מערכת השתן האנושית מתחילה את התפתחותה בשבוע ה-3 של התקופה העוברית ומשקפת את שלבי ההתפתחות האבולוציונית של מערכת זו.

הפרונפרוס (פרה-כליה) היא מערכת פשוטה של ​​צינוריות אגלומרולריות שאינן מחוברות מערכת דםואין להם פונקציית הפרשה. תפקידו העיקרי של הפרונפרוס הוא בכך שהוא גורם לצמיחת הצינור המזונפרי, ובעצמו עובר אפופטוזיס.

Mesonephros הוא תצורה זוגית שנוצרת בשבוע הרביעי להריון ובעלת היחידה התפקודית הראשונה גלומרולונפרון, המבצעת את הפונקציות הבאות: סינון ללא הבחנה, הפרשה מוצרים חנקןחילוף חומרים בשתן היפוטוני, ספיגה חוזרת של גלוקוז, מלחים, מים.

המטנפרוס (הכליה הסופית) מתפתח בשבוע החמישי להריון משני מקורות: המזונפרוס והמזודרם הביניים.

תוך הפרה של תהליכי העובר, היווצרות של כאלה מומים מולדיםהתפתחותכגון אפלזיה, היפופלזיה כלייתית, כליה עזר, הכפלה של הכליה, כליות פרסה.

ב-7-9 שבועות של התפתחות העובר, הכליה נעה ומסתובבת מהאגן לחלק המותני, בהשפעת גורמים שליליים בשלב זה, עלולה הפרה של העמדה - דיסטופיה, חריגות סיבוב - סיבוב לא שלם של הכליות. מתרחש.

הנביטה מתרחשת מאוחר יותר כלי דםלתוך mesoderm, היווצרות של רשתות נימיות של glomeruli. צינוריות ההפרשה של הנפרון מתמזגות עם צינוריות האיסוף, הממברנה נשברת ונוצר מסר בין אגן הכליה לנפרון.

הפרה של תהליך זה מובילה להיווצרות של כליה ציסטית, הידרונפרוזיס. הפרה של בידול נוסף של רקמת הכליה מובילה לדיספלזיה של הכליות, דלקת כליות תורשתית, tubulopathies תורשתית.

AFO כליה

ביילוד, לכליה משקל של 10-12 גרם, יש לה צורה מעוגלת יותר עם גבולות ברורים. ביחס למשקל הגוף, הכליות הן 1/100, שזה יותר מאשר במבוגרים (1/220).
הם עוברים שלושה שלבים של גדילה מוגברת: בגיל 1, 7 ו-14 שנים. הם ממוקמים בחוליה אחת מתחת: הקוטב העליון נמצא בגובה חוליות החזה XI, XII, והתחתון נמצא בגובה הקצה העליון של החוליה המותנית הרביעית, כלומר מתחת לפסגת הכסל.
תכונה זו נעלמת עד גיל שנתיים. בהתחשב בהתפתחות הבלתי מספקת של הסיב הפרירנלי, כמו גם הפשיה הקדם-ורנרלית, הכליות של הילד ניידות יותר. היווצרות מנגנוני קיבוע מסתיימת ב-5-8 שנים.

הכליות בילדים מתחת לגיל 2-5 הן אובניות בטבע, שכבות רקמת החיבור מתבטאות בצורה חלשה, הגלומרולי ממוקמים בצורה קומפקטית. מבנה פנימימאופיין בהתפתחות לא מספקת של קליפת המוח, אך מדולה מפותחת היטב, היחס בין שכבת הקורטיקל למדולה הוא 1: 4, לאחר מכן החומר הקורטיקלי גדל באופן אינטנסיבי יותר. מאפיין של אספקת הדם הוא הקשר ההדוק של כלי הלימפה וכלי הדם של הכליות והמעיים, שהוא לרוב הגורם לזיהום מהמעיים לאגן. לילוד מלא יש מספר מספיק של נפרונים. מספר הגלומרולי ליחידת נפח של רקמת הכליה גדול יותר מאשר בילדים גדולים יותר, אולם אצל יילוד, הגלומרולי בקוטר קטן, רבים מהם מובחנים בצורה גרועה ואינם מתפקדים עד גיל שנתיים לערך. השכבה הקרבית של הקפסולה הכלייתית גלומרולוס אצל תינוקות מורכבת מאפיתל קוובידי, שבו תהליך הסינון קשה. לאחר 5 שנים, מבנה הגלומרולי זהה למבנה של מבוגר.

הצינוריות והלולאה של הנלה קצרים יותר אצל יילוד והלומן שלהם צר פי 2 מאשר אצל מבוגר. המנגנון juxtaglomerular, אשר ממלא תפקיד חשוב ביצירת רנין ושליטה על הפרשת נתרן, נוצר על ידי 2 שנים. אורך הנפרון גדל עד לגיל ההתבגרות. ככל שמסת הצינוריות עולה, מספר הגלומרולי ליחידת נפח של רקמת הכליה יורד. ההבשלה הסופית של הכליה בכללותה מסתיימת בגיל בית הספר.

בתנאים פיזיולוגיים, הכליות מבצעות את הפונקציות הבאות.

1. הומאוסטטי: הכליות מווסתות את הרכב הנוזל החוץ תאי ואת מצב החומצה-בסיס של הגוף. תהליך זה מסופק באופן חלקי על ידי הסרת תוצרי חילוף החומרים של חנקן, מים, אלקטרוליטים, הנמצאים בעודף במזון או משוחררים בתהליכים מטבוליים. למרות זאת פונקציית הפרשההכליות מכוונות לא רק לפינוי פסולת מטבולית, הכליות חייבות גם לספק את הכלכלה של החומרים הדרושים, וזה חשוב במיוחד עבור אורגניזם גדל. היכולת הייחודית הזו להפריש עודפים ובמקביל לשמור את התרכובות הדרושות נהוג לכנות התפקוד ההומיאוסטטי של הכליות, שמטרתו לשמור על הומאוסטזיס – קביעות הסביבה הפנימית. תהליך הטלת שתן נחשב כשילוב של תהליכי סינון, ספיגה מחדש והפרשה המתרחשים בנפרון.

זרימת הדם הכלייתית הכוללת ביילוד בהשוואה למבוגרים נמוכה, מה שלא יכול שלא להשפיע על סינון קלומרולרי וספיגה מחדש. בשעות הראשונות של החיים, זה משתנה במידה ניכרת. נפח הדם העובר דרך הכליות של ילד שזה עתה נולד אינו עולה על 5% מתפוקת הלב, בעוד שבמבוגר הוא 20-25%. מהשבוע השלישי לחייו של הילד מתרחשת חלוקה מחדש של זרימת הדם בכליה - היא עולה באופן משמעותי בשכבת הקורטיקלית. עלייה חדה בזרימת הדם הכלייתית מתרחשת מ-8 עד 10 שבועות של אונטוגנזה לאחר הלידה ומגיעה לנתונים האופייניים למבוגרים עד גיל חמישה חודשים.

בילדים, במיוחד בשנת החיים הראשונה, הסינון הגלומרולרי נמוך יחסית, ליחידת משטח הגוף הוא 27% מהערך במבוגרים. זה נובע ממשטח הסינון הקטן יותר, עובי גדול יותר קרום בסיסבשל האפיתל הקובי המרפד את השכבה הקרבית של הקפסולה הגלומרולרית ולחץ סינון נמוך יותר. אז, קצב הסינון הגלומרולרי ביילודים מתאים ל-12 מ"ל / דקה / מ"ר בלבד, אך כבר במהלך 3 השבועות הראשונים לחייו הוא מכפיל את עצמו, ועד השנה הוא מגיע לאותם ערכים כמו אצל מבוגר. לכן, אצל ילדים גיל מוקדםהפרשה מוגבלת של מים ומלחים על ידי הכליות. חוסר השלמות של תפקוד הפרשת המים של הכליות אצל תינוקות מסביר את רוויית היתר המהירה של הגוף בנוזל, מה שעלול להוביל למצבים כמו בצקת מוחית וריאות. הכליות של יילודים מסוגלות להפריש חלקי נוזלים לאורך כל היום. יש לקחת בחשבון תכונות אלה בארגון משטר המים, תזונת התינוק, טיפול בעירוי. אחד המאפיינים הבולטים חילוף חומרים של מים-מלחהילד גדול יחסית מאשר אצל מבוגרים, שחרור מים דרך הריאות והעור: כאשר מתחמם יתר על המידה, קוצר נשימה, יותר ממחצית מהנוזל שנלקח יכול להיות מופרש. איבוד המים במהלך הנשימה ובשל אידוי מפני השטח של העור הוא כ-1.0 גרם (ק"ג/שעה), במבוגרים - 0.3 גרם (ק"ג/שעה).

בילדים מיד לאחר הלידה יש ​​אי ספיקת כליות חולפת ("אוליגוריה פיזיולוגית") הקשורה לרמה נמוכה של סינון גלומרולרי, צריכת נוזלים נמוכה בגוף ועלייה בעומס על הכליות עקב ההשבתה. של תפקוד ההפרשה של השליה. לאחר שנה אחת מהחיים, קצב הסינון הגלומרולרי מתקרב לרמה של מבוגר, אך אין לו משרעת מספקת של תנודות (65 מ"ל לדקה - בילדים בני 12 חודשים, 80 - 120 מ"ל לדקה - במבוגרים).

לתהליכי ספיגה מחדש והפרשה בילודים וילדים של שנת החיים הראשונה יש כמה תכונות. פונקציית הריכוז המופחתת מוסברת על ידי חוסר בשלות של קולטני אוסמו, הרגישות הנמוכה של האבובות הדיסטליות וצינורות האיסוף להורמון אנטי-דיורטי, אורכה הקטן של הלולאה של הנלה, אשר יחד עם האינטרסטיטיום מבצעת ריכוז אוסמוטי של שתן, סינון גלומרולרי נמוך. , וחוסר השלמות של ההשפעות הרגולטוריות של בלוטות האדרנל. יכולת הריכוז הופכת למושלמת יותר ב-1-2 שנים מחייו של ילד.

הספיגה החוזרת של המים בילוד מופחתת אף היא, אך היא עולה בהדרגה עד 18 שנים. מידת הבשלות הסופית של מערכת הובלת היונים מגיעה בשנה השנייה לחייו של הילד. אצל ילודים, גלוקוזוריה נצפית לעתים קרובות, נעלמת כבר בשבוע הראשון לחיים. יחד עם זאת, הובלת הגלוקוז הצינורית המקסימלית מגיעה לרמה של מבוגרים רק בגיל ההתבגרות, שהיא הגורם לגלוקוזוריה פיזיולוגית בילדים לאחר צריכה בשפעמזון פחמימות.

היווצרות מערכת ההובלה של חומצות אמינו בילדים מתבצעת במהלך השנתיים הראשונות לחיים.

גם מנגנוני הוויסות הכלייתי של מצב חומצה-בסיס אצל ילד בחודשי החיים הראשונים, כולל היכולת המוגבלת להפריש רדיקלים חומציים ולשמור על בסיסים, אינם בשלים. בהקשר זה, תינוק נוטה להתפתחות של חמצת במחלות שונות, כמו גם להתרחשות של חמצת פיזיולוגית כאשר מועבר להאכלה מלאכותית עם תערובות לא מותאמות עקב עומס חלבון מוגבר.

תהליך ההפרשה (הרחקת חומרים זרים ורעילים מהגוף, עודפי יונים, עקיפת מסנן גלומרולרי) באבוביות אצל ילדים מתרחש גם הוא לאט יותר מאשר אצל מבוגרים, במיוחד ביילודים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ​​מתן מרשם לתרופות מסוימות. להם, מתן תמיסות מלח.

יש לציין כי התפקוד האינטגרלי של מתן שתן בילד מתפתח בצורה לא אחידה. זה מתרחש בצורה האינטנסיבית ביותר במהלך תקופת היילוד ועד 4-5 שנים. אז קצב ההתפתחות של תפקוד השתן של הכליות יורד ושוב עולה בחדות בגיל 10-11 שנים. לבסוף, תפקוד זה מתייצב רק בגיל ההתבגרות. תקופות של 7-8 ו-13-15 שנים נחשבות על ידי חלק מהחוקרים לשלבים קריטיים בהתפתחות התפקודית של הכליות, מכיוון שחוסר סנכרון של התהליכים העיקריים של מתן שתן נצפה לעתים קרובות בקבוצות גיל אלו.

2. תפקוד אנדוקריני- זוהי הפרשת רנין והורמוני רקמה מקומיים (קינינים, פרוסטגלנדינים) המשפיעים על טונוס כלי הדם וכמות זרימת הדם הכלייתית. בנוסף, הכליות ממירות ויטמין D למצב דמוי הורמון - 1,25 dihydroxycalciferol, הממריץ את הסינתזה של חלבון הקושר באופן ספציפי סידן. קישור חשובפעילות אנדוקרינית היא הפרשת אריתרופואיטינים, כמו גם מעכבי אריתרופואיזיס. בדרך כלל, הכליות מפרישות לדם ולשתן מספר גורמים - מעודדי קרישה (VІІ, VІІІ, IX, X וכו'), וגם מפרישות אורוקינאז, מפעיל פלסמינוגן רקמות ותרכובות המעכבות פיברינוליזה.

דרכי השתן בילדים מקבוצות גיל צעירות יותר מאופיינים בהתפתחות לא מספקת של שרירים ורקמות אלסטיות בדפנותיהם. לאגן אצל ילד מתחת לגיל 5 יש מיקום תוך-כליתי בעיקר, שכן הסינוס הכלייתי מתבטא בצורה גרועה, הם רחבים יותר יחסית והשופכנים יוצאים מהם בזווית ישרה. השופכנים מפותלים יותר, היפוטוניים, בעלי קוטר גדול יחסית, מה שגורם להפרעה במעבר, לסטגנציה בשתן ולהיצמדות לאחר מכן של תהליך מיקרוביאלי-דלקתי בחתכים שמעל.

שלפוחית ​​השתן בילדים, בשל חלל האגן הקטן, ממוקמת בחלל הבטן ובעלת צורה fusiform, קרום רירי מפותח היטב. היכולת האנטומית והפיזיולוגית שלו עולה עם הגיל. אורך השופכה אצל בנים הוא 5-6 ס"מ (במבוגרים 14-18 ס"מ), במהלך ההתבגרות 10-12 ס"מ; אצל בנות הוא קצר יותר - 1-2 ס"מ בלבד, והקוטר שלו רחב יותר מאשר אצל בנים.

משתן יומי בילדים בני חודש הוא 100-350 מ"ל, ב-6 חודשים - 250-500 מ"ל, בשנה - 300-600 מ"ל, בגיל 10 - 1000-1300 מ"ל. ניתן לחשב את כמות השתן היומית על ידי הנוסחה: 100(נ+5) , כאשר -n הוא מספר השנים. מספר הטלת השתן יורד כל הזמן מ-20 - 25 בתינוקות ל-5 - 6 אצל מתבגרים ומבוגרים. היכולת להסיר את הנוזל שנלקח במהלך עומס המים מתבטא בצורה מקסימלית רק בסוף שנת החיים הראשונה. המשקל הסגולי של השתן בלידה נמוך מאוד, הקשור למאפיינים הפיזיולוגיים לעיל של הכליות ושווה בערך ל-1004 - 1008, עולה בהדרגה עם הגיל, בגיל 1 - 3 שנים - 1010 - 1015, ובמבוגר זה בדרך כלל מ-1015 ל-1025

מדדי גיל של קיבולת שלפוחית ​​השתן, תדירות מתן שתן, משקל סגולי של שתן

גיל	מספר מתן שתן ביום	קיבולת (מ"ל) שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן	משקל סגולי
יילודים
12 חודשים
13 שנים
בני 12-15

שתן של יילוד מכיל מעט נתרן, אשלגן, כלור, פוספטים. ניתן להפריש עד 30-50 מ"ג חלבון בשתן ביום. בשבוע הראשון לחיים (3-5 ימים), לרוב הילודים יש מצב פיזיולוגי"אוטם חומצת שתן של הכליות" - שקיעת גבישי חומצת שתן בלומן של צינורות האיסוף ותעלות הפפילריות. הסיבות למצב זה הן האוריינטציה הקטבולית של חילוף החומרים וריקבון של מספר רב של תאים, בעיקר לויקוציטים, מגרעיני הגרעין מהם נוצרים בסיסים רבים של פורין ופירימידין (התוצר הסופי של חילוף החומרים שלהם הוא חומצת שתן). השתן של הילד בתקופה זו הוא מעונן, בצבע לבנים אדמדם, משאיר כתמים בצבע המתאים על החיתול.

אז, עד לזמן הלידה, שלפוחית ​​השתן מכילה כ-5-6 מ"ל של שתן, המתאפיין בהיפוטוניות, תכולת אלקטרוליטים נמוכה ומשקל סגולי נמוך. השתן של יילוד הוא מאוד חומצי.

דרישה יומית תִינוֹקבמים מגיע 150 מ"ל / ק"ג, במבוגר - 50 מ"ל / ק"ג.

שיטות מעבדה לחקר מערכת השתןלִכלוֹל:

ניתוח שתן כללי; להעריך צבע, שקיפות, pH, צפיפות יחסית, נוכחות של סוכר, חלבון, ריר, מלחים, חיידקים, פיגמנטים מרה; במיקרוסקופ משקעים - קביעת מספר אריתרוציטים, לויקוציטים וצילינדרים בשדה הראייה;

קביעה כמותית של תאי דם ב-1 מ"ל שתן (בדיקת Nechiporenko); בדרך כלל, תכולת תאי הדם האדומים אצל בנים ובנות לא תעלה על 1000 ב-1 מ"ל. המספר המותר של לויקוציטים בבנות הוא 4000, אצל בנים הוא 2000 ב-1 מ"ל שתן.

שיטות מחקר פונקציונליותכִּליָה.

המבחן של זימניצקיהיא אחת השיטות הפשוטות והאינפורמטיביות ביותר בשימוש נרחב ב פרקטיקה קלינית. הבדיקה מאפשרת לחקור את הפרשת המים, הריכוז, התפקודים הסתגלותיים של הכליות וכן את תפקוד קצב מתן השתן. מהות השיטה היא שלאחר ריקון שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן(מוציאים את מנת השתן הראשונה) בשעה 6 בבוקר, כל 3 שעות, אוספים שתן בכלי נפרד ונקי במהלך היום, סה"כ 8 מנות. כאשר בודקים שתן לפי צימניצקי, העיקר לקחת בחשבון את תנודות הכמות והצפיפות במנות בודדות של שתן.

