Vietne nodrošina fona informācija tikai informatīviem nolūkiem. Slimību diagnostika un ārstēšana jāveic speciālista uzraudzībā. Visām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija!

Galvenā informācija

1. Asiņaina vemšana – vemšana ar sarkanām vai tumši brūnām asinīm rodas, ja asiņošana no avota, kas ir tuvu Treica saitei.


2. Darvaina izkārnījumi ( melēna) - izmainītas (melnas) asinis, kas izvadītas no taisnās zarnas (vairāk nekā 0,1 litrs asiņu vienā zarnu kustībā), ko parasti novēro ar asiņošanu proksimāli Treica saitei, bet var izdalīties arī no augšupejošās resnās zarnas; viltus melēna rodas, lietojot dzelzi, bismutu, lakricu, bietes, mellenes, mellenes un aktivēto ogli.



3. Asiņaini izkārnījumi : spilgti koši vai kastaņu krāsas izkārnījumi norāda uz asiņošanu zem Treica saites, bet var rasties arī pēkšņas asiņošanas rezultātā no augšējām sekcijām gremošanas trakts(vairāk nekā 1 litrs).


4. Atklāšana slēptas asinis izkārnījumos .


5. Dzelzs deficīta anēmija .

Izmaiņas asinsritē - asinsspiediena pazemināšanās par vairāk nekā 10 mm Hg. Art. plkst ortostatiskais tests norāda uz cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos par vairāk nekā 20% (kā arī samaņas zudumu, reiboni, sliktu dūšu, pastiprināta svīšana, slāpes).

Šoks - sistoliskais arteriālais spiediens mazāks par 100 mm Hg. Art. norāda uz cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos par vairāk nekā 30%.

Laboratorijas dati — hematokrīta vērtība var neatspoguļot asins zuduma pakāpi aizkavētas ekstracelulārās matricas transportēšanas dēļ. Leikocītu un trombocītu pārpalikums ir mēreni izteikts. Urīnvielas slāpekļa koncentrācijas palielināšanās asinīs norāda uz asiņošanu no augšējā gremošanas trakta.

Faktori, kas veicina asiņošanas attīstību kuņģa-zarnu traktā: paaugstināts vecums, pavadošās patoloģijas, asiņošanas traucējumi, IDS, šoks. Negatīvie prognostiskie simptomi: atkārtota asiņošana, pastiprināta asiņošana slimnīcā, asiņošana no varikozām vēnām, asiņošana no peptiskām čūlām.

Ja tiek konstatēta asiņošana no gremošanas trakta, jums savlaicīgi jākonsultējas ar ārstu.

Asiņošana no augšējā gremošanas trakta

Galvenie faktori

To veic tikai pēc normālas hemodinamikas atjaunošanas.

• Aptaujāšana un pārbaude: patēriņš zāles(paaugstināts asiņošanas risks no augšējās un apakšējās daļas kuņģa-zarnu trakta lietojot acetilsalicilskābi un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus), iepriekš bijusi čūla, ģenētiskais faktors, cirozes pazīmes, angiīts u.c.


• Kuņģa satura zondēšana caur barošanas zondi un asins klātbūtnes pārbaude, ja ir asiņošanas pazīmes no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas; apturot asiņošanu, iespējams, viltus negatīvs rezultāts.


• Endoskopija: precizitāte - vairāk nekā 90%, ļauj noteikt asiņošanas avotu un ārstēšanas iespēju; nepieciešams varikozu vēnu pazīmēm; aorto-zarnu trakta apvedceļš ļauj atrast bojāto artēriju čūlas krāterī - tas liecina par lielu atkārtotas asiņošanas iespējamību.


• Kuņģa-zarnu trakta augšdaļas rentgena izmeklēšana ar bārija sulfātu; patoloģijas noteikšana ar 85% precizitāti, lai gan asiņošanas avots ne vienmēr ir noskaidrots; lieto endoskopijas vietā hroniskas smagas asiņošanas gadījumā.
• Selektīva mezenteriskā arteriogrāfija - gadījumos, kad asiņošana novērš normālu endoskopiju.


• Radionuklīdu diagnostika (marķētas sarkanās asins šūnas vai albumīns); izmanto kā skrīninga pārbaudi, lai noteiktu arteriogrāfijas iespējamību mainīgai asiņošanai no nezināma avota
.

Asiņošana no apakšējā gremošanas trakta

Cēloņi

Bojājumi tūpļa(hemoroīdi, anālās plaisas), taisnās zarnas bojājumi, taisnās zarnas gļotādas iekaisums, kolīts (UC, granulomatozais enterīts, išēmisks, bakteriāls kolīts), resnās zarnas polipoze, resnās zarnas vēzis, arteriālā angiodisplāzija, divertikuloze, invaginācija, čūla, asins diskrāzija, angiīts, difūzās slimības saistaudi, fibroneiromu, amiloido distrofija, antikoagulantu lietošana.

Diagnostika

• Intervija un fiziskā pārbaude.


• Anālās atveres izmeklēšana, tiešā un sigmoidā resnā zarna: izslēgt hemoroīdus, anālās plaisas, čūlas, taisnās zarnas gļotādas iekaisumus, vēzi.


• Kuņģa satura atsūkšana caur barošanas zondi (ja ir asiņošanas pazīmes no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, priekšroka dodama endoskopijai).


• Bārija sulfāta klizma ir neefektīva, ja ir aktīva asiņošana.


• Arteriogrāfija (ja asiņošanas ātrums ir lielāks par 0,5 ml minūtē, dažreiz ir nepieciešams radionuklīdu pētījums, piemēram, asiņošanas gadījumā no augšējā kuņģa-zarnu trakta): ļauj atrast asiņošanas vai patoloģisku traucējumu avotu traukā.


• Kolonoskopija: labākā metode, bet tas nav iespējams ar intensīvu asiņošanu.


• Izmēģinājuma šķērsgriezums (pēdējais līdzeklis).

Slēpta asiņošana

Parasti no tievā zarnā. Tievo zarnu izmeklē radioloģiski pēc tās kontrastēšanas (caurules ievietošana tievā zarnā perorāli un kontrastēšana ar bārija sulfātu), Mekela divertikula laukuma skenēšanas, tievās zarnas endoskopijas vai izmēģinājuma transekcijas ar intraoperatīvo endoskopiju. tievā zarnā.

Ārstēšana

• Šķīdumu ievadīšana iekšā centrālā vēna caur mīkstu katetru, īpaši pacientiem ar aktīvu asiņošanu un sirds patoloģijām; novērojums nepieciešamie rādītāji dzīvībai svarīgā aktivitāte, urīna daudzums, hematokrīta vērtība (tā kritums var atpalikt). Pirms endoskopijas ieteicama kuņģa skalošana; atdzesēta sāls šķīduma injekcija var izšķīdināt trombus, tāpēc ieteicams lietot siltu šķidrumu. Apsargam elpošanas sistēmas dažreiz ir nepieciešama trahejas intubācija.


• Sagatavojiet asinis asins pārliešanai - 6 porcijas intensīvas asiņošanas gadījumā (1 porcija - 0,45 l).


• Pārrunājiet ķirurģiskas iejaukšanās lietderību.


• Ir nepieciešams uzturēt asinsspiediena līmeni, ievadot fizioloģisko šķīdumu, albumīnu, svaigi saldēta plazma cirozei, pēc tam sarkanās asins šūnas (intensīvai asiņošanai izmantojiet pilnas asinis); uzturēt hematokrīta vērtību līmenī, kas nav zemāks par 0,25.


• Svaigi saldēta plazma un K vitamīns (0,01 g injekcija) pacientiem ar aknu cirozi un asiņošanas traucējumiem.


• Kalcija preparātu injicēšana (intravenozi, piemēram, līdz 0,02 l 10% glikonskābes kalcija sāls šķīduma ceturtdaļas stundas laikā), ja kalcija koncentrācija asins plazmā samazinās (ar asins pārliešanu ar citrātu asiņu ).


• Empīrisks narkotiku ārstēšana(antacīdi, histamīna receptoru blokatori (H2), omeprazols) ir neefektīvi; anaprilīns vai nadolols pietiekamā daudzumā, lai samazinātu sekundāras vai primāras varikozas asiņošanas iespējamību no barības vada traukiem (nelietojiet asiņošanas laikā); Etinilestradiols vai noretisterons var novērst sekundāru asiņošanu no angiodisplāzijas vietām kuņģa-zarnu traktā, īpaši cilvēkiem ar nieru disfunkcijas sindromu. Specializēts ārstnieciskie pasākumi. Varikozas vēnas vēnas: intravenoza injekcija antidiurētiskais hormons ar trinitroglicerīnu intravenozi, perorāli vai uz ādas, lai uzturētu normālu asinsspiedienu - vairāk nekā 90 mm Hg, tamponāde ar Blackmore zondi, endoskopiska līmēšana vai lokāls asinsvadu savienojums; čūla ar redzamu trauku vai regulāra asiņošana - bipolāra endoskopija ar termisko vai lāzera koagulāciju vai intravenozu epinefrīnu; gastrīts: antidiurētiskā hormona embolizācija vai injekcija kreisajā kuņģa artērijā; divertikuloze: apzarņa arteriogrāfija ar antidiurētiskā hormona injekciju; angiodisplāzija: resnās zarnas endoskopija un lāzera hemokoagulācija, patoloģiski simptomi var vājināties pēc sašaurināta aortas vārstuļa nomaiņas.

Steidzams ķirurģiska iejaukšanās nepieciešams: nekontrolētai vai nepārtrauktai asiņošanai, smagai sekundārai asiņošanai, zarnu fistulai. Nekontrolētai asiņošanai no varikozām vēnām jāveic PADOMI.

Lai novērstu slimības, kas izraisa asiņošanu gremošanas traktā, ir jāievēro līdzsvarota sistēma

9117 0

Kuņģa-zarnu trakta slimību diagnoze balstās uz kopumu klīniskās izpausmes, laboratorijas dati un instrumentālās studijas. Šajā gadījumā ir jāatrisina trīs svarīgiem jautājumiem: pirmkārt, konstatēt kuņģa-zarnu trakta asiņošanas faktu, otrkārt, pārbaudīt asiņošanas avotu un, treškārt, novērtēt asiņošanas smagumu un ātrumu (V.D. Bratus, 2001; N. N. Krylov, 2001). Ne maza nozīme ārstēšanas taktikas noteikšanā ir iedibināšanai nosoloģiskā forma slimība, kas izraisīja asiņošanu.

Rūpīgi apkopota slimības anamnēze ievērojamai daļai pacientu ļauj iegūt norādi ne tikai uz kuņģa-zarnu trakta slimību, bet arī noskaidrot tās rašanās cēloni. Informācija par vemšanu ar asinīm vai kuņģa saturu kā " kafijas biezumi", "darvainie izkārnījumi" un melni izkārnījumi ar lakas spīdumu liecina gan par asiņošanas avota līmeni kuņģa-zarnu traktā, gan par asins zuduma intensitāti.

