Liečba akút zlyhanie obličiek je potrebné začať s liečbou základnej choroby, ktorá ju spôsobila.

Na posúdenie stupňa zadržiavania tekutín v tele pacienta sa odporúča denné váženie. Pre viac presná definícia stupeň hydratácie, objem infúzna terapia a indikácie na to vyžadujú inštaláciu katétra do centrálnej žily. Treba brať do úvahy aj denný výdaj moču, ako aj arteriálny tlak chorý.

V prípade prerenálneho akútneho zlyhania obličiek je potrebná rýchla obnova objemu krvi a normalizácia krvného tlaku.

Na liečbu akútneho renálneho zlyhania spôsobeného rôznymi liečivými a neliečivými látkami, ako aj niektorých ochorení je potrebné začať s detoxikačnou terapiou čo najskôr. Je vhodné vziať do úvahy molekulovej hmotnosti toxínov, ktoré spôsobili akútne zlyhanie obličiek, a schopnosti klírensu použitej metódy eferentnej terapie (plazmaferéza, hemosorpcia, hemodiafiltrácia alebo hemodialýza), možnosť čo najskoršieho zavedenia antidota.

Pri postrenálnom akútnom zlyhaní obličiek je nevyhnutná okamžitá drenáž močových ciest, aby sa obnovil dostatočný odtok moču. Pri voľbe taktiky chirurgického zákroku na obličke pri akútnom zlyhaní obličiek je potrebná ešte pred operáciou informácia o dostatočnej funkcii kontralaterálnej obličky. Pacienti s jednou obličkou nie sú až takí vzácni. Počas štádia polyúrie, ktorá sa zvyčajne rozvinie po drenáži, je potrebné sledovať rovnováhu tekutín v tele pacienta a zloženie elektrolytov v krvi. Polyurické štádium akútneho zlyhania obličiek sa môže prejaviť ako hypokaliémia.

Medikamentózna liečba akútneho zlyhania obličiek

Pri nerušenom prechode gastrointestinálnym traktom je nevyhnutná dostatočná enterálna výživa. Ak to nie je možné, potreba bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov sa uspokojí pomocou intravenózna výživa. S prihliadnutím na závažnosť porúch glomerulárnej filtrácie je príjem bielkovín obmedzený na 20 – 25 g denne. Potrebný príjem kalórií by mal byť aspoň 1500 kcal/deň. Množstvo tekutín, ktoré pacient potrebuje pred rozvojom polyurického štádia, sa stanoví na základe objemu diurézy za predchádzajúci deň a ďalších 500 ml.

Najväčšie ťažkosti pri liečbe spôsobuje u pacienta kombinácia akútneho zlyhania obličiek a urosepsy. Kombinácia dvoch typov intoxikácie, uremickej a purulentnej, výrazne sťažuje liečbu a výrazne zhoršuje aj prognózu na život a uzdravenie. Pri liečbe týchto pacientov je potrebné použiť eferentné metódy detoxikácie (hemodiafiltrácia, plazmaferéza, nepriama elektrochemická oxidácia krvi), výber antibakteriálnych liečiv na základe výsledkov bakteriologického rozboru krvi a moču, ako aj ich dávkovanie s prihliadnutím na skutočná glomerulárna filtrácia.

Liečba pacienta hemodialýzou (alebo modifikovanou hemodialýzou) nemôže byť kontraindikáciou chirurgická liečba ochorenia alebo komplikácie vedúce k akútnemu zlyhaniu obličiek. Moderné funkcie monitorovanie systému zrážania krvi a jeho lieková korekcia pomáha predchádzať riziku krvácania počas operácií a v pooperačné obdobie. Na vykonávanie eferentnej terapie sa odporúča použiť krátkodobo pôsobiace antikoagulanciá, napríklad heparín sodný, ktorého prebytok je možné neutralizovať na konci liečby antidotom - protamín sulfátom; Citrát sodný sa môže použiť aj ako koagulant. Na monitorovanie systému zrážania krvi sa zvyčajne používa štúdia aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a stanovenie množstva fibrinogénu v krvi. Metóda na určenie času zrážania krvi nie je vždy presná.

Liečba akútneho zlyhania obličiek ešte pred rozvojom polyurického štádia vyžaduje podávanie kľučkových diuretík, napríklad furosemidu až do 200-300 mg denne vo frakčných dávkach.

Na kompenzáciu katabolických procesov sú predpísané anabolické steroidy.

Pri hyperkaliémii je indikované intravenózne podanie 400 ml 5% roztoku glukózy s 8 jednotkami inzulínu, ako aj 10-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Ak nie je možné upraviť hyperkaliémiu konzervatívne metódy, potom je pacient indikovaný na urgentnú hemodialýzu.

Chirurgická liečba akútneho zlyhania obličiek

Ak chcete nahradiť funkciu obličiek počas obdobia oligúrie, môžete použiť akúkoľvek metódu čistenia krvi:

• hemodialýza;
• peritoneálna dialýza;
• hemofiltrácia;
• hemodiafiltrácia;
• nízkoprietoková hemodiafiltrácia.

Pri zlyhaní viacerých orgánov je lepšie začať s nízkoprietokovou hemodiafiltráciou.

Liečba akútneho zlyhania obličiek: hemodialýza

Indikácie hemodialýzy alebo jej modifikácie pri chronickom a akútnom zlyhaní obličiek sú rôzne. Pri liečbe akútneho zlyhania obličiek sa frekvencia, trvanie procedúry, dialyzačná záťaž, množstvo filtrácie a zloženie dialyzátu volia individuálne v čase vyšetrenia, pred každým liečebným sedením. Liečba hemodialýzou pokračuje bez toho, aby sa umožnilo zvýšenie obsahu močoviny v krvi nad 30 mmol/l. Keď akútne zlyhanie obličiek ustúpi, koncentrácia kreatinínu v krvi začne klesať skôr ako koncentrácia močoviny v krvi, čo sa považuje za pozitívny prognostický znak.

Núdzové indikácie pre hemodialýzu (a jej modifikácie):

• „nekontrolovateľná“ hyperkaliémia;
• ťažká nadmerná hydratácia;
• hyperhydratácia pľúcneho tkaniva;
• ťažká uremická intoxikácia.

Plánované indikácie pre hemodialýzu:

• obsah močoviny v krvi viac ako 30 mmol/l a/alebo koncentrácia kreatinínu presahujúca 0,5 mmol/l;
• vyjadrený Klinické príznaky uremická intoxikácia (ako je uremická encefalopatia, uremická gastritída, enterokolitída, gastroenterokolitída);
• nadmerná hydratácia;
• ťažká acidóza;
• hyponatriémia;
• rýchle (v priebehu niekoľkých dní) zvýšenie obsahu uremických toxínov v krvi (denný nárast obsahu močoviny nad 7 mmol/l a kreatinínu – 0,2-0,3 mmol/l) a/alebo zníženie diurézy

S nástupom štádia polyúrie zmizne potreba hemodialýzy.

Možné kontraindikácie eferentnej liečby:

• afibrinogenemické krvácanie;
• nespoľahlivá chirurgická hemostáza;
• parenchymálne krvácanie.

Ako cievny prístup pri dialyzačnej liečbe sa používa obojsmerný katéter, inštalovaný do jednej z centrálnych žíl (subclavia, jugularis alebo femoral).

16564 0

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je náhla strata schopnosti obličiek odstraňovať prebytočnú tekutinu, draslík a toxické látky z tela.

Keď obličky stratia svoju filtračnú schopnosť, v krvi človeka sa vytvára nebezpečné množstvo solí a odpadových látok a zadržiava sa voda, ktorá spôsobuje opuchy.

Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja rýchlo, zvyčajne v priebehu niekoľkých hodín alebo niekoľkých dní. AKI sa najčastejšie vyskytuje u pacientov v nemocnici, ktorí už boli hospitalizovaní s vážnym ochorením alebo úrazom.

Akútne zlyhanie obličiek vyžaduje okamžitú intenzívnu liečbu. Niekedy sú následky ochorenia nezvratné, ale v niektorých prípadoch je možné obnoviť funkciu obličiek. Ak je človek inak zdravý, potom sa jeho obličky môžu zotaviť – všetko závisí od príčiny.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek

K akútnemu zlyhaniu obličiek dochádza, keď obličky náhle stratia svoju filtračnú schopnosť. K tomu dochádza, ak niečo poškodí samotné obličky alebo ak je v dôsledku choroby narušený prietok krvi v obličkových cievach (nefrónové cievy fungujú ako filter – ak má filter nízky tlak, nefunguje). K zlyhaniu obličiek dochádza aj vtedy, keď toxické produkty filtrované obličkami nemožno vylúčiť z tela močom.

Choroby a stavy, ktoré môžu spomaliť prietok krvi do obličiek:

Významná strata krvi.
Užívanie liekov na vysoký krvný tlak.
Ťažké ochorenie srdca.
Infarkt.
Infekcia.
Cirhóza pečene.
Užívanie analgetík (ibuprofén, naproxén, aspirín).
Dehydratácia (strata tekutín).
Ťažké popáleniny.

Choroby a stavy, ktoré priamo poškodzujú obličky:

Cholesterol sa ukladá na obličkových cievach.
Krvné zrazeniny v cievach obličiek.
Glomerulonefritída.
Hemolyticko-uremický syndróm.
Infekcia.
Systémový lupus erythematosus.
Užívanie určitých liekov proti rakovine.
Užívanie zoledronátu (Reclast) proti osteoporóze.
Pomocou röntgenového žiarenia kontrastné látky.
Mnohopočetný myelóm.
Sklerodermia.
Vaskulitída (zápal krvných ciev).
Trombotická trombocytopenická purpura.
Otrava alkoholom, kokaínom, ťažkými kovmi.

Choroby a stavy, ktoré zhoršujú normálny výtok moč:

Rakovina močového mechúra.
Rakovina krčka maternice.
Rakovina hrubého čreva.
Hyperplázia prostaty.
Choroba urolitiázy.
Poškodenie nervov močového mechúra.
Rakovina prostaty.

Rizikové faktory akútneho zlyhania obličiek

Akútne zlyhanie obličiek sa takmer vždy vyskytuje v súvislosti s iným vážna choroba alebo zranenie.

Medzi rizikové faktory:

Starší vek.
Choroby periférnych ciev.
Diabetes.
Hypertenzia.
Zástava srdca.
Ochorenia obličiek.
Choroby pečene.
Hospitalizácia s vážnymi chorobami.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

Väčšina charakteristické príznaky akútne zlyhanie obličiek zahŕňa:

Zadržiavanie tekutín spôsobujúce opuch.
Znížený výdaj moču.
Ospalosť, letargia.
Zmätok.
Dýchavičnosť.
Slabosť.
Nevoľnosť a zvracanie.
Bolesť alebo napätie v hrudníku.
Záchvaty a kóma ťažké prípady.

Niekedy sa akútne zlyhanie obličiek neprejavuje výraznými príznakmi a dá sa zistiť iba pomocou laboratórne testy.

Diagnóza akútneho zlyhania obličiek

Ak je u pacienta podozrenie na akútne zlyhanie obličiek, lekár môže predpísať nasledujúce testy a postupy na potvrdenie diagnózy:

Stanovenie objemu moču. Určenie množstva vylúčeného moču za deň pomôže lekárovi určiť závažnosť ochorenia a určiť pravdepodobnú príčinu.

