נזק לצדר הוא תוצאה של פצע חודר או פציעה סגורה בחזה. זה מלווה לעתים קרובות בחור בחזה כאשר אוויר נכנס לחלל הצדר, מה שגורם למצב מסכן חיים עבור הקורבן.

בואו נחשוב מה צריך לעשות אם נפצע חלל פלאורליוהאיברים השכנים לו.

פרטים ספציפיים של נזק לפלאורלי

פציעות טראומטיות בצדר מסווגות כפצעים חודרים. יש לציין כי נזק מבודד לצדר מתרחש לעתים רחוקות: לרוב הוא מלווה בפגיעה ברקמת הריאה או הלב.

הספציפיות של פצע חודר בחזה הן התופעות הנוראיות הבאות:

• Hemotorax הוא כמות מסוימת של דם שנאסף בצדר;
• - הצטברות אוויר בחלל הצדר;
• אמפיזמה - דחיסה של רקמת המדיאסטינלית עם אוויר.

המותורקס נגרם על ידי פציעות כלי דם לוקליזציה שונה: ריאתי, דיאפרגמטי, מדיאסטינלי או לבבי. במקרה זה, כמות הדם שנשפכת לחלל הריאה תלויה לחלוטין בקליבר של הכלי הפגוע: ככל שהוא גדול יותר, הדימום יהיה חזק יותר.

לאחר זמן קצר, התהליך עלול להזדהם. מיקרואורגניזמים חודרים דרך פתח הפצע או מדופן הסימפונות הפגוע. התפתחות הזיהום תמיד מלווה בפצע דקירה בחזה. כל חפץ זר שגרם לפצע הוא מקור לזיהום.

ישנם 3 סוגים של pneumothorax:

1. סָגוּר. האוויר המצטבר אינו יכול לתקשר עם החלל או הסמפונות, מכיוון שאין ערוץ פצע.
2. לִפְתוֹחַ. נותר קשר בין הצדר ותעלת הפצע.
3. שסתום. אוויר, הנכנס לחלל הצדר לאחר פציעה, אינו יכול לברוח משם בעת הנשיפה. במקרה זה, הערוץ בחזה סגור.

pneumothorax סגור, עקב קריסה מוחלטת של ריאה אחת, מפצה על נזק לצדר על ידי העבודה המוגברת של השנייה. פנאומוטורקס פתוח מלווה תמיד בקוצר נשימה, הפרעות בתפקוד הלב ושינוי צבע כחול עור. סוג השסתום הוא הכבד ביותר. בעזרתו, כמות האוויר בצדר גדלה במהירות בכל נשימה של המטופל. בכל דקה האוויר מפעיל יותר ויותר לחץ על הריאה ו"דוחף לאחור" את המדיאסטינום.

תמונה סימפטומטית

ביטויים סימפטומטיים של pneumothorax לאחר ביטוי:

• עוצמה משתנה;
• תחושות של לחץ;
• עור חיוור או כחלחל;
• הדופק מואץ;
• הוורידים המתוחים בצוואר נראים בבירור;
• נשימה רדודה;
• תנועות הנשימה מלוות בצליל שריקה של אוויר נע;
• הדם שיוצא מהפצע מקציף בגלל האוויר.

Pneumothorax ו hemothorax מתפתחים לעתים קרובות יחד בחלל החזה. לכן, ייתכן שלא יהיו תסמינים התואמים בדיוק את התיאור. או שהם יתווספו על ידי סימנים אחרים, למשל, במקרה של אמפיזמה תת עורית. סיבוך זה מתפתח כתוצאה מחדירת אוויר לרקמה התת עורית. לרוב, אמפיזמה מופיעה באזור קטן מסביב לפצע ולאחר מכן נעלמת מעצמה. עם זאת, מתי פנאומוטורקס מסתמישֶׁלָה תכונה עיקרית- גדלים מוגדלים. היא יכולה "לגדול" רובגוף, מכסה את הפנים והצוואר.

פירוט של פעולות דחופות

עבור פציעה חודרת בחזה, עזרה ראשונה מתחילה בקריאה עובדים רפואיים. רק לאחר מכן ננקטות פעולות דחופות.

1. הרגיע את הקורבן. הוא חווה כאב חמורופאניקה, מרגיש את הפחד מהמוות. הסבירו שהוא יקבל עזרה בקרוב.
2. הסבירו לו איך לנשום נכון: אל תאפשרו לו לנשום עמוק.
3. אם הקורבן מחוסר הכרה, סובב את ראשו הצידה, הרם מעט את סנטרו. פעולה זו תמנע מהקאות להיכנס לריאות בעת ההקאה. בנוסף, מיקום זה מספק אספקת אוויר טובה יותר.

צעדים נוספים למתן עזרה ראשונה לפצע בחזה תלויים במצב ובסוג הפצע.

• חפץ בולט מפצע.

במקרה של נזק זה, חל איסור מוחלט לשחרר את הפצע מחפץ זר. אחרת זה יתגרה דימום רבונזק נוסף איברים פנימיים. אם החפץ הפצוע גדול, נסו לקצר אותו. אם זה לא אפשרי, אל תסכן את בריאות המטופל: השאר הכל כמו שהוא.

כדי למנוע מהחפץ הבולט לזוז במהלך ההובלה, יש לאבטח אותו. ניתן לעשות זאת ב-2 שיטות.

הכן גלילי בד עבה או תחבושת. מכסים בהם את החפץ הבולט מכל הצדדים. אבטח את המבנה המתקבל עם סרט או תחבושת.

צור לולאה מהתחבושת. לזרוק אותו על החפץ הבולט מהפצע, לסובב אותו מספר פעמים ולקשור את הקצוות. ככל שהאובייקט כבד וארוך יותר, כך תצטרכו לבצע יותר תנועות מעגליות.

• היעדר חפץ בפצע.

אם במקרה של פצע סכין עזרה ראשונה מסופקת על ידי אדם אחד, אז המשימה העיקרית שלו היא לחסום את כניסת האוויר לתוך הפצע. השתמש בכף היד שלך כדי לסגור את החור. המציל לוחץ בעדינות אך בחוזקה את ידו אל חור הכניסה של הפצע. אם לפצע יש פתח שני (יציאה), אתה צריך לחסום את תנועת האוויר גם שם. עליך להישאר בתפקיד זה עד להגעת עובדים רפואיים.

אם ניתן לספק עזרה על ידי 2 אנשים, הפעולות מבוצעות באופן הבא:

• בקשו מהקורבן לנשוף;
• מציל אחד מהדק את הפצע או הפצעים בכף ידו;
• 2 המציל מוצא ופותח חבילת חבישה אישית עבור PRGC;
• החל מטלית או תחבושת על הפצע ואבטח את הקצוות עם תחבושת;
• מכסים את החלק העליון בפוליאתילן;
• מכסה את המבנה בשכבת צמר גפן;
• כל מה שנותר הוא לאבטח את החזה עם תחבושת דחיסה.

אם הפצע "מיוצג" על ידי 2 חורים (כניסה ויציאה), שני הפצעים נסגרים בצורה דומה.

לאחר חסימת הגישה לחלל האוויר בפצע, מניחים תמיכה מתחת לגבו של הנפגע כך שהוא נמצא בחצי ישיבה. שימו לב לרגליים שלו: הן צריכות להיות כפופות בברכיים.

לפני הגעת הרופאים, על מנת להקל מעט על תסמיני הכאב, מורחים על הפצע החבוש חפץ קר: כרית חימום עם קרח, אוכל מהמקפיא וכו'.

סכנת פצעים חודרים לבטן

במקרה של פגיעה באזור הבטן עזרה ראשונהיש חשיבות עליונה, שכן פציעות כאלה הן קטלניות.

פצעים חודרים חלל הבטןיש 3 סוגים:

1. נוכחות של גוף זר;
2. היעדר גוף זר;
3. צניחת איברים פנימיים.

לפני הגעת הרופאים, חשוב לעזור בצורה ברורה ומהירה לנפגע עם מרווח צפק פגוע. יחד עם זאת, עליך לדעת מה אסור לך לעשות בשלב זה.

עבור פצעי בטן חודרים, אסור לך:

• תן מים;
• הזנה;
• לתת תרופות כלשהן;
• להרגיש את הפצע;
• למדוד את עומקו על ידי טבילת האצבע לתוכו;
• הסר חפצים זרים הממוקמים בחלל הבטן;
• שפכו חומרי חיטוי, מים או נוזלים אחרים לתוך הפצע;
• השתמש במשככי כאבים.

בואו נשקול אלגוריתם כללימתן עזרה ראשונה לפצעי בטן.

• הנח את הקורבן על משטח שטוח כך שרגליו כפופות בברכיים;
• תזמין אמבולנס;
• אם אין חפץ זר בפצע, עצור את הדימום;
• לטפל בקצוות של הפצע עם חיטוי;
• החל חבישה סטרילית;
• לחמם את המטופל על ידי עטיפתו בשמיכה;
• לפני שהפרמדיקים מגיעים, דבר כל הזמן עם הנפגע אם הוא בהכרה.

אם נוצר פצע חודר בבטן כתוצאה מפציעה של יתדות או חפצים נייחים אחרים, אין להוציא מהם את הנפגע! במקרה זה, העזרה היחידה היא להזעיק אמבולנס.

אם לאחר דקירה בבטן, פעולות טיפול דחוףמתבצעים בסדר זה:

• השכיבו את הקורבן על משטח שטוח כשברכיו כפופות מעט וראשו זרוק לאחור;
• סובב בעדינות את ראשו של הקורבן הצידה;
• טפלו בפצעים באמצעות חומר חיטוי (מי חמצן, furatsilin, משקה אלכוהולי) באמצעות מטלית נקייה או גזה;
• יש לטפל בכל החורים שהתקבלו במהלך הפציעה;
• הנח תחבושת.

מזהמים מוסרים עם מטלית ספוגה בנדיבות בתמיסת חיטוי מהקצוות, המכסה את כל היקף הפצע.

אם נשאר חפץ זר לאחר פציעה בבטן, ניתנת עזרה ראשונה לפי האלגוריתם לעיל. עם זאת, יש לזכור שאסור בתכלית האיסור להסירו מהפצע. זה לא משנה איזה סוג של חפץ זה: סכין, כדור או יתד. לאחר פריצת כלי דם ורקמות, חפצים טראומטיים מונעים דימום חמור להתפתח, ומעכבים אותו. ברגע שהם "עוזבים" את חלל הגוף, זה יתחיל, מה שיכול לעלות לאדם בחייו. לכן רק ניתוחים עושים זאת בחדר ניתוח.

אם הפציעה מלווה בצניחת איברים פנימיים, חשוב להכיר מספר כללים שלא ניתן להפר.

אסור בתכלית האיסור להחזיר אל הקיבה איברים שנפלו מהפצע.