Lielākā daļa kopīgs cēlonis asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas ir čūlaini bojājumi, par ko var liecināt dati, ka pacients iepriekš ārstēts no peptiskās čūlas, vai dati par badu un nakts sāpēm vēdera augšdaļā, kas vairumā gadījumu ir sezonālas (pavasaris, rudens) dabā. Par asiņošanas audzēja raksturu liecina pakāpeniska progresējoša slimības gaita “diskomforta sajūta kuņģī”, bezcēloņa ķermeņa masas samazināšanās un virkne citu tā saukto “nelielo” kuņģa vēža simptomu (slimības pasliktināšanās). veselība, vispārējs vājums, depresija, apetītes zudums, diskomforts vēderā, bezcēloņa svara zudums). Lai diagnosticētu asiņošanu no barības vada, ir jābūt pierādījumiem par aknu cirozi vai pārmērīgu alkohola lietošanu, vai hronisku hepatītu.

Tāpat jāprecizē, vai pacients ir lietojis medikamentus, īpaši nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un kortikosteroīdus. Noskaidrojiet vienlaicīgu slimību, īpaši aknu, sirds un plaušu, klātbūtni, kā arī klātbūtni hemorāģiskā diatēze, kas izpaužas ar petehiāliem izsitumiem, hemorāģiskiem pūslīšiem vai zemādas asinsizplūdumiem, iedzimtu hemorāģisko slimību iespējamību, piemēram, telangiektāziju. Kuņģa-zarnu trakta pazīmju parādīšanās pēc kāda laika (1-3 stundas) pēc dāsna uzņemšana pārtika, īpaši ar alkoholu, kombinācijā ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu (smagsvara celšana, vemšana) norāda uz Malory-Weiss sindroma iespējamību.

Vemšanas raksturs, kas sajaukts ar asinīm, var liecināt par asiņošanas smagumu. Vemšana “kafijas biezumi” liecina, ka asiņošana, visticamāk, ir mērena, bet kuņģī uzkrājušies vismaz 150 ml asiņu. Ja vemšana satur neizmainītas asinis, tas var liecināt par asiņošanu no barības vada vai bagātīgu asiņošanu kuņģī. Pēdējo apstiprinās strauji attīstošie hemodinamikas traucējumi, kas izraisa HS.

Jāpatur prātā, ka dažkārt ievērojams ar asinīm notraipīts vemšanas daudzums var radīt nepatiesu priekšstatu par lielu asins zudumu. Tāpat jāatceras, ka ar asinīm sajaukta vemšana tikai 55% gadījumu rodas kuņģa-zarnu traktā no augšējā kuņģa-zarnu trakta (līdz Treica saitei) un pat smaga asiņošana no barības vada varikozām vēnām ne vienmēr izpaužas kā “asiņaina vemšana”. Ja vemšana ar asinīm atkārtojas pēc 1-2 stundām, tad tiek uzskatīts, ka tā ir nepārtraukta asiņošana, ja pēc 4-5 vai vairāk stundām par to var domāt vēlreiz, t.i. atkārtota asiņošana. (V.D. Bratus, 1991; r.K Me Nally, 1999).

Neapstrīdama kuņģa-zarnu trakta infekcijas pierādījuma pazīme ir asiņu pazīmju noteikšana izkārnījumos, kas ir redzami ar aci vai noteiktas laboratorijā. Jāņem vērā, ka pacienta sūdzības un slimības vēsture var liecināt par melnu fekāliju klātbūtni, ko izraisa bismutu saturošu zāļu (de-nol, vikalin, vikair) lietošana. Pēc pārbaudes fekālijām Autors izskats ir nepieciešams atšķirt asiņošanu (izkārnījumi būs melni un spīdīgi) no to sagatavošanas krāsas (melna ar pelēku nokrāsu, blāvi).

Galvenokārt “mazai” asiņošanai hroniska Kad kuņģa-zarnu traktā nonāk līdz 100 ml asiņu dienā, nekādas redzamas izkārnījumu krāsas izmaiņas netiek novērotas. Laboratorijā to nosaka, izmantojot reakciju ar benzidīnu (Gregdersena tests), kas būs pozitīva, ja asins zudums pārsniedz 15 ml/dienā. Lai izvairītos no viltus pozitīvas reakcijas, 3 dienas no pacienta uztura jāizslēdz gaļa un citi dzīvnieku produkti, kas satur dzelzi.

Izvairieties no zobu tīrīšanas ar suku, jo tas var izraisīt smaganu asiņošanu. Līdzīgu informāciju var iegūt arī veicot kvalitatīva reakcija Weber (ar gvajakola sveķiem), bet tas būs pozitīvs, ja asins zudums būs vismaz 30 ml/dienā.

Informatīvāks ir kvantitatīvs pētījums par ikdienas asins zudumu izkārnījumos, izmantojot P. A. Kaniščeva un N. M. Bereza metodi (1982). Pozitīvi rezultāti"slēpto" asiņu noteikšanas izkārnījumos tiek veikti 7-14 dienas pēc vienas injekcijas kuņģī. liels daudzums asinis (P.R. McNally, 1999).

Lai paātrinātu asiņošanas rašanos no augšējā kuņģa-zarnu trakta (virs Treica saites), ir iespējams ieviest nazogastriskā caurule ar kuņģa skalošanu ar vārītu ūdeni vai 0,5% aminokaproīnskābes šķīdumu daudzumā no 200,0 līdz 500,0 ml. Bet gandrīz 10% pacientu ar asiņojošu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu kuņģa saturā netiek konstatēts asins piejaukums. Tas izskaidrojams ar to, ka, īslaicīgi pārtraucot asiņošanu, asinis var ātri nokļūt zarnās, neatstājot pēdas kuņģī.

IN obligāts Visiem pacientiem tiek veikta taisnās zarnas digitālā izmeklēšana. Ja cimda pirkstā ir mainījusies fekāliju krāsa, ir iespējams noteikt asiņošanas faktu un pieņemt, ka tās avots ir kuņģa-zarnu traktā ilgi pirms neatkarīgu izkārnījumu parādīšanās.

Visefektīvākie un obligātie pētījumi, ja ir aizdomas par kuņģa-zarnu traktu, ir endoskopiski. Tie ļauj ne tikai noteikt asiņošanas avota atrašanās vietu un tā raksturu, bet arī vairumā gadījumu veikt lokālu hemostāzi. Mūsdienu šķiedru endoskopi var identificēt asiņošanas avotu 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Ar ezofagogastroduodenoskopijas palīdzību pārliecinoši tiek izmeklēts augšējais kuņģa-zarnu trakts, ieskaitot divpadsmitpirkstu zarnas, un kolonoskopijas izmantošana ļauj izmeklēt visu resno zarnu, sākot no taisnās zarnas un beidzot ar Bauhinia vārstu. Tievā zarna ir mazāk pieejama endoskopiskai izmeklēšanai.

Ja ir aizdomas par asiņošanu no tā, tiek izmantota laparoskopiskā un intraoperatīvā intestinoskopija. IN Nesen tiek izmantotas video kapsulas, kas, pārvietojoties pa zarnām, pārraida uz monitora ekrānu gļotādas attēlu. Bet šī metode tās sarežģītības un augsto izmaksu dēļ nav plaši pieejama plašai lietošanai.

Arī attīstīja vairāk efektīva metode tievās zarnas endoskopiskā izmeklēšana: stumšanas enteroskopija un dubultā balonu endoskopija (DBE), ko veic, pakāpeniski uzvelkot tievo zarnu uz šķiedras zondes, izmantojot divus fiksācijas balonus.

Ņemot vērā, ka 80-95% no visiem kuņģa-zarnu trakta ceļiem atrodas gremošanas trakta augšējās daļās [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrovs, I.A. Erjukhins, I.S. Šemjakins, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lans, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999], kas veic FGDS, ieņem vadošo vietu viņu diagnostikā. Kolonoskopija tiek veikta tikai tad, ja ir skaidras klīniskas asiņošanas pazīmes no zarnām. Steidzama endoskopiskā izmeklēšana ir obligāta, ja ir klīniskas izpausmes vai ir aizdomas par akūtu kuņģa-zarnu trakta slimību.

Vienīgā kontrindikācija tās īstenošanai ir pacienta agonālais stāvoklis. Nestabilas hemodinamikas gadījumā (sistoliskais asinsspiediens<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

Šoka, komas, akūta cerebrovaskulāra negadījuma, miokarda infarkta, sirds dekompensācijas klātbūtnē sākotnēji izvairās no endoskopijas un tiek uzsākta konservatīva kuņģa-zarnu trakta slimību ārstēšana. Ja tas ir nesekmīgs un ir pastāvīgas asins zuduma klīniskas pazīmes, vitāli svarīgu iemeslu dēļ ir iespējams veikt endoskopisko izmeklēšanu, jo tas ir vienīgais veids, kā noteikt asiņošanas avotu, vienlaikus mēģinot to apturēt, izmantojot kādu no endoskopiskajām metodēm.

Pētījums tiek veikts uz galda (endoskopiskā operāciju zāle), kas ļauj mainīt pacienta ķermeņa stāvokli, kas ļauj izmeklēt visas kuņģa daļas, īpaši, ja tajā ir liels asiņu daudzums [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin et al., 2001]. Pirms izmeklējuma endoskopistam tiek uzdoti šādi uzdevumi:
- pārbaudīt asiņošanas avotu, tā atrašanās vietu, lielumu un iznīcināšanas smagumu;
- noteikt, vai asiņošana turpinās;
- veikt endoskopisku mēģinājumu lokāli apturēt asiņošanu;
- apturētas asiņošanas gadījumā noteikt hemostāzes ticamības pakāpi un prognozēt kuņģa-zarnu trakta asiņošanas atkārtošanās riska pakāpi;
- uzraudzīt hemostāzes uzticamību vairākas dienas saskaņā ar Forresta noteiktajām stigmām.

Uzdoto problēmu risināšanā liela nozīme ir gan pacienta sagatavošanai, gan tās metodoloģiski pareizai īstenošanai [T.T. Roščins, P.D. Fomsh, 2002]. Pirms izmeklēšanas tiek veikta premedikācija un rīkles lokālā anestēzija, apūdeņojot to ar 2% lidokaīna šķīdumu. Jāņem vērā, ka asiņu klātbūtne kuņģī maina endoskopisko ainu. Svaigas asinis pat nelielos daudzumos iekrāso gļotādu rozā krāsā un maskē skarto zonu, un attīstās anēmija izraisa gļotādas bālumu. Rezultātā izzūd vizuālā atšķirība starp izmainīto un neizmainīto kuņģa gļotādu. Iekaisuma pazīmes samazinās vai pilnībā izzūd, kas izraisa endoskopiskā attēla izmaiņas ar atkārtotiem izmeklējumiem. Savukārt hemolizētās asinis spēcīgi absorbē gaismas starus un tādējādi rada krēslu, samazinot spēju saskatīt asiņošanas avotu.

