الأمراض الوراثية للجهاز العصبي

المحاضرة 16

تشكل الأمراض التنكسية المصحوبة بآفة سائدة في الجهاز العصبي العضلي أكبر مجموعة من جميع الأمراض الوراثية.

نتائج الفسيولوجيا الكهربية والعضلية مهمة للغاية ، وغالبًا ما تكون حاسمة في تشخيص الأمراض العصبية العضلية. البحوث البيوكيميائية. أهمية النتائج المرضية كبيرة بنفس القدر. تساعد دراسة خزعة العضلات تحت المجهر الضوئي على التمييز بين الضمور العضلي والضمور العصبي. يعد الفحص الكيميائي للنسيج ضروريًا للكشف عن آفات التمثيل الغذائي في العضلات ، و المجهر الإلكترونياكتشف فئة كبيرة من الأمراض - اعتلالات عضلية غير مترقية.

الحثل العضلي التقدمي.مصطلح الحثل العضلي هو مجموعة من الاضطرابات المحددة وراثيا تتميز بالتقدم التغيرات التنكسيةفي ألياف العضلات دون علم الأمراض الأولية للخلايا العصبية الحركية الطرفية (السفلية).

تختلف الأشكال المختلفة عن بعضها البعض في أنواع الوراثة ، وتوقيت بدء العملية ، وطبيعة وسرعة مسارها ، وخصوصية تضاريس ضمور العضلات ، ووجود أو عدم وجود ضمور كاذب وانكماش الأوتار ، وغيرها. علامات.

تتم دراسة معظم حالات الحثل العضلي جيدًا سريريًا وصف مفصلصنع في نهاية القرن الماضي. ولكن ، على الرغم من ما يقرب من قرن من تاريخ دراسة الحثل العضلي ، فإن قضايا التسبب في المرض وعلاجهم لا تزال دون حل حتى يومنا هذا. يتم وضع آمال كبيرة على علم الوراثة الجزيئي ، والذي من خلاله تم بالفعل تحديد موقع جينات العديد من الأشكال التصنيفية.

غالبًا ما يُظهر تشخيص الضمور العضلي صعوبات كبيرة. هناك تباين كبير في المظاهر السريرية ، كما أن قلة عدد أفراد الأسرة تجعل من الصعب تحديد نوع الوراثة.

عيب حركي مميز في المرضى الذين يعانون من الضمور العضلي هو مشية "البط": يمشي المريض متمايلًا إلى جانب واحد. يرتبط بشكل أساسي بضعف عضلات الألوية ، وخاصة العضلة الوسطى والصغيرة ، والتي تثبت الحوض بالنسبة لعظم الفخذ. نتيجة لذلك ، يتسبب المرض في إمالة الحوض نحو الساق غير الداعمة (ظاهرة Trendelenburg) والميل التعويضي للجسم في الجانب المعاكس(ظاهرة دوشين). عند المشي ، يتغير جانب المنحدر باستمرار. يمكن أيضًا التحقق من هذه التغييرات في اختبار Trendelenburg عن طريق مطالبة المريض برفع ساق واحدة ، وثنيها بزاوية قائمة في مفاصل الركبة والورك: يسقط الحوض على جانب الساق المرتفعة (ولا يرتفع كالمعتاد) بسبب ضعف عضلة الألوية المتوسطة في الساق الداعمة.

يرتفع من وضع أفقي ، المريض المصاب بضعف عضلي شديد في العضلات القريبة نادراً ما يتدحرج على بطنه ، ثم يستريح يديه على الأرض ، ويستريح على أربع ، ثم يريح يديه على الساقين ، ثم على الوركين ، يستقيم تدريجيا. تسمى ظاهرة "الانتقاء بنفسك" هذه بمناورة جاورز. غالبًا ما يرتبط بضعف عضلات الألوية الكبرى.

الحثل العضلي الدوشيني.يحدث الحثل العضلي الضخامي الكاذب في كثير من الأحيان أكثر من جميع الأمراض الأخرى في الجهاز العضلي (30 لكل 100000 مولود حي). يتميز ببداية مبكرة ودورة خبيثة. تتجلى الصورة الكلاسيكية من خلال تغيير في مشية طفل يتراوح عمره بين 2 و 5 سنوات ، في سن 8-10 سنوات يمشي الأطفال بالفعل بصعوبة ، وبحلول سن 14-15 ، عادة ما يكونون غير قادرين على الحركة تمامًا. الأطفال لديهم المزيد عمر مبكرتتجلى الأعراض الأولية من خلال تأخر في التطور الحركي: يبدأون في المشي لاحقًا ، ولا يمكنهم الجري والقفز. يموت المرضى في العقد الثاني أو الثالث من العمر.

من أولى علامات المرض انضغاط عضلات الربلة والزيادة التدريجية في حجمها بسبب الضمور الكاذب. غالبًا ما يتم إخفاء ضمور عضلات الفخذ وحزام الحوض بواسطة نسيج دهني متطور تحت الجلد. تدريجيًا ، تأخذ العملية اتجاهًا تصاعديًا وتنتشر إلى ما وراء حزام الكتف وعضلات الظهر ثم إلى الأجزاء القريبة من الذراعين.

في المرحلة النهائيةيمكن أن ينتشر ضعف العضلات إلى عضلات الوجه والبلعوم وعضلات الجهاز التنفسي.

في المرحلة المتقدمة من المرض ، هناك الأعراض المميزة، كيف " المشي بطة"؛ قعس قطني مؤكد ، كتف جناحي ، أعراض "حزام الكتف الرخو". تعتبر تقلصات العضلات المبكرة وانكماش الأوتار أمرًا معتادًا ، خاصةً في أوتار العرقوب. تسقط ردود الفعل في الركبة في وقت مبكر ، ثم ردود الفعل من الأطراف العلوية.

يمكن أن يتطور الضمور الكاذب ليس فقط في عضلة الساق ، ولكن أيضًا في عضلات الألوية والدالية والبطن واللسان. في كثير من الأحيان تعاني عضلة القلب من نوع اعتلال عضلة القلب. اضطرابات في إيقاع نشاط القلب ، وتوسيع حدود القلب ، وصمم النغمات ، تغييرات تخطيط القلب. قصور القلب الحاد هو الأكثر سبب مشتركالوفيات في الحثل العضلي الدوشيني. في تشريح الجثة ، تم العثور على تليف و ارتشاح دهني لعضلة القلب.

غالبًا ما يكون هناك انتهاك لحركة الجهاز الهضمي.

يعد نقص الذكاء من الأعراض الشائعة. من المثير للاهتمام حقيقة أنه في بعض العائلات يتم التعبير عن قلة القلة بشكل حاد ، في حالات أخرى بشكل معتدل نسبيًا. عادة لا يتقدم التغيير في الوظائف العقلية العليا ولا يرتبط بشدة الخلل العضلي. لا يمكن تفسير ذلك فقط من خلال الإهمال التربوي للأطفال المرضى ، الذين ينصرفون مبكرًا عن مجموعات الأطفال ، ولا يحضرون روضة أطفالوالمدرسة بسبب الإعاقة الحركية. غالبًا ما يكشف التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي عن ضمور دماغي ، ربما يكون مرتبطًا بضعف نمو الدماغ قبل الولادة.

في كثير من الأحيان ، يصاب الأطفال بالمتلازمة الشحمية التناسلية ، وأحيانًا علامات أخرى لقصور الغدد الصماء. غالبًا ما تجد تغييرات في نظام الهيكل العظمي: تشوه القدمين ، صدر، العمود الفقري ، هشاشة العظام المنتشر.