1. תפקוד הפרשת המים מוערך לפי כמות השתן המופרשת ביום, תוך התחשבות בנפח הנוזל הנלקח דרך הפה והעירוי שבוצע. משתן הוא היחס בין הנוזלים ששותים להפרשות. בילדים בריאים מעל גיל שנה, 70-80% מהנוזל ששותים ובמזון מופרש בשתן. אצל תינוקות, השתן היומי אינו עולה על 50-60%.

2. תפקוד קצב מתן השתן נחשב תקין אם השתן היומי (סכום הנפחים של ארבע המנות הראשונות) גבוה פי 2-3 מהלילה (סכום המנות ה-5-8). אם השתן בשעות היום והלילה זהות או שהלילה גבוה יותר (נוקטוריה), אז אנחנו מדברים על הפרה של פונקציית הקצב.

3. פונקציית ריכוז. נפח מנות השתן בודדות וצפיפותם היחסית משתנה בהתאם לכמות הנוזלים ששותים. בדרך כלל, ההבדל בין הערכים המקסימליים והמינימליים של הצפיפות היחסית במנות שונות של שתן צריך להיות לפחות 10, והמשקל הסגולי המרבי לא צריך להיות נמוך מ-1020. ערכים נמוכים יותר של הצפיפות היחסית של שתן מצביעים על היפוסטנוריה ומצביעים על הפרה של יכולת הריכוז של הכליות. צפיפות יחסית נמוכה, צפיפות ספציפית קרובה של פלזמה, עם צמצום חד של משרעת התנודות שלה בחלקים שונים (1004-1008, 1006-1010) נחשבת כהיפואיזוסטנוריה. הגדלת הצפיפות היחסית של שתן מעל ערכים נורמלייםהנקראת היפרסטנוריה.

4. הפונקציה האדפטיבית נחשבת לנשמרה אם נפח המנות והמשקל הסגולי בכל אחד מהם נמצאים ב קשר הפוךכלומר, ככל שחלק השתן גדול יותר, המשקל הסגולי בו צריך להיות נמוך יותר.

המבחן של ריברגמבוצע כדי להעריך את יכולת הסינון של הכליות. קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) הוא אינדיקטור המאפיין בצורה הטובה ביותר את נפח רקמת הכליה המתפקדת. מדד זה הוא בעל חשיבות קלינית לכל החולים עם מחלות של רקמת הכליה, כמו גם לחישוב מינונים נאותים של תרופות פרמקולוגיות המופרשות על ידי הכליות. קביעת GFR לאורך זמן נחוצה כדי לשלוט על חומרת ומהלך המחלה. GFR הוא נפח הפלזמה המסוננת בגלומרולי ליחידת זמן. מקדם הסינון הוא כמות הפלזמה המשתחררת מהחומר הנבדק ליחידת זמן. על מנת לקבוע סינון גלומרולרי נעשה שימוש במקדם פינוי קריאטינין, שכן הוא מסונן בגלומרולי ולמעשה אינו עובר ספיגה והפרשה חוזרת בצינוריות.

הנבדק על בטן ריקה שותה 200-400-500 מ"ל מים או תה חלש ומשתן - חלק זה של השתן אינו נלקח בחשבון. זמן מתן השתן מצוין במדויק. בדיוק שעה לאחר מכן, השתן נאסף לחלוטין. באמצע תקופה זו נלקחים 5-8 מ"ל של דם ורידי. על פי נפח השתן שנאסף, נוצר משתן דקה. בדם ובשתן קובעים את ריכוז הקריאטינין. ריכוז הקריאטינין תקין מ-70 עד 114 מיקרומול/ליטר. סינון וספיגה חוזרת מחושבים לפי הנוסחאות:

F=M:P×dmin

ו -קצב סינון גלומרולרי , M -ריכוז קריאטינין בשתן , פהוא ריכוז הקריאטינין בפלסמת הדם, דדקה- משתן דקות. בממוצע, אצל אנשים בריאים פינוי קריאטינין הוא 80 - 120 מ"ל לדקה ותלוי בגיל ובמין (טבלה 35).

טבלה 35

מדדי תפקודי כליותבהתאם לגיל

	סינון גלומרולרי על ידי קריאטינין אנדוגני (מ"ל/דקה ל-1.73 מ"ר)	זרימת דם כלייתית-יחידות מדידה?	משתן, מ"ל ליום
עד 1 חודש
1 שנה - 6 שנים

הכרת האינדיקטורים הללו, ניתן לחשב את מקדם הספיגה החוזרת של מים צינוריים:

F-dmin ×100

אצל אנשים בריאים זה 97-99%.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות

אולטרסאונד- שיטת מחקר נפוצה למדי המאפשרת לקבוע את הגודל, המיקום, הניידות של הכליות, גודל וצפיפות הפרנכימה הכלייתית, נוכחות של אבנים בדרכי השתן, מצב רירית השלפוחית, גודל, צורה, תצורות נוספות, מומים אפשריים של מערכת השתן. IN תנאים מודרנייםישנה אפשרות להעריך את זרימת הדם הכלייתית באמצעות דופלר.

אורוגרפיה של הפרשהמתבצעת כדי להעריך את המצב האנטומי והתפקודי של רנטגן של דרכי השתן, כדי לזהות נזק לכליות, מערכת pyelocaliceal, השופכנים. בפרקטיקה הקלינית, הוא משמש עבור חשד למומים של מערכת השתן, תצורות דמויות גידול, פציעות, אבנית. אינדיקציות לאורוגרפיה הפרשה הן יתר לחץ דם עורקי, שינויים חוזרים בבדיקות שתן, כאבי בטן אטיולוגיה לא ברורה, חוסר יעילות של טיפול בחולים עם גלומרולונפריטיס, כמו גם נוכחות של סימפטומים של שיכרון כללי בתינוקות וילדים צעירים, המעידים על שכיחות גבוהה בהיסטוריה מחלת כליותבמשפחה.

לפני המחקר, יש צורך להכין את המטופל, שמטרתו ניקוי המעיים להדמיה טובה יותר של דרכי השתן (ניקוי חוקנים, נטילת חומרי ספיגה, רעב). בבוקר, מיד לפני המחקר, נותנים לילד כוס תה לא ממותק כדי למנוע היווצרות גזים מוגברת. ראשית, מבוצעת רדיוגרפיה סקר של איברי הבטן כדי להעריך את הכנת המטופל למחקר. במחקר זה נעשה שימוש במתן תוך ורידי של צילומי רנטגן. חומר ניגוד, המינון שלו נקבע בהתאם לגיל ומשקל הגוף של הילד, זמן הזרקת הניגוד נקבע. לאחר מכן נלקחת סדרת תמונות, אשר מעריכה את נוכחות, כמות, צורה, גודל, מיקומם של הכליות ודרכי השתן, ועוקבת אחר הפצה והפרשה של חומר הניגוד לאורך דרכי השתן.

התוויות נגד למחקר הן:

- מחלת כליות חמורה עם אזוטמיה;

- הפרות בולטות של תפקוד הריכוז של הכליות;

- נזק חמור לכבד עם אי ספיקה תפקודית;

— רגישות יתרלתכשירי יוד.

ביטול cystothyrography- מחקר ניגודיות בקרני רנטגן, המאפשר אבחון מומים בשלפוחית ​​השתן והשופכה, הערכת מצב תפקודי שלפוחית ​​השתן וזיהוי ריפלוקס שלפוחית ​​​​השתן.

אינדיקציות למחקר הן:

- הפרה של הקצב ומשך השתנה;

- פיאלונפריטיס כרונית;

- בריחת שתן;

- כאב בבטן, באזור המותני של אטיולוגיה לא ברורה;

- שינויים מתמשכים בבדיקות שתן (המטוריה, לויקוציטוריה);

- מחלות דלקתיות של מערכת השתן, קשות במיוחד, נוטות למהלך כרוני.

תמיסה אספטית המכילה חומר ניגוד מוחדרת לשלפוחית ​​השתן של הילד באמצעות צנתר שתן, שכמותו תלויה בגיל הילד. לאחר מכן, מצלמים תמונות של דרכי השתן לפני ובמהלך ההמלטה.

רנוגרפיה רדיואיזוטופיםמאפשר לך לקבוע את אופי אספקת הדם לכליות, כמות ההפרשה הצינורית, סינון גלומרולרי, זרימת דם כלייתית יעילה, כדי להעריך את הפונקציות האישיות של הכליות.

המונח "זיהום במערכת השתן" (UTI) מתייחס לתהליך דלקתי במערכת השתן ללא אינדיקציה מיוחדת לאטיולוגיה וללוקליזציה (דרכי השתן או פרנכימה כלייתית) והגדרת אופיו.

המונח "זיהום במערכת השתן" כולל את כל המחלות הזיהומיות והדלקתיות של מערכת השתן (OMS) וכולל פיילונפריטיס (PN), דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה ובקטריוריה אסימפטומטית. לפיכך, זה מושג קבוצתי, אבל לא צורה נוזולוגית. בהתאם לכך, האבחנה של "זיהום במערכת השתן" מתאפשרת רק בשלבים הראשוניים של הבדיקה, כאשר מתגלים שינויים בשתן (לויקוציטוריה ובקטריוריה), אך אין אינדיקציה ללוקליזציה של התהליך הדלקתי. בעתיד, ילדים כאלה דורשים בדיקה נפרואורולוגית מלאה וקביעת רמת הנזק ל-OMS, ולאחר מכן נקבעת אבחנה מדויקת יותר (דלקת שלפוחית ​​השתן, PN וכו'). גישה זו מוצדקת גם משום שהיא תואמת את שלבי גילוי הפתולוגיה שאומצו בשירות הילדים של ארצנו. הסימנים הראשונים למחלות זיהומיות ודלקתיות של CMI, ככלל, מתגלים בשלב הפרה-קליני (שירות חוץ, שירות חירום), כאשר ברוב המקרים, לא ניתן לקבוע את הלוקליזציה המדויקת של התהליך. לכן, האבחנה של "זיהום בדרכי השתן או זיהום במערכת השתן" היא לגיטימית. בעתיד, בבית חולים מיוחד, נקבעת האבחנה.

בספרות הביתית ישנם מונחים שונים לייעוד תהליך זיהומיב-OMS: "זיהום של OMS", " דלקת בדרכי השתן", "דלקת בדרכי השתן" וכו'. במקביל, מוטבעת משמעות מסוימת בכל שם. לדוגמה, "זיהום של UMS" ו"זיהום בדרכי השתן" מרמזים על אפשרות של לוקליזציה של הזיהום בכל מחלקה של UMS או נגע כולל של הכליות ודרכי השתן; "זיהום בדרכי השתן" פירושו זיהום רק בדרכי השתן, אך לא של הכליות וכו'. מגוון כזה של מונחים מכניס בלבול מסוים, במיוחד שכל אחת מהאבחנות הללו עדיין דורשת בדיקה והבהרת לוקליזציה. לדעתנו, מטעמי נוחות, כדאי לראות במונחים "דלקת בדרכי השתן", "זיהום CHI" וכדומה מילים נרדפות תוך רמיזה שכל אחד מהם אינו יכול להיות סופי ודורש הבהרה.

עם זאת, גישה זו אינה עקבית לחלוטין עם ICD-10 (1995). על פי המלצת מומחי ארגון הבריאות העולמי, המהווה את הבסיס ל-ICD-10, דלקת בדרכי השתן היא יחידה נוזולוגית עצמאית ומרמזת על מחלה שבה אין עדות לפגיעה בפרנכימה של הכליה, אך ישנם סימנים לדלקת חולפת של דרכי השתן התחתונות, שלא ניתן לאתר אותה בזמן הבדיקה. לפיכך, המושג "זיהום בדרכי השתן" מצטמצם לנגעים בשלפוחית ​​השתן והשופכה ואינו כולל PN, אשר, על פי ICD-10, שייך לקבוצת הנפריטיס tubulo-interstitial nephritis.

לפירוש המצומצם הזה של המונח יש השלכות. ראשית, משתמע מכך שניתן לקבוע את האבחנה של "דלקת בדרכי השתן" רק בבית חולים לאחר בדיקה נפרואורולוגית מקיפה. שנית, טיפול יכול וצריך להירשם גם ללא לוקליזציה מבוססת של התהליך הזיהומי והדלקתי. שלישית, למעשה, "זיהום בדרכי השתן" מצטמצם ללוקוציטוריה חולפת ובקטריוריה על רקע המחלה הבין-קורית העיקרית (ברונכיטיס, דלקת ריאות, SARS, דלקת שקדים ועוד) ונעלם במהירות במהלך הטיפול במחלה הבסיסית וטיפול אנטיביוטי . לכן, הקורסים של תרופות אנטיבקטריאליות צריכים להיות קצרים (5-7 ימים).

מבלי להתיימר לאובייקטיביות, אנו רואים נוח יותר להשתמש במונח "דלקת בדרכי השתן" בהתאם למסורת הביתית, שכן הבנה כזו נפוצה בקרב רופאי הילדים בארצנו והיא תואמת יותר את מבנה רפואת הילדים והילדים. שירות נפרולוגי. בנוסף, נגעים זיהומיים של מערכת השתן קשורים לאטיופתוגנזה נפוצה וטקטיקות טיפוליות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של UTI באוכלוסייה גבוהה למדי ומהווה עד 80% מכלל מחלות ה-OMS. מבין כל המחלות של אטיולוגיה זיהומית, UTI נמצא במקום השני אחרי SARS.

השכיחות של UTI תלויה בגיל ובמין (טבלה 1). אם בתקופת הילודים, בנים חולים פי אחת וחצי יותר מאשר בנות, אז בחודשים הבאים מדדים אלה משתווים, עד גיל שנה, תדירות UTI בקרב בנות כבר גבוהה פי 4, ולאחר מכן. בשנה מהחיים, תדירות UTI אצל בנות גבוהה פי עשרה מזו אצל בנים. בקרב חולים בגיל הפוריות, UTI שכיח פי 50 בנשים מאשר בגברים (לא כולל דלקת השופכה ודלקת הערמונית). זה מוביל אותנו למסקנה שלמעשה, PN ודלקת שלפוחית ​​השתן הן מחלות "נשיות". IN יַלדוּתהשכיחות של PN מגיעה ל-20-22 מקרים לכל 1000 ילדים (M. V. Erman, 1997).

טרמינולוגיה

PN היא דלקת מיקרוביאלית לא ספציפית, חריפה או כרונית במערכת ה-pyelocaliceal וברקמת הביניים של הכליות עם מעורבות של הצינוריות, הדם וכלי הלימפה בתהליך הפתולוגי.

דלקת שלפוחית ​​השתן היא תהליך חיידקי-דלקתי בדופן שלפוחית ​​השתן (בדרך כלל בשכבות הריריות והתת-ריריות).

בקטריוריה אסימפטומטית היא מצב שבו, בהיעדר מוחלט של ביטויים קליניים של המחלה, מתגלה בקטריוריה באחת מהשיטות הבאות: 10 גופים מיקרוביאליים או יותר ב-1 מ"ל שתן; או יותר מ-105 מושבות של מיקרואורגניזמים מאותו מין שצמחו בעת זריעה של 1 מ"ל שתן שנלקח מהזרם האמצעי; או 103 או יותר מושבות של מיקרואורגניזמים מאותו מין בעת ​​חיסון של 1 מ"ל שתן שנלקח עם צנתר; או כל מספר של מושבות של מיקרואורגניזמים בעת זריעת 1 מ"ל של שתן המתקבל על ידי ניקור סופר-פובי של שלפוחית ​​השתן.

נוכחות של חיידקים בניתוח הכללי של שתן אינה קריטריון אמין לבקטריוריה.

דרכי חדירת זיהום למערכת השתן

הגורם הסיבתי יכול להיכנס ל-OMS בשלוש דרכים: המטוגני, לימפוגני ועולה.

דרך המטוגניתהתפשטות הפתוגן היא בעלת חשיבות מיוחדת במהלך תקופת הילודים והינקות. בגיל מבוגר תפקידו חסר משמעות, אם כי אי אפשר להכחיש את משמעות הכניסה ההמטוגנית של הפתוגן ל-MMS במחלות כמו פורונקולוזיס, אנדוקרדיטיס חיידקית, אלח דם וכו'. במקרה זה, אופי הפתוגנים יכול להיות שונה, אבל נציגים של צמחייה ופטריות גרם חיוביים הם הנפוצים ביותר.

מסלול לימפוגניכניסת פתוגנים קשורה למערכת הכללית של זרימת הלימפה בין ה-OMS והמעיים. בדרך כלל, הלימפה זורמת מהכליות ודרכי השתן אל המעיים, כך שהתפשטות החיידקים מחלל המעי אל ה-OMS לאורך כלי לימפהלא נכלל; יתר על כן, רירית המעי עצמה מהווה מחסום לחדירה של מיקרואורגניזמים לדם וללימפה. עם זאת, במצבים של הפרה של תכונות המחסום של רירית המעי והלימפוסטזיס, ההסתברות לזיהום ב-OMS על ידי פלורת המעי עולה פי כמה. מצב זה מתרחש עם דיספפסיה ארוכת טווח (שלשולים ובמיוחד, עצירות כרונית), קוליטיס, מחלות זיהומיות של המעי, הפרעות בתנועתיות שלו ודיסבקטריוזיס. עם הנתיב הלימפוגני של זיהום, נציגי המיקרופלורה של המעי ייזרעו מהשתן.

נתיב עולההתפשטות הזיהום היא דומיננטית. הקרבה האנטומית של השופכה ופי הטבעת מובילה לכך שבאזור הפרי-אורתרלי יש תמיד מספר רב של חיידקים שנכנסים מפי הטבעת. המאפיינים המבניים של איברי המין החיצוניים אצל בנות והשופכה הקצרה יותר יוצרים את התנאים הנוחים ביותר לחדירת חיידקים ל-MMC דרך עולה, מה שמוביל לתדר IC גבוה יותר. לכן, חשוב מאוד להקפיד על שירותים תקינים וקבועים של הפרינאום (שטיפה מהפות ועד לפי הטבעת), הקניית כישורי היגיינה אישית לילדה מילדות המוקדמת. הפתוגנים העיקריים בנתיב העולה הם נציגי המיקרופלורה של המעיים.

