Добре известно е, че средно половината от психиатричните легла са заети от пациенти с шизофрения (това са средни стойности за всички страни). Само този факт обуславя необходимостта от изследване на естеството на връзката между суицидното поведение и заболяването, което се характеризира с изключителен полиморфизъм клинични проявленияи течения. Като се вземат предвид съществуващите различия в разбирането на тази диагноза и наличието на много така наречени коморбидни заболявания с шизофреноподобни симптоми, значението на проблема за „самоубийствата и психичните разстройства от шизофренията“ нараства многократно. Тази глава обаче не отразява изследването на определени специфични аспекти на този проблем като цяло, което е обект на много публикации. В тази глава авторът се опита, предимно чрез суицидологичен анализ на индивидуални клинични наблюдения, да илюстрира трудностите и значението на оценката на суицидното поведение, което се проявява при шизофренични и коморбидни разстройства.
Необходимостта от изследване на проблема „самоубийство и психична патология от спектъра на шизофренията“ е продиктувана от факта, че според средните данни на различни изследователи един на всеки десет пациенти с шизофрения умира в резултат на самоубийство. Сред регистрираните и наблюдавани в психоневрологичните институции на извънболничната мрежа пациентите с шизофрения са на първо място по брой. Рискът от самоубийство при тези пациенти е 32 пъти по-висок, отколкото в общата популация. Според американското ръководство по психиатрия от G. I. Kaplan и B. J. Sadok (1994), приблизително 50% от пациентите с шизофрения за период от 20 години са правили опити за самоубийство, от които 10% са били завършени (според други изследователи на този проблем, последната цифра нараства до 13%). Така смъртността поради самоубийство при пациенти с шизофрения става сравнима с тази при пациенти с депресивни разстройства (15%). Като причина за смъртта, самоубийствата и злополуките при пациенти с шизофрения са два пъти по-чести, отколкото в общата популация (Гусева Л. Я., 1969). Но както при оценката на честотата депресивни разстройствасред жертвите на самоубийство разпространението на показателите е доста голямо: диагнозата шизофрения сред психично болни хора, които са направили опит за самоубийство, се среща в 10-40% от случаите (Antokhin G. A., 1977). И когато се сравняват данни от различни изследователи, това разсейване изглежда още по-демонстративно (от 1 до 60%).
Смъртта на пациенти с шизофрения поради самоубийство обаче далеч не е единственият аспект на сложния проблем на „разстройствата на самоубийството и шизофренията“. Един от аспектите на този проблем е изследването на особената „откриваща“ роля на суицидното поведение при диагностицирането на гореспоменатите психични разстройства. Проучването на този въпрос, според нас, е свързано преди всичко с необходимостта от оценка на различни характеристики като клинична картинаболести и суицидни явления. Именно необходимостта да се намерят на сегашния етап на работа критерии за суицидологични и клиничен анализИзследваните явления определят индивидуален подход към анализа на всяко отделно наблюдение, което едновременно действа като илюстрация на някои вече известни положения и заключения.
Според различни изследователи, суицидните явления са много по-чести в началните стадии на шизофренията и други разстройства от шизофрения спектър. Най-суицидният риск е през първите 3 години от началото на заболяването (Попова П. М., Самсонова И. В., 1979). Косвено потвърждение за по-голямата "суицидогенност" на началните стадии на заболяването е фактът, че сред амбулаторната популация на пациенти с шизофрения суицидният риск е 3,5 пъти по-висок сред регистрираните през текущата година, отколкото сред регистрираните по-рано (Ambrumova A. G. , 1980 г.). Според американски изследователи при пациенти с шизофрения рискът от самоубийство е най-голям през годината след първата хоспитализация. Въпреки това, много автори отбелязват възможността за опит за самоубийство при пациенти с разстройства от шизофрения спектър и др. по-късни етапизаболявания. Анализът на 700 случая на опити за самоубийство при пациенти с шизофрения показва, че техният максимум при жените настъпва на 3-4-та и 7-8-та година от началото на заболяването, при мъжете - след година, 4 и 9 години, след което честотата на опитите за самоубийство намалява (Bacherikov N.E., Zgonnikov P.T., 1989).
Разнородност клинични симптомикакто острите пристъпи на заболяването, така и състоянията на ремисия, наблюдавани при тези разстройства, влиянието върху формирането на суицидни явления на множество допълнителни фактори (етнокултурни, лични, ситуационни и др.) също определят сложността на суицидологичния анализ. Не по-малка трудност има при диагностицирането на самото заболяване и при оценката на ролята на някои неблагоприятни влияния на околната среда в генезиса на опита за самоубийство. Суицидните тенденции при психично болни пациенти (включително тези, страдащи от шизофрения) отразяват както клинични, така и психосоциални фактори. Доста често мотивите (а не причините!), представени от пациентите, свързват суицидните тенденции с неблагоприятните влияния на околната среда.
Както при изследването на суицидно поведение, съчетано с други форми на психична патология, при разстройствата от шизофрения спектъра е необходимо да се разчита на принципите на многоосовата диагностика, включително оценка на състоянието на пациентите и основните клиничен синдром. Ясно е, че други критерии и характеристики на заболяването, неговия генезис и социален ефект (включително опасността на пациента за себе си и другите и нивото на функционална адаптация) също могат да играят важна роля.
Един от аспектите на проблема за връзката между суицидното поведение и шизофренията е ролята на самоубийството на пациента като фактор за идентифициране на предишно скрито заболяване. Развитието на болестта "зад завесата" се отбелязва не само в продрома на заболяването, на етапа на астеноневрозни и психопатични прояви. Терминът "зад завесата" се използва за оценка на периода на заболяване, който не е придружен от изразена социална дезадаптация, когато околните (включително близки роднини или лекари, които са в контакт с пациента) не обръщат внимание дори на възникващото поведение и преживявания на пациента. болен човек като прояви психично разстройство. И само опитът на пациента за самоубийство доста често превежда разбирането и обяснението на явленията, наблюдавани при пациента, в равнината на клиничните оценки от хората около него.
По аналогия с така наречения „първичен деликт“ на пациентите, тук можем да говорим за идентифициране на начални психични разстройства от шизофренния спектър чрез „първично самоубийство“. В същото време както фактът на извършване на самоубийство, така и неговият характер, включително такъв компонент на суицидното поведение като неговата мотивация и обяснение на случилото се в бъдеще (по принцип те може да не съвпадат), могат да бъдат не само фактор, разкриващ наличието на заболяването като цяло, но съществен елемент от диагностичната му оценка. Както е известно, в началните етапи на най различни заболяванияНай-често на преден план излизат емоционалните разстройства, по-специално тревожността и депресията. В същото време самото самоубийство, извършено от пациент, често действа като психотравматичен фактор, който определя намаления фон на настроението, следователно адекватната оценка на случилото се и диагнозата на заболяването в тези случаи изискват познаване не само на психопатологични симптоми, но също и на характеристиките на суицидното поведение в голямо разнообразие от психични и поведенчески разстройствао
Трудностите при диагностицирането и оценката могат да се дължат на факта, че в някои случаи анализираното самоубийство се дължи на съществуващи психопатологични симптоми, а в други се определя от извънклинични феномени дори при наличие на достатъчно изразени признаципсихично разстройство. Друг фактор, който затруднява адекватната оценка на случилото се, може да бъде специфичният характер на преживяванията, преживявани от пациентите с шизофрения. Тези преживявания често са качествено различни от умствените действия в рамките на здравата психика, но пациентите могат да ги докладват само по начин, който отразява обичайното умствен живот. По правило невъзможността за адекватно изразяване на преживяванията на пациентите е характерна за началните стадии на заболяването. Тук често се срещат тревожно-депресивни преживявания, състояния на обърканост и чувства на безнадеждност, безпомощност и страх, които възникват на този фон, които служат като основа за формирането на суицидни тенденции.
Като пример за този тип суицидно поведение, което се среща в началния етап психично заболяванеи действително идентифициране на болестта, може да се цитира едно клинично наблюдение. Става дума за 19-годишно момиче, което с нож и бръснач си е нанесло множество порезни рани по шията и ставите на китката и е настанено в психиатрия с диагноза: депресивен синдром, опит за самоубийство.
От анамнезата е известно следното. По-голямата сестра на майка й е била лекувана от психиатри след опит за самоубийство. Майката на пациента многократно е била лекувана в психиатрични болници с диагноза шизофрения, последните годиниимал II група инвалидност. Тя многократно информира дъщеря си за въздействието на „гласовете“ върху нея („в главата й се говореше, че дъщеря й ще стане убийца или проститутка“), говори за Апокалипсиса и „възкресението през третото хилядолетие на вече мъртъв." Последната хоспитализация в психиатрична болница продължи повече от година (въпреки интензивната терапия, тя периодично беше агресивна и извършваше нелепи действия). Няколко дни след изписването, на 50-годишна възраст, неочаквано за децата и съпруга си (те бяха разведени, но живееха в един апартамент), тя се обеси на прага през нощта. По това време момичето е на 14 години и участва в изваждането на трупа на майка си и организирането на погребението.
Пациентката е родена на термин, трето дете в семейството, бременността е протекла без усложнения. Ранно развитиебез функции. Сред претърпените заболявания са отбелязани детски инфекции, настинки и пиелонефрит. Ходех на училище навреме и учех добре. След като завърших 11 клас, две години следвах курсове за помощник-секретар. Успоредно с обучението си, през последната година тя търсеше работа, първо по специалността си, а след това „всяка работа, стига да се плаща“, но нямаше нищо, което да я устройва по местоживеене. Тя живееше сама с баща си с неговата пенсия, братята й живееха отделно със семействата си. Според бащата дъщерята се притеснявала от невъзможността да си намери работа, „обикновено спокойна, през последните месеци станала някак рязка, била груба и понякога спала лошо“. Шест месеца преди истинската хоспитализация тя отиде да посети роднини на юг, където известно време имаше интимна връзка с млад мъж и „когато се върна, стана още по-нервна“. Баща ми свързваше тази „нервност” с две неща (търсене на работа и „неуспешна любов”).
Въпреки това, скоро след като се върне у дома, пациентът започва да има много необичайни преживявания и мисли. „Първоначално на моменти просто не разбирах какво се случва около мен, а след това започнах да усещам, че нещо ще ми се случи, сякаш се подготвях за нещо и се тревожех или просто се чувствах неспокоен. Видях, че нещо се случва с мен, някакви промени, но не можах да разбера нищо. Постепенно тя лежеше все повече и повече в леглото, спря да търси работа („така или иначе няма нищо“), правеше много малко и неохотно домакинска работа: готвене, чистене и т.н. Тя мълчеше или отговаряше едносрично, когато баща й и приятели й задаваха въпроси. Почти спрях да излизам навън.
Периодично тя започва да чувства, че хората могат да разпознаят мислите й и че другите могат да я смятат за „бременна“ (пациентката никога не е била бременна). Напрежението, непонятно за самата пациентка, постепенно се засили и тя почувства „паника“ отвътре. Най-голямото притеснение беше притеснението, че „ами ако някой можеше да прочете мислите ми“. Периодично усещах „компресираща празнота“ вътре.
Два месеца преди хоспитализацията средният брат на пациента, неочаквано за околните, скочи от прозореца на 5-ия етаж. („Той сякаш говореше за преследване“, но не беше възможно да се разбере в детайли естеството на преживяванията, свързани с това самоубийство. „Той остана жив, краката му бяха ампутирани, той все още е в болницата.“) От този момент нататък пациентът все по-често (а през последните дни почти ежедневно) започнах да сънувам майка си. Преживях го като „кошмари“. „Отначало сънищата ставаха все по-реални и особено се повтаряше картината на нейното обесване. И тогава тя започна да идва и да я вика. Преживях я като у дома си, въпреки че в съня си знаех, че е починала. Последните днитя дойде в страховити образи - кафява и като от филми на ужасите. В сънищата ми имаше все по-страшни визуални образи, особено висяща майка, но всичко беше нереалистично оцветено.”
Седмица-две преди хоспитализацията понякога усещаше, че я наблюдават вкъщи, а веднъж чу детски плач на улицата и по някаква причина много се уплаши от това. Няколко дни преди хоспитализацията, два дни вечер чувах гласа на майка ми: „Защо не ме последваш?“ „Гласът беше подобен на гласа на майката, но някак отвъд гроба.“ Тя започна да си спомня, че преди седмица или две баща й точеше нож по някаква причина, тогава майка й веднъж й се обади в един през нощта с думите: „Не искам да живея, обадете се в болницата“. „Не знам защо, в миналата нощЗапочнах сам да точа ножа, въпреки че в началото не мислех за самоубийство. На въпроса на баща си за здравето й, тя каза: „Оставете ме!“
В един часа през нощта „разбрах, че няма друг изход и трябва да умра“. За целта тя започнала да си нанася множество порезни рани по шията, за да „пререже сънната артерия“. Първоначално се порязала с нож, а след това сменила ножа с бръснач и направила порезни рани както по врата, така и по двете предмишници. Въпреки факта, че беше цялата в кръв, тя продължи да се порязва. Цяло чудо беше, че оцеля, тъй като някои от саморазрезите по врата й бяха на 1-2 см от каротидна артерия. След като се самонаряза, тя „чака смъртта“. Бащата, откривайки окървавената си дъщеря през нощта, се обадил на „ линейка“, като пациентът е хоспитализиран след преглед от хирург в психиатрична болница.
При постъпване в болницата тя беше трудно достъпна за продуктивен контакт, отговаряше на въпроси едносрично и периодично започваше да плаче. Тя не обясни състоянието си, не разкри характера на болезнените си преживявания. Оставена на произвола на съдбата, тя седеше в скръбна поза, без да проявява никакъв интерес към обкръжението си. Тя не обясни опита си за самоубийство, но каза, че "сега има мисли да направи нещо със себе си" и помоли околните "да я приспят завинаги", тъй като тя "не иска да живее". В отдела тя беше трудно достъпна за контакт, повечетоТя прекарваше известно време в леглото, нямаше контакт с пациенти и персонал и се хранеше избирателно. Въпреки това, само няколко дни след началото на терапията, тя забележимо се ободри. В същото време започнаха ясно да се появяват халюцинаторни и налудни преживявания, придружени от силна тревожност. Понякога тя слушаше нещо, след това скочи и изтича до вратата, опита се да я отвори, крещейки, че „някой има“. По-късно тя започна да казва, че всичко, което се случва около нея, има „нещо общо с нея“, по-специално разговорите на пациентите и персонала помежду им. Тя отказа да ходи на разходка, твърдейки, че е „следена, подслушвана и записвани разговори“. Същите симптоми се откриват и при терапията с халоперидол и сонапакс, която е започнала веднага след постъпването на пациента в болницата.
Постепенно обаче притеснението изчезна, станах по-спокоен и достъпен за контакт. Тя заяви, че сега „вече иска да живее“. В разговорите с лекарите тя започва да говори все по-подробно за естеството на предишните си преживявания. (Почти всичко, дадено по-горе за началото на заболяването, е получено от думите на пациента.) Тя съобщи, че не може да посочи точно началото на заболяването, но „всичко започна още по-рано, много преди брат й да падне от прозореца. ” Тя не можа да обясни подробно причините за самоубийството си („имаше такова състояние, но дори и сега не разбирам нищо, какво се случваше тогава, имаше страх и полудях“).
По време на терапията с антипсихотици халюцинаторните налудни преживявания и тревожността изчезнаха, но критиките през останалия период на престой в болницата бяха доста сдържани и донякъде формални. Тя по-скоро се съгласи с лекарите (всичко, което й се случва е болест), отколкото действително да приеме определени преживявания от психотичен характер като прояви на болестта. Постепенно се включва в работните процеси в отделението, започва да контактува с пациенти на нейната възраст и помага на персонала в грижите за пациенти в безпомощно състояние.
На срещи с баща си тя се държеше прилично, поздравяваше го топло, интересуваше се за здравето на него и брат си и домакинските задължения. Тя изрази реалистични планове за бъдещето, най-вече във връзка с намирането на работа. Тя съжаляваше за самоубийството, което е извършила, но не можа да си обясни какво й се е случило. В същото време тя обеща да приема лекарства у дома, да следва всички инструкции на лекарите и да се обърне към тях за помощ, ако състоянието й се влоши и се появят мисли за нежелание да живее. По време на пробния домашен отпуск се държах адекватно. В продължение на един месец психическото състояние на пациента беше като цяло стационарно. Настроението беше равномерно, не се наблюдаваха психотични явления. 2,5 месеца след приемането тя е изписана у дома под активно наблюдение на психиатър по местоживеене на поддържаща терапия с антипсихотици.
В представеното наблюдение ретроспективната оценка на съществуващото заболяване не създава затруднения. В този случай диагнозата шизофрения се подкрепя от изразена наследствена обремененост, особености на продрома на заболяването и така наречените симптоми от първи ранг в клиничната картина на заболяването на етапа на неговото проявление. Но диагнозата, като се вземат предвид ретроспективни познания за доста специфичен продром и преживявания в началото на заболяването, разкрити от пациента в процеса на излизане от остро психотично състояние, естествено се различава значително по своите възможности от оценката на това състояние директно на етапа на неговото формиране. Следователно, въпреки погрешността на първоначалната диагноза „депресивен синдром“, която скоро беше открита, нейната формулировка по това време, дори и с ретроспективна оценка, изглежда доста убедителна. Освен това наличието на изразени емоционални смущения не е под съмнение. Друг оправдателен аргумент: премахването на тревожния компонент допринесе за един вид „разцепване“ на сложния синдром с идентифицирането (и може би известно активиране) на халюцинаторно-налудни преживявания, които действат като основни така наречени „целеви симптоми“ за адекватна терапия.
Трудностите при диагностицирането на острия период на заболяването, придружен от суицидно поведение и очевидно неадекватни действия, не могат да се сравняват с трудността при идентифициране на психично разстройство (заболяване като цяло) в продромалния период, което се свързва не само с факта, че в продромното естество на преживяванията на пациентката е неразбираемо за самата нея, но и с „психологическа яснота“ за заобикалящите я външни прояви на болестта.
Оценката на продромалния и началния период на заболяването е възможна само по отношение на ретроспективен анализ на преживяванията, които са съществували през този период, и само в рамките на информацията, докладвана от самия пациент. Трябва да се отбележи един много специфичен и донякъде парадоксален факт: определен диагностична стойноств този случай вече е налице фактът, че в продължение на няколко месеца болестта по същество се проявява само в сферата на субективните преживявания на фона на относително нормално поведение. На практика това означава, че действителното откриване на заболяването от околните и особено адекватното му диагностициране от лекарите е невъзможно (дори при явяване на пациента). Субективните промени в психичното функциониране, очакването, че „нещо ще се случи... сякаш се подготвям за нещо“ и други преживявания са твърде калейдоскопични, неекспресивни (почти „ефимерни“) и трудно могат да служат като „сериозен ” основа за регистриране на един или друг психопатологичен синдром. И въпреки че продромът при пациенти с шизофрения най-често се определя от подобни на астеноневроза прояви, тук няма реални ясни симптоми на астеничен характер. В рамките на общоприетата таксономия на регистрите на психопатологичните синдроми едва ли е възможна адекватна оценка на преживяванията на пациента. Това е по-скоро асиндромно състояние.
Но в рамките на феноменологичните концепции, които оценяват случващото се с пациентите от гледна точка на субективните преживявания от гледна точка на гещалтпсихологията, най-адекватният термин за оценка на тези състояния е предложен от К. Конрад в неговата монография „Начало на шизофрения ” (1957). В тази работа авторът разглежда етапите на развитие на холистичните психични преживявания от началото на заболяването, включително продрома и периода на самото проявление, тъй като в контекста на динамиката на субективните преживявания тяхното диференциране е почти невъзможно. Тези етапи (три, апофения и апокалипсис) са развитието на разстройство на самосъзнанието от чувство за липса на свобода до пълна фрагментация на „егото“ (за последно състояниеАвторът на тази работа в една от публикациите си предложи използването на термина „персонализация“). Апофенията и апокалипсисът характеризират субективния свят на пациента на етапа на възникване и по-нататъшно развитие на делириум, което дава достатъчно основания за адекватна оценка на този период на заболяването и неговите прояви в рамките на известни психопатологични синдроми. В рамките на трите обаче едва ли е възможен подобен преход от света на субективните преживявания към адекватна синдромна оценка на този период.
Следователно терминът „три“, взет от К. Конрад от сценичния лексикон, според нас е необходим за оценка на преживяванията на началния стадий на шизофрения, характеризиращ се преди всичко със специфичния характер на възприемането на вътрешен и външен свят, загуба на тяхното единство. Най-изразителното и в някои отношения дори специфично име за това състояние е терминът "трема". Актьорът често използва тази дума, за да опише състоянието на напрежение, което възниква преди излизане на сцената. Трема не е идентична със страха, тя е вид очакване на „треска в светлината“. Тук е важен не просто моментът на очакване „какво ще се случи“, преди да излезем „на сцената“, а разкритото чувство (по-скоро очакване), свързано с започващата загуба на затвореността на света на субективните преживявания, душевния живот на субекта за др. Това е началната загуба на границите на „аз“, загубата на независимото съществуване на обектите във външния свят, с последващото формиране на тази основа на преживяванията на взаимоотношенията, които са в основата на заблуждаващия мироглед.
Ако се върнем към анализа на опита от началния период на заболяването, тогава според нас терминът „трема“ най-адекватно отразява състоянието на пациента. Чувството на пациента за очакване е не толкова страх, колкото подготовка за нещо неизвестно. Моментът на периодично неразбиране на случващото се наоколо е много важен. Това явление е отбелязано от редица автори (Каменева E.N., 1938 г. и др.) в начален периодформиране на налудности в рамките на така наречените незавършени параноични явления. Според изследователите опитът на „неразбирането“ често предхожда незабавното формиране на „измамно разбиране“, измамно тълкуване на случващото се наоколо. И усещането за очакване, подготовка за нещо и неразбиране на случващото се - всичко се преживява от пациента на този етап като промени, настъпващи със самия болен човек.
Въпреки това, пациентът очевидно не може да изрази адекватно промените, които се проявяват в специалното оцветяване на психичните действия, които се намират на самата граница на психиката в сферата на светоусещането и се оценяват клинично като нарушения на самосъзнанието. Сравнително неизразени обективни признаци на промени в състоянието на пациента през този период (силна "нервност", лежане в леглото, периодични нарушения на съня и др.) Не се оценяват както от самия пациент, така и от околните като прояви на заболяването. Това се обуславя от абсолютната им неспецифичност и още повече от напълно разбираемата им психологическа „обусловеност” от ясни психотравмиращи моменти (трудности в работата, „неуспешна любов”).
Постепенно променящият се характер на възприемането на околния свят и собствените умствени действия определя прехода от преживявания в нормалната психика към психопатологични симптоми. Особеното предчувствие за неизвестното се превръща в чувство на безпокойство относно възможното четене на мислите на пациента, откъслечни налудни идеи за връзка и преследване. Обект на болезнени преживявания става „най-затворената за другите“ тема - мисли за бременност, които биха могли да се случат преди шест месеца и които очевидно не могат да действат тук като истински психотравматичен фактор в началния период на заболяването. Практически е невъзможно да се направи разграничение между продромалните явления и непосредствения период от началото на заболяването, ако продромът се разглежда от гледна точка на цялостно субективно преживяване, а не външните прояви на заболяването. Последните, а това се отбелязва и при анализирания пациент, много често не са силно изразени и най-често се обясняват както от самата пациентка, така и от околните в резултат на външни влияния, но по никакъв начин не са свързани с промени в психофизиологичното функциониране на мозъка и със заболяването. И въпреки че качествените промени в субективните преживявания все още не говорят за прякото съдържание на психичния живот, този (феноменологичен) подход към анализа на началния период на заболяването ни позволява до известна степен да свържем динамиката на формирането на специфични психопатологични симптоми с продромът.