Tās verifikāciju veic, aktīvi apūdeņojot kuņģi ar vārītu ūdeni vai parasto fizioloģisko NaCl šķīdumu, kas tiek ievadīts kuņģī caur endoskopa biopsijas kanālu ar šļirci vai speciālu automātisko irigatoru. Apūdeņošana un maiga mehāniska asins recekļu noņemšana uzlabo spēju noteikt asiņošanas avotu. Ja kuņģī ir saturs “kafijas biezumu” krāsā un tāpēc nav iespējams noteikt asiņošanas avotu, kā arī, ja nav klīnisku datu par notiekošo asins zudumu, atkārtota endoskopiskā izmeklēšana tiek veikta pēc 4. stundas, vienlaikus veicot hemostatisko un koriģējošo terapiju. Šajā gadījumā kuņģa skalošana ir kontrindicēta, jo tas var izraisīt asiņošanu.

Ja kuņģī ir liels daudzums asiņu un trombu, tas jāmazgā caur biezu zondi. Ūdeni injicē ar šļirci, un kuņģa saturs izplūst bez aktīvas aspirācijas, kas var izraisīt zondes iesūkšanos uz kuņģa gļotādu un to sabojāt [B.1. Npašajevs, G.T. Roščins, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

Ja čūla ir lokalizēta ārpus spuldzes, asiņošanas avota pārbaude ir ievērojami sarežģīta un kļūst gandrīz neiespējama kuņģa stenozes klātbūtnē. Retos gadījumos var būt divi vai pat vairāki asiņošanas avoti, piemēram, asiņošana no barības vada varikozām vēnām un kuņģa čūlas vai kombinācijā ar Mallory-Weiss sindromu.

Aktīvas vai apturētas asiņošanas pazīmes (stigmas) tiek izmantotas, lai prognozētu atkārtotas asiņošanas iespējamību saskaņā ar Forrest intragastrālās asiņošanas klasifikāciju (7. tabula).

7. tabula Intragastrālās asiņošanas endoskopiskā klasifikācija pēc Forresta.

Endoskops- pīķa grupa	Apakšgrupa	Endoskopiskā bilde	Prognoze % risks asiņošana
Forrest 1 Turpinās aktīva asiņošana		Asiņošana turpinās straumē
		Asiņošana turpinās kapilāras vai difūzas asiņošanas veidā
Forrest 2 Asiņošana ir apstājusies, bet Paliek stigmas par tā recidīvu		Čūlas apakšā ir ievērojama izmēra trombozēta artērija ar nesenas asiņošanas pēdām
		Trombs ir cieši piestiprināts pie čūlainā krātera sienas
		Mazie trombozēti trauki tumši brūnu vai tumši sarkanu plankumu veidā
Forrest 3 Sigma nav asiņošanas		Nav pazīmju

Plkst endoskopiskā izmeklēšana Asiņošanas avotu visvieglāk var pārbaudīt gadījumos, kad asinis strūklas veidā nonāk kuņģī. Tomēr šādu asiņošanu parasti pavada ievērojama kuņģa dobuma piepildīšana ar šķidrām asinīm ar lieliem trombiem. Ja tie aizņem mazāk par 1/2 no kuņģa tilpuma, kas paplašināts ar gaisa insufflāciju, tad to izmeklē, mainot pacienta stāvokli.

Kuņģa sirds sekciju pārbaude ir iespējama, paceļot galda galvgali, bet, lai pārbaudītu divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa distālo daļu, galda pēdas daļa tiek pacelta. Ja iespējamais asiņošanas avots ir pārklāts ar asins recekli, to nomazgā ar ūdens strūklu vai pārvieto ar rūpīgu mehānisku pārvietošanu, izmantojot endoskopu, kas ievietots caur biopsijas kanālu.

Asiņošana kapilāras, difūzas vai asiņu noplūdes veidā no zem tromba kļūst redzama pēc kuņģa skalošanas un mehāniskas asins recekļu noņemšanas. Bieži vien čūlas apakšā novēro asiņošanu asins recekļa dēļ, ko endoskopists uztver kā asinsvadu. Faktiski trauks iegūst asins recekļa izskatu, kas izvirzīts no kuģa lūmena. Pamazām tas nofiksējas un pārvēršas asins receklī.

Tā sfēriskais izvirzījums ir izlīdzināts, mainot vizuālo attēlu. Sākumā tas ir sarkanā krāsā, pēc tam kļūst tumšāks.Laika gaitā tajā esošās sarkanās asins šūnas tiek lizētas, un trombocīti un trombīns veido baltu aizbāzni trauka lūmenā.

Asiņošanas diagnostika no fleboektāzijām barības vada apakšējā trešdaļā ir sarežģīta aktīvas asiņošanas laikā, jo pastāvīgi plūst asinis, bieži vien straumes veidā. Ja asiņošana ir apstājusies, varikozas vēnas defektu apliecina submukozāla asiņošana. Nevar izslēgt čūlu vai erozijas klātbūtni flebektāzes zonā.

Stepanovs Ju.V., Zaļevskis V.I., Kosinskis A.V.

Etioloģija

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana rodas kā daudzu slimību komplikācijas un bieži vien apdraud pacienta dzīvību. Šobrīd ir zināmas vairāk nekā 100 slimības un patoloģiski stāvokļi, kas izraisa šo komplikāciju; Galvenie no tiem ir norādīti zemāk:

1) kuņģa-zarnu trakta bojājumi: barības vada/vēdera čūlas/ divpadsmitpirkstu zarnas dažādas etioloģijas (tostarp simptomātiskas, zāļu izraisītas), jaunveidojumi, divertikulas; asinsvadu ektāzija; tuberkulozes ileotiflīts, Krona slimība, čūlainais kolīts, bakteriāls kolīts, hemoroīdi, helmintiāzes, traumas, svešķermeņi;

2) portāla hipertensija: hronisks hepatīts un dažādas izcelsmes aknu ciroze; tromboze sistēmā portāla vēna vai aknu vēnas; vārtu vēnas un tās zaru kavernoza transformācija vai saspiešana ar rētām, audzējiem, infiltrātiem; konstriktīvs perikardīts;

3) asinsvadu bojājumi: kapilāru toksikoze, mezglains periarterīts, sklerodermija, sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatisms, septisks endokardīts, C vitamīna deficīts, hemorāģiskā angiomatoze: telangiektāzija, Rendu-Oslera slimība, ateroskleroze, tromboze un mezenterisko asinsvadu embolija;

4) asinsrites sistēmas slimības: Verlhofa slimība, hemorāģiskā trombocitēmija, trombostēnija, aplastiskā anēmija, akūta un hroniska leikēmija, hemofilija, afibrinogēna purpura, hipoprotrombinēmija, K vitamīna deficīts.

Starp visbiežāk sastopamajiem asiņošanas cēloņiem ģimenes ārsta praksē ir jebkuras etioloģijas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Bieži vien asiņošanas attīstību izraisa Mallory-Weiss sindroms, barības vada varikozas vēnas, ļaundabīgi audzēji barības vadā un kuņģī un kuņģa erozijas.

Patoģenēze

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas attīstības mehānisms:
hemostāzes asinsvadu komponenta pārkāpums (asinsvadu erozija no ārpuses, sklerozes asinsvada sienas plīsums, aneirismas vai varikozas vēnas, asinsvadu tromboze un embolija, palielināta kapilāru trauslums un caurlaidība - diapedētiskā asiņošana)
izmaiņas hemostāzes trombocītu komponenta sistēmā (trombocitopēnija un trombocitopātija), asins koagulācijas sistēmas traucējumi
dažos gadījumos asiņošanas mehānismā ir iesaistītas visas sastāvdaļas, bet dažādās pakāpēs - atkarībā no slimības rakstura

Asiņošana var rasties jebkurā gremošanas trakta vietā, tāpēc Atkarībā no avota ir ierasts sadalīt:
barības vada
kuņģa
divpadsmitpirkstu zarnas
tievās zarnas
resnās zarnas
hemoroīda
vai nu:
asiņošana no augšdaļas (barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas)
asiņošana no kuņģa-zarnu trakta apakšējām (zarnu asiņošanas) daļām

Asiņošana no gremošanas trakta apakšējām daļām ir daudz retāk sastopama nekā no tās augšdaļām (attiecīgi 10-20 un 80-90% gadījumu).

Lai noskaidrotu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņus un avotus, nepieciešams:
1.novērtēt pacienta sūdzību dinamiku
2. veikt diferenciālu vemšanas un fekāliju raksturojumu

Vemšanas krāsa ir atkarīga no asiņošanas smagums no augšējā gremošanas trakta: ar smagu asiņošanu tiek novērota asiņaina vemšana, un ar mērenu asiņošanu vemšana izskatīsies kā kafijas biezumi.

Asiņojot no gremošanas trakta apakšējām daļām, vemšanas nav. Šādai asiņošanai raksturīgāka ir asiņu klātbūtne izkārnījumos, ko noteiks arī ar taisnās zarnas digitālo izmeklēšanu, un, jo gaišākas asinis izdalās no taisnās zarnas, jo distālāk atrodas asiņošanas avots.

Vienlaicīgi zaudējot vairāk nekā 100 ml asiņu uz paātrināta zarnu tranzīta fona, izkārnījumos būs tumšas šķidras asinis, un ar zarnu tranzīta laiku vismaz 6 stundas tiek novērota melena (darvaina izkārnījumos).

Ja asiņošanas avots atrodas proksimāli rektosigmoidajai resnajai zarnai, tad asinis vairāk vai mazāk vienmērīgi sajaucas ar izkārnījumiem. Neizmainītu asiņu izdalīšanās, kas nav sajaukta ar izkārnījumiem un saglabā tai raksturīgo brūno krāsu, bieži liecina par hemoroīda asiņošanu vai asiņošanu, kas saistīta ar perianālās zonas bojājumiem (plaisām utt.).
Izkārnījumu diferenciāldiagnozē ir jāizslēdz bismutu saturošu zāļu un krāsvielu (biešu, griķu putras uc) lietošana.

Neskatoties uz to, ka galvenās asiņošanas pazīmes no augšējā gremošanas trakta ir vemšana un melēna, jāpatur prātā, ka šie simptomi ne vienmēr uzreiz pavada asiņošanu - parasti tie uzreiz parādās tikai akūtu un masīvu gadījumā. asiņošana, kā arī hroniskas un ne masīvas asiņošanas gadījumā - tikai dažas stundas un pat dienas pēc tās sākuma.

