Zdravljenje akutnega odpoved ledvic začeti je treba z zdravljenjem osnovne bolezni, ki jo je povzročila.

Za oceno stopnje zadrževanja tekočine v bolnikovem telesu je priporočljivo dnevno tehtanje. Za več natančna definicija stopnja hidracije, volumen infuzijsko terapijo Indikacije za to zahtevajo namestitev katetra v centralno veno. Upoštevati je treba tudi dnevno količino urina, kot tudi arterijski tlak bolan.

V primeru prerenalne akutne odpovedi ledvic je potrebna hitra obnova krvnega volumna in normalizacija krvnega tlaka.

Za zdravljenje ledvične akutne ledvične odpovedi, ki jo povzročajo različne zdravilne in nezdravilne učinkovine ter nekatere bolezni, je treba z razstrupljevalno terapijo začeti čim prej. Priporočljivo je upoštevati molekularna teža toksinov, ki so povzročili akutno odpoved ledvic, in zmožnosti očistka uporabljene metode eferentne terapije (plazmafereza, hemosorpcija, hemodiafiltracija ali hemodializa), možnost čimprejšnjega dajanja protistrupa.

Pri postrenalni akutni odpovedi ledvic je potrebna takojšnja drenaža sečil, da se ponovno vzpostavi ustrezen odtok urina. Pri izbiri taktike kirurškega posega na ledvicah v pogojih akutne ledvične odpovedi je še pred operacijo potrebna informacija o zadostni funkciji kontralateralne ledvice. Bolniki z eno samo ledvico niso tako redki. V fazi poliurije, ki se običajno razvije po drenaži, je potrebno spremljati ravnovesje tekočine v bolnikovem telesu in elektrolitsko sestavo krvi. Poliurična stopnja akutne odpovedi ledvic se lahko kaže kot hipokalemija.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi z zdravili

Ob nemotenem prehodu skozi prebavila je potrebna ustrezna enteralna prehrana. Če to ni mogoče, se potreba po beljakovinah, maščobah, ogljikovih hidratih, vitaminih in mineralih zadovolji s pomočjo intravenozno prehrano. Glede na resnost motenj glomerularne filtracije je vnos beljakovin omejen na 20-25 g na dan. Potreben vnos kalorij mora biti najmanj 1500 kcal/dan. Količina tekočine, ki jo bolnik potrebuje pred razvojem poliuričnega stadija, se določi na podlagi volumna diureze v prejšnjem dnevu in dodatnih 500 ml.

Največje težave pri zdravljenju povzroča kombinacija akutne ledvične odpovedi in urosepse pri bolniku. Kombinacija dveh vrst zastrupitve, uremične in gnojne, bistveno oteži zdravljenje in bistveno poslabša prognozo za življenje in okrevanje. Pri zdravljenju teh bolnikov je treba uporabiti eferentne metode razstrupljanja (hemodiafiltracija, plazmafereza, posredna elektrokemijska oksidacija krvi), izbiro antibakterijskih zdravil na podlagi rezultatov bakteriološke analize krvi in ​​urina ter njihovo odmerjanje ob upoštevanju dejanska glomerulna filtracija.

Zdravljenje bolnika s hemodializo (ali modificirano hemodializo) ne more biti kontraindikacija za kirurško zdravljenje bolezni ali zapleti, ki vodijo v akutno odpoved ledvic. Moderne lastnosti spremljanje sistema strjevanja krvi in ​​​​njegova korekcija zdravil pomaga preprečiti tveganje krvavitve med operacijami in v pooperativno obdobje. Za izvedbo eferentne terapije je priporočljivo uporabljati kratkodelujoče antikoagulante, na primer natrijev heparin, katerega presežek je mogoče nevtralizirati do konca zdravljenja s protistrupom - protamin sulfatom; Natrijev citrat se lahko uporablja tudi kot koagulant. Za spremljanje koagulacijskega sistema krvi se običajno uporablja študija aktiviranega delnega tromboplastinskega časa in določanje količine fibrinogena v krvi. Metoda za določanje časa strjevanja krvi ni vedno točna.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi še pred razvojem poliurične stopnje zahteva dajanje diuretikov zanke, na primer furosemida do 200-300 mg na dan v delnih odmerkih.

Za kompenzacijo katabolnih procesov so predpisani anabolični steroidi.

Pri hiperkalemiji je indicirano intravensko dajanje 400 ml 5% raztopine glukoze z 8 enotami insulina in 10-30 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata. Če hiperkaliemije ni mogoče popraviti konzervativne metode, potem je bolnik indiciran za nujno hemodializo.

Kirurško zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Za nadomestitev delovanja ledvic v obdobju oligurije lahko uporabite katero koli metodo čiščenja krvi:

• hemodializa;
• peritonealna dializa;
• hemofiltracija;
• hemodiafiltracija;
• hemodiafiltracija z nizkim pretokom.

V primeru večorganske odpovedi je bolje začeti z nizkopretočno hemodiafiltracijo.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic: hemodializa

Indikacije za hemodializo ali njeno modifikacijo pri kronični in akutni odpovedi ledvic so različne. Pri zdravljenju akutne odpovedi ledvic pogostost, trajanje posega, dializno obremenitev, količino filtracije in sestavo dializata izberemo individualno ob pregledu, pred vsakim zdravljenjem. Zdravljenje s hemodializo se nadaljuje, ne da bi se vsebnost sečnine v krvi dvignila nad 30 mmol / l. Ko akutna odpoved ledvic preneha, se koncentracija kreatinina v krvi začne zniževati prej kot koncentracija sečnine v krvi, kar velja za pozitiven prognostični znak.

Nujne indikacije za hemodializo (in njene modifikacije):

• "nenadzorovana" hiperkaliemija;
• huda prekomerna hidracija;
• hiperhidracija pljučnega tkiva;
• huda uremična zastrupitev.

Načrtovane indikacije za hemodializo:

• vsebnost sečnine v krvi več kot 30 mmol / l in / ali koncentracija kreatinina nad 0,5 mmol / l;
• izraženo Klinični znaki uremična zastrupitev (kot je uremična encefalopatija, uremični gastritis, enterokolitis, gastroenterokolitis);
• prekomerna hidracija;
• huda acidoza;
• hiponatremija;
• hitro (več dni) povečanje vsebnosti uremičnih toksinov v krvi (dnevno povečanje vsebnosti sečnine nad 7 mmol / l in kreatinina - 0,2-0,3 mmol / l) in / ali zmanjšanje diureze

Z nastopom stopnje poliurije potreba po zdravljenju s hemodializo izgine.

Možne kontraindikacije za eferentno terapijo:

• afibrinogenemična krvavitev;
• nezanesljiva kirurška hemostaza;
• parenhimske krvavitve.

Kot vaskularni dostop za dializno zdravljenje se uporablja dvosmerni kateter, nameščen v eni od centralnih ven (subklavijsko, jugularno ali femoralno).

16564 0

Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenadna izguba sposobnosti ledvic za odstranjevanje odvečne tekočine, kalija in strupenih snovi iz telesa.

Ko ledvice izgubijo sposobnost filtriranja, se v človekovi krvi ustvarijo nevarne količine soli in odpadnih snovi, voda pa se zadržuje, kar povzroča otekanje.

Akutna odpoved ledvic se razvije hitro, običajno v nekaj urah ali nekaj dneh. AKI se najpogosteje pojavi pri bolnišničnih bolnikih, ki so že bili hospitalizirani zaradi resne bolezni ali poškodbe.

Akutna odpoved ledvic zahteva takojšnje intenzivno zdravljenje. Včasih so posledice bolezni nepopravljive, v nekaterih primerih pa je mogoče ponovno vzpostaviti delovanje ledvic. Če je oseba sicer zdrava, si lahko ledvice opomorejo – vse je odvisno od vzroka.

Vzroki za akutno odpoved ledvic

Do akutne odpovedi ledvic pride, ko ledvice nenadoma izgubijo sposobnost filtriranja. Do tega pride, če kaj poškoduje same ledvice ali če je zaradi bolezni moten pretok krvi v ledvičnih žilah (žile nefrona delujejo kot filter – če ima filter nizek pritisk, ne deluje). Do odpovedi ledvic pride tudi, ko strupenih produktov, ki jih filtrirajo ledvice, ni mogoče izločiti iz telesa z urinom.

Bolezni in stanja, ki lahko upočasnijo pretok krvi v ledvicah:

Pomembna izguba krvi.
Jemanje zdravil za visok krvni tlak.
Huda srčna bolezen.
Srčni infarkt.
Okužba.
Ciroza jeter.
Jemanje analgetikov (ibuprofen, naproksen, aspirin).
Dehidracija (izguba tekočine).
Hude opekline.

Bolezni in stanja, ki neposredno poškodujejo ledvice:

Holesterolne usedline na ledvičnih žilah.
Krvni strdki v žilah ledvic.
Glomerulonefritis.
Hemolitični uremični sindrom.
Okužba.
Sistemski eritematozni lupus.
Jemanje nekaterih zdravil proti raku.
Jemanje zoledronata (Reclast) proti osteoporozi.
Uporaba rentgena kontrastna sredstva.
Multipli mielom.
sklerodermija.
Vaskulitis (vnetje krvnih žil).
Trombotična trombocitopenična purpura.
Zastrupitev z alkoholom, kokainom, težkimi kovinami.

Bolezni in stanja, ki poslabšajo normalen izcedek urin:

rak mehurja.
Rak materničnega vratu.
Rak debelega črevesa.
Hiperplazija prostata.
Urolitiaza bolezen.
Poškodbe živcev mehurja.
Rak na prostati.

Dejavniki tveganja za akutno odpoved ledvic

Akutna odpoved ledvic se skoraj vedno pojavi v povezavi z drugo huda bolezen ali poškodba.

Med dejavniki tveganja:

Starejša starost.
Bolezni perifernih žil.
Sladkorna bolezen.
Hipertenzija.
Odpoved srca.
Bolezni ledvic.
Bolezni jeter.
Hospitalizacija s hudimi boleznimi.

Simptomi akutne odpovedi ledvic

večina značilni simptomi akutna odpoved ledvic vključuje:

Zastajanje tekočine, ki povzroča otekanje.
Zmanjšano izločanje urina.
Zaspanost, letargija.
Zmedenost.
dispneja.
šibkost.
Slabost in bruhanje.
Bolečina ali tiščanje v prsih.
Napadi in koma hudi primeri.

Včasih se akutna odpoved ledvic ne kaže z izrazitimi simptomi in jo je mogoče odkriti le s pomočjo laboratorijske preiskave.

Diagnoza akutne odpovedi ledvic

Če obstaja sum na akutno odpoved ledvic, lahko zdravnik predpiše zdravilo naslednje teste in postopki za potrditev diagnoze:

Določitev volumna urina. Določitev količine izločenega urina na dan bo zdravniku pomagala določiti resnost bolezni in ugotoviti verjeten vzrok.

