Poškodbe vratu lahko zaprta ali odprta. Zaprte poškodbe vratu nastanejo pri udarcu s topim predmetom, zaradi česar se poškodujejo mehka tkiva, nastane hematom, če pa so poškodovani grlo, sapnik in požiralnik, je lahko kršena celovitost teh organov.

Odprta poškodba je posledica rane z rezalnim ali prebadajočim instrumentom, lahko pride do poškodb velikih vratnih žil, ki jih spremlja obilne krvavitve. Strelne rane lahko povzročijo tudi obsežne poškodbe organov vratu. Določitev obsega poškodbe vreznin je enostavna; težje je to storiti pri vbodnih in predvsem pri strelnih ranah.

Za poškodbo vratu najvišjo vrednost imajo poškodbe vratnih žil in Ščitnica, grla in poškodbe sapnika, žrela, požiralnika, hrbtenice in hrbtenjače. Vse te poškodbe se lahko kombinirajo med seboj in s poškodbami obraza, lobanje in prsni koš.

simptomi. Zaradi prisotnosti žil na vratu, ki se ob poškodbi ne zrušijo, lahko njihovo poškodbo spremlja vdor zraka skozi veno v srce (zračna embolija). V trenutku poškodbe se lahko pojavi žvižgajoč zvok sesanja zraka v veno, pri izdihu se rana napolni s penasto krvjo. Ko skozi ranjeno veno vstopi znatna količina zraka

Slednje sodi v desno srce, kar vodi do hudih motenj srčne aktivnosti (beljenje, oslabitev pulza, plitvo dihanje) in hitre smrti bolnika. Poškodbe karotidnih, supraklavikularnih arterij in ščitnice lahko povzročijo hude krvavitve ali povzročijo nastanek pulzirajočega hematoma in anevrizme. Sekundarna krvavitev ni neobičajna z razvojem okužbe v rani. Krvavitev je lahko zunanja, v intersticijske prostore (povzročijo stiskanje organov, zlasti sapnika) in v votle organe. Če je karotidna arterija poškodovana, je možna tudi motnja možganska cirkulacija. Simptomi poškodbe karotidne arterije so poleg krvavitve lahko pulzirajoča oteklina na vratu, neprekinjeno zvonjenje in hrup v glavi, ki preneha, ko pritisnete osrednji konec žile.

Pri poškodbi žrela in požiralnika se pojavijo motnje požiranja in bolečine pri požiranju, skozi rano se izloča s krvjo obarvana slina, tekočina pa skozi usta, bolnik izpljune penast izpljunek. Možne so tudi težave pri govoru in dihanju.

Za poškodbe grla in sapnika so značilne motnje govora, bolečine pri požiranju, dušenje in kašljanje z izkašljevanjem penaste krvi, oteženo dihanje, včasih uhajanje zraka skozi rano in podkožni emfizem.

Prva pomoč. Nujen ukrep prve pomoči pri poškodbah vratnih žil, ki pomaga tudi pri zaustavitvi krvavitve, je hiter pritisk s prstom, umetno dihanje s prenehanjem pritiska v času izdiha, tamponade in tlačnega povoja; imobilizacija glave. Bolnika je treba napotiti na urgentno operacija.

Krvavitev iz velikih arterij vratu ustavimo s pritiskom v rano in vseskozi, na sredini vratu, medialno od sternokleidomastoidne mišice, do tuberkula. prečni proces VI vratnega vretenca(glej sliko 1). Krvavitev tamponadne rane je mogoče ustaviti, v primeru obilne krvavitve pa je treba kožo napeti s šivi nad tamponi, da jih zadržimo.

Pri ranah grla in sapnika je glavna nevarnost, ki grozi ranjencu, vdor v dihala.

Poti velike količine krvi, zato mora biti prva pomoč usmerjena v odpravo nevarnosti asfiksije. Bolnik mora biti v polsedečem položaju, rana je odprta za odtok krvi, včasih lahko skozi rano vstavimo traheotomijo, v drugih primerih, ko obstaja nevarnost zadušitve, je potrebna traheotomija.

Ranjeni v vratu so predmet najnujnejše hospitalizacije za primarno kirurško zdravljenje zaradi možnosti poškodb organov vratu.

nujno kirurška oskrba, A.N. Velikoretsky, 1964

POGLAVJE 19 POŠKODBA VRATU V BOJU

POGLAVJE 19 POŠKODBA VRATU V BOJU

Bojne poškodbe vratu vključujejo strelne poškodbe(strelne, šrapnelske rane, MVR, eksplozivne poškodbe), nestrelne poškodbe(odprte in zaprte mehanske poškodbe, nestrelne rane) in njihove različne kombinacije.

Več stoletij je pogostost bojnih ran na vratu ostala nespremenjena in je znašala le 1-2%. Na to statistiko je močno vplivala visoka pogostost umiranja vratnih ranjencev na bojišču, ki je v patoanatomskem profilu dosegala 11-13 %. V zvezi z izboljšanjem sredstev osebna zaščita vojaškega osebja (čelade in jopiči) in njihove hitre letalske medicinske evakuacije je bil delež poškodb vratu v oboroženih spopadih v zadnjih letih 3-4 %.

Prvič na svetu povzete najpopolnejše izkušnje pri zdravljenju bojnih ran vratu N. I. Pirogov med krimsko vojno (1853-1856). Med drugo svetovno vojno so domači specialisti ORL ( V IN. Vojaček, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovski) razvili so sistem in principe etapnega zdravljenja ranjencev v vratu. Vendar pa je zaradi zadržanega odnosa do zgodnjih operativnih posegov stopnja umrljivosti zaradi poškodb vratu v napredovalih fazah medicinske evakuacije presegla 54 %, skoraj 80 % ranjencev pa je razvilo hude zaplete.