אם הקורבן מחוסר הכרה, הטה את ראשו לאחור, סובב אותו מעט הצידה. לאחר מכן אספו בזהירות את האיברים הצניחים במטלית או שקית נקייה. הדביקו את הקצוות שלו עם סרט או סרט דבק על עורו של הקורבן קרוב ככל האפשר לפצע. חשוב לבודד איברים מהחשיפה כמה שיותר מהר סביבה, להגן עליהם מכל נזק.

אם אי אפשר להשתמש בשיטה זו מסיבה כלשהי, עשה זאת בדרך זו.

• הכן גלילים הדוקים מתחבושות או מבד נקי;
• הם מקיפים את האיברים הצניחים;
• מכסים עם מטלית או תחבושת;
• בזהירות "מצמידים" את המבנה שנוצר לגוף באמצעות תחבושות.

כאשר מקבעים איברים לגוף, יש לוודא שהם אינם נצבטים.

לאחר "חיבור" האיברים לגוף, הקורבן יושב עם ברכיו כפופות. בתפקיד זה הוא מועבר למוסד רפואי.

במהלך ההובלה, יש להרטיב מדי פעם איברים צניחים במים. אם הם "מתייבשים", יתרחש נמק רקמות.

כדי להקל מעט על מצבו של החולה, ניתן למרוח על הפצע שקית קרח עטופה בבד. כל הדרך למעלה מוסד רפואייש צורך לחמם את הקורבן, ללא קשר לזמן של השנה. אם הוא בהכרה, דבר איתו. כך תוכלו לרשום שינויים במצבו.

מבנה ותפקודי מערכת הנשימה

מונחים ומושגים בסיסיים שנבדקו בעבודת הבחינה: alveoli, ריאות, אוויר alveolar, שאיפה, נשיפה, דיאפרגמה, חילופי גזים בריאות וברקמות, דיפוזיה, נשימה, תנועות נשימה, מרכז נשימתי, חלל פלאורלי, ויסות הנשימה.

מערכת נשימה

מבצע את הפונקציה של חילופי גזים, אספקת חמצן לגוף והרחקה ממנו פחמן דו חמצני. דרכי הנשימה כוללות את חלל האף, הלוע האף, הגרון, קנה הנשימה, הסימפונות, הסימפונות והריאות. בדרכי הנשימה העליונות מחממים את האוויר, מנקים אותו מחלקיקים שונים ומרטיבים אותו. חילופי גזים מתרחשים במכתשות הריאות. בחלל האף, המצופה בקרום רירי ומכוסה באפיתל ריסי, מופרש ריר. הוא מלחח את האוויר הנשאף ועוטף חלקיקים מוצקים. הקרום הרירי מחמם את האוויר, כי הוא מסופק בשפע עם כלי דם. אוויר נכנס ללוע האף דרך מעברי האף ולאחר מכן לתוך הגרון.

גָרוֹן מבצעת שתי פונקציות - היווצרות נשימתית וקול. מורכבות המבנה שלו קשורה להיווצרות הקול. בגרון נמצאים מיתרי קול, המורכב מסיבים אלסטיים של רקמת חיבור. צליל מתרחש כתוצאה מרטט של מיתרי הקול. הגרון לוקח חלק רק ביצירת הקול. דיבור רהוט מערב את השפתיים, הלשון, החך הרך והסינוסים הפרה-אנזאליים. הגרון משתנה עם הגיל. צמיחתו ותפקודו קשורים להתפתחות הגונדות. גודל הגרון אצל בנים גדל במהלך ההתבגרות. הקול משתנה (משתנה). מהגרון נכנס אוויר קנה הנשימה.

קנה הנשימה - צינור באורך 10-11 ס"מ המורכב מ-16-20 טבעות סחוסיות שאינן סגורות מאחור. הטבעות מחוברות באמצעות רצועות. הקיר האחורי של קנה הנשימה נוצר על ידי סיבי צפוף רקמת חיבור. בולוס של מזון העובר דרך הוושט הצמוד לדופן האחורית של קנה הנשימה אינו חווה ממנו התנגדות.

קנה הנשימה מחולק לשניים אלסטיים הסימפונות הראשיים. הסימפונות הראשיים מסתעפים לעוד סימפונות קטנים- ברונכיולים. הסימפונות והברוכיולים מרופדים אפיתל ריסי. ברונכיולים מובילים לריאות.

ריאות - איברים מזווגים הממוקמים בחלל החזה. הריאות מורכבות משלפוחיות ריאתיות - alveoli

דופן המכשכת נוצרת מאפיתל חד-שכבתי והיא שזורה ברשת של נימים שלתוכם נכנס אוויר אטמוספרי. בין השכבה החיצונית של הריאה לבית החזה יש חלל פלאורלי, מלא בכמות קטנה של נוזל המפחיתה את החיכוך כאשר הריאות נעות. הוא נוצר על ידי שתי שכבות של הצדר, שאחת מהן מכסה את הריאה, והשנייה מצפדת את פנים בית החזה. הלחץ בחלל הצדר נמוך מהאטמוספרי והוא כ-751 מ"מ כספית. אומנות. בעת שאיפהחלל החזה מתרחב, הסרעפת יורדת והריאות נמתחות. בעת נשיפהנפח חלל החזה יורד, הסרעפת נרגעת ועולה. השרירים הבין צלעיים החיצוניים, שרירי הסרעפת והשרירים הבין צלעיים הפנימיים מעורבים בתנועות הנשימה. עם נשימה מוגברת, מעורבים כל שרירי החזה, צלעות ה-levator ועצם החזה ושרירי דופן הבטן.

תנועות נשימהנשלט על ידי מרכז הנשימה medulla oblongata. למרכז יש קטעי השראהו נְשִׁיפָה. ממרכז ההשראה, דחפים נעים אל שרירי הנשימה. מתרחשת שאיפה. משרירי הנשימה, דחפים נכנסים למרכז הנשימה דרך עצב הוואגוס ומעכבים את מרכז השאיפה. מתרחשת נשיפה. פעילות מרכז הנשימה מושפעת מהרמה לחץ דם, טמפרטורה, כאב וחומרים מגרים אחרים. ויסות הומורלי מתרחש כאשר ריכוז הפחמן הדו חמצני בדם משתנה. עלייתו מגרה את מרכז הנשימה וגורמת לנשימה מהירה ועמוקה יותר. היכולת לעצור את נשימתך מרצונה למשך זמן מה מוסברת על ידי ההשפעה השולטת של קליפת המוח על תהליך הנשימה.

חילופי גזים בריאות וברקמותמתרחשת על ידי דיפוזיה של גזים ממדיום אחד למשנהו. לחץ החמצן באוויר האטמוספרי גבוה יותר מאשר באוויר המכתשי, והוא מתפזר לתוך המכתשית. מאותן הסיבות חודר החמצן אל הדם הוורידי, מרווה אותו, ומהדם אל הרקמות, מהאלוואולי.

לחץ הפחמן הדו-חמצני ברקמות גבוה יותר מאשר בדם, ובאוויר המכתשית גבוה יותר מאשר באוויר האטמוספרי. לכן, הוא מתפזר מרקמות לתוך הדם, ואז לתוך alveoli ואל האטמוספירה.

חמצן מועבר לרקמות כחלק מאוקסיהמיוגלובין. חלק קטן של פחמן דו חמצני מועבר מרקמות לריאות על ידי פחמן המוגלובין. רובו יוצר פחמן דו חמצני עם מים, אשר בתורו יוצר אשלגן ונתרן ביקרבונטים. בהרכבם, פחמן דו חמצני מועבר לריאות.

דוגמאות למשימות

חלק א

A1. חילופי גזים בין דם לאוויר אטמוספרי

קורה ב

1) alveoli ריאות 3) רקמות

2) ברונכיולות 4) חלל פלאורלי

A2. נשימה היא תהליך:

1) השגת אנרגיה מ תרכובות אורגניותבהשתתפות חמצן

2) ספיגת אנרגיה במהלך סינתזה של תרכובות אורגניות

3) היווצרות חמצן במהלך תגובות כימיות

4) סינתזה ופירוק בו זמנית של תרכובות אורגניות.

A3. איבר הנשימה אינו:

1) גרון

3) חלל הפה

A4. אחד מתפקידיו של חלל האף הוא:

1) שימור של מיקרואורגניזמים

2) העשרת דם בחמצן

3) קירור אוויר

4) הסרת לחות אוויר

A5. הגרון מגן מפני מזון שנכנס אליו:

1) סחוס אריטנואיד 3) אפיגלוטיס

A6. משטח הנשימה של הריאות גדל

1) סימפונות 3) cilia

2) ברונכיולים 4) alveoli

A7. חמצן חודר אל המכתשים ומהם לדם על ידי

1) דיפוזיה מאזור עם ריכוז גז נמוך יותר לאזור עם ריכוז גבוה יותר

2) דיפוזיה מאזור עם ריכוז גז גבוה יותר לאזור עם ריכוז נמוך יותר

3) דיפוזיה מרקמות הגוף

4) בהשפעת ויסות עצבים

A8. פצע שישבור את ההידוק של חלל הצדר יוביל

1) עיכוב של מרכז הנשימה

2) הגבלת תנועת הריאות

3) עודף חמצן בדם

4) ניידות ריאות מוגזמת

A9. הסיבה לחילופי גז רקמות היא

1) ההבדל בכמות ההמוגלובין בדם וברקמות

2) ההבדל בריכוזי חמצן ופחמן דו חמצני בדם וברקמות

3) קצבי מעבר שונים של מולקולות חמצן ופחמן דו חמצני מסביבה אחת לאחרת

4) הבדל בלחץ האוויר בריאות ובחלל הצדר

חלק ב'

ב-1. בחר את התהליכים המתרחשים במהלך חילופי גזים בריאות

1) דיפוזיה של חמצן מהדם לרקמות

2) היווצרות קרבוקסיהמוגלובין

3) היווצרות אוקסיהמוגלובין

שְׁאֵלָה.לחולים, סובלים יתר לחץ דם עורקי(עלייה בלחץ הדם), הומלץ ליטול תרופה המפחיתה את חדירות ממברנות התא ליוני סידן. מדוע תרופות כאלה מפחיתות את הטון של דופן כלי הדם?

תשובה.סידן, שלוקח חלק במנגנון ההתכווצות של השריר החלק של כלי הדם, נכנס בעיקר למיופלזמה מהנוזל הבין-תאי, ולא מהרשת הסרקופלזמית. ירידה בחדירות ממברנת הפלזמה לסידן תוביל להרפיית השרירים החלקים של כלי הדם, ירידה בטונוס כלי הדם, הרחבת כלי הדם וירידה ב-TPS ולחץ הדם.

שְׁאֵלָה.כאשר יש עלייה חדה בלחץ הדם, לעיתים רושמים חוסמי גנגליון - חומרים החוסמים קולטנים N-כולינרגיים של הגרעינים האוטונומיים. הסבירו את מנגנון ההשפעה של לחץ דם נמוך של תרופות אלו.