Urinske preiskave. Za preiskave se vzamejo vzorci bolnikovega urina in v laboratoriju pregledajo prisotnost belih krvničk, rdečih krvničk, beljakovin in drugih delcev.

Vizualizacija. Ultrasonografija in pregled z računalniško tomografijo(CT) se lahko uporabi za podroben pregled ledvic.

Odvzem vzorca tkiva. V nekaterih primerih lahko zdravnik predpiše biopsijo, postopek za odstranitev majhnega koščka prizadetega organa za pregled v laboratoriju. Da bi to naredili, bolnik dobi anestezijo, nato pa se vstavi posebna biopsijska igla, s katero se vzame vzorec.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic običajno zahteva obvezno bivanje v bolnišnici. Večina ljudi s to diagnozo, kot je bilo že omenjeno, je bila predhodno hospitalizirana zaradi druge resne bolezni. Dolžina bolnišničnega bivanja je različna in odvisna od poseben razlog ARF in bolnikovo stanje. Zelo pomembna točka je hitra diagnoza in zdravljenje prvotne bolezni, ki je povzročila odpoved ledvic.

Ko zdravniki zdravijo vzrok AKI, si bodo ledvice postopoma opomogle, kolikor je mogoče. Pomemben cilj bo preprečiti morebitne zaplete ledvične odpovedi, dokler si bolnik popolnoma ne opomore.

V ta namen predpisujejo:

Zdravljenje za vzdrževanje ravnovesja vode in elektrolitov. Odpoved ledvic je včasih posledica pomanjkanja tekočine v telesu. Na primer z izgubo krvi. V tem primeru vam lahko zdravnik predpiše intravenske tekočine. V drugih primerih prenapetostni odvodnik preveč zamuja velika količina tekočine v telesu, zato zdravniki predpišejo diuretike (diuretike) za odstranjevanje tekočine.

Zdravila za uravnavanje ravni kalija. Če imajo vaše ledvice težave s filtriranjem kalija iz krvi, vam bo zdravnik morda predpisal kalcij, glukozo ali natrijev polistiren sulfonat. To bo preprečilo kopičenje kalija v krvi. Preveč visoka stopnja Kalij lahko povzroči nereden srčni ritem (aritmijo) in druge težave.

Zdravila za obnovitev ravni kalcija. Če koncentracija kalcija v krvi pade prenizko, se lahko predpiše intravenski kalcij.

Dializa za čiščenje krvi toksinov. Če se v bolnikovi krvi kopičijo strupeni presnovni produkti, bo potreboval hemodializo. Ta postopek je sestavljen iz mehanskega čiščenja krvi iz toksinov in, če je potrebno, iz odvečnega kalija. Med dializo posebna naprava črpa bolnikovo kri skozi zapletene filtre, ki ujamejo nepotrebne snovi. Po tem se kri vrne v bolnikove žile.

Medtem ko okrevate po odpovedi ledvic, boste potrebovali posebna dieta, ki bo pomagal ohranjati optimalno raven vseh esencialnih hranil in ne bo obremenjeval ledvic. Zdravnik vas bo morda napotil k nutricionistu, ki bo analiziral vašo trenutno prehrano in naredil vse potrebne prilagoditve.

Glede na vašo situacijo vam lahko nutricionist priporoči naslednje:

Dajte prednost hrani z nizko vsebnostjo kalija. Izdelke, kot so banane, pomaranče, krompir, špinača in paradižnik, bo treba omejiti. Toda živila z nizko vsebnostjo kalija - jabolka, zelje, jagode, korenje - so lahko le dobrodošla v bolnikovi prehrani.

Izogibajte se slani hrani. Zmanjšati boste morali količino kuhinjske soli, ki jo zaužijete. To še posebej velja za ljubitelje različnega prekajenega mesa, sirov, sleda, zamrznjenih juh in hitre hrane.

Za podrobnejša pojasnila se vsekakor obrnite na svojega nutricionista. Ne bi smeli sami izbrati terapevtske prehrane ali poslušati nasvetov prijateljev. To je približno o najpomembnejšem – o zdravju.

Zapleti akutne odpovedi ledvic

Možni zapleti akutne odpovedi ledvic vključujejo:

Nepopravljiva okvara ledvic. Včasih odpoved ledvic povzroči nepopravljivo, vseživljenjsko izgubo delovanja ledvic ali končno odpoved ledvic. Ljudje s takšno okvaro ledvic so do konca življenja odvisni od hemodialize – mehanskega čiščenja krvi. Druga možnost zdravljenja je zapletena in draga presaditev ledvice.

Smrtni izid. Akutna odpoved ledvic brez zdravljenja povzroči smrt bolnika. Po statističnih podatkih je tveganje smrti večje pri ljudeh, ki so že imeli ledvično bolezen pred nastopom akutne odpovedi ledvic.

Preprečevanje akutne odpovedi ledvic

To resno stanje je pogosto preprosto nemogoče predvideti in preprečiti.

Vendar pa obstaja nekaj preprostih stvari, ki jih lahko vsak stori, da zaščiti svoje ledvice in zmanjša tveganje:

Natančno upoštevajte navodila za uporabo zdravil. Pri nakupu katerega koli zdravila v lekarni ne pozabite ponovno prebrati navodil. To še posebej velja za tako običajna in "priljubljena" zdravila, kot so acetilsalicilna kislina (Aspirin, Upsarin), paracetamol (Panadol, Efferalgan, Fervex), ibuprofen (Imet, Ibuprom, Nurofen).

Ob prvem znaku bolezni ledvic se posvetujte z zdravnikom. Ogromno število ljudi trpi zaradi kronične ledvične bolezni zaradi banalnega nepismenega ali ekonomičnega samozdravljenja ledvičnih okužb ali cistitisa. Vsak »prehlad«, ki ga spremljajo bolečine v ledvenem predelu, pogosto uriniranje, krči in povišana telesna temperatura, zahteva posvet z zdravnikom.

Odpoved ledvic je lažje preprečiti kot zdraviti.

Kako postaviti natančno diagnozo?

Za natančno določitev diagnoze patologije je potrebno opraviti vrsto laboratorijskih in instrumentalnih študij. Pri akutni odpovedi ledvic z diagnostiko ugotovimo povišane vrednosti kalija in dušikovih snovi v krvi. To povečanje opazimo zaradi zapletov pri odtoku urina. To je glavni pokazatelj za določanje akutne odpovedi ledvic.

Nič manj pomembni laboratorijski testi so:

• krvni test (kaže znižanje hemoglobina, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov in ravni levkocitov), ​​biokemija razkriva presežek kreatina, sečnine in kalija, zmanjšana raven kalcij in natrij;
• test urina (rezultat bo zmanjšanje ravni trombocitov, povečanje levkocitov in rdečih krvnih celic, padec gostote, prisotnost beljakovin in odlitkov), z dnevna analiza urin kaže zmanjšanje diureze.

TO instrumentalne študije nanašati:

• elektrokardiogram (uporablja se za spremljanje delovanja srca);
• Ultrazvok (oceni velikost ledvic, obstrukcijo in raven oskrbe s krvjo);
• biopsija ledvic;
• radiografija pljuč in miokarda.

Z uporabo zgornjih diagnostičnih metod se ugotovi natančno diagnozo ARF pri odraslih. Po ugotovitvi etiološkega dejavnika, oblike in stopnje bolezni zdravnik predpiše ustrezno terapijo.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic in nujna oskrba

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic se začne z nujno oskrbo bolnika prva pomoč. Za to je potrebno kakor hitro se da prepeljati pacienta na bolnišnični oddelek. Med prevozom ali čakanjem na kvalificiranega zdravnika je treba bolniku zagotoviti popoln počitek, ga zaviti v toplo odejo in postaviti v vodoravni položaj.

Pri akutni odpovedi ledvic je zdravljenje odvisno od stopnje patološkega stanja in njegovega etiološkega dejavnika.

Prvi terapevtski pristop je odprava vzroka akutne odpovedi ledvic: odstranitev bolnika iz stanje šoka, vzpostavitev krvnega obtoka in prehoda urina v primeru obstrukcije sečnice, razstrupljanje v primeru zastrupitve itd.

Za odpravo etiološki dejavniki uporabljajo se naslednja zdravila:

• antibiotiki za nalezljive bolezni;
• diuretiki za povečanje pretoka krvi in ​​preprečevanje ali odpravo perifernega edema;
• srčna zdravila za miokardno disfunkcijo;
• raztopine soli za ponovno vzpostavitev ravnovesja elektrolitov;
• antihipertenzivna zdravila za znižanje krvnega tlaka.

In tudi za odpravo temeljnega vzroka, vrsto terapevtske metode, vključno z izpiranjem želodca v primeru zastrupitve telesa in operacija obnoviti poškodovano ledvično tkivo ali odstraniti dejavnike, ki ovirajo odtok urina. V primeru hemodinamičnih motenj se izvajajo transfuzije krvnih nadomestkov, v primeru razvoja anemije pa transfuzije rdečih krvnih celic.

Po odpravi osnovnega vzroka se izvaja konzervativno zdravljenje zdravljenje z zdravili. Omogoča tudi popoln nadzor nad klinični indikatorji bolan. Bolniku je treba vzeti dnevno anamnezo in fizični pregled, izmeriti telesno težo, izmeriti vnos in izločanje substanc ter pregledati rane in mesta intravenske infuzije.

Bolnikova prehrana je prilagojena. Dieta mora vsebovati malo beljakovin (20–25 g/dan) in soli (do 2–4 g/dan). Izdelki z visoko vsebnostjo kalija, magnezija in fosforja so popolnoma izključeni iz prehrane. Vsebnost kalorij v prehrani zagotavljajo maščobe in ogljikovi hidrati in mora biti 4–50 kcal/kg.

Če ima bolnik pomemben presežek sečnine do 24 mmol/l in kalija do 7 mmol/l ter izrazite simptome uremije, acidoze in prekomerne hidracije, je to neposredna indikacija za hemodializo. Danes se hemodializa izvaja celo v profilaktične namene, da se prepreči nastanek možnih zapletov povezana s presnovnimi motnjami.

Odpoved ledvic akutna narava tečaj je hudo patološko stanje, pri katerem je delovanje ledvic moteno. Zaradi takšnih motenj sta presnova in odtok urina moteni, pride do neravnovesja kislinsko-bazičnega in vodno-elektrolitnega ravnovesja. Patologija ima širok spekter zapletenih stanj, vključno z aritmijo, pljučnim in možganskim edemom, hidrotoraksom in drugimi patologijami, ki povzročajo znatno škodo telesu. Da bi ustavili bolnikovo bolezen, je potrebno obvezno nameščen na bolnišničnem oddelku. Ne smete se samozdraviti, saj lahko neustrezna uporaba zdravil privede do prehoda patologije iz akutne oblike v kronično.

Akutna odpoved ledvic - patološko stanje, ki ga spremlja nenadna motnja vseh osnovnih funkcij ledvic ali ene same ledvice pod vplivom notranjih ali zunanji dejavniki. Posledično je homeostaza motena.