V lokalnih vojnah in oboroženih spopadih druge polovice 20. stol. Zdravstvena in diagnostična taktika v zvezi z ranjenimi v vratu je pridobila aktiven značaj, katerega cilj je hitra in popolna izključitev vseh možnih žilnih in organskih poškodb (taktika obvezne diagnostične revizije notranjih struktur). Pri uporabi te taktike med vietnamsko vojno se je smrtnost zaradi globokih ran na vratu zmanjšala na 15%. Na sedanji stopnji zdravljenja bojnih ran na vratu je zelo pomembna zgodnja specializirana pomoč, pri zagotavljanju katere smrtnost med ranjenimi v vratu ne presega 2-6% ( Yu.K. Približno sem, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavražnov).

19.1. TERMINOLOGIJA IN KLASIFIKACIJA POŠKODB VRATU

Po navedbah splošna načela klasifikacija bojne kirurške travme, razl izolirane, večkratne in kombinirane poškodbe (rane) vratu. izolirana imenovana travma (rana) vratu, pri kateri je ena poškodba. Imenuje se več poškodb v predelu materničnega vratu večkraten travma (poškodba). Hkratna poškodba vratu in drugih anatomskih delov telesa (glava, prsni koš, trebuh, medenica, torakalna in ledvena hrbtenica, okončine) se imenuje kombinirano travma (poškodba). V primerih, ko je kombinirano poškodbo vratu povzročila ena RS (najpogosteje kombinirana rana glave in vratu, vratu in prsnega koša), je za jasno predstavo o poteku kanala rane priporočljivo izpostaviti cervikocerebralno(cervikofacialni, cerviko-kranialni) in cervikotorakalni rane.

Strelne in nestrelne rane vratovi so površno, ki se ne razteza globlje od podkožne mišice (m. platis-ma) in globoko ki sega globlje od njega. Globoke rane, tudi če ni poškodb krvnih žil in organov vratu, imajo lahko hud potek in se končajo z razvojem hude AI.

V predelu materničnega vratu se lahko poškodujejo mehka tkiva in notranje strukture. TO notranje strukture vratu vključujejo glavne in sekundarne žile (karotidne arterije in njihove veje, vretenčne arterije, notranje in zunanje jugularne vene, subklavialne žile in njihove veje), votli organi (grlo, sapnik, žrelo, požiralnik), parenhimski organi (ščitnica, žleze slinavke), vratna hrbtenica in hrbtenjača, periferni živci (vagus in frenični živec, simpatičnega debla, korenine vratnega in brahialnega pleksusa), hioidna kost, torakalni limfni kanal. Za morfološke in nosološke značilnosti poškodb notranjih struktur vratu se uporabljajo zasebne klasifikacije (pogl. 15, 18, 19, 23).

Glede na naravo kanala rane delimo poškodbe vratu na slepo, skozi (segmentno, diametralno, transcervikalno- poteka skozi sagitalno ravnino vratu ) in tangente (tangentne)(Slika 19.1).

Upoštevati je treba tudi lokalizacijo kanala rane glede na tiste, ki jih je predlagal N.I. Pirogov tri cone vratu(slika 19.2).

riž. 19.1. Razvrstitev ran vratu glede na naravo kanala rane:

1 - slepo površinsko; 2 - slepo globoko; 3 - tangenta; 4 - skozi

segmentni; 5 - skozi diametralno; 6 - skozi transcervikalno

riž. 19.2. Območja vratu

Cona I , ki se pogosto imenuje zgornja odprtina prsnega koša, se nahaja spodaj krikoidni hrustanec do dna vratu. Cona II nahaja se na sredini vratu in sega od krikoidnega hrustanca do linije, ki povezuje vogale spodnja čeljust. Cona III ki se nahaja nad vogali spodnje čeljusti do zgornje meje vratu. Potreba po takšni delitvi je posledica naslednjih določb, ki pomembno vplivajo na izbiro kirurške taktike: prvič, pomembna razlika med consko lokalizacijo ran in pogostostjo poškodb notranjih struktur vratu; drugič, temeljna razlika med metodami za diagnosticiranje obsega poškodb in operativnim dostopom do žil in organov vratu na teh območjih.

Več kot 1/4 vseh poškodb vratu spremlja razvoj življenjsko nevarne posledice (nadaljevana zunanja in orofaringealna krvavitev, asfiksija, akutni cerebrovaskularni inzult, zračna embolija, ascendentni edem možganskega debla), kar je lahko usodno v prvih minutah po poškodbi.

Vsi zgornji razdelki klasifikacije strelnih in nestrelnih ran vratu (tabela 19.1) služijo ne le za pravilno diagnozo, ampak so tudi odločilni pri izbiri racionalnega zdravljenja in diagnostične taktike (zlasti oddelki, ki opisujejo naravo poškodbe vratu). poškodba, lokalizacija in narava kanala rane).

Mehanska poškodba vratu se pojavi z neposrednim udarcem v predel vratu (udarec s topim predmetom), z ostrim prekomernim iztegom in rotacijo vratu (izpostavljenost udarnemu valu, padec z višine, spodkopavanje v oklepnih vozilih) ali zadavljenje (med boj z rokami). Odvisno od stanja kože so lahko mehanske poškodbe vratu zaprto(z integriteto kožo) In odprto(z nastankom zevajočih ran). Najpogosteje mehanske poškodbe vratu spremljajo poškodbe materničnega vratu hrbtenice in hrbtenjače (75-85%). Zaprte poškodbe grla in sapnika so manj pogoste (10-15%), ki jih v polovici primerov spremlja razvoj dislokacije in stenotične asfiksije. Lahko pride do modric glavnih vratnih arterij (3-5%), kar vodi do njihove tromboze s kasnejšo akutno cerebrovaskularno nesrečo, pa tudi vlečne poškodbe. perifernih živcev(korenine cervikalnega in brahialnega pleksusa) - 2-3%. V redkih primerih se pri zaprtih poškodbah vratu pojavijo rupture žrela in požiralnika.

