחלות יכולות להשפיע על הגלומרולי, הצינוריות והאינטרסטיטיום. מחלות של המנגנון הגלומרולרי תורמות לירידה ב-GFR; הם יכולים להיות בעלי אופי דלקתי (גלומרולונפריטיס) או להתפתח כתוצאה מפתולוגיה של כלי הדם - איסכמיה או דלקת כלי דם. איסכמיה וחסימה על ידי פסולת תא, משקעי חלבון או גבישים ובצקת תאית או אינטרסטיציאלית עלולים להתפתח גם ברמת הצינורית. דלקת אינטרסטיציאלית (דלקת כליות) כוללת לרוב מרכיב אימונולוגי ואלרגי. מנגנונים אלו של פגיעה בצינורית הם מורכבים ותלויים זה בזה, ומפריכים את המונח הקודם "נמק צינורי חריף".

אזוטמיה פוסטרנלית (נפרופתיה חסימתית) מתפתחת עקב סוגים שונים של חסימה ברמת ההפרשה ואיסוף החלקים מערכת השתןואחראי ל-5-10% מהמקרים של אי ספיקת כליות חריפה. חסימה יכולה להתרחש גם בתוך הצינוריות כאשר חומר מתגבש או חלבוני שוקע. חסימה של זרימת אולטרה-פילטרנט ברמת הצינורית או מרוחק ממנה מגבירה את הלחץ בחלל השתן הגלומרולרי, ומפחיתה את ה-GFR. חסימה משפיעה גם על זרימת הדם הכלייתית, ובתחילה מגבירה את זרימת הדם והלחץ של נימי הגלומרולרי על ידי הפחתת ההתנגדות העורקית האפרנטית. עם זאת, תוך 3-4 שעות, זרימת הדם הכלייתית פוחתת, ויורדת לפחות מ-50% מהנורמה עקב התנגדות מוגברת של מיטת כלי הדם הכלייתית. החזרת ההתנגדות החידוש-וסקולרית לנורמה עשויה להימשך עד שבוע לאחר שהחסימה של 24 שעות נפתרה. כדי להתרחש אזוטמיה משמעותית, חסימת השופכן מחייבת מעורבות של שני השופכנים אלא אם כן למטופל יש כליה מתפקדת אחת.

הפרעה חריפה בתפקוד הכליות יכולה לנבוע מסיבות טרום-כליות, תוך-כליות ואחרות-כליות שונות.

חסימה של דרכי השתן, למשל. אבנים בדרכי השתןעלול להפסיק את יציאת השתן גם אם הכליה נשארת שלמה (לפי לפחותראשית) (סיבה לאחר הכליה).

תוצרים של המוליזה והרס תאי שריר(מיוליזה) - המוגלובין ומיוגלובין, בהתאמה - מסוננים דרך המסנן הגלומרולרי ומושקעים בסביבה החומצית של לומן הצינורי; הדבר מקל במיוחד על ידי עלייה בריכוזם בצינוריות כאשר הנוזל נספג. כתוצאה מחסימה צינורית, יצירת השתן נפגעת. כמו כן, משקעים תוך-כליים של חומצת שתן וסידן אוקסלט יכולים לחסום את האבובות. תפקוד הכליות עלול להיפגע גם כתוצאה ממחלות המתקדמות במהירות (לדוגמה, גלומרולונפריטיס) או נזק רעיל לכליה (גורמים תוך-רנליים).

איבוד דם ונוזל, היחלשות תפקוד השאיבה של הלב והתרחבות של כלי דם היקפיים גורמים לריכוזיות של זרימת הדם שמטרתה לשמור על לחץ הדם. הפעלה סימפטית מערכת עצביםעם הפעלה שלאחר מכן של קולטני α גורם לכיווץ כלי דם כלייתי, מה שעלול להוביל לאי ספיקת כליות איסכמית חריפה למרות שחרור של פרוסטגלנדינים מרחיבי כלי דם (סיבות טרום כליות).

ישנם מספר מנגנונים פתופיזיולוגיים המונעים התאוששות של GFR או הפרשה תקינה של חומרים מסוננים על ידי הגלומרולוס, גם לאחר התאוששות מהלם ונורמליזציה של לחץ הדם.

איסכמיה מעוררת שחרור רנין הן ישירות והן באמצעות אספקת NaCl מוגברת ל-macula densa (ירידה בספיגה של Na + באבובות העולות) ובכך גורמת להיווצרות תוך-כליתית של אנגיוטנסין II, בעל תכונות מכווצות כלי דם.

בהיעדר מקורות אנרגיה, אדנוזין משתחרר מ-ATP. בכליות, בניגוד לאיברים אחרים, יש לו אפקט מכווץ כלי דם בולט.

חסימה של המסנן הגלומרולרי על ידי הצטברויות פיברין וכדוריות דם אדומות.

דליפה של נוזל מסונן דרך דפנות צינוריות פגומות.

חסימה של לומן הצינורי על ידי תאי אפיתל מפורקים, גבישים, או עקב נפיחות של האפיתל הצינורי.

קיפאון תוך וסקולרי עקב פקקת או הידבקות ל קיר כלי דםתאי דם אדומים מתים (בוצה). פקקת ומוות תאי דם אדומים מחמירים על ידי פגיעה בתאי האנדותל עם ירידה שלאחר מכן בייצור NO. תאי דם אינם יכולים לעבור דרך הרשת בין מדולה הכלייתית לקליפת הכליה גם עם לחץ זלוף מוגבר. נראה כי היווצרות מוגברת של אנדותלין, שיש לו תכונות מכווצות כלי דם, ממלאת רק תפקיד מינורי בבני אדם.

ב-3 הימים הראשונים של אי ספיקת כליות חריפה, השתן בדרך כלל נעדר (אנוריה) או שרק כמות קטנה של שתן בריכוז נמוך מופרשת (שלב אוליגורי). עם זאת, נפח השתן עצמו אינו יכול להיחשב כאינדיקטור אמין ליכולת התפקוד של הכליה באי ספיקת כליות חריפה, שכן תהליכי ההובלה בצינוריות מעוכבים מאוד והספיגה מחדש של התסנן מופחתת.

התאוששות הכליה לאחר שלב האוליגוריה מאופיינת במעבר לשלב הפוליאוריה עם עלייה הדרגתית ב-GFR, בעוד שתפקוד הספיגה מחדש של הנפרון עדיין נחלש (הכליות מאבדות מלח). אם האבובות הכליות נפגעות (לדוגמה, על ידי מתכות כבדות), השלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות מתפתח בתחילה, כלומר, מופרשת כמות גדולה של שתן, למרות GFR מופחת באופן ניכר.

הסכנה לאי ספיקת כליות טמונה בחוסר היכולת של הכליות לווסת מים ו איזון אלקטרוליטים. האיום העיקרי בשלב האוליגורי הוא הידרציה (בעיקר עם עירוי תוך ורידי של כמויות גדולות של נוזל) והיפרקלמיה (במיוחד אם K + תוך תאי משתחרר בו זמנית, למשל, עם כוויות, חבורות, המוליזה וכו'). בשלב הפוליאוריה, אובדן של Na +, מים, HCO 3 - ו(במיוחד) K + עלול להיות מסכן חיים.

משתן. סיבות חוץ-כליות מובילות בעיקר לאוליגוריה, לא לאנוריה.

עבור רוב הגורמים הכלייתיים לאי ספיקת כליות חריפה, בשלבים הראשוניםמשתן תקין יחסית נשמר. בנגעים צינוריים חריפים, נצפים 3 שלבים של התהליך.

• התקופה הפרודרומית היא בדרך כלל משתן רגיל.
• שלב אוליגורי - משתן הוא בדרך כלל 50-400 מ"ל ליום, נמשך בממוצע שבועיים, אך משך הזמן יכול לנוע בין יום ל-8 שבועות. לחולים ללא אוליגוריה יש תמותה ותחלואה נמוכים יותר ופחות צורך בדיאליזה.
• שלב פוסט-ליגורי - תפוקת השתן חוזרת בהדרגה לנורמה, אך רמות הקריאטינין והאוריאה בסרום עשויות להישאר מוגברות למשך מספר ימים נוספים. הפרעה בתפקוד הצינורית עשויה להימשך, המתבטאת באובדן נתרן, פוליאוריה (אולי מאסיבית), חוסר תגובה לווזופרסין או חמצת מטבולית היפרכולרמית.