Diagnostika

Anamnēze
Pētot anamnēzi, nepieciešams iegūt informāciju par iepriekšējām saslimšanām un konstatēt faktorus, kas varētu provocēt asiņošanu: kortikosteroīdu, aspirīna, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un citu asiņošanu varošu medikamentu lietošana; atkārtota vemšana, bieži pēc alkohola intoksikācijas (Mallory-Weiss sindroms); pastiprinātas asiņošanas simptomu anamnēzē; saskare ar darba apdraudējumiem.

Objektīvs pētījums
Pēc pārbaudes āda un redzamās gļotādasčaumalas pievērš uzmanību:
to krāsa
telangiektāzijas, hematomu, petehiju utt. klātbūtne.

Ādas dzeltenums un telangiektāzija(kombinācijā ar hepatomegāliju un ascītu) ļauj aizdomām par hepatobiliārās sistēmas patoloģiju un barības vada varikozām vēnām kā iespējamu asiņošanas avotu.

Hematomas, petehijas un cita veida subkutāni vai intradermāli hemoroīdi agy norāda uz iespēju, ka pacientam ir hemorāģiskā diatēze. Ar šo pieņēmumu ir jānosaka Konchalovska-Rumpel-Leede un Jurgens simptomi un jāpārbauda kapilāru pretestība. Īpaša uzmanība tiek pievērsta sirds un asinsvadu sistēmai (lai noteiktu ne tik daudz asiņošanas cēloni, cik pacienta stāvokļa smagumu), limfmezglu stāvoklim, aknu un liesas lielumam, ascīta klātbūtnei, pazīmēm. akūts vēders. Vēdera palpācija, kā arī pacienta pārbaude kopumā jāveic uzmanīgi, lai netraucētu hemostāzi.
Taisnās zarnas digitālā izmeklēšana ir obligāta, ja ir aizdomas par asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta.

Papildus iepriekš minētajiem simptomiem, asiņošana, kā likums, ir saistīta ar akūtas anēmijas attēla parādīšanos, kuras smagums ir atkarīgs no asins zuduma ātruma un apjoma.

Akūtu asins zudumu (vairāk nekā 500 ml asiņu) raksturo šādi simptomi:
vispārējs vājums
reibonis
troksnis un troksnis ausīs
acu tumšums
aizdusa
sāpes sirds rajonā
tahikardija
bālums
pārmērīga svīšana
aukstās ekstremitātes
miegainība
apjukums
pulss ir vājš un saspringts
zems asinsspiediens

Bieži pacienti ir spiesti apgulties, jo, mēģinot piecelties, viņi piedzīvo ģīboni, kolapsu vai šoku.

Asiņošana var būt tik spēcīga, ka tā var ātri izraisīt nāvi. Tomēr nelielas vienreizējas asiņošanas parasti maz ietekmē pacienta stāvokli un paliek viņam nepamanītas vai izpaužas ar tādiem simptomiem kā īslaicīgs vispārējs vājums, reibonis, melēna.

Hroniskas asiņošanas gadījumā tiek novēroti simptomi, kas saistīti ar hronisku anēmiju:
ādas un gļotādu bālums
nogurums
reibonis
glosīts, stomatīts
anēmija
iespējama melēna
kam raksturīga asiņu vai “kafijas biezumu” vemšana

Laboratorijas diagnostika
Ja ir aizdomas par kuņģa-zarnu trakta asiņošanu vai tā tiek diagnosticēta, jāveic asins analīze.

Klīniskā analīze(hematokrīta, hemoglobīna līmeņa, eritrocītu, trombocītu, leikocītu noteikšana ar leikocītu formulas, ESR, cirkulējošā asins tilpuma aprēķinu). Novērtējot asins zuduma pakāpi, jāatceras, ka asiņošanas augstumā vai pirmajās stundās pēc tās sākuma asins kvalitatīvais sastāvs mainās nenozīmīgi. Parasti uzreiz pēc asins zuduma tiek novērota tikai mērena leikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi (jo smagāks ir asins zudums, jo izteiktāka leikocitoze), dažreiz trombocītu skaits nedaudz palielinās un ESR paaugstinās. Pēc tam (parasti otrajā dienā) asinis atšķaida ar audu šķidrumu, samazinās hemoglobīna un sarkano asins šūnu saturs, lai gan asiņošana jau var apstāties.

Koagulogramma(asins recēšanas laika noteikšana, asins recekļu ievilkšana, protrombīna laiks utt.). Pēc akūtas masīvas asiņošanas ievērojami palielinās asins koagulācijas sistēmas aktivitāte.

Bioķīmiskās asins analīzes(urīnvielas satura, kreatinīna noteikšana). Jāņem vērā, ka pastāvīgs kuņģa-zarnu trakta asiņošanas pavadonis ir urīnvielas līmeņa paaugstināšanās ar normālu kreatinīna līmeni. Tas ir saistīts ar zarnās absorbēto asins sadalīšanās produktu kairinošo un toksisko iedarbību.

Iepriekšminētajām asins analīzēm ir diagnostiska vērtība dinamiskos pētījumos. Ir obligāti jānosaka asins grupa un Rh faktors.

Instrumentālā diagnostika

Rentgena izmeklēšana gan asiņošanas laikā, gan pēc tās apstāšanās ļauj noteikt lokālu čūlas diagnozi un atklāt citas slimības (audzēji, divertikulas utt.). Bet šīs metodes iespējas ir ierobežotas asiņošanai, kas rodas gastrīta, portāla hipertensijas, barības vada gļotādas plīsuma dēļ, pacientiem ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas eroziju un asiņošanu no zarnām.

Diagnostikas beigas kuņģa-zarnu trakta augšējo un/vai apakšējo daļu izmeklēšana - gan asiņošanas laikā, gan pēc tās pārtraukšanas. Tā ir vispieņemamākā metode. Diagnostiskā endoskopija precizitātes ziņā ir ievērojami pārāka par rentgena izmeklēšanu un ļauj diagnosticēt virspusējus barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumus, kurus ar rentgena palīdzību nav iespējams noteikt. Jāatzīmē, ka kolonoskopija pacientiem ar aktīvu asiņošanu no resnās zarnas var būt sarežģīta, jo nepieciešama rūpīga pacienta sagatavošana, cirkulējošā asins tilpuma papildināšana un atbilstoša anestēzija. Kontrindikācija endoskopijai ir pacienta agonālais stāvoklis, kad pētījuma rezultāti nevar ietekmēt turpmāko vadības taktiku.

Selektīva celiakogrāfija un mezenterikogrāfija, kā likums, tiek veikta, ja endoskopiskās izmeklēšanas laikā nav izmaiņu, un to izmanto, lai noteiktu zarnu asiņošanu. Bet pacientiem ar asins zuduma ātrumu, kas mazāks par 0,5 ml/min vai ar pabeigtu asiņošanu, metodes diagnostiskā vērtība ir zema.

Radioizotopu izpēte ir augsta diagnostiskā vērtība asiņošanas apstiprināšanai, taču to nevar izmantot, lai noteiktu precīzu asiņošanas avota lokalizāciju (īpaši tievajās zarnās), kas būtiski ierobežo tā praktisko izmantošanu.

Spirālveida datortomogrāfija ar asinsvadu kontrastuļauj identificēt asiņošanas avotu no tievās un resnās zarnas, taču šī metode ir pieejama tikai specializētās medicīnas iestādēs.

Diagnostikas jautājumi

Pārbaudot pacientus ar pieņēmumu par asiņošanu, bieži rodas diagnostikas grūtības, jo masīva asiņošana bieži pacientam ir pilnīgs pārsteigums un var būt pirmā peptiskās čūlas klīniskā izpausme, un atbilstošu anamnētisko datu trūkums rada zināmas grūtības noteikt. asiņošanas cēlonis. Tāpēc, lai savlaicīgi diagnosticētu asiņošanu un atklātu tās avotu, ārstam jāatceras sekojošais.

Ja pēkšņi “nepamatoti” parādās vispārējs vājums, reibonis, paātrināta sirdsdarbība un pazemināts asinsspiediens, vispirms ir jāizslēdz asiņošana un neaprobežojas tikai ar “ģīboņa” diagnozi.

Nevar pieņemt, ka asiņaina vemšana un tumšas krāsas izkārnījumi ir obligāta kuņģa asiņošanas sākuma izpausme, taču to neesamība neizslēdz kuņģa-zarnu trakta asiņošanu vismaz pacienta izmeklēšanas laikā.

Novērtējot pacientu stāvokli (īpaši sākumposmā), primārā nozīme ir jāvelta pulsa un asinsspiediena raksturlielumiem, nevis tikai asins ainai, jo tas palīdzēs noteikt pacienta stāvokļa smagumu un izvēlēties pareiza ārstēšanas taktika.

Pacienta stāvokļa dinamiskas uzraudzības trūkums un pārāk vēla endoskopiskā/radioloģiskā izmeklēšana samazina diagnozes kvalitāti.

Nepieciešama kuņģa-zarnu trakta, nazofaringijas un plaušu asiņošanas diferenciāldiagnoze. Rūpīga slimības vēstures izpēte, perkusijas un plaušu auskultācijas dati, temperatūras reakcija, krūškurvja rentgenogrammas rezultāti un rūpīga pacientu novērošana var pārvarēt diferenciāldiagnostikas grūtības.

Īpaši nopietni jāuztver sūdzības par sāpju palielināšanos asiņošanas čūlas laikā, jo iespējama kuņģa-zarnu trakta asiņošanas kombinācija ar citām pamatslimības komplikācijām, īpaši asiņošanu un perforāciju.

Asiņošana var būt bez čūlaina rakstura, tāpēc diagnostiski nozīmīgs ir ne tikai trombocītu skaits, bet arī to funkcionālās īpašības.

Benzidīna tests (Grēgersena tests), ko izmanto slēptā asins zuduma noteikšanai, var būt pozitīvs ar nelielu smaganu asiņošanu, ar pātagas invāziju, pēc ceptas gaļas, daudzu veidu desu, šķiņķa, tomātu, ābolu, riekstu, plūmju, ananāsu ēšanas. , banāni, kā arī lietojot noteiktus dzelzi un bismutu saturošus medikamentus.

Bieži pacienti ar asiņošanu no tievās zarnas ilgstoši tiek novēroti nezināmas izcelsmes dzelzs deficīta anēmijas dēļ (šādas asiņošanas lokālas diagnostikas ārkārtējas grūtības dēļ).

Jebkuras slimības, kas var izraisīt asiņošanu, atklāšana nenozīmē, ka šajā gadījumā asins zudums ir saistīts ar to.