Tabela 19.1. Razvrstitev strelnih in nestrelnih ran vratu

Primeri diagnoz ran in poškodb vratu:

1. Strelna tangencialna površinska rana mehkih tkiv I cone vratu na levi.

2. Slepa globoka rana šrapnela mehkih tkiv II cone vratu desno.

3. Strelna prebojna segmentna rana I in II cone vratu na levi s poškodbo skupne karotidne arterije in notranje jugularne vene. Nadaljevanje zunanje krvavitve. Akutna velika izguba krvi. Travmatski šok II stopnje.

4. Večkratne površinske in globoke rane s šrapnelom II in III cone vratu s prodorno rano laringofarinksa. Stalna orofaringealna krvavitev. Aspiracijska asfiksija. Akutna izguba krvi. Travmatski šok I stopnje. ODN II-III stopnja.

5. Zaprta poškodba vratu s poškodbo grla. Dislokacija in stenotična asfiksija. ODN II stopnje.

19.2. KLINIKA IN SPLOŠNA NAČELA DIAGNOSTIKE POŠKODB VRATU

Klinična slika ran in mehanskih poškodb vratu je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti poškodbe. notranje strukture.

Škoda samo mehka tkiva vratu opazili v 60-75% primerov bojnih poškodb vratu. Praviloma jih predstavljajo slepe površinske in globoke šrapnelske rane (sl. 19.3 tsv. In ll.), Tangencialne in segmentne strelne rane, površinske rane in modrice zaradi mehanskih poškodb. Za poškodbe mehkih tkiv je značilno zadovoljivo splošno stanje poškodovanca. Lokalne spremembe se kažejo z oteklino, mišično napetostjo in bolečino v predelu rane ali na mestu udarca. V nekaterih primerih opazimo neintenzivno zunanjo krvavitev iz ran vratu ali pa nastane neobremenjen hematom vzdolž kanala rane. Ne smemo pozabiti, da lahko pri površinskih strelnih ranah (pogosteje strelnih tangentah) zaradi energije bočnega udarca pride do poškodbe notranjih struktur vratu, ki sprva nimajo klinične manifestacije in so diagnosticirani že v ozadju razvoja hudi zapleti (akutna kršitev cerebralna cirkulacija pri kontuzijah in trombozah splošne ali notranje karotidne arterije, tetrapareza z modricami in naraščajočim edemom cervikalnih segmentov hrbtenjače, stenotična asfiksija z modricami in oteklino subglotičnega prostora grla).

Klinična slika poškodbe notranjih struktur vratu Ugotavlja se, katere žile in organi so poškodovani, ali kombinacija teh poškodb. Najpogosteje (v 70-80% primerov) se notranje strukture poškodujejo pri poškodbi druge cone vratu, zlasti skozi diametralno (v 60-70% primerov) in transcervikalno (v 90-95% primerov). primerih) potek ranskega kanala. Pri 1/3 ranjenih gre za poškodbe dveh ali več notranjih struktur vratu.

Za škodo glavne žile vratu značilna intenzivna zunanja krvavitev, rana na vratu v projekciji žilnega snopa, intenziven intersticijski hematom in splošni klinični znaki izgube krvi (hemoragični šok). Vaskularne poškodbe s cervikotorakalnimi poškodbami v 15-18% primerov jih spremlja nastanek mediastinalnega hematoma ali popolnega hemotoraksa. Pri avskultaciji hematomov na vratu se slišijo žilni šumi, ki kažejo na nastanek arterio-venske anastomoze ali lažne anevrizme. Dovolj specifični znaki poškodbe skupne in notranje karotidne arterije so kontralateralna hemipareza, afazija in Claude Bernard-Hornerjev sindrom. Pri poškodbi subklavialnih arterij pride do pomanjkanja ali oslabitve pulza na radialnih arterijah.

Glavni telesni simptomi poškodbe votli organi (grlo, sapnik, žrelo in požiralnik) so disfagija, disfonija, dispneja, izpust zraka (slina, popita tekočina) skozi rano na vratu, razširjen ali omejen podkožni emfizem vratu in asfiksija. Vsak drugi ranjenec s tovrstnimi poškodbami ima tudi orofaringealno krvavitev, hemoptizo ali pljuvanje krvi. Kasneje (2-3. dan) se prodorne poškodbe votlih organov vratu kažejo s simptomi hude okužba rane(flegmon vratu in mediastinitis).

Pri poškodbi vratne hrbtenice in hrbtenjače najpogosteje opazili tetraplegijo (Brown-Sekara sindrom) in izliv iz rane cerebrospinalna tekočina. Škoda vratni živci se lahko sumi na prisotnost delnih motoričnih in senzoričnih motenj s strani zgornjih udov (brahialni pleksus), pareza obraznih mišic ( obrazni živec) In glasilke(vagus ali povratni živec).

Rane Ščitnica za katero je značilna intenzivna zunanja krvavitev ali nastanek napetega hematoma, žleze slinavke (submandibularne in parotidne).- krvavitev

in kopičenje sline v rani. Pri poškodbah opazimo limforejo iz rane ali nastanek hilotoraksa (z cervikotorakalnimi ranami), ki se pojavijo 2.-3. dan.

Klinična diagnoza poškodb žil in vratnih organov ni težavna, če obstajajo zanesljivi znaki poškodb notranjih struktur : stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev, naraščajoči intersticijski hematom, vaskularni šumi, sproščanje zraka, sline ali cerebrospinalne tekočine iz rane, Brown-Sekarjeva paraliza. Te znake najdemo pri največ 30% ranjenih in so absolutna indikacija za urgentne in nujne kirurške posege. Ostali ranjenci, tudi v popolni odsotnosti kakršnih koli kliničnih manifestacij poškodb notranjih struktur, potrebujejo niz dodatnih (radiološki in endoskopski) raziskovanje.

