الدبيلة الجنبية الحادة
عملية التهابية حادة في الطبقات الجنبية، مما يؤدي إلى تراكم القيح بشكل محدود أو منتشر التجويف الجنبي,
يسمى ذات الجنب القيحي الحاد (الدبيلة الجنبية الحادة، تقيح الصدر).
الإفرازات القيحية + الغاز تسمى تقيح الرئة الصدري. Ichothorax - ظهور الغاز نتيجة التحلل المتعفن الانصباب الجنبي.
ويسمى تراكم السوائل غير الالتهابية (الارتشاح) في التجويف الجنبي باسم استسقاء الصدر.
الإفرازات - الوزن النوعي - 1015 - 1020، بروتين أكثر من 3٪، في الرواسب: كريات الدم البيضاء، كريات الدم الحمراء، الخلايا الظهارية، بلورات الكوليسترول.
ارتشاح - UD. الوزن أقل من 1015، البروتين لا يزيد عن 2 - 2.5%، لا يحتوي على عناصر الدم.
يتأثر الناس من جميع الأعمار. في السابق كانت نسبة الوفيات تصل إلى 65 – 70%، حالياً لا تزيد عن 3 – 5%
تصنيف الدبيلة الجنبية
أنا بسبب حدوث:
1 شبه وفوق الرئة.
2 - لأمراض الرئة المدمرة.
3 - ما بعد الصدمة.
4 - بعد العملية الجراحية.
5- النقيلي.
ثانياً: طبيعة الإفراز:
أ) مصلية.
ب) المصلية الليفية
ج) الفيبريني.
د) قيحية
ه) المتعفنة.
ه) قيحية متعفنة.
ثالثا وفقا للمسببات:
أ) غير محدد - المكورات العنقودية، العقدية، المزدوجة، المختلطة، الخ.
ب) محددة - السل
رابعا حسب مراحل المرض:
1. حاد (حتى 3 أشهر)؛
2. مزمن (أكثر من 3 أشهر).
V حسب الموقع التشريحي والتوزيع:
1. المجموع - يغطي التجويف الجنبي بأكمله. وفقا ل R. P. Askerkhanov، هل يحدث انهيار الرئة؟ نطاقها الوظيفي. درجة الانهيار
الرئة III (انهيار أنسجة الرئة حتى قلب الرئة).
2. المجموع الفرعي (واسع النطاق) - تورط جدارين أو أكثر التجويف التشريحي. تمثل الرئة المنهارة نصف حجمها.
درجة انهيار الرئة II (انهيار أنسجة الرئة داخل الجذع).
3. محدودة أو متكيسة (متعددة الغرف، غرفة واحدة) - تنطوي على جدار واحد من التجويف التشريحي وانهيار الرئة
ثلث حجمه. مستوى انهيار الرئة I
اعتمادًا على موقع القيح، يمكن أن تكون الدبيلة:
قمي (قمي) ؛
الفصوص البينية.
الجانبي (الجانبي) ؛
فوق الحجاب الحاجز (القاعدي) ؛
قمي الوحشي.
القاعدية الجانبية.
شبه المنصف.
4. ذات الجنب الثنائي (مجاني ومحدود).
السادس حسب الشدة الصورة السريرية:
1 - الصرف الصحي.
2 - ثقيل.
3 - متوسط؛
4 - الضوء.
سابعا حسب طبيعة الرسالة ذات بيئة خارجية:
1 - لا تتواصل مع البيئة الخارجية (الدبيلة نفسها)؛
2- يتواصل مع البيئة الخارجية (تقيح الرئة).
الثامن في الدبيلة المزمنة - التجويف الديلي المتبقي مع الناسور القصبي الجنبي أو الجنبي الجلدي أو القصبي الجنبي الجلدي.
التاسع مراحل الدبيلة المزمنة:
أنا الفن. - ما يصل إلى 5 أشهر (النسيج الحبيبي - "الغشاء القيحي")
الفن الثاني. - ما يصل إلى سنة واحدة (تراكب على غشاء الجنب يصل إلى 3 سم - تفقد الرئة القدرة على التنفس)
ثالثا الفن. - أكثر من عام (تغيرات محلية حادة وعامة)
فترات التدفق X:
أ) تفاقم
ج) مغفرةIX XI حسب طبيعة المضاعفات:
أ) غير معقدة؛
ب) معقدة (البلغم تحت الصدر، التهاب المنصف، التهاب التامور).
المسببات المرضية والتشريح المرضي
النباتات الميكروبية: النباتات الرئيسية هي المكورات العنقودية، العقدية، في كثير من الأحيان - المكورات المزدوجة، E. القولونية، المكورات المعوية. قد يكون هناك نباتات مختلطة.
طرق العدوى: دموية، لمفاوية، اتصال.
الدبيلة الحادة هي في أغلب الأحيان مرض ثانوي، أي أنها من مضاعفات الآفات القيحية للأعضاء المختلفة، قيحية في المقام الأول
أمراض الرئة. في التهاب الجنبة الأولي الحاد، يتم إدخال الكائنات الحية الدقيقة القيحية إلى التجويف الجنبي عن طريق مقذوف جارح على طول الجرح
قناة. يمكن أن يحدث ذات الجنب الأولي بعد جراحة الأعضاء تجويف الصدر.
عند إصابة غشاء الجنب، يحدث احتقان أوراقها في البداية مع نضح السوائل، وبعد ذلك يحدث هطول على سطح غشاء الجنب.
الفيبرين، والذي يتم تنظيمه لاحقًا في النسيج الضام مع تكوين التصاقات وإفرازات قيحية.
ثلاث مراحل مورفولوجية وفقًا لـ VK Beletsky:
أنا - ذات الجنب الليفي.
II - ذات الجنب القيحي الليفي.
III - التعويضي (مرحلة تكوين النسيج الحبيبي).
يمكن أن ينتشر الالتهاب القيحي في غشاء الجنب إلى الرئة، مما يؤثر أولاً على الأجزاء القشرية، ومن ثم الأجزاء العميقة، والتي يمكن أن تؤدي في النهاية إلى
يؤدي إلى تطور تليف الرئة الجنبي.
إذا لم يصاحب إفراغ التجويف الجنبي من القيح ذوبان الرئة، فبين الرئة والجنب الجداري
التجويف المتبقي، مما يؤدي لاحقا إلى تطور الدبيلة المزمنة (بعد 2 - 3 أشهر). هذه الشروط مشروطة، لأن لقد تم تحديدهم
حالة جدران الدبيلة وخاصة التركيز الرئوي. في الدبيلة الحادة، يكون للتجويف جدار رقيق يتكون من طبقتين: سطحية
قيحي من الأنسجة الحبيبية والعميقة - تتشكل من الطبقات الالتهابية الارتشاحية الفعلية لغشاء الجنب.
إذا سادت العمليات النضحية البديلة في المنطقة الالتهابية، فحتى مع وجود مسار طويل للمرض (أكثر من 3 أشهر)
ينبغي اعتبار التهاب غشاء الجنب حادًا.
العيادة والتشخيص
عادة ما تتداخل الصورة السريرية للجنب الحاد مع المظاهر السريرية للمرض الذي كان من مضاعفاته:
ألم طعن شديد في الصدر.
سعال جاف؛
ارتفاع في درجة الحرارة (39 - 40 درجة)؛
عدم انتظام دقات القلب.
زيادة نقص الأكسجة.
ومع زيادة كمية الإفرازات في التجويف الجنبي يقل الألم، ويتغير الألم لدى المريض لضيق في التنفس نتيجة ضغط الرئة
الوضع الرأسي - ينحني نحو الجانب المؤلم.
تحديد العلامات التي تشير إلى وجود السائل في التجويف الجنبي، وارتفاع مستواه، والتغيرات في الرئتين، ودرجة الإزاحة
المنصف.
من طرق مفيدةأهمها التصوير الشعاعي: التصوير الشعاعي (التنظير) للصدر وأنواع مختلفة من أجهزة الكمبيوتر
التصوير المقطعي (إذا لزم الأمر).
تستخدم حاليا على نطاق واسع طرق الموجات فوق الصوتيةالتشخيص أنها تسمح لك بتحديد كميات صغيرة من السائل في
التجويف الجنبي، يفرق بوضوح شديد بين السوائل والتراكبات الجنبية الضخمة، وكذلك بالأشعة السينية
دراسة لتحديد نقطة ثقب أو تصريف التجويف الجنبي دون التعرض للأشعة السينية للمريض.
CT، MRI، SCT، الموجات فوق الصوتية تجعل من الممكن التخلي عن تنظير القصبات الانتقائي.
لدراسة الانصباب نفسه وتأكيد طبيعته القيحية، من الضروري إجراء ثقب الجنبي. يتم تحديد موقع الثقب أيضًا
جسديا، سواء شعاعيا أو باستخدام الموجات فوق الصوتية. أثناء التحكم الجسدي، يتم إجراء الثقب مع المريض في وضعية الجلوس لشخص واحد
الفضاء الوربي أقل من مستوى بلادة صوت الإيقاع، في أغلب الأحيان على طول الخط الإبطي الخلفي، ولكن ليس أقل من الفضاء الوربي الثامن أو التاسع. في راقد
في وضع المريض، يتم إجراء ثقب في المنطقة الإبطية في الفضاء الوربي الثامن. تحت تخدير موضعيعمل ثقب بإبرة معقمة
الحافة العلوية للضلع الأساسي، حتى لا تتلف الأوعية الوربية الموجودة عند الحافة السفلية للضلع المغطي.
في حالة الدبيلة الجنبية المحدودة، يتم تحديد موقع الثقب بواسطة الأشعة السينية للصدر متعددة المواضع أو تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.
تحدث الدبيلة الحادة بشكل حاد عندما يخترق الخراج الرئوي فجأة التجويف الجنبي الخالي من الالتصاقات. حيث
تنهار الرئة مع اختراق الهواء عبر القصبات الهوائية وتراكم الإفرازات بسرعة مع تكوين تقيح الرئة الصدر. هذه
فجأة يصاب المرضى بحالة غرواني (صدمة) وأعراض توقف التنفس: ضيق في التنفس، زرقة، نبض خيطي، البرد
العرق، انخفاض ضغط الدم. تظهر الأشعة السينية رئة منهارة وغازًا ومستوى أفقيًا من السوائل في التجويف الجنبي.
ينقسم استرواح الصدر إلى ثلاثة أشكال حسب الأعراض السريرية:
1 - شديد - تدخل كمية كبيرة من القيح والهواء، ومن الممكن حدوث صدمة جنبية رئوية؛
2 - الضوء.
3 - تمحى.
علاج
الأهداف الرئيسية لعلاج الدبيلة الجنبية الحادة:
1 - الحد من التسمم القيحي عن طريق إزالة القيح.
2 - القضاء على نقص الأكسجة.
3 - تحسين نشاط القلب عن طريق تقويم الرئة في الجهة المريضة.
4 - تحفيز القوى المناعية للمريض.
5 - خلق ظروف غير مواتية في التجويف الجنبي لتطور الميكروبات.
6- تهيئة الظروف الملائمة لتجديد الأنسجة.
العلاج المحافظ - ثقب متكرر للتجويف الجنبي مع إدخال أ/ب (يستخدم في حالات محدودة، جدارية، دون تدمير
الرئتين، دون وجود مكون فيبريني في الإفرازات القيحية).
علاج في 85% من الحالات.
العلاج الجراحي (المغلق والمفتوح).
الطرق المغلقة:
أ) - بزل الصدر مع تصريف التجويف الجنبي من خلال الفضاء الوربي مع شفط القيح النشط المستمر باستخدام شفط الماء النفاث،
شفط كهربائي، جهاز ذو علبتين وفقًا لـ Subbotin، جهاز ذو ثلاث علب وفقًا لـ Perthes، سيفون تصريف تحت الماء وفقًا لـ Bulau مع صمام وفقًا لـ
إن إن بيتروف؛
ب) - الصرف الصحي وفقًا لـ M.N. Stepanova et al.؛
ج) - إدخال رذاذ المضادات الحيوية في التجويف الجنبي من خلال البخاخات الخاصة (Tevin B.M.، 1980)؛
د) - تصريف التجويف الجنبي مع انسداد مؤقت للقصبات الهوائية.
ه) - الإدارة داخل الجنبة للإنزيمات المحللة للبروتين (ستربتيز، التربسين، وما إلى ذلك) بالاشتراك مع المضادات الحيوية (M.I. Lytkin et al.، 1980)؛
و) - بضع الصدر مع إغلاق أعمى للجرح الجراحي وإدخال الصرف للطموح المستمر.
مع تراكمات كبيرة من الفيبرين في التجويف الجنبي (الفبرين الصدري)، فإن وجود عدد كبير من التصاقات الرئة مع الجنبة الضلعية و
في حالة عدم وجود ميل لتوسيع الرئة، يتم استخدام تنظير الصدر بالفيديو على نطاق واسع مع طموح محتويات قيحية ليفية،
تقاطع الالتصاقات وتقشير الرئة.
طرق مفتوحة. يتم استخدامها نادرا نسبيا. وتشمل هذه:
أ) بضع الصدر مع فتح غشاء الجنب في الفضاء الوربي أو من خلال سرير الضلع المقطوع وإدخاله في التجويف الجنبي بعد إفراغه
والصرف الصحي، وهو تصريف قصير وسميك (بدون شفط) يوضع في ضمادة؛
ب) بضع الصدر الواسع مع استئصال 2-3-4 أضلاع بطول 12-15 سم مع تكوين "نافذة" واسعة في التجويف الجنبي في جدار الصدر،
يتم من خلالها إزالة القيح، وإزالة أفلام الفيبرين، ومن ثم يتم دك تجويف الدبيلة بمسحات من الشاش مع المطهرات.
المضاعفات. النتائج.
أ) - هناك حالات طارئة، مثل النزيف أو داخل الجنبة أو داخل القصبات الهوائية، والتي يتم فيها استخدام الطريقة الجراحية، مثل العملية الجراحية
قد يكون اليأس هو الفرصة الوحيدة لإنقاذ المريض. إذا كان النزيف داخل الجنبة يتطلب في كثير من الأحيان بضع الصدر، إذن
يمكن الآن إيقاف النزيف داخل القصبات الهوائية في الغالبية العظمى من الحالات بشكل متحفظ بمساعدة
الأشعة السينية انسداد الأوعية الدموية في الشرايين القصبية.
ب) - تطور الإنتان بدون نقائل أو مع نقائل وتطور التهاب المفاصل وخراجات الدماغ والكبد وما إلى ذلك؛
ج) - اختراق القيح في القصبات الهوائية مع حدوث الاختناق أو الالتهاب الرئوي.
د) - اختراق القيح أو تورط الأنسجة المحيطة والتجاويف المجاورة في عملية قيحية (التهاب المنصف، التهاب التامور، التهاب الصفاق، البلغم الصدري
الجدران).