Pacientiem ar smagu asins zudumu un smagiem hemodinamikas traucējumiem vienmēr nepieciešams veikt dinamisku elektrokardiogrāfisku pētījumu un noteikt kardiomiocītu nekrozes marķierus, jo asiņošanas simptomi var maskēt akūta koronārā sindroma izpausmes.

Asiņošanas smaguma novērtēšana

Lai primāri aptuvenu novērtētu akūta asins zuduma smagumu, šoka indeksu var aprēķināt, izmantojot Algovera metodi - pulsa ātruma attiecību 1 minūtē pret sistoliskā asinsspiediena vērtību. Parasti tas ir 0,5. Pie rādītāja 1,0 ir cirkulējošo asins tilpuma deficīts 20-30%, 1,5-50% un 2,0-70%. Pēc tam lietderīgāk ir novērtēt asiņošanas smagumu, vienlaikus ņemot vērā asinsspiediena vērtību, pulsa ātrumu, hemoglobīna un sarkano asins šūnu saturu perifērajās asinīs utt.

Akūtas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas smaguma klasifikācijas būtiski atšķiras. Visbiežāk izmantotais sadalījums ir balstīts uz asins zuduma smagumu:

I grāds (viegli)- nav vai ir nedaudz izteiktas subjektīvās un objektīvās akūtas anēmijas pazīmes (pulss līdz 80/min, sistoliskais asinsspiediens virs 110 mm Hg), hemoglobīns 100 g/l un vairāk, sarkano asins šūnu skaits vairāk nekā 3,5 1012/l, hematokrīts lielāks par 0,3, cirkulējošo asins tilpuma deficīts līdz 20%, centrālais venozais spiediens (CVP) 5-15 cm ūdens. Art.

II pakāpe (vidēja)- skaidri vispārējie asins zuduma simptomi (pulss 80-100/min, sistoliskais asinsspiediens 100-110 mm Hg), hemoglobīns 80-100 g/l, sarkano asins šūnu skaits - 2,5-3,5 1012/l, hematokrīts 0,25-0,3 , cirkulējošā asins tilpuma deficīts 20-30%, centrālais venozais spiediens 1-5 cm ūdens. Art.

III pakāpe (smaga)- smagi vispārēji asins zuduma simptomi līdz pat samaņas trūkumam, hemorāģiskā kolapsa stāvoklis (pulss vairāk nekā 100/min, sistoliskais asinsspiediens zem 100 mm Hg), hemoglobīna līmenis zem 80 g/l, sarkano asins šūnu skaits mazāks par 2,5 1012/l, hematokrīts mazāks par 0,25, cirkulējošo asins tilpuma deficīts līdz 30-40%, centrālais venozais spiediens mazāks par 1 cm ūdens. Art.

Šis iedalījums ļauj noteikt medicīnisko taktiku un nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās.

Ārstēšanas taktika

Jebkuras specialitātes ārsta taktikai, ja ir aizdomas par asiņošanu vai ja tiek konstatēta akūta kuņģa un zarnu asiņošana, jābūt šādai: nepieciešama tūlītēja pacienta hospitalizācija ķirurģiskajā slimnīcā. Asiņošanas vietas un tūlītēja cēloņa noskaidrošana jāveic tikai slimnīcā - ārstēšana mājās ir nepieņemama, jo pacienta likteni lielā mērā nosaka agrīna asiņošanas diagnostika un hospitalizācijas ilgums. Slimnīcā vienlaikus tiek veikti diagnostikas, diferenciāldiagnostikas un terapeitiskie pasākumi asiņošanas apturēšanai, hemorāģiskā šoka apkarošanai, asins zuduma aizvietošanai, pacientu kopīga apskate pie ķirurga un terapeita un, ja nepieciešams, pie citiem speciālistiem (ginekologs). , infekcijas slimību speciālists utt.).

Par pirmās pakāpes asins zudumu Nav nepieciešama ārkārtas operācija, lai gan dažos gadījumos to var uzskatīt par piemērotu.

2.smaguma pakāpes asins zuduma gadījumā Tiek izmantota aktīvā gaidīšanas taktika, tas ir, tiek veikta konservatīva ārstēšana, un, ja asiņošanu var apturēt, pacients netiek operēts.

Turklāt ir norādīta konservatīva ārstēšana kad asiņošanas cēlonis ir hemorāģiskā diatēze, vaskulīts u.c. (operācijas laikā pastiprināsies asiņošana, kas saistīta ar hemostāzes fizioloģisko mehānismu pārkāpumu), ja pacienta nopietno stāvokli izraisa ne tik daudz asins zudums, cik interkurentas slimības (sirds). mazspēja, sirds defekti u.c.), vai smagas pamatslimības gadījumā, kas izraisījusi asiņošanu: neoperējams vēzis, smagas leikēmijas formas u.c., kā arī, ja pacients kategoriski atsakās no operācijas.

III pakāpes asiņošanai, bagātīga un atkārtota asiņošana, ķirurģiska iejaukšanās dažkārt ir vienīgā ārstēšanas metode, kas dod cerību pacienta glābšanai. No operācijas vajadzētu atturēties tikai tad, ja tā ir kontrindicēta vai nepamatota (piemēram, vēža IV stadijas gadījumā). Turklāt perforētas čūlas gadījumā kopā ar asiņošanu nepieciešama ārkārtas operācija; ja asiņošana turpinās ilgāk par 24 stundām un tās avotu iespējams likvidēt ķirurģiski; nav pietiekami daudz saderīgu asiņu vai atkārtota asiņošana ir neizbēgama.

Ķirurģija ir izvēles metode masīvai asiņošanai, pastāvīgai asiņošanai, atkārtotai asiņošanai un kombinētai ķirurģiskai patoloģijai. Tomēr šāda veida terapijai ir augsts komplikāciju risks (tostarp tādas, kas izraisa nāvi).

Endoskopiski apstrādāts To lieto galvenokārt asiņošanai no barības vada varikozām vēnām, ar aktīvu arteriālu asiņošanu (plūsmā vai ar lēnu asiņu izdalīšanos), asiņošanai uz akūta miokarda infarkta fona (šajā pacientu grupā šī ir izvēles metode, jo ķirurģiska iejaukšanās iejaukšanās ievērojami palielina nāves risku).

Indikācijas un metodes

Konservatīvās akūtas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas terapijas metodes var iedalīt grupās atkarībā no to ietekmes uz:
vietējais asiņošanas avots
hemostāzes sistēma
asins zuduma papildināšana

1. Vispārējās darbības: stingrs gultas režīms (nodrošina pilnīgu pacienta fizisko un psihoemocionālo atpūtu), skābekļa ieelpošana caur deguna katetru.

2. Vispārēji hemostatiskie pasākumi: ietekme uz hemostatisko sistēmu - oktreotīda, etamsilāta 12,5% šķīduma recepte 4-6 ml; intravenoza pilināšana - trombīns, fibrinogēns 1-2 g 250-500 ml izotoniskā nātrija hlorīda, aminokaproīnskābes, vikasol. Jāatceras, ka aminokaproīnskābe un vikasols sāk darboties tikai pēc noteikta laika.
Pamatā ir oktreotīda intravenoza ievadīšana intravenozi bolus veidā 50-100 mikrogramu devā, pēc tam 50 mikrogrami stundā intravenozi ar pilienu ievadīšanu 3-5 dienas. Zāļu lietošana ļauj kontrolēt asiņošanu, samazinot asins plūsmu iekšējo orgānu traukos un samazinot spiedienu portāla vēnā; sālsskābes sekrēcijas samazināšana; palielināt trombocītu agregācijas spēju; palielinot gļotādas aizsargfaktoru aktivitāti.

3. Cirkulējošā asins tilpuma papildināšana un mikrocirkulācijas uzlabošana– intravenozs reopoliglucīns devā 400–1200 ml dienā, proteīnu šķīdumi (albumīns 80–100 mg devā), neohemodezs – 300–400 ml dienā, dabīga vai svaigi saldēta plazma. Ir nepieciešams skaidri aprēķināt infūziju apjomu, jo pārmērīga šķidruma ievadīšana ar ievērojamu cirkulējošā asins deficīta pārsniegumu var izraisīt atkārtotu asiņošanu. Vidējai un smagai asiņošanai prednizolonu papildus lieto līdz 30 mg dienā intravenozi.
Intravenoza vienas grupas asiņu un sarkano asins šūnu ievadīšana tiek izmantota gadījumos, kad nepieciešama ātra korekcija (smagas anēmijas gadījumos).
Simpatomimētisko un kardiotonisko zāļu lietošana, kas ir kontrindicēta kuņģa-zarnu trakta asiņošanai, var palielināt asins zudumu un būtiski pasliktināt pacienta stāvokli.

4. Ietekme uz lokālo asiņošanas avotu.
Čūlainai asiņošanai indicēta famotidīna intravenoza ievadīšana - 20-40 mg 3-4 reizes dienā (līdz 160 mg dienā) vai protonu sūkņa inhibitori - pantoprazols 40-80 mg bolus, pēc tam pilināmā veidā 8 mg/stundā 100 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma, kas ilgst līdz 10 dienām, kam seko pāreja uz zāļu lietošanu tablešu veidā. Zāļu ievadīšana nodrošina pH paaugstināšanos kuņģa dobumā >4,0, kas kavē fibrīna iznīcināšanu ar sālsskābi, veicina trombu veidošanos un samazina hemorāģiskās komplikācijas.
Asiņošanai no barības vada varikozām vēnām ārstēšanas zelta standarts ir barības vada vēnu endoskopiskā skleroterapija. Ja elektrokardiogrammā nav išēmisku izmaiņu, ir indicēta vazopresīna intravenoza ievadīšana 20 SV devā 10 minūtes 100 ml 5% glikozes, pēc tam tās pāriet uz lēnu infūziju 4-24 stundas ar ātrumu 20 U/stundā, līdz asiņošana pilnībā apstājas. Nodrošina labu efektu intravenozai lietošanai oktreotīds 50 mikrogrami stundā 3-5 dienas. Ir iespējama 20-40 mg nitroglicerīna intravenoza pilienveida ievadīšana 200 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma.

Ja vazopresīna vai oktreotīda lietošana nenodrošina hemostāzi un nav barības vada vēnu endoskopiskās skleroterapijas iespējas, tiek izmantota asiņošanas barības vada vēnu balonu tamponāde, tomēr recidīva iespējamība ir augsta.

Zarnu asiņošana ir saistīta ar mazāku mirstību nekā asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, jo vairumam pacientu asiņošana apstājas spontāni. Un tikai tad, ja šīs asiņošanas ir spēcīgas un neapstājas pašas no sevis, vai tās ir jāpārtrauc? operācija.