Med radiološke metode diagnostika je najenostavnejša in najbolj dostopna rentgensko slikanje vratu v čelni in bočni projekciji. Na rentgenskih slikah tujki, emfizem perivisceralnih prostorov, zlomi vretenc, hioidna kost in laringealni (zlasti poapneli) hrustanec. Uporablja se za diagnosticiranje poškodb žrela in požiralnika peroralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), vendar resno in izjemno resno stanje večine ranjenih v vratu ne dovoljuje uporabe te metode. Angiografija skozi kateter, vstavljen v aortni lok po Seldingerjevi metodi, je »zlati standard« v diagnostiki poškodb štirih glavnih arterij vratu in njihovih glavnih vej. Z ustrezno opremo je med angiografijo mogoča zaustavitev endovaskularne krvavitve iz angiografije. vertebralna arterija in težko dostopne za odprt poseg distalne veje zunanje karotidne arterije. Nesporne prednosti pri preučevanju vratnih žil (hitrost, visoka ločljivost in vsebina informacij ter kar je najpomembneje - minimalno invazivna) spiralni CT (SCT) z angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne poškodbe na SC tomogramih so ekstravazacija kontrasta, tromboza ločenega dela posode ali njeno stiskanje s paravazalnim hematomom in nastanek arteriovenske fistule (slika 19.4).

Pri poškodbah votlih organov vratu na SC tomogramih opazimo plinsko luščenje perivisceralnih tkiv, otekanje in zadebelitev njihove sluznice, deformacijo in zoženje zračnega stebra.

riž. 19.4. SCT z angiokontrastom pri ranjencu z obrobno poškodbo skupne karotidne arterije in notranje jugularne vene: 1 - premik požiralnika in grla z intersticijskim hematomom; 2 - nastanek hematoma v prevertebralnem prostoru; 3 - arterio-venska fistula

Specifičnije metode za diagnosticiranje poškodb votlih organov vratu so endoskopske preiskave. pri neposredna faringolaringoskopija(ki se lahko izvaja z laringoskopom ali preprosto spatulo) absolutni znak prebojne rane žrela ali grla je vidna rana sluznice, posredni znaki so nabiranje krvi v laringofarinksu ali naraščajoč supraglotični edem. Podobni simptomi poškodbe votlih organov vratu se odkrijejo med fibrolaringotraheo- in fibrofaringoezofagoskopija.

Za preučevanje stanja mehkih tkiv se uporabljajo tudi velike žile, hrbtenjača jedrska MRI, ultrazvočno skeniranje in dopplerografija. Za diagnosticiranje globine in smeri kanala rane vratu se lahko izvaja le v operacijski sobi (zaradi nevarnosti ponovne krvavitve). pregled rane s sondo.

Treba je opozoriti, da je večino zgornjih diagnostičnih metod mogoče izvesti le v fazi zagotavljanja MHE . to

Okoliščina je eden od razlogov za uporabo diagnostične kirurgije pri ranjenih v vratu - revizije notranjih struktur. Sodobne izkušnje pri zagotavljanju kirurške oskrbe v lokalnih vojnah in oboroženih spopadih kažejo, da je diagnostična revizija obvezna za vse globoke slepe, prodorne diametralne in transcervikalne rane II cone vratu, tudi če so rezultati instrumentalne preiskave negativni. Za ranjence z lokalizacijo ran v conah I in / ali III vratu brez kliničnih simptomov poškodb vaskularnih in organskih formacij je priporočljivo opraviti rentgensko in endoskopsko diagnostiko ter jih operirati le ob odkritju instrumentalnih znakov. poškodbe notranjih struktur. Racionalnost tega pristopa pri zdravljenju bojnih ran na vratu je posledica naslednje razloge: zaradi relativno večjega anatomskega obsega in nizke zaščite II cone vratu se njene poškodbe pojavljajo 2-2,5 krat pogosteje kot poškodbe drugih con. Hkrati se poškodbe notranjih struktur vratu s poškodbami cone II opazijo 3-3,5 krat pogosteje kot v conah I in III; tipično spletni dostop za revizijo in kirurški poseg na žilah in organih druge cone vratu je manj travmatičen, redko ga spremljajo pomembne tehnične težave in ne traja veliko časa. Diagnostični pregled notranjih struktur vratu izvedeno v skladu z vsemi pravili kirurškega posega: v opremljeni operacijski sobi, pod splošna anestezija(endotrahealna intubacijska anestezija), pri čemer sodelujejo popolne kirurške (vsaj dvozdravniške) in anestezijske ekipe. Običajno se izvede iz dostopa vzdolž notranjega roba sternokleidomastoidne mišice na strani lokalizacije rane (slika 19.5). V tem primeru se ranjenec položi na hrbet z valjem pod lopaticami, njegova glava pa je obrnjena v nasprotni smeri od strani kirurškega posega.

Če med operacijo obstaja sum na kontralateralno poškodbo, se lahko podoben pristop izvede z nasprotne strani.

Kljub veliko število negativni rezultati diagnostične revizije notranjih struktur vratu (do 57%), to kirurški poseg v skoraj vseh primerih omogoča pravočasno postavitev natančne diagnoze in izogibanje resnim zapletom.

riž. 19.5. Dostop za diagnostično revizijo notranjih struktur v drugi coni vratu

19.3 SPLOŠNA NAČELA ZA ZDRAVLJENJE POŠKODB VRATU

Pri pomoči ranjencem v vratu je treba rešiti naslednje glavne naloge:

Odprava življenjsko nevarnih posledic poškodbe (travma)

vrat; obnoviti anatomsko celovitost poškodovanih notranjih struktur; prepreči morebitne (infekcijske in neinfekcijske) zaplete in ustvari optimalne pogoje za celjenje ran. Življenjsko nevarne posledice poškodbe (asfiksija, stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev itd.) opazimo pri vsakem četrtem poškodovancu vratu. Njihovo zdravljenje temelji na nujnih manipulacijah in operacijah, ki se izvajajo brez

predoperativno pripravo, pogosto brez anestezije in vzporedno z oživljanjem. Odprava asfiksije in ponovna vzpostavitev prehodnosti zgornjega dela dihalni trakt se izvaja z najdostopnejšimi metodami: trahealna intubacija, tipična traheostoma, atipična traheostoma (konikotomija, vstavitev endotrahealnega tubusa skozi zevajočo rano grla ali sapnika). Zunanjo krvavitev najprej ustavimo z začasnimi metodami (vstavljanje prsta v rano, tesno tamponado rane z gazo ali Foleyjevim katetrom), nato pa izvedemo tipične dostope do poškodovanih žil s končno hemostazo z njihovo ligacijo ali rekonstruktivno operacijo ( žilni šiv, vaskularna plastika).