מבנה אטיולוגי של IMS

נציגי משפחת ה-Enterobacteriacae נזרעים לרוב ב- UTI, וביניהם Escherichia coli (E. coli), שחלקה, לפי מחברים שונים, נע בין 40 ל-90%.

המחקר הרב-מרכזי של ARMID, שנערך במרכזים שונים בארצנו בשנים 2000-2001, גילה כי ב-57% מהמקרים הגורם הסיבתי של UTI הנרכש בקהילה בילדים הוא Escherichia coli, ב-9% - פרוטאוס, ב-9% - אנטרוקוקי. , ב-9% - Klebsiella, ב-6% - enterobacters, ב-6% - Pseudomonas aeruginosa וב-4% - staphylococci (Strachunsky L. S., Korovina N.A., Papayan A. V. et al., 2001).

זה צריך גם לקחת בחשבון את השינוי בהרכב הפתוגנים עם גיל המטופל. לכן, אם ביילודים וילדים של שנת החיים הראשונה ב-75-85% מהגורם הסיבתי ב-PN הוא Escherichia coli, אז אצל בנים חלקו יורד עוד יותר ל-33% ותפקידו של פרוטאוס גדל (עד 33%) ו-St. aureus (עד 12%); ואילו אצל בנות מתחת לגיל 10, נזרעת לעתים קרובות גם Escherichia coli (עד 85%), ולאחר 10 שנים - Escherichia coli (עד 60%) וסנט. aureus (עד 30%). נתונים סיכום על המבנה האטיולוגי של PN בילדים ניתנים בטבלה. 2.

להרכב המיקרופלורה הזרעית ב-PN כרוני יש כמה תכונות. במקביל, גדל התפקיד של אסוציאציות מיקרוביאליות, שנוכחותן יכולה להיחשב כאחד מגורמי הכרוניות (טבלה 3). בנוסף, תכונה של תוצאות התרבית ב-PN כרוני היא מספר נמוך יותר של מיקרואורגניזמים שנזרעים מאשר ב-PN חריף. לדברי כמה מחברים, בקטריוריה משמעותית מבחינה אבחנתית מתגלה ב-PN חריף פי שניים מאשר בכרוני. עם זאת, שיעור הפלורה החיובית לגרם בילדים עם PN כרוני גבוה יותר. בנוסף, צורות L של חיידקים נמצאות הרבה יותר ב-PN כרוני.

וירוסים (אדנוווירוס, שפעת, קוקסאקי A וכו') ממלאים תפקיד מסוים ביצירת UTIs. זיהום ויראלי חריף או התמדה של וירוסים ברקמת הכליה גורמים לנזק ל-uroepithelium, ירידה בעמידות מקומית, הפרה של מיקרו-סירקולציה וכו', ובכך מקלים על חדירת חיידקים ל-OMS.

גורמי נטייה וקבוצות סיכון

התפתחות תהליך זיהומיות-דלקתיות במערכת השתן, ככלל, מתרחשת בנוכחות גורמים נטיים מהצד של המאקרואורגניזם, שהעיקרי שבהם הוא חסימה של זרימת השתן בכל רמה.

אורודינמיקה תקינה היא אחד הגורמים המונעים התפשטות כלפי מעלה של מיקרואורגניזמים והיצמדותם לפני השטח של האפיתל. לכן, כל הפרה אנטומית או תפקודית של זרימת השתן יכולה להיחשב כגורם חיובי להתפתחות זיהום.

חסימת שתן מתרחשת בכל גרסאות החריגות בהתפתחות ובמבנה של איברי מערכת השתן, עם קריסטלוריה ואורוליתיאזיס וכו'.

הפרעות תפקודיות בתנועתיות של דרכי השתן (היפו-, היפרקינזיה), אפילו לטווח קצר, תורמות לקיפאון של שתן, ויוצרות תנאים להידבקות של מיקרואורגניזמים ולהתיישבות של האפיתל. חסימה תפקודית יכולה להתרחש עם מבנה תקין לחלוטין של איברי מערכת השתן, היא מתעוררת על ידי היפותרמיה, מחלות מעי, שיכרון, מתח וכו '.

בנוסף לחסימת שתן, התפתחותם של UTI תקודם על ידי גורמים גנטיים, הפרעות מטבוליות, מחלות מעי כרוניות, ירידה בחסינות כללית ומקומית וכו'.

לנציגי קבוצות הדם III (B0) ו-IV (AB) יש נטייה גדולה יותר לפתח IMS, מכיוון שיש להם קולטנים לקיבוע חיידקים על פני השטח של ה-uroepithelium.

כל זה מאפשר לנו לזהות קבוצות סיכון מותנות להתפתחות זיהומים במערכת השתן:

ילדים עם הפרעות אורודינמיות (חסימת שתן): חריגות בהתפתחות מערכת השתן, ריפלוקס vesicoureteral, nephroptosis, מחלת אורוליתיאזיסוכו.;

ילדים עם הפרעות מטבוליות במערכת השתן: גלוקוזוריה, היפראוריצמיה, נפרופתיה דיסמטבולית וכו';

הפרעות תנועתיות בדרכי השתן (הפרעות בתפקוד נוירוגני);

ילדים עם התנגדות כללית ומקומית מופחתת: פגים, ילדים חולים לעיתים קרובות, ילדים עם מערכתית או מחלות חיסוניותוכו.;

ילדים עם נטייה גנטית אפשרית: זיהום UMS, חריגות בהתפתחות UMS, ריפלוקס vesicoureteral וכו' אצל קרובי משפחה, זיהום UMS בהיסטוריה של הילד עצמו;

ילדים עם עצירות ומחלות מעי כרוניות;

ילדים שנחשפו לגורמים יאטרוגניים: אשפוזים, שיטות אינסטרומנטליות ללימוד ביטוח רפואי חובה, טיפול בסטרואידים וציטוסטטים;

ילדים נקבות, ילדים עם קבוצות דם III (B0) או IV (AB).

אפשרויות זרימת IMS

עם כל מגוון הביטויים הקליניים והמעבדתיים של זיהום במערכת השתן, ניתן להבחין באופן קונבנציונלי בין שלוש גרסאות של מהלך זה.

אופציה 1

אין ביטויים קליניים למחלה. בדיקת שתן מגלה: לויקוציטוריה חיידקית, לויקוציטוריה אבקטריאלית, בקטריוריה מבודדת. סיבות אפשריות: זיהום בכל רמה מערכת גניטורינארית- בקטריוריה אסימפטומטית, זיהום סמוי בדרכי השתן התחתונות, PI סמוי, וולוויטיס, בלניטיס, פימוזיס וכו'.

אפשרות 2

ביטויים קליניים בצורה של דיסוריה (כאב בעת מתן שתן, פולקיוריה, בריחת שתן או בריחת שתן וכו'); כאב או אי נוחות באזור הסופרפובי. תסמונת שתן בצורה של לויקוציטוריה חיידקית (ייתכן בשילוב עם המטוריה בחומרה משתנה) או לויקוציטוריה אבקטריאלית. סיבות אפשריות: דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה, דלקת בערמונית.

אפשרות 3

ביטויים קליניים בצורה של חום, סימפטומים של שיכרון; כאבים בגב התחתון, בצד, בבטן, מקרינים למפשעה, בירך הפנימית. תסמונת שתן בצורה של לויקוציטוריה חיידקית או לויקוציטוריה אבקטריאלית, לעיתים המטוריה בינונית. שינויים בדם: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה עם תזוזה שמאלה, ESR מואץ. סיבות אפשריות: PN, PN עם דלקת שלפוחית ​​השתן (עם דיסוריה).

תכונות של מהלך PN

במרפאה של PN בילדים צעירים, תסמיני שיכרון שולטים. אולי התפתחות נוירוטוקסיקוזיס, הופעת תסמיני קרום המוח, רגורגיטציה תכופה והקאות בשיא השיכרון. לעתים קרובות אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים, סירוב מוחלט לאכול עם התפתחות של תת תזונה אפשרי. בבדיקה, תשומת הלב נמשכת לחיוורון של העור, ציאנוזה periorbital, פסטוסיות של העפעפיים אפשרי.

לעתים קרובות, PN בגיל צעיר ממשיך תחת מגוון "מסכות": הפרעות דיספפטיות, בטן חריפה, pylorospasm, תסמונת מעיים, תהליך ספיגה, וכו 'אם תסמינים כאלה מופיעים, יש צורך להוציא נוכחות של זיהום של מערכת השתן.

אצל ילדים גדולים יותר, תסמינים "זיהומיים כלליים" מופיעים בצורה פחות חדה, עליות "בלתי סבירות" בטמפרטורה אפשריות לרוב על רקע רווחה רגילה. הם מאופיינים בחום עם צמרמורות, סימפטומים של שיכרון, כאב מתמשך או לסירוגין באזור הבטן והמותני, סימפטום חיובי של הקשה. אולי מהלך PN מתחת ל"מסכה" של שפעת או דלקת תוספתן חריפה.

תכונות של מהלך של דלקת שלפוחית ​​השתן

אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, דלקת שלפוחית ​​השתן מופיעה לרוב כ"סבל מקומי", ללא חום ותסמיני שיכרון. עם דלקת שלפוחית ​​דם דימומית, המטוריה, לפעמים מאקרוהמטוריה, תוביל בתסמונת השתן.

אצל תינוקות וילדים צעירים, דלקת שלפוחית ​​השתן מתרחשת לעתים קרובות עם תסמינים של שיכרון כללי וחום. הם מאופיינים בהתפתחות תכופה של סטרנגוריה (אצירת שתן).

אבחון IC

לאבחון זיהום של מערכת השתן, נעשה שימוש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות במעבדה.

מחקרים לזיהוי הפעילות והלוקליזציה של התהליך המיקרוביאלי-דלקתי.

בדיקת דם קלינית;

כימיה של הדם ( חלבון כולל, שברי חלבון, קריאטינין, אוריאה, פיברינוגן, CRP);

ניתוח שתן כללי;

בדיקות שתן כמותיות (לפי נצ'פורנקו);

תרבית שתן לצומח עם הערכה כמותית של מידת החיידק;

אנטיביוטיוגרמה בשתן;

מחקר ביוכימי של שתן (הפרשה יומית של חלבון, אוקסלטים, אוראטים, ציסטין, מלחי סידן, אינדיקטורים לאי יציבות הממברנה - פרוקסידים, שומנים, יכולת אנטי-יצירת גבישים של שתן).

בדיקות שתן כמותיות (לפי אמבורג, אדיס-קאקובסקי);

מורפולוגיה של משקעי שתן;

בדיקת שתן לכלמידיה, מיקופלזמה, אוריאהפלזמה (PCR, תרבותית, ציטולוגית, שיטות סרולוגיות), פטריות, וירוסים, שחפת מיקובקטריום (תרבית שתן, אבחון אקספרס);

מחקר של מצב אימונולוגי (sIgA, מצב של phagocytosis).

מחקרים לאפיון המצב התפקודי של הכליות, המנגנון הצינורי ושלפוחית ​​השתן.

בדיקות מעבדה חובה:

רמת הקריאטינין, אוריאה בדם;

מבחן זימניצקי;

פינוי של קריאטינין אנדוגני;

מחקר של pH, חומציות ניתנת לטיטרציה, הפרשת אמוניה;

בקרת משתן;

קצב ונפח של מתן שתן ספונטני.

בדיקות מעבדה נוספות:

הפרשת שתן של בטא-2 מיקרוגלובולין;

אוסמולריות של שתן;

אנזימי שתן;

דגימה עם אמוניום כלוריד;

בדיקת זימניצקי עם מזון יבש.

מחקר אינסטרומנטלי.

חובה:

מדידת לחץ דם;

אולטרסאונד של מערכת השתן;

מחקרי ניגודיות בקרני רנטגן (מיטינג ציסטוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה) - עם אפיזודות חוזרות של UTI ורק בשלב של פעילות מינימלית או הפוגה.

נוֹסָף:

אולטרסאונד דופלר (USDG) של זרימת הדם הכלייתית;

אורוגרפיה של הפרשה עם בדיקת furosemide;

cystoureteroscopy;

מחקרי רדיונוקלידים (סינטיגרפיה);

שיטות פונקציונליות לחקר שלפוחית ​​השתן (uroflowmetry, cystometry);

אלקטרואנצפלוגרפיה;

אקואנצפלוגרפיה;

סריקת סי טי;

הדמיה בתהודה מגנטית.

עצת מומחה:

חובה: גניקולוג, אורולוג.

במידת הצורך: נוירולוג, רופא אף אוזן גרון, רופא עיניים, קרדיולוג, רופא שיניים, מנתח.

עקרונות טיפול במחלות זיהומיות של מערכת השתן

טיפול במחלות דלקתיות מיקרוביאליות של מערכת השתן כרוך לא רק בטיפול אנטיבקטריאלי, פתוגני ותסמיני, אלא גם בארגון. מצב נכוןותזונה של ילד חולה. טקטיקת הטיפול תיחשב בדוגמה של PN כמחלה הזיהומית החמורה ביותר של MMS.

סוגיית האשפוז לטיפול ב-PI מוכרע בהתאם לחומרת מצבו של הילד, הסיכון לסיבוכים והתנאים הסוציאליים של המשפחה. במהלך השלב הפעיל של המחלה, בנוכחות חום וכאב, מנוחה במיטה נקבעת למשך 5-7 ימים. דלקת שלפוחית ​​השתן ובקטריוריה אסימפטומטית לרוב אינן מצריכות אשפוז. בתקופה זו נעשה שימוש בטבלה מס' 5 של פבזנר: ללא הגבלת מלח, אך עם משטר שתייה מוגבר, 50% מעל נורמת הגיל. כמות המלח והנוזל מוגבלת רק אם תפקוד הכליות נפגע. מומלץ להחליף חלבון ומזון צמחי לסירוגין. אל תכלול מוצרים המכילים מיצויים ו שמנים חיוניים, מזון מטוגן, חריף, שומני. הפרעות מטבוליות שזוהו דורשות דיאטות מתקנות מיוחדות.

טיפול תרופתי עבור UTIs כולל תרופות אנטיבקטריאליות, חוסר רגישות אנטי דלקתי וטיפול נוגד חמצון.

טיפול אנטיבקטריאלי מבוסס על העקרונות הבאים:

לפני הטיפול יש צורך לבצע תרבית שתן (בהמשך הטיפול משתנה בהתאם לתוצאות התרבית);

לחסל ובמידת האפשר להעלים גורמים התורמים לזיהום;

שיפור המצב אינו אומר היעלמות של בקטריוריה;

תוצאות הטיפול נחשבות ככישלון בהיעדר שיפור ו/או התמדה של בקטריוריה;

הישנות מוקדמות (עד שבועיים) מייצגות זיהום חוזר ונובעות מהישרדות הפתוגן בדרכי השתן העליונות או מהמשך התיישבות מהמעי. הישנות מאוחרות הן כמעט תמיד זיהום מחדש;

פתוגנים זיהומים הנרכשים בקהילהדרכי השתן בדרך כלל רגישות לאנטיביוטיקה;

חזרות תכופות, התערבויות אינסטרומנטליות בדרכי השתן, אשפוזים אחרונים גורמים לנו לחשוד בזיהום שנגרם על ידי פתוגנים עמידים.

טיפול ב-PI כולל מספר שלבים: שלב דיכוי התהליך החיידקי-דלקתי הפעיל בגישה אטיולוגית, השלב טיפול פתוגנטיעל רקע שקיעת התהליך עם שימוש בהגנה נוגדת חמצון ותיקון אימונו, שלב הטיפול נגד הישנות. הטיפול ב-PN חריף, ככלל, מוגבל לשני השלבים הראשונים, ב-PN כרוני כל שלושת שלבי הטיפול כלולים.

בבחירת תרופות אנטיבקטריאליות, יש לקחת בחשבון את הדרישות הבאות: התרופה חייבת להיות פעילה נגד הפתוגנים הנפוצים ביותר של זיהום במערכת השתן, לא להיות רעילה לנפרו, ליצור ריכוזים גבוהים במוקד הדלקת (בשתן, אינטרסטיטיום), להיות בעיקר השפעה חיידקית, להיות פעיל בערכי pH שתן של המטופל (כרטיסייה 4); כאשר מספר תרופות משולבות, יש להקפיד על סינרגיזם.

משך הטיפול האנטיביוטי צריך להיות אופטימלי, ומבטיח דיכוי מוחלט של פעילות הפתוגן; בדרך כלל זה בערך 3-4 שבועות בבית החולים עם החלפת אנטיביוטיקה כל 7-10 ימים (או החלפה באורוספטיקה).

התחלת טיפול אנטיביוטי נקבעת באופן אמפירי, בהתבסס על הגורמים הזיהומיים הסבירים ביותר. בהיעדר השפעה קלינית ומעבדתית, יש צורך להחליף את האנטיביוטיקה לאחר 2-3 ימים. במקרה של PN חמור ומתון, תרופות ניתנות בעיקר פרנטרלית (תוך ורידי או תוך שרירי) במסגרת בית חולים. עם מהלך קל ובמקרים מתון של PN, אין צורך בטיפול באשפוז, אנטיביוטיקה ניתנת דרך הפה, מהלך הטיפול הוא בין 14 ל-20 ימים.

כמה אנטיביוטיקה בשימוש בטיפול הראשוני של PN:

פניצילינים חצי סינתטיים בשילוב עם מעכבי בטא-לקטומאז:

אמוקסיצילין וחומצה קלבולנית:

אוגמנטין - 25-50 מ"ג / ק"ג ליום, בפנים - 10-14 ימים;

Amoxiclav - 20-40 מיקרון / ק"ג / יום, בפנים - 10-14 ימים.

Cefuroxime (Zinacef, Ketocef, Cefurabol), cefamandol (Mandol, Cefamabol) - 80-160 מ"ג / ק"ג / יום, IV, IM - 4 פעמים ביום - 7-10 ימים.

