ממאמר זה תלמדו: מהו רפרוף פרוזדורים, מהו מנגנון התרחשותו. אילו גורמים תורמים להתפתחות הפתולוגיה, אבחנה, טיפול ומניעה שלה.

תאריך פרסום המאמר: 03/01/2017

תאריך עדכון המאמר: 29/05/2019

רפרוף פרוזדורים הוא הפרעת קצב המאופיינת בהתכווצויות מהירות אך קצביות של הפרוזדורים. פחות נפוץ מפרפור (התכווצויות מהירות וכאוטיות). הפרעת קצב זו משפיעה רק על 0.09% מהאנשים ברחבי העולם, בעוד פרפור מתרחש ב-3% מהאוכלוסייה.

המחלה מתרחשת בצורה של התקפים. קיים טיפול שמטרתו להקל על התקף שכבר התרחש (פרוקסיזם), וכן הפחתת התדירות ומניעת התקפים חוזרים. יש גם שיטות רדיקליות, שעוזרים להיפטר מהמחלה לנצח.

לקביעת טיפול יש לפנות לקרדיולוג או לרופא הפרעת קצב.

מה קורה עם רפרוף פרוזדורים

הפרעת קצב זו מתרחשת עקב הפרעה בהולכת הדחפים בלב.

בדרך כלל, הדחף מתפשט דרך הלב בדרך זו:

1. הוא נוצר בצומת הסינוס, הממוקם בחלק העליון של האטריום הימני.
2. משם זה מתבצע בו זמנית על: קרדיומיוציטים ( תאי שריר- כאשר הדחף מגיע אליהם, הם מתכווצים) של הפרוזדור הימני, דרך צרור בכמן אל הקרדיומיוציטים של הפרוזדור השמאלי ולאורך דרכי ההולכה הבין-נודליות אל הצומת האטריואטריקולרי, הנמצא בתחתית הפרוזדור הימני. כלומר, בשלב זה הם מצטמצמים חדר ימניו אטריום שמאל, והאימפולס מגיע לצומת האטrioventricular.
3. דרך הצומת האטrioventricular, הדחף מועבר למערכת ההולכה של החדרים: לצרור His, רגליו, לאחר מכן לסיבי Purkinje ולאחר מכן לקרדיומיוציטים של החדרים. הצומת האטrioventricular אינו מסוגל להוליך דחפים במהירות גבוהה. זה הכרחי כדי לעכב את הדחף כך שסיסטולה חדרית (התכווצות) מתרחשת רק לאחר סיום הסיסטולה הפרוזדורית.

עם רפרוף פרוזדורים, זרימת הדחף דרך מערכת ההולכה הפרוזדורית מופרעת. זה מתחיל להסתובב באטריום הימני במעגל. בגלל זה, שריר הלב הפרוזדורי מתרגש שוב ושוב, והם מתכווצים בתדירות של 250 עד 350 פעימות לדקה.

קצב החדר עשוי להישאר תקין או להיות מהיר יותר, אך לא מהיר כמו הקצב הפרוזדורי. זה מוסבר על ידי העובדה שהצומת האטריו-חדרי אינו מסוגל להוביל דחפים לעתים קרובות כל כך ומתחיל להוליך רק כל דחף שני מהאטריה (לפעמים כל שלישי, רביעי או אפילו חמישי). לכן, אם הפרוזדורים מתכווצים בקצב של 300 פעימות לדקה, קצב החדר עשוי להיות 150, 100, 75 או 60 פעימות לדקה.

היוצא מן הכלל הוא חולים עם תסמונת WPW. הלב שלהם מכיל צרור נוסף, לא נורמלי (צרור של קנט) שיכול להוביל דחפים מהאטריום לחדר מהר יותר מהצומת האטrioventricular. לכן, רפרוף פרוזדורים בחולים כאלה גורר לעתים קרובות רפרוף חדרי.

גורמים לרפרוף פרוזדורים

הפרעת קצב מתרחשת ברקע או כמו סיבוך לאחר הניתוח(בדרך כלל בשבוע הראשון שאחרי התערבות כירורגיתעל הלב).

מה יכול לעורר התקף אצל אנשים המועדים לרפרוף פרוזדורים:

חוֹם;

לחץ;

שימוש באלכוהול או סמים.

לפעמים מופיעים הפרוקסיסמים בהשפעת הרשומים גורמים שליליים, ולפעמים באופן ספונטני.

תסמינים

ההתקפה מתפתחת בפתאומיות. במהלכו חש המטופל דופק חזק או אי נוחות באזור הלב. מטופלים מתארים לעתים קרובות את התחושות שלהם כ"הפרעות" בעבודת הלב, הלב "רועש", "קופץ מהחזה".

הפרוקסיזם מלווה גם בחולשה, סחרחורת, לחץ דם נמוך ולעיתים קוצר נשימה.

לפעמים רפרוף פרוזדורים הוא אסימפטומטי (במיוחד אם קצב החדר תקין). אבל עדיין יש צורך בטיפול, שכן הפרעת קצב זו עלולה להוביל לסיבוכים מסוכנים.

סיבוכים אפשריים

הנפוץ ביותר:

שתי הפרעות הקצב האחרונות מסוכנות מאוד ויכולות להיות קטלניות.

רפרוף פרוזדורים פוגע בזרימת הדם (המודינמיקה) ב כלי דם כליליים, דבר הגורר אספקת דם לא מספקת לשריר הלב. זה עלול לגרום למיקרו-אוטם, אוטם שריר הלב או עצירה פתאומיתלבבות.

התקפים תכופים מובילים להתפתחות של אי ספיקת לב כרונית.

כמו כן, הפרוקסיסמים חוזרים ונשנים של רפרוף פרוזדורים מגבירים את הסיכון לקרישי דם, מה שעלול להוביל ל:

• חסימה של עורק הריאה;
• חסימה של כלי דם בחלל הבטן;
• חסימה של כלי דם בגפיים;
• שבץ.