חסימה של השופכה

• אבנים.
• גידול או פיברוזיס רטרופריטונאלי.
• חסימה של השופכה.
• היפרטרופיה של הערמונית.
• אי ספיקת כליות חריפה.
• דלקת כלי דם.
• גלומרולונפריטיס.
• נמק צינורי חריף.
• איסכמיה (לדוגמה, עם hypotension).
• ספטיסמיה.
• רעלים (מיוגלובין, חלבון בנס ג'ונס).
• תרופות (לדוגמה, גנטמיצין).
• אוליגוריה קדם-כליתית ארוכת טווח.
• מָלַרִיָה.
• מיקרואנגיופתיה טרומבוטית.
• יתר לחץ דם מואץ.
• משבר סקלרודרמה.
• אֶלַח הַדָם.

תסמינים, סימנים ומהלך של אי ספיקת כליות חריפה

בשלבים הראשונים של המחלה ניתן לזהות רק בצקת היקפית ועלייה במשקל. לעתים קרובות התסמינים הדומיננטיים הם ביטויים של המחלה הבסיסית או תסמינים הנגרמים על ידי סיבוכים כירורגייםניתוח שהוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. כאבים באזור חזה, שפשוף חיכוך קרום הלב וסימנים של טמפונדה פריקרדיאלית עשויים להתגלות בנוכחות דלקת קרום הלב אורמית. הצטברות נוזלים בריאות עלולה לגרום לקוצר נשימה ולקול פצפוץ בשמיעה.

ממצאים אחרים תלויים בגורם. שתן עשוי להיות הצבע של "קוקה קולה" עם גלומרולונפריטיס ו-myoglobinuria. כאשר מתרחשת אצירת שתן, השלפוחית ​​עשויה להיות מוחשית.

ניתן לאשפז את החולה למחלקה טיפול דחוףעם התסמינים הבאים:

• חולשה, דיכאון הכרה, התקפים או תרדמת.
• בחילות, חוסר תיאבון או הקאות.
• אוליגוריה או צבע פתולוגישֶׁתֶן.
• המטוריה (בדרך כלל שתן ורוד ולא דם טהור).
• תסמינים של הרעלת סמים (למשל אקמול).
• תסמינים המצביעים על הכללה של התהליך (ארתרלגיה, נזלת, הפרעות בדרכי הנשימה).
• פריחה כמו דלקת כלי דם.
• קריסת מערכות.

ברוב המקרים, התאוששות של תפקוד הכליות מתרחשת עם החלפה נאותה של נפח הנוזל התוך-וסקולרי, טיפול באלח דם והפסקת תרופות נפרוטוקסיות. מגוון מחלות ומצבים עלולים להוביל להתפתחות המחלה, חלקם, כמו דלקת כלי דם עם פגיעה רב איברים או רבדומיוליזה, דורשים אבחון וטיפול מוקדם, שכן יש להם השפעה משמעותית על הפרוגנוזה.

סימנים פרוגנוסטיים גרועים

• זיהום (למשל אלח דם).
• כוויות (מעל 70% משטח הגוף).
• עלייה ב-urea (>16 מילימול ב-24 שעות).
• אוליגוריה הנמשכת יותר משבועיים.
• אי ספיקת איברים מרובה (משפיעה על יותר מ-3 מערכות איברים).
• צַהֶבֶת.
• סדר העדיפויות הוא מניעת קריסה קרדיווסקולרית ומוות, וכן ייצוב תפקודיו החיוניים של החולה ולאחר מכן הובלה למרכז נפרולוגי.

אבחון חולים עם אי ספיקת כליות

• האם למטופל יש היפרקלמיה מסכנת חיים או בצקת ריאות?
• מהי הסיבה הסבירה ביותר לכך?
• האם המטופל שומר על משתן?
• האם קצב השתן מתאים?
• נתוני אלקטרוקרדיוגרפיה.
• מחקר חירום של אוריאה, אלקטרוליטים וגזי דם עורקים.

צורת הכליה של המחלה (75%):

• לחץ דם יציבה וקצב הלב נקבעים.
• הערכת מצב הידרציה ומדוד לחץ ורידי מרכזי.
• מסך לאלח דם.

צורה כלייתית של המחלה (20%):

• בדיקת דלקת כלי דם.
• היסטוריית סמים.
• קביעת קריאטין פוספוקינאז ומיוגלובין בשתן.
• צורה לאחר הכליה של המחלה (5%).
• עשוי להתבטא בהיעדר מוחלט של משתן (אנוריה).

יש לחשוד באי ספיקת כליות חריפה כאשר תפוקת השתן יורדת או רמות החנקן של קריאטינין ואוריאה בדם עולות. הבדיקה צריכה לקבוע את הנוכחות והסוג של AKI והגורם לה.

עלייה יומית ברמת קריאטינין - קריטריון אבחוןאי ספיקת כליות חריפה. רמות הקריאטינין בסרום עשויות לעלות למקסימום של 2 מ"ג/ד"ל ליום (180 מיקרומול/ליטר ליום) בהתאם לכמות הקריאטינין המיוצרת (תלויה במשקל הגוף הכולל) ובכמות המים בגוף. עלייה של יותר מ-2 מ"ג/ד"ל ליום מצביעה על ייצור יתר של קריאטינין כתוצאה מרבדומיוליזה.

רמת חנקן האוריאה עשויה לעלות ב-10-20 מ"ג/ד"ל ליום (3.6-7.1 ממול אוריאה/ליטר ליום), אבל רמות הדם שלו עשויות להיות לא אינפורמטיביות, מכיוון לעתים קרובות הוא עולה בתגובה לקטבוליזם מוגבר של חלבון לאחר ניתוח, טראומה, קורטיקוסטרואידים, כוויות, תגובות עירוי, תזונה פרנטרלית, דימום במערכת העיכול או דימום פנימי.

כאשר רמות הקריאטינין עולות, משתמשים בשתן של 24 שעות לחישוב פינוי קריאטינין, שכן נוסחאות שונות לחישוב פינוי קריאטינין מרמות קריאטינין בסרום אינן מדויקות ואין להשתמש בהן לחישוב GFR, מכיוון שעלייה בריכוז הקריאטינין בדם - סימן מאוחרירידה ב-GFR.

ריכוז ה-K בסרום הדם עולה לאט, אך עם האצה משמעותית של קטבוליזם הוא יכול לעלות ב-1-2 mmol/l ליום. היפונתרמיה היא בדרך כלל קלה ומתואמת עם עודף נוזלים. אופייני הוא אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם המטוקריט של 25-30%.

היפוקלצמיה שכיחה ועשויה להיות חמורה בחולים עם AKI myoglobinuric, ככל הנראה בשל ההשפעה המשולבת של הצטברות Ca בשריר נמק, ירידה בייצור קלציטריול ועמידות העצם להורמון פארתירואיד (PTH). בְּמַהֲלָך תקופת החלמהלאחר אי ספיקת כליות חריפה, היפרקלצמיה עלולה לעלות ככל שייצור קלציטריול בכליות עולה, עֶצֶםהופך רגיש לפעולת PTH, ומרבצי Ca מגויסים מרקמות פגועות.

קביעת הסיבה. ראשית, יש לשלול גורמים טרום-כליים ואחרי-כליות שעלולים להיות הפיכים במהירות לאי ספיקת כליות חריפה. הערכה של הפחתת נפח וחסימה מתבצעת בכל החולים. יש לקבל היסטוריית תרופות מדוקדקת, ולהפסיק את כל התרופות שעלולות להיות רעילות לנפרוט. לתוצאות בדיקת השתן יש גם ערך אבחנתי להבחין בין אזוטמיה טרום-כליתית לבין נגעים צינוריים חריפים, רובם סיבות נפוצות ARF וחולים מאושפזים.

סיבות טרום-כליות מתבטאות לעיתים קרובות מבחינה קלינית. במקרה זה, יש צורך לנסות לתקן הפרעות המודינמיות קיימות (לדוגמה, עירוי נוזלים). ירידה בהשפעות של אי ספיקת כליות חריפה על רקע זה מאשרת נוכחות של סיבה חוץ-כליתית.

יש לחפש סיבות לאחר הכליה ברוב המקרים של אי ספיקת כליות חריפה. נפח שתן שיורי לאחר ריקון מעל 200 מ"ל מצביע על חסימת יציאת השלפוחית. רגישות השיטה לאיתור חסימה היא רק 80-85% מכיוון שמערכת האיסוף (CS) לא תמיד מורחבת, במיוחד במצב החריף, אגן כליות תוך-כליתי, שופכן סגור (למשל פיברוזיס רטרופריטונאלי או ניאופלזמה), או היפובולמיה נלווית. . אם יש חשד חזק לחסימה, CT יכול לקבוע את מיקום החסימה ולעזור להנחות החלטות טיפוליות.