Непосредственото проявление на болестта е предшествано от тежка психологическа травма. В случая важен е не само фактът на опит за самоубийство, а естеството на суицидния акт. Изключително „суровият” метод на такова самоубийство очевидно е емоционален фактор за околните и преди всичко за близките на самоубиеца. Влиянието на самоубийството, извършено от нейния брат, върху естеството на психичния живот на пациента е извън съмнение. Това влияние обаче не е толкова ясно изразено, колкото се отбелязва в рамките на реакциите, които възникват на фона на здрава психика.
При анализираната пациентка характерът на нейните преживявания изобщо не отразява съдържанието на травматичната ситуация. Трагедията на брат й не фигурира по никакъв начин в нейните преживявания. Променяйки психофизиологичното функциониране на мозъка (непосредствено след това самоубийство, сънищата с много специфично съдържание рязко зачестяват), психотравмата сякаш се премества на „нивото извън екрана“, като не се появява нито в сънищата на пациента, нито в него. себевъзприятия или твърдения (сънищата отразяват друг трагичен факт, но преди пет години).
Преживяванията на пациента непосредствено преди проявата на болестта външно не се различават от това, което се среща в рамките на здравата психика. Тук обаче се забелязват всички нарастващи качествени различия не само в съдържанието на сънищата, но и в отношението на пациента към тях. психични явления. Тя не само има натрапчиви реминисценции на трагични картини от миналото, което е характерно за посттравматичното стресово разстройство, но има и особена трансформация на психичните феномени в психопатологични: сънищата стават все по-реални и съдържанието им става все по-реално. заплашителен. Качествените промени в сънищата предхождат появата на самите психопатологични симптоми. Първо, в сънищата майката започва да се преживява като у дома с едновременното съзнание, че е мъртва. Тогава тя започва да се обажда към себе си, първо в сънища, след това в халюцинаторни преживявания. Картините от сънищата стават все по-страшни и все повече излизат извън границите на преживяванията на здравата психика („нереалистично оцветена” висяща майка). Характерът и динамиката на психичните преживявания на пациента непосредствено преди изявата на заболяването отразяват все по-нарастващи нарушения в психофизиологичното функциониране на мозъка като част от „саморазвитието” на болестния процес без никакви външни влияния.
Периодът на проявление на болестта е в същото време вид предсуициден синдром. Въпросът тук не е временно съвпадение, а наличието на почти всички признаци на състоянието, непосредствено предшестващо самоубийството: рязко ограничаване на външната активност, превръщайки се в вътрешен свят, появата в сънищата и други форми на умствения живот на темата за смъртта. Въпреки това, няма съмнение, че почти всички компоненти на пресуицидния синдром тук са едновременно явления на психопатологията, причинени от началото на заболяването.
Естеството на съществуващите преживявания, включително не само темата за смъртта, но и непосредственият „глас отвъд смъртта“ на суицидната майка: „Защо не ме последваш?“ - сякаш „води“ пациента към самоубийство, показвайки самоубийството й като определен естествен резултат от развитието на определен стадий на заболяването. Това самоубийство, разбира се, носи особен отпечатък, характерен за суицидното поведение на пациенти с шизофрения. Появата на суицидни мисли и действията, свързани с опита за самоубийство, носят отпечатъка на импулсивността. Суицидните тенденции се формират тук „зад кулисите“, в подсъзнанието.
Това „извънкадрово“ формиране на решението за самоубийство придава на анализираното самоубийство характер на импулсивност. Директно в съзнанието на пациента няма сблъсък на суицидни и антисуицидни тенденции, борба на мотиви за и против самоубийството (според поне, пациентът не съобщава това след излизане от остро психотично състояние). Цялата вътрешна „логика” на самоубийството протича без активната работа на съзнанието и без участието на индивида. (Пациентката точи нож, но в този момент няма мисли за самоубийство.) Няма съмнение обаче, че тук има друга „логика“ за формирането на суицидни тенденции: несъмнената връзка на самоубийството със съдържанието на психични преживявания, които, от една страна, стават все по-психотични, а от друга - все по-"суициден" характер (до директния въпрос-обаждане на суицидна майка).
Отбелязаните характеристики на самоубийството е малко вероятно да бъдат от естеството на общи модели, присъщи на всички пациенти с шизофрения със суицидни тенденции. И в същото време състоянието, непосредствено предхождащо опита за самоубийство при анализирания пациент, се различава значително от предсуицидния синдром в случаите на „светкавично самоубийство“ на лица с гранична психична патологияи психически здрави. Афективното стесняване на съзнанието при тези индивиди не е предшествано от психопатологични явления и "задкулисна работа на психиката", което причинява появата на суицидна идея и директен опит. Естествено, относително дълготраен предсуициден синдром (какъвто може да бъде случаят с депресивните разстройства) също е интрапсихична активност за формиране на „логиката“ на самоубийството, но там това се случва както в подсъзнанието, така и в рамките на съзнателни преживявания и участие на индивида.
Една от особеностите на анализираното самоубийство е липсата на пряка връзка със ситуацията, която включва несъмнени травматични обстоятелства. Тук са и трудностите при намирането на работа, и „неуспешната любов“, и опитът за самоубийство на брат с много „впечатляващ“ характер, и дори събитията отпреди пет години - „нереалистично кафявата“ висяща майка, която неволно „нахлу“ ” душевният живот (далеч от обикновена сцена Ежедневието). И все пак нито една от горните точки не се явява като пряк или косвен мотив за самоубийството. Обяснението на пациента показва, че тук самоубийството се преживява като изход от някаква вътрешна безизходица, причинена от загубата на „Аз“ - способността да се контролира психическият живот.
Следователно, въпреки изобилието от ясно дефинирани психотравматични фактори, не е възможно това самоубийство да се нарече ситуационно. Тук някои неблагоприятни ситуационни моменти не се представят на пациента като мотиви за опит за самоубийство. И в същото време факторите на околната среда със сигурност са включени както в клиничната картина на заболяването, така и в неговата динамика, участвайки във формирането на механизмите на неговото възникване и развитие. Но на определен етап от хода на заболяването механизмите на саморазвитие на болестния процес започват да излизат на преден план и неблагоприятните фактори на околната среда не влияят по никакъв начин на клиниката.
Въпреки че като цяло анализираното самоубийство може да се определи като психотичен вариант на суицидно поведение, не е възможно генезисът му да се свърже директно с определени психотични преживявания (най-малкото дори „гласът на майката отвъд гроба“ не се явява като причина на самоубийство при пациента). На първо място, трудността за установяване на връзка между някои психотични симптоми и суициден акт се дължи на факта, че наблюдаваните психопатологични феномени на този етап от заболяването са сравнително слабо структурирани и не се комбинират в достатъчно дефиниран клиничен синдром (дори по-рано това състояние се наричаше асиндромно). Индивидуалните халюцинаторни или налудни преживявания по време на проявата на заболяването са нестабилни и се проявяват като изолирани симптоми.
Самоубийството, извършено в така наречената турбулентна фаза на болестта, въпреки че го класифицираме като психотично в съответствие с общоприетото разделение на суицидното поведение, е твърде различно от самоубийствата, извършени поради „измъчени гласове“ или като „единствен“ начин за отървете се от „преследването“ . Суицидното поведение, което „логично“ произтича от природата на халюцинаторно-налудните преживявания, също е ситуационна задънена улица, въпреки че самата ситуация е създадена от самия пациент.
Друго нещо е липсата на „изход“ за човек, който не може да контролира собствените си умствени действия („полудява“, както се изразяват пациентите). Тук, на етапа на формиране на психопатологичния феномен, „задънената улица“ е от истинско естество, което е свързано с преживяването на невъзможността за контрол над контролирани преди това умствени действия. Именно това обстоятелство прави периода на формиране, формирането на психопатологията най-суициден.
Външно самоубийството, извършено от анализирания пациент, дори няма мотив като „логическа” основа за извършване на конкретни действия, насочени към прекратяване на живота. До голяма степен очевидно безмотивният характер на самоубийството се дължи на факта, че тук опитът за самоубийство не може да бъде ясно приписан на един от разграничените варианти на суицидно поведение при пациенти с шизофрения (психогенен, аутистичен мироглед, налудни). В същото време „налудният вариант“ е практически синоним на думата „психотичен“ за много изследователи. Въпреки това, дори в рамките на този вариант на суицидно поведение, най-често е възможно да се проследи вътрешната „логика“ на самоубийството: заплаха за живота, несправедливо отношение, преследване, изключително неприятно съдържание на „гласове“ и други прояви на болестта които принуждават пациентите да прибягват до такива радикален начинотървавайки се от тях.
Самоубийството изглежда малко по-различно на етапа на формиране на психопатологични симптоми. Преживяването на собствената промяна, очакването на нещо несигурно, периодичното неразбиране на околната среда, „трептящата“ природа на налудните преживявания (които могат кратко време, но „яснотата“ в това, което се случва наоколо) не позволява на пациента (и лекаря, анализиращ това самоубийство) да се спре на някакви специфични преживявания, водещи до „логично“ последствие - самоубийство. В същото време няма съмнение, че суицидното поведение тук е причинено от болест.
Но решаващият момент при възникването на суицидно поведение в този случай е не толкова фактът на наличието на болестта и специфичните психопатологични симптоми, а по-скоро фактът, че болестта е в начален стадий. Според нас при това самоубийство суицидното значение на отделните психопатологични феномени не е толкова важно. Трудностите на прехода към нивото на патологична адаптация, възникващи при формирането на структурата на психично разстройство, излизат на преден план.
За разлика от самоубийствата, извършени от пациенти с шизофрения и в началния стадий на заболяването, но при наличие на доста структурирана психопатология, такива самоубийства могат да бъдат определени като първични или манифестни. Тези понятия изобщо не са свързани с желанието да се идентифицира "собствената" версия (подтип) на психотичното суицидно поведение. По-скоро това се определя от необходимостта да се подчертае някаква оригиналност на вътрешната картина на самоубийството, извършено в много ранния стадий на началния период на заболяването, при липса на определени психопатологични симптоми и синдроми, в самото начало на тяхното формиране .
Идентифицирането на този подтип, вариант (наименованието е маловажно тук) е не само аналогия с т. нар. първичен деликт на пациенти с шизофрения, който разкрива началното заболяване, но и опит да се привлече вниманието към възможните клинични и диагностични значението на суицидното поведение в началния период на заболяването. Това значение се определя от факта, че вътрешната картина на самоубийството, неговият мотивационен компонент, може да бъде уникален индикатор за наличието и степента на формиране на психопатологични феномени. В такива случаи решаващото социално значение на самоубийството излиза на преден план: идентифицирането
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 385
заболяване и определяне на опасността за самия пациент, което налага необходимостта от задължителна хоспитализация в психиатрична болница.
Като цяло, представеното наблюдение на самоубийство, извършено от пациент в началния стадий на шизофрения, показва наличието на определени характеристики на суицидно поведение и свързаните с него обстоятелства, наблюдавани при първите прояви на заболяването. Самоубийството, извършено в началния период на заболяването, от една страна, действа като фактор за идентифициране на заболяването, а от друга страна, като феномен с клинично и диагностично значение. Важно е, че суицидното поведение на този етап се различава по редица определени характеристики от подобни явления в по-късните етапи на шизофренията в условията на формирани психопатологични симптоми. Самоубийствата в началния период на заболяването не са толкова следствие от психотични преживявания, колкото отражение на трудностите на прехода към патологичното ниво на адаптация, свързано с психофизиологичното функциониране на мозъка, възникнало в присъствието на болестния процес.
Първичното (явно) самоубийство от началния период действа като момент от неговото развитие, прехвърляйки субективните преживявания на продрома и етапа на формиране на психопатологични феномени в равнината на социалния ефект от появата на психично разстройство. Подчертаването на оригиналността на един от видовете суицидно поведение на пациенти с шизофрения в началните стадии на заболяването се определя от неговата възможна клинична и диагностична значимост. Такова самоубийство като изход от задънена улица, което е чисто интрапсихично по природа, се различава значително от опита за самоубийство, свързан с неблагоприятни фактори на околната среда при пациенти в ремисия или с „задънена ситуация“, причинена от „призмата на индивидуалното съзнание“ по време на халюцинации.налудни преживявания.
Като илюстрация е дадено наблюдение, което включва самоубийство, извършено от пациент с шизофрения в началния стадий на заболяването.
Става дума за 23-годишен служител на охранителна фирма. От анамнезата е известно следното. Няма фамилна анамнеза за психични заболявания, но бащата е злоупотребявал с алкохол. Ранното развитие на пациента е безпроблемно. През целия си живот е трудно соматични заболяванияне е отбелязано. В училище бях среден ученик. След училище учи в професионално училище, след което работи с баща си в строителен екип. След като служи в армията, той се жени. Известно време отново работи като строител, а след това братът на жена му му помогна да си намери работа като охранител. Той беше доволен от работата си, не злоупотребяваше с алкохол и семейните отношения, според съпругата му, бяха нормални.
През първата година и половина работа като охранител не са забелязани странни прояви или неуместни изказвания. Въпреки това, скоро след раждането на сина му и впоследствие няколко месеца преди самоубийството, според съпругата му, „той стана някак неразбираем, не обясни нищо за това, което се случва с него и от какво се страхува на моменти“. Опитите на съпругата да разбере от брат си, който работи с него, какво се е случило със съпруга й, не изясняват какво се случва („трябва да се радвате, че синът ви се е родил, но той, напротив, не говори с никого , въпреки че работи нормално”). Според пациента в продължение на няколко месеца той „чувствал“, че „може да разберат нещо за него и да го обвинят в нещо, въпреки че не можеше да си спомни нищо от вината си“.
Тогава от разговорите на служителите той „разбра“, че го смятат за хомосексуалист („разказваха вицове, смееха се, докато го гледаха, намекнаха, че детето не е негово, тъй като е друг цвят и не може да направи нищо в мъжката страна” и т.н.). Лекуваше всякакви разговори и погледи. „Бях готов да отвърна на удара, когато беше направен опит да ме изнасилят, но нямаше нищо повече от намеци и арогантен смях.“ Постепенно той започна да забелязва, че на улицата го гледат „по-различно от преди, вероятно си мислеха, че ако съм служил в армията, тогава знам някои тайни“. „Не можах да разбера защо има наблюдение.“
Няколко дни преди самоубийството "разбрах, че те просто искат да ме унищожат, защото видях от действията на хората на улицата, че те знаят мислите ми и че съм се досетил за наблюдение." Появи се страх, въпреки че понякога имаше мисли, че „може би не преследват, а просто гледат, или може би напълно греша“. През нощта спах лошо и пушех често. В отговор на думите на съпругата си той отговори, че самият той все още не разбира всичко, но ще обясни по-късно и помоли да го остави на мира и „по-добре да се грижи за детето“. Не отидох на работа тази сутрин.
Щом съпругата му се опита да го нахрани, пациентът извика „Разбрах!“ изхвърчал от апартамента и, тичайки на горния етаж, скочил през отворения прозорец на 3-тия етаж. С контузия на мозъка, счупване на основата на черепа и дясна ръкабеше откаран в неврологията хирургично отделение. При първата среща с лекаря, обяснявайки какво се е случило, пациентът заявява, че „искаше да умре, тъй като нямаше друг изход“. По-късно, когато соматичното му състояние се подобри, той започна да разкрива естеството на психичните преживявания, случили се през последните месеци преди опита му за самоубийство. В първите дни той каза, че „може би не е имало нужда да се хвърля от прозореца, а просто да си тръгне, но в този момент изглеждаше, че няма друг изход, ако съпругата вече е замесена в този въпрос“.
Съобщава за появата на периодични състояния на тревожност, „подигравки и намеци“ от колеги в продължение на няколко месеца. „Но преследването започна само няколко дни преди самоубийството и защо са били преследвани, дори сега не знам, но съм сигурен, че са се навъртали наоколо различни хорапо причина. Но сгреших за жена си, храната не беше отровена, а тя просто ме съжаляваше и самата тя се страхуваше, без да знае какво да прави. Той отрича желанието си да умре от момента на постъпване в болницата и през целия период на лечение. Обясненията за причините за самоубийството му бяха много монотонни: „Нямаше друг изход“. Той не намери никакво противоречие между твърденията за грешка относно участието на съпругата му в преследването му и „липса на изход“ („съпругата няма нищо общо с това, струва ми се, но това, което се случва на улицата не можеше да завърши с нищо друго”).
Отрече „тормоз и наблюдение“, докато е в отделението. След известно време, на фона на комплексна терапия (включително психофармакологична), той започна да се съгласява с лекарите, че може би всичко, което се случва с него, му „изглежда“. Той обаче не се съгласи, че това може да се дължи на заболяване („Просто се обърках, защото по някаква причина винаги съм смятал, че има тайни, свързани с военната служба, и момчетата и там, и на работа говореха за нови оръжия, но Не го видях в очите си"). Той категорично отказа да обсъжда темата за „хомосексуалните подигравки и намеци“: „Наистина се шегуваха, но не искам да говоря за това, считайте, че нищо не се е случило“. В отделението общуваше с пациенти и персонал, със съпругата и близките си, които почти постоянно дежуряха до него (през първите две-три седмици почти никога не беше сам) и се държеше адекватно. Той се интересуваше от сина си и прояви оживена емоционална реакция, когато жена му го доведе. Постепенно той започна да казва, че в бъдеще никога няма да направи „такова глупост“ като самоубийство („Имам син и го обичам“).
По време на престоя си в неврохирургичното отделение е бил редовно наблюдаван от психиатър и лекуван с транквиланти и антипсихотици. И въпреки че критиката към психотичните преживявания, предшестващи опита за самоубийство, беше доста сдържана, можеше да се отбележи ясно намаляване на тревожно-налудните симптоми. Налудното тълкуване на случващото се наоколо изчезна, отношението към хората около пациента (включително съпругата му) стана адекватно и се разкри емоционално отношение не само към сина, но и към извършеното самоубийство. Той съжаляваше, че „направих нещо глупаво, трябваше да го разбера и да се консултирам с лекари, както каза жена ми“. На фона на достатъчна емоционална безопасност той започна да изразява реални планове за бъдещето: първо, лекувайте се, правете всичко, което казват лекарите, след това, в зависимост от това как се чувствате, опитайте се да работите („ако не ви наемат отново като пазач, след това за строителство или като пазач”).
За щастие не са установени тежки неврологични последици от черепно-мозъчната травма на настоящия етап от нейното протичане. След обсъждане на местоположението по-нататъшно лечение, като се вземе предвид необходимостта възстановителен периодслед тежка черепно-мозъчна травма и поради липсата на настоящи психотични симптоми и суицидни тенденции, наличието на критично отношение към самоубийството и реални планове за бъдещето, беше решено пациентът да бъде изписан у дома с препоръка за лечение и активно наблюдение от психиатър по местоживеене на поддържаща терапия с антипсихотици .
Посочете точно времетук не е възможна поява на болестта. Въпреки това, няма съмнение, че няколко месеца преди самоубийството пациентът е преживял промени в психичния живот, които нито той, нито съпругата му могат да характеризират (да не говорим за разбиране) („донякъде неразбираемо!“). Интересно е, че тази „неразбираемост“, оценена като проява на болестта, възниква само ретроспективно след известно въздействие на ситуационен фактор - раждането на дете в семейството. Едва ли някой обаче би се съмнявал, че раждането на здрав син при млади родители, които не изпитват големи финансови затруднения, не може да се счита за неблагоприятно психосоциално въздействие. Тук, както често се отбелязва в случай на начална шизофрения, е важен фактът на промяната в самата ситуация, а не нейното травматично въздействие с появата на негативни емоции.
Лични променив продрома на заболяването под формата на изолация - това са единствените външни прояви на началното заболяване. Всичко останало е много неясно (макар и разбираемо в ретроспекция); — Може да открият нещо. Ясно е, че подобни преживявания не са изключени в рамките на здравата психика. Ясните прояви на заболяването започват с появата на така наречената „хомосексуална паника“, която често се проявява в началните етапи на шизофренията. Трябва да се отбележи, че на първия етап от появата на налудни преживявания ние говорим зане толкова за „преследване“, а за своеобразно усещане за собствена промяна и до известна степен формирана на тази основа заблуда на отношението. Тези преживявания не променят значително поведението на пациента, което, разбира се, затруднява идентифицирането на болестта.
Определена трансформация на сюжета на налудните преживявания и дори „изнасянето на делириума на улицата“ също не засяга поведението на пациента до определено време. Въпреки нарастващата систематизация на налудностите и особения преход от идеи за връзка към пряко „наблюдение“, психотичните преживявания, които се появяват на първия етап от формирането на налудната система, не са придружени от тревожност и умишлено неподходящо поведение. Целта на „наблюдението“, въпреки митичния си характер, намира някакво обяснение в миналото на пациента, тоест тя се свързва с неговата собствена личност.
И само появата, няколко дни преди самоубийството, на преживявания на преследване, съчетани с усещане за откритост на мислите, води до появата на тревожност. Трансформацията на сюжета на делириума тук е същевременно и своеобразна обективизация на целта „наблюдение и преследване”. Въпреки относителната нестабилност на тревожните и налудни преживявания на етапа на тяхното формиране („може би греша“), това не е просто намиране на целта на преследването, но и идентифициране на нейните „носители“. По този начин се създава нова, налудна реалност, адаптирането към която е възможно само в условията на промяна в личността на пациента и относителна стабилизация на болестния процес, предотвратявайки по-нататъшното разширяване на налудността с включването на все повече и повече нови елементи от реалността в психотични преживявания.
Точно тази стабилизация обаче не настъпва при анализирания пациент. Може да се отбележи, че налудната система тук вече е достатъчно развита, но стабилизирането на делириума като водещ, определящ признак на заболяването все още не е настъпило. Страхът и тревожността действат, от една страна, като логично следствие от налудни преживявания, които са придобили заплашителен характер, а от друга страна, като индикатор за трудността на окончателния преход към ново ниво на адаптация.
Самоубийството, извършено през този период, действа като своеобразна последица от природата на психотичните преживявания. Важно е обаче не само съдържанието на налудността, но и фактът, че налудната система все още е в начален стадий. Това до голяма степен определя тежестта на преживяванията на пациента, специфичния емоционален съпровод на делириум под формата на тревожност в продължение на няколко дни и изразен страх по време на разширяването на кръга от „преследвачи“, за да включи съпругата му. „Задънената улица“, създадена от болезнени преживявания, от която няма „изход“, е свързана не само с включването на съпругата сред преследвачите, но и с уточняването на характера на преследването („отравяне“) . Спецификата на действията, насочени към „умъртвяването” му, определя тежестта на преживяното и извършването на „светкавично” самоубийство. Но развитието на остро състояние в този случай е „подготвено“ от предишни психотични преживявания. Следователно самоубийството в този случай не може да се разбира нито като импулсивен акт, нито като действия, които не са свързани с „логиката“ на налудното поведение. Предсуицидният период, който в този случай е изключително краткотраен, отразява само тежестта и тежестта на тревожните и налудните преживявания, но самият факт на самоубийството е разбираем и дори „логичен“.
Това е съществена разлика между представената по-горе психотична (налудна) версия на самоубийство, извършена от пациент с шизофрения, и описаното по-горе така наречено първично (явно) самоубийство в началния стадий на заболяването, при липса на формирана активна психопатологични симптоми. При наличието на доста структурирана психопатология суицидното поведение най-често се появява като екстремен изход от задънена улица, която е външна (ситуационна) по природа, въпреки че тази ситуация се създава от болезненото въображение на пациента (предимно налудни преживявания).