אבחון

זה מורכב מ-3 שלבים:

1. בדיקה ראשונית של המטופל: הרופא רושם את תלונות המטופל, אוסף אנמנזה, מודד דופק ולחץ.
2. אק"ג: ניתן להשתמש בו לזיהוי פתולוגיה. לפעמים נקבע (אק"ג יומי).
3. המשך בדיקה וקביעה של הגורמים להפרעות קצב. בשלב זה, ניתן לרשום למטופל (אולטרסאונד של הלב), ניתוח ביוכימידם, אקו-לב טרנס-וושט, אלקטרוקרדיוגרפיה טרנס-וושט.

בדיקה ראשונית

במהלך התקף, הדופק בזרועות עשוי להיות תקין (60-90 פעימות לדקה) או מוגבר (עד 150 פעימות לדקה). הפעימה של ורידי הצוואר מואצת בדרך כלל ומתאימה לתדירות התכווצות פרוזדורים. לחץ הדם עשוי להיות נמוך.

א.ק.ג

אין גלי P בקרדיוגרמה, במקום זאת, ישנם גלי F עם שן מסור הקודמים לקומפלקסים של החדרים. האחרונים אינם משתנים ואין בהם חריגות מהנורמה. לפני כל קומפלקס חדרי יש אותו מספר של גלי F (2, 3, 4 או 5).

רפרוף פרוזדורים על א.ק.ג

שינויים בקרדיוגרמה נראים רק במהלך התקף. אבל מאז הפרוקסיזם יכול להימשך במשך זמן רב, זה בהחלט אפשרי להקליט אותו באמצעות א.ק.ג. רגיל.

אם רפרוף פרוזדורים מתרחש לעתים קרובות, אך ההתקפים קצרי מועד, נקבע ניטור הולטר - א.ק.ג. מכשיר ניידבמהלך היום כדי "לתפוס" את זמן הפרוקסיזם.

בדיקה נוספת

כדי לרשום טיפול הולם, יש צורך לזהות את הגורם להפרעת הקצב.

לשם כך, אקו לב משמש. בשיטה זו ניתן לאבחן מומי לב.

הם גם עושים בדיקת דם:

• להורמוני בלוטת התריס - לזיהוי רמה גבוהה יותרהורמונים בלוטת התריס(יתר פעילות בלוטת התריס);
• לאלקטרוליטים - לאבחון חוסר אשלגן בגוף (היפוקלמיה);
• עַל גורם שגרוני- לזהות שיגרון (זה הופך לעתים קרובות לגורם).

אקו לב טרנס-וושט מיועד לחולים עם התקפות תכופותלבדוק אם יש קרישי דם בלב.

אלקטרוקרדיוגרפיה טרנס-וושט עוזרת לבסס את המנגנון המדויק של התפתחות הפרעת קצב (בדיוק איך הדחף מסתובב דרך הפרוזדור).

איך להיפטר מהמחלה

נכון להיום, פותח טיפול יעיל להקלה על התקפי רפרוף פרוזדורים, אך הפרעת קצב זו קשה לריפוי מוחלט - אצל מטופלים רבים מופיעים שוב הפרוקסיסמים. במקרים כאלה, השתמש טיפול רדיקלי, מה שעוזר לחסל את המחלה לנצח ב-95% מהמקרים.

עוד ראוי לציין כי בנוסף לטיפול בהפרעת הקצב עצמה, מטפלים גם במחלה הבסיסית שתרמה להופעתה.

קרא עוד על תרופות ו טיפול לא תרופתירפרוף פרוזדורים עצמו, המשך לקרוא.

הקלה תרופתית של הפרוקסיזם

זה מתבצע ב-2 שלבים:

1. ראשית, קצב הלב מופחת בעזרת חוסמי בטא (Metoprolol וכו') או חוסמי תעלות סידן (Diltiazem, Verapamil).
2. לאחר מכן מציגים אחרים (Amiodarone, Sotalol, Ibutilide) כדי לחסל לחלוטין את הפרעת הקצב.

שיטות אחרות לעצירת התקפה

אלו כוללים:

• קיצוב טרנס-וושט (TEPS) הוא חיסול הפרעת קצב באמצעות קוצב מיוחד המוחדר דרך הוושט.
• הילוך חשמלי הוא שחזור הקצב הנכון על ידי הפעלת פריקה חשמלית על אזור הלב.

טיפול ארוך טווח בתרופות

ניתן לרשום חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן כדי למנוע התקף נוסף.

כדי למנוע קרישי דם, השתמש בוורפרין או באספירין.

שיטות רדיקליות

אם טיפול תרופתילא עוזר, והפרעת הקצב עדיין חוזרת, הם רושמים (הרס על ידי תדרי רדיו) או קריואבלציה (הרס-הקפאה) של המסלולים שלאורכם מסתובב הדחף במהלך התקף.

קריואבלציה

כמו כן מותקן קוצב לב, המכוון את הלב לקצב הנכון.

מְנִיעָה

אם אתה בסיכון (ראה את הטבלה "מחלות לב הגורמות לרפרוף פרוזדורים" ו"גורמים המגבירים את הסיכון לפתח הפרעת קצב זו" בסעיף "סיבות"), הקפידו להקפיד על הכללים הבאים:

1. לוותר הרגלים רעים, כמו גם שתיית קפה, תה חזק ומשקאות אנרגיה.
2. התייעץ עם הרופא שלך ובחר משטר פיזיותרפיה, תוך התחשבות במצב מערכת הלב וכלי הדם. ייתכן שימליצו לך ללכת יותר ללכת או לעשות תרגילים מיוחדים.
3. הימנע ממחסור באשלגן בגוף. לאכול עוד מוצרים, עשיר במקרונוטריינט זה. אשלגן נמצא במשמשים מיובשים, שזיפים מיובשים, אגוזים, צימוקים, אצות, קטניות, עגבניות, שיבולת שועל, גזר, בננות, קיווי, ענבים, סלק, אבוקדו, חלב, בשר בקר ודגים רזים.

