תזוזה קדמית-אחורית של הרגל התחתונה מעידה על קרע של הרצועות הצולבות. בתנאים רגילים, הרצועה הצולבת הקדמית נמתחת במהלך הארכה ומתיחת יתר של מפרק הברך ונרגעת במהלך הכיפוף.

הוא מונע סיבוב פנימי של עצם הירך במפרק הברך, אבדוקציה ובעיקר תזוזה של הרגל התחתונה קדמית ביחס לקונדילים הירך.

הרצועה האחורית נרגעת כאשר הברך מורחבת. מכיוון שנזק מתרחש לרוב עם ברך מורחבת, הרצועה הצולבת הקדמית נקרעת לעתים קרובות יותר מאשר האחורית. תזוזה אלימה חדה של גדול שׁוּקָהמאחור ביחס לקונדילים של הירך, הוא קורע את הרצועה הצולבת האחורית או קורע את מקום ההתקשרות שלה עם פיסת עצם.

אם הרצועות הצידיות, החיצוניות והפנימיות, שלמות, אז המפרק בעמדת הרחבה נשאר יציב, למרות הקרע של הרצועה הצולבת הקדמית, הרצועות הצולבות המתוחות מונעות את העקירה הקדמית של הרגל התחתונה כאשר הברך מורחבת.

תזוזה קדמית-אחורית של הרגל התחתונה מתגלה עקב הופעת סימפטום ה"מגירה". המטופל שוכב על הגב, מכופף את רגלו במפרק הברך בזווית ישרה ומניח את רגלו במיטה. השרירים של הנבדק חייבים להיות רפויים לחלוטין. הרופא תופס את הרגל התחתונה בשתי ידיו ישירות מתחת למפרק הברך ומנסה להזיז אותה לסירוגין קדמית ואחורית.

עם קרע של הרצועות הצולבות, בדרך כלל נעדר תזוזה קדמית-אחורית של הרגל התחתונה ביחס לירך. הרגל התחתונה נעקרת קדמית כאשר הרצועה הצולבת הקדמית נקרעת ואחורית כאשר הרצועה הצולבת האחורית נקרעת. טכניקה דומה נוסתה גם עם הרגל מושטת במפרק הברך, המאפשרת לקבוע את שלמות הרצועות הצדדיות בנוכחות קרע צולב על ידי יציבות הברך במצב מורחב. עם סימן מגירה חיובי, יש לבחון את המניסקוס המדיאלי ואת הרצועה המדיאלית לרוחב עבור פציעה.

במכה חזקה בחלק העליון של השוקה, שתי הרצועות הצולבות - הקדמיות והאחוריות - עלולות להיקרע. אם שתי הרצועות הצדדיות שורדות במהלך הפציעה הזו, המפרק נשאר יציב למדי בעמדת ההרחבה. במצב של כפיפה מופיעה תזוזה קדמית-אחורית אופיינית של הרגל התחתונה.

קרע מבודד של הרצועה הצולבת הקדמית סימפטום חיובי"מגירה" ומתיחת יתר של מפרק הברך.

באמצעות חקר תנועות פסיביות במפרק, ניתן, מטבעו של הכאב המתהווה, להבהיר האם המניסקוס או הרצועה הצולבת נקרעו.

חוסר יציבות של מפרק הברך: איך לעזור לברך?

תקלות בעבודה של כל איבר יכולות לשנות את איכות חיי האדם. לפיכך, מפרקי הברך ממלאים תפקיד חשוב ב פעילות מוטוריתבעל אופי שונה. במאמר נדבר על חוסר היציבות של מפרק הברך, נברר את הגורמים לבעיה ונעסוק בשיטות הטיפול.

מהי חוסר יציבות בברך ומה גורם לבעיה

כדי לאבחן חוסר יציבות של אזור הברך, יש צורך לבצע בדיקה כאשר האיבר הפגוע במנוחה, כמו גם במהלך פעילות גופנית. לכן, לא קל לבצע אבחנה.

עם פציעות ברכיים שונות, נקרעים גידים, שרירים ומניסקים. אז, אם מיד, לאחר הפציעה, מופיעה נפיחות חמורה באזור מפרק הברך, זה מצביע על התפתחות של hemarthrosis. אם לאחר יום נשארת הנפיחות של הברך, אז אנחנו יכולים לדבר על נוכחות של נוזל סינוביאלי בחלל המפרק.

בגלל עומסים מוגבריםעל הגפה, או במקרה של פציעה, עלול להתרחש קרע במניסקוס או הפרדה של חלקיו מהקפסולת המפרק.

למה יש בעיה?

חוסר יציבות באזור הברכיים יכול להוות דאגה בכל גיל אם אתה מנהל אורח חיים פעיל או עוסק בספורט באופן מקצועי ( משחקי קבוצה). הסיבות העיקריות המובילות למצב לא יציב של מפרק הברך כוללות:

• פציעות ברכיים חוזרות;
• מתיחות, קרעים של רצועות וסיבי שריר;
• פציעות ממקור מכני;
• מכות;
• עומס מוגבר המתרחש במיקום מסוים של הגפה, או בעת ביצוע תרגילים מונוטוניים בדגש על הברך;
• תנועות מונוטוניות וחוזרות על עצמן של הברך (כיפוף, הרחבה);
• תנועות בלתי צפויות של הברך (בעת מעידה או סיבוב הרגל);
• נפילה ממשטחים גבוהים;
• מקרי חירום (תאונות דרכים).

פציעות עלולות לגרום נזק לרצועה אחת או יותר. פציעות חמורות יותר מלוות בקרעים של המניסקוסים והגידים.

דרגות של חוסר יציבות

מחלות נלוות עלולות להוביל גם לחוסר יציבות של הגפיים באזור הברכיים. לדוגמה, תת לחץ דם יכול לגרום לעיוות הדרגתי של הרקמה המפרקית, ולהפחית את תפקוד שריר הירך הארבע ראשי.

על פי חומרת מהלך המחלה, נבדלות הדרגות הבאות של חוסר יציבות של מפרק הברך:

1. אוֹר. בשלב הראשוני מתרחשת תזוזה שטחית של המפרק ב-5 מ"מ. לקפסולת המפרק יש נזק חלקי עם רצועות רפויות;
2. מְמוּצָע. העקירה של משטחי המפרק עולה על 5 מ"מ, ויכולה לנוע עד 10 מ"מ. יש בעיות עם הרצועה (הצליבה);
3. כָּבֵד. העקירה חורגת מ-10 מ"מ, והרצועה הצולבת נקרעת (קדמית, אחורית או שניהם).

בְּ בדיקות אבחוןחוסר היציבות מחושב לא במילימטרים, אלא במעלות. ככל שהקיזוז גדול יותר, כך הנזק נחשב למסוכן יותר. התואר המינימלי יסומן 5, הממוצע בטווח שבין 5 ל-8, ובמקרים חמורים הציון יעלה על 8 מעלות.

תסמינים

תסמינים של חוסר יציבות בברך הם כדלקמן:

• התקופה הראשונית והחריפה מתבטאת בכאבים עזים הנגרמים מקרעים ברצועות. אולי התרחשות של hemarthrosis, ומילוי חלל המפרקים עם נוזל סינוביאלי;
• עם פציעות קלות, קווי המתאר של הפיקה נראים מוחלקים. אם הקפסולה פגומה, אז החלקות לא נצפה;
• המטומה מתרחשת כאשר הרצועה הצדדית נקרעת;
• יש סדק במפרק;
• הרגיש ניידות מוגברתהברך, היא הופכת לא יציבה, הרגליים ממש מוותרות. זה מוסבר על ידי סיבוב לא נכון של המפרק, כתוצאה מעיוות של רקמת הסחוס וטראומה למניסקוס;
• פגיעה במניסקוס מובילה לחסימה מלאה או חלקית של הברך;
• אי אפשר לבצע תנועות מסוימות (ירידה ועלייה במדרגות, כיפוף והרחבה של הגפה, כפיפות בטן). זה הופך להיות בלתי אפשרי להישען על האיבר הפגוע.

תסמינים אלו הם הפרה של התפקוד התקין של הברך, עקב טראומה לרצועות ולמיניסקוס.

אבחון

כדי לבצע אבחנה, מבוצעת תחילה בדיקה חזותית של האיבר הפגוע.

אם מתרחשת המטומה כתוצאה מנזק, אז חומר הרדמה מוזרק ישירות למפרק הברך כדי להעלים את הכאב ולאפשר לשרירים להירגע. במידת הצורך, קח פנצ'ר.

הַבָּא אמצעי אבחוןיהיה טיפול בתהודה מגנטית, רדיוגרפיה או בדיקת טומוגרפיה. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בארטרוסקופיה. במהלך המחקר והאבחון נבדק מצב הרצועות והרקמות הסמוכות לאזור הפגוע.

לאחר הקמת האבחנה הסופית, נקבע טיפול.

תסמונת המגירה

במהלך בדיקות אבחון, שיטות מיוחדותבדיקה. לכן, על מנת לאבחן את שלב הפגיעה ברצועה הקדמית (הצולבת), נעשה שימוש בבדיקה קלינית.

תסמונת מגירת הברך (תזוזה קדמית מוגזמת של השוקה) מבוצעת על בסיס תזוזה קדמית של השוקה. הבדיקה מתבצעת באמצעות השלבים הבאים:

1. הקורבן מונח על גבו, והרגל הפגועה כפופה 90 מעלות;
2. בדיקה נוספת של הרגל התחתונה מתבצעת בשלושה מצבים: רגיל, חיצוני ופנימי.

תוצאת בדיקה שלילית מעידה סיבות מכניותמה שהוביל לחוסר יציבות בברך. סימנים של מהלך כזה של פציעה מתבטאים בכאב ובחסימה של מפרקים.

השימוש בבדיקות מיוחדות במחקר של פציעה בברך מאפשר לקבוע את שלב אי היציבות ולקבוע טיפול מוכשר נוסף.

אי יציבות כרונית של מפרק הברך נקבעת באמצעות בדיקות מחקר מיוחדות. לדוגמה, בדיקת לחמן (וריאציה של בדיקת המגירה הקדמית) תזהה תזוזה של השוקה (קדמית) ותהיה חיובית לאי יציבות ניוונית של הברך.

יַחַס

ניתן לרשום טיפול לחוסר יציבות של מפרק הברך רק לאחר בדיקה מפורטת של הגפה הפגועה. אסור לעסוק בכל סוג של תרופות עצמיות. אחרת, אתה יכול רק להשיג הידרדרות במצב, ולהביא את המפרק למצור מוחלט.

סוג הטיפול הספציפי תלוי בתוצאות המתקבלות ממחקרי אבחון, כמו גם במאפיינים האישיים של המטופל. הזמן המוקצב לטיפול יכול לקחת בין שבועיים לחודשיים. הכל תלוי במידת הנזק למפרק הברך.

אמצעים טיפוליים המבוצעים בפיקוח רפואי מרמזים על שיקום מקסימלי של תפקודי מפרק הברך.

חוסר יציבות קל עד בינוני מטופל באמצעים השמרניים הבאים:

1. הרגל הפגועה מקובעת עם סדים;
2. נקבע קורס של תרופות לא סטרואידיות עם תכונות אנטי דלקתיות;
3. נהלים פיזיותרפיים בכיוון הבא נקבעים: אלקטרופורזה, UHF, עוזר לשחזר רקמה פגומה;
4. נקבע קורס קריותרפיה (הטיפול מתבצע במקררים מיוחדים);
5. מפגשי עיסוי;
6. נבחרים תרגילים מיוחדיםהתעמלות טיפולית.

בואו נדבר יותר על כמה מהאמצעים הטיפוליים.

טיפול בתרופות

לאחר אבחון חוסר היציבות של מפרק הברך, הרופא רושם תרופות מסוימות המבטלות כאב, דלקת ונפיחות. קבוצות שונות של תרופות אחראיות לשחזור תפקודים מסוימים של הברך. ניתן לרשום את הקטגוריות הבאות של תרופות בשיטת טיפול שמרנית:

• תרופות אנטי דלקתיות (לא סטרואידים) כגון Diclofenac, Nimesulide;
• אמצעים המקלים על נפיחות מהאזור הפגוע של הברך;
• chondoprotectors המסייעים בשיקום רקמת סחוס מעוותת;
• תרופות המשחזרות את זרימת הדם התקינה של המפרק;
• ויטמינים מקבוצת B.

במהלך החריף של המחלה, ניתן לרשום זריקות המשיכה המהירה ביותרתחושות כאב. כאשר התסמינים הופכים פחות בולטים, הטיפול עובר לתרופות בצורת טבליות.

עם חוסר יציבות מפרקית, משתמשים גם בתכשירים חיצוניים. אלה משחות מיוחדות, ג'לים וקרמים (Menovazin, Dolobene).

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

טכניקת הפיזיותרפיה עוזרת לשחזר את התהליכים המטבוליים של רקמות פגועות, תורמת להחלמה מהירה. חלק מהליכי הפיזיותרפיה (UHF, מגנטי, פרפין ובוץ) נקבעים כאמצעי שיקום לאחר הניתוח.

כִּירוּרגִיָה

זה קורה כי טכניקה שמרנית לא נותן תוצאות חיוביות. במקרה זה, ניתוח אפשרי. ארתרוסקופיה משמשת לתיקון רצועות פגומות. במהלך הניתוח נוצרים שני חורים קטנים דרכם מחברים את הרקמות הפגועות באמצעות ארתרוסקופ.

לכל התערבות כירורגית מודרנית הקשורה לפציעה בברך יש את היתרונות הבאים כאשר היא מבוצעת:

• טראומה נמוכה במהלך הניתוח;
• דימום אינו נכלל;
• ריפוי רקמות מהיר יחסית;
• לֹא מספר גדול שלתופעות לוואי אפשריות;
• תקופת החלמה קצרה.

מהות הפעולה מצטמצמת לתפירה של סיבי רצועה פגומים בעזרת מיקרו מכשירים, באמצעות שליטה בציוד וידאו.

לאחר פעולה כירורגית,V תקופת החלמה, עיסויים ומיוחדים תרגילי התעמלות. השיקום מתבצע בטווח שבין 1.5 לחודשיים.

איך לשכוח מכאבי פרקים לנצח?

האם חווית פעם כאבי מפרקים בלתי נסבלים או כאבי גב מתמידים? אם לשפוט לפי העובדה שאתה קורא את המאמר הזה, אתה כבר מכיר אותם באופן אישי. וכמובן, אתה יודע ממקור ראשון מה זה:

• כאבים מתמידים וכאבים חדים;
• חוסר יכולת לנוע בנוחות ובקלות;
• מתח קבוע של שרירי הגב;
• קרעים ולחיצות לא נעימות במפרקים;
• ירי חד בעמוד השדרה או כאב ללא סיבה במפרקים;
• חוסר יכולת לשבת בתנוחה אחת במשך זמן רב.

עכשיו תענה על השאלה: האם זה מתאים לך? האם ניתן לסבול כאב כזה? וכמה כסף כבר הוצאתם על טיפול לא יעיל? זה נכון - הגיע הזמן לסיים את זה! אתה מסכים? לכן החלטנו לפרסם ראיון בלעדי בו נחשפים סודות ההיפטרות מכאבים במפרקים ובגב. למד עוד.

תרופה לשעת חירום

פציעות רצועה צולבת: הרצועה הצולבת הקדמית נפצעת הרבה יותר מאשר האחורית.

מרפאה. התסמין העיקרי באבחון פגיעה ברצועות הצולבות של מפרק הברך הוא סימפטום ה"מגירה". לקביעתו הנכונה, יש צורך בהרפיה מלאה של שרירי הירך, שעבורם הרגל התחתונה מוגדרת בזווית ישרה. סימפטום זה יכול להיבדק בתנוחת המטופל על כיסא או בשכיבה על מיטה. המטופל, עם קצות האצבעות של הרגל הכואבת, נשען או על הנעל של הרופא (אם הוא יושב על כיסא), או על ירכו של הבודק (אם הוא שוכב). הרופא מכסה בידו השמאלית את השליש התחתון של הירך הפגועה של המטופל, ובידו הימנית מחזיק את השוק שלו, ולאחר מכן הוא דוחף את השוק לפנים (לכיוון עצמו). אם הרגל התחתונה זזה קדמית ביחס לירך, הדבר מעיד על קרע ברצועה הצולבת הקדמית ומכונה סימן חיובי של "מגירה קדמית". אם הרגל התחתונה ביחס לירך בהשפעת ידו של הרופא מסיטה אותה אחורה, זזה בקלות אחורה, זה נקרא סימפטום של "המגירה האחורית" ומעיד על קרע של הרצועה הצולבת האחורית (איור 224).

אורז. 224. סימפטום "מגירה". a - חזית; b - אחורי: k - ערבוב בשני הכיוונים במקרה של נזק לשתי הרצועות הצולבות; ד-קביעת הסימפטום בתנוחת שכיבה של המטופל.

עם קרעים חלקיים של הרצועות הצולבות, תסמינים אלו עשויים להיות נעדרים או קלים. עם נזק חלקי לרצועות הצולבות, מוחל גבס על השליש העליון של הירך. התחבושת מוסרת לאחר 5 שבועות. כושר העבודה משוחזר לאחר 6-7 שבועות. הניתוח מצוין אם נוצר קרע מלא של הרצועה. יש לזכור כי הרצועה הצולבת הקדמית נקרעת לעיתים קרובות יחד עם הרצועה הצולבת. פעולת תיקון הרצועות מתבצעת בצורה הטובה ביותר ב-5 הימים הראשונים לאחר הפציעה, שכן לאחר שבועיים ההחלמה העיקרית מנגנון רצועהקשה באופן משמעותי. לכן, אם הניתוח לא מבוצע בימים הראשונים לאחר הפציעה, יש לדחות אותו לחודשיים. תקופה זו נחשבת לאופטימלית, שכן המפרק טרם הגיע שינויים ניוונייםוהכי חשוב, שרירי הירכיים עדיין לא התנוונו. בשלבים המוקדמים לאחר קרע מלא של הרצועה הצולבת (עד 5 ימים), הקצה הקרוע שלו נתפר למקום ההתקשרות הרגיל בתפר טרנסוסוסי. לאחר הניתוח מורחים גבס על השליש העליון של הירך למשך 6-7 שבועות.

כדי לשחזר את הרצועה הצולבת הקדמית בשלבים מאוחרים יותר, נעשה שימוש ב-lavsanoplasty. המורכבות של הפעולה טמונה בקיבוע חזק של שני קצוות סרט הלבסאן על העצם. הניתוח של סילין מצליח בהקשר זה - lavsanoplasty של הרצועה הצולבת הקדמית עם תפר בצורת V (איור 225).

אורז. 225. Lavsanoplasty של הרצועה הצולבת הקדמית עם תפר בצורת Y לפי Silin. הסבר בטקסט.

הניתוח מתבצע בהרדמה או בהרדמה תוך אוססת. המפרק נפתח בחתך parapatellar מדיאלי. לאחר עדכון המפרק והבהרת האבחנה, נוצרות שלוש תעלות בקונדיל הצידי של עצם הירך ובשוקה באמצעות מקדחה או מרצע (איור 225, א). במקרה זה, תעלה בקוטר גדול יותר בקונדיל הירך אמורה להיפתח לתוך חלל המפרק על פני השטח החיצוניים של הפוסה הבין-קונדילרית במקום החיבור של הרצועה. התעלה מסתיימת מעל האפיקונדיל החיצוני. שתי תעלות בקוטר קטן יותר נפתחות עם פתח משותף בנקודת החיבור של הרצועה הצולבת לפוסה הקדמית של הבולט הבין-קונדילירי של השוקה. מתפצלים לצדדים בכיוון הדיסטלי, הערוצים מסתיימים 3-5 ס"מ מתחת לקצה הקדמי של השוקה במרחק של 2-3 ס"מ זה מזה. סרט הלבסן המקופל לשניים נקשר בהטיה בקשר הדוק מאסיבי ועובר דרך התעלה בקונדיל הירך. קצוות הקלטת מופרדים ומועברים דרך תעלות השוקה (איור 225, ב). הסרט נמתח ונקשר על המשטח הקדמי של השוקה (איור 225, ג). הפצע תפור בחוזקה. במקביל, lavsan מבודד בקפידה רקמה תת עוריתרקמות רכות.

לאחר הניתוח מורחים גבס על השליש העליון של הירך למשך 3-4 שבועות. לאחר הסרת התחבושת מתבצעות התפתחות תנועות במפרק, עיסוי ופיזיותרפיה. כושר העבודה משוחזר תוך 7-8 שבועות מרגע ההפעלה.

טראומטולוגיה ואורתופדיה. יומשב ג.ס., 1983

חוסר יציבות של מפרק הברך

מהי חוסר יציבות בברך -

יציבות המפרק היא תנאי הכרחיתפקוד תקין של מערכת השרירים והשלד האנושית.

נזק לאלמנט זה או אחר של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך לאורך זמן מוביל להתקדמות חוסר היציבות שלו עם מעורבות חובה ב תהליך פתולוגימבנים קפסוליים-ליגמנטיים אחרים שלא נפגעו בעבר.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך חוסר יציבות בברך:

קרעי רצועות צולבות הם הקשים ביותר לטיפול ולניבוי. זאת בשל המורכבות של המבנה והמטרה הרב-תכליתית שלהם. על פי מחברים שונים, קרעים של הרצועות הצולבות של מפרק הברך מתרחשים בתדירות של 7.3 עד 62% מבין כל הפציעות של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך.

קרעים של הרצועות הצולבות מובילים לעומס יתר של אלמנטים אחרים של המפרק. אי תיקון חוסר היציבות מוביל לתפקוד לקוי של מפרק הברך.

לכן, הטיפול בפציעות רצועות צולבות מוצדק מבחינה פתוגנטית.

קביעת האבחנה הנכונה לפציעה בברך מציגה קשיים מסוימים ודורשת טיפול מיוחד. בדיקת הנפגע מתחילה באיסוף האנמנזה.

חשיבות מיוחדת באבחון ניתנת לביסוס מנגנון הפגיעה. כאב, לוקליזציה שלהם במנוחה ובמהלך תנועות מעידים על מעורבות בתהליך הפתולוגי של היווצרות כזו או אחרת של מפרק הברך. נפיחות בברך, שהתרחשה ביום הראשון שלאחר הפציעה, מעידה על hemarthrosis, ונפיחות מפרקית הנמשכת יותר מ-10 שנים מעידה על תפליט סינוביאלי במפרק.

שימו לב לאופי ההליכה, נוכחות של עקמומיות באזור המפרק בעומס סטטי (ווארוס, וולגוס, התכווצות). קביעת טווח התנועה נחוצה (כמו גם קביעת סוג החוזה) לבחירה נוספת של הסוג טיפול כירורגי, אפשרות יישומו ותזמון.

אחד הסימנים הסובייקטיביים החשובים ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך הוא ניוון שרירים, במיוחד שריר הארבע ראשי. על כל שינוי במפרק, השרירים מגיבים בשינוי בטונוס, כלומר במחלות המפרק מתרחשת תחילה תת לחץ דם ולאחר מכן ניוון של שריר הארבע ראשי. מידת האטרופיה מצביעה על שלב מהלך התהליך הפתולוגי.

ספורטאים בדי זמן קצרניוון של שריר הארבע ראשי מתרחש עם צורה כזו או אחרת של חוסר יציבות של מפרק הברך. הסיבה לכך היא העומסים הפונקציונליים הגדולים, כאשר אפילו פציעה קלה מוציאה את הספורטאי ממצב הספורט, ולכן, במצבים של חוסר פעילות, ניוון מתחיל במהירות.

אז, עם רמה קלה של חוסר יציבות (+), המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק נעקרים זה ביחס לזה ב-5 מ"מ, עם בינוני (++) - מ-5 עד 10 מ"מ, חמור (+++) - מעל 10 מ"מ. לדוגמא, בבדיקת "מגירה קדמית" (+++), התזוזה הקדמית של השוקה ביחס לעצם הירך עולה על 10 מ"מ, בבדיקת אבדוקציה עם עומס (+++) היא משקפת את ההתרחקות של חלל המפרק המדיאלי. ביותר מ-10 מ"מ. במקרים מסוימים, נוח יותר להעריך את מידת חוסר היציבות לא במילימטרים, אלא במעלות. לדוגמה, בבדיקות אבדוקציה ואדוקציה בצילומי רנטגן (+) מתאים לזווית של 5° שנוצרה על ידי המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק, (+ +) - מ-5 עד 8°, (+ + +) - מעל 8 °. יש לזכור כי תנועתיות יתר במפרק הברך מתרחשת בדרך כלל ב-16% מהמקרים. מצב המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך מושפע מגיל ופעילות גופנית בחולה זה. לכן, על מנת למנוע טעויות, רצוי לבדוק את הבדיקות על רגל בריאה.

בפועל, כדאי להבחין בין 3 סוגים של חוסר יציבות: קדמית, אחורית ואנטרופוסטריורית. סוג קדמי של חוסר יציבות כולל סוג אנטרוםדיאלי של בדיקה של דרגות I, II ו-III, סוג קדמי של דרגות I ו-II, סוג קדמי מוחלט של חוסר יציבות; סוג אחורי - סוגים של חוסר יציבות פוסטרולטרלי ופוסטו-מדיאלי. כל סוג וסוג של חוסר יציבות מניחים נוכחות של מידה מסוימת (ולפעמים מלאה) של הפיצוי שלו. לכן, בדיקה קלינית צריכה לכלול גם הערכה אובייקטיבית (בדיקה) וגם ניתוח סובייקטיבי של היכולות המפצות של מנגנוני הייצוב של מפרק הברך. הערכה אובייקטיבית של מידת הפיצוי כוללת בדיקה אקטיבית ופסיבית.

מכלול הבדיקות הפסיביות האינפורמטיביות ביותר כולל את הדברים הבאים: סימפטום של "המגירה הקדמית" במצב ניטרלי, עם סיבוב חיצוני ופנימי של הרגל התחתונה; סימפטום של 'מגירה אחורית' עם סיבוב חיצוני ומיקום ניטרלי; בדיקות אבדוקציה ואדוקציה בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך; בדיקת שינוי לרוחב; סימפטום של התאוששות; מדידת סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה; סימפטום לחמן-טרילט.

סימפטום "מגירה קדמית". לימוד מדוקדק של העבודה אנטומיה תפקודיתוביומכניקה של מפרק הברך ו ניסיון קליניהובילה למסקנה שהזווית האופטימלית לקביעת הגודל המרבי של ה"מגירה" במקרה של פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא זווית השווה ל-60° של כפיפה.

נכון להיום, מקובל להגדיר את סימפטום "המגירה הקדמית" בשלושה מצבים: עם סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה 10-15°, במצב ניטרלי ועם סיבוב פנימי של הרגל התחתונה 30°. ההבדל בין זוויות הסיבוב הפנימי והחיצוני מוסבר על ידי הניידות הפיזיולוגית הגדולה יותר של המבנים הצדדיים של מפרק הברך בהשוואה למדיאליים. שיטת ביצוע הסימפטום היא כדלקמן. המטופל שוכב על גבו כשהרגל כפופה במפרק הירך עד 45°. במפרק הברך זווית הכיפוף היא 60°. הבודק אוחז בשליש העליון של הרגל התחתונה בגובה שחפת השוקה ולאחר שהגיע להרפיית שרירים מקסימלית, מבצע תנועות קדימה ואחורה בחלק הפרוקסימלי של הרגל התחתונה. תנאי מתמשך לבדיקה זו הוא הפעלת כוח מספיק כדי להתגבר על תפקוד הקיבוע של המניסקוס הפנימי ביחס ל קונדיל פנימיירך והתנגדות אלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה.

סימפטום "מגירה קדמית" עם סיבוב חיצוני של 15°. סוג זה של "מגירה" סיבובית אפשרי עם חוסר יציבות בדרגה I (+) כתוצאה מנקע של רצועת ה-Tibial collateral של היווצרות הפנימית האחורית. במקרים כאלה, צריך לחשוב לא כל כך על ה"מגירה", אלא על רוטציה יתר של הרמה המדיאלית של השוקה ביחס לעצם הירך. סוג זה של תזוזה קדמית של הרגל התחתונה אופיינית לאי יציבות כרונית של מפרק הברך לאחר כריתת מניסקטומיה מוחלטת. עלייה ב"מגירה" במהלך סיבוב חיצוני (+ + , + + +) מצביעה על פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית ובמתקן הקפסולרי-ליגמנטוס המדיאלי.

סימפטום זה משקף חוסר יציבות סיבובית למדי. לכן, בעת קביעת סוג ומידת אי היציבות, יש לתאם אותה עם מבחנים אובייקטיביים אחרים (חטיפה, אדוקציה).

סימפטום "מגירה קדמית" במצב ניטרלי. סימפטום זה חיובי אם ה-ACL פגום. זה מגיע לדרגה גדולה יותר עם נזק נלווה למבנים הפנימיים האחוריים.

סימפטום "מגירה קדמית" עם סיבוב פנימי של 30°. דרגת סימפטום I (+) משקפת מתיחה של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי הצידי של מפרק הברך בשילוב עם פגיעה ב-ACL, ברצועה צדדית, בחלק האחורי של הקפסולה ובגיד ההמסטרינג.

הסימפטום של "מגירה קדמית" מקבל את הערך האבחוני הגדול ביותר עם חוסר יציבות אנטרו-מדיה. ההערכה של פציעות המובילות לאי יציבות כרונית של הברך הקדמית אינה פשוטה בשל המורכבות של הרצועות של המפרק הצדי. אפילו פגיעה חמורה במבנים הצדדיים של המפרק עשויה בהחלט להיות מלווה במידה נמוכה של חיוביות של בדיקות ותסמינים.