Za dostop do žil druge cone vratu (karotidne arterije, veje zunanje karotidne in subklavialne arterije, notranja jugularna vena) se uporablja širok rez vzdolž medialnega roba sternokleidomastoidne mišice na strani poškodbe (slika 19.5). Dostop do krvnih žil prve cone vratu (brahiocefalnega debla, subklavialnih žil, proksimalnega dela leve skupne karotidne arterije) je zagotovljen s kombiniranimi, precej travmatičnimi rezi z žaganjem klavikule, sternotomijo ali torakosternotomijo. Dostop do žil, ki se nahajajo blizu dna lobanje (v coni III vratu), se doseže z delitvijo sternokleidomastoidne mišice pred njeno pritrditvijo na mastoidni proces in / ali dislokacijo temporomandibularnega sklepa in premikom spodnje čeljusti naprej. .

Pri ranjencih v vratu brez življenjsko nevarnih posledic poškodbe operativni poseg na notranjih strukturah izvedemo šele po predoperativni pripravi (trahealna intubacija in mehanska ventilacija, dopolnitev BCC, vstavitev sonde v želodec itd.). Praviloma se dostop uporablja vzdolž notranjega roba sternokleidomastoidne mišice na strani poškodbe, kar omogoča revizijo vseh glavnih žil in organov vratu. Pri kombiniranih poškodbah (travmah) je temeljno načelo hierarhije kirurških posegov glede na dominantno poškodbo.

Za obnovitev celovitosti poškodovanih notranjih struktur vratu se uporabljajo naslednje vrste kirurških posegov.

Velike žile vratu se obnovijo s stranskim ali cirkularnim žilnim šivom. Pri nepopolnih obrobnih okvarah žilne stene se uporablja avtovenski obliž, pri popolnih obsežnih okvarah pa avtovenska plastika. Za preprečevanje ishemičnih

poškodbe možganov, ki se lahko pojavijo v obdobju okrevanja karotidnih arterij (zlasti z odprtim Willisovim krogom), se uporablja intraoperativna začasna protetika. Obnova skupne in notranje karotidne arterije je kontraindicirana v primeru odsotnosti retrogradnega pretoka krvi skozi njih (znak tromboze distalnega ležišča notranje karotidne arterije).

Brez funkcionalnih posledic je možna enostranska ali obojestranska ligacija zunanjih karotidnih arterij in njihovih vej, enostranska ligacija vertebralne arterije in notranje jugularne vene. Ligacija skupne ali notranje karotidne arterije spremlja 40-60% smrtnost, vztrajni nevrološki izpad pa se razvije pri polovici preživelih ranjencev.

V odsotnosti akutne velike izgube krvi, obsežne travmatske nekroze in znakov okužbe rane, rane žrela in požiralnika je treba zašiti z dvovrstnim šivom. Zaželeno je pokriti linijo šivov s sosednjimi mehkih tkiv(mišice, fascije). Obnovitveni posegi se nujno končajo z namestitvijo cevastih (po možnosti dvolumenskih) odtokov in vnosom sonde v želodec skozi nos ali piriformni sinus žrela. Primarni šiv votlih organov je kontraindiciran pri razvoju flegmona vratu in medianega astinitisa. V takih primerih se naredi naslednje: WHO rana vratovi iz širokih rezov z uporabo protivnetnih blokad velikega volumna; območje kanala rane in mediastinalno tkivo se odvajajo s širokimi dvojnimi lumenskimi cevmi; za zagotovitev enteralne prehrane se izvede gastro ali jejunostomija; majhne rane votlih organov (dolžine do 1 cm) ohlapno zamašimo z mazilnimi turundami, pri obsežnih ranah požiralnika (defekt stene, nepopolno in popolno presečišče) pa odstranimo njegov proksimalni del v obliki konca. ezofagostomo, distalnega pa na tesno zašijemo.

Majhne rane (do 0,5 cm) grla in sapnika se ne sme šivati ​​in zdraviti z drenažo poškodovanega območja. Obsežne laringotrahealne rane so podvržene varčnemu primarno kirurškemu zdravljenju z okrevanjem anatomska zgradba poškodovan organ na stentih v obliki črke T ali linearnih. Vprašanje izvajanja traheostomije, laringo ali traheopeksije se odloča individualno, odvisno od obsega laringotrahealne poškodbe, stanja okoliških tkiv in možnosti. hitro okrevanje neodvisno dihanje. Če ni pogojev za zgodnjo rekonstrukcijo grla, se izvede traheostomija

ravni 3-4 trahealnih obročev, operacija pa se konča s tvorbo laringofisure s šivanjem robov kože in sten grla s tamponado njegove votline po Mikulichu.

rane Ščitnica zašiti s hemostatskimi šivi. Zdrobljena območja se resecirajo ali izvede hemistrumektomija. Za strelne rane submandibularna žleza slinavka, da bi se izognili nastanku slinastih fistul, je bolje, da ga popolnoma odstranite.

Škoda torakalni limfni kanal na vratu običajno zdravimo tako, da ga zavijemo v rano. Zapleti med oblačenjem praviloma niso opaženi.

Osnova za preprečevanje zapletov in ustvarjanje optimalnih pogojev za celjenje ran v bojnih ranah vratu je operacija - PHO. V zvezi s poškodbami vratu ima PST številne značilnosti, ki izhajajo iz patomorfologije poškodbe in anatomske zgradbe cervikalne regije. Prvič, lahko se izvaja kot samostojna disekcijska operacija - izrezovanje nesposobnih tkiv (s klinično in instrumentalno izključitvijo vseh možnih poškodb organov in ožilja, tj. Ko so poškodovana le mehka tkiva vratu). Drugič, vključite oboje kirurški poseg na poškodovanih žilah in organih vratu , in diagnostična revizija notranje strukture vratu.