Testy moču. Na testy sa pacientovi odoberajú vzorky moču, ktoré sa v laboratóriu vyšetrujú na prítomnosť bielych krviniek, červených krviniek, bielkovín a iných častíc.

Vizualizácia. Ultrasonografia A CT vyšetrenie(CT) sa môže použiť na podrobný pohľad na obličky.

Odber vzorky tkaniva. V niektorých situáciách môže lekár predpísať biopsiu, postup na odstránenie malého kúska postihnutého orgánu na vyšetrenie v laboratóriu. Za týmto účelom sa pacientovi podá anestézia a potom sa vloží špeciálna bioptická ihla, pomocou ktorej sa odoberie vzorka.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Liečba akútneho zlyhania obličiek zvyčajne vyžaduje povinný pobyt v nemocnici. Väčšina ľudí s touto diagnózou, ako už bolo spomenuté, bola predtým hospitalizovaná s iným závažným ochorením. Dĺžka pobytu v nemocnici sa líši a závisí od konkrétny dôvod ARF a stav pacienta. Veľmi dôležitý bod je rýchla diagnostika a liečba pôvodného ochorenia, ktoré spôsobilo zlyhanie obličiek.

Keď lekári liečia príčinu AKI, obličky sa postupne obnovia čo najviac. Dôležitým cieľom bude predchádzať možným komplikáciám zlyhania obličiek, kým sa pacient úplne nezotaví.

Na tento účel predpisujú:

Ošetrenie na udržanie rovnováhy vody a elektrolytov. Zlyhanie obličiek je niekedy spôsobené nedostatkom tekutín v tele. Napríklad pri strate krvi. V tomto prípade môže lekár predpísať intravenózne tekutiny. V iných prípadoch zvodič prepätia príliš oneskoruje veľká kvantita tekutiny v tele, preto lekári predpisujú diuretiká (diuretiká) na odstránenie tekutiny.

Lieky na kontrolu hladín draslíka. Ak majú vaše obličky problémy s filtrovaním draslíka z krvi, lekár vám môže predpísať kalcium, glukózu alebo polystyrénsulfonát sodný. Tým sa zabráni hromadeniu draslíka v krvi. Príliš veľa vysoký stupeň Draslík môže spôsobiť nepravidelný srdcový rytmus (arytmiu) a iné problémy.

Lieky na obnovenie hladiny vápnika. Ak koncentrácia vápnika v krvi klesne príliš nízko, môže sa predpísať intravenózne podanie vápnika.

Dialýza na čistenie krvi od toxínov. Ak sa toxické metabolické produkty nahromadia v krvi pacienta, bude potrebovať hemodialýzu. Tento postup pozostáva z mechanického čistenia krvi od toxínov av prípade potreby aj od prebytočného draslíka. Počas dialýzy špeciálny prístroj pumpuje krv pacienta cez zložité filtre, ktoré zachytávajú nepotrebné látky. Potom sa krv vráti do ciev pacienta.

Kým sa zotavujete zo zlyhania obličiek, budete potrebovať špeciálna diéta, ktorý pomôže udržať optimálnu hladinu všetkých základných živín a nebude zaťažovať obličky. Váš lekár vás môže poslať k odborníkovi na výživu, ktorý zanalyzuje vašu súčasnú stravu a urobí potrebné úpravy.

V závislosti od vašej situácie môže váš odborník na výživu odporučiť nasledovné:

Uprednostňujte potraviny s nízkym obsahom draslíka. Produkty ako banány, pomaranče, zemiaky, špenát a paradajky budú musieť byť obmedzené. Ale potraviny s nízkym obsahom draslíka - jablká, kapusta, jahody, mrkva - môžu byť v strave pacienta len vítané.

Vyhýbajte sa slaným jedlám. Budete musieť znížiť množstvo kuchynskej soli, ktorú konzumujete. Platí to najmä pre milovníkov rôznych údenín, syrov, sleďov, mrazených polievok a rýchleho občerstvenia.

Pre podrobnejšie vysvetlenie by ste sa určite mali obrátiť na svojho výživového poradcu. Nemali by ste si vyberať terapeutickú stravu pre seba alebo počúvať rady priateľov. Je to o o tom najdôležitejšom – o zdraví.

Komplikácie akútneho zlyhania obličiek

Možné komplikácie akútneho zlyhania obličiek zahŕňajú:

Nezvratné poškodenie obličiek. Niekedy zlyhanie obličiek vedie k nezvratnej, celoživotnej strate funkcie obličiek alebo k zlyhaniu obličiek v konečnom štádiu. Ľudia s takýmto poškodením obličiek sú po celý život odkázaní na hemodialýzu – mechanické čistenie krvi. Ďalšou možnosťou liečby je zložitá a nákladná transplantácia obličky.

Smrteľný výsledok. Akútne zlyhanie obličiek bez liečby vedie k smrti pacienta. Podľa štatistík je riziko úmrtia vyššie u ľudí, ktorí už pred vypuknutím akútneho zlyhania obličiek trpeli ochorením obličiek.

Prevencia akútneho zlyhania obličiek

Tento vážny stav je často jednoducho nemožné predvídať a predchádzať mu.

Existuje však niekoľko jednoduchých vecí, ktoré môže každý urobiť, aby ochránil svoje obličky a znížil ich riziko:

Starostlivo dodržiavajte pokyny na používanie liekov. Pri kúpe akéhokoľvek lieku v lekárni si nezabudnite znovu prečítať pokyny. Platí to najmä pre také bežné a „obľúbené“ lieky, ako je kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Upsarin), paracetamol (Panadol, Efferalgan, Fervex), ibuprofén (Imet, Ibuprom, Nurofen).

Pri prvom príznaku ochorenia obličiek kontaktujte svojho lekára. Obrovské množstvo ľudí trpí chronickým ochorením obličiek v dôsledku banálnej negramotnej alebo ekonomickej samoliečby infekcií obličiek alebo cystitídy. Akékoľvek „prechladnutie“, ktoré je sprevádzané bolesťou v bedrovej oblasti, častým močením, kŕčmi a horúčkou, si vyžaduje konzultáciu s lekárom.

Zlyhaniu obličiek je ľahšie predchádzať ako liečiť.

Ako urobiť presnú diagnózu?

Aby bolo možné presne určiť diagnózu patológie, je potrebné vykonať sériu laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Pri akútnom zlyhaní obličiek diagnostika určuje zvýšené hladiny draslíka a dusíkatých látok v krvi. Toto zvýšenie sa pozoruje v dôsledku komplikácií pri odtoku moču. Toto je hlavný marker na určenie akútneho zlyhania obličiek.

Nemenej dôležité laboratórne testy sú:

• krvný test (ukáže pokles hemoglobínu, zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov a hladiny leukocytov), ​​biochémia odhalí nadbytok kreatínu, močoviny a draslíka, znížená hladina vápnik a sodík;
• test moču (výsledkom bude zníženie hladín krvných doštičiek, zvýšenie počtu leukocytov a červených krviniek, pokles hustoty, prítomnosť bielkovín a sadry), s denná analýza moč vykazuje pokles diurézy.

TO inštrumentálne štúdie týkať sa:

• elektrokardiogram (používaný na sledovanie funkcie srdca);
• Ultrazvuk (hodnotí veľkosť obličiek, obštrukciu a úroveň zásobovania krvou);
• biopsia obličiek;
• rádiografia pľúc a myokardu.

Pomocou vyššie uvedených diagnostických metód sa stanoví presná diagnóza ARF u dospelých. Po zistení etiologického faktora, formy a štádia ochorenia lekár predpíše vhodnú liečbu.

Liečba akútneho zlyhania obličiek a pohotovostná starostlivosť

Liečba akútneho zlyhania obličiek začína poskytnutím pohotovosti pacientovi prvá pomoc. Na to je potrebné čo najskôr transportovať pacienta na oddelenie nemocnice. Počas prepravy alebo čakania na kvalifikovaného lekára musí byť pacientovi poskytnutý úplný odpočinok, zabalený do teplej prikrývky a uložený do vodorovnej polohy.

Pri akútnom zlyhaní obličiek je liečba určená štádiom patologického stavu a jeho etiologickým faktorom.

Prvým terapeutickým prístupom je odstránenie príčiny akútneho zlyhania obličiek: odstránenie pacienta z šokový stav, obnovenie prekrvenia a priechodu moču pri obštrukcii močovodov, detoxikácia pri otravách atď.

Na elimináciu etiologické faktory používajú sa tieto lieky:

• antibiotiká na infekčné choroby;
• diuretiká na zvýšenie prietoku krvi a prevenciu alebo odstránenie periférneho edému;
• srdcové lieky na dysfunkciu myokardu;
• soľné roztoky na obnovenie rovnováhy elektrolytov;
• antihypertenzíva na zníženie krvného tlaku.

A tiež odstrániť hlavnú príčinu, sériu terapeutické metódy, vrátane výplachu žalúdka v prípade intoxikácie tela a chirurgický zákrok obnoviť poškodené tkanivo obličiek alebo odstrániť faktory, ktoré bránia odtoku moču. V prípade hemodynamických porúch sa vykonávajú transfúzie krvnej náhrady a v prípade rozvoja anémie sa vykonávajú transfúzie červených krviniek.

Po odstránení základnej príčiny sa vykonáva konzervatívna liečba medikamentózna terapia. Poskytuje tiež úplnú kontrolu nad klinické ukazovatele chorý. Pacient potrebuje odobrať dennú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, zmerať telesnú hmotnosť, zmerať príjem a výdaj látok a preskúmať rany a miesta intravenóznej infúzie.

Pacientovi sa upraví strava. Diétne menu by malo obsahovať nízky obsah bielkovín (20–25 g/deň) a soli (do 2–4 g/deň). Zo stravy sú úplne vylúčené produkty s vysokým obsahom draslíka, horčíka a fosforu. Kalorický obsah stravy zabezpečujú tuky a sacharidy a mal by byť 4–50 kcal/kg.

Ak má pacient výrazný nadbytok urey do 24 mmol/l a draslíka do 7 mmol/l, ako aj závažné príznaky urémie, acidózy a nadmernej hydratácie, je to priama indikácia na hemodialýzu. Dnes sa hemodialýza vykonáva aj na profylaktické účely, aby sa zabránilo vzniku možné komplikácie spojené s metabolickými poruchami.

Zlyhanie obličiek akútna povaha kurz je ťažký patologický stav, pri ktorom je narušená funkcia obličiek. V dôsledku takýchto porúch je narušený metabolizmus a odtok moču a dochádza k nerovnováhe acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy. Patológia má širokú škálu komplikovaných stavov vrátane arytmie, pľúcneho a mozgového edému, hydrotoraxu a iných patológií, ktoré spôsobujú významné poškodenie tela. Na zastavenie choroby pacienta je potrebné povinné umiestnený na nemocničnom oddelení. Nemali by ste sa samoliečiť, pretože nedostatočné užívanie liekov môže viesť k prechodu patológie z akútnej formy na chronickú.

Akútne zlyhanie obličiek - patologický stav, sprevádzané náhlym narušením všetkých základných funkcií obličiek alebo jednej obličky pod vplyvom vnútornej resp vonkajšie faktory. V dôsledku toho je homeostáza narušená.