אם יש לך אי ספיקת לב ורושמים לך תרופות משתנות, בבקשה תשומת - לב מיוחדתבשלב זה, שכן משתנים מסירים אשלגן מהגוף. אבל אל תגזים, שכן עודף של אלמנט זה יכול גם לגרום לבעיות עם מערכת לב וכלי דםועם הכליות. לפני התאמת התזונה, יש להתייעץ עם מומחה ובמידת האפשר לבצע בדיקת דם לאשלגן.

אותם כללים חלים על מי שכבר חווה תופעה לא נעימה כמו רפרוף פרוזדורים. אם ההתקף הופסק בהצלחה, קח את כל התרופות שנקבעו על ידי הרופא שלך ופעל לפיהן צעדי מנעכדי למנוע הישנות המחלה.

רפרוף פרוזדורים (AF) הוא התכווצות מהירה וקבועה של חדרי הלב העליונים (טכיאריתמיה), המלווה בגירוי פרוזדורים בתדירות של 200 עד 400 פעימות לדקה תוך שמירה על התכווצויות חדריות תקינות. מצב זה מתרחש לעיתים קרובות בחולים לאחר אקוטי או בחולים שעברו ניתוח לב. לב פתוח(לעתים קרובות יותר לאחר השתלת מעקף עורק כלילי). חוץ מזה, הפתולוגיה הזועלול לנבוע ממחלות אחרות: שיגרון, פתולוגיות ריאות, תסמונת טאצ'י-בריידי (תפקוד לקוי צומת סינוס) וכו.

TP יכול להופיע אצל אנשים בכל גיל, אך נמצא לעתים קרובות יותר אצל גברים לאחר גיל 60 (כפי 4.5 יותר מאשר בנשים). עם הגיל, הסבירות לפתח הפרעה זו עולה.

על פי תצפיות מומחים, פתולוגיה לבבית זו נצפית בתדירות נמוכה יותר מאשר פרפור פרוזדורים (התכווצות כאוטי ולא סדיר). רפרוף והבהוב בדרך כלל קשורים קשר הדוק ויכולים להתחלף זה בזה. על פי הסטטיסטיקה, רפרוף פרוזדורים מזוהה בכ-10% מהחולים עם טכי-קצב על-חדרי התקפי ונמצא לעתים קרובות יותר בחולים עם פתולוגיות לב התורמות להתרחבות (הרחבה) של הפרוזדורים.

בדרך כלל, TP נצפה בצורה של התקפות (התקפות) הנמשכות בין מספר שניות למספר ימים. בהשפעת הטיפול, הם נמחקים במהירות ונכנסים לקצב (לעתים יותר) או לקצב סינוס. ביטויים קבועים (יציבים) של רפרוף הם נדירים.

גורם ל

לעתים קרובות, רפרוף פרוזדורים מתפתח כתוצאה מאוטם שריר הלב.

רוב סיבה נפוצההתפתחות TP הן מחלות לב אורגניות:

• אוטם שריר הלב;
• קרדיווסקלרוזיס טרשת עורקים;
• ניוון שריר הלב;
• פריקרדיטיס;
• תסמונת WPW;
• תסמונת סינוס חולה.

לעתים קרובות למדי, AFL מתרחשת לאחר ניתוח לב לתיקון (בדרך כלל בתוך 7 הימים הראשונים) או השתלת מעקף של העורקים הכליליים.

ניתן לזהות TP בחולים עם הפתולוגיות הבאות:

• לב ריאתי (על שלב מסוףאִי סְפִיקַת הַלֵב);
• תירוטוקסיקוזיס;
• סמים, אלכוהול, סמים או שיכרון אחר;
• היפוקלמיה;
• תסמונת דום נשימה בשינה.

בעוד מומחים אינם שוללים את האפשרות שהנטייה לרפרוף פרוזדורים עשויה לנבוע מנטייה גנטית.

אם TP מתרחש על רקע בריאות מלאה, אז הם מדברים על הצורה האידיופתית של מצב זה. גרסאות כאלה של טכי-קצב הנדונות במאמר זה כמעט שאינן מתרחשות.

הגורמים החיצוניים הבאים יכולים לתרום להתרחשות של התקפות חדשות של TP:

• חוויות פסיכו-רגשיות;
• עלייה בטמפרטורת האוויר;
• נטילת סמים או אלכוהול.

כיצד מתרחש רפרוף פרוזדורים?

מנגנון התרחשות TP טמון במצב המיועד במונח מאקרו-כניסה מחדש. עם פתולוגיה זו, עוררות חוזרות ונשנות מרובות של שריר הלב של הפרוזדורים מתרחשת בתדירות של יותר מ-240 לדקה. צומת AV אינו יכול להעביר דחפים לחדרים בתדירות כזו ובגלל זה, למשל, מתבצעים רק חצי או שליש מהדחפים הפרוזדורים (בלוק 2:1, 3:1). בגלל זה, החדרים מתכווצים, למשל, 200 או 150 פעמים בדקה אחת.

עם בלוקים של 3:1, 4:1 או 5:1 (אלה פחות שכיחים), קצב החדר הופך לא סדיר וקצב הלב יורד או עולה.

האפשרות המסוכנת ביותר היא 1:1, כאשר קצב הדופק עולה ל-250-300 פעימות לדקה. במצב זה, כל התכווצות של הפרוזדורים גורמת להתכווצות החדרים, שלא הספיקו להתמלא בדם. יש ירידה חדה בתפוקת הלב והמטופל מאבד את הכרתו.