Homeostaza je konstantnost notranjega okolja telesa. na primer zdravi ljudje imajo kri, urin in druge biološke tekočine določene sestave, dovoljena so le manjša količinska nihanja različne snovi v njih. S patologijo je metabolizem moten, sestava krvi in ​​urina se bistveno spremeni, t.j. homeostaza je motena.

Do tega pogosto pride zaradi hudih poškodb, bolezni, oz kirurški poseg, včasih pa je vzrok hitro napredujoča dedna bolezen ledvica Simptomi: anoreksija, slabost, bruhanje. Če se ne zdravi, se razvijejo epileptični napadi in koma. Diagnoza temelji na laboratorijskih preiskavah delovanja ledvic, vključno z ravnmi kreatinina v serumu. Za določitev vzroka so potrebni analiza urina, mikroskopija urinskega sedimenta ter slikanje in drugi testi. Zdravljenje je usmerjeno v vzrok bolezni.

V vseh primerih akutne ledvične odpovedi se v nekaj dneh zvišajo ravni kreatinina in sečnine v krvi ter razvijejo se motnje tekočine in elektrolitov. Najresnejši od teh motenj sta hiperkalemija in hipervolemija (ki lahko povzročita pljučni edem). Zadrževanje fosfatov vodi do hiperfosfatemije. Hipokalcemija se razvije, ker prizadeta ledvica ne proizvaja več kalcitriola in ker hiperfosfatemija povzroči odlaganje kalcijevega fosfata v tkivih.

Acidoza se razvije, ker se vodikovi ioni ne izločajo. Pri izraziti uremiji opazimo motnje koagulacije in lahko se razvije perikarditis. Izločanje urina je odvisno od vrste in vzroka akutne odpovedi ledvic.

Razvrstitev

Odvisno od vzroka patologije se razlikuje akutna odpoved ledvic: prerenalna, ledvična, postrenalna, renalna.

Ocena resnosti ledvične odpovedi

V skupini bolnikov s to boleznijo opazimo visoko smrtnost (približno 50%). Pomembno je ugotoviti naslednje anamnestične podatke.

• Znaki izgube tekočine (driska, bruhanje, diuretiki, krvavitve, vročina). Driska lahko povzroči razvoj uremičnega sindroma in hipovolemije.
• Manifestacije sepse (npr. okužba sečil, zvišana telesna temperatura ali hipotermija, bakterijski endokarditis; pri starejših bolnikih so lahko simptomi nespecifični).
• Jemanje zdravil, kot so nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci ACE, antibiotiki, zlasti aminoglikozidi in amfotericin B, zdravila za zdravljenje okužbe s HIV.

Nespecifični simptomi (npr. mialgija, artralgija), nevrološki simptomi oftalmološki zapleti, sinusitis in izpuščaj kažejo na vaskulitis.

Zgodovina povečanega krvnega tlaka, diabetes, renovaskularne bolezni, prostatitis ali hematurija.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali multiplim mielomom obstaja veliko tveganje za ledvično odpoved ob dajanju radiokontrastnega sredstva (zlasti v primeru dehidracije).

Treba je razjasniti prisotnost znakov bolezni jeter.

Bolečine v hrbtu se lahko pojavijo pri ureteropelvični obstrukciji. Kljub prvotno enostranski naravi obstrukcije pogosto opazimo poškodbo druge ledvice. Anevrizma aorte je izključena kot vzrok obstrukcije.

Holesterolna embolija (anevrizme, pomanjkanje pulza, izpuščaj).

Poporodno obdobje.

Znaki preobremenitve s tekočino (kratka sapa in simptomi pljučnega edema, povečan pritisk v jugularna vena ali centralni venski tlak, periferni edem, ritem galopa) ali dehidracija (posturalna hipotenzija, zmanjšan turgor tkiva).

Vzroki za akutno odpoved ledvic

• Prerenalna akutna odpoved ledvic.
• hipovolemija.
• Hipotenzija, šok.
• embolija ledvična arterija.
• Stenoza ledvične arterije in zaviralci angiotenzinske konvertaze.
• Hepatorenalni sindrom.
• Postrenalna akutna ledvična odpoved (obstruktivna).
• Tromboza ledvične vene.
• Povečan intraabdominalni tlak.
• Jemanje zdravil za zdravljenje okužbe s HIV (indinavir).
• Intratubularna obstrukcija.

Vzroke za akutno odpoved ledvic lahko razdelimo na prerenalne, renalne in postrenalne.

Prerenalna (ekstrarenalna) azotemija je povezana z neustrezno ledvično perfuzijo. Ekstrarenalni vzroki povzročijo približno 50-80 % akutne ledvične odpovedi, vendar ne povzročijo trajne ledvične okvare (ker so potencialno reverzibilni), razen če je zmanjšanje perfuzije zadostno, da povzroči tubulno ishemijo. Zmanjšana perfuzija normalno delujoče ledvice povzroči povečano reabsorpcijo Na in vode, kar povzroči oligurijo z visoko osmolalnostjo urina.

Ledvični (renalni) vzroki akutne odpovedi ledvic vključujejo primarno bolezni ledvic ali poškodbe. Ledvični vzroki so odgovorni za razvoj akutne odpovedi ledvic v 10-40% primerov. Na splošno so najpogostejši vzroki dolgotrajna ledvična ishemija in nefrotoksini (vključno z intravensko uporabo jodiranih kontrastnih sredstev). Bolezni lahko prizadenejo glomerule, tubule in intersticij. Bolezni glomerularnega aparata prispevajo k zmanjšanju GFR; lahko so vnetne narave (glomerulonefritis) ali se razvijejo kot posledica vaskularne patologije - ishemije ali vaskulitisa. Ishemija in obstrukcija zaradi celičnih ostankov, beljakovin ali kristalnih usedlin ter celični ali intersticijski edem se lahko razvijejo tudi na tubularni ravni. Intersticijsko vnetje (nefritis) običajno vključuje imunološko in alergijsko komponento. Ti mehanizmi tubularne poškodbe so zapleteni in soodvisni ter zavračajo prejšnji izraz "akutna tubularna nekroza".

Postrenalna azotemija (obstruktivna nefropatija) se razvije zaradi različnih vrst obstrukcij na ravni izločevalnih in zbiralnih delov. urinarni sistem in je odgovoren za 5-10 % primerov akutne odpovedi ledvic. Obstrukcija se lahko pojavi tudi znotraj tubulov, ko se kristaliziran ali beljakovinski material usede. Obstrukcija pretoka ultrafiltrata na ravni tubula ali distalno od njega poveča pritisk v glomerularnem urinskem prostoru, kar zmanjša GFR. Obstrukcija vpliva tudi na ledvični pretok krvi, sprva poveča glomerularni kapilarni pretok in tlak z zmanjšanjem aferentnega arteriolnega upora. Vendar se v 3-4 urah ledvični krvni pretok zmanjša in pade na manj kot 50 % normalnega zaradi povečanega upora ledvičnega žilja. Ponovna vzpostavitev renovaskularne odpornosti na normalno lahko traja do en teden po odpravi 24-urne obstrukcije. Da pride do pomembne azotemije, obstrukcija sečnice zahteva vpletenost obeh sečevodov, razen če ima bolnik eno samo delujočo ledvico.

Akutna ledvična disfunkcija je lahko posledica različnih prerenalnih, intrarenalnih in postrenalnih vzrokov.

Obstrukcija urinarnega trakta, npr. sečnih kamnov lahko ustavi izločanje urina, tudi če ledvica ostane nedotaknjena (glede na vsaj prvi) (postrenalni vzrok).

Produkti hemolize in uničenja mišične celice(mioliza) - hemoglobin oziroma mioglobin - se filtrirata skozi glomerularni filter in oborita v kislem okolju tubularnega lumna; to je zlasti olajšano s povečanjem njihove koncentracije v tubulih, ko se tekočina absorbira. Zaradi tubularne blokade je tvorba urina motena. Podobno lahko intrarenalna precipitacija sečne kisline in kalcijevega oksalata zamaši tubule. Delovanje ledvic je lahko okvarjeno tudi zaradi hitro napredujočih bolezni (na primer glomerulonefritisa) ali toksične poškodbe ledvic (intrarenalni vzroki).

Izguba krvi in ​​tekočine, oslabitev črpalne funkcije srca in širjenje perifernih žil povzročajo centralizacijo krvnega obtoka za vzdrževanje krvnega tlaka. Simpatična aktivacija živčni sistem s kasnejšo aktivacijo α-receptorjev povzroči ledvično vazokonstrikcijo, ki lahko povzroči akutno ishemično odpoved ledvic kljub sproščanju vazodilatatornih prostaglandinov (prerenalni vzroki).

Obstaja več patofizioloških mehanizmov, ki preprečujejo povrnitev GFR ali normalno izločanje snovi, ki jih filtrira glomerul, tudi po okrevanju po šoku in normalizaciji krvnega tlaka.

Ishemija stimulira sproščanje renina neposredno in preko povečane oskrbe z NaCl v makuli densi (zmanjšana absorpcija Na + v ascendentnih tubulih) in s tem povzroči intrarenalno tvorbo angiotenzina II, ki ima vazokonstriktorske lastnosti.

V odsotnosti virov energije se adenozin sprosti iz ATP. V ledvicah ima za razliko od drugih organov izrazit vazokonstriktorski učinek.

Blokada glomerularnega filtra s kopičenjem fibrina in rdečih krvnih celic.

Uhajanje filtrirane tekočine skozi stene poškodovanih tubulov.

Obstrukcija lumna tubula zaradi luščenih epitelijskih celic, kristalov ali zaradi otekanja tubularnega epitelija.

Intravaskularni zastoj zaradi tromboze ali adhezije na žilna stena odmrle rdeče krvne celice (blato). Trombozo in odmiranje rdečih krvnih celic poslabšata poškodba endotelijskih celic s kasnejšim zmanjšanjem proizvodnje NO. Krvne celice ne morejo skozi mrežo med ledvično medulo in ledvično skorjo niti pri povečanem perfuzijskem tlaku. Zdi se, da ima povečana tvorba endotelina, ki ima vazokonstriktorske lastnosti, pri ljudeh le manjšo vlogo.

V prvih 3 dneh akutne odpovedi ledvic urina običajno ni (anurija) ali pa se izloča le majhna količina nizko koncentriranega urina (oligurična faza). Samega volumna urina pa ne moremo šteti za zanesljiv pokazatelj funkcionalne zmogljivosti ledvic pri akutni ledvični odpovedi, saj so transportni procesi v tubulih močno zavrti, reabsorpcija filtrata pa zmanjšana.

Za okrevanje ledvice po fazi oligurije je značilen prehod v fazo poliurije s postopnim povečanjem GFR, medtem ko je reabsorbcijska funkcija nefrona še vedno oslabljena (ledvice izgubljajo sol). Če so ledvični tubuli poškodovani (na primer s težkimi kovinami), se najprej razvije poliurična faza ledvične odpovedi, to je, da se kljub izrazito zmanjšani GFR izloči velika količina urina.