سمة مميزةشكل دوشين هو درجة عاليةفرط إنزيم الدم موجود بالفعل المراحل الأولىتطوير العملية. وهكذا ، فإن مستوى إنزيم خاص بنسيج العضلات - كرياتينين فوسفوكيناز - في مصل الدم يمكن أن يتجاوز عشرات بل ومئات المرات الأداء الطبيعي. يجب أن تؤدي الزيادة الحادة (10-100 مرة) في فوسفوكيناز الكرياتينين (CPK) في علم الأمراض العصبي العضلي إلى مناقشة الأمراض التالية في المقام الأول: مرض دوشين ، ومرض بيكر ، وشلل الأطفال والتهاب الجلد والعضلات ، وبيلة ​​الغلوبولين العضلي الانتيابي ، والحثل العضلي البعيد. فقط في المراحل المتقدمة من المرض ، تنخفض درجة فرط إنزيم الدم تدريجياً. هناك تقارير عن زيادة في إنزيم CPK في مرحلة التطور داخل الرحم.

ينتقل الحثل العضلي الدوشيني بطريقة متنحية مرتبطة بالكروموسوم X. يقع الجين على الذراع القصيرة للكروموسوم X. إن تواتر الطفرات الجينية مرتفع جدًا (30٪) ، وهو ما يفسر ذلك عدد كبير منحالات متفرقة.

تؤدي الطفرة (غالبًا الحذف) إلى الغياب الجنسي أو الغياب شبه الكامل لمنتج الجين - وهو بروتين هيكلي للضمور. الدور الفسيولوجيلم يتم تأسيس الحثل بشكل كامل. يوجد بتركيزات عالية في غمد الليف العضلي ، ويبدو أنه يلعب دورًا في الحفاظ على سلامة هذا الغشاء. عدم وجود أسباب الحثل التغييرات الهيكليةفي غمد الليف العضلي ، مما يؤدي بدوره إلى فقدان المكونات داخل الخلايا وزيادة دخول الكالسيوم ، مما يؤدي في النهاية إلى موت اللييفات العضلية. يُعتقد أن نقص التصنع في المناطق المشبكية للخلايا العصبية القشرية هو سبب التخلف العقلي.

بالنسبة للاستشارات الوراثية الطبية ، فإن إنشاء عربة متغايرة الزيجوت مهم جدًا. مع الحثل العضلي الدوشيني في الزيجوت المتغايرة ، في حوالي 70 ٪ من الحالات ، تحت الإكلينيكي ، وأحيانًا حتى علامات واضحةعلم أمراض العضلات - بعض الضغط وحتى زيادة في عضلات الساق ، والتعب العضلي السريع أثناء المجهود البدني ، والتغيرات في مخطط كهربية العضل والفحص المرضي لعينات خزعة العضلات. في أغلب الأحيان ، تظهر ناقلات الزيجوت غير المتجانسة زيادة في نشاط الكرياتينين فوسفوكيناز.

في ظل وجود صورة سريرية لحثل عضلي دوشين في الإناث ، يجب أولاً استبعاد احتمال حدوث شذوذ في الكروموسوم X - متلازمة شيرشيفسكي-تيرنر (XO) ، متلازمة موريس (XY) أو الفسيفساء في هذه المتلازمات.

الحثل العضلي الدوشيني ، الذي يبدأ في التطور حتى في فترة ما قبل الولادة ، هو في الأساس اعتلال عضلي خلقي ويمكن تشخيصه بعد الولادة بفترة وجيزة عن طريق إجراء خزعة عضلية وتحديد نشاط إنزيم CPK.

حثل عضلي بيكر.إلى جانب الشكل الخبيث الحاد من الحثل العضلي الدوشيني المرتبط بالكروموسوم X ، هناك شكل حميد - مرض بيكر. من حيث الأعراض السريرية ، فهو مشابه جدًا لشكل دوشين ، ولكن كقاعدة عامة ، يبدأ لاحقًا - في عمر 10-15 عامًا ، يتدفق بلطف ، ويظل المرضى قادرين على العمل لفترة طويلة ، في سن 20 - 30 سنة وما بعده لا يزالون قادرين على المشي. لا يتم تقليل الخصوبة ، لذلك يتم أحيانًا تتبع المرض في عدة أجيال من العائلة: الرجل المريض ينقل المرض إلى حفيده من خلال ابنته ("تأثير الجد"). تتجلى الأعراض الأولية ، كما في مرض دوشين ، في ضعف عضلات حزام الحوض ، ثم في الأطراف السفلية القريبة. يغير المرضى مشيتهم ، يواجهون صعوبة عند صعود السلالم ، عند النهوض من مقعد منخفض. تتميز بالتضخم الكاذب لعضلات الربلة. يكون تراجع الأوتار العقبي (العرقوب) أقل وضوحًا مما هو عليه في مرض دوشين.

مع هذا النموذج ، لا توجد إعاقات ذهنية ، اعتلال عضلة القلب غائب أو معبر قليلاً.

كما هو الحال مع حالات الحثل العضلي الأخرى المرتبطة بـ X ، يزيد شكل بيكر بشكل كبير من نشاط CPK ، على الرغم من أنه بدرجة أقل من Duchenne ، لا يتجاوز 5000 وحدة. يتم تحديد جين مرض بيكر ، مثل مرض دوشين ، في الذراع القصيرة للكروموسوم X ؛ من المحتمل أن كلا الموقعين مرتبطان ارتباطًا وثيقًا أو أليليًا. على عكس داء دوشين ، حيث لا يوجد عمليًا ضمور ، يتم تصنيع الحثل غير الطبيعي في مرض بيكر. توجد اختلافات أيضًا في خزعة العضلات. في حالة ضمور بيكر العضلي ، تكون الألياف العضلية غير مستديرة عادةً ، ونادرًا ما تكون الألياف الهيالينية ، وهي سمة من سمات الحثل العضلي لدوشين.

الحثل العضلي Landouzy-Dejerine (الحثل العضلي للوجه والكتف).ينتقل المرض بطريقة جسمية سائدة ذات نفاذية عالية ولكن تعبيرية متغيرة إلى حد ما. يحدث بشكل أقل بكثير من الحثل العضلي الدوشيني (0.4 لكل 100 ألف من السكان). يُعتقد أن جين هذا المرض موضعي في الكروموسوم الرابع. تمرض النساء أكثر من الرجال (3: 1) ، الحمل البدني ، الرياضات المكثفة ، وكذلك التي تمارس بشكل غير عقلاني العلاج الطبيعيقد يسهم في مسار أكثر شدة للمرض.

الحثل العضلي Landouzy-Dejerine هو شكل حالي مناسب نسبيًا لأمراض العضلات. يبدأ في سن حوالي 20 عامًا ، وأحيانًا بعد ذلك. ومع ذلك ، في الحالات العائلية للمرض ، عندما يكون من الممكن متابعة ديناميكيات أفراد الأسرة الأصغر سنًا ، فمن الممكن اكتشاف بعض الضعف في العضلات ، على سبيل المثال ، عضلات الوجه ، وفي سن مبكرة .

يظهر ضعف العضلات وضمورها أولاً في عضلات الوجه أو حزام الكتف. تدريجيًا ، تنتشر هذه الاضطرابات إلى عضلات الذراعين القريبين ، ثم إلى الأطراف السفلية. في معظم الحالات ، تتأثر عضلات السطح الأمامي للساقين أولاً (مع تطور القدم المعلقة) ، ثم عضلات الساقين القريبة. في ذروة المرض ، تتأثر بشكل كبير العضلات الدائرية للعين والفم ، والعضلة الصدرية الكبرى ، والأجزاء السفلية من العضلة شبه المنحرفة ، والعضلة الظهرية العريضة ، والعضلة ذات الرأسين ، والعضلة ثلاثية الرؤوس في الكتف. صفة مميزة مظهرمرضى: وجه نموذجيميوباث مع "ابتسامة عرضية" ("ابتسامة لا جيوكوندا") ، نتوء الشفة العليا("شفاه التابير") ، لوح كتف جناحي واضح ، تشوه غريب في الصدر مع تسطيح في الاتجاه الأمامي الخلفي والدوران داخل مفاصل الكتف. غالبًا ما يكون هناك عدم تناسق في الآفة ، حتى داخل عضلة واحدة (على سبيل المثال ، دائري العين). يمكن ملاحظة التضخم الكاذب في عضلة الساق والعضلات الدالية وأحيانًا عضلات الوجه. يتم التعبير عن التقلصات والتراجع بشكل معتدل. ردود الأوتار منذ وقت طويليتم الحفاظ عليها ، ولكن في بعض الأحيان تتراجع في مرحلة مبكرة.