סוגי רפרוף פרוזדורים

מומחים מבחינים בין שתי צורות עיקריות של TP:

• TP קלאסי (אופייני, תלוי באיסטמוס). גל העירור מתפשט נגד כיוון השעון; לאחר התרחשותו, הדחף עובר דרך המחיצה הבין-אטריאלית, הקיר האחורי של האטריום הימני, עוקף את הווריד הנבוב העליון ויורד לאורך הקיר הקדמי והצדדי עד לטבעת התלת-צדדית, והמחיצה הבין-אטריאלית עוברת. דרך האיסטמוס. מספר הרפרופים במקרה זה נע בין 240 ל-340 פעימות. יצוין כי ב-90% מהמקרים הגל מסתובב סביב המסתם התלת-צדדי נגד כיוון השעון (נגד כיוון השעון) ורק ב-10% מהמקרים - בכיוון השעון (בכיוון השעון). ניתן לטפל במצב זה על ידי קיצוב, אבלציה בתדר רדיו וקריואבלציה.
• AFL לא טיפוסי (או בלתי תלוי באיסטמוס). הדחף עובר דרך שונות מבנים אנטומיים: סינוס כלילי, טבעת המיטרלית, ורידים ריאתיים, צלקות וכו'. רפרוף מסוג זה נובע בדרך כלל מניתוח לב או אבלציה של צנתר. תדירות הרפרופים בצורה זו מגיעה ל-340-440 התכווצויות בדקה. בהתאם לאזור ההיווצרות של מעגל הכניסה מחדש של מאקרו, AFL לא טיפוסי פרוזדור ימין ושמאל פרוזדורי נבדלים. מצב זה אינו ניתן לתיקון על ידי קצב לב.

בהתאם למשך ולחומרת הפתולוגיה, TP מחולק למספר סוגים:

• עולה לראשונה - מופיע לראשונה;
• התקפי - מאופיין בקורס התקפי, משך כל פרק הוא 7 ימים, יכול להגביל את עצמו;
• מתמשך - לא חולפים מעצמם ומפסיקים רק עם טיפול טיפול רפואי, TP זה נחשב לאופציה הבלתי חיובית ביותר;
• מתמשך - פרקים של רפרוף פרוזדורים מתרחשים לאורך כל הדרך שנה שעברהולא נצפה שיפור במצב החולה.

תסמינים

רפרוף פרוזדורים מתרחש בפתאומיות ומלווה בסחרחורת, חולשה כללית, דפיקות לב, ירידה לחץ דם, כאבי אנגינה בלב.

חומרת ואופי הביטויים הקליניים של פרפור פרוזדורים תלויים בקצב הלב ובסיבה הבסיסית המעוררת את טכי-הקצב. אם מקדם ההולכה הוא מ 2:1 עד 4:1, אז המצב המתקבל נסבל טוב יותר מפרפור, שכן התכווצות החדרים במקרים כאלה נשארת מסודרת. ערמומי במיוחד הוא TP, שמוביל לעלייה חדה ומשמעותית באופן בלתי צפוי בקצב הלב.

כאשר TP מופיע לראשונה, החולה חווה את התסמינים הבאים:

• פִּתְאוֹמִי;
• תחושת חולשה כללית חמורה;
• אי נוחות ודחיסה באזור הלב;
• ירידה בסובלנות לפעילות גופנית;
• התקפי אנגינה;
• חופף לקצב פרוזדורי, קצבי ותכוף (חריגה דופק עורקי 2 פעמים או יותר) פעימה של ורידי הצוואר;

תדירות ההתקפים של TP יכולה להשתנות מפעם בשנה למספר פרקים ביום. רפרוף פרוזדורים יכול להיות מעורר על ידי מזג אוויר חם, מתח פיזי או רגשי, צריכת נוזלים מוגזמת, משקאות אלכוהולייםאו תפקוד לקוי של המעי. לעתים קרובות התקפות של TP מלווים בקדם סינקופה והתעלפות.

TP תמיד דורש פנייה לרופא, שכן אפילו מהלך אסימפטומטי של מצב זה יכול להוביל להתפתחות סיבוכים מסוכנים. ההפרעה ההמודינמית הנגרמת על ידי טכי-הקצב הזה מובילה חוסר תפקוד סיסטולילב, שבגללו מתרחשת התרחבות (הרחבה) של חדריו ומתפתחת אי ספיקת לב.

סיבוכים אפשריים

TP יכול להוביל להתפתחות של:

• פרפור חדרים;
• טכיאטמיה חדרית;
• PE ותרומבואמבוליזם סיסטמי אחר (, חסימת רגל וכלי מיזנטריים);
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• קרדיומיופתיה אריתמוגנית המובילה לדום לב.

אבחון

בעת בדיקת מטופל עם TP, הרופא מזהה דופק מהיר. אם יחס ההולכה הוא 4:1, אז קצב הדופק הוא 75-80 פעימות לדקה. כאשר המקדם משתנה, הדופק הופך להפרעות קצב. על צוואר המטופל, פעימת הוורידים ניכרת חזותית בזמן עם קצב הפרוזדורים.

כדי לזהות TP, הבאות אינסטרומנטליות ו מחקר מעבדה:

• – גלי פרוזדורים 240-450 לדקה, גלי F עם שן מסור, ללא גלי P, קצב החדר נשאר תקין, קומפלקסים חדריים אינם משתנים וקדמו להם מספר מסוים של גלים פרוזדורים (2:1, 3:1, 4:1, וכו'), בעת ביצוע עיסוי סינוס קרוטיד, חסימת AV מתעצמת וגלי פרוזדורים הופכים אינטנסיביים יותר;
• א.ק.ג הולטר - מתבצע מחקר לניטור מצב קצב הלב במשך 24 שעות וזיהוי הפרוקסיסמים של רפרוף פרוזדורים;
• transthoracic - מתבצע כדי להעריך את הפרמטרים של חדרי הלב, תפקודי שריר הלב ומצב השסתומים;
• אקו לב טרנס-וושט - מבוצע לזיהוי קרישי דם בחלל פרוזדורי הלב;
• , בדיקות ראומטולוגיות ובדיקות דם - מבוצעות לזיהוי סיבות אפשריות TP.