Jāatceras arī, ka ārstēšana jāturpina pat pēc hepostāzes sasniegšanas. Tādējādi asiņošanas gadījumā no Helicobacter izraisītas čūlas ir jāparaksta anti-Helicobacter pylori un jāturpina antisekrēcijas terapija, līdz čūla ir sadzijusi; pretējā gadījumā atkārtotas asiņošanas risks ir līdz 30%.
Noslēgumā jāuzsver, ka kuņģa-zarnu trakta asiņošanas pacientu diagnostikai un ārstēšanai nepieciešama starpdisciplināra klīniska pieeja un cieša sadarbība starp terapeitu, ķirurgu un citiem speciālistiem.

Šī informācija ir paredzēta veselības aprūpes un farmācijas speciālistiem. Pacienti nedrīkst izmantot šo informāciju kā medicīnisku padomu vai ieteikumus.

Asiņošana no augšējā kuņģa-zarnu trakta

prof. A.A. Šeptulīns

Augšējā kuņģa-zarnu trakta (GI) asiņošana veido aptuveni 80–70% no visiem kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumiem. Asiņošanas klīnisko nozīmi nosaka arī augstie mirstības rādītāji, kas visā pēdējos gados stabili saglabājas 5-10% līmenī.

Etioloģija

Galvenie asiņošanas cēloņi no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas un to relatīvais biežums ir norādīti 1. tabulā.

Visbiežākais augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēlonis ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvi un čūlaini bojājumi. Šo asiņošanu riska faktori ietver vecāka gadagājuma pacientu vecumu (virs 65 gadiem), kā arī nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu. Piemēram, šo medikamentu lietošana kopā ar peptisku čūlu slimību anamnēzē palielina asiņošanas risku no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, salīdzinot ar vispārējo populāciju, 17 reizes.

Atsevišķu grupu veido asiņošana no barības vada un kuņģa varikozas vēnas. Parasti tos novēro pacientiem ar aknu cirozi, bet var rasties arī citu slimību gadījumā, ko pavada portāla hipertensijas sindroms (jo īpaši portāla vai liesas vēnu tromboze). Tiek veicināta to attīstība augstspiediena portāla vēnu sistēmā ievērojama izmēra varikozi mezgli, to erozija (ar vienlaicīgu refluksa ezofagītu), izteikta aknu funkcionālās aktivitātes samazināšanās un nepārtraukta alkohola lietošana.

Reti augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi var būt: kuņģa un zarnu asinsvadu angiodisplāzija (Vēbera-Oslera-Rendu slimība), aortas aneirisma plīsums (parasti divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā), tuberkuloze Un kuņģa sifiliss, hipertrofisks poliadenomatisks gastrīts (Menetjē slimība), kuņģa svešķermeņi, aizkuņģa dziedzera audzēji (virsungorāģija), bojājumu žultsvadi vai aknu asinsvadu veidojumu plīsums (hemobilija), asinsreces traucējumi (piemēram, ar zibenīgu aknu mazspēju, trombocitopēniskiem stāvokļiem ar akūta leikēmija) un utt.

Galvenā klīniskās pazīmes asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas (tiešie simptomi) ir asiņu vemšana (hematemēze) un melni darvai izkārnījumi (melēna) (2. tabula).

Vemšana ar asinīm parasti tiek novērota ar ievērojamu asins zudumu (vairāk nekā 500 ml), un, kā likums, to vienmēr pavada melēna. Arteriālo barības vada asiņošanu raksturo vemšana, kas sajaukta ar nemainītām asinīm. Asiņošana no barības vada varikozām vēnām bieži ir bagātīga un izpaužas kā vemšana ar tumšām ķiršu krāsas asinīm. Ja hemoglobīna un sālsskābes mijiedarbības un hematīna hlorīda veidošanās rezultātā rodas kuņģa asiņošana, vemšana izskatās pēc kafijas biezumiem. Tiesa, ar smagu hipohlorhidriju, kā arī gadījumos, kad kuņģa asiņošana Tas var būt bagātīgs, vemšana saglabā nemainītu asiņu piejaukumu.

Melēna bieži pavada vemšanu ar asinīm, bet var rasties arī bez tās. Melēna ir raksturīga asiņošanai no divpadsmitpirkstu zarnas, taču tā bieži notiek ar augstāk novietotiem asiņošanas avotiem, īpaši, ja tā notiek pietiekami lēni. Vairumā gadījumu melēna tiek atklāta ne agrāk kā 8 stundas pēc asiņošanas sākuma, un tās parādīšanās gadījumā jau var pietikt ar 5080 ml asins zudumu. Ar mazāk intensīvu asiņošanu, kā arī ar lēnāku zarnu satura izvadīšanu, izkārnījumi kļūst melni, bet paliek izveidoti.

Kad parādās tumšas krāsas izkārnījumi, jāpatur prātā pseidomelēna iespēja, kas tiek novērota, lietojot dzelzi, bismutu, aktivētā ogle, kā arī ēdot mellenes un upenes.

Paātrinot (mazāk nekā 8 stundas) satura pārvietošanos caur zarnām un asins zudumu vairāk nekā 100 ml, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas var izpausties kā sarkano asiņu izdalīšanās izkārnījumos. (hematohēzija), kas tiek uzskatīts par raksturīgāku asiņošanai no kuņģa-zarnu trakta apakšējās daļas. Apmēram 5% pacientu ar peptisku čūlu hematohēzija var būt vienīgais peptiskās čūlas asiņošanas klīniskais simptoms.

UZ vispārīgi simptomi (netiešas pazīmes) asiņošanas no augšējā kuņģa-zarnu trakta, piemēram, vispārējs vājums, reibonis, sajūta troksnis ausīs un tumšums acīs, elpas trūkums, sirdsklauves. Dažos gadījumos netieši kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi var būt pirms melēnas parādīšanās un vemšanas ar asinīm vai arī izpausties priekšplānā. klīniskā aina. Ja sarkano asiņu izdalīšanos ar izkārnījumiem izraisa asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta, tad netieši simptomi (sirdsklauves, reibonis, vispārējs vājums utt.) rodas pēc hematohēzijas, un tie nav pirms tās parādīšanās.

Smaguma pakāpe

Par kuņģa-zarnu trakta asiņošanas smagumu tās attīstības pirmajās stundās var spriest pēc asinsspiediena pazemināšanās pakāpe, tahikardijas smagums, cirkulējošās asins tilpuma deficīts (OTSK). Jāatceras, ka hemoglobīna satura samazināšanās, ko izraisa hemodilucija, sāk konstatēt tikai dažas stundas pēc asiņošanas. BCC deficīta noteikšana palīdz novērtēt šoka indekss(SI) saskaņā ar Algovera metodi (definēts kā pulsa ātruma koeficients, dalīts ar sistolisko spiedienu) (3. tabula).

Atkarībā no asins zuduma apjoma un BCC deficīta lieluma izšķir 3 smaguma pakāpes akūtai asiņošanai no kuņģa-zarnu trakta (4. tabula).

Diagnoze un diferenciāldiagnoze

Diagnosticējot asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas un noskaidrojot tās cēloni, rūpīga slimības anamnēzes apkopošana palīdz, piemēram, identificēt peptiskas čūlas esamību, nesteroīdo medikamentu vai antikoagulantu lietošanu, pārmērīgu alkohola lietošanu (ar Mallory-Weiss sindromu). ), atklājot pazīmes, kas raksturīgas aknu cirozei (ascīts). , plaukstu eritēma, hepato- un splenomegālija, ginekomastija) vai citas slimības (telangiektāzija uz ādas un gļotādām ar Vēbera-Oslera-Randu sindromu).

Pārbaudot pacientus ar aizdomām par kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, tiek veikta dinamiska laboratorisko parametru (hemoglobīna līmeņa, hematokrīta, eritrocītu un trombocītu satura, protrombīna līmeņa, fibrinogēna, asiņošanas laika u.c.) monitorēšana, un nepieciešams noteikt. asins grupa Un Rh faktors, izpildīt sarežģīti instrumentāli pētījumi, kuru mērķis ir noteikt asiņošanas avotu.

Ja pacientam ir asiņu vemšana un melēna, vispirms veiciet ezofagogastroduodenoskopija, kam jābūt pēc iespējas steidzamākam, jo ​​pacienta prognoze bieži ir atkarīga no savlaicīgas asiņošanas avota noteikšanas. Iepriekšēja nazogastrālās caurules ievietošana apstiprina asiņu klātbūtni kuņģa saturā. Jāpatur prātā, ka asiņu trūkums kuņģa skalošanas ūdeņos neizslēdz kuņģa-zarnu trakta asiņošanas iespēju (piemēram, ja asiņošanas avots ir lokalizēts distālās sekcijas divpadsmitpirkstu zarnas).

Endoskopiskā izmeklēšana ļauj 70% gadījumu pārliecināties par asiņošanas avotu no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas. Atkarībā no endoskopiskā attēla pacientiem ar peptisku čūlu, ir aktīvs Un esoša kuņģa-zarnu trakta asiņošana (5. tabula). Savukārt aktīva asiņošana endoskopiski var izpausties kā strūklas arteriāla asiņošana (ts Forrest Ia tips), asiņošana ar lēnu asins izdalīšanos (Forrest Ib tips), asiņošana ar lēnu asiņu izdalīšanos no blakus esoša tromba. Pilnīgu asiņošanu endoskopiski raksturo tromba vai virspusēji izvietotu asins recekļu noteikšana čūlas apakšā ar redzamu neasiņojoša asinsvada laukumu (Forrest II tips). Dažos gadījumos (Forrest III tips) endoskopiskā izmeklēšana atklāj erozīvus un čūlas bojājumus bez asiņošanas pazīmēm (15. att.).

Endoskopiskās izmaiņas ļauj spriest par agrīnas atkārtotas asiņošanas risku (6. tabula).

Ja endoskopijas laikā nevar noteikt asiņošanas avotu, izmantojiet angiogrāfija Un scintigrāfija, spēj noteikt, piemēram, angiodisplāzijas klātbūtni.

Vispārēji ārstēšanas principi pacientiem ar akūta asiņošana no augšējā kuņģa-zarnu trakta ieteikt tūlītēju pacienta hospitalizāciju ķirurģijas nodaļā, cik vien iespējams ātra atveseļošanās BCC, izmantojot intravenozu katetru un pēc tam masveida infūzijas terapija, hemostatiskā terapija, svaigi saldētas plazmas un trombocītu masas izmantošana asinsreces traucējumu klātbūtnē.