Z početjem PHO je tekel mehka tkiva vratu, njegovi koraki so naslednji:

Racionalno za celjenje (nastanek tanke kožne brazgotine) disekcija odprtin kanala rane;

Odstranjevanje površinskih in lahko dostopnih tujki;

Zaradi prisotnosti pomembnih anatomskih tvorb (žil, živcev) na omejeno območje- skrbno in ekonomično izrezovanje neživih tkiv;

Optimalna drenaža kanala rane.

Dobra oskrba s krvjo v predelu materničnega vratu, odsotnost znakov okužbe rane in možnost naknadnega zdravljenja v stenah ene zdravstvene ustanove omogočajo dokončanje PST ran na vratu z nanosom primarnega šiva na kožo. Pri takih ranjencih izvedemo drenažo vseh oblikovanih žepov s cevastimi, po možnosti dvolumenskimi drenažami. Nato se izvaja delno (vsaj 2-krat na dan) ali konstantno (glede na vrsto dotoka).

vendar-iztočna drenaža) izpiranje votline rane z antiseptično raztopino 2-5 dni. Če po PXO ran na vratu nastanejo obsežne okvare tkiva, se žile in organi, ki zevajo v njih (če je mogoče), pokrijejo z nespremenjenimi mišicami, v nastale votline in žepe se vstavijo gazni prtički, namočeni v vodotopnem mazilu, in koža čez prtički so združeni z redkimi šivi. Kasneje se lahko izvede naslednje: ponavljajoče se PST, nalaganje primarnih odloženih ali sekundarnih (zgodnjih in poznih) šivov, vklj. in kožna plastika.

Kirurška taktika v zvezi z tujki v vratu temelji na "kvatarni shemi" V.I. Woyachek (1946). Vse tujke vratu delimo na lahko dostopne in težko dostopne, glede na reakcijo, ki jo povzročajo, pa na tiste, ki povzročajo kakršne koli motnje, in jih ne povzročajo. Glede na kombinacijo topografije in patomorfologije tujkov so možni štirje pristopi k njihovi odstranitvi.

1. Enostavno dostopen in povzročajo motnje a - odstranitev je obvezna med primarnim kirurškim posegom.

2. Lahko dostopen in ne povzroča motenj - odstranitev je indicirana v ugodnem okolju ali ob vztrajni želji ranjenca.

3. Težko dostopen in ga spremljajo motnje ustreznih funkcij - odstranitev je indicirana, vendar zelo previdno, s strani usposobljenega specialista in v specializirani bolnišnici.

4. Težko dostopen in ne povzroča motenj - operacija je bodisi kontraindicirana ali izvedena, ko obstaja nevarnost resnih zapletov.

19.4. POMOČ NA ETAPAH ZDRAVSTVENE EVAKUACIJE

Prva pomoč. Asfiksijo odpravimo s čiščenjem ustne votline in žrela s prtičkom, vstavitvijo zračnega kanala (dihalna cev TD-10) in dajanjem ranjenemu fiksnemu položaju "na boku" na strani rane. Zunanjo krvavitev najprej ustavimo tako, da s prstom pritisnemo na žilo v rani. Nato se čez roko namesti tlačni povoj s protiuporom (slika 19.6, barvna slika). Pri poškodbi

vratne hrbtenice glavo imobiliziramo s povojem-ovratnikom z večjo količino vate okoli vratu. Na rane se nanese aseptični povoj. Za lajšanje bolečin se intramuskularno injicira analgetik (promedol 2% -1,0) iz tube brizge.

prej zdravniško pomoč. Odprava asfiksije se izvaja na enak način kot pri zagotavljanju prve pomoči. V primeru razvoja obstruktivne in valvularne asfiksije bolničar opravi konikotomijo ali vstavi traheostomsko kanilo v njihov lumen skozi zevajočo rano grla ali sapnika. Po potrebi se izvede mehansko prezračevanje z ročnim prezračevanjem dihalni aparat in vdihanega kisika. Z nadaljevanjem zunanje krvavitve se izvede tesna tamponada rane, nanese se tlačni povoj s protidržanjem skozi opornico za roko ali lestev (slika 19.7, barvna ilustracija). Ranjenim z znaki hude izgube krvi dajemo intravensko injekcijo raztopin, ki nadomeščajo plazmo (400 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ali drugih kristaloidnih raztopin).

Prva pomoč. v oboroženem spopadu Prva medicinska pomoč se šteje kot predevakuacijska priprava za letalsko medicinsko evakuacijo hudo ranjenih v vratu neposredno v 1. ešalon MVG za zagotovitev zgodnje specializirane kirurške oskrbe. V vojni velikega obsega po opravljeni prvi pomoči vse ranjence evakuirajo v omedb (omedo).

IN nujni ukrepi prva pomoč potrebujejo ranjenci z življenjsko nevarnimi posledicami poškodbe vratu (asfiksija, stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev). V pogojih garderobe nujno izvajajo: v primeru dihalnih motenj - intubacijo sapnika (s stenotično asfiksijo), atipično (sl. 19.8 barvna ilustracija) ali tipično traheostomijo (v primeru razvoja obstruktivne ali valvularne asfiksije), sanitarije traheobronhialnega drevesa in dajanje fiksnega položaja "na strani" na strani rane (z aspiracijsko asfiksijo); z zunanjo krvavitvijo iz vratnih žil - nalaganje tlačnega povoja s protipotiskom skozi opornico za roko ali lestev ali tesno tamponado rane po Biru (s šivanjem kože nad tamponom). V primeru orofaringealne krvavitve se po izvedbi traheostomije ali intubacije sapnika izvede tesna tamponada orofaringealne votline;