יַחַס

טקטיקות הטיפול עבור חולה עם TP נקבעות מקרה קליני. לחולים עם איסכמיה מוחית, קריסת כלי דם חריפה, אנגינה פקטוריס וסימנים לאי ספיקת לב מתקדמת, מומלץ לעבור הילוך חירום מסונכרן. ניתן להחזיר את קצב הלב עם פריקה של 20-25 J. היעילות של קצב הלב מוגברת על ידי מתן נוסף של תרופות אנטי-אריתמיות.

ניתן לרשום את התרופות הבאות כטיפול תרופתי לחולים עם TP:

• חוסמי בטא (Metoprolol וכו');
• תרופות נגד הפרעות קצב (Ibutilide, Flecainide, Amiodarone וכו');
• חוסמי תעלות סידן (Diltiazem, Verapamil);
• גליקוזידים לבביים (Digoxin);
• תכשירי אשלגן;
• (Warfarin, Heparin) - נקבע אם רפרוף נמשך יותר מ-48 שעות.

עבור AFL מתמשך או חוזר, מומלץ לחולה לעבור קריואבלציה או אבלציה בתדר רדיו מקרו-מחדש. היעילות של טכניקות אלו מגיעה ל-95%, וסיבוכים יכולים להופיע בפחות מ-1.5% מהחולים.

למטופלים בהם רפרוף נגרם על ידי תסמונת סינוס חולה, מומלצת אבלציה בתדר רדיו של צומת AV והשתלת קוצב לב.

תַחֲזִית

במצבים חריפים, מסכני חיים עם רפרוף פרוזדורים, הוא זקוק להפיכת קרדיו דחופה.

כל החולים עם רפרוף פרוזדורים צריכים להיבדק על ידי קרדיולוג-פרעת קצב. במידת הצורך, הרופא קובע התייעצות עם מנתח לב כדי להחליט על הכדאיות להרוס את מקור הפרעת הקצב.

פרפור פרוזדורים (AF) הוא כיווץ כאוטי, לא מתואם של שריר הלב הפרוזדורי בתדירות של מעל 400 לדקה. בתדירות זו, למעשה אין התכווצות מלאה של הפרוזדורים - הם פשוט מפרפרים, מרצדים ותפקודם המכני להוצאת דם אקטיבית הוא אפס. למען הבהירות, אזכיר בקצרה כמה מאפיינים של האנטומיה והפיזיולוגיה של הלב. בדרך כלל, גירוי חשמלי בלב נוצר במיקום מיוחד באטריום הימני הנקרא צומת הסינוס. ממנו מתפשטת עירור לאורך מערכת ההולכה אל שריר הלב הפרוזדורי (מתרחש צימוד אלקטרומכני והאטריה מתכווצת), לאחר מכן אל החיבור האטריואנטרקולרי (AV) ולבסוף אל החדרים (מתרחש צימוד אלקטרומכני והחדרים מתכווצים). בצומת AV, הדחף החשמלי "מתעכב" לשבריר שנייה, עקב כך הפרוזדורים מתכווצים תחילה, ולאחר מכן החדרים (איור 1).

איור.1

הרשו לי להזכיר לכם שדם זורם ללב דרך שני וריד נבוב גדולים, הזורמים לאטריום הימני. מהאטריום הימני, הדם זורם לחדר הימני ולאחר מכן לתוך החדר עורק ריאה; הענפים של עורק הריאה מסתעפים לפרנכימה הריאה - הדם מועשר בחמצן ומשוחרר מפחמן דו חמצני. דם מחומצן מהריאות דרך ורידי הריאה נכנס לפרוזדור השמאלי, ואז לחדר השמאלי, ממנו הוא משתחרר לאבי העורקים ולענפיו - הדם זורם לכל האיברים והרקמות (איור 2, 3).

איור 2 איור 3

בפרפור פרוזדורים אין כיווץ (סיסטולה) יעיל של הפרוזדורים ודם זורם מהם לחדרים פשוט לפי עקרון ההבדל בדרגות לחץ. ב-ECG, התכווצות פרוזדורים מיוצגת על ידי גל P, והתכווצות חדרית מיוצגת על ידי קומפלקס QRS.בקצב סינוס, כל גל P פרוזדורי מלווה בקומפלקס QRS חדרי (איור 4).

איור.4

בפרפור פרוזדורים אין גלי P מול מתחמי החדרים, שכן הפרוזדורים אינם מתכווצים (איור 5).

איור.5

ציינתי לעיל שמהפרוזדורים לחדרים הדחף החשמלי עובר דרך מה שנקרא צומת AV, שבו הדחף מתעכב לשבריר שנייה. בפרפור פרוזדורים, חיבור ה-AV "מותקף" על ידי מספר עצום של דחפים לא מובנים מבחינה כרונולוגית, ולכן דחפים חשמליים מגיעים לעיתים קרובות וא-סינכרוני לחדרים. לכן, החדרים מתכווצים באופן לא סדיר, וככלל, לעתים קרובות (איור 5).

ר התכווצויות רפלקס של הוושט המתרחשות על רקע כיב פפטיקיבה, ריפלוקס ושט, דלקת כיס המרה

אלו הן 4 הסיבות הנפוצות ביותר!