في حالة إفراغ الدبيلة المفاجئ عبر القصبات الهوائية بسبب ذوبان أنسجة الرئة وفتح القصبة الهوائية الكبيرة، فقد يكون من الضروري
تقديم المساعدة الطارئة. في هذه الحالة، "يختنق" المرضى أثناء نوبة السعال الشديدة بكمية كبيرة من البلغم. ربما
حدوث الاختناق الحاد. مطلوب التنبيب الرغامي في حالات الطوارئ أو ثقب القصبة الهوائية لتنظيف الشعب الهوائية من السائل القيحي.
يجب حماية الرئة السليمة بعناية من دخول السائل القيحي إلى القصبات الهوائية عن طريق وضع المريض على الجانب المصاب. إلزامي
هو ضمان الطموح النشط الفعال للقيح من التجويف الجنبي لتحقيق التوسع الكامل للرئة.
النتائج - بمساعدة طرق العلاج المغلقة والمفتوحة، من الممكن تحقيق علاج الدبيلة في 90-93٪ من الحالات. كما انخفض معدل الوفيات في
وفي السنوات الأخيرة بلغت النسبة 3-5%، وتزداد في مرحلة الطفولة المبكرة والشيخوخة. في 3-6% من الحالات، تصبح الدبيلة الحادة مزمنة.
الدبيلة الجنبية المزمنة
الدبيلة الجنبية المزمنة هي التهاب طويل الأمد للطبقات الجنبية يتطور بعد ذات الجنب القيحي الحاد.
بشكل مزمن.
أحد الأسباب الرئيسية لتكوين التجويف المتبقي وتطور الدبيلة المزمنة هو التوسع غير الكافي للتجويف المنهار
الرئة، والتي يمكن أن تحدث بسبب:
الإزالة المفرطة والمتأخرة وغير المثالية للقيح في ذات الجنب الحاد، مما يؤدي إلى تطوير مراسي قوية تمنع
استقامة الرئة بعد الإزالة الكاملة للقيح من غشاء الجنب.
ضعف مرونة أنسجة الرئة نتيجة التغيرات الليفية فيها بسبب مرض سابق أو طويل الأمد
انخماص.
وجود الناسور القصبي الجنبي الذي تطور نتيجة لتدمير القصبة الهوائية بعملية قيحية وهو مصدر ثابت
إصابة غشاء الجنب، بالإضافة إلى أن الهواء الذي يدخل إلى التجويف الجنبي عن طريق الناسور يزيل الضغط السلبي الموجود فيه، والذي بدوره،
بدوره، يمنع توسع الرئة.
حدوث التهاب العظم والنقي الضلعي أو وجوده جسم غريبالخ، والتي تدعم التهاب مزمنفي التجويف المتبقي.
وفقا للصورة المرضية، يتم تمييز ثلاث درجات من الشدة:
الدرجة الأولى - ما يصل إلى 5 أشهر بالطبع، وتتميز بوجود أنسجة حبيبية تتشكل مثل "الغشاء القيحي" للخراج.
الدرجة الثانية - ما يصل إلى سنة واحدة بالطبع: سمك تطور تكوينات ندبة النسيج الضام والرواسب الليفية على غشاء الجنب الجداري
يصل سمكها إلى 3-4 سم. على غشاء الجنب الحشوي، تصبح الرواسب الليفية أكثر كثافة وتفقد الرئة القدرة على التنفس.
الدرجة الثالثة - مدة المرض أكثر من عام: تتميز بتغيرات عامة ومحلية شديدة.
العيادة والتشخيص
سريريًا، يحدث الانتقال من الدبيلة الحادة إلى المزمنة تدريجيًا ويتميز بتغيرات في المظاهر العامة والمحلية للمرض.
هناك تحسن في الحالة العامة: هناك انخفاض مستمر في درجة الحرارة، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وانخفاض في الإفرازات القيحية من غشاء الجنب.
وفي الوقت نفسه، يتوقف الانخفاض في حجم التجويف المتبقي. بعد استقرار حالة المريض
يبدأ تدهور جميع المؤشرات في الزيادة تدريجياً. وتتفاقم الحالة العامة مرة أخرى عند احتباس القيح. حدوث السعال وألم في الصدر.
هناك زيادة في درجة حرارة الجسم وزيادة في الإفرازات من غشاء الجنب.
يحدث المرض مع فترات من التفاقم والهجوع، والتي، استبدال بعضها البعض، تؤدي إلى إصابة المريض بالإرهاق الشديد،
التسمم المزمنوأحياناً الداء النشواني.
جلد هؤلاء المرضى شاحب، مع صبغة شمعية. هناك انتفاخ ملحوظ في الوجه وزرقة في الجلد والأغشية المخاطية، وهناك ضعف،
الانكسار, حلم سيئ، ألم في الصدر، قلة الشهية، ضيق في التنفس، عدم انتظام دقات القلب. أصابع على شكل "أفخاذ".
محليا: يتأخر النصف المريض من الصدر عند التنفس، ويقل حجمه، وتضيق المساحات الوربية. في المرضى
يتم دعم الناسور الجنبي (بعد بزل الصدر).
تشخيص الدبيلة المزمنة والتشخيص التفريقي ليس بالأمر الصعب. التاريخ الطبي المميز، الصورة السريرية النموذجية،
وجود الناسور الجنبي والتجويف الجنبي المتبقي، يتم تأكيد ذلك عن طريق فحص الأشعة السينية (تصوير الجنبة، تصوير الناسور،
تصوير الناسور القصبي، التصوير المقطعي بالأشعة السينية، وما إلى ذلك)، الفحص بالموجات فوق الصوتية، تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية، يعطي الأساس
تثبيت الصحيح التشخيص النهائي، تقييم طبيعة المرض بشكل صحيح ووضع خطة علاجية للمريض.
علاج
مؤشرات العلاج الجراحي للدبيلة الجنبية هي:
1 - عدم تأثير العلاج المحافظ النشط بالطرق المغلقة لمدة شهر أو أكثر (Utkin V.V.، 1981)؛
2- وجود تغيرات لا رجعة فيها في الرئتين (خراج مزمن، توسع القصبات، الالتهاب الرئوي الكرنفالي).
تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج الجراحي للدبيلة المزمنة في إزالة التجويف المتبقي وإغلاق الناسور القصبي الجنبي.
مجموعات العمليات الرئيسية:
المجموعة الأولى - التعبئة جدار الصدرلطي الصدر والقضاء على التجويف المتبقي. وتشمل هذه:
1. رأب الصدر. تم اقتراح أكثر من 40 طريقة لرأب الصدر. حاليًا، يتم إجراء عملية رأب الصدر في حالات نادرة جدًا - بشكل واضح
موانع للعمليات الجذرية. يمكن تقسيم العمليات من هذا النوع إلى نوعين - تأخير أولي وابتدائي. أساسي
تستخدم لإغلاق التجاويف في حالة الدبيلة في وجود موانع واضحة للعمليات الجذرية. المؤجل الأساسي - يخدم ،
كقاعدة عامة، المرحلة النهائية من العلاج الجراحي للدبيلة مع تدمير أنسجة الرئة.
طرقها الرئيسية:
أ) رأب الصدر خارج الجنبة وفقًا لإستليندر (1877) -
استئصال جميع الأضلاع الموجودة فوق التجويف المتبقي من خلال شق مقوس. تستخدم حاليا نادرا نسبيا، لأن ي.غير فعالة؛
ب) رأب الصدر داخل الجنبة مع الاستئصال المتزامن للجنبة الجدارية: 1) وفقًا لشيدي (1890) - مؤلم للغاية؛ 2) الدرج
رأب الصدر وفقًا للينبرج - بعد استئصال الأضلاع، يتم تصنيع "العارضتين" الناتجتين من العضلات الوربية والأنسجة الرخوة الأخرى بالتناوب
عبور من طرفي نقيض، وإغراقهما في التجويف المتبقي؛
ج) رأب الصدر العظمي وفقًا لبيورك يتكون من استئصال الأجزاء الخلفية من الأضلاع مع خياطة نهاياتها في العمود الفقري الضلعي الفقري
حزمة. غالبا ما يتم إجراؤه بعد استئصال الرئة.
2. رأب العضلات وفقًا لـ A. A. Abrazhanov - ملء التجويف المتبقي ودكاك الناسور القصبي الجنبي بغطاء عنيق من
الهيكل العظمي والعضلات.
تهدف المجموعة الثانية من العمليات إلى تقشير الرئة واستئصال جدران التجويف المتبقي مع تقويم الرئة. وهي مقسمة إلى
الطرق التالية:
أ) التقشير هو تحرير الرئة من "لحاء" طبقات الندبة (الدرع الليفي) التي تغطي الرئة وتتضمن أحيانًا
غشاء الجنب الحشوي، واستقامته مع إزالة التجويف المتبقي.
تم الإبلاغ عن هذه العملية لأول مرة بواسطة فاولر (1893) وديلورم (1894). في روسيا، كان I. I. Grekov أول من أجرى مثل هذه العملية في عام 1908.
ب) استئصال الجنبة هو إزالة غشاء الجنب الجداري (الرساء)، أي التراكبات من جدار الصدر؛
ج) التقشير واستئصال الجنبة، أي إزالة كيس تجويف الدبيلة بالكامل؛
د) التقشير مع استئصال الجنبة وفي نفس الوقت مع تعبئة إضافية للرئة بأكملها (انحلال الرئة)، وأحيانًا مع تعبئة الحجاب الحاجز
(انحلال الحجاب الحاجز) ؛
ه) التقشير مع استئصال الجنبة ورأب الصدر الإضافي. في بعض الحالات، يتم تقشير الرئة مع استئصال الجنبة دون إضافة
التدخلات محكوم عليها بالفشل وليس لها أي معنى عملياً، وبالتالي غالباً ما يتم الجمع بين هذه التدخلات:
1) مع في وقت واحد استئصال الرئة(للخراج المزمن، التجويف، توسع القصبات، الليفي تغيرات الرئة) - ذات الجنبة-،
استئصال الجنبة، استئصال الجنبة الرئوية. يتم إجراء استئصال الجنبة واستئصال الجنبة، كقاعدة عامة، عندما يتم دمج الدبيلة الجنبية مع
تورط واحد أو اثنين من الفصوص في العملية المدمرة. ويكتمل التدخل الرئيسي بتقشير الفص أو فصوص الرئة المتبقية.
في حالة الدبيلة دون تدمير الرئة، يكون استئصال الجنب ضروريًا عندما لا يكون من الممكن إعادة توسيع الفص بشكل كامل أثناء العملية،
بسبب تطور تليف الكبد الجنبي أو الأضرار المؤلمة لأنسجة الرئة أثناء الجراحة. استئصال الرئة الجنبية (الأول
تم إجراء العملية في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في عام 1952 بواسطة N. M. Amosov) عندما تكون الرئة متورطة بالكامل في العملية المدمرة. عملية
مؤلمة للغاية.
2) مع خياطة متكررة لجذع الشعب الهوائية.
3) مع استئصال الجنبة الكامل للتجويف المتبقي، إعادة بتر جذع القصبة الهوائية الرئيسية (عبر الجنبة أو عبر القص، أو
عبر التأمور)؛
4) مع خياطة ناسور المريء، الخ.
تتضمن المجموعة الثالثة من العمليات ملء التجويف الجنبي المتبقي بالأنسجة الحية: الهيكل العظمي والعضلات(بحسب أ.أ.أبرازانوف)، الحجاب الحاجز، الدهون
الألياف، جزء من الأنسجة الرخوة لجدار الصدر على الساق، إلخ.
المجموعة الرابعة – العمليات الترميمية.
علاج ما بعد الجراحةالمرضى: الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية والتصريف الجيد للجروح لمكافحة عدوى الجرح،
تحفيز عمليات التجديد والوقاية والعلاج من المضاعفات (الصدمة والنزيف وعدوى الجرح). نتائج العلاج. النتائج.
باستخدام هذه الأساليب، وفقا لبيانات موجزة، من الممكن تحقيق القضاء الدائم على الدبيلة من 83-85 إلى 95-97٪ من الحالات. معدل الوفيات هو 8-11٪.
ناسور القصبات الهوائية
الناسور القصبي هو اتصال مستمر بين الجذع أو تجويف القصبات الهوائية والتجويف الجنبي أو الصدري، والأعضاء الداخلية (المريء،
المعدة والأمعاء والكبد والأعضاء الأخرى) أو سطح الجلد، والتي قد تكون في بعض الحالات خلقية (القصبات الهوائية والرئوية).
الناسور الرغامي المريئي). مع تطور جراحة الرئة والقدرة على القيام بها التدخلات الجراحيةمثل استئصال الرئة،
استئصال الفص، واستئصال القطع، وكذلك الجراحة التجميلية على القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وقد زاد عدد ناسور الشعب الهوائية بشكل حاد ويبلغ
وفقًا للخصائص التشريحية ، يتم تمييزها: قصبية جنبية ، قصبية جنبية جلدية ، قصبية جنبية عضوية: قصبية مريئية ،
الناسور القصبي المعدي، القصبي المعوي، القصبي التأموري، الناسور القصبي الكبدي والقصبي الجلدي.
تصنيف ناسور القصبات الهوائية (حسب M.S. Grigoriev، 1955)
يعتمد تشخيص ذات الجنب على سبب هذا المرض، وكذلك على مرحلة المرض ( في وقت التشخيص وبدء الإجراءات العلاجية). يعد وجود رد فعل التهابي في التجويف الجنبي المصاحب لأي عمليات مرضية في الرئتين علامة غير مواتية ويشير إلى الحاجة إلى علاج مكثف.
نظرًا لأن ذات الجنب مرض يمكن أن يحدث بسبب عدد كبير جدًا من العوامل المسببة للأمراض، فلا يوجد نظام علاجي واحد محدد في جميع الحالات. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون هدف العلاج هو المرض الأولي، وبعد ذلك يتم القضاء على التهاب غشاء الجنب. ولكن من أجل استقرار المريض وتحسين حالته، غالباً ما يلجأون إلى استخدام الأدوية المضادة للالتهابات، وكذلك العلاج الجراحي ( ثقب واستخراج السوائل الزائدة).
حقائق مثيرة للاهتمام
- يعد التهاب الجنبة أحد أكثر الأمراض شيوعًا في العلاج ويحدث عند كل مريض عاشر تقريبًا.
- ويعتقد أن سبب وفاة الملكة الفرنسية كاثرين دي ميديشي التي عاشت في القرن الرابع عشر كان ذات الجنب؛
- عازف الدرامز من البيتلز ( البيتلز) عانى رينجو ستار من مرض ذات الجنب المزمن في سن 13 عامًا، مما تسبب في تغيبه عن المدرسة لمدة عامين ولم يكمل المدرسة أبدًا؛
- الوصف الأول للدبيلة الجنبية ( تراكم القيح في التجويف الجنبي) قدمها طبيب مصري قديم ويعود تاريخها إلى الألفية الثالثة قبل الميلاد.