חוסר יציבות בברך אנטרולטרלית מאובחנת בצורה מהימנה יותר על ידי נוכחותם של תסמינים אחרים (אדוקטיביים).

סימפטום "מגירה אחורית". הבדיקה מתבצעת בשני מצבים: בסיבוב חיצוני של 15° ובמצב ניטרלי של הרגל התחתונה. לקביעת הערך המקסימלי של "המגירה האחורית", זווית הכיפוף האופטימלית במפרק הברך בזמן הבדיקה היא 90°. הטכניקה לביצוע הסימפטום אינה שונה מזו של "המגירה הקדמית", אלא שהכוח מופנה לאחור.

בדיקת מגירה אחורית עם סיבוב חיצוני J5°. הבסיס הביומכני של בדיקה זו הוא כדלקמן: במהלך הפקת הבדיקה מתרחשת תת-לוקסציה אחורית של החלק החיצוני של רמת השוקה ביחס לקונדיל הצידי. עֶצֶם הַיָרֵך. בדרגה קלה, האלמנטים של היווצרות האחורית-פנימית נפגעים. הרצועה הצולבת האחורית (PCL) נותרה ללא פגע. זה מעורב בנזק עם בדיקה בולטת (ו, +++).

מבחן "מגירה אחורית" במצב ניטרלי. הבדיקה חיובית בצורה חדה בנזק מבודד ל-PCL. בנוסף להצביע על מידת הנזק לרצועות הצולבות, תסמיני ה"מגירה" מכילים מידע על פגיעה במנגנון הרצועה הצדדית של מפרק הברך, כלומר נוכחות של צורה כזו או אחרת של חוסר יציבות סיבובית, אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​הבחירה. סוג ההתערבות הכירורגית.

מבחן חטיפה עם עומס. הבדיקה מתבצעת באופן הבא. המטופל שוכב בשכיבה עם כיפוף קל וחטיפה במפרק הירך. כיפוף עד 30 מעלות במפרק הברך. ההשוואה מתבצעת עם רגל בריאה. תנועות לחטיפת הרגל התחתונה מתבצעות בהדרגה בכוח הולך וגובר. בדיקה זו מתבצעת גם עם הארכה מלאה של מפרק הברך.

מבחן חיבור עומס. הבדיקה מתבצעת בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך. בדיקת החטיפה מיועדת לאי יציבות אנטורומדיה ופוסטרוםדיאלית של מפרק הברך. המבחן הוא האינפורמטיבי ביותר באי-יציבות אנט-צדדית דרגה II. הדבר חשוב במיוחד, שכן האבחנה של פגיעה במפרק הצדי היא הקשה ביותר.

סימפטום של החזרה (היפר-אקסטנשן). הוא נקבע במרווח מלא במפרק הברך.

תוצאות השוואתיות עם הרגל השנייה מצביעות על מידת ההתאוששות. סימפטום זה חיובי אם ה-PCL והחלק האחורי של הקפסולה פגומים.

נפוץ במתחם, כלומר, בצורה החמורה ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך, הם התסמין הבאס.

שינוי לרוחב של בדיקת נקודת המשען. בְּ צורות שונותחוסר יציבות, למשל, עם חוסר יציבות אנט-צדדית, חולים מבחינים בעקירה פתאומית של הרגל התחתונה כלפי חוץ במפרק הברך ללא סיבה נראית לעין. בכיפוף נוסף מתרחש מעין מיקום מחדש של הרגל התחתונה ביחס לירך. תופעה זו נקראת lateral pivot shift. התופעה אפשרית עם פגיעה ב-ACL, tibial או peroneal collateral ligament.

בדיקה זו מתבצעת כדלקמן. המטופל שוכב על הגב. הרופא מחזיק את הירך של המטופל ביד אחת ומסובב את הרגל התחתונה פנימה. בנוסף, מופעל חיזוק על הברך המורחבת לכיוון ואלגוס בעזרת היד השנייה, לאחר מכן מתבצעת כפיפה פסיבית במפרק הברך תוך הפעלת עומס צירי. עם כיפוף מ-0 עד 5°, נצפית תת-לוקסציה קדמית של השוקה הצדדית, ודרכי ה-Iliotibial נעקרו מלפנים. עם כיפוף ברך עד 30-40°, תת-הלוקסציה נעלמת לפתע בלחיצה, בעוד שדרכי העילי-טיביה חוזרות למקומה המקורי.

שלט לחמן-טרילט, או שלט "מגירה קדמית", בזוויות נמוכות של כיפוף הברך או במתיחה מלאה. זוויות הכיפוף במפרק הברך במהלך בדיקה זו נעות בין 0 ל-20°, מה שמאפשר הערכה מדויקת יותר של חומרת אי היציבות, שכן בזוויות אלו קיים מתח מינימלי בשרירי הירך, בעיקר בשריר הארבע ראשי.

מדידת גודל הסיבוב הפתולוגי של הרגל התחתונה. במחלקה לטראומה ספורט ובלט של CITO, חולים עם חוסר יציבות של מפרק הברך ב תקופה לפני הניתוחמחקר חומרה של סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה מתבצע. לשם כך, משתמשים ב- rotatometer. המכשיר מאפשר למדוד תנועות סיבוב פסיביות ואקטיביות של הרגל התחתונה.

בדיקה אקטיבית מוגדרת כאנטי טסט פסיבי, כלומר: לאחר קביעת סוג מסוים של תזוזה במפרק הברך (בדיקה פסיבית), המטופל מתבקש למתוח את שרירי הירך. לפי מידת הביטול של העקירה הנתונה, ניתן לשפוט את מידת הפיצוי ™ של תהליך חוסר היציבות.

מכלול הבדיקות האקטיביות כלל את הדברים הבאים: "קופסת הזזה קדמית" פעילה במצב ניטרלי של הרגל התחתונה, עם סיבובה הפנימי והחיצוני, סיבוב חיצוני אקטיבי של הרגל התחתונה, סיבוב פנימי אקטיבי של הרגל התחתונה, בדיקת חטיפה אקטיבית. , מבחן חיבור אקטיבי, "קופסת הזזה אחורית" פעילה במצב שוק ניטרלי.

באופן סובייקטיבי, מידת חוסר היציבות, כמו גם הפיצוי שלה, נקבעת על ידי משימות מוטוריות סטנדרטיות: ריצה בקו ישר, ריצה במעגל (רדיוס גדול), ריצה בקו ישר עם תאוצה, ריצה במעגל בתאוצה, ריצה במעגל עם רדיוס עקמומיות קטן, הליכה בשטח שטוח, הליכה בשטח קשה, קפיצה על שתי רגליים, קפיצה על הרגל הפגועה, ירידה במדרגות, טיפוס במדרגות, שימוש בקביים תוך כדי הליכה, שימוש במקל הליכה, הליכה ללא תמיכה נוספת צליעה, כפיפה על שתי רגליים, כפיפה על הרגל הפגועה.

המסקנה הסופית לגבי מידת הפיצוי נעשית לאחר בדיקה ידנית של קבוצות שרירים עם הערכה בסולם נקודתי.

הניקוד הוא כדלקמן:

• 0 נקודות - ללא מתח שרירים;
• נקודה אחת - מתח איזומטרי ללא מרכיב מוטורי;
• 2 נקודות - יש תנועות בתנאי אור, חלקית נגד כוח המשיכה;
• 3 נקודות - יש מגוון שלם של תנועות נגד כוח המשיכה;
• 4 נקודות - ירידה בכוח בהשוואה לרגל בריאה;
• 5 נקודות - שריר בריא.

אם תפקוד השריר מדורג פחות מ-3 נקודות, אז זה מבטל חוסר יציבות בתוך (+), כלומר מבטל את העקירה של הרגל התחתונה ביחס לירך ב-5 מ"מ - זה דיקומפנסציה.

תפקוד שריר מדורג ב-3 נקודות מציין שהפיצוי מחושב עבור (++) או (+++), כלומר מבטל את העקירה של ה-namm. תהליך זה מקבל פיצוי משנה. אבחון סופינקבע תוך התחשבות בסוג, סוג חוסר היציבות של מפרק הברך ומידת הפיצוי של התהליך. זה, בתורו, מהותי לבחירה השיטה הטובה ביותרהתערבות כירורגית על המרכיב האקטיבי-דינמי וטיפול משקם תפקודי מורכב שנבחר בנפרד.

אבחון של חוסר יציבות של מפרק הברך:

אבחנה של נזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך בתקופה החריפה היא לעתים קרובות קשה בגלל נוכחות של תסמונת כאבונפיחות במפרקים. האבחון מקל על ידי ירידה בכאב, נפיחות וכו'. מקום מיוחד ניתן להערכה ארתרוסקופית של פציעות תוך מפרקיות, הנחשבת בשלב זה בראש סדר העדיפויות.

מידת הנזק מכומדת על פי קריטריונים שגובשו על ידי איגוד הרופאים האמריקאי ב-1968.

בְּמַהֲלָך בדיקה קליניתעל המטופל לעבור רדיוגרפיה - הפקת צילומי רנטגן סטנדרטיים בשתי הקרנות ותמונות פונקציונליות.

כדי לקבוע את מצב המפרק הפטלופמורלי, מתקבל צילום רנטגן של הפיקה.

בדיקת רנטגן מתבצעת ברצף מסוים. צילום רנטגן מתקבל תחילה בהקרנה ישירה, ולאחר מכן בהקרנה לרוחב. צילום הרנטגן השני של מפרק הברך נעשה עם עומס. תנאי מוקדם לכך הוא קיבוע נוקשה של האגן ו מפרק הקרסולפלטה ורצועות. בעזרת חגורה רחבה המונחת באזור השליש העליון של השוקה, הרגל התחתונה נעקרת מלפנים או אחורה, בהתאם למטרת המחקר. בעת ביצוע רדיוגרפיה פונקציונלית, יש צורך לקבוע מאמצים מינימליים מסוימים כדי לזהות את ההתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה. לשם כך, מוצמד דינמומטר לחגורה. ערך הכוח המינימלי נקבע על סמך נתוני ספרות והסתכם ב-150 N.

רדיוגרפיה פונקציונלית מבוצעת עם תזוזה מקסימלית של הרגל התחתונה בכיוון האנטרופוסטריורי או האחורי-קדמי. צילומי רנטגן בשתי העמדות האחרות עם גודל מגירה קטן יותר אינם מיוצרים.

מתגלה מתאם בין מידת ה- arthrosis המעוותת למידת חוסר היציבות של מפרק הברך. מידת הארתרוזיס תלויה גם בתקופת הפנייה לעזרה רפואית: ככל שהיא ארוכה יותר, כך התופעות של ארתרוזיס מעוותות בולטות יותר.

בדיקה נוספת של המטופל מתבצעת מיד לפני תחילת הניתוח לאחר תחילת הרפיית השרירים, המאפשרת להבהיר את תוכנית ההתערבות הכירורגית.

מידע נוסף על מידת הפגיעה בתפקוד השרירים והשלד של הגפה הפגועה מתקבל באמצעות המחקרים הבאים:

• בדיקה ביומכנית, הכוללת 4 תכניות: בדיקה פודוגרפית, תגובות תמיכה של הגפה, בדיקה אנגולוגרפית ובדיקה אלקטרופיזיולוגית של ראשי הארבע ראשי;
• בדיקה אלקטרופיזיולוגית, המורכבת מטונומטריה ואלקטרומיוגרפיה של שריר הארבע ראשי, דינומטריה של שרירי הגפה הפגועה.

יש להקדיש תשומת לב רבה במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית במקרים מפוקפקים לבדיקה ארתרוסקופית, הנמצאת בשימוש נרחב במרפאה.

• סיבוב חיצוני - valgus;
• סיבוב פנימי - varus;
• השפעה anteroposterior עם כיפוף של הרגל התחתונה;
• מתיחת יתר של הרגל.

סיבוב חיצוני - valgus - הוא המנגנון הנפוץ ביותר של פציעה. הברך, כשהיא במצב כפוף, נתונה להשפעה גסה מבחוץ, המכוונת לצד המדיאלי. עם מנגנון זה של פציעה, ככל שעוצמת ההשפעה גדלה, תחילה נפגעת הרצועה הקולקטראלית השוקה, לאחר מכן מעורבת הנזק ההיווצרות הפנימית האחורית (PAPI), ולבסוף הרצועה הצולבת הקדמית.

כאשר הרצועה הצדדית של השוקה ניזוקה, ציר הסיבוב נע החוצה, מה שמוביל לעלייה פתולוגית בסיבוב החיצוני של הרגל. אם כוח הפגיעה משמעותי יותר, המבנה האחורי-פנימי נפגע. סיבוב חיצוני מוגבר מוביל לפגיעה ב-ACL, וזה בתורו מוביל לפגיעה במניסקוס הפנימי.

מבחינה קלינית המצב הזהמאופיין בעלייה במבחן "המגירה הקדמית" במהלך סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה. סוג זה של מנגנון פציעה נפוץ ביותר בכדורגל, לעתים רחוקות יותר בהיאבקות.

המנגנון השני של הנזק מתרחש עם סיבוב פנימי והעמסת varus. הציר הסיבובי נע אחורית ומדיאלית, המתבטא ב-subluxation קדמי של השוקה ביחס לעצם הירך במהלך סיבוב פנימי. בהתאם לעוצמת הפגיעה, או שה-ACL ניזוק, או שה-ACL והמניסקוס הצידי נפגעים. נקבע קלינית על ידי בדיקת "המגירה הקדמית" (+), בדיקה חיוביתלחמן טרילת. עם כוח גדול יותר של השפעה טראומטית, הרצועה הביטחונית הפרונאלית ניזוקה.

הסוג השלישי של מנגנון הנזק הוא מכה בכיוון האחורי לאזור מפרק הברך על השוק הכפוף. נזק מסוג זה מתרחש לרוב בתאונות דרכים, נופל מגובה. ה-ACL והמבנה החיצוני האחורי (PARE) נפגעים, כלומר מתרחשת אי יציבות חיצונית אחורית משמעותית של מפרק הברך.

המנגנון הרביעי של הנזק הוא מתיחת יתר של הרגל התחתונה. במנגנון זה, ה-ICS נקרע תחילה, ולאחר מכן פוגע בהיווצרות הפנימית האחורית (PAPI) ולבסוף, ברצועת ה-Tibial collateral ligament הגדולה. לעתים קרובות מנגנון זה מוביל לאי יציבות מוחלטת קדמית של מפרק הברך, כלומר, לפגיעה משמעותית בשתי המערכות המייצבות הצדדיות. גם ה-ZKS עלול להינזק, בהתאם לתנוחת הסיבוב של הרגל התחתונה.

עם ניתוח יסודי של מנגנוני הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך, אשר הוביל לאחר מכן לאי יציבותו, צוין valgus - סיבוב חיצוני ב-69% מהמקרים. זהו המנגנון הנפוץ ביותר של פגיעה.

המספר הגדול ביותר של ספורטאים פצועים מיוצג על ידי שחקני כדורגל. זה שוב מדגיש את האופי הטראומטי של הספורט הזה. כאשר משחקים כדורגל, תנועות הפיתול חורגות לרוב מגבולות הכוח מבנים אנטומייםולגרום נזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך. הספציפיות של ספורט זה משפיעה גם היא, כלומר: המשטח הקשה של השדות, התנגשויות תכופות וכו'.

את המקום השני מבחינת מספר הפציעות בקרב ספורטאים תופס ההיאבקות, שבה, כמו בכדורגל, יש תנועות פיתול וטלטולים, כמו גם לכידות, זריקות, המובילות לנזק למפרק הברך.

מתגלה דפוס ברור: ככל שספורט מסוים מאופיין בנוכחות של תנועות סיבוביות(סיבובי למפרק הברך), מגע עם יריב, ככל שאחוז המקרים גדול יותר, תיתכן פגיעה במנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך.

בין הפצועים היו ספורטאים העוסקים בכדורסל, כדורעף, אגרוף, אתלטיקה, חתירה, סקי.

טיפול בחוסר יציבות בברך:

ר' אוגוסטינוס השתמש בחלק המדיאלי של רצועת הפיקה שלו כדי להחליף את קוצב הלב. הוא נותח באופן דיסטלי באתר ההתקשרות על השוקה וקבוע במנהרת העצם של האחרון. הטכניקה לא זכתה להפצה נוספת, שכן היו לה מספר חסרונות, מה שמוביל לאחוז גדול של הישנות של חוסר יציבות של המפרק המנותח.

שיטה זו עברה עדכון ב- CITO.

לאחר עדכון המפרק, הסרת מניסקים, גופים תוך מפרקיים, תברואה של מוקדי כונדרוםלאציה, על פי האינדיקציות, נוצרת שתל אוטומטי מהחלק המדיאלי של רצועת הפיקה, נקע בגיד וקפסולה סיבית של מפרק הברך, המנותקת ממנו השוקה עם שבר עצם של האחרון. ואז הוא תפור עם תפר lavsan כפול מעוות. נוצרת תעלה בטיביה עם גישה לפוסה האחורית של הבולט הבין קונדילרי. השתל האוטומטי מועבר דרכו גוף שמןלתוך חלל מפרק הברך, ולאחר מכן דרך התעלה הוא הציג את פני השטח האנטרוםדיאלי של השוקה. קיבוע נוסף של ההשתלה האוטומטית, במידת הצורך, מתבצע באמצעות השתלת עצם הנלקחת מקצה השוקה. פותחו כלים מיוחדים כדי להפחית טראומה ולהאיץ את ההתערבות הכירורגית.

IN תקופה שלאחר הניתוחמפרק הברך מקובע בזווית ° באמצעות תחבושת גבס מעגלית, חתוכה מלפנים. אימוביליזציה של גבס מתבצעת בממוצע 3 שבועות.

המהות הביומכנית של הפעולה המוצעת היא כדלקמן:

• בהשפעת הכוח של החלק הנוצר של רצועת הפיקה, השוקה נעה קדימה. ערך תזוזה של הרגל התחתונה לפנים בתום התנועה מוגבל על ידי מנגנוני הייצוב הקדמי;
• הכוח המתייצב ברמה של שחפת השוקה עולה;
• עקב הטרנספוזיציה של השתל האוטומטי עם נקודת קיבוע חדשה בפוסה האחורית של הבולט הבין-קונדילירי, המתח של הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי עולה, מה שמוביל לעלייה בכוח המופנה פנימה על השוק. כוח המופנה כלפי חוץ על הירך פוחת. זה תורם להעלמת וולגוס בחוסר יציבות פוסטרומדיה.

עם זאת, כוח אנטי-וואלגוס זה קטן ולכן נלקח בחשבון במקרה של חוסר יציבות מדיאלית בדרגה 1.

במהלך פיתוח הטכניקה האופרטיבית המוצעת, ההצדקה הביומכנית שלה, הוצע כי ניתן להשתמש המנגנון הזהייצוב וחוסר יציבות קדמית של מפרק הברך. ההבדל העיקרי הוא כי ההשתלה האוטומטית בשלב III של הניתוח מתבצעת בפוסה הקדמית של הבולטות הבין-קונדילרית. המהות הביומכנית של ההצעה החדשה היא כדלקמן:

• מתח השתל בזוויות הכיפוף הראשוניות במפרק הברך מביא את הרגל התחתונה קדמית ב-2-3 מ"מ בכוח עד לרגע שבו הפיקה מוקרנת אנכית על השחפת של השוקה;
• עם כיפוף נוסף, האוטוגרפט מונע מהשוקה לנוע קדמית ביטול חוסר היציבות המדיאלית בתוך (+) וסיבוב חיצוני פתולוגי מתרחש באותו אופן כמו עם הסוג הקדמי של ייצוב מפרק הברך.

טכניקת הפעולה המוצעת מבוססת על היצירה מערכת דינמיתייצוב, שמתחיל לפעול כאשר הארבע ראשי נמתח, כלומר בעת תנועה במפרק הברך: כאשר הצורך ביציבות המפרק גדול במיוחד. כל חומר אוטופלסטי בתהליך פיתוח תנועות במפרק בתקופה שלאחר הניתוח נתון למתיחה מסוימת. אם מתיחה זו מוגזמת, אז הרצועה החדשה שנוצרה מתפקדת בצורה לקויה. בטכניקה שלעיל, אלמנט זה מפולס בשל העובדה שהמערכת הניידת quadriceps femoris שריר - פיקת הברך - רצועת הפיקה, כתוצאה ממתח גדול או קטן יותר, מסוגלת לפצות על אורך עודף של השתל. זה מסביר את העובדה שלאף אחד מהמנותחים לא היו חוזים, הגבלת תנועות במפרק הברך. נכון לעכשיו, זה כמעט בלתי אפשרי ליצור תותב רצועה צולבת מלאה, תוך התחשבות בארכיטקטוניקה המורכבת של סיבים וחלקים של הרצועה. לכן, אי אפשר ליצור לסירוגין קבוצות מתוחות ומרגיעות של סיבים של רצועה אחת, ומכאן שאי אפשר להגיע ליציבות המפרק לאורך כל טווח התנועה במפרק הברך. המשמעות היא שרצוי ליצור אלמנט מייצב, המורכב לפחות מצרור סיבים אחד, אך פועל, כלומר מונע תזוזה של הרגל התחתונה ביחס לירך, בכל זוויות הכיפוף בברך. בעיה זו נפתרה בשל העובדה שהמרכיב העיקרי של המערכת המייצבת, כלומר שריר הארבע ראשי, כלול בעבודה החל מ-5-10° של כפיפה ושולט במתח השתל בכל טווחי התנועה ב. מפרק הברך.

לאור המבנה המורכב והביומכניקה של הרצועות הצולבות, במהלך פיתוח טכניקה אופרטיבית, נדחה המונח "שיקום הרצועות הצולבות או הפלסטיק שלהן". ביצוע רק שלב אחד של הניתוח, דהיינו, מיקום השתל בחלל המפרק, בדומה למהלך הרצועה הצולבת הרגילה, אינו נותן מקום לקרוא להתערבות כירורגית זו שחזור של הרצועות הצולבות, שכן מבנה הרצועה הצולבת. הרצועה אינה נוצרת מחדש לחלוטין, שכל חלק ממנה ממלא תפקיד משמעותי בתפקוד היעיל שלה. לכן, המונח "שיקום יציבות" או "ייצוב מפרק הברך בצורה כזו או אחרת" יהיה נכון ומוצדק תיאורטית.

מסקנות אלו מבוססות גם על החומר בפועל שהושג בחקר האנטומיה התפקודית של מפרק הברך.

הרצועה הצולבת הקדמית היא חוט רקמת חיבור באורך של 31 ± 3 מ"מ ורוחב של אזורים שוניםמ-6 עד 11 מ"מ. זווית הנטייה של ה-ACL בזמן כפיפה בזווית של 90° במפרק הברך היא 27°. מקורו של ה-ACL על המשטח האחורי של הקונדיל הלטרלי של עצם הירך וחודר על הצד האחורי של הפוסה האינטרקונדילרית הקדמית והמשטח הקדמי של הפקעת הפנימית של הבולטה הבין-קונדילרית של השוקה. המרחק בין הכניסה על השוקה לקונדיל הצידי של עצם הירך לא השתנה במהלך כל טווח התנועה במפרק הברך (45±3 מ"מ בכיפוף בזווית של 135°), כלומר המרחק בין נקודות הכניסה הוא איזומטרי בכיפוף והרחבה.

ל-ACL רגיל יש סיבוב אנטומי של 110°, זווית הפיתול של סיבי הקולגן של הרצועה היא 25°.

ה-ACL היא הרצועה התוך מפרקית היחידה של מפרק הברך המכוסה לחלוטין על ידי הממברנה הסינוביאלית. L. Stomel (1984) מבחין בין 3 צרורות ב-ACL: anteromedial, posterolateral ו-intermediate. הרצועה הצולבת האחורית קצרה יותר, עבה יותר ולכן חזקה יותר מהקדמית. האורך הממוצע של ה-ZKS הוא 29±2 מ"מ. מקור ה-PCL על פני השטח המדיאלי של קונדיל הירך המדיאלי ומחדיר בפוסה הבין-קונדילרית האחורית ובשוליים האחוריים של השוקה.

M. Johnson et al. (1967) מבחינים בין החלקים הטיביופמורליים והמניסקופמורליים ב-ZKS.

היחס בין הרצועות הצולבות במקומות ההתקשרות על עצם הירך והשוקה מושך תשומת לב. ה-ACL ב"רמה" של השוקה מתחבר לקרן הקדמית של המניסקוס הצידי. האורך הממוצע של אזור ההתקשרות ACL על השוקה הוא 30 מ"מ. סיבי ה-ACL האחוריים מגיעים לחלק התחתון של המשטח הקדמי של הבולט הבין-קונדילירי (איור 10.2). ה-ACL בחיבור שלו לשוקה רחב וחזק יותר מאשר בירך. זה מסביר את הפליטה התכופה יותר של ה-ACL באתר ההתקשרות לקונדיל הצידי של עצם הירך. כיוון סיבי ה-ACL באזור ההתקשרות על עצם הירך הוא בצורת מניפה, גודל הבסיס הוא מ"מ (איור 10.3). אזור ההתקשרות הקצר של ה-PCL לשוקה מתמזג עם הקרן האחורית של המניסקוס הצידי. ה-ZKS מצטמצם בחלקו האמצעי. התקשרות לעצם הירך והשוק כמו מניפה. סיבי הרצועה מכוונים בטיביה במישור הקדמי, על עצם הירך - במישור הסגיטלי.

כפי שצוין לעיל, ישנם 2 חלקים ב-PCL: קדמי, מעובה משהו, ואחורי, צר, עובר באלכסון אל הבולט הבין-קונדילר. החלק האחורי מתחבר כמה מילימטרים מתחת משטח מפרקילאורך המשטח האחורי של השוקה. האורך והמתח של הסיבים השונים של הרצועות הצולבות משתנים עם הכיפוף במפרק הברך.

כאשר מפרק הברך מכופף ל-°, ההתקשרות האנכית של הרצועות הצולבות על הירך הופכת לאופקית. כפיפה מובילה לסיבוב של ה-ACL. במהלך כפיפה במפרק, מתח מתרחש בחלק האנטרוםדיאלי והרגוע ברוב ה-ACL וה-LCL.

כאשר מכופפים, מתח סיבי הרצועות הצולבות משתנה: יש התארכות של חלק A-A 'והתקצרות של חלק B-B של ACL; הארכה של מנה ב-ב' וקיצור של הקטן צרור א-א' ZKS (איור 10.6). Portia C-C '- רצועה המחוברת למיניסקוס החיצוני. ZKS מחוזקת בקורה נוספת, שעוזבת צופר אחורימניסקוס לרוחב, עובר לאורך המשטח האחורי של הרצועה ומגיע לקונדיל המדיאלי של עצם הירך. היווצרות זו ידועה בשם הרצועה המניסקופמורלית האחורית (רצועת Hemplirey).

היציבות של מפרק הברך נקבעת על ידי האינטראקציה ההדוקה בין מייצבי שרירים דינמיים פסיביים ופעילים. מבנים קפסולה-ליגמנטיים הם פסיביים. מייצבי שרירים אקטיביים-דינמיים שולטים בתנועות אקטיביות ופסיביות במפרק הברך, מגנים מפני עומסים מוטוריים מוגזמים.

זה יכול להיות מיוצג באופן הבא.

• מערכת רצועות קפסולרית מדיאלית:
  • א) חלק אנטרוםדיאלי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה צדדית של השוקה;
  • ג) היווצרות אחורית פנימית.

האלמנטים הדינמיים הבאים שייכים לאותה מערכת:

• • א) שריר semitendinosus;
  • ב) שריר חייט, שריר gastrocnemius, שריר דק;
  • ג) ראש מדיאלי של שריר הארבע ראשי.
• מערכת רצועות קפסולה-ליגמנטית רוחבית:

• • א) חלק קדמי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה ביטחונית פרונאלית;
  • ג) היווצרות חיצונית אחורית.

האלמנטים הדינמיים של המערכת כוללים:

• • א) דרכי אילאו-טיביה;
  • ב) דו-ראשי ירך;
  • ג) ראש לרוחב של שריר הארבע ראשי.

תפקיד חשוב במיוחד כמייצב דינמי בשתי המערכות האקטיביות-פאסיביות הקפסולרית-ליגמנטית שייך לשריר הארבע ראשי.

יש להדגיש חשיבות רבהמניסקים מדיאליים וצדיים בהבטחת יציבות מפרק הברך.

הרצועות הצולבות הן המייצבות העיקריות של מפרק הברך.

קבענו את האפשרות לייצב את מפרק הברך במקרה של קרע של חלק מהאלמנטים על ידי שיפור התפקוד של רכיבים דינמיים המייצבים את המפרק.

ההשפעה החיובית של הטכניקה המבצעית המוצעת מבוססת על הנקודות הבאות:

• עקב היווצרות שתל אוטומטי מגוש רקמות (חלק מרצועת הפיקה, מתיחה של הגידים, קפסולת מפרקים סיבית), מושגת חוזק מכני גבוה יותר;
• עלייה במאפייני החוזק של ההשתלה האוטומטית מתאפשרת על ידי תפירתו עם תפר לאבסן מעוות כפול עם היווצרות של גדיל עגול, אשר גם מונע את הפרדתו;
• ההשתלה האוטומטית מנותקת מהשוק עם שבר עצם של האחרון. בעזרת שבר עצם, ההשתלה האוטומטית מקובעת לאחר מכן בתעלת העצם. טכניקה זו לא רק מגבירה את חוזק החיבור של השתל למיטה החדשה, אלא גם מבטיחה את ההיתוך המהיר יותר שלה עם האחרונה, שכן איחוי העצם הספוגית בתעלה, שקירותיה מיוצגים על ידי מבנה ספוגי, לוקח 2-3 שבועות, שזה הרבה פחות מתקופת האיחוי של רצועה כזו.או גידים עם עצם;
• מעבר ההשתלה האוטומטית דרך גוף השומן התת-פאטלרי מאיץ עוד יותר את ה-revascularization שלו ובהתאם, מגביר את התועלת התפקודית. מרכיב זה של המבצע משרת גם מטרה נוספת; הביצוע מתבצע בצורה כזו לעטוף את האוטוגרפט (החלק התוך-מפרקי שלו) ככל האפשר עם גוף השומן התת-פאטלרי, ובכך להגן עליו מפני הפעולה האגרסיבית של הנוזל הסינוביאלי;

יציבות מפרקיםהוא תנאי הכרחי לפעילות תקינה של מערכת השרירים והשלד האנושית.