מיקרוסקופיה של משקעי שתן יכולה לשפוך אור על האטיולוגיה של המחלה. כאשר צינוריות הכליה נפגעות, מופיעים במשקע השתן תאים צינוריים ומספר רב של גבס גרגירי חום. אאוזינופילים בשתן מעידים על האופי האלרגי של דלקת כליות tubulointerstitial. גבס של תאי דם אדומים הם סימן לגלומרולונפריטיס או דלקת כלי דם.

לעיתים ניתן להצביע על גורמים כלייתיים על ידי מאפיינים קליניים.חולים עם גלומרולונפריטיס מאופיינים בבצקת, פרוטאינוריה ניכרת או סימנים של דלקת עורקים עורית ורשתית, לרוב ללא היסטוריה של מחלת כליות קיימת. המופטיזיס הוא סימפטום של גרנולומטוזיס של Wegener או תסמונת Goodpasture. סוגים מסוימים של פריחה (למשל, אריתמה נודוסום, דלקת כלי דם עורית, זאבת דיסקואידית) מצביעים על נוכחות של פולי-ארטריטיס, קריוגלובולינמיה, SLE או Purpura Henoch-Schönlein. Tubulointerstitial nephritis ו אלרגיות לתרופותעלול להיות חשוד על ידי היסטוריה של שימוש בסמים ונוכחות של פריחה מקולופפולרית או פורפורית.

להמשך אבחנה מבדלתנקבעים antistreptolysin-0 וטיטר משלים, נוגדנים אנטי-גרעיניים ונוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים. ניתן לבצע ביופסיית כליה אם האבחנה נותרת בספק.

שיטות מחקר הדמיה. בנוסף לאולטרסאונד כלייתי, לעיתים נעשה שימוש בבדיקות הדמיה אחרות.כאשר בודקים חסימה של השופכה, CT ללא ניגודיות עדיף על פני אורוגרפיה אנטגרדית ורטרוגרדית. בנוסף ליכולתו לתאר במדויק מבנים והסתיידויות של רקמות רכות, CT יכול לזהות אבנים שליליות בקרני רנטגן.

יש להימנע מיצירת ניגודיות במידת האפשר. עם זאת, לעיתים יש לבצע ארטריוגרפיה כלייתית או וינוגרפיה אם יש סימנים קליניים סיבות כלי דם OPN. השימוש באנגיוגרפיה MP לאבחון היצרות בעורק הכליה וכן פקקת עורקים ורידים דו-צדדית גדל מכיוון ש-MRI משתמש ב-Gdolinium, שהוא כביכול בטוח יותר מחומרי ניגוד עם יוד המשמשים באנגיוגרפיה ו-CT משופר ניגוד. עם זאת, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שגדוליניום עשוי להיות מעורב בפתוגנזה של פיברוזיס כלייתי מערכתית, סיבוך חמור המתרחש רק בחולים עם אי ספיקת כליות. לכן, מומחים רבים ממליצים להימנע משימוש בגדוליניום בחולים עם אי ספיקת כליות.

כדאי לדעת את גודל הכליות, כי... כליות בגודל נורמלי או מוגדלות מעידות על האפשרות סיבות שונות, בעוד שגודל כליה קטן מרמז על נוכחות של אי ספיקת כליות כרונית.

דיאליזה בשתן

הרופא בוחן באופן עצמאי את השתן. יש לפנות למעבדה לביצוע בדיקת שתן דחופה לרבות מחקר מיקרוביולוגי. אם קיימת המטוריה, נשמרת דגימת שתן לבדיקה ציטולוגית.

הניתוח נשלח למעבדה מיקרוביולוגית לצורך מיקרוסקופיה ובדיקה מיקרוביולוגית.

יציקות של תאי דם אדומים בשתן עלולים להעיד על גלומרולונפריטיס (יש לפנות בדחיפות לייעוץ נפרולוג), יציקות פיגמנט מרמזות על מיוגלובינוריה, יציקות לויקוציטים בשתן מעידות דלקת פיילונפריטיס חריפה, ועודף אאוזינופילים בשתן קשורים לדלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית.

אם יש חשד למיאלומה נפוצה, אוספים שתן כדי לקבוע חלבון בנס ג'ונס.

אלקטרוליטים בשתן ואוסמולריות מועילים בביצוע האבחנה, אך אינם מהווים תחליף לבדיקה קלינית יסודית ואינם אמינים בעת רישום משתנים. בחולים קשישים עם ליקוי כליות תת-קליני, אינדיקטורים אלו אינם אמינים.

פרוגנוזה לאי ספיקת כליות חריפה

למרות שגורמים רבים הפיכים, אם מאובחנים ומטופלים באופן מיידי, שיעור ההישרדות הכולל הוא כ-50% מכיוון שלחולים רבים עם AKI יש מצבים רפואיים רציניים (כגון אלח דם, כשל נשימתי). המוות מתרחש בדרך כלל כתוצאה מפתולוגיות אלו, ולא מכשל הכליות עצמו. לרוב הניצולים יש תפקוד כליות תקין. כ-10% מהחולים זקוקים לדיאליזה או להשתלת כליה - מחציתם בתחילה, והשאר עם הזמן כאשר תפקוד הכליות מתדרדר בהדרגה.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה

• טיפול מהיר בבצקת ריאות והיפרקלמיה.
• דיאליזה נחוצה כדי לשלוט בהיפרקלמיה, בצקת ריאות, חמצת מטבולית ותסמינים של אורמיה.
• תיקון משטר התרופות.
• בדרך כלל צריכה מוגבלת של מים, נתרן ואשלגן, אך צריכה נורמלית של חלבון.
• אפשר להשתמש בקשרי פוספט ובנתרן פוליסטירן סולפונט.

טיפול חירום. טיפול בסיבוכים מסכני חיים עדיף במחלקה טיפול נמרץ. בצקת ריאות מטופלת עם O2, IV מרחיבי כלי דם (למשל, ניטרוגליצרין) ומשתנים (לעיתים קרובות אינם יעילים באי ספיקת כליות חריפה). היפרקלמיה מטופלת לפי הצורך בעירוי תוך ורידי של 10 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט, 50 גרם דקסטרוז ו-5-10 יחידות אינסולין. תרופות אלו אינן מפחיתות סה"כאשלגן בגוף, לכן, טיפול נוסף מתחיל עם 30 גרם של נתרן פוליסטירן סולפונט דרך הפה או פי הטבעת. למרות העובדה שנושא תיקון הפרש האניונים NaHCO 3 ב חמצת מטבוליתנותרה שנויה במחלוקת, הנושא של תיקון הפער הלא-אניון בחמצת pH מטבולית חמורה< 7,20 более однозначен. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением NaHCO 3 в виде медленной инфузии <150 мЭкв NaHCO 3 в 1 л 5% раствора декстрозы в воде со скоростью 50-100 мл/час. Неанионная разница при метаболическом ацидозе определяется с помощью расчета увеличения анионной разницы по сравнению с нормой и затем вычитания этого числа из снижения HCO 3 по сравнению с 24 ммоль/л. HCO 3 вводят для повышения сывороточного уровня HCO 3 до этого уровня. Поскольку трудно предсказать изменения в буфферных системах организма и скорости продукции кислоты, обычно не рекомендуется рассчитывать количество HCO 3 , необходимого для достижения полной коррекции. Вместо этого, HCO 3 следует вводить путем постоянных инфузий и регулярно контролировать анионную разницу.

המודיאליזה או המופילטרציה מתחילים אם:

• לא ניתן לשלוט בהפרעות אלקטרוליטים באמצעים אחרים,
• בצקת ריאות נמשכת למרות טיפול תרופתי,
• חמצת מטבולית קשה לתקן עם טיפול תרופתי,
• מתפתחים תסמינים של אורמיה (למשל, הקאות, ככל הנראה עקב אורמיה, אסטריקסיס, אנצפלופתיה, פריקרדיטיס, התקפים אפילפטיים).

ייתכן שרמות BUN וקריאטינין בדם אינן הקריטריונים הטובים ביותר להתחלת דיאליזה באי ספיקת כליות חריפה. בחולים אסימפטומטיים עם מצבים כלליים קלים, ניתן לדחות את הדיאליזה עד להופעת התסמינים, ובכך למנוע את הצורך בצנתר ורידי מרכזי עם סיבוכים הבאים.