غشاء الجنب وأضراره
غشاء الجنب عبارة عن غشاء مصلي يغطي الرئتين ويتكون من طبقتين - جداري أو جداري يغطي السطح الداخلي لتجويف الصدر، وحشوي يغلف كل رئة مباشرة. وتكون هذه الصفائح متواصلة وتندمج مع بعضها البعض على مستوى نقير الرئة. يتكون غشاء الجنب من خلايا الظهارة المتوسطة الخاصة ( الخلايا الظهارية المسطحة) ، تقع على إطار ليفي مرن تمر فيه الأوعية الدموية واللمفاوية والنهايات العصبية. يوجد بين طبقات غشاء الجنب مساحة ضيقة مملوءة بكمية قليلة من السوائل، مما يعمل على تسهيل انزلاق الطبقات الجنبية أثناء حركات التنفس. يحدث هذا السائل نتيجة التسرب ( الفلتره) البلازما من خلال الشعيرات الدموية في منطقة قمة الرئتين، يليها امتصاصها عن طريق الدم والأوعية الليمفاوية للجنب الجداري. في ظل الظروف المرضية، قد يحدث تراكم مفرط للسائل الجنبي، والذي قد يكون بسبب عدم كفاية الامتصاص أو الإنتاج الزائد.يمكن أن يحدث تلف غشاء الجنب مع تكوين عملية التهابية وتكوين كمية زائدة من السائل الجنبي تحت تأثير الالتهابات ( تؤثر بشكل مباشر على غشاء الجنب أو تصيب أنسجة الرئة القريبة) ، الإصابات وأمراض المنصف ( تجويف يقع بين الرئتين ويحتوي على القلب والأوعية الهامة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية والمريء وبعض الآخرين الهياكل التشريحية )، في الخلفية أمراض جهازيةوكذلك بسبب الاضطرابات الأيضية لعدد من المواد. في تطور مرض ذات الجنب وأمراض الرئة الأخرى، يعد مكان الإقامة ونوع نشاط الشخص أمرًا مهمًا، حيث تحدد هذه العوامل بعض جوانب التأثير السلبي لعدد من المواد السامة والضارة على الجهاز التنفسي.
تجدر الإشارة إلى أن إحدى العلامات الرئيسية للجنب هي الانصباب الجنبي - التراكم المفرط للسوائل في التجويف الجنبي. هذه الحالة ليست ضرورية لالتهاب الطبقات الجنبية، ولكنها تحدث في معظم الحالات. في بعض الحالات، يحدث الارتصباب الجنبي دون وجود عملية التهابية في التجويف الجنبي. كقاعدة عامة، يعتبر مثل هذا المرض على وجه التحديد بمثابة الانصباب الجنبي، ولكن في بعض الحالات يمكن تصنيفه على أنه ذات الجنب.
أسباب ذات الجنب
ذات الجنب هو مرض يتطور في الغالبية العظمى من الحالات على أساس بعض الأمراض الموجودة. السبب الأكثر شيوعا لتطور رد الفعل الالتهابي في التجويف الجنبي هو الالتهابات المختلفة. غالبًا ما يحدث التهاب الجنبة على خلفية الأمراض الجهازية والأورام والإصابات. يصنف بعض المؤلفين أيضًا حالات الارتصباب الجنبي دون استجابة التهابية واضحة على أنها ذات الجنب. هذا الوضع ليس صحيحا تماما، لأن ذات الجنب هو مرض يتضمن عنصرا التهابيا إلزاميا.
تسليط الضوء الأسباب التاليةالتهاب الجنبة:
- الآفة المعدية في غشاء الجنب.
- رد فعل التهابي تحسسي.
- أمراض المناعة الذاتية والجهازية.
- التعرض للمواد الكيميائية.
- إصابة في الصدر
- التعرض للإشعاع المؤين.
- التعرض لإنزيمات البنكرياس.
- الأورام الجنبية الأولية والمنتشرة.
الآفة المعدية في غشاء الجنب
تعد الآفات المعدية في غشاء الجنب أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لتشكيل بؤرة التهابية في التجويف الجنبي مع تطور قيحي أو غيره الإفرازات المرضية (تسريح).العدوى الجنبية هي مرض خطير يمكن أن يهدد الحياة في كثير من الحالات. يتطلب التشخيص والعلاج المناسبين لهذه الحالة إجراءات منسقة بين أطباء الرئة، والمعالجين، وأخصائيي الأشعة، وعلماء الأحياء المجهرية، وفي كثير من الأحيان، جراحي الصدر. ويعتمد النهج العلاجي على طبيعة العامل الممرض، وعدوانيته وحساسيته للأدوية المضادة للميكروبات، فضلا عن مرحلة المرض ونوع التركيز المعدي الالتهابي.
يصيب التهاب الجنب ذو الطبيعة المعدية المرضى من جميع الفئات العمرية، لكنه أكثر شيوعًا بين كبار السن والأطفال. يمرض الرجال ضعف عدد النساء تقريبًا.
التالي الأمراض المصاحبةهي عوامل الخطر لتطوير الآفات المعدية في غشاء الجنب:
- السكري.يتطور داء السكري نتيجة لاضطراب وظيفة الغدد الصماءالبنكرياس، الذي لا ينتج كمية كافية من الأنسولين. الأنسولين هو هرمون ضروري لعملية التمثيل الغذائي الطبيعي للجلوكوز والسكريات الأخرى. في مرض السكري، تتأثر العديد من الأعضاء الداخلية، ويحدث انخفاض طفيف في المناعة. بالإضافة إلى ذلك، فإن التركيزات المفرطة للجلوكوز في الدم تخلق ظروفًا مواتية لتطور العديد من العوامل البكتيرية.
- إدمان الكحول . مع إدمان الكحول المزمن، تعاني العديد من الأعضاء الداخلية، بما في ذلك الكبد، وهو المسؤول عن إنتاج مكونات البروتين من الأجسام المضادة، ونقصها يؤدي إلى انخفاض في إمكانات الحماية للجسم. يؤدي تعاطي الكحول المزمن إلى تعطيل عملية التمثيل الغذائي لعدد من العناصر الغذائية، فضلا عن انخفاض في عدد ونوعية الخلايا المناعية. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول هم أكثر عرضة لإصابات الصدر وكذلك الالتهابات. الجهاز التنفسي. ويحدث ذلك بسبب انخفاض حرارة الجسم المقترن بانخفاض الحساسية والاضطرابات السلوكية، بالإضافة إلى قمع ردود الفعل الوقائية، مما يزيد من خطر استنشاق المواد المصابة أو القيء.
- التهاب المفصل الروماتويدي.التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض يصيب جهاز المناعه، والتي يمكن أن تسبب ضررًا للجنب بشكل مستقل. ومع ذلك، فإن هذا المرض هو أيضًا عامل خطر خطير لتطور الآفات المعدية في غشاء الجنب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الأدوية التي تقلل المناعة تستخدم غالبًا لعلاج هذا المرض.
- الأمراض المزمنةرئتين.كثير الأمراض المزمنةالرئتين، مثل التهاب الشعب الهوائية المزمن، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وانتفاخ الرئة، والربو وبعض الأمراض الأخرى تخلق الظروف المسبقة للأضرار المعدية في غشاء الجنب. يحدث هذا لسببين. أولاً، تتميز العديد من أمراض الرئة المزمنة بعمليات معدية والتهابية بطيئة يمكن أن تتطور بمرور الوقت وتغطي أنسجة ومناطق جديدة في الرئتين. ثانيا، مع هذه الأمراض، يتم انتهاك العمل الطبيعي جهاز تنفسمما يؤدي حتما إلى انخفاض في إمكانات الحماية.
- أمراض الجهاز الهضمي.يمكن أن تسبب أمراض جهاز الأسنان تراكم العوامل المعدية في تجويف الفم، والتي بعد نفس عميق ( على سبيل المثال، أثناء النوم) يمكن أن ينتهي به الأمر في الرئتين ويسبب التهابًا رئويًا مع تلف لاحق في غشاء الجنب. الارتجاع المعدي ( ارتجاع الطعام من المعدة إلى المريء) يعزز عدوى الجهاز التنفسي عن طريق زيادة خطر استنشاق محتويات المعدة التي قد تكون مصابة مما يقلل من المناعة المحلية ( بسبب التأثير المهيج لحمض الهيدروكلوريك).
يمكن للعوامل المعدية أن تدخل التجويف الجنبي بالطرق التالية:
- الاتصال مع التركيز المعدية في الرئتين.عندما يقع التركيز المعدي الالتهابي على مقربة من غشاء الجنب، فمن الممكن النقل المباشر لمسببات الأمراض مع تطور ذات الجنب.
- مع تدفق الليمفاوية.يرجع تغلغل الكائنات الحية الدقيقة مع التدفق الليمفاوي إلى حقيقة أن الأوعية اللمفاوية في المناطق الطرفية من الرئتين تصب في التجويف الجنبي. وهذا يخلق الشروط المسبقة لاختراق العوامل المعدية من المناطق التي لا تتلامس بشكل مباشر مع الغشاء المصلي.
- مع تدفق الدم.بعض البكتيريا والفيروسات قادرة على اختراق مجرى الدم في مرحلة معينة من تطورها، وفي نفس الوقت إلى الأعضاء والأنسجة المختلفة.
- الاتصال المباشر بالبيئة الخارجية ( إصابات). أي صدمة مخترقة لتجويف الصدر تعتبر مصابة بالعدوى، وبالتالي مصدر محتمل للعدوى الجنبية. الثقوب والشقوق في جدار الصدر التي تم إجراؤها لأغراض علاجية، ولكن في ظل ظروف غير مناسبة أو في ظل نقص الرعاية المناسبة، يمكن أيضًا أن تكون بمثابة مصدر الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.
تحت تأثير هذه الكائنات الحية الدقيقة، تتطور عملية التهابية، وهي رد فعل وقائي خاص يهدف إلى القضاء على العوامل المعدية والحد من انتشارها. يعتمد الالتهاب على سلسلة معقدة من التفاعلات بين الكائنات الحية الدقيقة والخلايا المناعية والمواد النشطة بيولوجيًا والأوعية الدموية والليمفاوية وأنسجة غشاء الجنب والرئتين.
في تطور ذات الجنب، تتميز المراحل المتعاقبة التالية:
- مرحلة الافراز.تحت تأثير المواد النشطة بيولوجيا التي تفرزها الخلايا المناعية التي يتم تنشيطها نتيجة الاتصال بالعوامل المعدية، تتوسع الأوعية الدموية وتزداد نفاذيتها. وهذا يؤدي إلى زيادة إنتاج السائل الجنبي. في هذه المرحلة، تتعامل الأوعية اللمفاوية مع وظيفتها وتستنزف التجويف الجنبي بشكل مناسب - لا يوجد تراكم مفرط للسوائل.
- مرحلة تشكيل الافرازات قيحية.مع تقدم التفاعل الالتهابي، تبدأ رواسب الفيبرين، وهو بروتين بلازما "لزج"، بالتشكل على غشاء الجنب. يحدث هذا تحت تأثير عدد من المواد النشطة بيولوجيا التي تقلل من نشاط تحلل الفيبرين للخلايا الجنبية ( لقدرتها على تدمير خيوط الفيبرين). مما يؤدي إلى زيادة الاحتكاك بشكل ملحوظ بين طبقات الجنب، وفي بعض الحالات تحدث التصاقات ( مناطق "الإلتصاق" بالأغشية المصلية). يساهم مسار المرض هذا في تكوين مناطق منفصلة في التجويف الجنبي ( ما يسمى بـ "الجيوب" أو "الحقائب")، الأمر الذي يعقد بشكل كبير تدفق المحتويات المرضية. بعد مرور بعض الوقت، يبدأ القيح بالتشكل في التجويف الجنبي - خليط من البكتيريا الميتة والخلايا المناعية الممتصة والبلازما وعدد من البروتينات. يتم تسهيل تراكم القيح عن طريق التورم التدريجي للخلايا والأنسجة الظهارية المتوسطة الموجودة بالقرب من التركيز الالتهابي. وهذا يؤدي إلى حقيقة أن التدفق أوعية لمفاويةيتناقص ويبدأ الحجم الزائد من السائل المرضي بالتراكم في التجويف الجنبي.
- مرحلة التعافي.في مرحلة التعافي، إما أن يحدث الارتشاف ( امتصاص) البؤر المرضية، أو، إذا كان من المستحيل القضاء على العامل الممرض بشكل مستقل، النسيج الضام ( ليفي) التكوينات التي تحد من العملية الالتهابية المعدية مع انتقال المرض إلى شكل مزمن. تؤثر بؤر التليف سلبًا على وظيفة الرئة، لأنها تقلل بشكل كبير من حركتها، بالإضافة إلى زيادة سمك غشاء الجنب وتقليل قدرتها على إعادة امتصاص السوائل. في بعض الحالات، تتشكل التصاقات منفصلة بين الطبقات الجدارية والحشوية لغشاء الجنب ( المراسي)، أو فرط النمو الكامل مع الألياف الليفية ( ليفي الصدر).
مرض الدرن
على الرغم من مرض السل عدوى بكتيريةغالبًا ما يتم النظر إلى هذا المرض بشكل منفصل عن الأشكال الأخرى من الضرر الميكروبي للجهاز التنفسي. ويرجع ذلك أولاً إلى ارتفاع معدلات العدوى وانتشارها من هذا المرضوثانيًا بخصوصية تطورها.يحدث التهاب الجنبة السلي نتيجة لاختراق المتفطرة السلية، المعروفة أيضًا باسم عصية كوخ، إلى التجويف الجنبي. يعتبر هذا المرض هو الشكل الأكثر شيوعا للعدوى خارج الرئة، والذي يمكن أن يحدث عندما تكون البؤر الأولية موجودة في الرئتين وفي الأعضاء الداخلية الأخرى. يمكن أن يتطور على خلفية مرض السل الأولي، والذي يحدث عند أول اتصال مع العامل الممرض ( نموذجي للأطفال والمراهقين)، أو ثانوي، والذي يتطور نتيجة الاتصال المتكرر مع العامل الممرض.
يمكن اختراق المتفطرات في غشاء الجنب بثلاث طرق - اللمفاوية والاتصال عندما يكون التركيز الأساسي في الرئتين أو العمود الفقري ( نادرًا) ، ودموية المنشأ، إذا كان التركيز الأساسي للعدوى يقع في أعضاء أخرى ( الجهاز الهضمي والغدد الليمفاوية والعظام والأعضاء التناسلية وما إلى ذلك.).
يعتمد تطور ذات الجنب السلي على تفاعل التهابي مدعوم بالتفاعل بين الخلايا المناعية ( العدلات خلال الأيام القليلة الأولى والخلايا الليمفاوية بعد ذلك) والبكتيريا. خلال هذا التفاعل يتم إطلاق مواد نشطة بيولوجيا تؤثر على أنسجة الرئة والأغشية المصلية، والتي تحافظ على شدة الالتهاب. على خلفية الأوعية الدموية المتوسعة داخل بؤرة العدوى وانخفاض تدفق الليمفاوية من التجويف الجنبي، يتشكل الانصباب الجنبي، والذي، على عكس الالتهابات ذات الطبيعة الأخرى، يتميز بزيادة محتوى الخلايا الليمفاوية ( أكثر من 85%).