Cefotoxime (Klaforan, Clafobrin), ceftazidime (Fortum, Vicef), ceftizoxime (Epocelin) - 75-200 מ"ג / ק"ג / יום, תוך ורידי, תוך שרירי - 3-4 פעמים ביום - 7-10 ימים;

Cefoperazone (Cefobide, Cefoperabol), ceftriaxone (Rocefin, Ceftriabol) - 50-100 מ"ג/ק"ג/יום, IV, IM - 2 פעמים ביום - 7-10 ימים.

אמינוגליקוזידים:

Gentamicin (Garamycin, Gentamicin סולפט) - 3.0-7.5 מ"ג / ק"ג / יום, תוך שרירי, תוך ורידי - 3 פעמים ביום - 5-7 ימים;

Amikacin (Amicin, Lykatsin) - 15-30 מ"ג / ק"ג / יום, IM, IV - 2 פעמים ביום - 5-7 ימים.

במהלך תקופת הפחתת פעילות ה-PN, תרופות אנטיבקטריאליות ניתנות בעיקר דרך הפה, בעוד ש"טיפול צעד" אפשרי, כאשר אותה תרופה ניתנת דרך הפה כפי שניתנה פרנטרלית, או תרופה מאותה קבוצה.

השימושים הנפוצים ביותר בתקופה זו הם:

פניצילינים חצי סינתטיים בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז:

אמוקסיצילין וחומצה קלבולנית (אוגמנטין, אמוקסיקלב).

דור שני לצפלוספורינים:

Cefaclor (Ceclor, Vercef) - 20-40 מ"ג / ק"ג ליום.

דור שלישי לצפלוספורינים:

Ceftibuten (Cedex) - 9 מ"ג / ק"ג ליום, פעם אחת.

נגזרות של ניטרופורן:

Nitrofurantoin (Furadonin) - 5-7 מ"ג / ק"ג / יום.

נגזרות קווינולון (ללא פלואור):

חומצה Nalidixic (Negram, Nevigramone) - 60 מ"ג / ק"ג / יום;

חומצה Pipemidic (Palin, Pimedel) - 0.4-0.8 גרם ליום;

Nitroxoline (5-NOC, 5-Nitrox) - 10 מ"ג לק"ג ליום.

Sulfamethoxazole ו-trimethoprim (Co-trimoxazole, Biseptol) - 4-6 מ"ג / ק"ג / יום עבור trimethoprim.

בקורס ספיגה חמור, אסוציאציות מיקרוביאליות, עמידות רבת של מיקרופלורה לאנטיביוטיקה, כאשר נחשפים למיקרואורגניזמים תוך תאיים, כמו גם להרחיב את הספקטרום של פעולה אנטי-מיקרוביאלית בהעדר תוצאות תרבית, נעשה שימוש בטיפול אנטיבקטריאלי משולב. במקרה זה, אנטיביוטיקה חיידקית משולבת עם אנטיביוטיקה חיידקית, בקטריוסטטית עם אנטיביוטיקה בקטריוסטטית. חלק מהאנטיביוטיקה קוטל חיידקים עבור מיקרואורגניזמים מסוימים ובקטריוסטטי עבור אחרים.

קוטלי חיידקים כוללים: פניצילינים, צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, פולימיקסינים וכו' בקטריוסטטי - מקרולידים, טטרציקלינים, כלורמפניקול, לינקומיצין וכו'. מחזקים את פעולתם של זה (סינרגיסטים): פניצילינים ואמינוגליקוזידים; צפלוספורינים ופניצילינים; צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים. האם אנטגוניסטים: פניצילינים וכלורמפניקול; פניצילינים וטטרציקלינים; מקרולידים.

מנקודת המבט של נפרוטוקסיות, אריתרומיצין, תרופות מקבוצת הפניצילין וצפלוספורינים אינם רעילים או רעילים נמוך; רעילים בינוניים הם גנטמיצין, טטרציקלין וכו'; ל-kanamycin, monomycin, polymyxin וכו' יש רעילות נפרוטואלית בולטת.

גורמי סיכון לרעילות נפרוטוקסית של aminoglycoside הם: משך שימוש יותר מ-11 ימים, ריכוז מקסימלי מעל 10 מיקרוגרם/מ"ל, שילוב עם צפלוספורינים, מחלת כבד, רמות קריאטינין גבוהות. לאחר קורס של טיפול אנטיביוטי, יש להמשיך בטיפול עם uroantiseptics.

תכשירי חומצה נליקסידית (Nevigramon, Negram) ניתנים לילדים מעל גיל שנתיים. חומרים אלו הם בקטריוסטטים או קוטלי חיידקים בהתאם למינון ביחס לפלורה גרם-שלילית. הם לא יכולים להינתן בו זמנית עם nitrofurans, שיש להם השפעה אנטגוניסטית. מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים.

לגרמורין, נגזרת של חומצה אוקסולינית, יש ספקטרום רחב של פעילות נגד מיקרואורגניזמים גרם שליליים וגרם חיוביים. הוא משמש לילדים מגיל שנתיים ומעלה במהלך של 7-10 ימים. חומצה Pipemidic (Palin, Pimidel) משפיעה על רוב החיידקים הגראם-שליליים והסטפילוקוקוסים. זה נקבע לקורס קצר (3-7 ימים). Nitroxoline (5-NOC) וניטרופורנים הם תכשירים קוטלי חיידקים רחבים. תרופת המילואים היא אופלוקסצין (Tarivid, Zanocin). יש לו קשת פעולה רחבה, כולל על הפלורה התוך תאית. ילדים נקבעים רק במקרה של חוסר יעילות של תרופות אורוספטיות אחרות. השימוש בביספטול אפשרי רק כחומר נגד הישנות במהלך הסמוי של PI ובהיעדר חסימה באיברי השתן.

בימים הראשונים של המחלה, על רקע עומס מים מוגבר, משתמשים במשתנים מהירים (Furosemide, Veroshpiron), המגבירים את זרימת הדם הכלייתית, מבטיחים סילוק מיקרואורגניזמים ומוצרים דלקתיים ומפחיתים את הנפיחות של הרקמה הבין-סטילית. של הכליות. ההרכב והנפח של טיפול עירוי תלויים בחומרת תסמונת השיכרון, מצבו של המטופל, אינדיקטורים של דימום דם, משתן ותפקודי כליות אחרים.

שלב הטיפול הפתוגנטי מתחיל כאשר התהליך המיקרוביאלי-דלקתי שוכך על רקע תרופות אנטיבקטריאליות. בממוצע, זה מתרחש 5-7 ימים לאחר הופעת המחלה. טיפול פתוגנטי כולל טיפול אנטי דלקתי, נוגד חמצון, אימונו מתקן ואנטי טרשתי.

השילוב עם תרופות אנטי דלקתיות משמש לדיכוי פעילות הדלקת ולהגברת השפעת הטיפול האנטיביוטי. מומלץ ליטול תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - אורטופן, וולטרן, סורגאם. מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים. השימוש באינדומטצין ברפואת ילדים אינו מומלץ עקב הידרדרות אפשרית באספקת הדם לכליות, ירידה בסינון הגלומרולרי, אצירת מים ואלקטרוליטים ונמק של הפפילות הכליות.

תרופות לחוסר רגישות (Tavegil, Suprastin, Claritin וכו') נקבעים עבור PN חריף או כרוני על מנת לעצור את המרכיב האלרגי של התהליך הזיהומי, כמו גם עם התפתחות הרגישות של המטופל לאנטיגנים חיידקיים.

קומפלקס הטיפול ב-PN כולל תרופות בעלות פעילות נוגדת חמצון ואנטי-רדיקלית: טוקופרול אצטט (1-2 מ"ג/ק"ג/יום למשך 4 שבועות), יוניתיול (0.1 מ"ג/ק"ג/יום IM חד פעמי, למשך 7-10 ימים), בטא. -קרוטן (טיפה אחת לשנת חיים פעם אחת ביום למשך 4 שבועות), וכו' מהתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה של הכליות, רושמים טרנטל, סינריזין, אופילין.

טיפול נגד הישנות של PN כרוך בטיפול ארוך טווח בתרופות אנטיבקטריאליות במינונים קטנים ומתבצע בדרך כלל על בסיס אשפוז. למטרה זו, השתמש ב: Furagin בשיעור של 6-8 מ"ג / ק"ג למשך שבועיים, ולאחר מכן עם בדיקות שתן רגילות, המעבר ל-1 / 2-1 / 3 מנות למשך 4-8 שבועות; מינוי אחד מהתכשירים של חומצה pipemidic, nalidixic acid או 8-hydroxyquinoline למשך 10 ימים בכל חודש במינונים הרגילים למשך 3-4 חודשים.

טיפול בדלקת שלפוחית ​​השתן

טיפול בדלקת שלפוחית ​​השתן מספק השפעות כלליות ומקומיות. הטיפול צריך להיות מכוון לנרמל הפרעות במתן שתן, ביטול הפתוגן והדלקת וביטול תסמונת הכאב. בשלב החריף של המחלה מומלץ למנוחה במיטה עד לשיכוך התופעות הדיסוריות. ההתחממות הכללית של המטופל מוצגת. חום יבש מופעל על אזור שלפוחית ​​השתן.

טיפול דיאטטי מספק משטר חסכוני למעט מנות חריפות, חריפות, תבלינים ותמצית. מוצגים מוצרי חלב וירקות, פירות, התורמים לבסיס של שתן. מומלץ לשתות הרבה מים (מים מינרליים מעט אלקליים, משקאות פירות, קומפוטים מרוכזים חלש) לאחר הקלה בכאב. עלייה בשתן מפחיתה את ההשפעה המעצבנת של שתן על הקרום הרירי המודלק, מקדמת את השטיפה של מוצרי דלקת משלפוחית ​​השתן. קבלת מים מינרליים (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) בשיעור של 2-3 מ"ל / ק"ג שעה אחת לפני הארוחות יש השפעה אנטי דלקתית ואנטי עוויתית חלשה, משנה את ה-pH של השתן. טיפול תרופתי בדלקת שלפוחית ​​השתן כולל שימוש בחומרים נוגדי עוויתות, אורוספטיים ואנטי בקטריאליים. עם תסמונת כאב, השימוש במינוני גיל של No-shpa, Papaverine, Belladona, Baralgin מצוין.

בדלקת שלפוחית ​​השתן חריפה לא מסובכת, רצוי להשתמש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות דרך הפה, המופרשות בעיקר על ידי הכליות ויוצרות את הריכוז המרבי בשלפוחית ​​השתן. תרופות מתחילות לטיפול בדלקת שלפוחית ​​השתן חריפה לא מסובכת יכולות להיות פניצילינים "מוגנים" על בסיס אמוקסיצילין עם חומצה קלבולנית. ניתן להשתמש בצפלוספורינים מדור 2-3 דרך הפה כחלופה. בעת זיהוי פלורה לא טיפוסית, משתמשים במקרולידים, פטריות - תרופות אנטי-מיקוטיות.

מהלך הטיפול המינימלי הוא 7 ימים. בהיעדר תברואה של שתן על רקע טיפול אנטיביוטי, נדרשת בדיקה נוספת של הילד. טיפול אורוספטי כולל שימוש בתרופות מסדרת הניטרופוראן (Furagin), קווינולונים לא מופלרים (תרופות של חומצות נלידיקסיות ופיפמידיות, נגזרות של 8-hydroxyquinoline).

בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב ב-fosfomycin (Monural) לטיפול בדלקת שלפוחית ​​השתן, הנלקחת פעם אחת ויש לה קשת פעולה אנטי-מיקרוביאלית רחבה. בתקופה החריפה של המחלה, פיטותרפיה מתבצעת עם השפעה אנטי-מיקרוביאלית, שיזוף, חידוש ואנטי דלקתי. עלה ופירות של אוכמניות, קליפת עץ אלון, סנט ג'ון, קלנדולה, סרפד, קולט, פלנטיין, קמומיל, אוכמניות וכו' משמשים כחומר אנטי דלקתי.לשעורה, סרפד, עלה לינגונברי יש השפעה מתחדשת.

טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת שלפוחית ​​השתן כרונית מתבצע במשך זמן רב ולעתים קרובות משולב עם טיפול מקומי בצורה של הזלפת שלפוחית ​​השתן. עבור דלקת שלפוחית ​​השתן catarrhal משמשים פתרון מים Furacilina, שמן אשחר ים ושמן ורדים, תחליב סינתומיצין. הזלפים של אנטיביוטיקה ואורוספטיקה משמשים לדלקת שלפוחית ​​הדם. בטיפול בצורות בולוסיות וגרגיריות, משתמשים בתמיסה של Collargol וחנקתי כסף. משך הקורס הוא 8-10 הליכים בנפח של 15-20 מ"ל, עם דלקת שלפוחית ​​​​השתן קטרלית, נדרשים 1-2 קורסים של הזלפות, עם גרגירים ובולוסים - 2-3 קורסים, המרווח בין הקורסים הוא 3 חודשים.

עם הישנות תכופות, השימוש בתרופות אימונומודולטוריות אפשרי. ניתן להשתמש בהזלפות עם טומיסיד (תוצר פסולת של סטרפטוקוק לא פתוגניים), שגם לו יש השפעה חיידקית. Tomicid מגביר את התוכן של sIgA ברירית שלפוחית ​​השתן.

כמו פיזיותרפיה, אלקטרופורזה, זרמים של תדר על-טונלי, שדה חשמלי בתדירות גבוהה במיוחד, יישומים של Ozokerite או פרפין משמשים. הטיפול הפיזיותרפי מומלץ לחזור על עצמו כל 3-4 חודשים.

טיפול בילדים עם בקטריוריה אסימפטומטית

ההחלטה להשתמש בטיפול אנטיביוטי עבור בקטריוריה אסימפטומטית היא תמיד החלטה קשה עבור הרופא. מצד אחד, היעדר מרפאה ותסמונת שתן בולטת אינם מצדיקים שימוש בקורס בן 7 ימים של אנטיביוטיקה ואורוספטיקה בשל תופעות לוואי אפשריות. בנוסף, הרופא לעתים קרובות צריך להתגבר על דעות קדומות של ההורים נגד השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות.

מאידך, קורסים קצרים יותר אינם יעילים, מכיוון שהם רק מקצרים את תקופת הבקטריוריה, יוצרים "רווחה דמיונית", ואינם מונעים התפתחות של סימפטומים קליניים של המחלה. כמו כן, קורסים קצרים של אנטיביוטיקה תורמים להופעת זנים עמידים של חיידקים. ברוב המקרים, בקטריוריה אסימפטומטית אינה דורשת טיפול. מטופל כזה זקוק לבדיקה נוספת ולבירור האבחנה.

טיפול אנטיבקטריאלי נחוץ במצבים הבאים:

ביילודים ותינוקות וילדים צעירים (עד 3-4 שנים), מכיוון שהם עלולים לפתח PN במהירות;

בילדים עם חריגות מבניות של OMS;

אם יש תנאים מוקדמים להתפתחות PN או דלקת שלפוחית ​​השתן;

ב-PN כרוני (דלקת שלפוחית ​​השתן) או בעבר הועבר;

כאשר מופיעים תסמינים קליניים של UTI.

לרוב, תרופות אורוספטיות משמשות לבקטריוריה אסימפטומטית.

תצפית דינמית בילדים הסובלים מ-PN:

תדירות בדיקה אצל נפרולוג:

- החמרה - פעם אחת תוך 10 ימים;

- הפוגה על רקע הטיפול - פעם אחת בחודש;

- הפוגה לאחר סיום הטיפול ב-3 השנים הראשונות - פעם אחת ב-3 חודשים;

- הפוגה בשנים שלאחר מכן עד גיל 15 שנים - 1-2 פעמים בשנה, ואז ההסתכלות מועברת למטפלים.

מחקרים קליניים ומעבדה:

- בדיקת שתן כללית - לפחות פעם אחת בחודש ועל רקע SARS;

— ניתוח ביוכימישתן - פעם אחת תוך 3-6 חודשים;

- אולטרסאונד של הכליות - פעם אחת תוך 6 חודשים.

על פי האינדיקציות מבוצעות ציסטוסקופיה, ציסטוגרפיה ואורוגרפיה תוך ורידית. נסיגה מ רישום מרפאהילד שיש לו PI חריף, ניתן תוך שמירה על הפוגה קלינית ומעבדתית ללא אמצעים טיפוליים (אנטיביוטיקה ואורוספטיקה) במשך יותר מ-5 שנים, לאחר בדיקה קלינית ומעבדתית מלאה. חולים עם PN כרוני נצפים לפני ההעברה לרשת המבוגרים.

א.ו.מלכוך, מועמד למדעי הרפואה RSMU, מוסקבה

עד למועד הלידה, הבשלת הכליות טרם הושלמה. הגלומרולי בילודים קטנים בהרבה מאשר במבוגרים, משטח הסינון שלהם הוא 30% מהנורמה למבוגרים. הצינוריות קצרות וצרות יותר. בהשוואה למבוגרים, ספיגה חוזרת של שתן בילדים מופחתת.

עם הגיל, איברי השתן משתנים. בילדים צעירים, גודל הכליות גדול יחסית, היחס בין המסה שלהן למשקל הגוף של היילוד הוא 1: 100, במבוגר - 1: 200.

הקוטב העליון של הכליה נמצא בגובה חוליית החזה XI-XII, הקוטב התחתון הוא בגובה החוליה המותנית IV. עד גיל שנתיים, תכונות אלה של מיקום הכליות נעלמות. בשנים שלאחר מכן, צמיחת הכליות תואמת את צמיחת הגוף.

לכליות בשנות החיים הראשונות יש מבנה אוני. שכבת קליפת המוח אינה מפותחת. הגלומרולי ביילוד הם קומפקטיים. כמות התסנין הגלומרולרי בילדים בחודשי החיים הראשונים מופחתת בשל העובדה שמשטח הסינון שלהם קטן בהרבה מאשר אצל מבוגרים (ראה טבלה 15).

עם צמיחת הכליה, נצפית התפתחות אחידה של נפרונים.

בדרך כלל ניתן לחשב בערך את כמות השתן שמייצר ילד על ידי הנוסחה:

V = 100 x (n + 5), כאשר V הוא נפח השתן ליום;

n הוא מספר השנים.

או לפי הנוסחה:

V = 600 + 100 (n - 1),

כאשר V הוא נפח השתן ליום;

n הוא מספר השנים.