תשובה.חוסמי הגנגליון מקשים על ביצוע עירור הן בגנגלים הסימפתטיים והן בפאראסימפתטיים. אבל הכלים מועצבים כמעט אך ורק על ידי סיבי עצב כיווץ כלי דם סימפטיים. לכן חסימת עירור בגרעיניים גורמת להרחבת כלי הדם ולירידה ב-OPS ולחץ הדם.

שְׁאֵלָה.מכלול אמצעי ההחייאה לדום לב כולל מתן אדרנלין ובמקרים מסוימים גם אטרופין. הסבר את המנגנונים פעולה טיפוליתשל תרופות אלו במקרה זה.

תשובה.אדרנלין מגרה קולטנים אדרנרגיים β 1 של שריר הלב, מה שמוביל לפעילות לבבית מוגברת. אטרופין חוסם קולטנים M-כולינרגיים, המתווכים את ההשפעה המעכבת עצבי הוואגוסעל הלב.

שְׁאֵלָה.ברפואת שיניים, בעת ביצוע הרדמה מקומית, מוסיפים לתמיסת ההרדמה כמות קטנה של אדרנלין. לאיזו מטרה? אילו שינויים בהמודינמיקה המערכתית יכולים להתרחש עם מנת יתר של אדרנלין?

תשובה.במינונים קטנים של אדרנלין באה לידי ביטוי רק השפעתו המקומית, התכווצות שרירים חלקים של כלי הדם (α 1 -קולטנים אדרנרגיים) וכיווץ כלי דם: זרימת הדם במקום ההזרקה פוחתת, מה שמונע את שטיפת חומר ההרדמה ומאריך את השפעתו. בנוסף, כאשר הכלים צרים, מתרחשת איסכמיה מסוימת סיבי עצב- זה מוביל לעיכוב של הולכה של עירור (בפרט, כאב).

מנת יתר של אדרנלין גורמת להשפעה מערכתית לא רצויה, בעיקר לעלייה בתדירות וחוזק התכווצויות הלב (קולטנים אדרנרגיים β 1 ו-α 1 של שריר הלב). סיבוכים אפשריים:

1. עלייה חדה בלחץ הדם (משבר יתר לחץ דם) עקב עלייה ב-CO - זה יכול להוביל לפגיעה במחזור הדם המוחי.

2. ירידה בלחץ הדם והתעלפות:

· טכיקרדיה חמורה (יותר מ-180/דקה) והפרעות קצב אחרות מובילות לירידה ב-CO;

הרחבת כלי דם שרירי שלד(קולטנים β 2 -אדרנרגיים) מוביל לירידה ב-OPS;

הפרות קצב לב(כולל קטלניים) עקב עירור יתר של שריר הלב.

פיזיולוגיה של הנשימה.

שְׁאֵלָה.למה במהלך פעולות על לב פתוחהאם יש צורך באוורור מלאכותי?

תשובה.ניתוח לב מצריך פתיחת חלל החזה. במקרה זה, הלחץ של חלל החזה נשבר, ונשימה עצמאית הופכת לבלתי אפשרית (הריאות לא יעקבו אחר תנועות החזה והסרעפת).

שְׁאֵלָה.כתוצאה מהרס רקמת הריאה בחולה עם שחפת, נוצר קשר מתמיד בין הסמפונות לחלל הצדר (pneumothorax ספונטני). איך זה ישפיע על יציאות הנשימה של הריאות? כיצד ישתנו קווי המתאר של הריאה הפגועה בצילום רנטגן?

תשובה.הפרת אטימות של חלל הצדר (pneumothorax פתוח) מובילה לעובדה לחץ פלאורליהופך שווה לאטמוספירה. הריאה הפגועה קורסת ואינה משתתפת בנשימה.

שְׁאֵלָה.עם פצע חודר בחזה, הראו הנפגע סימני חנק. מה גורם לזה אם נתיב הנשימה שלו שלם?

תשובה.סיבה - פנאומוטורקס פתוח: הלחץ של חלל החזה נשבר, נשימה עצמאית הופכת לבלתי אפשרית (הריאות לא יעקבו אחר תנועות החזה והסרעפת).

פגיעות בצדר ובריאות מתחלקות לסגורות ופתוחות. סגורות הן פציעות המתרחשות ללא פגיעה בשלמות העור, פתוחות הן פציעות המלוות בפגיעה בשלמותן, כלומר, פצעים.

נזקים פתוחים (פצעים) של הפלורה והריאות

פציעות בצדר ובריאות הן אחד מסוגי הפציעות החודרות בחזה. בימי שלום, הפציעות הללו נדירות. בזמן מלחמה מספרם גדל מאוד. בין פצעי יריהשדיים מסווגים כמשיקים, מלווה לרוב בשברים בצלעות, דרך ועיוורים. פציעות אלו הן מאוד מורכבות וייחודיות ודורשות התייחסות מיוחדת.

הצדר נפצע רק לעתים רחוקות בבידוד. נזק מבודד לפלאורה אפשרי עם פצעים משיקים או עם פציעות בחללי הצדר הפנויים (סינוסים) במהלך הנשיפה כשהם חופשיים מהריאות. פציעות בצדר כמעט תמיד משולבות עם פציעות בריאות.

פציעות של הצדר והריאות מאופיינות בכמה תופעות מוזרות: הצטברות דם בחלל הצדר - hemothorax, כניסת אוויר לחלל הצדר - pneumothorax וחדירת אוויר של רקמת הפצע - אמפיזמה טראומטית.

1. המוטורקס ( hemothorax) . מקור הדימום לתוך חלל הצדר הוא בדרך כלל כלי הריאה, לעתים רחוקות יותר הכלים של דופן החזה (בין צלע, א. mammaria interna) ופרניים, ולעתים רחוקות יותר, כלי דם גדולים של המדיאסטינום והלב.

כמות הדם הזורמת לחלל הצדר תלויה בעיקר בקליבר של הכלי הפגוע. לחץ שלילי בחלל הקשה, מפעיל אפקט שאיבה, שומר על דימום. נפח ההמותורקס, בנוסף, גדל עקב הפרשה אספטית נלווית (המופלאוריטיס). hemothorax גדול בכמות של 1,000-1,500 מ"ל דוחס חזק את הריאה ודוחף אותה לתוך הצד הנגדימדיאסטינום עם איברים סגורים. האחרון מוביל לקושי משמעותי במחזור הדם ובנשימה ולעיתים מסתיים במוות (איור 78). באשר לגורלו המיידי של הדם שנשפך לחלל הצדר, אז, על פי תצפיותיהם של B. E. Linberg ומנתחים סובייטים אחרים שנערכו בתקופת הגדול מלחמה פטריוטית, הדם בחלל הצדר נשאר נוזלי במשך זמן רב.

דם שנשפך לחלל הצדר מאבד את יכולתו להקריש לאחר 5 שעות. בדיקה מבוססת על עובדה זו כדי לקבוע אם הדימום לתוך חלל הצדר הפסיק. אם דם נוזלי hemothorax, המתקבל על ידי ניקוב יותר מ-5 שעות לאחר הפציעה, אינו נקרש, אז הדימום יכול להיחשב כאילו הפסיק. אם הדם נקרש, הדימום ממשיך.

לאחר מכן, החלק הנוזלי של הדם נספג, קרישים מאורגנים וחלל הצדר נמחק, או שההמותורקס נדבק ומתפתח יותר סיבוך חמור hemothorax - אמפיאמה פלאורלית. חיידקים נכנסים לחלל הצדר דרך פצע חיצוני או מהצד של הריאה מסימפונות פגומים. חיידקים מוכנסים לרוב על ידי גוף זר. לכן, hemothorax נגוע הוא מלווה נפוץ של פצעי ריאות עיוורים. ייתכן גם שהזיהום יכול להיכנס בצורה המטוגנית ממוקד מוגלתי הקיים בגוף.

תמונה קלינית של המוטורקס. תסמינים של hemothorax הם סימנים של דימום פנימי, צליל עמום בעת הקשה, תנועה של קהות הלב עקב תזוזה של המדיאסטינום, התרחבות של החלק התחתון והחלקה של החללים הבין-צלעיים של החצי המקביל של בית החזה, היעלמות או היחלשות של צלילי נשימה בעת האזנה, היעדר רעד קולי. המוטורקס קטן בכמות של 150-200 מ"ל, המתאים לחלל הפלאורלי הפנוי, אינו מזוהה בהקשה אלא מזוהה ברנטגן. עם hemothorax משמעותי, החולה חווה חיוורון עם גוון כחלחל, אנמיה, קשיי נשימה וכו'.

הצטברות הדם בחלל הצדר עקב הפרשה עולה בתחילה במשך מספר ימים, ולאחר מכן, עקב ספיגה, פוחתת בהדרגה.

זיהוי ההמותורקס מסתיים על ידי ניקור בדיקה ובדיקת רנטגן.

עלייה מהירה ברמת הקהות במהלך היום הראשון או השני לאחר הפציעה, במיוחד מלווה בחיוורון של המטופל ודופק מוגבר ונחלש, מעידה על חידוש הדימום. ספיגה של hemothorax לא נגוע נמשכת כשלושה שבועות או יותר ומלווה בעלייה מתונה בטמפרטורה.

כאשר hemothorax suppurates עקב הפרשה דלקתית, רמת הקהות עולה, הטמפרטורה והלוקוציטוזיס עולות, ה-ROE מואץ והמצב הכללי מחמיר. האבחון של הנשימה נעשה על סמך נתוני הדקירה של הבדיקה.

במקרים מפוקפקים, ניתן להשתמש בבדיקת N.N. Petrov כדי להבחין בין hemothorax אספטי לבין נגוע. כמות מסוימת של דם מחלל הצדר המתקבלת על ידי ניקור מוזגת לתוך המבחנה ומדללת בכמות של פי חמישה של מים מזוקקים. בדם לא נגוע, לאחר 5 דקות מתרחשת המוליזה מלאה והנוזל נעשה צלול. אם יש מוגלה בדם, הנוזל נשאר עכור, עם משקעים מתקלפים. קביעת היחס הכמותי של לויקוציטים ואריתרוציטים הכלולים בדם המופק יכולה לסייע גם בהקשר זה. היחס הנורמלי הוא 1:600-1:800. יחס של 1:100 ומטה מעיד על ספירה.

2. Pneumothorax ( פנאומוטורקס) נוצר עקב כניסה לחלל הצדר, שבו יש לחץ אוויר שלילי לפני הפתיחה. פתח הפצע המאפשר מעבר אוויר יכול להיות ממוקם בדופן החיצונית של בית החזה או בסימפונות. בהתאם לכך, מובחן פנאומוטורקס, פתוח כלפי חוץ ופתוח פנימה. עם חלל פלאורלי חופשי, אם נכנסת אליו כמות מספקת של אוויר, הריאה קורסת לחלוטין. באותם מקרים שבהם יש הידבקויות בין שכבות הצדר, הריאה קורסת חלקית. אם חור הפצע החודר נמצא בתוך ההידבקויות, לא נוצר פנאומוטורקס.