علامات تلف عضلة القلب نادرة. يزداد نشاط إنزيم المصل بشكل طفيف وقد يكون طبيعيًا. العقل لا يتألم. متوسط ​​العمر المتوقع في معظم الحالات لا ينخفض. من المثير للاهتمام حقيقة أن EMG في الحثل العضلي Landouzy-Dejerine غالبًا ما لا يكون نموذجيًا تمامًا للمستوى العضلي للآفة. في بعض المرضى (أفراد من نفس العائلة) ، يمكن ملاحظة انخفاض في سعة الإمكانات الحيوية ، وهو نوع من التداخل في المنحنى ، وفي حالات أخرى ، على العكس من ذلك ، انخفاض في التردد والنشاط المفرط التزامن ، وأحيانًا مع اعتصام نموذجي إيقاع السياج. يجب أن نتذكر متغير العمود الفقري ، الذي يحاكي مرض Landouzy-Dejerine.

الحثل العضلي أرب روث (الحثل العضلي للطرف الحزام).ينتقل بطريقة وراثية متنحية ، يتأثر كلا الجنسين بالتساوي. يشير ظهور المرض في معظم الحالات إلى منتصف العقد الثاني من العمر (14-16 سنة) ، ومع ذلك ، يوصف بأنه شكل دوشين زائف مبكر ، عندما تظهر الأعراض الأولى قبل سن العاشرة و المرض شديد ومتغير متأخر يبدأ بعد 30 عامًا.

يمكن أن يكون مسار المرض سريعًا أو أبطأ ، وفي المتوسط ​​، تحدث الإعاقة الكاملة في غضون 15-20 عامًا من ظهور الأعراض الأولى. يبدأ الحثل العضلي إما بتلف عضلات حزام الحوض والساقين القريبة (شكل Leiden-Mobius) ، أو من حزام الكتف (شكل Erb). في بعض الحالات ، يتأثر الكتف وحزام الحوض في وقت واحد. تعاني عضلات الظهر والبطن بشكل كبير. المرضى لديهم مشية "البط" المميزة ، من الصعب النهوض من وضعية الاستلقاء والجلوس ، قعس قطني. لا تتأثر عضلات الوجه في معظم الحالات. بالنسبة لهذا الشكل ، تعتبر التقلصات والتضخم الكاذب غير معهود. قد يحدث ضمور طرفي وانكماش الأوتار. عادة ما يتم الاحتفاظ بالذكاء. لا تتأثر عضلة القلب في الغالب. يزداد مستوى الإنزيمات في مصل الدم ، كقاعدة عامة ، ولكن ليس بشكل حاد كما هو الحال في الحثل العضلي المرتبط بالكروموسوم X. هناك مؤشرات على أن مستوى إنزيم CPK في المرضى الذكور أعلى منه لدى المرضى الإناث. هناك اختلاف كبير في التعبير عن الجين الطافر في أفراد الأسرة المختلفين - إلى جانب الاختلاف الشديد الصورة السريريةقد تكون هناك أعراض سريرية خفيفة نسبيًا وحتى تم مسحها. تحدث الوفاة عادة بسبب المضاعفات الرئوية.

نظرًا لأن عيادة الحثل العضلي للأطراف مستعدة بشكل خاص لتقليد الأمراض العصبية العضلية ذات الطبيعة المختلفة ، فمن الضروري ، خاصة في الحالات المتفرقة ومع البداية المتأخرةالأمراض ، إجراء فحص شامل فحص طبي بالعيادةلاستبعاد ضمور العمود الفقري ، والتهاب العضلات ، والتمثيل الغذائي ، والغدد الصماء ، والسامة ، والطبية ، والاعتلال العضلي السرطاني. في الماضي ، كان هناك تشخيص مفرط واضح لهذا النوع من الضمور العضلي.

علاج الحثل العضلي.الخيارات العلاجية للحثل العضلي محدودة للغاية. المسببات و علاج إمراضيعمليا غير موجود. يهدف علاج الأعراض في المقام الأول إلى منع تطور التقلصات ، والحفاظ على قوة العضلات الحالية ، وربما تقليل معدل الضمور إلى حد ما. وتتمثل المهمة الرئيسية في تعظيم الفترة التي يمكن خلالها للمريض التحرك بشكل مستقل ، لأن التقلصات والجنف واضطرابات الجهاز التنفسي تزداد بسرعة في وضع الاستلقاء. مجمع طبييجب أن تشمل التمارين العلاجية والتدليك وإجراءات تقويم العظام والعلاج بالعقاقير.

الجمباز العلاجي عبارة عن حركات سلبية ونشطة يتم إجراؤها في جميع المفاصل في أوضاع مختلفة: الوقوف ، والجلوس ، والاستلقاء ، مع أوضاع مختلفة للأطراف. حركات نشطةيفضل الأداء في وضع متساوي القياس. يجب ممارسة الجمباز بانتظام عدة مرات في اليوم. في الوقت نفسه ، يجب تحذير المرء من التمارين المفرطة ، خاصة تلك المصحوبة بإجهاد العضلات. من المهم (خاصة بعد تجميد المريض) تمارين التنفس.

أحداث جراحة العظامتهدف المحافظة (الجبائر الخاصة) والطبيعة التشغيلية (بضع العقدة ، قطع عضلة المعدة) ، التي تهدف إلى تصحيح التقلصات وإعدادات الأطراف المرضية الناشئة ، إلى الحفاظ على إمكانية الحركة المستقلة. في كل حالة ، من الضروري أن تزن بشكل فردي الفوائد المتوقعة و ضرر محتملمن التدخل الجراحي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في كثير من الأحيان (على وجه الخصوص ، مع فرط التنسج الشديد وضعف عضلة الفخذ رباعية الرؤوس) ، يكون وضع الاعتدال في القدمين ذا أهمية تعويضية ، وبعد ، على سبيل المثال ، بضع العرقوب ، قد يتم تجميد المريض تمامًا. مع تطور التقلصات ، يوصى بشد العضلات بعناية حتى 20-30 مرة في اليوم ، متبوعة بالتجبير أثناء النوم.

العلاج الدوائي ينطوي على تعيين الأدوية الأيضية التي تهدف إلى ملء نقص الطاقة والبروتين ، ولكن فعاليتها مشكوك فيها للغاية. تستخدم مضادات الكالسيوم (بسبب خلل تم تحديده في مرض دوشين أغشية الخلايامما يؤدي إلى زيادة تناول الكالسيوم في الخلية) ، ومعدلات المناعة ، والمركبات المحتوية على الفوسفور (ATP ، الفوسفدين) ، وفيتامين E (100 مجم عن طريق الفم 3 مرات في اليوم). لقد ثبت أن استخدام بريدنيزولون (0.75 مجم / كجم يوميًا) في مرض دوشين يمكن أن يزيد بشكل كبير من قوة العضلات ، لكن هذا التأثير يستمر لمدة لا تزيد عن عام ولا يؤثر بشكل عام على نتيجة المرض. بسبب الجدية آثار جانبية، الناشئة vri استخدام طويل الأمدالمخدرات ، واستخدامها غير مناسب. تقديرات التأثير المنشطاتمثير للجدل وغالبًا ما يرتبط تعيينهم بمخاطر غير مبررة. عند تقييم تأثير بعض الأدوية في دوشين ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع شدة المرض المعتدلة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 3-6 سنوات ، قد يكون هناك استقرار نسبي للحالة المرتبطة بالتطور المرتبط بالعمر. الجهاز العضلي ، اكتساب المهارات الحركية ، والتي قد تعوض إلى حد ما مؤقتًا عملية التصنع المستمرة.