אמצעים כלליים. להפסיק לקחת תרופות נפרוטוקסיות וכל התרופות המופרשות על ידי הכליות (למשל, דיגוקסין, כמה אנטיביוטיקה); גם רמות הסרום שלהם מעידות.

צריכת המים היומית מוגבלת לשווה לזו של היום הקודם + איבודים נמדדים שאינם כליות (למשל, הקאות) + 500-1000 מ"ל ליום עבור איבודים בלתי רגישים. אתה יכול להגביל את צריכת המים שלך יותר במקרה של היפונתרמיה או להגדיל אותה במקרה של היפרנתרמיה. למרות שעלייה במשקל מצביעה על צריכת נוזלים עודפת, צריכת המים אינה מופחתת אם רמות הנתרן בסרום נשארות תקינות; במקום זאת, הפחת את כמות הנתרן במזון שלך.

צריכת Na ו-K נשמרת למינימום, למעט בחולים עם מחסור ראשוני או איבודים דרך מערכת העיכול. נדרשת דיאטה מלאה, כולל צריכת חלבון יומית של כ-0.8 לכל קילוגרם. אם תזונה פומית או אנטרלית אינה אפשרית, נעשה שימוש בתזונה פרנטרלית, אך באי ספיקת כליות חריפה הסיכון לעומס נוזלים, היפראוסמולריות וזיהום גדל עם תזונה תוך ורידית. נטילת מלחי סידן (קרבונט, אצטט) או קושרי פוספט סינתטיים נטולי סידן לפני הארוחות עוזרת לשמור על ריכוזי הפוספט בסרום.<5 мг/дл. Для поддержания уровня К в сыворотке крови <6 ммоль/л без проведения диализа применяется катионобменная смола, полистерен сульфонат натрия.

ברוב החולים, לאחר ביטול החסימה, נצפית משתן מוגבר כתגובה פיזיולוגית לעלייה בנפח הדם בזמן חסימה, שאינה משפיעה על נפח הנוזלים בגוף. עם זאת, פוליאוריה, המלווה בהפרשה של כמויות גדולות של נתרן, אשלגן, מגנזיום וחומרים מסיסים אחרים, עלולה לגרום להיפוקלמיה, היפונתרמיה, היפרנתרמיה, הילומגנזמיה או ירידה משמעותית בנפח הדם עם קריסת כלי דם היקפיים. מתן יתר של מלחים ומים לאחר הסרת החסימה עלול להאריך את השתן. כאשר מתרחש משתן פוסט-אוליגורי, טיפול חלופי בתמיסה של 0.45% בכ-75% מהשתן מונע הפחתת נפח ואת הנטייה לאיבוד נוזלים מוגבר, מה שמאפשר לגוף לסלק נפח עודף.

לאחר שנקבעה אבחנה מדויקת של "אי ספיקת כליות חריפה", יש צורך לעורר מתן שתן. Furosemide הוא prescribed, אבל רק אם לחץ הדם הוא תקין. השפעה טובה מושגת על ידי עירוי טפטוף תוך ורידי של תמיסת גלוקוז עם 6 יחידות אינסולין ותמיסת מניטול. ניתן לתת פורוזמיד ודופמין דרך הווריד כדי לעורר משתן. כדי לפצות על עלויות האנרגיה ולהפחית רמות גבוהות של אשלגן בדם, תמיסת 10% של סידן גלוקונאט ותמיסת גלוקוז עם 8-10 יחידות אינסולין ניתנת לווריד.

בשלב האוליגאונורי, יש לשלוט בקפדנות על מאזן המים - כמות הנוזלים והשתן המוכנסים לגוף. הנוזל הניתן במהלך היום חייב לעלות על כל ההפסדים היומיומיים שלו שניתן לקחת בחשבון (שתן, הקאות) ב-400 מ"ל (זה בדיוק כמה מים טהורים אנחנו מאבדים מדי יום עם אוויר נשוף). עמידה במשטר מים כזה תורמת לירידה יומית במשקל הגוף של המטופל ב-600 גרם.

נדרשת דיאטה שאינה כוללת מזונות חלבונים ובעלת ערך אנרגטי של לפחות 1700-2000 קק"ל. אם אי אפשר להאכיל בדרך הרגילה, הם עוברים למתן תוך ורידי של חומרים מזינים.

אנמיה מטופלת באמצעות תוספי ברזל, עירויים של תאי דם אדומים ומתן אריטרופואטין (חומר המקדם את היווצרות תאי הדם האדומים של עצמך).

במהלך השלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, יש צורך לעקוב אחר אובדן המים והמינרלים של המטופל באמצעות מחקרים ביוכימיים. כאשר הדם מחומצן, יש לתת אשלגן ציטראט לווריד, וכאשר מתרחשת אלקליזציה, יש לתת אשלגן כלורי. המינון היומי של תרופות אלה במונחים של אשלגן טהור לא יעלה על 5 גרם. כאשר משתן משוחזר, לא כדאי להגביל חלבונים בתזונה. יש לזכור שהחמצת הדם היא תוצאה של עודף של חומצות בגוף, אך אלקליזציה מתרחשת מחוסרן.

במהלך כל תקופת הטיפול, יש צורך בטיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי על מנת למנוע מחלות דלקתיות. יש לציין כי במהלך תקופת האנוריה יש להפחית את מינון התרופות האנטיבקטריאליות ב-20%.

היפרקלמיה

ככלל, ריכוז יוני האשלגן בדם פחות חשוב מהשפעתו על מערכת ההולכה של הלב (גל G מחודד, קומפלקס QRS מורחב, גל P שטוח), אך אם ריכוז יוני האשלגן בדם גבוה יותר. מ-7 mmol/l, נדרש טיפול מיידי. אם היפרקלמיה מתגלה בטעות ולמטופל אין תסמינים אלקטרוקרדיוגרפיים של היפרקלמיה, נדרשת קביעה מחדש של הריכוז שלה בדם.

אם יש שינויים בא.ק.ג או עלייה בריכוז האשלגן מעל 7 ממול/ליטר, יש לפנות למחלקת המודיאליזה לפגישת המודיאליזה דחופה. לאחר המודיאליזה מתבצעות הפעולות הבאות.

ECG 12-lead, מוניטור לב מחובר למטופל.

הזרקו 10 מ"ל מתמיסת 10% של סידן גלוקונאט לווריד, חזרו על מתן כל 10-20 דקות עד שהאק"ג מתנרמל (ייתכן שיידרשו עד 50 מ"ל של סידן גלוקונאט). יוני סידן הניתנים תוך ורידי אינם מפחיתים את ריכוז האשלגן בדם, אלא מפחיתים את התרגשות שריר הלב.

סלבוטמול נשאף דרך נבולייזר, המאפשר כניסת יוני אשלגן לתא (משתמשים במינונים קטנים יותר בחולים עם איסכמיה בשריר הלב).

הזרקת 50 מ"ל מתמיסת 50% גלוקוז עם 10 יחידות אינסולין קצר טווח במשך 15-30 דקות (גלוקוז בדם נשלט), המאפשר הפחתת ריכוז האשלגן בדם למשך מספר שעות.

50-100 מ"ל של 8.4% נתרן ביקרבונט ניתנים לווריד דרך צנתר מרכזי במשך 30 דקות (או 400 מ"ל של 2.1% לווריד היקפי): כמות יוני הנתרן היא 50-100 ממול.

מתן 250 מ"ג פורוסמיד או 5 מ"ג בומטניד לווריד במשך שעה.

חוקן עם 30 גרם של שרף חילופי קטיון נתרן פוליסטירן סולפונט יכול להגביר את הפרשת האשלגן דרך המעיים. אז נתרן פוליסטירן סולפונט הוא prescribed דרך הפה 15 גרם 3 פעמים ביום יחד עם לקטולוז. זה לוקח 24 שעות כדי לקבל את האפקט.

ריכוז יוני האשלגן בדם נקבע באופן קבוע על מנת להעריך את יעילות הטיפול.

איזון נוזלים

• החולה מאושפז ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ.
• שקלו את המטופל, קבעו את לחץ הדם (שכיבה ועמידה), ודופק.
• הערכת הידרציה.
• מותקן צנתר ורידי מרכזי ונמדד CVP.
• בחולה במצב קשה ועם היפוקסיה, מנוטרת מחלת העורקים הריאתיים ההיקפיים.
• הערכת מאזן הנוזלים באמצעות טבלת התצפית של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ או במהלך הניתוח.