Но всяко самоубийство в началния стадий на заболяването винаги действа като симптом, разкриващ заболяването. В момента на самоубийството развитието на болестта "зад завесата" спира. Наличието на психично разстройство след опит за самоубийство практически не подлежи на съмнение сред най-близките на пациента. Терминът „зад завесата“ в рамките на тази работа, както беше отбелязано по-горе, доста често се използва в разширен (в някои отношения почти ежедневен) смисъл, а не в относително тясното си значение, отнасящо се само до продромалния период, предхождащ незабавно начало на заболяването (действителният начален стадий на заболяването).
Представената по-горе психотична (налудна) версия на самоубийството може да възникне не само в началния стадий на шизофренията. И въпреки че суицидното поведение се наблюдава по-често в началните стадии на заболяването (през първите 5 години), не е възможно да се изключи възможността за самоубийство дори десетилетие след началото на заболяването. Трябва да се отбележи обаче, че като цяло самоубийствата в късните стадии на заболяването са относително редки. В тези случаи самото самоубийство често може да отразява не само халюцинаторно-налудни преживявания, но и нарушения на различни компоненти на психиката (емоционално-волеви разстройства, мисловни разстройства) И въпреки че разстройствата на мисленето и емоционално-волевата сфера се проявяват най-ясно в случаи на така нареченото аутистично разстройство, ски-рационалистичен (светогледен) вариант на суицидно поведение, по-характерен за бавни форми, патологията, отбелязана по-горе, може да бъде открита и при по-злокачествен ход на заболяването. Аутистични конструкти, свързани с мисловни разстройства, които „обясняват“ самоубийствения „песимистичен светоглед“, по-често се срещат в рамките на проста шизофрения, психопатични, псевдоневротични и други гранични форми, понастоящем обединени под заглавието „шизотипно разстройство“.
Тук „несъгласие“ (разбирано изключително в тесен клиничен смисъл), различни видовеРазсъжденията и аутистичните конструкции могат да доведат до формирането на един вид „загуба на смисъл в живота“. И преходът от чисто умствени конструкции към извършване на конкретни действия на самоунищожение се улеснява от съпътстващи нарушения на емоционално-волевата сфера. Подобна загуба на „смисъл в живота” е първична по своята същност и по никакъв начин не е следствие от променено настроение и свързания с него мироглед, което е характерно за депресивните разстройства. Такива самоубийства са редки и имат голяма вероятност от смърт.
Въпреки това, дори в рамките на така наречените класически форми на шизофрения, самоубийството, извършено от пациенти с ясно изразени халюцинаторно-налудни преживявания, може също да отразява несъмнени разстройства на мисленето. Това обяснява липсата на „логика“ в суицидното поведение, което се проявява в по-късните стадии на шизофренията. Такива самоубийства нямат ясно проследима връзка с психотични преживявания, което определя тяхната специфична „оцветка“.
Като пример за това по-долу е дадено следното наблюдение.
Става дума за пациентка с шизофрения, която е приета в психиатрична болница от център за контрол на отравянията, където е държана два дни след отравяне с антипсихотици с цел самоубийство. Пациентът е на 35 години, това е осмата хоспитализация. Точното време на началото на заболяването не може да бъде установено, но е известно, че тя е била хоспитализирана за първи път на 26-годишна възраст, малко след раждането, с халюцинаторно-налудни симптоми. Лекувана е около два месеца, след което е изписана в дневен стационар. След това в продължение на две години тя беше наблюдавана в психоневрологичен диспансер, но не приемаше лекарства поради доброто си здраве и дори известно време работеше по специалността си.
Въпреки това, две години по-късно тя започна да казва, че те „се опитват да я въвлекат в някакъв вид заговор, като слушат мислите й, за да я превърнат в „фигура в сблъсък между фракции“. Тя започна постоянно да упреква съпруга си, че „не само се отдалечи от нея, но и се държи странно“ и се опита да предприеме агресивни действия срещу него. Поради неподходящо поведение съпругът първо напусна пациента, след това се разведе и взе детето за себе си (през целия по-нататъшен период на заболяването пациентът практически не се интересуваше от сина си и говореше много безразлично за факта, че детето живее с баща си). След агресия срещу съпруга си, заради нелепи изказвания и поведение, тя отново е хоспитализирана. Лекувана е в психиатрична болница повече от 3 месеца и е преведена във II група инвалидност.
Впоследствие е хоспитализирана още няколко пъти с халюцинаторно-налудни симптоми. Постепенно се формира отчетлив емоционално-волеви дефект. По време на лечението с невролептици „гласовете“ на пациентката изчезнаха, тя се съгласи с лекаря, че преживяванията, които преживява, са проява на болестта. Тя обаче не се интересуваше от момента на изписването и не правеше никакви планове за бъдещето. В същото време тя работи доста активно в отделението, като се грижи за отслабени пациенти. Родителите на пациентката сами са я прибрали, въпреки че тя също не е поискала да бъде изписана. Тя приемаше лекарствата си нередовно вкъщи и не проявяваше никаква инициатива в домакинската работа, но ако я помолят, „прави почти всичко“. През последните няколко години се интересувах много активно от алтернативна медицина, астрология и нумерология, направи различни екстракти и създаде „диаграми на жизнено пространство“.
Преди същинската хоспитализация поради самоубийство тя е била вкъщи пет месеца. Малко след изписването тя спря да приема лекарства. Посещаваше диспансера само ако родителите й я водеха там. Тя заяви, че не се нуждае от лекарства, тъй като е „особен човек, свързан с ума на света, но враждебни сили се опитват да спрат мозъка й и да кажат, че тя не може да направи нищо“. Съседите на пациента, КГБ и бивш съпруг. Периодично тя сядаше на леглото в йога поза с тюрбан на главата („това улеснява връзката с ума на света“). Тя каза, че „преследването и влиянието продължават, но то вече е напуснало жизненото й пространство“.
Две или три седмици преди самоубийството пациентката, тайно от родителите си, изпраща до Академията на науките „предложения за радикална реконструкция на взаимодействието между мозъка и обществото“. Тя изчака отговор, каза на родителите си, че „сега заинтересованите страни ще се оживят и ще й навредят“, но не разкри причините за този „интерес“. В същото време, използвайки нумерологията, тя извърши „изчисления на съдбата на живота“. В процеса на тези изчисления „всички числа се съгласиха“, че тя има рак на мозъка и „трябва да умре преди края на този месец“. По думите й тя разбира, че това е „съдба“, но започва да се замисля колко тежко умират болни от рак. Два дни преди края на „изчислената продължителност на живота“, знаейки, че „от съдбата не можеш да избягаш“, тя решава да умре и за целта приема всички лекарства, които има.
Тя е открита в коматозно състояние от родителите си и изпратена в център за отравяния, а оттам след детоксикация и нормализиране на жизнените функции е преместена в психиатрия. Първите дни в отделението бях отпаднал и сънлив. От момента на приемане и през целия период на престоя си в болницата тя не открива суицидни наклонности и дори изразява съжаление за самоубийството („всичко трябва да бъде естествено и никой не трябва да се намесва в тяхната съдба и жизнено пространство“ ). Въпреки това, тя не демонстрира адекватна емоционална реакция към случая на нейното спасяване, тя говори за преживяванията, предшестващи самоубийството, като нещо незначително.
Впоследствие тя постепенно се активизира и се включва в работните процеси в катедрата. Приемала е лекарства и е имала контакт с болни хора. Тя не изразява активни налудни идеи и не открива в поведението си халюцинаторни налудни преживявания. Въпреки това, когато беше разпитана, тя говори за „свързване с ума на света“, за периодичното спиране на мозъка от „враждебни сили“, за нейната „цел и предложения към Академията на науките“.
В този случай оценката както на заболяването като цяло, така и на естеството на психопатологията, наблюдавана при пациента, не създава затруднения. Говорим за парафренен синдром с халюцинаторно-налудни преживявания и представи за величие и изразени емоционални и волеви промени, показващи появата на признаци на шизофренен дефект. По-трудно е да се оцени самоубийството, извършено от пациент. Въпросът е не само в това, че опитът за самоубийство се извършва с достатъчно оформен шизофреничен дефект в отдалечени стадии на заболяването и с едновременното наличие на халюцинаторно-налудни преживявания. Трябва да се отбележи, че този вид самоубийство при пациенти с шизофрения е сравнително рядък. Но точно анализът на това самоубийство позволява, по наше мнение, да се покаже доста ясно значението в суицидното поведение не толкова на халюцинаторно-налудните преживявания, колкото на мисловните и емоционалните нарушения, характерни за това заболяване.
А така наречените аутистично-рационалистични самоубийства, споменати по-горе, несъмнено носят отпечатъка на аномалии в мисленето и емоциите, характерни за разстройства от шизофрения спектър. Диагностичните спорове и неяснотите в оценките на опитите за самоубийство обаче не са случайни и са доста често срещани. Аутистични конструкции, действащи като мирогледна характеристика на човек през целия живот, и характеристикиемоционалността, в зависимост от диагностичните възгледи и нагласи на психиатъра, може да се разглежда като лична патология и „несъгласие“, което е извън рамките на психичните разстройства. Диагностичната рубрика на МКБ-10 „шизотипно разстройство” не се препоръчва за обща употреба.
Необходимостта да се анализират различни варианти на суицидно поведение при пациенти с шизофрения и да се разгледат някои от характеристиките на наблюдаваните тук самоубийства доведе до желанието да се намери „подкрепа“ на строго определени (поне не предизвикващи диагностични спорове) форми на шизофренични разстройства. В рамките на така наречените класически форми на шизофрения нарушенията на мисленето или промените в емоционалността, особено при пациенти с продължителна продължителност на заболяването със симптоми на емоционално-волеви дефекти, не предизвикват разногласия сред повечето психиатри, независимо от използваните диагностични критерии (известните четири "А" на автора на термина "шизофрения" "Bleuler, симптоми от първи ранг на K. Schneider, времеви параметри в ICD-10 и др.).
При анализирания пациент диагнозата шизофрения е извън съмнение, както и наличието на халюцинаторно-налудни преживявания. Но това самоубийство, извършено, разбира се, при наличие на налудности и халюцинации, едва ли може да се класифицира като "психотично" (налудно). Вътрешната „логика“ на това самоубийство (ако можем да говорим за наличието на реална логика във „вътрешната обосновка“ на суицидното поведение като цяло и в този случай в частност) по никакъв начин не е свързана с връзката с „световния разум“ или със „спиране на мозъка от враждебни сили“, нито с „преследване и влияние“.
Очевидно няма начин да се „оправдае“ самоубийството и абсурдните представи на пациента за величие и изобретение. Писмо до Академията на науките с „предложения за радикална реконструкция на взаимодействието между мозъка и обществото“ и очакване на отговор най-вероятно може да се разглежда като вид антисуициден фактор (в рамките на здравата психика). , подобни явления най-често действат като такива). Но пациентът наистина „изгуби връзката на времената“ и различни видове психотични преживявания и конструкции на болния ум се оказват по никакъв начин не свързани помежду си. И най-важното, интрапсихичните преживявания на най-различни среди тук са престанали да бъдат мотивиращо звено в поведенческия акт.
Възникна "разцепване", разпадане на психичния живот на пациента не само в рамките на моментното съдържание и участие на различни компоненти на психиката, но и във времевата връзка на отделните действия и преживявания. Този „схизис“ се доказва от факта, че заявеното от пациента очакване за отговор от Академията на науките не е повлияло на решението за самоубийство. Самото „предложение за реконструкция на мозъка и обществото“ не може да бъде разбрано в рамките на каквато и да е „логика“, тъй като самата тази идея по никакъв начин не произтича от нумерологията или „изчислението на съдбата на живота“. За груби смущения в мисленето свидетелства и фактът на „диагнозата” с помощта на нумерология за рак на мозъка и изчисляване на датата на смъртта.
И така нареченото счупено мислене („шизофренен обрат“ - по терминологията на стари автори) изглежда напълно лишено от всякаква логическа връзка - решението на пациента да се самоубие два дни преди края на „изчислената продължителност на живота“ с едновременното знание, че „от съдбата няма да си тръгнеш“. Няма намек за отчаяние, свързано с „фазата на бунт“ на пациентите с рак, за непоносимост към настоящата ситуация, няма нищо като призив за самоубийство. Тук решението да се откажеш от живота е свързано само с конструктите на болното съзнание.
Анализираният пациент няма система от възгледи („светоглед“), която определя суицидното поведение; самоубийството се оправдава от „еднократна странност“ на мислене, еднократно абсурдно заключение. Но ако решението за самоубийство е специфичен продукт на нарушено мислене, тогава директното извършване на действия, насочени към самоубийство, според нас би било невъзможно без нарушения на други области на психиката. Говорим преди всичко за нарушения на емоционално-волевата сфера, характерни за шизофренията. Както е известно, тази патология е най-силно изразена в по-късните стадии на заболяването.
Самоубийството, извършено от пациент, се отличава не само с факта, че е „оправдано“ от безспорни нарушения на мисленето, но и от изключителната краткотрайност на предсуицидния период. Ако решението за самоубийство е „обрат“ на мисленето, тогава самият акт на опит за самоубийство тук също е вид „обрат“ на волевата дейност (парагномен). В този случай мисловните разстройства и парабулията вървят паралелно, но заедно те позволяват да се разглежда самоубийството на пациента като импулсивен акт. „Мълниеносното самоубийство“ в този случай не е следствие от бързо развиващ се афект, а действа като индикатор за липсата на мотиви, характерни за волеви акт в условията на нормално функциониране на борбата в процеса на вземане на решение. Въпреки това, моделът на суицидно поведение в този случай показва не само груби нарушения на мисленето и волевата активност.
Има основателна причина да се смята, че без специфични промени в емоционалната сфера такова самоубийство е малко вероятно да бъде възможно. И само в условията на емоционален спад, характерен за шизофренията, въпросът „да бъдеш или да не бъдеш“ се решава лесно и бързо. Самото естество на самоубийството и отношението на пациента към случилото се предполага, че в този случай говорим за емоционална тъпота. Тук липсва своевременно включване емоционален компонентпсихическо функциониране, което в условията на нормална психика води до факта, че не всеки конструкт на логиката се превръща в мотив за дейност. При анализираната пациентка запазеното знание за особеностите на крайния стадий на онкоболните не е придружено от адекватна емоционална реакция по отношение на нейния собствен „рак на мозъка“, който тя „изчисли“. Пациентът мисли за това как умират пациенти с рак, но няма емоционална реакция нито към този факт, нито към „познаването“ на времето собствена смъртНе.
Като цяло този опит по никакъв начин не може да се класифицира като психогенно самоубийство. Няма нозогенно влияние на факта на диагнозата сериозно заболяване, нито прякото страдание на умиращи пациенти с рак. Участието на ситуационните аспекти в това самоубийство не се проследява в най-малка степен, дори ако „ситуацията“ е създадена от болезненото въображение на пациента. От друга страна, също така не е възможно да се свърже това самоубийство с психотичните преживявания на пациента. Следователно терминът „психотичен“ или „налуден“ като характеристика на вариант на суицидно поведение при пациенти с шизофрения може да се използва тук само с известни резерви.
Въз основа на психичните разстройства, идентифицирани в рамките на суицидологичния анализ, които определят извършването на опит за самоубийство, тук може би най-адекватният би изглеждал донякъде вулгарен термин „шизофренно самоубийство“. В най-пълна форма суицидното поведение се проявява като характерни за шизофренията и в много отношения специфични нарушения в емоционално-волевата сфера. Въпреки това, добре известната вулгарност на думата "шизофрения" в този контекст диктува необходимостта от търсене на термин, който отразява най-важните характеристики на този вариант на самоубийство при пациенти с шизофрения. Според нас, до известна степен, наименованието „аутистично-атактично самоубийство” е подходящо за такива видове суицидно поведение. Това име ни позволява да разграничим самоубийствата, извършени на различни (обикновено по-късни) етапи на заболяването, както от аутистично-рационалния (светоглед), така и от психотичния вариант на суицидно поведение при шизофрения.
Необходимостта да се подчертаят различни варианти на самоубийства, извършени от пациенти с шизофрения, с термини и понятия, които според нас най-добре отразяват специфичните особености на определени видове суицидно поведение, е свързана до известна степен с целите на клиничния раздел на тази монография. Тези задачи се определят не само от необходимостта да се вземат предвид характеристиките на суицидното поведение при различни видове психични и поведенчески разстройства, но и от определянето на клиничното и диагностичното значение на индивидуалните характеристики на самоубийството. С този подход определени параметри на суицидното поведение не само стават важни по отношение на суицидологичния анализ и предотвратяването на повторно самоубийство, но също така осигуряват определена подкрепа (доказателства) за оценка на психопатологията, включително нюансите на симптомите или определяне на тежестта на дефекта.
Клиничните наблюдения показват, че повечето самоубийства, извършени от пациенти с шизофрения, доста често имат определена „шизофренична“ конотация. Именно това обстоятелство прави възможно използването на анализа на суицидното поведение на пациентите за клинични диагностични цели. За различните варианти на тези самоубийства се предлагат различни имена, всяко от които носи определен смисъл. Естествено, това „натоварване“ се свързва предимно с мотивационната страна на самоубийството; включва и такива характеристики на самоубийството като характеристики на предсуицидния период, отношение към случилото се след опита за самоубийство и др. По никакъв начин тези или онези опции не отразяват такова важни точки, като метод за самоубийство, време, място и други характеристики на самоубийството. Трябва да се отбележи, че във фразата „шизофренна окраска“ на самоубийствата авторът вижда тази „окраска“ преди всичко не толкова в избора на особено жестоки или странни методи за самоубийство от страна на пациентите (според нашите наблюдения това е сравнително рядко в рамките на шизофрения), но в оригинала на тези или други етапи на суициден акт, най-често извършен по много познати и най-често срещани методи. Сред тези методи през последните години при хора с психични разстройства по наши наблюдения преобладава отравянето с психотропни лекарства, използвани за лечение.
Ето защо авторът на тази работа не счита т. нар. „патологично самоубийство“ (термин, често използван от редица автори за характеризиране на индивидуални действия на самоубийство при пациенти с шизофрения) за успешно от гледна точка на неговото приписване само за определена категория самоубийци.
Някои „нюанси“ на характеристиките на суицидното поведение в определени видовепсихическата патология многократно е подчертавана от автора. В същото време специфичното „оцветяване“ на отделните параметри на самоубийството е най-характерно за шизофренията.
Практиката показва, че доста често пациентите с шизофрения извършват самоубийства, които не се различават по своите характеристики от самоубийствата, извършени от други групи жертви на самоубийство, включително психически здрави хора и лица с гранични форми на психична патология. Естествено, на първо място, такива опити за самоубийство се срещат при пациенти с шизофрения, които са в ремисия или в продрома на заболяването, и при бавни форми на шизофренични разстройства. Тук става дума за т. нар. психогенни или ситуационни самоубийства, които по своята основна характеристика нямат никаква връзка с психопатологичната симптоматика. Такова самоубийство няма специфичната конотация, отбелязана по-горе, която е много често срещана при пациенти с шизофрения, дори ако тази диагноза фигурира директно в преживяванията на самоубиеца.
Даден е пример за самоубийство, извършено от 25-годишен пациент с шизофрения в състояние на ремисия малко след изписване от болницата.
Говорим за фабричен работник, живеещ в общежитие. От анамнезата й е известно следното. Няма наследствена история на психични заболявания. Роден в провинцията. Не са отбелязани сериозни соматични заболявания или други анамнестични рискове в детска или зряла възраст. След дипломирането гимназияТя дойде в Ленинград, за да се запише в университет, но не издържа конкурса и започна работа във фабрика, където завърши курсове за монтажници. Работи по специалността си от шест години. Владее много добре основните и свързаните с тях професии и беше назначена за майстор. Тя работи като помощник-комендант в хостела и получи отделна стая. Употребявала алкохол рядко и в малки дози. От 20-годишна е била сексуално активна (случайни връзки), но през последната година преди да постъпи в болница поддържа постоянна връзка с млад мъж, също работещ във фабрика, с когото щяха да се женят и направиха планове за съвместен живот.
Тя се разболя доста остро психично. Въпреки това, две до три седмици преди началото на заболяването се забелязва нестабилно настроение. Според приятелите й „тя или плачеше, или се смееше без причина, но по-често беше някак замислена“. Обяснявайки състоянието си, тя каза, че не знае как ще живеят, когато се оженят. Въпреки това тя продължила да работи и се държала прилично в общежитието. В същото време, според годеника й, дори с него тя се държала така, че поведението й било неразбираемо („като момиче, което пие за първи път, въпреки че изобщо не пие“). Няколко дни преди хоспитализацията усетих специално отношение към мен от околните.
Преди хоспитализацията тя не спа добре през нощта, а на сутринта осъзна, че с нея се случват някакви промени, че тя се превръща в център на случващото се около нея. Повечето хора гледаха на нея като на кралица, предназначена да спаси света от ядрена война, но забеляза и недоброжелатели, „чийто поглед изразяваше презрение“. Тя „почти летеше“ по улиците, опитваше се да се обърне към минувачите с думите, че „няма да има катастрофа“ и забеляза „необикновената красота на света“. Настроението беше ентусиазирано и приповдигнато. Връщайки се в хостела, тя се опита да събере всички „за митинг“ и беше хоспитализирана с линейка в психиатрична болница.
При постъпването и в първите дни от престоя си в болницата тя беше неспокойна, трудно се задържаше на място, говореше за своята „дестинация“, че „дворецът“, в който се намираше, „е центърът“, виждаше свои познати или "превръща" в пациентите " Тя говори за „гласове“, че нейните мисли „управляват света“. Понякога ставаше недостъпна за контакт, замръзваше на място, взирайки се в нещо. На фона на интензивната терапия тя стана по-спокойна, по-достъпна за контакт, неадекватни действия и изявления, състоянието на неподвижност изчезна, но за месец „гласовете“ останаха. Тя беше летаргична известно време, говорейки за лошо настроение, обяснявайки това с факта, че е бил приет в психиатрична болница, поискал „бързо да бъде изписан“.
Появява се критика към психотичните преживявания по време на острия период на заболяването, но като цяло се избягва обсъждането на тази тема. Тя съобщи, че не си спомня някои от преживяванията, случили се след приемането й; понякога вярваше, че е в дворец и дори виждаше „украси“. Постепенно се включва в работните процеси в отделението, контактува с пациенти и персонал и се държи адекватно на срещи с приятелите и приятеля си. Настроението се изравни. След два месеца в болницата е изписана под активно наблюдение на психоневрологичен диспансер по местоживеене. Преди да бъде изписана, тя обеща да приема лекарства вкъщи и да следва инструкциите на лекарите с аргумента, че „знае диагнозата си“.
След изписването тя започна работа на същото място, държеше се прилично в хостела и отново започна да общува с годеника си. Бях на почивка с родителите си две седмици. Според хората около нея (включително родителите й) през целия този период не е забелязано странно поведение или изявления. Пих лекарства в продължение на един месец и се интересувах от ефекта им върху евентуална бременност.
За да изясни този въпрос и естеството на заболяването си, тя купи книга по психиатрия, прочете всичко за шизофренията и като цяло беше разстроена от възможността за рецидив на болестта. Попитах лекаря в диспансера за това. След като получих обяснения, че шизофренията може да се появи по различни начини, се успокоих, продължих да работя и се срещнах с годеника си. Последната, случайно открила книга по психиатрия у нея, поискала да я прочете. Известно време след това забелязах известно охлаждане на младоженеца към нея. „Той ме убеди да изчакам до сватбата, започна да идва по-рядко, позовавайки се на заетост, бързаше да си тръгне бързо и т.н.“ Тя преживя много тежко продължаващите промени в отношенията, въпреки че разбираше причините за това: тя имаше „хронично психично заболяване, шизофрения“. Въпреки това тя продължила да работи и поддържала връзка с другите.
След един разговор с младоженеца, който каза, че „все още трябва да мислят за бъдещата си връзка и сватба“, тя започна да мисли за перспективите за бъдещия си живот. Тя не обвиняваше младоженеца, който не казваше „да“ или „не“, за нищо („той не е съпруг и сам избира съдбата си“) и мислеше повече за „шизофренията“, която имаше. Настроението ми рязко спадна и „веднага разбрах, че няма перспективи, тъй като отново ще попадна в болница, като другите, и тогава ще стана глупак“. Не видях