ישנם שלושה סוגים של pneumothorax: סגור, פתוח וסתמי.

Pneumothorax סגור הוא הצטברות אוויר בחלל הצדר שאין לו, או ליתר דיוק, איבד את התקשורת עם החלל החיצוני או הסמפונות, מאז נסגר תעלת הפצע. ב-pneumothorax פתוח נשאר הקשר בין חלל הצדר לחלל החיצוני, עקב המשך הפעורה של תעלת הפצע. Valvular pneumothorax הוא pneumothorax פתוח פנימה (לתוך הסימפונות) עם סידור וצורה כאלה של תעלת הפצע שבה האוויר הנכנס לחלל הצדר במהלך השאיפה אינו יכול להימלט בחזרה בעת הנשיפה (איור 79). תעלת הפצע בדופן החזה סגורה.

פנאומוטורקס סגור אינו גורם למצוקה נשימתית משמעותית, שכן קריסת ריאה אחת מפוצה במידה מספקת על ידי הפעילות המוגברת של האחרת וקוצר נשימה כמעט ואינו מורגש. תוך מספר ימים, האוויר הכלול בחלל הצדר והפלט הנגרם מכניסת אוויר נספגים ללא עקבות.

דלקת ריאות פתוחה כלפי חוץ עם פתח פצע גדול העולה על לומן הסימפונות הראשית גורם לקוצר נשימה חמור, ציאנוזה ובדרך כלל לירידה בפעילות הלב. מספר גורמים ממלאים תפקיד במקור קוצר הנשימה. הראשון הוא אובדן תפקוד נשימתי של הריאה שהתמוטטה. עם זאת, גורם זה אינו העיקרי. דוגמה ל-pneumothorax סגור מראה שקריסה של ריאה אחת מפוצה במידה מספקת על ידי הפעילות המוגברת של השנייה. תפקיד משמעותי יותר משחק הגורם השני - מעבר לצד הבריא של המדיאסטינום, הגורם לכיפוף ולדחיסה של כלי הדם הגדולים של המדיאסטינום ובכך מעכב את זרימת הדם. השפעה גדולה עוד יותר מופעלת על ידי רעידות נשימתיות של המדיאסטינום, אשר בולטות לכיוון הפנאומוטורקס - בזמן שאיפה, או בכיוון ההפוך - בזמן הנשיפה. תנועות נדנודות של המדיאסטינום גורמות לגירוי רפלקס של בלוטות העצבים והמקלעות של המדיאסטינום, מה שעלול לגרום להלם.

הגורם השלישי הוא תנועה דמוית מטוטלת של אוויר המכיל כמות מוגברת של פחמן דו חמצני מריאה אחת לאחרת, המונעת את זרימת האוויר הצח מבחוץ. האוויר ה"מקולקל" שנושף מריאה לא קרסה נכנס חלקית לריאה שהתמוטטה, ובשאיפה זורם חזרה לריאה הבריאה.

במהלך דלקת ריאות פתוחה, לאוויר הנכנס לחלל הצדר בכמויות גדולות והחלפה מתמדת יש השפעה שלילית על הצדר, גורם לה לקירור ולגירוי של קצות העצבים בצדר. מרכזי עצביםשורש הריאה, שעלול לגרום להלם פלאורלי.

עם תעלת פצע רחבה, יחד עם האוויר הנכנס ונתזי האבק והדם שהוא מביא מעל פני העור, חיידקים חודרים בהכרח לתוך חלל הצדר. עם ערוץ פצע צר, כניסת האוויר לחלל הצדר מלווה בצליל שריקה ("מציצת pneumothorax").

Pneumothorax, פתוח כלפי חוץ, עם חור פצע קטן בדופן החזה (בקוטר של פחות ממחצית הסמפונות הראשית), מבחינת דרגת הפגיעה בתפקוד הנשימה, מתקרב ל-pneumothorax סגור ויתרה מכך, חור הפצע קטן יותר, כך הוא גדול יותר.

דלקת ריאות הנפתחת לסימפונות היא לרוב מסתם. Valvular (מתח) pneumothorax הוא סוג חמור במיוחד של pneumothorax. הצטברות מתקדמת של אוויר בחלל הצדר המתרחשת במהלך פנאומוטורקס מסתמי נגרמת ככל הנראה לא כל כך מהיווצרות שסתום בתעלת הפצע, אלא מהעובדה שתעלת הפצע הצרה, עקב התרחבות הריאה, נפתחת. במהלך השאיפה ומתמוטט במהלך הנשיפה, וכך הופכת היציאה ההפוכה של האוויר לבלתי אפשרית (ראה איור 79). כמות האוויר בחלל הצדר, החודרת בכל נשימה, מגיעה במהירות למקסימום. האוויר דוחס חזק את הריאה ועוקר את המדיאסטינום. במקרה זה, המדיאסטינום והכלים הגדולים המצויים בו מכופפים ונדחסים בכוח מיוחד. בנוסף, פעילות היניקה של חלל החזה, אשר יש חשיבות רבהלמחזור הדם. כתוצאה מכך, זרימת הדם והנשימה מופרעות ומתרחש קוצר נשימה חמור המתקדם במהירות, המסתיים לעיתים בחנק של הפצועים.

pneumothorax בצד ימין חמור יותר מאשר pneumothorax בצד שמאל. כפי שהראו ניסויים ותצפיות קליניות, pneumothorax דו צדדי אינו קטלני לחלוטין.

תמונה קלינית של pneumothorax. תסמינים של pneumothorax הם: תחושת לחץ בחזה, קוצר נשימה בעוצמה משתנה בהתאם לצורת ה-pneumothorax, חיוורון וציאנוזה של הפנים במקרים חמורים, במיוחד בצורת מסתם, צליל טימפני גבוה בעת הקשה. , מעבר של קהות לב לצד הבריא, היעדר רעד קולי, שקיפות גדולה יותר של הצד הכואב במהלך בדיקת רנטגן.

ברוב המוחלט של המקרים, המותורקס ופנאומוטורקס משולבים. עם hemopneumothorax בחלק התחתון של בית החזה, הקשה מפיקה צליל עמום, בחלק העליון היא מפיקה צליל תוף. זעזוע מוח בחזה גורם להתזות (ראה להלן לטיפול בפנאומטורקס).

3. אמפיזמה טראומטיתלעיתים קרובות מלווה פציעות בצדר ובריאות. בדרך כלל אוויר חודר לרקמה התת עורית, ואז אמפיזמה נקראת תת עורית. לעתים רחוקות יותר, אוויר חודר לרקמת המדיאסטינום, ואז אמפיזמה נקראת מדיאסטינלית.

אוויר נכנס לרקמה התת עורית של דופן החזה כמעט אך ורק מהריאה הפגועה, לעתים נדירות ביותר דרך פצע בחזה, ולאחר מכן בכמויות קטנות. במקרה הראשון, מתי חלל חופשי pleura, הופעת אמפיזמה תת עורית קודמת ל-pneumothorax ואוויר חודר לתוך הרקמה התת עורית דרך פתח בשכבת הקודקוד של הצדר.

כאשר יש הידבקויות פלאורליות באזור הפצע, אוויר נכנס לרקמה התת עורית ישירות מהריאה, עוקף את חלל הצדר. בדרך כלל, אמפיזמה תת עורית תופסת אזור קטן מסביב לפצע ונעלמת במהירות, אך לפעמים, במיוחד עם דלקת ריאות מסתמית, אמפיזמה תת עורית מגיעה לגדלים גדולים, מכסה חלק משמעותי מהגוף, מתפשטת לצוואר ולפנים, בעודה נשארת שטחית (איור 1). 80). אמפיזמה טראומטית מתגברת מתפתחת בדרך כלל עם פנאומוטורקס מסתמי.

עם חדירת רקמה עמוקה הממוקמת לאורך הסימפונות ותת-פלורלית, האוויר חודר לתוך רקמת המדיאסטינום ודוחס את האיברים הכלולים בה, בעיקר את הוורידים הגדולים, וגורם הפרה עמוקהנשימה ומחזור הדם, לפעמים מסתיימים במוות. עם אמפיזמה mediastinal, אוויר, המתפשט דרך הרקמה הקדם-טראכיאלית, מופיע בבסיס הצוואר, בפוסה הצווארית והסופרקלאביקולרית.

אמפיזמה טראומטית מזוהה בקלות על ידי צליל פיצוץ אופייני, קרפיטוס, המורגש בעת לחיצה על העור. ניתן לזהות תכולת אוויר משמעותית ברקמה התת עורית על ידי הקשה, המעניקה גוון טימפני, וכן ברנטגן.

פלגמון גז אנאירובי הוא לפעמים בטעות כאמפיזמה תת עורית. עם פלגמון גזים, בנוסף לקרפיטוס, יש צבע ברונזה של העור ומצב כללי חמור מאוד. בנוסף, זיהום גזים אינו מתפתח מיד לאחר הפציעה. אמפיזמה תת עורית עצמה כמעט ואינה משפיעה על מצבו הכללי של המטופל, גם אם היא מתפשטת על פני מידה רבה מאוד. עם אמפיזמה מדיסטינלית, יש קרפיטוס מתון בפוסה הצווארית והסופרקלביקולרית, צליל טימפני על עצם החזה בעת הקשה והתנקות נקודתית של הצל על החזה. צילום רנטגןסטרנום.

כאשר הריאות נפגעות, האוויר הכלול בחלל החזה ובלחץ לפעמים חודר לתוך הפגוע ורידי ריאה, ומשם לתוך הכלים מעגל גדולמחזור הדם אם המטופל נמצא במצב זקוף, אוויר עלול להיכנס קטן עורקים מוחייםולגרום לתסחיף אוויר מוחי. מבחינה קלינית, תסחיף מוחי מתבטא באובדן הכרה פתאומי, אשר חולף או מסתיים במוות. בהתאם למיקום התסחיפים, ניתן להבחין בתסמינים מוחיים מוקדיים כאלה או אחרים.

פצעי דקירה של דופן החזה והריאות מספקים תעלת פצע חלקה המתרפאת במהירות ובקלות אם הסימפונות או הסימפונות הגדולים לא נפגעו במידה משמעותית כלי דם. פצעי ירי ממרחקים מסוימים ופצעים משברים קטנים של פגזי נפץ מייצרים גם תעלת פצעים צרה ומחלימה בקלות.

פצעי כדור מטווח קרוב, פצעים מכדורים גדולים, כדורי נפץ או שברים גדולים של פגזי נפץ מייצרים פצעים גדולים יותר, מורכבים יותר ולכן קשים יותר לריפוי. תעלת הפצע מכילה לעתים קרובות גופים זרים(כדורים, שברי קונכיות, פיסות לבוש וכו').

כללי תמונה קליניתפצעים של הצדר והריאות מורכבים מתסמינים בעלי אופי כללי ומקומי.