من الأهمية بمكان تصحيح تغذية المريض ، ويوصى باتباع نظام غذائي غني بالبروتين وقليل الدهون ومنخفض السعرات الحرارية مع المحتوى الأمثل من الفيتامينات والعناصر الدقيقة. يلعب الدعم النفسي للمريض ، واستمرار التعليم ، والتوجيه المهني الصحيح دورًا مهمًا.

صفحة 44 من 44

وتشارك في عضلات الهيكل العظمي عملية مرضيةمع مجموعة متنوعة من التنكسية والتمثيل الغذائي و الأمراض الالتهابية. في معظم الحالات ، يؤدي هذا إلى انحلال ألياف العضلات واستبدالها بأشكال مزمنة. النسيج الضاموسمين. تتضرر مجموعات العضلات القريبة بشكل أكبر من المجموعات البعيدة ، وكذلك الأطراف السفلية بالنسبة للأطراف العلوية. يتميز الطفل المريض بما يسمى مشية البط ، فهو غير قادر على الجري وصعود السلالم والنهوض إذا كان في وضعية الجلوس. تكون ردود أفعال الأوتار مكتئبة ، ودرجة انقراضها تتناسب مع درجة إضعاف قوة العضلات. لا تتأثر الحساسية.
تشمل الطرق المعملية ذات القيمة التشخيصية تحديد نشاط الإنزيمات ، وخاصة الكرياتين فوسفوكيناز ، في مصل الدم. هذا الإنزيم ، الذي يحفز التفاعل: فسفوكرياتين + ADP-كرياتين + ATP ، موجود بشكل رئيسي في خلايا المخ وأنسجة العضلات. في بعض أمراض العضلات المنتشرة ، وخاصة الحثل العضلي ، تخترق كمياته الزائدة في الفضاء بين الخلايا والدم. في المرضى ، عادة ما يزداد نشاط نازعة هيدروجين اللاكتات في الدم و الجلوتامين أوكسالواسيتيك ترانس أميناز ، لكن توزيعهما الواسع في الأنسجة الأخرى ، بما في ذلك الكبد ، يقلل من خصوصية الاختبار. عادة ، يلزم أخذ خزعة من الأنسجة العضلية لتوضيح التشخيص.
أمراض العضلات الالتهابية. يصاحب التهاب الأنسجة العضلية بعض أنواع العدوى ، خاصة داء الشعرينات وداء المقوسات وتلك التي يسببها فيروس كوكساكي. غالبًا ما يكون أحد مكونات أمراض الكولاجين ، بما في ذلك التهاب الجلد والعضلات والذئبة الحمامية والتهاب حوائط الشرايين والتهاب المفاصل الروماتويدي.
التهاب العضلات. يسمى التهاب العضلات المعزول المنتشر مجهول السبب التهاب العضلات. يتميز بمسار تقدمي سريع وضعف وألم في مجموعات العضلات القريبة. غالبًا ما تشارك عضلات الرقبة في العملية ، وبالتالي يصعب على الطفل رفع رأسه وإبقائه في هذا الوضع. تشمل العلامات المختبرية لالتهاب العضلات زيادة في ESR وعدد الكريات البيض. ومع ذلك ، فإن غيابهم لا يستبعد التهاب العضلات. عادة ما تكون مستويات إنزيم المصل مرتفعة. في خزعة العضلات ، يتم تحديد التنكس والتجديد الجزئي للألياف وتسللها بواسطة الخلايا اللمفاوية. من الصعب التفريق بين التهاب العضلات والحثل العضلي والتهاب الجلد والعضلات. قد يمثل شكلاً غير نمطي من التهاب الجلد والعضلات ، على الرغم من اختلاف نسيج الحالتين إلى حد ما: يتميز التهاب الجلد والعضلات بالتهاب الأوعية الدموية ، والذي غالبًا ما يكون غائبًا في التهاب العضلات. إن التكهن بهذا الأخير أكثر ملاءمة إلى حد ما. العلاج بالكورتيكوستيرويدات مصحوب بتأثير ، ولكن عندما يتم إلغاؤه ، قد يحدث الانتكاس.
التهاب العضل التعظم التدريجي. سبب هذا المرض العضلي والنسيج الضام النادر غير معروف. يُذكر أن الأشقاء ومن بينهم التوائم يعانون منه وينتقل إلى الأقارب بالدم مباشرة. يُعتقد أن المرض موروث بطريقة وراثية سائدة. يمرض الأولاد 2-3 مرات أكثر من الفتيات.
تعتمد العلامات المرضية على مرحلة المرض. في المراحل المبكرة ، تم العثور على الوذمة الموضعية وتسلل الخلايا الالتهابية في العضلات والأوتار. في وقت لاحق ، يتم استبدال مناطق الالتهاب بنسيج حبيبي ، وفي النهاية تتشكل مناطق من الغضاريف وأنسجة العظام في الآفات.
ما يقرب من 75 ٪ من الأطفال المرضى لديهم عيوب خلقيةالتطور ، في أغلب الأحيان تخلف الأصابع وتخلخل الكتائب من أصابع القدم الأولى وتخلف الأصابع الأولى ، تعدد الأصابع ، انحناء الأصابع ، ارتفاق الأصابع (الساقين) ، تشوه الأذنينالصمم وفقدان الأسنان. قد تحدث نفس التشوهات الخلقية في أقارب المريض الذين لم يصابوا بمرض تدريجي في النسيج الضام والعضلات. يختلف العمر الذي قد يبدأ فيه التهاب العضل العظمي من الولادة إلى مرحلة الطفولة الأكبر. عادة ، يتم تمييز ثلاث مراحل: 1) تظهر تورمات محدودة ، وغالبًا ما تكون دافئة وناعمة الملمس ، من الأنسجة الرخوة في مواقع الإصابات الموضعية الطفيفة ؛ 2) بعد أيام قليلة تختفي أعراض الالتهاب وتصلب الآفة. 3) حدوث تعظم المنطقة المصابة. تظهر آفات جديدة بشكل دوري ، خاصة في الرقبة والظهر. الأعراض الأوليةقد يصبح الصعر إذا تطورت العملية في العضلة القصية الترقوية الخشائية. في النهاية ، يمتد التعظم إلى العديد من الأوتار والأربطة. يتم تثبيت انسداد العمود الفقري ومفاصل الذراعين والساقين في (الشكل 21-5). يمكن أن ينتشر الالتهاب إلى مفاصل الفك الصدغي ، مما يجعل حركات المضغ صعبة. قد تبرز نواتج العظام من خلال الجلد. في مرحلة المراهقة ، غالبًا ما يؤدي المرض إلى الشلل التام والوفاة بسبب توقف التنفسوتوقف التنفس بالرغم من ورود تقارير عن حالات نجاة. مع التهاب العضلات المتعظم ، هناك خطر كبير للإصابة بساركوما عظمية.

أرز. 21-5. الطفل المصاب بالتهاب العضل العظمي التدريجي (وضعية نموذجية مع تصلب الرقبة والظهر).