נזק לאלמנט זה או אחר של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך לאורך זמן מוביל להתקדמות חוסר היציבות שלו עם מעורבות חובה של מבנים קפסולריים-ליגמנטיים אחרים שלא נפגעו בעבר בתהליך הפתולוגי.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך חוסר יציבות בברך:

קרעי רצועות צולבות הם הקשים ביותר לטיפול ולניבוי. זאת בשל המורכבות של המבנה והמטרה הרב-תכליתית שלהם. על פי מחברים שונים, קרעים של הרצועות הצולבות של מפרק הברך מתרחשים בתדירות של 7.3 עד 62% מבין כל הפציעות של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך.

קרעים של הרצועות הצולבות מובילים לעומס יתר של אלמנטים אחרים של המפרק. אי תיקון חוסר היציבות מוביל לתפקוד לקוי של מפרק הברך.

לכן, הטיפול בפציעות רצועות צולבות מוצדק מבחינה פתוגנטית.

קביעת האבחנה הנכונה לפציעה בברך מציגה קשיים מסוימים ודורשת טיפול מיוחד. בדיקת הנפגע מתחילה באיסוף האנמנזה.

חשיבות מיוחדת באבחון ניתנת לביסוס מנגנון הפגיעה. כאב, לוקליזציה שלהם במנוחה ובמהלך תנועות מעידים על מעורבות בתהליך הפתולוגי של היווצרות כזו או אחרת של מפרק הברך. נפיחות בברך, שהתרחשה ביום הראשון שלאחר הפציעה, מעידה על hemarthrosis, ונפיחות מפרקית, הנמשכת יותר מ-24-48 שעות, מעידה על תפליט סינוביאלי במפרק.

שימו לב לאופי ההליכה, נוכחות של עקמומיות באזור המפרק בעומס סטטי (ווארוס, וולגוס, התכווצות). קביעת טווח התנועה הכרחית (כמו גם קביעת סוג החוזה) לבחירה נוספת של סוג הטיפול הניתוחי, אפשרות יישומו ותזמון.

אחד הסימנים הסובייקטיביים החשובים ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך הוא ניוון שרירים, במיוחד שריר הארבע ראשי. על כל שינוי במפרק, השרירים מגיבים בשינוי בטונוס, כלומר במחלות המפרק מתרחשת תחילה תת לחץ דם ולאחר מכן ניוון של שריר הארבע ראשי. מידת האטרופיה מצביעה על שלב מהלך התהליך הפתולוגי.

אצל ספורטאים, ניוון של שריר הארבע ראשי מתרחשת תוך זמן קצר למדי עם סוג כזה או אחר של חוסר יציבות של מפרק הברך. הסיבה לכך היא העומסים הפונקציונליים הגדולים, כאשר אפילו פציעה קלה מוציאה את הספורטאי ממצב הספורט, ולכן, במצבים של חוסר פעילות, ניוון מתחיל במהירות.

אז, עם רמה קלה של חוסר יציבות (+), המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק נעקרים זה ביחס לזה ב-5 מ"מ, עם בינוני (++) - מ-5 עד 10 מ"מ, חמור (+++) - מעל 10 מ"מ. למשל, בבדיקת "מגירה קדמית" (+++) התזוזה הקדמית של השוקה ביחס לעצם הירך עולה על 10 מ"מ, בבדיקת אבדוקציה בעומס (+++) היא משקפת סטייה של חלל המפרק המדיאלי. ביותר מ-10 מ"מ. במקרים מסוימים, נוח יותר להעריך את מידת חוסר היציבות לא במילימטרים, אלא במעלות. לדוגמה, בבדיקות אבדוקציה ואדוקציה בצילומי רנטגן (+) מתאים לזווית של 5° שנוצרה על ידי המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק, (+ +) - מ-5 עד 8°, (+ + +) - מעל 8 °. יש לזכור כי תנועתיות יתר במפרק הברך מתרחשת בדרך כלל ב-16% מהמקרים. מצב המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך מושפע מגיל ופעילות גופנית בחולה זה. לכן, על מנת למנוע טעויות, רצוי לבדוק את הבדיקות על רגל בריאה.

בפועל, כדאי להבחין בין 3 סוגים של חוסר יציבות: קדמית, אחורית ואנטרופוסטריורית. סוג קדמי של חוסר יציבות כולל סוג אנטרוםדיאלי של בדיקה של דרגות I, II ו-III, סוג קדמי של דרגות I ו-II, סוג קדמי מוחלט של חוסר יציבות; סוג אחורי - סוגים של חוסר יציבות פוסטרולטרלי ופוסטו-מדיאלי. כל סוג וסוג של חוסר יציבות מניחים נוכחות של מידה מסוימת (ולפעמים מלאה) של הפיצוי שלו. לכן, בדיקה קלינית צריכה לכלול גם הערכה אובייקטיבית (בדיקה) וגם ניתוח סובייקטיבי של היכולות המפצות של מנגנוני הייצוב של מפרק הברך. הערכה אובייקטיבית של מידת הפיצוי כוללת בדיקה אקטיבית ופסיבית.

מכלול הבדיקות הפסיביות האינפורמטיביות ביותר כולל את הדברים הבאים: סימפטום של "מגירה קדמית" במצב ניטרלי, עם סיבוב חיצוני ופנימי של הרגל התחתונה; סימפטום של "מגירה אחורית" בסיבוב חיצוני ובמצב ניטרלי; בדיקות אבדוקציה ואדוקציה בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך; בדיקת שינוי לרוחב; סימפטום של התאוששות; מדידת סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה; סימפטום לחמן-טרילט.

סימפטום "מגירה קדמית".מחקר מדוקדק של העבודות על האנטומיה התפקודית והביומכניקה של מפרק הברך וניסיון קליני הובילו למסקנה שהזווית האופטימלית לקביעת הגודל המרבי של "המגירה" במקרה של פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא זווית שווה ל-60° של כיפוף.

נכון להיום, מקובל להגדיר את הסימפטום של "מגירה קדמית" בשלושה מצבים: עם סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה 10-15°, במצב ניטרלי ועם סיבוב פנימי של הרגל התחתונה 30°. ההבדל בין זוויות הסיבוב הפנימי והחיצוני מוסבר על ידי הניידות הפיזיולוגית הגדולה יותר של המבנים הצדדיים של מפרק הברך בהשוואה למדיאליים. שיטת ביצוע הסימפטום היא כדלקמן. המטופל שוכב על גבו כשהרגל כפופה במפרק הירך עד 45°. במפרק הברך זווית הכיפוף היא 60°. הבודק אוחז בשליש העליון של הרגל התחתונה בגובה שחפת השוקה ולאחר שהגיע להרפיית שרירים מקסימלית, מבצע תנועות קדימה ואחורה בחלק הפרוקסימלי של הרגל התחתונה. תנאי מתמשך לבדיקה זו הוא הפעלת כוח מספיק כדי להתגבר על תפקוד הקיבוע של המניסקוס הפנימי ביחס לקונדיל הפנימי של הירך ולהתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה.

שלט "מגירה קדמית" עם סיבוב חיצוני של 15°. סוג זה של "מגירה" סיבובית אפשרי עם חוסר יציבות בדרגה I (+) כתוצאה מנקע של רצועת ה-Tibial collateral של היווצרות הפנימית האחורית. במקרים כאלה, צריך לחשוב לא כל כך על ה"מגירה", אלא על רוטציה יתר של הרמה המדיאלית של השוקה ביחס לעצם הירך. סוג זה של תזוזה קדמית של הרגל התחתונה אופיינית לאי יציבות כרונית של מפרק הברך לאחר כריתת מניסקטומיה מוחלטת. עלייה ב"מגירה" במהלך סיבוב חיצוני (+ + , + + +) מצביעה על פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית ובמתקן הקפסולרי-ליגמנטוס המדיאלי.

סימפטום זה משקף חוסר יציבות סיבובית למדי. לכן, בעת קביעת סוג ומידת אי היציבות, יש לתאם אותה עם מבחנים אובייקטיביים אחרים (חטיפה, אדוקציה).

סימפטום "מגירה קדמית" במצב ניטרלי. סימפטום זה חיובי אם ה-ACL פגום. זה מגיע לדרגה גדולה יותר עם נזק נלווה למבנים הפנימיים האחוריים.

סימפטום "מגירה קדמית" עם סיבוב פנימי של 30°. דרגת סימפטום I (+) משקפת מתיחה של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי הצידי של מפרק הברך בשילוב עם פגיעה ב-ACL, ברצועה צדדית, בחלק האחורי של הקפסולה ובגיד ההמסטרינג.

הסימפטום של "מגירה קדמית" מקבל את הערך האבחוני הגדול ביותר עם חוסר יציבות אנטרו-מדיה. ההערכה של פציעות המובילות לאי יציבות כרונית של הברך הקדמית אינה פשוטה בשל המורכבות של הרצועות של המפרק הצדי. אפילו פגיעה חמורה במבנים הצדדיים של המפרק עשויה בהחלט להיות מלווה במידה נמוכה של חיוביות של בדיקות ותסמינים.

חוסר יציבות בברך אנטרולטרלית מאובחנת בצורה מהימנה יותר על ידי נוכחותם של תסמינים אחרים (אדוקטיביים).

סימפטום "מגירה אחורית". הבדיקה מתבצעת בשני מצבים: בסיבוב חיצוני של 15° ובמצב ניטרלי של הרגל התחתונה. לקביעת הערך המקסימלי של "המגירה האחורית", זווית הכיפוף האופטימלית במפרק הברך בזמן הבדיקה היא 90°. הטכניקה לביצוע התסמין אינה שונה מזו של "המגירה הקדמית", אלא שהכוח מופנה לאחור.

בדיקת "מגירה אחורית" עם סיבוב חיצוני J5°. הבסיס הביומכני של בדיקה זו הוא כדלקמן: במהלך ייצור הבדיקה מתרחשת תת-לוקסציה אחורית של החלק החיצוני של רמת השוקה ביחס לקונדיל הצידי של עצם הירך. בדרגה קלה, האלמנטים של היווצרות האחורית-פנימית נפגעים. הרצועה הצולבת האחורית (PCL) נותרה ללא פגע. זה מעורב בנזק עם בדיקה בולטת (ו, +++).

מבחן "מגירה אחורית" במצב ניטרלי. הבדיקה חיובית בצורה חדה בנזק מבודד ל-PCL. בנוסף להצביע על מידת הנזק לרצועות הצולבות, תסמיני ה"מגירה" מכילים מידע על פגיעה במנגנון הרצועה הצדדית של מפרק הברך, כלומר נוכחות של צורה כזו או אחרת של חוסר יציבות סיבובית, אשר יש לקחת בחשבון כאשר בחירת סוג ההתערבות הכירורגית.

מבחן חטיפה עם עומס. הבדיקה מתבצעת באופן הבא. המטופל שוכב בשכיבה עם כיפוף קל וחטיפה במפרק הירך. כיפוף עד 30 מעלות במפרק הברך. ההשוואה מתבצעת עם רגל בריאה. תנועות לחטיפת הרגל התחתונה מתבצעות בהדרגה בכוח הולך וגובר. בדיקה זו מתבצעת גם עם הארכה מלאה של מפרק הברך.

מבחן חיבור עומס. הבדיקה מתבצעת בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך. בדיקת החטיפה מיועדת לאי יציבות אנטורומדיה ופוסטרוםדיאלית של מפרק הברך. המבחן הוא האינפורמטיבי ביותר באי-יציבות אנט-צדדית דרגה II. הדבר חשוב במיוחד, שכן האבחנה של פגיעה במפרק הצדי היא הקשה ביותר.

סימפטום של החזרה (היפר-אקסטנשן). הוא נקבע במרווח מלא במפרק הברך.

תוצאות השוואתיות עם הרגל השנייה מצביעות על מידת ההתאוששות. סימפטום זה חיובי אם ה-PCL והחלק האחורי של הקפסולה פגומים.

שכיחים במתחם, כלומר בצורה החמורה ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך, הם התסמינים הבאים.

שינוי לרוחב של בדיקת נקודת המשען. בצורות שונות של חוסר יציבות, כגון חוסר יציבות anterolateral, חולים מבחינים בתזוזה פתאומית כלפי חוץ של הרגל התחתונה במפרק הברך ללא סיבה נראית לעין. בכיפוף נוסף מתרחש מעין מיקום מחדש של הרגל התחתונה ביחס לירך. תופעה זו נקראת lateral pivot shift. התופעה אפשרית עם פגיעה ב-ACL, tibial או peroneal collateral ligament.

בדיקה זו מתבצעת כדלקמן. המטופל שוכב על הגב. הרופא מחזיק את הירך של המטופל ביד אחת ומסובב את הרגל התחתונה פנימה. בנוסף, מופעל חיזוק על הברך המורחבת לכיוון ואלגוס בעזרת היד השנייה, לאחר מכן מתבצעת כפיפה פסיבית במפרק הברך תוך הפעלת עומס צירי. עם כיפוף מ-0 עד 5°, נצפית תת-לוקסציה קדמית של השוקה הצדדית, ודרכי ה-Iliotibial נעקרו מלפנים. עם כיפוף ברך עד 30-40°, תת-הלוקסציה נעלמת לפתע בלחיצה, בעוד שדרכי העילי-טיביה חוזרות למקומה המקורי.

שלט לחמן-טרילט, או שלט "מגירה קדמית", בזוויות נמוכות של כיפוף הברך או במתיחה מלאה. זוויות הכיפוף במפרק הברך במהלך בדיקה זו נעות בין 0 ל-20°, מה שמאפשר הערכה מדויקת יותר של חומרת אי היציבות, שכן בזוויות אלו קיים מתח מינימלי בשרירי הירך, בעיקר בשריר הארבע ראשי.

מדידת גודל הסיבוב הפתולוגי של הרגל התחתונה. במחלקה לטראומה של ספורט ובלט של CITO, חולים עם חוסר יציבות של מפרק הברך בתקופה שלפני הניתוח עוברים מחקר חומרה של סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה. לשם כך, משתמשים ב- rotatometer. המכשיר מאפשר למדוד תנועות סיבוב פסיביות ואקטיביות של הרגל התחתונה.

בדיקה אקטיבית מוגדרת כאנטי טסט פסיבי, כלומר: לאחר קביעת סוג מסוים של תזוזה במפרק הברך (בדיקה פסיבית), המטופל מתבקש למתוח את שרירי הירך. לפי מידת הביטול של העקירה הנתונה, ניתן לשפוט את מידת הפיצוי ™ של תהליך חוסר היציבות.

מכלול הבדיקות האקטיביות כלל את הדברים הבאים: "קופסת הזזה קדמית" פעילה במצב ניטרלי של הרגל התחתונה, עם סיבובה הפנימי והחיצוני, סיבוב חיצוני אקטיבי של הרגל התחתונה, סיבוב פנימי אקטיבי של הרגל התחתונה, בדיקת חטיפה אקטיבית. , מבחן חיבור אקטיבי, "קופסת הזזה אחורית" פעילה במצב שוק ניטרלי.

באופן סובייקטיבי, מידת חוסר היציבות, כמו גם הפיצוי שלה, נקבעת על ידי משימות מוטוריות סטנדרטיות: ריצה בקו ישר, ריצה במעגל (רדיוס גדול), ריצה בקו ישר עם תאוצה, ריצה במעגל בתאוצה, ריצה במעגל עם רדיוס עקמומיות קטן, הליכה בשטח שטוח, הליכה בשטח קשה, קפיצה על שתי רגליים, קפיצה על הרגל הפגועה, ירידה במדרגות, טיפוס במדרגות, שימוש בקביים תוך כדי הליכה, שימוש במקל הליכה, הליכה ללא תמיכה נוספת צליעה, כפיפה על שתי רגליים, כפיפה על הרגל הפגועה.

המסקנה הסופית לגבי מידת הפיצוי נעשית לאחר בדיקה ידנית של קבוצות שרירים עם הערכה בסולם נקודתי.

הניקוד הוא כדלקמן:

• 0 נקודות - ללא מתח שרירים;
• נקודה אחת - מתח איזומטרי ללא מרכיב מוטורי;
• 2 נקודות - יש תנועות בתנאי אור, חלקית נגד כוח המשיכה;
• 3 נקודות - יש מגוון שלם של תנועות נגד כוח המשיכה;
• 4 נקודות - ירידה בכוח בהשוואה לרגל בריאה;
• 5 נקודות - שריר בריא.

אם תפקוד השריר מדורג פחות מ-3 נקודות, אז זה מבטל חוסר יציבות בתוך (+), כלומר מבטל את העקירה של הרגל התחתונה ביחס לירך ב-5 מ"מ - זה דיקומפנסציה.

ציון תפקוד שריר של 3 נקודות מצביע על כך שהפיצוי מיועד ל-(++) או (+++), כלומר מבטל תזוזה של 10-15 מ"מ. תהליך זה מקבל פיצוי משנה. האבחון הסופי נעשה תוך התחשבות בסוג, סוג חוסר היציבות של מפרק הברך ומידת הפיצוי של התהליך. זה, בתורו, מהותי לבחירת השיטה האופטימלית של התערבות כירורגית על המרכיב הדינמי הפעיל וטיפול משקם פונקציונלי מורכב שנבחר בנפרד.

אבחון של חוסר יציבות של מפרק הברך:

אבחנה של נזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך בתקופה החריפה היא לעתים קרובות קשה בגלל נוכחות כאב ונפיחות של המפרק. האבחון מקל על ידי ירידה בכאב, נפיחות וכו'. מקום מיוחד ניתן להערכה ארתרוסקופית של פציעות תוך מפרקיות, הנחשבת בשלב זה בראש סדר העדיפויות.

מידת הנזק מכומדת על פי קריטריונים שגובשו על ידי איגוד הרופאים האמריקאי ב-1968.

בדיקת רנטגן

במהלך הבדיקה הקלינית של המטופל, חובה לבצע רדיוגרפיה - הפקת צילומי רנטגן סטנדרטיים בשתי הקרנות ותמונות פונקציונליות.

כדי לקבוע את מצב המפרק הפטלופמורלי, מתקבל צילום רנטגן של הפיקה.

בדיקת רנטגן מתבצעת ברצף מסוים. צילום רנטגן מתקבל תחילה בהקרנה ישירה, ולאחר מכן בהקרנה לרוחב. צילום הרנטגן השני של מפרק הברך נעשה עם עומס. תנאי מוקדם לכך הוא קיבוע נוקשה של האגן ומפרק הקרסול עם עצירות וחגורות. בעזרת חגורה רחבה המונחת באזור השליש העליון של השוקה, הרגל התחתונה נעקרת מלפנים או אחורה, בהתאם למטרת המחקר. בעת ביצוע רדיוגרפיה פונקציונלית, יש צורך לקבוע מאמצים מינימליים מסוימים כדי לזהות את ההתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה. לשם כך, מוצמד דינמומטר לחגורה. ערך הכוח המינימלי נקבע על סמך נתוני ספרות והסתכם ב-150 N.

רדיוגרפיה פונקציונלית מבוצעת עם תזוזה מקסימלית של הרגל התחתונה בכיוון האנטרופוסטריורי או האחורי-קדמי. צילומי רנטגן בשתי העמדות האחרות עם "מגירה" קטנה יותר אינן מופקות.

מתגלה מתאם בין מידת ה- arthrosis המעוותת למידת חוסר היציבות של מפרק הברך. מידת הארתרוזיס תלויה גם בתקופת הפנייה לעזרה רפואית: ככל שהיא ארוכה יותר, כך התופעות של ארתרוזיס מעוותות בולטות יותר.

בדיקה נוספת של המטופל מתבצעת מיד לפני תחילת הניתוח לאחר תחילת הרפיית השרירים, המאפשרת להבהיר את תוכנית ההתערבות הכירורגית.

מידע נוסף על מידת הפגיעה בתפקוד השרירים והשלד של הגפה הפגועה מתקבל באמצעות המחקרים הבאים:

• בדיקה ביומכנית, הכוללת 4 תכניות: בדיקה פודוגרפית, תגובות תמיכה של הגפה, בדיקה אנגולוגרפית ובדיקה אלקטרופיזיולוגית של ראשי הארבע ראשי;
• בדיקה אלקטרופיזיולוגית, המורכבת מטונומטריה ואלקטרומיוגרפיה של שריר הארבע ראשי, דינומטריה של שרירי הגפה הפגועה.

יש להקדיש תשומת לב רבה במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית במקרים מפוקפקים לבדיקה ארתרוסקופית, הנמצאת בשימוש נרחב במרפאה.

• סיבוב חיצוני - valgus;
• סיבוב פנימי - varus;
• השפעה anteroposterior עם כיפוף של הרגל התחתונה;
• מתיחת יתר של הרגל.

סיבוב חיצוני - valgus - הוא המנגנון הנפוץ ביותר של פציעה. הברך, כשהיא במצב כפוף, נתונה להשפעה גסה מבחוץ, המכוונת לצד המדיאלי. עם מנגנון זה של פציעה, ככל שעוצמת ההשפעה גדלה, תחילה נפגעת הרצועה הקולקטראלית השוקה, לאחר מכן מעורבת הנזק ההיווצרות הפנימית האחורית (PAPI), ולבסוף הרצועה הצולבת הקדמית.

כאשר הרצועה הצדדית של השוקה ניזוקה, ציר הסיבוב נע החוצה, מה שמוביל לעלייה פתולוגית בסיבוב החיצוני של הרגל. אם כוח הפגיעה משמעותי יותר, המבנה האחורי-פנימי נפגע. סיבוב חיצוני מוגבר מוביל לפגיעה ב-ACL, וזה בתורו מוביל לפגיעה במניסקוס הפנימי.

מבחינה קלינית מצב זה מאופיין בעלייה בבדיקת "מגירה קדמית" במהלך סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה. סוג זה של מנגנון פציעה נפוץ ביותר בכדורגל, לעתים רחוקות יותר בהיאבקות.

המנגנון השני של הנזק מתרחש עם סיבוב פנימי והעמסת varus. הציר הסיבובי נע אחורית ומדיאלית, המתבטא ב-subluxation קדמי של השוקה ביחס לעצם הירך במהלך סיבוב פנימי. בהתאם לעוצמת הפגיעה, או שה-ACL ניזוק, או שה-ACL והמניסקוס הצידי נפגעים. נקבע קלינית בבדיקת "מגירה קדמית" (+), בדיקת לחמן-טרילט חיובית. עם כוח גדול יותר של השפעה טראומטית, הרצועה הביטחונית הפרונאלית ניזוקה.

הסוג השלישי של מנגנון הנזק הוא מכה בכיוון האחורי לאזור מפרק הברך על השוק הכפוף. נזק מסוג זה מתרחש לרוב בתאונות דרכים, נופל מגובה. ה-ACL והמבנה החיצוני האחורי (PARE) נפגעים, כלומר מתרחשת אי יציבות חיצונית אחורית משמעותית של מפרק הברך.

המנגנון הרביעי של הנזק הוא מתיחת יתר של הרגל התחתונה. במנגנון זה, ה-ICS נקרע תחילה, ולאחר מכן פוגע בהיווצרות הפנימית האחורית (PAPI) ולבסוף, ברצועת ה-Tibial collateral ligament הגדולה. לעתים קרובות מנגנון זה מוביל לאי יציבות מוחלטת קדמית של מפרק הברך, כלומר, לפגיעה משמעותית בשתי המערכות המייצבות הצדדיות. גם ה-ZKS עלול להינזק, בהתאם לתנוחת הסיבוב של הרגל התחתונה.

עם ניתוח יסודי של מנגנוני הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך, אשר הוביל לאחר מכן לאי יציבותו, צוין valgus - סיבוב חיצוני ב-69% מהמקרים. זהו המנגנון הנפוץ ביותר של פגיעה.

המספר הגדול ביותר של ספורטאים פצועים מיוצג על ידי שחקני כדורגל. זה שוב מדגיש את האופי הטראומטי של הספורט הזה. בעת משחק כדורגל, תנועות פיתול חורגות לרוב מגבולות הכוח של מבנים אנטומיים וגורמות לנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך. הספציפיות של ספורט זה משפיעה גם היא, כלומר: המשטח הקשה של השדות, התנגשויות תכופות וכו'.

את המקום השני מבחינת מספר הפציעות בקרב ספורטאים תופס ההיאבקות, שבה, כמו בכדורגל, יש תנועות פיתול וטלטולים, כמו גם לכידות, זריקות, המובילות לנזק למפרק הברך.

מתגלה דפוס ברור: ככל שספורט מסוים מאופיין בנוכחות תנועות סיבוביות (סיבוביות למפרק הברך), מגע עם יריב, כך גדל אחוז המקרים, הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של הברך. משותף אפשרי.

בין הפצועים היו ספורטאים העוסקים בכדורסל, כדורעף, אגרוף, אתלטיקה, חתירה, סקי.

טיפול בחוסר יציבות בברך:

טיפול כירורגי

ר' אוגוסטינוס השתמש בחלק המדיאלי של רצועת הפיקה שלו כדי להחליף את קוצב הלב. הוא נותח באופן דיסטלי באתר ההתקשרות על השוקה וקבוע במנהרת העצם של האחרון. הטכניקה לא זכתה להפצה נוספת, שכן היו לה מספר חסרונות, מה שמוביל לאחוז גדול של הישנות של חוסר יציבות של המפרק המנותח.

שיטה זו עברה עדכון ב- CITO.

לאחר עדכון המפרק, הסרת מניסקים, גופים תוך מפרקיים, תברואה של מוקדי כונדרוםלאציה, על פי האינדיקציות, נוצרת שתל אוטומטי מהחלק המדיאלי של רצועת הפיקה, נקע בגיד וקפסולה סיבית של מפרק הברך, המנותקת ממנו השוקה עם שבר עצם של האחרון. ואז הוא תפור עם תפר lavsan כפול מעוות. נוצרת תעלה בטיביה עם גישה לפוסה האחורית של הבולט הבין קונדילרי. ההשתלה האוטומטית מועברת דרך גוף השומן לתוך חלל מפרק הברך, ולאחר מכן דרך התעלה מוכנס למשטח האנטרוםדיאלי של השוקה. קיבוע נוסף של ההשתלה האוטומטית, במידת הצורך, מתבצע באמצעות השתלת עצם הנלקחת מקצה השוקה. פותחו כלים מיוחדים כדי להפחית טראומה ולהאיץ את ההתערבות הכירורגית.

בתקופה שלאחר הניתוח, מפרק הברך מקובע בזווית של 165-170 מעלות באמצעות תחבושת גבס מעגלית חתוכה מלפנים. אימוביליזציה של גבס מתבצעת בממוצע 3 שבועות.

המהות הביומכנית של הפעולה המוצעת היא כדלקמן:

• בהשפעת הכוח של החלק הנוצר של רצועת הפיקה, השוקה נעה קדימה. ערך תזוזה של הרגל התחתונה לפנים בתום התנועה מוגבל על ידי מנגנוני הייצוב הקדמי;
• הכוח המתייצב ברמה של שחפת השוקה עולה;
• עקב הטרנספוזיציה של השתל האוטומטי עם נקודת קיבוע חדשה בפוסה האחורית של הבולט הבין-קונדילירי, המתח של הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי עולה, מה שמוביל לעלייה בכוח המופנה פנימה על השוק. כוח המופנה כלפי חוץ על הירך פוחת. זה תורם להעלמת וולגוס בחוסר יציבות פוסטרומדיה.

עם זאת, כוח אנטי-וואלגוס זה קטן ולכן נלקח בחשבון במקרה של חוסר יציבות מדיאלית בדרגה 1.

במהלך פיתוח הטכניקה הכירורגית המוצעת, הביסוס הביומכני שלה, הוצע שניתן להשתמש במנגנון ייצוב זה גם במקרה של אי יציבות קדמית של מפרק הברך. ההבדל העיקרי הוא כי ההשתלה האוטומטית בשלב III של הניתוח מתבצעת בפוסה הקדמית של הבולטות הבין-קונדילרית. המהות הביומכנית של ההצעה החדשה היא כדלקמן:

• מתח השתל בזוויות הכיפוף הראשוניות במפרק הברך מביא את הרגל התחתונה קדמית ב-2-3 מ"מ בכוח עד לרגע שבו הפיקה מוקרנת אנכית על השחפת של השוקה;
• עם כיפוף נוסף, האוטוגרפט מונע מהשוקה לנוע קדמית ביטול חוסר היציבות המדיאלית בתוך (+) וסיבוב חיצוני פתולוגי מתרחש באותו אופן כמו עם הסוג הקדמי של ייצוב מפרק הברך.