تجدر الإشارة إلى أنه من أجل تطور عدوى السل، هناك حاجة إلى مجموعة معينة من الظروف غير المواتية. لا يصاب معظم الأشخاص بالعدوى عن طريق الاتصال البسيط بعصية كوخ. علاوة على ذلك، يُعتقد أن المتفطرة السلية يمكن أن تعيش لدى كثير من الأشخاص في أنسجة الرئتين دون أن تسبب مرضًا أو أي أعراض.
العوامل التالية تساهم في تطور مرض السل:
- كثافة عالية من العوامل المعدية.يزداد احتمال الإصابة بالعدوى مع زيادة عدد العصيات المستنشقة. وهذا يعني أنه كلما زاد تركيز المتفطرات في البيئة، زادت فرص الإصابة بالعدوى. يتم تسهيل تطور الأحداث هذا من خلال البقاء في نفس الغرفة مع مرضى السل ( في مرحلة إطلاق العوامل المسببة للأمراض)، فضلا عن عدم وجود تهوية كافية وصغر حجم الغرفة.
- وقت اتصال طويل.يعد الاتصال المطول بالأشخاص المصابين أو الإقامة لفترة طويلة في غرفة توجد فيها المتفطرات في الهواء أحد العوامل الرئيسية التي تساهم في تطور العدوى.
- مناعة منخفضة.في ظل الظروف العادية، مع التطعيمات الدورية، يتعامل جهاز المناعة البشري مع مسببات أمراض السل ويمنع تطور المرض. ومع ذلك، في ظل وجود أي حالة مرضية يكون فيها انخفاض في المناعة المحلية أو العامة، فإن اختراق حتى جرعة معدية صغيرة يمكن أن يسبب العدوى.
- عدوانية عالية من العدوى.تتمتع بعض المتفطرات بقدر أكبر من الفوعة، أي زيادة قدرتها على إصابة البشر. إن اختراق مثل هذه السلالات في جسم الإنسان يمكن أن يسبب العدوى حتى مع وجود عدد قليل من العصيات.
انخفاض المناعة هو حالة يمكن أن تتطور على خلفية الكثيرين الحالات المرضيةوكذلك عند استخدام بعض الأدوية.
العوامل التالية تساهم في انخفاض المناعة:
- الأمراض المزمنة في الجهاز التنفسي ( الطبيعة المعدية وغير المعدية);
- السكري؛
- إدمان الكحول المزمن.
- العلاج بالأدوية التي تثبط جهاز المناعة ( الجلايكورتيكويدات، تثبيط الخلايا);
- عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ( وخاصة في مرحلة الإيدز).
رد الفعل الالتهابي التحسسي
رد الفعل التحسسي هو استجابة مرضية مفرطة الجهاز المناعيالذي يتطور عند التفاعل مع الجزيئات الأجنبية. نظرًا لأن النسيج الجنبي غني بالخلايا المناعية والدم والأوعية اللمفاوية، كما أنه حساس لتأثيرات المواد النشطة بيولوجيًا التي يتم إطلاقها ودعم التفاعل الالتهابي في حالات الحساسية، فبعد ملامسة مسببات الحساسية، غالبًا ما يحدث تطور ذات الجنب والانصباب الجنبي لاحظ.يمكن أن يتطور ذات الجنب مع الأنواع التالية من ردود الفعل التحسسية:
- التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي.التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي هو رد فعل التهابي مرضي يتطور تحت تأثير الجزيئات الأجنبية الخارجية - المواد المسببة للحساسية. في هذه الحالة، غالبًا ما يحدث تلف في أنسجة الرئة المجاورة مباشرة للجنبة. أكثر مسببات الحساسية شيوعًا هي الجراثيم الفطرية وحبوب اللقاح النباتية وغبار المنزل وبعضها المواد الطبية.
- حساسية من الدواء.حساسية ل الأدويةشائع في العالم الحديث. يعاني عدد كبير جدًا من الأشخاص من حساسية تجاه بعض المضادات الحيوية والمخدرات الموضعية والأدوية الدوائية الأخرى. تتطور الاستجابة المرضية خلال دقائق أو ساعات بعد تناول الدواء ( اعتمادا على نوع رد الفعل التحسسي).
- أنواع أخرى من الحساسية . بعض أنواع الحساسية الأخرى التي لا تؤثر بشكل مباشر على أنسجة الرئة يمكن أن تسبب تنشيط الخلايا المناعية الجنبية مع إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا وتطور الوذمة والإفراز. بعد القضاء على تأثير مسببات الحساسية، يقل حجم الالتهاب، ويبدأ إعادة امتصاص السوائل الزائدة من التجويف الجنبي.
من الضروري أن نفهم أن رد الفعل الالتهابي الكامن وراء الحساسية يختلف قليلاً عن رد الفعل الالتهابي الذي يتطور معها عملية معدية. علاوة على ذلك، في معظم الحالات، تثير الكائنات الحية الدقيقة رد فعل تحسسي في غشاء الجنب، مما يساهم في تطوير ذات الجنب وتشكيل الإفرازات.
أمراض المناعة الذاتية والجهازية
ذات الجنب هو أحد أكثر أشكال تلف الرئة شيوعًا في أمراض المناعة الذاتية والأمراض الجهازية. يحدث هذا المرض في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الجلد والعضلات وأمراض النسيج الضام الأخرى.أمراض المناعة الذاتية هي أمراض يبدأ فيها الجهاز المناعي بمهاجمة أنسجته ( عادة ألياف النسيج الضام). ونتيجة لذلك يتطور رد فعل التهابي مزمن يؤثر على العديد من الأعضاء والأنسجة ( بشكل رئيسي – المفاصل والجلد والرئتين).
يمكن أن يتطور ذات الجنب مع الأمراض الجهازية التالية:
- التهاب المفصل الروماتويدي؛
- الذئبة الحمامية الجهازية؛
- التهاب الجلد والعضلات.
- الورم الحبيبي فيجنر.
- متلازمة شيرج شتراوس.
- الساركويد
التعرض للمواد الكيميائية
التعرض المباشر لبعض المواد الكيميائية على الطبقات الجنبية يمكن أن يسبب الالتهاب، وبالتالي يمكن أن يسبب تطور ذات الجنب الجاف أو الانصباب. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الضرر الكيميائي للأنسجة الرئوية المحيطية أيضًا في تكوين عملية التهابية، والتي يمكن أن تؤثر أيضًا على الغشاء المصلي.المواد الكيميائيةيمكن الدخول إلى التجويف الجنبي بالطرق التالية:
- مع الصدمة المفتوحة.مع إصابة مفتوحة في الصدر، يمكن أن تدخل مواد نشطة كيميائيا مختلفة - الأحماض والقلويات، وما إلى ذلك - إلى التجويف الجنبي.
- لإصابات الصدر المغلقة. إصابات مغلقةيمكن أن يتسبب تجويف الصدر في تمزق المريء مع دخول الطعام أو محتويات المعدة لاحقًا إلى المنصف وإلى الطبقات الجدارية من غشاء الجنب.
- استنشاق المواد الكيميائية.استنشاق بعض المواد الكيميائية الخطرة يمكن أن يسبب حروقا في الجهاز التنفسي العلوي والسفلي، فضلا عن عملية التهابية في أنسجة الرئة.
- حقن المواد الكيميائية.في الوريدالمواد غير المخصصة لمثل هذا الاستخدام، فإنها يمكن أن تدخل أنسجة الرئتين وغشاء الجنب وتسبب ضعفًا خطيرًا في وظيفتها.
صدمة في الصدر
صدمة الصدر هي العامل الذي يؤدي في بعض الحالات إلى تطور رد فعل التهابي وتشكيل الانصباب الجنبي. قد يكون هذا بسبب تلف غشاء الجنب نفسه والأعضاء المجاورة ( المريء).إذا تضررت الطبقات الجنبية نتيجة التعرض لعامل ميكانيكي ( مع مغلقة و إصابات مفتوحة ) تحدث استجابة التهابية تؤدي، كما هو موضح أعلاه، إلى زيادة إنتاج السائل الجنبي. بالإضافة إلى ذلك، فإن التعرض المؤلم يعطل الدورة الليمفاوية في المنطقة المتضررة، مما يقلل بشكل كبير من تدفق السائل المرضي ويساهم في تطوير الانصباب الجنبي. يعد تغلغل العوامل المعدية المسببة للأمراض عاملاً إضافيًا آخر يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الجنبة بعد الصدمة.
الأضرار التي لحقت المريء، والتي يمكن أن تحدث مع ضربة قوية لتجويف الصدر، يرافقه إطلاق محتويات الطعام والمعدة في تجويف المنصف. بسبب الجمع المتكرر لتمزق المريء مع انتهاك سلامة الطبقات الجنبية، يمكن لهذه المواد دخول التجويف الجنبي وتسبب رد فعل التهابي.
التعرض للإشعاعات المؤينة
تحت تأثير الإشعاع المؤين، يتم تعطيل وظيفة الخلايا الظهارية المتوسطة الجنبية، ويتطور رد فعل التهابي محلي، والذي يؤدي في تركيبة إلى تكوين انصباب جنبي كبير. تتطور العملية الالتهابية بسبب حقيقة أن بعض الجزيئات، تحت تأثير الإشعاع المؤين، تغير وظيفتها وبنيتها وتتسبب في تلف الأنسجة المحلية، مما يؤدي إلى إطلاق مواد بيولوجية ذات نشاط مؤيد للالتهابات.آثار إنزيمات البنكرياس
يحدث التهاب الجنب والانصباب الجنبي في حوالي 10% من المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد ( التهاب البنكرياس) في غضون 2-3 أيام بعد ظهور المرض. في معظم الحالات، تتراكم كمية صغيرة من السائل المرضي في التجويف الجنبي، والذي يتحلل من تلقاء نفسه بعد عودة وظيفة البنكرياس إلى طبيعتها.يتطور ذات الجنب بسبب التأثير المدمر لإنزيمات البنكرياس على الأغشية المصلية التي تدخل الدم عند التهابها ( عادة يتم نقلها مباشرة إلى الاثني عشر). تقوم هذه الإنزيمات بتدمير الأوعية الدموية جزئيًا، وهي أساس النسيج الضام لغشاء الجنب، وتنشط الخلايا المناعية. ونتيجة لذلك، تتراكم الإفرازات في التجويف الجنبي، الذي يتكون من الكريات البيض وبلازما الدم وخلايا الدم الحمراء المدمرة. تركيز الأميليز ( انزيم البنكرياس) في الانصباب الجنبي يمكن أن يكون أعلى بعدة مرات من التركيز في الدم.
يعد الانصباب الجنبي في التهاب البنكرياس علامة على تلف شديد في البنكرياس، ووفقًا لعدد من الدراسات، يحدث في كثير من الأحيان مع نخر البنكرياس ( موت جزء كبير من خلايا الجسم).
الأورام الجنبية الأولية والمنتشرة
ذات الجنب، الذي يحدث على خلفية الأورام الخبيثة في غشاء الجنب، هو مرض شائع إلى حد ما يتعين على الأطباء التعامل معه.يمكن أن يتطور ذات الجنب مع الأنواع التالية من الأورام:
- الأورام الجنبية الأولية . الورم الجنبي الأولي هو ورم تطور من الخلايا والأنسجة التي تشكل البنية الطبيعية لهذا العضو. في معظم الحالات، تتشكل هذه الأورام بواسطة الخلايا الظهارية المتوسطة وتسمى ورم الظهارة المتوسطة. تحدث في 5-10% فقط من حالات الأورام الجنبية.
- بؤر النقيلي في غشاء الجنب.النقائل الجنبية هي شظايا الورم التي انفصلت عن التركيز الأساسي الموجود في أي عضو والتي هاجرت إلى غشاء الجنب، حيث استمرت في التطور. في معظم الحالات، تكون عملية الورم في غشاء الجنب ذات طبيعة منتشرة.
يتطور الانصباب الجنبي، وهو المظهر الأكثر شيوعًا للورم ذات الجنب، نتيجة لتفاعل العديد من الآليات المرضية على غشاء الجنب. أولاً، يؤدي تركيز الورم الذي يشغل حجمًا معينًا في التجويف الجنبي إلى تقليل مساحة غشاء الجنب الذي يعمل بشكل فعال ويقلل من قدرته على إعادة امتصاص السوائل. ثانيا، تحت تأثير المنتجات المنتجة في أنسجة الورم، يزداد تركيز البروتينات في التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الجرمي ( البروتينات قادرة على "جذب" الماء - وهي ظاهرة تسمى الضغط الجرمي). وثالثا، فإن التفاعل الالتهابي الذي يتطور على خلفية الأورام الأولية أو النقيلية يزيد من إفراز السائل الجنبي.
أنواع ذات الجنب
في الممارسة السريرية، من المعتاد التمييز بين عدة أنواع من ذات الجنب، والتي تختلف في طبيعة الانصباب المتكون في التجويف الجنبي، وبالتالي، في المظاهر السريرية الرئيسية. هذا التقسيم في معظم الحالات هو تعسفي إلى حد ما، لأن أحد أنواع ذات الجنب يمكن أن يتحول في كثير من الأحيان إلى نوع آخر. علاوة على ذلك، جافة ونضحية ( التدفق) يعتبر معظم أطباء الرئة أن ذات الجنب هي مراحل مختلفة من عملية مرضية واحدة. ويعتقد أن ذات الجنب الجاف يتشكل في البداية، ولا يتطور الانصباب إلا مع مزيد من تطور التفاعل الالتهابي. في الممارسة السريرية، يتم تمييز الأنواع التالية من ذات الجنب:
- جاف ( ليفيني) التهاب الجنبة؛
- ذات الجنب نضحي.
- ذات الجنب قيحي.
- ذات الجنب السلي.
جاف ( ليفيني) التهاب الجنبة
يتطور ذات الجنب الجاف في المرحلة الأولية من الأضرار الالتهابية التي تصيب غشاء الجنب. في كثير من الأحيان، في هذه المرحلة من علم الأمراض، لا توجد عوامل معدية في تجويف الرئة، والتغيرات التي تحدث ترجع إلى المشاركة التفاعلية للدم والأوعية اللمفاوية، فضلا عن عنصر الحساسية.في ذات الجنب الجاف، بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية تحت تأثير المواد المسببة للالتهابات، يبدأ المكون السائل من البلازما وبعض البروتينات في التسرب إلى التجويف الجنبي، بما في ذلك أعلى قيمةلديه الفيبرين. تحت تأثير البيئة في بؤرة الالتهاب، تبدأ جزيئات الفيبرين بالتوحد وتكوين خيوط قوية وملتصقة تترسب على سطح الغشاء المصلي.