في بعض الأحيان ، تقتصر العملية المرضية على موقع إصابة الأنسجة الرخوة السابقة (التهاب الحدقة العظمي المحيط). يمكن أن يحدث تكلس واسع النطاق للأنسجة العضلية أيضًا في التهاب العضلات المزمن والتهاب الجلد والعضلات.
نتائج طرق المختبرالدراسات ليس لها قيمة تشخيصية.
تبقى مستويات المصل من الكالسيوم والفوسفور والفوسفاتاز القلوي ، وكذلك نشاط الكرياتين فسفوكيناز والإنزيمات الأخرى طبيعية. عظمفي بؤرة الضرر لا تختلف في الهيكل عن القاعدة.
الطرق الحاليةالعلاجات غير مرضية. في بعض الحالات ، لوحظ تباطؤ في تطور المرض باستخدام ACTH والكورتيكوستيرويدات الأخرى. دورهم في النتيجة النهائية للعلاج مشكوك فيه.
اعتلالات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي. يعد الاعتلال العضلي في فرط نشاط الغدة الدرقية من المضاعفات النادرة إلى حد ما. يتميز بتدلي الجفون وشلل جزئي في عضلات الوجه وعضلات الأطراف القريبة. في الوقت نفسه ، قد يتم إخفاء بعض أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية عن طريق ضعف العضلات ، ولكن عدم انتظام دقات القلب وزيادة التعرق وزيادة الغدة الدرقية. ردود الفعل الوترية ، على عكس العديد من أشكال الاعتلال العضلي الأخرى ، تظل طبيعية. بعد تصحيح فرط نشاط الغدة الدرقية ، يختفي ضعف العضلات تدريجياً.
اعتلال عضلي في قصور الغدة الدرقية. قد يترافق قصور الغدة الدرقية عند الرضع مع ضعف العضلات وانخفاض ضغط الدم. في الأطفال الأكبر سنًا الذين يعانون من الوذمة المخاطية ، تتباطأ تقلصات العضلات والاسترخاء ، ويلاحظ في بعض الحالات تضخم العضلات (متلازمة ديبري سيملين). يشير الجمع بين العلامات مثل ضعف العضلات وتضخمها إلى حدوث ضمور عضلي.
اعتلال عضلي أثناء العلاج بالكورتيكوستيرويدات. يمكن أن يعقد مرض Itsenko-Cushing ، ولكنه يتطور في كثير من الأحيان في علاج الجرعات الكبيرة من المنشطات الاصطناعية. يكون الضعف ملحوظًا بشكل خاص في عضلات حزام الحوض ، والذي يتجلى في مشية (البطة) ، وصعوبة صعود السلالم ومحاولة النهوض من وضعية الجلوس. رعشة الركبة غائبة. قد يحدث ترقق العضلات. تغيرات الاعتلال العضلي في الأنسجة العضلية عادة ما تكون طفيفة حتى مع الضعف الشديد. قوة العضلاتبعد إلغاء الستيرويدات القشرية ، يتعافى ببطء (في غضون عدة أشهر).
اعتلال عضلي في فرط نشاط جارات الدرقية. قد يترافق فرط نشاط جارات الدرقية مع الضعف ونقص المنعكسات بسبب فرط بوتاسيوم الدم. وعادة ما تختفي بسرعة بعد استئصال الغدة الدرقية.

يصاحب نقص الكارنيتين (اعتلال عضلي دهني) تراكم كميات كبيرة من الدهون في العضلات ، ونتيجة لذلك ، انتهاك إمداد الطاقة لهذه الأخيرة. الكارنتين هو أحد المكونات الأساسية للنظام الذي يضمن نقل الأحماض الدهنية منه سلسلة طويلةمن العصارة الخلوية إلى الميتوكوندريا ، حيث تخضع للأكسدة. يتطور ضعف العضلات في شكلين من أشكال نقص الكارنيتين.
يتم تمثيل نقص الكارنيتين في العضلات سريريًا بالضعف التدريجي لمجموعاتهم القريبة ، في كثير من الأحيان لدى أطفال المدارس والمراهقين. في بعض الأحيان ضعف متقطع ومترافق مع بيلة عضلية. في الحالات الشديدة ، قد يحدث شلل في عضلات الجهاز التنفسي. يتم زيادة مستويات الإنزيمات في المصل (الكرياتين كيناز والألدولاز). يكشف مخطط كهربية العضل عن تغييرات غير محددة مميزة للاعتلال العضلي. في خزعة العضلات ، يمكنك رؤية عدد كبير من قطرات الدهون. لا يتغير مستوى الكارنيتين في مصل الدم ، لكنه ينخفض ​​في العضلات. يعتبر التعرف على علم الأمراض أمرًا ضروريًا ، لأنه يمكن علاجه. غالبًا ما يتم الخلط بينه وبين الحثل العضلي. يمكن أن يحدث التأثير بعد تناول كارنيتين 100 مجم / (كجم / يوم) عن طريق الفم. في بعض الحالات ، يكون العلاج بالكورتيكوستيرويدات فعالاً.

1. يتجلى نقص الكارنيتين الجهازي في الاعتلال العضلي التدريجي ، بما في ذلك اعتلال عضلة القلب ، واختلال وظائف الكبد ، مصحوبًا بعيادة للاعتلال الدماغي الكبدي مثل متلازمة راي. يختلف قصور الكارنيتين عن الأخير في مساره المتكرر وضعف العضلات الواضح الذي يستمر بين فترات تفاقم اعتلال الدماغ. يزداد مستوى فوسفوكيناز الكرياتين في المصل بشكل ملحوظ ، وتقل كمية الكارنيتين في كل من المصل والعضلات. التغييرات في الخزعة مماثلة لتلك التي تعاني من نقص الكارنيتين في الأنسجة العضلية. يمكن الكشف عن تغيرات إكلينيكية ومورفولوجية مماثلة ، بما في ذلك نقص الكارنيتين ، في انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للأحماض العضوية ، على سبيل المثال ، في بيلة الميثيل مالونيك وحمض الجلوتاريك (نقص الكارنيتين الثانوي).

أرز. 21-6. طفل يعاني من غياب خلقي في العضلة الصدرية الرئيسية اليسرى.



لاحظ عدم وجود الطية الإبطية الأمامية والحلمة المنخفضة.

يتمثل العلاج في إبقاء المريض على نظام غذائي غني بالكربوهيدرات وقليل الدهون ، وتناول الكارنيتين بجرعة يومية 100 مجم / كجم.
عيوب العضلات الخلقية. الغياب الخلقي للعضلات. يمكن أن يكون التخلف العضلي شائعًا جدًا ويؤدي إلى حصار كامل لحركات المفاصل أو التهاب المفاصل الخلقي. كعيب خلقي ، غالبًا ما تكون إحدى العضلات مفقودة. من الشذوذ الشائع إلى حد ما عدم وجود الجزء القصي من العضلة الصدرية الرئيسية (الشكل 21-6) ، وفي بعض الحالات يتم دمج هذا العيب مع ارتفاق الأصابع على الجانب المصاب (متلازمة بولندا). غالبًا ما يصاحب غياب العضلة الصدرية الحثل العضلي. غالبًا ما يرتبط الغياب الخلقي لعضلات البطن بعيوب في تطور المسالك البولية.

أرز. 21-7. تشوه الرقبة وعدم تناسق الوجه عند الصبي المصاب بالصعر الخلقي ، غير المعالج منذ سن 12.

يحدث الصعر الخلقي بسبب تقصير أحادي الجانب أو تقلص العضلة القصية الترقوية الخشائية. يميل رأس المريض نحو التقلص ، والذقن يتجه لأسفل في الاتجاه المعاكس (شكل 21-7). عند محاولة تصحيح وضع الرأس ، تشعر بمقاومة كبيرة للعضلات. في العضلات المصابة ، يتم تحسس مناطق الانضغاط. سبب الخلل غير واضح ، لفترة طويلة كان يعتبر نتيجة إصابة الولادة. ومع ذلك ، يحدث الصعر عند الأطفال الذين يولدون من خلال الجراحة. عملية قيصرية؛ هذا يشير إلى أن سبب الخلل في بعض الحالات يرجع إلى فترة داخل الرحم. يجب التمييز بين الصعر وإمالة الرأس المرضية بسبب تشوه فقرات عنق الرحم ، مثل شذوذ كليبل ويل ، ومن كسور أو خلع في فقرات عنق الرحم. يتم استبعادهم بفحص الأشعة السينية. في الأطفال الأكبر سنًا ، قد يكون ميل الرأس ناتجًا عن الحول ، وخلل التوتر العضلي ، وأورام الحفرة القحفية الخلفية و عنقىالنخاع الشوكي ، التهاب العضل العظمي ، التهاب العقد اللمفية الرقبية أو فتق الحجاب الحاجز. في معظم الحالات ، يمكن تصحيح الصعر الخلقي الجمباز العلاجي. رغم ذلك، متى شكل مزمنيؤدي الصعر إلى تطور غير متماثل للوجه والرأس (انظر الشكل 21-7) ، الأمر الذي قد يتطلب تشريح العضلات لأغراض تجميلية.
اعتلال عضلي خلقي. تشمل هذه المجموعة عدة أشكال نادرة من الأمراض الوراثية التي يظهر فيها ضعف العضلات ونقص التوتر منذ الطفولة (انظر الجدول 22-1). تشخيصهم الدقيق أهمية عظيمةمن حيث التوقعات. بشكل عام ، يكون مناسبًا لنشاط الحياة الطبيعي ومتوسط ​​العمر المتوقع ، على عكس مرض Werdnig-Hoffmann أو الحثل العضلي الخلقي. عادةً ما تساعد خزعة العضلات في تحديد الاعتلالات العضلية الخلقية.