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 401
„смисълът на живота“, всичко престана да ме интересува, „по някаква причина си спомних пациент, който беше в отделението след отравяне с наркотици и каза, че няма смисъл да живея с диагноза шизофрения“. Периодично започнаха да се появяват мисли за самоубийство, но „съжалявах за родителите си или си спомнях, че шизофренията не ме прави непременно глупак“ и не открих „признаци на заболяване“ в себе си.
Тя продължила да работи, но вечер „мисълта продължавала да се върти около това дали си струва да се живее още“. За да заспи по-добре, тя увеличи дозата си на азалептин („Гълтам го и после падам“). Но една вечер „мислите за самоубийство започнаха неволно, нищо не ги спря“ и пациентът, след като най-накрая реши, че „е по-добре да умре“, написа предсмъртно писмо до майка си, като я помоли да й прости и взе всички лекарства Тя имаше. Тя била в кома, когато приятелката й и годеникът й разбили вратата и повикали линейка. Тя прекарва няколко дни в център за контрол на отравянията и след това е преместена в психиатрична болница. В първите дни в болницата била отпаднала и сънлива, но съжалявала за опита си за самоубийство. В бъдеще тя с готовност общува и помага на персонала в грижите за отслабени пациенти. Не открих халюцинаторни налудни преживявания по време на престоя си в болницата. Настроението беше равномерно.
На срещи с приятели, майка и годеник тя се държеше адекватно. Тя обясни самоубийството, което е извършила, като каза, че „някак си особено остро осъзна наличието на шизофрения след промяната в отношенията й с годеника й“. По думите й, след като вече се е събудила в токсикологията, тя съжалява за тази „глупост“ и сега също вярва, че дори в отношенията й с годеника й все още не всичко е ясно, а какво ще се случи с болестта е „още повече“. ” Тя говори по-охотно за психотичните преживявания, които са се случили по време на предишния й прием в болницата, отколкото веднага след излизане от острото състояние; тя е критична към всичко, което й се е случило тогава, но заявява, че не може да го разбере, тъй като „там беше някаква бъркотия: и двата гласа, и се смяташе за кралица, виждаше както поклонението, така и презрението на хората и психически управляваше света. Тя продължи да показва амнезия за някои от преживяванията си през този период.
Въпреки добре известната несигурност на бъдещите отношения с годеника си (който все още не каза на пациента „да“ или „не“), тя изрази доста адекватни планове за бъдещето при всеки сценарий. Тя обеща, че ако заболяването се влоши или се появят „лоши мисли“, ще ги обсъди с родителите си или лекаря в диспансера, преди да „бие така близките си в мозъка“. Емоционално тя изглеждаше доста в безопасност. По време на престоя й в болницата настроението й остана равно и не проявяваше признаци на депресия. Посещаваше с желание групови занимания по психотерапия в катедрата. При преглед от психолог не са установени качествени нарушения в мисленето, понижено фоново настроение или суицидни тенденции. Три седмици след постъпването е изписана за лечение в дневен стационар, последвано от активно наблюдение в психоневрологичен диспансер и препоръка за продължаване на психотерапевтичните занимания.
В това наблюдение, независимо от възможните несъответствия в диагностичната оценка на острото психотично състояние, на първо място трябва да се отбележи, че пациентът е бил в несъмнено състояние на ремисия по време на самоубийството. И въпреки че диагнозата шизофрения на пациента като цяло е действала като изразен психогенен (ситуационен) фактор, нейното психотравматично (нозогенно) влияние е напълно определено от наличието на състояние на ремисия без никакви признаци на емоционално-волеви дефекти. Формата на отговора на пациента на „диагнозата“ показва нейното „значение“ за нея. Ако за лекарите „подобно на остра шизофрения психотично разстройство", "кръгова шизофрения" или "шизоафективна психоза" често се използват като синоними, тогава това самоубийство показва, че "една дума може да убие", ако тази дума е "шизофрения".
Горното ни позволява да вярваме, че от гледна точка на превенцията на самоубийствата (като една от мерките за превенция на самоубийствата, подобни на описаната по-горе), въвеждането в последното Международна класификация(ICD-10) времевите параметри и задължителното наличие на определени психопатологични симптоми за диагностицирането на шизофрения имат несъмнено положително значение. Също толкова важно е въвеждането на рубриката „остри и преходни психотични разстройства“, която включва различни видове от тази патология, включително „остро полиморфно психотично разстройство със симптоми на шизофрения“. В тази връзка съвременната таксономия на психичните разстройства позволява доста успешно, в случай на съмнение относно естеството на първия пристъп на заболяването, да се избегне задължителната диагностика на шизофрения, като се вземе предвид психотравматичното (нозогенно) влияние на осъзнаването на наличието на тежко хронично заболяване, което настъпва в ремисия.
Връщайки се към анализа, можем да говорим за наличието на някои симптоми на шизофрения по време на остра атаказаболявания. Въпреки това, сравнително остро начало, наличие в разгара на атаката на състояния на променено съзнание (онейроид) с последваща амнезия на характера
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 403
опит от този период, сравнително бързо възстановяване с добра ремисия ни позволява на този етап да се ограничим до диагнозата „остро полиморфно психотично разстройство със симптоми на шизофрения“. От друга страна, продължителността на психотичното състояние повече от месец (не е възможно да се установи продължителността на специфичните симптоми на шизофренията, както често се случва при остри състояния) изяснява диагнозата, която изигра фатална роля при пациент, който се самоубива след първото изписване от болницата.
Въпреки това, независимо от естеството на диагнозата и възможните спорове относно диагностицирането на подобни състояния (тези пациенти са основният контингент за различни видове диагностични "разбори"), тук е важен фактът на добра ремисия (практическо здраве) след пристъп на болестта. В този случай суицидологичният анализ на случилото се излиза на преден план: важно е да се оценят определящите фактори, мотивацията за самоубийство, характеристиките на опита в пред- и следсуицидния период, отношението на пациента към случилото се и мерки за възможна превенция на повторно самоубийство. Дори да се допускат хипотетични промени в личността след първия пристъп на заболяването, не е възможно да се отбележи участието на „шизофренията“ (под каквото и да е име) или някой от нейните симптоми във формирането на самоубийство на който и да е етап от суицидния акт.
Няма съмнение, че основният (определящ) фактор при формирането на суицидни тенденции тук е психотравматичното въздействие на ситуацията, свързана с наличието на психично заболяване у пациента - шизофрения. Трябва да говорим конкретно за нозогенното влияние на диагностицираното заболяване, а не за някаква реакция на специфични психотични преживявания от неприятен или заплашителен характер. Естествено, във всеки случай фактът на диагностициране на сериозно заболяване в съзнанието на болния се пречупва в зависимост от конкретните обстоятелства на живота, естеството на болестта, нейната възможни последствияза живот и работа.
Обстоятелствата в живота на пациента са такива, че болестта действа като възможна пречка за по-нататъшни връзки и брак, но самата болест излиза на преден план в опита, а не несигурността на връзката с младоженеца. Разбира се, запознаването на пациента с книга по психиатрия, в която шизофренията е представена в нейните най-неблагоприятни последици, също изигра съзнателно негативна роля тук. Трябва да се отбележи, че тактиката на лекарите от гледна точка на деантологията не може да предизвика никакви оплаквания през целия период на комуникация с пациента. Погледнато назад, имайки предвид самоубийството на пациента, можем да говорим за недостатъчна психотерапевтична и рехабилитационна работа за „адаптиране“ на пациента към диагнозата и нейните възможни психосоциални последици. Естествено, подобна работа трябва да се проведе и с близките на болния, което е много трудно осъществимо (особено в условия на живот извън семейството).
Не само по отношение на естеството на определящия фактор, но и в други отношения, самоубийството, извършено от пациент, практически не се различава от ситуационните опити за самоубийство от психически здрави хора и лица с гранична патология. Можем да говорим за появата на предсуициден синдром с намаляване на външната активност, фокус върху света на вътрешните преживявания, появата на мисли и идеи за суицидна ориентация (като спомени за пациент, който се е опитал да се самоубие чрез отравяне) .
Периодът на формиране на решението за самоубийство в този случай е относително дълъг и е придружен от доста ясна борба между суицидни и антисуицидни тенденции: от една страна, „няма смисъл да живеем с диагноза шизофрения, ” и от друга страна, „съжалявам за родителите” и „шизофренията не е задължително да те направи глупак.” Няма „шизофренична“ импулсивност при възникването на мисли за самоубийство и неговото прилагане, има постепенно саморазвитие на суицидни явления.
Състоянието на пациента непосредствено преди опита за самоубийство няма никакви признаци, показващи неговия психотичен характер. Както вече беше отбелязано от автора на монографията, неволният (обсесивно-насилствен) ход на мислите непосредствено преди суициден акт показва несъмнена промяна в психофизиологичното функциониране на мозъка, но тези промени не винаги водят до появата на психотични феномени. . Както знаете, обсесиите от всякакъв вид се появяват при заболявания като шизофрения, неврози и в рамките на психичното здраве (натрапливите съмнения са много често срещано преживяване, особено сред тревожните и подозрителни индивиди).
При анализирания пациент неволните мисли преди опит за самоубийство изобщо не са психопатологията на шизофренния кръг, а показател за тежестта на емоционалния стрес и изчезването на антисуицидни тенденции, които определят съществуването на съществуваща преди това борба на мотиви „за” и „против”. Това е обичайният път на развитие на суицидни тенденции - от антивитални преживявания през борбата на мотиви (чувства и аргументи) до един вид „овладяване“ на мисълта за самоубийство, клинично проявено в състояние на афективно стеснено съзнание.
Психологическият смисъл на анализираното самоубийство е отказ от живот. Сериозността на метода на самоубийство показва несъмненото изразяване на намерението за смърт. Неговата общност (отравяне с психотропни лекарства) говори само за избора на най-достъпния метод за самоубийство, който винаги е под ръка за амбулаторни психично болни. Затворена врата, предсмъртно писмо, гравитация коматозно състояние- всичко това показва истинността и сериозността на намерението за смърт. Това се доказва и от разкритото веднага след излизане от кома съжаление за опита й за самоубийство.
Тук очевидно нямаше намерение по някакъв начин да промени ситуацията, да призове някого за помощ чрез самоубийство, да отговори на някого или да избегне нещо. Пациентката отказва да живее, защото ситуацията е неприемлива за нея, която тя не може да промени. Липсата на психотични преживявания и клинично значимо понижение на настроението не ни позволява да свържем завършеното самоубийство с ново обостряне на заболяването или с развитието на постшизофренна депресия, която често се диагностицира от лекарите, когато самоубийството е извършено скоро след края. на остър пристъп на заболяването.
Като цяло анализът на опита за самоубийство, представен по-горе, извършен от пациент в състояние на ремисия, показва възможността за ситуативно обусловено (психогенно) самоубийство след края на остър пристъп на шизофрения (шизофреноподобно разстройство). Тук моделите на развитие на суицидни тенденции практически не се различават от подобни показатели за самоубийства на психично здрави хора и лица с гранична психична патология. В същото време самата диагноза може да действа като психотравматичен фактор. Осъзнаването на факта на наличието на тежко психично заболяване (в случая шизофрения) има неблагоприятен психичен ефект върху пациента в ремисия - и болестта разкрива своя нозогенен ефект.
Такива самоубийства, свързани с нарушения на емоциите и поведението, според автора трябва да се разглеждат като „реакция на тежък стрес и адаптационни разстройства“. В този случай диагнозата е важна сегашно състояние, а не основната диагноза (нейната необходимост е извън съмнение). Ето защо от изключителна важност е както появата на психопатологични симптоми в пред- и постсуицидния период, така и евентуалното им отражение в суицидно поведение. В същото време, наред с халюцинаторно-налудни симптоми, е възможно и развитие на постшизофренична депресия.
Естествено е необходим диференциран подход при оценката на суицидното поведение, наблюдавано след възстановяване от остро психотично състояние. В този случай естеството на самоубийството е определена диагностична помощ за оценка на състоянието на пациента, когато тя бъде повторно насочена към болницата след опит за самоубийство, извършен в ремисия. В зависимост от тази оценка можем да говорим или за динамиката на основния болестен процес, или за свързаните със стрес форми на реакция с нарушения на емоциите и поведението, но не придружени от обостряне на предварително диагностицирано заболяване.
Адекватната оценка на самоубийството и свързаните с него състояния е от решаващо значение за лечението и последващото управление и естеството на поддържащите грижи. Ситуационното самоубийство изисква много повече психотерапевтична работа, отколкото суицидното поведение, наблюдавано на фона на ново обостряне на заболяването. Ако се върнем към анализирания пациент, трябва да отбележим необходимостта от подходяща работа не само с пациента, но и с близките му хора.
Значителни разлики от всички горепосочени самоубийства се откриват при опитите за самоубийство при пациенти с хронични налудни разстройства. Симптомите на тяхното заболяване се развиват относително бавно, а суицидните наклонности най-често имат ясна и недвусмислена връзка с психотични преживявания. За такива опити за самоубийство терминът „налудно самоубийство“ е напълно подходящ. Халюцинациите и други психопатологични симптоми, ако се появят в определени специфични случаи на заболяването, също могат да повлияят на естеството на самоубийството, но като цяло водещата роля на налудните преживявания в суицидното поведение е извън съмнение.
Пример за този тип самоубийство е даден по-долу.
Пациентката е приета за първи път в психиатрична болница на 49-годишна възраст след самонараняване на себе си и съпруга си, което е причинило сериозни последици за последния под формата на загуба на говор и дясна частична парализа. Няма ясни данни за наследствено психично заболяване, но според пациентката родителите й са страдали хипертония. Роден в провинцията. Като дете, освен от настинки, не съм боледувал от нищо. След като завършва 8 клас, тя се премества в Ленинград, където завършва професионално училище със специалност
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 407
квалификации на бояджии и мазачи. Живяла е на квартира, известно време е работила, а след това е завършила техникум. Доскоро е работила на едно място като бригадир-майстор в жилищна кооперация. Имам апартамент. Омъжена за шофьор. В семейството няма деца. Заедно със съпруга си тя пиеше алкохол от време на време, но клиника за хроничен алкохолизъм не беше формирана. Менструалният цикъл е незабележим, менструация се наблюдаваше до скоро. През последните две години тя страда от хипертония, метеорологична зависимост и главоболие, но според пациентката „рядко е вземала отпуск по болест за кръвно налягане“.
Четири месеца преди хоспитализацията двойката продаде стаята на съпруга си и реши да вложи парите в спестовна банка. По време на тази операция пациентът забеляза, че ги наблюдава мъж. Когато излязоха от спестовната каса, жената забеляза, че ги следва друг мъж („различен, но и много подозрителен“). Тя каза на съпруга си: „Те вероятно ни наблюдават“, а в отговор чу: „Не обръщайте внимание“.
Вкъщи тя донякъде се успокои, но от този ден нататък, щом излезе на улицата, се уплаши и забеляза във всеки минаващ по улицата човек, който я наблюдава. Две седмици преди началото на наблюдението и същия период след това тя беше включена отпуск по болестпоради хипертонична криза. Кръвното й налягане постепенно се нормализира, физическото й състояние е задоволително и тя се върна на работа. Въпреки това, от този момент до самоубийството си, тя почти непрекъснато изпитваше страх, вариращ в интензитет, и отначало забеляза просто „наблюдение“, а след известно време „преследване“. Отначало „всичко това“ се случваше само на улицата, а след това започнах да забелязвам, че съседите също „шепнат“. По-късно „почувствах“, че телефонът им се подслушва, че на работа „пускат слухове“ за тях, намеквайки, че „няма да получат пари“. Не можах да се свържа с роднините си в друг град и един ден чух: „Е, зайчета?“ Месец преди инцидента започнах да усещам, че вечер, а понякога и през нощта, те започват да бъдат „измъчвани с газове или лъчи, понякога това се случва през деня и дори на работа“. Казах на съпруга си за „тормоза“, но „той не забеляза нищо, аз бях единственият, който го усети“. Страхът нарастваше все повече и повече, понякога тя не излизаше навън, но „съпругът ми приемаше всичко, което се случваше спокойно и дори се шегуваше, че ще умрем заедно“.
Периодично „Чувствах изтръпване в главата си, понякога слагаха нещо в храната ми, така че понякога не виждах нищо.“ Постоянно слушах по телевизията, че са били измъчвани и убивани. Неслучайно по същото време се развали и телевизора. Те намекнаха, че роднините също ще бъдат изтезавани. Един ден една жена, която вървеше напред, каза: „По човешки те не могат да умрат.“ Страхът се засили и всички бяха въвлечени в „наблюдение и преследване“. по-голям бройлица от най-близкото обкръжение и случайни минувачи по улицата се страхувала да излезе от къщата. Съпругът започна да казва, че тя „трябва да бъде показана на лекар“.
На фона на нарастващата тревожност и налудните преживявания, две или три седмици преди инцидента, тя веднъж каза на съпруга си: „Вместо да страдаме така, по-добре е да умрем заедно.“ Съпругът отново заявява, че тя трябва да се лекува, но не предприема никакви конкретни действия, въпреки многократните предложения на жена му за доброволна „съвместна смърт“. По думите й, "за да се успокоят", заедно са пили малки дози алкохол. Три месеца след началото на „наблюдението и преследването“ една вечер те изпиха заедно бутилка водка и, според пациента, изведнъж станаха „като роботи, не разбираха нищо, което се случва наоколо“. Съпругът обаче скоро заспал и пациентката, не искайки да „страда така“, решила да убие себе си и съпруга си. Както самата тя обясни известно време по-късно, докато беше в психиатрична болница, „тази мисъл продължи да се върти в главата ми няколко седмици, но тук стана като някакъв робот и вече не можех да мисля за нищо друго, въпреки че не пих повече сто грама водка.
Приближавайки спящия си съпруг, пациентката му нанесла няколко удара с чук по главата, в резултат на което той получил загуба на говор и частична парализа на дясната половина на тялото. Според нея съпругът й не е кървял, на което пациентката отбелязала: „Виждаш ли, Петя, ние дори не можем да умрем!“ След това с нож си нанесла няколко самопорязвания по ръцете и рана в стомаха, увреждайки черния дроб и червата („нямаше и кръв“). Тя веднага отиде при съседите си и ги помоли да извикат линейка и полиция, като каза, че е „убила съпруга си“. Изпратена е в хирургичното отделение, откъдето известно време след оказване на подходяща помощ е преместена в психиатрична болница.
Състоянието на пациентката остава стационарно през целия период на престоя й в психиатричната болница. Не се е стремяла към контакти с околните, но като цяло се е държала изрядно, приемала е храна и лекарства, изпълнявала е инструкциите на персонала. В поведението си не е открила никакви халюцинаторни налудни преживявания. Нямаше налудна интерпретация на случващото се. В същото време нямаше критика към психотичните преживявания, настъпили няколко месеца преди инцидента. В отговор на въпроси, свързани с тези преживявания, тя говори със сълзи за „наблюдението и преследването“, което започва от момента, в който отидоха в спестовната каса с парите, които получиха за апартамента.
Имаше известна нестабилност на настроението, като цяло тя беше депресивна, обяснявайки намаляването на настроението с това, което се случи с нея и съпруга й. Не е отбелязано изразено безпокойство; тя периодично се разплакваше, понякога не можеше да остане на място и обясняваше поведението си, като казваше, че „не знае как да живее след всичко, което се случи“. Тя обаче се успокои достатъчно бързо. През целия период на престоя си в болницата тя е отричала да е имала намерение да се самоубие. Тя съжали за опита, който е направила да убие съпруга си, и започна стереотипно да повтаря със сълзи: „По-добре да я измъчват“. Впоследствие тя отрече конкретни мисли за възможността за самоубийство, но когато я попитаха за това, тя започна да плаче и попита как може да продължи да живее. По думите й в началото в соматичната болница е „сънувала кошмари, най-често с убития си съпруг”, но по време на престоя й в психиатричното отделение не е имало кошмари и тежки нарушения на съня.
Периодично се оплакваше от главоболие, особено при смяна на времето, имаше увеличение на кръвно налягане. При психологически изследванияе установено, че е недохранен умствени процеси, известно намаляване на паметта, вниманието и нивото на обобщения, лека степенумствен дефект. Не са установени депресия или суицидни тенденции. Заключение на невролог: признаци на дисциркулаторна енцефалопатия. Офталмологът диагностицира ангиопатия на ретината. Лечението се провежда с трифтазин и съдови лекарства.
В това състояние, във връзка с образуването на наказателно дело, тя е прехвърлена на съдебно-психиатрична експертиза.
Наличието на психично разстройство и прякото му „участие“ в извършването на много жестоки (не само по отношение на себе си, но и по отношение на съпруга си) агресивни действия от страна на пациента не предизвиква никакви съмнения в този случай. Самото естество на автоагресивните действия, както и опитът за убийство на нейния съпруг, свидетелства не само за наличието на суицидни тенденции в анализирания пациент, но и за особеното състояние на съзнанието на пациента по време на извършване на тези действия. . Самата пациентка характеризира психичните преживявания, които е имала през този период, доста ясно - „тя беше като робот“. Не е възможно да се свърже "роботизацията", настъпила при пациента, само с ефекта на алкохола и халюцинаторните преживявания, които възникват на върха на афекта. Това не изключва диагнозата органично налудно (подобно на шизофрения) разстройство.
Така нареченото разширено самоубийство, извършено от пациента в този случай, може напълно да се характеризира като налудно. Несъмнено неговият мотивационен компонент очевидно е не просто свързан, а пряко произтича от налудни преживявания. Това се доказва от факта, че мислите на пациента за самоубийство заедно и съответните предложения на съпруга си за това се отбелязват много преди незабавното им изпълнение. Появата на суицидни тенденции се определя изцяло от тревожни и налудни преживявания, но прякото осъществяване на суицидна идея се случва в рамките на специално състояние на съзнанието. Наличието на това състояние на върха на тревожни и налудни преживявания и след пиене на алкохол по никакъв начин не изключва „налудното самоубийство” в класическата му форма.
Увреждането на съзнанието от всякаква степен на тежест (от стеснено до здрач) по-скоро говори в полза на съдовия характер на заболяването, при което различни видове изразени емоционални преживявания променят тонуса на кръвоносните съдове на мозъка и по този начин водят до изместване в психофизиологичната дейност. Клинично тези промени се проявяват като различни варианти на състояния на променено съзнание. При анализираната пациентка тя преживява това състояние като усещане за някакво владеене („станаха като роботи”). Неправилно е обаче да се твърди, че суицидното поведение тук се определя само от наличието на състояние на променено съзнание. Самото възникване на това състояние до голяма степен се определя от наличието на предишни тревожни и налудни преживявания.
При анализираната пациентка суицидното поведение възниква като „логично” следствие от естеството на болезнените преживявания, които изпитва, предимно налудни. И въпреки че практическото разграничение между тревожност и налудност в този случай изглежда изкуствено, целият комплекс от преживявания на пациента може да се оцени като налудно разстройство. Тежестта на преживяното, включително наличието на изразен емоционален компонент под формата на тревожност, намира ясно обяснение в специфичния характер на „преследването“, което представлява заплаха за физическото съществуване на пациентката и нейния съпруг.
Като цяло клиничното наблюдение, представено по-горе, е илюстрация на налудната версия на психотичното самоубийство, в която най-ясно се проявява пряката връзка между съществуващите психопатологични симптоми и суицидното поведение. Откриването на мотивацията за действията на пациента, включително опит за убийство на съпруга и самоубийство, тук върви успоредно с определянето на характера на симптомите и диагностицирането на психично разстройство. Тази диагностика в болнична обстановка е значително улеснена допълнителни прегледиспециалисти, потвърждаващи наличието на съдови лезии на мозъка.
Горното клинично наблюдение показва ролята на самоубийството като момент, който разкрива наличието на психично заболяване. И въпреки че в конкретния случай съмнението за наличието на заболяването е изразено доста ясно от съпруга на пациентката, извършените от нея действия с техните тежки последици разкриват не толкова наличието на самото заболяване, а по-скоро обществената опасност на пациента , обусловено от естеството на тревожните и налудните преживявания. За съжаление е много обичайно близките да игнорират изявленията на суицидни хора за самоубийство (в този пример това е предложението „да умрем заедно“).