הטכניקה הניתוחית המוצעת מבוססת על יצירת מערכת ייצוב דינמית, שמתחילה לפעול כאשר שריר הארבע ראשי נמתח, כלומר בעת תנועה במפרק הברך: כאשר הצורך ביציבות המפרק גדול במיוחד. כל חומר אוטופלסטי בתהליך פיתוח תנועות במפרק בתקופה שלאחר הניתוח נתון למתיחה מסוימת. אם מתיחה זו מוגזמת, אז הרצועה החדשה שנוצרה מתפקדת בצורה לקויה. בטכניקה שלעיל, אלמנט זה מפולס בשל העובדה שהמערכת הניידת quadriceps femoris שריר - פיקת הברך - רצועת הפיקה, כתוצאה ממתח גדול או קטן יותר, מסוגלת לפצות על אורך עודף של השתל. זה מסביר את העובדה שלאף אחד מהמנותחים לא היו חוזים, הגבלת תנועות במפרק הברך. נכון לעכשיו, זה כמעט בלתי אפשרי ליצור תותב רצועה צולבת מלאה, תוך התחשבות בארכיטקטוניקה המורכבת של סיבים וחלקים של הרצועה. לכן, אי אפשר ליצור לסירוגין קבוצות מתוחות ומרגיעות של סיבים של רצועה אחת, ומכאן שאי אפשר להגיע ליציבות המפרק לאורך כל טווח התנועה במפרק הברך. המשמעות היא שרצוי ליצור אלמנט מייצב, המורכב לפחות מצרור סיבים אחד, אך פועל, כלומר מונע תזוזה של הרגל התחתונה ביחס לירך, בכל זוויות הכיפוף בברך. בעיה זו נפתרה בשל העובדה שהמרכיב העיקרי של המערכת המייצבת, כלומר שריר הארבע ראשי, כלול בעבודה החל מ-5-10° של כפיפה ושולט במתח השתל בכל טווחי התנועה ב. מפרק הברך.

לאור המבנה המורכב והביומכניקה של הרצועות הצולבות, במהלך התפתחות הטכניקה האופרטיבית, נדחה המונח "שיקום הרצועות הצולבות או הפלסטיק שלהן". ביצוע רק שלב אחד של הניתוח, דהיינו, מיקום השתל בחלל המפרק, בדומה למהלך הרצועה הצולבת הרגילה, אינו נותן מקום לקרוא להתערבות כירורגית זו שחזור של הרצועות הצולבות, שכן מבנה הרצועה הצולבת. הרצועה אינה נוצרת מחדש לחלוטין, שכל חלק ממנה ממלא תפקיד משמעותי בתפקוד היעיל שלה. לכן המונח "שיקום יציבות" או "ייצוב מפרק הברך בצורה כזו או אחרת" יהיה נכון ומוצדק תיאורטית.

מסקנות אלו מבוססות גם על החומר בפועל שהושג בחקר האנטומיה התפקודית של מפרק הברך.

הרצועה הצולבת הקדמית היא חוט רקמת חיבור באורך 31 ± 3 מ"מ וברוחב של 6 עד 11 מ"מ באזורים שונים. זווית הנטייה של ה-ACL בזמן כפיפה בזווית של 90° במפרק הברך היא 27°. מקורו של ה-ACL על המשטח האחורי של הקונדיל הלטרלי של עצם הירך וחודר על הצד האחורי של הפוסה האינטרקונדילרית הקדמית והמשטח הקדמי של הפקעת הפנימית של הבולטה הבין-קונדילרית של השוקה. המרחק בין הכניסה על השוקה לקונדיל הצידי של עצם הירך לא השתנה במהלך כל טווח התנועה במפרק הברך (45±3 מ"מ בכיפוף בזווית של 135°), כלומר המרחק בין נקודות הכניסה הוא איזומטרי בכיפוף והרחבה.

ל-ACL רגיל יש סיבוב אנטומי של 110°, זווית הפיתול של סיבי הקולגן של הרצועה היא 25°.

ה-ACL היא הרצועה התוך מפרקית היחידה של מפרק הברך המכוסה לחלוטין על ידי הממברנה הסינוביאלית. L. Stomel (1984) מבחין בין 3 צרורות ב-ACL: anteromedial, posterolateral ו-intermediate. הרצועה הצולבת האחורית קצרה יותר, עבה יותר ולכן חזקה יותר מהקדמית. האורך הממוצע של ה-ZKS הוא 29±2 מ"מ. מקור ה-PCL על פני השטח המדיאלי של קונדיל הירך המדיאלי ומחדיר בפוסה הבין-קונדילרית האחורית ובשוליים האחוריים של השוקה.

M. Johnson et al. (1967) מבחינים בין החלקים הטיביופמורליים והמניסקופמורליים ב-ZKS.

היחס בין הרצועות הצולבות במקומות ההתקשרות על עצם הירך והשוקה מושך תשומת לב. ה-ACL ב"רמה" של השוקה מתחבר לקרן הקדמית של המניסקוס הצידי. האורך הממוצע של אזור ההתקשרות ACL על השוקה הוא 30 מ"מ. סיבי ה-ACL האחוריים מגיעים לחלק התחתון של המשטח הקדמי של הבולט הבין-קונדילירי (איור 10.2). ה-ACL בחיבור שלו לשוקה רחב וחזק יותר מאשר בירך. זה מסביר את הפליטה התכופה יותר של ה-ACL באתר ההתקשרות לקונדיל הצידי של עצם הירך. כיוון סיבי ה-ACL באזור ההתקשרות על עצם הירך הוא בצורת מניפה, גודל הבסיס הוא 10-12 מ"מ (איור 10.3). אזור ההתקשרות הקצר של ה-PCL לשוקה מתמזג עם הקרן האחורית של המניסקוס הצידי. ה-ZKS מצטמצם בחלקו האמצעי. התקשרות לעצם הירך והשוק כמו מניפה. סיבי הרצועה מכוונים בטיביה במישור הקדמי, על עצם הירך - במישור הסגיטלי.

כפי שצוין לעיל, ישנם 2 חלקים ב-PCL: קדמי, מעובה משהו, ואחורי, צר, עובר באלכסון אל הבולט הבין-קונדילר. החלק האחורי מחובר כמה מילימטרים מתחת למשטח המפרק לאורך המשטח האחורי של השוקה. האורך והמתח של הסיבים השונים של הרצועות הצולבות משתנים עם הכיפוף במפרק הברך.

כאשר מפרק הברך מכופף ל-120-130 מעלות, ההצמדה האנכית של הרצועות הצולבות על הירך הופכת לאופקית. כפיפה מובילה לסיבוב של ה-ACL. במהלך כפיפה במפרק, מתח מתרחש בחלק האנטרוםדיאלי והרגוע ברוב ה-ACL וה-LCL.

כאשר מכופפים, מתח סיבי הרצועות הצולבות משתנה: חלקים A-A "מתארכים וחלקים B-B של ACL מתקצרים; חלקים B-B" מתארכים והצרור הקטן A-A "LCL מתקצר (איור 10.6). חלק C-C" " - רצועה מחוברת למיניסקוס החיצוני. ה-PCL מחוזק על ידי צרור אביזרים העוזב את הקרן האחורית של המניסקוס הצידי, עובר לאורך המשטח האחורי של הרצועה, ומגיע לקונדיל הפמורלי המדיאלי. היווצרות זו ידועה בשם הרצועה המניסקופמורלית האחורית (רצועת Hemplirey).

היציבות של מפרק הברך נקבעת על ידי האינטראקציה ההדוקה בין מייצבי שרירים דינמיים פסיביים ופעילים. מבנים קפסולה-ליגמנטיים הם פסיביים. מייצבי שרירים אקטיביים-דינמיים שולטים בתנועות אקטיביות ופסיביות במפרק הברך, מגנים מפני עומסים מוטוריים מוגזמים.

זה יכול להיות מיוצג באופן הבא.

• מערכת רצועות קפסולרית מדיאלית:
  • א) חלק אנטרוםדיאלי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה צדדית של השוקה;
  • ג) היווצרות אחורית פנימית.

האלמנטים הדינמיים הבאים שייכים לאותה מערכת:

• • א) שריר semitendinosus;
  • ב) שריר חייט, שריר gastrocnemius, שריר דק;
  • ג) ראש מדיאלי של שריר הארבע ראשי.
• מערכת רצועות קפסולה-ליגמנטית רוחבית:

• • א) חלק קדמי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה ביטחונית פרונאלית;
  • ג) היווצרות חיצונית אחורית.

האלמנטים הדינמיים של המערכת כוללים:

• • א) דרכי אילאו-טיביה;
  • ב) דו-ראשי ירך;
  • ג) ראש לרוחב של שריר הארבע ראשי.

תפקיד חשוב במיוחד כמייצב דינמי בשתי המערכות האקטיביות-פאסיביות הקפסולרית-ליגמנטית שייך לשריר הארבע ראשי.

יש להדגיש את החשיבות הרבה של המניסקוס המדיאלי והצדדי בהבטחת יציבות מפרק הברך.

הרצועות הצולבות הן המייצבות העיקריות של מפרק הברך.

קבענו את האפשרות לייצב את מפרק הברך במקרה של קרע של חלק מהאלמנטים על ידי שיפור התפקוד של רכיבים דינמיים המייצבים את המפרק.

ההשפעה החיובית של הטכניקה המבצעית המוצעת מבוססת על הנקודות הבאות:

• עקב היווצרות שתל אוטומטי מגוש רקמות (חלק מרצועת הפיקה, מתיחה של הגידים, קפסולת מפרקים סיבית), מושגת חוזק מכני גבוה יותר;
• עלייה במאפייני החוזק של ההשתלה האוטומטית מתאפשרת על ידי תפירתו עם תפר לאבסן מעוות כפול עם היווצרות של גדיל עגול, אשר גם מונע את הפרדתו;
• ההשתלה האוטומטית מנותקת מהשוק עם שבר עצם של האחרון. בעזרת שבר עצם, ההשתלה האוטומטית מקובעת לאחר מכן בתעלת העצם. טכניקה זו לא רק מגבירה את חוזק החיבור של השתל למיטה החדשה, אלא גם מבטיחה את ההיתוך המהיר יותר שלה עם האחרונה, שכן איחוי העצם הספוגית בתעלה, שקירותיה מיוצגים על ידי מבנה ספוגי, לוקח 2-3 שבועות, שזה הרבה פחות מתקופת האיחוי של רצועה כזו.או גידים עם עצם;
• מעבר ההשתלה האוטומטית דרך גוף השומן התת-פאטלרי מאיץ עוד יותר את ה-revascularization שלו ובהתאם, מגביר את התועלת התפקודית. מרכיב זה של המבצע משרת גם מטרה נוספת; הביצוע מתבצע בצורה כזו לעטוף את האוטוגרפט (החלק התוך-מפרקי שלו) ככל האפשר עם גוף השומן התת-פאטלרי, ובכך להגן עליו מפני הפעולה האגרסיבית של הנוזל הסינוביאלי;
• השליש המדיאלי של רצועת הפיקה עם pedicle האכלה הפרוקסימלי מסופק טוב יותר עם דם בהשוואה לחלקים אחרים pedicles;
• המתח ההכרחי מבחינה פיזיולוגית של ההשתלה האוטומטית מתבצע על ידי שריר הארבע ראשי במהלך העבודה. עקב העקירה הרגילה של הפיקה, פחת אפשרי בזמן הלחץ הגבוה ביותר של השתל, שהוא מניעת התכווצויות;
• התקופה של אימוביליזציה לאחר הניתוח היא בממוצע 3 שבועות. זה מאפשר לך לשחזר את ביצועי הספורט במועד מוקדם יותר.

בנוסף לניתוח המוצע ופותח על ידינו, נעשה שימוש נרחב בשיטות הניתוח הבאות לטיפול באי יציבות של מפרק הברך. M. Lemaire, F. Combelles הציעו טכניקה פליאטיבית לאי יציבות כרונית אנט-צדדית. זה מורכב מהגבלת סיבוב פנימי ותזוזה קדמית של הרגל התחתונה מאחור

חוסר יציבות של מפרק הברך

מהי חוסר יציבות בברך -

יציבות מפרקיםהוא תנאי הכרחי לפעילות תקינה של מערכת השרירים והשלד האנושית.

נזק לאלמנט זה או אחר של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך לאורך זמן מוביל להתקדמות חוסר היציבות שלו עם מעורבות חובה של מבנים קפסולריים-ליגמנטיים אחרים שלא נפגעו בעבר בתהליך הפתולוגי.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך חוסר יציבות בברך:

קרעי רצועות צולבות הם הקשים ביותר לטיפול ולניבוי. זאת בשל המורכבות של המבנה והמטרה הרב-תכליתית שלהם. על פי מחברים שונים, קרעים של הרצועות הצולבות של מפרק הברך מתרחשים בתדירות של 7.3 עד 62% מבין כל הפציעות של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך.

קרעים של הרצועות הצולבות מובילים לעומס יתר של אלמנטים אחרים של המפרק. אי תיקון חוסר היציבות מוביל לתפקוד לקוי של מפרק הברך.

לכן, הטיפול בפציעות רצועות צולבות מוצדק מבחינה פתוגנטית.

קביעת האבחנה הנכונה לפציעה בברך מציגה קשיים מסוימים ודורשת טיפול מיוחד. בדיקת הנפגע מתחילה באיסוף האנמנזה.

חשיבות מיוחדת באבחון ניתנת לביסוס מנגנון הפגיעה. כאב, לוקליזציה שלהם במנוחה ובמהלך תנועות מעידים על מעורבות בתהליך הפתולוגי של היווצרות כזו או אחרת של מפרק הברך. נפיחות בברך, שהתרחשה ביום הראשון שלאחר הפציעה, מעידה על hemarthrosis, ונפיחות מפרקית, הנמשכת יותר מ-24-48 שעות, מעידה על תפליט סינוביאלי במפרק.

שימו לב לאופי ההליכה, נוכחות של עקמומיות באזור המפרק בעומס סטטי (ווארוס, וולגוס, התכווצות). קביעת טווח התנועה הכרחית (כמו גם קביעת סוג החוזה) לבחירה נוספת של סוג הטיפול הניתוחי, אפשרות יישומו ותזמון.

אחד הסימנים הסובייקטיביים החשובים ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך הוא ניוון שרירים, במיוחד שריר הארבע ראשי. על כל שינוי במפרק, השרירים מגיבים בשינוי בטונוס, כלומר במחלות המפרק מתרחשת תחילה תת לחץ דם ולאחר מכן ניוון של שריר הארבע ראשי. מידת האטרופיה מצביעה על שלב מהלך התהליך הפתולוגי.

אצל ספורטאים, ניוון של שריר הארבע ראשי מתרחשת תוך זמן קצר למדי עם סוג כזה או אחר של חוסר יציבות של מפרק הברך. הסיבה לכך היא העומסים הפונקציונליים הגדולים, כאשר אפילו פציעה קלה מוציאה את הספורטאי ממצב הספורט, ולכן, במצבים של חוסר פעילות, ניוון מתחיל במהירות.

אז, עם רמה קלה של חוסר יציבות (+), המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק נעקרים זה ביחס לזה ב-5 מ"מ, עם בינוני (++) - מ-5 עד 10 מ"מ, חמור (+++) - מעל 10 מ"מ. למשל, בבדיקת "מגירה קדמית" (+++) התזוזה הקדמית של השוקה ביחס לעצם הירך עולה על 10 מ"מ, בבדיקת אבדוקציה בעומס (+++) היא משקפת סטייה של חלל המפרק המדיאלי. ביותר מ-10 מ"מ. במקרים מסוימים, נוח יותר להעריך את מידת חוסר היציבות לא במילימטרים, אלא במעלות. לדוגמה, בבדיקות אבדוקציה ואדוקציה בצילומי רנטגן (+) מתאים לזווית של 5° שנוצרה על ידי המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק, (+ +) - מ-5 עד 8°, (+ + +) - מעל 8 °. יש לזכור כי תנועתיות יתר במפרק הברך מתרחשת בדרך כלל ב-16% מהמקרים. מצב המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך מושפע מגיל ופעילות גופנית בחולה זה. לכן, על מנת למנוע טעויות, רצוי לבדוק את הבדיקות על רגל בריאה.

בפועל, כדאי להבחין בין 3 סוגים של חוסר יציבות: קדמית, אחורית ואנטרופוסטריורית. סוג קדמי של חוסר יציבות כולל סוג אנטרוםדיאלי של בדיקה של דרגות I, II ו-III, סוג קדמי של דרגות I ו-II, סוג קדמי מוחלט של חוסר יציבות; סוג אחורי - סוגים של חוסר יציבות פוסטרולטרלי ופוסטו-מדיאלי. כל סוג וסוג של חוסר יציבות מניחים נוכחות של מידה מסוימת (ולפעמים מלאה) של הפיצוי שלו. לכן, בדיקה קלינית צריכה לכלול גם הערכה אובייקטיבית (בדיקה) וגם ניתוח סובייקטיבי של היכולות המפצות של מנגנוני הייצוב של מפרק הברך. הערכה אובייקטיבית של מידת הפיצוי כוללת בדיקה אקטיבית ופסיבית.

מכלול הבדיקות הפסיביות האינפורמטיביות ביותר כולל את הדברים הבאים: סימפטום של "מגירה קדמית" במצב ניטרלי, עם סיבוב חיצוני ופנימי של הרגל התחתונה; סימפטום של "מגירה אחורית" בסיבוב חיצוני ובמצב ניטרלי; בדיקות אבדוקציה ואדוקציה בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך; בדיקת שינוי לרוחב; סימפטום של התאוששות; מדידת סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה; סימפטום לחמן-טרילט.

סימפטום "מגירה קדמית".מחקר מדוקדק של העבודות על האנטומיה התפקודית והביומכניקה של מפרק הברך וניסיון קליני הובילו למסקנה שהזווית האופטימלית לקביעת הגודל המרבי של "המגירה" במקרה של פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא זווית שווה ל-60° של כיפוף.

נכון להיום, מקובל להגדיר את הסימפטום של "מגירה קדמית" בשלושה מצבים: עם סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה 10-15°, במצב ניטרלי ועם סיבוב פנימי של הרגל התחתונה 30°. ההבדל בין זוויות הסיבוב הפנימי והחיצוני מוסבר על ידי הניידות הפיזיולוגית הגדולה יותר של המבנים הצדדיים של מפרק הברך בהשוואה למדיאליים. שיטת ביצוע הסימפטום היא כדלקמן. המטופל שוכב על גבו כשהרגל כפופה במפרק הירך עד 45°. במפרק הברך זווית הכיפוף היא 60°. הבודק אוחז בשליש העליון של הרגל התחתונה בגובה שחפת השוקה ולאחר שהגיע להרפיית שרירים מקסימלית, מבצע תנועות קדימה ואחורה בחלק הפרוקסימלי של הרגל התחתונה. תנאי מתמשך לבדיקה זו הוא הפעלת כוח מספיק כדי להתגבר על תפקוד הקיבוע של המניסקוס הפנימי ביחס לקונדיל הפנימי של הירך ולהתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה.

שלט "מגירה קדמית" עם סיבוב חיצוני של 15°. סוג זה של "מגירה" סיבובית אפשרי עם חוסר יציבות בדרגה I (+) כתוצאה מנקע של רצועת ה-Tibial collateral של היווצרות הפנימית האחורית. במקרים כאלה, צריך לחשוב לא כל כך על ה"מגירה", אלא על רוטציה יתר של הרמה המדיאלית של השוקה ביחס לעצם הירך. סוג זה של תזוזה קדמית של הרגל התחתונה אופיינית לאי יציבות כרונית של מפרק הברך לאחר כריתת מניסקטומיה מוחלטת. עלייה ב"מגירה" במהלך סיבוב חיצוני (+ + , + + +) מצביעה על פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית ובמתקן הקפסולרי-ליגמנטוס המדיאלי.

סימפטום זה משקף חוסר יציבות סיבובית למדי. לכן, בעת קביעת סוג ומידת אי היציבות, יש לתאם אותה עם מבחנים אובייקטיביים אחרים (חטיפה, אדוקציה).

סימפטום "מגירה קדמית" במצב ניטרלי. סימפטום זה חיובי אם ה-ACL פגום. זה מגיע לדרגה גדולה יותר עם נזק נלווה למבנים הפנימיים האחוריים.

סימפטום "מגירה קדמית" עם סיבוב פנימי של 30°. דרגת סימפטום I (+) משקפת מתיחה של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי הצידי של מפרק הברך בשילוב עם פגיעה ב-ACL, ברצועה צדדית, בחלק האחורי של הקפסולה ובגיד ההמסטרינג.

הסימפטום של "מגירה קדמית" מקבל את הערך האבחוני הגדול ביותר עם חוסר יציבות אנטרו-מדיה. ההערכה של פציעות המובילות לאי יציבות כרונית של הברך הקדמית אינה פשוטה בשל המורכבות של הרצועות של המפרק הצדי. אפילו פגיעה חמורה במבנים הצדדיים של המפרק עשויה בהחלט להיות מלווה במידה נמוכה של חיוביות של בדיקות ותסמינים.

חוסר יציבות בברך אנטרולטרלית מאובחנת בצורה מהימנה יותר על ידי נוכחותם של תסמינים אחרים (אדוקטיביים).

סימפטום "מגירה אחורית". הבדיקה מתבצעת בשני מצבים: בסיבוב חיצוני של 15° ובמצב ניטרלי של הרגל התחתונה. לקביעת הערך המקסימלי של "המגירה האחורית", זווית הכיפוף האופטימלית במפרק הברך בזמן הבדיקה היא 90°. הטכניקה לביצוע התסמין אינה שונה מזו של "המגירה הקדמית", אלא שהכוח מופנה לאחור.

בדיקת "מגירה אחורית" עם סיבוב חיצוני J5°. הבסיס הביומכני של בדיקה זו הוא כדלקמן: במהלך ייצור הבדיקה מתרחשת תת-לוקסציה אחורית של החלק החיצוני של רמת השוקה ביחס לקונדיל הצידי של עצם הירך. בדרגה קלה, האלמנטים של היווצרות האחורית-פנימית נפגעים. הרצועה הצולבת האחורית (PCL) נותרה ללא פגע. זה מעורב בנזק עם בדיקה בולטת (ו, +++).

מבחן "מגירה אחורית" במצב ניטרלי. הבדיקה חיובית בצורה חדה בנזק מבודד ל-PCL. בנוסף להצביע על מידת הנזק לרצועות הצולבות, תסמיני ה"מגירה" מכילים מידע על פגיעה במנגנון הרצועה הצדדית של מפרק הברך, כלומר נוכחות של צורה כזו או אחרת של חוסר יציבות סיבובית, אשר יש לקחת בחשבון כאשר בחירת סוג ההתערבות הכירורגית.

מבחן חטיפה עם עומס. הבדיקה מתבצעת באופן הבא. המטופל שוכב בשכיבה עם כיפוף קל וחטיפה במפרק הירך. כיפוף עד 30 מעלות במפרק הברך. ההשוואה מתבצעת עם רגל בריאה. תנועות לחטיפת הרגל התחתונה מתבצעות בהדרגה בכוח הולך וגובר. בדיקה זו מתבצעת גם עם הארכה מלאה של מפרק הברך.

מבחן חיבור עומס. הבדיקה מתבצעת בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך. בדיקת החטיפה מיועדת לאי יציבות אנטורומדיה ופוסטרוםדיאלית של מפרק הברך. המבחן הוא האינפורמטיבי ביותר באי-יציבות אנט-צדדית דרגה II. הדבר חשוב במיוחד, שכן האבחנה של פגיעה במפרק הצדי היא הקשה ביותר.

סימפטום של החזרה (היפר-אקסטנשן). הוא נקבע במרווח מלא במפרק הברך.

תוצאות השוואתיות עם הרגל השנייה מצביעות על מידת ההתאוששות. סימפטום זה חיובי אם ה-PCL והחלק האחורי של הקפסולה פגומים.

שכיחים במתחם, כלומר בצורה החמורה ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך, הם התסמינים הבאים.

שינוי לרוחב של בדיקת נקודת המשען. בצורות שונות של חוסר יציבות, כגון חוסר יציבות anterolateral, חולים מבחינים בתזוזה פתאומית כלפי חוץ של הרגל התחתונה במפרק הברך ללא סיבה נראית לעין. בכיפוף נוסף מתרחש מעין מיקום מחדש של הרגל התחתונה ביחס לירך. תופעה זו נקראת lateral pivot shift. התופעה אפשרית עם פגיעה ב-ACL, tibial או peroneal collateral ligament.

בדיקה זו מתבצעת כדלקמן. המטופל שוכב על הגב. הרופא מחזיק את הירך של המטופל ביד אחת ומסובב את הרגל התחתונה פנימה. בנוסף, מופעל חיזוק על הברך המורחבת לכיוון ואלגוס בעזרת היד השנייה, לאחר מכן מתבצעת כפיפה פסיבית במפרק הברך תוך הפעלת עומס צירי. עם כיפוף מ-0 עד 5°, נצפית תת-לוקסציה קדמית של השוקה הצדדית, ודרכי ה-Iliotibial נעקרו מלפנים. עם כיפוף ברך עד 30-40°, תת-הלוקסציה נעלמת לפתע בלחיצה, בעוד שדרכי העילי-טיביה חוזרות למקומה המקורי.

שלט לחמן-טרילט, או שלט "מגירה קדמית", בזוויות נמוכות של כיפוף הברך או במתיחה מלאה. זוויות הכיפוף במפרק הברך במהלך בדיקה זו נעות בין 0 ל-20°, מה שמאפשר הערכה מדויקת יותר של חומרת אי היציבות, שכן בזוויות אלו קיים מתח מינימלי בשרירי הירך, בעיקר בשריר הארבע ראשי.

מדידת גודל הסיבוב הפתולוגי של הרגל התחתונה. במחלקה לטראומה של ספורט ובלט של CITO, חולים עם חוסר יציבות של מפרק הברך בתקופה שלפני הניתוח עוברים מחקר חומרה של סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה. לשם כך, משתמשים ב- rotatometer. המכשיר מאפשר למדוד תנועות סיבוב פסיביות ואקטיביות של הרגל התחתונה.

בדיקה אקטיבית מוגדרת כאנטי טסט פסיבי, כלומר: לאחר קביעת סוג מסוים של תזוזה במפרק הברך (בדיקה פסיבית), המטופל מתבקש למתוח את שרירי הירך. לפי מידת הביטול של העקירה הנתונה, ניתן לשפוט את מידת הפיצוי ™ של תהליך חוסר היציבות.

מכלול הבדיקות האקטיביות כלל את הדברים הבאים: "קופסת הזזה קדמית" פעילה במצב ניטרלי של הרגל התחתונה, עם סיבובה הפנימי והחיצוני, סיבוב חיצוני אקטיבי של הרגל התחתונה, סיבוב פנימי אקטיבי של הרגל התחתונה, בדיקת חטיפה אקטיבית. , מבחן חיבור אקטיבי, "קופסת הזזה אחורית" פעילה במצב שוק ניטרלי.

באופן סובייקטיבי, מידת חוסר היציבות, כמו גם הפיצוי שלה, נקבעת על ידי משימות מוטוריות סטנדרטיות: ריצה בקו ישר, ריצה במעגל (רדיוס גדול), ריצה בקו ישר עם תאוצה, ריצה במעגל בתאוצה, ריצה במעגל עם רדיוס עקמומיות קטן, הליכה בשטח שטוח, הליכה בשטח קשה, קפיצה על שתי רגליים, קפיצה על הרגל הפגועה, ירידה במדרגות, טיפוס במדרגות, שימוש בקביים תוך כדי הליכה, שימוש במקל הליכה, הליכה ללא תמיכה נוספת צליעה, כפיפה על שתי רגליים, כפיפה על הרגל הפגועה.

המסקנה הסופית לגבי מידת הפיצוי נעשית לאחר בדיקה ידנית של קבוצות שרירים עם הערכה בסולם נקודתי.

הניקוד הוא כדלקמן:

• 0 נקודות - ללא מתח שרירים;
• נקודה אחת - מתח איזומטרי ללא מרכיב מוטורי;
• 2 נקודות - יש תנועות בתנאי אור, חלקית נגד כוח המשיכה;
• 3 נקודות - יש מגוון שלם של תנועות נגד כוח המשיכה;
• 4 נקודות - ירידה בכוח בהשוואה לרגל בריאה;
• 5 נקודות - שריר בריא.

אם תפקוד השריר מדורג פחות מ-3 נקודות, אז זה מבטל חוסר יציבות בתוך (+), כלומר מבטל את העקירה של הרגל התחתונה ביחס לירך ב-5 מ"מ - זה דיקומפנסציה.

ציון תפקוד שריר של 3 נקודות מצביע על כך שהפיצוי מיועד ל-(++) או (+++), כלומר מבטל תזוזה של 10-15 מ"מ. תהליך זה מקבל פיצוי משנה. האבחון הסופי נעשה תוך התחשבות בסוג, סוג חוסר היציבות של מפרק הברך ומידת הפיצוי של התהליך. זה, בתורו, מהותי לבחירת השיטה האופטימלית של התערבות כירורגית על המרכיב הדינמי הפעיל וטיפול משקם פונקציונלי מורכב שנבחר בנפרד.

אבחון של חוסר יציבות של מפרק הברך:

אבחנה של נזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך בתקופה החריפה היא לעתים קרובות קשה בגלל נוכחות כאב ונפיחות של המפרק. האבחון מקל על ידי ירידה בכאב, נפיחות וכו'. מקום מיוחד ניתן להערכה ארתרוסקופית של פציעות תוך מפרקיות, הנחשבת בשלב זה בראש סדר העדיפויות.

מידת הנזק מכומדת על פי קריטריונים שגובשו על ידי איגוד הרופאים האמריקאי ב-1968.

בדיקת רנטגן

במהלך הבדיקה הקלינית של המטופל, חובה לבצע רדיוגרפיה - הפקת צילומי רנטגן סטנדרטיים בשתי הקרנות ותמונות פונקציונליות.

כדי לקבוע את מצב המפרק הפטלופמורלי, מתקבל צילום רנטגן של הפיקה.