1. مرض القلب المركزي. الجزء المركزي من ألياف العضلات ملون بشكل غير طبيعي ، ولكن بشكل موحد. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني عن انخفاض في عدد الميتوكوندريا ونضوب الشبكة الساركوبلازمية في الجزء المركزي من الألياف.

اعتلال عضلي نمالين. يفسر مصطلح "غير قرمزي" بحقيقة أن الهياكل الشبيهة بالخيوط يتم تحديدها في ألياف العضلات.

أرز. 21-8. تقلص عضلي لسان اللسان (أ) بضربة حادة بمطرقة قرع على نصفه الأيمن والجفون (ب) في طفل مصاب بفرط بوتاسيوم الدم من الشلل الدوري العائلي.

عند النظر إلى أسفل ، يظل الجفن متقلصًا.

تشير بيانات الفحص المجهري الإلكتروني إلى أن هذا نتيجة للتغيرات في العصابات Z لللييفات العضلية.
اعتلال عضلي الميتوكوندريا. تم الإبلاغ عن بعض أشكال الاعتلال العضلي حيث تحدث أهم التغييرات في الميتوكوندريا في ألياف العضلات. يمكن أن تزيد بشكل ملحوظ من حيث العدد والحجم. يمكن تحديد ضعف العضلات ونقص التوتر بالفعل في مرحلة الطفولة ، ولكن في بعض الأحيان يتقدم بشكل ملحوظ في المدرسة فقط. غالبًا ما يصاحب اعتلال عضلة القلب واعتلال الدماغ وحمض الدم اللبني هذه المجموعة من الاعتلالات العضلية.
ميوتونيا. هذه الحالة هي السمة المميزة لأمراض العضلات المختلفة ، مثل الحثل العضلي العضلي ، والشلل الانتيابي العائلي بفرط بوتاسيوم الدم ، وأمراض تخزين الجليكوجين. يتم تعريف Myotonia على أنها تأخير كبير في استرخاء العضلات بعد الانقباضات الإرادية أو القسرية. سريريًا ، يتجلى ذلك في عدم القدرة على فك القبضة أو في الانكماش المرئي المطول للعضلات بعد تحفيزها ، والذي يتم التعبير عنه في تهيج حاد (الشكل 21-8). يمكن ملاحظة ذلك إذا ضربت مجموعة سطحية من العضلات بمطرقة قرع ، على سبيل المثال ، عضلات اللسان أو سطح الراحي في منطقة ارتفاع الإصبع الأول. تم تأكيد Myotonia بواسطة بيانات تخطيط كهربية العضل. في هذه الحالة ، يكون النشاط التلقائي المميز للعضلات ملحوظًا بعد الاسترخاء أو الانقباض الطوعي (التفريغ العضلي).
Myotonia congenita (مرض طومسن). العلامة الوحيدة لهذا المرض ، الموروثة عن طريق النوع السائد ، هي العضل العضلي. يمكن أن يظهر في مرحلة الطفولة في شكل تباطؤ في حركات البلع والقيء التالي
تأثير عدم القدرة على الاسترخاء الطبيعي لعضلات البلعوم. في كبار السن طفولةيتجلى myotonia في عدم قدرة المريض على فك أصابعه في قبضة. في المحاولة الأولى للقيام بنوع من الحركة ، تصبح عضلات الطفل صلبة. مع تكرار نفس الحركة ، يرتاحون إلى حد ما. لذلك ، على سبيل المثال ، يعاني الطفل المريض من صعوبات كبيرة في بداية فعل المشي. عادة ما يتخذ الخطوات الأولى بتردد شديد وببطء. بعد بضع ثوان ، تصبح المشية طبيعية أو شبه طبيعية. تتفاقم أعراض myotonia بسبب الحالة العاطفية غير المواتية للمريض وتبريد الجسم. تظل قوة العضلات طبيعية ، والعضلات متطورة بشكل كافٍ وغالبًا ما تتضخم بشكل ملحوظ ، مما يخلق انطباعًا خاطئًا عن البنية الرياضية للمريض.
يعتمد التشخيص على النتائج السريرية وبيانات تخطيط كهربية العضل. نشاط إنزيم المصل ضمن الحدود الطبيعية. العلامة النسيجية الوحيدة هي تضخم ألياف العضلات.
ويختلف المرض عن التوتر العضلي الضمور بغياب ضعف العضلات وضمورها وتغيرات ضمور في خزعة الأنسجة العضلية. يترافق العلاج مع نوفوكائين أو كبريتات الكينيدين مع تأثير ويشار إلى الاضطرابات الوظيفية. عادة ما يكون مسار المرض حميدًا ، وقد تتحسن حالة المريض مع تقدم العمر.
الشلل الانتيابي.تتميز هذه المجموعة من الأمراض بضعف عضلي دوري مع استعادة كاملة أو شبه كاملة لقوة العضلات في الفترة بين الهجمات. ويشمل أيضًا نقص فسفوريلاز العضلات (مرض مكاردل).
شلل انتيابي مفرط بوتاسيوم الدم.ينتقل adynamia العرضي الوراثي ، أو باراميوتونيا ، وفقًا للنوع السائد ويكون شديدًا بشكل خاص عند الذكور. يبدأ عادةً في الطفولة المبكرة (أحيانًا في مرحلة الطفولة). تحدث النوبات خلال فترة الراحة بعد الحمل العضلي الثقيل. يتطور الضعف بسرعة وقد يستمر لعدة ساعات. يشعر بشكل خاص في الساقين. عادة لا تضعف وظيفة الجهاز التنفسي. غالبًا ما يصاحب adynamia myotonia ، والذي يستمر بين الهجمات ، والذي يتجلى بشكل أوضح في شكل تأخير في حركة الجفون عند النظر إلى أسفل (انظر الشكل 21-8 ، ب).
غالبًا ما ترتفع مستويات البوتاسيوم في الدم أثناء النوبة ، ولكن قد تكون هناك حاجة لدراسات متعددة خلال عدة هجمات لتحديد ذلك على وجه اليقين. من الممكن إحداث هجوم بشكل مصطنع بمساعدة حمل البوتاسيوم (2-3 جم عن طريق الفم) ، ولكن يجب إجراؤه فقط تحت سيطرة تخطيط القلب. يتم إيقاف الهجمات المتكررة بواسطة دياكارب. تتميز الأشكال الشديدة من المرض بتطور ضعف مزمن وخفيف وتغيرات تنكسية في العضلات.