ר היחלשות של הסרעפת עקב נזק טראומטי או דלקתי לעצב הפרני (גורם נדיר)

תנאים מוקדמים מולדים(בקע היאטלי מולד בילדים; ו היווצרות של שק בקע מולד עקב איחוי בטרם עת של הסרעפת;נתת-התפתחות של הסרעפת באזור המכסה הַפסָקָה זְמַנִית, בשל כך הוא נראה מורחב) , מקל על התרחשות בקע, לרבות מהסיבות שהוזכרו לעיל

השכיחות של בקע היאטלי גבוהה: בקרב אנשים מעל גיל 60, הוא מאובחן בכל אדם שלישי! הבקע ההיאטלי יכול להיות החלקה, כאשר הבליטה מתרחשת באופן מצבי בהשפעת גורמים מעוררים והיא קבועה. דחיסה (גירוי) של הוואגוס במהלך החלקה או בקע היאטלי קבוע מובילה להופעת רפלקסים על הלב, מה שגורם להפרעות קצב לב. הוואגוס מעיר רק את מבני הפרוזדורים, לכן הפרעות קצב ואגליות הן אך ורק פרוזדוריות (אקסטרה-סיסטולה פרוזדורים, טכיקרדיה פרוזדורים, פרפור פרוזדורים). HH היא מחלה גסטרואנטרולוגית, עם זאת, לכ-1/3 מהחולים עם פתולוגיה זו אין תסמינים גסטרואנטרולוגיים (כאבים באזור האפיגסטרי, צריבה מאחורי עצם החזה, צרבת, גיהוקים), אלא קיימות רק הפרעות קצב רפלקס: סימפטומטיות או אסימפטומטיות. .

לפעמים העקירה של הקיבה לא מגיעה לרמה של "פריצה", אבל גם זה מספיק כדי להפעיל רפלקסים ואגליים.

לפיכך, התופעה העיקרית של פרפור פרוזדורים תלוי ואגוס היא הסיבה העיקרית שלו באיבר שיש לו עצבוב משותפת עם הלב. ברוב המוחלט של המקרים, "איבר" זה מתברר כמקום המגע האנטומי של הוושט, הקיבה והסרעפת.

כשמדברים על ההשפעה המוגזמת של הוואגוס על הלב, מתכוונים לכך שהוא יוצר אזורים של הולכה חשמלית איטית והטרוגנית בפרוזדורים, כלומר, הוא יוצר מצע להפרעות קצב. ראשית, אקסטרה-סיסטולה מופיעה (אפשר להגביל את הכל לשנים), לאחר מכן, אם הוואגוס ממשיך להיות מגורה, מתרחשת ריצה טכיקרדיה פרוזדורית; לבסוף, כאשר הפרוזדורים חשופים להשפעות ואגליות במשך זמן רב, ניתן לשמור על פרפור בפרוזדורים.

הבקע ההיאטלי מאובחן בצורה מהימנה על ידי פלואורוסקופיה של הוושט; עם זאת, אם הבקע מחליק, אז זה יהיה גלוי רק עם בדיקות פרובוקטיביות בו זמנית שמגבירות את הלחץ התוך בטני. לעיתים ניתן לזהות סימנים עקיפים של בקע היאטלי באמצעות FGDS קונבנציונלי. לפעמים מספיקה "החלקה" מינימלית וקצרת טווח של הבקע (למשל ברגע של סיבוב חד של הגוף) כדי שיתחיל "פתאום" פרפור פרוזדורים.

IN AF תלוית אגוס מתרחשת לא רק בגלל הבקע ההיאטלי - זה הגורם המוביל, אבל יש אחרים: אי ספיקת לב, דלקת ריפלוקס ושט (כולל שלילית אנדוסקופית), תסמונת כיס המרה (מחלות כיס המרה - דיסקינזיה, אבנים, דלקת - יכול לעורר רפלקס אקסטרסיסטולה ואגלית). לפעמים לא ניתן לקבוע את הסיבות לדחפים נרתיקים מוגזמים. ככלל, במקרים כאלה, מתרחשת אינבולוציה הקשורה לגיל של מנגנון הרצועה של הוושט, כאשר אפילו תנועות גוף רגילות לחלוטין (לקום מהמיטה, להתכופף, לעבור למצב אופקי) מעוררות תזוזה מסוימת של הוושט ו, כתוצאה מכך, גירוי של הוואגוס.

אם סוגים אחרים של AF מטופלים בצורה משביעת רצון פחות או יותר בתרופות קרדיוטרופיות, אזי בטיפול ב-AF וגלי טיפול גסטרואנטרולוגי (תרופתי ולא תרופתי) שמטרתו הפחתת רפלקסים ואגליים ושינוי באורח החיים הוא בעל חשיבות עליונה. המסר ה"פילוסופי" העיקרי של AF תלוי ואגוס: אתה והלב שלך מותשים!

לאחר ניתוח RFA מוצלח, קיים סיכון מוגבר להישנות פרפור פרוזדורים תוך 2-3 חודשים. עם זאת, התקפי הפרעות קצב המתרחשים במהלך מרווח זמן זה אינם משקפים את חוסר היעילות המוחלט של הפעולה. הסבירות לפרפור פרוזדורים גבוהה בשל העובדה שלוקח זמן להיווצרות רקמת צלקת מלאה באתר של השפעות אבלציה; בנוסף, הישנות מוקדמות מוסברות על ידי התופעה המתפתחת בהדרגה של שיפוץ הפוך של שריר הלב הפרוזדורי. לעתים קרובות, לאחר 2-3 חודשים, התקפי פרפור פרוזדורים מפסיקים באופן ספונטני, כלומר מתרחש "ריפוי" מושהה. בהקשר זה הוכנס מונח מיוחד "תקופה עיוורת" - הזמן שבו לא מוערכת יעילות הפעולה. התפרצויות המתרחשות בתקופה זו אינן אינדיקציה ל-re-ablation מיידי, אך ניתן לטפל בהן באמצעות תרופות או קרדיוורסיה חשמלית. הישנות של פרפור פרוזדורים המתרחשות לאחר תום "התקופה העיוורת" (לפי מחברים שונים, היא נמשכת עד 2-4 חודשים) משקפות את חוסר היעילות של פעולת ה-RFA.

אנא קרא את הכללים לשימוש במידע המופיע בחלק זה של האתר.