כדי להסיר רעלים, ילדים צריכים יותר מים מאשר מבוגרים. התייבשות אצל ילדים מתרחשת הרבה יותר מהר. תינוקות יונקים מעכלים אותו לחלוטין ויש מעט מאוד מוצרים המופרשים דרך הכליות. בהקשר זה, עם יכולות תפקודיות נמוכות, מערכות לא מושלמות המווסתות את חילוף החומרים של מים-מלח, הילד שומר על קביעות הסביבה הפנימית. בהחלפת חלב אם במוצרים אחרים, העומס על הכליות גדל, כמות המוצרים להסרה עולה, הכליות עובדות במתח רב, חומציות השתן משתנה.

הכליות מעורבות בשמירה על הוויסות האוסמוטי של חילופי הדם והנוזלים החוץ-תאיים, תוך שמירה על איזון חומצה-בסיס.

שתן נוצר כתוצאה מהתפקוד הפעיל של הנפרון, בעזרתו מתרחשת סינון אולטרה של פלזמה בנימי הגלומרולי, בצינוריות יש ספיגה הפוכה של מים, גלוקוז, סינתזה והפרשה של תרכובות נחוצות. עבור הגוף. תרכובות מסיסות במים נמוכות מולקולריות עוברות דרך קרום הסינון של הגלומרולי מפלסמת הדם. מסנן הכליות אינו עובר אלמנטים תאיים וחלבונים.

וויסות השתן מתרחש דרך בלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה, מסלולי הומור ועצבים. הפרשת המים מווסתת על ידי הורמון אנטי-דיורטי. אלדוסטרון הוא הורמון של קליפת יותרת הכליה המגביר את ספיגה מחדש של נתרן והפרשת אשלגן. ב-3 החודשים הראשונים מופרשים 90 מ"ל שתן לכל ק"ג משקל, בגיל 10 שנים - 25-35 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף ליום.

שופכנים. השופכנים בילדים צעירים רחבים יחסית, מפותלים יותר מאשר אצל מבוגרים. הדפנות של השופכנים מסופקות בשריר וסיבים אלסטיים שאינם נוצרים בצורה גרועה.

שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. ביילודים, שלפוחית ​​השתן היא בצורת אליפסה והיא גבוהה יותר מאשר אצל מבוגרים. הרירית שלו נוצרה במלואה. ככל שהילד מזדקן, שלהם שכבת שרירוסיבים אלסטיים. קיבולת שלפוחית ​​השתן ביילוד היא 50 מ"ל, בגיל שנה - 200 מ"ל.

שָׁפכָה. אצל בנים אורכו 5-6 ס"מ, בגברים בוגרים - 14-18 ס"מ.

המוזרויות של מתן שתן בילדים

מתן שתן של יילוד נוצר עקב רפלקסים מולדים בעמוד השדרה. כאשר מגיעים לגיל 12 חודשים, הרפלקס המותנה למתן שתן מקובע במלואו (ראה טבלה 16).

האינדיקטור האינפורמטיבי ביותר של מערכת השתן הוא בדיקת שתן. צבע השתן בדרך כלל צהוב, צבע השתן תלוי בריכוז יסודות השתן. זה עשוי להשתנות עם מתילן כחול, ריבופלבין ופיגמנטים של מזון.

שתן שזה עתה עבר צלול. עכירות בעמידה בשתן תלויה בנוכחות כמות גדולה של מלחים, יסודות חומציים, חיידקים, ריר ושומן.

לשתן יש תגובה חומצית מעט, עם האכלה מלאכותית - מעט בסיסית.

צפיפות השתן נעה בין 1002-1030. זה תלוי בכמות הנוזלים ששותים, דיאטה, הזעה. שתן בילדים צעירים פחות מרוכז (ראה טבלה 17).

צפיפות השתן מושפעת מנוכחות חלבון, גלוקוז וחומרים נוספים בו. ירידה בצפיפות היחסית של שתן נצפית בכרוני אי ספיקת כליות, אי ספיקת יותרת המוח ומחלות אחרות. עלייה בצפיפות השתן מתרחשת עם איבודים גדולים של נוזלים.

משקע השתן מכיל בדרך כלל 1-2 תאי אפיתל קשקשיים. בתהליכים דלקתיים, אינדיקטור זה עולה.

תאי אפיתל עמודים נמצאים במשקעי השתן במספרים בודדים.

אריתרוציטים יכולים להיות בודדים: 0-1 בשדה הראייה, עד 2 בבנות.

לויקוציטים נמצאים גם בשתן תקין 5-6 לכל שדה ראייה.

ניתן למצוא גבס בודד של היילינה ושעווה אצל אנשים בריאים במהלך פעילות גופנית.

חלבון בשתן נמצא כאשר מתח פיזי, מחלות דלקתיות וכרוניות של הכליות, כאשר החדירות של מסנן הממברנה עולה.

גלוקוז בשתן יכול לבוא לידי ביטוי בהפרעות בחילוף החומרים של פחמימות.

קטונוריה נמצא עם הקאות תכופות, הפרעות מטבוליות.

עלייה בכמות השתן (פוליאוריה) אופיינית לחולי סוכרת, דלקת כליות כרונית, עם הפרשות בצקת, לאחר מחלות חום.

אוליגוריה (ירידה בכמות השתן ב-20-30%) או היעדר שתן תלויים בירידה או הפסקה מוחלטת של תפוקת השתן על ידי הכליות, כמו גם בעווית רפלקס וחסימת היציאה בחלקים התחתונים של הכליות. כליות. הגורמים לאוליגוריה יכולים להיות מחלות לב וכליות, איבוד נוזלים עקב הקאות, שלשולים, צריכת נוזלים לא מספקת.

דיסוריה (הפרעה במתן שתן עם אצירת שתן בשלפוחית ​​השתן) קשורה לרוב לעווית רפלקסית של הסוגר של שלפוחית ​​השתן במחלות דלקתיות של דרכי השתן, נגעים של מערכת העצבים המרכזית ומחלות אחרות.

Pollakiuria (הטלת שתן תכופה) נצפית בסוכרת, אי ספיקת כליות כרונית וקירור.

הטלת שתן כואבת יכולה להתרחש עם דלקת שלפוחית ​​השתן ומחלות אחרות של דרכי השתן.

יחד עם הניתוח הכללי של השתן, מבוצעת קביעה כמותית של אריתרוציטים וליקוציטים בשתן. לשם כך יש לאסוף מנה יומית של שתן (בדיקת אדיס-קאקובסקי) או 1 מ"ל שתן (בדיקת Nechiporenko).

המוזרויות של איסוף שתן בילדים

לרגיל ניתוח כללילאסוף את מנת הבוקר של השתן בבקבוק נקי. לפני הטלת שתן, איברי המין החיצוניים נשטפים במים חמים. אם יש סימנים לדלקת באיברי המין, השתן מתקבל באמצעות צנתר, בדרך כלל על ידי רופא. לאיסוף שתן מיילודים משתמשים במשתנות מיוחדות. צנתור שלפוחית ​​השתן בילדים צעירים מתבצע במקרים חריגים.

בדיקת צימניצקי קובעת את כמות השתן המופרשת וצפיפותו היחסית במהלך היום. שתן נאסף לאחר 3 שעות.דיאטה מיוחדת, אין צורך בפעילות גופנית.

משתן יומי צריך להיות 2/3 מהנוזל שנלקח, מתוכם משתן יומי - 2/3.

לדוגמא מכינים מראש מיכלים, בכל אחד מ-8 המיכלים נקבעים הנורמה והזמן. הילד ביום המחקר מרוקן את השלפוחית ​​בשעה 6:00 בבוקר, המנות הבאות נאספות בכלי ממוספר.

מס' 1 - 9:00 בבוקר.

מס' 2 - 12.00

מס' 3 - 15.00

מס' 4 - 18.00

מס' 5 - 21.00

מס' 6 - 24.00

מס' 7 - 3:00 בבוקר.

מס' 8 - 6:00 בבוקר.

להעיר ילד בלילה. אם בשלב מסוים הילד לא הטיל שתן, המיכל נשלח למעבדה ריק.

מבחן אדיס-קאקובסקי. בדיקה זו מבוצעת יחד עם ניתוח כללי לקביעת אריתרוציטים, לויקוציטים וצילינדרים במנה היומית של השתן (ראה טבלה. 18).

בשיטות ביוכימיות של בדיקת שתן נקבעים חלבון, פיגמנטים מרה, חומצות מרה, אורובילין, סוכר, אצטון ועוד, לקביעת המלחים חשיבות קלינית רבה.

בדיקה בקטריולוגית של שתן. לפני המחקר מבוצעת שירותים יסודיים של איברי המין החיצוניים. לאחר מכן, פותחים מבחנה או צנצנת סטרילית, והילד משתין וממלא אותה ל-1/2 או 3/5 מהנפח. ההליך מתבצע בצורה ברורה ומהירה כך שהבקבוק נשאר פתוח למינימום זמן וקצוותיו לא באים במגע עם משטחים לא סטריליים על מנת למנוע חדירת חיידקים סביבה. שתן נאסף באמצע או בסוף מתן שתן.

איסוף שתן לסוכר. בבוקר, הילד צריך לרוקן את שלפוחית ​​השתן משתן לילה, ואז לבצע שירותים יסודיים של איברי המין החיצוניים ולאסוף שתן בצנצנת מדורגת של שלושה ליטר. זה מסמן את מחווני הנפח (100, 200, 300, 400 מ"ל וכו').

לאחר האיסוף מציינים משתן יומי, מערבבים שתן עם מוט זכוכית, שופכים 200 מ"ל שתן ונשלחים לבדיקה.

בדיקות אינסטרומנטליות למחלות כליה בילדים

אולטרסאונד מאפשר להעריך את גודל הכליות והאגן, מיקומם, מצב הרקמה והכליות.

שיטות מחקר רנטגן:

1) אורוגרפיה הפרשה, אבחון מומים בשלפוחית ​​השתן, השופכה, הכליות;

2) פיילוגרפיה רטרוגרדית, בחינת מצב שלפוחית ​​השתן, השופכנים, הכליות.

כדי ללמוד את זרימת הדם של הכליות, אנגיוגרפיה כלייתית מבוצעת.

שיטות מחקר רדיואיזוטופים משמשות להערכת התפקוד, כדי לקבוע את הדינמיקה של התהליך הפתולוגי.

ביופסיה של כליה מורכבת ממחקר תוך-חייתי של רקמת הכליה עם חקר המבנה המורפולוגי שלה.

הרצאה מספר 21.

Pyelonephritis היא מחלה לא ספציפית, מיקרוביאלית-דלקתית של הכליות, שבה נפגעות מערכת ה-pyelocaliceal והפרנכימה של האיבר, כאשר הרקמה ה-tubulo-interstitial מעורבת בעיקר בתהליך.

נגע מוקד (החלפה של אזורים שלמים עם תהליך דלקתי) - מאפיין מבדלפיילונפריטיס. Pyelonephritis מסווגת כמחלה עם נטייה תורשתית. היא מדורגת במקום השלישי בין הגורמים המובילים לאי ספיקת כליות חריפה לאחר מחלות מולדותוגלומרולונפריטיס. הגורם הסיבתי הוא זיהום רב של 60-80%, ב-20% - staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus (לרוב E. coli)

דרכי הדבקה:

1. דרך המטוגנית
2. זיהום עולה
3. מסלול לימפה.

זיהום המטוגני וזיהום עולה אופייניים לילדים שזה עתה נולדו בחודשי החיים הראשונים, התפשטות לימפוגנית מתרחשת בנוכחות נזק לקרום הרירי של דרכי השתן.

מצב המקרואורגניזם ממלא תפקיד בהתפתחות פיאלונפריטיס:

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת השתן

מצב של חסינות.

לפיתוח פיילונפריטיס, יש צורך:

שינוי במצב הכללי של הגוף

שינוי בתגובתיות של רקמת הכליה

שינויים בכליות ובדרכי השתן, המלווים בהפרה של מעבר שתן, לימפה ודם.

הקודם vl?, הפרה של התכווצות של cystoids של דרכי השתן העליונות מוביל urostasis וירידה אורודינמיקה.

הפרות אורגניות של מעבר שתן - אבנים, היצרות של דרכי השתן.

הפרעות תפקודיות - עוויתות, תת לחץ דם.

הפרה של הרכב השתן - סוכרת

גורם קור - התכווצות שרירים, פגיעה בהמודינמיקה של הכליה

מצבים המשפיעים על התפתחות פיילונפריטיס הם תהליכים דיסמביולוגיים של הכליות, חוסר בשלות של נפרונים, יצירת מוקדים איסכמיים בהם, חריגות במערכת השתן, ריפלוקס vesicoureteral-renal reflux.

בפתוגנזה, תפקידן של הפרעות מטבוליות הוא יצירת תנאים נוחים לקיבוע של חיידקים ברקמת הכליה, החודרים מדרכי השתן התחתונות או איברים אחרים דרך הערוץ הוורידי, הוורידי-לימפתי, ולאחר מכן כניסה לכליות. מיקרואורגניזמים נכנסים רשת קפילריתצינוריות, ואז לתוך רקמת הביניים יוצרים מוקדים דלקתיים.

גורמים אחרים:

מעבר מוקדם להאכלה מעורבת או מלאכותית.

הַפרָעַת הַתְזוּנָה

חריגות של החוקה

פגיעה בלידה תוך גולגולתית

אנומליות מולדות של הכליות, דרכי השתן

שינויים נרכשים המובילים להפרה של מעבר השתן והפרעה בהמודינמיקה של הכליות.

המרפאה תלויה בגיל, במצב הכללי הקודם, באופן כניסת הזיהום לכליה, היא מורכבת מתהליך שיכרון אופייני ותסמינים בעלי אופי מקומי. תסמינים כלליים:

הַרעָלָה

חום, צמרמורות, הזעה מוגברת

עייפות מהירה

כְּאֵב רֹאשׁ

עור יבש

שינוי צבע העור (גוון אדמה)

לויקוציטוזיס נויטרופילי, ESR מוגבר

תסמינים מקומיים:

מתח שרירים בגב התחתון

הפרעות דיסוריות

פוליאוריה בשלב הראשוני, אוליגוריה בשלב הסופי

שינוי שתן

התפשטות המטוגני של זיהום מובילה לביטוי של תסמינים כלליים, urinogenic - מקומי.

באופן כללי, פיילונפריטיס מאופיינת בפולימורפיזם של ביטויים קליניים (איגנטובה, ולטישצ'וב)

מִיוּן

לפי זמן ההתרחשות:

1. פיילונפריטיס ראשונית - ללא שינויים במערכת השתן (יכול לגרום לקיפאון בשתן)
2. pyelonephritis משנית - מתרחשת על רקע חריגות אורגניות או תפקודיות של מערכת השתן, מלווה בהפרה של מעבר השתן, חסימה - עם נפרופתיות מטבוליות עם קריסטלוריה, אנזימופתיות כליות.

לפי אופי הזרימה:

1. פיאלונפריטיס חריפה
2. פיילונפריטיס כרונית

קורס חוזר

זרימה סמויה

לפי פעילות תהליך:

1. יְסוֹדִי:

שלב פעיל

תקופת רגרסיה

2. משני:

שלב פעיל

הפוגה חלקית

הפוגה קלינית ומעבדתית מלאה

תפקוד כליות:

שמור

הופר

פיילונפריטיס מאופיינת בהתפרצות חריפה: חום למספרים גבוהים (38-40 מעלות צלזיוס), צמרמורות, כְּאֵב רֹאשׁ, הקאות, כאבים במתן שתן, כאבים בגב התחתון (קבוע או חוזר), החמרה במצב הכללי, עייפות גוברת, חיוורון של העור, מתח בדופן הבטן הקדמית, כאב באזור הכסל לאורך השופכנים, חיובי סימפטום של פסטרנצקי. בדם: לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, עליה ב-ESR. בשתן: לויקוציטוריה, בקטריוריה, פרוטאינוריה, לעתים רחוקות יותר מיקרוהמטוריה. התסמין המוביל הוא לויקוציטוריה, מספר הלויקוציטים יכול לחרוג מהנורמה פי כמה.

ספירת לויקוציטים תקינה:

בדיקה מורפולוגית של המשקעים: נויטרופיה, לויקוציטוריה, אם המחקר מתבצע מספר פעמים ביום, הוא נמצא בכל חלקי השתן. בקטריאוריה - מספר החיידקים ב-1 מ"ל שתן הוא בדרך כלל לא יותר מ-100?/מ"ל, פלקיוריה, פוליאוריה - בתחילת המחלה עם ירידה בצפיפות היחסית ל-1015-1012 - היפואיסטנוריה, הפרה של יכולת הריכוז. של הכליות.

צורה חמורה - תמונה קלינית של אלח דם, שינויים בשתן הם קלים - ניתוח כמותי של שתן מתבצע, האינדיקטורים קובעים את מספר הלויקוציטים לפרק זמן מסוים (מבחן Kakovsky-Adis, Ambourzhe, Nicheporenko). בסדר גמור:

צורה שנמחקה: סימנים מקומיים מתבטאים בצורה גרועה, השימוש בניתוח כמותי מסייע בביצוע אבחנה. המרפאה תלויה בגיל:

ביילודים: תסמינים קלינייםסימפטומים לא ספציפיים, כלליים, התחלה חריפה, תת-פרפור, מתחיל בתסמונת דיספפטית מתמשכת ארוכת טווח, בולטת (הקאות, שלשול), מפתחת רעילות עם אקסיקוזיס. הילד רע - יורד במשקל, מתבטא בצהבת, תופעות אנצפליות, סימני קרום המוח, ל-60% יש תפקוד כליות לקוי, היפראזוטמיה, הקשורה להיפרקטבוליזם של הרקמות שלהם כתוצאה מתהליך השיכרון. זה גורם לעלייה בתכולת האוריאה, עליה בקריאטינין היא נדירה.