В горното наблюдение настъпилата трагедия до известна степен е свързана с факта, че жертвата, чак до покушението срещу живота му, не е придала необходимото значение на наличието на болестта на съпругата си (въпреки че смята, че тя се нуждае от лечение ) и почти напълно игнорира ясните сигнали от предсуицидния период за възможността за нейното самоубийство. Нашите наблюдения показват, че диагнозата психично заболяване и дори добрата ремисия, която настъпва след лечението, изобщо не може да изключи възможността за опит за самоубийство. Въпреки това, в обсъденото по-горе наблюдение, именно трагичните последици от инцидента показват необходимостта от по-голямо внимание от страна на близките на самоубиеца към предупредителните сигнали за предстоящ акт на самоубийство.
При достатъчна тежест на тревожност и заблуди, наличието на болестта в един от членовете на семейството, като правило, не предизвиква много съмнения сред близките. Друго нещо е тяхното отношение към необходимостта от хоспитализация, лечение и разбиране на възможната социална опасност на пациента. Тук много се определя от етнокултурните и други характеристики на хората от най-близкото обкръжение, включително условията на живот, специфичната ситуация и други фактори, които са предимно от индивидуален характер.
По-сложна версия на връзката между болния човек и неговата среда възниква, когато признаци на психично разстройство се открият и при човек, който е в близък контакт с психично болния. В по-голямата част от случаите става дума за различни варианти на връзка между двама (а може би и по-голям брой) психично болни пациенти с налудни разстройства. Доста често има вариант, когато всеки от хората в близък контакт страда от независимо заболяване, а съдържанието на налудните преживявания има далечни прилики поради развитието на болестта при едни и същи условия и взаимното влияние на пациентите върху всеки друго. Това е така наречената конформна налудност, при която е важно сходството на съдържанието на налудните преживявания, с възможна значителна разлика в психичното разстройство на всеки и механизмите на развитие на налудността. | Повече ▼ трудна ситуациякакто от гледна точка на разбирането на етиопатогенетичните механизми на развитие на заболяването, така и от гледна точка на диагностичната оценка на наблюдаваните болезнени преживявания, се появява в случаите, когато възникването на заболяването разкрива механизъм на своеобразна психична инфекция , индукция.
Суицидологичният анализ може, от една страна, да даде някои допълнителни диагностични критерии, а от друга страна, в известна степен допринасят за оценката на възможната обществена опасност от заболявания, обединени от понятието „лудост заедно“. И въпреки че тези случаи в психиатричната практика са сравнително редки в сравнение с други форми на психична патология, е необходимо познаване на някои аспекти на клиниката на индуцираните налудни разстройства. Както при други психични разстройства, характеристиките на самоубийствата, извършени от пациенти с индуцирани психози, могат да действат като уникални клинични елементи.
Диагностицирането на предизвикани налудни разстройства може да бъде предизвикателство. Тези форми на психична патология граничат, от една страна, с горепосочените случаи на конформна заблуда, която се развива в условията на относително едновременно развитие на различни заболявания при хора в близък контакт, и, от друга страна, с различни форми на неадекватна реакция на другите към болестта на любим човек, което има изразено емоционално въздействие предимно върху най-близките роднини на болния. Това влияние доста често може да определи безкритично отношение към психотичните преживявания на любим човек и дори да формира „реакции на тежък стрес и адаптационни разстройства“ (едно от заглавията на съвременната таксономия на болестите) с много специфично съдържание на клиничната картина на тази реакция, предизвикваща нуждата диференциална диагнозатези форми на психична патология с клиниката на индуцирано налудно разстройство.
По този начин горепосочените форми на патология, съседни на индуцирани заблуди, определят необходимостта диференциран подходкъм различни видове психични разстройства, обединени от появилото се през 19в. понятието „предизвикана лудост“. В съответствие с целите на тази глава, авторът на монографията счита за необходимо първо да обясни какво, според него, включва рубриката „предизвикано налудно разстройство“. Различни автори отбелязват неяснота в разбирането на разстройствата, класифицирани в това заглавие. Нито диагностичните критерии, нито формите на психична патология, включени в тази категория, представени в съответния раздел на последната ревизия на Международната класификация на болестите (МКБ-10), не изясняват тази „двусмисленост“.
Много от формулировките на руския превод на клинични описания и диагностични насоки в раздела за индуцираните налудни разстройства са много неясни и дори противоречиви: „Рядко налудно разстройство, което се споделя от двама или повече души с близки емоционални контакти. Само един от тази група страда от истинско психотично разстройство. Не е ясно от коя група и защо човек, който не страда от „истинско психотично разстройство“, се разглежда в рубриката за налудни форми на психична патология?
Отбелязва се, че диагнозата индуцирано налудно разстройство може да се постави, когато „един или двама души споделят една и съща налудност или налудна система...“. Как човек може да „сподели“ делириум не е съвсем ясно. Ясно е, че в този контекст не може да се говори за разделяне на делириума на части. Ако „един или двама души“ са некритични към налудните идеи, изразени от пациента (за неговото преследване, кражба и т.н.), тогава можем да отбележим с достатъчна увереност, че между наличието на налудности в конкретен човек и неговата способност да „ споделяйте” мнението си, тоест понякога да се съгласявате с много нелепи (да не кажа правдоподобни) конструкции на болен ум, има огромно разстояние! Реалната клинична практика често представя в това отношение такива варианти на „разделителен делириум“, при които се интерпретират определени твърдения на близки роднини, поради етнокултурни или личностни характеристики, налудните конструкции на пациента се оказват много по-нелепи от налудната система на болния.
Съществуват и определени възражения срещу включването, без никакви обяснения или резерви, в „предизвиканото налудно разстройство“ на такива понятия като лудост за двама или симбиотична психоза, всяко от които представлява комбинирана група, която далеч не отговаря на критериите за тяхната оценка и характер с психична патология. В психиатричната литература най-често се използва терминът "folie a deux" (лудост заедно), когато се разглеждат случаи на психични заболявания при няколко тясно общуващи индивида, което се обяснява с неговата относителна широта и независимост от конкретни идеи за етиопатогенетичните механизми на разстройствата. принадлежащи към тази група патологии. Но немският психиатър Леман, който предложи термина „предизвикана психоза“ за един от вариантите на „заедно лудост“, подчерта, от една страна, емоционалния произход на психичните разстройства в близките на пациента, а от друга, техните развитие чрез индукция, т.е. специфичен механизъм на прогресиране на заболявания.
Неслучайно работата на Lasegue и Falre (авторите на термина „лудост заедно“) - съобщение в Парижкото медико-психологическо дружество и последваща публикация по тази тема - намери както активни поддръжници, така и противници на разработените от тях разпоредби . Някои споделят гледната точка на авторите за появата на психични заболявания под влиянието на първоначално болен човек, други (Regis, Witkowski) отричат ​​самата възможност за психично заразяване, считайки само първия човек за психично болен, а вторият да греша абсурдно. Според Реджис (авторът на термина „едновременна лудост“), в случаите, когато няма халюцинаторни преживявания при човек, който се съгласява само с налудните конструкции на пациента, трябва да се говори за „психологическо любопитство“, което не заслужава специално научно внимание анализ.
И едва в работата на Morondon de Montiel за първи път е дадена таксономия на различни форми на „лудост заедно“, включително както независимо развиващи се заболявания, така и различни формивлиянието на първоначално болния върху хората от неговото обкръжение, включително т. нар. „внушена лудост“, в която пасивният партньор само вярва и повтаря налудните конструкции на първия. Развитието на такива непсихотични форми на реакция към болестта на любим човек се определя от лесна внушаемост, липса на интелигентност, общност в начина на живот и интереси. За разлика от това, при отчетена лудост, налудните идеи се появяват първо при един, след това при друг пациент. Делириумът остава дори когато пациентите са разделени и претърпява самостоятелно развитие.
Горното, по наше мнение, не ни позволява да разгледаме термина „folie a deux“ (най-често използван в световната литература, когато представяме наблюдения върху развитието на психичните заболявания при специални условия) и доста специфична версия на „лудост заедно“ - индуцирано параноидно или психотично разстройство - синоними. Терминът, използван за основни характеристикиизложените наблюдения с последващия им анализ и уточняване на диагнозата едва ли са адекватни за диагностични насоки в рамките на класификацията на заболяванията.
Използването на термините „предизвикано психотично разстройство“ и „симбиотични психози“ като синоними в рамките на таксономията на психичните разстройства не изглежда напълно адекватно. Терминът е използван за първи път в аспекта, който ни интересува, от швейцарския психиатър Х. Шарфетер, за да назове случаите на групови психози, анализирани от него в монографията „Симбионни психози“. Изследване на подобни на шизофрения „предизвикани психози” (лудост за двама, психоза на асоцииране)” (1970).
Още в предговора към монографията M. Bleuler пише, че симбиотичните психози са преходни случаи между шизофрения и психореактивни психози, тъй като тук влиянието на ситуационните фактори е по-видимо, отколкото в случаите на "чиста" шизофрения. Изследването, проведено от X. Scharfetter, е изключително интересно и важно от гледна точка на разбирането на някои аспекти от развитието на шизофрения и шизофреноподобни заболявания с реактивен генезис, а терминът, използван от автора, много ясно отразява характеристиките на анализираните наблюдения. Според нас обаче „симбиоза” (продължително съжителство) и индукция (специфичен механизъм за развитие на психично разстройство) са, макар и свързани, понятия, които далеч не съвпадат едно с друго. Неслучайно авторът поставя в заглавието термина „предизвикани психози” в кавички и използва други понятия, за да го дешифрира.
X. Scharfetter по същество описва смесена група от заболявания, много разнородни по нозология, клинична картина, протичане и изход. Тези различия в автора са много показателни. Според диагнозите в групата на първично болните пациенти шизофренията се среща при 78% от пациентите, реактивна психоза- 8%; сред вторичните пациенти, шизофрения - при 16,5%, реактивна психоза - при 77% от пациентите. Разликата в резултатите е следната: възстановяване - 5 и 36%, подобрение - 17 и 28%, липса на промяна - съответно 78 и 36%. Разлики по индивидуални симптоми: аутизъм - 95 и 67%, промени в "Аз" - 40 и 7%, характерни разстройства на мисленето - съответно 35 и 9% от пациентите. Пълната идентичност на съдържанието на налудностите е отбелязана само в 54% от случаите; 45% от тези, които са се разболели за втори път, допълват и развиват налудната тема, открита при първия човек, който се разболя.
Сравнявайки честотата на шизофренията при вторични пациенти, които са и не са кръвни роднини на така наречения индуктор, авторът установи, че броят на последните е близък до броя на първите и е много по-висок от честотата на шизофрения сред население. Според H. Scharfetter индуцираните шизофреноподобни психози се развиват под влиянието на психично болен човек само при лица, които носят наследствена предразположеност към „шизофренни заболявания“, т.е. те вече са били „потенциални шизофреници“ в преморбидния период, но в генезис на заболяването голямо значениеима житейски опит и неговата вредност като психодинамични фактори в развитието на заболяването. Като цяло монографията на Х. Шарфетер, който пръв използва термина "симбиотичен", в аспекта на проблема, който ни интересува, не посочва възможността за включването му в таксономията на психичните разстройства като синоним за индуцирано налудно разстройство.
От всички форми на така наречените коморбидни шизофренични заболявания, индуцираните налудни разстройства показват най-широк диапазон както от диагностични, така и от общи теоретични мнения и концепции. Авторът се опита да покаже това, използвайки примера за разбиране на тази форма на патология в МКБ-10, който е „официален източник“, един вид ръководство за диагностика и таксономия на психичните разстройства. Критичното представяне на диагностичните насоки и критерии за диагностициране на индуцирано налудно разстройство в МКБ-10 е необходима предпоставка за адекватен клиничен и суицидологичен анализ, представен накратко по-долу.
Това наблюдение включва 52-годишна жена и нейния 53-годишен съпруг. Съпругата е инженер-химик, дълго времеработил на опасна работа, пенсиониран от 50-годишна възраст. Съпругът също е работил дълго време като инженер-технолог, а през последните години е администратор. Имат две възрастни деца, които живеят отделно със семействата си. През последните 4 години семейна двойка живее заедно в общ апартамент. От претърпените заболявания съпругата е диагностицирана с Хроничен бронхит(продължителен контакт с тежки метали в производството), нарушенията започнаха през последните две години менструален цикъл, менопаузата е настъпила няколко месеца преди първата хоспитализация в психиатрична болница с тежки симптоми на менопаузата и колебания в кръвното налягане. Съпругът ми, освен от настинки, не беше болен от нищо. Съпрузите пиели алкохол от време на време, в малки дози. Поради чувствам се злесъпругите, децата и техните семейства се отдалечават от родителите си и раждането на внуци, през последните години съпрузите рязко намаляват контактите с други хора. Това беше улеснено и от заминаването на техните приятели (женена двойка) в чужбина, за да посетят децата си.
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 417
Точното време на поява на психичното заболяване в едно семейство не може да бъде определено. Въпреки това може да се отбележи с достатъчна сигурност, че първите признаци на заболяването са открити за първи път от съпругата преди около две или три години. Както по-късно съобщи съпругът, доста дълго време („година и половина или две“) той се опитваше да успокои жена си и вярваше, че „тя преувеличава машинациите на съседите си“ срещу тях, а в някои „неща тя просто се е заблудила поради своята подозрителност. „Грешките“ се отнасят до различни видове миризми (керосин, прах, изпражнения), които според съпругата са „специално“ създадени от съседите през нощта.
В продължение на две години (вече беше отбелязана невъзможността да се установи времето на поява на заболяването в семейството) съпругата, отначало периодично, а след това почти ежедневно, започна да забелязва, че младата семейна двойка живее в общ. апартамент с тях се опитваше по всякакъв начин да им „навреди“. Първоначално, според нея, това е направено, за да оцелеят и да заемат стаята им. („Тогава трябваше да изгонят само още едно семейство, но всички бяха пиячи и щяха да ги изгонят по съдебен ред.“) Но по-късно машинациите на съседите вече бяха насочени към „физическото им елиминиране“ или „признаването им за луд“, тъй като „в началото аз, а след известно време и съпругът ми, познах всичко“.
Трябва да се отбележи, че съпругът „се досети“ само две години след като жена му „упорито отваряше очи за него“. „Интригите“ на съседите, според съпругата, „всъщност започнаха веднага след като се преместиха в тази обменна стая, но разбрах това едва година-две по-късно и отначало си помислих, че просто са хулигани“. „Отвори ми очите“ фактът, че един съсед ме покани да отида в гората да бера гъби: „Разбрах, че това е сериозно, но преди си мислех, че са просто хулигани, като невъзпитани хора, но тук стана ясно: защо да ходим в гората да берем гъби, когато на пазара ги има в изобилие?” ? При това твърдение болният съпруг първо се засмя, а след това започна да й доказва, че когато хората ви канят да берете гъби, „не винаги е с цел убийство“.
По-късно съпругата постоянно забелязваше, че съседите развалят нещата си, предимно чинии. Тя редовно показвала на съпруга си определени дефекти в тенджери, черпаци и други кухненски прибори. Съпругът вярваше доста дълго време и се опитваше да обясни на жена си, че тя „просто е забравила“ за този или онзи дефект. Той често се караше с нея за това, въпреки че ако жена му започна да плаче, той спря да се кара, но дълго време все още вярваше, че „много неща й се струват поради подозрение“. „Интригите“ на съседите се засилваха: цапаха сапуна, стържеха емайла на всички съдове, рязаха четката, извиваха ръба и дръжката на тигана и пр. Постепенно характерът на преследването се разширяваше: „ храната придобиваше все по-лош вкус, миризмата на оборски тор беше пусната в стаята през дупка.” и дихлоретан, а след това започнаха да влизат в стаята и да изсипват нещо в различни местас цел магьосничество, въпреки че не вярвам в това, тук беше нарушен законът, забраняващ влизането в чужд апартамент. Когато започнаха „магьосничество и различни видове шаманизъм“, съпругата се опита да говори за това със съсед, но само чу, че никой няма да й повярва, тъй като „вероятно се е разболяла и трябва да отиде в психиатрична клиника“. Тя се опита да се обърне както към съпруга си, така и към дъщеря си, която от време на време беше в контакт с нея („Мамо, струва ти се“).
Съпругът беше критичен към измамните конструкции на съпругата си доста дълго време и дори се опита да я убеди, за да се „успокои“, тъй като според него голяма част от това, което тя казва, „не може да е истина“ и много неща, за които се предполага, че й се случват в апартамента им, „само изглеждат така“. Това „изглежда“ обаче по никакъв начин не беше свързано от съпруга с болестта („тя преценяваше всичко много разумно и разбираше много неща по-добре от мен и всички здрави хора, взети заедно“). Всякакъв вид дебат за естеството на „интригите“ на съседите спря, ако съпругата започне да плаче. „Съпругът също видя много от случващото се, но не мислеше, че го правят нарочно, той също усети миризмата на прах и тор, но каза, че съседите просто тровят хлебарки или са донесли нещо лошо миришещо в апартамента, но изобщо не е за нас."
В продължение на два месеца преди първата хоспитализация на двойката в психиатрична болница, съпругът е бил в отпуск, за да се грижи за съпругата си, която е имала рязко засилено главоболие, горещи вълни и астматични пристъпи и постоянно повишаване на кръвното налягане. През това време семейството практически не контактува с никого. По настояване на съпругата му, след като откриха „отначало само мръсотия, а след това очевидно отрова в храната“, те премахнаха всички съдове в стаята си и спряха да готвят в общата кухня, въпреки че съпругът първоначално не вярваше, че те беше започнал да ги трови. Съпругата все по-често показваше на съпруга си различни видове „прахове и знаци, които хората клеветят и правят магии в стаята“.
Съпругът не вярваше в магьосничество и „разни шамански неща“, забелязани от съпругата му през целия период на съвместния им живот, но след известно време „разбра“, че в стаята им влизат хора и беше възмутен от този „факт“. Това се случи около месец след като излезе на почивка. Въпреки че двойката вече приготвяше храна в стаята си, един ден съпругът „подуши такъв вкус на храната, че веднага разбра, че е отровена“. Тогава той „се досеща“, че съседите са им на гости
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 419
naty, когато съпрузите не са били у дома, а след това през нощта. Сега един от съпрузите трябваше да пази стаята, те излязоха в магазина един по един, съпругът специално се събуди през нощта, за да хване съседите на местопрестъплението.
От момента, в който съпругът се увери, че те „наистина са преследвани от съседите си“, той започна енергична дейност по писане на жалби до различни органи и сам се обърна към тях с изявления за привличането им към наказателна отговорност „за нарушаване на неприкосновеността на жилището .” Докато чакаше процеса, той се свърза с прокуратурата с „искане да организират незабавната им размяна в съда, тъй като това е въпрос на живот и смърт“.
В продължение на месец преди хоспитализацията съпругът постоянно забелязваше „ужасни неща, които съседите правеха, за да ги елиминират или да ги обявят за луди“. „Аз самият видях, че някой беше в апартамента през нощта, няколко пъти нямаха време да го проследят и храната се оказа отровена, занесоха я в санитарно-епидемиологичната станция за анализ и те потвърдиха, че всичко беше развалено, забелязах порязвания по обувките, които ги нямаше предната вечер, през нощта усетих миризмата на изпомпване на тор в дупката и т.н. Въпреки това обжалванията до различни органи (предимно полицията и прокуратурата) не доведоха до „привличане на съседите към наказателна отговорност“.
Според думите на съпругата и съпруга, докладвани отделно, вместо да бъдат привлечени „престъпници от закона“, се оказа, че „психиатрите се интересуват от нас“. Съпругът преди това е чувал от съседи, че жена му е болна и трябва да се лекува, но не е предполагал, че това може „да се случи сериозно, само за да избегнем наказателна отговорност, като ни обявят за луди“. Те категорично отхвърлиха предложението „да отидат в диспансера за преглед“, но когато психиатърът се прибра у дома, „погледна го в очите“, и двамата веднага разбраха, че е купен и отказаха по-нататъшен контакт. И само думите на някой от полицейското командване, че при наличието на „документи за правоспособност“ са възможни всякакви съдебни действия, убедиха съпрузите да се съгласят първо да постъпят в диспансера, а оттам да отидат за преглед в психиатрия.
В психиатричната болница, настанени в различни отделения, в първите дни те се държаха почти еднакво. С привидно изрядно поведение те поискаха „спешна проверка“, тъй като „в противен случай престъпниците ще имат време да прикрият следите си“, цитираха множество „факти“ за преследването им от съседи, като същевременно изразиха предположението, че отделни служители на различни услуги и институции „могат да бъдат купени“. В съдържанието на делириума на кражба и преследване, открит от съпрузите, имаше съвпадение на много подробности, но съпругът не вярваше в „магьосничеството“ на съседите, въпреки че цитира много „факти“ за проникване в стаята им .
Съпругът постоянно подчертава, че през последния месец се е „убедил“ какво „се случва“ в апартамента им. „Преди дори се карах с жена ми, вярвайки, че преувеличава всичко от подозрение, но последния месец бях на почивка и погледнах на много неща с други очи. Може би понякога й се струваше нещо, но аз самият усетих миризмата през нощта, видях, че на сутринта нещата бяха преместени и нещо беше излято, хранително отравяне беше официално потвърдено.
Доста дълго време в болницата съпругата продължи да говори за „интриги“ на съседите по отношение на семейството им. Съпругата видя доказателство, че всичко, което се случва в апартамента им, „не е луда глупост“, преди всичко във факта, че напоследъки „съпругът ми вече е убеден на какво са способни тези хора и преди често спореше с мен.“ Друго доказателство за липсата на „лудост“, според пациентката, беше фактът, че тя не забеляза никакво „преследване“ в отделението. Но по отношение на „какво се случваше у дома“, в процеса на постоянни посещения при лекари, пациентът започна да получава все повече и повече нови „доказателства“, често от доста нелепо естество (като специално импрегниране на тоалетната им хартия, подмяна на храна и спално бельо и др.).
При подробен разпит на съпруга се оказва, че той не знае нищо за много от „фактите“, съобщени от съпругата му по време на престоя й в психиатричната болница. Няколко дни след като на съпруга е отказан спешен преглед и издаване на документи, доказващи липсата на психично заболяване, поведението му се променя. Няма ги досадните искания за прегледи и „доказателствата” за тяхното преследване. Вместо това пациентът започна да се съгласява с лекаря, че „жена ми изглежда много мисли“, но той й „повярва“. Той нарече преценките си за „интригите“ на съседите си „грешка“, възникнала поради факта, че той „винаги твърде много уважаваше мнението на жена си и когато тя откри менопауза и хипертония, беше особено невъзможно да се спори с нея, тъй като беше твърде разстроена.
Поведението на пациента в отделението беше изрядно, той беше в контакт с другите, държеше се адекватно по време на срещи с дъщеря си, като й каза, че „лекарите смятат майка ми за болна, много неща й се струваха у дома, дори магьосничество“. Той изрази съжаление, че е „написал твърде много документи до различни органи, това е глупост“. На среща със съпругата си той се интересуваше от нейното здраве, естеството на лечението и каза, че „нещата скоро ще бъдат различни за тях“. Настроението беше равномерно. По време на престоя си в отделението не е установил агресивни и суицидни наклонности и не е писал жалби и писма. Лечението е проведено с транквиланти и психотерапия.
Поради поддържаното поведение, липсата на налудна интерпретация на случващото се в отделението и появата на формална критика към психотични преживявания три седмици след хоспитализацията, съпругът е изписан у дома с препоръка за амбулаторно лечение в психоневрологичен диспансер. Въпреки това, противно на тези обещания, пациентът не отиде в диспансера и под всякакъв предлог започна да избягва среща с местния психиатър.