Homeostáza je stálosť vnútorného prostredia tela. Napríklad, zdravých ľudí mať krv, moč a iné biologické tekutiny určitého zloženia, prípustné sú len malé kvantitatívne výkyvy rôzne látky v nich. S patológiou je metabolizmus narušený, zloženie krvi a moču sa výrazne mení, to znamená, že homeostáza je narušená.

K tomu často dochádza v dôsledku ťažkého úrazu, choroby, príp chirurgická intervencia, ale niekedy je príčina rýchlo postupujúca dedičné ochorenie obličky Príznaky: anorexia, nevoľnosť, vracanie. Ak sa nelieči, rozvinú sa epileptické záchvaty a kóma. Diagnóza je založená na laboratórnom vyšetrení funkcie obličiek vrátane hladín kreatinínu v sére. Na určenie príčiny je potrebná analýza moču, mikroskopia močového sedimentu a zobrazovacie a iné testy. Liečba je zameraná na príčinu ochorenia.

Vo všetkých prípadoch akútneho zlyhania obličiek sa hladiny kreatinínu a močoviny v krvi v priebehu niekoľkých dní zvýšia a rozvinú sa poruchy tekutín a elektrolytov. Najzávažnejšie z týchto porúch sú hyperkaliémia a hypervolémia (pravdepodobne spôsobujúca pľúcny edém). Retencia fosfátov vedie k hyperfosfatémii. Hypokalciémia sa vyvíja, pretože postihnutá oblička už neprodukuje kalcitriol a pretože hyperfosfatémia spôsobuje ukladanie fosforečnanu vápenatého v tkanivách.

Acidóza sa vyvíja, pretože vodíkové ióny sa nevylučujú. Pri významnej urémii sa pozorujú poruchy koagulácie a môže sa vyvinúť perikarditída. Výdaj moču sa líši v závislosti od typu a príčiny akútneho zlyhania obličiek.

Klasifikácia

V závislosti od príčiny patológie sa rozlišuje akútne zlyhanie obličiek: prerenálne, renálne, postrenálne, arénové.

Posúdenie závažnosti zlyhania obličiek

V skupine pacientov s týmto ochorením sa pozoruje vysoká úmrtnosť (asi 50 %). Dôležité je zistiť nasledujúce anamnestické údaje.

• Indikácia straty tekutín (hnačka, vracanie, diuretiká, krvácanie, horúčka). Hnačka môže viesť k rozvoju uremického syndrómu a hypovolémie.
• Prejavy sepsy (napr. infekcia močových ciest, horúčka alebo hypotermia, bakteriálna endokarditída; príznaky môžu byť u starších pacientov nešpecifické).
• Užívanie liekov, ako sú NSAID, ACE inhibítory, antibiotiká, najmä aminoglykozidy a amfotericín B, lieky na liečbu infekcie HIV.

nešpecifické príznaky (napr. myalgia, artralgia), neurologické symptómy oftalmologické komplikácie, sinusitída a vyrážka naznačujú vaskulitídu.

Anamnéza zvýšeného krvného tlaku, cukrovka, renovaskulárne ochorenia, prostatitída alebo hematúria.

U pacientov s diabetom alebo mnohopočetným myelómom existuje pri podávaní rádiokontrastnej látky (najmä pri dehydratácii) vysoké riziko zlyhania obličiek.

Je potrebné objasniť prítomnosť príznakov ochorenia pečene.

Bolesť chrbta sa môže vyskytnúť pri ureteropelvickej obštrukcii. Napriek pôvodne jednostrannému charakteru obštrukcie sa často pozoruje poškodenie druhej obličky. Aneuryzma aorty je vylúčená ako príčina obštrukcie.

Cholesterolová embólia (aneuryzma, pulz, vyrážka).

Popôrodné obdobie.

Príznaky preťaženia tekutinami (dýchavičnosť a príznaky pľúcneho edému, zvýšený tlak v krčná žila alebo centrálny venózny tlak, periférny edém, cvalový rytmus) alebo dehydratácia (posturálna hypotenzia, znížený turgor tkaniva).

Príčiny akútneho zlyhania obličiek

• Prerenálne akútne zlyhanie obličiek.
• Hypovolémia.
• Hypotenzia, šok.
• Embólia renálna artéria.
• Stenóza renálnej artérie a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.
• Hepatorenálny syndróm.
• Postrenálne akútne zlyhanie obličiek (obštrukčné).
• Trombóza obličkových žíl.
• Zvýšený intraabdominálny tlak.
• Užívanie liekov na liečbu infekcie HIV (indinavir).
• Intratubulárna obštrukcia.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek možno rozdeliť na prerenálne, renálne a postrenálne.

Prerenálna (extrarenálna) azotémia je spojená s nedostatočnou perfúziou obličiek. Extrarenálne príčiny spôsobujú asi 50-80% akútneho zlyhania obličiek, ale nespôsobujú trvalé poškodenie obličiek (pretože sú potenciálne reverzibilné), pokiaľ pokles perfúzie nie je dostatočný na to, aby spôsobil tubulárnu ischémiu. Znížená perfúzia normálne fungujúcej obličky má za následok zvýšenú reabsorpciu Na a vody, čo vedie k oligúrii s vysokou osmolalitou moču.

Renálne (renálne) príčiny akútneho zlyhania obličiek zahŕňajú primárne ochorenia obličiek alebo poškodenie. Renálne príčiny sú zodpovedné za rozvoj akútneho zlyhania obličiek v 10-40% prípadov. Vo všeobecnosti sú najčastejšími príčinami dlhotrvajúca renálna ischémia a nefrotoxíny (vrátane intravenózneho použitia jódovaných kontrastných látok). Choroby môžu postihnúť glomeruly, tubuly a interstícium. Choroby glomerulárneho aparátu prispievajú k zníženiu GFR; môžu mať zápalovú povahu (glomerulonefritída) alebo sa môžu vyvinúť v dôsledku vaskulárnej patológie - ischémie alebo vaskulitídy. Na tubulárnej úrovni sa môže vyvinúť ischémia a obštrukcia bunkovými úlomkami, proteínovými alebo kryštálovými depozitmi a bunkový alebo intersticiálny edém. Intersticiálny zápal (nefritída) zvyčajne zahŕňa imunologickú a alergickú zložku. Tieto mechanizmy tubulárneho poškodenia sú zložité a vzájomne závislé, čím vyvracajú predchádzajúci termín „akútna tubulárna nekróza“.

Postrenálna azotémia (obštrukčná nefropatia) sa vyvíja v dôsledku rôznych typov obštrukcie na úrovni vylučovacích a zberných častí močový systém a je zodpovedný za 5-10% prípadov akútneho zlyhania obličiek. Obštrukcia sa môže vyskytnúť aj v tubuloch, keď sa usadzuje kryštalický alebo bielkovinový materiál. Obštrukcia toku ultrafiltrátu na alebo distálne od tubulárnej úrovne zvyšuje tlak v glomerulárnom močovom priestore, čím sa znižuje GFR. Obštrukcia tiež ovplyvňuje prietok krvi obličkami, spočiatku zvyšuje prietok krvi glomerulárnou kapilárou a tlak znížením aferentného arteriolárneho odporu. Avšak v priebehu 3-4 hodín sa prietok krvi obličkami zníži a klesne na menej ako 50 % normálu v dôsledku zvýšenej rezistencie obličkového cievneho riečiska. Obnova renovaskulárnej rezistencie na normálnu úroveň môže trvať až týždeň po odznení 24-hodinovej obštrukcie. Aby sa vyskytla významná azotémia, ureterálna obštrukcia vyžaduje zapojenie oboch močovodov, pokiaľ pacient nemá jednu funkčnú obličku.

Akútna renálna dysfunkcia môže byť spôsobená rôznymi prerenálnymi, intrarenálnymi a postrenálnymi príčinami.

Upchatie močových ciest, napr. močové kamene môže zastaviť vylučovanie moču, aj keď oblička zostane neporušená (podľa najmenej prvý) (postrenálna príčina).

Produkty hemolýzy a deštrukcie svalové bunky(myolýza) - hemoglobín, respektíve myoglobín - sú filtrované cez glomerulárny filter a vyzrážané v kyslom prostredí tubulárneho lúmenu; to je uľahčené najmä zvýšením ich koncentrácie v tubuloch, keď sa tekutina absorbuje. V dôsledku tubulárnej blokády je narušená tvorba moču. Podobne intrarenálna precipitácia kyseliny močovej a šťavelanu vápenatého môže upchať tubuly. Funkcia obličiek môže byť narušená aj v dôsledku rýchlo progredujúcich ochorení (napríklad glomerulonefritída) alebo toxického poškodenia obličiek (intrarenálne príčiny).

Strata krvi a tekutín, oslabenie čerpacej funkcie srdca a rozšírenie periférnych ciev spôsobujú centralizáciu krvného obehu zameranú na udržanie krvného tlaku. Sympatická aktivácia nervový systém s následnou aktiváciou α-receptorov spôsobuje renálnu vazokonstrikciu, ktorá môže viesť k akútnemu ischemickému zlyhaniu obličiek napriek uvoľneniu vazodilatačných prostaglandínov (prerenálne príčiny).

Existuje niekoľko patofyziologických mechanizmov, ktoré bránia obnove GFR alebo normálnemu vylučovaniu látok filtrovaných glomerulom, a to aj po zotavení zo šoku a normalizácii krvného tlaku.

Ischémia stimuluje uvoľňovanie renínu priamo aj prostredníctvom zvýšeného prísunu NaCl do macula densa (znížená absorpcia Na + vo vzostupných tubuloch) a tým spôsobuje intrarenálnu tvorbu angiotenzínu II, ktorý má vazokonstrikčné vlastnosti.

Pri absencii zdrojov energie sa adenozín uvoľňuje z ATP. V obličkách, na rozdiel od iných orgánov, má výrazný vazokonstrikčný účinok.

Blokáda glomerulárneho filtra fibrínom a akumuláciou červených krviniek.

Únik filtrovanej tekutiny cez steny poškodených tubulov.

Obštrukcia tubulárneho lúmenu deskvamovanými epitelovými bunkami, kryštálmi alebo v dôsledku opuchu tubulárneho epitelu.

Intravaskulárna stáza v dôsledku trombózy alebo adhézie k cievna stena odumreté červené krvinky (kal). Trombóza a smrť červených krviniek sa zhoršujú poškodením endotelových buniek s následným znížením produkcie NO. Krvné bunky nemôžu prechádzať cez sieť medzi obličkovou dreňom a obličkovou kôrou ani pri zvýšenom perfúznom tlaku. Zdá sa, že zvýšená tvorba endotelínu, ktorý má vazokonstrikčné vlastnosti, hrá u ľudí len malú úlohu.

V prvých 3 dňoch akútneho zlyhania obličiek moč zvyčajne chýba (anúria) alebo sa vylučuje len malé množstvo nízko koncentrovaného moču (oligurická fáza). Samotný objem moču však nemožno považovať za spoľahlivý ukazovateľ funkčnej kapacity obličiek pri akútnom zlyhaní obličiek, pretože transportné procesy v tubuloch sú značne inhibované a reabsorpcia filtrátu je znížená.

Zotavenie obličky po fáze oligúrie je charakterizované prechodom do fázy polyúrie s postupným zvyšovaním GFR, pričom reabsorpčná funkcia nefrónu je stále oslabená (obličky strácajú soľ). Ak sú obličkové tubuly poškodené (napríklad ťažkými kovmi), na začiatku sa rozvinie polyurická fáza zlyhania obličiek, t.j. napriek výrazne zníženej GFR sa vylúči veľké množstvo moču.