לתופעות כלליכוללים: שיעול, חיוורון של הריריות והעור, קור של הגפיים, דופק מהיר וקטן, נשימה רדודה, כלומר, תופעות של הלם ואנמיה חריפה. מכיוון שתסמינים אלו נגרמים מהלם, הם חולפים וברוב המקרים נעלמים לאחר 3-4 שעות. המשך או התגברותם מעידים על דימום פנימי. בניגוד לאנמיה חריפה, הלם מאופיין בתוכן מוגבר של תאי דם אדומים בדם.

תופעות מקומיות, בנוסף לפצע, כוללות hemothorax, pneumothorax, אמפיזמה טראומטית, ובמקרה של נזק לריאות, hemoptysis. הסימפטומטולוגיה של hemothorax, pneumothorax ואמפיזמה טראומטית מתוארת לעיל. לגבי הפצע עצמו, יש חשיבות עליונה למיקום פתחי הכניסה והיציאה (אם יש) ולאופי הפצע. מיקום פתחי הפצע מכוון לכיוון אזור הנזק.

עם פתח קטן של פצע ותעלת פצע צרה, הרווח בדופן החזה קורס, חלל הצדר נסגר ונשאר בו המוטורקס בגודל גדול או קטן יותר, וכן פנאומוטורקס סגור שנעלם בקרוב. יש מעט קוצר נשימה או אין. זה יותר משמעותי רק עם hemothorax בשפע. עם חור פצע צר אך פעור, אוויר נשאב אל חלל הצדר באמצעות משרוקית ונוצר פנאומוטורקס פתוח הגורם לקוצר נשימה משמעותי.

עם תעלת פצע רחבה בדופן החזה, אוויר מעורבב בדם מוקצף, בעת הנשימה, נכנס ברעש לחלל הצדר, מכניס זיהום או נזרק החוצה ברעש. דלקת פנאומוטורקס פתוחה לרווחה מלווה בקוצר נשימה חמור.

סימפטום עיקרי פגיעה בריאותהוא hemoptysis, אשר עשוי להיות היחיד סימפטום קלינינזק לריאות. היעדר המופטיזיס אינו מוכיח את היעדר פגיעה בריאות. אותו דבר חל על פנאומוטורקס. המופטיזיס נמשך בדרך כלל 4-10 ימים, ואם יש גוף זר בריאות, הוא נמשך הרבה יותר זמן. תנועות הנשימה של בית החזה בצד הפצע מוגבלות, שרירי הבטן באותו צד מתוחים באופן רפלקסיבי עקב נזק או גירוי של העצבים הבין צלעיים.

לפצעים עיוורים זה חובה בדיקה פלואורוסקופיתלזהות ולקבוע את מיקומם של גופים זרים. אסור לבדוק את הפצע עם בדיקה או אצבע, שכן זה יכול בקלות להכניס זיהום לפצע לא נגוע ולחדור לפצע לא חודר

פגיעות בריאות מסובכות לעיתים על ידי דימום משני, שעלול להיות קטלני, וכן דלקת ריאות משנית, הנוצרת עקב פתיחה משניתתעלת הפצע נסגרה בעבר בניתוח. מאוחר יותר, תכופים יותר ו סיבוך מסוכןפצעים חודרים בחזה נגועים בצורה של אמפיאמה פלאורלית, ספיגה לאורך תעלת הפצע, מורסה ריאתית, לעיתים רחוקות גנגרנה ריאות ומאוחר יותר פיסטולות הסימפונות.

הפרוגנוזה לפציעות בצדר ובריאה היא חמורה. הסיבות העיקריות למוות הן איבוד דם, חניקה וזיהום.

פצעים בעלי תעלת פצע צרה, מתפרקת בקלות, המסוגלים יותר להתנגד לזיהום, מאפשרים תחזיות מעודדות לאין ערוך מאשר פצעים רחבים.

לטיפול בפציעות בצדר ובריאות שלוש מטרות עיקריות: עצירת דימום, החזרת מנגנון הנשימה התקין ומניעת זיהום.

דימום קל מהפצע החיצוני נעצר על ידי מריחת תחבושת לחץ קלה. עבור חור קטן ו"נקודתי" כתוצאה מפצע מכדור רובה בקליבר קטן או שבר פגז קטן, מספיקה מדבקת קולודיון או קלאול. דימום מעורקים בין צלעיים או א. mammaria interna דורש קשירה של כלי אלו.

hemothorax בינוני (עד לרמה של אמצע עצם השכמה) אינו מצריך התערבות מיידית. במקרה של הצטברות דם בשפע ובמיוחד מתקדם במיוחד בחלל הצדר (מעל רמת אמצע עצם השכמה), עודפי דם (200-500 מ"ל) נשאבים לאט החוצה כדי להקל על לחץ תוך-פלאורלי מסכן חיים.

רק במקרה של עלייה מהירה מאוד בהמותורקס, על מנת לעצור דימום מסכן חיים, הם פונים לפתח רחב של חלל הצדר לטיפול בפצע הריאה ולקשור את כלי הריאה המדממים. חלל הצדר נפתח מתחת הרדמה מקומית. לפני הניתוח מתבצע חסימה ואגוסימפטית. זה מונע הלם ברונכו-ריאה מסכן חיים.

חסימה ואגו-סימפתטית מתבצעת לפי וישנבסקי, תוך הזרקת 30-60 מ"ל של תמיסת נובוקאין במינון 0.25-0.5% לתוך רקמת צוואר הרחם העמוקה דרך מחט המוחדרת מאחורי השריר הסטרנוקלידומאסטי באמצע אורכו.

מצא את המדמם כלי ריאתימצליח לעתים רחוקות. לאחר מכן עליך להגביל את עצמך למריחת תפר דימום קל על הפצע. לאחר מכן, הריאה מובאת אל הפצע ומקבעת באמצעות תפר לדופן החזה.

במקרה של hemopneumothorax פתוח, טיפול מלא (מוקדם או מושהה) של הפצע של דופן החזה והריאה מצוין באופן בסיסי, עם זאת, התערבות כזו מוצדקת רק אם המפעיל מוסמך לחלוטין והיתכנות של כל מכלול האמצעים שננקטו עבור פעולות תוך פלאורליות מורכבות.

דם שהצטבר בחלל הצדר מוסר מוקדם ככל האפשר, מאז שהייה ארוכה כמות גדולהדם בחלל הצדר תורם להתפתחות זיהום וליצירת שכבות דלקתיות חזקות מדי המונעות את התפשטות הריאה (B.E. Linberg, N.N. Elansky וכו'). בדרך כלל, היניקה מתחילה 1-2 ימים לאחר הפציעה. היניקה מתבצעת באיטיות עד שהחלל הצדר מתרוקן לחלוטין. במידת הצורך, השאיבה חוזרת על עצמה לאחר 2-3 ימים. לאחר היניקה מוזרק פניצילין לחלל הצדר. אם יש הצטברות גדולה של קרישי דם בחלל הצדר המונעים את הוצאת הדם, ניתן לבצע כריתת חזה להסרת הקרישים. הפצע נתפר בחוזקה. hemothorax קטין אינו דורש התערבות פעילה.

ההמותורקס הנמיך מטופל כמו אמפיאמה.

פנאומוטורקס סגור חולף מעצמו ולכן אינו מצריך טיפול. כאשר מטפלים בפנאומוטורקס פתוח, הם שואפים להפוך אותו לקל מאין כמותו - סגור. כאמצעי זמני ראשוני, הם פונים להנחת תחבושת אטומה על החור בדופן החזה. אחת ההלבשות הטובות מסוג זה היא טיח בצורת אריח, שעליו מונחת גזה רגילה.

כדי לסגור את החור לצמיתות, נדרשת התערבות כירורגית המתבצעת בדחיפות (ראה להלן).

במקרה של pneumothorax שסתום מחנק, להענקת עזרה ראשונה, מחדירים מחט קצרה עבה (מחט לעירוי דם) לחלל הצדר ומאובטחת בתחבושת. בדרך כלל משתמשים בצינור ניקוז קצר, שעל הקצה החופשי שלו לובשים אצבע של כפפת גומי דקה עם הקצה חתוך, או בצינור ניקוז ארוך שקצהו טובל בכלי המכיל חומר חיטוי. נוזל הממוקם מתחת. אם זה לא מספיק, הוצאת אוויר נוספת מתבצעת על ידי שאיבה פעילה מתמדת באמצעות מערכת של שני בקבוקים (איור 81) או סילון מים או משאבה חשמלית.

אמפיזמה תת עורית אינה דורשת טיפול מיוחד. במקרים של התפתחות גדולה ונרחבת מאוד של אמפיזמה, במקרים קיצוניים, מבצעים חתכים בעור. עם אמפיזמה מדיאסטינלית, כדי לשחרר את המדיאסטינום מהאוויר, יש לפעמים צורך בחתך עמוק מעל החריץ הצווארי ופתיחה של הרקמה הקדם-טראכיאלית, שהיא המשך של רקמת המדיאסטינאלית.

באופן כללי, עבור פצעי הצדר והריאות עם תעלת פצע צרה ממוטטת וחלל פלאורלי סגור, לכן, עבור רוב הפצעים בזמן שלום (פצעי דקירה וסכין), עבור פצעי קליעים צרים ופציעות משברים קטנים של פגזי נפץ בזמן מלחמה, יש לציין טיפול שמרני.

עם פצעים רחבים של החזה עם חלל פלאורלי פתוח, למשל, עם פצעי כדור בקליבר גדול או משיק, עם פצעים משברים גדולים של פגזים נפץ, התערבות כירורגית מוקדמת אפשרית. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית. הפעולה מורכבת מפעיל טיפול כירורגיפצעים וסגירה שכבה אחר שכבה של חורים בדופן בית החזה. לשם כך, השתמשו בדש שריר pedicle, דש פריוסטאום צלעות, תפר ריאה (pneumopexy) או דיאפרגמה לקצוות הפצע, גייסו את החלק הסמוך של בית החזה וכריתו את הצלע. פצע ריאה מטופל לעיתים רחוקות, בדרך כלל רק כאשר יש דימום מאיים. העור אינו תפור במצב צבאי.

הפעולה הופכת פנאומוטורקס פתוח לסגור, ובכך מחזירה את מנגנון הנשימה התקין. זה גם מונע זיהום, שכן במהלך הניתוח מנקים את הפצע ומסירים שברי עצמות וגופים זרים (שברי רקמות, שברי קונכיות). מיקום השברים נקבע בבדיקת רנטגן ראשונית.