Вместо да се свърже с лекари, той постоянно посещава различни институции, където преди това е писал и кандидатствал, изисквайки да му дадат „писмен отговор с отказ“. В бъдеще той планира да се обърне към „Главната прокуратура или дори към ООН и Международния съд“ във връзка с „грубото нарушение на законите и човешките права“. Той възнамеряваше да „изправи пред правосъдието“ не само съседи, но и правоприлагащите органии прокуратурата, а вероятно и лекарите от диспансера и болницата, които според пациента не искали да разберат какво се случва в апартамента им и се опитвали да скрият следите от престъплението, като разпознали него и съпругата му като психически аз ще.
Скоро обаче „разбрал” от настойчивите обаждания от психиатричната клиника и от отказите на всички институции да „издадат съответните документи”, че няма да бъде пуснат никъде и скоро отново ще бъде изпратен в психиатрична болница. Размишлявайки върху „задънената улица“, в която се намираше, той не виждаше изход. Изведнъж се появи мисълта, че ако се самоубие, определено ще има разследване и „всичко ще бъде разкрито“. По този начин той приема, като се жертва, да спаси жена си, въпреки че първоначално се „уплаши“ от мисълта за самоубийство, тъй като „не можеше да остави жена си сама в тази ужасна ситуация“. Той остави в заключената си стая подробно изложение на „фактите“ на преследването и изброи всички институции, към които се обърна за помощ. В предсмъртната си бележка той помоли съпругата си за прошка, но в същото време написа, че „сега определено ще решат всичко“.
За да „се увери, че разследването е извършено“, той решил да се обеси в общата кухня, а не в собствената си стая. През нощта той започнал да връзва въже за газовата тръба в кухнята, но съвсем неочаквано по това време в апартамента влязъл неговият пиян втори съсед, който започнал да го държи и да вика жителите на апартамента. Линейката отново е изпратена в психиатрия. Не е оказал съпротива по време на хоспитализацията, лекарят се е интересувал само дали е необходимо разследване на факта на самоубийството.
В психиатричната болница той се държеше прилично, от първите дни и през целия период на престоя си той заяви, че в бъдеще „няма да има самоубийства, тъй като сега разследването определено ще го изясни“. Той се извини на лекарите, че „е бил принуден да излъже, но няма друг изход“. Нуждата от измама беше свързана с желанието „за пореден път“ да се убедят всички, че са преследвани. В същото време той каза, че по време на престоя си у дома след изписването му от болницата „не е отбелязан нито един от кошмарите, които са се случили преди“. Той свързва „липсата на кошмари“ с факта, че „съседите почти успяха“.
Той говори за „преследването и интригите“ на съседите по време на повторната хоспитализация само ако лекарите попитат за това; нямаше упоритост (и още повече, настойчивост) в представянето на съответните „факти“. През първите две или три седмици обаче той все още даваше измамна интерпретация на много от явленията, които бяха наблюдавани в апартамента им през последните месец-два преди първата хоспитализация. По думите му и преди е имало „факти“, но само жена му се е досещала за тях, а той „не е придавал никакво значение и дори не е вярвал, че това може да се случи“. Нямаше налудна интерпретация на случващото се в отдела. Настроението беше равномерно, лекият спад беше обяснен с факта на повторното му хоспитализация. На среща с дъщеря си той помоли да не казва на майка си за опита си за самоубийство, но я помоли да й каже, че „сега всичко ще се оправи“.
Въпреки това, на фона на антипсихотична терапия, до края на първия месец от повторната хоспитализация, той самият започна да казва на лекаря, че „вероятно много неща започнаха да ми изглеждат като дом, защото се доверих на жена си, който повече от година беше виждал само преследване и магьосничество.“ „Дори да ме поканеха да бера гъби в гората, вярвах, че могат да ме убият там, а когато намирах пясък или прах, сипан вътре, казвах, че това е магьосничество. И всъщност това, което преди ми се струваше, беше някаква глупост, дори и да искат да ни вземат стаята, тогава защо идват при нас през нощта. Той съжаляваше, че „безпокои полицията, прокуратурата и се обръщаше към всички с тези глупости и едва не се обеси, благодарение на съседа си, че се прибра през нощта“.
Разбирането за болезнената природа на предишните преживявания, свързани със съседа, става все по-ясно. На срещи със съпругата си той я помоли да „повярва на лекарите и да се лекува, тъй като много неща й се струваха, че се дължат на болест“ и обсъди с нея определени „факти на преследване“.
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 423
вания” и дори се караше с нея. Настроението му остана равномерно и той не проявяваше склонност към самоубийство. Смятах да продължа да живея в един апартамент с жена ми. В същото време той призна, че ако след лечението съпругата му все още има подозрения за съседите си и не е възможно да я убеди, тогава може да се наложи да смени апартамента, „въпреки че това не е решение, дъщеря ми и Трябва да я убедя да се лекува.
Поради подредено поведение, липса на суицидни тенденции, критично отношение към преживяното психотично състояниеи свързаните с това налудни преживявания, както и разбиране на болестта на съпругата му и адекватно отношение към това и реални планове за бъдещето, два месеца след повторен прием и опит за самоубийство е изписан за лечение в дневен стационар. на психоневрологичен диспансер.
В горното наблюдение естеството на заболяването на съпругата не поражда особени диагностични съмнения. Друго нещо е точното време на началото на заболяването. Неговото определение се усложнява от ретроспективното пренасяне на психотични преживявания, което е доста често срещано при болестите в късния живот, към период от време, който не е свързан с болестта. При наличието на този психопатологичен феномен, различни видове спомени у пациентите за събития от преди бивш факт ежедневието, придобиват различно значение, свързано с възникналия делириум, което може да доведе до грешки при установяване на времето на началото на заболяването. В ежедневната клинична практика това не е толкова важно, с изключение на ситуации, свързани с решаване на въпроси на съдебно-психиатрична или медицинска трудова експертиза.
Във всеки случай наличието на хронично налудно разстройство при пациента е извън съмнение. Като част от диагностиката, която не е свързана с ICD-10, заболяването може да бъде диагностицирано като инволюционен параноик. Началото на заболяването в инволюционна възраст едновременно с появата на изразени климактерични разстройства, ежедневното съдържание на налудности за преследване и увреждане, участие във формирането на налудни преживявания на ситуационни моменти - всичко това говори доста ясно в полза на тази диагноза. Дори обонятелните халюцинации, които се появяват през нощта, са от преувеличен ежедневен характер. Присъединяването на съществуващите налудни преживявания с налудността на магьосничеството като цяло също не излиза извън обхвата на преследването, което има доста конкретна цел - да заеме апартамент по всякакъв начин.
По отношение на естеството на заболяването на съпруга, на първо място трябва да се отбележи, че от доста дълго време (поне повече от година) той живее в условия на постоянен психологически „натиск“ от съпругата си. Това обаче не е просто известно лидерство на съпругата в семейните отношения, постоянни „отстъпки и споразумения“, отбелязани от самия съпруг по отношение на моменти, които са станали решаващи в живота на болната жена през последните няколко години. Това е „натиск“ от страна на съпругата, свързан с влиянието на психопатологични явления, към които съпругът до известно време е имал критика.
Наличието на критично отношение към налудните преживявания на съпругата, наблюдавано в началото на един вид, така да се каже, „психопатологичен натиск“, фундаментално разграничава психотичните преживявания, които по-късно възникват у съпруга, от много често срещаното безкритично отношение към налудните. конструкти, открити в пациента от близките на болния. В последния случай близките не критикуват болестта от самото начало.
В началния период на възприемане на налудните преживявания на съпругата си, анализираният пациент разкрива не само разбирането, че интерпретацията на определени събития от съпругата не отговаря на реалността, но и се опитва да го убеди и да промени абсурдни заключения. Тези опити обаче всеки път спират на определен етап от обяснението на „фактите“ във връзка с общ характеротношения между съпрузи, в които съпругата действа като лидер. Интелектуалното и волево лидерство на съпругата е особено „засилено“ в процеса на комуникация между съпрузите поради нейното заболяване, което не позволява на съпруга да „изостря“ споровете поради страх от психическа травма на любим човек. От гледна точка на неблагоприятното въздействие на болна съпруга върху психичния живот на съпруга си е важен не само нейният интелектуален авторитет за съпруга, но и практическата изолация на семейството от всякакви допълнителни влияния, продължили доста дълго време и постепенно. увеличена. В продължение на една година съпругът постоянно живее в света на болезнените преживявания на жена си, като критиките остават от малко странно естество. Признавайки погрешността и непоследователността на нейните преценки за случващото се в апартамента, съпругът не допуска мисълта за възможността за психично заболяване на жена му. Изолацията от околните рязко нараства след като съпругът излезе на почивка, впоследствие до началото на заболяването му и хоспитализацията на съпрузите (социалният кръг е само съпругата и нейните все по-засилващи се налудни конструкти). Това увеличение е свързано не само с разширяването на характера на „преследването“, но и с увеличаване на тревожността и появата на халюцинаторни преживявания. Това е емоционалният съпровод на делириума, който действа като един от най-важните факторивъзможността за неговото предизвикване, „предаване“ от първоначално болен човек към лица, общуващи с него.
И все пак, решаващият фактор за формирането на налудности, т.е. появата на психично заболяване на съпруга, в това наблюдение (както в повечето други случаи на предизвикване на налудности) е факторът на рязко повишената изолация на семейството в навечерието на от болестта на съпруга. Както е известно, E. Bleuler, в съответствие с таксономията на психогенните заболявания, дадена от Kraepelin, класифицира индуцираните психози като хомилопатии (комуникационни психози), заедно с налудностите за преследване на глухите. По този начин създателите на нозологичната система изключително ясно подчертаха решаващото значение на изолиращия фактор в произхода на предизвиканите разстройства. Въпреки това значението на фактора на относителната изолация, животът „далеч от външни влияния“ за появата на „лудост заедно“ беше отбелязано от основателите на учението за тази патология - Lasegue и Falre.
Индуцираните налудни психози възникват в резултат на нарушения във взаимодействието на хората, естеството на тяхната комуникация, което се отразява в промени във функционирането на мозъка, чиято психофизиологична активност е адаптирана към определени социално-психологически условия. Близкият контакт в условията на относителна психологическа изолация, свързана с възникващото доминиране на идеите за „значим друг“, води до временно намаляване (частична функционална атрофия) на психофизиологичните механизми на диференциация нервна дейностсвързани с отразяването на външния свят и „Аз“-а на пациента, размивайки границите на „Егото“. Тъй като, благодарение на тези механизми на диференциация, обектите от външния свят се дават на човек като нещо различно от самия него, в клиниката се появява вид функционална атрофия на този механизъм като загуба на „независимото“ съществуване на определени елементи на реалността, като недиференцирана заблуда на връзката, която съставлява ядрото на заблуден мироглед.
Налудните идеи, които възникват в анализирания пациент, въпреки че съвпадат по сюжет с основното съдържание на идеите на първоначално болната съпруга, все пак се отличават с относително по-малък обхват и по-голяма правдоподобност. Вече на фона на съществуващата си заблуда, съпругът все още отказва да признае „магьосничеството и шаманските неща“, по особен начин адаптирайки заблудите на съпругата си към реалността. Такова намаляване на мащаба, един вид „омекотяване“ на налудностите при вторично болен човек с безусловно придържане към налудната система на индуктора е много характерно за индуцираните разстройства. За разлика от това, при конформните налудности доста често налудностите на болния по-късно „изпреварват“ по своя мащаб налудните конструкции на лицето, което първо е открило признаци на психично заболяване.
Ако по отношение на съдържанието налудните конструкти на вторично болен човек (в случая съпруга) се отличават с по-малък обхват, своеобразно „омекчаване“ на най-абсурдните твърдения на съпругата-индуктор, то по отношение на на емоционалния компонент дланта, разбира се, принадлежи на съпруга. Това се доказва от промяната в поведението на съпрузите веднага след началото на заболяването на съпруга: енергична дейност при писане на жалби, контакт с различни органи и изискване за организиране на незабавен обмен, тъй като „говорим за живот и смърт“. Както често се отбелязва в случаите на индуцирани заболявания, появата на делириум при вторичен пациент значително влошава хода на заболяването в индуктора поради взаимното влияние на коделантите.
Водещата психопатологична проява при съпруга обаче все още е налудността, което дава основание в случая да се диагностицира индуцирано налудно разстройство. Въпреки че налудностите на съпруга са сравнително по-малки по обхват, фактът, че те се появяват на определен етап от общуването с психично болна съпруга, е важен. Когато възникнат налудности за преследване, чийто обект е вторият болен (тук съпругът), всеки съпруг казва, че „ние“ сме преследвани. Но всеки от тях се изживява като обект на преследване, съотнасяйки към себе си фактите от заобикалящия свят и интерпретирайки ги в съответствие със съществуващата нагласа.
Появата на заблуди у съпруга е извън съмнение. Това е точно глупост, а не просто вяра и безкритично отношение към болезнените конструкции на съпругата. Появата на качествено нови преживявания се показва от изчезването на опитите да се убеди съпругата, че тя „преувеличава“ и че нещо „ѝ се струва поради подозрение“, и най-важното, появата на нейната собствена измамна интерпретация на случващото се , външно обаче се явява под прикритието на колективен обект на преследване (сега „Интригите” на съседите са насочени не срещу нея, а срещу „нас”). Интересно е, че обонятелните халюцинаторни преживявания с много обикновено съдържание всъщност се превръщат в истински халюцинации само с появата на заблуди. Ако по-рано съпругът обясни миризмата на прах, като каза, че съседите „тровят насекоми“, тогава „инжектирането на миризмата на тор в дупката“ е, разбира се, халюцинации, които се вписват в общия контекст на психотичните преживявания на пациента. Както при налудните преживявания, халюцинациите на предизвикания съпруг са по-слабо изразени, различават се по своя епизодичен характер, ежедневно съдържание и по същество имат вторичен характер (по отношение на заблудата).
По-изразеният емоционален стрес в съпруга (в този случай той действа като индуциран партньор), появата на колективно „ние“, „преследвано“ от съседите, значително ускорява развитието на делириум, обусловено от взаимното влияние на кодилантите и рязко повишава патологичната социална активност на семейната двойка. В допълнение към неуместните изказвания в апартамента, очевидно има нелепо поведение, което се разкри по време на „излагането“ на глупости пред различни видове власти. Психично заболяванесъпругата, преди това „диагностицирана“ само от съседи, но не и от съпруга си, въпреки разбирането му за неадекватността на някои от нейните преценки, с началото на заболяването му става „собственост“ на всички организации, за които поведението на съпрузите причинява много неприятности.
Хоспитализацията на съпрузите, която е естествен „резултат“ от енергичната им дейност за защита от „преследване“, разкрива, от една страна, дълбокото сходство на клиничната картина на заболяването при всеки от тях, и от друга страна, значителни различия в естеството на заболяването на съпруга и съпругата. Относително по-малкият обхват и мащаб на заблудата, открита при съпруга, се комбинира с по-голяма зависимост от ситуацията, свързана не само с общуването с психично болна съпруга, но и с конкретната ситуация и „факти“, които са обект на налудна интерпретация . Трябва също да се отбележи, че налудностите на втория болен човек имат по-малко сцепление с личността, вид „функционалност“ и по-голямо включване на налудните конструкции на съпруга в системата на обикновените социално-психологически връзки. Действията, предприети от съпруга, за да се предпази от „преследване“, показват това съвсем ясно.
Горното изяснява възможността за дисимулация на психотични преживявания, които пациентът бързо открива, когато ситуацията се промени поради хоспитализацията на съпрузите. Възможността за тази дисимулация до известна степен се улеснява от напълно разбираемата и адекватна диагностична оценка на заболяването на съпруга като индуцирано налудно разстройство и много честите представи на лекарите, свързани с тази диагноза, че този делириум „обикновено изчезва с раздяла“. (думите в кавички са дадени от диагностичните насоки ICD-10). Решаващата роля за формирането на дисимулация тук играе именно фактът на своеобразното включване на съществуващата налудна система на съпруга в Истински животс обичайните си социално-психически отношения. Възможността за прикриване е до известна степен улеснена от факта, че съпругът остава критичен към някои от измамните преценки на съпругата дори след появата на психично заболяване в самия него: „магьосничеството и шаманските неща“ все още се разглеждат от него като „грешки и преувеличения ” на съпругата. Ясно е, че тези преценки изобщо не са свързани с разбирането за болестта на съпругата. Но точно тези преценки, които запазват способността си да се ориентират в случващото се, пациентът много лесно използва, за да скрие съществуващите заблуди и да подведе лекарите. Всекидневният характер на съдържанието на налудностите и психологически разбираемото поведение за „защита на семейството от преследване“ също улеснява „взаимното разбирателство“ между лекарите и пациента по отношение на постигането на целите на всяка от „страните“: лечение на пациента или бързо изписване от психиатрична болница, за да продължи „борбата“.
Наличието на дисимулация при пациента, т.е. съзнателното прикриване на съществуващи и все още актуални налудни преживявания за пациента, а не тяхното изчезване известно време след хоспитализацията, също говори за отношението му към налудните конструкции на съпругата му. Пациентът казва на дъщеря си, че лекарите (а не той!) вярват, че „мама се е разболяла“ и „това й изглежда много, дори магьосничество“. Тук по същество няма критично отношение към болестта на съпругата и дори оценката „изглеждаше“ се отнася само за „магьосничество“. Още по-демонстративен факт, показващ наличието на дисимулация, е промяната в поведението на пациента след отказа „да се извърши спешен преглед и да се издадат документи, потвърждаващи липсата на психично заболяване“.
Такова бързо „възстановяване“ на заблуден пациент скоро след отказа да бъде признат за психично здрав може да говори само за продължаващата възможност за адаптиране на заблудата към конкретна ситуация, но не и за изчезването му. Измамата на лекарите, която беше открита малко след изписването, и продължаването на предишната линия на поведение, свързана с налудни преживявания, потвърждават наличието в този случай не на възстановяване, свързано с отделяне от индуктора, а на прикриване на болестта. По същество „официалната критика“, отбелязана от лекарите, действаше като форма на адаптиране на делириума към настоящата ситуация: „Бях принуден да измамя поради необходимостта да убедя всички, че сме преследвани“.
Ясно е, че при анализирания пациент дисимулацията се улеснява от премахването на емоционалния стрес, причинен от промяна в ситуацията (хоспитализация в болницата и изчезването на взаимното влияние на коделантите). Значителна промяна в естеството на психотичните преживявания се показва не само от възможността за тяхното прикриване, но и от изчезването на налудната интерпретация на настоящите събития след изписване от болницата. След като пациентът се върне у дома, делириумът се подкрепя само от „фактите“ от миналото. Налудното отношение сега се простира само до миналото и не се отнася до текущите събития.
Промяната в делириума по никакъв начин не показва неговата деактуализация, още по-малко неговото изчезване. Отсъствието на „интриги“ от страна на съседите пациентите обясняват с факта, че „почти са постигнали целта си“. И дори в отсъствието на съпругата си, съпругът води интензивна „борба за оцеляването“ на семейството си, като продължава предишната линия на поведение, свързана с обжалване пред различни инстанции. Освен това делириумът на пациента, дори извън влиянието на съпругата му, се развива и придобива „собствен“ мащаб: целта на „борбата“ е обжалване пред ООН и Международния съд.
По-нататъшното развитие на независимо съществуващите налудни идеи на пациента, своеобразно увеличаване на техния мащаб, също се доказва от опита за самоубийство на пациента. Опитът за самоубийство, прекъснат по причини извън контрола на пациента, много ясно показва налудни заключения, които са в основата на мотивацията за това самоубийство. Бих искал да подчертая „независимостта“ на решението за самоубийство, взето от пациента, за разлика от много честите колективни напускания на живота на коделиантите. Развитието на налудности и появата на заключения, свързани с налудното отношение, които определят решението за самоубийство без никакво влияние от страна на съпругата, показват безусловното наличие на независимо психично разстройство, което се развива в бъдеще, независимо от причините и условията на неговото възникване. възникване според вътрешните му механизми.
В същото време това „самостоятелно“ самоубийство, като никое друго, носи безусловния отпечатък на продължаващото влияние на първоначално болната съпруга върху решението на съпруга да се самоубие. Това не е просто общоприето предсмъртно обръщение към себе си на любим човек, а опит за „възстановяване на справедливостта“ по отношение на „преследваното“ семейство, един вид изход от „задънената улица“, в която съпрузите са били преди това и която съпругът не може да разреши, дори чрез измама на лекарите. Предсмъртната бележка, адресирана до съпругата му, включва фразата, че „сега те определено ще оправят всичко“. Един вид призив към разследващите органи е подробно изложение на всички „факти на преследване“ и институциите, към които се е обърнал за помощ. „Алтруистичният“ (според Е. Дюркем) характер на това самоубийство се подчертава не само от необходимостта, според пациента, самоубийството да проведе разследване и да накаже съседите, но и от избора на място и време за смърт - обща кухня, нощ. Желанието да се проведе „разследване“, по време на което ще бъдат разкрити всички „факти“, в някои отношения дори влошава условията за довеждане на суициден план до логично завършване (което всъщност се е случило). Ясно е, че в обща кухня има по-голяма вероятност да се появят непознати, отколкото в заключена частна стая. Въпреки че по принцип не може да се изключи мотивът за вид отмъщение срещу „преследвачите“-съседи като личен смисъл на самоубийството, извършено от пациента. В същото време психологическото значение на самоубийството за отмъщение може да не бъде напълно разбрано от лицето, опитващо се да се самоубие, поради наличието като определящ мотив на желанието да установи „факти на преследване“, което ще му позволи да „спаси“ жена си поне с цената на собствения си живот.
Отбелязвайки алтруистичния характер на анализираното самоубийство, трябва да се отбележи, че „алтруизмът“ в този случай изобщо не е пряка аналогия на понятието, въведено от Е. Дюркем, което характеризира един от видовете самоубийство, свързан с повишена зависимостта на самоубиеца от обществото, неговата интеграция, когато самоубийството е извършено в полза на тази или друга група. Въпреки факта, че „симбиозата“ на тази семейна двойка, разбира се, доведе до тяхната прекомерна интеграция и зависимост един от друг, „алтруизмът“ на самоубийството, извършено от съпруга, очевидно е болезнен, заблуден по природа. Поради това социологическата концепция на Е. Дюркем тук може да се приложи условно и с известни резерви.
Няма съмнение обаче, че анализираното в случая самоубийство, въпреки очевидната си обусловеност от налудни преживявания, наистина е насочено към доброто и към спасението на съпругата, която с появата на болестта у съпруга си формира единно цяло - “преследваните “Ние””. Вероятно е трудно да си представим по-висока степен на интеграция в каквато и да е общност от психически здрави хора. И само действителното възстановяване на съпруга, освобождаването му от заблудите, води до разпадането на „Ние“ и появата на „аз“, способен да бъде критичен към заблудите на съпругата и нейната болест като цяло.
Самоубийството, представено по-горе, по наше мнение, е доста ясен пример за суицидно поведение, при което най-последователно се проследява зависимостта от налудни преживявания. Това е, така да се каже, налудно самоубийство.
Суицидно поведение при шизофрения и налудни разстройства 431
в най-чист вид. За разлика от представените по-рано самоубийства на пациенти с налудни разстройства, при които самоубийството е причинено от „задънена улица“, създадена от болезненото въображение на пациента, от която няма изход, последицата от което е изоставянето на живота. Тук, според плана на пациента, самоубийството трябва да бъде включено в „борбата срещу преследвачите“.
Привличайки самоубийството като един от елементите на налудната система, пациентът по същество разширява налудното отношение към „живота след смъртта“, следователно в този случай самата мотивация за самоубийство е очевидно патологична. Това обстоятелство не само подчертава уникалността на това самоубийство, но също така показва възможността за съществуване на суицидно поведение, при което се разкрива не само психологически разбираем изход от „задънената улица“, но, на първо място, неадекватен, „ нелогични” заключения в рамките на налудната система, която пациентът има.