בדיקת רנטגן מתבצעת ברצף מסוים. צילום רנטגן מתקבל תחילה בהקרנה ישירה, ולאחר מכן בהקרנה לרוחב. צילום הרנטגן השני של מפרק הברך נעשה עם עומס. תנאי מוקדם לכך הוא קיבוע נוקשה של האגן ומפרק הקרסול עם עצירות וחגורות. בעזרת חגורה רחבה המונחת באזור השליש העליון של השוקה, הרגל התחתונה נעקרת מלפנים או אחורה, בהתאם למטרת המחקר. בעת ביצוע רדיוגרפיה פונקציונלית, יש צורך לקבוע מאמצים מינימליים מסוימים כדי לזהות את ההתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה. לשם כך, מוצמד דינמומטר לחגורה. ערך הכוח המינימלי נקבע על סמך נתוני ספרות והסתכם ב-150 N.

רדיוגרפיה פונקציונלית מבוצעת עם תזוזה מקסימלית של הרגל התחתונה בכיוון האנטרופוסטריורי או האחורי-קדמי. צילומי רנטגן בשתי העמדות האחרות עם "מגירה" קטנה יותר אינן מופקות.

מתגלה מתאם בין מידת ה- arthrosis המעוותת למידת חוסר היציבות של מפרק הברך. מידת הארתרוזיס תלויה גם בתקופת הפנייה לעזרה רפואית: ככל שהיא ארוכה יותר, כך התופעות של ארתרוזיס מעוותות בולטות יותר.

בדיקה נוספת של המטופל מתבצעת מיד לפני תחילת הניתוח לאחר תחילת הרפיית השרירים, המאפשרת להבהיר את תוכנית ההתערבות הכירורגית.

מידע נוסף על מידת הפגיעה בתפקוד השרירים והשלד של הגפה הפגועה מתקבל באמצעות המחקרים הבאים:

• בדיקה ביומכנית, הכוללת 4 תכניות: בדיקה פודוגרפית, תגובות תמיכה של הגפה, בדיקה אנגולוגרפית ובדיקה אלקטרופיזיולוגית של ראשי הארבע ראשי;
• בדיקה אלקטרופיזיולוגית, המורכבת מטונומטריה ואלקטרומיוגרפיה של שריר הארבע ראשי, דינומטריה של שרירי הגפה הפגועה.

יש להקדיש תשומת לב רבה במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית במקרים מפוקפקים לבדיקה ארתרוסקופית, הנמצאת בשימוש נרחב במרפאה.

• סיבוב חיצוני - valgus;
• סיבוב פנימי - varus;
• השפעה anteroposterior עם כיפוף של הרגל התחתונה;
• מתיחת יתר של הרגל.

סיבוב חיצוני - valgus - הוא המנגנון הנפוץ ביותר של פציעה. הברך, כשהיא במצב כפוף, נתונה להשפעה גסה מבחוץ, המכוונת לצד המדיאלי. עם מנגנון זה של פציעה, ככל שעוצמת ההשפעה גדלה, תחילה נפגעת הרצועה הקולקטראלית השוקה, לאחר מכן מעורבת הנזק ההיווצרות הפנימית האחורית (PAPI), ולבסוף הרצועה הצולבת הקדמית.

כאשר הרצועה הצדדית של השוקה ניזוקה, ציר הסיבוב נע החוצה, מה שמוביל לעלייה פתולוגית בסיבוב החיצוני של הרגל. אם כוח הפגיעה משמעותי יותר, המבנה האחורי-פנימי נפגע. סיבוב חיצוני מוגבר מוביל לפגיעה ב-ACL, וזה בתורו מוביל לפגיעה במניסקוס הפנימי.

מבחינה קלינית מצב זה מאופיין בעלייה בבדיקת "מגירה קדמית" במהלך סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה. סוג זה של מנגנון פציעה נפוץ ביותר בכדורגל, לעתים רחוקות יותר בהיאבקות.

המנגנון השני של הנזק מתרחש עם סיבוב פנימי והעמסת varus. הציר הסיבובי נע אחורית ומדיאלית, המתבטא ב-subluxation קדמי של השוקה ביחס לעצם הירך במהלך סיבוב פנימי. בהתאם לעוצמת הפגיעה, או שה-ACL ניזוק, או שה-ACL והמניסקוס הצידי נפגעים. נקבע קלינית בבדיקת "מגירה קדמית" (+), בדיקת לחמן-טרילט חיובית. עם כוח גדול יותר של השפעה טראומטית, הרצועה הביטחונית הפרונאלית ניזוקה.

הסוג השלישי של מנגנון הנזק הוא מכה בכיוון האחורי לאזור מפרק הברך על השוק הכפוף. נזק מסוג זה מתרחש לרוב בתאונות דרכים, נופל מגובה. ה-ACL והמבנה החיצוני האחורי (PARE) נפגעים, כלומר מתרחשת אי יציבות חיצונית אחורית משמעותית של מפרק הברך.

המנגנון הרביעי של הנזק הוא מתיחת יתר של הרגל התחתונה. במנגנון זה, ה-ICS נקרע תחילה, ולאחר מכן פוגע בהיווצרות הפנימית האחורית (PAPI) ולבסוף, ברצועת ה-Tibial collateral ligament הגדולה. לעתים קרובות מנגנון זה מוביל לאי יציבות מוחלטת קדמית של מפרק הברך, כלומר, לפגיעה משמעותית בשתי המערכות המייצבות הצדדיות. גם ה-ZKS עלול להינזק, בהתאם לתנוחת הסיבוב של הרגל התחתונה.

עם ניתוח יסודי של מנגנוני הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך, אשר הוביל לאחר מכן לאי יציבותו, צוין valgus - סיבוב חיצוני ב-69% מהמקרים. זהו המנגנון הנפוץ ביותר של פגיעה.

המספר הגדול ביותר של ספורטאים פצועים מיוצג על ידי שחקני כדורגל. זה שוב מדגיש את האופי הטראומטי של הספורט הזה. בעת משחק כדורגל, תנועות פיתול חורגות לרוב מגבולות הכוח של מבנים אנטומיים וגורמות לנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך. הספציפיות של ספורט זה משפיעה גם היא, כלומר: המשטח הקשה של השדות, התנגשויות תכופות וכו'.

את המקום השני מבחינת מספר הפציעות בקרב ספורטאים תופס ההיאבקות, שבה, כמו בכדורגל, יש תנועות פיתול וטלטולים, כמו גם לכידות, זריקות, המובילות לנזק למפרק הברך.

מתגלה דפוס ברור: ככל שספורט מסוים מאופיין בנוכחות תנועות סיבוביות (סיבוביות למפרק הברך), מגע עם יריב, כך גדל אחוז המקרים, הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של הברך. משותף אפשרי.

בין הפצועים היו ספורטאים העוסקים בכדורסל, כדורעף, אגרוף, אתלטיקה, חתירה, סקי.

טיפול בחוסר יציבות בברך:

טיפול כירורגי

ר' אוגוסטינוס השתמש בחלק המדיאלי של רצועת הפיקה שלו כדי להחליף את קוצב הלב. הוא נותח באופן דיסטלי באתר ההתקשרות על השוקה וקבוע במנהרת העצם של האחרון. הטכניקה לא זכתה להפצה נוספת, שכן היו לה מספר חסרונות, מה שמוביל לאחוז גדול של הישנות של חוסר יציבות של המפרק המנותח.

שיטה זו עברה עדכון ב- CITO.

לאחר עדכון המפרק, הסרת מניסקים, גופים תוך מפרקיים, תברואה של מוקדי כונדרוםלאציה, על פי האינדיקציות, נוצרת שתל אוטומטי מהחלק המדיאלי של רצועת הפיקה, נקע בגיד וקפסולה סיבית של מפרק הברך, המנותקת ממנו השוקה עם שבר עצם של האחרון. ואז הוא תפור עם תפר lavsan כפול מעוות. נוצרת תעלה בטיביה עם גישה לפוסה האחורית של הבולט הבין קונדילרי. ההשתלה האוטומטית מועברת דרך גוף השומן לתוך חלל מפרק הברך, ולאחר מכן דרך התעלה מוכנס למשטח האנטרוםדיאלי של השוקה. קיבוע נוסף של ההשתלה האוטומטית, במידת הצורך, מתבצע באמצעות השתלת עצם הנלקחת מקצה השוקה. פותחו כלים מיוחדים כדי להפחית טראומה ולהאיץ את ההתערבות הכירורגית.

בתקופה שלאחר הניתוח, מפרק הברך מקובע בזווית של 165-170 מעלות באמצעות תחבושת גבס מעגלית חתוכה מלפנים. אימוביליזציה של גבס מתבצעת בממוצע 3 שבועות.

המהות הביומכנית של הפעולה המוצעת היא כדלקמן:

• בהשפעת הכוח של החלק הנוצר של רצועת הפיקה, השוקה נעה קדימה. ערך תזוזה של הרגל התחתונה לפנים בתום התנועה מוגבל על ידי מנגנוני הייצוב הקדמי;
• הכוח המתייצב ברמה של שחפת השוקה עולה;
• עקב הטרנספוזיציה של השתל האוטומטי עם נקודת קיבוע חדשה בפוסה האחורית של הבולט הבין-קונדילירי, המתח של הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי עולה, מה שמוביל לעלייה בכוח המופנה פנימה על השוק. כוח המופנה כלפי חוץ על הירך פוחת. זה תורם להעלמת וולגוס בחוסר יציבות פוסטרומדיה.

עם זאת, כוח אנטי-וואלגוס זה קטן ולכן נלקח בחשבון במקרה של חוסר יציבות מדיאלית בדרגה 1.

במהלך פיתוח הטכניקה הכירורגית המוצעת, הביסוס הביומכני שלה, הוצע שניתן להשתמש במנגנון ייצוב זה גם במקרה של אי יציבות קדמית של מפרק הברך. ההבדל העיקרי הוא כי ההשתלה האוטומטית בשלב III של הניתוח מתבצעת בפוסה הקדמית של הבולטות הבין-קונדילרית. המהות הביומכנית של ההצעה החדשה היא כדלקמן:

• מתח השתל בזוויות הכיפוף הראשוניות במפרק הברך מביא את הרגל התחתונה קדמית ב-2-3 מ"מ בכוח עד לרגע שבו הפיקה מוקרנת אנכית על השחפת של השוקה;
• עם כיפוף נוסף, האוטוגרפט מונע מהשוקה לנוע קדמית ביטול חוסר היציבות המדיאלית בתוך (+) וסיבוב חיצוני פתולוגי מתרחש באותו אופן כמו עם הסוג הקדמי של ייצוב מפרק הברך.

הטכניקה הניתוחית המוצעת מבוססת על יצירת מערכת ייצוב דינמית, שמתחילה לפעול כאשר שריר הארבע ראשי נמתח, כלומר בעת תנועה במפרק הברך: כאשר הצורך ביציבות המפרק גדול במיוחד. כל חומר אוטופלסטי בתהליך פיתוח תנועות במפרק בתקופה שלאחר הניתוח נתון למתיחה מסוימת. אם מתיחה זו מוגזמת, אז הרצועה החדשה שנוצרה מתפקדת בצורה לקויה. בטכניקה שלעיל, אלמנט זה מפולס בשל העובדה שהמערכת הניידת quadriceps femoris שריר - פיקת הברך - רצועת הפיקה, כתוצאה ממתח גדול או קטן יותר, מסוגלת לפצות על אורך עודף של השתל. זה מסביר את העובדה שלאף אחד מהמנותחים לא היו חוזים, הגבלת תנועות במפרק הברך. נכון לעכשיו, זה כמעט בלתי אפשרי ליצור תותב רצועה צולבת מלאה, תוך התחשבות בארכיטקטוניקה המורכבת של סיבים וחלקים של הרצועה. לכן, אי אפשר ליצור לסירוגין קבוצות מתוחות ומרגיעות של סיבים של רצועה אחת, ומכאן שאי אפשר להגיע ליציבות המפרק לאורך כל טווח התנועה במפרק הברך. המשמעות היא שרצוי ליצור אלמנט מייצב, המורכב לפחות מצרור סיבים אחד, אך פועל, כלומר מונע תזוזה של הרגל התחתונה ביחס לירך, בכל זוויות הכיפוף בברך. בעיה זו נפתרה בשל העובדה שהמרכיב העיקרי של המערכת המייצבת, כלומר שריר הארבע ראשי, כלול בעבודה החל מ-5-10° של כפיפה ושולט במתח השתל בכל טווחי התנועה ב. מפרק הברך.

לאור המבנה המורכב והביומכניקה של הרצועות הצולבות, במהלך התפתחות הטכניקה האופרטיבית, נדחה המונח "שיקום הרצועות הצולבות או הפלסטיק שלהן". ביצוע רק שלב אחד של הניתוח, דהיינו, מיקום השתל בחלל המפרק, בדומה למהלך הרצועה הצולבת הרגילה, אינו נותן מקום לקרוא להתערבות כירורגית זו שחזור של הרצועות הצולבות, שכן מבנה הרצועה הצולבת. הרצועה אינה נוצרת מחדש לחלוטין, שכל חלק ממנה ממלא תפקיד משמעותי בתפקוד היעיל שלה. לכן המונח "שיקום יציבות" או "ייצוב מפרק הברך בצורה כזו או אחרת" יהיה נכון ומוצדק תיאורטית.

מסקנות אלו מבוססות גם על החומר בפועל שהושג בחקר האנטומיה התפקודית של מפרק הברך.

הרצועה הצולבת הקדמית היא חוט רקמת חיבור באורך 31 ± 3 מ"מ וברוחב של 6 עד 11 מ"מ באזורים שונים. זווית הנטייה של ה-ACL בזמן כפיפה בזווית של 90° במפרק הברך היא 27°. מקורו של ה-ACL על המשטח האחורי של הקונדיל הלטרלי של עצם הירך וחודר על הצד האחורי של הפוסה האינטרקונדילרית הקדמית והמשטח הקדמי של הפקעת הפנימית של הבולטה הבין-קונדילרית של השוקה. המרחק בין הכניסה על השוקה לקונדיל הצידי של עצם הירך לא השתנה במהלך כל טווח התנועה במפרק הברך (45±3 מ"מ בכיפוף בזווית של 135°), כלומר המרחק בין נקודות הכניסה הוא איזומטרי בכיפוף והרחבה.

ל-ACL רגיל יש סיבוב אנטומי של 110°, זווית הפיתול של סיבי הקולגן של הרצועה היא 25°.

ה-ACL היא הרצועה התוך מפרקית היחידה של מפרק הברך המכוסה לחלוטין על ידי הממברנה הסינוביאלית. L. Stomel (1984) מבחין בין 3 צרורות ב-ACL: anteromedial, posterolateral ו-intermediate. הרצועה הצולבת האחורית קצרה יותר, עבה יותר ולכן חזקה יותר מהקדמית. האורך הממוצע של ה-ZKS הוא 29±2 מ"מ. מקור ה-PCL על פני השטח המדיאלי של קונדיל הירך המדיאלי ומחדיר בפוסה הבין-קונדילרית האחורית ובשוליים האחוריים של השוקה.

M. Johnson et al. (1967) מבחינים בין החלקים הטיביופמורליים והמניסקופמורליים ב-ZKS.

היחס בין הרצועות הצולבות במקומות ההתקשרות על עצם הירך והשוקה מושך תשומת לב. ה-ACL ב"רמה" של השוקה מתחבר לקרן הקדמית של המניסקוס הצידי. האורך הממוצע של אזור ההתקשרות ACL על השוקה הוא 30 מ"מ. סיבי ה-ACL האחוריים מגיעים לחלק התחתון של המשטח הקדמי של הבולט הבין-קונדילירי (איור 10.2). ה-ACL בחיבור שלו לשוקה רחב וחזק יותר מאשר בירך. זה מסביר את הפליטה התכופה יותר של ה-ACL באתר ההתקשרות לקונדיל הצידי של עצם הירך. כיוון סיבי ה-ACL באזור ההתקשרות על עצם הירך הוא בצורת מניפה, גודל הבסיס הוא 10-12 מ"מ (איור 10.3). אזור ההתקשרות הקצר של ה-PCL לשוקה מתמזג עם הקרן האחורית של המניסקוס הצידי. ה-ZKS מצטמצם בחלקו האמצעי. התקשרות לעצם הירך והשוק כמו מניפה. סיבי הרצועה מכוונים בטיביה במישור הקדמי, על עצם הירך - במישור הסגיטלי.

כפי שצוין לעיל, ישנם 2 חלקים ב-PCL: קדמי, מעובה משהו, ואחורי, צר, עובר באלכסון אל הבולט הבין-קונדילר. החלק האחורי מחובר כמה מילימטרים מתחת למשטח המפרק לאורך המשטח האחורי של השוקה. האורך והמתח של הסיבים השונים של הרצועות הצולבות משתנים עם הכיפוף במפרק הברך.

כאשר מפרק הברך מכופף ל-120-130 מעלות, ההצמדה האנכית של הרצועות הצולבות על הירך הופכת לאופקית. כפיפה מובילה לסיבוב של ה-ACL. במהלך כפיפה במפרק, מתח מתרחש בחלק האנטרוםדיאלי והרגוע ברוב ה-ACL וה-LCL.

כאשר מכופפים, מתח סיבי הרצועות הצולבות משתנה: חלקים A-A "מתארכים וחלקים B-B של ACL מתקצרים; חלקים B-B" מתארכים והצרור הקטן A-A "LCL מתקצר (איור 10.6). חלק C-C" " - רצועה מחוברת למיניסקוס החיצוני. ה-PCL מחוזק על ידי צרור אביזרים העוזב את הקרן האחורית של המניסקוס הצידי, עובר לאורך המשטח האחורי של הרצועה, ומגיע לקונדיל הפמורלי המדיאלי. היווצרות זו ידועה בשם הרצועה המניסקופמורלית האחורית (רצועת Hemplirey).

היציבות של מפרק הברך נקבעת על ידי האינטראקציה ההדוקה בין מייצבי שרירים דינמיים פסיביים ופעילים. מבנים קפסולה-ליגמנטיים הם פסיביים. מייצבי שרירים אקטיביים-דינמיים שולטים בתנועות אקטיביות ופסיביות במפרק הברך, מגנים מפני עומסים מוטוריים מוגזמים.

זה יכול להיות מיוצג באופן הבא.

• מערכת רצועות קפסולרית מדיאלית:
  • א) חלק אנטרוםדיאלי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה צדדית של השוקה;
  • ג) היווצרות אחורית פנימית.

האלמנטים הדינמיים הבאים שייכים לאותה מערכת:

• • א) שריר semitendinosus;
  • ב) שריר חייט, שריר gastrocnemius, שריר דק;
  • ג) ראש מדיאלי של שריר הארבע ראשי.
• מערכת רצועות קפסולה-ליגמנטית רוחבית:

• • א) חלק קדמי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה ביטחונית פרונאלית;
  • ג) היווצרות חיצונית אחורית.

האלמנטים הדינמיים של המערכת כוללים:

• • א) דרכי אילאו-טיביה;
  • ב) דו-ראשי ירך;
  • ג) ראש לרוחב של שריר הארבע ראשי.

תפקיד חשוב במיוחד כמייצב דינמי בשתי המערכות האקטיביות-פאסיביות הקפסולרית-ליגמנטית שייך לשריר הארבע ראשי.

יש להדגיש את החשיבות הרבה של המניסקוס המדיאלי והצדדי בהבטחת יציבות מפרק הברך.

הרצועות הצולבות הן המייצבות העיקריות של מפרק הברך.

קבענו את האפשרות לייצב את מפרק הברך במקרה של קרע של חלק מהאלמנטים על ידי שיפור התפקוד של רכיבים דינמיים המייצבים את המפרק.

ההשפעה החיובית של הטכניקה המבצעית המוצעת מבוססת על הנקודות הבאות:

• עקב היווצרות שתל אוטומטי מגוש רקמות (חלק מרצועת הפיקה, מתיחה של הגידים, קפסולת מפרקים סיבית), מושגת חוזק מכני גבוה יותר;
• עלייה במאפייני החוזק של ההשתלה האוטומטית מתאפשרת על ידי תפירתו עם תפר לאבסן מעוות כפול עם היווצרות של גדיל עגול, אשר גם מונע את הפרדתו;
• ההשתלה האוטומטית מנותקת מהשוק עם שבר עצם של האחרון. בעזרת שבר עצם, ההשתלה האוטומטית מקובעת לאחר מכן בתעלת העצם. טכניקה זו לא רק מגבירה את חוזק החיבור של השתל למיטה החדשה, אלא גם מבטיחה את ההיתוך המהיר יותר שלה עם האחרונה, שכן איחוי העצם הספוגית בתעלה, שקירותיה מיוצגים על ידי מבנה ספוגי, לוקח 2-3 שבועות, שזה הרבה פחות מתקופת האיחוי של רצועה כזו.או גידים עם עצם;
• מעבר ההשתלה האוטומטית דרך גוף השומן התת-פאטלרי מאיץ עוד יותר את ה-revascularization שלו ובהתאם, מגביר את התועלת התפקודית. מרכיב זה של המבצע משרת גם מטרה נוספת; הביצוע מתבצע בצורה כזו לעטוף את האוטוגרפט (החלק התוך-מפרקי שלו) ככל האפשר עם גוף השומן התת-פאטלרי, ובכך להגן עליו מפני הפעולה האגרסיבית של הנוזל הסינוביאלי;
• השליש המדיאלי של רצועת הפיקה עם pedicle האכלה הפרוקסימלי מסופק טוב יותר עם דם בהשוואה לחלקים אחרים pedicles;
• המתח ההכרחי מבחינה פיזיולוגית של ההשתלה האוטומטית מתבצע על ידי שריר הארבע ראשי במהלך העבודה. עקב העקירה הרגילה של הפיקה, פחת אפשרי בזמן הלחץ הגבוה ביותר של השתל, שהוא מניעת התכווצויות;
• התקופה של אימוביליזציה לאחר הניתוח היא בממוצע 3 שבועות. זה מאפשר לך לשחזר את ביצועי הספורט במועד מוקדם יותר.

בנוסף לניתוח המוצע ופותח על ידינו, נעשה שימוש נרחב בשיטות הניתוח הבאות לטיפול באי יציבות של מפרק הברך. M. Lemaire, F. Combelles הציעו טכניקה פליאטיבית לאי יציבות כרונית אנט-צדדית. זה מורכב מהגבלת הסיבוב הפנימי והתזוזה הקדמית של הרגל התחתונה על ידי יצירת דש מהפאשיה לאטה של ​​הירך עם חיתוך פרוקסימלי ושמירה על הפדיקל המרוחק. ההשתלה האוטומטית מועברת דרך החריץ הקונדילרי אל הרצועה הצדדית הפרונאלית ומתקבעת שם במצב של סיבוב חיצוני מקסימלי.

ניתוח Slocum-Larson הוצע בשנת 1968 לטיפול בחוסר יציבות אנטרום מדיאלית דרגה I. היא מורכבת מהטרנספוזיציה פרוקסימלית ואנטירו-צדדית של הגידים של ה"גדול" רגלי עורבמטרת פעולה זו היא לשפר את הפעולה המדיאלית והסיבובית של הגידים על השוקה. ניתוח של מכניקת התנועות לאחר ניתוח מסוג זה, שבוצע על ידי A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick וחב', הראו שיש עלייה בכוח הכיפוף של כף רגל העורב הגדולה, שמגיע למקסימום בכיפוף ל-90° במפרק הברך ויורד עם עלייה בזווית הכיפוף .מתוך 3 המרכיבים המרכיבים את כף הרגל של העורב, פעולת הכיפוף המקסימלית מסופקת בעיקר על ידי שריר semitendinosus, הכוח מגיע למקסימום גם בכיפוף עד 90°.

שרירי הגרציליס והסרטוריוס מפתחים יותר כוח סיבובי בהשוואה לסמיטנדינוסוס מאותה סיבה (יותר מינוף).

גם G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) מציינים שהפעולה מבוססת על הגדלת זווית הכיפוף, שבה הגידים המוטרפים מעורבים ביותר בעבודה.

J. Nicolas (1973) הציע טכניקת ניתוח לאי יציבות אנטרוםדיאלית של מפרק הברך, המורכבת מ-5 שלבים:

• • שלב I - ניתוק הרצועה הביטחונית השוקה ממקום ההתקשרות שלה עם שבר העצם של הקונדיל הפמורלי המדיאלי, הסרת המניסקוס הפנימי;
  • שלב II - הבאת הרגל התחתונה, הסיבוב הפנימי המרבי שלה, טרנספוזיציה פרוקסימלית-דורסלית של אתר ההתקשרות של הרצועה הצדדית של השוקה;
  • שלב III - הזזה כלפי מטה וקדמי של החלק הגבי של הקפסולה המפרק ותפירתה לקצה הקדמי של רצועת ה-Tibial collateral;
  • שלב IV - טרנספוזיציה של "רגל העורב" הגדולה פרוקסימלית וקדמית;
  • שלב V - הזזת הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי של שריר הארבע ראשי ותפירתו לקצה העליון של החלק האחורי של הקפסולה.

מאוחר יותר, בשנת 1976, הוסיף המחבר מרכיב נוסף בניתוח - שיקום הרצועה הצולבת הקדמית עקב ניתוק מירבי של הגיד של שריר semitendinosus ב מְקוֹרָבוהחזקתו תחילה בטיביה, ולאחר מכן בקונדיל הצידי של עצם הירך.

בְּלִי סָפֵק, הטכניקה הזויש לזה צדדים חיוביים: משתמשים במנגנונים דינמיים פעילים המייצבים את מפרק הברך במספר מישורים, סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה מסולק לחלוטין ובאופן אמין.

יחד עם זה, אי אפשר להסכים עם אחד משלבי ההתערבות הכירורגית, הכוללת הסרת מניסקוס שלם לצורך המתח הדרוש וקיבוע החלק האחורי של קפסולת המפרק. תפקידו החשוב של המניסקוס הפנימי בייצוב הברך הודגש על ידי מחברים רבים. רק במקרים שיש סימנים קלינייםנזק למיניסקוס, הסרתו מוצדקת.

הליך Elmslie-Trillat משמש לאי יציבות אנטרוםדיאלית דרגה II של מפרק הברך. מהות הפעולה נעוצה בהעברה מדיאלית-דיסטלית של רצועת הפיקה מבלי לנתק אותה ממקום ההתקשרות (איור 10.11). ייצוב חוץ מפרקי על ידי חיזוק מנגנון האקסטנסור הוא פעולה מקורית המצוינת כאשר פלסטיק תוך מפרקי אינו אפשרי. עם זאת, כפי שאושר על ידי הנתונים הניסיוניים של P. Grammont (1979), עלייה בלחץ בחלק המדיאלי של המפרק מעוררת התפתחות של arthrosis מעוות. ההתקדמות של ארתרוזיס של החלק הפנימי של המפרק לאחר ניתוח כזה צוינה על ידי P. Chambat, H. Dejour (1980). לכן, חלק מהכותבים שינו את טכניקת הניתוח: רצועת הפיקה מנותקת מהשוק ומקובעת עם בורג או סיכה עם מתח מספיק בכיוון הדיסטלי-מדיאלי.

א.אליסון ב-1979 הציע טכניקה כירורגית משלו לאי יציבות צד-צדדית. השיטה מורכבת משימוש בדרכי איליו-טיביאליות רחבות בסיס ומטרנספוזיציה של ההתקשרות המרוחק שלה לפקעת של גרדי. זה משיג ייצוב דינמי של מפרק המתח הארבע ראשי בזמן הכיפוף. הקיבוע מתבצע בסיבוב חיצוני מקסימלי.

ג'יי קנדי ​​ואחרים. להצביע על יעילות לא מספקת של פעולה זו ולהתייחס אליה כאחד המרכיבים ב פעולות שחזורעם חוסר יציבות כרונית קדמית של מפרק הברך.

R. Vepshp השתמש בחלק החיצוני של רצועת הפיקה עבור פלסטי עם חוסר יציבות anterolateral. בגובה הקוטב העליון של הפיקה נחתך החלק החיצוני של רצועת הפיקה, הנעורה כלפי חוץ ומקובעת בתפרים מעט גב ומתחת למקום ההתקשרות של הרצועה הצדדית הפרונאלית של מפרק הברך. בזמן קיבוע הרצועה החדשה, הרגל התחתונה מסובבת כלפי חוץ ככל האפשר. יש לקחת חלק מהגיד עם חתיכת עצם.

א' טרילט ואח'. (1977) כדי לחסל חוסר יציבות אנטרו-צדדית, הם השתמשו בטרנספוזיציה של ראש הפיבולה לפקעת של גרדי, כלומר, דיסטלי ומדיאלי.

במהלך תיקון ACL, ניתן להעביר גיד מנותח או דש פאסיאלי דרך תעלות עצם בקונדיל הירך הצדי ובשוק השוק. אפשר לנתק את הגיד מבטן השריר בקטע הפרוקסימלי, ולהשאיר את ההתקשרות ב דיסטלי. לבסוף, השינוי השלישי: הגיד מנותק בחלק המרוחק של השוקה, ויוצר שתל אוטומטי יורד.

קרעים של ZKS מסולקים באמצעות השיטות הבאות.

S. I. Stomatin השתמש בניתוח פלסטי יורד של PCL בעזרת דש אפוניורוטי מהפטלה, quadriceps femoris, חלק מרצועת הפיקה עם פדיקל הזנה פרוקסימלי.

ג'יי האגסטון הציע דרך משלו לשקם את ה-ZKS. הפעולה היא כדלקמן: חלק מהחלק המדיאלי של הגיד של שריר הגסטרונמיוס מופרד מהירך, נחתך פרוקסימלי ככל האפשר, נישא לתוך המפרק ומובא החוצה דרך תעלת העצם בקונדיל המדיאלי של עצם הירך. למשטח הפנימי של הירך (פלסטיק עולה). בשנת 1982, המחבר העריך מאוד עשר שנות ניסיון ביישום טכניקה זו.