איבוד נוזלים מוגבר

במקרה של לחץ ורידי מרכזי נמוך או תקין ותת לחץ דם תנוחה, מתבצעת בדיקת עומס מים (500 מ"ל של תמיסת עירוי קולואידלית או תמיסת מלח ניתנת לווריד במשך 30 דקות). לאחר מכן מוערכים תפוקת שתן ולחץ ורידי. המשך החדרת נוזלים עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-5-10 ס"מ של עמוד המים. לאחר מילוי נוזלים נאות, קצב השתן נקבע מחדש. אם האוליגוריה או האנוריה נמשכות, 125-250 מ"ג של פורוסמיד ניתנים באיטיות תוך ורידי והמתן נמשך בקצב של 5-10 מ"ג לשעה.

אם תת לחץ דם נמשך (ממוצע לחץ דם<60 мм), несмотря на адекватное возмещение объема (ЦВД >10 ס"מ H2O), מתחיל מתן תרופות אינוטרופיות.

אגירת נוזלים

• החליטו על הצורך בהמופילטרציה דחופה או דיאליזה. כריתת עורקים מבוצעת אם צפוי עיכוב בדיאליזה, ו-250-500 מ"ל של דם נפלו.
• טיפול בחמצן מתחיל כדי לשמור על SaO 2 >95%. ייתכן שיידרש SDPPD.
• מתחילים במתן תוך ורידי של חנקות (לדוגמה, ניטרוגליצרין 2-10 מ"ג לשעה תוך ורידי).
• Furosemide ניתן לווריד: 120-500 מ"ג, ולאחר מכן עירוי בקצב של 5-10 מ"ג לשעה.
• Paracentesis מבוצע בנוכחות מיימת מתוח. אופיאטים נמנעים, אם כי מנה בודדת (למשל דיאמורפין 2.5 מ"ג לווריד) יכולה להפחית חרדה וקוצר נשימה.

אינדיקציות לדיאליזה

• היפרקפמיה מתמשכת.
• עומס נוזלים (למשל, בצקת ריאות עקשן).
• פריקרדיטיס (בסיכון לטמפונדה).
• חומצה.
• אורמיה סימפטומטית.

טיפול נוסף

טיפול בהיפרקלמיה מסכנת חיים, עומס נוזלים חמור והתייבשות הוא בראש סדר העדיפויות.

תיקון הפרעות אחרות

חומצה. הסימן הקלאסי הוא נשימה רועשת (נשימה Kussmaul), תת לחץ דם אפשרי (כתוצאה מתפקוד לקוי של הלב):

• אם pH<7,2, вводят 100 мл 8,4% бикарбоната натрия через катетер центральной вены в течение 15-30 мин (или 400 мл 2,1% бикарбоната натрия через катетер периферической вены);
• לארגן בדחיפות דיאליזה;
• תיקון של חמצת יכול להוביל להתפתחות של היפוקפמיה סימפטומטית.

היפונתרמיה. בדרך כלל מתרחשת על רקע של hemodilution (עודף נוזלים יחסית).

היפרפוספטמיה. תרופות קושרות פוספטיון נקבעות (לדוגמה, סידן פחמתי 300-1200 מ"ג כל 8 שעות דרך הפה). במהלך דיאליזה או המופילטרציה זה בדרך כלל יורד. התרופה החדשה sevalemer גם מפחיתה את ריכוז יוני הפוספט.

תְזוּנָה. אין טעם להגביל חלבון. תזונה אנטרלית או פרנטרלית מתחילה מוקדם ככל האפשר. בחולים עם סוכרת, נדרשת הפחתה במינון האינסולין בהתאם לחומרת אי ספיקת הכליות.

אֶלַח הַדָם. גורם אטיולוגי תכוף של אי ספיקת כליות חריפה מסבך את מהלכו. דם, שתן ומצעים ביולוגיים אחרים ממוקדי זיהום פוטנציאליים נשלחים לבדיקה בקטריולוגית. מתחיל טיפול אנטיבקטריאלי הולם, תוך התחשבות בצורך להפחית את מינון האנטיביוטיקה.

אירועים נוספים

ברוב המקרים, גורמים רבים מעורבים בהתפתחות המחלה, כגון התייבשות או יתר לחץ דם, אלח דם, תרופות (למשל, שימוש לא מושכל במעכבי ACE וב-NSAIDs), חסימת דרכי השתן ומחלת כליות קיימת. חשוב לזהות מצבים הניתנים לטיפול.

בהיבט המעשי של טיפול חירום, בהתבסס על נתונים קליניים, מדידות לחץ ורידי מרכזי ולחץ עורקי ריאתי וכן נתוני אולטרסאונד, נהוג להבחין באי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה, הכליות והאחרת. למרות שספסיס גורם לנזק ישיר לכליות, רוב ההשפעות השליליות המוקדמות של תהליך ספיגה (למשל, תת לחץ דם) הן פוטנציאליות הפיכות עם טיפול הולם. טיפול נוסף מתבצע על פי העקרונות הבאים.

ייעול מאזן המים. אין תחליף לבדיקה יסודית של המטופל. נדרש מעקב קפדני אחר מאזן הנוזלים של המטופל וניטור יומיומי של משקל הגוף. הגבל את מתן הנוזל לנפח השווה למשתן יומי בתוספת 500 מ"ל ליום. התסמין המדויק ביותר של מחסור בנפח תוך-וסקולרי הוא תת לחץ דם תנוחתי.

מחלות כליות אינטרסטיציאליות. העלמת אוליגוריה מתבצעת על ידי החלפת נפח נפח הדם או שחזור לחץ הדם, אך התגובה הסופית לטיפול דורשת עד 8 שעות. חשוב לייעל את מאזן המים. אם השתן אינו משוחזר עם מתן משתנים לאחר מכן, קיימת סבירות גבוהה לנמק צינורי כליה חריף והמטופל יזדקק לטיפול חלופי כליות.

חולים עם יתר לחץ דם פורטלי חמור ומיימת עלולים לסבול מאוליגוריה חמורה (כ-250 מ"ל שתן ליום) עם רמות קריאטינין תקינות בדם. יחד עם זאת, השתן מרוכז ביותר ולמעשה נטול נתרן. חולים בדרך כלל עמידים למשתנים, אך עשויים לחוות שיפור חולף בשתן עם העמסת נוזלים. קיימת סכנה פוטנציאלית של משקעי אלקטרוליטים והפרעה בתפקוד הכלייתי עם תפוקת שתן מוגברת.

מניעת אי ספיקת כליות חריפה

לעיתים קרובות ניתן למנוע AKI על ידי שמירה על מאזן נוזלים תקין, נפח דם ולחץ דם בחולים עם טראומה, כוויות או דימום מוגזם, כמו גם בחולים לאחר ניתוח. עירוי מי מלח איזוטוני ועירוי דם יכולים להיות יעילים. יש לצמצם את השימוש בחומרי ניגוד למינימום, במיוחד באוכלוסיות בסיכון (למשל, קשישים וכאלה עם היסטוריה קודמת של אי ספיקת כליות, דלדול נפח, סוכרת או אי ספיקת לב). אם יש צורך בשימוש באמצעי ניגוד, ניתן להפחית את הסיכון על ידי מזעור נפח חומרי הניגוד הניתנים תוך ורידי, שימוש באמצעי ניגוד לא-יוניים, נמוכים אוסמוליים ואיזו-אוסמוליים, הימנעות מ-NSAIDs ושימוש בטיפול מקדים במי מלח.

תמיסת Isotonic NaHCO 3 שימשה בהצלחה במקום מי מלח בחלק מהחולים.

לפני התחלת טיפול ציטוליטי בחולים עם מחלות ניאופלסטיות מסוימות (לדוגמה, לימפומה, לוקמיה), יש לתת אלופורינול במקביל לשתן מוגבר, הגדלת תמיסות דרך הפה או תוך ורידי להפחתת גבישי האוראט. אלקליזציה של שתן (באמצעות NaHCO3 דרך הפה או תוך ורידי או acetazolamide) מומלצת על ידי רשויות מסוימות, אך היא שנויה במחלוקת מכיוון שהיא עשויה גם להגביר את משקעי הסידן פוספט וקריסטלוריה, שעלולים לגרום לאי ספיקת כליות חריפה.