כדי להחליש את ההשפעות של הלם, כמו גם שיעול, שעלול לגרום לדימום משני, מורפיום או pantopon מנוהל תת עורי. במקרה של הלם ואנמיה חריפה, החולה מקבל עירוי תת עורי או תוך ורידי מִלְחִית, תמיסה של 5% גלוקוז או, עדיף, עירוי דם בטפטוף. במקרים של הלם מבוצעת גם חסימה ואגוסימפטית. כדי להחליש את זיהום הצדר, מוחדרת צינור ניקוז לחלל הצדר דרך חור קטן שנעשה מתחת לתעלת הפצע בדופן החזה ומתבססת שאיבה פעילה מתמדת של התפליט המצטבר. חולים עם פצעים חודרים בחזה דורשים מנוחה ואשפוז מוחלטים. התנוחה הנוחה ביותר עבור פצועים מסוג זה היא חצי ישיבה.

דרגת הנכות לאחר פציעות בצדר ובריאות תלויה בסיבוכים שהתפתחו ובהשלכות הנותרות מאיברי חלל החזה (הידבקויות, עקירה של הלב ו כלים גדולים mediastinum, נוכחות של פיסטולות ועיוותים של בית החזה וההפרעות התפקודיות הנגרמות על ידם). רוב החולים עם שינויים כאלה מסווגים כנכים מהקבוצה השלישית.

מניעת PNEUMOTHORAX במהלך הניתוח

ניתן למנוע די הצורך במצוקה נשימתית במהלך pneumothorax ניתוחי. לשם כך, או מוחלת תחילה פנאומוטורקס סגור, או שבמהלך הניתוח, האוויר מוכנס בהדרגה ובחלקים לחלל הצדר דרך חור קטן בצדר, או שהריאה מוסרת לתוך הפצע ומתקבעת עם תפרים לקצוות. של הפצע בדופן החזה (pneumopexy). הניסיון של ניתוחים טרנספלורליים הראה שאמצעי זהירות אלה אינם נחוצים לחלוטין.

13460 0

בעיית טראומה בחזה הייתה ונשארה במוקד הניתוחים המדעיים והמעשיים. כמה היבטים הופכים אותו לרלוונטי. ראשית, מספר נפגעי הטראומה גדל בכל מקום, וביניהם גדל שיעור הנפגעים באיברי החזה. שנית, בקרב המאושפזים, שיעור הנפגעים עם נגעים משולבים הולך וגדל.

בקבוצה זו נוצרות קבוצות של חולים עם סיבוכים מאוחרים, ביניהם מחלות מוגלתיות של הצדר מהוות 29.5%.

בנוסף, ישנה קבוצה משמעותית של נפגעים עם מהלך פציעה נוח יחסית (המופנואומוטורקס קטן ובינוני), אך דורש אופטימיזציה של טקטיקות כירורגיות מנקודת מבט של השלכות רפואיות וכלכליות.

ההבנה של היום של האנטומיה והפיזיולוגיה של הצדר מאפשרת לנו להתייחס להצטברות של אוויר ודם בחלל הצדר לא רק כאל התסמונות העיקריות של טראומה בחזה, אלא גם לראות בהן את הסימנים העיקריים לנזק לצדר עצמו.

הצדר הוא כיסוי קרום סרוסי חלל החזה, מדיאסטינום, סרעפת וריאות, אליהם הוא עובר לאזור השורש, חוזר על כל החריצים והסדקים. כך נוצרים 2 חללים סגורים דמויי חריצים שאינם מתקשרים זה עם זה, בהם יש כמות קטנה של נוזל.

החלל עצמו הוא "מיקרוסקופי", שכבת הנוזל היא נימית. לתכליתו אין פרשנות ברורה, אך מאמינים כי הוא משלים את מנגנון ההידבקות בין השכבות הקודקודיות והקרביות של הצדר, ומבטיח "החלקה" חופשית של פני הריאה ביחס לדופן החזה.

מידע על כמות הנוזל בחלל הצדר סותר (בדרך כלל מאמינים שזה לא יותר מ-1-2 מ"ל), תרכובת כימיתקרוב לנוזל הרקמה. הקביעות שלו במונחים כמותיים נשמרת על ידי סינון מתמיד לתוך לומן חלל הצדר ופינוי (ספיגה), בעוד שפעילות הספיגה יכולה לעלות על פעילות הסינון פי 20.

זה הגיוני להציע שבתנאים רגילים, מחזור חוזר הוא המנגנון העיקרי המספק הגנה טבעית של הצדר מפני זיהום (באנלוגיה לתצורות חלולות אחרות של הגוף).

נוזל פלאורלי נוצר בחלקים האפיקיים של הצדר הפריאטלי, ופינויו מתרחש דרך נקבוביות לימפה (בקעות), הממוקמות בעיקר באזורי המדיאסטינלי והסרעפת שלה. מנגנון הסינון המתואר על ידי Starling מובטח על ידי לחץ הידראולי גבוה מספיק בנימים של הצדר הפריאטלי, השייכים למערכת הדם המערכתית, וכן על ידי נוכחות של לחץ תת-אטמוספרי בחלל הצדר עצמו.

באשר למנגנונים ליישום פונקציית הניקוז של הצדר, זה מובטח על ידי יצירת לחץ תת-אטמוספרי כבר בפנים המערכת הלימפטיתהצדר, עקב פעילות בית החזה צינור הלימפהשרירים חלקים כלי לימפההצדר ולחץ רקמות בתוך החזה במהלך מחזור הנשימה (Chuchalin A.G., 1999).

תכונה נוספת של חלל הצדר היא השתתפותו ביישום מנגנונים ביו-פיזיים של נשימה, ומעל לכל, אוורור של הריאות. כמובן, מנגנון זה מסופק לא רק על ידי הצדר: הפטנציה של דרכי הנשימה, העבודה של שרירי הנשימה ומבנה המסגרת של דופן החזה.

הגורם האחרון מממש את עצמו בהתאם להידוק הסדק הצדר, היעדר הצטברויות של נוזלים, דם, קרישים בו, יישור הסינוסים וניידות הסרעפת, הסובלים הכי הרבה במהלך הפציעה הן בתקופה החריפה. ובתקופה של סיבוכים מאוחרים או אפילו ב טווח ארוך. חשוב על אחת כמה וכמה לחזות תוצאה כזו ולמנוע אותה בשיטות טיפול מתאימות.

המרכיבים העיקריים של טראומה בחזה גובשו זה מכבר: hemothorax, pneumothorax, אמפיזמה תת עורית ואמפיזמה mediastinal. עם זאת, הניסיון המצטבר של מחקרים תוראקוסקופיים הראה שכמעט 6% מהקורבנות עם פציעה סגורהבבית החזה מתגלים המטומות תת-פלורליות המצריכות את התרוקנותן, ומופיעים שטפי דם תת-פלורליים בכל פעם שיש שברים בצלעות.

כתוצאה מכך, ברוב הנפגעים של פציעות חזה, במיוחד אלה סגורות, מושפעים הנתיבים לפינוי הנוזל מחלל הצדר, כפי שמציינת בצדק א.א. שאריפוב (2003). נראה כי הבעיות של אבחון נזקי פלאורלי נפתרו, אך רצף השימוש בהם, כמו גם הבחירה אמצעים טיפוליים, ממשיך להיות נושא לחיפוש.

הבעיה העיקרית העומדת בפני המנתח במקרה של טראומה בחזה היא הערכה מקיפה של כל המרכיבים (פגיעה ברקמות הרכות של דופן החזה, שברים בצלעות, פגיעה בסרעפת, ריאות, איברי המדיאסטינלי), זיהוי נגעים מסכני חיים ו תנאים, תכנון וארגון של אמצעי טיפול תוך התחשבות באפשרויות אפשריות במהלך כל אחד מהנזקים שזוהו.

בידוד הצדר מהמסה הכוללת של הנגעים הוא די בזמן ורלוונטי, מחד גיסא, בשל השיעור ההולך וגדל של נגעים אלו (בהתבסס על חומרים ממחלקת החזה של בית החולים הקליני האזורי פרם בקרב המאושפזים ב- שנים שונותבין 70 ל-83% מהחולים היו המו-, פנאומו- או hemopneumothorax), ומצד שני, גישה שונה לבחירת טקטיקות אבחון וטיפול, מהתבוננות "דינמית" ועד כריתת חזה דחופה.

אינדיקציות לכריתת חזה דחופה הוגדרו זה מכבר ולא תוקנו במשך כ-25 שנה. הם:

1. אינדיקציות המוסטטיות: 1) דימום תוך-פלאורלי מתקדם (המותורקס גדול או מתגבר עם בדיקת Ruvilois-Gregoire חיובית); 2) דימום תוך פריקרדיאלי עם התפתחות טמפונדה לבבית; 3) שטפי דם לתוך רקמת המדיאסטינלית עם דחיסה של דרכי הנשימה, עקירה ודחיסה של כלי הדם הראשיים.

2. קריאות אווירוסטטיותלהתרחש עם שאיבה לא מוצלחת החוצה של pneumothorax או שיקום מתמשך של pneumothorax, למרות ניקוז ושאיפה אנדופלאורלית מתמדת. באופן דחוף במיוחד, יש צורך לנתח נפגעים עם מתח pneumothorax, המלווה בעקירה של המדיאסטינום, הגברת אמפיזמה של האחרון והתפתחות של טמפונדה לבבית חוץ-פריקרית.

3. אינדיקציות נוספות: 1) נזק לסרעפת; 2) הידרדרות מתקדמת של מצבו של הקורבן, למרות השימוש במערך של אמצעים שמרניים.

הקריטריון הכללי הקובע את הבחירה לטובת ניתוח חירום הוא חומרת הפציעה עם היווצרות הפרעות מסכנות חיים או כישלון ניסיונות התמודדות אקטיביים איתן.

לגבי טקטיקות של hemo- ו-pneumothorax קטנים ובינוניים, אין אחדות כזו של דעות. הסעיף הזה הוא שדורש דיון מפורט יותר. בסיסי ביטויים קלינייםנגעים של הצדר והכרחי לביסוס טקטיקות טיפוליותהמידע יכול להיות מיוצג על ידי התרשים הבא.

סימנים קליניים לנזק פליורלי ושאלות, שהתשובות עליהן יסייעו לגבש טקטיקות טיפול :

. המוטורקס:
- גודל;
- מקורות דימום;
- נוכחות של קרישים;
- שינוי אפשרי של הצטברויות דם וקרישי דם.

. פנאומוטורקס:
- מידת קריסת הריאות;
- מקור כניסת אוויר לחלל הצדר;
- סיכויים לאיטום הצדר.

גודל ההמותורקס הוגדר זה מכבר במונחים: קטן, בינוני, גדול (קופריאנוב P.A., 1958). ניתן להעריך זאת על ידי צילום חזה רגיל רגיל. לפעמים מתעוררים קשיים אצל נפגעים שיש להם הידבקויות נפרדות ו הידבקויות ריאותעם דופן החזה עקב מחלות או פציעות קודמות.

כדי לזהות את הלוקליזציה המדויקת של כל ההצטברויות בקטגוריה זו של חולים, לפעמים יש צורך לפנות לטומוגרפיה ממוחשבת. אלטרנטיבה עשויה להיות הד קולי של כל הצטברויות הדם, שיש לבצע לפני ואחרי פינוי דם בכל אחת מהשיטות. עם זאת, טכניקה זו אינה אינפורמטיבית גם בקרב נפגעים עם אמפיזמה תת עורית.