בכל מקרה, שיטת הטיפול הניתוחי נבחרת בנפרד תוך התחשבות בגורמים רבים: סוג חוסר היציבות, מידת ההתפתחות של ארתרוזיס מעוותת, סוג הספורט, רמת הספורטיביות וכו'.

בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול שיקום תפקודי מורכב. שמטרתה לחזק את המרכיב השרירי של ייצוב המפרק. טיפול זה, שפותח יחד עם צוות מחלקת השיקום, מחולק ל-4 שלבים בהתאם לשלבים של מבנה מחדש מורפולוגי ותפקודי:

• I תקופה של immobilization (עד 3 שבועות);
• תקופה II של שיקום תפקוד המפרקים (עד 4 חודשים);
• תקופת אימון קדם (עד 6 חודשים);
• תקופת הכשרה (עד 10 חודשים).

העיקר בתקופה הראשונה הוא מניעת היפוטרופיה של שרירי הגפה המנותחת. המאמצים העיקריים בתקופה זו מכוונים לשיפור זרימת הדם, החזרת תחושת השרירים, יצירת תנאים אופטימליים לתהליכי שיקום. היעילות של הוראת תרגילים איזומטריים תלויה בחומרת תסמונת הכאב. מהיום הראשון לאחר הניתוח, נקבעים תרגילים איזומטריים של שריר הארבע ראשי של הגפה המנותחת במצב: מתח 1, הרפיה 1, כלומר "משחק" עם הפיקה. ביום השני לאחר הניתוח, משך המתח האיזומטרי במהלך פעילות גופנית עולה: 3-5 שניות - מתח, 3-4 שניות - הרפיה 4-5 פעמים ביום; במקביל, השרירים של איבר בריא מתחזקים בעזרת תרגילים פעילים. מהיום החמישי משתנה מצב המתח: 7-10 שניות - מתח, 3-4 שניות - הרפיה. שבוע לאחר הניתוח מותר ללכת על קביים מבלי להסתמך על הגפה המנותחת.

לאחר ניתוח לאי יציבות קדמית ואחורית של מפרק הברך, קשה "להדליק" את החלק הפנימי של שריר הארבע ראשי, הקשור לניוון טרום ניתוחי, טראומה כירורגית וקביעת גבס. על מנת לבטל את ההשפעה השלילית של גורמים אלו, החל מהיום ה-10-12, מיד לאחר הוצאת התפרים, מחליפים את קיבוע הגבס לגבס עגול עם "חלון" על המשטח הקדמי של הירך. כדי לשחזר את החסר של ההשפעה הפרופריוספטיבית של הראש המדיאלי של ה-quadriceps femoris, משוב חיצוני משמש באמצעות אלקטרומיוגרף עם שליטה עצמית אודיו-ויזואלית. נעשה שימוש במיופונוסקופ ובאלקטרומיומוניטור EMM2 (בעיצוב VNIIMP), גירוי חשמלי קצבי על פי טכניקה חד קוטבית, המתבצע באמצעות התקני Stimul02, AmplipulseZT4. עיסוי עם מכשיר ווילסון משתפר זרימת דם היקפיתולהגביר את ההתכווצות של השריר הארבע ראשי. באותו שלב מתבצעים בחדר הכושר תרגילי חיזוק כלליים.

האחראי ביותר הוא תקופת השיקום של תפקוד הגפה המנותחת (עד 3-4 חודשים). להשגת מטרה זו נפתרות המשימות הבאות: שחזור טווחי התנועה, כוח השרירים, סיבולת השרירים לעומס סטטי ארוך טווח, המבטיחים את השבת התמיכה של הרגל המנותחת. התעמלות טיפולית היא הכלי המוביל בשלב זה וכוללת תרגילים גופניים המכוונים להגברת התנועה במינון במפרק הברך וחיזוק מנגנון האקסטנסור של הגפה המנותחת, בעיקר הראש הפנימי של הארבע ראשי. לאותה מטרה, נעשה שימוש בעיסוי (ידני, מתחת למים), בתרגילים פיזיים במים (באמבטיה, בבריכה), בגירוי חשמלי פעיל באמצעות מכשיר מתקן התנועה E151 (תוכנן על ידי TsNIIPP).

נעשה שימוש בתרגילים הגופניים הבאים: פעיל, עם עזרה ועזרה עצמית בתנאי אור, תרגילים עם חפצים, מכשירים, עם התנגדות של מרחיב, תחבושת גומי במצבי התחלה שונים: ישיבה, שכיבה על הגב, בטן, עמידה עם תמיכה בקיר ההתעמלות. כדי לגבש את טווח התנועה שהושג, נעשה שימוש בטיפול מיקום. הניתוח הביומכני שבוצע מראה שאין צורך ליצור שיקום של הארכה במפרק הברך (עד 6 שבועות) לאחר ניתוח לאי יציבות אחורית, אלא יש צורך להשתמש במכה נוספת בשליש העליון של הרגל התחתונה. מיקום מתקן להארכה. במקביל, מתבצע אימון של השרירים - מסובבי הרגל התחתונה. תרגילים מבוצעים על ידי כיפוף בזווית של 60-90 מעלות במפרק הברך. ראשית, ניתן מצב איזומטרי של מתח (המצבים הקיצוניים של הסיבוב החיצוני והפנימי של הרגל התחתונה). עמדת מוצא בישיבה ושכיבה לפריקה צירית. לאחר מכן נקבע מצב דינמי - תנועות סיבוביות חופשיות אקטיביות בתנאי אור ועם התנגדות.

תכונה ייחודית, וזוכה לחשיבות רבה, טיפול שיקומילאחר ניתוחים לאי יציבות אחורית הוא תרגיל טיפולי שתוכנן במיוחד שמטרתו לחזק את שרירי הירך האחוריים. הוא כולל תרגילים למתח שרירים איזומטרי בגבס, אימון דינמי שלהם על ידי סיבוב של הרגל התחתונה, אימון עם ערך נתון של סיבוב פנימי וחיצוני בזוויות כיפוף שונות במפרק הברך, אימון בזווית כיפוף אופטימלית למקסימום מתח של קבוצת השרירים האחורית.

כדי למנוע תזוזה אחורית של הרגל התחתונה, לחזק שריר התאומיםאיבר פצוע.

כאשר מחזירים את מלוא נפח ההארכה ויכולות הכוח המשביעות רצון של השרירים - מייצבים של מפרק הברך, בהיעדר כאבים, מותרת דלקת סינוביטיס, הליכה עם עומס צירי מלא על הרגל המנותחת.

אם הכיפוף מוגבל ליותר מ-90° והארכה נמוכה מ-170°, נקבע קורס של תרגילים גופניים במים 1.5 חודשים לאחר הניתוח.

נעשה שימוש בתנועות אקטיביות חופשיות, תרגילי עזרה עצמית, סקוואט, ריאות. בעתיד הם עוברים לפתרון הבעיה הבאה – הגברת סיבולת השרירים לעומס דינמי.

בכל שלבי הטיפול לאחר הניתוח, נעשה שימוש בתרגילי הכנה כלליים ותרגילי חיקוי מיוחדים לשמירה על הכושר: למשל, עבודה על סימולטורים כמו "אלפיניסט", הליכון, ארגומטר אופניים, מכשיר חתירה; לרקדני בלט, מתעמלים - תרגיל פרטר.

משך תקופת הקדם-אימון הוא עד 6 חודשים. המשימה העיקרית שלו היא להחזיר את סיבולת השרירים לעומסים סטטיים ודינמיים ארוכי טווח. במקרה זה, נעשה שימוש בתרגילים גופניים עם עומס אנכי על הגפה המנותחת עם סיבוך הדרגתי של תנועה: תנועות, הליכה על בהונות, בסקוואט מלא וחצי, ריצה בקו ישר בקצב איטי, עם האצה, קפיצה. חבל במקומו בשתי הרגליים, עם התקדמות ושינוי כיוון התנועה.

מטרת תקופת ההכשרה היא שחזור מיומנויות מוטוריות מיוחדות בהתאם להתמחות בספורט. בשלב זה נרקמת תכנית התאוששות פרטנית לאימון, התורמת לרכישת גבוה מוכנות כלליתומטרתו לשחזר מיומנויות טכניות וטקטיות, מצב ספציפי (סיבולת, כוח, מהירות, זריזות), המאפשר לספורטאים להסתגל לדרישות הספציפיות של ספורט זה. תוצאות הטיפול מוערכות לפי הפרמטרים הבאים: יציבות במפרק הברך המנותח (ריצה, קפיצה), סבילות לעומסים תפקודיים, נוכחות סינוביטיס וכאבים במפרק המנותח; טווח תנועה במפרק, מצב שריר הארבע ראשי. כדי להמחיש את התוצאות שהתקבלו, מבוצעים מחקרים רדיוגרפיים וביומכניים, כמו גם אלקטרופיזיולוגיים.

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך אי יציבות בברך:

• טראומטולוג
• מְנַתֵחַ
• אורטופד

אתה מודאג ממשהו? רוצים לדעת מידע מפורט יותר על חוסר יציבות בברך, הגורמים לה, תסמינים, דרכי טיפול ומניעה, מהלך המחלה וביצוע דיאטה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו סימנים חיצונייםולעזור לזהות את המחלה לפי תסמינים, לייעץ לך ולספק את הסיוע הדרוש ולבצע אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים. עיינו ביתר פירוט על כל שירותי המרפאה עליה.

(+38 044) 206-20-00

אם ביצעת בעבר מחקר כלשהו, הקפד לקחת את התוצאות שלהם להתייעצות עם רופא.במידה והלימודים לא הושלמו, נעשה את כל הנדרש במרפאתנו או עם עמיתינו במרפאות אחרות.

אתה? אתה צריך להיות זהיר מאוד לגבי הבריאות הכללית שלך. אנשים לא שמים לב מספיק תסמיני מחלהולא מבינים שמחלות אלו עלולות להיות מסכנות חיים. יש הרבה מחלות שבהתחלה לא באות לידי ביטוי בגופנו, אבל בסופו של דבר מסתבר שלצערי כבר מאוחר מדי לטפל בהן. לכל מחלה יש תסמינים ספציפיים משלה, אופייניים ביטויים חיצוניים- מה שנקרא תסמיני מחלה. זיהוי תסמינים הוא השלב הראשון באבחון מחלות באופן כללי. כדי לעשות זאת, אתה רק צריך כמה פעמים בשנה להיבדק על ידי רופאלא רק למנוע מחלה איומהאלא גם לשמור על נפש בריאה בגוף ובגוף בכללותו.

אם אתה רוצה לשאול רופא שאלה, השתמש במדור הייעוץ המקוון, אולי תמצא שם תשובות לשאלות שלך ותקרא טיפים לטיפול עצמי. אם אתם מעוניינים בביקורות על מרפאות ורופאים, נסו למצוא את המידע הדרוש לכם במדור. הירשמו גם ל פורטל רפואי יוֹרוֹמַעבָּדָהלהיות מעודכן כל הזמן בחדשות ובעדכוני המידע העדכניים באתר, שיישלחו אליכם אוטומטית בדואר.

מחלות אחרות מהקבוצה פציעות, הרעלה וכמה השלכות אחרות של סיבות חיצוניות:

הפרעות קצב וחסימת לב בהרעלת קרדיוטרופית

שברים מדוכאים בגולגולת

שברים תוך ומפרקי של עצם הירך והשוק

טורטיקוליס שרירי מולד

מומים מולדים של השלד. דיספלזיה

נקע של העצם למחצה

נקע של החצי הלונאטי והפרוקסימלי של הסקפואיד (נקע של השבר של דה-קוויין)

נקע של השן

נקע של הסקפואיד

פריקות של הגפה העליונה

פריקות של הגפה העליונה

פריקות ותת-לוקסציות של ראש הרדיוס

נקעים של היד

נקעים של עצמות כף הרגל

פריקות כתף

נקעים של החוליות

נקעים של האמה

פריקות של עצמות המטאקרפליות

נקעים של כף הרגל במפרק של Chopart

נקעים של הפלנגות של האצבעות

שברים דיאפיזיים של עצמות הרגליים

שברים דיאפיזיים של עצמות הרגליים

פריקות כרוניות ותת-לוקסציות של האמה

שבר מבודד של הדיאפיזה של האולנה

סטה מחיצה

שיתוק קרציות

נזק משולב

צורות עצם של טורטיקוליס

הפרעות יציבה

שברי ירי בשילוב עם פגמים ברקמות הרכות של הגפה

פציעות ירי בעצמות ובמפרקים

פציעות ירי באגן

פציעות ירי באגן

פצעי ירי של הגפה העליונה

פצעי ירי של הגפה התחתונה

פצעי ירי של המפרקים

פצעי ירי

כוויות ממגע עם איש מלחמה פורטוגלי ומדוזה

שברים מסובכים של עמוד השדרה החזה והמותני

נזק פתוח לדיאפיזה של הרגל

נזק פתוח לדיאפיזה של הרגל

פציעות פתוחות של עצמות היד והאצבעות

פציעות פתוחות של עצמות היד והאצבעות

פציעות פתוחות של מפרק המרפק

פציעות פתוחות של כף הרגל

פציעות פתוחות של כף הרגל

כְּוִיַת קוֹר

הרעלת אקוניט

הרעלת אנילין

הרעלה באמצעות אנטיהיסטמינים

הרעלה באמצעות תרופות אנטי-מוסקריניות

הרעלת פרצטמול

הרעלת אצטון

הרעלה עם בנזן, טולואן

הרעלת שרפרף חיוורת

הרעלה עם אבן דרך רעילה (רוש)

הרעלת פחמימנים הלוגניים

הרעלת גליקול

הרעלת פטריות

הרעלת דיכלורואתן

הרעלת עשן

הרעלת ברזל

הרעלת איזופרופיל אלכוהול

הרעלת קוטל חרקים

הרעלת יוד

הרעלת קדמיום

הרעלת חומצה

הרעלת קוקאין

הרעלה עם בלדונה, חינבן, סמים, צלב, מנדרייק

הרעלת מגנזיום

הרעלת מתנול

הרעלת מתיל אלכוהול

הרעלת ארסן

הרעלת תרופות המפ הודי

הרעלת תמיסת Hellebore

הרעלת ניקוטין

הרעלת פחמן חד חמצני

הרעלת פרקוואט

הרעלת עשן מחומצות מרוכזות ואלקליות

הרעלה על ידי מוצרי זיקוק שמן

הרעלה בתרופות נוגדות דיכאון

הרעלת סליצילטים

הרעלת עופרת

הרעלת מימן גופרתי

הרעלת פחמן דיסולפיד

הרעלה באמצעות כדורי שינה (ברביטורטים)

הרעלת מלח פלואור

הרעלה על ידי חומרים ממריצים של מערכת העצבים המרכזית

הרעלת סטריכנין

הרעלת עשן טבק

הרעלת תליום

הרעלת כדור הרגעה

הרעלת חומצה אצטית

הרעלת פנול

הרעלת פנותיאזין

הרעלת זרחן

הרעלה באמצעות קוטלי חרקים המכילים כלור

הרעלה באמצעות קוטלי חרקים המכילים כלור

הרעלת ציאניד

הרעלת אתילן גליקול

הרעלת אתר אתילן גליקול

הרעלה על ידי אנטגוניסטים של יוני סידן

הרעלת ברביטורט

הרעלה באמצעות חוסמי בטא

מפרק הברך הוא אחד החשובים ביותר בשלד האדם. הוא נועד לספק את הפונקציה של תמיכה והליכה. לכן, היציבות שלו היא גורם חשוב בפעולה רגילה. מערכת השלד והשריריםגפיים תחתונות.

היציבות והחוזק של מפרק הברך מסופקים על ידי קומפלקס של מבנים: מניסקים, קונדילים עצם, רצועות, גידי שרירים. הערך הגבוה ביותרבשמירה על יציבות המפרק, יש לרצועות הבאות של הברך:

• צלב קדמי ואחורי.
• בטחונות קטנים ושוקיים.
• רצועות הפיקה.

נזק לסיבי רקמת חיבור מוביל לירידה בתכונות האלסטיות שלהם, ולכן, מוביל לירידה בחוזק החיבור של מבני העצם.

במקרה זה, ניתן להבחין בתזוזה שלהם ביחס זה לזה בכיוון זה או אחר, אשר תלוי בלוקליזציה של הרצועה הפגועה. תסמיני חוסר היציבות ייקבעו גם לפי סוג המבנה שנפגע.

מפרק הברך הוא מבנה מבוצר ומתואם היטב, אך כל אדם יכול לחוות את חוסר היציבות שלו.

לרוב, חוסר יציבות של מפרק הברך מתרחשת אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה המנהלים אורח חיים פעיל ועוסקים בספורט. מחלה זו מתרחשת כתוצאה מנקעים תכופים וממושכים וקרעים של מנגנון הרצועה-שרירי של הברך.

עם זאת, יכול להיות גם מקרים חריפיםכאשר הפציעה מתרחשת באופן פתאומי בהשפעת כוח משמעותי. ככלל, הגורמים לחוסר יציבות הם:

• מכה בברך.
• עומס יתר במצבים מסוימים של הרגל.
• תנועות עם משרעת גבוהה במפרק (במיוחד מתיחת יתר ופיתול).
• תנועות מביכות של הגפה התחתונה (מעדות, תנועות).

במקרים קלים נפגעת רצועה אחת, ובמקרים חמורים יותר נפגעות מספר רצועות, עד למעורבות של כל המבנים המייצבים של מפרק הברך (כולל המניסקוס והגידים). זה יכול להתרחש עם נפילות מגובה, תאונות דרכים - ואז לעתים קרובות מוצאים פציעות משולבות.

אבל תבוסות כאלה נפוצות בעיקר בספורט חובבים ומקצועי (כדורגל, הוקי, כדורסל, סקי, אתלטיקה), כאשר במרדף אחר הישגים אנשים מזניחים לעתים קרובות את הזהירות של עצמם.

ניתן למנוע היווצרות של חוסר יציבות בברך אם לאחר פציעה יש לספק עזרה ראשונה ולהתייעץ מיד עם רופא. בנוסף, ניתנת חשיבות חשובה לעמידה בתקנות הבטיחות בספורט ובחיי היומיום.

תסמינים

מכיוון שחוסר יציבות בברך מתרחשת עקב נזק למנגנון הרצועה, לביטויי הפתולוגיה יהיה הרבה מן המשותף עם נקעים וקרעים של תצורות רקמות חיבור אלה. בנוסף, התסמינים יהיו תלויים באיזו מהרצועות פגועה ויתכתבו עם מידת הנזק. תכונות נפוצות יהיו:

1. כאב חד בברך לאחר פציעה.
2. נפיחות של רקמות periarticular.
3. סדקים או קרעים במפרק.
4. ניידות יתר בברך.
5. עיוות מפרק.
6. תחושת תזוזה של הרגל התחתונה לכל כיוון (קדימה, אחורה או הצידה).
7. תחושה של רגליים "דפקות" במהלך תנועות מביכות, ריצה.
8. קושי לעלות במדרגות, לקום מהמיטה, כאשר יש צורך להעביר משקל גוף לרגל הפגועה.

תסמינים כאלה מצביעים על פגיעה ברצועות הברך, מה שהוביל להפרה של יציבות המפרק. איזה מהמבנים פגום ומה לעשות בנידון - הרופא יגיד לאחר בדיקה מקיפה.

מידת הנזק לרצועות

חומרת הסימפטומים של חוסר יציבות תלויה במידת הפגיעה של סיבי רקמת החיבור, כמו גם במעורבות של מבנים שכנים בתהליך. ישנן דרגות כאלה של נזק למנגנון הרצועה:

• 1 - microtears של סיבים בודדים להתרחש, שלמות הרצועה נשמרת.
• 2 - עד 50% מהסיבים פגומים, התסמינים בולטים יותר.
• 3 - יותר ממחצית מסיבי הרצועה קרועים, ניתוקים מלאים ממקום ההתקשרות אופייניים. במקרה זה, מבנים אחרים נפגעים לעתים קרובות: מניסקים, קפסולת מפרקים, משטחי סחוס.

חומרת הפציעה נקבעת לפי מספר הרצועות הפגומות. הרצועות הצולבות והצדדיות נפגעות לעתים קרובות. במקרה זה, היווצרות של hemarthrosis אופיינית, כאשר דם מצטבר בחלל המפרק. ואז המפרק גדל בגודלו, הופך חם למגע, התנועות קשות הרבה יותר.

קיים גם סיווג של דרגות של חוסר יציבות בברך בהתאם לתזוזה של המשטחים המפרקיים של הרגל התחתונה והירך ביחס זה לזה. לפיו ישנם:

• חוסר יציבות קל - לא יותר מ-5 מ"מ תזוזה.
• חוסר יציבות בינוני - תזוזה מגיעה ל-10 מ"מ.
• חוסר יציבות חמור - העצמות נעקרות יותר מ-10 מ"מ.

ניתן לבדוק זאת במהלך בדיקה רפואית, מישוש ותנועות פסיביות במפרק הברך. העקירה של העצמות בולטת אפילו חזותית, מה שגורם אי נוחות משמעותית למטופל בחיי היומיום.

אם תופעות חוסר היציבות לא מתבטלות בזמן, לא רק חוסר תפקוד של המפרק יכול להתפתח, אלא גם הסיכון לאוסטאוארתריטיס של הברך עולה.

תסמינים של נזק למבנים בודדים

ניתן לקבוע איזו רצועה פגומה על סמך הכרת מנגנון הפגיעה ותוצאות בדיקות אבחון מיוחדות. בנוסף לסימנים כלליים של פציעה, יהיו מאפייני אישיותקרע של מבנים מסוימים.

רצועה צולבת קדמית

בין הרצועות הצדדיות, הרצועה הצדדית הפנימית ניזוקה לעתים קרובות יותר, כאשר הרגל התחתונה סוטה החוצה במהלך פציעה. יש כאב מקומי במקום הנקע, הנפיחות זניחה. יש תזוזה של הרגל התחתונה לכיוון הרגל הבריאה.

החולה צולע, חוסר יציבות של המפרק הופכת בולטת בעת העברת משקל הגוף לרגל הפגועה ותנועות סיבוביות. לאיתור קרע ברצועה הצידית, מתבצעת בדיקת "מגירה קדמית" עם סיבוב של הרגל התחתונה פנימה.

אם הרגל התחתונה זזה פנימה בזמן הפציעה, אז הרצועה החיצונית נקרעת. לעתים קרובות יש הפרדות מוחלטות. מאופיין בהופעת כאב, המחמיר בניסיון לחטוף את הרגל התחתונה כלפי חוץ. נוצרת חוסר יציבות של מפרק הברך, המתגלה במהלך בדיקות סיבוב חיצוני.

קרעים של הרצועות הצדדיות משולבים לעתים קרובות עם פגיעה במניסקוס, שבר של ראש הפיבולה, אשר יש לקחת בחשבון בשלב הבדיקה.

מניסקים

פגיעה במניסקוס מובילה לחוסר יציבות עם חסימת מפרקים. הסיבה לכך היא תזוזה של הדיסק הסחוסי הצידה, שיוצרת מכשול לתנועה. יש כאבים עזים בברך, מוגבלות בניידות. השוק ממוקם במצב של כפיפה מאולצת, כאשר תסמונת הכאב פוחתת.

נפיחות של רקמות מונעת לעיתים קרובות הופעת חסימה מלאה, ומניסקוס שנעקר יכול לפגוע בקפסולת המפרק ובמשטחי הסחוס. פתולוגיה זו היא לעתים קרובות חבורות נסתרות, נקעים. במקרה זה, שיטות אבחון נוספות יספקו סיוע משמעותי.

אבחון

בנוסף לבדיקה קלינית, כאשר יש צורך לבצע בדיקות מיוחדות המווסתות את מנגנון הנזק לקביעת המבנים הפגועים, נעשה שימוש בשיטות נוספות.

הערך האבחוני שלהם טמון בהדמיה ברורה של אזורים פגועים ובזיהוי של תצורות פתולוגיות אחרות. שיטות הבדיקה הנפוצות ביותר לחוסר יציבות בברך הן:

• רדיוגרפיה.
• הדמיה בתהודה מגנטית.
• ארתרוסקופיה.

להדמיית תהודה מגנטית יתרונות גדולים, שכן היא מאפשרת לקבוע במדויק את מצב הרקמות הרכות, בניגוד לרדיוגרפיה. ארתרוסקופיה היא בעלת חשיבות מיוחדת לפציעות תוך מפרקיות.

בזכות האפליקציה שיטות אינסטרומנטליותזה הופך להיות הרבה יותר קל ומהיר לאשר חוסר יציבות בברך. רק אבחנה מדויקת תאפשר טיפול יעיל.

יַחַס

טיפול בחוסר יציבות בברך מתבצע תוך התחשבות במידת הנזק למנגנון הרצועה. עבור פציעות קלות עד בינוניות, ניתן להשתמש בטכניקות שמרניות, בעוד שקרעים חמורים דורשים התערבות כירורגית.

בחירת טקטיקת הטיפול מבוססת על היתרונות של כל מרכיב בטיפול המורכב של פציעות רצועות הברך. הנפוץ ביותר שיטות שמרניותהם:

• אימוביליזציה של הברך עם גבס או אורתוזיס.
• טיפול רפואי.
• פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה.
• עיסוי וטיפול בפעילות גופנית.
• (עם hemarthrosis).

לאחר פציעה, יש לתת עזרה ראשונה על מנת למזער נזקים לרקמות ולקנות זמן לפנות לרופא. יש הנחיות פשוטות שכולם צריכים לדעת. פעילויות לעזרה עצמית כוללות:

• לספק מנוחה לאיבר הפגוע.
• למרוח קר על הברך.
• הרם את הרגל מעל המישור האופקי.
• תקן את הברך עם תחבושת (גזה או אלסטית).
• קח תרופות נגד כאבים במידת הצורך.

בעתיד, אתה לא צריך לדחות את הביקור אצל הרופא, שכן מהירות ההתאוששות והיעדר סיכונים בלתי רצויים תלויים בכך.

טיפול רפואי

נטילת תרופות בשלב החריף של הנזק יכולה להפחית כאב, להקל על דלקת ונפיחות. בנוסף, תרופות משפרות את ריפוי הרקמות ויוצרות תנאים נוחים ליותר החלמה מהירהתפקודי מפרקים. הרופא רושם תרופות כאלה:

1. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (מלוקסיקאם, דיקלופנק, נימסוליד).
2. נוגדי גודש (L-lysine aescinate).
3. כונדרופוטקטורים (גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט, חומצה היאלורונית).
4. שיפור זרימת הדם (pentoxifylline).
5. ויטמיני B (נוירורובין, מילגמה).

בתקופה החריפה, השימוש בתרופות בזריקות מוצדק, וכשהתסמינים שוככים, ניתן לעבור לנטילת טבליות. ישנן מספר רב של תרופות מקומיות (משחות, ג'לים) שניתן להשתמש בהן לקרעים ברצועות הברך. מבין אלה ניתן להבחין ב-Dolobene, Nikoflex, Menovazin, Apizartron.

עם זאת, השימוש בהם מוגבל על ידי הצורך לשתק את המפרק. אבל לאחר הסרת הגבס, שפשוף תרופה לתוך הברך יעזור להאיץ את ההחלמה.

אתה יכול לקחת תרופות בעצמך רק לפי הוראות רופא - התעלמות מההמלצות עלולה לגרום לתוצאות שליליות.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

במכלול האמצעים השמרניים וכמרכיב בשיקום לאחר ניתוח ישנה חשיבות רבה לפיזיותרפיה. שיטות מסוימות משולבות היטב עם תרופות המשמשות מיד לאחר פציעה.

אחרים ישימים רק לאחר חיסול בצקת ודלקת. עם זאת, לכולם יש השפעה חיובית על רקמות רכות, שיפור תהליכים ביוכימיים, מיקרו-סירקולציה, ובכך לקדם ריפוי. במקרה של קרעים ברצועות, מומלץ לעבור קורס טיפול עם ההליכים הבאים:

• אלקטרופורזה של תרופות.
• קריותרפיה.
• טיפול בלייזר.
• מגנטותרפיה.
• טיפול UHF.
• טיפול בפרפין ובוץ.
• אלקטרומיוסטימולציה.
• בלנאותרפיה.

השפעה פיזית על רקמות פגועות משפרת את ההשפעה טיפול תרופתיולהאיץ את ההתאוששות לאחר פציעה. כדי להשיג את התוצאה המקסימלית מהנהלים, יש צורך לעקוב אחר כל ההמלצות של פיזיותרפיסט שיבחר את השיטות הטובות ביותר, תוך התחשבות במאפייני הגוף של המטופל.

עיסוי וטיפול בפעילות גופנית

בין פעילויות השיקום ניתן מקום מיוחד לתרגילים טיפוליים ועיסויים. במקרה זה יש צורך בחשיפה הדרגתית - כדי לא לפגוע במפרק הפגוע. ניתן להתחיל שיעורים לאחר פירוק השלכות חריפותפציעה, אפילו בתקופת הקיבוע.

בשלב זה מבוצעת התעמלות לאיבר שאינו מושפע וכן תרגילים במפרקי הקרסול והירכיים בצד הפגוע. מוצג גם עיסוי של אזורים חופשיים של הירך והרגל התחתונה.

ניתן יהיה לפתח מפרק ברך פצוע לא לפני 3-6 שבועות, אשר תלוי בחומרת הנזק למנגנון הרצועה. בהתחלה, התרגילים הם פסיביים, ואז הם עוברים עיסוקים פעילים. ניתן לעשות עיסוי של האזור הפרי-פרקי גם לאחר הסרת הגבס.