בהתאם להוראות חוק פדרלי"על מחזור התרופות" מיום 12 באפריל 2010 מס' 61-FZ, המידע המפורסם בחלק זה של האתר נחשב למידע על תרופותתרופות מרשם. מידע זה מייצג טקסטים מילה במילה וציטוטים ממונוגרפיות, ספרי עיון מאמרים מדעיים, דיווחים בקונגרסים, כנסים, סימפוזיאונים, מועצות מדעיות, וכן הנחיות בנושא שימוש רפואיתרופות המיוצרות על ידי חברת התרופות PRO.MED.CS Prague j.s.c. (הרפובליקה הצ'כית).

בהתאם לחקיקה הקיימת הפדרציה הרוסיתמידע זה מיועד אך ורק לאנשי מקצוע בתחום הרפואה והתרופות, והוא יכול לשמש רק אותם.

שום דבר במידע זה אינו יכול להיחשב כהמלצה לאזרח (חולה) לאבחון וטיפול במחלות כלשהן ואינו יכול לשמש תחליף להתייעצות עם עובד רפואי.

אין לפרש שום דבר במידע זה כפנייה לאזרח (מטופל) לרכוש או להשתמש באופן עצמאי בכל אחת מהתרופות הנ"ל.

מידע זה אינו יכול לשמש אזרח (מטופל) לצורך קבלת החלטה עצמאית על השימוש הרפואי בכל אחת מהתרופות הנ"ל ו/או החלטה על שינוי נוהל השימוש הרפואי בכל אחת מהתרופות הנ"ל המומלצות על ידי איש מקצוע רפואי. .

מידע זה חל רק על תרופות הרשומות בפדרציה הרוסית בהתאם לנוהל שנקבע בחוק. שמות התרופות הנ"ל הרשומות במדינות אחרות, כמו גם המלצות לשימוש רפואי בהן, עשויים להיות שונים מהמידע המפורסם בחלק זה של האתר. לא כל האמור לעיל תרופות, במחזור בשטח הפדרציה הרוסית, מאושרים לשימוש רפואי במדינות אחרות.

מהו רפרוף פרוזדורים

רפרוף פרוזדורים- זה כמעט זהה לפרפור פרוזדורים או פרפור פרוזדורים. ההבדל היחיד הוא שהפרוזדורים עם הפרעת קצב זו מתכווצים בצורה יותר קצבית, לא כאוטית כמו עם פרפור פרוזדורים. אך גם תדירות הצירים הללו גבוהה ביותר, עד 350 לדקה, ובהתאם לכך אינה יעילה. הדמיון של הפרעות קצב נותן דומה תמונה קליניתעם זאת, הדופק יותר קצבי ויש מספר הבדלים באלקטרוקרדיוגרפיה.

לפעמים הפרעות קצב אלו הופכות זו לזו לעתים קרובות כל כך עד שלא ניתן להבחין ביניהן באמצעות קרדיוגרמה רגילה. במקרים אלה, הוא מבוסס לחלוטין אבחון מוסמך: פרפור פרוזדורים - רפרוף פרוזדורים, המציין את כל אותם נתונים כמו בעת אבחון פרפור פרוזדורים.

דעות מדענים לגבי איזו הפרעת קצב חיובית יותר ולעתים קרובות יותר מייצרת תופעות לוואי, נפרדו מזמן. אבל זה לא משנה כי עקרונות כללייםהטיפולים ברפרוף אינם שונים מהטיפול פרפור פרוזדורים, כל המטרות והאמצעים זהים, למעט אולי דבר אחד - TEEKS - גירוי לבבי חשמלי טרנס-וושט.

רפרוף פרוזדורים

רפרוף פרוזדורים- זוהי עלייה משמעותית בהתכווצויות פרוזדורים (עד 200-400 לדקה) תוך שמירה על קצב פרוזדור סדיר נכון.

בשל התדירות הגבוהה של דחפים פרוזדורים, הוא מלווה בדרך כלל בחסימה אטריקולרית לא מלאה, מה שמבטיח קצב חדרי איטי יותר.

ברוב המקרים רפרוף פרוזדוריםמתרחשת בצורה של התקפיות הנמשכות בין מספר שניות למספר ימים, שכן בהיותו קצב לא יציב, הוא הופך במהירות יחסית בהשפעת הטיפול לקצב סינוס או (לעתים קרובות יותר) לפרפור פרוזדורים. שתי הפרעות הקצב הללו נצפות בעיקר אצל אותם חולים, ומחליפות זו את זו. צורה קבועה של רפרוף פרוזדורים, המכונה לפעמים רפרוף פרוזדורים "מתמשך", נדירה מאוד. קריטריון הזמן המקובל להבחנה התקפי ו צורות קבועותרפרוף פרוזדורים לא קיים.

עקב חוסר היציבות של רפרוף פרוזדורים, שכיחותו לא הוכחה. זה נמצא ב-0.4-1.2% מהמאושפזים, ובגברים פי 4.5 בקירוב יותר מאשר בנשים. השכיחות של רפרוף פרוזדורים, כמו פרפור פרוזדורים, עולה עם הגיל.

גורמים לרפרוף פרוזדורים.ככלל, רפרוף פרוזדורים קשור למחלת לב אורגנית. זה מתפתח לעתים קרובות במיוחד במהלך השבוע הראשון לאחר ניתוח לב, לעתים רחוקות יותר לאחר השתלת מעקף של העורקים הכליליים. הגורמים להפרעת קצב זו הם גם פגמים שסתום מיטרליאטיולוגיה ראומטית, צורות שונות IHD, בעיקר בנוכחות אי ספיקת לב, קרדיומיופתיה ומחלות ריאות חסימתיות כרוניות. אצל אנשים בריאים, רפרוף פרוזדורים כמעט ולא מתרחש.