الشلل الانتيابي الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم. الشلل الانتيابي العائلي ، الموروث أيضًا وفقًا للنوع السائد ، صعب بشكل خاص عند الأولاد. على عكس شكل فرط بوتاسيوم الدم ، يظهر الهجوم الأول في أواخر الطفولة أو المراهقة المبكرة. والسبب هو تناول وجبة غنية بالكربوهيدرات ، أو الراحة بعد ذلك النشاط البدني. يبدأ الهجوم عادة الصباح التاليبعد مجهود بدني شديد ووجبة دسمة. يتميز بضعف العضلات والانكسار. قد تضعف وظيفة الجهاز التنفسي. قد ينضم عدم انتظام ضربات القلب ، بما في ذلك انقباض البطين وتسرع القلب. يمكن أن تستمر النوبات لأكثر من 24 ساعة ، وفي مرحلة الشلل ينخفض ​​مستوى البوتاسيوم في الدم عادة (2-3 مليمول / لتر). العيب الأساسي غير معروف. المرضى الذين يعانون من نوبات شديدة متكررة يصابون بضعف عضلي مزمن و التغيرات المرضيةفي العضلات. يتكون العلاج أثناء النوبات من تناول كلوريد البوتاسيوم. جرعته الأولية هي 2-3 غرام دياكارب يساعد على تقليل وتيرة النوبات.
بيلة عضلية انتيابية (بيلة عضلية مجهولة السبب). بيلة الميوغلوبينية مجهولة السبب هي مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات التي تحدث فيها نوبات الشلل مع البيلة العضلية بشكل تلقائي أو بعد تمرين مكثف. يُورث المرض بطريقة سائدة مرتبطة بالكروموسوم X. تصبح العضلات ، في أغلب الأحيان الربلة والفخذين ، مؤلمة ومتورمة أثناء النوبة. يصبح البول أحمر غامق أو اللون البني. يمكن أن تسبب بيلة الميوغلوبينية نخر أنبوبي كلوي ، وهو قاتل بسبب فشل كلوي.
يتم تأكيد التشخيص من خلال الكشف عن الميوجلوبولين في البول. يؤكد اختبار البنزيدين الإيجابي في حالة عدم وجود كريات الدم الحمراء في البول وجود الميوجلوبين فيه ، خاصة إذا لم يتم اكتشاف الهيموجلوبين في المصل. يتم تحديد الهيموغلوبين عن طريق القياس الطيفي. يجب التمييز بين بيلة الغلوبينية الانتيابية ومرض مكاردل ونقص الكارنيتين نخيل الترانسفيراز وبيلة ​​الغلوبين العضلي بعد التمرين الشاق غير المعتاد أو إصابة العضلات في الشخص السليم. تحدث بيلة الميوغلوبينية بعد التمرينات العضلية الشديدة في الحثل العضلي الضخامي الكاذب (مرض دوشين).
يتكون العلاج من الراحة في الفراش. نفذ إذا لزم الأمر تهوية صناعيةرئتين. لمنع الفشل الكلوي ، من الضروري وصف شراب وفير للمريض.
نقص كارنيتين نخيل ترانسفيراز.مع نقص هذا الإنزيم ، يتعطل نقل الأحماض الدهنية طويلة السلسلة إلى أجزاء الميتوكوندريا ، حيث يتم إجراء أكسدة وإنتاج الكيتونات. يُورث نقص الإنزيم من النوع الثاني بطريقة متنحية. بسبب نقصها ، يتم تعطيل عملية تكوين الكيتون في الأنسجة ، بما في ذلك العضلات والكبد. تظهر العلامات الأولى للمرض في كثير من الأحيان عند أطفال المدرسة والمراهقة. وهي تتكون من نوبات متكررة من آلام العضلات والضعف والحمى بعد التمرين أو الصيام. يمكن أن تؤدي بيلة الميوغلوبينية المصاحبة للنوبات إلى فشل كلوي. الصوم يؤدي إلى نقص السكر في الدم. بين الهجمات ، يبدو الأطفال بصحة جيدة. يجب تمييز المرض عن الحالات الأخرى المصحوبة بضعف دوري وبيلة ​​عضلية. طريقة تحديد نشاط carnitine palmityl ترانسفيراز لها قيمة تشخيصية تفاضلية. يتناقص في العضلات و أنسجة الكبد، الكريات البيض وزراعة الخلايا الليفية. يمكن أن يساعد تناول نظام غذائي غني بالكربوهيدرات وقليل الدهون في تقليل النوبات.
الحثل العضلي. تنتمي هذه الحالات الشاذة إلى مجموعة من الأمراض العائلية المصحوبة بتآكل ألياف العضلات. يعتمد تصنيف الضمور العضلي على سمات مثل وقت الظهور ، ومعدل التقدم ، وتوزيع الآفات حسب مجموعة العضلات ، وطريقة الوراثة.
الحثل العضلي الضخامي الكاذب. الطفولة ، أو الشكل الدوشيني ، هو الشكل الأكثر شيوعًا لضمور العضلات. تردده 0.14 لكل 1000 طفل. في الشكل الكلاسيكي ، يحدث فقط عند الأولاد ، والميراث المرتبط بالكروموسوم X يحدث في حوالي 50٪ من البروز. في حالات أخرى ، يكون المرض بسبب طفرات جديدة. تم الإبلاغ عن شكل نادر من الحثل العضلي ، مطابق سريريًا لشكل دوشين ، ولكنه موروث من نوع متنحي بنفس معدل تكرار المرض عند الأولاد والبنات. نادرًا ما يكون التشخيص الموثوق به للمرض ممكنًا عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 سنوات. يشير التاريخ عادة إلى أن الطفل قد تأخر في النمو وظائف المحركبدأ في الجلوس والمشي والركض متأخرًا ، وهذا بالطبع يشير إلى المزيد بدايه مبكرهالأمراض. المشي (البط) ، وصعوبة صعود السلالم ، وتضخم عضلات ربلة الساق شائعة. الاعراض المتلازمة. في بعض الحالات ، تشارك عضلات أخرى أيضًا في العملية ، ولا سيما العضلة الدالية والعضدية العضدية وعضلات اللسان.