نظرًا لأن كمية الانصباب في ذات الجنب الجاف تكون ضئيلة ( يكون تدفق السوائل عبر الأوعية اللمفاوية ضعيفًا قليلاً) ، تعمل خيوط الفيبرين على زيادة الاحتكاك بشكل ملحوظ بين طبقات غشاء الجنب. بما أن غشاء الجنب يحتوي على عدد كبير من النهايات العصبية، فإن الاحتكاك المتزايد يسبب ألمًا كبيرًا.
لا تؤثر العملية الالتهابية في ذات الجنب الليفي على الغشاء المصلي نفسه فحسب، بل تؤثر أيضًا على مستقبلات العصب السعالية الموجودة في سمكه. بفضل هذا، يتم تقليل عتبة الحساسية، ويحدث منعكس السعال.
نضحي ( التدفق) التهاب الجنبة
ذات الجنب النضحي هي المرحلة التالية من تطور المرض بعد ذات الجنب الجاف. في هذه المرحلة يتقدم التفاعل الالتهابي، وتزداد مساحة الغشاء المصلي المصاب. يتناقص نشاط الإنزيمات التي تحطم خيوط الفيبرين، وتبدأ الجيوب الجنبية بالتشكل، والتي يمكن أن يتراكم فيها القيح لاحقًا. ينتهك تدفق الليمفاوية، والذي يصاحبه زيادة في إفراز السوائل ( الترشيح من الأوعية الدموية المتوسعة في موقع الالتهاب) يؤدي إلى زيادة في حجم الانصباب الجنبي. هذا الانصباب يضغط على الجزء السفلي قطاعات الرئةفي الجانب المصاب، مما يؤدي إلى انخفاض حجمه الحيوي. نتيجة لذلك، مع ذات الجنب النضحي الهائل، قد يتطور فشل الجهاز التنفسي - وهي حالة تشكل تهديدًا مباشرًا لحياة المريض.بما أن السائل المتراكم في التجويف الجنبي يقلل إلى حد ما من الاحتكاك بين طبقات غشاء الجنب، ففي هذه المرحلة يحدث تهيج الأغشية المصلية، وبالتالي شدة ألميتناقص قليلا.
ذات الجنب قيحي
مع ذات الجنب قيحي ( الدبيلة الجنبية) تتراكم الإفرازات القيحية بين طبقات الغشاء المصلي للرئة. هذا المرض شديد للغاية ويرتبط بتسمم الجسم. وبدون العلاج المناسب فإنه يشكل خطرا على حياة المريض.يمكن أن يتشكل ذات الجنب القيحي عندما يتضرر غشاء الجنب بشكل مباشر بسبب العوامل المعدية، وعندما ينفتح الخراج من تلقاء نفسه ( أو مجموعة أخرى من القيح) الرئة في التجويف الجنبي.
عادة ما تتطور الدبيلة عند المرضى الضعفاء الذين لديهم أضرار جسيمة في الأعضاء أو الأجهزة الأخرى، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من انخفاض المناعة.
ذات الجنب السلي
في كثير من الأحيان يتم عزل ذات الجنب السلي فئة منفصلةوذلك لأن هذا المرض شائع جدًا في الممارسة الطبية. يتميز ذات الجنب السلي بمسار بطيء ومزمن مع تطور المتلازمة التسمم العاموعلامات تلف الرئة ( وفي حالات نادرة، أعضاء أخرى). يحتوي الانصباب الناتج عن ذات الجنب السلي على عدد كبير من الخلايا الليمفاوية. في بعض الحالات، يصاحب هذا المرض تكوين ذات الجنب الليفي. عندما تذوب القصبات الهوائية بسبب بؤرة معدية في الرئتين، يمكن أن يدخل صديد مجعد محدد، وهو سمة من سمات هذا المرض، إلى التجويف الجنبي.أعراض ذات الجنب
تعتمد الصورة السريرية للجنب على العوامل التالية:
- سبب ذات الجنب.
- شدة التفاعل الالتهابي في التجويف الجنبي.
- مرحلة المرض
- نوع ذات الجنب
- حجم الإفرازات
- طبيعة الإفرازات.
الأعراض التالية مميزة ذات الجنب:
- زيادة درجة حرارة الجسم.
- نزوح القصبة الهوائية.
ضيق التنفس
ضيق التنفس هو العرض الأكثر شيوعا المرتبطة ذات الجنب والانصباب الجنبي. يحدث ضيق التنفس نتيجة للضرر الأولي الذي يصيب أنسجة الرئة ( معظم سبب شائعالتهاب الجنبة) ، وبسبب انخفاض الحجم الوظيفي للرئة ( أو الرئتين مع آفات الثنائية).يظهر ضيق التنفس كشعور بنقص الهواء. قد يحدث هذا العرض عندما النشاط البدنيبكثافة متفاوتة، وفي حالة الدورة الشديدة أو الانصباب الجنبي الهائل - أثناء الراحة. مع ذات الجنب، قد يكون مصحوبا بضيق في التنفس شعور شخصيعدم كفاية توسع أو ملء الرئتين.
عادة، يتطور ضيق التنفس الناجم عن تلف الجنبي المعزول تدريجيًا. وغالبا ما يسبقه أعراض أخرى ( ألم في الصدر والسعال).
يشير ضيق التنفس الذي يستمر بعد علاج ذات الجنب وتصريف الانصباب الجنبي إلى انخفاض في مرونة أنسجة الرئة أو أن الالتصاقات قد تشكلت بين طبقات غشاء الجنب ( المراسي) ، مما يقلل بشكل كبير من الحركة وبالتالي الحجم الوظيفي للرئتين.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن ضيق التنفس يمكن أن يتطور أيضًا مع أمراض أخرى في الجهاز التنفسي غير مرتبطة بالجنب، وكذلك مع ضعف وظيفة القلب.
سعال
السعال المصاحب ذات الجنب عادة ما يكون متوسط الشدة وجافًا وغير منتج. يحدث بسبب تهيج النهايات العصبية الموجودة في غشاء الجنب. يزداد السعال مع التغيرات في وضع الجسم، وكذلك أثناء الاستنشاق. قد يزداد ألم الصدر سوءًا عند السعال.ظهور البلغم ( قيحية أو مخاطية) أو خروج دم أثناء السعال يدل على وجود مرض معدي ( في كثير من الأحيان) تلف الرئة.
ألم صدر
يحدث ألم الصدر بسبب تهيج مستقبلات الألم في غشاء الجنب تحت تأثير المواد المسببة للالتهابات، وكذلك بسبب زيادة الاحتكاك بين طبقات غشاء الجنب أثناء جفاف الجنب. ألم ذات الجنب حاد، يشتد أثناء الاستنشاق أو السعال، ويتناقص عند حبس النفس. إحساس مؤلم يغطي النصف المصاب من الصدر ( أو كليهما في حالة ذات الجنب الثنائي) وينتشر إلى الكتف والبطن على الجانب المقابل. مع زيادة حجم الانصباب الجنبي، تقل شدة الألم.زيادة درجة حرارة الجسم
الزيادة في درجة حرارة الجسم هي رد فعل غير محدد من الجسم لاختراق العوامل المعدية أو بعض المواد البيولوجية. وبالتالي، فإن ارتفاع درجة حرارة الجسم هو سمة من سمات ذات الجنب المعدية ويعكس شدة العملية الالتهابية ويشير إلى طبيعة العامل الممرض.مع ذات الجنب، المتغيرات التالية من ارتفاع درجة حرارة الجسم ممكنة:
- درجة حرارة تصل إلى 38 درجة.درجة حرارة الجسم التي تصل إلى 38 درجة تعتبر نموذجية بالنسبة للبؤر المعدية والالتهابية الصغيرة، وكذلك بالنسبة لبعض العوامل المسببة للأمراض ذات الضراوة المنخفضة. في بعض الأحيان يتم ملاحظة درجة الحرارة هذه في بعض مراحل الأمراض الجهازية وعمليات الأورام وكذلك أمراض الأعضاء الأخرى.
- درجة الحرارة في حدود 38 - 39 درجة.لوحظ زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 38 - 39 درجة مع الالتهاب الرئوي ذو الطبيعة البكتيرية والفيروسية، وكذلك مع معظم الالتهابات التي يمكن أن تؤثر على غشاء الجنب.
- درجة الحرارة فوق 39 درجة . تتطور درجة الحرارة فوق 39 درجة مع مرض شديد، مع تراكم القيح في أي تجويف، وكذلك مع تغلغل مسببات الأمراض في الدم وتطور الاستجابة الالتهابية الجهازية.
بالإضافة إلى درجة حرارة الجسم نفسها، فإن طبيعة ارتفاعها وانخفاضها مهمة. في معظم الحالات، أثناء عملية العدوى الحادة، ترتفع درجة الحرارة بسرعة خلال الساعات القليلة الأولى من بداية المرض، والتي يصاحبها شعور بالقشعريرة ( يعكس عملية تفعيل الآليات التي تهدف إلى الحفاظ على الحرارة). ويلاحظ انخفاض في درجة الحرارة عندما ينخفض حجم العملية الالتهابية، بعد القضاء على العوامل المعدية، وكذلك عند القضاء على تراكم القيح.
وينبغي الإشارة بشكل منفصل إلى الحمى الناجمة عن مرض السل. تتميز هذه العدوى بحمى منخفضة الدرجة ( في حدود 37 - 37.5) والتي تكون مصحوبة بالشعور بالقشعريرة والتعرق الليلي والسعال المنتج مع البلغم وفقدان الوزن.
نزوح القصبة الهوائية
يعد انزياح القصبة الهوائية من العلامات الدالة على زيادة الضغط من إحدى الرئتين. تحدث حالة مماثلة مع الارتصباب الجنبي الهائل، عندما تضغط كمية كبيرة من السوائل المتراكمة على الأعضاء المنصفية، مما يؤدي إلى انتقالها إلى الجانب الصحي.مع ذات الجنب، قد تكون هناك بعض الأعراض الأخرى، والتي تعتمد على الحالة المرضية الكامنة وراء التهاب غشاء الجنب. هذه المظاهر لها ضخمة القيمة التشخيصيةلأنها تسمح لنا بتحديد سبب المرض وبدء العلاج المناسب.
تشخيص ذات الجنب
تشخيص ذات الجنب كحالة سريرية عادة لا يمثل أي صعوبات خاصة. الصعوبة التشخيصية الرئيسية في هذا المرض هي تحديد السبب الذي تسبب في التهاب غشاء الجنب وتشكيل الانصباب الجنبي. يتم استخدام الفحوصات التالية لتشخيص ذات الجنب:
- فحص ومقابلة المريض.
- الفحص السريري للمريض.
- فحص الأشعة السينية;
- تحليل الدم؛
- تحليل الانصباب الجنبي.
- البحوث الميكروبيولوجية.
فحص ومقابلة المريض
خلال المقابلة مع المريض، يحدد الطبيب الأعراض السريرية الرئيسية ووقت ظهورها وخصائصها. يتم تحديد العوامل التي يمكن أن تثير المرض بدرجة أو بأخرى، ويتم توضيح الأمراض المصاحبة.أثناء الفحص، يقوم الطبيب بتقييم الحالة العامة للمريض بصريًا ويحدد الانحرافات الموجودة عن القاعدة.
عند الفحص قد يتم الكشف عن العلامات المرضية التالية:
- انحراف القصبة الهوائية إلى الجانب الصحي.
- تلون الجلد باللون الأزرق ( يشير إلى ضيق شديد في التنفس);
- علامات صدمة الصدر المغلقة أو المفتوحة.
- انتفاخ في المساحات الوربية على الجانب المصاب ( بسبب الحجم الكبير للسائل المتراكم);
- إمالة الجسم إلى الجانب المصاب ( يقلل من حركة الرئة وبالتالي تهيج غشاء الجنب أثناء التنفس);
- انتفاخ عروق الرقبة( بسبب زيادة الضغط داخل الصدر);
- تأخر النصف المصاب من الصدر أثناء التنفس.
الفحص السريري للمريض
خلال فحص طبي بالعيادةيقوم الطبيب بالتلاعبات التالية:- التسمع . التسمع هو طريقة فحص يستمع فيها الطبيب إلى الأصوات الصادرة في جسم الإنسان باستخدام سماعة الطبيب ( قبل اختراعه - مباشرة عن طريق الأذن). عند سماع المرضى الذين يعانون من ذات الجنب، يمكن اكتشاف ضجيج الاحتكاك الجنبي، والذي يحدث عندما تحتك الصفائح الجنبية المغطاة بخيوط الفيبرين ببعضها البعض. ويسمع هذا الصوت أثناء حركات التنفس، ولا يتغير بعد السعال، ويستمر عند تقليد التنفس ( أداء عدة حركات تنفسية مع إغلاق الأنف والفم). مع الانصباب وذات الجنب القيحي في منطقة تراكم السوائل، يحدث ضعف في أصوات الجهاز التنفسي، والتي قد لا تُسمع في بعض الأحيان على الإطلاق.
- قرع.الإيقاع هو وسيلة للفحص السريري للمرضى، يستخدم فيها الطبيب يديه أو أجهزة خاصة ( مطرقة ولوحة صغيرة - مقياس الضغط) ينقر الأعضاء أو التكوينات ذات الكثافة المتفاوتة في تجاويف المريض. يمكن استخدام طريقة القرع لتحديد تراكم السوائل في إحدى الرئتين، حيث أن القرع فوق السائل ينتج صوتًا باهتًا وأعلى طبقة، يختلف عن الصوت الذي يحدث فوق أنسجة الرئة السليمة. عند النقر على حدود بلادة الإيقاع هذه، يتم تحديد أن السائل في التجويف الجنبي لا يشكل مستوى أفقيًا، بل مستوى مائل إلى حد ما، وهو ما يفسره الضغط غير المتساوي وإزاحة أنسجة الرئة.
- جس.وباستخدام طريقة الجس، أي من خلال “التحسس” بالمريض، يمكن تحديد مناطق الانتشار. إحساس مؤلمبالإضافة إلى بعض العلامات السريرية الأخرى. في ذات الجنب الجاف، يلاحظ الألم عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية، وكذلك في منطقة غضروف الضلع العاشر. عند تطبيق النخيل على نقاط متناظرة من الصدر، هناك تأخر طفيف في النصف المصاب في عملية التنفس. في وجود الانصباب الجنبي، هناك ضعف في الهزات الصوتية.
فحص الأشعة السينية
يعد فحص الأشعة السينية أحد أكثر طرق التشخيص إفادة فيما يتعلق بمرض ذات الجنب، لأنه يسمح لك بتحديد علامات التهاب غشاء الجنب، وكذلك تحديد كمية السوائل المتراكمة في التجويف الجنبي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للأشعة السينية للرئتين أن تكشف عن علامات لبعض الأمراض التي يمكن أن تسبب تطور ذات الجنب ( الالتهاب الرئوي والسل والأورام وغيرها.).مع ذات الجنب الجاف، يتم تحديد العلامات التالية على الأشعة السينية:
- وفي الجانب المصاب تكون قبة الحجاب الحاجز أعلى من الطبيعي؛
- انخفاض شفافية أنسجة الرئة على خلفية التهاب الغشاء المصلي.