הערכת היכולות של השיטה הרדיוגרפית בזיהוי המוטורקס קטן ובמיוחד בביסוס עובדת "המותורקס קרושה", יש לספק את הנתונים הבאים. על פי חומרי המרפאה ב-5 השנים האחרונות, התברר כי בכל נפגע שני המאושפז בשל דלקת ריאות, בדיקת חזה בזמן האשפוז גילתה המוטורקס בנפח של 150-170 מ"ל, וב-6.6% מהנבדקים נרשמו קרישים. זוהו שלא נקבעו בשיטות אחרות.

יחסים אלו כמעט ולא השתנו ללא קשר למועד ביצוע האשפוז: ביום הראשון לאחר הפציעה, 2-4 או 4-10 ימים לאחר מכן.

לגבי בעיית ההגדרה מקור דימום, אז זה יכול להיות בדים רכיםדופן החזה והכלים הבין צלעיים, הריאות כשהן פגומות, העצם הספוגית של הצלע במקרים בהם הצדר ניזוק באזור של שברים עם סדק פלאורלי חופשי. טכניקות קליניות ורדיולוגיות מאפשרות לנו לחזות רק את עוצמת הדימום בהתבסס על גודל ההמותורקס והזמן שחלף לאחר הפציעה.

אם חלל הצדר מתנקז והדימום נמשך, לרוב מתבצעת רישום שעתי של הדם הזורם דרך הנקזים. יחד עם זאת, עוצמת איבוד הדם של 250 מ"ל לשעה מהווה אינדיקציה למעבר לשיטות אבחון וטיפול אקטיביות יותר. עם איבוד דם פחות אינטנסיבי, ההתבוננות נמשכת, אם כי ייתכן שהדבר נובע גם מ"סתימה" של חורי הניקוז עם קרישי דם.

גם היחס כלפי מה שנקרא hemothorax קרוש השתנה בשנים האחרונות. הרעיון הקיים בעבר לגבי האפשרות של "התמוססות" מלאה של קרישים באופן ספונטני או תחת השפעתן של תרופות פיברינוליטיות לא אושר בתרגול.

לא במקרה בחומרי הכנס הבינלאומי "טכנולוגיות חדשות בניתוחי שדה צבאיים וניתוחים של פציעות בזמן שלום" (סנט פטרסבורג, 2006), מבין 26 פרסומים בנושא טראומה בחזה, רק 2 הציגו ניסיון בשימוש של סטרפטוקינאז לצורך "המסה" של קרישי דם בחלל הצדר.

במחקר מיוחד שבוצע על ידי עובד המרפאה שלנו A.V. קסטוב בתחילת שנות ה-90, נמצא כי קרישי דם נדבקים מוקדם מאוד (לאחר 3-5 ימים) על ידי פלורה אירובית ואנאירובית כאחד.

בנוסף, כבר 10 ימים לאחר הפציעה ישנם סימנים של דלקת פרודוקטיבית בולטת של הצדר, המונעים את התרחבות הריאה לאחר הסרת הקריש וקובעים את הצורך בקישוט של הריאה.

Pneumothorax, כמו hemothorax, יכול להיות קטן, בינוני, גדול (לפי Kupriyanov P.A.). השכיחות של כל אחד מהם היא 20-25%, 33-35% ו-35-40%, בהתאמה (Sharipov I.A., 2003).

הצטברויות מוגבלות של אוויר מיועדות לפי המיקום של דחיסת ריאות (אפיקלית, פריאטלית, בזאלית, בין-לוברית). כנגע מבודד של הצדר, pneumothorax מופיע ב-10-15% מהקורבנות. לעתים קרובות הרבה יותר, לפי הנתונים שלנו, ב-60% מהמטופלים המאושפזים יש הצטברות בו-זמנית של אוויר ודם בחלל הצדר.

מקור הצטברות אווירייתכן שיש פצע בדופן החזה, פגיעה ברקמת הריאה או ברונכוס גדולה, או קרע בוושט. לפעמים נוצר מנגנון שסתום לכניסת אוויר לצדר, שיכול להיווצר או על ידי רקמת דופן בית החזה (מסתם חיצוני), על ידי הסיבים והשכבה של הצדר המדיסטינאלי, או על ידי רקמת הריאה עצמה (פנימית). שסתום).

נוכחות של מנגנון שסתום עלולה להוביל להיווצרות פנאומוטורקס מתח, ששכיחותו מגיעה ל-15-20%, בעיקר בנפגעים עם טראומה נלווית חמורה.

כאשר אוויר מצטבר בחלל הצדר ומתכננים אמצעי טיפול, עולות בכל פעם שתי שאלות: היכן מקור כניסת האוויר ומה הסיכויים לאטימה? באופן מסורתי, התשובה לשאלות אלו מתקבלת על ידי הערכת היעילות של מערכת של אמצעים טיפוליים, המורכבת מניקוז של חלל הצדר והקמת מערכת שאיפה פעילה.

המשמעות היא שלריאה יש יכולת התחדשות גבוהה. זה נכון, במיוחד בקרב צעירים וילדים, בהיעדר הפרעות אוורור, המאוחדות היום במונח "תסמונת חסימתית".

במקרה האחרון, "נשיפה" דרך פצע בריאות היא "קלה" יותר מאשר דרך דרכי הנשימה הטבעיות, ומסגרת הזמן להחזרת אטימות רקמת הריאה מתארכת. במקביל, הסיכון לזיהום של חלל הצדר עולה במהירות.

ההשפעה הכוללת של נגעים תפקודיים ואנטומיים של הצדר הנגרמים על ידי טראומה בחזה יכולה להיות מופחתת למספר בעיות:

א) הפרעה במחזור הנוזלים בחלל הצדר עקב שטפי דם תת-פלורליים, המטומות, הצטברות דם וקרישים בו או דימום מתמשך;

ב) הפרה של החותם של חלל הצדר;

ג) ירידה בנפח חלל הצדר עקב ארגון משקעים פיבריניים או קרישי דם בסינוסים, המגבילים בו זמנית את יציאת הסרעפת;

ד) הפרה של שלמות הסרעפת עם תנועה של איברי הבטן לתוך חלל הצדר.

יכולות אבחון מודרניות מאפשרות לתעד באופן מהימן כל אחת מההפרעות המפורטות. למרבה הצער, הם לא מתפתחים בו זמנית, ועצם האמירה, למשל, על מוגבלות בניידות של הסרעפת מספר שבועות לאחר הפציעה, לא יכולה לשנות דבר.

עם זאת, הניסיון המצטבר מאפשר לנו לקבוע גישות לבחירת מתחם אמצעי אבחוןעם טראומה בחזה, החל ממחזור מוקדם.

הבסיס לאבחון הפרעות פלאורל לאחר בדיקה קלינית מקובלת של הנפגע הוא בדיקת רנטגן , הכולל ביצוע צילומי רנטגן ישירות ולרוחב, לעיתים בתוספת פלורוסקופיה של הריאות לאחר מכן או ביצוע צילומי רנטגן במצב מאוחר יותר של המטופל.

כל זה יכול להיעשות עם פציעות קלות יחסית, שעם זאת בקרב מאושפזים נעים בין 70 ל-83%. כתוצאה ממכלול מחקרים זה, ניתן לקבוע נוכחות של pneumothorax ולזהות סימנים ל-tension pneumothorax ב-100% מהמקרים. Hemotorax מזוהה באופן אמין כאשר כמות הדם היא לפחות 150-250 מ"ל.

ניתן לקבוע נוכחות של קרישי דם בבדיקת רנטגן, אך, כפי שמתברר, לא לעתים קרובות יותר מאשר ב-52% מהחולים עם סיבוך זה (Kasatov A.V., 1993). במקביל, כבר 4-5 ימים לאחר הפציעה, סימנים רדיולוגיים, שיחד עם חום ושינויים בבדיקות הדם, לפעמים רואים בטעות כדלקת ריאות הרסנית באונה התחתונה.

בדיקת רנטגן מאפשרת להעריך בצורה מהימנה את נוכחות ואופי הנזק למסגרת הצלעות ולחשוד בהיווצרות המטומה של דופן החזה או המטומה תת-פלורלית. השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת מאפשר הערכה מדויקת יותר של נגעים פלאורליים.

למרות תכולת המידע הגבוהה, קלות השימוש הד קולי, המשמש יותר ויותר בפרקטיקה קלינית, הוא עדיין לא זמין באופן נרחב ניתוח חירום. מתברר כי טכניקה זו הכרחית בזיהוי הצטברויות מקומיות ומוגדרות של נוזלים בחלל הצדר, אך טיבם והיקף השינויים הטראומטיים בצדר והסיבוכים נותרו בלתי ידועים.

לכן, בדיקה קליניתשימוש בשיטות הדמיה בקרינה אינו עונה על השאלות העיקריות: מהו מקור הדימום, האם הדימום פסק, האם יש קרישי דם, מהם השינויים בשכבות הקודקוד והקרביות של הצדר והסרעפת.

עם pneumothorax, אנחנו יכולים רק לציין את עובדת קיומו. לעיתים, במהלך אשפוז מאוחר של חולים בבית חולים מיוחד, בסדרת תמונות נוכל להבחין בנטייה להתרחבות הדרגתית של הריאה או להיפך, היעדר נטייה כזו, למרות דקירות חוזרות ונשנות או אפילו מערכת ניקוז פלאוראלית מבוססת.

בין שיטות אבחון פולשניות, למרות שזה נשאר ניקור פלאורלי, אך יש לה מטרה אחת: לקבוע את אופי התוכן של חלל הצדר במצבים שעד לאחרונה סומנו כ"הידרוטורקס" (הצטברות נוזל בחלל הצדר). בתקופה החריפה, ביחס לטראומה בחזה, מניפולציה זו עוזרת לקבוע אם הדימום ממשיך או לא?

אם נוצר קריש בדם המתקבל במהלך הדקירה, הדימום ממשיך(מבחן רבילואה-גרגואר). בתנאים בהם אין אפשרויות טכניות אחרות, גם כיום יש להשתמש בשיטה זו, אך ניתן לשפוט בצורה מהימנה את אופי הנזק לפריאטלי הצדר הקרבייםבהתבסס על תוצאות הדקירה זה לא אפשרי.

בשנים האחרונות הוחלט על הדרך לצאת ממצב זה לטובת התערבויות תורקוסקופיות בעזרת וידאו. היתרונות של תורקוסקופיה בניתוחי בית חזה חירום מתוארים בצורה מבריקה במונוגרפיה של O.M. אבילובה, V.G. Getmana, A.V. מקרוב, שיצא מהדפוס לפני 20 שנה בדיוק. השנים האחרונות אישרו את כל עמדות המחברים לגבי האינדיקציות והיעילות של הטכניקה.