(AKI) היא תסמונת של ירידה פתאומית ומהירה או הפסקה בתפקוד של שתי הכליות (או של כליה בודדת), המובילה לעלייה חדה בתוצרי חילוף החומרים בחנקן בגוף, הפרעה בחילוף החומרים הכללי. תפקוד לקוי של הנפרון (היחידה המבנית של הכליה) מתרחש עקב ירידה בזרימת הדם בכליות וירידה חדה באספקת החמצן אליהן.

אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת תוך מספר שעות ועד 1-7 ימים, הנמשכת יותר מ-24 שעות. עם טיפול בזמן וטיפול נכון, זה מביא לשיקום מלא של תפקוד הכליות. אי ספיקת כליות חריפה היא תמיד סיבוך של תהליכים פתולוגיים אחרים בגוף.

גורמים לאי ספיקת כליות חריפה

1. הלם כליה. אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת במהלך הלם טראומטי עם נזק מסיבי לרקמות, עקב ירידה בנפח הדם במחזור הדם (איבוד דם, כוויות) והלם רפלקס. זה נצפה בתאונות ופציעות, פעולות חמורות, נזק וריקבון של רקמת הכבד והלבלב, אוטם שריר הלב, כוויות, כוויות קור, עירוי של דם לא תואם, הפלה.
2. כליה רעילה. ARF מתרחש כאשר מורעל על ידי רעלים נפרוטרופיים, כגון כספית, ארסן, מלח Berthollet, ארס נחשים, ארס חרקים ופטריות. שיכרון תרופות (סולפנאמידים, אנטיביוטיקה, משככי כאבים), חומרי ניגוד לקרני רנטגן. אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, שימוש בסמים, מגע מקצועי עם מלחים של מתכות כבדות, קרינה מייננת.
3. כליה זיהומית חריפה. מתפתח במחלות זיהומיות: לפטוספירוזיס, קדחת דימומית. מתרחש במחלות זיהומיות קשות המלוות בהתייבשות (דיזנטריה, כולרה), והלם חיידקי.
4. חסימה (חסימה) של דרכי השתן. מתרחש עם גידולים, אבנים, דחיסה, טראומה לשופכן, עם פקקת ותסחיף של עורקי הכליה.
5. מתפתח בפיאלונפריטיס חריפה (דלקת של אגן הכליה) וגלומרולונפריטיס חריפה (דלקת של הגלומרולי הכליה).

שכיחות של אי ספיקת כליות חריפה

• 60% מכל המקרים של אי ספיקת כליות חריפה קשורים לניתוח או טראומה.
• ב-40% מהמקרים, החולה מפתח אי ספיקת כליות חריפה במהלך הטיפול במוסדות רפואיים.
• 1-2% - בנשים במהלך ההריון.

תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה

בתקופה הראשונית עולים לעין תסמיני המחלה שהובילו להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה. אלו הם תסמינים של הרעלה, הלם, המחלה עצמה. במקביל, כמות השתן המופרשת מתחילה לרדת (שתן), תחילה ל-400 מ"ל ליום (אוליגוריה), ולאחר מכן ל-50 מ"ל ליום (אנוריה). מופיעות בחילות, הקאות וירידה בתיאבון. ישנוניות, פיגור שכלי מתרחשים, עוויתות והזיות עלולות להופיע. העור הופך יבש, חיוור עם שטפי דם, ומופיעה נפיחות. הנשימה עמוקה ותכופה. טכיקרדיה, הפרעות קצב לב נשמעות ולחץ הדם עולה. מאופיין בנפיחות ובצואה רופפת.

עם טיפול בזמן, מתחילה תקופה של התאוששות משתן. כמות השתן המופרשת עולה ל-3-5 ליטר ביום. כל הסימפטומים של אי ספיקת כליות חריפה נעלמים בהדרגה. להחלמה מלאה זה לוקח בין 6 חודשים לשנתיים.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה

כל החולים באי ספיקת כליות חריפה דורשים אשפוז דחוף במחלקת נפרולוגיה ודיאליזה או ביחידה לטיפול נמרץ.
חשיבות מכרעת היא לטיפול המוקדם במחלה הבסיסית ולסילוק הגורמים שגרמו לפגיעה בכליות. מכיוון שהלם הוא הגורם ברוב המקרים, יש צורך להתחיל באמצעים נגד הלם מהר ככל האפשר. במקרה של אובדן דם מסיבי, אובדן דם מפוצה על ידי מתן תחליפי דם. במקרה של הרעלה, חומרים רעילים מוסרים מהגוף על ידי שטיפת הקיבה, המעיים ושימוש בתרופות נגד. במקרה של אי ספיקת כליות חמורה, מבוצעות מפגשים של המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית.

שלבי הטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה:

1. לחסל את כל הסיבות לירידה בתפקוד הכליות הניתנות לטיפול ספציפי, כולל תיקון של גורמים טרום-כליים ואחרי-כליות;
2. נסו להשיג נפח יציב של שתן המופרש;
3. טיפול שמרני:

• להפחית את כמויות החנקן, המים והאלקטרוליטים הנכנסים לגוף עד כדי כך שהם מתאימים לכמויות המופרשות שלהם;
• לספק תזונה נאותה למטופל;
• לשנות את אופי הטיפול התרופתי;
• להבטיח מעקב אחר מצבו הקליני של המטופל (תדירות המדידות של סימנים חיוניים נקבעת על פי מצבו של המטופל; מדידת כמויות החומרים הנכנסים ומשתחררים מהגוף; משקל הגוף; בדיקת פצעים ואתרי עירוי תוך ורידי; יש לבצע בדיקה גופנית מבוצע מדי יום);
• להבטיח שליטה בפרמטרים ביוכימיים (תדירות קביעת הריכוזים של BUN, קריאטינין, אלקטרוליטים וחישוב נוסחת הדם יוכתבו על ידי מצבו של המטופל; בחולים הסובלים מאוליגוריה ומקטבוליזם, יש לקבוע אינדיקטורים אלו מדי יום, את ריכוזי הזרחן , מגנזיום וחומצת שתן - בתדירות נמוכה יותר)

4. לבצע טיפול בדיאליזה

ניתן לשלוט במספר ביטויים של אי ספיקת כליות חריפה באמצעות טיפול שמרני. לאחר שתוקנו הפרעות בנפח הנוזל התוך-וסקולרי, כמות הנוזל הנכנסת לגוף צריכה להתאים בדיוק לסכום התפוקה הנמדדת וההפסדים הבלתי רגישים שלו. כמויות הנתרן והאשלגן המוכנסות לגוף לא צריכות לעלות על כמויות המופרשות הנמדדות. ניטור יומיומי של מאזן הנוזלים ומשקל הגוף מאפשר לקבוע האם למטופל יש נפח תקין של נוזל תוך וסקולרי. בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה המקבלים טיפול הולם, משקל הגוף יורד ב-0.2-0.3 ק"ג ליום. ירידה משמעותית יותר במשקל מרמזת על היפרקטבוליזם או על ירידה בנפח הנוזל התוך-וסקולרי, וירידה משמעותית פחות מעידה על כך שכמויות עודפות של נתרן ומים חודרות לגוף. מכיוון שרוב התרופות מסולקות מהגוף, לפחות חלקית, על ידי הכליות, יש להקדיש תשומת לב קפדנית לשימוש בסמים ולמינון. ריכוז הנתרן בסרום משמש כמדריך לקביעת כמות המים הנדרשת. ירידה בריכוז הנתרן מעידה על עודפי מים בגוף, בעוד שריכוז גבוה באופן חריג מעיד על כך שאין מספיק מים בגוף.

על מנת להפחית קטבוליזם, יש צורך להקפיד על צריכה יומית של לפחות 100 גרם פחמימות לתוך הגוף. כמה מחקרים עדכניים מצביעים על כך שמתן תערובת של חומצות אמינו ותמיסת גלוקוז היפרטונית לתוך הוורידים המרכזיים משפר את מצב החולים ומפחית תמותה בקבוצת חולים הסובלים מאי ספיקת כליות חריפה בעקבות ניתוח או טראומה. מכיוון שמתן פרנטרלי של כמויות גדולות מדי של חומרים מזינים עלול להיות קשור לקשיים משמעותיים, יש לשמור תזונה מסוג זה למטופלים קטבוליים שאינם משיגים תוצאות משביעות רצון במתן פומי קונבנציונלי של רכיבי תזונה. בעבר, נעשה שימוש באנדרוגנים אנבוליים להפחתת רמת הקטבוליזם של חלבון ולהפחתת קצב העלייה ב-BUN. נכון לעכשיו, טיפול זה אינו בשימוש. אמצעים נוספים להפחתת רמת הקטבוליזם כוללים הסרה בזמן של רקמה נמקית, שליטה על היפרתרמיה והתחלה מוקדמת של טיפול אנטי-מיקרוביאלי ספציפי.