Za vse globoke poškodbe vratu - transportna imobilizacija vratu z ovratnico Chance ali opornico Bashmanov (glej pogl. 15), da preprečite ponovno krvavitev in / ali poslabšate resnost možnih poškodb vratne hrbtenice; s pojavi travmatski šok- infuzija raztopin, ki nadomeščajo plazmo, uporaba glukokortikoidnih hormonov in analgetikov; v primeru kombiniranih poškodb s poškodbami drugih delov telesa - odstranitev odprtega ali napetega pnevmotoraksa, zaustavitev zunanje krvavitve druge lokalizacije in transportna imobilizacija v primeru zlomov medeničnih kosti ali okončin. Ranjen z znaki poškodbe notranjih vratnih struktur, vendar brez življenjsko nevarnih posledic poškodbe potrebujejo prednostno evakuacijo za zagotovitev specializirane kirurške oskrbe za nujne indikacije. Ukrepi prve pomoči za takšne ranjence se izvajajo v sortirnem šotoru in vključujejo popravljanje ohlapnih povojev, imobilizacijo vratu, dajanje analgetikov, antibiotikov in tetanusnega toksoida. Z razvojem šoka in izgube krvi, brez odlašanja evakuacije ranjenih, se vzpostavi intravensko dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo.

Ostali ranjeni v vratu prva pomoč je zagotovljena v redu v sortirnici z evakuacijo do 2.-3.

kvalificiran skrb za zdravje. v oboroženem spopadu z vzpostavljeno letalsko-medicinsko evakuacijo se ranjenci iz zdravstvenih čet pošiljajo neposredno v MVG 1. ešalona. Pri dostavi ranjencev v vrat na omedb (omedo SpN) so predevakuacijska priprava v okviru prve medicinske pomoči. Kvalificirana kirurška oskrba je zagotovljena samo iz zdravstvenih razlogov in v obsegu prva stopnja taktike programiranega večstopenjskega zdravljenja- "nadzor škode" (glej poglavje 10). Asfiksijo odpravimo s trahealno intubacijo, ki izvaja tipično (sl. 19.9 barvna ilustracija) ali atipično traheostomijo. Začasna ali končna zaustavitev krvavitve se izvede z uporabo žilnega šiva, ligacijo posode ali tesno tamponado poškodovanega območja ali začasno protetiko karotidnih arterij (slika 19.10, barvna ilustracija). Nadaljnja okužba mehkih tkiv vratu z vsebino votlih organov

Vrat v sanjah je simbol moči, časti in dediščine.

Bolečina v vratu v sanjah napoveduje veliko težav zaradi neprijetnega posla. Sanje, v katerih ste si zlomili vrat, nakazujejo, da se boste zaradi lastne neumnosti znašli v težkem položaju in se vam bodo podrli vsi načrti.

Če v sanjah razmišljate o tem, kako nekoga udariti po vratu, potem lahko v resnici izgubite nadzor nad seboj in se sprostite, kar bo uničilo vaš posel in uničilo vaš odnos z prava oseba. Sanje, v katerih je bil vaš vrat zmečkan, napovedujejo sramoto, nečast in materialno izgubo. Če sanjate, da si je nekdo zlomil vrat, potem boste kmalu slišali za neuspeh nekega posla, ki ste ga prej imeli za brezupnega. Videti krhek vrat v sanjah pomeni, da se ne boste mogli spoprijeti z nalogami, ki so vam dodeljene. Videti debel vrat v sanjah je znak zanesljivosti vašega položaja, kar pomeni, da lahko premagate vse težave. Sanje, v katerih ste videli, da je vaš vrat postal debel, pomenijo veliko osebno srečo in materialno blaginjo.

Od zaprta škoda vratu, najpomembnejši so tisti, ki jih spremlja modrica, stiskanje ali pretrganje hrbtenjače med zlomi in izpahi vratnih vretenc. Tipičen primer je tako imenovani potapljaški zlom (glej Hrbtenica). Nevarno stiskanje sapnika in njegova deformacija zaradi zloma hrustanca, ki ogroža obstruktivno asfiksijo (glej). Obstajajo zaprti zlomi hioidne kosti, ki običajno sami po sebi niso nevarni, vendar lahko dramatično motijo ​​​​požiranje (glej). Poškodba ščitničnega hrustanca, tudi manjša modrica, lahko včasih povzroči takojšnjo smrt, refleksni zastoj srca.

Odprte poškodbe vratu (v miru pogosteje vbodne narave, v vojski - strelne) so razdeljene na prodorne (s kršitvijo celovitosti vratnih organov - sapnika, požiralnika, hrbtenice, globokih žil itd.) in neprebojen. Slednje predstavljajo nevarnost predvsem pri poškodbi zunanje jugularne vene (možnost zračne embolije).

Resnost prodornih ran je odvisna od tega, kateri organ je poškodovan. Rane velikih žil (zlasti karotidnih arterij) ogrožajo smrtno krvavitev (glej), nastanek razpočnega hematoma, ki lahko stisne sapnik, vagusni živec; V najboljšem primeru travmatična anevrizma vratu.

Rane sapnika pogosto povzročijo asfiksijo; poškodbe požiralnika dajejo mogočne infekcijski zapleti. Poškodbe enega ali drugega organa so redko izolirane, njihova kombinirana narava pa še poveča resnost prodornih poškodb vratu.

pri zaprta poškodba, glavne naloge zdravljenja so boj proti asfiksiji (po potrebi nujna traheotomija), dekompresija stisnjene hrbtenjače in boj proti šoku. pri odprte poškodbe; izvaja primarno kirurško zdravljenje ran splošna pravila(glej Rane, rane), v primeru prodorne rane pa tudi obnovitev celovitosti poškodovanega organa. Poleg tega lahko pride do potrebe po traheotomiji, gastrostomi (za začasno izklop prizadetega požiralnika), laminektomiji (za dekompresijo hrbtenjače, odstranitev tujka iz hrbteničnega kanala).