Visparīgie principi

konservatīva pacientu ārstēšana

ar asiņošanu no augšējā kuņģa-zarnu trakta

l Neatliekamā hospitalizācija

l Diskrētā kopija atjaunošana

l Hemostatiskā terapija

l Asins pārliešana

Asins devu aprēķināšana (katra 500 ml)

pēc formulas: n=10-x,

kur x ir sākotnējais saturs

hemoglobīns g%)

l Zāles

H2 blokatori

protonu sūkņa inhibitori

traneksāmskābe

sekretīns

somatostatīns

Asins pārliešana tiek veikta, ja iestājas šoks, kā arī tad, ja hemoglobīna līmenis pazeminās zem 100 g/l. Ja ir šoka attēls, pievienojiet vēl 4 asiņu devas un, ja asiņošana atsākas pēc sākotnējās apstāšanās, vēl 2 devas.

Lietošanas efektivitāte H2 blokatori Un protonu sūknis kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanai pašlaik tiek vērtēts pretrunīgi. Tomēr, ņemot vērā šo zāļu spēju paaugstināt intragastrālo pH līmeni, to lietošanu čūlas asiņošanai var uzskatīt par pamatotu. Ranitidīnu ievada pa pilienam vai strūkliņā 50 mg devā (famotidīnu 20 mg devā) ik pēc 68 stundām, omeprazolu ievada intravenozi 40 mg devā dienā.

Ārstējot asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, ir iespējams arī lietot traneksāmskābe(intravenozi devā 1015 mg uz 1 kg ķermeņa svara) zāles ar antifibrinolītisku aktivitāti, kas kavē plazminogēna saistīšanos un aktivizē plazmīna pārvēršanos fibrīnā.

Ārstējot erozīvu un čūlainu asiņošanu (Forrest Ib tips), lietojot sekretīns vai somatostatīns. Secretin tiek ievadīts intravenozi nātrija hlorīda vai 5% fruktozes šķīduma izotoniskā šķīdumā devā 800 vienības (vai 12 vienības uz 1 kg ķermeņa svara) dienā, un tas palīdz apturēt asiņošanu 80-95% gadījumu. Somatostatīnu ievada nepārtrauktas infūzijas veidā ar devu 250 mikrogrami stundā. Sekretīna un somatostatīna lietošanas ilgumam jābūt vismaz 48 stundām.

Aktīvās čūlas asiņošanas pazīmju noteikšana (plūsmā vai ar lēnu asiņu izdalīšanos) endoskopiskās izmeklēšanas laikā kalpo kā indikācija lietošanai. endoskopiskās metodes asiņošanas apturēšanai, kas šādos gadījumos efektīvi samazina atkārtotas asiņošanas risku, mirstības rādītājus un neatliekamās ķirurģiskās iejaukšanās biežumu.

Visbiežāk viņi izmanto dažādus termoaktīvās metodes endoskopiska asiņošanas kontrole, kuras pamatā ir fakts, ka augstas temperatūras iedarbība izraisa audu proteīnu koagulāciju, kuģa lūmena saspiešanu un asins plūsmas samazināšanos. Šādas metodes ietver lāzerterapiju, daudzpolāru elektrokoagulāciju, termokoagulāciju. Hemostātiskos nolūkos ievada dažādu čūlu zonā sklerozējošs Un vazokonstriktora zāles (adrenalīna, polidokanola, etanola uc šķīdumi). Elektrokoagulācija, termokoagulācija, injekcijas skleroterapija un kombinēta lietošana termokoagulācija un injekcijas skleroterapija.

Gadījumos, kad endoskopiskās metodes čūlas asiņošanas apturēšanai ir neefektīvas (asiņošana turpinās vai hemodinamisko parametru un hemoglobīna līmeņa stabilizēšanai nepieciešamas vairāk nekā 6 asiņu vienības dienā), izmantojiet ķirurģiska ārstēšana. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā to parasti lieto selektīvs proksimālā vagotomija (SPV) ar asiņojoša trauka sašūšanu, kuņģa čūlas gadījumā Kuņģa rezekcijas operācija saskaņā ar Billroth I vai čūlas izgriešana kombinācijā ar PPV. Alternatīva tradicionālos veidos ķirurģiska ārstēšana ir laparoskopiskās operācijas, kopā ar zemāku mirstības līmeni un īsākiem periodiem rehabilitācijas ārstēšana pēcoperācijas periodā.

Ja pastāv augsts darbības risks, tos var izmantot angiogrāfiskās ārstēšanas metodes, ieskaitot vazopresīna infūzija Un embolizācija Intraarteriāla vazopresīna infūzija izraisa vazokonstrikciju un aptur čūlas asiņošanu 50% gadījumu. Embolijas materiāli (piemēram, absorbējams želatīna sūklis) tiek injicēts asiņošanas artērijā caur katetru.

Pacientu ar asiņošanu ārstēšana

no barības vada varikozām vēnām

Lai novērstu aknu encefalopātijas simptomu rašanos vai pasliktināšanos ierobežot olbaltumvielu saturu uzturā līdz 40 g dienā, noteikts laktuloze iekšķīgi (1020 ml dienā) un klizmu veidā (2 reizes dienā), neomicīnu (1,0 g 4 reizes dienā iekšķīgi).

Lieto asiņošanas apturēšanai vazokonstriktori (vazopresīns, terlipresīns, somatostatīns, oktreotīds). Vazopresīnu vispirms ievada intravenozi (20 minūšu laikā) devā 20 vienības uz 100 ml 5% glikozes šķīduma, pēc tam tās pāriet uz lēnu zāļu infūziju, ievadot to 424 stundu laikā ar ātrumu 20 vienības uz 1. stundu, līdz asiņošana pilnībā apstājas. Vazopresīna kombinācija ar gliceriltrinitrātu var samazināt vazopresīna sistēmisko blakusparādību smagumu. Triglicilvazopresīnu sākotnēji ievada bolus injekcijas veidā 2 mg devā un pēc tam intravenozi pa 1 mg ik pēc 6 stundām.

Ja asiņošana no barības vada varikozām vēnām ir neliela un hemodinamikas rādītāji ir stabili, ieteicams veikt endoskopiskā skleroterapija. Sklerozantu (polidokanola vai etoksisklerola) paravasāla vai intravazāla ievadīšana palīdz apturēt asiņošanu vairāk nekā 70% pacientu.

Masīvas asiņošanas gadījumā, kad skleroterapijas terapija nav iespējama sliktas redzamības dēļ, ķerties pie balonu tamponāde barības vada varikozas vēnas, izmantojot Sengstaken-Blakemore zondi vai (ja varikozas vēnas ir lokalizētas kuņģa dibenā) Linton-Nahlass zondi. Zonde tiek uzstādīta uz laiku ne ilgāku par 1224 stundām Labu efektu var iegūt vairumam pacientu, tomēr dažiem pacientiem asiņošana var atsākties pēc zondes izņemšanas.

Nespēja apturēt asiņošanu no barības vada varikozām vēnām, tās strauja atkārtošanās pēc sākotnējās hemostāzes, kā arī nepieciešamība lietot lielas konservu asiņu devas (vairāk nekā 6 devas 24 stundu laikā) ir indikācijas ķirurģiska ārstēšana. A un B klases aknu cirozei pēc Child biežāk tiek izmantotas šuntēšanas operācijas, C klases cirozes gadījumā tiek izmantota barības vada transsekcija.

Mirstība no asiņošanas no varikozām vēnām lielā mērā ir atkarīga no aknu funkcionālā stāvokļa un sasniedz 50% Childe C klases cirozes gadījumā.

Profilakse

Kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu asiņošanas profilakse ietver savlaicīgu slimību identificēšanu un ārstēšanu, kuras var sarežģīt kuņģa-zarnu trakta asiņošana. Tātad, turoties izskaušanas pretčūlu terapija samazina peptiskās čūlas slimības recidīvu iespējamību un attiecīgi samazina peptiskās čūlas asiņošanas biežumu.

Stingri jāņem vērā indikācijas tādu medikamentu izrakstīšanai, kuriem ir negatīva ietekme uz kuņģa gļotādu (jo īpaši, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antikoagulanti). Profilaktiska misoprostola ievadīšana, H2 blokatori vai protonu sūkņa inhibitori samazina risku saslimt ar zāļu izraisītiem kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumiem. Ja pastāv stresa čūlu risks (piemēram, ar plašiem apdegumiem, neiroķirurģiskām operācijām), vēlams lietot antacīdi .

Asiņošanas novēršana no barības vada varikozām vēnām ir saistīta ar savlaicīga apvedceļa darbību veikšana (jo īpaši transjugulārs intrahepatisks portosistēmisks šunts) vai sklerozējošā terapija, samazinot šīs asiņošanas risku. Profilakses nolūkos indicēta arī nelielu b-blokatoru vai nitrātu devu lietošana, kas samazina spiedienu portāla sistēmā.

Literatūra

1. Ivaškins V.T. Gastropātijas patoģenēze, ko izraisa nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana. Ross. žurnāls gastroenterols. hepatols. 1994. gads; 1: 1114.

2. Kitsenko E.A. Vada taktika un zāļu terapija pacientiem ar portāla hipertensiju. Ross. žurnāls gastroenergols. hepatols. 1997. gads; 5:1418.

3. Jensens DM. Jauni sasniegumi smagas augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostikā un ārstēšanā Aktuālās tēmas gastroenteroloģijā un hepatoloģijā (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Štutgarte-Ņujorka, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Štutgarte, Ņujorka, 1995.

5. Sveins KP. Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana Nesenie sasniegumi gastroenteroloģijā (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh London Madrid Melburna Ņujorka Tokija, 1992; 9: 13550.

6. Vāgners PK. Gastroduodenāla asiņošana. Simptomi un pazīmes, diagnostika, terapija. Hoechst izglītības atjauninājums. Frankfurte pie Mainas, 1988.

7. Valts RP. Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana Nesenie sasniegumi gastroenteroloģijā (Ed.R.E.Pounder). Edinburga Londona Melburna Ņujorka, 1990; 8:10116.

Kontroles uzdevumi

(Var būt vairākas pareizās atbildes)

1. Kurš no uzskaitītajiem faktoriem veicina asiņošanas attīstību no kuņģa erozīviem un čūlainiem bojājumiem?

A. Augsta sālsskābes sekrēcija.

B. Vecāka gadagājuma vecums slims.

B. Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana.

D. Vienlaicīga refluksa ezofagīta klātbūtne.

D. Duodenogastriskā žults refluksa klātbūtne.

Pareizās atbildes: B, V. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas attīstības risks ievērojami palielinās gados vecākiem cilvēkiem, īpaši, ja tiek lietoti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

2. Kurš no šiem faktoriem veicina asiņošanu no barības vada varikozām vēnām?

A. Augsta portāla hipertensijas pakāpe.

B. Nozīmīgi varikozo mezglu izmēri.

B. Vienlaicīga refluksa ezofagīta klātbūtne.

D. B vai C hepatīta vīrusu replikācijas marķieru klātbūtne.

D. Vienlaicīgas aknu gastropātijas klātbūtne.

Pareizās atbildes: A B C. Asiņošanas rašanās no barības vada varikozām vēnām veicina augsta pakāpe portāla hipertensija, lieli izmēri varikozi mezgli, to erozija (ar vienlaicīgu refluksa ezofagītu), strauja aknu funkcionālās aktivitātes samazināšanās, nepārtraukta alkohola lietošana.