הפעלה מוקדמת של תפקוד מוטורי גפה תחתונה- תנאי מוקדם לטיפול מוצלח ברצועות קרועות. זה עוזר למנוע בזבוז שרירים והתפתחות של נוקשות במפרק.

טיפול כירורגי

עם קרע בולט של רצועות הברך, במיוחד אם מספר מבנים נפגעים, כולל המניסקוס וקפסולת המפרק, יש צורך בתיקון כירורגי של הפתולוגיה. חוסר היעילות של אמצעים שמרניים לאי יציבות קלה יותר מכתיבה גם את הצורך בניתוח.

כיום ניתנת עדיפות לשיטות טיפול ארתרוסקופיות זעיר פולשניות, שיש להן מספר יתרונות על פני המסורתיים:

• פחות טראומטי.
• אין דימום.
• ריפוי רקמות מהיר יותר.
• פחות השפעות לא רצויות.
• זמן החלמה מופחת.

הפעולה מתבצעת באמצעות מיקרו מכשור תחת בקרת וידאו. הוא מורכב מתפירת סיבי רצועה פגומים, קיבועם במצב נכון מבחינה אנטומית.

לאחר מכן, הרקמות נרפאות עם היווצרות צלקת רקמת חיבור, אשר אינה משפיעה על התנועות הבאות במפרק. בסיום הניתוח משתקים את מפרק הברך באמצעות תחבושת גבס.

השימוש בפיזיותרפיה, תרגילים טיפוליים ועיסוי לאחר הניתוח מאפשר לזרז את ההחלמה ולהחזיר את תפקוד הגפה במלואו.

שיקום לאי יציבות בברך נמשך לא יותר מ-6-8 שבועות.

טיפול בזמן של פציעות ברכיים באמצעות שיטות מודרניות יעילות ביותר מאפשר לך להחזיר את חוזק המפרק ולייצב אותו במצבו הקודם. זה יחזיר את המטופל לחיים פעילים ללא חשש מכל תנועה.

קרעי רצועות צולבות הם הקשים ביותר לטיפול ולניבוי. זאת בשל המורכבות של המבנה והמטרה הרב-תכליתית שלהם. על פי מחברים שונים, קרעים של הרצועות הצולבות של מפרק הברך מתרחשים בתדירות של 7.3 עד 62% מבין כל הפציעות של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך.

קרעים של הרצועות הצולבות מובילים לעומס יתר של אלמנטים אחרים של המפרק. אי תיקון חוסר היציבות מוביל לתפקוד לקוי של מפרק הברך.

לכן, הטיפול בפציעות רצועות צולבות מוצדק מבחינה פתוגנטית.

קביעת האבחנה הנכונה לפציעה בברך מציגה קשיים מסוימים ודורשת טיפול מיוחד. בדיקת הנפגע מתחילה באיסוף האנמנזה.

חשיבות מיוחדת באבחון ניתנת לביסוס מנגנון הפגיעה. כאב, לוקליזציה שלהם במנוחה ובמהלך תנועות מעידים על מעורבות בתהליך הפתולוגי של היווצרות כזו או אחרת של מפרק הברך. נפיחות בברך, שהתרחשה ביום הראשון שלאחר הפציעה, מעידה על hemarthrosis, ונפיחות מפרקית, הנמשכת יותר מ-24-48 שעות, מעידה על תפליט סינוביאלי במפרק.

שימו לב לאופי ההליכה, נוכחות של עקמומיות באזור המפרק בעומס סטטי (ווארוס, וולגוס, התכווצות). קביעת טווח התנועה הכרחית (כמו גם קביעת סוג החוזה) לבחירה נוספת של סוג הטיפול הניתוחי, אפשרות יישומו ותזמון.

אחד הסימנים הסובייקטיביים החשובים ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך הוא ניוון שרירים, במיוחד שריר הארבע ראשי. על כל שינוי במפרק, השרירים מגיבים בשינוי בטונוס, כלומר במחלות המפרק מתרחשת תחילה תת לחץ דם ולאחר מכן ניוון של שריר הארבע ראשי. מידת האטרופיה מצביעה על שלב מהלך התהליך הפתולוגי.

אצל ספורטאים, ניוון של שריר הארבע ראשי מתרחשת תוך זמן קצר למדי עם סוג כזה או אחר של חוסר יציבות של מפרק הברך. הסיבה לכך היא העומסים הפונקציונליים הגדולים, כאשר אפילו פציעה קלה מוציאה את הספורטאי ממצב הספורט, ולכן, במצבים של חוסר פעילות, ניוון מתחיל במהירות.

אז, עם רמה קלה של חוסר יציבות (+), המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק נעקרים זה ביחס לזה ב-5 מ"מ, עם בינוני (++) - מ-5 עד 10 מ"מ, חמור (+++) - מעל 10 מ"מ. למשל, בבדיקת "מגירה קדמית" (+++) התזוזה הקדמית של השוקה ביחס לעצם הירך עולה על 10 מ"מ, בבדיקת אבדוקציה בעומס (+++) היא משקפת סטייה של חלל המפרק המדיאלי. ביותר מ-10 מ"מ. במקרים מסוימים, נוח יותר להעריך את מידת חוסר היציבות לא במילימטרים, אלא במעלות. לדוגמה, בבדיקות אבדוקציה ואדוקציה בצילומי רנטגן (+) מתאים לזווית של 5° שנוצרה על ידי המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוק, (+ +) - מ-5 עד 8°, (+ + +) - מעל 8 °. יש לזכור כי תנועתיות יתר במפרק הברך מתרחשת בדרך כלל ב-16% מהמקרים. מצב המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך מושפע מגיל ופעילות גופנית בחולה זה. לכן, על מנת למנוע טעויות, רצוי לבדוק את הבדיקות על רגל בריאה.

בפועל, כדאי להבחין בין 3 סוגים של חוסר יציבות: קדמית, אחורית ואנטרופוסטריורית. סוג קדמי של חוסר יציבות כולל סוג אנטרוםדיאלי של בדיקה של דרגות I, II ו-III, סוג קדמי של דרגות I ו-II, סוג קדמי מוחלט של חוסר יציבות; סוג אחורי - סוגים של חוסר יציבות פוסטרולטרלי ופוסטו-מדיאלי. כל סוג וסוג של חוסר יציבות מניחים נוכחות של מידה מסוימת (ולפעמים מלאה) של הפיצוי שלו. לכן, בדיקה קלינית צריכה לכלול גם הערכה אובייקטיבית (בדיקה) וגם ניתוח סובייקטיבי של היכולות המפצות של מנגנוני הייצוב של מפרק הברך. הערכה אובייקטיבית של מידת הפיצוי כוללת בדיקה אקטיבית ופסיבית.

מכלול הבדיקות הפסיביות האינפורמטיביות ביותר כולל את הדברים הבאים: סימפטום של "מגירה קדמית" במצב ניטרלי, עם סיבוב חיצוני ופנימי של הרגל התחתונה; סימפטום של "מגירה אחורית" בסיבוב חיצוני ובמצב ניטרלי; בדיקות אבדוקציה ואדוקציה בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך; בדיקת שינוי לרוחב; סימפטום של התאוששות; מדידת סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה; סימפטום לחמן-טרילט.

סימפטום "מגירה קדמית".מחקר מדוקדק של העבודות על האנטומיה התפקודית והביומכניקה של מפרק הברך וניסיון קליני הובילו למסקנה שהזווית האופטימלית לקביעת הגודל המרבי של "המגירה" במקרה של פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא זווית שווה ל-60° של כיפוף.

נכון להיום, מקובל להגדיר את הסימפטום של "מגירה קדמית" בשלושה מצבים: עם סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה 10-15°, במצב ניטרלי ועם סיבוב פנימי של הרגל התחתונה 30°. ההבדל בין זוויות הסיבוב הפנימי והחיצוני מוסבר על ידי הניידות הפיזיולוגית הגדולה יותר של המבנים הצדדיים של מפרק הברך בהשוואה למדיאליים. שיטת ביצוע הסימפטום היא כדלקמן. המטופל שוכב על גבו כשהרגל כפופה במפרק הירך עד 45°. במפרק הברך זווית הכיפוף היא 60°. הבודק אוחז בשליש העליון של הרגל התחתונה בגובה שחפת השוקה ולאחר שהגיע להרפיית שרירים מקסימלית, מבצע תנועות קדימה ואחורה בחלק הפרוקסימלי של הרגל התחתונה. תנאי מתמשך לבדיקה זו הוא הפעלת כוח מספיק כדי להתגבר על תפקוד הקיבוע של המניסקוס הפנימי ביחס לקונדיל הפנימי של הירך ולהתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה.

שלט "מגירה קדמית" עם סיבוב חיצוני של 15°. סוג זה של "מגירה" סיבובית אפשרי עם חוסר יציבות בדרגה I (+) כתוצאה מנקע של רצועת ה-Tibial collateral של היווצרות הפנימית האחורית. במקרים כאלה, צריך לחשוב לא כל כך על ה"מגירה", אלא על רוטציה יתר של הרמה המדיאלית של השוקה ביחס לעצם הירך. סוג זה של תזוזה קדמית של הרגל התחתונה אופיינית לאי יציבות כרונית של מפרק הברך לאחר כריתת מניסקטומיה מוחלטת. עלייה ב"מגירה" במהלך סיבוב חיצוני (+ +, + + +) מצביעה על פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית ובמתקן הקפסולרי-ליגמנטלי המדיאלי.

סימפטום זה משקף חוסר יציבות סיבובית למדי. לכן, בעת קביעת סוג ומידת אי היציבות, יש לתאם אותה עם מבחנים אובייקטיביים אחרים (חטיפה, אדוקציה).

סימפטום "מגירה קדמית" במצב ניטרלי. סימפטום זה חיובי אם ה-ACL פגום. זה מגיע לדרגה גדולה יותר עם נזק נלווה למבנים הפנימיים האחוריים.

סימפטום "מגירה קדמית" עם סיבוב פנימי של 30°. דרגת סימפטום I (+) משקפת מתיחה של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי הצידי של מפרק הברך בשילוב עם פגיעה ב-ACL, ברצועה צדדית, בחלק האחורי של הקפסולה ובגיד ההמסטרינג.

הסימפטום של "מגירה קדמית" מקבל את הערך האבחוני הגדול ביותר עם חוסר יציבות אנטרו-מדיה. ההערכה של פציעות המובילות לאי יציבות כרונית של הברך הקדמית אינה פשוטה בשל המורכבות של הרצועות של המפרק הצדי. אפילו פגיעה חמורה במבנים הצדדיים של המפרק עשויה בהחלט להיות מלווה במידה נמוכה של חיוביות של בדיקות ותסמינים.

חוסר יציבות בברך אנטרולטרלית מאובחנת בצורה מהימנה יותר על ידי נוכחותם של תסמינים אחרים (אדוקטיביים).

סימפטום "מגירה אחורית". הבדיקה מתבצעת בשני מצבים: בסיבוב חיצוני של 15° ובמצב ניטרלי של הרגל התחתונה. לקביעת הערך המקסימלי של "המגירה האחורית", זווית הכיפוף האופטימלית במפרק הברך בזמן הבדיקה היא 90°. הטכניקה לביצוע התסמין אינה שונה מזו של "המגירה הקדמית", אלא שהכוח מופנה לאחור.

בדיקת "מגירה אחורית" עם סיבוב חיצוני J5°. הבסיס הביומכני של בדיקה זו הוא כדלקמן: במהלך ייצור הבדיקה מתרחשת תת-לוקסציה אחורית של החלק החיצוני של רמת השוקה ביחס לקונדיל הצידי של עצם הירך. בדרגה קלה, האלמנטים של היווצרות האחורית-פנימית נפגעים. הרצועה הצולבת האחורית (PCL) נותרה ללא פגע. זה מעורב בנזק עם בדיקה בולטת (ו, +++).

מבחן "מגירה אחורית" במצב ניטרלי. הבדיקה חיובית בצורה חדה בנזק מבודד ל-PCL. בנוסף להצביע על מידת הנזק לרצועות הצולבות, תסמיני ה"מגירה" מכילים מידע על פגיעה במנגנון הרצועה הצדדית של מפרק הברך, כלומר נוכחות של צורה כזו או אחרת של חוסר יציבות סיבובית, אשר יש לקחת בחשבון כאשר בחירת סוג ההתערבות הכירורגית.

מבחן חטיפה עם עומס. הבדיקה מתבצעת באופן הבא. המטופל שוכב בשכיבה עם כיפוף קל וחטיפה במפרק הירך. כיפוף עד 30 מעלות במפרק הברך. ההשוואה מתבצעת עם רגל בריאה. תנועות לחטיפת הרגל התחתונה מתבצעות בהדרגה בכוח הולך וגובר. בדיקה זו מתבצעת גם עם הארכה מלאה של מפרק הברך.

מבחן חיבור עומס. הבדיקה מתבצעת בכפיפה של 0 ו-30° במפרק הברך. בדיקת החטיפה מיועדת לאי יציבות אנטורומדיה ופוסטרוםדיאלית של מפרק הברך. המבחן הוא האינפורמטיבי ביותר באי-יציבות אנט-צדדית דרגה II. הדבר חשוב במיוחד, שכן האבחנה של פגיעה במפרק הצדי היא הקשה ביותר.

סימפטום של החזרה (היפר-אקסטנשן). הוא נקבע במרווח מלא במפרק הברך.

תוצאות השוואתיות עם הרגל השנייה מצביעות על מידת ההתאוששות. סימפטום זה חיובי אם ה-PCL והחלק האחורי של הקפסולה פגומים.

שכיחים במתחם, כלומר בצורה החמורה ביותר של חוסר יציבות במפרק הברך, הם התסמינים הבאים.

שינוי לרוחב של בדיקת נקודת המשען. בצורות שונות של חוסר יציבות, כגון חוסר יציבות anterolateral, חולים מבחינים בתזוזה פתאומית כלפי חוץ של הרגל התחתונה במפרק הברך ללא סיבה נראית לעין. בכיפוף נוסף מתרחש מעין מיקום מחדש של הרגל התחתונה ביחס לירך. תופעה זו נקראת lateral pivot shift. התופעה אפשרית עם פגיעה ב-ACL, tibial או peroneal collateral ligament.

בדיקה זו מתבצעת כדלקמן. המטופל שוכב על הגב. הרופא מחזיק את הירך של המטופל ביד אחת ומסובב את הרגל התחתונה פנימה. בנוסף, מופעל חיזוק על הברך המורחבת לכיוון ואלגוס בעזרת היד השנייה, לאחר מכן מתבצעת כפיפה פסיבית במפרק הברך תוך הפעלת עומס צירי. עם כיפוף מ-0 עד 5°, נצפית תת-לוקסציה קדמית של השוקה הצדדית, ודרכי ה-Iliotibial נעקרו מלפנים. עם כיפוף ברך עד 30-40°, תת-הלוקסציה נעלמת לפתע בלחיצה, בעוד שדרכי העילי-טיביה חוזרות למקומה המקורי.

שלט לחמן-טרילט, או שלט "מגירה קדמית", בזוויות נמוכות של כיפוף הברך או במתיחה מלאה. זוויות הכיפוף במפרק הברך במהלך בדיקה זו נעות בין 0 ל-20°, מה שמאפשר הערכה מדויקת יותר של חומרת אי היציבות, שכן בזוויות אלו קיים מתח מינימלי בשרירי הירך, בעיקר בשריר הארבע ראשי.

מדידת גודל הסיבוב הפתולוגי של הרגל התחתונה. במחלקה לטראומה של ספורט ובלט של CITO, חולים עם חוסר יציבות של מפרק הברך בתקופה שלפני הניתוח עוברים מחקר חומרה של סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה. לשם כך, משתמשים ב- rotatometer. המכשיר מאפשר למדוד תנועות סיבוב פסיביות ואקטיביות של הרגל התחתונה.

בדיקה אקטיבית מוגדרת כאנטי טסט פסיבי, כלומר: לאחר קביעת סוג מסוים של תזוזה במפרק הברך (בדיקה פסיבית), המטופל מתבקש למתוח את שרירי הירך. לפי מידת הביטול של העקירה הנתונה, ניתן לשפוט את מידת הפיצוי ™ של תהליך חוסר היציבות.

מכלול הבדיקות האקטיביות כלל את הדברים הבאים: "קופסת הזזה קדמית" פעילה במצב ניטרלי של הרגל התחתונה, עם סיבובה הפנימי והחיצוני, סיבוב חיצוני אקטיבי של הרגל התחתונה, סיבוב פנימי אקטיבי של הרגל התחתונה, בדיקת חטיפה אקטיבית. , מבחן חיבור אקטיבי, "קופסת הזזה אחורית" פעילה במצב שוק ניטרלי.

באופן סובייקטיבי, מידת חוסר היציבות, כמו גם הפיצוי שלה, נקבעת על ידי משימות מוטוריות סטנדרטיות: ריצה בקו ישר, ריצה במעגל (רדיוס גדול), ריצה בקו ישר עם תאוצה, ריצה במעגל בתאוצה, ריצה במעגל עם רדיוס עקמומיות קטן, הליכה בשטח שטוח, הליכה בשטח קשה, קפיצה על שתי רגליים, קפיצה על הרגל הפגועה, ירידה במדרגות, טיפוס במדרגות, שימוש בקביים תוך כדי הליכה, שימוש במקל הליכה, הליכה ללא תמיכה נוספת צליעה, כפיפה על שתי רגליים, כפיפה על הרגל הפגועה.

המסקנה הסופית לגבי מידת הפיצוי נעשית לאחר בדיקה ידנית של קבוצות שרירים עם הערכה בסולם נקודתי.

הניקוד הוא כדלקמן:

• 0 נקודות - ללא מתח שרירים;
• נקודה אחת - מתח איזומטרי ללא מרכיב מוטורי;
• 2 נקודות - יש תנועות בתנאי אור, חלקית נגד כוח המשיכה;
• 3 נקודות - יש מגוון שלם של תנועות נגד כוח המשיכה;
• 4 נקודות - ירידה בכוח בהשוואה לרגל בריאה;
• 5 נקודות - שריר בריא.

אם תפקוד השריר מדורג פחות מ-3 נקודות, אז זה מבטל חוסר יציבות בתוך (+), כלומר מבטל את העקירה של הרגל התחתונה ביחס לירך ב-5 מ"מ - זה דיקומפנסציה.

ציון תפקוד שריר של 3 נקודות מצביע על כך שהפיצוי מיועד ל-(++) או (+++), כלומר מבטל תזוזה של 10-15 מ"מ. תהליך זה מקבל פיצוי משנה. האבחון הסופי נעשה תוך התחשבות בסוג, סוג חוסר היציבות של מפרק הברך ומידת הפיצוי של התהליך. זה, בתורו, מהותי לבחירת השיטה האופטימלית של התערבות כירורגית על המרכיב הדינמי הפעיל וטיפול משקם פונקציונלי מורכב שנבחר בנפרד.

אבחון של חוסר יציבות בברך

אבחנה של נזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך בתקופה החריפה היא לעתים קרובות קשה בגלל נוכחות כאב ונפיחות של המפרק. האבחון מקל על ידי ירידה בכאב, נפיחות וכו'. מקום מיוחד ניתן להערכה ארתרוסקופית של פציעות תוך מפרקיות, הנחשבת בשלב זה בראש סדר העדיפויות.

מידת הנזק מכומדת על פי קריטריונים שגובשו על ידי איגוד הרופאים האמריקאי ב-1968.

בדיקת רנטגן

במהלך הבדיקה הקלינית של המטופל, חובה לבצע רדיוגרפיה - הפקת צילומי רנטגן סטנדרטיים בשתי הקרנות ותמונות פונקציונליות.

כדי לקבוע את מצב המפרק הפטלופמורלי, מתקבל צילום רנטגן של הפיקה.

בדיקת רנטגן מתבצעת ברצף מסוים. צילום רנטגן מתקבל תחילה בהקרנה ישירה, ולאחר מכן בהקרנה לרוחב. צילום הרנטגן השני של מפרק הברך נעשה עם עומס. תנאי מוקדם לכך הוא קיבוע נוקשה של האגן ומפרק הקרסול עם עצירות וחגורות. בעזרת חגורה רחבה המונחת באזור השליש העליון של השוקה, הרגל התחתונה נעקרת מלפנים או אחורה, בהתאם למטרת המחקר. בעת ביצוע רדיוגרפיה פונקציונלית, יש צורך לקבוע מאמצים מינימליים מסוימים כדי לזהות את ההתנגדות האלסטית של שרירי הירך והרגל התחתונה. לשם כך, מוצמד דינמומטר לחגורה. ערך הכוח המינימלי נקבע על סמך נתוני ספרות והסתכם ב-150 N.

רדיוגרפיה פונקציונלית מבוצעת עם תזוזה מקסימלית של הרגל התחתונה בכיוון האנטרופוסטריורי או האחורי-קדמי. צילומי רנטגן בשתי העמדות האחרות עם "מגירה" קטנה יותר אינן מופקות.

מתגלה מתאם בין מידת ה- arthrosis המעוותת למידת חוסר היציבות של מפרק הברך. מידת הארתרוזיס תלויה גם בתקופת הפנייה לעזרה רפואית: ככל שהיא ארוכה יותר, כך התופעות של ארתרוזיס מעוותות בולטות יותר.

בדיקה נוספת של המטופל מתבצעת מיד לפני תחילת הניתוח לאחר תחילת הרפיית השרירים, המאפשרת להבהיר את תוכנית ההתערבות הכירורגית.

מידע נוסף על מידת הפגיעה בתפקוד השרירים והשלד של הגפה הפגועה מתקבל באמצעות המחקרים הבאים:

• בדיקה ביומכנית, הכוללת 4 תכניות: בדיקה פודוגרפית, תגובות תמיכה של הגפה, בדיקה אנגולוגרפית ובדיקה אלקטרופיזיולוגית של ראשי הארבע ראשי;
• בדיקה אלקטרופיזיולוגית, המורכבת מטונומטריה ואלקטרומיוגרפיה של שריר הארבע ראשי, דינומטריה של שרירי הגפה הפגועה.

יש להקדיש תשומת לב רבה במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית במקרים מפוקפקים לבדיקה ארתרוסקופית, הנמצאת בשימוש נרחב במרפאה.

• סיבוב חיצוני - valgus;
• סיבוב פנימי - varus;
• השפעה anteroposterior עם כיפוף של הרגל התחתונה;
• מתיחת יתר של הרגל.

סיבוב חיצוני - valgus - הוא המנגנון הנפוץ ביותר של פציעה. הברך, כשהיא במצב כפוף, נתונה להשפעה גסה מבחוץ, המכוונת לצד המדיאלי. עם מנגנון זה של פציעה, ככל שעוצמת ההשפעה גדלה, תחילה נפגעת הרצועה הקולקטראלית השוקה, לאחר מכן מעורבת הנזק ההיווצרות הפנימית האחורית (PAPI), ולבסוף הרצועה הצולבת הקדמית.

כאשר הרצועה הצדדית של השוקה ניזוקה, ציר הסיבוב נע החוצה, מה שמוביל לעלייה פתולוגית בסיבוב החיצוני של הרגל. אם כוח הפגיעה משמעותי יותר, המבנה האחורי-פנימי נפגע. סיבוב חיצוני מוגבר מוביל לפגיעה ב-ACL, וזה בתורו מוביל לפגיעה במניסקוס הפנימי.

מבחינה קלינית מצב זה מאופיין בעלייה בבדיקת "מגירה קדמית" במהלך סיבוב חיצוני של הרגל התחתונה. סוג זה של מנגנון פציעה נפוץ ביותר בכדורגל, לעתים רחוקות יותר בהיאבקות.

המנגנון השני של הנזק מתרחש עם סיבוב פנימי והעמסת varus. הציר הסיבובי נע אחורית ומדיאלית, המתבטא ב-subluxation קדמי של השוקה ביחס לעצם הירך במהלך סיבוב פנימי. בהתאם לעוצמת הפגיעה, או שה-ACL ניזוק, או שה-ACL והמניסקוס הצידי נפגעים. נקבע קלינית בבדיקת "מגירה קדמית" (+), בדיקת לחמן-טרילט חיובית. עם כוח גדול יותר של השפעה טראומטית, הרצועה הביטחונית הפרונאלית ניזוקה.

הסוג השלישי של מנגנון הנזק הוא מכה בכיוון האחורי לאזור מפרק הברך על השוק הכפוף. נזק מסוג זה מתרחש לרוב בתאונות דרכים, נופל מגובה. ה-ACL והמבנה החיצוני האחורי (PARE) נפגעים, כלומר מתרחשת אי יציבות חיצונית אחורית משמעותית של מפרק הברך.

המנגנון הרביעי של הנזק הוא מתיחת יתר של הרגל התחתונה. במנגנון זה, ה-ICS נקרע תחילה, ולאחר מכן פוגע בהיווצרות הפנימית האחורית (PAPI) ולבסוף, ברצועת ה-Tibial collateral ligament הגדולה. לעתים קרובות מנגנון זה מוביל לאי יציבות מוחלטת קדמית של מפרק הברך, כלומר, לפגיעה משמעותית בשתי המערכות המייצבות הצדדיות. גם ה-ZKS עלול להינזק, בהתאם לתנוחת הסיבוב של הרגל התחתונה.

עם ניתוח יסודי של מנגנוני הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך, אשר הוביל לאחר מכן לאי יציבותו, צוין valgus - סיבוב חיצוני ב-69% מהמקרים. זהו המנגנון הנפוץ ביותר של פגיעה.

המספר הגדול ביותר של ספורטאים פצועים מיוצג על ידי שחקני כדורגל. זה שוב מדגיש את האופי הטראומטי של הספורט הזה. בעת משחק כדורגל, תנועות פיתול חורגות לרוב מגבולות הכוח של מבנים אנטומיים וגורמות לנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הברך. הספציפיות של ספורט זה משפיעה גם היא, כלומר: המשטח הקשה של השדות, התנגשויות תכופות וכו'.

את המקום השני מבחינת מספר הפציעות בקרב ספורטאים תופס ההיאבקות, שבה, כמו בכדורגל, יש תנועות פיתול וטלטולים, כמו גם לכידות, זריקות, המובילות לנזק למפרק הברך.

מתגלה דפוס ברור: ככל שספורט מסוים מאופיין בנוכחות תנועות סיבוביות (סיבוביות למפרק הברך), מגע עם יריב, כך גדל אחוז המקרים, הנזק למנגנון הקפסולרי-ליגמנטלי של הברך. משותף אפשרי.

בין הפצועים היו ספורטאים העוסקים בכדורסל, כדורעף, אגרוף, אתלטיקה, חתירה, סקי.

טיפול באי יציבות בברך

טיפול כירורגי

ר' אוגוסטינוס השתמש בחלק המדיאלי של רצועת הפיקה שלו כדי להחליף את קוצב הלב. הוא נותח באופן דיסטלי באתר ההתקשרות על השוקה וקבוע במנהרת העצם של האחרון. הטכניקה לא זכתה להפצה נוספת, שכן היו לה מספר חסרונות, מה שמוביל לאחוז גדול של הישנות של חוסר יציבות של המפרק המנותח.

שיטה זו עברה עדכון ב- CITO.

לאחר עדכון המפרק, הסרת מניסקים, גופים תוך מפרקיים, תברואה של מוקדי כונדרוםלאציה, על פי האינדיקציות, נוצרת שתל אוטומטי מהחלק המדיאלי של רצועת הפיקה, נקע בגיד וקפסולה סיבית של מפרק הברך, המנותקת ממנו השוקה עם שבר עצם של האחרון. ואז הוא תפור עם תפר lavsan כפול מעוות. נוצרת תעלה בטיביה עם גישה לפוסה האחורית של הבולט הבין קונדילרי. ההשתלה האוטומטית מועברת דרך גוף השומן לתוך חלל מפרק הברך, ולאחר מכן דרך התעלה מוכנס למשטח האנטרוםדיאלי של השוקה. קיבוע נוסף של ההשתלה האוטומטית, במידת הצורך, מתבצע באמצעות השתלת עצם הנלקחת מקצה השוקה. פותחו כלים מיוחדים כדי להפחית טראומה ולהאיץ את ההתערבות הכירורגית.

בתקופה שלאחר הניתוח, מפרק הברך מקובע בזווית של 165-170 מעלות באמצעות תחבושת גבס מעגלית חתוכה מלפנים. אימוביליזציה של גבס מתבצעת בממוצע 3 שבועות.

המהות הביומכנית של הפעולה המוצעת היא כדלקמן:

• בהשפעת הכוח של החלק הנוצר של רצועת הפיקה, השוקה נעה קדימה. ערך תזוזה של הרגל התחתונה לפנים בתום התנועה מוגבל על ידי מנגנוני הייצוב הקדמי;
• הכוח המתייצב ברמה של שחפת השוקה עולה;
• עקב הטרנספוזיציה של השתל האוטומטי עם נקודת קיבוע חדשה בפוסה האחורית של הבולט הבין-קונדילירי, המתח של הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי עולה, מה שמוביל לעלייה בכוח המופנה פנימה על השוק. כוח המופנה כלפי חוץ על הירך פוחת. זה תורם להעלמת וולגוס בחוסר יציבות פוסטרומדיה.

עם זאת, כוח אנטי-וואלגוס זה קטן ולכן נלקח בחשבון במקרה של חוסר יציבות מדיאלית בדרגה 1.