- تجانس زاوية الفتحة ( بسبب تراكم السوائل);
- سواد موحد للمنطقة السفلية المجال الرئويمع حدود مائلة.
- تحول المنصف نحو الرئة السليمة.
تحليل الدم
يكشف اختبار الدم العام عن علامات رد فعل التهابي ( زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR)) ، وكذلك زيادة محتوى الكريات البيض أو الخلايا الليمفاوية ( مع الطبيعة المعدية للآفة الجنبية).يمكن أن يكشف اختبار الدم البيوكيميائي عن التغيرات في نسبة البروتينات في بلازما الدم بسبب زيادة محتوى جلوبيولين ألفا والبروتين التفاعلي سي.
تحليل الانصباب الجنبي
يسمح لنا تحليل الانصباب الجنبي بالحكم على السبب الأصلي للمرض، وهو أمر مهم للغاية للتشخيص والعلاج اللاحق.يتيح لك التحليل المختبري للانصباب الجنبي تحديد المؤشرات التالية:
- كمية ونوع البروتينات.
- تركيز الجلوكوز
- تركيز حمض اللبنيك.
- عدد ونوع العناصر الخلوية.
- وجود البكتيريا.
الفحص الميكروبيولوجي
الفحص الميكروبيولوجي للبلغم أو السائل الجنبي يجعل من الممكن تحديد العوامل المعدية التي يمكن أن تسبب تطور تفاعل التهابي في التجويف الجنبي. في معظم الحالات، يتم إجراء الفحص المجهري المباشر للمسحات المحضرة من هذه المواد المرضية، ولكن يمكن زراعتها على أوساط مناسبة لمزيد من التحديد.علاج ذات الجنب
علاج ذات الجنب له هدفان رئيسيان - استقرار المريض وإعادة وظائفه التنفسية إلى طبيعتها، وكذلك القضاء على السبب الذي تسبب في هذا المرض. ولهذا الغرض مختلف الأدويةوالإجراءات الطبية. علاج ذات الجنب بالأدوية
في الغالبية العظمى من الحالات، يكون ذات الجنب معديًا بطبيعته، لذلك يتم علاجه بالأدوية المضادة للبكتيريا. ومع ذلك، يمكن استخدام البعض الآخر لعلاج التهاب غشاء الجنب. الأدوية (مضاد للالتهابات ، مزيل للحساسية ، إلخ.).وينبغي أن يوضع في الاعتبار أن الاختيار الأدوية الدوائيةبناءً على البيانات التشخيصية التي تم الحصول عليها مسبقًا. يتم اختيار المضادات الحيوية مع الأخذ في الاعتبار حساسية الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ( محدد في البحوث الميكروبيولوجيةأو تحديدها بأي طريقة أخرى). يتم تحديد نظام جرعات الأدوية بشكل فردي، اعتمادًا على شدة حالة المريض.
الأدوية المستخدمة لعلاج ذات الجنب
| مجموعة المخدرات | الممثلين الرئيسيين | آلية العمل | الجرعة وطريقة الإعطاء |
| مضادات حيوية | الأمبيسلين مع سولباكتام | يتفاعل مع جدار الخلية للبكتيريا الحساسة ويمنع تكاثرها. | يستخدم عن طريق الوريد أو الحقن العضليبجرعة تتراوح من 1.5 - 3 إلى 12 جرامًا يوميًا حسب شدة المرض. لا يستخدم في حالات العدوى المستشفوية. |
| إيميبينيم بالاشتراك مع سيلاستاتين | يمنع إنتاج مكونات جدار الخلية البكتيرية، مما يؤدي إلى موتها. | يوصف عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 1-3 جرام يوميًا في 2-3 جرعات. | |
| الكليندامايسين | يمنع نمو البكتيريا عن طريق منع تخليق البروتين. | يتم استخدامه عن طريق الوريد والعضل بجرعة تتراوح من 300 إلى 2700 ملغ يوميًا. من الممكن تناوله عن طريق الفم بجرعة 150-350 مجم كل 6-8 ساعات. | |
| سيفترياكسون | يعطل تركيب مكونات جدار الخلية للبكتيريا الحساسة. | يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 1-2 جرام يوميًا. | |
| مدرات البول | فوروسيميد | يزيد من إخراج الماء من الجسم عن طريق التأثير على الأنابيب الكلوية. يقلل من إعادة امتصاص الصوديوم والبوتاسيوم والكلور. | يوصف عن طريق الفم بجرعة 20-40 ملغ. إذا لزم الأمر، يمكن أن تدار عن طريق الوريد. |
| منظمات توازن الماء والكهارل | ملحيومحلول الجلوكوز | يسرع عملية الترشيح الكلوي عن طريق زيادة حجم الدم في الدورة الدموية. يعزز إزالة منتجات الاضمحلال السامة. | قدمه بطيئة الحقن في الوريد (باستخدام الحقن بالتنقيط). يتم تحديد الجرعة بشكل فردي، اعتمادا على شدة الحالة. |
| أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود | ديكلوفيناك، ايبوبروفين، ميلوكسيكام | إنها تمنع إنزيم الأكسدة الحلقية الإنزيم، الذي يشارك في إنتاج عدد من المواد المسببة للالتهابات. لديهم تأثير مسكن. | الجرعة تعتمد على الدواء المختار. يمكن وصفها إما عن طريق الحقن العضلي أو عن طريق الفم في شكل أقراص. |
| الجلوكورتيكوستيرويدات | بريدنيزولون | أنها تمنع انهيار حمض الأراكيدونيك، وبالتالي تمنع تخليق المواد المسببة للالتهابات. إنها تقلل من المناعة، لذلك يتم وصفها فقط مع الأدوية المضادة للبكتيريا. | عن طريق الفم أو العضل بجرعة 30-40 ملغ يوميا فترة قصيرةوقت. |
متى يكون ثقب ضروريا ذات الجنب؟
ثقب الجنبي ( بزل الصدر) هو إجراء يتم فيه إزالة كمية معينة من السوائل المتراكمة هناك من التجويف الجنبي. يتم إجراء هذا التلاعب للأغراض العلاجية والتشخيصية، لذلك يوصف في جميع حالات الانصباب ذات الجنب.موانع النسبية ل ثقب الجنبيهي الدول التالية:
- أمراض نظام تخثر الدم.
- زيادة الضغط في النظام الشريان الرئوي;
- مرض الانسداد الرئوي المزمن في مرحلة حادة.
- وجود رئة وظيفية واحدة فقط.
مع كمية كبيرة من الانصباب الجنبي، يسمح لك البزل بتصريف جزء من السائل المرضي، وبالتالي تقليل درجة ضغط أنسجة الرئة وتحسين وظيفة الجهاز التنفسي. يتم تكرار البزل العلاجي عند الضرورة، أي مع تراكم الانصباب.
هل دخول المستشفى ضروري لعلاج ذات الجنب؟
في معظم الحالات، يتطلب علاج ذات الجنب دخول المرضى إلى المستشفى. ويرجع ذلك أولاً إلى درجة عاليةمخاطر هذا المرض، وثانيا، مع إمكانية المراقبة المستمرة لحالة المريض من قبل موظفين مؤهلين تأهيلا عاليا. بالإضافة إلى ذلك، في المستشفى، من الممكن وصف أدوية أكثر قوة وفعالية، وهناك أيضًا إمكانية إجراء التدخلات الجراحية اللازمة.هل من الممكن علاج ذات الجنب في المنزل؟
من الممكن علاج ذات الجنب في المنزل، على الرغم من أنه لا ينصح به في معظم الحالات. يمكن علاج ذات الجنب في المنزل إذا اجتاز المريض جميع الاختبارات اللازمة وتم تحديد سبب هذا المرض بشكل موثوق. إن المسار الخفيف للمرض، وانخفاض نشاط العملية الالتهابية، وغياب علامات تطور المرض، بالإضافة إلى الموقف المسؤول للمريض تجاه تناول الأدوية الموصوفة، يسمح بإجراء العلاج في المنزل.تغذية ذات الجنب ( نظام عذائي)
يتم تحديد النظام الغذائي لمرض ذات الجنب من خلال علم الأمراض الأساسي الذي تسبب في تطور التركيز الالتهابي في التجويف الجنبي. في معظم الحالات، يوصى بتقليل كمية الكربوهيدرات الواردة، لأنها تساهم في تطوير البكتيريا المسببة للأمراض في التركيز المعدي، وكذلك السوائل ( ما يصل إلى 500 - 700 مل يوميا) ، لأن فائضها يساهم في تكوين الانصباب الجنبي بشكل أسرع.يمنع استخدام الأطعمة المالحة والمدخنة والحارة والمعلبة لأنها تثير الشعور بالعطش.
من الضروري استهلاك كميات كافية من الفيتامينات، لأنها ضرورية للعمل الطبيعي للجهاز المناعي. ولهذا الغرض ينصح بتناول الخضار والفواكه الطازجة.
عواقب ذات الجنب
يمثل ذات الجنب مرض خطيرمما يضعف بشكل كبير وظيفة الجهاز التنفسي. في معظم الحالات، يشير هذا المرض إلى مضاعفات المرض الأساسي ( الالتهاب الرئوي والسل والورم والحساسية). يتيح لك القضاء الصحيح وفي الوقت المناسب على سبب ذات الجنب استعادة وظائف الرئة بالكامل دون أي عواقب.ومع ذلك، في كثير من الحالات، يمكن أن يسبب ذات الجنب إعادة هيكلة هيكلية ووظيفية جزئية أو كاملة للأنسجة الجنبية أو الرئة.
تشمل عواقب ذات الجنب ما يلي:
- التصاقات بين طبقات غشاء الجنب.الالتصاقات عبارة عن خيوط من النسيج الضام بين طبقات غشاء الجنب. تتشكل في منطقة البؤر الالتهابية التي خضعت للتنظيم أي التصلب. الالتصاقات، التي تسمى المراسي في التجويف الجنبي، تحد بشكل كبير من حركة الرئتين وتقلل من حجم المد والجزر الوظيفي.
- فرط نمو التجويف الجنبي.في بعض الحالات، يمكن أن تسبب الدبيلة الجنبية الضخمة "فرط نمو" كامل للتجويف الجنبي بألياف النسيج الضام. يؤدي هذا إلى شل حركة الرئة بشكل شبه كامل ويمكن أن يسبب فشلًا خطيرًا في الجهاز التنفسي.
تقيح الصدر) يحدث نتيجة العدوى في التجويف الجنبي. غالبًا ما يكون المرض أحد مضاعفات العمليات القيحية في الرئتين أو الفضاء تحت الحجاب الحاجز.
أرز. 4. مخطط موقع ذات الجنب القيحي:
1 - ذات الجنب المتكيس في الجيوب الأنفية.
2 - المنصف.
3 - المجموع؛
4 - الفصوص البينية.
5 - الحجاب الحاجز.
6 - الجدار.
7 - قمي.
د - الحجاب الحاجز.
بعد الشفاء السريري، يخضع المرضى الذين عانوا من التهاب الجنبة القيحي لمراقبة المرضى الخارجيين. يوصى باستخدامه لفترة طويلة و العناية بالمتجعات(غابة الصنوبر، وليس في الأشهر الحارة من السنة). يجب أن يكون الطعام عالي السعرات الحرارية، مع كمية كافية من البروتين والفيتامينات. وينبغي استبعاد تلك التي تؤثر على الجهاز التنفسي.
يتميز الجنب القيحي (مرادف: تقيح الصدر، الدبيلة الجنبية) بتراكم الإفرازات القيحية في الفجوة بين الجنبي. العامل المسبب للمرض الرئيسي في تطور ذات الجنب القيحي هو اختراق العامل المسبب للعدوى القيحية في غشاء الجنب (المكورات العقدية، المكورات الرئوية، المكورات العنقودية، وما إلى ذلك).
هناك ذات الجنب قيحي الابتدائي والثانوي. يحدث ذات الجنب الأولي في المقام الأول نتيجة لاختراق جروح الصدر أو كمضاعفات لعملية جراحية في تجويف الصدر. عادة ما تكون البكتيريا الدقيقة للإفرازات في ذات الجنب مختلطة. من المحتمل أن يكون أصله ليمفاويًا (من الجهاز التنفسي العلوي)، وفي كثير من الأحيان يكون دموي المنشأ (على سبيل المثال، مع الإنتان السري عند الوليد) من ذات الجنب القيحي. العامل المسبب الأكثر شيوعا للجنب اللمفاوي هو المكورات الرئوية.
يحدث ذات الجنب الثانوي عادة نتيجة لانتشار العدوى بشكل مستمر (عندما ينفجر خراج الرئة في التجويف الجنبي، في كثير من الأحيان - خراج من بعض التوطين الآخر) أو بشكل نقيلي - من مكان بعيد التركيز قيحيوأحيانا مع العام الأمراض المعدية(حمى قرمزية، حمى التيفود). ومع ذلك، حتى في هذه الحالات، تنتقل العدوى عادة إلى العقد الليمفاوية في تجويف الصدر، وفي كثير من الأحيان إلى الرئة، ثم يحدث ذات الجنب. اكتشف S. I. Spasokukotsky و F. R. Vinograd-Finkel (1933) عملية قيحية في الرئة في 65٪ من حالات الدبيلة الجنبية الحادة. بفضل إدخال الأدوية المضادة للبكتيريا على نطاق واسع في الممارسة العملية، فإن حدوث ذات الجنب قيحي بسبب التهاب رئوي. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في السنوات الأخيرة، أصبحت حالات ذات الجنب القيحي كمضاعفات للالتهاب الرئوي الخراجي بالمكورات العنقودية أكثر تواترا بسبب ظهور أنواع مقاومة للمضادات الحيوية من المكورات العنقودية (انظر عدوى المكورات العنقودية).
– آفات التهابية مختلفة مسببة للغشاء المصلي المحيط بالرئتين. ذات الجنب يصاحبها ألم في صدر، ضيق في التنفس، سعال، ضعف، حمى، ظواهر التسمع (ضجيج الاحتكاك الجنبي، انخفاض التنفس). يتم تشخيص التهاب الجنبة باستخدام التصوير الشعاعي (التنظير) للصدر، والموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي، والبزل الجنبي، وتنظير الصدر التشخيصي. قد يشمل العلاج العلاج المحافظ (المضادات الحيوية، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، العلاج بالتمارين الرياضية، العلاج الطبيعي)، سلسلة من الثقوب العلاجية أو تصريف التجويف الجنبي، والتكتيكات الجراحية (الإيثاق الجنبي، استئصال الجنبة).