Nevarnost odpovedi ledvic je v nezmožnosti ledvic za uravnavanje vode in ravnotežje elektrolitov. Glavna grožnja v oligurični fazi je prekomerna hidracija (predvsem z intravensko infuzijo velikih količin tekočine) in hiperkaliemija (še posebej, če se znotrajcelični K + sprošča hkrati, na primer z opeklinami, modricami, hemolizo itd.). V fazi poliurije je lahko izguba Na +, vode, HCO 3 - in (zlasti) K + smrtno nevarna.

diureza. Ekstrarenalni vzroki vodijo predvsem do oligurije, ne do anurije.

Za večino ledvičnih vzrokov akutne odpovedi ledvic, začetnih fazah Ohranja se relativno normalna diureza. Pri akutnih tubularnih lezijah opazimo 3 faze procesa.

• Prodromalno obdobje je običajno normalna diureza.
• Oligurična faza - diureza je običajno 50-400 ml/dan, traja povprečno 2 tedna, lahko pa traja od 1 dneva do 8 tednov. Bolniki brez oligurije imajo nižjo umrljivost in obolevnost ter manjšo potrebo po dializi.
• Postligurična faza - izločanje urina se postopoma vrne v normalno stanje, vendar lahko ravni serumskega kreatinina in sečnine ostanejo povišane še nekaj dni. Tubularna disfunkcija lahko vztraja, kar se kaže z izgubo natrija, poliurijo (po možnosti masivno), neodzivnostjo na vazopresin ali hiperholeremično presnovno acidozo.

Ureteralna obstrukcija

• Kamni.
• Tumor ali retroperitonealna fibroza.
• Obstrukcija sečnice.
• Hipertrofija prostate.
• Ledvična akutna odpoved ledvic.
• Vaskulitis.
• Glomerulonefritis.
• Akutna tubularna nekroza.
• Ishemija (na primer s hilotenzijo).
• septikemija.
• Toksini (mioglobin, protein Bence Jones).
• Zdravila (na primer gentamicin).
• Dolgotrajna prerenalna oligurija.
• Malarija.
• Trombotična mikroangiopatija.
• Pospešena hipertenzija.
• Sklerodermična kriza.
• sepsa.

Simptomi, znaki in potek akutne ledvične odpovedi

V zgodnjih fazah bolezni je mogoče zaznati le periferne edeme in povečanje telesne mase. Pogosto so prevladujoči simptomi manifestacije osnovne bolezni ali simptomi, ki jih povzroča kirurški zapleti operacija, ki je privedla do okvarjenega delovanja ledvic. Bolečina v predelu prsni koš ob uremičnem perikarditisu se lahko odkrije drgnjenje perikardialnega trenja in znaki tamponade perikarda. Kopičenje tekočine v pljučih lahko povzroči dispnejo in prasketanje pri avskultaciji.

Druge ugotovitve so odvisne od vzroka. Urin je lahko barve "Coca-Cole" z glomerulonefritisom in mioglobinurijo. Ko pride do zadrževanja urina, je mehur lahko tipljiv.

Bolnika lahko sprejmemo na oddelek nujno oskrbo z naslednjimi simptomi:

• Slabo počutje, depresija zavesti, epileptični napadi ali koma.
• Slabost, pomanjkanje apetita ali bruhanje.
• Oligurija oz patološka barva urin.
• Hematurija (običajno rožnat urin namesto čiste krvi).
• Simptomi zastrupitve z zdravili (npr. paracetamol).
• Simptomi, ki kažejo na generalizacijo procesa (artralgija, rinitis, motnje dihanja).
• Izpuščaj podoben vaskulitisu.
• Odpoved več organov.

V večini primerov pride do okrevanja ledvične funkcije z ustreznim nadomeščanjem volumna intravaskularne tekočine, zdravljenjem sepse in prenehanjem jemanja nefrotoksičnih zdravil. K razvoju bolezni lahko privedejo različne bolezni in stanja, nekatere od njih, kot je vaskulitis z multiorgansko okvaro ali rabdomioliza, zahtevajo zgodnjo diagnozo in zdravljenje, saj pomembno vplivajo na prognozo.

Slabi prognostični znaki

• Okužba (npr. sepsa).
• Opekline (>70% telesne površine).
• Povečana sečnina (>16 mmol v 24 urah).
• Oligurija, ki traja več kot 2 tedna.
• Odpoved več organov (ki prizadene več kot 3 organske sisteme).
• zlatenica.
• Prioritete so preprečevanje srčno-žilnega kolapsa in smrti ter stabilizacija vitalnih funkcij bolnika in prevoz v nefrološki center.

Diagnoza bolnikov z odpovedjo ledvic

• Ali ima bolnik smrtno nevarno hiperkalemijo ali pljučni edem?
• Kaj je najverjetnejši razlog za to?
• Ali bolnik ohranja diurezo?
• Ali je stopnja diureze ustrezna?
• Podatki elektrokardiografije.
• Nujna študija sečnine, elektrolitov in plinov v arterijski krvi.

Ledvična oblika bolezni (75%):

• Določi se posturalni krvni tlak in srčni utrip.
• Ocenite stanje hidracije in izmerite centralni venski tlak.
• Pregled za sepso.

Ledvična oblika bolezni (20%):

• Presejanje vaskulitisa.
• Zgodovina drog.
• Določanje kreatin fosfokinaze in mioglobina v urinu.
• Postrenalna oblika bolezni (5%).
• Lahko se kaže kot popolna odsotnost diureze (anurija).

Na akutno ledvično odpoved je treba posumiti, ko se zmanjša izločanje urina ali povečajo vrednosti kreatinina in dušika sečnine v krvi. S preiskavo je treba ugotoviti prisotnost in vrsto AKI ter njen vzrok.

Naraščajoče dnevno zvišanje ravni kreatinina - diagnostični kriterij akutna odpoved ledvic. Serumske ravni kreatinina se lahko dvignejo na največ 2 mg/dL na dan (180 µmol/L na dan), odvisno od količine proizvedenega kreatinina (ki je odvisna od skupne telesne teže) in skupne telesne vode. Povečanje za več kot 2 mg/dl na dan kaže na prekomerno proizvodnjo kreatinina zaradi rabdomiolize.

Raven sečninskega dušika se lahko poveča za 10-20 mg/dl na dan (3,6-7,1 mmol sečnine/l na dan), vendar so lahko njegove ravni v krvi neinformativne, ker pogosto se poveča kot odgovor na povečan katabolizem beljakovin po operaciji, travmi, kortikosteroidih, opeklinah, transfuzijski reakciji, parenteralni prehrani, gastrointestinalni ali notranji krvavitvi.

Ko se raven kreatinina poveča, se za izračun očistka kreatinina uporablja 24-urni urin, saj so različne formule za izračun očistka kreatinina iz ravni serumskega kreatinina netočne in se jih ne sme uporabljati za izračun GFR, ker povečanje koncentracije kreatinina v krvi - pozno znamenje zmanjšanje GFR.

Koncentracija K v krvnem serumu narašča počasi, vendar se lahko ob izrazitem pospeševanju katabolizma poveča za 1-2 mmol/l na dan. Hiponatremija je običajno blaga in je povezana s presežkom tekočine. Značilna je normokromna normocitna anemija s hematokritom 25-30%.

Hipokalciemija je pogosta in je lahko huda pri bolnikih z mioglobinuričnim AKI, očitno zaradi skupnega učinka kopičenja Ca v nekrotičnih mišicah, zmanjšane proizvodnje kalcitriola in odpornosti kosti na paratiroidni hormon (PTH). Med obdobje okrevanja po akutni odpovedi ledvic se lahko poveča hiperkalciemija, ko se poveča proizvodnja kalcitriola v ledvicah, kost postane občutljiv na delovanje PTH in iz poškodovanih tkiv se mobilizirajo usedline Ca.

Ugotavljanje vzroka. Najprej je treba izključiti potencialno hitro reverzibilne prerenalne in postrenalne vzroke akutne odpovedi ledvic. Pri vseh bolnikih se opravi ocena zmanjšanja volumna in obstrukcije. Zbrati je treba skrbno anamnezo zdravil in prekiniti vsa potencialno nefrotoksična zdravila. Rezultati preiskav urina imajo tudi diagnostično vrednost za razlikovanje prerenalne azotemije od akutnih tubularnih lezij. pogosti razlogi ARF in hospitalizirani bolniki.

Prerenalni vzroki se pogosto manifestirajo klinično. V tem primeru je treba poskušati popraviti obstoječe hemodinamske motnje (npr. z infuzijo tekočine). Zmanjšanje učinkov akutne odpovedi ledvic na tem ozadju potrjuje prisotnost zunajledvičnega vzroka.

V večini primerov akutne odpovedi ledvic je treba iskati postrenalne vzroke. Postvoidni volumen preostalega urina > 200 ml kaže na obstrukcijo izstopne odprtine mehurja. Občutljivost metode za odkrivanje obstrukcije je le 80-85 %, ker zbiralni sistem (CS) ni vedno razširjen, zlasti v akutnem stanju, intrarenalnem ledvičnem pelvisu, zaprtem sečevodu (npr. retroperitonealna fibroza ali neoplazma) ali povezani hipovolemiji. . Če obstaja resen sum na obstrukcijo, lahko CT določi lokacijo obstrukcije in pomaga pri odločitvah o zdravljenju.

Mikroskopija urinskega sedimenta lahko osvetli etiologijo bolezni. Ko so ledvični tubuli poškodovani, se v urinskem sedimentu pojavijo tubularne celice in veliko število rjavih zrnatih odlitkov. Eozinofili v urinu kažejo na alergijsko naravo tubulointersticijskega nefritisa. Odlitki rdečih krvnih celic so znak glomerulonefritisa ali vaskulitisa.

Ledvične vzroke je včasih mogoče nakazati s kliničnimi značilnostmi.Za bolnike z glomerulonefritisom so značilni edemi, izrazita proteinurija ali znaki kožnega in retinalnega arteritisa, pogosto brez anamneze obstoječe ledvične bolezni. Hemoftija je simptom Wegenerjeve granulomatoze ali Goodpasturejevega sindroma. Nekatere vrste izpuščaja (npr. nodozni eritem, kožni vaskulitis, diskoidni lupus) kažejo na prisotnost poliarteritisa, krioglobulinemije, SLE ali Henoch-Schönleinove purpure. Tubulointersticijski nefritis in alergije na zdravila je mogoče sumiti na podlagi anamneze uživanja drog in prisotnosti makulopapuloznega ali purpurnega izpuščaja.

Za nadaljne diferencialna diagnoza določamo antistreptolizin-0 in titer komplementa, antinuklearna protitelesa in antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa. Če je diagnoza še vedno dvomljiva, se lahko izvede biopsija ledvice.