Nebezpečenstvo zlyhania obličiek spočíva v neschopnosti obličiek regulovať vodu a rovnováhy elektrolytov. Hlavnou hrozbou v oligurickej fáze je nadmerná hydratácia (hlavne pri intravenóznej infúzii veľkých objemov tekutín) a hyperkaliémia (najmä ak sa intracelulárny K + uvoľňuje súčasne, napríklad pri popáleninách, pomliaždeninách, hemolýze atď.). Vo fáze polyúrie môže byť strata Na +, vody, HCO 3 - a (najmä) K + život ohrozujúca.

Diuréza. Extrarenálne príčiny vedú primárne k oligúrii, nie k anúrii.

Pre väčšinu obličkových príčin akútneho zlyhania obličiek počiatočné štádiá Relatívne normálna diuréza je zachovaná. Pri akútnych tubulárnych léziách sa pozorujú 3 fázy procesu.

• Prodromálne obdobie je zvyčajne normálna diuréza.
• Oligurická fáza – diuréza je zvyčajne 50-400 ml/deň, trvá v priemere 2 týždne, ale dĺžka trvania sa môže pohybovať od 1 dňa do 8 týždňov. Pacienti bez oligúrie majú nižšiu mortalitu a morbiditu a menšiu potrebu dialýzy.
• Postligurická fáza – výdaj moču sa postupne vracia do normálu, ale hladiny kreatinínu a močoviny v sére môžu zostať zvýšené ešte niekoľko dní. Tubulárna dysfunkcia môže pretrvávať, prejavujúca sa stratou sodíka, polyúriou (možno masívnou), nereagujúcou na vazopresín alebo hypercholeremickou metabolickou acidózou.

Ureterálna obštrukcia

• Kamene.
• Nádor alebo retroperitoneálna fibróza.
• Obštrukcia močovej trubice.
• Hypertrofia prostaty.
• Renálne akútne zlyhanie obličiek.
• Vaskulitída.
• Glomerulonefritída.
• Akútna tubulárna nekróza.
• Ischémia (napríklad s hylotenziou).
• Septikémia.
• Toxíny (myoglobín, proteín Bence Jones).
• Lieky (napríklad gentamicín).
• Dlhodobá prerenálna oligúria.
• malária.
• Trombotická mikroangiopatia.
• Zrýchlená hypertenzia.
• Sklerodermická kríza.
• Sepsa.

Symptómy, znaky a priebeh akútneho zlyhania obličiek

V počiatočných štádiách ochorenia možno zistiť iba periférny edém a prírastok hmotnosti. Často sú dominantnými príznakmi prejavy základného ochorenia alebo symptómy spôsobené chirurgické komplikácie chirurgický zákrok, ktorý viedol k poruche funkcie obličiek. Bolesť v oblasti hrudník v prítomnosti uremickej perikarditídy možno zistiť trenie osrdcovníka a známky tamponády osrdcovníka. Nahromadenie tekutiny v pľúcach môže spôsobiť dýchavičnosť a praskavý zvuk pri auskultácii.

Ostatné nálezy závisia od príčiny. Moč môže mať farbu „Coca-Coly“ s glomerulonefritídou a myoglobinúriou. Keď dôjde k retencii moču, močový mechúr môže byť hmatateľný.

Pacient môže byť prijatý na oddelenie núdzová starostlivosť s nasledujúcimi príznakmi:

• Malátnosť, depresia vedomia, záchvaty alebo kóma.
• Nevoľnosť, nedostatok chuti do jedla alebo vracanie.
• Oligúria resp patologická farba moč.
• Hematúria (zvyčajne ružový moč namiesto čistej krvi).
• Príznaky otravy liekmi (napr. paracetamol).
• Symptómy naznačujúce zovšeobecnenie procesu (artralgia, rinitída, poruchy dýchania).
• Vyrážka ako vaskulitída.
• Zlyhanie viacerých orgánov.

Vo väčšine prípadov dochádza k obnove funkcie obličiek pri adekvátnej náhrade objemu intravaskulárnej tekutiny, liečbe sepsy a vysadení nefrotoxických liekov. K rozvoju ochorenia môžu viesť rôzne ochorenia a stavy, niektoré z nich, ako napríklad vaskulitída s multiorgánovým poškodením alebo rabdomyolýza, si vyžadujú včasnú diagnostiku a liečbu, pretože majú významný vplyv na prognózu.

Zlé prognostické príznaky

• Infekcia (napr. sepsa).
• Popáleniny (> 70 % plochy tela).
• Zvýšená močovina (>16 mmol za 24 hodín).
• Oligúria trvajúca viac ako 2 týždne.
• Zlyhanie viacerých orgánov (postihujúce viac ako 3 orgánové systémy).
• Žltačka.
• Prioritami je prevencia kardiovaskulárneho kolapsu a smrti, ako aj stabilizácia vitálnych funkcií pacienta s následným transportom do nefrologického centra.

Diagnóza pacientov so zlyhaním obličiek

• Má pacient život ohrozujúcu hyperkaliémiu alebo pľúcny edém?
• Aký je najpravdepodobnejší dôvod?
• Udržiava pacient diurézu?
• Je miera diurézy primeraná?
• Elektrokardiografické údaje.
• Núdzová štúdia močoviny, elektrolytov a arteriálnych krvných plynov.

Drenálna forma ochorenia (75 %):

• Stanoví sa posturálny krvný tlak a srdcová frekvencia.
• Zhodnoťte stav hydratácie a zmerajte centrálny venózny tlak.
• Obrazovka na sepsu.

Renálna forma ochorenia (20%):

• Skríning na vaskulitídu.
• Drogová história.
• Stanovenie kreatínfosfokinázy a myoglobínu v moči.
• Postrenálna forma ochorenia (5%).
• Môže sa prejaviť ako úplná absencia diurézy (anúria).

Ak sa zníži tvorba moču alebo sa zvýši hladina kreatinínu a dusíka močoviny v krvi, malo by sa predpokladať akútne zlyhanie obličiek. Vyšetrenie by malo určiť prítomnosť a typ AKI a jej príčinu.

Denné zvýšenie hladiny kreatinínu - diagnostické kritérium akútne zlyhanie obličiek. Hladiny kreatinínu v sére sa môžu zvýšiť na maximálne 2 mg/dl za deň (180 µmol/l za deň) v závislosti od množstva vytvoreného kreatinínu (ktoré závisí od celkovej telesnej hmotnosti) a celkovej telesnej vody. Nárast o viac ako 2 mg/dl za deň naznačuje nadprodukciu kreatinínu v dôsledku rabdomyolýzy.

Hladina močovinového dusíka sa môže zvýšiť o 10-20 mg/dl za deň (3,6-7,1 mmol močoviny/l za deň), ale jeho hladiny v krvi môžu byť neinformatívne, pretože často sa zvyšuje ako odpoveď na zvýšený katabolizmus proteínov po operácii, traume, kortikosteroidoch, popáleninách, transfúznych reakciách, parenterálnej výžive, gastrointestinálnom alebo vnútornom krvácaní.

Keď sa hladiny kreatinínu zvýšia, na výpočet klírensu kreatinínu sa použije 24-hodinový moč, pretože rôzne vzorce na výpočet klírensu kreatinínu z hladín kreatinínu v sére sú nepresné a nemali by sa používať na výpočet GFR, pretože zvýšenie koncentrácie kreatinínu v krvi - neskoré znamenie zníženie GFR.

Koncentrácia K v krvnom sére sa zvyšuje pomaly, ale pri výraznom zrýchlení katabolizmu sa môže zvýšiť o 1-2 mmol/l za deň. Hyponatrémia je zvyčajne mierna a koreluje s nadbytkom tekutín. Charakteristická je normochromická normocytárna anémia s hematokritom 25 – 30 %.

Hypokalciémia je častá a môže byť závažná u pacientov s myoglobinurickým AKI, zrejme v dôsledku kombinovaného účinku akumulácie Ca v nekrotickom svale, zníženej produkcie kalcitriolu a kostnej rezistencie na parathormón (PTH). Počas obdobie zotavenia po akútnom zlyhaní obličiek sa hyperkalcémia môže zvýšiť so zvýšením produkcie kalcitriolu v obličkách, kosť sa stáva citlivým na pôsobenie PTH a depozity Ca sa mobilizujú z poškodených tkanív.

Určenie príčiny. V prvom rade by sa mali vylúčiť potenciálne rýchlo reverzibilné prerenálne a postrenálne príčiny akútneho zlyhania obličiek. Hodnotenie zníženia objemu a obštrukcie sa vykonáva u všetkých pacientov. Je potrebné starostlivo získať anamnézu a všetky potenciálne nefrotoxické lieky sa majú vysadiť. Výsledky testov moču majú tiež diagnostickú hodnotu na rozlíšenie prerenálnej azotémie od akútnych tubulárnych lézií. bežné dôvody ARF a hospitalizovaní pacienti.

Prerenálne príčiny sa často prejavujú klinicky. V tomto prípade je potrebné pokúsiť sa opraviť už existujúce hemodynamické poruchy (napríklad infúziou tekutín). Zníženie účinkov akútneho zlyhania obličiek na tomto pozadí potvrdzuje prítomnosť extrarenálnej príčiny.

Vo väčšine prípadov akútneho zlyhania obličiek je potrebné hľadať postrenálne príčiny. Postvoidný zvyškový objem moču > 200 ml indikuje obštrukciu výstupu z močového mechúra. Citlivosť metódy na detekciu obštrukcie je len 80-85 %, pretože zberný systém (CS) nie je vždy dilatovaný, najmä v akútnom prípade, intrarenálnej obličkovej panvičke, uzavretom močovode (napr. retroperitoneálna fibróza alebo novotvar) alebo pridruženej hypovolémii . Ak existuje silné podozrenie na obštrukciu, CT môže určiť umiestnenie prekážky a pomôcť pri rozhodovaní o liečbe.

Mikroskopia močového sedimentu môže objasniť etiológiu ochorenia. Pri poškodení obličkových tubulov sa v močovom sedimente objavujú tubulárne bunky a veľké množstvo hnedých zrnitých odliatkov. Eozinofily v moči naznačujú alergickú povahu tubulointersticiálnej nefritídy. Odliatky červených krviniek sú znakom glomerulonefritídy alebo vaskulitídy.

Renálne príčiny môžu byť niekedy naznačené klinickými príznakmi.Pacienti s glomerulonefritídou sú charakterizovaní edémom, výraznou proteinúriou alebo príznakmi kožnej a retinálnej arteritídy, často bez preexistujúceho ochorenia obličiek v anamnéze. Hemoftíza je príznakom Wegenerovej granulomatózy alebo Goodpastureovho syndrómu. Niektoré typy vyrážok (napr. erythema nodosum, kožná vaskulitída, diskoidný lupus) naznačujú prítomnosť polyarteritídy, kryoglobulinémie, SLE alebo Henoch-Schönleinovej purpury. Tubulointersticiálna nefritída a alergie na lieky môže byť podozrenie na užívanie drog v anamnéze a prítomnosť makulopapulárnej alebo purpurovej vyrážky.

Pre ďalšie odlišná diagnóza stanovuje sa titer antistreptolyzínu-0 a komplementu, antinukleárne protilátky a antineutrofilné cytoplazmatické protilátky. Ak diagnóza zostáva na pochybách, môže sa vykonať biopsia obličiek.