معلومات عامة
ذات الجنب هو التهاب في الطبقات الحشوية (الرئوية) والجدارية (الجدارية) من غشاء الجنب. يمكن أن يصاحب الجنب تراكم الانصباب في التجويف الجنبي (ذات الجنب النضحي) أو يحدث مع تكوين رواسب ليفية على سطح الطبقات الجنبية الملتهبة (ذات الجنب الليفية أو الجافة). يتم تشخيص "الجنب" لدى 5-10% من جميع المرضى الذين يخضعون للعلاج في المستشفيات العلاجية. ذات الجنب يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الدورة امراض عديدةفي أمراض الرئة، علم الأمراض، أمراض القلب، الأورام. إحصائيًا، يتم تشخيص التهاب الجنبة في كثير من الأحيان عند الرجال في منتصف العمر وكبار السن.
أسباب ذات الجنب
في كثير من الأحيان، ذات الجنب ليس مرضا مستقلا، ولكنه يصاحب عددا من أمراض الرئتين والأعضاء الأخرى. استنادا إلى أسباب حدوث ذات الجنب ينقسم إلى المعدية وغير المعدية (العقيم).
ذات الجنب من المسببات غير المعدية يسبب:
- الأورام الخبيثة في غشاء الجنب (ورم الظهارة المتوسطة الجنبي) ، الانبثاث إلى غشاء الجنب في سرطان الرئة وسرطان الثدي وسرطان الغدد الليمفاوية وأورام المبيض وما إلى ذلك (في 25٪ من مرضى ذات الجنب) ؛
- آفات الأنسجة الضامة المنتشرة (الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الروماتويدي، تصلب الجلد، الروماتيزم، التهاب الأوعية الدموية الجهازية، وما إلى ذلك)؛
- PE، احتشاء رئوي، احتشاء عضلة القلب.
- أسباب أخرى ( أهبة النزفية، سرطان الدم، التهاب البنكرياس، الخ).
طريقة تطور المرض
آلية تطور ذات الجنب من مسببات مختلفة لها تفاصيلها الخاصة. العوامل المسببة للجنب المعدي تؤثر بشكل مباشر على التجويف الجنبي، وتخترقه بطرق مختلفة. من الممكن الاتصال أو طرق الاختراق اللمفاوية أو الدموية من مصادر العدوى الموجودة تحت الجنبة (الخراج ، الالتهاب الرئوي ، توسع القصبات ، الكيس المتقيح ، السل). يحدث الدخول المباشر للكائنات الحية الدقيقة إلى التجويف الجنبي عند انتهاك سلامة الصدر (في حالة الجروح والإصابات والتدخلات الجراحية).
يمكن أن يتطور ذات الجنب نتيجة لزيادة نفاذية الأوعية اللمفاوية والأوعية الدموية أثناء التهاب الأوعية الدموية الجهازية وعمليات الورم والتهاب البنكرياس الحاد. انتهاكات تدفق الليمفاوية. تقليل التفاعل العام والمحلي للجسم.
يمكن إعادة امتصاص كمية صغيرة من الإفرازات بواسطة غشاء الجنب، مما يترك طبقة الفيبرين على سطحه. هذه هي الطريقة التي يتشكل بها ذات الجنب الجاف (الليفي). إذا كان تكوين وتراكم الانصباب في التجويف الجنبي يتجاوز سرعة وإمكانية تدفقه إلى الخارج، فإن ذات الجنب النضحي يتطور.
تتميز المرحلة الحادة من ذات الجنب بالوذمة الالتهابية والتسلل الخلوي للجنبة، وتراكم الإفرازات في التجويف الجنبي. عندما يتم امتصاص الجزء السائل من الإفرازات، يمكن أن تتشكل مراسي على سطح غشاء الجنب - رواسب جنبية ليفية، مما يؤدي إلى تصلب جنب جزئي أو كامل (طمس التجويف الجنبي).
تصنيف
تصنيف ذات الجنب المقترح في عام 1984 من قبل أستاذ جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية N.V. غالبا ما يستخدم في الممارسة السريرية. بوتوف.
عن طريق المسببات:
- المعدية (عن طريق العوامل المعدية - المكورات الرئوية والمكورات العنقودية والسل وغيرها من ذات الجنب)
- غير معدي (يشير إلى مرض يؤدي إلى تطور ذات الجنب - سرطان الرئة والروماتيزم وما إلى ذلك)
- مجهول السبب (مسببات غير واضحة)
حسب وجود وطبيعة الإفرازات:
- نضحي (ذو الجنب مع مصلي، ليفي مصلي، قيحي، متعفن، نزفي، كوليستيرول، يوزيني، كيلوسي، انصباب مختلط)
- فيبريني (جاف)
وفقا لمسار الالتهاب:
- حار
- تحت الحاد
- مزمن
حسب مكان الانصباب:
- منتشر
- متكيسة أو محدودة (الجداري، القمي، الحجابي، الضلعي الحجابي، الفصي، شبه المنصف).
أعراض ذات الجنب
ذات الجنب الجاف
وكقاعدة عامة، كونها عملية ثانوية أو مضاعفات أو متلازمة أمراض أخرى، يمكن أن تسود أعراض ذات الجنب، مما يخفي علم الأمراض الأساسي. تتميز الصورة السريرية للجنب الجاف بألم طعن في الصدر، يتفاقم بسبب السعال والتنفس والحركة. يضطر المريض إلى اتخاذ وضعية الاستلقاء على جانبه المؤلم للحد من حركة الصدر. التنفس ضحل ولطيف والنصف المصاب من الصدر يتأخر بشكل ملحوظ أثناء حركات التنفس. من الأعراض المميزة للجنب الجاف سماع ضجيج الاحتكاك الجنبي أثناء التسمع وضعف التنفس في منطقة التراكبات الجنبية الليفية. ترتفع درجة حرارة الجسم أحيانًا إلى مستويات تحت الحمى، وقد يصاحب ذات الجنب قشعريرة وتعرق ليلي وضعف.
ذات الجنب الجاف الحجابي له صورة سريرية محددة: ألم في المراق والصدر و تجويف البطن، انتفاخ البطن، الفواق، توتر عضلات البطن.
تطور الجنب الليفي يعتمد على المرض الأساسي. في عدد من المرضى، تختفي مظاهر ذات الجنب الجاف بعد 2-3 أسابيع، ومع ذلك، فإن الانتكاسات ممكنة. في مرض السل، يكون مسار ذات الجنب طويلًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بإفراز الإفرازات في التجويف الجنبي.
ذات الجنب نضحي
يصاحب بداية النضح الجنبي ألم خفيف في الجانب المصاب، وسعال جاف مؤلم يحدث بشكل انعكاسي، وتأخر في التنفس في النصف المقابل من الصدر، وضجيج احتكاك جنبي. مع تراكم الإفرازات، يتم استبدال الألم بشعور بالثقل في الجانب، وزيادة ضيق التنفس، وزراق معتدل، وتنعيم المساحات الوربية. يتميز ذات الجنب النضحي بأعراض عامة: الضعف، وحمى الجسم (مع الدبيلة الجنبية - مع قشعريرة)، وفقدان الشهية، والتعرق. مع ذات الجنب المنصف المتكيس ، لوحظ عسر البلع وبحة في الصوت وتورم في الوجه والرقبة. في ذات الجنب المصلي الناجم عن شكل من أشكال السرطان القصبي، غالبًا ما يتم ملاحظة نفث الدم. غالبًا ما يقترن التهاب الجنبة الناجم عن الذئبة الحمامية الجهازية بالتهاب التامور وتلف الكلى والمفاصل. يتميز ذات الجنب النقيلي بتراكم بطيء للإفرازات وهو بدون أعراض.
تؤدي كمية كبيرة من الإفرازات إلى نزوح المنصف إلى الداخل الجانب الآخر، اضطرابات التنفس الخارجي و من نظام القلب والأوعية الدموية(انخفاض كبير في عمق التنفس، وزيادة وتيرة، وتطور عدم انتظام دقات القلب التعويضي، وانخفاض ضغط الدم).
المضاعفات
تعتمد نتيجة ذات الجنب إلى حد كبير على مسبباتها. في حالات التهاب الجنب المستمر، تطور عملية لاصقةفي التجويف الجنبي، اندماج الشقوق البينية والتجويف الجنبي، وتشكيل مراسي ضخمة، وسماكة الطبقات الجنبية، وتطور تصلب الجنبة وفشل الجهاز التنفسي، والحد من حركة قبة الحجاب الحاجز.
التشخيص
جنبا إلى جنب مع المظاهر السريرية للجنب نضحي، عند فحص المريض، يتم الكشف عن عدم تناسق الصدر، وانتفاخ المساحات الوربية في النصف المقابل من الصدر، وتأخر الجانب المصاب عند التنفس. يكون صوت القرع فوق الإفراز خافتًا، وتضعف القصبات الهوائية والرعشة الصوتية، ويكون التنفس ضعيفًا أو لا يمكن سماعه. يتم تحديد الحد الأعلى للارتشاح عن طريق القرع أو الأشعة السينية للرئتين أو الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.
في حالة وجود ذات الجنب النضحي مع وجود كمية كبيرة من الانصباب، يتم اللجوء إلى إخلائه عن طريق إجراء البزل الجنبي (بزل الصدر) أو الصرف. يوصى بإخلاء ما لا يزيد عن 1-1.5 لتر من الإفرازات في المرة الواحدة لتجنب مضاعفات القلب والأوعية الدموية (بسبب الاستقامة الحادة للرئة والإزاحة العكسية للمنصف). في حالة ذات الجنب القيحي، يتم غسل التجويف الجنبي بمحلول مطهر. وفقًا للمؤشرات ، يتم إعطاء المضادات الحيوية والإنزيمات والهيدروكورتيزون وما إلى ذلك داخل الجنبة.
في علاج ذات الجنب الجاف، بالإضافة إلى العلاج المسبب للمرض، ينصح المرضى بالراحة. لتخفيف الألم، يتم وصف لصقات الخردل والحجامة والكمادات الدافئة والضمادات الضيقة للصدر. لقمع السعال، يوصف الكودايين وهيدروكلوريد الإيثيلمورفين. الأدوية المضادة للالتهابات فعالة في علاج ذات الجنب الجاف: حمض أسيتيل الساليسيليك، الإيبوبروفين، إلخ. بعد تطبيع الصحة وتعداد الدم، يوصف المريض المصاب بالجنب الجاف تمارين التنفس لمنع الالتصاقات في التجويف الجنبي.
من أجل علاج الجنب النضحي المتكرر، يتم إجراء التصاق الجنبة (حقن التلك أو العلاج الكيميائي في التجويف الجنبي للصق طبقات غشاء الجنب). لعلاج ذات الجنب القيحي المزمن يلجأون إليه تدخل جراحي– استئصال الجنبة مع تزيين الرئة. مع تطور ذات الجنب نتيجة لآفات غير صالحة للعمل في غشاء الجنب أو الرئة الخبيثةإذا تمت الإشارة إلى وجود ورم، يتم إجراء استئصال الجنبة الملطفة.
التشخيص والوقاية
يمكن لكمية صغيرة من الإفرازات أن تحل من تلقاء نفسها. يحدث توقف الإفراز بعد القضاء على المرض الأساسي خلال 2-4 أسابيع. بعد تفريغ السائل (في حالة ذات الجنب المعدية، بما في ذلك المسببات السلية)، من الممكن حدوث دورة مستمرة مع تراكم متكرر للارتصباب في التجويف الجنبي. ذات الجنب الناجم عن أسباب الأورام له مسار تقدمي ونتائج غير مواتية. ذات الجنب قيحي لديه مسار غير موات.
المرضى الذين لديهم ذات الجنب هم على مراقبة المستوصفلمدة 2-3 سنوات. يوصى باستبعاد المخاطر المهنية وتحصين التغذية ذات السعرات الحرارية العالية واستبعاد نزلات البرد وانخفاض حرارة الجسم.
في الوقاية من ذات الجنب، ينتمي الدور الرائد إلى الوقاية والعلاج من الأمراض الرئيسية التي تؤدي إلى تطورها: الالتهاب الرئوي الحاد والسل والروماتيزم، وكذلك زيادة مقاومة الجسم لمختلف أنواع العدوى.
ذات الجنب القيحي الحاد هو التهاب صديدي حاد في غشاء الجنب.في الغالبية العظمى من الحالات، يكون هذا مرضًا ثانويًا - وهو أحد مضاعفات الآفات القيحية للأعضاء المختلفة.
يتطور ذات الجنب القيحي أحيانًا نتيجة لانتشار العدوى عن طريق المسار اللمفاوي أثناء العمليات القيحية المختلفة لتجويف البطن، والفضاء خلف الصفاق: التهاب المرارة القيحي، والتهاب الزائدة الدودية، والتهاب البنكرياس، وقرحة المعدة المثقوبة، والخراج تحت الحجابي، والتهاب الصفاق، والتهاب الكلية، وما إلى ذلك. يوصف ذات الجنب قيحي الحاد المنتشر في الإنتان، البلغم، التهاب العظم والنقي وغيرها من العمليات القيحية من التعريب المختلفة. هناك تقارير عن التهاب ذات الجنب ناجم عن عدوى محددة أو مختلطة بالحمى القرمزية والحصبة والتيفوس وما إلى ذلك.
العوامل المسببة للمرض هي الكائنات الحية الدقيقة القيحية المختلفة. أثناء الفحص البكتريولوجي للقيح من غشاء الجنب، يتم العثور على المكورات العقدية في أغلب الأحيان (ما يصل إلى 90٪)، وأقل في كثير من الأحيان المكورات العنقودية والمكورات الرئوية. في الأطفال، المكورات الرئوية هي الأكثر شيوعا (تصل إلى 70٪). غالبًا ما يتم ملاحظة النباتات المختلطة.
يتفاعل غشاء الجنب مع العدوى بشكل مختلف، وهو ما يعتمد على ضراوة الأخير وتفاعلية الكائن الحي.
مع عدوى ضعيفة الضراوة، يتم تشكيل انصباب ليفي صغير، لصق غشاء الجنب الحشوي والجداري، مما يساهم في تكوين التصاقات والتصاقات حول مصدر العدوى - وهذا هو ذات الجنب الجاف. تتسبب الميكروبات الأكثر فتكا في تكوين إفرازات وفيرة - ذات الجنب النضحي، والتي، مع الفوعة العالية للنباتات الدقيقة، تصبح قيحية بطبيعتها.
هناك عدة تصنيفات للجنب قيحي:
1) عن طريق مسببات الأمراض - المكورات العقدية، المكورات الرئوية، المكورات العنقودية، المكورات المزدوجة، المختلطة، وما إلى ذلك؛
2) حسب موقع القيح: أ) مجاني - إجمالي، متوسط، صغير؛ ب) متكيسة - متعددة الغرف وغرفة واحدة (قاعدية، جدارية، شبه منصفية، بين الفصوص، قمي)؛
3) حسب الخصائص المرضية: أ) صديدي حاد. ب) المتعفنة. ج) قيحية متعفنة.
4) حسب شدة الصورة السريرية: أ) إنتاني. ب) ثقيل. ج) متوسط. د) الرئتين.