3. Kādi faktori nosaka vemšanas krāsu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas laikā?

A. No asiņošanas avota lokalizācijas.

B. No asiņošanas attīstības ātruma.

B. No noteiktu medikamentu lietošanas.

D. No kuņģa-zarnu trakta motilitātes stāvokļa.

D. Par sālsskābes sekrēcijas līmeni.

Pareizā atbilde: A, B, D. Vemšanas krāsu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas laikā nosaka asiņošanas avota atrašanās vieta (barības vads, kuņģis), tā attīstības ātrums, sālsskābes sekrēcijas līmenis (ar bagātīgu asiņošanu, kā arī smagu hipohlorhidriju, hemoglobīns ar sālsskābi nenotiks un sālsskābes hematīna veidošanās, kas piešķir vēmekļiem kafijas biezumu krāsu, nebūs).

4. Kādos gadījumos ar čūlainu asiņošanu vēlams veikt endoskopisko hemostāzi?

A. Ar aktīvu strūklu asiņošanu no čūlas.

B. Ar aktīvu lēnu asiņošanu no čūlas.

B. Kad čūlas apakšā tiek atklāts redzams asinsvads.

D. Kad tiek konstatēts asins receklis čūlas apakšā.

D. Visos iepriekš minētajos gadījumos.

Pareizā atbilde: A B C. Aktīvas (plūsmas vai lēnas) čūlas asiņošanas pazīmju noteikšana endoskopijas laikā, kā arī redzams trauks čūlas apakšā norāda uz augstu atkārtotas asiņošanas risku un kalpo kā indikācija endoskopiskai hemostāzei. Asiņošanas atsākšanās risks, ja čūlas apakšā ir trombs, ir mazs, tāpēc endoskopiskā hemostāze šajā situācijā netiek veikta.

stat

Rīsi. 3. Trombs čūlas pamatnē (Forrest II tips).

Rīsi. 4. Redzama asinsvadu daļa čūlā (II tips Forrest).

Rīsi. 5. Kuņģa čūla bez svaigas asiņošanas pazīmēm (Forrest III tips).

Raksta saturs: classList.toggle()">pārslēgt

Asiņošana no kuņģa-zarnu trakta ir akūtu vai hronisku gremošanas trakta slimību komplikācija. Kad notiek asiņošana, asinis noplūst kuņģa-zarnu traktā.

Cēloņi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi var būt:

Klasifikācija

Atkarībā no asiņošanas rakstura tas var būt:

Asins zuduma smaguma veidi:

• Viegla (cirkulējošās asins plūsmas deficīts nav lielāks par 20%);
• Vidēji (trūkums ir 20–30% no kopējā apjoma);
• Smags (deficīts vairāk nekā 30%).

Atkarībā no asiņošanas vietas:

No augšējā kuņģa-zarnu trakta:

• Kuņģa;
• Barības vada;
• Divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas).

No kuņģa-zarnu trakta apakšējām daļām:

• Kols;
• Tievās zarnas (enterāli);
• Taisnās zarnas (taisnās zarnas).

Asiņošanas simptomi

Asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta raksturo šādi simptomi:

Pret asinsizplūdumiem no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas parādās kafijas biezumu krāsa (asiņaina). Latentā formā 4–8 stundas pēc asiņošanas sākuma tiek novērota Milēnas darvaina izkārnījumos (izkārnījumi kļūst melni).

Plkst peptiskas čūlas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rodas sāpju sindroms epigastrijā, ar zarnu asiņošanu, akūta vēdera simptomiem ( asas sāpes, vēderplēves spriedze). Ar aknu asiņošanu palielinās liesa un aknas, un parādās izteikts sapenveida vēnu modelis.

Ar hronisku asiņošanu parādās šādas pazīmes:

• Nogurums;
• Gļotādu un ādas bālums;
• Samazināta veiktspēja;
• Reibonis, galvassāpes;
• Vispārējs vājums.

līdzīgi raksti

5 371 0

4 434 0

252 0

Diagnostika

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz pacienta sūdzībām, anamnēzes ievākšanu (aktuālās slimības, iedzimtība) izmeklēšanas laikā (asinsspiediena mērīšana, pulss, ādas pārbaude), pēc laboratorisko izmeklējumu rezultātiem.

Diagnostikas testi:

• Pilnīga asins aina, sarkano asins šūnu skaita samazināšanās, hemoglobīns;
• Trombocītu skaits asinīs, samazināts skaits;
• Izkārnījumi slēptām asinīm, izkārnījumos tiek konstatētas asiņu pēdas;
• Koagulogramma, asinis pārbauda koagulācijas ātrumu un kvalitāti;
• FEGDS, pārbaudiet kuņģa dobumu;
• Kolonoskopija, resnās zarnas sienas pārbaude;
• Sigmoidoskopija, izmeklējot taisnās zarnas un sigmoīdo resnās zarnas;
• Rentgens barības vadā, kuņģī, injicēts kontrastviela lai noteiktu asiņošanas avotu.

Ārstēšanas metodes

Asiņošana no kuņģa-zarnu trakta ir ārkārtas kas prasa pirmā palīdzība:

• nekavējoties izsauciet ātro palīdzību;
• Novietojiet pacientu uz līdzenas, cietas virsmas;
• Novietojiet audumā ietītu ledu uz vēdera;
• Atskrūvējiet stingru apģērbu un nodrošiniet svaigu gaisu;
• Novērojiet pacientu, līdz ierodas ārsts.

Ja ir asiņošanas simptomi, OBLIGĀTI jāizsauc ātrā palīdzība!

Ātrā palīdzība veic šādas ārkārtas procedūras:

• 4 ml 12,5% etamsilāta šķīduma (hemostatisks līdzeklis) intramuskulāra injekcija;
• Intramuskulāra injekcija 0,5 ml 0,1% atropīna šķīduma (M-antiholīnerģiska, kavē siekalu un sviedru dziedzeru sekrēciju, paātrina sirdsdarbību, samazina orgānu tonusu);
• Intravenozi 400 ml reopoliglucīna ( sāls šķīdums lai papildinātu cirkulējošās asins plūsmas apjomu).

Pēc hospitalizācijas slimnīcā pacientam tiek noteiktas šādas procedūras:

• Gultas režīms, fiziskā un psihoemocionālā atpūta;
• Kuņģa zondēšana un skalošana ar vēsu ūdeni, lai noņemtu trombus un uzkrātās asinis;
• Skābekļa terapija (skābekļa terapija), izmantojot perorālās deguna maskas, endotraheālās caurules un citus;
• Tīrīšanas klizma, lai izvadītu uzkrātās asinis no taisnās zarnas. Taisnajā zarnā ievada 1,5–2 litrus ūdens istabas temperatūrā;

• Asins aizstājēju šķīdumu intravenoza ievadīšana(polivinols, Ringera šķīdums, hemodezs). Hemodez, pieaugušajiem 300-500 ml, bērniem 5-15 ml uz 1 kg svara, ievadīšanas biežums tiek izvēlēts individuāli;

• Intramuskulāri un intravenoza ievietošana hemostatiskie (hemostatiskie) līdzekļi, dicynon, vikasol, amben. Dicinons, pieaugušajiem 1–2 ml 3–4 reizes dienā, bērniem 0,5–1 ml trīs reizes dienā;

• Dzelzs preparātu, maltofera, totemas, kosmofera intramuskulāra un intravenoza ievadīšana. Maltofer, pieaugušajiem un bērniem, kas sver vairāk par 45 kg 4 ml visu dienu, bērniem, kas sver mazāk par 6 kg ¼ ampula (0,5 ml), 5-10 kg ½ ampula (1 ml), 10-45 kg 1 ampula (2 ml);

• Ūdens un elektrolītu līdzsvara korekcija, izmantojot intravenoza ievadīšana glikozes šķīdumi, fizioloģiskie risinājumi. Glikoze 5%, 500–3000 ml dienā;

• Donoru asiņu pārliešana lielu asins zudumu gadījumā;
• Kuņģa gļotādas (oderes) apūdeņošana (izmantojot specializētu kuņģa zondi) ar hemostatisko maisījumu: 1 ml 0,1% adrenalīna šķīduma, 150 ml 5% aminokaproīnskābes, 30 ml 0,5% novokaīna šķīduma. 20-30 minūtes pēc manipulācijas šo maisījumu pacientam iedod aukstā veidā iekšķīgi (iekšķīgi).

Ja konservatīvā terapija ir neefektīva, tiek izmantota ķirurģiska iejaukšanās:

• Resnās zarnas rezekcija (izņemšana);
• Barības vada vēnu nosiešana un sigmoidomu uzlikšana (pastāvīgas vai pagaidu šuves);
• Stumbra vagotomija (kuņģa vagusa nerva galvenā stumbra sadalīšana);
• Kuņģa rezekcija;
• Asiņošanas defekta sašūšana;
• Asiņošanas gadījumā no barības vada varikozām vēnām tiek veikta endoskopiskā apturēšana ar izmainīto asinsvadu cauterizāciju un dopingu (šuves).

Diēta pēc pārtraukšanas

Ēšana ir iespējama tikai 1-2 dienas pēc asiņošanas apturēšanas. Traukiem jābūt atdzesētiem, šķidriem vai pusšķidriem (zupas biezeni, gļotainas putras, želeja), var norīt ledus gabaliņus.

Stāvoklim uzlabojoties, izvēlne tiek paplašināta, pakāpeniski pievienojot:

• Olu kultenis;
• Vārīti dārzeņi;
• Omlete;
• Cepti āboli;
• Gaļas suflē;
• Tvaicētas zivis.

5-6 dienas pēc asiņošanas apturēšanas pacientam vajadzētu ēst minimālās porcijās ik pēc 2 stundām, ikdienas pārtikas daudzums nepārsniedz 400 ml.

Pēc nedēļas jūs varat lietot:

• Krējums, skābs krējums;
• Mežrozīšu novārījums, augļu un dārzeņu sulas;
• Sviests.

Komplikācijas

Asiņošana no kuņģa-zarnu trakta var izraisīt šādu komplikāciju attīstību:

• Anēmija (anēmija);
• Vairāku orgānu mazspēja (ķermeņa nespecifiska reakcija, rodas visu orgānu un sistēmu bojājumi);
• hemorāģiskais šoks (bīstams nopietns stāvoklis, kas apdraud pacienta dzīvību);
• Nieru mazspēja (bīstams patoloģisks stāvoklis, kurā ir traucēta nieru darbība);
• Nāve.