Prepoznavanje ran velikih žil na vratu brez zunanjih krvavitev je težje kot na okončinah. Spremembe pulza temporalne in mandibularne arterije se lahko pojavijo le, če je poškodovana skupna ali zunanja karotidna arterija, in to ne vedno. Hrup na posodah je trajnejši znak, vendar značilen predvsem za stranske in parietalne rane arterije (S. A. Rusanov); s popolnim prelomom njegov hrup morda ne bo. Poleg tega se lahko pojavijo tudi na nepoškodovani avtocesti z rahlim stiskanjem od zunaj (na primer hematom, ki ga povzroči poškodba majhnih žil). Zato je najbolj prepričljiv simptom nastanek znatne pulzirajoče otekline na vratu, običajno na strani. Ob najmanjšem sumu na poškodbo katere koli in "karotidne arterije, tudi če ni krvavitve, je treba takoj pregledati žilni snop vratu, ki ga izpostavimo s tipičnim rezom vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice. Tak ločen rez ni potreben le, če je obstoječa rana locirana do iste projekcije, tako da je mogoče narediti udoben dostop skozi kanal rane z disekcijo ali izrezom. hude posledice. V primeru poškodb skupnih ali notranjih karotidnih arterij je metoda izbire nalaganje žilnega šiva (glej). Ligacija teh žil lahko hudo moti oskrbo možganov s krvjo in se sme uporabiti le, če šivanje ni mogoče; ligatura obeh koncev poškodovane arterije je obvezna - v vratu je krvavitev iz nevezanega perifernega konca žile skoraj neizogibna. Ligacija zunanje karotidne arterije je manj nevarna. Pri poškodbah jugularnih ven med operacijo je treba strogo upoštevati vse previdnostne ukrepe proti zračni emboliji (glej). Pri vsaki poškodbi vratu je treba preveriti pulz na žilah zgornjih okončin (možna poškodba podključa druge arterije). Glejte tudi Mole ligation venskih žil.

Poškodba vratu Razlikovati med zaprtimi in odprtimi, ki predstavljajo veliko nevarnost za bolnikovo življenje, saj so lahko zapleteni z zlomi vratnih vretenc ali poškodbami grla, sapnika, žrela in požiralnika. strelne rane vratovi so v mirnem času redki. Pogostejše so vrezane in vbodne rane (glej), ki zahtevajo nujno kirurško zdravljenje, disekcijo kanala rane, zaustavitev krvavitve, odstranitev nesposobnih tkiv, tujkov, hematomov in po indikacijah (glej).

Kot smo že omenili, imajo prečno ali poševno smer. Pri poskusih samomora se te rane (včasih večkratne) nahajajo visoko, med hioidno kostjo in hrustancem grla.

Redko vpliva na velika plovila, pogosteje zgornji ščitnična arterija na eni ali obeh straneh. Po besedah ​​G. Tillmansa "samomorilec, ki si namerava z britvico prerezati vrat, običajno ne pride na pravo mesto."

Poleg tega pri vrže glavo nazaj karotidne arterije in notranje jugularne vene se raztegnejo in gredo nekaj centimetrov globoko in bočno pod pokrovom sternokleidomastoidnih mišic, tako da tudi pri prehodu grla in sapnika ostanejo žile nedotaknjene. Opazovali smo več bolnikov, ki so zaradi samomorilnih dejanj imeli prečne rane "od ušesa do ušesa" s presekom hipofarinksa in površinsko (v obliki nekakšne pikčaste črte) prečno rano prevertebralne fascije.

Vaskularni snopi vratu obe strani sta bili celi.
Zaradi tega G. Tillmans ugotavlja, da "samomorilci z znanjem anatomije končajo življenje z injekcijo v skupno karotidno arterijo." Vendar pa je globina prečnih ran različna, od površinskih do presekanja laringofarinksa, sapnika in požiralnika.

Po natančni študiji morfologija ran, lahko opazite, da ima pogosto eden od vogalov rane večjo globino, nato pa se rana postopoma manjša, kar je odvisno od tega, katero roko je samomorilec poškodoval. Ob udarcu desna roka največja globina rane se nahaja na levi strani vratu, pri nanašanju z levo roko - nasprotno, na desna stran vratu. Če vrezano rano povzroči druga oseba, je njena globina praviloma ves čas enaka.

Vrezane rane spredaj površina tretje cone vratu s presečiščem ščitnično-hioidne membrane in včasih epiglotisa povzroči premik njegovega prostega roba navzgor skupaj s hioidno kostjo zaradi vlečenja mišic dna ust. Nastane zevajoči defekt grla, skozi katerega je vidna njegova zadnja stena, premik epiglotisa pa povzroča določene težave anesteziologu med orotrahealno intubacijo.

Enako zevajoča napaka nastane tudi na presečišču stožčastega ligamenta med spodnjim robom ščitastega hrustanca in zgornjim robom krikoidnega hrustanca (druga cona).

Poškodba lingvalne, zunanje čeljustne, zunanje in notranje karotidne arterije ter jugularne vene hitro vodi v smrt zaradi zunanje krvavitve in aspiracije krvi. Jezik je lahko odrezan od dna in s pogreznitvijo nazaj povzroči tudi asfiksijo.

Takšne rane so zelo dramatičen videz, ne le zaradi velikega odstopanja robov, temveč tudi zaradi izmeta pri pogost kašelj mehurčkanje sline in sluzi pomešane s krvjo. Če je zadnja stena sapnika (membranozni del) ohranjena, razhajanje rane ne presega 1,5-2 cm, če pa je sapnik prerezan pod nivojem ščitnice (v prvem predelu vratu) , to distalno gre globoko, več kot 4 cm, v mediastinum, proksimalni pa se skupaj z grlom potegne do telesa hioidne kosti.

Če hkrati seka in požiralnik, na dnu rane je vidna prevertebralna fascija, ki prekriva sprednje površine teles vratnih vretenc. To stanje povzroča velike tehnične težave pri nalaganju primarnih šivov na požiralnik in sapnik.