Slikovne raziskovalne metode. Poleg ultrazvoka ledvic se včasih uporabljajo tudi drugi slikovni testi.Pri ocenjevanju obstrukcije sečnice je CT brez kontrasta boljši od antegradne in retrogradne urografije. Poleg zmožnosti natančnega prikaza struktur mehkih tkiv in kalcinacij lahko CT identificira rentgensko negativne kamne.

Če je le mogoče, se je treba izogibati kontrastu. Vendar pa je včasih treba opraviti ledvično arteriografijo ali venografijo, če obstajajo klinični znaki vaskularni vzroki OPN. Uporaba MP angiografije za diagnosticiranje stenoze ledvične arterije ter dvostranske arterijske in venske tromboze se je povečala, ker MRI uporablja gadolinij, ki naj bi bil varnejši od jodiranih kontrastnih sredstev, ki se uporabljajo pri angiografiji in CT s kontrastom. Vendar nedavne študije kažejo, da je lahko gadolinij vpleten v patogenezo sistemske ledvične fibroze, resnega zapleta, ki se pojavi le pri bolnikih z odpovedjo ledvic. Zato mnogi strokovnjaki priporočajo izogibanje uporabi gadolinija pri bolnikih z odpovedjo ledvic.

Koristno je poznati velikost ledvic, ker... ledvice normalne velikosti ali povečane kažejo na možnost različni razlogi, medtem ko majhna velikost ledvic kaže na prisotnost kronične odpovedi ledvic.

Dializa urina

Zdravnik neodvisno pregleda urin. Obrnite se na laboratorij, da opravite nujni urinski test, vključno z mikrobiološke raziskave. Če je prisotna hematurija, se vzame vzorec urina za citološko preiskavo.

Analizo pošljemo v mikrobiološki laboratorij na mikroskopiranje in mikrobiološko preiskavo.

Odlitki rdečih krvnih celic v urinu lahko kažejo na glomerulonefritis (nujno se morate posvetovati z nefrologom), odlitki pigmenta kažejo na mioglobinurijo, odlitki levkocitov v urinu akutni pielonefritis in presežek eozinofilcev v urinu je povezan z intersticijskim nefritisom.

Če obstaja sum na multipli mielom, se zbere urin za določitev beljakovin Bence Jones.

Elektroliti in osmolarnost urina so v pomoč pri postavitvi diagnoze, vendar ne nadomestijo temeljitega kliničnega pregleda in niso zanesljivi pri predpisovanju diuretikov. Pri starejših bolnikih s subklinično okvaro ledvic so ti kazalniki nezanesljivi.

Prognoza za akutno odpoved ledvic

Čeprav je veliko vzrokov reverzibilnih, je splošna stopnja preživetja ob pravočasni diagnozi in zdravljenju približno 50-odstotna, ker ima veliko bolnikov z AKI resna osnovna zdravstvena stanja (npr. sepso, odpoved dihanja). Smrt običajno nastopi kot posledica teh patologij in ne same odpovedi ledvic. Večina preživelih ima normalno delovanje ledvic. Približno 10 % bolnikov potrebuje dializo ali presaditev ledvice – polovica na začetku, ostali pa čez čas, ko se delovanje ledvic postopno slabša.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

• Hitro zdravljenje pljučnega edema in hiperkaliemije.
• Dializa je potrebna za nadzor hiperkaliemije, pljučnega edema, presnovne acidoze in simptomov uremije.
• Popravek režima zdravljenja.
• Običajno omejen vnos vode, natrija in kalija, vendar normalen vnos beljakovin.
• Možno je uporabiti fosfatna veziva in natrijev polistiren sulfonat.

Nujno zdravljenje. Zdravljenje življenjsko nevarnih zapletov je prednostno na oddelku intenzivna nega. Pljučni edem se zdravi z O2, IV vazodilatatorji (npr. nitroglicerin) in diuretiki (pogosto neučinkoviti pri akutni odpovedi ledvic). Hiperkalemijo po potrebi zdravimo z intravensko infuzijo 10 ml 10 % kalcijevega glukonata, 50 g dekstroze in 5-10 enot inzulina. Ta zdravila ne zmanjšajo skupaj kalija v telesu, zato nadaljnjo terapijo začnemo s 30 g natrijevega polistirensulfonata peroralno ali rektalno. Kljub dejstvu, da je vprašanje popravka anionske razlike NaHCO 3 pri presnovna acidoza ostaja sporno vprašanje popravka neanionske vrzeli pri hudi presnovni pH acidozi< 7,20 более однозначен. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением NaHCO 3 в виде медленной инфузии <150 мЭкв NaHCO 3 в 1 л 5% раствора декстрозы в воде со скоростью 50-100 мл/час. Неанионная разница при метаболическом ацидозе определяется с помощью расчета увеличения анионной разницы по сравнению с нормой и затем вычитания этого числа из снижения HCO 3 по сравнению с 24 ммоль/л. HCO 3 вводят для повышения сывороточного уровня HCO 3 до этого уровня. Поскольку трудно предсказать изменения в буфферных системах организма и скорости продукции кислоты, обычно не рекомендуется рассчитывать количество HCO 3 , необходимого для достижения полной коррекции. Вместо этого, HCO 3 следует вводить путем постоянных инфузий и регулярно контролировать анионную разницу.

Hemodializa ali hemofiltracija se začne, če:

• elektrolitskih motenj ni mogoče nadzorovati z drugimi sredstvi,
• pljučni edem vztraja kljub zdravljenju z zdravili,
• presnovno acidozo je težko popraviti z zdravili,
• pojavijo se simptomi uremije (npr. bruhanje, verjetno zaradi uremije, asteriksis, encefalopatija, perikarditis, epileptični napadi).

Ravni BUN in kreatinina v krvi morda niso najboljša merila za uvedbo dialize pri akutni odpovedi ledvic. Pri asimptomatskih bolnikih z blagim splošnim stanjem lahko dializo odložimo do pojava simptomov, s čimer se izognemo potrebi po centralnem venskem katetru s kasnejšimi zapleti.

Splošni ukrepi. Nehajte jemati nefrotoksična zdravila in vsa zdravila, ki se izločajo skozi ledvice (npr. digoksin, nekateri antibiotiki); njihove ravni v serumu so prav tako indikativne.

Dnevni vnos vode je omejen na količino od prejšnjega dne + izmerjene neledvične izgube (npr. bruhanje) + 500-1000 ml na dan za nezaznavne izgube. V primeru hiponatremije lahko bolj omejite vnos vode ali ga povečate v primeru hipernatremije. Čeprav povečanje telesne mase kaže na čezmerni vnos tekočine, se vnos vode ne zmanjša, če ostane raven natrija v serumu normalna; namesto tega zmanjšajte količino natrija v hrani.

Vnos Na in K je minimalen, razen pri bolnikih z začetnim pomanjkanjem ali izgubami skozi prebavila. Potrebna je popolna prehrana, vključno z dnevnim vnosom beljakovin približno 0,8 na 1 kilogram. Če peroralna ali enteralna prehrana nista mogoča, uporabimo parenteralno prehrano, pri akutni ledvični odpovedi pa se tveganje za preobremenitev s tekočino, hiperosmolarnost in okužbo poveča pri intravenski prehrani. Jemanje kalcijevih soli (karbonata, acetata) ali sintetičnih vezivcev fosfatov brez kalcija pred obroki pomaga vzdrževati koncentracijo fosfata v serumu.<5 мг/дл. Для поддержания уровня К в сыворотке крови <6 ммоль/л без проведения диализа применяется катионобменная смола, полистерен сульфонат натрия.

Pri večini bolnikov po odpravi obstrukcije opazimo povečano diurezo kot fiziološki odziv na povečanje volumna krvi med obstrukcijo, ki pa ne vpliva na volumen tekočin v telesu. Vendar pa lahko poliurija, ki jo spremlja izločanje velikih količin natrija, kalija, magnezija in drugih topnih snovi, povzroči hipokalemijo, hiponatremijo, hipernatremijo, hilomagneziemijo ali znatno zmanjšanje volumna krvi s perifernim vaskularnim kolapsom. Prekomerno dajanje soli in vode po odstranitvi obstrukcije lahko podaljša diurezo. Ko se pojavi postoligurična diureza, nadomestno zdravljenje z 0,45 % raztopino pri približno 75 % diureze prepreči zmanjšanje volumna in nagnjenost k povečani izgubi tekočine, kar telesu omogoči, da odstrani odvečni volumen.

Po ugotovitvi natančne diagnoze "akutne odpovedi ledvic" je potrebno spodbuditi uriniranje. Furosemid je predpisan, vendar le, če je krvni tlak normalen. Dober učinek dosežemo z intravensko kapalno infuzijo raztopine glukoze s 6 enotami insulina in raztopino manitola. Furosemid in dopamin lahko dajemo intravensko za spodbujanje diureze. Da bi nadomestili stroške energije in zmanjšali povišano raven kalija v krvi, intravensko dajemo 10% raztopino kalcijevega glukonata in raztopino glukoze z 8-10 enotami insulina.

V oligoanurični fazi je treba strogo nadzorovati vodno ravnovesje - količino vnesene tekočine in urina v telo. Tekočina, zaužita čez dan, mora za 400 ml preseči vse njene dnevne izgube, ki jih lahko upoštevamo (urin, bruhanje) (točno toliko čiste vode dnevno izgubimo z izdihanim zrakom). Skladnost s takšnim vodnim režimom prispeva k dnevnemu zmanjšanju bolnikove telesne teže za 600 g.

Potrebna je prehrana, ki izključuje beljakovinsko hrano in ima energijsko vrednost najmanj 1700-2000 kcal. Če je nemogoče hraniti na običajen način, preidejo na intravensko dajanje hranil.

Anemijo zdravimo z dodatki železa, transfuzijo rdečih krvničk in dajanjem eritropoetina (snov, ki pospešuje nastajanje lastnih rdečih krvničk).

V poliurični fazi akutne ledvične odpovedi je potrebno spremljati bolnikovo izgubo vode in mineralov z biokemičnimi študijami. Pri zakisanosti krvi dajemo intravensko kalijev citrat, pri alkalizaciji pa kalijev klorid. Dnevni odmerek teh zdravil glede na čisti kalij ne sme presegati 5 g, ko se diureza obnovi, ni priporočljivo omejiti beljakovin v prehrani. Ne smemo pozabiti, da je zakisanje krvi posledica presežka kislin v telesu, alkalizacija pa nastane zaradi njihovega pomanjkanja.

V celotnem obdobju zdravljenja je potrebno izvajati intenzivno antibakterijsko terapijo, da preprečimo vnetne bolezni. Upoštevati je treba, da je treba v obdobju anurije odmerek antibakterijskih zdravil zmanjšati za 20%.

hiperkaliemija

Na splošno je koncentracija kalijevih ionov v krvi manj pomembna kot njihov vpliv na prevodni sistem srca (izostren val G, razširjen kompleks QRS, sploščen val P), če pa je koncentracija kalijevih ionov v krvi večja. nad 7 mmol/l, je potrebno takojšnje zdravljenje. Če se hiperkalemija odkrije po naključju in bolnik nima elektrokardiografskih simptomov hiperkalemije, je potrebna ponovna določitev njegove koncentracije v krvi.