עד שנה, המחלה מתחילה בצורה תת-חריפה, מתבטאת בחום, אנורקסיה, רגורגיטציה, הקאות, עייפות, חוסר עלייה במשקל, הפרעה במתן שתן, אי שקט בזמן מתן שתן, לפני - בכי, אדמומיות בפנים (שווה ערך להפרעות דיסוריות), הטלת שתן כואבת. היא מתפתחת לרוב בגיל 4-5 חודשים, מה שחפף למעבר להאכלה מעורבת ומלאכותית, חיסונים מונעים, עלייה בזיהומים ויראליים, הגורמת לשינוי בתגובתיות של גוף הילד ותוספת של חיידקים-דלקתיים. נזק לכליות. תסמיני שתן בולטים - היפראזוטמיה פחות שכיחה מאשר ביילודים, מתפתחת בילדים עם פתולוגיה מולדת של מערכת השתן.

גיל מבוגר - המחלה מתחילה בעלייה בטמפרטורה למספרים גבוהים, צמרמורות, עם ירידה בטמפרטורה - הזעה קשה, כאבי ראש, חולשה, עייפות מהירה, כאב מתמשך או חוזר בבטן, בגב התחתון. במישוש - כאבים בבטן לאורך השופכנים, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית, סימפטום חיובי של פסטרנצקי, סימפטום של הפרעות דיסוריות - הטלת שתן תכופה או איטית, כאב, בריחת שתן, אצל 20% מהילדים מופיעה דלקת פיאלונפריטיס. באופן סמוי.

המרפאה מתפתחת לפי 3 אפשרויות

1. תסמינים שיכרון כרוני: עייפות, חולשה, גוון עור אפרפר, צללים כחולים מתחת לעיניים, חוסר משקל גוף, פיגור בהתפתחות הגופנית.
2. כאבי בטן שאינם קשורים לאכילה (שונה - פלישה הלמינטית, מחלות של מערכת העיכול, בדיקת שתן כמותית ובדיקות פרובוקטיביות עוזרות לבצע את האבחנה הנכונה).
3. חום תקופתי (שונה - שפעת, SARS, אך מלווה בלייקוציטוריה, לויקוציטוזיס, נויטרופיליה)

חומרת הקורס נקבעת על פי נוכחות של שינויים בכליות, נוכחות או היעדר פתולוגיה מולדת, ספטיסמיה וסוג הפתוגן.

סיבוכים

נמק של הפפילות הכליות

קרבונקל כליות

דלקת נפריטיס כופרת

סיבוכים מבוססים על הפרעות במחזור הדם בפפילות המובילות לאיסכמיה עם התפתחות של נמק ואי ספיקת כליות חריפה. המטוריה חמורה עקב (...?) דימום, כאבי גב, חום, דיסוריה, צמרמורות. פגמים במילוי הכוסות ועיוותן מופיעים על האורוגרמה - קרבונקל, בליטות על האורוגרמה - אי ספיקת כליות חריפה.

Pyelonephritis עם קורס חריף מסתיים עם התאוששות תחת השפעת הטיפול לאחר כמה ימים להיעלם תסמינים קליניים, לאחר 2-6-12 שבועות, KLA, OAM מנרמלים, תוצאה קטלנית בילודים -1 10%. ממושך הופך לכרוני, זה מקל על ידי:

טיפול אנטיביוטי לא הולם, וכתוצאה מכך היווצרות צורות עמידות של מיקרואורגניזמים, פיברוזיס מתפתח בפרנכימה הכלייתית

אנומליות מולדות ונרכשות של מערכת השתן

נגעים חוץ-כליים כרוניים.

בקרב ילדים בתקופת היילוד, ל-25% יש מהלך הישנות כרוני. פיילונפריטיס כרונית מאובחנת כאשר תסמיני המחלה נמשכים יותר מ-6 חודשים ויש לפחות 2 הישנות בתקופה זו.

א) צורה חוזרת - החמרות חוזרות עם משך ארוך או קצר של תקופות אסימפטומטיות.

גורמים מעוררים:

מחלות דרכי נשימה חריפות

התפרצות של זיהום במיקוד חוץ-כליתי

חיסונים מונעים

היפותרמיה

שיעור המוות של פרנכימה הכליות תלוי ב:

תגובתיות של המקרואורגניזם

ארסיות של הפתוגן, מסיביות של זיהום

התנגדות לרקמות הכליות

מצבי דרכי השתן

תדירות החזרה של החמרות

תקינות הטיפול ועמידה בזמנים

אבחון:

אנמנזה: עייפות, כאבי ראש, כאבי גב, כאבי בטן, הטלת שתן תכופה וכואבת, יש צורך להבהיר - ההתקף הראשון או החוזר, שכן נדרש מהלך ארוך יותר בקורס כרוני.

מרפאה: פיגור בהתפתחות הגופנית, חיוורון של העור, צללים סביב העיניים, פסטוסיות של ורידי הרגל, כאבים במישוש הכליות, הפרעות דיספפטיות, עור יבש וריריות, היסטריה בעור, ביילודים - צהבת, חום , מלווה נויטרופיליה חמורה, לויקוציטוזיס, הגברת ESR. לחץ עורקיבדרך כלל, יתר לחץ דם מתרחש רק כאשר הכליה מתכווצת. תסמיני כליות- leukocyturia, bacteriuria, proteinuria, microhematuria, cylindruria. לויקוציטוריה, בהתאם לאובדן של לויקוציטים, מחולקת לחמורים, בינוניים ומינימליים (ראה טבלה). כדי להעריך את פעילות התהליך, נבדקים המאפיינים האיכותיים של לויקוציטים: תאי סטלה-היינר-מולברט הם לויקוציטים פעילים חיים, הם חודרים לתוך השתן ממוקד הדלקת ברקמת הכליה. הפעילות של לויקוציטים נקבעת - נויטרופילים מפולחים בסביבה היפואוסמוטית הופכים לתאים גדולים עם גרגירי פרוטופלזמה מוגדלים ומעידים על חומרת התהליך.

יציקות לויקוציטים - תוצאה של דלקת מקומית של הצינוריות של הכליות, בשל מקורן הצינורי, נמצאות בשתן טרי, כשהן הופכות במהירות לגרגירים. Microhematuria - מספר אריתרוציטים וליקוציטים במשקעים, אם מתפתחת Papilonecrosis, מתרחשת מאקרוהמטוריה. פרוטאינוריה - הפרשת חלבון עולה ל-1 גרם ליום, אם יותר - דלקת פיילונפריטיס חוזרת על רקע דיסמבריוגנזה של הכליה. הבדיקה הפרובוקטיבית חיובית - ההפרשה עולה. מספר הלויקוציטים בשתן מגיע למקסימום 2-3 דקות לאחר מכן מתן תוך ורידי 30 מ"ג פרדניזולון. יישומי פרפין על אזור המותני למשך 30 דקות, אורוגרפיה תוך ורידית, ציסטוגרפיה, אורוגרפיה איזוטופי רטרוגרדי, אולטרסאונד. אורוגרפיה תוך ורידית הפרשה היא בדיקה פרובוקטיבית, האינדיקציות ליישומו הן:

לויקוציטוריה חולפת

המטוריה

פרוטאינוריה

צילינדרוריה

פיילונפריטיס ללא קשר לגיל

צורות של גלומרולונפריטיס קשות לטיפול

הרטבה משנית, בריחת שתן

הפרעות דיסוריות חוזרות

יתר לחץ דם עורקי

קוליק כליות

כאבי בטן חוזרים ממקור לא ידוע

גידול מוחש בבטן

פגיעה בבטן

נזק לכבד

אנומליות של איברי המין החיצוניים

התוויות נגד:

רגישות יתר לחומר ניגוד

אוליגוריה, אנוריה

נזק חמור לכבד

הלם, קריסה

אי ספיקת לב משופרת

ירידה בתפקוד הריכוז של הכליות (צפיפות יחסית פחות מ-1005)

השיטה מאפשרת לך לזהות:

תגובה כלייתית לחומר ניגוד

צורת הכליות והפויה בשתן

נוכחות של אבנים, ריפלוקס

עם פיאלונפריטיס:

ירידה בטונוס של מערכת ה-pyelocaliceal ודרכי השתן

ריפלוקס פיאלו-צינורי

חלקות שורשים

גסות לא חדה של התמונה

בלאי פפילרי

דפורמציה של מערכת האגן

הפחתה בגודל הכליה הפגועה (התכווצות של הכליה).

רנוגרפיה רדיואיזוטופים מגלה:

אסימטריה של תפקוד הכליות

ירידה בהפרשה של מקטעים בודדים

Synpeace??? גרפי - נגע לא אחיד של הפרנכימה הכלייתית כלומר. מאפשר לך לזהות נוכחות של חריגות של מערכת השתן, לאבחן את הצד של הנגע, לקבוע בנפרד את הפונקציות של הכליות, לאשר את האבחנה של pyelonephritis.

זה צריך להיות אינדיבידואלי, תוך התחשבות בגיל, מידת הפעילות של התהליך, משך המחלה, האטיולוגיה, המצב התפקודי של הכליות ויעילות הטיפול הקודם. מטרה: לחסל או להפחית את התהליך הדלקתי המיקרוביאלי ברקמת הכליה, בדרכי השתן, לנרמל הפרעות מטבוליות, את המצב התפקודי של הכליות, לעורר תהליכי התחדשות, להגביר את התגובתיות האימונו-ביולוגית של הגוף, למנוע התפתחות של טרשת רקמות אינטרסטיציאלית. .

תקופה חריפה: עם התייבשות חמורה - מנוחה במיטה כאשר התסמינים נעלמים, המשטר מתרחב (1-3 שבועות). התזונה צריכה להיות מלאה ולהכיל כמות מספקת (ביחס לגיל) של חלבונים, שומנים, פחמימות, אך בתקופה החריפה יש צורך בהגבלה מסוימת של חלבונים ל-1.5-2 גרם ליום, הגבלת מלח של 2-3 גרם ליום. . החלף מזונות צמחיים וחלבונים תוך 3-5 ימים כדי ליצור תנאים לא נוחים לפעילות חיונית של חיידקים. בעתיד, טבלה מספר 5, לא תכלול מנות מתובלות ומלוחות. עם הפרעות דיסמטבוליות - דיאטת תפוחי אדמה-כרוב, מזונות חלבונים במחצית הראשונה של היום. עם עלייה בהפרשת אוקסלטים, שוקולד, קפה, קקאו, מוצרי חלב, גזר ועגבניות אינם נכללים. עם uraturia, מזונות עשירים בפורינים אינם נכללים - בשר לבן, כבד, כליות, שוקולד, מוצרי חלב, דגנים, ירקות, פירות אפשריים - תפקוד לקוי של המעיים, תכונות אנטי דלקתיות, הרבה קלוריות, ויטמינים, מיקרואלמנטים מופחתים. דלקת עזה - שתייה נוספת, אם אין אפשרות לשתות - תוך ורידי, טפטוף דקסטרנים, גלוקוז, איזוטוני תמיסת NaCl, lasix להגברת השתן על מנת לשחרר את הכליות ממוצרי דלקת. תרופות אנטיבקטריאליות: בזמן, באופן אינטנסיבי מספיק, לאורך זמן, תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה ובתכונות התרופות בהן נעשה שימוש: רעילות נפרו, יעילות נגד הפתוגן, שמירה על הריכוזים הטיפוליים של התרופה בשתן בשעה הרמה הנדרשת. תקופה חריפה: אנטיביוטיקה מסדרת הפניצילין - אמפיצילין חצי סינתטי, אוקסצילין, אמוקסיצילין, קרבניצילין, פיפרוצילין, אזלוצילין, מוקוצילין - השפעה טובה עם צמחייה מעורבת. עם פלורה גרם-שלילית - אמינוגליקוזידים: נטרמיצין, גנטמיצין, אמיצין, צפלוספורינים דור 3-4, לפעמים 2 דורות. עם צמחייה מעורבת עם תואר גבוהפעילות התהליך - תכנית משולבת של 2 אנטיביוטיקה הניתנת באופן פרנטרלי, בימים הראשונים - תכשירי ניטרופורן, פוראדונין שומר על יעילות מספקת (השפעה קוטלית חיידקית 5-7 מ"ג/ק"ג, מדכא Escherichia coli, משפיע פחות על פרוטאוס, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקים, עם תפקוד כליות מופחת מפתחים פולינאוריטיס). תכשירי חומצה נלידיקסית משמשים לצמחייה גרם-שלילית, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa עמיד, נספג היטב מהמעי, לא ניתן להשתמש באי ספיקת כליות עקב התפתחות תופעות לוואי (כאבי ראש, הפרעות ראייה, עוויתות, הזיות). שחורים - אפקט רעלת הכבד, יש להשתמש בזהירות תוך 1-2 ימים, לא מומלץ יחד עם ניטרופורנים (ירידה בפעולה אנטיבקטריאלית). Nitroxoline (5-NOC) - פעילות נגד פלורה גרם שלילית וגרם חיובית, Escherichia coli, Proteus, נספג היטב במערכת העיכול.

Sulfanilamides - טווח ארוך, sulfadimesin, sulfodimethoxine, עוברים ספיגה חוזרת הפוכה באבוביות הכליה - שמירה ארוכת טווח של ריכוזים גבוהים בדם, פעילים נגד גרם+ וגרם מיקרופלורה.

תכשירים משולבים: ביספטול, בקטרין - יעילות גבוהה, ספקטרום פעולה רחב (E. coli), אינו משפיע על Pseudomonas aeruginosa, תופעות לוואי: בחילות, הקאות, שלשולים, תגובות אלרגיות, לויקופניה, אגרנולוציטוזיס.

בשלב הפעיל של המחלה, 1-3 שבועות של טיפול אנטיביוטי (שבוע פרנטרלי). לטיפול תחזוקה - כל תרופה למשך 10-14 ימים, משך הטיפול האנטיביוטי הכולל תלוי בצורת המחלה ובחומרתה.

אקוטי למשך 1.5 חודשים, כרוני 3-4 חודשים או יותר. קריטריונים להפסקת טיפול אנטיביוטי: הפוגה קלינית ומעבדתית תוך חודש עבור מהלך אקוטי וחודשיים עבור מהלך כרוני, לאחר מכן למשך 3 חודשים עבור מהלך אקוטי ו-6-8 חודשים עבור כרוני, מתבצע טיפול אנטיביוטי לסירוגין. למנוע החמרות. ככל שמשך ההפוגה מתארך, תקופות נטילת התרופות האנטיבקטריאליות מצטמצמות ל-10-15 ימים מדי חודש, הימים הנותרים הם המרווחים בין נטילת תרופות אנטיבקטריאליות, נטילת תכשירים צמחיים (חמוציות, ציפורן...). במהלך השנה הבאה, 10 ימים מדי רבעון. לטיפול תחזוקה - כל התרופות למעט אנטיביוטיקה.

בתקופה החריפה יש לציין התעמלות כליות פסיבית - משתנים מהירים (Lasix 3 ימים) עוזרים להגביר את זרימת הדם הכלייתית ב-25%, מספקים פינוי יעיל יותר של מיקרואורגניזמים, תוצרי דלקת מנפרונים ומפחיתים נפיחות. לצמחי מרפא (מרתחים, חליטות) יש השפעה משתנת קלה, קוטל חיידקים, הם משמשים בשילוב עם תרופות כימותרפיות או בטיפול תחזוקה. אנטיהיסטמינים: דיאזולין, טבגיל 7-10 ימים, במינון גיל, 2-3 מנות.

עם קורס ממושך - אימונוסטימולציה, חיסונית בפנים 3 פעמים ביום במשך 4 שבועות, מ 1 עד 6 שנים 15-30 טיפות. Viferon-a, Reaferon, methyluracil, pentoxyl, ampilac. הפעלת חילוף חומרים תוך תאי, מייצבי ממברנה - B6, A, E, B15, ATP, cocarboxylase, 15% dimephosphal, 25% xidifol - 2 פעמים בשנה למשך 3-4 שבועות, עם נפרופתיות דיסמטבוליות.

מהלך כרוני עם החמרות תכופות - aminoquinoline, delagil 5-8 מ"ג/ק"ג ליום - בדיקות תקופתיות אצל רופא עיניים למשך 3-4-6 חודשים. מהלך איטי - retabolil במהלך תקופת הפחתת פעילות המחלה, בהיעדר מוקדים זיהום כרוני. למניעת דיסבקטריוזיס - תכשירי חומצה לקטית, בקטיסובטיל, אצפול? וכו' יש צורך בתברואה של מוקדי זיהום כרוני.

במקרה של פיאלונפריטיס חסימתית מחליטים יחד עם האורולוג בנושא הטיפול הכירורגי.

שלבי הטיפול:

תקופה חריפה - אשפוז, לאחר ביטול חלקי או מלא של התהליך הפתולוגי - טיפול חוץ, טיפול אנטיביוטי, OAM פעם בשבוע, זריעה על הפלורה פעם אחת תוך 2-3 שבועות, ניתוח שתן לפי צימניצקי פעם אחת ב4-6 שבועות. בתקופות של הפוגה קלינית ומעבדתית - OAM פעם אחת ב-10 ימים, לאחר מכן חודשית בשנה הראשונה, השנייה ולאחר מכן מדי רבעון. טַנק. זריעה חודשית, ניתוח ביוכימי - רבעוני, חוזר בדיקת רנטגןפעם אחת תוך 2-3 שנים, לזיהוי בזמן של גורמים פתוגנטיים המובילים לפגיעה באורודינמיקה. טיפול בסנטוריום-נופש בתקופות של הפוגה קלינית ומעבדתית: Pyatigorsk, Zheleznovodsk.

הם אומרים על התרופה, אם ההפוגה הקלינית והמעבדתית נמשכת במשך 5 שנים, הילד צריך להיות תחת השגחה קבועה.