الأعراض والعيادة.يتم وضع الصورة السريرية للجنب القيحي الحاد على المظاهر السريرية للمرض الأساسي (الالتهاب الرئوي، خراج الرئة، وما إلى ذلك) والذي يعد من مضاعفاته. يبدأ المرض بألم شديد في جانب أو آخر من الصدر، ويزداد بشكل حاد مع التنفس والسعال.
ترتفع درجة الحرارة إلى 39-40 درجة، ويشتد السعال الجاف، ويصبح النبض متكرراً وصغيراً. تؤدي زيادة ألم الطعن عند محاولة تعميق التنفس إلى التنفس الضحل والمتكرر، مما يستلزم زيادة في نقص الأكسجة. مع زيادة كمية الإفرازات، تتباعد الطبقات الجنبية ويقل الألم إلى حد ما، لكن ضغط الرئة بواسطة الإفرازات يقلل من سطح الجهاز التنفسي للرئتين، ويظهر ضيق في التنفس.
عند فحص المريض، يلاحظ زيادة في نصف الصدر على جانب العملية، واتساع المساحات الوربية، وتأخر في التنفس. يضعف الرعاش الصوتي على الجانب المصاب.
في الجزء السفلي من المجال الرئوي - صوت قرع مكتوم وضعف في التنفس، وأحيانا يتم الكشف عن ضجيج الاحتكاك الجنبي، أو خمارات جافة أو رطبة، ورحلات الرئة محدودة.
مع مزيد من تطور المرض، وتراكم القيح في غشاء الجنب، وتزداد الحالة العامة للمريض سوءا، وتبقى درجة الحرارة مرتفعة، وأحيانا تصل التقلبات بين درجات الحرارة في الصباح والمساء إلى 2-2.5 درجة، ويصبح الألم أقل حدة، ويظهر الشعور بامتلاء الصدر، يزداد الضعف العام وتختفي الشهية.
عند القرع، يُلاحظ بلادة الصوت، وتكون حدوده أعلى من الخلف، وأدنى من الأمام (خط ديموازو)، ومن الأعلى والوسطى، فإن بلادة الصوت هي صوت قرع واضح في منطقة تشبه المثلث في الشكل، والتي تتوافق مع محيط الإيقاع. الرئة، يضغطها الانصباب إلى بوابتها.
يؤدي تراكم القيح إلى إزاحة المنصف إلى الجانب الصحي، لذلك يوجد في الجزء السفلي من العمود الفقري على الجانب الصحي بلادة مثلثة فوق الأعضاء المنصفية النازحة. يتم تحويل بلادة القلب عن طريق الإفرازات إلى الجانب الصحي. مع ذات الجنب الأيسر مع كمية كبيرة من الانصباب، ينخفض الحجاب الحاجز، وبالتالي تختفي مساحة تروب.
عند التسمع، في منطقة البلادة لا توجد أصوات تنفسية على الإطلاق، وفوق البلادة يتم اكتشاف ضعف التنفس وضوضاء الاحتكاك الجنبي. تتميز تغيرات الدم بانخفاض نسبة الهيموجلوبين وزيادة عدد كريات الدم البيضاء والعدلات مع التحول إلى اليسار وتسارع العائد على حقوق المساهمين.
في كثير من الأحيان يتطور ذات الجنب القيحي الحاد منذ بداية المرض على شكل كيس، وهو ما يفسر بوجود التصاقات والتصاقات الجنبية بسبب أمراض سابقة. يمكن أن يكون التوطين ومزيج التجاويف وأحجامها متنوعًا للغاية.
من الناحية التخطيطية، يمكن تقسيم ذات الجنب إلى قاعدي، جداري، شبه منصفي، قمي، بين الفصوص، مفرد ومتعدد.
المظاهر السريرية العامة مع ذات الجنب المتكيس هي تقريبًا نفس المظاهر الحرة، ولكنها أقل وضوحًا إلى حد ما. سوء الحالة العامة، ألم موضعي في الصدر، سعال، حرارة، زيادة عدد الكريات البيضاء مع العدلات، وما إلى ذلك. لا يمكن الحصول على بيانات الإيقاع والتسمع إلا من خلال التوطين القمي والجداري للعملية.
مضاعفات ذات الجنب قيحي. إذا لم يتم تنظيف التجويف الجنبي بشكل كافٍ من القيح، فإن هذا الأخير يجد طريقه إلى أسرة العضلات والأنسجة تحت الجلد لجدار الصدر، في أغلب الأحيان على طول خط منتصف الإبط. في التهاب قيحي غشاء الجنب الحشويتنتشر العملية على طول المسارات اللمفاوية التي تشمل الأجزاء القشرية من الحمة الرئوية، ثم الأجزاء العميقة من الرئة مع العقد الليمفاويةجذر
مع ذات الجنب القيحي طويل الأمد، قد يذوب جدار القصبات الهوائية بتكوين ناسور قصبي جنبي، وعندما تنهار الرئة، تتطور فيها عمليات تصلب لا رجعة فيها.
التشخيص.تحدث صعوبات في تشخيص ذات الجنب القيحي في الحالات التي يتطور فيها على خلفية الالتهاب الرئوي الذي لم يتم حله أو خراج الرئة. أهمية عظيمةلتوضيح التشخيص، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية لإثبات وجود سواد متجانس للتجويف الجنبي، ومستوى السائل في غشاء الجنب، وحالة أنسجة الرئة المضغوطة، ودرجة إزاحة القلب والأوعية الدموية، حدود القيح وأنسجة الرئة الهوائية فوقه. إذا كانت هناك عملية التهابية في الرئة المضغوطة، فستكون الظلال البؤرية مرئية على خلفية أنسجة الرئة. على الجانب المصاب، يكون الحجاب الحاجز بلا حراك. في حالة الدبيلة الحرة، لا يكون الجيب الضلعي الحجابي مرئيًا. إذا لوحظ وجود تطهير في منطقته، فهذا يسمح لنا بالشك في وجود ذات الجنب المتكيس. المراقبة الإشعاعية الديناميكية مهمة بشكل خاص.
لتوضيح التشخيص، يعد ثقب الاختبار في التجويف الجنبي أمرًا بالغ الأهمية، مما يجعل من الممكن تحديد طبيعة الانصباب وفحصه من الناحية البكتريولوجية.
يجب التمييز بين التهاب الجنب القيحي الحاد وبين خراج الرئة، أو الكيس المتقيح، أو خراج تحت الحجاب، المشوكة القيحية، سرطان الرئةمع التهاب محيط بالبؤرة وانصباب ، الالتهاب الرئوي الخلاليالفص السفلي، الخ.
ومن الصعب بشكل خاص التمييز بين الخراج والجنب المتكيس. من العلامات التفاضلية المهمة السعال المصحوب بكميات كبيرة من البلغم ذو الرائحة الكريهة، وهو من سمات الخراج. يُظهر التسمع مع الخراج صورة متنافرة إلى حد ما: في بعض الأحيان تنفس قصبي وضعف في بعض الأحيان وأزيز جاف ورطب. في ذات الجنب، تضعف أصوات التنفس أو تنعدم. إشعاعيًا، مع وجود خراج، يتم ملاحظة ظل مستدير مع حدود سفلية مميزة؛ مع ذات الجنب، لم يتم تحديد الحد الأدنى. يتميز ذات الجنب بإزاحة المنصف، وامتلاء الجيب الضلعي الحجابي، وتغيرات في مستوى السائل عند تغيير موضعه.
مع الخراجات المتقيحة، على عكس ذات الجنب، فإن الحالة العامة للمرضى تعاني بشكل أقل؛ هناك سعال مع إنتاج بلغم غزير؛ في فحص الأشعة السينية، يتميز الكيس بملامح مستديرة للظل وتطهير في الجيب الضلعي الحجابي.
من السمات المميزة للصورة السريرية للخراج تحت الحجاب الحاجز هي شدة الألم وتوتر العضلات في المراق الأيمن، وغالبًا ما يكون تضخم الكبد، وظهور اليرقان. يتضمن التاريخ مؤشرات على الإصابة بالأنفلونزا أو الالتهاب الرئوي أو بعض الأمراض القيحية. يكشف الفحص بالأشعة السينية عن تطهير الجيب الضلعي الحجابي، وتظهر في بعض الأحيان فقاعة غازية فوق مستوى السائل.
تطور ذات الجنب الودي مع الانصباب المصلي يعقد بشكل كبير تشخيص متباين. في هذه الحالات، يكون ثقب التشخيص مفيدًا جدًا. إن اكتشاف القيح أثناء ثقب الحجاب الحاجز والسائل المصلي مع ثقب أعلى في غشاء الجنب يؤكد وجود خراج تحت الحجاب الحاجز. الموقع العميق للخراج المتكيس مع الدبيلة بين الفصوص يجعل التشخيص صعبًا للغاية. يسمح لنا فحص الأشعة السينية بإثبات وجود أنسجة مثلثة أو مغزلية تقع على طول الشق بين الفصوص. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن مثل هذا الظل يمكن أن يكون ناجما عن آفة في الفص الأوسط على اليمين أو الجزء اللساني على اليسار.
يصعب تمييز الدبيلة القمية عن سرطان الرئة القمي. مع الموقع القاعدي للخراج، من الصعب تحديد تراكم القيح فوق أو تحت الحجاب. الفحص بالأشعة السينية وثقب الاختبار لهما أهمية حاسمة.
علاج.نظرًا لأن ذات الجنب القيحي الحاد غالبًا ما يكون مرضًا ثانويًا، فإن علاجه لا يمكن أن يكون ناجحًا إلا مع العلاج المتزامن للمرض الأساسي.
تهدف جميع طرق علاج ذات الجنب القيحي بشكل أساسي إلى تقليل التسمم وزيادة القوى المناعية للجسم والقضاء على نقص الأكسجة وتحسين أداء الأعضاء الحيوية.
أ). العلاج المحافظ للجنب:العلاج بالمضادات الحيوية (حقناً ومحلياً مع ثقوب متكررة). يتم تكرار الثقوب وإزالة القيح وإدخال المضادات الحيوية واسعة الطيف في التجويف الجنبي مع تحديد أولي لحساسية النباتات. يتم إجراء الثقب وفقًا لجميع قواعد التعقيم تحت التخدير الموضعي. يتم تحديد نقطة بلادة أعظم بشكل مبدئي. وفقا للتعليمات المتوفرة في الأدبيات والبيانات الواردة من عيادتنا، يتم علاج ذات الجنب القيحي لدى 75٪ من المرضى عن طريق الوخز المتكرر.
ينبغي إيلاء الكثير من الاهتمام لإزالة السموم والعلاج التصالحي (نقل الدم، والبلازما، وبدائل البروتين، والجلوكوز، وإعطاء الفيتامينات، والتغذية ذات السعرات الحرارية العالية، وما إلى ذلك). يتم استخدام العلاج بالأكسجين والقلب والمهدئات حسب المؤشرات.
ب) العلاج الجراحي.يتم استخدام الطرق الجراحية المغلقة والمفتوحة. تهدف كلتا الطريقتين إلى خلق ظروف غير مواتية لتطور العدوى عن طريق إزالة القيح وخلق ظروف مواتية لتجديد الأنسجة.
1. مع الطريقة الجراحية المغلقة، يتم إدخال الصرف في غشاء الجنب من خلال الفضاء الوربي، ويتم توصيل الطرف الخارجي للصرف بجهاز لشفط القيح النشط المستمر (مضخة نفث الماء، جهاز شفط ثلاثي القوارير، إلخ. ).
يمكن إدخال الصرف إلى غشاء الجنب ومن خلال قاع الضلع المقطوع. حيث الأقمشة الناعمةيتم خياطتها حول المصرف، وتثبيتها على الجلد، ويتم توصيل الطرف الخارجي بجهاز الشفط النشط.
إذا لم يكن هناك جهاز للشفط النشط، فسيتم وضع صمام مصنوع من إصبع قفاز مطاطي في نهاية الصرف ويتم إنزاله في زجاجة من السائل المطهر المعلق أسفل المريض.
2. مع الطريقة الجراحية المفتوحة، يتم فتح غشاء الجنب على نطاق واسع من خلال سرير الضلع المقطوع. يتم إدخال تصريف واسع في التجويف الجنبي دون توصيله بجهاز الشفط. نادرا ما تستخدم هذه الطريقة الآن.
تتميز طرق العلاج المغلقة بميزة أنه بعد إزالة القيح، يتشكل ضغط سلبي في التجويف الجنبي. وهذا يعزز التوسع السريع للرئة، واندماج غشاء الجنب الحشوي والجداري والقضاء على الالتهاب القيحي.
في طرق مفتوحةيمنع الهواء الذي يدخل غشاء الجنب توسع الرئة، ويصلح الرئة المنهارة بالندوب والالتصاقات، ويساهم في تطور تصلب الرئة والتجويف الجنبي المتبقي والجنب المزمن. ومع ذلك، إذا كانت هناك جلطات كبيرة من الفيبرين، أو عزل أنسجة الرئة، وما إلى ذلك في التجويف الجنبي، فإن إفراغ التجويف المفتوح له مزايا. بعد بضع الصدر الواسع، يتشكل ذات الجنب المتكيس مع تجاويف متعددة بشكل أقل من التصريف المغلق.
يجب أن يكون اختيار طريقة إخلاء القيح فرديًا، مع مراعاة مزايا وعيوب كل منها.
ج) العلاج بعد العملية الجراحية.في فترة ما بعد الجراحةيتم ضمان التدفق المستمر للقيح من التجويف، ومكافحة العدوى، ويتم اتخاذ التدابير لزيادة مقاومة الجسم وتوسيع الرئة بسرعة.
يتطلب ضمان إفراغ التجويف الجنبي جيدًا من القيح مراقبة مستمرة لحالة التصريف ومراقبة منتظمة للأشعة السينية لكمية السائل في التجويف الجنبي. ومن الضروري السعي لإخلاء القيح بشكل كامل كلما أمكن ذلك. يجب أن يتم امتصاص الإفرازات ببطء، لأن الإفراغ السريع يمكن أن يؤدي ليس فقط إلى احتقان الأوعية الدموية، ولكن أيضًا إلى إزاحة حادة للمنصف، مما سيؤدي إلى اضطرابات شديدة في وظائف القلب والجهاز التنفسي.
يتم العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة حساسية البكتيريا، في اليوم الأول بعد الجراحة، يجب أن تكون جرعات المضادات الحيوية كبيرة. يتم إعطاؤها عضليًا ومحليًا باستخدام ثقب في النقطة العلوية للتجويف القيحي.
لتقليل التسمم وزيادة القوة المناعية، يتم إجراء عمليات نقل الدم والبلازما، وإعطاء الجلوكوز والفيتامينات، وتوفير التغذية ذات السعرات الحرارية العالية. تمارين التنفس العلاجية لها أهمية كبيرة للتوسع المبكر للرئة.
دليل الجراحة السريرية، 1967.