Če pride do sprememb v EKG ali povečanja koncentracije kalija nad 7 mmol / l, se obrnite na oddelek za hemodializo za nujno hemodializo. Po hemodializi se izvajajo naslednje dejavnosti.

12-kanalni EKG, srčni monitor je pritrjen na bolnika.

Injiciramo 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata intravensko, ponovimo aplikacijo vsakih 10-20 minut, dokler se EKG ne normalizira (morda bo potrebno do 50 ml kalcijevega glukonata). Kalcijevi ioni, dani intravensko, ne zmanjšajo koncentracije kalija v krvi, zmanjšajo pa razdražljivost miokarda.

Salbutamol se vdihava skozi nebulator, ki omogoča vstop kalijevih ionov v celico (pri bolnikih z ishemijo miokarda se uporabljajo manjši odmerki).

V 15-30 minutah injicirajte 50 ml 50% raztopine glukoze z 10 enotami kratkodelujočega insulina (nadzor glukoze v krvi), kar omogoča zmanjšanje koncentracije kalija v krvi za nekaj ur.

50-100 ml 8,4% natrijevega bikarbonata se daje intravensko skozi centralni kateter v 30 minutah (ali 400 ml 2,1% v periferno veno): količina natrijevih ionov je 50-100 mmol.

Dajte 250 mg furosemida ali 5 mg bumetanida intravensko v 1 uri.

Klistir s 30 g kationske izmenjevalne smole natrijevega polistirensulfonata lahko poveča izločanje kalija skozi črevesje. Nato je natrijev polistiren sulfonat predpisan peroralno 15 g 3-krat na dan skupaj z laktulozo. Za učinek je potrebnih 24 ur.

Za oceno učinkovitosti zdravljenja se redno določa koncentracija kalijevih ionov v krvi.

Ravnovesje tekočine

• Bolnik je hospitaliziran v enoti za intenzivno nego ali intenzivno nego.
• Pacienta stehtajte, določite krvni tlak (leže in stoje) in pulz.
• Ocenite hidracijo.
• Vstavimo centralni venski kateter in izmerimo CVP.
• Pri bolniku v resnem stanju in s hipoksijo spremljamo obolenje periferne pljučne arterije.
• Ocenite ravnovesje tekočine z uporabo tabele za opazovanje pacienta v enoti za intenzivno nego ali med operacijo.

Povečana izguba tekočine

Pri nizkem ali normalnem centralnem venskem tlaku in posturalni hipotenziji naredimo obremenitveni test z vodo (500 ml koloidne infuzijske raztopine ali fiziološke raztopine damo intravensko v 30 minutah). Nato se oceni izločanje urina in venski tlak. Nadaljujte z uvajanjem tekočine, dokler centralni venski tlak ne doseže 5-10 cm vodnega stolpca. Po ustreznem obnavljanju tekočine se stopnja diureze ponovno določi. Če oligurija ali anurija vztrajata, počasi intravensko apliciramo 125-250 mg furosemida in nadaljujemo z dajanjem s hitrostjo 5-10 mg/uro.

Če hipotenzija vztraja (povprečni krvni tlak<60 мм), несмотря на адекватное возмещение объема (ЦВД >10 cm H2O), se začne dajanje inotropnih zdravil.

Zastajanje tekočine

• Odločite se o potrebi po nujni hemofiltraciji ali dializi. Venesekcijo izvedemo, če pričakujemo zamudo pri dializi in izpustimo 250-500 ml krvi.
• Terapija s kisikom se začne za vzdrževanje SaO 2 >95 %. Morda bo potreben SDPPD.
• Začne se intravensko dajanje nitratov (npr. nitroglicerin 2-10 mg/uro intravensko).
• Furosemid se daje intravensko: 120-500 mg, čemur sledi infuzija s hitrostjo 5-10 mg/uro.
• Paracenteza se izvaja v prisotnosti napetega ascitesa. Opiatom se izogibamo, čeprav lahko en sam odmerek (npr. diamorfin 2,5 mg intravensko) zmanjša anksioznost in dispnejo.

Indikacije za dializo

• Vztrajna hiperkapemija.
• Preobremenitev s tekočino (npr. neodzivni pljučni edem).
• Perikarditis (tveganje tamponade).
• acidoza.
• Simptomatska uremija.

Nadaljnje zdravljenje

Zdravljenje življenjsko nevarne hiperkaliemije, hude preobremenitve s tekočino in dehidracije je prednostna naloga.

Korekcija drugih motenj

acidoza. Klasični znak je hrupno dihanje (Kussmaulovo dihanje), možna arterijska hipotenzija (posledica motenj v delovanju srca):

• če pH<7,2, вводят 100 мл 8,4% бикарбоната натрия через катетер центральной вены в течение 15-30 мин (или 400 мл 2,1% бикарбоната натрия через катетер периферической вены);
• nujno organizirati dializo;
• korekcija acidoze lahko privede do razvoja simptomatske hipokapemije.

hiponatremija. Običajno se pojavi v ozadju hemodilucije (relativni presežek tekočine).

Hiperfosfatemija. Predpisana so zdravila, ki vežejo fosfation (na primer kalcijev karbonat 300-1200 mg vsakih 8 ur peroralno). Med dializo ali hemofiltracijo se običajno zmanjša. Novo zdravilo sevalemer znižuje tudi koncentracijo fosfatnih ionov.

Prehrana. Nima smisla omejevati beljakovin. Z enteralno ali parenteralno prehrano začnemo čim prej. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba odmerek insulina zmanjšati glede na resnost odpovedi ledvic.

sepsa. Pogost etiološki dejavnik akutne odpovedi ledvic otežuje njen potek. Kri, urin in drugi biološki substrati iz možnih žarišč okužbe se pošljejo na bakteriološko preiskavo. Začne se ustrezna antibakterijska terapija, pri čemer se upošteva potreba po zmanjšanju odmerka antibiotikov.

Nadaljnji dogodki

V večini primerov so pri razvoju bolezni vpleteni številni dejavniki, kot so dehidracija ali hipotenzija, sepsa, zdravila (npr. nepremišljena uporaba zaviralcev ACE in nesteroidnih protivnetnih zdravil), obstrukcija sečil in že obstoječa ledvična bolezen. Pomembno je prepoznati stanja, ki jih je mogoče zdraviti.

V praktičnem vidiku nujne pomoči na podlagi kliničnih podatkov, meritev centralnega venskega tlaka in pljučnega arterijskega tlaka ter ultrazvočnih podatkov običajno ločimo prerenalno, renalno in postrenalno akutno ledvično odpoved. Čeprav sepsa povzroči neposredno poškodbo ledvic, je večina zgodnjih neželenih učinkov septičnega procesa (npr. hipotenzija) potencialno reverzibilna z ustreznim zdravljenjem. Nadaljnje zdravljenje poteka v skladu z naslednjimi načeli.

Optimizacija vodne bilance. Nič ne more nadomestiti temeljitega pregleda pacienta. Potrebno je skrbno spremljanje bolnikovega ravnovesja tekočine in dnevno spremljanje telesne teže. Omejite vnos tekočine na količino, ki je enaka dnevni diurezi plus 500 ml/dan. Najbolj natančen simptom pomanjkanja intravaskularnega volumna je posturalna hipotenzija.

Intersticijske bolezni ledvic. Oligurijo odpravimo z nadomeščanjem volumna volumna krvi ali vzpostavitvijo krvnega tlaka, vendar je končni odziv na terapijo potreben do 8 ur.Pomembna je optimizacija vodne bilance. Če se diureza z naknadnim dajanjem diuretikov ne obnovi, obstaja velika verjetnost akutne ledvične tubularne nekroze in bolnik bo potreboval nadomestno ledvično zdravljenje.

Bolniki s hudo portalno hipertenzijo in ascitesom imajo lahko hudo oligurijo (približno 250 ml urina na dan) z normalno koncentracijo kreatinina v krvi. Hkrati je urin izjemno koncentriran in skoraj brez natrija. Bolniki so običajno odporni na diuretike, vendar lahko pride do prehodnega izboljšanja diureze z obremenitvijo s tekočino. Obstaja potencialna nevarnost precipitacije elektrolitov in ledvične disfunkcije s povečanim izločanjem urina.

Preprečevanje akutne odpovedi ledvic

AKI je pogosto mogoče preprečiti z vzdrževanjem normalnega ravnovesja tekočine, volumna krvi in ​​krvnega tlaka pri bolnikih s poškodbo, opeklinami ali prekomerno krvavitvijo, pa tudi pri bolnikih po operaciji. Učinkovite so lahko infuzije izotonične fiziološke raztopine in transfuzije krvi. Uporabo kontrastnih sredstev je treba zmanjšati na minimum, zlasti pri rizičnih skupinah (npr. pri starejših in tistih z anamnezo ledvične odpovedi, hipovolemije, sladkorne bolezni ali srčnega popuščanja). Če je uporaba kontrastnega sredstva nujna, je tveganje mogoče zmanjšati z zmanjšanjem količine intravenoznega apliciranega kontrastnega sredstva, z uporabo neionskih in nizkoosmolnih ter izoosmolnih kontrastnih sredstev, izogibanjem nesteroidnim protivnetnim zdravilom in s predhodno obdelavo s fiziološko raztopino.

Izotonična raztopina NaHCO 3 je bila pri nekaterih bolnikih uspešno uporabljena namesto fiziološke raztopine.

Pred uvedbo citolitičnega zdravljenja pri bolnikih z določenimi neoplastičnimi boleznimi (npr. limfom, levkemija) je treba alopurinol dajati vzporedno s povečano diurezo, povečanjem peroralnih ali intravenskih raztopin za zmanjšanje uratne kristalurije. Nekateri strokovnjaki priporočajo alkalinizacijo urina (z uporabo peroralnega ali intravenskega NaHCO3 ali acetazolamida), vendar je sporna, ker lahko poveča tudi precipitacijo kalcijevega fosfata in kristalurijo, kar lahko povzroči akutno odpoved ledvic.

(AKI) je sindrom nenadnega, hitrega upada ali prenehanja delovanja obeh ledvic (ali ene same ledvice), kar vodi do močnega povečanja presnovnih produktov dušika v telesu, motenj splošnega metabolizma. Okvarjeno delovanje nefrona (strukturne enote ledvic) se pojavi zaradi zmanjšanja krvnega pretoka v ledvicah in močnega zmanjšanja dovajanja kisika do njih.

Akutna odpoved ledvic se razvije v nekaj urah do 1-7 dni in traja več kot 24 ur. S pravočasnim in pravilnim zdravljenjem pride do popolne obnove delovanja ledvic. Akutna odpoved ledvic je vedno zaplet drugih patoloških procesov v telesu.