Френският философ Рене Декарт (1596-1650), подобно на Франсис Бейкън, смята, че основната задача на философията е увеличаването на човешката мощ чрез познаване на околния свят и господство над природата. Основната разлика между ученията на Декарт и Бейкън обаче беше напълно различно разбиране на основния метод на философското мислене. За да създадете нова системавъзгледи, твърди Декарт, човек трябва да се съмнява в предишните знания, които човечеството е развило.

Какво може да се счита за абсолютно ясно и очевидно, без да предизвиква съмнение? Чувствата ни понякога ни лъжат. Това означава, че можем да приемем, че нищо в света не е такова, каквото ни се струва. Друг източник на знания е нашият ум. Чистият ум ражда например математиката. И можем да кажем, че 2+2=4 при всякакви обстоятелства, насън или наяве. Но възможно ли е математическото знание да е само измама, измислена от някакъв зъл дух?

Съмнението е полезно и необходимо, то е задължителна стъпка по пътя към истината.. Можете да се съмнявате във всичко, но за това все още е необходимо да има някой, който се съмнява, мисли, отразява. Можете дори да се съмнявате в съществуването на собственото си тяло: няма гаранция, че то наистина съществува, възможно е моят телесен живот - и само на мен ми се струва, че съществува.

Може ли да се мисли нещо, което по принцип не съществува, което не съществува? Не мога. Оттук, като напълно очевидна и безспорна, Декарт извежда знаменитата си теза: „Мисля, следователно съществувам“ („Cogito ergo sum“). Абсолютната очевидност на тази теза за нашето съзнание я прави пример за онези истини, които могат да се считат за толкова ясни и отчетливи, че не будят никакви съмнения. От друга страна, именно очевидността на една идея за ума се оказва най-висшият критерий за истина. В човешкия ум Декарт идентифицира три вида идеи(таблица).