ילדים עם אי ספיקת כליות כרונית נצפים במרכז ההמודיאליזה, ולאחר מכן המודיאליזה והשתלת כליה. סיבוך או תוצאה של פיאלונפריטיס יכולים להיות אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית. AKI היא תסמונת לא ספציפית המתפתחת עקב אובדן חולף או בלתי הפיך של תפקוד הומיאוסטטי של הכליות, עקב היפוקסיה של רקמת הכליה, עם נזק לאחר מכן לצינוריות ונפיחות של האינטרסטיטיום. הפרעות אלקטרוליטים מתמשכות מובילות לחמצת מנותקת, הפרה של היכולת להסיר מים. חוּמרָה תמונה קליניתנקבע על ידי היחס בין מידת המעורבות בתהליך של צינוריות, רקמה אינטרסטיציאלית, glomeruli. הסימנים הבולטים ביותר הם אוליגוריה, ירידה בגברים משתנים? -1/3 מהנפח הקשור לגיל. אוליגוריה חריפה ואי ספיקת כליות חריפה אינם מושגים חד משמעיים. אוליגוריה חריפה אינה סימפטום חובה של פגיעה בכליות אורגנית, שכן ירידה בנפח השתן היומי היא תגובה פיזיולוגית להתייבשות, יתר לחץ דם, היפובולמיה ועוד - אי ספיקת כליות תפקודית, אי ספיקת כליות חריפה מלווה בשינוי בכליה פרנכימה. בהתאם לוקליזציה האנטומית של הפציעה הראשונית, ישנם:

1. אוליגוריה לפני הכליה
2. אוליגוריה כלייתית
3. אוליגוריה לאחר הכליה

1. היפובולמיה חריפה, תת לחץ דם עורקי, כלומר הפרעה בזרימת הדם הכלייתית, הלם (טראומטי, זיהומי-רעיל, מדמם), התייבשות חריפה (עם כוויות, שלשול מתיש, הקאות בלתי ניתנות לשליטה), ירידה ביציאת הלב באי ספיקת לב.
2. נזק ישיר לנפרון; הפרעה חריפההמודינמיקה הכלייתית בהפרעות שאינן מבוטלות בזרימת הדם המרכזית והכלייתית: חסימה תוך-וסקולרית חריפה של זרימת הדם הכלייתית, פגיעה חריפה ברקמת ה-tubulo-interstitial של הכליות.
3. חסימה של דרכי השתן באבן, גידול (1% בילדים).

בהתאם לצורת OPN:

1. שלב ראשוני של אוליגוריה חריפה (פונקציונלי PN) - איסכמיה, רעלים, אורופתיה חסימתית, השקת מנגנונים אלו מובילה לנזק לנפרונים.
2. נזק אורגני לנפרון - אוליגוריה, שינויים אנטומיים

בשלב הראשון ננקטים אמצעים למניעת פגיעה בנפרונים, בשלב השני טיפול אחזקה המאפשר להגביל את התהליך.

גורמים לאי ספיקת כליות חריפה: הפרות דומיננטיות של המודינמיקה הכלייתית, חסימה תוך-וסקולרית של זרימת הדם הכלייתית (תסחיף), נזק אבולו-בין-מערכתי ראשוני. OPN נחשב בהיבט הגיל:

- חודש-3 שנים

- 7 שנים ומעלה

בכל אחד קבוצת גיליש מבנה אטיולוגי משלו, מרפאה, תכונות קורס, תוצאה.

(ביקר 270 פעמים, 1 ביקורים היום)

אני. נפרופתיה תורשתית ומולדת:

1) אנומליות אנטומיות במבנה הכליות ואיברי השתן:

א) מומים של הכליות: כמותיים (אגנזיס, אפלזיה, כליות נלוות), פוזיציוני (דיסטופיה, נפרופטוזיס, סיבוב), פורמלי (כליות בצורת s ו-l בצורת פרסה);

ב) מומים של השופכנים;

ג) חריגות במבנה שלפוחית ​​השתן והשופכה;

ד) חריגות במבנה ובמיקומם של כלי הכליה, לרבות מערכת הלימפה;

ה) אנומליות של העצבים של מערכת השתן עם תסמונת שלפוחית ​​השתן הנוירוגני;

2) הבחנה לקויה של מבנה הכליה:

א) עם ציסטות;

ב) ללא ציסטות;

3) דלקת כליות תורשתית(ללא ירידה בשמיעה, עם ירידה בשמיעה);

4) טובופתיות;

5) נפרופתיה דיסמטבולית עם קריסטלוריה (אוקסלאטוריה, אורטוריה);

6) נפרו- ואורופתיה במחלות כרומוזומליות;

7) עמילואידוזיס;

8) גידולים עובריים.

II. מחלות נרכשות של הכליות ואיברי השתן:

1) גלומרולונפריטיס;

2) דלקת כליות אינטרסטיציאלית;

3) פיילונפריטיס;

4) דלקת בדרכי השתן;

5) גידולי כליות;

6) פציעות של הכליות ואיברי השתן;

7) אורוליתיאזיס;

8) מחלת כליות משנית בזיהומים חריפים, סוכרת, מחלת כוויות.

2. פיילונפריטיס

Pyelonephritis היא מחלה זיהומית לא ספציפית של הכליות המשפיעה על הפרנכימה הכלייתית, בעיקר עם נזק לרקמת הביניים. גורמים: זיהום, פגיעה באורודינמיקה, פגיעה בחסינות.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.לרוב, pyelonephritis נגרמת על ידי Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus. בחלק מהחולים עם פיאלונפריטיס חריפה וב-2/3 מהחולים פיילונפריטיס כרוניתמיקרופלורה מעורבת. במהלך הטיפול, המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה משתנות, מה שמצריך תרביות שתן חוזרות על מנת לקבוע תרופות אנטיספטיות נאותות.

פתוגנזה.התפתחות הפיאלונפריטיס תלויה במידה רבה במצב הכללי של המאקרואורגניזם, ומפחיתה את התגובתיות האימונוביולוגית שלו. הזיהום חודר לתוך הכליה, האגן, ולאחר מכן לתוך הגביעים שלו בדרך ההמטוגנית או הלימפוגנית, מדרכי השתן התחתונות לאורך דופן השופכן, לאורך לומן שלו - בנוכחות ריפלוקסים רטרוגרדיים. חשיבות מיוחדת בהתפתחות פיילונפריטיס הם קיפאון שתן, הפרעה ביציאת הוורידים והלימפה מהכליה. לאורך הקורס, pyelonephritis חריפה וכרונית מבודדים; לפי תקופה: תקופת החמרה, תקופת הפוגה חלקית, תקופת הפוגה קלינית ומעבדתית מלאה.

מרפאה.המחלה מתחילה בצורה חריפה, עם עלייה בטמפרטורת הגוף של עד 40 מעלות צלזיוס, צמרמורות, הזעה, חיוורון של העור והריריות, כאבים באזור המותני, כאב חד בזווית costovertebral, חולשה כללית, צמא, דיסוריה או פולקיוריה. , הטלת שתן כואבת. הצטרפות לכאבי ראש, בחילות, הקאות מעידות על שיכרון גדל במהירות. סימפטום פסטרנצקי, ככלל, חיובי. עם pyelonephritis חריפה דו-צדדית, יש לעתים קרובות סימנים של אי ספיקת כליות. דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות מסובכת על ידי paranephritis, נמק של הפפילות הכליות.

אִבחוּןלשים על בסיס אנמנזה המעידה על תהליך מוגלתי חריף לאחרונה או נוכחות של מחלות כרוניות, נתונים קליניים ומעבדתיים. בבדיקת הדם מציינים לויקוציטוזיס נויטרופילי, אנמיה, אנאוזינופיליה ועלייה ב-ESR. בניתוח של שתן - לויקוציטוריה, pyuria עם פרוטאינוריה בינונית והמטוריה. בבדיקת צימניצקי - ירידה בצפיפות השתן במהלך היום. במדגם על פי Nechiporenko - לויקוציטוזיס. IN מחקר ביוכימידם - עלייה בתכולת החומצות הסיאליות, קריאטינין, אוריאה, המראה חלבון C-reactive. בצילום סקר מתגלה עלייה בנפח של אחת הכליות, עם אורוגרפיה הפרשה - הגבלה חדה של ניידות הכליה הפגועה בזמן הנשימה, היעדר או הופעה מאוחרת של צל של דרכי השתן בצד של הנגע. לְמַנוֹת אולטרסאונדכליות, פיאלוגרפיה הפרשה לאיתור שינויים במערכת האגן. ביטול urethography מגלה תכונות אנטומיות ותפקודיות, נוכחות של ריפלוקס.

יַחַס.מטרות הטיפול: חיסול והפחתה של התהליך המיקרוביאלי-דלקתי ברקמת הכליה ובדרכי השתן; נורמליזציה של הפרעות מטבוליות והמצב התפקודי של הכליות; גירוי של תהליכי התחדשות; הפחתה של תהליכים טרשתיים ברקמת הביניים. בתקופה החריפה נקבעת טבלה מספר 7a, צריכה של עד 2 ליטר נוזל ליום. תזונה רציונלית נקבעת על מנת להפחית את העומס על מערכות ההובלה של האבובות ולתקן הפרעות מטבוליות. לאחר מכן הדיאטה מורחבת, ומגדילה את תכולת החלבונים והשומנים בה. הם מבצעים ארגון נכון של המשטר הכללי והמוטורי, המבטיח ירידה בעומס התפקודי על הכליות ושיפור בסילוק מוצרים מטבוליים מהגוף. תברואה מוקדמת של מוקדי זיהום התורמים להתפרצות המחלה ולהתקדמות מתבצעת. שחזור מחזור השתן, הדם והלימפה ברקמת הכליה. כדי לשפר את זרימת הדם המקומית, להפחית את הכאב, נהלים תרמיים נקבעים (קומפרסים מחממים, כריות חימום, דיאתרמיה של אזור המותני). אם הכאב אינו שוכך, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות. טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע עם חומצה נלידיקסית (nevigramon, black), מהלך הטיפול בו צריך להימשך לפחות 7 ימים (0.5-1 גרם 4 פעמים ביום), ניטרוקסולין (5-NOC), שנקבע ב-0.1-0.2 גרם 4 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות, נגזרות של ניטרופורן (furadonin 0.15 גרם 3-4 פעמים ביום, מהלך טיפול 5-8 ימים). השימוש בתרופות אלו צריך להיות חלופי. זה בלתי אפשרי לרשום נגזרות של חומצה נלידיקסית וניטרופורן בו זמנית, שכן זה מחליש את ההשפעה האנטיבקטריאלית. טיפול משולב ביעילות עם אנטיביוטיקה וסולפונאמידים. בחירת אנטיביוטיקה מתבצעת בהתאם לרגישות המיקרופלורה אליהם. תכשירים מקבוצת הפניצילין (אמפיצילין, תכשירי aminoglycoside, סולפונאמידים ארוכי טווח), רפואת צמחים נקבעים. טיפול סימפטומטי ותחליפי מתבצע עם התפתחות סימנים של אי ספיקת כליות.

3. פיאלונפריטיס כרונית

פיילונפריטיס כרונית עשויה להיות תוצאה של פיאלונפריטיס חריפה שאינה מטופלת, כלומר, היא יכולה להמשיך ללא אירועים חריפים מתחילת המחלה.

מרפאה.פיילונפריטיס כרונית חד צדדית מתבטאת בכאב מתמיד עמום באזור המותני בצד הכליה הפגועה. תופעות דיסוריות נעדרות ברוב החולים.

אִבחוּןלשים על בסיס אנמנזה, נתונים קליניים ומעבדתיים. בבדיקת הדם, לוקוציטוזיס נויטרופילי מצוין. בניתוח של שתן במשקע השתן, נקבעת הדומיננטיות של לויקוציטים על פני אלמנטים נוצרים אחרים של שתן. הצפיפות היחסית של השתן נשארת תקינה, אחד מתסמיני המחלה הוא בקטריוריה. אם מספר החיידקים ב-1 מ"ל של שתן עולה על 100,000, אז יש צורך לקבוע את רגישותם לאנטיביוטיקה ולתרופות כימותרפיות. יתר לחץ דם עורקי הוא סימפטום שכיח של פיאלונפריטיס כרונית, במיוחד תהליך דו-צדדי. המצב התפקודי של הכליות נבדק באמצעות כרומוציסטוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה ושיטות פינוי.

בפיאלונפריטיס כרונית, יכולת הריכוז של הכליות מופרעת בשלב מוקדם, בעוד שתפקוד הפרשת החנקן נמשך שנים רבות. עם אורוגרפיה של עירוי, נקבעים תחילה ירידה ביכולת הריכוז של הכליות, שחרור מושהה של חומר רדיואקטיבי, עוויתות מקומיות ועיוותים של הכוסות והאגן. לאחר מכן, השלב הספסטי מוחלף באטוניה, הגביעים והאגנים מתרחבים.

בְּ אבחנה מבדלתעם גלומרולונפריטיס כרונית חשיבות רבהבעלי אופי של תסמונת שתן (הדומיננטיות של לויקוציטוריה על פני המטוריה, נוכחות של לויקוציטים פעילים, בקטריוריה משמעותית בפיאלונפריטיס), נתוני אורוגרפיה הפרשה. תסמונת נפרוטית מצביעה על נוכחות של גלומרולונפריטיס. במקרה של יתר לחץ דם עורקי, מתבצעת אבחנה מבדלת בין פיילונפריטיס, יתר לחץ דם ויתר לחץ דם renovascular.

יַחַסצריך להתבצע במשך זמן רב. הטיפול צריך להתחיל עם מינוי של nitrofurans (furadonin, furadantin, וכו '), 5-NOC, חומצה nalidixic (negram, nevigramone), sulfonamides (urosulfan, atazol, וכו '), לסירוגין אותם לסירוגין. במקביל, רצוי לטפל בתמצית חמוציות.

עם חוסר היעילות של תרופות אלה, החמרה של המחלה, אנטיביוטיקה רחבת טווח משמשים. למינוי אנטיביוטיקה בכל פעם יש להקדים קביעה של רגישות המיקרופלורה אליה.

4. גלומרולונפריטיס

גלומרולונפריטיס, מחלה אימונואלרגית עם נגע דומיננטי בכלי הגלומרול, ממשיכה כתהליך אקוטי או כרוני עם החמרות והפוגות חוזרות ונשנות. גרסאות של גלומרולונפריטיס:

1) nephritic - מתבטא בהמטוריה, פרוטאינוריה, יתר לחץ דם, אוליגוריה, צילינדרוריה, לויקוציטוריה, היפווולמיה, היפוקומפלמנטמיה, אנצפלופתיה;

2) נפרוטי - פרוטאינוריה גבוהה, בצקת, היפופרוטינמיה, אולי יתר לחץ דם עורקי, אריתרוציטוריה, אזוטמיה;

3) מעורב - תסמונת נפרוטית בולטת, המטוריה משמעותית, יתר לחץ דם;

4) המטורי - המטוריה שולטת בתסמונת השתן;

5) תסמונת שתן מבודדת, המתבטאת בתסמינים חוץ-כליים המתבטאים מעט.

5. גלומרולונפריטיס חריפה

גלומרולונפריטיס חריפה היא מחלת כליות זיהומית-אלרגית מחזורית המתפתחת לעתים קרובות יותר 1-3 שבועות לאחר מחלה זיהומית (בדרך כלל אטיולוגיה סטרפטוקוקלית). גלומרולונפריטיס חריפה יכולה להתפתח בכל גיל, אך רוב החולים הם מתחת לגיל 40.

קומפלקסים של אנטיגן-נוגדנים, באינטראקציה עם המשלים, מופקדים על פני הממברנה הבסיסית של נימים, בעיקר גלומרולי.

מרפאה.ביטויים קליניים של גלומרולונפריטיס בילדים:

1) חוץ כליות:

א) תסמונת נוירו-וגטטיבית (חולשה, אנורקסיה, עייפות, בחילות, הקאות, תיאבון ירוד, כאבי ראש);

ב) תסמונת קרדיווסקולרית (יתר לחץ דם, קולות לב עמומים, רשרוש והדגשות של קולות לב, הגדלה של הכבד);

ג) תסמונת בצקתית, המתבטאת בפסטוסטיות, בצקת מוגבלת או כללית;

2) ביטויי כליות:

א) תסמונת שתן (אוליגוריה, פרוטאינוריה, המטוריה, צילינדרוריה, לויקוציטוריה לימפוציטית-מונוקלירית חולפת);

ב) תסמונת כאב. מתבטא בכאב באזור המותני או כאבי בטן לא מובחנים;

ג) תסמונת אי ספיקת כליות (אזוטמיה מתבטאת בשלושה תסמינים עיקריים - בצקתי, היפרטוני ושתן).

אבחון.חלבונים ואריתרוציטים נמצאים בשתן. כמות החלבון בשתן נעה בדרך כלל בין 1 ל-10 גרם/ליטר, אך לרוב מגיעה ל-20 גרם/ליטר או יותר. פרוטאינוריה קלה עשויה להיות מתחילת המחלה, ובתקופות מסוימות היא אף עשויה להיעדר. כמויות קטנות של חלבון בשתן של חולים שסבלו מדלקת כליות חריפה נצפות לאורך זמן ונעלמות רק לאחר 3-6, ובמקרים מסוימים אף 9-12 חודשים מהופעת המחלה. המטוריה היא סימפטום חובה של gpomerulonephritis חריפה. ישנה מאקרוהמטוריה ומיקרוהמטוריה, לפעמים מספר תאי הדם האדומים לא יעלה על 10-15 בשדה הראייה. Cylindruria אינו סימפטום חובה של gpomerulonephritis. לויקוציטוריה אינה משמעותית, אך לעיתים מוצאים 20-30 או יותר לויקוציטים בשדה הראייה. יחד עם זאת, הדומיננטיות הכמותית של אריתרוציטים על פני לויקוציטים מצוינת תמיד, אשר מזוהה טוב יותר כאשר סופרים את היסודות הנוצרים של משקעי השתן בשיטות אדיס-קאקובסקי ונצ'פורנקו. אוליגוריה (400 - 700 מ"ל שתן ליום) היא התסמין הראשון של דלקת נפריטיס חריפה. בבדיקת הדם יורדים תכולת ההמוגלובין ומספר אריתרוציטים, נקבעת עלייה ב-ESR וקיימת לויקוציטוזיס קלה. בצע בדיקה של ריברג, מקלור - אולדריך. לבחון את תפקוד האבובות המפותלות הפרוקסימליות, לרשום אורוגרפיה הפרשה, בדיקת אולטרסאונד של הכליות, רנוגרפיה רדיואיזוטופית.