Vzroki za akutno odpoved ledvic

1. Šokovna ledvica. Akutna ledvična odpoved se razvije med travmatskim šokom z veliko poškodbo tkiva zaradi zmanjšanja volumna krvi v obtoku (izguba krvi, opekline) in refleksnega šoka. To opazimo pri nesrečah in poškodbah, hudih operacijah, poškodbah in razpadu tkiva jeter in trebušne slinavke, miokardnem infarktu, opeklinah, ozeblinah, transfuziji nezdružljive krvi, splavu.
2. Toksična ledvica. ARF se pojavi pri zastrupitvi z nefrotropnimi strupi, kot so živo srebro, arzen, bertholletova sol, kačji strup, strup žuželk in gobe. Zastrupitev z zdravili (sulfonamidi, antibiotiki, analgetiki), rentgensko kontrastna sredstva. Alkoholizem, zasvojenost z drogami, zloraba substanc, poklicni stik s solmi težkih kovin, ionizirajoče sevanje.
3. Akutna infekcijska bolezen ledvic. Razvija se pri nalezljivih boleznih: leptospiroza, hemoragična vročina. Pojavi se pri hudih nalezljivih boleznih, ki jih spremlja dehidracija (dizenterija, kolera) in bakterijskem šoku.
4. Obstrukcija (obstrukcija) urinarnega trakta. Pojavi se s tumorji, kamni, stiskanjem, poškodbami sečevoda, s trombozo in embolijo ledvičnih arterij.
5. Razvija pri akutnem pielonefritisu (vnetje ledvičnega pelvisa) in akutnem glomerulonefritisu (vnetje ledvičnih glomerulov).

Razširjenost akutne odpovedi ledvic

• 60 % vseh primerov akutne odpovedi ledvic je povezanih z operacijo ali poškodbo.
• V 40% primerov bolnik med zdravljenjem v zdravstvenih ustanovah razvije akutno ledvično odpoved.
• 1-2% - pri ženskah med nosečnostjo.

Simptomi akutne odpovedi ledvic

V začetnem obdobju pridejo do izraza simptomi bolezni, ki so privedli do razvoja akutne odpovedi ledvic. To so simptomi zastrupitve, šoka, same bolezni. Hkrati se začne zmanjševati količina izločenega urina (diureza), najprej na 400 ml na dan (oligurija), nato pa na 50 ml na dan (anurija). Pojavijo se slabost, bruhanje in zmanjšan apetit. Pojavijo se zaspanost, duševna zaostalost, lahko se pojavijo konvulzije in halucinacije. Koža postane suha, bleda s krvavitvami, pojavi se oteklina. Dihanje je globoko in pogosto. Sliši se tahikardija, srčna aritmija, krvni tlak se dvigne. Zanj je značilno napenjanje in mehko blato.

S pravočasnim zdravljenjem se začne obdobje okrevanja diureze. Količina izločenega urina se poveča na 3-5 litrov na dan. Vsi simptomi akutne odpovedi ledvic postopoma izginejo. Za popolno okrevanje je potrebno od 6 mesecev do 2 let.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Vsi bolniki z akutno odpovedjo ledvic potrebujejo nujno hospitalizacijo na oddelku za nefrologijo in dializo ali na oddelku za intenzivno nego.
Odločilnega pomena je zgodnje zdravljenje osnovne bolezni in odprava dejavnikov, ki so povzročili okvaro ledvic. Ker je v večini primerov vzrok šok, je treba čim prej začeti z ukrepi proti šoku. V primeru velike izgube krvi se izguba krvi nadomesti z dajanjem krvnih nadomestkov. V primeru zastrupitve se strupene snovi odstranijo iz telesa z izpiranjem želodca, črevesja in uporabo protistrupov. V primeru hude odpovedi ledvic se izvaja hemodializa ali peritonealna dializa.

Faze zdravljenja bolnikov z akutno odpovedjo ledvic:

1. Odpraviti vse vzroke zmanjšane ledvične funkcije, ki so primerni za specifično terapijo, vključno s korekcijo prerenalnih in postrenalnih dejavnikov;
2. Poskusite doseči stabilen volumen izločenega urina;
3. Konzervativna terapija:

• zmanjšati vnos dušika, vode in elektrolitov v telo do te mere, da ustrezajo njihovim izločenim količinam;
• zagotoviti ustrezno prehrano bolnika;
• spremeniti naravo terapije z zdravili;
• zagotoviti spremljanje bolnikovega kliničnega stanja (pogostnost meritev vitalnih funkcij je odvisna od bolnikovega stanja; merjenje količine snovi, ki vstopajo v telo in iz njega izločene; telesna teža; pregled ran in mest intravenske infuzije; fizični pregled je treba izvaja se dnevno);
• zagotoviti nadzor biokemičnih parametrov (pogostnost določanja koncentracij BUN, kreatinina, elektrolitov in izračun krvne formule bo narekovala bolnikovo stanje; pri bolnikih z oligurijo in katabolizmom je treba te kazalnike določiti dnevno, koncentracije fosforja , magnezij in sečna kislina - manj pogosto)

4. Izvedite dializno terapijo

Številne manifestacije akutne odpovedi ledvic je mogoče nadzorovati s konzervativno terapijo. Po odpravi morebitnih motenj intravaskularnega volumna tekočine mora količina tekočine, ki vstopi v telo, natančno ustrezati vsoti izmerjenega izločanja in nezaznavnih izgub. Količine natrija in kalija, vnesene v telo, ne smejo presegati njunih izmerjenih izločenih količin. Dnevno spremljanje ravnotežja tekočin in telesne teže omogoča ugotavljanje, ali ima bolnik normalen volumen intravaskularne tekočine. Pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic, ki prejemajo ustrezno zdravljenje, se telesna teža zmanjša za 0,2-0,3 kg/dan. Izrazitejše zmanjšanje telesne teže kaže na hiperkatabolizem oziroma zmanjšanje volumna intravaskularne tekočine, manj pomembno pa na vnos prekomerne količine natrija in vode. Ker se večina zdravil vsaj delno izloči iz telesa preko ledvic, je treba posebno pozornost nameniti uporabi in odmerjanju zdravil. Koncentracija natrija v serumu služi kot vodilo za določitev potrebne količine porabljene vode. Zmanjšanje koncentracije natrija kaže na presežek vode v telesu, nenavadno visoka koncentracija pa na premalo vode.

Za zmanjšanje katabolizma je treba zagotoviti dnevni vnos vsaj 100 g ogljikovih hidratov v telo. Nekatere novejše študije kažejo, da dajanje mešanice aminokislin in hipertonične raztopine glukoze v centralne vene izboljša stanje bolnikov in zmanjša umrljivost v skupini bolnikov z akutno odpovedjo ledvic po operaciji ali poškodbi. Ker je parenteralno dajanje pretirano velikih količin hranil lahko povezano s precejšnjimi težavami, je treba to vrsto prehrane rezervirati za katabolične bolnike, ki ne dosegajo zadovoljivih rezultatov s konvencionalnim peroralnim dajanjem hranil. Prej so bili anabolični androgeni uporabljeni za zmanjšanje ravni katabolizma beljakovin in zmanjšanje stopnje povečanja BUN. Trenutno se to zdravljenje ne uporablja. Dodatni ukrepi za zmanjšanje stopnje katabolizma vključujejo pravočasno odstranitev nekrotičnega tkiva, nadzor nad hipertermijo in zgodnjo uvedbo specifične protimikrobne terapije.

Bolnikom z blago presnovno acidozo, povezano z akutno ledvično odpovedjo, zdravljenje ni predpisano, razen tistih, pri katerih se koncentracija bikarbonata v serumu ne zniža pod 10 mEq/L. Poskus obnovitve kislinsko-baznega stanja z nujno uvedbo alkalij lahko zmanjša koncentracijo ioniziranega kalcija in izzove razvoj tetanije. Hipokalciemija je običajno asimptomatska in redko zahteva specifično korekcijo. Hiperfosfatemijo je treba nadzorovati s peroralnim dajanjem 30-60 ml aluminijevega hidroksida 4-6-krat na dan, saj se kalcifikacija mehkih tkiv razvije, ko je produkt kalcij x fosfor večji od 70. Pravočasen začetek dializnega zdravljenja bo pomagal nadzorovati povišane koncentracije fosforja v serumu pri bolnikih s hudo hiperfosfatemijo. Če pri bolniku ni bila diagnosticirana akutna nefropatija, ki jo povzroča sečna kislina, sekundarna hiperurikemija pri akutni odpovedi ledvic najpogosteje ne zahteva uporabe alopurinola. Zaradi zmanjšanja stopnje glomerulne filtracije je delež izfiltrirane sečne kisline in je zato odlaganje sečne kisline v tubulih zanemarljivo. Poleg tega je iz neznanih razlogov akutna ledvična odpoved kljub hiperurikemiji redko zapletena s klinično izraženim protinom. Za pravočasno odkrivanje krvavitev iz prebavil je pomembno natančno spremljanje sprememb v hematokritnem številu in prisotnost okultne krvi v blatu. Če se hematokritsko število hitro zmanjša in stopnja tega znižanja ne ustreza resnosti ledvične odpovedi, je treba poiskati druge vzroke za anemijo.

Kongestivno srčno popuščanje in hipertenzija sta pokazatelja odvečne tekočine v telesu in zahtevata ustrezno ukrepanje. Ne smemo pozabiti, da se mnoga zdravila, kot je digoksin, izločajo predvsem preko ledvic. Kot smo že omenili, dolgotrajne hipertenzije ni vedno posledica povečanega volumna tekočine v telesu; Dejavniki, kot je hiperreninemija, lahko prispevajo k njenemu razvoju. V številnih primerih je bila za preprečevanje krvavitev iz prebavil pri nekaterih hudo bolnih bolnikih uspešno izvedena selektivna blokada receptorjev histamina-2 (cimetidin, ranitidin), vendar izvedljivost takšnega zdravljenja pri akutni odpovedi ledvic še ni bila raziskana. . Da bi se izognili okužbam in motnjam celovitosti anatomskih ovir, se je treba izogibati dolgotrajni kateterizaciji mehurja, ustno votlino in kožo je treba sanirati, mesta vstavitve intravenskih katetrov in mesto kožnega reza pri traheostomiji je treba obdelati v skladu z pravila asepse in skrbno klinično opazovanje. Če se bolnikova telesna temperatura dvigne, ga je treba skrbno pregledati, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti stanju pljuč, sečil, ran in mest vstavitve katetra za intravensko infuzijo.