Zobrazovacie metódy výskumu. Okrem ultrazvuku obličiek sa niekedy používajú aj iné zobrazovacie vyšetrenia.Pri hodnotení obštrukcie močovodu je výhodnejšie nekontrastné CT pred antegrádnou a retrográdnou urografiou. Okrem schopnosti presne zobraziť štruktúry mäkkých tkanív a kalcifikácie dokáže CT identifikovať röntgenovo negatívne kamene.

Vždy, keď je to možné, sa treba vyhnúť kontrastu. Ak však existujú klinické príznaky, niekedy by sa mala vykonať renálna arteriografia alebo venografia cievne príčiny OPN. Použitie MP angiografie na diagnostiku stenózy renálnej artérie, ako aj bilaterálnej arteriálnej a venóznej trombózy sa zvýšilo, pretože MRI používa gadolínium, ktoré je údajne bezpečnejšie ako jódované kontrastné látky používané v angiografii a CT s kontrastom. Nedávne štúdie však naznačujú, že gadolínium sa môže podieľať na patogenéze systémovej renálnej fibrózy, čo je závažná komplikácia, ktorá sa vyskytuje iba u pacientov so zlyhaním obličiek. Preto mnohí odborníci odporúčajú vyhnúť sa užívaniu gadolínia u pacientov so zlyhaním obličiek.

Je užitočné poznať veľkosť obličiek, pretože... obličky normálnej veľkosti alebo zväčšené naznačujú možnosť rôzne dôvody zatiaľ čo malá veľkosť obličiek naznačuje prítomnosť chronického zlyhania obličiek.

Dialýza moču

Lekár nezávisle skúma moč. Kontaktujte laboratórium, aby ste vykonali urgentný test moču, vrátane mikrobiologický výskum. Ak je prítomná hematúria, vzorka moču sa ponechá na cytologické vyšetrenie.

Rozbor sa posiela do mikrobiologického laboratória na mikroskopické a mikrobiologické vyšetrenie.

Odliatky červených krviniek v moči môžu naznačovať glomerulonefritídu (naliehavo by ste sa mali poradiť s nefrológom), pigmentové odliatky naznačujú myoglobinúriu, leukocytové odliatky v moči naznačujú akútna pyelonefritída a nadbytok eozinofilov v moči je spojený s intersticiálnou nefritídou.

Ak existuje podozrenie na mnohopočetný myelóm, odoberie sa moč na stanovenie proteínu Bence Jones.

Elektrolyty v moči a osmolarita pomáhajú pri stanovení diagnózy, ale nenahrádzajú dôkladné klinické vyšetrenie a nie sú spoľahlivé pri predpisovaní diuretík. U starších pacientov so subklinickým poškodením obličiek sú tieto ukazovatele nespoľahlivé.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek

Hoci mnohé príčiny sú reverzibilné, ak sa včas diagnostikujú a liečia, celková miera prežitia je asi 50 %, pretože mnohí pacienti s AKI majú vážne zdravotné ťažkosti (napr. respiračné zlyhanie). Smrť sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku týchto patológií a nie samotného zlyhania obličiek. Väčšina preživších má normálnu funkciu obličiek. Asi 10 % pacientov potrebuje dialýzu alebo transplantáciu obličky – polovica z nich spočiatku a zvyšok časom, keď sa funkcia obličiek postupne zhoršuje.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

• Rýchla liečba pľúcneho edému a hyperkaliémie.
• Dialýza je potrebná na kontrolu hyperkaliémie, pľúcneho edému, metabolickej acidózy a symptómov urémie.
• Korekcia liečebného režimu.
• Typicky obmedzený príjem vody, sodíka a draslíka, ale normálny príjem bielkovín.
• Je možné použiť fosfátové spojivá a polystyrénsulfonát sodný.

Núdzová liečba. Na oddelení je preferovaná liečba život ohrozujúcich komplikácií intenzívna starostlivosť. Pľúcny edém sa lieči O2, IV vazodilatanciami (napr. nitroglycerínom) a diuretikami (často neúčinnými pri akútnom zlyhaní obličiek). Hyperkaliémia sa lieči podľa potreby intravenóznou infúziou 10 ml 10% kalciumglukonátu, 50 g dextrózy a 5-10 jednotiek inzulínu. Tieto lieky neznižujú Celkom draslíka v tele, preto sa ďalšia terapia začína 30 g polystyrénsulfonátu sodného perorálne alebo rektálne. Napriek tomu, že problematika korekcie aniónového rozdielu NaHCO 3 pri metabolická acidóza zostáva kontroverzná otázka korekcie neaniónovej medzery pri závažnej metabolickej acidóze pH< 7,20 более однозначен. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением NaHCO 3 в виде медленной инфузии <150 мЭкв NaHCO 3 в 1 л 5% раствора декстрозы в воде со скоростью 50-100 мл/час. Неанионная разница при метаболическом ацидозе определяется с помощью расчета увеличения анионной разницы по сравнению с нормой и затем вычитания этого числа из снижения HCO 3 по сравнению с 24 ммоль/л. HCO 3 вводят для повышения сывороточного уровня HCO 3 до этого уровня. Поскольку трудно предсказать изменения в буфферных системах организма и скорости продукции кислоты, обычно не рекомендуется рассчитывать количество HCO 3 , необходимого для достижения полной коррекции. Вместо этого, HCO 3 следует вводить путем постоянных инфузий и регулярно контролировать анионную разницу.

Hemodialýza alebo hemofiltrácia sa začne, ak:

• nie je možné kontrolovať poruchy elektrolytov inými prostriedkami,
• pľúcny edém pretrváva aj napriek medikamentóznej liečbe,
• metabolická acidóza sa ťažko koriguje medikamentóznou liečbou,
• vyvíjajú sa príznaky urémie (napr. vracanie, pravdepodobne v dôsledku urémie, asterixis, encefalopatie, perikarditídy, epileptických záchvatov).

Hladiny BUN a kreatinínu v krvi nemusia byť najlepšími kritériami na začatie dialýzy pri akútnom zlyhaní obličiek. U asymptomatických pacientov s miernym celkovým stavom možno dialýzu odložiť až do nástupu symptómov, čím sa vyhneme potrebe centrálneho venózneho katétra s následnými komplikáciami.

Všeobecné opatrenia. Prestaňte užívať nefrotoxické lieky a všetky lieky vylučované obličkami (napr. digoxín, niektoré antibiotiká); ich sérové ​​hladiny sú tiež orientačné.

Denný príjem vody je obmedzený na rovnaký ako v predchádzajúci deň + namerané nerenálne straty (napr. vracanie) + 500 – 1000 ml denne pre necitlivé straty. Pri hyponatriémii môžete príjem vody viac obmedziť alebo naopak zvýšiť pri hypernatriémii. Aj keď prírastok hmotnosti naznačuje nadmerný príjem tekutín, príjem vody sa neznižuje, ak hladiny sodíka v sére zostávajú normálne; namiesto toho znížte množstvo sodíka v jedle.

Príjem Na a K je obmedzený na minimum, s výnimkou pacientov s počiatočným nedostatkom alebo stratami cez gastrointestinálny trakt. Vyžaduje sa kompletná strava vrátane denného príjmu bielkovín asi 0,8 na 1 kilogram. Ak nie je možná perorálna alebo enterálna výživa, používa sa parenterálna výživa, ale pri akútnom zlyhaní obličiek sa pri intravenóznej výžive zvyšuje riziko preťaženia tekutinami, hyperosmolarity a infekcie. Užívanie vápenatých solí (uhličitan, acetát) alebo syntetických bezvápenatých viazačov fosfátov pred jedlom pomáha udržiavať koncentrácie fosfátov v sére.<5 мг/дл. Для поддержания уровня К в сыворотке крови <6 ммоль/л без проведения диализа применяется катионобменная смола, полистерен сульфонат натрия.

U väčšiny pacientov sa po odstránení obštrukcie pozoruje zvýšená diuréza ako fyziologická odpoveď na zvýšenie objemu krvi počas obštrukcie, ktorá neovplyvňuje objem tekutín v tele. Polyúria sprevádzaná vylučovaním veľkého množstva sodíka, draslíka, horčíka a iných rozpustných látok však môže spôsobiť hypokaliémiu, hyponatriémiu, hypernatriémiu, hylomagneziémiu alebo významné zníženie objemu krvi s periférnym vaskulárnym kolapsom. Nadmerné podávanie solí a vody po odstránení obštrukcie môže predĺžiť diurézu. Keď dôjde k postoligurickej diuréze, substitučná liečba 0,45 % roztokom s približne 75 % diurézy zabraňuje redukcii objemu a tendencii k zvýšenej strate tekutín, čo umožňuje telu eliminovať nadbytočný objem.

Po stanovení presnej diagnózy „akútneho zlyhania obličiek“ je potrebné stimulovať močenie. Furosemid je predpísaný, ale iba ak je krvný tlak normálny. Dobrý účinok sa dosiahne intravenóznou kvapkacou infúziou roztoku glukózy so 6 jednotkami inzulínu a roztokom manitolu. Furosemid a dopamín sa môžu podávať intravenózne na stimuláciu diurézy. Na kompenzáciu nákladov na energiu a zníženie zvýšených hladín draslíka v krvi sa intravenózne podáva 10% roztok glukonátu vápenatého a roztok glukózy s 8-10 jednotkami inzulínu.

Počas oligoaurického štádia by sa mala prísne kontrolovať vodná bilancia - množstvo tekutín a moču zavedených do tela. Tekutina podávaná počas dňa musí o 400 ml prevýšiť všetky svoje denné straty (moč, zvratky) (presne toľko čistej vody denne stratíme s vydychovaným vzduchom). Dodržiavanie takéhoto vodného režimu prispieva k dennému zníženiu telesnej hmotnosti pacienta o 600 g.

Vyžaduje sa strava, ktorá vylučuje bielkovinové potraviny a má energetickú hodnotu najmenej 1700-2000 kcal. Ak nie je možné kŕmiť bežným spôsobom, prechádzajú na intravenózne podávanie živín.

Anémia sa lieči doplnkami železa, transfúziami červených krviniek a podávaním erytropoetínu (látka, ktorá podporuje tvorbu vlastných červených krviniek).

Počas polyurického štádia akútneho zlyhania obličiek je potrebné monitorovať straty vody a minerálov pacienta pomocou biochemických štúdií. Keď je krv okyslená, má sa intravenózne podať citrát draselný a keď dôjde k alkalizácii, má sa podať chlorid draselný. Denná dávka týchto liekov v prepočte na čistý draslík by nemala presiahnuť 5 g. Pri obnovení diurézy nie je vhodné obmedzovať bielkoviny v strave. Treba pamätať na to, že okyslenie krvi je výsledkom nadbytku kyselín v tele, ale z ich nedostatku dochádza k alkalizácii.

Počas celého obdobia liečby je potrebné vykonávať intenzívnu antibakteriálnu terapiu, aby sa zabránilo zápalovým ochoreniam. Treba poznamenať, že počas obdobia anúrie by sa dávka antibakteriálnych liekov mala znížiť o 20%.