חולים עם חמצת מטבולית קלה הקשורה לאי ספיקת כליות חריפה אינם מקבלים טיפול, למעט אלו שריכוז הביקרבונט בסרום שלהם אינו יורד מתחת ל-10 mEq/L. ניסיון לשחזר את מצב החומצה-בסיס על ידי הכנסת אלקליות בדחיפות יכול להפחית את ריכוז הסידן המיונן ולעורר התפתחות של טטניה. היפוקלצמיה היא בדרך כלל אסימפטומטית ולעיתים נדירות דורשת תיקון ספציפי. יש לשלוט על היפרפוספטמיה על ידי מתן פומי של 30-60 מ"ל של אלומיניום הידרוקסיד 4-6 פעמים ביום, שכן הסתיידות של רקמות רכות מתפתחת כאשר המוצר סידן x זרחן הוא יותר מ-70. התחלה בזמן של טיפול בדיאליזה תעזור לשלוט בריכוזי זרחן גבוהים בסרום בחולים עם היפרפוספטמיה חמורה. אם החולה לא אובחן עם נפרופתיה חריפה הנגרמת על ידי חומצת שתן, אז היפראוריצמיה משנית באי ספיקת כליות חריפה לרוב אינה מצריכה שימוש באלופורינול. הירידה בגודל קצב הסינון הגלומרולרי הופכת את שיעור חומצת השתן המסוננת החוצה, ולפיכך, את שקיעת חומצת השתן בתוך הצינוריות לזניחה. בנוסף, מסיבות לא ידועות, אי ספיקת כליות חריפה, למרות היפר-אוריצמיה, מסובכת לעיתים רחוקות על ידי גאוט המתבטאת קלינית. לזיהוי בזמן של דימום במערכת העיכול, חשוב לעקוב בקפידה אחר השינויים במספר ההמטוקריט ובנוכחות של דם סמוי בצואה. אם מספר ההמטוקריט יורד במהירות וקצב הירידה הזה אינו מתאים לחומרת אי ספיקת הכליות, יש לחפש גורמים חלופיים לאנמיה.

אי ספיקת לב ויתר לחץ דם הם אינדיקטורים לעודף נוזלים בגוף ודורשים פעולה מתאימה. יש לזכור שתרופות רבות, כמו דיגוקסין, מופרשות בעיקר על ידי הכליות. כפי שצוין קודם לכן, יתר לחץ דם מתמשך לא תמיד נגרם על ידי נפח נוזלים מוגבר בגוף; גורמים כגון היפררנמיה עשויים לתרום להתפתחותו. במספר מקרים, על מנת למנוע דימום במערכת העיכול בחלק מהחולים הקשים, בוצעה בהצלחה חסימה סלקטיבית של קולטני היסטמין-2 (סימטידין, רניטידין), אך היתכנות טיפול כזה באי ספיקת כליות חריפה טרם נחקרה. . כדי למנוע זיהום והפרעה בשלמותם של מחסומים אנטומיים, יש להימנע מצנתור ממושך של שלפוחית ​​השתן, יש לחטא את חלל הפה והעור, לטפל באתרי ההחדרה של צנתרים תוך ורידיים ובאתרי החתך בעור לטרכאוסטומיה. יש לבצע כללים של אספסיס, והתבוננות קלינית זהירה. אם טמפרטורת הגוף של המטופל עולה, יש צורך לבחון אותו בקפידה, תוך שימת לב מיוחדת למצב הריאות, דרכי השתן, הפצעים ומקומות החדרת הצנתר לעירוי תוך ורידי.

באי ספיקת כליות חריפה מתפתחת לעיתים קרובות היפרקלמיה. אם העלייה בריכוז האשלגן בסרום הדם קטנה (פחות מ-6.0 ממול/ליטר), אז כדי לתקן אותה מספיק פשוט להוציא את כל מקורות האשלגן מהתזונה ולערוך ניטור מעבדתי קפדני מתמיד של פרמטרים ביוכימיים. אם ריכוז האשלגן בסרום עולה לרמות העולה על 6.5 mmol, ובמיוחד אם מופיעים שינויים כלשהם ב-ECG, יש להתחיל בטיפול פעיל במטופל. ניתן לחלק את הטיפול לצורות חירום ושגרתיות. טיפול חירום כולל סידן תוך ורידי (5-10 מ"ל של תמיסת סידן כלורי 10% ניתנת לווריד במשך 2 דקות תחת ניטור א.ק.ג.), ביקרבונט (44 mEq ניתנים תוך ורידי במשך 5 דקות) וגלוקוז עם אינסולין (200-300 מ"ל 20% גלוקוז תמיסה המכילה 20-30 יחידות של אינסולין רגיל ניתנת לווריד במשך 30 דקות). טיפול שגרתי כולל מתן שרפים חילופי יונים קושרים אשלגן כגון נתרן פוליסטירן סולפונט. הם יכולים להינתן דרך הפה כל 2-3 שעות לכל מנה. 25-50 גרם עם 100 מ"ל של 20% סורביטול למניעת עצירות. מצד שני, לחולה שאינו יכול ליטול תרופות דרך הפה, ניתן לתת 50 גרם נתרן פוליסטירן סולפונט ו-50 גרם סורביטול ב-200 מ"ל מים במרווחים של 1-2 שעות באמצעות חוקן שימור. אם מתפתחת היפרקלמיה עמידה, ייתכן שיהיה צורך בהמודיאליזה.

חלק מהחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, במיוחד אלה ללא אוליגוריה וקטבוליזם, יכולים להיות מטופלים בהצלחה עם מעט או ללא טיפול דיאליזה. ישנה מגמה גוברת להשתמש בטיפול בדיאליזה בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות חריפה כדי למנוע סיבוכים אפשריים. דיאליזה מוקדמת (מניעתית) מפשטת פעמים רבות את ניהול המטופל, ויוצרת אפשרות לגישה ליברלית יותר להבטיח שהגוף יקבל כמויות מתאימות של אשלגן ונוזל ומאפשרת שיפור במצבו הכללי של המטופל. האינדיקציות המוחלטות לדיאליזה הן אורמיה סימפטומטית (בדרך כלל מתבטאת בתסמינים של מערכת העצבים המרכזית ו/או מערכת העיכול); התפתחות היפרקלמיה עמידה, חומצה חמורה או הצטברות של עודפי נוזלים בגוף שאינם מתאימים לתרופות, ודלקת קרום הלב. בנוסף, מרכזים רבים מנסים לשמור על רמות BUN וקריאטינין בטרום-דיאליזה מתחת ל-1000 ו-80 מ"ג/ליטר, בהתאמה. כדי להבטיח מניעה נאותה של תסמינים אורמיים, חולים ללא אוליגוריה וקטבוליזם עשויים להזדקק לדיאליזה רק במקרים נדירים, וחולים שמצבם מחמיר על ידי קטבוליזם וטראומה עשויים לדרוש דיאליזה יומית. דיאליזה פריטונאלית היא לרוב חלופה מקובלת להמודיאליזה. דיאליזה פריטונאלית עשויה להיות שימושית במיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות לא קטבולית המועמדים לדיאליזה נדירה. כדי לשלוט בנפח הנוזל החוץ תאי בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, ניתן להשתמש בסינון רציף איטי של דם באמצעות מסננים בעלי חדירות גבוהה. מסננים זמינים מסחרית כיום המחוברים למערכת הדם באמצעות shunt arteriovenous מאפשרים הסרה של 5 עד 12 ליטר של אולטרה-פילטר פלזמה בדם ליום ללא שימוש במשאבה. לכן, נראה כי מכשירים כאלה שימושיים במיוחד בטיפול בחולים הסובלים מאוליגוריה ובעלי נפח נוזלים חוץ-וסקולרי מוגבר והמודינמיקה לא יציבה.

תזונה לחולים כאלה חשובה מאוד.