Pri akutni odpovedi ledvic se pogosto razvije hiperkalemija. Če je povečanje koncentracije kalija v krvnem serumu majhno (manj kot 6,0 mmol / l), potem je za njegovo korekcijo dovolj, da preprosto izključite vse vire kalija iz prehrane in izvajate stalno skrbno laboratorijsko spremljanje biokemičnih parametrov. Če se koncentracija kalija v serumu poveča nad 6,5 mmol in še posebej, če se pojavijo spremembe na EKG, je treba začeti aktivno zdravljenje bolnika. Zdravljenje lahko razdelimo na nujno in rutinsko obliko. Nujno zdravljenje vključuje intravenski kalcij (5-10 ml 10 % raztopine kalcijevega klorida dajemo intravensko v 2 minutah pod nadzorom EKG), bikarbonat (44 mEq dajemo intravensko v 5 minutah) in glukozo z insulinom (200-300 ml 20 % glukoze). raztopina, ki vsebuje 20-30 enot navadnega insulina, se daje intravensko v 30 minutah). Rutinsko zdravljenje vključuje dajanje ionskih izmenjevalnih smol, ki vežejo kalij, kot je natrijev polistiren sulfonat. Lahko se dajejo peroralno vsake 2-3 ure na odmerek. 25-50 g s 100 ml 20% sorbitola za preprečevanje zaprtja. Po drugi strani pa lahko bolniku, ki ne more jemati zdravil peroralno, dajemo 50 g natrijevega polistiren sulfonata in 50 g sorbitola v 200 ml vode v intervalih 1-2 ur skozi retencijsko klistir. Če se razvije neodzivna hiperkalemija, bo morda potrebna hemodializa.

Nekatere bolnike z akutno odpovedjo ledvic, zlasti tiste brez oligurije in katabolizma, je mogoče uspešno zdraviti z malo ali brez dializne terapije. Vse pogosteje se uporablja dializno zdravljenje v zgodnjih fazah akutne odpovedi ledvic, da bi preprečili morebitne zaplete. Zgodnja (profilaktična) dializa pogosto poenostavi obravnavo bolnika, ustvarja možnost liberalnejšega pristopa k zagotavljanju ustrezne količine kalija in tekočine v telesu ter omogoča izboljšanje splošnega počutja bolnika. Absolutne indikacije za dializo so simptomatska uremija (običajno se kaže s simptomi centralnega živčnega sistema in/ali prebavil); razvoj rezistentne hiperkaliemije, hude acidemije ali kopičenja odvečne tekočine v telesu, ki ni dovzetna za zdravljenje, in perikarditisa. Poleg tega mnogi centri poskušajo vzdrževati preddializno serumsko raven BUN in kreatinina pod 1000 oziroma 80 mg/L. Za zagotovitev ustreznega preprečevanja uremičnih simptomov lahko bolniki brez oligurije in katabolizma potrebujejo dializo le v redkih primerih, bolniki, katerih stanje poslabšata katabolizem in travma, pa lahko potrebujejo dnevno dializo. Peritonealna dializa je pogosto sprejemljiva alternativa hemodializi. Peritonealna dializa je lahko še posebej koristna pri bolnikih z nekatabolno odpovedjo ledvic, ki so kandidati za redko dializo. Za nadzor volumna zunajcelične tekočine pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic se lahko uporablja počasno neprekinjeno filtriranje krvi z visoko prepustnimi filtri. Trenutno komercialno dostopni filtri, povezani z cirkulacijskim sistemom preko arteriovenskega šanta, omogočajo odstranitev 5 do 12 litrov ultrafiltrata krvne plazme na dan brez uporabe črpalke. Zato se zdi, da so takšne naprave še posebej uporabne pri zdravljenju bolnikov, ki trpijo za oligurijo in imajo povečan ekstravaskularni volumen tekočine ter nestabilno hemodinamiko.

Prehrana za takšne bolnike je zelo pomembna.

Prehrana pri akutni odpovedi ledvic

Lakota in žeja močno poslabšata stanje bolnikov. Predpisana je dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (ne več kot 20 g beljakovin na dan). Prehrana je sestavljena predvsem iz ogljikovih hidratov in maščob (kaša z vodo, maslo, kefir, kruh, med). Če je nemogoče jesti, se hranilne mešanice in glukoza dajejo intravensko.

Zapleti akutne odpovedi ledvic

V začetni in vzdrževalni fazi akutne ledvične odpovedi je moteno izločanje produktov presnove dušika, vode, elektrolitov in kislin iz telesa z urinom. Resnost sprememb, ki se pojavijo v kemični sestavi krvi, je odvisna od prisotnosti oligurije in stanja katabolizma pri bolniku. Pri bolnikih, ki nimajo oligurije, so opazili višje ravni glomerularne filtracije kot pri bolnikih z oligurijo, zaradi česar prvi izločajo več produktov presnove dušika, vode in elektrolitov v urinu. Zato so motnje kemične sestave krvi pri akutni odpovedi ledvic pri bolnikih, ki nimajo oligurije, običajno manj izrazite kot pri tistih, ki trpijo za oligurijo.

Bolniki z akutno ledvično odpovedjo, ki jo spremlja oligurija, imajo povečano tveganje za nastanek preobremenitve s soljo in vodo, kar povzroči hiponatremijo, edeme in stagnacijo krvi v pljučih. Hiponatremija je posledica zaužitja prekomerne količine vode, edem pa je posledica prevelike količine tako vode kot natrija.

Za akutno ledvično odpoved je značilna hiperkalemija, ki jo povzroči zmanjšano izločanje kalija skozi ledvice z njegovim nadaljnjim sproščanjem iz tkiv. Običajno dnevno povečanje koncentracije kalija v serumu pri bolnikih brez oligurije in kataboličnih bolezni je 0,3-0,5 mmol/dan. Večje dnevno povečanje koncentracije kalija v serumu kaže na možno endogeno (uničenje tkiva, hemoliza) ali eksogeno (zdravila, prehrana, transfuzija krvi) obremenitev s kalijem ali sproščanje kalija iz celic zaradi acidemije. Značilno je, da je hiperkalemija asimptomatska, dokler se koncentracija kalija v serumu ne poveča na vrednosti, ki presegajo 6,0-6,5 mmol / L. Če je ta raven presežena, opazimo spremembe v elektrokardiogramu (bradikardija, odstopanje električne osi srca v levo, koničasti valovi T , razširitev ventrikularnih kompleksov, povečanje intervala P-R in zmanjšanje amplitude valov P) in končno lahko pride do srčnega zastoja. Hiperkalemija lahko vodi tudi do mišične oslabelosti in mlahave tetrapareze.

Pri akutni odpovedi ledvic opazimo tudi hiperfosfatemijo, hipokalcemijo in blago hipermagneziemijo.

Kmalu po razvoju pomembne azotemije se razvije normocitna, normokromna anemija in hematokritno število se stabilizira pri 20-30 volumskih odstotkih. Anemija je posledica oslabitve eritropoeze in rahlega zmanjšanja življenjske dobe rdečih krvnih celic.

Infekcijske bolezni otežijo potek akutne odpovedi ledvic pri 30-70% bolnikov in veljajo za glavni vzrok smrti. Vrata okužbe so pogosto dihalni trakt, kirurška mesta in sečila. V tem primeru se pogosto razvije septikemija, ki jo povzročajo gram-pozitivni in gram-negativni mikroorganizmi.

Kardiovaskularni zapleti akutne odpovedi ledvic vključujejo odpoved krvnega obtoka, hipertenzijo, aritmije in perikarditis.

Akutno odpoved ledvic pogosto spremljajo nevrološke motnje. Bolniki, ki niso na dializi, občutijo letargijo, zaspanost, zmedenost, dezorientacijo, trepetanje, nemir, mioklonično trzanje mišic in epileptične napade. V večji meri so značilni za starejše bolnike in jih je mogoče enostavno popraviti z dializno terapijo.

Akutno ledvično odpoved pogosto spremljajo gastrointestinalni zapleti, ki vključujejo anoreksijo, slabost, bruhanje, črevesno obstrukcijo in nejasne pritožbe glede nelagodja v trebuhu.

Akutna odpoved ledvic med nosečnostjo.

Najpogosteje se akutna odpoved ledvic razvije v zgodnji ali pozni fazi nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti se pri ženskah po kriminalnem splavu v nesterilnih pogojih običajno razvije akutna odpoved ledvic. V teh primerih zmanjšan intravaskularni volumen tekočine, sepsa in nefrotoksini prispevajo k razvoju akutne odpovedi ledvic. Razširjenost te oblike akutne odpovedi ledvic se je danes opazno zmanjšala zaradi široke dostopnosti splava v zdravstvenih ustanovah.

Akutna odpoved ledvic se lahko razvije tudi kot posledica večje poporodne krvavitve ali preeklampsije v pozni nosečnosti. Pri večini bolnikov s to vrsto akutne odpovedi ledvic se ledvična funkcija običajno popolnoma obnovi. Vendar pa pri majhnem številu nosečnic z akutno odpovedjo ledvic ledvična funkcija ni obnovljena in v teh primerih histološki pregled razkrije difuzno nekrozo ledvične skorje. Prisotnost velike krvavitve med abrupcijo placente običajno zaplete to stanje. Poleg tega se odkrijejo klinični in laboratorijski znaki intravaskularne koagulacije.

Opisana je redka oblika akutne odpovedi ledvic, ki se je razvila 1-2 tedna po nezapletenem porodu, imenovana poporodna glomeruloskleroza. Za to obliko bolezni je značilna ireverzibilna, hitro napredujoča ledvična odpoved, čeprav so opisani tudi manj resni primeri.Običajno imajo bolniki sočasno mikroangiopatsko hemolitično anemijo. Histopatoloških sprememb v ledvicah pri tej obliki ledvične odpovedi ni mogoče razlikovati od podobnih sprememb, ki se pojavijo pri maligni hipertenziji ali sklerodermiji. Patofiziologija te bolezni ni bila ugotovljena. Prav tako ni načinov zdravljenja bolnikov, ki bi zagotavljali trajni uspeh, čeprav je uporaba heparina primerna.

Preprečevanje odpovedi ledvic.

Posebno pozornost si zasluži preventivno zdravljenje zaradi visoke stopnje obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic. Med vietnamsko vojno je vojaško osebje doživelo petkratno zmanjšanje umrljivosti zaradi akutne odpovedi ledvic v primerjavi s podobnimi stopnjami med korejsko vojno. To zmanjšanje umrljivosti je potekalo vzporedno z zagotavljanjem zgodnejše evakuacije ranjencev z bojišča in zgodnejšim povečanjem volumna intravaskularne tekočine. Zato je zelo pomembno pravočasno prepoznavanje bolnikov z visoko incidenco akutne ledvične odpovedi, in sicer: bolnikov z več poškodbami, opeklinami, rabdomiolizo in intravaskularno hemolizo; bolniki, ki prejemajo potencialne nefrotoksine; bolniki, ki so bili podvrženi kirurškim posegom, med katerimi je bilo treba začasno prekiniti ledvični pretok krvi. Pri takšnih bolnikih je treba posebno pozornost nameniti vzdrževanju optimalnih vrednosti intravaskularnega volumna tekočine, minutnega volumna srca in normalnega pretoka urina. Previdnost pri uporabi potencialno nefrotoksičnih zdravil in zgodnje zdravljenje v primerih kardiogenega šoka, sepse in eklampsije lahko zmanjšata tudi pojavnost akutne odpovedi ledvic.

Splošni zdravnik Vostrenkova I.N.