Hyperkaliémia

Vo všeobecnosti je koncentrácia iónov draslíka v krvi menej dôležitá ako jej vplyv na prevodový systém srdca (zostretá vlna G, rozšírený komplex QRS, sploštená vlna P), ale ak je koncentrácia iónov draslíka v krvi vyššia ako 7 mmol/l je potrebná okamžitá liečba. Ak je hyperkaliémia objavená náhodne a pacient nemá elektrokardiografické príznaky hyperkaliémie, potom je potrebné opätovné stanovenie jej koncentrácie v krvi.

Ak sa vyskytnú zmeny na EKG alebo zvýšenie koncentrácie draslíka o viac ako 7 mmol/l, mali by ste kontaktovať hemodialyzačné oddelenie kvôli urgentnej hemodialýze. Po hemodialýze sa vykonávajú nasledujúce činnosti.

12-zvodové EKG, k pacientovi je pripojený srdcový monitor.

Intravenózne podajte 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého, podanie opakujte každých 10-20 minút, kým sa EKG nenormalizuje (môže byť potrebných až 50 ml glukonátu vápenatého). Ióny vápnika podané intravenózne neznižujú koncentráciu draslíka v krvi, ale znižujú excitabilitu myokardu.

Salbutamol sa inhaluje cez nebulizér, ktorý umožňuje vstup iónov draslíka do bunky (u pacientov s ischémiou myokardu sa používajú menšie dávky).

Injikujte 50 ml 50% roztoku glukózy s 10 jednotkami krátkodobo pôsobiaceho inzulínu počas 15-30 minút (glykémia je kontrolovaná), čo umožňuje znížiť koncentráciu draslíka v krvi na niekoľko hodín.

50-100 ml 8,4% hydrogénuhličitanu sodného sa podáva intravenózne cez centrálny katéter počas 30 minút (alebo 400 ml 2,1% do periférnej žily): množstvo sodíkových iónov je 50-100 mmol.

Podajte 250 mg furosemidu alebo 5 mg bumetanidu intravenózne počas 1 hodiny.

Klystír s 30 g sodnej soli polystyrénsulfonátovej katexovej živice môže zvýšiť vylučovanie draslíka cez črevá. Potom sa polystyrénsulfonát sodný predpisuje perorálne 15 g 3-krát denne spolu s laktulózou. Dosiahnutie účinku trvá 24 hodín.

Koncentrácia iónov draslíka v krvi sa pravidelne stanovuje s cieľom posúdiť účinnosť liečby.

Rovnováha tekutín

• Pacient je hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• Odvážte pacienta, zistite krvný tlak (v ľahu a v stoji) a pulz.
• Posúdiť hydratáciu.
• Nainštaluje sa centrálny venózny katéter a meria sa CVP.
• U pacienta vo vážnom stave a s hypoxiou sa sleduje ochorenie periférnych pľúcnych artérií.
• Posúďte rovnováhu tekutín pomocou tabuľky pozorovania pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo počas operácie.

Zvýšená strata tekutín

V prípade nízkeho alebo normálneho centrálneho venózneho tlaku a posturálnej hypotenzie sa vykoná test vodnej záťaže (v priebehu 30 minút sa intravenózne podá 500 ml koloidného infúzneho roztoku alebo fyziologického roztoku). Potom sa hodnotí výdaj moču a venózny tlak. Pokračujte v zavádzaní tekutiny, kým centrálny venózny tlak nedosiahne 5-10 cm vodného stĺpca. Po primeranom doplnení tekutín sa rýchlosť diurézy znovu určí. Ak oligúria alebo anúria pretrváva, pomaly sa intravenózne podáva 125-250 mg furosemidu a pokračuje sa v jeho podávaní rýchlosťou 5-10 mg/hod.

Ak hypotenzia pretrváva (priemerný krvný tlak).<60 мм), несмотря на адекватное возмещение объема (ЦВД >10 cm H2O), začína sa podávanie inotropných liečiv.

Zadržiavanie tekutín

• Rozhodnite sa o potrebe urgentnej hemofiltrácie alebo dialýzy. Venesekcia sa vykoná, ak sa očakáva oneskorenie dialýzy a vypustí sa 250-500 ml krvi.
• Na udržanie SaO 2 > 95 % sa začína kyslíková terapia. Môže sa vyžadovať SDPPD.
• Začne sa intravenózne podávanie nitrátov (napríklad nitroglycerín 2-10 mg/hod intravenózne).
• Furosemid sa podáva intravenózne: 120-500 mg, nasleduje infúzia rýchlosťou 5-10 mg/hod.
• Paracentéza sa vykonáva v prítomnosti napätého ascitu. Opiátom sa vyhýbame, hoci jedna dávka (napr. diamorfín 2,5 mg intravenózne) môže znížiť úzkosť a dýchavičnosť.

Indikácie pre dialýzu

• Pretrvávajúca hyperkapémia.
• Preťaženie tekutinami (napr. refraktérny pľúcny edém).
• Perikarditída (s rizikom tamponády).
• Acidóza.
• Symptomatická urémia.

Ďalšia liečba

Prioritou je liečba život ohrozujúcej hyperkaliémie, ťažkého preťaženia tekutinami a dehydratácie.

Korekcia iných porúch

Acidóza. Klasickým znakom je hlučné dýchanie (Kussmaulovo dýchanie), možná arteriálna hypotenzia (v dôsledku srdcovej dysfunkcie):

• ak pH<7,2, вводят 100 мл 8,4% бикарбоната натрия через катетер центральной вены в течение 15-30 мин (или 400 мл 2,1% бикарбоната натрия через катетер периферической вены);
• urýchlene organizovať dialýzu;
• korekcia acidózy môže viesť k rozvoju symptomatickej hypokapémie.

Hyponatriémia. Zvyčajne sa vyskytuje na pozadí hemodilúcie (relatívna prebytočná tekutina).

Hyperfosfatémia. Predpísané sú lieky viažuce fosfatión (napríklad uhličitan vápenatý 300-1200 mg každých 8 hodín perorálne). Počas dialýzy alebo hemofiltrácie zvyčajne klesá. Nový liek sevalemer tiež znižuje koncentráciu fosfátových iónov.

Výživa. Nemá zmysel obmedzovať bielkoviny. Enterálna alebo parenterálna výživa sa začína čo najskôr. U pacientov s diabetes mellitus je potrebné zníženie dávky inzulínu v závislosti od závažnosti zlyhania obličiek.

Sepsa. Častý etiologický faktor akútneho zlyhania obličiek komplikuje jeho priebeh. Krv, moč a iné biologické substráty z potenciálnych ložísk infekcie sa posielajú na bakteriologické vyšetrenie. Nastupuje sa adekvátna antibakteriálna terapia s prihliadnutím na potrebu zníženia dávky antibiotík.

Ďalšie udalosti

Vo väčšine prípadov sa na vzniku ochorenia podieľa mnoho faktorov, ako je dehydratácia alebo hypotenzia, sepsa, lieky (napr. neuvážené užívanie ACE inhibítorov a NSAID), obštrukcia močových ciest a už existujúce ochorenie obličiek. Je dôležité identifikovať liečiteľné stavy.

V praktickom aspekte urgentnej starostlivosti je na základe klinických údajov, meraní centrálneho venózneho tlaku a pľúcneho arteriálneho tlaku, ako aj ultrazvukových údajov zvykom rozlišovať prerenálne, renálne a postrenálne akútne zlyhanie obličiek. Hoci sepsa spôsobuje priame poškodenie obličiek, väčšina skorých nežiaducich účinkov septického procesu (napr. hypotenzia) je pri adekvátnej liečbe potenciálne reverzibilná. Ďalšia liečba sa vykonáva podľa nasledujúcich zásad.

Optimalizácia vodnej bilancie. Dôkladné vyšetrenie pacienta nič nenahradí. Vyžaduje sa starostlivé sledovanie rovnováhy tekutín pacienta a denné sledovanie telesnej hmotnosti. Obmedzte podávanie tekutín na objem rovnajúci sa dennej diuréze plus 500 ml/deň. Najpresnejším príznakom nedostatku intravaskulárneho objemu je posturálna hypotenzia.

Intersticiálne ochorenia obličiek. Oligúria sa eliminuje nahradením objemu krvi alebo obnovením krvného tlaku, ale konečná odpoveď na terapiu si vyžaduje až 8 hodín.Je dôležité optimalizovať vodnú bilanciu. Ak sa diuréza neobnoví následným podávaním diuretík, potom je vysoká pravdepodobnosť akútnej renálnej tubulárnej nekrózy a pacient bude potrebovať renálnu substitučnú liečbu.

Pacienti s ťažkou portálnou hypertenziou a ascitom môžu mať závažnú oligúriu (približne 250 ml moču denne) s normálnou hladinou kreatinínu v krvi. Zároveň je moč extrémne koncentrovaný a prakticky bez sodíka. Pacienti sú zvyčajne rezistentní na diuretiká, ale môžu pociťovať prechodné zlepšenie diurézy so zaťažením tekutinou. Pri zvýšenom výdaji moču existuje potenciálne nebezpečenstvo zrážania elektrolytov a renálnej dysfunkcie.

Prevencia akútneho zlyhania obličiek

AKI možno často predchádzať udržiavaním normálnej rovnováhy tekutín, objemu krvi a krvného tlaku u pacientov s traumou, popáleninami alebo nadmerným krvácaním, ako aj u pacientov po operácii. Účinné môžu byť izotonické infúzie soľného roztoku a krvné transfúzie. Používanie kontrastných látok by sa malo obmedziť na minimum, najmä v rizikových populáciách (napr. starší ľudia a osoby s predchádzajúcou anamnézou zlyhania obličiek, objemovej deplécie, cukrovky alebo zlyhania srdca). Ak je použitie kontrastných látok nevyhnutné, riziko možno znížiť minimalizáciou objemu podávaných intravenóznych kontrastných látok, použitím neiónových a nízkoosmolálnych a izoosmolálnych kontrastných látok, vyhýbaním sa NSAID a použitím predbežnej liečby fyziologickým roztokom.

Izotonický roztok NaHCO 3 sa u niektorých pacientov úspešne používa namiesto fyziologického roztoku.

Pred začatím cytolytickej liečby u pacientov s určitými neoplastickými ochoreniami (napr. lymfóm, leukémia) sa má alopurinol podávať súbežne so zvýšenou diurézou, zvýšením perorálnych alebo intravenóznych roztokov na zníženie kryštalúrie urátov. Niektoré autority odporúčajú alkalizáciu moču (použitím perorálneho alebo intravenózneho NaHCO3 alebo acetazolamidu), ale je kontroverzná, pretože môže tiež zvýšiť precipitáciu fosforečnanu vápenatého a kryštalúriu, čo môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

(AKI) je syndróm náhleho, rýchleho poklesu alebo zastavenia funkcie oboch obličiek (alebo jednej obličky), čo vedie k prudkému zvýšeniu produktov metabolizmu dusíka v tele, k narušeniu celkového metabolizmu. Zhoršená funkcia nefrónu (štrukturálna jednotka obličiek) nastáva v dôsledku zníženia prietoku krvi v obličkách a prudkého zníženia dodávky kyslíka do nich.