ישנן שתי צורות של גלומרולונפריטיס חריפה. צורה מחזוריתמתחיל באלימות. מופיעות בצקות, קוצר נשימה, כאבי ראש, כאבים באזור המותני, כמות השתן יורדת. בדיקת שתן מראה מספרים גבוהים של פרוטאינוריה והמטוריה. BP עולה. בצקת נמשכת 2-3 שבועות, במהלך המחלה מתרחש שבר: מתפתחת פוליאוריה ולחץ הדם יורד. תקופת ההחלמה עשויה להיות מלווה בהיפוסטנוריה. עם זאת, לעתים קרובות עם בריאות טובה של חולים והתאוששות כמעט מלאה של כושר העבודה, ניתן להבחין בפרוטאינוריה קלה (0.03 - 0.1 גרם / ליטר) ושארית המטוריה במשך זמן רב, במשך חודשים. צורה סמויההוא נדיר, ולאבחנה שלו חשיבות רבה, שכן לעתים קרובות עם צורה זו המחלה הופכת לכרונית. צורה זו של גלומרולונפריטיס מאופיינת בהתפרצות הדרגתית, ללא כל בולט תסמינים סובייקטיביים, ומתבטא רק בקוצר נשימה קל או נפיחות ברגליים. במקרים כאלה, ניתן לאבחן גלומרולונפריטיס רק במחקר שיטתי של שתן. משך התקופה הפעילה יחסית בצורה הסמויה של המחלה יכול להיות משמעותי (2-6 חודשים או יותר).

אבחנה מבדלת.מתבצע בין גלומרולונפריטיס חריפה לבין החמרה של גלומרולונפריטיס כרונית. כאן חשוב להבהיר את התקופה מהופעת מחלה זיהומית ועד לביטויים חריפים של דלקת כליות. במקרים חריפים, תקופה זו היא 1-3 שבועות, ובמקרה של החמרה בתהליך כרוני, מדובר במספר ימים בלבד (1-2 ימים). תסמונת השתן עשויה להיות זהה בחומרתה, אך ירידה מתמשכת בצפיפות היחסית של השתן (מתחת ל-1.015) וירידה בתפקוד הסינון של הכליות אופייניות יותר להחמרה של תהליך כרוני.

יַחַס.נקבעים אשפוז בבית חולים, מנוחה במיטה ודיאטה. הגבלה חדה של מלח במזון (לא יותר מ-1.5 - 2 גרם ליום) כשלעצמה עלולה להוביל לשחרור מוגבר של מים ולסילוק תסמונות בצקתיות ויתר לחץ דם. בעתיד, הם נותנים אבטיחים, דלעות, תפוזים, תפוחי אדמה, המספקים דיאטה נטולת נתרן כמעט לחלוטין. ניתן לצרוך נוזלים עד 600 - 1000 מ"ל ליום. הגבלה ארוכת טווח של צריכת חלבון אינה מבוססת מספיק, מכיוון שהשמירה של פסולת חנקן, ככלל, אינה נצפית, ולא הוכחה העלייה כביכול לפעמים בלחץ הדם בהשפעת תזונת חלבון. ממוצרי חלבון, עדיף להשתמש בגבינת קוטג ', כמו גם ביצה לבנה. מותרים שומנים בכמות של 50 - 80 גרם ליום. פחמימות מתווספות כדי לספק קלוריות יומיות. טיפול אנטיבקטריאלי מתאים כאשר יש קשר ברור בין גלומרולונפריטיס לזיהום קיים, למשל בדלקת שקדים כרונית. בדלקת שקדים כרונית, כריתת שקדים מסומנת כחודשיים עד 3 חודשים לאחר שהסימפטומים החריפים של המחלה שככו. השימוש בהורמונים סטרואידים - פרדניזון, דקסמתזון אפשרי לא לפני 3-4 שבועות מתחילת המחלה, כאשר התסמינים הכלליים (בפרט, יתר לחץ דם עורקי) פחות בולטים. הורמוני קורטיקוסטרואידים מיועדים גם לצורה נפרוטית או למהלך ממושך של גלומרולונפריטיס חריפה. טיפול בקורטיקוסטרואידים משפיע הן על תסמונת הבצקת והן על תסמונת השתן. יתר לחץ דם עורקי בינוני אינו התווית נגד לשימוש בקורטיקוסטרואידים. טיפול בוויטמין.

תַחֲזִית.החלמה מלאה.

מְנִיעָה.זה מסתכם במניעה וטיפול אינטנסיבי מוקדם של מחלות זיהומיות חריפות, ביטול זיהום מוקדי, בעיקר בשקדים. למניעת היפותרמיה פתאומית של הגוף יש גם חשיבות מונעת.

6. גלומרולונפריטיס תת-חריפה

תת-חריף גלומרולונפריטיס מפוזריש מהלך ממאיר.

מרפאה.תחילתה המהירה של המחלה מאופיינת בבצקת, אלבומינוריה חמורה (עד 10-30 גרם/ליטר), כמו גם היפופרוטאינמיה בולטת (45-35 גרם/ליטר) והיפרכולסטרולמיה (עד 6-10 גרם/ליטר), כלומר סימנים של תסמונת ליפואיד-נפרוטית. נצפתה בו זמנית המטוריה עם אוליגוריה. בניתוח שתן, הצפיפות היחסית גבוהה רק בהתחלה, ואז היא הופכת נמוכה. תפקוד הסינון של הכליות פוחת בהדרגה. כבר מהשבועות הראשונים של המחלה, אזוטמיה עלולה לעלות, מה שמוביל להתפתחות אורמיה. יתר לחץ דם עורקי בצורה זו של דלקת כליות הוא גבוה מאוד ומלווה בשינויים חמורים בקרקעית הקרקע (שטפי דם ברשתית, בצקת דיסק). עצבי ראייה, היווצרות של כתמים לבנים אקסודטיביים ברשתית).

אִבחוּן.זה מבוסס, תוך התחשבות בהתפתחות המהירה של אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם עורקי חמור, לעתים קרובות מסוג ממאיר. גלומרולונפריטיס תת-חריפה מתבטאת בחומרה הגבוהה של תסמונות בצקתיות-דלקתיות ותסמונות ליפואידיות-נפרוטיות.

יַחַס.יַחַס הורמוני סטרואידיםצורה זו של גלומרולונפריטיס פחות יעילה, ובמקרים מסוימים אינה מסומנת עקב יתר לחץ דם עורקי גבוה ומתקדם (BP מעל 200/140 מ"מ כספית. Art.). IN לָאַחֲרוֹנָהממליצים על שימוש בדיכוי חיסון תוך ניטור קפדני של ההרכב המורפולוגי של הדם. טיפול בתרופות מדכאות חיסוניות יעיל יותר בשילוב עם הורמוני קורטיקוסטרואידים, הנקבעים במינונים נמוכים יותר (25-30 מ"ג ליום). שילוב זה לא רק תורם ליעילות הטיפול, אלא גם מפחית את הסיכון לסיבוכים הן מקורטיקוסטרואידים והן מתרופות מדכאות חיסוניות (בפרט, לויקופניה חמורה).

כדי להילחם בבצקת ויתר לחץ דם עורקי, משתמשים בתרופות להורדת לחץ דם, היפותיאזיד (50-100 מ"ג ליום) וכו'. במקרה של סימנים של אי ספיקת לב, נקבעים משתנים ותכשירים דיגיטליים.

7. גלומרולונפריטיס מפוזר כרוני

גלומרולונפריטיס מפוזרת כרונית היא מחלת כליות דו-צדדית אימונולוגית ארוכת טווח (לפחות שנה), בה שינויים בשתן נמשכים ללא דינמיקה משמעותית במשך יותר משנה או בצקת ויתר לחץ דם נצפים יותר מ-3-5 חודשים. מחלה זו מסתיימת (לעיתים לאחר שנים רבות) בהתכווצות הכליות ובמוות של חולים מאי ספיקת כליות כרונית. גלומרולונפריטיס כרונית יכולה להיות גם תוצאה של גלומרולונפריטיס חריפה וגם כרונית ראשונית, ללא התקף חריף קודם.

אטיולוגיה, פתוגנזה.ראה גלומרולונפריטיס חריפה.

מרפאה.כמו בגלומרולונפריטיס חריפה: בצקת, יתר לחץ דם עורקי, תסמונת שתן ופגיעה בתפקוד הכליות. במהלך גלומרולונפריטיס כרונית, מבחינים בשני שלבים:

1) פיצוי כליות, כלומר תפקוד הפרשת חנקן מספק של הכליות (שלב זה עשוי להיות מלווה בתסמונת שתן בולטת, אך לפעמים הוא סמוי לאורך זמן, המתבטא רק באלבומינוריה קלה או המטוריה);

2) אי פיצוי כליות, המאופיין באי ספיקה של תפקוד הפרשת החנקן של הכליות (תסמיני השתן עשויים להיות פחות משמעותיים; נצפה יתר לחץ דם עורקי גבוה, בצקת מתונה לעתים קרובות; בשלב זה מתבטאות היפואיסטנוריה ופוליאוריה, המסתיימות ב התפתחות של אורמיה אזוטמית).

ניתן להבחין בין הצורות הקליניות הבאות של גלומרולונפריטיס כרונית.

1. צורה נפרוטיתהיא הצורה הנפוצה ביותר של תסמונת נפרוטית ראשונית. צורה זו, בניגוד לנפרוזה ליפואידית טהורה, מאופיינת בשילוב של תסמונת נפרוטית עם סימנים של נזק לכליות דלקתי. התמונה הקלינית של המחלה יכולה להיקבע במשך זמן רב תסמונת נפרוטית, ורק בעתיד מתרחשת ההתקדמות של גלומרולונפריטיס עצמה עם הפרה של תפקוד הפרשת החנקן של הכליות ויתר לחץ דם עורקי.

2. צורה של יתר לחץ דם.בין התסמינים, יתר לחץ דם עורקי שולט, בעוד שתסמונת השתן אינה בולטת במיוחד. לעיתים, גלומרולונפריטיס כרונית מתפתחת על פי סוג יתר לחץ דם לאחר ההתקף האלים הראשון של גלומרולונפריטיס, אך לעתים קרובות יותר היא תוצאה של צורה סמויה של גלומרולונפריטיס חריפה. לחץ הדם מגיע ל-180/100 - 200/120 מ"מ כספית. אומנות. ויכול להיות נתון לתנודות גדולות במהלך היום בהשפעת גורמים שונים. ההיפרטרופיה של החדר השמאלי של הלב נשברת, המבטא של הטון II מעל אבי העורקים נשמע. יתר לחץ דם אינו הופך לממאיר, לחץ הדם, במיוחד הדיאסטולי, אינו מגיע רמות גבוהות. ישנם שינויים בקרקעית הקרקע בצורה של neuroretinitis.

3. צורה מעורבת.עם טופס זה, יש בו זמנית תסמונות נפרוטיות ויתר לחץ דם.

4. צורה סמויה.זוהי צורה נפוצה למדי; בדרך כלל מתבטאת בתסמונת שתן קלה בלבד, ללא יתר לחץ דם עורקי ובצקת. זה יכול להיות מהלך ארוך מאוד (10-20 שנים או יותר), מאוחר יותר להוביל להתפתחות של אורמיה. כמו כן יש להבחין בין הצורה ההמטורית, שכן במקרים מסוימים גלומרולונפריטיס כרונית יכולה להתבטא בהמטוריה ללא פרוטאינוריה משמעותית ותסמינים כלליים (יתר לחץ דם, בצקת). כל הצורות של גלומרולונפריטיס כרונית יכולות להישנות מעת לעת, להידמות או לחזור לחלוטין על התמונה של ההתקף החריף הראשון של גלומרולונפריטיס מפוזר. לעתים קרובות, החמרות נצפות בסתיו ובאביב ומתרחשות 1 עד יומיים לאחר החשיפה לגורם מגרה, לרוב זיהום סטרפטוקוקלי. בכל קורס, גלומרולונפריטיס כרונית מפוזרת עוברת לשלב הסופי - כליה מקומטת משנית.

אִבחוּן.זה הוקם על בסיס ההיסטוריה של גלומרולונפריטיס חריפה והתמונה הקלינית. עם זאת, עם צורה סמויה, כמו גם עם צורות יתר לחץ דם והמטוריות של המחלה, הזיהוי שלה יכול להיות קשה. אם אין אינדיקציות ספציפיות לגלומרולונפריטיס חריפה באנמנזה, אז עם תסמונת שתן חמורה בינונית, מתבצעת אבחנה מבדלת עם אחת ממחלות הכליה החד-צדדיות או הדו-צדדיות הרבות.

אבחנה מבדלת.כאשר מבדילים צורות יתר לחץ דם ומעורבות של גלומרולונפריטיס כרונית עם יתר לחץ דם, חשוב לקבוע את זמן התרחשות תסמונת השתן ביחס להופעת יתר לחץ דם עורקי. בגלומרולונפריטיס כרונית, תסמונת השתן קודמת זמן רב ליתר לחץ דם עורקי או מתרחשת בו-זמנית איתו. גלומרולונפריטיס כרונית מאופיינת בחומרה נמוכה יותר של היפרטרופיה לבבית, נטייה פחותה למשברים יתר לחץ דם (למעט החמרות המתרחשות עם אקלמפסיה) והתפתחות נדירה או פחות אינטנסיבית של טרשת עורקים, כולל עורקים כליליים.

לטובת הימצאות גלומרולונפריטיס כרונית באבחון דיפרנציאלי עם פיילונפריטיס כרונית, דומיננטיות של אריתרוציטים על פני לויקוציטים במשקע השתן, היעדר לויקוציטים פעילים וחיוורים בעת צביעה לפי שטרנהיימר - מאפבין, באותו גודל וצורה של שתי הכליות. והמבנה התקין של האגן והגבעולים, המתגלה בבדיקת רנטגן. יש להבדיל בין הצורה הנפרוטית של גלומרולונפריטיס כרונית לבין נפרוזה ליפואידית, עמילואידוזיס וגלומרולוסקלרוזיס סוכרתית. באבחנה מבדלת של עמילואידוזיס של הכליות, חשובה הנוכחות בגוף של מוקדים של זיהום כרוני וניוון עמילואיד של לוקליזציה אחרת.

יַחַס.יש צורך לחסל מוקדי זיהום (הסרת השקדים, תברואה של חלל הפה וכו '). הגבלות תזונתיות ממושכות (מלח וחלבון). חולים עם דלקת כליות כרונית צריכים להימנע מקירור, במיוחד חשיפה לקור לח, מומלץ אקלים יבש וחמים. עם משביע רצון מצב כלליוהיעדר סיבוכים מוצג טיפול ספא. מנוחה במיטהנחוץ רק בתקופה של בצקת משמעותית או התפתחות של אי ספיקת לב, עם אורמיה. לטיפול בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית, יש חשיבות רבה לתזונה, אשר נקבעת בהתאם לצורות ולשלב המחלה. עם צורות נפרוטי ומעורב (יש בצקת), צריכת נתרן כלורי עם מזון לא תעלה על 1.5 - 2.5 גרם ליום, ולהפסיק להמליח את המזון. עם תפקוד הפרשה מספק של הכליות (ללא בצקת), מזון צריך להכיל כמות מספקת של חלבון מן החי, עשיר בחומצות אמינו מלאות המכילות זרחן, המנרמל את מאזן החנקן ומפצה על אובדן חלבון. בצורת יתר לחץ דם, מומלץ להגביל באופן מתון את צריכת הנתרן כלוריד ל-3-4 גרם ליום עם תכולה תקינה של חלבונים ופחמימות בתזונה. הצורה הסמויה של המחלה אינה מצריכה הגבלות גדולות בתזונת החולים, עליה להיות מלאה, מגוונת ועשירה בוויטמינים. ויטמינים (C, קומפלקס B, A) צריכים להיכלל בתזונה עבור צורות אחרות של גלומרולונפריטיס כרונית. הבסיס של טיפול פתוגנטי במחלה זו הוא מינוי תרופות קורטיקוסטרואידים. 1500 - 2000 מ"ג של פרדניזון משמש במהלך הטיפול, ואז המינון מופחת בהדרגה. מומלץ לערוך קורסים חוזרים של טיפול בהחמרות או תמיכה בקורסים קטנים. על רקע נטילת הורמונים של קורטיקוסטרואידים, תיתכן החמרה של מוקדי זיהום סמויים, ולכן אנטיביוטיקה נקבעת בו-זמנית או לאחר הסרת מוקדי זיהום (לדוגמה, כריתת שקדים). התווית נגד למינוי קורטיקוסטרואידים בגלומרולונפריטיס כרונית היא אזוטמיה מתקדמת.

עם יתר לחץ דם עורקי בינוני (BP 180/110 מ"מ כספית), מוסיפים לטיפול תרופות להורדת לחץ דם. עם יתר לחץ דם עורקי גבוה, נדרשת ירידה ראשונית בלחץ הדם. במקרה של התוויות נגד לטיפול בקורטיקוסטרואידים או אם הוא לא יעיל, מומלץ להשתמש בתרופות חיסוניות לא הורמונליות. מדובר בתרופות מסדרת 4-aminoquinoline - צ'ינגמין (דלגיל, רזוקווין, כלורוקין), הידרוקסיכלורוקין (פלאקווניל). עם צורה מעורבת של גלומרולונפריטיס כרונית (תסמונות בצקתיות ותסמונות יתר לחץ דם חמורות), השימוש בנטריאורטיקה מצוין, מכיוון שיש להם השפעה משתנת ויתר לחץ דם. Hypothiazide הוא prescribed 50-100 מ"ג 2 פעמים ביום, לאסיקס 40-120 מ"ג ליום, חומצה אתקרינית (uregit) 150-200 מ"ג ליום. משתלבים בצורה הטובה ביותר את תרופות ההחלמה עם אלדוסטרון אנטגוניסט אלדקטון (וורושפירון) - 50 מ"ג 4 פעמים ביום, המגביר את הפרשת הנתרן ומפחית את הפרשת האשלגן. ההשפעה המשתנת מלווה בהפרשת אשלגן בשתן, מה שמוביל להיפוקלמיה עם התפתחות חולשה כללית, אדינמיה ופגיעה בכיווץ הלב. לכן, באותו זמן למנות פתרון של אשלגן כלורי.

בטיפול בצורת יתר לחץ דם של גלומרולונפריטיס כרונית, תרופות נגד יתר לחץ דם המשמשות בטיפול לַחַץ יֶתֶר(reserpine, adelfan). עם זאת, יש להימנע מתנודות חדות בלחץ הדם ונפילתו האורתוסטטית, העלולים להחמיר את זרימת הדם הכלייתית ותפקוד הסינון של הכליות.