أرز. 21-9. المواقف النموذجية التي يتم اتخاذها عند الاستيقاظ من الأرض (علامة Govers) لطفل يبلغ من العمر 7 سنوات مصاب باعتلال عضلي ضخامي كاذب.
في وضع الوقوف (الصورة الأخيرة) ، هناك قعس واضح بشكل ملحوظ.

في بداية المرض ، يكون للعضلات المتضخمة قوة كبيرة ، لكنها تتناقص فيما بعد (تضخم كاذب) ، لأن الزيادة في كتلة العضلات تحدث بسبب ارتشاحها الدهني. تتجاوز قوة عضلة الساق المتضخمة بشكل كبير قوة عضلات السطح الأمامي للساق ، وهو ما يفسر تقلصات الوتر العقبي المتكررة والطفل يمشي على أصابع قدميه. يتم التعبير عن ضعف عضلات حزام الحوض في مشية البط (اللورد) المميزة والصعوبات التي يواجهها الطفل عندما يستيقظ من وضعية الجلوس على الأرض. مع أشكال شديدة من الضمور العضلي ، يعاني الطفل من أعراض Govers: الاستيقاظ من الأرض ، أولاً وقبل كل شيء ، الركوع ، والانحناء على يديه ، ثم الارتفاع ، ودفع يديه على التوالي من ساقيه ، مفاصل الركبةوالفخذين (الشكل 21-9). يمكنك تحديد ضعف عضلات حزام الكتف عن طريق حمل الطفل في وضع مرتفع من الإبطين. عادة ، يحاول التمسك بالضغط على ذراعيه على جسده ؛ مع الحثل العضلي ، يبدو أنه ينزلق من بين يدي الفاحص. لا يستطيع الطفل المريض في كثير من الأحيان رفع ذراعيه فوق رأسه. في المراحل المتأخرة من المرض ، يتطور ضمور عضلي كبير. عادة ، في سن الثانية عشرة ، لا يستطيع الطفل المشي. 75٪ من المرضى يموتون قبل سن 20 سنة. معظمهم يعانون من اعتلال عضلة القلب ، والذي يسبب في بعض الحالات الموت المفاجئ. إذا كانت الوراثة مرتبطة بالكروموسوم X ، وبدأ المرض في مرحلة الطفولة الأكبر سنًا ، يظل متوسط ​​العمر المتوقع طويلًا (حثل بيكر العضلي). متوسط ​​معدل الذكاء للأطفال الذين يعانون من دوشين هو 80 ؛ 25٪ من الأطفال يعانون من التخلف العقلي.
في تشخيص متباينيجب أن يشمل الحثل العضلي الدوشيني مرض ويردنيغ هوفمان عند الرضع الأكبر سنًا وأمراض العضلات مثل اعتلال عضلات الغدد الصماء ونقص الكارنيتين وأمراض تخزين الجليكوجين والتهاب العضلات. في بعض الأحيان مع تقلصات الوتر العقبي والطفل الذي يمشي على أصابع القدم ، يمكن افتراض حدوث شلل دماغي ، ولكن مع ضمور العضلات لا توجد علامات مميزة الشلل الدماغيالتشنج وفرط المنعكسات.
يعتمد التشخيص على تحديد نشاط إنزيم المصل وبيانات تخطيط كهربية العضل وخزعة الأنسجة العضلية. نشاط الانزيمات وخاصة الكرياتين فسفوكيناز حتى قبل التطور أعراض مرضيةغالبًا ما يتجاوز المعدل الطبيعي بمقدار 10 مرات حتى عند الرضع. على مخطط كهربية العضل ، أولاً وقبل كل شيء ، تم الكشف عن انخفاض في المدة وانخفاض في سعة إمكانات المحرك. تتكون التغيرات النسيجية من تنكس ألياف العضلات. غالبًا ما تختلف في الحجم ويتم استبدالها جزئيًا بالدهون والنسيج الضام. حجم نواتها يختلف أيضًا. يمكن تحديد التشخيص عند الولادة عن طريق تحديد نشاط إنزيم فوسفوكيناز الكرياتين. لم يتم بعد تطوير طرق التعرف على النساء الحوامل ، على الرغم من حقيقة أن 60-80٪ منهن يظهرن زيادة طفيفة أو معتدلة في مستواه. هذه العلامات أكثر شيوعًا في الطفولة منها في فترات الحياة اللاحقة.
طرق فعالةلا يوجد علاج. يجب أن يبقى المريض نشيطًا وقادرًا على المشي قدر الإمكان. من الضروري التأكد من أن الطفل يتجنب النشاط البدني المكثف ، حيث يمكن أن يسبب تمزق ألياف العضلات. في بعض الحالات ، يُحسِّن التطويل الجراحي للوتر من القدرة على المشي ، ولكن لفترة طويلة راحة على السريربعد تصحيح العظام قد يزداد ضمور العضلات. تلعب الاستشارة الوراثية دورًا مهمًا.
الحثل العضلي الخلقي. المرض موروث بطريقة وراثية متنحية ويتميز بانخفاض ضغط الدم العضلي وضعف الرضيع. يتم تضمينه في مجموعة الشروط التي تُعرف باسم "الطفل البطيء" (انظر الجدول 21-1). يشير ظهور المرض إلى فترة داخل الرحم. في بعض الأحيان ، يعاني المولود الجديد من ضمور واضح في العضلات ، وتقلصات ، وحركة محدودة للمفاصل. من الصعب التفريق بين مرض ويردنيغ هوفمان. تحزُّم اللسان ، الذي يميز هذا الأخير ، غائب في الحثل العضلي. ردود الفعل الوترية مكتئبة ، لكنها لا تضيع تمامًا. تتضمن العملية العضلات المشاركة في التنفس ، بما في ذلك الحجاب الحاجز. في الحالات الشديدة ، تحدث الوفاة قبل سن عام واحد بسبب فشل الجهاز التنفسي ؛ في أشكال أكثر اعتدالًا ، يتم الحفاظ على الجدوى العادية لفترة طويلة. لم يلاحظ زيادة في نشاط إنزيمات المصل ، على الرغم من حدوث تغيرات ضمور في العضلات.
شكل الكتف والوجه من الحثل العضلي. هذا كافي شكل خفيفالحثل العضلي موروث بطريقة وراثية سائدة. يبدأ عادة في سن 10-20 سنة ويتميز بضعف وضمور في عضلات الوجه وحزام الكتف. الوجه متقلب تمامًا ، لا يمكن للمريض أن يغلق عينيه ويطلق صافرة. يتطور المرض ببطء ويتوافق مع متوسط ​​العمر المتوقع. يعتمد التشخيص على النتائج السريرية ونوع الوراثة. تشير نتائج خزعة الأنسجة العضلية إلى تغيرات تصنع فيها. قد تظل مستويات فوسفوكيناز الكرياتين في الدم طبيعية أو مرتفعة قليلاً.
شكل الحوض من الحثل العضلي. تتميز هذه المجموعة من الاضطرابات غير المتجانسة بالتقدم البطيء للحثل العضلي وهي موروثة بطريقة وراثية متنحية. يشير ظهور المرض إلى مرحلة الطفولة الأكبر سنًا أو المراهقة أو البلوغ. عادة ما تتأثر عضلات حزام الحوض.
شكل بصري من اعتلال عضلي. تحدث تغيرات ضمور بشكل رئيسي في عضلات العين الخارجية. يبدأ المرض في مرحلة الطفولة أو المراهقة. مع تقدم تدلي الجفون والحد من الحركات. مقل العيون. يمتد الضعف أحيانًا إلى عضلات الوجه والرقبة. يجب التفريق بين المرض والوهن العضلي الشديد والشلل الأعصاب الدماغيةمع أورام جذع الدماغ.
شلل العين التدريجي ، الذي يبدأ في مرحلة الطفولة أو المراهقة ، مرتبط بالتهاب الشبكية الصباغي اللانمطي وإحصار القلب (متلازمة كيرنز سايرز). وعادة ما يرتبط بالرنح التدريجي وتأخر النمو والبلوغ. تحت غمد عضلي ، يتم تحديد تراكمات كبيرة من الميتوكوندريا غير النمطية. لم يتم تحديد الطبيعة الجينية لهذه العملية. يمكنك التحكم في احتمالية الموت المفاجئ نتيجة لانتهاك التوصيل القلبي بجهاز تنظيم ضربات القلب.
الضمور العضلي. على الرغم من حقيقة أن الحثل العضلي يبدأ كما لو كان في شخص بالغ ، يتم تسجيل ظهوره بشكل متزايد عند الرضع والأطفال في وقت لاحق. يتم توريثها بطريقة وراثية سائدة. ظهوره في الطفولة يشير إلى أن الأم تعاني من العضل العضلي. وفقًا لهذا ، يمكن أن تؤثر العوامل داخل الرحم على شدة المرض عند الطفل. بالفعل في وقت الولادة ، يمكنه تحديد ذلك انخفاض ضغط الدم العضلييفتقر إلى القدرة على المص. عادة ما يتم اكتشاف تأخر النمو الجسدي والعقلي في وقت لاحق. في مرحلة الطفولة المبكرة ، ينتشر ضعف العضلات وضمورها بشكل رئيسي إلى عضلات الوجه والفك والصدغ. عادة ما يتم ملاحظة تدلي الجفون الثنائي. تشمل الطرق المهمة من الناحية التشخيصية قرع العضلات ، تخطيط كهربية العضل. نموذجي لهؤلاء المرضى هو عدم القدرة على فتح اليد المشدودة في القبضة (انظر التوتر العضلي الخلقي). يتم الكشف عن ضعف وضمور عضلات الأطراف وحزام الحوض (المجموعات البعيدة عادة) في مرحلة الطفولة الأكبر سنًا أو المراهقة. في البالغين ، يصاحب هذا المرض إعتام عدسة العين والصلع وضمور الخصية.

يعتمد التشخيص على تحديد علامات التوتر العضلي ، والتوزيع المميز لضعف العضلات ، والميراث وفقًا للنوع السائد ، والتغيرات التصنعية في العضلات. في مرحلة الطفولة ، يمكن أن يكون مسار المرض غير موات ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا التأخر العقلي. في سن المراهقة ، يظهر ضعف العضلات في المقدمة. في حالة الاضطرابات الوظيفية ، يشار إلى العلاج باستخدام نوفوكايين وكينيدين.