Akútne zlyhanie obličiek sa vyvinie v priebehu niekoľkých hodín a až 1-7 dní, pričom trvá viac ako 24 hodín. Pri včasnej liečbe a správnej liečbe má za následok úplné obnovenie funkcie obličiek. Akútne zlyhanie obličiek je vždy komplikáciou iných patologických procesov v tele.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek

1. Šoková oblička. Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja pri traumatickom šoku s masívnym poškodením tkaniva v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi (strata krvi, popáleniny) a reflexného šoku. Toto sa pozoruje pri nehodách a úrazoch, ťažkých operáciách, poškodení a rozpade tkaniva pečene a pankreasu, infarkte myokardu, popáleninách, omrzlinách, transfúziách inkompatibilnej krvi, potratoch.
2. Toxická oblička. ARF sa vyskytuje pri otrave nefrotropnými jedmi, ako je ortuť, arzén, Bertholletova soľ, hadí jed, hmyzí jed a huby. Intoxikácia liekmi (sulfónamidy, antibiotiká, analgetiká), RTG kontrastnými látkami. Alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok, profesionálny kontakt so soľami ťažkých kovov, ionizujúce žiarenie.
3. Akútna infekčná oblička. Vyvíja sa pri infekčných ochoreniach: leptospiróza, hemoragická horúčka. Vyskytuje sa pri ťažkých infekčných ochoreniach sprevádzaných dehydratáciou (úplavica, cholera) a bakteriálnym šokom.
4. Obštrukcia (obštrukcia) močových ciest. Vyskytuje sa pri nádoroch, kameňoch, kompresii, traume močovodu, s trombózou a embóliou renálnych artérií.
5. Rozvíja sa pri akútnej pyelonefritíde (zápal obličkovej panvičky) a akútnej glomerulonefritíde (zápal obličkových glomerulov).

Prevalencia akútneho zlyhania obličiek

• 60% všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek je spojených s chirurgickým zákrokom alebo traumou.
• V 40% prípadov sa u pacienta počas liečby v zdravotníckych zariadeniach vyvinie akútne zlyhanie obličiek.
• 1-2% - u žien počas tehotenstva.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

V počiatočnom období sa do popredia dostávajú symptómy ochorenia, ktoré viedli k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Sú to príznaky otravy, šoku, samotnej choroby. Súčasne sa začne znižovať množstvo vylúčeného moču (diuréza), najskôr na 400 ml za deň (oligúria) a potom na 50 ml za deň (anúria). Objavuje sa nevoľnosť, vracanie a znížená chuť do jedla. Objavuje sa ospalosť, mentálna retardácia, môžu sa objaviť kŕče a halucinácie. Koža sa stáva suchou, bledou s krvácaním a objavuje sa opuch. Dýchanie je hlboké a časté. Počuje sa tachykardia, srdcová arytmia a stúpa krvný tlak. Charakterizované nadúvaním a riedkou stolicou.

Pri včasnej liečbe začína obdobie obnovy diurézy. Množstvo vylúčeného moču sa zvyšuje na 3-5 litrov za deň. Všetky príznaky akútneho zlyhania obličiek postupne vymiznú. Úplné zotavenie trvá od 6 mesiacov do 2 rokov.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Všetci pacienti s akútnym zlyhaním obličiek vyžadujú urgentnú hospitalizáciu na nefrologicko-dialyzovanom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Rozhodujúci význam má včasná liečba základného ochorenia a eliminácia faktorov, ktoré spôsobili poškodenie obličiek. Keďže príčinou je vo väčšine prípadov šok, je potrebné čo najrýchlejšie začať s protišokovými opatreniami. Pri masívnej strate krvi sa krvná strata kompenzuje podávaním krvných náhrad. Pri otravách sa toxické látky z tela odstraňujú výplachom žalúdka, čriev, užívaním protijedov. V prípade závažného zlyhania obličiek sa vykonáva hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

Etapy liečby u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek:

1. Odstráňte všetky príčiny zníženej funkcie obličiek, ktoré sú prístupné špecifickej liečbe, vrátane korekcie prerenálnych a postrenálnych faktorov;
2. Pokúste sa dosiahnuť stabilný objem vylúčeného moču;
3. Konzervatívna terapia:

• znížiť množstvo dusíka, vody a elektrolytov vstupujúcich do tela do takej miery, aby zodpovedalo ich vylúčenému množstvu;
• poskytnúť pacientovi primeranú výživu;
• zmeniť povahu liekovej terapie;
• zabezpečiť sledovanie klinického stavu pacienta (frekvencia meraní vitálnych funkcií je určená stavom pacienta; meranie množstiev látok vstupujúcich a uvoľňovaných z tela; telesnej hmotnosti; kontrola rán a miest intravenóznej infúzie; fyzické vyšetrenie by malo byť vykonávané denne);
• zabezpečiť kontrolu biochemických parametrov (frekvencia určovania koncentrácií BUN, kreatinínu, elektrolytov a výpočet krvného vzorca závisí od stavu pacienta; u pacientov trpiacich oligúriou a katabolizmom by sa tieto ukazovatele mali stanovovať denne, koncentrácie fosforu , horčík a kyselina močová – menej často)

4. Vykonajte dialyzačnú terapiu

Množstvo prejavov akútneho zlyhania obličiek možno kontrolovať pomocou konzervatívnej terapie. Po úprave akýchkoľvek porúch objemu intravaskulárnej tekutiny by množstvo tekutiny vstupujúcej do tela malo presne zodpovedať súčtu jej nameraného výdaja a necitlivých strát. Množstvo sodíka a draslíka vnesené do tela by nemalo prekročiť ich namerané vylúčené množstvá. Denné sledovanie rovnováhy tekutín a telesnej hmotnosti umožňuje určiť, či je narušený normálny objem intravaskulárnej tekutiny pacienta. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu, sa telesná hmotnosť znižuje o 0,2-0,3 kg/deň. Výraznejší pokles telesnej hmotnosti naznačuje hyperkatabolizmus alebo zníženie objemu intravaskulárnej tekutiny a menej významný naznačuje, že sa do tela dostáva nadmerné množstvo sodíka a vody. Keďže väčšina liekov sa vylučuje z tela, aspoň čiastočne, obličkami, je potrebné venovať zvýšenú pozornosť užívaniu drog a ich dávkovaniu. Koncentrácia sodíka v sére slúži ako vodítko na určenie potrebného množstva podanej vody. Zníženie koncentrácie sodíka naznačuje, že v tele je prebytok vody, zatiaľ čo nezvyčajne vysoká koncentrácia naznačuje, že v tele nie je dostatok vody.

Pre zníženie katabolizmu je potrebné zabezpečiť denný príjem uhľohydrátov do tela minimálne 100 g. Niektoré nedávne štúdie naznačujú, že podávanie zmesi aminokyselín a hypertonického roztoku glukózy do centrálnych žíl zlepšuje stav pacientov a znižuje úmrtnosť v skupine pacientov trpiacich akútnym zlyhaním obličiek po operácii alebo traume. Pretože parenterálne podávanie nadmerne veľkých množstiev živín môže byť spojené so značnými ťažkosťami, tento typ výživy by mal byť vyhradený pre katabolických pacientov, ktorí nedosahujú uspokojivé výsledky pri konvenčnom perorálnom podávaní živín. Predtým sa anabolické androgény používali na zníženie úrovne katabolizmu proteínov a zníženie rýchlosti nárastu BUN. V súčasnosti sa táto liečba nepoužíva. Ďalšie opatrenia na zníženie úrovne katabolizmu zahŕňajú včasné odstránenie nekrotického tkaniva, kontrolu hypertermie a včasné začatie špecifickej antimikrobiálnej liečby.

Pacientom s miernou metabolickou acidózou spojenou s akútnym zlyhaním obličiek nie je predpísaná liečba, s výnimkou tých, u ktorých koncentrácia bikarbonátu v sére neklesne pod 10 mEq/l. Pokus o obnovenie acidobázického stavu urgentným zavedením alkálií môže znížiť koncentráciu ionizovaného vápnika a vyvolať rozvoj tetánie. Hypokalciémia je zvyčajne asymptomatická a zriedka vyžaduje špecifickú korekciu. Hyperfosfatémia sa má kontrolovať perorálnym podávaním 30 – 60 ml hydroxidu hlinitého 4 – 6-krát denne, pretože kalcifikácia mäkkých tkanív sa vyvíja, keď je súčin vápnik x fosfor vyšší ako 70. Včasné začatie dialyzačnej liečby pomôže kontrolovať zvýšené koncentrácie fosforu v sére u pacientov s ťažkou hyperfosfatémiou. Ak u pacienta nebola diagnostikovaná akútna nefropatia spôsobená kyselinou močovou, potom sekundárna hyperurikémia pri akútnom zlyhaní obličiek najčastejšie nevyžaduje použitie alopurinolu. Zníženie veľkosti rýchlosti glomerulárnej filtrácie spôsobuje, že podiel odfiltrovanej kyseliny močovej a tým aj ukladanie kyseliny močovej vo vnútri tubulov je zanedbateľné. Navyše z neznámych príčin je akútne renálne zlyhanie napriek hyperurikémii zriedkavo komplikované klinicky manifestovanou dnou. Pre včasné zistenie gastrointestinálneho krvácania je dôležité starostlivo sledovať zmeny v hematokrite a prítomnosť okultnej krvi v stolici. Ak počet hematokritu rýchlo klesá a rýchlosť tohto poklesu nezodpovedá závažnosti zlyhania obličiek, je potrebné hľadať alternatívne príčiny anémie.

Kongestívne srdcové zlyhanie a hypertenzia sú indikátormi prebytočnej tekutiny v tele a vyžadujú si primerané opatrenia. Treba mať na pamäti, že mnohé lieky, ako napríklad digoxín, sa vylučujú predovšetkým obličkami. Ako už bolo uvedené, pretrvávajúca hypertenzia nie je vždy spôsobená zvýšeným objemom tekutín v tele; K jeho rozvoju môžu prispieť faktory ako hyperreninémia. V mnohých prípadoch bola úspešne vykonaná selektívna blokáda receptorov histamínu-2 (cimetidín, ranitidín), aby sa zabránilo gastrointestinálnemu krvácaniu u niektorých vážne chorých pacientov, ale uskutočniteľnosť takejto liečby pri akútnom zlyhaní obličiek sa zatiaľ neskúmala. . Aby sa predišlo infekcii a narušeniu integrity anatomických bariér, je potrebné vyhnúť sa predĺženej katetrizácii močového mechúra, dezinfikovať ústnu dutinu a kožu, miesta zavedenia intravenóznych katétrov a miesto kožného rezu pre tracheostómiu liečiť v súlade s mali by sa vykonávať pravidlá asepsie a mali by sa vykonávať starostlivé klinické pozorovania. Ak sa telesná teplota pacienta zvýši, je potrebné ho starostlivo vyšetriť a venovať osobitnú pozornosť stavu pľúc, močových ciest, rán a miest zavedenia katétra na intravenóznu infúziu.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa často vyvíja hyperkaliémia. Ak je zvýšenie koncentrácie draslíka v krvnom sére malé (menej ako 6,0 mmol/l), potom na jeho korekciu stačí jednoducho vylúčiť všetky zdroje draslíka zo stravy a neustále pozorne sledovať biochemické parametre. Ak sa koncentrácia draslíka v sére zvýši na hodnoty presahujúce 6,5 mmol a najmä ak sa objavia nejaké zmeny na EKG, je potrebné začať s aktívnou liečbou pacienta. Liečbu možno rozdeliť na núdzovú a rutinnú formu. Pohotovostná liečba zahŕňa intravenózne podanie vápnika (5 – 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého sa podáva intravenózne počas 2 minút za monitorovania EKG), hydrogénuhličitan (44 mEq sa podáva intravenózne počas 5 minút) a glukózu s inzulínom (200 – 300 ml 20 % glukózy roztok obsahujúci 20-30 jednotiek bežného inzulínu sa podáva intravenózne počas 30 minút). Rutinná liečba zahŕňa podávanie ionomeničových živíc viažucich draslík, ako je polystyrénsulfonát sodný. Môžu sa podávať perorálne každé 2-3 hodiny na dávku. 25-50 g so 100 ml 20% sorbitolu na prevenciu zápchy. Na druhej strane pacientovi, ktorý nemôže užívať lieky ústami, je možné podať 50 g polystyrénsulfonátu sodného a 50 g sorbitolu v 200 ml vody v intervaloch 1-2 hodín cez retenčný klystír. Ak sa vyvinie refraktérna hyperkaliémia, môže byť potrebná hemodialýza.