Таблица. Идеи, съдържащи се в ума на човек

Вродените идеи се съдържат в човешкия ум в сгъната форма, като ембриони. Най-важната сред тях е идеята за Бог като безкрайна, вечна, неизменна, независима, всезнаеща субстанция, родила човека и целия свят. Благостта на Бога е гаранция, че човекът, Неговото творение, е способен да познае света, т.е. онези идеи, които Бог е вложил в света по време на сътворението като основни закони на съществуването. Същите тези идеи и преди всичко математическите закони и аксиоми са били вложени в човешкото съзнание от Бог. В съзнанието на човека, занимаващ се с наука, те се разгръщат и стават ясни и отчетливи.

Принципът на методологическото съмнениеДекарт: интелектуална интуицияи следващия след него приспадане. Интелектуалната интуиция е началото на дедукцията. Той действа като пряко, непосредствено, рационално разбиране на същността на въпроса.

Как се открояват изследователските методи индукция-процес на елиминиране обща позицияот редица частни (по-малко общи) твърдения, от отделни факти; приспадане, напротив,-процес на разсъждение, който преминава от общо към частно или по-малко общо.Обикновено има два основни вида индукция: пълна и непълна. Пълна индукция-заключението на всяка обща преценка за всички обекти от определен набор (клас) въз основа на разглеждането на всеки елемент от този набор.Ясно е, че обхватът на приложение на такава индукция е ограничен до обекти, чийто брой е краен и практически предвидим.

Приспадане- това е действие на ума, чрез което извличаме определени заключения от определени предпоставки и получаваме определени последствия. Дедукцията според Декарт е необходима, защото заключението не винаги може да бъде представено ясно и отчетливо. До него може да се стигне само чрез постепенно движение на мисълта с ясно и отчетливо осъзнаване на всяка стъпка. С помощта на дедукцията правим неизвестното известно. Декарт формулира следните три основни правила на дедуктивния метод.

1. Всеки въпрос трябва да съдържа неизвестното.

2. Това неизвестно трябва да има някои характерни черти, така че изследването да е насочено към разбирането на това конкретно неизвестно.

3. Въпросът трябва да съдържа и нещо известно.

По този начин дедукцията е определянето на неизвестното чрез предварително известно и известно.

Според Декарт информацията не трябва да се събира в процеса на жизнената практика - тя трябва само да се разкрие, прояви или осъзнае, че вече имаме предекспериментални идеи. Ето защо не е изненадващо, че основният метод на познание, според Р. Декарт, трябва да бъде дедукцията, когато различни конкретни изводи се извличат от определени общи твърдения. Според Декарт правилният път на познанието, правилният път на познанието е да се извличат истини не от външния свят, а от мисленето, затова неговият философски метод е наречен рационализъм (от лат. „рацион” – ум, разум) и беше противоположност на емпиризма на Бейкън.

29. Б. Спиноза: учение за субстанцията и мисленето

Спиноза, Бенедикт (Барух) (1632 - 1677)– холандски философ – материалист, пантеист. Смята се за ученик на Декарт (картезианец).

Основни работи.„Принципите на философията на Декарт, изложени в геометричен ред, с приложението на метафизичните мисли“ (1663), „Богословски и политически трактат“ (публикуван анонимно през 1670 г.), „Етика“ (публикуван посмъртно през 1677 г.), „Политически Трактат" (публикуван посмъртно през 1677 г.).

Спиноза се смяташе за картезианец и в много отношения всъщност следваше Декарт, но по редица фундаментални въпроси той се отдалечи далеч от него: вместо картезианския дуализъм (едновременното присъствие на едно или две, обикновено противоположни качества), Спиноза може да проследи последователен монизъм(философски принцип и начин за разглеждане на многообразието от явления на света в светлината на един-единствен принцип на всичко съществуващо (материя или дух)), вместо деизъм ((от лат. "deus" - Бог) идеята на Бог, според който той създаде света, надари го със закони и се оттегли) – пантеизъм(идеята за Бог, според която той е идентичен с Вселената, т.е. всичко е Бог). Но следвайки Декарт, Спиноза се развива рационализъм(философска позиция, според която светът е устроен рационално и следователно може да бъде напълно познат с рационални средства, както и идеята за приоритета на рационалните средства пред сетивния опит в областта на познанието).

Продължавайки традициите на пантеизма, Спиноза поставя централната точка на своята онтология идентичността на Бог и природата, която той разбира като едно, вечно и безкрайно вещество, изключвайки съществуването на какъвто и да е друг принцип, а оттам – и като причина за себе си (causa sui). Признавайки реалността на безкрайно различни индивидуални неща, Спиноза ги разбира като съвкупност режими- единични прояви на едно вещество.

Самият Спиноза определя субстанцията по следния начин.

„Под причини себе си (causa sui) Имам предвид това, чиято същност включва съществуване, с други думи, това, чиято природа може само да си представим като съществуваща.

„Под вещество Имам предвид това, което съществува само по себе си и се представя чрез себе си, т.е. нещо, чието представяне не изисква представянето на друго нещо, от което трябва да бъде образувано.

Тази дефиниция на субстанцията е близка до декартовата. Но Декарт допуска съществуването на две субстанции (материя и съзнание) и за тяхното съществуване са необходими външна причина, т.е. В господ. При Спиноза това противоречие е премахнато: има само една субстанция, която е причина за себе си. Тя е едновременно Бог и Природа, т.е. Бог = Природа ( пантеизъм). Това вещество е:

1) Безплатно, тъй като съществува и действа единствено по силата на собствената си природа;

2) вечен(без начало или край във времето), тъй като съществуването лежи в неговата същност;

3) безкраен(в космоса);

4) неделима и без части.

Веществото има безкрайно количество атрибутии се появява в безкрайно количество режими.

„Под атрибутИмам предвид това, което умът представя в една субстанция като съставляващо нейната същност. Различните атрибути на една субстанция не са идентични една на друга и са независими една от друга, всяка от тях изразява безкрайността на субстанцията. от безкраен бройХората познават само два от тези атрибути: дължинаИ мислене.

"под" режим„Имам предвид състояние на субстанцията, с други думи, това, което съществува в друг и е представено чрез този друг.“ Режимите представляват определена реализация на атрибути и тяхната спецификация. Режимите са безкрайни и крайни. Безкраенрежимите заемат междинна позиция между атрибути и финалрежими. И така, атрибутът " мислене„се проявява в безкрайния режим на „безкраен ум“ и „безкрайна воля“; и атрибутът „разширение” – в безкрайните режими „движение и почивка”. На основата на безкрайните режими по някакъв начин възникват всички крайни режими, т.е. различни, конкретни телесни неща, явления, мисли. Но Спиноза не обяснява как става преходът от безкрайни към крайни модуси. Той само уточнява, че всеки конкретен краен режим също има нещо крайно като своя причина, и така нататък ad infinitum.

Веществото със своите атрибути съставлява " създаване на природата„(natura naturans), и режими, т.е. светът на крайните неща, има " създадената природа“ (natura naturata). Творческата природа е причината, а сътворената природа е следствие от тази причина; Освен това следствието не може да съществува без причината, която го поражда, а причината по силата на своята същност не може да не поражда това следствие. Така всичко, което съществува в тварната природа – в света на крайните телесни неща (модуси) – е причинно, естествено и необходимо, няма нищо случайно; така, според учението на Спиноза, в света цари най-строгото правило детерминизъм.(Детерминизъм (от латински determino - определям), философска доктриназа обективната естествена връзка и взаимозависимост на явленията от материалния и духовния свят. Централното ядро ​​на детерминизма е позицията за съществуването на причинно-следствената връзка, тоест такава връзка на явления, при която едно явление (причина) при определени условия задължително поражда, произвежда друго явление (следствие).

Мислене

Спиноза вярва, че по принцип светът е познаваем, но това не се случва, защото в нашето съзнание има някои вродени идеи (както смята Декарт), а не защото впечатленията от нещата във външния свят влизат в нашето съзнание (както Ф. Бейкън вярват, Хобс и много други).

Човешкото съзнание и всички мисли (крайни модуси) са резултат от проявлението на модуса “ безкраен ум", а последният от своя страна на атрибута " божествено мислене" По същия начин всички конкретни явления и неща, включително човешкото тяло (крайни режими), чрез безкрайните режими „движение и почивка“, се връщат към атрибута „разширение“. Самите атрибути не си влияят един на друг и по никакъв начин не са свързани помежду си. Така двете области на крайните модуси - "мисли" и "неща или явления" - се оказват напълно изолирани една от друга. Същността на атрибутите: всеки атрибут еднакво, а именно изцяло, изразява Божествената субстанция, което означава, че всички модуси на един атрибут трябва напълно да съответстват на модусите на друг атрибут. Следователно, нашите човешки мисли (крайни модуси) трябва да съответстват на други крайни модуси - неща и явления: "Редът и връзката на идеите са същите като реда и връзката на нещата."

Спиноза идентифицира четири тип знание, интерпретирайки ги като различни степени на познание:

1) Мнение;

2) Сетивно познание(въображение);

3) Рационално познание ;

4) Интуитивно познание.

Най-висшето е интуитивното знание, в което се случва видението на нещата, произтичащи от Бога.