תזונה לאי ספיקת כליות חריפה

רעב וצמא מחמירים באופן חד את מצבם של החולים. דיאטה דלת חלבון נקבעת (לא יותר מ-20 גרם חלבון ליום). התזונה מורכבת בעיקר מפחמימות ושומנים (דייסה עם מים, חמאה, קפיר, לחם, דבש). אם אי אפשר לאכול, תערובות תזונתיות וגלוקוז ניתנות לווריד.

סיבוכים של אי ספיקת כליות חריפה

בשלבי ההתחלה והתחזוקה של אי ספיקת כליות חריפה, הפרשת תוצרי חילוף החומרים של חנקן, מים, אלקטרוליטים וחומצות מהגוף בשתן מופרעת. חומרת השינויים המתרחשים בהרכב הכימי של הדם תלויה בנוכחות אוליגוריה ובמצב הקטבוליזם אצל המטופל. בחולים שאינם סובלים מאוליגוריה מציינים רמות גבוהות יותר של סינון גלומרולרי מאשר בחולים עם אוליגוריה, וכתוצאה מכך, הראשונים מפרישים יותר תוצרים של מטבוליזם חנקן, מים ואלקטרוליטים בשתן. לכן, הפרעות בהרכב הכימי של הדם באי ספיקת כליות חריפה בחולים שאינם סובלים מאוליגוריה, לרוב פחות בולטות מאשר אצל הסובלים מאוליגוריה.

חולים הסובלים מאי ספיקת כליות חריפה המלווה באוליגוריה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח עומס מלח ומים, המוביל להיפונתרמיה, בצקת וקיפאון דם בריאות. היפונתרמיה היא תוצאה של צריכת כמויות מופרזות של מים, ובצקת היא תוצאה של כמויות מופרזות של מים ונתרן.

אי ספיקת כליות חריפה מאופיינת בהיפרקלמיה, הנגרמת על ידי סילוק מופחת של אשלגן על ידי הכליות עם המשך שחרורו מהרקמות. העלייה היומית הרגילה בריכוז האשלגן בסרום בחולים שאינם אוליגוריים וקטבוליים היא 0.3-0.5 ממול ליום. עלייה יומית גדולה יותר בריכוז האשלגן בסרום מצביעה על עומס אשלגן אנדוגני (הרס רקמות, המוליזה) או אקסוגני (תרופות, דיאטה, עירוי דם) או שחרור אשלגן מהתאים עקב חומצה. בדרך כלל, היפרקלמיה היא אסימפטומטית עד שריכוז האשלגן בסרום עולה לערכים העולים על 6.0-6.5 mmol/L. אם חריגה מרמה זו, נצפים שינויים באלקטרוקרדיוגרמה (ברדיקרדיה, סטייה של הציר החשמלי של הלב שמאלה, גלי T מחודדים , הרחבה של קומפלקס החדרים, עלייה במרווח ה-P-R וירידה במשרעת גלי ה-P) ובסופו של דבר עלולה להתרחש דום לב. היפרקלמיה יכולה גם להוביל לחולשת שרירים ולטטרפרזיס רפוי.

באי ספיקת כליות חריפה נצפים גם היפרפוספטמיה, היפוקלצמיה והיפרמגנזמיה קלה.

זמן קצר לאחר התפתחות אזוטמיה משמעותית, מתפתחת אנמיה נורמוציטית, נורמכרומית, ומספר ההמטוקריט מתייצב על 20-30 אחוז בנפח. אנמיה נגרמת מהיחלשות של אריתרופואזיס, כמו גם ירידה קלה באורך החיים של כדוריות הדם האדומות.

מחלות זיהומיות מסבכות את מהלך אי ספיקת כליות חריפה ב-30-70% מהחולים ונחשבות לגורם התמותה המוביל. פתחי הזיהום הם לרוב דרכי הנשימה, אתרי הניתוח ודרכי השתן. במקרה זה, לעתים קרובות מתפתחת ספטיסמיה, הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים כאחד.

סיבוכים קרדיווסקולריים של אי ספיקת כליות חריפה כוללים אי ספיקת מחזור הדם, יתר לחץ דם, הפרעות קצב ודלקת קרום הלב.

אי ספיקת כליות חריפה מלווה לרוב בהפרעות נוירולוגיות. מטופלים שאינם בדיאליזה חווים עייפות, נמנום, בלבול, חוסר התמצאות, רפרוף, אי שקט, עוויתות שרירים מיוקלונים והתקפים. במידה רבה יותר, הם אופייניים לחולים קשישים וניתן לתקן אותם בקלות באמצעות טיפול בדיאליזה.

אי ספיקת כליות חריפה מלווה לרוב בסיבוכים במערכת העיכול, הכוללים אנורקסיה, בחילות, הקאות, חסימת מעיים ותלונות מעורפלות על אי נוחות בבטן.

אי ספיקת כליות חריפה במהלך ההריון.

לרוב, אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת בשלבים המוקדמים או המאוחרים של ההריון. בשליש הראשון של ההריון, אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת בדרך כלל אצל נשים לאחר הפלה פלילית בתנאים לא סטריליים. במקרים אלו, ירידה בנפח הנוזל התוך-וסקולרי, אלח דם ונפרוטוקסינים תורמים להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה. השכיחות של צורה זו של אי ספיקת כליות חריפה ירדה באופן ניכר בימינו עקב הזמינות הנרחבת של הפלות במתקן רפואי.

אי ספיקת כליות חריפה יכולה להתפתח גם כתוצאה מדימום גדול לאחר לידה או רעלת הריון בסוף ההריון. רוב החולים עם סוג זה של אי ספיקת כליות חריפה חווים בדרך כלל התאוששות מלאה של תפקוד הכליות. עם זאת, במספר קטן של נשים הרות הסובלות מאי ספיקת כליות חריפה, תפקוד הכליות אינו משוחזר, ובמקרים אלו בדיקה היסטולוגית מגלה נמק מפוזר של קליפת הכליה. נוכחות של דימום מסיבי במהלך היפרדות שליה בדרך כלל מסבכת מצב זה. יחד עם זה, מתגלים סימנים קליניים ומעבדתיים של קרישה תוך-וסקולרית.

תוארה צורה נדירה של אי ספיקת כליות חריפה שהתפתחה 1-2 שבועות לאחר לידה לא פשוטה, הנקראת גלומרולוסקלרוזיס לאחר לידה. צורה זו של המחלה מאופיינת באי-ספיקת כליות בלתי הפיכה המתקדמת במהירות, אם כי תוארו מקרים פחות חמורים.בדרך כלל, חולים סובלים מאנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית במקביל. שינויים היסטופתולוגיים בכליות בצורה זו של אי ספיקת כליות אינם ניתנים להבדיל משינויים דומים המתרחשים עם יתר לחץ דם ממאיר או סקלרודרמה. הפתופיזיולוגיה של מחלה זו לא הוכחה. כמו כן, אין שיטות טיפול בחולים שיבטיחו הצלחה קבועה, אם כי השימוש בהפרין נחשב לנכון.

מניעת אי ספיקת כליות.

טיפול מונע ראוי לתשומת לב מיוחדת בשל שיעורי התחלואה והתמותה הגבוהים בקרב חולים עם אי ספיקת כליות חריפה. במהלך מלחמת וייטנאם, אנשי צבא חוו ירידה של פי חמישה בשיעורי התמותה עקב אי ספיקת כליות חריפה בהשוואה לשיעורים דומים במהלך מלחמת קוריאה. הפחתה זו בתמותה התרחשה במקביל למתן פינוי מוקדם יותר של הפצועים משדה הקרב ועלייה מוקדמת יותר בנפח הנוזל התוך-וסקולרי. לכן, חשוב מאוד לזהות מיידית חולים עם שכיחות גבוהה של אי ספיקת כליות חריפה, כלומר: חולים עם פציעות מרובות, כוויות, רבדומיוליזה והמוליזה תוך-וסקולרית; חולים המקבלים נפרוטוקסינים פוטנציאליים; חולים שעברו ניתוחים כירורגיים שבמהלכם היה צורך להפסיק זמנית את זרימת הדם הכלייתית. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשמירה על ערכים אופטימליים של נפח נוזל תוך וסקולרי, תפוקת לב וזרימת שתן תקינה בחולים כאלה. זהירות בעת שימוש בתרופות שעלולות להיות טוקסיות נפרוטוקסיות וטיפול מוקדם במקרים של הלם קרדיוגני, אלח דם ואקלמפסיה יכולים גם הם להפחית את השכיחות של אי ספיקת כליות חריפה.

רופא כללי ווסטרנקובה I.N.