Niektorí pacienti s akútnym zlyhaním obličiek, najmä pacienti bez oligúrie a katabolizmu, môžu byť úspešne liečení malou alebo žiadnou dialýzou. Narastá trend používať dialyzačnú liečbu v počiatočných štádiách akútneho zlyhania obličiek, aby sa predišlo možným komplikáciám. Včasná (profylaktická) dialýza často zjednodušuje starostlivosť o pacienta, vytvára možnosť liberálnejšieho prístupu k zabezpečeniu toho, aby telo dostávalo primerané množstvo draslíka a tekutín, a umožňuje zlepšenie celkovej pohody pacienta. Absolútnymi indikáciami pre dialýzu sú symptomatická urémia (zvyčajne prejavujúca sa centrálnym nervovým systémom a/alebo gastrointestinálnymi symptómami); rozvoj rezistentnej hyperkaliémie, závažnej acidémie alebo akumulácie prebytočnej tekutiny v tele, ktorá nie je prístupná liekom, a perikarditída. Okrem toho sa mnohé centrá snažia udržiavať predialyzačné sérové ​​hladiny BUN a kreatinínu pod 1000 a 80 mg/l. Aby sa zabezpečila adekvátna prevencia uremických symptómov, pacienti bez oligúrie a katabolizmu môžu vyžadovať dialýzu len v zriedkavých prípadoch a pacienti, ktorých stav je zhoršený katabolizmom a traumou, môžu vyžadovať dennú dialýzu. Peritoneálna dialýza je často prijateľnou alternatívou hemodialýzy. Peritoneálna dialýza môže byť užitočná najmä u pacientov s nekatabolickým zlyhaním obličiek, ktorí sú kandidátmi na zriedkavú dialýzu. Na kontrolu objemu extracelulárnej tekutiny u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek možno použiť pomalú kontinuálnu filtráciu krvi pomocou vysokopermeabilných filtrov. V súčasnosti komerčne dostupné filtre napojené na obehový systém cez arteriovenózny skrat umožňujú odstránenie 5 až 12 litrov ultrafiltrátu krvnej plazmy denne bez použitia pumpy. Preto sa takéto zariadenia javia ako obzvlášť užitočné pri liečbe pacientov, ktorí trpia oligúriou a majú zvýšený objem extravaskulárnej tekutiny a nestabilnú hemodynamiku.

Výživa pre takýchto pacientov je veľmi dôležitá.

Výživa pre akútne zlyhanie obličiek

Hlad a smäd prudko zhoršujú stav pacientov. Predpísaná je nízkobielkovinová diéta (nie viac ako 20 g bielkovín denne). Strava pozostáva hlavne zo sacharidov a tukov (kaša s vodou, maslo, kefír, chlieb, med). Ak nie je možné jesť, intravenózne sa podávajú výživové zmesi a glukóza.

Komplikácie akútneho zlyhania obličiek

V počiatočnej a udržiavacej fáze akútneho zlyhania obličiek je narušené vylučovanie produktov metabolizmu dusíka, vody, elektrolytov a kyselín z tela močom. Závažnosť zmien, ktoré sa vyskytujú v chemickom zložení krvi, závisí od prítomnosti oligúrie a stavu katabolizmu u pacienta. U pacientov, ktorí netrpia oligúriou, sú zaznamenané vyššie hladiny glomerulárnej filtrácie ako u pacientov s oligúriou a v dôsledku toho pacienti vylučujú močom viac produktov metabolizmu dusíka, vody a elektrolytov. Preto sú poruchy chemického zloženia krvi pri akútnom zlyhaní obličiek u pacientov, ktorí netrpia oligúriou, zvyčajne menej výrazné ako u pacientov trpiacich oligúriou.

Pacienti trpiaci akútnym zlyhaním obličiek sprevádzaným oligúriou sú vystavení zvýšenému riziku vzniku preťaženia soľou a vodou, čo vedie k hyponatriémii, edému a stagnácii krvi v pľúcach. Hyponatrémia je dôsledkom príjmu nadmerného množstva vody a edém je dôsledkom nadmerného množstva vody a sodíka.

Akútne zlyhanie obličiek je charakterizované hyperkaliémiou spôsobenou zníženou elimináciou draslíka obličkami s jeho pokračujúcim uvoľňovaním z tkanív. Zvyčajné denné zvýšenie koncentrácie draslíka v sére u neoligurických a katabolických pacientov je 0,3-0,5 mmol/deň. Väčšie denné zvýšenie koncentrácie draslíka v sére naznačuje možné endogénne (deštrukcia tkaniva, hemolýza) alebo exogénne (lieky, diéta, krvná transfúzia) zaťaženie draslíkom alebo uvoľňovanie draslíka z buniek v dôsledku acidémie. Hyperkaliémia je zvyčajne asymptomatická, kým sa koncentrácia draslíka v sére nezvýši na hodnoty presahujúce 6,0-6,5 mmol/l. Ak je táto hladina prekročená, pozorujú sa zmeny na elektrokardiograme (bradykardia, odchýlka elektrickej osi srdca doľava, špicaté T vlny , expanzia komorových komplexov, zvýšenie P-R intervalu a zníženie amplitúdy P vĺn) a nakoniec môže dôjsť k zástave srdca. Hyperkaliémia môže tiež viesť k svalovej slabosti a ochabnutej tetraparéze.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa pozoruje aj hyperfosfatémia, hypokalciémia a mierna hypermagneziémia.

Čoskoro po rozvoji významnej azotémie sa vyvinie normocytická, normochromická anémia a počet hematokritu sa stabilizuje na 20-30 percentách objemu. Anémia je spôsobená oslabením erytropoézy, ako aj miernym znížením životnosti červených krviniek.

Infekčné ochorenia komplikujú priebeh akútneho zlyhania obličiek u 30 – 70 % pacientov a sú považované za hlavnú príčinu úmrtnosti. Brány infekcie sú často dýchacie cesty, miesta chirurgického zákroku a močové cesty. V tomto prípade sa často vyvíja septikémia spôsobená grampozitívnymi aj gramnegatívnymi mikroorganizmami.

Kardiovaskulárne komplikácie akútneho zlyhania obličiek zahŕňajú zlyhanie obehu, hypertenziu, arytmie a perikarditídu.

Akútne zlyhanie obličiek je často sprevádzané neurologickými poruchami. Pacienti, ktorí nie sú na dialýze, pociťujú letargiu, ospalosť, zmätenosť, dezorientáciu, chvenie, nepokoj, zášklby myoklonických svalov a záchvaty. Vo väčšej miere sú typické pre starších pacientov a dajú sa ľahko korigovať dialyzačnou terapiou.

Akútne zlyhanie obličiek je často sprevádzané gastrointestinálnymi komplikáciami, ktoré zahŕňajú anorexiu, nevoľnosť, vracanie, nepriechodnosť čriev a nejasné ťažkosti v bruchu.

Akútne zlyhanie obličiek počas tehotenstva.

Najčastejšie sa akútne zlyhanie obličiek vyvíja v skorých alebo neskorých štádiách tehotenstva. V prvom trimestri tehotenstva sa akútne zlyhanie obličiek zvyčajne vyvinie u žien po trestnom potrate v nesterilných podmienkach. V týchto prípadoch znížený objem intravaskulárnej tekutiny, sepsa a nefrotoxíny prispievajú k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Prevalencia tejto formy akútneho zlyhania obličiek sa v súčasnosti výrazne znížila v dôsledku rozšírenej dostupnosti potratov v zdravotníckom zariadení.

Akútne zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť aj v dôsledku veľkého popôrodného krvácania alebo preeklampsie v neskorom tehotenstve. U väčšiny pacientov s týmto typom akútneho zlyhania obličiek sa zvyčajne úplne obnoví funkcia obličiek. U malého počtu tehotných žien trpiacich akútnym zlyhaním obličiek sa však funkcia obličiek neobnoví a v týchto prípadoch histologické vyšetrenie odhalí difúznu nekrózu obličkovej kôry. Prítomnosť masívneho krvácania počas odtrhnutia placenty zvyčajne komplikuje tento stav. Spolu s tým sa zisťujú klinické a laboratórne príznaky intravaskulárnej koagulácie.

Bola opísaná zriedkavá forma akútneho zlyhania obličiek, ktorá sa vyvinula 1-2 týždne po nekomplikovanom pôrode, nazývaná popôrodná glomeruloskleróza. Táto forma ochorenia je charakterizovaná ireverzibilným, rýchlo progredujúcim zlyhaním obličiek, hoci boli opísané aj menej závažné prípady.Pacienti zvyčajne trpia sprievodnou mikroangiopatická hemolytická anémia. Histopatologické zmeny v obličkách pri tejto forme zlyhania obličiek sú na nerozoznanie od podobných zmien, ktoré sa vyskytujú pri malígnej hypertenzii alebo sklerodermii. Patofyziológia tohto ochorenia nebola stanovená. Neexistujú ani metódy liečby pacientov, ktoré by zabezpečili trvalý úspech, hoci použitie heparínu sa považuje za vhodné.

Prevencia zlyhania obličiek.

Preventívna liečba si zasluhuje osobitnú pozornosť vzhľadom na vysokú morbiditu a mortalitu u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Počas vojny vo Vietname vojenský personál zaznamenal päťnásobné zníženie úmrtnosti v dôsledku akútneho zlyhania obličiek v porovnaní s podobnými mierami počas kórejskej vojny. K tomuto zníženiu úmrtnosti došlo súbežne so zabezpečením skoršej evakuácie ranených z bojiska a skorším zvýšením objemu intravaskulárnej tekutiny. Preto je veľmi dôležité urýchlene identifikovať pacientov s vysokým výskytom akútneho zlyhania obličiek, a to: pacientov s mnohopočetnými poraneniami, popáleninami, rabdomyolýzou a intravaskulárnou hemolýzou; pacientov, ktorí dostávajú potenciálne nefrotoxíny; pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, počas ktorého bolo nevyhnutné dočasne prerušiť prietok krvi obličkami. U takýchto pacientov je potrebné venovať osobitnú pozornosť udržiavaniu optimálnych hodnôt objemu intravaskulárnej tekutiny, srdcového výdaja a normálneho prietoku moču. Opatrnosť pri použití potenciálne nefrotoxických liekov a včasná liečba v prípadoch kardiogénneho šoku, sepsy a eklampsie môže tiež znížiť výskyt akútneho zlyhania obličiek.

Všeobecná lekárka Vostrenková I.N.