לניתוח האנדוסקופי של היום יש קומפלקסים ומכשור הרבה יותר מתקדמים המאפשרים דייטים מוקדמיםלאחר פציעה, השג מידע אבחוני אובייקטיבי ומהימן. ראשית, מדובר על אופי הנזק לצדר הקרביים והפריאטלי, תכולת חללו, מקורות הדימום ויציבות הדימום, "האטימות" של הריאה ואופי הנזק שלה, המוביל להצטברות. של אוויר בצדר.

זו הסיבה שהמושג "תורקוסקופיה חירום" מוכנס לפרקטיקה הקלינית. תפיסה זו כוללת ביצוע התערבות מיד לאחר אשפוז המטופל, בדיקה קלינית כללית מקדימה וקביעת עובדת שינויי פלאורל עקב טראומה בחזה.

עשה את אותו הדבר מתי פנאומוטורקס ספונטניודלקת רחם אקסודטיבית. תורקוסקופיה כפעולה אבחנתית שימשה בעבר, אך לתנועת שלב זה אל הדרג הראשון של אמצעי אבחון יש גם מטרות טיפוליות.

רצוי לבצע בדיקת חזה כאשר מצבו של המטופל משביע רצון או בינוני. במצב חמור של הקורבנות, הנגרם על ידי דימום תוך-פלאורלי מסיבי, יש לציין כריתת חזה דחופה.

בשנים האחרונות, הרחבנו את האינדיקציות לתורקוסקופיה להמו- ופנאומוטורקס מוגבלים, קטנים ובינוניים, מה שהגדיל את הדיוק בזיהוי סיבוכים פלאורליים של טראומה בחזה בכמעט 34% וביססה את האופי המדויק של נגעים תוך-חזה ב-96 % מהקורבנות.

ניתוח השוואתי של סיפורי מקרה תוך שימוש בשיטות טיפול מסורתיות ואבחון טרוסקופי הראה כי בקבוצה הראשונה אופי הפציעות התוך-חזה לאחר הבדיקה הראשונית (ללא חזה) נותר לא ברור ב-82% מהמטופלים המאושפזים.

תכונות של תורקוסקופיה חירום עבור טראומה בחזה.בדיקה קלינית כללית של חולים המאושפזים במחלקת בית החזה מאפשרת לך לבצע את כל התערבויות כירורגיות, כולל תורקוסקופיה. בחירת ההרדמה נקבעת מצב כללימטופל וחשד לפציעות באיברים תוך-חזה.

התנאים הטובים ביותר לבדיקת כל חלקי חלל הצדר וביצוע מניפולציות תוראקוסקופיות בחלקיו השונים (תפירת פצעי ריאה, ריקון המטומות תת-פלורליות, כריתת צדר פריאטלית טלאים, pleurodesis נרחב עם חומצה טריכלורואצטית וכו') נוצרים על ידי הרדמה עם היכולת לבצע אוורור ריאה אחת.

איננו יכולים לשלול את האפשרות של מעבר לחזה, שהצורך בה התעורר אפילו עם hemopneumothorax קטן ובינוני ב-2.8% מהמקרים. רק ב במקרים נדיריםבמהלך בדיקות חזה, שלעיתים יש לבצע את הניתוח עקב הצטברות ארוכת טווח של אקסודאט לאחר פציעה קלה בחזה, ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית.

גודלו של הפנאומוטורקס אינו משנה. הניסיון שנצבר עד היום וחומרים שפורסמו בנוגע להכנה ולביצוע של בדיקת חזה חירום מצביעים על כך שהיא אפילו לא דורשת הנחת אוויר לחלל הצדר, היא נכנסת אליו בעצמה לאחר הכנסת הטרוקר.

קשיים מסוימים מתעוררים בהיעדר פנאומוטורקס במקום החדרתו (המוטורקס, המוטורקס קרוש). במקרה זה, החדרת שרוול הטרוקר לחלל הצדר קודמת לנקב. היווצרות תעלת פצע לצדר נעשית באמצעות מכשירים אלקטרו-כירורגיים, והחדירה לחלל הצדר מתבצעת באצבע.

במהלך אשפוז מאוחר של חולים עם נגעים פלאורליים דומים (לאחר 10 ימים), יש לנסות לקבוע את מקום החדרת המכשירים האפשריים על ידי אקולוקציה, טומוגרפיה ממוחשבת, תוך התחשבות שבמחציתם תצטרך לנטוש את התורקוסקופיה לטובת כריתת החזה.

לאופי של התערבויות תוך-פלאורליות יש מאפיינים משלו לפצעים חודרים וטראומה בחזה סגור. למרפאה יש כיום ניסיון בהתערבויות תורסקופיות בלמעלה מ-1000 מטופלים, שרובם המכריע בוצע ביום הראשון או מיד לאחר אשפוזו של המטופל.

ביצוע הניתוח בשלבים המוקדמים יוצר תנאים אופטימליים למניפולציות תוך פלאורליות, מכיוון בתקופה זו עדיין אין שינויים דלקתיים בריאות וארגון קרישי דם.

חומרים שפורסמו בעבר בנוגע ל-294 מטופלים עם פצעים חודרים בחזה מצביעים על כך שב-154 מהם נועדה בדיקת התורקוסקופיה לעצירת דימום: קרישה של פצע הריאה (28), קרישה של כלי דופן החזה (34), תפירה של פגמים שטחיים של הריאה (27) , ביצוע כריתת הצדר פריאטלית טלאית או pleurodesis עם תמיסה של 33% של חומצה טריכלורואצטית (13), הסרת דם מחלל הצדר (52).

שני חולים עברו תפירה סימולטנית של פצעי סרעפת. כמעט באותה תדירות (140), הניתוח הסתיים בתיקון של חלל הצדר וניקוזו המכוון. במונח זה אנו מתכוונים להחדרת ניקוז בשליטה של ​​תורקוסקופ בחלק התחתון ביותר של חלל הצדר לאורך קו בית השחי האחורי, כך שהפתח הצידי הראשון שלו אינו רחוק מ-0.5-1.0 ס"מ מהצדר.

כמו כן, מותקן ניקוז קדמי-עליון לפינוי אוויר ושימוש בו לשטיפה בזרימה, במידת הצורך.

בדיקת תורקוסקופיה אפשרה לזהות נגעים תוך-חזה, כולל חוץ-פלאורליים, ב-96% מהפצועים. הצורך בכריתת חזה כדי לחסל את הנגעים הללו בחומר שלנו היה 6.6%. בקרב חולים שטופלו בשיטות מסורתיות, בוצע כריתת חזה ב-23% מהנפגעים.

עם פציעה סגורה בחזה, נגעים פלאורליים מבודדים כמעט ולא מתרחשים. כולם משולבים או נגרמים על ידי פגיעה בצדר הקודקוד והריאה, שברי צלעות, הצטברות דם מתחת לצדר עם היווצרות המטומות תת-פלורליות, הרס משמעותי של הסרעפת עם תנועה של הקיבה או הכבד לתוך חלל הצדר.

התדירות היחסית של מניפולציות כגון הוצאת דם מחלל הצדר, שטיפה וניקוז של חלל הצדר נשארת באותה רמה (18.4%; 49.6%) כמו לפצעים חודרים. אחרים, כגון קרישה של פצע בריאות, pleurodesis של אזור הריאות, קרישה של כלי דופן החזה, מבוצעים חצי בתדירות גבוהה יותר.

בכמעט 6% מהחולים קיים צורך לפתוח ולרוקן המטומות תת-פלורליות של דופן החזה, וב-2.9% מהמקרים היו אינדיקציות לדיכוי של אמפיזמה מדיסטינית מתוחה. יש דיווחים בספרות על איטום פצעים הדרך הקלהתפירת פגמים בתפר מכני, שימוש בפלטות Tacho-Comb, קרישת לייזר וכו'.

לפיכך, המרכיבים העיקריים של נגעי פלאורל של פגיעה בחזה, כגון דימום והצטברות דם בו, הצטברות אוויר בעת פגיעה בריאה, פגיעה בסרעפת, צריכים ויכולים להתקבע ב-24 השעות הקרובות לאחר אשפוז המטופל. . בדיקת הרנטגן וניקור הצדר המשמשים לכך אינם יכולים לספק מידע מקיף.

דאגה ופעילות מיוחדות נחוצות אם קיים חשד סביר להימצאות של hemothorax קרושה, מכיוון האפשרות של פינוי קרישי דם באמצעות התערבויות טראומטיות נמוכות פוחתת במהירות ועד היום העשירי כמעט נעלמת. במקביל, הסיכון לפתח פיברותורקס או אמפיאמה פלאורלית עולה, מה שידרוש מאמץ משמעותי יותר.

באשר להחזרת אטימות הריאה, ניתן לאתר כאן גם דפוס מסוים. צוין כי בצעירים שהיו בריאים לפני הפציעה, אפילו נזק משמעותי לריאה עם פינוי מבוסס של אוויר מחלל הצדר הופך במהירות לאטום. במרפאה ניתן לשלוט על כך בקלות על ידי בדיקה פשוטה: "נשיפה" דרך הנקזים בעת נשימה (1), בעת דיבור (2), בעת שיעול (3).

אם מהימים הראשונים יש דינמיקה מ-1 עד 3, כלומר. יש כל סיבה לצפות לאטימה מלאה בימים הקרובים. עיכוב ברמה מסוימת או "דינמיקה הפוכה" היא אינדיקציה לחסימה זמנית של הסימפונות של הצד הפגוע, שכן דליפה ממושכת של הצדר יוצרת גם את הסיכון לאמפיאמה.

בין מניפולציות טיפוליותבמהלך התורקוסקופיה, מנתחים רבים מצביעים על "שירותים" וניקוז מכוון של חלל הצדר. המשמעות של הליך זה נובעת מהבנה של המוזרויות של ספיגת נוזלים בצדר. נזק לפלאורה הקודקודית עקב המטומות תת-פלורליות, שטפי דם בחלל הבין-צלעי וברקמות דופן החזה, פגיעה בסרעפת ואמפיזמה מדיוסטינלית משבשים בצורה חדה את מערכת ספיגת הנוזלים מחלל הצדר.

לכן יש לעצב את תהליך פינוי האקסודט בתקופה האקוטית שלאחר הפציעה עד שכפי שהניסיון מראה, כמות הנוזל הזורמת בניקוז ביום היא 100 מיליליטר או פחות.

הניסיון הראה ששימוש בטכניקות תוראקוסקופיות לסניטציה של פציעות פלאורליות בטראומה יכול להפחית את משך שלב הטיפול בבית החולים בכמעט 30%. לפיכך, טקטיקות אקטיביות לזיהוי וטיפול בפציעות פלאורליות בטראומה בחזה תוך שימוש בטכנולוגיות אנדו-כירורגיות נמוכות טראומטיות הופכות לסטנדרט הטיפול.