במהלך פיתוח הטכניקה הכירורגית המוצעת, הביסוס הביומכני שלה, הוצע שניתן להשתמש במנגנון ייצוב זה גם במקרה של אי יציבות קדמית של מפרק הברך. ההבדל העיקרי הוא כי ההשתלה האוטומטית בשלב III של הניתוח מתבצעת בפוסה הקדמית של הבולטות הבין-קונדילרית. המהות הביומכנית של ההצעה החדשה היא כדלקמן:

• מתח השתל בזוויות הכיפוף הראשוניות במפרק הברך מביא את הרגל התחתונה קדמית ב-2-3 מ"מ בכוח עד לרגע שבו הפיקה מוקרנת אנכית על השחפת של השוקה;
• עם כיפוף נוסף, האוטוגרפט מונע מהשוקה לנוע קדמית ביטול חוסר היציבות המדיאלית בתוך (+) וסיבוב חיצוני פתולוגי מתרחש באותו אופן כמו עם הסוג הקדמי של ייצוב מפרק הברך.

הטכניקה הניתוחית המוצעת מבוססת על יצירת מערכת ייצוב דינמית, שמתחילה לפעול כאשר שריר הארבע ראשי נמתח, כלומר בעת תנועה במפרק הברך: כאשר הצורך ביציבות המפרק גדול במיוחד. כל חומר אוטופלסטי בתהליך פיתוח תנועות במפרק בתקופה שלאחר הניתוח נתון למתיחה מסוימת. אם מתיחה זו מוגזמת, אז הרצועה החדשה שנוצרה מתפקדת בצורה לקויה. בטכניקה שלעיל, אלמנט זה מפולס בשל העובדה שהמערכת הניידת quadriceps femoris שריר - פיקת הברך - רצועת הפיקה, כתוצאה ממתח גדול או קטן יותר, מסוגלת לפצות על אורך עודף של השתל. זה מסביר את העובדה שלאף אחד מהמנותחים לא היו חוזים, הגבלת תנועות במפרק הברך. נכון לעכשיו, זה כמעט בלתי אפשרי ליצור תותב רצועה צולבת מלאה, תוך התחשבות בארכיטקטוניקה המורכבת של סיבים וחלקים של הרצועה. לכן, אי אפשר ליצור לסירוגין קבוצות מתוחות ומרגיעות של סיבים של רצועה אחת, ומכאן שאי אפשר להגיע ליציבות המפרק לאורך כל טווח התנועה במפרק הברך. המשמעות היא שרצוי ליצור אלמנט מייצב, המורכב לפחות מצרור סיבים אחד, אך פועל, כלומר מונע תזוזה של הרגל התחתונה ביחס לירך, בכל זוויות הכיפוף בברך. בעיה זו נפתרה בשל העובדה שהמרכיב העיקרי של המערכת המייצבת, כלומר שריר הארבע ראשי, כלול בעבודה החל מ-5-10° של כפיפה ושולט במתח השתל בכל טווחי התנועה ב. מפרק הברך.

לאור המבנה המורכב והביומכניקה של הרצועות הצולבות, במהלך התפתחות הטכניקה האופרטיבית, נדחה המונח "שיקום הרצועות הצולבות או הפלסטיק שלהן". ביצוע רק שלב אחד של הניתוח, דהיינו, מיקום השתל בחלל המפרק, בדומה למהלך הרצועה הצולבת הרגילה, אינו נותן מקום לקרוא להתערבות כירורגית זו שחזור של הרצועות הצולבות, שכן מבנה הרצועה הצולבת. הרצועה אינה נוצרת מחדש לחלוטין, שכל חלק ממנה ממלא תפקיד משמעותי בתפקוד היעיל שלה. לכן המונח "שיקום יציבות" או "ייצוב מפרק הברך בצורה כזו או אחרת" יהיה נכון ומוצדק תיאורטית.

מסקנות אלו מבוססות גם על החומר בפועל שהושג בחקר האנטומיה התפקודית של מפרק הברך.

הרצועה הצולבת הקדמית היא חוט רקמת חיבור באורך 31 ± 3 מ"מ וברוחב של 6 עד 11 מ"מ באזורים שונים. זווית הנטייה של ה-ACL בזמן כפיפה בזווית של 90° במפרק הברך היא 27°. מקורו של ה-ACL על המשטח האחורי של הקונדיל הלטרלי של עצם הירך וחודר על הצד האחורי של הפוסה האינטרקונדילרית הקדמית והמשטח הקדמי של הפקעת הפנימית של הבולטה הבין-קונדילרית של השוקה. המרחק בין הכניסה על השוקה לקונדיל הצידי של עצם הירך לא השתנה במהלך כל טווח התנועה במפרק הברך (45±3 מ"מ בכיפוף בזווית של 135°), כלומר המרחק בין נקודות הכניסה הוא איזומטרי בכיפוף והרחבה.

ל-ACL רגיל יש סיבוב אנטומי של 110°, זווית הפיתול של סיבי הקולגן של הרצועה היא 25°.

ה-ACL היא הרצועה התוך מפרקית היחידה של מפרק הברך המכוסה לחלוטין על ידי הממברנה הסינוביאלית. L. Stomel (1984) מבחין בין 3 צרורות ב-ACL: anteromedial, posterolateral ו-intermediate. הרצועה הצולבת האחורית קצרה יותר, עבה יותר ולכן חזקה יותר מהקדמית. האורך הממוצע של ה-ZKS הוא 29±2 מ"מ. מקור ה-PCL על פני השטח המדיאלי של קונדיל הירך המדיאלי ומחדיר בפוסה הבין-קונדילרית האחורית ובשוליים האחוריים של השוקה.

M. Johnson et al. (1967) מבחינים בין החלקים הטיביופמורליים והמניסקופמורליים ב-ZKS.

היחס בין הרצועות הצולבות במקומות ההתקשרות על עצם הירך והשוקה מושך תשומת לב. ה-ACL ב"רמה" של השוקה מתחבר לקרן הקדמית של המניסקוס הצידי. האורך הממוצע של אזור ההתקשרות ACL על השוקה הוא 30 מ"מ. סיבי ה-ACL האחוריים מגיעים לחלק התחתון של המשטח הקדמי של הבולט הבין-קונדילירי (איור 10.2). ה-ACL בחיבור שלו לשוקה רחב וחזק יותר מאשר בירך. זה מסביר את הפליטה התכופה יותר של ה-ACL באתר ההתקשרות לקונדיל הצידי של עצם הירך. כיוון סיבי ה-ACL באזור ההתקשרות על עצם הירך הוא בצורת מניפה, גודל הבסיס הוא 10-12 מ"מ (איור 10.3). אזור ההתקשרות הקצר של ה-PCL לשוקה מתמזג עם הקרן האחורית של המניסקוס הצידי. ה-ZKS מצטמצם בחלקו האמצעי. התקשרות לעצם הירך והשוק כמו מניפה. סיבי הרצועה מכוונים בטיביה במישור הקדמי, על עצם הירך - במישור הסגיטלי.

כפי שצוין לעיל, ישנם 2 חלקים ב-PCL: קדמי, מעובה משהו, ואחורי, צר, עובר באלכסון אל הבולט הבין-קונדילר. החלק האחורי מחובר כמה מילימטרים מתחת למשטח המפרק לאורך המשטח האחורי של השוקה. האורך והמתח של הסיבים השונים של הרצועות הצולבות משתנים עם הכיפוף במפרק הברך.

כאשר מפרק הברך מכופף ל-120-130 מעלות, ההצמדה האנכית של הרצועות הצולבות על הירך הופכת לאופקית. כפיפה מובילה לסיבוב של ה-ACL. במהלך כפיפה במפרק, מתח מתרחש בחלק האנטרוםדיאלי והרגוע ברוב ה-ACL וה-LCL.

כאשר מכופפים, מתח סיבי הרצועות הצולבות משתנה: חלקים A-A "מתארכים וחלקים B-B של ACL מתקצרים; חלקים B-B" מתארכים והצרור הקטן A-A "LCL מתקצר (איור 10.6). חלק C-C" " - רצועה מחוברת למיניסקוס החיצוני. ה-PCL מחוזק על ידי צרור אביזרים העוזב את הקרן האחורית של המניסקוס הצידי, עובר לאורך המשטח האחורי של הרצועה, ומגיע לקונדיל הפמורלי המדיאלי. היווצרות זו ידועה בשם הרצועה המניסקופמורלית האחורית (רצועת Hemplirey).

היציבות של מפרק הברך נקבעת על ידי האינטראקציה ההדוקה בין מייצבי שרירים דינמיים פסיביים ופעילים. מבנים קפסולה-ליגמנטיים הם פסיביים. מייצבי שרירים אקטיביים-דינמיים שולטים בתנועות אקטיביות ופסיביות במפרק הברך, מגנים מפני עומסים מוטוריים מוגזמים.

זה יכול להיות מיוצג באופן הבא.

• מערכת רצועות קפסולרית מדיאלית:
  • א) חלק אנטרוםדיאלי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה צדדית של השוקה;
  • ג) היווצרות אחורית פנימית.

האלמנטים הדינמיים הבאים שייכים לאותה מערכת:

• • א) שריר semitendinosus;
  • ב) שריר חייט, שריר gastrocnemius, שריר דק;
  • ג) ראש מדיאלי של שריר הארבע ראשי.
• מערכת רצועות קפסולה-ליגמנטית רוחבית:

• • א) חלק קדמי של הקפסולה המפרק;
  • ב) רצועה ביטחונית פרונאלית;
  • ג) היווצרות חיצונית אחורית.

האלמנטים הדינמיים של המערכת כוללים:

• • א) דרכי אילאו-טיביה;
  • ב) דו-ראשי ירך;
  • ג) ראש לרוחב של שריר הארבע ראשי.

תפקיד חשוב במיוחד כמייצב דינמי בשתי המערכות האקטיביות-פאסיביות הקפסולרית-ליגמנטית שייך לשריר הארבע ראשי.

יש להדגיש את החשיבות הרבה של המניסקוס המדיאלי והצדדי בהבטחת יציבות מפרק הברך.

הרצועות הצולבות הן המייצבות העיקריות של מפרק הברך.

קבענו את האפשרות לייצב את מפרק הברך במקרה של קרע של חלק מהאלמנטים על ידי שיפור התפקוד של רכיבים דינמיים המייצבים את המפרק.

ההשפעה החיובית של הטכניקה המבצעית המוצעת מבוססת על הנקודות הבאות:

• עקב היווצרות שתל אוטומטי מגוש רקמות (חלק מרצועת הפיקה, מתיחה של הגידים, קפסולת מפרקים סיבית), מושגת חוזק מכני גבוה יותר;
• עלייה במאפייני החוזק של ההשתלה האוטומטית מתאפשרת על ידי תפירתו עם תפר לאבסן מעוות כפול עם היווצרות של גדיל עגול, אשר גם מונע את הפרדתו;
• ההשתלה האוטומטית מנותקת מהשוק עם שבר עצם של האחרון. בעזרת שבר עצם, ההשתלה האוטומטית מקובעת לאחר מכן בתעלת העצם. טכניקה זו לא רק מגבירה את חוזק החיבור של השתל למיטה החדשה, אלא גם מבטיחה את ההיתוך המהיר יותר שלה עם האחרונה, שכן איחוי העצם הספוגית בתעלה, שקירותיה מיוצגים על ידי מבנה ספוגי, לוקח 2-3 שבועות, שזה הרבה פחות מתקופת האיחוי של רצועה כזו.או גידים עם עצם;
• מעבר ההשתלה האוטומטית דרך גוף השומן התת-פאטלרי מאיץ עוד יותר את ה-revascularization שלו ובהתאם, מגביר את התועלת התפקודית. מרכיב זה של המבצע משרת גם מטרה נוספת; הביצוע מתבצע בצורה כזו לעטוף את האוטוגרפט (החלק התוך-מפרקי שלו) ככל האפשר עם גוף השומן התת-פאטלרי, ובכך להגן עליו מפני הפעולה האגרסיבית של הנוזל הסינוביאלי;
• השליש המדיאלי של רצועת הפיקה עם pedicle האכלה הפרוקסימלי מסופק טוב יותר עם דם בהשוואה לחלקים אחרים pedicles;
• המתח ההכרחי מבחינה פיזיולוגית של ההשתלה האוטומטית מתבצע על ידי שריר הארבע ראשי במהלך העבודה. עקב העקירה הרגילה של הפיקה, פחת אפשרי בזמן הלחץ הגבוה ביותר של השתל, שהוא מניעת התכווצויות;
• התקופה של אימוביליזציה לאחר הניתוח היא בממוצע 3 שבועות. זה מאפשר לך לשחזר את ביצועי הספורט במועד מוקדם יותר.

בנוסף לניתוח המוצע ופותח על ידינו, נעשה שימוש נרחב בשיטות הניתוח הבאות לטיפול באי יציבות של מפרק הברך. M. Lemaire, F. Combelles הציעו טכניקה פליאטיבית לאי יציבות כרונית אנט-צדדית. זה מורכב מהגבלת הסיבוב הפנימי והתזוזה הקדמית של הרגל התחתונה על ידי יצירת דש מהפאשיה לאטה של ​​הירך עם חיתוך פרוקסימלי ושמירה על הפדיקל המרוחק. ההשתלה האוטומטית מועברת דרך החריץ הקונדילרי אל הרצועה הצדדית הפרונאלית ומתקבעת שם במצב של סיבוב חיצוני מקסימלי.

ניתוח Slocum-Larson הוצע בשנת 1968 לטיפול בחוסר יציבות אנטרום מדיאלית דרגה I. היא מורכבת מהטרנספוזיציה פרוקסימלית ואנטירו-צדדית של הגידים של כף רגל העורב הגדולה. מטרת פעולה זו היא לחזק את הפעולה המדיאלית והסיבובית של הגידים על השוקה. ניתוח של מכניקת התנועה לאחר ניתוח מסוג זה על ידי A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick וחב' הראה שיש עליה בכוח הכיפוף של רגל העורב הגדול, שמגיע למקסימום עם כפיפה של עד 90 מעלות במפרק הברך ויורד עם הגדלת זווית הכיפוף. מבין 3 המרכיבים המרכיבים את "רגל העורב", פעולת הכיפוף המקסימלית מסופקת בעיקר על ידי שריר semitendinosus. כוח הסיבוב המדיאלי מגיע למקסימום גם בכיפוף של עד 90°.

שרירי הגרציליס והסרטוריוס מפתחים יותר כוח סיבובי בהשוואה לסמיטנדינוסוס מאותה סיבה (יותר מינוף).

גם G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) מציינים שהפעולה מבוססת על הגדלת זווית הכיפוף, שבה הגידים המוטרפים מעורבים ביותר בעבודה.

J. Nicolas (1973) הציע טכניקת ניתוח לאי יציבות אנטרוםדיאלית של מפרק הברך, המורכבת מ-5 שלבים:

• • שלב I - ניתוק הרצועה הביטחונית השוקה ממקום ההתקשרות שלה עם שבר העצם של הקונדיל הפמורלי המדיאלי, הסרת המניסקוס הפנימי;
  • שלב II - הבאת הרגל התחתונה, הסיבוב הפנימי המרבי שלה, טרנספוזיציה פרוקסימלית-דורסלית של אתר ההתקשרות של הרצועה הצדדית של השוקה;
  • שלב III - הזזה כלפי מטה וקדמי של החלק הגבי של הקפסולה המפרק ותפירתה לקצה הקדמי של רצועת ה-Tibial collateral;
  • שלב IV - טרנספוזיציה של "רגל העורב" הגדולה פרוקסימלית וקדמית;
  • שלב V - הזזת הראש הפנימי של שריר הארבע ראשי של שריר הארבע ראשי ותפירתו לקצה העליון של החלק האחורי של הקפסולה.

מאוחר יותר, בשנת 1976, הוסיף המחבר מרכיב נוסף של הניתוח - שיקום הרצועה הצולבת הקדמית עקב ניתוק מירבי של הגיד של שריר semitendinosus בקטע הפרוקסימלי וביצועו תחילה בטיביה, ולאחר מכן בצדי. קונדיל של עצם הירך.

ללא ספק, לטכניקה זו היבטים חיוביים: משתמשים במנגנונים דינמיים פעילים המייצבים את מפרק הברך במספר מישורים, סיבוב פתולוגי של הרגל התחתונה מסולק לחלוטין ובאופן אמין.

יחד עם זה, אי אפשר להסכים עם אחד משלבי ההתערבות הכירורגית, הכוללת הסרת מניסקוס שלם לצורך המתח הדרוש וקיבוע החלק האחורי של קפסולת המפרק. תפקידו החשוב של המניסקוס הפנימי בייצוב הברך הודגש על ידי מחברים רבים. רק במקרים בהם ישנם סימנים קליניים לפגיעה במניסקוס מוצדקת הסרתו.

הליך Elmslie-Trillat משמש לאי יציבות אנטרוםדיאלית דרגה II של מפרק הברך. מהות הפעולה נעוצה בהעברה מדיאלית-דיסטלית של רצועת הפיקה מבלי לנתק אותה ממקום ההתקשרות (איור 10.11). ייצוב חוץ מפרקי על ידי חיזוק מנגנון האקסטנסור הוא פעולה מקורית המצוינת כאשר פלסטיק תוך מפרקי אינו אפשרי. עם זאת, כפי שאושר על ידי הנתונים הניסיוניים של P. Grammont (1979), עלייה בלחץ בחלק המדיאלי של המפרק מעוררת התפתחות של arthrosis מעוות. ההתקדמות של ארתרוזיס של החלק הפנימי של המפרק לאחר ניתוח כזה צוינה על ידי P. Chambat, H. Dejour (1980). לכן, חלק מהכותבים שינו את טכניקת הניתוח: רצועת הפיקה מנותקת מהשוק ומקובעת עם בורג או סיכה עם מתח מספיק בכיוון הדיסטלי-מדיאלי.

א.אליסון ב-1979 הציע טכניקה כירורגית משלו לאי יציבות צד-צדדית. השיטה מורכבת משימוש בדרכי איליו-טיביאליות רחבות בסיס ומטרנספוזיציה של ההתקשרות המרוחק שלה לפקעת של גרדי. זה משיג ייצוב דינמי של מפרק המתח הארבע ראשי בזמן הכיפוף. הקיבוע מתבצע בסיבוב חיצוני מקסימלי.

ג'יי קנדי ​​ואחרים. מצביעים על חוסר היעילות של פעולה זו ורואים בה את אחד המרכיבים בניתוחים משחזרים לאי יציבות כרונית אנטטרוצדדית של מפרק הברך.

R. Vepshp השתמש בחלק החיצוני של רצועת הפיקה עבור פלסטי עם חוסר יציבות anterolateral. בגובה הקוטב העליון של הפיקה נחתך החלק החיצוני של רצועת הפיקה, הנעורה כלפי חוץ ומקובעת בתפרים מעט גב ומתחת למקום ההתקשרות של הרצועה הצדדית הפרונאלית של מפרק הברך. בזמן קיבוע הרצועה החדשה, הרגל התחתונה מסובבת כלפי חוץ ככל האפשר. יש לקחת חלק מהגיד עם חתיכת עצם.

א' טרילט ואח'. (1977) כדי לחסל חוסר יציבות אנטרו-צדדית, הם השתמשו בטרנספוזיציה של ראש הפיבולה לפקעת של גרדי, כלומר, דיסטלי ומדיאלי.

במהלך תיקון ACL, ניתן להעביר גיד מנותח או דש פאסיאלי דרך תעלות עצם בקונדיל הירך הצדי ובשוק השוק. אפשר לחתוך את הגיד מבטן השריר בקטע הפרוקסימלי, ולהשאיר את ההתקשרות בקטע הדיסטלי. לבסוף, השינוי השלישי: הגיד מנותק בחלק המרוחק של השוקה, ויוצר שתל אוטומטי יורד.

קרעים של ZKS מסולקים באמצעות השיטות הבאות.

S. I. Stomatin השתמש בניתוח פלסטי יורד של PCL בעזרת דש אפוניורוטי מהפטלה, quadriceps femoris, חלק מרצועת הפיקה עם פדיקל הזנה פרוקסימלי.

ג'יי האגסטון הציע דרך משלו לשקם את ה-ZKS. הפעולה היא כדלקמן: חלק מהחלק המדיאלי של הגיד של שריר הגסטרונמיוס מופרד מהירך, נחתך פרוקסימלי ככל האפשר, נישא לתוך המפרק ומובא החוצה דרך תעלת העצם בקונדיל המדיאלי של עצם הירך. למשטח הפנימי של הירך (פלסטיק עולה). בשנת 1982, המחבר העריך מאוד עשר שנות ניסיון ביישום טכניקה זו.

בכל מקרה, שיטת הטיפול הניתוחי נבחרת בנפרד תוך התחשבות בגורמים רבים: סוג חוסר היציבות, מידת ההתפתחות של ארתרוזיס מעוותת, סוג הספורט, רמת הספורטיביות וכו'.

בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול שיקום תפקודי מורכב. שמטרתה לחזק את המרכיב השרירי של ייצוב המפרק. טיפול זה, שפותח יחד עם צוות מחלקת השיקום, מחולק ל-4 שלבים בהתאם לשלבים של מבנה מחדש מורפולוגי ותפקודי:

• I תקופה של immobilization (עד 3 שבועות);
• תקופה II של שיקום תפקוד המפרקים (עד 4 חודשים);
• תקופת אימון קדם (עד 6 חודשים);
• תקופת הכשרה (עד 10 חודשים).

העיקר בתקופה הראשונה הוא מניעת היפוטרופיה של שרירי הגפה המנותחת. המאמצים העיקריים בתקופה זו מכוונים לשיפור זרימת הדם, החזרת תחושת השרירים, יצירת תנאים אופטימליים לתהליכי שיקום. היעילות של הוראת תרגילים איזומטריים תלויה בחומרת תסמונת הכאב. מהיום הראשון לאחר הניתוח, נקבעים תרגילים איזומטריים של שריר הארבע ראשי של הגפה המנותחת במצב: מתח 1, הרפיה 1, כלומר "משחק" עם הפיקה. ביום השני לאחר הניתוח, משך המתח האיזומטרי במהלך פעילות גופנית עולה: 3-5 שניות - מתח, 3-4 שניות - הרפיה 4-5 פעמים ביום; במקביל, השרירים של איבר בריא מתחזקים בעזרת תרגילים פעילים. מהיום החמישי משתנה מצב המתח: 7-10 שניות - מתח, 3-4 שניות - הרפיה. שבוע לאחר הניתוח מותר ללכת על קביים מבלי להסתמך על הגפה המנותחת.

לאחר ניתוח לאי יציבות קדמית ואחורית של מפרק הברך, קשה "להדליק" את החלק הפנימי של שריר הארבע ראשי, הקשור לניוון טרום ניתוחי, טראומה כירורגית וקביעת גבס. על מנת לבטל את ההשפעה השלילית של גורמים אלו, החל מהיום ה-10-12, מיד לאחר הוצאת התפרים, מחליפים את קיבוע הגבס לגבס עגול עם "חלון" על המשטח הקדמי של הירך. כדי לשחזר את החסר של ההשפעה הפרופריוספטיבית של הראש המדיאלי של ה-quadriceps femoris, משוב חיצוני משמש באמצעות אלקטרומיוגרף עם שליטה עצמית אודיו-ויזואלית. נעשה שימוש במיופונוסקופ ובאלקטרומיומוניטור EMM2 (בעיצוב VNIIMP), גירוי חשמלי קצבי על פי טכניקה חד קוטבית, המתבצע באמצעות התקני Stimul02, AmplipulseZT4. עיסוי עם מכשיר ווילסון משפר את זרימת הדם ההיקפית ומגביר את ההתכווצות של שריר הארבע ראשי. באותו שלב מתבצעים בחדר הכושר תרגילי חיזוק כלליים.

האחראי ביותר הוא תקופת השיקום של תפקוד הגפה המנותחת (עד 3-4 חודשים). להשגת מטרה זו נפתרות המשימות הבאות: שחזור טווחי התנועה, כוח השרירים, סיבולת השרירים לעומס סטטי ארוך טווח, המבטיחים את השבת התמיכה של הרגל המנותחת. התעמלות טיפולית היא הכלי המוביל בשלב זה וכוללת תרגילים גופניים המכוונים להגברת התנועה במינון במפרק הברך וחיזוק מנגנון האקסטנסור של הגפה המנותחת, בעיקר הראש הפנימי של הארבע ראשי. לאותה מטרה, נעשה שימוש בעיסוי (ידני, מתחת למים), בתרגילים פיזיים במים (באמבטיה, בבריכה), בגירוי חשמלי פעיל באמצעות מכשיר מתקן התנועה E151 (תוכנן על ידי TsNIIPP).

נעשה שימוש בתרגילים הגופניים הבאים: פעיל, עם עזרה ועזרה עצמית בתנאי אור, תרגילים עם חפצים, מכשירים, עם התנגדות של מרחיב, תחבושת גומי במצבי התחלה שונים: ישיבה, שכיבה על הגב, בטן, עמידה עם תמיכה בקיר ההתעמלות. כדי לגבש את טווח התנועה שהושג, נעשה שימוש בטיפול מיקום. הניתוח הביומכני שבוצע מראה שאין צורך ליצור שיקום של הארכה במפרק הברך (עד 6 שבועות) לאחר ניתוח לאי יציבות אחורית, אלא יש צורך להשתמש במכה נוספת בשליש העליון של הרגל התחתונה. מיקום מתקן להארכה. במקביל, מתבצע אימון של השרירים - מסובבי הרגל התחתונה. תרגילים מבוצעים על ידי כיפוף בזווית של 60-90 מעלות במפרק הברך. ראשית, ניתן מצב איזומטרי של מתח (המצבים הקיצוניים של הסיבוב החיצוני והפנימי של הרגל התחתונה). עמדת מוצא בישיבה ושכיבה לפריקה צירית. לאחר מכן נקבע מצב דינמי - תנועות סיבוביות חופשיות אקטיביות בתנאי אור ועם התנגדות.

מאפיין מובהק, ויש לכך חשיבות רבה, בטיפול שיקומי לאחר ניתוחים לאי יציבות אחורית הוא תרגיל טיפולי שתוכנן במיוחד שמטרתו חיזוק שרירי הירך האחוריים. הוא כולל תרגילים למתח שרירים איזומטרי בגבס, אימון דינמי שלהם על ידי סיבוב של הרגל התחתונה, אימון עם ערך נתון של סיבוב פנימי וחיצוני בזוויות כיפוף שונות במפרק הברך, אימון בזווית כיפוף אופטימלית למקסימום מתח של קבוצת השרירים האחורית.

כדי למנוע תזוזה אחורית של הרגל התחתונה, מתחזק שריר השוק של הגפה הפגועה.

כאשר מחזירים את מלוא נפח ההארכה ויכולות הכוח המשביעות רצון של השרירים - מייצבים של מפרק הברך, בהיעדר כאבים, מותרת דלקת סינוביטיס, הליכה עם עומס צירי מלא על הרגל המנותחת.

אם הכיפוף מוגבל ליותר מ-90° והארכה נמוכה מ-170°, נקבע קורס של תרגילים גופניים במים 1.5 חודשים לאחר הניתוח.

נעשה שימוש בתנועות אקטיביות חופשיות, תרגילי עזרה עצמית, סקוואט, ריאות. בעתיד הם עוברים לפתרון הבעיה הבאה – הגברת סיבולת השרירים לעומס דינמי.

בכל שלבי הטיפול לאחר הניתוח, נעשה שימוש בתרגילי הכנה כלליים ותרגילי חיקוי מיוחדים לשמירה על הכושר: למשל, עבודה על סימולטורים כמו "אלפיניסט", הליכון, ארגומטר אופניים, מכשיר חתירה; לרקדני בלט, מתעמלים - תרגיל פרטר.

משך תקופת הקדם-אימון הוא עד 6 חודשים. המשימה העיקרית שלו היא להחזיר את סיבולת השרירים לעומסים סטטיים ודינמיים ארוכי טווח. במקרה זה, נעשה שימוש בתרגילים גופניים עם עומס אנכי על הגפה המנותחת עם סיבוך הדרגתי של תנועה: תנועות, הליכה על בהונות, בסקוואט מלא וחצי, ריצה בקו ישר בקצב איטי, עם האצה, קפיצה. חבל במקומו בשתי הרגליים, עם התקדמות ושינוי כיוון התנועה.

מטרת תקופת ההכשרה היא שחזור מיומנויות מוטוריות מיוחדות בהתאם להתמחות בספורט. בשלב זה נערכת תכנית התאוששות פרטנית לאימון, התורמת לרכישת כושר כללי גבוה ומטרתה לשחזר מיומנויות טכניות וטקטיות, מצב ספציפי (סיבולת, כוח, מהירות, זריזות), המאפשר לספורטאים להסתגל ל הדרישות הספציפיות של ספורט זה. תוצאות הטיפול מוערכות לפי הפרמטרים הבאים: יציבות במפרק הברך המנותח (ריצה, קפיצה), סבילות לעומסים תפקודיים, נוכחות סינוביטיס וכאבים במפרק המנותח; טווח תנועה במפרק, מצב שריר הארבע ראשי. כדי להמחיש את התוצאות שהתקבלו, מבוצעים מחקרים רדיוגרפיים וביומכניים, כמו גם אלקטרופיזיולוגיים.

N 18.02.2019

ברוסיה, במהלך החודש האחרון הייתה התפרצות של חצבת. יש יותר מפי שלושה לעומת התקופה שלפני שנה. לאחרונה, אכסניה במוסקבה התבררה כמוקד ההדבקה ...

מאמרים רפואיים

כמעט 5% מכלל הגידולים הממאירים הם סרקומות. הם מאופיינים באגרסיביות גבוהה, התפשטות המטוגנית מהירה ונטייה להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות דבר...

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לעלות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שמירה על פעילותם. לכן, בעת נסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק לא לכלול תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע ...

החזרת ראייה טובה ולהיפרד ממשקפיים ועדשות מגע לנצח הוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות תיקון לייזרהראייה נפתחת בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.

תכשירים קוסמטיים שנועדו לטפל בעור ובשיער שלנו אולי לא באמת בטוחים כמו שאנחנו חושבים.