תסמינים ביטויים קלינייםרפרוף פרוזדורים תלוי בעיקר בקצב הלב, כמו גם באופי של מחלת לב אורגנית. עם יחס הולכה של 2:1-4:1, רפרוף פרוזדורים נסבל בדרך כלל טוב יותר מאשר פרפור פרוזדורים בשל הקצב המסודר של החדרים. ה"ערמומיות" של רפרוף היא אפשרות לעלייה חדה ומשמעותית בלתי צפויה בדופק עקב שינוי במקדם ההולכה במינימום לחץ פיזי ורגשי ואף בעת מעבר למצב אנכי, שאינו אופייני לפרפור פרוזדורים. זה מלווה לעתים קרובות בפלפיטציות והופעה או החמרה של תסמינים של גודש ורידי בריאות, כמו גם תת לחץ דם עורקיוסחרחורת, עד אובדן הכרה. בְּ בדיקה קליניתהדופק העורקי הוא לרוב קצבי ומהיר. עם זאת, לא אחד ולא השני הוא הכרחי. עם יחס הולכה של 4:1, קצב הלב יכול להיות בטווח של 75-85 לדקה. כאשר ערכו של מקדם זה משתנה כל הזמן, קצב הלב אינו תקין, כמו בפרפור פרוזדורים, ועלול להיות מלווה בהפרעת דופק. פעימה תכופה וקצבית של ורידי הצוואר היא מאוד אופיינית. התדירות שלו תואמת את הקצב הפרוזדורי ובדרך כלל גבוהה פי 2 או יותר מתדירות הדופק העורקי.

אבחוןזה מבוסס על נתוני א.ק.גב-12 לידים.

הסימנים האלקטרוקרדיוגרפיים האופייניים ביותר של רפרוף פרוזדורים הם:

הנוכחות ב-ECG של תכופים - עד 200-400 לדקה - גלי F פרוזדורי רגילים דומים, בעלי צורת שן מסור אופיינית (מוביל II, III, aVF, V 1. V 2);

ברוב המקרים, קצב חדרי תקין וסדיר עם מרווחי R-R שווים (למעט מקרים של שינויים בדרגת החסימה הפרוזדורית בזמן רישום ה-ECG);

נוכחות של נורמלי ללא שינוי קומפלקסים חדרים, שלכל אחד מהם יש מספר מסוים (בדרך כלל קבוע) של גלי F פרוזדורים (2:1, 3:1, 4:1 וכו').

קורס וסיבוכים.רפרוף פרוזדורים ברוב החולים מתרחש בצורה של אפיזודות נפרדות, קצרות מועדות יחסית, המתרחשות לרוב על רקע פרפור פרוזדורים, שהוא קצב יציב יותר. לכן, קשה מאוד לשפוט את התפקיד של רפרוף פרוזדורים בהתרחשות של סיבוכים בחולים כאלה. ישנן אינדיקציות לכך שתרומבואמבוליזם סיסטמי הוא נדיר ביותר, בשל שימור התפקוד המכני של הפרוזדורים ותדירות הקצב הנמוכה שלהם מאשר בפרפור פרוזדורים. עם קצב לב משמעותי על רקע מחלת לב אורגנית חמורה, רפרוף פרוזדורים, כמו פרפור, עלול להוביל להתפתחות של חדר שמאל חריף ואי ספיקת לב כרונית.

טיפול ו מניעה משנית רפרוף פרוזדורים מתבצע בדרך כלל באותו אופן כמו עם פרפור פרוזדורים. יש לציין כי רפרוף פרוזדורים עמיד יותר באופן משמעותי לטיפול תרופתי, הן בהפסקת הפרוקסיזמים והן במניעתם, אשר לעיתים יוצר בעיות גדולות. קשיים משמעותיים עשויים להתעורר גם עם בקרת תדרים תרופתיים. קצב חדרי. יחד עם זאת, בשל חוסר היציבות של ההולכה הפרוזדורית בזמן רפרוף פרוזדורים, שימורו לכל פרק זמן ארוך אינו רצוי, ויש לעשות מאמצים מרביים להחזרת קצב הסינוס במהירות או להמיר רפרוף לפרפור פרוזדורים.

כדי להקל על הפרוקסיזם של רפרוף פרוזדורים, השתמש טיפול תרופתי, הילוך חשמלי וקוצב פרוזדורים מהיר.

בדומה לפרפור פרוזדורים, תרופות אנטי-אריתמיות מדרגות IA, 1C ו-III משמשות לשחזור קצב הסינוס, אשר ניתנות לוריד או דרך הפה. שתי קבוצות התרופות האחרונות יעילות יותר ופחות רעילות מהראשונה. יש לציין במיוחד שיחסית תרופה חדשה ibutilide עבור מתן תוך ורידימאפשר לך להחזיר את קצב הסינוס לכ-70% מהמטופלים.

יש להדגיש כי על מנת להימנע עלייה חדהקצב הלב כתוצאה משיפור בהולכה אטריו-חדרית, עד 1:1, ניסיון ל-Cdioversion בתרופות עם תרופות IA ו-1C יכול להתבצע רק לאחר חסימת הצומת האטrioventricular עם digoxin, verapamil, diltiazem או חוסמי ß.

תרופת הבחירה לשליטה תרופתית על קצב החדר ברפרוף פרוזדורים היא ורפמיל. השפעה פחות קבועה מסופקת על ידי חוסמי ß ודיגוקסין. עקב עמידות הרפרוף לדיגוקסין, נדרשים לרוב מינונים גדולים יחסית של התרופה. באופן כללי, בקרת דופק באמצעות תרופות, האטה של ​​הולכה פרוזדורית, עם הפרעת קצב זו הרבה פחות אמינה מאשר עם פרפור פרוזדורים. אם זה לא יעיל, שיטות לא תרופתיות משמשות בהצלחה - אבלציה קטטר ושינוי של הצומת האטריו-חדרי.

תחזית ו מניעה עיקרית דומה בעיקרון לאלו של פרפור פרוזדורים.